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Conferencia del Abogado Manuel Díaz, de FALMED, en el II Congreso Conjunto de Medicina Familiar y de Médicos de Atención Primaria
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LA FICHA CLÍNICA ELECTRÓNICA Y LA LEY 20.584
ALGUNAS CONSIDERACIONES
Manuel Díaz Brousse. Abogado FALMED
-‐ Fin Estadís,co-‐Sanitario -‐ Cronología atención de paciente -‐ Medio de comunicación entre profesionales médicos -‐ Medico Legal
¿POR QUE SE DEBE DEJAR CONSTANCIA DE ATENCIONES MÉDICAS?
FICHA CLINICA Es el instrumento obligatorio en el que se registra el conjunto de antecedentes rela,vos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de las personas, que ,ene como finalidad la integración de la información necesaria en el proceso asistencial de cada paciente. Podrá configurarse de manera electrónica, en papel o en cualquier otro soporte, siempre que los registros sean completos y se asegure el oportuno acceso, conservación y confidencialidad de los datos, así como la auten,cidad de su contenido y
de los cambios efectuados en ella. (ART. 12)
¿PROPIEDAD DE LA FICHA CLÍNICA?
REQUISITOS ESCENCIALES DE TODA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (LEY)
1.-‐ COMPLETA 2.-‐ OPORTUNO ACCESO 3.-‐ CONSERVACION 5.-‐ CONFIDENCIALIDAD 6.-‐ DATOS SENSIBLES
REQUISITOS ESCENCIALES DE TODA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (REG.)
1.-‐ CLARA 2.-‐ LEGIBLE 3.-‐ ESTRUCTURADA 5.-‐ ORDENADA 6.-‐ SECUENCIAL
Toda ficha clínica deberá contener los siguientes antecedentes, a lo menos (ART. 6º REG.):
• a) IdenBficación actualizada del paciente: nombre completo, número y Bpo de documento
de idenBficación: cédula de idenBdad, pasaporte, u otro; sexo, fecha de nacimiento, domicilio, teléfonos de contacto y/o correo electrónico, ocupación, representante legal o apoderado para fines de su atención de salud y sistema de salud al que pertenece.
• b) Número idenBficador de la ficha, fecha de su creación, nombre o denominación completa del prestador respecBvo, indicando cédula de idenBficación nacional o rol único tributario, según corresponda.
• c) Registro cronológico y fechado de todas la atenciones de salud recibidas: consultas, anamnesis, evoluciones clínicas, indicaciones, procedimientos diagnósBcos y terapéuBcos, intervenciones quirúrgicas, protocolos quirúrgicos u operatorios, resultados de exámenes realizados, interconsultas y derivaciones, hojas de enfermería, hojas de evolución clínica, epicrisis y cualquier otra información clínica.
• Si se agregan documentos, en forma escrita o electrónica, cada uno de ellos deberá llevar el número de la ficha.
• d) Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atención, tales como consenBmientos informados, rechazos de tratamientos, solicitud de alta voluntaria, altas disciplinarias y requerimientos vinculados a sus convicciones religiosas, étnicas o culturales, en su caso.
Fichas en soporte electrónico (Art. 8 Reg.):
• a) La información debe respaldarse en cada proceso de incorporación de los • documentos. • b) Habrá una copia de seguridad en el lugar de operación de los sistemas de • información y otra en un centro de almacenamiento de datos electrónicos que
tenga un estricto control de acceso, registro de entrada y salida de respaldos. • c) Medidas de seguridad y barreras de protección frente a accesos no autorizados. • d) SusBtución de la información por la versión más reciente que se disponga, • en el menor Bempo posible, en casos de alteración no programada. • e) Programas que permitan la restauración del servicio en el menor Bempo posible • en los casos que deje de operar.
REQUISITOS EN LA ACREDITACIÓN RESPECTO FICHAS CLÍNICAS
1.-‐ FICHA CLÍNICA ÚNICA E INDIVIDUAL 2.-‐ SISTEMA ESTANDARIZADO DE REGISTROS 3.-‐ DEBER ENTREGAR INFORMACIÓN RELEVANTE
SOBRE PRESTACIONES REALIZADAS E INDICACIONES
4.-‐ DEBER DE APLICAR PROCEDIMIENTOS PARA EVITAR
PÉRDIDAS.
FICHA CLÍNICA ELECTRÓNICA
CONFIDENCIALIDAD VERACIDAD INVIOLABILIDAD
¿Tiene el mismo valor médico legal?
