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Le certificat de non contre indication à la pratique sportive état des lieux et propositions d’amélioration
Dr Guillaume LEVAVASSEUR
Vendredi 26 mars 2010
Le certificat de non contre indication
Lois et réglementations
Examen clinique complet et adapté
UN ECG systématique?
Amélioration de la visite d’aptitude
Le certificat de non contre indication
Formalité faite sur le bord de table
acte médical vrai engageant la responsabilité
Risques et responsabilité?
Responsabilité pénale: � Homicide involontaire, coup et blessure ITT � Mise en péril d’autrui même sans préjudice � Secret professionnel, faux certificat
Responsabilité civile (faute , préjudice, lien direct)
� Réparation du préjudice corporel � Dommages et intérêts
Responsabilité ordinale : � Complaisance, secret professionnel
Responsabilité CPAM: � couverture frais de soins, non respect règles
établissement des feuilles de soins PEUT S’ADDTIONNER ++++
Le certificat de non contre indication
Acte médical à part entière qui doit respecter les règles Examen médical complet, adapté à l’age et au sport Examens complémentaires actualités scientifiques (textes de loi, recommandations sociétés savantes, règlement des fédés, avis d’expert)
Responsabilité du médecin
Examiner le patient personnellement Dans des conditions correctes et décentes d’examen Pendant un temps nécessaire Intérêt d’une fiche déclarative signée par le patient? Conserver les éléments écrits Respect des règles de confidentialité (fédés, entraîneur) Remis en main propre Différer sa décision si examen complémentaire ou avis spécialisé Responsabilité engagée si signature
Proposition de fiche déclarative Nom , prénom Sports pratiqués, compétition, rythmes Est ce la première visite de NCI. Si non, quand avez vous effectué la dernière , résultat, examens… Avez vous des antécédents familiaux cardiovasculaires (mort subite, infarctus, AVC…) Avez vous déjà présenté des malaises , vertiges, PDC, douleurs thoraciques au repos ou à l’effort Présentez vous : des FRCV, HTA, asthme, troubles lipidiques, diabète, troubles psychiques, troubles visuels Consommer vous des médicaments actuellement? Avez vous une consommation d’alcool régulière , tabac, substances illicites ? Avez déjà été hospitalisé?
Votre attention est attirée sur le fait que tout symptôme à l’effort peut être éventuellement grave et doit être déclaré à votre médecin traitant; de plus tout effort physique doit être éviter en période fébrile
Je soussigné déclare avoir répondu de façon sincère aux questions et ne pas avoir connaissance de pathologies autres que celles signalées. Toute fausse déclaration priverait d’effet la décision d’aptitude et engage la responsabilité du patient.
Date et signature
LES DIFFERENTS TYPES DE CERTIFICATS
APS et milieu scolaire Décret 88-977 du 11 décembre 1988 � Si inaptitude: le justifier par un certificat avec
caractère partiel ou total
� Si partiel: explications dans le respect du secret médical
� Durée de l’inaptitude
Admission sports études
Circulaire 24 avril 2003
Examen médical préalable
Réalisé par un médecin du sport
Certificat de NCI à la pratique de la discipline
Délivrance 1ere licence sportive
� délivrance d’une licence sportive est subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre indication à la pratique de l’activité sportive pour laquelle elle est sollicitée
� Un renouvellement régulier du certificat peut être exigée par les fédérations selon l’age, la discipline
� Changement par rapport loi 99: validité pour les disciplines précisées et limitée dans le temps
� Validité de 1 an ou une saison selon les sports
Sports à risques
Arrêté du 28 avril 2000
Médecin habilité
Examen médical approfondi nécessaire pour : � Alpinisme
� Sports avec armes à feu
� Sports mécaniques
� Sports sous marins
� Sports aériens
Participation à une compétition
loi 23 mars 1999 et texte d’application 17 janvier 2002
Subordonnée par la présentation de la licence sportive portant attestation de la délivrance du certificat médical mentionnant l’absence de contre indication à la pratique sportive en compétition ou pour les non licenciés à la présentation de ce seul certificat datant de moins d’un an
Sportifs de haut niveau
Arrêté du 11 février 2004 Périodicité: � 2/an examen médical � 1/an ECG , bilan biologique et examen dentaire � 1/4ans pour test d’effort
Préalablement à l’inscription sur les listes de haut niveau: � Examen médical par un médecin du sport avec BU,
bilan nutritionnel et psychologique � Examen dentaire � ECG, échographie cardiaque, test d’effort � Bilan biologique
Particularités
Pour tennis et judo : spécifier « en compétition »
Sur classement simple: MG souvent
Double, triple : médecin habilité
L’ELECTROCARDIOGRAMME
DE REPOS
ET L’ECG ?
