Profilaxis enfermedad tromboembolica

PROFILAXIS DE enfermedad tromboembolicaEN PABELLON

Wednesday, June 29, 2011

EPIDEMIOLOGIA

Causa más frecuentede muerte prevenible

EPIDEMIOLOGIA

10% de muertesintrahospitalarias

EPIDEMIOLOGIA

20-30% pacientes qx

con TVPWednesday, June 29, 2011

EPIDEMIOLOGIA10% TEP

EPIDEMIOLOGIA10% TEP 10% TEP

EPIDEMIOLOGIA

Estrategia más efectiva

EPIDEMIOLOGIA

Estrategia más efectiva

PROFILAXIS

EPIDEMIOLOGIA

50-80% no sigue las guías clínicas de pro!laxis

¿A QUIEN PROFILAXIS?

¿a todos?

¿a nadie?

¿estrati!cadasegun

grupos de riesgo?Wednesday, June 29, 2011

¿estrati!cadaen forma

individual?

RIESGO YREDUCCIONDE RIESGO

RIESGO

Tipo de cirugía

RIESGO

Bariátrica

Tipo de cirugía

Endoscópica

Torácica

Ginecológica

CardíacaUrológicaOrtopédica

General

RIESGO

Bariátrica

Tipo de cirugía

Endoscópica

Torácica

Ginecológica

General

Tipo de anestesia

RIESGO

Bariátrica

Tipo de cirugía

Endoscópica

Torácica

Ginecológica

General

Tipo de anestesia

Acceso quirúrgico

RIESGO

Bariátrica

Tipo de cirugía

Endoscópica

Torácica

Ginecológica

General

Tipo de anestesia

Acceso quirúrgico

Duración de la cirugía

RIESGO

Inmobilización

Bariátrica

Tipo de cirugía

Endoscópica

Torácica

Ginecológica

General

Tipo de anestesia

Acceso quirúrgico

RIESGO

Inmobilización

Bariátrica

Tipo de cirugía

Endoscópica

Torácica

Ginecológica

General

Tipo de anestesia

Acceso quirúrgico

FACTORES DEL PACIENTE

• Antec. de ETE

• Cáncer y/o su tratamiento

• Edad

• Inmobilidad/ parálisis

• Obesidad

• Embarazo, puerperio

• Trombofilias

• Trauma multiple

• Sindrome nefrótico

• Vía Venosa Central

• THR

• Anticonceptivos orales

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Antec. familiares de ETE

1 2 3 4 50

Número de factores de riesgoWednesday, June 29, 2011

1 2 3 4 50

Número de factores de riesgoWednesday, June 29, 2011

NIVELES DE RIESGO DE ETERiesgo Grupo de pacientes incluidos

Bajo Cirugía menor en pacientes que se mueven

Moderado La mayoría de los pacientes de cirugía general, ginecológica abierta o urológica abierta

Alto Artroplastía de rodilla o cadera, fractura de caderaTrauma mayor, lesión columna cervical

RECOMENDACIONES ACCP

RIESGOTasa de TVP aproximada sin trombopro!laxis

Opciones de trombopro!laxis sugeridas

Bajo <10% No pro!laxis especí!caDeambulación precoz y “agresiva”

Moderado 10-40% HBPM, HNF, fondaparinuxMedios mecánicos (*)

Alto 40-80% HBPM, fondaparinux, antagonistas vit KMedios mecánicos (*)

* solo en pacientes con alto riesgo de hemorragia

DEFINICIONES

• Tasa de evento (incidencia)

• Riesgo relativo

• Reducción de riesgo relativo

• Reducción de riesgo absoluto

Sin Pro!laxis Pro!laxis

Estudio 1: Pacientes de alto riesgo0

%Sin Pro!laxis Pro!laxis

40 40Ri

RRR: 50%}

RRA: 20%

Pacientes de alto riesgo Pacientes de bajo riesgo0

73.5Ri

RRR: 50%

73.5Ri

RRA: 3.5%

BENEFICIOS Y EFECTOS ADVERSOS

hemorragia

FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA

DEL PACIENTE DEL PROCEDIMIENTO

Sangramiento activo Neurocirugía, cirugía de columna u ocular

Enfermedades adquiridas de la coagulación Otros procedimientos con riesgo de sangramiento aumentado

Uso simultaneo de anticoagulantes que aumenten el riesgo de sangramiento (pej: warfarina con INR>2)

Punción lumbar, anestesia epidural o espinal probable en las siguientes 12 horas

ACV en evolución Punción lumbar, anestesia epidural o espinal en las úlimas 4 horas

Trombocitopenia (<75.000/ml)

Hipertensión arterial no controlada (>230/120 mmHg)

Trastornos de la coagulación hereditarios no tratados

DEL PACIENTE DEL PROCEDIMIENTO

Sangramiento activo Neurocirugía, cirugía de columna u ocular

Enfermedades adquiridas de la coagulación Otros procedimientos con riesgo de sangramiento aumentado

