Upload
cap-nt
View
1.966
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU VÀ ĐÔNG MÁU NỘI QUẢN RẢI RÁC
(Disseminated Intravascular Coagulation - DIC)
Ths. Bs. Nguyễn Trung CấpKhoa Cấp cứu, BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương
Nhắc lại về sinh lý đông máu1. Quá trình cầm máu thành mạch2. Quá trình đông máu (huyết tương) có các
giai đoạn:a. Tạo phức Prothrombinase
• Theo con đường nội sinh• Theo con đường ngoại sinh
b. Chuyển Prothrombin thành Thrombinc. Chuyển Fibrinogen thành Fibrin và hình thành
cục máu đôngd. Tiêu Fibrin và tan cục máu đông
1. Quá trình cầm máu thành mạcha. Kết dính tiểu cầu
– Mạch máu tổn thương lộ ra lớp collagen, gây kết dính tiểu cầu do trái dấu tích điện
b. Tiểu cầu giải phóng các yếu tố hoạt động– Tiểu cầu giải phóng các hoạt chất : ADP, thromboxan A2,
serotonin
c. Kết tụ tiểu cầu– Các hoạt chất do tiểu cầu giải phóng lại thu hút các tiểu cầu
khác đến kết tụ thành đinh tiểu cầu, nút kín các tổn thương nhỏ của mạch máu
Với các tổn thương lớn đinh tiểu cầu không đủ khả năng nút kín, đòi hỏi phải có quá trình đông máu mới tạo cục máu đông nút được tổn thương
Nhắc lại về sinh lý đông máu• 12 Yếu tố đông máu
– Yếu tố I : Fibrinogen – Yếu tố II : Prothrombin – Yếu tố III : Thromboplastin tổ chức (Tisue factor)– Yếu tố IV : Ion Ca++ – Yếu tố V : Proaccelerin– Yếu tố VII : Proconvertin – Yếu tố VIII : Anti hemophilia A – Yếu tố IX : Anti hemophilia B (Christmas) – Yếu tố X : Yếu tố Stuart – Yếu tố XI : Tiền thromboplastin huyết tương (Anti hemophilia C) – Yếu tố XII : Yếu tố Hageman – Yếu tố XIII : Yếu tố ổn định fibrin
2. Quá trình tạo phức bộ Prothrombinase(Throboplastin hoạt hóa)
Các bước tiếp theo của quá trình đông máu
CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐÔNG,
CẦM MÁU
Các xét nghiệm đánh giá tình trạng cầm máu
•Thời gian máu chảy•Số lượng tiểu cầu •Chất lượng tiểu cầu:
–Co cục máu, –Đo độ kết dính TC, –Khả năng ngưng tập tiểu cầu, –Định lượng các yếu tố tiểu cầu.
•Nghiệm pháp dây thắt: Đánh giá sức bền thành mạch và khả năng hình thành đinh tiểu cầu
Thăm dò giai đoạn đông máu huyết tương
1. Đông máu ngoại sinh:– Thời gian Quick (PT), Tỷ lệ Prothrombin.– Định lượng yếu tố II, V, VII, X
2. Đông máu nội sinh:– Thời gian phục hồi Canxi của huyết tương (thời gian
Howell)– APTT (thời gian sinh Thromboplastin hoạt hoá từng
phần)– Định lượng yếu tố: VIII, IX, XI và các yếu tố tiếp xúc.
