Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

1

Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Testes de Função Pulmonar

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Elaboração Final:16 de Abril de 2001

Autoria: Pereira CAC

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informaçõescontidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

2 Testes de Função Pulmonar


DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS: Revisão de literatura e consensos.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises.B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.C: Relatos e séries de casos clínicos.D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

OBJETIVOS:Padronizar os principais testes de avaliação da função pulmonar e definir assuas indicações clínicas.


3Testes de Função Pulmonar

IN T R O D U Ç Ã O

Os testes de função pulmonar são usualmente realizados comsistemas computadorizados que analisam os dados e fornecemresultados imediatos. O controle de qualidade é uma preocupaçãopermanente. Exames devem ser feitos em equipamentos acuradospor técnicos certificados pela SBPT supervisionados por médicosespecialistas, segundo as normas recomendadas pela SBPT no IConsenso sobre espirometria1(D). Exames realizados por nãoespecialistas são freqüentemente inadequados2(A).

PRINCIPAIS TESTES

ESPIROMETRIA

A espirometria mede volumes e fluxos aéreos, principalmentea capacidade vital lenta (CV), capacidade vital forçada (CVF), ovolume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), e suasrelações (VEF1/CV e VEF1/CVF). Teste após broncodilatadordeve ser repetido para avaliar a reversibilidade da obstrução aofluxo aéreo3(B).

Pela variabilidade observada em diferentes países, valores dereferências nacionais de normalidade devem ser preferidos,especialmente se os testes são feitos para detecção precoce de doença,exposição ocupacional e avaliação de incapacidade4,5(B).

Leve 60% - LI 60% - LI 60 - LIModerado 41% - 59% 51% - 59% 41% - 59%Grave ≤ 40% ≤ 50% ≤ 40%

Quantificação do distúrbio

Distúrbio VEF1 CV(F) VEF1/CV(F)%

VOLUMES PULMONARES

Podem ser avaliados por diversas técnicas. A determinação dosvolumes por pletismografia é a mais acurada6(D)7(B).

Em muitos casos, classificados como restritivos pelaespirometria, a medida da Capacidade Pulmonar Total (padrão-ouro) não confirma restrição8(B).

4


Em pacientes com obstrução e CapacidadeVital muito reduzida a medida da CPT étambém recomendada para melhor classificaçãodo distúrbio, se misto ou obstrutivoisolado9(B).

Em candidatos à cirurgia redutora devolume no enfisema pulmonar, a pletismografiaé indicada para avaliar o grau de acometimentodas vias aéreas, que se acentuado contra-indicaa cirurgia10(B), e o grau de hiperinsuflaçãopulmonar que prediz o sucesso dacirurgia11,12(B).

CAPACIDADE DE DIFUSÃO

A capacidade de difusão do monóxido decarbono (DCO) é medida por respiração únicae sustentada de uma mistura gasosa especial.

Em doenças intersticiais difusas (DID), adifusão é o teste que melhor reflete a extensãodas doenças e detecta comprometimentopulmonar mesmo com radiografiasnormais13,14(B).

Nestas doenças é essencial para monitorar ocurso da doença e a resposta ao tratamento15(B).

Em DPOC, a DCO expressa bem aextensão do enfisema16(B). A medida da DCOpermite diferenciar pacientes com asma eobstrução irreversível de pacientes comenfisema17(B).

PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS

Refletem a força dos músculos respiratórios eas medidas estão indicadas na suspeita clínica defraqueza muscular respiratória em pacientes comdoenças neuromusculares e dispnéia18(B),incluindo paralisia diafragmática e em pacientescom dispnéia e/ou distúrbio restritivo de causanão aparente19(B).

PICO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) Medidas do PFE estão indicadas no

diagnóstico da asma, na monitoração emasmáticos graves a curto e a longo prazo20-22(D).

TESTES DE BRONCO-PROVOCAÇÃO

Testes de broncoprovocação commetacolina, carbacol ou histamina estãoindicados quando a espirometria é normal e hápossibilidade de:

asma de início recente20-22(D);tosse ou dispnéia crônicas, sem causa

aparente ou sibilância, ou aperto no peitorepetidos19,23-26(B).

