La oncología radioterápica moderna: situación actual

Resumen

En los últimos años, en España, se ha incre-mentado tanto la incidencia del cáncer como sumortalidad, hasta ocupar el segundo lugar traslas enfermedades cardiovasculares, a pesar deque con los métodos terapéuticos actuales pue-den curarse la mitad de los pacientes con estaenfermedad.

La Oncología Radioterápica es una especia-lidad médica dedicada a los aspectos diagnós-ticos, cuidados clínicos y terapéuticos delenfermo oncológico. Desde el descubrimientode los rayos X y la radiactividad natural a fina-les del siglo XIX hasta la actualidad, esta espe-cialidad ha experimentado un gran desarrollotanto a nivel de avances tecnológicos como deincremento del índice terapéutico. A esto hacontribuido, en los últimos años, el mejor cono-cimiento de las bases moleculares del cáncer asícomo los progresos radiobiológicos.

La radioterapia es un arma terapéutica fun-damental en la curación de los tumores y quepuede ser utilizada de forma exclusiva o asocia-da a otros tratamientos.

Palabras clave: Oncología Radioterápica,avances tecnológicos, índice terapéutico, meca-nismo de acción, tratamiento.

Abstract

Cancer incidence and mortality has raisedin last years representing at this moment thesecond cause of death after heart diseases inSpain. At least half of tumors can be cured todaywith the available therapies.

Radiation Oncology is a clinical aspect ofmedicine focused on diagnoses, treatment andcare of cancer patients. A remarkably interesthas been experimented on radiotherapy sincethe discovery of X-rays and radioactivity in thelast years of the 19th century. Technologicaldevelopments, improvement in knowledge ofthe molecular basis of cancer and radiobiologi-cal progress has contributed to this renewedinterest in radiotherapy.

Radiation Oncology remains today as one ofthe most important weapon in the fight againstcancer, alone or associated to other treatments.

Key words: Radiation Oncology, technologi-cal improvements, therapeutic index, treatment.

LA ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA MODERNA: SITUACIÓN ACTUAL

Alfredo Ramos, Asunción Hervás, Ángel Montero, Rosa Morera, Sonsoles Sancho, Sofía Córdoba, Juan Antonio Corona e Isabel Rodríguez.Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

PSICOONCOLOGÍA. Vol. 1, Núm. 1, 2004, pp. 13-30

INTRODUCCIÓN

El cáncer es un problema de gran dimen-sión y que se va haciendo mayor en la medi-da que su incidencia va aumentando a lolargo de los años. Así pues, a mediados desiglo la muerte en España por cáncer supo-nía un 16% de las muertes globales, yactualmente está entorno al 20% de losfallecimientos y ocupa el segundo lugar traslas enfermedades cardiovasculares.

En España la incidencia ha venido sien-do alrededor de 300 casos por cada100.000 habitantes en la década de los 80y es de 400 por 100.000 habitantes en elaño 2.000, siendo mayor la incidencia demanera global en el sexo masculino, 433por 100.000 habitantes y 339 por 100.000habitantes en mujeres(1-3).

El cáncer presenta problemas específi-cos, pues bajo esta palabra se incluyen grannúmero de enfermedades con característi-cas muy diferentes en cuanto a la distribu-ción por sexo, edad, profesión, etc.; siendotambién muy diferentes las respuestas al tra-tamiento específico y los grados de super-vivencia entre ellos.

Correspondencia:

Alfredo RamosServicio de Oncología Radioterápica. Hospital Ramón y CajalCtra. Colmenar Viejo Km 9,100. Madrid 28034E-mail: [email protected]

Actualmente se puede considerar quecasi la mitad de los pacientes que padecencáncer pueden ser curados con las técnicasactuales, y si añadimos que las campañaspreventivas pueden mejorar los factores deriesgo, las posibilidades son más esperan-zadoras(4, 5).

DEFINICIÓN Y DESARROLLOHISTÓRICO DE LA ESPECIALIDAD

Según la Comisión Nacional de la espe-cialidad la Oncología Radioterápica es unaespecialidad médica, con un ámbito espe-cífico de actividad quirúrgica, dedicada alos aspectos diagnósticos, cuidados clínicosy terapéuticos del enfermo oncológico, pri-mordialmente, orientada al empleo de lostratamientos con radiaciones y terapéuticasasociadas.

Su objetivo es el empleo de las radiacio-nes ionizantes en el tratamiento de losenfermos con cáncer, en un contexto mul-tidisciplinar e integrador del estudio y trata-miento de la enfermedad neoplásica, ade-más de objetivos de investigación y dedocencia.

Junto a las otras terapéuticas oncológi-cas: cirugía, quimioterapia, hormonotera-pia e inmunoterapia, la radioterapia formaparte de este arsenal terapéutico para lalucha contra la enfermedad neoplásica.

La Oncología Radioterápica precisa delconocimiento de la física de las radiacionesque utiliza, de la radiobiología, es decir; delos efectos biológicos que causan las radia-ciones al interaccionar con el tejido, delresultado clínico del uso terapéutico de lasmismas y del conocimiento de lasinteracciones de la irradiación con otrosagentes que son capaces de modificar laacción biológica de la misma.

Así pues la Oncología Radioterápica,desarrolla su actividad dentro de la Onco-logía asumiendo su papel junto a las demásespecialidades oncológicas, en el estudio ytratamiento multidisciplinario del cáncer.

Hasta alcanzar esta cota de responsabi-lidad, el camino recorrido por la Oncología

Radioterápica desde el descubrimiento delos rayos X a finales del siglo pasado porRöengent no ha sido fácil. Al año siguientede su descubrimiento, en 1896 se describela primera aplicación de dichos rayos X enun tumor maligno de mama. En el mismoaño, Becquerel descubre que el uranio emi-tía unas radiaciones similares a las descritasanteriormente por Röengent. En 1898 elmatrimonio Curie, descubre que las sales deradium emitían el mismo tipo de radiacio-nes. El efecto biológico de estas radiacioneses objetivado por los mismos descubrido-res, sufriendo algunos de ellos quemadurasen su propio cuerpo al transportar estassales de radium en su indumentaria(6, 7).

