Enfermedad

tromboembólica

venosa.PREPARACIÓN DE LA PRUEBA SEMESTRAL DE LA RESIDENCIA DE MEDICINA INTERNA

2016

CLÍNICA MÉDICA C-HOSPITAL DE CLÍNICAS

“The detachment of larger or smaller fragments from the end of the softening thrombus which are carried along by the current of blood and driven into remote vessels. This gives rise to the very frequent process on which I have bestowed the name of Embolia.”

Rudolph Virchow

Tríada de

Virchow Estado hipercoagulable

•Cáncer

•Trombofilias

•Obesidad

•Fármacos

•Embarazo

Estasis venosa

•Edad avanzada

•IAM

•IC

•Stroke

•Cirugía

•Embarazo

Alteracion de la pared vascular

•Disfunción endotelial

•Cirugía

•Tep previo

•Catéteres venosos

•Embarazo

GeneralidadesDEFINICIÓN-EPIDEMIOLOGÍA

HISTORIA NATURAL

Definición

Venous thromboembolism (VTE) is a disease that includes both deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE).

It is a common, lethal disorder that affects hospitalized and nonhospitalized patientes

recurs frequently

is often overlooked

results in long-term complications including:

chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTPH)

post-thrombotic syndrome (PTS).

Ozaki A; Bartholomew J

Venous Thromboembolism (Deep Venous Thrombosis and Pulmonaty embolism)

Disease Management

Cleveland Clinic December 2012

Epidemiología

La tercera causa de enfermeadad cardiovascular luego del síndrome coronario

agudo y el stroke.

1.000.000 al año en EE.UU.:

2/3 en pacientes hospitalizados

300.000 MUEREN

La enfermedad tromboembólica venosa es la PRIMERA CAUSA DE

MORBIMORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA, y es PREVENIBLE.

La tasa de incidencia para el primer episodio de TEV es de 1 a 2 episodios por 1000

pacientes/año.

Historia natural

Kakkar et al. 1969

40% de cirugías sin profilaxis, TVP.

Inicia en la pantorrilla (40 pacientes de 120)

14 se lisa espontáneamente

17 permanece en la pantorrilla

9 se extienden a proximal, femoral o poplítea.

4 llegan a la arteria pulmonar

Without treatment,approximately 20 to 25% of calf vein thrombi extend into the popliteal and femoral veins, causingproximal DVT.

Without treatment, approximately half of patients with proximal DVT develop pulmonaryembolism

ClínicaEP ASINTOMÁTICA-TEP AGUDO-MUERTE SUBITA

TVP

“In the case of very large fragments

even the principal trunks of the

pulmonary artery are blocked up

and instantaneous asphyxia

occurs.”

Vírchow.

Trombosis venosa profunda

TVP asintomática, por lo general limitada a los vasos de la pantorrilla, cuando progresa hacia el sistema venoso proximal,

como la vena poplítea, o incluso más proximal, como la vena

femoral o ilíaca, puede producir hasta un 10% de EP.

En el 50% de pacientes afectados de TVP proximal y en el 30% de

TVP distal se observa una EP asintomática.

Los signos (p. ej., dolor a la dorsiflexión del pie o signo de

Homans) que se consideraban

diagnósticos de TVP han demostrado ser inespecíficos.

TVP: patrones clínicos

Trombosis aislada de los plexos sóleos: distal:

Edema.

Dolor en masas gemelares

Fémoropoplítea e Íleofemoral:

Edema en toda la extremidad

Dolor localizado en muslo o ingle.

Eritema, con piel distendida y brillante.

Sensiibilidad en el trayecto profundo

La forma de presentación más grave de la TVP es la flegmasia,.

La forma de presentación alba o blanca, por el color de la pierna, se acompaña sólo de dolor.

La flegmasia cerulea dolens, de color cianótico y dolor intenso, presenta riesgo de amputación,

por la isquemia aguda concomitante, si no se actúa con urgencia. Compromete colaterales.

Síndrome postrombótico Del trombo en el interior de la vena lesiona las válvulas que se hallan en su trayecto, que se

vuelven incompetentes.

No obstante, hasta en un 30% puede haber incompetencia valvular sin que el segmento se haya visto afectado por una trombosis.

OBSTRUCCIÓN E HIPERTENSIÓN VENOSA DISTAL

Inversión del flujo a través de las venas perforantes para producir incremento de la presión venosa.

