sindrome ovarios poliquísticos II

MC Daniel Jugo Torres

Ginecólogo Obstetra

Hospital Albrecht – ESSALUD

Trujillo - Perú

Chereau (1844): Cambios escleróticos ovarios

Stein Leventhal (1935): hiperandrogenismo, anovulación y obesidad. Ovarios agrandados

Enfermedad Poliquística del Ovario

Resistencia a la insulina (Burgen, 1980)

Hallazgos ecográficos (Swanson, 1981 – Adams, 1985)

Síndrome Metabólico

CURIOSIDAD GINECOLÓGICA

ENDOCRINOPATÍAMULTISISTÉMICA

Pasó de ser una

OVARIOS POLIQUISTICOS

SINDROME DE OVARIOS

POLIQUISTICOS

HIPERANDROGENISMO

ULTRASONOGRAFIA

NHI – BETHESDA (1990)

HIPER

ANDROGENISMO

OLIGO

ANOVULACIÓN

ESHRE / ASRM (ROTTERDAM 2003)

OVARIOS POLIQUÍSTICOS

OLIGO

ANOVULACIÓN

HIPER

ANDROGENISMO

EAS (2006)

OVARIOS POLIQUÍSTICOS

OLIGO

ANOVULACIÓN

HIPER

ANDROGENISMO

Oligoamenorrea (oligoanovulación)

Hiperandrogenismo clínico y/o endocrinológico

Cuadro de poliquistosis ovárica (PQO) en ultrasonido

CONSENSO ROTTERDAM 2003

FENOTIPOS ROTTERDAM

A: OLIGOAMENORREAHIPERANDROGENISMOOPQ

B: OLIGOAMENORREAHIPERANDROGENISMO

C: HIPERANDROGENISMOOPQ

D: OLIGOAMENORREAOPQ

A y B: CUMPLEN CRITERIOS NHI

C: ESTADO DE TRANSICIÓN

D: NO CUMPLIRÍA CRITERIOS PARA ALGUNOS

FRANKS S. J Clin Endocrinol Metab, 2006

DIAGNOSTICO BASADO PRINCIPALMENTE EN CARACTERISTICAS CLINICAS

EVITAR NUMEROSAS PRUEBAS DE LABORATORIO QUE NO CONTRIBUYEN EN EL MANEJO CLINICO

Dx ultrasonografía

2 D : > 12 folículos menores de 10 mm y/o

volumen ovárico > 10 ml

3 D : > 20 folículos

Presencia de folículo dominante: repetir examen siguienteciclo

Suficiente que criterios se cumplan en un solo ovario

ALLEMAND M. Fertil Steril, 2006

MEJOR SERIA LLAMARLO

SINDROME POLIFOLICULAR

6% - 10% MUJERES EN EDAD FERTIL

75% CASOS DE INFERTILIDAD ANOVULATORIA

83% CASOS CLINICOS DE ACNE

MAS FRECUENTE EN LESBIANAS (*)

AGRAWAL R, BALEN A. Fertil Steril, 2004

INSULINORESISTENCIA

OBESIDAD

ESTRES

DISREGULACIONDOPAMINERGICA

SOPQ

ALTA PREVALENCIA DENTRO

DE UNA MISMA FAMILIA

FENOTIPO SOPQ BRINDÓ ALGUNA VENTAJA DE

“SUPERVIVENCIA” EN EL PASADO

MENOR TASA DE EMBARAZOS

MAYOR PEÍODO INTERGENÉSICO

MEJORA SUPERVIVENCIA MATERNOINFANTIL

MAYOR AGRESIVIDAD

MEJOR ESTADO DE ALERTA Y TONOMUSCULAR

Stearns S. Proc Natl Acad Sci USA, 2000

FENOTIPO INSULINORESISTENTE Y PROINFLAMATORIO

ACUMULACIÓN DE NUTRIENTES EN AYUNO

MAYOR APORTE DE GLUCOSA AL CEREBRO

AUMENTO DEL TONO SIMPÁTICO

DEFENSA FRENTE A INFECCIONES

EN EL MEDIO AMBIENTE ACTUAL, FENOTIPO INSULINORESISTENTE Y PROINFLAMATORIO

SOPQ

OBESIDAD

SÍNDROME METABÓLICO

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

ESCOBAR F. Endocr Rev, 2005

AFROAMERICANAS (8%)

CAUCÁSICAS (4,3%)

TRUJILLO (10,2%)

ASIÁTICAS: A IGUAL NIVEL DE ANDRÓGENOSMENOS HIRSUTISMO

LATINAS: MAYOR INSULINORESISTENCIA

ETNIA RASGO PREDOMINANTE

ASIA ORIENTAL MENOR IMC E HIPERANDROGENISMOALTA PREVALENCIA SIND METABÓLICO (SM)