Alguns pacientes têm asma evidenciadaapenas com exercício ou substancialmenteexacerbada por ele. Broncoespasmo induzidopor exercício pode usualmente ser confirmadopor medidas de VEF1 antes e após exercíciointenso27(D)28(A).

OXIMETRIA

Esta técnica permite a estimativa da saturaçãodo oxigênio (SaO2) através da análise da absorçãoda luz pela hemoglobina durante sua passagempelo leito capilar. É uma boa alternativa,principalmente para a avaliação dos resultadosterapêuticos.

Deve ser um recurso disponível para a rotinado pneumologista já que seus resultados sãoacurados, e a técnica é simples e de baixo custo.Valores acima de 90% costumam corresponder apressão arterial do oxigênio (PaO2) acima de 60mmHg, indicando um aporte satisfatório de O2ao organismo.

GASOMETRIA ARTERIAL

TiposGasometria arterial simples: refere-se ao

procedimento realizado em repouso, respirando


5


ar atmosférico e ao nível do mar.

Gasometria arterial bifásica: compreendeduas condições:

simples (conforme descrito anteriormente);uma de duas alternativas: (1)na vigênciade oxigênio a 100% durante 5 minutosou (2) durante exercício físico.

Gasometria arterial trifásica: compreendetrês condições:

simples (conforme descritoanteriormente);na vigência de oxigênio a 100% durante5 minutos; durante exercício físico.

TESTES DE EXERCÍCIO

Os 3 testes de exercício mais comumenterealizados são:

Teste cardiopulmonar ao exercício(TCPE), impropriamente chamado deergoespirometria. Neste teste são determinadoso consumo de O2, a produção de CO2, aventilação, freqüência cardíaca e respiratória,alterações eletrocardiográficas, saturação deO2 e outros dados;

Teste de exercício para dessaturação deO2 usando oximetria, que pode ser feito comcaminhada em corredor, em subida de degraus(“step”) ou em ergômetros ou esteiras;

Teste para broncoespasmo induzido porexercício (BIE), usado para:

confirmar asma de exercício;

detectar hiper-responsividade brônquica,na falta de teste de broncoprovocação. Este émais sensível para diagnóstico de asma29(A).

Quando indicar os testes de exercício

quantificar o grau de limitação ediscriminar entre as causas de intolerância aoexercício30(B). O teste é especialmente útilpara diferenciar entre dispnéia de origemcardíaca ou pulmonar, quando doenças cardía-cas e respiratórias coexistem19(B).

analisar dispnéia inexplicada quando afunção pulmonar é normal ou inconclusiva,incluindo teste de broncoprovocação19,30(B).

em doenças pulmonares intersticiais31(B):

monitoração do tratamento32(D).

em DPOC permite avaliar:

hipoxemia marcada durante o exercício, oque indica necessidade de O2 suplementar paratreinamento e para atividades de esforço33(C);

avaliar a presença de outros fatorescontribuitórios para dispnéia desproporcionalao grau de obstrução34(B). Doença cardíacaoculta é freqüente nestes pacientes35(C);

pode sugerir a contribuição do descon-dicionamento físico e indicar que o treina-mento físico será de maior benefício36(B).

para quantificar o nível de incapacidade.Freqüentemente, a incapacidade física éestimada incorretamente pelos dados clínicos efuncionais de rotina37(B).

TCPE deve sempre ter um papel centralna avaliação de candidatos a programas dereabilitação; testes mais simples, como decaminhada, são úteis para monitoração duranteprogramas de reabilitação.


6


cirurgia de ressecção de câncer de pulmão:em pacientes com função pulmonar normal oudistúrbio leve, incluindo a difusão de CO,ressecção pode ser realizada, incluindopneumonectomia. Em pacientes com riscomoderado ou elevado, o teste de exercíciopermite estimar a reserva cardio-circulatória eo risco cirúrgico com maior precisão38(A)39(B).

INDICAÇÕES D O S TESTES D E F U N Ç Ã O

P U L M O N A R U S UAIS

CONDIÇÕES ESTABELECIDAS

A espirometria é recomendada para oesclarecimento diagnóstico em pacientes comtosse crônica (> 3 semanas). Tosse crônica émanifestação isolada freqüente de asma e testede broncoprovocação está indicado serinosinusite e refluxo gastro-esofageano nãosão evidentes e a radiografia de tórax éinconclusiva24,25(B).

