Η ανθεκτικότητα των βακτηρίων στα αντιβιοτικά.

Ανδρέας ΚοντόπουλοςBSc, MSc in Pharmacy, Dipl. in Marketing Management, Adv. Dipl. in Business Administration,

MSc, PhD Candidate in Health Management

Η ανθεκτικότητα των βακτηρίων στα αντιβιοτικά μπορεί να σημάνει

το τέλος της σύγχρονης ιατρικής. Σαν να μην έφτανε η παγκόσμια

οικονομική κρίση, έχει ήδη ξεκινήσει μια άλλου τύπου «κρίση», η

κρίση των αντιβιοτικών η οποία μπορεί να καταστήσει αδύνατες

επεμβάσεις ρουτίνας και να κάνει μια απλή γρατζουνιά εν δυνάμει

θανατηφόρα! Τα εφιαλτικά αυτά σενάρια ακούστηκαν από τα πιο

επίσημα χείλη, εκείνα της γενικής διευθύντριας του Παγκόσμιου

Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) Μάργκαρετ Τσαν κατά τη διάρκεια συνεδρίου

για τις Μεταδοτικές Νόσους στην Κοπεγχάγη. Η κυρία Τσαν σημείωσε

ότι στις μέρες μας οποιοδήποτε αντιβιοτικό κινδυνεύει να καταστεί

άχρηστο -μεταξύ αυτών φάρμακα που έφεραν επανάσταση στην

αντιμετώπιση ασθενειών όπως η φυματίωση, η ελονοσία, οι

βακτηριακές λοιμώξεις αλλά και όσα χρησιμοποιούνται για τη

θεραπεία απλών, τουλάχιστον ως σήμερα, περιπτώσεων, όπως ένα

κόψιμο στο πόδι. Η διευθύντρια του ΠΟΥ έκανε λόγο για μια νέα

«μετα-αντιβιοτική» εποχή και τόνισε ότι θα απαιτηθεί η χρήση

φαρμάκων που αντικαθιστούν τα συμβατικά και τα οποία είναι ακριβά

και λιγότερο αποτελεσματικά. «Μια φαρυγγίτιδα ή το γρατζουνισμένο

γόνατο ενός παιδιού μπορεί στο μέλλον να αποτελούν θανατηφόρες

καταστάσεις» είπε η Δρ Τσαν περιγράφοντας το μέλλον της

παγκόσμιας υγείας με τα πιο μελανά χρώματα. «Η ανθεκτικότητα

στους αντιμικροβιακούς παράγοντες αυξάνεται στην Ευρώπη και στον

υπόλοιπο κόσμο. Χάνουμε τα αντιμικροβιακά φάρμακα πρώτης γραμμής.

Οι θεραπείες αντικατάστασης των συμβατικών είναι πιο ακριβές, πιο

τοξικές, απαιτούν πολύ μεγαλύτερο διάστημα θεραπείας και ίσως

εισαγωγή των ασθενών σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας». Η

επικεφαλής του ΠΟΥ σημείωσε επίσης ότι σε ασθενείς που έχουν

προσβληθεί από φαρμακοανθεκτικά παθογόνα η θνησιμότητα έχει φανεί

ότι αυξάνεται κατά περίπου 50%. «Η μετά τα αντιβιοτικά εποχή

σημαίνει ουσιαστικά το τέλος της σύγχρονης ιατρικής, όπως την

ξέρουμε». Η δραματική αυτή προειδοποίηση της κυρίας Τσαν έρχεται

να προστεθεί σε όσα αναφέρονται σε ένα νέο βιβλίο του ΠΟΥ με

τίτλο «Η εξελισσόμενη απειλή της ανθεκτικότητας στα

αντιμικροβιακά» («The evolving threat of antimicrobial

resistance»). Στο βιβλίο αναφέρεται ότι «τα βακτήρια αντιδρούν

στα αντιβιοτικά αναπτύσσοντας αργά ή γρήγορα ανθεκτικότητα σε

αυτά. Έτσι σήμερα καθίσταται δύσκολο ή ακόμη και αδύνατον να

αντιμετωπιστούν πολλές κοινές αλλά και απειλητικές για τη ζωή

λοιμώξεις ενώ ορισμένες φορές μια κοινή λοίμωξη μετατρέπεται σε

απειλητική για τη ζωή του ασθενούς». Τονίζεται ότι ο κύριος

«ένοχος» για την κατάσταση είναι η κακή χρήση αλλά και η

κατάχρηση αντιβιοτικών και προστίθεται ότι υπάρχει άμεση ανάγκη

για καινοτομία. «Η τεράστια αύξηση στις ανθεκτικές στα

αντιβιοτικά λοιμώξεις, η έλλειψη έρευνας για καινούργια

αντιβιοτικά αλλά και κινήτρων για επένδυση στην έρευνα και στην

ανάπτυξη αντιβιοτικών από τη βιομηχανία δείχνουν την ανάγκη για

καινοτομία». Οι υπεύθυνοι του ΠΟΥ ζητούν τώρα από τις κυβερνήσεις

ανά τον κόσμο να ενισχύσουν την έρευνα σχετικά με την αντίσταση

στα αντιβιοτικά. Αργά ή γρήγορα, τα βακτήρια αντιδρούν στα

αντιβιοτικά αναπτύσσοντας ανθεκτικότητα.

