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Manuale di Buone PraticheBuone PraticheBuone Pratiche
A cura di Laura Pacifici e Flavia Riccardo
Esperienze da un Centro di
Accoglienza per Richiedenti Asilo
Croce Rossa Italiana
Manuale di
Buone Pratiche
Esperienze da un
Centro di Accoglienza per Richiedenti Asilo
2
© CROCE ROSSA ITALIANA, 2010
Questo documento è una pubblicazione formale della Croce Rossa Italiana e
tutti i diritti ad esso relativi sono riservati alla Società Nazionale suddetta.
Questo documento può tuttavia essere liberamente revisionato, riassunto,
riprodotto e tradotto in parte o interamente ma non a fine di lucro o di utilizzo a
scopi commerciali.
L’utilizzo di nomi e la presentazione di materiale esemplificativo, incluse mappe
e tabelle, non sottendono l’espressione di opinioni da parte della Società circa
lo status legale di alcun paese, territorio, città o area, delle sue autorità o
confini.
La menzione di specifiche industrie o prodotti non implica che essi siano
preferiti dalla Croce Rossa Italiana ad altri di natura simile non nominati. Errori
ed omissioni escluse, i nomi di prodotti coperti da diritti sono indicati con
lettere maiuscole.
3
MANUALE A CURA DI:
Laura Elena Pacifici MD, Direttore Sanitario del C.A.R.A. di
Castelnuovo di Porto
medico, specialista in Igiene, e in Anestesia e
Rianimazione , già responsabile dell'Ufficio di
Cooperazione Sanitaria e Sviluppo Internazionale della
Croce Rossa Italiana, da due anni direttore sanitario del
Centro di Accoglienza per Richiedenti Asilo (C.A.R.A.) di
Castelnuovo di Porto. Durante la sua carriera ha maturato
una vasta esperienza nel settore della risposta sanitaria
alle emergenze complesse internazionali anche in zone di
conflitto con attività sia campo che di coordinamento
prevalentemente nel Sud Est Asiatico ed in Africa
Occidentale.
Flavia Riccardo MD, PhD
Medico specialista in Malattie Infettive ed epidemiologa,
ha lavorato con diverse organizzazioni internazionali
(ONG, Croce Rossa Italiana e Nazioni Unite) sia in contesti
di emergenza che di sviluppo. Già epidemiologa presso
l’Agenzia delle Nazioni Unite per i rifugiati Palestinesi in
Medio Oriente (UNRWA), delegato internazionale della
Croce Rossa Italiana (CRI), consulente WHO a Bangkok sui
sistemi di allerta precoce per epidemie, ha lavorato come
medico in Cameroun ed in Sri Lanka dove è stata anche
chiamata a ripristinare la sorveglianza epidemiologica nei
campi sfollati in zona di conflitto.
4
GLI AUTORI:
Giancarlo Ceccarelli MD, PhD
Medico chirurgo, specialista in malattie infettive e in
salute globale e migrazioni. Dal 2003 attivo presso
l'ambulatorio delle Popolazioni Migranti del
Policlinico Umberto I di Roma. Partecipa al National
Focal Point italiano inserito nell’ambito progetto
europeo “AIDS & Mobility Project”. Ha lavorato in
India, in Palestina e in Mali. Dirigente medico presso
il Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali
dell'Università di Roma "Sapienza". Autore di molti
lavori scientifici sull'HIV e le malattie sessualmente
trasmesse. Collabora dal 2008 con la Croce Rossa
Italiana presso il presidio sanitario del C.A.R.A. di
Castelnuovo di Porto.
Gabriele Di Bella
Dottore in Scienze Politiche-Relazioni Internazionali,
l’Università Luiss di Roma, ha affrontato il tema
dell’immigrazione nel lavoro di tesi, visitatando il
Centro di Lampedusa nel 2007. Nel 2009 ha svolto
uno stage presso il Ministero degli Esteri (Direzione
Generale italiani all’estero e Politiche migratorie). Ha
ollaborato con l’Ufficio di Cooperazione sanitaria
internazionale della Croce Rossa Italiana. Da Ottobre
2009 collabora in qualità di esperto
dell’immigrazione presso la direzione sanitaria dello
stesso C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto. Opera anche
presso la Fondazione Roma e collabora con
l’Associazione Glocus.
5
Mohammed Shawkat, PhD
Master in diplomazia internazionale (Baghdad
University). Dottore di ricerca in storia delle relazioni
internazionali (Università degli Studi di Firenze “
Cesare Alfieri”).
Da Luglio 1997 a Maggio 2007: Diplomatico presso il
Ministero Affari Esteri – Iraq. Da Gennaio 2009 a
Settembre 2009: Interprete e Mediatore culturale
presso il C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto. Da Ottobre
2009 collabora in qualità di esperto
dell’immigrazione presso la direzione sanitaria dello
stesso C.A.R.A.
Agnese Mattera
Psicologa, psicoterapeuta individuale e di gruppo
dell’Approccio Centrato sulla Persona. Dal 2005
conduce corsi di sostegno alla genitorialità per
l’Apostolato Accademico Salvatoriano. Dal 2009 è
psicologa presso il Servizio Residenziale psichiatrico
Riabilitativo della Soc. Coop. Sociale E.C.A.S.S. ONLUS
di Roma – struttura accreditata presso il S.S.R. della
Regione Lazio. Dal 2009 è inoltre psicologa per la
Croce Rossa Italiana presso il C.A.R.A. di Castenuovo
di Porto.
Yanina Lebed
Laureata in Psicologia e in Studi della storia, della
cultura e della politica dell’Oriente presso l’Universita
di Tel Aviv, Israele. Ha partecipato a vari progetti
internazionali orientati a creare una migliore
comprensione fra i popoli come la “Japanese-Israeli-
Palestinian Joint Student Conference” ( Tokyo 2008).
Nel 2008-2009 ha svolto uno stage in qualità di
psicologa presso il C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto
occupandosi in particolare degli aspetti multiculturali
e della valenza psicologica, igienico sanitaria e
formativa in genere nei richiedenti asilo.
6
Alice Picciarella, MD
Medico Chirurgo, specialista in medicina interna
presso l’ Università di Roma “La Sapienza ”. Ha svolto
attività assistenziale e ambulatoriale nella gestione
della patologia diabetica ed ipertensiva negli stranieri
presso Policlinico Umberto I, Università “La Sapienza.
Ha svolto un’esperienza come volontario presso la
“Casa del sollievo delle sofferenze” di Madre Teresa a
Calcutta nel 2006. Collabora dal 2009 con la Croce
Rossa Italiana in qualità di medico specialista presso
il C.A.R.A di Castelnuovo di Porto.
Gianluca Russo MD, PhD
Medico, specialista in Malattie Infettive, dirigente
medico presso il Dipartimento di Malattie Infettive e
Tropicali dell’Università di Roma “Sapienza” ha una
esperienza pluriennale nella prevenzione della
trasmissione dell’infezione da HIV in Africa sub-
Sahariana ed è consulente del Dipartimento di
Malattie Infettive dell’Istituto Superiore di Sanità
(ISS), delegato internazionale della Croce Rossa
Italiana (CRI), consulente della Direzione Generale
Cooperazione e Sviluppo (DGCS) del Ministero degli
Affari Esteri (MAE). È inoltre membro del comitato
tecnico per la stesura delle Linee Guida per la
cooperazione sanitaria nei Paesi a risorse limitate del
MAE (2009) e dal 2008 collabora con la CRI presso il
C.A.R.A di Castelnuovo di Porto.
7
TABLE OF CONTENTS
Premessa -------------------------------------------------------------------------------11
Ringraziamenti-------------------------------------------------------------------------14
Scopo del manuale / aim of the manual ......................................................... 16
Sintesi del documento / Executive summary .................................................. 17
Parte prima ............................................................................................ 17
Parte seconda ........................................................................................ 17
Parte terza ............................................................................................. 17
Come usare gli strumenti contenuti nel manuale/How to use the manual
tools--------------------------------------------------------------------------------------19
Le checklist ............................................................................................. 19
Le schede tecniche ................................................................................. 20
Parte prima – Richiedenti asilo: normativa, diritto alla salute e impegno della
Croce Rossa--------------------------------------------------------------------------------23
Global Health Security e Migrazione---------------------------------------------28
L’impegno della Croce Rossa a favore dei richiedenti asilo-----------------33
Parte seconda: il modello gestionale e le buone pratiche del C.A.R.A. di
castelnuovo di porto-----------------------------------------------------------------41
Un approccio trifasico............................................................................. 42
La fase della prima accoglienza ............................................................... 43
La fase di permanenza ............................................................................ 43
8
La fase di inserimento sociale ................................................................. 44
Buone pratiche: sintesi delle esperienze maturate nella gestione di un
C.A.R.A. -----------------------------------------------------------------------------45
1. Definire le Priorità in un centro di accoglienza per richiedenti asilo 46
2. Identificare le attività da svolgere .................................................. 48
3. La raccolta sistematica e continua di dati sulla popolazione
residente e sul loro stato di salute come strumento di assessment,
monitoraggio e valutazione .................................................................... 50
4. Creazione di un network sanitario per l’assistenza ai richiedenti
asilo-------------------------------------------------------------------------------------55
5. Buone pratiche di gestione clinica ................................................. 59
6. Buone pratiche per la salute delle donne e materno infantile ........ 88
7. Buone pratiche per la salute del bambino ...................................... 96
8. Buone pratiche nelle Attività di formazione e comunicazione ...... 101
9. Buone pratiche nella gestione di una farmacia interna ................. 105
Conclusioni----------------------------------------------------------------------------107
Parte terza: le appendici .............................................................................. 109
La Carta dei Servizi realizzata per il Centro di Castenuovo di Porto per
richiedenti asilo----------------------------------------------------------------------109
Principi Fondamentali ........................................................................... 110
Modalita’ di accesso ............................................................................. 111
Servizi offerti ........................................................................................ 112
Attivita’ del centro................................................................................ 113
9
La struttura del C.A.R.A......................................................................... 117
Come raggiungere il centro................................................................... 118
Materiale informativo prodotto al C.A.R.A. ----------------------------------119
I determinanti sociali della salute ......................................................... 119
Il sistema Sanitario Nazionale ............................................................... 120
La Carta dei Servizi del C.A.R.A. ............................................................. 122
Informazioni su patologie specifiche ..................................................... 124
Glossario-------------------------------------------------------------------------------127
10
ABBREVIAZIONI
AIDS Sindrome dell’Immunodeficenza Acquisita C.A.R.A. Centro Accoglienza Richiedenti Asilo CEAS Common European Asylum System C.I.E. Centro di Identificazione ed Espulsione C.S.P.A. Centri di primo soccorso ed assistenza CRI Croce Rossa Italiana DOT Direct Observation Treatment ECDC European Centre for Disease Control HIV Virus dell’Immunodeficenza Umana IVG Interruzione Volontaria di Gravidanza LIBE Commissione Libertà civili, Giustizia e Affari Interni del
Parlamento Europeo MDR-TB Multi Drug Resistant TB MGF Mutilazioni Genitali Femminili MST Malattie Sessualmente Trasmesse OIM Organizzazione Internazionale delle Migrazioni ONU Organizzazione delle Nazioni Unite ORL Otorinolaringoiatrico/a PERCO Platform for European Red Cross Cooperation on Refugees,
Asylum Seekers and Migrants PTSD Post Traumatic Stress Disorder SMBG Self-Monitoring Of Blood Glucose SSN Sistema Sanitario Nazionale TB Tubercolosi TEAM Tessera Europea di Assicurazione Malattia UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/AIDS UNHCR United Nations High Commission for Refugees WHO World Health Organization
11
PREMESSA
La salute, intesa non solo come uno “stato” ma come un processo, richiede,
per il suo pieno compimento, non solo di medici e infermieri ma anche di
specialisti “esterni” alla medicina, che costruiscano e mantengano le
condizioni sociali, psicologiche, ambientali che favoriscono uno “stato di
benessere”. L’unione di tali conoscenze, esperienze ed opportunità
costituisce un valore aggiunto di completamento della salute in senso lato.