Esta presión aumenta con la deambulación (con las válvulas intactas debería disminuir), por la incompetencia valvular producida.

Clínica:

sensación de pesadez (incluso dolor)

edema e induración por el edema crónica subfascial.

aparición de varices, varículas, telangiectasias y la llamada corona flebectásica (varículas de localización maleolar).

Lesiones cutáneas: eccema marginado, escamoso, eritematoso y pruriginoso (dermatitis de estasis), también pigmentación ocre (por extravasación de hematíes), lipodermatosclerosis, atrofia blanca y úlcera venosa maleolar interna.

TEP agudo Síndromes:

Infarto pulmonar/hemorragia. Tos/Dolor pleurítico/Hemoptisis.

Hampton, primeras 48hs, hemorragia sin necrosis. Imagen RxTx, “joroba de Hampton”. En pulmón sano

evoluciona favorablemente, infarto incompleto . Si necrosis, cicatriz.

La mayoría submasivos, con compromiso de ramas distales.

Embolia masiva. Tríada de Bezold-Jarisch: apnea/bradicardia/hipotensión.

Shock con dilatación de arterias pulmonares y ventrículo derecho.

Falla derecha, se evidencia ingurgitación yugular.

Con enfermedad previa dl VD aumenta su presión hasta 60mmHg, luego se dilata y la PDFVD aumenta.

El llenado disminuye, cae el gasto, se genera hipotensión.

Síncope, PCR, recuperación.

Disnea aguda.

Submasivo. Disnea, taquipnea, taquicardia. Signos de foco embolígeno.

¿Hiperventilación? Hipoxia con hipocapnia. ¿Neumonía?¿Falla cardíaca?

Taquicardia con taquipnea. ECG anodino.

Muerte súbita.

Se considera que la insuficiencia del ventrículoderecho (VD) debida a sobrecarga por presión esla causa primaria de la muerte por EP grave.

La presión arterial pulmonar aumenta solo si seocluye más de un 30-50% del área transversal totaldel lecho arterial pulmonar por tromboémbolos.

La vasoconstricción inducida por EP, mediada porla liberación de tromboxano A2 y serotonina,contribuye al aumento inicial en la resistenciavascular pulmonar tras la EP, un efecto que puederevertirse mediante vasodilatadores.

“In the case of very large fragments even the principal trunks of the pulmonary artery are blocked up

and instantaneous asphyxia occurs.”

Vírchow.

Clasificación

La clasificación clínica de la gravedad de un episodio agudo de EP

se basa en el riesgo estimado de muerte precoz relacionada con la

EP definido por la mortalidad intrahospitalaria o a los 30 días

El diagnostico

diferencial

incluye disfuncion

valvular aguda,

taponamiento,

SCA y diseccion

aortica.

Disfunción del VD/

trombos en

corazón derecho:

reperfusión

inmediata.

Diagóstico clínico Probabilidad pretest.

Juicio clínico.

Standarización: Regla de Wells/Regla de Geneva

• 10% en la categoria

de baja

probabilidad

• 30% en la categoria

de probabilidad

moderada y

• 65% en la categoria

de alta

probabilidad clinica

cuando se usa la

clasificacion de tres

niveles

Paraclínica

Angio-TC

Centellograma de ventilación/perfusión.

Ecocardiograma transesofágico

Ecodoppler venoso.

D-dimeros

Gasometría arterial

Radiografía de tórax

Electrocardiograma

Angio-TC Permite la adecuada visualización de las arterias

pulmonares hasta al menos nivel segmentario.

La prueba IPSDEPII observo una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96% para la TCMD

Influencia de la probabilidad clinica en el valor predictivo

Una TCMD que muestre EP en el nivel segmentario o mas proximal es una prueba adecuada de EP para pacientes con una probabilidad clinica no baja.

Venografia por TC

Embolia aguda:

Defecto de repleción en ángulo agudo con la pared del vaso.

Embolia crónica:

Trombo en semiluna adherido a la pared arterial.

Localización excéntrica contigua ala pared, recanalización.

Estenosis o redes arteriales

Centellograma de

Ventilación/Perfusión Inyeccion intravenosa de particulas de

albumina macroagregadas marcadas con 99mTc, que bloquean una pequena

fraccion de los capilares pulmonares y

permiten asi la valoracion gammagrafica

de la perfusion pulmonar.

Se combinan con estudios de ventilacion,

para aumentar la especificidad

En la EP aguda, se espera que la

ventilacion sea normal en los segmentos hipoperfundidos.