Uso simultaneo de anticoagulantes que aumenten el riesgo de sangramiento (pej: warfarina con INR>2)

Punción lumbar, anestesia epidural o espinal probable en las siguientes 12 horas

ACV en evolución Punción lumbar, anestesia epidural o espinal en las úlimas 4 horas

Trombocitopenia (<75.000/ml)

Hipertensión arterial no controlada (>230/120 mmHg)

Trastornos de la coagulación hereditarios no tratados

RR: 0.46

RRR: 0.54

Alto riesgo Bajo riesgo

Sin pro!laxis LMWH

RRA: 12.2%

RRA: 2.1%

Sin pro!laxis LMWH

RRA: 12.2%

BENEFICIO

GRUPO DE PACIENTES SIN PROFILAXIS CON PROFILAXIS RRA

ALTO RIESGO 22.4% 10.2% 12.2%

BAJO RIESGO 4% 1.9% 2.1%

1.82 [1.33, 2.47]

RR: 1.82

1.82 [1.33, 2.47]

ARR: 0.82

2% 1.9%

Sin Pro!laxis LMWH

2% 1.9%

Sin Pro!laxis LMWH

ARA: 1%

BENEFICIO vs. EFECTOS ADVERSOS

INCIDENCIA ETEINCIDENCIA ETEINCIDENCIA ETE INCIDENCIA HEMORRAGIA MAYOR

INCIDENCIA HEMORRAGIA MAYOR

GRUPO DE PACIENTES

SIN PROFILAXIS LMWH RRA SIN

PROFILAXIS LMWH ARA

ALTO RIESGO 22.4% 10.2% 12.2% 0.9% 1.9% 1%

BAJO RIESGO 4% 1.9% 2.1% 0.9% 1.9% 1%

BENEFICIO vs. EFECTOS ADVERSOS

INCIDENCIA ETEINCIDENCIA ETEINCIDENCIA ETE INCIDENCIA HEMORRAGIA MAYOR

INCIDENCIA HEMORRAGIA MAYOR

GRUPO DE PACIENTES

SIN PROFILAXIS LMWH RRA SIN

PROFILAXIS LMWH ARA

ALTO RIESGO 22.4% 10.2% 12.2% 0.9% 1.9% 1%

BAJO RIESGO 4% 1.9% 2.1% 0.9% 1.9% 1%

NUMERO NECESARIOPARATRATAR(NNT)

NNT = 1/RRA

OBJETIVO RRA NNT

EVITAR UN ETE EN PACIENTE DEALTO RIESGO 12.2% 8

EVITAR UN ETE EN PACIENTE DE BAJO RIESGO 2.1% 48

AUMENTAR UN EPISODIO DE HEMORRAGIA CON LMWH 1% 100

OBJETIVO RRA NNT

EVALUACIONDE RIESGO INDIVIDUAL

La mayoría evalua riesgo,pero no en forma

estandarizada

>80% evalua riesgo

>80% evalua riesgo en grupos especí!cos

<50% evalua los procesos

Riesgo de ETE

Riesgo de ETERiesgos del Paciente

Riesgos del Procedimiento

Hemorragia Hemorragia

Riesgo de ETE

Riesgo Individual de ETE

Riesgos del Paciente

Hemorragia Hemorragia

EVALUACION INDIVIDUAL

0-1 2 3-4 5-6 7-8 9+0

Puntaje de riesgo acumulado

0-1 2 3-4 5-6 7-8 9+0

00.7 0.97

Puntaje de riesgo acumuladoRiesgo

BajoRiesgo

ModeradoRiesgo

AltoRiesgo

más alto

}Wednesday, June 29, 2011

0-1 2 3-4 5-6 7-8 9+0

00.7 0.97

Puntaje de riesgo acumuladoRiesgo

BajoRiesgo

ModeradoRiesgo

AltoRiesgo

más alto

}Wednesday, June 29, 2011

METODOS DEPROFILAXIS

Trombopro!laxis

Mecanica

Trombopro!laxis

Mecanica Farmacologica

Trombopro!laxis

Mecanica

Medias antiembólicasCompresión neumática

intermitenteBombas de pie

Trombopro!laxis

Mecanica

METODOS MECANICOS

VENTAJAS

NO aumentan riesgo de sangramiento

Se pueden usar en pacientes con alto riesgo de sangramiento

E!cacia demostrada

Mejoran efectividad de medidas farmacologicas

Pueden reducir edema EEII

METODOS MECANICOS

VENTAJAS

E!cacia demostrada

METODOS MECANICOS

VENTAJAS

E!cacia demostrada

METODOS MECANICOS

VENTAJAS

E!cacia demostrada

METODOS MECANICOS

VENTAJAS

E!cacia demostrada

METODOS MECANICOS

VENTAJAS

E!cacia demostrada

METODOS MECANICOSLIMITACIONES

Menos estudiadasTamaño, presión no estandarizados

Muchos dispositivos no han sido evaluadosEstudios no ciegos (sesgo potencial)

