Intensive therapy

ИНТЕНСИВНАЯТЕРАПИЯ

В КЛИНИКЕЛЁГОЧНОЙ ХИРУРГИИ

КЛИНИКАЛЁГОЧНОЙ ХИРУРГИИ

д.м.н. Б.Д.Зислинд.м.н. С.Н.Скорняков

к.м.н. М.Б.Конторович

ЕКАТЕРИНБУРГ2008

КЛИНИКАЛЁГОЧНОЙ ХИРУРГИИ

ОСНОВЫНАУЧНОЙ РАБОТЫ

КЛИНИКИЛЁГОЧНОЙ ХИРУРГИИ

1952 – 2008 г.г.

1. ДИАГНОСТИКА2. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

3. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

БЕЗОПАСНОСТЬ

ПАЦИЕНТА

Неинвазивная регистрация давления в лёгочной артерии (акселерационная кинетокардиография, тетраполярная реовазография);

Расчётные методы определения и прогнозирования степени вентиляционной недостаточности (спирометрия, реовазография);

Трансторакальная пункционная биопсия;

Сверхтонкоигловая трансторакальная пункционная биопсия;

Трансбронхиальная пункционная биопсия;

Диагностическая и лечебная поднаркозная ригидная бронхоскопия (1962 г.);

Поднаркозная диагностическая и лечебная бронхоскопия с применением струйной высокочастотной ИВЛ (1978 г.)

Интраоперационная бронхоскопия (санационная, контрольная);

Аспирационная катетрная бронхоскопическая биопсия со срочным цитологическим исследованием;

Интраоперационное цитологическое исследование и контроль радикальности операции (1971-1973 г.г.);

Медиастиноскопия (1971 г.)в сочетании с бронхоскопией и срочным цитологическим исследованием при новообразованиях средостения, онкологических заболеваниях лёгких;

Торакоскопическая малоинвазивная хирургия и диагностика (плевроскопия – 1972 г.);

1952 –1956

Местная

анестезия

Проблемы:Необходимость формирования предварительного

пневмоторакса (за сутки до операции) и вагосимпатической блокады (перед операцией) для защиты больного во время острого коллапса легкого при торакотомии.Присутствие больного на собственной операции

(психологический стресс, особенно при возникновении осложнений во время операции)

Недостаточная ноцицептивная блокада при обработке корня легкого: кашель, беспокойное поведение больного, интенсивно раздувающееся легкое, затрудняющие работу хирурга в самый ответственный момент операции. Попытки усилить ноцицептивную блокаду применением аминазина и фенергана (гибернотерапия) оказались мало эффективными

Повышенная опасность интраоперационных массивных кровотечений

1957 - 1982

Эндотрахеальный

ингаляционный наркоз с ИВЛ

Связанные с выбором ингаляционного анестетикаЗакись азота – недостаточная

аналгезия, опасность гипоксии.

Эфир, циклопропан – высокая взрывоопасность.

Хлороформ, галотан – высокая кардио- и гепатотоксичность.

Независимо от выбора ингаляционного анестетика – недостаточная

ноцицептивная защита, повышенная кровоточивость тканей

Проблемы:

Комбинированный наркоз галотаном (фторотаном) и закисью азота позволил снизить концентрацию галотана и, тем самым, уменьшить его кардио- и гепатотоксический эффект

Использование разработанной в клинике методики управляемой гипотонии во время операции с помощью ганглиоблокаторов (систолическое АД на уровне 50-60 мм Hg) позволило существенно сократить кровопотерю.

Мероприятия, направленные на минимизацию негативных эффектов ингаляционного

наркоза

1960-1972 г

1962-1972 г

1960-1972 гУ больных, которым планировались

плеврэктомия (плевропневмонэктомия), а также одномоментные двусторонние

резекции легких или операция на единственном легком, оперативное

вмешательство проводилось на фоне общей физической гипотермии (температура в

грудном отделе пищевода 28-30 С0). Гипотермия обеспечивала отчетливый

стресс-лимитирующий и антигипоксический эффект (снижение на 35-45% потребности

организма в кислороде).

