LA DEMENZA LA DEMENZA NELL’OSPEDALE PER ACUTINELL’OSPEDALE PER ACUTI

Giovanni CapobiancoU.O.C. GERIATRIA PER ACUTI

OSP. S. EUGENIO A.S.L. ROMA C

DIAGRAMMA DI STACEYBASSA

ALTA

ACCORDOCONDIVISIONE ZONA DELLA COMPLESSITA’

ZONA DELLARAZIONALITA’

BASSAALTA

ZONA DELCAOS

CERTEZZA DELLE CAUSE E DEGLI EFFETTI

Medicina della complessità: indicatori riferibili al paziente

• Numero farmaci somministrati• Durata ricovero• Numero consulenze• Prestazioni infermieristiche• Esami strumentali• Esami di laboratorio• Complessità clinica e organizzativa delle cure

mediche• Complessità sanitaria e organizzativa delle

cure infermieristiche

EVIDENCE BASED MEDICINE

O

EVIDENCE BASED PRACTICE ?

EBM E “REAL WORLD”

Fragilità

Sindrome biologica e clinica caratterizzata da riduzione delle riserve e della resistenza agli stress, provocata dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici, in conseguenza di fattori biologici, psicologici, sociali.

Il fenotipo biologico-fisiologico della fragilità sec. Fried

Perdita di peso (4,5 Kg nell’ultimo anno)Affaticamento “self–reported” in almeno 3 gg/settimanaRiduzione della forza muscolare (valutata con handgrip)Ridotta attività fisica (valutata con PASE-Physical Activity Scale for the Elderly)Riduzione della velocità del cammino (più di 7 sec. per percorrere 4,57 metri)

Fragilità: se presenti almeno 3 itemsPre-frail: se presenti meno di 3 items

Il fenotipo clinico-multidimensionale della fragilità sec. Rockwood

Elevata suscettibilità per mm. acute con presentazione atipica (delirium, instabilità posturale, cadute, immobilità, disidratazione)Ridotta capacità motoria o immobilitàFluttuazioni cliniche rapide con complicanze (“scompenso a cascata”)Rischio iatrogeno e di eventi avversiLenta/parziale capacità di recuperoRipetute ospedalizzazioni, necessità di assistenza continuativaAlto rischio di istituzionalizzazione e morte

Clinical Frailty ScaleVery fit: robusto, attivo.Well: senza mm. attiveWell: con mm. croniche controllateApparently vulnerable: con m. croniche che lo rallentanoMidly frail: dipendente in parte delle IADLModerately frail: con necessità di aiuto in IADL e ADLSeverely ill: completamente dipendente o terminale

Canadian Study of Health and Aging 2005

Municipio VI Municipio IX Municipio XI Municipio XII Totale

> 65 29654 32391 31355 26035 119435

> 85 2851 4649 3813 2122 13435% > 65 22.9 24.7 22.6 15.6

% > 85 2.2 3.5 2.8 1.3

Indice di vecchiaia

197 228 199 106

Indice di

dipendenza

53 55 51 43

Demografia dell’ invecchiamento

nella ASL Roma C

DIPARTIMENTO DI MEDICINA

UnitàOrganizzativa,ALZHEIMER

Unità Organizzativa

DOMICILIARITÀRESIDENZIALITÀ

CGI VI° E XI° DIST.

U.O.C. GERIATRIAper ACUTI (UGA-DH)

Unità OrganizzativaVALUTAZIONE

GERIATRICA U.V.G.O.

ECONTINUITA’

ASSISTENZIALE

Unità OrganizzativaPSICO-SOCIO-

SANITARIA

UnitàOrganizzativa

RIABILITAZIONEGERIATRICA

ProiezioneGeriatrica Territoriale

per i pz. dimessi dall’ UGA

(nel Distretto XII)

Proiezione Geriatrica

Territoriale per i pz. dimessi

dall’ UGA (nel Distretto XI)

OSPEDALE

TERRITORIO

PROTOCOLLO DI COLLABORAZIONE UOC GERIATRIA per ACUTI UOC MEDICINA D’URGENZA

IL GERIATRA IN PRONTO SOCCORSOPER

“IL CODICE FRAGILE”

OSPEDALE

UNITA’ DI GERIATRIA PER ACUTIOSPEDALE S. EUGENIO

IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI RICOVERATI IN UGA

• Pazienti “robusti”

• Pazienti con “fragilità funzionale”

• Pazienti “dementi”

• Pazienti “fragili e dementi”

TIPOLOGIA DEI PZ AMMISSIBILI IN UGA

CRITERI DI INCLUSIONE Pz geriatrici complessi con sintomatologia acuta a carico di differenti organi/apparati su un terreno di comorbiditàCompromissione di almeno due delle tre sfere (biologica, psicologica, sociale)Alto rischio di perdita dell’autosufficienza per compromissione funzionale motoria e/o cognitiva (demenza, delirium, disabilità)Necessità di intervento “intensivo” sia sul piano clinico che della riabilitazioneNecessità sorveglianza in H24

CONDIZIONI DI BASEA- ETA’ >75aa (condizione necessaria, ma NON sufficiente!)

