Die Hohe Kunst der Anreize: Neue Vergütungsstrukturen im deutschen Gesundheitswesen und der Bedarf für Systemlösungen

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Die Hohe Kunst der Anreize:Neue Vergütungsstrukturen imdeutschen Gesundheitswesen undder Bedarf für Systemlösungen

Helmut Hildebrandt, Manfred Richter-Reichhelm,Alf Trojan, Gerd Glaeske und Hildegard Hesselmann1

Zusammenfassung

Welcher Wettbewerb ist im Gesundheitswesen der richtige?Hilft es dem Patienten und der Krankenkasse, wenn eine Einzel-leistung durch den Wettbewerb um 20% billiger wird, aber dieseLeistung gar keinen Gesundheitsnutzen produziert oder, nochschlimmer, die Anzahl der durchgeführten Leistungen ohnegleichzeitigen Nutzen um 20% steigt? Die Autoren plädierenvehement für eine Neuausrichtung der Anreize und eine Hono-rierung, die statt des Einzelpreises den geschaffenen Gesund-heitsnutzen und damit die Ergebnisqualität für den Einzelnenwie für die Versichertengemeinschaft in das Zentrum des Wett-bewerbs rückt. Eine solche Honorierung – so die Argumentationder Verfasser – benötigt regional organisierte Systemlösungenals Treiber von Effizienz und Effektivität und Partner der Kran-kenkassen.

Abstract: Getting the Incentives Right: New PaymentSchemes within the German Health Care System andthe Rising Need for Well-designed Systems

What kind of competition is the one to choose for health caresystems? Is it helpful if competition reduces the fees for certainservices by 20% even if there is no extra health benefits fromthose services or, which is even worse, the number of actualtreatments under those services increases by 20% for no cor-responding increase in benefits? The authors propose a changeto the current payment scheme with a realignment of incentives.This change would enable competition to focus on the healthoutcomes and benefits for patients and populations rather thanon prices for single services. The authors argue strongly in fa-vour of the need for carefully designed regional systems, firstly,to drive efficiency and effectiveness as the organising structurefor this goal and, secondly, to act as partners for the health-carefunds.

1. Bisherige Vergütungsstrukturen

Die Problematik mit den ,alten‘ Vergütungsstrukturen dürftehinlänglich bekannt sein, so dass eine kurze Betrachtung ge-nügen sollte. Vergütungssysteme, die einzelne Leistungen ver-güten, laufen so beispielsweise immer Gefahr, auf der Seite derLeistungserbringer wirtschaftliche Anreize zu setzen, Leistun-gen auch ohne absolute medizinische Notwendigkeit zu erbrin-gen. Diese Gefahr besteht insbesondere in informationsasym-metrischen Beziehungen, wo der Konsument den Rat des An-bieters nur teilweise bewerten kann, sowie in Situationen, diewissenschaftlich durchaus unterschiedlich eingeschätzt werdenkönnen. Beides finden wir klassischerweise im Gesundheits-wesen vor.

Viele Versuche sind unternommen worden, den wirtschaft-lichen Anreizen zur Leistungsmengenausweitung zu begegnen.Der Versuch mithilfe degressiver Vergütungen oberhalb einerbestimmten Menge von Leistungen diese Anreize zu vermin-dern, hat nur wenig geholfen. Zum einen legt er bei den einendie Ausreizung der nicht degressiv bepreisten Leistungsmengenahe, zum anderen forciert er die quasi industrielle Produktion,die auch mit einer degressiv bepreisten Leistungsvergütung im-mer noch Skalenvorteile erwirtschaften kann. Der Versuch mitBudgetierungen von Leistungsmengen der Situation Herr zuwerden, hat über eine gewisse Zeit durchaus für die Kostenträ-gerseite Erfolge gebracht, hat aber deren Verhältnis zu den Leis-tungserbringern zunehmend beschädigt und hat zu einem ökono-misch völlig verständlichen Ausweichverhalten in Richtung dersog. IGeL-Leistungen geführt. Die niedergelassenen Ärzte hatdieses System zur weiteren Leistungsmengensteigerung an-gereizt verbunden mit einer Produktionskostensenkung in dereigenen Praxis; eine Diskussion, die in der Vergangenheit unterdem Stichwort „Hamsterrad“ bekannt geworden ist. Nicht zu-letzt durch Praxisschließungen und öffentliche Darstellung derDurchschnittsvergütungen pro Quartal (die berühmten 35 � undihr Vergleich mit den Stundensätzen von Handwerkern) ist die-ses System überdies in den letzten Jahren zunehmend erfolg-reich skandalisiert worden.

Die Vergütung im deutschen Gesundheitswesen folgt darüber-hinaus der sektoralen Trennung der Leistungsbereiche, was sichauch in Folge der letzten Reformen in der Regelversorgungnicht wesentlich geändert hat. Mit dieser sektoralen Vergütungsind weitere Probleme verbunden. So ist es in diesem Systembei Einzelleistungsvergütung wirtschaftlich sinnvoll, so vieleLeistungen wie möglich selbst zu erbringen, auch wenn andereLeistungserbringer u. U. besser qualifiziert sind bzw. zu nied-rigeren Kosten für die Kostenträger diese Leistungen erbringenkönnen. In einem budgetierten sektoralen System ist der Anreizwiederum umgekehrt, hier wird es interessant Leistungen in denanderen Sektor zu verlagern, auch wenn dieser mit deutlichhöheren Kosten produziert. Das Paradebeispiel dafür ist dieFreitags stattfindende Einweisung in das Krankenhaus, wenneine intensive ambulante Betreuung am Wochenende auch mög-lich gewesen wäre, aber wirtschaftlich gesehen für den nieder-gelassenen Hausarzt unrentabel ist. Ein weiteres Beispiel wäreder Verzicht auf die Verordnung eines teueren aber über die Zeitgesehen und unter Berücksichtigung von evtl. nötigen Kranken-hausaufenthalten für den Kostenträger wirtschaftlicheren Arz-neimittels. Beide Systemlösungen führen – von den wirtschaft-lichen Anreizen her gesehen – nicht zu einer rationalen Ver-ortung der Leistungserbringung. Eine immer feinere und detail-liertere Aufgliederung von Anreizen und Gegenanreizen, wiesie die Politik und die Verbände in den letzten Jahren versuchthaben, hat darüber hinaus ebenfalls ihre Grenzen gezeigt. DasSystem ist für die meisten nicht-institutionellen Leistungserbrin-

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Sozialer Fortschritt 7 /2009

1 Die Verfasser bedanken sich für die wertvolle Unterstützung beider Abfassung dieses Artikels durch Dr. med. Christoph Bischoff-Everding, Hr. Magnus Stüve und Dr. Jörg Cortekar von der Hambur-ger Strategieberatungsfirma Hildebrandt GesundheitsConsult GmbHsowie den Mitarbeitern der OptiMedis AG .

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ger und die Öffentlichkeit zunehmend unverständlich gewordenund wird daher immer mehr vollständig abgelehnt, hieraus er-klären sich u. a. auch die aktuellen Schwierigkeiten der Kassen-ärztlichen Bundesvereinigung mit der Neuregelung der Ver-gütungsordnung.

Institutionelle Leistungserbringer, vorwiegend im stationärenSektor zuhause aber im Bereich der Labormedizin, der Radio-logie und neu in den Medizinischen Versorgungszentren undGroßpraxen zunehmend auch im ambulanten Bereich, habendiesbezüglich günstigere Voraussetzungen, zumindest haben sieeher die Möglichkeit, sorgfältige Interessenabwägungen undstrategische Entscheidungen über Leistungsportfolios zu treffen.Ob dies nun ausgerechnet zum Nutzen der Kostenträgerseiteoder doch zu einer primär einzelwirtschaftlichen Nutzenopti-mierung führt, sei dahin gestellt.

Seit Jahren wird von Gesundheitsökonomen u. a. aus demSachverständigenrat daher zu Recht beklagt, dass die im Ge-sundheitswesen gezahlten Vergütungen zu wenig den Erfolg undden damit erreichten Gesundheitsgewinn honorieren. Aber: Ineinem nach Sektoren aufgegliederten System der Einzelleis-tungsvergütung – so wie es in Deutschland trotz der in Teilenerfolgten Umorganisation in Richtung auf Komplex- und Fall-pauschalen im Kern weiterhin existiert – ist eine erfolgsabhän-gige Vergütung auch kaum zu organisieren. Die zentralen An-reize für Ertragssteigerungen der Leistungserbringer sind dortnotwendigerweise die Erhöhung der Anzahl der Leistungen unddes Preises pro Leistung. Krankenkassen und Leistungserbringerstehen sich damit folglich als Kontrahenten gegenüber, ersteremit einem Senkungs- und letztere mit einem Erhöhungsinteres-se. Eine volkswirtschaftlich rationale Allokation kann so imGrunde kaum gelingen und die Versuche, mittels aufwändigerPrüfroutinen über die Medizinischen Dienste der Krankenkassenoder externe Dienstleister quasi polizeilich gegen Auswüchsevorzugehen, führt nur zu der Aussonderung der Auswüchse abernicht zu einer generell anderen Anreizlage.

Die Neuregelungen des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzesfür die ambulante Seite sowie die Privatisierungen bzw. Kon-zernbildungen für den stationären Krankenhausbereich bringenan dieser Stelle nach Ansicht der Verfasser für die Kostenträgereher Gefahrenpotentiale als wirkliche neue Chancen. Aus einereher ständisch blockierten und atomistisch organisierten Leis-tungserbringerschaft entwickeln sich damit zunehmend indus-triell produzierende Institutionen. Prinzipiell könnten diese da-mit auch mittelfristig gesehen preiswerter produzieren und Kos-tenträger könnten mit ihnen entsprechende Rabattvereinbarun-gen und Mengenkontingente vereinbaren. Der Gefahr derInduzierung überflüssiger Leistungen entgehen die Kostenträgerdamit aber nicht, umgekehrt kommen sie vielmehr in das Prob-lem, evtl. bald nur noch mit Oligopolen oder Monopolen ver-handeln zu können und damit wie in den USA zu sehen zwarvorübergehend gewisse Preissenkungserfolge zu verzeichnen,mittelfristig aber diese aufgrund der schlechteren Verhandlungs-position gegenüber den sich gebildeten Ketten wieder aufgebenzu müssen.

Es stellt sich also die Frage, welche Möglichkeiten der Umge-staltung der Vergütungsstrukturen bestehen, die bei den Leis-tungserbringern Anreize setzen, stärker auf den medizinischenund ökonomischen Erfolg im Sinne des mittel- und längerfristi-gen Outcomes für den Patienten bzw. das versorgte Patienten-kollektiv zu fokussieren. Im ambulanten Bereich wäre dies zumBeispiel eine Vergütung, die denjenigen Arzt in der Vergütungbesser stellt, der es bei einem Chroniker schafft, die Präventionvon Folgeerkrankungen optimal zu organisieren und dies nichtnur bei „leichter zu führenden“ Patienten sondern erst recht beidenjenigen, bei denen dies besonders schwer nur gelingt. Im sta-tionären Bereich wäre dies beispielsweise eine Belohnung desLeistungserbringers bzgl. der mit dem Krankenhausaufenthaltverbundenen Kompetenzstärkung des Patienten, mit seiner Er-krankung bestmöglich umzugehen, oder der therapeutischenVerbesserung, z. B. ausgedrückt in der Mobilisation des Patien-

Quelle: Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH, 2008.

Abbildung 1: Wettbewerbsordnung und Anreize:Sektorale Einzelleistungssysteme . . . in alter und neuer Form

ten nach einem chirurgischen Eingriff und seiner Wiedereinglie-derung in das normale (Berufs-)Leben nach Abschluss der Be-handlung.

Dies wird freilich nur funktionieren, wenn der wirtschaftlicheErfolg des Einzelnen bzw. der Gruppe von Behandelnden dabeinicht auf der Strecke bleibt. Im Folgenden sollen verschiedeneAnsätze diskutiert werden, die u. E. dazu geeignet sind, dies zuleisten.

2. Erste Schritte – §§ 140a ff. und § 136 Abs. 4 SGB V

Mit Einführung der Vorschriften zur Integrierten Versorgung(§§ 140a ff. SGB V) im Jahre 2000 und verstärkt im Jahre 2004und 2007 hat der Gesetzgeber die Öffnung für eine Veränderungder Vergütungsstrukturen geschaffen. Im Wesentlichen sollendie Vorschriften zu beitragen, eine sektorenübergreifende Ge-sundheitsversorgung zu ermöglichen, um speziell die an denSektorübergängen erwarteten (ökonomischen) Effizienzreservenausschöpfen zu können und den Krankenkassen wie auch denLeistungserbringern Optionen zu geben, neue Versorgungs- undVergütungsoptionen zu erproben. In diesem Zusammenhang bie-ten sich damit Möglichkeiten, jeweils individuelle Vergütungs-strukturen zu implementieren, die die gewünschten Anreize set-zen – sinnvollerweise sollten sich diese auf die Qualität undnicht mehr die Quantität der erbrachten Leistung(-smenge) aus-richten.

Prinzipiell wurde es damit möglich, den Leistungserbringernden erzielten Gesundheitsnutzen für eine Population relativ zudem deutschlandtypischen Gesundheitszustand einer vergleich-baren Population zu belohnen. Krankenkassen und Leistungs-erbringer konnten in einer solchen Konstellation ihre eigentlichgegensätzlichen Interessen zum ersten Mal in eine gemeinsameAusrichtung bringen. Zum Leidwesen des Gesetzgebers wurdedavon allerdings in den bisher etwas mehr als 5.100 abgeschlos-senen Verträgen zur Integrierten Versorgung (vgl. BQS Register(2008) seltener Gebrauch gemacht als gewünscht. Vielfach wur-de einfach die Anschubfinanzierung als eine zusätzliche Ein-nahme ,mitgenommen‘, ohne sich wirklich um den Aufbau in-novativer Versorgungsstrukturen inklusive einer zentralen, dieLeistungserbringung steuernden, Einheit zu bemühen. An dieserEntwicklung ist der Gesetzgeber allerdings auch nicht ganz un-schuldig, hat er es doch den Krankenkassen und Leistungserbrin-gern überlassen, ob ihre Verträge eine Fortsetzung des altenModells – nur mit gewissen Rabattvarianten für die Mehrumsätze– oder wirklich eine Vergütungsumkehr hin zur Belohnung derhöherwertigen Leistung in Form des erzielten Gesundheitsnut-zens darstellen.

Mit dem neuen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz zum 01.April 2007 hat sich der Gesetzgeber wiederum für das Offenhal-

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ten aller Möglichkeiten entschieden. Er offeriert den Kranken-kassen die Wahl, ob sie einerseits mit Herstellern und industria-lisierten Leistungsanbietern (z. B. in der Form von Medizi-nischen Versorgungszentren) reine Rabattverträge um Preissen-kungen für Einzelleistungen (= eine Art industrialisierte Fort-führung des Hamsterrades) oder andererseits im Rahmen einesEinsparcontractings auf Gesundheitsnutzen abzielende Verträgefür Systemleistungen abschließen. Seit einigen Jahren findeteine weitere Alternative der qualitätsorientierten Vergütung zu-nehmend Eingang in die Diskussion: die Pay-for-PerformanceVergütung. Im § 136 Abs. 4 hat der Gesetzgeber hierfür denKassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen spezifischeMöglichkeiten eröffnet und entsprechende Verantwortungenauferlegt.

Da es sich bei den zuvor genannten Rabattverträgen nicht umwirklich neue und innovative Vergütungsstrukturen handelt, sol-len diese hier unberücksichtigt bleiben und das Augenmerk viel-mehr auf die beiden letztgenannten Ansätze gelegt werden.

3. It takes systems – to pursuehealth gains and outcome quality2

Die Anschubfinanzierung der Integrierten Versorgung der ers-ten Generation ist zum 01. Januar 2009 weggefallen, so dasskünftig nur noch solche Projekte der Integrierten Versorgung zu-stande kommen werden, die sich aus sich selbst heraus tragenkönnen. Für Integrierte Versorgungsprojekte der zweiten Gene-ration werden medizinische Qualität und ökonomische Effizienzdaher von noch größerer Bedeutung sein als dies bisher der Fallgewesen ist. Folgende Frage drängt sich dabei auf: Wie könnendiese beiden Zieldimensionen bei den verschiedenen Beteiligtenmiteinander in Übereinstimmung gebracht werden?

Ökonomen bemühen in der Regel den Markt als Koordinie-rungsinstanz, auf dem langfristig nur jene Anbieter bestehen,die Produkte zu einem Preis und einer Qualität anbieten, die derKonsument wünscht – ,schlechte‘ Angebote sortiert der Wett-bewerb aus. Freilich versagt der Markt bei bestimmten Bedin-gungen, die u. a. oben mit dem Stichwort der Informations-asymmetrie im Gesundheitswesen schon angesprochen wurden.Staatliche Interventionen in die Gesundheitsversorgung werdendeshalb auch weltweit eingesetzt, rein marktwirtschaftlicheLösungen finden sich nur in Teilbereichen und ihrerseits wie-derum staatlich geregelten Räumen. Dies heißt aber nicht, aufWettbewerb zu verzichten. In den letzten Jahren hat der Gesetz-geber erkannt, dass Qualität und Kosten(-effizienz) wirksam alsWettbewerbsparameter genutzt werden können. Wenn also diezuvor aufgeworfene Frage grundsätzlich durchaus mit Wett-bewerb beantwortet wird, stellt sich in einem zweiten Schritt dieFrage nach der Art und Weise des Wettbewerbs, nach dem De-signen der Wettbewerbsordnung. Der bekannte amerikanischeWirtschaftswissenschaftler Robert Shiller nutzt diesen Begriffdes Designens von Märkten im Bereich der Finanz- und Immo-bilienmärkte (Akerlof&Shiller, 2009) und konnte anhand ge-nauer Beobachtungen sowohl den Crash der New Economy vorknapp zehn Jahren wie auch die aktuellen Kollaps der Hypothe-kenkredite als einer der wenigen Ökonomen gut voraussagen.

Wir plädieren – und das legt die Kapitelüberschrift nahe – aufder Anbieterseite für einen Wettbewerb zwischen ,Systemen‘integrierter Leistungserbringer, die die gesamte humanmedizi-nische (und später auch zahnmedizinische) Flächenversorgunglokal begrenzter Regionen (z. B. nach Postleitzahlbereichen dif-ferenziert) in ihre wirtschaftliche und Organisationsverantwor-tung übernehmen ohne damit die Arzt- und Krankenhauswahl-freiheit der Versicherten der Partnerkrankenkassen einzuschrän-ken. Die Vergütung dieser ,Systeme‘ erfolgt anhand einer Mes-sung des wirtschaftlichen Erfolgs und damit in Relation zu derHöhe der erzielten Einsparungen gegenüber einem Referenz-wert, der die „normale“ Weiterentwicklung der Gesundheitsaus-gaben einer an der ,Systemversorgung‘ teilnehmenden ver-gleichbaren Population ermittelt. Hierzu kann auf den RSA bzw.

den stetig weiter zu entwickelnden Morbi-RSA zurückgegriffenwerden.

Um die maximale Effizienz zu produzieren, sind folgende Be-dingungen für das Marktdesign zu erfüllen:

(1) Um die gemeinsame Ergebnisverantwortung der unter-schiedlichen Sektoren „unter einen Hut zu bekommen“ istzumindest die virtuelle Abkehr (später denkbar auch dieformelle Abkehr) von vormals getrennten Budgets notwen-dig, denn die sektorale Budgetierung führt zwar zu einersektoroptimalen Allokation der finanziellen Mittel bzw.Leistungserbringung, eine systemoptimale Allokation wirddamit allerdings verunmöglicht. Solange die Vergütung dersektorenübergreifenden Versorgung nicht folgt, wird keinSektor ein Interesse daran haben, Leistungen des jeweilsanderen Sektors zu übernehmen. Aus diesen Gründen istmit sektoralen Budgets keine Integration der Versorgung zurealisieren. Bei einem gemeinsamen Budget für alle Sekto-ren hingegen, und dieses Budget muss nicht im herkömm-lichen Sinne einem realen Geldtransfer entsprechen son-dern kann auch durch eine virtuelle Nachrechnung im je-weiligen Folgejahr kalkuliert werden, wird der optimaleGesundheitszustand der Versicherten zur ökonomischenZielgröße, was im Ergebnis einer Anreizumkehr gleich-kommt. Der vermehrte Einsatz von Prävention, der optima-le und frühzeitige Einsatz niederschwelliger Versorgungs-angebote bei Substitution aufwändigerer Höchstleistungs-versorgung und die bessere Koordinierung sektorübergrei-fender Versorgungsprozesse gewinnt dann höchste Priorität.Rabatt- und Preissenkungsstrategien im Einkauf von Leis-tungen haben damit durchaus auch eine Bedeutung, könnendoch auf diese Weise z. B. im Heil- und Hilfsmittelbereichoder bei Laborleistungen Kostensenkungen realisiert wer-den.

(2) Ein solch integriertes Versorgungssystem übernimmt sinn-vollerweise die Verantwortung für die komplette Leistungs-palette und beschränkt sich nicht auf einzelne Indikationenoder einzelne Sektoren. Der Vorteil liegt darin, dass einBehandlungsfall über alle Prozessstufen hinweg begleitetwerden kann und nicht an vormaligen Sektorengrenzen un-terbrochen werden muss. Hierin verbirgt sich die begründe-te und durch hinreichende Evidenz abgesicherte Annahme,dass ein klügeres Management von Versorgungsprozessenüber die Zeit zu einer verminderten Ausgabenlast auf Sei-ten der Kostenträger führt, z. B. durch vermiedene Herz-infarkte, Schlaganfälle und ihre Folgen (z. B. nach Bewe-gungstraining, Ernährungsumstellung, Raucherentwöhnungund rationaler Medikation) oder vermiedene Oberschenkel-halsbrüche (z. B. durch Osteoporoseprophylaxe, Bewe-gungstraining und Sturzprävention). Zu diesem Zweck istes in einem solchen einzelvertraglichen Vollversorgungs-system notwendig, eine zentrale Steuerungseinheit ein-zurichten, die neben medizinischen Parametern wie z. B.der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität auch betriebs-wirtschaftliche Kennziffern wie Gesamtkosten über Zeitetc. berücksichtigt und daher in der Lage ist, Fehlentwick-lungen rechtzeitig zu identifizieren und entsprechend ge-genzusteuern. Die medizinische Feinsteuerung kommt ineinem solchen Netz den Primärärzten zu, die die ihnen zu-gedachte Lotsenfunktion (z. B. Einschreibungen, Steue-rung, Überwachung von Disease Management Program-men, Pharmakotherapie etc.) übernehmen und mit ihrenPatienten einen partizipativen Entscheidungs- und Zielver-einbarungsprozess etablieren.

(3) Von entscheidender Bedeutung für den Erfolg dürfte dieLaufzeit des dem Projekt zugrundeliegenden Vertrags sein,wobei sich hier allerdings ein Zielkonflikt andeutet. Auf-



2 Der Titel wurde in Analogie zu dem vielzitierten Artikel vonEnthoven und Tollen 2005 in Health Affairs gewählt. Ihr Titel lau-tete „Competition in Health Care: It Takes Systems to Pursue Qual-ity and Efficiency“.


grund der hohen Fluktuation gesetzgeberischer Maßnahmenlässt sich eine zuverlässige langfristige Ergebnisplanung nurin Grenzen vornehmen, was tendenziell eher für kürzereVertragslaufzeiten spricht. Allerdings dürften sich die Inves-titionen von erheblicher Höhe erst nach mehreren Jahrenamortisieren, da der Aufbau entsprechender Strukturen Zeitbenötigt und die ersten erfolgswirksamen medizinischenEffekte z. B. von Präventionsprogrammen erst mit einigerZeitverzögerung spürbar werden. Erste Ergebnisberechnun-gen eines entsprechenden, von den Verfassern mitgetrage-nen Systemmodells, dem Projekt ,Gesundes Kinzigtal‘, fürdas erste und zweite Laufjahr seines Betriebs weisen aller-dings auf schon frühzeitigere Amortisationsmöglichkeitenhin (vgl. Rabatta 2009).

(4) Die Messung des wirtschaftlichen Erfolgs und damit dieHöhe der erzielten Einsparungen erfolgt anhand eines Re-ferenzwertes, der die „normale“ Weiterentwicklung derGesundheitsausgaben einer an der ,Systemversorgung‘ teil-nehmenden vergleichbaren Population ermittelt. Bei dieserBerechnung müssen systemendogene Faktoren (z. B. alters-bedingte Kosteneffekte, Zu- oder Abwanderung, Grippe-epidemien, neue Therapiemethoden sowie zufallsbedingteHäufungen von Hochkosten) berücksichtigt werden, umVerzerrungen zu vermeiden. Viele Faktoren lassen sichdurch die Nutzung des Morbiditätsorientierten Risikostruk-turausgleichs durchaus ausgleichen, wenn sich auch gewis-se Probleme damit stellen, so u. a. in der Nichtbelohnungerfolgreicher Prävention. Wie bereits angedeutet, lassensich vermutlich die größten Einsparungen erzielen, wennsich das integrierte Versorgungssystem nicht auf einzelneIndikationen beschränkt, sondern möglichst alle Bereichedes Gesundheitsversorgung miteinbezieht, denn nur sokann eine gemeinsame Ergebnisverantwortung erreicht undverhindert werden, dass sich doch wieder (Fehl-)Anreizefür die Systemgesellschaft ergeben, die sich gegen die Inte-ressen der Kostenträger richten und z. B. Dritt-Leistungen,die nicht in das virtuelle Budget einbezogen sind, zu ver-ordnen.

(5) Teil des Designs ist notwendigerweise die intensive Koope-ration zwischen Systemgesellschaft und den vertraglich alsPartner verbundenen Kostenträgern insbes. in der Frage dergemeinsamen Dokumentation und damit der Frage der Da-tenhaltung. Nur ein System, das die Kosten- und Leistungs-daten seiner Population kennt und stetig analysieren kannund anhand der Fortschritte auch die eigenen Schritte beur-teilen kann, ist in der Lage, eine derartige Systemverantwor-tung zu übernehmen. Aber auch nur ein solches Systemkann an den eigenen Ergebnisdaten ,lernen‘ und sich weiter-entwickeln.

(6) Weiterhin zwingend im Sinne einer Systemrationalität ist dieÜbernahme der Versorgungsverantwortung für alle Ver-sicherten der betreffenden Krankenkasse in einer definiertenRegion, unabhängig davon ob diese Versicherten sich in dasModell einschreiben oder nicht. Gerade die amerikanischenErfahrungen mit Managed Care Lösungen zeigen, dass an-sonsten Risikoselektionsstrategien begünstigt werden. Wennin einem neuen Wettbewerbsumfeld aber tatsächlich pro-duzierte Versorgungseffizienz angereizt werden soll, dannmüssen alle evtl. Möglichkeiten von Erträgen aus Risikose-lektion ausgeschlossen werden (vgl. die genauere Diskussionder US-amerikanischen Erfahrungen und die Abgrenzungdazu in dem Modell Kinzigtal bei Hermann et al. 2006).

(7) Um die komplexen Strukturen, die den (Miß-)Erfolg letztlichmaßgeblich beeinflussen, in einem solchen Netzwerk auf-zubauen, sind erhebliche Investitionen notwendig – im we-sentlichen für die Einrichtung der zentralen Managementein-heit, die Investitionen in Prävention und die Entwicklung undVergütung der zusätzlichen Versorgungsmanagement-Leis-tungen. Bisher konnten diese Investitionen im Rahmen der1%-igen Anschubfinanzierung aufgebracht werden; mit

Wirkung des Gesundheitsfonds ab dem 01. Januar 2009 istdiese Möglichkeit Geschichte, gleichzeitig entwickeln sichdurch den Fonds und speziell den morbiditätsorientiertenRisikoausgleich aber auch neue Optionen. Zunächst wird mitEinführung des Gesundheitsfonds allerdings bei den Kran-kenkassen der Blick auf die kurzfristige Finanzsituation anGewicht zunehmen, was einer notwendigen langfristigenPlanung und dem Auseinanderfallen von Kosten und Erlösenintegrierter Versorgungsmodelle diametral gegenübersteht.Um insbesondere den Krankenkassen als Finanzierer voninnovativen Versorgungsformen in Zukunft einen zusätz-lichen Anreiz für Investitionen zu setzen, wurden vor kurzemin einem sog. „White Paper: Anreize für Forschung und Ent-wicklung für Versorgungs- und Systeminnovationen im Ge-sundheitswesen“ Vorschläge unterbreitet3.

(8) Je nach Ausgangssituation kann es für die Krankenkassenunter den Bedingungen des Morbiditätsorientierten Risiko-strukturausgleichs aber auch schon ohne Umsetzung derWhite Paper Vorschläge interessant sein, in solche Popula-tions- und Systemprojekte zu investieren, bieten sie dochdie strategische Möglichkeit der langfristigen Kostensen-kung sowohl der Versicherten mit den 80 im M-RSA be-rechneten Krankheitsgruppen wie aber auch der Versicher-ten, die davon nicht erfasst werden, und gleichzeitig derRSA-konformen Optimierung der Einnahmenseite derKrankenkassen durch entsprechende Beachtung des „Right-Coding“. Eine Option hierfür ist das sog. Einsparcon-tracting mit Teilung der errungenen Deckungsbeitragsdiffe-renz, d. h. eine Interessenkonkordanz zwischen Kranken-kassen und lokaler Managementgesellschaft (vgl. auchSondergutachten des SVR 2009: 764). In einem solchenModell kann die lokale bzw. regionale Systemgesellschaftihre Investitionen aus einer Kombination von Effektenrückerstattet erhalten, (a) aus einer kurzfristig erreichbarenaber im alten Vergütungsmodell unwichtigen Präzisierungder ICD-Codierung und (b) aus den mittelfristig erziel-baren Einsparungen aufgrund optimierter Therapieverläufe.Auf diese Weise partizipieren Krankenkasse wie deren Sys-tempartner bei einer adäquaten Teilung der errungenen De-ckungsbeitragsdifferenz an den erzielten Optimierungenund Einsparungen und haben einen Anreiz, sich dem Zieleiner optimierten Versorgung zu verpflichten, denn dasvollintegrierte System hat den ökonomischen Anreiz, ge-nau diejenigen Leistungen und genau so viele Leistungenzu erbringen, wie langfristig für eine effiziente Versorgungnotwendig sind.

Ob und inwieweit solcherlei gestaltete Vollversorgungsver-träge erfolgreich in Richtung Gesundheitsnutzen arbeiten unddie heutigen Absonderheiten unseres Gesundheitswesens auchhinsichtlich vorhandener Unter-, Über- und Fehlversorgung re-duzieren kann, muss über begleitende Evaluationen ermitteltwerden. Bisher gibt es leider nur wenige derart integrierte, ein-zelvertragliche Vollversorgungssysteme in Deutschland, dieentsprechend rigoros evaluiert worden sind. Eine Ausnahmestellt das häufig als „Gesundheitslabor“ oder „Leuchtturmpro-jekt“ titulierte Vollversorgungsmodell von Gesundes KinzigtalGmbH und AOK sowie LKK Baden-Württemberg dar, dessenbegleitende Evaluation in einem beeindruckend umfassendenMaße erfolgt. Der Natur einer Evaluation entsprechend, diesich im wesentlichen auf GKV-Routinedaten stützt, sind hierallerdings ergebnisbezogene Auswertungen frühestens imHerbst 2009 zu erwarten, sodass bisher nur – allerdings aus-gesprochen positiv ausgefallene – Zufriedenheitserhebungenund die Vermeidung von negativer Risikoselektion berichtetwerden konnten4. Erste Auswertungen der Vertragspartner sel-ber weisen auf erhebliche monetäre Vorteile. Dabei liegen dieVorteile für alle Beteiligten auf der Hand. Für Leistungsanbie-ter sollte neben den finanziellen Anreizen weiterhin von Inte-



3 Vgl. www.gesundheitsconsult.de und Hildebrandt, 2008.4 Vgl. Siegel / Stössel, 2009.


resse sein, im Netzwerk liegendes Wissen nutzen zu können,da es wenig verwundern dürfte, dass das Wissen in Gruppenhöher ist als das eines einzelnen. Auf diese Weise kann auf zu-vor ,ungenutztes‘ Wissen zurückgegriffen und zum Wohle desPatienten eingesetzt werden, für den die subjektiv wahrgenom-mene Ergebnisqualität der Leistung wiederum ein Differenzie-rungsmerkmal werden kann.