Il modello di promozione del diritto alla salute per i richiedenti asilo al
C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto, basandosi su questo concetto “allargato”
di salute e su un approccio di sistema con gli altri diritti umani, è apparso
decisamente innovativo alla tradizionale filosofia dell’accoglienza concepita
a “compartimenti stagni” in cui ogni tassello (assistenza legale, assistenza
sociale, ecc,) è gestito solo da specialisti del settore incapaci di comunicare
tra loro.
I risultati sorprendenti di questa “sperimentazione” incoraggiano noi
operatori e manager dell’assistenza umanitaria e prospettano la possibilità
concreta di giungere a degli standard nell’assistenza sanitaria e socio
assistenziale dei soggetti richiedenti asilo in Italia e in Europa.
Certamente appare chiaro lo specifico contesto che ha facilitato il successo
di tale approccio. L’Italia ha, da pochi anni, previsto l’accoglienza dei
richiedenti asilo presso strutture specifiche a loro destinate e in cui è
possibile l’allontanamento nelle ore diurne. Inoltre le cure specialistiche per
i richiedenti asilo sono offerte, al pari che per i cittadini italiani, dai c.d.
medici di base e in strutture pubbliche.
Le questioni sanitarie trascendono le divisioni politiche, economiche, sociali ed etniche tra le persone e forniscono una connessione per il
dialogo su molteplici livelli
Health as a Bridge for Peace (WHO)
12
Le Guidelines on the reception of asylum seekers pubblicate da PERCO1 nel
2001, sono servite come utile punto di partenza per gli operatori della Croce
Rossa Italiana per la gestione del Centro di Castelnuovo di Porto.
Questo manuale di buone pratiche, frutto dell’esperienza biennale della
Direzione Sanitaria del Centro di Accoglienza per Richiedenti Asilo di
Castelnuovo di Porto è un primo passo nella definizione di standard e
requisiti tecnici per l’assistenza sanitaria e socio assistenziale dei richiedenti
asilo. Con esempi pratici, schede tecniche e checklist operative gli Autori
propongono un modello di gestione evidence based e aprono la strada verso
un atteggiamento più scientifico e pragmatico alla buona pratica2 nella
gestione dell’accoglienza.
Tale strumento sarà uno spunto per nuove esperienze in questo settore,
individuali e collettive e contribuirà a migliorare lo stato di salute e dei
richiedenti asilo, la categoria di migranti più vulnerabile nel nostro Paese.
Health, not intended only as a "state" but as a process, requires not only
health care workers but also other specialists to build and maintain the
social, psychological, environment conducive to a state of "wellbeing". The
combination of knowledge, experiences and opportunities is an added value
for achieving health in its wider sense.
The model for promoting the right to health among asylum seekers living in
the C.A.R.A. of Castelnuovo di Porto is based on this "expanded" concept of
1 PERCO (Platform for European Red Cross Cooperation on Refugees, Asylum Seekers
and Migrants)
2 Definiamo una buona pratica come lo strumento che descrive un modi di agire nei
suoi obbiettivi, punti di forza e criticità, che combina sapere teorico e abilità pratica
al fine di raggiungere lo scopo di un progetto, ma che ambisce ad essere trasferibile
in contesti analoghi. Una buona pratica favorisce quindi competenza progettuale,
autonomia e responsabilità.
13
health. This systematic approach to health as one of many other human
rights, appeared quite innovative compared with the traditional
"compartmentalized" approach in which each piece (legal, aid, welfare, etc.)
is handled only by specialists unable to communicate with each other.
The surprising results of this "experiment" encouraged operators and
managers to share this experience in the prospect of achieving standards in
health care and social welfare for those seeking asylum in Italy and Europe.
Certainly it is clear that the specific context facilitated the success of this
approach. Italy has, for over a year, hosted asylum seekers in specific
facilities intended for them, where freedom of movement is guaranteed
during the day. Furthermore, this has encouraged the design specialized
care packages for asylum seekers, in order to entitle them to the same
rights as Italian citizens with respect to access to GPs and public hospitals.
Finally, the Guidelines on the Reception of Asylum Seekers published by
PERCO1 in 2001, served as a useful starting point for the Italian Red Cross
workers to manage the C.A.R.A. Centre of Castelnuovo di Porto.
This manual of best practices is the result of two years of activity of the
Health Department of the Centre for Asylum Seekers (C.A.R.A.) of
Castelnuovo di Porto and is a first step in launching a discussion aimed at
establishing standards and technical requirements for health care and social
welfare of asylum seekers. With practical examples, technical and
operational checklists, the authors propose a model of evidence- based care
and pave the way towards a more scientific and pragmatic attitude to the
management of hospitality.
This manual aims to be inspirational for other and new experiences in this
area to be shared and compared in order to help improve the health status
of asylum seekers, the most vulnerable category of migrants in our country.
Avv. Francesco Rocca
Commissario Straordinario Croce Rossa Italiana
14
RINGRAZIAMENTI
Nel presentare questo Manuale sentiamo il dovere di esprimere la nostra
gratitudine, innanzitutto, al Commissario Straordinario della Croce Rossa
Italiana, Avv. Francesco Rocca, al Capo dipartimento Attività socio-sanitarie
C.R.I. Dott. Leonardo Carmenati e al dirigente del S. 13° C.R.I. dott. Stefano
Brizi che hanno creduto nel nostro impegno e ci hanno dato la possibilità di
fare una straordinaria esperienza umana e di lavoro presso il Centro per
richiedenti asilo di Castelnuovo di Porto.
Desideriamo ringraziare tutti coloro che con il loro lavoro hanno,
direttamente o indirettamente, contribuito alla realizzazione di questo
volume. Un ringraziamento al dott. Marco Squicciarini che pur essendo
impegnato nell’attività di Commissario Straoridario Provinciale C.R.I. ha
fornito con grande altruismo la sua opera professionale.
Tra i sanitari devono essere particolarmente menzionati quei professionisti
che con spirito umanitario hanno prestato volontariamente la propria opera
insieme alle proprie équipe: il dottor Antonio Richetta dermatologo, Il dott.
Massimo Germani psichiatra, la dottoressa Angela Romano neuropsichiatra
infantile, il dott. Piergiorgio Santi che hanno dedicato agli ospiti del C.A.R.A.
la loro elevata professionalità unita a grande carica oblativa.
Vorremmo poi ricordare i medici del presidio sanitario del C.A.R.A. di
Castelnuovo di Porto che non compaiono tra gli autori di questo volume ma
che hanno contribuito alla rilevazione dei casi di studio riportati nella
seconda parte del testo: Martina Carnevalini, Maria Rosaria Cuomo, Azzurra
Miccoli, Ubah Farah, Charles Kehbuma Dinga, Laura Scorzolini.
Un ruolo rilevante è stato svolto dallo staff del Centro di Riferimento
Regionale per le Mutilazioni Genitali Femminili (MGF) dell’Ospedale
S.Camillo-Forlanini di Roma che ha fornito un importante sostegno ad una
delle categorie di ospiti tra le più vulnerabili.
Un sincero grazie va agli operatori - medici, psicologi, infermieri, mediatori
culturali, mediatori linguistici, operatori socio-assistenziali – con i quali
abbiamo affrontato il difficile compito quotidiano di portare aiuto e soccorso
agli ospiti del Centro: questo Manuale è frutto anche del loro impegno. Un
15
ringraziamento particolare alla dott.ssa Azar Ambardan e al dott. Ribal Abi
Ghanen che hanno curato rispettivamente le traduzioni in farsi e in arabo.
Un ringraziamento alle II.VV. C.R.I, in particolare a Sorella Ninni Cappelli, che
hanno portato al C.A.R.A. tutto il loro impegno e dedizione secondo i principi
ispiratori del Movimento.
La nostra sincera gratitudine va inoltre all’Associazione I Diritti Civili nel
2000. Salvamamme-Salvabebé che con il suo aiuto ci ha permesso di dare
una speciale assistenza alle donne e ai bambini, soggetti altamente
vulnerabili fra quelli ospitati presso il C.A.R.A.
Un grazie del tutto speciale al Corpo Militare della Croce Rossa Italiana ed in
particolare al Direttore C.A.R.A., Comandante Massimo Ventimiglia, la cui
gestione efficiente ed umana ha costituito la base per il lavoro quotidiano
del Presidio Sanitario.
Dott.ssa Laura Elena Pacifici e Dott.ssa Flavia Riccardo
16
SCOPO DEL MANUALE / AIM OF THE MANUAL
Nell’ambito della 61° Assemblea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
(Maggio 2008) è stata adottata una specifica Risoluzione sulla salute dei
migranti. Con essa si invitano gli Stati Membri non solo a promuovere
politiche sanitarie sensibili ai bisogni dei migranti, ma anche nello specifico
a: “Raccogliere, documentare e condividere informazioni e buone pratiche
per soddisfare i bisogni sanitari dei migranti nei paesi di origine o ritorno,
transito e destinazione”. L’obiettivo di questa pubblicazione è di offrire uno
strumento utile e sintetico a coloro che operano nel campo dell’accoglienza
e del diritto alla salute dei migranti, e in particolare dei richiedenti asilo.
Appare indispensabile fornire dati sulle esperienze maturate sul campo
dagli operatori sanitari fornendo una sintesi delle lessons learned, dei
derivanti modelli e dei protocolli tecnici consigliati al fine di sostenere
l’adozione di norme le più favorevoli possibili alla tutela della salute dei
migranti, soprattutto di quelli più vulnerabili.
During the 61st World Health Assembly (May 2008), a Resolution on the
health of migrants was endorsed. Member States were invited to promote
health policies that were sensitive to the needs of migrants and specifically:
“To gather, document and share information and best practices for meeting
migrants’ health needs in countries of origin or return, transit and
destination” (WHO, 2008). The aim of this manual is to offer humanitarian
workers interested in the right to health of asylum seekers a tool, hoping it
will prove to be practical and useful. It is necessary to share experiences and
lessons learned in this aspect with other health care workers, bringing forth
models and proposing protocols in order to advocate for the adoption of
norms that will promote the health of migrants, especially those that are
more vulnerable.