A principios de siglo, los rayos X son uti-lizados tanto para el tratamiento de proce-sos benignos, fundamentalmente dermato-lógicos, como para tumores malignos biende piel o de otras localizaciones: laringe,mama, etc.

Los antecedentes de la actual braquite-rapia datan de 1903, en que Graham Bellaproximó las fuentes radiactivas al tumorpara que la dosis fuese muy elevada. La bra-quiterapia fue desarrollada en los años 20 y30 por diferentes escuelas que recibieron elnombre de las ciudades donde ésta se desa-rrolló: Manchester, París y Estocolmo.

En los mismos años Regaut y Coutard,fueron los primeros en desarrollar los trata-mientos fraccionados con radioterapiaexterna, así como la utilización de variaspuertas de entrada para tratar un mismotumor.

Durante toda esta época, el conocimien-to de los efectos biológicos producidos porlas radiaciones en los tejidos fue obtenidode forma empírica, utilizándose lo que sellamaba dosis eritema. Es a partir de los años50, cuando a través de la utilización de cul-tivos celulares se pueden cuantificar estosefectos, estableciendo una relación entredosis de radiación administrada y respues-ta, sentando la base para el posterior desa-rrollo de diversas técnicas de alteración defraccionamientos.

Al mismo tiempo de este mejor conoci-miento de las técnicas terapéuticas y de la

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radiobiología, se desarrollaron paralela-mente las posibilidades tecnológicas; sien-do superados los aparatos de kilovoltaje enlos años 40 con el desarrollo del betatrón yposteriormente en los años 50, con la utili-zación del cobalto como isótopo radiacti-vo, usado en pequeños contenedores quepermiten la exposición en lo que llamamos“bomba” de cobalto. Así mismo y de formaparalela se desarrollaron los aceleradoreslineales, que son aparatos que hoy día seutilizan en el tratamiento radioterápico enla mayoría de los Servicios de OncologíaRadioterápica.

La radioterapia como arma terapéuticadesde el inicio de siglo, ha tenido distintasetapas en cuanto a los profesionales que ladesarrollaron y la aplicaron. A principiosde siglo cualquier profesional podía haceruso de estas fuentes de radiación para tra-tamientos, siendo posteriormente utilizadosobre todo por cirujanos, ginecólogos ydermatólogos. Más adelante el uso y utili-zación de estas fuentes radiactivas y apara-tos de rayos X, pasó a manos de un grupode médicos que se agrupaban bajo la espe-cialidad de electrorradiología y dentro delos mismos fundamentalmente, a los radió-logos.

A partir de los años sesenta se estableceun grupo de médicos que se dedican espe-cialmente al radiodiagnóstico y otro grupoa la terapéutica, aunque dentro de la mis-ma especialidad. En 1978 el Ministerio deEducación y Ciencia, reconoce ambasespecialidades como Radiodiagnóstico yOncología Radioterápica, dedicada estaúltima específicamente al tratamiento delcáncer.

En 1987 se forma la Asociación Españo-la de Radioterapia y Oncología (AERO),independiente y con entidad propia. Ante-riormente había estado integrada en laSociedad Española de Radiología Médica(SERAM).

La AERO junto a la Sociedad Españolade Oncología Médica (SEOM), la Asocia-ción Española de Investigación del Cáncer(ASEICA), la Sociedad Española de CirugíaOncológica (SECO) y la Sociedad Española

de Oncología Pediátrica (SEOP), formaronla Federación de Sociedades EspañolasOncológicas (FESEO).

MECANISMO DE ACCIÓN DE LASRADIACIONES IONIZANTES

La exposición selectiva del tejido tumo-ral a los efectos de la radiación ionizanteconstituye la base de la radioterapia.

La radiación ionizante se produce biende manera natural por descomposición deun isótopo radiactivo (rayos γ ) o bien de for-ma artificial en un acelerador de partículasque libera energía tras la colisión de elec-trones a alta velocidad con un blanco demetal de elevado número atómico (rayos X).

La interacción de los fotones de altaenergía ( γ ó X) con la materia se produce dedos formas en función de la energía de lamisma(8, 9) (ver figura 1).

Directa: Los fotones incidentes transfie-ren su energía a los electrones que orbitanalrededor de los átomos constituyentes delas moléculas celulares motivando la expul-sión de estos electrones y la formaciónsimultánea de fotones secundarios. Comoconsecuencia de todo ello se produce ladesestabilización de la molécula biológicaoriginando un cambio químico. Los electro-nes liberados y los fotones secundariosgenerados pueden interaccionar con otrasmoléculas biológicas desencadenado unareacción en cadena.

Indirecta: Es la responsable de la mayo-ría de efectos de la radioterapia en muchamayor medida que la acción directa. Laradiación ionizante interacciona con lasmoléculas de H2O intracelular y la radioli-sis de las mismas produce radicales iónicosy radicales libres de vida breve tales comoradicales hidroxilo (OH·), radicales superóxi-do (O2·), átomos de hidrógeno (H·) y elec-trones activos, que inician una cascada dereacciones químicas que afectan a las molé-culas vecinas produciendo el daño biológi-co. Igualmente la formación de peróxido dehidrógeno (H2O2) durante el proceso deradiolisis del agua da lugar a la liberación

La Oncología Radioterápica moderna 15

de oxígeno atómico cargado que se com-porta de manera similar a la cascada deradicales libres.

El concepto de Transferencia Lineal deEnergía (Lineal Energy Transfer; LET) hacereferencia a la cantidad de energía deposi-tada por unidad de longitud y está en direc-ta relación con la energía del haz de radia-ción incidente. Así, la radiación de elevadaLET (partículas pesadas γ y neutrones) favo-rece el mecanismo de daño biológico poracción directa mientras que con la radia-ción de baja LET (rayos X y rayos γ ) tiendea prevalecer el mecanismo indirecto.