Zwei Gründe sprechen für eine eher kleinräumige regionaleVersorgungsverantwortung durch eine solche Systemgesell-schaft: Zum einen ist auf der Seite der beteiligten Leistungs-erbringer eine höhere innere Kohärenz zu erwarten, wenn diesesich untereinander auf Grund der Kleinräumigkeit noch kennenund auch gegenseitig einschätzen und bei Fehlverhalten auchgegenseitig sanktionieren können. Zum anderen stellt sich auchdie Frage nach der Managementfähigkeit von Systemen. Beieiner Größenordnung einer Einwohnerzahl von ca. 60 – 100.000Menschen, also etwa der Durchschnittsgröße eines Landkreises,ergibt sich eine Kontaktzahl von rund 800 Beschäftigten im Ge-sundheitswesen (darunter ca. 100 niedergelassenen und weiterenca. 60 in Kliniken tätigen Ärzten und Psychotherapeuten, ca.250 Praxispersonalmitarbeitern, 60 Physiotherapeuten und ande-ren Heilmittelerbringern, 200 Pflegekräften etc.), die zu einemgewissen Prozentsatz in der einen oder anderen Weise zusam-mengebracht und zu neuen Vereinbarungen veranlasst werdenmüssen. Wie soll angesichts des in Deutschland ja doch nochrecht begrenzt verfügbaren Managementwissens zu derartigintegrierten und auf Gesundheitsnutzen ausgerichteten Versor-gungslösungen eine landesweit organisierte Managementlösungerfolgreich aufgebaut werden? Die gegenwärtig abgeschlos-senen Hausarztverträge sind deshalb meist auch in ihrem An-spruch an Outcomeorientierung und erfolgsabhängiger Vergü-tung ausgenommen zurückhaltend und verlagern das Risiko imwesentlichen auf die Krankenkassenseite.

Dem verständlichen Interesse von Krankenkassen, möglichstflächendeckend derartige Partnerlösungen zur Verfügung zu ha-ben, ist wohl am ehesten mit einer Strategie der Parallelisierungvieler regionaler Systemlösungen nachzukommen. Zu denkenwäre da an gewisse zentral organisierte Funktionen, wie etwaForschung & Entwicklung, Pharmakoökonomie, Präventions-und Disease Management Grundkonzepte, aber einem jeweiliglokalen Umsetzungsmanagement – unter wesentlicher Betei-ligung der jeweiligen lokalen Primärärzte.

4. Pay-for-Performance-Vergütung

Im Allgemeinen wird unter Pay-for-Performance – in der Li-teratur häufig auch PfP oder P4P genannt – die (teilweise) Ver-knüpfung der Vergütungshöhe mit der Qualität der erbrachtenLeistung verstanden. In den USA, Großbritannien und einigenweiteren Ländern wird diese Form der Vergütung seit einigenJahren verwendet (bzw. werden P4P-Vergütungssysteme auf-gebaut) und zumindest einen Teil der ärztlichen Honorare anLeistungsparametern ausgerichtet.

In Deutschland wird über die P4P-Vergütung in der jüngstenVergangenheit sowohl akademisch als auch ,praktisch‘ (Kran-kenkassen, KBV etc.) verstärkt diskutiert (vgl. Munte 2008),stellt sie doch eine weitere Möglichkeit dar, über finanzielle An-reize in Richtung einer höheren Leistungsqualität zu wirken,denn es liegt die Vermutung nahe, dass, wie bei anderen Berufs-gruppen auch, eine an der Qualität der erbrachten Leistungorientierte Vergütung leistungssteigernd wirkt. Auch wenn dieWirkungsweise ähnlich wie bei dem zuvor diskutierten System-wettbewerb ist (zusätzliches Einkommen bei höherer Qualität),gibt es doch deutliche Unterschiede. So haben bei dem zuvordiskutierten Ansatz nur jene Leistungserbringer zusätzliche Ein-kommen generieren können, die für deren Erwirtschaftung imRahmen integrierter Versorgungsverträge verantwortlich waren.Pay-for-Performance verfolgt das darüber hinausgehende Zielder Leistungssteuerung aller ambulanten und stationären Leis-tungserbringer im Gesundheitswesen – auch ohne den „Zwang“

sich vernetzen zu müssen. Im Rahmen der Pay-for-Performance-Vergütung besteht für diese Leistungserbringer der Anreiz, einequalitativ hochwertige Versorgung anzubieten, die sie dann zu-sätzlich vergütet bekommen. In diesem Zusammenhang stellensich allerdings zwei entscheidende Fragen:

(1) Die Qualitätsmessung im Gesundheitswesen ist – ähnlichwie z. B. bei Lehrern auch (vgl. Marsden / Belfield 2006) –erfahrungsgemäß nicht einfach. Wie und anhand welcherKriterien soll die Leistungsdifferenz also ermittelt werden,die eine höhere Vergütung rechtfertigt?

(2) Woher kommen die finanziellen Mittel, die hierfür benötigtwerden?

Für die Mittelbereitstellung gibt es in Deutschland zwei denk-bare Alternativen – entweder die Mittel werden, ähnlich wie beider jetzt beendeten Anschubfinanzierung, aus dem Gesamtbud-get heraus gerechnet oder sie müssen zusätzlich bereit gestelltwerden. Für beide Alternativen gibt es gute Gründe. So kannargumentiert werden – und diese Position vertritt z. B. die Kas-senärztlichen Bundesvereinigung –, dass eine bessere Leistungbesser vergütet werden soll, die dafür nötigen Mittel aber nichtzuvor aus der Gesamtvergütung heraus gerechnet werdendürfen, da auf diese Weise kein zusätzliches Geld in das Ge-sundheitswesen komme, sondern das vorhandene lediglich ande-res verteilt würde. In diesem Fall wäre es ein Nullsummenspiel,in dem die Gewinne des einen zwingend Verluste eines anderenbedeuten. Erbringt ein Arzt gute Leistungen und bekäme mehrGeld, würde es einem „Under“-Performer abgezogen. Diese Po-sition dürfte daher auf erheblichen Widerstand in der Ärzte-schaft stoßen. Sollten die finanziellen Ressourcen für das P4Phingegen zusätzlich durch die Kostenträger bereit gestellt wer-den müssen, müssten diese vorher davon überzeugt sein, dassdie jeweilige zusätzliche Vergütung auch tatsächlich zeitnah ei-nen höheren Versorgungsnutzen liefert, der seinerseits wiede-rum die höhere Vergütung der Kasse refinanziert.

Einzelne Krankenkassen nutzen den § 140 b SGB V für der-artige P4P-Verträge, so u. a. die AOK Hessen in einem Modell,Aktiv & Vital‘, das sich zunächst um ein an definierten Ergeb-nisparametern aufgehängtes Diabetesmanagement dreht, mittel-fristig aber auf andere Indikationen ausgeweitet werden muss.Bei der Umsetzung dieses Modells wurde von erheblichen An-fangsproblemen mit der dafür vorgesehenen Software berichtet,dies beeinflusste wohl auch erheblich die Bereitschaft der Ärzte-schaft, sich daran zu beteiligen, sodass die bisherigen Teilnah-mezahlen von den Planzahlen deutlich abweichen. Hier zeichnetsich also noch Klärungs- und vermutlich erheblicher Diskussi-onsbedarf ab.