HISPÁNICAS ALTA PREVALENCIA DM2 Y SM

AFRICANAS ALTA PREVALENCIA HTA Y ENF CV

MEDITERRÁNEAS GRAN FRECUENCIA HIRSUTISMO

MEDIO ORIENTE GRAN FRECUENCIA HIRSUTISMO

ZHAO Y, Steroids, 2013

SECRECIÓN INADECUADA DE GONADOTROFINAS

HIPERANDROGENISMO

RESISTENCIA A LA INSULINA

GnRH SENSIB. GnRH

IGF I

libre LH

LH : FSH INHIBINA

DETENCIONFOLICULOGENESIS

INHIBINA

RESISTENCIA INSULINA

HIPERANDROGENISMO

AUSENTE EN MAS DEL 50% DE PACIENTESPULSO LH INVERSAMENTE PROPORCIONAL A IMCAUMENTO LH PRODUCIRÍA MADURACIÓN

“PREMATURA” DE OVOCITO Y LUEGO,DISMINUYE POSIBILIDAD DE FECUNDACIÓN OFECUNDACIÓN PERO MAYOR FRECUENCIA DE

ABORTOS

REGAN L, OWEN R. Lancet, 1992

RESISTENCIA A LA

INSULINA

HIPERINSULINEMIA

HIPERANDROGENISMO

RESISTENCIA A LA INSULINA

RESISTENCIA A LA INSULINAPARADOJA

RESISTENCIA A LA INSULINA

1. RECEPTOR INSULINA o IGF-1 SINERGIZA CON LH2. INHIBE SHBG3. ALTERACIÓN GnRH: AUMENTA LH4. SUPRARRENALES: AUMENTO ESTEROIDOGÉNESIS5. OVARIOS: ESTIMULA CITOCROMO P450-c17

HIPERANDROGENISMO

WARREN ULANCH J. Human Prens, 2008

SCHACHTER L, Hum Reprod, 2005

•ABORTOS

•PRE ECLAMPSIA

•RIESGO CARDIOVASCULAR

HISTORIA CLÍNICA:

ALTERACIONES MENSTRUALES: AMENORREA, OLIGOMENORREA, IRREGULARIDAD, DISMENORREAINFERTILIDAD POR ANOVULACIÓNABORTOS PREVIOSDEPRESIÓN, ANSIEDAD, PÉRDIDA DE AUTOESTIMA

EVALUACIÓN FÍSICA

PRESIÓN ARTERIALIMC (25-30: SOBREPESO, 30: OBESIDAD)ICC ( 0,84: OBESIDAD CENTRAL)ACNÉ, HIRSUTISMO, ALOPECÍA

ANDROGÉNICA, ACANTOSIS NIGRICANS

LABORATORIO

HIPERANDROGENEMIAEXCLUSIÓN OTRAS CAUSAS: PRL, TSHEVALUACÓN METABÓLICA: TOLERANCIA A LA

GLUCOSA, PERFIL LIPÍDICO

OLIGOMENORREA 66,2 %

AMENORREA 9,5

IRREGULARIDAD 10,8

HIRSUTISMO 43,8

ACNE 42,4

OBESIDAD CENTRAL 41,2

(Jugo D, Paredes F; 2002)

OBESIDAD

ACANTOSIS NIGRICANS

HIRSUTISMO

RESISTENCIA A CC

LH Y LH:FSH

DELGADAS

AUMENTO DE SENSIBILIDAD OVARICA A LA INSULINA

LEGRO 2004

Aumento de prevalencia de DM (12.6 vs 1.4) y ITG

30-40% DM e ITG

Oligomenorrea: predice 2-2.5 riesgo de DM

Screening para DM en toda mujer con PCOS a partir de los 30 años

Dislipidemia aterogénica refleja insulinoresistencia: factores genéticos, étnicos, obesidad y estilo de vida

HDL bajo y TG elevados en pacientes con IR y SOPQ obesos y no obesos

Indice TG/HDL>3 predice IR en SOPQ

Obesidad exacerba IR en SOPQ

Combinación HDL bajo y LDL alto es prevalente en PCOS independiente de grado de obesidad

REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY, 2009

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

HIPERPROLACTINEMIAAMENORREA HIPOTALÁMICAINSUFICIENCIA OVÁRICA PRIMARIA

HIPERPLASIA OTUMORES SUPRARRENALHIRSUTISMO IDIOPÁTICO

La RI es un concepto relativamente abstracto del que no existe una estrategia diagnóstica definida.Además, no hay pruebas de que las pacientes con RI sean las únicas que respondan a los insulinosensibilizantes

LEGRO RS. Obstet Gynecol Surv, 2004

DIFICULTAD EN DIAGNÓSTICO

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

NORMALES ?