B- CRITERI DI FRAGILITA’Pz con fenotipo di Fried o RockwoodPz con pregressa disabilità in 3 o più ADLPz. che vive da soloPluripatologia con terapia plurifarmacologica

OLTRE ALLE CONDIZIONI A e B deve essere presente

C- Patologia acuta o riacutizzazione di patologia cronicaD- Qualsiasi forma di Demenza in stadio moderato-severo (anche con età < 75aa)E- Stato confusionale acuto o delirium

CHI RICOVERARE IN U.G.A. (1)

CRITERI DI ESCLUSIONE

F- Paziente “fit” “robusto” con problematiche cliniche e necessità diagnostiche e terapeutiche, a prevalente carattere specialistico (patologia singola, bassa comorbidità, chemioterapia, effetti collaterali della terapia oncologica, ecc), anche con più di 75 anni; da valutare caso per caso in pazienti fragili.

CHI RICOVERARE IN U.G.A. (2)

PRONTO SOCCORSO-ACCETTAZIONE

1- Età >75 anni +2- Fragilità

Demenzamoderata-severa

Paziente < o >75 anni“robusto”

Età > 75 annicon necessità

“specialistiche”

GERIATRIA MEDICINA O SPECIALISTICA

•Patologia acuta•Patologia cronica riacutizzata•Delirium

FLOW-CHART DEL PERCORSO DI RICOVERO

CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PAZIENTI RICOVERATI IN UGA I° SEMESTRE 2009

• NUMERO PAZIENTI PRESI IN CARICO 102• Indice Geriatrico di Comorbidità (GIC) medio 3.4• APACHE II Score medio 12.31• Charlson Index medio 8.6• Indice di BRASS per la deosped. medio 18• BADL ingresso medio E• BADL uscita medio C• N° pz con MMSE < 22 49 (49%)• I° DRG Insufficienza cardiaca e shock• II° DRG Polmonite e pleurite con c.c.

COMORBIDITA’ E DEMENZA:IL RISCHIO DI MORTALITA’

• La demenza come fattore “aggiuntivo”…?

• La demenza come fattore “moltiplicativo…?

COMORBIDITA’ E DEMENZA

Nella demenza in fase lieve…• Neoplasie• BPCO• Diabete• Malattie gastro-intestinali

Nella demenza in fase avanzata…• Polmoniti• Infezioni in sedi varie• Malnutrizione, disidratazione• Ictus• Cadute e fratture• Decubiti

I SINTOMI DI ACCESSO IN OSPEDALE DEL DEMENTE-COMORBIDO

• IMPROVVISA COMPROMISSIONE FUNZIONALE GLOBALE (PERDITA BADL)

• DELIRIUM

• BPSD

-Diagnosi -Terapia dell’evento acuto (ad es. polmonite, delirium)-Cura e stabilizzazione patologia cronica (riacutizzata)-Terapia dei sintomi (dolore, dispnea, stipsi)-Trattamento nutrizionale (diete, SNG)-Cura delle patologie da immobilità pregresse -Care of the dying

OUTCOME OSPEDALIERI NEL PAZIENTE DEMENTE CON COMORBIDITA’

NEL RICOVERO-Rapida esecuzione procedure diagnostiche-Assessment multidimensionale-Terapia (linee guida)-Peculiare attenzione a: delirium, idratazione, nutrizione, mobilizzazione, alvo

NEL POST-RICOVERO-Fattori per indicazione a strutture II livello (Riabilitazione, RSA, Nuclei Alzheimer)-Fattori per indicazione ad assistenza (AP, ADI)

FATTORI CRITICI NELL’ESECUZIONE DELLEPROCEDURE INTRAOSPEDALIERE

MINORE COMPARSA DI :- Sedazione-Delirium incidente-Infezioni intercorrenti (polmonite)-Cadute-Immobilità

I VANTAGGI DELLA GESTIONE “INTENSIVA” DELLE PROCEDURE OSPEDALIERE

LA VMD NEL PAZIENTE CON COMORBIDITA’ E DEMENZA

• Anamnesi familiare• Anamnesi fisiologica• Anamnesi patologica remota e prossima• Anamnesi farmacologica• Anamnesi sociale (IRE, IDA, IRS)• Es obiettivo• Fenotipo di fragilità• Valutazione comorbidità (Charlson Index, APACHE II

score, G.I.C.)• Valutazione funzionale (Barthel Index, BADL, IADL,

Tinetti Scale)• Valutazione cognitiva e affettiva (MMSE, GDS)• Valutazione della difficoltà di ritorno a domicilio (Indice

di BRASS)

Journal of the American Geriatrics Society 55 (2), 227–233, 2007.

