Intervención en Voz Normal 2014

Intervención en Voz Normal 2014

1 Unidad de Foniatría, Intervención en Voz Normal, Universidad Mayor.

INTERVENCIÓN EN VOZ NORMAL

2014

UNIDAD DE FONIATRÍA Escuela de Fonoaudiología

Universidad Mayor

Docentes: Flgo. Mauricio Cortés López

Flgo. Adrián Castillo Allendes

Flgo. César Casanova Canelo

Flgo. Nicolás Herrera Méndez

Flgo. Nicolás Herrera Méndez



INTRODUCCIÓN El objetivo de este manual de estudio para la Intervención en Voz Normal, es colaborar en el proceso de

aprendizaje de los estudiantes de la Universidad Mayor.

La asignatura tiene como objetivo el conocer, integrar, y manejar procedimientos de Evaluación y Tratamiento en personas que manejan técnicas vocales inapropiadas, de base errónea o simplemente

inexistente para un buen quehacer profesional tanto en voz hablada como en la voz cantada.

En las diversas unidades de aprendizaje el alumno podrá incorporar las siguientes habilidades:

INTERVENCIÓN EN PROFESIONALES DE LA VOZ HABLADA:

Manejar aspectos de evaluación y tratamiento en la intervención de profesionales en la voz hablada conociendo las distintas necesidades vocales que requieren para optimizar su uso, lo que les permitirá adecuar un programa vocal de acuerdo a estas necesidades.

INTERVENCIÓN EN PROFESIONALES DE LA VOZ CANTADA:

Manejar aspectos de evaluación y tratamiento en la intervención de profesionales en la voz cantada conociendo los distintos estilos existentes en el canto y la manera de poder actuar para cada uno de

ellos.



1RA UNIDAD:

INTERVENCIÓN EN PROFESIONALES DE LA VOZ HABLADA

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LA MÚSICA

Dentro del que hacer fonoaudiológico, específicamente en el área foniátrica, la música tiene un rol preponderante ya que es una herramienta tanto para la intervención como para la evaluación ya sea para el profesional de la voz cantada o hablada. Debemos conocer la teoría para poder utilizarlo de manera efectiva y práctica. De manera funcional abordares los conceptos más básicos de la música como los elementos constitutivos de la música y del sonido.

PROCESO DE PERCEPCIÓN SONORA

Al escuchar un sonido siempre vamos a tener una fuente de producción también hay propagación sino difícilmente va a llega a la fuente que vamos a ser nosotros, hay un proceso de captación de ondas que

se va a realizar en el órgano de corti el cual es un proceso físico, objetivo, todos vamos a captar las ondas si tenemos indemnidad auditiva, pero además va a ver un proceso de sensación sonora.

La Diferencia entre captación de ondas y sensación sonora: la sensación es subjetiva, que va a depender

de la experiencia previa.

Luego existe una memorización tanto global como analítica.

Ej. Un músico va a tener una memorización analítica es capaz de separar los diferentes componentes de

la música como frecuencia, duración intensidad y timbre, en cambio una persona sin conocimientos musicales tiene una memorización global ya que no es capaz de separar los diferentes componentes de

la música.



Esta memoria se puede ir o no la memoria a largo plazo, pero además cuando queremos trabajar con lo

aprendido o con lo memorizado hay que llevar, recuperar la memoria a largo plazo a una memoria de trabajo o memoria a corto plazo.

PARÁMETROS Y CUALIDADES DEL SONIDO

Parámetros sonoros: va a tener una correlación con una cualidad psicofisiológica y esa cualidad psicofisiológica y además parámetros sonoros va a tener una correlación con un elemento técnico de la

música Ej: si dice frecuencia es un parámetro sonoro es algo físico, la cualidad psicofisiológica de la frecuencia sería la tonalidad (grave medio, agudo) sería el elemento que se estaría correlacionando o el

paralelo con la cualidad psicofisiológica con el parámetro sonoro. ¿Que elemento técnico de la música se relaciona con la frecuencia y con la sensación de tono o sensación de altura? -‐Las notas musicales-‐.

Estamos escuchando sonidos que tienen diferente intensidad, tienen diferente por lo tanto parámetro

sonoros que serian decibeles, la correlación de cualidades psicofisiológica sería el volumen o intensidad que son las sensaciones que percibimos. Un elemento de la música que se relacione con los dos

elementos anteriores sería forte, mezzoforte, piano, pianissimo, es decir es una nomenclatura que se utilizara con pacientes con trastornos de la voz y voz normal.

Nuestros objetos de estudios serás los elementos técnicos de la música y las cualidades psicofisiológicas.

Naturaleza _sica-‐acús`ca

Cualidades psicofisiológicas

Elementos técnicos de la

música

Parametros

Fr, Db

Tono, `mbre, intesidad, duración

Pentagrama, dinámica

Cualidades del sonido



MUSICA

La música (del griego: μουσική [τέχνη] -‐ mousikē [téchnē], "el arte de las musas") es, según la definición

tradicional del término aquel arte de organizar de modo sensible y con lógica la combinación coherente de silencios y sonidos utilizando como parámetros rectores para llevar a cabo y a buen puerto tal

actividad los principios fundamentales de la melodía, la armonía y el ritmo, los cuales se verán sujetos e intervenidos, además, por complejos y a veces poco predecibles procesos psico-‐anímicos.

PARÁMETROS DEL SONIDO

Entendemos por sonidos la sensación que percibimos en nuestro oído ante la vibración de un cuerpo. Un cuerpo que vibra, como las cuerdas de una guitarra), produce un movimiento vibratorio que es

transmitido a través de las partículas del aire, estimulando nuestro tímpano. Esta sensación es enviada al cerebro para su procesamiento. Los límites aproximados de percepción se sitúan entre las frecuencias

de 16 y 20.000 Hz por segundo. Por debajo de este ámbito se encuentran los infrasonidos y por encima los ultrasonidos. El sonido se representa gráficamente a través de la onda sonora, y en ella se pueden

apreciar los cuatro parámetros o cualidades del sonido: Intensidad, Altura, Duración y Timbre.

DURACIÓN

La permanencia de un sonido en el tiempo determinará la duración. Es la cualidad que nos permite reconocer si un sonido es largo o corto.

Vamos a entender en forma general que la duración es el tiempo que transcurre entre el comienzo y la cesación de la emisión, o dicho de otra forma, de las ondas sonoras. A su vez, el concepto de duración está constituido por otros 3 elementos: Ritmo, tiempo y pulso.

Vamos a entender en forma general que la duración es el tiempo que transcurre entre el comienzo y la cesación de la emisión, o dicho de otra forma, de las ondas sonoras. A su vez, el concepto de duración

está constituido por otros 3 elementos: Ritmo, tiempo y pulso.

EL RITMO lo consideraremos como la organización de nociones de tiempo. El ritmo tiene un carácter

funcional que es el de organizar y agrupar. En otras palabras podemos decir que el ritmo es un efecto

sonoro determinado por una sucesión de elementos, cada uno con una duración e intensidad determinada. El ritmo se puede clasificar en ritmos binarios y ritmos ternarios. Los primeros son ritmos

divisibles por dos, mientras que los segundos son divisibles por tres. Un concepto estrechamente relacionado con el concepto de ritmo es el código musical. Este concepto, en palabras simples hace

referencia a las figuras musicales y sus equivalencias en duración. Las figuras musicales desde la de mayor a la de menor duración son: redonda (4 tiempos), blanca (2 tiempos), negra (1 tiempo), corchea

(medio tiempo), semicorchea (1/4 de tiempo), etc.



Cuando uno escucha una música y dice estoy llevando el ritmo con el pie, pero no es el ritmo sino que es

el pulso el que uno marca, ya sea con el pie, mano, dedos, etc.

Cuando hablamos de ritmo y código musical, debemos hacer referencia a un concepto de mucha

importancia en la música, me refiero al compás. Los compases son las más simples y elementales ordenaciones o esquemas rítmicos. Son la ordenación de duraciones iguales agrupadas por medio de

acentos recurrentes. La principal función de los compases es regular, dividir y organizar la música, de hecho el compas es considerado una forma de hacer ritmo.

Tipos de ritmos

Ritmo binario: Es el que se compone de dos percusiones o impactos sonoros, (uno es el dar y otro el azar-‐ parte fuerte y parte débil). Ritmo ternario: consta de tres pulsaciones, acentuándose la primera de ellas.

La diferencia entre un ritmo y otro va a estar en cada cuanto se acentúe un sonido de otro.

En conclusión el ritmo no solo va a estar determinado por cómo se agrupen los sonidos sino también

como se acentúen. El ritmo es una organización o una agrupación, existen ritmos elementales o formas de agruparlos que los vamos a llamar compases, pero también van haber vastas o sensaciones

libremente creadas, es decir, los ritmos son prácticamente infinitos, una forma de agrupar es el compás.

Diferencia entre Ritmo y Compás. El compás es una medida. Se trata de un determinado número de unidades de tiempo que forman los compases separados por líneas verticales llamadas divisorias. El

compás no se oye. El ritmo comprende la disposición de los valores de tiempo dentro del compás. El ritmo existe por sí mismo mientras que el compás ha sido creado por el hombre para comprender más

fácilmente el ritmo.

Recordando, habíamos dicho que uno de los cuatro elementos constitutivos de la música es el concepto

de duración. A su vez dijimos que la duración estaba constituida por ritmo, tiempo y pulso. Ahora

hablaremos del tiempo o también conocido como “TEMPO” en el vocabulario musical. El tempo es la

velocidad con que la música es ejecutada. El tempo está determinado por cuán rápido o cuan lento la

música es interpretada. Algunos de los términos utilizados en el lenguaje musical para referirse al tempo son Lento, Largo (muy despacio), Adagio (despacio pero algo menos que los anteriores),Moderato,



Andante (pausado pero sin exageración), Allegro (alegre, aprisa), Vivo, vivace, presto (vivo, algo más

aprisa). Para entender mejor el concepto de tempo, ahora debemos integrar el 3 elemento de la

duración: el pulso. El PULSO es la unidad de medida de la música, es la unidad temporal. Cuando un

músico utiliza el metrónomo, lo que está escuchando son sonidos regulares y constantes entre ellos para mantener la velocidad o tempo en forma constante. Esos sonidos son los pulsos de la música.

Como ya dijimos, el pulso es la unidad de medida, y esta unidad la podemos mantener utilizando

diferentes figuras (redonda, blanca, negra, corchea, etc.)

ALTURA

Es la cualidad que nos permite reconocer si un sonido es grave o agudo. Segundo gran elemento

constitutivo de la música siendo su parámetro físico la frecuencia, a mayor número de vibraciones, más agudo será el sonido. A menor número de estas, más grave.

Es aquí donde podemos hablar de tono, frecuencia y notas musicales al servicio de la foniatría tomando

a la voz como un instrumento musical.

NOTAS MUSICALES: Signos que representan los sonidos. Según su posición en el pentagrama

expresan diferentes sonidos y como hemos visto anteriormente según las distintas figuras representan

diferentes duraciones.

El nombre de las se deben al monje Guido de Arezzo (995-‐1050) quien utilizó las siete primeras sílabas de cada verso del himno latino de San Juan Bautista. En Inglaterra, EEUU y Alemania las notas se

nombran a través de letras. (Cifrado americano)

Estas notas forman una serie de sonidos que van del grave al agudo y que llamaremos serie ascendente.

A la primera serie podemos añadirle una segunda, una tercera, etc. A la inversa se forma una serie descendente.



Octava: Es la distancia que media entre dos notas del mismo nombre pertenecientes a dos series

inmediatas.

Tono y semitono: El sistema de afinación temperada divide equitativamente la octava, (conjunto de las

siete notas más el primer grado repetido), en doce sonidos. La distancia en frecuencia sonora entre cada uno de estos sonidos se conoce por el nombre de semitono.

Un tono equivale a 2 semitonos. Todas las teclas blancas del piano separadas por una tecla negra, están

a la distancia de un tono. Las que no tienen tecla negra ente ellas están a un semitono de distancia, (mi-‐fa y si-‐do)

En un teclado vamos a tener:

• Teclas negras, (semi tonos) • Teclas blancas (tonos) • Cada tecla va a dar un tono determinado por la frecuencia • La teclas negras se agrupan de 2 y de 3 • La tecla blanca que está justo antes del par de teclas negras es el DO • Siempre vamos a tener que entre cada nota hay una distancia determinada por la cantidad de

tonos • Entre DO y RE hay una distancia en cuanto a tonos de 1 tono. • Entre MI y FA ½ tono porque MI y FA son teclas blancas y entre ellas no hay tecla negra, esto

mismo se repite entre SI y DO.



Alteraciones: Son signos destinados a aumentar o disminuir la entonación de las notas.

Son cinco:

La frecuencia a su vez está constituida por dos importantes elementos: la melodía y la armonía.

Entenderemos por MELODÍA a la sucesión de sonidos que difieren entre ellos por su duración, su intensidad y altura. Otra forma es decir que la melodía está constituida por el movimiento interválico

(intervalo: distancia musical que existe entre una nota y otra). Por otra parte, ARMONÍA la consideraremos como todas las relaciones sonoras posibles en el orden de la simultaneidad y la sucesión. En la armonía se agrega un importante elemento que la melodía no consideraba, la simultaneidad de sonidos. La armonía involucra la relación musical de sonidos ejecutados al mismo tiempo. Melodía es sólo una sucesión de sonidos, no involucra sonidos simultáneos.

INTENSIDAD:

Denominada generalmente volumen, es la fuerza con que se produce un sonido. Nos indica si el sonido producido es fuerte o débil. Se mide en decibelios (Db). A mayor amplitud de onda sonora, más fuerte será el sonido. A menor amplitud, más débil.

Musicalmente hablando, la intensidad está íntimamente relacionada con el concepto de dinámica musical. La dinámica establece la variedad de contrastes de potencia o energía sonora por medio de modificaciones de la intensidad del sonido durante la ejecución musical.



El objetivo principal de estas variaciones de intensidad en la música (dinámica) será crear matices dirigidos hacia un fin expresivo. Algunos elementos y símbolos musicales relacionados con la dinámica son el “crecendo” (aumento gradual de la intensidad de la música, “decrecendo” (disminución gradual de la intensidad de la música), p (piano), f (forte), pp (pianissimo), ff (Fortissimo), mp (Mezzopiano), mf (Mezzoforte),fp (Fortepiano). Un elemento musical muy importante es el acento musical, el cual involucra los tres elementos constitutivos de la música señalados hasta ahora. Vamos a entender por acento musical a los énfasis o relieves dados a un sonido. Estos énfasis pueden ser básicamente de cuatro tipos: Acento dinámico (por mayor intensidad), acento agógico (por mayor duración), acento tónico (por mayor altura) y acento Métrico (primer tiempo de cada compas). A través del uso de cado uno de estos tipos de acentos, estaremos dando mayor relieve o énfasis a un sonidos durante la ejecución musical.

TIMBRE:

Finalmente, el último de los cuatro grandes elementos que constituyen la música es el timbre.

