Obstrucción de vía aérea alta

Obstrucción de vía aérea alta

Dr. Selim Abara E. Unidad Enfermedades Respiratorias Hospital Exequiel González Cortés Unidad Enfermedades Respiratorias Hospital Exequiel González Cortés

Objetivos de aprendizaje

• Reconocer obstrucción aguda de VA alta

• Etiologías más frecuentes

• Evaluación inicial

• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología • Clasificar grado de severidad (4 categorías)

• Tratamiento según grado de severidad

• Diagnóstico diferencial

• Causas frecuentes de obstrucción crónica de VA alta

Objetivos de aprendizaje

• Reconocer obstrucción aguda de VA alta • Etiologías más frecuentes • Evaluación inicial • Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y

epidemiología • Clasificar grado de severidad (4 categorías) • Tratamiento según grado de severidad

• Diagnóstico diferencial • Causas frecuentes de obstrucción crónica

Obstrucción de vía aérea alta: clínica

• Estridor inspiratorio o mixto

• Tiraje – retracción de partes blandas

• Tos crupal o de otro tipo

• Voz: disfónica, apagada o normal

• Dificultad respiratoria variable

• Signos de insuficiencia respiratoria

¿Porqué no es obstrucción baja?

• Estridor espiratorio

• Espiración prolongada y sibilancias

• Menor colapso de partes blandas (tiraje)

• La tos crupal o perruna indica inflamación de cuerdas vocales

Objetivos de aprendizaje

• Reconocer obstrucción aguda de VA alta

• Etiologías más frecuentes

• Evaluación inicial

• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología

• Clasificar grado de severidad (4 categorías)

• Tratamiento según grado de severidad

• Diagnóstico diferencial

• Causas frecuentes de obstrucción crónica

La vía aérea

En el niño

Cornetes

Lengua

Amígdalas

Epiglotis

Cricoides

Area subglótica

Causas de obstrucción aguda alta

• Infecciosas

• Laringitis Aguda subglótica o Crupal

• Epiglotitis

• Traqueítis bacteriana

• Absceso retrofaríngeo ó peritonsilar

• Mononucleosis infecciosa

• Otras: diftérica, Sarampionosa, herpética

• Accidentales

• Cuerpo extraño laríngo-traqueal

• Quemaduras, inhalantes químicos

• Trauma laríngeo

• Misceláneas

• Laringitis espasmód

• Anafilaxis

• Hipocalcemia

• Histeria

Objetivos de aprendizaje

• Reconocer obstrucción aguda de VA alta

• Etiologías más frecuentes

• Evaluación inicial

• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología

• Clasificar grado de severidad (4 categorías)

• Tratamiento según grado de severidad

• Diagnóstico diferencial

• Causas frecuentes de obstrucción crónica

Evaluación inicial • ¿Hay compromiso de la ventilación/oxigenación?

¿Compromiso de conciencia? Manejo A, B, C,D,E

• ¿Cómo empezó? (circunstancias) y progresión.

• Evaluar dificultad respiratoria • FR, Uso de M.accesoria, Retracción, Aleteo nasal,

Taquicardia, Esfuerzo respiratorio, Cianosis

• Características de: estridor, voz, llanto, tos

• Sialorrea, disfagia

• Entrada de aire: MP, movilidad del tórax

• SaO2

Objetivos de aprendizaje

• Reconocer obstrucción aguda de VA alta

• Etiologías más frecuentes

• Evaluación inicial

• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología

• Clasificar grado de severidad (4 categorías)

• Tratamiento según grado de severidad

• Diagnóstico diferencial

• Causas frecuentes de obstrucción crónica

Laringitis subglótica o crupal (croup)

Laringitis Obstructiva Aguda

Laringitis subglótica o crupal Epidemiología

• Edad: 6m a 3 años

• Incidencia:5% durante 2° año de vida

• Tasa de hospitalización = 1% -5% (1 – 3% Intubac.)