PATOLÓGICAS ?

1. OLIGOAMENORREA 2 AÑOS POST MENARQUIAO AMENORREA PRIMARIA EN MAYORES DE 16

2. OVARIOS POLIQUÍSTICOS3. HIPERANDROGENISMO DE LABORATORIO

FAUSER B, LEGRO R. Fertil Steril, 2012

AMBIENTE

HIPERANDROGÉNICO

ETAPA

PRENATAL

SOPQ-like

BIRCH RA, PADMADABHAN V. Endocrinology, 2003

FACTORES DE RIESGO

PUBARQUIA PRECOZ

BAJO PESO AL NACER

AUMENTO IMC

ANTECEDENTES FAMILIARES

SOPQ ADOLESCENCIA

EXC. TEJ. ADIPOSO RES. INSULINA

HIPERANDROGENISMO

TESTOSTERONA DISTRIBUCIÓN ADIPOCITOS

INDEPENDIENTE DE IMC

VILLMAN L. Horm Res Pediatr, 2012

HIPERANDROGENISMO HIPERINSULINISMO

PERFIL LIPÍDICO ATEROGÉNICO

ALTERACIONES ADIPOCITOCINAS: INTERLEUCINA 6ADIPONECTINA

LEUCOCITOSIS RELATIVA

OBESIDAD CENTRAL

IBAÑEZ L et al. J Clin Endocrinol Metab, 2005

Diabetes tipo II

Enf cardiovascular

SÍNDROME METABÓLICO

ANTECEDENTES FAMILIARES:SOPQ, DIABETES II, DISLIPIDEMIAS

BAJO PESO AL NACERMENARQUIAIRREGULARIDADES MENSTRUALES: SIGNO MÁS PRECOZ

INSULINORESISTENCIA: GLICEMIA E INSULINA BASALES

TOLERANCIA A LA GLUCOSA: CASOS DE SOBREPESO OCON BAJO PESO AL NACER

PERFIL LIPÍDICO

ECOGRAFÍA PÉLVICA: MENOS ÚTIL QUE EN ADULTAS

MILCHELMORE KF et al. Clin Endocrinol, 2001

METFORMINA

METFORMINA + FLUTAMIDA O CIPROTERONA

METFORMINA + ACO (DROSPIRENONA O CIPROTERONA)

METFORMINA EN PUBARQUIA PRECOZ : PREVIENESOPQ CLÍNICO

IBAÑEZ L. J Clin Endocrinol Metab, 2004

SINTOMATOLOGÍA METABÓLICA

OBESIDAD

HIPERINSULINEMIA

OBESIDAD CENTRAL

ACANTOSIS NIGRICANS

OBESIDAD

RESISTENCIA

INSULINA

Mejor OBESIDAD CENTRAL que IMC

variable

Jean Vague (1956):

“diferenciaciónmasculina de la obesidad”

0.6

0.65

0.7

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Testosterona ng/ml

RC

C

Serie1

Jugo D, Paredes F. (2002)

P < 0.01

ES UN MARCADOR CLINICO VALIDO DE ANDROGENIZACION EN EL

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

HIPERPROLACTINEMIA se asocia a un ESTADO DE RESISTENCIA INSULÍNICA

CAUSASÁCIDOS GRASOS LIBRES

DISMINUCIÓN RECEPTORES

DISFUNCIÓN POST RECEPTOR

TUZCU A, TURGUT C. J Endocrinol Invest, 2005

ALTERACIONES METABÓLICAS

ABORTO RECURRENTE

DIABETES GESTACIONAL

PRE ECLAMPSIA

METFORMINA

GLUECK C, HUANG P. Hum Reprod, 2004PANG LH. Reprod Biol Endocrinol, 2013

(RELACIÓN CONTROVERTIDA)

FACTORES ?

AUMENTO LH

OBESIDAD

HIPERINSULINEMIA

AUMENTO NIVELES PAI-1

HIPERHOMOCISTEINEMIA

HIPERANDROGENISMO

INSULINO RESISTENCIA

ACANTOSIS NIGRICANS

MAYOR MORBILIDAD DIABETES MELLITUS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ECV

HUNT E. Hum Reprod, 2008

PREVALENCIA SÍNDROME METABÓLICO EN SOPQ

Enfermedad CV subclínicaHipertrofia de ventrículo izquierdo y disfunción

diastólica

Disfunción endotelial: ↑ Endotelina-1 y PAI-1, ↓ de la

dilatación mediada por flujo

Incremento del espesor de la íntima carotidea

Nuevos marcadores ↑PCR

↑Cuenta leucocitaria

Orio F y col. Fertil Steril, 2006

SOPQ: CONSECUENCIAS A MEDIANO Y LARGO PLAZO

INFERTILIDADABORTO ESPONTÁNEODEPRESIÓN/ANSIEDADDISLIPIDEMIASHIPERTENSIÓN ARTERIALDIABETES MELLITUS IIATEROESCLEROSIS CORONARIAACCIDENTES CEREBROVASCULARESCÁNCER ENDOMETRIAL

ANOVULACIÓN

HIRSUTISMO

Revertir hiperandrogenismo

Protección endometrial del hiperestrogenismo

Modificar hábitos

Evitar consecuencias de hiperinsulinismo crónico

Lograr que la mujer ovule

PÉRDIDA DE PESO

DISMINUCIÓN INSULINA AUMENTO SHBG

DISMINUCIÓN LEPTINA

HOLTE J. J Clin Endocrinol Metab, 1995

Desbloquea eje H-H-O

HIPERANDROGENISMO: OBJETIVOS

1. DISMINUIR ANDRÓGENOS2. INHIBIR RECEPTORES

ANDROGÉNICOS3. CONTROLAR CONVERSIÓN DE

TESTOSTERONA EN DEHIDROTESTOSTERONA

4. INCREMENTAR SHBG

ESTRÓGENO + CIPROTERONAESTRÓGENO + DROSPIRENONA

ESPIRONOLACTONACIPROTERONA

1. INSULINOSENSIBILIZANTE

2. INHIBE GLUCONEOGÉNESIS

3. DISMINUYE GLUCOGENÓLISIS

REDUCCIÓN NIVELES GLUCOSA

EFECTO PROTECTOR CARDIOVASCULAR

1. AUMENTA HDL

2. DISMINUYE LDL

3. DISMINUYE TRIGLICÉRIDOS

4. DISMINUYE PAI-1

REDUCCIÓN MODESTA DEL PESO

1. DESCENSO DEL APETITO

Reduce la producción de andrógenos

Proteje el endometrio contra el efecto estrogénico

Soporta los cambios de estilo de vida para alcanzar un peso normal

Disminuye el riesgo de ECV y DM

Induce ovulación

European Journal of Endocrinology (2010)

METFORMINA + CLOMIFENO

1. MEJORA TASA DE OVULACIÓN2. MEJORA TASA DE EMBARAZOS

LORD J et al. BMJ, 2004

HMG

HCG

FSH “pura”

FSH recombinante

aGnRH

Inhibidores de la aromatasa: Letrozol

Cambios en el estilo de vida, dieta yejercicio, son de lejos, superiores ala metformina.

Adam Balen, MD

Bajo peso al nacer

Adrenarca precozPubarca precoz

Menarca tardíaAlteraciones del cicloObesidad

EsterilidadIRDBT 2AnovulaciónObesidad

Cáncer de endometrioSíndrome metabólico

BPN PEDIATRA ALIMENTACION

ACNE HIRSUTISMO

DERMATOLOGOCREMAS TABLETAS

OLIGOMENORREA GINECOLOGO HORMONAS

INFERTILIDAD GINECOLOGO INDUCCION

DIABETES

HTA

INFARTO

ECV

CA ENDOMETRIO MUY TARDE

TRANSTORNO COMUN

SERIO PROBLEMA DE SALUD

NO DEBIDA IMPORTANCIA

SOPQ: NUEVO ENFOQUE

La definición de SOPQ ha sido ampliada de, un desorden que se presenta en la

menarquía y termina con la menopausia, a un desorden que puede

estar presente del nacimiento a la senectud

Hay asociación entre la obesidad en la

adolescencia, particularmente en la presencia

de obesidad central, y la manifestación de

síntomas de SOPQ en la adultez

Entonces, la prevención de la obesidad y la

obesidad central en las mujeres jóvenes es

muy importante

DULEBA A, BANASZEWSKA B, SPACZYNSKI R. Fertil Steril, 2003

Debido a los efectos beneficiosos de la pérdida de peso, los programas de intervención en estilo de vida deben representar el “objetivo de primera línea”

ALTA PREVALENCIA DEPRESIÓN Y ANSIEDAD

EVALUACIÓN SICOLÓGICA

BAZARGANIPOUR F. Health Qual Life Outcomes, 2013

Programas multidisciplinarios que incluyan educación, dieta, ejercicios, manejo del stress,

soporte sicosocial, tendrán un gran impacto en la reducción del riesgo cardiovascular en

pacientes con SOPQ, sobre todo en jóvenes

FRECUENTE

CRÓNICA

COSTO BIOLÓGICO

COSTO SOCIAL

COSTO ECONÓMICO

SOPQ

No debemos limitar el estudio y tratamiento aproblemas de aspecto físico e infertilidad.

Se hace necesario que el SOPQ, sea enfocado comoun PROGRAMA PREVENTIVO PROMOCIONAL, paraevitar ver comprometida la sobrevida de las que lopadecen…