Radionuklidet ne infeksionet dhe inflamacionet

DIAGNOSTIKA RADIONUKLIDE NE INFEKCIONE / INFLAMACIONE

Universiteti Hasan Prishtina ne Prishtine

Fakulteti I Mjekesise ne Prishtine

Prof ass. dr. sc. Rame Miftari

Sherbimi I Mjekesise nukleareQendra Klinike Universitare e Kosoves

Katedra e RadiologjiseFakulteti I Mjekesise ne Prishtine

_______________________________________________________________________

Prishtine, Maj 2013.

Cka eshte inflamacioni / infeksioni

Inflamacioni: reakcion ose pergjigje e indit te gjalle ne lendim, kurse perfshine nje varg ndryshimesh te rrjetes perfundimtare enore , gjakut dhe indit lidhor.

Te gjitha keto ndryshime jane te drejtuara ne largimin e faktorit te demshem dhe sherimin e indit te demtuar.

Shenjat e inflamacionit jane: enjtja, te skuqurit, dhembja , temperatura dhe humbja e funksionit

Infekcioni demtimi I indeve si rezultat I veprimit te mikrorganizmave

Detektimi I infekcionit- inflamacionit

Tradicionalisht dijagnostika radionuklide ofron disa metoda te ekzaminimit:

Me se shpeshti shfrytezohen 67Ga-citrati, leukocitiet e markuara me 99mTc-pertehnetatin apo 111In si dhe imunoglobulinet ne forme te antitrupave monoklonik

antigranulocitar te markuara 99mTc-pertehnetat.

Radiofarmaket

Per zbulimin e inflamacioneve ne mjekesine nukleare shfrytezohen::

67Ga-citrati

Leukocitet e markuara me 99mTc-pertehnetat , 99mTc-HMPAO apo 111In

Imunoglobuliniet ne forme antitrupave monoklonik dhe poliklonik te markuara me 99mTc - imunoscintigrafia!

18FDG-PET

67Ga-citrat 67Ga-citrati akumulohet ne vendin e inflamacionit/infeksioni per

shkak te:

1. Rritjes se leshueshmerise se kapilareve, rritjes se volumit te lengut ekstravaskular dhe rritjes se qarkullimit te gjakut.

2. Lidhja per receptoret laktoferinik ne siperfaqe te limfociteve B, makrofageve dhe granulociteve ( kan afinitet te larte lidhjeje per 67Ga-citrat)

3. Lidhjes se drejtperdrejte ne siderofore (proteinet me peshe molekulare te vogel) ne siperfaqe te bakterieve dhe kepurdhave (te cilat kan mekanizmin e transportit te Fe dhe lehtesojne bartjen e galiumit ne qelize ne formen e kompleksit Ga-sideroforik – nje nga shkaqet se perse pacientet neutropenik mund te akumulojne ende Ga brenda apcesit)

Indikacionet Klinike

Indikacionet kryesore per scintigrafine me 67Ga jane:

- infeksionet torakale - ngritjet e pa shpjegueshme te temperatures - te semurit me sistemin imunitar te kompromituar - sarkoidoza - osteomijeliti I unazave

Scintigrafia me 67Ga-citrat-infeksion torakal (myocarditis)

Temperaturat me burim te pa njour

Semundja febrile e cila zhvillohet brenda tri jave me tre apo me teper here temperature te larte mbi 38.3ºC dhe diagnoze ta pa sigurte pas perpunimit spitalor nje javor

Rreth 20% te pacienteve te tille kane neoplazme okulte

Apceset e meshehur ende jane pergjegjes ne mbi 30-40% te rasteve me temeparatura te larta me burim te panjohur

Scintigrafija me 67Ga-citrat (Pneumocystis carinii pneumonia - PCP) te pacienti me imunitet te

kompromituar

Ndjeshmeria e scintigrafise me 67Ga-citrat per zbulimin e PCP ne pacientat me HIV arrine ne 90-95% te rasteve.

Ekzaminimet me metodat e radiologjise konvencionale CXR jane normale ne me teper se 40% te rasteve.

Scintigrafia me 67Ga-citrat- sarcoidosis

Sarkoidoza e cila eshte nje semundje sistematike me shpeshe atakon mushkerite ne me teper se 90% te pacienteve.