• Sexo: varones/mujeres = 2/1

• Agente: virus P.Influenza I

• Otros: PI II,III, FluA y B, ADV, Sarampión, Coxsackie, VRS, metapneumovirus, y Mycoplasma pneumoniae

Laringitis subglótica o crupal Síntomas y signos

• Prodromo: coriza, tos, fiebre

• Disfonía, Tos crupal, estridor inspiratorio

• Dificultad respiratoria variable

• Examen pulmonar:

• Normal /Inspiración prolongada /MP disminuído (sibilancias)

• Signos y síntomas de hipoxemia

• Palidez, cianosis, taquicardia, irritabilidad, somnolencia

• No presenta: aspecto tóxico ni sialorrea

Objetivos de aprendizaje

• Reconocer obstrucción aguda de VA alta

• Etiologías más frecuentes

• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología

• Clasificar grado de severidad (4 categorías)

• Tratamiento según grado de severidad

• Diagnóstico diferencial

• Causas frecuentes de obstrucción crónica

Laringitis subglótica: categorías de gravedad

• Grado I Tos crupal, disfonía, Estridor ocasional Sin retracción. Ausencia de dificultad respiratoria

• Grado II Tos crupal frecuente. Estridor permanente, retracción leve a moderada, agitación leve o ausente.

• GradoIII Dificultad respiratoria intensa,Estridor intenso inspiratorio o bifásico, MP, tiraje global,Dif resp. disnea, agitación psicomotora, cianosis o palidez

• Grado IV Agotamiento, compromiso sensorial: letargia Cianosis, falla respiratoria inminente. Estridor débil

Escala de severidad del croup (Westley modific.)

Puntos 0 1 2 3

Estridor Ausente Leve En reposo Intenso ó

ausente MP

Retracción No Leve Moderada Intensa

Entrada de

Aire

Normal Disminución

Leve

Disminución

Moderada

Disminución

Marcada

Palidez ó

Cianosis

No No No Presente

Estado

Mental

Normal Irritable al

estímulo

Ansioso ó

irritable en

reposo

Letargia

Leve < 5 Moderado 5 – 6 Grave > 6

Objetivos de aprendizaje

• Reconocer obstrucción aguda de VA alta

• Etiologías más frecuentes

• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología

• Clasificar grado de severidad (4 categorías)

• Tratamiento según grado de severidad

• Diagnóstico diferencial

• Causas frecuentes de obstrucción crónica

Tratamiento de laringitis obstructiva: grado I • Manejo ambulatorio

• Evitar que se agite / posición confortable

• Aire frío (en casa) (D*)

• Antipiréticos, ¿antiinflamatorios?

• Corticoides: Dexametasona (A*)o Betametasona 0,15-0,30 mg/K (dosis máx 12 mg), 0,3-0,6 ml/K gotas orales (B*)

(Betametasona 0,5 mg/ml)

(Aire húmedo: no hay evidencia)

* Grado de recomendación: A, B, C, ó D

Dexametasona o Betametasona vía oral 0.15-0,30 mg/kg

Croup leve:

-Sin estridor en reposo

-Frecuencia respiratoria normal

-Sin retracción

-Entrada de aire normal

-Sat O2 normal

-Nivel conciencia normal

Tranquilizar a padres

Educar a padres cuando volver a consultar

Enviar a domicilio

Tratamiento de laringitis obstructiva: grado II

Manejo en Servicio de Urgencia

• Medidas generales similares a obstrucción gr I

• Oxígeno según SaO2 ó clínica

• Dexametasona 0,6 mg/K (máx 10 mg) IM ó IV ó Betametasona oral (0,30 mg/k/dosis)

• Nebulizar A. Racémica (0,5 ml) hasta 3 veces. También sirve L-Epinefrina (Ib)

• Si mejora: Manejo ambulatorio

• No mejora en 1-2 horas Hospitalizar (UTI o intermedio)

-Dexametasona o Betametasona vía oral 0.3 mg/kg x 1 vez -Nebulización adrenalina común 5 ml (sin diluir) o adrenalina racémica 0,5 +3,5 cc SF

Mejora

Tranquilizar a padres

Educar a padres cuando volver a consultar

Enviar a domicilio

Hospitalizar Unidad de Intermedio o UCI

Croup moderado: -Estridor en reposo -Frecuencia respiratoria normal o

-Retracción leve -Entrada de aire ↓, pero audible -Sat O2 > 93% -Nivel conciencia normal

No mejora

Tratamiento de laringitis obstructiva: grado III

• Manejo en UTI

• Manejo en urgencia: monitoreo continuo, O2 (sin gases)

• Esteroides: igual que en obstrucción moderada

• Nebulizar A. Racémica: repetir según tolerancia • Si no ventila bien: Adrenalina (0,15-0,3 mg) IM

• Si no mejora en 1 hora, ó si hay fatiga, palidez, cianosis ó confusión, intubar. (reducir tamaño tubo)

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• Ventilac mecánica, PEEP y restricción inicial de volumen

• Extubación (2-7 d): debe escapar aire...