Pese al daño infligido por la radiaciónionizante a las proteínas y encimas celula-res, la célula podrá continuar desarrollandosu actividad siempre que el ADN no hayasido dañado. Es por ello que la eficacia dela radiación ionizante dependerá de lacapacidad de ocasionar daños al ADN de lacélula tumoral y de la capacidad de ésta derepararlos. El daño molecular del ADN con-sistirá en la aparición de rupturas simples

(en una cadena del ADN), dobles (en ambascadenas del ADN), pérdidas o cambios debases y/o en el establecimiento de unionesaberrantes ADN-ADN o ADN-proteína (verfigura 2). El deterioro en el funcionamientocelular será directamente proporcional a lacuantía del daño recibido. El número delesiones inducidas por la radiación ionizan-te depende: de la dosis total administrada,de la tasa de dosis (velocidad a la que seadministra la radiación) y de la LET. Lasroturas simples del ADN dependen de ladosis total, son independientes de la tasa dedosis y aparecen más frecuentemente conradiaciones de baja LET. Suelen ser rápida-mente reparadas por la célula normal peropueden resultar altamente deletéreas, si seproducen en gran cantidad, para la célulatumoral. Las roturas dobles aumentan conla dosis total, con la tasa de dosis y conradiaciones de alta LET. Causan lesionesmás nocivas para la célula provocandoincapacidad para dividirse normalmente omuerte celular.


Figura 1. Mecanismos de interacción de la radiación ionizante

CélulaADN

Accióndirecta

Acciónindirecta

La muerte celular inducida por la radia-ción ionizante es consecuencia del dañoocasionado al ADN y de la incapacidad dela célula para repararlo. La acumulación deaberraciones cromosómicas durante ciclosmitóticos consecutivos conduce rápida-mente a la muerte celular por necrosis oapoptosis. La necrosis celular consiste en elcolapso metabólico de la célula y en la pér-dida de la homeostasis. Por otro lado, laapoptosis consiste en la división del ADNpor encimas endonucleasas originandocondensación y segmentación de la croma-tina, colapso nuclear y formación de cuer-pos apoptóticos que son eliminados por losmacrófagos mediante un proceso de fago-citación.

ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA:MOMENTO ACTUAL YDESARROLLO FUTURO

La radioterapia representa el métodoterapéutico, no quirúrgico, más importantefrente a la lucha contra la enfermedad neo-plásica, valorando la posibilidad del controltumoral.

Según los datos comunicados por el Cán-cer Research Working Party se calcula queentre el 45 y el 50% de los pacientes quepadecen cáncer son curados con los méto-dos actuales, definiendo por curación lasupervivencia a 5 años sin enfermedad des-pués de haber sido tratado el paciente. Lagran mayoría de estos pacientes curados,casi el 90%, tenían el tumor localizado. Lacontribución a esta curación por terapéuti-cas es la siguiente: cirugía 22%, radiotera-pia 12%, quimioterapia 2%, terapéuticascombinadas 14%. Así pues, las indicacionesde los tratamientos radioterápicos no sola-mente se mantienen, sino que su utilizaciónha crecido de forma importante, ya que másde la mitad de los pacientes con un tumormaligno precisan del tratamiento radioterá-pico en sus fases iniciales y alrededor de un10 a un 15% serán tratados en el momentode la recidiva o por segundos tumores; loque hace un total aproximado a un 60-65%de la necesidad de uso de tratamientosradioterápicos en la historia del pacienteoncológico. Como método terapéutico úni-co, representa el tratamiento curativo devarios tipos de neoplasias, tales como: tumo-res de cabeza y cuello, cáncer de cérvix,


Figura 2. Daños sobre el ADN inducidos por la radiación ionizante

UnionesADN-proteínas

Roturas simplesdel ADN

Roturas doblesdel ADN

Pérdidas debases

Modificacionesde bases

Dimerizaciones

Radiación ionizante

Sobrecruzamientos

cáncer de piel, cáncer de próstata, semino-ma, linfoma de Hodgkin y otros linfomas,canal anal, recto, meduloblastoma y cáncerde pulmón limitado. Como parte de un tra-tamiento multidisciplinario curativo: se usapara el cáncer de mama, sarcomas de par-tes blandas, sarcomas óseos, tumores infan-tiles, cáncer colorrectal y acondicionamien-to para transplantes de médula ósea. Comotratamiento paliativo es usado fundamen-talmente para: el síndrome de vena cavasuperior, la compresión medular, metástasiscerebrales, metástasis óseas, etc.

En los años noventa es, sin ningunaduda, cuando la radioterapia se consolidacomo una de las armas terapéuticas funda-mentales en el tratamiento de los tumores,tanto cuando éstos son precoces y es utili-zada como arma terapéutica única o biencuando los tumores son avanzados y se uti-liza en combinación con el resto de los tra-tamientos mencionados. Es indudable queuno de los objetivos principales del trata-miento radioterápico, es el control locorre-gional de la enfermedad y por tanto la cura-ción de la misma cuando no está en fase dediseminación. También juega un papelimportantísimo en la mejora de la calidadde vida de los pacientes cuando la posibili-dad de curación es prácticamente nula. Asípues, la radioterapia paliativa forma partetambién del armamento disponible actual-mente para mejorar o controlar la sintoma-tología de los pacientes producida por laenfermedad tumoral(10, 11) .

El desarrollo de la radioterapia modernaavanza en dos direcciones; por una parte loque podíamos denominar avances tecnoló-gicos propiamente dichos, como son:

• Sistemas de inmovilización.• Simulación virtual.• Planificación tridimensional, con el

uso de la tomografía axial computari-zada (TAC).

• Radioterapia conformada tridimen-sional.

• Modulación de intensidad de dosis.• Sistemas de control de calidad, deno-

minados de imagen portal.

• Braquiterapia de alta tasa de dosis ypulsada.

• Radiocirugía.• Radioterapia estereotáxica.• Radioterapia intraoperatoria.