Es la cualidad que nos permite distinguir un sonido de otro. Así, distinguimos un voz de otra o el sonido de un piano del de una guitarra. Es la envoltura que acompaña a todo sonido.

Es la totalidad y globalidad de los elementos que configuran un sonido. Desde el punto de vista acústico

es la suma de los armónicos o tonos parciales, cada uno de energía diferente, que acompañan al tono fundamental.

El timbre se ve afectado por alteración de los resonadores porque se alteran los formantes (ejemplo: gangoso, engolada, hiper/hiponasal) Este concepto nos llevará a otros como; el brillo de la voz y el color de la voz. Ejemplo: Los imitadores lo que hacen es identificar el timbre y copiar todo lo que el timbre involucra y modificar el propio. El timbre se inicia a partir del contacto cordal, por eso en el caso de una disfonía, hay una inflamación de la cuerda vocal y por lo tanto se altera la mucosa de la cuerda vocal, el contacto cordal, por lo tanto, eso hace que cambie el timbre. El timbre va a depender del contacto cordal y de los resonadores

Estas son las cuatro grandes áreas donde se pueden ingresar los elementos vocales en la música sin que ninguno se quede fuera.



Esquema Resumen:

TONO MEDIO HABLADO Y TONO ÓPTIMO

Cabe mencionar que en estos aspectos han sido poco abordados por los especialista de forma precisa, creemos como equipo que lo más cercano y adecuado son las técnicas planteadas por Prater y Roger en su libro Manual de terapéutica de la Voz en el capítulo Evaluación de la Voz, punto VI página 51. Por lo

cual sugerimos revisar tal bibliografía presente en biblioteca de la Facultad.

GUÍA DE TRABAJO DE TÉCNICA VOCAL A PARTIR DE LOS PARÁMETROS DE LA

COBERTURA*

PARÁMETROS COBERTURA: 1.-‐ Protrusión labial y/o actitud de protrusión labial (direccionalidad) 2.-‐ Descenso mandibular= mayor espacio de resonancia intrabucal (amplitud) 3.-‐ Posición lingual en lo posible descendida al piso de la boca 4.-‐ Ligera elevación del velo del paladar = descenso laríngeo y mayor espacio de resonancia faríngea. A partir del triángulo vocálico de Hellwag propuesto por Christoph Friedrich Hellwag en 1781, consideraremos fundamental: la Anterioridad (sensación propioceptiva de la voz hacia la máscara); la Amplitud (determinada por el descenso mandibular); y la Direccionalidad (determinada por la protrusión labial). Con estos elementos desarrollaremos en forma secuencial los siguientes ejercicios articulatorios: A.-‐ Vocales: i, e, a, o, u (anterioridad) a, o, u, e, i (amplitud) u, o, a, e, i (direccionalidad)



B.-‐ Sílabas: (utilizando consonantes de posición articulatoria anterior y sonoras) bi, be, ba, bo, bu / ba, bo, bu, be, bi / bu, bo, ba, be, bi. mi, me, ma, mo, mu / ma, mo, mu, me, mi / mu, mo, ma, me mi. C.-‐ Palabras: (de acentuación grave) bala, bola, beso, buzo, baile, bebe, bife, bueno, bufo, banda, bestia, etc. mala, meta, moza, misa, muda, masa, mente, manta, mesa, mota, musa, etc. D.-‐ Frases: (breves) A partir de las palabras ya expuestas. E.-‐ Memorización de frases publicitarias. F.-‐ Lectura de textos poéticos. G.-‐ Lectura de artículos periodísticos. H.-‐ Lenguaje espontáneo (respuestas breves a preguntas)



POSTURA Y ALINEACIÓN CORPORAL RELACIONADA AL FENÓMENO VOCAL.

CONSIDERACIONES POSTURALES: ESTÁTICA Y DINÁMICA

Previo al análisis de las alteraciones posturales, recordemos brevemente las condiciones fisiológicas que regulan la postura normal o postura modelo del individuo.

Desde el punto de vista Estático, la postura se entiende como la posición relativa del cuerpo en el espacio donde se encuentra; o de las diferentes partes del cuerpo en relación con la gravedad; y se rige por una ley física, un cuerpo está en equilibrio cuando la vertical del centro de gravedad cae en la base de sustentación.

Si utilizamos el centro de gravedad y su eje para definir la postura, tenemos que en el plano frontal, la línea de gravedad coincide con la línea media del cuerpo (fig. X1). En el plano sagital, el centro de gravedad se sitúa por delante de L4 y el eje que define pasa ligeramente por delante de la articulación tibioastragalina, a través de la articulación del hombro y a través del lóbulo de la oreja (fig. X1).

Figura X1: análisis postural en el plano frontal y sagital

Desde el punto de vista Dinámico, la postura es algo más complejo y se define como el control minucioso de la actividad neuromuscular para mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación. Este control postural dinámico se lleva a cabo mediante la coordinación de varios elementos, entre ellos: la información sensitiva de diferentes receptores (propioceptivos, visuales, auditivos, etc.), de la actividad muscular, del movimiento articular, de las reacciones posturales, de la información proveniente de la planta del pie –sistema ascendente– y de un sistema descendente de reflejos muy elaborados que también actúan sobre el tono postural y que está sometido a dos imperativos indispensables: mantener la verticalidad y la horizontalidad de la mirada (sistema vestíbulo-‐laberíntico para la verticalidad, y sistema oculomotor para la horizontalidad) (fig. X2).



Figura X2: mecanismos de control postural.

En este sentido, hay diversos autores que consideran que la posición de la cabeza es la que determina la posición del cuerpo, dado que el alineamiento y la respuesta espacial del cuerpo depende de la orientación de 3 planos primarios: el plano bipupilar (horizontalidad de los ojos), el plano acústico (perpendicularidad del canal semicircular); y el plano oclusal (plano transverso). Para otros autores la cabeza contribuye a mantener la postura corporal a través de una serie de mecanismos neuromusculares que pueden a su vez subdividirse en mecanismos de control periférico: sistema vestibular, sistema ocular, sistema propioceptivo, e incluso un cuarto sistema que se correspondería a la información de interreceptores que informarían sobre el adecuado flujo de aire; y mecanismos neuromusculares centrales.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SÍNDROME POSTURAL POSICIÓN ANTERIORIZADA DE LA CABEZA Y HOMBROS REDONDEADOS HACIA DELANTE

Entre las características clínicas más importantes de este síndrome, se puede citar las siguientes:

1. Los Músculos Suboccipitales, Cervicales Posteriores, Trapecio Superior y Esplenio de la Cabeza se contraen y se acortan para llevar la cabeza hacia la extensión y permitir así que los ojos miren hacia delante. Los músculos ECM y Esplenio del Cuello también aumentan su tensión.

2. La Columna Cervical puede estar hiperextendida, aunque lo más frecuente es observar una pérdida de la lordosis fisiológica, con un relativo aplanamiento de la curva.

3. También supone una tensión adicional de la Articulación Occipito-‐atloidea al encontrarse el occipital en una posición de extensión relativa con respecto a C1 (rotación posterior del occipital), lo que incrementa a su vez las posibilidades de patología compresiva en esta zona (arteria Vertebral, Nervio de Arnold).

4. Por delante, los Músculos Suprahioideos e Infrahioideos se sitúan en posición de estiramiento, creando a su vez, ligeras fuerzas de tensión hacia abajo sobre la mandíbula, hueso hiodes y lengua. Como consecuencia, los Músculos Elevadores de la mandíbula (masetero, temporal, y pterigoideo medial) se contraen reflejamente para contrarrestar las fuerzas de apertura bucal de dichos músculos (supra e infrahioideos), y mantener así la boca cerrada.



Estas tensiones musculares pueden alterar a su vez, la posición de reposo de la mandíbula, aquella en la que los músculos masticatorios están relajados, y existe una leve separación entre los dientes superiores e inferiores.

5. Esta posición adelantada de la cabeza, con actividad refleja de los músculos elevadores también causa un incremento de presión intraarticular en las Articulaciones Temporomandibulares, lo cual puede precipitar leves discordancias internas en las articulaciones con compromiso discal. Por ejemplo, puede contribuir al desarrollo precoz de chasquidos, especialmente si el disco ya se encuentra ligeramente estrechado en su parte posterior.

6. El esfuerzo muscular aumentado causado por la postura excesivamente adelantada de la cabeza constituye un poderoso factor de perpetuación de los puntos gatillo de los músculos cervicales, de los músculos masticatorios y de los músculos superiores de la cintura escapular.

7. La postura de hombros “redondeados” hacia delante, que suele estar asociada a la posición anteriorizada de la cabeza, constituye en sí misma un importante factor mecánico de tensiones y contracturas a nivel del pectoral mayor y pectoral menor; que a su vez perpetúan la postura. El acortamiento adaptativo del pectoral mayor puede provocar una sobrecarga dolorosa por sobreestiramiento de los aductores de la escápula (trapecio medio, inferior, y romboides). Y el acortamiento del pectoral menor puede dar incluso síntomas neuro-‐vasculares debido al atrapamiento del paquete neuro-‐vascular: “síndrome de compresión coracoidea”.

8. Aumento de la actividad de la musculatura accesoria de la respiración debido a la pobre efectividad del diafragma, y exagerada elevación de la primera costilla debido a la hiperactividad de los escalenos; y limitación del movimiento anteroposterior de la primera costilla.

9. Junto con las tensiones de los tejidos musculares y fasciales de las regiones pectorales, estos pacientes también pueden desarrollar tensión de los tejidos de la región abdominal.

10. Reducción de la sensibilidad propioceptiva.

11. Como consecuencia última de todas estas alteraciones, el sistema descendente del control dinámico de la postura podrá verse afectado.

Figura X3: se observan las características del síndrome postural, cabeza anteriorizada y hombros rotados hacia delante.



CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SÍNDROME CRUZADO PROXIMAL (PROXIMAL CROSSED SÍNDROME)

Entre las características clínicas más importantes de este síndrome, se puede citar las siguientes:

1. Una postura típica con elevación y anteposición de los hombros y cabeza anteriorizada.

2. Tensión de los músculos pectoral mayor y menor, trapecio superior, elevador de la escápula, y ECM. Otros músculos que pueden estar en tensión son el masetero, el temporal, el digástrico, recto cervical y oblicuos.

3. Debilidad o inhibición de los estabilizadores inferiores de la escápula: serrato anterior, romboides, trapecio medio e inferior; también de los flexores profundos del cuello, suprahioideos y milohioideos.

4. Se produce una hiperextensión, y stress en la región cervico-‐craneal debido a la tensión de los extensores cortos del cuello causando dolor y sensibilidad en el arco posterior de C1 y a lo largo de las inserciones de estos músculos.

5. Se pueden desarrollar dos tipos de curvas anormales: o bien una curva con aumento de la lordosis en el raquis cervical superior hasta C4, que es la vértebra de transición, y con cifosis desde C5 hacia abajo; o bien una curva en la que todo el raquis cervical presenta una curva lordótica con el ápex en C5.

6. La estabilidad de las escápulas disminuye, y como consecuencia todos los movimientos de la extremidad superior pueden verse alterados.

7. Todo este desequilibrio tiene también una influencia negativa sobre la articulación temporomandibular, que modifica su mecánica articular y postural.

Figura X4: se presentan las características del síndrome cruzado proximal.



OTRAS POSIBLES ALTERACIONES POSTURALES.

Existen, además de las descritas, otras posibles alteraciones posturales que pueden aparecer en este síndrome. Algunas son:

• Las asimetrías corporales, por ejemplo, la inclinación de la pelvis causada por dismetrías de miembros inferiores o por una pelvis asimétrica. Se ha demostrado que la actividad electromiográfica de los músculos masetero y temporal está elevada en dismetrías a partir de 0,3 cm. de diferencia entre los miembros inferiores.

• Las alteraciones posturales de la parte inferior del cuerpo, por ejemplo, la pérdida de lordosis normal y una excesiva retroversión pélvica, entre otras.

• Existen además otros factores documentados, que no se incluyen en los síndromes descritos pero que pueden influir en la posición adelantada de la cabeza, y que debemos tener en cuenta al planificar el tratamiento. Estos son:

o La obstrucción de las vías aéreas superiores, llevaría a una postura de cabeza adelantada con el objetivo de facilitar la respiración. Existe la necesidad e importancia de mantener un espacio nasofaríngeo suficiente para que puedan desarrollarse algunas de las funciones del sistema estomatognático, entre ellas, la propia respiración, la deglución y la articulación. Si esta situación de obstrucción, por causas anatómicas, alérgicas u otras se mantiene en el tiempo, entonces las compensaciones posturales, entre ellas la postura de cabeza hacia delante, acabarán fijándose y estructurándose.

o Íntimamente relacionado y consecuencia de los anterior, tenemos que la respiración bucal crónica, también tiende a causar dicho posicionamiento anterior de la cabeza. La secuencia sería la siguiente, para respirar por la boca la mandíbula tiene que estar más baja, lo que produce una disminución de la tensión de los músculos suprahioideos, lo que a su vez permite que el hueso hioides se libere de la acción muscular suspensoria de dichos músculos, y esto permite a su vez que el hioides se desplace hacia abajo y hacia atrás, reduciendo el paso del aire a nivel faríngeo. Como consecuencia, la cabeza tiene que asumir una posición más adelantada y extendida para mover pasivamente el hioides hacia delante y hacia arriba, tensionando la musculatura suprahioidea y restaurando el paso de aire. Es fundamental además, comprender que cualquier modificación en la musculatura extrínseca laríngea, generará por un lado cambios en la posición de la laringe afectando el tono de la voz, y por otro lado, generará aumento de la tensión en la musculatura intrínseca laríngea, afectando la producción de la voz de manera permanente.



MÉTODOS DE REEDUCACIÓN POSTURAL

Dentro del conjunto de lo que de forma genérica podríamos denominar métodos de reeducación postural, con un gran auge en las últimas décadas, encontramos que existen diferentes propuestas por parte de diferentes autores que tratan, en definitiva, de dar respuesta a un mismo problema pero, en ocasiones haciendo una interpretación fisiopatólogica diferente de éste, lo que hace que planteen una terminología y una metodología propia, dando como resultado métodos diferentes.

En cualquier caso, al margen del método que se aplique, la Reeducación Postural debe diseñarse de tal forma que permita realizar una corrección de la postura del paciente, y una reeducación neuromuscular lo más completa posible, esto es, que abarque los aspectos de longitud, fuerza, resistencia, acondicionamiento muscular; de extensibilidad y elasticidad del tejido conjuntivo; de flexibilidad articular, y como meta última, que permita restaurar la función normal.