Αλλά και οι αριθμοί μιλούν από μόνοι τους,

• Μελέτες έχουν καταδείξει ότι μέχρι και το 50% της

συνταγογράφησης αντιβιοτικών σε νοσηλευτικά ιδρύματα γίνεται

λανθασμένα.

• η Κύπρος είναι η δεύτερη χώρα στην Ευρώπη, μετά την Ελλάδα, με

τον υψηλότερο δείκτη κατανάλωσης αντιβιοτικών (Ευρωπαϊκό

Συστήματος Επιτήρησης Κατανάλωσης Αντιβιοτικών)

• Η Κύπρος συγκαταλέγεται επίσης μεταξύ των πρώτων χωρών στην

Ευρώπη με ψηλό ποσοστό ανθεκτικότητας Μικροβίων (Ευρωπαϊκό

Σύστημα Επιτήρησης Αντιμικροβιακής Αντοχής).Η υπερβολική χρήση αντιβιοτικών οδηγεί σε μια όλο και αυξανόμενη

ανθεκτικότητα των μικροβίων και αποτελεί τη βασική απειλή για τη

δημόσια υγεία οδηγώντας σε υποβάθμιση της ποιότητας ζωής, σε

πρόσθετες δαπάνες για την υγεία καθώς και σε οικονομικές συνέπειες

για την κοινωνία γενικότερα.

Η Κύπρος σήμερα είναι η δεύτερη χώρα, στην Ε.Ε, σε συνολική

κατανάλωση αντιβιοτικών με κυρίως συνταγογραφούμενα αντιβιοτικά

τις πενικιλίνες (44%), τις κεφαλοσπορίνες (19%) και τις κινολόνες

(11%) .Αξιοσημείωτο είναι ότι ενώ η μέση κατανάλωση στην Ευρώπη

είναι περίπου 20 ημερήσιες δόσεις θεραπείας ανά 1000 κατοίκους

(DDD - Defined Daily Doses), στην Κύπρο φθάνουμε τις 33.86 δόσεις

σύμφωνα με στοιχεία του 2007 (Πίνακας 2.1.14.15.1.). Με βάση

επίσημα στοιχεία η συνολική κατανάλωση αντιβιοτικών στην Κύπρο

για το 2006 ήταν 9.698.619 ημερήσιες δόσεις θεραπείας ενώ

παρουσίασε αύξηση της τάξης του 7% το 2007. Ο ιδιωτικός τομέας

είχε τη μερίδα του λέοντος, αφού οι πωλήσεις ήταν τριπλάσιες σε

σχέση με την κατανάλωση στο δημόσιο τομέα. Πρωτιά στην κατανάλωσηαντιβιοτικών , (Εφημερίδα ‘’Ο Φιλελεύθερος’’, 6 Ιουλίου 2009)

Δεδομένου ότι η πλειοψηφία των ασθενών αποτείνεται για θεραπεία

στα κρατικά νοσηλευτήρια , οι αριθμοί που καταγράφονται στον

ιδιωτικό τομέα οδηγούν στο συμπέρασμα ότι, είτε οι ιδιώτες

γιατροί συνταγογραφούν με ευκολία αντιβιοτικά, είτε οι ιδιώτες

φαρμακοποιοί υποκύπτουν στις πιέσεις που ασκούν οι ασθενείς και

χορηγούν φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή. Η χρήση αντιβιοτικών

εντός των νοσοκομείων παρακολουθείται μέσω ενός υποπρογράμματος

του ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) στο

οποίο συμμετέχει και ο Τομέας Κλινικής Φαρμακευτικής των

Φαρμακευτικών Υπηρεσιών Κύπρου. Με βάση το πρωτόκολλο που

εφαρμόζεται, παρακολουθείται η χρήση αντιβιοτικών σε

νοσηλευόμενους ασθενείς στα νοσοκομεία Λευκωσίας και Λεμεσού.

Μέση κατανάλωση αντιβιοτικών στα κράτη της Ευρωπαϊκής Ένωσης 2007

, Πηγή: (ECDC/EMEA ‘’Antibiotic Resistance – facts and figures’’, 2007) * ΗΕλλάδα εμφανίζεται με τα δεδομένα του 2006 γιατί δεν είχε καταθέσει τα σχετικά

δεδομένα μέχρι τη στιγμή δημιουργίας του συγκεκριμένου ιστογράμματος.

Συνοπτικά η μικροβιακή ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά φάρμακα

αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τα Συστήματα Υγείας διότι:

1) Μειώνει τις επιλογές των γιατρών για θεραπεία με τον

περιορισμό των ομάδων δραστικών αντιβιοτικών για τη συγκεκριμένη

λοίμωξη που διαγνώστηκε. Έτσι ο γιατρός εν τέλει είναι

αναγκασμένος να επιλέξει αντιβιοτικά που θα είναι ακριβότερα ίσως

περισσότερο τοξικά και ενδεχομένως με μέτρια φαρμακοκινητική.

2) Αυξάνει την θνησιμότητα.

3) Αυξάνει των ανθρώπινο πόνο ενώ κάποιες λοιμώξεις τείνουν να

γίνουν δυσίατες. Ο ασθενής παραμένει περισσότερες μέρες στο

νοσοκομείο ή αναγκάζεται να μπει στο νοσοκομείο ,διότι είναι

απαραίτητη η ενδοφλέβια θεραπεία και συνεχής παρακολούθηση με

αποτέλεσμα να αυξάνεται και το κόστος. Ως επακόλουθο αυξάνεται

και ο επιπολασμός των λοιμώξεων αυτών, κυρίως ενδονοσοκομειακά,

με αποτέλεσμα την αύξηση των ευκαιριών διασποράς των μικροβίων

από ασθενή σε ασθενή.

