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ABORDAJE DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO DEL DOLOR
Y EL ESTRÉS EN EL RECIÉN NACIDO.
Lemus-Varela ML, Sola A, Golombek S, Baquero H, Borbonet D, Davila C, Del
Moral T, Lara-Flores G, Lima-Rogel MV, Neira F, Natta D, Oviedo-Barrantes A,
Rodríguez S, y los participantes del Consenso Clínico de Dolor y Estrés
Neonatal, de la Sociedad Ibero-Americana de Neonatología (SIBEN).
Hernando Baquero*, Daniel Borbonet*, Norma Borja, Daniela Carmona, Judith
Dachesky, Carmen Dávila*, Teresa Del Moral*, Martin Espinosa, Clara Galvis,
Daniel Garrido Sarabia, Gustavo Goldsmit, Susana Gutierrez, Gabriel Lara
Flores*, Victoria Lima*, Paloma Lopez Ortega, Miguel Majano, Elina Mendoza
Ibañez, Ramon Mir, Mónica Morgues, Fredy Neira*, Jorge Pleitez, Maricel Uría,
Marcela Montaño, Sandra Sposito, Diego Natta*, José Lacarruba, Mario Lee,
Patricia Vernal, Paula Fernández, Ada Oviedo Barrantes*, José María Perez,
Susana Rodriguez*, José María Solano, Alfonso Solimano, Javier Torres, Eva
Valverde, Mónica Villa, Norma Vivas, Guillermo Zambosco.
*Coodinadores de Grupo
SINOPSIS
El presente manuscrito informa los resultados del V Consenso clínico de SIBEN,
acerca de "Dolor y estrés en el recién nacido", en el cual colaboraron 42
Neonatólogos de Latinoamérica que se reunieron en en Santiago de Chile, el 19
de Octubre de 2011. Los autores de este Consenso que han participado
activamente antes, durante y después de la reunión, bajo la supervisión de los
coordinadores: Lourdes Lemus-Varela , Augusto Sola, y Sergio Golombek.
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INTRODUCCIÓN
Los recién nacidos (RN) que ingresan a la unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN), se someten a múltiples procedimientos dolorosos y a estímulos estresantes.
Existe evidencia clínica convincente del impacto adverso del dolor y el estrés neonatal
durante los periodos de inmadurez fisiológica. Algunos reportes informan que los
neonatos durante su estancia en la UCIN, se exponen en promedio a 10 procedimientos
dolorosos al día (1, 2).
El dolor y el estrés neonatal, afectan negativamente al cerebro en desarrollo y por tanto al
neuro-desarrollo y la conducta a largo plazo, lamentablemente en casi ninguna de las
UCIN se erradican completamente las malas prácticas, ya que el dolor y el estrés en el
neonato a menudo son subestimados y consecuentemente tratados de forma insuficiente.
Asimismo, si se usan drogas para su tratamiento debe ser balanceando el beneficio que
proveen a corto plazo con el riesgo de afectar adversamente (2, 3). Por ello, las drogas
potencialmente nocivas para el cerebro en desarrollo deben ser utilizadas con indicación
precisa y con suma cautela.
El objetivo en este manuscrito es presentar el Consenso Clínico de la Sociedad
Ibero Americana de Neonatología (SIBEN) sobre el abordaje diagnóstico-
terapéutico práctico del dolor y el estrés en RN. Este consenso es el resultado
de la labor colaborativa de 38 Neonatólogos de la región a lo largo de un año,
quienes desarrollaron una tarea conjunta con el objetivo de contribuir a mejorar
las prácticas relacionadas con el dolor y el estrés neonatal.
Dolor en el neonato
El dolor genera estrés, pero el estrés no genera dolor físico. Con o sin
manifestación externa, el dolor es perjudicial para el cerebro en desarrollo y
ocasiona efectos a largo plazo. Ya no quedan dudas que en la UCIN hay que
prevenir el dolor o intentar controlarlo y que las medidas no-farmacológicas con
la participación de los padres pueden ser efectivas para mitigarlo y así ejercer
protección cerebral, de gran relevancia en neonatos en el periodo de inmadurez
fisiológica, cuando hay un rápido desarrollo de las micro-estructuras y
conexiones cerebrales y ocurre la programación del eje hipotalámico-pituitario-
adrenal. En caso de utilizar sedantes o agentes curarizantes, podría disminuir la
3
manifestación externa del dolor, pero nunca la sensación dolorosa. Por tanto,
los medicamentos utilizados para el dolor deben ser analgésicos o anestésicos,
y no únicamente sedantes.
El dolor incrementa la sensibilidad de los receptores y las vías nerviosas. El RN
pretérmino, presenta incremento de la sensibilidad por tener los campos
receptivos superpuestos y por ser inmadura la inhibición descendente. Además,
recientemente se ha informado que en modelos animales con lesiones
cerebrales excitotóxicas, el dolor hace que las lesiones se extiendan y se
magnifiquen (4-6). Asimismo, tanto el RN pretérmino extremo como el de
término, demuestran exageradas respuestas fisiológicas y hormonales al dolor,
en contraste con pacientes pediátricos y adultos (7).
Se ha demostrado que el dolor neonatal, ocasiona efectos adversos a corto y
largo plazo, los que incluyen alteración permanente en la percepción neuro-
anatómica del dolor, cambios conductuales y emocionales, así como trastornos
de aprendizaje (8-11). En 1999, se demostró en modelo experimental que 4
pinchazos al día, desde el nacimiento hasta los 7 días, producen que en la
adultez exista una latencia disminuida a la retirada ante el calor intenso,
tendencia a la ingesta de alcohol y una capacidad alterada de tolerancia al
estrés (12).
Trabajos experimentales realizados con ratas, han demostrado que el dolor en el
periodo neonatal, altera la tasa de neurogénesis en el hipocampo así como el
comportamiento en la vida adulta. La tasa proliferativa celular resultó muy
elevada y es interesante que los machos presentaron mayor afectación que las
hembras. Las alteraciones de la corticosterona plasmática y el factor neurotrófico
derivado del cerebro, también fueron diferentes entre machos y hembras. Este
elegante estudio, muestra que una noxa y estimulación por dolor en el periodo
neonatal resultan en una respuesta neurogénica género-dependiente (13).
La Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP: por sus siglas en
inglés: The International Association for the Study of Pain), define dolor como
una experiencia sensorial y emocional desagradable o no placentera asociada a
lesión tisular real o potencial (14). El dolor es un fenómeno subjetivo, por lo cual
4
es difícil demostrarlo en las etapas pre-verbales de la vida; sin embargo, se ha
demostrado que una “simple” punción de talón evoca en el trazado
electroencefalográfico una actividad cerebral nociceptiva específica, así como
reflejos nociceptivos espinales determinado por electromiografía (15).
Con base a lo anterior, el dolor se integra ante la sensación del estímulo
(nocicepción) y la reacción emocional. Estos dos componentes ocurren en el
cerebro en dos sistemas anatómicos y fisiológicos bien diferenciados. El
estímulo nocivo activa al hipotálamo y al eje adrenal, incluso en ausencia de
activación cortical (16, 17). (Figura 1)
Figura 1.
Figura 1.- la respuesta a estímulos nociceptivos se manifiesta por cambios conductuales,
bioquímicos, biológicos y hormonales. La activación del sistema de péptidos durante el dolor,
induce cambios morfológicos en el cerebro, que pueden resultar en ansiedad y depresión a largo
plazo. (Cortesía Dr. Hernando Baquero).
5
Cuadro clínico y clasificación de dolor neonatal
El dolor en el recién nacido, al igual que en niños mayores y adultos puede ser
agudo o crónico. Así mismo, puede ser clasificado como fisiológico, inflamatorio,
neuropático o visceral. La intensidad del dolor puede ser leve, moderada o
severa y es variable en cada individuo.
Los neonatos sometidos a estímulos dolorosos, presentan manifestaciones
floridas tanto clínicas como de laboratorio, tales como:
1. Expresión psico-emocional: llanto, movimientos faciales (96% mueven las
cejas, 96% aprietan los ojos, 97% arrugan el área naso-labial y 98%
separan los labios), actitud, posición corporal antiálgica, respuesta motora
y del comportamiento.
2. Expresión autonómica: taquicardia, taquipnea, hipertensión arterial,
diaforesis, midriasis, palidez, tensión muscular, resistencia vascular
pulmonar incrementada, disminución de la presión arterial de oxigeno
(PaO2) o de la saturación por oximetría de pulso (SpO2).
3. Expresión metabólica: hiperglucemia
4. Expresión hormonal: incremento de cortisol, catecolaminas, glucagón,
endorfinas, aldosterona, y disminución de insulina (18-20).
Escalas para evaluación del dolor en el neonato
La evaluación y la medición del dolor son claves para su manejo. Por una cuestión ética y
para llevar a cabo un manejo óptimo del dolor, resulta prioritario documentar y evaluar el
dolor en el neonato. La estimación del dolor implica una descripción multidimensional
exhaustiva. Las escalas del dolor proveen un score o puntaje; como descripción numérica
o cuantitativa, se usan en la práctica y la investigación y existen más de 40 de ellas,
algunas diseñadas sólo para la investigación. No es el objetivo de este manuscrito incluir
la descripción detallada de escalas del dolor, muchas de ellas han sido publicadas en
revisiones detalladas recientes (21, 22). En el anexo incluimos tres escalas, sugeridas por
su confiabilidad, consistencia interna y validez.
Muchas de las escalas más recientes, presentan superposición con otras ya diseñadas
previamente y requieren más estudios que las validen correctamente. En general la
6
integración de la medición y el manejo del dolor en la práctica cotidiana resulta una tarea
complicada. Sin embargo, es necesario comprender cómo es que cada instrumento mide
el dolor neonatal. La tabla 1 muestra algunos detalles de las más utilizadas. Cada UCIN
debe contar con una o dos escalas y sistemáticamente evaluar el dolor y actuar en
consecuencia con medidas tanto preventivas como terapéuticas (23-33).
Tabla 1.
ESCALAS MÁS UTILIZADAS PARA EVALUAR EL DOLOR
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TERAPIA FARMACOLÓGICA DEL DOLOR
1.- ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOS DE ACCIÓN PERIFÉRICA:
Escala Variables Fisiológicas
Variables Conductuales
Edad Gestacional
PIPP (Premature Infant
Pain Profile)
Frecuencia cardiaca, SpO2.
Expresión facial, fruncimiento de ceño, fruncimiento nasolabial.
28-40 semanas
CRIES (Crying Requieres Oxigen Saturation
Increased Vital Sign Expresion
Frecuencia cardiaca, SpO2.
Expresión facial, Llanto, acción de dormir
32-36 semanas
NIPS (Neonatal Infant
Pain Scale)
Frecuencia respiratoria.
Expresión facial,
Llanto, movilidad.
28-38 semanas
N-PASS (Neonatal Pain Agitation and
Sedation Scale)
Frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, SpO2.
Llanto, irritabilidad, tono muscular extremidades.
0 a 10 días edad
postnatal
PAT (Pain Assessment
Tool)
Frecuencia respiratoria y cardiaca, SpO2., presión arterial.
Tono, postura, color, llanto, expresión facial.
Neonatos
SUN (Scale for Use in
Newborns)
Frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial
Movimientos y expresión facial.
Neonatos
BIPSN (Bremese Pain
Scale Neonates)
Frecuencia cardiaca y respiratoria, SpO2, presión arterial.
Expresión facial, postura, movimiento.
Término y pretérmino
Ecala de Susan Gibens Bell
Frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, SpO2.
Llanto, consolabilidad, acción de dormir, expresión facial, tono muscular, actividad motora.
Neonatos
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Anti-inflamatorios no esteroideos (AINES)
Actúan mediante la inhibición de la ciclooxigenasa, bloqueando la síntesis de
prostaglandinas. Tienen efecto analgésico, anti-inflamatorio y antipirético.
Son eficaces en el manejo del dolor leve a moderado en pacientes pediátricos,
pero no se cuenta con estudios aleatorizados en la etapa neonatal. Sus efectos
secundarios, tales como disfunción renal y hepática, alteración en la agregación
plaquetaria e hipertensión pulmonar, limitan su indicación como analgésicos en
el periodo neonatal (34).
Acetaminofén (paracetamol)
El paracetamol por vía oral, es la droga de prescripción más común en niños y
neonatos para tratar dolor leve a moderado, o como suplemento de la analgesia
con opioides, reduce los requerimientos de morfina y evita sus efectos
secundarios como el vómito (35).
El paracetamol administrado por vía oral, tiene una absorción media de 0.21
horas, con un tiempo de retraso de 0.42 horas, sin embargo en los prematuros la
absorción se retarda 2 horas en los primeros días, lo que puede explicarse por
los niveles de gastrina y glucagón elevados que la madre transfiere al neonato
al nacimiento, también su absorción depende de la velocidad del vaciamiento
gástrico. La acción analgésica del paracetamol es a través de la inhibición de la
vía de la ciclooxigenasa-3 (37, 38).
Los efectos adversos del paracetamol incluyen toxicidad hepática, que puede
ser fulminante y por ello siempre hay que verificar la función hepática. Además
puede existir trombocitopenia, leucopenia y neutro-citopenias, así como eritema
o sarpullido cutáneo. El tratamiento para la intoxicación es N-Acetil cisteína.
Se ha reportado que en los neonatos sometidos a procedimientos quirúrgicos, el
paracetamol intravenoso (IV) ha demostrado adecuada analgesia, superior al
proparacetamol. Los autores refieren que en los años 2003-2006, utilizaron
paracetamol intravenoso en más de 100 recién nacidos con edad gestacional
entre 25 y 42 semanas para el tratamiento del dolor postoperatorio.
El proparacetamol es la pro-droga del paracetamol, al hidrolizarse por las
estearasas plasmáticas, por tanto, 1 gramo de proparacetamol IV, se hidroliza
9
en 0.5 g de paracetamol (36). Hay escasa o nula evidencia del uso de
proparacetamol en neonatos.
Ibuprofeno
Utilizado en recién nacidos con ducto arterioso patente, no existen estudios
como analgésico en neonatos, y puede tener efectos adversos renales y en el
mecanismo de coagulación (39).
Ketorolaco
Se ha reportado que la administración intravenosa de ketorolaco, reduce los
requerimientos de opioides en el postoperatorio en adultos, así como el vómito
secundario. Como efecto adverso pueden incrementar el tiempo de sangrado.
En un estudio que incluyó solamente18 neonatos, no se encontraron efectos
adversos cuando se utilizó ketorolaco, además el dolor se controló en el 94%
(40). Por otro lado es una droga contraindicada en los pacientes con
insuficiencia renal moderada o grave y en los pacientes con riesgo de
insuficiencia renal por hipovolemia o deshidratación. Es un antiagregante
plaquetario que contiene alcohol y produce inhibición de la síntesis de
prostaglandinas. A causa de los posibles efectos en el sistema cardiovascular
del recién nacido, no se recomienda su uso en neonatos ni en madres lactantes.
En resumen no contamos con evidencia científica en cuanto a la eficacia y
seguridad en el uso de los AINES en el periodo neonatal, por lo que en la
actualidad no puede recomendarse su uso rutinario en la etapa neonatal.
2.- ANALGÉSICOS NARCÓTICOS
La morfina y el fentanilo son los opiáceos más utilizados en las UCIN. Para otros
como codeína, meperidina, metadona, oxicodona, alfentanilo, remifentanilo y
sufentanilo no existe hasta el momento evidencia para su utilización en el RN,
especialmente por la insuficiente información sobre la farmacocinética en el
periodo neonatal.
La utilización de opioides en neonatos después de cirugía cardiovascular
permite disminuir los requerimientos de inotrópicos y las alteraciones
ventilatorias asociadas a dolor secundario a la toracotomía (41). La morfina y
fentanilo tienen un nivel de analgesia similar. Sin embargo la morfina tiene
10
mayor efecto de sedación, menor riesgo de rigidez torácica y menor tolerancia
que el fentanilo. La acción del fentanilo es más rápida, más corta, y tiene menor
efecto sobre la motilidad gástrica y causa menor inestabilidad hemodinámica y
retención urinaria (42).
Morfina
Es la droga más usada para analgesia en neonatos ventilados, tiene un efecto
lento en el establecimiento de la analgesia, su tiempo medio de acción es de 5
minutos y su efecto máximo se alcanza en 15 minutos. Se metaboliza en el
hígado en morfina-3-glucuronido antagonista y morfina-6-glucuronido y este
último tiene efecto analgésico potente. Los neonatos prematuros producen
morfina-3-glucuronido, lo que explica el desarrollo de tolerancia después de 3 a
4 días de su administración continua (43).
Los principales efectos secundarios de la morfina son: hipotensión arterial
especialmente en los neonatos prematuros, necesidad prolongada de ventilación
mecánica, e incremento del tiempo en alcanzar alimentación enteral exclusiva.
La morfina debe utilizarse con precaución en recién nacidos prematuros de 23-
26 semanas y en los neonatos pretérmino con hipotensión arterial (44,45).
Fentanilo
Es un opioide analgésico, 50-100 veces más potente que la morfina. Su efecto
analgésico es rápido, puede indicarse en bolos aplicados lentamente cada 2 a 4
horas o en infusión continua. Cuando se administra en infusión continua
después de 5 días o más puede presentarse síndrome de abstinencia si el
fentanilo se suspende súbitamente. Para evitar esta situación, la dosis diaria
debe disminuirse un 10 a 20% de la dosis original y finalmente administrarse en
forma intermitente antes de descontinuarlo. Asimismo, suele ocurrir desarrollo de
tolerancia al fentanilo en el periodo neonatal, después de una dosis acumulativa
de 1.6 mg/Kg a 2.5mg/Kg o después de 5 a 9 días de infusión continua (46, 47).
Un estudio sugiere que una dosis única de fentanilo administrada a prematuros
ventilados, reduce de forma significativa el dolor y la taquicardia secundaria. Sin
embargo, puede requerirse de incremento en los parámetros ventilatorios por su
efecto adverso en la caja torácica (rigidez muscular) (48).
11
Metadona
Es un analgésico potente con alta afinidad por varios receptores de opiáceos,
que actúa en forma inmediata y tiene efecto prolongado, biodisponibilidad
enteral, bajo costo y efectos adversos mínimos. En neonatos no se cuenta con
estudios aleatorizados poblacionales o multicéntricos que proporcionen
evidencia para su indicación, no se conoce la farmacocinética, eficacia y
seguridad de la metadona en recién nacidos (49 - 51).
Drogas de acción corta: sulfentanil, alfentanilo, y remifentanilo
Sulfentanilo y el alfentanilo
Se metabolizan en el hígado. En los RN prematuros por la inmadurez de este
órgano pueden alcanzar niveles elevados cuando se infunden en forma repetida.
Se ha informado de un par de estudios en neonatos para intubación y aspiración
traqueal. No existen estudios con tamaño de muestra suficiente en prematuros y
recién nacidos de término, para recomendar su uso (52).
Otros estudios comparan fentanilo con sulfentanilo en neonatos ventilados y no
encuentran diferencias de acuerdo a las escalas de sedación. Sugieren que el
fentanilo y también el sulfentanilo son efectivos en la disminución del dolor y en
la protección contra el estrés (53).
Remifentanilo
Opioide sintético de acción ultracorta. Estudios en neonatos parecen indicar que
es efectivo y seguro en el cuidado intensivo neonatal y durante la anestesia. Es
26 a 65 veces más potente que el fentanilo, 15 a 20 veces más que alfentanilo y
1-10 veces más que sulfentanilo. Es un analgésico de efecto sedante moderado.
Su utilización se ha incrementado en el cuidado intensivo neonatal y en
anestesiología. Sus propiedades farmacocinéticas (rapidez de acción y
eliminación, no dependiente de madurez hepática) le permiten considerarla
como una droga para procedimientos cortos, como intubación endotraqueal
(54).
Se enfatiza la eficacia y seguridad de su uso para la intubación, sedación y
analgesia en prematuros durante la ventilación mecánica, sin embargo los
pacientes no podrían ser tratados con el protocolo INSURE (intubar, surfactante
12
y extubar), ya que se hace necesario mantenerlos intubados durante 30 minutos
o más. Efectos adversos son bradicardia, hipotensión y rigidez de la pared
torácica (55).
Cuando se utilizó como analgésico a dosis bajas para la inserción de catéter
percutáneo en RN prematuros se observó un efecto sinérgico con el uso de
pacificador (“chupete”) con sacarosa al 12%. Disminuyó el dolor, pero no influyó
en la rapidez de la colocación del catéter (56)
Otros analgésicos opioides
La Nalbufina es un analgésico opiáceo que tiene una actividad mixta de
agonista/antagonista de los receptores opioides. Estos incluyen los receptores µ
(mu), k (kappa), y d (delta), recientemente reclasificados como OP1 (delta), OP2
(kappa), y OP3 (µ). La nalbufina reduce la secreción gástrica, la pancreática y la
biliar. Como resultado final se produce constipación intestinal. La metabolización
es hepática. No se recomienda en niños menores de 1 año.
El Tramadol es un analgésico de tipo opioide, actúa sobre células nerviosas
específicas de la médula espinal y el cerebro. Es un agonista puro, no selectivo
sobre los receptores opioides µ, δ y κ, con mayor afinidad por los receptores µ.
Otros mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son la inhibición de la
recaptación neuronal de noradrenalina, así como la intensificación de la
liberación de serotonina. Posee muchos efectos colaterales y su metabolización
es hepática, a través de las isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6. No debe usarse en
niños menores de 12 años.
3.- SEDANTES NO ANALGÉSICOS
Midazolam
Es un sedante potente, ansiolítico, hipnótico, de acción corta que actúa
uniéndose a receptores complejos que facilitan la acción del neurotransmisor
GABA (por sus siglas en inglés, ácido gama-amino butírico) y forman parte del
sistema inhibitorio del Sistema Nervioso Central. Su acción es inmediata en 5-15
minutos y su vida media es de 30 a 120 minutos. Sin embargo esta puede
prolongarse en prematuros y en neonatos críticamente enfermos, especialmente
los que cursan con daño renal agudo.
13
Los efectos adversos de esta benzodiacepina incluyen: sedación excesiva,
depresión respiratoria con disminución de la SpO2, apnea, hipotensión, fiebre,
vomito, taquicardia y efectos neurológicos adversos como convulsiones,
agitación, alucinaciones, hemorragia intraventricular (HIV) y leucomalacia
periventricular (LPV), movimientos anómalos y mioclonías.
La presentación parenteral de midazolam al igual que el lorazepam y diazepam,
contiene alcohol bencílico que causa alteraciones neurológicas y
hemodinámicas, además del síndrome del “bebe hipotónico “en los prematuros
(57).
En una de las revisiones de la biblioteca Cochrane sobre midazolam, se
incluyeron 3 estudios clínicos aleatorizados, y se reporta incremento significativo
en la incidencia de HIV, LPV o muerte en el grupo que recibió midazolam (32%),
comparado con el placebo (24%) y morfina (4%). Se destaca que el grupo que
recibió morfina estaba constituido por más RN de género femenino, con una
mayor edad gestacional y con menor gravedad.
Los autores concluyen, que la ocurrencia de eventos neurológicos adversos
encontrados en este meta-análisis, podría ser multifactorial, sin embargo se
observaron con mayor frecuencia en el grupo que recibió midazolam.
No se recomienda la administración de midazolam en prematuros (58, 59). La
droga además de estar asociada con más riesgo de muerte, hemorragia y
leucomalacia periventricular en prematuros prolonga la estancia en UCIN.
Un resumen de esta droga:
� Comienzo precoz. � Acción corta (vida media: 6-12 h). � Metabolizado por hidroxilación hepática (muy deficitaria en los RN
prematuros). � No aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
(FDA, por sus siglas en inglés) para su uso en neonatos ni para uso por goteo continuo en adultos. (Es una droga aprobada para 1, 2 ó 3 dosis para procedimientos diagnósticos breves en adultos).
� Tiene alcohol bencílico (toxico, ocasiona respiración jadeante; desplaza a la bilirrubina).
� Osmolaridad de 2.000 mOsm/L. � En los niños mayores y en animales altera la interacción social,
produce movimientos distónicos y puede desencadenar convulsiones.
14
� Lleva a las neuronas a “cometer suicidio”. � Puede desencadenar neurodegeneración apoptótica en el cerebro en
desarrollo y déficits de aprendizaje para toda la vida � Disminuye oxigenación cerebral, presión arterial y velocidad del flujo
sanguíneo cerebral. � Ocasiona hipotensión arterial que requiere dopamina en algunos
casos (60) � Produce un efecto transitorio sobre la actividad de fondo del
electroencefalograma y puede indicar hasta un patrón severamente patológico.
� Efectos adversos significativos y ningún beneficio clínico aparente � Asociado con más riesgo de muerte y hemorragia y LPV en
prematuros. � No existe evidencia de su seguridad, por tanto no se sugiere utilizarla,
en caso contrario se debe informar a los padres y solicitar consentimiento informado (61).
Lorazepam
Es una benzodiacepina de acción prolongada. No soluble en agua que tiene
efectos secundarios como mioclonías, se puede utilizar como anticonvulsivante
en neonatos (62) pero no es la droga de elección.
Propofol
El propofol, 2,6-diisopropilfenol, anestésico utilizado para inducción o
mantenimiento anestésico en adultos y lactantes mayores de un mes de edad.
No ha sido estudiado suficientemente en neonatos y no tiene efecto analgésico.
Al igual que muchas otras drogas puede acumularse en prematuros y ocasionar
toxicidad. Su acción es inmediata dentro de los 40 segundos después de su
aplicación.
No debe utilizase para sedación continua en pacientes críticamente enfermos.
Puede presentarse el síndrome de infusión de propofol que consiste en acidosis,
bradicardia, bradiarritmia y rabdomiolisis. Este síndrome ha sido reportado en 21
niños y 14 adultos y es secundario a la falla en oxidación de ácidos grasos por la
mitocondria, con elevación de malonilcarnitina y C5-acilcarnitina (63).
Existen algunos reportes relacionados con propofol en RN. En una revisión de
Cochrane, se incluyeron solamente 63 neonatos a los que se les aleatorizó y 33
recibieron propofol y el resto morfina/atropina/suxametonio previo a la
15
intubación. No hubo diferencias significativas en relación al número de intentos
para intubar, ni en efectos secundarios. El tiempo de recuperación fue más corto
en el grupo que recibió propofol y la media para intubación fue de 180 segundos
comparado con el grupo de morfina/atropina/suxametonio de 360 segundos, sin
embargo el tamaño de la muestra fue pequeño (64, 65).
El propofol, es un agente anestésico general, sedante y amnésico a dosis
óptimas. Este agente hipnótico no tiene efecto analgésico. Desde el 2001
algunos sugieren utilizarlo para “facilitar” la intubación en el RN, sin embargo,
resulta preocupante, ya que no se han realizado estudios previos para evaluar
efectos adversos o bioseguridad. Administrado en bolo, frecuentemente
ocasiona apnea profunda. Esto puede demorar la ventilación y la oxigenación
adecuadas si no se intuba inmediatamente con éxito y además no existen
estudios a largo plazo.
En neonatos, el propofol sufre hidroxilación a metabolitos quinoles con
glucuronidación limitada. La edad gestacional y la edad post-natal son
determinantes, y parece que en RN de término esto no sucede hasta después
de 10 días de vida (66). Los RN tienen un metabolismo demorado, entre otras
causas por tener un sistema p450 inmaduro. Además existe gran variabilidad
individual farmacocinética, por lo que calcular la dosis neonatal óptima resulta
difícil.
Por otro lado el propofol causa enlentecimiento de la actividad cerebral
demostrado electroencefalográficamente. La administración de analgésicos o
narcóticos en asociación con propofol aumenta la probabilidad de resultados
adversos. En animales de experimentación el propofol interrumpe la
neurogénesis y la recuperación neurológica y sus procesos de reparación (67).
Asimismo induce muerte y apoptosis neuronal y de los oligodendrocitos, con lo
cual impactaría negativamente el desarrollo neurológico e incluso la sobrevida
(68) y más aún si el RN presentó eventos hipóxico-isquémicos previos (69).
Como se menciona antes, el síndrome severo denominado síndrome por
infusión de propofol (70) puede conducir a la muerte.
16
Recientemente se ha demostrado que para alcanzar sedación efectiva para
intubar se requieren altas dosis de propofol en RN, lo que conduce a una alta
tasa de hipotensión como complicación aguda (71). Resulta paradójico que se
proponga su uso cuando se asocia a cambios cardiovasculares con frecuencia,
principalmente hipotensión. Esto puede ser muy serio para la circulación
cerebral. Además, en un estudio con propofol no se logró la intubación en el
primer intento en más del 15% de los casos, con lo cual se expusieron a caídas
de SpO2, bradicardia e hipotensión, lo que fue tratado con un bolo de 10 ml/kg
cristaloide. (¡Un nuevo efecto colateral de la intubación!). El estudio dice que
ninguno de los (pocos) RN estudiados tuvo taquicardia ni aumento de la presión
arterial, y sugieren que eso sea tal vez por el adecuado control del dolor, lo cual
no es posible ya que el propofol es un agente hipnótico sin efecto analgésico.
Dexmetomedina
Es un agonista alfa 2-adrenérgico, altamente selectivo con efectos sedantes e
hipnóticos, representa una alternativa potencial como sedante para neonatos
ventilados. La evolución a corto plazo de RN pretérmino ventilados con infusión
de dexmetomedina ha sido descrita en un estudio de casos y controles, el grupo
control fue histórico y tratado con fentanilo en infusión. Los neonatos que
recibieron dexmetomedina requirieron menos sedación complementaria,
permanecieron menos tiempo bajo ventilación mecánica y tuvieron menor
incidencia en Sepsis. No encontraron diferencia entre los grupos, en relación a
hemorragia intracraneana, sin embargo a la fecha no existen estudios sólidos, ni
alguno que reporte evolución a largo plazo de neonatos tratados con
dexmetomedina (72).
Hidrato de cloral
Es una droga hipnótica generalmentee utilizada para procedimientos menores
como realización de electroencefalograma y estudios de potenciales evocados
auditivos. Se administra por vía enteral, se absorbe en forma rápida y su acción
se inicia en 15-60 minutos. Los efectos adversos incluyen irritación
gastrointestinal. La dosis es de 20–50 mg/kg/dosis, cada 4–6 horas. Los
pacientes que reciben hidrato de cloral tienen riesgo de presentar depresión
17
respiratoria e hipoxia que puede continuar hasta 24 horas o más después de su
administración. No está indicado su uso en pacientes con alteraciones del
neurodesarrollo, ya que los efectos secundarios aumentan (73).
Un estudio que incluye solamente 7 neonatos de 14 días de vida muestra
efectos adversos. La SpO2 disminuyó por debajo de 90% en 57% de los
pacientes, se les administró O2 y no hubo necesidad de intubación. También
disminuyó la presión arterial sistólica (74).
Ketamina
Anestésico disociativo utilizado tanto para anestesia, como para analgesia y
sedación. Produce una disociación entre el sistema límbico y tálamo-cortical. Su
vida media de distribución es de 5 minutos y su eliminación es de 130 minutos.
No existen estudios que demuestren la seguridad de su uso en el periodo
neonatal. No produce depresión del SNC, mantiene la función de vía área por lo
que no afecta la capacidad funcional el volumen minuto o el volumen corriente.
Aumenta la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el gasto cardiaco por
liberación endógena de catecolaminas. Se ha demostrado que produce bloqueo
de receptores NMDA y que tiene propiedades sobre receptores anti NMDA. Esto
puede ser muy riesgoso en el cerebro en desarrollo. En estudios experimentales
en ratones, cuando se utilizó ketamina, midazolam o la combinación de estas
dos drogas se observó neurodegeneración apoptótica (75).
Tiopental
Es un barbitúrico de acción corta, se ha sugerido como inductor de anestesia o
previo a intubación, sin embargo puede ocasionar hipotensión, caídas en
oximetría y alteraciones electroencefalográficas. Además las concentraciones
del tiopental varían entre neonatos y existen riesgos en la dosificación porque no
existe formulación pediátrica específica (76).
Pre-medicación para la intubación endotraqueal neon atal
Esto se ha convertido en una práctica cada vez más generalizada, lo que no
quiere decir que sea lo correcto, no se han evaluado detalladamente los efectos
colaterales agudos ni adversos a largo plazo. Es un tema controvertido por tanto
18
consideramos que se debe ser muy cauto antes de generalizar esta práctica.
Como se ha dicho en otras áreas de la neonatología, muchas causas de nuevos
problemas son las propuestas soluciones.
Los estudios realizados con administración de morfina no parecen reducir la
ocurrencia de hipoxia severa y bradicardia durante este procedimiento (77).
En el estudio de Lemyre y su grupo, no se encontró diferencia significativa en
hipoxemia cuando se utilizó morfina dosis 0.2mg/kg o placebo 5 minutos antes
de la intubación (78).
Se han descrito beneficios de controlar el dolor con analgesia o sedación
durante la intubación endotraqueal electiva o semi–urgente, pero no cuando esta
se realiza urgente durante la reanimación en la sala de partos o en situaciones
en las que no se cuenta con acceso intravenoso. Algunos han sugerido
ampliamente la utilización de premedicación antes de la intubación endotraqueal
(79, 80).
Los efectos agudos a corto plazo de analgésicos y sedantes sobre la relajación
de la mandíbula, las cuerdas vocales, inhibición de reflejos laríngeos y faríngeos,
el tiempo que lleva intubar con éxito, la bradicardia, la desaturación y el dolor
han sido estudiados. Son todos resultados a corto plazo. Sin embargo, no se
reportan suficientes estudios con beneficios a largo plazo y son muchas las
preocupaciones de los efectos adversos (81-86)
En forma aguda estos tratamientos presentan riesgo de hipoxia severa, de
alteraciones de la oxigenación cerebral y del EEG integrado por amplitud, así
como severa rigidez muscular. A largo plazo existe la posibilidad de efectos
potencialmente serios negativos sobre el cerebro en desarrollo de algunas
drogas propuestas, como el midazolam, droga que también se asoció con mayor
frecuencia de necesidad de reanimación cardio-pulmonar cuando se usó como
pre-medicación. La literatura muestra que existen suficientes datos que no
pueden ser ignorados por ningún clínico, sobre neuro-apoptosis y
sinaptogénesis alterada luego de la exposición a analgesicos-sedantes.
Lamentablemente no se conoce aún la mejor combinación de pre-medicación
que disminuya el dolor y la ansiedad, limite los cambios fisiológicos y que tenga
19
muy pocos o ningún efecto colateral de serias implicaciones a corto o largo
plazo. Por todo esto, antes de usar drogas para pre medicación en la intubación
endotraqueal debemos tener presente que hay medicamentos "preferidos" (muy
pocos o ninguno -¿tal vez el fentanilo?-), y otros que son "aceptables", "no
recomendados" y "no descritos". Por ejemplo, recientemente se ha demostrado
que para alcanzar sedación efectiva para intubar se requieren altas dosis de
propofol en RN, lo que conduce a una alta tasa de hipotensión como
complicación aguda (67).
Por todo esto y por la información disponible, consideramos que es conveniente
desarrollar un protocolo simple pero detallado que todos en la unidad deben
seguir y que incluya solamente drogas “aceptables” y seguras. Por supuesto el
protocolo debe decir claramente que no hay que demorar nunca una intubación
de urgencia y que no hay que usar agentes vagolíticos innecesariamente, ni
sedantes o relajantes musculares sin analgesia.
INCONVENIENTES DE LOS ANALGÉSICOS OPIÁCEOS:
Ventilación
Dos estudios multicéntricos, aleatorizados y controlados en RN prematuros
evaluaron el uso de morfina IV en infusión continua. En el primero por un periodo
≤7 días y dosis de 100 µg/kg impregnación y mantenimiento de 10 µg/kg/h; en el
segundo 100 µg/kg y 10 a 30 µg/kg/h, de acuerdo a la edad gestacional (23-32
semanas de gestación) por un máximo de 14 días. En ninguno de los dos se
incrementó el riesgo de alteraciones neurológicas como Hemorragia
Intraventricular, Leucomalacia Periventricular o muerte. Solamente se logró
efecto analgésico leve en el segundo estudio. En ambos, la utilización de
morfina prolongo el uso de asistencia ventilatoria. En los RN de muy bajo peso,
la utilización de morfina demoró el tiempo para alcanzar la alimentación total.
(87-90)
En relación al fentanilo no hay estudios publicados de su utilización a largo
plazo, sin embargo en diferentes estudios con tamaño de muestra pequeño, en
los que se administró en infusión continua, concluyen la necesidad del
incremento de parámetros de la ventilación (91). Asimismo la administración de
20
morfina para disminuir el dolor durante la aspiración del tubo endotraqueal, es
aun cuestionable, de acuerdo a estudios clínicos aleatorizados y controlados
(92).
Se ha descrito también el uso de remifentanilo, para proporcionar analgesia y
sedación, en infusión continua intravenosa en niños prematuros ventilados
(dosis de 0.094 ±0.03 microgramos/ kg/minuto), con eficacia en el control del
dolor (93) pero potenciales efectos adversos.
En resumen, el uso de infusión continua de opiáceos en pacientes prematuros
ventilados no demuestra efectos benéficos a largo plazo y presenta efectos
adversos por lo que no se recomienda el uso de opioides en infusión continua
en forma rutinaria por el momento.
Estudios a largo plazo
A la fecha existen estudios preliminares de seguimiento del neurodesarrollo al
quinto año de vida en RN de peso extremadamente bajo al nacer, con
ventilación mecánica, sometidos a sedación y analgesia prolongada, por más de
7 días. A largo plazo presentaron discapacidad severa o moderada (41/97; 42
%) más frecuente que en aquellos no expuestos (324/1248; 26% ). Sin
embargo lo interesante de estos resultados, es que después de efectuar el
análisis de puntuación de propensión y ajustar la edad gestacional, esta
asociación no fue estadísticamente significativa (RR 1.0 ; 95%, IC 0.8 -1.2) (94)
Los anestésicos volátiles se utilizan ampliamente en los pacientes (incluidos los
neonatos) sometidos a procedimientos quirúrgicos pero sus efectos y dosis no
están definidos en los RN prematuros. En estudios experimentales se observa
daño neuronal especialmente cuando se utilizan los anestésicos volátiles junto
con otras drogas que pueden actuar en el mismo receptor, como el midazolam
(95).
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA MITIGAR EL DOLOR EN EL
RECIÉN NACIDO
Actualmente se proponen intervenciones no farmacológicas, para mitigar el dolor, las
21
cuales en forma muy general ofrecen estímulos no dolorosos que compiten con los
estímulos dolorosos, por tanto atenúan la percepción del dolor. (96-105)
En cada unidad se debe evaluar por qué se hacen procedimientos invasivos
dolorosos y disminuirlos. Y cuando se necesario hacerlos, o en el periodo post-
operatorio, hay que implementar de rutina los métodos no farmacológicos que
disminuyen el dolor y su expresión conductual. Entre ellos son fundamentales y
bien conocidos que la madre tenga al bebe en brazos bien contenido, el contacto
piel a piel, la succión no nutritiva y otros métodos simples de cuidado y
consolación.
Se ha reportado que la sacarosa es de utilidad como medida no farmacológica
para atenuar manifestaciones clínicas y fisiológicas causadas por estímulos
dolorosos. Trece estudios aleatorizados y dos meta-análisis encontraron el
mayor efecto analgésico con succión no nutritiva, el uso de nidos y envolver al
neonato en contraste con el uso de estímulo con música, posicionamiento,
estímulo olfatorio, estimulación multisensorial y contacto piel a piel (106).
Se ha evaluado el efecto de un olor conocido (pero no materno) sobre las respuestas al
dolor, 135 RN fueron asignados en forma aleatorizada a uno de tres grupos: Grupo 1:
expuesto a un aroma de vainilla. mediante una gasa impregnada de dicho aroma en la
incubadora cerca de la cabeza del RN durante un promedio de 9 horas durante la noche.
Durante la punción arterial, se expuso al mismo aroma en una gasa sostenida cerca de la
nariz. Grupo 2: No se familiarizó al RN con el aroma pero se empleó durante el
procedimiento. Grupo 3: No se familiarizó al RN con el aroma y no se utilizó durante el
procedimiento. En el Grupo 1, la duración del llanto fue significativamente menor y
también fue mucho menor la variabilidad de la saturométria de oxígeno (SpO2) durante la
punción arterial. Los autores concluyeron que un aroma o fragancia familiar o conocida
reduce el llanto y el consumo de oxígeno durante la punción arterial. Quedan por
determinar otras respuestas a un aroma potencialmente placentero y la edad gestacional y
postnatal en la que el efecto es más notorio (101).
La frecuencia de la utilización de intervenciones no farmacológicas, de acuerdo
al tipo de procedimiento en el RN es muy variable en diferentes UCIN. Mediante
encuestas dirigidas, se ha informado que solamente el 44% de las unidades
22
incluidas contaba con una guía para el manejo del dolor (107, 108).
Se estima que aún en los sistemas de salud avanzados, se falla en articular
políticas de manejo del dolor para neonatos. Sin embargo el manejo efectivo del
dolor representa un indicador importante en la calidad de cuidado proporcionado
a los recién nacidos (109, 110).
Succión No Nutritiva
La succión no nutritiva, se sugiere cuando se realiza algún procedimiento que
genere dolor de leve a moderado, se ha demostrado llanto menor y disminución
de las expresiones faciales de dolor, esto se atribuye a la modulación de la
transmisión o procesamiento de la nocicepción, a través de la mediación del
sistema opioide endógeno (111-113).
Mathai y su grupo, compararon métodos no farmacológicos para el alivio del
dolor en 104 RN estables, compararon el uso de succión no nutritiva,
movimiento suave, masajes, sacarosa, agua destilada y leche materna. A los 30
segundos de la punción del talón, se observa menor respuesta al dolor en el
grupo que recibió sacarosa,. sin embargo este efecto no fue sostenido y a los 4
minutos la menor respuesta al dolor la presentó el grupo de succión no nutritiva
y movimiento suave; en estos grupos también el tiempo del llanto fue menor
(114).
En un meta-análisis que incluyó 15 estudios, concluyeron que la succión no
nutritiva y el uso de pacificador o “chupete”, atenúa la respuesta al dolor.
Asimismo se ha comparado la eficacia analgésica de la lactancia materna
durante punción del talón. En un estudio que incluyo 228 RN, el grupo que
recibió lactancia materna durante el procedimiento doloroso, demostró mayor
eficacia que la no intervención, succión no nutritiva solamente y succión no
nutritiva adicionada con sacarosa al 24%. El mecanismo de acción no es
completamente claro, se le atribuye un origen multifactorial, que incluye la
contención, el tacto, el contacto de piel a piel, estimulación de la succión, gusto
azucarado e inducción hormonal (115-117).
Se ha reportado efecto de sinergismo al combinar sacarosa al 24% y succión no
nutritiva. El pacificador o “chupete” humedecido con agua destilada, solución
23
glucosada al 10% o sacarosa al 25%, reduce la respuesta al dolor en forma más
efectiva que la succión no nutritiva única (118, 119).
Sacarosa
Después de observar que los carbohidratos tienen un efecto “calmante” en los
recién nacidos y este efecto es mediado por la liberación de opiáceos
endógenos, las soluciones orales dulces se han convertido en buenos
candidatos para el alivio del dolor en procedimientos menores (120-122).
Las soluciones glucosadas proporcionan estimulación a nivel de los receptores
de membrana celular en el cerebro, donde se localiza el sistema de opioídes
endógenos. Se ha demostrado que diferentes azúcares proveen analgesia
actuando a lo largo de una vía sensorial común y la unión a una sola clase de
receptores de membrana celular, así mismo se atribuye a incremento de la
insulina plasmática, la cual posee efectos analgésicos (123-128).
El efecto analgésico de la sacarosa se activa en dos minutos, y tiene una
duración de tres a cinco minutos. La Academia Americana de Pediatría y la
Sociedad Canadiense de Pediatría, recomiendan que durante procedimientos
invasivos se utilice sacarosa como medida para aliviar el dolor. Sin embargo aún
no se ha identificado la dosis efectiva y segura; el rango sugerido es muy amplio
de 0,012-0,12 g, o bien de acuerdo a la edad gestacional: de 27 a 31 semanas:
0.5 ml, de 32 a 36 semanas 1 ml y mayores de 36 semanas 2 ml. Entre los
efectos adversos asociados se encuentra la hiperglucemia y no se ha
confirmado la seguridad de dosis repetidas en los RN extremadamente
prematuros. La recomendación es administrar sacarosa oral 2 ml/dosis al 25%,
en la región frontal de la lengua, 2 minutos antes del procedimiento doloroso.
Otras medidas no farmacológicas como la leche humana vía sonda naso
gástrica, la succión no nutritiva y medidas de contención, demostraron efectos
analgésicos sinérgicos cuando son administrados con sacarosa (129-133).
Acerca de la utilización de glucosa o dextrosa como medidas no farmacológicas
y su efecto en la percepción del dolor resumimos tres estudios: En uno de ellos,
se estudió el efecto en la percepción del dolor de una solución glucosada al
30%, mediante succión no-nutritiva, comparado con agua simple durante una
24
venopunción. Se evaluaron las respuestas con una escala del dolor, NIPS,
(“Neonatal Infant Pain Scale" por sus siglas en inglés) y un ‘algesímetro’ de
conductancia de la piel. Los 2 grupos tuvieron efectos beneficiosos. El grupo con
glucosa al 30% tuvo un puntaje algo menor en la escala de dolor, pero no hubo
diferencias medidas por el algesímetro entre ambos grupos. Además, con
glucosa al 30%, el volumen cerebral sanguíneo aumentó después de la
venopunción, lo cual demuestra que el empleo de glucosa al 30% con succión
no nutritiva, podría resultar en un riesgo que supera al beneficio, sin embargo, y
quizás confundiendo estos resultados, existe un meta-análisis que muestra que
glucosa al 20% ó 30% disminuye la duración del llanto con un número necesario
para tratar de 6. En un estudio aleatorizado, se evaluó el efecto de la
administración lingual de dextrosa al 25% en la reducción del dolor durante la
inserción de una sonda orogástrica para alimentación. El dolor fue evaluado
mediante el puntaje del perfil de dolor en prematuros (PIPP, "Premature Infant
Pain Profile score", por sus siglas en inglés). La presencia de dolor moderado a
severo fue diagnosticada en 98% del grupo control y en 71% del grupo tratado.
El puntaje fue menor en el grupo tratado (8.21 vs 10.31, p <0.001, IC 1,090-
3,102). Si bien muchos RN no responden, este método puede ser de utilidad en
algunos de ellos durante la inserción de la sonda orogástrica (134, 135, 99, 100).
En relación a la sacarosa, existe un estudio que puede abrir un área de
preocupación: 131 RN fueron aleatorizados en tres grupos: a) control; b)
extracción de sangre de talón y succión no nutritiva; y c) extracción de sangre
de talón tratados con sucrosa al 24% y succión no nutritiva. En el último grupo
se produjo mayor degradación del ATP y más estrés oxidativo; en pocas
palabras, una dosis de sucrosa oral antes de la punción de talón aumenta
significativamente el consumo de ATP y el estrés oxidativo en RN prematuros, lo
que puede conducir a daño celular. La preocupación es que en la actualidad
algunos RN reciben múltiples dosis de sacarosa por día y el efecto adverso
producido por una dosis en este estudio podría ser peor en los RN expuestos a
más dosis por día. Si bien esto debe aún ser estudiado a detalle, debemos tener
cautela con las dosis múltiples de sacarosa (136)
25
Contacto piel a piel
La estimulación táctil continua, que se brinda durante el contacto piel a piel,
representa una ruta inhibitoria del dolor debido a que activa el sistema de
modulación del dolor endógeno, en forma similar al efecto de estimulación táctil
continua de la succión no nutritiva. A partir de las 23 semanas de gestación el
feto humano y el RN pretérmino, pueden presentar respuestas hormonales
frente a un estímulo doloroso, por tanto el RN pretérmino es candidato a recibir
analgesia a través de estimulación de sistemas endorfínicos endógenos (137) y
hay reportes de disminución de respuesta al dolor mediante el empleo del
contacto piel a piel durante la punción del talón en RN de pretérmino (138). El
contacto piel a piel inicia una estimulación somato-sensorial que se traduce en
incremento de gastrina, insulina, hormona del crecimiento y colecistoquinasa,
mediados por el sistema parasimpático. Se reporta también sincronización
térmica entre madre-hijo, ya que la temperatura materna asciende o disminuye
en relación con la del RN. Además, la respiración del neonato es más regular y
profunda y la SpO2 se mantiene estable con un ahorro energético por
disminución del consumo calórico (139, 140). Diversos estudios han concluido
que el contacto con la madre disminuye la respuesta al dolor, en RN prematuros
y a término durante la punción del talón. El procedimiento consiste en que la
madre tome al bebe y lo coloque sobre la piel desnuda de sus pecho,
sujetándose el bebe con la ropa de la madre; este es un método efectivo para
intervenciones menores. La Academia Americana de Pediatría recomienda el
contacto piel a piel como medida rutinaria para paliar el dolor y también aliviar el
estrés (141, 142).
En resumen, existe suficiente evidencia que demuestra que intervenciones tales como
arrullar, masajear, acariciar, y abrazar, ayudan a reducir la respuesta al dolor durante los
procedimientos invasivos y en el periodo post-operatorio (143). Existen estudios, que
demuestran que los esfuerzos de los cuidadores de salud en estos importantes aspectos,
mejoran los resultados e informan acerca del impacto positivo que obtuvieron en relación
al dolor neonatal. Ellos consiguieron disminuir significativamente eventos dolorosos y
administraron menos analgésicos y sedantes mediante intervenciones no farmacológicas
26
como sacarosa, posicionamiento, arropar o envolver con mantas suaves, succión no
nutritiva, contención en brazos y contacto piel a piel (144).
ESTRÉS EN EL RECIÉN NACIDO. MEDIDAS PREVENTIVAS Y
TERAPÉUTICAS
El termino estrés deriva de “stresse” (inglés del siglo XIV). Es una reacción del
organismo en el que entran en juego diversos mecanismos de defensa para
afrontar una situación que se percibe como amenazante o de demanda
incrementada. Es un síndrome de respuesta a la injuria o de adaptación general
en respuesta a demandas. No es necesariamente nocivo, y a veces es
necesario para mantener la vida. Pero en ocasiones este mecanismo de defensa
27
puede desencadenar problemas graves de salud. Involucra al hipotálamo, la
hipófisis, la amígdala, la sustancia gris, las suprarrenales y el hipocampo. Las
hormonas participantes o involucradas son muchas, como las catecolaminas, el
glucagón, la insulina, la corticotropina, la adenocoticotropa y el cortisol. Además
de este sistéma complejo existen genes relacionados al estrés y receptores de
glucocorticoides que se expresan en forma variable según el ambiente y la
exposición a estímulos generadores de estrés. Con el nacimiento prematuro se
afecta la respuesta al estrés debido a la interrupción del normal desarrollo del
sistema nervioso autónomo (SNA) y los RN de pretérmino demuestran una
respuesta simpática aberrante y prolongada.
La activación del sistema de péptidos durante el estrés induce cambios
morfológicos en el cerebro, que pueden resultar en ansiedad y depresión a largo
plazo. Existen intervenciones repetidas que ocasionan cambios en los
receptores de glucocorticoides en el hipocampo, con disminución de la
respuesta al estrés y alteraciones del aprendizaje en la adolescencia y adultez,
con menor expresión de miedo en condiciones de estrés.
El cerebro en desarrollo entonces puede ser exquisitamente sensible a
perturbaciones mínimas en el ambiente. Además de los efectos en el neuro-
desarrollo a largo plazo, el estrés se asocia con hemorragia del SNC, cambios
en la presión arterial, taquicardia, alteraciones de la variabilidad de la frecuencia
cardíaca, mayor consumo de oxígeno, hipoxemia y hasta isquemia miocárdica.
En el sistema respiratorio se asocia con taquipnea o apnea, menor volumen
corriente y capacidad vital pulmonar disminuida. Además de las alteraciones
hormonales existe una liberación de endorfinas y citocinas lo que puede
ocasionar cambios en la coloración de la piel y un síndrome inflamatorio no
infeccioso.
Desde la mitad del siglo pasado se sabe que en animales de experimentación la
falta de contacto o períodos breves de separación de la madre en el periodo
neonatal producen efectos profundos en las respuestas neuroendocrinas y en el
comportamiento en respuesta al estrés (145). En el 2003 se publicó un
experimento en animales (146) en el cual sólo dos episodios de separación de la
28
madre durante el período neonatal producen cambios permanentes en el
receptor del ácido gama-amino-butírico (GABA) en neuronas del hipocampo.
Esto conduce a un fenotipo más inmaduro de los receptores GABA y a una
actividad aumentada en respuesta al estrés.
Diversos estudios demuestran que el contacto materno en el periodo neonatal
promueve una mayor eficiencia de la respuesta endocrina al estrés, previene
exposición excesiva a esteroides catabólicos y protege la integridad anatómica
de estructuras cerebrales involucradas en la función cognoscitiva. En forma
fascinante se demostró que el estrés prenatal disminuye el número de células
madre (toti-potenciales) en el hipocampo pero que esto puede revertirse con el
contacto con la madre en el periodo neonatal (147).
El nacimiento prematuro interrumpe el desarrollo cerebral y la estancia en la
UCIN se asocia con separación materna y estrés. Se sabe que el contacto con la
madre mejora la organización de los sistemas fisiológicos incluyendo la
reactividad el estrés, el funcionamiento del SNA y los patrones del sueño.
Además contribuye a la maduración de la corteza pre-frontal lo que puede tener
efectos beneficiosos ulteriores en el control cognoscitivo y del comportamiento.
No se sabe bien si el contacto materno-RN prematuro puede mejorar el
funcionamiento a largo plazo de todos estos sistemas. Sin embargo, un estudio
controlado con seguimiento durante 10 años sugiere que sí lo hace (148). El
contacto piel a piel precoz durante 14 días consecutivos mejoró el
funcionamiento del SNA, redujo la ansiedad materna y mejoró el desarrollo
cognoscitivo y de las funciones ejecutivas, con una respuesta atenuada al estrés
y mejor organización del sueño a los 10 años. En ratas la deprivación materna
se asocia además con anormal maduración morfológica del pulmón al alterarse
una peptidasa (DPP4). Este modelo de estrés postnatal demuestra el
significativo impacto sobre el desarrollo que puede producirse al alterarse vías
neuro-peptidérgicas por falta de contacto materno (149).
Un hallazgo de interés es que, opuesto a lo que sucede en adultos, la prolactina
administrada a animales en el periodo postnatal disminuye la neurogénesis en el
hipocampo y el bulbo olfatorio y resulta en psicopatología más tarde en la vida
29
adulta (comportamiento depresivo). Varias patologías y el estrés aumentan los
niveles de prolactina en neonatos. Si bien no se ha confirmado en humanos,
esto podría contribuir a efectos nocivos en el cerebro en desarrollo (150).
Mientras que las medidas no farmacológicas para prevenir y tratar el estrés
neonatal son muchas, las drogas anti estrés en realidad no existen. Si el estrés
es por dolor debe tratarse el dolor.
Las atenciones o intervenciones de los diferentes profesionales, deben estar
coordinadas para respetar los periodos de descanso de el neomato y así evitar
los excesos en manipulación y otros estímulos que puedan ser estresantes. Se
sugiere agrupar atenciones, momentos de estímulos, programar las extracciones
sanguíneas en el mismo momento, y cuando las extracciones sean muy
frecuentes se debe contar con una línea venosa o arterial (151, 152).
Muchas de las medidas para prevenir el estrés, deben comenzar desde la sala
de partos y continuar en la UCIN e incluyen:
1. Contacto con la madre todo el tiempo que sea posible, sin limitaciones
2. Protocolos para disminuir luz, ruido, estímulos, dolor
3. Protocolos de intervención mínima
4. Posición (“nido”)
5. Succión no nutritiva
6. Arropar
7. Terapia física / masajes
8. Acariciar, mecer. hamacar
9. Música
Se recomienda estimulación multi-sensorial y facilitar la posición alineada, con el
RN contenido, con las extremidades flexionadas y cerca del tronco. Esto reduce
la frecuencia cardiaca y disminuye el llanto. La calidez humana, manejo gentil,
caricias, arrullo, música suave, envolverlo en una manta suave, uso de nidos,
hablarle suave con un tono tranquilo, son procedimientos favorables para la
disminución del estrés en el neonato (153-155).
30
Durante las últimas 2-3 décadas se ha documentado que el masaje neonatal es
una intervención que apoya el desarrollo de el RN. El masaje neonatal es seguro
y costo-efectivo para favorecer el aumento de peso y abreviar la estancia
hospitalaria y también mejora la respuesta de células inmunitarias. Los masajes
pueden promover el desarrollo del sistema autónomo lo que mejora las
respuestas al estrés en RN de pretérmino. (156).
La asociación entre el masaje neonatal y el neuro-desarrollo es todavía algo
incierto; un meta-análisis concluyó que no hay diferencias y que se requieren
más investigaciones (157). Sin embargo, se ha reportado que los RN que
recibieron masajes brindados por sus madres tuvieron mejores puntajes
cognoscitivos en la escala de Bayley y mayor duración de la lactancia materna
(158). Esta intervención también hace “sentir mejor” a las madres. Sería
recomendable entonces que esta intervención se convirtiera en una acción
cultural aceptable ya que es simple, costo-efectiva, tiene beneficios conocidos y
además tal vez mejora los resultados a largo plazo en RN prematuros.
La música podría resultar en estimulación exagerada, lo que no sería
beneficioso. Por otro lado, el ritmo suave y las canciones de cuna pueden
afectar en forma favorable las funciones fisiológicas (frecuencia cardiaca y
respiratoria, SpO2) y del desarrollo (sueño, patrón de succión y alimentación,
aumento de peso). Esto fue demostrado en un estudio aleatorizado multicéntrico
de 272 RN ≥32 semanas con síndrome de dificultad respiratoria, sepsis clínica
y/o restricción intra-uterina del crecimiento (159).
El programa NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and
Assessment Program, por sus siglas en inglés), conocido también como
Cuidados Neonatales Centrados en el Desarrollo (CCD) mejora la función y
estructura del SNC. Comprende intervenciones dirigidas a optimizar el macro-
ambiente como luces, ruidos y estímulos, y otras dirigidas a optimizar el micro-
ambiente (postura, manipulación, mitigar el dolor) e intervenciones sobre la
familia facilitando al máximo su papel de cuidador principal del RN. El NIDCAP
observa las reacciones conductuales del niño y propone modificar sus cuidados
31
para que se encuentre más cómodo y acoplado en su entorno con la finalidad de
mejorar su desarrollo (160).
La “calidad” de las experiencias en el RN pretérmino puede influenciar
significativamente el cerebro en desarrollo (161). Se ha demostrado que el
NIDCAP mejora la función y estructura en RN de pretérmino con restricción del
crecimiento intrauterino; a los 9 meses de vida hay una mejoría significativa de
neurodesarrollo, electrofisiología y estructura cerebral (162).
Ha existido controversia (163) y un meta-análisis que incluyó 627 RN pretérmino
no encontró evidencia que el NIDCAP mejorara los resultados médicos a corto
plazo o los del neuro-desarrollo a largo plazo (164). Esta publicación tuvo varias
cartas al editor, de otros puntos de vista. Se ha escrito en varios artículos y
capítulos que “la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia”, y muchos
meta-análisis tienen serios problemas metodológicos y sesgos del autor. El
sentido común demuestra que los beneficios del NIDCAP son innegables. Un
meta-análisis (165) demostró que los RN de < 33 semanas y < 2.500 g que son
cuidados con NIDCAP tienen mejor puntaje de Bayley y de la escala de
comportamiento y concluyeron que el NIDCAP mejora los resultados estadística
y clínicamente.
Se ha demostrado que la aplicación NIDCAP, genera otras ventajas, entre ellas
disminución de los requerimientos de oxígeno adicional, menos días de apoyo
ventilatorio, menor incidencia de apneas, mayor ganancia de peso, menos días
de uso de sonda nasogástrica, mejor estado de organización, disminución en los
costos y tiempo de hospitalización, mejoría en el comportamiento y desarrollo
social entre otras (166-170).
CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES DEL CONSENSO CLÍNICO DE
SIBEN
Los RN, demuestran exageradas respuestas fisiológicas y hormonales al dolor
en comparación con pacientes pediátricos y adultos, en parte atribuido a que los
32
neurotransmisores excitatorios son abundantes, mientras que los inhibitorios son
escasos en el neonato, por tanto presentan mayor percepción al dolor.
Existe evidencia clínica convincente del impacto adverso del dolor y el estrés
neonatal durante los periodos de inmadurez fisiológica.
Las malas prácticas en relación a estrés y dolor neonatal afectan negativamente
al cerebro en desarrollo y por tanto al neuro-desarrollo y los comportamientos a
largo plazo, como conductas adictivas.
Resulta prioritario documentar, evaluar y tratar el dolor en el neonato. Cada
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, debe adoptar una escala para
evaluar el dolor, que sea de fácil interpretación y sencilla aplicabilidad para el
personal médico y de enfermería y así actuar en consecuencia.
El manejo efectivo del dolor representa un indicador importante en la calidad del
cuidado a los recién nacidos.
Las medidas no-farmacológicas con la participación de los padres son efectivas
para mitigar el dolor y el estrés y así, ejercen protección cerebral.
Es absolutamente necesaria la analgesia individualizada, basada en métodos
no farmacológicos y farmacológicos, así como implementar estrategias
preventivas y manejo efectivo del dolor del neonato en todas las UCIN.
Los anti-inflamatorios no esteroideos tienen efectos secundarios como
disfunción renal y hepática, alteración en la agregación plaquetaria, hipertensión
pulmonar y otros, con lo cual se limita su indicación como analgésicos en el
periodo neonatal.
No se justifica el uso de infusión continua de morfina, fentanilo o midazolam en
pacientes prematuros ventilados, por sus efectos adversos. Los opiáceos
sugeridos son morfina y fentanilo en dosis intermitentes.
La utilización de protocolos en pacientes sometidos a cirugía para disminuir el
dolor es altamente recomendable. Se sugiere el uso de opiáceos (morfina,
fentanilo) para analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía mayor.
El acetaminofén podría utilizarse como analgésico en el postoperatorio pero no
existe evidencia de la dosis para RN menores de 29 semanas.
33
Los sedantes e hipnóticos no analgésicos NO calman el dolor y se ha
demostrado apoptosis después de la exposición a sedantes y anestésicos en
estudios experimentales, y el uso de muchos de estos medicamentos en
humanos permanece en el terreno de la especulación, por tanto no debe
utilizarse el midazolam en el RN.
La ketamina es un anestésico disociativo de riesgo.
Consideramos que el propofol no debe ser utilizado en el RN de pretérmino o de
termino para facilitar intubación ni para sedación por los posibles efectos
adversos serios, los cuales son más frecuentes cuando se asocia con narcóticos
y otros analgésicos. No es analgésico y aun hacen falta conocimientos de la
farmacodinamia y farmacocinética neonatal.
Los anestésicos tópicos, como la crema EMLA (Eutetic mixture of local
anesthetics, por sus siglas en ingles), que contiene lidocaína y prilocaína,
representa riesgo potencial de citotoxicidad, genotoxicidad y
metahemoglobinemia, especialmente si se administra más de una dosis,
consideramos que el riesgo de su utilización supera al beneficio.
La pre-medicación para la intubación endotraqueal neonatal es un tema
controvertido y si se lleva a cabo, debe ser con mucha cautela y no en forma
rutinaria. No hay suficientes estudios con beneficios a largo plazo y son muchas
las preocupaciones de los efectos adversos.
No se conoce aún la mejor combinación de pre-medicación que disminuya el
dolor y la ansiedad, que limite los cambios fisiológicos y que tenga muy pocos o
ningún efecto colateral de serias implicaciones a corto o largo plazo.
Debe fomentarse la investigación focalizada en la evaluación de la efectividad de
los analgésicos no opiáceos y opiáceos moderadamente potentes, en términos
de farmacocinética, farmacodinamia y seguridad, especialmente en RN pre
términos extremos; así como explorar nuevos agentes farmacológicos.
Las drogas potencialmente nocivas para el cerebro en desarrollo deben ser
erradicadas o utilizadas con indicación precisa y con mucha cautela.
34
En relación a los medicamentos para tratamiento del dolor y el estrés deseamos
compartir con pediatras, neonatólogos y enfermeros las siguientes frases como
una reflexión final:
"Los médicos son seres humanos que prescriben medicinas de las que conocen
poco, que curan enfermedades que conocen menos, y se las dan a seres
humanos de los que no saben nada". Voltaire, Francia 1694-1778.
El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las
medicinas. Benjamín Franklin, USA 1706-1790.
Cuando una medicina no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además
que sirva para algo. Pierre Auguste Caron de Beaumarchais, Francia 1732.1799.
Todos mis pacientes responden muy bien a este nuevo tratamiento que les
administro.… Excepto aquellos que fallecen, pero esos están muy gravemente
enfermos. Galeno, Roma 130-200.
35
ANEXO
SE DESCRIBEN TRES ESCALAS DE DOLOR I.- Escala de dolor neonatal e infantil: NIPS: Neonatal Infant Pain Scale, por sus siglas en inglés.
• Variables: expresión facial, llanto, patrón respiratorio, postura,
excitación.
• Validez/ Consistencia interna: r = 0.53-0.84.
• Confiabilidad inter-observador (medido por alfa de Cronbach) > 0.92.
• Utilidad clínica: evaluación durante la realización de procedimientos
en RN entre las 28-38 semanas.
• Puntuación mayor de 3 índica dolor, 7 dolor grave (24-26).
Variable Hallazgo Puntuación
Expresión
facial
Relajada, expresión neutra
Ceño fruncido, contracción de la musculatura facial
0
1
Llanto Ausencia de llanto, tranquilo
Llanto intermitente
Llanto vigoros continuo
0
1
2
Patrón
respiratorio
Relajado, patrón respiratorio habitual
Cambios respiratorios, irregular y más rápido
0
1
Brazos Relajados, sin rigidez muscular, algún movimiento
Flexión/extensión, tensos, movimientos rápidos
0
1
Piernas Relajados, sin rigidez muscular, algún movimiento
Flexión/extensión, tensos, movimientos rápidos
0
1
Nivel de
conciencia
Dormido o despierto pero tranquilo
Inquieto
0
1
Frecuencia
cardíaca
Aumento ≤ 10% respecto a la basal
Aumento del 11 al 20% respecto a la basal
Aumento > 20% respecto a la basal
0
1
2
Saturación de
oxígeno
No precisa oxígeno complementario para mantener la
saturación
Precisa oxígeno complementario para mantener la
saturación
0
1
36
II.- Perfil de dolor en recién nacidos prematuros: PIPP, Premature Infant Pain Profile, por
su siglas en inglés.
• Variables: cambios en la frecuencia cardíaca, en la saturación de
oxígeno, acciones faciales y estado de neuro-comportamiento,
ponderado para edad gestacional.
• Validez/Consistencia interna: 0.59-0.76.
• Confiabilidad interobservador (medido por alfa de Cronbach) ≥ 0.89.
• Utilidad clínica: procedimientos dolorosos en recién nacidos tanto de
termino como pretérminos.
• Puntaje menor de 8: ausencia o mínimo dolor, mayor de 8, dolor
moderado o intenso (27-29).
Proceso Variable 0 1 2 3
Grafica Edad
gestacional.
> 36 32 a < 36 28-32 < 28
Observar
15 seg
Comportamiento Activo/despierto
Ojos abiertos
Mov. faciales
Quieto/despierto
Ojos abiertos
No mov faciales
Activo/dormido
Ojos cerrados
Mov faciales
Quieto/dormido
Ojos cerrados
No Mov
faciales
Observar
30 seg
Frecuencia
cardíaca
máxima
Incremento 0-4
latidos X minuto
Incremento
5-14 latidos X
minuto
Incremento
15-24 latidos
X minuto
Incremento
>25 latidos X
minuto
SpO2 mínima Disminución 0 -
2.4%
Disminución
2.5-4.9%
Disminución
5-7.4%
Disminución
> 7.5%
Entrecejo
fruncido
Ninguno 0-9%
del tiempo
Mínimo 10-39%
del tiempo
Moderado 40-
69% del
tiempo
Máximo > 70%
del tiempo
Ojos apretados Ninguno 0-9%
del tiempo
Mínimo 10-39%
del tiempo
Moderado 40-
69% del
tiempo
Máximo > 70%
del tiempo
Surco naso-
labial
No Mínimo 10-39%
del tiempo
Moderado 40-
69% del
tiempo
Máximo > 70%
del tiempo
37
III.- Dolor neonatal, escala de agitación y sedación, N-PASS: Neonatal Pain,
Agitation and Sedation Scale, por sus siglas en inglés.
• Variables: llanto, irritabilidad, comportamiento, expresión facial, tono de
extremidades, signos vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
tensión arterial y oximetría de pulso.
• Validez/Consistencia interna: 0.85-0.95.
• Confiabilidad interobservador (medido por alfa de Cronbach) 0.84-0.89.
• Correlación de Spearman: 0.75-0.72.
• Utilidad clínica: evaluación de neonatos con dolor agudo (30-32).
Variable -2 -1 0/0 1 2
Irritabilidad
Llanto
Sin llanto Gemidos o gritos
mínimos
Sin sedación
no hay señales
de dolor
Irritable o llanto
a intervalos, se
consuela
Llanto muy agudo
o silencio
continuo
inconsolable
Comportamiento No despierta con
estímulos
Despierta
mínimamente
Poco mov
espontaneo
Sin sedación
no hay señales
de dolor
Inquieto, se
retuerce,
despierta con
frecuencia
Arqueadas
patadas
constantemente
despierto o
despierta
mínimamente, no
movimientos
Expresión facial La boca laxa
No hay expresión
Mínima
expresión
Sin sedación
no hay señales
de dolor
Cualquier
expresión de
dolor
intermitente
Cualquier
expresión de
dolor continuo
Tono de las
extremidades
No hay reflejo de
prensión, tono
flácido
Reflejo de
prensión débil
Hipotonía
muscular
Sin sedación
no hay señales
de dolor
Dedos
apretados
intermitente
cuerpo no tenso
Dedos apretados
continuo cuerpo
tenso
Signos vitales:
FC, FR, TA, SpO2
No hay variabilidad
Hiperventilación o
apnea
> 10% de
variabilidad de la
basal
Sin sedación
no hay señales
de dolor
10-20% del
valor inicial
SpO2 76-85%
rápida
recuperación
> 20% del valor
inicial SpO2 ≤76
lenta
recuperación
asincronía vent
38
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