La otra vía de desarrollo de la Oncolo-gía Radioterápica, viene de la mano de con-seguir un aumento en la mejora de la ganan-cia terapéutica. Una de las formas de mejo-rar ésta, basándose en los conocimientosradiobiológicos actuales, consiste en eldesarrollo de nuevos fraccionamientos quepodrían denominarse alterados y que pode-mos clasificar como:

• Hiperfraccionamiento.• Fraccionamiento acelerado.• Hiperfraccionamiento acelerado conti-

nuo.

Así como del uso de:

• Hipertermia.• Radiosensibilizadores.• Radioprotectores.• Quimioterapia.• Fototerapia.• Anticuerpos marcados.• Partículas pesadas.• Terapias biológicas.

AVANCES TECNOLÓGICOS

Inmovilización

Bien es sabido que, el fundamento deltratamiento radioterápico consiste en laadministración de una dosis de radiación,generalmente elevada, a nivel tumoral y tra-tar de evitar que los tejidos sanos circundan-tes reciban dosis no tolerables. Para el depó-sito adecuado de esta dosis, es necesarioque el blanco esté fijo o bien tenga única-mente la movilidad derivada de su propiofuncionamiento orgánico. Es por tanto nece-sario e imprescindible que el paciente estéadecuadamente inmovilizado para evitarerrores en el depósito de energía.

Existen múltiples sistemas de inmovili-zación con diferentes características quehan ido evolucionando y por tanto, mejo-


rando sus propiedades a lo largo del tiem-po. Este desarrollo ha sido un excelentecomplemento a la evolución de otras técni-cas radioterápicas. Actualmente, se utilizanpara este fin planchas termolábiles, colcho-nes de vacío y espumas inmovilizadoras.También existen sistemas de inmovilizaciónfijos o intercambiables para técnicas deradiocirugía y radioterapia estereotáxica enlocalizaciones intracraneales neoplásicas obenignas. Se están desarrollando diversossistemas de fijación para aplicaciones deradioterapia estereotáxica en el tratamientode tumores de cabeza y cuello y otras loca-lizaciones extracraneales.

Simulación virtual. Planificacióntridimensional

Como hemos mencionado anteriormen-te es importante que el blanco en el cual seva a depositar la dosis esté fijo, pero tam-bién lo es conocer exactamente la localiza-ción y extensión del tumor, así como la delos órganos próximos que van a ser irradia-dos y que pueden presentar una tolerancialimitada a la irradiación; órganos que lla-mamos críticos y que en algunas situacio-nes pueden condicionar la planificaciónterapéutica. Así pues, la incorporación delconocimiento que suministra al oncólogoradioterápico la TAC y la resonancia mag-nética (RNM), así como, el importante desa-rrollo de la informática, han permitido elpaso de la consideración de la distribuciónde la dosis de radiación no solo en planos,sino en volúmenes. Esto ha dado lugar a undesarrollo importantísimo de la dosimetríaclínica tridimensional, que ha permitido através de la introducción de algoritmos elcálculo preciso de dosis en cualquier pun-to del volumen irradiado, teniendo en cuen-ta la diferente densidad electrónica de lostejidos. Este mejor conocimiento de la loca-lización del volumen tumoral, así como desu delimitación, proporciona la posibilidadde incrementar la dosis a volúmenes muyreducidos sin incrementar el nivel de com-plicaciones en los tejidos sanos próximos,

lo que ha contribuido a un aumento delcontrol local tumoral. El poder obtener losdatos del paciente a través de una TAC, hallevado al desarrollo de otros sistemas capa-ces de reconstruir con la información queproporciona esta técnica, la zona de inte-rés; pudiendo realizar la simulación sin lapresencia del paciente, sobre las imágenesobtenidas a partir de la misma; a este siste-ma se le ha llamado simulación virtual, y ensu conjunto permite al especialista el traba-jo tranquilo y sosegado que necesita para eldiseño y elección del mejor tratamientopara cada paciente de forma individualiza-da(12).

La delimitación de los volúmenes eneste sistema de trabajo es un proceso máslaborioso, por lo que hay que dedicarle untiempo más largo que en la planificaciónbidimensional.

Para la delimitación de la zona de trata-miento y evitar interpretaciones subjetivasla International Comisión on RadiationUnits and Measurements, Inc. (ICRU) reco-mienda el empleo de un sistema de defini-ciones de volumen y de parámetros dosimé-tricos:

• Volumen tumoral macroscópico(GTV): Se define como la enfermedadmacroscópicamente aparente basán-dose en exámenes clínicos e imáge-nes obtenidas por las diversas técni-cas disponibles (TAC, RM, ultra soni-dos, etc.).

• Volumen tumoral clínico (CTV): Volu-men que contempla la posible dise-minación de la enfermedad porextensión microscópica. Es, en estevolumen, donde se prescribe la dosisa administrar.

• Volumen tumoral de planificación(PTV): Es un concepto geométricodel volumen y que trata de garanti-zar la homogeneidad de la dosissobre el CTV, añadiendo un margende seguridad debido tanto a condi-cionamientos técnicos, como fisio-lógicos (movimientos respiratorios,etcétera). ICRU recomienda que la


dosis absorbida en el PTV se manten-ga entre el 107 y el 95% de la dosisprescrita.

• Volumen tratado: Se define como elvolumen comprendido por unasuperficie de isodosis seleccionada yespecificada por el oncólogo radiote-rápico como apropiada para conse-guir el propósito del tratamiento.

• Órganos de riesgo: Son tejidos nor-males, cuya sensibilidad a la irradia-ción puede significativamente in-fluenciar la planificación del trata-miento y/o la dosis prescrita, siendoen muchas ocasiones los responsa-bles de la falta de homogeneizacióny limitación de la dosis en el volumenplanificado.

Se debe identificar el máximo de dosisdentro y fuera del PTV, considerando rele-vante un determinado nivel de dosis máxi-mo cuando el volumen de tejido irradiadosea superior a 15 mm. de diámetro en cál-culos tridimensionales. Punto caliente sedefine como el volumen fuera del PTV, querecibe dosis superior al 100% de la prescri-ta en el PTV.