4) Αυξάνει περαιτέρω τις ανάγκες του συστήματος σε προσωπικό

(κυρίως νοσηλευτικό, αλλά και ιατρικό και μάλιστα εξειδικευμένο

στην μικροβιολογία και την λοιμοξιολογία),σε χώρο (αυξημένος

αριθμός ασθενών και αυξημένες ανάγκες απομόνωσης) αλλά και σε

παρακλινικές εξετάσεις (μικροβιολογικές κ.α). (Αναστάσιος

Μαστρογιαννάκης κ.α, 2008-2009) Μειώνει την εμπιστοσύνη των

ασθενών προς το σύστημα υγείας. Αποτέλεσμα είναι επακόλουθες

μηνύσεις, υποχρέωση καταβολής αποζημιώσεων αλλά και η γενικότερη

κακή προβολή του συστήματος στον τύπο και στην κοινωνία. Ήδη στις

Η.Π.Α η εμφάνιση αντοχής σε ένα νοσοκομείο θεωρείται δείκτης

κακής ποιότητας υπηρεσιών περίθαλψης. (Deverick J.Anderson, 2004)

Το συνολικό κόστος της ανθεκτικότητας βασικά αποτελείται από τρία

μέρη:

(1) το άμεσο κόστος υγείας , που περιλαμβάνει την επιμήκυνση της

ενδονοσοκομειακής περίθαλψης, τα αυξημένα λειτουργικά έξοδα, τα

έξοδα για την εφαρμογή μέτρων για διασφάλιση της απομόνωσης και

ελέγχου της λοίμωξης και τέλος το κόστος της αύξησης στην

συχνότητα επιπροσθέτων χειρουργικών επεμβάσεων και άλλων

περιπλοκών,

(2) έξοδα που αφορούν την οργάνωση και τις υποδομές αναφορικά με

την διατήρηση των προγραμμάτων επίβλεψης και λειτουργίας των

εργαστηρίων,

(3) το έμμεσο κόστος συμπεριλαμβανομένου της απώλειας όσον αφορά

την παραγωγικότητα η οποία απορρέει από την θνησιμότητα και

θνητότητα αναφορικά με τον πληθυσμό που εκτίθεται στις λοιμώξεις

αυτές.

Η οικονομική διάσταση του προβλήματος, εάν δεν αντιμετωπιστεί

αυτό άμεσα, θα αναδειχθεί με τον πιο δριμύ τρόπο επηρεάζοντας

καταστροφικά τους προϋπολογισμούς υγείας των Ευρωπαϊκών Κρατών.

Τα τέσσερα πλέον κοινά βακτηρίδια, που συχνά αναφέρονται ως υπερ-

μικρόβια, προκαλούν περίπου 400 χιλιάδες μολύνσεις στην Ευρώπη,

σκοτώνουν γύρω στα 25 χιλιάδες άτομα και προκαλούν ανάγκες που

μεταφράζονται σε 2,5 εκατομμύρια μέρες νοσηλείας ετησίως. Το

Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νόσων (ECDC) υπολογίζει ότι

με δεδομένο πως κάθε μέρα νοσηλείας σε νοσοκομείο της ευρωπαϊκής

επικράτειας κοστίζει κατά μέσο όρο 366 ευρώ, οι λοιμώξεις από τα

υπερ-μικρόβια δημιουργούν επιπλέον κόστος 900 εκατομμυρίων ευρώ

και άλλα 600 εκατομμύρια ευρώ λόγω χαμένης παραγωγικότητας τον

χρόνο. (Dominic M. 2009)

Η υπολογιζόμενη οικονομική επιβάρυνση λόγω των τεσσάρων

κυριότερων ανθεκτικών στα αντιβιοτικά μικροβίων ,σύμφωνα με τον

ΕΜΑ όσο αφορά την Ε.Ε , Ισλανδία και Νορβηγία, για το έτος 2007,

αποτυπώνεται στον πίνακα παρακάτω.

Εκτιμώμενη ετήσια οικονομική επιβάρυνση λόγω της ανθεκτικότητας

που παρουσιάζουν στα αντιβιοτικά τα 4 κυριότερα βακτήρια EU

Member States, Iceland and Norway , Πηγή: (ECDC/EMEA JOINT TECHNICALREPORT ‘’ The bacterial challenge: time to react’’ - EMEA doc. ref.

EMEA/576176/2009)

Με βάση την ίδια έρευνα ο αριθμός των επιπροσθέτων νοσοκομειακών

ημερών νοσηλείας λόγω των λοιμώξεων που οφείλονται στην

ανθεκτικότητα των μικροβίων υπολογίστηκε να έχει ένα επιπρόσθετο

οικονομικό κόστος της τάξης των € 900 εκατομμυρίων ετησίως.

