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i
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE
RELATÓRIO TÉCNICO FINAL
PESQUISA:
EXCLUSÃO SANITÁRIA EM BELO HORIZONTE – MG: CARACTERIZAÇÃO E ASSOCIAÇÃO COM INDICADORES DE
SAÚDE
PESQUISADORES:
LÉO HELLER
ELOÍSA DE ABREU AZEVEDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
BELO HORIZONTE
2003
- -
ii
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE
EXCLUSÃO SANITÁRIA EM BELO HORIZONTE – MG: CARACTERIZAÇÃO E ASSOCIAÇÃO COM INDICADORES
DE SAÚDE
Pesquisa desenvolvida por meio do convênio 2278 de 2000 estabelecido entre o Departamento de Engenharia Sanitária e Ambiental, da Escola de Engenharia da Universidade Federal de Minas Gerais.
PESQUISADORES: Prof. Léo Heller. Eloísa de Abreu Azevedo
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
BELO HORIZONTE
2003
- -
iii
RESUMO
As populações excluídas do sistema público de saneamento são referidas pelos
dados estatísticos como um percentual de não-servidos. Pouco se conhece sobre
a realidade dessas populações. Diante desse fato, realizou-se um estudo
epidemiológico com delineamento quase-experimental para a caracterização e
avaliação do risco para a saúde de populações que residem em áreas destituídas
de serviços de abastecimento de água e esgotamento sanitário, no município de
Belo Horizonte – MG. Procurou-se também, avaliar a aplicabilidade de um
conjunto de indicadores de saúde selecionados dentre aqueles, tradicionalmente,
empregados em estudos dessa natureza: morbidade por diarréia, presença de
parasitas intestinais nas fezes e estado nutricional. Com o intuito de estabelecer
um indicador de saúde mais preciso para ser utilizado em estudos de avaliação
de impacto sobre a saúde de ações de saneamento, foi proposto e avaliado, por
esse trabalho, um novo indicador – “presença de patógenos entéricos associada
aos piócitos fecais”. As intervenções em saneamento realizadas pelo Poder
Público definiram as três áreas investigadas: área 1 – sem abastecimento de
água e esgotamento sanitário; área 2 - com abastecimento de água e sem
esgotamento sanitário e área 3 - com abastecimento de água e esgotamento
sanitário. De um inquérito domiciliar aplicado a uma amostra aleatória de 584
crianças, de entre um a cinco anos, residentes nas três áreas selecionadas para o
estudo, obtiveram-se os dados referentes aos indicadores de saúde propostos, às
soluções alternativas utilizadas para compensar a carência dos serviços de
saneamento e aos potenciais fatores de confusão. Coletou-se material fecal de
461 crianças para a identificação dos enteropatógenos. Por meio da análise
estatística dos dados, empregando-se técnicas de análise univariada e
multivariada, esta última em modelo de regressão logística, caracterizou-se a
população excluída do saneamento e identificaram-se os indicadores que se
mostraram mais adequados para a avaliação do impacto sobre a saúde das
intervenções em saneamento: morbidade por diarréia, desnutrição crônica,
helmintíase e infecção por patógenos de transmissão feco-oral. O tamanho da
amostra não permitiu a realização de inferências sobre o indicador proposto.
Palavras-chave:
- -
iv
ABSTRACT
The populations without public sanitation systems are referred to statistical dates as a percent of not served. Little is known about the reality of those populations. In concern of that, an epidemiological stud is developed with an quasi experimental design to characterize and assessment the risk to health of population that living in areas without water supply and wastewater systems, in city of Belo Horizonte – Minas Gerais state, Brazil. This stud was used to evaluate the application of a collection of health indicators, selected from those, used traditionally in studies of health impact evaluations. The presence of enteric pathogens associated to fecal leucocytes was been proposed as a new health indicator, with the goal to establish a more efficient health indicator to be used in health impact assessment of sanitation actions. For that, diarrheal disease morbidity, intestinal nematodes presence, protozoa presence, nutritional status and enteric pathogen presence associated to fecal leucocytes was been defined as heath indicators. The exposure was been classified in three areas: area 1: without water supply and wastewater systems; area 2: with water supply system but without wastewater system and area 3: with water supply and wastewater systems. From a residential inquiry applied to a random simple of 584 children, of 1 to 5 years old, residents in one of three select areas of study, were been gotten dates relation to health indicators proposed; to alternative solution used to compensate the lack of sanitation services and to potential confounding variables. Fecal samples was been collected from 461 children. This material was been used to identify the pathogenic organisms. From a statistical analysis of the dates, where were used unvaried and multivariate technical analyses, last one, in logistic regression model, was characterized the population without sanitation system, identify the most adequate indicators to assessment the health impact - diarrheal disease morbidity, stunting (chronic malnutrition), infection from nematodes and infection from pathogen of fecal-oral transmition. Key-words:
- -
v
SUMÁRIO
Página
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................. 1
1.1. A exclusão sanitária e os impactos ambientais.......................................... 3
1.2. A exclusão sanitária e os impactos econômicos........................................ 4
1.3. A exclusão sanitária e os impactos sobre a saúde..................................... 5
1.4. Indicadores de saúde..................................................................................... 7
2. OBJETIVOS E HIPÓTESES............................................................................. 12
2.1. Objetivo geral................................................................................................. 12
2.2. Objetivos específicos.................................................................................... 12
2.3. Hipóteses........................................................................................................ 12
3. REVISÃO DA LITERATURA............................................................................14
3.1. Doença como processo e a causalidade múltipla...................................... 14
3.2. A classificação ambiental das doenças infecciosas.................................. 18
3.3. Doenças relacionadas com o saneamento inadequado............................ 23
3.3.1 Doenças diarréicas........................................................................................ 24
3.3.2 Doenças infecciosas intestinais causadas por bactérias............................... 27
a) Escherichia coli................................................................................................... 30
b) Salmonella.......................................................................................................... 32
c) Shigella............................................................................................................... 33
d) Yersinia enterocolítica.........................................................................................34
e) Campylobacter....................................................................................................34
3.3.3. Doenças infecciosas intestinais causadas por rotavírus...............................35
3.3.4. Doenças infecciosas intestinais causadas por protozoários.........................36
- -
vi
a) Entamoeba histolytica.........................................................................................37
b) Giardia lamblia.................................................................................................... 38
c) Cryptosporidium.................................................................................................. 40
3.3.5. Doenças infecciosas intestinais causadas por helmintos............................. 41
a) Ascaridíase......................................................................................................... 43
b) Tricocefalíase ou tricuríase.................................................................................44
c) Estrongiloidíase...................................................................................................45
d) Himenolepíases.................................................................................................. 47
e) Enterobíase ou oxiuríase.................................................................................... 47
f) Ancilostomíase.....................................................................................................48
g) Teníase............................................................................................................... 49
3.3.6. Estado nutricional – desnutrição................................................................... 50
3.4. Piócitos........................................................................................................... 56
4. METODOLOGIA................................................................................................58
4.1. Delineamento do estudo............................................................................... 58
4.1.1. Características gerais................................................................................... 58
4.1.2. Área geográfica do estudo........................................................................... 59
4.1.3. População do estudo................................................................................... 60
4.1.4. Método do estudo......................................................................................... 60
4.1.5. Definição dos estados de exposição e não-exposição................................. 61
4.1.6. Definição dos estados de doença – indicadores de saúde.......................... 62
4.1.7. Dimensionamento da amostra...................................................................... 68
4.1.8. Processo de amostragem............................................................................. 68
4.1.9. Protocolo adotado pelo estudo.................................................................... 70
4.2. Coleta de dados............................................................................................. 71
4.3. Análise dos dados........................................................................................ 75
- -
vii
4.3.1. Banco de dados e recursos de informática...................................................75
4.3.2. Análise univariada........................................................................................ 76
4.3.3. Análise multivariada..................................................................................... 78
4.4. Redação e apresentação da dissertação.....................................................79
5. RESULTADOS................................................................................................. 80
5.1. Características gerais da amostra................................................................80
5.2. Análise univariada........................................................................................ 82
5.3. Análise multivariada......................................................................................100
6. DISCUSSÃO......................................................................................................107
6.1. Dimensionamento da amostra......................................................................107
6.2. Caracterização da população excluída do saneamento.............................113
6.2.1. Variáveis de saneamento..............................................................................113
6.2.1.1. Abastecimento de água..............................................................................113
a) Origem da água...................................................................................................113
b) Reservatório domiciliar.......................................................................................114
c) Intermitência no fornecimento de água...............................................................115
6.2.1.2. Esgotamento sanitário...............................................................................116
6.2.1.3. Resíduos sólidos........................................................................................117
6.2.1.4. Drenagem pluvial.......................................................................................120
6.2.1.5. Presença de vetores..................................................................................121
6.2.1.6. Hábitos higiênicos......................................................................................122
6.2.2. Variáveis de estrutura familiar e nível socioeconômico................................123
6.2.3. Variáveis relacionadas com a saúde............................................................126
6.3. Análise comparativa da aplicabilidade dos indicadores de saúde...........129
6.3.1. Indicador morbidade por diarréia..................................................................133
- -
viii
6.3.2. Indicador estado nutricional – desnutrição....................................................134
6.3.3. Indicador infecção por protozoários – protozoose........................................136
6.3.4. Indicador infecção por helmintos – helmintíase............................................137
6.3.5. Indicador Infecção por enteropatógenos de transmissão feco-oral..............138
6.3.6. Indicador Infecção por enterobactérias patogênicas e piócitos fecais..........138
7. CONCLUSÃO....................................................................................................140
8. REFERÊNCIAS.................................................................................................144
9. ANEXOS............................................................................................................157
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ix
LISTA DE ILUSTRAÇÖES
Página
1 Simulação feco-oral de agentes patogênicos.................................................... 7 2 Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarréicas................... 25 3 Diagrama analítico do estudo........................................................................... 60 4 Curva da freqüência observada para um determinado índice antropométrico e
curva esperada para eutróficos...................................................................... 66
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x
LISTA DE GRÁFICOS
Página
1 Acesso à água potável e esgotamento sanitário nos países em desenvolvimento entre 1980-1990.................................................................... 2
2 Associação entre saneamento e saúde. Distribuição dos estudos segundo o
indicador de saúde............................................................................................ 10 3 Incidência de crimes violentos no aglomerado da Serra, no período de janeiro
a junho de 2002..................................................................................... 74 4 Número de entrevistas realizadas e número de material coletado em cada
área do estudo.................................................................................................. 80 5 Freqüência das pessoas que responderam ao questionário.............................81
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xi
LISTA DE TABELAS
Página
1 Simulação do efeito da eliminação de diferentes vias de transmissão sobre a incidência de uma enfermidade....................................................................... 7
2 Classificação ambiental das infecções relacionadas com a água................ 19 3 Doenças relacionadas com as excretas........................................................ 20 4 Mortalidade proporcional por doença diarréica aguda em menores de 5 anos
de idade no Brasil, em Minas Gerais e no município de Belo Horizonte, disponíveis para os anos apresentados....................................... 26
5 Principais infecções por helmintos................................................................... 42 6 Prevalência de desnutrição, no Brasil, por regiões e tipo,
1996............................................................................................................... 51 7 Doenças avaliadas pela pesquisa..................................................................... 62 8 Caracterização das três áreas de estudo, segundo freqüências de valores
das variáveis qualitativas que obtiveram o valor de p abaixo do limite correspondente ao nível de significância de 5%........................................... 83
9 Caracterização das três áreas de estudo, segundo freqüências de valores
das variáveis quantitativas que obtiveram o valor de p abaixo do limite correspondente ao nível de significância de 5%........................................... 87
10 Distribuição de freqüências das variáveis qualitativas que na comparação
das três áreas apresentaram os valores acima do limite correspondente ao nível de significância de 5%........................................................................... 88
11 Valores do qui-quadrado e p relativos à comparação das áreas CASE e
SASE com a área CACE, segundo variáveis selecionadas............................89 12 Caracterização das três áreas de estudo, segundo freqüências de respostas
a dez questões relativas a ocorrência de diarréia.......................... 91 13 Índices antropométricos obtidos para as crianças residentes nas três áreas
tomadas como unidade.................................................................................. 92 14 Caracterização das três áreas de estudo, segundo a classificação da
desnutrição infantil em graus e tipos de acordo com os índices antropométricos............................................................................................. 92
- -
xii
15 Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência de diarréia e enteropatógenos associada aos piócitos fecais............................................. 93
16 Comparação das três áreas segundo a infecção múltipla por
protozoários.................................................................................................... 94 17 Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência de valores da
variável indicadora de saúde, protozoários.................................................... 95 18 Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência de valores da
variável indicadora de saúde, helmintos........................................................ 96 19 Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência da infecção
concomitantes de helmintos e protozoários....................................................97 20 Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência de valores da
variável enterobactérias patogênicas..............................................................98 21 Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência de valores da
variável enterobactérias não patogênicas.......................................................99 22 Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência de infecção por
patógenos de transmissão feco-oral...............................................................100 23 Razões de prevalência relativas à comparação das áreas CASE e SASE
com a área CACE, segundo variáveis relacionadas com a parasitose..........100 24 Variáveis utilizadas pelos modelos de regressão logística no ajustamento da
comparação da prevalência dos indicadores de saúde, por subgrupos funcionais..........................................................................................................101
25 Razões de probabilidade, ajustadas e não ajustadas e respectivos intervalos
de confiança obtidos na comparação das áreas CASE e SASE com a área CACE, segundo a prevalência de sete indicadores de saúde, conforme cinco subgrupos de variáveis utilizadas no ajustamento............... 103
26 Modelo final de ajustamento das razões de probabilidade obtido na comparação das áreas CASE e SASE com a área CACE, segundo os indicadores de saúde selecionados................................................................105
27 Variáveis remanescentes no modelo final da análise multivariada de cada indicador............................................................................................................... 105
28 Poder da amostra.............................................................................................109
29 Análise comparativa dos indicadores de saúde............................................. 131
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1
CAPÍTULO I
1. INTRODUÇÃO
O reconhecimento da importância do saneamento e de sua associação
com a saúde remonta as mais antigas culturas. No decorrer dos séculos, as
práticas sanitárias coletivas foram sendo desenvolvidas pelas diversas
civilizações. Entre o final do século dezenove e início do século vinte, a “revolução
sanitária” desempenhou, nos países hoje denominados desenvolvidos, um papel
fundamental na redução das doenças infecciosas (BRISCOE et al., 1986).
As melhorias nas condições sanitárias foram consideradas, a partir dessa
época, importante arma na luta contra as doenças. Muitos dos benefícios para a
saúde pública, nesses países, foram atribuídos às intervenções realizadas em
saneamento. Assumiu-se, portanto, que as melhorias nas condições de
abastecimento de água e esgotamento sanitário teriam um papel semelhante na
redução das altas taxas de mortalidade e morbidade por doenças infecciosas
prevalentes na maioria dos países em desenvolvimento.
Essa concepção foi responsável pela decretação do período de 1981-
1990 como a Década Internacional do Abastecimento de Água e do Esgotamento
Sanitário, pela Organização das Nações Unidas, passando a serem incluídas, nos
programas de atenção à saúde, as intervenções em saneamento (BRISCOE,
1987). Foi assim estabelecida, em 1977, a meta de fornecer água potável a toda
população mundial até 1990 (CAIRNCROSS & FEACHEM, 1990).
Conseqüentemente, houve um aumento do acesso aos serviços de
saneamento. Mas, apesar de ter sido um aumento significativo, foi insuficiente,
por não acompanhar o crescimento populacional, que ocorreu de forma rápida,
principalmente nas áreas urbanas dos países em desenvolvimento.
Dados do Banco Mundial demonstram que, apesar da percentagem da
população urbana com acesso a água tratada e com esgotamento sanitário ter
aumentado cerca de 80% e 50%, respectivamente, entre 1980 a 1990, o número
de habitantes sem abastecimento de água permaneceu praticamente o mesmo e
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2
o número de pessoas sem instalações sanitárias adequadas aumentou cerca de
70 milhões, nesse período, nos países em desenvolvimento (Gráfico 1) (WORLD
BANK, 1992).
Gráfico 1 - Acesso à água potável e esgotamento sanitário nos países em desenvolvimento entre 1980-1990. Fonte: WORLD BANK, 1992.
Portanto, as melhorias em saneamento não atingiram a uma vasta
maioria da população mundial, que permanece ainda hoje isolada dos benefícios
do desenvolvimento e sob condições ambientais e socioeconômicas responsáveis
pelos altos índices de morte, doenças e incapacidade, quase sempre associados
à pobreza (CAIRNCROSS & FEACHEM, 1990).
No futuro próximo, não se projeta que o atendimento universal dos
serviços de saneamento à população será uma realidade. As atuais políticas
públicas de saneamento devem considerar a real possibilidade de que o número
de não-servidos pode aumentar substancialmente, enquanto os recursos hídricos
são comprometidos, tanto pelo aumento da demanda de água quanto pela
disposição inadequada dos esgotos gerados.
Essa situação de crescente pressão ambiental é responsável pela
perpetuação de ambas as situações - insuficiência e ineficiência de serviços de
saneamento - na maioria das áreas urbanas dos países em desenvolvimento.
No Brasil, o processo de urbanização foi responsável pela ocupação
irregular e desordenada da periferia dos centros urbanos. A mudança do perfil de
uma sociedade tipicamente rural para uma sociedade industrial urbana ocorreu
0
0,5
1
1,5
2
1980 1990 1980 1990 1980 1990 1980 1990
com acesso
sem acesso
Água
Urbana
Água
Rural Esgoto Urbano
Esgoto
Rural
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3
não somente pela perspectiva da elite agrária de se beneficiar das melhorias
advindas do processo de industrialização que se desenvolvia nas cidades, mas
também pela falta de perspectiva da maioria da população rural de obter ou
manter a propriedade das terras em que trabalhavam.
Essa parcela pobre da população rural, atraída para os centros urbanos
na busca de melhores condições de vida, passou a ocupar a periferia das
cidades, constituindo as favelas, zonas precariamente urbanizadas que, na
maioria das vezes, permaneceram isoladas dos benefícios do desenvolvimento e
desprovidas de condições básicas de saneamento.
Ao se considerarem as estimativas de que em 2030 a população urbana
mundial será o dobro da população rural e de que as cidades dos países em
desenvolvimento apresentarão um crescimento de 160%, ao passo que a
população rural crescerá apenas 10% neste período (WORLD BANK, 1992), é
legítimo supor que a situação de carência de serviços de saneamento terá
continuidade, acarretando maior exclusão e aprofundamento da pobreza. Tal
situação gerará maiores impactos ambientais, sociais e econômicos, que
freqüentemente se inter-relacionam, impondo sérios problemas de saúde a essas
populações.
Necessita-se portanto conhecer, identificar e caracterizar a parcela da
população excluída do acesso ao sistema público e as alternativas adotadas para
suprir a carência de serviços de saneamento, os impactos gerados e os riscos
aos quais está exposta, objetivando subsidiar a interrupção desse ciclo de
manutenção do processo de exclusão ao saneamento, social e à saúde.
Note-se que as tentativas de compensar a ausência de serviços coletivos
de saneamento geram impactos ambientais, indissociáveis dos impactos sociais,
e deixam uma lacuna a ser preenchida quanto ao conhecimento sobre o impacto
na saúde.
1.1. A exclusão sanitária e os impactos ambientais
Os impactos ambientais estão relacionados com a disposição inadequada
dos esgotos e com a tentativa de compensar a falta de abastecimento de água
pelo sistema público (BRISCOE, 1993). Ambas as situações causam um dano
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4
ambiental que é mais facilmente detectado com o crescente estado de poluição
dos corpos d’água que recebem contribuição dos esgotos gerados pela população
dos núcleos urbanos.
Outra situação claramente visível de degradação ambiental e que expõe
a população a sérios problemas de saúde é a disposição dos esgotos a céu
aberto, nas áreas urbanas destituídas de rede de esgotamento sanitário.
HELLER (1995, 1999), estudando a associação de diarréia em crianças
menores de cinco anos e cenários de saneamento, encontrou um risco relativo1
de 2,74 (IC 95%, 2,27 – 3,32) quando essas eram expostas ao esgoto escoando
na rua, significando que as crianças expostas aos esgotos a céu aberto
apresentavam 2,74 vezes mais chances de desenvolver diarréia que as crianças
não expostas a essa situação de ausência de saneamento.
A contaminação das águas subterrâneas é menos visível, mas pode ser
um problema tão crítico quanto à poluição dos mananciais de superfície, seja
porque o movimento de água no aqüífero é lento, levando décadas para que
ocorra a sua contaminação, seja porque um grande número de pessoas
residentes na periferia das cidades utiliza-se dos mananciais subterrâneos, na
tentativa de compensar a falta do sistema público de abastecimento de água
(BRISCOE, 1993).
BRISCOE (1993) relata que, onde a prática de perfuração de poços é
largamente utilizada, o bombeamento excessivo dos aqüíferos pode levar à
erosão dos terrenos, causando danos às propriedades, à pavimentação das ruas
e aos encanamentos da rede de esgotos e de água.
1.2. A exclusão sanitária e os impactos econômicos
Na ausência dos serviços públicos de esgotamento sanitário, os esgotos
são dispostos inadequadamente, com conseqüente poluição dos mananciais
utilizados como fonte de abastecimento de água. O aumento da poluição dos
corpos de água, associado ao aumento do consumo de água e à geração de
1 Risco Relativo (RR) ou Razão de Incidências é uma medida de associação que expressa uma comparação
matemática entre o risco de adoecer em um grupo exposto a um fator qualquer e o risco correspondente em
um grupo não exposto ao mesmo fator. O risco relativo indica quantas vezes é mais freqüente o dano nos
expostos (que têm o fator de risco) do que nos não expostos.
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5
esgotos pela população já servida pelo sistema público, cria uma situação cada
vez mais crítica de degradação dos recursos hídricos, levando a um aumento do
custo para a obtenção de água em mananciais menos poluídos, portanto mais
distantes dos centros urbanos e, também, um aumento dos gastos com a
potabilização da água.
Uma análise dos custos de obtenção de água bruta nas áreas urbanas,
realizada pelo Banco Mundial, demonstra que os custos dos projetos futuros
serão, na maioria dos casos, o dobro e, em alguns casos, o triplo dos custos
atuais (WORLD BANK, 1992).
Considerando características urbanísticas da ocupação da periferia das
cidades, como a indisponibilidade de espaço entre as moradias, e as
características geológicas dos terrenos, que em alguns casos dificultam a adoção
de soluções estáticas de disposição de esgotos, o aumento da população não
servida pelo sistema público de esgotamento sanitário na periferia das cidades
pode causar um aumento dos esgotos dispostos inadequadamente, aumentando
o potencial poluidor dos centros urbanos, bem como os custos do tratamento de
água.
1.3. A exclusão sanitária e os impactos sobre a saúde
Os benefícios para a saúde pública resultantes das melhorias nos
sistemas de abastecimento de água e esgotamento sanitário são significativos.
Quando esses serviços foram implantados nos países desenvolvidos, nos séculos
XIX e XX, o impacto sobre a saúde foi revolucionário (BRISCOE, 1987, 1993).
Na França, a expectativa de vida aumentou de 32 anos em 1850, para 45
anos em 1900. No Estado de Massachusetts (Estados Unidos), houve um declínio
de 80% na taxa de mortalidade por febre tifóide, nas cidades que passaram a
tratar a água para abastecimento doméstico e diminuíram a parcela da população
sem acesso ao abastecimento de água (BRISCOE, 1993; HELLER, 1995, 1997).
Atualmente, estima-se que cerca de dois milhões de crianças não morreriam a
cada ano se toda a população mundial recebesse água tratada e tivesse
instalações sanitárias adequadas (FRIEDMAN-HUFFMAN & ROSE, 1998).
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Portanto, a infra-estrutura sanitária deficiente desempenha uma nítida
interface com a situação de saúde e com as condições de vida das populações
dos países em desenvolvimento, onde as doenças infecciosas continuam sendo
uma importante causa de morbidade e mortalidade. A prevalência dessas
doenças constitui um forte indicativo da fragilidade dos sistemas públicos de
saneamento (DANIEL, 2001).
O estudo dessa situação, assim como seu enfrentamento, apresenta-se
como um desafio de grande complexidade em decorrência das seguintes
situações:
Primeiro, há a necessidade de se conhecerem e detectarem os fatores
determinantes e condicionantes do ambiente que interferem na saúde do homem,
para recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças.
Portanto, são necessárias informações sobre os fatores de risco existentes.
Segundo, há necessidade de se intervir em saneamento, implementar
ações de educação sanitária e promover a melhoria das condições de vida para
que mudanças no estado de saúde das populações possam ocorrer.
Para tanto, é essencial que na definição de prioridades de intervenção e
na alocação dos recursos públicos para a promoção da saúde coletiva, os fatores
de risco presentes no meio ambiente sejam considerados. Entende-se, risco,
como a probabilidade de um evento ocorrer, conceito este derivado da teoria das
probabilidades elaborada na França do século XVII. O conceito de risco está
associado ao potencial de perdas e danos e de magnitude das conseqüências
(FREITAS & GOMEZ, 1997).
A avaliação dos fatores de risco para o desenvolvimento de doenças é
realizada por meio de estudos epidemiológicos que utilizam indicadores de saúde
e podem se constituir em uma importante ferramenta para subsidiar os processos
decisórios para o controle e prevenção de doenças.
Embora estudos epidemiológicos já realizados permitam afirmar que as
intervenções em abastecimento de água e esgotamento sanitário provocam
impactos positivos sobre indicadores de saúde, a generalização desses
resultados a realidades diversas não é exeqüível, seja pela interveniência de
variáveis demográficas, comportamentais, culturais, sociais e econômicas na
relação saúde e saneamento, seja pela dependência de realizações de ações
- -
7
ambientais sinérgicas para a eliminação das vias de transmissão de várias
doenças infecciosas (Figura 1 e Tabela 1).
Organismos Transmitidos (%)
Via A 70 Infectados Via B Susceptíveis 28 Via C 02
Figura 1 - Simulação feco-oral de agentes patogênicos. Fonte: BRISCOE (1997).
Tabela 1 - Simulação do efeito da eliminação de diferentes vias de transmissão
sobre a incidência de uma enfermidade.
Vias de Exposição Organismos que
continuam transmitindo (%)
Casos que continuam ocorrendo (%)
1. Vias A + B + C 100 100
2. Eliminação unicamente da via A 30 74
3. Eliminação da via B, mantendo a via A 72 93
4. Eliminação da via B, após a eliminação
da via A
2 15
Fonte: BRISCOE (1997).
Devido a essa multiplicidade de fatores, somente estudos
epidemiológicos direcionados para uma realidade específica e que utilizem
indicadores capazes de refletir a saúde, como uma resposta complexa às
condições gerais de vida, podem estabelecer os riscos sobre a saúde aos quais
estão expostas as diferentes populações.
1.4. Indicadores de saúde
A mensuração das condições de vida e de saúde persiste um desafio. A
saúde deve ser pensada como uma resultante das relações entre as variáveis
ambientais, sociais e econômicas que pressionam as condições e a qualidade de
vida.
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Portanto, em toda análise da situação de saúde, os indicadores básicos
de desenvolvimento humano assumem uma importância fundamental, pois
documentam as condições de vida da população e dimensionam o espaço social
em que ocorrem as mudanças no estado de saúde (OPAS, 1998). São esses
indicadores que refletem o nível socioeconômico e as diferenças sociais entre os
grupos populacionais que determinam o processo de doença.
O modelo “FPEEEA” – Forças condutoras (forças motrizes), Pressões,
Estado, Exposição, Efeitos e Ações (BRIGGS et al., 1996; BORJA & MORAES,
2000), proposto pela Organização Mundial da Saúde, como estrutura conceitual
Desenvolvimento - Meio Ambiente - Saúde, facilita o entendimento da relação
entre o desenvolvimento e a degradação das condições de saúde em função da
degradação das condições ambientais. Esse modelo revela a necessidade de se
integrarem às avaliações dos fatores de risco ambientais para a saúde das
populações com o desenvolvimento e com a implementação de ações e
processos decisórios das políticas públicas. Permite a formulação de indicadores
para cada etapa da estrutura conceitual, facilitando a compreensão das ações
que podem ser aplicadas em cada uma das etapas, como também facilita o
entendimento das inter-relações entre elas.
Utiliza-se, a seguir, desse modelo para o entendimento dos
determinantes do processo de doença, em áreas de exclusão sanitária.
As forças condutoras são representadas pelo processo de urbanização
associado ao modelo de desenvolvimento econômico desigual e ao crescimento
populacional, responsáveis pela ocupação da periferia dos centros urbanos. A
falta de políticas de urbanização, de saneamento e de uso e ocupação do solo
transformaram essas áreas em zonas de urbanização precárias, constituindo as
vilas e favelas destituídas das condições básicas de saneamento.
As vilas e favelas e áreas sem saneamento demandam todo tipo de infra-
estrutura: sistemas de abastecimento de água, de esgotamento sanitário, de
coleta e disposição adequada dos resíduos sólidos, de drenagem de águas
pluviais e de habitação, resultando numa pressão sobre o ambiente natural e
construído.
Essas áreas causam um estado de deterioração ambiental medido pelo
grau de poluição e contaminação dos ambientes de domínio público e do
- -
9
domicílio. O que expõe a população a vários fatores de risco, que causam um
efeito deletério sobre a saúde, evidenciado pelo aumento da morbidade e
mortalidade por doenças relacionadas com a ausência de saneamento.
Esses efeitos sobre a saúde da população são avaliados por meio de
indicadores de saúde.
A construção de um sistema de indicadores que incorpore todas as
nuances do processo saúde-doença é uma tarefa complexa. Conseqüentemente,
os indicadores de saúde freqüentemente utilizados para avaliar o nível de saúde
da população são constituídos de dados de “não-saúde”, ou seja, informações
sobre as doenças e morte. Deve-se considerar que esses indicadores refletem a
etapa final da cadeia Desenvolvimento – Meio Ambiente - Saúde e as ações que
atuam nas etapas iniciais do processo saúde-doença, ou seja, sobre as forças
condutoras e sobre a situação de pressão, entre elas a melhoria da infra-estrutura
sanitária, são as mais importantes para a promoção da saúde.
Avaliar o impacto das intervenções em saneamento sobre a saúde requer
indicadores de saúde específicos. Para obter esses indicadores, é necessária a
consideração conjugada de diversos fatores, como as condições ambientais, as
variáveis demográficas, comportamentais, culturais, sociais e econômicas, o grau
de sinergia das ações ambientais adotadas para a eliminação das vias de
transmissão de doenças infecciosas e os efeitos diretos e indiretos das
intervenções sanitárias sobre a saúde.
No processo de construção de indicadores de saúde para a avaliação de
intervenções em saneamento, é fundamental, para a qualidade da informação
gerada pelo indicador, a associação da relação entre saúde e a ausência de
saneamento. As doenças infecciosas, sobretudo de transmissão feco-oral,
realizam o balizamento dessa relação. Portanto, os indicadores de saúde
utilizados na avaliação de impacto das intervenções em saneamento devem
possibilitar a quantificação da saúde sob o ponto de vista sanitário, ou seja,
devem refletir o risco de exposição a doenças infecciosas de transmissão feco-
oral.
Indicadores epidemiológicos têm sido buscados em diversos trabalhos
científicos relacionados ao saneamento (Gráfico 2).
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105
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13 8
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6
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Gráfico 2 – Associação entre saneamento e saúde. Distribuição dos estudos segundo o indicador de saúde.
Fonte: Heller, 1997.
O mais utilizado deles, o indicador diarréia (HELLER, 1997), não é,
contudo, suficientemente específico, uma vez que diarréia em si não é uma
doença, mas uma manifestação comum a várias condições clínicas e de variadas
etiologias, que desencadeiam mecanismos fisiopatológicos diversos na mucosa
intestinal. Os estudos epidemiológicos que a utilizam como indicador podem não
refletir devidamente a realidade investigada, o que pode subestimar o risco de
exposição.
Observa-se também, que os estudos não contemplam a associação e
comparação dos indicadores de saúde utilizados quanto à qualidade da
informação gerada na avaliação de um fenômeno real com o auxílio de métodos
estatísticos.
Considerando estas limitações e as lacunas existentes na literatura, o
presente trabalho analisa a utilização de um novo indicador para avaliar a relação
saúde e saneamento, que possibilite a identificação direta do microrganismo
infeccioso, com comprovado efeito patológico. A proposta desse indicador tem o
objetivo de refletir o caráter patológico da presença do agente infeccioso na luz
intestinal. Pois, sabe-se que apenas em função dos determinantes de
patogenicidade, determinados organismos invadem a mucosa intestinal
- -
11
desencadeando o processo patológico, que na maioria das doenças relacionadas
com o saneamento manifesta-se como diarréia. Portanto, potencialmente é um
indicador mais específico da relação saúde e saneamento. Tal indicador foi
denominado de “presença de patógenos entéricos associada a constituintes
patológicos intestinais” e é formado associando-se ao isolamento de
enteropatógenos um marcador de patogenicidade, os piócitos fecais. Portanto,
necessita de técnicas laboratoriais de exame coprológico para sua formação.
Previu-se também, a utilização em conjunto dos indicadores de saúde
classicamente recomendados: morbidade por diarréia, presença de parasitoses
intestinais e estado nutricional, objetivando, na avaliação de uma mesma
realidade, a comparação entre esses indicadores quanto à possibilidade de
detectar o risco para a saúde, quando este realmente existir, à sensibilidade e
especificidade à avaliação do impacto de ações de saneamento, ao tamanho da
amostra requerida, à eficácia de utilização, medida pela relação custo/tempo
dispendido para a realização dos estudos, e, finalmente, à possibilidade de
identificação direta do microrganismo infeccioso com comprovado efeito
patológico.
Acredita-se que, ao se estudarem os excluídos dos serviços públicos de
abastecimento de água e de esgotamento sanitário, sob o ponto de vista das
práticas empregadas por essas populações na tentativa de compensar a ausência
de saneamento e os impactos gerados, estar-se-á abrindo um parêntese nos
dados estatísticos que se referem a essas populações apenas como um
percentual de não atendidos por estes serviços.
Pretende-se, portanto, fornecer subsídios para o conhecimento da
realidade específica dessas populações, realidade esta que pode ser
generalizada para a maioria das periferias dos grandes centros urbanos, onde
predomina a exclusão sanitária, social, econômica e de saúde.
- -
12
CAPÍTULO II
2. OBJETIVOS E HIPÓTESES
2.1. Objetivo Geral
O presente trabalho, por meio da realização de um estudo epidemiológico
tipo quase-experimental, objetivou avaliar o risco para a saúde de populações que
residem em áreas destituídas de serviços de abastecimento de água e
esgotamento sanitário na cidade de Belo Horizonte, empregando um conjunto de
indicadores de saúde.
2.2. Objetivos Específicos
Conhecer e caracterizar a parcela da população excluída do acesso ao
sistema público de abastecimento de água e esgotamento sanitário;
Mensurar e identificar os riscos para a saúde aos quais estão expostas;
Identificar as soluções de abastecimento de água e esgotamento sanitário
espontaneamente adotadas;
Avaliar em campo a aplicabilidade dos indicadores de saúde;
Comparar os indicadores dentre critérios definidos;
Testar e comparar a utilização da presença de patógenos entéricos
associada a constituintes patológicos intestinais (piócitos fecais);
2.3. Hipóteses
Pretendeu-se testar as seguintes hipóteses:
- -
13
Morar em áreas destituídas de serviços públicos de abastecimento de água
e esgotamento sanitário pode se constituir em um fator de risco para a
saúde;
As soluções adotadas, pela população, para suprir as carências dos
serviços de abastecimento de água e esgotamento sanitário, podem
aumentar os riscos para a saúde dessa população;
É possível recomendar um indicador ou indicadores de saúde mais
adequados para avaliar os riscos para saúde da ausência de saneamento;
A “presença de patógenos entéricos associada a constituintes patológicos
intestinais” pode se constituir em um indicador de saúde para os estudos de
avaliação do impacto das intervenções em saneamento.
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14
CAPÍTULO III
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. Doença como processo e a causalidade múltipla
A doença tem sido definida como um “desajustamento ou falha nos
mecanismos de adaptação do organismo ou uma ausência de reação aos
estímulos a cuja ação está exposta. O processo conduz a uma perturbação da
estrutura ou da função de um órgão, ou de um sistema ou de todo o organismo ou
de suas funções vitais” (JÉNICEK & CLÉROUX, 1982).
Mas, antes que a estrutura do organismo seja perturbada, outros fatores
são necessários para a origem da condição de doença: fatores hereditários,
socioeconômicos e do meio ambiente podem criar estímulos patogênicos muito
antes que o homem e o agente etiológico se interajam para produzir a doença.
Portanto, a doença não deve ser compreendida como uma entidade
estática e sim um processo, que se inicia bem antes que o próprio organismo do
homem seja afetado.
A história natural da doença (LEAVELL & CLARK, 1977) divide as
diversas causas que determinam o processo de doença em dois períodos
seqüenciados denominados de período pré-patogênico e período patológico. A
abrangência dos dois períodos resulta em dois domínios interagentes,
consecutivos e mutuamente exclusivos: o meio ambiente, onde ocorre as pré-
condições sociais, econômicas e culturais, para o desencadeamento da doença e,
o meio interno do organismo, local onde se processa as alterações patológicas
próprias de uma determinada enfermidade (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO,
1999).
Para LEAVELL & CLARK (1977) o período pré-patogênico é a evolução
das inter-relações dinâmicas envolvendo os condicionantes socioeconômicos e
ecológicos e as condições intrínsecas do sujeito, até o estabelecimento de uma
configuração de fatores que sejam propícios à instalação da doença. O período
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patogênico abrangeria as alterações bioquímicas, fisiológicas e morfológicas, que
ocorrem no interior do organismo humano, em decorrência do estímulo
patológico.
A distribuição das doenças nos grupos humanos pode ser melhor
compreendida se as múltiplas causas que influenciam as relações agente,
hospedeiro e meio ambiente forem consideradas e não somente, as causas que
agem no o organismo determinando o estado de doença.
Por conseguinte, a adoção do conceito de causalidade única, instituído
com advento da era bacteriológica, no entusiasmo pelo isolamento dos agentes
etiológicos, negando as causas relacionadas com o hospedeiro e o meio
ambiente, que se processam externamente ao organismo humano, não é
razoável.
Mesmo as doenças transmissíveis não podem ser explicadas com base
puramente bacteriológica. Pois tal explicação omite completamente o fato que os
dois organismos envolvidos – susceptível e o agente infeccioso se interagem e
sofrem a ação de forças externas.
A descrição das causas não bacteriológicas da cólera e a sua prevenção
e controle foi realizado por SNOW (1967), vinte e oito anos antes da descoberta
do Vibrio cholerae (LILIENFELD & STOLLEY, 1994).