Diversos autores han puesto de manifiesto que cuando los músculos posturales sufren abuso, mal uso o sobreuso crónicos, aunque fisiológicamente están preparados para la resistencia y fatiga, tienden a acortarse y contraerse, tienden a la hipertonía; mientras que los músculos fásicos (encargados

del movimiento) sometidos a las mismas agresiones tienden a mostrar signos de inhibición y suelen debilitarse. También se señala que la mayoría de los problemas del sistema músculo esquelético abarcan un trastorno funcional relacionado fundamentalmente con aspectos de acortamiento muscular. Esto es un aspecto clave en la reeducación postural, ya que antes de intentar fortalecer los músculos débiles hay que tratar la hipertonía de los antagonistas; a la que seguirá de forma espontánea una tonificación de los músculos hipotónicos o relativamente débiles. El propio estiramiento de los músculos tensos dará lugar a una mejoría de la fuerza de los antagonistas inhibidos. Si el tono sigue siendo insuficiente, lo que dependerá de la cronicidad del proceso, sólo entonces, se deberán introducir procedimientos de fortalecimiento muscular.

Una importante corriente es el método de Reeducación Postural Global, en el cual se introducen conceptos tales como globalidad, tonicidad y cadena muscular posterior (fig. X5). Existen diversas cadenas musculares, pero se da una especial importancia a la cadena estática posterior, con una función principalmente gravitatoria.

Figura X5: se observa la cadena estática posterior según P. Souchard.



Se describe a su vez otras 7 cadenas musculares, tales como la gran cadena anterior (fig. X6), la cadena superior del hombro (fig. X7), y la cadena antero-‐interna del hombro (fig. X8.)

Figura X6: Gran Cadena Anterior Figura X7: Cadena Superior del Hombro

Figura X8: cadena anterointerna del hombro.



Los mecanismos de compensación de nuestro organismo, tanto para mantener nuestra verticalidad, como para preservar funciones tales como la respiración, la alimentación, etc., provocarán que el número de cadenas musculares implicadas aumente, con el fin último de vencer la disfunción por diseminación, pero con las importantes consecuencias para el paciente: la aparición de síntomas; y la integración de una postura errónea. Esto último es lo que justifica a su vez la importancia de incluir en el tratamiento de estos pacientes un trabajo orientado a la reprogramación sensitivo-‐perceptivo-‐motriz de la postura.

ERGONOMÍA

Ergonomía significa literalmente el estudio o la medida del trabajo. En este contexto, el término trabajo significa una actividad humana con un propósito; va más allá del concepto más limitado del trabajo como una actividad para obtener un beneficio económico, al incluir todas las actividades en las que el operador humano sistemáticamente persigue un objetivo. Así, abarca los deportes y otras actividades del tiempo libre, las labores domésticas, como el cuidado de los niños o las labores del hogar, la educación y la formación, los servicios sociales y de salud, el control de los sistemas de ingeniería o la adaptación de los mismos, como sucede, por ejemplo, con un pasajero en un vehículo.

El operador humano, que es el centro del estudio, puede ser un profesional cualificado que maneje una máquina compleja en un entorno artificial, un cliente que haya comprado casualmente un aparato nuevo para su uso personal, un niño dentro del aula o una persona con una discapacidad, recluida a una silla de ruedas. El ser humano es sumamente adaptable, pero su capacidad de adaptación no es infinita. Existen intervalos de condiciones óptimas para cualquier actividad. Una de las labores de la ergonomía consiste en definir cuáles son estos intervalos y explorar los efectos no deseados que se producirán en caso de superar los límites; por ejemplo, qué sucede si una persona desarrolla su trabajo en condiciones de calor, ruido o vibraciones excesivas, o si la carga física o mental de trabajo es demasiado elevada o demasiado reducida.

La ergonomía examina no sólo la situación pasiva del ambiente, sino también las ventajas para el operador humano y las aportaciones que éste pueda hacer si la situación de trabajo está concebida para permitir y fomentar el mejor uso de sus habilidades. Las habilidades humanas pueden caracterizarse no sólo en relación al operador humano genético, sino también en relación a habilidades más específicas, necesarias en situaciones determinadas, en las que resulta crucial un alto rendimiento. Por ejemplo, un fabricante de automóviles deberá tener en cuenta el tamaño y la fuerza física de los posibles conductores de un determinado modelo para garantizar que los asientos sean cómodos; que los controles se identifiquen con facilidad y estén accesibles; que la visibilidad, tanto delantera como trasera, sea buena y que los indicadores interiores sean fáciles de leer. También deberá considerar la facilidad para entrar y salir del coche. En cambio, el diseñador de un coche de carreras considerará que el conductor tiene una constitución atlética, por lo que la facilidad para entrar o salir del vehículo, por ejemplo, no será tan importante e intentará ajustar todo el diseño del vehículo al tamaño y preferencias de un conductor determinado, para asegurar que éste pueda desarrollar todo su potencial y habilidad como conductor o conductora.

En cualquier situación, actividad o tarea, lo más importante es la persona o personas implicadas. Se supone que la estructura, la ingeniería y otros aspectos tecnológicos están ahí para servir al operador, y no al contrario.



HISTORIA Y ESTADO

Hace aproximadamente un siglo, se reconoció que las jornadas y condiciones de trabajo en algunas minas y fábricas eran intolerables, en términos de salud y seguridad, y que era indispensable aprobar leyes que establecieran límites admisibles en estos aspectos. El establecimiento y determinación de esos límites puede considerarse como el comienzo de la ergonomía. Este fue, además, el principio de todas las actividades que ahora encuentran un medio de expresión a través del trabajo de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

El proceso de investigación, desarrollo y aplicación de estas leyes fue lento hasta la segunda Guerra Mundial. Este acontecimiento aceleró enormemente el desarrollo de máquinas e instrumentos tales como vehículos, aviones, tanques y armas, y mejoró sensiblemente los dispositivos de navegación y detección. Los avances tecnológicos proporcionaron una mayor flexibilidad para permitir la adaptación al operador, una adaptación que se hizo cada vez más necesaria, porque el rendimiento humano limitaba el rendimiento del sistema. Si un vehículo motorizado sólo puede alcanzar una velocidad de algunos kilómetros por hora, no hay por qué preocuparse del rendimiento del conductor, pero si la velocidad máxima del vehículo se multiplica por diez o por cien, entonces el conductor tiene que reaccionar con más rapidez y no tiene tiempo para corregir errores y evitar desastres. De forma parecida, a medida que mejora la tecnología disminuye la necesidad de preocuparse por los fallos mecánicos o eléctricos, por ejemplo, y se puede centrar la atención en las necesidades del conductor.

De este modo, la ergonomía, como adaptación de la tecnología de la ingeniería a las necesidades del trabajador, es cada vez más necesaria y más factible, gracias a los avances tecnológicos.

El término ergonomía empezó a utilizarse alrededor de 1950, cuando las prioridades de la industria en desarrollo comenzaron a anteponerse a las prioridades de la industria militar. Singleton (1982) describe detalladamente el desarrollo de la investigación y sus aplicaciones, a lo largo de los 30 años siguientes. Algunas organizaciones de las Naciones Unidas, en especial la OIT y la OMS, comenzaron su actividad en este campo en el decenio de 1960.

El principal objetivo de la industria inmediatamente después de la posguerra, al igual que el de la ergonomía, era el aumento de la productividad. Este era un objetivo viable para la ergonomía, ya que gran parte de la productividad industrial estaba determinada directamente por el esfuerzo físico de los trabaja-‐ dores: la velocidad del montaje y la proporción de movimientos y levantamientos de pesos determinaban la magnitud de la producción. Gradualmente, la energía mecánica sustituyó al esfuerzo muscular humano. Sin embargo, el aumento de la energía también produce más accidentes, por el sencillo principio de que los accidentes son la consecuencia directa de la aplicación de la energía en el momento erróneo y en el lugar equivocado. Cuando las cosas se producen con mayor rapidez, las posibilidades de accidentes aumentan. Así, la preocupación de la industria y el objetivo de la ergonomía comenzó a cambiar, poco a poco, de la productividad a la seguridad; esto ocurrió entre los años 60 y principios de los 70. Durante este tiempo, gran parte del sector de fabricación cambió de la producción por lotes a la producción en cadena y en proceso y, como consecuencia, la función del operador también cambió de la participación directa a las labores de control e inspección. Esto disminuyó la frecuencia de los accidentes, al alejar al operador de la escena de acción, pero en ocasiones, aumentó la gravedad de los accidentes debido a la velocidad y energía inherentes al proceso.



Cuando la producción está determinada por la velocidad de funcionamiento de las máquinas, la actividad se reduce a mantener el sistema en marcha; es decir, el objetivo es la fiabilidad. El operador se convierte en un controlador, un mecánico y un encargado de mantenimiento, en lugar de ser un manipulador directo.

Aunque esta descripción histórica de los cambios en las industrias de fabricación durante la posguerra podría sugerir que el ergónomo ha ignorado sistemáticamente una serie de problemas y ha intentado solucionar otros, esto no ha sido así, por distintos motivos. Como ya se ha dicho, el campo de la ergonomía abarca mucho más que el de las industrias de fabricación. Además de la ergonomía de la producción está la ergonomía del producto o del diseño, es decir, la adaptación de la máquina o el producto al usuario.

Como se indicó anteriormente, el rendimiento humano generalmente se optimiza dentro de un intervalo de tolerancias de una variable relevante. La mayoría de los primeros ergónomos intentaban reducir el esfuerzo muscular realizado y la amplitud y diversidad de los movimientos al objeto de que no se superaran los límites tolerables. Los grandes cambios en el mundo laboral y la llegada del ordenador, han ocasionado el problema contrario. El espacio de trabajo con un ordenador, a menos que esté bien diseñado desde el punto de vista ergonómico, puede ocasionar una postura demasiado fija, falta de movimientos del cuerpo y una repetición excesiva de ciertos movimientos articulares.

Esta breve revisión histórica pretende mostrar que, aunque el desarrollo de la ergonomía ha sido continuo, los problemas han ido aumentando cada día más antes de que se lograra solucionar los existentes. Sin embargo, los conocimientos aumentan y cada vez son más fiables y válidos; los principios del consumo energético no dependen de cómo o porqué se consume la energía; las consecuencias de las posturas son las mismas para los asientos en un avión que frente a un ordenador; una parte importante de la actividad humana se realiza en la actualidad, frente a pantallas de visualización y existen principios bien establecidos, basados en pruebas de laboratorio y estudios de campo.

ERGONOMÍA Y DISCIPLINAS AFINES

El desarrollo de una técnica con bases científicas, que está en un punto intermedio entre las bien consolidadas tecnologías de la ingeniería y la medicina, se superpone inevitablemente con otras disciplinas. En términos de su base científica, gran parte del conocimiento ergonómico deriva de las ciencias humanas: anatomía, fisiología y psicología. Las ciencias físicas también han contribuido, por ejemplo, la solución de problemas de la iluminación, de la temperatura, del ruido o de las vibraciones.

La mayor parte de los pioneros de la ergonomía en Europa trabajaron en las ciencias humanas, motivo por el que la ergonomía está en un punto de equilibrio entre la fisiología y la psicología. Un enfoque fisiológico es necesario para abordar problemas tales como el consumo de energía, las posturas y aplicación de fuerzas, como en el levantamiento de pesos. Un enfoque psicológico permite estudiar problemas tales como la presentación de la información y el grado de satisfacción en el trabajo. Naturalmente, existen muchos problemas, como el estrés, la fatiga y el trabajo por turnos, que requieren un enfoque mixto de las ciencias humanas.



Muchos de los pioneros de este campo en EE.UU. trabajaban en el terreno de la psicología experimental o de la ingeniería y por esta razón sus denominaciones ingeniería humana o factores humanos, reflejan una diferencia en el enfoque, aunque no en los contenidos de interés, con los ergónomos europeos. Esto explica también por qué la higiene industrial, debido a su estrecha relación con la medicina, principalmente con la medicina del trabajo, se considera en Estados Unidos como algo distinto de los factores humanos o la ergonomía. Esta diferencia es menos evidente en otras partes del mundo. La ergonomía se centra en el operador humano en acción; la higiene industrial se centra en el riesgo de un determinado ambiente para el operador humano. Así, el interés central de un higienista industrial es el riesgo tóxico, algo que está fuera del ámbito del ergónomo. El higienista industrial se preocupa por los efectos sobre la salud, a corto o a largo plazo; el ergónomo, naturalmente, se preocupa por la salud, pero también por otras consecuencias, como la productividad, el diseño del trabajo o del espacio de trabajo. La seguridad y la higiene son aspectos generales que atañen tanto a la ergonomía como a la higiene industrial, a la salud laboral y a la medicina del trabajo.

Por tanto, no es sorprendente que en las grandes instituciones de investigación, diseño o producción, estos temas aparezcan agrupados. Ello permite que un grupo de expertos en cada uno de estos temas contribuyan de forma especializada al problema general de la salud, no sólo de los trabajadores de la institución, sino también de aquellos que resultan afectados por sus actividades y productos. En instituciones dedicadas al diseño o a la prestación de servicios, el ergónomo deberá estar más estrechamente relacionado con los ingenieros y otros técnicos.

Por lo anterior, es evidente que la naturaleza interdisciplinaria de la ergonomía y el hecho de que se trate de una disciplina relativamente reciente dificulta su inclusión en la organización existente. Al ser una actividad relacionada con las personas, se superpone con muchos otros campos de actividad, ya que las personas son el recurso básico y más generalizado de cualquier organización. La forma de incluirla dependerá de la historia y de los objetivos de cada organización en particular. El criterio principal es que los objetivos de la ergonomía se comprendan y se valoren adecuadamente y que los mecanismos necesarios para la implementación de las recomendaciones se elaboren dentro de la organización.

OBJETIVOS DE LA ERGONOMÍA

Es evidente que las ventajas de la ergonomía pueden reflejarse de muchas formas distintas: en la productividad y en la calidad, en la seguridad y la salud, en la fiabilidad, en la satisfacción con el trabajo y en el desarrollo personal.

Este amplio campo de acción se debe a que el objetivo básico de la ergonomía es conseguir la eficiencia en cualquier actividad realizada con un propósito, eficiencia en el sentido más amplio, de lograr el resultado deseado sin desperdiciar recursos, sin errores y sin daños en la persona involucrada o en los demás. No es eficaz desperdiciar energía o tiempo debido a un mal diseño del trabajo, del espacio de trabajo, del ambiente o de las condiciones de trabajo. Tampoco lo es obtener los resultados deseados a pesar del mal diseño del puesto, en lugar de obtenerlos con el apoyo de un buen diseño.

El objetivo de la ergonomía es garantizar que el entorno de trabajo esté en armonía con las actividades que realiza el trabajador. Este objetivo es válido en sí mismo, pero su consecución no es fácil por una serie de razones. El operador humano es flexible y adaptable y aprende continuamente, pero las diferencias individuales pueden ser muy grandes. Algunas diferencias, tales como las de constitución física y fuerza, son evidentes, pero hay otras, como las diferencias culturales, de estilo o de habilidades que son más difíciles de identificar.



En vista de lo complejo de la situación, podría parecer que la solución es proporcionar un entorno flexible, en el que el operador humano pueda optimizar una forma específicamente adecuada de hacer las cosas. Desgraciadamente, este enfoque no siempre se puede llevar a la práctica, ya que la forma más eficiente no siempre resulta obvia y, en consecuencia, el trabajador puede seguir haciendo una cosa durante años de forma inadecuada o en condiciones inaceptables.

Así, es necesario adoptar un enfoque sistemático: partir de una teoría bien fundamentada, establecer objetivos cuantificables y contrastar los resultados con los objetivos. Los distintos objetivos posibles se detallan a continuación.

SALUD Y SEGURIDAD

No cabe duda de que existen objetivos relacionados con la salud y la seguridad, pero la dificultad surge del hecho de que ninguno de estos conceptos se puede medir directamente: sus logros se valoran por su ausencia más que por su presencia. Los datos en cuestión siempre están relacionados con aspectos derivados de la salud y la seguridad.

En el caso de la salud, la mayor parte de las evidencias se basan en estudios a largo plazo, en poblaciones y no en casos individuales. Por lo tanto, es necesario mantener registros detallados durante largos períodos de tiempo para poder adoptar un enfoque epidemiológico a través del cual puedan identificarse y cuantificarse los factores de riesgo. Por ejemplo, ¿cuál debería ser el máximo de horas al día o al año que debe permanecer un trabajador en un puesto con un ordenador? Dependerá del diseño del puesto, del tipo de trabajo y del tipo de persona (edad, capacidad visual, habilidades, etc.). Los efectos sobre la salud pueden ser muy diversos, desde problemas en las muñecas hasta fatiga mental, por ello es necesario realizar estudios globales que cubran poblaciones amplias y estudiar, al mismo tiempo, las diferencias entre unas poblaciones y otras.

La seguridad es más directamente medible en sentido negativo, en términos de tipos y frecuencias de los accidentes y lesiones. Resulta complicado definir los distintos tipos de accidentes e identificar los múltiples factores causales y, con frecuencia, no hay una buena correlación entre el tipo de accidente y el grado de daño producido, de ninguno a fatal.

Sin embargo, durante los últimos cincuenta años se ha acumulado una gran cantidad de datos relacionados con la salud y la seguridad, y se han descubierto consecuencias que pueden ser relacionadas con teorías, leyes y normas y con principios operativos en determinados tipos de situaciones.

PRODUCTIVIDAD Y EFICACIA

La productividad suele definirse en términos de producción por unidad de tiempo, mientras que la eficacia incorpora otras variables, en particular la relación resultado-‐inversión. La eficacia incorpora el costo de lo que se ha hecho en relación con los logros, y en términos humanos, esto implica la consideración de los costos para el operador humano.

En la industria, la productividad es relativamente fácil de medir: la cantidad producida puede contarse y el tiempo invertido en producir es fácil de determinar. Los datos sobre productividad suelen utilizarse en comparaciones del tipo antes/después de la modificación de métodos, situaciones o condiciones de trabajo.



Esto implica asumir una serie de suposiciones, como la equivalencia entre el esfuerzo y otros costes, porque se basa en el principio de que el operador humano rendirá tanto como lo permitan las circunstancias. Si la productividad aumenta, esto significa que las circunstancias son mejores. Hay muchas razones para recomendar este sencillo enfoque, a condición de que se utilice teniendo en cuenta los posibles factores de confusión que pueden enmascarar lo que está ocurriendo realmente. La mejor garantía de ello es intentar asegurarse de que nada ha cambiado entre la situación anterior y la posterior, con excepción de los aspectos que se están estudiando.

La eficacia es la medida más global, pero también la más difícil de determinar. Por lo general, debe definirse específica-‐ mente para cada situación particular, y en la valoración de los resultados de cualquier estudio deberá comprobarse que la definición es relevante y válida para las conclusiones obtenidas. Por ejemplo, ¿montar en bicicleta, es más eficaz que andar? Montar en bicicleta es más productivo en términos de la distancia que es posible recorrer en un tiempo determinado, y más eficaz en términos de la energía consumida por unidad de distancia o, si se trata de un ejercicio realizado dentro de casa, porque la bicicleta es más sencilla y económica que otro tipo de aparatos. Por otra parte, la finalidad del ejercicio podría ser el consumo de energía por motivos de salud, o la subida de una montaña en un terreno difícil; en estas circunstancias, caminar será más eficaz. Así, la medida de la eficacia sólo tiene sentido en un contexto bien definido.

LA RESPIRACIÓN Y LA POSTURA

Uno de los aspectos del uso de nuestro cuerpo que influye más en la respiración es la postura. Cualquier desequilibrio en nuestra alineación corporal implicará que nuestra musculatura respiratoria no pueda

trabajar con libertad.

Podemos describir que para una correcta postura corporal que ayude a nuestra respiración debemos tener integrada en nuestro cuerpo una doble direccionalidad:

! Columna y cabeza con una buena suspensión hacia arriba. ! Pies bien apoyados en el suelo

Existen las llamadas posturas de:

! trabajo o de rendimiento ! posturas de descanso

Debe ser elástico y flexible, un cuerpo que se encuentra en equilibrio armónico, posee músculos, ligamentos, tendones y articulaciones elásticas. No están rígidos, pero tampoco blandos. La respiración no está bloqueada por tensiones musculares, el aire fluye libre por la musculatura relajada.

El diafragma, en una situación normal, tendrá un desplazamiento en la vertical de 1,5 ó 2 cm. Si con una postura inadecuada comprimimos nuestros discos intervertebrales, fácilmente disminuiremos el

movimiento vertical del diafragma porque éste tendrá menos espacio para desplazarse hacia abajo.

En cuanto al movimiento de la respiración hacia los lados del tronco, nos encontraremos con un problema semejante. Debemos recordar que una respiración libre implica movimiento hacia los cuatro

lados del tronco.



Es necesario, pues, haber trabajado el desbloqueo de la respiración en esos cuatro lados. Si tenemos

una mala postura y prensamos los discos intervertebrales, las costillas también pierden movilidad y se obstaculiza el movimiento libre de la respiración hacia los cuatro lados del cuerpo. Asimismo, cuando

perdemos nuestra alineación corporal, la musculatura externa realiza mucho más trabajo para sostenernos de pie, impidiendo una inspiración y espiración correcta.

Estos factores se convierten en interferencias que impedirán un buen trabajo de la musculatura interna de la respiración. La musculatura de la respiración es sutil, interna y cambiante según las necesidades

respiratorias requeridas. Una musculatura comprimida, producto de excesivas tensiones en nuestro cuerpo, impedirá que los músculos internos actúen. De ahí la importancia de una postura correcta y una

buena alineación corporal que permita realizar una respiración libre y cómoda.

Al realizar una evaluación de la postura en bipedestación podemos observar varios tipos de hallazgos posturales que producen alteraciones de la respiración. Una postura adecuada ayuda a que exista un

equilibrio, un juego de relajación-‐tensión de los músculos que nos permiten un movimiento sinérgico adecuado. Por ello, es importante detectar dónde se interrumpe dicho equilibrio e intentar corregirlo

para evitar problemas respiratorios y así, a su vez, permitir una adecuada emisión de la voz. A continuación se detallan algunos posibles defectos comunes de la alineación postural:

Es importante tomar en cuenta algo que muchas veces se pasa por alto que es la diferencia que ocurre

en la relación entre tensión y relajación de los músculos cuando hay una respiración fisiológica y una respiración fonatoria. Cuando se evalúen los músculos es importante hacerlo mientras el paciente hace

una emisión, ya que finalmente lo que nos interesa a nosotros es cómo se comportan los músculos durante la misma.

Una vez finalizada la evaluación, se debe construir el mapa corporal tensión-‐relajación de la persona

evaluada. Para ello se debe pintar de color rojo las zonas de tensión y de color azul las zonas de relajación (como se indica más adelante).

CONSTRUCCIÓN DE UN MAPA TENSIÓN-‐RELAJACIÓN

Para una adecuada emisión de la voz, es favorable tener un esquema corporal con una distribución de fuerzas musculares en el cuerpo equilibrado para la actividad

vocal. Del mismo modo, la tonicidad influye en la alineación del esqueleto, en la respiración en el funcionamiento de la laringe, finalmente en toda la eficiencia

fonatoria.

Tener una tonicidad adecuada, se refiere a la fuerza justa con la que funciona la musculatura para realizar una determinada actividad. El tener una tonicidad

adecuada no significa que el cuerpo funcione siempre con la misma energía. La fuerza muscular con que se funciona se adapta constantemente y reacciona según

las circunstancias y las emociones.



Cuando las variaciones de la tonicidad son adecuadas a las circunstancias cotidianas, hay un buen

funcionamiento corporal. Esto se manifiesta principalmente en el momento en que las personas deben realizar modificaciones a su esquema corporal por distintas situaciones, ya sea laborales, sociales o

personales. Las personas que tienen un mapa corporal que ha sido adquirido a través del autoconocimiento, no desarmarán el esquema corporal con las reestructuraciones del cuerpo.

Por ende, una fonación sana está garantizada por un funcionamiento corporal armónico. Esto significa tener el esqueleto lo más cercano posible a la alineación; por lo tanto una buena postura y una

tonicidad muscular adecuada se dan como base de la coordinación orgánica del movimiento con la respiración, emisión, resonancia y la voz.

Las tensiones físicas, psíquicas, y las posturas corporales incorrectas traen como consecuencia

contracturas en determinados grupos musculares, tales como el cuello, espalda o tórax, limitando así su rango funcional de movimiento, viéndose reflejado en un mal rendimiento vocal.

EJEMPLOS DE DISTINTOS MAPAS CORPORALES TENSIÓN-‐RELAJACIÓN (CÓMO SE

INTERVIENE)

Puede ser importante el estiramiento de los músculos que se encuentran tensionados y que no deben estarlo pero es aún más importante que el paciente pueda reconocer su cuerpo. Por ello se deben integrar los movimientos, por lo que, para finalizar la terapia se lleva a la disociación y luego se agrega a ello la emisión.

Equilibrio tensión– relajación

• (no es necesario es[ramiento)

Tensión aumentada en

cuello:

• Es[ramiento grupo muscular

del cuello. Tonificar

músculos de la zona inferior

Tensión aumentada

cuello-‐pectoral:

• Es[ramiento músculos

pectorales y cuello. Tonificar músculos de la zona inferior.

Tensión aumentada en

dorsales:

• Es[ramiento grupo muscular dorsal. Tonificar los músculos de la zona inferior.

Tensión aumentada

cuello-‐ dorsales:Es[ramiento, grupo dorsal y cuello. Tonificar los

músculos de la zona inferior.



ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO

Para la construcción de un correcto esquema corporal vocal es necesario trabajar distintos aspectos que

tienen que ver con la producción vocal, dentro de los cuales podemos encontrar la postura, la emisión, etc. Sin embargo una de las áreas más complejas y sin embargo esenciales para dicha construcción es la

respiración, área muy amplia y muchas veces mal trabajada. En este trabajo y en conjunto con el entrenamiento de músculos respiratorios del internado anterior se ha intentado proponer una

secuencia de pasos ordenados y necesarios para una eficiente entrenamiento respiratorio

MECÁNICA RESPIRATORIA Y CONCEPTO DE APOYO RESPIRATORIO

RESPIRACIÓN

La respiración es un acto automático e involuntario, en el que usualmente no se reflexiona acerca de dicho proceso, sin embargo para realizar algunas actividades tales como cantar o actuar, es básico

respirar de manera voluntaria.

Se define como el proceso fisiológico mediante el cual se realiza un intercambio gaseoso de oxígeno

(O2) por dióxido de carbono (CO2), función vital que permite la llegada de aire a los pulmones. La ventilación pulmonar y el llenado de los alvéolos provocan movimientos tanto abdominales como

torácicos, sincrónicos pero de desigual duración.

La respiración consta de dos fases sucesivas: inspiración y espiración, efectuadas gracias a la acción muscular del diafragma y de los músculos intercostales, controlados por el centro respiratorio del bulbo

raquídeo. En la inspiración, el diafragma se contrae y desciende mientras los músculos intercostales se elevan y ensanchan las costillas. Durante la espiración, el diafragma se relaja y regresa a su posición

inspiratoria, las costillas descienden.

En la respiración sin fonación, el ingreso y la salida del aire tienen por consecuencia el ensanchamiento o la retracción del tórax y la contracción o la relajación de los músculos del abdomen. Y en cuanto a la

respiración con fonación, es decir, el habla, la respiración se considera como el elemento motor de la voz puesto que produce la presión necesaria para mantener la ondulación de los pliegues vocales,

notaremos que se producen variaciones que afectan la capacidad respiratoria, el ritmo y, sobre todo, la duración de la espiración. Es decir, con una voz de intensidad normal, los movimientos deben ser

mesurados, flexibles y dosificados, según las necesidades de la palabra. Por el contrario, los oradores, los actores y todos aquellos en los que la voz tiene necesidad de más potencia y volumen, utilizarán los

movimientos más firmes de la cincha abdominal y más amplios de la base del tórax. Obtendrán así economía de aire y presión más fuerte, y por tanto más intensidad, más timbre y alcance mejor

adaptado a su función vocal



Bajo esta explicación; debemos diferenciar dos tipos de respiración:

La principal diferencia radica que en “Respiración fonatoria“ la espiración se convierte en un proceso

activo.

LA RESPIRACION ES EL UNICO PROCESO QUE SIENDO DE CARÁCTER AUTOMATICO E INCONSCIENTE, PUEDE SER CONTROLADO POR VOLUNTAD PROPIA Y CONSCIENTEMENTE.

Respiración consciente: El movimiento de su respiración se controla desde la médula, el centro

respiratorio del cerebro. Sin embargo, el mecanismo respiratorio puede también dirigirse y controlarse deliberadamente. Si decide hacerlo, puede dar nuevos usos a la fuerza de su respiración, manteniendo

la sangre bien oxigenada y todas las células del cuerpo sanas.

Es por esto que se hace necesario realizar un entrenamiento muscular respiratorio que permita modificar la estructura de cada uno de los músculos involucrados en la respiración, y principalmente los

músculos espiratorios para lograr así tener un control y autoconciencia del trabajo que estos realizan. De esta manera se puede lograr la transformación de una respiración inconsciente en consciente,

asociándose a una respiración fonatoria.

RESPIRACION FISIOLOGICA

La respiración es un proceso que se lleva a cabo por todos los órganos que forman el sistema respiratorio

y este sistema par`cipa en 2 funciones fundamentales del ser humano, que son : la

respiración y la emisión de la voz.

La espiración es pasiva

RESPIRACION FONATORIA

En relación con la emisión de la voz los pulmones forman parte de los órganos fuelle de la voz, pues

proporcionan el material necesario para la producción del sonido, que es una columna de aire

fónico que choca contra las cuerdas vocales haciéndolas vibrar.

La espiración es acjva



FISIOLOGÍA MUSCULAR RESPIRATORIA DURANTE LA FONACIÓN

Nos referiremos a 4 puntos específicos y un quinto más consiente llamado Apoyo Respiratorio

A) CONTRACCIÓN MUSCULAR: Es el medio con el que las palancas óseas pueden moverse a través del espacio. Se dividen en:

i-‐. Contracción isométrica o estática: Produce solamente un desarrollo de tensión que no varía, sin

permitir a los extremos musculares que se alejen o acerquen; La longitud del músculo, por lo tanto permanece constante durante el trabajo

ii-‐. Contracción Isotónica o dinámica: Tipo de contracción muscular que se produce por una contracción

en la que un extremo muscular permanece fijo y el otro se mueve; Hay un cambio de longitud del músculo y una producción de tensión. La contracción isotónica se compone a su vez de dos fases:

! Fase concéntrica que corresponde a la fase de acortamiento del músculo, es decir las inserciones musculares se aproximan.