Проблемы, связанные

с искусственной вентиляцией легких

Реальная опасность тканевой гипоксии

Дыхательные движения легкого затрудняли работу хирурга

Повышенное сопротивления периферических сосудовСнижение транспорта и потребления кислорода.

Депрессия венозного притока и сердечного выброса

Опасность аспирации бронхиального содержимого пораженного легкого (мокрота, гной, кровь) в здоровое легкое

Применением однолегочной вентиляции (интубация бронха оперируемого легкого) и проведением ИВЛ здорового легкого удается минимизировать только опасность аспирации в здоровое легкое.

Этот прием позволяет также обеспечить благоприятные условия для работы хирурга (отсутствие дыхательных движений оперируемого легкого)

ОДНАКО

Однолегочная вентиляция

и ателектаз оперируемого легкого

усугубляет все остальные негативные эффекты ИВЛ:

Депрессия венозного притока и сердечного выброса

Повышенное сопротивление периферических сосудов

Снижение транспорта и потребления кислорода.

Сбалансированная внутривенная анестезия в

условиях высокочастотной струйной вентиляции

(ВЧС ИВЛ) – радикальный способ преодоления

негативных эффектов ингаляционного наркоза

Внутривенная анестезия

Режимы ВЧС ИВЛ:

Кетамин, бензодиазепины, фентанил

Частота вентиляции – 100 циклов/мин. Минутный объем

вентиляции – 20-22 л/мин, отношение вдох/выдох – 1:2

ВЧС ИВЛ 1983 г.Преимущества перед традиционной

ИВЛВ отличие от традиционной ИВЛ, при ВЧС ИВЛ отсутствует депрессия сердечного выброса и стимуляция антидиуретического гормона, что рассматривается как следствие снижения стрессовых реакций.

При ВЧС ИВЛ отмечается лучшее, чем при традиционной ИВЛ внутрилегочное распределение дыхательных газов и меньшее шунтирование крови, что обусловливает большую оксигенацию артериальной крови. В связи с этим ВЧС ИВЛ обеспечивает нормальный газовый состав крови в тех случаях, в которых традиционная ИВЛ оказывается несостоятельной (респираторный дистресс-синдром)

Преимущества перед традиционной ИВЛ

В отличие от традиционной ИВЛ, при ВЧС ИВЛ сохраняется адекватная вентиляция при нарушениях герметичности дыхательного контура, что позволяет использовать этот метод при наличии бронхиальных свищей, а также при реконструктивных операциях на трахее и крупных бронхах.

ВЧС ИВЛ – единственно возможный метод для обеспечения экстренного доступа к дыхательным путям в ситуациях, в которых интубация трахеи затруднена или невозможна (ранения лицевого черепа, анатомические аномалии гортани, трудности интубации после вводного наркоза)

Преимущества перед традиционной ИВЛПри частотах, близких к 100 циклам в

минуту, снижается реакция дыхательного центра на смену фаз дыхательного цикла. Поэтому для синхронизации дыхания пациента и респиратора не требуется применения депрессоров дыхания.

При восстановлении спонтанного дыхания не требуется применения режимов вспомогательной вентиляции и переход на спонтанную вентиляцию требует на 30% меньше времени, чем при режиме синхронизированной вспомогательной вентиляции (SIMV).Отсутствие депрессии гемодинамики

Оптимальный состав газов крови

ВЧС ИВЛ 2005-2008 г.Разработка, производство и

внедрение новой аппаратуры, лишенной недостатков прежних

респираторов для ВЧС ИВЛУсилиями врачей пульмонологического центра и инженеров фирмы «Тритон ЭлектроникС» создано новое поколение респираторов семейства ZisLINE – JV-100 и JV-110.

JV -100 JV-110

Мониторинг параметров

респираторной механики

В респираторах модели JV-110 обеспечивается мониторинг всех современных параметров респираторной механики: частоты, дыхательныого и минутного объемов вентиляции, инспираторного, экспираторного, альвеолярного и среднего давления в дыхательных путях, инспираторного и экспираторного напряжение кислорода и двуокиси углерода в дыхательном газе, а также величин торако-

пульмонального комплайнса. В респираторах модели JV-110 обеспечивается

мониторинг объема альвеолярной вентиляции, а также

объемов потребленного кислорода и выделенной

двуокиси углерода, недоступных для мониторинга в

самых современных респираторах традиционной

вентиляции.