17
SINTESI DEL DOCUMENTO / EXECUTIVE SUMMARY
L’idea di questo Manuale nasce dall’esperienza sul campo di medici,
infermieri, operatori socio-sanitari e volontari, impegnati da circa due anni
nella gestione in Italia del C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto.
Concepito per essere un utile strumento di lavoro, questo Manuale si
compone di tre macro-aree: la prima di introduzione teorica alle tematiche
dell’accoglienza ed assistenza degli stranieri in Italia; la seconda più pratica,
affronta i diversi aspetti della cura sanitaria; la terza, di appendice, contiene
la “Carta dei Servizi” ed altro materiale risultato efficace nella gestione del
centro nel corso della esperienza del C.A.R.A. della Croce Rossa Italiana a
Castelnuovo di Porto.
PARTE PRIMA
Nella prima parte del manuale viene fornita una panoramica del quadro
normativo relativo all’accoglienza e al diritto alla salute dei richiedenti asilo
e dell’esperienza specifica della Croce Rossa Italiana, offrendo uno spaccato
delle principali questioni legate alla salute dei migranti.
PARTE SECONDA
La seconda parte del manuale, con 14 “case studies”, tratta gli aspetti
specifici dell’assistenza sanitaria e socio-assistenziale. Ogni voce è composta
di una parte di suggerimenti pratici, proposti sotto forma di checklist e
schede tecniche che illustrano case studies rilevanti nell’esperienza
maturata presso il C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto.
PARTE TERZA
L’ultima parte del Manuale, sebbene classificata come Appendice, riporta la
Carta dei Servizi del C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto ed il Glossario dei
termini.
The idea of this book came from the field experience of doctors, nurses,
volunteers, social and health care workers who worked for about two years
18
in the management of C.A.R.A. Castelnuovo di Porto in Italy.
Designed to be a useful tool, this book consists of three main sections: the
first is a theoretical introduction to the themes of assistance to foreigners in
Italy, the second, more practical, addresses different aspects of health care,
the third is the appendix where the C.A.R.A. Centre’s “Bill of Rights” and
other technical specifications ofmanagement models that were effective
during the experience of managing the C.A.RA. in Castelnuovo di Porto are
found.
SECTION ONE
In the first part of the manual provides an overview of the legal framework
for the acceptance and the protection of the right to health of asylum
seekers.Moreover it provides evidence of the specific experience of the
Italian Red Cross, offering a glimpse of the main health issues to be
considered when assisting migrants.
SECTION TWO
The second part of the manual, with 14 case studies, deals specific aspects
of healthand social care. Each entry consists of a part of practical
suggestions offered in the form of checklists and technical case studies that
illustrate experiences considered relevand by the Authors in this Field.
PART THREE
The last part of the manual, although classified as an Appendix, has useful
material such as the Centre’s “Bill of Rights” and the Glossary of terms.
19
COME USARE GLI STRUMENTI CONTENUTI NEL
MANUALE/HOW TO USE THE MANUAL TOOLS
Il manuale offre due tipi di strumenti pratici rivolti a manager di centri di
accoglienza e tutti coloro che operano nel settore.
LE CHECKLIST
Con il termine check-list si identifica un elenco di azioni chiave da effettuare
per eseguire una determinata attività progettuale. La check-list è basilare
per controllare i passaggi fondamentali, per realizzare un determinato
progetto e completare tutti i passaggi che garantiscono che il “prodotto”
non fallisca al momento della sua applicazione.
Nell'ambito di un processo la check-list è un documento chiave, e la spunta
degli elementi di una checklist è il metodo più sicuro per portare a termine
attività che prevedono molteplici passaggi. L'elenco delle attività critiche da
attuare costituisce, pertanto una vera e propria "Linea Guida". La check-list
è dunque lo strumento per la "verifica procedurale" del progetto stesso.
Può essere utilizzata come una guida rispetto agli obiettivi realizzativi
specifici che il gruppo progettuale ha definito sulla base delle proprie
esigenze oppure anche a posteriori qualora il processo non abbia raggiunto
l'obiettivo previsto ripercorrendone a ritroso il processo logico sotteso. Le
check-list sono di grande aiuto inoltre anche nella fase di formazione del
nuovo personale: infatti contengono, oltre alla risposta positiva/negativa,
anche il punto chiave della domanda.
Le checklist vengono aggiornate continuamente nella cosiddetta fase di
riflessione dopo aver finito un ciclo completo progettuale; la fase di
riflessione infatti è il momento critico aperto sul ciclo utilizzato per definire
nuove procedure, nuovi standard di lavoro da usare nei prossimi progetti.
Le check-list quindi, come anche gli standard, sono entità dinamiche e non
statiche. Quando si ravvisa la possibilità di un miglioramento, si procede alla
loro revisione che deve essere periodica.
La scelta del formato check-list in questa pubblicazione è stata dettata dalla
volonta’ di offrire ai lettori che gestiscono o lavorano presso servizi di
20
assistenza a richiedenti asilo, uno strumento di autovalutazione con cui
misurare i servizi presenti nelle loro strutture. E’ un primo tentativo di
delineare criteri per misurare quanto bene i loro impianti (ospedale, clinica
o reparto) raggiungono, servono, e curano i loro assistiti. Questo offre loro
la possibilità di individuare punti di forza e di debolezza istituzionale,
esaminare i mezzi per affrontare i punti deboli, e valutare i progressi
compiuti. La check-list è stata pensata in un formato semplice che può
essere facilmente adattato che può trovare applicazione anche in contesti in
evoluzione come i servizi offerti in centri che servono richiedenti asilo, una
popolazione di beneficiari con un alto turn over, di provenienza
estrememente etereogenea e con esigenze sanitarie, sociali e culturali
molto diverse.
Chiaramente una checklist non può esistere se non esiste lo standard. In
questo testo, le buone pratiche proposte come “success stories” sono lo
standard proposto con cui confrontare altre esperienze. Una volta definito
uno standard nazionale, derivante dalla summa delle cosiddette best
practices nel settore di assistenza sanitaria ai richiedenti asilo, sarà possibile
aggiornare la checklist e renderla uno strumento utile e semplice per
verificare la qualità delle attività assistenziali e monitorarle nel tempo.
LE SCHEDE TECNICHE
La scheda tecnica serve ad avere una visione pragmatica e chiara dei casi
affrontati e delle risoluzioni adottate. Queste schede sono scritte in modo
semplice sia per fornire un punto di partenza a chi deve affrontare dei casi
similari, sia per dare un’idea di come è stato strutturato l’intervento.
Inoltre, per gli addetti ai lavori, servono da schema riassuntivo per la stesura
di una relazione. La scheda tecnica è lo strumento che spiega nel dettaglio
ma con linguaggio accessibile, il caso clinico, le procedure adottate, le
problematiche emerse e affrontate e le soluzioni adottate. Uno spazio
specifico è dedicato al coordinamento con altre attività o operatori sia
interni che esterni al centro.
The manual offers two types of practical tools designed for managers of
immigration centers and all those working in the field: checklists and
factsheets.
21
THE CHECKLISTS
The term checklist identifies a list of key actions considered essential in order
to carry out a specific project activity. The checklist is fundamental to control
the basic steps to achieve a given project and complete all the steps that
ensure that the "product" will not fail at the time of application.
Under this concept of process, the check-list is a key document and
checking all its elements is the safest way to carry out activities that involve
multiple steps. The list of critical tasks to be implemented is therefore a
veritable "Guideline" and the checklist itself the instrument for the
"verification" of the project. In this manual, checklists are used as a guide to
the objectives of a specific project group according to the needs od
beneficiaries, as a training tool, however they can be also a tool to analyse
the reasons why a given process has not achieved its intended objective,
tracing back the underlying logical steps.
Looking beyond this manual, the checklists contained will need continuous
updating based on revised knowledge and experience over time. After
finishing a full course design, the phase of reflection is in fact the critical
time where an open-cycle can be used to define new procedures, new
working standards for use in future projects. A checklist is a dynamic and not
static entity, and in this respect its elaboration resembles that of standards.
The choice of the checklist format in this publication was dictated by the
desire to provide readers with managing or working tools to help in
supporting asylum seekers. The aim was to provide readers with a self-
assessment tool against which to measure the services in their own centres
and to attempt for the first time to outline criteria to measure how well a
facility (hospital, clinic or department) and services are working for patients.
This opportunity to identify strengths and institutional weaknesses, to
consider ways to address those weaknesses and assess progress are at the
basis of this excercise. Checklists are designed in a simple format that can be
easily adjusted, and can also be applied in changing contexts such as the
services in facilities for asylum seekers, a population of beneficiaries with a
high turnover, from extremely heterogeneous situations and with different
health needs and social and cultural rights.
22
However it is clear that a checklist cannnot exist if there is no standard. In
this text, best practices proposed as "success stories" are the proposed
standard, pending a more universal one, against which other experiences
can be measured. Once a national standard created by the summation of so-
called best practices in the field of health care to asylum seekers will be
defined, the checklists can be updated constantly and made into a useful
and simple tool to assess and monitor the quality of health care activities
over time.
THE TECHNICAL FACTSHEETS
In this manual factsheets have been used to have a clear and pragmatic
vision of the cases addressed and the solutions found during the three years
of activiry in the C.A.R.A. centre of Castelnuovo di Porto. The format chosen
of simplified tables is aimed at providing a starting point for those who must
deal with similar cases. Again these are a tool to show how the intervention
was structured and the problems that were faced. In addition, they can
serve as a useful summary diagram to structure activity reports. Foctsheets
provide details, whilst maintaining a simple and accessible language, of
each clinical case, the procedures, the issues raised and addressed and the
solutions adopted. A special discussion space is reserved to coordination
with other activities or operators both inside and outside the center.
23
PARTE PRIMA – RICHIEDENTI ASILO: NORMATIVA, DIRITTO
ALLA SALUTE E IMPEGNO DELLA CROCE ROSSA
Il diritto alla salute dei rifugiati trova il suo fondamento nella Convenzione
di Ginevra del 1951, nella parte relativa allo status di rifugiato, in cui si trova
scritto che: “Gli Stati Contraenti concedono ai rifugiati che risiedono
regolarmente sul loro territorio lo stesso trattamento concesso ai loro
cittadini, per ciò che concerne: *…+ la sicurezza sociale (le disposizioni legali
in materia di infortuni dei lavoro, di malattie professionali, di maternità, di
malattie, d’invalidità, di vecchiaia e di morte, di disoccupazione, di oneri
familiari, nonchè quelle relative a tutti gli altri rischi che, conformemente
alla legislazione nazionale, sono coperti da un sistema di sicurezza
sociale)”3.
Per quanto riguarda invece i richiedenti asilo, il tema della tutela della
salute è strettamente legato a quello dell’accoglienza di questi negli Stati
ospiti, durante il periodo di valutazione delle loro domande di protezione
internazionale.
3 Art. 23 della Convenzione sullo statuto dei rifugiati
Cambiamenti climatici, conflitti globali e difficoltà economiche stanno portando la migrazione ai più alti livelli mai riscontrati … vi è una crescente preoccupazione che i bisogni sanitari dei migranti non
siano soddisfatti. Molti paesi limitano l’accesso all’assistenza sanitaria a gruppi specifici di migranti tra cui migranti illegali e
richiedenti asilo.