Neben der Bereitstellung der finanziellen Mittel ist die Fragezu beantworten, wie Qualität im Gesundheitswesen grundsätz-lich gemessen werden soll, da nicht nur auf das Behandlungs-ergebnis abgestellt werden kann. Dies ist i. d. R. auch von Fak-toren abhängig, die der Arzt nicht beeinflussen kann, so z. B.die Compliance des Patienten. Daher stoßen reine Ergebnis-parameter in der Ärzteschaft auf breite Skepsis. Das Ergebniseiner Behandlung ist weiterhin von der Qualität der zugrundelie-genden bzw. vorhandenen apparativen Ausstattung und den Pro-zessabläufen innerhalb einer Praxis abhängig. Damit ergibt sichdie allseits bekannte Triade der Qualitätsmessung: Prozess-,Struktur- und Ergebnisqualität.

In Deutschland hat die Kassenärztliche Bundesvereinigungim Rahmen des Projektes AQUIK (Ambulante Qualitätsindi-katoren und Kennzahlen) die Ermittlung von möglichen Quali-tätsindikatoren angestrebt. Zunächst erfolgte eine Sammlungvon Qualitätsindikatoren bzw. Indikatoren-Sets auf nationalerund internationaler Ebene. Anschließend wurde eine großeAnzahl von Qualitätsindikatoren mit Relevanz für den ambu-lanten Bereich identifiziert. Aufgrund von vielen Überschnei-dungen wurden die Indikatoren in fachübergreifende und fach-gruppenspezifische Indikatoren eingeteilt. Zu diesen Indikato-ren zählen neben chronischen Erkrankungen wie kardiovasku-lären (z. B. Herzinsuffizienz, Hypertonie), muskulo-skelettalen


Sozialer Fortschritt 7 /2009� Copyright Duncker & Humblot 2009

(z. B. Rückenschmerz, Rheuma), neuropsychiatrischen Erkran-kungen (z. B. Depression und Demenz) auch weitere Erkran-kungen für die Disease-Management-Programme (DMP) be-stehen. Indikatoren-Sets für akute Erkrankungen waren nichtGegenstand des Projektes.

In ihrem Projekt hat die KBV die Prozess-, Struktur- und Er-gebnisparameter weiter differenziert:● Diagnoseabhängige Qualitätsindikatoren messen direkt oder

indirekt die Behandlungsqualität bei häufig vorkommendenDiagnosen wie bspw. den Anteil an Patienten mit Schlag-anfall, die einer zerebralen Bildgebung zugeführt werden.

● Bei diagnoseunabhängigen Qualitätsindikatoren wird hinge-gen über Kennzahlen die Qualität eines Versorgungsbereichesunabhängig von der Diagnose ermittelt. Ein Beispiel ist dieMessung des Anteils an anästhesiologischen Komplikationenbei Narkosen in einer Anästhesiepraxis.

● Qualitätsindikatoren zur Praxisorientierung: Die gesamte Or-ganisation im Gesundheitswesen – bspw. einer Arztpraxis –wird über die Qualitätsindikatoren zur Praxisorganisationfestgelegt. Dabei werden die Wartezeiten, die Zufriedenheitder Patienten etc. berücksichtigt.

● Befragungsbasierte Qualitätsindikatoren beziehen sich letzt-endlich auf Befragungen von Patienten (z. B. MIDAS oderHIT-6), Zuweisern oder anderen Kooperationspartnern, diesich persönlich zur Qualität der Behandlung, der Zufrieden-heit mit dem Arzt oder der Praxis äußern sollen.

Obwohl noch keine konkrete Kategorisierung von Qualitäts-indikatoren existiert, lassen sie sich in verschiedene Gruppenzusammenfassen, die jeweils einer Qualitätskomponente zuge-ordnet werden. Die jeweiligen Indikatoren können sich bspw.auf Anteile und Häufigkeiten beziehen (z. B. Häufigkeit derHbA1c- Untersuchung bei allen Diabetikern) oder aber auf Ein-zelereignisse wie es manchmal beim Fehlermanagement der Fallist. Des Weiteren können die Indikatoren generisch oder krank-heitsspezifisch definiert werden oder in eine bestimmte Versor-gungskategorie der Versorgung eingeteilt werden. Diese Katego-rien beschreiben bspw. Prävention oder chronische Erkrankun-gen.

Weiterhin ist die Frage zu klären, ob Qualitätsverbesserungenoder Qualitätsziele extravergütet werden sollen. Qualitätsverbes-serungen bieten dabei verschiedene Vorteile gegenüber striktenZielvorgaben:● Zielvorgaben müssten so gestaltet sein, dass sie

❍ bisher eher „schlechte“ Akteure nicht frustrieren und ab-schrecken, sich überhaupt um die Erreichung der Zielvor-gabe zu bemühen und

❍ „gute“ Akteure nicht zu Inaktivität anreizen, da die Ziel-vorgabe bereits erreicht ist.

❍ Um beide Komponenten miteinander zu verknüpfen,könnte mit einer „geringen“ Zielmarke gestartet werden(die z. B. dem Durchschnitt entspricht), die jährlich um ei-nen bestimmten Prozentsatz gesteigert wird.

❍ Eine weitere Möglichkeit besteht bei Zielvorgaben darin,für einen Indikator unterschiedliche Ziele zu definieren,z. B. wenn eine Impfquote von 50%, 75% oder 90% er-reicht wird.

● Verbesserungen können nahezu immer erzielt werden. Hier-bei wäre allerdings zu überlegen, das jeweilige Ausgangs-niveau zu berücksichtigen, da❍ Verbesserungen von einem bereits hohen Niveau aus

schwieriger zu erreichen sind (ökonomisch würde manvon abnehmenden Grenznutzen sprechen) und

❍ zudem frühere Qualitätsanstrengungen nicht bestraft wür-den.

● Grundsätzlich muss darauf geachtet werden, ob sich isoliertbetrachtete Indikatoren verbessert haben, ohne dabei das Er-gebnis positiv zu beeinflussen.

● Bei beiden Methoden muss ausgeschlossen werden, dass dieEffekte nicht durch unerwünschtes Upcoding (Änderungenim Kodierungsverhalten) oder Gaming (unerwünschte Selek-tion von Patientengruppen) verfälscht werden.