Ndjeshmeria e metodes se scintigrafise me 67Ga-citrat per zbulimin e lezioneve ne parenkimen e mushkerise eshte rreth 70%, derisa per zbulimin e adenopatise hilare rreth 95%

Scintigrafia me 67Ga-citrat - polyartritis nodosa

A) Vaskuliti aktiv B) pas mjekimit me kortikosteroid

A B

Scintigrafija me 67Ga-citrat - osteomyelitis

Scintigrafia me leukocite te markuara me 99mTc-HMPAO apo 111In

Leukocitet e e markuara ruajne funksionin e vet dhe jane shume te ndjeshem dhe specifik per infeksionet akute

Ndjeshmeria eshte dukshem me e ulur ne infeksionet kronike

Markimi i leukociteve me 99mTc-pertehnetat,99mTc-HMPAO apo 111In-oksin

Leukocitet vetanake te markuara ruajne aftesine e migrimit drejt vendit te inflamacionit edhe pas markimit me radionuklide

Leukocitet izolohen nga perafersisht 50 ml gjak te pacientit te ekzaminuar me sedimentimin dhe centrifugimin e gjakut (eliminimin e eritrociteve)

Markimi I leukociteve me 99mTc-perteknetat eshte me I lire dhe shfrytezohet me shpeshe ( doze e ulte e rrezatimit te absorbuar)

99mTc-HMPAO per shkak te formes se vet lipofile hyne ne leukocitet e ndara dhe konvertohet ne formen hidrofile ( I cili mbetet I mbyllur brenda leukocitit)

Leukociteve te ndara u shtohet 111In-oksini I cili difundon ne menyre pasive neper membranen e leukociteve ( brenda qelizes 111In do te ndahet nga oksina dhe do te lidhet per komponente te citoplazmes se leukociteve)

Indikacionet per scintigrafine me leukocite te markuara

Leukicitet e markuara shfrytezohen ne dg.:

- osteomielitit - infekcionet pastraumatike - infekcionet e protezave artikulare - shputave dijabetike - infekcionet e transplanteve te eneve te gjakut - semundjeve inflamatore te zorreve

99mTc-leukocitet- colitis ulcerosa

99mTc-leukocitet- colitis ulcerosa

CRP 249

99mTc-leukocitet- colitis ulcerosa

99mTc-leukocitet- Morbus Crohn

99mTc-HMPAO leukocitet - colitis ulcerosa

3 h pas injektimit

Antitrupat monoklonal te markuara me 99mTc-perteknetat

Leukocitet mund te markohen me metoden in vivo me ndihmen e antitrupave monoklonik antigranulocitar (At) te cilet paraprakisht jane te markuar me 99mTc-pertehnetat.

Me se shpeshti shfrytezohen At e markuara intakte me prejardhje nga miu, te cilat hyjne ne reaksionin jo specifik te kryqezuar me NCA 95, antigjenin I cili ndodhet ne granulocitet e pjekura dhe format zhvillimore te granulociteve (promijelocitet, mijelocitet, metamijelocitiet)

Pas lidhjes per granulocite, nuk ndikojne ne funksionin e tyre

Scintigrafite e fituara me 99mTc-AGAt jane shume kualitative derisa doza e absorbuar eshte e vogel

Indikacionet jane te ngjashme sikur ne rastin e leukociteve te markuara

Pervec At te plota, ne treg jane te shfrytezueshem edhe Fab fragmentet (pjeset e domosdoshme te At) IgG1, te cilet lidhen per antigjenin NCA 90)

Granulocitiet, promijelocitet dhe mijelocitet – te gjitha shprehin antigjenin NCA 95

Rreth 10% te At te radiomarkuara te injektuara lidhen per granulocitet ne qarkullim

At monoklonal te markuara me 99mTc-pertehnetat

99mTc-AGAt - colitis ulcerosa

99mTc-AGAt - colitis ulcerosa

Antitrupat Monoklonal

1. BW 250/183 (Granuloscint; CISBio International) - IgG1 At monoklonale e miut e cila lidhet per antigjenin NCA 95 ne leukocite(95 kDa)

2. Sulesomab (Leukoscan; Immunomedics) - 50 kDa -antigjen-fragmenti lidhes (Fab') I klases IgG1 te At monoklonal te miut I cili lidhet per antigjenin NCA 90 ne leukocite

Intact AntibodyIntaktnoAt Intact Antibody

FragmentF(ab’)2 Fab' Fragment

FragmentFab’

3. 99mTc-Fanolesomab (NeutroSpec; Palatin Technologies) eshte I klases se At IgM me origjine nga miu te cilat lidhen ne antigjenin CD 15 I cili ndodhet ne neutrofile, euzinofile dhe limfocite

Eshte treguar I mire ne diagnostikimin e apendicitisit dhe osteomijelitit, dhe me 2004. . Eshte lejuar te perdoret ne SHBA

Pese here eshte me I madh se IgG (rreth 500 kDa), por shume me shpejte pastrohet ne melqi dhe shpretke

Per shkak te disa komplikacioneve kardiopulmonale dhe dy vdekjeve te shkaktuara, per momentin eshte larguar nga perdorimi nga viti 2005

Perdorimi I 99mTc-fanolesomabit eshte ende I pa qarte.