• A.Racémica post-extubación

Grado IV

• ABC: paro respiratorio inminente

• Intubación inmediata

• Traslado UCI

Croup severo: -Estridor severo o en↓ -Frecuencia respiratoria

-Retracción severa -Sat 02 < 93% -Entrada de aire ↓↓

-Nivel conciencia alterado

-Nebulización adrenalina común 5 ml o adrenalina racémica 0,5 +3,5 cc SF -Dexametasona 0.6 mg/kg ev x 1 vez -Ventilación con bolsa mascarilla según necesidad -Intubación si no mejora

Hospitalizar Unidad de Intermedio o UCI

Corticoides en Laringitis obstructiva

• Dexametasona o Betametasona

• Reduce score, requerimiento de Epinefrina, T° de intubación, riesgo de re-intubación

• Acción: Antiinflamatorio Vasocontrictor (blanqueo cutáneo)

Permeabilidad capilar

• Contraindicación: Varicela, TBC, hongos, alergia

Epinefrina y Croup

• Contraindicación: obstrucción de tracto de salida ventricular. P. Ej Tetralogía de Fallot

• Precaución: riesgo de arritmias (dosis altas)

• L-Epinefrina: igualmente útil (Evid. Ib): 3-5 ml de dilución 1:1000.

Objetivos de aprendizaje

• Reconocer obstrucción aguda de VA alta

• Etiologías más frecuentes

• Epidemiología

• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología

• Clasificar grado de severidad (4 categorías)

• Tratamiento según grado de severidad

• Diagnóstico diferencial

• Causas frecuentes de obstrucción crónica

Epiglotitis

Epiglotitis

• Infección de epiglotis y repliegues ariteno-epiglóticos, por H. Influenza B

• Fiebre alta, odinofagia, disfagia, sialorrea, dificultad respiratoria progresiva

• Aspecto intoxicado, sentado inclinado hacia adelante, apremio respiratorio

• Voz apagada, estridor inspiratorio, poca tos

• Rx lateral de cuello: sólo si hay dudas, con precauciones extremas

Manejo de Epiglotitis: Unidad de Emergencia

• Evitar punciones y ¡no examinar faringe!

• O2 nebulizado si lo tolera

• IC a intensivista, anestesista u ORL

• Nebulizar Adrenalina , si empeora la obstrucción, en espera de experto

• Manejo: sala de procedimiento o pabellón, personal adiestrado,equipamiento necesario

• Intubación nasotraqueal (tubo menor), iniciar anestesia inhalatoria antes de vía venosa.

• Ante agravamiento: secuencia intubación rápida

Completar estudio y manejo

• Hemograma, hemocultivos, LCR, RxTx, Rx Cuello

• Antibióticos: Cefalosporina de 2°-3°generac., Amoxi-Clavulánico

• VM, PEEP, cuidar aportes de volumen

• Extubación antes de 48 hrs habitualmente

Otro diagnóstico diferencial

Caso clínico

• Varón de 4 años

• 3 días coriza, fiebre moderada, obstrucción alta, con estridor inspiratorio mixto, retracción moderada, más fiebre, compromiso del estado general. Va a urgencia, se nebuliza, mejoría parcial, se va a su domicilio

• Vuelve a urgencia, decaído, inapetente, dificultad respiratoria, fiebre alta, compromiso del estado general, aspecto “intoxicado”

¿¿Qué sucede??

Continuación

• Se hospitaliza (UCI)

• Desaturación, insuficiencia respiratoria global = Intubación E-T

• Mejoría transitoria: 1 hora después se agrava, desatura, TET tapado con secreciones purulentas espesas que cuesta aspirar

• ¿¿Qué está sucediendo?? ¿Diagnóstico??

Traqueítis bacteriana

Traqueítis bacteriana

• Infección grave de la tráquea, pseudomembranas adherentes, purulentas, obstructivas.

• Letalidad

• Edad: 3 m- 12 años.. y más

• Etiología: S Aureus, HIB, Moraxella catarralhis, otros

• Prodromo: IRA alta

• Obstrucción alta + Fiebre, compromiso general, odinofagia

• Intubación ET, Ventilac mecánica

• Antibiótico: Cloxacilina + Cefotaxima

• Fibrobroncoscopía “terapéutica”

Otros diagnósticos diferenciales • Laringitis espasmódica recurrente

• Inicio muy brusco, se alivia fácil con aire frío (traslado a urgencia), factor alérgico, buen estado general, muy raro intubación

• Absceso retrofaríngeo: mucho dolor, fiebre, sialorrea, Rx es útil

• Aspiración de C.E.

