Varicela caso presentacion directa

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VARICELA

COMPLICADA

· CASO CLINICO

· REVISIÓNGonzalo Palomar Peris

Consultorio Auxiliar Gaibiel-Navajas

Año 2011

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VARICELA

COMPLICADA

· CASO CLINICO

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ANTECEDENTES

FAMILIARES

- Madre: 42a. Sana. 20cig/dia.

G5A1(ectópico)P4C0

- Padre: Polio en la infancia, hepatitis no

A no B. RAM penicilina.

- 3 hermanos sanos.

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ANTECEDENTES

PERSONALES

- No RAM.

- Embarazo controlado, a término, sin patología.

- Parto en el hospital, vaginal, eutócico. PN 2.900g.

- Perinatal sin incidencias clínicas.

- Lactancia artificial. Alimentación complementaria con buena tolerancia.

- DPM adecuado.

- Ingreso a los 2a por ITU.

- Correcta vacunación.

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ENFERMEDAD ACTUAL

- Varon 3a. Varicela 5d.

- Fiebre resistente a antitérmicos, dolor abd

importante, 1 vómito alimentario, sin diarrea,

edema palpebral.

- Zovirax/vo desde hace 24h. Dalsy y

Azomyr.

- Hermano mayor_Varicela 3s previas.

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EXPLORACION FISICA

15kg, 101cm, 38ºC, 140lpm, 30rpm, 100/50mmHg

- REG, NH, Discreta palidez cutánea no de mucosas. Facies dolorosas. Pulsos periféricos+.

- Glasgow 15, Meningeos-, no focalidad n., PPCC N, ROT+.

- Adenopatías cervicales, retroauriculares, submandibulares e inguinales bilaterales dolorosas <1cm rodaderas.

- ACP N.

- ABD: Indurado con defensa inespecífica difusa, doloroso incluso a palpación superficial, timpánico +++.

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EXPLORACION FISICA

- Lesiones de varicela en fase costrosa con

afectación generalizada, más marcada en tronco y

facies. Base eritematosa con confluencia.

- Aumento del volumen e induración del Tejido

Celular Subcutáneo de predomino troncular.

- Edema palpebral y en escroto.

- Eritrodermia cervical y de raíz de los miembros.

- Hipersensibilidad algésica cutánea.

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EXPLORACION FISICA

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EXPLORACION FISICA

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EXPLORACION FISICA

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EXPLORACION FISICA

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EXPLORACION FISICA

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EXPLORACION FISICA

15

EXPLORACION FISICA

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EXPLORACION FISICA

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EVOLUCION

12/7/09 13/7/09 16/7/09 17/7/09 18/7/0938,8ºC 37,5ºC 37ºC

Edema-Anasarca

39ºC

Disminuye edema-

anasarca

37,6ºC

Aciclovir 250mg/ev/8h

Augmentine

375mg/ev/6h

Clorhexidina/tópica

Aciclovir 250mg/ev/8h

Augmentine

(suspendido)

Clindamicina

150mg/ev/6h

Penicilina 560.000

UI/ev/6h

Vancomicina

200mg/ev/8h

Aciclovir 250mg/ev/8h

Clindamicina

150mg/ev/6h

(suspendido)

Penicilina 560.000

UI/ev/6h (suspendido)

Vancomicina

200mg/ev/8h

Ceftriaxona

1125mg/ev/24h

Aciclovir 250mg/ev/8h

Vancomicina

200mg/ev/8h

Ceftriaxona

1125mg/ev/24h

(suspendido)

Meropenem

500mg/ev/8h

Aciclovir 250mg/ev/8h

Vancomicina

200mg/ev/8h

Meropenem

500mg/ev/8h

Analgesia-Antitérmicos

Antihistamínicos

Fluidos/ev

Furosemida 1ampolla/ev

Restringir aporte

líquidos (1.300ml/dia)

Oliclinomel 30ml/h /ev

Oliclinomel 20ml/h /ev Oliclinomel 10ml/h /ev

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EVOLUCION

19/7/09 20/7/09 21/7/09 22/7/09

36,4ºC 36,8ºC 36,8ºC 36,8ºC

Aciclovir 250mg/ev/8h

Vancomicina 200mg/ev/8h

Meropenem 500mg/ev/8h

Aciclovir 250mg/ev/8h

(suspendido)

Vancomicina 200mg/ev/8h

(suspendido)

Meropenem 500mg/ev/8h

Meropenem 500mg/ev/8h Meropenem 500mg/ev/8h

(suspendido)

Augmentine 250mg/vo/8h

Oliclinomel (suspendido) Retirar sonda vesical

Fluidos/ev (suspendido)

Glutaferro 1ml/vo/12h

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EVOLUCION

- Evolución favorable de:

· REG + fiebre.