The Relationship of Indwelling Urinary Catheters to Death, Length of Hospital Stay, Functional

Decline, and Nursing Home Admission in Hospitalized Older Medical Patients

Jayna M. Holroyd-Leduc MD, Saunak Sen PhD, Dan Bertenthal MS, Laura P. Sands PhD, Robert M. Palmer MD, MPH, Denise M. Kresevic PhD,

Kenneth E. Covinsky MD, MPH, C. Seth Landefeld MD

In un gruppo di pazienti anziani ospedalizzati, il posizionamento di catetere vescicale senza un’indicazione specifica, si associa ad un aumento della mortalità: 4

volte maggiore durante l’ospedalizzazione, e doppia a 90 giorni dalla dimissione, indipendentemente dalla

comorbilità

Il posizionamento di catetere vescicale non si associa ad alcun vantaggio atteso, quale una minore durata della

degenza o un minore declino nelle ADL, o il ricovero in RSA

Journal of the American Geriatrics Society 55 (2), 227–233, 2007.

Cultura di prossimitàLavoro in equipe multiprofessionale (geriatra,infermiere,fisioterapista,psicologo,assistente sociale) Unità Valutativa e Case managementValutazione multidimensionale e cartella clinica dedicataPiano di assistenza individualizzatoCollegamenti funzionali per l’assistenza continuativa

REQUISITI DELL’ UGANELLA GESTIONE DELL’ANZIANO

DEMENTE COMORBIDO

VARIABILI DECISIVE NEL PERCORSO DI CURA OSPEDALIERO

• Variabili cliniche (Indici di comorbidità)

• Variabili organizzative (n° procedure richieste, tempi di attesa, ecc.)

• Variabili sociali (difficoltà nella dimissione)

LA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA CON PATOLOGIA ACUTA IN OSPEDALE

• Il tempo come variabile fondamentale per la raccolta dei sintomi e la rilevazione dei segni

• Le caratteristiche e l’entità dei sintomi come funzione del decadimento e della comorbilità

• Le manifestazioni cliniche di presentazione “catastrofica” e “stereotipata”

• La diagnostica e la terapia guidate dalla clinica e dalla prognosi

• La necessità di “evoluzione “ delle strutture ospedaliere

SPECIAL ARTICLES

A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional

outcomes of acutely ill older patients.

C.S. Landefeld et al. N Engl J Med 1995; 332 1338-1344.

MODELLO DI RETE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA ASL ROMA C

UOC GERIATRIA per Acuti

1

4

95

10

6

7

8 3

2

Day Hospital Geriatrico

“Triage Geriatrico”

In P.S.

Centri GeriatriciIntegrati

L’ ADI “dedicata”

L’Unitàper Acuti

UVIG

-Scrupolosità-Ingegnosità-Voglia di fare la cosa giusta

Da “Con Cura” di Atul Gawande

In un mondo sanitario che cambia……fin da subito…

DIRIGENTI MEDICIDott. Salvatore Baglio

Dott. Alberto BaldacciniDott.ssa A. De Paola

Dott.ssa A. Di GiacomoDott.ssa Chiara Imbasciati

Dott.ssa Patrizia MoniniDott.ssa Tania PeppeDott. Giovanni Scala

Dott.ssa Maria Silvana Volpe

INFERMIERI PROFESSIONALIMassimo Carcavallo

Anna MazzottiLucia Morbitelli

Vanessa MuscedereLuisiana RanucciFISIOTERAPISTI

Massimo AnsoviniAlessandra Belleggia

Romano CinqueAnnamaria Curcuruto

Arlene FasolSimonetta FredaClaudio Polenta

DIRIGENTE PSICOLOGA Dott.ssa Alessandra TognettiCAPOSALA-COORDINATRICE

Annunziata Nardi

ASSISTENTE SOCIALEFelicita Di Franco

ASSISTENTI AMMINISTRATIVEEliana La Boria

Julia Luna Isaziga AUSILIARIO

Achille D’Alessandro

UNITA’ OPERATIVA COMPLESSAGERIATRIA per ACUTI

Dir. Dott. Giovanni Capobianco

Grazie

per la

vostra attenzione