Σύμφωνα με τα δεδομένα του 2007, το κόστος υγείας για τις

λοιμώξεις αυτές εξωνοσοκομειακά άγγιξε τα €10 εκατομμύρια ενώ οι

ζημιές παραγωγικότητας λόγω απουσίας από την εργασία των ασθενών

υπολογίστηκε κοντά στα €150 εκατομμύρια ετησίως. Αξιοσημείωτο

είναι ότι οι ζημιές παραγωγικότητας λόγω των ασθενών που εν τέλει

απεβίωσαν από τις λοιμώξεις αυτές πλησιάζει τα €450 εκατομμύρια

το χρόνο. Συνολικά το κόστος που επωμίζεται η κοινωνία λόγω των

λοιμώξεων που οφείλονται στα κύρια ανθεκτικά μικρόβια έχει

υπολογιστεί , ετησίως, γύρω στα €1.5 δισεκατομμύρια. (ΑναστάσιοςΜαστρογιαννάκης κ.α, 2008-2009)

Όσον αφορά τις ΗΠΑ ο ερευνητής-γιατρός Deverick J.Anderson

εξετάζοντας αρχεία από περισσότερες από 140.000 χειρουργικές

επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν μεταξύ 1998 και 2003, κατέληξε

στα ακόλουθα συμπεράσματα: (α) Οι λοιμώξεις στο σημείο της

εγχείρησης λόγω MRSA οδήγησαν σε αύξηση των δαπανών κατά 19 εκ.

δολάρια στην ομάδα των νοσοκομείων που μελετήθηκαν, ενώ (β)

Οδήγησαν σε επταπλάσιο κίνδυνο θανάτου, 35 φορές υψηλότερο

κίνδυνο επανεισαγωγής στο νοσοκομείο, περισσότερες από 3

εβδομάδες πρόσθετης νοσηλείας και περισσότερο από 60.000 δολάρια

πρόσθετα κόστη ανά ασθενή, σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν

μολύνθηκαν.( Deverick J.Anderson, 2004)

Από την άλλη η άρνηση των φαρμακοβιομηχανιών να επενδύσουν σε

έρευνα και ανάπτυξη νέων ομάδων αντιβιοτικών λόγω του κόστους,

οδηγεί σε ανεξέλεγκτη δράση των μικροβίων, προεξοφλώντας την

αύξηση των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων και του αριθμού των

θανάτων.

Έχει υπολογιστεί ότι από τη στιγμή που μια φαρμακοβιομηχανία θα

καταπιαστεί με τη μελέτη ενός νέου αντιβιοτικού, έως ότου το

λανσάρει στην αγορά μεσολαβούν κατά μέσο όρο 15 χρόνια, ενώ το

κόστος αγγίζει τα 4,5 δισ. Δολάρια. Όσο για τις πιθανότητες να

εμφανίσει τοξικότητα είτε ακόμη και πρώιμη ανθεκτικότητα από τα

μικρόβια ‘’στόχους’’ είναι μεγάλες.

Ως εκ τούτου ο ΕΜΑ (European Medicines Agency) συσχετίζοντας το

ποσοστό αύξησης των λοιμώξεων, λόγω των μικροβίων με πολλαπλή-

ανθεκτικότητα, με την επιβράδυνση της έρευνας και ανάπτυξης νέων

αντιβιοτικών αποφάσισε όπως επέμβει με την παροχή σημαντικών

κινήτρων και διευκολύνσεων προς την φαρμακοβιομηχανία.

Το 2009,το Συμβούλιο για θέματα Υγείας και Καταναλωτών της

Ευρωπαϊκής Ένωσης, που πραγματοποιήθηκε στο Λουξεμβούργο κάλεσε

τα κράτη μέλη να εφαρμόσουν συγκεκριμένες στρατηγικές οι οποίες

να περιλαμβάνουν μέτρα σε σχέση με την επιτήρηση της μικροβιακής

αντοχής και της χρήσης αντιμικροβιακών παραγόντων, τον έλεγχο και

την πρόληψη, την εκπαίδευση και την κατάρτιση των επαγγελματιών

υγείας, την ενημέρωση του ευρύτερου κοινού, καθώς επίσης και την

έρευνα. Στις στρατηγικές αυτές περιλαμβάνεται και η ενίσχυση των

συστημάτων επιτήρησης της χρήσης αντιμικροβιακών ουσιών, ρόλο τον

οποίο καλούνται να διαδραματίσουν για την Κυπριακή Δημοκρατία, οι

Φαρμακευτικές Υπηρεσίες του Υπουργείου Υγείας οι οποίες

συμμετέχουν εθελοντικά από το 2006 στο Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα

Επιτήρησης της Κατανάλωσης Αντιβιοτικών, ESAC (European

Surveillance of Antibiotic Consumption).

Με τις συγκεκριμένες αυτές στρατηγικές απέναντι στην μικροβιακή

ανθεκτικότητα θα πρέπει να επιδιώκονται οι ακόλουθοι στόχοι:

1. Καθιέρωση ή ενίσχυση συστημάτων επιτήρησης της μικροβιακής

ανθεκτικότητας και της χρήσης αντιμικροβιακών ουσιών προκειμένου:

α) να συγκεντρωθούν αξιόπιστα, συγκρίσιμα δεδομένα, σχετικά με

την ευαισθησία των παθογόνων οργανισμών στις αντιμικροβιακές

ουσίες και τις λοιμώξεις που αυτοί προκαλούν αλλά και να

συγκεντρωθούν δεδομένα σχετικά με την συνταγογραφία και την χρήση

αντιμικροβιακών ουσιών.

β) να συγκεντρωθούν δεδομένα σχετικά με τη συνταγογραφία και την

χρήση αντιμικροβιακών ουσιών στο κατάλληλο επίπεδο ώστε να

καταστεί δυνατή η παρακολούθηση της συνολικής χρήσης με τη

συμμετοχή, μεταξύ άλλων, ιατρών, φαρμακοποιών και άλλων μερών που

συλλέγουν τέτοιου είδους δεδομένα.