• Angioedema (tos, estridor, edema facial rash urticarial, afebril, antec de alergias)

Obstrucción VA alta por cuerpo extraño

Síndrome laríngeo “atípico”

• Comienzo no habitual

• Evolución prolongada

• Evolución alternante

• Antecedente de aspiración de cuerpo extraño

• Disfagia (cuerpo extraño esofágico)

Cuerpo extraño laringo - traqueal

• Crisis asfíctica

• Estridor inspiratorio o mixto, tiraje

• Marcada dificultad respiratoria y retracción de partes blandas

• No puede hablar ni toser

• Angustia progresiva, cianosis, pérdida de conciencia

Cuerpo extraño laríngotraqueal: manejo

• En caso de: obstrucción completa, tos

inefectiva, dificultad respiratoria progresiva

con estridor ó paciente inconsciente:

Intentar Abrir la Vía Aérea

Maniobra de Heimlich en el mayor de 1 año

Iniciar RCP

Maniobras de golpes, compresión esternal y extracción en < 1 año

Cuerpo extraño laríngo-traqueal: manejo

• Si el paciente ventila bien y es capaz de toser: ¡No realice maniobras!

• Avisar a broncoscopista, ORL, o anestesista

• Preparar equipo de intubación y cricotirotomía

• Si hay estabilidad: Rx CuelloAP y L, RxTórax en inspiración y espiración. Buscar CE opaco

Obstrucción laríngea por anafilaxia

• ABC • O2 100% • Primera medida farmacológica: • Adrenalina 1/1000 : 0,01 cc/K IM

• Antihistamínico : • Clorfenamina • Ranitidina

• Corticoide: • Hidrocortisona o Dexametasona ó, Metilprednisolona

Estridor Agudo

Fiebre No Sí

Aspecto tóxico

Compromiso general

Sí

Sí

No

No

Historia de cuerpo

extraño o trauma

Sialorrea -Croup

-Cuerpo extraño

-Epiglotitis térmica

o caústica

-Trauma laríngeo

-Edema

angioneurótico

-Croup

espasmódico

Sí No

-Epiglotitis

-Absceso

retrofaríngeo

Traqueitis

bacteriana

Causas frecuentes de obstrucción crónica de VA alta

• Laringomalacia

• Estenosis subglótica congénita o adquirida

• Parálisis de cuerdas vocales

• Quistes laríngeos

• Papilomatosis laríngea

• Angioma subglótico

Obstrucción crónica de VA alta

SUPRAGLOTIS

• Choanal atresia: PUEDE SER UNI O BILATERAL. La bilateral puede comprometer la vida de RN.

• Micrognatia : Ej Pierre-Robin Treacher-Collins syndrome).

• Desplazamiento posteruor de la lengua que obstruye el hipofarinx (> en posición supina)

• Macroglosia (Beckwith-Weidemann; Down syndrome; Enfermedades de depósito, hipotiroidismo congénito)

• Tiroides lingual

Obstrucción crónica de VA alta NIVEL GLÓTICO Y SUBGLÓTICO (Estridor inspiratotio o bien bifásico)

• LARINGOMALACIA: causa más común: prolapso de epiglotis, aritenoides o repliegues ari-epiglóticos durante inspiración, maduración retardada de cartilago laríngeo. Empeora con el llanto, durante IRA, al alimentarse y en posición supina.

• Generalmente se resuelve al primer año de vida.

• PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES: Segunda en frecuencia en lactantes. Si es secundaria a lesión de SNC, generalmente bilateral y presenta mucha dif respiratoria, llanto normal. Ej Chiari, Hipertensión endocraneana, Encefalopatía hipóxico-isquémica. Posterior a trauma del parto, generalmente unilateral., con llanto disfónico.

• ESTENOSIS SUBGLÓTICA O TRAQUEAL: CONGÉNITA O ADQUIRIDA (Intubación, ) • WEB LARINGEO: falla en la recanalización de la VA embrionaria, generalmente a

nivel de CsVs. • OTROS: Quiste laríngeo, Hemangioma Laríngeo, Higroma Quístico, Hendidura

Laríngea (Estenosis, crisis de cianosis, aspiración)

Obstrucción crónica de VA alta

INTRATORÁCICO: ESTRIDOR MIXTO O ESPIRATORIO

• Tracheomalacia: CARTÍLAGO INADECUADO, que colapsa en espiración

• Anillos vasculares: compresión extrínseca de la VA (Doble arco aórtico, A. innominada anómala,)

• Masas mediastínicas (Quistes, teratomas, Linfomas, Adenopatías)

… Fin