! Fase excéntrica, que corresponde a la fase de estiramiento del músculo y por tanto las inserciones se alejan.

iii-‐. Contracción Isocinética: Es una contracción que acompaña al movimiento del miembro desplazado a velocidad constante.

De acuerdo a esta clasificación, esto no explica cómo se comportan los músculos siempre ni en cada

movimiento ya que, la fisiología del músculo está influida exclusivamente por el sistema neuromotor, pero su morfología puede ser influida por las condiciones mecánicas que lo hacen contraerse.

B) ZONAS DE RESPIRACIÓN DEL CUERPO

Estas son las partes del cuerpo con paredes elásticas, es decir que pueden verse afectadas por el movimiento de su respiración. Al inspirar se expanden y al espirar se contraen:

ZONA 1

(delante)

• Zona abdominal, desde el final del esternón y los arcos costales frontales hasta la base de la pelvis.

ZONA 1

(atrás)

• Zona lumbar: desde el final de la columna superior (en la base del diafragma – lo que corresponde al final del esternón proyectado a la columna) y los arcos costales de la espalda hasta la base de la pelvis y el sacro.

ZONA 2

(derecha e izquierda)

• Desde la parte inferior de la caja torácica hasta la pelvis.



Los músculos correspondientes a cada zona se señalan a continuación:

ZONA 1

(delante)

• Transverso • Oblicuo Menor (porción anterior) • Oblicuo Mayor (porción

ZONA 1

(atrás)

• Dorsal Ancho • Serrato menor posterior e inferior • Transverso

ZONA 2

(derecha e izquierda)

• Transverso • Oblicuo Menor • Oblicuo Mayor • Intercostales Externos

Zona 3 y 4: Relajar

Zona 1 y 2: Tonificar

ZONA 3

(delante)

• caja torácica frontal, arcos costales, esternón y clavícula.

ZONA 3

(atrás)

• Parte posterior de la caja torácica, hombros y columna (entre cervicales y zona lumbar).

ZONA 4

(derecha a izquierda)

• Las cos`llas, desde las axilas hasta el final de los arcos costales en la base del diafragma.



ZONA 3

(delante)

• Romboides • Trapecio • Serrato Menor posterior y superior • Dorsal Largo

ZONA 3

(atrás)

• Escalenos • Supracostales • Serrato Mayor • Pectoral Menor • Pectoral Mayor • Intercostales • Esternocleidomastoídeo • Recto Mayor (porción superior)

ZONA 4

(derecha a izquierda)

• Dorsal Ancho • Serrato Mayor • Intercostales

C) INSPIRACIÓN FONATORIA: se produce gracias a diferencias de presiones y movimientos

musculares. La diferencia entre la inspiración fisiológica y la inspiración fonatoria radica en que aquí se involucran otras zonas, es decir, es necesario activar otros músculos. A la activación tradicional del

diafragma e intercostales externos, agregamos la movilidad de las Zonas 1 (delante y atrás) y 2 previamente mencionadas:

Para la Inspiración Fonatoria se utilizan los siguientes músculos: Transverso, Oblicuo Menor, Oblicuo Mayor, Recto anterior del Abdomen, Dorsal Ancho,

Intercostales Externos, Serrato menor posterior e inferior, Transverso, Cuadrado Lumbar y Psoas.

D) ESPIRACIÓN FONATORIA: implica la conciencia y el control de los grupos musculares

involucrados en la inspiración, que corresponden a las Zonas 1 y 2 previamente mencionadas. La diferencia entre la Inspiración Fonatoria y la Espiratoria, subyace en cómo utilizo o movilizo estos

músculos de acuerdo a las demandas fonartorias.

La relación del manejo muscular en la espiración está directamente relacionado con las necesidades fonatorias, estos músculos necesitan adaptarse constantemente y en forma muy precisa al control

de la salida del aire según la exigencia de la fonación. La conciencia y el control de los músculos espiratorios permitirán al individuo adaptar la columna de aire a las necesidades de la laringe. Por



ende, el comportamiento muscular en la espiración variará constantemente. Así, el individuo necesitará

desarrollar el control y la adecuación de la movilidad muscular en la espiración.

A parte de la variable de la demanda/ adaptación fonatoria el individuo parte este control desde su

realidad personal. Por ello, no se le puede pedir lo mismo a todas las personas, sino que a cada uno indagar el cómo se produce la fonación en base a las características corporales propias.

Es importante resaltar que no sólo es importante el qué sino también el cómo se trabaja la espiración

fonatoria. Mucho de ello, depende de las necesidades de cada individuo y cómo estas necesidades serán cumplidas.

APOYO RESPIRATORIO

La meta del apoyo es dirigir en forma consciente y adecuada la corriente espiratoria, para lograr una óptima función de la laringe y una prolongación de la espiración, en el sentido de un mantenimiento lo

más largo posible de la posición inspiratoria.

El profesional siente la tensión inspiratoria fundamentalmente en la pared torácica y la pared abdominal, y con la ayuda de esa sensación se puede orientar acerca del grado de funcionamiento de la

musculatura respiratoria. Estas sensaciones subjetivas contribuyen considerablemente a caracterizar el apoyo. La regulación del proceso de expiración se realiza a través de una acción alternada diferenciada

entre el diafragma – que aún completado el movimiento inspiratorio mantiene la tendencia a la inspiración – y la musculatura de la pared abdominal – que al contraerse supera la tendencia inspiratoria

del diafragma y dirige la expiración. El diafragma después se mueve lentamente hacia arriba y vuelve a la posición de expiración. El resultado es entonces una conversión de la corriente espiratoria en sonido.

Francesco Lamperti en 1860, resumió la técnica “clásica” de apoyo: para mantener una nota

determinada el aire debiera ser espirado lentamente; para obtener este fin, los músculos inspiratorios, continuando su acción, luchan por retener el aire en los pulmones, lo que se denomina “luto vocal” o la

“lucha vocal”. En la retención de este equilibrio depende la justa emisión de la voz y por medio de esto solamente se puede otorgar una verdadera expresión al sonido producido.

La pedagogía vocal ha producido numerosas aproximaciones creativas para el control de la respiración, pero en general, caen dentro de 3 categorías principales:

- Técnica N°1: la respiración está mejor manejada por medio del cauteloso movimiento de la pared abdominal hacia adentro durante el progreso de una frase cantada.

- Técnica N°2: el apoyo se alcanza de mejor forma durante una frase cantada procurando empujar hacia afuera y hacia abajo conscientemente a la víscera abdominal.

- Técnica N°3: (conocida como la técnica de apoyo). Un sistema para el manejo de la respiración durante cantos largos, asociados con la histórica escuela italiana, caracterizados por el balanceo dinámico de tensiones musculares en la pared abdominal y el tórax. Esta técnica desarrolla la elasticidad abdominal externa en conjunto con postural de la caja torácica y el esternón, resultando un mayor control sobre el movimiento diafragmático.



Los aspectos de la respiración en cuanto al tórax, diafragma y abdomen necesitan ser coordinados para que no haya una excesiva actividad de los tres; el apoyo respiratorio brinda este balance entre ellos. En el sistema de manejo del apoyo, el diafragma aparenta mantenerse más cercana a la posición

inspiratoria por un mayor periodo de tiempo que en las 2 primeras técnicas señaladas.

El control diafragmático a través del balance dinámico del

músculo abdominal, en conjunto con los músculos intercostales y la posición relativamente alta del esternón, parece explicar la

habilidad de mantenerse por más tiempo en una condición más cercana a la posición inspiratoria. Claramente, el rango de ascenso

diafragmático varía de una técnica vocal a otra.

No obstante, el trabajo del apoyo no solo debe estar centrado en la musculatura diafragmática y abdominal sino que también en

grupos musculares de las zonas torácicas, lumbares y laterales de la región abdominal. Son las múltiples combinaciones y

disociaciones entre estos grupos musculares lo que permite el adecuado trabajo de la espiración fonatoria. Es por esto que para entrenamiento respiratorio de la

espiración, el trabajo se orienta al control sobre distintos grupos musculares según sea la demanda de la fonación.

A) TOMAR CONCIENCIA DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS

Tome conciencia de su respiración

Estos ejercicios permiten tomar conciencia de la propia respiración y el modo en que el aire se mueve dentro del cuerpo. La persona que lo realice notara como las diferentes zonas del tórax y abdomen se

movilizan en cada inspiración y espiración.



B) TRABAJO DE MUSCULATURA RESPIRATORIA

Trabajo de musculatura respiratoria para construcción de esquema corporal vocal

Tanto la voz normal como la voz patológica necesitan de un trabajo corporal que sea el sustento de la

emisión, ya que la relación entre el cuerpo y la voz es indiscutible. En el primer caso se requiere de la adquisición de una correcta técnica vocal, y en el segundo, de una rehabilitación vocal. En ambos casos,

y a pesar de la individualidad de la ejercitación de persona a persona, existe un factor común que es necesario entrenar, el esquema corporal vocal1, que dependiendo del caso habrá que construir o bien

reconstruir, realizando en ambos casos un ordenamiento corporal.

Uno de los componentes para la construcción o reconstrucción del esquema corporal vocal es el apoyo

respiratorio2, el que, como ya se expuso anteriormente, está compuesto básicamente por dos tipos de trabajo, el de la musculatura respiratoria, y el de respiración.

1 Apreciación consiente y constante de las sensibilidades internas fonatorias, desencadenadas por el propio trabajo de emisión

vocal y perceptible por casi todos los órganos que pone en funcionamiento, desde la musculatura pelviana hasta la región cervical.

2 Significa impulsar el aire sin obstrucción, con fuerza y continuidad, mediante el trabajo ejercido por los músculos abdominales y pélvicos sobre el diafragma y, por lo tanto, sobre el impulso espiratorio (Ruiz y Monroy).

Colóquese las palmas de las manos en el tronco, en la parte superior de la caja torácica, con los dedos tocándose en medio del pecho. Se trata de separar lentamente las manos siguiendo las paredes del diafragma hacia los lados. Mueva las manos siguiendo su propio ritmo para inspirar, haga una pausa y espire. Cuando haya llegado a las paredes de la caja torácica, en los costados siga moviendo las manos hacia la mitad del cuerpo para sen`r el movimiento del abdomen. Siga moviendo las manos por la zona entre la caja torácica y la pelvis, en la región abdominal. Luego, colóquese las manos justo debajo de la cintura, en los costados y respire profundamente tres veces.

Colóquese La mano izquierda en la base del diafragma y la derecha sobre las cos`llas inferiores para notar los arcos costales bajo la palma de su mano. Intente seguir el movimiento de su respiración en la zona del pecho. Notara como los arcos costales se mueven un poco hacia los lados y hacia arriba al inspirar y vuelven a contraerse al espirar.

Con un brazo es`rado, coloque la palma de su otra mano en la parte superior de la caja torácica, con los dedos tocando la axila. Debe notar los arcos costales subiendo y bajando ligeramente mientras respira. Repítalo también con el otro lado.



Lo anterior se grafica en el siguiente esquema:

VERBALIZACIÓN

Para desarrollar el modelo educativo motor es importante:

Valorar la estructura de pensamiento, ya que de él depende la diferenciación, el dominio de la conciencia y el control de la demanda motriz. Se trabaja con sensaciones perceptivas, hay que hablarle claro a las

personas de manera que entiendan lo que le pedimos. Hay que adecuarse al tipo de paciente al momento de dar las instrucciones (consignas).

Utilizar un lenguaje comprensible, claro y específico (no usar palabras técnicas con personas que no las

comprenden, usar vocabulario adecuado).

Evitar consignas globales. No son específicas y se cae en confusiones.

Realizar las secuencias en base a procesos cognitivos atención -‐memoria sensorial -‐ memoria corto plazo

– memoria largo plazo. Atención, percepción e intención. Puedo mostrar con dibujos o con mi cuerpo lo que debe hacer, le debo explicar lo que debe sentir. La consigna dirige la atención hacia una parte del

cuerpo y luego el paciente debe modificar ese lugar, por ejemplo que empuje mi mano con su abdomen.

Voz Normal

Técnica Vocal

Construcción de Esquema Corporal Vocal

Voz Patológica

Rehabilitación Vocal

Reconstrucción de Esquema Corporal Vocal

Apoyo Respiratorio

Trabajo de Músculos Respiratorios

Trabajo de Respiración (Tipo Respiratorio)



Analizar las relaciones elementales del acto motor, y luego ir sucesivamente montando todos los

componentes para así completar la acción motriz.

ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO

El entrenamiento respiratorio debe ser regular, progresivo y prudente ya que así se pueden evitar

fatigas innecesarias. Con respecto al paciente se le debe explicar los objetivos de este tratamiento y a medida que se va avanzando en los ejercicios le debemos mostrar nosotros mismos, a modo de

ejemplo, cómo debe hacer la respiración y el ejercicio.

Los ejercicios se hacen en las posiciones decúbito dorsal, de pié y sentado. El orden de los ejercicios a seguir depende de las dificultades del sujeto.

TIPO RESPIRATORIO

I. Ejercicio 1. Aflojamiento de hombros y pared superior de la espalda

a. Objetivo: la parte superior de la espalda y los hombros pueden estar crónicamente tensos al ejercer una

respiración costal superior. Esta situación hace que el

pecho se hunda y la columna desarrolle una

curvatura torácica exagerada, esto generará

que el diafragme se comprima, haciendo que

la respiración no sea eficiente.

b. Para este ejercicio se necesita una silla. El paciente debe arrodillarse frente esta, apoyar la frente y los codos en el borde de esta y presionar con la punta de los dedos

unidos por encima de la cabeza. c. Consignas: inspire-‐ espire normalmente, inspiración profunda-‐ contener la respiración

por algunos segundos, espiración profunda y repetir. Movilizar parte costal (anterior y posterior) y diafragma.

II. Ejercicio 2. Trabajo del diafragma y abdominales al respirar. (primera etapa) a. Objetivo: fortalecimiento del diafragma y abdomen para generar un tipo respiratorio

costodiafragmático, generando coordinación con la respiración. b. La posición es decúbito dorsal con la espalda sobre varias mantas o cojines, ponga las

manos en torno a la caja torácica. Presione con las manos firmemente en la caja torácica para generar una leve resistencia al movimiento de las costillas.



c. Comience a dirigir y a expandir la respiración hacia las costillas, ensanchando las

costillas hacia los lados y generando abultamiento abdominal. d. Mientras respira compruebe que los músculos de la parte superior del pecho no se

tensen. e. Haga 10 ciclos respiratorios y luego descanse.

f. Consignas: inspiración –espiración profunda, inspiración-‐ pausa-‐espiración.

III. Ejercicio 3. Trabajo del diafragma y abdominales al respirar. (segunda etapa)

a. Objetivo: fortalecimiento del diafragma y abdomen para generar un tipo respiratorio costodiafragmático, generando coordinación con la respiración.

a. Paciente debe estar sentado en una silla, teniendo cuidado con la alineación del cuerpo.

b. En la primera etapa el paciente debe cruzar sus brazos sobre la cintura dejando las manos en la pared de la caja torácica. Luego ejercer una leve presión sobre esta zona.

c. Realice una inspiración y con esta genere movimiento hacia delante de los brazos, mantener este adelantamiento de brazos por unos segundos y luego espirar

lentamente mientras se inclina levemente el tronco hacia delante. Repetir la inspiración – pausa y volver a espirar suavemente llevando el tronco un poco más

cerca de las pierna. Luego de unas 5 espiraciones sus codos quedarán tocando las rodillas, respire profundamente dos veces y descanse. Repetir 5 series e ir

aumentando paulatinamente. Al comenzar tanto inspiración como espiración deben ser profundas, luego debe ir acortándose el tiempo de la inspiración siendo esta más

rápida y la espiración más lenta. d. Consignas: inspiración-‐ espiración profunda, inspiración-‐pausa-‐espiración. Ir

aumentando en complejidad haciendo los movimientos a mayor velocidad.



IV. Ejercicio 4. Trabajo del diafragma y abdominales al respirar. (tercera etapa)

a. Objetivo: fortalecimiento del diafragma y abdomen para generar un tipo respiratorio costodiafragmático, generando coordinación con la respiración.

b. Paciente de pie. c. Debe poner sus manos alrededor de su cintura a nivel del reborde costal.

d. Realizar abultamiento abdominal con una inspiración, mantener posición haciendo una pausa y luego espirar.

e. Ir aumentado los segundos de las pausas paulatinamente, al mismo tiempo que se va pidiendo que las inspiraciones vayan siendo más cortas y rápidas y las espiraciones

lentas. f. Consignas: inspiración-‐

espiración profunda, inspiración-‐pausa-‐

espiración. inspiración en tres tiempos -‐pausa-‐

espiración en tres tiempos. Aumentar los

tiempos cada 15 repeticiones

V. Ejercicio 5. Movilidad de músculos intercostales al respirar. (primera etapa) a. Objetivo: fortalecimiento de músculos intercostales para generar tipo respiratorio

costodiafragmático, generando coordinación con la respiración. b. Paciente decúbito dorsal con los brazos abiertos (en forma de cruz)



c. El terapeuta coloca sus manos alrededor de las costillas del paciente, ejerciendo

presión en esta zona. d. Se la pide que con cada inspiración de tres tiempos ejerza una fuerza contraria a la de

las manos del terapeuta expandiendo las costillas, luego se mantiene la posición por 3 tiempos y se vota el aire por la boca. A medida que se avanza en este ejercicio se van

haciendo inspiraciones y espiraciones más largas separadas por pausas más largas también

e. Luego se piden velocidades más rápidas de apertura costal y que las pausas sean más largas

f. Consignas: inspiración-‐pausa-‐espiración.

VI. Ejercicio 6. Movilidad de músculos intercostales al respirar. (segunda etapa)

a. Objetivo: fortalecimiento de músculos intercostales para generar tipo respiratorio

costodiafragmático, generando coordinación con la respiración.

b. Paciente sentado cuidando la alineación de la espalda.

c. Inclinar el tronco hacia la derecha dejando el brazo izquierdo por encima de la cabeza.

d. El terapeuta coloca sus manos alrededor de las costillas del paciente, en el lado izquierdo,

ejerciendo presión en esta zona. e. Se la pide que con cada inspiración ejerza una

fuerza contraria a la de las manos del terapeuta expandiendo las costillas de este lado, luego se mantiene la posición por unos

segundos y se realiza una espiración rápida. . A medida que se avanza en este ejercicio se van haciendo inspiraciones y espiraciones más largas separadas por pausas.

f. Hacer 10 repeticiones a un lado y luego cambiar de costado para trabajar con la parrilla costal derecha.

g. Consignas: inspiración-‐pausa-‐espiración. Realizar tres series de 10 tiempos por cada inspiración-‐pausa-‐espiración a cada lado.



VII. Ejercicio 7. Movilidad de músculos intercostales al respirar. (tercera etapa) a. Objetivo: fortalecimiento de músculos intercostales para

generar tipo respiratorio costodiafragmático, generando coordinación con la respiración.

b. Paciente de pie. Se le pide que coloque sus manos a nivel de las costillas.

c. Al momento de inspirar el paciente hace apertura costal desplazando sus manos hacia afuera, luego debe hacer

una pausa de 4 tiempos y bota el aire rápidamente. d. Hacer series de 10 repeticiones e ir aumentándolas

paulatinamente. e. Luego el paciente debe inclinar el tronco hacia la

derecha, con las rodillas en flexión, apoyando la mano izquierda en la rodilla del mismo lado y pasando el brazo

derecho por encima de la cabeza. f. El terapeuta debe poner una mano en las costillas del

lado derecho del paciente ejerciendo la presión suficiente sin desestabilizar la posición del paciente.

g. Pedir inspiración con apertura costal del lado derecho, luego mantener posición y hacer espiración rápida. Hacer 10 repeticiones y descansar para luego comenzar con el

mismo ejercicio en el otro costado.

MODO RESPIRATORIO

I. Ejercicio 1. Respiración por una y otra fosa nasal. a. Objetivo: tomar conciencia.

b. Paciente sentado c. Se le pide al paciente que cierre los ojos y se tape una

fosa nasal con el dedo pulgar (cuidando que el tabique no se desvié)

d. La secuencia es: cerrar la fosa nasal izquierda y espirar completamente por la derecha. Luego inspire por la

fosa nasal derecha. Contenga el aire y cierre la fosa nasal derecha, espire por la izquierda, luego inspire por

la misma, mantenga y vuelva a repetir el ejercicio. e. Consignas: inspiración y espiración profundas. Ir

aumentando la dificultad pidiendo inspiraciones en diferentes velocidades, comenzando con velocidades lentas hasta más rápidas.



II. Ejercicio 2. Respiración nasal bucal.

a. Objetivo: tomar conciencia. Este ejercicio sirve para luego trabajar sobre el soplo espiratorio.

b. Paciente sentado. c. Realizar inspiración profunda por la nariz y botar el aire

lentamente por la boca. d. Realizar inspiración profunda por nariz y espiración corta

bucal. e. Realizar inspiración corta por nariz y espiración larga por

boca. f. Consignas: inspiración y espiración profunda, inspiración

profunda y espiración corta, inspiración corta y espiración larga. Cada uno de estos pasos debe tener repeticiones de 20

veces. Hacer 5 series.

III. Ejercicio 3. Práctica de la inspiración rápida. a. Objetivo: Ser conscientes de la necesidad de una inspiración rápida durante el canto y

practicarla. b. El paciente debe estar de pie

c. inspirar rápidamente en 5 tiempo y espirar en 1-‐2-‐3, inspirar en 3 y espirar en 1-‐2-‐3-‐4, inspirar en 1 y espirar en 1-‐2-‐3-‐4-‐5, y así sucesivamente hasta 10. De este modo se

practica la respiración profunda y la inspiración rápida. d. Consignas: inspiración en diferentes tiempos, espiración en tiempos que van

aumentando.

APOYO RESPIRATORIO

I. Ejercicio 1. Respiración en tres partes. a. Objetivo: generar espiración más prolongada y por lo tanto generar trabajo muscular

para el control del aire espirado. b. Paciente decúbito dorsal con la columna apoyada sobre mantas o almohadas de unos

25 cm de ancho y 90 cm de largo. c. Inicie con una inspiración normal y luego divida la espiración en tres partes iguales. La

secuencia que se debe seguir es la siguiente: 1. inspiración, 2. Espiración-‐ pausa, 3. Espiración-‐ pausa, 4. Espiración pausa, inspiración y para finalizar con el ciclo una o dos inspiraciones y espiraciones normales, para luego repetir desde el comienzo. Hacer 10 ciclos.

d. La pausa o corte de la espiración se debe iniciar desde la musculatura costal y abdominal.

e. A medida que el ejercicio avanza se va dividiendo la espiración en más tiempos para ir aumentando el trabajo.

f. Luego se debe repetir el mismo ejercicio pero votando el aire en vocales áfonas. g. Consignas: inspiración normal, espiración cortada en 3 tiempos, inspiración normal.



Otras formas de apoyo respiratorio: tomar aire… botar con fuerza cerrando las costillas y abdomen

Inspire botelo en vocales abiertas sin sonido manteniendo todo el tiempo la posición inspiratoria Inspire botelo en vocales afonas cortadas el corte se debe iniciar de la musculatura costal y abdominal

II. Ejercicio 2. Práctica de prolongar la espiración. a. Objetivo: Aumentar la capacidad respiratoria para prolongar la fase espiratoria,

manteniendo posición inspiratoria. b. El paciente debe estar de pié. El terapeuta frente al paciente con una mano

presionando levemente el abdomen. c. Inspirar profundamente por la nariz costo-‐abdominalmente, bloquear el diafragma

manteniendo la posición de inspiración y expulsar muy lentamente el aire por la boca sin interrupción, haciendo una vocal áfona.

d. Se debe ejercer un control del tiempo de espiración e ir aumentándolo progresivamente. El terapeuta debe ir controlando con la mano presionando el abdomen, que la presión se mantenga constante.

e. Consignas: inspiración profunda-‐ espiración prolongada por la boca. La espiración se hace en 5 tiempos y estos van aumentando a medida que se avanza en el ejercicio.

III. Ejercicio 3. Mantenimiento de la presión abdominal en la espiración. a. Objetivo: Mantener una presión aérea constante durante la espiración en periodos de

tiempos cortos. b. El paciente debe estar de pié. El terapeuta frente al paciente con una mano

presionando levemente el abdomen. c. Se pide una inspiración y a continuación una espiración expulsando el aire con mucha

presión por la boca casi cerrada, lo cual se debe hacer emitiendo “SSSSS” y por un periodo corto de tiempo, mientras el terapeuta controla con la mano presionando el abdomen, que la presión se mantenga constante. Hacer 3 series de 10 repeticiones.

d. Luego se repite el ejercicio anterior pero en vez emitiendo vocales áfonas. e. Consignas: inspiración profunda, espiración corta al inicio. Luego se va pidiendo que la

inspiración se vaya acortando en tiempo y que el tiempo de la presión mantenida vaya aumentando.

COORDINACIÓN FONORESPIRATORIA



I. Ejercicio 1. Dosificación de la columna aérea.

a. Objetivo: Hacer rendir el aire inspirado, para aprovechar sus posibilidades al máximo y así generar una correcta

coordinación fono respiratoria. b. La posición del paciente es de pié. perpendicular a una pared,

apoyando el brazo extendido en la misma. c. Este ejercicio se hace dividido en tres fases.

d. En la primera fase se inspira en 6 tiempo con el brazo en posición vertical al cuerpo, se hace una pausa de 2 segundos,

luego se hace una espiración de 6 tiempos llevando el brazo hacia atrás y pausa de 2 segundos.

e. En la segunda fase se inspira en 4 tiempo, la pausa es de 2 segundos, luego la espiración es de 4 tiempos y pausa de 2

segundos. f. En la tercera fase se inspira en 2 tiempos, la pausa es de 2

segundos, la espiración es de 2 tiempos y nuevamente una pausa de dos segundos.

g. Consignas: inspiración-‐ pausa-‐ espiración-‐ pausa y nuevamente aumentando el tiempo de las pausas y dela

espiración. Las velocidades del brazo deben ir siendo más rápidas.

II. Ejercicio 2. Coordinación del aire con vocales áfonas.

a. Objetivo: Hacer rendir el aire inspirado, para aprovechar sus posibilidades al máximo y así generar una correcta coordinación fono respiratoria.

b. Paciente de pié. c. Este ejercicio también se divide en 3 fases.

d. Primera fase: inspirar, hacer pausa y espirar con una “a”, inspirar, hacer pausa y espirar una “o”, inspirar, hacer pausa y espirar una “u”. Luego se hace lo mismo pero

al espirar de hacen combinaciones de 2 vocales por ejemplo, inspirar-‐ pausa-‐ “a, o”-‐ inspirar-‐ pausa-‐ “o, u”-‐ inspirar-‐ pausa-‐ “a, u”. Por último se hacen combinaciones de

las tres vocales al espirar: “a, o, u”; “u, o, a”; “o, a, u” e. segunda fase: se hace el mismo ejercicio pero con vocales anteriores, de la siguiente

forma. Inspirar-‐ pausa-‐ espirar “a”, luego lo mismo solo con la “e” y por último con la “i”. Luego se hace lo mismo pero al espirar de hacen combinaciones de 2 vocales por

ejemplo, inspirar-‐ pausa-‐ “a, e”, inspirar-‐ pausa -‐ “e, i”, inspirar-‐ pausa-‐ “a, i”. Por último se hacen combinaciones de las tres vocales al espirar: “a, e, i”; “i, e, a”; “e, a, i”

f. Tercera fase: se trabaja con las 5 vocales de la siguiente manera: inspirar-‐ pausa-‐ espirar “a, o, u, e, i”, repitiendo la serie unas 5 veces.

g. Consignas: inspirar por la nariz corto-‐ hacer una pausa-‐ espirar aire por la boca haciendo vocal sorda. Ir aumentado el número de vocales al espirar.



III. Ejercicio 3. Series automáticas

a. Paciente de píe. b. pedir al paciente series automáticas, indicándole lo momentos de la inspiración por

ejemplo va a contar hasta 20 en forma áfona respirando cada 5. c. repetir el mismo ejercicio pero ahora contando hasta 40 respirando cada 10.

d. Luego pedir que cuente hasta 60 respirando cada 15. Así sucesivamente e. Consignas: inspiración cada cierto tiempo.

IV. Ejercicio 4. Lectura.

a. Paciente de pie.

b. Pedir al paciente que lea un trozo de algún texto. c. Pedir al paciente que inspire cada 4 palabras e ir aumentado la cantidad de palabras

leídas entre inspiración e inspiración. d. Consigna: inspiración cuando se le indique.

PRESIÓN ESPIRATORIA

I. Ejercicio 1. Práctica de espiración continúa. a. Objetivo: espirar el aire de forma continúa.

b. Paciente de pie. c. Tomar aire botar en una vocal en 5 segundo, luego ir aumentando los segundos de la

espiración en 10, 15, 20. d. La presión de aire se debe sentir pareja y fuerte.

e. Consignas: inspiración profunda, espiración prolongada controlando la cantidad de aire expulsado.

II. Ejercicio 2. Práctica de espiración continúa.

a. Objetivo: Espirar el aire de forma continúa.

b. El paciente debe estar sentado frente a una mesa.

c. Colocar sobre la mesa una vela encendida, con la llama al nivel

de la boca y a unos 12 cm de distancia. Inspirar por la nariz

costo-‐abdominalmente y soplar suavemente con los labios

fruncidos utilizando la respiración abdominal, inclinando la llama,

pero sin apagarla.



d. Practicar durante 3 minutos, a medida que se va avanzando en el ejercicio se debe ir

aumentando la distancia en 8 o 10 cm cada vez hasta llegar a 1 metro. e. Luego, practicar en pie con la llama a la altura de la boca.

f. Consignas: inspiración profunda, espiración prolongada controlando la cantidad de aire expulsado.

III. Ejercicio 3. Práctica de espiración continúa.

a. Objetivo: Espirar el aire de forma continúa. b. El paciente debe estar sentado frente a una pared.

c. El terapeuta debe sujetar un trozo de papel en la pared, justo en frente de la cara del paciente.

d. El paciente debe hacer una inspiración y luego soplar el trozo de papel sobre la pared e intentar mantenerlo el mayor tiempo posible, controlando la presión espiratoria que

se está haciendo para efectos del ejercicio. e. Consignas: inspiración profunda, espiración prolongada controlando la cantidad de

aire expulsado.

EMISIÓN

Sabemos que el producto del flujo aéreo y actividad muscular de la laringe es la vibración cordal y esta vibración cordal consiste en un tono. La actividad muscular de la laringe es una sincronización muy

exacta y precisa entre diferentes músculos que actúan de diferentes maneras. Finalmente llegamos a la elongación, tensión y masa. Cuando hablamos de elongación y tensión estamos hablando en el sentido

horizontal (anterior o lateral) y cuando hablamos de masa es en sentido vertical, por ende cuando se produce una frecuencia (tono) actúan estos 3 factores de distintas formas (importante para determinar

el tipo de vibración que se produce).

A nivel de la cuerda vocal lo que se produce es un acercamiento, es decir, ciclos vibratorios (apertura y cierre) y se producen distintos tipos de contactos cordales tanto horizontales como verticales y por ende

podríamos tener una variación de distintos contactos cordales.

Comportamiento de la glotis durante la emisión:

Horizontal (firmeza) / Vertical (espesor)

a. Contactos firmes y espesos b. Contactos débiles y espesos c. Contactos firmes y delgados d. Contactos débiles y delgados



Cada uno de estos contactos cordales nos va a producir distintos tipos de sonido. ¿Por qué? R: Lo primero que debemos pensar es que la voz es única e individual y que las bases orgánicas son individuales (la laringe y sus respectivos músculos son diferentes en los distintos individuos), por lo

tanto, el contacto cordal va a ser totalmente distinto.

Parámetros de la emisión relacionados con el uso de la voz:

Una vez que tenemos: La frecuencia fundamental, el ciclo vibratorio y la vibración cordal, se nos

producen distintas instancias en la emisión de la voz.

1. Tono 2. Timbre 3. Intensidad

Algunos autores consideran un 4to ítem relacionado con la “Duración” que tiene correlación con el nivel respiratorio directamente.

TONO

La vibración cordal va a producir una frecuencia en Hz que a su vez llamaremos “Tono” y a medida que disminuya o aumente ese valor, variará la altura tonal, esta altura se puede homologar a una nota

musical, que es el número de vibraciones que produce la fuente sonora en el aparato vocal. Por lo tanto, sería el número de veces por segundo que se abren y cierran las cuerdas vocales.

TONO MEDIO HABLADO

Es el rango de frecuencia en el que una persona logra su mayor eficiencia fonatoria, es decir facialmente y libre de compromiso muscular importante. Este rango generalmente, se extiende alrededor de 5 tonos

(puede ser más o menos). Entonces cuando hablamos de una gama tonal y no estamos hablando de una sola altura, estamos hablando de prosodia o melodía (la prosodia es la melodía que utilizamos al hablar)

y esta melodía está dentro de los rangos del tono medio hablado.

Dentro de este rango de frecuencias (5 o 4 notas aprox., en voz cantada podría ser más) hay un rango que es el más óptimo de todos y que generalmente está relacionado con la comodidad muscular.

Lo importante de conocer el tono óptimo de una persona, es porque obviamente en una terapia vocal

generalmente los ejercicios se parten del tono óptimo o el tono de mayor eficiencia fonatoria de la persona y de ahí nos ampliamos al rango tonal que es el tono medio hablado de la persona.

Generalmente en la hipofunción el tono desciende y en la hiperfunción va hacia arriba.

La prosodia es uno de los elementos que le da el carácter propio al idioma que hablamos.



Por ejemplo:

Hoy día ES lunes

“Aquí yo puedo dibujar una prosodia para posteriormente trabajarla en forma practica en una persona”.

ATAQUE VOCAL

Es el momento de inicio de la presión de salida del aire y que se coordina con la aducción cordal. La

aducción cordal va en directa relación con la presión del aire y el requerimiento vocal. Por lo tanto, el inicio no es híper ni hipo, es preciso.

Ataque vocal duro

Es cuando hay una hiperaducción de las cuerdas vocales, se inicia con un golpe y la presión subglótica debe aumentar mucho para producir el ciclo vibratorio.

Ataque soplado

Generalmente hay un escape de aire en la aducción cordal y después de eso se acercan los pliegues

vocales.

RESONANCIA

Imaginemos una fuente sonora que produce un sonido fundamental (frecuencia fundamental), luego

esta frecuencia fundamental pasa por un resonador que hace de esta múltiplos de ella, que son los “armónicos”. Ese es el fenómeno de resonancia.

A nivel resonancial, nos encontramos con este dibujo que

es una “f”,donde están las fosas nasales la faringe y la cavidad oral. Para que la voz humana se pueda producir,

tenemos distintos resonadores móviles, es decir, que se pueden modificar. Por lo tanto, resonadores fijos: fosas

nasales y resonadores móviles: cavidad oral y la faringe (los podemos mover a voluntad).

La faringe se puede modificar por: el descenso de la

laringe, la elevación del velo del paladar, la acomodación del dorso lingual y contracción de los constrictores de la

faringe y los elevadores de la faringe. Estos resonadores yo los puedo modificar para la amplificación del sonido

(resonancia).



El resonador oral, se va a modificar por las distintas posiciones que tome el maxilar inferior, la posición

de la lengua y la posición de los labios.

*Cuando hablamos de técnica vocal, nos referimos a que se aprenden conductas de modificación de los

resonadores para amplificar el sonido de la manera más óptima.

No debemos olvidar que la faringe, la lengua y los labios tienen una incidencia muy importante en lo que es la articulación, es decir, comenzamos a modificar estas estructuras para la producción de distintos

fonemas.

Entonces el tracto vocal, es un tubo que se puede modificar de manera variable y que finalmente la posición de cada uno de ellos me va a dar c/u de las vocales.

En las vocales:

• Grado de constricción interna: I,U y O, son estrechas ; E y A son amplias.

TIMBRE

Producto de la amplificación del sonido, se produce una cualidad (la resonancia y la sumatoria de la

resonancia, finalmente dan: ) el timbre; y como en cada individuo su estructura anatómica es individual va a ser un proceso que nos diferenciará a unos de otros. ¿Dónde se comienza a producir este fenómeno

(timbre)? R: En la aducción cordal (1era parte) y la 2da parte es a nivel de los resonadores.

CLASIFICACIÓN DE LOS TIMBRES

" Timbres claros. " Timbres oscuros.

Fisiológicamente, está relacionado con la cantidad de armónicos que se están produciendo en cada una de la emisiones y va a depender del grado de contacto y aducción cordal.

Resonancia anterior, está referida al punto de la zona de Morán donde llega el sonido y de ahí se

proyecta hacia el exterior.

De forma natural, las posiciones de las vocales nos van a llevar a sonidos más anteriores y sonidos más posteriores. De adelante hacia atrás: I-‐E-‐A-‐O-‐U.

Cuando se produce una mayor cantidad de amplificación en los resonadores nasales hablamos de

hipernasalidad cuando se disminuye, hiponasalidad (voz característica del resfrío)

La audición es un regulador de los que está sucediendo con nuestra voz porque al oírnos, se produce

una retroalimentación, corregimos y volvemos a producir el sonido.

Es importante saber diferenciar que una persona con una audición fisiológicamente perfecta (una buena audiometría), no es una persona que tiene “oído musical” porque aquí hay otros parámetros que no son

medibles, por ejemplo: el ritmo, memoria musical, etc.



¿Qué pasará con los hipoacusicos?. No tienen la retroalimentación auditiva, pero tienen la

retroalimentación sensorial (a nivel oral). Aunque su voz será distinta a la de un oyente.

Entonces a nivel de resumen:

Cuando hablamos de parámetros vocales, hablamos de:

- Intensidad: Está relacionado con la presión de salida del aire y contacto vertical de la cuerda vocal.

- Timbre: Se inicia en el tipo de aducción o contacto cordal y se suma a la amplificación de los resonadores.

- Tono (altura): Está dado por la vibración cordal.

EJERCICIOS PARA RESTAURAR LA FUNCIÓN VOCAL

DESCRIPCIÓN DE EJERCICIOS, MÉTODOS Y TÉCNICAS

TÉCNICA DE /B/PROLONGADA: POSICIÓN VERTICAL LARÍNGEA (PVL) Es común encontrar una laringe elevada relacionada a hábitos de hiperfunción en fonación, lo cual induce una aducción exagerada de las cuerdas vocales. Se conoce que las distintas vocales se articulan en relación a distintas alturas laríngeas en el siguiente orden desde la posición más alta a la más baja; i-‐e-‐a-‐o-‐u. En hablantes comunes y corrientes la altura laríngea tiende a subir al aumentar la frecuencia fundamental, lo que a su vez cambia la longitud del tracto vocal y de ésta manera las frecuencias de formantes. Hablantes o cantantes entrenados utilizan una postura baja mientras que una posición alta de la laringe se asocia comúnmente a disfonías funcionales. Es por lo anterior que el entrenamiento vocal debe incluir ejercicios para el descenso laríngeo. Estudios proponen que la «b» es la mejor consonante para descender laringe y se puede prescindir de las influencias de la lengua como órgano articulador (a diferencia de la «rr» del español que lleva a la situación opuesta, porque la punta de la lengua se ubica en la zona anterior del paladar, desplazando hacia delante el cuerpo lingual y, por ende, hay un efecto de ascenso laríngeo. La posición lingual limita la efectividad del ejercicio, lo que no ocurre en la/b:/, que es independiente de la lengua. La posición laríngea baja promueve la fonación fluida ya que ayuda a la disminución de la aducción glótica exagerada. Consigna al paciente: se le pide que efectúe una "bbbbb...." en tono cómodo inflando bien mejillas, haciendo hincapié en la sonoridad de la emisión, el apoyo diafragmático y el mantenimiento de idéntica

presión oral en el tiempo. El ejercicio se puede continuar con la emisión de las distintas vocales con el fin de que la altura laríngea se mantenga baja a pesar de la condición que adopta en la articulación de cada

vocal en particular.



EJERCICIOS VIBRATORIOS

VIBRACIÓN LABIAL. Dividiremos la consigna en varios pasos progresivos: a) Se le pide al paciente que; juntando dientes sin presión; protruya labios hacia delante en forma lo más relajada posible e intente soplar de tal forma que el pasaje de aire entre los labios los haga vibrar. b) Una vez que logró la vibración áfona se le pide que efectúe vibración con voz en el tono cómodo, explicándole la diferencia entre uno y otro: en el vibratorio áfono está trabajando la relajación de un articulador fundamental -‐labios-‐ con la coordinación del pasaje de aire dada por el sostén diafragmático; en el vibratorio-‐ fonatorio agrega a lo anterior la vibración de las cuerdas vocales por lo que implica una coordinación entre los tres elementos. c) Este paso es el más difícil y consiste en alternar vibración áfona y fonatoria repetidamente con pasaje de aire continúo. Siempre el terapeuta da el modelo.

VIBRACIÓN LINGUAL: Producción de sonido /rr/ con los mismos pasos que en vibración labial; mismas observaciones. La vibración de lengua con sonido, además de soltar y aflojar la lengua, produce una especie de masaje de la mucosa sobre el cuerpo cordal. Vibración labial y lingual: Se realizan ambas vibraciones al mismo tiempo con lengua interponiéndose entre labios. Se puede

utilizar la alternancia entre los dos tipos vibratorios con flujo de aire continuo en forma repetida (vibración labial, lingual, labial, lingual, etc.) en tono sostenido y en vocalizaciones.

HUMMING O MÉTODO MASTICATORIO: SONIDOS NASALES Método que promueve la relajación y el equilibrio muscular fonatorio que promueve la proyección de la voz a partir de la masticación (efecto de máscara). Se realiza un movimiento de masticación de forma muy exagerada agregando voz de forma secuencial. Se debe ir reduciendo gradualmente la exageración de los movimientos. Estos movimientos deben involucrar labios, lengua y boca. Este ejercicio se realiza con la finalidad de que, al momento de abrir y cerrar la boca, se reduzca la

tensión de la mandíbula y pueda existir un mayor espacio intraoral (apertura mandibular) en las tareas de amplificación resonancial. TÉCNICA DEL BOSTEZO-‐SUSPIRO Técnica muy utilizada en personas que presentan hiperfunción y patología orgánica de base funcional, sin embargo es comúnmente utilizada en pacientes con voz normal a modo de profilaxis vocal. Es una buena herramienta para optimizar la voz en estos pacientes y sobre todo para reducir el ataque vocal duro o golpe glótico.



Se le solicita al paciente que inhale aire por la boca con un descenso lento y extenso de la mandíbula (ir

mostrando), la lengua se mantiene en el piso de la boca y es ligeramente retraída hacia atrás (a la vez que la laringe desciende (el paciente puede palpar su laringe para notar los movimientos), y luego se va

soltando el aire para volver la mandíbula a su sitio de reposo. Para realizar éste ejercicio se debe haber practicado anteriormente la respiración baja, abdominal o costodiafragmática.

Al igual que la técnica de masticación, éste bostezo promueve la amplificación resonancial en la zona intraoral mediante la ampliación de ésta. Es posible también realizar este ejercicio con la boca cerrada haciendo el suspiro por nariz; en caso de

estar frente a público. Se observaría una leve dilatación de las narinas.

FONACIÓN SOPLADA-‐ VOZ CONFIDENCIAL (CVT) Se le pide al paciente que hable lo más suave que pueda (descendiendo intensidad). No se trata de un susurro, pues hay emisión de voz. Tampoco debe reducir la movilidad de la boca ni debe agravar la voz. La persona no podrá hablar en ambientes ruidosos por un tiempo, sólo podrá usar pocas palabras por respiración debido al incremento de pasaje de aire que lo obligará a tomar aire de forma más continua. Se debe sugerir aumentar la ingesta de líquidos por la sequedad que produce la entrada constante de aire. Es una técnica ideal para pacientes que requieran eliminar mal uso o abuso vocal. Los autores la incluyen dentro del programa de higiene vocal. Además, es considerado como un método simple para que el paciente vaya aumentando gradualmente la intensidad de su voz sin retomar patrones abusivos. La voz confidencial es a menudo utilizada por los fonoaudiólogos en el tratamiento de nódulos sobre todo en estados iniciales del tratamiento, para una reducción temprana máxima de la lesión y de la disfonía, y en terapias postquirúrgicas. (Verdolini-‐Marston, Burke, Lessac et al, 1995). Evidentemente este método requiere de medidas higiénicas y preventivas tales como el uso del micrófono si el paciente continúa con el uso profesional de la voz (ej.: docentes). En el caso de que requiera elevar su voz sin contar con este elemento se hace necesaria la enseñanza de otras técnicas que le permitan hacerse escuchar sin generar conductas de abuso y mal uso que vayan a generar nuevamente una hiperfunción. TERAPIA DE VOZ RESONANTE (RVT) Uso de una voz natural y cómoda asociada con sensaciones vibratorias en facies. Se puede utilizar la "y" y consonantes nasales para facilitar el entrenamiento vibratorio. Es un método exploratorio de las cavidades resonanciales, similar al trabajo que se podría realizar con las “playas”, aspecto que veremos más adelante Se puede también utilizar el "humming" en conversación mencionado anteriormente. El enfoque de Verdolini de RVT consiste en una terapia de voz basada en el trabajo de voz resonante, humming y su aplicación para frases funcionales, conversación y/o canto, provista una vez por semana durante 8 semanas; enfatiza la atención sobre la información y exploración sensorial más que sobre explicaciones analíticas sobre fisiología.



COMPARACIÓN ENTRE MÉTODOS CVT Y RVT

La CVT (terapia de voz confidencial) es una de las más utilizadas por los terapeutas de voz para remisión de nódulos, y la RVT es comúnmente utilizada en el dominio de técnicas tales como el teatro y la música

clásica. La RVT es producida con un cierre relativamente completo de cuerdas vocales. Lo anterior constituye un prerrequisito para la producción de una suficiente serie de armónicos, para su

disponibilidad para el realzamiento supraglótico.

Se considera que para que un método o terapia de voz sea efectiva deben ser consideradas tres perspectivas: la fisiológica (esperar cambios de los patrones de voz considerando la fisiología), la de aprendizaje (el método debe ser fácil de aprender) y la de obediencia (el método debe ser utilizable fuera de la situación clínica). Desde la perspectiva fisiológica los dos métodos se producen con un laringe relajada: en CVT hay una franca postura abductora mientras que en RVT hay una postura aductora adecuada, sin presión, por lo que la reducción de la lesión puede ser favorecida por ambos métodos. Si se considera que hay una relación directa entre la aducción cordal y el impacto de presión intraglotal; y entre la presión intraglotal y la patología, dada la creciente abducción relativa en la CVT comparada con la RVT, la CVT sería un método fisiológicamente superior en su potencial para revertir la lesión. Desde la perspectiva del aprendizaje ninguno de los dos métodos puede ser considerado mejor que el otro, pueden aprenderse ambos sin dificultad. Por último, desde la perspectiva de la obediencia, existen controversias, ya que la posibilidad de

reproducción del método fuera de sesión depende de la habilidad particular del paciente. La CVT es más fácil de lograr ya que la impresión de la mayoría de los pacientes es que logran ese nivel de voz en

cualquier conversación con un pequeño entrenamiento, mientras que para RVT requiere mayor entrenamiento. Sin embargo, los pacientes pueden fallar en el uso de la voz confidencial sin darse

cuenta de ello. Estas técnicas pueden ser complementarias, el tipo de terapia seleccionada no solo depende del diagnóstico, sino también de las características del paciente en cuestión y de las preferencias del clínico por una u otra técnica.

SONIDOS FRICATIVOS Sonidos tales como /y/ (fuente friccional + glótica) permiten al paciente aumentar la presión intraoral así como la diafragmática. Se pueden combinar con sonidos fricativos sordos (sin fuente glótica) para que la persona note la diferencia (ej.: yyy-‐shshsh-‐yyy-‐shsh...). Cuando los alterna registra el incremento de presión que se produce al sonorizar. Con respecto al uso de fricativos sordos tal como /s/ se pueden utilizar como sonidos de apoyo cuando el paciente no logra emisiones vocálicas sin ataque brusco, entonces se antepone una "ssss..." suavizando por ende el contacto cordal y se prueba la secuencia: SSSSaaaa, SSsssaaaa (debilitando la "s" pegada a la vocal) hasta hacerla desaparecer:…aaaaaa. Los sonidos fricativos sonoros también son útiles para manejar intensidades. En ocasiones el paciente no logra sobre un mismo tono aumentar y disminuir la intensidad (efecto Kayser) pero podría lograrlo con un sonido fricativo sonoro como la /y/, o alternando sordo-‐sonoro que es una forma de "apagar" y "prender" el sonido sobre un continuo de aire (continuo de fuente friccional).



SONIDOS GUTURALES En pacientes que no logran el registro frito, en ocasiones aparece desde lo gutural como emisión

de"gggg" sostenida o haciendo gárgaras. También son sonidos útiles en voces muy estridentes y metálicas con el objetivo de lograr una resonancia posterior que equilibre el exceso de la resonancia

anterior.

SONIDOS GLISANDOS Y PORTAMENTOS Los glissandos son emisiones que pasan por todo el rango re frecuencias desde la más aguda hasta la más grave. Los portamentos son glissandos entre dos tonos previamente dados, es decir, se produce un arrastre del tono hasta desplazarse a un tono superior o inferior (ej.: se puede emitir un intervalo de tercera, do-‐mi, cantando esos dos tonos [legato]) El objetivo es realizar una elongación y relajación completa de la cuerda vocal, elongación que se efectuará de a saltos si en vez de “portar” o “glisar” el sonido, se cantan los tonos en legatos. El glissando permite un trabajo vocal efectivo que une los diferentes registros, fijando progresivamente las adaptaciones musculares necesarias para cuando se intente la producción de los tonos aislados. En

cuanto a los sonidos a emplear, se podrán usar las consonantes ya mencionadas (/b/, /m/, etc.), los vibratorios y las vocales comenzando siempre por las de menor complejidad (u-‐o) yendo hacia las de

mayor complejidad (e-‐i-‐a). La complejidad está dada por la disposición del tracto vocal para ese sonido dado que facilitará en mayor o menor medida el acople resonancial (impedancia reflejada).

DESPLAZAMIENTO LINGUAL Una posición de lengua muy adelantada causa un desplazamiento de la laringe hacia arriba con su consiguiente cierre. Se considerarán tres posturas básicas: anteriorización, posteriorización y exteriorización. En primer lugar se hace el ejercicio de que, frente a un espejo, el paciente identifique las diferentes posiciones que puede adoptar la lengua dentro del espacio intraoral. Observación clínica: es habitual que el paciente no controle sus movimientos linguales y que la lengua efectúe el movimiento contrario al que está intentando. Se debe intentar con paciencia hasta lograr, en primer lugar, una postura de lengua en el piso de la boca, relajada (como diciendo "a"); desde allí se trata de hacer desplazamientos hacia atrás y volver adelante ayudándose con el recurso que fuera necesario: en ocasiones el provocar una arcada hace captar el movimiento de posteriorización. Puede asociarse la posteriorización con el bostezo. Muchos pacientes muy conectados con el programa terapéutico irán descubriendo solos los enlaces entre un recurso y otro, y sugiriéndoselos al terapeuta, lo cual vuelve aún más rico el ejercicio. Es importante que el terapeuta preste atención a que el trabajo sea lingual y laríngeo sin desplazamiento cervical hacia delante que puede ser imperceptible. Una postura que ayuda para evitarlo es alinear al paciente espalda contra la pared, allí notará con claridad si adelanta la cabeza. Puede ayudar hacer vocalizar al paciente con una "a" en esta posición y con ojos cerrados. Con esta técnica el paciente siente en forma muy clara cómo el cambio de tonos depende de su trabajo

costodiafragmático, y siente perfectamente el paso del sonido por un tracto absolutamente abierto.



La exteriorización lingual consiste en sacar la lengua fuera de la boca llevando la punta hacia delante y abajo, siendo el objetivo la liberación de la zona posterior. Por ejemplo en pacientes con hipertrofia amigdalina que poseen poco espacio orofaríngeo o en pacientes con disfonías por hiperfunción con constricción del vestíbulo laríngeo. Vocalizamos de esta forma con una /a/ en escalas ascendentes y descendentes intentando tironear la lengua más hacia abajo y hacia fuera cuanto más agudo es el sonido. Cuando repita el ejercicio con lengua dentro de la boca, el sonido habrá mejorado por la relajación y el reajuste muscular de zona orofaríngea. FALSETE-‐HIPERAGUDOS Es la emisión de sonidos en tono alto. Se los puede abordar ascendiendo desde los graves o directamente (dándole el modelo) emitir un tono bien agudo. Una vez que lo logra se le pide que lo sostenga y luego que descienda el tono gradualmente en un glissando al tono cómodo del habla sin cambiar la calidad de voz. Se genera una elongación y relajación de cuerdas vocales. Es de ayuda especial para pacientes que presentan constricción laríngea anteroposterior o acercamiento de bandas. En ocasiones no poseen falsete pero sí sonidos hiperagudos: a medida que van ascendiendo en la escala tonal la voz se corta a partir del Fa3 o Sol3 y reaparece alrededor de Fa4 o Sol4 con un sonido apretado con laringe alta (impresiona un chillido). Si bien el objetivo no es conservar este sonido, el paciente puede desde allí hacer glissandos descendentes con /u/ intentando que aparezca el falsete: en un primer momento saltará de ese hiperagudo al modal notando el paciente el "hueco tonal" entre ambos. Luego irán apareciendo tonos sueltos en falsete o fonará en la zona de modal con una modalidad de falsete (una emisión débil, sin sensación de vibración en pecho); progresivamente surgirá el registro de falsete. Se puede intentar cambiar el tamaño del tracto vocal (modificación tímbrica) para pasar del hiperagudo al agudo. Observación clínica: cuando el registro de falsete no aparece de ninguna manera, con ningún recurso, esto nos orienta en la severidad de la disfonía. Por ejemplo, en pacientes con nódulos fibrosos, quirúrgicos, es habitual el "hueco tonal" mencionado. Debemos intentar la "aparición" de estos tonos. Si no aparecen es un indicador pronóstico importante. SONIDOS BASALES El registro basal o frito representa el rango de frecuencias más graves de toda la tesitura (aproximadamente hasta 80 Hz). El objetivo terapéutico de la emisión "fritada" es lograr el máximo acortamiento posible del tiroaritenoideo, con la posterior reacomodación del tracto vocal para la nueva producción. Se le pide al

paciente que sople todo el aire que tiene y que al quedar vacío comience a fritar. Cuando retome su voz habitual referirá mejoría en calidad de emisión y eliminación de las molestias previas al ejercicio. Se

puede utilizar en la terapia en disfonías leves y en algunas moderadas, no así en severas. Su utilización acelera la reabsorción nodular tanto como el falsete.



SOBREARTICULACIÓN

Consiste en marcar exageradamente los puntos y modos articulatorios vocálicos y consonánticos. Una imagen que ayuda a lograrlo es pensar que los movimientos de la boca tienen que ser tan precisos como

para que permitan la lectura labial. Es un recurso que se emplea cuando la falta de articulación observada en el paciente es un factor más que influye en la ininteligibilidad del habla. Se debe explicar a

los pacientes que la voz no solo depende de las cuerdas vocales, sino también de cómo ese sonido es amplificado por las cavidades resonanciales y que estas amplificaran de mejor manera cuanto más

abiertas estén. La hipernasalidad funcional (velo bajo en sonidos orales) suele acompañar al defecto de habla con boca cerrada, por lo que sobrearticular elimina el componente nasal.

En un primer momento de la práctica, los moldes sobremarcados se lograrán con una velocidad de habla disminuida; el paciente dice sentirlo forzado, poco natural: debe aclararse que no se pretende que hable de esa manera en su vida cotidiana, sino que se pretende lograr tal flexibilidad de articuladores, que al volver a la articulación normal se torne mucho más marcada que la habitual. Se podrá utilizar como material de apoyo la lectura de trabalenguas. Gradualmente se incrementa la velocidad en la medida que se mantenga la plasticidad articulatoria. En disfonías orgánicas, como por ejemplo en surcos cordales, es prioritario mejorar todos aquellos componentes que influyen en la voz, más allá de las cuerdas vocales, porque al ser la fuente deficiente, la optimización en el uso de los filtros (resonadores), y del fuelle pulmonar, actuará compensado la deficiencia. También se utiliza este recurso en disfonías neurológicas, como Parkinson.

IMAGINERÍA Recurrimos a imágenes que ayudarán al paciente a lograr nuevas cadenas musculares de acción. Se combinan con todas las demás técnicas. Se usan en la pedagogía del canto desde hace décadas. Pueden no ser fisiológicamente correctas pero ambos, paciente y terapeuta, deben diferenciar imagen de objetivo. No siempre es una explicación precisa de la fisiología deseada (Colton Casper, 1990). A continuación se presentan algunas de estas técnicas de imaginería:

-‐ Pasta dental: consigna: “Al trabajar la fase espiratoria le sugiero que imagine ser un tubo de pasta dental cuya base se encuentra en la pelvis y la salida de pasta (aire) a nivel de labios. Si presiona la pasta (aire) desde bien abajo (por debajo de ombligo-‐pelvis) logrará concentrarla en el centro del envase (nivel diafragmático, por encima de ombligo), mientras sale pasta (aire) por el extremo superior. Si por el contrario empuja a nivel de diafragma, esto equivaldría a apretar la pasta en el centro con el desaprovechamiento de la parte inferior”. -‐ El movimiento de empuje de aire que efectuará entre músculos de zona pélvica y músculos de zona diafragmática nos remite a otra imagen que es el movimiento de la pared abdominal que efectúa la odalisca. -‐ Entrada de aire por ombligo: El paciente suele decir "tardo en hacer llegar el aire desde la nariz o desde la boca hasta tan abajo", a lo cual le pido que imagine la entrada de aire por ombligo y que si bien el aire pasará por nariz o boca entreabierta no debe "succionar" el aire desde allí, sino aspirarlo desde musculatura abdominal. El posicionarse (mentalmente) desde abajo para respirar y no desde facies le modifica la velocidad y facilidad de la toma.



-‐ Se explica que en realidad se trata de un gesto inspiratorio muy corto, similar al gesto de decirle algo a alguien que se ve interrumpido. -‐ Se podrían seguir describiendo imágenes que son creadas libremente por cada terapeuta; lo importante es que el paciente fije estos aprendizajes, desde su cuerpo, de tal forma que puedan ser automatizados y no olvidados. Algunos pacientes que ya han efectuado cierta vez algún intento de reeducación suelen decir "me olvidé cómo se respiraba" y no es posible este tipo de olvido salvo que se haya incorporado solo como concepto teórico y no en forma corporo-‐vivencial.



BIBLIOGRAFÍA

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9. Pratter y Roger, Manual de terapéutica de la voz, Ed. Masson, España, 1986.

*Apuntes de Clases dictadas por los docentes de la asignatura Intervención en Voz Normal y Patológica de años anteriores, Escuela de Fonoaudiología. Universidad Mayor.

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Intervención en Voz Normal 2014