A causalidade múltipla considera doença como o resultado de um
processo de interativo de múltiplas determinações sinérgicas. A estruturação dos
seus determinantes, no período pré-patogênico, contribui para a configuração dos
estados de risco para o desenvolvimento de doenças. Dentre os determinantes da
doença cita-se:
Determinantes econômicos: verifica-se a existência de uma
associação inversa entre capacidade econômica e doença. Grupos sociais
economicamente privilegiados são pouco sujeitos a vários tipos de
doenças cuja incidência é elevada nos grupos economicamente
desprivilegiados. A maioria das doenças infecciosas ou transmissíveis se
associa à pobreza e ao subdesenvolvimento (ALMEIDA FILHO &
ROUQUAYROL, 1992);
Determinantes culturais: inclui preconceitos, hábitos alimentares,
crendices e comportamentos;
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Determinantes ambientais: inclui todos os fatores relacionados com
o ambiente físico, como ambiente biológico, e com o ambiente social sede
das interações sociais, políticas, econômicas e culturais. O componente
social associado às conjunturas econômicas, políticas e ideológicas
condiciona uma dada situação de vida e um agravamento do estado de
saúde de populações. Incluem-se, nesse determinante, tanto os fatores
naturais do ambiente como também, os fatores agregados artificialmente
pela ação do homem a partir dos processos de urbanização e
industrialização;
Determinantes biológicos: são os agentes etiológicos, os vetores
biológicos e os reservatórios das doenças;
Determinantes psicossociais: como a marginalidade; ausência de
relações parentais estáveis; falta de apoio no contexto social em que vive o
indivíduo; transtornos econômicos, sociais e pessoais; falta de cuidados
maternos na infância; violência urbana e desemprego.
Os determinantes físicos, socioeconômicos e biológicos fornecem
reservatórios, fontes e modos de transmissão de agentes etiológicos e ainda
influenciam os hábitos, costumes, personalidades e mecanismos de defesa do
hospedeiro humano.
Esses são conceitos epidemiológicos necessários para os propósitos
preventivos das ações de saneamento. Pois, é baseado nesses conceitos que as
ações preventivas são divididas em:
Prevenção Primária – Compreende as ações de promoção à saúde,
realizadas no período pré-patogênico. Área de atuação da engenharia de
saúde pública.
Prevenção Secundária - Inclui as ações instituídas no período
patológico. Área de atuação da medicina.
O entendimento da existência do sinergismo multifatorial, na história
natural das doenças, é importante, mas, não deve esconder a causa mais
profunda da diferença entre as condições de saúde dos ricos e dos pobres, que
reside na imensa desigualdade social.
Metade da população mundial é pobre, sobrevivendo com menos de dois
dólares por dia. Segundo a Organização Mundial da Saúde, em 1980, 80% da
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morbidade total dos países em desenvolvimento foi devida aos sistemas de
saneamento deficientes. No ano de 1990, a desnutrição foi responsável por 15%
dos óbitos, ocorridos nesses países e a deficiência conjunta de saneamento e
práticas de higiene por 8% (MARA, 2000).
No Brasil, ocorreram 890.000 internações por doenças infecto-parasitárias
no ano de 2000, 60% destas internações, mais de meio milhão, estavam
relacionadas ao saneamento inadequado. Entre os anos de 1996 a 1999
ocorreram 17.719 óbitos em menores de um ano, em decorrência das doenças
diarreicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
Diante desses dados, há a necessidade de perguntar o que os
profissionais de medicina e engenharia de saúde pública podem fazer para
melhorar a saúde dessa parcela da população e porque as políticas públicas não
investem em melhorias sanitárias para a promoção da saúde.
As respostas a essas perguntas não podem se perder num debate sem fim
sobre tecnologias e epidemiologia, até porque já se sabe o suficiente sobre isso
(MARA, 2000).
Não se discute mais, que o baixo nível socioeconômico, a deficiência dos
sistemas de abastecimento de água e esgotamento sanitário, a precariedade das
práticas de higiene doméstica e pessoal, a disposição inadequada dos resíduos
sólidos, a presença da desnutrição protéico-calórica são fatores predisponentes e
facilitadores do desenvolvimento de doenças.
Diversos estudos epidemiológicos de avaliação do impacto do ambiente
sobre a saúde já constataram a importância desses determinantes no processo
saúde-doença (BLUM & FEACHEM, 1983; BRISCOE, 1984; ESREY et al., 1985;
CVJETANOVIC, 1986; ESREY & HABICHT, 1986; CAIRNCROSS, 1989; DANIEL
et al., 1989; ESREY et al., 1990; HUTTLY, 1990; ESREY et al., 1990; WIBOWO &
TISDELL, 1993; HELLER, 1995; MORAES, 1996; ESREY, 1996; HELLER, 1998).
A resposta a essas questões deve passar pela necessidade de convencer
os governos a investirem em saneamento, a diminuírem a exclusão sanitária,
social e de saúde.
Para tanto, é conveniente que os profissionais de engenharia de saúde
pública, primeiramente, conheçam os conceitos de causalidade múltipla, história
natural das doenças, os mecanismos de transmissão das doenças infecciosas, as
- -
18
formas de controle e prevenção. Posteriormente, sejam capazes de adotarem
medidas sanitárias para o controle das doenças que sejam de baixo custo,
adequadas, sustentáveis e apropriadas sócio-culturalmente pela população
beneficiada.
3.2. Classificação ambiental das doenças infecciosas
O enfoque da engenharia de saúde pública é a realização de ações que
modifiquem as condições ambientais de risco para a saúde.
Para que essas ações possam ser bem sucedidas na melhoria das
condições de saúde das comunidades, é importante para esses profissionais uma
classificação das doenças infecciosas em categorias relacionadas com os
aspectos ambientais e com as estratégias mais adequadas para a prevenção e
controle dos mecanismos de transmissão. Além disso, forneça dados sobre as
formas de transmissão, sobre as características ambientais dos agentes
infecciosos, mecanismo de reprodução e sobrevivência no meio ambiente para
subsidiar as medidas de prevenção tornando-as mais específicas, adequadas e
indicadas para o controle das doenças de interesse.
As doenças, sob o ponto de vista do mecanismo etiológico subjacente,
pertencem a duas categorias: doenças infecciosas e não-infecciosas. As
primeiras são as relacionadas às intervenções em saneamento.
CAIRNCROSS e FEACHEM (1990) definem doença infecciosa como
aquela causada por organismos vivos, como bactérias, vírus ou parasitas sendo a
doença transmitida de uma pessoa para a outra.
Doença infecciosa segundo a Organização Panamericana de Saúde (1983)
é a “doença clinicamente manifesta do homem ou dos animais, resultante de uma
infecção”. Dá-se o nome de infecção à penetração e desenvolvimento ou
multiplicação de um agente infeccioso no organismo de uma pessoa ou animal.
As doenças infecciosas são fenômenos multicausais decorrentes da
existência de (SCHECHTER & MARANGONI, 1998):
a) um agente infeccioso em número suficiente;
b) uma via de acesso ao hospedeiro;
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19
c) uma porta de entrada;
d) um hospedeiro susceptível.
Deve ser diferenciada do termo infestação, de pessoas e ou animais, que
se refere ao alojamento, desenvolvimento e reprodução de artrópodes na
superfície do corpo ou nas vestes (ROUQUAUAROL & ALMEIDA FILHO, 1999).
A primeira classificação ambiental realizada para as doenças infecciosas
relacionadas com a água foi desenvolvida por White, Bradley e White, em 1972
(MARA & FEACHEM, 1999). Essa classificação apresentava quatro categorias:
a) doenças de veiculação hídrica;
b) doenças baseadas na água;
c) doenças relacionadas com insetos vetores e, introduziu uma importante
categoria:
d) “doenças relacionadas com a higiene”, identificada como aquela que tem
a transmissão facilitada pela quantidade insuficiente de água para a higiene
doméstica e pessoal.
FEACHEM (1975) modificou a classificação proposta por White, Bradley e
White agrupando em uma única categoria denominada de feco-oral, as doenças
de veiculação hídrica e relacionadas com a higiene. Excluiu-se dessa categoria as
infecções da pele e dos olhos (Tabela 2).
Tabela 2 - Classificação ambiental das infecções relacionadas com a água.
CATEGORIA INFECÇÃO
1. Feco-oral (transmissão hídrica ou relacionada com a higiene)
Diarréias e disenterias Disenteria amebiana Balantidíase Enterite campylobacteriana Cólera Diarréia por Escherichia coli Giardíase Diarréia por rotavírus Salmonelose Disenteria bacilar Febres Entéricas Febre tifóide Febre paratifóide Poliomielite Hepatite A Leptospirose Ascaridíase Tricuríase
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2. Relacionada com a higiene a) Infecção de pele e olhos b) Outras
Doenças infecciosas da pele Doenças infecciosas dos olhos Tifo transmitido por pulgas Febre recorrente transmitida por pulgas
3. Baseada na água a) Por penetração na pela b) Por ingestão
Esquistossomose Difilobotríase e outras infecções por helmintos
4. Transmissão por inseto vetor a) Picada próximo à água b) Procriam na água
Doença do sono Filariose Malária Arboviroses Febre amarela Dengue Leishmaniose
Fonte: CAIRNCROSS & FEACHEM (1990).
Posteriormente, FEACHEM et al. (1983) desenvolveram uma
classificação ambiental para as doenças relacionadas com os excretas
agrupando-as em cinco categorias (Tabela 3). Os autores utilizaram o mesmo
raciocínio desenvolvido para a classificação ambiental das doenças relacionadas
com a água, ou seja, as enfermidades são classificadas em função dos
mecanismos de transmissão (HELLER, 1997).
Tabela 3 - Doenças relacionadas com as excretas
Categoria Infecção
1. Doenças Feco-orais não bacterianas Enterobíase
Infecções Enteroviróticas
Heminolepíase
Amebíase, Giardíase
Balantidíase
2. Doenças Feco-orais bacterianas Febre tifóide e paratifóide, Salmoneloses
Disenteria bacilar
Cólera
Diarréia por E. coli
Enterite campylobacteriana
3. Helmintos no solo Ascaridíase
Tricuríase
Ancilostomíase
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4. Teníases Teníases
5. Helmintos Hídricos Esquistossomose e outras doenças provocadas
por helmintos
Fonte: FEACHEM et al. (1983); CAIRNCROSS & FEACHEM (1990).
MARA e ALABASTER (1995) introduziram uma sexta categoria na
classificação ambiental, “as doenças relacionada com os vetores roedores”,
controladas por práticas de higiene doméstica, coleta e disposição adequada dos
resíduos sólidos.
A maioria das doenças relacionadas com a água ou com os excretas é
comum as duas classificações. Reconhecendo esse fato, MARA e FEACHEM
(1999) propõem uma classificação ambiental única para essas doenças. Revisam
as classificações apresentadas anteriormente e acrescentam novos agentes
etiológicos denominados de patógenos emergentes, como: Helicobacter pylori,
Campylobacter jejuni, vírus da hepatite E e F, Escherichia coli O157, Vibrio
cholerae O139, Cryptosporidium parvum, dentre outros.
Os autores mantêm na classificação unitária as categorias “geo-
helmintos”, “teníase” e “doenças baseadas na água”. Nessa última categoria
foram incluídas novas doenças causadas por bactérias e fungos.
Essa classificação avança ao introduzir novas doenças e patógenos
relacionados com a água e com os excretas, ampliando o número de doenças
controláveis pelas intervenções em saneamento. Contudo, mantém a mesma
lógica das classificações anteriores para a divisão das categorias.
Uma lógica de classificação, diferente das anteriores, foi introduzida na
metodologia proposta para o desenvolvimento de uma classificação ambiental
para as doenças relacionadas com os resíduos sólidos (AZEVEDO et al., 2000).
MORAES (1996) afirma que a classificação ambiental das doenças tem
duas limitações. Primeira, há uma falta de conhecimento sobre a transmissão de
várias infecções, particularmente o número de microrganismos necessários para
infectar as pessoas suscetíveis. Segunda, a excreção de vírus, de bactérias e de
protozoários difere quantitativamente e não qualitativamente nas suas
características de transmissão, o que torna fácil de agrupá-los em uma categoria
uniforme que contenha a maioria das infecções.
- -
22
Pode-se acrescentar uma terceira limitação à classificação ambiental das
doenças infecciosas, a não adoção de um critério único para a divisão das
categorias. Observa-se:
a) As categorias “Feco-oral (transmissão hídrica ou relacionada com a
higiene)” e “Relacionadas com a higiene” - a classificação é realizada de
acordo com a via de entrada do agente infeccioso no organismo
susceptível;
b) As categorias “Helmintos do solo” (geo-helmintos) e “Teníases” –
classificam-se em função da necessidade de ocorrer uma fase
intermediária de desenvolvimento do bioagente no ambiente,
respectivamente, no solo e em um hospedeiro intermediário;
c) A categoria “Doenças baseadas na água” – inclui as doenças cujo
veículo de contaminação do bioagente patogênico é a água;
d) As categorias “Doenças relacionadas com vetores insetos e
roedores” – contém as doenças introduzidas no organismo susceptível por
ação ou com a contribuição de um vetor biológico infectado.
Algumas das doenças podem estar incluídas em mais de uma categoria,
pelas características que apresentam, o que pode dificultar a compreensão dos
mecanismos de transmissão dessas doenças e contribuir para subestimar o
impacto da adoção de medidas de saneamento. Não obstante, a classificação
ambiental das doenças infecciosas satisfaz a necessidade de se agrupar as
enfermidades privilegiando as medidas de controle baseadas nas intervenções
em saneamento.
Esforços devem ser realizados para se buscar uma classificação que
agrupe as categorias por um único critério que não cause dúvidas quanto aos
mecanismos de transmissão das doenças infecciosas. Por meio do conhecimento
de como ocorre o ciclo de transmissão no meio ambiente é que serviços de
saneamento poderão ser implantados para interrupção da transmissão dessas
doenças.
Ao considerar que (i) a microbiologia sanitária tem detectado novos
agentes etiológicos de doenças infecciosas, dentre esses alguns vírus entéricos
associados a doenças crônicas como o diabetes insulino-dependente e a
miocardiopatia (FRIEDMAN-HUFFMAN & ROSE, 1998); (ii) um novo modelo
- -
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biológico de infecção foi descoberto por Stanley Prusiner (laureado com o prêmio
Nobel de Medicina de 1997), os príons2 isolados no lixo hospitalar (SCHECHTER
& MARANGONI, 1998); surgem novas perspectivas quanto aos agentes das
doenças infecciosas que podem ser transmitidos por via oral e, também quanto ao
tipo de doença que pode ser controlada pelas medidas de saneamento.
Apesar, da classificação ambiental das doenças infecciosas estar bem
estabelecida, novos conceitos e uma lógica de classificação que possa se
adequar às novas descobertas da microbiologia e às novas possibilidades das
ações de saneamento controlar a transmissão de agentes etiológicos de doenças
crônicas é um esforço a ser instituído.
3.3. Doenças Relacionadas com o Saneamento Inadequado
A maioria das enfermidades relacionadas com sistemas de abastecimento
de água e de esgotamento sanitário inadequados e incluídas nas denominações –
“feco-oral, transmissão hídrica ou relacionada com a higiene” e “geo-helmintos”,
respectivamente, as categorias A e C da classificação ambiental das doenças
infecciosas, proposta por MARA & FEACHEM (1999), tem uma fonte comum de
contaminação: fezes humanas, em água, em alimentos, nas mãos e,
freqüentemente em utensílios e apetrechos domésticos e no ambiente
peridomiciliar (WOLMAN, 1975; MORAES, 1996).
As doenças, incluídas na categoria A podem ser genericamente
denominadas de doenças diarréicas, devido à predominância desse sinal clínico
na sintomatologia apresentada durante o quadro de infecção. A presença das
enfermidades diarreicas, as helmintíases e a presença da desnutrição protéico-
calórica são classicamente reconhecidas como as doenças relacionadas à
deficiência dos serviços de saneamento.
Os determinantes ambientais dessas doenças já estão bem estabelecidos,
bem como, o efeito positivo das intervenções em saneamento na redução da
2 Prions são agentes infecciosos que não possuem ácido nucléico, consistem em pequenas proteínas. Portanto,
não são organismos vivos. As doenças causadas por prions apresentam a característica única de serem
hereditárias e ao mesmo tempo infecciosas.
- -
24
ocorrência dessas doenças tem sido comprovado por vários trabalhos com
metodologias diferentes realizados em diversos países.
Também, as medidas ambientais necessárias para a interrupção do ciclo
de transmissão das doenças relacionadas à deficiência dos serviços de
saneamento são claramente identificadas. Nas áreas precariamente urbanizadas,
medidas como a remoção do contato das pessoas com os excretas, o
fornecimento de água potável em quantidade suficiente para a prática de higiene
pessoal e doméstica, o preparo adequado dos alimentos, a coleta e disposição do
lixo e educação sanitária são essenciais para a melhoria do estado de saúde das
populações residentes nessas áreas (MORAES, 1996). Infelizmente, essas
medidas não estão ao alcance de toda a população, nos países em
desenvolvimento.
Os indicadores de saúde freqüentemente utilizados pelos estudos de
intervenção em saneamento sobre a saúde são aqueles que avaliam a
ocorrência, nas populações investigadas, das principais doenças relacionadas
com a ausência de saneamento (Gráfico 2) dentre elas, morbidade por diarréia,
helmintíase, protozooses e desnutrição.
3.3.1. Doenças Diarreicas
A diarréia é um sinal clínico predominante nas doenças relacionadas à
deficiência de saneamento. Portanto, o termo doenças diarreicas assume tal
relevância por incluir inúmeras enfermidades, de etiologias diversas, com nítida
interface com a infra-estrutura sanitária das comunidades (DANIEL, 2001).
A diarréia pode ser definida como um sinal clínico que consiste em
alteração do hábito intestinal caracterizada por aumento do número de
evacuações e ou diminuição da consistência das fezes devido à presença de
maior conteúdo fluido. Seu mecanismo fisiopatológico é a má-absorção e ou
secreção de água e eletrólitos havendo ou não má-absorção de nutrientes.
Há cerca de 27 anos, seus determinantes e a estrutura interativa dos
fatores que conduzem a doença e a mantém foram estabelecidos por BEHAR
(1975).
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Figura 2 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas. Fonte: AMEILDA FILHO & ROUQUAYROL, 1992.
Não obstante, as diarréias agudas desencadeadas por um agente
infeccioso são causa importante de morbidade e mortalidade nos países em
desenvolvimento. Seus custos econômicos, sociais e humanos são consideráveis.
As crianças pobres dos países subdesenvolvidos têm em média, 50 a 60
dias de diarréia por ano. Aproximadamente 10% desses episódios são
complicados com a desidratação (VERONESSI & FOCACCIA, 1996;
SCHECHTER & MARANGONI, 1998). A desidratação decorrente da síndrome
diarreica permanece, ainda nos dias de hoje, como uma das mais importantes
causas de mortalidade infantil.
Em 1980, quase cinco milhões de crianças morreram devido à diarréia,
sendo 98,8% delas, na América Latina, na África e na Ásia (MOTA & PENNA,
2001).
Em 1990, houve uma redução do número de mortes, para 3,3 milhões por
ano. Porém a incidência manteve-se praticamente inalterada para 2,6 episódios
por criança, por ano. Nos últimos dez anos, observou-se a continuidade desse
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processo de redução da mortalidade mundial por diarréia aguda (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 1999). Atualmente, estima-se que dois milhões de
crianças não morreriam a cada ano, se toda a população mundial recebesse água
tratada e tivesse instalações sanitárias adequadas (FRIEDMAN-HUFFMAN &
ROSE, 1998; MARA & FEACHEM, 1999).
Apesar, dos avanços da saúde pública observados nas últimas décadas,
no Brasil, as doenças infecciosas intestinais foram responsáveis pela morte de
4.726 crianças menores de cinco anos, em 1997, correspondendo a 5,65% dos
óbitos ocorridos nessa faixa etária. A percentagem de óbitos atribuída à diarréia
aguda em menores de 5 anos para o Estado de Minas Gerais e para Belo
Horizonte foi, respectivamente, de 3,77% e 2,64%, no mesmo ano (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 1997) (Tabela 4).
Tabela 4 – Mortalidade proporcional por doença diarreica aguda em menores de 5 anos de idade no Brasil, em Minas Gerais e no município de Belo Horizonte, disponíveis para os anos apresentados.
LOCALIDADE ÓBITOS – TOTAIS ÓBITOS - DOENÇA
DIARRÉICA % DE ÓBITOS - D. DIARRÉICA
Brasil (1) Minas Gerais (1) Belo Horizonte
83.695 4.726 5,65 8.551 322 3,77
- 1994 1.962 181 - 1995 1.523 110 - 1996 1.342 76 5,66 1997 1.174 31 2,64 1998 987 33 3,34 2000 901 17 1,89
Fonte: Ministério da Saúde/FUNASA/CENEPI/Sistema de Informação de Mortalidade. (1) Dados do ano de 1997.
Neste contexto, onde se observa a redução do número de mortes devida
à diarréia aguda, mas é mantida a taxa de incidência, ou seja, a probabilidade de
desenvolver a doença permanece a mesma, constata-se que a estratégia adotada
para o controle da mortalidade por doenças diarreicas foi o combate à sua
conseqüência, a desidratação, e não a atuação sobre as suas causas e os seus
determinantes.
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Em 1985, BRISCOE (1985) já chamava a atenção para o fato de os
países em desenvolvimento investirem em saúde baseando-se no conceito de
custo e eficácia, priorizando os programas de intervenções médicas que têm um
impacto imediato na redução da mortalidade infantil, em detrimento de outros
programas de intervenção, como o abastecimento de água e o esgotamento
sanitário, cujo efeito sobre a saúde é acumulativo e ocorre em longo prazo.
A maioria dos casos de diarréia aguda resulta de transmissão feco-oral
de patógenos, devido principalmente às más condições socioeconômicas e de
saneamento.
Diferentes agentes enteropatogênicos podem causar diarréia. A
freqüência desses agentes varia nas diferentes regiões e segundo as
características das crianças estudadas, em especial a faixa etária.
No Brasil, os enteropatógenos mais freqüentemente envolvidos são
(FAGUNDES NETO & OLIVA, 1996):
Bactérias: Escherichia coli enteropatogênica clássica (EPEC),
Escherichia coli enterotoxigênica, Escherichia coli enteroinvasiva,
Shigella, Campylobacter e Salmonella.
Protozoários: Giárdia lamblia, Entamoeba hystolitica e Criptosporidium.
Vírus: Rotavírus e Adenovírus.
A seguir, são apresentadas as etiologias as doenças diarreicas avaliadas
como indicadores de saúde no presente trabalho. Algumas das enfermidades
incluídas na classificação ambiental das doenças infecciosas, como de
transmissão feco-oral, não são apresentadas, nesse capítulo, pelo fato das
manifestações sistêmicas serem predominantes sobre as manifestações
intestinais, como a hepatite, a poliomielite e a leptospirose.
3.3.2. Doenças infecciosas intestinais causadas por bactérias
A porção inferior do trato digestivo representa um sistema biológico
complexo, onde são encontradas numerosas espécies de bactérias. O trato
intestinal é habitado por uma população bacteriana da ordem de 1011 a 1012
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bactérias por grama de fezes. Cerca da metade do peso das fezes é dada pelas
bactérias (LIMA et al., 2001).
As enterobactérias ocorrem nas fezes de seres humanos e animais e são
definidas como bacilos Gram-negativos, não esporulados e que crescem bem em
meios artificiais. Podem apresentar mobilidade e nesses casos são flagelados.
Reduzem nitrito a nitrato, utilizam glicose fermentativamente, com produção de
ácido ou de ácido e gás. A prova de indofenolxidase é negativa (MOURA, 1998).
Apesar de o nome enterobactéria significar bactéria do intestino, é
fundamental que se considere a família Enterobacteriaceae representando
apenas uma parte dos microrganismos que vivem no intestino. Outros grupos
heterogêneos de bactérias, constituídos de bacilos e coco-bacilos Gram-
negativos, denominados de bacilos Gram-negativos não-fermentadores, pois não
utilizam os açúcares empregados na identificação da família Enterobacteriaceae,
são também encontrados no intestino e são capazes de produzir infecção, o que
lhes confere uma importância clínica e epidemiológica.
A maioria das bactérias do grupo coliformes (coliformes totais) pertence
aos seguintes gêneros da família Enterobacteriaceae: Escherichia, Citrobacter,
Klebsiella e Enterobacter. Os coliformes totais são definidos como bacilos Gram-
negativos, aeróbios ou anaeróbios facultativos, não formadores de esporos,
oxidase-negativos, capazes de desenvolver na presença de sais biliares ou
agentes tensoativos que fermentam a lactose com produção de ácidos, gás e
aldeído a 35,0 ± 0,5°C em 24-48 horas, e que podem apresentar atividade da
enzima β-galactosidase, sendo os coliformes termotolerantes um subgrupo das
bactérias do grupo coliformes que fermentam a lactose a 44,5 ±0,2°C em 24
horas, com seu principal representante sendo a Escherichia coli (FUNASA, 2001).
A microbiota3 intestinal normal pode se compor de quantidades enormes
de Escherichia coli, Aerobacter, Proteus, Clostridium perfringes, lactobacilos e
levedo. Apenas em função dos determinantes de patogenicidade é que alguns
organismos, em número restrito, encontram condições de desenvolver processo
infeccioso no trato intestinal (ANTUNES, 1995). Portanto, apenas a identificação
3 Microbiota normal é a designação genérica dada à população de bactérias, vírus, fungos e protozoários de
baixa virulência que permanentemente habitam o corpo humano. Em respeito à coerência conceitual, o termo
microbiota deve substituir flora, incorretamente usada, porque esses microrganismos não são vegetais, uma
vez que pertencem ao reino Procaryotae.
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desses microrganismos nas fezes não é um indicador fidedigno da possibilidade
de ocorrência de um processo infeccioso.
A família Enterobacteriaceae é composta de 22 gêneros, sendo 18 de
interesse médico, por apresentarem microrganismos patogênicos para o homem.
Os gêneros de interesse médico são: Escherichia, Shigella, Salmonella,
Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Erwinia, Serratia, Hafnia, Edwardsiella,
Proteus, Providencia, Morganella, Yersinia, Fluyvera, Rahnella, Cedecea, e
Tatumella (MOURA, 1998). Os gêneros cujo significado clínico ainda é
desconhecido são: Yokenella, Trabusiella, Moellerella e Ewingella.
As bactérias que causam infecção intestinal pertencem à família
Enterobacteriaceae e aos gêneros Campylobacter, Vibrio e Clostridium.
Os membros da família Enterobacteriaceae que podem produzir doença
entérica primária (amplas epidemias de diarréia, casos esporádicos ou casos
endêmicos são: 1) Escherichia coli enteropatogênica, enterotoxigênica e entero-
hemorrágica; 2) Salmonella, o agente etiológico da febre tifóide e paratifóide e de
outras salmoneloses; 3) Shigella, o agente etiológico da disenteria bacilar; e 4)
Yersinia enterocolítica, que causa intoxicação alimentar (ANTUNES, 1995).
No gênero Campylobacter, a única espécie relacionada com infecção
intestinal é o Campylobacter jejuni, espécie apontada como a causa mais
freqüente de diarréia no mundo (MARA & FEACHEM, 1999).
No gênero Vibrio, as duas espécies classicamente reconhecidas como
agentes infecciosos de diarréia são: Vibrio cholerae e o V. parahaemolyticus.
No gênero Clostridium, a espécie C. perfringens tem sido encontrada em
associação com surtos de intoxicação alimentar e o C. difficile é o principal agente
da colite pseudomembranosa que se segue ao uso de certos antibióticos.
Os bacilos pertencentes à família Enterobacteriaceae são identificados
por meio de seu perfil metabólico determinado por reações frente a diversas
provas bioquímicas, e em alguns casos a identificação é comprovada por provas
sorológicas.
A identificação preliminar das enterobactérias patogênicas é realizada
pela semeadura do material fecal em meios para isolamento, que são divididos de
acordo com sua seletividade, e em meios de enriquecimento. Os meios de
enriquecimento, além de inibirem a microbiota normal, favorecem a multiplicação
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dos patogênicos. Os meios seletivos são, também, inibidores da microbiota
normal, encerram indicadores da reação do meio e lactose, que possibilita a
separação entre as bactérias lactose-positivas e negativas.
As provas bioquímicas são utilizadas para a diferenciação dos gêneros e
espécies das enterobactérias. A “Série Bioquímica Simplificada” possibilita a
identificação da maioria das espécies isoladas dos materiais clínicos (ANTUNES,
1995; MOURA, 1998; LIMA et al., 2001). Nessa série bioquímica simplificada,
além das clássicas reações englobadas com a denominação de IMViC (que são
as iniciais de I = indol; M = vermelho de metila; V = reação de Voges-Proskauer e
C = citrato) são incluídas as reações de produção ou não de H2S obtida no meio
de tríplice-açúcar-ferro e a produção de urease obtida no meio de Christensen.
Também, a mobilidade da bactéria e a produção de gás a partir de glicose são
analisadas.
A identificação sorológica das enterobactérias faz-se à custa de anti-
soros específicos. Dentre os principais antígenos das enterobactérias citam-se os
antígenos O ou somáticos, os antígenos H ou flagelares e os antígenos K ou
capsulares.
A seguir são apresentadas informações sobre a bacteriologia e
epidemiologia das enterobactérias cujos processos infecciosos se exteriorizam
como diarréia e cujos mecanismos fisiopatológicos são decorrentes de infecção
ativa na mucosa intestinal.
a) Escherichia coli
O gênero Escherichia compreende cinco espécies, dentre elas a
Escherichia coli é a única espécie de maior importância prática (TRABULSI &
CAMPOS, 1996).
Segundo esses autores, essa espécie possui um grande número de
grupos e tipos sorológicos, identificados por meio de anti-soros preparados contra
as três variedades de antígenos, ou seja, antígenos O, K e H. Os antígenos K
podem apresentar as variedades A, B, C e L. Por convenção internacional, todos
os antígenos são designados por números arábicos. A identificação apenas da
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espécie Escherichia coli não é capaz de diferenciar os sorotipos pertencentes à
microbiota normal daqueles que são capazes de causar doença diarréica.
Os sorotipos de Escherichia coli capazes de causarem infecções
intestinais, ou seja, os sorotipos patogênicos são:
- Escherichia coli entero-hemorrágica (EHEC): Existem 50 sorotipos de
EHEC, mas a Escherichia coli O157:H7 é a mais comum e melhor caracterizada.
A infecção por essa bactéria pode cursar com diarréia branda ou diarréia
sanguinolenta (colite hemorrágica). É uma causa importante da síndrome
hemolítico-urêmica na criança e púrpura trombocitopênica no adulto (TRABULSI
& CAMPOS, 1996; LIMA et al., 2001).
A transmissão ocorre geralmente pela ingestão de alimentos crus ou
malpassados contaminados com a bactéria. A transmissão pela via feco-oral
também pode acontecer.
Há relato de surtos epidêmicos causados pela Escherichia coli O157:H7,
um em Cabool, no ano de 1990, com 243 casos e 4 mortes; outro na Escócia, no
ano de 1991, com 496 casos e 19 óbitos (FRIEDMAN-HUFFMAN & ROSE, 1998).
A identificação das EHEC é realizada pela dosagem das toxinas em cultura de
tecidos ou através de sondas genéticas ou Reação em Cadeia da Polimerase
(PCR), que detectam os genes que as codificam (TRABULSI & CAMPOS, 1996).
As EHEC têm sobrevivência similar às cepas típicas de Escherichia coli
nos processos de potabilização da água. A utilização da água de poços
artesianos sem desinfecção ou a contaminação do sistema de distribuição por
águas pluviais ou por esgoto são fontes de contaminação tornando a água um
possível veículo de transmissão dessa bactéria.
- Escherichia coli enterotoxigênica (ECET): Produzem as enterotoxinas
denominadas LT (termolábil) e ST (termoestável). Essas bactérias causam uma
diarréia secretória tipo cólera. O diagnóstico da infecção por ETEC faz-se pela
pesquisa das enterotoxinas LT e ST. A enterotoxina LT pode ser demonstrada em
cultura de tecidos e por testes imunológicos. A identificação de toxina ST
apresenta mais dificuldades, geralmente é feita por inoculação em alças
intestinais de coelho ou camundongos (MOURA, 1998).
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- Escherichia coli enteropatogênica (EPEC): São sorotipos da
Escherichia coli dotados da capacidade de causar diarréia nas crianças. Foram
inicialmente descritas entre 1925 e 1935, mas sua existência só ganhou aceitação
universal a partir de 1945, sendo as primeiras Escherichia coli implicadas em
diarréia (TRABULSI & CAMPOS, 1996).
Esses mesmos autores afirmam que as EPEC têm sido encontradas em
torno de 30% das crianças com diarréia aguda endêmica, sendo assim mais
freqüentes que qualquer outro enteropatógeno. O reservatório das EPEC é
reconhecido como o próprio homem, mas o mecanismo de transmissão da
infecção, na comunidade, ainda não foi estabelecido. Em hospitais e berçários, a
bactéria é transmitida por contato pessoal. Crianças com diarréia representam a
principal fonte de infecção.
Nos países europeus e norte-americanos a grande importância destas
bactérias referia-se às infecções hospitalares. Diferente dos países em
desenvolvimento, onde as Escherichia coli enteropatogênicas continuam sendo
um dos principais enteropatógenos associados à diarréia.
O diagnóstico da infecção é realizado pelo isolamento da EPEC das
fezes em meio de ágar Mac Conkey ou Teague, por meio da coprocultura. A
bactéria e identificada por intermédio de provas bioquímicas e, a seguir, pelo
emprego de provas sorológicas (MOURA, 1998).
b) Salmonella
O gênero Salmonella contém uma infinidade de tipos sorológicos,
caracterizados por antígenos somáticos e flagelares. Existem cerca de 2.324
sorotipos de Salmonella. A classificação atual, baseada nas características
bioquímicas, divide o gênero Salmonella em duas: a Salmonella entérica
subdividida em seis subespécies, e a Salmonella bongori (TRABULSI et al., 1996;
LIMA et al., 2001). Entretanto, esta divisão em espécies e subespécies apresenta
pouca importância prática em medicina e epidemiologia. Adota-se o esquema de
identificação denominado de esquema de Kaufmann e White com base na
composição antigênica – antígenos O (somáticos), Vi (capsulares) e H
(flagelados) (TRABULSI et al., 1996).
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Segundo esse autor, a Salmonella Typhi4 e a Salmonella Paratyphi A, B e
C têm como único hospedeiro o homem e causam infecções sistêmicas. Os
demais sorotipos causam enterocolite, cuja gravidade depende do tipo sorológico,
idade e condições de saúde do hospedeiro. As salmonelas são veiculadas por
alimentos (principalmente leite e produtos avícolas) e pela água.
O diagnóstico da infecção intestinal por salmonelas é feito pela
coprocultura, utilizando-se meios de isolamento como ágar-verde-brilhante, meio
Shigella-Salmonella e Mac Conkey (LIMA et al., 2001).
c) Shigella
O gênero Shigella compreende quatro espécies, designadas por Shigella
dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii e Shigella sonnei. Com exceção da
última espécie, as demais incluem vários sorotipos, definidos por seus antígenos
O.
Todas as shigelas são igualmente patogênicas para o homem, causando
infecção intestinal tanto no adulto como na criança. A doença humana causada
por Shigella é chamada shigelose ou disenteria bacilar.
A infecção é adquirida pela ingestão de água contaminada ou de
alimentos preparados com água contaminada. Também, podem ser transmitidas
por contato pessoal e fômites (LEÃO et al., 1989).
Alguns estudos sugerem que 100 bactérias são suficientes para causar a
doença. Aparentemente essa pequena dose infectante é dependente da maior
resistência que a Shigella apresenta ao suco gástrico. Quanto mais precárias as
condições de higiene das comunidades maior a incidência da shigelose
(VERONESSI & FOCACCIA, 1996).
A infecção por Shigella é diagnosticada pelo isolamento e identificação da
bactéria por cultura de fezes nos meios de Mac Conkey, meio Shigella-Salmonella
com posterior identificação das colônias por provas bioquímicas e sorológicas
(MOURA, 1998; ANTUNES, 1995).
4 Na nova nomenclatura, os nomes dos sorotipos de Salmonella da espécie entérica não são mais escritos em
itálico e aparecem com a primeira letra maiúscula.
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d) Yersinia enterocolítica
A espécie Yersinia enterocolítica abrange vários sorotipos, mas somente
alguns são encontrados em associação com diarréia humana.
Há poucos relatos em nosso meio sobre infecção por Yersinia
enterocolítica. É um importante patógeno intestinal, reconhecido com alguma
freqüência em outras áreas geográficas como nos países escandinavos e no
Canadá, onde causam diarréia em crianças entre 1 a 5 anos (LEÃO et al.;
ANTUNES, 1995).
Essa bactéria é transmitida, principalmente, pela ingestão de água leite e
alimentos contaminados. É encontrada em animais domésticos como gado,
porcos, cachorros e aves. Os sorotipos humanos são também encontrados em
animais (VERONESSI & FOCACCIA, 1996).
O diagnóstico da infecção é feito pela coprocultura. O isolamento dessa
bactéria pela coprocultura exige técnicas especiais e deve ser interpretada com
cuidado, por causa de cepas ambientais de baixa virulência, não patogênicas,
distinguíveis apenas sorologicamente (LIMA et al., 2001).
e) Campylobacter
O gênero Campylobacter juntamente com outros gêneros como
Pseudomonas, Gardnerella, Acinetobacter, Helicobacter e Chlamydia são
bactérias presente no intestino que não pertencem à família Enterobacteriaceae.
São denominados de bacilos Gram-negativos não-fermentadores e não utilizam a
via anaeróbia para metabolizar os carboidratos (ANTUNES, 1995).
O gênero Campylobacter apresenta cinco espécies, sendo duas com
subespécies. O Campylobacter jejuni tem sido considerado tão prevalente na
etiologia das enterites como as salmonelas e shigelas (MOURA, 1998).
A ecologia dessa bactéria é interessante. Enquanto, nos países
desenvolvidos, a bactéria é praticamente encontrada somente em indivíduos
(crianças e adultos) com diarréia, em países em desenvolvimento, tem sido
encontrada com a mesma freqüência em crianças normais e doentes.
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No laboratório clínico, o isolamento do Campylobacter requer, além de
meio de cultivo específico, condições de incubação representadas por atmosfera
de microaerofilia (5% de O2) e temperatura de 42°C (MOURA, 1998).
3.3.3. Doenças infecciosas intestinais causadas por rotavírus
O principal agente causador da doença diarréica infantil é o rotavírus,
responsável por 1/3 de todas as diarréias agudas (MARSHA & PHARM, 1999).
Os rotavírus pertencem à família Reoviridae, gênero Rotavírus. São
classificados sorologicamente em grupos, subgrupos e sorotipos. Foram
identificados sete grupos do gênero Rotavírus, nomeados de A a G. Os
integrantes do grupo A são os rotavírus mais amplamente caracterizados, sendo
associados à diarréia no homem e em diversas espécies animais (VERONESSI &
FOCACCIA, 1996). Seu papel na etiologia da diarréia aguda foi reconhecido em
1973.
No Peru, esse agente é responsável por 35% das diarréias tratadas no
domicílio e por 52% daquelas que necessitam de hospitalização (PEREZ-
SCHAEL et al., 1997). Nos EUA, acomete a cada ano 2,7 milhões de crianças,
gera 500 mil consultas e é responsável por 55 mil internações anualmente. Isso
representa um gasto de 274 milhões de dólares em cuidados médicos, um custo
de 1 bilhão de dólares para a sociedade (devido à diminuição dos dias de trabalho
dos familiares durante os episódios de doença) e a morte de 40 lactentes por ano
(MOTA & PENNA, 2001).
Nos países em desenvolvimento, os rotavírus são responsáveis por cerca
de 125 milhões de casos de gastroenterite em crianças por ano. Dezoito milhões
desses casos foram classificados de moderadamente severos a graves. No
mundo, estima-se que esses vírus causem a morte de 4 a 5 milhões de pessoas
anualmente (FRIEDMAN-HUFFMAN & ROSE, 1998).
Acomete principalmente os lactentes entre 6 a 24 meses de idade,
podendo ocasionar formas graves de gastroenterite. No primeiro semestre de vida
postula se a função protetora exercida pelos anticorpos maternos transferidos
passivamente, bem como do aleitamento natural (LINHARES et al., 1989).
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Sabe-se que, até os quatro anos de vida, a quase totalidade dos
indivíduos já experimentou a infecção por rotavírus, o que lhes confere, a partir de
então, imunidade às síndromes diarréicas severas. As reinfecções envolvem, na
maioria dos casos, variedades antigênicas distintas, sendo a primeira infecção
dotada de maior gravidade que a subseqüente (BISHOP et al., 1983).
Devido à severidade do quadro clínico de gastroenterite que caracteriza,
geralmente, a infecção por rotavírus, a sua ocorrência é melhor verificada em
inquéritos ambulatoriais e hospitalares do que em pesquisas realizadas no âmbito
das comunidades (VERONESSI & FOCACCIA, 1996).
Em estudo realizado no Brasil, foi verificado que 33% dos episódios
diarréicos de maior gravidade, aqueles que necessitaram de atendimento
ambulatorial ou de internação hospitalar, foram associados aos rotavírus.
Entretanto, esses agentes viróticos foram associados a 10% dos casos de
diarréia, leve a moderada, avaliados nas comunidades (LINHARES et al., 1989).
A sua principal forma de transmissão é a feco-oral e representa o
mecanismo básico de propagação inter-humana dos rotavírus (LEÃO et al., 1989).
Estima-se que esses agentes virais sejam excretados em concentrações que
alcançam um trilhão de partículas por mililitro de espécime fecal, durante a fase
aguda do processo diarréico, sendo necessários apenas 10 vírions5 para iniciar o
processo infeccioso.
O diagnóstico laboratorial das infecções por rotavírus, em espécimes
fecais, deve ser realizado no período situado entre o primeiro e o quarto dia do
processo diarréico. Podem-se utilizar métodos de detecção direta do vírus através
da microscopia eletrônica ou métodos de detecção de proteínas virais, por
anticorpos, por meio de ensaios imunoenzimáticos.
3.3.4. Doenças infecciosas intestinais causadas por protozoários
Vários protozoários habitam o intestino do homem.
Na classe Ciliata encontra-se o Balantidium coli, agente causal da
desinteria balantidiana, transmitida ao homem pelo contato com carne de suínos.
O único reservatório é o porco, e a infecção humana se associa as condições
5 É cada partícula de um vírus, quando completa e dotada de capacidade de invadir a célula hospedeira.
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precárias de saneamento em áreas de criação de suínos. A transmissão pela
ingestão de água e verduras contaminadas está associada à atividade do
indivíduo em contato com os suínos – criadores, funcionários de matadores e
açougues (MOURA, 1998).
Os protozoários não patogênicos são: Entamoeba hartmanni, Entamoeba
coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Dientamoeba fragilis (SCHECHTER &
MARANGONI, 1998; LIMA et al.,2001).
Os protozoários patogênicos descritos a seguir pertencem às classes
Rhizopoda, Mastigophora e Sporozoa.
a) Entamoeba histolytica
Das sete espécies de amebas encontradas como parasitas naturais do
homem, somente uma, a Entamoeba histolytica, tem atividade patogênica para o
homem, embora não raro seja comensal inofensivo.
A presença da Entamoeba histolytica no organismo humano,
acompanhada ou não de manifestações clínicas, é denominada de amebíase.
A amebíase é de distribuição universal. As diferenças na prevalência da
infecção e incidência da doença ocorrem por causa de variações na transmissão,
invasividade do parasita, como também pelas condições ecológicas e
socioeconômicas (GUERRANT, 1986).
Segundo esse autor, contrai-se a amebíase pela ingestão de alimentos
ou água contaminada com cistos infectantes de Entamoeba histolytica.
Ressaltam-se o papel de vetores, como as moscas na contaminação. São os
cistos que têm importância do ponto de vista sanitário, pois é forma de resistência
e de disseminação da doença. Eliminados no meio exterior, podem resistir até um
mês, na água; nas fezes em ambiente fresco, resistem 12 dias; em presunto e
salsicha, 15 horas; no queijo, 20 horas; e em pães e bolos, 24 horas. A fase
trofozoítica ou vegetativa que ocorre no ciclo evolutivo não tem importância na
transmissão natural da Entamoeba histolytica porque, quando eliminada,
degenera rapidamente. (SCHECHTER & MARANGONI, 1998).
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Estima-se que o estado de portador não-invasivo6 corresponda a 80% a
90% das infecções humanas pela Entamoeba histolytica. Acredita-se que apenas
10% dos indivíduos infectados desenvolvam a síndrome da amebíase invasiva
(forma disseminada e fatal da doença) (VERONESSI & FOCACCIA, 1996).
Sendo assintomática a maioria das infecções, o diagnóstico da amebíase
é feito pela pesquisa de cistos nas fezes ou pela realização de testes sorológicos
nos indivíduos com episódios pregressos de doença invasiva. A positividade da
pesquisa de cistos nas fezes varia de 2% a 40% da população, dependendo das
condições higiênico-sanitárias, das condições climáticas e dos métodos utilizados
no diagnóstico (NANDA et al., 1984; LIMA et al., 2001). O exame de três amostras
de fezes alcança a sensibilidade de 90% na detecção da infecção por Entamoeba
histolytica, enquanto que com uma única amostra a sensibilidade varia de 40% a
60%. O método de laboratório que apresenta maior sensibilidade para detecção
da infecção é o método de concentração com mertiolate-iodeto-formalina (MIF)
aumentando a positividade do exame de fezes acima de 80% (VERONESSI &
FOCACCIA, 1996).
Em um levantamento de 2.500 exames de fezes realizados em Belo
Horizonte, a Entamoeba histolytica foi encontrada em 259 (10,3%) desses
exames. As outras amebas não patogênicas pertencentes à classe Rhizopoda -
Entamoeba coli e Endolimax nana - foram encontradas, respectivamente, em
24,8% e 2,3% dos exames de fezes realizados (LIMA et al., 2001).
Uma espécie distinta da Entamoeba histolytica situada no grupo das
amebas tetranucleadas de vida livre, denominada de Entamoeba moshkovskii,
tem sido isolada em sistemas de tratamento de água e em esgotos (LIMA et al.,
2001).
b) Giardia lamblia
É um protozoário flagelado pertencente à classe Mastigophora, parasita
cosmopolita que ataca ambos os sexos, sendo mais comum em crianças.
6 Corresponde à colonização do parasita no interior da luz intestinal.
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A infecção por esse protozoário é denominada de giardíase. No Brasil, a
prevalência dessa parasitose é de aproximadamente 28,5% (CIMERMAN &
CIMERMAN, 1996). Como é um organismo cosmopolita, com prevalência de até
80% em algumas populações, o estabelecimento de uma relação de causalidade
entre a ocorrência de diarréia e a presença desse protozoário torna-se difícil
(MOTA & PENNA, 2001).
Os cistos são as formas infectantes, portanto responsáveis pela
disseminação da doença, apresentando 8 a 12μ de comprimento por 7 a 9μ de
largura. São muito resistentes, permanecendo viáveis durante dois meses no
meio exterior ao organismo humano; a cloração da água, bem como seu
aquecimento até 60°C, não é suficiente para a sua destruição (REGALI et al.,
1991). HAAS & HELLER (1990) realizaram um estudo para avaliar a cinética da
inativação dos cistos de Giardia lamblia pela cloração da água, em função de
variáveis operacionais das estações de tratamento, e concluíram que estudos
adicionais devem ser conduzidos para avaliarem o grau e os parâmetros
necessários para a inativação dos cistos pelo cloro.
O trofozoíto é a forma patogênica presente na luz intestinal. Eliminados
pelas fezes eles morrem em torno de 15 a 20 minutos (SCHECHTER &
MARANGONI, 1998).
A transmissão da Giardia lamblia está associada a vários fatores, entre
os quais (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA, 1983; CIMERMAN &
CIMERMAN, 1996; SCHECHTER & MARANGONI, 1998):
Água: diversos surtos veiculados pela água foram registrados nos
últimos anos, como os ocorridos em New Hampshire, Portland, New York
(EUA) e Banff (Canadá);
Ingestão de verduras, legumes e frutas cruas contaminadas pelos
cistos;
Manipuladores de alimentos podem ser fontes de infecção;
Contato direto, pessoa a pessoa, principalmente em creches, asilos
e orfanatos;
Artrópodes: os cistos podem permanecer vivos durante 24 horas no
intestino das moscas e sete dias nos da barata, sendo estes capazes de
disseminar o parasita por meio de suas dejeções ou regurgitamento;
- -
40
Transmissão através do sexo anal-oral.
As evidências de contaminação de riachos, reservatórios de água por
animais parasitados, levaram a OMS a considerar a giardíase como uma
zoonose7.
O exame de fezes constitui a melhor maneira de estabelecer o
diagnóstico. Em fezes liquefeitas, os trofozoítos devem ser pesquisados pelo
método direto e corados pela hematoxilina férrica. Recomenda-se o uso de
conservantes para a coleta do material e que as fezes sejam colhidas durante três
dias, devido à variação diária do número de parasitas eliminado. A pesquisa de
cistos deve ser feita utilizando-se os métodos de Faust, de Ritche ou de
Hoffmann, Pons e Janer (SCHECHTER & MARANGONI, 1998).
c) Cryptosporidium
O Cryptosporidium é um protozoário parasita intracelular, descrito
inicialmente por Tyzzer, em 1907. Identificado em humanos em 1976, não foi
considerado patógeno importante até 1982, quando foi associado como agente de
diarréia em pacientes com imunossupressão secundária (MANNHEIMER &
SOAVE, 1994).
Atualmente, vem sendo reconhecido como um dos patógenos entéricos
mais comuns, causando diarréia tanto em imunocompetentes como em
imunodeprimidos. No Peru e na Índia, é considerado como a terceira maior causa
da síndrome diarréica e responsável por formas agressivas da doença, por causar
desequilíbrios hidroeletrolíticos graves (CAMA et al., 1999; NATH et al., 1999).
A incidência da infecção por Cryptosporidium na população varia de 0,6 a
20%, dependendo da área geográfica (FRIEDMAN-HUFFMAN & ROSE, 1998).
O Cryptosporidium pertence à classe Sporozoa, que também inclui outros
coccídeos8 – Isospora, Sarcocystis, Eimeria, Plasmodium, Babesia e Toxoplasma.
Embora tenham sido descritas mais de 20 espécies, somente uma é considerada
patogênica para os homens, o Cryptosporidium parvum, encontrado em seres
humanos, no gado bovino e em animais silvestres (NEWMAN et al., 1993;
7 Infecção ou doença infecciosa transmissível, ao homem em condições naturais, por animais vertebrados. 8 Protozoários que pertencem à subordem Eucoccidiorida.
- -
41
MANNHEIMER & SOAVE, 1994). Apresenta a capacidade de se desenvolver
completamente em um único hospedeiro, o que permite que cause reinfecção no
mesmo indivíduo. A infecção inicia-se com a ingestão de oocistos maduros que
contaminam a água e alimentos. Os oocistos de Cryptosporidium medem 4 a 6μm
de diâmetro (DANIEL, 2001).
O Cryptosporidium pode ser transmitido de animais para humanos, de
humanos para animais e de humanos para humanos. A transmissão inter-humana
é a mais importante, sendo freqüentemente responsável por surtos em hospitais e
creches, e pela disseminação intradomiciliar da doença. A água é importante
fonte de infecção, pois o Cryptosporidium sobrevive por longos períodos em
ambientes úmidos e frios, sendo resistente à cloração e ozonização.
O exame mais comumente utilizado para o diagnóstico da
criptosporidiose é o exame de fezes, utilizando-se a coloração de Ziehl-Neelsen
ou Giemsa (MOURA, 1998).
3.3.5. Doenças infecciosas intestinais causadas por helmintos
As infecções parasitárias encontram-se, ainda hoje, disseminadas no
mundo. Nos países em desenvolvimento, principalmente nas áreas rurais e na
periferia dos grandes centros urbanos, há grande prevalência de helmintíases,
devido às condições precárias de saneamento que nessas áreas se associam a
outros determinantes do estado de doença, mantendo as condições propicias
para a manutenção e perpetuação dos meios de transmissão. Todas as
parasitoses intestinais apresentam em comum a precariedade das condições
sanitárias, os baixos níveis de higiene pessoal e domiciliar e a falta de educação
sanitária.
As manifestações clínicas das helmintíases são dependentes do estágio
do ciclo evolutivo que cada parasita desenvolve no organismo do hospedeiro, da
intensidade da infecção e da resposta imune desencadeada pelo parasitismo
(LEVI, 1988).
Os helmintos são divididos em duas classes: nematelmintos (vermes
filiformes e cilíndricos) e os platelmintos (vermes achatados). Entre os
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42
platelmintos dois grupos de vermes infectam o homem: trematódeos e os
cestódeos (Tabela 5).
Tabela 5 – Principais infecções por helmintos.
HELMINTO HELMINTÍASE
1. NEMATELMINTOS Ascaris lumbricoides Ascaridíase Ancylostoma duodenale Ancilostomíase Enterobius vermiculararis Enterobíase ou Oxiuríase Necator americanus Necatoríase ou ancilostomíase Strongyloides stercoralis Estrongiloidíase Trichuris trichiura Tricocefalíase 2. PLATELMINTOS a) Cestódeos Hymenolepis nana Heminelopíase Taenia saginata Teníase Taenia solium Teníase b) Trematódeo Schistosoma mansoni Esquistossomíase ou esquistossomose
Fonte: SCHECHTER & MARANGONI, 1998
O principal meio para o diagnóstico das helmintíases e protozooses é a
identificação dos ovos, por meio de suas características, por intermédio de exame
parasitológico de fezes. A realização desse exame inicia-se com o exame
macroscópico e microscópico direto do material fecal, utilizando-se também, de
corantes para a facilitação da identificação de ovos e cistos. Posteriormente,
realizam-se métodos para a concentração de ovos e cistos, baseados na
diferença de densidade entre as formas dos parasitas e do material fecal ou
baseados na capacidade de migração de certas larvas.
Existem várias técnicas descritas na literatura, o que indica que nenhuma
delas é de todo eficiente (LIMA et al., 2001).
As técnicas de concentração do material fecal envolvem três métodos:
1. Sedimentação – os parasitas são concentrados no sedimento por
gravidade - Método de Hoffmann, Pons e Janer (de fácil execução e
baixo custo, é o mais utilizado nos laboratórios clínicos); ou por
centrifugação - Método de Ritchie;
2. Flutuação – os parasitas flutuam ou são condensados num
sedimento por meio de uma solução de densidade diferente - Método de
Faust e Método Willis’;
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3. Migração – certas larvas vivas migram para fora do material fecal e
são coletadas no fundo de um funil - Método de Baermann e Método de
Rugai.
Em infecções por helmintos que apresentam uma liberação relativamente
constante de ovos, utiliza-se a contagem de ovos para a avaliação da intensidade
da infecção. Porém as contagens são apenas estimativas, uma vez que há
variações diárias na eliminação de ovos, dependentes da dieta e do sistema
imunológico do hospedeiro. As técnicas de contagem de ovos – Método de Stoll e
Método de Kato – podem ser úteis na determinação do papel da infecção na
doença, como por exemplo, na anemia e na verificação do sucesso ou não do
tratamento. No Brasil, a maior aplicação desses métodos é na contagem de ovos
de Schistosoma mansoni nas fezes (MOURA, 1998).
a) Ascaridíase
É uma infecção muito comum em todo o mundo e no Brasil. Estima-se
que, no mundo, cerca de 600 mil a um bilhão de pessoas encontram se
parasitadas pelo Ascaris lumbricoides e que, dessas, 20 mil morrem anualmente.
A infecção é encontrada em todos os países em desenvolvimento e atinge mais
comumente a faixa etária de 5 a 14 anos (VERONESI & FOCACCIA, 1996; MARA
E & FEACHEM, 1999).
Em um levantamento realizado em Belo Horizonte, o Ascaris lumbricoides
foi encontrado em 19,5% dos exames de fezes realizados, em diferentes faixas
etárias e classes sociais, não havendo distinção entre moradores da área urbana
e rural (LIMA et al., 2001). GROSS et al. (1989) encontraram uma prevalência de
55,4% de Ascaris lumbricoides, em estudo realizado em duas favelas de Belo
Horizonte: Aglomerado da Serra e Santa Lúcia/Vila Rita.
A infecção é contraída pela ingestão de água e vegetais crus
contaminados com ovos larvados (infectantes). Os ovos férteis, eliminados nas
fezes, são muito resistentes no meio externo. Em condições ótimas de
temperatura, umidade, oxigenação ambiente e em solo arenoso, tornam-se
infectantes para o homem, num espaço de tempo entre 17 e 19 dias. Para que
ocorra infecção, os ovos deverão ser ingeridos na água ou nos alimentos
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44
contaminados (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA, 1983; SCHECHTER &
MARANGONI, 1998; LIMA et al. 2001).
Os ovos infectantes são elípticos e medem em média 75 por 50μm. As
fêmeas são capazes de produzir cerca de 200 mil ovos por dia. Os ovos são
removidos pelas unidades filtrantes do sistema de tratamento de água (DANIEL,
2001).
A cadeia epidemiológica pode ser resumida do seguinte modo: o homem
infectado contamina o solo e indivíduos sadios se infectam pela ingestão de água
e alimentos contaminados.
O diagnóstico da infecção pelo Ascaris lumbricoides é feito pelo encontro
dos ovos no exame parasitológico de fezes. Os melhores métodos são:
sedimentação de Hoffmann, Pons e Janer e o de flutuação de Faust (LIMA et al.
2001).
b) Tricocefalíase ou Tricuríase
É a doença causada pelo parasitismo do Trichocephalus trichiura ou
Trichuris trichiura. Afeta cerca de 45 milhões de pessoas no mundo,
principalmente crianças entre 5 a 14 anos (MARA & FEACHEM, 1999).
GROSS et al. (1989) encontraram a prevalência do Trichocephalus
trichiura em 19,6% das fezes de crianças maiores de seis anos residentes em
duas favelas de Belo Horizonte. LIMA et al. (2001) encontraram a prevalência de
20,5% para essa parasitose, nas fezes de indivíduos em todas as faixas etárias
examinadas.
A transmissão da infecção ocorre pela ingestão de água, de vegetais crus
e de partículas de terra contaminados com ovos embrionados (infectantes). As
fêmeas põem entre 3.000 a 10.000 ovos, que são eliminados junto com as fezes,
e permanecem no solo entre 15 a 20 dias para embrionarem e tornarem-se
infectantes. O ovo é alongado e mede de 52 a 57μm de comprimento e 22 a
24μm de largura.
Embora o homem seja o hospedeiro mais importante, os tricocéfalos
também parasitam o macaco e o porco. A poluição do solo por fezes humanas ou
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desses animais constitui o fator determinante na disseminação da infecção. Esta
é adquirida por meio do circuito feco-oral (VERONESSI & FOCACCIA, 1996).
Os métodos laboratoriais para a concentração de ovos nas fezes são
utilizados para o diagnóstico da tricocefalíase. O método de Kato pode ser
utilizado para quantificar a intensidade da infecção que determina a
sintomatologia apresentada pelos indivíduos infectados (MOURA, 1998).
c) Estrongiloidíase
Infecção causada pelo Strongyloides stercoralis e pelo Strongyloides
fülleborni9, nematódeos da família Rhabdiasidae. O Strongyloides stercoralis foi
descrito inicialmente em 1876 por Bavay (VERONESI & FOCACCIA, 1996).
Possui grande importância clínica devido à sua capacidade única entre os
nematódeos de, em indivíduos imunodeprimidos, invadir tecidos extra-intestinais
levando a quadros graves e potencialmente fatais.
A estrongiloidíase é amplamente distribuída, porém sua prevalência é
maior nas regiões tropicais e subtropicais, sendo mais rara nas regiões
temperadas. No Brasil, sua prevalência varia de 15% a 82% conforme as regiões
climáticas e com as condições socioeconômicas das populações (VERONESI &
FOCACCIA, 1996; SCHECHTER & MARANGONI, 1998).
Nos outros países da América do Sul as prevalências também são
variadas em função das características das populações estudadas. A taxa média
de prevalência na Colômbia é de 16%; na Venezuela, 4,4%; na Bolívia de 3%
(GENTA, 1989).
Em Belo Horizonte, a percentagem de exames de fezes onde foi isolado
o Strongyloides stercoralis foi de 8,6% (LIMA et al., 2001). A prevalência desse
parasita nas favelas investigadas por Gross et al. (1989), nessa cidade, foi de
1,2%.
O Strongyloides stercoralis é um geo-helminto, pois parte do seu ciclo se
desenvolve no solo e outro no ser humano, que constitui no seu hospedeiro
9 È um parasita primariamente de macacos, porém em alguns países da África (Camarões e Etiópia) pode ser
responsável por mais de 50% das estrongiloidíases humanas (VERONESSI & FOCACCIA, 1996).
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definitivo. É um parasita preferencialmente humano, porém também pode infectar
outros primatas, cães e gatos.
Possui dois tipos de ciclos evolutivos: o direto ou homogônico e o indireto
ou heterogônico, que se alternam.
No ciclo direto, as larvas rabditóides eliminadas no meio externo junto às
fezes, encontrando condições ambientais propícias (umidade e temperatura de 25
a 32°C), evoluem dentro de 24 a 48 horas para larvas filarióides que são as
formas infestantes.
No ciclo indireto, as larvas rabditóides eliminadas nas fezes sofrem
quatro mudas e, ao final de dois a cinco dias, transformam-se em machos e
fêmeas de vida livre. O macho fertiliza a fêmea, a qual deposita ovos no solo. Os
ovos desenvolvem-se rapidamente, liberando larvas rabditóides que evoluem para
larvas filarióides infestantes (VERONESI & FOCACCIA, 1996).
A infecção ocorre pela penetração das larvas filarióides infestantes
através da pele (pés e mãos) ou mucosas.
Ocorre, ainda, a auto-infestação interna e externa. Na auto-infestação
interna, as larvas rabditóides transformam-se em larvas filarióides dentro do
intestino e penetram na mucosa intestinal e completam o ciclo evolutivo. Na auto-
infestação externa, as larvas filarióides resultantes da evolução das larvas
rabditóides na região anal e perianal, penetram ativamente na pele e completam o
ciclo.
O diagnóstico laboratorial da estrongiloidíase é feito através da detecção
das larvas rabditóides nas fezes (medem de 250 a 350μm). A pesquisa pode ser
feita pelo exame microscópico direto e pelos métodos de concentração, porém o
método de Baermann é que apresenta a maior sensibilidade (MOURA, 1998).
Essa helmintíase está incluída na classificação ambiental das doenças
relacionadas com a água e com os excretas (CAIRNCROSS & FEACHEM, 1990;
MARA & ALABASTER, 1995; MARA & FEACHEM, 1999), as condições
ambientais para o desenvolvimento desse helminto são as mesmas para o
desenvolvimento do ancilostoma e necátor.
A medida profilática de controle mais importante é reduzir a fonte de
infecção, evitando a contaminação fecal do solo por meio de sistemas de
esgotamento sanitário e tratamento dos esgotos. O uso de calçados também é
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uma medida importante nas áreas endêmicas. Animais em contato com o homem
como cães, gato e macacos devem ser examinados e tratados, caso estejam
infectados.
d) Himenolepíases
São causadas por cestóides de duas espécies, Hymenolepis nana e
Hymenolepis diminuta.
Hymenolepis nana é um pequeno cestóide, medindo 25 a 45mm, sendo a
única tênia humana que não necessita da utilização de hospedeiro intermediário.
Pode completar o seu ciclo evolutivo com as formas larvares e adultas no mesmo
hospedeiro. Contudo, a literatura cita a possibilidade da Hymenolepis nana
também desenvolver um ciclo indireto, semelhante ao da Hymenolepis diminuta,
com o desenvolvimento das formas larvares em pulgas ou em outros artrópodes.
O homem seria contaminado pela ingestão acidental desses artrópodes
infectados (MOURA et al., 1998).
Hymenolepis diminuta é um parasita do rato, que raramente infecta o
homem, com ação patogênica desprezível.
A Hymenolepis nana foi isolada em 8 crianças (4,3%) das 254
examinadas, em duas favelas de Belo Horizonte (GROSS et al., 1989).
A infecção ocorre pela ingestão de água e alimentos contaminados com
ovos embrionados, recentemente emitidos. Os ovos medem de 30 a 55μm. O
diagnóstico laboratorial é feito pela identificação dos ovos nas fezes.
e) Enterobíase ou Oxiuríase
É a parasitose determinada pelo Enterobius vermicularis ou Oxyurus
vermicularis. É a helmintíase mais comum na Europa e América do Norte,
infectando cerca de 42 milhões de pessoas nos Estados Unidos (VERONESI &
FOCACCIA, 1996).
Os ovos eliminados nas fezes já estão embrionados no momento da
postura, com isso não há necessidade de hospedeiro intermediário, nem os ovos
precisam do solo para se tornarem infectantes.
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Além da transmissão direta, da região anal para a boca, SCHECHTER &
MARANGONI (1998) afirmam que existem mais quatro processos de transmissão
da helmintíase:
Transmissão indireta - ingestão de água e alimentos contaminados
pelas mãos sujas;
Transmissão pela poeira – inalação de ovos, nos dormitórios,
colégios, habitações coletivas;
Retroinfecção - que consiste na eclosão de larvas nas bordas da
mucosa anal, sua penetração e migração para porções superiores do
intestino grosso;
Auto-infecção interna - processo excepcional e não aceito por todos,
no qual fêmeas fecundadas na luz intestinal atravessam a parede do
intestino para se alojarem na submucosa, onde haveria eclosão das larvas,
que passariam em seguida à luz intestinal.
Somente 5% a 10% das enterobíases são diagnosticadas pelo exame
parasitológico de fezes. O método utilizado para a demonstração dos ovos é feito
por uma técnica denominada swab anal, também chamado de método da fita
gomada. O ovo é alongado e mede 50 a 60μm de comprimento por 20 a 30μm de
largura (VERONESI & FOCACCIA, 1996).
f) Ancilostomíase
É helmintíase humana causada por dois parasitas – Ancylostoma
duodenale e Necator americanus.
A ancilostomíase é amplamente distribuída por todo o mundo, sendo
endêmica nos países tropicais e subtropicais. Ocorre também em regiões de
clima temperado, que apresentam condições ambientais propícias.
Estima-se que um quarto da população mundial seja infectada por essa
parasitose, com maior incidência nos países em desenvolvimento, refletindo as
baixas condições socioeconômicas, pobreza e má nutrição (MARA, 2000).
A existência de solo arenoso (rico em oxigênio), elevados índices de
precipitação pluviométrica e clima quente (23 a 35°C) são fatores ambientais que
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concorrem para maior ocorrência dessa helmintíase (VERONESI & FOCACCIA,
1996).
Os ancilostomídeos necessitam dessas condições ambientais para o
desenvolvimento do ciclo biológico completo, que ocorre em duas fases: uma, no
meio externo, quando os ovos são eliminados pelo hospedeiro encontrando as
condições favoráveis no meio ambiente, passam por diversos estágios até se
transformarem em larvas filarióides infestantes; e a outra, no organismo humano,
que se inicia com a penetração da larva infectante através da pele, facilitada pelo
contato dos pés descalços com o solo contaminado.
O hábito de andar descalço na zona rural, nas favelas e na periferia de
grandes centros urbanos contribui para perpetuação do ciclo biológico do
parasita.
A ancilostomíase atinge, preferencialmente, crianças acima de quatro
anos de idade, adolescentes e adultos jovens (LEVI, 1988).
O diagnóstico laboratorial é feito através do exame parasitológico de
fezes, consistindo nas pesquisas dos ovos ou larvas rabditóides. As técnicas mais
utilizadas na detecção dos ovos são: Hoffmann, Pons e Janer; Willis e de Faust.
Os ovos de Ancylostoma duodenale e de Necator americanus são idênticos,
medem 58 a 76μm de comprimento por 38 a 40μm de largura, portanto o
diagnóstico é feito como sendo de Ancylostomidea (LIMA et al., 2001).
g) Teníase
A teníase é a parasitose intestinal causada pela presença da forma adulta
da Taenia solium (tênia do porco) ou Taenia saginata (tênia do gado).
A Taenia solium é um helminto com ciclo biológico complexo que requer
a presença de dois hospedeiros. O homem é o único hospedeiro definitivo,
todavia tanto o homem quanto o suíno podem atuar como hospedeiros
intermediários.
A transmissão da teníase ocorre pela ingestão de carnes cruas ou
insuficientemente cozidas de bovinos e de suínos contendo cisticercos. O ser
humano é o hospedeiro definitivo e contamina o solo com os seus dejetos, dando
condições a bovinos e suínos de se infectarem por cropofagia.
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A ingestão de alimentos ou água contaminados com os ovos
embrionados de Taenia solium causa o quadro de cisticercose. O homem nesse
caso funciona como hospedeiro intermediário.
A cisticercose acomete, principalmente, pessoas de baixas condições
socioeconômicas, vivendo sob precárias condições de higiene. Atinge homens e
mulheres, com maior freqüência em seu período laborativo-reprodutivo. As
crianças têm a doença de forma mais severa. O hábito de introduzir
repetidamente os dedos na boca e o contato com solo as expõem a riscos mais
acentuados de infecção maciça (VERONESI & FOCACCIA, 1996).
A cisticercose humana representa um pesado tributo socioeconômico que
muitos países pagam ao seu subdesenvolvimento.
Os ovos são bastante resistentes no meio externo, podendo permanecer
viáveis durante um ano em condições adequadas de temperatura e umidade. São
esféricos, medindo de 31 a 43μm de diâmetro (SCHECHTER & MARANGONI,
1998; LIMA et al., 2001).
O diagnóstico laboratorial é feito pela identificação dos proglotes10
eliminados, por meio da tamização das fezes e utilização do método de Hoffmann,
Pons e Janer (VERONESSI & FOCACCIA, 1996).
3.3.6. Estado Nutricional - desnutrição
O estado nutricional é definido como a disponibilidade e a utilização de
nutrientes e energia em nível celular. Quando a oferta de nutrientes provida pela
alimentação corresponde às necessidades metabólicas normais e suas variações
induzidas por sobrecargas fisiológicas, ocupacionais e patológicas tem-se uma
situação nutricional considerada normal ou eutrofia (ROUQUAYROL & ALMEIDA
FILHO, 1999). O contrário, na disponibilidade de energia e nutrientes abaixo das
necessidades orgânicas tem-se estabelecidas as condições para o
desenvolvimento dos quadros de carência nutricional.
O termo desnutrição, em seu sentido amplo, inclui todas as deficiências
nutricionais. Contudo, na prática, o termo desnutrição refere-se ao quadro
10 Segmentos em cadeia que compõem o corpo da tênia
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51
produzido pela carência de proteínas e/ou calorias – a desnutrição energético-
protéica (DEP) (LEÃO et al., 1989).
No mundo, estima-se em 240 milhões o número de crianças menores de
cinco anos com comprometimento no desenvolvimento físico em decorrência da
desnutrição energético-protéica, a maioria delas na África, Ásia e América Latina
(ALBERTI et al., 2002).
No Brasil, as taxas de desnutrição variam conforme a região. Nas regiões
Norte e Nordeste, a taxa de desnutrição crônica é duas a três vezes maior que as
taxas apresentadas pelas outras regiões (Tabela 6).
Tabela 6 – Prevalência de desnutrição, no Brasil, por regiões e tipo, 1996.
REGIÃO DESNUTRIÇÃO CRÔNICA DESNUTRIÇÃO AGUDA
Norte 16,2% 1,2% Nordeste 17,9% 2,8% Sudeste (São Paulo) 6,3% 1,4% Sul 5,1% 0,9% Centro-Oeste 8,2% 2,9%
Fonte: ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 1999.
Contudo, a fome e a desnutrição representam fenômenos histórico-
sociais, antes que possam ser atribuídos à fatalidade geográfica (ROUQUAYROL
& ALMEIDA FILHO, 1999).
A pobreza expressa pelo baixo poder aquisitivo, que limita o consumo
adequado de alimentos, associada às condições insalubres das moradias, que
facilita a ocorrência de doenças infecciosas, é uma condição determinante do
processo de desnutrição. Porém, o subdesenvolvimento social e econômico é a
condição explicativa do processo.
A avaliação da condição nutricional é essencial para a realização de
medidas de intervenções que atuem sobre as carências nutricionais primárias
(quantitativa e ou qualitativas) e sobre os determinantes das doenças infecciosas.
A prevalência da DEP pode ser avaliada mediante indicadores diretos –
antropométricos, clínicos e bioquímicos - e indiretamente – mortalidade infantil,
mortalidade por doenças infecciosas, além de variáveis socioeconômicas, que
podem ser consideradas preditivas do estado nutricional.
- -
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O diagnóstico da desnutrição realizado por meio do exame físico tem
como desvantagem o fato das manifestações clínicas ocorrerem apenas em fases
avançadas do processo de desnutrição. Portanto, a utilização da desnutrição
clinicamente manifesta como indicador nutricional tem pouco valor nos estudos de
base populacional. Uma vez que a gravidade da desnutrição determina a
internação hospitalar dos indivíduos como também, eleva a mortalidade dos
portadores dessa condição mórbida.
Os marcadores bioquímicos, de custo elevado e baixa sensibilidade e
especificidade, não reúnem atributos de simplicidade e acurácia para a aplicação
na rotina dos inquéritos de avaliação da DEP (ROUQUAYROL & ALMEIDA
FILHO, 1999).
Portanto, os indicadores antropométricos construídos por intermédio de
índices que relacionam mensurações de idade, peso e estatura são capazes de
representar o conceito social da desnutrição e refletir o status de uma
comunidade. São os indicadores de uso mais comum, nos estudos de saúde
coletiva, apresentando um potencial para a adoção na avaliação epidemiológica
das ações de saneamento (HELLER, 1997).
SARNI (2001) afirma que a antropometria pela facilidade de execução e
baixo custo, tem se revelado como o método isolado mais utilizado para o
diagnóstico nutricional populacional, sobretudo na infância. Inquéritos nacionais
têm utilizado os indicadores antropométricos para a avaliação da DEP
(MONTEIRO, 1984; CAMPINO, 1986; INAN, 1990; LEAL & BITTENCOURT,
1997).
Para que a desnutrição seja identificada em todos os seus graus é
necessário que se realize um acompanhamento temporal de cada indivíduo na
sua curva de peso e estatura (LAMOUNIER et al., 2002).
Estudos longitudinais têm mostrado que as medidas antropométricas são
indicadores importantes do risco de mortalidade na infância. As crianças que
apresentam desnutrição de grau moderado têm o dobro do risco de morrer,
enquanto que esse risco triplica, nos casos de desnutrição grave (UNICEF, 1994).
Contudo, a avaliação do estado nutricional pode ser obtida em estudos
transversais, sem a incorporação da temporalidade do fenômeno, através dos
- -
53
índices antropométricos preconizados pela Organização Mundial de Saúde:
altura/idade, peso/altura e peso/idade (WHO WORKING GROUP, 1986).
O comprometimento do índice altura/idade – nanismo (stunting), indica
que a criança tem o crescimento comprometido em processo de longa duração e
é útil na avaliação da desnutrição crônica. O déficit no índice peso/altura -
emaciamento (wasting), reflete um comprometimento mais recente do
crescimento com reflexo mais pronunciado no peso e é útil na avaliação da
desnutrição aguda. O déficit do peso para a idade (underweight) é um índice
isolado, não sendo útil para avaliar a cronologia da perda de peso. Seu déficit
pode significar tanto um fenômeno recente como antigo (WHO WORKING
GROUP, 1986; GOULART, 2000).
Para a comparação do conjunto de medidas antropométricas obtidas com
um padrão de referência podem ser empregadas várias escalas. As mais
comumente utilizadas são o percentil e o escore Z. Outras classificações
antropométricas utilizadas são as de Gómez e Waterlow.
Percentil - Os percentis são derivados da distribuição, em ordem
crescente, dos valores de um parâmetro observado para uma determinada idade
ou sexo. A classificação de uma criança em um determinado percentil permite
estimar quantas crianças, de mesma idade e sexo, são maiores ou menores em
relação ao parâmetro avaliado.
O padrão de referência é NCHS (National Center for Health Statistics),
recomendado pela Organização Mundial de Saúde.
Abaixo do percentil 3, as crianças são consideradas como peso muito baixo
(desnutridas), entre o percentil 3 e o 10 como peso baixo (risco para a
desnutrição). O limiar entre a desnutrição e a eutrofia é o percentil 10
(corresponde ao escore Z de –1,28). Esse critério apresenta maior sensibilidade
(diagnostica os casos mais leves) e baixa especificidade (diagnostica muitos
casos falsos positivos). A distribuição em percentis é preconizada pelo Ministério
da Saúde e Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância – AIDPI
(GOULART, 2000; SARNI, 2001).
Escore Z – A Organização Mundial de Saúde recomenda que a
classificação nutricional seja feita a partir do escore Z dos índices peso/altura e
- -
54
altura/idade (WHO WORKING GROUP, 1986). O escore Z significa quantos
desvios padrão o dado obtido está afastado de sua mediana de referência. O
escore Z é calculado pela fórmula:
Z = (valor observado – mediana) / desvio padrão
Por essa classificação são consideradas desnutridas as crianças que
apresentam –2 desvios-padrão (DP) para o índice avaliado. O ponto de corte no
escore Z em –2 DP (percentil 2,3) é um limiar que privilegia a especificidade em
detrimento da sensibilidade, identificando melhor os casos mais acometidos.
São classificadas de desnutridos graves, as crianças que apresentam o
escore Z abaixo de –3 DP; desnutrição moderada escore Z maior que –2 DP e
menor ou igual a –3 DP. A desnutrição leve ou risco de desnutrição o escore Z
entre –1 a –2 DP.
Critério de Gomez – A metodologia proposta por Gomez tinha como
função a determinação do prognóstico de morbi-mortalidade de crianças
hospitalizadas de acordo com sua condição nutricional. Entretanto, esse critério
passou a ser utilizado como classificação nutricional. Basea-se no índice peso por
idade (P/I).
P/I = peso encontrado *100 / peso ideal (p50)
p50 – percentil 50 do padrão de referência (NCHS).
Eutrófico: P/I superior a 90% do p50;
Desnutrido de primeiro grau: P/I entre 76 e 90% do p50;
Desnutrido de segundo grau: P/I entre 60 e 75% do p50;
Desnutrido de terceiro grau: P/I inferior a 60% do p50.
Essa metodologia, por sua simplicidade, tem sido utilizada em vários
países, particularmente na América Latina (SARNI, 2001). A principal crítica que
se faz a essa classificação é por ela ser baseada no índice peso/idade, não
fazendo distinção entre a baixa estatura e a emaciação na deficiência do peso
verificado.
Classificação de Waterlow – Foi proposta em 1973, possibilitando
o estabelecimento de prioridades de intervenção, uma vez que define o tipo de
- -
55
desnutrição. Baseia-se nos índices peso/altura (P/A) e altura/idade (A/I). Assim
calculados:
A/I = estatura encontrada*100 / estatura ideal (p50)
P/A = peso encontrado *100 / peso ideal para a estatura observada
A classificação combina os dois índices:
Eutróficos: A/I superior a 95% e P/A superior a 90% do p50 do padrão de
referência;
Desnutrido atual ou agudo (wasted): A/I superior a 95% e P/A inferior a
90% do p50 do padrão de referência;
Desnutrido crônico (wasted and stunted): A/I inferior a 95% e P/A inferior
a 90% do p50 do padrão de referência;
Desnutrido pregresso (stunted): A/I inferior a 95% e P/A superior a 90%
do p50 do padrão de referência.
A validade da utilização dos padrões internacionais, obtidos em países
desenvolvidos, para a avaliação da desnutrição em crianças de países em
desenvolvimento, pode ser questionada. O padrão de referência do NCHS
recomendado pela Organização Mundial de Saúde, para a idade de 0 a 10 anos,
foi obtido através do estudo de populações eutróficas norte-americanas.
GOULART (2000) afirma que não existe mais dúvida que curvas de crescimento
construídas a partir de crianças de países desenvolvidos podem ser usadas para
comparar o crescimento de crianças de países pobres.
Estudos realizados usando o padrão de referência do NCHS,
comparando populações de bairros carentes com bairros privilegiados,
encontraram índices antropométricos com boa proximidade (ALBERTI et al.,
2002).
Reconhece-se, que o potencial genético tem influência menor que os
fatores ambientais - dieta insuficiente, infecções recorrentes e parasitoses
intestinais, na determinação do déficit de crescimento das crianças dos países em
desenvolvimento.
- -
56
3.4. Piócitos
Os piócitos são leucócitos polimorfonucleares degenerados presentes no
trato intestinal. Como as hemácias, os leucócitos são rapidamente destruídos na
luz intestinal, depois de secretados.
O aparecimento de leucócitos íntegros na fezes ocorre quando o trânsito
intestinal está acelerado a partir da lesão da mucosa entérica ou quando a lesão
se situa nas últimas partes do cólon (LIMA et al., 2001).
A presença dos piócitos na luz intestinal é indicativa da existência de
doença inflamatória intestinal causada por microrganismos cujos determinantes
de patogenicidade possibilitam o desenvolvimento de processo infeccioso no trato
intestinal que se manifesta, mais comumente, como diarréia.
BRISCOE (1986) afirma que a hipótese dos estudos de avaliação do
impacto sobre a saúde das intervenções em saneamento é que as melhorias nos
serviços de abastecimento de água e esgotamento sanitário afetam a transmissão
de enteropatógenos e somente as diarréias causadas por patógenos entéricos
serão afetadas por essas melhorias. Portanto, são as diarréias infecciosas as
mais específicas da relação saneamento e saúde e as que devem ser utilizadas
nesses estudos.
Com a identificação dos enteropatógenos nas fezes, muda-se o enfoque
do estado de doença que passa a ter uma definição etiológica e, portanto, objetiva
em contraposição à definição de diarréia, que é baseada na sintomatologia, na
subjetividade e na percepção pessoal.
Contudo, surge uma questão, na utilização dos enteropatógenos, agentes
etiológicos da diarréia (vírus, bactérias e protozoários), como indicador de saúde
para a avaliação do impacto das melhorias sanitárias. É o fato de que a presença
desses microrganismos não poder ser considerada um indício de processo
infeccioso, uma vez que esses agentes são isolados nas fezes, tanto de
indivíduos com diarréia como, em indivíduos sem diarréia. Necessita-se, portanto,
que a presença desses enteropatógenos seja associada a um marcador de
patogenicidade para a comprovação da natureza infecciosa.
- -
57
Em função disso, o presente trabalho sugere a utilização da presença de
enteropatógenos associada aos piócitos fecais, um constituinte patológico
intestinal, como indicador de saúde.
- -
58
CAPÍTULO IV
4. METODOLOGIA
4.1. Delineamento do estudo
4.1.1. Características gerais
O presente trabalho se insere na linha de pesquisa de avaliação do
impacto do ambiente sobre a saúde.
Consiste em um estudo quase-experimental, com características de
estudo transversal, para a avaliação do impacto de intervenções em saneamento
efetuadas pelo poder público em três áreas, distintas e geograficamente bem
delimitadas, situadas em uma única vila da periferia de Belo Horizonte, Vila Nossa
Senhora de Fátima, com base em uma seleção de indicadores de saúde.
Foi estruturado para quantificar o risco de desenvolvimento de um grupo
selecionado de agravos à saúde, por meio da comparação de populações
residentes em áreas destituídas de abastecimento de água e/ou esgotamento
sanitário, com população residente em área provida desses recursos.
As intervenções em abastecimento de água e em esgotamento sanitário
definiram as três áreas de exposição, assim designadas pelo estudo:
Área 1: Sem serviço de abastecimento de água e esgotamento sanitário;
Área 2: Com serviço de abastecimento de água e sem esgotamento
sanitário;
Área 3: Com serviço de abastecimento de água e esgotamento sanitário.
Considerada a área de não-exposição.
A avaliação do impacto das intervenções efetuadas sobre os indicadores
de saúde foi realizada por meio da comparação da prevalência dos agravos
associadas a esses indicadores, nas áreas destituídas de serviços de
abastecimento de água e esgotamento sanitário, com a prevalência desses
mesmos fatores observados na área considerada completamente servida por
esses serviços.
- -
59
As informações necessárias para essa comparação foram obtidas por
meio de inquérito domiciliar, clínico, epidemiológico e laboratorial das
características das populações residentes nas três áreas, realizado em amostras
aleatórias simples.
4.1.2. Área geográfica do estudo
Belo Horizonte, em 1998, tinha uma população com cerca de 2.100.000
habitantes. Neste mesmo ano, o sistema público de abastecimento de água
atendia a 98% da população e o serviço público de esgotamento sanitário a 83%.
Aproximadamente, 40 mil pessoas não contavam com o fornecimento de
água pelo sistema público. Por sua vez, a rede pública de esgotamento sanitário
não coletava os esgotos gerados de 350 mil habitantes (PREFEITURA
MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE, 1998).
Apesar dos índices de cobertura, os serviços de abastecimento e
esgotamento sanitário não são distribuídos uniformemente no município. Há áreas
inteiramente servidas por água e esgoto, como também há áreas destituídas,
completamente, dos serviços de saneamento. Essas áreas de exclusão sanitária
são localizadas principalmente em vilas, favelas e loteamentos clandestinos.
Informações obtidas junto aos órgãos da Prefeitura Municipal de Belo
Horizonte possibilitaram a identificação e delimitação da área geográfica do
estudo, selecionada entre as 174 vilas e favelas da cidade. Adotaram-se os
seguintes critérios para a escolha da área:
Coincidência entre os dados municipais e os estaduais de
saneamento;
Existência a priori, e na mesma favela, de três áreas definidas como
estados de exposição e de não-exposição aos serviços sanitários,
denominados doravante fatores de risco;
Representatividade das condições de saneamento e urbanismo
vigentes nas vilas e favelas do Município de Belo Horizonte.
Escolheu-se, então, a Vila Nossa Senhora de Fátima que, juntamente
com outras seis favelas, compõe o Aglomerado da Serra, onde vivem 46.086
pessoas, correspondendo a cerca de 10% da população de vilas e favelas de
- -
60
Belo Horizonte. O ANEXO 1 contém o mapa do Município de Belo Horizonte com
localização das áreas de vilas e favelas e área geográfica do estudo.
4.1.3. População do estudo
A amostra do estudo foi selecionada da população de crianças entre um
a cinco anos de idade residentes na Vila Nossa Senhora de Fátima e que
moravam em casas localizadas nas três áreas definidas a priori como estado de
exposição e de não-exposição.
A escolha da faixa etária entre um a cinco anos foi baseada nos
seguintes fatores:
Maior susceptibilidade às condições de carência de saneamento das
crianças com a faixa etária maior que um ano, por se excluirem os
possíveis lactentes;
O instrumento de aferição do peso adquirido pela pesquisa tem
precisão de 200g. Este valor não poderia ser desconsiderado na
mensuração do peso das crianças com idade inferior a um ano.
4.1.4. Método do estudo
O método epidemiológico empregado foi o estudo quase-experimental
(PEREIRA, 1995) realizado com informações obtidas de delineamento
transversal.
Adotou-se o seguinte desenho: retirou-se aleatoriamente da população
residente em cada uma das três áreas em estudo (N) uma amostra (A). Essas
amostras pela definição das áreas de exposição, já estavam divididas em dois
grupos de expostos ao fator de risco (E) e em um grupo de não-expostos (NE). As
amostras foram avaliadas para a identificação dos estados de doença (D) e de
não-doença (ND), definidos pelos indicadores de saúde selecionados (Figura 3).
___ D Área 1 (N) – E 1 ______(A) _________ ___ ND ___ D
- -
61
Área 2 (N) - E 2 ______(A) _________ ___ ND ___ D Área 3 (N) – NE ______(A) _________ ___ ND
Figura 3. Diagrama analítico do estudo.
O motivo da adoção desse método pela pesquisa deve-se ao fato de
esse tipo de delineamento permitir avaliar a ocorrência de uma associação entre a
exposição e a doença, sem necessitar para tanto, de um período de
acompanhamento. A não incorporação da temporalidade do fenômeno estudado é
compensada pela simplificação e diminuição dos custos da etapa de coleta dos
dados.
Além disso, o estudo transversal permite a avaliação simultânea de vários
efeitos sobre a saúde (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 1999; HELLER,
1997).
4.1.5. Definição dos estados de exposição e não-exposição
A exposição foi definida como ausência total ou parcial dos serviços
públicos de abastecimento de água e esgotamento sanitário. Definiu-se, o estado
de não-exposição como a presença conjunta dos dois serviços de saneamento.
A existência das intervenções em saneamento definiu e nomeou as
seguintes áreas de estudo:
Área 1 ou SASE. Sem abastecimento de água e sem esgotamento
sanitário;
Área 2 ou CASE. Com abastecimento de água e sem esgotamento
sanitário;
Área 3 ou CACE. Com sistema de abastecimento de água e com
esgotamento sanitário.
As três áreas guardam entre si um gradiente de exposição ou de risco –
da área de urbanização precária e destituída de recursos sanitários para a área
urbanizada e com serviço de saneamento totalmente ou parcialmente presente.
- -
62
4.1.6. Definição dos estados de doença – indicadores de saúde
A seleção das doenças que avaliariam, no presente trabalho, o impacto
sobre a saúde foi inspirada na classificação ambiental das doenças relacionadas
com a água (CAIRNCROSS & FEACHEM, 1990), na classificação das infecções
relacionadas com os excretas (FEACHEM et al., 1983) e na revisão realizada por
MARA & FEACHEM (1999).
Com base nos critérios dessas classificações, as doenças selecionadas
foram:
1. As que refletissem as intervenções em abastecimento de água e
esgotamento sanitário;
2. As que fossem adequadas à realidade da área geográfica estudada;
3. As que fossem identificadas por métodos clínicos e laboratoriais
exeqüíveis na realidade de campo;
4. As que fossem adequadas ao método de coleta dos dados -
inquérito domiciliar com identificação direta dos casos.
A Tabela 7 apresenta as doenças avaliadas pela pesquisa.
Tabela 7 – Doenças avaliadas pela pesquisa
CATEGORIA INFECÇÃO
1. FECO-ORAL Transmissão hídrica ou relacionada com a higiene
Bacterianas
Infecção por Campylobacter Infecção por Escherichia coli enteropatogênica Salmonelose Shigelose
Protozooses
Amebíase Criposporidiose Giardíase Helmintíases
Ascaridíase Enterobíase Himenolepíase Cisticercose 2. GEOHELMINTOS Ancilostomíase
Estrongiloidíase Ascaridíase (1) Tricocefalíase (1)
- -
63
Nota: (1) Helmintos que necessitam de desenvolvimento de estágio ambiental no solo durante ciclo evolutivo, mas a via de transmissão é feco-oral.
A presença das doenças indicadas na Tabela 7 propiciou a construção
dos indicadores de saúde utilizados na avaliação dos efeitos da exposição aos
fatores de riscos aqui estudados.
A morbidade por diarréia, a presença de parasitas intestinais nas fezes, o
estado nutricional e a presença de enteropatógenos associada a constituintes
patológicos intestinais constituíram os indicadores utilizados nesse trabalho.
Os três primeiros são indicadores tradicionais, recomendados pela
literatura, utilizados nos estudos epidemiológicos de avaliação do impacto das
intervenções em saneamento sobre a saúde (BLUM & FEACHEM, 1983;
BRISCOE et al., 1986; HELLER, 1997). O quarto indicador é o novo indicador
proposto pela presente pesquisa. Descreve-se a seguir os indicadores
empregados:
Morbidade por diarréia –– Para fins do estudo, a diarréia foi definida
como três ou mais episódios de evacuações líquidas, nas últimas quarenta e oito
horas que antecederam a coleta dos dados.
Foi estabelecida a seguinte definição para caso: “Criança de um a cinco
anos de idade, residente nas três áreas definidas pelo estudo, que tenha
apresentado diarréia, nas quarenta e oito horas que antecederam a realização da
entrevista”.
A informação sobre esse indicador foi obtida por meio do inquérito
domiciliar e resposta ao questionário pelo adulto responsável, presente no
momento da entrevista.
Presença de parasitas intestinais nas fezes ––- Compreendeu
helmintos e protozoários patogênicos, como Giardia spp, Entamoeba histolytica e
Cryptosporidium spp.
Para esse indicador a definição de caso foi: “Criança de um a cinco anos,
residente nas três áreas definidas pelo estudo, de cujas fezes foram identificados
helmintos e protozoários patogênicos, por meio do exame parasitológico de
fezes”.
- -
64
As fezes das crianças participantes do estudo foram coletadas pela
equipe da pesquisa e encaminhadas ao laboratório para a realização do exame
parasitológico de fezes.
Na etapa da análise dos dados, os helmintos e protozoários isolados por
meio dos exames de fezes foram analisados separadamente pela espécie e de
forma agregada. Os helmintos foram agrupados em categorias de acordo com a
forma de transmissão, com a necessidade de desenvolver um estágio ambiental
no solo durante o ciclo evolutivo, e pela ocorrência da poli-helmintíase, resultando
na formação das seguintes variáveis:
Helmintíase T_G_O – constituída pelos helmintos que desenvolvem
estágio do ciclo evolutivo no solo e são transmitidos por via oral – Ascaris
lumbricoides e Trichocephalus trichiurus;
Helmintíase T_Geo – constituída pelos helmintos que desenvolvem
estágio do ciclo evolutivo no solo e o mecanismo de transmissão é a
penetração das larvas através da pele ou mucosas – Strongyloides
stercoralis, Ancylostoma duodenale;
Helmintíase T_Oral - constituída pelos helmintos cujo mecanismo de
transmissão é a via feco-oral - Ascaris lumbricoides, Trichocephalus
trichiura, Hymenolepis nana e Enterobius vermiculares.
Os protozoários patogênicos – Cryptosporidium, Entamoeba histolytica e
Giardia lamblia foram agrupados para efeito de análise. Os protozoários não
patogênicos – Entamoeba coli, Endolimax nana e Iodamoeba butschilli não foram
considerados na análise multivariada.
Estado nutricional –– Pela aferição do peso e da altura das crianças
pode-se calcular os três índices antropométricos mais freqüentemente utilizados
para a avaliação do estado nutricional infantil em inquéritos epidemiológicos:
altura/idade, peso/altura e peso/idade (GOULART, 2000).
As crianças selecionadas tiveram seus dados antropométricos aferidos
pelos entrevistadores, previamente treinados, durante o inquérito domiciliar.
O peso da criança foi aferido em balança portátil digital da marca Plenna,
com capacidade mínima de 200g e a máxima de 150kg, adquirida para esse fim.
- -
65
As crianças foram pesadas descalças e sem roupas e posicionadas de
maneira que seu peso fosse igualmente distribuído para cada lado do centro da
balança colocada sob uma superfície plana da moradia.
Aquelas que não conseguiam ficar em pé sozinhas eram pesadas
juntamente com o adulto responsável, presente no momento da entrevista e,
tinham seus pesos subtraídos do peso do adulto, posteriormente avaliado. A cada
dois dias as balanças eram aferidas.
A mensuração da estatura das crianças foi realizada utilizando-se régua
antropométrica. Com a criança em decúbito dorsal, os pés eram mantidos em
contato com a parte distal da régua e movia-se a parte proximal da régua até
tocar a cabeça da criança. O ANEXO 2 contém as fotografias demonstrando a
utilização da balança e da régua antropométrica.
A idade das crianças foi obtida pela informação dos pais. Nas entrevistas
respondidas por outras pessoas que não os pais, verificava-se a confiabilidade da
informação por meio da certidão de nascimento ou cartão vacinal.
Na etapa de verificação dos questionários, as crianças que apresentaram
os índices peso/idade e altura/idade abaixo do percentil 10 tiveram seus dados
antropométricos novamente mensurados e a data de nascimento confirmada pela
verificação de um documento.
Os índices antropométricos foram calculados com recursos do programa
Epi Nut do Epi Info versão 6.4, tendo como referência os dados antropométricos
do National Center for Health Statistic (NCHS), recomendados pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), para a idade de 0 a 10 anos (WHO WORKING
GROUP, 1986; GOULART, 2000; ALBERTI et al., 2002).
Para a comparação do conjunto de medidas antropométricas obtidas,
empregou-se a escala do escore Z (desvio padrão escore) já definida
anteriormente.
Os graus de desnutrição foram definidos conforme os valores de Z
classificando-se a desnutrição leve ou risco de desnutrição as crianças cujos
valores de Z situavam-se no intervalo de -1 a -2 DP, de desnutrição moderada (-2
a -3 DP), e desnutrição grave (menor que -3 DP).
O estado nutricional também foi classificado em desnutrição aguda,
crônica e déficit ponderal isolado de acordo com as relações:
- -
66
peso/altura para a desnutrição aguda;
altura/idade para a desnutrição crônica;
peso/idade para o déficit ponderal isolado.
Para cada índice antropométrico (peso/altura, altura/idade e peso/idade)
foi calculada, também a prevalência padronizada, a partir da média e do desvio
padrão do escore Z da população estudada.
A prevalência padronizada informa a prevalência da anormalidade
avaliada no total da amostra. O cálculo dessa prevalência foi obtido utilizando o
programa EpiNut do Epi Info versão 6.04 que emprega o método proposto por
Mora em 1989.
Esse método consiste em sobrepor a curva da população em estudo à
curva de uma população de eutróficos tomada como referencial. As duas curvas
estarão justapostas ou distanciadas conforme a menor ou maior quantidade de
desnutridos na população estudada.
A Figura 4 mostra área que corresponde ao montante que as duas curvas
diferem entre si. O cálculo dessa área do gráfico, em percentual, corresponde à
prevalência padronizada.
Figura 4 – Curva da freqüência observada para um determinado índice antropométrico e curva esperada para eutróficos.
Presença de patógenos entéricos associada aos piócitos fecais ––
Indicador proposto pelo trabalho que associa um marcador de patogenicidade à
diarréia e à presença de enteropatógenos com a finalidade de refletir a natureza
infecciosa, portanto, aumentar a especificidade do indicador quanto à
possibilidade de refletir a via de transmissão feco-oral, relacionada diretamente
com a deficiência ou ausência de saneamento.
- -
67
Para a formação desse indicador, foi necessária a identificação
laboratorial dos agentes etiológicos das doenças selecionadas pela pesquisa,
como também a identificação da presença de piócitos fecais realizada pelo exame
bacterioscópico direto.
Os agentes etiológicos das helmintíases e protozooses foram isolados
pela a realização dos exames parasitológicos de fezes.
Os agentes bacterianos foram identificados por meio de cultura de fezes
e técnicas sorológicas de identificação das espécies patogênicas já mencionadas
anteriormente.
Foi definido como caso: “Criança de um a cinco anos, residente nas três
áreas definidas pelo estudo, com ou sem diarréia, em cujas fezes foram isolados
enteropatógenos e piócitos fecais”.
Na análise dos dados criaram-se as seguintes possibilidades para esse
indicador:
Ocorrência de diarréia associada à presença de piócitos fecais;
Infecção por bactérias patogênicas associadas à presença de piócitos
fecais;
Presença de bactérias não patogênicas associada à presença de
piócitos fecais;
Infecção por parasitas intestinais associada à presença de piócitos
fecais;
Infecção por patógenos de transmissão feco-oral associada à
presença de piócitos fecais.
No decorrer da etapa de campo, a coordenação da pesquisa resolveu
interromper a identificação, por técnicas laboratoriais, do gênero Campylobacter.
Uma vez, que essa bactéria foi isolada em apenas três exames de fezes em 428
exames realizados. Os três exames positivos foram provenientes de fezes de
crianças residentes na área não-exposta, área CACE. Ponderou-se, que pouca
informação seria obtida com a freqüência de isolamento do Campylobacter,
portanto o custo da realização da pesquisa laboratorial dessa bactéria não era
justificado.
- -
68
4.1.7. Dimensionamento da amostra
Os parâmetros utilizados no dimensionamento da amostra foram:
Prevalência presumível de 7% de diarréia entre as crianças da
população da área controle;
“Odds Ratio”11 de 2,5 ou mais na comparação da prevalência das
áreas expostas a baixos níveis de saneamento com a área controle;
Erro alfa de 5%;
Poder amostral de 90%;
Proporção de casos e controles 2:1.
O tamanho inicial de cada amostra foi fixado em 224 elementos,
conforme determinação dos parâmetros mencionados.
Em decorrência de limites técnicos impostos ao volume de exames
laboratoriais e levando em conta que a população alvo de uma das áreas era
menor que o tamanho amostral calculado, foi arbitrado o valor de 200 crianças
para cada grupo. Foi programada a investigação total de 600 crianças.
Como para o novo indicador proposto, não foram encontrados, na
literatura, dados sobre a prevalência dos piócitos fecais e das enterobactérias,
optou-se pela realização de um estudo piloto interno, no qual foram calculadas
essas prevalências, com os sessenta primeiros resultados dos exames
laboratoriais realizados, no início da etapa de campo.
4.1.8. Processo de amostragem
O método utilizado pelo estudo foi amostragem estratificada12 em dois
estágios. Em cada estágio, os elementos amostrais foram selecionados por
processo de amostragem aleatória simples13.
No primeiro estágio, foram selecionadas as residências e no segundo as
crianças que participariam do estudo.
11 “Odds Ratio” ou Razão de Probabilidade ou Razão de Chances – É definida como a razão entre a chance
de se desenvolver a doença entre os expostos e entre os não expostos. 12 É o método de amostragem que divide a população, inicialmente, em estratos: subgrupos com alguma
característica conhecida e relacionada com a variável de interesse. Os extratos devem ser mutuamente
excludentes. 13 Método em que cada elemento tem a mesma probabilidade de ser selecionado.
- -
69
Para a seleção das casas foram elaborados mapas das áreas de estudo
com os dados de abastecimento de água, esgotamento sanitário e com o
arruamento. Foi sobreposta aos mapas a respectiva foto aérea obtida por técnicas
de aerofotogrametria, para possibilitar a identificação das moradias. Antes de
iniciar o processo de seleção das residências foi providenciada a atualização das
informações, através da verificação in loco dos dados fornecidos pelos mapas e
fotografias.
A área do mapa correspondente às três áreas de investigação, SASE,
CASE e CACE, foi quadriculada formando uma malha de coordenadas. Cada
célula da malha, referente a uma das três áreas, foi numerada seqüencialmente
de 1 a 500. As casas que apareciam no mapa totalmente incluídas nas células
recebiam a numeração da mesma.
Não receberam a numeração, para o sorteio, as casas que não estavam
incluídas completamente no limite das células.
Por meio de programas de geração de números aleatórios selecionaram-
se para cada área as 200 casas cujos habitantes seriam submetidos ao protocolo
do estudo.
Para antecipar a superação de dificuldades relacionadas à
operacionalização da amostragem foram adotados os seguintes critérios e
procedimentos para o auxílio da decisão de se incluir ou não as residências na
amostra:
Escolha da casa imediatamente à esquerda, sucessivamente, caso
não houvesse criança entre um a cinco anos, residente na moradia
selecionada, caso houvesse três ocorrências de recusa ou não fosse
encontrado moradores na residência;
Escolha de nova moradia na numeração complementar, caso não
fosse encontrado na realidade de campo a moradia selecionada;
A seleção da residência, por meio do processo mencionado, constituiu o
primeiro estágio de seleção da amostra.
O segundo estágio de seleção correspondeu à identificação das crianças
que participariam do estudo. A inclusão dessas crianças na amostra foi
determinada por sorteio, entre as crianças de um a cinco anos existentes nas
residências sorteadas no primeiro estágio. As candidatas ao sorteio, em cada
- -
70
residência, eram numeradas arbitrariamente e a criança era selecionada pelo
lançamento de dados. Os entrevistadores utilizaram apenas um dado em cada
experiência.
4.1.9. Protocolo adotado pelo estudo
O protocolo adotado consistiu: 1) no consentimento de participação na
pesquisa; 2) na aplicação do questionário ao adulto responsável presente no
momento da entrevista; 3) na coleta do material fecal para os exames
parasitológico de fezes, coprocultura e pesquisa de piócitos fecais e 4) na aferição
dos dados antropométricos da criança.
O protocolo da pesquisa foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais. Foi aprovado definitivamente
na reunião do dia 30 de agosto de 2001.
O questionário aplicado durante a entrevista domiciliar foi adaptado do
questionário elaborado por HELLER (1995).
Elaborou-se uma primeira versão do questionário, que foi submetida a
um pré-teste de campo realizado por cinco entrevistadores e pela autora, cada
qual aplicando-o a duas moradias de cada uma das três áreas de investigação.
Em seguida, realizou-se uma discussão da estrutura do questionário, da
compreensão das perguntas pelos entrevistados e das dificuldades encontradas
em cada questão. Após a análise das críticas apresentadas pelos entrevistadores,
elaborou-se a versão definitiva do questionário. O protocolo adotado pela
pesquisa consiste de:
Orientação para o preenchimento do termo de consentimento
informado da participação do adulto;
Dados sobre o entrevistado;
Endereço da moradia;
Termo de consentimento informado do adulto;
Orientações para o preenchimento do termo de consentimento
informado para a participação da criança;
Termo de autorização para a participação da criança;
Questionário, com as seguintes seções:
- -
71
I. Caracterização da população residente na casa;
II. Caracterização da criança e dados de saúde;
III. Caracterização socioeconômica;
IV. Abastecimento de água e hábitos higiênicos;
V. Esgotamento sanitário e presença de cursos d’água nas
proximidades;
VI. Acondicionamento e destino do lixo doméstico;
VII. Comportamento das águas pluviais;
VIII. Presença de vetores;
IX. Aferição dos dados antropométricos das crianças;
X. Validação pela observação in loco, das informações;
Folha para o registro da entrevista;
Coleta do material fecal;
Repasse dos resultados dos exames laboratoriais ao responsável pela
criança;
Encaminhamento das crianças com alterações clínicas e laboratoriais
ao serviço de atendimento médico.
O questionário aplicado pelo estudo foi confeccionado em três cores
diferentes, uma para cada área de exposição. O ANEXO 3 apresenta parte do
protocolo adotado pelo trabalho: os termos de consentimento, o questionário
aplicado e a folha de registro das entrevistas.
4.2. Coleta dos dados
A pesquisa contratou uma equipe, especificamente, para a realização das
entrevistas. Outra realizou a coleta e transporte do material fecal ao laboratório,
além do repasse do resultado dos exames ao responsável pela criança.
A seleção dos entrevistadores ocorreu após a avaliação do desempenho
de cada candidato ao final do período de treinamento, que foi constituído das
seguintes etapas:
Explanação detalhada de todos os itens do protocolo;
- -
72
Explanação do processo de amostragem e medidas adotadas para a
seleção das moradias;
Aplicação em sala do questionário pelos entrevistadores;
Utilização dos instrumentos de aferição do peso e altura;
Recomendações para a obtenção dos dados antropométricos e da
data de nascimento das crianças, acima mencionadas;
Procedimento para aferição das balanças durante a etapa de campo;
Noções de avaliação clínica do estado de desidratação (MOTA &
PENNA, 2001);
Aplicação, em campo, de dois questionários em cada área do estudo.
Cinco agentes comunitários de saúde, moradores da comunidade em
estudo, com nível de escolaridade de ensino médio, foram selecionados para
atuarem como entrevistadores. Foram eles os responsáveis pela aplicação do
questionário e obtenção dos dados antropométricos das crianças.
Contratou-se um supervisor, responsável pela coleta do material fecal,
entrega ao laboratório contratado pela pesquisa para a realização dos exames de
fezes. No decorrer da fase de campo da pesquisa, foram contratadas e treinadas
mais três pessoas para atuarem na função de coleta das fezes.
A realização das entrevistas domiciliares iniciou-se no dia 13 de março de
2002, concomitantemente com a coleta do material fecal. Divulgou-se a execução
da pesquisa por intermédio da liderança comunitária e da fixação de cartazes na
Vila (ANEXO 4).
Na primeira semana, a autora permaneceu em campo durante a fase de
coleta dos dados, acompanhando a realização das entrevistas e sanando as
dúvidas que apareciam. Posteriormente, a equipe da pesquisa reunia-se
semanalmente na sede da Associação dos Moradores da Vila Nossa Senhora de
Fátima.
Durante essas reuniões, eram repassados os questionários realizados,
verificava-se a coerência das respostas, corrigiam-se os erros encontrados no
preenchimento do questionário e eram fornecidos os dados das crianças que
necessitavam de avaliação médica. Essas crianças eram avaliadas pela autora
em suas residências e encaminhadas para o ambulatório de pediatria do Hospital
da Baleia da Fundação Benjamin Guimarães, entidade que se comprometeu em
- -
73
receber e avaliar as crianças encaminhadas pela pesquisa. O ANEXO 2 contém a
folha de encaminhamento utilizada.
No dia seguinte à realização da entrevista, a equipe contratada para a
coleta do material fecal ia às moradias, entregava os três recipientes para a coleta
das fezes e explicava o procedimento de coleta. No quarto dia, a equipe retornava
à moradia para recolher o material coletado, que era repassado ao supervisor
para ser entregue ao laboratório.
O procedimento de coleta do material fecal foi:
No recipiente 1, com solução conservante de MIF (mertiolato-iodo-
formol), eram coletadas as fezes de três dias consecutivos;
No recipiente 2, com meio de transporte e conservação de
enterobactérias (Carry-Blair), era coletada apenas uma amostra de fezes;
No recipiente 3, que deveria ser mantido sob refrigeração, era
coletada também uma amostra de fezes, para o exame de pesquisa de
piócitos.
Caso as fezes não fossem colhidas no quarto dia, a equipe retornava à
moradia, novamente, por mais cinco dias. Não sendo colhidas as fezes, o
supervisor ia à moradia e explicava a necessidade de se obter o material fecal e
relembrava o compromisso da participação voluntária da pesquisa. Novos frascos
de coleta eram entregues e repetia-se, por mais cinco vezes, a tentativa de se
obter o material fecal. Ocorrendo o insucesso, após esse procedimento,
considerava-se a atitude do responsável pela criança como desistência à
participação na pesquisa.
- -
74
Gráfico 3 – Incidência de crimes violentos no Aglomerado da Serra, no período de janeiro a junho de 2002.
Fonte: CICOP, 2002.
A etapa de campo da pesquisa foi interrompida três vezes em
decorrência do aumento da violência na Vila Nossa Senhora de Fátima. Dados da
Polícia Militar demonstram que a ocorrência de crimes violentos, nessa região, no
período de março a junho de 2002, duplicou em relação às ocorrências
registradas em janeiro (GRAF. 3) (POLÍCIA MILITAR DE MINAS GERAIS, 2002).
A etapa de coleta de dados e do material fecal foi finalizada no dia 13 de
julho de 2002, portanto 120 dias após o início. Antes do encerramento da
pesquisa foi enviada uma carta às moradias onde foram aplicados os
questionários e não foram colhidas as fezes das crianças, na tentativa de
aumentar a quantidade de exames de fezes realizados e dar, novamente, a opção
de participar da segunda etapa da pesquisa aos responsáveis pela criança. O
ANEXO 3 contém a carta enviada.
A realização dos exames de fezes para o isolamento de helmintos,
protozoários, bactérias patogênicas e piócitos foi executada pelo Instituto de
Patologia Clínica Hermes Pardini LTDA, contratado pela pesquisa. Assinou-se um
contrato de prestação de serviços entre o referido laboratório e a Fundação
Cristiano Ottoni. O ANEXO 4 contém a folha utilizada para a solicitação dos
exames laboratoriais.
Dentre os fatores que determinaram a escolha desse laboratório, em
detrimento de outros três laboratórios públicos, procurados pela pesquisa –
Laboratório de Parasitologia e Análise Clínica da Escola de Farmácia da UFMG,
0
5
10
15
20
25
30
35
JAN. FEV. MAR. ABR. MAIO JUN.
Incidência de crimes
violentos
- -
75
Laboratório Central do Hospital das Clínicas da UFMG e Fundação Ezequiel Dias
- foram:
Interesse e disponibilidade do laboratório de realizar os exames para
a pesquisa;
Não restrição ao número de amostras de fezes a serem
encaminhadas por dia ao laboratório;
Possibilidade de realizar no mesmo laboratório todos os exames
necessários para a execução da pesquisa;
Menor orçamento apresentado;
Realização do exame para identificação do Cryptosporidium;
Realização de sorotipagem para a identificação das cepas
patogênicas das enterobactérias;
Índice de positividade dos exames de fezes realizados pelo laboratório
dentro dos percentuais publicados na literatura - 20 a 23% (LIMA et al.,
2001);
Realização de um controle de qualidade interno, pelo uso de estudo
duplo cego, no qual, uma em cada dez amostras de fezes era dividida em
duas e analisadas por técnicos diferentes. Os resultados dos exames
eram avaliados pelo pessoal do controle e deveriam ser idênticos;
Todos os exames de fezes realizados com resultados negativos eram
repetidos, por outro técnico.
Foram realizadas cópias xerográficas dos resultados dos exames
laboratoriais de cada criança avaliada, que foram entregues nas moradias, pela
equipe da pesquisa. No caso do exame de fezes ser positivo para os patógenos
pesquisados, juntamente com a cópia do resultado era anexado o
encaminhamento para o ambulatório de pediatria do Hospital da Baleia.
4.3. Análise dos dados
4.3.1. Banco de dados e recursos de informática
- -
76
Todos os questionários aplicados foram revisados e as perguntas foram
codificadas para facilitar a digitação.
As informações obtidas pela aplicação do protocolo do estudo foram
gravadas em meio magnético, por meio de programa de entrada de dados
elaborado especificamente para a pesquisa. A transcrição dos dados foi realizada
por processo de digitação.
A verificação da consistência dos dados gravados foi realizada por meio
da conferência visual, na qual se comparou as informações registradas no
formulário de campo com espelhos do banco de dados impressos em papel. A
distribuição de freqüência de cada variável foi ainda utilizada na verificação final
da consistência do banco de dados.
Os dados foram analisados em computador utilizando-se os pacotes
estatísticos do Epi Info versão 6.04 produzido pelo “Centers for Disease Control
and Prevention” (CDC), de Atlanta, em colaboração com a Organização Mundial
da Saúde e STATA versão 6.0 (Statistical Data Analysis for Windows).
4.3.2. Análise univariada
O método de análise adotado baseou-se no estudo da freqüência das
210 variáveis, coletadas para cada criança e na comparação das três áreas do
estudo, segundo seleção dessas variáveis.
Para as variáveis qualitativas, as diferenças das freqüências encontradas,
entre as três áreas, foram testadas estatisticamente através dos testes do qui-
quadrado ou o teste exato de Fischer para proporções, quando indicado.
Utilizaram-se tabelas de ANOVA – “one way” – na comparação das
médias exibidas pelas variáveis quantitativas. O teste de Fisher, para comparação
de médias, foi empregado na determinação do grau de significância estatística
das diferenças observadas nessas tabelas. A localização dessas diferenças foi
feita por meio do teste de Scheffe, quando as variâncias das observações
comparadas demonstraram ser homogêneas. O teste de Bartlett foi utilizado para
testar a homogeneidade das variâncias. O grau de significância estatística das
diferenças observadas nas tabelas de ANOVA foi também aferido por meio do
teste de Kruskal-Wallis, sempre que o teste de Bartlett foi significativo.
- -
77
O estudo da relação das possíveis relações entre as crianças das três
áreas e as demais variáveis do questionário foi realizado por intermédio da
comparação das áreas – CACE, CASE e SASE - segundo as médias ou
freqüências das variáveis agrupadas em nove subgrupos assim constituídos:
1. Estrutura familiar;
2. Nível socioeconômico;
3. Abastecimento de água;
4. Hábitos higiênicos;
5. Esgotamento sanitário;
6. Resíduos sólidos;
7. Comportamento das águas pluviais;
8. Presença de vetores;
9. Informações sobre a saúde.
No estudo da relação dessas variáveis com as áreas investigadas, as
classes de algumas variáveis foram agrupadas com o objetivo de dicotomizar
suas categorias. A comparação das três áreas segundo essa reclassificação
também foi realizada.
Na localização das diferenças observadas nas comparações realizadas
em tabelas de dimensões superiores a 2 X 2, utilizou-se a técnica de eliminação
ou reagrupamento de classes com objetivo de acomodar as freqüências
comparadas em múltiplas tabelas 2 X 2 capazes de indicar a localização precisa
da diferença pesquisada.
Além dos indicadores de saúde selecionados pela pesquisa, constitui-se,
para fins de análise, uma outra variável resposta, o agrupamento de todos os
enteropatógenos – bactérias, helmintos e protozoários – isolados de material fecal
coletado na pesquisa, de acordo com a via de transmissão feco-oral. A variável
formada foi denominada de infecção por patógenos de transmissão feco-oral.
Para as variáveis de resposta desse trabalho - diarréia, desnutrição
aguda, desnutrição crônica, déficit ponderal isolado, helmintíase, protozoose,
presença de enteropatógenos associada a piócitos fecais e infecção por
patógenos de transmissão feco-oral – foram calculadas as respectivas Razões de
Probabilidade ou “Odds Ratio” (OR) e os respectivos limites do intervalo de
confiança a 95% (IC a 95%) (SOARES & SIQUEIRA, 2001), após a localização
- -
78
das diferenças com os dados organizados em tabelas 2 X 2, conforme os
procedimentos acima mencionados.
4.3.3. Análise multivariada
No ajuste das “Odds Ratio” (OR), obtidas para as variáveis de resposta,
aos níveis e categorias das demais variáveis do questionário foi efetuado em
modelo de regressão logística, utilizando-se o qui-quadrado de Hosmer-
Lomeshow como critério de adesão do modelo aos dados coletados.
Em decorrência da grande quantidade de variáveis registradas o ajuste
se processou por subgrupos de variáveis. Foram utilizados os nove subgrupos
mencionados na sessão anterior. Agruparam-se as variáveis relacionadas ao
saneamento em apenas dois subgrupos denominados de saneamento 1 e 2. Os
cinco subgrupos utilizados na análise multivariada foram:
Estrutura Familiar;
Nível socioeconômico;
Saneamento 1 (abastecimento de água, hábitos higiênicos,
esgotamento sanitário);
Saneamento 2 (comportamento das águas pluviais, resíduos sólidos,
presença de vetores);
Saúde.
Para cada um dos cinco subgrupos as “Odds Ratio” foram ajustadas para
as variáveis do subgrupo que apresentaram diferenças entre as três áreas
associadas a p< 0,05, na análise univariada. Foram também incluídas variáveis
cujas diferenças estavam associadas a p maior que 0,05 e menor que 0,20 (0,05
< p < 0,20), julgadas pela autora, merecedoras de participarem dos modelos de
ajuste.
Foram testados quarenta modelos multivariados distintos (5 subgrupos X
8 indicadores de saúde).
Em todos os quarenta modelos de regressão testados na análise utilizou-
se a técnica de regressão passo a passo com entrada de variáveis listadas, uma
a uma, em cada etapa de processamento. O critério de inclusão ou não da
variável no modelo foi o da associação de sua freqüência a p < 0,10.
- -
79
Apenas as variáveis que alteraram os valores da OR original e que
estiveram associadas a p< 0,05, na análise de cada subgrupo isoladamente,
entraram nos modelos de regressão utilizados para o ajuste final das OR,
constituindo um modelo único. Foram utilizadas, nesses últimos modelos, as
variáveis capazes de modificar significativamente a associação das variáveis de
resposta com as áreas de estudo, identificadas na análise em subgrupos
separados.
O nível de significância estatística adotado foi de 5%.
4.4 Redação e apresentação da dissertação
A redação desse trabalho seguiu as orientações do Programa de Pós-
Graduação em Saúde Publica da Faculdade de Medicina da UFMG (SOUZA,
2002), uma vez que curso de Pós-Graduação em Saneamento, Meio Ambiente e
Recursos Hídricos da UFMG, onde foi desenvolvido, não dispõe de normas
próprias para a apresentação dos trabalhos finais. As referências da bibliografia
seguiram a nova versão da norma NBR 6023 de 2000. A apresentação das
ilustrações seguiu as definições das normas NBR 107 de 1989 e NB 1339 de
1990 (SOUZA, 2002).
- -
80
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
5.1. Características gerais da amostra
Para o presente estudo, foram entrevistados os responsáveis por 584
residências. Foi coletado material para exames parasitológico e bacteriológico de
fezes de crianças residentes em 461 dessas moradias.
O Gráfico 4 exibe a distribuição da amostra e o número de exames
realizados nas 3 áreas do estudo.
200
155
196
154
188
152
0
50
100
150
200
CACE
ÁREA 3
CASE
ÁREA 2
SASE
ÁREA 1
Entrevista
Exames de Laboratório
Gráfico 4 – Número de entrevistas realizadas e número de material coletado em cada área do estudo.
O Gráfico 5 demonstra a freqüência das pessoas que responderam ao
questionário. Cerca de 3/4 dos questionários foram respondidos por mães das
crianças. Avós responderam a cerca de 10% desses questionários. Pais
responderam a 8%. A comparação dos resultados obtidos nas três áreas,
segundo a pessoa entrevistada, apresentou qui-quadrado com 14 graus de
liberdade X2 (14 GL) = 8,47 e p = 0,863.
- -
81
74%
8%
10%
8%
MÃE PAI AVÓ OUTROS
Gráfico 5 – Freqüência das pessoas que responderam ao questionário.
Apresenta-se, a seguir, a freqüência das respostas obtidas para cada
questão à aplicação do questionário.
A freqüência do sexo entre as 584 crianças estudadas foi de 285 meninos
(49%) e 299 meninas (51%). Na área CACE, foram estudadas 101 (50,5%)
crianças do sexo masculino e 99 (49,5%) do sexo feminino. Na área CASE, 89
(45,4%) eram meninos e 107 (54,6%) meninas. Na área SASE, a freqüência de
crianças dos sexos masculino e feminino foi de 95 (50,5%) e 93 (49,5%),
respectivamente. A comparação dos percentuais apresentou X2 (2 GL) = 1,35 e p =
0,507.
A idade média das crianças foi de 33,1 meses e o desvio padrão (DP)
igual a 13,34, com a idade mínima de 12 meses e a idade máxima de 59 meses.
A média da idade das crianças avaliadas na área CACE foi de 33,7 (DP = 13)
meses, de 32,9 (DP = 13,5) meses na área CASE e de 32,7 (DP = 13,5) na a área
SASE. A comparação das médias das três áreas em tabela de ANOVA –
“oneway” apresentou F = 0,28 e p = 0,758.
O peso médio das crianças foi de 12,81 (DP = 2,70) kg, com 5,60 kg de
valor mínimo e 24,40 kg de valor máximo. A estatura média foi de 0,89 (DP =
0,10) metros, sendo que a estatura mínima foi de 0,65 metros e a máxima igual a
1,15m.
Quanto às respostas aos aspectos relacionados às variáveis de
saneamento definidoras das três condições de exposição representadas pelas
três áreas do estudo, 100% das áreas CACE e CASE são abastecidas pela água
fornecida pelo sistema público. Na área SASE, 160 (85,6%) das moradias
- -
82
investigadas obtém a água para consumo por meio de ligação clandestina do
sistema público de abastecimento de água, 13 (7,0%) de nascente, 10 (5,3%) por
meio de caminhão pipa e 4 (2,1%) da caixa d’água comunitária.
A interrupção no abastecimento de água pelo sistema público ocorre pelo
menos uma vez por semana em 34 (17,0%) das moradias da área CACE e em 68
(34,7%) na área CASE. Em 101 (50,5%) e 84 (42,9%) das moradias, situadas
respectivamente nas áreas CACE e CASE, a interrupção no fornecimento de
água pela entidade abastecedora ocorre pelo menos uma vez ao mês. A
alternativa “nunca” ocorre intermitência no abastecimento de água foi a resposta
de 65 (32,5%) das pessoas entrevistadas na área CACE e de 44 (22,5%) das
residentes na área CASE. A comparação dessas duas áreas, CACE e CASE,
quanto à freqüência das respostas ao questionamento da interrupção no
abastecimento de água, apresentou X2 = 28,10 e p < 0,0001.
Verificou-se que 193 (99,5%) e 172 (98,9%) das pessoas entrevistadas
não tiveram nenhuma queixa quanto às características organolépticas da água
fornecida pelo sistema público de abastecimento. O percentual de hidrometração
observado para área CACE foi de 88,4% e para área CASE de 85,3% dos
domicílios avaliados.
De acordo com as respostas ao questionário, o esgoto da casa é lançado
na rede pública de esgotamento sanitário em todas as 200 moradias da área
CACE. Nas áreas CASE e SASE, 5 (4,9%) e 11 (11,1%), respectivamente, das
residências destinam seus esgotos para pelo menos uma fossa. O restante - 98
(95,1%) na área CASE e 88 (88,9%) na área SASE - lançam os esgotos em
bueiro, terreno ou córrego. A ocorrência de entupimento da rede pública de
esgoto ocorre em 10 (6,5%) das casas avaliadas na área CACE. As crianças
residentes nas áreas CASE e SASE que têm contato com a água do córrego são
19 (11,6%) e 10 (8,7%), respectivamente.
5.2. Análise univariada
As mães das crianças apresentaram a média para idade de 27,4 (DP =
6,7) anos na área CACE, de 28,0 (DP = 6,5) na área CASE e 27,0 (DP = 6,5) na
- -
83
área SASE. A idade mínima encontrada para as mães das crianças foi de 15 anos
e a máxima de 48 anos. A comparação das três áreas por essa variável em tabela
de ANOVA – “oneway” apresentou F = 0,99 p = 0,917.
A comparação das três áreas segundo a quantidade média de crianças
entre 5 e 14 anos, pertencentes às famílias entrevistadas, apresentou os
seguintes resultados: 1,0 (DP = 1,4) crianças na área CACE, 1,0 (DP = 1,2) na
área CASE e 1,2 (DP = 1,4) na área SASE. O valor de F obtido para a
correspondente tabela de ANOVA foi de 0,80 e p igual a 0,451.
O número de adultos residentes nas moradias situadas nas três áreas
resultou em uma média de 2,39 (DP = 1,18) para a área CACE, 2,24 (DP = 0,89)
para a área CASE e 2,41 (DP = 0,97) para a área SASE. A comparação das três
médias por meio do teste de Kruskall-Wallis apresentou H = 1,489 e p = 0,475.
As distribuições das freqüências das variáveis qualitativas, na
comparação das três áreas de estudo, que obtiveram um valor de p abaixo do
limite correspondente ao nível de significância de 5%, são apresentadas na
Tabela 8. A TAB. 8 apresenta, também, o valor do qui-quadrado (X2) para os
respectivos graus de liberdade (GL) e o valor de p encontrados para os testes de
significância de cada comparação.
Tabela 8 – Caracterização das três áreas de estudo, segundo freqüências de valores das variáveis qualitativas que obtiveram o valor de p abaixo do limite correspondente ao nível de significância de 5%.
VARIÁVEL ATRIBUTOS CACE CASE SASE
X2 (1) P(2) n % n % n %
1. ESTRUTURA FAMILIAR
Pai da criança reside na casa
Sim 141 70,8 156 80,4 126 67,0 9,229 0,010 Não 58 29,2 38 19,6 62 33,0
Gestação da criança
primeira 79 40,0 55 28,2 62 34,0 5,979 0,05 segunda ou mais 119 60,0 140 71,8 120 66,0
Escolaridade da mãe
Fundamental 1ª a 4ª série
80 41,2 102 52,8 103 58,2 33,837 0,000
Fundamental 5ª a 8ª série
86 44,3 76 39,4 59 33,3
Ensino médio 23 11,8 5 2,6 3 1,7 não estudou 5 2,7 10 5,2 12 6,8
- -
84
Escolaridade do pai
Fundamental 1ª a 4ª série
40 32,8 89 59,7 74 60,7 41,681 0,000
Fundamental 5ª a 8ª série
66 54,1 47 31,5 38 31,1
Ensino médio 13 10,6 7 4,7 0 0 não estudou 3 2,5 6 4,1 10 8,2 Escolaridade de outra pessoa que cuida da criança
Fundamental 1ª a 4ª série
14 46,7 15 53,6 13 61,9 13,476 0,036
Fundamental 5ª a 8ª série
7 23,3 4 14,3 5 23,8
Ensino médio 6 20,0 0 0 1 4,8 não estudou 3 10,0 9 32,1 2 9,5
2. NÍVEL SOCIOECONÔMICO
Existência de Banheiro
Sim 199 99,5 189 96,4 156 82,9 46,426 0,000 Não 1 0,5 7 3,6 32 17,1
Tipo do Banheiro
completo 107 53,8 117 61,9 57 36,5 22,581 0,000
Incompleto 92 46,2 72 38,1 99 63,5 Existência de cozinha
Sim 176 88,0 163 83,2 132 70,6 19,949 0,000 Não 24 12,0 33 16,8 55 29,4
Tabela 8 – (Continuação) Caracterização das três áreas de estudo, segundo
freqüências de valores das variáveis qualitativas que obtiveram o valor de p abaixo do limite correspondente ao nível de significância de 5%.
VARIÁVEL ATRIBUTOS CACE CASE SASE
X2(1) p(2) n % n % n %
Posse de geladeira
Sim 178 89,0 159 81,1 126 67,4 28,160 0,000 Não 22 11,0 37 18,9 61 32,6
Renda familiar em salário mínimo (SM)
sem renda 5 3,0 5 3,1 17 11,5 31,718 0,000 menos de 1 SM 56 33,7 60 37,0 61 41,2 >= 1 SM e <= 2 SM 60 36,1 68 42,0 58 39,2
>= 2 SM e <= 3 SM 33 19,9 21 12,9 10 6,8 >= 3 SM 12 7,2 8 5,0 2 1,3
3. ABASTECIMENTO DE ÁGUA
Existência de reservatório domiciliar
sim coberto 164 82,8 145 74,7 91 49,5 49,272 0,000 sim descoberto 4 2,0 5 2,6 8 4,3 não 30 15,2 44 22,7 85 46,2
4. HÁBITOS HIGIÊNICOS
- -
85
Preparo da água que a criança ingere
Sim 153 76,5 139 70,9 110 58,5 15,215 0,000 Não 47 23,5 57 29,1 78 41,5
Preparo de frutas e verduras que a criança ingere
Sim 196 99,0 193 99,0 180 95,7 6,589 0,037 Não 2 1,0 2 1,0 8 4,3
Lavagem das mãos antes da alimentação
Sim 160 80,8 151 78,6 121 64,7 15,433 0,000 Não 38 19,2 41 21,4 66 35,3
Lavagem das mãos após defecar
Sim 149 75,3 140 73,3 115 61,5 10,049 0,007 Não 49 24,7 51 26,7 72 38,5
Tabela 8 – (Continuação) Caracterização das três áreas de estudo, segundo freqüências de valores das variáveis qualitativas que obtiveram o valor de p abaixo do limite correspondente ao nível de significância de 5%.
VARIÁVEL ATRIBUTOS CACE CASE SASE
X2(1) p(2) n % n % n %
5. ESGOTAMENTO SANITÁRIO
Existência de córrego próximo a casa
Sim 0 0 166 84,7 116 62,7 302,168 0,000 Não 196 100 30 15,3 69 37,3
Existência de esgoto escoando na rua
Sim 1 0,7 7 3,9 14 7,7 10,251 0,006 Não 152 99,3 173 96,1 167 92,3
Destino das fezes da criança
vaso e lixo 194 97,0 188 96,9 154 85,1 27,640 0,000 terreno, córrego, rua 6 3,0 6 3,1 27 14,9
6. RESÍDUOS SÓLIDOS
Acondicionamento do lixo
Sim 199 99,5 194 99,0 178 94,7 12,310 0,002 Não 1 0,5 2 1,0 10 5,3
Disposição do lixo
sanitariamente adequado
198 99,0 189 96,4 152 80,9 51,972 0,000
sanitar. inadequado 2 1,0 7 3,6 36 19,1
Freqüência da diária/dias úteis 99 50 116 61,4 107 72,3 17,744 0,000
- -
86
coleta do lixo 3, 2 ou 1 vez por semana
99 50 73 38,6 41 27,7
Lixo acumulado no lote
Sim 13 6,5 22 11,2 45 26,2 31,568 0,000 Não 187 93,5 174 88,8 127 73,8
7. ÁGUA DA CHUVA
Inundação do lote
Sim 9 4,5 36 18,6 47 25,7 33,282 0,000 Não 190 95,5 157 81,4 136 74,3
Empoçamento no lote
Sim 9 4,6 29 16,5 20 12,0 14,013 0,001 Não 187 95,4 147 83,5 147 88,0
Tabela 8 – (Continuação) Caracterização das três áreas de estudo, segundo freqüências de valores das variáveis qualitativas que obtiveram o valor de p abaixo do limite correspondente ao nível de significância de 5%.
VARIÁVEL
ATRIBUTOS
CACE CASE SASE X2(1)
p(2)
n % n % n %
8. VETORES
Presença de moscas
Sim 99 56,9 104 59,0 122 70,9 8,385 0,015 Não 75 43,1 72 41,0 50 29,1
Presença de ratos
Sim 61 35,7 96 55,8 94 54,7 17,537 0,000 Não 110 64,3 76 44,2 78 45,3
9. VARIÁVEIS DE SAÚDE
Doença da criança no 1º mês de vida
Sim 16 8,0 20 10,3 37 19,9 13,550 0,001 Não 182 91,9 174 89,7 149 80,1
Vacinação completa para a idade
Sim 195 98,5 176 93,6 174 95,6 5,964 0,05 Não 3 1,5 12 6,4 8 4,4
Dieta adequada + aleitamento
materno 190 95,0 152 77,5 134 71,3 39,245 0,000
Inadequada 10 5,0 44 22,5 54 28,7
Uso regular de medicação
Sim 27 13,5 30 15,3 44 23,5 7,534 0,023 Não 172 86,5 166 84,7 143 76,5
Uso de antibióticos
Sim 43 21,5 24 12,3 33 18,5 6,117 0,047 Não 157 78,5 172 87,7 145 81,5
- -
87
nos últimos 7 dias
(1) Teste do qui-quadrado para os respectivos graus de liberdade; (2) probabilidade de significância.
A Tabela 9 apresenta as médias e os desvios padrões (DP) das variáveis
quantitativas, cujas comparações associaram-se a um valor de p < 0,05. Nesta
mesma tabela, são apresentados os valores de F (teste de Fisher para tabela de
ANOVA – oneway) ou H (teste do qui-quadrado de Kruskall-Wallis, para a
comparação não paramétrica de mais de duas médias) relativos à comparação
das médias exibidas na tabela para as três áreas, bem como os valores de p
correspondentes.
Tabela 9 – Caracterização das três áreas de estudo, segundo freqüências de valores das variáveis quantitativas que obtiveram o valor de p abaixo do limite correspondente ao nível de significância de 5%.
VARIÁVEL
ATRIBUTOS
CACE
CASE
SASE
testes F/H (1)
p(2)
1. ESTRUTURA FAMILIAR
Número de crianças menores de 5 anos na residência
Média 1,37 1,46 1,60 8,98 0,011 Desvio Padrão 0,54 0,65 0,75
n 200 196 184 Número de anos de estudo da mãe
Média 5,49 4,55 4,29 13,68 0,000 Desvio Padrão 2,66 2,05 2,05
n 189 183 165 Número de anos de estudo do pai
Média 5,68 4,30 3,85 19,79 0,000 Desvio Padrão 2,58 2,24 1,89
n 116 136 102 Tempo de residência em meses
Média 101,23 90,40 92,98 7,52 0,023 Desvio Padrão 87,26 96,37 106,37
n 200 196 188
2. NÍVEL SOCIOECONÔMICO
Número de cômodos Média 4,34 4,10 3,30 27,69 0,000
Desvio Padrão 2,28 2,32 1,74 n 200 196 188 Número de moradores por cômodos
Média 1,45 1,47 2,03 32,41 0,000 Desvio Padrão 1,14 1,09 1,43
n 200 192 174
- -
88
Renda familiar em salários mínimos (s.m.)
Média 1,15 1,01 0,77 19,88 0,000 Desvio Padrão 0,80 0,67 0,53
n 166 162 148 Renda por morador (s. m./ habitante)
Média 0,27 0,23 0,17 21,88 0,000 Desvio Padrão 0,22 0,17 0,14
n 166 160 137
(1) F = Teste de Fischer para Tabela de ANOVA; H = X2 de Kruskall-Wallis; (2) probabilidade de significância.
As três áreas foram também comparadas segundo as variáveis
apresentadas na Tabela 6. Em todas as comparações apresentadas nessa tabela,
os valores de X2, “F” ou “H” estiveram sempre associados com p > 0,05.
Tabela 10 - Distribuição de freqüências das variáveis qualitativas que na comparação das três áreas apresentaram os valores acima do limite correspondente ao nível de significância de 5%.
VARIÁVEL ATRIBUTOS POSSÍVES CACE CASE SASE
n % n % n %
Mãe vive na casa Sim 193 96,5 190 97,5 176 95,7 Não 7 3,5 5 2,5 8 4,3
Doença da mãe durante a gravidez da criança
Sim 6 3,0 12 6,2 16 8,6 Não 192 97 181 93,8 170 91,4
Tempo de gestação 9 meses completos 168 84 177 91,7 164 87,3 Menos de 9 meses 32 16 16 8,3 24 12,7 Tempo de amamentação
Até 3 meses 52 27,7 49 27 39 22,4 Mais de 3 meses 136 72,3 132 73 135 77,6
Suplemento Nutricional Sim 39 19,6 25 12,8 40 21,4
Não 160 80,4 171 87,2 147 78,6 A criança apresenta alguma doença
Sim 23 11,5 19 9,8 29 14,5 Não 177 88,5 176 90,2 159 84,5
Local onde a criança passa o dia
Em casa 173 86,5 170 86,7 163 87 Creche, durante um turno 20 10 17 8,7 17 9,0 Creche, tempo integral 7 3,5 9 4,6 7 4,0
Pessoa que cuida da criança
Mãe 147 74,6 143 73,4 148 78,7 Pai 2 1,0 8 4,1 6 3,2 Outro 48 24,4 44 22,5 34 18,1
Freqüência de limpeza do reservatório domiciliar
Trimestral 90 56,3 80 56,8 55 57,2 Semestral 20 12,5 20 14,2 9 9,4 Anual 16 10,0 20 14,2 9 9,4 Há mais de 1 ano 16 10,0 12 8,5 14 14,6
Nunca limpa 18 11,2 9 6,3 9 9,4
- -
89
Presença de baratas na moradia
Todo tempo 68 38,2 69 38,1 67 39,2 Em 6 meses por ano 16 9,0 15 8,3 17 9,9
Em 3 meses por ano 4 2,3 15 8,3 9 5,3 Em 1 mês por ano 10 5,6 12 6,6 6 3,5 Menos de 1 mês por ano 9 5,0 4 2,2 10 5,8 Nunca aparece 71 39,9 66 36,5 62 36,3
A tentativa de localização das diferenças detectadas na Tabela 8 é
apresentada na Tabela 11, cotejando-se, aqui, as áreas 1 e 2 com a área 3.
Tabela 11 – Valores do qui-quadrado e p relativos à comparação das áreas CASE
e SASE com a área CACE, segundo variáveis selecionadas.
VARIÁVEL
COMPARAÇÃO DAS ÁREAS 1 E 2 COM A ÁREA 3 (CACE)
Área 2 (CASE) Área 1 (SASE) X2 (1) p(2) X2 p
Pai da criança reside na casa 4,86 0,027 0,66 0,415
Gestação da criança 5,98 0,014 1,38 0,239
Escolaridade da mãe 8,45 0,014 17,95 0,0001
Escolaridade do pai 21,84 0,0000 28,28 0,0000
Escolaridade de outra pessoa que cuida da criança 7,74 0,020 1,27 0,530
Existência de Banheiro 3,29 0,06 33,99 0,0000
Tipo do Banheiro 2,63 0,104 10,45 0,0012
Existência de cozinha 1,88 0,170 18,03 0,0000
Posse de geladeira 4,84 0,027 26,81 0,0000
Existência de reservatório domiciliar 3,61 0,057 43,42 0,0000
Preparo da água que a criança ingere 1,59 0,206 14,36 0,0001
Preparo de frutas e verduras que a criança ingere 0,24 0,626 2,84 0,0918
Lavagem das mãos antes da alimentação 0,28 0,59 12,65 0,0003
Lavagem das mãos após defecar 0,19 0,65 8,44 0,0036
Existência de córrego próximo a casa 287,9 0,0000 176,6 0,0000
Existência de esgoto escoando na rua 2,44 0,1181 9,69 0,0018
Destino das fezes da criança 0,00 0,95 17,06 0,0000
- -
90
Tabela 11 (continuação)– Valores do qui-quadrado e p relativos à comparação das áreas CASE e SASE com a área CACE, segundo variáveis selecionadas.
VARIÁVEL
COMPARAÇÃO DAS ÁREAS 1 E 2 COM A ÁREA 3 (CACE)
Área 2 - CASE Área 1 - SASE X2 (1) p(2) X2 p
Acondicionamento do lixo 0,00 0,98 8,17 0,004
Disposição do lixo 1,90 0,167 36,13 0,0000
Freqüência da coleta do lixo 5,07 0,0243 17,48 0,0000
Lixo acumulado no lote 2,74 0,097 27,17 0,0000
Inundação do lote 19,25 0,0000 34,12 0,0000
Empoçamento no lote 14,28 0,0000 6,69 0,0097
Presença de moscas 0,17 0,677 7,38 0,0065
Presença de ratos 14,01 0,0001 12,47 0,0004
Doença da criança no 1º mês de vida 0,58 0,444 11,25 0,0007
Vacinação completa para a idade 6,12 0,013 2,80 0,094
Dieta 25,59 0,0000 39,60 0,0000
Uso regular de medicação 0,24 0,62 6,37 0,011
Uso de antibióticos nos últimos 7 dias 6,03 0,014 0,51 0,47
(1) Qui-quadrado; (2) probabilidade de significância.
Apenas a comparação CACE e SASE associou-se com p < 0,05 na
localização das diferenças de todas as variáveis exibidas na Tabela 5, utilizando-
se para esse fim o teste de Scheffe, com exceção, da variável tempo de moradia
da família na residência, que, para ambas as comparações, ou seja, CACE/SASE
e CACE/CASE, apresentou p > 0,05.
A Tabela 12 apresenta a prevalência da diarréia entre as crianças
participantes do estudo e as outras variáveis associadas ao indicador diarréia. A
Tabela 12 contém, ainda, os valores do X2 e de p, para as comparações entre as
três áreas.
- -
91
Tabela 12 – Caracterização das três áreas de estudo, segundo freqüências de respostas a dez questões relativas à ocorrência de diarréia.
VARIÁVEL ATRIBUT
OS
CACE CASE SASE X2 p
N % n % n %
Criança apresentou diarréia nas últimas 48h
sim 3 1,5 9 4,6 15 8,0 9,389 0,009 não 197 98,5 187 95,4 171 92,0
Criança ainda apresenta diarréia
sim 1 33,3 6 66,7 11 73,3 1,800 0,407 não 2 66,7 3 33,3 4 26,7
Tipo de diarréia aguda 3 100 7 77,8 10 66,7 1,542 0,462 crônica 0 0 2 22,2 5 33,3 Diarréia foi acompanhada por sinais
sim 3 100 9 100 14 93,3 0,830 0,660 não 0 0 0 0 1 6,7
Diarréia e vômitos sim 0 0 7 77,8 3 20,0 10,037 0,007
não 3 100 2 22,2 12 80,0 Diarréia e febre sim 2 66,7 4 44,4 4 26,7 2,032 0,362 não 1 33,3 5 55,6 11 73,3 Diarréia e sangue nas fezes
sim 1 33,3 1 11,1 2 13,3 0,939 0,625 não 2 66,7 8 88,9 13 86,7
Diarréia e muco nas fezes
sim 1 33,3 1 11,1 8 53,3 4,320 0,115 não 2 66,7 8 88,9 7 46,7
Necessidade tratar a diarréia em um serviço de saúde
sim - - 8 88,9 8 53,3 7,854 0,020 não 3 100 1 11,1 7 46,7
Necessidade de internação
sim 0 0 2 22,2 3 20,0 0,785 0,675 não 3 100 7 77,8 12 80,0
Na localização das diferenças apresentadas pelas respostas às questões
referentes às variáveis “diarréia e vômitos” e “necessidade de tratar a diarréia em
um serviço de saúde” contidas nessa tabela, obteve-se p > 0,05 para ambas as
comparações CACE/CASE e CACE/SASE, para a variável “diarréia e vômitos” e,
X2 (2GL) = 4,5 e p = 0,003, na comparação CACE/CASE, para a variável
“necessidade de tratar a diarréia em um serviço de saúde”.
A prevalência do déficit de cada índice antropométrico, para a totalidade
das três amostras combinadas, calculada com base no escore Z, é apresentada
na Tabela 13. A tabela também mostra a percentagem global de desnutrição
- -
92
moderada e grave, bem como a média e o desvio padrão para cada índice
antropométrico.
Tabela 13 – Índices antropométricos obtidos para as crianças residentes nas três áreas tomadas como unidade.
ÍNDICES
PREVALÊNCIA COLETIVA DO DÉFICIT ESCORE Z-2 (%)
casos moderado
s
ESCORE Z-3 (%)
casos graves
ESCORE Z
Média Desvio
padrão Prevalência de desnutrição (%)
Altura / idade -0,66 1,70 26,2 11,0 4,6
Peso / idade -0,60 1,39 23,1 9,4 1,9 Peso / altura -0,03 1,65 12,4 4,8 0,9
A Tabela 14 exibe, na sua parte superior, a quantidade de crianças nas
três áreas, classificadas segundo o tipo e o grau de desnutrição, como também os
valores dos testes estatísticos obtidos da comparação dos três grupos. Exibe-se,
na parte inferior, a classificação do estado nutricional das crianças pertencentes
aos três grupos, segundo classes selecionadas de cada índice antropométrico.
Tabela 14 - Caracterização das três áreas de estudo, segundo a classificação da desnutrição infantil em graus e tipos de acordo com os índices antropométricos.
CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO X2
p CACE CASE SASE
ÍNDICES TIPO GRAU ESCORE Z n % n % n %
Peso / altura
aguda leve -1 a -2 DP 32 74,4 44 88,0 29 64,4 11,219 0,024 moderada -2 a -3 DP 11 25,6 5 10,0 12 26,7
grave < -3 DP 0 0 1 2,0 4 8,9 Altura / idade
crônica leve -1 a -2 DP 53 71,6 54 63,5 40 50,6 7,846 0,097 moderada -2 a -3 DP 15 20,2 23 27,0 26 32,9
grave < -3 DP 6 8,1 8 9,5 13 16,5 Peso / idade
déficit ponderal isolado
leve -1 a -2 DP 53 76,8 62 77,5 55 64,7 5,869 0,209 moderada -2 a -3 DP 14 20,3 16 20,0 23 27,1
grave < -3 DP 2 2,9 2 2,5 7 8,2
- -
93
Peso / altura
aguda desnutrição <= -2 DP 11 5,6 6 3,1 16 8,6 5,435 0,066 eutrofia > -2 DP 187 94,4 188 96,9 169 91,4
Altura / idade
crônica desnutrição <= -2 DP 21 10,6 31 16,0 39 21,1 7,393 0,025 eutrofia > -2 DP 177 89,4 163 84,0 146 78,9
Peso / idade
déficit ponderal isolado
desnutrição <= -2 DP 16 8,1 18 9,3 30 16,2 7,393 0,025 eutrofia > -2 DP 182 91,9 176 90,7 155 83,8
Nas fezes das crianças, os piócitos foram isolados em três (2%) dos
exames realizados na área CACE, em dois (1,3%) na área CASE e em sete
(4,6%) na área SASE. A comparação desses percentuais apresentou X2 (2 GL) =
3,709 e p = 0,157. A presença dos piócitos nas fezes foi associada à ocorrência
de diarréia, à presença de bactérias patogênicas e, não patogênicas, à presença
de parasitas e à presença de infecção por enteropatógenos de transmissão feco-
oral. A Tabela 15 apresenta a comparação das três áreas segundo esses
indicadores.
Tabela 15 – Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência de
diarréia e enteropatógenos associada aos piócitos fecais.
VARIÁVEL CACE
ÁREA 3 CASE
ÁREA 2 SASE
ÁREA 1 X2 p
n % n % n %
ENTEROBACTÉRIAS PATOGÊNICAS E PIÓCITOS FECAIS
Positivo 0 0 0 0 1 0,6 2,037 0,361
Negativo 155 100 154 100 151 99,4
ENTEROBACTÉRIAS NÃO PATOGÊNICAS E PIÓCITOS FECAIS
Positivo 1 2,0 2 1,3 7 4,6 3,709 0,157
Negativo 152 98,0 152 98,7 145 95,4
PARASITAS E PIÓCITOS FECAIS
Positivo 1 0,6 1 0,6 4 2,6 3,123 0,210
Negativo 154 99,4 153 99,4 148 97,4
- -
94
PATÓGENOS DE TRANSMISSÃO FECO-ORAL E PIÓCITOS FECAIS
Positivo 0 0 1 0,6 4 2,6 5,362 0,068
Negativo 155 100 153 99,4 148 97,4
DIARRÉIA E PIÓCITOS FECAIS
Positivo 0 0 0 0 1 0,7 2,064 0,356
Negativo 155 100 154 100 149 99,3
A prevalência de crianças infectadas por protozoários patogênicos e não
patogênicos foi de 53,1%, correspondendo a 245 crianças. Dessas 245 crianças,
87 (18,8%) apresentaram infecção por dois ou mais protozoários (Tabela 16).
Tabela 16 – Comparação das três áreas segundo a infecção múltipla por
protozoários
VARIÁVEL
CACE CASE SASE
X2 P ÁREA 3 ÁREA 2 ÁREA 1
n % n % n %
Protozoários Nenhum 78 50,4 70 45,4 68 44,7 7,270 0,700 Um 52 33,6 58 37,7 48 31,6 Dois 14 9,0 16 10,4 22 14,5 Três 9 5,8 7 4,5 10 6,6 Quatro 1 0,6 2 1,3 4 2,6 Cinco 1 0,6 1 0,7 0 0
Nessas 245 crianças, identificaram–se 378 protozoários patogênicos e
não patogênicos, resultando em uma prevalência de 82,0% do total da amostra.
Do total de protozoários isolados nas fezes, 239 eram patogênicos,
correspondendo a 52,0% do total dos exames realizados e 139 (30,0%) eram não
patogênicos. O número de crianças infectadas por protozoários patogênicos foi de
198, resultando em uma prevalência de 43,0%. Trinta e oito crianças (17,6%), das
infectadas por protozoários patogênicos, apresentaram infecção por mais de um
- -
95
protozoário. Nessas 38 crianças, foram isolados 79 (40,0%) protozoários
patogênicos.
A comparação das três áreas em relação aos protozoários identificados
nos exames de fezes realizados é apresentada na Tabela 17, como também, a
freqüência, nas três áreas, da protozoose.
Tabela 17 – Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência de valores da variável indicadora de saúde, protozoários.
VARIÁVEL
CACE CASE SASE
X2 P ÁREA 3 ÁREA 2 ÁREA 1
n % n % n %
Criptosporidium Positivo 32 20,7 45 29,2 39 25,7 3,046 0,218 Negativo 123 79,3 109 70,7 113 74,3 Entamoeba histolytica Positivo 3 1,9 3 2,0 4 2,6 0,222 0,892 Negativo 152 98,1 151 98,0 148 97,4 Giardia lamblia Positivo 36 23,2 38 24,7 39 25,7 0,248 0,888 Negativo 119 76,8 116 75,3 113 74,3 Entamoeba coli Positivo 23 14,8 23 14,9 35 23,0 4,661 0,097 Negativo 132 85,2 131 85,1 117 77,0 Endolimax nana Positivo 21 13,5 15 9,7 21 13,8 1,474 0,478 Negativo 134 86,4 139 90,3 131 86,2 Iodamoeba butschilii Positivo 1 0,6 0 0 0 0 1,978 0,372 Negativo 154 99,4 154 100 152 100 Protozoose Positiva 58 42,6 71 50,4 69 50,4 2,177 0,337 Negativa 78 57,4 70 49,6 68 49,6
O número de indivíduos infectados por helmintos foi de 154 resultando
em uma prevalência de 33,4%. Nessas 154 crianças foram isolados 185
helmintos correspondendo a 40,1% do total de exames. O isolamento de dois ou
- -
96
mais helmintos ocorreu em 30 (20,1%) crianças, das 154 infectadas por
helmintos. A poli-helmintíase corresponde a 6,7% da amostra.
A Tabela 18 mostra a distribuição de freqüência de helmintos, da
helmintíase, da poli-helmintíase e dos tipos de infecções por helmintos pela via de
transmissão e estágio ambiental, segundo as três áreas do estudo.
Tabela 18 – Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência de valores da variável indicadora de saúde, helmintos.
VARIÁVEL CACE CASE SASE
X2 p ÁREA 3 ÁREA 2 ÁREA 1
n % n % n %
Strongyloides stercolaris
Positivo 2 1,3 2 1,3 3 2,0 0,314 0,855 Negativo 153 98,7 152 98,7 179 98,0 Ascaris lumbricoides Positivo 28 18,1 55 35,7 46 30,3 12,526 0,002 Negativo 127 81,9 99 64,3 106 69,7 Hymenolepis nana Positivo 1 0,3 0 0 5 3,3 7,227 0,027 Negativo 154 99,7 154 100 147 96,7 Trichocephalus trichiura Positivo 10 6,4 11 7,1 20 13,2 5,134 0,077 Negativo 145 93,5 143 92,9 132 86,8 Enterobius vermiculares Positivo 0 0 0 0 1 0,7 2,037 0,361 Negativo 155 100 154 100 151 99,3 Ancylostoma duodenale Positivo 0 0 1 0,7 0 0 1,997 0,368 Negativo 155 100 153 99,3 152 100 Infecção por helmintos Nenhuma 121 78,0 93 60,4 93 61,2 18,053 0,006 Uma 27 16,8 53 34,4 45 29,6 Duas 7 5,2 8 5,2 13 8,5 Quatro 0 0 0 0 1 0,7 Helmintíase Positivo 34 21,9 61 39,6 59 38,8 13,831 0,001 Negativo 121 78,1 93 60,4 93 61,2 Helmintíase(1) T_G_O (2) 0 0 1 0,6 3 2,0 19,139 0,004 T_Geo (3) 2 1,3 2 1,3 0 0 T_Oral (4) 32 20,6 58 37,7 56 36,8 Negativos 121 78,1 93 60,4 93 61,2 (1) Indivíduos infectados por helmintos; (2) Helmintos que desenvolvem estágio do ciclo evolutivo
no solo e são transmitidos por via oral; (3) Ciclo evolutivo no solo; (4) Transmissão feco-oral.
- -
97
Apresenta-se, na Tabela 19, o total de parasitas isolados nas fezes -
helmintos e protozoários - nas três áreas do estudo. Na localização das
diferenças apresentadas, pela ocorrência de parasitoses, a comparação
CACE/CASE apresentou X2 = 14,25 e p = 0,002 e a comparação CACE/SASE, X2
= 10,48 e p = 0,014. Na comparação das mesmas áreas quanto à freqüência de
infecção parasitária, o cotejamento das áreas CACE/CASE apresentou X2 = 7,94
e p = 0,018 e a comparação CACE/SASE, X2 = 6,25 e p = 0,043.
Tabela 19 – Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência da infecção concomitante de helmintos e protozoários.
VARIÁVEL
CACE CASE SASE
X2 p ÁREA 3 ÁREA 2 ÁREA 1
n % n % n %
Ocorrência de Parasitose Helmintíase 11 7,1 27 17,5 17 11,2 19,652 0,003 Protozoose 54 34,9 50 32,5 42 27,7 Parasitose(1) 23 14,8 34 22,1 42 27,6 Negativos 67 43,2 43 27,9 51 33,5
Freqüência de Infecção Parasitária
Nenhuma 67 43,2 43 27,9 51 33,5 12,187 0,016 Uma 49 31,6 60 38,9 43 28,3 Duas ou mais 39 25,2 51 33,2 58 38,2
(1) Infecção conjunta de helminto e protozoário.
Em 436 (94,6%) dos exames realizados, foram identificadas bactérias
não patogênicas. A Escherichia coli foi isolada em 93,5% das fezes examinadas
nas três áreas. Em 27 (5,9%) do total de exames, foram isoladas bactérias
patogênicas. A distribuição de freqüência e a comparação das três áreas segundo
as espécies bacterianas patogênicas e não patogênicas isoladas é apresentada,
respectivamente, nas Tabelas 20 e 21. Em quatro exames bacteriológicos
realizados na área CASE foram isoladas, tanto bactérias patogênicas como, não
patogênicas. Na área SASE, o isolamento de bactérias patogênicas e não
patogênicas no mesmo material fecal ocorreu em amostras de fezes de duas
crianças.
- -
98
Tabela 20 – Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência de valores da variável enterobactérias patogênicas.
VARIÁVEL CACE
ÁREA 3 CASE
ÁREA 2 SASE
ÁREA 1 X2 p
n % n % n %
Escherichia coli antisoro A
Positivo 1 0,6 0 0 0 0 1,978 0,372 Negativo 154 99,4 154 100 152 100 Escherichia coli antisoro B
Positivo 0 0 1 0,7 0 0 1,997 0,368 Negativo 155 100 153 99,3 152 100 Escherichia coli antisoro C
Positivo 3 1,9 6 3,9 5 3,3 1,057 0,589 Negativo 152 98,1 148 96,1 147 96,7 Enterobacter aerogenes Positivo 1 0,6 0 0 0 0 1,978 0,372 Negativo 154 99,4 154 100 152 100 Morganella morganii Positivo 0 0 0 0 1 0,7 2,037 0,361 Negativo 155 0 0 0 151 99,3 Providencia alcalifaciens Positivo 0 0 5 3,3 1 0,7 7,070 0,029 Negativo 155 100 149 96,7 151 99,3 Salmonella Positivo 1 0,7 0 0 0 0 1,978 0,372 Negativo 154 99,3 154 100 152 100 Shigella sonnei Positivo 2 1,3 0 0 0 0 3,965 0,138 Negativo 153 98,7 154 100 152 100 Bactérias patogênicas Positivo 8 5,2 12 7,8 7 4,6 1,614 0,446 Negativo 147 94,8 142 92,2 145 95,4
- -
99
Tabela 21 – Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência de valores da variável enterobactérias não patogênicas.
VARIÁVEL CACE
ÁREA 3 CASE
ÁREA 2 SASE
ÁREA 1 X2 p
n % n % n %
Escherichia coli Positivo 145 93,5 142 92,2 144 94,7 0,805 0,669 Negativo 10 6,5 12 7,8 8 5,3 Enterobacter cloacal Positivo 2 1,3 2 1,3 2 1,3 0,000 1,000 Negativo 153 98,7 152 98,7 150 98,7 Klebsiella pneumonia Positivo 10 6,5 12 7,8 13 8,5 0,498 0,780 Negativo 145 93,5 142 92,2 139 91,5 Morganella morganii Positivo 5 3,2 11 7,1 4 2,6 4,447 0,108 Negativo 150 96,8 143 92,9 148 97,4 Proteus mirabilis Positivo 10 6,5 4 2,6 5 3,3 3,301 0,192 Negativo 145 93,5 150 97,4 147 96,7 Pseudomonas aeruginosa
Positivo 4 2,6 4 2,6 5 3,3 0,182 0,913 Negativo 151 97,4 150 97,4 147 96,7 Serratia marcescens Positivo 1 0,6 0 0 0 0 1,978 0,372 Negativo 154 99,4 154 100 152 100 Bactérias Positivo patogênicas 8 5,2 8 5,2 5 3,3 Positivo não patogênicas
146 94,2 145 94,2 145 95,4 1,338 0,855
Negativo 1 0,6 1 0,6 2 1,3
Os enteropatógenos de transmissão feco-oral foram agrupados e a
freqüência de ocorrência em cada uma das três áreas é apresentada na TAB. 22,
como também o resultado do teste de significância estatística para as diferenças
observadas.
- -
100
Tabela 22 – Comparação das três áreas de estudo, segundo a freqüência de infecção por patógenos de transmissão feco-oral.
VARIÁVEL CACE
ÁREA 3 CASE
ÁREA 2 SASE
ÁREA 1 X2 P
n % N % n %
Positivo 78 50,3 105 68,2 93 61,2 10,418 0,005 Negativo 77 49,7 49 31,8 59 38,8
Na Tabela 23, são apresentadas as comparações das áreas 1 e 2 em
relação à área 3 em função da razão de prevalência calculada para espécies de
protozoários e helmintos.
Tabela 23 – Razões de prevalência relativas à comparação das áreas CASE e SASE com a área CACE, segundo variáveis relacionadas com a parasitose.
VARIÁVEL
RAZÃO DE PREVALÊNCIA
CASE - ÁREA 2 SASE - ÁREA 1 RP (1) IC ( 95% ) (2) RP IC ( 95% )
Ascaris lumbricoides 2,52 (1,44 – 4,41) 1,97 (1,11 – 3,49)
Cryptosporidium 1,42 (0,95 – 2,10) 1,24 (0,82 – 1,87)
Endolimax nana 0,72 (0,39 – 1,34) 1,02 (0,58 – 1,79)
Entamoeba coli 1,01 (0,59 – 1,72) 1,55 (0,96 – 2,50)
Entamoeba histolytica 1,01 (0,21 – 4,91) 1,36 (0,31 – 5,93)
Giardia lamblia 1,06 (0,71 – 1,58) 1,10 (0,75 – 1,64)
Strongyloides
stercolaris 1,01 (0,14 – 7,06) 1,28 (0,22 – 7,55)
Trichocephalus
trichiurus 1,11 (0,48 – 2,53) 2,04 (0,99 – 4,21)
(1) Razão de Prevalência; (2) Intervalo de confiança a 95%.
5.3. Análise multivariada
As diferenças encontradas entre as três áreas nas freqüências de
ocorrência de diarréia, desnutrição aguda, desnutrição crônica, déficit ponderal
- -
101
isolado, protozoose, helmintíase, presença de piócitos fecais e presença de
infecção por enteropatógenos de transmissão feco-oral apresentadas
anteriormente, foram estudadas em modelos de regressão logística com a
finalidade de se ajustar essas diferenças a um conjunto de variáveis registradas
para cada criança, durante o inquérito domiciliar. Essas diferenças foram estudas,
no presente trabalho, em termos de razão de probabilidades (razão de chances)
ou “Odds Ratio” (RP ou OR).
As variáveis incluídas nos modelos de regressão foram selecionadas
entre as que apresentaram teste de significância estatística associados a p < 0,05
nas tabelas apresentadas anteriormente, com exceção das variáveis: doença da
mãe durante a gravidez, tempo de gestação e suplemento nutricional.
As variáveis utilizadas no ajuste das diferenças são as apresentadas na
Tabela 24 agrupadas segundo cinco critérios de classificação, também,
mencionados ali.
As diferenças entre as três áreas, segundo cada indicador de saúde
foram ajustadas de forma independente para as variáveis listadas por cada
subgrupo explicitado na Tabela 24. Foram realizados cinco ajustes distintos para
cada indicador.
Tabela 24 – Variáveis utilizadas pelos modelos de regressão logística no ajustamento da comparação da prevalência dos indicadores de saúde, por subgrupos funcionais.
SUB GRUPOS VARIÁVEL
Estrutura Familiar No de crianças menores de 5 anos nas moradias
Anos de estudo da mãe Ano de estudo do pai Pai da criança reside na casa Tempo de residência em meses na moradia Gestação da criança
Nível Socioeconômico No de cômodos No de moradores por cômodo Renda da família em salários mínimos Renda por morador Existência e tipo de banheiro Existência de cozinha independente Posse de geladeira
Saneamento 1 Abastecimento de água Existência de reservatório domiciliar Hábitos Higiênicos Preparo da água que a criança ingere Esgotamento Sanitário Preparo de frutas e verduras que a criança ingere
Lavagem das mãos antes da alimentação
- -
102
Lavagem das mãos após defecar Existência de esgoto escoando na rua Destino das fezes das crianças
Saneamento 2
Comportamento das águas pluviais
Inundação do lote por água da chuva
Resíduos sólidos Empoçamento no lote Presença de Vetores Disposição do lixo
Freqüência da coleta do lixo Lixo acumulado no lote Presença de moscas Presença de ratos
Saúde Doença na criança no primeiro mês de vida
Vacinação completa para a idade Dieta Uso regular de medicação Uso de antibióticos nos últimos 7 dias Tempo de gestação
A Tabela 25 apresenta as razões de probabilidade (OR), ajustadas e não-
ajustadas, e os respectivos intervalos de confiança obtidos na comparação entre
as áreas CASE e SASE com a área CACE, para cada indicador de saúde,
segundo cinco critérios de ajustamento.
Tabela 25– Razões de probabilidade, ajustadas e não ajustadas e respectivos intervalos de confiança obtidos na comparação das áreas CASE e SASE com a área CACE, segundo a prevalência de sete indicadores de saúde, conforme cinco subgrupos de variáveis utilizadas no ajustamento.
INDICADORES DE SAÚDE
ÁREA OR - NÃO
AJUSTADA
OR - AJUSTADA Sub grupos de Ajustamento
Estrutura Familiar Nível Socioeconômico
Saneamento 1 Saneamento 2 Saúde
OR (IC a 95%) (1) OR (IC a 95%) OR (IC a 95%) OR (IC a 95%) OR (IC a 95%) OR (IC a 95%)
Diarréia CASE 3,16 (0,84 – 11,85) 1,21 (0,26 – 5,63) 4,17 (1,06 – 16,43) 2,74 (0,55 – 13,61) 3,75 (0,96 – 14,63) 2,36 (0,59 –
9,43) SASE 5,76 (1,63 – 20,23) 2,02 (0,44 – 9,09) 6,09 (1,51 – 24,41) 5,28 (1,12 – 24,69) 5,71 (1,47 – 22,09) 4,32 (1,17 –
15,97) Desnutrição Aguda
CASE 0,54 (0,19 – 1,49) 0,34 (0,09 – 1,27) 0,42 (0,13 – 1,32) 0,68 (0,22 – 2,10) 0,56 (0,16 – 1,92) 0,63 (0,22 – 1,81)
SASE 1,60 (0,72 – 3,56) 0,97 (0,29 – 3,22) 1,37 (0,53 – 3,55) 1,98 (0,72 – 5,37) 1,86 (0,68 – 5,06) 1,58 (0,66 – 3,74)
Desnutrição Crônica
CASE 1,60 (0,88 – 2,90) 1,18 (0,53 – 2,59) 1,64 (0,85 – 3,17) 1,84 (0,90 – 3,75) 1,55 (0,79 – 3,06) 1,47 (0,78 – 2,75)
SASE 2,25 (1,26 – 3,99) 2,08 (0,92 – 4,71) 1,76 (0,87 – 3,56) 2,50 (1,22 – 5,19) 1,38 (0,62 – 2,72) 2,12 (1,15 – 3,92)
D. Ponderal Isolado
CASE 1,16 (0,57 – 2,35) 0,82 (0,31 – 2,11) 1,20 (0,57 – 2,60) 1,44 (0,63 – 3,28) 0,70 (0,28 – 1,69) 1,19 (0,55 – 2,59)
SASE 2,20 (1,15 – 4,18) 1,85 (0,72 – 4,74) 2,09 (0,98 – 4,49) 2,42 (1,08 – 5,42) 1,81 (0,81 – 4,03) 2,14 (1,05 – 4,36)
Protozoose CASE 1,39 (0,91 – 2,12) 1,43 (0,79 – 2,58) 1,44 (0,88 – 2,36) 1,40 (0,87 – 2,25) 1,31 (0,79 – 2,18) 1,48 (0,94 –
2,34) SASE 1,41 (0,92 – 2,17) 1,19 (0,62 – 2,27) 1,29 (0,75 – 2,22) 1,42 (0,86 – 2,34) 1,15 (0,66 – 2,00) 1,40 (0,87 –
2,24) Helmintíase CASE 2,33 (1,41 – 3,84) 2,15 (1,06 – 4,36) 2,13 (1,19 – 3,81) 2,41 (1,32 – 4,39) 1,90 (1,05 – 3,43) 2,45 (1,44 –
4,16) SASE 2,25 (1,36 – 3,72) 1,96 (0,91 – 4,23) 1,74 (0,93 – 3,22) 2,04 (1,19 – 3,79) 1,40 (0,74 – 2,64) 2,03 (1,17 –
- -
104
3,53) Piócitos CASE 0,66 (0,10 – 4,04) 0,81 (0,37 – 17,78) 0,67 (0,10 – 4,23) 0,46 (0,04 – 5,29) 1,48 (0,12 – 18,16) 0,70 (0,10 –
4,49) SASE 2,44 (0,62 – 9,64) 1,22 (0,52 – 28,58) 1,86 (0,38 – 8,99) 3,70 (0,69 – 19,81) 3,81 (0,37 – 38,42) 2,33 (0,53 –
10,13) P. Transmissão feco-oral
CASE 2,11 (1,33 – 3,36) 1,71 (0,92 – 3,18) 2,44 (1,39 – 4,28) 2,14 (1,25 – 3,64) 1,78 (1,01 – 3,17) 2,17 (1,32 – 3,57)
SASE 1,55 (0,98 – 2,44) 1,21 (0,61 – 2,41) 1,51 (0,84 – 2,71) 1,57 (0,91 – 2,72) 1,12 (0,62 – 2,01) 1,42 (0,86 – 2,35)
(1) “Odds Ratio” e intervalo de confiança a 95%
As razões de probabilidade e os respectivos intervalos de confiança obtidos
com a construção do modelo final de regressão, para cada um dos seis indicadores
que permaneceram nessa etapa, são apresentadas na Tabela 26.
Tabela 26 – Modelo final de ajustamento das razões de probabilidade obtido na comparação das áreas CASE e SASE com a área CACE, segundo os indicadores de saúde selecionados.
INDICADORES DE SAÚDE
RAZÃO DE PROBABILIDADE
CASE - ÁREA 2 SASE – ÁREA 1
OR IC 95% OR IC 95%
DIARRÉIA** 2,65 (0,68–10,25) 5,10* (1,43–18,13)
DESNUTRIÇÃO CRÔNICA** 1,47 (0,80–2,70) 1,84* (1,01–3,37)
D. PONDERAL ISOLADO** 1,02 (0,48–2,14) 1,56 (0,77–3,13) PROTOZOOSE 1,62 (0,91–2,90) 1,29 (0,69–2,42) HELMINTÍASE 1,88* (1,07–3,31) 1,59 (0,88–2,89) P. PATÓGENOS FECO-ORAL 1,96* (1,17–3,30) 1,22 (0,70–2,10)
* Significativo a um nível de significância de 5%; ** Gradiente dose-resposta entre as áreas (avaliação qualitativa).
O teste do qui-quadrado de Hosmer-Lemeshow foi superior a 0,10 na
verificação do ajuste dos seis modelos acima mencionados.
As variáveis que permaneceram nos modelos para cada indicador após a
realização do ajustamento final são apresentadas na Tabela 27.
Tabela 27 – Variáveis remanescentes no modelo final da análise multivariada de cada indicador
INDICADOR DE SAÚDE VARIÁVEL SIGNIFICATIVA NO MODELO FINAL
1. DIARRÉIA __ 2. DESNUTRIÇÃO CRÔNICA Gestação da criança Número de moradores por cômodo
- -
106
3. DÉFICIT PONDERAL ISOLADO Inundação do lote por água da chuva Suplemento nutricional Lavagem das mãos após defecar Gestação da criança 4. PROTOZOOSE Tempo de gestação Número de crianças menores de cinco anos na casa Número de anos de estudo do pai 5. HELMINTÍASE Renda por morador Uso de antibióticos nos últimos sete dias Número de moradores por cômodo 6. INFECÇÃO POR PATÓGENOS DE TRANSMISSÃO FECO-ORAL
Número de anos de estudo da mãe Número de moradores na residência
Inundação do lote por água da chuva
- -
107
CAPÍTULO VI
6. DISCUSSÃO
6.1. Dimensionamento da amostra
O primeiro questionamento que se faz ao analisar os resultados obtidos com
a pesquisa é se o dimensionamento da amostra foi adequado para detectar as
questões investigadas.
Amostras “pequenas” não conseguem detectar as diferenças pesquisadas,
por outro lado, amostras “grandes” podem detectar diferenças estatísticas sem
significado biológico, implicando tanto em desperdício de esforço, de tempo e de
dinheiro, como também em questões éticas.
Na definição da magnitude da amostra é necessário que sejam incorporadas
dados do tipo de delineamento do estudo, do valor populacional referente ao
parâmetro em estudo e, fundamentalmente, do método de amostragem a ser
adotado (UTSCH, 2000).
O processo de amostragem adotado pelo presente trabalho foi a
amostragem estratificada em dois estágios (LEVIN, 1987; SOARES & SIQUEIRA,
1999). Em cada estágio utilizou-se a amostragem aleatória simples para a seleção
de cada elemento, ou seja, em cada moradia selecionada foi avaliada uma criança.
Esse método de amostragem requer amostras menores que os demais processos de
amostragem, dentre eles, a amostragem por conglomerados ou cluster que demanda
o dobro da amostra obtida pelo processo de amostragem simples (GOULART, 2000).
O método de cluster foi adotado por Moraes (1996), que selecionou em uma mesma
moradia mais de uma criança e necessitou de uma amostra de 1.204 crianças.
No presente trabalho cada criança participante do estudo refletiu os dados
de exposição de uma moradia e constituiu uma unidade de análise para os dados de
saúde.
- -
108
A unidade de análise do estudo foi a pessoa doente e não o número de
patógenos e parasitas presentes no exame de fezes de cada indivíduo. Portanto,
considerou-se o número de criança infectadas para a avaliação do impacto sobre a
saúde. Conseqüentemente, a prevalência de crianças infectadas foi menor que o
número de patógenos isolados nas fezes quando se considerou a infecção múltipla
(infecção por dois ou mais patógenos).
No início do estudo, estimou-se a amostra total de 600 crianças, entre um a
cinco anos, divididas entre as três áreas avaliadas pela pesquisa, resultando na
participação de 200 crianças por área. No final da pesquisa os grupos avaliados
ficaram assim constituídos:
Na área 1, SASE, foram entrevistadas 188 pessoas e examinadas as fezes
de 152 crianças. O número de entrevistas realizadas correspondeu ao total
de moradias existentes nessa área, que possuíam crianças na faixa etária
de um a cinco anos;
Na área 2, CASE, foram entrevistadas 196 pessoas e examinadas as fezes
de 154 crianças. Quatro entrevistas realizadas foram desconsideradas por
não preencherem os critérios de exposição definidores da área CASE;
Na área 3, CACE, foram entrevistadas 200 pessoas e examinadas as
fezes de 155 crianças.
A perda verificada no número de exames realizados foi semelhante nas três
áreas. O percentual de exames realizados perfez cerca de 77% do cálculo previsto
para cada uma das três áreas. A perda foi atribuída à recusa do responsável pela
criança a participar da segunda etapa da pesquisa – coleta do material fecal - e à
mudança de endereço.
Como o percentual de perda foi semelhante nas três áreas e a seleção dos
participantes não foi baseada no status de doença, pode-se inferir que as medidas
de associação realizadas entre os dois grupos - exposição e não-exposição - não
foram afetadas pelo efeito da não-participação (KELSEY et al., 1986).
UTSCH (2000) afirma que nos estudos em que há comparações entre
grupos através de testes estatísticos, o tamanho da amostra é fator determinante da
capacidade de detecção de diferenças existentes entre os grupos estudados. Esta
- -
109
capacidade é avaliada por meio do poder do teste14, que corresponde à
probabilidade de se detectar uma diferença real preestabelecida entre os grupos.
Com o tamanho da amostra obtida no final do trabalho, calculou-se o poder
do teste, com recursos do programa Epitable do Epi Info versão 6.4, para a
averiguação da capacidade da amostra em identificar as diferenças que realmente
existiam na comparação das três áreas, segundo as variáveis de resposta (Tabela
28).
Tabela 28 – Poder da amostra.
Variável Resposta Poder do Teste
Diarréia e Piócitos Fecais
9,4%
Enterobactérias Patogênicas e
Piócitos Fecais
9,4%
Ancylostoma duodenale
9,7%
Enterobius vermicularis
9,7%
Patógenos de Transmissão Feco-
oral e Piócitos Fecais
30,5%
Parasitas e Piócitos Fecais
35,4%
Bactérias não patogênicas
43,6%
Escherichia coli 50,3% Enterobactérias
não patogênicas e Piócitos Fecais
52,4%
Entamoeba histolytica
61,1%
Diarréia 81,7% Bactérias
Patogênicas 88,6%
Hymenolepis nana 89,2% Strongyloides
stercolaris 92,6%
Trichocephalus trichiura
96,3%
14 O poder do teste é definido como 1 – ß, sendo ß o erro tipo II que, na terminologia de testes de hipóteses,
significa não rejeitar a hipótese nula (que refere a ausência de diferença entre grupos) quando ela é de fato falsa.
- -
110
Desnutrição Aguda (peso/altura)
98,8%
Infecção por Patógenos de
Transmissão Feco-oral
99,6%
Ascaris lumbricoides
99,9%
Criptosporidium 99,9% Déficit Ponderal
Isolado (peso/idade)
99,9%
Desnutrição Crônica
(altura/idade)
99,9%
Giardia lamblia 99,9% Helmintíase 99,9% Protozoose 99,9%
Nota-se que o poder do teste foi pequeno para a detecção das diferenças
entre os três grupos investigados quando considerada a variável resposta –
“enteropatógenos (bactérias, parasitas e patógenos de transmissão feco-oral) e
piócitos fecais”, “diarréia e piócitos fecais”, bactérias não patogênicas, “Ancylostoma
duodenale”, “Enterobius vermicularis”, “Escherichia coli” e “Entamoeba histolytica”.
As duas primeiras variáveis respostas constituem o indicador proposto pelo
presente trabalho, portanto por ser inédito não se encontraram, na literatura, os
dados referentes ao valor populacional desse parâmetro em estudo, o que não
possibilitou, na fase de planejamento do estudo, que a amostra fosse calculada para
esse indicador. Conseqüentemente, a amostra foi adequada para detectar as
diferenças avaliadas por todos os outros indicadores de saúde utilizados pelo
trabalho, menos para o indicador proposto. A baixa prevalência encontrada para os
piócitos fecais pode ser atribuída, tanto ao método de conservação do material fecal
(refrigeração) necessário para a preservação da estrutura celular dos piócitos, como
às dificuldades ocorridas na etapa de campo da pesquisa.
Apesar de quase 80% das moradias avaliadas possuírem geladeira,
encontrou-se uma resistência das pessoas em nelas guardar as fezes até serem
recolhidas pela equipe da pesquisa. Outra situação que pode ter contribuído para
- -
111
diminuir o número de piócitos identificados pelo exame bacterioscópico foi o aumento
dos índices de violência na favela durante os trabalhos de campo, que
impossibilitaram à equipe da pesquisa continuar utilizando a sede da Associação dos
Moradores onde as amostras de fezes eram guardadas, em geladeira, antes de
serem encaminhadas ao laboratório.
As demais variáveis respostas citadas anteriormente - Ancylostoma
duodenale, Enterobius vermicularis, Escherichia coli e Entamoeba histolytica –
isoladamente, não constituem indicadores de saúde avaliados pelo presente
trabalho. Cabem aqui os seguintes comentários.
O Ancylostoma duodenale é um geo-helminto, como mencionado na seção
2.3.5, sendo para sua transmissão necessária a existência de solo arenoso e
condições climáticas propícias associadas ao hábito de andar descalço. O que pode
explicar a baixa prevalência da ancilostomíase no presente trabalho. GROSS et al.
(1989) avaliaram a prevalência de helmintíase no Aglomerado da Serra e nas favelas
Barragem de Santa Lúcia e Vila Rita de Cássia, em Belo Horizonte, e não
identificaram o Ancylostoma duodenale nas fezes das 168 crianças avaliadas.
MORAES (1997) encontrou uma prevalência de 25,2% desse helminto nas fezes das
crianças residentes em áreas sem esgotamento sanitário. Contudo, esse autor
avaliou crianças na faixa etária entre cinco a quatorze anos. Faixa etária essa mais
exposta às condições insalubres do ambiente peridomiciliar.
Os estudos epidemiológicos de avaliação do impacto das intervenções em
saneamento sobre a saúde, principalmente os direcionados para a realidade urbana
que utilizam esse helminto como indicador de saúde, devem ter o cuidado de
selecionar casos e controles comparáveis quanto a essa variável, ou seja, ambos
expostos às mesmas condições ambientais e culturais que permitam a ocorrência do
ciclo de transmissão. Torna-se, difícil estabelecer uma comparação, entre moradias
com piso, situadas em áreas pavimentadas, e moradias de chão batido e situadas
em áreas sem pavimentação. Além disso, na avaliação da exposição por meio das
respostas ao questionário devem ser pesquisadas as características da moradia e o
hábito de andar descalço. Como, durante a fase de reconhecimento das áreas
selecionadas para o estudo, foi detectado que as moradias situadas na área CACE,
- -
112
área considerada de não-exposição, encontravam-se em locais pavimentados,
diferentemente das residências das áreas de exposição, CASE e SASE, inferiu-se
que, em relação a essa variável, o controle dos fatores de confundimento não seria
adequado.
A baixa prevalência da enterobíase é explicada pelo método de coleta do
material fecal realizado pelo presente trabalho, que não é o mais indicado para o
isolamento desse helminto, como mencionado na seção 2.3.5. GROSS et al. (1989)
identificaram o Enterobius vermicularis nas fezes de apenas uma criança.
Como relatado na seção 2.3.2, a Escherichia coli não patogênica é uma das
espécies de enterobactérias mais freqüentemente encontrada na microbiota intestinal
normal. No presente trabalho, essa bactéria foi isolada em 93,5% do material fecal
avaliado. Também, não se encontrou diferença entre o percentual de isolamento
dessa bactéria, entre as áreas sem saneamento e a área com saneamento.
Embora a Escherichia coli potencialmente seja um dos indicadores
ambientais mais específicos da contaminação fecal, a presença de Escherichia coli
nas fezes não é um indicador de saúde, visto que a Escherichia coli não patogênica
faz parte da microbiota intestinal normal. Para a utilização dessa bactéria como
indicador de saúde devem ser identificadas as cepas patogênicas de Escherichia coli
- Escherichia coli entero-hemorrágica, Escherichia coli enterotoxigênica, Escherichia
coli enteropatogênica e Escherichia coli enteroinvasora.
A Entamoeba histolytica foi isolada em 2,2% das fezes das crianças.
GROSS et al. (1989) identificaram esse protozoário em 3,6% do material fecal
examinado. A ocorrência da Entamoeba histolytica, em portadores de diarréia, variou
de 0,3 a 5,0% em nove estudos realizados com metodologias diferentes e diversas
faixas etárias e em diferentes locais (HELLER, 1997).
Outro comentário em relação à determinação do tamanho da amostra é que
as análises foram realizadas, inicialmente, de acordo com as múltiplas exposições
avaliadas pelas respostas ao questionário. Posteriormente, as várias formas de
exposição foram transformadas em exposições dicotômicas utilizadas na análise
multivariada. Provavelmente, a análise estatística realizada com exposição múltipla
necessita de amostras maiores. BRISCOE et al. (1988) afirmam que o tamanho da
- -
113
amostra requerido para a avaliação de múltiplos níveis de exposição é em torno de
1.500 casos e 1.500 controles, podendo atingir 2.500 casos e controles, dependendo
do tipo de exposição em análise.
HELLER (1995) conclui, com seu estudo, que raramente a avaliação de
múltiplas exposições enriquece as conclusões pretendidas, porque um importante
objetivo dos estudos de avaliação do impacto do saneamento sobre a saúde é
apontar prioridades de intervenção, portanto o conhecimento detalhado das
exposições não se mostra relevante. Esse autor exemplifica que, para o
abastecimento de água, mostra-se importante a comparação entre o abastecimento
pela rede pública e o abastecimento por outras fontes, não melhorando a informação
a diferenciação das outras fontes. Para o esgotamento sanitário, onde se deseja
conhecer a necessidade de implantação de rede pública, ou, no máximo, avaliar a
adequação de fossas melhoradas, não há interesse em avaliar com riqueza maior de
detalhes as demais formas de disposição.
6.2. Caracterização da população excluída do saneamento
6.2.1 Variáveis de saneamento
As variáveis relacionadas ao abastecimento de água e ao esgotamento
sanitário são as definidoras das três áreas de estudo.
6.2.1.1 Abastecimento de água
a) Origem da água
Na área SASE, a solução alternativa mais freqüente adotada para suprir a
falta de abastecimento de água pelo sistema público é a ligação clandestina na rede
oficial de distribuição de água, correspondendo a 85,6% do total de moradias
situadas nessa área. Portanto, apenas 14,4% dos domicílios, na área SASE, obtêm
- -
114
água para consumo sem que esta tenha sido submetida a processos de
potabilização, portanto de qualidade incerta. Pode-se inferir que o percentual de
moradias com qualidade da água presumível como potável é de 100% nas áreas
CACE e CASE e de 85,6% na área SASE.
Conseqüentemente, outras variáveis, como a existência de reservatório
domiciliar, a intermitência no fornecimento de água e o preparo da água para o
consumo são importantes na manutenção das características microbiológicas da
água, influenciando no risco de transmissão das doenças infecciosas de veiculação
hídrica.
b) Reservatório domiciliar
Na área SASE, 46,2% das moradias não possuem caixa d’água. Esse
percentual corresponde aproximadamente ao dobro do da área CASE e ao triplo do
da área CACE. Os tambores são os locais mais freqüentes onde a água é
armazenada, nas moradias que não possuem caixa d’água, correspondendo a 75%.
Nas verificações realizadas pela autora, os tambores encontravam-se em péssimo
estado de conservação e, na maioria das vezes, descobertos, constituindo em
potenciais fontes de contaminação por patógenos de veiculação hídrica, portanto,
fatores de risco para a transmissão de doenças (ANEXO 9).
As três áreas mostraram ser estatisticamente diferentes quanto à existência
do reservatório domiciliar e da sua cobertura.
No estudo, em modelo logístico, da relação dessa variável e os oitos
indicadores de saúde – diarréia, desnutrição aguda, desnutrição crônica, déficit
ponderal isolado, protozoose, helmintíase, enteropatógenos associados a piócitos
fecais e infecção por patógenos de transmissão feco-oral – o intervalo de confiança
das “Odds Ratio” não ajustadas e ajustadas, calculado para esses indicadores de
saúde, incluiu a unidade. Portanto, essa variável não permaneceu no modelo final de
regressão logística, após o controle dos fatores de confusão. Indicando que a
existência do reservatório domiciliar e da sua cobertura associada ao fato de morar
- -
115
em áreas sem saneamento não aumenta a probabilidade de se apresentar as
doenças avaliadas pelos indicadores, quando comparada à área de não-exposição.
Os reservatórios domiciliares são pontos vulneráveis do sistema de
abastecimento de água, pois representam locais prováveis de contaminação da
água, dentro do próprio domicílio, caso não sejam tomadas medidas para garantir a
manutenção da qualidade da água fornecida pelo sistema público, como a existência
de cobertura, a freqüência da limpeza e a conservação da caixa d’água.
Não foi detectada diferença estatística, entre as três áreas, quanto à variável
“freqüência de limpeza do reservatório domiciliar”. Portanto, as três áreas são iguais,
estatisticamente, em relação às medidas domiciliares de manutenção da qualidade
da água para o consumo. Esse fato, provavelmente, associado às características do
comportamento no meio ambiente dos agentes infecciosos pesquisados, como a
persistência e a capacidade de reprodução na água pode ser uma possível hipótese
para explicar a não associação encontrada entre a não existência do reservatório ou
a ausência da cobertura e os indicadores de saúde.
c) Intermitência no fornecimento de água
Outro fator de risco para doenças transmitidas pela água, nas áreas CACE e
CASE, abastecidas pela água tratada pela concessionária estadual de saneamento,
é a interrupção no abastecimento de água, que influencia tanto a qualidade
microbiológica como a quantidade da água para consumo humano.
A intermitência no abastecimento de água favorece a perspectiva de
contaminação na rede de distribuição (DANIEL, 2001). Porém, a alteração na
qualidade da água não ocorre necessariamente sempre que se verifica a interrupção
no fornecimento de água. É necessária a ocorrência dos seguintes fatores (BARROS
et al., 1995; HELLER, 1995):
Intensidade e duração da pressão negativa quando essa ocorre nas
tubulações;
Resistência das juntas das tubulações à subpressões;
- -
116
Presença de líquidos, contaminados com patógenos, no subsolo adjacente
à tubulação.
A alteração na quantidade de água fornecida relaciona-se com o risco à
saúde, com a diminuição do consumo “per capita”, influenciando as práticas
higiênicas, e com a adoção de fontes alternativas de abastecimento de água que na
maioria das vezes não são seguras.
A análise univariada mostrou que as áreas CACE e CASE são diferentes
estatisticamente em relação a essa variável (X2 = 28,103 e p = 0,000), como
mencionado na seção 5.1.
Por ser uma variável de exposição dependente da definição das três áreas,
não foi considerada na análise multivariada. A maior freqüência de intermitência foi
observada na área CASE.
6.2.1.2 Esgotamento sanitário
Na caracterização da exclusão sanitária, referente ao esgotamento sanitário,
três variáveis são importantes, por se relacionarem com riscos para a saúde:
“soluções alternativas adotadas para a disposição dos esgotos” (área CASE e área
SASE), “presença de esgotos escoando na rua” e “destino das fezes da criança”.
Outras variáveis analisadas – “a existência de córrego próximo a casa” e o
“contato das crianças com a água do córrego” – são indicativas da exposição da
criança ao esgoto, pois cerca de 66% das moradias das áreas CASE e SASE lançam
o esgoto do vaso no córrego.
Todas essas variáveis foram estatisticamente diferentes na análise
univariada, quando comparadas as três áreas, com exceção da variável “contato da
criança com a água do córrego”. Na análise multivariada, em modelo logístico,
quando são incorporadas às áreas outras variáveis, fatores de risco para as doenças
investigadas, essas variáveis apresentaram “Odds Ratio” com intervalo de confiança
incluindo a unidade, para todos os oitos indicadores de saúde avaliados, portanto,
não permaneceram no modelo final após o controle dos fatores de confusão.
- -
117
Observam-se, nos resultados obtidos, que as soluções alternativas adotadas
pelas áreas CASE e SASE não são consideradas práticas aceitáveis pela
Organização Mundial de Saúde (VON SPERLING, 2001).
Somente 4,9% das moradias da área CASE lançam seus esgotos em
apenas uma fossa. Esse percentual é maior na área SASE, correspondendo a
11,1%, o dobro das moradias da área CASE. O percentual de moradias que lançam
os esgotos em bueiro, terreno ou córrego e o percentual de crianças que tem contato
com a água do córrego são maiores na área CASE quando comparados aos
percentuais da área SASE.
A resposta referente à solução alternativa adotada para a disposição de
esgoto foi confirmada pela verificação da moradia realizada pelo entrevistador. A
comparação entre a informação fornecida pelo entrevistado e a realidade observada
pelo entrevistador foi concordante quanto ao fato da área CASE dispor de maneira
mais inadequada os esgotos.
As diferenças entre as duas áreas - CASE e SASE - em relação as variáveis,
“existência de córrego próximo a casa” e “destino das fezes das crianças” são
estatisticamente significativas.
Portanto, em relação ao esgotamento sanitário, a noção de um gradiente de
exposição entre as áreas, compatível com a idéia de que na área SASE as
condições sanitárias são piores que na área CASE, não é adequada em relação à
disposição dos esgotos.
Além das diferenças das condições de saneamento – abastecimento de
água e esgotamento sanitário – impostas pela própria definição das áreas, estas se
diferenciaram significativamente, também em função de outras variáveis sanitárias,
como: resíduos sólidos domésticos, drenagem pluvial, presença de vetores e hábitos
higiênicos.
6.2.1.3 Resíduos sólidos
Os resíduos sólidos domiciliares dispostos e coletados inadequadamente
constituem fatores de risco para a saúde humana, pois grande parte da composição
- -
118
do lixo das residências é de natureza orgânica, o que facilita a proliferação de
vetores e a manutenção do habitat de patógenos (BARROS et al., 1995).
A relação dos resíduos sólidos domiciliares com a saúde foi estudada no
presente trabalho abrangendo os seguintes aspectos: acondicionamento do lixo,
disposição do lixo, freqüência de coleta do lixo e presença de lixo acumulado no lote.
A informação de que o lixo é embalado foi observada em quase 100% das
moradias nas áreas CACE e CASE e em 94,7% na área SASE. A forma mais comum
de acondicionamento relatada foi o saco plástico. Diferenças estatisticamente
significativas foram encontradas nas comparações entre a área SASE com as áreas
CASE e CACE.
Constatou-se que o maior percentual de moradias que dispõe o lixo de forma
inadequada – queima, lançamento no córrego ou lote vago – está situado na área
SASE, correspondendo a 19,1% das moradias. A disposição do lixo para a coleta
pelo serviço municipal é a prática realizada por 99% dos domicílios situados na área
CACE e 96,4% das moradias da área CASE.
A comparação entre as três áreas mostrou que a diferença encontra-se entre
a área SASE e as áreas CACE e CASE. Não há diferença estatística na comparação
CACE/CASE.
Na análise multivariada, essas duas variáveis não entraram no modelo
devido à colinearidade (ROTHMAN & GREENLAND, 1998) em relação à variável
freqüência da coleta de lixo.
Pela resposta ao questionário, pode-se inferir que o serviço municipal de
limpeza urbana realiza coletas freqüentes do lixo, na favela. A coleta diária ou nos
dias úteis atinge a 72,3% das moradias da área SASE, 61,4% e 50% das áreas
CASE e CACE, respectivamente. Nota-se, em relação a essa variável, a presença de
um gradiente contrário à hipótese que a área SASE tem as condições sanitárias mais
precárias em relação às áreas CASE e CACE.
Para fins de análise considerou-se a freqüência de coleta de três vezes por
semana, juntamente com a freqüência diária e dias úteis. Os dados assim agrupados
demonstram que 98% das moradias, na área CACE, têm seu lixo coletado pelo
- -
119
menos três vezes na semana, enquanto na área CASE a coleta de no mínimo três
dias na semana abrange 94,2% das moradias e 96,6%, na área SASE.
As três áreas são diferentes estatisticamente entre si, em relação a essa
variável.
Na análise dos riscos para a saúde, da relação entre morar em uma das três
áreas e a freqüência da coleta do lixo, ajustada para as variáveis de saneamento 2
(TAB. 24) os valores das “Odds Ratio” encontrados ficaram acima do nível de
significância estatística de 5%. Os modelos de ajustamento para todos os oitos
indicadores de saúde avaliados restringiram os resultados dessa variável.
Em relação à variável “presença de lixo acumulado no lote”, observa-se um
gradiente entre as áreas, apresentando a área CACE o menor percentual e a área
SASE o maior. A resposta a essa variável foi obtida pela observação do
entrevistador, durante a verificação da moradia. Em apenas oito casas incluídas no
estudo, os entrevistados recusaram a solicitação do entrevistador para verificar a
moradia e o lote. Acrescenta-se que houve um a perda pequena e deve-se
considerar que essa variável é objetiva, não depende da informação fornecida pela
pessoa entrevistada.
As comparações estatisticamente diferentes entre as áreas são: CACE e
SASE e, CASE e SASE.
Verifica-se que, apesar de as três áreas serem atendidas pelo serviço de
coleta de lixo, a prática de jogar lixo no lote coexiste e é mais freqüente do que se
poderia esperar pela resposta a questão efetuada pela pessoa entrevistada referente
à freqüência de coleta do lixo.
Na análise multivariada, com controle dos fatores de confusão, essa variável
não permaneceu no modelo final dos indicadores avaliados.
HELLER (1995) encontrou um risco relativo, para a diarréia infantil, de 1,61
(1,11 – 2,34) quando o lixo era disposto inadequadamente no lote em comparação
com a disposição na rua para o serviço de coleta. GROSS et al. (1989) verificaram
uma diminuição na duração e incidência dos episódios de diarréia, em crianças
residentes em duas favelas de Belo Horizonte, após a implantação de programas de
- -
120
saneamento. Esses autores não verificaram, contudo, mudanças na prevalência de
parasitoses associadas à remoção dos resíduos sólidos.
6.2.1.4 Drenagem pluvial
As variáveis relacionadas com as águas pluviais são a “inundação do lote” e
“ocorrência do empoçamento”. A possibilidade de ocorrência de inundação no lote foi
verificada pelo entrevistador, bem como a existência de pontos baixos no lote onde
poderia ocorrer empoçamentos. A inundação do lote ocorre mais freqüentemente na
área SASE. Por outro lado, o empoçamento da água da chuva é mais freqüente na
área CASE. As diferenças significativas foram encontradas na comparação das
áreas CASE e SASE com a área CACE.
A inundação do lote pela água da chuva relaciona-se com a saúde por meio
da possibilidade das águas pluviais carrearem esgotos, lixo e outros contaminantes.
A probabilidade de desenvolver as doenças, avaliadas pelos oito indicadores
de saúde, entre as crianças expostas a inundação do lote foi quantificada através da
“Odds Ratio”, demonstrando que as crianças expostas a essa variável têm mais
chances de apresentar as seguintes doenças em relação às não expostas:
Desnutrição crônica OR = 1,98 (IC 95% 1,03 – 3,83)
Déficit Ponderal Isolado OR = 3,67 (IC 95% 1,51 – 8,93)
Enteropatógenos e piócitos OR = 4,51 (IC 95% 0,98 – 20,90)
Infecção por patógenos feco-orais OR = 1,83 (IC 95% 0,93 – 3,65)
A variável “inundação do lote” permaneceu no modelo final de ajustamento
dos indicadores de saúde – déficit ponderal isolado com OR de 2,40 (IC 95% 1,30 –
4,42) e infecção por patógenos de transmissão feco-oral OR = 2,52 (IC 95% 1,31 –
4,84).
No estudo epidemiológico realizado em Betim, para a avaliação do
saneamento ambiental sobre o indicador de saúde diarréia, encontrou-se um Risco
Relativo de 1,39 (IC 95% 1,09 – 1,79), significando que as crianças expostas à
- -
121
ocorrência da inundação do lote apresentam uma chance 1,39 vezes maior de
apresentar diarréia em relação às não expostas (HELLER, 1998, 1999).
6.2.1.5 Presença de vetores
Avaliou-se a presença de moscas, baratas e ratos nas moradias. As três
áreas foram estatisticamente diferentes em relação às variáveis: “presença de
moscas” e “presença de ratos”. A presença de moscas é maior nas casas da área
SASE e menor nas da área CACE, observando-se um gradiente entre as áreas.
Contudo, esse gradiente não é observado na análise das freqüências da
variável presença de ratos. A ocorrência de ratos na área CASE é maior que na área
SASE, porém a diferença entre as freqüências dessas duas áreas não é
estatisticamente significativa.
A presença de vetores é associada ao acúmulo de lixo e à existência de
esgotos a céu aberto. A maior freqüência de ratos na área CASE pode ser explicada
pelo fato de essa área dispor seus esgotos de forma mais inadequada em relação à
área SASE, como também nessa área um maior número de moradias estarem
situadas próximo ao córrego, que é o depositário de esgotos e de lixo da favela.
Portanto, o córrego funciona como esgoto a céu aberto.
Apesar das moscas e ratos serem capazes de transportar agentes
infecciosos de doenças, tais como a febre tifóide, salmoneloses, shigeloses,
amebíase, giardíase, cisticercose, dentre outras, como relatado na seção 2.3.2., o
fato de morar em áreas sem saneamento associada a presença de mosca e de ratos
não aumentou a probabilidade de ocorrer as doenças avaliadas pelos oitos
indicadores de saúde, nas crianças estudadas.
Uma possível hipótese para o resultado obtido pelo trabalho é que o controle
desses vetores mecânicos está associado à higiene do ambiente peridomiciliar, mas
principalmente, à higiene da moradia. Medidas de higiene doméstica podem
minimizar ou mesmo impedir a transmissão de agentes patogênicos pelos vetores.
- -
122
6.2.1.6 Hábitos higiênicos
As variáveis que avaliaram os hábitos higiênicos foram: “preparo da água
que a criança ingere”, “preparo de frutas e verduras antes de serem ingeridas pela
criança”, “hábito de lavar a mão da criança antes da alimentação” e “hábito da
criança lavar a mão após defecar”.
Para todas essas variáveis observou-se um gradiente entre as freqüências,
compatível com a hipótese que a área SASE, por apresentar as piores condições de
abastecimento de água e esgotamento sanitário, apresentaria os piores resultados
quanto às práticas higiênicas. As freqüências observadas na área SASE são
estatisticamente diferentes das freqüências das áreas CASE e CACE. Não se
observou diferença estatística entre as áreas CACE e CASE.
A variável “hábito de a criança lavar a mão após defecar” apresentou os
seguintes resultados, após o ajuste pelo subgrupo de variáveis, “saneamento 1”
(TAB. 24):
Desnutrição crônica OR = 1,93 (IC 95% 1,16 – 3,22)
Déficit Ponderal Isolado OR = 1,84 (IC 95% 1,21 – 3,77)
Helmintíase OR = 1,68 (IC 95% 1,04 – 2,70)
Infecção por patógenos feco-orais OR = 1,52 (IC 95% 0,92 – 2,52)
Após o ajuste por todos os subgrupos, essa variável permaneceu no modelo
final do indicador de saúde – Déficit ponderal isolado - com a OR de 1,78 (IC 95%
1,02 – 3,13).
Estudos têm demonstrado o impacto de medidas de higiene na morbidade
por diarréia, calculando uma redução média de 33% na ocorrência de diarréia.
Aqueles que avaliaram o impacto do hábito de lavar as mãos após defecar e antes
de preparar os alimentos encontraram uma redução de 30% na ocorrência de
diarréia (ESREY et al., 1991).
É sabidamente reconhecido que medidas de higienização dos alimentos; de
preparo da água para beber; de higiene das mãos antes do preparo dos alimentos e
- -
123
da alimentação e após defecar, como também a limpeza do domicílio e do ambiente
peridomiciliar, são importantes para a promoção da saúde e prevenção de doenças.
6.2.2 Variáveis de estrutura familiar e nível socioeconômico
As variáveis relacionadas à estrutura familiar e ao nível socioeconômico são
fatores intervenientes do processo de doença.
No presente trabalho, foram analisadas para a caracterização da população
excluída do saneamento, bem como para o conhecimento do ambiente intra-
domiciliar, por meio do estudo das características demográficas, culturas, sociais e
econômicas, permitindo a avaliação da influência dessas variáveis no processo
saúde-doença, da população investigada.
Os resultados do estudo demonstram que a área com as condições
sanitárias mais precárias é justamente aquela que tem os piores indicadores sociais
e econômicos, ou seja, a situação de pobreza que afeta a população da área SASE
relaciona-se diretamente com as condições ambientais em que essa população vive.
Resultado que parece óbvio. Porém, as doenças relacionadas ao saneamento têm a
transmissão facilitada pelas características sanitárias do ambiente, bem como pelas
características do próprio domicílio. Identifica-se, por isso, dois domínios
relacionados com as vias de transmissão: o domínio público e o domínio privado ou
doméstico. MORAES (1996) afirma que a diferenciação epidemiológica dos domínios
público e doméstico na transmissão das doenças tem implicações para as
estratégias de controle ambiental.
Portanto, ao investigar a importância dos dois domínios, público e privado,
na transmissão de doenças, pretendeu-se fornecer dados mais precisos sobre as
ações necessárias para a promoção da saúde da população estudada. As variáveis
de estrutura familiar e nível socioeconômico avaliam o domínio doméstico.
As variáveis dos subgrupos estrutura familiar e nível socioeconômico que
permaneceram nos modelos multivariados dos oitos indicadores de saúde, após o
ajuste por esses dois subgrupos, foram:
- -
124
Desnutrição crônica
Gestação da criança OR = 3,02 (IC 95% 1,41 – 6,46)
Número de moradores por cômodo OR = 1,55 (IC 95% 1,22 – 1,98)
Desnutrição aguda
Renda por morador OR = 0,08 (IC 95% 0,06 – 20,15)
Déficit Ponderal Isolado
Gestação da criança OR = 2,88 (IC 95% 1,15 – 7,16)
Protozoose
Número de crianças menores de cinco anos OR = 1,60 (IC 95% 1,09 – 2,36)
Tempo de moradia OR = 1,02 (IC 95% 1,02 – 1,05)
Renda por morador OR = 0,13 (IC 95% 0,09 – 0,20)
Renda familiar OR = 2,01 (IC 95% 1,05 – 3,84)
Helmintíase
Anos de estudo da mãe OR = 0,80 (IC 95% 0,70 – 0,91)
Renda por morador OR = 0,06 (IC 95% 0,01 – 0,39)
Número de moradores por cômodo OR = 1,26 (IC 95% 1,01 – 1,57)
Infecção por patógenos feco-orais
Anos de estudo da mãe OR = 0,85 (IC 95% 0,76 – 0,95)
Renda por morador OR = 0,03 (IC 95% 0,01 – 0,63)
Renda familiar OR = 2,41 (IC 95% 1,17 – 4,96)
Número de moradores na residência OR = 1,34 (IC 95% 1,13 – 1,60)
As OR dessas variáveis ajustadas para todos os outros subgrupos de
variáveis do modelo final foram:
Desnutrição crônica
Gestação da criança OR = 2,30 (IC 95% 1,27 – 4,13)
Número de moradores por cômodo OR = 1,18 (IC 95% 1,02 – 1,38)
Déficit Ponderal Isolado
Gestação da criança OR = 2,33 (IC 95% 1,08 – 5,04)
Protozoose
- -
125
Número de crianças menores de cinco anos OR = 1,53 (IC 95% 1,09 – 2,16)
Anos de estudo do pai OR = 0,87 (IC 95% 0,77 – 0,99)
Helmintíase
Renda por morador OR = 0,06 (IC 95% 0,01 – 0,44)
Número de moradores por cômodo OR = 1,36 (IC 95% 1,07 – 1,74)
Infecção por patógenos feco-orais
Anos de estudo da mãe OR = 0,85 (IC 95% 0,76 – 0,95)
Número de moradores na residência OR = 1,39 (IC 95% 1,18 – 1,64)
No modelo final as OR das variáveis de estrutura familiar e nível
socioeconômico, ao nível de significância de 5%, foram:
Desnutrição crônica Gestação da criança OR = 2,26 (IC 95% 1,26 – 4,06) Número de moradores por cômodo OR = 1,21 (IC 95% 1,03 – 1,42)
Déficit Ponderal Isolado
Gestação da criança OR = 1,90 (IC 95% 1,01 – 3,65) Protozoose
Número de crianças menores de cinco anos OR = 1,50 (IC 95% 1,08 – 2,07)
Helmintíase
Renda por morador OR = 0,05 (IC 95% 0,01 – 0,32) Número de moradores por cômodo OR = 1,25 (IC 95% 1,01 – 1,55)
Infecção por patógenos feco-orais
Anos de estudo da mãe OR = 0,84 (IC 95% 0,76 – 0,93) Número de moradores na residência OR = 1,31 (IC 95% 1,13 – 1,50)
Para a promoção da saúde da população excluída do saneamento, pode-se
inferir, por meio dos resultados do estudo, que a melhoria das condições de vida, por
meio do aumento da renda familiar, do aumento da escolaridade dos pais, do
aumento da área e do número de cômodos do domicílio, bem como, a diminuição do
número de filhos na família são ações necessárias e devem ser complementares às
intervenções sanitárias.
- -
126
6.2.3 Variáveis relacionadas com a saúde
As três áreas foram estatisticamente diferentes em relação às seguintes
variáveis, que buscaram informações sobre o estado de saúde das crianças incluídas
na pesquisa:
Ocorrência de doença no primeiro mês de vida da criança – doença
neonatal;
Vacinação;
Dieta;
Uso regular de medicamentos;
Uso de antibióticos nos últimos sete dias;
Tempo de Gestação.
A etiologia das doenças que ocorrem no primeiro mês de vida ou doença
neonatal inclui as anomalias genéticas, as malformações congênitas15, as causas
perinatais e de assistência ao parto, as neoplasias relacionadas à exposição a
agentes teratogênicos, as doenças respiratórias e as doenças infecciosas e
parasitárias (RAMOS et al., 1988). A doença neonatal atua de maneira desfavorável
nas fases de crescimento e de desenvolvimento do recém-nascido, além de tornar a
criança mais susceptível aos fatores ambientais adversos.
As doenças neonatais foram mais freqüentes na área SASE, notando-se em
relação a essa variável um gradiente relacionado com a definição de exposição das
três áreas. As etiologias das doenças neonatais apresentadas pelas crianças
avaliadas demonstram que as doenças respiratórias seguidas das causas
infecciosas ocorreram com maior freqüência na área SASE, enquanto as doenças
congênitas foram mais relatadas na área CACE.
Este resultado está de acordo com os relatos da literatura que afirmam que a
redução das doenças infecciosas neonatais depende da melhoria de fatores
socioeconômicos, ambientais e sanitários (RAMOS et al., 1988; LEÃO et al., 1989;
ALMEIDA FILHO & ROUQUAYROL, 1992; GOLDANI, 1997).
- -
127
Na análise multivariada, não foi encontrada associação ao nível de
significância estatística adotado na análise de subgrupos e no ajuste final, entre essa
variável e os indicadores de saúde.
A variável “vacinação completa para a idade” reflete diretamente o estado de
proteção da criança a certas doenças infecciosas passíveis de prevenção e,
indiretamente, o alcance das ações básicas de saúde na comunidade, o nível de
educação e informação dos responsáveis pela criança e o vínculo existente entre a
mãe e o filho.
A cobertura vacinal atingiu mais de 90% das três áreas. As crianças da área
CASE são menos imunizadas em relação às crianças da área CACE e SASE.
Apesar, das diferenças entre as freqüências observadas para as três áreas serem
pequenas, elas são estatisticamente significantes quando cotejadas as áreas de
exposição com a área de não-exposição.
Na análise multivariada dessa variável, foi demonstrado que a vacinação
completa para a idade foi um fator de proteção para o desenvolvimento das doenças
avaliadas pelos oito indicadores de saúde, porém os intervalos de confiança dos
valores das “Odds Ratio” incluíram a unidade.
As crianças residentes na área CACE têm uma alimentação mais adequada,
ou seja, a dieta delas inclui os elementos nutricionais básicos (água, proteínas,
hidratos de carbono, gorduras, minerais e vitaminas), contudo é a área com o menor
percentual de aleitamento materno. A área onde as crianças são mais amamentadas
com o leite materno é a área CASE.
O uso regular de medicação reflete a presença de uma doença crônica, que
pode influenciar no desenvolvimento da criança, como também pode indicar uma
maior susceptibilidade às doenças infecciosas e aos efeitos colaterais das
medicações. Os broncodilatadores foram as drogas mais utilizadas pelas crianças
das três áreas.
O uso de antibióticos associa-se com a necessidade de se tratar algum
processo infeccioso. Como também, pode dificultar o isolamento de bactérias na
15 São definidas como anomalias estruturais presentes ao nascimento e atribuíveis a desenvolvimento defeituoso.
- -
128
coprocultura. Na análise dessa variável em relação ao indicador de saúde
“helmintíase” foi encontrado OR não ajustada de 0,54 (IC 95% 0,30 – 0,96). Após o
ajuste pelo subgrupo de variáveis de saúde a OR foi de 0,55 (IC 95% 0,31 – 0,97).
No ajuste com todas as variáveis incluídas no modelo final encontrou-se a OR = 0,47
(IC 95% 0,24 – 0,92). Essa variável permaneceu no ajuste final do indicador
helmintíase com uma OR de 0,45 (IC 95% 0,23 – 0,88), indicando que após o ajuste
das três áreas pelas variáveis de confusão, o uso de antibióticos demonstrou ser um
fator de proteção para a infecção por helmintos.
O uso de suplemento nutricional pelas crianças não foi diferente
estatisticamente na comparação das três áreas. Na análise multivariada foram
encontradas as seguintes OR não ajustada com p < 0,05, para os seguintes
indicadores de saúde:
Desnutrição aguda OR = 0,45 (IC 95% 0,21 – 0,99)
Déficit Ponderal Isolado OR = 0,42 (IC 95% 0,23 – 0,79)
No ajuste, para as variáveis do subgrupo saúde (Tabela 24) os valores das
OR foram:
Desnutrição aguda OR = 0,39 (IC 95% 0,18 – 0,83)
Déficit Ponderal Isolado OR = 0,41 (IC 95% 0,22 – 0,76)
Essa variável permaneceu no modelo final de ajuste do indicador “déficit
ponderal isolado” – OR = 0,45 (IC 95% 0,22 – 0,90), significando que o uso de
suplemento nutricional é fator de proteção para o déficit ponderal das crianças.
A variável “tempo de gestação” está relacionada com a possibilidade da
ocorrência de parto prematuro, ou seja, o nascimento da criança antes de se
completarem os nove meses de gestação. As crianças prematuras geralmente têm
baixo peso e são mais predispostas às doenças neonatais. Essa variável para o
indicador de saúde “protozoose” indicou que o fato de se morar em áreas sem
- -
129
saneamento, associado ao parto prematuro, aumenta a probabilidade de ocorrer
infecção por protozoários nas crianças investigadas.
6.3 Análise comparativa da aplicabilidade dos indicadores de saúde
O presente trabalho objetivou também comparar os indicadores de saúde
dentre critérios definidos. Os seguintes critérios foram estabelecidos pela autora para
a avaliação da informação prestada pelo indicador, como também para a avaliação
da sua aplicabilidade dos mesmos:
1. Habilidade em avaliar a intervenção em saneamento a ser implantada
Abastecimento de água;
Esgotamento Sanitário;
Coleta e disposição dos resíduos sólidos e controle de vetores;
Hábitos higiênicos.
O indicador de saúde reflete, nesse caso, o estado de exposição pela
ausência dos serviços de saneamento.
2. Características epidemiológicas
Tamanho da amostra requerido;
Delineamento do estudo;
Grupo etário mais susceptível;
Via de transmissão.
O critério de comparação estabelecido pelo tamanho da amostra refere-se à
amostra adotada pelo presente estudo, que foi de 584 crianças, e as prevalências
encontradas para os indicadores avaliados.
3. Inferências epidemiológicas
Intensidade da associação - entre variáveis epidemiológicas é avaliada
pelas medidas de associação tipo proporcionalidade, dentre elas a
“Odds Ratio”;
- -
130
Significância estatística - permite afirmar com o grau de certeza
estipulado que a associação não ocorre pelo acaso;
Especificidade da associação - quando o fator avaliado está associado
a apenas uma doença;
Coerência científica – os novos conhecimentos devem ser coerentes
com os antigos, já validados em pesquisas anteriores.
4. Características para determinação do indicador
Determinação objetiva
Necessidade de instrumentos para a determinação do indicador;
Necessidade de exames laboratoriais para a determinação do
indicador.
Determinação subjetiva
Clareza da definição do indicador;
Necessidade de informação prestada pelo entrevistado;
Necessidade de ocorrência de manifestações clínicas.
5. Viabilidade
Custo
Inquérito domiciliar – entrevistas;
Aquisição de equipamento;
Laboratoriais.
A Tabela 29 sintetiza a análise comparativa dos indicadores de saúde dentre
os critérios acima mencionados.
Tabela 29 – Análise comparativa dos indicadores de saúde.
Critérios de Comparação Diarréia
Desnutrição
Protozoose Helmintíases P. T.feco-oral Enterobactérias e
piócitos Crônica Aguda D. Isolado
1. Intervenção em Saneamento Abastecimento de
Água sim sim não sim sim sim sim sim
Esgotamento Sanitário sim sim não sim sim sim sim sim Lixo e Vetores sim sim não sim sim sim sim sim H. Higiênicos sim sim não sim sim sim sim sim
2. Características Epidemiológicas
Amostra adequada adequada adequada adequada adequada adequada adequada não adequada Delineamento do
Estudo T/L (1) T/L (1) T/L (1) T/L (1) T/L (1) T/L (1) T/L (1) T/L (1)
Grupo etário susceptível
0 a 5 anos (2) (2) (2) todos (0 – 15) todos (0 - 15) todos (0 - 15) 0 a 5 anos
Via transmissão oral - - - oral e c. direto oral e pele (3) oral-pele-direto
oral
3. Inferências Epidemiológicas Intensidade da
Associação sim sim não não sim sim sim sim (SASE)
Significância Estatística
sim sim não não não sim sim não
Especificidade Associação
não não não não sim/não sim sim sim
Coerência Científica sim sim sim sim sim sim sim não 4. Características de Determinação
Determina Objetiva não sim sim sim sim sim sim sim Instrumentos não sim sim sim não não não não
Exames Laboratoriais não não não não sim sim sim sim Determina Subjetiva sim - - - - - - -
Clareza definição não sim sim sim sim sim sim sim Informação Prestada sim não não não não não não não
- -
132
Manifestação clínica sim não não não não não não não 5. Viabilidade
Custo Entrevistas sim sim sim sim sim sim sim sim
Equipamentos não sim sim sim não não não não Laboratório não não não não sim sim sim sim
(1) Estudos transversais (T) e longitudinais (L); (2) Todos os grupos etários podem apresentar desnutrição, contudo, a desnutrição conseqüência das doenças infecciosas intestinais tem a mesma faixa etária da diarréia; (3) Penetração através da pele;
6.3.1 Indicador morbidade por diarréia
Dados de morbidade por doenças diarréicas têm sido um dos indicadores
de saúde mais utilizados nos estudos de avaliação do impacto das intervenções
em saneamento sobre a saúde, devido à grande repercussão das doenças
diarréicas na mortalidade infantil nos países em desenvolvimento. Portanto, é um
indicador de importância para a saúde pública.
O indicador morbidade por diarréia, pelos resultados do presente
trabalho, demonstrou ser sensível ao refletir as condições de saneamento
avaliadas, ser de baixo custo e exeqüível na realidade de campo.
Na análise de regressão logística, esse indicador foi o único que
permaneceu no modelo final sem nenhuma outra variável explicativa que não
fossem as áreas de exposição. Portanto, revelou-se o mais sensível para refletir a
relação das condições de saneamento – abastecimento de água e esgotamento
sanitário – com a saúde da população investigada, quando comparado aos
demais indicadores.
Na área CASE a OR foi de 2,65 (0,68 – 10,25) e na área SASE,
encontrou-se o valor da OR de 5,10 (1,43 – 18,13). Significando que as crianças
residentes em áreas sem abastecimento de água e esgotamento sanitário têm
uma probabilidade cinco vezes maior de apresentarem diarréia quando
comparadas com as crianças residentes em áreas onde esses serviços sanitários
estão presentes.
Alguns comentários devem ser feitos a respeito desse indicador, em
relação aos critérios de comparação estabelecidos anteriormente:
A diarréia é um sinal clínico comum a várias doenças infecciosas de
transmissão feco-oral, portanto é capaz de refletir as intervenções em
saneamento, como também reflete as deficiências dos dois domínios relacionados
com as vias de transmissão: o público – abastecimento de água, esgotamento
sanitário, coleta e disposição do lixo, controle de vetores e o privado – higiene
pessoal e doméstica, características das moradias e o nível social, cultural e
econômico.
- -
134
As crianças são o grupo etário mais susceptível às doenças diarréicas
principalmente na faixa de idade de um a cinco anos. Ressalta-se que as crianças
em aleitamento materno são menos susceptíveis devido à imunidade passiva e à
diminuição da possibilidade de transmissão de patógenos pela via oral. Os
adultos e crianças maiores de cinco anos são também afetados, contudo, as
conseqüências usualmente são menos severas. HUTTTLY (1990) afirma que a
mortalidade por diarréia em adultos é três a cinco vezes menor que nas crianças.
A morbidade por doenças diarréicas não preenche o critério de
especificidade da associação. A diarréia é uma manifestação comum a doenças
infecciosas e não infecciosas, portanto, a especificidade desse indicador em
relação às doenças infecciosas de transmissão feco-oral relacionadas ao
saneamento é baixa. A especificidade desse indicador aumenta quando são
detectados os agentes patogênicos causadores da diarréia (BRISCOE et al.,
1986). Esses autores afirmam que em 50 a 70% das diarréias, avaliadas na
comunidade, não são causadas por patógenos entéricos, portanto, o efeito das
melhorias nas condições sanitárias sobre a diarréia infecciosa pode ser
subestimado, quando esse indicador é utilizado.
Outro comentário é que a determinação do indicador diarréia é subjetiva,
portanto depende da definição conceitual de diarréia (MORRIS et al., 1994;
HELLER, 1995; MORAES, 1996; MORRIS et al., 1996; DANIEL, 2001), da
percepção de cada indivíduo, principalmente das mães das crianças, quanto às
alterações do hábito intestinal característicos dessa manifestação clínica e da
confiabilidade da informação fornecida.
6.3.2 Indicador estado nutricional - desnutrição
A desnutrição infantil é um processo multifatorial, como citado
anteriormente. Porém, há uma estreita relação entre o meio ambiente e a
desnutrição (ALBERTI et al., 2002). Sabe-se que fatores como a alimentação,
saneamento, doenças infecciosas, educação e nível socioeconômico estão
intimamente relacionados à saúde e, portanto, ao estado nutricional.
O presente trabalho avaliou os tipos de desnutrição entre crianças de um
a cinco anos de idade. A desnutrição crônica avaliada pelo índice altura/idade foi
- -
135
o tipo de desnutrição que permaneceu no modelo final de ajustamento com
significância estatística, na comparação entre as áreas SASE e CACE – OR =
1,84 (1,01 – 3,37). As variáveis que permaneceram no modelo final desse
indicador foram: “gestação da criança” e “número de moradores por cômodo”.
Esse resultado coincide com o que era esperado ao avaliar o efeito da ausência
de saneamento sobre a saúde, com o tipo de delineamento epidemiológico
adotado. Pois, a desnutrição crônica reflete a interferência dos processos
mórbidos de longa duração importantes na repercussão do crescimento. Ao
contrário, os casos de desnutrição aguda podem ocorrer quando há uma
interrupção temporária do crescimento, com posterior recuperação, desde que as
condições ambientais, nutricionais e socioeconômicas sejam favoráveis.
MORAES (1996, 1997) encontrou uma relação entre a desnutrição
crônica e a ausência de sistemas de esgotamento sanitário.
O risco de desnutrição avaliado pelo índice peso/idade (déficit ponderal
isolado) foi de 1,84 e 1,47 nas áreas SASE e CASE, respectivamente, porém com
o intervalo de confiança incluindo a unidade. As variáveis que permaneceram no
modelo final desse indicador são apresentadas na Tabela 27.
Em relação ao indicador desnutrição faz-se os seguintes comentários:
A desnutrição, como a diarréia, reflete os fatores de risco para as
doenças relacionadas ao saneamento presentes tanto no domínio público como
privado. Porém, os múltiplos fatores de risco para a desnutrição relacionam-se,
principalmente, com a estrutura familiar e nível socioeconômico (NÓBREGA,
2001). Portanto, a presença da desnutrição protéico-calórica reflete mais
precisamente o domínio privado ou doméstico, em relação ao indicador diarréia.
O resultado do trabalho também sugere o exposto acima, pois as variáveis que
permaneceram no modelo final são todas, com exceção de uma, variáveis de
nível socioeconômico, de saúde e de hábitos higiênicos.
A desnutrição também não é um indicador específico das intervenções
em saneamento, contudo é de determinação objetiva, de baixo custo e exeqüível
na realidade do campo. Deve-se ressaltar que, para a obtenção dos índices
antropométricos é necessário pessoal treinado e habilitado para a utilização dos
instrumentos de aferição de peso e altura, bem como a adoção de uma
- -
136
metodologia para a obtenção dos dados que minimize os possíveis erros que
possam ocorrer.
6.3.3 Indicador infecção por protozoários - protozoose
As infecções por Giardia lamblia e Entamoeba histolytica têm sido
utilizadas pelos estudos de avaliação do impacto das intervenções em
saneamento sobre a saúde (BLUM & FEACHEM, 1983; GROSS et al., 1989).
Mais recentemente, o desenvolvimento das técnicas de análise tem permitido a
investigação de patógenos emergentes dentre eles o Cryptosporidium (DAVIS et
al., 1998; NCHITO et al., 1998).
No presente estudo, a prevalência total da criptosporidiose foi de 25,1%.
O poder da amostra para essa variável foi de 99,9%. A comparação das três
áreas quanto a essa variável não demonstrou diferenças. O mesmo fato,
prevalência e poder da amostra alta e ausência de diferenças entre as áreas,
foram observados na comparação entre as áreas em relação à giardíase.
A Giardia lamblia e o Cryptosporidium são os protozoários mais
habitualmente incriminados na etiologia das diarréias infecciosas. Como são de
distribuição universal, ou seja, atingem diversas populações e diferentes faixas
etárias, o estabelecimento da causalidade torna-se difícil (MOTA & PENNA,
2001).
Em relação à universalidade da distribuição, pode-se supor que o sistema
de abastecimento de água pode contribuir para esse fato, uma vez que os cistos e
oocistos desses protozoários não são eliminados nos processos de desinfecção
pelo cloro, bem como podem permanecer na água efluente das unidades filtrantes
(se presentes no manancial de abastecimento), quando essas unidades não são
capazes de gerar água com baixa turbidez. Estudos têm relacionado a presença
de cistos de Giardia lamblia e oocistos de Cryptosporidium na água filtrada, em
função, do número desses organismos presentes na água bruta, utilizando a
contagem de partículas como indicador da performance dos filtros
(LeCHEVALLIER & NORTON, 1992).
- -
137
LELAND et al. (1993) relatam a ocorrência de um surto de
criptosporidiose, em Oregon, em decorrência da ineficiência dos filtros na
remoção dos contaminantes presentes na água bruta.
Por conseguinte e em decorrência dos resultados do presente trabalho,
os protozoários citados acima não são adequados para serem utilizados como
indicadores de saúde pelos estudos de avaliação do impacto das intervenções em
saneamento, quando os grupos em comparação apresentam características
homogêneas quanto ao abastecimento de água.
Em relação ao indicador protozoose, fazem-se os seguintes comentários:
A protozoose não é um indicador muito específico, pois existem formas
parasitárias de vida livre que são encontradas no intestino humano, como a
Entamoeba histolytica.
Sua determinação é objetiva, necessitando de técnicas laboratoriais para
o isolamento e identificação das espécies. Portanto, necessita de profissionais
capacitados e experientes para a realização dos exames laboratoriais.
6.3.4. Indicador infecção por helmintos - helmintíase
Os resultados do presente trabalho demonstraram que há uma maior
probabilidade de se desenvolver infecção por helmintos, nas crianças que moram
na área CASE comparadas com aquelas que vivem na CACE – OR = 1,88 (1,07 –
3,31) - após o ajustamento final. Esse resultado é consistente com os resultados
obtidos para as variáveis de esgotamento sanitário, que demonstraram ter a área
CASE as piores condições em relação à disposição dos excretas.
As helmintíases incluem diferentes parasitas, com distintos mecanismos
de transmissão, mas pode-se afirmar que há sempre a necessidade de condições
ambientais propícias para o desenvolvimento de seus estágios evolutivos, como
também a contaminação do ambiente por material fecal.
As helmintíases refletem todas as intervenções ambientais, mas
principalmente o esgotamento sanitário e a quantidade suficiente de água para as
práticas de higiene doméstica e pessoal.
O indicador helmintíase é sensível e mostrou ser capaz de refletir,
adequadamente, a disposição dos excretas.
- -
138
A faixa etária mais susceptível é mais ampla em comparação com o
indicador diarréia. Deve-se ressaltar que as crianças em aleitamento materno
estão menos vulneráveis às infecções por helmintos, como também aquelas cuja
faixa etária seja menor de um ano estão menos expostas às condições
ambientais para a transmissão de geo-helmintos.
A determinação desse indicador é objetiva e necessita de exames
laboratoriais. A logística de campo é um pouco mais complicada, pela
necessidade de coleta do material fecal.
6.3.5. Indicador infecção por enteropatógenos de transmissão feco-oral
Esse indicador foi constituído associando os enteropatógenos de
transmissão feco-oral isolados no material fecal examinado – bactérias
patogênicas, protozoários patogênicos e helmintos. Portanto, os critérios de
comparação estabelecidos para esse indicador são uma soma dos indicadores
que o compõe. A via de transmissão que esse indicador reflete é mais
abrangente. A probabilidade das crianças residentes na área CASE de apresentar
infecção por patógenos de transmissão feco-oral é de 1,96 (1,17-3,30) quando
comparadas às crianças da área CACE. Essa probabilidade é de 1,59 (0,70-2,10)
para as crianças da área SASE. Portanto, como os helmintos, esse indicador foi
capaz de refletir mais especificamente, a maior exposição das crianças da área
CASE em relação ao esgotamento sanitário.
A determinação desse indicador é de custo mais elevado e de logística
mais complexa quando comparada com os indicadores que o compõem
isoladamente.
6.3.6. Indicador infecção por enterobactérias patogênicas e piócitos fecais
O isolamento de bactérias patogênicas causadoras de diarréia é um
indicador mais sensível, pois reflete as doenças infecciosas intestinais redutíveis
pelas intervenções em saneamento.
Uma das hipóteses do trabalho era avaliar se a associação de um
marcador de patogenicidade com a presença de enterobactérias iria constituir
- -
139
num indicador que não necessitaria da ocorrência de manifestação clínica para a
sua determinação.
Portanto, realizou-se o isolamento de enterobactérias patogênicas em
crianças com e sem diarréia.
A Escherichia coli enteropatogênica sorotipos A, B e C foi a bactéria
patogênica mais freqüentemente isolada das fezes das crianças avaliadas. Não
houve diferença, estatisticamente significativa, entre as três áreas em relação ao
isolamento de Escherichia coli enteropatogênica.
A prevalência das enterobactérias patogênicas foi de 5,86% nas três
áreas. As crianças que mais apresentaram infecção por essas bactérias eram
moradoras da área CASE. O poder da amostra para a detecção das diferenças
estatisticamente significativas entre as áreas, em relação às enterobactérias
patogênicas foi de 88,6%, portanto, adequada.
A prevalência dos piócitos foi baixa, pelas razões expostas anteriormente.
Ao associar as enterobactérias patogênicas e piócitos, o poder da amostra para a
detecção de diferenças estatísticas ao nível de significância de 5% foi pequeno
para a realização de inferências para esse indicador.
Supõe-se, que a prevalência dos piócitos e das enterobactérias
patogênicas, nas fezes, seria maior se o delineamento epidemiológico fosse de
um estudo longitudinal, onde os casos de diarréia fossem detectados e fossem
colhidas as fezes para exame durante o episódio de diarréia. Como também, se
no estudo transversal se utilizassem casos e controles hospitalares ou de
instituição de saúde, ao invés, da utilização de casos selecionados na
comunidade por meio de inquérito domiciliar.
A amostra inadequada impossibilitou a realização de comparações
utilizando esse indicador. Na sua concepção, esperava-se que fosse mais
adequado, mais sensível e de determinação mais objetiva que os indicadores
utilizados, como a morbidade por doenças diarréicas. Na realidade de campo do
presente trabalho, mostrou-se ser de logística difícil e de custo mais elevado.
- -
140
CAPÍTULO VII
7. CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo confirmaram o que vem sendo
demonstrado, na literatura, que a população excluída do saneamento é também
aquela que sofre os processos de exclusão social, econômica e de saúde.
A pergunta que é feita é o porquê os resultados dos estudos de avaliação
do impacto das intervenções em saneamento sobre a saúde não direcionam os
investimentos públicos para a diminuição das diferenças sociais e sanitárias
existentes entre as populações residentes na cidade formal e aquelas que
habitam a periferia urbana.
Uma das possibilidades aventadas foi que ao medir o impacto sobre a
saúde, esses estudos não utilizavam indicadores específicos para medir a relação
saúde e saneamento.
O presente trabalho realizou, então, uma análise comparativa entre os
indicadores mais comumente utilizados na literatura com o objetivo de avaliar os
indicadores mais adequados para refletirem o efeito das intervenções em
saneamento sobre a saúde.
Diante dos resultados do trabalho e do exposto anteriormente pode-se
concluir que os indicadores mais adequados foram:
Morbidade por diarréia – Como já foi mencionado, esse indicador
não é específico, não é de determinação objetiva, depende da definição
epidemiológica de caso, da percepção individual da ocorrência da
manifestação clínica. Porém, é de baixo custo e exeqüível na realidade
de campo.
No resultado do estudo, o indicador diarréia não foi sensível para detectar
as diferenças existentes entre as áreas CASE e SASE em relação ao
esgotamento sanitário. Portanto, pode-se inferir que esse indicador reflete
melhor as intervenções em abastecimento de água e as práticas de
higiene doméstica e pessoal. Os estudos que realizam um
acompanhamento dos casos e a identificação das diarréias infecciosas
- -
141
pelo o isolamento dos agentes etiológicos têm menos riscos de terem
seus resultados subestimados;
Infecção por helmintos – Esse indicador é de determinação objetiva,
porém, de logística um pouco mais complexa em relação à diarréia, pois
necessita da coleta de material fecal e de exames laboratoriais. O grupo
etário susceptível é mais amplo o que facilita a amostragem. Pelo
resultado do trabalho, mostrou ser mais específico para refletir as
intervenções esgotamento sanitário. Os estudos que utilizam esse
indicador devem ter a preocupação de conhecer o ciclo evolutivo e as
condições ambientais necessárias para a transmissão desses parasitas
para selecionarem as espécies de helmintos mais adequadas a realidade
investigada;
Desnutrição crônica – Como a diarréia, a desnutrição crônica não é
específica das intervenções em saneamento. Os estudos que utilizam
esse indicador, por sua baixa especificidade, devem ser mais rigorosos
no controle dos potenciais fatores de confusão como nível
socioeconômico, estrutura familiar, hábitos higiênicos e alimentares. É um
indicador que reflete mais o domínio privado ou doméstico. Deve,
portanto, ser utilizado pelos estudos cujas variáveis de interesse sejam os
hábitos higiênicos, variáveis socioeconômicas e a intervenção em
saneamento seja o fornecimento de água em quantidade e qualidade
adequadas;
Infecção por enteropatógenos de transmissão feco-oral - Esse
indicador corresponde à combinação de vários enteropatógenos de
transmissão feco-oral, isolados no material fecal avaliado pelo presente
trabalho. Reflete, portanto as diversas vias situações de saneamento.
Mostrou ser específico ao apontar as piores condições de esgotamento
sanitário existentes na área CASE.
- -
142
Como mencionado, anteriormente, a determinação desse indicador é de
custo mais elevado e de logística mais complexa quando comparada com
os indicadores que o compõem isoladamente.
É um indicador que tem o potencial de ser adotado pelos estudos que
pretendem avaliar a influência dos dois domínios, público e privado, na
transmissão das doenças relacionadas ao saneamento.
Diante dos resultados do presente trabalho, pode-se concluir que o
indicador ideal não existe, pois quantificar saúde é uma tarefa complexa devido à
sua própria definição e à interveniência de variáveis sociais, econômicas, culturais
e comportamentais na relação entre a saúde e o saneamento. Mas,
principalmente, pela dificuldade de incorporar aos indicadores o conceito de
saúde como um resultado das condições gerais de vida em sua dimensão social e
ambiental.
Contudo, esforços devem ser instituídos para se encontrar um indicador
mais específico que reflita melhor a relação saúde e saneamento, a via de
transmissão feco-oral e os domínios onde ocorre a transmissão de doenças.
Nesse sentido, a proposta do indicador “presença de enteropatógenos
associada ao piócitos fecais” pelo trabalho objetivou: 1) que o indicador proposto
fosse um indicador de avaliação de impacto; 2) que avaliasse as melhorias em
saneamento realizadas pelo Poder Público; e 3) que fornecesse informações mais
específicas aos tomadores de decisão.
No presente trabalho, as conclusões referentes a esse indicador foram
limitadas pelo tamanho da amostra. Como já salientado, por se tratar de uma
proposta inédita, não se encontraram dados na literatura sobre o indicador. A
pesquisa realizou um estudo piloto interno para a verificação da adequação do
dimensionamento da amostra com os primeiros sessenta resultados dos exames
de fezes. A prevalência tanto dos piócitos, quanto das bactérias
enteropatogênicas isoladas foi de 7%. Portanto, pelo estudo piloto interno, o
tamanho da amostra estava adequado. Contudo, ao final da etapa de coleta de
dados, devido às dificuldades encontradas na realidade de campo, como já
mencionado nas seções 4.2 e 6.1, os resultados das prevalências dos piócitos e
das enterobactérias não foram os esperados.
O presente trabalho faz as seguintes recomendações:
- -
143
1) Outros estudos epidemiológicos com delineamentos diferentes deste
trabalho podem ser realizados para avaliar a aplicabilidade dos indicadores
de saúde;
2) Os estudos epidemiológicos de avaliação do impacto das intervenções em
saneamento sobre a saúde devem ter o cuidado de não utilizarem
microrganismos não patogênicos como a Escherichia coli não patogênica,
Entamoeba coli, Endolimax nana dentre outros como indicador de saúde,
pois são microrganismos que pertencem a microbiota intestinal normal;
3) A Giardia lamblia e o Cryptosporidium são protozoários patogênicos que
podem ser transmitidos quando as condições de saneamento estão
ausentes ou são precárias. Contudo, também podem ser transmitidos, por
exemplo, pelo sistema público de abastecimento de água, quando os cistos
e oocistos não são removidos pelas unidades filtrantes e de desinfecção da
estação de tratamento.
Por terem alta prevalência nas populações, independentemente, das
situações de saneamento, o estabelecimento de uma relação causal torna-
se difícil. Portanto, o uso da Giardia lamblia e do Cryptosporidium como
indicadores de saúde pode não ser sensível para refletirem as intervenções
em saneamento, sem que se faça a correlação com a qualidade
microbiológica da água utilizada pelas populações investigadas.
Finalizando, pode-se concluir que nenhumas das medidas profiláticas,
dentre elas as intervenções em saneamento, surtirão resultados positivos
concretos se não houver engajamento dos Órgãos Governamentais para a
execução de projetos amplos, que eliminem o estado de pobreza e miséria das
populações dos países em desenvolvimento.
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1997.
TRABULSI, L. R.; CAMPOS, L. C. Infecções por Escherichia. In: VERONESSI, R.;
FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. São Paulo: Atheneu, 1996. Cap. 60, p.
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TRABULSI, L. R; CAMPOS, L. C; LORENÇO, R. Salmonelose. In: ______.
Tratado de infectologia. São Paulo: Atheneu, 1996. Cap. 70, p. 856-863.
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância. Situação mundial da
infância. Brasília, 1994.
UTSCH, F. B. Dimensionamento de amostras: determinação de sua utilização e
aplicação metodológica em trabalhos finais de pós-graduação (mestrado e
doutorado) aprovados na Faculdade de Medicina da UFMG, 1995-1998. Revista
Médica de Minas Gerais, v. 10, n. 1, p. 13-17, 2000.
VERONESSI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. São Paulo: Atheneu,
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VON SPERLING, M. Revisitando os números do saneamento. Engenharia
sanitária e ambiental, v. 6, n. 1 e 2, p. 5-7, 2001.
WHO WORKING GROUP. Use and interpretation of anthropometrics indicators of
nutritional status. Bulletin of World Health Organization, v. 64, n. 6, p. 929-41,
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WIBOWO, D.; TISDELL, C. Health, safe water and sanitation: a cross-sectional
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Organization, v. 71, n. 2, p. 237-245, 1993.
- -
156
WOLMAN, A. Importancia del saneamiento ambiental en las zonas urbanas y
rurales para el control de las infecciones entéricas. Bol Of Sanit. Panam., v. 78,
n. 4, p. 343-345, 1975.
WORLD BANK. The World Development Report 1992: Development and
Environment, Washington: World Bank, 1992.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report. Geneva,
Switzerland, 1999.
- -
157
10 ANEXOS
- -
158
ANEXO 1
Mapas das áreas de vilas e favelas e da localização da área
geográfica do estudo no Município de Belo Horizonte.
Mapa das áreas de vilas e favelas de Belo
Horizonte.
Mapa localizando a área geográfica
do estudo no Município de Belo
Horizonte
- -
159
ANEXO 2
Fotografias da utilização da balança e da régua antropométrica
Fotografias – Utilização da balança e da régua antropométrica.
- -
160
ANEXO 3
Protocolo adotado pela pesquisa
- -
161
I N D I C A D O R E S D E S A Ú D E E
C O N D I Ç Õ E S D E S A N E A M E N T O N A
V I L A N O S S A S E N H O R A D E F Á T I M A
PROTOCOLO DE PESQUISA
ÁREA: |___|___|___|___|
PROTOCOLO: |___|___|___|
ENTREVISTADOR: |___|___|
Telefones para contato:
Pesquisadores: Eloísa de Abreu Azevedo – 32. 3331-6703 Léo Heller – 31. 3238-1890
COEP/UFMG: 31. 3248-9364 ou 31 3248-9380
U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E M I N A S F U N D A Ç Ã O N A C I O N A L D E S A Ú D E
C O N V Ê N I O : 2 2 7 8 / 2 0 0 0
U F M G / F U N A S A
- -
162
Área |___|___|___|___| Protocolo |___|___|___| Entrevistador |___|___|___|
PESQUISA DA UFMG
SAÚDE E CONDIÇÕES DE MORADIA NA VILA NOSSA SENHORA DE FÁTIMA
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
ORIENTAÇÕES Antes de preencher o termo de consentimento Explique para o adulto que o atender que ele está sendo convidado para participar como
sujeito da pesquisa que objetiva conhecer as condições de moradia, de saneamento e saúde
da Vila onde ele reside.
Explique que a participação na pesquisa consiste em responder a perguntas sobre a moradia,
seus moradores e mostrar algumas instalações na casa e no lote e que as crianças, menores
de cinco anos, residentes na casa serão pesadas e medidas e terão suas fezes coletadas para
exame.
Explique que as informações fornecidas serão confidenciais e os dados referentes à
identificação das pessoas não serão divulgados com as informações obtidas com a pesquisa.
Explique que a pessoa está livre para recusar em participar da pesquisa.
Depois de definida a pessoa a ser entrevistada, preencha os dados abaixo, leia em voz alta o
TERMO DE CONSENTIMENTO, assine-o, date-o e colete a assinatura, em duas vias.
DADOS SOBRE O ENTREVISTADO Nome:......................................................................................................................... Posição na família:..................................................................................................................
ENDEREÇO DA MORADIA Rua:........................................................................................................Nº:............... Referência para localização da casa:.........................................................................................
- -
163
Área |___|___|___|___| Protocolo |___|___|___| Entrevistador |___|___|___|
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Esta pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais tem por objetivo analisar a situação de moradia, de saneamento e de saúde da população residente na Vila Nossa Senhora de Fátima e com isso fornecer dados para a melhoria dessas condições.
Eu estou de acordo em participar da pesquisa, entendendo que essa participação significa responder a perguntas sobre a casa onde vivo e os seus moradores, e mostrar algumas instalações na casa e no lote. Estou ciente que as informações coletadas serão tratadas confidencialmente, sendo que eu, nem a casa, seremos identificados durante a análise das informações e a divulgação dos resultados da pesquisa. O trabalho envolve a entrevista de cerca de 600 pessoas e minhas respostas serão combinadas com as dos outros participantes, para a análise dos totais.
Data: ....../....../......
Assinatura do participante
Assinatura do Entrevistador ...............................................................................................................................................
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Esta pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais tem por objetivo analisar a situação de moradia, de saneamento e de saúde da população residente na Vila Nossa Senhora de Fátima e com isso fornecer dados para a melhoria dessas condições.
Eu estou de acordo em participar da pesquisa, entendendo que essa participação significa responder a perguntas sobre a casa onde vivo e os seus moradores, e mostrar algumas instalações na casa e no lote. Estou ciente que as informações coletadas serão tratadas confidencialmente, sendo que eu, nem a casa, seremos identificados durante a análise das informações e a divulgação dos resultados da pesquisa. O trabalho envolve a entrevista de cerca de 600 pessoas e minhas respostas serão combinadas com as dos outros participantes, para a análise dos totais.
Data: ....../....../......
Assinatura do participante
Assinatura do Entrevistador
Telefones para contato:
- -
164
Pesquisadores: Eloísa de Abreu Azevedo (32) 3331-6703 Léo Heller (31) 3238-1890
Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (31) 3248-9364 / 3248-9380
- -
165
Área |___|___|___|___| Protocolo |___|___|___| Entrevistador |___|___|___|
PESQUISA DA UFMG
SAÚDE E CONDIÇÕES DE MORADIA NA VILA NOSSA SENHORA DE FÁTIMA
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA A PARTICIPAÇÃO DE
CRIANÇAS
ORIENTAÇÕES
Antes de preencher o termo de consentimento
Caso os pais da criança ou o representante legal não seja o adulto que responderá ao questionário, explique os objetivos e
os métodos da pesquisa, seguindo os procedimentos anteriores utilizados para informar sobre a participação do
adulto. Informe que a participação da criança consiste em ser pesada e medida e ter as fezes
coletadas para a realização de exames de laboratório. Informe que o resultado do exame será repassado aos pais ou ao representante legal e que o
material coletado será desprezado após a realização do exame laboratorial. Respeite a recusa da criança em não participar.
Preencha os dados abaixo, sorteie uma das crianças menores de cinco anos
para participar da pesquisa. Leia em voz alta o TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA APARTICIPAÇÃO DA
CRIANÇA, assine-o, date-o e colete a assinatura, em duas vias.
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166
Área |___|___|___|___| Protocolo |___|___|___| Entrevistador |___|___|___|
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA A PARTICIPAÇÃO DA CRIANÇA
Na qualidade de responsável legal, autorizo a participação do menor...................................
............................................................................. da pesquisa que objetiva obter dados sobre as condições de moradia, de saneamento e de saúde da população residente na Vila Nossa Senhora de Fátima, entendendo que a criança sorteada para participar terá seu peso e altura aferidos e suas fezes coletadas para exame de laboratório.
Data: ....../......./.......
Assinatura do Responsável Legal pela a Criança
Assinatura do Entrevistador
Telefones para contato: Pesquisadores: Eloísa de Abreu Azevedo (32) 3331-6703 Léo Heller (31) 3238-1890 Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (31) 3248-9364 / 3248-9380
...............................................................................................................................................
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA A PARTICIPAÇÃO DA CRIANÇA
Na qualidade de responsável legal, autorizo a participação do menor............................
............................................................................. da pesquisa que objetiva obter dados sobre as condições de moradia, de saneamento e de saúde da população residente na Vila Nossa Senhora de Fátima, entendendo que a criança sorteada para participar terá seu peso e altura aferidos e suas fezes coletadas para exame de laboratório.
Data: ....../......./.......
Assinatura do Responsável Legal pela a Criança
Assinatura do Entrevistador
Telefones para contato: Pesquisadores: Eloísa de Abreu Azevedo (32) 3331-6703 Léo Heller (31) 3238-1890 Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (31) 3248-9364 / 3248-9380
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167
Área |___|___|___|___| Protocolo |___|___|___| Entrevistador |___|___|___|
Nome do entrevistador:.............................................................................................................|___|___| (93)
PESQUISA UFMG/FUNASA
INDICADORES DE SAÚDE E CONDIÇÕES DE SANEAMENTO NA VILA NOSSA SENHORA DE FÁTIMA
RESPOSTAS PADRONIZADAS NESTE QUESTIONÁRIO
0= NÃO SABE 1= SIM 2= NÃO 8= NÃO SE APLICA 9= NÃO QUIS RESPONDER OU MOSTRAR.
(1) Quais são os nomes e as idades das crianças com idade entre 1 e 5
anos incompletos? Preencha pela ordem de nascimento:
PRIMEIRO NOME
IDADE
PRIMEIRO NOME
IDADE ANOS MESES ANOS MESES
01. 06.
02. 07.
03. 08.
04. 09.
05. 10.
SORTEIE UMA DAS CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS
(2) A entrevista será sobre a criança de número |____|
Pessoas que vivem na casa
(3) A mãe vive na casa? |___| (0, 1, 2 ou 9)
(4) Quando nasceu a mãe? ..... / ..... / ..... (DD/MM/AA) ou idade de ....... anos
|___| (0, 8 ou 9).
(5) O pai vive na casa? |___| (0, 1, 2 ou 9).
(6) Quantos filhos menores de 5 anos completos vivem na casa? |___|
(7) Quantas crianças entre 5 e 14 anos completos vivem na casa? |___|
(8) Qual o número de outros adultos (maior de 14 anos completos) que vivem na casa? |___|
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168
AS QUESTÕES SEGUINTES REFEREM-SE APENAS A CRIANÇA SELECIONADA
(9) Sexo |__1__| MASC. |__2__| FEM. (10) Qual é a data de nascimento? ..... / ..... / ..... (DD/MM/AA) |___| (0 ou
9). (11) Durante a gravidez da criança, a mãe necessitou de ser internada devido à alguma doença? |____| (0, 1, 2 ou 9). Especificar............................................................................................. (12) A gravidez dessa criança foi a de número: |__0__| não sabe
|__1__| primeira |__2__| segunda |__3__| terceira |__4__| quarta |__5__| outra (especificar): .................................................................................................. |__9__| não quis responder. (13) Após quantos meses de gravidez a criança nasceu? |__0__| não sabe |__1__| com nove meses completos |__2__| entre oito e nove meses |__3__| com oito meses completos |__4__| entre de sete e oito meses |__9__| não quis responder. (14) No primeiro mês de vida, a criança apresentou alguma doença que necessitasse de internação? |___| (0, 1, 2 ou 9). Especificar:.............................................................. (15) A criança recebeu todas as vacinas que estão indicadas para a sua idade? |____| (0, 1, 2 ou 9). (16) A criança amamentou, mesmo com complementação, durante quanto tempo? |__0__| não sabe |__1__| até 15 dias |__2__| entre 15 dias e 3 meses |__3__| entre 3 e 6 meses |__4__| mais de 6 meses |__9__| não quis responder. (17) Atualmente, a alimentação da criança consiste de: Especificar: ........................................................................................................... (18) A criança recebe algum suplemento nutricional? |____| (0, 1, 2 ou 9).
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169
(19) A criança necessita fazer uso de alguma medicação? |____| (0, 1, 2 ou 9). Especificar: ................................................................................
- -
170
(20) No momento, a criança tem alguma doença? |____| (0, 1, 2 ou 9). Especificar: ....................................................................................... (21) A criança apresentou diarréia nas últimas 48 horas? |__0__| não sabe |__1__| sim |__2__| não (vá para a pergunta 27) |__9__| não quis responder. (22) A criança ainda apresenta diarréia? |____| (0, 1, 2 ou 9). (23) Quando iniciou o episódio atual de diarréia? |__0__| não sabe |__1__| há menos de 24 horas |__2__| entre 3 e 7 dias |__3__| há mais de 7 dias |__4__| entre 7 e 15 dias |__5__| há mais de 15 dias |__9__| não quis responder. (24) A criança apresentou juntamente com a diarréia |__1__| febre |__2__| vômito |__3__| sangue nas fezes |__4__| muco nas fezes |__9__| não quis responder. (25) Foi necessário levar a criança a um serviço de saúde para tratar da diarréia? |____| (0, 1, 2 ou 9). (26) Foi necessário internação? |____| (0, 1, 2 ou 9). (27) A criança fez uso de antibiótico nos últimos sete dias? |____| (0, 1, 2 ou 9). (28) Onde fica a criança durante o dia? |__0__| não sabe |__1__| em casa |__2__| creche, escola ou outra casa, durante um turno |__3__| creche, escola ou outra casa, em tempo integral |__9__| não quis responder. (29) Durante o último ano, quem ficou mais tempo tomando conta da
criança, em casa? |__0__| não sabe |__1__| mãe |__2__| pai |__3__| outro (especificar): ..............................(preencher coluna 32 do próximo
quadro) |__9__| não quis responder.
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171
Grau de Instrução
Instrução (30) Mãe (31) Pai (32) outra pessoa que tomou conta
0 – não sabe
1 – não estudou. Nem lê nem escreve
2 – não estudou. Lê e escreve
3 – estudou (preencher com o número de anos de estudo)
.............................
.
........................
.
...................................
8 – não se aplica
9 – não quis responder
|___|
|___| |___|
Características socioeconômicas:
(33) Quantos cômodos possui a casa? |____| (34) A casa possui banheiro? |__1__| sim, externo |__2__| sim, um interno |__3__| sim, mais de um, internos |__4__| não (vá para a pergunta 36) |__9__| não quis responder.
(35) O banheiro é completo? |__1__| sim, completo (vaso, lavatório e chuveiro) |__2__| não, incompleto (falta uma das peças acima relacionadas) |__9__| não quis responder. (36) A casa possui cozinha independente? |___| (0, 1, 2 ou 9). (37) A família possui geladeira? |___| (0, 1, 2 ou 9).
(38) Qual é a renda familiar? Especificar (escreva o valor em reais)................................................................................ |__0__| não sabe |__1__| menos de 1 salário mínimo
|__2__| maior ou igual a 1 e menor que 2 salários mínimos
|__3__| maior ou igual a 2 e menor que 3 salários mínimos
|__4__| maior ou igual a 3 e menor que 5 salários mínimos
|__5__| maior ou igual a 5 e menor que 10 salários mínimos
|__6__| maior ou igual a 10 salários mínimos
|__9__| não quis responder.
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172
(39) A família vive na casa há quanto tempo? ....................anos e ...................meses ABASTECIMENTO DE ÁGUA: (40) De onde vem a água consumida na casa? |__0__| não sabe |__1__| da rede da COPASA (vá para a pergunta 41) |__2__| de poço (cisterna) (vá para a pergunta 43) |__3__| de caminhão pipa (vá para a pergunta 47) |__4__| de caixa d’água comunitária |__5__| mais de um anterior |__6__| outro (especificar)................................................................................................. |__9__| não quis responder.
PREENCHA AS PERGUNTAS 41 e 42 APENAS SE HOUVER LIGAÇÃO NA REDE DA COPASA
(41) Falta água da COPASA? |__0__| não sabe |__1__| pelo menos uma vez por dia |__2__| pelo menos uma vez por semana |__3__| pelo menos uma vez por mês |__4__| freqüência menor |__5__| nunca falta |__9__| não quis responder.
(42) Existe alguma queixa (cor, barrenta, cheiro, gosto) quanto á água da COPASA? (Se o cheiro e/ou o gosto forem de cloro, preencha 2)
|____|(0, 1, 2 ou9) Especificar............................................................................
PREENCHA AS PERGUNTAS 43 A 46 APENAS SE EXISTIR POÇO
(43) Como é a parte superior do poço? |__0__| não sabe |__1__| coberta com laje e tampa de concreto |__2__| coberta com madeira |__3__| coberta com outro material (especificar):.............................................................. |__4__| descoberta |__9__| não quis responder. (44) Como a água é retirada do poço? |__0__| não sabe |__1__| com bomba elétrica |__2__| com bomba manual |__3__| com balde e corda |__4__| por outro meio (especificar):............................................................................
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|__9__| não quis responder. (45) É utilizado algum tipo de clorador dentro do poço? |____| (0, 1, 2 ou 9).
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(46) Existe alguma queixa (cor barrenta, cheiro, gosto) quanto à água do poço? (Se o cheiro e/ou o gosto forem de cloro, preencha 2)
|____| (0, 1, 2 ou 9).Especificar:
..........................................................................
PREENCHA AS PERGUNTAS 47 E 48 APENAS SE HOUVER ABASTECIMENTO POR CAMINHÃO PIPA
(47) Você sabe de onde vem a água distribuída pelos caminhões? |____| (0, 1, 2 ou 9). (48) De quanto em quanto tempo o caminhão passa? |__0__| não sabe |__1__| todos os dias |__2__| todos os dias úteis |__3__| três vezes por semana |__4__| duas vezes por semana |__5__| uma vez por semana |__6__| freqüência menor |__9__| não quis responder.
PREENCHA A PERGUNTA 49 APENAS SE A CAIXA D’ÁGUA COMUNITÁRIA FOR UTILIZADA
(49) Quanto tempo é gasto para carregar a quantidade de água que é utilizada em um dia, na sua casa? Especificar.................................................................................horas
AS PERGUNTAS SEGUINTES DEVEM SER RESPONDIDAS EM QUALQUER SITUAÇÃO
(50) Qual é a água mais utilizada pela criança para bebida? |__0__| não sabe |__1__| da rede da COPASA |__2__| de poço (cisterna) |__3__| de caminhão pipa |__4__| água mineral engarrafada |__5__| da caixa d’água comunitária |__9__| não quis responder (51) A água que a criança bebe tem antes algum preparo? |__0__| não sabe |__1__| sim, é misturada com cloro (água sanitária, etc.) |__2__| sim, é filtrada em filtro de vela |__3__| sim, é filtrada, em outro tipo de filtro. Especificar: ............................................ |__4__| sim, é misturada com cloro e filtrada |__5__| sim, é fervida |__6__| outro (especificar): ............................................................................................ |__7__| só bebe água mineral engarrafada
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175
|__8__| não |__9__| não quis responder.
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176
(52) As frutas e verduras que a criança come têm antes algum preparo? |__0__| não sabe |__1__| sim, são lavadas |__2__| sim, são postas em água sanitária, vinagre ou iodo |__4__| não |__8__| não se aplica |__9__| não quis responder. (53) Na casa, existe caixa d’água? |__0__| não sabe (vá para a pergunta 56) |__1__| sim, desde ..... / ..... (MM/AA) ou ..... anos e ..... meses (vá para a pergunta 54) |__2__| não. A água é armazenada em.......................................... (vá para a pergunta 56) |__9__| não quis responder (vá para a pergunta 56)
(54) A caixa d’água é coberta? |_____| (0, 1, 2 ou 9)
(55) De quanto em quanto tempo a caixa d’água costuma ser esvaziada e lavada? |__0__| não sabe |__1__| pelo menos uma vez em cada três meses |__2__| pelo menos uma vez por semestre |__3__| pelo menos uma vez por ano |__4__| com menor freqüência |__5__| nunca foi |__9__| não quis responder. (56) A criança costuma lavar as mãos antes de se alimentar? |__0__| não sabe |__1__| quase sempre, com água e sabão |__2__| quase sempre, apenas com água |__3__| com pequena freqüência |__4__| não costuma |__9__| não quis responder. (57) A criança costuma lavar as mãos depois de defecar? |__0__| não sabe |__1__| quase sempre, com água e sabão |__2__| quase sempre, apenas com água |__3__| com pequena freqüência |__4__| não costuma |__9__| não quis responder. ESGOTO: (58) Existe separação entre o esgoto do vaso e o do restante da casa, antes de ser lançado? |__0__| não sabe (vá para a pergunta 59) |__1__| sim (vá para a pergunta 61)
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177
|__2__| não (vá para a pergunta 59)
|__9__| não quis responder. (vá para a
pergunta 63)
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Esgoto do vaso misturado com o do restante da casa: (59) Onde é lançado o esgoto da casa? |__0__| não sabe (vá para a pergunta 63) |__1__| na rede da COPASA (vá para a pergunta 60) |__2__| na boca de lobo (bueiro) da rua (vá para a pergunta 63) |__3__| na superfície da rua (meio-fio) (vá para a pergunta 63) |__4__| em duas fossas, passando primeiro por uma (fossa séptica) e depois
indo para a segunda (sumidouro) (vá para a pergunta 63)
|__5__| em uma fossa apenas (vá para a pergunta 63) |__6__| no terreno (vá para a pergunta 63) |__7__| no córrego (vá para a pergunta 63) |__8__| outro (especificar): ............................... (vá para a pergunta 63) |__9__| não quis responder (vá para a pergunta 63) (60) É comum a ocorrência de entupimento na rede da rua? |____| (0, 1, 2 ou 9) (vá para a pergunta 63) Esgoto do vaso separado do esgoto do restante da casa: (61) Onde é lançado o esgoto do vaso? |__0__| não sabe |__1__| em duas fossas, passando primeiro por uma (fossa séptica) e depois
indo para a segunda (sumidouro) |__2__| em uma fossa, apenas |__3__| o banheiro é externo e o vaso fica acima de uma fossa (casinha) |__4__| no terreno |__5__| no córrego |__6__| outro (especificar): .............................................................................................. |__9__| não quis responder. (62) Onde é lançado o restante do esgoto da casa? |__0__| não sabe |__1__| na boca de lobo (bueiro) da rua |__2__| na superfície da rua (meio-fio) |__3__| em uma fossa |__4__| no terreno |__5__| no córrego |__6__| outro (especificar): ........................................................................................... |__9__| não quis responder.
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179
Informações complementares sobre hábitos sanitários: (63) Existe algum córrego, brejo, lago ou açude próximo da casa? |____| (0, 1, 2 ou 9). (Se 1, continue; do contrário, vá para a pergunta 66)
- -
180
(64) A criança tem contato com a água? |__0__| não sabe |__1__| sim, costuma brincar na água |__2__| sim, costuma cruzar a água descalça |__3__| sim, por outra razão (especificar): ..................................................................... |__4__| não |__9__| não quis responder. (65) Existe esgoto correndo na rua ou em outro local freqüentado pela criança? |____| (0, 1, 2 ou 9). (66) Onde costumam ser jogadas as fezes das fraldas das crianças? |__0__| não sabe |__1__| no vaso |__2__| no lixo |__3__| no terreno |__4__| outra (especificar): .............................................................................................. |__9__| não quis responder. LIXO: (67) Como o lixo é embalado? |__0__| não sabe |__1__| em saco plástico de lixo |__2__| em sacola de plástico |__3__| em papel ou caixa de papelão |__4__| outro (especificar): ............................................................................................... |__9__| não quis responder. (68) Onde é colocado o lixo da casa? |__0__| não sabe (vá para a pergunta 70) |__1__| colocado na rua para a coleta pela Prefeitura |__2__| colocado em uma caçamba da rua |__3__| enterrado (vá para a pergunta 70) |__4__| queimado no quintal (vá para a pergunta 70) |__5__| jogado em lote vago (vá para a pergunta 70) |__6__| jogado no córrego (vá para a pergunta 70) |__7__| outro (especificar): ..........................................................(vá para a pergunta 70) |__9__| não quis responder. (69) De quanto em quanto tempo os caminhões da Prefeitura recolhem o lixo? |__0__| não sabe
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181
|__1__| todos os dias |__2__| todos os dias úteis |__3__| três vezes por semana |__4__| duas vezes por semana |__5__| uma vez por semana |__6__| menos |__9__| não quis responder.
- -
182
ÁGUA DE CHUVA: (70) A água de chuva que escorre pela rua ou pelo lote vizinho costuma
invadir em grande quantidade, seu lote? |__0__| não sabe |__1__| mais de cinco vezes por ano |__2__| menos de cinco vezes por ano |__3__| nunca |__9__| não quis responder. (71) Existem partes baixas no lote, onde é comum o empoçamento de água? |____| (0, 1, 2 ou 9). VETORES: (72) Durante quantos meses por ano são observadas moscas na casa? |__0__| não sabe |__1__| todo o tempo |__2__| pelo menos 6 meses por ano |__3__| pelo menos 3 meses por ano |__4__| pelo menos 1 mês por ano |__5__| menos de 1 mês por ano |__6__| nunca aparece |__9__| não quis responder. (73) Durante quantos meses por ano são observadas baratas na casa? |__0__| não sabe |__1__| todo o tempo |__2__| pelo menos 6 meses por ano |__3__| pelo menos 3 meses por ano |__4__| pelo menos 1 mês por ano |__5__| menos de 1 mês por ano |__6__| nunca aparece |__9__| não quis responder. (74) De quanto em quanto tempo aparecem ratos na casa ou no lote visitado ou no lote vizinho? |__0__| não sabe |__1__| pelo menos 1 vez por semana |__2__| pelo menos 1 vez por mês |__3__| pelo menos 1 vez por semestre |__4__| pelo menos 1 vez por ano |__5__| menos de uma vez por ano |__6__| nunca aparece |__9__| não quis responder.
AGORA, VOCÊ DEVE PESAR E MEDIR A CRIANÇA E TAMBÉM VERIFICAR ALGUMAS INSTALAÇÕES DA CASA.
(75) Peso: ....................Kg. .......................g. (76) Altura: ......................m. ........................cm.
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(77) Quantos cômodos possui a casa? |_____| cômodos |__9__| houve recusa para mostrar. (78) A casa possui banheiro? |__1__| sim, externo |__2__| sim, um interno |__3__| sim, mais de um, internos |__4__| não (vá para a pergunta 80) |__9__| houve recusa para mostrar. (79) O banheiro é completo? |__1__| sim, completo (vaso, lavatório e chuveiro) |__2__| não, incompleto (falta uma das peças relacionadas acima) |__9__| não quis responder. (80) A casa possui cozinha independente? |____| (0, 1, 2 ou 9). (81) A água consumida na casa vem de : ......................................................................... (82) A caixa d’água é coberta? |__0__| não foi possível observar |__1__| sim |__2__| não |__9__| houve recusa para mostrar. (83) Peça para ver o padrão de ligação de água na rede pública e verifique de que tipo é: |__0__| não foi possível observar |__1__| cavalete com hidrômetro |__2__| cavalete sem hidrômetro |__3__| ligação a partir do lote vizinho |__9__| houve recusa para mostrar. (84) O poço é: |__0__| não foi possível observar |__1__| coberto com laje e tampa de concreto |__9__| houve recusa para mostrar. (85) A água é retirada do poço: |__0__| não foi possível observar |__1__| com bomba elétrica |__2__| com bomba manual |__3__| com balde e corda |__4__| outro meio (especificar): ......................................................................... |__9__| houve recusa para mostrar. (86) O poço fica a uma distância da fossa mais próxima, de cerca de: |____|____| metros. |__0__| não foi possível observar |__9__| houve recusa para mostrar.
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(87) O poço fica, em relação à fossa mais próxima, numa posição: |__0__| não foi possível observar |__1__| mais alta |__2__| mais baixa |__3__| no mesmo nível |__9__| houve recusa para mostrar. (88) O esgoto do vaso é lançado: |__0__| não foi possível observar |__1__| em duas fossas, passando primeiro por uma (fossa séptica) e depois
indo para a segunda (sumidouro) |__2__| em uma fossa, apenas |__3__| o banheiro é externo e o vaso fica acima de uma fossa (casinha) |__4__| no terreno |__5__| no córrego |__6__| outro (especificar): .............................................................................................. |__9__| houve recusa para mostrar. (89) Peça para ir até o local da(s) fossas e verifique quantas existem (pela observação de sua cobertura e da existência de casinha). |__0__| não foi possível observar |__1__| uma |__2__| duas |__3__| três |__9__| houve recusa para mostrar. (90) Verifique se existe lixo acumulado na casa ou no lote? |____| (0, 1, 2 ou 9). (91) Verifique se existem lugares mais altos vizinhos ao lote, por onde a água de chuva pode invadi-lo? |____| (0, 1, 2 ou 9). (92) Verifique se existem pontos baixos no lote, onde podem ocorrer empoçamentos? |____| (0, 1, 2 ou 9).
Espaço para comentários ou observações sobre as perguntas contidas no questionário Número da Pergunta Observação
E X C L U S Ã O S A N I T Á R I A E M B E L O H O R I Z O N T E M G : C A R A C T E R I Z A Ç Ã O E A S S O C I A Ç Ã O C O M
I N D I C A D O R E S D E S A Ú D E
U F M G / F U N A S A
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F I C H A D E V I S I TA S
ENTREVISTADOR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
__|__|
C AS A
V IS I TA
D ATA
O CORRÊNCI A ENTREVISTA
Não havia
ninguém em casa
Recusa Não havia crianças
entre 1 a 5 anos
incompletos
Hora do início
Hora do Término
1
1
2
3
Número do Protocolo: |___|___|___| Área: |___|___|___|___|
Endereço:
2
1
2
3
Número do Protocolo: |___|___|___| Área: |___|___|___|___|
Endereço:
3
1
2
3
Número do Protocolo: |___|___|___| Área: |___|___|___|___|
Endereço:
4
1
2
3
Número do Protocolo: |___|___|___| Área: |___|___|___|___|
Endereço:
5
1
2
3
Número do Protocolo: |___|___|___| Área: |___|___|___|___|
Endereço:
6
1
2
3
Número do Protocolo: |___|___|___| Área: |___|___|___|___|
Endereço:
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186
ANEXO 4
Cartaz utilizado para a divulgação da pesquisa na Vila
Cartaz utilizado para a divulgação da pesquisa na Vila.
UFMGUniversidade Federal
de Minas Gerais
Nos meses de Fevereiro a Abril de 2002
pesquisadores credenciados estarão
nesta região para conhecer as condições
de , , e Moradia Saneamento Saúde
- -
187
ANEXO 5
Fotografia da avaliação médica realizada na moradia de uma criança participante da pesquisa.
Fotografia – Avaliação médica realizada na moradia de uma criança participante da pesquisa.
- -
188
ANEXO 6
Folha de encaminhamento
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189
ANEXO 7
Carta de encerramento da pesquisa
Belo Horizonte, 29 de setembro de 2020
Prezado(a) senhor(a):
Informamos que a pesquisa realizada em conjunto pela Fundação Nacional de Saúde, Universidade Federal de Minas Gerais e pela Superintendência do Desenvolvimento da Capital, da qual você participa, estará se encerrando nos próximos dias.
A pesquisa foi dividida em duas etapas. A primeira consistiu em responder as perguntas do questionário e a segunda, em coletar as fezes da criança selecionada para a realização dos exames de laboratório.
Constatamos sua participação apenas na primeira etapa da pesquisa. Caso seja de seu interesse participar da segunda etapa, coletar as fezes da
criança para a realização dos exames, informamos que entre os dias 08 a 13 de julho de 2002, membros da equipe de pesquisa estarão na Igreja São Miguel Arcanjo, no horário de 9:00 às 15:00h para a entrega dos frascos para coleta das fezes, bem como, para receber o material fecal coletado.
Lembramos, que o resultado dos exames laboratoriais serão encaminhados à sua residência pelo do correio.
Atenciosamente,
Eloísa de Abreu Azevedo Pesquisadora responsável
Sônia Knauer SUDECAP/GGSAN
F U N A S A
U F M G
S U D E C A P
SUDECAP/GGSAN - Grupo Gerencial de Saneamento
Avenida Afonso Pena 4000 7º andar Tel: 3277 8169
- -
190
ANEXO 8
Folha utilizada para a solicitação dos exames laboratoriais
A o L abor atór io H er mes P ardini
Solicito:
1- Exame parasitológico de fezes
2- Pesquisa de piocitos fecais
3- Pesquisa de
4- Coprocultura
5-
M aterial: fezes
C riptosporidium
C am pilobacter
Fundação Cristiano Ottoni
D r ª E loísa de A br eu A zevedoClínica Médica e Nefrologia
CRM: 22630
Tel.: (32) 3331-6703 (32) 9983-1709
Nome:
Rua: Nº :
Protocolo: |__|__|__|__| Área: |__|__|__|__|
FUNASA/UFMG/DESA
Ao Laboratório Hermes Pardini
Pesquisa: Exclusão Sanitária em Belo Horizonte, MG.: Caracterização e Associação com Indicadores de Saúde.
Drª Eloísa de Abreu Azevedo Clínica Médica e Nefrologia
CRMMG 22630
- -
191
ANEXO 9
Recipientes utilizados para o armazenamento de água
Fotografia - Recipientes utilizados para o armazenamento de água.