Menos efectivo en grupos de alto riesgoMayor efecto en TVP de pantorrilla que proximales

Efectividad en EP y mortalidadPuede retardar o reducir el uso de metodos farmacologicos

MALA ADHERENCIAWednesday, June 29, 2011

VENDAS ELASTICAS vs. NO PROFILAXIS

VENDAS ELASTICAS

SIN PROFILAXIS NNT

TVP 15.2% 20.4% 19

PE NSNS -

MORTALIDAD NSNS -

COMPRESION vs.NO PROFILAXIS

COMPRESION SIN PROFILAXIS NNT

TVP 11.6% 26.9% 6

PE NSNS -

MORTALIDAD NSNS -

Mecanica

Trombopro!laxis

Farmacológica

Mecanica

HNFHBPMAVK

Inhibidores factor XaInhibidores trombina

Trombopro!laxis

Farmacológica

HBPM vs. NO PROFILAXIS

HBPM SIN PROFILAXIS NNT / NNH

TVP 10.2% 22.4% 8

PE 0.2% 0.6% 250

HEMORRAGIA 1.9% 0.9 100

MORTALIDAD NSNS -

HNF vs.NO PROFILAXIS

HNF SIN PROFILAXIS NNT / NNH

TVP NSNS -

PE NSNS -

HEMORRAGIA NSNS -

MORTALIDAD NSNS -

ANTAGONISTAS VIT. K vs.NO PROFILAXIS

AVK SIN PROFILAXIS NNT / NNH

TVP 19.8% 46.2% 4

PE 1.3% 8.3% 14

HEMORRAGIA NSNS -

MORTALIDAD NSNS -

Trombopro!laxis

Combinados

COMPRESION + AC vs. COMPRESION

COMPRESION + AC COMPRESION NNT / NNH

TVP 1.8% 4.2% 42

PE 1.1% 2.7% 63

HEMORRAGIA NSNS -

MORTALIDAD NSNS -

COMPRESION + AC vs. AC

COMPRESION + AC AC NNT / NNH

TVP 0.4% 3.4% 33

HEMORRAGIA NSNS -

MORTALIDAD NSNS -

GUIA DE PRACTICA CLINICA

Evaluar movilidad

Evaluar riesgo ETE

Evaluar movilidad

Evaluar riesgo ETE

Evaluar movilidad

Evaluar riesgo sangramiento

Evaluar riesgo ETE

Evaluar movilidad

Evaluar riesgo ETE

Evaluar movilidad

ETE vs. sangramiento. Ofrecer pro!laxis ETE si corresponde. No ofrecer pro!laxis farmacológica si hay riesgo de sangramiento

Evaluar riesgo ETE

Evaluar movilidad

ETE vs. sangramiento. Ofrecer pro!laxis ETE si corresponde. No ofrecer pro!laxis farmacológica si hay riesgo de sangramiento

Reevaluar a las 24 horas o si cambia la situación clínica

Evaluar riesgo ETE

enresumen

Cirugía ortopédica

Cirugía no ortopédica Cirugía ortopédica

Riesgo aumentado de ETE

Cirugía no ortopédica Cirugía ortopédicaCirugía bariátrica

OFRECER TROMBOPROFILAXIS MECANICA

(mantener hasta querecupere movilidad)

Riesgo bajo de hemorragia

OFRECER TROMBOPROFILAXIS FARMACOLÓGICA

(mantener hasta que recupere movilidad o 28-35d en PTC o 10-14d en TKA)

TROMBOPROFILAXIS

TROMBOPROFILAXIS• Epidemiología

• Factores de riesgo

• Incidencia, RR, RRR, RRA, NNT

• Evaluación de riesgo individual

• Metodos de tromboprofilaxis

• Recomendación GPC

Referencias• Agnelli, G. Circulation 2004

• Deirmengian, C. A."e Journal of Bone and Joint Surgery 2009

• Lieberman, J. R. "e Journal of Bone and Joint Surgery 2009

• Barra#, A. Canadian Medical Association Journal 2004

• Samama, C. M. Current opinion in anaesthesiology 2011

• Naccarato, M. Cochrane database of systematic reviews 2010

• Merli, G. J. Clinical cornerstone 2005

• Nice clinical guideline 92 – Venous thromboembolism: reducing the risk en www.nice.org.uk/guidance/CG92

• National Health and Medical Research Council. Clinical practice guideline for the prevention of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admi#ed to Australian hospitals. Melbourne: National Health and Medical Research Council; 2009.

• Geerts, W. H. Chest 2008

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