Normal/Alta probabilidad/Indefinido

Ecocardiografía

La EP aguda puede dar lugar a sobrecarga por presion y disfuncion del VD, que

pueden detectarse por ecocardiografia.

Patrón de contracción VD alterado (el llamado ≪signo de 60-60≫)

Contractilidad disminuida de la pared libre del VD en comparacion con el vertice del VD (≪signo de McConnell≫),

Trombos móviles. Disfunción VD/mortaliddad precoz.

No recomendado en no alto riesgo

Diagnostico diferencial en causas de shock

Ultrasonografía venosa por

compresión

TVP en un 70% de los pacientes con EP probada

sensibilidad > 90% y una especificidad de 95% para la TVP sintomatica.

La USC muestra TVP en un 30-50% de los pacientes con EP.

Se considera suficiente el hallazgo de TVP proximal en pacientes con sospecha

de EP para justificar el tratamiento anticoagulante sin mas pruebas.

Examen de cuatro puntos (region inguinal y fosa poplitea).

El unico criterio diagnostico validado para la TVP es una compresibilidad

incompleta de la vena, que indica la presencia de un coagulo, mientras que las mediciones de flujo no son fiables.

Dímero D

La concetracion de dimero D en plasma esta elevada en presencia de trombosis

aguda, a causa de la activacion simultanea de la coagulacion y la fibrinolisis.

El valor predictivo negativo del estudio de dimero D es alto.

El valor predictivo positivo de altos valores de dimero D es bajo, y el estudio de este no

es util para la confirmacion de EP.

La especificidad del dimero D en la posible EP disminuye de manera constante con la

edad: usar puntos de corte (edad × 10 μg/l por encima de los 50 anos).

NNP 3 en ER. 10 en otras situaciones: cáncer, embarazo, hospitalizados.

ELISA: altamente sensibles, excluyen en probabilidad baja/intermedia.

Aglutinación en látex: sensibilidad intermedia. Excluyen en TEP improbable.

Otros

Angiografía pulmonar:

Mortalidad de 0,5%

Complicaciones hasta 5%

Gold standard

Permite tomar mediciones hemodinámicas.

Angio-resonancia.

Radiografía de Tórax

30% normal, sugiere diagnostico de TEP en un 25% y ayuda a descartar otras patologías.

OLIGOHEMIA,:

focal por vasocontricción, signo de Westermark, por oclusión de arteria segmentaria o lobar.

Generalizada,oclusión difusa de pequeños vasos. Con o sin redistribución del flujo.

CAMBIOS EN LAS ARTERIAS PULMONARES

Aumento del tamaño de arteria lobar principal, signo de Fleischner.

Afilamiento abrupto distal, signo del nudillo.

PÉRDIDA DEL VOLÚMEN PULMONAR:

En lobulo inferior, con elevación del hemidiafragma.

ATELECTASIAS LAMINARES, secundarias a hipoventilación, elevación diafragmática y pérdida del surfactante.

PULMÓN RADIOPACO REGIONAL

Embolia pulmonar con infarto hemorrágico. 15% de los TEP. Consolidación multifocal en lobulosinferiores. Joroba de Hampton, con evolución poco frecuente a la cavitación. Melting.

Derram pleural. Unilateral, pequeñó, hemorrágico.

Electrocardiograma

T wave inversions in the anterior leads, in particular V1 to V4, are typical of right ventricular

strain and should raise suspicion for pulmonary thromboembolic disease

Other typical ECG changes include a deep S wave in lead I, a Q wave in lead III, and T

wave inversions in lead III.

Rhythm and conduction abnormalities such as new-onset atrial fibrillation or right bundle

branch block occasionally are noted in association with acute PE.

Troponinas

Presumed to be related to acute right-sided heart strain with

resulting myocyte ischemia and microinfarction.

Troponin I and troponin T levels are elevated in 30% to 50% of

people with large PE.

Otros estudios:

Gasometría arterial.

hypocapnia and respiratory alkalosis.

P o 2 may be increased, decreased, or normal

The alveolar-arterial oxygen gradient, P o 2 ( a −a), typically is increased;

however,

Función renal.

Tratamiento ANTICOAGULACIÓN

TROMBÓLISIS

Tratamiento trombolítico Restaura la perfusion pulmonar mas rapidamente que la anticoagulación.