Thăm dò giai đoạn đông máu huyết tương
1. Giai đoạn hình thành Fibrin:– Định lượng Fibrin, Fibriogen, yếu tố XIII– Thời gian Thrombin– Nghiệm pháp Ethanol
2. Các xét nghiệm phát hiện kháng đông lưu hành:– Xét nghiệm tìm kháng đông lưu hành đường nội sinh– Xét nghiệm tìm kháng đông lưu hành đường ngoại sinh– Xét nghiệm tìm kháng đông lưu hành đường chung– Xét nghiệm định danh kháng thể kháng yếu tố đông máu
Xét nghiệm thăm dò tiêu sợi huyết
–Nghiệm pháp Von-Kaulla: đánh giá tình trạng tiêu fibrin–Định lượng P.D.F hoặc D.Dimer. –Xét nghiệm định lượng yếu tố 4 tiểu cầu. –Các xét nghiệm đánh giá các hoạt tính kháng đông và tiêu fibrin của huyết tương: Anti thrombin III, Protein C, Protein S, Plasminogen, α2 Antiplasmin
Các XN đánh giá quá trình tạo phức Prothrombinase
Thời gian Howell
PTT
APTT
Thời gian Quick
(PT)
PT%
Các XN đánh giá quá trình tạo và tiêu cục máu đông
D-dimer test
Ethanol test
Xét nghiệm thông thườngXét nghiệm nâng cao
Định lượng Thrombin –
Antithrombin Complex
(TAS)Định lượng
Fibrin
Định lượng Fibrino peptid
A+B
Định lượng Fragment 1+2
Định lượng Plasmin – Antiplasmin
(PAP copmplex)
ĐÔNG MÁU NỘI QuẢN RẢI RÁC
(Disseminated Intravascular Coagulation - DIC)
ĐỊNH NGHĨA VÀ KHÁI NIỆM• DIC: Là hội chứng đặc trưng bởi sự hoạt hóa của
đông máu nội mạch lan tỏa do các nguyên nhân khác nhau. Nó có thể xuất phát từ tổn thương vi tuần hoàn (và lại gây tổn hại cho vi tuần hoàn). Nếu đủ nặng, nó có thể gây rối loạn chức năng các tạng
• DIC sẽ dẫn tới:– Đông máu nội mạch tắc vi mạch mất nuôi dưỡng
mô Rối loạn chuyển hóa mô suy tạng sinh ra cytokines và TF hoạt hóa đông máu. Tạo vòng xoắn của sốc, tổn thương vi mạch và đông máu
– Tiêu thụ các yếu tố đông máu– Chảy máu thứ phát do cạn kiệt các yếu tố đông máu
Phân biệt các khái niệm dễ nhầm lẫn (1/3)
• DIC• Thrombosis
– Huyết khối động mạch– Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Thrombotic Micro Angiopathy (TMA)
Phân biệt các khái niệm dễ nhầm lẫn (2/3)DIC Huyết khối tắc mạch
Huyết khối động mạch
Huyết khối tĩnh mạch
Cơ chế Tăng hoạt hóa đông máu do giải phóng yếu tố tổ chức
Tổn thương xơ vữa tại chỗ khởi phát đông máu
Tăng hoạt tính đông máu do ứ trệ tuần hoàn
Vị trí Mao mạch/vi mạch Động mạch Tĩnh mạch
Phạm vi tác động
Toàn thân Một/một vài vị trí Một/một vài vị trí
Hậu quả tác động
Suy đa phủ tạngCạn kiệt yếu tố đông máu gây chảy máu ồ ạt
Mất tưới máu tại chỗ/ Hoại tử
Tắc nghẽn tuần hoàn tại chỗ; Sưng nề
Diến tiến Đông máu và tiêu fibrin xảy ra đồng thời, liên tục tạo thành vòng xoắn bệnh lý
Hình thành cục máu đông, sau đó cục máu đông có thể tiêu đi
Hình thành cục máu đông, sau đó cục máu đông có thể tiêu đi
Phân biệt các khái niệm dễ nhầm lẫn (3/3)
Đặc điểm DIC TMAVị trí Vi mạch toàn thân Vi mạch toàn thân
Cơ chế Hoạt hóa đông máu do yếu tố tổ chức (TF)Tăng hình thành fibrinGắn liền với SIRS