En el informe dosimétrico debe conocer-se al menos, según ICRU, el máximo y elmínimo de dosis en el PTV, así como la dosisen un punto denominado punto ICRU.

En resumen, podemos decir que las ven-tajas de la simulación virtual son las si-guientes:

• Toma de datos de la TAC: Planifica-ción y simulación a un tiempo.

• Reducción del tiempo de participa-ción del paciente en la simulación.

• No existe restricción del tiempo desimulación y planificación para eloncólogo radioterápico.

Así mismo, una de las ventajas en eldesarrollo de estos sistemas de planifica-ción, es la posibilidad de obtener histogra-mas dosis-volumen, tanto de la localizacióntumoral como de los órganos críticos quedeseamos proteger, pudiendo valorar ladosis máxima y mínima que recibe cada

volumen y así estimar mejor la distribuciónde dosis.

Todo esto ha conducido a un perfeccio-namiento en las técnicas radioterápicas, alpoder ajustar de forma más estricta los cam-pos de irradiación a los volúmenes blancostumorales previamente definidos, naciendolo que denominamos radioterapia confor-mada.

Radioterapia conformada

Hasta el momento actual, en los trata-mientos con irradiación externa, se han uti-lizado para la administración de dosis, cam-pos amplios con suficiente margen sobre eltumor, al no disponer de medios que defi-nieran adecuadamente el volumen tumoral.En la práctica clínica habitual, la conforma-ción de los campos de tratamiento radiote-rápico se realiza mediante la confección debloques de aleación ligera de punto bajo defusión, altamente laborioso, que precisa dela dedicación de un técnico para su cons-trucción y que debe repetirse para cadacampo y paciente; así mismo precisa de unanueva elaboración cada vez que requieraser modificado en su diseño.

Actualmente, la utilización de la TAC escada vez más habitual para la determina-ción de los volúmenes blancos y los órga-nos críticos, dando lugar al paso de la visiónbidimensional a la tridimensional, pudien-do realizarse tratamientos más sofisticadoscon la utilización de múltiples campos ade-cuados al volumen tumoral en cada posi-ción(13-15).

La técnica de conformación de campospor medio de bloques de aleación, estásiendo desplazada por la introducción delos aceleradores con colimadores multilá-minas, los cuales, facilitan el uso de trata-mientos complejos, ya que mejoran lareproductividad de los mismos y ademásdisminuyen el número total de bloques arealizar para la conformación “clásica”,facilitando la disponibilidad de personalpara otras funciones.

Un acelerador con colimadores multilá-minas consiste en la disponibilidad de múl-


tiples láminas, con movimiento automáticoe independiente entre sí, que pueden darlugar a formas de campos diferentes ade-cuados al volumen diseñado.

En la radioterapia conformada tridi-mensional dinámica, en la cual el haz deirradiación se va adaptando constante-mente a la forma tumoral proyectada en elcampo, es necesario disponer de un coli-mador multiláminas en constante movi-miento y simultáneo al giro del cabezal delaparato, todo ello dirigido por un ordena-dor adecuado.

Hasta este momento hemos descrito lamodificación de las puertas de entrada,bien con la utilización de bloques de alea-ción termo-moldeable, o con el uso de ace-leradores multiláminas. También es posiblela modificación de la dosis administrada enel interior del campo de irradiación me-diante el uso de aceleradores con colima-dores multilá-minas, es lo que denomina-mos modulación de la intensidad de dosis.Esto se consigue variando el tiempo deexposición de cada lámina en una aperturadeterminada.

En la radioterapia “convencional” eldiseño de una distribución de dosis seconsigue a través de diferentes configura-ciones de haces, tanto en incidencia comoen tamaño etc., hasta conseguir la másidónea. La utilización de aceleradoresprovistos de colimadores multiláminas,que permiten la modulación de la intensi-dad de dosis dentro de los campos de irra-diación, nos proporciona la posibilidad deuna planificación diferente a la clásica,realizándose de forma inversa, es decir,primero determinamos la dosis y su distri-bución en el volumen blanco diseñado yposteriormente se configuran los haces deirradiación necesarios para conseguir eseobjetivo. Con estas técnicas de intensifi-cación de dosis y planificación tridimen-sional, se pueden administrar dosis supe-riores a las habituales en orden de un 10al 25% sin aumentar las complicaciones.Estas técnicas terapéuticas están en desa-rrollo tanto en centros europeos comoamericanos.

Braquiterapia

La braquiterapia, también llamadaradioterapia intersticial o curieterapia; trestérminos usados de forma habitual paradenominar las técnicas de implantación dematerial radiactivo con una disposicióndeterminada en el intersticio tumoral o ensu proximidad(16).

Estas técnicas de irradiación tienen laventaja de permitir la administración dedosis elevadas en el tumor a volúmenesrelativamente pequeños y bien delimita-dos, con preservación de los tejidos sanoscircundantes, a los que les llega una dosismuy limitada. En los años 30 y 40 se con-solidó como terapia eficaz en distintaslocalizaciones tumorales tales como lasginecológicas y la cavidad oral. A partir delos años ochenta esta técnica se vio nue-vamente impulsada gracias al desarrollode equipos modernos que permitían laimplantación de fuentes radiactivas confacilidad, precisión y protección para elpersonal manipulador; los equipos deno-minados de carga diferida automática ycontrol remoto.

Las fuentes radiactivas utilizadas son varia-das pero en Europa y sobre todo en España elisótopo radiactivo más extendido para aplica-ciones intersticiales, es el Iridio- 192 de bajatasa de dosis, así como el Cesio-137 para lasaplicaciones ginecológicas(17, 18).

Desde principios de los noventa se haproducido un gran desarrollo de las técni-cas de braquiterapia; con la aparición detecnología más sofisticada que permiten,mediante programas de ordenador, la opti-mización de distribución de dosis. Estos sis-temas utilizan fundamentalmente fuentesde Iridio-192 de alta tasa de dosis. Una ter-cera forma de administrar el tratamientobraquiterápico es por medio de lo quedenominamos braquiterapia pulsada dealta tasa de dosis. Con esta técnica se utili-za una alta tasa de dosis durante cortosperiodos de tiempo separados por espaciosen los que no se realiza la irradiación. Laduración del tratamiento es similar a la delsistema de baja tasa de dosis.


Todos los métodos de administraciónde tratamientos por medio de técnicas debraquiterapia, han aportado una serie deventajas y han contribuido a mejorar elcontrol tumoral. La utilización de isótoposde baja tasa de dosis ha permitido obtenerunos resultados realmente excelentes en eltratamiento de tumores precoces de distin-tas localizaciones neoplásicas, siendomuy amplia la experiencia, tanto en elnúmero de pacientes como en el segui-miento de los mismos. Los sistemas de altatasa de dosis, además de depositar unadosis alta en un periodo muy corto de tiem-po, goza de las ventajas del desarrollo tec-nológico e informático que le permite con-seguir un mejor diseño en la distribuciónde energía, pero todavía no ha pasado eltiempo suficiente para valorar cuáles sonlos resultados tanto a nivel de controltumoral, como de efectos crónicos a largoplazo.

Radiocirugía

Según informe de la Subdirección Gene-ral de Prestaciones y evaluación de tecno-logías del Ministerio de Sanidad y Consu-mo, formado por un grupo de expertos; laradiocirugía se define como un procedi-miento terapéutico que utiliza haces finosde radiación, generados de una fuenteexterna, dirigidos con gran precisiónmediante un sistema estereotáxico, que seemplea en el tratamiento de algunas entida-des patológicas del sistema nervioso cen-tral, como las malformaciones vascularescerebrales, algunos tipos de tumores cere-brales y ciertos trastornos funcionales delsistema nervioso(19, 20).

Se le denominó radiocirugía por ser unprocedimiento ablativo, aunque incruento,de pequeñas lesiones, que se realiza en unaúnica sesión de tratamiento, lo que haceque se asemeje a un acto quirúrgico.

Con esta técnica se puede administraruna alta dosis de irradiación, en el lugar deconvergencia de los haces, volumen blan-co, mientras que la misma disminuye brus-camente fuera de él. La radiocirugía, sin

ninguna duda, representa el avance tecno-lógico de integración de los diferentes ele-mentos diseñados para conseguir esteobjetivo. El desarrollo se ha realizado des-de el diseño de nuevos aparatos de emi-sión de radiaciones exclusivos para estetipo de tratamiento o, el de aplicadoresespeciales para las cabezas de los acelera-dores lineales utilizados en la clínica dia-ria, que permiten la colimación de un hazmuy fino, de tamaño variable, junto a lautilización de los sistemas de estereotaxiamodificados y mejorados para tal fin, quepermite un sistema de inmovilización delcráneo, tanto para la obtención de imáge-nes a través de la TAC, RM y angiografíacomo para la realización del tratamientoen sí mismo. Todo este desarrollo ha idounido al avance de la planificación dosi-métrica e informática.

Esta técnica fue descrita por Leksell,neurocirujano del Hospital de Karolinskade Estocolmo, en los años 50 y dirigidafundamentalmente al tratamiento de loca-lizaciones cerebrales de pequeño tamaño.La mayor experiencia en este tipo de trata-miento se tiene en malformaciones arterio-venosas intracraneales de pequeño volu-men; en las que se obtienen resultadosmuy satisfactorios. Posteriormente se haextendido a otras patologías: neurinomas,metástasis, tumores malignos intracranea-les, etc.

Radioterapia estereotáxica

Basándose en el principio de la radioci-rugía, esta técnica se ha hecho extensiva auna forma de tratamiento que utiliza losmismos sistemas de fijación, toma de datosde TAC, resonancia, etc., y el mismo siste-ma de tratamiento estereotáxico, pero rea-lizando el tratamiento en varias fracciones;combinando las ventajas biológicas de lairradiación externa con la precisión de laradiocirugía.

En esta técnica de radioterapia, a dife-rencia de la radiocirugía, se utilizan guíasde estereotaxia que son movibles y noinvasivas, pudiendo colocarse de forma


repetida cada día en el mismo pacientepara realizar el tratamiento, sin modifica-ciones en el depósito de dosis. Este tipode tratamiento se ha generalizado en eltratamiento de los tumores cerebralesbenignos y en el de algunos tumoresmalignos(21).

Aunque la radiocirugía y la radioterapiaestereotáxica en su inicio han ido dirigidasal tratamiento de lesiones intracraneales,actualmente estamos asistiendo a un desa-rrollo de la radioterapia estereotáxica parael tratamiento de otros tumores de localiza-ciones tan diversas como cabeza y cuello,próstata, vías biliares, etc.

En este desarrollo, uno de los mayoresinconvenientes es precisamente encontrarun sistema de fijación para cualquier par-te del organismo que permita realizar estostratamientos en condiciones estereotá-xicas(22).

Radioterapia intraoperatoria

Técnica puesta en marcha a principiosde siglo, en 1907, por Bech, cirujano ale-mán que la utilizó para el tratamiento depacientes con cáncer gástrico y de colon.Pero no es hasta los años 60-70, en el Hos-pital de la Universidad de Kyoto en el queAbey utiliza esta técnica de radioterapiaintraoperatoria con electrones aceleradospara el tratamiento de restos tumorales pos-toperatorios, utilizando un tipo de colima-dores para focalizar la dosis en el lecho ope-ratorio, preservando de la irradiación a losórganos vecinos(23-25).

En EE. UU., la técnica se instaura amediados de los años 70 en el HospitalGeneral de Massachussets en Boston , y enla Clínica Mayo. En Europa, esta técnica sedesarrolla a partir de los año 80 en Austriay en España.