Organizzazione Mondiale della Sanità
“Overcoming migrants’ barriers to health”
24
Per quanto concerne gli Stati parte dell’Unione Europea, bisogna far
riferimento alla Direttiva 2003/9/CE recante norme minime relative
Box 1 – Definizione di rifugiato e status di richiedente asilo
La definizione di rifugiato, valida a livello internazionale, è quella
contenuta nell’Art 1 della Convenzione di Ginevra del 1951, a cui
aderiscono oggi 144 Stati. Rifugiato è dunque colui che: "temendo a
ragione di essere perseguitato per motivi di razza, religione, nazionalità,
appartenenza ad un determinato gruppo sociale o per le sue opinioni
politiche, si trova fuori del Paese di cui è cittadino e non può o non vuole, a
causa di questo timore, avvalersi della protezione di questo Paese; oppure
che, non avendo cittadinanza e trovandosi fuori del Paese in cui aveva
residenza abituale a seguito di tali avvenimenti, non può o non vuole
tornarvi per il timore di cui sopra”. Coloro che, fuori dal loro Paese, hanno
presentato domanda di protezione internazionale in uno Stato sono,
quindi, richiedenti asilo. Tuttavia, in determinate circostanze, un soggetto
pur non rientrando nella definizione data di rifugiato dalla Convenzione del
1951, può beneficiare nel Paese ospite, di una “protezione sussidiaria”. Nei
Paesi dell’Unione Europea, questo istituto è regolato dalla direttiva
2004/83/CE. In Italia, altre forme specifiche di tutela alternative allo status
di rifugiato sono la protezione umanitaria (per cui il permesso di soggiorno
viene rilasciato direttamente dalla Questura su raccomandazione dalla
Commissione Territoriale) e la protezione temporanea (secondo il D.lgs.
286/98) che si attiva in occasione di rilevanti esigenze umanitarie, per
conflitti, disastri naturali o altri eventi di particolare gravità in paesi non
appartenenti all’Unione Europea.
25
all'accoglienza dei richiedenti asilo negli Stati membri4, in cui si fa specifico
riferimento anche a “la qualità di vita (…) delle persone portatrici di
particolari esigenze”, nonché alla situazione delle persone che si trovano in
stato di trattenimento (come avviene per molti richiedenti asilo)5.
In questi anni, uno degli aspetti più discussi dell’accoglienza dei richiedenti
asilo è stato il possibile trattenimento di questi in strutture ad hoc (qualora
esistenti) o in Centri genericamente destinati agli stranieri in attesa di
espulsione o la cui posizione ancora non è definita (come i Centri di
identificazione ed espulsione in Italia)6. In Europa la situazione è molto
variegata a riguardo. Nel dicembre 2007 il Dipartimento Diritti Civili e Affari
Costituzionali del Parlamento europeo presentò un rapporto di analisi sulle
condizioni di trattenimento dei cittadini dei Paesi terzi presso “detention
camps, open centres as well as transit centres and transit zones”, nei 25
Stati dell’Unione Europea7.
Sul diritto alla salute dei richiedenti asilo e dei beneficiari della protezione
sussidiaria un’altra direttiva europea, la 2004/83/CE “recante norme
minime sull’attribuzione, a cittadini di paesi terzi o apolidi, della qualifica di
rifugiato o di persona altrimenti bisognosa di protezione internazionale,
nonché norme minime sul contenuto della protezione riconosciuta”, nei
4 Art. 13 Direttiva 2003/9/CE: “Gli Stati membri adottano disposizioni relative alle
condizioni materiali di accoglienza che garantiscano una qualità di vita adeguata per
la salute ed il sostentamento dei richiedenti asilo”
5 Ibidem
6 A livello internazionale possiamo menzionare la Conclusione n. 44 dell’UNHCR
(1986) relativa alle limitazioni della libertà personale per i richiedenti asilo. In questa
pur essendo ribadita la “non desiderabilità” della detenzione per i richiedenti asilo,
vengono individuate delle situazioni per cui questa può apparire necessaria (per
verificare l’identità del richiedente e gli elementi di fatto che giustificano la richiesta
d’asilo, o nel caso di possesso di documenti falsi o di mancanza di documenti)
7 REF: IP/C/LIBE/IC/2006-181
26
suoi considerando dice: “Occorre assicurare l’accesso all’assistenza
sanitaria, per quanto riguarda la salute sia fisica che mentale, ai beneficiari
dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria”, e ancora: “La possibilità
di limitare le prestazioni per i beneficiari della protezione sussidiaria a
quelle essenziali deve intendersi nel senso che queste ultime comprendono
almeno un sostegno di reddito minimo, l’assistenza in caso di malattia, di
gravidanza e l’assistenza parentale, nella misura in cui le medesime
prestazioni siano offerte ai cittadini dello Stato membro in questione
conformemente alla legislazione nazionale”8.
Bisogna però ricordare che in ambito europeo, nonostante i numerosi sforzi
fatti per uniformare le normative negli Stati Membri, esistono differenze
sostanziali per quanto riguarda l’accoglienza e la tutela della salute dei
richiedenti asilo. Non in tutti i Paesi infatti è prevista l’assistenza medica da
parte delle strutture pubbliche o private che servono i cittadini europei. Nel
gennaio 2009, il Parlamento Europeo ha adottato una proposta di
Risoluzione9 elaborata dalla Commissione Libertà civili, Giustizia e Affari
Interni del Parlamento Europeo (LIBE) in merito all'attuazione nell'Unione
Europea della direttiva 2003/9/CE sulle condizioni di accoglienza dei
richiedenti asilo e rifugiati. In tema di accesso alla sanità: “*Il Parlamento]
deplora che nella maggioranza dei centri di detenzione amministrativa
visitati, i richiedenti asilo e i migranti si lamentino sistematicamente
dell'insufficienza e dell'inadeguatezza delle cure mediche, delle difficoltà di
consultare i medici o di comunicare con loro, della mancanza di cure
specifiche (in particolare per le donne in gravidanza e le vittime di tortura) e
di medicinali appropriati” e inoltre “ *il Parlamento) chiede agli Stati membri
di estendere la copertura medica attualmente offerta ai richiedenti asilo e ai
migranti affinché essa non resti limitata alle cure di emergenza, nonché di
garantire altresì sostegno psicologico e cure psichiatriche; ricorda che il
diritto alla salute e alle cure mediche è tra i fondamentali diritti della
persona”.
8 Punti 35 e 34 della Direttiva
9 Codice di riferimento del documento approvato: P6_TA(2009) 0047
27
Box 2 – Management sanitario dei richiedenti asilo nelle esperienze
di alcuni paesi Europei
In Francia e Regno Unito le cure mediche per i richiedenti asilo
fornite dal servizio sanitario nazionale sono gratuite. Tuttavia, nel
Regno Unito, sono stati individuati dei servizi da migliorare
qualitativamente in particolare nella gestione di problematiche di
salute mentale o conseguenti a tortura (Rapporto 2004 della Health
Policy and Economic Research Unit British Medical Association
http://www.bma.org.uk/images/Meeting_tcm41-20376.pdf ultimo
accesso 1/5/2010; Rapporto MIND 2009 “A civilised society Mental
health provision for refugees and asylum-seekers in England and
Wales”
http://www.mind.org.uk/assets/0000/5695/refugee_report_2.pdf
ultimo accesso 1/5/2010).
In Spagna secondo la legge 12/2009 l’assistenza sanitaria, come
quella giuridica è gratuita (Ley 5/1984, de 26 de marzo, reguladora
del derecho de asilo y de la condición de refugiado all’art. 4 si
parlava più genericamente di diritto a“atención médica”).
Per quanto riguarda la Grecia, già nell’aprile 2008 l’UNHCR
esprimeva preoccupazione per le condizioni di accoglienza dei
richiedenti asilo (in particolare minori non accompagnati), e
raccomandava agli Stati Membri dell’Unione Europea di non
rinviare questi in Grecia, neanche in applicazione del Regolamento
di Dublino (rapporto UNHCR 2008 http://www.unhcr.org/cgi-
bin/texis/vtx/search?page=search&docid=482199802&query=greec
e%20asylum%20seekers%202008; per maggiori informazioni sul
regolamento di Dublino
http://en.wikipedia.org/wiki/Dublin_Regulation ultimo accesso
1/5/2010). La situazione appare alquanto critica anche a Malta,
dove, secondo il rapporto MSF del 2009
(http://www.doctorswithoutborders.org/publications/reports/2009
/MSF-Migrants-Refugees-AsslymSeekers.pdf ultimo accesso
1/5/2010) gli stranieri irregolari e i richiedenti asilo vengono
trattenuti in condizioni igienico-sanitarie inadeguate.
28
GLOBAL HEALTH SECURITY E MIGRAZIONE
Molte sono le
sfide per la salute
nell’era della
globalizzazione.
Mentre la
comunità
internazionale si
adopera per
debellare malattie
note da diverso
tempo 10 , la
diffusione di
patogeni è
agevolata dalla
facilità negli
spostamenti di
cose e persone. I
moderni mezzi di
trasporto facilitano gli spostamenti dei singoli che viaggiano da un paese
all’altro per turismo, per accedere a livelli di educazione superiore, per
cercare un lavoro migliore ma anche, e in proporzione crescente, a causa di
guerre e persecuzioni: le cosidette “migrazioni forzate”. L’OIM,
l’Organizzazione Mondiale delle Migrazioni11 ha stimato che vi sono nel
Mondo circa 200 milioni di individui che si trovano nella condizione di
migranti o rifugiati.
10 Tra gli Obiettivi dello Sviluppo del Millennio, al punto 6, rientrano il blocco della
diffusione del HIV/AIDS, della malaria e di altre malattie importanti (oltre che
inversione della loro tendenza attuale)
11 World Migration Report 2009
29
Se le migrazioni di massa o veloci spostamenti individuali da un Paese ad un
altro, sono ormai parte dell’era della globalizzazione, anche garantire il
rispetto dei diritti fondamentali dei migranti è una sfida attuale. In
particolare il rispetto del diritto alla salute può rappresentare la cartina di
tornasole di un riuscito processo migratorio. La migrazione, infatti,
contempla differenti fasi ciascuna delle quali offre opportunità strategiche
di controllo del benessere complessivo del migrante, oltre che di
prevenzione delle possibili malattie12
. Sebbene siano da evitare i facili
allarmismi sulle possibili minacce per la salute pubblica, derivanti
dall’immigrazione di massa dalle regioni del Sud del Mondo verso il Nord,
non vanno sottovalutati neanche i rischi derivanti da un inefficiente sistema
di accoglienza nei Paesi ospiti. In particolare in Europa, il rischio di
importazione di casi di tubercolosi, patologia ormai sporadica, sta destando
preoccupazione ed ha aperto un acceso dibattito scientifico circa le misure
da adottare in sanità pubblica13. In molti dei Paesi di origine dei migranti
europei, gli standard di tutela della salute e di controllo delle malattie
comunicabili è basso se rapportato ai Paesi di destinazione. A questo si
sommano una diversa epidemiologia nel paese di origine che per alcune
patologie comporta una più alta incidenza e prevalenza di base e le dure
condizioni di viaggio di molti migranti che possono incidere pesantemente
sul loro “bagaglio di salute”. È ormai ben noto che lo stato di salute di un
12 “Migration involves several stages, each of which presents strategic opportunities
for prevention and control of infectious diseases. There is a pre-entry phase, where
a migrant’s health reflects the disease profile of his or her country of origin. There is
a translation phase, where the process of moving, sometimes through intermediate
countries, can influence a migrant’s health (Ho, 2003). Finally, there is a post-entry
phase, where the process of adapting to working and living conditions in the host
country can also influence a migrant’s health” Migration Health: Background note
to the ‘ECDC Report on migration and infectious diseases in the EU’. European
Centre for Disease Prevention and Control, 2009
13 L.E. Pacifici, F. Riccardo, G. Russo,G. A. Miccoli, V. Vullo The C.A.R.A. experience in
screening for tuberculosis (TB) among asylum seekers in central Italy Giornale
Italiano di Medicina Tropicale, January-June 2010; 14( 1-4) accettato per la
pubblicazione
30
migrante all’arrivo nel Paese ospite varia secondo la “tipologia di viaggio”
affrontato: il viaggio di un lavoratore migrante sarà probabilmente meno
rischioso di quello di un profugo costretto ad abbandonare in fretta la sua
terra14
.