La pronta resolucion de la obstruccion pulmonar conduce a una pronta reduccion en la

presion y la resistencia de las arterias pulmonares, con una mejora concomitante en la

funcion del VD.

Los beneficios hemodinamicos de la trombolisis se limitan a los primeros dias

Tratamiento trombolítico

Los pacientes que no presentan shock o hipotension no se encuentran en alto riesgo de

resultado precoz adverso. Tras confirmarse el diagnostico de EP, se debe considerar la reestratificacion del riesgo, ya que esto puede influir en la estrategia terapeutica y en la

estancia hospitalaria.

I

G

E

PLos pacientes

normotensos

IGEPs ≥ 1

constituyen

un grupo de

riesgo

intermedio.

Revaluacion

del riesgo

estado del

VD.

Disfunción del ventrículo derecho

Por ecocardiograma o angio-TC.

Marcadores de daño miocárdico

Se ha encontrado infarto transmural del VD a pesar de arterias

coronarias permeables al realizar la autopsia de pacientes que

murieron como resultado de una EP masiva.

Se han descrito concentraciones elevadas de troponina en plasma en el momento del ingreso en relacion con la EP y estas se

asociaron a peor pronostico.

Proteina de union a acidos grasos de tipo cardiaco (PUAG-C), un

marcador precoz de lesion miocardica, posee valor pronostico en

la EP aguda

Anticoagulación

Parenteral:

Heparina de bajo peso

molecular.

Enoxaparina 40-60mg s/c c/12

Oral:

Antagonistas de la vitamina K

Warfarina INR 2-3

Antagonistas directos del factor X

Rivaroxaban

Apixaban

Antagonistas directos del factor II

Dabigatrán

ETEV y no cáncer TVP-TEP, 3 meses de anticoagulación.

Factor de riesgo transitorio quirúrgico o no quirúrgico.

Anticoagulantes directos.

Dabigatrán, superposición con HBPM 5 dias.

Dos horas de superposición

aPTT se altera.

150mg c/12h

Rivaroxabán 15mg c/12horas. Por tres semanas. Luego 20 mg /dia.

Antagonistas de la vitamina K

HBPM.

Si es no provocado, se indica por tres meses y se reevalua.(IB) Un mes tras detenida la anticoagulación se solicita D-dímero.

En pacientes con un primer episodio no provocado y con bajo riesgo de sangrado, se puede optar por anticoagulación indefinida (IIB).

Ante un segundo episodio: indefinido a menos que sea de alto riesgo de sangrado donde se recomienda 3 meses. (2B)

Llos anticoagulantes se interrumpen cuando el riesgo percibido de sangrado relacionado con la

anticoagulacion y la inconveniencia de seguir el tratamiento sobrepasan el riesgo de TEV ecurrente.

ETEV y cáncer.

TVP o TEP, y cáncer activo (cancer associated trombosis) se

recomienda terapia extendida, es decir con duración indefinida.

En TODOS los pacientes que reciben anticoagulación, la decisión

debe ser reevaluada periódicamente.

Riesgo

Trombosis

Hemorragia•Edad>75

•Sangrado GI previo

•ACV previo

•ERC o Enf hepatica crónica

•Terapia antiplaquetaria

•Mal control de ACO

•Terapia subóptima

•Otra enfermedad grave

No existen

puntuaciones de

riesgo

hemorragico

evaluadas

apropiadamente

para pacientes

que reciben

tratamiento

anticoagulante

para la TEV.

Tromboprofilaxis.

Tromboprofilaxis

Métodos mecánicos

Graduated compression stockings,

Intermittent pneumatic compression

devices.

Reduce venous stasis, a risk factor for

VTE, by displacing blood from the

superficial to the deep venous system

via the perforating veins,

Despite the uncertain benefit,

mechanical thromboprophylaxis with

GCS or IPCs may be preferable to no

prophylaxis in patients at appreciable

risk for VTE who are also at high risk for

bleeding

Métodos farmacológicos

For acutely ill hospitalized medical

patients at increased risk of

thrombosis, we recommend

anticoagulant thromboprophylaxis

with low-molecular-weight heparin

(LMWH), low-dose unfractionated

heparin (LDUH) bid, LDUH tid, or

fondaparinux (Grade 1B)

Enoxaparina 40mg s/c dia

40 mg (4.000 UI) una vez al día en

inyección subcutánea. Entre 2500 y

7500UI. Farreras.

Situaciones especialesEMBARAZO-VIAJES-ANTICONCEPTIVOS ORALES

TROMBOFILIAS-CANCER

Un poco de historia antes de terminar…

“I am lost: the phlebitis that had just appeared

tonight leaves me no doubt about the nature of

my illness.”

Prof. Armand Trousseau

(1801-1867)

Ï learned that the proffesor had phlegmasia, whereupon I

unheasitatingly declared he would sink under avanced

cancerous disease: the rapid progression and fatal issue

proved my diagnosis to be correct”

Síndrome de Trousseau: tromboflebitis superficial migratoria y

cáncer.

Células cancerosas secretan activamente factores que inician

la cascada de la coagulación, entre ellos, factor tisular y

procoagulante canceroso, que activan el factor X.

Trombosis idiopática… Cáncer oculto… James y Matheson.

La manifestación trombótica puede

preceder al diagnóstico del cáncer en

meses o años.

La mayoría de las neoplasias

detectadas de esta forma (60%

aproximadamente) se encontraran en

etapas tempranas, lo cual podría

significar una mejoría en el pronóstico del paciente

Si los estudios son negativos, el riesgo

de neoplasia persiste en los dos

primeros años luego del diagnóstico de

la ETEV, particularmente en los primeros cuatro meses.

Perez G, Alonso J; Enfermedad tromboembólica venosa como

manifestación inicial de cáncer oculto ¿Cuán extenso debe ser el screening

paraclínico en estos pacientes? Rev Med Urug 2012; 28(2): 148-154

Embarazo La ETEV es una patología frecuente en la embarazada;

La presentación clínica intrincada hace que la sospecha clínica sea tardía;

Existe una alta asociación entre ETEV en el embarazo y trombofilias, por lo que

en estos casos se deben investigar. No está justificado el screening sistemático

de trombofilias en una gestación normal;

La angiotomografía es el método diagnóstico de elección en la confirmación

de TEP en la mujer embarazada.

Las heparinas constituyen el fármaco de elección en el tratamiento de la ETEV en el embarazo.

WARFARINA: suspender al momento de conocerse la gravidez o antes de la

sexta semana, sabiendo que su poder teratogénico es máximo entre la sexta y

la undécima semana, pudiéndola reintroducir en casos seleccionados a partir

del segundo trimestre y sustituyéndola por HBPM en la semana 36

La etnia afroamericana, la multigestación, la preeclampsia, la hiperemesis y el

parto por cesárea.

Viajes prolongados

For long-distance travelers at increased risk of VTE (including previous VTE,

recent surgery or trauma, active malignancy, pregnancy, estrogen use,

advanced age, limited mobility, severe obesity, or known thrombophilic

disorder), we suggest frequent ambulation, calf muscle exercise or sitting in an aisle seat if feasible.

For long-distance travelers, we suggest against the use of aspirin or

anticoagulants to prevent VTE.

We suggest use of properly fitted, below-knee GCS providing 15 to 30 mm Hg

of pressure at the ankle stockings during travel

1 out of 500 individuals over the age of 50 years who fly for 12 hours can develop symptomatic VTE

ANTICONCEPTIVOS ORALES

Their use is associated with an increased risk of venous thromboembolism(VTE), that is

attributable either to the dose of estrogen and the type of progestogen

Increases the 0.5 to 1.0 per 10,000 person-years baseline incidence rate of VTE in

women in childbearing age by a factor of approximately 6 or evenmore for

preparations containing N30 μg of estrogen and progestogens other than

levonorgestrel.

Particularly high in women with a baseline increased risk, e.g. carriers of

thrombophilia abnormalities, and the two risk factors interact synergistically on the

thrombotic risk.

the risk of thrombosis in OC users is higher in the first 6–12 months of use and in those

using OC for the first time.

Martinelli Iet al. Duration of oral contraceptive use and the risk of

venousthromboembolism. A case-control study Thrombosis Research 141 (2016) 153–157

“”

Less than 10% of hall pulmonary embolism deaths

occur in patients in whom treatment is initiated.

Improved treatment will have a minimal impact on the

number of deaths due to pulmonary embolism.

Improved diagnosis, and most importantly, more

effective prevention of DVT present the greatest

opportunities to prevent fatal pulmonary embolism.

DALEN J.

PULMONARY EMBOLISM: WHAT HAVE WE LEARNED SINCE VIRCHOW?* NATURAL HISTORY, PATHOPHYSIOLOGY, AND DIAGNOSIS

CHEST 2002; 122:1440–1456