E-DEHB Ayırıcı Tanı, Eştanılar ve Tedavi

Dr. ihsan AksoyYard. Doç. Dr. Gökay Alpak

Dikkat

• Planlama• Öncelikleri belirleme• Odaklanma ve odak noktalarını değiştirme• Nerede alarm durumuna geçileceğinin belirlenmesi• Hayal kırıklığı ve diğer duyguların yönetilmesi• Bilgilerin hatırlanması• İşlem belleğinin kullanılması• İzleme ve kendi kendini düzeltmeBeynin yönetim işlevlerinin bütünleşik olarak çalışmasına verilen isim

Yönetim işlevleri

1. Harekete geçme: planlama, önceliklerin belirlenmesi

2. Odaklanma: dikkatin görevlere kaydırılması ve sürdürme

3. Gayret: gayreti sürdürme ve zihnin işlem hızı4. Duygu: değişen duyguların yönetimi5. hafıza: çalışma belleğinin kullanılması ve

anımsama6. Eylem: takip ve kendi kendini düzenleme eylemi

Yönetim İşlevi Bozuklukları• Dikkat: spot ışığı vs yönetim işlevleri

• DEHB yalnızca dikkat eksikliği, hiperaktivite veya ikisinin birlikteliği değil

• Gelişmekte olan bir kavram

• Beynin bilişsel işlevlerini yöneten işlevlerdir (Vohs ve Baumeister 2004)

• “yaşamın gereklilikleriyle an be an etkin bir şekilde başa çıkabilmek için beynin çeşitli bilişsel işlevlerinin- sürekli olarak değiştirilip yeniden yapılandırılarak- yönetilmesidir”

Yönetim İşlevi Bozuklukları

• DEB Sendromu: Zihnin yönetim sisteminde meydana gelen bir bozukluklar kümesi

• Bilişsel işlevler, diğer insanların çoğuna kıyasla çok daha kalıcı ve yaygın bir şekilde bozulmuştur

• Kronik dikkatsizlik sorunu olanların dikkatini toplamakta hiç bir zorlukla karşılaşmadığı bir etkinlik alanı olabilir

• Bir çeşit zihinsel iktidarsızlık

Normal Dikkatsizlik

• Aşırı yorgunluk ve gerginlik• Süreklilik ve işlev kaybı önemli• Başarı veya başarısızlık iyi ölçütler değildir• Bir insanın genel zeka düzeyinin DEHB ile ilgisi yoktur• Davranış bozuklukları DEHB’nin olmazsa olmaz bir

parçası değildir• Çevresel stres kaynakları tabloyu karıştırabilir• Eşik altı DEHB – tam DEHB geliştirmek veya başka bir

psikiyatrik bozukluk geliştirmek açısından risk altında

TEDAVİ

• İncelemekte olduğu davranış bozukluğu sergileyen çocuklarda belkemiğinden sıvı alınmasından sonra görülen şiddetli başağrılarını geçirmek için bir ilaç bulmaya çalışan Dr. Charles Bradley 1937 yılında tarafından şans eseri keşfedilmiştir

• %70-80 hastada DEHB belirtilerini hafifletmede etkili

• Yönetim işlevlerine ait sinir bağlantılarında dopamin ve norepinefrin salınmasını kolaylaştırmak ve geri toplanmasını durdurmak

TEDAVİ

1. Stimülanlar2. Stimülan olmayanlar

Stimülanlar

• Metilfenidat– Hızlı etkili (Ritalin) 10-60 mg (1 mg/kg)– Uzun etkili (Concerta) 36-108 mg

• Amfetaminler– Dekstroamfetamin (Dexedrine, Adderal) 5-60 mg– Lisdeksamfetamin demesilat (Vyvanse) 20-70 mg