Las ventajas de la radioterapia intraope-ratoria son que se puede determinar visual-mente la zona de tratamiento y realizar lairradiación con una alta precisión, ademásde preservar los órganos y tejidos adyacen-tes, pudiendo colocarlos fuera del campode irradiación por la utilización, como se ha

dicho anteriormente, de diferentes tipos decolimadores que permiten su manipula-ción. Generalmente, su utilización se hacecomo asociación a la radioterapia externafraccionada. Las dosis administradas varíanentre 10 y 25 Gy.

A pesar de la poca difusión de la técni-ca, existe gran experiencia en el tratamien-to de tumores, sobre todo intra-abdomina-les, como sarcomas retroperitoneales, pán-creas, recto, estómago, colon, sarcomas,etcétera.

MEJORA DE LA GANANCIATERAPÉUTICA

Hiperfraccionamiento

Su objetivo es el incremento de la dosistotal sin modificación del tiempo de trata-miento (aumento de la intensidad dedosis). Consiste en administrar 2 ó 3 frac-ciones al día, separadas por 4,6 u 8 horasentre ellas, siendo la dosis por fracciónigual o inferior a 1.6 Gy. Su propósito esincrementar el control local sin aumentarlas secuelas. Se basa en los estudios deStranquist y Ellis en los cuales, si el trata-miento hiperfraccionado se administraaproximadamente en el mismo tiempo queel tratamiento convencional, los tejidos derespuesta tardía toleran bien dosis totalesmás elevadas, mientras que la respuestatumoral no se modifica por el cambio dedosis por fracción(26-28).

Fraccionamiento acelerado

Consiste en el acortamiento del tiempototal de tratamiento manteniendo el resto delos parámetros (aumento de la gananciaterapéutica). Se basa en la posibilidad dedisminución de la regeneración celulardurante el tratamiento, no apreciándoseinfluencia en la toxicidad tardía (se mantie-ne la dosis por fracción y un tiempo sufi-ciente de separación entre ellas), su indica-ción fundamental es en tumores de regene-ración muy rápida(29-31).


Hiperfraccionamiento aceleradocontinuo (CHART)

Sistema que trata de combinar las ven-tajas de ambos tipos de tratamiento ante-riormente mencionados: el hiperfracciona-miento y el fraccionamiento acelerado(32-36).

Hipertermia

Otra vía de mejorar el índice terapéuti-co ha sido la combinación de hipertermiacon radioterapia u otros agentes quimiote-rápicos.

Se sabe que la hipertermia (temperaturaselevadas por encima de 41º), por sí mismatiene efectos lesivos sobre las células tumo-rales, potenciando el efecto de las radiacio-nes ionizantes sobre los tumores, ya que pre-sentan una acción sinérgica complementa-ria. La hipertermia actúa fundamentalmentesobre la fase S del ciclo celular y bajo con-diciones de hipoxia, situaciones en que lascélulas presentan verdadera radiorresisten-cia al tratamiento ionizante(37-41).

Radiosensibilizadores y radioprotectores

Otra de las vías de desarrollo, es la uti-lización junto con la radioterapia de dife-rentes productos que denominamos radio-sensibilizadores y radioprotectores.

Sabemos que el mecanismo de acciónde las radiaciones ionizantes consiste en laionización y/o excitación de diversas molé-culas, produciendo radicales libres que porsu gran actividad son responsables de múl-tiples reacciones químicas dando lugar alesiones celulares, bien directamente leta-les o subletales. Estas lesiones son deriva-das del efecto directo o indirecto, por loscuales actúa la irradiación. El primer meca-nismo, el directo, da lugar a alteraciones enlas moléculas nobles celulares que sonnecesarias para asegurar la actividad nor-mal celular y su división. El mecanismoindirecto consiste en la ionización del aguacelular, elemento más abundante en la

composición celular y que se denominaradiolisis. En este mecanismo se producenigualmente radicales libres dando lugar areacciones químicas fundamentalmentepor aquellos que contienen oxígeno loscuales tienen gran capacidad de difusión,dando lugar así mismo, a alteraciones queprovocan lesiones que si son muy abundan-tes pueden conducir a la muerte celular. Lacélula es capaz de reparar estas lesiones,llamadas subletales, a través de sus meca-nismos de reparación, en determinadascondiciones.

Por tanto, con el uso de los llamadosradiosensibilizadores, lo que se pretende esfavorecer la producción de radicales libres,potenciando el efecto de la radioterapia.Los elementos más utilizados en la clínicapara este fin han sido el metronidazol, miso-nidazol y etanidazol(42, 43).

Así mismo se han utilizado distintos qui-mioterápicos que, independientemente desu acción citotóxica propia, se ha descu-bierto su capacidad para sensibilización delas células, modificando positivamente elefecto de la irradiación sobre las mismas.Este punto lo desarrollaremos más adelanteen el epígrafe: combinación quimio-radio-terapia.

Los llamados radioprotectores son sus-tancias con un grupo etiol en su composicióny cuyo mecanismo de acción es contrario alde los radiosensibilizadores, reaccionandocon los radicales libres y bloqueando suacción tóxica, reduciendo por tanto el efec-to de la radioterapia(44-46).

Combinación quimio-radioterapia

Otra vía de desarrollo actual es la utili-zación de terapéuticas efectivas combinán-dolas entre sí frente a la enfermedad tumo-ral. Así en los últimos 20 años y actualmen-te en pleno desarrollo, estamos asistiendoal uso de la combinación de la quimiotera-pia y de la radioterapia en sus distintas posi-bilidades; bien con la intencionalidad deactuar sobre el tumor primitivo, disminu-yendo su volumen y facilitando el efecto deltratamiento radioterápico, actuando a la


vez sobre la enfermedad metastásica o bienmejorando la efectividad de la radioterapia,sensibilizando su acción.

La quimioterapia neoadyuvante utiliza-da de forma previa al tratamiento radioterá-pico, se ha usado con múltiples objetivos,pero en la actualidad su indicación se limi-ta a muy pocas localizaciones.

En la actualidad el desarrollo mayor yquizás más importante en cuanto a resulta-dos obtenidos, ha sido el uso de la quimio-terapia concurrente con la radioterapia(47-

50). Esta utilización se ha llevado a cabo,bien buscando únicamente una sensibiliza-ción de la irradiación tratando de incremen-tar su efecto, administrando los agentes qui-mioterápicos a dosis más bajas de su usohabitual como agentes tumoricidas junto alradioterapia, o bien administrando a la vezdel tratamiento radioterápico un tratamien-to quimioterápico a dosis completas bus-cando la sumación de sus efectos. Unavariante de esta última pauta terapéutica hasido la utilización de ciclos de quimiotera-pia y radioterapia de forma alternante, conla finalidad de disminuir la toxicidad deri-vada de la suma de los efectos de ambos tra-tamientos.

Entre los agentes de más actualidad uti-lizados para radiosensibilización están elplatino y sus derivados, las fluoropirimidi-nas bien solas o moduladas por otras sus-tancias, la hidroxiurea y más recientemen-te, los taxanos.

Fototerapia

Otra vía de desarrollo actual es lo quedenominamos terapia por fotoactivación.Este fenómeno consiste en que al irradiardeterminados elementos como son losmetales pesados, con fotones de una ener-gía definida, igual a la energía de unión delos electrones de la capa K, se produce unaemisión de electrones en cascada de muycorto alcance, produciendo un gran núme-ro de ionizaciones en su trayecto y que secomportan como radiaciones de alta trans-ferencia lineal de energía (LET)(51-55).

Anticuerpos marcados

Otra vía de experimentación y desarro-llo actual, es la utilización de anticuerposmarcados con isótopos radiactivos que sonespecíficos frente a determinados antígenostumor- asociados y que al unirse a ellos pro-vocarán la irradiación de ese medio. Estosantígenos tumorales pueden ser de dos cla-ses: tumor-asociados y tumor-específicos;los primeros además están presentes en lostejidos normales y los segundos se manifies-tan exclusivamente en un determinadotumor.

Esta técnica está claramente en desarro-llo, ya que es necesario definir cuáles sonlos anticuerpos más apropiados y que radio-nucleidos tienen las mejores propiedadespara este tipo de terapéutica(56, 57).

Partículas pesadas

Las partículas pesadas, neutrones y pro-tones, presentan unas consideracionesradiobiológicas diferentes a los fotones. Lasprimeras por su alta transferencia lineal deenergía y las segundas porque, aunque sonconsideradas como radiaciones de bajatransmisión lineal de energía, permiten unamejor distribución de dosis en los tejidosirradiados que la conseguida por los rayosX o con electrones. Por su especial distribu-ción permite el depósito de grandes canti-dades de energía en la zona a irradiar, que-dando los tejidos subyacentes sin haberrecibido dosis elevadas de irradiación(58-60).

En España no se dispone de ningún apa-rato para tratamiento del cáncer con estetipo de partículas. Parece tener algunas ven-tajas sobre el tratamiento clásico, en deter-minadas localizaciones, como son tumoresintraoculares y de glándulas salivares.

Terapias biológicas

Nuevas terapéuticas que actúan sobredianas biológicas celulares, con diferentesmecanismos de acción, tratando de evitarlas señales de estímulo y proliferación sobre


la célula tumoral, reconducir a la célulahacia la normalidad funcional y otros.

Estas terapéuticas también actúan comoradiosensibilizadores, potenciando el efec-to de la irradiación. Actualmente, están enfase de desarrollo aunque ya existen nume-rosos ensayos clínicos que demuestran sueficacia. Es indudable que es una vía deinvestigación fascinante y prometedora(61-67).

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIODEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

Sabemos que en el momento del diag-nóstico alrededor del 50% de los pacientespresentan tumores en estadios iniciales,generalmente curables por terapéuticas deacción locorregional, como son la cirugía yla radioterapia; usadas de forma exclusiva yque alcanzan índices elevados de curacio-nes a largo plazo. A pesar de los grandesdesarrollos de las técnicas quirúrgicas yradioterápicas, parece que en este momen-to cada arma terapéutica por separado haalcanzado un techo difícil de superar.

En la búsqueda de incrementar el controlde la enfermedad surge la necesidad de unacolaboración interdisciplinaria, dondeaunando esfuerzos se consigan mejorar losresultados actuales. Así, hoy es inconcebi-ble la práctica de la oncología si no es den-tro de un marco multidisciplinario. No sepuede considerar a una determinada neo-plasia como el dominio exclusivo de la com-petencia inicial de una especialidad, sinoque en relación a la historia natural deltumor, el tratamiento debe concebirse y rea-lizarse valiéndose del potencial terapéuticode diversos medios de curación, en el inten-to final de destruir toda la localización de laenfermedad. De la adecuada coordinaciónde dicha terapia, en último lugar, dependeen la mayoría de las ocasiones el éxito o elfracaso del tratamiento oncológico.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

No es motivo de este artículo exponerlas indicaciones terapéuticas que actual-

mente se llevan a cabo en el extenso cam-po de la Oncología. Solamente diremos yde forma general que los estadios inicialesde los tumores sólidos, pueden tratarse tan-to con radioterapia como con cirugía, obte-niéndose los mismos resultados; bien escierto que en algunas localizaciones tumo-rales la cirugía es la terapéutica de elección,como es el caso del cáncer de pulmón enestadios precoces. En otras localizaciones,el tratamiento radioterápico es el elegido,pues alcanza los mismos resultados que lacirugía en cuanto a control tumoral y ade-más conserva el órgano y su función. Ejem-plos de esto son los tumores de cabeza ycuello, próstata, recto, canal anal, etc.

Así mismo y generalizando, puededecirse que la mayoría de los tumores avan-zados requieren tratamiento con radio-qui-mioterapia de forma concurrente. En estetipo de esquema terapéutico con intenciónradical, la cirugía forma parte del tratamien-to en algunos casos y en otros es la terapéu-tica de rescate tras la recidiva local.

En la actualidad, lo importante es quetodos los especialistas que forman parte deequipos que intervienen en el tratamientodel cáncer estén concienciados de quedicho tratamiento es multidisciplinario.

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La oncología radioterápica moderna: situación actual