Tx conservador oa medica sur 2015 final

Tratamiento Conservador

OADr. Alfredo Valerio Morales

Reumatología

Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014)

Factores de Riesgo para génesis y

progresión de OAR

Chapple et al. Arthritis Care&Research; 63(8), 2011 1115-1125

Tratamiento No quirúrgico

1. Reducción de dolor y rigidez articular.2. Mantener y mejorar la movilidad articular.3. Reducir la discapacidad física y minusvalía.4. Mejorar la calidad de vida.5. Limitar la progresión del daño articular.6. Educación de los pacientes a cerca de la naturaleza de su

enfermedad y su manejo.

Marc C et al, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2001;15: 583-593Zhang W et al, Osteoarthritis and Cartilage 2008; 16:137-162

Objetivos del tratamiento:

Recomendaciones

En nuestro país…

No farmacológico / Farmacológico

Nat Rev Nat Rev Rheumatol. 2010 Nov;6(11):625-35

2011, Cell Mol Life Sci (2010) ; 67:4197-4211

Multi-objetivo

T.E. McAlindon et al. / Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363e388

TratamientoEstratificado

T.E. McAlindon et al. / Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363e388

TratamientoPersonalizado

Principios:

• Evaluaciones iniciales (basales). Ib• Necesidades de eduación en salud. Ia• Tratamiento Individualizado. Ib• Programas nutricionales personalizados. Ia• Establecer metas/plazos. Ib• Actividad física individualizada/supervisada. Ia• Dispositivos de apoyo. III KOA&HOA• Rehabilitación. Ib OA generalizada, III KOA&HOA

Terapia No farmacológica para OA• Educación del paciente

• Programas de autoayuda

• Perdida de peso

• Terapia física (temperatura)

• Ejercicios Aeróbicos

• Ortesis

NO CONVENCIONALES

Neuroestimulación eléctrica transcutánea

Yoga Campos de pulsos

electromagnéticos Magnetos estáticos Acupuntura

Terapia No farmacológica para OA

Fransen M. Et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1

Implicaciones:

• Tamaño de efecto fue moderado para todas las comparaciones.

• Ejercicios sobre superficies planas muestran beneficio en síntomas y funcionalidad en OA de rodilla.

• Programas individuales con tamaño de efecto mayor

• Mejorar Calidad de los ECA daría mayor certeza en las intervenciones

Fransen M. Et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1

Ye et al: Arthritis Research & Therapy 2011

Implicaciones:

• 6 Maniobras de terapia física: Férulas(+), masaje(+/-), láser(x), ejercicio de fortalecimiento(x), termoterapia (x), acupuntura. (+/-)

• Mejorar Rigidez, dolor (+férulas, +/-masaje), función manual, fuerza(+férulas), arcos de movimiento

• Barreras:– ECA c/ bajo poder estadístico, muestras pequeñas.– Baja calidad metodológica– Sesgos de selección– Heterogeneidad en duración y apego a la maniobra de Tx

Ye et al: Arthritis Research & Therapy 2011

• Acupuntura: – Recomendación Incierta. NE IA, ES:0.28(0.11-0.45) para dolor y 0.28

(0.09-0.46) para función• Balneoterapia/spa: NE IA.

– Rec. Apropiada: OA multi-articular con múltiples comorbilidades– Rec. Incierta: OA sin comorbilidades o pacientes con sólo OAR

• Intervenciones biomecánicas: NE IA– Rec. Apropiada para: bandas, rodilleras, plantillas,

• Bastón: NE Ib– Recomendación apropiada: Sólo en OAR– Recomendación incierta: OA multi-articular

• Muletas. NE C– Rec. Incierta. Consenso de expertos, no hay ECAs

• Electroterapia/Electroestimulación: NE IA• Rec. No apropiada: No evidencia de efecto. Estudios pendientes.

• Ejercicio en piso firme. NE IA. ES: 0.23-0.66• Rec. Apropiada: Tai-chi en OAR. , fortalecimiento, cardio

• Ejercicio Acuático. NE IA. – Rec. Apropiada.

• Fortalecimiento Muscular: NE IA. ES: 0.17-0.66– Recomendación apropiada.

• Automanejo y autoeducación. NE IA. ES: 0.06-0.41– Rec. Apropiada

• TENS: NE Ib• Rec. Incierta: Sólo en OAR

• Rec. No apropiada: OA multiarticular.• Control de peso. NE IA. ES: 0.42

• Rec. Apropiada.

• Ultrasonido NE Ib. ES: 0.49– Rec. Incierta: OAR

– Rec. No apropiada: OA multi-articular.

Terapia farmacológica

Terapia Farmacológica para OA

Nutracéuticos & SYSADOA (DMOADs)

• Sulfato de Glucosamina• Condroitin sulfato• Aceite de soya y aguacate

• Inhibidores de MMP/colagenasas

• Diacereina• Antagonista de IL1Ra• Licofelona• Factor de crecimiento

transformante β• Terapia génica• Transplante de condrocitos

Terapia Farmacológica intraarticular

TERAPIA FARMACOLÓGICA EN OA

DEACUERDO A EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES:

Los tratamientos locales son efectivos : AINE y capsaicina

• NE: IA, FR: 75 (68 – 83)• Los aine tópicos son la una alternativa efectiva como

adyuvante y alternativa• AINEs tópicos efectivos para alivio de dolor con igual

eficacia a AINEs orales, sin los mismos efectos GI• AINEs orales: Hemorragia GI y perforación:

– OR 2.59, IC 95% 2.12 – 3.16• AINEs tópicos: Hemorragia GI y perforación

– OR 1.45, IC 95% 0.84 a 2.5

Debido a la eficacia y seguridad del PARACETAMOL (hasta 4gr/día) es el analgésico oral de 1ª elección

• N.E. IV, FR 87 (78 – 96), IA y IV (OARSI rodilla y cadera)

• Comparación de AINEs vs paracetamol «cara a cara» en pacientes con OA han demostrado superioridad de AINEs sobre paracetamol

• Decisión clínica basada en eficacia, efectos adversos y costos

– Síntomas GI no superiores a placebo– No toxicidad renal, seguridad cardiovascular y cerebrovascular– Toxicidad hepática

Paracetamol en OA Metaanálisis

• Objetivos: Eficacia y seguridad del paracetamol vs placebo y los AINE (ibuprofeno, diclofenaco, artrotec, celecoxib, naproxeno, rofecoxib) para el tratamiento de la OA.

• Ensayos controlados aleatorios.• 17 estudios, 5986 pacientes.• 7 compararon paracetamol placebo.• 10 compararon paracetamol con AINE.

Towheed TE et al. The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

• Paracetamol superior en 5 de 7 estudios vs a placebo. • Reducción de dolor significancia estadística a favor de paracetamol.

NNT: 4/16. No mejora rigidez ni función física. Perfil de seguridad similar

• AINE superiores a paracetamol para mejorar el dolor de rodilla y cadera, evaluación global y mejoría del estado funcional

• Toxicidad y seguridad. Mayor toxicidad gastrointestinal con AINE tradicional 19% vs 13% acetaminofén.

• Los AINE son más efectivos que acetaminofén para dolor OA rodilla y cadera.

Towheed TE et al. The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Paracetamol en OA Metaanálisis

Paracetamol superior a placebo con TE= 0.13 95% CI 0.04, 0.22; en reducción del dolor. No se ha demostrado toxicidad renal ni GI a 4 gr al día, con RR de sangrado GI de 1.2

Perfil de seguridad similar

ES: 0.26 a favor de AINE vs paracetamol

Discomfort GI AINE vs paracetamol RR: 1.47 CI 95% 1.08-2.00Complicaciones GI serias (ulcera péptica, perforación y sangrado)

AINE vs placebo RR 5.36

Los AINEs orales deben ser usados a la dosis más baja efectiva y acortar su duración en pacientes quienes responden

inadecuadamente a paracetamol

• NE: IA

• Evaluación periódica, pacientes con alto riesgo GI deben ser usados AINEs no selectivos más agente gastroprotector o COX2 selectivo

• TOXICIDAD GI– Estrategias: la co-prescripción de AINEs + IBP ó misoprostol

reducen las ulceras sintomáticas de 50 a 90%**

• 6 ECA, 6219 pac, comparar COX2 vs AINE mas IBP en cuanto EGI adversos. No revelo ninguna diferencia de efectos adversos entre COX2 y AINEs no selectivos mas uso de IBP.

Wang X et al, European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011; 23:876-880

No existió diferencia significativa en síntomas GI y eventos adversos cardiovasculares

CONCLUSIONES: Los COX2 no son mejores que AINEs no selectivos mas IBP con respecto a EGI adversos, síntomas GI y eventos cardiovasculares en OA.

Wang X et al, European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011; 23:876-880

Burmester G et al. Ann Rheum Dis.2011;70:818-22.

Tener en mente:

Opioides

• Deben ser considerados en pacientes refractarios al dolor con manejo inefectivo de AINE o paracetamol

• 18 ECA, 3244 pacientes• Opioides vs placebo ES = 0.78 a favor de opiode• Efectos adversos: 25% suspendieron el Tx vs 7% placebo

– Nausea 30%, Constipación 23%, Mareo 20%– Somnolencia 18%– Vómito 13%– SON MAS EFECTIVOS QUE PARACETAMOL Y AINEs

con ES 0.34

Opioides

Fármacos de acción sintomática lenta-SYSADOA

• Respuesta tardía, eficacia prolongada, seguridad incrementada:– Condroitín sulfato: IA. Grado de recomendación AR/M

– Sulfato de Glucosamina (cristalizado): IA. Grado de recomendación A. OAR

– A 6 meses vs placebo y paracetamolDisminución en el índice de Lequesne de −3,1 (frente a −1,9 para placebo y −2,7 para paracetamol [p = 0,032]

• Diacereína• Ac. Hialurónico Intraartcular

Fidelix TSA et al. The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Bartels EM, Osteoarthritis and Cartilage 2010;18:289-296

Fármacos de acción sintomática lenta-SYSADOA

Eficacia analgésica

Singh Jaet al. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015

Comparaciones:

1. Condroitín-sulfato vs Placebo2. Condroitín-sulfato vs control3. Condroitín-sulfato + glucosmaina vs placebo4. Condroitín-sulfato + glucosmaina vs control con AINE5. Confroitín-sulfato / Condroitín-sulfato + glucosamina / condroitín-sulfato

+ otro suplemento vs placebo o control.

Singh Jaet al. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015

Implicaciones en la práctica• Mejoría en artralgia con condroitín +/- glucosamina en OA tiene significancia clínica y estadística

mejor que placebo (estudios de baja calidad)

• Mejora la escala de evaluación global del paciente, Lequesne, (estudios baja a moderada calidad)

• Minimiza la reducción progresiva del espacio articular vs placebo (estudios calidad moderada a alta)

• Sin efecto sobre WOMAC, escalas radiográficas.

• Riesgo menor de efectos adversos con condroitín vs grupo control

• Alternativa a AINE/Opioides

OARSI 2014: Condroitín

• Para mejoría sintomática: Recomendación incierta

• Modificador de la enfermedad: • No apropiada.

OARSI 2014: Glucosamina

• Para mejoría sintomática: Recomendación incierta

• Modificador de la enfermedad: • No apropiada.

Diacereína• Derivado de antraquinona.

• Metabolito activo es la reína.

• Similitud estructura de tetraciclina.

• Inhibe la producción y actividad de IL-1β.

• Inhibe la secreción de metaloproteinasas y agrecanasas

• No afecta la síntesis de PG

Fidelix TSA et al. The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Bartels EM, Osteoarthritis and Cartilage 2010;18:289-296

• Objetivos: Efectividad y seguridad.

• Ensayos controlados aleatorios.

• Criterios de ACR para OA de cadera y rodilla.

• 6 estudios, 1533 pacientes.

• La diacereína tiene un efecto benéfico constante para mejorar el dolor vs placebo con ES inconsistentes entre los estudios con I²=56%, ES 0.24 a favor de diacereína

• No tuvo mejoría clínica significativa en disminución del dolor

• Diarrea OR 3.51 vs placebo

Diacereína

Mejoría del dolor ES 0.24 CI 95% 0.39-0.08 a favor de diacereína I²=56.3%

Mejoría de discapacidad: ES 0.14 CI 95% 0.25-0.03, I²=11.4%

No existió diferencias significativas entre cadera y rodilla p=0.60

Conclusiones: Pequeña eficacia de la diacereina en el manejo de la OA, demostrando Una pequeña reducción del dolor, la eficacia estuvo presente en estudios de menos de 6 meses de duración, en ingesta ≥ 6 meses sin mejoría en reducción del dolor ni función

Física; Puede ser usado en pacientes sin respuesta a paracetamol o alto riesgo de efectos GI por aines.

OARSI 2014

Reveendhara et al. Ann Intern Med. 2015;162:46-54

• Heterogeneidad Clínica confiere cierto grado de variabilidad

• Sesgos de publicación y selección de reporte son latentes

• Efecto de aplicación intraarticular –Potencializa el efecto-

• Comparaciones monoterapia, no se exploraron combinaciones

• Ac. Hialurónico IA tuvo el mayor efecto vs todas las demás terapias orales excepto contra Diclofenaco

• Heterogeneidad en reporte de Efectos adversos imposibilitó análisis.

• Resultados aplicables más que nada en OA de rodilla.

Conclusiones del Meta-análisis

Reveendhara et al. Ann Intern Med. 2015;162:46-54

Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013;94:951-60

• Sugiere que aplicación IA de AH reduce dolor por OA de tobillo

• Efecto superior a terapia conservadora

• Número y volumen total de aplicaciones influyen en el desenlace

Conclusiones del Meta-análisis

OARSI 2014: Ácido hialurónico

• Para mejoría sintomática: Recomendación incierta OAR

• OA Multi-articular: • No apropiada.

Temporal relationships of effect sizes of functional changes after PRP, HA, and placebo injections. We also analyzed the

treatment arm only comprising RCT of PRP interventions. Abbreviation: RCT, randomized controlled trials

• Diversidad técnicas de preparación del PRP

• Primer Meta-análisis comparando prescripción de PRP para OA Rodilla

• Análisis estratificado por técnica de centrifugación mostro diferencias en el tamaño del efecto.

• No hubo diferencias en el tamaño del efecto entre AH y PRP

• No. De aplicaciones >3 mayor tamaño del efecto

• Eficacia de AH y PRP varió al estratificar la severidad de la OA

• En contra: Ensayos de un solo brazo, marcada heterogeneidad, calidad metodológica podría ser mejor.

Conclusiones

• Hasta el momento el Tx de la OA es «frustrante» para el pacientes y el médico

• La evidencia clínica de ECAs acumulada en décadas es de calidad cuestionable.

• Resultados heterogeneos pero con tendencias orientan a tratamientos individualizados.

• Efecto adverso más frecuente: Inflamación local. Incidencia 9.59% (95% IC 7.79-11.31%) en primera aplicación de PRP. Riesgo relativo 1.19 (IC 95% 0.85-1.66) vs AH. (NS)

• El Tx solo reduce el dolor y quizá mejore a función pero no impacta sobre la incidencia y progresión de la enfermedad

• La posibilidad del desarrollo de DMOADs debe ser prioridad para los investigadores en salud.

Tx conservador oa medica sur 2015 final

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