· Lesiones cutáneas: hiperalgesia cutánea (limitación de la movilidad) + eritema vesicular + eritrodermia + edema + induración + distensión abdominal + prurito intermitente.

- Mejoría progresiva de anorexia.

- Conserva diuresis.

- Deposiciones normales.

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FechaDia/7/09

LEUC

N (%)

L (%)

Hb

HematVCM/HCM

Plaque(10^3/mcL)

PCR Quick

Fibring

Sider

IST

Transf

Glu

Urea

Cr

Na+

K+

AST

ALT

GGT

Otros

1212.8

74

17

13.2 220 239 70

37

0.4

127

137.4

76

15

10.1

3.8

80/27

179 190 11

6

144

104

25

0.2

41

78

174

Ct 97; TG 232.

VSG 41

1415.1 10

3.7

80/27

227 254 88

546

5

3

134

85

33

0.5

140

4.5

27

56

180

C3 70; C4 15; pH 7.3

Ig A-G-E (N) Ig M 343

Proteinas t 5.2; Alb 2.6

1612.4

66

26

8.4

3.1

80/26

342 151 101

16

0.3

24

32

Sed Orina (N)

Prot t 4.9

Amilasemia 18

1713

64

26

8.1

3

79/27

435 104 128

9

0.2

139

3.8

Frotis Vesicula (S. Aureus

Meticilin S.; Polisensible)

CK 18; Prot t 5.5

VIH (N)

1813.8

63

30

9.5

3.6

80/27

587 58 111

12

0.2

139

3.9

CK 19; Prot t 8

227.9

39

49

9

3.3

82/27

906Morfología

(N)

6 88

58

0.3

137

4.8

30

23

84

LDH 466; Ct226; TG

340

Prot t 8.3; Albumina 4

EXPLORACION COMPLEMENTARIA

21

EXPLORACION

COMPLEMENTARIA

- 12/7/09

· Rx tórax:Normal

22

EXPLORACION

COMPLEMENTARIA

- 12/7/09

· ECO abd:Higado, area

biliopancreatica, bazo,

riñones y vejiga

normales.

No liquido libre ni

otros hallazgos

significativos.

23

EXPLORACION

COMPLEMENTARIA

- 14/7/09

· ECO abd:Discreta cantidad de líquido libre en pelvis. Abundante gas intestinal.

24

EXPLORACION

COMPLEMENTARIA

- 16/7/09

· TAC abd: Hepatomegalia marcada.

Ligera cantidad de líquido

libre en pelvis. Ligero

derrame pleural basal

bilateral.

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EXPLORACION

COMPLEMENTARIA

- 16/7/09

· Rx tórax:Silueta

cardiomediastinica

Normal.

Pequeñas opacidades

algodonosas en LII.

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EXPLORACION

COMPLEMENTARIA

- 16/7/09

· ECO abd: Hepatomegalia global

con parénquima

heterogéneo, con

vasos permeables.

Ligera cantidad de

líquido libre

perihepático,

periesplénico y en

pelvis. Esplenomegalia

9cm.

27

EXPLORACION

COMPLEMENTARIA

- 22/7/09

· ECO abd: Normal. Resolución

de celulitis en pared

abdominal, ascitis y

derrame

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DIAGNOSTICOS

- PRINCIPAL:

· VARICELA COMPLICADA GRAVE (afectación visceral).

- SECUNDARIOS:

· CELULITIS POR SOBREINFECCIÓN BACTERIANA.

· HEPATOESPLENOMEGALIA 2ria.

· TROMBOCITOSIS REACTIVA.

· ANEMIA FERROPÉNICA.

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TRATAMIENTO AL ALTA

- Augmentine 2.5/vo/8h/2s.

- Casenbiotic.

- Glutaferro 1ml/12h.

- Azomyr 2.5ml/24h.

- Lavar lesiones a diario.

- Clorhexidina/topico/8h.

- Cortar uñas y evitar rascado.

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VARICELA

COMPLICADA

· REVISIÓN

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COMPLICACIONES DE

LA VARICELA EN EL

NIÑO

INMUNOCOMPETENTE

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· VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ)

· FAMILIA herpesviridae

· Infección Primaria_VARICELA

· Infección Secundaria_HERPES ZÓSTER (frec.15%; ganglios sensitivos)

· Enf. común muy contagiosa, frec.

