2013_dis_adacoelho.pdf - Universidade Federal do Ceará

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

ANA DÉBORA ALCANTARA COÊLHO

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA TRATAMENTO DE ÚLCERA POR PRESSÃO EM PACIENTES ACAMADOS: REVISÃO INTEGRATIVA DA

LITERATURA

FORTALEZA

2013



LITERATURA

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, para obenção do título de Mestre em Enfermagem. Área de concentração: Enfermagem na Promoção da Saúde Linha de pesquisa: Tecnologia de enfermagem na promoção da saúde Orientador: Prof. Dr. Marcos Venícios de Oliveira Lopes

FORTALEZA

2013



LITERATURA

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, para obenção do título de Mestre em Enfermagem.

Aprovada em: ____/____/____

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________________

Prof. Dr. Marcos Venícios de Oliveira Lopes (Orientador) Universidade Federal do Ceará (UFC)

_______________________________________________________

Profa. Dra. Míria Conceição Lavinas Santos Universidade Federal do Ceará (UFC) – Membro efetivo

_______________________________________________________

Profa. Dra. Nirla Gomes Guedes Centro Universitário Estácio do Ceará - Membro efetivo

_______________________________________________________

Profa. Dra. Francisca Aline Arrais Sampaio Santos Universidade Federal do Maranhão (UFMA) - Suplente

AGRADECIMENTOS

A Deus, que me deu coragem para questionar realidades e propor sempre um novo

mundo de possibilidades.

Ao Prof. Dr. Marcos Venícius de Oliveira Lopes, meu orientador, pelos

ensinamentos e pela sabedoria ao longo desse processo.

Às Profas. Dra. Míria Conceição Lavinas Santos e Dra. Nirla Gomes Guedes, por

aceitarem participar da Banca de Defesa desta Dissertação, e com isso proporcionar

contribuições enriquecedoras que servirão para crescimento e aprendizado.

À Profa. Dra. Francisca Aline Arrais Sampaio Santos, minha amiga, por aceitar

participar da Banca de Defesa desta Dissertação e com isso propiciar contribuições ímpares de

crescimento profissional na área da Estomaterapia.

À Dra. Renata Pereira de Melo, minha amiga, por fazer parte dessa Dissertação

desde o início... Certamente, não tenho como agradecer todas as suas contribuições!

À Profa. Maria Euridéa de Castro, pelo incentivo e por acreditar no meu

crecimento profissional e por suas contribuições à Estomaterapia ao longo dos anos.

À minha mãe, Fátima, pelo incentivo e apoio incondicional ao longo dessa

tragetória.

Ao meu noivo, Kayzer Bomfim, por muitas vezes compreender os momentos de

ausência e abdição que foram necessários para conclusão desta Dissertação.

Ao meu amado sobrinho, Daniel, que com sua ingenuidade é capaz de me fazer

sorrir e me distrair nos momentos de dificuldade. Com você, as pausas entre um parágrafo e

outro de produção melhorou tudo o que produzi.

Aos meus familiares, pelo apoio e incentivo ao longo dessa caminhada.

As minhas amigas, pela cumplicidade, ajuda e amizade.

A todos aqueles que de alguma forma estiveram e estão próximos de mim e

contribuíram para o desenvolvimento desta Dissertação.

“Nem tudo que se enfrenta

pode ser modificado, mas

nada pode ser modificado

até que seja enfrentado”. (Albert Einstein)

RESUMO

Com o aumento da expectativa de vida populacional, tem-se a úlcera por pressão (UP) como um dos agravos com elevada incidência. Assim, esforços para o desenvolvimento de pesquisas que resultem em contribuições reais para a prática clínica dos enfermeiros assistenciais são necessários. Por isso, optou-se em realizar esta revisão integrativa, um dos métodos da Prática Baseada em Evidências que tem por objetivo incorporar as evidências encontradas na literatura à prática assistencial e/ou gerencial. Para isso, a presente investigação objetivou analisar as evidências disponíveis na literatura sobre as intervenções de enfermagem aplicadas para o tratamento das UP em pacientes acamados. Para seleção dos artigos, foram utilizadas cinco bases de dados (CINAHAL, SCOPUS, COCHRANE, LILACS e PUBMED) além da revista ESTIMA. A amostra dessa revisão foi composta por 27 artigos, referentes a intervenções, de âmbito geral, utilizadas para tratar UP. Após análise dos artigos incluídos, os resultados apontaram que a eletromagnético-terapia possui evidências do seu beneficio para cicatrização das UP, porém não existem diretrizes sobre sua aplicabilidade. Isto também foi descrito para o Ultrassom terapêutico e a V. A. C. terapia. Quanto ao processo de limpeza de ferida, foram descritas utilização de várias substâncias, dentre essas, não foi encontrada evidência de que uma se sobressaia em relação à outra. Na questão alimentar, ficou evidente que os pacientes que recebem suplementação de proteínas, zinco e vitamina C em suas dietas, tendem a cicatrizar a UP em um menor período. Ao abordar a etiliologia das UP, enfocou-se o reposiciosamento e as superfícies de suporte (SS). Ficou patente que os pacientes devem ser reposicionados a cada duas horas, quando deitados, e a cada 15 minutos, quando sentados, como forma de minimizar as forças de pressão e cisalhamento. No entanto, a evidência referente a esse cuidado possui limitações que impedem concluir quanto ao real alívio de pressão que causa. Com relação à forma de mensurar a UP, um único estudo fez parte da amostra desta dissertação, de modo que este apenas descreveu a aplicação da Escala de PUSH como forma de documentar a UP. Outro ponto crucial foi a abordagem quanto ao conhecimento dos enfermeiros e as técnicas de cuidados empregadas por eles ao tratar UP. Percebeu-se que prevalece a desinformação destes em decorrênca do desconhecimento que inicia na graduação. Diante desse quadro, pensa-se em como as UP estão sendo tratadas e para isso analisaram-se as evidências empregadas diante da dor, do odor e do exsudato. Quanto à dor, ficou clara a recomendação do gel de benzidamina e a pomada EMLA, principalmente antes da realização procedimentos, como desbridamento. Quanto ao odor, não foram encontrados estudos que descrevessem a melhor forma de minimizá-lo. Para a quantidade de exsudato, este está intimamente relacionado ao período de cicatrização que a UP encontra-se. Em se tratando das coberturas propriamente ditas, os estudos selecionados abordaram o hidrocoloide, a aloe vera, terapia normotermica e o colágeno. Estas coberturas foram abordadas em UP com diferentes estágios de cicatrização e ambos os estudos apresentaram taxa de cura adequada com ao descrever o uso de cada uma delas. Entretanto, não foram identificadas evidências que comprovem a superioridade de uma destas terapias. Logo, reforça-se a necessidade da busca de conhecimento contínuo por parte dos enfermeiros, bem como a importância da avaliação global dos pacientes que são submetidos a seus cuidados, haja vista que as contribuições reais para prática de tratamento de UP ainda são limitadas. Com isso, urgem que sejam desenvolvidos ensaios clínicos para elucidar muitas das respostas que ainda não estão explícitas. Palavras-chave: Úlcera por Pressão. Terapêutica. Enfermagem.

ABSTRACT

With the increase in life expectancy, pressure ulcer (PU) has become one of the high incidence injuries. Thus, it is necessary to develop research efforts that result in actual contributions to the clinical practice of nurse assistants. So, we chose to perform this integrative review, one of the methods of Evidence-Based Practice that aims to incorporate the evidence found in the literature to assistance and/or management practice. Therefore, this research aimed to analyze the evidence available in the literature on the nursing interventions applied to the PU treatment in bedridden patients. For articles selection we used five databases (CINAHAL, Scopus, Cochrane, LILACS and PubMed) and Estima Journal. The sample of this review was composed of 27 articles related to interventions of general purpose used in PU treatment. After analyzing the articles included, the results showed that electromagnetic therapy has evidence of its benefit for healing of PU; however there are no guidelines for its applicability. This has also been described for Therapeutic ultrasound and VAC therapy. Regarding the wound cleaning process, they described the use of many substances, such as aloe vera, tap water and saline solution. They also approached the use of hydro massage. We did not find any evidence that among these substances one stood out more than others. Regarding the food issue, we verified that patients who receive supplemental protein, zinc and vitamin C in their diets tend to heal the PU in a shorter period. By dealing with the etiology of PU, we focused on repositioning and support surfaces (SS). It became evident that the patients should be repositioned every two hours when lying down and every 15 minutes when sitting, as a way of minimizing the pressure and shear forces. However, the evidence for this care has limitations that don not allow us to conclude on the real pressure relief it causes. Regarding the method of PU measurement, a single study composed the sample of this dissertation, so it only described the application of the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) as a way of documenting PU. Another crucial point was the approach to knowledge of nurses and care techniques employed by them when treating PU. We noticed the prevalence of lack of information among them that starts at graduation. Given this situation, we reflect on how PU is being treated, and thus we analyzed the evidence used against pain, odor and exudate. As for the pain, we verified the recommendation of benzydamine gel and EMLA cream, especially before performing procedures such as debridement. As for the odor, we did not find any study describing the best way to minimize it. As for the amount of exudate, it is closely related to the healing period of PU. Regarding the coverage itself, the studies selected approached the hydrocolloid, aloe vera, normothermic wound therapy and collagen. The coverage were approached in PU with different healing stages, and both studies presented appropriate cure rate when describing the use of each one of them. However, there were no evidences to prove the superiority of any of these therapies. Thus, we reinforce the need for the continuous pursuit of knowledge made by nurses, as well as the importance of the overall assessment of patients who are submitted to their care, given that the actual contributions to the PU treatment practice are still limited. Therefore, there is urgent need to develop clinical trials to elucidate many of the answers that are not yet explicit. Keywords: Pressure Ulcer. Therapeutics. Nursing.

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 Descrição da estratégia PICO para a elaboração da pergunta de pesquisa ... 28

QUADRO 2 Características dos estudos incluídos na revisão integrativa ........................ 35

QUADRO 3 Intervenções realizadas nos estudos incluídos na revisão integrativa .......... 41

QUADRO 4 Resultados e conclusões dos estudos incluídos na revisão integrativa ......... 46

QUADRO 5 Tipos de SS, conforme National Pressure Ulcer Advisory Panel Suport

Surfaces Standards Initiative (2007) ................................................................................. 89

QUADRO 6 Avaliação do leito da ferida conforme Escala de PUSH .............................. 91

QUADRO 7 Indicador TELER de odor de ferida ............................................................. 96

QUADRO 8 Indicador TELER de vazamento de exsudato .............................................. 97

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 V. A. C. Terapia .............................................................................................. 82

FIGURA 2 UP sacral com aplicação V. A. C. terapia ....................................................... 82

FIGURA 3 Relógio de mudança de decúbito utilizado pela equipe CTI do Hospital da

Baleia ................................................................................................................................. 87

FIGURA 4 Escala de PUSH (versão modificada) ............................................................. 90

FIGURA 5 Tabela de cicatrização de UP .......................................................................... 92

FIGURA 6 Gráfico de cicatrização de UP ........................................................................ 92

FIGURA 7 Escala visual Analógica .................................................................................. 95

FIGURA 8 Escalas numéricas e visuais Analógicas da intensidade da dor ...................... 95

FIGURA 9 Hidrocoloide em UP de sacral estágio II ........................................................ 99

FIGURA 10 Curativo de colágeno .................................................................................... 99

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 10

2 OBJETIVO.................................................................................................................... 12

3 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................... 13

3.1 Úlcera por Pressão (UP) ............................................................................................ 13

3.2 Prevenção e Tratamento para úlcera por pressão .................................................. 15

3.3 Prática Baseada em Evidência (PBE) ...................................................................... 21

4 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO ................................................... 24

5 MÉTODOS .................................................................................................................... 28

5.1 Elaboração da questão norteadora .......................................................................... 28

5.2 Amostragem ............................................................................................................... 28

5.3 Extração dos dados dos artigos incluídos na revisão integrativa .......................... 31

5.4 Avaliação dos artigos selecionados ........................................................................... 31

5.5 Análise e síntese dos artigos selecionados ................................................................ 32

6 RESULTADOS ............................................................................................................. 33

6.1 Os estudos ................................................................................................................... 33

6.2 Intervenções dos estudos ........................................................................................... 59

6.3 Resultados obtidos com as intervenções .................................................................. 65

7 DISCUSSÃO ................................................................................................................. 78

8 IMPLICAÇÕES DOS RESULTADOS DA REVISÃO INTEGRATIVA PARA A

PRÁTICA CLÍNICA DE ENFERMAGEM ............................................................... 101

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 104

REFERÊNCIAS.............................................................................................................. 106

APÊNDICE ..................................................................................................................... 115

ANEXO ............................................................................................................................ 116

10

1 INTRODUÇÃO

Esta revisão teve por objeto analisar as evidências clínicas disponíveis na

literatura sobre as intervenções de enfermagem aplicadas para tratamento das úlceras por

pressão em pacientes acamados. Entende-se que a UP é uma área de necrose tissular, que

tendem a desenvolver-se quando um tecido mole é comprimido, entre uma área de

proeminência óssea e uma superfície externa, por um longo período de tempo (NPUAP,

2007). No que se refere ao tratamento, deve-se considerar a técnica de limpeza das feridas, os

parâmetros de avaliação, a evolução do paciente e da ferida e a indicação e o manuseio das

coberturas.

A proposta para trabalhar com esse tema surgiu em decorrência da prática clínica

desenvolvida em um serviço de atendimento domiciliar com posterior aprimoramento do

conhecimento teórico ao cursar especialização em Estomaterapia.

Naquela oportunidade, desenvolveu-se um estudo para conhecer a prevalência de

UP dos idosos daquela instituição, a qual foi de 31, 4% (COÊLHO et al., 2012). Essa pesquisa

gerou conhecimento para favorecer o cuidado da clientela atendida por aquele serviço. Além

disso, foi possível aplicar medidas eficazes para prevenção de UP aos clientes em risco e

quando necessário, tratá-los, de modo precoce, com produtos adequados. Essas intervenções

diminuíram o tempo de tratamento e reduziram custos para a empresa e/ou familiares que o

custeavam.

Com essa vivência clínica, percebeu-se que os pacientes tratados em seus

domicílios tinham a UP como comorbidade associada a outras patologias. No momento da

admissão domiciliar, eram implantadas medidas de prevenção, as quais, na maioria dos casos,

eram seguidas corretamente pelos cuidadores/familiares. No entanto, quando o cliente já era

admitido com UP ou por algum motivo a adquiria ao longo do acompanhamento, o tratamento

muitas vezes era difícil. Dentre os motivos, podem-se citar: a demanda excessiva de pacientes

por enfermeiro; o custo dos curativos/coberturas; a falta de experiência do enfermeiro para

escolher a cobertura adequada, conforme estadiamento da UP e o não seguimento das

orientações prestadas pelo enfermeiro por parte do cuidador/familiar.

Diante do exposto, procurou-se somar esforços para o desenvolvimento de

pesquisas que resultem em contribuições reais para a prática clínica desses profissionais,

sendo proposto neste estudo realizar uma revisão integrativa, um dos métodos da Prática

Baseada em Evidências (PBE) que tem por objetivo incorporar as evidências encontradas na

literatura à prática assistencial e/ou gerencial.

11

Por esse prisma, faz-se necessário realizar estudos dessa natureza com abordagem

dessa temática. Os enfermeiros que atuam diretamente com essa problemática têm escassez de

material para consulta de modo rápido e efetivo. Esse dado vem a ser confirmado em estudo

realizado por Silva et al. (2011) para conhecer a produção científica brasileira sobre os

cuidados com UP. Os resultados obtidos mostraram que as revisões integrativas

correspondiam a menos de 2% dos achados.

Em contrapartida, o cuidado a UP faz parte das atribuições do enfermeiro,

conforme a Lei do exercício profissional nº 7.498 (COFEN, 1986). Dessa forma, o

desenvolvimento das UP em indivíduos hospitalizados é um dos indicadores negativos da

qualidade da assistência de enfermagem. Ressalta-se que a manutenção da integridade da pele

é responsabilidade do enfermeiro e da equipe. Considera-se que a maioria dos profissionais

realizam ações voltadas para recuperação e tratamento do cliente, negligenciando ações

preventivas. Esse fato caracteriza um déficit na qualidade da assistência de enfermagem

prestada (LOBOSCO et al., 2008).

Em soma aos cuidados, existem variados tipos de tratamento para UP, o que

possibilita diversas formas de utilização. Estes envolvem diferentes curativos e coberturas

com e sem tecnologias que possuem aplicabilidade adequada ao estágio da lesão. É

importante destacar que cada produto apresenta forma adequada de uso. Para que a cobertura

corresponda à necessidade da UP, o enfermeiro deve possuir conhecimento técnico-científico,

conhecer a fisiologia cicatricial e as peculiaridades de cada estágio da lesão, a fim escolher o

produto adequado para o tratamento da lesão. Por isso, a importância do acesso dos

profissionais a estudos dessa natureza que possibilitem a síntese dos tipos de tratamento em

vigor com suas aplicabilidades, como meio de subsidiar o profissional para o melhor

desempenho de suas atividades.

Sendo assim, essa revisão justifica-se pela escassez de material sobre a temática e

tem como relevância a contribuição para a prática clínica dos enfermeiros haja vista, que o

tratamento de UP faz parte das atribuições destes.

Além disso, as pesquisas que estão inseridas na PBE estão associadas às ações de

promoção à saúde que tem por foco as transformações das condições de vida das populações

mais desfavorecidas e o estímulo à participação dos indivíduos nos processos decisórios

relacionados direta ou indiretamente à saúde (CARVALHO, 2003).

12

2 OBJETIVO

Analisar as evidências disponíveis na literatura sobre as intervenções de

enfermagem aplicadas para tratamento das úlceras por pressão em pacientes acamados.

13

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Úlcera por Pressão (UP)

As UP eram denominadas “escaras de decúbito” e “úlceras de decúbito”. Na

atualidade, são definidas como lesão localizada na pele, causada pela interrupção do

suprimento sanguíneo para determinada área, em decorrência de inúmeros fatores ou

contribuintes associados (DEALEY, 2008; SCEMONS; ELSTON, 2011).

O estadiamento das UP é determinado pela profundidade e pelo dimensionamento

dos tecidos envolvidos na formação desta, tendo por objetivo auxiliar na descrição e no

reconhecimento das estruturas envolvidas na lesão (PRAZERES; SILVA, 2009). Conforme

Scemons e Elston (2011), o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) redefiniu, em

fevereiro de 2007, o conceito dos estágios das UP. Além dos quatro estágios originais, foram

acrescentados outros dois relacionados a úlceras com lesão tissular profunda e úlceras não

passíveis de classificação.

Scemons e Elston (2011), ainda, relatam que o estadiamento do NPUAP inicial

ocorreu em 1975 e estava relacionado à quantidade de tecido perdida com a lesão. No entanto,

essa classificação causava confusão e acarretava em uma classificação imprecisa das úlceras

associadas à dermatite perineal, assim como as resultantes de lesão tissular profunda. Assim,

essa classificação inicial foi aperfeiçoada pelo NPUAP por meio de avaliação on-line da

validade de face, clareza da precisão, concisão, utilidade e discriminação. As definições finais

foram revisadas por uma conferência para consenso. Dessa forma, as UP foram classificadas

pelo NPUAP (2007) em:

· Estágio I: pele intacta, com hiperemia em área localizada que não esbranquiça,

geralmente sobre proeminência óssea. Na pele escura, pode não apresentar branqueamento

visível, podendo sua cor diferir da pele ao redor. A área pode apresentar-se dolorida,

endurecida, amolecida, mais quente ou mais fria se comparado ao tecido adjacente;

· Estágio II: perda parcial da espessura dérmica que se apresenta como úlcera

superficial, com leito de coloração vermelho-pálido, sem esfacelo. Pode apresentar-se como

bolha, intacta ou aberta (rompida). Esse estágio não deve ser usado para descrever lacerações

de pele, abrasões por adesivos, dermatite perineal, macerações ou escoriações;

14

· Estágio III: perda de tecido em espessura total, podendo ser visível à gordura

subcutânea, sem exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente, porém

não impede a visualização da perda de tecido. Pode ocorrer descolamento e túneis;

· Estágio IV: perda total de tecido, com exposição de ossos, tendões ou músculos. Pode

haver esfacelo ou escara em algumas partes no leito da ferida. Frequentemente, ocorre

deslocamento e túneis. Em decorrência da exposição óssea, pode ocorrer osteomielite.

· Úlceras não classificáveis: lesão com perda total de tecido, na qual a base da úlcera

esta coberta com esfacelo e/ou escara no leito da ferida. Somente será determinado o estágio

da UP após a remoção de todo material, permitindo expor a base da úlcera.

· Lesão Tissular Profunda: área localizada de pele íntegra, de coloração púrpura ou

castanha ou bolha sanguinolenta, causada por dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou

cisalhamento. A área pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido,

amolecido, esponjoso e mais quente ou frio ao ser comparado com áreas/tecidos subjacentes.

Quanto à localização, as UP podem ocorrer, preferencialmente, em áreas de

proeminência óssea, dentre elas: escápula, crista ilíaca, trocanter, sacro/cóccix, tuberosidade

isquiática, maléolo lateral, margem lateral dos pés, calcâneo (mais comum na planta), asa do

nariz, região occiptal e orelha. Em estudo realizado por Chayamati e Caliri (2010), com

pacientes atendidos por um serviço de atendimento domiciliar em um Distrito de Saúde em

Ribeirão Preto, 29,4% dos pacientes apresentavam UP na região trocantérica, seguido dos

calcâneos, com 23,5%.

Diante desse contexto, vale ressaltar que a ocorrência de UP está associada à

combinação de fatores intrínsecos e extrínsecos. A UP representa um indicador de qualidade

da assistência de enfermagem, estando relacionado à atuação direta ou indireta do enfermeiro

na capacitação e orientação de familiares e/ou cuidadores para o manejo com os clientes

(REGEBE et al., 2007).

Podem-se citar como fatores extrínsecos a pressão, o cisalhamento e a fricção

individual ou combinada. Como fatores intrínsecos, ressaltam-se o estado geral do paciente,

estado nutricional (anemia, hipoproteinemia, emagrecimento, obesidade), idade, mobilidade

reduzida, incontinência fecal e urinária, doença de base, umidade e temperatura. Esses fatores

inerentes ao paciente (intrínsecos) interferem na resistência tissular, reduzindo a capacidade

de suportar os agentes causais externos relacionados à UP (PRAZERES; SILVA, 2009). No

entanto, alguns aspectos podem motivar formação de UP (SCEMONS; ELSTON, 2011):

15

· Fatores de risco para desenvolvimento de UP: repouso no leito (por preferência do

paciente e/ou prescrição médica, principalmente em casos de obesidade ou magreza

excessiva, e diante de doença crônica), desidratação, Diabetes Mellitus (devido à perda de

sensibilidade em potencial), diminuição da percepção de dor, fraturas, terapia com corticóide,

estado nutricional alterado, imunossupressão, incontinência (fecal e/ou urinária), déficits

cognitivos (coma, sedação, confusão, Alzheimer ou outras demências, Depressão),

politrauma, paralisia (parcial ou total), circulação inadequada (venosa e/ou arterial, ou

ambas), obesidade ou magreza significativas, história prévia UP;

· Fatores contribuintes para o desenvolvimento de UP: pressão (imobilidade,

inatividade e perda de percepção sensorial influenciam a duração e a intensidade da pressão),

fricção, cisalhamento, umidade, pressão arterial, mobilidade, lesão traumática ou perda de

epiderme, aumento da temperatura (especialmente em idosos), medicamentos, tabagismo,

condição psicológica, hereditariedade, neoplasias, abuso de drogas, radioterapia,

quimioterapia oncológica, corpos estranhos no leito da ferida ou em sua margem, inadequado

manejo do exsudato da ferida e fatores iatrogênicos.

Nesse contexto, cabe ao enfermeiro utilizar medidas para prevenção e tratamento

de UP. Para tanto, é importante sistematizar o cuidado prestado, incluindo a avaliação do

paciente em risco, os cuidados com a integridade da pele e os tratamentos das feridas, a

indicação de dispositivos de interface e suporte adequados (colchões e coxins), além da

educação do paciente e cuidador (PRAZERES; SILVA, 2009).

3.2 Prevenção e Tratamento para úlcera por pressão

O tratamento de feridas é um processo complexo e dinâmico que sofre influência

direta da realização de avaliações sistematizadas, prescrições distintas de frequência e tipo de

produto ou cobertura necessária, conforme cada etapa do processo cicatricial (MELO;

FERNANDES, 2011).

Prazeres e Silva (2009) relatam que nada substitui os cuidados preventivos.

Mesmo com o tratamento implementado, estando a UP em qualquer estágio, as manobras de

prevenção precisam ser mantidas ou iniciadas para que ocorra a melhora do fluxo sanguíneo

da área afetada, sob pena de formar áreas isquêmicas que podem resultar na necrose no leito

da ferida. Dentre as medidas preventivas, podem ser citadas: identificação dos pacientes em

risco; aplicação de escalas da avaliação de risco; reposicionamento do paciente de risco;

16

colchões e aliviadores de pressão; cuidados com portadores de incontinências; hidratação da

pele e nutrição; uso de tecnologias e lâmpadas de calor e sol; massagens e limpeza da roupa

de cama e lençóis móveis.

A avaliação do paciente deverá ser realizada nas primeiras seis horas da admissão,

por meio da aplicação de escalas da avaliação de risco. Conforme o NPUAP (2007), um

instrumento de avaliação de risco deve possuir bom valor preditivo, alta sensibilidade, alta

especificidade e ser de fácil utilização. Dentre as escalas de risco, destacam-se as escalas de

Norton, Gosnell, Waterlow e Braden.

A escala a de Norton foi elaborada por Doreen Norton e colaboradores em 1962.

Esta tem por objetivo avaliar quanto ao estado mental, à atividade, mobilidade, incontinência

e condição física, variando os escores de 5 a 20. Quanto maior o valor, menor risco para UP

(GOLDSTONE; GOLDSTONE, 1982). A de Gosnell trata-se de uma adaptação da de Norton

que ocorreu em 1973. Nessa ocasião, foram adicionados itens relacionados à avaliação da

integridade da pele (aparência, tonalidade e sensibilidade da pele), nutrição, estado de deleção

física, além dos medicamentos em uso pelo paciente, temperatura corpórea, pressão sanguínea

e diagnóstico médico. Os parâmetros são: estado mental, continência, mobilidade, atividade e

nutrição. Os escores variavam de 5 a 20, sendo valores inferiores a 16 representativos de risco

(GOSNELL, 1973).

Outra escala existente, porém pouco utilizada é a de Waterlow que objetiva

avaliar a demanda da avaliação de risco de UP em pacientes em situação aguda, como

cirurgia. Surgiu em 1974, tendo sido idealizada para uso fácil, através de grades que a

enfermagem utilizava depois de responder a um questionário. O valor dos escores tem

somatório diferente a depender da faixa etária do paciente (WATERLOW, 1985).

A escala de Braden foi desenvolvida por Berstrom e Braden, em 1987, composta

de seis subescalas (percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado

nutricional, fricção e cisalhamento), sendo cada um deles pontuados de 1 a 4, com exceção de

fricção e cisalhamento, cuja pontuação varia de 1 a 3. Os escores totais têm somatório que

varia de 6 a 23. Os valores mais elevados revelam menor risco para UP. Os escores

equivalentes ou abaixo de 16 são genericamente identificados como críticos, ou seja,

indicativos de UP (BERGSTROM et al., 1987).

Além do uso de escalas preditivas, deve ser lembrado sobre o reposicionamento

do paciente de risco. Essa ação tem o alívio da pressão como sua principal estratégia, pois

reduz a oclusão capilar e a isquemia do tecido. O reposicionamento não reduz a intensidade

da pressão, porém diminui a duração desta na área afetada. Não há definição clara sobre a

17

periodicidade de mudança de decúbito. No entanto, sabe-se que depende das condições de

superfície do colchão e das condições clínicas do paciente (DEALEY, 2008).

Outra questão essencial para prevenção de UP corresponde ao uso de colchões e

aliviadores de pressão, haja vista a superfície ou o revestimento do colchão em contato com a

pele do paciente e proeminências ósseas. Os colchões podem ser estáticos ou dinâmicos,

sendo chamados de sistema de suporte de baixa ou alta tecnologia. Os colchões de baixa

tecnologia (estáticos) são os mais usados e como exemplo os colchões ou colchonetes com

espuma de alta densidade; os piramidais (“caixa de ovo”); os colchonetes de gel; colchonetes

de fluido (água); colchonetes de ar e os coxins (DEALEY, 2008). Os de alta tecnologia

(dinâmicos) são os colchões ou colchonetes de ar alternado; ar fluidificado e as camas

eletrônicas (PRAZERES; SILVA, 2009).

Ainda sob esse prisma, vale ressaltar os cuidados a pacientes com incontinentes,

pois essa clientela precisa de monitorização constante e rigorosa. Portanto, deve-se atentar

para que a higienização perineal não seja realizada com produtos abrasivos ou com fricção

exagerada, pois removem a oleosidade natural da pele e pode ocasionar lesão em decorrência

da umidade excessiva no local. A região deve ser observada a cada três horas (AZEVEDO,

2005).

Outros dois aspectos a serem observados são a hidratação e nutrição corpórea.

Sabe-se que a alimentação balanceada com macronutrientes (proteínas, carboidratos e

lipídeos) e micronutrientes (vitaminas e minerais) é necessária para fornecer suporte à

recuperação tecidual (STOTTS, 2000). A presença de ferida aumenta a necessidade de

energia e a ocorrência de processo infeccioso pode aumentar o gasto calórico. Além disso,

quantidades adequadas de proteínas otimizam o processo cicatricial, sendo recomendado 0,8 a

1,5 g/Kg/dia (ALSCHER, 2009). A hidratação, por sua vez, é fundamental para manter o

fluxo sanguíneo, permitindo chegada satisfatória de oxigênio e nutrientes no local da ferida

(ORD, 2007).

Vale ressaltar o uso de tecnologias que auxiliem para prevenção de UP,

contribuindo para redução do atrito, mantendo a hidratação da pele ao reforçar sua

integridade, além de funcionar como coxim em áreas de proeminências ósseas. Para que

sejam utilizadas as tecnologias de modo apropriado, deve-se traçar um plano de cuidado

individualizado para o paciente (PRAZERES; SILVA, 2009). Cita-se, também, o uso de

lâmpadas de calor e sol, pois o calor auxilia na multiplicação celular e na manutenção de um

bom fluxo sanguíneo através da vasodilatação. No entanto, o uso da luz branca ou

infravermelha acelera o processo de envelhecimento celular, fazendo com que seu uso seja

18

questionável ao ser aplicada diretamente na ferida, da mesma forma que a exposição solar

devido aos danos da radiação (HOLLOWAY, 1990);

A hidratação da pele é considerada fator importante, pois se sabe que a pele

ressecada é mais vulnerável à formação de UP. Devem ser utilizados produtos do tipo loções,

cremes e pomadas (AZEVEDO, 2005). Além desses cuidados, deve-se atentar para a limpeza

da roupa de cama e dos lençóis móveis. As roupas de cama devem ser mantidas limpas e

esticadas, a fim de manter a integridade da pele. Atentar que grãos de cereais provenientes de

resto alimentar de pacientes com dieta via oral quando ressecam, endurecem e propiciam

áreas de pressão em partes moles e em proeminências ósseas (DEALEY, 2008).

Por conseguinte, para que o tratamento seja eficiente, essas medidas preventivas

devem ser permanentes. Deste modo, deve-se atentar para orientações da equipe de cuidados

tanto do hospital quanto do domicílio (PRAZERES; SILVA, 2009). No entanto, além dos

cuidados citados, o processo de tratamento de feridas engloba a aplicação de técnicas

realizadas por enfermeiros e o uso de tecnologias. Atualmente, existe cerca de 2.000 produtos

para tratamento de feridas. A escolha destes requer conhecimentos de anatomia e fisiologia da

pele, além do mecanismo da ação do produto escolhido e avaliação sistemática da lesão. Para

avaliar a UP, pode-se observar a coloração (preta, amarela, vermelha), pois se identifica a fase

de cicatrização para que seja escolhido o agente tópico adequado (IRION, 2005).

Sob esse aspecto, o tratamento de UP propriamente dito precisa de curativo ideal,

com periodicidade de trocas, limpeza da ferida, manutenção de um meio adequado para

cicatrização, escolha do agente tópico ideal e das novas tecnologias para prevenir e tratar UP.

Curativo é o tratamento de qualquer tipo de lesão de pele ou mucosa que envolva

higienização, aplicação de produtos tópicos, coberturas primárias e secundárias na lesão

(PRAZERES; SILVA, 2009).

O manejo de feridas deve seguir a remoção de resíduos, dos produtos tópicos

aplicados, esfacelos, exsudatos e outros corpos estranhos através da técnica de limpeza. Esta

deve ser livre de riscos para trauma aos tecidos recém-formados além de auxiliar na

preservação das substâncias produzidas pelo organismo que favorecem o processo cicatricial

(PRAZERES; SILVA, 2009).

Consequentemente, o curativo tem como propósito mais simples proteger a ferida

para evitar contaminação e, por fim, manter um ambiente fisiologicamente saudável

(prevenção e controle da infecção, desbridamentos de tecidos inviáveis, controle do exsudato,

preenchimento dos espaços, controle do odor e proteção da ferida), no leito da ferida para

promover a cicatrização (DECLAIR, 2003).

19

Ao que se refere à periodicidade das trocas de curativos, sabe-se que deve ser

indicada pelo enfermeiro e pode variar de horas a dias. Deve-se atentar para drenagem de

grande quantidade de exsudato, de modo a ser viável o uso de coberturas secundárias. Estas

devem ser trocadas sempre que molhadas. Vale salientar que cada cobertura tem o tempo de

troca indicado pelo fabricante, porém considera-se que lesões infectadas e em processo de

desbridamento devem ser avaliadas diariamente ou, no máximo, em 48 horas (PRAZERES;

SILVA, 2009).

Ressalta-se que a limpeza da ferida deve ocorrer de modo menos traumático

possível, para isso deve-se atentar para a retirada do curativo (não arrancar curativos secos,

pois pode causar danos aos tecidos recém-formados ou romper vasos sanguíneos,

retrocedendo o processo cicatricial. Atualmente, as novas tecnologias de curativo são

atraumáticas. Porém, quando as mesmas não estão disponíveis, os curativos devem ser

removidos, umedecendo-os com soro fisiológico 0,9%.

Para a limpeza da ferida propriamente dita, deve-se utilizar soro fisiológico 0,9%,

aplicando pressão de 8 a 15psi. No Brasil, têm-se disponíveis agulhas de 12 e 8 gauge (40x12

e 30x8) que são comprovadas por estudos que não lesionam o leito da ferida (MARTINS,

2001). Além disso, deve-se evitar a limpeza de feridas com soluções refrigeradas, pois induz a

hipotermia e prejudica o processo de cicatrização, haja vista reduzir a resposta inflamatória, a

síntese do colágeno e a vasoconstricção (RAJSWIJK,2005).

Além disso, deve-se promover a manutenção do meio úmido, pois facilita a

mitose celular e a angiogênese. No entanto, ressalta-se que a umidade no leito da ferida em

doses não controladas prejudica a cicatrização, seja por ressecamento (falta de umidade) ou

maceração (excesso de umidade) (JORGE, 2003).

Ao que diz respeito às tecnologias para prevenir e tratar UP têm-se os curativos

para prevenção. Estes são utilizados na pele íntegra, com rompimento de epiderme e/ou que

possuem drenagem de quantidade moderada de exsudato. Dentre esses curativos, podem ser

citados: Filme transparente (reduz o atrito quando utilizado para prevenir UP), curativos de

silicone e hidrocolóide (prevenção de UP, pois reduz o atrito e a pressão)

(ABDELRAHMAN; NEWTON, 2011).

Para tratamento de UP, os curativos destinados a esse fim são aqueles que se

envolvem no processo de cicatrização, preferencialmente nas fases proliferativas e de

maturação. Podem ser citados: película de silicone (minimiza o trauma da lesão e da área

circundante a ferida de modo a reduzir a dor na hora da retirada), alginato de cálcio e sódio

(capacidade de absorver a exsudação das feridas, transformando-se em gel e propiciando um

20

ambiente quente e úmido favorecendo a cicatrização), ácido graxo essencial (importante papel

na integridade e na restauração da barreira de permeabilidade epidérmica, diminuindo a

descamação da pele integra), hidrocoloides (promove a angiogênese e a formação do gel

facilita o desbridamento autolítico), hidropolímeros (absorção do excesso de exsudato,

mantendo a umidade ideal e preservando os bordos) (PRAZERES; SILVA, 2009).

Os curativos utilizados para o desbridamento das lesões devem limpar a lesão por

diferentes mecanismos, conforme sua composição. Dentre esses curativos, podem-se citar:

géis (a umidade hidrata o leito da lesão, proporcionando desbridamento autolítico das crostas

ou esfacelos), papaína (desbridante atraumático, com ação anti-inflamatória, estimula a

formação de colágeno, acelera o processo de cicatrização e diminui o edema local,

contribuindo para melhor resultado estético da cicatriz), gaze não tecido impregnada com

cloreto de sódio hipertônico (absorção do exsudato, redução do nível bacteriano e do odor).

Promove desbridamento autolítico do esfacelo e mantém ambiente hostil para proliferação de

bactérias, curativos impregnados com prata (controle das bactérias presentes no leito da lesão

que age pela liberação da prata em contato com o exsudato) e hidrofibra com prata (absorver

exsudato e as bactérias, formando um gel coesivo que se adapta a superfície da ferida,

formando meio úmido e favorecendo ao desbridamento autolítico) (PRAZERES; SILVA,

2009).

As coberturas secundárias são aqueles curativos que tem por finalidade absorver o

excesso de exsudato ou manter o curativo primário sobre a lesão. São exemplos: a gaze não

tecido, gaze de ryon e gaze de viscose, apósito absorvente e coxim de fibras (PRAZERES;

SILVA, 2009).

Para o tratamento de UP, a literatura cita algumas tecnologias classificadas como

antigas. Dentre elas, podem ser citadas o açúcar, a papaína, ácidos graxos, a vaselina, a

sulfadiazina de prata, a sulfadiazina associada o nitrato de cério, a sulfadiazina de prata de

ação lenta, os antissépticos tópicos e a colagenase. No entanto, o uso delas deve ser avaliado

criteriosamente, haja vista ser controverso por desconhecimento do princípio ativo e de seu

efeito nas diversas dosagens apresentadas (SCEMONS; ELSTON, 2011).

Esse dado corrobora levantamento de evidências científicas da literatura sobre o

uso do açúcar, da papaína e dos ácidos graxos essenciais, realizado por Pieper e Caliri (2003)

que evidenciaram que esses produtos são comumente utilizados no Brasil. Os pacientes e seus

familiares os conhecem através da tradição e têm facilidade de aquisição. No entanto, não

invalidam o uso dos curativos convencionais e outras terapias complementares. Além disso,

relatam a necessidade de estudos que mostrem a efetividade destes.

21

A vaselina impede a drenagem do excesso de exsudato, podendo causar

maceração nos bordos, devido à drenagem para a área periferida. Possui difícil remoção e

forma um filme. Não apresenta efeito bioquímico na cascata de cicatrização. No entanto,

ainda é indicada para casos de grande perda de tecido, devido ao baixo custo, para

queimaduras e abrasões superficiais. O açúcar não possui mecanismo de ação claramente

definido, atua como corpo estranho no leito da ferida e em contato com terminações nervosas

pode provocar dor, atrair formigas e favorecer quadros de infecção (PRAZERES; SILVA,

2009; SCEMONS; ELSTON, 2011).

Os antissépticos tópicos são compostos com ação desinfetante não tóxicos que

uma vez aplicados à pele podem destruir bactérias e impedir seu crescimento. Como exemplo

pode ser citado: peróxido de hidrogênio (destrói as bactérias anaeróbias, no entanto é

citotóxico para os fibroblastos), o nitrato de prata, o hipoclorito de sódio, o permanganato de

potássio, o PVPI ou soluções iodoforadas, a solução de thiersch e solução de benjoim

(PRAZERES; SILVA, 2009; SCEMONS; ELSTON, 2011).

Dentre essas medidas de prevenção e tratamento abordadas, cabe ao enfermeiro

ter função ativa no acompanhamento das lesões, seja a nível primário, secundário ou terciário,

sendo suas atividades regulamentadas pela lei do exercício profissional.

3.3 Prática Baseada em Evidência (PBE)

A PBE procura incorporar as evidências encontradas na literatura à prática

assistencial e/ou gerencial. Para isso, aborda a solução de problemas para a tomada de decisão

que reúne a busca da melhor e mais recente evidência, a competência clínica do profissional e

os valores e as preferências do paciente no contexto do cuidado (MELNYK, 2003). Para

tanto, define um problema, busca e avalia criticamente as evidências disponíveis, implementa

essas evidências na prática e avalia os resultados obtidos (GALVÃO; SAWADA; MENDES,

2003).

Logo, a PBE utiliza métodos de revisão de literatura que permitem buscar, avaliar

criticamente e sintetizar as evidências disponíveis do tema investigado. Dentre esses métodos,

merecem destaque a revisão sistemática e a revisão integrativa (WHITTEMORE; KNAFL,

2005).

A utilização dos resultados das pesquisas é um dos pilares da PBE e para essa

prática ser incorporada ao dia a dia da enfermagem, o enfermeiro necessita saber como obter,

interpretar e integrar as evidências com os dados clínicos, assim como as preferências do

22

paciente na tomada de decisão na assistência de enfermagem aos pacientes e seus familiares

(GALVÃO; SAWADA; MENDES, 2003). Assim, as iniciativas da PBE têm gerado a

necessidade de produção de todos os tipos de revisão de literatura, merecendo destaque, por

serem mais utilizadas, as revisões sistemáticas, as meta-análise e a revisão integrativa

(WHITTEMORE; KNAFL, 2005).

A ideia de revisão sistemática surgiu na Alemanha em 1995, onde foi definido

como aplicação de táticas científicas para minimizar o viés de seleção e realizar avaliação

crítica dos artigos, além de sintetizar os estudos condescendentes em tópico específico

(PERISSÉ; GOMES; NOGUEIRA, 2001). Em suma, conforme a colaboração Cochrane, para

que se desenvolva esse tipo de revisão, o pesquisador deve buscar material publicado e não

publicado, com objetivo de atingir a exaustão dos estudos, a fim de reduzir possíveis vieses de

seleção de amostra. Além disso, os estudos incluídos nestas revisões têm delineamento de

pesquisa experimental, com evidências fortes (GALVAO; SAWADA; TREVIZAN, 2004).

A revisão sistemática é uma síntese rigorosa das pesquisas relacionadas a uma

questão específica, com foco em estudos experimentais (GALVAO; SAWADA; TREVIZAN,

2004). A meta-análise é um método de revisão que combina as evidências de múltiplos

estudos primários com análise estatística, com objetivo de aumentar a objetividade e validade

dos achados. Para isso, cada estudo é sintetizado, codificado e inserido em um banco de dados

quantitativo (GALVÃO; SAWADA; MENDES, 2003).

Por fim, a revisão integrativa, método utilizado neste estudo, possui abordagem

metodológica ampla, permitindo inclusão de estudos experimentais e não-experimentais,

dados da literatura teórica e empírica, com incorporação dos seguintes propósitos: definição

de conceitos, revisão de teorias e evidências, e análise de problemas metodológicos de uma

questão particular (GALVÃO; SAWADA; MENDES, 2003).

A revisão integrativa da literatura tem por finalidade reunir e sumarizar resultados

de uma pesquisa sobre determinado tema, de maneira ordenada, levando ao aprimoramento do

tema investigado. É um método citado pela literatura desde 1980 (ROMAN;

FRIEDLANDER, 1998). Além disso, segundo Russel (2005), pode-se dizer que é uma

investigação sistemática que se assemelha a estudos primários, pois formula uma questão de

pesquisa, idealiza-se o plano de amostragem, extraem-se os dados relevantes dos estudos

primários incluídos na revisão, a fim de que possam ser analisados e interpretados.

Assim, essa revisão permite incluir estudos com delineamentos de pesquisa

diversos, o que gera busca ampla, com variedade no processo amostral, contribuindo para

23

aprofundamento das conclusões e gerando melhor acesso à informação pelos profissionais

(WHITTEMORE; KNAFL, 2005; MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).

Whittemore e Knafl (2005) afirmam que as revisões integrativas realizadas com

sistematização e rigor têm potencial para facilitar a compreensão, de modo abrangente, dos

problemas e das opiniões relevantes aos cuidados de saúde e políticos. Porém, lembram que

estratégia de análise dos dados é uma prioridade importante para a metodologia desse tipo de

revisão.

Diante do exposto e tendo por objetivo construir e somar esforços para a melhoria

da assistência de enfermagem ao paciente acamado acometido por UP, propôs-se a presente

revisão, com objetivo de analisar as evidências disponíveis na literatura sobre as intervenções

de enfermagem aplicadas para tratamento das úlceras por pressão em pacientes acamados.

24

4 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO

A presente proposta de revisão integrativa teve seu método descrito em seis

etapas, com base nos estudos de Whittemore e Knafl (2005). A primeira etapa consistiu da

identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da

revisão integrativa.

Essa etapa é a mais importante de todo o processo de revisão, pois possibilita

nortear a inclusão de artigos, os meios adotados para a identificação e as informações que

serão coletadas dos estudos selecionados (GALVÃO; SAWADA; TREVIZAN, 2004). O

tema a ser abordado deve ser de interesse do revisor, ser um problema vivenciado na prática

clínica e ter relevância para enfermagem (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).

Nesse contexto, a PBE propõe a estratégia PICO para analisar e organizar os

problemas oriundos da prática clínica (BERNARDO; NOBRE; JATENE, 2004). A sigla

PICO representa: P= Paciente ou população-descrição das características da doença ou estágio

da doença, da população em análise ou definição da condição de interesse; I=intervenção ou

indicador - descrição daquilo que será realizado com população ou pacientes ou participantes;

C=comparação ou controle - descrição dos critérios para avaliação da efetividade da

intervenção e O=resultados - descrição do desfecho clínico ou resposta obtida. Esses são os

quatro elementos fundamentais para a construção da questão de pesquisa (SANTOS;

PIMENTA; NOBRE, 2007; BERNARDO; NOBRE; JATENE, 2004).

Ainda, conforme Santos, Pimenta e Nobre (2007), diante de uma pergunta bem

elaborada que contemple os quatro pontos citados, tem-se a possibilidade de definir

corretamente as informações necessárias para a resolução da questão clínica da pesquisa,

maximizar a busca de evidências nas bases de dados, focar o escopo da pesquisa e evitar

buscas desnecessárias.

A segunda etapa integrou o estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão

de estudos/ amostragem ou busca na literatura. Nesse momento, ocorrerá a busca nas bases de

dados para identificar os estudos a serem incluídos ou excluídos da pesquisa. Essa etapa deve

ser conduzida de maneira criteriosa, pois essa seleção de artigos irá compor a amostra da

pesquisa e será indicador de qualidade e confiabilidade das conclusões finais da revisão. É

ideal que ocorra a seleção de todos os artigos encontrados, porém quando não é possível, o

pesquisador deve deixar patente os critérios de inclusão e exclusão foram adotados

(GANONG, 1987).

25

Vale salientar que os critérios utilizados para incluir e/ou excluir os artigos

poderão sofrer reorganização durante o processo de busca, pois com o avanço dos

procedimentos metodológicos, esses critérios podem ser redefinidos, assim como a questão de

pesquisa, diante dos artigos encontrados na literatura (URSI, 2005). Além disso, as decisões

tomadas frente aos critérios de inclusão e exclusão dos estudos devem ser documentadas e

justificadas na metodologia (POLIT; BECK; HUNGLER 2004).

Ainda, nesse contexto, faz-se importante que a busca e seleção dos artigos

incluídos na revisão seja realizada, preferencialmente, por dois revisores de forma

independente e as fontes de informação devem ser selecionadas, considerando a área de

conhecimento do tema investigado (WHITTEMORE; KNAFL, 2005; BEYA; NICOLL,

1998).

Ao que se refere às estratégias de busca, Bernardo, Nobre e Jatene (2004) referem

que deve haver equilíbrio entre sensibilidade e especificidade na elaboração da estratégia de

busca, haja vista ser necessária sensibilidade máxima para não excluir trabalhos de interesse,

para que em um segundo momento, a busca seja refinada, reduzindo a quantidade e

aumentando a especificidade dos trabalhos.

Whittemore e Knalf (2005) relatam as limitações associadas ao uso de

terminologias inadequadas, de modo que o revisor deve certificar-se sobre os descritores

controlados e não controlados em cada base selecionada. O descritor controlado é um

vocabulário estruturado e organizado, com objetivo de facilitar o acesso à informação, já que

é utilizado como filtro entre a linguagem do autor e as terminologias da área pesquisada.

Assim, deve-se iniciar buscando a terminologia utilizada mundialmente (PELLIZZON, 2004).

O Medical Subject Headings (Mesh) é o vocabulário com descritores controlados

em inglês, desde 1963. Em 1986, a Bireme criou o Descritores em Ciências da Saúde

(DECS), traduzindo e adaptando o Mesh, sendo este um vocabulário trilíngue (português,

inglês e espanhol) (ARONE, 2011).

Para combinação dos descritores durante as buscas, são utilizados os operadores

booleanos, que constituem delimitadores das bases de dados e são representados por: AND,

OR e NOT. O AND é uma combinação restritiva, OR combinação aditiva e NOT combinação

excludente. Conforme Santos, Pimenta e Nobre (2007), ao aplicar a estratégia PICO, os

operadores booleanos devem ser combinados da seguinte forma: (P) AND (I) AND (C) AND

(O).

A terceira etapa abrangeu a definição das informações a serem extraídas dos

estudos selecionados/ categorização dos estudos. Essa etapa consiste em definir as

26

informações a serem extraídas dos estudos selecionados, por meio de instrumento que possa

reunir e sintetizar os dados relevantes individualmente, de forma concisa e fácil (BEYEA;

NICOLL, 1998). Esse instrumento serve para sumarizar e documentar, de modo fácil e

conciso, os dados extraídos dos artigos incluídos na revisão (BROOME, 2000). Para Arone

(2011), os instrumentos de coleta de dados garantem a avaliação individual do método de

pesquisa e os resultados, podendo auxiliar na síntese dos estudos primários incluídos na

revisão, considerando semelhanças e diferenças.

Conforme Ganong (1987), Silva, Sousa e Carvalho (2010), devem ser extraídos

dos estudos os seguintes dados para compor o instrumento: tamanho da amostra, definição

dos sujeitos, metodologia, mensuração de variáveis, método de análise, a teoria ou conceito

utilizado para embasamento.

A quarta etapa fundamentou-se na avaliação dos estudos incluídos na revisão da

literatura. Essa etapa corresponde à análise de dados de uma pesquisa primária. Para se obter a

validade da revisão, os estudos devem ser analisados de forma detalhada, crítica, buscando

informações para os resultados diferentes nos diversos estudos (GANONG, 1987). Vale

ressaltar que o revisor deve procurar avaliar os resultados de maneira imparcial, buscando

explicações em cada estudo, para os diferentes resultados. Deve ser considerada a

competência clínica do revisor para avaliação crítica dos estudos e auxílio para utilização dos

resultados na prática clínica (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).

Além desses aspectos, as evidências encontradas na revisão integrativa devem ser

avaliadas e classificadas para que se possam determinar a confiabilidade dos resultados

apresentados (ARONE, 2011).

A quinta etapa compôs a interpretação dos resultados. Nessa fase, realiza-se a

discussão dos resultados pertinentes, por meio de comparação com o conhecimento teórico

que é fundamentado nos resultados da avaliação crítica dos estudos incluídos na pesquisa.

Alem disso, identifica conclusões e implicações resultantes da revisão integrativa, bem como

lacunas que permitam ser apontadas como sugestões para pesquisas futuras, como tentativa de

melhorar a assistência à saúde (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). Neste contexto, o

revisor deve explicitar suas conclusões, inferências e viéses como meio de validar a revisão

(URSI, 2005).

Na sexta etapa, procedeu-se à síntese dos estudos analisados. Nessa etapa, o

pesquisador deve atentar para o detalhamento das etapas, critérios e procedimentos, a fim de

permitir ao leitor avaliar a fidedignidade e confiabilidade da revisão (URSI, 2005). Para

27

Whittemore e Knafl (2005), a combinação de diversas metodologias pode resultar em falta de

rigor, inacurácia e viés.

Portanto, para análise, os dados devem ser reduzidos, o que consiste em dividi-los

em subgrupos, a fim de facilitar a análise. Para a categorização, deve ser utilizado como base

o tipo de incidência, característica da amostra e classificação conceitual pré-estabelecida

(SOUZA, SILVA, CARVALHO, 2010).

Em seguida, os dados devem ser extraídos das fontes primárias, tendo por base

um instrumento utilizado para resumir, simplificar e organizar os achados relevantes. Por fim,

para que os dados possam ser visualizados, utilizam-se tabelas, gráficos ou quadros, sendo

possível a comparação entre todos os estudos selecionados (SOUZA; SILVA; CARVALHO,

2010). Além disso, devem-se incluir informações suficientes que permitam ao leitor avaliar a

pertinência dos procedimentos empregados na elaboração da revisão, enfocando os tópicos

abordados e delineamento da amostra (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).

28

5 MÉTODOS

Este estudo trata-se de uma revisão integrativa sobre as intervenções de

enfermagem realizadas para tratamento de UP em pacientes acamados. As etapas que

constituem esse método estão descritas a seguir.

5.1 Elaboração da questão norteadora

Para embasar este estudo que teve por objetivo identificar, analisar e sintetizar as

evidências disponíveis na literatura sobre as intervenções de enfermagem aplicadas para o

tratamento das úlceras por pressão em pacientes acamados. Utilizou-se a seguinte questão de

pesquisa: quais intervenções de enfermagem são utilizadas para o tratamento de úlcera por

pressão em pacientes acamados? Para a presente revisão, teve-se a estratégia PICO,

representada conforme quadro seguinte.

Quadro 1 - Descrição da estratégia PICO para a elaboração da pergunta de pesquisa, Fortaleza, 2012. Acrônimo Definição Descrição P Paciente ou problema Pacientes acamados I Intervenção Técnica de limpeza das

feridas, parâmetros de avaliação, evolução do paciente e da ferida e a indicação e manuseio das coberturas para úlcera por pressão.

C Comparação ou controle Não se aplica O Resultado/ Desfecho Evolução da úlcera por

pressão

5.2 Amostragem

A fim de responder a questão norteadora, é ideal garantir abrangência, obtendo-se

todas as publicações referentes à questão de pesquisa. Para isso, utiliza-se busca nas bases

eletrônicas, em periódicos, conferência das referências listadas nos estudos primários, contato

com pesquisadores e obtenção de material não publicado, pois com isso diminui-se o risco de

viés (ARONE, 2011). No presente estudo, foi realizado levantamento de publicações através

29

das seguintes bases de dados: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

(CINAHL); National Library of Medicine (PUBMED); Centro Latino-Americano e do Caribe

de Informações em Ciências da Saúde (LILACS); Biblioteca Cochrane e SCOPUS. Além

disso, foi realizada busca ativa de artigos científicos na Revista Estima, produção da

Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST), pois a mesma não se encontra indexada

nas referidas bases de dados.

A base de dados CINAHL possui um banco de dados de pesquisa em saúde desde

1982, fornecendo texto completo para mais de 770 revistas. Oferece cobertura completa dos

periódicos de enfermagem na língua inglesa e publicações da Liga Nacional de Enfermagem e

Associação das Enfermeiras Americanas. Além disso, oferece acesso a livros de saúde,

dissertações de enfermagem, anais de congressos selecionados, padrões da prática, software

educacional, audiovisuais e capítulos de livros. O acesso é gratuito para as instituições

vinculadas à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) através

do endereço eletrônico: http://www.periodicos.capes.gov.br.

A PUBMED é composta por 21 milhões de citações para a literatura biomédica

pela National Library of Medicine, dos EUA. Contempla cerca de 11 milhões de registros da

literatura desde 1966 que abrangem área de medicina, biomedicina, enfermagem, odontologia,

ciências veterinárias e áreas afins. O acesso é gratuito por meio do endereço eletrônico:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

A Lilacs é base de dados que contempla publicações técnico-científicas

produzidas na América Latina e no Caribe desde 1982. O acesso a essa base é gratuito por

meio do endereço eletrônico: http://www.bireme.br

A Revista Estima é a revista oficial dos membros da Sobest, com tiragem de 3.500

exemplares. Possui distribuição trimestral e gratuita para membros ativos desde 2003. Além

de acesso à revista impressa, os assinantes podem acessar a revista pelo endereço eletrônico:

www.revistaestima.com.br, onde se registram login e senha e têm-se acesso a todas as edições

da revista. Encontra-se indexada na Base de dados bibliográfica de la Fundación Index

(CUIDEN), no Catálogo eletrônico de periódicos (REHIC) e LATINDEX.

A biblioteca Cochrane é uma coleção de fontes de informação atualizada sobre a

PBE com diferentes bases de dados, dentre elas Cochrane de Revisões Sistemáticas (CDRS) e

Registro Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL). O acesso é gratuito pelo endereço:

http://www.bireme.br.

Para que os artigos sejam selecionados, foram utilizados descritores controlados

utilizados para indexação dos artigos nas bases de dados, sendo esses: úlcera por pressão

30

(Pressure Ulcer / Úlcera por Presión), terapêutica (therapeutic / terapéutico) e enfermagem

(nursing / enfermería). Para a busca nas bases de dados citadas, foram realizadas adaptações

conforme a necessidade de cada base, haja vista as características peculiares para localização

dos artigos de cada uma delas. Para manter rigor metodológico, foram utilizados os mesmos

descritores para todas as bases de dados citadas, pois estes foram pesquisados através de

consulta no DeCS e no MeSH.

Para a seleção dos estudos, baseando-se na questão norteadora, considerou-se

como critério de inclusão:

· Artigos publicados em português, inglês, espanhol, com resumo disponível nas bases

de dados, no período de 2000 a 2011. Foi considerado esse período, pois o tratamento da UP

passa por constantes modificações, de modo que podem existir intervenções de enfermagem

realizadas no passado que não fossem aplicadas na atualidade. Neste contexto, como a revisão

integrativa é um método de pesquisa da PBE, não haveria contribuições para a prática

assistencial a identificação de intervenções que estão em desuso, sendo assim consideradas

aquelas intervenções que foram superadas por melhores métodos ao que se refere ao custo-

benefício para o tratamento, permitindo otimizar a recuperação do cliente com diminuição da

dor, do custo, do tempo de tratamento e consequente aumento da qualidade de vida;

· Foram incluídas as intervenções realizadas por profissionais de âmbito geral para

tratar UP, porém somente foram incluídas aquelas que o Conselho Federal de Enfermagem

(COFEN), por meio da Lei do Exercício Profissional permita que os profissionais de

enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) possam realizar.

Foram excluídos os estudos em formato de Editoriais ou Cartas ao Editor, que

incluam estudos desenvolvidos em animais e crianças, assim como aqueles que não

abordaram temática relevante para o alcance do objetivo da revisão.

Mediante aplicação dos descritores nas bases de dados com a combinação

Pressure Ulcer AND Therapeutic AND Nursing, foram identificados os artigos que

contemplaram, simultaneamente, os critérios de inclusão e exclusão descritos anteriormente.

Essa fase ocorreu através da leitura do título e do resumo do estudo, pareado com outro

revisor, a fim de evitar viés na coleta dos dados. Esse revisor é Doutora em Enfermagem e

trabalha com pacientes críticos em Unidade de Terapia Intensiva.

Os artigos que por ventura apresentassem título e/ou resumo dúbio aos revisores

quanto à abordagem da temática, foram lidos na íntegra. Não houve discordância entre os

31

revisores quanto a inclusão e/ou exclusão dos artigos. A busca nas bases de dados seguiu a

ordem em que foram descritas no tópico 4.2.

5.3 Extração dos dados dos artigos incluídos na revisão integrativa

Para coleta de dados dos artigos que foram incluídos na revisão integrativa,

utilizou-se instrumento composto pelos seguintes itens: nome do artigo original, do periódico,

base de dados da publicação, ano da publicação, nível de evidência, formação dos autores,

objetivos do estudo, características metodológicas do estudo (tipo de estudo, população,

amostra, critérios de seleção da amostra) intervenção realizada, resultados, conclusões,

limitações e vieses do estudo (Apêndice A). O preenchimento do instrumento foi realizado

por dois revisores ao mesmo momento para os artigos que foram extraídos das bases de

dados: CINAHAL, PUBMED. Vale salientar que a busca manual na Revista Estima também

foi pareada. As demais bases tiveram os artigos analisados apenas pela autora, pois o outro

revisor não dispôs mais de tempo para desenvolver tal pesquisa.

5.4 Avaliação dos artigos selecionados

A avaliação quanto ao delineamento dos estudos primários incluídos na revisão

foi baseado nos conceitos descritos por Hulley et al. (2008). Quanto ao nível de evidência

desses artigos, foram classificados em sete níveis, conforme Melnyk e Fineout-Overholt

(2005), sendo descrita a seguir:

· Nível I: evidências de revisões sistemáticas ou meta-análise de todos os relevantes

ensaios clínicos controlados randomizados (ECRC) ou de diretrizes clínicas baseadas em

revisões sistemáticas de ECRC;

· Nível II: evidências de pelo menos um ECRC bem delineado;

· Nível III: evidências de ensaios clínicos bem delineados sem randomização;

· Nível IV: evidências de estudos de caso controle ou coorte bem delineados;

· Nível V: evidências de revisões sistemáticas de estudos descritivos qualitativos;

· Nível VI: evidência de um único estudo descritivo ou qualitativo;

· Nível VII: evidências provenientes de opinião de autoridades e/ou reuniões de comitês

de especialistas.

32

Foi aplicado Escore de Jadad para os ensaios clínicos desenvolvidos por

Graumlich et al. (2003), Heyneman et al. (2008) e Cereda et al. (2009). Os três estudos

obtiveram pontuação dois, situando-se no ponto médio de rigor metodológico, tendo em vista

que o referido escore varia de 0 a 5.

5.5 Análise e síntese dos artigos selecionados

A análise e síntese dos artigos foram desenvolvidas e apresentadas de forma

descritiva, por meio de quadro sinóptico, englobando os itens do instrumento de coleta de

dados (Apêndice A). A discussão dos artigos foi realizada de modo descritivo, a fim

contribuir para a prática assistencial do enfermeiro ao tratar UP.

33

6 RESULTADOS

6.1 Os estudos

Nesta revisão integrativa, encontraram-se seis estudos na base de dados LILACS,

duzentos e setenta no PUBMED, cinquenta e nove na SCOPUS, trinta e cinco na

COCHRANE, seiscentos e quarenta e seis na CINAHL. Além disso, foram encontrados

dezesseis artigos na Revista Estima. Foram excluídos seis da LILACS, duzentos e sessenta no

PUBMED, cinquenta e dois na SCOPUS, seiscentos e dezenove na SCOPUS e vinte oito na

COCHRANE. Na Revista Estima exclíu-se doze artigos.

Ao fim analisaram-se vinte e sete artigos que corresponderam aos critérios de

inclusão estabelecidos. Identificou-se que a maioria dos artigos abordou a nutrição, o uso de

coberturas e a prática de enfermagem relacionada ao tratamento da UP (Tabela 1).

Dentre esses artigos, dez eram de autoria de enfermeiros, sendo dois

estomaterapeutas, um especialista em viabilidade tissular e os demais generalistas. Um foi

redigido por docente do curso de enfermagem, um por estudante do curso de medicina e

outros quinze não foi possível identificar a categoria dos autores.

Também foi possível averiguar que seis foram desenvolvidos em domicílio, cinco

em ambiente hospitalar, um em enfermaria cirúrgica, um entre Unidade de Terapia Intensiva

(UTI) e ambulatório, outro entre domicílio e hospital e os outros onze não foi possível

delimitar o local em que os dados foram coletados.

Quanto ao delineamento de pesquisa, três eram ensaios clínicos controlados

randomizados, quatro estudos de caso, onze revisões sistemáticas, dois relatos de experiência,

dois estudos prospectivos, um estudo descritivo, uma pesquisa bibliográfica, um de coorte, e

um caso-controle. Desta forma, o nível de evidência correspondeu a onze artigos com nível de

evidência 1, três com nível 2, dois com nível 3, dois com nível 4, sete com nível 6 e dois com

nível 7.

34

Tabela 1 - Temas abordados pela revisão integrativa. Fortaleza, 2012

Temas abordados Quantidade de artigos % Práticas de enfermagem 6 22,2 Coberturas para tratamento de UP

5 18,5

Nutrição 3 11,2 Terapia por vácuo 2 7,4 Limpeza de Ferida 2 7,4 Superfície de Suporte 2 7,4 Ultrassom terapêutico 1 3,7 Cicatrização UP de região sacra

1 3,7

Utilização da Escala de PUSH

1 3,7

Dispositivos para tratar UP de calcanhar

1 3,7

UP em pacientes paraplégicos

1 3,7

Eletromagnético terapia 1 3,7 Reposicionamento 1 3,7 Total 27 100

Para sumarizar as características, as intervenções, os resultados e as conclusões

dos artigos incluídos nessa revisão integrativa, seguem respectivamente os quadros 2, 3 e 4.

35

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, afa

sia

e U

P em

re

gião

sac

ra e

tr

ocan

teri

ana

dire

ita e

es

quer

da.

BE

RG

STR

OM

et

al.,

200

5 T

he

Nati

onal

Pre

ssu

re

Ulc

er L

ong

-Ter

m C

are

Stu

dy:

Outc

om

es

of

Pre

ssure

Ulc

er

Tre

atm

ents

in L

ong

-

Ter

m C

are

Cin

ahal

/ Jo

urna

l of

Am

eric

an

Ger

iatr

ics

Soc

iety

/ 200

5

Est

udo

de c

oort

e re

tros

pect

ivo/

Nív

el

de e

vidê

ncia

4

Iden

tifi

car

cara

cter

isti

cas

da f

erid

a, e

trat

amen

to

asso

ciad

as c

om a

cur

a de

UP

em r

esid

ente

s de

long

a pe

rman

ênci

a

882

resi

dent

es

DE

LA

AT

et

al.,

2005

P

ress

ure

ulc

ers:

dia

gnost

ics

and

inte

rven

tions

aim

ed a

t w

ound

-rel

ate

d

Pub

med

/ Jo

urna

l of

Clin

ical

N

ursi

ng/

Rev

isão

sis

tem

átic

a/

Nív

el d

e ev

idên

cia

1 D

escr

ever

a e

vidê

ncia

cie

ntíf

ica

atua

l no

cam

po d

o di

agnó

stic

o e

trat

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to d

a do

r, m

au c

heir

o, e

exs

udat

o de

UP

e da

r re

com

enda

ções

par

a a

prát

ica,

com

bas

e ne

stes

res

ulta

dos.

13 e

stud

os

38

com

pla

ints

: a r

evie

w o

f

the

lite

ratu

re

2005

39

Qua

dro

2d -

Car

acte

ríst

icas

dos

est

udos

incl

uído

s na

rev

isão

inte

grat

iva.

For

tale

za, 2

012.

C

itaç

ão

Nom

e da

pes

quis

a B

ase

de d

ados

/ no

me

e an

o do

per

iódi

co

Tip

o de

es

tudo

/ N

ível

de

evid

ênci

a O

bjet

ivos

do

estu

do

Am

ostr

a

CO

OK

, 200

1 T

reatm

ent

of

pre

ssure

ulc

ers

in a

reh

abil

itati

on

wa

rd

Pub

med

/ B

riti

sh

Jour

nal o

f N

ursi

ng/

2001

Est

udo

de C

aso/

N

ível

de

evid

ênci

a 6

mos

trar

a a

bord

agem

din

âmic

a e

com

prom

etid

a de

um

a eq

uipe

mui

tidi

scip

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, na

prev

ençã

o e

trat

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to d

e U

P pa

ra a

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çar

resu

ltado

s e

m

uma

popu

laçã

o de

idos

os.

Um

pac

ient

e

PIO

VE

SA

NA

et

al.,

2009

U

P e

m p

ara

plé

gic

o:

trata

men

to d

om

icil

iar

de

um

caso

Rev

ista

Est

ima/

Rev

. E

stim

a/ 2

009

Est

udo

de C

aso/

N

ível

de

Evi

dênc

ia 6

D

escr

ever

um

cas

o de

ate

ndim

ento

dom

icil

iári

o pa

ra tr

atam

ento

de

UP

Um

pac

ient

e co

m U

P sa

cral

CO

BB

, 200

2 M

anagem

ent

of

a

para

ple

gic

pati

ent

wit

h a

fu

ll t

hic

knes

s is

chia

l

pre

ssure

ulc

er

Pub

med

/ Wou

nd C

are/

20

02

Est

udo

de C

aso/

N

ível

de

evid

ênci

a 6

Não

cita

! Id

osa

para

plég

ica

com

UP

de is

quio

HE

YN

EM

AN

et

al.,

2008

A

sys

tem

ati

c re

view

of

the

use

of

hyd

roco

lloid

s in

the

trea

tmen

t of

pre

ssure

ulc

ers

SC

OPU

S/ J

ourn

al o

f C

linic

al N

ursi

ng/ 2

008

Ens

aio

Clín

ico

Con

trol

ado

Ran

dom

izad

o/ N

ível

de

evi

dênc

ia 1

Des

crev

er a

evi

denc

ia a

tual

par

a o

trat

amen

to d

e U

P co

m h

idro

colo

ide

e da

r re

com

enda

ções

par

a a

prát

ica

clin

ica

e ou

tras

inve

stig

açõe

s

25 e

stud

os

SIM

ÃO

et

al.,

2005

O

uso

do

Alo

e V

era

em

UP

R

evis

ta E

stim

a/ R

ev.

Est

ima/

200

5 E

stud

o pr

ospe

ctiv

o/

Nív

el d

e ev

idên

cia

6 A

valia

r a

efic

ácia

e o

s be

nefí

cios

do

trat

amen

to

de U

P co

m g

el d

e A

loe

Ver

a 12

pac

ient

es

inte

rnad

os e

m U

TI

e am

bula

tóri

o

GR

AU

ML

ICH

et

al.,

2003

H

eali

ng P

ress

ure

Ulc

ers

wit

h C

oll

agen

or

Hyd

roco

lloid

: A

Random

ized

, C

ontr

oll

ed

Tri

al

CIN

AH

AL

/ Jou

rnal

A

mer

ican

Ger

iatr

ics

Soc

iety

/ 200

3

Ens

aio

Clín

ico

Con

trol

ado

Ran

dom

izad

o/ N

ível

de

evi

denc

ia 2

Com

para

r os

efe

itos

do c

olág

eno

tópi

co e

hi

droc

olói

de p

ara

cura

de

UP

35 p

acie

ntes

usa

ram

co

láge

no tó

pico

um

a ve

z ao

dia

e 3

0 ut

iliza

ram

hi

droc

olói

de d

uas

veze

s po

r se

man

a JO

AN

NE

et

al.,

2001

T

reatm

ent

of

Pre

ssure

U

lcer

s w

ith N

onco

nta

ct

Norm

oth

erm

ic W

ound

Ther

apy:

Hea

ling a

nd

Warm

ing E

ffec

ts

CIN

AH

AL

/ JW

OC

N/

2001

E

stud

o pr

ospe

ctiv

o ra

ndom

izad

o/ N

ível

de

evi

dênc

ia 2

Tes

tar

o ef

eito

da

tera

pia

nonc

onta

ct

norm

otér

mic

a de

fer

idas

na

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de

cica

triz

ação

de

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e II

I e

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m c

ompa

raçã

o co

m

cura

tivo

s úm

idos

e d

escr

ever

mud

ança

s de

te

mpe

ratu

ra e

m r

elaç

ão a

o tr

atam

ento

de

feri

das.

40 p

acie

ntes

40

Qua

dro

2e -

Car

acte

ríst

icas

dos

est

udos

incl

uído

s na

rev

isão

inte

grat

iva.

For

tale

za, 2

012.

BA

RR

OS

; O

LIV

EIR

A, 2

006

Uso

do P

ress

ure

Ulc

er

Sca

le f

or

Hea

ling (

PU

SH

) no a

com

panham

ento

da

cica

triz

açã

o d

e U

P

Rev

ista

Est

ima/

Rev

. E

stim

a/ 2

006

Est

udo

de C

aso/

N

ível

de

evid

ênci

a 6

Des

crev

er a

evo

luçã

o do

pro

cess

o ci

catr

icia

l de

uma

úlce

ra p

or p

ress

ão u

tiliz

ando

-se

PU

SH

Pac

ient

e m

ascu

lino,

51

anos

com

UP

em s

acra

pr

óxim

a ao

ânu

s co

m

15 c

m2 d

e ár

ea to

tal,

pequ

ena

quan

tida

de d

e ex

suda

to c

om t

ecid

o de

gr

anul

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de

colo

raçã

o av

erm

elha

da

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arên

cia

brilh

ante

co

m p

eque

na

quan

tida

de d

e es

face

lo

nas

prox

imid

ades

das

bo

rdas

. Pri

mei

ra

aval

iaçã

o 15

pon

tos

na

Esc

ala

de B

rade

n e

12

esco

res

na d

e P

USH

. Á

rea

de h

iper

emia

per

i-úl

cera

. HD

: Par

kiso

n C

itaç

ão

Nom

e da

pes

quis

a B

ase

de d

ados

/ no

me

e an

o do

per

iódi

co

Tip

o de

es

tudo

/ N

ível

de

evid

ênci

a O

bjet

ivos

do

estu

do

Am

ostr

a

MC

GA

UG

HE

Y e

t al

., 20

09

Puls

ed e

lect

rom

agnet

ic

ener

gy

in m

anagem

ent

of

chro

nic

wounds:

a

syst

emati

c re

view

CIN

AH

AL

/ Phy

sica

l T

hera

py R

evie

ws/

200

9 R

evis

ão s

iste

mát

ica/

N

ível

de

Evi

dênc

ia 1

A

valia

r si

stem

atic

amen

te a

evi

dênc

ia p

ara

qual

quer

efe

ito d

a en

ergi

a el

ectr

omag

néti

ca

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ante

no

trat

amen

to d

e fe

rida

s cr

ônic

as

cica

triz

ação

de

feri

das

crôn

icas

, e d

e ex

plor

ar

com

o va

rian

do o

s di

fere

ntes

par

âmet

ros

de

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mul

ação

, com

o co

rren

te to

tal,

ampl

itude

de

puls

o, d

uraç

ão d

e pu

lso,

o tr

atam

ento

age

ndar

et

c af

etar

a c

ura.

41

Qua

dro

3 -

Inte

rven

ções

rea

liza

das

nos

estu

dos

incl

uído

s na

rev

isão

inte

grat

iva.

For

tale

za, 2

012.

C

itaç

ão

Inte

rven

ção-

Ele

trom

agné

tico

Ter

apia

AZ

IZ

et

al.,

2012

P

rim

eiro

est

udo:

tra

tam

ento

seg

uim

ento

de

2 a

8 se

man

as.

Tri

nta

pess

oas

part

icip

aram

com

ida

de d

e 60

a 8

4 an

os,

com

UP

esta

gio

II (

16)

e es

tagi

o II

I (1

4 pa

rtic

ipan

tes)

. Os

part

icip

ante

s fo

ram

div

idid

os a

leat

oria

men

te e

m 3

gru

pos.

20

pess

oas

rece

bera

m E

MT

plu

s st

anda

rd t

hera

py;

5 re

cebe

ram

sha

m E

MT

plu

s st

anda

rd

ther

apy

e 5

rece

bera

m s

omen

te a

ter

apia

pad

rão

(lim

peza

com

per

óxid

o de

hid

rogê

nio

e ap

licaç

ão l

ocal

de

talc

o em

pó,

sol

ução

azu

l-m

etile

no e

pom

ada

de A

TB

(t

etra

cicl

ina)

. E

MT

apl

icad

o co

m 6

00 p

ulso

s po

r se

gund

o ap

licad

o po

r 30

min

utos

2 v

ezes

ao

dia.

Seg

undo

est

udo :

Com

paro

u E

MT

com

sha

m E

MT

mai

s de

12

sem

anas

. P

acie

ntes

for

am v

olun

tári

os d

e um

hos

pita

l se

ndo

30 h

omen

s co

m l

esão

med

ular

des

ses

20 c

om U

P es

tagi

o II

e 1

0 co

m U

P es

tagi

o II

I. T

rata

men

to c

om

EM

T c

om 8

0 a

600

puls

os p

or s

egun

do p

or 3

0 m

inut

os 2

vez

es a

o di

a.

MC

GA

UG

HE

Y

et

al.,

2009

Apl

icaç

ão d

e qu

alqu

er f

orm

a de

ele

trom

agné

tica

pul

sada

tera

pêut

ica

para

a c

ura

de q

ualq

uer

tipo

de

feri

da e

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ompa

raçã

o co

m p

lace

bo o

u um

a in

tens

idad

e di

fere

nte

de p

ulsa

do t

erap

ia e

lect

rom

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tico

, não

ele

ctro

mag

néti

co p

ulsa

do t

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u ou

tros

trat

amen

tos.

Cit

ação

In

terv

ençã

o- T

erap

ia p

or V

ácu

o

SM

ITH

,

2004

A r

espo

sta

de c

icat

riza

ção,

o f

echa

men

to s

atis

fató

rio

e o

tem

po n

eces

sári

o pa

ra f

echa

r a

feri

da d

e ca

da p

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nte

por

mei

o do

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de

hidr

ocol

oide

, al

gina

to e

ter

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V

AC

.

Cit

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In

terv

ençã

o- U

ltra

ssom

Ter

apêu

tico

AK

BA

RI

ET

A

L.,

2012

A a

plic

ação

de

ultr

asso

ns t

erap

êutic

os p

ara

o tr

atam

ento

de

úlce

ras

de p

ress

ão, e

m c

ompa

raçã

o co

m p

lace

bo d

e ul

tra-

som

, não

ultr

a-so

m, o

u tr

atam

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s al

tern

ativ

os.

Cit

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In

terv

ençã

o- C

ober

tura

s

WH

ITN

EY

et

al

., 20

01

Non

cont

act

tera

pia

feri

da n

orm

otér

mic

a (W

arm

-Up

Ter

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Fer

ida

Ati

va)

cons

isti

u de

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cur

ativ

o co

m u

ma

bord

a de

esp

uma

de c

élul

as a

bert

as e

um

a co

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ura

de

pelíc

ula

tran

spar

ente

non

cont

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que

se s

itua

acim

a da

sup

erfí

cie

da f

erid

a e

cont

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m b

olso

. Os

cura

tivo

s fo

ram

tro

cado

s d

iari

amen

te o

u m

ais

freq

üent

emen

te s

e a

dren

agem

era

exc

essi

va.

Med

idas

ini

ciai

s fo

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tom

adas

, o

que

incl

uída

alb

umin

a sé

rica

,ace

tato

de

feri

r tr

atam

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s, d

igita

l e

foto

graf

ia P

olar

oid,

med

ição

do

com

prim

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argu

ra d

a fe

rida

, e

aval

iaçã

o vi

sual

das

car

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ríst

icas

da

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da c

om o

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do

PSS

T.

As

UP

for

am a

valia

dos

quan

to à

pre

senç

a de

nec

rose

, e

a ex

tens

ão d

a ne

cros

e fo

i doc

umen

tado

com

o u

so d

o ite

m 5

cat

egor

ias

no P

SS

T.

Nen

hum

pad

rão

de d

esbr

idam

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UP

foi r

ealiz

ado.

Pel

o m

enos

um

a ve

z du

rant

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estu

do, a

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pera

tura

per

iwou

nd f

oi m

edid

a pa

ra o

s pa

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tes

no n

onco

ntac

t no

rmot

érm

ica

tera

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feri

da g

rupo

. Per

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nd (

pele

), a

s te

mpe

ratu

ras

For

am r

egis

tada

s an

tes

do a

quec

imen

to, d

uran

te a

quec

eu-s

e a

30 m

inut

os e

1 h

ora,

e 1

5min

utos

apó

s o

aque

cim

ento

.

HE

YN

EM

AN

et

al

., 20

08

Os

hidr

ocol

óide

s fo

ram

com

para

dos

com

a g

aze

salin

a, c

urat

ivos

de

espu

ma,

hid

roco

lóid

es,

hidr

ogéi

s, m

enos

con

tato

-cam

adas

, en

zim

as t

ópic

as,

gaze

pov

idin

e,

feni

toín

a, b

iosy

nthe

tics

, ter

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do

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r ra

dian

te e

uso

seq

uenc

ial d

e hi

droc

olói

des

e al

gina

tos.

SIM

ÃO

et

al

., 20

05

Aco

mpa

nham

ento

dos

pac

ient

es e

das

les

ões.

O a

com

panh

amen

to s

e de

u pe

la o

bser

vaçã

o de

sin

ais

clín

icos

com

o ca

ract

erís

tica

s do

exs

udat

o, p

rese

nça

de t

ecid

o de

svita

lizad

o e

de g

ranu

laçã

o e

exam

e vi

sual

dos

sin

ais

loca

is d

e in

fecç

ão, d

a m

ensu

raçã

o e

regi

stro

fot

ográ

fico

. A m

ensu

raçã

o fo

i rea

lizad

a a

cada

ses

são

de c

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ivo

sem

pre

em c

entí

met

ros,

con

side

rand

o-se

o c

ompr

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to,

a la

rgur

a e

a pr

ofun

dida

de (

cm3 )

da ú

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a, u

tiliz

ando

-se

régu

a, t

rans

parê

ncia

s e

cane

tas

colo

rida

s pa

ra

42

dife

renc

iar

as á

reas

com

tec

ido

de g

ranu

laçã

o e

com

tec

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desv

italiz

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sen

do p

ossí

vel

o cá

lcul

o da

s re

spec

tiva

s po

rcen

tage

ns n

a ár

ea t

otal

da

feri

da.

A

prof

undi

dade

foi

men

sura

da p

elo

pree

nchi

men

to d

a ár

ea c

om g

el a

mor

fo e

ser

inga

est

éril

de 2

0cc.

Cui

dado

loc

al d

a fe

rida

. L

impe

za:

SF

0,9%

aqu

ecid

a em

jat

o (s

erin

ga 2

0cc

com

agu

lha

40x1

2).

Não

era

toc

ado

no l

eito

da

lesã

o po

is e

sse

poss

uía

apen

as t

ecid

o de

gra

nula

ção.

Sec

ava-

se a

pel

e pe

rile

sion

al u

tiliz

ando

-se

gaze

e

luva

est

éril.

Se

tive

sse

teci

do n

ecró

tico

real

izav

a-se

lim

peza

mec

ânic

a co

m g

aze

e lu

va e

stér

il. T

odas

as

lesõ

es f

oram

cob

erta

s co

m g

el d

e A

loe

Ver

a a

3% s

em

asso

ciar

out

ro p

rodu

to.

Tro

ca d

e cu

rati

vo 2

a 3

vez

es a

o di

a de

pend

endo

da

quan

tidad

e de

exs

udat

o.C

urat

ivo

no d

omic

ílio .

Exp

licou

-se

ao c

uida

dor

man

usei

o e

cuid

ado

com

o m

ater

ial,

proc

edim

ento

de

limpe

za, a

plic

ação

do

gel,

cuid

ados

esp

ecíf

icos

com

Alo

e V

era

e a

oclu

são

da le

são.

Ale

m d

isso

, os

clie

ntes

for

am r

ient

ados

qu

anto

a p

reve

nção

de

outr

as U

P e

reci

diva

s, o

rien

taçã

o so

bre

o tip

o de

alim

enta

ção,

sin

ais

de p

ossí

veis

com

plic

açõe

s e

a im

port

ânci

a do

aco

mpa

nham

ento

am

bula

tori

al p

erió

dico

. G

RA

UM

LIC

H

et

al.,

2003

Uso

diá

rio

de c

olág

eno

e hi

droc

olói

de 2

vez

es p

or s

eman

a.

Cit

ação

In

terv

ençã

o- L

impe

za d

e F

erid

a M

OO

RE

; CO

WM

AN

, 20

08

Lim

peza

de

feri

da (

send

o lim

peza

car

acte

riza

da p

ela

aplic

ação

de

líqui

do a

UP

par

a aj

udar

a e

lim

inar

o e

xsud

ado,

os

rest

os c

onta

min

ante

s, a

ssim

com

o o

uso

de

band

agen

s pa

ra d

esbr

idam

ento

mec

ânic

o) c

ompa

rada

com

aus

ênci

a de

lim

peza

; uso

de

uma

solu

ção

de li

mpe

za c

ompa

rada

com

out

ra; t

écni

ca d

e lim

peza

com

para

da

com

out

ra (

rem

oção

, irr

igaç

ão, i

mer

são)

.

MO

OR

E; C

OW

MA

N,

2008

Lim

peza

com

para

da c

om n

ão l

impe

za;

uma

solu

ção

de l

impe

za c

ompa

rada

com

out

ra;

Téc

nica

de

lim

peza

com

para

da c

om o

utra

(ir

riga

ção,

sw

abbi

ng,

soak

ing

and

imm

ersi

on)

Cit

ação

In

terv

ençã

o- N

utri

ção

LA

NG

ER

et

al

., 20

12

Com

para

ção

entr

e nu

triç

ão s

uple

men

tar

(ent

eral

ou

pare

nter

al)

+ d

ieta

pad

rão

X s

omen

te d

ieta

pad

rão

e di

fere

ntes

tip

os d

e nu

triç

ão s

uple

ntar

. Uso

da

vit

C +

pro

teín

a +

zin

co

OH

UR

A

et

al.,

2011

Os

paci

ente

s do

gru

po c

ontr

ole

rece

bera

m a

s m

esm

as c

alor

ias

ofer

ecid

as a

ntes

de

part

icip

arem

do

estu

do.

Aqu

eles

do

grup

o in

terv

ençã

o fo

ram

adm

inis

trad

as

conf

orm

e a

s ca

lori

as p

ara

a fa

ixa

de g

asto

ene

rgét

ico

x fa

ctor

act

ivo

1.1x

Fat

or d

e es

tres

se 1

,3-1

,5.

Rac

ols

foi

adm

inis

trad

o co

mo

uma

fórm

ula

de a

limen

taçã

o de

to

dos

os p

acie

ntes

no

estu

do. A

fór

mul

a co

ntém

pro

teín

a 4,

38 g

, 2,2

3 g

de g

ordu

ra, h

idra

tos

de c

arbo

no e

15,

62 g

, por

todo

s10

0 m

L d

e pr

odut

o. A

rel

ação

de

o-3

para

o-

6 fa

tty

esse

ncia

l ác

idos

é 1

:3 n

esta

fór

mul

a, q

ue t

ambé

m i

nclu

i Cu

de 1

25 m

g e

0,64

mg

de Z

n. A

ntes

do

iníc

io d

o es

tudo

em

am

bos

os g

rupo

s, o

s pa

cien

tes

fora

m

subm

etid

os a

um

per

íodo

de

prep

araç

ão d

e 10

dia

s ou

men

os p

ara

ajus

tar

a um

com

utad

or n

a su

a fó

rmul

a de

ali

men

taçã

o pa

ra R

aco

ls n

o gr

upo

cont

role

e /

ou

para

au

men

tar

o nú

mer

o de

cal

oria

s fo

rnec

idas

por

Rac

ols

no g

rupo

de

inte

rven

ção.

O d

ia e

m q

ue a

s ca

lori

as f

orne

cida

s po

r R

acol

s at

ingi

do o

pré

-esp

ecif

icad

o va

lor

foi

defi

nido

com

o o

iníc

io d

o pe

ríod

o de

inte

rven

ção

(0 s

eman

a) e

os

subs

eque

ntes

12

sem

anas

for

am d

efin

idas

com

o o

perí

odo

de in

terv

ençã

o. Q

uand

o as

UP

reso

lvid

o,

o pa

cien

te f

oi r

etir

ado

do e

stud

o. O

dia

gnós

tico

e o

proc

esso

de

cica

triz

ação

de

UP

foi

dete

rmin

ado

pelo

s in

vest

igad

ores

com

bas

e na

cla

ssif

icaç

ão N

PUA

P e

fe

rram

enta

PR

OJE

TO

par

a av

alia

ção.

43

CE

RE

DA

et

al.,

2009

Tod

os o

s 28

pac

ient

es r

eceb

eram

30

kcal

/ k

g po

r su

port

e nu

tric

iona

l di

a, d

os q

uais

15

rece

bera

m p

adrã

o nu

triç

ão (

hosp

ital

diet

a ou

fór

mul

a en

tera

l pa

drão

, 16

%

calo

rias

de

prot

eína

), e

nqua

nto

que

13 f

oram

adm

inis

trad

os a

doe

nça

espe

cífi

ca c

onsi

stin

do t

rata

men

to n

utri

cion

al d

a no

rma

diet

a m

ais

um s

uple

men

to d

e 40

0 m

l por

vi

a or

al

ou

ente

ral

espe

cífi

co

fórm

ula

enri

quec

ida

com

pr

oteí

na

(20%

da

s ca

lori

as

tota

is),

ar

gini

na, z

inco

e v

itam

ina

C (

P<

.001

par

a to

dos

os n

utri

ente

s vs

con

trol

e).

Cit

ação

In

terv

ençã

o – D

ispo

siti

vos

para

cal

canh

ares

MC

GIN

NIS

; N

IKK

I,

2012

Alív

iado

res

de p

ress

ão, r

edis

trib

uiçã

o ou

aux

iliar

es d

e re

duçã

o ut

iliza

dos

sozi

nhos

ou

em c

ombi

naçã

o. O

alív

io d

e pr

essã

o in

clue

: col

chõe

s; s

obre

posi

ções

de

espu

ma;

su

bsti

tuiç

ões

de e

spum

a de

col

chõe

s; a

ltern

ando

sob

repo

siçõ

es c

heia

s de

ar;

alte

rnad

a su

bsti

tuiç

ões

de c

olch

ão c

heia

de

ar; s

obre

posi

ções

e a

r; a

r fl

uidi

zado

cam

as d

e es

fera

s. C

alca

nhar

esp

ecíf

ico

aids

: bo

tas

chei

as d

e ar

; pé

prot

etor

es d

e es

pum

a; p

é pr

otec

tore

s ge

l; tr

aves

seir

os e

out

ros

mei

os a

uxil

iare

s po

sici

onad

os s

ob a

s pe

rnas

à

redi

stri

buir

pre

ssão

; tal

as o

u ou

tros

dis

posi

tivo

s m

édic

os, e

pel

es d

e ov

elha

. C

itaç

ão

Inte

rven

ção – S

uper

fíci

e de

Sup

orte

M

CIN

NE

S e

t al

., 20

12

Com

para

r: (

a) a

ltern

ando

dis

posi

tivo

s de

pre

ssão

com

out

ro e

quip

amen

to d

e "a

lta t

ecno

logi

a" (

tais

com

o ba

ixa

perd

a de

ar-

tera

pia

e ar

-flu

idiz

ados

cam

as);

(b)

al

tern

ada

de p

ress

ão d

e co

lchõ

es m

enos

one

rosa

s al

tern

ando

pre

ssão

e s

obre

posi

ções

; (c)

alte

rnan

do d

ispo

siti

vos

de p

ress

ão c

om "

baix

a te

cnol

ogia

" al

tern

ativ

as (

tais

co

mo

dife

rent

es t

ipos

de

colc

hões

de

espu

ma)

.

RE

EN

AL

DA

et

al

., 20

09

Med

ição

de

pres

sao

de in

terf

ace,

insp

ecio

nar

a pe

le m

anua

l e v

isua

lmen

te o

u a

part

ir d

e fo

togr

afia

s. G

rand

e he

tero

gene

idad

e ta

mbé

m e

xist

ia n

o m

étod

o de

med

ição

e

prep

aro

de U

P. A

lém

dis

so,

dife

rent

es s

iste

mas

de

prep

aro

UP

fora

m u

tiliz

ados

: o

sist

ema

de e

stad

iam

ento

NPU

AP

/ A

HC

PR

, o

Ext

on-S

mith

.esc

ala,

e e

stad

o da

fe

rida

de

pres

são

pont

uaçã

o

Cit

ação

In

terv

ençã

o – R

epos

icio

nam

ento

MO

OR

E; C

OW

MA

N,

2012

Rep

osic

iona

r co

mpa

rado

com

a a

usên

cia

de r

epos

icio

nam

ento

. A

s co

mpa

raçõ

es e

ntre

dif

eren

tes

freq

üênc

ias

de r

epos

icio

nam

ento

. A

s co

mpa

raçõ

es e

ntre

dif

eren

tes

posi

ções

par

a re

posi

cion

amen

to (

rota

ção

de 9

0 gr

aus,

por

exe

mpl

o la

tera

l, de

30

grau

s de

incl

inaç

ão).

Cit

ação

In

terv

ençã

o – E

scal

a de

PU

SH

BA

RR

OS

; O

LIV

EI

RA

, 20

06

Uso

da

esca

la d

e P

USH

. Est

a av

alia

a f

erid

a qu

anto

a á

rea,

qua

ntid

ade

de e

xsud

ato

e ap

arên

cia

do le

ito.

Par

a a

men

sura

ção

da l

esão

med

iu-s

e o

mai

or c

ompr

imen

to e

a

mai

or l

argu

ra,

send

o m

ulti

plic

adas

ess

as d

uas

med

idas

a f

im d

e ob

ter

a ár

ea t

otal

. T

rata

men

to t

ópic

o: l

impe

za d

a fe

rida

com

SF

0,9%

mor

no.P

ara

limpa

r ár

ea a

o re

dor

da f

erid

a ut

ilizo

u-se

lenç

o de

bar

reir

a pr

otet

ora

e pa

ra a

fer

ida

esco

lheu

-se

cobe

rtur

a de

hid

roge

l com

alg

inat

o co

m t

roca

a c

ada

3 di

as c

om o

bjet

ivo

de r

ealiz

ar

debr

idam

ento

aut

olít

ico

da á

rea

de n

ecro

se. O

rien

tara

m-s

e cu

idad

os q

uant

o a

mud

ança

de

decú

bito

, man

uten

ção

da a

limen

taçã

o e

higi

ene

corp

oral

.

Cit

ação

In

terv

ençã

o- P

ráti

cas

de E

nfer

mag

em p

ara

Tra

tam

ento

de

UP

M

EL

O;

FER

NA

ND

ES

, 20

11

Feri

da: s

igni

fica

do e

evo

luçã

o; A

valia

ção

da f

erid

a; C

ober

tura

s de

ult

ima

gera

ção:

con

heci

men

to d

o en

ferm

eiro

44

MA

RT

IN

S et

al

., 20

11

Ate

ndim

ento

dom

icil

iar

com

aco

mpa

nham

ento

por

e-m

ail

após

cri

ação

de

supo

rte

de a

com

panh

amen

to,

aval

iaçã

o e

cond

uta

a di

stan

cia.

E-m

ail

quin

zena

l de

veri

am

cons

tar:

ava

liaçã

o U

P e

spec

ific

ando

med

idas

e c

arac

terí

stic

as d

o ex

suda

to e

reg

istr

o fo

togr

áfic

o. E

scla

reci

men

tos

por

tele

fone

. P

ara

aval

iar

os d

ados

uti

lizou

-se

PU

SH c

om v

ersã

o ad

apta

da e

val

idad

a pa

ra o

Bra

sil.

UP

de s

acra

: es

tagi

o IV

com

áre

a de

57,

2cm

2 (8

,8cm

x 6,

5cm

), g

rand

e qu

anti

dade

de

exsu

dato

am

arel

ado,

com

70

% d

a ár

ea c

om t

ecid

o de

gra

nula

ção,

esf

acel

o no

leito

da

feri

da, b

orda

dis

tint

a co

m d

esco

lam

ento

de

2,4

cm e

ntre

11

e 12

hor

as e

de

4cm

ent

re 8

e 1

0 ho

ras

e te

cido

de

epi

teliz

ação

em

apr

oxim

adam

ente

25%

da

feri

da.

UP

de r

egiã

o tr

ocan

teri

ana

dire

ita:

sem

con

diçõ

es d

e es

tadi

amen

to,

com

áre

a ap

roxi

mad

a de

34,

2 cm

2 (6

cmx

5,7c

m),

mod

erad

a ex

suda

ção,

95%

do

leito

cob

erto

com

tec

ido

necr

ótic

o, c

om v

aria

ção

de c

or,

bord

as l

evem

ente

dis

tint

as,

cont

orna

das

com

esf

acel

o em

tod

a a

exte

nsão

. UP

regi

ão t

roca

nter

iana

esq

uerd

a: U

P s

em c

ondi

ções

de

esta

diam

ento

, com

áre

a ap

roxi

mad

a de

25,

2 cm

2 (4

,2cm

x6c

m),

100

% d

o le

ito c

ober

to c

om t

ecid

o ne

crót

ico

pret

o co

m b

orda

s in

dist

inta

s.

BE

RG

ST

RO

M

et

al.,

2005

Var

iáve

is i

nclu

ídas

for

am:

cara

cter

ísti

cas

dem

ográ

fica

s, h

istó

ria

méd

ica,

esc

ore

da E

scal

a de

Bra

den

esco

res

de g

ravi

dade

da

doen

ça (

Índi

ce d

e G

ravi

dade

Glo

bal

(CS

I)),

es

tado

nu

tric

iona

l, ca

paci

dade

co

gnit

iva,

in

cont

inên

cia,

at

ivid

ades

da

vi

da

diár

ia

(AV

D),

e

mob

ilid

ade,

car

acte

ríst

icas

do

trat

amen

to (

abor

dage

ns d

esbr

idam

ento

, cu

rati

vos,

age

ntes

tóp

icos

, te

rapi

as a

djuv

ante

s, n

utri

cion

ais

inte

rven

ções

, es

trat

égia

s de

ges

tão

de

pres

são,

in

terv

ençõ

es d

e in

cont

inên

cia,

e m

edic

amen

tos)

, e U

P ca

ract

erís

tica

s (f

ase,

o ta

man

ho d

a ár

ea, a

cor

, e e

xsud

ados

).

LA

AT

et

al.,

2005

In

terv

ençõ

es p

ara

redu

zir

a do

r, o

mau

che

iro

e o

exsu

dato

.

CO

OK

, 20

01

Na

ala

de r

ebab

ilita

tion

utili

zou-

se c

olch

ao D

eep

Cel

l A

cute

. A

s úl

cera

s fo

ram

ava

liado

s at

ravé

s de

tbe

Sti

rlin

g S

iste

ma

de C

lass

ific

ação

. A

da

sacr

a fo

i av

alia

da

com

o es

tagi

o 3.

4, e

m q

ue n

ão e

ra c

onhe

cido

pro

fund

a re

verê

ncia

a ú

lcer

a es

tend

ido

em [

teci

do s

ubja

cent

e qu

e, d

evid

o à

espe

ssu

ra d

e ne

cros

e co

brin

do t

be á

rea

sacr

al.

A ú

lcer

a sa

cral

foi

de

form

a tr

iang

ular

, in

dica

ndo

que

a fr

icçã

o e

as f

orça

s de

cis

alha

men

to h

avia

des

empe

nhad

o um

im

port

ante

pap

el h

idra

taçã

o. A

do

cum

enta

ção

do S

r. X

ant

erio

r al

a in

dica

ram

que

não

de

alív

io d

e pr

essã

o co

lchã

o ou

alm

ofad

a m

á si

do u

tiliz

ado.

Cal

canh

ares

for

am a

valia

dos

com

o se

ndo

esta

gio2

.4. N

ovam

ente

, foi

dif

ícil

de s

er d

eter

min

ado

arco

pro

fund

a es

tas

úlce

ras

este

ndid

o em

tbe

sub

jace

nte

teci

do. A

UP

inic

ial f

oi t

rata

da c

om u

m h

idro

gel.

Nes

te

pont

o, o

ape

tite

do S

r. X

foi

ext

rem

amen

te p

obre

. Um

tub

o de

alim

enta

ção

foi s

uger

ido

para

com

plem

enta

r di

eta

do p

acie

nte,

mas

o S

r. X

foi

ext

rem

amen

te c

ontr

ário

de

cur

so d

e ta

is a

ção.

Fis

iote

rape

utas

ate

nder

am S

r. X

por

que

suas

per

nas

esta

vam

ex

trem

amen

te f

raco

s.

Um

pro

blem

a ad

dito

nal

mob

iliza

ção

foi a

de

que

qual

quer

ex

ercí

cio

exte

nuan

te p

ode

dani

fica

r o

tec

ido

de c

icat

riza

ção

no f

rági

l fer

ida.

Ass

im, f

oi d

ecid

ido

que

espe

rar

cura

ain

da a

ntes

de

impl

emen

tar

uma

mai

s pr

ogra

ma

de

fisi

oter

apia

rig

oros

as. O

pro

cess

o de

des

brid

amen

to o

corr

eu m

ais

rapi

do s

obre

a ú

lcer

a sa

cral

que

nos

doi

s ca

lcan

hare

s. A

pro

xim

a co

bert

ura

foi H

yalo

fill.

Apó

s um

a se

man

a de

tra

tam

ento

com

esse

cur

ativ

o, i

nici

ou-s

e o

uso

do a

lgin

ato.

A f

erid

a co

ntin

uou

a m

elho

rar

e re

duzi

r em

tam

anho

, e

foi d

ecid

ido

que

era

tem

po p

ara

sent

ar

Sr.

X d

a ca

ma

por

perí

odos

mai

s lo

ngos

de

tem

po A

ter

apia

ocu

paci

onal

pro

vide

ncio

u um

a ca

deir

a de

rod

as.

Cal

canh

ares

do

Sr.

X f

oram

lev

ando

mai

s te

mpo

par

a m

ostr

ar q

ualq

uer

mel

hori

a su

bsta

ncia

l. T

be c

om c

rost

a ár

eas

não

fora

m h

idra

tant

e e

torn

ando

-se

solta

o s

ufic

ient

e pa

ra q

ue o

des

brid

amen

to a

fiad

a po

deri

a te

r lu

gar.

C

urso

de

uma

sem

ana

de H

yoxi

ll co

ntud

o fo

i te

ntad

o. O

s tr

ês ú

lcer

as c

onti

nuou

a c

urar

, e

uma

data

par

a a

desc

arga

foi

mui

to c

ritic

ado

e or

gani

zado

. A

cad

eira

de

roda

s co

m u

m R

o-1-

I al

mof

ada

i fo

i C

ombi

nei

com

o d

epar

tam

ento

de

tera

pia

ocup

acio

nal.

Isso

ser

ia i

nfla

do p

ara

apoi

ar S

r. X

pes

o e

prop

orci

onar

a r

eduç

ão d

a pr

essã

o po

r em

ersã

o ár

eas

de M

r de

X p

ress

ão n

a al

mof

ada.

Enf

erm

eiro

s do

dis

trito

for

am a

rran

jado

s qu

e fa

ria

cont

inua

r ve

stin

do ú

lcer

as d

o S

r. X

. As

úlce

ras

tinh

a to

mad

o 5

mes

es p

ara

cheg

ar a

est

a fa

se d

a cu

ra

Cit

ação

In

terv

ençã

o- C

icat

riza

ção

de U

P

BL

AN

ES

; A

NT

ÔN

IO, 2

005

1. M

udan

ça d

e de

cúbi

to r

igor

osa

a ca

da 2

hor

as, e

vita

ndo

o de

cúbi

to d

orsa

l; 2.

Ava

liaçã

o nu

tric

iona

l co

m a

dequ

ação

da

diet

a; 3

. Uso

do

colc

hão

pira

mid

al; 4

. Ter

apia

tó

pica

: pa

paín

a a

10%

e a

pós

deli

mita

ção

da n

ecro

se r

ealiz

ou-s

e o

prim

eiro

deb

rida

men

to i

nstr

umen

tal.

Por

2 s

eman

as r

ealiz

ou-s

e de

brid

amen

to i

nstr

umen

tal,

mec

ânic

o e

enzi

mát

ico

com

pap

aína

a 1

0%.

Rea

lizav

a-se

3 c

urat

ivos

diá

rias

em

dec

orrê

ncia

da

gran

de q

uant

idad

e de

exs

udat

o no

lei

to d

a fe

rida

. A

pós

4 di

as

real

izou

-se

o es

tadi

amen

to (

esta

gio

IV –

ati

ngiu

o s

acro

e a

pres

enta

va-s

e na

for

ma

de c

one

inve

rtid

o. S

egui

dos

mai

s 7

dias

ini

ciou

-se

o us

o de

car

vão

ativ

ado

até

dim

inui

r o

exsu

dato

com

tro

ca a

cad

a2 d

ias

e o

secu

ndár

io d

iari

amen

te p

or 1

0 di

as.

No

perí

odo

de 1

3 di

as a

seg

uir

obse

rvou

-se

aum

ento

do

teci

do d

e gr

anul

ação

, di

min

uiçã

o da

áre

a da

fer

ida

(pro

fund

idad

e) e

do

exsu

dato

. In

icio

u-se

o u

so d

e hi

drog

el p

ara

man

ter

o m

eio

úmid

o. E

m d

ecor

rênc

ia d

a rá

pida

mel

hora

ori

ento

u-se

a

45

troc

a do

s cu

rati

vos

por

cuid

ador

em

dom

icíl

io.

PIO

VE

SA

NA

et

al

., 20

09

Rea

lizou

deb

rida

men

to c

irúr

gico

da

necr

ose

da U

P sa

cral

e a

ntib

ioti

cote

rapi

a (c

linda

mic

ina

e m

etro

nida

zol)

em

int

erm

ação

de

30 d

ias

segu

ida

por

cuid

ados

do

mic

ilia

res

pós-

alta

. N

a av

alia

ção

inic

ial

aind

a em

uso

AT

B,

sem

com

orbi

dade

s o

clie

nte

apre

sent

ava

2 U

P se

ndo

uma

sacr

al e

out

ra d

e ca

lcân

eo.

UP

calc

âneo

di

reito

com

áre

a in

icia

l de

0,9

8 cm

2 , es

tagi

o II

I co

m t

ecid

o de

epi

teliz

ação

e p

ouco

s es

face

los,

ten

do i

ndic

ação

de

limpe

za c

om S

F, a

plic

ação

de

gel

hidr

atan

te c

om

algi

nato

de

cálc

io e

sód

io,

com

pres

sa n

ão-a

dere

nte

(ryo

n) e

cob

ertu

ra s

ecun

dari

a co

m g

aze

uma

vez

ao d

ia.

A g

ranu

laçã

o do

tec

ido

foi

favo

reci

da e

ape

sar

de l

enta

oc

orre

u ep

iteliz

ação

em

39

dias

. U

P de

sac

ra c

om á

rea

de 7

7,9

cm2 ,

prof

unda

com

per

da t

otal

de

pele

, es

tagi

o in

dete

rmin

ado

pois

pos

suía

tec

ido

desv

iteliz

ado.

80%

de

esf

acel

o, t

ecid

o de

gra

nula

ção

em m

arge

ns,

abun

dant

e ex

suda

to s

ero

so e

peq

uena

qua

ntid

ade

sang

uino

lent

a. T

erap

ia i

nici

al f

oi l

impe

za c

om S

F 0,

9% m

orno

, ap

licaç

ão d

e ge

l hi

drat

ante

com

alg

inat

o de

cál

cio

e só

dio

e ác

idos

gra

xos

esse

ncia

is (

AG

E)

nas

mar

gens

, co

m c

ober

tura

de

gaze

e c

ompr

essa

. N

o pr

imei

ro d

ia d

e at

endi

men

to a

enf

erm

eira

aum

ento

u a

freq

uênc

ia d

e tr

oca

para

dua

s ve

zes

ao d

ia e

lava

gem

com

SF

0,9%

em

ser

inga

20c

c e

agul

ha 4

0x12

sob

pre

ssão

par

a lim

peza

e

desb

rida

men

to m

ecân

ico.

Apó

s 10

dia

s a

lesã

o ev

olui

u co

m a

umen

to d

a ex

suda

ção

a pa

rtir

do

qual

e s

egui

ndo

a co

ndut

a da

enf

erm

eira

, in

icio

u-se

cur

ativ

o co

m

algi

nato

de

cálc

io c

om t

roca

diá

ria,

com

tro

ca c

urat

ivo

secu

ndár

io u

ma

vez

ao d

ia, d

evid

o à

satu

raçã

o.

CO

BB

, 20

02

Hid

rata

ção

veno

sa e

AT

B f

oi i

nici

ado

no m

omen

to d

a ad

mis

são.

O t

aman

ho d

a úl

cera

e d

a gr

ande

qua

ntid

ade

de n

ecro

se p

rese

ntes

sig

nifi

cava

que

cir

úrgi

ca.

O

debr

idam

ento

cir

úrgi

co d

a úl

cera

foi

rea

lizad

o. O

tro

cânt

er d

irei

to f

oi e

xpos

to n

a ba

se d

a fe

rida

. U

m s

inu

rast

read

os 1

5 ce

ntím

etro

s pa

ra b

aixo

o a

spec

to e

xter

ior

da

coxa

dir

eita

e p

ara

7 ce

ntím

etro

s em

dir

eção

à f

issu

ra n

atal

. A

pós

desb

rida

men

to c

irúr

gico

no

teat

ro,

a fe

rida

foi

em

bala

do c

om V

arid

ase

® t

ópic

a, p

ara

faci

litar

a

rem

oção

do

rest

ante

Slo

ugh.

Est

a pr

epar

ação

é r

ecom

enda

do p

ara

a li

mpe

za d

e fe

rida

s ne

cros

adas

e c

om c

rost

a. N

o en

tant

o, a

ext

ensã

o do

fer

imen

to e

da

gran

de

quan

tida

de d

e ex

suda

do s

igni

fica

va q

ue o

cur

ativ

o ne

cess

ário

ren

ovar

com

mui

ta f

reqü

ênci

a de

vido

à f

uga

para

o p

ele

circ

unda

nte.

Apó

s 2

dias

, a

feri

da f

oi

pree

nchi

da c

om u

m c

urat

ivo

de a

lgin

ato

(e u

ma

pelíc

ula

de e

spum

a de

pol

iure

tano

de

vest

ir A

llevy

n ®

foi

usa

do c

omo

cobe

rtur

a se

cund

ário

. D

evid

o à

posi

ção

da

feri

da e

a p

roxi

mid

ade

para

a v

ulva

e â

nus,

o c

urat

ivo

prec

isav

a m

udar

pel

o m

enos

dia

riam

ente

. B

etty

rec

ebeu

alta

hos

pita

lar

no 0

6 de

set

embr

o 1

999,

23

sem

anas

ap

ós a

int

erna

ção.

A ú

lcer

a fo

i gr

anul

ação

, lim

po e

liv

re d

e in

fecç

ão.

O m

ulti

disc

iplin

ar e

quip

e, c

ontu

do,

não

se s

enti

r ot

imis

ta s

obre

a a

lta.T

udo

pare

cia

razo

avel

men

te b

em n

o in

ício

da

Bet

ty a

tend

imen

to n

o ho

spita

l dia

, a f

erid

a fi

cou

está

tica

sem

det

erio

raçã

o e

sist

emas

cri

ados

par

a co

mpr

as p

arec

ia e

star

fun

cion

ando

co

mo

o pl

anej

ado.

Bet

ty,

no e

ntan

to, c

onfe

ssou

sen

tada

em

sua

cad

eira

de

roda

s pa

ra p

erío

dos

mui

to s

uper

iore

s ao

s qu

e ac

onse

lhou

ant

es d

a al

ta.

Foi

repe

tida

a su

a se

ssão

pro

long

ada

que

na c

adei

ra d

e ro

das

seri

a pr

ejud

icia

l pa

ra a

úlc

era

e, f

inal

men

te,

a su

a in

depe

ndên

cia.

Inf

eliz

men

te i

sso

se t

orno

u um

a re

alid

ade.

Em

sua

pr

óxim

a vi

sita

em

20

de s

etem

bro,

Bet

ty a

pare

ceu

negl

igen

ciad

as e

des

pent

eado

. A

úlc

era

tinh

a au

men

tara

m e

m t

aman

ho e

m 5

0% e

foi

de

cros

ta e

tin

ha u

m o

dor

ofen

sivo

. O c

onsu

ltor

foi i

nfor

mad

o e

depo

is B

etty

con

cord

ou e

m s

er r

eadm

itid

o no

dia

seg

uint

e. N

a ad

mis

são

esta

va f

ebri

l e d

esid

rata

do.

Rea

bilit

ação

con

tinu

ou d

e no

vem

bro

até

Mar

ço d

e 20

00.

A f

erid

a co

ntin

uou

a di

min

uir

de t

aman

ho m

as f

oi a

inda

fac

ilmen

te d

anif

icad

as p

elo

cisa

lham

ento

e f

orça

s de

atr

ito e

xerc

ida

pela

s tr

ansf

erên

cias

. Em

mar

ço d

e 20

00, a

úlc

era

com

eçou

a s

e de

teri

orar

um

a ve

z m

ais.

Hou

ve u

m a

umen

to d

e ex

suda

to e

peq

ueno

s fr

agm

ento

s de

oss

o fo

ram

enc

ontr

ados

qu

ando

a f

erid

a fo

i ir

riga

da.

Um

esf

rega

ço d

e fe

rida

s re

vela

ram

um

a in

fecç

ão,

que

foi t

rata

da c

om a

ntib

ióti

cos

sist

émic

os.

Um

rai

o-x

reve

lou

oste

omie

lite

do í

squi

o tu

bero

sida

de. U

m c

urso

pro

long

ado

de a

ntib

ióti

cos

foi s

uger

ido

e co

meç

ou e

um

a da

ta d

e re

visã

o ar

ranj

ado.

A ú

lcer

a co

meç

ou lo

go c

omeç

ou a

dim

inui

r de

tam

anho

se

m p

erda

de

osso

s, o

u ev

idên

cia

de i

nfec

ção.

Apó

s a

alta

con

tinu

ei a

mon

itora

r a

úlce

ra.

Oito

mes

es a

pós

a al

ta a

úlc

era

nova

men

te c

omeç

ou a

det

erio

rar-

se e

a

deci

são

foi o

pera

r so

bre

a úl

cera

e a

lgum

as s

eman

as d

epoi

s de

sua

nom

eaçã

o in

icia

l e

volto

u pa

ra c

asa

após

8 s

eman

as c

om a

pel

e in

tact

a, p

ela

prim

eira

vez

em

30

mes

es.

46

Qua

dro

4 -

Res

ulta

dos

e co

nclu

sões

dos

est

udos

incl

uído

s na

rev

isão

inte

grat

iva.

For

tale

za, 2

012.

C

itaç

ão

Res

ulta

do –

Ele

trom

agne

tico

Ter

apia

C

oncl

usão

AZ

IZ

et

al.,

2012

O

s re

sulta

dos

obti

dos

fora

m o

tem

po p

ara

com

plet

ar a

cur

a, a

mud

ança

per

cent

ual n

a ár

ea d

a úl

cera

e a

pro

porç

ão d

e úl

cera

s cu

rada

s. N

enhu

m d

os e

stud

os a

chou

dif

eren

ça e

stat

isti

cam

ente

sig

nifi

cant

e pa

ra a

cic

atri

zaçã

o de

UP

das

pess

oas

trat

adas

com

EM

T c

ompa

rada

s co

m o

gru

po c

ontr

ole.

Fort

e ev

iden

cia

do b

enef

icio

do

uso

da E

MT

pa

ra t

rata

r U

P. N

o en

tant

o, a

pos

sibi

lidad

e de

um

efe

ito b

enéf

ico

ou p

reju

dici

al n

ão p

ode

ser

desc

arta

da,

pois

há

apen

as d

ois

estu

dos

incl

usos

, am

bos

com

lim

itaçõ

es

met

odol

ógic

as

e pe

quen

o nú

mer

o de

pa

rtic

ipan

tes.

M

CG

AU

GH

EY

et

al

., 20

09

Cin

co f

orm

as d

ifer

ente

s de

ene

rgia

el

ectr

omag

nétic

a, f

oram

apl

icad

as.

PE

ME

(di

apul

se),

PE

MF,

ter

apia

de

úlce

ra

elec

trom

agné

tica

pul

sant

e do

mem

bro,

pul

sada

cam

po m

agné

tico

ter

apia

(P

MF)

e u

ma

únic

a pu

lso

de c

orre

nte

eléc

tric

a qu

e ge

ra u

m c

ampo

mag

néti

co c

ampo

. A

dur

ação

e f

requ

ênci

a da

s in

terv

ençõ

es n

ão f

oram

con

sist

ente

s em

to

dos

os e

stud

os. O

trat

amen

to p

or d

ia f

oi d

e 15

min

, 43

a 4

h, e

núm

ero

de t

rata

men

tos

por

sem

ana

2-14

ses

sões

. A

m

aior

dif

eren

ça f

oi o

núm

ero

tota

l de

hora

s em

que

a f

orm

a de

im

puls

os e

lect

rom

agné

tico

s N

o qu

e di

z re

spei

to p

ara

os p

roto

colo

s de

tra

tam

ento

, ha

via

algu

mas

sem

elha

nças

. T

odos

os

estu

dos

expl

icita

men

te d

ecla

rou

o ob

jeti

vo d

e es

tim

ular

a c

icat

riza

ção

em c

rôni

ca ú

lcer

as u

sand

o te

rapi

a el

etro

mag

néti

ca.E

xist

e fo

rte

evid

ênci

a (n

ível

1)

que

tera

pia

elet

rom

agné

tica

pul

sada

tem

um

efe

ito p

osit

ivo

sobr

e a

cica

triz

ação

de

feri

das.

Tod

os o

s es

tudo

s co

ntin

uara

m

a us

ar a

lgum

a fo

rma

de c

onve

ncio

nal

trat

amen

to a

o lo

ngo

dos

estu

dos,

em

bora

est

e ta

mbé

m v

aria

da.

Tod

os o

s pa

cien

tes

fora

m t

rata

dos

num

am

bien

te c

línic

o en

tre

20 e

30

min

utos

por

ses

são.

Con

clui

u qu

e P

EM

E t

erap

ia

com

bina

da c

om c

uida

dos

padr

ão f

oi s

igni

fica

tiva

men

te m

ais

efic

az n

a cu

ra d

e úl

cera

s co

mpa

raçã

o co

m o

tra

tam

ento

pa

drão

soz

inho

. A p

rinc

ipal

dif

eren

ça e

ra d

e um

a do

se d

iári

a de

PE

ME

num

a m

enor

inte

nsid

ade.

Est

udos

con

cluí

ram

qu

e P

EM

E é

um

tra

tam

ento

seg

uro

e si

mpl

es, q

ue a

cele

ra a

cic

atri

zaçã

o da

fer

ida.

Os

cust

os b

aixo

s de

tax

a op

erat

ion

e de

cur

a po

de p

ropo

rcio

nar

econ

omia

s si

gnif

icat

ivas

de

cust

os e

mel

hor

aten

dim

ento

ao

paci

ente

.

Em

co

nclu

são,

há

fo

rtes

ev

idên

cias

qu

e su

gere

m P

EM

E q

ue t

em u

m e

feito

pos

itiv

o na

tax

a de

fer

ida

cura

, m

as o

gra

u em

que

é

clin

icam

ente

si

gnif

icat

iva

é m

enos

co

nclu

siva

. C

onsi

dera

-se

que

um d

etal

hado

e

aval

iaçã

o im

parc

ial d

a lit

erat

ura

foi r

ealiz

ada .

A

pesa

r de

um

nú

mer

o lim

itado

de

es

tatis

tica

men

te

sign

ific

ativ

as

dife

renç

as

entr

e os

gru

pos,

tod

os d

a es

tudo

s co

ncor

dam

qu

e a

taxa

de

cura

foi

ace

lera

do.N

o en

tant

o,

devi

do

à na

ture

za

hete

rogé

nea

da

inte

rven

ções

e in

úmer

as f

alha

s m

etod

ológ

icas

do

aut

ores

não

pod

ia

faze

r re

com

enda

ções

de

fini

tiva

s pa

ra

a pr

átic

a cl

ínic

a.

Mai

s pe

squi

sas

são

nece

ssár

ias

para

es

tes

ende

reço

s in

sufi

ciên

cias

e

ader

em

às

reco

men

daçõ

es f

eita

. Só

ent

ão o

ver

dade

iro

valo

r do

ser

PE

ME

det

erm

inad

o, o

que

pod

e,

no f

utur

o, p

ara

perm

itir

que

um

a m

eta-

anál

ise

e, p

orta

nto,

as

conc

lusõ

es m

ais

sign

ific

ativ

as

para

a p

rátic

a cl

ínic

a.

C

itaç

ão

Res

ulta

do –

Ter

apia

por

Vác

uo

Con

clus

ão

SM

ITH

,

2004

Qua

ndo

as U

P f

oram

tra

tado

s co

m t

erap

ia V

AC

, a m

aior

ia d

as U

P ob

tive

ram

fec

ham

ento

sat

isfa

tori

o. A

s U

P tr

atad

os

com

um

cur

ativ

o hi

droc

olói

de t

iver

am r

esul

tado

s sa

tisfa

tóri

os,

onde

cer

ca d

e 33

% (

16/4

8) d

as U

P ob

tive

ram

fe

cham

ento

sat

isfa

tori

o. A

s U

P qu

e fo

ram

tra

tado

s co

m c

urat

ivos

de

algi

nato

0%

ati

ngiu

fec

ham

ento

sat

isfa

tóri

o.

Tem

sid

o de

mon

stra

do q

ue a

ter

apia

VA

C

ultr

apas

sa

tant

o o

algi

nato

co

mo

o hi

droc

oloi

de

em

term

os

de

trat

amen

to

de

47

Ter

apia

VA

C f

oi c

apaz

de

cura

r fe

rida

s em

um

cur

to p

erío

do d

e te

mpo

com

para

do c

om o

s ou

tros

doi

s tr

atam

ento

s,

mas

as

cobe

rtur

as

de a

lgin

ato

fora

m m

elho

r a

este

res

peito

que

o c

urat

ivo

hidr

ocol

óide

. A

s U

P no

s tr

ês g

rupo

s ob

tive

ram

fec

ham

ento

com

per

cent

agem

sat

isfa

tóri

a no

pra

zo d

e 10

sem

anas

.A m

aior

par

te d

as U

P t

rata

dos

com

a

tera

pia

VA

C

obte

ve r

esul

tado

s sa

tisf

atór

ios

com

3-4

sem

anas

. A

s U

P tr

atad

as c

om a

lgin

ato

mos

trar

am s

atis

fató

rios

si

nais

de

cura

den

tro

de 3

-4 s

eman

as.

As

UP

não

o cu

rada

s em

3-4

sem

anas

no

grup

o co

bert

ura

hid

roco

lóid

e; t

odos

el

es p

arec

iam

dep

ois

diss

o ap

rese

ntar

sin

ais

de c

ura.

Cur

ativ

os c

om a

lgin

ato

mos

trar

am p

rodu

zir

uma

resp

osta

mai

s rá

pida

do

que

o cu

rati

vo c

om h

idro

coló

ide,

mas

um

a re

spos

ta m

ais

lent

a do

que

a c

icat

riza

ção

com

a t

erap

ia V

AC

. H

á ta

mbé

m u

ma

dife

renç

a es

tatis

tica

men

te s

igni

fica

tiva

ent

re a

ter

apia

VA

C e

cur

ativ

os h

idro

coló

ides

. N

ão h

á di

fere

nça

esta

tisti

cam

ente

sig

nifi

cati

va e

ntre

a t

erap

ia V

AC

e a

lgin

ato

ou o

alg

inat

o e

hidr

ocol

óide

s no

que

se

refe

re

à re

spos

ta d

e fe

rida

.

feri

das

quan

to a

o fe

cham

ento

, sat

isfa

tóri

o e

o te

mpo

ne

cess

ário

pa

ra

atin

gir

este

s re

sulta

dos.

Cur

ativ

os d

e al

gina

to t

êm m

elho

r ca

paci

dade

s do

que

o h

ydro

colo

ide

para

lid

ar

com

fe

rida

s qu

e ap

rese

ntam

ex

suda

to

de

mod

erad

o a

seve

ro.

Isto

in

dica

qu

e,

para

fe

rida

s co

m

mod

erad

o a

seve

ro

exsu

dato

, te

rapi

a V

AC

e c

urat

ivos

de

algi

nato

são

um

a es

colh

a m

elho

r do

qu

e cu

rati

vos

hydr

ocol

oide

e V

AC

ter

apia

é u

ma

esco

lha

mel

hor

do q

ue o

cur

ativ

o de

alg

inat

o.

Cit

ação

R

esul

tado

– U

ltra

ssom

Ter

apêu

tico

C

oncl

usão

AK

BA

RI

et

al.,

2012

O u

ltra-

som

ter

apêu

tico

esti

mul

ar a

cic

atri

zaçã

o de

UP

?Doi

s en

saio

s de

ultr

a-so

m t

erap

êutic

o em

com

para

ção

com

o

fals

o ul

tra-

som

. O

3º

ensa

io c

ompa

rada

um

a co

mbi

naçã

o de

ultr

a-so

m e

luz

ultr

avio

leta

com

a t

erap

ia d

e la

ser,

e o

tr

atam

ento

pad

rão.

McD

iarm

id 1

985:

48%

de

UP

cur

adas

no

grup

o de

ultr

a-so

m e

m c

ompa

raçã

o co

m 4

2% n

o gr

upo

plac

ebo

40%

das

UP

cur

ado

no g

rupo

de

ultr

a-so

m e

m c

ompa

raçã

o co

m 4

4% n

o gr

upo

plac

ebo.

Os

ensa

ios

por

McD

iarm

id 1

985

e te

r R

iet

1995

for

am c

onsi

dera

das

sufi

cien

tem

ente

sem

elha

nte

à pi

scin

a us

ando

um

mod

elo

de

efei

tos

fixo

s, d

ando

um

ris

co r

elat

ivo

de 0

,97.

Ass

im,

dois

est

udos

env

olve

ndo

apen

as 1

28 p

artic

ipan

tes

no t

otal

não

en

cont

rou

nenh

uma

evid

ênci

a de

um

ben

efíc

io d

e ul

tra-

som

sob

re a

s ta

xas

de c

ura

de U

P.U

ltra-

som

com

bina

dos

com

te

rapi

a U

V f

oi c

ompa

rado

com

las

er s

ozin

ho e

ter

apia

pad

rão

em 2

0 pa

rtic

ipan

tes

com

les

ão m

edul

ar e

úlc

eras

de

pres

são

de a

té 1

cm

de

prof

undi

dade

. O

s gr

upos

for

am m

uito

sem

elha

ntes

no

iníc

io d

o es

tudo

, em

ter

mos

de

área

e

prof

undi

dade

de

úlce

ras.

Qua

tro

part

icip

ante

s ca

iram

, de

ixan

do 1

6 pa

rtic

ipan

tes

com

18

feri

das.

Dep

ois

de 1

2 se

man

as,

toda

s úl

cera

s ti

nha

cura

do n

o gr

upo

de t

rata

men

to c

ombi

nado

de

ultr

a-so

m /

ultr

avio

leta

. N

o gr

upo

de

trat

amen

to a

las

er 6

6% ú

lcer

as c

urad

o, e

no

grup

o pa

drão

de

cuid

ados

de

feri

das

83%

cic

atri

zaçã

o. N

ão h

ouve

di

fere

nça

esta

tist

icam

ente

sig

nifi

cati

va e

ntre

os

grup

os, n

o en

tant

o es

te e

stud

o fo

i ext

rem

amen

te f

raca

pot

ênci

a.U

ltra-

som

/ U

V t

erap

ia e

m c

ompa

raçã

o co

m a

ter

apia

las

erul

tra-

som

/ te

rapi

a U

V e

m c

ompa

raçã

o co

m o

tra

tam

ento

pa

drão

.tera

pia

com

las

er e

m c

ompa

raçã

o co

m a

ter

apia

pad

rão.

Na

com

para

ção

de t

rês

braç

os,

houv

e um

aum

ento

na

s ta

xas

de c

ura

sem

anai

s as

soci

ados

com

o u

ltra-

som

/ ul

trav

iole

ta c

ombi

naçã

o co

mpa

rado

com

las

er,

mas

a

dife

renç

a en

tre

os d

ois

grup

os n

ão e

ra e

stat

isti

cam

ente

sig

nifi

cati

va.

Da

mes

ma

form

a,

não

houv

e di

fere

nça

esta

tisti

cam

ente

sig

nifi

cati

va e

ntre

ultr

a-so

m/ u

ltrav

iole

ta e

trat

amen

to p

adrã

o.

Não

há

nenh

uma

evid

ênci

a de

um

ben

efíc

io

de

utili

zar

a te

rapi

a de

ul

tra-

som

no

tr

atam

ento

de

úl

cera

s de

pr

essã

o.

A

poss

ibili

dade

de

uma

bené

fica

ou

um e

feito

no

civo

não

pod

e se

r de

scar

tada

, de

vido

ao

pequ

eno

núm

ero

de e

nsai

os.

Cit

ação

R

esul

tado

– C

ober

tura

s C

oncl

usão

WH

ITN

EY

et

al

., 20

01

29

paci

ente

s co

nclu

íram

o e

stud

o. N

ão h

ouve

dif

eren

ças

esta

tisti

cas

sign

ific

ativ

as n

os a

spec

tos

dem

ográ

fica

s ou

de

linha

de

base

var

iáve

is, a

s ca

ract

erís

tica

s da

fer

ida,

ou

necr

ose

resu

ltado

s en

tre

os g

rupo

s de

est

udo.

A t

axa

linea

r de

cu

ra f

oi s

igni

fica

tiva

men

te m

ais

rápi

da n

os p

acie

ntes

que

rec

eber

am n

onco

ntac

t no

rmot

érm

ica

tera

pia

feri

da.

A

méd

ia d

e cu

ra l

inea

r va

lore

s (c

entí

met

ros

por

dia)

par

a o

padr

ão c

uida

do e

sem

con

tato

nor

mot

érm

ica

grup

os d

e te

rapi

a de

fer

idas

for

am 0

,004

, re

spec

tiva

men

te.

Com

para

ção

da t

axa

linea

r de

cur

a pa

ra i

ndiv

íduo

s co

m U

P es

tági

o

A

taxa

de

cu

ra

das

feri

das

aum

ento

u si

gnif

icat

ivam

ente

co

m

nonc

onta

ct

norm

otér

mic

a tr

atam

ento

de

te

rapi

a.

Per

iwou

nd

tem

pera

tura

au

men

tou

sign

ific

ativ

amen

te

após

1

hora

do

48

III

em c

ada

grup

o ap

rese

ntou

dif

eren

ças

sign

ific

ativ

as e

um

a ci

catr

izaç

ão m

ais

rápi

da n

os s

ujei

tos

trat

ados

com

fe

rim

ento

sem

con

tato

nor

mot

érm

ica

tera

pia.

Aná

lise

da t

axa

linea

r de

cur

a pa

ra a

UP

com

dur

ação

de

0 a

12 m

eses

(T

rata

men

to p

adrã

o, n

= 7

; sem

con

tato

nor

mot

érm

ica

tera

pia

da f

erid

a, n

= 1

1) m

ostr

ou c

icat

riza

ção

mai

s rá

pida

no

nonc

onta

ct n

orm

otér

mic

a fe

rida

ter

apia

de

grup

o. C

ompa

raçõ

es f

eito

pel

a es

tagi

os d

a U

P m

ostr

ou q

ue 5

4% n

o es

tagi

o II

I fo

ram

cur

adas

no

trat

amen

to p

adrã

o gr

upo

e ne

nhum

a da

fas

e IV

cic

atri

zaçã

o. N

os d

oent

es t

rata

dos

com

no

ncon

tact

ter

apia

fer

ida

norm

otér

mic

a, 7

1% d

as

UP

está

gio

III

e 38

% d

a es

tádi

o IV

, for

am c

urad

as e

m 8

sem

anas

de

per

íodo

.

aque

cim

ento

, al

canç

ando

ní

veis

de

ap

roxi

maç

ão

norm

oter

mia

. E

feito

s de

cu

ra

asso

ciad

a co

m

nonc

onta

ct

tera

pia

norm

otér

mic

a fe

rida

pod

e es

tar

rela

cion

ada

com

vár

ios

mec

anis

mos

, in

clui

ndo

mel

hori

as

na

perf

usão

, fo

rnec

imen

to

de

oxig

ênio

e

ativ

idad

e ce

lula

r em

res

post

a ao

aqu

ecim

ento

.

HE

YN

EM

AN

et

al

., 20

08

Par

a a

cura

de

úlce

ras

de p

ress

ão, t

rês

med

idas

for

am c

onsi

dera

das:

núm

ero

de f

erid

as c

icat

riza

das,

tem

po p

ara

cura

r e

redu

ção

das

dim

ensõ

es d

a fe

rida

. Par

a ca

ract

erís

tica

s de

cur

ativ

os, c

inco

med

idas

for

am c

onsi

dera

das:

fac

ilida

de d

e ap

licaç

ão e

rem

oção

do

tem

po,

nece

ssár

io p

ara

as t

roca

s de

cur

ativ

os,c

apac

idad

e de

abs

orçã

o do

cur

ativ

o, d

or

dura

nte

o us

o e

troc

as e

efe

itos

cola

tera

is.O

uso

de

Hid

roco

lóid

es p

rovo

u se

r m

ais

efic

az d

o qu

e a

solu

ção

salin

a ou

ga

ze p

ovid

ine

no q

ue d

iz r

espe

ito a

o nú

mer

o de

fer

idas

cic

atri

zada

s, a

red

ução

das

dim

ensõ

es d

a fe

rida

, o

tem

po

nece

ssár

io p

ara

as t

roca

s de

cur

ativ

os, a

cap

acid

ade

de a

bsor

ção,

a d

or d

uran

te tr

ocas

e o

s ef

eito

s co

late

rais

. T

odos

as

outr

as c

ober

tura

s, q

ue f

oram

com

para

dos

com

os

hidr

ocol

óide

s, f

oram

mai

s ef

icaz

es n

o qu

e di

z re

spei

to a

o nú

mer

o de

fer

idas

cic

atri

zada

s, o

tem

po p

ara

cura

r, a

red

ução

das

dim

ensõ

es d

a fe

rida

, a f

acili

dade

de

man

usei

o da

cob

ertu

ra,

o te

mpo

nec

essá

rio

para

a l

impe

za m

udan

ças,

a c

apac

idad

e de

abs

orçã

o do

cur

ativ

o e

da d

or d

uran

te a

s tr

ocas

de

cura

tivo

s. E

m n

ove

estu

dos

uma

anál

ise

de c

usto

-efe

tivi

dade

foi

rea

lizad

a. T

rês

dos

qua

tro

estu

dos,

o c

usto

de

hidr

ocol

óide

s fo

i co

mpa

rada

com

cob

ertu

ras

de g

aze.

Nes

tes

três

est

udos

des

cobr

iu-s

e qu

e o

cust

o de

hid

roco

lóid

es

foi

men

or s

e os

cus

tos

de m

ater

iais

e o

s cu

stos

de

pess

oal f

oram

tom

adas

em

con

ta e

cal

cula

do c

om b

ase

no p

erío

do

de t

empo

ent

re e

fre

qüên

cia

de t

roca

s de

cur

ativ

os.

No

estu

do d

e C

hang

et

al.

(199

8),

por

outr

o la

do,

o tr

atam

ento

co

m h

idro

coló

ides

era

mai

s ca

ro,

mas

a d

ifer

ença

não

foi

sig

nifi

cati

vo.

O t

rata

men

to c

om o

s hi

droc

olói

des

foi

mai

s ba

rata

em

com

para

ção

com

col

agén

o e

mai

s ca

ros

de h

idro

géis

, cob

ertu

ras

de e

spum

a e

col

agen

ase.

Hid

roco

lóid

es s

ão u

m t

ipo

de c

ober

tura

usa

do

freq

üent

emen

te p

ara

trat

ar U

P es

tagi

o 2

e 3

e sã

o, b

asea

do n

essa

rev

isão

, m

ais

efic

az d

o qu

e os

cu

rati

vos

com

ga

ze

na

área

de

ci

catr

izaç

ão

da

úlce

ra,

dore

s en

volv

idos

e

tem

po n

eces

sári

o pa

ra a

s tr

ocas

de

cura

tivo

s,

capa

cida

de d

e ab

sorç

ão,

os e

feito

s co

late

rais

e

cust

o. O

uso

de

hidr

ocol

óide

s no

tra

tam

ento

de

UP

e a

efei

to s

obre

as

cara

cter

ísti

cas

do

leito

da

feri

da t

em d

e se

r es

tuda

da c

om m

ais

prof

undi

dade

. A

lém

dos

hid

roco

lóid

es,

uma

vast

a ga

ma

de

tópi

cos

prod

utos

es

tá

disp

onív

el n

o tr

atam

ento

de

feri

das

mod

erna

. M

ais

pesq

uisa

te

m

de

escl

arec

er

quai

s os

pr

odut

os o

u co

mbi

naçã

o de

pro

duto

s sã

o os

m

ais

adeq

uado

s e

gera

r ef

eito

po

siti

vo

no

leito

da

feri

da.

S

IMÃ

O

et

al.,

2005

Os

clie

ntes

for

am d

ivid

idos

em

3 g

rupo

s. G

rupo

1-

6 pa

cien

tes

trat

ados

por

um

per

íodo

méd

io d

e 9

dias

com

gel

de

Alo

e V

era.

Hou

ve ó

bito

s e

aban

dono

. 83%

não

tiv

eram

a m

edid

a da

lesã

o al

tera

da; 1

7% a

umen

tou

em 2

6% a

áre

a da

le

são,

0,2

cm d

e au

men

to n

a pr

ofun

dida

de e

dim

inui

ção

de 2

8% d

o te

cido

nec

rótic

o. 8

3% d

as ú

lcer

as t

iver

am o

am

olec

imen

to d

a ár

ea d

e ne

cros

e co

m o

uso

do

Alo

e ve

ra, o

que

fac

ilito

u o

debr

idam

ento

. 67%

dim

inui

u o

exsu

dato

e

40%

o o

dor.

Gru

po 2

- 5

paci

ente

s tr

atad

os p

or u

m p

erío

do m

édio

de

27 d

ias

com

gel

de

aloe

ver

a a

3%.

60%

dos

ca

sos

teve

dim

inui

ção

méd

ia d

e 13

% d

a ár

ea d

a le

são

e au

men

to d

e 84

,5%

em

40%

dos

clie

ntes

. E

m 8

0% d

os

Foi

dete

ctad

o qu

e nã

o oc

orre

u di

min

uiçã

o es

tatis

tica

men

te

sign

ific

ativ

a do

co

mpr

imen

to,

da l

argu

ra e

da

prof

undi

dade

no

de

corr

er

do

trat

amen

to

(p>

0,

05).

E

ntre

tant

o na

s fe

rida

s co

m t

ecid

o ne

crót

ico

obse

rvou

-se

amol

ecim

ento

po

r hi

drat

ação

,

49

clie

ntes

hou

ve a

umen

to m

édio

de

0,7c

m d

e pr

ofun

dida

de p

oden

do e

star

rel

acio

nado

a d

imin

uiçã

o m

édia

de

59%

da

área

de

teci

do n

ecró

tico.

80%

red

uziu

o e

xsud

ato

e 75

% o

odo

r. 6

0% d

os q

ue p

ossu

íam

tec

ido

necr

ótic

o so

frer

am

amol

ecim

ento

fa

cilit

ando

o

debr

idam

ento

m

ecân

ico.

G

rupo

3-

1

paci

ente

qu

e de

ambu

lava

e

fez

trat

amen

to

ambu

lato

rial

por

um

per

íodo

méd

io d

e 46

dia

s. D

imin

uiçã

o da

áre

a da

les

ão e

m 7

5% e

red

ução

de

0,7c

m d

e pr

ofun

dida

de. D

imin

uiu

exsu

dato

e o

dor.

favo

rece

ndo

sua

exci

são

rapi

dam

ente

.

GR

AU

ML

ICH

et

al

., 20

03

A m

édia

de

acom

panh

amen

to d

e 65

pac

ient

es f

oi d

e 35

dia

s. A

pop

ulaç

ão d

o es

tudo

tin

ha id

ade

méd

ia d

e 83

,1; 6

3%

eram

do

sexo

fem

inin

o, 4

6% t

inha

m d

emên

cia,

e 3

2% t

inha

m d

iabe

tes

mel

litus

. A

dur

ação

med

iana

da

úlce

ra f

oi d

e 4

sem

anas

, co

m 8

0% e

stág

io I

I e

20%

das

úlc

eras

est

ágio

III

. O

s m

ais

com

uns

loca

is d

o co

rpo

para

o e

stud

o as

úl

cera

s er

am c

ócci

x-sa

cral

52%

, cal

canh

ar 1

8%, e

do

torn

ozel

o 12

%. O

s gr

upos

de

trat

amen

to f

oram

sem

elha

ntes

em

su

as c

arac

terí

stic

as d

emog

ráfi

cas

e cl

ínic

as.

Em

bora

a d

uraç

ão d

a úl

cera

e d

a ár

ea a

pare

ceu

dife

rent

e no

iní

cio,

os

seus

gra

ndes

var

iaçõ

es n

ão p

rodu

ziu

esta

tisti

cam

ente

dif

eren

ças

sign

ific

ativ

as.

No

fina

l do

tra

tam

ento

de

estu

do, o

s gr

upos

de

colá

geno

e h

idro

coló

ide

perm

anec

eram

com

pará

vel

em r

elaç

ão à

alb

umin

a do

sor

o e

pont

uaçõ

es d

e B

rade

n. O

mes

mo

grup

o de

inv

esti

gado

res

cego

s re

aliz

ou m

ediç

ão ú

lcer

a-de

-cab

ecei

ra,

aval

iada

cur

a, e

adi

vinh

ou

atri

buiç

ão

de

trat

amen

to

em

cada

vi

sita

. A

pós

o aj

uste

pa

ra

med

idas

re

peti

das,

ha

via

nenh

uma

asso

ciaç

ão

sign

ific

ativ

a en

tre

inve

stig

ador

es c

egos

e a

trib

uiçã

o ve

rdad

eiro

trat

amen

to E

m m

omen

tos

ante

rior

es, e

ntre

os

grup

os,

as t

axas

de

cura

for

am c

ompa

ráve

is:

colá

geno

cur

ado

de 1

7% d

entr

o de

2 s

eman

as e

40%

em

4 s

eman

as,

hidr

ocol

óide

s cu

rou

20%

den

tro

de 2

sem

anas

e 3

0% d

entr

o de

4 s

eman

as.

Na

anál

ise

de K

apla

n-M

eier

, ho

uve

não

houv

e di

fere

nça

sign

ific

ativ

a em

vez

par

a co

mpl

etar

a c

ura

entr

e o

cola

géni

o e

hidr

ocol

óide

tra

tam

ento

s .P

ara

os

paci

ente

s de

col

ágen

o, a

méd

ia t

empo

de

cura

foi

de

5 se

man

as. O

s de

stin

atár

ios

hidr

ocol

óide

s ti

nha

tem

po m

édio

de

cura

de

6 se

man

as.

Aná

lise

por

inte

nção

de

trat

ar r

evel

ou s

emel

hant

e ci

catr

izaç

ão d

a úl

cera

com

plet

a de

ntro

de

8 se

man

as n

o co

lagé

nio

(51%

) e

hidr

ocol

óide

s (5

0%)

rece

ptor

es. A

méd

ia d

e te

mpo

de

cura

era

sem

elha

nte:

col

agén

io

cura

do e

m 5

sem

anas

hid

roco

lóid

e cu

rado

em

6 s

eman

as.

Sig

nifi

car

área

cur

ado

por

dia

foi

de 6

mil

ímet

ros2 /

d em

am

bos

os g

rupo

s de

tra

tam

ento

. S

igni

fica

cur

a lin

ear

da b

orda

da

feri

da f

oi d

e 3

mm

em

am

bos

grup

os.

Na

anál

ise

mul

tiva

riad

a, a

pro

fund

idad

e da

úlc

era

de b

ase

foi

o ún

ico

pred

itor

inde

pend

ente

de

cica

triz

ação

da

úlce

ra c

ompl

eto

em 8

sem

anas

.Aná

lise

de c

usto

fav

orec

ido

hidr

ocol

óide

.

Não

ho

uve

dife

renç

as

sign

ific

ativ

as

na

resu

ltado

de

cu

ra

entr

e o

colá

geno

e

hidr

ocol

óide

. C

olág

eno

era

mai

s ca

ro e

não

of

erec

eu g

rand

es b

enef

ício

s pa

ra p

acie

ntes

de

outr

o m

odo

eleg

ívei

s pa

ra

trat

amen

to

hidr

ocol

óide

Cit

ação

R

esul

tado

– L

impe

za d

e F

erid

a C

oncl

usão

MO

OR

E; C

OW

M

Lim

peza

X a

usên

cia

de l

impe

za:

nenh

um e

nsai

o id

enti

fico

u es

sa c

ompa

raçã

o. C

ompa

raçã

o di

fere

ntes

sol

uçõe

s de

li

mpe

za: d

ois

estu

dos.

Uso

de

aero

sol c

om s

oluç

ão s

alin

a de

Alo

e V

era,

clo

reto

de

prat

a e

deet

ilglu

côsi

do c

ompa

rado

co

m s

oluç

ão s

alin

a is

otôn

ica.

EC

A c

om 1

33 p

acie

ntes

com

UP.

126

suj

eito

s co

mpl

etar

am o

ens

aio.

Med

iana

de

idad

e

Há

pouc

as p

rova

s di

spon

ívei

s pa

ra l

impe

za

de U

P. S

ó um

est

udo

dem

onst

rou

dife

renç

a es

tatís

tica

si

gnif

icat

iva

nos

resu

ltado

s da

s

50

A, 2

008

de 7

3 an

os.

Usa

do s

oluç

ão s

alin

a is

otôn

ica.

Par

a o

grup

o de

int

erve

nção

med

iana

de

idad

e 74

ano

s. U

sado

sol

ução

sa

lina

com

Alo

e V

era,

clo

reto

de

prat

a e

deci

lglu

cósi

do. N

ão h

á de

scri

ção

de c

omo

se r

ealiz

ou a

lim

peza

nem

o t

ipo

de b

anda

gem

uti

lizad

a ap

ós a

lim

peza

da

feri

da. P

acie

ntes

aco

mpa

nhad

os p

or 1

4 di

as. S

oluç

ão s

alin

a co

mpa

rada

com

ág

ua d

e to

rnei

ra:

35 p

acie

ntes

com

49

feri

das,

das

qua

is o

ito e

ram

UP

de e

stág

io 2

ou

3. A

s fe

rida

s li

mpa

s co

m á

gua

de t

orne

ira

apre

sent

aram

diâ

met

ro m

édio

ini

cial

de

463m

m.

As

lim

pas

com

sol

ução

sal

ina

tinh

a ta

man

ho m

édio

in

icia

l de

713m

m. A

lim

peza

se

deu

de m

anei

ra s

imila

r em

am

bos

os g

rupo

s co

m ir

riga

ção

em t

empe

ratu

ra a

mbi

ente

co

m s

erin

ga d

e 30

ml

e so

nda

de 2

0g.

A p

ele

ao r

edor

sec

ou-s

e co

m “p

alm

adas

” e

se ap

lico

u cu

rati

vo

li

mpo

.

Ass

ocia

do u

tiliz

ou-s

e gé

is e

hid

roco

loid

es.

Trê

s fe

rida

s lim

pas

com

águ

a da

tor

neir

a ci

catr

izar

am d

epoi

s de

6

sem

anas

enq

uant

o as

que

for

am l

impa

s co

m s

oluç

ão s

alin

a nã

o ci

catr

izar

am d

epoi

s de

6 s

eman

as.

Tam

anho

da

amos

tra

pequ

eno

para

ser

est

abel

ecid

o co

nclu

sões

. D

ifer

ente

s té

cnic

as d

e lim

peza

: m

inis

trou

-se

hidr

oter

apia

dur

ante

20

min

utos

um

a ve

z ao

dia

em

ban

ho d

e hi

drom

assa

gem

de

96 a

98

grau

s F

ahre

nhei

t. I

rrig

ou-s

e co

m s

oluç

ão s

alin

a e

cura

tivo

com

sol

ução

sal

ina

2 ve

zes

ao d

ia.

No

grup

o co

ntro

le n

ão r

ealiz

ou-s

e a

hidr

omas

sage

m.

O g

rupo

que

re

aliz

ou h

idro

mas

sage

m t

eve

mel

hora

das

UP

com

dif

eren

ça e

stat

ísti

ca s

igni

fica

nte.

P=

0,04

35.

feri

das

limpa

s co

m a

eros

ol d

e so

luçã

o sa

lina

com

A

loe

Ver

a cl

oret

o de

pr

ata

e de

cilg

lucó

sido

com

para

do c

om s

oluç

ão s

alin

a is

otôn

ica.

co

mo

solu

ção

de

limpe

za

em

feri

das.

Con

tudo

ess

e é

o ún

ico

estu

do,

não

há

outr

as

prov

as

esta

tist

icam

ente

si

gnif

icat

ivas

sob

re l

impe

za d

e U

P de

mod

o qu

e nã

o se

po

de

real

izar

re

com

enda

ções

fi

rmes

so

bre

a m

anei

ra

de

limpa

r U

P na

pr

atic

a cl

inic

a. N

ão h

á pr

ovas

que

apõ

em o

us

o de

hi

drom

assa

gem

pa

ra

limpe

za

de

feri

das

ou o

uso

de

água

de

torn

eira

em

lug

ar

de s

oluç

ão s

alin

a pa

ra li

mpe

za

MO

OR

E; C

OW

MA

N,

2008

Lim

peza

X a

usên

cia

de l

impe

za:

Nen

hum

dos

est

udos

iden

tifi

cou

esta

com

para

ção.

Sol

uçõe

s de

lim

peza

dif

eren

tes:

2 en

saio

s co

mpa

ram

a l

impe

za p

or d

ifer

ente

s so

luçõ

es.

Spr

ay d

e so

ro f

isio

lógi

co c

om a

loe

vera

, cl

oret

o de

pra

ta e

de

cilg

lucó

sido

em

com

para

ção

com

sol

ução

sal

ina

isot

ónic

a. D

esfe

cho

prim

ário

: re

duçã

o pe

rcen

tual

sta

tus

de U

P.

A

vari

ação

per

cent

ual

méd

ia d

a lin

ha d

e ba

se a

o di

a 14

no

grup

o de

con

trol

e 20

,5,e

nqua

nto

a ta

xa d

e va

riaç

ão

perc

entu

al m

édia

do

pulv

eriz

ador

Vul

nopu

r gr

upo

era

27,8

). O

s da

dos

a pa

rtir

des

te e

stud

o fo

ram

dis

torc

idas

e o

gr

upo

cont

role

uti

lizad

as t

este

s nã

o pa

ram

étri

co q

ue n

ão p

odem

ser

rep

rodu

zida

s, p

orqu

e a

mat

éria

-pri

ma

dos

dado

s nã

o fo

i re

lata

da.

Solu

ção

Sal

ina

em c

ompa

raçã

o co

m a

águ

a da

tor

neir

a . U

m E

CR

.No

grup

o in

terv

ençã

o os

fe

rim

ento

s er

am l

impo

s co

m á

gua

da t

orne

ira.

O g

rupo

uso

u so

luçã

o sa

lina.

As

feri

das

fora

m i

rrig

ados

com

sol

ução

sa

lina

ou á

gua,

à t

empe

ratu

ra a

mbi

ente

. N

ão e

stá

clar

o a

part

ir d

e o

estu

do q

uant

as v

ezes

as

feri

das

fora

m i

rrig

adas

. Fo

ram

usa

das

vári

as c

ober

tura

s tó

pico

s, i

nclu

indo

os

géis

e h

idro

coló

ides

.Des

fech

o pr

imár

io:3

fer

idas

lim

pas

com

ág

ua d

a to

rnei

ra c

urad

o na

6ªs

eman

a, e

nqua

nto

que

nenh

uma

das

feri

das

lim

pas

com

sol

ução

sal

ina

fora

m c

urad

as

em 6

sem

anas

. Am

ostr

a pe

quen

a pa

ra t

irar

con

clus

ões.

técn

icas

de

lim

peza

dif

eren

tes :

1 e

stud

o fo

i ide

ntif

icad

o qu

e a

lim

peza

co

mpa

raçã

o di

fere

nte

técn

icas

. 18

pe

ssoa

s fo

ram

al

eato

riam

ente

pa

ra

o gr

upo

co

ntro

le

(não

hi

drom

assa

gem

), o

u gr

upo

inte

rven

ção

(hid

rom

assa

gem

). N

o gr

upo

inte

rven

ção,

hid

rote

rapi

a fo

i fo

rnec

ida

por

20

min

utos

, 1

vez/

dia.

As

feri

das

fora

m i

rrig

adas

com

sol

ução

sal

ina

e co

bert

as c

om g

aze

ench

arca

da c

om s

oluç

ão

salin

a; c

urat

ivos

for

am a

ltera

das

duas

vez

es p

or d

ia.

No

cont

role

, fe

rida

s fo

ram

irr

igad

as c

om s

oluç

ão s

alin

a e

cobe

rtas

com

gaz

e; c

urat

ivos

for

am a

ltera

das

duas

vez

es p

or d

ia. D

esfe

cho

prim

ário

: m

elho

ria

das

UP

. As

feri

das

do

grup

o in

terv

ençã

o de

mon

stra

ram

mel

hora

/cur

a co

mpa

rado

com

o c

ontr

ole)

.

Há

pouc

as e

vidê

ncia

s di

spon

ívei

s re

fere

ntes

a

lim

peza

de

U

P.

Ape

nas

um

estu

do

dem

onst

rou

dife

renç

a es

tati

stic

amen

te

sign

ific

ativ

a no

s re

sulta

dos

de f

erid

as l

impo

s co

m s

pray

de

solu

ção

salin

a co

nten

do a

loe

vera

, cl

oret

o de

pra

ta e

glu

cósi

do d

e de

cilo

(V

ulno

pur)

em

co

mpa

raçã

o co

m

solu

ção

salin

a is

otón

ica.

A

figu

ra-s

e qu

e nã

o há

ne

nhum

a ev

idên

cia

para

apo

iar

o us

o de

um

a ba

nhei

ra d

e hi

drom

assa

gem

par

a li

mpe

za d

e fe

rida

s ou

par

a ap

oiar

a u

tiliz

ação

de

água

em

ve

z de

sol

ução

sal

ina

com

o um

a so

luçã

o de

li

mpe

za

de

feri

da.

Um

ve

rdad

eiro

es

tudo

ra

ndom

izad

o,

em

gran

de

esca

la,

de

pode

r es

tatís

tico

suf

icie

nte,

com

a c

ompa

rabi

lidad

e de

tr

atam

ento

gr

upos

na

lin

ha

de

base

, oc

ulta

ção

de

aloc

ação

re

sulta

do,

cego

av

alia

ção

e an

ális

e de

int

ençã

o de

tra

tam

ento

pr

ecis

a se

r re

aliz

ado

ante

s de

qu

alqu

er

conc

lusã

o fi

rme

pode

ser

des

enha

do.

Cit

ação

R

esul

tado

– N

utri

ção

Con

clus

ão

51

OH

UR

A

et

al.,

2011

A m

édia

de

calo

rias

diá

rias

adm

inis

trad

as d

uran

te o

per

iodo

de

inte

rven

ção

fora

m 1

,092

.1 +

ou

- 16

1,8

kcal

gru

po n

o co

ntro

le 1

,383

.7 +

ou -

165

,6 k

cal n

o gr

upo

inte

rven

ção.

A m

édia

de

calo

rias

diá

rias

adm

inis

trad

as c

om b

ase

no p

eso

fora

m 2

9,1

+ o

u -

4,9

kcal

/ k

g /

dia,

no

grup

o co

ntro

le e

37,

9 +

ou

- 6,

5 kc

al /

kg

/ di

a no

gru

po i

nter

venç

ão.

Dif

eren

ças

sign

ific

ativ

as e

ntre

os

grup

os f

oram

obs

erva

das

em t

odas

as

com

para

ções

. Qua

nto

aos

parâ

met

ros

físi

cos,

di

fere

nças

sig

nifi

cati

vas

na in

tera

ção

entr

e os

doi

s gr

upos

e d

a in

terv

ençã

o pe

ríod

o fo

ram

obs

erva

dos

quan

to a

o pe

so,

circ

unfe

rênc

ia d

a ci

ntur

a, d

obra

s cu

tâne

as s

upra

ilía

ca c

ircu

nfer

ênci

a, e

a c

oxa.

Rel

ação

aos

par

âmet

ros

labo

rato

riai

s cl

ínic

os,

sign

ific

ativ

a di

fere

nças

na

inte

racç

ão e

ntre

gru

pos

fora

m s

omen

te c

onhe

cido

por

PA

e C

u. A

s U

P cu

rado

de

ntro

de

12 s

eman

as e

m 4

suj

eito

s do

gru

po c

ontr

ole

e em

7

suje

itos

no g

rupo

inte

rven

ção.

No

que

diz

resp

eito

ao

tam

anho

das

UP

, a

inte

racç

ão e

ntre

doi

s gr

upos

e o

per

íodo

de

inte

rven

ção

foi

sign

ific

ativ

a. A

pro

fund

idad

e da

UP

di

min

uiu

de f

orm

a co

nsta

nte

com

o a

umen

to d

o pe

ríod

o de

int

erve

nção

e d

a in

tera

cção

ent

re d

ois

grup

os e

per

íodo

de

inte

rven

ção

foi s

igni

fica

tiva

. Não

hou

ve m

udan

ças

sign

ific

ativ

as a

o lo

ngo

do te

mpo

par

a ca

da p

arâm

etro

da

esca

la

PR

OJE

TO

.

Os

resu

ltado

s su

gere

m q

ue,

em c

ondi

ções

de

padr

oniz

ação

de

co

lchõ

es

e /

ou

de

enfe

rmag

em

unif

icad

o,

cuid

ados

e

trat

amen

to,

que

são

fato

res

que

pode

m

sign

ific

ativ

amen

te i

nflu

enci

ar o

pro

cess

o de

ci

catr

izaç

ão d

e U

P,

inte

rven

ção

nutr

icio

nal

pode

m

elho

rar

dire

tam

ente

a

cura

pr

oces

so

em

paci

ente

s co

m

UP

.

CE

RE

DA

et

al.,

2009

Com

o re

sulta

do,

a am

ostr

a fo

i de

28

part

icip

ante

s (1

3 no

gru

po t

rata

men

to e

15 n

o gr

upo

cont

role

). A

s an

ális

es n

ão

pode

ser

con

side

rada

com

int

ençã

o de

tra

tar,

em

bora

qua

lque

r po

ssív

el v

iés

pode

m s

er p

arci

alm

ente

exc

luíd

os e

m

razã

o qu

e a

inte

rven

ção

nutr

icio

nal s

ó po

de s

er c

onsi

dera

da e

fica

z se

pro

duzi

r um

a re

duçã

o de

20%

a 4

0% n

a U

P n

as

prim

eiro

4 s

eman

a. E

m a

mbo

s os

gru

pos,

a in

terv

ençã

o do

pro

toco

los,

res

ulto

u nu

m a

umen

to s

igni

fica

tivo

da

ener

gia

e to

dos

dos

nutr

ient

es c

onsi

dera

dos.

Com

o es

pera

do,

atri

buiç

ão p

ara

o pr

otoc

olo

de t

rata

men

to f

oi a

ssoc

iada

si

gnif

icat

ivam

ente

mai

or p

rote

ína,

arg

inin

a, z

inco

e v

itam

ina

C a

dmis

são.

Ass

im, t

odos

os

paci

ente

s at

ingi

ram

a 8

5%

ou m

aior

do

cort

e pr

opos

to.

Sup

orte

nut

rici

onal

ora

l fo

i be

m a

ceito

, e

nenh

um d

os p

acie

ntes

des

envo

lveu

qua

lque

r re

ação

adv

ersa

aos

sup

lem

ento

s. E

m r

elaç

ão a

o de

sfec

ho p

rim

ário

do

julg

amen

to,

a pr

esta

ção

de q

uant

idad

es

adeq

uada

s de

ene

rgia

(>

= 3

0 kc

al /

kg

por

dia)

e p

rote

ína

(>=

1,2

g /

kg

por

dia)

foi

efi

caz

em m

elho

rar

UP

cur

a.

Doe

nça

espe

cífi

ca t

rata

men

to n

utri

cion

al e

stav

a as

soci

ada

com

um

a ta

xa s

igni

fica

tiva

men

te m

ais

elev

ada

de c

ura

UP

. A

s di

fere

nças

nas

int

erve

nçõe

s to

rnou

-se

esta

tisti

cam

ente

sig

nifi

cati

va n

a po

ntua

ção

PU

SH n

a S

eman

a 12

e n

a ár

ea d

a úl

cera

na

sem

ana

8. E

m g

eral

, os

pac

ient

es t

rata

dos

com

a f

órm

ula

enri

quec

ida

mos

trou

um

a re

duçã

o m

édia

si

gnif

icat

ivam

ente

mai

or U

P e

m á

rea.

A c

ura

foi d

ocum

enta

da p

or a

pena

s um

pac

ient

e no

gru

po tr

atam

ento

.

A t

axa

de c

ura

UP

par

ece

acel

erar

qua

ndo

uma

fórm

ula

nutr

icio

nal

enri

quec

ido

com

pr

oteí

na,a

rgin

ina,

zi

nco,

vi

tam

ina

C

é ad

min

istr

ada,

fa

zend

o um

a ta

l fó

rmul

a pr

efer

ível

a

um

padr

ão,

mas

os

da

dos

pres

ente

s ne

cess

ite

de

mai

s co

nfir

maç

ão

de

alta

qu

alid

ade

real

izad

os

RC

Ts

num

a es

cala

mai

or.

LA

NG

ER

et

al

., 20

12

Vit

C (

ácid

o as

córb

ico)

: 20

pes

soas

em

enf

erm

aria

s ci

rúrg

icas

for

am a

com

panh

adas

e o

s da

dos

rela

tado

s de

um

mês

. N

o gr

upo

trat

ado

com

o á

cido

asc

órbi

co, h

ouve

red

ução

est

atis

tica

men

te s

igni

fica

tiva

na

área

méd

ia d

e U

P e

84%

ao

fim

de

um m

ês, e

m c

ompa

raçã

o co

m 4

2,7%

no

grup

o de

pla

cebo

. A c

ura

com

plet

a da

s U

P oc

orre

u em

6 p

acie

ntes

no

grup

o de

inte

rven

ção

nutr

icio

nal c

ontr

a 3

paci

ente

s no

gru

po d

e pl

aceb

o. O

ris

co r

elat

ivo

para

a c

ura

com

sup

lem

ento

fo

i de

2. A

tax

a de

cur

a fo

i de

2,47

cm

2 /wee

k m

édia

no

grup

o de

inte

rven

ção

em c

ompa

raçã

o co

m 1

,45

cm2 /w

eek

no

grup

o de

con

trol

o. A

tax

a de

cur

a ab

solu

ta m

édia

no

grup

o de

int

erve

nção

foi

de

0,21

e 0

,27

cm2 /w

eek

no g

rupo

Impl

icaç

ões

para

a

prát

ica:

Id

osos

em

re

cupe

raçã

o de

do

ença

ag

uda

pare

cem

de

senv

olve

r m

enos

UP

quan

do a

dmin

istr

ada

duas

be

bida

s su

plem

ento

di

ário

. Im

plic

açõe

s pa

ra

pesq

uisa

: M

ais

pesq

uisa

s co

m

um

núm

ero

mai

or

de

paci

ente

s e

52

cont

role

.A

red

ução

do

volu

me

méd

io f

oi d

e 0

ml

/ se

man

a no

gru

po d

e in

terv

ençã

o e

0,20

ml

/ se

man

a no

gru

po

cont

role

. A

"m

udan

ça c

línic

a" m

édia

ond

e as

mel

hori

as f

oram

pon

tuad

os e

m u

ma

esca

la d

e -1

00 a

+10

0% f

oi

17,8

9% /

sem

ana

no g

rupo

de

inte

rven

ção

e 26

,08%

/ s

eman

a no

gru

po c

ontr

ole.

Rei

t te

r ex

ibid

o as

cur

vas

de

sobr

eviv

ênci

a de

cur

a pa

ra a

mbo

s os

gru

pos

e nã

o ho

uve

dife

renç

a no

ris

co d

e cu

ra. A

par

tir d

os g

ráfi

cos

a pr

opor

ção

cura

do e

m 8

4 di

as f

oi d

e 17

/43

no g

rupo

de

trat

amen

to e

22/

45 n

o gr

upo

de c

ontr

ole.

Pro

teín

a: N

o in

ício

do

estu

do,

as U

P va

riou

em

tam

anho

de

1,6

cm2 ,

para

63,

8 cm

2 no

grup

o de

pro

teín

as e

de

1,0

cm2 d

e 46

,4 c

m2

no g

rupo

de

prot

eína

s m

uito

ele

vada

. E

m a

mba

s as

die

tas,

o t

aman

ho d

a úl

cera

foi

red

uzid

o, m

as a

mel

hori

a fo

i m

aior

no

grup

o de

pro

teín

a m

uito

gra

nde.

Nen

hum

dos

pac

ient

es d

o gr

upo

de p

rote

ínas

e 4

doe

ntes

no

grup

o de

pro

teín

as m

uito

el

evad

as t

iver

am c

icat

riza

ção

com

plet

a da

sua

úlc

era

que

conf

ere

um r

isco

rel

ativ

o de

cur

a de

0,1

1, q

ue n

ão é

es

tatis

tica

men

te s

igni

fica

tiva

. A d

imin

uiçã

o m

édia

do

tam

anho

da

úlce

ra f

oi d

e 42

% n

o gr

upo

de p

rote

ína

elev

ada

em

com

para

ção

com

73%

no

grup

o de

pro

teín

a m

uito

gra

nde.

Zin

co:

0 do

ente

s tr

atad

os c

om s

ulfa

to d

e zi

nco

tinh

am U

P

com

um

a al

tera

ção

méd

ia l

íqui

da n

o vo

lum

e de

10

ml,

10 p

acie

ntes

que

rec

eber

am p

lace

bo t

iver

am U

P,

com

um

a al

tera

ção

méd

ia lí

quid

a no

vol

ume

de 6

,0 m

l, qu

e é

não

esta

tisti

cam

ente

sig

nifi

cati

va.

met

odol

ogia

de

som

é n

eces

sári

a pa

ra o

bter

el

emen

tos

de

prov

a pa

ra

o im

pact

o da

nu

triç

ão

no

trat

amen

to

de

UP

. D

eve-

se

cons

ider

ar

com

o a

dos

com

pone

ntes

do

su

plem

ento

e d

o m

étod

o de

apl

icaç

ão,

com

o um

es

tudo

re

lato

u ba

ixa

tole

rânc

ia

de

alim

enta

ção

por

sond

a na

sogá

stri

ca.

Cit

ação

R

esul

tado

– D

ispo

siti

vos

para

Cal

canh

ares

C

oncl

usão

MC

INN

ES

et

al.,

2012

De

três

ens

aios

com

para

ndo

com

ar

flui

diza

do d

ispo

siti

vos

com

a t

erap

ia c

onve

ncio

nal,

dois

rel

atar

am r

eduç

ões

sign

ific

ativ

as n

o ta

man

ho d

a úl

cera

de

pres

são

asso

ciad

a co

m a

r fl

uidi

zado

dis

posi

tivo

s. D

evid

o à

falta

de

dado

s de

va

riân

cia

rela

tado

s nã

o po

derí

amos

rep

licar

as

anál

ises

. E

m r

elaç

ão a

trê

s do

s en

saio

s qu

e re

lata

ram

red

uçõe

s si

gnif

icat

ivas

de

tam

anho

de

úlce

ras

de p

ress

ão f

avor

ecen

do d

ispo

siti

vos

baix

a pe

rda

de a

r em

com

para

ção

com

al

tern

ativ

as

de

espu

ma,

nã

o fo

ram

en

cont

rada

s di

fere

nças

si

gnif

icat

ivas

. U

m

pequ

eno

estu

do

cons

tato

u qu

e sh

eeps

kin

colo

cada

por

bai

xo d

as p

erna

s si

gnif

icat

ivam

ente

red

uzid

os v

erm

elhi

dão

e, i

gual

men

te,

um p

eque

no

subg

rupo

de

anál

ise

favo

rece

u um

a ca

ma

de p

erfi

s em

com

para

ção

com

um

leito

pad

rão

em t

erm

os d

e cu

ra d

e gr

au 1

ex

iste

ntes

úlc

eras

de

pres

são.

Rel

atór

ios

pobr

es, h

eter

ogen

eida

de c

línic

a, a

fal

ta d

e da

dos

de v

ariâ

ncia

e a

s li

mita

ções

m

etod

ológ

icas

nos

est

udos

ele

gíve

is s

igni

fica

va q

ue n

enhu

ma

com

para

ção

agru

pado

s fo

ram

rea

lizad

as.

Não

há

nenh

uma

evid

ênci

a co

nclu

siva

ou

fiáv

el p

ara

suge

rir

que

alte

rnan

do p

ress

ão, o

s di

spos

itiv

os d

e ba

ixa

perd

a de

ar-

tera

pia,

co

ntín

uo d

e ba

ixa

pres

são,

cam

as d

e su

port

es

de p

erfi

l ou

ovel

has

são

mai

s ef

icaz

es d

o qu

e as

out

ras

supe

rfíc

ies

no tr

atam

ento

de

úlce

ras

de p

ress

ão e

xist

ente

s. H

á ev

idên

cia

limita

da

para

a e

ficá

cia

do a

r-fl

uidi

zado

e a

lgum

as

"low

-tec

h" d

ispo

siti

vos

no tr

atam

ento

de

úlce

ras

de p

ress

ão e

xist

ente

s, n

o en

tant

o, e

ste

corp

o de

evi

dênc

ia n

ão é

rob

usta

.

Cit

ação

R

esul

tado

– S

uper

fíci

e de

Sup

orte

C

oncl

usão

RE

EN

AL

DA

et

al

., 20

09

Doi

s es

tudo

s en

cont

rara

m q

ue u

m a

umen

to d

a pr

essã

o de

int

erfa

ce e

stá

rela

cion

ado

com

um

a m

aior

inc

idên

cia

de

UP

. A

rel

ação

ent

re a

dis

trib

uiçã

o da

pre

ssão

de

inte

rfac

e e

dese

nvol

vim

ento

de

UP

foi

defi

nida

em

um

mod

o re

tros

pect

ivo,

no

enta

nto,

Nes

te e

stud

o nã

o ti

nham

a q

ualid

ade

met

odol

ógic

a ne

cess

ário

par

a tir

ar c

oncl

usõe

s cl

ínic

as. N

ão h

á re

laçã

o en

tre

a in

terf

ace

pres

são

e o

dese

nvol

vim

ento

ou

a cu

ra d

e U

P fo

i enc

ontr

ado

em t

rês

outr

os

estu

dos.

Ao

cons

ider

ar o

s as

pect

os t

empo

rais

no

dese

nvol

vim

ento

ou

cica

triz

ação

de

UP

, não

par

ece

have

r a

rela

ção

entr

e a

mag

nitu

de d

a pr

essã

o e

o te

mpo

par

a o

dese

nvol

vim

ento

ou

a cu

ra d

e U

P. A

s U

P no

s pé

s de

senv

olve

r m

ais

cedo

com

mai

or p

ress

ão d

e in

terf

ace.

De

acor

do c

om i

sso,

men

or p

ress

ão d

e in

terf

ace

está

ass

ocia

da m

ais

rápi

das

taxa

s de

cur

a de

UP.

Rel

ação

qu

alita

tiva

en

tre

a pr

essã

o de

in

terf

ace

e a

inci

dênc

ia e

o t

empo

par

a o

dese

nvol

vim

ento

ou

a

cura

de

U

P fo

i en

cont

rado

. Aum

ento

da

inte

rfac

e de

pre

ssõe

s es

tão

rela

cion

adas

a u

ma

mai

or i

ncid

ênci

a de

U

P.

No

enta

nto,

o

limia

r nã

o co

nclu

sivo

cl

ínic

o pa

ra

pres

são

de

inte

rfac

e po

de

ser

dete

rmin

ado.

Is

to

com

bina

do

com

a

infl

uênc

ia

das

cara

cter

ísti

cas

indi

vidu

ais

53

co

mo

níve

l de

m

obil

idad

e co

mpo

siçã

o co

rpor

al,

esta

do

nutr

icio

nal

e ou

tras

co

mor

bida

des,

ju

ntam

ente

co

m

a ba

ixa

valid

ade

inte

rna

de m

ediç

ão d

a pr

essã

o de

in

terf

ace

para

a p

redi

ção

de U

P e

uma

rela

ção

inco

ngru

ente

ent

re a

mag

nitu

de d

a pr

essã

o e

da

dura

ção,

os

re

sulta

dos

em

o fa

cto

de

que

nenh

uma

quan

tifi

caçã

o da

pr

edit

ivo

ou v

alor

pro

gnós

tico

da

pres

são

de

inte

rfac

e po

de

ser

dado

. M

ais

pesq

uisa

s fu

ndam

enta

is

sobr

e a

etio

logi

a e

dese

nvol

vim

ento

de

U

P é

nece

ssár

ia

para

ga

nhar

m

ais

com

pree

nsão

de

ssas

úlc

eras

e a

rel

ação

ent

re a

pre

ssão

de

inte

rfac

e e

a in

cidê

ncia

de

úlce

ras

de p

ress

ão.

Alé

m

diss

o,

a m

aior

cl

ínic

o ra

ndom

izad

o es

tudo

s sã

o ne

cess

ário

s pa

ra e

stab

elec

er u

ma

rela

ção

entr

e fa

tore

s pr

edit

ivos

/ pr

ognó

stic

os

e de

senv

olvi

men

to

de

UP

. E

stes

en

saio

s de

vem

ut

iliza

r m

ediç

ão

padr

oniz

ada

prot

ocol

os

e de

fini

ções

pa

dron

izad

as

de

fato

res

pred

itiv

os /

prog

nóst

icos

e m

edid

as d

e re

sulta

dos.

A

lém

di

sso,

é

impo

rtan

te

cons

ider

ar a

inf

luên

cia

de f

ator

es m

edia

dore

s in

divi

duai

s qu

e po

dem

ter

um

im

pact

o cl

aro

sobr

e a

etio

logi

a da

s U

P.

M

CG

INN

IS;

NIK

KI,

20

12

Est

e es

tudo

(R

usse

ll, 2

000)

ale

ator

izad

os 1

41 p

esso

as d

os q

uais

113

tin

ham

UP

de c

alca

nhar

par

a um

de

dois

di

fere

ntes

sis

tem

as d

e su

bstit

uiçã

o al

tern

adas

de

colc

hão

ou a

Hun

tlei

gh N

imbu

s co

lchã

o 3

e A

ura

sist

ema

de

amor

teci

men

to

ou o

Cai

rwav

e P

egas

us a

lmof

ada

de c

olch

ão e

pró

-ati

vo.

Est

e es

tudo

inc

luiu

os

resu

ltado

s pa

ra U

P sa

cral

e c

alca

nhar

. A

pro

porç

ão d

e úl

cera

s de

cal

canh

ar c

urad

as n

ão f

oi r

elat

ado

no e

stud

o pu

blic

ado,

por

tant

o an

alis

amos

dad

os u

sand

o ta

nto

o re

sulta

do d

o es

tudo

de

"est

udo

conc

luíd

o" e

úlc

eras

cal

cane

o cu

rada

s. N

o gr

upo

Nim

bus

24/4

1 pa

rtic

ipan

tes

e no

gru

po C

airw

ave

17/4

4 pa

rtic

ipan

tes

com

plet

aram

o e

stud

o. N

ão h

ouve

dif

eren

ça

sign

ific

ativ

a qu

ando

usa

ndo

o si

stem

a de

col

chão

par

a o

resu

ltado

de

"est

udo

com

plet

o" o

u pa

ra o

núm

ero

de ú

lcer

as

As

dire

triz

es

atua

is

para

a

prát

ica

(RC

N

2005

),

com

ba

se

em

uma

anál

ise

de

supe

rfíc

ies

de

apoi

o pa

ra

toda

s as

U

P,

reco

men

dam

os o

uso

de

disp

osit

ivos

de

alív

io

de p

ress

ão p

ara

todo

s os

par

ticip

ante

s co

m

UP

. C

orpo

clín

ico,

os

deci

sore

s po

lític

os e

os

usuá

rios

dev

em e

star

cie

ntes

de

que

não

há

54

de c

alca

neo

cura

das.

Exi

ste

um a

lto r

isco

de

viés

de

atri

to. 1

4 pa

rtic

ipan

tes

mor

rera

m e

m c

ada

grup

o. E

scor

es m

édio

s de

con

fort

o fo

ram

cal

cula

dos

para

cad

a qu

estã

o e

não

mos

trar

am q

ualq

uer

dife

renç

a es

tatis

tica

men

te s

igni

fica

tiva

en

tre

os d

ois

grup

os. F

acil

idad

e de

uso

: N

enhu

ma

dife

renç

a re

lata

da. S

aúde

de

qual

idad

e de

vid

a: N

ão c

omun

icad

as.

Não

for

am r

elat

ados

eve

ntos

adv

erso

s. A

nális

e de

sub

grup

o, p

or e

xem

plo,

co-

mor

bida

de o

u gr

au d

e úl

cera

Rus

sell

20

00 f

oi u

tiliz

ada

a es

cala

de

grau

de

Tor

ranc

e as

UP

e s

ó re

crut

ados

aqu

eles

com

gra

u 2

e ac

ima.

No

enta

nto,

Gra

u 2

incl

ui n

ão c

lare

ia e

rite

ma

com

e s

em p

erda

epi

dérm

ica.

Os

dado

s di

spon

ívei

s pa

ra c

alca

nhar

es t

em d

etal

hes

sufi

cien

tes

de G

raus

da

úlce

ra d

e re

aliz

ar q

ualq

uer

anál

ise

de s

ubgr

upo.

nenh

uma

evid

ênci

a pa

ra

apoi

ar

uma

supe

rfíc

ie d

e ap

oio

sobr

e o

outr

o pa

ra U

P e

calc

anha

r de

ve-s

e co

nsid

erar

a q

ualid

ade

de

vida

do

s pa

rtic

ipan

tes

(dor

, de

scon

fort

o,

ativ

idad

e e

mob

ilid

ade

intr

omis

são,

(r

uído

, ta

man

ho

do

disp

osit

ivo)

co

mo

uma

prio

rida

de,

assi

m c

omo

a fa

cilid

ade

de u

so,

conf

iabi

lidad

e e

cust

os

dire

tos

e in

dire

tos

(pre

ço d

e co

mpr

a, v

ida

útil,

man

uten

ção)

. A

ne

cess

idad

e de

dis

ting

uir

entr

e as

pop

ulaç

ões

de p

artic

ipan

tes

com

UP

sacr

al,

isqu

iáti

cas

e ca

lcan

har

perm

anec

e.

Os

fact

ores

de

ri

sco

para

a c

ura

são

dife

rent

es,

com

o o

são

os

efei

tos

sobr

e a

sua

qual

idad

e de

vid

a, t

anto

da

úlce

ra

e do

di

spos

itiv

o ut

iliza

do

para

o

trat

amen

to.

Cit

ação

R

esul

tado

– R

epos

icio

nam

ento

C

oncl

usão

MO

OR

E; C

OW

MA

N,

2012

As

pesq

uisa

s id

enti

fica

das

125

cita

ções

no

tota

l. A

pós

a re

visã

o in

depe

nden

te d

os t

ítulo

s e

resu

mos

das

cita

ções

por

do

is a

utor

es d

a re

visã

o, s

em d

ocum

ento

s pr

eenc

hera

m o

s cr

itéri

os d

e in

clus

ão.

Nem

tod

os o

s ar

tigos

par

ecem

ev

entu

alm

ente

sat

isfa

zer

os c

rité

rios

de

incl

usão

e,

port

anto

, nã

o ex

isti

am e

stud

os s

omad

a às

car

acte

ríst

icas

de

excl

uído

s ta

bela

est

udos

. E

scre

veu-

se 5

5 ca

rtas

par

a es

peci

alis

tas

em c

uida

dos;

12

resp

osta

s fo

ram

rec

ebid

as,

prod

uzin

do u

ma

taxa

de

resp

osta

de

21%

. N

ão id

enti

fico

u-se

out

ros

julg

amen

tos

por

esse

pro

cess

o. N

ão h

á es

tudo

s,

RC

Ts

ou C

CT

s, p

reen

cher

am o

s cr

itéri

os d

e in

clus

ão

Não

há

evid

ênci

a ex

peri

men

tal

rand

omiz

ado

cont

rola

do (

RC

T),

que

abo

rda

a qu

estã

o de

sa

ber

se

os

paci

ente

s de

re

posi

cion

amen

to

mel

hora

as

taxa

s de

cur

a de

UP

. A

pesa

r de

re

posi

cion

amen

to é

um

a pr

átic

a co

m v

alor

de

face

bo

a, n

ão h

á ne

nhum

a ev

idên

cia

RC

T

disp

onív

el p

ara

forn

ecer

ori

enta

ção

espe

cífi

ca

para

a p

ráti

ca.

Por

tant

o, é

raz

oáve

l su

geri

r qu

e os

ind

ivíd

uos

com

úlc

eras

de

pres

são

são

repo

sici

onad

os p

ara

evita

r pr

ivar

a á

rea

feri

da

de o

xigê

nio

e nu

trie

ntes

que

são

nec

essá

rios

pa

ra a

rep

araç

ão te

cidu

al.

Cit

ação

R

esul

tado

– E

scal

a de

PU

SH

Con

clus

ão

BA

RR

OS

; O

LIV

EI

RA

, 20

06

Na

terc

eira

sem

ana

de c

uida

dos

dom

icil

iare

s ob

serv

ou-s

e au

men

to d

a di

men

são

devi

do o

deb

rida

men

to,

ausê

ncia

de

teci

do d

e liq

uefa

ção

e di

min

uiçã

o da

hip

erem

ia d

a pe

le p

eri-

úlce

ra e

aus

ênci

a de

exs

udat

o co

m e

scor

e 10

. Con

tinu

ou

a te

rapi

a tó

pica

com

hid

roge

l co

m a

lgin

ato

asso

cian

do h

idro

colo

ide

tran

spar

ente

com

o se

cund

ário

. P

ara

limpe

za d

e pe

le a

doto

u-se

sol

ução

a b

ase

de á

lcoo

l e

emol

ient

es.

Na

nona

sem

ana

obse

rvou

-se

mel

hora

clin

ica

com

tec

ido

de

gran

ulaç

ão

viáv

el

e au

sênc

ia

de

teci

do

necr

ótic

o co

m

esco

re

6.

Inic

iou-

se

tera

pia

tópi

ca

com

hi

droc

oloi

de

tran

spar

ente

ass

ocia

do a

os c

uida

dos

com

a m

udan

ça d

e de

cúbi

to, m

anut

ençã

o da

alim

enta

ção

e hi

gien

e co

rpor

al.

A

esca

la

de

PU

SH

faci

lita

a at

uaçã

o de

en

ferm

agem

um

a ve

z qu

e te

m p

or b

ase

a av

alia

ção

de p

arâm

etro

s im

port

ante

s du

rant

e o

cuid

ado

dinâ

mic

o de

cui

dar

de f

erid

as.

55

C

itaç

ão

Res

ulta

do –

Prá

tica

de

Enf

erm

agem

par

a T

rata

men

to d

e U

P

Con

clus

ão

ME

LO

; FE

RN

AN

DE

S,

2011

Feri

da:

sign

ific

ado

e ev

oluç

ão:

Feri

da f

oi a

ssoc

iada

a p

erda

de

inte

grid

ade

da p

ele,

por

em

há d

efic

iênc

ia d

e co

nhec

imen

to s

obre

as

fase

s da

cic

atri

zaçã

o, o

corr

endo

inv

ersã

o de

fas

es o

u us

o de

sin

ônim

os.

A t

écni

ca p

ara

real

izaç

ão

do

cura

tivo

, fa

tore

s as

soci

ados

ao

pa

cien

te

inte

rfer

em

na

cica

triz

ação

co

nfor

me

os

part

icip

ante

s.

Ava

liaçã

o da

fe

rida

: as

pect

os

a se

rem

en

foca

dos

pelo

s pr

ofis

sion

ais

no

mom

ento

de

di

agnó

stic

o da

fe

rida

, en

volv

endo

tip

o de

fer

ida,

tec

ido

pres

ente

no

leito

da

feri

da e

car

acte

ríst

ica

da p

ele

pres

ente

ao

redo

r da

fer

ida

o qu

e ve

m a

con

trib

uir

para

a e

scol

ha d

o pr

odut

o. P

ele

ao r

edor

da

feri

da, p

rese

nça

de e

xsud

ato

e tip

o de

tec

ido

no le

ito d

a fe

rida

são

con

side

rado

s fa

tore

s im

port

ante

s. N

o en

tant

o ta

mbé

m f

oi r

essa

ltado

o t

aman

ho e

a p

rofu

ndid

ade

da l

esão

. In

spec

iona

r a

pele

qua

nto

a in

tegr

idad

e, f

ragi

lidad

e ut

iliza

ndo

algu

m p

rodu

to p

ara

pres

erva

r a

área

. O

utro

s fa

tore

s a

obse

rvar

são

a p

rese

nça

de i

nfec

ção

e o

esta

do n

utri

cion

al d

o pa

cien

te.

Cob

ertu

ras

de u

ltim

a ge

raçã

o: c

onhe

cim

ento

do

enf

erm

eiro

: S

obre

o p

arâm

etro

uti

lizad

o pa

ra e

scol

ha d

o pr

odut

o os

enf

erm

eiro

s re

lata

ram

a a

valia

ção

do e

stag

io

da f

erid

a e

suas

car

acte

ríst

icas

. Q

uest

iona

-se

a ap

tidão

dos

pro

fiss

iona

is p

ara

conh

ecer

o e

stag

io d

a fe

rida

. A

lgun

s as

soci

aram

a e

scol

ha d

o pr

odut

o a

disp

onib

ilid

ade

de m

ater

ial n

a in

stitu

ição

, ou

a pr

escr

ição

méd

ica

e nã

o ao

est

agio

de

cic

atri

zaçã

o ou

as

cara

cter

ísti

cas

da f

erid

a. U

m d

os e

ntre

vist

ados

rel

atou

a e

scol

ha a

pre

senç

a do

est

omat

erap

euta

.. O

s pr

odut

os m

ais

cita

dos

pelo

s en

ferm

eiro

s fo

ram

em

ord

em d

ecre

scen

te:

algi

nato

de

cálc

io,

carv

ão a

tiva

do,

AG

E,

hidr

ocol

oide

e h

idro

gel.

O f

ilm

e tr

ansp

aren

te f

oi c

itado

em

men

or p

ropo

rção

. Fr

ente

aos

dep

oim

ento

s pa

rece

hav

er

conh

ecim

ento

a r

espe

ito d

as c

ober

tura

s de

últ

ima

gera

ção,

por

out

o la

do o

con

heci

men

to s

obre

as

fase

s de

ci

catr

izaç

ão é

def

icitá

rio,

o q

ue p

ode

infl

uenc

iar

na e

scol

ha d

o pr

odut

o. Q

uant

o as

des

vant

agen

s do

uso

das

co

bert

uras

cita

-se

o cu

sto

e a

falta

de

inst

ruçã

o do

s pr

ofis

sion

ais

para

o u

so.

Nec

essi

ta

info

rmaç

ão

para

os

en

ferm

eiro

s qu

anto

ao

dese

nvol

vim

ento

da

lesã

o e

das

fase

s en

volv

idas

em

su

a re

cupe

raçã

o,

pois

pa

ra q

ue h

aja

pres

criç

ão c

orre

ta é

ess

enci

al

aval

iaçã

o m

inun

cios

a. Q

uant

o a

sele

ção

de

prod

utos

co

m

base

no

es

tagi

o da

fe

rida

é

nece

ssár

io

que

o en

ferm

eiro

co

nheç

a de

fo

rma

apro

fund

ada,

os

tip

os

de

teci

dos

pres

ente

s em

ca

da

lesã

o,

assi

m

com

o a

funç

ão d

e ca

da p

rodu

to.

Mui

tos

enfe

rmei

ros

aind

a de

mon

stra

m

défi

cit

de

conh

ecim

ento

qu

anto

aos

pro

duto

s qu

e ex

iste

m n

o m

erca

do.

MA

RT

IN

S

et

al.,

2011

Ter

apia

tóp

ica

adot

ada:

lim

peza

com

SF

0,9

% m

orno

, cob

ertu

ra p

rim

ária

com

hid

rofi

bra

com

pra

ta e

sec

undá

ria

com

ch

umaç

o. A

lém

dis

so,

utili

zou-

se o

pro

toco

lo d

e pr

even

ção

de U

P. A

UP

evol

uiu

favo

ralm

ente

con

side

rand

o-se

ad

equa

da a

ter

apia

tóp

ica

utili

zada

. Par

a U

P tr

ocan

teri

ana

dire

ita u

tiliz

ou-s

e lim

peza

com

SF

0,9%

mor

no e

cob

ertu

ra

com

hid

roco

loid

e. P

ara

RT

E r

ealiz

ou-s

e o

debr

idam

ento

ins

trum

enta

l (e

scar

otom

ia)

asso

ciad

o ao

aut

olít

ico

com

hi

drog

el.

Apó

s re

moç

ão g

rada

tiva

da n

ecro

se f

oi p

ossí

vel

esta

bele

cer

seus

est

ágio

s e

a de

fini

ção

prec

isa

de s

uas

área

s. T

odas

apr

esen

tara

m e

volu

ção

lent

a do

pro

cess

o ci

catr

icia

l dev

ido

às e

xten

sas

área

s de

des

cola

men

to, a

gra

nde

quan

tida

de d

e ex

suda

to,

a in

stal

ação

de

proc

esso

inf

ecci

oso

e as

con

diçõ

es g

erai

s do

pac

ient

e. U

tiliz

ou-s

e se

lant

e pa

ra a

pro

teçã

o da

bor

da d

a fe

rida

que

fac

ilm

ente

sof

ria

mac

eraç

ão.

Som

aram

-se

pare

cere

s de

inf

ecto

logi

stas

, ci

rurg

iões

, cl

ínic

os g

erai

s e

nutr

icio

nist

a. D

ispo

siti

vos

elet

rôni

cos

com

ace

sso

a in

tern

et p

ossi

bilit

am m

ante

r vi

ncul

o ed

ucat

ivo

entr

e pr

ofis

sion

al d

a sa

úde,

pes

soa

enfe

rma

e cu

idad

ores

.

A m

odal

idad

e de

cui

dado

em

saú

de m

ostr

ou-

se a

dequ

ada

para

a p

ropo

sta

de a

ssis

tênc

ia

dom

icil

iar

no r

elat

o de

cas

o. D

esta

ca-s

e o

vinc

ulo

entr

e pr

ofis

sion

ais

da

saúd

e,

pres

tado

res

de

serv

iço

espe

cial

izad

o e

cuid

ador

es

com

fo

rmaç

ão

acad

êmic

a em

sa

úde,

pro

pici

ando

um

am

bien

te d

e co

nfia

nça

mút

ua.

O m

eio

digi

tal

é um

gra

nde

alia

do n

a fo

rmul

ação

de

aç

ões

de

saúd

e e

pode

m

dim

inui

r si

gnif

icam

ente

os

gast

os d

o es

tado

ao

pe

rmit

ir

que

estr

atég

ias

efic

azes

se

jam

56

cons

truí

das

e ac

ompa

nhad

as,

man

tend

o o

enfe

rmo

em s

eu d

omic

ilio

L

AA

T e

t al

., 20

05

Inte

rven

ções

par

a di

min

uir

a do

r: T

rês

estu

dos

desc

rito

s es

pecí

fico

s pa

ra a

lívio

da

dor

em m

edid

as p

acie

ntes

com

U

P.

No

estu

do d

e Je

pson

(19

92)

24 h

oras

apó

s a

aplic

ação

loc

al d

e um

gel

de

benz

idam

ina

a 30

fer

idas

em

17

paci

ente

s co

m U

P, 2

9 da

s fe

rida

s er

am l

ivre

s de

dor

. Apó

s 48

hor

as, t

odos

os

30 f

erid

as e

stav

am c

ompl

etam

ente

livr

e de

dor

es. E

m d

ois

ensa

ios

clin

icos

con

trol

ados

ran

dom

izad

o, c

ruza

do p

lace

bo d

uplo

-ceg

o, a

efi

cáci

a de

(D

ia)

de g

el

de m

orfi

na n

a re

duçã

o da

dor

foi

det

erm

inad

o.

Inte

rven

ções

par

a di

min

uir

o m

au c

heir

o: N

ão f

oram

enc

ontr

ados

es

tudo

s qu

e de

scri

ta o

u te

stad

a in

terv

ençõ

es p

ara

dim

inui

r o

mau

odo

r de

fer

idas

em

pac

ient

es.

Em

ori

enta

ções

, a

cons

elho

s pa

ra c

ontr

aria

r o

mau

che

iro

da f

erid

a é

gera

lmen

te d

esti

nado

ao

trat

amen

to d

a in

fecç

ão o

u co

loni

zaçã

o ba

cter

iana

, co

nsid

erad

o se

r a

caus

a su

bjac

ente

de

mau

che

iro.

Tra

tam

ento

com

pree

nde

o us

o de

ant

ibió

tico

s e

de

lim

peza

reg

ular

do

feri

da c

om á

gua

da t

orne

ira

(Pai

nel

de T

rata

men

to d

e P

ress

ão Ú

lcer

as 1

994,

EP

UA

P 1

999,

H

olan

dês

Inst

ituto

de

Saú

de M

elho

ria

[CB

O]

2002

). I

nter

venç

ões

para

red

uzir

o e

xsud

ato:

Em

sei

s en

saio

s cl

ínic

os

rand

omiz

ados

(E

CR

) o

exsu

dato

de

abso

rção

cap

acid

ades

dos

pen

sos

foi

um d

os r

esul

tado

s es

tuda

do.O

ito t

ipos

di

fere

ntes

de

limpe

za f

oram

com

para

dos

nose

is e

nsai

os.

Em

cin

co e

stud

os o

cur

ativ

o hi

droc

olói

de f

oi u

ma

das

inte

rven

ções

. A

pena

s em

um

est

udo

foi u

ma

dife

renç

a si

gnif

icat

iva

o nú

mer

o de

tro

cas

de c

urat

ivos

enc

ontr

ado.

As

cobe

rtur

as d

e hi

drop

olím

ero

e um

cur

ativ

o hi

droc

olói

de f

oram

com

para

das

em u

m e

stud

o en

volv

endo

99

paci

ente

s co

m U

P na

com

unid

ade.

Est

atis

tica

men

te s

igni

fica

tiva

dif

eren

ças

em f

avor

do

cura

tivo

for

am h

idro

polí

mer

o.

Est

a re

visã

o te

m

cará

ter

desc

riti

vo,

o qu

e m

elho

ra a

ins

ight

s, m

as i

nibe

tir

ar c

oncl

usõe

s de

fini

tiva

s so

bre

inte

rven

ções

efi

caze

s. C

om

base

em

nos

sos

resu

ltado

s,en

cont

rou-

se:

usar

os

MP

Q,

VA

S o

u FR

S p

ara

diag

nost

icar

a

dor

de U

P; o

PS

ST

par

a av

alia

ção

da f

erid

a;

gel

mor

fina

, be

nzid

amin

a-ge

l ou

EM

LA

par

a al

ívio

da

dor;

e c

urat

ivos

hid

roco

lóid

es e

m

exsu

daçã

o fe

rida

s.

Um

a re

com

enda

ção

fina

l di

z re

spei

to

a in

vest

igaç

ão f

utur

a. H

á po

uca

evid

ênci

a em

re

laçã

o a

sint

omas

co

mun

s re

laci

onad

os

a U

P.

Port

anto

, m

ais

pesq

uisa

s de

vem

se

r re

aliz

adas

em

: ps

icom

étri

ca

qual

idad

es

do

MP

Q,

VA

S e

FR

S e

m p

acie

ntes

com

UP

; m

étod

os p

ara

oper

acio

naliz

ar o

dia

gnós

tico

de m

au c

heir

o fe

rida

; o

efei

to d

a an

alge

sia

tópi

ca

(EM

LA

) ou

na

be

nzyd

amin

es

o tr

atam

ento

da

dor

de U

P, o

efe

ito d

e ac

tiva

da

cura

tivo

s de

car

vão

sobr

e o

mau

che

iro

de

UP

, os

efe

itos

de v

ário

s tip

os d

e cu

rativ

o no

ex

suda

to d

a U

P e

inte

rven

ções

alte

rnat

ivas

pa

ra d

imin

uir

a do

r, e

xsud

ato

e ac

abou

o m

au

chei

ro e

m p

acie

ntes

com

UP

.

BE

RG

ST

RO

M

et

al.,

2005

A a

nális

e fi

nal

incl

uiu

882

resi

dent

es.

UP

oco

rreu

pri

ncip

alm

ente

sob

re o

cóc

cix,

cos

tas,

nád

egas

ou

(44%

); p

é ou

m

aléo

lo (

36%

); t

roca

nter

(2%

), o

u tu

bero

sida

des

isqu

iáti

cas

(5%

) e

fora

m c

lass

ific

ados

com

o es

tagi

o I

I E

stág

io I

II e

IV

. 37%

das

UP

esta

gio

II e

5%

de

UP

esta

gio

III

e IV

cur

ado.

No

gera

l, os

esc

ores

de

grav

idad

e da

doe

nça

vari

ou d

e 4

a 29

5. M

orad

ores

com

UP

Est

ágio

II

eram

mai

s ve

lhos

, e

de m

enor

gra

vida

de d

a do

ença

pon

tuaç

ões

do q

ue o

s re

side

ntes

com

est

ágio

III

ou

IV. A

úni

ca d

ifer

ença

sig

nifi

cati

va n

as c

arac

terí

stic

as d

emog

ráfi

cas

entr

e os

gru

pos

foi

a id

ade

e gr

avid

ade

da d

oenç

a. E

stag

io I

I m

ostr

ou a

mai

or d

imin

uiçã

o na

áre

a de

aná

lise

biva

riad

a du

rant

e um

ep

isód

io d

e cu

idad

os q

uand

o a

área

ini

cial

da

UP

foi

gra

nde

(>4-

12 c

m2 )

ou m

uito

gra

ndes

(>

12 c

m2 ).

Gra

nde

e m

uito

gra

nde,

ver

sus

pequ

eno

(</=

1 c

m2 )

e m

édio

(>

1-4

cm2 ),

Est

ágio

III

e I

V d

e U

P t

eve

a m

aior

dim

inui

ção

na

área

qua

ndo

a al

imen

taçã

o en

tera

l fo

i da

da s

ufic

ient

e (>

/= 3

0kca

l /

kg),

qua

ndo

as f

erid

as e

ram

pur

ific

ados

com

Em

bora

os

m

odel

os

de

regr

essã

o gl

obai

s te

nham

exp

licad

o ap

enas

va

riaç

ão

mod

esta

em

al

tera

ção

na

área

U

P

(R2 =

0.06

pa

ra o

E

stág

io I

II e

IV

, e

R2 =

0.13

par

a a

Fase

II)

, o

uso

de c

ober

tura

s úm

idas

(Fa

se I

I, F

ase

III

e IV

) e

o fo

rnec

imen

to d

e su

port

e nu

tric

iona

l ade

quad

o (F

ase

III

e IV

) sã

o fo

rtes

pre

dito

res

de c

ura

UP

. O

us

o de

tr

atam

ento

de

fe

rida

s

57

saba

o e

água

ou

prod

utos

de

limpe

za s

alin

a ve

rsus

out

ras

e qu

ando

cur

ativ

os ú

mid

os o

u se

cos

fora

m u

sado

s em

vez

de

col

agen

ase

ou n

enhu

m t

rata

men

to.

UP

Est

agio

II

teve

um

a m

aior

dim

inui

ção

da á

rea

com

um

idad

e cu

rati

vos

do

que

com

sec

a ou

qua

ndo

o in

stru

men

to f

oi r

eceb

ido

desc

onhe

cido

se

úmid

o ou

sec

o, m

as t

odos

os

três

era

m

asso

ciad

a a

uma

dim

inui

ção

sign

ific

ativ

a na

áre

a U

P. U

P qu

e fo

ram

lim

pos

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59

6.2 Intervenções dos estudos

Os estudos que compuseram a amostra desta revisão integrativa apresentavam

intervenções relacionadas ao tratamento de UP. Como terapêutica, foi abordada a

eletromagnético terapia, em consonância com Aziz et al. (2012); McGaughey et al. (2009),

terapia por vácuo, conforme Smith,(2004), ultrassom terapêutico (Akabari et al., 2012),

uso de coberturas (Whitney et al., 2001; Heyneman et al., 2008; Simão et al., 2005;

Graumlich et al, 2003), limpeza da ferida (Moore; Cowman, 2008; Moore; Cowman,

2008), nutrição associada a cicatrização de UP (Langer et al., 2012; Ohura et al., 2011;

Cereda et al, 2009), dispositivos utilizados para tratar UP de calcanhar (McGinnis; Stubbs,

2012), adequação da superfície de suporte (McInnes et al., 2012; Reenalda et al., 2009),

reposicionamento (Moore; Cowman, 2012), aplicação da escala de PUSH (Barros;

Oliveira, 2006), práticas de enfermagem para tratamento de UP (Góes et al., 2007; Melo;

Fernandes, 2011; Martins et al., 2011; Bergstrom et al., 2005; Laat et al., 2005; Cook,

2001), e descrição de cicatrização de UP (Blanes; Antonio, 2005; Piovesana et al., 2009;

Cobb, 2002).

Observou-se que as estratégias utilizadas pelos autores para realizar as

intervenções descritas no parágrafo anterior ocorreu através de comparações entre

tratamentos considerados novos ou sem evidência descrita com os tratamentos padrões. A

mensuração da eficácia de determinado produto ou técnica ocorreu por meio de escalas de

avaliação de UP, medidas da área ou taxa de cicatrização destas em determinado período.

Outra forma de implementação das intervenções foi a utilizada nos estudos de

Cobb (2002), Cook (2001), Piovesana et al. (2009) e Barros e Oliveira (2006) que

acompanharam pacientes ao realizar estudo de caso e descreveram a cicatrização da UP,

atrelada à assistência de enfermagem implementada.

As estratégias de implementação das intervenções foram comuns a 23 estudos,

embora estes avaliassem na maioria das vezes terapêuticas diferentes. Esse achado pode

ser associado à quantidade de ensaios clínicos e revisões sistemáticas que fizeram parte da

amostra.

Dentre as intervenções implementadas, o estudo de Aziz et al. (2012) abordou

a utilização da eletromagnético terapia (EMT) de duas formas: EMT plus standard therapy

e sham EMT plus standard therapy, comparada com a terapia padrão (limpeza com

peróxido de hidrogênio e aplicação local de talco em pó, solução azul-metileno e pomada

de ATB (tetraciclina) para o tratamento de UP no estágio II e III. Os pacientes foram

60

submetidos a EMT, aplicada com 600 pulsos por segundo durante 30 minutos, duas vezes

ao dia no período de duas a oito semanas.

O segundo ensaio clínico que compôs esse mesmo estudo citado no parágrafo

anterior, comparou a EMT com sham EMT aplicada a pacientes com UP estágio II ou III,

com 80 a 600 pulsos por segundo por 30 minutos, duas vezes ao dia por mais de 12

semanas.

Outra terapêutica que esteve com prática implentada para tratamento de UP foi

a aplicação do ultrassom (US). Akbari et al. (2012) utilizaram o US terapêutico para tratar

UP e realizaram comparação com placebos de US, não US e tratamentos alternativos.

Nesse estudo, fizeram parte três ensaios clínicos controlados randomizados com amostra

que variou de 20 a 88 participantes.

Dois desses estudos compararam a terapia do US de aproximadamente 3 MHz

com terapia placebo, aplicada em pacientes com UP no mínimo por 5 minutos (dependia

do tamanho da ferida), três vezes por semana. A duração de seguimento do estudo não

estava explícita. O outro estudo que estabeleceu a mesma comparação aplicou US em

pacientes, com UP estágio II durante 12 semanas cinco vezes por semana. A frequência de

US foi de 3,28 MHz com duração de pulso de 2ms. O terceiro ensaio foi a combinação de

US e ultravioleta (aplicado por cinco dias alternado na semana), comparado com

tratamento por laser (820nm) e o padrão de tratamento de feridas duas vezes ao dia. O

tratamento segiu até a cura. Os participantes tinham UP superficial.

Com relação à nutrição associada ao processo de cicatrização da UP, foram

descritos três estudos. A pesquisa de Langer et al. (2012) teve por objetivo avaliar a

efetividade da nutrição enteral e parenteral para prevenir e tratar UP com pessoas de idades

variadas e ambos os sexos. Para isso, realizou revisão sistemática com oito estudos do tipo

ensaio clínico controlado randomizado, em que comparava o uso da nutrição suplementar

(vitamina C + proteína + zinco) + dieta padrão versus dieta padrão e diferentes tipos de

nutrição suplementar.

No seu estudo Ohura et al. (2011), avaliaram-se os efeitos da intervenção

nutricional associada aos cuidados de enfermagem para a cura de UP. Realizou-se estudo

do tipo caso controle. Os pacientes do grupo controle receberam as mesmas calorias que já

recebiam antes de inciar o estudo e os do grupo de intervenção receberam calorias

conforme gasto energático basal com fórmula nutricional composta por proteína, gordura,

hidrato de carbono, zinco e cobre.

61

Por fim, Cereda et al. (2009) avaliaram o uso da suplementação nutricional

específica versus a abordagem dietética padrão para cicatrizar UP em idosos

institucionalizados. O estudo foi do tipo ensaio clínico controlado randomizado com 28

idosos com UP estágio II, III e IV de início recente. Destes, 15 receberam nutrição padrão

e 13 nutrição padrão + 400 ml de suplemento nutricional (proteína, arginina, zinco e

vitamina C) por 12 semanas.

Sobre as UP na região do calcanhar McGinnis e Stubbs (2012) abordaram os

efeitos dos aliviadores de pressão para tratar esse tipo de UP. Nesse artigo, o alívio da

pressão ocorria com o uso de colchões, sobreposições de espuma, substituições de colchões

de espuma, alternando sobreposições cheias de ar e sobreposições de camas de esferas de

ar fluidizado. Para o calcanhar em específico, foram utilizadas botas cheias de ar, pé

protetores de espuma, pé protetores de gel, travesseiros e outros meios auxiliares

posicionados sob as pernas a redistribuir pressão, talas ou outros dispositivos médicos e

peles de ovelha. Esses dispositivos foram comparados um com o outro.

O alívio de pressão que as superfícies de suporte (SS) geram e a influência no

tratamento de UP foi descrito por McInnes et al. (2012). Esse estudo comparou artigos que

comparavam a alternância de dispositivos de pressão com outro equipamento de “alta

tecnologia” (ar-terapia com baixa perda e ar-fluidizados), comparação de colchões de

pressão menos onerosa, alternando com pressão e sobreposição, além de comparar

dispositivos com pressão “baixa tecnologia” (diferentes tipos de colchões de espunma).

Reenalda et al. (2009) se reportam ao uso da SS relacionada ao

desenvolvimento e prognóstico da UP, por meio de uma revisao sistemática com oito

estudos que abordaram a medição da pressão de interface para a probabilidade de

desenvolver e de cura de UP.

Para mensurar a cicatrização das UP, Barros e Oliveira (2006) realizaram

estudo sobre a aplicação da escala de Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH). A lesão

foi medida no maior comprimento e na maior largura, sendo multiplicadas essas duas

medidas para obter a área total.

Para produzir uma melhora da UP, o tratamento tópico foi implementado.

Realizou-se limpeza da ferida com SF 0,9% morno, lenço de barreira protetora para limpar

a área peri-lesão e para o leito da ferida, utilizou-se cobertura de hidrogel com alginato. A

troca ocorreu a cada três dias com objetivo de realizar debridamento autolítico da área de

necrose. Mediante esse tratamento, a lesão foi mensurada com PUSH na terceira, sexta e

noma semana de seguimento.

62

Para que o tratamento das UP seja implementado de forma acertada, deve-se se

valer da prática e habilidade dos enfermeiros. Desta forma, Góes et al. (2007) realizaram

estudo com equipe de enfermagem do setor de UTI adulto de um hospital especializado em

doenças cardíacas e pulmonares. Os autores aplicaram questionário à equipe para abordar

como era realizada a limpeza da lesão, os métodos de desbridamento utilizado e a

cobertura de escolha.

Para avaliar o conhecimento do enfermeiro quanto ao significado e à evolução

da ferida, a forma de avaliação da ferida, e o conhecimento destes sobre as coberturas de

última geração, Melo e Fernandes (2011) realizaram estudo com a equipe de enfermagem

de um hospital especializado em doenças infecto-contagiosas. Os dados foram coletados

por meio da aplicação de um questionário.

Outra prática dos enfermeiros para tratar UP foi descrita por Martins et al.

(2011), ao realizarem estudo em que um paciente foi acompanhado em domicílio por meio

de treinamento dos familiares e cuidadores quanto às trocas de curativos e à aplicação de

coberturas. O acompanhamento ocorria via e-mail através das fotos enviados pelos

familiares quinzenalmente. Ao avaliar as fotos, a estomaterapeuta redefinia as condutas,

conforme a condição descrita pelo familiar e visualizada pelas fotos.

As formas de abordagem de tratamento de UP para idosos em instituição de

longa permanência, conforme prática dos enfermeiros, foram descritas nos estudos de

Bergstrom et al. (2005) e Cook (2001). Nesses estudos, são descritos como foi realizado o

acompanhamento dessa clientela com UP, conforme as peculiaridades da idade, as doenças

de base e o estagio da UP.

Dentro da abordagem das práticas do enfermeiro para lidar com tratamento de

UP, uma das questões que foram enfocadas foi o controle da dor, do odor e do exsudato.

Laat et al. (2005) desenvolveram uma revisão de literatura que sintetizou as evidências

sobre as condutas a serem tomadas nessas situações.

Muitas vezes o controle da dor, do exsudato, do odor, bem como o

favorecimento do meio adequado para a cicatrização esta atrelado ao tipo de cibertura

utilizada. Com esse intuito, Simão et al. (2005) descreveu em seu estudo a eficácia e os

benefícios do gel de aloe vera para tratamento o tratamento de UP.

Para isso, os autores fizeram acompanhamento das lesões através da observação

de sinais clínicos (características do exsudato, presença de tecido desvitalizado e de

granulação) e exame visual dos sinais locais de infecção, mensuração e registro

fotográfico. A mensuração foi realizada a cada sessão de curativo sempre em centímetros,

63

considerando-se o comprimento, a largura e a profundidade (cm3) da úlcera. Utilizaram-se

régua, transparências e canetas coloridas para diferenciar as áreas com tecido de

granulação e tecido desvitalizado. Foi possível o cálculo das respectivas porcentagens na

área total da ferida. A profundidade foi mensurada pelo preenchimento da área com gel

amorfo e seringa estéril de 20cc.

Além disso, houve o cuidado local da ferida com limpeza realizada com SF

0,9% aquecido em jato (seringa 20cc com agulha 40x12). Não era tocado no leito da lesão,

pois esse possuía apenas tecido de granulação. Secava-se a pele perilesional, utilizando-se

gaze e luva estéril. Se houvesse tecido necrótico, realizava-se limpeza mecânica com gaze

e luva estéril. As lesões foram cobertas com gel de aloe vera a 3%, sem associar outro

produto. Troca de curativo de duas a três vezes ao dia, dependendo da quantidade de

exsudato.

Para a realização do curativo no domicílio, explicava-se ao cuidador o

manuseio e cuidado com o material, os procedimento de limpeza, a aplicação do gel e os

cuidados específicos com aloe vera e a oclusão da lesão. Além disso, os clientes foram

orientados quanto à prevenção de outras UP e recidivas, orientação sobre o tipo de

alimentação, sinais de possíveis complicações e a importância do acompanhamento

ambulatorial periódico.

Para Heyneman et al. (2008), foi importante descrever as evidências quanto o

uso de hidrocoloide para tratar UP. Assim, comparou os hidrocolóides com a gaze salina,

curativos de espuma, outros hidrocolóides, hidrogéis, enzimas tópicas, gaze povidine,

fenitoína, biosynthetics, terapia do calor radiante e uso sequencial de hidrocolóides e

alginatos.

Para considerar a cura de UP, três medidas foram consideradas: número de

feridas cicatrizadas, tempo para curar e redução das dimensões da ferida. Para

características de curativos, cinco medidas foram consideradas: facilidade de aplicação e

remoção, tempo necessário para as trocas de curativos, capacidade de absorção da

cobertura, dor durante o uso e trocas além dos efeitos colaterais.

Outra aplicação do uso do hidrocoloide foi descrita por Graumlich et al. (2003)

ao comparar essa cobertura com o colágeno tópico. Para isso, um mesmo grupo de

investigadores após cegamento realizaram medição da UP, avaliação da cura destas através

de registro fotográfico. As taxas de cura completas foram de oito semanas para os grupos.

Whitney et al. (2001) testaram o efeito da terapia de feridas sem contato

normotermica (NNWT) na taxa de cicatrização de UP estágio III e IV em comparação com

64

curativos úmidos. Para isso, os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos.

Em um foi aplicada a terapia padrão e no outro a terapia de feridas sem contato

normotérmica.

A NNWP é um curativo com uma borda de espuma de células abertas e uma

cobertura de película transparente sem contato, que se situa acima da superfície da ferida e

contém um bolso. A fronteira de espuma era aplicada à área, de modo que a película

transparente foi centrada sobre o leito da úlcera.

Os curativos foram trocados diariamente ou mais frequentemente se a

drenagem fosse excessiva. Para a maioria dos indivíduos, a mudança da cobertura diária

foi adequada. Outras coberturas foram utilizadas em conjunto com a NNWP. Dentre estas,

uma placa de aquecimento de infravermelhos ligado a uma unidade de controle de

temperatura foi inserida o bolso de uma hora tratamentos três vezes ao dia. Os tratamentos

ocorreram a cada 6-8 horas com aquecimento do cartão de infravermelhos a 38° C.

Medidas iniciais foram descritas. Dentre estas: albumina sérica (verificada no

momento de entrada, a menos que um valor tivesse sido aferido em duas semanas

anteriores), fotografia digital e Polaroid, medição do comprimento e largura da ferida, e

avaliação visual das características da ferida.

As UP foram avaliadas quanto à presença e extensão da necrose. Nenhum

padrão de desbridamento UP foi realizado. Para a fotografia digital, uma régua foi

colocada no mesmo plano que a UP. Pelo menos uma vez durante o estudo, a temperatura

da lesão foi medida para os pacientes do grupo NNWP. Sondas de temperatura da

superfície da pele estavam em contato com a pele na ferida aresta sob a temperatura do ar e

limpeza.

As temperaturas foram registadas antes do aquecimento, durante aqueceu-se há

30 minutos e 1 hora, e 15 minutos após o aquecimento. Os pacientes incluídos no grupo

NNWP e naqueles com terapia padrão.

O pessoal do estudo seguido por telefone ou pessoalmente, conforme

necessário durante a primeira semana para assegurar que os pacientes fossem capazes de

acompanhar a ferida. Os pacientes foram atendidos por semana até oito semanas (ou menos

semanas se a ferida cicatrizasse).

Fotografias de feridas e medidas como descrito anteriormente (com a exceção

da albumina) foram registados a cada semana por um único observador. Com oito

semanas, os pacientes do grupo de tratamento-padrão foram autorizados para iniciar a

NNWP se sua ferida não tivesse nenhum progresso cura.

65

6.3 Resultados obtidos com as intervenções

6.3.1 Intervenção: Eletromagnético Terapia

Como resultado, após as implementações das intervenções citadas na seção

anterior, considerou-se o estudo de Aziz et al. (2012) que abordou a eletromagnético

terapia e teve como resultado que os estudos por eles citados evidenciaram efeito positivo

da estimulação elétrica no que refere ao tempo para completar a cura, a mudança

percentual na área da úlcera e a proporção de úlceras curadas.

No entanto, nenhum dos estudos achou diferença estatisticamente significante

para a cicatrização de UP nas pessoas tratadas com EMT comparadas com o grupo

controle, apesar de existir forte evidência do benefício do uso da EMT para tratar UP.

Dessa forma, a possibilidade de um efeito benéfico ou prejudicial com o uso da

eletromagnética terapia para cicatrizar UP não pode ser descartada, pois houve apenas dois

estudos inclusos, ambos com limitações metodológicas e pequeno número de participantes.

6.3.2 Intervenção: Ultrassom Terapêutico

Para Akbari et al. (2012), em seu estudo sobre a aplicação do US terapêutico

para tratamento de feridas, enfocaram o uso do US terapêutico comparado com o US

placebo em dois estudos. O primeiro evidenciou que 48% das UP foram curadas no grupo

do US, enquanto que 42% cicatrizaram no grupo placebo. No outro estudo com a mesma

comparação, 40% das UP foram curadas no grupo US e 44% no grupo placebo. Assim,

nenhuma evidência foi encontrada sobre o benefício do US na taxa de cura das UP.

O terceiro ensaio analisado por Akbari et al. (2012), em seu estudo, comparou

a aplicação do US com ultravioleta com a terapia laser com o tratamento padrão. Como

resultado, mostrou que o US combinados com terapia UV foi comparado com laser

sozinho e terapia padrão em 20 participantes com lesão medular e úlceras de pressão de até

1 cm de profundidade. Os grupos foram muito semelhantes no início do estudo, em termos

de área e profundidade de úlceras. Após de 12 semanas, as úlceras tinham curado no grupo

de tratamento combinado de US/ ultravioleta. No grupo de tratamento a laser, 66% foram

curadas, e no grupo padrão de cuidados de feridas, 83% cicatrizaram.

Conforme o autor, não houve diferença estatisticamente significativa entre os

grupos. Na comparação de três grupos, houve aumento nas taxas de cura semanais

associadas com o US/ ultravioleta comparado com laser, contudo a diferença entre os dois

66

grupos não foi estatisticamente significativa. Da mesma forma, não houve diferença

estatisticamente significativa entre US/ ultravioleta e tratamento padrão.

6.3.3 Intervenção: Terapia por Vácuo

O estudo desenvolvido por Smith (2004) tratou-se de pesquisa bibliográfica,

em que seus aspectos metodológicos precisavam ser avaliados para considerar os

resultados alcançados. Para o estabelecimento do estudo, foram selecionados três artigos.

O primeiro comparava tipos de coberturas no manejo de feridas crônicas, o segundo as

propriedades de cura do alginato de cálcio e o último a terapia VAC no controle e

tratamento de feridas: uma experiência clinica.

Sob essa ótica, compararam-se os resultados de tempo de cura das UP entre os

três estudos para chegar ao resultado defendido pelo autor. No entanto, teve-se limitação

nos resultados desse estudo, pois o processo de tratamento das UP ocorreu com três tipos

diferentes de intervenções, de modo não ser fidedigno comparar terapias diferentes.

6.3.4 Intervenção: Limpeza de Ferida

Quanto ao processo de limpeza de feridas, outro aspecto a ser considerado foi

descrito nos estudos de Moore e Cowman (2008). Os estudos eram ensaios clínicos, porém

o primeiro não foi randomizado. Os estudos enfocaram limpeza versus ausência de

limpeza, comparação entre os diferentes tipos de solução para limpeza e diferentes técnicas

de limpeza.

Como resultado, constatou-se pouca evidência disponível para limpeza de UP.

Somente um estudo demonstrou diferença estatística significativa nos resultados das

feridas limpas com aerosol de solução salina, aloe vera, cloreto de prata e decilglucosídeo

comparado com solução salina isotônica.

Contudo, esse é o único estudo, de modo que não se podem realizar

recomendações firmes sobre a maneira de limpar UP na prática clínica. Além disso, não há

provas que apõem o uso de hidromassagem para limpeza de feridas ou o uso de água de

torneira em lugar de solução salina para limpeza.

Com relação à nutrição associada ao processo de cicatrização da UP, foram

descritos três estudos. Na pesquisa de Langer et al. (2012), teve-se como resultado o

desenvolvimento de menor quantidade de UP nos idosos, quando havia suplementação

diária administrada duas vezes. Vale ressaltar que não houve diferença estatisticamente

significativa quanto ao uso do zinco.

67

Na pesquisa de Ohura et al. (2011), ao fim de 12 semanas, quatro sujeitos do

grupo controle e sete do grupo intervenção tiveram suas UP curadas. Esse dado remete à

ideia de que os cuidados de enfermagem são essenciais, porém a nutrição pode acelerar o

processo de cura. Cereda et al. (2009) perceberam que a taxa de cura da UP foi acelarda

quando foi feito uso de suplemento nutricional, sendo preferível a fórmula padrão.

6.3.5 Intervenção: Dispositivos para UP de calcanhar

Sobre as UP na região do calcanhar, McGinnis e Stubbs (2012) mostraram

como resultado da aplicabilidade dos dispositivos utilizados que não houve diferença com

significância estatística do uso do colchão nimbus ou cairware. Torna-se importante

ressaltar o alto risco de viés de atrito ressaltado pelo autor. Outra questão que se faz

urgente é a necessidade de distinguir os pacientes com UP sacral, isquiáticas e calcanhar.

Haja vista que os factores de risco para a cura são diferentes, assim como os efeitos sobre a

sua qualidade de vida, tanto da úlcera como do dispositivo utilizado para o tratamento.

6.3.6 Intervenção: Reposicionamento

Ainda, nesse contexto, Moore e Cowman (2012) abordaram a eficácia do

reposicionamento de pacientes sobre a taxa de cura das UP. Tento-se desenvolver uma

revisão sistemática, porém não identificaram estudos que respondessem aos critérios de

inclusão. Em decorrência desse aspecto, faz-se necessário que sejam desenvolvidos ensaios

clínicos controlados randomizados a fim de legitimar essa prática.

6.3.7 Intervenção: Superfície de Suporte

O alívio de pressão que as superfícies de suporte (SS) geram e a influência no

tratamento de UP foi descrito por McInnes et al. (2012) e mostrou que não há evidência

conclusiva ou fiável para sugerir que alternando pressão, dispositivos de baixa perda de ar-

terapia, contínuo de baixa pressão, camas de suportes de perfil ou ovelhas são mais

eficazes do que as outras superfícies no tratamento de UP existentes. Há evidência limitada

para a eficácia do ar-fluidizado e algumas "low-tech" dispositivos no tratamento de UP

existentes, no entanto, este corpo de evidência não é robusta.

O estudo de Reenalda et al. (2009) se reportou ao uso da SS relacionada ao

desenvolvimento e prognóstico da UP evidenciou que o aumento da pressão na SS esteve

relacionado a uma maior incidência de UP. No entanto, a relação qualitativa entre a pressão

68

de interface e a incidência e o tempo para o desenvolvimento ou a cura de UP não foi

encontrado.

Diante desses dados, percebeu-se qua a pressão exercida sobre as SS pode ser

fator condicionante para as UP. No entanto, essa relação não está explícita, de modo a ser

indefinido o tipo de SS adequado para a cura de UP.

6.3.8 Intervenção: Escala de PUSH

A mensuração das UP foi descrita por Barros e Oliveira (2006), através da

aplicação de PUSH, na terceira semana de cuidados domiciliares, em que se podem

observar: aumento da dimensão da lesão devido o debridamento realizado pelas coberturas,

ausência de tecido de liquefação e diminuição da hiperemia da pele peri-úlcera, além da

ausência de exsudato com escore 10.

A terapia tópica foi continuada com hidrogel e alginato, associando

hidrocoloide transparente como secundário. Nesse estágio para limpeza da pele, adotou-se

solução a base de álcool e emolientes. Desta forma, na nona semana, observou-se melhora

clinica com tecido de granulação viável e ausência de tecido necrótico com escore seis.

Por isso, iniciou-se terapia tópica com hidrocoloide transparente associado aos

cuidados com a mudança de decúbito, manutenção da alimentação e higiene corporal. Os

autores perceberam que a escala de PUSH facilitou a atuação de enfermagem, uma vez que

teve por base a avaliação de parâmetros importantes durante o cuidado dinâmico das

feridas.

6.3.9 Intervenção: Prática de Enfermagem para Tratamento de UP

Sobre esse cuidado, Góes et al. (2007), em esudo com uma equipe de

enfermagem do setor de UTI adulto de um hospital especializado em doenças cardíacas e

pulmonares, relataram que 90% das entrevistadas direcionaram o tratamento de UP, sem a

necessidade da equipe da comissão de curativos, presente na instituição.

Nesse serviço, o tratamento da UP inicia com a limpeza da lesão, utilizando o

SF 0,9% estéril e morno. Em seguida, realiza-se o debridamento, se for necessário. A

forma de realização desse procedimento, conforme os enfermeiros entrevistados, dependia

da condição clínica do paciente, da urgência, do tipo de tecido desvitalizado e da

habilidade do profissional que ira realizar tal procedimento. Seguida dessa fase iniciava-se

a escolha da cobertura ideal, considerando-se conforto do paciente, uso, eficácia, custo e

capacidade técnico-cientifica do profissional.

69

Nessa pesquisa, todas utilizaram solução salina com temperatura ambiente,

debridamento enzimático em 60% dos casos sem utilização de critérios e 100% preferiam

usar curativos microambientais apesar de não possuirem maiores esclarecimentos sobre.

Esses dados demonstram a desinformação dos enfermeiros quanto ao

tratamento de UP, a dificuldade de oferecer assistência consciente e a necessidade de ajuda

por profissionais habilitados. Necessitam serem enfatizadas práticas inovadoras, por meio

da capacitação científica dos profissionais, valorização do estomaterapeuta na assistência

hospitalar e comissão de curativos atuante.

Quanto ao conhecimento do enfermeiro sobre o significado, a evolução da

ferida, a forma de avaliação da ferida e o conhecimento destes sobre as coberturas de

última geração, Melam e Fernandes (2011) mostram que a ferida foi associada à perda de

integridade da pele. No entanto, encontraram deficiência de conhecimento sobre as fases

da cicatrização, ocorrendo inversão de fases ou uso de sinônimos.

Para avaliação da ferida, os enfermeiros enfocaram: tipo de ferida, tecido

presente no leito da ferida e característica da pele presente ao redor da ferida o que vem a

contribuir para a escolha do produto. Também foi ressaltado o tamanho e a profundidade

da lesão. Outro aspecto citado foi a inspecionar da pele quanto à integridade, fragilidade e

utilização de algum produto para preservar a área que está integra. Outros fatores que

foram observados foram à presença de infecção e o estado nutricional do paciente.

Sobre as coberturas de última geração, o conhecimento do enfermeiro quanto

aos parâmetros utilizados para escolha do produto foi relatado, com ênfase na necessidade

de avaliar o estágio da ferida e suas características. Ao fim os autores questionaram a

aptidão dos profissionais para conhecer o estágio da ferida. Haja vista que alguns

enfermeiros associaram a escolha do produto à disponibilidade de material na instituição,

ou à prescrição médica e não ao estágio de cicatrização ou às características da ferida.

Dessa forma, os produtos mais citados foram em ordem decrescente: alginato

de cálcio, carvão ativado, AGE, hidrocoloide e hidrogel. O filme transparente foi citado em

menor proporção. Frente aos depoimentos, os autores citaram haver conhecimento a

respeito das coberturas de última geração, por outo lado o conhecimento sobre as fases de

cicatrização é deficitário, o que pode influenciar na escolha do produto.

Martins et al. (2011) descreveram o acompanhamento de um paciente no

domicílio, por meio de treinamento dos familiares e cuidadores quanto às trocas de

curativos e aplicação de coberturas e o acompanhamento por e-mail, através das fotos

enviadas pelos familiares quinzenalmente.

70

No estudo de Martins et al. (2011), adotou-se como terapia tópica: limpeza

com SF 0,9% morno, cobertura primária com hidrofibra com prata. Além disso, utilizou-se

o protocolo de prevenção de UP. A UP evoluiu favoralmente, considerando-se adequada a

terapia tópica utilizada.

Para UP trocanteriana direita, utilizou-se limpeza com SF 0,9% morno e

cobertura com hidrocoloide. Realizou-se debridamento instrumental (escarotomia),

associado ao autolítico com hidrogel. Após remoção gradativa da necrose, foi possível

estabelecer os estágios e a definição precisa de suas áreas. Todas apresentaram evolução

lenta do processo cicatricial, devido às extensas áreas de descolamento, à quantidade de

exsudato, à instalação de processo infeccioso e às condições gerais do paciente. Utilizou-se

selante para a proteção da borda da ferida que facilmente sofria maceração. Somaram-se

pareceres de infectologistas, cirurgiões, clínicos gerais e nutricionista.

Dispositivos eletrônicos com acesso à internet possibilitam manter vínculo

educativo entre profissional da saúde, pessoa enferma e cuidadores. Desta forma, os

autores creem que essa modalidade de cuidado em saúde mostrou-se adequada para a

proposta de assistência domiciliar a esse cliente.

Os autores ainda acrescentam que o meio digital é um grande aliado na

formulação de ações de saúde e podem diminuir significamente os gastos do estado ao

permitir que estratégias eficazes sejam construídas e acompanhadas, mantendo o enfermo

em seu domicílio.

O tratamento de UP em idosos de instituição de longa permanência, descrito

por Bergstrom et al. (2005), mostrou em sua análise final após incluir 882 residentes com

UP estagio II e estágio III ou IV que as UP ocorreram principalmente sobre o cóccix,

costas, nádegas em 44% dos casos; pé ou maléolo em 36%, trocanter 2%, e tuberosidades

isquiáticas 5%.

Essas UP foram classificadas como estágio II em 37% das feridas e 5% de UP

estágio III e IV curado. Os moradores com UP estágio II eram mais velhos e com doenças

de menor gravidade do que os residentes com UP estágio III ou IV. A única diferença

significativa nas características demográficas entre os grupos foi a idade e a gravidade da

doença de base.

As UPs grandes e muito grandes versus pequenas (</= 1 cm2) e médias (>1-4

cm2), no estágio III e IV, tiveram maior diminuição na área, quando a alimentação enteral

foi dada suficiente (>/= 30kcal / kg), quando as feridas eram lavadas com sabão e água ou

71

soluções salinas versus outras e quando curativos úmidos ou secos foram usados ao invés

de colagenase ou nenhum tratamento.

As UP estágio II tiveram maior diminuição da área com o uso de curativos

umidos do que com os secos. Os únicos tratamentos significativos são o desbridamento,

que está associada com um aumento na área de UP, e os curativos úmidos que são mais

fortemente associados com diminuição na área do UP que os curativos secos.

6.3.10 Intervenção: Cicatrização de UP

Ainda sobre o acompanhamento do processo cicatricial de UP em idosos, Cook

(2001) descreve passo a passo do acompanhamento realizado a um paciente internado

transferido para área de rebabilitação em enfermaria. Realizou-se mobilização e tratamento

de uma zona preta de necrose em sacro, e em preto-bolhas nos calcanhares.

A UP da região sacral foi avaliada como estágio IV, de forma triangular,

indicando que a fricção e as forças de cisalhamento havia desempenhado um importante

papel juntamente com a pressão prolongada. Os calcanhares foram avaliados como estágio

II. Inicialmente, utilizou-se hidrogel para hidratar a área sacral necrosado e para

calcanhares direito e esquerdo.

Um problema adicional foi a mobilização prejudicada, pois qualquer exercício

extenuante poderia danificar o tecido de cicatrização na frágil ferida. Assim, decidiu-se

esperar a cura para implementar um programa de fisioterapia rigoroso. O processo de

desbridamento ocorreu mais rápido sobre a úlcera sacral que nos dois calcanhares.

A cobertura seguinte utilizada foi Hyalofill que é composta por 100% Hvaff

biopulynier, que forma um gel e proporciona um ambiente úmido que beneficia o

debridamento. Após uma semana de uso dessa cobertura, iniciou-se a aplicação de

alginato. Seu uso ajudou com controle de exsudado, em virtude da propriedade absorvente.

A ferida continuou a melhorar e reduzir em tamanho. Os calcanhares levaram mais tempo

para mostrar qualquer melhoria substancial.

Dentro do processo de cicatrização de UP, os aspectos abordados por Laat et

al. (2005) foram a dor, o odor e o exsutado. Em estudo, a mensuração da dor ocorreu por

meio de três escalas dentre elas:

· O Questionário de Dor de McGill (MPQ) foi usado para fornecer uma medida

quantitativa da dor de UP (SZOR; BOURGUIGNON, 1999). A validade e confiabilidade

do MPQ não foram testadas especificamente para pacientes com UP;

72

· A Escala Analógica Visual (VAS) mostrou-se muito adequada para medir a

intensidade da dor e também foi utilizada para medir a dor medida em pacientes com UP.

Esta consiste de uma linha horizontal de 10 cm de comprimento, com "dor não" de um lado

e "pior dor imaginável" na outra extremidade. Os pacientes são solicitados a marcar a

posição em a linha que melhor reflete a intensidade da dor. Não há testes formais

realizados sobre o grupo-alvo de pacientes com UP, mas a literatura geral contém fontes

que confirmam a validade e a confiabilidade deste instrumento (VAN LANKVELD et al.,

1992);

· A Classificação de Faces Scale (FRS), que consiste de seis desenhos de expressões

faciais em uma linha horizontal, que variam de muito infeliz a muito feliz.

A eficácia da medicação oral para a dor é conhecida na da literatura geral. No

entanto, os analgésicos orais encontram limitados à aplicação e prescrição em pacientes

com UP. Três estudos descritos específicas para medidas de alívio da dor em pacientes

com UP. No estudo de Jepson (1992), 24 horas após a aplicação local de um gel de

benzidamina (um anti-inflamatório não-esteróide) a 30 feridas em 17 pacientes com UP, 29

das feridas eram livres de dor. Após 48 horas, todos as 30 feridas estavam completamente

livre de dores.

Em dois ensaios clínicos controlados randomizados, cruzado, placebo, duplo-

cego (FLOCK, 2003; ZEPPETELLA et al., 2003), a eficácia do gel de morfina na redução

da dor foi determinado. Cinco e sete pacientes do hospício, respectivamente, com UP

dolorosa de estágio I e III foram incluídos. Em ambos os estudos, os pacientes estavam

cegos para a sequência de randomização. Os géis foram aplicados uma vez por dia e

cobertos com coberturas convencionais. Todos os pacientes receberam medicação para a

dor sistêmica, para a dor relacionada com a sua malignidade. A quantidade de

comedicação nos dois os grupos de tratamento foi idêntico.

Em ambos os estudos, os escores da dor melhorou significativamente após

(dia) a aplicação de gel de morfina, como em comparação com os valores basais. A

administração do placebo (apenas gel) não teve efeito estatisticamente significativo nos

escores de dor.

Dois ensaios clínicos controlados randomizados de alta qualidade em

intervenções para alívio da dor foram identificados. Entretanto, suas intervenções foram

distintas. Em um estudo, foi utilizada a diamorfina (FLOCK 2003), e em outro, utilizou-se

o sulfato de morfina (ZEPPETELLA et al., 2003). Portanto, a revisão de Laat et al. (2005)

73

teve caráter descritivo, o que melhora as avaliações sobre o tema estudado, porém, não

permite conclusões definitivas sobre as intervenções mais eficazes. Esses autores

encontraram fortes indícios para o efeito analgésico da Dia, morfina aplicada topicamente

para UP dolorosas (FLOCK, 2003; ZEPPETELLA et al., 2003). Geralmente, validade

interna elevada é a desvantagem da generalização das conclusões para outros grupos de

pacientes com UP.

No futuro, um estudo com uma amostra maior e um misto de população de

pacientes deve ser realizado. No entanto, parece seguro para recomendar a prescrição de

(dia) morfina em diretrizes como a intervenção baseada em evidências para alivio da dor

local para o tratamento de pacientes com UP. Decidir sobre a utilização de (dia) de gel de

morfina para o tratamento da dor em geral de pacientes específicos devem ser sempre

cuidadosamente considerada.

Tem-se apenas a um estudo que descreve intervenções específicas para dor de

pacientes com UP, concentrando-se na utilização de benzidamina (JEPSON, 1992). Não há

razões para supor que EMLA não tem efeito benéfico em pacientes com UP. Laat et al.

(2005) recomendam considerar tanto gel benzidamina e EMLA como intervenção de

alivio da dor em pacientes com UP relacionada, por exemplo, à preparação de

desbridamento de feridas.

Quanto ao odor, Laat et al. (2005) constataram em estudo que não há escalas

disponíveis para proceder a avaliações objetivas de mau cheiro. Em estudo de Van

Rijswijk (1993), o julgamento subjetivo dos pacientes foi considerado para medir a

presença de odor nas feridas.

Por conseguinte, o autor também não encontrou estudos que descrevessem ou

testassem intervenções para diminuir o mau odor de feridas em pacientes com UP. No

entanto, refere que geralmente o controle do odor está associado ao tratamento da infecção

ou colonização bacteriana, considerado ser a causa subjacente de mau cheiro. Esse

tratamento compreende o uso de antibióticos e de limpeza regular da ferida.

No entanto, a presença ou ausência de exsudado da ferida pode ser julgada

visualmente. Bates-Jensen (1990) desenvolveu o Pressure Sore Status Tool (PSST). Este é

composto por 13 itens de uma escala de Likert e é usado para descrever o estado de uma

UP. Existem dois itens de exsudado: tipo de exsudato e da quantidade de exsudado. A

confiabilidade entre avaliadores e intra-observador confiabilidade total da escala foi alta.

Validade de face da PSST foi comprovada por especialistas (BATES-JENSEN et al.,

1992).

74

Ao que se refere às intervenções para reduzir o problema do exsudado, em seis

ensaios clínicos randomizados, a capacidade de absorção nas coberturas foi um dos

resultados estudado (XAKELLIS; CHRISCHILLES, 1992; HONDE et al., 1994; BANKS

et al., 1997; THOMAS et al., 1997a, b; SEAMAN et al., 2000). No entanto, as variáveis

não foram uniformes, as intervenções muito diversificadas, de modo que os comentários

críticos podem ser feitos sobre a qualidade metodológica desses ensaios, mas não

permitem fazer conclusões.

Partindo-se dos resultados de mau cheiro e exsudados, os autores não

recomendam um curativo específico em decorrência dos resultados obtidos nas suas

pesquisas, porém sugerem usar curativos hidrocolóides em exsudação feridas e tratar a

infecção bacteriana que coloniza a ferida e traz mau cheiro.

Uma recomendação final dos autores diz respeito à investigação futura. A

prevenção e o tratamento de UP são bem pesquisados, mas pouca evidência pode ser

encontrada em relação aos sintomas comuns relacionados com a UP. Portanto, mais

pesquisas devem ser realizadas em: métodos para operacionalizar o diagnóstico de mau

cheiro na ferida; o efeito da analgesia tópica (EMLA) ou na benzydamines, o tratamento da

dor de UP, o efeito da ativação de curativos de carvão sobre o mau cheiro de UP, os efeitos

de vários tipos de curativo no exsudato da UP, as intervenções alternativas para diminuir a

dor, o exsudato e acabar o mau cheiro em pacientes com UP.

6.3.11 Intervenção: Coberturas

As coberturas possuem associação com o controle do exsudato, dor e odor.

Além disso associam-se ao tempo de cicatrização. Assim, Simão et al. (2005), em estudo,

dividiram os clientes em três grupos. O grupo 1 foi composto por seis pacientes tratados

por um período médio de nove dias com gel de aloe vera. Destes, 83% não tiveram a

medida da lesão alterada; 17% aumentou em 26% a área da lesão, 0,2cm de aumento na

profundidade e diminuição de 28% do tecido necrótico. Oitenta e três porcento das úlceras

tiveram o amolecimento da área de necrose com o uso do Aloe vera, o que facilitou o

debridamento. 67% diminuiram o exsudato e 40% o odor.

O grupo 2, com cinco pacientes tratados por um período médio de 27 dias com

gel de aloe vera a 3%. Sessenta porcento dos casos teve diminuição média de 13% da área

da lesão e aumento de 84,5% em 40% dos clientes. Em 80% dos clientes, houve aumento

médio de 0,7cm de profundidade, podendo estar relacionado à diminuição média de 59%

da área de tecido necrótico. Oitenta porcento reduziram o exsudato e 75% o odor. Sessenta

75

porcento dos que possuíam tecido necrótico sofreram amolecimento facilitando o

debridamento mecânico.

Por fim, o grupo 3 que teve apenas um paciente que deambulava. Por isso, fez

tratamento ambulatorial por um período médio de 46 dias. Diminuição da área da lesão em

75% e redução de 0,7cm de profundidade. Diminuiu exsudato e odor. Com esse estudo os

autores constataram que não ocorreu diminuição estatisticamente significativa do

comprimento, da largura e profundidade no decorrer do tratamento (p > 0,05). Entretanto,

nas feridas com tecido necrótico, observou-se amolecimento por hidratação, favorecendo

sua excisão rapidamente.

Para o uso dos hidrocoloides, Heyneman et al. (2008) concluíram que esta

cobertura provou ser mais eficaz do que a solução salina ou gaze povidine, no que diz

respeito ao número de feridas cicatrizadas, à redução das dimensões da ferida, ao tempo

necessário para as trocas de curativos, à capacidade de absorção, à dor durante trocas e aos

efeitos colaterais.

As outras coberturas comparadas com os hidrocolóides foram mais eficazes no

que diz respeito ao número de feridas cicatrizadas, ao tempo para curar, à redução das

dimensões da ferida, à facilidade de manuseamento da cobertura, ao tempo necessário para

a limpeza, à capacidade de absorção do curativo e da dor durante as trocas de curativos.

Hidrocolóides são um tipo de cobertura usado frequentemente para tratar UP

estágio 2 e 3 e são, baseados nesses autores, mais eficazes do que os curativos com gaze na

área de cicatrização da úlcera, dores envolvidos e tempo necessário para as trocas de

curativos, capacidade de absorção, os efeitos colaterais e custo.

No entanto, os autores ressaltam que o uso do hidrocolóides no tratamento de

UP e o efeito de suas características no leito da ferida têm de ser estudado com mais

profundidade. Haja vista existir gama de produtos tópicos disponíveis no mercado para

tratamento de feridas.

Ainda sobre a aplicabilidade dos hidrocoloides, Graumlich et al. (2003)

acompanharam 65 pacientes por 35 dias. A amostra do estudo tinha idade média de 83,1

anos, 63% eram do sexo feminino, 46% eram dementes, e 32% tinham diabetes mellitus. A

duração mediana da úlcera foi de quatro semanas, com 80% em estágio II e 20% em

estágio III. Os grupos de tratamento foram semelhantes em suas características

demográficas e clínicas.

Embora a duração da úlcera e da área aparecerem diferentes no início, não

produziram diferanças estatisticamente significativas. No final do tratamento, os grupos de

76

colágeno e hidrocolóide permaneceram comparáveis em relação à albumina do soro e a

pontuações de Braden.

Em momentos anteriores, entre os grupos, as taxas de cura (bruta) foram

comparáveis: colágeno curado de 17% em duas semanas e 40% em quatro semanas. O

grupo que usou hidrocolóides curou 20% em duas semanas e 30% em quatro semanas. Na

análise de Kaplan-Meier, não houve diferença significativa entre os grupos.

Para os pacientes de colágeno, a média do tempo de cura foi de cinco semanas.

Os do grupo do hidrocolóides tiveram tempo médio de cura de seis semanas. Análise por

intenção de tratar revelou-se semelhante quanto à cicatrização da úlcera completa em oito

semanas no colagénio (51%) e hidrocolóides (50%).

A média de tempo de cura foi semelhante: colagénio curou em cinco semanas,

hidrocolóide em seis semanas. Significa que a área curada foi de 6 mm2/dia em ambos os

grupos de tratamento. A cura linear da borda da ferida foi de 3 mm em ambos grupos. Na

análise multivariada, a profundidade da úlcera de base foi o único preditor independente de

cicatrização da úlcera completa em oito semanas.

Por fim, os autores concluíram não haver diferenças significativas nos

resultado de cura entre o colágeno e hidrocolóide. Colágeno era mais caro e não ofereceu

grandes benefícios para pacientes de outro modo elegíveis para tratamento hidrocolóide.

Com relação à NNWP, Whitney et al. (2001) descreveram em estudo em que

acompanharam 29 pacientes e concluíram que a taxa linear de cura foi significativamente

mais rápida nos pacientes que receberam NNWP. A média (± DP) de cura linear valores

(centímetros por dia) para o grupo de cuidado com terapia padrão e o grupo NNWP foram

0,004 e 0,012, respectivamente.

Ao se compar a taxa linear de cura para indivíduos com UP estágio III em cada

grupo, apresentaram-se diferenças significativas e uma cicatrização mais rápida nos

sujeitos tratados com a NNWP. A análise da taxa linear de cura para UP com duração de 0

a 12 meses mostrou cicatrização mais rápida no grupo NNWP. Também, no grupo tratado

com NNWP, 53% das UP foram curadas no prazo de oito semanas. No grupo de cuidados

padrão, 43% das UP foram curadas no mesmo período. Quanto ao estágio da UP 54%, no

estágio III, foram curadas pelo tratamento padrão e nenhuma no estágio IV nesse mesmo

grupo.

Nos doentes tratados com NNWP, 71% das UP estágio III e 38% delas no

estágio IV, foram curados em oito semanas. Avaliação da temperatura peri-lesão mostrou

que a temperatura aumentou ao longo de uma hora de tratamento com aquecimento. Em

77

média, aumento da temperatura na área peri-lesao foi de 2,4 ° C acima o valor de pré-

tratamento.

Diante dos resultados, os autores inferiram que a taxa de cura das feridas

aumentou significativamente com NNWP. A temperatura peri-lesão aumentou

significativamente após uma hora do aquecimento, alcançando níveis de aproximação

normotermicos. Os efeitos de cura associados com NNWP podem estar relacionados com

vários mecanismos, incluindo melhorias na perfusão, fornecimento de oxigênio e atividade

celular em resposta ao aquecimento. Diante disso, fazem-se necessários estudos mais

aprofundados para que esses aspectos sejam esclarecidos.

78

7 DISCUSSÃO

Diante dos resultados encontrados, urgem que os dados sejam analisados.

Nessa pespectiva, inicia-se a contextualização da EMT. Sabe-se que os registros de sua

utilização datam do século XVII, quando se utilizava folha de ouro na cicatrização de

feridas causadas por varíola (KITCHEN; BAZIN, 2003).

Os mecanismos de ação da EMT não estão totalmente evidentes, porém tem-se

como hipótese mais provável o efeito bactericida promovido. Esse efeito é decorrente de

mudanças eletroquímicas, pois parecem ocasionar mudanças de pH, geração de calor

localizado e por fim buscam os fatores antimicrobianos presentes no organismo

(SZUMINSKY et al., 1994). Outra hipótese é a promoção do aumento circulatório na

região da UP (GOLDMA et al., 2003).

Para evidenciar os efeitos da estimulação elétrica em feridas crônicas, Gardner

et al. (1999) realizaram meta-análise para quantificar os efeitos da estimulação elétrica,

relacionando o tipo de estímulo elético ao tipo de UP. Os autores trabalharam com 15

estudos que trataram UP com estimulação elétrica, relatando dados quantitativos do

tamanho da ferida antes e depois do tratamento com relatório semanal do percentual de

cicatrização por semana. Como resultado, os autores relataram haver evidência de que

independente do tipo de estimulação, na maioria das experimentações clínicas avaliadas,

esse recurso foi eficiente com percentual de cicatrização em 22% por semana nos grupos

tratados com estimulação elétrica e 9% no grupo controle.

Outro estudo realizado com 43 pacientes portadores de UP, aplicando corrente

elétrica pulsada com amplitude de 300 e 600 µA a 0,8 Hz de frequência, obteve como

resultado cura em oito semanas de 58% do grupo tratado (WOOD et al., 1993).

Ainda sobre os efeitos da EMT aplicada a UP, Divani et al. (2005) citaram

resultado positivo em estudo ainda não publicado desenvolvido em grupos de pesquisa, em

que paciente com UP sacral tem eletrodo, o ativo (negativo) posicionado sobre a úlcera,

interposto com gaze esteril embebida com soro fisiológico e o dispersivo na região

posterior do tórax. A estimulação foi realizada com aparelho Neurodyn High Volt®, com

10µs, 100 Hz, 180 volts, três vezes por semana, no total de 21 aplicações.

Conforme Simões (2010), apesar de muitos estudos apresentarem resultados

significativos da estimulação elétrica para tratar UP, ainda exitem muitos conflitos, pois as

publicações não relatam os parâmetros exatos de utilização, os estudos têm parametros

79

limitados de ensaios clínicos controlados, o que vem a dificultar a quantificação e

comparação dos efeitos.

Para finalizar, ressalta-se a necessidade de desenvolver ensaios clínicos

controlados randomizados que possam vir a estabelecer o padrão de aplicação da EMT,

assim como os reais efeitos e suas contraindicações, a fim do seu uso poder ser definido

como tratamento.

Quanto à aplicação do US terapêutico para tratamento de UP, considera-se que

a contração da ferida é uma etapa importante para o fechamento da lesão. Nessa

perspectiva, a terapia com US que frequentemente utilizada por fisioterapeutas, também

está sendo utilizada para tratamento de lesões de tecidos moles. Esta acelera a reparação

tecidual nas diferentes fases com a possibilidade de melhora na velocidade de cicatrização

e qualidade do tecido cicatricial (FERREIRA et al., 2008).

O US é uma forma de energia mecânica não audível que consiste em vibrações

de alta frequência, na faixa acima de 20 KHz (Kilohertz). Frequência é o numero de ondas

que passam por um determinado ponto em uma unidade de tempo, expressa em Hertz (Hz).

Essa frequência varia entre 1 e 3 MHz, podendo ter outra programação. Quando são

elevadas, tornam-se mais adequadas para tratar tecidos superficiais, enquanto a maior

penetração de frequências baixas é proprícia para tratar estruturas profundas (DOCKER,

1987).

Dyson (1982) refere que o US interage com os tecidos biológicos por

mecanismos térmicos e não térmicos ou mecânicos, conforme a forma de propagação da

onda, contínua (não ocorre interrupção da onda ultrassonica, de modo que não há

deposição initerrupta de energia nos tecidos irradiados) ou pulsada (interrupções regulares

e reguláveis na liberação da energia nos tecidos irradiados).

A energia sonora terapêutica é gerada por um transdutor que transforma a

energia inicial elétrica em energia mecânica. Antes que o US possa ser aplicado, o aparelho

deve ser ajustado e a saída de energia estabelecida. O contato entre o transdutor e a pele

deve ser adequado, para que não haja perda de ondas, já que o ar é um péssimo condutor

(LEHMANN; DeLATEUR, 1994).

Vários métodos estão disponíveis para a aplicação do UST, entre eles o direto

ou deslizamento, o subaquático, o balão, o refletor, o funil, o paravertebral reflexo e o

redutor de cabeçote. Para a escolha do método direto, é necessária utilização de um meio

acoplador, podendo ser vaselina, óleo ou gel (MACHADO, 1991; PAULA, 1994).

80

Em média, o tempo de aplicação do UST é de quatro a dez minutos por área,

sendo que, para grandes superfícies, o segmento é dividido em três ou quatro partes iguais,

e aplica-se o mesmo tempo por área (MACHADO, 1991; LEHMANN; DeLATEUR,

1994). Esta aplicação pode ser de forma estacionária ou não, sendo que a primeira pode

resultar na elevação muito rápida da temperatura, ocasionando queimaduras.

O aumento da intensidade não pode compensar a diminuição do tempo de

tratamento, porque o efeito produzido pelas duas variedades é diferente. Aumentar a

intensidade pode elevar excessivamente a temperatura do tecido e, consequentemente,

causar efeitos indesejáveis, como desvitalização da região irradiada (PAULA, 1994).

À medida que o US atravessa o tecido, parte da energiada energia é refletida

pelas estruturas que se encontram em sua trajetória, o que caracteriza espalhamento, e parte

da energia é absorvida pelo próprio meio, ocasionando aquecimento local ou absorção. A

atenuação ou perda da energia pelo feixe sonoro deve-se a esses dois mecanismos, em que

a absorção representa 60 a 80% da perda da energia (TER HAAR, 1999).

Nos tecidos biológicos, a atenuação deve-se principalmente aos mecanismos de

absorção, pelos quais a energia mecânica das ondas ultrassônicas é convertida em calor e

reflexão da energia ultrassonográfica nas interfaces teciduais (TER HAAR, 1978; BAKER

et al., 2001). Esses mecanismos ocorrem simultaneamente, sendo possível potencializar um

ou outro efeito, ao alterar os parâmetros fisicos da irradiação, como o tipo de onda

utilizada, o tempo e a técnica de aplicalção (DYSON, 1987).

Como contra indicações dessa terapêutica, citam-se: útero gravídico, gônadas,

lesões malignas e pré-cancerosas, tecidos já tratados por radioterapia, anormalidades

vasculares, incluindo TVP (Trombose Venosa Profunda) e arteriosclerose, olhos, coluna

pós-laminectomia, hemofílicos sem substituição do fator de coagulação, principais nervos

subcutâneos e craneais, infecções agudas, pinos ou implante metálico superficiais, tecidos

com risco de hemorragia, tecidos isquemicos, doses elevadas em áreas anestésicas, sobre

plásticos utilizados em artroplastia e sobre marcapasso (DYSON, 1987).

Sobre a aplicabilidade do US terapêutico, Olsson et al. (2008) concluíram que

essa é uma forma não invasiva para reparar lesões, sendo a forma pulsátil a que possui

maiores relatos. Seus benefícios são significativos, sobretudo se aplicado em baixa

intensidade, o que miniminiza o risco de causar lesões teciduais e a formação de

cavitações. No entando, os questionamentos quanto ao tempo, à dosimetria e ao modo de

aplicação ainda não estão demonstrados, de modo são necessárias mais pesquisas sobre o

81

assunto. Não foram encontrados estudos que desaconselhassem a aplicação do US

Terapêutico para o tratamento de UP.

Outra terapêutica realizada para cicatrazação de UP é a V. A. C. Terapia. Esta

surgiu em decorrência da dificuldade de obter melhores resultados no tratamento de feridas

complexas. Por isso, iniciaram-se estudos sobre o efeito da alteração da pressão

atmosférica na biologia da cicatrização. O primeiro relato de tratamento de ferida com o

uso de pressão subatmosférica foi descrito em 1966 por Mirazimov (FORD et al., 2002).

Na década de 1990, foi criado um produto comercial baseado na utilização de

pressão negativa chamada Vaccum Assited Closure – V. A. C. ®, comercializado pela

empresa KCI, sendo aprovado em 1995 pela FDA, como método auxiliar no tratamento de

feridas (ARGENTA et al., 1997). Em 2008, Kamamoto e Moraes patentearam no Brasil

um instrumento que trabalhava com pressão negativa (KAMAMOTO; CARVALHO,

2010).

A atuação da pressão negativa no leito da ferida ocorre por meio de uma

esponja hidrofóbica de poliuretrano, conectada a um tubo plástico a bomba de vácuo. A

pressão pode ser ajustada de 50 a 125 mmHg, podendo ser contínua ou intermitente. A

bomba ao ser ligada produz pressão negativa no sistema e na ferida, o que faz com que

ocorra drenagem do excesso de fluidos do leito da ferida e do espaço intersticial. Com isso,

ocorre redução bacteriana e do edema, aumentando o fluxo sanguíneo local e a formação

do tecido de granulação (DE FRANZO et al., 1999). Pode-se dizer que é um método

prático, necessitando de troca a cada 48 ou 72 horas e ser utilizado em grande variedade de

feridas (com perdas de partes moles, com exposição óssea, grande quantidade de exsudato

ou como curativo para fixação de enxertos e retalhos) (KAMAMOTO; CARVALHO,

2010).

Como contra indicações tem-se a aplicação sobre tecido necrótico, osteomielite

sem tratamento com antibioticoterapia, cavidades abdominais ou fistulas, neoplasias ou

aplicação direta sobre artérias ou veias. Deve-se ter cautela ao aplicar pressão negativa em

feridas com sangramento ativo e quando o paciente apresenta coagulopatia ou hemostasia

difícil (WONGWORAWAT et al., 2003).

Ao que se refere às complicações, há dois relatos de casos de síndrome do

choque tóxico, por falta de drenagem do curativo pela bomba de aspiração. Outra

complicação é a perda de esponjas em cavidades do paciente e o sangramento

(KAMAMOTO; CARVALHO, 2010).

82

Quanto à promoção da cicatrização, a revisão de Evans e Land (2001)

identifica apenas dois ensaios clínicos randomizados controlados, realizado com 34

pacientes com úlceras crônicas que evidencia fraca eficácia, porém apresenta pouco dados

para conclusões seguras.

Em suma, não constam muitos estudos publicados enfocando as ações da

terapia por vácuo, o que remete a desenvolver estudos que possam evidenciar os reais

benefícios dessa terapia para o tratamento de UP.

Figura 1 - V. A. C. Terapia.

Fonte: http://daybydaynursing.blogspot.com.br/2012/09/vac-vacuum-assisted-closure-como.html Figura 2 - UP sacral com aplicação V. A. C. terapia.

Fonte: http://www.enfermagemvirtual.net/2012/10/pressao-negativa-na-cicatrizacao-de.html

Outro aspecto abordado é a limpeza de UP. Entende-se que durante a limpeza

da ferida deve ser removido qualquer corpo estranho como fragmentos ou sujeiras,

fragmentos de tecidos soltos na superfície, como tecido necrótico e restos de curativo

anterior (DEALEY, 2008). Sobre a limpeza de feridas, foi realizado estudo que considerou

várias maneiras de usar a gaze para limpar a superfície da ferida e ao fim se concluiu que o

83

ato de limpar não reduzia o número de bactérias na superfície da ferida, apenas redistribuía

(THOMLINSON, 1987).

Dentre as soluções citadas nos estudos, têm-se solução salina a 0,9%, água de

torneira, aloe vera, decilglucosídeo, água de torneira e cloreto de prata. A solução salina

0,9% é um agente de limpeza completamente seguro, sendo o preferido para a maioria das

feridas e pode ser apresentada em sachês, invólucros plásticos e aerosol. A água de torneira

está sendo usada com maior frequência em especial para feridas colonizadas (DEALEY,

2008).

Um estudo do tipo revisao sistemática inferiu que a água morna para limpeza

de ferida não difere da solução salina esterelizada quanto à taxa de infecção e cicatrização

(FERNANDEZ et al., 2002). Outro estudo realizado com enfermeiros de um hospital geral

em São Paulo com objetivo de identificar a frequência do uso das diretrizes para o

tratamento da UP permitiu verificar as técnicas de limpeza para as úlceras em estágio II, 13

(56,5%), em que enfermeiros sempre realizavam a limpeza da ferida com soro fisiológico.

Entretanto, a limpeza com água e sabão era feita sempre por sete (30,4%) enfermeiros e, às

vezes, por 11 (47,8%) (RANGEL; CALIRI, 2009).

Sobre a técnica de limpar a ferida, uma revisão de literatura que teve como

objetivo reunir e sintetizar a evidência empírica disponível acerca das técnicas de limpeza

e soluções utilizadas no tratamento de feridas, tendo por base a pesquisa em base de dados,

foram incluídos 17 artigos sobre a temática. Os resultados evidenciaram que a irrigação

parece ser a técnica de limpeza mais indicada no tratamento de feridas, no entanto não

existe consenso relativamente à pressão indicada, aos equipamentos e à quantidade de

irrigante a ser utilizados. A água parece ser uma alternativa segura, mostrando-se eficaz

como solução de limpeza de feridas, no entanto são necessários mais estudos que suportem

a utilização, rentabilidade e qualidade (RODRIGUES; SILVA, 2012).

Quanto ao tipo das técnicas utilizadas para limpar ferida, Borges (2008) cita

que esta pode ser dividida em limpa e estéril. A limpa utiliza-se água corrente para limpeza

do seu leito e a umidade da pele periferida é retirada com o uso da gaze não estéril.

Técnica comum em domicílio, devendo-se considerar a qualidade da água utilizada, a

forma de armazenamento das gazes e a condição sistêmica do paciente. A técnica estéril

preconiza o uso de todo material estéril e que as feridas durante o banho de aspersão sejam

protegidas com plástico, fixado com fita adesiva, a fim de evitar que a água do banho

escorra no leito da ferida. Técnica realizada em hospital, ambulatório e unidade básica de

saúde.

84

Outro produto citado para limpeza das feridas foi o aloe vera. Este teve relato

de utilização para tratar ferida pelo médico grego Dioscórides, em 74 d. C. Hoje, pode

apresentar-se como curativo gel ou de gaze não aderente, industrializada ou usada in

natura, com troca a cada 12 horas. Sua função ao ser aplicada é a atuação como agente

bactericida, contra bactérias gram-negativas, gram-positivas e Candida albicans (LIMA,

2009).

Para concluir, cita-se uma revisão sistemática realizada com objetivo de

recomendar a limpeza de feridas conforme a prática baseada em evidências. Para isso, teve

como amostra sete artigos do tipo ensaio clínico. Os resultados mostraram que como

solutos de limpeza, a solução salina é considerada ideal, por suas propriedades isotónicas e

por não interferir no processo de cicatrização. No entanto, vários autores recomendam a

água da torneira para limpeza de feridas crónicas, afirmando que esta é eficiente ao nível

do custo efectivo e de fácil acessibilidade, não se verificando efeitos adversos (SANTOS et

al., 2012).

Acerca do uso de antissépticos, vários autores desaconselham sua aplicação em

feridas abertas, uma vez que podem conter detergentes, tornando-se agressivos para o

tecido em formação. Quanto às técnicas utilizadas na limpeza de feridas crónicas, verifica-

se que esfregar e irrigar são as técnicas mais comuns de limpeza (BEE, 2009).

Relativamente ao equipamento, verifica-se que os profissionais de saúde,

devem privilegiar o uso de luvas e compressas de tecido - não tecido, em oposição às

pinças ou às compressas de gaze. Estas podem deixar resíduos no leito da ferida, atrasando

a cicatrização. A irrigação da ferida prevalece como método mais eficaz (SANTOS et al.,

2012).

Ao que se refere à suplementação nutricional, pôde-se perceber nos três

estudos apresentados nessa revisão integrativa que as suplementações nutricionais a base

de proteína, zinco e vitamina C foram utilizadas para acelerar o processo de cicatrização de

UP e obtiveram resultado eficaz. Conforme Breslow e Bergstrom (1994), a desnutrição

proteicocalórica é um dos principais fatores que influenciam a cicatrização de feridas.

No entanto, poucos estudos mostram a correlação entre o estado nutricional do

paciente com o processo de cicatrização de feridas, pois esse processo sofre influência de

alguns fatores, dentre eles: presença de doença ou risco para doenças, maio ambiente e

período de desenvolvimento do indivíduo (ALSCHER, 2009).

Dessa forma, vale ressaltar que as proteínas em quantidades adequadas

favorecem fibroplasia, neogênese, formação de colágeno, remodelamento da ferida e

85

manutenção da integridade do sistema imune. É um nutriente fundamental para a fase

inflamatória e de proliferação da cicatrização da ferida (UTLEY, 1992). É recomendável

que seja dada maior ênfase às vitaminas C, A, E, selênio, cobre e zinco, pois estes

micronutrientes exercem papel fundamental na cicatrização de feridas (BRITO, 2008).

A vitamina C é responsável pela síntese do colágeno, integridade das paredes

capilares, função imune e antioxidante, atua na função dos macrófagos e neutrófilos.

Quanto ao uso do cobre, atua na maturação do colágeno e síntese da elastina, além de sua

ação antioxidante. O zinco faz parte das enzimas relacionadas à síntese proteica e formação

de colágeno e replicação celular (ALSCHER, 2009).

Confirmando esses achados, Correia et al. (2011) relataram após elaboração de

diretriz sobre terapia nutricional para tratamento de UP que o principal objetivo dessa

terapia é garantir as necessidades nutricionais. Para isso, indica-se 30 a 35 kcal/kg/dia de

energia, podendo variar de acordo com as doenças concomitantes; pelo menos 1,2-1,5

g/kg/dia de proteínas. Em situações de grande catabolismo, como em pacientes com várias

úlceras e/ou muito grandes, sem outras comorbidades, pode-se avaliar a oferta de pelo

menos 1,5 g/kg/dia. A cicatrização consome energia, utilizando-se principalmente do

carboidrato sob a forma de glicose.

O autor acrescenta, ainda, que a carência proteica prolonga a fase inflamatória

da cicatrização, aumentando o risco de infecção, diminuindo a síntese do colágeno e a

força tensil da ferida. Assim, recomenda-se que a terapia nutricional deverá garantir o

adequado aporte nutricional para pacientes com UP. Recomenda-se 30 a 35 kcal/kg/dia,

1,2 a 1,5 g de proteínas, além de vitaminas e minerais, segundo a Ingestão Dietética de

Referência (IDR). Sob esse aspecto, Chernoff (1996) recomenda que ao iniciar o

tratamento de uma úlcera é essencial realizar um estudo dos níveis de estoque de proteínas,

dosando alguns marcadores como albumina, pré-albumina e transferrina.

Baseando-se nessas descrições quanto à importância e atuação desses

elementos nutricionais no paciente com UP, é patente a necessidade destes no organismo

em quantidade adequada. No entanto, os estudos apresentados não foram decisivos quanto

a real importância dos suplementos nutricionais para a cicatrização de UP. Portanto, faz-se

necessário desenvolvimento de pesquisas primária do tipo ensaio clínico, a fim de buscar

evidências mais fidedignas.

Sobre os aliviadores de pressão, Dealey (2008) ressalta ser preciso assegurar o

alívio adequado da pressão quando o paciente está deitado. Na prática, realiza-se a

elevação dos calcanhares com coxins que devem acomodar-se ao longo de toda a perna, a

86

fim de minimizar a pressão. Prazeres e Silva (2009) citam essa intervenção. No que se

refere às superfícies de suporte, entende-se que não há estudos que comprovem o alívio de

pressão em 100%, por isso a recomendação que se deve realizar mudança de decúbito a

cada duas horas (SCEMONS; ELSTON, 2011).

Nesse contexto, Scemons e Elston (2011) entendem que o reposicionamento

adequado do paciente pode reduzir o desenvolvimento de UP. Além disso, relatam que a

incidência de UP é maior em pacientes sentados do que em deitados. Isso ocorre em função

da força gravitacional gerar um peso corporal maior sobre uma superfície menor quado o

paciente encontra-se sentado.

Os autores citados referem que a cada 15 minutos deve haver o

reposicionamento, quando as pessoas conseguem se movimentar sozinhas. Quando o

paciente somente possui força na parte superior do corpo, ele deve ser orientado a fazer

flexões a cada 15 minutos, a fim de restabelecer o fluxo sanguíneo no glúteo e no sacro. Se

o paciente não possuir força na parte superior do corpo, deve-se inclinar-se para frente, em

direção as coxas, para reduzir a pressão sobre as tuberosidades isquiáticas (de 189 para 34

mmHg) e o ísquio (de 114 para 33 mmHg).

