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La télémédecine à destination des seniors - Département du Loiret (45) et la communauté de commune de la Beauce de Janville (28) - Région Centre Mémoire de fin d'étude Master 2 - Economie et Gestion des télécommunications et nouveaux médias - Paris Dauphine. Clémence Charon sous la direction de Monsieur Laurent Bister (c) Tout droit réservé
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Année 2012Master 226 - Université Paris-Dauphine
Territoires d’étude : le département du Loiret & la communauté de communes de La Beauce de Janville
Clémence CharonSous la direction de Monsieur Laurent Bister
La téLémédeCine et La téLésanté à destination des seniors
Mémoire–Latélémédecineetlatélésantéàdestinationdesseniors:étudeduLoiretetdelacommunautédecommunedelaBeaucedeJanville
ClémenceCharon‐UniversitéParisDauphine–Master226 2/129
REMERCIEMENTS
Je tiens tout d’abord à remercier Monsieur Laurent Bister, tuteur de mon
mémoirepoursadisponibilité,sesconseils,sonpartaged’expérienceetnosnombreux
échangespassionnantetconstructifs.
Je remercie tout particulièrement Olivier Legros, chargé de mission TIC au Conseil
GénéralduLoiret,poursonsoutien,sesconseilsetsagentillesse.
Toutdeux,m’ont faitrencontrerdenombreusespersonnesque jeremerciepour leurs
témoignagesetleurdisponibilité:
‐ Monsieur Jean‐LouisBaudron,Présidentde lacommunautédecommunesde la
BeaucedeJanville
‐ MonsieurManrique,DGSdudépartementduLoiret
‐ MonsieurDominiquePierre,ResponsableTICàl’ARSCentre
‐ MonsieurOmarOuadi,AdjointaumairedeMarigny(45)
‐ Monsieur Deschamps, Vice Président du département du Loiret, président de
l’associationdesMairesduLoiret
‐ MonsieurBoubault,DirecteurdesSystèmesd'InformationduConseilGénéraldu
Loiret
‐ MadameBénédicteLeblanc‐Champault,DirectiondelaSolidarité–PôleEnfance
etFamille
‐ MonsieurSusgin,Directeurdel’Autonomie,Adjointauresponsabledepôle,
AnciendirecteurdecentresocialetEPHADdansl’estdelaFrance
‐ MonsieurCottet,PrésidentdesJeunesMédecinsdu28
Etl’ensembledespersonnesquiontréponduàmesquestions,mesdouteslors
d’entretienstéléphoniquesourencontres.Ilsontnourrimacuriositéetontrenforcé
mondésird’approfondircesujet.
JeremercieenfintoutparticulièrementAntoninSené,FrançoiseetEmelineCharonpour
leuraideetleursoutien.
Mémoire–Latélémédecineetlatélésantéàdestinationdesseniors:étudeduLoiretetdelacommunautédecommunedelaBeaucedeJanville
ClémenceCharon‐UniversitéParisDauphine–Master226 3/129
SOMMAIRE
REMERCIEMENTS ............................................................................................................................2
INTRODUCTION ...............................................................................................................................4I) Présentation&contexte.................................................................................................... 7
1) Latélémédecineetsesapplications:contexte,cadreetobjectifs..............................72) Lesseniors .......................................................................................................................................323) Contextesocialetmédical.........................................................................................................44
II) Présentationetanalysedesdeuxcas:lacommunautédecommunesLaBeauceDeJanvilleetledépartementduLoiret ............................................................ 52
1) Accèsauxsoinssurlesterritoiresétudiés.........................................................................522) L’accèsauxsoinspourlesseniorssurlesterritoiresétudiés....................................853) Facilitél’accèsausoinviainternet:étudeergonomiquedeplateformes ...........88
III) Améliorerl’accèsausoin ............................................................................................ 95
1) Recommandationn°1:développerdesoffreslocalisées ............................................952) Recommandationn°2:développerleTrèsHautDébit................................................993) Recommandationn°3:développerd’uneplateformepoursenior...................... 1004) Recommandationn°4:développerlacommunicationenverslesseniors....... 1125) Recommandationn°5:proposeruneassistancetechniqueréactive ................. 1226) Recommandationn°6:ormationdesprofessionnelsdelasantéetADMR ..... 1237) Recommandationn°7:harmonisationrégionaleeteuropéennefonctionnelleettechnique ................................................................................................................................................ 125
CONCLUSION ................................................................................................................................126
BIBLIOGRAPHIE..........................................................................................................................128
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INTRODUCTION
XVIèmesiècle,HenriIIàsonmédecinAmbroiseParé:
«—J'espèrebienquetuvasmieuxsoignerlesroisquelespauvres?
—NonSire,c'estimpossible.
—Etpourquoi?
—Parcequejesoignelespauvrescommedesrois»
Depuis le XVIIIème siècle, les Lumières ont défendu des valeurs essentielles à
notre démocratie actuelle: tolérance, liberté et égalité. J.J Rousseau introduit cette
notion d’égalité juridique dans le Contrat Social: les Hommes sont « tous égaux par
conventionetdedroit»afindecomblerlesinégalités«dansl’étatdenature».
Atraverssadevise,laRépubliqueFrançaiseaffichesavolontéd’égalitépourl’ensemble
de ses citoyens et résidents sur le territoire national. Dans le préambule de la
Constitutionde1946,«LaNationgarantitàtous,notammentàl’enfant,àlamèreetaux
vieuxtravailleurs,laprotectiondelasanté,lasécuritématérielle,lereposetlesloisirs.»
Aunomdeceprincipe,laFrancesedoitd’offriruneégalitéd’accèsausoinpourtous.Or
aujourd’hui,denombreusesinégalitéssubsistentsurleterritoirefrançaisenmatièrede
santé.
Les inégalités sont d’abord sociales. Pour le Professeur Pierre AIACH, les
inégalitéssocialesdesantésontcaractériséesparl’«ensembledesécartsdemortalitéet
de morbidité entre des groupes sociaux qui occupent des positions hiérarchisées dans
l’échelledesprofessions,dansl’échelledesrevenusouencoredansl’accèsausavoir».Les
catégoriessocioprofessionnelles (CSP)élevéesbénéficientd’uneespérancedevieplus
longue, d’une prévention plus efficace et sontmieux informés. En 2010, la différence
d’espérancedevieentreunouvrieretuncadresupérieurestde7ans.
Les inégalités sont ensuite géographiques. D’une part, l’inégale répartition du
corpsmédicalenFranceaboutitàdeszonesdedésertificationmédicale.D’autrepart,la
construction géographique des territoires augmente les temps de transport pour les
situationsd’urgenceetlesvisitesmédicales.
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Enraisondeces inégalités, l’accèsausoinestdifficilepour lapopulationsituée
dans ces zones. Sa prise en charge médicale est donc moins efficace et plus
contraignante.Danscertainscas,ellepeutmêmeserésigneràêtresuivie.
La France sera confrontée dans les 40 prochaines années au défi du
vieillissementdelapopulationetàl’augmentationdel’espérancedevie.Celasetraduit
par l’augmentation des besoinsmédicaux et donc de la prise en charge financière du
patientparl’assurancemaladie.
La France devra aussi répondre aux nouveaux besoins de la nouvelle génération à la
retraite souhaitant voyager, avoir de nouveaux loisirs et être autonome. Afin de
s’adapter à cette générationplus jeune,plus active etplus instruite, notre systèmede
santéetd’aideàlapersonnenécessitequelquesévolutions.
Ilyadoncunparadoxeentreunbesoincroissantd’assistancemédicalepourles
seniors,etunaccèsausoindeplusenplusdifficile.
En apportant de nouvelles solutions de prises en charge médicales et
paramédicales,latélémédecineetlatélésanté,peuventfaciliterl’accèsausoin,favoriser
l’autonomiedespatientsetoptimiserl’utilisationdesressourcesmédicales.
Aucune définition légale de la télésantén’existe aujourd’hui. Selon l’Organisation
MondialedelaSanté(OMS),latélésantéreprésentel’ensembledes«activités,services,
et systèmes liés à la santé, pratiqués à distance au moyen de Technologies de
l’InformationetdelaCommunication(TIC),pourdesbesoinsplanétairesdepromotion
de la santé, des soins et du contrôle des épidémies, de la gestion et de la recherche
appliquéesàlasanté».
La télémédecine est un acte médical à distance s’appliquant à tous les domaines: la
téléconsultation, latéléassistancemédicale, latélé‐expertiseet latélésurveillance. Elle
permet d’établir un diagnostic, d’assurer la prévention et le suivi postopératoire. Elle
metenrelationlespatientslesmédecins,lesétablissementsetlesorganismesmédicaux.
Latélémédecinesepratiquedansuncadreexclusivementmédicaletréglementé.
Latélésantéetlatélémédecinedéveloppentunnouvelécosystèmedesanté.Elles
ontpourbutdepalierauxcarencesdenotresystèmedesantéactueletpermettentde
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passeroutrelesobstaclesgéographiques.Ellessontdoncdéfiniesparl’Etatcommedes
domainesstratégiquesdecroissance.
Cerapportanalysedeuxterritoiresfrançaisetsesdifférentesopportunitéspour
développerdessolutionsdetélémédecineparticulièrementàdestinationdesseniors.Le
premier territoireétudiéest lacommunautédecommunesde laBeaucede Janvilleen
Eure‐et‐Loir, située dans une zone de désertification médicale. Elle présente de
nombreusesproblématiquesd’accèsausoinparsonmanquedeprofessionnelsdesanté.
La construction d’une Maison de Santé Pluridisciplinaires (MSP) et ses structures
médicalespourseniorsoffrentdespossibilitésdedéploiementdesolutionsnumériques
liéesàlaSanté.LedeuxièmeterritoireestledépartementduLoiretquiréuniplusieurs
typologies d’aménagement, à savoir des zones économiquement dynamiques et des
cantons sans activités économiques et médicales. Certaines zones de ce département
étant endésertmédical, l’impulsionde l’AgenceRégionale de la Santé (ARS) et de la
régionCentre,feraientdecedépartement,unezoneopportunepourledéveloppement
delatélémédecine.
La rencontre avec des professionnels de santé, des élus, du personnel
d’administration,des industrielsetdespersonnestravaillantavec lesseniorsapermis
dedresserunpanoramasocial,légaletorganisationneldesterritoiresétudiés.
A travers ce mémoire, il convient d’analyser le contexte médical, social et
géographiquedes territoires sélectionnés afind’évaluer lesopportunitésd’y instaurer
des solutionsde télémédecineoude télésantéàdestinationdes seniors.Ces solutions
peuvent‐elles être établies sans une dimension régionale, nationale ou européenne?
Dansquellesmesurescesdispositifsdoivent‐ilsêtredéployés?Sont‐ilsapplicablessur
touslestypesdeterritoires,àl’ensembledespathologiesetàl’ensembledesseniors?
Dansunpremiertemps,uneanalysedelatélémédecineetdelatélésantéainsiquele
contextesocialetdémographiquedelaFranceserontexposés.Nousétudieronsensuite
l’accèsauxsoinssurlesterritoiresétudiésetlessolutionsappliquéespourlesseniors.
Enfin, suite à cette analyse, différentes recommandations pour améliorer l’accès aux
soinssurlesterritoiresétudiésserontproposées.
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I) Présentation&contexte
1) Latélémédecineetsesapplications:contexte,cadreetobjectifs
a‐ ÉtatdelatélémédecineenFrance
Télémédecine,définition
La télémédecine est un actemédical à part entière. L’article 32 de la loi du 13
août 2004 indique qu’il doit être réalisé «sous le contrôle et la responsabilité d’un
médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés».
L’organisationmondiale de la santé désigne la télémédecine comme «la fourniture de
services de soins de santé, lorsque l’éloignement est un facteur déterminant, par des
professionnels des soins de santé faisant appel aux technologies de l’information et des
communications, d’une part, pour assurer l’échange d’informations valides à des fins de
diagnostic, de traitement etdepréventiondesmaladies etdesblessures et, d’autrepart,
pourlesbesoinstantdesactivitésdelaformationpermanentedesprestatairesdesoinsde
santé que des travaux de recherche et d’évaluation, toujours dans l’optique de
l’améliorationdelasantédesindividusetdescommunautésdontilsfontpartie»
Pourse rendrecomptede l’étenduede l’exerciced’unactede télémédecine leConseil
Nationaldel’OrdredesMédecinsetlaloiontdresséunetypologiedesactesconsidérés:
latéléconsultation,latéléassistancemédicale,latélé‐expertiseetlatélésurveillance.
‐ Latéléconsultation
Deux typesde situations sont àdistinguer. Lepremier, la régulationmédicale reste le
plusrépanduavec15millionsd’appelsparan.Lepatientestencontactavecunmédecin
régulateurviauncentred’appel.Aprèsavoir fait sondiagnostic, lemédecindécidede
l’orientationdupatient.
Ledeuxièmetypeestencoursdedéveloppement,ils’agitd’uneconsultationàdistance.
Lepatientestassistéd’unprofessionnelmédical.Cettepratiqueestévaluéeengériatrie,
enmilieucarcéraletpourlesmilieuxisolésoumobiles.Lespsychologuesmentionnésà
l’article44delaloin°85‐772du25juillet1985peuventégalementêtreprésentssous
certainesconditions.
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La téléconsultation est relativement simple à mettre en place. Les équipements
nécessairessontunsystèmedevidéoconférenceassociéàunréseauInternethautdébit
sécurisé ou sur un réseau privée personnel (VPN) mis en place sur un réseau de
télécommunicationhautdébit(ASTERduconseilrégionalenMidi‐Pyrénées).1
Une des applications pionnières de téléconsultation a été mise en place au CHU de
Toulouse.2
Lescoûtsévitésgrâceaudéploiementdeceréseaudetéléconsultationontétéestimésà
931597euros.3
Depuis 1998, le dispositif a été mis en place sur les EHPAD rattachés au CHU de
Toulouse.
La téléconsultation est donc privilégiée dans les zones aux reliefs présentant des
difficultés pour les transports ou pour une population dont le déplacement est
problématique:montagne,campagne,milieucarcéraloumaisonderetraite.
‐ Latéléassistancemédicale
Cet acte correspond à l’assistance technique d’unmédecin envers un confrère situé à
distance4.LaFrances’illustrenotammentdansledomainedelatélé‐chirurgie.
La téléassistance est actuellement développée dans les domaines de la chirurgie,
imagerieetensituationd‘urgence.SelonlaHauteAutoritédelaSanté,latéléassistance
médicale est encore au stade expérimental à cause d’unmanque de structuration, de
financementsnonpérennes,d’abandond’application…
‐ Latélé‐expertise
La télé‐expertise est une demanded’avismédical d’unmédecin envers ses confrères:
demandedeconseilouéchangededonnéesparexemple.Iln’yapasd’actionmédicale
de la part du confrère assistant. La télé‐expertise peut s’opérer sans la présence du
patient. Elle est caractérisée par une transmission électronique d’information,
d’imagerie,dedonnéesbiologiquesoucliniques.
1ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page642TélémédecineetpratiquemédicaleenMidi‐Pyrénées,latéléconsultationspécialiséeretoursurexpérience–DrM.SAVOLDELLI&PrL.LARENG3Lesdéfiseuropéens,LedéfidelatélémédecineenEurope,CATEL4LespréconisationsduConseilNationaldel’OrdredesMédecins,Télémédecine,Janvier2009
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Lespratiquesmédicalesévoluentnotammentparla«mutualisationdesconnaissances,
unenouvellerépartitiondestâchesetlanécessitédeprendredesdécisionsrapidesou
collégiales (urgences, radiologie, neurochirurgie, périnatalité, cancérologie)»5 Les
économies financières sont visibles notamment par la diminution des transports de
patientsetdespraticiens.
Le réseauARPEGES‐Telemeddans ledépartementde l’Indre,proposedepuis2006un
servicedetélé‐expertiseàplusde50médecinsgénéralisteset20spécialistes.
Lesmédecinsgénéralistesposentdesquestionssurleréseauetunspécialisteluienvoie
un télé‐résultat. L’ensemble des échanges s’effectue par mail via le logiciel sécurisé
Apicrypt.Lagestionfinancièreesteffectuéeparlasecrétairemédicaleduréseau.Certain
actes techniques peuvent être réalisés par l’infirmière ou lemédecin du réseau, si le
médecindemandeurnedétientpasl’appareilbiomédical.
‐ Latélésurveillance
La télésurveillance a pour objet la transmission de données automatisée ou non d’un
patient déjà pris en charge auparavant à un médecin à travers des moyens
électroniques. Le patient peut être assisté ou non par un professionnel médical. Le
médecin peut donc émettre un diagnostic et agir rapidement selon les résultats des
donnéesenvoyées.
Dans la plupart des cas, la télésurveillance s’applique pour lemaintien à domicile de
personnesatteintesdemaladies chroniques, grossesses à risques,depersonnesâgées
ou handicapées… Cependant, d’après Fabrice Vézin, consultant e‐santé, la
télésurveillanceestencoreaustadeexpérimental.
L’AssistancePublique‐HôpitauxdeParis (AP‐HP) suit600grossesses,dont les futures
mères sonthospitaliséesàdomicile. La femmeenceinte réalise seule lemonitorageet
l’envoieàunesagefemmequianalyselerésultat.Celle‐ciappelleparlasuitelapatiente
pour la prévenir du résultat et décider d’une éventuelle solution de déplacement ou
hospitalisation.Lapatiente,estdoncresponsabilisée.
5HauteAutoritédelaSanté‐Efficiencedelatélémédecine:étatdeslieuxdelalittératureinternationaleetcadred’évaluation–Juin2011,page16
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Cadreréglementairedelatélémédecine
Dans sa communication du 4 novembre 2008, la Commission Européenne
demandaitauxEtatsmembresdel’UE«d’icilafin2011,d’avoirexaminéetadaptéleurs
réglementations nationales demanière à ce qu’elles permettent un accès plus large aux
servicesdetélémédecine».LaFranceestleseulpayseuropéenàproposeruncadreplus
largedansuneréglementationspécifique.6
LaloiHPST(Hôpital,patient,santéetterritoire)etledécretn°2010‐1229du19octobre
2010 instaurent les bases légales de la télémédecine en France en proposant une
définitionetendélimitantunpérimètred’exercice.
L’actede télémédecinenepeutse fairesans le consentementdupatientetuncompte
rendudétaillédoitfigurerdanssondossiermédical.
Uneconventiondoitêtresignéeentrelesprofessionnelsdesantéorganisantuneactivité
detélémédecinepourclarifierleurséchangesetlamiseenœuvredel’acte.
Lesorganismesetlesprofessionnelslibérauxdoiventveilleràlabonneformationetaux
compétences des intervenants sur une activité de télémédecine: infirmière,médecins
etc.
Laprotectiondesdonnéespersonnellesest inscritedans leCodede laSantéPublique
dansl’articleL1111‐8etlesélémentsrelatifsausecretmédicaldansl’articleL1110‐4.
6ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page15
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Figure 1 Tableau récapitulatif du cadre juridique de la télémédecine (la régulation médicale est hors
périmètreduprojet)7
Lecadrejuridiquetrèscomplexenefavorisepasledéveloppementdelatélémédecineet
denombreuxpointsrestentàclarifier:rémunération,transfertdecompétence.
Lesrapporteursde la loiHPST insistentsur l’absenced’obligations légalesconcernant
lestechnologiesetlesresponsabilitésengendréesencasdepanneparexemple.
Laquestiondetransfertdecompétencesetdedélégationdemissionsentrelesmédecins
etlepersonnelparamédicalsontdessujetsqu’ilfautclarifierauplusviteafinderendre
possiblel’optimisationdesactesdetélémédecine.
Lesimpératifsàrespecterconcernantlatélémédecine
Laloin’estpasseulerégulatricedansledomainedelaTélémédecine.Lesavisdu
ConseilNationaldel’OrdredesmédecinsvialeCodedeDéontologiesontàprendreen
compte.
SelonleConseilNationaldel’OrdredesMédecins,ledroitdupatientcorrespond«àla
protectiondelasanté,aurespectdeladignité,àlanondiscrimination,aurespectdelavie
privée et du secret des informations, et au consentement au partage des données
personnelles de santé.» mais également «le droit à l’information et la participation du7ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page14
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patient aux décisions concernant sa santé.».8 Le médecin ne peut avoir recours à la
télémédecinepourannonceraupatientundiagnosticengageantunpronosticvital(dans
lecadred’unetéléconsultationparexemple).
L’étudeduSénat,Ledroitaurespectdelavieprivéeréglementelaprotectiondelavie
privée:«laprotectioncontretouteatteinteportéeaudroitaunom,àl’image,àlavoix,à
l’intimité, à l’honneur et à la réputation, à l’oubli, à sa propre biographie». La
télémédecinedoitdoncrespecteretapporterceniveaudeprotectionenverslespatients
traités.9
Le secret médical comme évoqué plus haut, reste un point opportun à prendre en
considération pour l’évolution de la télémédecine. Le serment d’Hippocrate, le Code
Pénal et le Code de Déontologie imposent à tout le corps médical et personnel
administratiflesecretprofessionnel.Seullepatientestmaîtredesesinformations.Lui
seulpeutautoriserl’utilisation,latransmissionoulestockagedesesdonnées.
Lewebprésenteégalementuneproblématiqueimportanteconcernantlestockage.Qui
aujourd’huialacertitudequ’unedonnéestockéeauparavantestaujourd’huitotalement
supprimée?L’étudeTélémédecine–Constatpourunerévolutionàvenir,metenavant
le stockage de bases de donnéesmédicales extrêmement sensibles«dont on pourrait
perdre le contrôle géographique ou temporel». Ce stockage remet en question les
principes dudroit à l’erreurmédical et l’indépendance du corpsmédical. En effet, les
médecins redoutent une surveillance accrue de leur profession et de leurs actes:
l’ensembledesactionsetprescriptionssonttracées.Lesmédecinsontdoncl’impression
deperdreleursindépendancesenplusdes’interrogersurlerespectdusecretmédical.10
Concernant la sécurité et l’éthique en télémédecine, la position de l’Association
MondialeMédicale (AMM)est claire: « lemédecindoit avoir pourobjectif d'assurer la
confidentialité du patient et la sauvegarde des données. Les données obtenues au cours
8LespréconisationsduConseilNationaldel’OrdredesMédecins,Télémédecine,Janvier2009,page99Télémédecine–Constatpourunerévolutionàvenir,SALGUES,TRONC,BISTER,BOUCHAREL,KREE,MEULE,MONOT,REERINK,VALLET,nonpublié10SuiteàunediscussionavecleDocteurLéone,chefdeservicedegynécologieàl’hôpitalprivéeMarneetChantereine(77)
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d'une consultation par télémédecine doivent être sécurisées par un cryptage et d'autres
mesuresdesécuritéafind'éviterleuraccèspardespersonnesnonautorisées.»11
Les informations échangéesdoivent être cryptées. Elles peuvent être envoyées via un
réseau privé (VPN) ou Internet. Les intervenants ayant accès aux informations
médicalesd’unpatientsontauthentifiéssoitparunloginetmotdepasse,soitparCarte
ProfessionneldeSantéindividuelleetnominative(CPS).Leréseaudoitêtreaccessibleà
différents supports: ordinateurs, tablettes, téléphone et autres infrastructures de
télémédecine.
Figure2Partaged'informationdanslecloudcomputingdanslecadreduréseauInternet
Sourceiconographique:iconfinder.com
Certainesquestionsseposent:
‐ Quipeutavoiraccèsauxinformationsdupatient?
‐ Sousquelleformesont‐ellesprésentées?
‐ Quipeutlesmodifier?Lessupprimerdemanièresirréversibles?
‐ Cettesuppressionpeut‐elleêtreréellementirréversible?
11RapportduMinistèredelaSantéetdesSports:«Laplacedelatélémédecinedansl’organisationdessoins»,novembre2008,page12
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‐ Faut‐il une intervention d’une autorité pour opérer ces modifications /
suppressions?
Sécurité, fiabilité et indépendancedes acteurs sontdonc lesbases à respecterpour le
bondéroulementdelamiseenplacedelaTélémédecine.
Latélésanté
La télésanté répond à un acte effectué par un patient ou des professions
réglementées à distancedans un but de prévention, de surveillance (de maladies
chroniques par exemple) de maintien à domicile (télémajordome, sécurité,
aménagement…), de télé‐vigilance, de télémentorat (palier à l’isolement), de télé‐
information(portail).L’OMSdéfinitlatélésantécomme«lemanagementetlesupportà
lasantéauniveaunationaletinternational,pardescommunicationsinteractivessonores,
visuelles et de données. Ceci inclut les prestations de soins de santé de base, les
consultations, l’accès aux centres et aux dépôts des connaissances, la gestion des
établissements de santé, la formation de base, la formation continue, la recherche, la
surveillancedesmaladiesetlagestiondesurgences.»12
Seulelatélémédecineauncadrelégaletréglementaire.
Enjeuxdelatélémédecine
La télémédecine permet de palier de nombreuses problématiques recensées
aujourd’hui dans notre société: le vieillissement de la population, le manque de
médecins dans certaines zones, l’augmentation de maladies chroniques et l’échec
budgétaire et organisationnel de l’assurance maladie.La télémédecine tente de faire
valoir un droit pour l’ensemble des citoyens: l’égalité de l’offre de soin. Le transport
sanitaire,lesconsultationsinopportunes,lesdiagnosticsinexactsounonoptimumssont
autantd’actesquinuisentauxfinancespubliquesetquipeuventêtreoptimiséssuiteàla
mise en place de solutions issues de la e‐santé. En effet, certains déplacements de
patientspeuventêtreévitéparundiagnosticd’urgenceeffectuévialatélémédecine.Les
12RapportduMinistèredelaSantéetdesSports:«Laplacedelatélémédecinedansl’organisationdessoins»,novembre2008
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médecins peuvent également faire appel à une expertise d’un ou plusieurs de ses
confrèresafindeposerunmeilleurdiagnostic.
Les avantages de la télémédecine ne se limitent pas uniquement aux réductions des
coûtsdesantéenFrance,niaumaillageinégalducorpsmédical.
Latélémédecinepermettraitl’améliorationdenombreusesproblématiquesdéveloppées
ci‐dessous.
‐ D’améliorerl’accèsetlaqualitédessoinsetd’optimiserlesressourcesmédicales
inégalessurcertainsterritoires13
Certainsterritoiressontisolésetl’accèsauxsoinsestdifficile.Afindeprendreencharge
le plus rapidement possible une personne, il est possible d’installer des cabines de
téléconsultation (dans les MSP par exemple) ou bien d’équiper les infirmières à
domicile.
Les établissements peuvent se doter de solutions mobiles ou fixes de télémédecine
(matérieldevisioconférence,appareilsbiomédicauxreliésàunpostedetélémédecine).
Ils peuvent s’en procurer via un groupement d’achat avec d’autres établissements, ou
développerseulsleurssolutions.
Lesinfirmièrespeuventsedoterdevalisedetélémédecineàconditionquetouslesactes
pratiquéssoientprescritsparunmédecin.
L’ensembledesacteursutilisantdessolutionsdetélémédecinedoiventêtreformésaux
outils afin de se les approprier et les utiliser. Les professionnels doivent également
revoirleurorganisationlorsdel’actemédical,sujetquiseradéveloppéplustarddansce
mémoire.
Letransportyestévitésiunestationdetélémédecineestprochedupatient.Certaines
viespeuventêtresauvéesgrâceàunepriseenchargerapide:lediagnosticpeutêtrefait
àdistance,lessoinsd’urgenceserontdoncoptimisés.
La présence de personnels médicaux formés et aptes à utiliser des outils de
télémédecine est importante dans ces zones. Or, certains professionnels médicaux
peinentàtrouverletempsdeseformeràcausedeleurchargedetravailélevée.
13ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe
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‐ Defaireévoluerlesrelationsentredifférentscorpsmédicauxafind’optimiserla
priseenchargedupatient14
Quand un patient est emmené aux urgences d’un hôpital, lemédecin urgentiste peut
avoirrecourtàlatélé‐expertiseafind’avoirunavisd’unmédecinspécialiste.Lepatient
peutdoncrecevoirlessoinsappropriésetpeutêtreainsidirigéversl’hôpitalapproprié,
évitant ainsi de perdre du temps. Le transfert de compétence et de savoir via la télé‐
expertise, assure un niveau de compétence élevé pour le médecin et apporte une
meilleurequalité de soin aupatient. Lademanded’avis n’est pasun actemédical.Or,
pourêtrerémunéré,lemédecindoiteffectueràdistanceounonunacte.Ilyadoncune
carenceauniveaudelarémunérationhorsconsultationdel’actedanslaloi.
‐ D’améliorerleparcoursdesoinsdespatients15
Leparcoursdesoind’unpatientest«unensembled’étapesquelepatientvasuivretout
aulongdelatrajectoiredéterminéeparsamaladie(chronique)etparlaspécialitédesa
situation,depuissonadmissionàl’hôpitaljusqu’àsasortie,enpassantparlesdifférentes
structuresetprofessionnelsquiassurerontsapriseencharge»16Leparcoursdesoinaété
misenplacedanslaloidu13aout2004.Unmédecinréférantcoordonnel’ensembledes
soinsd’unclientafind’optimiserlesvisitesetparconséquentlesfraisliésauxdépenses
desanté.
En assurant un meilleur suivi pré et post opératoire, la télémédecine assure une
meilleurecontinuitéentrel’hôpital,lepatientetlesmédecins.L’accèsauxsoinspourles
patientsprisenchargeaveclatélémédecineestamélioré.
Lapriseenchargeestoptimisée(réductiondesdélais,recourtàdesspécialistes…)ainsi
quelestransports.Réduisant,enthéorie,lescoûtsainsiquelamortalitédespatients.
14ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe15ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe16VivianeCaillavet‐Bachellez,mémoireEHESP2010
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Figure3Unenouvelleorganisationdessoinsassurantunparcoursdesoinsgraduésentrelesétablissements
desantéd’unterritoire:«lejustesoinaubonendroit»Source:Latélémédecinerévolutionneratelleleparcoursdesoin?PierreSIMONetThierryMOULIN,ANTEL
‐ D’apporterdenouvellessolutionsdepriseenchargedemaladieschroniques17
Latéléconsultationpeutéviterdenombreuxdéplacementpourlespersonnesatteintes
demaladieschroniques,généralementâgées.
Auquotidien,certainestâchesmédicalespourraientêtredéléguéesàdesprofessionnels
paramédicaux.Certainesconsultationsoudéplacementdumaladepeuventêtreévités.
Pourlediabète,destraitementsanticoagulantsoul’hypertensionartérielleparexemple,
les infirmières adapteraient le traitement au jour le jour selon les résultats obtenues
avec des appareils biomédicaux reliés à une station de télémédecine. Ces données
médicales seraient envoyées au médecin référant qui adapterait directement le
traitement.
‐ Meilleurpriseenchargeauxurgences
Commevuprécédemment, lemédecinurgentistepeutavoirrecourtàlatélé‐expertise.
AvecleDossierMédicalPersonnel(DMP),lecorpsmédicalpeutavoiraccèsrapidement
à l’ensembledesinformationsdupatientpourainsi luiprodiguerlessoinsnécessaires
17ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe
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dans un délai raccourci et éviter les erreurs. La télé‐imagerie permet également
d’obtenirundiagnosticauplusviteavecunspécialisteéloigné.
Desservicesd’interventiond’urgencepeuventégalementêtreéquipésd’e‐valiseoude
matérieldetélémédecineafind’êtreencontactavec l’hôpital. Certainspremierssoins
peuventêtremieuxpratiqués.Lemaladepeutêtreorientéversuncentreplusspécialisé,
ouladécisiondutransfertpeutêtreavortéequandcelan’estpasnécessaire.Ilyadonc
uneoptimisationdescoûtsdutransportetunepriseenchargeadaptéeàlapathologie
dupatient.
Nosvoisinsleseuropéens
Depuis 1994, le Danemark a mis en place une stratégie nationale pour un
meilleur parcours de soin. Les infrastructures en place permettent la circulation et le
traitementdesdonnéessurl’ensembleduterritoire.
Tous les acteurs sont reliés: corps médical, paramédical, hôpitaux, laboratoires, les
servicesdesoinsàdomicile, lespharmacieset lescentresderemboursements.Depuis
2004 tous les médecins sont obligés de coopérer. Au final, 90% des échanges sont
électroniques.18
EnSuisse,laplateformeMedgateestunoutildetéléconsultation.Desmédecinssalariés
de sociétés d’assurance en assure la permanence. Cesmédecins deviennent donc des
aiguilleurs, après avoir été formés. Dans la moitié des cas, les médecins posent un
diagnosticetfontuneprescriptionpour3%desappels.19
Cependant, il convient de s’interroger sur l’existence du secret médical vis‐à‐vis des
assureurs: Qui a accès aux informations médicales? Quelles sont les règles de
confidentialitésetdesécuritéduréseau?
Cettemêmeentrepriseadéveloppéauseinmêmede200pharmaciesuneplateformede
téléconsultationsansrendezvousafinde favoriser l’accèsausoinà lapopulation.Les
stations de télémédecine sont installées au sein même des pharmacies, elles mêmes
reliéesauxmédecinspermanents.Lesavoir‐faire,lesinfrastructuresetlesdisponibilités
sont ainsi exploitées. Une ordonnance électronique est délivrée. Les conseils sont
18ProttiD.etJohansenI.(2010),op.cit.19Quellesopportunitéspourl’offredesoinsdedemain?Volet2–Centred’analysestratégique–décembre2011
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gratuits,seuls latéléconsultationviaMedgateestpayante(participationfinancièrepar
lespatients).LespartenairestechniquessontSwisscometCisco.
AuPays‐Bas,lasociétéPortavitaadéveloppéleThrombosisDigitalLogbook,permettant
aux médecins et aux patients de consulter et d’enregistrer via une interface web les
donnéesmédicalesdupatientviadesappareilsbiomédicauxencabinetouàdomicile:
tension,cœuretc.LesdonnéessontstockéessurunebasededonnéesOracleparKPN,
unopérateurhollandais.UnhébergementdesecoursestprévuàFrancfort.Lessolutions
dePortavitaintègreégalementl’emailingcrypté.Lescompagniesd’assuranceontpassé
uncontratavec lesprofessionnelsdesanté.Lepaiementdesprestationss’effectuepar
forfait. Selon les compagnies d’assurance, cette solution de télémédecine réduirait de
moitiéletauxdecomplications,soitunpotentield’économiede67millionsd’eurospar
an (hors économies indirectes). L’amélioration de l’organisation du parcours de soin
seraitestiméeà50eurosparpatient.20
EnAngleterre,NHSDirectest une ligne de secours téléphonique donnant des conseils
médicaux24h/24.L’utilisateuraégalement lapossibilitédedécriresessymptômesen
ligneafind’êtreredirigéverslesservicescorrespondantàsesbesoins.Depuislamiseen
placedelaplateformeNHSDirectesten1997,elleauraitévité1,1milliondevisitesaux
urgenceset2,9millionsde consultations, soituneéconomiede162millionsde livres
sterling(environ202millionsd’euros).21
EnAllemagne,SHLTelemedizinamisenplacedessolutionsde télémédecinepour les
maladies cardiaques. Des instruments sont installés chez le patient:
électrocardiographe,analyseurdesang,tensiomètre,balanceélectronique,undispositif
pour appel d’urgence. Ces appareils sont reliés par Bluetooth au réseau de
communication.LatransmissionesteffectuéeparuneconnexionInternet.Lesdonnées
sont stockées sur un serveur et dans le dossier dupatient. Cette société gère environ
9000 patients. Elle travaille avec 12 hôpitaux et cliniques, 15 caisses d’assurance
maladieet6associationsetréseauxdeprofessionnelsdesanté.
20EtudesurlaTélésantéetlatélémédecineenEurope,DECISIONETUDEETCONSEIL21http://avocats.fr/space/pierre.desmarais/content/teleconseil‐medical‐‐une‐offre‐publique‐est‐elle‐envisageable‐_C772D55B‐AB8C‐4269‐9340‐B8556C72DB98
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Ceprocédédetélémédecineapermisderéduirede60%leshospitalisations,de70%les
jours d’hôpital, soit une réduction des coûts de soin de 50% suite à la diminution de
l’hospitalisationetdessoinsd’urgence.Lesclientssontmieux informésetsensibilisés,
ilssetournentainsiplusrapidementversuneéquipemédicale.22
De l’autre côté de l’Atlantique, au Québec, la prise en charge à domicile demaladies
cardiaqueschroniquesparlatélémédecinearéduitlescoûtshospitaliers.Surunan,120
patients ont été pris en charge, évitant 715 jours d’hospitalisation (soit environ 6
journéesparpatientetparan).AuQuébec,lecoûtdelapriseenchargeentélémédecine
estde200€paranetparpatient.SinousappliquonscelaenFrancepourles242000
insuffisantscardiaqueshospitalisés,lecoûts’élèveraità50millionsd’euros,soit20fois
moinsquel’hospitalisation.23
«Et si Carrefour ouvrait des ecliniques dans ses hypermarchés ?»
(SuiteàunarticledeJean‐MichelBillaut)
Walmart,importantechainedesupermarchéauxEtats‐Unisapasséunpartenariatavec
lasociétéBCSGlobalpourlacollaborationtéléphonique,avecSmartCareDocfournissant
des«outilsmédicauxsansfil»etTelemedVenturequiproposelesinfirmières.
Une infirmièreseradoncenpermanenceprésentesur le site.Lespatientsmaladesde
petits rhumes ou grippes pourront se présenter sans rendez‐vous et consulter un
médecinàdistanceavecl’assistanced’uneinfirmière.24
Dans le cadre d’une ouverture des frontières et d’une mise en place de politiques
communes, il est opportun que l’ensemble des dispositifs européens soient
22EtudesurlaTélésantéetlatélémédecineenEurope,DECISIONETUDEETCONSEIL23Latélémédecinerévolutionnerat‐elleleparcoursdesoin?PierreSIMONetThierryMOULIN,ANTEL24http://billaut.typepad.com/jm/2012/06/et‐si‐carrefour‐ouvrait‐des‐e‐cliniques‐dans‐ses‐hyermarch%C3%A9s‐.html
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interopérable et s’accorde sur les questions de e‐santé tant sur l’organisation que les
technologiesutilisées.
Implicationdel’Etatdanslesprojetsdetélémédecine
L’Etat par ses impulsions gouvernementales et la Région sont lesmoteurs des
différents projets de télémédecine en France. Ceux‐ci orientent les acteurs dans leurs
démarchesetleursendonnentlesmoyens.
Dès1993,leministèredel’IndustrieimpulselatélémédecineenFranceenydéfinissant
lesenjeuxetenestimantlemarché.Denombreuxrapportsdepuisontétédéposésafin
dedélimiterlesdomainesd’application,définirlesenjeuxafindefavoriserunepolitique
communedetélémédecine.En2009,àlademandeduPrésidentdelaRépubliqueetde
laministredelaSanté,unrapportparlementaireaétéréaliséfin2009sousl’égidedu
député UMP Pierre Lasbordes. Ce rapport avait pour but de présenter 15
recommandations (formation, labels, accréditations de structures)25 en vu d’une
politiqueglobalenationaleafind’optimiserlesdépensesdesantésurcinqans.Unplan
triennaldedéploiementnationaldelatélémédecineprésentéen2011parlaDirection
Généraledel’OffredeSoin(DGOS)accélèrecettevolontépolitique.
Enfin, les Agences Régionales de Santé (ARS) s’impliquent dans ce déploiement en
publiantdesplansd’applicationsetde financementpourdesprojets sélectionnés.Ces
ARSontdûmettreenplaceun«plandetélémédecine»àlasuitedelapublicationdes
«cinq chantiers prioritaires» publiés par la DGOS.26 Les ARS avaient jusqu’à fin
décembre 2011 pour proposer un plan d’action. La plupart d’entre elles viennent de
commenceren juin2012, le lancementdesdifférentesactions.LesARSdevaientdonc
choisirdesprojetsdetélémédecineenfonctiondedifférentscritères.LesARSidentifient
lesobjectifs, lesactionsetaccompagnent ledéploiementet le financementdesprojets
sélectionnés.
25SyntecNumérique,télémédecine2020fairedelafranceunleaderdusecteurenplusfortecroissancedelae‐santé,page726http://www.ticsante.com/show.php?page=story&id=907
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L’environnementactuelestdoncpropiceaudéveloppementdenouveauxprojets
detélémédecine.Cependantcesprojetsnepeuventêtrepérennessansuneimplication
del’assurancemaladietantfinancièrequ’organisationnelle.
LesacteursprincipauxdesimpulsionsmédicalesDe nombreuses initiatives d’e‐santé privées réalisées avec succès en France et à
l’étranger,ainsiquel’étatduservicemédicalenFranceontpousséslespouvoirspublics
àréagiretainsidonnerlespremièresimpulsions.
Le ministère de la santé a donné en 2011 ses 5 priorités nationales en matière de
télémédecineaprèsavoirmisenplaceleDMP:27
- L’imagerieauservicedelapermanencedessoins
- LapriseenchargedesAccidentsVasculairesCérébraux(AVC)
- Lapriseenchargesanitairedesdétenus
- Lapriseenchargedesmaladieschroniques
- L’organisation des soins dans les structures médico‐sociales ou en
HospitalisationàDomicile(HAD)
Les ARS doivent a priori effectuer un recensement de l’ensemble des initiatives de
télémédecine sur leur territoire sur la base d’une grille commune dans un souci
d’homogénéité.Autotal,256projetssontrecensésfin2011enFrance,dont20enrégion
Centre (une quinzaine en cours d’élaboration). Le Centre et leMidi Pyrénées sont les
régionslesplusdynamiquesdupays.
L’ASIP Santé (Agence des Systèmes d'Information Partagés de santé) dépend du
ministèredelasanté,elleapourmissionderéguler,structureretdévelopperlesprojets
dee‐santéenFrance.
L’ARSorganisel’offredesoinsurl’ensembledelarégiondanslerespectdesconditions
de sécurité: professionnel de santé, hôpitaux, allocations, planification. Elle organise
égalementlesformationsenpartenariatavecdesuniversitésetdesécoles.Elleaunrôle
deprévention,d’analyseetdeprotectiondumatérieletdesinfrastructures.
27Programmerégionaldetélémédecine2012‐2016,ARSCentre
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L’ARSn’aaucuneautoritéenvers lesdépartementset lescommunautésdecommunes.
Elleestdirectementenrelationaveclesétablissementsconcernés.
Le GIPRECIA est unGroupement d’Intérêt Publicmettant enœuvre les politiques au
seindesRégions. LeGIPRECIAestpartenaire avec l’ARSpourprendre en compte les
questionsdesanté.
LeGCS santé est un groupementd’établissementshospitalierspublics et privées ainsi
quedemédecinslibéraux.LeGCSestresponsabledelamaîtrised’ouvragedéléguépar
l’ARS.Ilsontpourbutdemettreenœuvrelapolitiquedel’ARS.
LesConseilsGénérauxcommelescommunes,n’ontaucundroitderegardsurlesprojets
médicaux en construction. Ils peuvent cependant apporter leur soutien en termes
d’organisation,decommunication,financier,matériel,organisationnelet infrastructure
(réseaux Internet par exemple), tout comme les communes ou communauté de
communes. Comme par exemple le prêt de locaux pour des maisons de santé
pluridisciplinaireoudesEHPAD.
Officiellement, ces deux acteurs ne peuvent être moteurs d’implantation de projets
médicaux mais leur intérêt pour le développement de leur bassin de vie et de leur
infrastructure comme par exemple le déploiement du très haut débit en font des
partenairesprivilégiés.
b‐ Uneévolutiondel’organisationmédicale
Acteursdusecteurdelatélémédecine
Cinq types d’acteurs sont à distinguer dans le secteur de la télémédecine: les
industriels, les prescripteurs et les financeurs, le corps médical et paramédical, les
autresacteursdumondedelasantéetenfinlespatientsetleurentourage.
Environ200entreprises forment lecorpus industrielde latélémédecineenFrance.La
majeure partie dumarché se concentre sur seulement 40 acteurs principaux dont la
moitié sont de grands groupes internationaux. Ces industriels interviennent dans la
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fabrication de dispositifs, de matériel informatique, d’édition de logiciels et de
prestationsd’intégration.28
LesorganismesintervenantenFrancedanslesphasesexpérimentalesdesprojetssont
des PME souvent issus des télécommunications, de l’informatique et de l’assurance
santé.
Ilsn’ontaucundroitderegardsurl’actemédicaletd’accèssurlesdonnéesdespatients.
Ilssontgarantsdubonfonctionnementdumatérieletproposentdenouvellessolutions
detélémédecine.
Les prescripteurs sont le gouvernement et les ministères concernés (Industrie,
EconomienumériqueetSanté),lesRégions(notammentparlesARS)quiinfluentsurla
politique de santé mise en place sur les territoires. Les départements et les
communautésdecommunesouvillesparticipentau financementetà l’applicationdes
politiques. L’implication de tant d’acteurs complexifie le développement de la
télémédecine.
La communauté médicale inclut l’ensemble des médecins liés au Conseil National de
l’OrdredesMédecins,dessoignantsetdupersonnelparamédicauxainsiquel’ensemble
desstructuresoùl’actemédicalestexercé(hôpitaux,cliniques…).
Lemédecingénéralisteprescritetformulelademandeenayantprissoinderecueillirle
consentement du patient. Il utilise les outils de télémédecine afin de collecter et
transmettrelesdonnéesdupatientnécessairesàdocumenterlademande.Danssonrôle
demédecintraitant,ilmetàjourletraitementsuiteàl’avisduspécialisteetcoordonne
lapriseencharge.Lemédecingénéralistepeutexercerauseind’uncabinetmédical,une
MaisondeSantéPluridisciplinaires(MSP),unEHPADouautrestructuremédicale.
Le médecin spécialiste émet un avis suite à la réception des données relatives aux
patientsformulésparledemandeur(médecingénéraliste).
Il décide de proposer ou non une téléconsultation en visioconférence selon les
circonstances.Lemédecinspécialistepeutexercerdansunhôpitalet/ouuncabinet.
28SyntecNumérique,télémédecine2020fairedelaFranceunleaderdusecteurenplusfortecroissancedelae‐santé,page20
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L’infirmièrepeutassisterlemédecinlorsdelaformulationdelademande.Danslecas
d’unevisioconférenceellepeutaccompagnerousesubstitueraumédecindemandeuret
exécuterlesgestesdemandésparlemédecinspécialiste.
Lessecrétariatsdesmédecinssontdespointsstratégiquespourlebondéroulementde
la télémédecine. Ils transmettent les demandes et les réponses auprès des médecins
concernés.Ilsorganisentlesrendez‐vous,lesréservationsdumatérieletc.
Le rôlede secrétariat peut selon les circonstances être jouépard’autres intervenants
qu’unesecrétaire.
Les autres acteurs du monde de la santé29, sont les «autorités administratives ou
institutionnelles, les structures de régulation ou de prévention (CRAM, URCAM…), les
organismesdefinancement».
Lesprincipaux financeursdeprojetsde télémédecinesont l’UnionEuropéenneavec le
FondEuropéendeDéveloppementRégionalFEDER)pour lesprojets luttantcontre les
déséquilibres régionauxet apportant l’innovation.D’autres fondspeuventvenirpar la
DGOS, le Fonds des pôles d’excellence ruraux de la Délégation interministérielle à
l’aménagement du territoire et à l’attractivité régionale (DATAR) et le Fonds pour la
sociéténumériqueduCommissariatgénéralàl’investissement.30LeFMESPP(Caissedes
dépôts)financeégalementlesARSpourlapriseenchargedesAVCparlatélémédecine.
LaDATARet leCommissariatGénéralà l’investissementontinvestidansdessolutions
detélémédecine.
Lesassurances,lesopérateursainsiquelesfondsdepensioninvestissentlemarchéde
la télémédecine. Soit en développant leurs propres solutions soit en finançant des
projetsencoursdedéveloppement.
Le personnel paramédical comprend l’ensemble des acteurs évoluant autour des
seniors, à savoir, les aides à domicile et le personnel des maisons de retraite. Le
personnelparamédicaln’apasaccèsaudossiermédicaldupatientmaisilaccompagne
l’utilisateurdanssaviequotidienne.
29Télémédecine–Constatpourunerévolutionàvenir,SALGUES,TRONC,BISTER,BOUCHAREL,KREE,MEULE,MONOT,REERINK,VALLET,nonpublié,page13730http://droit‐medical.com/actualites/evolution/22472‐telemedecine‐un‐secteur‐qui‐ne‐connait‐pas‐la‐crise
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Parlemanquedepersonnelmédical,deshypothèsespeuventêtreamenéesconcernant
leurparticipationàdesactesdetélésantéettélémédecine.Desresponsablesd’ADMRet
desinfirmièresontémisleursdoutesàcesujet:emploidutempstropchargéexcluant
toute possibilité d’effectuer d’autres prestations,manque de temps pour effectuer les
formations,pénuriedepersonnel...
Lesmédecinss’opposentàlaparticipationdupersonnelaccompagnantlapersonneâgée
dansunactedetélémédecineettélésantéaunomdusecretmédical.
Les patients sont le point central de tout acte de télémédecine ou de télésanté. Ils
doiventsigneruneautorisationpourquelemédecinpratiqueunactedetélémédecineet
sontmaîtresde l’ensemblede leurs informationsetdonnéesmédicales. Dans lecadre
de la télésanté (prise de tension par exemple), les patients peuvent pratiquer eux‐
mêmeslesactes.
Actuellement,lespatientsrestentisolésetontaccèsàleursinformationsexclusivement
lorsdeconsultationphysiqueaveclemédecin.31
Laresponsabilitéprofessionnelle
Lesresponsabilitésdechaqueintervenantdansunactedetélémédecinedoivent
être définies afin de protéger l’ensemble des acteurs, respecter le secret médical et
assurer la sécurité pour le patient dans l’ensemble des étapes de la télémédecine:
transmissiondesdonnées,leurtraitementetledispositiftechnologiquemisenplace.32
L’articleR6316‐8duCodedelasantépubliqueimposeuneconventionentrelesacteurs
enpréventiondesconflits(identificationdesrôlesdesunsetdesautres,descriptiondes
processus de prise en charge).33 En protégeant chacun des partis, cette convention
assainielerapportentrelesmédecinspratiquantlatélémédecine.
Un contrat doit être passé avec le prestataire technologique afin d’assurer la bonne
marchedumatérielàtraversunengagementdevérification,demaintenanceetdebon
fonctionnement.
31Commentenvisagerlespratiquesnumériquesensanté?CasdusecteurdelasantépubliqueenFrance.S.RAPIERAsousladirectiondeMonsieurG.DRAY32LespréconisationsduConseilNationaldel’OrdredesMédecins,Télémédecine,Janvier2009,page933ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page27
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Ilyadoncunenotiondecoresponsabilité.LeConseilNationaldel’OrdredesMédecins,
dans son rapport, précise que «les juridictions compétentes comme les décisions
disciplinaires des Ordres, fixeront les règles en cas de contentieux, et une jurisprudence
viendraclarifierl’applicationdesprincipesdéontologiquesetjuridiques.».
Prenonsledomainedelatélé‐expertise.Danslecasoùunmédecingénéralistedemande
l’avis d’un spécialiste, c’est le spécialiste qui prend la responsabilité de sa propre
décision.Danslecasinverse,lemédecingénéralisteprendraitlerisquedenepassuivre
lesconseilsduspécialisteetsaconduitepourraitluiêtrereprochée.Lecasestidentique
quandunspécialistedemandel’avisàunspécialisted’undomainedifférent.
Danslecasoùunspécialistedemandeunavisàundesesconfrèresexerçantlamême
discipline,c’estledemandeurquiestentièrementresponsable.34
c‐ Unenouvelleorganisation
La télémédecine est un «nouveau procédé» d’acte médical, avec de nouveaux
appareils, une nouvelle organisation et une remise en cause du modèle économique
actuelle.
Contraintestechniques
Lestechnologiesutiliséesdanslecadredelatélémédecinepermettraient:
«
‐uneindépendancedelalocalisationgéographique
‐uneindépendancedutyped’infrastructuresupport
[Lesinfrastructuresmisesenplace,lematérielutiliséetleslogicielsdéveloppésdoivent
être issus d’entreprises indépendantes. Les hébergeurs doivent être agréés par le
ministèredelasanté.]
‐unesécurité[etfiabilité]optimale[s]
34OrdreNationaldesMédecins‐Latélé‐expertise:unactemédicalareconnaitre…etarémunérer,PrLilianeDUSSERRE–Janvier1999
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[Passant par le cryptage de réseau et de sécurité de serveur, mais également par la
sécurité du réseau Internet sur place afin d’éviter toute panne etmise en danger du
patient.Ilestimportantquel’identificationdesutilisateurssoitsécurisée.]
‐unegrandetransparencepourl’utilisateur
[Il faut éviter à tout prix le syndrome «Big Brother». Le patient restemaître de ses
informations et des actes qui lui sont pratiqués. Les informations stockées sont
indiquées aux patients. Lemédecin doit rester libre de pratiquer samédecine sans y
ajouter une pression supplémentaire pouvant restreindre la pratique de la
télémédecine. Cependant, l’ensembledes actes de télémédecine et leurs conditionsde
réalisationdoiventêtretracésainsiqueleséchangesentrelespartenaires.]
»35
Dominique Pierre, Responsable système d’information à l’ARS Centre a soulevé la
contraintetechniquesuivante:lesstructuresdeproximité,nepeuventmettreenplace
des solutions de télémédecine sans avoir recours à une assistance externe. Cette
assistance peut être technique ou organisationnelle. Elle doit répondre à une logique
d’urbanisationcohérenteauxniveauxlocal,régionalounational.
A l’échelonnational, il convientd’harmoniser les infrastructuresde télémédecineavec
les solutions déjà en place ou en cours de déploiement, comme le Dossier Médical
Personnalisé(DMP).
Lesactivitésdetélémédecinenepeuventpasévoluerdemanièreisolée.
Avantlamiseenplacedesolutiondetélémédecine,ilestopportundedéfinirclairement
lesbesoinsduterritoireoudel’établissementainsiquelescompétencesdel’ensemble
deséquipessurplace. Il faudraitégalementrecenserlesinfrastructuresdéjàmisesen
placeafindefournirunserviceetdumatérieladaptés.Cettephaseestnécessairepour
l’optimisationdeséquipesetdescoûtsdemiseenplaceetmaintenance.Ladeuxième
phaseestcelledutestafind’assurerlasécuritéetl’adaptabilitédessolutionsmisesen
place.
35Télémédecine–Constatpourunerévolutionàvenir,SALGUES,TRONC,BISTER,BOUCHAREL,KREE,MEULE,MONOT,REERINK,VALLET,nonpublié,page199
Mémoire–Latélémédecineetlatélésantéàdestinationdesseniors:étudeduLoiretetdelacommunautédecommunedelaBeaucedeJanville
ClémenceCharon‐UniversitéParisDauphine–Master226 29/129
Normalisation
Ilyatroisniveauxdenormalisation:national,européenetinternational.
La télémédecine nécessite l’interopérabilité de l’ensemble des supports. Or, cette
interopérabilitéexigeunenormalisation.
L’ASIPSantédansleCadred’interopérabilitéduSystèmed’InformationdeSanté(CI‐SIS)
a dressé un référentiel pour l’utilisation de services d’échanges d’informations
médicales (messagerie et DMP) afin d’améliorer la coordination des soins. Pour y
parvenir,ceux‐cidoiventrépondreàdesnormes.36
Un groupe de travail dédié aux normes a été montépar la Commission Européenne:
“eHealth Standardization Coordination Group (eHSCG)”. Les Standard Development
Organisations(SDOs)etlesnormesactuellementenplace(avecleCEN,ISO,IEEE,etc.)
ontétéinvitésàyparticiper.LaCommissionEuropéenne,parlefinancementdeprojet
deR&D,participeaudéveloppementd’activitésmédicalesliéesàlatechnologie(Digital
Agenda for Europe / TEDMED 2012).37 Les principaux acteurs mondiaux de la
normalisationdansledomainedelatélémédecinesontlaCEI,l’ISOetl’UIT‐T.
Figure4Principauxorganismesdenormalisation.Source:StratégieTélécoms&multimédia
36ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page2537http://www.strategiestm.com/spip.php?page=print&id_article=3057
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Plusl’exigencedenormessedurcie,plusledéploiementd’unesolutionestlente.Il
convientégalementdemettreenavantlalenteurd’unprocessusdenormalisationà
l’échellemondiale.Or,latélémédecinenécessiteundéveloppementrapideauvudela
situationmédicaledanscertaineszonesactuellement.
L’objetdecemémoiren’étantpasdefaireunétatdeslieuxdelanormalisation,cette
partiepourraêtredéveloppédansuneétudeultérieure.
Unenouvelleorganisation
La télémédecine n’est pas une simple évolution de la technologiemédicale car
elleremetencausel’organisationd’unactemédical.L’évolutiondesusagesprovoqueun
réel changement organisationnel des soins. La télémédecine a des enjeux sanitaire et
social: répondre au droit d’égalité d’accès au soin pour tous et palier aux carences
organisationnelles liées à l’augmentation des maladies chroniques et la mauvaise
répartition de l’offre médicale sur le territoire. Les conditions de travail des
professionnelssontdoncamélioréesen«organisantunparcoursdesoinsgraduésvers
lacompétencelaplusadéquate,soitlejustesoinaubonendroit.»38Lesprofessionnels
sontcontinuellementformésparlamutualisationdessavoirsmédicauxetleséchanges
entre leséquipesmédicalesetparamédicales.Un réelmaillage s’installedoncentre la
médecinedeproximitéetspécialisée.
Les médecins doivent repenser leur mode de fonctionnement et d’exercice, d’où la
difficulté pour les anciens médecins d’accepter et d’intégrer la télémédecine. Julien
Cottet,généralisteenEure‐et‐Loiretprésidentde l’«Associationdes jeunesmédecins
enEure‐et‐Loir»affirmequ’aujourd’huitouslesjeunesmédecinssontformésdansune
optiquetechnologiqueetdecoopérationentretouslesmédecins.
Intégrer la télémédecine dans une organisation ancienne serait un facteur d’échec. Le
travail s’effectue en équipe, le système d’organisation est globalisé avec différents
acteurs: hôpitaux, industriels, médecins généralistes et spécialistes… Le modèle
économique de la télémédecine étant différent que le modèle traditionnel d’un acte
médical, le système de remboursement du patient et de rémunération des
professionnelsrequerraientêtreremisencause.
38ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page22
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Denouvellesrelationspeuventmêmesecréerentrelespatientsetlecorpsmédicalvia
latélémédecine:laconsultationetlesuivipeuventêtremoinsintimidants,plusflexible
etmoinsstressantcommelemontrelamiseenplaceduréseauALTIRenLorraine.39
Unnouveaumodèleéconomique
Deux problématiques financières se posent concernant la télémédecine: d’une
partlesinvestissementsmisenplacepourl’installationdesolutionsdetélémédecineet
d’autrepartlefinancementdesactesdetélémédecine.
Aujourd’hui les investissementsdans ledomainede lasantérelèventde l’Etatetde la
Région. Cependant, certains établissements comme les EHPAD sont cofinancés par la
régionetledépartement.LesMaisonsdeSantéPluridisciplinaires(MSP)sontprisesen
chargeparlacommuneoucommunautédecommunesetledépartement.
Dominique Pierre préconise unemutualisation des investissements, géré par un seul
organisme par exemple, pour assurer d’une part l’interopérabilité entre tous les
établissementséquipésetd’autrepartuncoûtd’achatmoinsélevé.
Concernantl’actemédical,DominiquePierrepréconiseunefacturationàl’établissement
demandeurqui répercute le coûtde l’actede télémédecine sur sa facturation. Le coût
d’unetéléconsultationseraitprédéfiniarbitrairementparunecommissiondemédecine
ouleConseildel’Ordre.QuantàJulienCottet,quidénoncela«courseauclientparles
médecins»etlecaractèrebusinessdel’actemédical,ilinsistesurlefaitquelesmédecins
soientdessalariésdelasécuritésocialeavecunsalairefixechaquemois.Cettepensée
n’engage que lui mais elle mérite un approfondissement dans le cadre de
l’harmonisationdelatélémédecinesurl’ensembledel’Europe.
Eneffet,lapopulationétantmobile,desactesdetéléconsultationspeuventêtreeffectués
avec l’ensembledespaysde l’UnionEuropéenne. Ilestdonc importantque l’ensemble
destechnologiessoientinteropérablesetquelesystèmederémunérationsoitlemême
dansl’ensembledespays.
Danslecadredel’exemplesuissementionnéprécédemment,lepatientnepayepascette
première consultation car les médecins receveurs d’appel sont salariés des sociétés
d’assurance exploitant la plateforme. Le prix est compris dans leur assurance. Si les39ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page23
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clients appellent systématiquement la centrale, ceux‐ci ont une réduction de 20% de
leur cotisation. Il convient cependant de s’interroger sur la valeur des données
recueillies,etlafiabilitédeleursdémarches.Lesassurancessontdesentreprisesàbut
évidemmentlucratif.Qu’adviennentlesdonnéesàlongterme?Oùsont‐ellesstockées?
Yat‐ilunbusinessmodèlederrièrecesdonnéesrécoltées?
2) Lesseniors
a‐ Unepopulationdeplusenplusnombreuse
Typologiedelapopulation
En 2030, un français sur deux aura plus de 50 ans. Aujourd’hui cette catégorie
représente22%delapopulationetsonespérancedevies’accroit.
Lebudgetmoyend’unseniorendépensedeconsommationdépassede30%parrapport
àceluidescatégoriesplusjeunes.40
Les seniors aujourd’hui souhaitent rester autonomes en vivant chez eux le plus
longtempspossible.Leconfortdufoyerestunepriorité.
Le poste de dépense de santé est le plus important dans le budget des seniors et
continueraàl’êtreen2015.Eneffet,leprogrèsmédical,augmentel’espérancedevieet
lenombredepriseenchargedespatients.Lesseniorsviventdoncpluslongtempsavec
desprisesenchargesmédicalestoujoursplusnombreuses.
40CREDOC
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Figure5Source:INSEE,Enquêtebudgetdesfamilles,2006CalculsCREDOC
Lesautresdépensesdeviecourantes’amenuisent,plusparticulièrement l’habillement
et les loisirs. En effet, les seniors n’ont plus d’enfants à charge et leurs besoins sont
moindres. Les services peuvent être égalementmoins accessibles. Par exemple, il est
plusdifficilepourunseniordesedéplacerdansdescentrescommerciauxenpériphérie
de ville. Les seniors peuvent ressentir le sentiment d’être perdus au milieu d’une
surabondanced’offresdeproduitsoudeservices.
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Figure6Source:INSEE,Enquêtebudgetdesfamilles,2006CalculsCREDOC
Ilestdifficilederegrouperl’ensembledesseniorsdansunmêmegroupeaveclesmêmes
besoins et les mêmes habitudes. Les seniors sont une catégorie de population
commençantà50ansjusqu’àlafindevie.L’écartestconséquent.Ilestdoncimportant
desegmenterlesseniorsenplusieurscatégories.
‐ Les ménages de seniors actifs: ils représentent 36% des ménages de seniors
aujourd’huietilscomprennentaumoinsunepersonneducoupleenactivité.Cesontde
jeunesoude futursretraités.Leurspréoccupationssont leursenfantset leursparents
entrantdans le«grandâge».Ceux‐cineserontpasnotrecibleprincipale.Lesseniors
préparentleuraveniretleurvieillessemaissontpeuconcernésparlesproblématiques
dedéplacement,d’hospitalisationouplacementdansunemaisonde retraitepoureux
même.
Ils ont été sensibilisés à la technologie, et sont relativement à l’aise avec les outils
informatiques.
‐Lesjeunesretraitésdemoinsde70ans:représentent26%desménagesdesseniors.
Ilsrefusentl’assimilationentreretraiteetsentimentd’inutilité.
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Pour les ménages de seniors actifs et les jeunes retraités de moins de 70 ans, la
préparation à la retraite est importante et demande des démarches spécifiques. Ils
veulentêtreinforméssurleursdroitsetInternetleurfaciliteleursrecherches.Ainsi,ils
anticipent les démarches et deviennent plus critiques et exigeant à l’égard des
administrationsouautresservices.
Ces «jeunes» seniorsont l’avantagede connaître etd’utiliser lesoutils informatiques
(ordinateursetSmartphonepourcertains)danslemilieuprofessionneloufamilial.Ces
deuxcatégoriesserontégalementconsommateursdansquelquesannéesdesolutionsde
télémédecine.ParleurexpérienceaveclesoutilsinformatiqueetInternet,ilsaurontplus
de facilité à s’adapter aux outils de télémédecine contrairement aux catégories
suivantes.
La consommation d’actes médicaux par ces seniors ne s’arrête pas aux frontières
françaises. Ces seniors, ont le pouvoir d’achat et la forme nécessaire pour voyager.
N’étantàl’abrid’unrisque,lesseniorsdevraientbénéficierd’unecontinuitédesoinen
Franceouàl’étranger.
‐ Les ménages de retraités âgés en couple (70 ans et plus): représentent 18% des
ménages. Leurs dépenses de consommation courante sont plus faibles. La santé, les
assurances et le logement sont des postes de dépense importants. Ils sont peu
sensibilisésàInternetetontdescraintesàcesujet.Cepointseradéveloppéparlasuite.
‐Lesretraitésâgésseuls:représentent20%desménagesseniors.Ilsconsommenttrès
peuendehorsdulogement,desservicesdeconfortàdomicileetdesassurances.
Lesménagesderetraitésâgésencoupleetlesretraitésâgésseulsnesontpasforcément
en bonne santé. Ils ont une confiance absolue en leurs médecins généralistes et
spécialistes. Le corps médical joue un véritable rôle de prescripteur auprès de ces
catégoriesdeseniors:viesociale,viemédicaleetc.
Cespersonnesont souvent recours aux servicesd’infirmièreoud’aideàdomicile. Ces
dernièresconnaissentparfaitementlaviequotidiennedecesseniorsetdeviennentleurs
confidents.
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Leur famille les aide lors de périodes demaladies. L’entourage les accompagne dans
leursdémarcheset leurrecherchedesolutionsmédicalesouparamédicales.Lafamille
utilise souvent Internet et les nouvelles technologies au profit de ces catégories de
population.
L’âge devient un poids pour ces seniors, entrainant de nombreuses craintes liées à la
solitude,lamaladieetl’handicap.Leurcapacitéd’adaptationestmoindreainsiqueleur
acceptationduchangement(commeparexemple,lepassageàl’euro).
Leurs nombreuses craintes aboutissent à un refus d’anticipation et de changement
pouvantêtreunfreincertainàlamiseenplacedesolutioninnovantedemédecine.
Lesseniors:unepopulationdeplusenplusconnectée?
Une enquête de SOFRES et de la Caisse des Dépôts41 a mis en avant les
opportunitésetlesfreinsdesseniorsvisàvisdel’usaged’Internet.Certes,lesujettraité
danscemémoiren’estpasInternet,maislatélémédecineestundesusagesdecelui‐ci.
Unpublicsensibiliséàceréseauseramoinshostileàl’élargissementdesesusages.Ilest
important également de comprendre les freins vis à vis de celui‐ci afin d’adapter le
discoursetaccompagnerlechangementauprèsdecespopulations.
Internet présente de nombreux avantages pour les seniors. La communication y est
rapide, permettant des réponses instantanées et des échanges de documents facilités
parrapportauxcourriersoulorsdedéplacementsdansdesservicesadministratifspar
exemple.
Ils peuvent également dialoguer avec des interlocuteurs parmail: banque, assurance,
etc.
Internetlimitedonclesdéplacementsetleslonguesattentesdanslesadministrations.
Cette étude démontre que les seniors sont de gros consommateurs de forums, de
partaged’expérienceetdeFAQ(FrequentlyAskedQuestionsouQuestionsFréquemment
Posées). Ils aiment échanger et partager via des plateformes communautaires et des
blogs.
41SOFRES,CaissedesDépôts,«Internet:unoutild’informationetd’accèsauxservicespublicspourlesseniors?»,2007
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Ilsontdavantageletempsdeserenseigneretd’approfondirunsujet:approfondirune
passion,unepériodehistoriqueparexemple.
Entermedenavigation,lesseniorsontbesoind’interfacessimplesavecdesrepères.Les
ordinateursproposentunenavigationautomatiséeviades favoris,despagesd’accueil,
desraccourcisfacilitantl’accèsàInternet.
L’apprentissagenedoitpasêtrebrusquecar l’utilisationdesoutilsn’estpasnaturelle.
Seulleclavierpeutrappelerunemachineàécrire.Cependantunesourisouserepérer
suruneinterfaceresteabstrait.
L’usagedestablettesdemandeégalementunnouvelapprentissagemêmesileseniorest
habitué à l’informatique. En effet, le mode de navigation est différent: slider (faire
défiler les écrans d’un geste de pouce), navigation par icone. Le senior doit se
reconstruiredesrepères.
CettemêmeenquêterecenselescraintesdesseniorsliéesàInternet.
L’abondance de l’information demande un tri et une sélection obligatoire, pouvant
provoquer un sentiment de perte et de non repère. Internet peut également isoler
l’individu. Le manque d’explication dans certaines situations (formulaires) peut
provoquerdesmauvaisesmanipulations.Enfin,lecoûtd’achatdesoutilsinformatiques
resteunebarrièreimportanteaunonéquipement.
83,3%despersonnesâgéesdeplusde75ansn’ontjamaisutiliséunordinateuret89%
n’ont jamais été sur Internet. Les faibles revenus d’une personne âgée «diminue
l’inclusion de ces populations dans la société de l’information : la part des 6574 ans à
faiblerevenu(0,7%delapopulation)n’ayantjamaisutiliséunordinateurouInternetest
derespectivement91,5%et94,8%,contre56,5%et70,2%pourles6574ans.»42
LesseniorssontconscientsdesenjeuxliésàInternet:facilitéd’accèsauxinformations,
organisation de la vie quotidienne, simplification des démarches administratives…
Néanmoinslescraintesetlesexigencessontfortes:sécurité,confidentialité,validitéde
l’information.
Lescraintes liéesà la télémédecinesontsimilairesaveccellesd’Internet.La formation
desutilisateursestdoncunpointclépourl’appropriationdecesnouveauxservices.42EtudeduCentred’analysestratégique,«LefossénumériqueenFrance»,Avril2011
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Il convient également de veiller à l’égalité d’accès aux outils de télémédecine pour
l’ensembledesseniorsconcernésmalgrélesdifficultésfinancièresetd’accessibilité.
Lafracturenumérique
LafracturenumériqueestuntermeintroduitparChrisAndersonen2009dans
son livre Free! Entrez dans l’économie du gratuit. Ilmet en avant le rapport entre la
nouvelleet l’anciennegénérationvisàvisde lagratuitésur lesréseaux.Cette fracture
numériqueestétendueégalementàl’accèsauxusagesd’Internet.
ElieMichelaétablidansLefossénumérique.L’Internet,facteurdenouvellesinégalités?
, Problèmes politiques et sociaux,43 qu’il s’agissait là, d’une « inégalité face aux
possibilitésd’accéderetdecontribueràl’information,àlaconnaissanceetauxréseaux,
ainsiquedebénéficierdescapacitésmajeuresdedéveloppementoffertesparlesTIC»44
L’étudeci‐dessousmetenavantquatrefacteursdéterminantspourl’accèsà internetà
domicile.D’unepart le coûtd’accès tropélevé,d’autrepart le tauxd’équipement trop
onéreux,etenfinlemanquedebesoinetdecompétences.
43LaDocumentationfrançaise,n°861d’août200144http://www.seniorweb.fr/Fracture‐ou‐fosse‐numerique‐les‐seniors‐sont‐concernes
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Figure7Raisonsinvoquéespourl’absenced’accèsàInternetaudomicile,enfonctiondelastructuredu
ménageSources:EtudeduCentred’analysestratégique,«LefossénumériqueenFrance»,Avril2011
Cette étude du Centre d’analyse stratégiquemontre que les fossés numériques «sont
d’abordd’ordregénérationnel, puis liés à la situationprofessionnelle, à la formation, au
revenu, à la structure du ménage et enfin à la densité démographique de la zone de
résidence.»45
LaFranceamisenplaceleplan«Internetpourtous»etlacommissioneuropéenne,le
plan d’un milliard d’euro «Bien vieillir dans la société de l’information». Les
associations mettent en œuvre de nombreuses actions pour réduire ce fossé et
sensibiliser les seniors aux TIC. Ces projets ont pour but de développer l’accès à la
culture, à des services, à des soins, à la sécurité etc. Cependant, répondant mal aux
besoinsdesseniorsetcoutantrelativementcher,ceux‐cinerencontrentpaslesuccès.46
45EtudeduCentred’analysestratégique,«LefossénumériqueenFrance»,Avril201146http://www.seniorweb.fr/Fracture‐ou‐fosse‐numerique‐les‐seniors‐sont‐concernes
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Lerisqueestdecréerdesoutilsremplaçant laprésencehumaineet liensocialcomme
certains de ces projets proposés par ces aides européennes. Les outils informatiques,
notammentdanslasanté,devraientvenirencomplémentaritédecequiestdéjàmisen
place.Lesoutilsinformatiques,oudetélémédecine,sontuneaidesupplémentairemais
nedevraientpassupprimerleliensocial.
Mettre en place ces solutions et favoriser l’accès à internet pour l’ensemble de la
population ne garantissent pas de régler l’ensemble des problèmes de fracture
numériqueetd’accèsauxsoins.Ilfautsurtoutquelespersonnesutilisentetexploitent
lespotentialitésdesoutils.
Lesdifficultés à l’utilisationdesTIC seraientunequestiondegénérationplutôt
qued’âge.Eneffet, les«vieux»dedemain,ontconnuledéclindesemploisindustriels
enfaveurdesemploisdansledomaineduservice.Cesseniorsontdoncpasséunebonne
partie de leur vie professionnelle et personnelle en contact des TIC, plus
particulièrement des outils informatiques. Ce phénomène sera également observable
dans50anspourlesdigitalnative.
Les freins à l’utilisation des nouvelles technologies seraient également d’ordre
physique, à savoir les handicaps visuel et auditif, les difficultés sensori‐motrice, la
rapiditéd’exécution,lamémoireimmédiate.
ParrapportàlajeunegénérationlesseniorsontdesavantagesfaceauxTIC.Eneffet,ils
possèdent l’esprit critique et le recul nécessaire afin de sélectionner et exploiter les
informations.
Il y a un facteur culturel et professionnel dans la fracture numérique: utilisation de
l’informatiquedanslemilieuprofessionnel,moyensfinanciersplusélevés…
Legraphique suivant illustre l’hypothèsedu facteurgénérationnel, sachantque l’écart
d’utilisation d’Internet entre les hommes et les femmes est plus important chez les
seniorsquechezles25‐54ans.
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Figure8LettreEmerit,FondationTravailUniversité,Mars2011
Les seniors d’aujourd’hui sont moins concernés par la fracture numérique que les
jeunes.Eneffet, lesseniorsontapprisàvivresans Internetetoutils informatiques. Ils
ont crée leurs propres réseaux sociaux et professionnels sans TIC et Internet. Il faut
donc s’intéresser au développement de nouveaux usages avec Internet plutôt que de
vouloirpalieràcettefracture.47
Lestablettes,parleurnouvelleformedenavigation,demandentunautreapprentissage.
Il convientde s’interroger sur la capacitédes seniors à s’adapter auxnouveauxoutils
informatiques qui pourraient être proposésdans le cadre de la télémédecineà savoir
desboitiersélectroniquessimples,desoutilsdedomotique,descapteurs,desautomates
communicants,deshumanoïdes…
L’accompagnement et l’assistance du senior sont des points primordiaux pour qu’il
s’appropriel’outiletpuissel’utiliserefficacementetavecaisance.
47LaLettreEmerit,trimestrield’informationsurl’innovation,letravailetlasociété,éditéparlaFondationTravail‐Université,Numéro65,Mars2011
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b‐ Desbesoinsdeplusenplusspécifiques
La perte de l’autonomie est l’un des risques majeurs de la vieillesse. La grille
AGGIR (Autonomie, gérontologie, groupe iso‐ressources)permetd’évaluer lesniveaux
dedépendancedudemandeurdel'allocationpersonnaliséed'autonomie(Apa)48.
Ilexiste6typesdeprofils:
Groupeiso‐ressource(GIR)1:dépendancetotale,mentaleetphysique
GIR2:grandedépendance
GIR3:dépendancecorporelle
GIR4:dépendancecorporellepartielle
GIR5:dépendancelégère
GIR6:pasdedépendancenotable
Plus les profils GIR tendent vers la dépendance, plus l’assistance médicale est
indispensable. Les actes de télémédecine ou de télésanté pour ces catégories doivent
êtreassistés.Acontrario, lesseniorsdetypeGIR6et5peuventeffectuerdesactesde
télésantéseulss’ilsenontbesoin.
Les différentes maladies les plus répandues chez les personnes âgées sont de types
neurologiques (Alzheimer, Parkinson), cardiovasculaire (maladies cardiaques, AVC),
physique (arthrose, ostéoporose entrainant des fractures), cancers et psychologique
(dépression, dénutrition). Ces pathologies demandent un accompagnement souvent
quotidieneffectuéparlafamilleouuneassistanceprofessionnelle.
Lesmédecinslesplussollicitésparlespersonnesâgéessontlegénéraliste,ledentiste,le
cardiologue, l’ORL, l’ophtalmologiste, le psychologue, le gériatre, l’orthopédiste, le
neurologue et le kinésithérapeute. Les seniors sont également gros consommateurs
d’imageriemédicaleetd’analysedesang.
Or, une visite chez un spécialiste demande de se déplacer. En zone de désertification
médicale, lesdélaisde rendez‐vouset le tempsde transportpouratteindre le cabinet
sontsouventtrèsélevésetdoncinadaptésauxbesoinsetcapacitésdesseniors.
Denombreusesinterrogationssubsistentàproposdelasur‐médicationdespersonnes
âgéesdue aumanquede suivi, aumanquede tempsdurant la consultation, aux idées
reçuesetàlacraintedumédecind’êtreaccuséd’unequelconqueerreurmédicale.
48http://vosdroits.service‐public.fr/F1229.xhtml
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c‐ Lessolutionsmisesenplace
Unenjeupourlesterritoires:l’économieduvieillissement
Lespersonnes âgées représententde véritables enjeuxpour les territoires tant
dansledomainesocialquedansl’aménagementduterritoire.
Aujourd’hui, on sait évaluer l’ampleur démographique du vieillissement de la
population,mais on identifie difficilement les conséquences que cela provoque sur le
territoire:emploi,créationderichesse,d’attractivitéterritorialeetc.?
La contrainteduvieillissement (prise en chargeet financement), appelée«Cinquième
Risque» est un réel avantage pour les collectivités à condition qu’unmarché se crée,
alimentépardesfinancementsexternes.
En effet, l’amélioration de la qualité de vie des seniors représente de réelles
opportunitéséconomiquescomme lacréationd’emploisdans ledomainedesservices,
l’innovationetledéveloppementassociatif.Cesaméliorationspeuventimpacterlereste
de lapopulation, commeparexemple ledéveloppementde la couverture Internet, les
innovationstechnologiquespourl’habitat(domotique),lestransportsetc.
Lesassociationsetlesmaisonsdevie
Plusieurs types d’associations pour les seniors peuvent participer au bon
fonctionnement de la mise en place de la télémédecine. Les associations d’aide à
domicilepubliquesouprivées, lesassociationsdequartier, lesassociationsdeseniors
proposantdes loisirsoudesformations(universités inter‐âge)travaillentauplusprès
desseniors.
Les maisons de vie peuvent être des EHPAD (Établissement d'hébergement pour
personnes âgées dépendantes) ou autres maisons de retraite, mais également des
maisonsderetraitedejour.
Ces établissements et associations travaillent au quotidien aux côtés des personnes
âgées.Ilsconnaissentleurshabitudes,leurscraintesetleursdifficultés.
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Cesstructuresfacilitentladiffusiond’informationetl’encadrementdespersonnesâgées
danssesdémarchesadministratives,médicalesetquotidiennes.
3) Contextesocialetmédical
a‐ Contextesocial
Lapopulationmédicale
Le territoire français présente de nombreuses disparités concernant la
démographie médicale. Des territoires aux reliefs contraignants et à l’attractivité
démographiquefaiblesontenmanquecrucialdemédecinsetdespécialistes.
Lesétudiantssortantdel’universitédemédecineveulentaujourd’huimenerenparallèle
leurviedemédecinetleurviedefamille.Ilssouhaitentvivredansunevilleoùleconfort
est présent (commerce, écoles, transports etc.). Leurs horaires de travail doivent être
raisonnables, contrairement à leurs aînés exerçant en campagne, qui travaillaient en
majoritéavecleurfemmedansleurcabinetauseinmêmedudomicilefamiliale.
Certainsmédecinslibérauxétaientsurtoutdesentrepreneursàlatêted’uneentreprise
lucrativebaséesurlenombredeconsultations.
Lecadrejuridiquedelapratiquedelamédecinelibéraleestcontraignant:administratif,
URSAFFetc.Beaucoupdejeunesmédecinspréfèrentlescentreshospitaliersoùilssont
salariés.
La désertification médicale peut être de deux types. D’une part géographique, on
constateenFrance«unevasteécharpedésertique»49duPaysBasqueàlaLorraineen
passantparleCentre.Cettezoneestundésertéconomique,médicaletdémographique.
Cesrégionsontsubitdenombreuxdépartàlaretraitedemédecinsnonremplacésetde
fermetures de maternité, hôpitaux jugés de qualité insuffisante, notamment par la
recherchedu«risquezéro».50
49http://www.zeblogsante.com/la‐desertification‐medicale/50http://www.zeblogsante.com/la‐desertification‐medicale/
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Le risquezéroestné suiteà l’affairedu sangcontaminéen1985.LeProfesseurMark
Hunyadiproposeplusieursdéfinitions:51
«La prudence vise les risques avérés, ceux dont l’existence est démontrée ou connue
empiriquement suffisamment à ce qu’on puisse en estimer la fréquence d’occurrence.
Exemples:l’utilisationdeproduitstelsquel’amiante,joueràlarouletterusse.
La prévention vise les risques avérés, ceux dont l’existence est démontrée ou connue
empiriquementsanstoutefoisqu’onpuisseenestimerlafréquenced’occurrence.Exemples
:lerisquenucléaire.L’incertitudeneportepassurlerisque,maissursaréalisation.
La précaution vise les risques probables, non encore confirmés scientifiquement, mais
dontlapossibilitépeutêtreidentifiéeàpartirdeconnaissancesempiriquesetscientifiques.
Exemples : le développement des organismes génétiquement modifiés, les émissions des
téléphonesportables.
Selonlecas,onutiliseraun«principedeprudence»,un«principedeprévention»ouun«
principedeprécaution»afind’éviteruneconséquenceindésirable.»
Ce risque zéro amène donc de nombreux médecins à surévaluer le principe de
précaution afin de se protéger de toute attaque pour erreurmédicale. Cela peut être
traduitparlasur‐prescriptiond’examensmédicaux.
Ce risque zéro peut être un frein à la télémédecine. Les craintes des médecins
concernant la télémédecinepeuventêtre liéesà laresponsabilitéde l’actemédicale, la
responsabilitétechniquedesinfrastructuresetlafiabilitédesappareilsutilisés.
Certaines spécialités médicales sont sinistrées: gynécologie, pédiatrie, anesthésie,
psychiatrie,orthodontieouophtalmologie.Lesdélaisderendez‐voussonttrèslongset
lesspécialistesexercentgénéralementdanslesagglomérations.
Plusieurs points sont remis en cause par les professionnels de la santé car ils
freineraientseloneuxlesvocationspourdevenirmédecin.
51http://www.zeblogsante.com/lillusion‐du‐risque‐zero/
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D’unepart,lesexigencesd’entréeenétudesdemédecinesontélevées,notammentdûà
l’installation du numerus clausus en 1971. Le numerus clausus vise à règlementer et
limiterl’accèsàlaprofession.D’autrepart, lesystèmed’orientationverslesspécialités
devraientêtresimplifié.Etenfin,lemodederémunérationainsiquelecadrejuridique
d’unmédecinneseraientpasforcémentadaptésàlapratiquemodernedelamédecine.
Les territoires peinent à palier ce déficit médical. Ils cherchent à motiver les jeunes
étudiantsenmédecineenleurproposantdesboursesetenconstruisantdesmaisonsde
santépluridisciplinaires.Cependantlesrésultatsnesontpasconcluants.52
Lesboursesd’étuderencontrentpeudesuccès,probablementcarleproblèmen’estpas
d’ordrefinancier.Lerecrutementdemédecinsétrangersestaujourd’huiunealternative
efficacemaismal acceptée par la population particulièrement par les personnes plus
âgées.
Enfin, les maisons de santé offrent aux médecins un cadre d’exercice favorable à la
médecinecollaborative,commelesouhaitentlesjeunesmédecins.
Or,certainesmaisonsdesantérestentvidesoupeupeuplées.
Lestatutdumédecin
Les nombreux médecins présents dans nos régions en zone de désertification
sontdesmédecinsinstallésdepuisdenombreusesannées.
Ceux‐ci jouissent d’un statut social très valorisant et sacralisé. Cela est dû à leurs
honoraires et par le niveau d‘étude exigé.53 Le médecin est érigé au statut de «tout
puissant»,par sacapacitéàguérirde lamortprocheseulementpar leursavoir, leurs
actesmédicauxetlesrecherchesscientifiques.54
La télémédecinedemandeuneconcertationetunecollaborationentre lesmédecinset
spécialistes. JulienCottet, présidentdes jeunesmédecinsd’Eure‐et‐Loirpréciseque le
travail d’équipe et la collaboration n’est pas un problème pour les jeunes médecins
52Selonl’entretienavecJulienCottet,présidentdesjeunesmédecinsd’Eure‐Et‐Loir53Commentenvisagerlespratiquesnumériquesensanté?CasdusecteurdelasantépubliqueenFrance–SandrineRAPIERA(enligne)54Commentenvisagerlespratiquesnumériquesensanté?CasdusecteurdelasantépubliqueenFrance–SandrineRAPIERA(enligne)
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puisqu’ils ont été formés comme cela. Cependant, le médecin installé depuis de
nombreusesannéesseuldanssoncabinetneconçoitpascettemédecinecollaborative.
Lamédecinecollaborativecorrespondautravaild’équipe:demanded’avis,suividusoin
du patient avec l’ensemble des spécialistes, prise en charge pluri professionnelle des
patients... Cette collaboration permet le partage d’information, l’entraide entre
professionnels (en cas d’absence par exemple), l’appel à expertise et la formation
continue.
Lespatients,notammentlesvieillespersonnesconsidèrentleurmédecincomme
leurconfident.Ilsremettentleursviesentrelesmainsdeleurmédecin.
Lesmédecinssontdesprescripteursàl’imageducuréduvillageauXIXèmesiècle.
Honoré de Balzac, dans son livre Médecin de Campagne55 montre le rôle central du
médecin,quivaœuvrerpourledéveloppementdesonvillage.
Les fonctions sociales d’un médecin, dépassent celles professionnelles: confident,
médiateuretprescripteur,àl’imagepaternel.
Unepopulationinforméeparlesadministrationsetrassuréeparleursmédecinsà
proposdelatélémédecinenepeutêtrequ’ungagedequalitépourledéploiementdela
télémédecine.Maisaujourd’huilaformationdesprofessionnelsetlasensibilisationdela
populationresteàfaire.
Contextedémographique
Rurbanisation «n.f – 1976; de rural et urbain GEOGR. Urbanisation lâche des zones
ruralesàproximitédevillesdontellesdeviennentlesbanlieues.»
‐LePetitRobert‐
Larurbanisationestphénomènedepeuplementdesvillagesenpériphériedunegrande
villeparlespersonnesquiytravaillent.56
55HonoréDeBalzac,MédecindeCampagne,193356Dictionnairedelalanguefrançaise–L’intern@ute‐Encyclopédie
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Larurbanisationestlaconséquencededeuxphénomènes:labaissedel’attractivitédu
bassind’emploietlahausseduprixdeslogementsdanslesgrandesvilles.Leszonesen
périphéries de celle‐ci, offrent la possibilité d’accéder à la propriété du logement
individuelàuncoûtmoindre. Ilyadoncunretourdescitadinsà lacampagne.Entre
1999 et 2007, le parc de logement a progressé de 2,2% dans le parc périurbain
(densificationdeladeuxièmecouronne)57.Cependant,cetteexpansionaétéralentiepar
l’augmentationduprixdescarburants.
Les communes concernées doivent répondre à cette évolution en proposant des
infrastructures adaptées à l’installation de familles: routes, lotissements, zones
commerciales,écoles,transportsetservicesmédicaux.
Cependant,lesemploisrestentconcentrésdansleszonesplusurbainesetnondansles
campagnes.Lessecteursdesservicesdeviennentderéelsenjeux:garded’enfant,aideà
domicile.
b‐ L’installationdelatélémédecine
Le systèmede santé enFrance est considéré comme lemeilleur aumonde, par sa
capacitéàoffrirunaccèsauxsoinsàl’ensembledelapopulationaiséeounon.Crééeen
1945 sous l’impulsion des syndicats, la «sécurité sociale» française est aujourd’hui
financée conjointement par l’Etat et les cotisations sociales des salariés. En 2000, le
gouvernementamisenplace laCouvertureMaladieUniverselle(CMU),uneassurance
santégratuitepourlespersonnesrésidantsenFranceetquinesontpasdéjàcouverts
parunrégimedeSécuritésociale.
Ledéficitdelasécuritésocialeatteinten2012,14,7milliardsd’euros.
Pour résorber ce déficit, la Cour des Comptes «suggère une hausse des recettes en
mettantfinàuncertainnombred’avantagesfiscauxetsociauxdontbénéficiaientles15
millionsderetraités.»58Ellerecommandeégalementderégulerlesdépensesenmatière
dechargessocialesdesmédecinset les transportssanitaires.Les transportsmédicaux
sontenhaussede63%endixans.Ilsreprésententplusde3,5milliardsd’eurosparan.
57INSEE,octobre201058«Sécu:legouffre‐douleur»deChristopheAlix,JournalLibération,14/09/12
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Lapriseenchargemédicaled’unpatientesttrèscouteuseetlescitoyenssontdeplusen
plusexigeants.
Leministèredelasanté,voitdanslatélémédecine,lemoyendefairedeséconomieset
d’améliorerl’accèsauxsoins.
Le DossierMédicalPersonnel(DMP)estnéen2004.L’ASIPavaitprévuunepremière
version en 2010mais aujourd’hui, en 2012, la population n’y est pas sensibilisée. Or
pourutiliserleDMP,ilfautquelepatientdonnesonconsentementdirectementauprès
desprofessionnelsdesanté.Desbrochuresd’informationdevraientêtreprésentes.Elles
sontpourlemomenttrèsdiscrètes.L’idéalseraitquelemédecinsoitluimêmeporteur
du projet auprès de ses patients et que le projet soit acceptable par le patient. Julien
Cottet, président des jeunes médecins en Eure‐et‐Loir précisait que la génération de
médecin sortant de formation commençait à remplir le DMP,mais qu’il constatait un
refuschezlesmédecinsplusâgés.
Eneffet, certainsmédecinsnesontpassensibilisésà l’informatiqueetsontsceptiques
quantàlaconfidentialitédesdonnées.
Concernant la télémédecine, malgré un éclaircissement de la loi, certains acteurs
semblent encore réticents, notamment à cause de la question de la responsabilité, du
transfert de compétences (cloisonnement des compétences chez certains n’acceptant
pasqu’uneinfirmière,parexemple,puisseexercerunactemédical)etdesidéesreçues
(«déshumanisation»).
c‐ DéploiementduhautdébitenFrance
Ilconvientdeconstaterunefortedisparitéentrelesrégions,particulièremententre
les zones rurales eturbaines. Les zones rurales sontmoinsbiendesservies, en raison
d’unedensitédepopulationplusfaibleetdel’éloignemententrel’abonnéetsoncentre
téléphonique.Depuis2007,95,7%descentrauxtéléphoniquesestaumoinséquipéd’un
DSLAMpermettantdedélivrerl’ADSL.Cependant,celan’assurepasl’éligibilitéàl’ADSL
pour tous. Certains usagers sont donc obligés de surfer en bas débit (56 kbits) ou de
surfer via Internet par satellite. L’ensemble des répartiteurs ne sont pas équipés de
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manière homogène. Beaucoup restent bridés à 2 Mbits de débit théorique dû à la
surchargeduréseaudecollecte.59
SienFrance98%desfoyerssontéligiblesàl’ADSL,seuls77%ontunaccèsInternethaut
débitADSLavecunminimumde2Mbits.60
Selon la carte ci‐après, les zones ayant un faible débit internet correspondent à
l’«écharpedésertique»constatéeplustôtpourlamédecine.61
Figure9www.ariase.com
Auquatrièmetrimestre2011enFrance,onrecensait665000abonnementsentrèshaut
débit,dont465000abonnésFTTLA (fibre jusqu'audernieramplificateur)et200000
abonnés FTTH (fiber to the home/ fibre optique jusqu'au domicile), soit une
progression de 7 % en un an.62 Selon l’ARCEP (Autorité de régulation des
communicationsélectroniquesetdespostes),letrèshautdébitestunaccèsàInternet«
dontledébitcrêtedescendantestsupérieurà50Mbit/setdontledébitcrêteremontant
supérieurà5Mbit/s.»
59http://www.ariase.com/fr/haut‐debit/index.html60www.ariase.com61www.ariase.com62http://www.degroupnews.com/actualite/n7364‐fibre_optique‐tres_haut_debit‐deploiement‐reseau‐arcep.html
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Afind’offriràlapopulationundébitinternetfiable,ledéploiementdelaTHDdevraitse
faire en priorité dans les zones rurales, non ou peu couverte par le haut débit
actuellement. Comme les opérateurs ont choisi de déployer la fibre dans les zones
denses, le taux de pénétration est faible, sachant que les utilisateurs ne voient pas
l’intérêtpour lemomentdeseraccorderà la fibre.LeTHDseraitdoncauxyeuxde la
populationetdes«payeurs»(départements,communes)perçuscommeinutile.
LedéploiementduTHDdansleRhôneapermisàdenombreuxhameauxd’accéderau
100Mb/salorsquel’ADSLétaitinefficaceauparavant.63
Undeuxièmepointestàprendreencompte:ilnefautpasaugmenterledébitdesfoyers
sic’estpourcréeraufinalungoulotd’étranglementauxpointsd’interconnexion.
Il fautdoncéduquerlapopulationet lesélusà l’utilisationdutrèshautdébit.Toutela
chaînedoitêtreactricedecedéploiement. Il fautcréer lesusagespourque leTHDse
développesurlesterritoires.Cesontlesusagesetl’écosystèmeenplacequicréerontle
déploiement et les besoins en THD: télémédecine, télétravail, téléformation, TV HD,
domotique…
Latélémédecinedemandeundébitinternetstable,sanscoupure.Certainesapplications
de télémédecine demandent de la 3G ouun accès haut débit simple: transmissionde
mails,dedonnéesà faiblepoids.Or, la transmissiond’imageriemédicaleparexemple,
demandeunaccèstrèshautdébit.
Commenousavonspulevoir,leszonesdedésertificationmédicalecorrespondentaux
territoiresàfaibledébitinternet.DévelopperlaTHDdansceszones,assureraitundébit
sécurisépourlapratiquedelatélémédecine.Etdoncparconséquent,améliorerl’accès
auxsoins.
63http://www.degroupnews.com/
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II) Présentationetanalysedesdeuxcas:lacommunautédecommunesLaBeauceDeJanvilleetledépartementduLoiret
Ce rapport analyse deux territoires français présentant de nombreuses
problématiques d’accès aux soins. Afin d’étudier les différentes opportunités pour
développer des solutions de télémédecine, ce rapport dressera des études
cartographiquesgéographique,médicaleetsurl’accèsàinternet.
1) Accèsauxsoinssurlesterritoiresétudiés
Présentationdesterritoires
• LeLoiret:
Le Loiret est un département qui appartient historiquement à l’ancien duché
d’Orléans,l’unedesplusrichesetpluspuissantesprovincesduroyaumedeFrance.Ilest
aujourd’hui l’un des départements de la région Centre et est limitrophe de 7 autres
départements(l'Essonne,laSeine‐et‐Marne,l'Yonne,laNièvre,leCher,leLoir‐et‐Cheret
l'Eure‐et‐Loir). Il est constitué de 4 quatre aires urbaines autour de Gien, Montargis,
OrléansetPithiviersquistructurentl’organisationterritoriale.
Ledépartementestsituésuruneplainedefaiblealtitude,constituantlamoitiésuddu
bassinparisien.LaLoire,l’undesplusgrandsfleuvesdeFrance,ajouéetjoueencoreun
rôleessentieldanslepaysageéconomique,socialetterritorialduLoiret.Si,denosjours,
sonrôles’estaffaibli,elledemeurel’unedescomposanteshistoriquesdel’organisation
territorialedel’ancienneprovinceOrléanaise.Deplus,dufaitdesonpassé,leLoiretest
composédenombreuses forêtsdomanialesprotégéessur lesquellesvenaientautrefois
chasserlesgrandsseigneursduroyaumedeFrance.
LeValdeLoiremaiségalement laSologne,autrefoismarécageuseetpauvre,ontvuse
développeruneforteattractivitétouristiqueliéeàladouceurdesespaysagesforestiers,
de ses étangs, et de son histoire, riche en anecdotes et en légendes, de Chambord à
ThierrylaFrondeenpassantparlesguerresdereligionquimarquèrentleterritoirede
sonempreintesanglante.
Aujourd’hui,leLoiretbénéficieéconomiquementdesaproximitéaveclebassinparisien.
Il connaît un phénomène de rurbanisation important, et possède un dense réseau
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routier et ferroviaire. Malgré ses nombreux atouts, le département est pris dans des
logiquesterritorialesdivergentesquiimpactentl’organisationdesservicesdesantéqui
serontdéveloppésultérieurement.
• CommunautédeCommunesdelaBeaucedeJanville
Créée en 2005, la communauté de communes de la Beauce de Janville réunit
actuellement19communessituéesàl’estdel’Eure‐et‐Loir.Intercaléeentrelesvillesde
ChartresetEtampes,elleprofitedesaxesroutiersdel’A10etdelaN20pourfavoriser
l’implantation d’une population rurbaine et développer son activité économique,
historiquement,trèsagricole.
Victimed’unedésertificationmédicale,lacommunautédecommunessouhaitepallierà
cettedifficultégrandissanteafindemaintenirpopulation,servicesetqualitédeviesurle
territoirelocal.
La Communauté de Communes de la Beauce de Janville possède environ 10 000
habitants en 2012. La population vieilli mais de nombreux jeunes couples ou jeunes
familles de la Région Parisienne s’installent sur le territoire. Ces deux tranches de la
populationsontlesplusimportantsconsommateursd’actesmédicaux.64
64CommunautédeCommunesdelaBeaucedeJanville
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Figure10PyramidedesâgesduterritoiredelaCommunautédeCommunesBeaucedeJanvilleen1999
Source:CommunautédeCommunesdelaBeaucedeJanville
Depart leurssituationsgéographiqueetdémographique,cesdeuxterritoiresd’études,
le département du Loiret et la Communauté de Commune de la Beauce de Janville,
présentent des caractéristiques intéressantes pour l’étude des opportunités de
déploiementdesolutionsdetélémédecinepourlesseniors.
Analysecartographique
• LeLoiret
Orléans,capitaleduLoiret,113000habitants,constitueleprincipalcentreéconomique
du département et fait figure de «grande ville» comparativement aux autres villes
(Gien:13000habitants,Montargis:70000habitants,Pithiviers:9000habitants).La
prépondérance d’Orléans sur le Loiret a eu un effet sur le développement du
départementquis’estconstruitautourdedeuxaxesmajeurs,unaxeNord‐Sudetunaxe
Est‐Ouest.
1. L’axecommercialNord‐Sud,historique,acontribuédurantdessièclesàla
richesse d’Orléans et de son duché qui était, au Moyen‐âge l’une des 3
villes les plus riches du royaume de France avec Rouen et Paris. La
proximitéaveclacapitaledescapétiensetlesterresexceptionnellesdela
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Beauce,ontfaitd’Orléansunevilledefoireetleprincipalgrenieràbléde
larégionparisienne.Ainsi,dufaitdesapuissanceéconomique,PhilippeVI
deFranceconfiaenapanageàsonfilscadet leduchéd’Orléansafinqu’il
demeuredanslegirondelacouronnedeFrance.Parailleurs,Orléansest
unevéritableplateforme logistiquerégionaleavec laséparationde l’A10
(endirectiondeBordeaux)etdel’A71(endirectiondeClermontFerrand).
Orléansestaucarrefourd’unnœudferroviaireNord/Sud–Est/Ouest,
même si le TGV n’y passe pas (Un projet est actuellement en cours
d’étude).
2. L’axeEst–OuestsuitlecoursdelaLoireenremontantjusqu’àNanteset
le port de Saint Nazaire, nourrissant ainsi un commerce fructueux basé
sur levin, levinaigreet l’alcool.AuXVIIIèmesiècle, grâceà l’apportdes
premiers comptoirs et du commerce triangulaire qui a fait deNantes le
principal port négrier de France avec Bordeaux, le traitement du sucre
colonial devient essentiel avec 11 raffineries de sucre implantées à
Orléans.Cesmarchandises,remontéeslelongdelaLoireparvoiefluviale,
étaientensuiteacheminéesversParisparvoieterrestre.Contrairementà
l’axeNord– Sudqui estune simplevoiedepassageetde transportsde
marchandises,l’axeEst–Ouestafixédurablementunpeuplementhumain
tout le long de la Loire (Chateauneuf sur Loire, Sully sur Loire, Gien,
Briare,etc.).
Aux axes Nord‐Sud et Est‐Ouest vient se greffer un troisième couloir de moindre
importance où se situeMontargis, le long du Loing. Cette zone est un territoire plus
marécageux, très humide et inondable. Ce couloir économique a souffert de la
concurrenced’Orléans.Désormais,cetaxesecondaires’estfixélelongdel’A77.
Ainsi, on peut donc constater que le peuplement urbain, périurbain et rurbain, s’est
établi principalement autour de ces deux premiers axes principaux (Nord‐Sud et Est‐
Ouest) structurant l’organisation territoriale du Loiret. Ces axes regroupent de
nombreux emplois (commerces et industries) et de services, dont lesmédecins et les
infirmiers.Ladensitédupeuplementhumainaengendrélaconstructiond’unmaillage
routier très dense en quadrilatère autour d’Orléans et jusqu’en Sologne, région
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fortement touristique et accueillant de nombreuses maisons secondaires. Cette
infrastructureroutièrepermetunecirculationrapideet facilite l’accèsauxservicesde
soins.
A proximité de ces fortes zones de peuplement qui concentrent les activités
économiques, on constate d’importantes forêts domaniales protégées, héritages des
domaines royaux, situées au Sud du département et au Nord‐Est de Montargis, qui
limitentladensitédesréseauxroutiersetl’implantationd’uneactivitééconomique.Les
habitantsduLoiret,etplusglobalementdespaysdelaLoire,sontgénéralementmulti‐
équipésenautomobiledufaitdesdéplacementsobligatoires.83%descouplesbi‐actifs
possèdent,auminimum,deuxvéhicules(sourceInsee).Acescontraintesforestièresse
rajoutentunehydrographietrèsforteenSologne,lelongdelaLoire,etàl’EstduLoiret.
Les zones habitables et constructibles sont donc moins denses et les déplacements
véhiculéssontpluslongdufaitdelatopographieduterritoire.
Figure11DépartementduLoiret:hydrographieetforets
Source:IGN
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Figure12AgglomérationOrléanaise:SudetEst–carteroutière
Source:IGN
• LacommunautédecommunesdelaBeaucedeJanville.
La communauté de communes de la Beauce de Janville se trouve à la limite
départementaledel’EssonneetduLoiret.Bienquetraverséepartroisanciennesvoies
romaines,Chartres‐Orléans (N154),Paris‐Orléans (N20)etChartres‐Sens (aujourd’hui
disparue),révélantuncommerceautrefoisimportantaveclesvillessituéessurcesaxes,
lacommunautédecommunesdelaBeaucedeJanvilleestaujourd’huimarquéeparun
«entre‐deux»territorial.
Traverséeparl’A10,quiremonted’OrléansversParis,lacommunautédecommunesest
victime d’un «effet tunnel» de plus en plus fréquent sur l’ensemble du territoire
français.
Effettunnel:«Engéographie,l'effettunneldésignelasituationdanslaquellesetrouve
unespacetraverséparunaxedetransportmaisquinepeutpasyaccéder.L'effettunnelse
manifestepar ledéveloppementaccélérédesespacessituésautourdesaccèsauxaxesde
transports (entrées d'autoroute, gares TGV...) et l'isolement relatif des espaces traversés
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maiséloignésdecespointsd'accès.Lesespacesvictimesdel'effettunneldoiventsubirles
nuisancesliésauxaxesdetransportssansbénéficierdeleursavantages.»65
Depuisledébutdesannées70,lamobilitédesmarchandises,lavitessedel’information,
sont devenus les principaux supports des économies nationales. Le transport aérien,
ferroviaire mais également routier, simplifie et accélère les communications longue
distance entre les villes importantes du pays (Paris, Lyon, Bordeaux, Marseille, Lille,
etc.).Ilestainsiplusrapided’allerdeParisàPragueenavionquedeParisàLimogesen
voiture. Cette logique de concentration de plateformes routières, ferroviaires et
aéroportuaires a créé sur le territoire national des « effets tunnels » avec des villes
secondaires qui ne profitent pas des externalités positives liées au développement de
cesgrandesartères.
TropéloignéedelasphèreéconomiquedeChartresetdecelled’Orléans,lacommunauté
decommunesseretrouveisoléeentredeuxcouloirséconomiquesdifférents,pointqui
seradéveloppéultérieurementdanscerapport.
Figure13Effetstunnelssurlesterritoiresétudiés
Source:IGN
65http://www.mediatheque‐fm6.ma/
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Sur la carte ci‐dessus, les zones entre les traits en noir représentent les couloirs
économiques Paris/Chartres (couloir noir horizontal Est‐Ouest) et Paris/Orléans
(couloirnoirverticalNord‐Sud).Lesvillessituéesdanscescouloirs,nebénéficientpas
del’influenceéconomiquedecestunnels.
LazoneentrelestraitsbleusestuncouloiréconomiquesuivantlaLoire.Celui‐ciintègre
deszonesd’habitatrelativementdenses.
La communauté de communes de La Beauce de Janville bénéficie d’une sortie
d’autoroute(Janville,Allaines‐Mervilliers).Cettesortie,aumilieudesrichesterresdela
Beauce,permetdeconcentreretd’acheminerrapidementlesrécoltesverslesindustries
agro‐alimentairesde laRégionIledeFrance.LaCommunautédeCommunesasutirer
profitde laprésenced’axesroutiers importantspoursedétacherpetitàpetitdecette
étiquettede«tunnel».UnezonecommercialeestencoursdedéveloppementàJanville,
etuneautreestenprojetàToury.Ellesserontàproximitédesaxesroutiersimportants
etproposerontdoncdesperspectivesd’emploispourleterritoireetundéveloppement
del’activitééconomiqueetcommerciale.
EtatdelatélémédecineenRégionCentre
Suiteàl’impulsionduMinistèredelaSanté,l’ARSdelaRégionCentreapubliéen
mai2012sonprogrammerégionaldetélémédecine.Leprogrammed’actionsedéroule
sur 5 ans jusqu’en 2016. L’ARS avait pour but de sélectionner des projets de
télémédecine pour ainsi les aider et les accompagner dans leur mise en place. Ces
projetsdevaient«soutenirlesoffresdesoinsdeproximitéetenconséquencederéduire
lesinégalitésd’accèsauxsoins»66etprendreencomptelesprioritésnationales.
L’ARSadéfini7prioritésrégionalesetasélectionnédesprojetssuiteàunappeld’offre.
Lesorientationsgénéralespourleprojetdetélémédecinesontdonnéesparledirecteur
général de soins. Pour les projets de téléconsultation par exemple, les postulants
devraientrépondreàl’obligationd’évoluerdanslamédecinegénéraleetd’êtredansune
zonededésertification.
66Programmerégionaldetélémédecine2012‐2016,ARSCentre
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Figure14Source:Programmerégionaldetélémédecine20122016,ARSCentre
SelonDominiquePierre,pourdéciderde l’implantationd’unprojetsurunterritoire, il
est primordial de sélectionner des endroits où les personnes ont déjà l’habitude de
travailler ensemble. Pour que dès le départ le projet de télémédecine fonctionne, il
faudraitqueleprojetdetélémédecinesoitportéparuneéquipemédicale.Lapremière
réactiondesprofessionnelsestsouventpositiveetenthousiaste.L’ARSdemandeparla
suiteauxprofessionnelsd’écrireunprojetdetélémédecineafind’établir leursbesoins
eninfrastructure.Cependant,ilestdifficiledeseprojeterdansdesactivitésqu’ilsn’ont
jamaistestéesetquidemandeunchangementdepratiquemédicale.
LesprojetsdetélémédecineexistantsenrégionCentre
Le service de neurochirurgie de Tours a mis en place un réseau de transfert
d’imagerie médicale. Ils sont à présents capables d’opérer en situation d’urgence
(notamment pour les AVC). La mise en place de ce service permet d’optimiser les
transportsenambulanceetapermisdediminuerdemoitiélestransportsd’urgence.
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Figure15LetraitementdesAVCpartéléassistanceapourbutd'assurerl'égalitédessoinsenBourgogne
Source:http://bourgogne.france3.fr/
Le réseau PERINAT etOncocentre ont développé un réseau de visioconférence
constitué de 40 points dans la région. Le dispositif commençant à être obsolète, ce
réseauseraremplacéetamplifié.
Le CHRU à Tours amis en place un dispositif d’échographie à distance par un
robot‐échographe. Ce service est développé à Tours mais est utilisé par la Marine
NationaleenGuyane.Financépardesfondsdelarecherchespatiale,etàhauteurde40
000eurospar l’ARS, ce robot‐échographe seradéveloppéàpartirde septembre2012
avecunecollaborationentreleCHUdeToursetl’hôpitaldeMontoire‐sur‐le‐Loir(Loir‐
et‐Cher).67
«Lesystèmeestbasésurl’utilisationd’unbrasrobotiséplacésurlepatientauquelestfixée
unesonded’échographie,brasquireproduittouslesmouvementsdelamaindel’expertà
deskilomètresdupatient.Les informationset les imagesentre les sitesexpertetpatient
sontvéhiculéesparlignetéléphonique,internetouparsatellite.»68
Unréseaudetélé‐expertiseARPEGES‐TELEMED,dansleBerry,aétédéveloppé.
Lesmédecins libéraux s’échangent desmails sur un réseau crypté. Cette solution est
idéalepourleséchangescentreshospitaliers/Médecins,ouentremédecins.
67http://www.la‐croix.com/Actualite/S‐informer/France/La‐telemedecine‐contre‐les‐deserts‐medicaux‐_EP_‐2012‐06‐25‐82293868http://www.maisons‐de‐retraite.fr/Ehpad/Actualites/Actualites‐generales/La‐tele‐echographie‐une‐pratique‐en‐developpement‐dans‐les‐Ehpad/(language)/fre‐FR
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Afinderépondreaumanquederadiologuesdans larégion, la télé‐radiologie a
étédéployéedanscinqcentreshospitaliers:SaintAmandMontrond,Pithiviers,Jacques
Cœur de Bourges, Vierzon et Vendôme. Ainsi, les radiologues peuvent analyser à
distanceslesdonnéesenvoyéesparunservicehospitalier.
LeprogrammedetélémédecinedelarégionCentreprévoitledéveloppementdeprojets
dans 36 établissements, c’est à dire 200 à 300 personnes concernées. Des MSP, des
infirmeriesdeprison,desEHPADetdescentreshospitaliersdévelopperontdesprojets
detélémédecinedetéléconsultation.Unestationdetélémédecinemobilepermettrade
fairepréleverdiversesdonnéesdupatient.Selon lesbesoinsdesétablissements, cette
station sera équipée d’un dispositif multimédia (appareil photo, micro etc.), et
d’appareils biomédicaux (stéthoscope numérique, électrocardiogramme etc.). Les
établissements se sontvusdoterd’enmoyenne40000euros.L’appeld’offrepour les
infrastructuresestencours(novembre2012),pourunlancementaupremiersemestre
2013.D’autresvaguesdedéploiementpourd’autresétablissementset libérauxseront
prévusen2013.
Etatdudispositifmédicaldanslesterritoiresétudiés
"Petitvillagedecampagnecherchemédecinpoursoignerpopulationlocale.Urgent."
Ledépartenretraitedesmédecins(Moyenned’âgedesmédecinsdansleCentre,
55ans),cumuléàuneraréfactiondesmédecinsenzoneruraleetàunrenouvellement
insuffisantdesjeunesmédecins,aamenéàuneconcentrationdessoinsdanslesespaces
urbains et dans les hôpitaux. Dans la région Centre, le nombre de médecins pour
100000habitants estde271 (306,7médecinspour100000habitants enFrance),un
fait qui a des conséquences nombreuses et néfastes sur le traitement des patients:
délaisderendez‐vousélevés,engorgementdesurgences,tempsdetransportélevés,des
interventions d’urgences lentes, etc… Les horaires des consultations desmédecins ne
sont pas adaptées pour les travailleurs pendulaires, provocant une saturation des
cabinetsmédicauxlesamedi.
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Cette situation,quine cessede s’aggraverd’annéeenannée, est aujourd’hui l’unedes
prioritésdesresponsablespolitiqueslocaux.
• LedépartementduLoiret
L’analyse des cartes d’implantation des médecins généralistes et la carte de
répartitiondelapopulationpermetdedégagerdeuxconstats.
Figure16Distanceaugénéralisteleplusprocheen2010dansledépartementduLoiret
Source:URCAMduCentre
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Figure17Densitédemédecinsgénéralistesen2010dansleLoiret
Source:URCAMduCentre
Figure18DensitédelapopulationduLoireten2009
Source:Géoloiret
o Le long de la Loire, dans l’agglomération Orléanaise et dans la ville de
Montargis, il y a une forte corrélation entre l’implantation urbaine et
touristique ainsi que l’implantation des médecins généralistes. Les
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médecins généralistes privilégient les zones disposant d’une forte
concentrationdepopulationetdecommercespermettantd’avoiruncadre
devieagréable.
o AuNord‐Est, Est et Sud‐Est dudépartement, il y a une forte corrélation
entreladistanceparcouruepouratteindreunmédecingénéralisteetl’état
duréseaudetransport.Eneffet,ladistancepouratteindreungénéraliste
est beaucoupplus longue sur certains espacesdudépartement.Onpeut
constaterque cesdistances augmentent lorsque le territoire estmarqué
par une forte présence forestière ou fluviale. L’organisation particulière
des forêts domaniales rend la circulation difficile et augmente les
distances parcourues via le réseau routier. Il est donc fréquent pour un
usagerdedevoir faire entre10 à15kmpour se rendre chez lemédecin
généraliste.Parailleurs,leréseauroutierenétoileàl’estduLoiret(carte
ci‐dessous), est faiblement équipé en routes départementales. Cela
complique la circulation et donc, l’accès aux soins. Cette construction
routièreenétoileest lamarqued’uneorganisationterritorialedatantdu
MoyenAgeavec levillageaucentredescultures.Alors, leszonessituées
dans l’est du département, en rouge sur la carte ci‐dessous, (à l’est de
Gien, lecentreduLoiret,à l’estdeChateauneufsurLoire)sont identifiés
comme les plus déficitaires en médecins généralistes à cause de leurs
reliefs...
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Figure19ZonededésertificationmédicaledansleLoiret.Lereliefetlemaillagedesroutesenétoileensont
desfacteurs.Source:IGNetURCAMduCentre
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Figure20ZonageinfirmierdansleLoiretetàl'estdel'EureetLoir
L’estduLoiretetlacommunautédecommunedelaBeaucedeJanvillesouffredumanqued’infirmiers.Source:URCAMduCentre
Figure21Densitéd'infirmiersen2010dansleLoiret
Source:URCAMduCentre
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Lacartesurladensitéd’infirmiersci‐dessuspermetdefairetroisconstats.D’unepart,
dans leszonesurbaines, ilyamoinsd’infirmierquedemédecinsgénéralistes.D’autre
part,lephénomènes’inversedansleszonespériurbainesetrurales.Enfin,danslesvilles
secondaires,leratiodensitéinfirmiers/médecinsgénéralistestend.Ilapparaîtalorsque
larépartitiondesinfirmierspermetdepallierlafuitedesgénéralistesdeszonesrurales,
sans, pour autant, régler les problèmes d’accès aux soins. En effet, les infirmières
prodiguent des soins mais ne les prescrivent pas. La présence des infirmières ne
diminuepaslenombredeconsultationsmédicalesnécessairespourunpatient.
Les zones rouges représentent la densité d’infirmiers. Ces zones, concordent avec les
territoiresdont ladistanceentre lepatientet legénéralisteestélevé,à l’exceptiondu
SudduLoiret.LazoneOrange,àl’ouestdeMontargis,estunezonedénuéed’infirmiers
etdegénéralistes.
Figure 22Mise en parallèle de la distance aumédecin généraliste le plus proche et présence d’infirmiers.Source:URCAM
La demande de soins infirmiers augmente dans les zones où la densité de médecins
généralistesestfaibleetladistancepouratteindreunmédecingénéralisteestélevée.
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Le réseau routier et l’espacement des zones d’habitats augmentent les distances à
parcourirpour lespatientsmais égalementpour les infirmiers. Les infirmierspassent
doncbeaucouptempsdansleurvéhiculeenunejournée.Celaréduitdoncleurnombre
deconsultationsquelesinfirmierspeuventfaire.
Deplus,l’analysedescartespermetdemettreenévidenceunphénomène,d’apparence
contradictoire,àl’estduterritoiredeGienetdeMontargis,àlalimitedudépartement.
Danscetteespace,ladensitéd’infirmiersparhabitantestélevéeparrapportaurestedu
département (cf. carte«Densitéd’infirmiersen2010»).C’estégalementdeszonesoù
l’attractivité (nombre de visites) et l’accessibilité des infirmiers sont la plus faible
commelemontrelacarteci‐dessous(zonesreprésentéesenvertes).
Figure23Attractivitéetaccessibilitédesinfirmiersen2010
Source:URCAM
Cetteétudevatentéedetrouverlesraisonsdeceparadoxe:alorsmêmequecetespace
bénéficie d’une forte concentration d’infirmiers pour 10000 habitants par rapport au
reste du département, on constate que celui‐ci est indiqué comme sous dotée en
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infirmiers (cf. carte «Zonage infirmier»). Orléans et les communes avoisinantes, bien
plusfaiblementdotéeseninfirmiers(entre0et5pour10000habitants),ontpourtant
uneattractivitéetuneaccessibilitédeleursinfirmiersbeaucoupplusélevéesqu’àl’est
del’axeMontargis/Gien(9infirmierspour10000habitants),commelemontrelacarte
ci‐dessous.
Pourquellesraisons?
1‐ La première raison consiste à écarter un postulat qui assimile le manque
d’infirmiers (et médecins généralistes) à une question de nombre: plus le
nombreestélevé,plusl’accèsauxsoinsseraitfacilité.Lasolutionauxproblèmes
de santé est dans cette logique relativement simple, il faut plus demédecins
généralistes et plus d’infirmiers. Ce raisonnement est erroné car il fait
abstractiondel’organisationterritorialed’unespacedonné.Danslecasprésent,
nous avons un nombre important d’infirmiers et une population considérée
commesousdotée.Laquestionclén’estdoncpaslenombredegénéralisteset
d’infirmiers mais celle de la notion d’accessibilité. C'est‐à‐dire, la capacité de
chacunàaccéderàunservice,etdanslecasprésent,ausoin.Or,sil’onseréfère
à la carte ci‐après, on constate que le nombre de kilomètres à parcourir est
particulièrementélevé,entre9et15km.
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Figure24Distanceauplusprocheinfirmieren2010dansleLoiret
Source:URCAMduCentre
‐Laquestiondel’accèsauxsoins,n’estpasuniquementunequestionde
nombre mais aussi une logique d’organisation territoriale. Or, cette
dernièreestlefruitd’unelonguehistoireetdonctrèsdifficileàchanger.
Ce qu’il est impossible de réaliser par des constructions (nouvelles
routes, création de services et de commerces pour favoriser
l’implantation de médecins, dentistes, infirmiers, etc.) pour favoriser
l’accès aux soins, il est possible de le faire grâce aux TIC: diminuer le
temps d’accès aux soins. Internet, et donc, la e‐santé permettent de
dépasser cette logique territoriale via les réseaux de
télécommunications, à condition que le territoire ait un débit internet
nécessaire.
2‐ Sur certaines zones (dont la zone jaune mise en avant précédemment), les
infirmierset lesgénéralistes sontpeuattractifs (nombredevisites) comme le
montrelesdeuxcartesci‐après.
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Figure25Attractivité(nombredevisites)des
infirmiersSource:URCAM
Figure26:Attractivité(nombredevisites)des
médecinsgénéralistesSource:URCAM
Or,lafaibleattractivitédesinfirmiersetdesgénéralistesneprésageenriendu
besoindemédecinedespopulations.Pourquoilapopulationdeceszonesserait
moins malade que les personnes habitants autour d’Orléans? Il est peu
probable que sur undépartement il y ait une grandedisparité en «besoinde
santé».
Il semble icipluspertinentdeparler icide«résignation»de lapopulationdu
fait de la complexité d’accéder au soin: les personnes ne vont pas chez le
médecin car c’est compliqué et long d’y accéder. Il est donc nécessaire de
facilitercetaccèsàlasanté.
L’e‐santé,faceàlacomplexitéd’organisationd’unterritoire,représentealorsunmoyen
d’accès simple et efficace à l’acte médical mais ne doit pas être uniquement perçue
commeunpalliatifaumanquedemédecin.
Lessolutionsdetélémédecinepermettentdegagnerdutempsenévitantd’unepartun
tempsdetransportconséquentetd’autrepartde longsdélaisderendez‐vouschezun
spécialiste.Eneffet,certainsexamenspeuventêtrefaitsàdespatientspardesmédecins
généralistes(ouinfirmièresil’examenaétéprescritaupréalableparunmédecin)puis
envoyésde façonsynchrone(endirect)ouasynchrone(parmail)àunspécialiste.Les
médecinsspécialistesougénéralistesrestentaucœurduprocessus.Doncinstallerdes
outils de télémédecine sans avoir les ressources médicales nécessaires serait une
solution vouée à l’échec. C’est pourquoi, un projet de télémédecine doit être porté,
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développéetdéfenduparuneéquipemédicaleavecunaccompagnementetunsoutien
del’ARSetdesterritoires.
• CommunautédecommunesdeLaBeaucedeJanville
LacommunautédecommunesdelaBeaucedeJanvilleestsituéedansunezonede
désertificationmédicalecommelemontrelacartedel’URCAMci‐après.
Figure27LeszonesdéficitairesarrêtéesparlaMRSenEureetLoirSource:URCAM–CommunautédeCommunedeLaBeaucedeJanville
Dans de nombreuses villes, notamment en Eure‐Et‐Loir, situées en zone de
désertificationmédicalelapropensiondemédecinquivieillissentetquivontpartiràla
retraitesansêtreremplacéestforte.
D’après la carte ci‐dessous, lamajorité desmédecins se concentre en agglomération:
Dreux,Chartres,NogentleRotrouetChateaudun.Or,dansceszonesainsiqu’àTouryet
Janville,lamoyenned’âgedesmédecinsestde54ans,avec45%demédecinsdeplusde
55ans.
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Figure28Répartitiondesmédecinsgénéralistesen2009
Source:ConseilGénérald’EureetLoir/OrdredesMédecins
En Janvier 2010, dans la Communauté de Commune de la Beauce de Janville, seuls 4
médecinssontenexercicepour8759habitants69.Cinqspécialistesetdeuxpharmacies
exercent sur le territoire: 1 kinésithérapeute et un autre à mi‐temps à Toury, un
ostéopathe,unpodologue(unefoislasemaine),uneorthophoniste‐psychologue.
UncabinetinfirmierADMRàJanville,uncabinetdedeuxinfirmièresàGouillonsetdeux
infirmièreslibéralesàTourysontprésents.
Leshorairesde travail desmédecins correspondent à ceuxdes commerçants (Jusqu’à
18H environ) posant un problème pour les travailleurs pendulaires, comme précisé
précédemmentdanscerapport.Lapopulationpeutdoncdifficilementavoirunrendez‐
vousensemaine,entrainantunesaturationdescabinetsmédicauxlesamedi.
69Au1erjanvier2010,d’aprèslanotedeprésentationofficieldelaMSP
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LesdeuxpôlesmédicauxseconcentrentprincipalementàJanvilleetToury.Or,cesdeux
villessontlespluspeupléesmaisellessontmoinsconcernéesparunegrosseévolution
delapopulationparrapportauxautrescommunes,commelemontreletableausuivant.
Figure29EvolutiondelapopulationdelaCommunautédeCommunedelaBeaucedeJanville,19992009
Source:CommunautédeCommunedelaBeaucedeJanville2009
Lesvillesayantuneplusfortecroissanceenpopulation(enrougesurlacarteci‐après)
sontprincipalementsituéeslelongdel’autoroute.Lesdeuxpôlesmédicaux(zoneverte
surlacarteci‐après)sontéloignésdesvillesencroissanceaunorddelacommunautéde
commune. Les médecins les plus proches de ces villes (5 médecins généralistes et 1
ophtalmologue70)sesituentàAngerville,dansl’Essonne.
70www.pagesjaunes.fr,Octobre2012
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Figure30Communesayantenregistréesuneplusfortecroissancedepopulation–CommunautédeCommune
delaBeaucedeJanvilleSource:Donnéesdelacommunautédecommunedatantde2009,restituéessurGoogleMap
Lemaillageroutieret lenombredekilomètresàparcourirentre lesvillesnefacilitent
pasl’accèsauxsoins.
Pourunhabitantde lacommunautédecommune,afinderencontrerundiététicienou
unpsychologue,ilfautsedéplaceràChartresouEtampes,soitauminimum25km.
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Il convientdeconstaterunparadoxe: laCommunautédeCommunesestà la fois trop
éloignéedeChartresetEtampespour l’accèsauxsoinsdestinésà lapopulationetà la
foistropprochedecesvillespourconvaincrelesmédecinsdes’yinstaller.Eneffet, ils
préfèrent s’installer dans ces centres urbains plutôt que dans la Communauté de
Communes.
La communauté de communes tente de répondre aux besoins de sa population en
construisant uneMaison de Santé Pluridisciplinaires (MSP) permettant auxmédecins
généralistesetspécialistesdes’yinstalleravecdesconditionsd’exercicesprivilégiées:
horairesaménagées,remplacement,travailengroupe.Lesmédecinscontinuerontd’être
libéraux.
La Clinique de Chartres, dirigée par le docteur Banco souhaiterait y mettre en place
occasionnellementdesconsultationsdesuivipostoupréopératoire.Eneffet,laclinique
peutassurerunepermanence(1foisparsemaineparexemple,enfonctiondesbesoins)
dansunepiècedelaMSP.Ilseraitenvisageablequ’uneinfirmièrepuisseyinstallerune
cabinedetéléconsultation.LespatientsdelaMSPpourraientainsiconsulterunmédecin
spécialisteàdistancesituéàChartres.
Ce type de solution pourrait améliorer durablement les soins post et pré‐opératoire.
D’uncôté, lespatientsn’aurontplusbesoindesedéplacerjusqu’àChartresoudefaire
appelàdes transportssanitaires.De l’autrecôté, leDocteurBancopourrarecruterde
nouveauxpatientsetfidéliserlesautres.
LaMSP sera située à Janville, véritable bassin de vie et lieu d’attraction du sud de la
communauté de communes. Cependant, ce n’est pas le centre géographique (cf. carte
précédente). Idéalement leprojet seraitde créeruneMSPà Janville avecdesannexes
dansd’autresvillagesdelacommunautédecommunes.Lesannexesseraientreliéesàla
maisondesantéprincipaledeJanvilleparunréseauInternetHautDébit(HD)ouTHD.
Or,nousverronsqu’actuellement,leTHDn’estpasdéployésurleterritoireetqueleHD
nepossèdepasdedébitsuffisant.
Lesannexespourraientêtregéréespardes infirmières forméesà la télémédecine.Les
annexes pourraient être équipées de solutions de télémédecine: téléconsultations ou
outilspermettantd’envoyerlesdonnéesàlaMSPprincipale.
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Oubien,sansconstruiredenouveauxlocaux,lesinfirmièrespourraientêtreéquipéesde
solutionsnomades.
Dans la troisièmepartiede ce rapportnousdétaillerons lesdifférentespossibilitésde
déploiement.
Depuis le 21 juin 2012, il n’y a plus de médecin urgentiste à Toury. Or, le temps
d’interventionpeutavoirun impactsur l’étatdesantédesséniors.D’après lacarteci‐
après, Janville faitpartiedusecteurd’interventiondeChartres.Or,géographiquement,
des villes en dehors du département sont plus proches, comme Etampes. Le temps
d’interventiondessecourspourraitêtreréduitsi Janvillepouvaitdépendred’unautre
centreendehorsdesondépartement.
Pour consulter un spécialiste, la population est obligée de se déplacer à Etampes,
ChartresoumêmeDreux.Lesconséquencessurlecoûtdestransports(publicouprivé),
de l’environnement et du confort du patient est une problématique qui s’aggrave
lorsquel’onestâgé.Eneffet,certainespathologiesdemandentunsuiviplusconséquent
etrégulier.
EtatdudispositifInternetsurlesterritoiresétudiés
• DépartementduLoiret
Le Loiret possède une très bonne couverture haut débit. En 2008, le magazine
l’Express avait placé le département à la 6ème place nationale (hors Ile de France)
concernantlesoffresd’accèsàhautdébit.
Enmettantenplace leréseauMédialys, ledépartementadéployéplusde840kmsde
fibre optique couvrant 70 zones d’activités et près de 300 sites (administrations,
fournisseursdeservicedetélécomsetc.).
Certaineszonesblanchesn’ontpasaccèsàl’ADSLsiellessontsituéesàplusde7kmsdu
DSLAM.DestechnologiesWIMAX(devenantobsolètes)etsatellitairessontalorsmises
enplace.Cependant,cesdeuxsolutionsseules,offrantundébittropfaible,nesontpas
envisageables pour des zones d’e‐santé, sauf pour les faibles transferts de données
commeparexemple la tensionoùunsimpleréseau3Gsuffit.Cependant,ellessontde
réellesalternativesencasdepanne.Eneffet,cestechnologiespeuventprendrelerelais
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si le réseau haut débit ne fonctionne plus. Cette notion de sécurité internet est très
importantepourlae‐santé,notammentpourdesactesmédicauxd’urgence.Rappelons
que pour déployer des solutions de e‐santé types imageriemédicale, seul le THD est
efficace.
Actedetélémédecine
Débitminimumnécessaire
Téléconsultation LeHD(débitsmoyensde2à4Mbits/s)estacceptémaisla
qualitédesappareilsdetéléconsultationdemandedeplus
enplusleTHD,quioffreundébitsynchrone,pourune
qualitéetunesécuriténécessaires.
Télé‐imagerie THD
Télé‐expertise(hors
photoetson)
3G
Télé‐expertiseavec
multimédia
HD
Il est important de constater que les zones de désertification médicale du territoire
correspondent aux zones blanches ADSL. Or, ces zones blanches seraient les plus
concernéesparledéploiementdelatélémédecine.
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Figure31CarteduréseauMedialysSource:ConseilgénéralduLoiret
LesrésidencesdansleLoiretsontéloignéeslesunesdesautres.Lesinvestissementsen
infrastructure sont conséquents car la distance entre le DSLAM et le foyer est
importante.
L’architecture de réseau en Beauce est tout autre mais le problème de coût reste le
même. Leshabitatssontregroupésenpetitvillageet sontproches lesunsdesautres
sauf quelques fermes isolées. Tous les équipements de réseaux sont donc de gros
linéairesmisenplacepourdepetitsregroupementsd’habitation.
Pourcesdeuxarchitectures,leprixd’installationparabonnéestexcessifparrapportà
desinstallationsenagglomérationsoùleshabitatssontproches.
Depuis 2008, le Conseil Général de l’Eure‐et‐Loir accompagne les communautés de
communesayantdesproblèmesd’accèsauhautdébit.En2010, ilaadoptéunSchéma
Directeurd’AménagementNumériqueEure‐et‐Loirafinde favoriser ledéveloppement
duTrèsHautDébit(THD)sur15à20ans.
Le «Plan Santé 28» visant à attirer de nouveaux médecins en Eure‐et‐Loir est
mentionnéetprisencomptedans l’étudedudéveloppementduTHD.Eneffet, l’étude
THDdudépartementidentifielesliensetlesintérêtsduTHDpourfavoriserlequotidien
dumédecinetainsimotiversontinstallationsurleterritoire.Ceplandedéveloppement
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THD ne comporte pas de volet e‐santé développé car il a été mis en place avant
l’impulsiondel’ARSenmatièredetélémédecine.Danslaréflexiondépartementale,seul
lemédecinestaucentredelaréflexione‐santé/développementTHD,etaucunbesoin
dupatientn’estmisenavant.
Tout comme le Loiret, lamajorité des zones de désertificationmédicale sont en zone
blanchedecouvertureADSL(ouréseauirrégulier).Celas’expliqueprincipalementparle
relief.Ex:ParcRégionalduPerche.
La communauté de commune de La Beauce De Janville n’est pas couverte en THD et
présentedenombreusesdisparitésenmatièredecouvertureADSL.
Unefibreoptiqueestprésenteparallèlementàl’autorouteA10avecdessortiestousles
3km.CettefibreoptiqueestuneréelleopportunitépourlaCommunautédeCommune
pourdéployerleTHDsursonterritoire.
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Figure32CartecouvertureADSLdanslacommunautédecommunedelaBeaucedeJanvilleJanvier2008
Source:CETEdel’Ouest
Lesmesuresprisentpourattirerlesmédecins
Lesjeunesmédecinsnesouhaitentpass’installerdanslescampagnesfrançaises
pourdiversesraisonsexposéesprécédemment.
LaRégionCentrerépondàcetteproblématiqueenmettantenplaceunplan«d’urgence
santé»quiprévoitd’ici2020, lacréationd’uneCommunautéhospitalièrede territoire
(CHT)avecunpartenariatentreleCHUdeToursetleCHRd’Orléans.
«La convention constitutive de la CHT prévoit de renforcer les liens entre ces
établissements,notammentconcernant l’enseignementpostuniversitaireet lagestiondes
postes médicaux.» De cette convention résultera pour ces établissements un projet
médical commun.«D’oresetdéjà lesdeuxétablissementsont inscritdans la convention
des actions immédiates comme l’organisation et suivi des greffes hépatiques, rénales et
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cardiaques ; le partage de compétences détenues par des ressources rares (conseil
génétique…);l’acquisitionetlepartaged’équipementsbiomédicauxetc..»71
Ceplanprévoitégalementl’ouvertured’unecinquantainedeMSPd’ici2020.
Cependant,laMSPest‐elleunebonnesolutionsiaucunmédecinneveuts’yimplanter?
Les départements tentent donc de séduire les futurs médecins en leur versant des
boursesd’étude.CommeleprévoientlePlanSanté28etledépartementduLoiret.
Dans le Loiret, seul 4 étudiants profitent de cette bourse. Ces résultats sont peu
encourageantsselonMonsieurSusgin,Directeurde l’AutonomieduConseilGénéraldu
Loiret.
Cesdépartementsproposentégalementauxmédecinsenretraitedefairedesastreintes.
Mais cette solution n’est que provisoire et extrêmement couteuse pour les Conseil
Généraux.
LamultiplicationdesMaisonsdeSantéPluridisciplinaires
LaCommunautédeCommunesdelaBeaucedeJanvilleestentraindemettreen
place uneMSP. Le département du Loiret a pour projet d’ouvrir troisMSP, dont une
situé dans une zone de désertification en matière de présence médicale: Bonny Sur
Loire.
71http://www.reseau‐chu.org/
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Figure33LesMaisonsdeSantéPluridisciplinaires
Source:ARSCentre–Février2012
LafutureMSPsituéeàJanvilleprévoitl’installationenseptembre2012de:72
‐unmédecingénéralisteàtempsplein
‐lecabinetinfirmierADMRsoit4infirmières
‐unpodologue‐pédicureàtempsplein
‐deuxkinésithérapeutes
‐unepermanencedediététicienneetdepsychologue
‐leservicedePMIduConseilGénéral
CetteMSPserasituéaucœurdeJanvilleàproximitédenouveauxlotissementsetdela
ruepiétonne.
UneannexeestprévueàTourydanslesannéesàvenircommeexpliquéprécédemment.
LaconstructiondecetteMSPnerésoutpascomplètement laproblématiquede l’accès
aux soins dans la Communauté de Communes. Janville, est éloignée de beaucoup de
villagesdunordet le tempsde transport reste élevéparticulièrementpour le confort
despersonnesâgées.Lesinfirmièreslibéralessontlesrelaisdesmédecinsauprèsdeces
personnes.Ellesontunrôleimportantàjouer,notammentpourledéveloppementdela
e‐santé.
72DocumentCommunautédeCommuneBeaucedeJanville
BeaucedeJanville
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2) L’accèsauxsoinspourlesseniorssurlesterritoiresétudiés
Présence Verte, un service de téléassistance est proposé par les Conseils
Générauxdu28etdu45.A toutmoment, lapersonneéquipéepeut joindreuncentre
d’appel afin de répondre à ses questions. Présence Verte, c’est également un service
d’appeld’urgenceviaunboitierplacéautourducou(cf.photoci‐dessous).LesConseils
Générauxremboursentlamoitiédesfraisd’installation.
Figure34Boitier"Présenceverte"
Source:Présenceverte
LaBeaucedeJanville
La Beauce de Janville a une réelle volonté d’améliorer les conditions de vie des
seniors.
Lesmaisons de retraite de Toury et Janville offrent respectivement 20 et 95 lits. Aux
alentours, en comptant les villes d’Auneau, Voves et Orgères en Beauce, 360 lits sont
proposées.Letauxd’équipementestde166litspour1000personnesen2003.L’Eure‐
et‐LoirresteledépartementlemieuxéquipédelaRégion.
A Janville, la commune est équipée de l’association ADMR, d’aide à domicile et de
portagederepas.
Cetteassociationaderéellesdifficultésàrecruterdupersonnelàcausedumanquede
candidat. De plus, le recrutement s’effectue rapidement et souvent en situation
d’urgence,certainesaidesàdomicileontpeud’expérience.Ellespeuventbénéficierde
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formationsmaiscellescisontrarescarellessontchèresetellesdemandentdedégager
dutempssursonemploidutemps.
DépartementduLoiret
Le département du Loiret à travers son schéma départemental en faveur des
personnesâgéesveutdonnerlechoixauxseniorsdeleurmodedeviesurl’ensembledu
territoire.
Lemanque de professionnalisme73 de la part de certaines aides à domicile peut être
souligné. Cela peut s’expliquer par un recrutement rapide des aides à domicile et les
exigencesdemandéespar lesassociations.Lesaidesàdomicileontpeudetempspour
s’occuperdespersonnesâgées(1hpourleménageetlerepas).Ellesontégalementpeu
detempspoursedéplacerd’unepersonneâgéeàuneautre.
Beaucoupd’associationsdecetypesefontconcurrencedansleLoiret.Enimposantune
telle rigueur et de tels contraintes aux aides à domicile, les associations répondent
certesauxloisdumarchémaisenoublil’essentiel:leclient.
Selon leurs pathologies, les personnes âgées peuvent bénéficier de soins de la part
d’infirmièreslibérales.Ilpourraityavoirunecomplémentaritéentrelesaidesàdomicile
etlesinfirmièresafind’optimiserlesvisitesdechacunetaméliorerdelaviequotidienne
dupatient.
Enfin, le suivi postopératoire de seniors est discontinu: manque de communication
entrelespersonnelsmédicauxouparamédicaux,lenteursadministrativesetc.
Il y a donc un réel manque de coordination des soins et du suivi accompagné d’un
décalageentrelesbesoinsetlesprisesencharge.
Les accueils de jour sontpeunombreux sur le département. L’est et le nordouest du
département(RégionsdeMontargisetGiens)n’ensontpasoupeudotés.
Lesmaisonsderetraitesprivéesoupubliquesreprésentent,en2009,6266places,dont
86réservéesàlamaladied’Alzheimer.Maiscenombren’estpassuffisant.
73EntretienavecuneinfirmièrelibéraleduLoiret
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Le senior peut bénéficier de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA). 7300
personnes en bénéficient. L’APA propose des aides financières pour les services à
domicile, le portage des repas, un dispositif de téléalarme, du matériel contre
l’incontinenceurinaire, l’achatd’équipements, l’aménagementdu logement, lapriseen
charge de frais liés aux transports.74 D’autres aides sont proposées par le Conseil
Général,laMutualitéSocialeAgricole(MSA)etlaCaisseRégionaled’AssuranceMaladie
(CRAM), comme le présente le tableau ci‐dessous, extrait du site Internet du conseil
général:
Figure35Aidesàdestinationdesseniors
Source:ConseilgénéralduLoiret
LesComitésDépartementauxdesRetraitésetPersonnesAgées(CODERPA)mettenten
placedesstructuresd’expressionetdeparticipationdesretraités.Leurobjectifestde
"médicaliser le social " et de " socialiser le médical " en favorisant la vie sociale et
l’hébergement. Ils aident à la mise en place de solutions d’aides à domicile et
d’infirmières. Ils proposent des formations, de la mise en place d’information et de
recherche.
LesCentresLocauxd’InformationetdeCommunication (CLIC) favorisent la rencontre
entrepersonnesâgéesmaissurtoutuneassistanceetdesréponsesàleursquestions.Ils
74http://www.loiret.com/medias/fichier/2010_guide_bien_vieillir_BD_1277107257938.pdf
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évaluentleursbesoinsetmettentenplaceunprojetd’accompagnementpourainsileur
proposerunpland’aide.
Ilssechargentégalementdusuividespersonnes,notammentaprèsuneopération.
Commedémontréprécédemmentlorsdel’analyseduterritoire,leproblèmen’estpasle
nombremaisl’accèsàcescentres.
LeréseauOncoLoiretréuni lesprofessionnelsdesanté, lesétablissementsdesoinset
lesacteursinstitutionnels.«Leréseaurégionaldecancérologieavocationàcoordonner
l'activitédesprofessionnelset institutionsdesanté,envued'optimiser lapriseencharge
despatients,laqualitéetlasécuritédessoinsetl'organisationstructurelledudispositifde
soinsencancérologie.»75
Leréseauapportesonsoutienetsonécoutepourlepatientetsonentourage.Iloriente
lepatientverslesassociations,lesservicesetlesprofessionnelsadaptésauxpatients.Il
proposeégalementdessoinstelsqu’unsuivipsychologique,diététiqueousocial.
3) Facilitél’accèsausoinviainternet:étudeergonomiquedeplateformes
Ladifficultéd’accèsneselimitepasàladistancephysiqueettemporelle.Elleest
aussi ergonomique. En effet, si le service proposé (via internet ou via des objets
connectés) n’est pas adapté aux besoins et particularités de navigation des seniors,
alors,lesutilisateursnepourrontpass’approprierl’outilouleserviceetlesutiliser.
Lesplateformesnumériques
Beaucoup de plateformes numériques pour senior voient le jour notamment à
l’étranger.Uneexpérience,esenior,aétémenéeenFrancedanslaManche,dansl’Oiseet
lacommunautéurbainedeDunkerqueenpartenariataveclaCaissedesDépôts.C’estun
portaild’informationslocalesetnationalespermettantunaccèssimplifiéetcentralisé:
organisationdelavieàdomicileetenétablissement,aides,vieassociative,formations,
conseilssanté,conseilretraite,agenda,annuaire.
75http://www.oncocentre.org/
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Aucoursdecetteétude,l’ergonomiedequelquessitesciblantlesseniorsseraanalysée,
critiquéeetcomparée.Lessitessélectionnésnecouvrentpasessentiellementlasanté.
• HomepageduserviceeseniordelaManche:
Il convient de remarquer le surplus d’information pour le senior dès la home page.
L’abondancedecouleursetleslideshowenpaged’accueilpeutperturberlalecture.
• Homepage–menudérouléduserviceeseniordelaManche:
Latailledelapolicen’estpasadaptéeaupublicsenior.
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Lesiteesttrèscomplexe,notammentparlaprésencedesous‐parties.Cependantlesite
estégalementàdestinationdeprofessionnelsetdelafamilleduseniorcequijustifieles
sous‐partiesconséquentes.Maiscelapeutréellementeffrayerlesenior.
Le senior peut avoir le sentiment d’être perdu au milieu de l’ensemble de ces
informationssanssavoircomments’yretrouver,malgrélafonctionrecherche.
Cesousmenu,àlapolicetropréduiteetàl’informationmalhiérarchisén’estpasadapté
aupublicciblé.
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• PageinterneduserviceeseniordelaManche:
Ilestopportundeprendreencomptelefaitque27%desseniorsn’utilisentpasInternet
carilssesententdépassésparl’outil.
Voiciquelques indicationsàprendreencompte lorsde l’élaborationd’uneplateforme
poursenior:
Cetteactionn’estpasaccessiblepourl’ensembledesutilisateurs.(Rechercherlefichier,l’ouvriravec
lebonlogicieletc.).Pourquoimultiplierlenombredeclics
quandl’ensembledesinfirmationspeuventêtreprésentessurune
mêmepage?
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- Lemenusupérieurestunélément importantdans leprocessusderechercheet
particulièrementpourlesseniors(+50ans)quil’utilisentà61%
- SurDamart.fr,parexemple,0%des+50ansontutilisé la fonction«recherche»
surlesite
- 87%des+50ansnecliquentpasdanslescontenusmultimédias76
L’informationprincipaledoitdoncêtrevuelapremièreaucentredusite.L’utilisationde
fonctionnalitéstropinteractives(typesslideshow,vidéoetc.)sontàéviter.
Figure36Source:www.newquest.fr
Lesseniorsontunepréférencepourlessitesclairsetsimples:
«La diminution de la consommation [sur Internet] est en partie liée à une offre de
produitsetservicesetàdesmodesdedistributioninadaptésauxconditionsdeviedes
seniors.»77
76www.blog.scribelio.fr77Credoc
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Lessitesspécialiséspourseniorsmettentenavant lasécurité,unguidedenavigation,
despagessimples.Ilyapeud’informationsurlapageetlenombredeclicsàeffectuer
estlimité.
Le«Designuniversel»pourréduirelafracturenumériquegénérationnelle
Leprincipede«designuniversel»ouDesignforallaétéinventéenScandinavie
etreposesurleprincipedecréerdesobjetsà laportéedetousquelquesoit leurâge,
leurcatégoriesocialeouleurculture.L’ergonomiereposesurleprincipede“quipeutle
pluspeutlemoins”.78
Peut‐on imaginer un objet informatique et technologique adapté à tous? Comme par
exemple, Steeve Job qui a voulu démocratiser l’usage d’un ordinateur au plus grand
nombre.
Doro et le téléphone HandlePlus 334gsm fait dès à présent partie des collections du
Centre National des Arts Plastiques (CNAP). Au delà des fonctionnalités visibles sur
l’image, un bouton d’urgence au dos, permet l’envoi d’un message oral et d’un SMS
automatique à l’ensemble des cinq numéros préenregistrés. Ce téléphone peut78http://www.gerontechnologie.net/dossier%C2%A0‐le‐concept‐de‐design‐for‐all‐ou‐design‐universel/311575
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également se connecter à des appareils auditifs. Une version IUP (Isolated User
Protection) permet de déclencher une alarme en cas de perte de verticalité,
d’horizontalitéetd’absencedemouvement.
Figure37Source:www.gerontechnologie.net
Développer des solutions numériques pour faciliter l’accès aux soins et à
l’information semble aujourd’hui essentiel. Pour que les outils et les services soient
utilisés par tous et pour que les potentiels utilisateurs s’approprient les solutions
proposées,lesconcepteursdevraientprendreencomptel’ergonomieetledesign.
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III) Améliorerl’accèsausoin
1) Recommandationn°1:Développerdesoffreslocalisées
Pourl’ARSdelarégionCentre,lesprojetsdetélémédecinedevraientcommencer
dans la médecine généraliste et devraient être dans une zone de désertification
médicale. Dominique Pierre, précise qu’il est primordial de sélectionner des
établissements où les personnes ont déjà l’habitude de travailler ensemble pour que
projetdetélémédecinefonctionne.
IlseraitopportundecontinuerledéveloppementdesMSPdanslesrégionssous‐
dotées. L’important serait surtout le développement des annexes des MSP, ne
nécessitant qu’une infirmière présente avec une cabine de téléconsultation. Dans le
Loiret la priorité serait dedévelopper ces solutiondans l’Est deMontargis et deGien
ainsiqueleNord‐Estdudépartement.
DévelopperdesMSPenmassen’estpasunesolutioncarcelanerésoutpaslenombrede
médecinsortantdel’université.
Concernant la Communauté de Commune de la Beauce de Janville, il est opportun de
développeruneoffremédicaleannexeaunordcarlapopulationyaugmenteetl’offrede
soinabsente.Cepôlepeutêtreuneannexedelamaisondesantéetéquipéed’unecabine
detéléconsultationavecuneinfirmière.
Pourque cesprojetsmis enplace soientdes réussitesplusieurspointsdevraient être
respectés. Dans un premier temps, l’organisation nécessite d’être très structurés, à
travers des réunionsquotidiennes entre lesmédecins et des réunionshebdomadaires
entres les professionnels de santé. Des conventions devraient être passées entre les
professionnels pour le partage des honoraires. Des conventions devraient également
êtrepasséesaveclesentreprisesgérantlesstructuresdetélémédecine.Touslesacteurs
présentsdanslaMSPdevraients’approprierleprojet.Ilssontprescripteursauprèsdela
populationpourutiliserlessolutionsdetélémédecine.
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Dessolutionsdee‐santésontnécessairesdansleszonessélectionnéesduLoiretetdans
la communauté de commune de La Beauce de Janville car le maillage routier et le
déploiementdelapopulationrendentl’accèsausoindifficile.
EquiperlepersonnelmédicaletparamédicalEquiper les infirmières ainsi que les médecins avec des solutions de télémédecine
mobileoufixe.Lae‐valiseestunesolutiondetélémédecinemobileconnectéparlewifi
oula3G.Lechariotdetélémédecine,présentelesmêmesparticularitésquelae‐valise,
sauf qu’il est mobile exclusivement au sein d’un établissement (MSP, EHPAD, service
hospitalier).
Ces solutions leurs permettraient de gérer des situations d’urgence mais également
d’éviter des contrôles médicaux de routine demandant aux personnes âgées de se
déplacer.
Ces solutions permettent d’opérer des examens courants par une infirmière ou un
médecin généraliste, au seinmême du domicile du patient ou dans un établissement
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typeEHPADouMSP:électrocardiogramme,pressionartérielle,oxymétrie,etc.Certains
sontégalementdotésd’unewebcampourlesvisioconférences.
Parl’absencedesmédecinsdansceszones,lerôledesinfirmièress’accroit.Leséquiper
de valise leur permettrait de mieux gérer les situations d’urgence, d’adapter le
traitementd’unpatientsansqu’ildoivesedéplacerchezunmédecin,améliorerlesuivi
d’unpatientenluifaisantdesexamensmédicauxquotidien.
CesmêmessolutionspeuventêtredéployéesdansdesEHPADtests.Ainsi,dessituations
d’urgencepeuventêtregéréeavecpremierdiagnosticàdistanceavecleSAMU.Suiteaux
résultats,ledéplacementd’ambulanceoudemédecinspeutêtredécidéparleSAMU.Les
infirmières ou le médecin coordinateur peuvent envoyer les résultats d’examens
médicaux au SAMU ou à un service hospitalier afin d’éviter tout déplacement. En se
connectantàson tour, ilpeuteffectuersondiagnostic. Lesdécisionssontdoncprises
plusrapidement.
DanslesAlpes‐Maritimes,11médecinsontétééquipésdee‐valise.Lecoûttotalétantde
184000€50%delasommeaétéprisenchargeparledépartement.
Figure38evalise,AlpesMaritimes
Source:http://www.sixi.be/
Lavalisede télémédecineTelecardiaestunesolution testéedanscertainesEHPADde
France.Elleestéquipéed’uneclé3Getestreliéeàunserveursécurisé.
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Figure39ValiseTélécardia
Source:http://valisetelemedecine.overblog.com/
Figure40ValiseTélécardia
Source:http://valisetelemedecine.overblog.com/
Développementdescoopérationsentrehôpitaux,cliniquesprivéesetMSP
IlseraitintéressantquelacommunautédecommunesdelaBeaucedeJanvillescelle
un partenariat entre une clinique privée voisine et son MSP. La clinique pourrait y
installerunecabinedetéléconsultationavecunedeleurinfirmière.D’uncôtélaclinique
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développerait son parc de clientèle et les fidéliserait, d’autre part, la communauté de
communeéviteraitàsapopulationdesedéplacer.
Dans le département du Loiret, certains partenariats entre MSP, EHPAD libéraux,
cliniquesetcentreshospitalierspourraientêtrepassés:consultationsàdistanceviades
solutionsdetélémédecine,permanenced’uneinfirmièredétachéedesonétablissement
d’origine pour assurer un suivi etc. Les zones Nord‐Ouest du Loiret, Sud et Sud‐Est
seraient prioritaires pour développer des solutions, étant donné leur situation de
désertificationmédicale.
2) Recommandationn°2:développerleTrèsHautDébit
Toutessolutionsdetélémédecinenepeuventêtremisesenplaceàlongtermesi
l’ensembledesétablissementsdans leszonescibléesnesontpaséquipésavec leTHD,
avecundébitutilede100Mbit/sminimumetréel.
Les coûts engendrésdoivent êtreperçus commeun investissement à long terme.Afin
d’éviterdescoûtsdemiseenplacetrèsélevés,ceux‐cipeuventêtremutualisésentreles
établissements.
Entermesdesécuritédedébit,pourévitertouteinterruptiondedébit,notammentpour
lescentresimportantsdetélémédecineilfaudraitmettreenplacedeuxcheminsd’accès
différents.Lebesoindesécuritédedébitestimportantdûàlanaturedel’activité.Ilfaut
donc une redondance de cheminement. Cette redondance est indispensable pour des
actesdetélémédecinesynchronetypetélémanipulation.
Des solutions de télémédecine seraient à développer en priorité dans les zones en
désertificationmédicale. Or, ces territoires correspondent majoritairement aux zones
blanches en termes de débit. Il faudrait donc commencer le développement dans ces
zones.
Le restedudépartementéquipéduHDpourrait êtreéquipédansundeuxième temps
car les solutions de télémédecine dites courante (téléconsultation, télé‐expertise) ne
nécessitepasaujourd’huideTHD.
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3) Recommandationn°3:développerd’uneplateformepoursenior
Latélévisionestl’objetcentraldufoyerd’unsenior.Elleesttrèssouventconnectableà
internet sans que l’utilisateur le sache. Développer une interface e‐senior pour TV
connectée serait unmoyen efficace pour installer la télémédecine sur l’ensemble des
territoires.
D’autres applications peuvent s’ajouter à cette interface. Comme par exemple, une
application de suivi du patient par les ADMR grâce à la technologie NFC (near field
communication).LesADMR«badgerait»àsonentréeetsasortiedechezlesenior.Elle
pourraégalementytenir«unjournaldebord»,«undossierquotidiendupatient»afin
d’assurerlesuivientreADMR.Eneffet,unseniorpeutavoirlavisitedeplusieursADMR
différentes dans la journée sans qu’un suivi et historique entre chaque aide soient
assurés.
Cette plateforme sur TV pourrait être centraliser l’ensemble des informations pour
senior.
Ilpeutyavoirtroisniveauxd’utilisation:
- Personnelle:gestionagenda,messagerie,domotique…
- Administrative: informations relatives aux services du territoire, rentrer en
contactavecuntéléconseiller…
- Médicale:plusieursapplicationsmédicalespeuvents’intégreràconditiond’avoir
un réseau crypté et sécurisé. Les applications s’ajoutent à la plateforme TV en
fonction des besoins des utilisateurs. Ce service envoie les informations au
médecinafind’effectuerunsuiviàdistance.
Plusieurs plateformes existent sur le marché. Certaines médicales, d’autres
fonctionnelles.
Le«domicileintelligent»Le projet de recherche EVIDENT, par le laboratoire Handicom, est à destination des
personnes âgées atteintes de troubles cognitifs (Alzheimer par exemple) afin
d’améliorerleurqualitédevie,leurmaintienàdomicileetprolongerleurautonomie.
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Lespiècesdelapersonneâgée,sontéquipéesdecapteurs(etnondevidéosurveillance
afin de préserver l’intimité de la personne) tels que des détecteurs de présence, des
accéléromètres,tagsRFID(RadioFrequencyIdentification)etc.
DéfinitiontagRFID:
«Technologie d'identification utilisant la communication par fréquence radio. Les tags
(marqueurs)RFIDcorrespondentàuncouplepuce/antenne,apposésurunproduitou
unensembledeproduits. Ilspermettent l'identificationàdistance,grâceàunlecteurqui
capte les informations contenues dans la puce (un numéro de série, une description
sommaireouunnumérodelotparexemple).Aladifférencedescodesbarres,lestagsRFID
ne nécessitent pas que le lecteur soit approché du produit pour que l'identification
s'opère.»79
Exempled’utilisationdecetteplateforme:
«Exemple:unepersonneatteintedetroublesdelamémoireimmédiateserendàlasalle
de bain et y reste une demiheure sans bouger alors qu'elle était censée prendre une
douche. Dans un tel cas de figure, le capteur que nous développons détectera cette
situation contextuelle comme une anomalie et signalera qu'il y a un problème en
déclenchantunenotificationsoitverslapersonne,soitversl’aidantnaturel.Afindesavoir
cedontlapersonneabesoinetagirenconséquence,noussouhaitonsdéployerunnombre
de capteurs très limité pour recouper les informations de lameilleuremanière possible
toutenpréservantlavieprivée»80
Les interactionsHommeetenvironnementsefontvia latélévision,quiestplussimple
qu’unordinateuretà laportéede toutepersonne.Deshautsparleursdans la sallede
bainetcuisinesontinstallerafindediffuserdesmessages.
- DiaSuiteBOX: box connectable à la télévision afin d’utiliser les applications
proposées
LaDiaSuiteBOXaétémiseenplacedanslebutd’améliorerlequotidiendespersonnes
âgéesàdomicileàtraversdesapplicationssimplesetunusagenaturelvialatélévision:79http://www.journaldunet.com/80http://www.psevs.eu/index.php?option=com_k2&view=item&id=33:evident‐espace‐de‐vie‐intelligent‐pour‐les‐personnes‐d%C3%A9pendantes‐interview‐de‐mounir‐mokhtari&Itemid=37
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envoi demail suite à unedictée vocale, détectiondemouvement, navigation simplifié
surInternetetc.81
Desapplicationsdedomotiquepeuventsegrefferàcettebox(alarme,lumièreetc.)afin
defaciliterlaviequotidiennedusenior.
L’objectifde cetteboxestde facilité lanavigationet les fonctionnalitésproposées sur
Internet.Cetteboxpermetégalementdesimplifierlagestiondesondomicileintelligent.
Ainsi,cetteboxcontribueàl’autonomieetlasécuritédelapersonneâgéeàsondomicile.
Figure41Schémad'utilisationDiaSuiteBox
Source:www.atelier.net
LesuiviàdistanceBeaucoup d’outils de suivi à distance voient le jour actuellement à travers différents
support:Smartphone,outilspécifique.
Healthgoestuneplateformede suivi àdistancedéveloppéeparune société française.
Elle peut être utilisée en prévention mais également en suivi post acte médical. La
sociétéacrééune«passerelleuniverselle»:unpetitécrancomplètementparamétrable,
équipéd’unmicro,d’enceintesetd’unécrantactile.Ilpeutseconnecteràdesappareils
81http://www.atelier.net/trends/articles/lancement‐une‐box‐contribuant‐autonomie‐seniors
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divers:tensiomètre,camérasetc.L’interactionentreleclientetlatablettes’effectuepar
question/réponse. Si celui‐ci ne peut pas l’utiliser seul, une personne extérieure peut
l’aideravecsonconsentement.82
Figure42AppareilHealthGo
Source:http://www.edevice.com/
L’écrande télévisionconnectableavecdiversappareilsbiomédicauxnepourrait‐ilpas
êtrelesupportprincipaldelatélésantéàdomicile?
LeboitierTwitoocollecteetenvoielesdonnéesmédicales(poids,pouls,tensionetc.)du
seniorviauneinterfacewebsécurisée.Lepatientpeutluimêmeeffectuercesmesures.
Ces données sont consultables par le patient et le soignant. Cet outil est utilisé par le
réseaudesinsuffisantscardiaquesdel’Isère(Resic38)duCHUdeGrenobleaffiliésàla
CNASSM (régimeminier d’assurance‐maladie). Cet outil permet la prise en charge de
patientssouffrantd’uneinsuffisancecardiaqueenmilieurural.Ilpeutêtreproposéaux
patients atteints de maladies chroniques telles que le diabète, l’asthme, les maladies
cardio‐vasculaires…
Gestiondudiabète
Lesdifférentsexamensetsuivisquerequiertcettepathologiesontparfoislourds
pourunpatientâgé,particulièrementàcausedutransport.
Lepatientdoits’injecterunedosed’insulineauminimumparjouretcelle‐cidiffèreen
fonctiondesontauxdesucre,desonactivitéphysiqueetdesonalimentation.Lepatient
doitdonceffectuerdescalculspoursavoirquelledoseildoits’injecter.82http://www.edevice.com/
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AvecDiabeo,viauneapplicationSmartphone,lepatientn’aplusàeffectuercescalculs.
Les données sont envoyées au soignant via un serveur Internet et un système de
télésurveillance. Le patient dispose également d’un portail web avec son tableau de
bord.
Beaucoupd’applicationsproposentceservicemaispeusontreliéesausoignant.
Proposition:miseenplaced’uneplateformesurTVconnectéepourlesseniors(LeLoiretaétépriscommeexempledanscettesimulation)
Aterme,l’idéedecettepropositionestderegrouperdesapplicationsdeviequotidienne,
denavigation, pour lesADMR, et de télésanté surunmême support. La télévision est
l’élémentcentrald’unfoyersenior,ilseraitdoncopportunderéfléchiràunepossibilité
dedéveloppementdeplateformedépartementale.
Afindefaciliterlanavigationduseniorsurcetteinterface,latélévisionpeutêtrereliéeà
uncapteurtypeNintendoWifiouMicrosoftKinect.
Il serait intéressant de développer ce point dans un autre cadre que ce mémoire:
businessplan,lienaveclesprofessionnels,organisation,etc.
Voicidesstory‐boardsdesimulationd’écranpourcetteinterface.
- Homepage:
Lahomepagedel’interfaceestlemenuduservice.Ilpermetenuncoupd’œilderepérer
l’ensembledescatégories.Graceàsasouris,satélécommandetypeNintendoWifiouson
doigt via Microsoft kinect, l’utilisateur peut sélectionner une rubrique. Les icones
permettentd’avoirunrepèrevisuel.
o Trouver une information: informations locales et départementales. Les
utilisateurspeuventégalementfairedesrecherchessurinternet.
o Mon agenda: agenda électronique qui peut être alimenté
automatiquement(prisederendez‐vouschezunmédecinparexemple)
o Contacteruntélé‐conseiller:servicedeconciergerieetd’aide
o Rentrerencontact:envoyerunmail(possibilitédedicterunmail)oufaire
unevisioconférence
Applicationsenoptionsilespersonnesutilisentlatélésanté:
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o Liste des taches de télémédecine: données médicales à envoyer
quotidiennementoupériodiquement
o Montableaudebordmédical:évolutiondesonpoids,tensionsetc.
o Prendre un rendez‐vous: Possibilité de rentrer en contact avec le
secrétariatdesesmédecinsgénéralistesouspécialistes.
Figure43Exempled'uneplateformeeseni@raccueil
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- Auclicsurunecatégorie(ici,«trouveruneinformation»)lasous‐parties’affiche
àl’écran.
Danscetterubrique,leseniorpeutavoiraccèsauxdiversesinformationsdeson
départementoudesavilleenmatièred’associations,d’activitésetc.
Figure44Exempled'uneplateformeeseni@rInformation
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- Alerte
Quandl’utilisateurdoiteffectuerunetâche(ici,prendresatension),unealertesur
l’écrancommeunepopins’affiche.Unsignalsonoreretenti.Cettealerte
s’interromptunefoisquelapersonneaurapositionnésonappareilbiomédical.
Lessoignantsserontavertissilapersonnen’effectuepaslegeste.
Figure45Exempled'uneplateformeeseni@rAlerte«prendresatension»¼
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- Prisedelatension
Unefoisquel’utilisateurapositionnél’appareilaubonendroit,l’écrandetélévision
accompagnelapersonne.
Surl’écranci‐dessous,lapersonneestentraindeprendresatension.
Figure46Exempled'uneplateformeeseni@rAlerte«prendresatension»2/4
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- Résultatdel’examen
Unefoisquelaprisedetensionesteffectuée,lesrésultatss’affichentsurl’écran.Elles
sontenvoyéesautomatiquementauxsoignantsenchargedupatient.
Pourletransfert,lesdonnéessontcryptées.
Figure47Exempled'uneplateformeeseni@rAlerte«prendresatension»¾
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- Evolutiondupatient
Unefoislesdonnéesenvoyées,unrécapitulatifdupatients’affichesurl’écran.Ce
récapitulatifseraégalementaccessibledanslacatégorie«Montableaudebord»
Figure48Exempled'uneplateformeeseni@rAlerte«prendresatension»4/4
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- Alerterendez‐vousmédical
Vialaconciergerieduservice,l’utilisateurapuréserveruntaxipourserendreàun
rendez‐vousmédicale.
L’ensembledecesinformationsontétésaisiesdansl’agendaparlaconciergerie
(pourletaxi),parlesecrétariatmédicaleviaunlogicielreliéàcetteplateformeou
parl’utilisateur(pourleRDVmédical).
Unealerteagendaprévientl’utilisateurquelquesminutesavantl’arrivéedutaxi.Une
alertesonoreretentie.
Figure49Exempled'uneplateformeeseni@rAlertepersonnel
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- AlerteAgenda
Unealertevisuelleetsonoreretentieafindeprévenirl’utilisateurd’unenotificationsursonagenda.Cerendez‐vous(iciunspectacledethéâtre)apuêtresaisidansl’agendaparl’utilisateurouparlaconciergerieduservice.
Figure50Exempled'uneplateformeeseni@rAlertepersonnel
Ce type de solution centralisée au niveau du département serait un véritable vecteur
d’information envers le senior, un outil pour maintenir l’autonomie du patient et
faciliter son quotidien. De nombreuses autres fonctionnalités pourraient se greffer à
cetteplateformeselonlesbesoinsdel’utilisateurs:serviceàdomicile,domotique,jeux
pourrééducationetc.
4) Recommandationn°4:développerlacommunicationenverslesseniors
Lespersonnesâgéesontun rapportaffectif avec leur santé.Confier sapropre santéà
unemachinequel’onnemaîtrisepaspeutgénérerdenombreusescraintes.Lesseniors
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nécessiteraient donc être sensibiliser aux nouvelles technologies et aux solutions de
télésantéettélémédecinepouruneappropriationetunecompréhensionoptimale.
Lesdeuxdernièresgénérationsdeseniors(entre80et100ans)neseraientpasencore
prêtesàaccepterlae‐santéàdomicile.Eneffet, lespersonnesdecesgénérations,plus
quelesautres,ontétéhabituésauxméthodestraditionnellesdeprisesencharge.Ilsont
pas ou peu utilisé des ordinateurs. Des solutions peuvent être testées chez des
personnes volontaires ayant déjà eu un rapport avec l’informatique. Un changement
trop brutal serait une erreur et un frein au bon déploiement de solutions de
télémédecine.
Il est cependant important de sensibiliser l’ensemble des générations seniors à
l’informatiqueetà la technologie.Eneffet,Lesmédecinsou infirmièresdespersonnes
âgéessontamenésàutiliserdessolutionsdetélémédecine.Enétantsensibiliséesàces
technologies, les vieillespersonnes aurontmoinsde craintes lorsde l’actemédical de
télémédecine.
Les plus jeunes générations à la retraite ont été en contact dans le cadre privé ou
professionnel avec lesoutils informatiques. Ces générationsont également conscience
quelechangementestobligatoireauxvusdeladettesociale.
Cesontdonccespersonnesquipourraientêtretesteursetmoteursdessolutionsmises
enplace.
CréationdecentreTICpourseniorouéquiperceuxexistant:Les centres pour senior (université inter‐âge, foyers de jours…) sont de véritables
viviersd’échangesetd’activités.Lespersonnesvolontairesetvalidess’yrendentpour
s’informer,partageretapprendre.Desréunions,desconférencesetdesateliersysont
proposéssurdifférentsthèmes:Histoire,Economie,jeux,etc.
Afindeprésenter aux seniors lesnouvelles solutionsde télémédecine et télésanté, un
formateurmandaté par laRégion (ou le département) pourraient se déplacer au sein
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mêmeducentrepouryfairedesdémonstrations.Atraversdesréunionsetdesateliers,
les seniors pourraient ainsi échanger, poser leurs questions et tester ensemble les
solutionsdetélémédecineetdetélésanté.
Si des seniors ont déjà utilisés des solutions de télémédecine ou de télésanté, elles
pourraientpartagerleursexpériencesetrassurerlesautresseniors.
Ces réunions ou ateliers organisés au sein même d’un foyer ou d’un centre seraient
également un moyen de récolter de véritables retours d’expériences d’utilisation. En
effet, lesseniorspourraientdonner leursaviset leursressentissur les fonctionnalités
desoutilsdetélémédecineetlacommunicationassociéesàcesoutils.
Cescentresseraientégalementdesincubateursdetestpourledéploiementdefutures
solutionsdetélémédecine.
ProposerdesformationsàdomicileLa formationdesseniorspourrait se faireégalementàdomicile,auseinmêmedeson
environnement.Lesseniorssesentiraientenconfianceet seraientdans lesconditions
optimalespourêtreformésetpours’approprierlesoutils.
Accueillir un formateur chez soi peut être difficile. C’est pourquoi, ces formations
exigeraient une organisation en collaboration avec les infirmières ou lesmédecins du
senior.Mêmesicessoignantsnesontpassurplacelejourdelaformation,ilspourraient
enparleràleurspatientsaupréalable.
L’informatique et les nouvelles technologies peuvent générer des craintes chez les
seniors. Les former directement sur des outils complexes pourrait être rédhibitoire à
l’utilisation. En s’appropriant l’univers informatique et technologique, le senior serait
plus ouvert pour utiliser d’autres formes de technologie au service de sa santé:
appareilsbiomédicaux,boitiersetc.
Commentsensibiliserlesenioràl’informatiqueetauxnouvellestechnologies?
Dans un premier temps, il serait opportun que les seniors aient confiance dans les
nouvellestechnologies.
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Dans un deuxième temps, il serait nécessaire que les seniors prennent conscience de
leursintérêtspersonnelsenutilisantdesoutilsinformatiqueoutechnologique:resteren
contactavecsafamille,échangerdesphotos,rechercheruneinformation.
Lesformationsàdomicilepourraientêtreeffectuéepardesétudiantsdanslecadred’un
emploi jeuneoud’un«job»d’étudiant.Eneffet,une jeunepersonneestplus crédible
aux yeux des seniors concernant les nouvelles technologies. Par exemple, les grands‐
parentsdemandentsouventdel’aideàleurspetits‐enfantsquandils’agitd’informatique
oudetéléphonie.
Unevieillepersonneestégalementraviederencontreretdediscuteravecunjeuneet
d’avoirunevisitedanssajournée.
Pour les solutions de télémédecine utilisées chez le médecin ou par l’infirmière, le
personnel soignant pourraient simplement sensibiliser et expliquer les avantages, la
sécuritéetlefonctionnementdesoutils.Eneffet,danscecaslepatientestpassif.Ildoit
seulementêtrerassuréquantàlafiabilitédusystème.
Unenouvelleformedeformation:leseriousgame
Les serious game sont des jeux électroniques dans un but d’apprentissage et de
prévention:pourunoutil,uneopération,unemaladie(asthmeetallergie)etc.
Ces jeuxontdéjàété testésdansdescentrespourseniors(université inter‐âges, foyer
etc.)oudansdescentresderééducation.
Lespatientsdeviennentacteursdeleurformation.Lesintérêtsdesseriousgamepourun
seniorsont«l’apprentissageparl’expérience,lacapacitéàdévelopperlagestiondetâches
complexes et parallèles, la spatialisation, la mémorisation, la coordination»83. Les
formationsviadesseriousgamereposentsurl’actionenreproduisantuncontexteréel
toutensefamiliarisantavecunoutilnumérique.
Le serious game n’est pas destiné exclusivement à une population jeune, comme le
montre le projet Az@GAME qui diagnostique l’évolution d’Alzheimer et pathologies
associéesetfavoriselemaintienàdomicile.83InstitutdesHautesEtudespourlaScienceetlaTechnologie
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Le groupe Genious, au sein du projet MoJOS, a mis au point un serious game de
rééducation fonctionnelledumembresupérieur.Le joueur/patient incarneunpoisson
voraceet solitaireviaune consoleKinect, une tablette, une tablette graphiqueouune
souris.Ilpeutjoueràsondomicile,àl’hôpitalouaucabinetmédical.Viaunbackoffice
avecuntableaudebordparpatient,lemédecinpeutainsipiloter,coordonneretsuivre
larééducationàdistance.Ilprogrammeetpersonnaliselesséancesdejeu/rééducation
enfonctiondel’évolutiondupatient.84
Figure51Miseensituation
Source:http://www.seriousgame.fr/?p=1718
Figure52Fonctionnement
Source:http://www.seriousgame.fr/?p=1718
84http://www.serious‐game.fr/?p=1718
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Figure53Interfaceutilisateur
Source:http://www.seriousgame.fr/?p=1718
Unecommunicationdeproximité
o Lacibledelacampagne:
Lespersonnesàciblerpourcetteseraitd’unepartlesseniorsetd’autrepartleurfamille.
En effet, la famille est un maillon important pour la dynamique de déploiement de
télémédecine et télésanté. La famille est prescriptrice et accompagnatrice face aux
seniors.
o Lessupportsdecommunicationutilisés:
Lesenioretsafamilledevraientêtresensibilisésviadessupportsdecommunicationde
proximité:brochure,livrets,affiches,prospectus.
Une campagne de communication est efficace si elle se déroule sur le terrain: centre
TIC,foyers,domicile,lieuxdeviequotidienne,etc.
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o Lesobjectifsdelacampagne:
Lesmessagesmisenavantdanscessupportsauraientpourbutd’expliquerl’intérêtetle
fonctionnementdesoutilsdetélémédecineetdetélésanté.L’objectifdecettecampagne
seraitderassurerlesfutursutilisateurs.Lessolutionsdetélémédecineetdetélésanténe
devraientpasêtreprésentéescommedespalliatifsàlamédecinetraditionnelle.
o Lesrelaisdelacampagnedecommunication:
Les CLICS, les maisons de retraite, les collectivités, les associations pour senior
pourraientêtredesrelaisd’informationcarcesontdesstructuresprochesduquotidien
desseniors.
Lepersonnelmédicaletparamédicalsontdesprescripteurspourlesseniors.Lesoutils
de communication pourraient donc être déployés dans les cabinets, les hôpitaux. Les
infirmières et les ADMR pourraient également distribuer des supports de
communicationetsensibiliserdirectementlapersonneparledialogue.
Uneplateformetéléphoniquepourraitêtremisenplaceafinderépondreauxquestions
desseniorsetdeleurfamille.Ilseraitenvisageablederelayerlesinformationsrelatives
àcetteplateformetéléphoniqueviadespublicitésdanslesvilles,lesétablissementscités
ci‐dessus.
Ci‐dessous,ceschémarésumel’ensembledessupportsdecommunicationutiliséspour
sensibiliseràlatélémédecineetlatélésanté:
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Figure54Schémaduplandecommunication
o Letondelacampagnedecommunication:
Pourcettecampagne,letonàemployernécessiteraitd’êtrerassurantetinformatif.
Lescollectivités,àl’originedelacommunication,pourraientsepositionnercommedes
«accompagnant»etdesguides.
o Lesmessagesdelacampagnedecommunication:
Lacampagnedecommunicationpourraientvaloriser lesseniorsafindebriser l’image
«duvieuxpapidépendant».
Nepasstigmatiserlavieillessec’estoffrirauxseniorsl’impressiond’êtreencoreutileà
la société: ilsparticipentà l’évolutionde lamédecineetà l’améliorationde l’accèsau
soinpourl’ensembledelapopulation.
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Voici un nuage de mots résumant les messages à véhiculer avec la campagne de
communication:
Figure55Nuagedetagdesmessagesdelacommunication
Beaucoup de publicités caricaturent le senior. La réalité correspond rarement aux
seniorsprésentéssurcespublicités,commelemontrelesimagesci‐dessous.
Figure56Publicitél'Oréal
Figure57PublicitéResourceSeniorActiv
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Figure58PublicitéBNPParibas
Figure59PublicitéAudika
Figure60PublicitéAmericanApparel
Cependant,d’autresjouentaveclesidéesreçues,lescodesdelavieillesse.L’humourestutiliséafindemontrerquelavieillesseestunaccomplissement,l’âgeoùtoutpeutêtreosé.
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Figure61©SachaGoldeberger
5) Recommandationn°5:proposeruneassistancetechniqueréactive
Lamiseenplaced’uneassistance technique réactive seraitprimordialedans le
cadred’undéploiementdesolutiondetélémédecine.
Les outils installés chez le patient exigeraient d’être vérifiés très régulièrement par
l’infirmièreouuneautrepersonnecompétente.Siundéfautestconstaté,l’infirmièreou
leseniorpourraientcontacteruneplateformepourqu’unagentsedéplacerapidement.
La dimension d’auto régulation est également importante. Si une donnée n’a pas été
envoyéeaumomentprévu,ilseraitnécessaired’alerterlaplateformedemaintenance.
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Afin de coordonner l’ensemble des solutions de télémédecine sur le territoire, une
plateforme demaintenance serait requise. Cela entrainerait la mise en relation de la
plateforme avec les constructeurs afin d’organiser le plus efficacement possible le
dépannageouleremplacement.
6) Recommandationn°6:formationdesprofessionnelsdelasantéetADMR
«Situveuxconstruireunbateau,nerassemblepasteshommesetfemmespourleur
donnerdesordres,pourexpliquerchaquedétail,pourleurdireoùtrouverchaquechose...
Situveuxconstruireunbateau,faisnaîtredanslecœurdeteshommesetfemmesledésir
delamer.»AntoinedeSaint‐Exupéry
Latélémédecineestunphénomènenouveauavecdenombreusesidéesreçuesde
lapartdesacteursetdugrandpublic.
Lecorpsmédicalseraitcontraintàsuivreuneformationafindedécouvrir,comprendre,
et adhérer au projet. En s’appropriant les outils de télémédecine et télésanté, ils
deviennentdesprescripteurscrédiblesauprèsdespatients.
Lamiseenplacedesolutionsdetélémédecinedemandeledéploiementd’unenouvelle
organisation de travail et des nouveaux outils. Briser les habitudes peut susciter des
craintes et perturber le personnel soignant. Le corpsmédical plus âgé,moins habitué
auxnouvellestechnologies,bénéficieraitd’uneattentionplussoutenue.
Il faudraitenamontdudéploiement,qualifier l’accompagnementduchangementavec
des professionnels de la formation médicale: mise en place d’un programme de
formation.Ilfaudraitveilleràcequelesformationssoientharmoniséesavecl’ensemble
desacteurs.Laqualificationdesbesoinsestunephaseprimordiale.
Laméthodedeformationestégalementimportante.Certainsacteurs,plusjeunes,seront
plusaptesàseformerplusrapidementpuisàapprofondirleursconnaissancesàtravers
deselearning.
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Définitiondeelearning:
«Le elearning c'est la possibilité de suivre un programme de formation à distance, en
autoformation ou accompagné, de manière individuelle ou collective.
Le elearning s'appuie sur internet et les outils multimédia pour offrir des modules de
formationcourts,progressifs,adaptésauxniveauxetbesoinsdesapprenants.»85
Pourformerlesprofessionnelsplusâgés,ilfaudraitprivilégierlecontacthumainetun
accompagnementsurleterrain.
L’accompagnementauchangementdoitsepoursuivreaprèslesformations.
Des réunions pourraient être organisées entre les professionnels médicaux afin de
partagerleursexpériencesaveclatélémédecine.Uneplateformeinternetpourraitêtre
miseenplacespécialementdédiéaupersonnelsoignant.Cetteplateformeregrouperait
les dernières informations utiles de esanté, un forum d’échange, les supports de
formation,unFAQetc.
Lesinformationsrécoltéesvialaplateformeetlesréunionsd’échange,pourraientservir
àanalyseretaméliorerlaformationetlesoutilsdetélémédecine.
Les formations pourraient s’organiser par métier. La désignation d’un référent
télémédecine par établissement, plus en confiance et plus à l’aise avec les solutions
mises en place, serait opportun. Cela impliquerait de le former davantage. Cette
personne, coordonnerait la formation au sein de l’établissement et rassurerait le
personnel soignant. Elle serait également le relais entre les professionnels formés et
l’administration.
Au vu de l’évolution des technologies, la formation des professionnels pourrait être
continueetdesstagesdeperfectionnementpourraitêtreproposés.
L’ensemble des dispositifs post‐formation amélioreraient l’organisation, la récolte de
nouvellesinformationsetlesuividesprofessionnels.
85http://www.learnperfect.fr/
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7) Recommandation n°7: harmonisation régionale et européenne fonctionnelle et
technique
Lepubliccibléestdeplusenplusnomadeàtraverssesvoyagesetsesloisirs.
Internet favorise l’effacement des frontières en rapprochant virtuellement les
établissements et les personnes. L’organisation de la santé n’a plus lieu d’être en
périmètredélimité.
Dansunpremiertemps,l’harmonisationpourraitsefairedemanièrerégionale.Iln’ya
pasd’intérêtàmultiplierlesprojetsisolésaprèsleurpériodedetest.Eneffet,l’ensemble
des établissements de la région pourrait être mis en relation afin de mutualiser les
compétences. Par exemple, un spécialiste de Chartres peut travailler avec la MSP de
MézièresenBrenne(Indre).
L’homogénéisation est bénéfique en termes de globalisation de coûts (groupement
d’achatdesinfrastructure),d’organisationetd’interopérabilité.
Dansunsecondtemps, l’Europepourraitêtre lemoteurglobalde lae‐santé.Certaines
dessolutionsontététestéesetapprouvéesdansdespaysvoisins,commeauDanemark
parexemple.Parceretourd’expérience,lesnouveauxdéploiementsseraientoptimisés.
Lespersonnesétantnomades,lesinformationsrelativeàleursétatsdesantédevraient
être accessibles rapidement n’importe où en Europeen cas d’urgence: antécédents
médicaux,traitementencours,avisd’undesesspécialistesetc.
Les systèmes de remboursement des pays européens ne sont pas harmonisés et
coordonnés. Actuellement, les voyageurs doivent commander une carte d’assurance
maladieeuropéennevalableunan, alorsqu’ilpossèdeenFranceunecarteàpucequi
pourraitêtreutilisableàl’étranger(cartevitale).
L’harmonisation des systèmes de santé européens à travers leur organisation, leur
modèle économique et leurs moyens techniques n’est pas actuellement dans les
priorités européennes. La télémédecine, pourrait être le moyen d’impulser cette
dynamiquedechangement.
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CONCLUSION
L'étudedesterritoiresdelacommunautédecommunesdelaBeaucedeJanville
etdudépartementduLoiretontpermisdemettreenvaleurlesenjeuxmaiségalement
lesopportunitésqu'offrent la télémédecineet la télésantédansdesespacesenproieà
des processus de désertificationmédicale. La complexité de ces processus, du fait de
l'interpénétration des causes, au carrefour de l'économie, du social et du sociétal,
rendent l'application de ces nouvelles pratiquesmédicales, à la fois essentielles,mais
également sensibles. Elles nécessitent une collaboration entre les différents échelons
administratifs (Communes, communautés de communes, département, région) afin de
garantirlaqualitédesnouveauxservicesetlasécuritédespatients.
Lamise en place des projets de télémédecine et de télésanté sont exigeants et
doivent, en premier lieu, garantir la confidentialité et la fiabilité des données des
patients.Cesinformationsfontl'objetd'unelégislation,etlesrelationsentrelesacteurs
médicauxetparamédicauxfontl'objetdeconventionafindedéfinirlesresponsabilités,
lesrôlesetlescompétencesdechacun.
Unefoisquelescontrainteslégalesontétéprisesencompteetintégréesdansle
projet,ilestprimordiald'aborderlaquestiondelatélémédecineetdelatélésantésous
unangletechnique.Cederniercouvredeuxaspects.Lepremier,rattachéàlalégislation,
concernelecryptagedesdonnéesafindepréserverlesecretmédical.Lepiratagerécent
d'un pacemaker par un hacker lui permettant d'accéder à des données secrètes et
d’augmenter levoltagede l'appareilmédical lorsducongrèsBreakpoint2012,montre
l'importance et la nécessité de savoir protéger les données des patients. Le deuxième
aspectconcernelaqualitédudébitinternet.L'absenceduhautdébitsurunterritoirene
permetpas lamiseenplacedenouvellespratiquesmédicales car la transmissiondes
informations deviendrait trop lente. La qualité du réseau, et sa fiabilité, sont deux
critèresimpératifsàlaréussited'unprojetdetélémédecine.
Enfin,latélémédecineetlatélésantédoiventintégrerlepatientaucentredeleurs
problématiques.Eneffet, lapopulationdesterritoiresesthétérogène,entermesd'âge,
de comportement à l'égard des technologies. Les populations les plus âgées, moins
familiarisées avec les outils informatiques, seront moins à l'aise à l'égard de ces
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nouvellespratiquesqu'un jeunequinquagénaire. Cettenotiond'âge, de sensibilisation
liéeauxnouvellestechnologies,nedoiventpasêtreassimiléesàdesfreinsmaisplutôt,
comme des leviers de développement. Si le déploiement de solution de télésanté à
domicilesansassistancesembleaujourd'huitrèscomplexepourlesplusde75ans,ilest
essentielde lespenseretde les construiredansun temps long, générationnel.Plus la
sensibilisation sur ces nouveaux outils via des formations et des campagnes
d'informationsaurontlieutôt,pluslesfuturesgénérationsserontenclinesàadopterces
nouvellesméthodes.
Lamiseenplacedesolutiondetélémédecineetdetélésantédoitêtreréaliséeà
l'échelle d'un territoire assez restreint, d'une communauté de communes, d'un
département,voired'unerégion,maisnepeutêtreenvisagéetconsidéréd'unemanière
homogènequieffaceraitlesspécificitésd'unespace.Ainsi,l'étudedelacommunautéde
communesdelaBeaucedeJanvilleetdudépartementduLoiret,ontpermisd'aborderet
desaisirl'importancedelatopographied'unespaceetdecomprendresonorganisation
territoriale.Ilseraitabsurdededéployerunprojetdetélémédecinedelamêmemanière
dansleLoiretquedanslaLozèretantlescontraintessontdifférentes.
Au terme de cemémoire, les recommandations principales pour les territoires
étudiés sont de quatre ordres. Le premier est d’équiper les établissements et les
professionnelsdesantésituésdans leszonesdedésertificationmédicale.Ledeuxième
est d’installer des solutions de télésanté au sein du domicile des seniors. Un travail
important de formation et de communication est à effectuer pour une appropriation
optimaledesoutilsdelapartdesseniors.Latroisièmerecommandationestlaformation
desprofessionnelsdesanté.Enfin,latélémédecinenepeutêtreefficacesiellen’estpas
exploitée dans un cadre national avec des solutions interopérables au niveau de
l’Europe. Les problèmes légaux et organisationnels nécessitent d’être issus d’une
organisation nationale. Pour des problématiques de coût et d’organisation, la Région
doit jouer un rôle de coordinateur entre l’ensemble des acteurs professionnels,
particuliers,industrielsouadministratifs.
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BIBLIOGRAPHIE
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ARTICLEDEPRESSE
‐ «Sécu:legouffre‐douleur»deChristopheAlix,JournalLibération,14/09/12
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WEBOGRAPHIE
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‐ http://billaut.typepad.com/jm/2012/06/et‐si‐carrefour‐ouvrait‐des‐e‐cliniques‐dans‐ses‐hyermarch%C3%A9s‐.html
‐ http://www.ticsante.com/show.php?page=story&id=907‐ http://droit‐medical.com/actualites/evolution/22472‐telemedecine‐un‐secteur‐
qui‐ne‐connait‐pas‐la‐crise‐ http://www.strategiestm.com/spip.php?page=print&id_article=3057‐ http://www.seniorweb.fr/Fracture‐ou‐fosse‐numerique‐les‐seniors‐sont‐
concernes‐ http://www.or‐gris.org/article‐les‐enjeux‐economiques‐du‐vieillissement‐
73607495.html‐ 1http://www.senioractu.com/Soprano‐un‐projet‐europeen‐base‐sur‐le‐
developpement‐de‐technologies‐visant‐a‐ameliorer‐l‐autonomie‐des‐aines_a6777.html
‐ http://www.etsilesvieuxvivaientencore.com/cec_journal2.php‐ http://www.or‐gris.org/article‐les‐enjeux‐economiques‐du‐vieillissement‐
73607495.html‐ http://www.lavoixdunord.fr/Locales/Maubeuge/actualite/Secteur_Maubeuge/2
011/11/13/article_la‐desertification‐medicale‐plusieurs‐ca.shtmlhttp://www.zeblogsante.com/la‐desertification‐medicale/
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all‐ou‐design‐universel/311575‐ http://valise‐telemedecine.over‐blog.com/‐ http://www.psevs.eu/index.php?option=com_k2&view=item&id=33:evident‐
espace‐de‐vie‐intelligent‐pour‐les‐personnes‐d%C3%A9pendantes‐interview‐de‐mounir‐mokhtari&Itemid=37
‐ http://www.atelier.net/trends/articles/lancement‐une‐box‐contribuant‐autonomie‐seniors
‐ http://www.edevice.com/‐ http://www.serious‐game.fr/?p=1718
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