Em pacientes com dispnéia crônica de causanão aparente, se a espirometria é normal ainvestigação deve prosseguir com teste debronco-provocação, excluídas anemia edisfunção da tireóide. Asma sem sibilância é acausa mais freqüente19,23,26(B). Se o teste debronco-provocação for negativo, um testecardiopulmonar de exercício e umecocardiograma devem ser feitos para orientar ainvestigação. Neste caso, o teste de exercíciodeve incluir medidas de consumo de oxigênio,saturação arterial de O2, gases expirados, gasesarteriais, ECG, freqüência cardíaca e medidasventilatórias e seus derivados (teste cardio-pulmonar ao exercício)19,30(B).

Testes especiais como tomografia de tóraxde alta resolução, difusão do CO, medida deforça muscular respiratória, mapeamentopulmonar de perfusão e outros podem ser

solicitados dependendo da suspeita inicial ou doresultado dos exames fundamentais19,23,26,30(B).

Ao exame físico, certos achados podemindicar a necessidade de testes funcionaispulmonares como: hiperinsuflação, redução domurmúrio vesicular, cianose, deformidadestorácicas, sibilos, ou estertores profusos emdoentes não agudos40(D).

Igualmente, o achado de anormalidadeslaboratoriais como baixa saturação de O2,hipoxemia, hipercapnia, policitemia ou achadosradiológicos de doenças difusas ou com possívelenvolvimento de vias aéreas centrais sãoindicativos para exploração funcionalrespiratória40(D).

A espirometria é recomendada na asma20-22(D):

Em pacientes com sibilância ou apertono peito recorrente, a espirometria estáindicada para confirmar o diagnóstico de asma;

Por ocasião da avaliação inicial;

Após tratamento com estabilização dossintomas e do Pico do Fluxo Expiratório(PFE) para documentar o nível obtido defunção pulmonar (normal ou não);

Em pacientes com asma persistente egrave, quando mudanças no tratamento demanutenção forem feitas e os resultadosalcançados, devem ser verificados. Namonitoração de asmáticos leves e moderados,as medidas do PFE são geralmente suficientes.

A espirometria pode confirmar ou excluir apresença de obstrução ao fluxo aéreo, emfumantes com sintomas respiratórios. Napresença de obstrução ao fluxo aéreo teste após


7


broncodilatador permite uma estimativa dereversibilidade1(D).

A espirometria é, às vezes, indicada quandoexiste mais de uma explicação para ossintomas, como em fumantes com dispnéia einsuficiência cardíaca, situação em que DPOCpode contribuir ou explicar melhor a dispnéia eresultar em tratamento adicional19(B).

Em portadores de DPOC, a espirometriaantes e após broncodilatador é o testediagnóstico e de estadiamento básico41(D)3(B)1(D). O volume expiratório forçado no 1º

segundo (VEF1) correlaciona-se bem com oprognóstico42(B). Pacientes com DPOC gravee dispnéia incapacitante devem ser submetidosa um ensaio clínico com corticosteróide oral ouinalado, por 2 a 6 semanas, para avaliar maiorreversibilidade funcional. Ao final desteperíodo, a espirometria deve ser repetida41,43-

45(A). Pacientes portadores de DPOC devemrealizar provas funcionais anuais. Valores deVEF1 obtidos após administração debroncodilatadores, fora de períodos deexacerbação, indicam curso estável ou maisacelerado de perda funcional12,48(D).

Nos pacientes com doenças intersticiaisdifusas, além da espirometria, deve se realizardifusão do CO, gasometria arterial e saturação deO2 no exercício por oximetria ougasometria32,46(B). Nestes casos, testes a cada 3-6meses são indicados para avaliar a resposta aotratamento ou em prazos maiores ou menores, semudanças clínicas assim o indicarem32(D).

Anormalidades funcionais pulmonares emdoenças sistêmicas, como colagenoses edoenças neuromusculares, estabelecem aparticipação respiratória. Receptores detransplante pulmonar e de medula são

monitorados com testes de função pulmonarpara detectar evidência de bronquioliteobliterante47(D).

