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ABORDAJE DE LOS PACIENTES HIPERFRECUENTADORES
Guillem Lera Calatayud
Características del paciente hiperfrecuentador
• Alta utilización injustificada de los recursos sanitarios
• Predominio del sexo femenino
• Edad: mayor de 50 años
• Vive en pareja
• Bajo nivel de estudios
• Conductas familiares aprendidas
Procesos fisiológicos y psicológicos
Procesos infecciosos
banales
Factores físicos:calor, humedad,
frío, ruidos...
Síntomas somáticos somatizador
Homeostasis y entorno
Paciente somatizador
• Presencia de síntomas somáticos con demandas persistentes de exploraciones clínicas con resultados negativos o que no pueden explicar suficientemente las quejas del paciente
• Resistencia del paciente a la explicación psicológica de sus síntomas, incluso cuando el comienzo guarda relación con estrés o acontecimiento vital adverso
Paciente somatizador
Atención Primaria
Servicios médicos y quirúrgicos
Medicinas alternativas
Salud mental
Psiquiatría hospitalaria
Expectativas del somatizador
• Escucha y comprensión
• Aceptación como enfermo
• Información acerca de su enfermedad
• Que no se le considere un enfermo psiquiátrico
¿Por qué hablar de ellos?
• Baja detección en su presentación con enfermedades psiquiátricas
• Constituye el 25% de las consultas nuevas en Atención Primaria
• Alto consumo de recursos sanitarios en pruebas complementarias, hospitalizaciones, bajas laborales...
• Los pacientes refieren gran sufrimiento
• Relación médico-paciente frustrante al tener que manejar múltiples quejas
Quejas somáticas
Exploración físicaPruebas complementarias
Alteraciones biológicas sí Descartar enfermedadmédica
no
Síntomas enfermedad mental síDescartar: depresión,ttno. de ansiedad
no
Trastornos somatomorfos sí
Ttno. por somatizaciónHipocondríaTtno. conversivoDolor somatomorfo
Teorías explicativas
• Estilo perceptivo amplificador de las sensaciones somatosensoriales
• Fracaso adaptativo ante el estrés
• Síntomas somáticos como expresión de las alteraciones psicológicas
• Estigma social de la enfermedad mental
• Rol de afrontamiento familiar ante la enfermedad
Primacía de los síntomas físicos sobre los psicológicos
Sospecha
“¡Algo debo tener!”
• Múltiples síntomas situados en diferentes órganos y sistemas
• Presentación exagerada de síntomas vagos y mal definidos, comunes a muchas enfermedades
• Hiperfrecuentadores de servicios médicos
• Estresantes previos o presentes que dificultan su vida familiar, social o laboral
• Preocupados y asustados con lo que les pueda pasar
• Asociación con depresión y ansiedad
Trastorno por somatización
• Presencia de cuatro síntomas dolorosos
• Presencia de dos síntomas gastrointestinales
• Presencia de un síntoma sexual
• Presencia de un síntoma pseudoneurológico
• No existe enfermedad médica demostrable
Prevalencia de los síntomas somáticos en hiperfrecuentadores
• Dolor de espalda 71,4%
• Mareos 65,3%
• Dolor en extremidades 60,5%
• Flatulencias 52,3%
• Dificultad para respirar 50,3%
• Palpitaciones 49,3%
• Dolor torácico 44,2%
• Náuseas 43,5%
• Amnesia 39,4%
• Dolor abdominal 37,4%
Trastorno por dolor somatomorfo
• Presentan dolores que afectan a diversas partes del cuerpo sin explicación médica suficiente
• Cuando se cronifica produce síntomas emocionales asociados
• Los síntomas dolorosos pueden ser muy incapacitantes, con repercusiones familiares, sociales y laborales
• Más frecuente en mujeres con profesiones manuales entre 30-50 años
Hipocondría
• Pacientes preocupados de forma excesiva por padecer una determinada enfermedad
• Comienzo en la juventud, curso crónico con fluctuaciones durante meses o años
• Consultas repetidas a médicos, libros o Internet para aliviar la ansiedad asociada a la preocupación
• La negatividad de las pruebas realizadas no disminuye su preocupación
Tipos de hipocondría
• Preocupados por su cuerpo: atentos a síntomas que emite su organismo
• Miedo a la enfermedad: no suelen ir al médico por miedo al diagnóstico
• Convencidos de padecer una enfermedad: son los más difíciles de tratar
Trastorno por conversión
• Presencia de síntomas físicos pseudoneurológicos
• Inicio súbito y en relación con estresante
• Los síntomas son inconscientes y modificables por la sugestión
• La remisión de la sintomatología suele ser espontánea
Manejo del paciente somatizador
• Agudo:– Técnicas de retribución de Goldberg
• Crónico:– Normas de buena práctica clínica de Smith
Técnicas de retribución de Goldberg
1. Evaluación comprensiva:–Realizar historia clínica completa y evaluación de los síntomas físicos
–Evaluar factores emocionales, familiares y sociales
–Conocer creencias y expectativas del paciente
2. Ampliación de la agenda:– Información empática y asertiva de los resultados de la exploración
–Relacionar los síntomas con la causa desencadenante
3. Explicación de los síntomas:–Procesos que afectan a la vida emocional pueden producir procesos
fisiológicos variados
–Amplificación de los síntomas por disfunciones del sistema nervioso o por disminución del umbral del dolor
Normas de buena práctica clínica de Smith • El paciente debe ser atendido por un solo médico (a
poder ser por su Médico de Familia)
• Consultas breves cada 4-6 semanas
• Explorar la zona de la que se queja el paciente
• Buscar signos, los síntomas debemos interpretarlos en la entrevista
• Evitar pruebas, diagnósticos y tratamientos innecesarios
• Tranquilizar al paciente
• Explorar aspectos psicosociales
• Pensar en comorbilidad psiquiátrica
Tratamiento de los trastornos somatomorfos
• Tratamiento farmacológico – No existen evidencias concluyentes de su efectividad
– Tratamiento de procesos psiquiátricos asociados
• Psicoterapia cognitiva-conductual– Erradicar creencias erróneas acerca de los síntomas
– Evitar conductas de inactividad física
– Promover las relaciones personales
• Técnicas sencillas de apoyo psicológico– Terapia de resolución de problemas
– Consejo psicoterapéutico
Gestión organizativa del paciente hiperfrecuentador
• Asegurar el adecuado seguimiento– Mediante citas regulares
• Promover la continuidad de cuidados– Mantener un único médico de referencia
• Establecer límites– Acuerdo terapéutico– Respeto a las decisiones tomadas entre ambos
• Acceso a otros recursos de la comunidad– Derivar a otros estamentos sanitarios o sociales
Conclusiones (I)
• La sintomatología que presentan no es simulada ni intencionada
• Inicio en edades jóvenes
• La entrevista clínica es a la vez diagnóstica y terapéutica
• Evitar exploraciones y tratamientos innecesarios
• Buscar trastorno psicológico en relación con el inicio de los síntomas
Conclusiones (II)
• Comorbilidad con trastornos psiquiátricos
• No existen tratamientos biológicos específicos
• Deben ser controlados por un solo médico
• Curso episódico y crónico
• Motivar al paciente para realizar una vida laboral normal
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