Разработанная в клинике программа интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде базировалась на углубленном изучении патогенеза расстройств гомеостаза после пневмонэктомии у больных раком легкого

Послеоперационнаяинтенсивная

терапия

Системная воспалительная реакция после пневмонэктомии у больных раком легкого имеет некоторые особенности: выраженная иммунная депрессия, связанная с онкологическим заболеванием, наличие открытого пневмоторакса во время операции, проведение оперативных приемов в зоне высокой рефлекторной активности, значительная кровопотеря, сокращение дыхательной поверхности. Все это обусловливает крайне тяжелое проявление СВР.

Было установлено, что послеоперационные

функциональные расстройства проявляют

отчетливые черты синдрома системной

воспалительной реакции (СВР)

Своеобразие течения системной

воспалительной реакции после

пневмонэктомии позволило обоснованно

присвоить послеоперационным

функциональным расстройствам у больных

раком легкого название

послеоперационный синдром

в хирургии рака легкого

Интенсивная терапия 2005 - 2007 годы

Программа интенсивной терапии

1-е

Сутки

Адекватное обезболивание: кетанол, ксефокам,

перфалган.Поддержание ОЦК: кристаллоидные и полиионные растворы (2,0 – 2,5 л в сутки)

Респираторная поддержка: вспомогательная вентиляция в режиме СРАР (постоянное положительное альвеолярное давление в обеих фазах дыхательного цикла) в течение первых 1,5-3 часов

Профилактика гнойных осложнений: антибиотикотерапия (цефалоспорины 3 генерации, амоксиклав) Восстановление энергетического баланса: нутритивная поддержка (нутризон, нутрикомп – 250 мл)

2 – 7

Сутки

Нормализация легочного кровообращения и профилактика лёгочной гипертензии (небилет, предуктал-М).Предупреждение стрессовых язв Ж-К тракта: блокада Н2 - рецепторов (ранитидин, омез, квамател)

Преодоление гиперкоагуляции: низкомолекулярные гепарины

Поддержание энергетического баланса: нутритивная поддержка (нутризон – 500 мл)

Мероприятия, направленные на нормализацию вдоха: эуфиллин (предупреждение усталости диафрагмы), ЛФК, дыхательная гимнастика с тренировкой вдоха

Улучшение реологии мокроты: ацетилцистеин, флуимуцил.

Программа интенсивной терапиипри бронхиальной

обструкции

Инсуфляция кислорода сеансами или постоянно – 3-4 л/мин

Бронхиолитическая терапия: ингаляции аэрозоля 3% раствора бикарбоната Na, эуфиллина, флуимицила

Ежедневная бронхоскопическая санации дыхательных путей

Вспомогательная ВЧС ИВЛ сеансами или постоянно: через загубник, надгортанный катетер, введенный через носовой ход, через микротрахеостому

Исходы интенсивной терапии

До 1987 г 1987-1999 г. 2005-2007 г0

5

10

15

20

25

30

Осложнения Летальность%

Исходы интенсивной терапии

До 1987 г 1987-1999 г. 2005-2007 г0

5

10

15

20

25

Тром-эмб Гнойн. Кровотечение

%

Вид осложнений

В областном пульмонологическом центрев разное время работали

анестезиологи:Алексей Севостьянович Тарасов

Борис Давидович Зислин

Нина Георгиевна Суворова

Лидия Михайловна Коротовских

Владимир Николаевич ЮдинАлександр Борисович Борщов

Сергей Николаевич Скорняков

Михаил Борисович Конторович

Владимир Анатольевич Миронов

Александр Анатольевич АсташкинОльга Геннадьевна Машаева

Ольга Сергеевна Соловьёва

СВЕТЛОЙ ПАМЯТИ

М. Л. ШУЛУТКО -

УЧЕНОГО, ВРАЧА, ЧЕЛОВЕКА

посвящается