DETECÇÃO DE DOENÇA PRECOCE

Testes espirométricos para indivíduosaparentemente saudáveis em grupos de altorisco devem ser considerados parte de umexame regular. Indivíduos de alto risco incluemfumantes ou ex-fumantes recentes com mais de45 anos48(D) e aqueles sujeitos a riscosinalatórios no trabalho.

Na atualidade, espirômetros portáteisacurados são disponíveis. A espirometriapreenche os critérios para utilização como umteste de triagem para a detecção precoce deDPOC48(D):

a doença, se detectada tardiamente,resulta em morbidade e mortalidadesubstanciais;

tratamento atualmente é disponível paracessação do tabagismo;

a espirometria é simples e confiável, desdeque as normas técnicas sejam seguidas.

Os valores obtidos nos testes de funçãopulmonar são comparados com valores dereferência, obtidos em indivíduos consideradossaudáveis retirados da mesma população. Umavez estabelecidos os valores basais, umamudança pode indicar lesão pulmonar commaior precocidade do que a caracterização devalores fora da faixa de referência (que é muitoampla)49(D).

Pela legislação trabalhista brasileira (NR7,de 12/94), os trabalhadores de qualquerempresa, com qualquer número de



8

funcionários, que tenham exposição a poeiras,devem fazer radiografia de tórax e espirometriana admissão, na mudança de função e emdiversos intervalos determinados. Estaperiodicidade irá depender da natureza dosaerodispersóides, se fibrogênicos ou não, e dotempo de exposição (no caso dos nãofibrogênicos). Adesão estrita ao controle dequalidade nos laboratórios de funçãoresponsáveis pelos testes é essencial, paravalorização adequada dos resultados e confiançanos estudos longitudinais.

RISCO OPERATÓRIO

Os testes de função pulmonar auxiliam naidentificação de pacientes com maior riscocirúrgico e de complicações pulmonares pós-operatórias e permitem identificar anormalidadesque podem ser revertidas ou melhoradas antes doato cirúrgico, como obstrução ao fluxo aéreo50-

53(A). Em alguns estudos, a espirometria nãomostrou valor preditivo adicional aos achadosclínicos, porém a identificação de alteraçõesfuncionais resultou em intervenção pré-operatória, destinada a redução dos riscos54(D).

Pacientes com hipercapnia têm alto risco decomplicações pulmonares e em geral têmacentuada obstrução ao fluxo aéreo, porémvalores funcionais e gasométricos, mesmo muitoanormais, não devem ser proibitivos55(D).

Todos os candidatos à cirurgia de ressecçãopulmonar devem realizar avaliação funcionalpré-operatória. Dependendo dos resultadosespirométricos, difusão de CO, gasometria etestes cardiopulmonares ao exercício podem sernecessários38,39(A).

Em outros procedimentos cirúrgicos ostestes devem ser indicados seletivamente56(D).Em geral, o risco de complicações geralmente

declina à medida que a distância do tórax aolocal cirúrgico aumenta57(A). Cirurgias deabdome superior e torácica sem ressecçãopulmonar são associadas com risco aumentadode complicações pulmonares.

Pacientes que serão submetidos à cirurgiaabdominal baixa, onde se estima prolongadotempo cirúrgico e a cirurgia de cabeça e pescoço,que envolve freqüentemente grandes fumantes,devem ser incluídos nas indicações56(D).

História e exame físico cuidadosos sãofundamentais para avaliar o risco pulmonar nopré-operatório. Tosse crônica, dispnéia eintolerância ao exercício devem serpesquisados. Idade avançada, obesidade, etabagismo, sem outros achados pulmonares,não são indicativos para espirometria pré-operatória54(D).

O exame físico pode identificar achados dedoença pulmonar não reconhecida. Entre taisachados, dados indicativos de obstrução aofluxo aéreo merecem destaque, como roncos,sibilos e redução do murmúrio vesicular.