Appare quindi chiaro come i richiedenti asilo rappresentino una categoria
particolarmente vulnerabile della così detta Human Mobile Population. In
tutto il mondo esistono strutture d’accoglienza più o meno organizzate per
accogliere questi soggetti. A questo proposito, il Rapporto 2008 dell’UNHCR
(Agenzia ONU per i rifugiati) sottolinea come siano soprattutto i Paesi in via
di sviluppo (e non quelli già industrializzati) a ospitare il maggior numero di
rifugiati nel mondo (80%). A tale onere però non corrisponde una
proporzionale disponibilità di risorse da destinare all’accoglienza. Fra i
principali Paesi di accoglienza troviamo il Pakistan, la Siria, l’Iran, la
Germania e la Giordania15
.
Secondo la testimonianza del medico italiano Carlo Urbani: “Le conseguenze
più gravi di una migrazione massiva e repentina si sviluppano nelle fasi più
precoci del movimento delle popolazioni, quando l’assistenza sanitaria è
ancora agli inizi, se non assente. Poi sono essenzialmente tre le cause di
tutto il resto: l’elevata promiscuità, la carenza assoluta di igiene e la
mancanza di cibo. Talvolta a queste tre condizioni si associa l’insicurezza”16.
In Europa, le modalità d’accoglienza dei richiedenti asilo variano in modo
significativo da Paese a Paese, sebbene alcuni principi comuni siano stati
14 Mordini E., Ethics and health in the global village, Edizioni internazionali, Roma,
2009
15 UNHCR 2008 Global Trends: Refugees, Asylum-seekers, Returnees, Internally
Displaced and Stateless Persons, Giugno 2009. Pag. 8 (http://www.unhcr.org/cgi-
bin/texis/vtx/search?page=search&docid=4a375c426&query=2009%20global%20tre
nds ultimo accesso 1/5/2010)
16 Carlo Urbani, Le malattie dimenticate. Feltrinelli. Milano 2004. Pag. 70
31
dettati dall’Unione Europea17. Sono numerose le ricerche che testimoniano
come popolazioni migranti che giungono nel vecchio continente, sebbene
provengano da contesti difficili e abbiano subito traumi di diverso genere,
godano in media di uno stato di salute migliore dei residenti nei paesi di
destinazione18,19. Resta quindi il problema, nella fase di accoglienza e
integrazione, di conservare questo patrimonio di buona salute e prevenire
la malattia in modo da permettere loro di essere individui economicamente
produttivi, socialmente attivi ed integrarsi nel nostro Paese.
Negli ultimi anni, sono stati pubblicati alcuni studi volti ad analizzare le sfide
che il fenomeno della migrazione pone alla salute pubblica dei Paesi di
accoglienza20
. Nel caso delle popolazioni migranti la tutela del diritto alla
salute richiede una gestione dedicata, talvolta diversa da quella adottata
per la popolazione generale. Ad esempio, le barriere linguistiche e culturali
che si interpongono tra l’erogazione e la fruizione del diritto alla salute
rappresentano spesso un limite importante nella gestione sanitaria.
Tuttavia, come scrive Danielle Grondin: “Well-managed migrations’ health
promotes understanding, inclusion and cohesion in mixed communities: it
can be a tool to facilitate the integration of migrants, stabilize societies and
enhance development”21. Alla base tuttavia resta un problema che ciascun
Paese deve fronteggiare, ovvero come fornire a tutta la popolazione
17 Direttiva 2003/9/CE
18 Razum O., Zeeb H., Rohrmann S. The ‘healthy migrant effect’–not merely a fallacy
of inaccurate denominator figures International Journal of Epidemiology
2000;29:191-192
19 Kristiansen M., Mygind A., Krasnik A. Health effects of migration Danish Medical
Bullletin Vol. 54 (1) February 2007
20 Bodenmann P., Madrid C., Vannotti M., Rossi I., Ruiz J., Migration without borders,
but...barriers of meaning, Rev Med Suisse. vol. III 2007
21 Grondin D., Well-managed migrants’ health benefits”, Bulletin of the World Health
Organization 82 2004
32
immigrata presente sul territorio adeguate prestazioni sanitarie, al fine di
evitarne la completa o parziale marginalizzazione22. Ciò sarebbe possibile
adottando norme di livello elevato, come è già stato fatto in alcuni paesi
europei, che riconoscano il diritto alla salute come diritto universale
tutelato direttamente dalle istituzioni statali e regionali.
22 A Novembre 2007, 47 Paesi membri del Consiglio d’Europa, tra cui l’Italia, hanno
adottato la Dichiarazione di Bratislava “Migrazioni, la salute e i diritti umani”. In tale
Dichiarazione si fa specifico riferimento all’impegno degli Stati sottoscriventi a
garantire che i migranti irregolari abbiano accesso ai servizi sanitari in linea con i
trattati internazionali e il diritto nazionale.
33
L’IMPEGNO DELLA CROCE ROSSA A FAVORE DEI
RICHIEDENTI ASILO
Da più di un secolo la Croce Rossa è impegnata, per usare le parole del suo
fondatore Henry Dunant, a "placare tutte le sofferenze umane senza
distinzione di nazionalità, di razza, di religione, di condizione sociale o di
appartenenza politica". Per questa sua “vocazione universale” essa è in
prima linea a soccorrere chiunque, costretto a lasciare il proprio Paese, in
cerca asilo in altro Stato. In conformità alle norme internazionali, spetta
primariamente ai Governi assicurare la protezione ai richiedenti asilo,
tuttavia al fine di fornire un’adeguata assistenza a questi soggetti è possibile
che i Governi e le Società Nazionali di Croce Rossa e Mezza Luna Rossa
cooperino insieme 23 . Oggi l’azione della Croce Rossa nel campo
dell’assistenza ai richiedenti asilo e rifugiati trova il suo fondamento, oltre
che nei Principi Fondanti del Movimento della Croce Rossa e Mezza Luna
Rossa, anche nella Strategia 202024 che ha ridelineato gli obiettivi per il
prossimo decennio.
23 In questo contesto il ruolo dei servizi offerti dalla Croce Rossa è essenzialmente di
completamento a quelli offerti dagli Stati (Strategy 2010)
24 Strategy 2020, adottata dall’Assemblea Generale della Federazione di Croce
Rossa e Mezza Luna Rossa- Novembre 2009. Obiettivo comune della Strategia per
tutte le Società Nazionali è “to inspire, encourage, facilitate and promote at all times
all forms of humanitarian activities by National Societies, with a view to preventing
and alleviating human suffering, and thereby contributing to the maintenance and
All National Societies are called "to take immediate and sustained action to address the human vulnerabilities arising from all forms of
population movement, irrespective of the status of the individuals themselves".
The Berlin Charter as adopted by the IFRC during the VIth European Red Cross and Red Crescent Regional Conference (Berlin Conference), April
2002
34
A livello europeo, l’impegno della Croce Rossa a favore dei richiedenti asilo
e rifugiati è molto intenso. Nel 1997 a conclusione di un incontro tenutosi a
Copenhagen tra sei Società Nazionali, la Federazione Internazionale e
l’Ufficio della Croce Rossa-Unione Europea, è stato avviato PERCO, Platform
for European Red Cross Cooperation on Refugees, Asylum Seekers and
Migrants. Questo network ha come obiettivo, non solo di promuovere il
valore della tolleranza e combattere gli atteggiamenti xenofobi e razzisti,
ma sopratutto il miglioramento dei servizi offerti ai richiedenti asilo da parte
delle Società Nazionali anche attraverso la condivisione delle conoscenze e
delle buone pratiche su questo tema. Oggi fanno parte di PERCO 22 Società
nazionali25, tra cui la Croce Rossa Italiana.
promotion of human dignity and peace in the world.”
http://www.ifrc.org/who/strategy2020.asp
25 Fanno parte di PERCO le Società Nazionali di Croce Rossa Austriaca, Belga, Bulgara,
Croata,Danese, Finnica, Francese, Greca, Tedesca, Inglese, Islandese, Italiana,
Lituana, Lussemburghese, Maltese, Norvegese, dei Paesi Bassi, Polacca, Serba,
Spagnola, Svedese, Svizzera. Le Società di Croce Rossa Cipriota e Armena
partecipano a PERCO come osservatrici (aggiornamento: gennaio 2008)
35
Box 2 – Platform for European Red Cross Cooperation on Refugees,
Asylum Seekers and Migrants (PERCO)
PERCO è la piattaforma istituita nel 1997 dalla Croce Rossa per la
cooperazione europea sui rifugiati, richiedenti asilo e migranti ha come
scopo di:
• promuovere le buone pratiche e lo scambio di esperienze,
• discutere le preoccupazioni comuni e svolgere rilevanti attività congiunte.
PERCO è il più grande network umanitario che opera a favore dei rifugiati,
dei richiedenti asilo e dei migranti, in base a principi di umanità e di
imparzialità. PERCO lavora in Europa con Società Nazionali di Croce Rossa e
Mezzaluna Rossa, con le Istituzioni, nazionali e internazionali, con ONG e
con la società civile. Attraverso PERCO, le Società Nazionali:
condividono esperienze e promuovono le buone pratiche,
intraprendono azioni comuni pertinenti che rispondono alle
esigenze dei gruppi target,
raccomandano posizioni di advocacy per Società Nazionali,
forniscono consigli e informazioni,
organizzano seminari e workshop, e
migliorano le capacità delle Società Nazionali europee e della
Federazione Internazionale nel loro lavoro con i rifugiati, i
richiedenti asilo e i migranti promuovendo la tolleranza e la lotta
contro il razzismo, la xenofobia e l'esclusione sociale.
Nell'aprile 2002 è stata adottata la Carta di Berlino dal Consiglio europeo di
Croce Rossa e della Mezzaluna Rossa (Conferenza Regionale di Berlino) che
chiede alle Società Nazionali "di intraprendere un’azione per affrontare le
vulnerabilità umane derivanti da tutte le forme di spostamento della
popolazione, indipendentemente dallo status degli individui stessi ".
36
Sempre nell’ambito dell’Unione Europea, la Croce Rossa sostiene la
creazione di un sistema comune di asilo (il Ceas, Common European Asylum
System) basato su un insieme di linee guida procedurali condivise26. I
possibili obiettivi di una politica comune europea in materia di asilo, le loro
implicazioni in ambito sanitario e le attivita’ specifiche nei C.A.R.A., sono qui
di seguito sintetizzate nella Tabella 1.
Tabella 1 - Obiettivi di una politica comune europea in materia di asilo, loro implicazioni in
ambito sanitario e attivita’ specifiche nei C.A.R.A.
Obiettivi di una politica comune europea in
materia di asilo
Implicazioni in ambito sanitario per quanto
riguarda i paese ospitanti richiedenti asilo
Attivita’ sanitarie e socio-assistenziali da
svolgere in un C.A.R.A.
Garantire l’accesso ai rifugiati/richiedenti asilo
Garantire l’accesso alle cure sanitarie
Fornire accesso ai centri di II accoglienza e a
servizi essenziali come l’assistenza sanitaria
Risolvere le situazioni di vulnerabilità causate dalla condizione di irregolarità
Affrontare i problemi sanitari conseguenza della condizione di
irregolarità
Affrontare i determinanti sociali della salute come la povertà per mitigare i loro effetti sulla salute
Rafforzare le garanzie per i soggetti stranieri
detenuti
Affrontare le problematiche legali di coloro che sono ospitati
nei CIE27
; Assistere i richiedenti asilo nei C.A.R.A. in ambito legale
Collaborare con i servizi legali e di mediazione
culturale per facilitare i percorsi di richiesta di
asilo
Sostenere un ritorno sicuro e dignitoso degli
stranieri nei Paesi di provenienza
Garantire ai richiedenti asilo accesso ad
informazioni relative al paese ospite;
nel caso la situazione lo permetta facilitarne il
rimpatrio.
Fornire corsi di formazione sui diritti e modalità di accesso a servizi sanitari e socio assistenziali nel paese
ospite
26 Si veda in proposito il Position Paper: Opinion of the National Red Cross Societies
of the Member States of the European Union and the International Federation of
Red Cross and Red Crescent Societie,28 Agosto 2008
27 Al di là del muro. Viaggio nei centri per migranti in Italia. MSF Gennaio 2010, pg. 3
(http://www.medicisenzafrontiere.it/Immagini/file/pubblicazioni/ITA_abstract_aldil
a_muro.pdf ultimo accesso 25/4/2010)
37
Box 3 – Principi della Croce Rossa e loro applicazione nell’accoglienza
ed assistenza dei richiedenti asilo
Pur operando tutti nel solco dei sette Principi Fondamentali (Umanità, Imparzialità, Neutralità, Indipendenza, Volontariato, Unità e Universalità), tutti gli appartenenti alla Croce Rossa devono affrontare situazioni e problemi assai differenti fra loro. E’ opportuno dunque adottare un atteggiamento rispettoso delle diverse culture di provenienza.
Nel caso specifico dell’accoglienza e assistenza ai richiedenti asilo gli operatori
devono tener presente che essi rappresentano un gruppo già di per sé
vulnerabile per vari fattori:
Sono stati separati bruscamente dal contesto sociale e familiare con
sensazione di perdita della propria identità sociale. Spesso
presentano quadri di depressione e sindrome da stress post
traumatico.
Hanno subito torture, persecuzioni, violenze oltre allo stress
migratorio. Costituiscono un gruppo di soggetti vulnerabili che a più
elevata richiesta di assistenza psicosociale.
Hanno difficoltà ad accedere alle strutture sanitarie per ragioni
linguistiche, per paura di discriminazione, e, per timore, per esempio
nel caso di diagnosi di tubercolosi, che un’eventuale patologia
potrebbe influire sul riconoscimento del proprio status. Inoltre i
richiedenti asilo che hanno subito violenza presentano difficoltà a
fidarsi del personale sanitario.
Sono esposti ad alcuni rischi sociali come abuso di alcool, criminalità
e prostituzione.
38
In Italia la Croce Rossa è da lungo tempo impegnata, a fianco delle autorità
governative, in un’azione di assistenza e cura rivolta a diverse categorie di
stranieri gestendo differenti strutture come Castelnuovo di Porto (RM) e
Foggia, centri destinati ad ospitare richiedenti asilo in attesa
dell’ottenimento dello status di rifugiati, o Jesolo struttura per i minori non
accompagnati. Da aprile 2008, la C.R.I. è presente anche ai valichi di
frontiera dell'aeroporto Leonardo da Vinci a Fiumicino e del porto di
Civitavecchia con un servizio di accoglienza ed assistenza per richiedenti
asilo.
In questo tempo di
rinnovato interesse
e aggiornamento
normativo sul tema
dell’immigrazione,
la Croce Rossa si
trova, in Italia, a
svolgere un ruolo
cruciale perché,
anche in situazioni
d’emergenza, non
venga mai a
mancare la tutela
dei diritti delle
persone più
vulnerabili. Da
giugno 2008, la
C.R.I, a seguito di
una convenzione
con il Ministero
dell’Interno,
gestisce
un’importante
struttura
39
d’accoglienza per richiedenti asilo28 nel Comune di Castelnuovo di Porto,
vicino Roma. Il Centro che può ospitare fino a 600 persone è adibito
all’accoglienza dei richiedenti asilo.
L’approccio innovativo del C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto, nasce dalla
applicazione e valutazione delle attività in modo partecipativo con gli ospiti
in modo da offrire un servizio il più rispondente possibile alle esigenze di
ciascuno. Dopo quasi due anni di operatività, questo ha portato ad un
modello gestionale funzionale e condiviso da ospiti e operatori, nel pieno
rispetto dei principi fondamentali del movimento internazionale della Croce
Rossa (Box 3). Da questa straordinaria esperienza a fianco dei soggetti più
vulnerabili e dai suoi importanti risultati nasce l’idea di questo “manuale di
buone pratiche” in cui questo modello è riportato con strumenti (checklist e
fact sheets) che ne possono facilitare la sua applicazione in contesti
analoghi.
28 C.A.R.A. (Centro Accoglienza Richiedenti Asilo)
40
Box 4 – Popolazioni Rom /richiedenti asilo presso il C.A.R.A.
Nel periodo gennaio-aprile 2010 il Centro di Castelnuovo di Porto ha ospitato
un gruppo consistente di rom provenienti dai Paesi dell’ex Jugoslavia (128
soggetti di cui più della metà minori). La decisione di destinare tali soggetti ad
una struttura come il C.A.R.A. è maturata all’interno della gestione della così
detta “emergenza rom” che ha interessato alcune città italiane.
Questo gruppo di persone, di nazionalità serba, bosniaca, croata e kosovara,
con difficoltà a tornare in Serbia o in qualunque altro paese balcanico, non
risultava registrato presso nessuna entità istituzionale, né iscritto al SSN. Era
in gran parte privo di documenti o con documenti non più validi
Molti di queste persone avrebbero potuto probabilmente beneficiare della
protezione temporanea prevista dal Decreto leg.vo n.286/98 (l'art. 20)
applicato per la prima volta proprio in occasione della crisi balcanica del 1999.
A conclusione della crisi l’Organizzazione Internazionale per la Migrazione
(OIM), d'intesa con l'Alto Commissariato delle Nazioni Unite per i Rifugiati
(UNHCR), organizzò programmi di rimpatrio assistito a cui però non aderirono
molti soggetti interessati.
Tali considerazioni hanno portato quindi le istituzioni ha considerare l’ipotesi
di far presentare domanda d’asilo a tali soggetti e a trasferirli quindi
temporaneamente presso il C.A.R.A.
41
PARTE SECONDA: IL MODELLO GESTIONALE E LE BUONE
PRATICHE DEL C.A.R.A. DI CASTELNUOVO DI PORTO
La gestione della prima accoglienza può essere paragonata, nel linguaggio
umanitario, ad un’attività che va dall’emergenza allo sviluppo laddove
l’emergenza è rappresentata dal primo soccorso e lo sviluppo dalla piena
integrazione nel tessuto sociale del paese ospite. La Croce Rossa nel C.A.R.A.
di Castelnuovo di Porto, si occupa quindi, non del primo soccorso ai
richiedenti asilo giunti in Italia alla frontiera (come avviene nei Centri di
primo soccorso ed assistenza - C.S.P.A. di Lampedusa e Ragusa), ma della
prima accoglienza.
L’accoglienza è uno dei tasselli che compone il grande mosaico delle
politiche dell’immigrazione di un Paese. Essa si lega strettamente con:
il tema della salute pubblica, ancor più quando gli stranieri
provengono da Paesi con gravi carenze nel sistema sanitario
il problema della tutela dei minori non accompagnati
la necessità di rispettare alcune usanze e costumi dei nuovi arrivati
altre problematiche di convivenza tra la comunità locale e i nuovi
arrivati.
Mancano parametri di valutazione chiari e condivisi per tutti i centri che consentano di individuare dove siano necessari miglioramenti e modifiche … I centri per migranti sembrano operare come isole decontestualizzate, con regole, relazioni e dimensioni di vita propri, senza controlli esterni e indicatori di qualità da osservare.
Medici Senza Frontiere Al di là del muro: Al di là del muro Viaggio nei centri per migranti in Italia, Gennaio 2010
(http://www.medicisenzafrontiere.it/Immagini/file/pubblicazioni/ITA_sommario_aldila_muro.pdf)
42
Consapevole della complessità della gestione dell’accoglienza ma anche
delle molteplici possibilità che tale momento offre, la Direzione Sanitaria del
C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto ha adottato il modello di seguito proposto e
ne ha valutato i risultati a circa due anni dalla sua implementazione.
UN APPROCCIO TRIFASICO
Nell’organizzare il servizio sanitario e socio-assistenziale per richiedenti
asilo, si è adottato un modello trifasico in cui vengono suddivisi i momenti di
accoglienza degli ospiti in:
Fase della prima accoglienza;
Fase di permanenza presso il C.A.R.A.;
Fase di reinserimento sociale in attesa del riconoscimento dello
status di rifugiato.
Figura 1 - Fasi temporali identificate per la suddivisione di attivita’ socio-sanitarie nel centro
per richiedenti asilo C.A.R.A.
43
LA FASE DELLA PRIMA ACCOGLIENZA
La fase di prima accoglienza è il momento in cui ciascun nuovo ospite riceve
tutte le indicazioni e il relativo supporto per potersi ambientare nella
comunità in cui dovrà vivere per tutto il tempo per il riconoscimento del
proprio status. L’ospite all’entrata presso il C.A.R.A. riceverà l’alloggio,
alcuni capi di vestiario, il kit per l’igiene personale e le informazioni
essenziali per la propria permanenza nel Centro. Sempre in questa fase
l’ospite avrà l’opportunità di ricevere notizie essenziali circa circa i propri
diritti. Contemporaneamente egli assume consapevolezza delle proprie
responsabilità e dei propri doveri nei confronti della comunità e del Paese
che lo ospita.
Per completare il quadro delle informazioni fornite gli ospiti ricevono un
opuscolo che contiene le informazioni di base sul SSN. L’opuscolo, prodotto
in più lingue (italiano, francese, inglese e arabo) contiene anche un glossario
sui termini più utilizzati relativi a sanità e immigrazione.
LA FASE DI PERMANENZA
In media un richiedente asilo rimane nel C.A.R.A. circa tre mesi. Tuttavia in
alcuni casi particolarmente complessi la permanenza può durare oltre un
anno. La tutela del diritto alla salute, inteso nel suo senso più ampio,
consente la miglior fruibilità di altri diritti29 (diritto allo studio, diritto alla
maternità per le donne, etc.). A questo scopo, nel modello gestionale del
C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto, il medico e tutto lo staff del servizio
sanitario rappresentano un punto di riferimento importante in particolare
nelle prime settimane di permanenza. La Direzione Sanitaria, all’interno del
“microcosmo” rappresentato dal centro di accoglienza ha cercato di
influenzare positivamente i principali determinanti della salute:
comportamenti/stili di vita, fattori sociali, condizioni di vita culturali e
29 Per quanto riguarda il rapporto tra diritto alla salute e gli altri diritti si veda Lancet
del 13 dicembre 2008
44
ambientali e accesso ai servizi sanitari.30 Ne è risultato un servizio sanitario
proiettato non solo verso l’interno e caratterizzato da iniziative volte a
promuovere occasioni di incontro con organizzazioni esterne, a fornire
opportunità di formazione e apprendimento (teorico e pratico) per gli ospiti.
Particolare enfasi è stata data all’inclusione delle categorie sociali più
vulnerabili o a rischio di stigmatizzazione.
LA FASE DI INSERIMENTO SOCIALE
Per un richiedente d’asilo, l’obiettivo è il riconoscimento del diritto d’asilo
nel paese dove ha presentato la domanda. Tuttavia spesso non si considera
che una vita dignitosa nel paese d’asilo richiede più di un permesso di
soggiorno e un documento. Saper aprire la porta del’integrazione e iniziare
a vivere nella nuova società in modo integrato, è la fase finale di quel
percorso iniziato abbandonando il paese d’origine. La fase di inserimento
sociale, in tutti i suoi aspetti, è quindi il passo più importante verso
l’integrazione. Iscriversi al Servizio Sanitario Nazionale ne è a sua volta un
aspetto essenziale in quanto consente l’accesso regolare ai servizi sanitari
sia preventivi che curativi, evitando un’utilizzo unicamente reattivo dei
servizi sanitari (in risposta ad una malattia/malessere) e contribuendo a
favorire una reale equità nell’accesso alla salute.
La direzione sanitaria del centro d’accoglienza di Castelnuovo di Porto ha
sviluppato una serie di attività formative tese ad informare gli ospiti nelle
loro lingue d’origine, circa il funzionamento e le modalità di accesso ai
servizi offerti dal Servizio Sanitario Nazionale favorendo in questo modo il
processo di integrazione in Italia.
30 Questi i principali determinanti della salute secondo la Commissione Europea. Si
veda anche il Rapporto conclusivo della Commissione del WHO sui Determinanti
Sociali della Salute: “Closing the gap in a generation: health equity through action on
the social determinants of heath”. Per altri conceptual frame work sui determinanti
della salute si veda Maciocco G. in Salute e Società, n. 1, 2009
45
BUONE PRATICHE: SINTESI DELLE ESPERIENZE MATURATE
NELLA GESTIONE DI UN C.A.R.A.
Le buone pratiche rappresentano le macro-linee strategiche formulate per
dare una base scientifica alla diffusione e l'implementazione delle
eccellenze, parallelamente concorrono a rendere più efficaci i sistemi a cui
si riferiscono e a migliorare gli investimenti nel settore. La diffusione delle
buone pratiche è dunque un rilevante strumento strategico di innovazione e
di mainstreaming delle stesse e consente la creazione di reti dotate di
strategie avanzate, per facilitare lo scambio di esperienze. È fondamentale
pertanto usare parametri uniformi che definiscano in maniera condivisa
cos'è una "Buona Prassi". Per buone pratiche vogliamo intendere progetti,
politiche, iniziative, azioni ed esperienze innovative che possono contribuire
a migliorare la qualità della vita in generale e nello specifico all'interno
dell'esperienza dei C.A.R.A.
Per considerare un progetto come "Buona Prassi" è necessario che alla fine
dell'intervento esso abbia dimostrato almeno uno dei seguenti aspetti:
innovatività, sostenibilità, riproducibilità, trasferibilità, effetti di
mainstreaming, coerenza del risultato rispetto agli obiettivi, valore
aggiunto. Per raggiungere questi obiettivi una buona pratica dovrà riuscire a
risolvere, prima, e descrivere, poi, i nodi problematici incontrati nell’agire
concreto fornendo metodi, strumenti e tecniche. Nello specifico dovranno
essere descritti i risultati, i punti di forza, di criticità e i processi del progetto.
Inoltre una buona pratica richiede, come condizione necessaria, la
dimostrazione di una sinergia fra sapere e fare perchè non basta “saper”
costruire un progetto, è essenziale “metterlo in atto” e documentare ciò
che si è appreso nel processo di interazione fra teoria e pratica. Infine una
buona pratica, che sempre nasce in un contesto locale, possiede la
caratteristica della trasferibilità solo se può essere esportata assumendo la
funzione di supporto e di facilitazione per la produzione di una nuova buona
pratica. Infatti ogni buona pratica traccia un sentiero su cui possono
viaggiare nuove opportunità e innovazioni. Solo in tal modo altri potranno
fruire dell’esperienza accumulata.
46
1. DEFINIRE LE PRIORITÀ IN UN CENTRO DI
ACCOGLIENZA PER RICHIEDENTI ASILO
La Direzione Sanitaria del C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto ha individuato un
insieme di priorità /programmi per riuscire a svolgere le attività in modo
corretto e coerente. Tali priorità non sono entità statiche ma sono
monitorate costantemente in funzione della popolazione beneficiaria che in
questo contesto è intrinsicamente eterogenea e con un alto turn-over.
La soluzione adottata in questo specifico contesto è stata di provvedere a
una sistematica e periodica rivalutazione (assessment) dei:
Gruppi maggiormente vulnerabili (donne in gravidanza,
minori, malati gravi);
Più rilevanti problemi sanitari;
Priorità sanitarie;
Obiettivi.
Tra gli obiettivi, quelli risultati più validi nell’esperienza biennale della CRI
sono riportati nel Box 5.
47
Box 5 – Obiettivi sanitari e socio-assistenziali nel modello di gestione
del C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto
Obiettivi sanitari
Promuovere la salute degli ospiti del Centro, quale “stato di
completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice
assenza di malattia” (definizione adottata nella Costituzione
dell' OMS) attraverso attività preventive e di screening;
Evitare il deterioramento del patrimonio di salute di cui godono
gli ospiti del Centro al loro arrivo presso la struttura;
Curare le patologie al loro insorgere;
Ottimizzare lo stato complessivo di salute all’interno del Centro;
Tutelare, in particolare, la salute dei minori e delle donne;
Accrescere la conoscenza degli ospiti del Centro in merito al loro
diritto alla salute ancorchè alla cura della salute e alla
prevenzione delle malattie.
Obiettivi socio-assistenziali
Individuare i soggetti maggiormente vulnerabili e promovere la
loro crescita nella comunità ospitante;
Favorire la conoscenza e la promozione dei diritti umani;
Integrare per quanto possibile gli ospiti del Centro nella
Comunità locale.
48
2. IDENTIFICARE LE ATTIVITÀ DA SVOLGERE
In base alle priorità ed agli obiettivi, è possibile individuare le attività da
perseguire per raggiungerli. Di seguito vengono riportati sotto forma di
checklist le attività ed i percorsi amministrativi identificati dalla direzione
sanitaria del C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto. Tale lista, certamente non
esaustiva, viene proposta in questo manuale come impulso a stimolare un
dibattito scientifico in salute pubblica volto ad identificare gli approcci
migliori all’assistenza sanitaria ai richiedenti asilo nei centri di accoglienza e
favorire in futuro l’identificazione di standard nazionali ed internazionali.
Checklist delle attività
Le attività principali della Direzione Sanitaria sono strettamente legate all’
Implementazione della struttura sanitaria creata attraverso:
Costruzione di un network e di un percorso sanitario per gli ospiti;
Consultazioni mediche;
Prevenzione e cura delle malattie trasmissibili;
Screening di alcune malattie infettive (secondo il concetto di
offerta attiva di salute);
Epidemiologia applicata: profili epidemiologici e trend;
Alimentazione e nutrizione di bambini in fase di svezzamento
attraverso il progetto “baby restaurant” (in Appendice);
Gestione dell’accesso all’ acqua potabile e dei problemi igienici,
sia di comunità che personali (in Appendice);
Educazione alla salute attraverso corsi formativi;
Supporto psicologico;
Valutazione dei risultati sia in termini di costi/efficacia che
d’impatto sullo stato di salute degli ospiti.
49
Checklist dei Percorsi amministrativi
Ogni attività deve dotarsi anche di chiari percorsi amministrativi. In un
centro C.A.R.A. a questo si aggiunge la multidisciplinarietà degli aspetti da
gestire che vanno dalle problematiche legali legate allo status di rifugiato a
quelle più squisitamente sanitarie. Di seguito la checklist maturata
nell’esperienza del C.A.R.A. CRI.
Regolarizzare gli ospiti del Centro, secondo le norme di ciascun
Paese, in merito all’assistenza sanitaria (qualora ciò non sia già
stato fatto);
Prenotare visite mediche specialistiche esterne alla struttura;
Coordinare trasporti ospiti/pazienti;
Informatizzare la raccolta dati dell’area sanitaria e mantenere un
archivio aggiornato;
Predisporre una modulistica ambulatoriale;
Identificare corretti percorsi amministrativi e/o convenzioni per
gestire i rapporti tre la direzione del centro ed i servizi sanitari sul
territorio (ad esempio Medici di Base, Pediatri di Libera Scelta,
ambulatori ed ospedali pubblici);
Garantire il supporto di mediazione linguistica nelle attività
ambulatoriali ove necessario/richiesto;
Approvvigionare farmaci e fornire i supporti amministrativi
necessari alla gestione della farmacia;
Riprodurre le cartelle cliniche per la consegna delle stesse agli
ospiti dimessi;
Rifornire la mensa BABY di alimenti idonei concertati con la
direzione sanitaria e supervizionarne le attività.