�Rôle de dépistage d’insuffisances ou pathologies cardiaques entraînant une contre indication
�Tous les 2 ans �Triple problématique
� Faisabilité � Cotation � formation
La mort subite du sportif
1/50 000 sportifs tous sports
Cardiomyopathie < 35 ans
troubles du rythme ou IDM > 35 ans
9 hommes pour 1 femme
45 ANS, surtout joggers du dimanche
ECG et dépistage
�Particularités chez le sportif
� Bradycardie sinusale
� Arythmie respiratoire
� BAV 1 et 2
� Bloc de branche droit incomplet
� Repolarisation précoce
� Onde T variable
ECG et dépistage
�Pathologies détectées responsable de mort subite (60 % )
� Cardiomyopathies hypertrophiques
� Dysplasie arythmogène du ventricule droit
� Syndrome de WPW
� Syndrome de Brugada
� Syndrome du QT long
� BAV 2 et 3eme degré
ECG et limites
10 à 25 % de faux négatifs Faisabilité � 14 millions de licenciés pour 80000 MG � Temps +++
Formation des médecins � Logiciels d’interprétation � Fax ou scanne au cardiologue ??????
Cotation: � Prévention donc non remboursable… � À la charge de qui?: fédé, clubs, intéressé… � Sécu DEPQ003 à 13,52 Euros soit 35,52 avec le C
ECG et aspects juridiques
Evidence based médecine
Les preuves…
Médicolégal
Accompagné d’une interprétation
A double tranchant…. ( si mauvaise interprétation)
CERTIFICATS DE DEMAIN PROPOSITIONS
Recommandations sociétés savantes (Soc. Euro. Cardio)
Pas force de loi mais plus défendable
Niveau de preuve peu élevé ( niveau C)
Classification des sports
décathlon Ski alpin Haltéro 3
Biathlon rugby Plongée 2
Marathon escrime Golf
Billard
1
C B A Dynamique
statique
Recommandations sports compétitions ESC 2005
Sujets sans atteinte coron. et faible risque vasculaire: � Tous sports de compétitions
Sujets sans atteinte coron. prouvée mais risque vasculaire élévé: � Cas par cas, aptitude compétition mais restriction possible pour
sports 3 ABC
Sujets avec insuffisance coron. avérée et faible probabilité accidents cardiaques � Sports dynamiques et statiques moyens (1AB)
Sujets avec ins coron avérée et haute probabilité accidents cardiaques � Pas de sports de compétitions autorisés
Amélioration de la visite
Colloque le 26 janvier 2010 Réunion d’experts à la demande du ministère Implications de tous les intervenants � Médecins � Éducation du sportif � Organisateurs : surveillance et équipements adaptés
Pour une prévention efficace, rendre la visite de
non contre indication efficace !
Amélioration de la visite
Première visite complète � Interrogatoire dont atcds familiaux CV � Examen clinique complet � Test de Ruffier : inutile ! � ECG de repos 12 dérivations (à répéter tous les 2 ans)
� Si normal: cœur sain : apte � Si anormal: examens complémentaires (écho, EE) et avis
spécialisé
� Parler de l’automédication , prise de produits dopants � Évoquer rythmes entraînements, rythmes scolaires…
ECG d’effort (épreuve d’effort maximale sur vélo, tapis roulant ou rameur): � >35 ans chez homme avec activité sportive
intense
� >45 ans chez femme….
� Quelque soit l’âge si 2 FRCV et activité physique intense
Amélioration de la visite
Prise en charge ?
Flou selon les lobbies: � CPAM: acte de prévention, non remboursable � Fédérations , sportifs: demande remboursement � Médecins : opinion variable En réalité: varie selon médecins traitants intégrer dans suivi du patient dépistage éventuelles pathologies examens complémentaires?
Sites et bibliographie
�Institut-medecine-sport.fr
�Medecinedusport.fr
�Clubcardiosport.com
�Proecg.com
Que retenir sur la visite de non contre indication à la pratique sportive
Acte médical à part entière
Premier bilan essentiel
Fiche déclarative
Un ECG sinon rien
Tout n’est pas réglé…
Merci de votre attention
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