Isquemia intestinal

ISQUEMIA INTESTINAL

Molina Padrón Alexandro

ISQUEMIA MESENTERICA

Es el resultado de una variedad de condiciones que producen la interrupción o reducción del flujo sanguíneo intestinal o del drenaje venoso, que condicionan un daño celular debido a la disminución del aporte de oxigeno y nutrientes, siendo estos insuficientes para satisfacer los requerimientos del intestino

Moya Calvo M., Acosta Gacho G., et. Al.,Patologia del mesenterio, isquemia intestinal, Medicine, 2008;10(4), pp 231-241

• Isquemia intestinal

• Isquemia mesentérica

• Trombosis mesentérica

•Accidente vascular mesentérico

• Su prevalencia a aumentado debido al envejecimiento progresivo de la población

•1 de cada 1000 ingresos hospitalarios

•Mortalidad de aprox. 70%, resultando en un 5% de la mortalidad hospitalaria

IRRIGACION INTESTINAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos

- El tronco celiaco T12

- La arteria mesentérica superior (AMS) L1

- La arteria mesentérica inferior (AMI) L3

IRRIGACION INTESTINAL La AMS y la AMI proporcionan la mayor parte del flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal

IRRIGACION INTESTINAL

ISQUEMIA INTESTINAL

Isquemia mesentérica aguda (IMA)

Isquemia mesentérica crónica (IMC)

Colitis Isquemica

Isquemia intestinal

Embolia de la AMS

Trombosis de la AMS IMNO Trombosis

de la VMSIsquemia

IMC CI

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA (IMA)

• Surge como déficit de aporte sanguíneo de la AMS, por lo tanto afecta al intestino delgado y/o hemicolon derecho

EMBOLIA DE LA AMS (50%)

• El origen mas frecuente de los embolos que se producen son de origen cardiaco

• Su gravedad depende fundamentalmente, de lo proximal que se asiente el embolo

TROMBOSIS DE LA AMS (10%)

• Suele producirse en áreas de ateroesclerosis, muy frecuentemente en el origen de la AMS o del tronco celiaco

• 50% de los casos, es la culminación de una isquemia mesentérica crónica (dolor abdominal posprandial y perdida de peso)

ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA IMNO (25%)

• En estos casos, la disminución del flujo se produce por vasoconstricción reactiva a situaciones de bajo gasto

• El organismo va a liberar sustancias, endotelina, que provocan intensa vasoconstricción del territorio esplácnico, para desviar la sangre hacia otros órganos vitales como corazón, cerebro y riñon

ISQUEMIA FOCAL SEGMENTARIA (5%)

• Resultado del compromiso vascular en una región limitada del intestino

• No tiene mucho riesgo de producir una isquemia extensa, debido a que la circulación colateral suele suplir la demanda de nutrientes

TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA (10%)

• Agudas, subagudas y crónicas

• De origen primario cuando hay alteraciones en la coagulación

• Secundarias si es por otros mecanismos que predisponen a una trombosis

CUADRO CLINICO

• Se manifiesta como un cuadro de dolor abdominal intenso, que no suele encontrar correlacion con la exploración física.

• En la embolia y trombosis de la AMS presentan un inicio agudo de los síntomas y un rápido deterioro de su condición

• La IMNO y la trombosis VMS suelen tener un inicio mas gradual y un curso clínico mas prolongado

1Moya Calvo M., Acosta Gacho G., et. Al.,Patologia del mesenterio, isquemia intestinal, Medicine, 2008;10(4), pp 231-241

CUADRO CLINICO

• Sospechar de IMA en Px con cualquiera de los factores de riesgo- Enfermedad vascular, arritmias

- Antecedentes de estados de hipercoagulabilidad, deficiencia de proteína C y S

- Historia de dolor posprandial y baja de peso 2

CUADRO CLINICO

• En un 30% de los ancianos el cuadro clínico esta enmascarado por un estado de confusión mental- Deterioro cognitivo

- Taquipnea

- HipoacusiaEl dolor abdominal en estos pacientes en menos frecuente que en Px jóvenes

3Moya Calvo M., Acosta Gacho G., et. Al.,Patologia del mesenterio, isquemia intestinal, Medicine, 2008;10(4), pp 231-241

DIAGNOSTICO • LABORATORIOS - 75% de los pacientes = leucocitosis con desviación a la izq.