Ob letztlich Qualitätsziele oder Qualitätsverbesserungen zu-sätzlich honoriert werden sollen, ist eine evtl. letzendlich auchpolitisch zu klärende Frage, die gleichermaßen ein Spiegel dergrundsätzlichen Ausrichtung des Gesundheitssystems darstellt.Zielvorgaben stehen dabei eher für ein egalitäres System (wiein Großbritannien), Qualitätsverbesserungen hingegen eher füreine wettbewerbliche Ausrichtung (wie in den USA). Die Ent-scheidung, Qualitätsverbesserungen zu honorieren wäre alsodurchaus stringent und im Einklang mit der seit Jahren forcier-ten wettbewerblichen Neuausrichtung des gesamten deutschenGesundheitswesens zu sehen.

Weiterhin bleibt auf der politischen Ebene zu überlegen, obP4P-Elemente für das gesamte GKV-System verpflichtend oderGegenstand kassenindividueller Programme5 sein sollen. In erst-genanntem Fall müssten dann alle Arztgruppen eingeschlossenwerden, da nicht-teilnehmende Ärzte sonst diskriminiert wür-den (das grds. Problem der Lohnungleichheit in Folge von leis-tungsorientierten Vergütungsmodellen diskutieren Lemieux et al.2007), im letztgenannten Fall besteht die Gefahr des Trittbrett-fahrerverhaltens, d. h. die behandelnden Ärzte verändern ihrVerhalten entweder gar nicht oder aber für alle Patienten (Phamet al. 2007). Ändern sie ihr Verhalten entstünden positive ex-terne Effekte für andere Krankenkassen. Dies könnte letztend-lich dazu führen, dass jede Kasse darauf spekuliert, an von An-strengungen einer anderen Kasse zu profitieren und keine Kasseein individuelles Pay-for-Performance-System auflegt.

Neben diesen systemimmanenten Hürden, stellt sich diegrundsätzliche Frage nach der Effektivität von Pay-for-Perfor-mance-Systemen. Bislang gibt es noch keine valide Erhebungdarüber, die einen eindeutigen statistischen Nachweis dafür lie-fert, dass mit Pay-for-Performance-Vergütungsmodellen auchtatsächlich eine Verbesserung der Versorgungssituation erzieltwerden konnten.

Somit kann auch nicht die Frage beantwortet werden, ob mitAlternativen zu P4P – insbesondere der indirekten Pay-for-Per-formance-Variante des Public Reporting – nicht eine höhereKosteneffektivität zu erzielen wäre. Bei dieser Variante des Pay-for-Performance werden Qualitätsdaten dem Patienten zugäng-lich gemacht. Da dem Patienten aufgrund der Ausgestaltung derGKV bei einer Behandlung keine weiteren Kosten entstehen,stellt die Qualität theoretisch die einzige Variable in einem öko-nomischen Optimierungsproblem dar, in dem er bei gleichenKosten seinen Nutzen (in Form der höchstmöglichen Behand-lungsqualität) zu maximieren versucht. Die praktischen Erfah-rungen legen allerdings nahe, dass diese Anreize nicht ausrei-chend sind (und damit die „stärkere“ Variante des direkten P4Pwie zuvor beschrieben erforderlich wird), da sich die Patientenentsprechende Suchkosten aufwenden müssen, um an diese In-forationen zu gelangen.

5. Fazit

Beide hier vorgestellten Ansätze fokussieren auf die Leis-tungsqualität, die erfolgreiche Vermehrung des Gesundheitsnut-zens für Patienten und die Messbarkeit dieses Erfolges für dieKrankenkassen, um die Leistungserbringer angemessen andiesen Zusatznutzen in Form einer zusätzlichen Vergütung zuhonorieren.

Hinsichtlich des Systemwettbewerbs hat das Bundesministe-rium für Bildung und Forschung (BMBF) mit dem Wettbewerb„Gesundheitsregionen der Zukunft“ für alle Teilnehmer der Ge-sundheitswirtschaft einen zusätzlichen Anreiz gesetzt, sich stär-



5 So hat die AOK Mitte Juni 2009 ein eigenes QISA = Qualitäts-indikationssystem für die ambulante Versorgung vorgestellt.


ker in diesem Bereich zu engagieren und (Versorgungs-)Innova-tionen in Modellprojekten aufzubauen und zu erproben, in derenMittelpunkt ganz klar der zusätzliche Nutzen steht. BewährteModelle können hinterher adaptiert werden und auf andere Re-gionen übertragen werden.

Zu den am BMBF-Wettbewerb erfolgreich teilnehmendenModellregionen gehört auch die Gesundheitsregion Ortenau, einIntegriertes Vollversorgungsmodell, in dem im Rahmen selek-tivvertraglicher Regelungen auch Pay-for-Performance zum Ein-satz kommt, um den teilnehmenden Ärzten einen zusätzlichenAnreiz zu bieten, einen höheren Gesundheitsnutzen für die Pa-tienten zu erzielen. In solchen Versorgungsmodellen ergänzensich also die Anreize auf System- und individueller Ebene, dadie Ärzte in mehrfacher Hinsicht von einer verbesserten Leis-tungsqualität profitieren:

● Der zusätzlich entlohnte Gesundheitsnutzen eines IV-Systems,der in Integrierten Versorgungsmodellen i. d. R. über die be-teiligte Managementgesellschaft an die Gesellschafter (unddamit meist die teilnehmenden Ärzte) ausgeschüttet wird.

● Erfolgsboni, die auf Basis bestimmter Struktur- und Quali-tätsmerkmale gewährt werden und durch den Gesamterfolgdes IV-Systems determiniert werden. Hierbei ist denkbar, eineZusatzvergütung z. B. an das Engagement bei der Entwick-lung von Prozessverbesserungen, evtl. Quoten von Chroni-kern, mit denen Zielvereinbarungen getroffen wurden, dasleitliniengemäße Verordnungsverhalten oder an anderen mess-baren Indikatoren zu koppeln.

Quelle: Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH.

Abbildung 2: Wettbewerbsordnung und Anreize:Pay-for-Performance und Vollversorgung mit

transsektoraler Vergütung

Insgesamt stehen beide Ansätze für die erkennbaren Neuaus-richtungen im Gesundheitswesen: mehr Wettbewerb – zwischenSystemen und der Normalversorgung und den Systemen unter-einander – und die Fokussierung auf den Gesundheitsnutzen.Unsere Hypothese lautet, dass sich die zusätzlichen Transakti-onskosten für Regionale Integrierte Vollversorgungslösungenletztendlich als geringer erweisen werden als diejenigen für In-dikationsorientierte oder episodenorientierte Pay-for-Perform-ance-Lösungen und insofern den Vollversorgungslösungen dieZukunft gehört. Wir sind gespannt auf die nächsten Erfahrungendamit.

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Neue Vergütungsstrukturen im deutschen Gesundheitswesen und der Bedarf für Systemlösungen


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Die Hohe Kunst der Anreize: Neue Vergütungsstrukturen im deutschen Gesundheitswesen und der Bedarf für Systemlösungen