2. Εφαρμογή μέτρων ελέγχου και πρόληψης προς υποστήριξη της

συνετής χρήσης των αντιμικροβιακών ουσιών και συμβολή στον

περιορισμό της εξάπλωσης των μεταδοτικών ασθενειών μέσω:

α) του περιορισμού της χρήσης συστημικών αντιβακτηριδιακών ουσιών

μόνον βάσει ιατρικής συνταγής,

β) του καθορισμού κατευθυντηρίων γραμμών για τη χρήση άλλων

αντιμικροβιακών ουσιών που δεν υπόκεινται σε απαιτήσεις χρήσης

μόνον βάσει ιατρικής συνταγής,

γ) της ανάπτυξης, βασισμένων σε υπάρχοντα στοιχεία, αρχών και

κατευθυντηρίων γραμμών όσον αφορά τις ορθές πρακτικές διαχείρισης

των μεταδοτικών ασθενειών, έτσι ώστε να διατηρηθεί η

αποτελεσματικότητα των αντιμικροβιακών ουσιών.

δ) της καθιέρωσης και λειτουργίας συστημάτων ελέγχου της ορθής

πρακτικής όσον αφορά την εμπορία αντιμικροβιακών ουσιών,

προκειμένου να εξασφαλιστεί η συμμόρφωση προς τις βασισμένες στα

υπάρχοντα στοιχεία αρχές και κατευθυντήριες γραμμές για τη συνετή

χρήση αντιμικροβιακών ουσιών κατά τη διαχείριση των μεταδοτικών

ασθενειών,

ε) της εφαρμογής προδιαγραφών υγιεινής και ελέγχου των λοιμώξεων

στα διάφορα ιδρύματα (νοσοκομεία, κέντρα παιδικής φροντίδας,

γηροκομεία, κ.τ.λ.) και στην ευρύτερη κοινότητα, και της

αξιολόγησης των επιπτώσεών τους στην πρόληψη των μεταδοτικών

ασθενειών και στην ανάγκη αντιμικροβιακών ουσιών,

στ) της ενθάρρυνσης εθνικών προγραμμάτων εμβολιασμού έτσι ώστε να

εξαλειφθούν προοδευτικά οι ασθένειες που προλαμβάνονται με τον

εμβολιασμό,

3. Προώθηση της εκπαίδευσης και της κατάρτισης των επαγγελματιών

στον τομέα της υγείας σχετικά με το πρόβλημα της μικροβιακής

ανθεκτικότητας, μέσω:

α) της ενσωμάτωσης αρχών διδασκαλίας και κατευθυντήριων γραμμών

για την ενδεδειγμένη χρήση των αντιμικροβιακών ουσιών, στο

πλαίσιο της προπτυχιακής και μεταπτυχιακής εκπαίδευσης και της

τακτικής συνεχούς επιμόρφωσης ιατρών, ιατρών λοιμωδών νόσων,

οδοντιάτρων, φαρμακοποιών, νοσοκόμων και άλλων επαγγελματιών στον

τομέα της υγείας,

β) της έμφασης στην κατάρτιση σχετικά με τις προδιαγραφές

υγιεινής και ελέγχου των λοιμώξεων, περιορίζοντας έτσι την

διασπορά μικροοργανισμών και άρα μειώνοντας ενδεχομένως την

ανάγκη αντιμικροβιακών ουσιών,

γ) της κατάρτισης στο θέμα των προγραμμάτων εμβολιασμού και του

ρόλου τους στην πρόληψη των λοιμώξεων, ώστε να μειωθούν τα

κρούσματα των μεταδοτικών ασθενειών και συνεπώς η ζήτηση

αντιμικροβιακών ουσιών.

4. Ενημέρωση του ευρύτερου κοινού σχετικά με τη σημασία που έχει

η συνετή χρήση των αντιμικροβιακών ουσιών μέσω:

α) της αυξημένης ευαισθητοποίησης σχετικά με το πρόβλημα της

μικροβιακής ανθεκτικότητας, και της ενθάρρυνσης ρεαλιστικών

προσδοκιών εκ μέρους του κοινού όσον αφορά τη συνταγογραφία

αντιμικροβιακών ουσιών,

β) της προώθησης πρωτοβουλιών πληροφόρησης με τη συμμετοχή

ασθενών σχετικά με τη σημασία των παρεμβάσεων για τη μείωση της

μη αναγκαίας χρήσης αντιμικροβιακών ουσιών, και σχετικά με τις

αρχές και τις κατευθυντήριες γραμμές σε θέματα ορθής πρακτικής

ώστε να ενθαρρυνθεί η αποδοχή εκ μέρους των ασθενών,

γ) της έμφασης στην αξία της βασικής υγιεινής και στον αντίκτυπο

των προγραμμάτων εμβολιασμού για τη μείωση της ανάγκης

αντιμικροβιακών ουσιών.