Deve-se considerar a inspeção das supertfícies das cadeiras, dos coxins ou dos

lençóis, pois aquelas que permitem que o paciente escorregue facilmente podem causar

quedas ou até isquemia por dobras de pele (cisalhamento) (PAZERES; SILVA, 2009).

Para as pessoas que não conseguem se reposicionar sozinhas, deve ser limitado

há uma hora e o paciente deve ser recolocado no leito (AHCPR, 1992). Além disso, todos

os pacientes em risco devem possuir dispositivos de redistribuição da pressão nas cadeiras

em que costumam sentar. Todos esses dispositivos devem ser avaliados quanto ao alívio da

pressão (coloca-se a mão entre a superfície de suporte e a cadeira de modo a sentir se há

alívio da pressão) pelo menos a cada turno e duas vezes ao dia (SCEMONS; ELSTON,

2011). Outro aspecto a ser considerado é a inclinação dessas poltronas que deve ser no

máximo de 10°, pois permite melhor posicionamento e mobilização do paciente

(DEALEY, 2008).

Vale ressaltar que o reposicionamento não reduz a intensidade da pressão, mas

reduz a duração desta em determinada área. No entanto, o adequado reposicionamento

pode ser afetado por variáveis como dor, instabilidade hemodinâmica e número de pessoal

reduzido. É sabido que a adequada mobilização poderá ser realizada utilizando guindastes,

macas de tranferência, auxílio de lençol móvel, pois reduz o risco para desenvolver e/ou

piorar a condição das UP. Quando não há pessoal suficiente deve ser orientado o

87

reposicionamento discreto, a fim de reduzir a área de pressão e desconforto (PIEPER,

2000).

Outra questão que merece destaque é o intervalo de tempo entre cada

reposicionamento. Para auxiliar têm-se os “relógios de mudança de decúbito” que facilitam

a memorização das mudanças a serem realizadas.

Figura 3 - Relógio de mudança de decúbito utilizado pela equipe CTI do Hospital da

Baleia. Belo Horizonte, 2011.

Fonte: Hospital da Baleia. Disponível em:

http://www.hospitaldabaleia.org.br/pt/noticias.php?c=5&t=0&i=84&n=251. Imagem utilizada com

autorização (anexo 1).

Percebe-se que não há estudos que comprovem a evidência de

reposicionamento quanto à posição ideal, tempo para mudança de decúbito e tecnologias

para realização de tal prática empregada na cura de UP. Logo, torna-se importante que

sejam desenvolvidos estudos futuros a fim de comprovar tal prática.

Considerando esses aspectos, faz-se necessário que algumas considerações

sobre SS sejam feitas. Para iniciar, Scemons e Elston (2011) relatam que as SS devem ser

utilizadas para o controle da pressão, sendo fundamental para tratar e prevenir UP.

Algumas superfícies reduzem a fricção e o cisalhamento, controlam a umidade e inibem a

proliferação bacteriana. Esses dispositivos são encontrados de diversas formas e tamanhos

para uso em cama, cadeira e membros do paciente.

Quando as SS são utilizadas para auxiliar no tratamento de UP, seguem-se as

recomendações conforme o National Pressure Ulcer Advisory Panel Suport Surfaces

Standards Initiative (2007):

ü UP estágio I e II localizadas em regiões corporais de risco ao estar deitado:

88

· Cobertura com pressão alternada com 15 cm ou mais ou com espuma graduada;

· Não usar almofada com orifício central.

ü Tratamento de UP estágio III e IV em regiões corporais de risco ao estar deitado:

· Usar colchões estáticos, coberturas ou colchões dinâmicos;

· Limitar o tempo sentado quando a úlcera estiver localizada na região isquiática;


ü Tratamento UP estágio III ou IV, com duas ou três regiões do corpo prejudicadas

por estar deitado:

· Usar cama com baixa perda de ar ou com ar fluidizado;

· Limitar o tempo do paciente sentado em cadeira;


Diante dessas recomendações, torna-se necessário definir os termos que

caracterizam as SS. Desta forma, considera-se que “estático” e “dinâmico” referem-se à

condição ou estados de atividade. Esses termos foram redenominados passando para

“passivo” e “ativo”, respectivamente. Já a característica “dinâmica” refere-se à alternância

de inflação e deflação e “estático” quando se mantém constantemente inflamadas (por

meio de gel, espuma ou água), modelando a superfície do corpo, distribuindo a carga sobre

uma área grande, enquanto as UP abrangem uma área pequena.

Ainda, conforme National Pressure Ulcer Advisory Panel Suport Surfaces

Standards Initiative (2007), os tipos de SS com suas funções e características estão

descritos no Quadro 5.

89

Quadro 5 - Tipos de SS conforme National Pressure Ulcer Advisory Panel Suport Surfaces Standards Initiative (2007), Fortaleza, 2012. Nome da SS Função Características Colchonete de espuma

Redistribuir pressão · Altura e espessura da base variam conforme cada produto;

· Com cerca de 5cm de altura serve apenas para conforto, não reduz a pressão;

· De 7,5 a 10cm, reduz a pressão quando paciente não é obeso;

· Importante validar a carga que o fabricante declara que o colchonete é capaz de suportar;

· Não reduzem o cisalhamento. Colchonete estático de ar

Proporcionar apoio quando inflado

· Disponível para cadeira ou cama, para curto ou longo tempo de uso;

· A grande maioria redistribui a pressão; · A inflação adequada é uma necessidade absoluta.

Sobrecamadas alternadas de colchões cheios de ar

Inflação e deflação alternada a fim de prevenir pressão constante sobre a pele

· Pode intensificar fluxo sanguíneo; · Necessidade absoluta de ter inflação correta.

Colchonete com camadas alternadas de gel ou água

Redistribuição de pressão · Fácil limpeza; · Pouca manutenção

Substitutos de materiais dos colchões incluem: gel, espuma, materiais combinados e ar

Controle de infecção (poucos estudos confirmam)

· Maioria coberto por material biobacteriostático

Substitutos de colchões com baixa perda de ar

Redistribuição de pressão · Apoio direto na estrutura da cama (substitui o colchão padrão);

· Fácil de instalar e retirar

Camas com baixa perda de ar

Redistribuição de pressão · Distribuição homogênea do peso do paciente sobre uma série de coxins insuflados com ar. O ar é bombeado por um motor que possibilita que o ar seco flua entre o paciente e a superfície, controlando o acúmulo de umidade e calor;

· Importante saber altura, peso e distribuição da gordura corporal para escolher o tipo de SS.

Camas de ar fluidizado

Redistribuição de pressão · Uma bomba distribui o ar pelas microesferas revestidas com silicone, separadas do paciente por um filme de monofilamento, dando sensação de flutuar;

· Camas pesadas; · Podem causar ressecamento da ferida

Vale ressaltar que colchões de espuma, de ar, de água e as superfícies elétricas

de apoio podem apresentar dificuldades, como a retenção de umidade e calor (BATES-

JNSEN; NYSTUL; SCACHETTI, 2010).

90

Uma das formas de mensuração das UP em tratamento é através da escala de

PUSH. Essa escala foi desenvolvida e validada pelo Task Force da National Pressure

Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 2007) e traduzida para ser usada no Brasil por Santos et al.

(2005). Considera três parâmetros para avaliação da cicatrização e resultados de

intervenção: área da ferida, quantidade de exsudato e aparência do leito da ferida.

O escore total pode variar de 0 a 17. Escores maiores indicam piores condições

da úlcera e escores que diminuem refletem melhora na cicatrização (MAGALHÃES;

GOMES, 2008). Além dos três parâmetros, a escala contém: definições operacionais para

cada um deles, uma tabela para registro dos escores de cada parâmetro e o escore total de

acordo com a data, um gráfico para visualização da evolução dos escores totais e uma folha

de instruções para o avaliador (SANTOS et al., 2005).

Figura 4 - Escala de PUSH (versão modificada).

Iniciais do paciente_________________________ Data ___/____/_____ Nº de úlceras por pressão_____________ Localização da úlcera por pressão ________________ ORIENTAÇÕES: Observe e mensure a úlcera por pressão. Classifique a úlcera de acordo com a área da superfície. Exsudato e tipo de tecido da ferida. Registre um subescore para cada uma dessas características. Some os subescores para obter o erscore total. A comparação dos escores totais obtidos no decorrer do tempo gerará a indicação da evolução da cicatrização da úlcera por pressão.

Comprimento 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 X 0cm2 <0,3cm2 0,3–

0,7-

1,1–

2,1- 3,1– 4,1– 8,1- 12,1–

>24

Largura 0,6 cm2

1,0 cm2

2,0 cm2

3,0 cm2

4,0 cm2

8,0 cm2

12,0 cm2

24,0 cm2

cm2

Quantidade 0 1 2 3 exsudato Ausente Pequena Moderada Grande Tipo de 0 1 2 3 4 Tecido Ferida Tecido Tecido de Esfacelo Tecido Fechada Epitelial Granulação Necrótico Comprimento X Largura: Mensure o maior comprimento (sentido céfalo-caudal) e a maior largura (do lado direito para o esquerdo). Multiplique essas duas medidas para obter uma estimativa da área de superfície em centímetros quadrados (cm2) e, então, selecione no instrumento a categoria à qual essa medida corresponde e registre o subescore obtido, podendo variar de 0 a 10. Atenção: utilize sempre uma régua métrica graduada e sempre o mesmo métido, sempre que a lesão for medida. Quantidade de exsudato: Faça uma estimativa da quantidade de exsudato presente na ferida após remover a cobertura e antes de aplicar qualquer agente tópico classificando-a como ausente, presente, moderada e grande. Selecione a categoria correspondente ao instrumento e registre o subescore obtido. Tipo de tecido: Identifique o tipo de tecido presente no leito da ferida. Deve-se marcar o escore “4” quando houver

qualquer quantidade de tecido necrótico, escore “3” quando houver presença de qualquer quantidade de esfacelo e ausência de tecido necrótico; erscore “2” quando a ferida estiver limpa e contiver tecido de granulação; escore “1” quando a ferida for superficial e estiver reepitelizando; e escore “0” quando a ferida estiver fechada.

· Escore 4- Tecido necrótico (escara): tecido de coloração preta, marrom ou castanha que adere firmemente ao leito ou as bordas da ferida e pode apresentar-se mais endurecido ou mais amolecido, comparativamente à pele periférica.

· Escore 3 – Esfacelo: tecido de coloração amarela ou branca que adere ao leiti da ferida e apresenta-se como cordões ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso.

· Escore 2- Tecido de granulação: tecido de coloração rósea ou vermelha, de aparência brilhante, úmida e granulosa.

· Escore 1 – Tecido epitelial: para as feridas superficiais, aparece como um novo tecido róseo ou brilhante (pele) que se desenvolve a partir das bordas ou como “ilhas” na superfície da lesão.

· Escore 0 – ferida fechada ou recoberta: a ferida está completamente coberta com epitélio (nova pele).

91

OBSERVAÇÃO: cada etapa deverá ser realizada para cada úlcera por pressão avaliada, em um total máximo de quatro feridas no mesmo paciente, devendo-se registrar os subescores e escores no formulário destinado para tal. _______________________________________________________________________________________ Fonte: Gomes; Magalhães (2008) apud Santos et al. (2005)

Conforme Santos et al. (2005) seguem as etapas de aplicação da escala:

· Etapa 1: mede-se a ferida em seu maior comprimento (céfalo-caudal). Em seguida,

deve ser realizada segunda medida para a maior largura (lateralmente). Multiplicam-se

essas duas medidas para obter a área, em centímetros quadrados, que pode variar de 0 a >

24cm². Seleciona-se, na escala, a categoria a qual essa medida corresponde e,

consequentemente, registra-se o subescore obtido (0 a 10);

· Etapa 2: avalia-se a quantidade de exsudato presente, após a remoção da cobertura

e antes da aplicação de qualquer agente tópico. Classifica-se na escala como ausente (0),

pequena (1), moderada (2) ou grande (3) quantidade;

· Etapa 3: identifica-se o tipo de tecido presente no leito da ferida para marcar um

dos escores a seguir que compõem a escala:

Quadro 6 - Avaliação do leito da ferida conforme Escala de PUSH.

Fonte: Silva et al., 2012

· Etapa 4: Somam-se os subescores alcançados nas três características para obter o

escore total da escala PUSH e registra-se na Tabela de Cicatrização da UP.

92

Figura 5 - Tabela de cicatrização de UP.

Fonte: Santos et al., 2005

· Etapa 5: Registra-se o escore total no Gráfico de Cicatrização, conforme a data da

mensuração.

Figura 6 - Gráfico de cicatrização de UP.

Fonte: Santos et al., 2005

93

Cada etapa deve ser realizada para cada UP avaliada, em um total máximo de

quatro lesões no mesmo paciente, como recomendado pela NPUAP ao aplicar PUSH

(NPUAP, 2007).

Essas etapas de mensuração de UP foi aplicada por Silveira (2010) ao realizar

estudo longitudinal prospectivo, em três UTI de hospital em Teresina-PI, com amostra não

probabilística por conveniência composta por 19 pacientes e 66 aplicações da escala

PUSH. Obteve-se como resultado prevalência de 61,29% de UP, das quais 63,33% eram

sacrais, estágio II e dessas 29,6% foram tratadas com ácidos graxos essencias. Ao fim,

houve queda ou manutenção dos escores da escala, podendo ser constatado pela autora que

a aplicação de PUSH foi útil para monitorar a avaliação cicatricial, o que representou

confiabiliadade da escala.

A literatura pesquisada não cita pontos negativos para aplicação dessa escala

como forma de mensuração. No entanto, ressalta-se a necessidade de mensurar a área da

UP corretamente, assim como a escolha dos escores correspondentes às condições do

exsutado e do tecido do leito da ferida seja realizada por um profissional que possua

conhecimento e experiência para que não se corra o risco de avaliar de forma incorreta e

prejudicar a pontuação da escala.

Além dessa escala, existem outras formas de realizar a mensuração e o

acompanhamento do processo cicatricial das UP. Uma das formas é o registro fotográfico

associado à medida do tamanho da área da lesão. No entanto, essa forma de mensuração

não foi descrita pelos artigos pesquisados.

Além da mensuração, outra forma de documentar as UP é descrever seu

aspecto. Essas características para serem fidedignas precisam da habilidade dos

enfermeiros. De forma, será dor, odor e característica do exsudato estão descritos a seguir.

Ao que se refere à dor, a Associação Internacional para Estudos da Dor (IASP)

a define como experiência sensitiva e emocional desagradável relacionada à lesão, em que

cada indivíduo aprende sobre dor através de suas vivências, sendo estas subjetivas e

individuais (PASIN, 2009). Esta pode ser classificada em nociceptiva (resposta normal a

um estimulo doloroso) e neuropática (resposta inadequada provocada por uma lesão

primária ou disfunção do sistema nervoso) (MCCAFFERY; PASERO, 1999).

Para Pasin (2009), o inadequado alívio da dor nas feridas e/ou nas trocas de

coberturas causam prejuízos à cicatrização e qualidade de vida do indivíduo. Diante desses

fatores, a World Union of Wound Healing Societies (2004) caracteriza a dor em local,

94

occasional, dor produzida durante a cicatrização e dor relacionada aos procedimentos

cirúrgicos.

A dor relacionada ao processo de cicatrização está atrelada as rotinas básicas

de trocas de coberturas, a limpeza da ferida, aplicação de novas coberturas, mudança de

decúbito e tratamento de desbridamento. A dor não relacionada aos procedimentos é

persistente e pode ser associada à ferida aberta e tecidos danificados. O aumento da dor

pode ser associado a processos inflamatórios e infecciosos nessa lesão (BATES-JENSEN

et al, 2010).

Vale ressaltar, conforme autor citado anteriormente, que com o tempo as

feridas tornam-se mais dolorosas. O estímulo nociceptivo (primariamente musculo-

esquelética caracaterizada por prurido e por ser lenta ou latejante) é sempre produzido,

porém a reação a esse estímulo é individual. O estímulo neuropático também pode estar

presente com sinais de formigamento, queimação e dormência.

A pele perilesional pode tornar-se sensível e dolorosa. A dor pode ser

provocada em alguns pacientes pela circulação do ar ou mesmo pelo roçar do vestiário

(PASIN, 2009). Nesse contexto, salienta-se que as UP que sempre causarão dor,

independente do seu estágio devido à obstrução do fluxo sanguíneo que ocasiona a

isquemia tecidual e a cascata álgica. O sinal local observado é a hiperemia ou eritema que

embranquece com aumento crescente da queixa álgica.

Para avaliar a dor causada pela UP, o enfermeiro deve atentar para o início, a

duração, a localização e a intensidade da dor que é relatada. A localização da dor na UP

pode ser específica em um local dentro da ferida ou geral na área peri-lesional (BATES-

JENSEN et al., 2010).

Consoante Pasin (2009), para medir a intensidade da dor, podem-se utilizar

escalas. Dentre estas:

· Escala Numérica Verbal (ENV): o paciente emite nota para a dor de zero a 10,

sendo zero sem dor e dez dor insuportável. Pode ser utilizada em crianças e adultos desde

que tenham noção de ordem numérica crescente;

· Escala categórica Verbal (ECV): utilizam-se descritores verbais para avaliar a dor.

Para cada descritor, são atribuídos valores numéricos. Deve ser utilizada para adultos e

crianças que se cominicam verbalmente;

95

· Escala Análoga Visual (EAV): mostra-se uma linha reta de 10 centímetros ao

paciente e ele aponta o ponto de sua dor. Zero (extremidade à direita), significa sem dor e

10 (extremidade a esquerda), dor insuportável. Pode ser utilizada para adultos e crianças;

Figura 7 - Escala visual Analógica.

Fonte: http://requilibrius.blogspot.com.br/2009/03/dor-conceito-e-aspectos-gerais-2.html

· Escala de faces: registra-se o valor carrespondente a cada face escolhida.

Figura 8 - Escalas numéricas e visuais Analogicas da intensidade da dor.

Fonte: http://margaridasemacao.blogspot.com.br/2012/03/dor.html

96

Outra estratégia utilizada é o diário da dor. Este representa um registro

detalhado da dor registrado pelo paciente. Para os pacientes que não podem verbalizar,

observa-se o movimento deles ao retirar a parte comprometida do corpo, caretas, gritos ou

sinais não verbais de dor.

Diante dos aspectos abordados, não se encontrou evidências de tratamentos ou

formas de mensuração da dor para os pacientes com UP. Essa questão foi abordada por

Krasner (1995) ao referir que a dor não faz parte da rotina de tratamento de feridas, pois

muitas estão assiciadas à dor. Os estudos que citam a dor relacionada à UP fazem

associação com a qualidade de vida deste paciente.

Outra questão que deve ser considerada é o odor da lesão. Este é causado pela

autólise de tecido necrótico abaixo das coberturas ou da crosta da lesão. As lesões

contaminadas por pseudomonas aeruginosa têm odor adocicado (MARQUEZ, 2003).

Para Hack (2003), o odor é difícil de ser avaliado. No entanto, Browne et al.

(2004) descreveram um indicador clinico para quantificar o odor.

Quadro 7 - Indicador TELER de odor de ferida. Código Odor

5 Sem odor

4 Odor detectado na remoção da cobertura

4 Odor evidente na exposição da cobertura

2 Odor evidente a uma distancia de um braço do paciente

1 Odor evidente ao entrar no quarto

0 Odor evidente ao entrar na residência/clínica

Fonte: Dealey, 2008

Existem coberturas iterativas que produzem odor característico (alginatos e

hidrocoloides) e aquelas debridantes a base de carvão ativado, prata ou cloreto de sódio

hipertônico que favorecem a redução da colinização de bactérias no leito da lesão

diminuindo o odor (GOGIA, 2003). A permanência de coberturas por períodos

prolongados também poderá causar odor (PRAZERES, 2009).

O odor está atrelado à presença de exsudato. Este varia durante o processo de

cicatrização. Para Keast et al. (2004), o exsudato pode ser medido em termos de

quantidade, qualidade e odor. Esse sistema de classificação foi proposto por Falanga

(2000), a fim de estabelecer uma padronização. Desta forma:

97

· 1= mínimo (cobertura dura uma semana);

· 2= moderado (cobertura é trocada a cada dois ou três dias);

· 3= intenso (cobertura é trocada pelo menos uma vez ao dia).

Outro método foi descrito por Browne et al. (2004), após realizar estudo

multicêntrico que avaliou o desempenho das coberturas na presença de exsudação intensa.

Quadro 8 - Indicador TELER de vazamento de exsudato. Código Vazamento de exsudato com relação ao período planejado ou de rotina

para troca de cobertura

5 Sem vazamento antes da troca de rotina/planejada

3 Vazamento 2 horas antes da próxima troca de rotina/planejada

3 Vazamento 8 horas antes da próxima troca de rotina/planejada

2 Vazamento 24 horas após a última troca



Fonte: Dealey, 2008

Em consonância com Falanga (2000), há pouco benefício em pontuar a

qualidade de exsudato da ferida, porém pode existir benéfico em usar terminologias

definidas para descrever o exsudato.

Como forma de caraceterizar o exsudato, Carville (1997) cita que no processo

inflamatório o exsudato apresenta-se seroso, serossanguinolento ou sanguinolento. No

processo infeccioso, é purulento. Quanto aos tipos de exsudato tem-se:

· Seroso- flúido, transparente;

· Serossanguinolento- flúido, seroso, ligeiramente róseo;

· Sanguinolento- tingido de sangue;

· Purulento – produto inflamatório rico em proteínas, leucócitos e restos celulares.

Da mesma forma que a dor, com o exsudato e o odor não há estudos que

relatem a prática dos enfermeiros em descrever em específico essas características das UP.

Esse dado favarece reflexão sobre a importância que os enfermeiros estão dispondopara

tais quesitos que estão envolvidos na cura das UP. Será que o odor, a dor e o exsudato são

98

associados por esses profissionais à melhora ou à piora das UP ao implementar

intervenções de tratamento?

Associado à melhora do processo cicatricial, bem como às características

descritas anteriormente, têm-se as coberturas. Conceituar coberturas, conforme Gomes e

Borges (2008), é extremamente complexo e polêmico, pois exige objetividade que podem

abalar paradigmas construídos a anos.

Para essas autoras considerar cobertura como material, produto ou substância

utilizado sobre lesões para ocluir, comprimir, umedecer, tratar e proteger podem diferir

conforme alguns outores. Citam como exemplo a pomada que para uns é considerada

cobertura primária e para outros não, pois ao ser removida a cobertura secundária que

cobre a pomada é removida.

Assim, é aceitável que se considere cobertura os produtos que são capazes de

garantir princípios ideais de cicatrização ou de formar uma barreira física entre o leito da

ferida e o meio exterior (GOMES; BORGES, 2008).

Ao escolher a cobertura ideal para o paciente, os enfermeiros precisam

considerar o conforto do paciente, a facilidade de aplicação, a efetividade e o custo

(DEALEY, 2008). Conforme esses aspectos, Sasseron (2010) define curativo oclusivo

como aqueles que criam e mantém hidratação ideal para o processo de cicatrização.

Também oferecem cobertura, reduzem a dor, protegem a ferida de infecção, controlam a

exsudação, promovem o desbridamento autolítico, a hemostasia e o preenchimento de

espaço vazio no caso de feridas cavitárias.

Conforme essas características, podem-se citar os hidrocoloides e o colágeno.

O hidrocoloide é uma cobertura estéril composta por espuma externa ou filme de

poliuretrano, unida a um material interno, sendo mais comum a carboximetilcelulose,

gelatina e pectina (BLANES, 2003).

Os hidrocoloides são impermeáveis a gases e vapor de água, podem ser

recortados conforme o tamanho da ferida, são fáceis de aplicar, moldam-se bem a

superfície corporal e não necessitam de cobertura secundária. Além disso, absorvem bem

um exsudato moderado, formando um gel viscoso que previne a aderência dele ao leito da

úlcera (BOLTON, 1992).

As trocas são realizadas com intervalo de 3 a 7 dias, dependendo da quantidade

de exsudato. Sua indicação é frequente para o tratamento de úlcera crônica (venosa e

pressão), queimadura, úlceras de espessura parcial e na prevenção de bolhas em atletas e

diabéticos (CHO; LO, 1998).

99

Figura 9 - Hidrocoloide em UP de região sacral estágio II.

Fonte: https://klubesocial.com.br/webaulas/feridas_rotinas/modIII/11.php

Outro tipo de curativo é o de colágeno. Estes se encontram disponíveis nas

formas de placas, géis e pós. São derivados dos tendões ou couro de vacas ou galinha. Seu

uso requer curativo secundário (SASSERON, 2010). Este curativo acelera a reepitelização

por promover migração celular ao ser adicionado no leito da ferida. Alem disso, abservem

o exsudato da ferida para formar um gel macio, biodegradável que ajuda a manter a ferida

hidratada (HESS, 2005).

Recomenda-se o uso em feridas não infectadas com exsudato pouco ou

moderado, devendo ser recobertas por uma cobertura secundária (SASSERON, 2010).

Figura 10 - Curativo de colágeno.

Fonte: http://www.cirurgicazonasul.com.br/produto/curativo-fibracol-plus-colageno-com-alginato-.html

100

Outra forma de realizar curativo é utilizando aloe vera, cujo nome popular é

babosa. Esta possui propriedades antibacteriana, anestésica e deaumento da circulação

local. É composta por 96% de água e 4% de diferentes componentes (polissacarídeos,

enzimas catalíticas e substancias tipo lecitinas) (ARAÚJO, 2010). Sua ação terapêutica

para feridas e queimaduras é atribuída ao tanino e outros componentes químicos (enzimas

catalíticas e polissacarídeos).

Dessa forma, previne a isquemia dérmica, preservando a circulação

epidérmica, atua como bactericida contra Stafilococcus aureus, S. viridis, Streptococcus

sp., Corynebacterium xeros, Salmonela tiphi e S. paratiphi (NEWALL et al., 1996). Vale

ressaltar que, conforme Lima (2009), sua maior indicação é para tratamento de

queimadurase irritações na pele sob a forma de gel. No entanto, na forma de extrato bruto

pode ser utilizada no tratamento da dermatite seborreica.

Os estudos encontrados associam o uso da aloe vera ao tratamento de

queimaduras, seja térmica ou por radioterapia. Desta forma, carecem-se de estudos que

descrevam sua real atuação no processo de cicatrização de UP.

Outra terapia descrita para tratamento de UP é a terapia normotérmica. Esta

ocorre por meio do calor radiante, que visa manter a normotermia no leito da ferida em

torno de 37°C ± 1°C. A câmara do produto é composta por poliuretano e, em suas laterais,

por poliuretano espuma, que coleta o exsudato eliminado pela ferida. Esse curativo não

entra em contato com o leito da ferida, pois forma câmara com microclima aquecido, que

mantém umidade a 100% (CÂNDIDO, 2006).

Conforme o autor anterior, a terapia normotérmica é indicada em ferida limpa,

com pouca exsudação. Para manutenção da temperatura, é inserido na câmara condutor

flexível de energia infravermelho. Pode ser necessário curativo secundário de proteção. A

troca ocorre, em média, a cada período de 24h. Sobre este tema não há estudos que

descrevam sua aplicabilidade nem seus efeitos sobre o processo de cicatrização de UP.

101

8 IMPLICAÇÕES DOS RESULTADOS DA REVISÃO INTEGRATIVA PARA A

PRÁTICA CLÍNICA DE ENFERMAGEM

Conforme objetivo inicial para desenvolvimento desta dissertação, ou seja,

analisar as evidências disponíveis na literatura sobre as intervenções de enfermagem

aplicadas para o tratamento das úlceras por pressão em pacientes acamados, a fim de

resgatar subsídios em conhecimento científico para fundamentação prática de enfermeiros

que tratam UP, avaliaram-se as evidências disponíveis na literatura sobre as intervenções

de enfermagem aplicadas para o tratamento das UP em pacientes acamados. Desta forma, é

importante destacar as implicações dos resultados obtidos para essa prática.

Diante dos achados, encontraram-se descritas algumas terapias pouco

frequentes na prática atual. Dentre estas: eletromagnético terapia (EMT), ultrassom

terapêutico e Vaccum Assited Closure (V.A. C) terapia. Sobre a EMT, os estudos que

fizeram parte desta revisão mostram que há evidências do seu benefício para a cicatrização

das UP, porém não existem diretrizes sobre sua aplicabilidade.

Da mesma forma, tem-se o US terapêutico que apresentou boa eficácia para

cicatriz UP, porém os estudos que retratam seu uso são poucos e insatisfatórios para que

seja padronizada sua aplicação. Ainda seguindo o mesmo raciocínio, cita-se a V. A. C.

terapia.

Todas essas terapias são inovadoras e os estudos que fizeram parte desta

revisão as descrevem eficazmente em forma de resultado, no entanto não são suficientes ao

descrever em qual fase de cicatrização são adequadas, quanto tempo, qual a frequência de

aplicação e quais as contraindicações. Conclui-se que são necessários estudos primários, a

fim de elucidar essas questões.

Quanto ao processo de limpeza de ferida, foi descrita utilização de várias

substâncias, como: aloe vera, água de torneira e solução salina. Também foi abordada a

utilização de hidromassagem. Dentre essas substancias não foi encontrada evidência de que

uma se sobressaia em relação à outra. Ambas apresentaram taxas significativas de limpeza

sem mostrar diferenças estatísticas significantes entre si.

Dessa forma, ressalta-se que a forma de limpeza das feridas deverá basear-

se no bom senso e na disponibilidade da substância a ser utilizada. É Importante lembrar

que o líquido utilizado deve ser de preferência morno e respeitar o controle de infecção da

lesão.

102

Na questão alimentar, ficou evidente que os pacientes que recebem

suplementação de proteínas, zinco e vitamina C em suas dietas tendem a cicatrizar a UP

em um menor período. Isso remete à necessidade de acompanhamento de um paciente com

UP ser realizado por uma equipe multidisciplinar para que sejam implementados cuidados

integrais ao paciente. As suplementações vitamínicas devem ser baseadas nas necessidades

do paciente, bem como em sua patologia de base para que não possam vir a causar efeito

adverso a sua administração.

Ao abordar a etiliologia das UP, enfoca-se o reposiciosamento e as

superfícies de suporte (SS). Quanto ao reposicionamento, os pacientes devem ser

reposicionados a cada duas horas quando deitados e quando sentados, a cada 15 minutos,

como forma de minimizar as forças de pressão e cisalhamento. No entanto, a evidência

referente a esse cuidado possui limitações que impedem concluir quanto ao real alívio de

pressão que causa.

Nesse aspecto, lembra-se da fricção que está atrelada à pressão e ao

cisalhamento e pode ser causada ao se reposicionar o paciente. Esta ocorre quando o

paciente não é levantado e sim arrastado ao longo da superfície que esta em contato ao ser

reposicionado.

Quanto às SS, entende-se que quanto maior a pressão em sua superfície,

maior será a incidência de UP. No entanto, os estudos não são claros ao demonstrarem essa

relação. Desta forma, para a prática, recomendam-se superfícies que não sejam rígidas

(elevada pressão), independentes da tecnologia que as compunham, haja vista não terem

sido evidenciadas diferenças estatísticas entre as SS abordadas pelos estudos que fizeram

parte dessa revisão.

Com relação à forma de mensurar a UP, um único estudo fez parte da

amostra desta dissertação, de modo que este apenas descreveu a aplicação da Escala de

PUSH como forma de documentar a UP. Esse estudo não menciona esse instrumento como

a melhor forma de mensuração. Ressalta-se que a fotografia e o software relacionados a

medidas de área podem ser utilizados na prática, apesar de não terem sido identificados

estudos sobre tal prática.

Outro ponto crucial desta revisão foi a abordagem quanto ao conhecimento

dos enfermeiros e às técnicas de cuidados empregadas por eles ao tratar UP. Percebeu-se

que prevalece a desinformação destes em decorrência da falta de conhecimento que inicia

na graduação. Isso ocorre pela escassez de disciplinas específicas ou que enfoquem com

detalhes os principais cuidados a serem realizados para tratar UP.

103

Ainda sobre os enfermeiros, salientam-se estes necessitam de ajuda para

realizar cuidados direcionados as UP, de modo que as “comissões de curativo” são

acionadas para implementar a terapeuta a ser desenvolvida. Nessas comissões, deve ter

presente pelo menos um estomaterapeuta.

Diante desse quadro, pensa-se em como as UP estão sendo tratadas. Esta

revisão analisou as evidências empregadas diante da dor, do odor e do exsudato. Quanto à

dor, recomendam-se o gel de benzidamina e a pomada EMLA, principalmente antes da

realização procedimentos, como desbridamento. Ressalta-se a importância de avaliar o

paciente e sua condição global antes de aplicar tais medicações.

Quanto ao odor, não foi encontrado estudos que descrevessem a melhor

forma de minimizá-lo. No entanto, o odor forte esta associado muitas vezes à infecção

bacteriana, de modo que a melhor forma de controlá-lo é tratar a causa da infecção com a

utilização de coberturas a base de prata ou até mesmo antibiótico tópico ou sistêmico,

assim seja necessário.

Para a quantidade de exsudato, este está intimamente relacionado ao período

de cicatrização que a UP encontra-se. Também está associado a quadros infecciosos e ao

odor. Recomenda-se utilizar coberturas adequadas à quantidade deste. Vale ressaltar que o

período de troca da cobertura escolhida está relacionado à quantidade de exsudato liberada

pela UP.

Em se tratando das coberturas propriamente ditas, os estudos selecionados

abordaram hidrocoloide, aloe vera, terapia normotermica e o colágeno. Estas coberturas

foram abordadas em UP com diferentes estágios de cicatrização e ambos os estudos

apresentaram taxa de cura adequada com ao descrever o uso de cada uma delas, porém não

há evidência que mostre que uma é mais adequada do que a outra.

Dessa forma, recomenda-se atentar para os quesitos que envolvem a escolha

de uma cobertura, como facilidade de aplicação, custo, adequação a UP e disponibilidade,

a fim de que seja selecionada a cobertura ideal. Diante desse quadro, explicita-se a

necessidade de que sejam desenvolvidos estudos que apresentem evidência sobre

coberturas são adequadas a cada estágio de UP em sua fase de cicatrização.

Portanto, reforça-se a necessidade da busca de conhecimento contínuo por

parte dos enfermeiros, bem a importância da avaliação global dos pacientes que são

submetidos a seus cuidados, haja vista que as contribuições reais para prática de tratamento

de UP ainda são limitadas. Com isso, faz-se necessário que sejam desenvolvidos ensaios

clínicos para elucidar muitas das respostas que ainda não estão explícitas.

104

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao chegar ao fim desta revisão integrativa de literatura, na busca da melhor

evidência disponível em relação às intervenções de enfermagem para tratar UP, faz-se

menção a Borges e Fernandes (2012), ao referir que até o momento na maioria das

instituições brasileiras é indisponível qualquer protocolo que aborde o tratamento e a

prevenção de UP, ficando a critério de cada enfermeiro a conduta a ser tomada.

Para a avaliação realizada pelo profissional ocorrer de forma satisfatória, é

necessário embasamento científico, a fim implementar intervenções eficazes para atender

às necessidades do paciente.

Conforme a proposta inicial desta revisão, observam-se lacunas no que diz

respeito a cada categoria que envolve a ação de tratar. De forma mais clara, ao pensar em

tratar UP, segue-se a seguinte ordem: conhecer o paciente com sua ferida e seu contexto de

saúde e de vida, limpar a ferida, usar a cobertura adequada ao estágio da UP e a fase de

cicatrização e manter o acompanhamento deste até que a lesão cicatrize.

Diante disso, observou-se que ao usar os descritores: terapêutica,

enfermagem e UP em seis bases de dados, as temáticas geradas sobre o tema diferiram

bastante e muitos dos assuntos abordados não comprovaram evidência para a prática. Desta

forma, as práticas realizadas pelo empirismo tendem a permanecer.

Com relação às outras formas e soluções de limpeza de UP, coberturas e

técnicas realizadas na prática pelos enfermeiros que não foram contempladas por essa

revisão, entende-se que são realizadas de forma elouquente por esses profissionais. Não há

relato de comprovação científica de sua aplicação.

Vale ressaltar que, com relação às coberturas, mesmo estas não possuindo

evidências que comprovem a melhor ao serem comparadas, há estudos que mostram sua

capacidade de cicatrização. Esses materiais somente podem ser comercializados ao ser

comprovada sua aplicabilidade para o que se propõe em seu rótulo.

Quanto à opinião de especialistas, não foram localizados estudos que

abordassem apenas suas recomendações para o desenvolvimento de alguma técnica ou uso

de algum produto para o objetivo em questão. A opinião de especialistas ocorreu mediante

acompanhamento de paciente com UP ao desenvolver estudo de caso.

Ressalta-se que o risco de viés e este pode ser atribuído ao pequeno número de

estudos referentes à mesma temática. Sob esse aspecto, tornou-se bastante dificultoso

considerar a evidência gerada pelo presente estudo.

105

Outra questão a ser considerada refere-se às revisões sistemáticas incluídas

nesta análise. Muitas delas enfocaram temas inovadores no campo de tratamento de

feridas, de modo que os estudos primários que as compuseram foram limitados.

Quanto às populações dos estudos, alguns compararam a mesma terapêutica

em populações diferentes. Vale ressaltar que para resultados fidedignos, as comparações

devem ocorrer em grupos com maior número de semelhança.

Sobre a qualidade dos estudos, dez artigos obtiveram nível de evidência 1. Esse

fato remete à ideia de que algumas intervenções realizadas rotineiramente podem não estar

Assim, esta revisão mostra a existência de lacunas com relação às formas

empregadas para tratamento de UP, uma vez que existem outras terapêuticas que não

foram descritas e são utilizadas no dia a dia dos profissionais enfermeiros. Isso remete a

concluir que é necessário desenvolver pesquisas com delineamento que produzam

evidências fortes relativas à questão investigada, a fim de adequar a realidade prática dos

enfermeiros que tem a incumbência de tomar decisões frente à cicatrização de UP.

.

106

REFERÊNCIAS

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APÊNDICE A- Instrumento para Coleta de Dados

Base de dados Nome do artigo Nome do periódico Ano da publicação Nível de evidência Formação dos autores Objetivos do estudo

Tipo de estudo População Amostra Critérios de seleção da amostra

Intervenção realizada

Resultados

Conclusões

Limitações do estudo

Vieses do estudo

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Anexo A – Autorização divulgação imagem relógio de mudança de decúbito do Hospital da Baleia.

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Documents

2013_dis_adacoelho.pdf - Universidade Federal do Ceará