Benigna.

·Complicaciones +frec. en Población de

Riesgo:-Embarazadas

-Embrión

-Feto

-Lactante (1er año), especialmente neonato

-Inmunodeficientes (ej. Leucemia en QT_Letalidad 10%)

-Enfermedades cutáneas crónicas

-Neumopatías

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· Tasas de Complicaciones y Hospitalización_10 veces superiores en Adultos

· Tasas de Letalidad_25 veces superiores en Adultos

· En nº Absoluto_Hospitalizaciones y Letalidad_Mayor en <10a e inmunocompetentes

(Tasa Media 2,4/1.000casos; Rango 1,2-5,5‰)

TASA DE LETALIDAD

LACTANTES 6,2/100.000

1-14 años 0,7/100.000

15-25 años 2,7/100.000

30-49 años 25,2/100.000

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· Últimos años_Aparición Precoz de la

varicela_Guardería??

· La Incidencia de Varicela ↓ ↓ tras

vacunación 1995.

· ↓ Ingresos de Inmunodeprimidos en

Cataluña_¿Profilaxis Postexposición con

Ig y Tto con Aciclovir?

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· Estudio Prospectivo de Hospitalización Pediátrica en Cataluña en 1995:

- 83 enf._103 complicaciones_Incidencia de complicaciones del 2,3‰.

- Complicaciones:

- Sobreinfecciones cutáneas 36%

- Sobreinfecciones respiratorias 21%

- Cerebelitis 19%

- Trombocitopenia 4%

- Otras 20%

Streptococcus Pyogenes y Staphylococcus Aureus_39 sobreinf cutáneas y 18 neumonías.

37

· Estudio Prospectivo Observacional en Atención Primaria en 2007 en 7 Comunidades Autónomas:

- 683 enf.

- 14,8% Porcentaje de complicaciones (111 Complicacoines en 101 niños)- Complicaciones:

1º Cutáneas

2º Respiratorias

3º Conjuntivales

4º Trombocitopenia 4%

- Más de una complicación: 9%

- Ingreso hospitalario: 0,7%

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· Estudios Retrospectivos:

1). 3.146 niños_(1982-1995)_Hospitalizaciones por complicaciones 4.7%.

-Inmunodeficientes:

1º neumonía

2º encefalitis x VVZ.

-Inmunocompetentes:

1º infección bacteriana secundaria (70,5%; Estreptococo y Estafilococo; cutáneas (78%) pulmonares (11%))

2º cerebelitis, 3º laringitis, 4º púrpura tromcocitopénico

39

· Estudios Retrospectivos:

2). Inmunocompetentes_Madrid y Barcelona

· (1990-1999)

· Hospitalización: 446 niños

· < 5años: 78%

· Más de una complicación: 28%

· Complicaciones:

1º Cutáneas (Sobreinfecciones bacterianas) 33%

2º Respiratorias 16%

Neurológicas 16%

3º Hematológicas 4%

Gastrointestinales 4%

4º Sépticas 2%

Osteoarticulares 2%

Otorrinolaringológicas 2%

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· Estudios Retrospectivos:

3). España_(1995-1998)

- Casos por año: 908 (780-1.037)

- Incidencia anual global: 2,8/100.000 habitantes

- Ingresos: 58% <11a; 33% 21-50a; 8% grupos de riesgo

- Días de Hospitalización/a: 6,2 (5,5-7,4) días<11a: 2,9 (2,3-3,5) días; >11a: 3,4 (2,9-3,5) días

- Muertes/a: 1,5

- Muertes/hospitalizaciones x varicela: 1,6

- Coste medio anual de las hospitalizaciones en Madrid: 315.000€

41

·Formas clínicas de la Varicela:

42

·Formas clínicas de la Varicela:

- Varicela Confluente:

-Exantema y Enantema

-Fiebre elevada y

mantenida

-Confusión con Viruela

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·Formas clínicas de la Varicela:

- Varicela Hemorrágica:

-Púrpura Fulminante:

Transformación Hemorrágica de las

vesículas, ocurre en niños con Diátesis

Hemorrágica previa o como complicación

hematológica de la varicela

(plaquetopenia, deficiencia transitorias de

las proteínas C y S, y CID, casi siempre

en el niño inmunodeficiente).

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·Formas clínicas de la Varicela:

- Varicela Hemorrágica:

45

·Formas clínicas de la Varicela:

- Varicela Gangrenosa:

-Las vesículas se hacen primero

hemáticas y luego evolucionan a la

formación de necrosis, st en desnutridos.

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·Formas clínicas de la Varicela:

- Varicela Diseminada y Progresiva:

-En inmunodeficientes o afectados de

neoplasias hematológicas u oncológicas.

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas

- Celulitis, impétigo, linfadenitis, erisipela,

escarlatina, absceso, flemón, ectima

gangrenoso, fascitis necrosante.

- Estreptococo betahemolítico del grupo A

- Estafilococo Aureus

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas

- Celulitis, impétigo, linfadenitis, erisipela,

escarlatina, absceso, flemón, ectima

gangrenoso, fascitis necrosante.

- Estreptococo betahemolítico del grupo A

- Estafilococo Aureus

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas

- Celulitis, impétigo, linfadenitis, erisipela,

escarlatina, absceso, flemón, ectima

gangrenoso, fascitis necrosante.

- Estreptococo betahemolítico del grupo A

- Estafilococo Aureus

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas

- Celulitis, impétigo, linfadenitis, erisipela,

escarlatina, absceso, flemón, ectima

gangrenoso, fascitis necrosante.

- Estreptococo betahemolítico del grupo A

- Estafilococo Aureus

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas

- Celulitis, impétigo, linfadenitis, erisipela,

escarlatina, absceso, flemón, ectima

gangrenoso, fascitis necrosante.

- Estreptococo betahemolítico del grupo A

- Estafilococo Aureus

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas

- Estreptococo betahemolítico del grupo A

- Estafilococo Aureus

Mediado por TOXINAS

Síndrome de Shock Tóxico

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas

- Estreptococo betahemolítico del grupo A

- Estafilococo Aureus

Mediado por TOXINAS

Síndrome de Shock Tóxico

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

2ª Causa: Complicaciones Neurológicas

- 1º Ataxia Cerebelosa o Cerebelitis

Aguda.

- Meningitis aséptica, Encefalitis,

Síndrome de Guillain-Barré, Mielitis

Transversa, Síndrome de Reye.

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

2ª Causa: Complicaciones Neurológicas

- 1º Ataxia Cerebelosa o Cerebelitis

Aguda.

- Meningitis aséptica, Encefalitis,

Síndrome de Guillain-Barré, Mielitis

Transversa, Síndrome de Reye.

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

3ª Causa: Complicaciones Neumológicas

- NEUMONÍA, con o sin derrame pleural.

(S. Pyogenes, S. Neumoniae, S. Aureus).

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

3ª Causa: Complicaciones Neumológicas

- NEUMONÍA, con o sin derrame pleural.

(S. Pyogenes, S. Neumoniae, S. Aureus).

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

4ª Causa: Complicaciones Hematológicas

- PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA (La + frecuente)

Exantema hemorrágico con petequias y

equimosis en zonas cutáneas libres de erupción

varicelosa, con hemorragias en las mucosas.

Puede aparecer en la fase aguda o como

púrpura postinfecciosa 1-2 semanas

posteriores.

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNOCOMPETENTES:

4ª Causa: Complicaciones Hematológicas

- PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA (La + frecuente)

Exantema hemorrágico con petequias y

equimosis en zonas cutáneas libres de erupción

varicelosa, con hemorragias en las mucosas.

Puede aparecer en la fase aguda o como

púrpura postinfecciosa 1-2 semanas

posteriores.

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- Primoinfección VVZ intraútero_debút en

el nacido con Herpes Zóster (diseminado o

localizado, incluso en el inmunocompetente).

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNODEPRIMIDOS Y ADULTOS:

- VVZ_Varicela Diseminada (afección

pulmonar, hepática, neurológica, CID_forma

hemorrágica).

- Neumonítis Varicelosa.

(Tb en 10% embarazadas y Fumadores 40%)

La mayor Letalidad en Adultos se debe

a la neumonía. (Afectación del 2%)

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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:

- INMUNODEPRIMIDOS Y ADULTOS:

- VVZ_Varicela Diseminada (afección

pulmonar, hepática, neurológica, CID_forma

hemorrágica).

- Neumonítis Varicelosa.

(Tb en 10% embarazadas y Fumadores 40%)

La mayor Letalidad en Adultos se debe

a la neumonía. (Afectación del 2%)

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·BIBLIOGRAFÍA:

- Manual Pediátrico H. La Paz.

- Complicaciones de la varicela en el niño

inmunocompetente, an pediatr 2003;59(Supl

1):18-26.

-Medicina de Urgencias y Emergencias, Jimenez

Murillo.