Antitrupat Monoklonal

18FDG-PET

Perveq metodave te permendura ne diagnostikimin dhe qartesimin e temperaturave te larta te pa shpjeguara perdoret edhe PET

18FDG grumbullohet me teper ne qelizat malinje por poashtu edhe ne qelizat me aktivitet metabolik te shtuar sic eshte rasti te inflamacionet dhe infeksionet

Studimet e veqanta perspektive tregojne qe procedura e 18FDG-PET do te jet metode e linjes se dyte ne diagnostikimin e burimit te pa zbuluar qe shkakton temperaturen

18FDG-PET - sarcoidosis

18FDG-PET - infekcioni I transplantit te eneve vaskulare

18FDG-PET (temperatura e pa spjeguar) - rhabdomyosarcoma uteri

18FDG-PETthyreoiditis subacuta

18FDG-PET

Ne krahasim me scintigrafine me leukocite te markuara ,18FDG-PET mundeson diagnostikimin e nje numeri me te madhe te semundjeve

Ne krahasim me scintigrafine me 67Ga-citrat, 18FDG-PET eshte metode dg me e ndjeshme per infeksione dhe ofron scintigrafi me kualitet me te larte.

Incizimi I te semureve me 18FDG-PET-in kryhet me shpejte pas dhenjes se radiofarmakut dhe dg vendoset me shpejte krahasuar me metodat tjera imazherike

18FDG-PET/CT-perfshirja e inflamacionit te artriti

reumatoid i tarzusit

(Wouter V V, Piet LCM van Riel,Wim JG Oyen. Eur J Nucl MedMol Imaging 2007;34:439.)

Indikatoret tjere te infekcionit/inflamacionit

Indikatoret tjere per detektimin e inflamacionit: Liposomet Nanokoloidet Interleukinet Antibiotiku i radiomarkuar I (99mTc-ciprofloksacin)

Te gjitha se bashku kane nje mangesi ne mos mundesi te veqimit te infeksionit nga inflamacioni, e qe eshte celsi per aplikimin e terapise me antibiotik.

Chantal P, Bleeker R. et al. 99mTc-Labeled Interleukin 8 for the Scintigraphic Detection of Infection and Inflammation: First Clinical Evaluation. J Nucl Med 2007;48(3):337-43.

Interleukin 8, proteine e vogel (8.5 kDa), ka rendesi ne forcimin e qelizes gjate inflamacionit akut.

Neutrofilet eksprimojne 2 tipe IL-8 receptoresh (CXC1 i CXC2) ne te cilet IL-8 lidhet me afinitet te larte

Interleukinet

99mTc-Interleukin 8

Infeksionet brenda muskulare Colitis Osteomyelitis Infeksione te ndryshme mushkerore

99mTc-Interleukin 8 - osteomyelitis chronica

4h pas aplikimit akumulim I shtuar "uptake" ne kalkaneusin e shputes se djathte

99mTc-Interleukin 8- apces I endoprotezes ne pjesen femorale

Fistula nen gju pas endoprotezes totale te gjurit (M 76 g.)

Shtim "uptake" ne fistule dhe pjesen femorale te endoprotezes

Operimi: drenimi I nje apcesi te madh rreth pjese femorale te endoprotezes

4 h

24 h

99mTc-Interleukin 8 - apces I melqise

Pacijenti me temperatur dhe dhembje ne bark(M 21 g.)

A) Scintigrafia me 99mTc-interleukin 8 pas 4 h tregon akumulim fokal te radiofarmakut ne melqi

B) Shume me qarte pas 24 h

C) CT abdomenit verteton nje apces te madh ne melqi

Peptidet antimikrobial Vitet e fundit punohet me te madhe ne markimin e peptideve

antimikrobial Jane keto peptide te cilat jane pjese perberese te imunitetit

natyror te organizmit nga bakteriet dhe kepurdhat e ndryshme Gjinden ne gjitare, zogje, lloje te amfibieve, insekte dhe bime

(jane shume te vogela PM 1-2 kDa) Lidhen per bakterie per shkak te ngarkeses se ndryshme dhe

sjellin asgjesimin e saj

Peptidet Antimikrobik Per here te pare ka pasur sukses sinteza e nje fragmenti peptid

antimikrobik UBI 29-41 (PM 1.693 Da) I cili fillimisht eshte izoluar nga makrofaget e miut

99mTc-Ubiquicidin 29-41 ka afinitet te lidhet por jo edhe te vras bakterien dhe per kete mund te prezantoj infeksionin

Nuk jane regjistruar komplikacione Nuk paraqet rrezik per infeksion gjate punes me gjakun e infektuar Eshte I aplikuar te pacientet me leukopeni Zhvillimi I rezistences se bakterieve ndaj petideve eshte e vogel Rezultatet e para klinike jane inkurajuese

Peptidet Antimikrobike

Dallojne infeksionin bakterial nga inflamcioniu

85% e radiofarmakut te injektuar lirohet permes veshkave brenda 24 h

Akhtar MS et al. 99mTc-Ubiquicidin 29–41 as Human Infection-Imaging Agent: Clinical Trial.J Nucl Med 2005;46:567-73.

Scintigrafija me 99mTc-Ubiquicidin 29-41- infekcioni

Vlera Prediktive Pozitive= 92%

VPN ( negative )= 100% saktesia e metodes = 94.4%

Scintigrafija me 99mTc-Ubiquicidin 29-41- infekcioni