AVALIAÇÃO

DE INCAPACIDADE

A caracterização do grau de disfunçãopulmonar é essencial para estimar o grau deincapacidade para determinadas tarefas ouatividades. Distúrbios espirométricos graves sãosuficientes para caracterizar incapacidade emmuitos casos58(D). Em outros, tornam-senecessários testes adicionais como medidas dadifusão do CO, testes metabólicos no exercício egasometria arterial. O teste cardiopulmonar aoexercício freqüentemente demonstra ausência deincapacidade significativa em pacientes comdisfunção respiratória37(B) ou detecta limitaçãocardio-circulatória inesperada59(B).


9


AVALIAÇÃO PARA USO DE O2 A medida da PaO2 é essencial para a

prescrição de oxigenoterapia60,61(A). Muitospacientes com doença pulmonar têm valores degases arteriais normais e não são candidatospara oxigenoterapia. A oximetria de pulso podeser utilizada para selecionar doentes paracolheita de gasometria arterial (SatO2 ≤

93%) ou para avaliar queda da PaO2 comexercício.

AVALIAÇÃO DE OBSTRUÇÃO DE VIAS

AÉREAS CENTRAIS

Os testes de função pulmonar podemidentificar obstrução de vias aéreas superiores, esão indicativos de condutas de emergência62(D).


1. Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia (SBPT). I Consenso Brasileiro sobreEspirometria. J Pneumol 1996; 22:105-64.

2. Eaton T, Withy S, Garrett JE, et al. Spirometryin primary care practice. The importance ofquality assurance and the impact of spirometryworkshops. Chest 1999; 116:416-23.

3. Rodrigues Jr R, Pereira CAC. Resposta abroncodilatador na espirometria: queparâmetros e valores são clinicamente relevantesem doenças obstrutivas? J Pneumol 2001;27:35-47.

4. Neder JA, Andreoli S, Castelo-Filho A, et al.Reference values for lung function tests. I.Static volumes. Braz J Med Biol Res 1999;32:703-17.

5. Pereira CAC, Barreto SP, Simões JG, et al.Valores de referência para espirometria em umaamostra da população brasileira adulta. JPneumol 1992; 18:10-22.

6. Kendrick AH. Comparison of methods ofmeasuring static lung volumes. Monaldi ArchChest Dis 1996; 51:431-9.

7. Schaanning CG, Gulsvik A. Accuracy andprecision of helium dilution technique and bodyplethysmography in measuring lung volumes.Scand J Clin Lab Invest 1973; 32:271-7.

8. Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurateis spirometry at predicting restrictive pulmonaryimpairment? Chest 1999; 115:869 -73.

9. Pereira CAC, Sato T. Limitação ao fluxo aéreo ecapacidade vital reduzida: distúrbio ventilatórioobstrutivo ou combinado? J Pneumol 1991;17:59-68.

10. Ingenito EP, Evans RB, Loring SH, et al.Relation between preoperative inspiratory lungresistance and the outcome of lung volume-reduction surgery for emphysema. N Engl JMed 1998; 338:1181-5.

11. Kurosawa H, Hida W, Kikuchi Y, et al.Hyperinflation estimated by residual volumecan predict benefit of lung volume reductionsurgery in patients with emphysema. Am JRespir Crit Care Med 1997; 155:605.

12. Zisman D, Curtis J, Kazerooni E, et al.Emphysema heterogeneity and hyperinflation

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

10 Testes de Função Pulmonar


predict improvement after bilateral lung volumereduction surgery. Am J Respir Crit Care Med1998; 157:497.

13. Epler GR, Mchoud TC, Gaensler EA, et al.Normal chest roentgenograms in chronicdiffuse infiltrative disease. N Engl J Med 1978;298:934-9.

14. Wells A, King A, Rubens M, et al. Lonecryptogenic fibrosing alveolitis: a functional-morphologic correlation based on extent of onthin-section computed tomography. Am JRespir Crit Care Med 1997; 155:1367-75.

15. Hanson D, Winterbauer R, Kritland S, et al.Changes in pulmonary function test resultsafter 1 year of therapy as predictors of survivalin patients with idiopathic pulmonary fibrosis.Chest 1995; 108:305-10.

16. McLean A, Warren PM, Gillody M, et al.Microscopic and macroscopic measurements ofemphysema: relation to carbon monoxide gastransfer. Thorax 1992; 47:144-9.