Η ανακάλυψη νέων αντιβιοτικών φαρμάκων δεν πρέπει να είναι

αυτοσκοπός για την αντιμετώπιση του φαινόμενου της

ανθεκτικότητας. Η λύση στο πρόβλημα απαιτείται να έχει διάφορες

κατευθύνσεις και στόχους οι οποίοι να εστιάζονται :

• Στην μείωση της υπερκατανάλωσης και συνταγογράφησης των

αντιβιοτικών

• Στον τρόπο αντιμετώπισης της ανθεκτικότητας

• Στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων που δεν μπορούν να πλέον

αντιμετωπισθούν με τα συμβατικά-συνηθισμένα αντιβιοτικά

Η διαχείριση του προβλήματος μπορεί να γίνει τόσο σε κεντρικό όσο

και σε επιτελικό επίπεδο . Σε κεντρικό επίπεδο μπορεί να γίνει

κυρίως μέσω κατευθυντηρίων γραμμών ,εισηγήσεων και οδηγιών από

την Ε.Ε ενώ σε επιτελικό επίπεδο μέσω στοχευόμενων πολιτικών και

προγραμμάτων από το υπουργείο υγείας ,με παράλληλο διαρκές έλεγχο

της εφαρμογής τους από τα νοσοκομεία και ιατρικά κέντρα. Στα

πλαίσια της εφαρμογής των πιο πάνω μέτρων επιπροσθέτως πρέπει να

τηρούνται οι αρχές της ορθής αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας και

χρήσης των αντιβιοτικών, ούτως ώστε εν τέλει να συμβάλουν τόσο

στην γρήγορη ίαση του ασθενούς χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες αλλά

και στην ταχεία έξοδο του από το νοσοκομείο.

Η σοβαρότητα του φαινόμενου της ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά με

όλες τις κοινωνικές αλλά και με τις μεγάλες οικονομικές

επιπτώσεις, όπως αναπτύχθηκαν στην παρούσα εργασία, δεν μας

αφήνει περιθώριο παρά να εφαρμόσουμε το ταχύτερο τις δέουσες

στρατηγικές αντιμετώπισης του προβλήματος.

Προκειμένου να συγκρατούνται πάντα τα έξοδα και να αποφεύγεται η

οικονομική σπατάλη, οφείλουν οι άμεσα εμπλεκόμενοι στον τομέα

υγείας (γιατροί, ασθενείς κλπ) να αξιολογούν, πριν από τη χρήση

κάποιου αντιβιοτικού φαρμάκου, τη λεπτή ισορροπία μεταξύ ωφέλειας

και κόστους. Σύμφωνα με την Ε.Ε μια τέτοια ‘’επένδυση’’ όσο

πολυδάπανη και αν φαίνεται σήμερα αναμένεται να μειώσει δραματικά

τα κρούσματα ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων και να περιορίσει

ταυτόχρονα την ανθεκτικότητα των αντιβιοτικών προς όφελος της

δραστικότητας τους. Κάτι που αναμένεται να δώσει πολλαπλάσιο

οικονομικό αλλά και κοινωνικό κέρδος τόσο για το κράτος αλλά και

για την κοινωνία. Παράλληλα θα μειωθεί τόσο η απώλεια ανθρώπινου

δυναμικού από την αγορά εργασίας όσο και η θνησιμότητα,

συμβάλλοντας στην αύξηση της παραγωγικότητας και συνακολούθως του

ΑΕΠ.

Η Ευρωπαϊκή Ημέρα Ενημέρωσης και Ευαισθητοποίησης για τα

Αντιβιοτικά έχει καθιερωθεί από το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και

Πρόληψης νοσημάτων (ECDC) ως ημέρα έναρξης των εθνικών

εκστρατειών για την προώθηση της ορθολογικής χρήσης των

αντιβιοτικών τόσο στην κοινότητα όσο και στο νοσοκομειακό χώρο.

Τα αντιβιοτικά είναι πολύτιμα φάρμακα και η διαφύλαξη της

αποτελεσματικότητάς τους μας αφορά όλους. Γι αυτό το λόγο η

προσπάθεια ευαισθητοποίησης αφορά τόσο στους επαγγελματίες υγείας

που συνταγογραφούν τα αντιβιοτικά όσο και στους πολίτες που τα

καταναλώνουν.

Η κατανάλωση των αντιβιοτικών συνδέεται άμεσα με την δημιουργία

της μικροβιακής αντοχής. Η επίδραση των αντιβιοτικών στις

φυσιολογικές χλωρίδες του ανθρώπινου οργανισμού έχει ως

αποτέλεσμα την δημιουργία αλλά και επικράτηση για μακρό χρονικό

διάστημα ανθεκτικών μικροβίων. Οι ασθενείς που λαμβάνουν

αντιβιοτικά είναι ευάλωτοι στο να αποικιστούν ή να εμφανίσουν

λοίμωξη από ανθεκτικά παθογόνα. Επίσης αποτελούν την δεξαμενή από

την οποία πιθανότατα θα μεταδοθούν ανθεκτικά μικρόβια στο οικείο

περιβάλλον ή στους συν-νοσηλευόμενους με αυτούς ασθενείς.

Στο νοσοκομείο η χρήση των αντιβιοτικών και η μικροβιακή αντοχή

συνιστούν έναν φαύλο κύκλο που οδηγεί στην δημιουργία ακόμη πιο

ανθεκτικών μικροβίων και κατ’ επέκταση στην χρήση ακόμη πιο

προωθημένων αντιβιοτικών. Αυτός ο φαύλος κύκλος δεν πρόκειται να

κλείσει ποτέ, εάν δεν υπάρξει κοινή συνείδηση ότι η αιτία της

δημιουργίας και της επικράτησης των ανθεκτικών μικροβίων είναι η

μη ορθή χρήση των αντιβιοτικών, ενώ η αιτία της διασποράς τους

είναι η ανεπαρκής εφαρμογή των κανόνων υγιεινής και ιδιαίτερα της

Υγιεινής των Χεριών. Για να αντιμετωπισθεί η διασπορά των

ανθεκτικών μικροβίων στα ελληνικά νοσοκομεία θα πρέπει να

υπάρξουν δράσεις και στις δύο αυτές παραμέτρους. Να δοθεί έμφαση

τόσο στην ορθή χρήση των αντιβιοτικών όσο και στην πιστή εφαρμογή

των μέτρων πρόληψης και ελέγχου.