• Medikinet 5, 10, 20 mg• Medikinet retard 10, 20, 30, 40 mg

Stimülan Olmayanlar

• Atomoksetin (10,18,25,40,60) 60-100 mg

• Bupropion 150-450 mg

• Imipramin25-100 mg

• Klonidin ER• Guanfasin ER

1-4 mg• Modafinil

100-400 mg

TEDAVİ

• İlk seçenek tedavi stimülanlar

• Stimülanlar, stimülan olmayanlardan daha etkili

• Erişkinlerde FDA onaylı tek stimülan olmayan ilaç atomoksetin

• Kardiyovasküler inceleme sadece aile hikayesi olanlarda öneriliyor

TEDAVİ

• Hızlı etkili stimülanlar kötüye kullanım açısından riskli olabilir

• Erişkinlerde hızlı etkili stimülanlar önerilmiyor

• Tam remisyon için tek ilaç genellikle yeterli değil– Metilfenidat + klonidin– Stimülan + guanfasin ER– Metilfenidat ER + atomoksetin

TEDAVİ

• Bupropion: 72 hastada metilfenidatla karşılaştırılmış ve DEHB olan çocuklarda etkili bulunmuştur (Conners ve ark. 1996)

• Modafinil: Yarıömrü 12-17 saat olan frontal kortekse etkili bir uyarıcıdır. Dikkat eksiliği hiperaktivite bozukluğu olan 11 çocukta günlük 100-400 mg (ortalama 195 mg/gün) tek doz 2-7 haftalık açık etiketli modafinil çalışmasında yakınmalarda başlangıca göre anlamlı düzelme izlenmiştir (Rugino ve Copley 2001)

• Beyinde ödüle ve bağımlılığa yönelik alanları uyarmamasına bağlı olarak suistimal edilme olasılığının düşük olduğu bildirilmektedir (Myrick ve ark. 2004)

• Duygudurum Bozukluklarıİkiuçlu BozuklukMajor Depresif Bozukluk

• Anksiyete Bozuklukları• Madde Kullanım Bozukluğu• Sınırda Kişilik Bozukluğu• Tik bozukluğu

Çocuklarda Eştanı

1. Karşıt olma karşıt gelme %402. Anksiyete Bozukluğu %343. Davranım Bozukluğu %144. Tik Bozukluğu %45. Depresyon %46. Taşkınlık, hipomani %2

Yetişkinlerde Eştanı

1. Duygudurum bozukluğu %452. Anksiyete bozukluğu %593. Madde kullanım bozukluğu %354. Herhangi bir bozukluk %88Ulusal komorbidite araştırması, Kessler 2004

DEHB Eştanısı

• Madde kullanım boz. %25• Distimi %22• İkiuçlu bozukluk %21 • Anksiyete boz. %19• Herhangi bir psikiyatrik tanıda DEHB belirtileri

2-7 kat daha fazla görülmekteKessler 2006

• DEHB, erişkin dönemde başka bir psikiyatrik bozukluk olmaksızın tek başına %23–40 oranında görülmektedir (Bierderman 1993)

• Bir başka çalışmada E-DEHB’li olguların yalnızca %12’sinde başka bir eksen I sorunu saptanmamıştır (Shekim 1990)

1. Uyum sağlama yetkinlikleri ve zayıflıkları2. Aile hikayesi3. Okul başarısı veya akademik çalışma alanına

ilişkin sıkıntıların geçmişi4. Akranlar, aile, öğretmenler, işverenler ve

arkadaşlarıyla ilişkiler5. Endişe, sinirlilik veya davranış sorunları6. Şimdi ve geçmişte alkol ve diğer maddeleri

kullanma alışkanlıkları

DEHB eştanısı ne zaman düşünülmeli?

• Primer tanının tedavisi sonrasında kalıntı belirtiler varsa

• Tedavi uyumsuzluğu

• Verilen ilaca beklenenden daha düşük düzeyde cevap

İkiuçlu Bozukluk

Ortak görülebilen semptomlar

• Konuşma miktarında artış• Psikomotor huzursuzluk• Enerji artışı, hareketlilik• Dikkat dağınıklığı• Dürtüsellik• Sinirlilik

İkiuçlu Bozukluk• 4 yıllık takipte DEHB olanlarda IUB prevalansı %23 iken kontrol

grubunda %2 olarak saptanmış (Biederman 1996)

• İkiuçlu bozukluğu olanların %9.5’inde DEHB mevcut (Nirenberg STEP-BD 2005)

• DEHB hastalarında IUB daha erken yaşta ortaya çıkıyor ve daha ağır seyrediyor

• Juvenile mani olgularının neredeyse hepsi (%90) özellikle daha önceden DEHB bulguları görünmeden başlamaz

• Hem bipolar bozukluk ötimik dönemde olan hastalarda hem de DEHB hastalarında yürütücü işlevlerde bozukluk saptanmıştır

İkiuçlu Bozukluk

• Hastanın IUB atağı mı geçirdiği yoksa DEHB bulgularında alevlenme mi olduğunu ayırmak kolay değildir.

• Kısmen tedavi edilen IUB ile rezidüel DEHB birbiri ile karışabilir

• Bipolar bozukluk, manik ve depresif ataklar halinde seyrederken DEHB devamlılık gösterir

• Psikotik bulgular bipolar bozukluğun duygudurum ataklarına eşlik edebilirken DEHB’de psikotik ataklar beklenmez.

İkiuçlu Bozukluk• Öncelikle IUB semptomlarının tedavisi önerilmekte

• Atipik antipsikotikler monoterapi olarak veya duygudurum düzenleyicilerle birlikte kullanımında DEHB ile ortak olan semptomları azaltabilir

• Bupropion kullanımı faydalı olabilir (Wilens 2003)

• Stimülanlar ve duygudurum dengeleyiciler beraber kullanılabilir

• DEHB olanlarda duygudurum dengeleyicilere cavap azalmış olabilir

• Stimülan kullanımı ajitasyonu artırabilir, daha dikkatli kullanılmalı

Major Depresif Bozukluk

• Israrcı negatif düşünce ve duygular, irritabilite

• Dikkatsizlik, hafıza problemleri

• Plan yapma ve yürütmede güçlükler

• İşlem belleğinin duygusal içeriğinin yeni uyaranlarla yeniden düzenlenmesi sorunlu

Genelde hekimin hastada DEHB olabileceğini düşünmediği durumlarda en sık konulan tanı

Major Depresif Bozukluk

• Depresyonda dikkat/konsantrasyon sorunları ve huzursuzluk hissi sürekli değil

• Anhedoni, disforik duygudurum veya irritabilite dönemleriyle sınırlı

• Vejetatif belirtilerin varlığı depresyon tanısını güçlendirir

Major Depresif Bozukluk• DEHB’ye ikincil olarak gelişmesinden ziyade ayrı ayrı bozukluklar

olarak bulunur

• E-DEHB’de distimi sıklığı %67-%81 wender 1985

• Atomoksetinin antidepresan etkinliği yok

• Stimülan + SSRI

• Stimülanlar ile MAO inhibitörlerin beraber kullanımı kontraendike

• Stimülan kullanmak istemeyenlerde imipramin 25-100 mg

Anksiyete Bozuklukları

• DEHB tedavi cevabı daha düşük olabilir (çelişkili)

• Stimülanlar anksiyete belirtilerini artırabilir (çelişkili)

• Çocuklarda yapılan bir çalışmada atomoksetin eştanılı hastalarda faydalı bulunmuş (Abikoff 2005)

• Preklinik çalışmalara göre alfa-2 agonistlerin anksiyolitik etkileri olabilir

Madde Kullanım Bozukluğu

• Madde kullanım bozukluğu geliştirme riski yaklaşık olarak 2 kat fazla

• Düşük alkol ve madde kullanımından daha şiddetli bağımlılığa geçiş 2 kat fazla

• Bırakmadan önce madde kullanım süresi 2 kat fazla

• Uyarıcı tedavisi ile madde kullanım riski yarı yarıya azalıyorWilens ve ark. 2000

