Dong mau noi quan rai rac dic

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU VÀ ĐÔNG MÁU NỘI QUẢN RẢI RÁC

(Disseminated Intravascular Coagulation - DIC)

Ths. Bs. Nguyễn Trung CấpKhoa Cấp cứu, BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương

Nhắc lại về sinh lý đông máu1. Quá trình cầm máu thành mạch2. Quá trình đông máu (huyết tương) có các

giai đoạn:a. Tạo phức Prothrombinase

• Theo con đường nội sinh• Theo con đường ngoại sinh

b. Chuyển Prothrombin thành Thrombinc. Chuyển Fibrinogen thành Fibrin và hình thành

cục máu đôngd. Tiêu Fibrin và tan cục máu đông

1. Quá trình cầm máu thành mạcha. Kết dính tiểu cầu

– Mạch máu tổn thương lộ ra lớp collagen, gây kết dính tiểu cầu do trái dấu tích điện

b. Tiểu cầu giải phóng các yếu tố hoạt động– Tiểu cầu giải phóng các hoạt chất : ADP, thromboxan A2,

serotonin

c. Kết tụ tiểu cầu– Các hoạt chất do tiểu cầu giải phóng lại thu hút các tiểu cầu

khác đến kết tụ thành đinh tiểu cầu, nút kín các tổn thương nhỏ của mạch máu

Với các tổn thương lớn đinh tiểu cầu không đủ khả năng nút kín, đòi hỏi phải có quá trình đông máu mới tạo cục máu đông nút được tổn thương

Nhắc lại về sinh lý đông máu• 12 Yếu tố đông máu

– Yếu tố I : Fibrinogen – Yếu tố II : Prothrombin – Yếu tố III : Thromboplastin tổ chức (Tisue factor)– Yếu tố IV : Ion Ca++ – Yếu tố V : Proaccelerin– Yếu tố VII : Proconvertin – Yếu tố VIII : Anti hemophilia A – Yếu tố IX : Anti hemophilia B (Christmas) – Yếu tố X : Yếu tố Stuart – Yếu tố XI : Tiền thromboplastin huyết tương (Anti hemophilia C) – Yếu tố XII : Yếu tố Hageman – Yếu tố XIII : Yếu tố ổn định fibrin

2. Quá trình tạo phức bộ Prothrombinase(Throboplastin hoạt hóa)

Các bước tiếp theo của quá trình đông máu

CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐÔNG,

CẦM MÁU

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng cầm máu

•Thời gian máu chảy•Số lượng tiểu cầu •Chất lượng tiểu cầu:

–Co cục máu, –Đo độ kết dính TC, –Khả năng ngưng tập tiểu cầu, –Định lượng các yếu tố tiểu cầu.

•Nghiệm pháp dây thắt: Đánh giá sức bền thành mạch và khả năng hình thành đinh tiểu cầu

Thăm dò giai đoạn đông máu huyết tương

1. Đông máu ngoại sinh:– Thời gian Quick (PT), Tỷ lệ Prothrombin.– Định lượng yếu tố II, V, VII, X

2. Đông máu nội sinh:– Thời gian phục hồi Canxi của huyết tương (thời gian

Howell)– APTT (thời gian sinh Thromboplastin hoạt hoá từng

phần)– Định lượng yếu tố: VIII, IX, XI và các yếu tố tiếp xúc.

Thăm dò giai đoạn đông máu huyết tương

1. Giai đoạn hình thành Fibrin:– Định lượng Fibrin, Fibriogen, yếu tố XIII– Thời gian Thrombin– Nghiệm pháp Ethanol

2. Các xét nghiệm phát hiện kháng đông lưu hành:– Xét nghiệm tìm kháng đông lưu hành đường nội sinh– Xét nghiệm tìm kháng đông lưu hành đường ngoại sinh– Xét nghiệm tìm kháng đông lưu hành đường chung– Xét nghiệm định danh kháng thể kháng yếu tố đông máu

Xét nghiệm thăm dò tiêu sợi huyết

–Nghiệm pháp Von-Kaulla: đánh giá tình trạng tiêu fibrin–Định lượng P.D.F hoặc D.Dimer. –Xét nghiệm định lượng yếu tố 4 tiểu cầu. –Các xét nghiệm đánh giá các hoạt tính kháng đông và tiêu fibrin của huyết tương: Anti thrombin III, Protein C, Protein S, Plasminogen, α2 Antiplasmin

Các XN đánh giá quá trình tạo phức Prothrombinase

Thời gian Howell

PTT

APTT

Thời gian Quick

(PT)

PT%

Các XN đánh giá quá trình tạo và tiêu cục máu đông

D-dimer test

Ethanol test

Xét nghiệm thông thườngXét nghiệm nâng cao

Định lượng Thrombin –

Antithrombin Complex

(TAS)Định lượng

Fibrin

Định lượng Fibrino peptid

A+B

Định lượng Fragment 1+2

Định lượng Plasmin – Antiplasmin

(PAP copmplex)

ĐÔNG MÁU NỘI QuẢN RẢI RÁC

(Disseminated Intravascular Coagulation - DIC)

ĐỊNH NGHĨA VÀ KHÁI NIỆM• DIC: Là hội chứng đặc trưng bởi sự hoạt hóa của

đông máu nội mạch lan tỏa do các nguyên nhân khác nhau. Nó có thể xuất phát từ tổn thương vi tuần hoàn (và lại gây tổn hại cho vi tuần hoàn). Nếu đủ nặng, nó có thể gây rối loạn chức năng các tạng

• DIC sẽ dẫn tới:– Đông máu nội mạch tắc vi mạch mất nuôi dưỡng

mô Rối loạn chuyển hóa mô suy tạng sinh ra cytokines và TF hoạt hóa đông máu. Tạo vòng xoắn của sốc, tổn thương vi mạch và đông máu

– Tiêu thụ các yếu tố đông máu– Chảy máu thứ phát do cạn kiệt các yếu tố đông máu

Phân biệt các khái niệm dễ nhầm lẫn (1/3)

• DIC• Thrombosis

– Huyết khối động mạch– Huyết khối tĩnh mạch sâu

• Thrombotic Micro Angiopathy (TMA)

Phân biệt các khái niệm dễ nhầm lẫn (2/3)DIC Huyết khối tắc mạch

Huyết khối động mạch

Huyết khối tĩnh mạch

Cơ chế Tăng hoạt hóa đông máu do giải phóng yếu tố tổ chức

Tổn thương xơ vữa tại chỗ khởi phát đông máu

Tăng hoạt tính đông máu do ứ trệ tuần hoàn

Vị trí Mao mạch/vi mạch Động mạch Tĩnh mạch

Phạm vi tác động

Toàn thân Một/một vài vị trí Một/một vài vị trí

Hậu quả tác động

Suy đa phủ tạngCạn kiệt yếu tố đông máu gây chảy máu ồ ạt

Mất tưới máu tại chỗ/ Hoại tử

Tắc nghẽn tuần hoàn tại chỗ; Sưng nề

Diến tiến Đông máu và tiêu fibrin xảy ra đồng thời, liên tục tạo thành vòng xoắn bệnh lý

Hình thành cục máu đông, sau đó cục máu đông có thể tiêu đi

Hình thành cục máu đông, sau đó cục máu đông có thể tiêu đi

Phân biệt các khái niệm dễ nhầm lẫn (3/3)

Đặc điểm DIC TMAVị trí Vi mạch toàn thân Vi mạch toàn thân

Cơ chế Hoạt hóa đông máu do yếu tố tổ chức (TF)Tăng hình thành fibrinGắn liền với SIRS

Hoạt hóa tiểu cầu do khuếch đại yếu tố von-Willebrand Tăng kết tập tiểu cầuLiên quan đến các căn nguyên /cơ địa cụ thể

Hậu quả Tổn thương suy đa tạngChảy máu ồ ạt do cạn kiệt yếu tố đông máu

Kiệt tiểu cầuTổn thương phủ tạng đích

TTP HELLP HUSTTP HELLP HUSNguyên nhân NK/ cơ địa Nhiễm độc

thai nghén, NK Gram

âm

Cơ chế KT kháng ADAMST

13

Khuếch đại vW

Shiga likeỨc chế

ADAMST 13

Tạng tổn thương chủ yếu Thần kinh Gan Thận

Điều trị

Kiểm soát nguyên nhân (Đình chỉ thai) +Lọc thay huyết tương +Corticoid +/- + +/-Gamma globulin +/- +/-Rituximab + +/-Tránh truyền khối tiểu cầu + + +

Thrombotic microangiopathyTăng kết tập tiểu cầu

CƠ CHẾ HÌNH THÀNH DIC• Hoạt hóa hệ Thrombin qua trung gian TF• Rối loạn cơ chế kháng đông máu sinh lý

(giảm antithrombin và protein C)• Giảm tiêu sợi huyết (liên quan đến PAI-1)• Hoạt hóa viêm

Cơ chế hình thành và diễn tiến của DIC

Tiến trình gây DIC của SEPSISTiến trình gây DIC của SEPSIS

Vi khuẩn

Đại thực bào

Cytokines

Tổn thươngnội mạch

Tissue Factor

Tăng bám dính bề

mặt

Tiểu cầu

Bạch cầu

Khởi phát đông máu

Khuếch đại đông máu DICChảy máu do cạn kiệt yếu tố đông máuSuy đa tạng

Liên quan giữa DIC và SIRS

SIRS+DIC = Tăng tiêu proteinSIRS+DIC = Tăng tiêu protein(hyperproteolysis)(hyperproteolysis)

Rối loạn đông máuRối loạn đông máu

Tiêu fibrinTiêu fibrinKininesKinines

CytokinesCytokines

Khởi phát

SIRSDICTổn thương Tổn thương

phụ trợphụ trợ

Vòng xoắn bệnh lý của viêm và đông máu

Nhiễm trùngNhiễm trùng

Đáp ứng viêmĐáp ứng viêm

Đông máuĐông máu

Đáp ứng ViêmĐáp ứng ViêmĐông máu Đông máu nội mạchnội mạch

Mất tưới Mất tưới máu mômáu mô

Suy cơ quanSuy cơ quan

ChếtChết

Esmon. Esmon. Immunologist.Immunologist. 1998;6:84. 1998;6:84.

Đông máuĐông máuĐáp ứng Đáp ứng ViêmViêm

Thrombin- và các trung gian gây ho t hóa plasminogen ạ

Hoạt tính tiêu fibrin trong DIC

Khi p

hát D

IC

ở

Plasminogen Plasmin

Fibrin S n ph m giáng hóa Fibrin ả ẩ

Plasminogenactivator

inhibitor-1

2-Plasmin inhibitor

Trong khi DIC FXII FXIIa PrekallikreinKallikrein

PC APC inhibits PAI-1

Các thể DIC liên quan đến tăng tiêu fibrin và tăng đông máu

Tăn

g ti

êu F

ibri

n

Hỗn hợp

Tăng hoạt tính đông máuHuyết khối

Chảy máu

Suy đa tạng

Chảy máu

DIC

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA DIC

Các bệnh lý hay gây DICNhiễm trùng Nhiễm trùng huyết

• Gram âm (nội độc tố) • Gram dương (polysaccharides, peptide)• Vi khuẩn không điển hình (Ricketsia)

Virus Dengue, Ebola Varicella Viêm gan siêu vi Cytomegalovirus HIV

Nấm

Chấn thương Chấn thương bụngChấn thương khác với hoại tử mô Bỏng nặng Phẫu thuật lớn

Biến chứng sản khoa Thuyên tắc ốiNhau bong non Tiền sản giật Thai chết lưu

Các bệnh lý hay gây DIC

Tán huyết Phản ứng truyền máu tán huyết Truyền máu số lượng lớnSốt rét Tán huyết nghiêm trọng khác

Ung thư Khối u ác tính di căn Các khối u ung thư sản xuất procoagulant Khối u hoại tử mô

Các bệnh lý hay gây DIC

Bất thường về mạch máu U mạch khổng lồ (Kasabach-Merritt)Cấy ghép (van, động mạch nhân tạo, bóng động

mạch chủ, dù bít lỗ shun) Phình tách ĐMC

Các tình trạng bệnh lý khác Viêm tụy Hoại tử gan cấp tính Hội chứng thải ghép Say nắng

Các bệnh lý hay gây DIC

Biểu hiện lâm sàng của DIC

• Các biểu hiện trên hệ tuần hoàn bao gồm– Dấu hiệu chảy máu đe dọa tính mạng– Dấu hiệu hảy máu bán cấp– Dấu hiệu của thuyên tắc cục bộ và mất tưới máu

• Chảy máu nội sọ với các biểu hiện: – Mất/giảm tri giác không có căn nguyên đặc hiệu– Chảy máu vào khoang dưới nhện

Biểu hiện lâm sàng của DIC

• Dấu hiệu hệ thống thần kinh trung ương : – Ý thức thay đổi hoặc sững sờ không do căn

nguyên đặc hiệu– Hôn mê, mất tri giác thoáng qua

• Dấu hiệu tim mạch : – Hạ huyết áp – Nhịp tim nhanh – Sốc

Biểu hiện lâm sàng của DIC

• Dấu hiệu hô hấp bao gồm: – Tiếng cọ màng phổi– Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)

• Dấu hiệu tiêu hóa bao gồm: – Nôn ra máu – Chảy máu trong ổ bụng– Suy gan, vàng da

Biểu hiện lâm sàng của DIC

• Dấu hiệu sinh dục – tiết niệu- chuyển hóa: – Hội chứng tăng nitơ huyết và suy thận – Toan – Đái ra máu – Thiểu niệu – Băng huyết, xuất huyết tử cung

Biểu hiện lâm sàng của DIC• Dấu hiệu ngoài da, mô mềm :

– Chấm xuất huyết – Ban xuất huyết – Xuất huyết bóng nước – Tím tái – Hoại tử da của chi dưới (ban xuất huyết tối cấp) – Nhồi máu cục bộ và hoại tử – Chảy máu vết thương và máu tụ dưới da sâu – Huyết khối.

Biểu hiện lâm sàng của DIC

Biểu hiện Tỷ lệ BN(%)Chảy máu 64Suy thận 25Suy gan 19Suy hô hấp 16Sốc 14Rối loạn thần kinh TW 2

Phân loại DICCấp và bán cấp• DIC cấp• DIC bán cấp

– Ung thư, thai lưu, Crohn, HC thải ghép– Phình tách ĐMC, van nhân tạo

Tăng tiêu Fibrin và giảm tiêu Fibrin• Giảm tiêu fibrin

– Hầu hết các trường hợp DIC– Gây tắc mạch, giảm tưới máu mô

• Tăng tiêu fibrin: – Một số loại ung thư, bệnh lý sản phụ khoa– Chủ yếu gây chảy máu

Chẩn đoán DIC

Các Xét nghiệm cho BN DIC• XN cơ bản

– Tiểu cầu– Activated partial thromboplastin time (APTT)– Prothrombin time (PT)

• Xét nghiệm nâng cao– D-Dimer– Ethanol test– Anti-thrombin– Fibrin

Các Xét nghiệm cho BN DIC• XN chuyên biệt

– Prothrombin fragment 1.2– Thrombin-antithrombin complexes (TAT)– Fibrinopeptid A (FPA) or soluble fibrin– Protein C– Fibrinolytic activity (Clot lysis time)– Thrombin time– Plasmin-antiplasmin complexes (PAP)

Chẩn đoán DIC

ISTH´s Scientific Subcommittee on DIC, July 2001

DIC Là hội chứng đặc trưng bởi sự hoạt hóa của đông máu nội mạch lan tỏa do các nguyên nhân khác nhau. Nó có thể xuất phát từ tổn thương vi tuần hoàn (và lại gây tổn hại cho vi tuần hoàn). Nếu đủ nặng, nó có thể gây rối loạn chức năng các tạng

Thang điểm chẩn đoán DIC

D-Dimer: No increase < 1000; Moderate increase: 1000-4000; Marked increase: > 4000

ĐIỀU TRỊ DICLối thoát nào trong

???...

Nguyên tắc• Xác định nguyên nhân và điều trị

– Nhiễm trùng: Kháng sinh– Chấn thương: Loại bỏ mô dập nát, cố định gãy xương,

chống sốc.– Biến chứng sản khoa: Giải quyết thai

• Hỗ trợ các rối loạn đông máu– Truyền các chế phẩm máu phù hợp

• Tất cả các liệu pháp khác CHƯA khẳng định được hiệu quả rõ ràng

ĐIỀU TRỊ DIC

• Điều trị DIC không có biểu hiện lâm sàng– Bệnh nhân DIC chỉ có biểu hiện rối loạn đông

máu trên xét nghiệm– Không có triệu chứng lâm sàng.– Tình trạng bệnh tự giới hạn– Không cần thiết phải điều trị

ĐIỀU TRỊ DIC

ĐIỀU TRỊ DIC• BN chảy máu nặng hoặc có nguy cơ XH cao:

Truyền các chế phẩm máu– Truyền tiểu cầu: Nâng số lượng tiểu cầu – Huyết tương tươi đông lạnh (FFP): Thay thế các

yếu tố đông máu bị tiêu thụ và sửa chữa PT kéo dài và aPTT. (có thể truyền khối lượng lớn)

– Cryo cho trường hợp tăng tiêu fibrin Thực tế lâm sàng đã phủ định mối nghi ngờ lý

thuyết rằng các sản phẩm máu có thể "đổ thêm dầu vào lửa" và làm trầm trọng thêm DIC

ĐIỀU TRỊ DIC

Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế– Các thành phần hoạt hóa bổ sung – Quá trình hình thành huyết khối– Các gốc Oxy tự do và OH-– Quá trình hình thành cytokine

Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (1/10)

Heparin

Anti Thrombin

Protein C

TFPIrTM

Vai trò của heparin trong

sepsis

Schiffer et al. Crit Care Med 2002; 30:2689 –2699

A DIC model:

22 sheeps had intravenous infusion of E. coli endotoxin

Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (2/10)

• Treatment with activated protein C represents an important advance in the care of selected patients with sepsis. Further study of low-dose heparin and related agents in such patients is warranted.

Low-Dose Heparin for Severe SepsisN Engl J Med 2002; 347:1036-1037, September 26, 2002

Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (3/10)

Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (4/10)

Heparin

Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (5/10)

low-molecular-weight heparin

Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (6/10)

• Heparin: về mặt lý thuyết – Ức chế thrombin và hủy fibrin thứ cấp. – Có thể làm trầm trọng thêm nguy cơ chảy máu

• Vai trò của Heparin qua các nghiên cứu thực tế:– Heparin có vai trò hạn chế trong DIC cấp, và được khuyến

cáo trong trường hợp có bằng chứng huyết khối ở BN sepsis không có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. LMWH an toàn và ưu thế hơn heparin.

– Heparin có ích cho DIC mạn có huyết khối: Tắc mạch cục bộ, Dị dạng mạch máu, Ung thư , Thai chết lưu

APC

Saline

Kerschen et al. J Exp Med. 2007;204:2439-48

Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (7/10)

Protein C hoạt hóa: Đã chứng tỏ được có lợi ích trong điều trị DIC

APC reduces the mortality of LPS-induced endotoxemia in mice

Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (8/10)

Protein C hoạt hóa: Đã chứng tỏ được có lợi ích trong điều trị DIC

Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (9/10)

rTM và TFPI

• 51 Bệnh nhân DIC phân nhóm ngẫu nhiên– AT truyền đạt đích: 100%– Heparin truyền, bolus 3000 IU + 300 IU/h– AT + heparin giảm liều(1000 IU + 100 IU/h)

• Kết luận:– AT giảm thời gian DIC– Cho thêm heparin gây:

• Giảm tiểu cầu rõ rệt• Tăng nhu cầu AT• Tăng nhu cầu phải truyền máu

Blauhut et al. Thromb Res 1985; 39: 81-9:

Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (10/10)

Effect of Anti-Thrombin on DIC in man- the first randomised study -

Kết luận

DICSIRS

•DIC và SIRS thường không tách rời nhau (đặc biệt trong Sepsis)•Việc điều trị DIC về cơ bản là điều trị các nguyên nhân gây khởi phát DIC•Truyền các chế phẩm máu phù hợp giúp ích cho bệnh nhân DIC có chảy máu nghiêm trọng.•Heparin có ích với DIC mạn và DIC có huyết khối. LMWH an toàn hơn heparin.•Các điều trị khác chưa chứng minh được hiệu quả rõ ràng

Thank you