ALMACENAJE DE LA FICHA CLÍNICA: A LO MENOS 15 AÑOS EN PODER DEL PRESTADOR, QUIEN SERÁ RESPONSABLE DE LA RESERVA DE SU CONTENIDO. NO TIENEN ACCESO A LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA FICHA CLÍNICA LOS TERCEROS QUE NO ESTÉN DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN DE SALUD DE LA PERSONA (ART. 13) EXCEPCIONES: - TITULAR DE LA FICHA CLÍNICA, REPRESENTANTE LEGAL O HEREDEROS - TERCERO DEBIDAMENTE AUTORIZADO POR EL TITULAR A TRAVÉS DE UN PODER NOTARIAL - TRIBUNALES DE JUSTICIA - FISCALES Y ABOGADOS, PREVIA AUTORIZACIÓN JUDICIAL
• CONTRALORÍA: • - AQUELLOS QUE LA LEY AUTORICE (MINSAL, SUPERINTENDENCIA, FONASA, ETC.)
CONFIDENCIALIDAD DE LA FICHA CLINICA
CONSIDERACIONES - ART. 13
EN VIRTUD DE ESTE ARTÍCULO, QUE SÓLO AUTORIZA A LOS FISCALES A PEDIR LA FICHA CLÍNICA DE UN PACIENTE PREVIA AUTORIZACIÓN JUDICIAL, LOS DIRECTORES DE LOS PRESTADORES, TANTO PÚBLICOS COMO PRIVADOS, PODRÍAN NEGARSE A ENTREGAR LA FICHA CLÍNICA SI A LA SOLICITUD NO SE ACOMPAÑA DICHA AUTORIZACIÓN. A DIFERENCIA DEL PROYECTO ANTERIOR, LA LEY ACTUALMENTE INCLUYE A LOS ABOGADOS (QUERELLANTES, DEFENSORES, PÚBLICOS O PRIVADOS) EN ESTE ARTÍCULO.
LOGRO IMPORTANTE DE COLMED
CONSIDERACIONES - ART. 13
En su inciso segundo parte final dispone que la prohibición de acceso a la ficha clínica de parte de terceros: “INCLUYE AL PERSONAL DE SALUD Y ADMINISTRATIVO DEL MISMO PRESTADOR, NO VINCULADO A LA ATENCIÓN DE LA PERSONA”. EL LEGISLADOR NO CONSIDERÓ: - Las reuniones clínicas. - La investigación docente. - La gestión intrahospitalaria. - La auditoría clínica y los sumarios administrativos
INVIOLABILIDAD Y CONFIDENCIALIDAD PAUTAS PARA DETERMINAR LA CONFIENCIALIDAD E INVIOLABILIDAD FICHA CLÍNICA ELECTRÓNICA. a) Control en el acceso del profesional que efectivamente está ingresando la
información mediante la anamnesis, examen físico o evaluaciones al paciente.
b) Control respecto a la inviolabilidad del instrumento, vale decir que una vez
trascrito por ese profesional, no pueda ser alterado en una evaluación posterior.
c) Control de acceso a la información una vez efectuada por parte de otros
profesionales debidamente autorizados. d) Asegurar el cuidado sanitario, esto es en caso que el personal que tiene
acceso a la información no sea ubicable, se permita la asistencia del paciente en casos urgentes.
e) Control en el sistema operativo.
INVIOLABILIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
ARTÍCULO 10 LEY 19628 PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES No pueden ser objeto de tratamiento los datos sensibles, salvo cuando la ley lo
autorice, exista consentimiento del titular o sean datos necesarios para la
determinación u otorgamiento de beneficios de salud que correspondan a sus
titulares.
FICHA CLÍNICA: IMPORTANCIA MEDICO LEGAL
“A pesar de que el médico brindó una atención inmediata, su diagnós,co no fue concordante con el cuadro clínico. El cuadro clínico apuntaba al sistema respiratorio con altas probabilidades de ser una neumonía y el diagnós,co fue “Dorsalgia”. Esta situación, que podría ser un error de diagnós,co nos preocupa ya que debemos considerar que el médico no cumplió con la prác,ca médica habitual de registrar la anamnesis y examen jsico lo que nos hace pensar que el paciente no fue evaluado por el profesional con la acuciosidad requerida” (SML, URM)
RECOMENDACIONES
Registrar toda la información que describa la atención médica:
anamnesis, evaluación signos vitales, evaluación médica, diagnós,co, etc.
Registrar toda circunstancia relevante para el acto médico.
Leer lo registrado por otros colegas y funcionarios. “Todo lo que no está registrado NO VALE”
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