Hoạt hóa tiểu cầu do khuếch đại yếu tố von-Willebrand Tăng kết tập tiểu cầuLiên quan đến các căn nguyên /cơ địa cụ thể
Hậu quả Tổn thương suy đa tạngChảy máu ồ ạt do cạn kiệt yếu tố đông máu
Kiệt tiểu cầuTổn thương phủ tạng đích
TTP HELLP HUSTTP HELLP HUSNguyên nhân NK/ cơ địa Nhiễm độc
thai nghén, NK Gram
âm
Cơ chế KT kháng ADAMST
13
Khuếch đại vW
Shiga likeỨc chế
ADAMST 13
Tạng tổn thương chủ yếu Thần kinh Gan Thận
Điều trị
Kiểm soát nguyên nhân (Đình chỉ thai) +Lọc thay huyết tương +Corticoid +/- + +/-Gamma globulin +/- +/-Rituximab + +/-Tránh truyền khối tiểu cầu + + +
Thrombotic microangiopathyTăng kết tập tiểu cầu
CƠ CHẾ HÌNH THÀNH DIC• Hoạt hóa hệ Thrombin qua trung gian TF• Rối loạn cơ chế kháng đông máu sinh lý
(giảm antithrombin và protein C)• Giảm tiêu sợi huyết (liên quan đến PAI-1)• Hoạt hóa viêm
Cơ chế hình thành và diễn tiến của DIC
Tiến trình gây DIC của SEPSISTiến trình gây DIC của SEPSIS
Vi khuẩn
Đại thực bào
Cytokines
Tổn thươngnội mạch
Tissue Factor
Tăng bám dính bề
mặt
Tiểu cầu
Bạch cầu
Khởi phát đông máu
Khuếch đại đông máu DICChảy máu do cạn kiệt yếu tố đông máuSuy đa tạng
Liên quan giữa DIC và SIRS
SIRS+DIC = Tăng tiêu proteinSIRS+DIC = Tăng tiêu protein(hyperproteolysis)(hyperproteolysis)
Rối loạn đông máuRối loạn đông máu
Tiêu fibrinTiêu fibrinKininesKinines
CytokinesCytokines
Khởi phát
SIRSDICTổn thương Tổn thương
phụ trợphụ trợ
Vòng xoắn bệnh lý của viêm và đông máu
Nhiễm trùngNhiễm trùng
Đáp ứng viêmĐáp ứng viêm
Đông máuĐông máu
Đáp ứng ViêmĐáp ứng ViêmĐông máu Đông máu nội mạchnội mạch
Mất tưới Mất tưới máu mômáu mô
Suy cơ quanSuy cơ quan
ChếtChết
Esmon. Esmon. Immunologist.Immunologist. 1998;6:84. 1998;6:84.
Đông máuĐông máuĐáp ứng Đáp ứng ViêmViêm
Thrombin- và các trung gian gây ho t hóa plasminogen ạ
Hoạt tính tiêu fibrin trong DIC
Khi p
hát D
IC
ở
Plasminogen Plasmin
Fibrin S n ph m giáng hóa Fibrin ả ẩ
Plasminogenactivator
inhibitor-1
2-Plasmin inhibitor
Trong khi DIC FXII FXIIa PrekallikreinKallikrein
PC APC inhibits PAI-1
Các thể DIC liên quan đến tăng tiêu fibrin và tăng đông máu
Tăn
g ti
êu F
ibri
n
Hỗn hợp
Tăng hoạt tính đông máuHuyết khối
Chảy máu
Suy đa tạng
Chảy máu
DIC
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA DIC
Các bệnh lý hay gây DICNhiễm trùng Nhiễm trùng huyết
• Gram âm (nội độc tố) • Gram dương (polysaccharides, peptide)• Vi khuẩn không điển hình (Ricketsia)
Virus Dengue, Ebola Varicella Viêm gan siêu vi Cytomegalovirus HIV
Nấm
Chấn thương Chấn thương bụngChấn thương khác với hoại tử mô Bỏng nặng Phẫu thuật lớn
Biến chứng sản khoa Thuyên tắc ốiNhau bong non Tiền sản giật Thai chết lưu
Các bệnh lý hay gây DIC
Tán huyết Phản ứng truyền máu tán huyết Truyền máu số lượng lớnSốt rét Tán huyết nghiêm trọng khác
Ung thư Khối u ác tính di căn Các khối u ung thư sản xuất procoagulant Khối u hoại tử mô
Các bệnh lý hay gây DIC
Bất thường về mạch máu U mạch khổng lồ (Kasabach-Merritt)Cấy ghép (van, động mạch nhân tạo, bóng động
mạch chủ, dù bít lỗ shun) Phình tách ĐMC
Các tình trạng bệnh lý khác Viêm tụy Hoại tử gan cấp tính Hội chứng thải ghép Say nắng
Các bệnh lý hay gây DIC
Biểu hiện lâm sàng của DIC
• Các biểu hiện trên hệ tuần hoàn bao gồm– Dấu hiệu chảy máu đe dọa tính mạng– Dấu hiệu hảy máu bán cấp– Dấu hiệu của thuyên tắc cục bộ và mất tưới máu
• Chảy máu nội sọ với các biểu hiện: – Mất/giảm tri giác không có căn nguyên đặc hiệu– Chảy máu vào khoang dưới nhện
Biểu hiện lâm sàng của DIC
• Dấu hiệu hệ thống thần kinh trung ương : – Ý thức thay đổi hoặc sững sờ không do căn
nguyên đặc hiệu– Hôn mê, mất tri giác thoáng qua
• Dấu hiệu tim mạch : – Hạ huyết áp – Nhịp tim nhanh – Sốc
Biểu hiện lâm sàng của DIC
• Dấu hiệu hô hấp bao gồm: – Tiếng cọ màng phổi– Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)
• Dấu hiệu tiêu hóa bao gồm: – Nôn ra máu – Chảy máu trong ổ bụng– Suy gan, vàng da
Biểu hiện lâm sàng của DIC
• Dấu hiệu sinh dục – tiết niệu- chuyển hóa: – Hội chứng tăng nitơ huyết và suy thận – Toan – Đái ra máu – Thiểu niệu – Băng huyết, xuất huyết tử cung
Biểu hiện lâm sàng của DIC• Dấu hiệu ngoài da, mô mềm :
– Chấm xuất huyết – Ban xuất huyết – Xuất huyết bóng nước – Tím tái – Hoại tử da của chi dưới (ban xuất huyết tối cấp) – Nhồi máu cục bộ và hoại tử – Chảy máu vết thương và máu tụ dưới da sâu – Huyết khối.
Biểu hiện lâm sàng của DIC
Biểu hiện Tỷ lệ BN(%)Chảy máu 64Suy thận 25Suy gan 19Suy hô hấp 16Sốc 14Rối loạn thần kinh TW 2
Phân loại DICCấp và bán cấp• DIC cấp• DIC bán cấp
– Ung thư, thai lưu, Crohn, HC thải ghép– Phình tách ĐMC, van nhân tạo
Tăng tiêu Fibrin và giảm tiêu Fibrin• Giảm tiêu fibrin
– Hầu hết các trường hợp DIC– Gây tắc mạch, giảm tưới máu mô
• Tăng tiêu fibrin: – Một số loại ung thư, bệnh lý sản phụ khoa– Chủ yếu gây chảy máu
Chẩn đoán DIC
Các Xét nghiệm cho BN DIC• XN cơ bản
– Tiểu cầu– Activated partial thromboplastin time (APTT)– Prothrombin time (PT)
• Xét nghiệm nâng cao– D-Dimer– Ethanol test– Anti-thrombin– Fibrin
Các Xét nghiệm cho BN DIC• XN chuyên biệt
– Prothrombin fragment 1.2– Thrombin-antithrombin complexes (TAT)– Fibrinopeptid A (FPA) or soluble fibrin– Protein C– Fibrinolytic activity (Clot lysis time)– Thrombin time– Plasmin-antiplasmin complexes (PAP)
Chẩn đoán DIC
ISTH´s Scientific Subcommittee on DIC, July 2001
DIC Là hội chứng đặc trưng bởi sự hoạt hóa của đông máu nội mạch lan tỏa do các nguyên nhân khác nhau. Nó có thể xuất phát từ tổn thương vi tuần hoàn (và lại gây tổn hại cho vi tuần hoàn). Nếu đủ nặng, nó có thể gây rối loạn chức năng các tạng
Thang điểm chẩn đoán DIC
D-Dimer: No increase < 1000; Moderate increase: 1000-4000; Marked increase: > 4000
ĐIỀU TRỊ DICLối thoát nào trong
???...
Nguyên tắc• Xác định nguyên nhân và điều trị
– Nhiễm trùng: Kháng sinh– Chấn thương: Loại bỏ mô dập nát, cố định gãy xương,
chống sốc.– Biến chứng sản khoa: Giải quyết thai
• Hỗ trợ các rối loạn đông máu– Truyền các chế phẩm máu phù hợp
• Tất cả các liệu pháp khác CHƯA khẳng định được hiệu quả rõ ràng
ĐIỀU TRỊ DIC
• Điều trị DIC không có biểu hiện lâm sàng– Bệnh nhân DIC chỉ có biểu hiện rối loạn đông
máu trên xét nghiệm– Không có triệu chứng lâm sàng.– Tình trạng bệnh tự giới hạn– Không cần thiết phải điều trị
ĐIỀU TRỊ DIC
ĐIỀU TRỊ DIC• BN chảy máu nặng hoặc có nguy cơ XH cao:
Truyền các chế phẩm máu– Truyền tiểu cầu: Nâng số lượng tiểu cầu – Huyết tương tươi đông lạnh (FFP): Thay thế các
yếu tố đông máu bị tiêu thụ và sửa chữa PT kéo dài và aPTT. (có thể truyền khối lượng lớn)
– Cryo cho trường hợp tăng tiêu fibrin Thực tế lâm sàng đã phủ định mối nghi ngờ lý
thuyết rằng các sản phẩm máu có thể "đổ thêm dầu vào lửa" và làm trầm trọng thêm DIC
ĐIỀU TRỊ DIC
Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế– Các thành phần hoạt hóa bổ sung – Quá trình hình thành huyết khối– Các gốc Oxy tự do và OH-– Quá trình hình thành cytokine
Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (1/10)
Heparin
Anti Thrombin
Protein C
TFPIrTM
Vai trò của heparin trong
sepsis
Schiffer et al. Crit Care Med 2002; 30:2689 –2699
A DIC model:
22 sheeps had intravenous infusion of E. coli endotoxin
Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (2/10)
• Treatment with activated protein C represents an important advance in the care of selected patients with sepsis. Further study of low-dose heparin and related agents in such patients is warranted.
Low-Dose Heparin for Severe SepsisN Engl J Med 2002; 347:1036-1037, September 26, 2002
Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (3/10)
Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (4/10)
Heparin
Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (5/10)
low-molecular-weight heparin
Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (6/10)
• Heparin: về mặt lý thuyết – Ức chế thrombin và hủy fibrin thứ cấp. – Có thể làm trầm trọng thêm nguy cơ chảy máu
• Vai trò của Heparin qua các nghiên cứu thực tế:– Heparin có vai trò hạn chế trong DIC cấp, và được khuyến
cáo trong trường hợp có bằng chứng huyết khối ở BN sepsis không có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. LMWH an toàn và ưu thế hơn heparin.
– Heparin có ích cho DIC mạn có huyết khối: Tắc mạch cục bộ, Dị dạng mạch máu, Ung thư , Thai chết lưu
APC
Saline
Kerschen et al. J Exp Med. 2007;204:2439-48
Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (7/10)
Protein C hoạt hóa: Đã chứng tỏ được có lợi ích trong điều trị DIC
APC reduces the mortality of LPS-induced endotoxemia in mice
Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (8/10)
Protein C hoạt hóa: Đã chứng tỏ được có lợi ích trong điều trị DIC
Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (9/10)
rTM và TFPI
• 51 Bệnh nhân DIC phân nhóm ngẫu nhiên– AT truyền đạt đích: 100%– Heparin truyền, bolus 3000 IU + 300 IU/h– AT + heparin giảm liều(1000 IU + 100 IU/h)
• Kết luận:– AT giảm thời gian DIC– Cho thêm heparin gây:
• Giảm tiểu cầu rõ rệt• Tăng nhu cầu AT• Tăng nhu cầu phải truyền máu
Blauhut et al. Thromb Res 1985; 39: 81-9:
Điều trị DIC Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (10/10)
Effect of Anti-Thrombin on DIC in man- the first randomised study -
Kết luận
DICSIRS
•DIC và SIRS thường không tách rời nhau (đặc biệt trong Sepsis)•Việc điều trị DIC về cơ bản là điều trị các nguyên nhân gây khởi phát DIC•Truyền các chế phẩm máu phù hợp giúp ích cho bệnh nhân DIC có chảy máu nghiêm trọng.•Heparin có ích với DIC mạn và DIC có huyết khối. LMWH an toàn hơn heparin.•Các điều trị khác chưa chứng minh được hiệu quả rõ ràng
Thank you