Στην κοινότητα, η ανάπτυξη των ανθεκτικών στελεχών συνδέεται

περισσότερο με την χρήση των αντιβιοτικών και γι αυτό η

προσπάθεια για περιορισμό της χρήσης τους θα πρέπει να είναι

ακόμη πιο συστηματική και στοχευμένη. Ο γιατρός της πρωτοβάθμιας

περίθαλψης ακολουθώντας τις κατευθυντήριες οδηγίες

αντιμικροβιακής θεραπείας και εφαρμόζοντας τις άμεσες δοκιμασίες

διάγνωσης μικροβιακών λοιμώξεων (όπως για παράδειγμα για την

διάγνωση της στρεπτοκοκκικής αμυγδαλίτιδας) μπορεί να χορηγήσει

με ασφάλεια αντιβιοτικά στις περιπτώσεις που υπάρχουν πραγματικά

ενδείξεις για η χορήγησή τους. Παράλληλα ενδείκνυται να επιλέξει

το αντιβιοτικό με το στενότερο αντιμικροβιακό φάσμα ώστε να

αποφύγει την δημιουργία ανθεκτικών στελεχών.

Δεδομένα που αποδεικνύουν το μέγεθος του προβλήματος που

αντιμετωπίζει η χώρα μας προκύπτουν τόσο από τα συστήματα

επιτήρησης της μικροβιακής αντοχής όσο και από σημαντικές

πολυκεντρικές μελέτες. Τα σημαντικότερα από αυτά τα δεδομένα

είναι τα ακόλουθα:

Το μεγαλύτερο ποσοστό (>50%)των μικροοργανισμών που

αποτελούν τα συχνότερα αίτια νοσοκομειακών λοιμώξεων στην χώρα

μας (Acinetobacter ,Klebsiella, Pseudomonas) είναι ανθεκτικά στις

καρβαπενέμες, που είναι τα πολυτιμότερα αντιβιοτικά για την

θεραπεία σοβαρών μικροβιακών λοιμώξεων.

Η χώρα μας συγκαταλέγεται στις χώρες με τα υψηλότερα επίπεδα

μικροβιακής αντοχής όχι μόνο για τα ανωτέρω μικρόβια αλλά και για

τα υπόλοιπα νοσοκομειακά παθογόνα όπως ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος,

ο εντερόκοκκος και τα εντεροβακτηριακά.

Συνεχώς αυξάνεται η μικροβιακή αντοχή στα τελευταία

αντιβιοτικά (τιγεκυκλίνη, κολιμυκλινη, γενταμικίνη) που

διαθέτουμε για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων από τα

πολυανθεκτικά Gram αρνητικά παθογόνα. Αυτό αφορά ιδιαίτερα στα

στελέχη K. pneumoniae, με αποτέλεσμα να μην διαθέτουμε πλέον

αντιβιοτικά για να αντιμετωπίσουμε τις συγκεκριμένες λοιμώξεις.

Η κατανάλωση των πλέον προωθημένων αντιβιοτικών στα ελληνικά

νοσοκομεία είναι η υψηλότερη στην Ευρώπη. Πιο συγκεκριμένα αυτό

αφορά τόσο τα αντιβιοτικά (καρβαπενέμες, κολιμυκίνη, τιγεκυκλίνη)

που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση λοιμώξεων από ανθεκτικά

Gram αρνητικά παθογόνα, όσο και εκείνων (νταπτομικίνη και

λινεζολίδη) που χορηγούνται για την θεραπεία λοιμώξεων από Gram

θετικά βακτήρια που αποτελούν πολύ πιο σπάνια αίτια νοσοκομειακών

λοιμώξεων στην χώρα μας ενώ ενδημούν σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες.

Όσον αφορά στην κοινότητα ένας από τους σημαντικότερους

δείκτες μικροβιακής αντοχής είναι η αντοχή του κολοβακτηριδίου

στα αντιβιοτικά. Το κολοβακτηρίδιο αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ουρολοιμώξεων. Η υπερκατανάλωση των κινολονών για την θεραπεία

της οξείας ανεπίπλεκτης κυστίτιδας έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση

της μικροβιακής αντοχής του κολοβακτηριδίου στις κινολόνες (από

2,2% το 2005 σε 6.2% το 2012). Παράλληλα αυξήθηκε η αντοχή του

κολοβακτηριδίου στις κινολόνες και για τα άλλα είδη ουρολοιμώξεων

( από 5,2% το 2005 σε 10,2% το 2012).

 

Η αύξηση αυτή της αντοχής του κολοβακτηριδίου στις κινολόνες

είναι πολύ σημαντική. Ενώ υπάρχουν άλλα αντιβιοτικά στενότερου

μικροβιακού φάσματος που θα έπρεπε να αποτελούν την πρώτη επιλογή

για την θεραπεία της ανεπίπλεκτης κυστίτιδας είναι αδικαιολόγητη

η χρήση κινολονών. Οι κινολόνες είναι αντιβιοτικά που η χρήση

τους ενδείκνυται για την αντιμετώπιση σοβαρών ουρολοιμώξεων. Γι

αυτό σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία απαιτείται ειδική ιατρική

συνταγή για την προμήθειά τους από τα φαρμακεία.