17. Boulet LP, Turcotte H, Hudon C, et al.Clinical, physiological and radiological featuresof asthma with incomplete reversibility ofairflow obstruction compared with those ofCOPD. Can Respir J 1998; 5:270-7.

18. Braun NM, Arora NS, Rochester DF.Respiratory muscle and pulmonary function inpolymiositis and other proximal myopathies.Thorax 1983; 38:616-23.

19. Bersácola SH, Pereira CAC, Silva RCC, et al.Dispnéia crônica de causa indeterminada:Avaliação de um protocolo de investigação em90 pacientes. J Pneumol 1998; 24:283-97.

20. Periodic assessment and monitoring: essentialfor asthma management. In: National asthmaeducation and prevention program. ExpertPanel report II. Guidelines for the diagnosisand management of asthma 1997. p. 16-23.

21. Sociedades Brasileiras de Alergia eImunopatologia, Pediatria e Pneumologia eTisiologia. II Consenso Brasileiro no Manejo daAsma. J Pneumol 1998; 24:171-276.

22. Teeter JG. Use of pulmonary function tests inthe diagnosis and management of asthma. ClinPulm Med 1999; 6:211-7.

23. DePaso WJ, Winterbauer RH, Lusk JA, et al.Chronic dyspnea has explained by history,physical examination, chest roentgenogram, andspirometry. Analysis of a seven-year experience.Chest 1991; 100:1293-9.

24. Irwin RS, Carley FJ, French CL. Chroniccough. The spectrum and frequency of causes,key components of the diagnostic evaluation,and outcome of specific therapy. Am Rev RespirDis 1990; 141:640-7.

25. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E, et al.A pathogenic triad in chronic cough: asthma,post nasal drip syndrome, and gastroesophagealreflux disease. Chest 1999; 116:279-84.

26. Pratter MR, Carley FJ, Dubois J, et al. Causeand evaluation of chronic dyspnea in apulmonary disease clinic. Arch Intern Med1989; 149:2277-82.

27. American Thoracic Society. Guidelines forMethacoline and Exercise Challenge Testing –1999. Am J Respir Crit Care Med 2000a;161:309-29.

11


28. Godfrey S, Springer C, Bar-Yishay E, et al.Cut-off points defining normal and asthmaticbronchial reactivity to exercise and inhalationchallenge in children and young adults. EurRespir J 1999; 14:658-68.

29. Avital A, Godfrey S, Springer C. Exercise,methacoline, and adenosine 5’monophosphatechallenge in children with asthma: relation toseverity of the disease. Pediatr Pulmonol 2000;30:207-14.

30. Martinez FJ, Stanopoulos I, Aaro R, et al.Graded comprehensive cardiopulmonaryexercise testing in the evaluation of dyspneaunexplained by routine evaluation. Chest 1994;105:168-74.

31. Fulmer JD, Roberts WC, Von Gal ER, et al.Morphologic-physiologic correlates of theseverity of fibrosis and degree of cellurarity inidiopathic pulmonary fibrosis. J Clin Invest1979; 63:665-76.

32. American Thoracic Society. IdiopathicPulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment.International Consensus Statement. Am JRespir Crit Care Med 2000b; 161:646-64.

33. Carlin B, Clausen F, Ries A. The effects ofexercise testing on the prescription of oxygentherapy. Chest 1994; 106:361-5.

34. Babb T, Viggiano R, Hurley B, et al. Effect ofmild-to-moderate airflow limitation on exercisecapacity. J Appl Physiol 1991; 70:223-30.

35. Thurnheer R, Muntwyler J, Stammberger V, et al. Coronary artery disease in patients undergoing lung volumereduction surgery for emphysema. Chest 1997;112:122-8.

36. Killiam KJ, Leblanc P, Martin D, et al. Exercisecapacity and ventilatory, circulatory, and symptomlimitation in patients with airflow limitation. AmRev Respir Dis 1992; 146:935-40.

37. Cotes J, Zejda J, King B. Lung functionimpairment as a guide to exercise limitations inwork-related lung disorders. Am Rev Respir Dis1988; 137:1089-93.

38. Bolliger C, Wyser C, Roser H, et al. Lungscanning and exercise testing for the predictionof postoperative performance in lung ressectioncandidates at increased risk for complication.Chest 1995; 108:341-8.

39. Wyser C, Stulz P, Solei M, et al. Prospectiveevaluation of an algorithm for the functionalassessment of lung resection candidates. Am JRespir Crit Care Med 1999; 159:1450-6.

40. Crapo RO. Pulmonary function testing. NEngl J Med 1994; 331:25-30.

41. British Thoracic Society. BTS Guidelines forthe management of chronic obstructivepulmonary disease. Thorax 1997; 52:1-28.

42. Traver GA, Cline MG, Burrows SB. Predictorsof mortality in chronic obstructive pulmonarydisease. Am Rev Respir Dis 1979; 119:895-902.

43. Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oralcorticosteroid therapy for patients with stablechronic obstructive pulmonary disease. AnnIntern Med 1991; 114:216-23.

44. Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia (SBPT). I Consenso Brasileiro deDoença Pulmonar Obstrutiva Crônica(DPOC). J Pneumol 2000; 26:S1–S51.


12


45. Weir DC, Gove RI, Robertson AS, et al.Corticosteroid trials in non-asthmatic chronicairflow obstruction a comparison of oralprednisone and inhaled beclomethasonedipropionate. Thorax 1990; 45:112-7.

46. Watters L, King T, Schwarz M, et al. Aclinical, radiographic, and physiologic scoringsystem for the longitudinal assessment ofpatients with idiopathic pulmonary fibrosis. AmRev Respir Dis 1986; 133:97-103.

47. Schlesinger C, Veeraraghavan S, Koss MN.Constrictive (obliterative) bronchiolitis. CurrOpin Pulm Med 1998; 4:288-93.

48. Ferguson GT, Enright PL, Buist S, et al.Office spirometry for lung health assessment inadults. A Consensus Statement From theNational Lung Health Education Program.Chest 2000; 117:1146-61.

49. Hankinson JL, Wagner GR. Medical screeningusing periodic spirometry for detection ofchronic lung disease. Occup Med 1993;14:658-68.

50. American College of Physicians. Positionpaper. Preoperative pulmonary function testing.Ann Intern Med 1990; 112:793-4.

51. Fuso L, Cisternino L, Di Napoli A, et al. Roleof spirometry and arterial gas data in predictingpulmonary complications after abdominalsurgery. Respir Med 2000; 94:1171-6

52. Stein M, Cassar EL. Preoperative pulmonaryevaluation and therapy for surgery patients.JAMA 1970; 2111:787-90.

53. Warner DO, Warner MA, Barnes RD, et al.Perioperative respiratory complications in

patients with asthma. Anesthesiology 1996;82:460-7.

54. Smetana GW. Preoperative pulmonaryevaluation. N Engl J Med 1999; 340:937-44.

55. Zibrak JD, O’Donnel CR. Indications forpreoperative pulmonary function testing. ClinChest Med 1993; 14:227-36.

56. Faresin SM, Barros JA, Beppu OS, et al.Quem deve realizar a espirometria durante aavaliação pulmonar pré-operatória? FolhaMédica 1998; 116:85-90.

57. Wightman JA. A prospective survey of theincidence of postoperative pulmonarycomplications. Br J Surg 1968; 55:85-91.

58. American Thoracic Society. Evaluation ofimpairment/disability secondary to respiratorydisorders. Am Rev Respir Dis 1986; 133:1205-9.

59. Sue DY, Oren A, Hansen J, et al. Lungfunction and exercise performance in smokingand nonsmoking asbestos-exposed workers. AmRev Respir Dis 1986; 132:612-8.

60. Medical Research Council Working Party. Longterm domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxiccor pulmonale complicating chronic bronchitis andemphysema. Lancet 1981; 1:681-6.

61. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group.Continuous or nocturnal oxygen therapy inhypoxemic chronic obstructive lung disease.Ann Intern Med 1980; 93:391-8.

62. Miller RD, Hyatt RE. Obstructing lesions of thelarynx and trachea: clinical and physiologic charac-teristics. Mayo Clin Proc 1969; 44:145-61.


Documents

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina