Jueves, Mesa 3 Antonio Cano Sánchez

Tratamiento de la sintomatología climatérica en pacientes con

trombofilias

X JORNADAS DE ACTUALIZACIONES EN

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Gabinete Médico Velázquez, Madrid

Tratamiento de la sintomatología climatérica en pacientes con

trombofilias

• El problema y sus determinantes

• Datos de ensayos controlados con placebo y aleatorizados.

• Datos complementarios de estudios de observación.

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Hombres

Mujeres

Edad en años

Tasa

po

r 1

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Incidencia de tromboembolismo venoso según edad

Oger E. Thromb Haemost 2000; 83: 657-60

Una gama de situaciones de potencial amenaza

•Trombosis venosa profunda (TVP) en fase aguda

•Historia de TVP/embolismo pulmonar

•Historia familiar (1er grado)

•Cirugía mayor:

•Con inmovilización prolongada

•Sin inmovilización prolongada

•Otros con menos riesgo:

•Mutaciones trombogénicas conocidas

•Déficit factor V (Leiden)

•Mutación protrombina

•Alteraciones en el vía de la anticoagulación:

•Cuantitativas: déficit proteína S, C o antitrombina

•Cualitativas: resistencia a proteína C activada

•Cirugía menor

•Tromboflebitis superficial

COAGULATION CASCADE

Intrinsic Extrinsic

XIIa

XIa

IXa

VIIIa

Xa + Va

IIa (thrombin)

Fibrin

Tissue Factor

ANTICOAGULATION

Antithrombin

Protein C/S

FIBRINOLYSIS

Plasminogen

Plasmin

t-PA

u-PA

XIIa

. .α

- .

Hist Glycoprotein

2 Anti plasminFDP

TFPI

The mechanisms of hemostasia: hemostatic balance

TAFI

PAI-1

Fibrinogen

VIIa

Impacto de proteína C

(Tchaikovski SN, Rosing J. Thromb Res 2010; 126: 5)

¿Por qué este riesgo?Concepto de estrogenicidad

(Tchaikovski SN, Rosing J. Thromb Res 2010; 126: 5)

A B

Patrón de flujo sanguíneo y progresión del trombo

Áreas valvulares en el árbol venoso

Relevancia del factor “estasis”:

Conclusiones del test de Wessler

La estasis vascular puede ser considerado como un factor de susceptibilidad que permite el desarrollo de trombosis in respuesta a un estímulo, local o procedente de áreas distantes.

¿Cómo hace la estasis para incrementar la susceptibilidad a la trombosis venosa?

(Lawson et al. J Clin Invest 1997; 99: 1729)

¿Cómo hace la estasis para incrementar la susceptibilidad a la trombosis venosa?

Estasis Isquemia

Reducción del metabolismo aerobio

Acumulación de productos de desecho

Lesión tisular

Estrés celular más hipoxemia

TF

Monocitos como factor clave para depósito de fibrina

Expresión de TF bajo hipoxia o normoxia Expresión de PAI-1 bajo

hipoxia o normoxia

(Yan SF et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 2029)

Inhibición por P-selectina de trombosis durante estasis venosa

(Eppihimer and Scaub. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20:2483)

¿Cómo hace la estasis para incrementar la susceptibilidad a la trombosis venosa?

Estasis sangre Isquemia

Aumento de mediadores de inflamación (leucotrienos, TNFα,...)

Aumento de selectina y otras moléculas de adherencia

+

Reducción de fuerzas hemodinámicas limpiadoras de

leucotrienos en céls endoteliales

Adherencia leucocitariaDisruption de la

barrera endotelial

TF + Plaquetas

P selectina

Tratamiento de la sintomatología climatérica en pacientes con

trombofilias

• El problema y sus determinantes

• Datos de ensayos controlados con placebo y aleatorizados.

• Datos complementarios de estudios de observación.

Impacto de la TH-EP en ECA(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)

(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)

Impacto de la TH-EP en ECA

(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)

Impacto de la TH-EP en ECA

El riesgo trombótico crece con la acumulación de factores de riesgo (1)(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)

El riesgo trombótico crece con la acumulación de factores de riesgo (2)(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)

Impacto de la TH-E en ECA- Tromboembolismo venoso

(Curb JD et al. Arch Intern Med. 2006;166:772-780)

Impacto de la TH-E en ECA - TVP(Curb JD et al. Arch Intern Med. 2006;166:772-780)

Impacto de la TH-E en ECA -EP(Curb JD et al. Arch Intern Med. 2006;166:772-780)

¿Arrastre a largo plazo?(Heiss G et al. JAMA. 2008;299:1036)

¿Arrastre a largo plazo?(Lacroix et al. JAMA. 2011;305:1305)

Balance global de ECA (estudio WHI)

1. TH-EP: 18 episodios adicionales de TEV por cada 10.000 mujeres y año.

2. TH-E: 7 episodios adicionales de TEV por cada 10.000 mujeres y año.

3. El riesgo aumenta si hay factores predisponentes:

• Edad: 11 casos adicionales en TH-EP y 4 en TH-E.

• IMC

• Susceptibilidad genética

4. El riesgo es más alto al inicio (1-2 años) y luego decrece ligeramente.

5. No hay efecto de arrastre.

(Plu-Bureau G et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013;27:25)

Impacto del progestágenoDrospirenona y ac. medroxi progesterona

(Plu-Bureau G et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013;27:25)

Impacto del progestágenoAc. ciproterona

Influencia de la vía de administraciónEstudios en Francia

(Canonico M et al. Circulation 2007;115;840-845)

(Canonico M et al. J Thromb Haemost 2006; 4: 1259–65.)

Factores de riesgo e incidencia de TVP con TH

IMC