- Elevacion del dimero-D, fosfatasa alcalina, LDH, reflejan la presencia de una necrosis intestinal establecida.

Dimero-D = <500 microgramos/LFA= 44-147 UI/LLDH= 105-333 UI/L

DIAGNOSTICO • Rx.

- 25% de los Px tienen una Rx simple de abdomen normal -> indicador de buen pronostico ya que hace improbable la presencia de lesiones mucosas avanzadas. (mortalidad de 29%)

- Alteraciones como engrosamiento de las asas intestinales, impresiones digitiformes, thumbprinting -> sinónimos de hemorragia intramural y edema, lo que da un mal pronostico (mortalidad del 80%)

DIAGNOSTICO • ECO-DOPPLER

• Sirve solo para demostrar las oclusiones mas proximales de la AMS

• Limitacion para ver estenosis a nivel de las porciones distales de la AMS

• Oclusiones o estenosis completas de 2 y hasta 3 vasos no son Dx de IMA ya que hay Px asintomáticos con estas oclusiones

DIAGNOSTICO • TAC

• Su mayor utilidad es en el diagnostico de TVM

• Recomendación de que en Px con dolor abdominal y antecedentes de trombosis venosa profunda o de hipercoagulabilidad

DIAGNOSTICO • ARTERIOGRAFIA

• No solo confirma el Dx, sino que permite establecer su etiología

• Permite distinguir formas oclusivas de las no oclusivas

• Permite infusión de drogas vasodilatadoras como papaverina y agentes troboliticos

TRATAMIENTO

UrocinasaEstreptocinasa

Activador del plasminogeno tisular

Vasodilatador:

1mg/ml con una velocidad de infusión de 30-60mg/hr

Hasta obtener una arteriografía normal

12-24 hrs después de la Qx

Anticoagulacion por 6 meses para prevenir recurrencias

• En la TAMS su tratamiento es Qx principalmente

• Se asocia con un alta reoclusion por las placas ateroescleróticas, por lo que se hace una revascularización mediante una derivación o un bypass

• Injerto aortovisceral o una protesis de poliéster

• Manejo igual que una EAMS

Heparina sódica de 5 mil unidades en bolo, seguida de perfusión continua de

1000 U/h32 por 7 a 10 días.

Anticoagulantes por 6 meses orales

ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA

• Conocida también como angina intestinal

• Personas con marcada ateroesclerosis y representa menos de un 5% de las isquemias mesentéricas

• Existe una desproporción entre las demandas de oxígeno, lo cual ocurre fundamentalmente durante la digestión, y el flujo sanguíneo proporcionado por el sistema vascular.

CUADRO CLINICO • Dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta de alimentos y

cede en un plazo de 2 horas.

• En comidas copiosas el dolor aumenta

• Consecuente perdida de peso, en un 80% de los casos, debido al miedo al comer por el dolor

• Se puede generar una IMA sobre una IMC debido a la formación de trombos sobre placas de ateroesclerosis

Ulcera gástrica

Pancreatitis crónica

Cancer de páncreas

Litiasis biliar sintomática

COLITITS ISQUEMICA

• Causa mas frecuente de isquemia intestinal

• Ocurre en individuos de la 3ra edad

• Reduccion brusca y transitoria del flujo sanguíneo en colon

COLITITS ISQUEMICA Los sitios mas comunes de oclusión es:

- Angulo esplénico

- Union recto-sigmoidea

COLITITS ISQUEMICA

• Su causa mas común es por una vasoconstricción

esplénica debido a la disminución del

volumen circulatorio (CI no

oclusiva)

COLITITS ISQUEMICA •CUADRO CLINICO-Dolor abdominal leve, moderado que se situa en flanco y

fosa iliaca izquierda

-Distensión abdominal con urgencia para defecar

- Rectorragia o hematoquecia

- Febricula y dolor a la palpación profunda

COLITITS ISQUEMICA • DIAGNOSTICO

Se establece a partir de la sintomatología, la exploración física, los hallazgos en las pruebas complementarias

RxTAC son inespecíficos y sirven para hacer Dx dif.Endoscopia

COLITITS ISQUEMICA • ENDOSCOPIA es la técnica mas sensible

• TRATAMIENTO

• Asegurar un adecuado aporte hidroelectrolítico• Uso de antibióticos IV de amplio espectro• Colocacion de sonda nasogástrica para descompresión intestinal

LeucocitosisFiebre persistenteDiarrea Rectorragia

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