Ο πνευμονιόκοκκος αποτελεί για την κοινότητα έναν άλλο

σημαντικό δείκτη μικροβιακής αντοχής αφού είναι το συχνότερο

αίτιο σοβαρών λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος. Η αντοχή

του πνευμονιοκόκκου στις μακρολίδες (με κύρια εκπρόσωπο την

ερυθρομυκίνη), που αποτελούν αντιβιοτικά συχνά χορηγούνται σε

παιδιά και σε ενήλικες, έχει τα τελευταία χρόνια μειωθεί(από

33,5% το 2004 σε 21,4% το 2010). Παράλληλα παρατηρείται και

μείωση της κατανάλωσης των μακρολιδών στην κοινότητα.

 

Παρά την μείωση όμως, η μικροβιακή αντοχή του πνευμονιοκόκκου

στις μακρολίδες συνεχίζει να είναι υψηλή και η χώρα μας συνεχίζει

να παραμένει πρώτη στην κατανάλωση των μακρολιδών στην κοινότητα

ανάμεσα στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Υπάρχουν δυνατότητες

για περαιτέρω μείωση της κατανάλωσης των μακρολιδών. Τονίζεται

ότι ένα σημαντικό ποσοστό των φαρμάκων αυτών χορηγείται για

λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος που ως επί των πλείστον

είναι ιογενούς αιτιολογίας και τα αντιβιοτικά είναι εξορισμού

αναποτελεσματικά.

Έρευνα της κοινής γνώμης που πραγματοποιήθηκε από το ΚΕΕΛΠΝΟ

στα τέλη Οκτωβρίου του 2013 ανέδειξε αύξηση του ποσοστού των

πολιτών που λαμβάνουν από τα φαρμακεία αντιβιοτικά χωρίς ιατρική

συνταγή (από 10% το 2007 σε 15,6% το 2013). Επίσης ανέδειξε την

ύπαρξη αντιβιοτικών στο σπίτι «για ώρα ανάγκης» (36%) και της

αύξηση της αναφερόμενης συχνότητας παρενεργειών (από 15 σε 26%).

 

Οι πολίτες θα πρέπει να ενημερωθούν ότι τα αντιβιοτικά δεν είναι

ακίνδυνα φάρμακα αλλά χαρακτηρίζονται πολλές φορές από σοβαρές

ανεπιθύμητες ενέργειες. Κάθε λοίμωξη όπως και κάθε νέο επεισόδιο

της ίδιας λοίμωξης απαιτεί εξειδικευμένη θεραπεία. Τα αντιβιοτικά

συνταγογραφούνται κάθε φορά για ένα συγκεκριμένο επεισόδιο

λοίμωξης και για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Γι αυτό, η

χρήση αντιβιοτικών που περίσσεψαν στο σπίτι ή που λαμβάνονται

κατά την γνώμη και εμπειρία του οικείου περιβάλλοντος, συγγενών

και φίλων, είναι επικίνδυνη πρακτική και θέτει σε κίνδυνο την

ατομική υγεία.

 

Τα αντιβιοτικά δεν πρέπει να χορηγούνται χωρίς ιατρική συνταγή

 

Στην ενημέρωση αυτή του κοινού θα πρέπει να συμβάλλουν οι

επαγγελματίες υγείας που τα συνταγογραφούν καθώς και όλοι οι

σχετικοί δημόσιοι φορείς.

Το μήνυμα της σημερινής ημέρας είναι «Μία καθολική ευθύνη για την

διάσωση των αντιβιοτικών». Σηματοδοτεί μία συντονισμένη

προσπάθεια των επαγγελματιών υγείας, των φαρμακοποιών, των

δημόσιων φορέων αλλά και των πολιτών για να παραμείνουν τα

αντιβιοτικά πολύτιμα και δραστικά στην θεραπεία των μικροβιακών

λοιμώξεων. Το πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής αφορά όλους αλλά

και η ευθύνη είναι καθολική.

 

Ας αναλογιστούμε, ότι ενώ η πενικιλλίνη έσωσε εκατομμύρια

ανθρώπινες ζωές, η μικροβιακή αντοχή σήμερα σκοτώνει χιλιάδες

συνανθρώπους μας.

Βιβλιογραφία

1. European Antimicrobial Resistance Surveillance –EARS/Net

http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistanc

e/database/Pages/database.aspx

2. European Antimicrobial Consumption Surveillance – ESAC/Net

http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistanc

e/esac-net-database/Pages/database.aspx

3. Η αντοχή του Escherichiacoli στην οξεία ανεπίπλεκτη

κυστίτιδα το 2012: κατευθύνοντας ορθολογικά την εμπειρική

αντιμικροβιακή θεραπεία στην κοινότητα Ιωάννης Κατσαρόλης και συν

. Προφορική ανακοίνωση στο 39ο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο (2013)

4. Πανελλήνια Μελέτη Αντοχής του Πνευμονιοκόκκου στα

Αντιβιοτικά 2010 προκαταρκτικά δεδομένα. Ελληνική Ομάδα Μελέτης

της Αντοχής του Πνευμονιοκόκκου Γαρυφαλλιά Πουλάκου και συν.

Προφορική Ανακοίνωση, 37ο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο