Curso processos de faturamento na recepção

NOSSAS SOLUÇÕES

A B&R Consultoria Empresarial é uma empresa comprometida em oferecer asmelhores soluções aos seus clientes, contando com uma experiência de 18 anosde atuação no mercado nacional em empresas de pequeno, médio e grande portenos diversos segmentos.

Quem Somos

Soluções

Atuamos com soluções nas áreas de Auditoria, Consultoria, Capital Humano eAdministração de Pessoal, levando para sua empresa às melhores práticas demercado, considerando as necessidades específicas de sua organização.

Contamos com uma equipe de profissionais multidisciplinares que secomprometem com ética, competência, agilidade e criatividade, a oferecer asmelhores soluções para sua empresa.

PROCESSOS DE FATURAMENTO NA RECEPÇÃO

PLANEJAMENTO PARA A EXISTÊNCIA DOS PROCESSOS

O QUE É? É unir um conjunto de decisões que alguém toma para

realizar o futuro. É pensar antes, qual o melhor caminho para se

chegar ao resultado desejado.

A IMPORTÂNCIA DO

ATENDIMENTO COM

QUALIDADE E COMUNICAÇÃO

CORRETA

A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO COM QUALIDADE E COMUNICAÇÃO CORRETA


A transformação que aconteceu entre empresa e cliente DO

TEMPO DA AGENDINHA PARA AO TEMPO DA AGENDA

ELETRÔNICA.


Estamos numa nova era onde a tecnologia e toda inteligência

desenvolvida atende a único propósito “encantar o cliente”.

O que é um bom atendimento na Recepção? Quando a empresa

preocupa-se com a solução das necessidades do Paciente.

Que solução seria essa no atendimento da Recepção?

1. O Paciente encontrar sua consulta e/ou o exame efetivamente

agendado.

2. Os procedimentos que requer autorização levar mínimo de

tempo possível para efetivação da autorização.

3. O atendimento não ser interrompido para realizar buscas de

informações com terceiros.


Existem três formas para satisfazer o Paciente:

1º. O Atendimento Básico – é o esperado;

2º. A Satisfação – é o desejado;

3º. O Encantamento – é o que surpreende.


O ATENDIMENTO BÁSICO ESPERADO:

• É aquele que não lhe deixa insatisfeito.


O ATENDIMENTO QUE SATISFAZ

• Quando na escala da lealdade você se torna um cliente

repetidor e faz o marketing boca a boa.


O ATENDIMENTO QUE ENCANTA

• Quando o cliente sente que os funcionários sentem-se

valorizados. Aí eles valorizam, também, você como cliente.

A ORGANIZAÇÃO NO SERVIÇO PARA O BOM DESEMPENHO DAS ATIVIDADES


A reunião de instrumentistas que agrupados formam um conjunto

homogêneo chamado orquestra.

GRUPO DOS INSTRUMENTISTAS DOS CADASTROS - Todos

os cadastros dos Médicos, Convênios, Produtos e Serviços

devem ser inclusos no sistema de informática com regras e

critérios de acordo com as normas contratuais, desta forma

eliminam-se as “não conformidades”.

GRUPO DOS INSTRUMENTISTAS DAS INSTALAÇÕES - Toda

a montagem dos móveis e equipamentos devem ser instalados de

forma que os espaços possam oferecer um ambiente agradável

que proporcionem melhores comodidades aos usuários.


GRUPOS DOS INSTRUMENTISTAS DE MANUTENÇÃO E

LIMPEZA - Que proporcionarão um ambiente agradável, limpo e

seguro aos usuários.

GRUPO DOS INSTRUMENTISTAS DE EDUCADORES – Que

tornarão os Recepcionistas capazes e habilitados para “saber o

que fazer” e “fazer acontecer”.

GRUPO DOS MAESTROS - Sob a batuta dos maestros,

apresentam o time, os dribles e os melhores instrumentistas.


GRUPOS DOS INSTRUMENTISTAS DE MANUTENÇÃO E

LIMPEZA - Que proporcionarão um ambiente agradável, limpo e

seguro aos usuários.

GRUPO DOS INSTRUMENTISTAS DE EDUCADORES – Que

tornarão os Recepcionistas capaz e habilitados para “saber o que

fazer” e “fazer acontecer”.

GRUPO DOS MAESTROS - Sob a batuta dos maestros,

apresentam o time, os dribles e os melhores instrumentistas.


CONTROLAR MELHOR O TEMPO.


TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A

ATIVIDADE E A MANEIRA ADEQUADA DE PREENCHIMENTO

•O padrão TISS padroniza os formulários, por ela chamados de Guias, a serem utilizados pelas operadoras e prestadores. Os modelos não podem ser alterados em nenhuma hipótese. Foram definidas as seguintes guias:

•GUIA DE CONSULTA

•GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA – SP/SADT

•GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

•GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO – APENAS QUANDO FECHAMENTO DA CONTA

•GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL

•GUIA DE OUTRAS DESPESAS – APENAS QUANDO FECHAMENTO DA CONTA

TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE E A MANEIRA

ADEQUADA DE PREENCHIMENTO

•GUIA DE CONSULTA

•Tem a finalidade de ser utilizada única e exclusivamente para consultas eletivas realizadas em consultórios.

•Para as consultas em pronto-socorro/ambulatório e consultas de referência deve ser utilizada a Guia de SP/SADT.



.

.

.

.Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADTA utilização desta Guia compreende os processos de autorização, desde que necessária, e de

execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.

A opção “SADT Internado” deve ser utilizada quando o paciente em tratamento sob regime de

internação hospitalar necessitar realizar exames ou terapias.

A Guia de SP/SADT deve ser utilizada nas seguintes situações:

Na solicitação e na execução de exames, SADT e terapias (Ex.: quimioterapia, radioterapia,

fisioterapia e outras), inclusive quando realizada em paciente internado, cuja execução for realizada

por terceiro, sendo utilizada também no faturamento/cobrança;

Nos SADTs e terapias realizados em pacientes internados, sejam executados pelo próprio hospital ou

por terceiros, sendo utilizada também no faturamento/cobrança;

Na solicitação e execução de consultas de referência realizadas por médicos cooperados (aquelas em

que o paciente foi encaminhado por outro médico). O formulário de SP/SADT usado no

encaminhamento do paciente deverá ser o mesmo a ser usado na cobrança da consulta de referência

pelo médico executante;

Na solicitação de OPM (órtese, prótese, materiais e medicamentos de alto custo) para procedimentos

ambulatoriais, sendo utilizado também no faturamento/cobrança;

Na solicitação de OPM para pacientes internados cujo pagamento será feito diretamente ao

fornecedor, sendo utilizado também no faturamento/cobrança. Quando o pagamento for efetuado ao

prestador (hospital/clínica), utilizar a Guia de Solicitação de Internação. Neste caso, o

faturamento/cobrança deve ser feita na Guia de Resumo de Internação.



.

.

TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE E A MANEIRA ADEQUADA DE

PREENCHIMENTO

Guia de Solicitação de InternaçãoTem a finalidade de ser utilizada para a solicitação e autorização de internação ou solicitação e

autorização de prorrogação de internação, para tratamento em regime hospitalar. A Guia de

Solicitação de Internação deve ser utilizada nas seguintes situações:

Para Solicitação de Procedimentos:

Na solicitação de procedimentos realizados por equipe médica, em regime de internação

hospitalar. Porém a apresentação da conta/ faturamento

desses procedimentos que os hospitais e clínicas enviam à Nossa Saúde, deve ser feita na

Guia de Resumo de Internação.

Para solicitações de OPM:

Na solicitação de OPM, para pacientes internados, cujo pagamento seja feito diretamente ao

prestador (hospital ou clínica). Quando o pagamento

for efetuado diretamente ao fornecedor, utilizar a Guia de SP/SADT.

Para todas as solicitações de prorrogações, preenchendo os seguintes campos:

Na frente do formulário:

Dados do Beneficiário

Campo 07 – Número da Carteira;

Campo 10 – Nome;

Dados do Contratado Solicitante

Campo 12 – Código na Operadora /CNPJ/CPF;

Campo 13 – Nome do Contratado


PREENCHIMENTO

Continuação – Guia de Solicitação de InternaçãoDados do Contratado Solicitado/Dados da Internação

Campo 20 – Código na Operadora / CNPJ;

Campo 21 – Nome do Prestador;

Campo 25 – Qtde. Diárias Solicitadas;

Campo 26 – Indicação Clínica;

Hipóteses Diagnósticas,

Campo 30 – CID 10 Principal;

Data e Assinatura

Campo 52 – Data e Assinatura do Médico Solicitante.No verso do formulário (quando se tratar de solicitação de procedimentos):

Prorrogações

Campo 61 – Tabela;

Campo 62 – Código do Procedimento;

Campo 63 – Descrição;

Campo 64 – Qtde (Quantidade);

Quando se tratar de OPM:

Campo 66 – Tabela;

Campo 67 – Código do OPM;

Campo 68 – Descrição OPM;

Campo 69 – Qtde (Quantidade);

Campo 70 – Fabricante.


PREENCHIMENTO

Continuação – Guia de Solicitação de InternaçãoPara cada prorrogação, utilizar uma nova Guia de Solicitação de Internação.

Todas as guias de solicitação de prorrogação de internação e respectivos documentos de

autorização emitidos pela Nossa Saúde, quando houver,

devem ser anexadas à Guia de Solicitação de Internação inicial, quando da apresentação da

conta para pagamento.

A autorização é fornecida pela Nossa Saúde, na seguinte forma:

Na Nossa Saúde ou via fax. Nestes casos, será emitido um documento contendo todos os dados

da autorização


PREENCHIMENTO

Guia de Honorário IndividualUtilizada para apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em

serviços de internação, caso estes sejam

pagos diretamente ao Profissional. É utilizada também em internações, no caso de contas

desvinculadas.

Esta Guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia Resumo de Internação), não

existindo por si só. É utilizada para

apresentação de honorários médicos prestados a beneficiários em regime internação

hospitalar.

Portanto, quando da apresentação de contas, deve estar sempre anexa à guia principal


PREENCHIMENTO

LIGAÇÕES ENTRE GUIAS – Exemplo 1:

1) O beneficiário é atendido no ambulatório do hospital com uma fratura e o serviço de

raios-X é terceirizado;

2) O hospital manda uma guia de SADT, com uma guia anexa de outras despesas onde

cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, materiais e medicamentos;

3) O serviço de raio x manda uma guia de SADT. Se houverem taxas, materiais ou

medicamentos, também anexará uma guia de outras despesas;

4) O médico poderá cobrar seus serviços em guia de SP/SADT própria.


PREENCHIMENTO

LIGAÇÕES ENTRE GUIAS – Exemplo 2:

1) O beneficiário está internado para uma cirurgia com um auxiliar e um anestesista. A

conta é desvinculada (cada médico manda sua conta para a operadora independente

dos outros e do hospital). Os exames de laboratório e de imagem são terceirizados;

2) O hospital manda uma guia de resumo de internação, com uma guia anexa de outras

despesas onde cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, diárias, materiais

e medicamentos;

3) O laboratório e o serviço de imagens mandam separadamente uma guia de SADT. Se

houverem taxas, materiais ou medicamentos, também anexarão uma guia de outras

despesas;

4) Os médicos cobrarão seus serviços na guia de Honorário Individual.

A IMPORTÂNCIA DA CORRETA ALIMENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES

NO SISTEMA DE GESTÃO

A IMPORTÂNCIA DA CORRETA ALIMENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES

NO SISTEMA DE GESTÃO

A IMPORTÂNCIA DA CORRETA ALIMENTAÇÃO NO SISTEMA DE GESTÃO

A EXECUÇÃO DO XML CARACTERIZAÇÃO CORRETA ALIMENTAÇÃO

Enviar: Permite que sejam enviados arquivos XML para o Plano de Saúde.

Após o Prestador selecionar o XML gerado em sua maquina e clicar em

enviar ele terá a seguinte mensagem Arquivo enviado com Sucesso o

Numero de protocolo foi entregue deseja imprimir se clicar em OK O

prestador poderá imprimir o protocolo enviado.

Todos os dados lançados nas GUIAS vão gerar informações para o XML.


FATURAMENTO ELETRÔNICO NO PADRÃO TISS – TROCA DE

INFORMAÇÕES EM SAÚDE SUPLEMENTAR.

1. Dados que merecem destaque para gerar o XML:

Registro na ANS

Tabelas de preços

Código da empresa no Plano na Operadora

Tipo de identificação no XML

Cadastro dos profissionais executantes

Guias – as guias disponíveis para o tipo de atendimento.

Faturamento das Guias – necessário gerar fatura para cada

guia.


FATURAMENTO ELETRÔNICO NO PADRÃO TISS – TROCA DE

INFORMAÇÕES EM SAÚDE SUPLEMENTAR.

2. Dados que merecem destaque para gerar as informações

corretas nas Guia:

Todos os dados do Plano de Saúde, Profissionais Médicos, Tabelas

TUSS, Regras e critérios acordados contratualmente, devidamente

informados no software de gestão hospitalar;

Todas as configurações que impossibilitem gerar matrículas erradas,

se possível, interligar software de elegibilidade dos sistemas dos

Planos de Saúde com os sistemas de gestão hospitalar;

Definir setor e pessoas responsáveis por agregar melhorias nas

ferramentas de trabalho interligadas Hospital e Planos de Saúde;

Definir setor e pessoas responsáveis pelos cadastros e sua

manutenção atualizados no sistema de gestão hospitalar.

APRESENTAR AS PRINCIPAIS FERRAMENTAS PARA O PRÉ-FATURAMENTO DAS CONTAS

MÉDICO-HOSPITALARES

APRESENTAR AS PRINCIPAIS FERRAMENTAS PARA O PRÉ-FATURAMENTO DAS CONTAS MÉDICO-

HOSPITALARES


HOSPITALARES

.DADOS:

1. Contratos, regras contratuais cadastrados no sistema de gestão

hospitalar de forma correta;

2. Tabela TUSS, Materiais e Medicamentos, demais serviços

cadastrados no sistema de gestão hospitalar de acordo com as

regras contratuais do Plano de Saúde.

PESSOAS:

Para treinar outras pessoas e para executar o lançamento dos serviços

no sistema de gestão hospitalar e no tempo real;

PROCESSOS:

Discutidos, desenhados, descritos e implantados em todas as áreas de

Apoio e Produção.

SISTEMA:

Desenhado e implantado em todas as áreas de Apoio e Produção de

acordo com os processos da empresa.


HOSPITALARES

.

RELATÓRIOS DE GESTÃO:

1. Movimentação das Agendas;

2. Movimentação dos Pacientes atendidos sem consumo;

3. Movimentação dos Pacientes com consumo não faturado;

4. Movimentação das Faturas sem remessa;

5. Movimentação de Quitações das Faturas;

6. Movimentação das Glosas;

7. Movimentação dos Documentos;

8. Medição do Tempo: Alta X Fechamento da Fatura.


HOSPITALARES

NECESSIDADE DE CONHECIMENTOS ADEQUADO PARA EVITAR POSSÍVEIS

GLOSAS

NECESSIDADE DE CONHECIMENTOS ADEQUADOS PARA EVITAR POSSÍVEIS GLOSAS

RECLAMAÇÕES MAIS COMUNS.


É NECESSÁRIO O ENGAJAMENTO DAS

PESSOAS NOS SEUS PROCESSOS


O QUE É GLOSA?

“É uma supressão total ou parcial de uma quantia averbada num

escrito ou numa conta.”

“Cancelamento ou recusa, parcial ou total, de um orçamento, conta,

verba, por ilegais ou indevidos.”


QUEM?

1. Esse engajamento ocorre no nível mais operacional;

2. As pessoas por trás dos processos;

3. Se as pessoas não percebem compromisso da sua gestão para

com elas, então sua gestão não irá obter compromisso das suas

pessoas;

COMO?

1. As pessoas criar os processos;

2. As pessoas deter o poder sobre os processos;

3. As pessoas estarem envolvidas com as mudanças dos

processos.


O QUE FAZER?

1. Quem detém conhecimentos dos Contratos incluir as

informações no sistema de gestão hospitalar;

2. Quem detém conhecimentos técnicos transferir para quem ainda

não possui esses conhecimentos;

3. E quem não tem esses conhecimentos....

AUTORIZAÇÕES DE GUIAS, PROCEDIMENTOS E DEMAIS

SITUAÇÕES

AUTORIZAÇÕES DE GUIAS, PROCEDIMENTOS E DEMAIS SITUAÇÕES

DISCUSSÃO DOS CASOS E APRESENTAÇÃO DAS PRINCIPAIS

DISTORÇÕES E FALHAS NA COBRANÇA DE CONTAS

AMBULATORIAIS ELETIVAS

Descrição da Mensagem

Admissão do Beneficiário antes da inclusão na operadora.

Atendimento após o desligamento do Beneficiário.

Atendimento dentro da carência.

Serviço não coberto pelo plano do beneficiário.

Data validade da carteira vencida.

Plano não existente.

Atendimento fora da vigência do contrato com o credenciado.

Credenciado não habilitado a realizar o procedimento.

Cobrança em Guia indevida.

Prestador executante não informado.

Procedimento não autorizado.

Solicitante não informado.

DISCUSSÃO DOS CASOS E APRESENTAÇÃO DAS PRINCIPAIS DISTORÇÕES E FALHAS NA COBRANÇA DE CONTAS

AMBULATORIAS ELETIVAS

VAMOS APRENDER FAZENDO

Contato

Av. Visconde de Albuquerque, 603Madalena - Recife - PE CEP: 50610-090 Fone: (81) 3227-1699 - Fone: (81) 3226-5194

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