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Tromboembolismo Pulmonar
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Tromboembolismo PulmonarMiguel Carlos Susana
Romano Velazco Jorge Antonio
Tirado Zarazúa Francisco
Sosa Alcántara Carlos Fernando
Definición
• Es la obstrucción de las arterias
pulmonares o alguna de sus ramas, ya
sea proveniente del sistema venoso (lo
más frecuente 80-90%) o la formación
de trombos in situ en la circulación
pulmonar.
Fisiopatología
Triada de Virchow
Estasis
Constituye un factor contribuyente más que unoprecipitante.
Predispone a la trombosis porque se acumulan a nivellocal factores de coagulación activados y alretraso de la depuración hepática de los mismos.
Los sinusoides detrás de las válvulas en las venasprofundas son potencialmente predisponentespara el enlentecimiento del flujo sanguíneo y elestasis
Estasis
Factores Predisponentes
• Inmovilidad
• Reposo en cama
• Anestesia prolongada
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Cor pulmonale
• TVP previa
• Viajes prolongados
• Postoperatorios
Hipercoagulabilidad
Pueden ser estados congénitos o
adquiridos. Los primeros se deben en
general a deficiencias de la actividad
fibrinolítica, mientras los segundos son
todos aquellos que predisponen a las
trombosis.
Hipercogulabilidad Primaria
• Deficiencia de antitrombina III
• Deficiencia de proteína C o resistencia a la PC activada
• Deficiencia de proteína S
• Factor V de Leiden
• Hiperhomocistinemia
Hipercoagulabilidad
Secundaria
• Tumores malignos y quimioterapia
• Síndrome antifosfolípido
• Síndrome nefrótico
• Trombocitosis esencial
• Estrogenoterapia
• Trombocitopenia inducida por heparina
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
Daño Endotelial
• Normalmente el endotelio actúa como barrera entre la sangre y el tejido conectivo subendotelial.
• Si éste está dañado, la sangre entra en contacto con el subendotelio, lo que activa la fase de contacto y ésta a su vez a las plaquetas y la cascada de la coagulación. Las principales causas son la cirugía y los traumatismos.
Daño Endotelial
• Aumento de la resistencia vascular pulmonar.
• Alteración del intercambio gaseoso.
• Aumento de la resistencia de las vías respiratorias por broncoconstricción.
• Distensibilidad pulmonar reducida.
Lugar de Proveniencia del
Trombo
• Vena Cava Superior.- 2.8%
• Corazón Derecho.- 3.2%
• Vena Cava Inferior, Venas de
Extremidades Inferiores.- 94%
TVP
Migración del
trombo por el torrente venoso
Enclavamiento en lecho vascular
pulmonarAumento de
La RV pulmonar
Alteración delIntercambio
Gaseoso
Broncoconstricción.
Hiperventilación alveolarrefleja
Distensibilidad pulmonar
DISFUNCIONVENTRICULAR
DERECHA
Fisiopatología
Fisiopatología
Clasificación Etiológica
• Causado por émbolo
pequeño
• Asintomático
• No compromete al VD
• El GC se mantiene
• Presión venosa y
ruidos cardiacos normales
TEP menor
• Múltiples émbolos de tamaño
pequeño o moderado que se
acumulan
• GC se mantiene
• Presión venosa se incrementa
• Tercer ruido audible
• Inestabilidad hemodinámica
• Puede presentar disfunción del VD
TEP submasivo
• Obstrucción > 50% de la circulación pulmonar
• en sobrecarga y presión del VD
• Regurgitación tricúspide
• Compromete llenado del VI
• del GC (hipotensión)
• Hipoxemia
• Isquemia de VD
• síncope
TEP Masivo
• Dolor y/o hipersensibilidad en pantorrilla
• Hinchazón de la extremidad
• Edema
• Eritema
• Diferencia de temperatura
• Dilatación de venas superficiales
• Trombo palpable
• Signo de Homan
Signos de TVP
Probabilidad clínica de EP.
(puntaje de Wiki)
Puntaje de Wells
• Los factores de mayor riesgo asociados a cirugía y traumatología son:
– Cirugía abdominal o pélvica por cáncer.
– Cirugía ortopédica mayor (cadera, rodilla) y fractura de cadera.
Factores Predisponentes
Entre los factores clínicos los más frecuentes son:
•Varices
•Obesidad
•Infarto de miocardio
•Accidente vascular
cerebral
•Parálisis de extremidades
•Ingesta de estrógenos
Prevención
• Las medidas profilácticas pueden
ser físicas o farmacológicas.
• Las físicas consisten en de
ambulación, medias de compresión
gradual y compresión neumática
intermitente en las piernas.
Síntomas
• Disnea súbita. 73%
• Dolor pleurítico. 66%
• Tos. 37%
• Expectoración hemoptoica
• Dolor en pantorrilla
Cuadro Clínico
• Los signos más frecuentes son:
• Taquipnea 70%
• Crepitaciones 51%
• Taquicardia 30%
• Cianosis
• Sólo el 25% de los pacientes con TEP tienen signos de trombosis venosa profunda de extremidades inferiores concomitantemente
Cuadro Clínico
• En TEP Masivo
• Sincope
• Hipotensión
• Hipoxemia
Escala de Wells
1 Primera posibilidad diag de TEP 3
1 Signos de TVP 3
1 TVP o TEP previos 1.5
1 FC >100 cpm 1.5
1 Cirugía o inmovilización (4 sem previas) 1.51 Cáncer tratado (6 meses previos) o TTO
paliativo
1
1 Hemoptisis 1
Probabilidad clínica:
•Alta: > 7
•Intermedia: 2-6;
•Baja: 0-1.
Diagnostico
• Exploración Física
• Acentuación del componente
pulmonar del segundo tono cardíaco:
23%
• Estertores crepitantes
• Roce pleural
Diagnostico
• Análisis sanguíneo
• ELISA se evalúa el Dimero D
ECG
• Taquicardia sinusal
• Onda S en la derivación I, una onda Q
en la
derivación III y una onda T invertida en
la derivación III
Diagnostico
Rx de tórax
• Densidad periférica en forma de cuña encima del diafragma (signo de joroba de Hampton)
• Oligobemia focal con hilio pulmonar prominente (signo de Westermark)
• Arteria pulmonar descendente derecha de mavortamaño
Diagnostico
•► Angiografía pulmonar
• Resonancia Magnética
• Ecocardiografia
• Gasometría Arterial
Gammagrafía Pulmonar
Ecocardiograma
• Aumento del
tamaño ventricular
derecho
• Disminución función
ventrículo derecho
• Regurgitación
tricuspidea
Diagnostico
Tratamiento
• Disminuir crecimiento
• Promover lisis
• Evitar recurrencia
• Evitar complicaciones o muerte
HEPARINA NO FRACCIONADA
HNF
HNF
Fase Aguda
Un fosfolípido anticoagulante de origen hepático
La HNF ha sido el anticoagulante más utilizado en el tratamiento inicial.
La HNF resulta considerablemente superior a los anticoagulantes orales, tanto para evitar la extensión de la trombosis como para prevenir su recurrencia.
Cascada de la coagulación
• Vía extrínseca
• Vía intrínseca
Vía extrínsecaColágeno
FAP
TROMBOPLASMINA
Adherir
Desgranular:
-Serotonina
-ADP
-Tromboxano A2
Tromboxano:
Promueve desgranulación
Agregación plaquetaría
Vía extrínseca
TROMBOPLASMINA
FACTOR TISULAR III
Iones de Ca2+
Complejo
Activador de Trombina
Vía intrínsecaDaño
Activa enzimaticamente
por cininógeno
Complejo
Activadores de la Protrombina
Fosfolípidos - Lipoproteinas
Factor III Plaquetario
Cascada de la coagulación
HNF
• Se une a antitrombina III (ATIII), produciendo un cambio conformacionalque aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de coagulación: trombina, Xa y Ixa
• La limitación biológica de la reacción está determinada por la incapacidad del complejo ATIII+heparina de inhibir al factor X y a la trombina que ya están unidas al coágulo
Cascada de la coagulación
La limitación biológica de la
reacción está determinada
por la incapacidad del
complejo ATIII+heparina de
inhibir al factor X y a la
trombina que ya están
unidas al coágulo .
HNF
Catalizar inactivación detrombina por factor X+ATIII
• Inicial: 80 U/kg
• Continua: 18 U/kg/hora
Requiere de Monitoreo cada 6 horas de PTT y Hemograma = Trombocitopeniasecundaria
Tratamiento
• Uso prolongado causa osteoporosis
• Los efectos de la heparina se pueden revertir con el uso de Sulfato de Protamina (1mg revierte 100
unidades de heparina).
HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR
HBPM
Heparinas de bajo peso
molecular
• Inhiben principalmente al factor X.
• Es tan eficaz como la HNF en cuanto a
reducción de mortalidad y prevención
de eventos trombóticos, pero tiene la
ventaja que no requiere monitorización,
alcanza niveles estables y se asocia a
menos episodios de trombocitopenia y
osteoporosis que la HNF.
Cascada de la coagulación
HBPM
• Dado que no actúan principalmente
sobre la trombina, el PTT no es buen
examen para el monitoreo,
requiriéndose medir la actividad del
factor X.
• Los efectos son sólo parcialmente
reversibles con protamina.
HBPM
ANTICOAGULANTES ORALES
Tratamiento
• Actúan interfiriendo la conversión de vit K a vit K etopóxido, produciendo reducción de los factores de coagulación dependientes de vitamina K (II, VII, IX, X).
• La vida media de estos factores varía:
6 horas en el factor VII
100 horas el factor II (protrombina)
Anticoagulantes orales
• Impide la formación en el hígado de los factores activos de la coagulación II, VII, IX, mediante inhibición de la gamma carboxilación de las proteínas precursoras mediada por la vit. K.
Trombolíticos
Trombolíticos
Indicado en TEP graves, con compromiso
hemodinámico (shock) y sin
contraindicaciones para uso de
trombolíticos.
• Actúan activando el plasminógeno en
plasmina, que degrada la fibrina de un
trombo en péptidos solubles.
Trombolíticos
Las principales complicaciones deltratamiento son las hemorragias,principalmente la cerebral; y a pesar deque demuestran una disolución másrápida del trombo, no se ha probadouna disminución significativa en lamortalidad.
Se ha recomendado la utilización detrombolíticos en pacientes con disfunciónde ventrículo derecho.
Esquemas terapéuticos para
Trombolisis.
• ESTREPTOKINASA:
“Bolo” inicial de 250.000 UI administrado en 30 minutos, seguido de una infusión de 100.000 UI/hora por 24 horas.
• UROKINASA:
“Bolo” inicial de 4.400 UI/Kg en 10 minutos, seguido de una infusión de 4.400 UI/Kg/hra por 12-24 horas.
• RTPA:
100 mg IV en 2 horas, dosis única
TIEMPO DE
ANTICOAGULACIÓN
• En pacientes con un primer episodio de TVP y factores de riesgo reversibles (cirugía, trauma, etc) se recomienda anticoagular por 3-6 meses.
• Pacientes con primer episodio de TVP idiomática se recomienda al menos 6-12 meses.
• En pacientes con cáncer se recomienda al menos un año y evaluar la posibilidad de tratamiento permanente.
• Primer episodio de TEP debe ser anticoagulado al menos un año
• Pacientes con TEP recurrente e idiopático deben ser anticoagulados de manera permanente.
FILTRO DE VENA CAVA
SUPERIOR
• Las principales indicaciones son
contraindicación a la anticoagulación o
complicaciones hemorrágicas, TEP
recurrente a pesar de la anticoagulación,
embolía crónica recurrente con
hipertensión pulmonar y embolectomía
pulmonar.
Tratamiento
EMBOLECTOMÍA
QUIRÚRGICA
• Es una técnica controvertida; se
puede plantear en pacientes que
presenten un TEP masivo, estén en
shock a pesar de tratamiento con
heparina y maniobras de resucitación
y fracaso al tratamiento trombolítico.
Tratamiento
• Se utiliza comoúltimo recurso porla alta mortalidaddescrita (10-75%),aumentandohasta más de un90% si el pacientepresentó un parocardiorrespiratorio.
Embolectomía pulmonar
percutanea
• La embolectomía percutánea se realiza de dos formas distintas: inyectando suero salino a alta presión en la arteria pulmonar o bien mediante fragmentación con catéter rotatorio.
• Además, existen en el mercado dispositivos para la aspiración de material embólico y para la inyección directa de fibrinolíticos (r-TPA) en la arteria pulmonar.
• La experiencia en esta técnica es limitada y no existen estudios controlados aleatorizados que comparen sus resultados con otras
Complicaciones
• Necrosis de segmento pulmonar
• Infarto Pulmonar
• Derrame Pleural
Complicaciones
Hipertensión Pulmonar
- Aumento de
resistencias al flujo
pulmonar
Insuficiencia cardiaca
derecha
Cor Pulmonar Agudo
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