Madde Kullanım Bozukluğu

• Ancak 10 yıllık bir takip çalışması sonucunda çocuklukta stimülan tedavisinin erişkinlikte prevalansı azaltmadığı gösterilmiş (Biederman 2008)

• Stimülan olmayan ilaçlar tercih edilmeli (atomoksetin)

• Stimülanlar içerisinden uzun etkililer tercih edilmeli

• Modafinil / klonidin kullanılabilir (FDA onayı yok)

Sınırda Kişilik Bozukluğu

DEHB semptomlarıyla uyuşan BKB DSM kriterleri:• Reddedilmeden kaçınma• Ya hep ya hiç tarzında kişilerarası ilişkiler• Kimlik karmaşası• Zarar gelebilecek en az 2 alanda dürtüsellik• tekrarlayan intihar davranışı• Duygulanım labilitesi• kronik boşluk duygusu• Öfke kontrol problemi• geçici strese bağlı paranoid veya ağır disosiyatif semptomlar

Sınırda Kişilik Bozukluğu

• DEHB hastalarında duyguların kontrolü ve düzenlenmesinde sorunlar mevcut

• Çocukluk çağında DEHB erişkinlik döneminde borderline kişilik bozukluğu ile ilişkili bulumuştur (Fossati 2002)

• Nörofizyolojik olarak borderline kişilik bozukluğunda görülen disosiyasyon bir çeşit dikkat eksikliği olarak kabul edilebilir (Ceumern-Lindenstjerna 2002)

• DEHB hastaları daha süregen dikkat eksikliği gösterirken BKB olanlar reddedilme, yalnız kalma veya başarısızlık gibi durumlarda dikkat kaybı yaşamaktadırlar

Sınırda Kişilik Bozukluğu• DEHB hastalarının çoğu içsel gerginliğini (inner tension) ve duygulanım

labilitesini kontrol edebilmek için ekstrem sporlar, orjinallik veya yenilik arayışı, cinsel veya saldırganlık içeren aktiviteler yoluyla control etmeye çalışır

• Çoğunluğunu kadın hastaların oluşturduğu BKB olanlar ise disosiyatif durumlardan ve iç gerginliğinden kurtulmak için self-mutilatif hareketler sergilerler

• Intihar davranışı BKB olanlarda daha sık görülmektedir• • Tedavi işbirliği DEHB hastaları ile daha kolay kurulmaktadır yani BKB

kişilerarası ilişkilerde daha sorunludur.

Sınırda Kişilik Bozukluğu• Dürtüsellik ve saldırganlık davranışlarının altında serotonerjik ve

noradrenerjik sistemlerin yattığı düşünülmektedir

• BKB hastalarında SSRI kullanımı dürtüselliği azaltabilmektedir (Rinne 2002)

• DEHB’de de dopaminerjik ve noradrenerjik sistemlerin yanında serotonerjik sistemlerin üzerinde duran hipotezler mevcuttur (Retz 2004)

• Noradrenerjik hipotez hem BKB hem de DEHB için geçerlidir

• α2-adrenergic receptor agonisti olan klonidin ile tedavi sonrasında DEHB hastalarında hiperaktivite ve dürtüselliğin azaldığı (Hunt 1986) ve BKB hastalarında içsel gerginliğin ve kendine zarar verme davranışının azaldığını tespit eden çalışmalar mevcuttur (Philipsen 2004)

Tik bozukluğu

• Tedavide supraterapötik doz stimülan kullanımından kaçınılmalı

• Alfa-2 agonistler hem tik bozukluğu hem de DEHB belirtileri için iyi faydalı olabilir

Bloch MH ve ark. Meta-analysis: treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorders. 2009

• Teşekkürler…