Disleksi ve DEHB beraber ve ayrı ayrı

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

1

DEHB ve Disleksi/Okuma Bozukluğu

Gelişimsel perspektif

Dr Yankı Yazgan

Marmara Üniversitesi Tıp Fak (emekli). ve Yale Child Study Center (kısmi)

22 Haziran 2014

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

2

“amaç, bir hastalık kavramı geliştirmek değil, rahatsızlığı kavrayabilmek için bir bakış açısı getirmektir.’’ Karl Jaspers, 1923

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

3

Gelişimsel bozuklukların etkileri

•  Gelişen sistemlerin etkilenerek “yanlış” gelişmesi

•  “Yanlış” gelişen sistemlerin çevre ile ve birbirleri ile etkileşimlerinin bozulması

•  Sistemlerin “iyice” bozulması ve çevreye hiç uymaması

•  Yaş ilerledikçe giderek genişleyen bir etki

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

4

Kaçınılmaz örtüşme ve çakışmalar

•  Yolun başı (her şey etkileniyor) •  Yol uzun (değişik seçenekler, farklı +/-

etkiler) •  Semptom grupları arası geçişler

– Yatay (eşzamanlı olarak DEHB/ADHD ve LD/ÖÖG sx)

– Dikey (bebeklikte “PDD” veya ‘dil bozukluğu’, ilkokulda “ADHD/LD”, “selektif mutizm” ya da “okul fobisi”, ergenlikte “OCD” veya “bipolar”)

DSM-5 tanısal özet •  Köken biyolojik, mekanizma bilişsel, işaret

ve bulgular davranışsal •  değerlendirme hepsini içermeli •  A Ölçütü: kilit akademik kazanımlar

•  Tek kelime okuma, ses-harf eşleme, doğru-akıcı-anlayarak okuma, yazılı anlatım, aritmetik, mat akıl yürütme

•  Öğretilmesi ve öğrenilmesi gereken (‘vakti gelince olan’ın aksine)

•  Fırsat eşitsizliğine vb bağlı bir bozulma değil- öğrenmeyi bozan bir süreç

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

5

Özgül Öğrenme Bozukluğu/ okumada bozulma ile (315.00)

•  ‘sebat/kalıcılık’/persistence: fazladan çalışma/yardıma rağmen (6 ay) sınırlı gelişme/yetersiz düzelme

•  Okul zamanında gözlenir (dil gelişim sorunları önceleyebilir)

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

6

7 www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

Beyin bölgelerine göre

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

8

DEHB

•  DEHB’de öğrenme sorunları en az % 40

•  Öğrenmenin kendisinden ziyade öğrenilmiş olanın uygulanmasındaki zorluklar

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

9

Fonolojiden öte

•  Görsel algı işlemleme [8], işitsel algı işlemleme [9–11], çabuk adlandırma [12], ve dikkat regülasyonu [13–15].

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

10

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

11

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

12

Sürekli olan disfonksiyon

•  iFC L.IPS xxx LMFG bütün disleksi gruplarında disfonksiyonel (okuma yetkinliği düzeyi ve müdahaleden bağımsız),

•  fronto-parietal dikkat network disleksinin karakteristik bir özelliği

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

13

Kompansasyon:

•  L.FFG seed xxx right medial prefrontal cortex (R.MPFC), (‘default’)

•  Okuma ne kadar iyiyse, o kadar güçlü

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

14

Okuma yetkinliğine paralel

•  Gelişmeye rağmen LIPS iFC düşüklüğü kalıcı bozulma

•  LFFG iFCartışı telafi edici gelişme (özellikle ‘düzeltilmiş’ olanlarda)

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

15

Fronto-paryetal şebeke

•  Dorsal dikkat şebekesi’nde iFC sorunları •  Beraber aktifleşmesi gereken bölgeler

arasında bir eşgüdümsüzlük •  L intraparietal sulcus (L.IPS) ve L medial

frontal gyrus (L.MFG) •  Müdahale edilse bile, negatif bağlantı

sürüyor

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

16

Dikkate dikkat

•  Zayıf iFC •  Daha çok dikkat eksikliği ve dürtüsellik

daha kötü okuma performansı L.IPSxL.MFG iFC disfonksiyonu ‘en yoğun terapi’ gruplarında bile sürmekte.

•  Soru: Dikkat sistemi acaba ne kadar ele alınıyor?

•  [81,89–90]. www.yankiyazgan.com

@yankiyazgancom 17

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

18

DEHB, öğrenmeyi zorlaştırır

•  planlama ve düzenleme becerileri yeterince gelişmemiştir.

•  dikkatsizlik ve konsantrasyon güçlüğü konuyu anlamayı ve kalıcılaştırmayı zorlaştırır.

•  Dürtüsellik ve kendini dizginleyememe öğrenme için gerekli sabrı azaltır, ani ve hesapsız adımlara sebep olur.

•  Bu sendromal özellikler öğrenmenin olduğu her durumda ortaya çıkabilirler (Pennington, 1992, 2005).

Puberte Okul öncesi İlkokul Ergenlik Yetişkinlik

DE

HB

Bel

irtile

ri Dikkat problemleri

Hareketlilik

Dürtüsellik

DEHB belirtilerinin seyri

Arnold LE, 2004 Lewis M, 2007

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

19

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

20

Sağ prefrontal korteks

Sol prefrontal korteks

Sağ temporal korteks

Tipik gelişim sergileyenlerde DEHB olmasa da, DEHB belirtileri var ise, belirtilerin şiddetine göre kortikal incelme hızı da azalıyor.

DEHB’nin boyutsal bir durum olduğunun nörobiyolojik kanıtı…

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

21

Her şey gelecek için

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

22

DEHB

Çocukluk dönemi

İşlevselliği iyi olan, kontrol grubu ile kıyaslandığında farklı olmayan grup

%30 Dikkat, dürtüsellik ve sosyal problemleri devam eden grup (İşle ilgili zorluklar, kişilerarası ilişkilerde problemler, düşük benlik saygısı, huzursuzluk, kaygı, duygusal istikrarsızlık)

%50-60

Ciddi psikiyatrik veya antisosyal problemleri olan grup (Hırsızlık, saldırı, madde kötüye kullanımı, bağımlılığı….)

%10-15

Hechtman, Pediatric Clinics of North America, 1999 www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

23

Olumlu vs Olumsuz Sonucu Belirleyen Faktörler Neler?

1. Çocuğa Özgü Değişkenler IQ, DEHB alt tipi, DEHB şiddeti, komorbidite

2. Aile İle İlgili Değişkenler SES, anne-babanın ruh sağlığı, ebeveynlik becerileri

3. Tedavi Tipi (İlaç, psikososyal tedaviler vs.) Süresi

Sonuç bu faktörlerden herhangi biri ile değil, hepsinin etkileşimi ile ilişkili…

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

24

IQ

•  Akademik başarının önemli bir belirleyicisi… •  DEHB+düşük IQ: prognoz, tek başına

DEHB’den daha kötü •  IQ normal olsa bile, IQ düzeyi uzun vadedeki

sonucun önemli bir prediktörü… •  IQ düzeyi tedavi sonucunu da etkiliyor. •  Düşük IQ daha fazla antisosyal davranış ile

ilişkili.

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

25

DEHB belirtileri ve

okul Doğrudan etkiler: Akademik performans üzerine Dolaylı etkiler: Eşlik eden tanılar yoluyla

Okulda başarılı olan ergenlerin HA, DE ve dürtüsellik skorları daha düşük…

İlk değerlendirmede dikkat problemleri ne kadar fazla ise, ilerideki akademik problemler de o kadar fazla oluyor. Fergusson ve ark. JCPP, 1997

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

26

KOMORBİDİTE

Özel Öğrenme Güçlükleri ÖÖG (N=39) DEHB+ÖÖG (N=23) Kontrol (N=31)

Daha fazla KOKGB, yıkıcı davranış, dikkat problemleri, immaturite, huzursuzluk, dürtüsellik, daha düşük benlik saygısı >kontrol, >ÖÖG

Akademik performans daha kötü > kontrol; =ÖÖG

Akerman ve ark. Am J Orthopsychiatry, 1977 www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

27

Ilaç tedavisi?

•  Tedavi bağlantıları güçlendirici etki yapar. •  Özellikle default (MOFC) sistem ile LIPS

gibi ‘imza’ alanların bağlantı aktivitesini arttırıcı etki gözlenir.

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

28

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

29

Dikkat ilgi çeken yere yönelir

•  Efor gerektiren, sorumluluk ve ödevler pek az çeker (DEHB)

•  Okuma zorlaşır, herkesten daha fazla emek ve daha az verim

•  İkisi birden geçerli olabilir (bozulan sistem aynı, sendromlar farklı?, sonuç: komorbidite)

DEHB’ne dönük ilaçlar ÖÖB’na yarar getirebilir

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

30

Sadece DEHB değil

•  Tik bozuklukları •  Gelişimsel koordinasyon bozukluğu

•  ‘Ince motor’ sorunlar DEHB ile LD/ÖB arasındaki genetik payda mı? (Buitelaar, 2009)

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

31

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

32

Tikler ve öğrenme güçlükleri komorbiditesi

•  21 % disleksi (kontrol 12 %) •  19 % yazma sorunu (kontrol 12 %)

•  19 % aritmetik ÖG (kontrol 6 %). •  32 % okulda özel uygulama (kontrol 17 %)

Sonuç yerine

•  Disleksi/ÖÖB-O nörobiyolojik bileşenlerinden birisi ‘dikkat/exec işlevler’

•  Klinikte ‘dikkat eksikliği’ (ve bunu gösteren diğer sendromlar) ile sıkça beraber

•  Akademik başarısızlık yaygın •  Tedavide multimodal yaklaşım şart

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

33

Soru ve sorunlar

•  “Dikkat sorunları”: örtüşme ve ayrışma, disleksi ve dikkat eksikliği/exec işlev bozukluğu kesişen ancak ayrı sorunlar

•  Ilaç tedavisi disleksi için değil, dislekside DE bozulmuş olan DEHB mekanizmaları için düşünülebilir.

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom

34

Soru ve sorunlar

•  Tanılama: WISC tanı aracı olarak yeterli/uygun değil, yaşa uygun eğitsel kazanımlarını ve öğrenme becerilerini değerlendirmeye yarayan ölçüm araçlarının kullanıma girmesi gerekiyor (Educational achievement, WJ, KTEA gibi testler, okuma standartlarının yaygın ve ülke çapında yayımlanmış normları), (iyi haber: planlanmakta olduğu anlaşılıyor)

•  ‘gifted’ tanımındakine benzer “testle sınırlı” ölçüm problemleri www.yankiyazgan.com

@yankiyazgancom 35