50
3. LA RACCOLTA SISTEMATICA E CONTINUA DI DATI
SULLA POPOLAZIONE RESIDENTE E SUL LORO STATO DI
SALUTE COME STRUMENTO DI ASSESSMENT,
MONITORAGGIO E VALUTAZIONE
L'epidemiologia svolge un ruolo particolarmente importante in situazioni
come quelle presenti attualmente nei centri d’accoglienza. L’assessment
iniziale viene fatto utilizzando gli indicatori ritenuti più opportuni a seconda
dell’ambiente di riferimento e della popolazione considerata, al fine di
individuare le principali problematiche della stessa. Per poter rispettare gli
obblighi di tempestivita’ e completezza della notifica delle malattie infettive
regolata dal D.M. 15/12/90 e s.m., si deve rafforzare la sorveglianza
epidemiologica all’interno del centro attraverso un sistema di:
Raccolta dati sistematica che permette, a fronte della
corretta valutazione iniziale della situazione, di poterla
comparare nel tempo con gli interventi compiuti e le
nuove situazioni creatisi,
Early warning, per quanto semplice, con lo scopo di
individuare cambiamenti nei trend di patologia,
individuare situazioni d’urgenza e mettere in atto misure
preventive o di risposta adeguate e tempestive in
collaborazione con le ASL di appartenenza,
Formazione del personale sanitario operante nel C.A.R.A.
affinchè conosca gli obblighi e i processi di notifica per
malattie infettive a cui attenersi.
E’ fondamentale che il programma contempli la raccolta dei dati sanitari, a
prescindere dalla presenza di cartelle cliniche, con modalità che consentano
di aggregare dati e formulare trend onde aver sempre chiara la situazione,
in particolare per patologie a rischio epidemico, nel centro.
51
La raccolta dati individuale
La visita medica, standardizzata sia nell’anamnesi che nell’esame obiettivo è
un passo essenziale per procedere verso una diagnosi e quindi un adeguato
trattamento di un paziente. Una corretta ed esaustiva annotazione
dell’evoluzione clinica inoltre è inoltre essenziale al servizio di assistenza in
una struttura ambulatoriale con turnazione del personale sanitario, e quindi
con una elevata probabilità di seguire pazienti visitati da altri colleghi.
Ogni paziente che si visiti deve essere fornito di un dossier sanitario
composto di una prima parte anamnestica e di una seconda parte
concernente le problematiche sanitarie verificatesi durante il soggiorno nel
Centro. È importante che tale dossier sia disponibile sia in versione cartacea
che in formato elettronico. Di seguito proponiamo il modello di scheda
sanitaria adoperato nel C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto.
Box 6 – La popolazione servita nel C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto
Negli ultimi dieci anni il numero di immigrati presenti nel Lazio è aumentato
del 53%, passando dai 154.525 del 1991 ai 260.359 alla fine del 2002. Le
proiezioni per i prossimi anni prevedono un incremento di presenze
esponenziale dovuto soprattutto, ai ricongiungimenti familiari. Attualmente
la provincia di Roma, concentrando nella sua area 9/10 degli stranieri laziali,
rappresenta il cuore geografico regionale del fenomeno immigrazione.
La realtà dei richiedenti asilo presente presso il C.A.R.A. di Castelnuovo di
Porto è sostanzialmente omogenea rispetto alla presenza di stranieri sul
territorio regionale. Sono infatti stati ospitati prevalentemente richiedenti
asilo provenienti dall’area del corno d’Africa, e tale scelta ha in una certa
misura contribuito a facilitare il processo di iniziale integrazione nella realtà
italiana mediante il contatto con le importanti comunità somale, eritree ed
etiopi presenti a Roma e nella sua provincia.
52
MODELLO DI DOSSIER SANITARIO STANDARD
Data inizio compilazione ID
Data di arrivo in Italia
Data di arrivo al C.A.R.A.
Dati socio-anagrafici
Nome e Cognome Sesso Data di Nascita
Luogo di Nascita Nazionalità:
Stato civile: N° di figli viventi: N° di figli
deceduti :
Componenti della famiglia ospitati al centro (specificare)
Occupazione lavorativa nel paese di origine:
Istruzione (specificare n. di anni frequentati e titoli):
Lingue parlate:
Dati anamnestici
Fumo: sì no ; se sì, quanto e da quanto tempo ?
Alcool: sì no ; se sì, quanto e da quanto tempo ?
Patologie croniche:
Familiarità per patologie:
Eseguiti in passato:
Test HIV: sì no ; Se sì, quando ?
HBsAg: sì no ; Se sì, quando ?
HCV-Ab: sì no ; Se sì, quando ?
Per le donne
Ciclo: (breve descrizione) Data ultima mestruazione:
Anamnesi ostetrica (gravidanze, aborti, etc):
Anamnesi patologica remota
Anamnesi patologica prossima
E.O. (sintesi)
Condizioni generali: buone/dicrete/mediocre/scadute Parametri vitali: PA /FC/FR Peso:
Cute e sottocute: Cavo orale: Faringe
Torace: Cuore: Addome:
Fegato/milza:
53
L’esame clinico del paziente deve seguire un ordine rigoroso. Stabilita la
diagnosi, si può provvedere alla prescrizione della terapia basata su
protocolli internazionali di trattamento. L’approccio standardizzato
permette di garantire il trattamento più appropriato al paziente e anche di
evitare qualsiasi forma di competizione professionale tra personale
sanitario di strutture differenti (centro d’accoglienza/ospedale/medico di
famiglia). Si deve provvedere alla valutazione del livello nutrizionale degli
ospiti alla loro prima visita e a valutarne i relativi bisogni secondo i
parametri dell’età, sesso, attività, stato fisiologico (gravidanza,
allattamento, crescita) e fattori socioculturali ed etnici.
La morbilità
La suddivisione delle malattie identificate attraverso l’intervento sanitario
segue uno schema alquanto consueto in comunità di questo tipo con una
percentuale elevata di infezioni cutanee e infezioni delle vie respiratorie
(vedere Box 7 per maggiori dettagli).
54
Box 7 – Attività ambulatoriale, 2008-2009
Dall’agosto 2008 al luglio 2009 escludendo le prime visite di screening, sono
stati effettuati 6.279 accessi pari ad una media di 3 accessi a persona
(minimo 1 – massimo 24). 643 degli accessi complessivi sono stati di ospiti di
sesso femminile (1,2%) mentre 5.636 (98,8%) di ospiti di sesso maschile.
I pazienti che hanno effettuato il maggior numero di visite presso
l’ambulatorio erano: eritrei (26%), somali (21%) e nigeriani (10%).
Le patologie più frequentemente riscontrate erano di natura respiratoria
(19% degli accessi in ambulatorio) con una netta prevalenza delle infezioni
delle alte vie respiratorie. Notevole impatto hanno avuto anche infezioni
cutanee (prevalentemente batteriche e micotiche) che erano il motivo di
visita medica nel 14% dei casi. Le patologie a carico dell’apparato
gastrointestinale hanno causato quota rilevante di accessi presso il centro
sanitario. Sono state riscontrate gastropatie (gastriti acute e croniche),
enteriti e coliti, principalmente di natura infettiva, nel 14,5% delle visite
mentre proctiti ed emorroidi erano piuttosto rare (0,5%).
La traumatologia, in gran parte di natura sportiva, è stata causa del 7% degli
accessi presso l’ambulatorio. Problematiche sanitarie di pertinenza
ortopedica non post-traumatica, principalmente lombosciatalgie in esito ad
ernie lombosacrali, hanno causato l’8% degli accessi.
È interessante osservare come, nonostante la giovane età media della
popolazione ospitata nel C.A.R.A., le patologie odontostomatologiche
abbiano rappresentato il 6% delle richieste di visita. Nella maggior parte dei
casi sono state riscontrate gravi parodontopatie spesso associate a carie
multiple e destruenti.
Le patologie di pertinenza strettamente psichiatrica (disturbo post-
traumatico da stress e depressione maggiore) sono state riscontrate nel
1,3% dei soggetti visitati, tuttavia una quota maggiore di pazienti (5,3%) ha
presentato sintomatologie aspecifiche (es. cefalea, astenia) o alcuni tratti di
disturbi di personalità spesso interpretabili da un punto di vista clinico come
epifenomeno di una condizione di disagio psicologico o di somatizzazione.
55
4. CREAZIONE DI UN NETWORK SANITARIO PER
L’ASSISTENZA AI RICH IEDENTI ASILO
Per gestire al meglio le attività, il servizio del personale sanitario e’ stato
organizzato in turni di dodici ore che permettono di realizzare una
copertura sanitaria h.24. L’ambulatorio e’ aperto h.24, per far fronte ad ogni
tipo di emergenza. Oltre al primo soccorso, si forniscono due livelli di
assistenza:
Livello primario: assistenza comunitaria e di
medicina di base
Livello secondario: assistenza specialistica
(infettivologica, pediatrica, internistica).
Solo per il livello terziario i pazienti i pazienti vengono inviati in ospedale o
in centri specializzati.
Bisogna creare sia un network interno, tra i diversi settori del Centro, sia
esterno, con soggetti istituzionali (ASL, ospedali, associazioni che si
occupano di diritti civili) in modo da favorire il funzionamento ottimale del
servizio sanitario fornito dal centro alla comunità ospitata e permettere loro
accesso a servizi esterni non presenti all’interno del C.A.R.A.
Networking con i fornitori di servizi sanitari esterni al centro
Il network esterno è elemento essenziale del modello di gestione del
C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto per l’erogazione di un servizio sanitario per
richiedenti asilo. La proposta di servizi, offerti da diverse realtà (pubbliche o
private) presenti sul territorio può rappresentare un notevole moltiplicatore
dell’azione, comunque coordinata dal Centro di accoglienza, a beneficio
degli ospiti.
Nel caso specifico sono state stipulate convenzioni o accordi con tali realtà
purchè ne fosse garantita la qualità: è stato necessario un coordinamento
orientato a coprire al massimo le necessità degli ospiti del Centro con un
rapporto ottimale costi-benefici .
56
Figura 2 – Network sanitario del C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto
La Direzione sanitaria del C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto ha operato
prendendo contatti direttamente con quei soggetti pubblici e privati
presenti sul territorio e ciò ha permesso di avviare collaborazioni
relativamente a tutte quelle problematiche che hanno un’immediata
ricaduta sulla salute degli ospiti in senso lato. Un esempio interno di questo,
è il network medici-psicologi dello stesso C.A.R.A.
Il network medici-psicologi del C.A.R.A.
Il Presidio Sanitario del C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto lavora in rete col
gruppo di psicologi dell’Ufficio Socio-Assistenziale per monitorare e
mantenere lo stato di salute pur mantenendo l’autonomia e
differenziazione individuale dell’utenza. Per fare questo, si è ritenuto
fondamentale che le diverse figure professionali cooperassero,
concordando un approccio che tenesse conto delle diverse variabili
psicologiche e sociali dell’individuo.
57
Nel 2007, l’European Observatory on Health Systems and Policies, per conto
del OMS, pubblicava il volume Mental health policy and practice across
Europe. Uno dei capitoli della pubblicazione the mental health care of
asylum seekers and refugees, era dedicato integralmente ai richiedenti asilo
e rifugiati. Nell’introdurre gli aspetti specifici del problema, si mette in luce
la necessità di adottare nell’assistenza (in questo caso psicologica) ai
richiedenti asilo, un approccio multi-settoriale. Si legge: “To do justice to the
field, it is essential to adopt a multi-disciplinary approach that embraces the
study of political processes and social policies relating to migrants and
refugees, and the impact these may have on the contexts in which refugees
receive mental health care”31. Molti degli ospiti presenti nel centri di
accoglienza per stranieri possono presentare problemi psicologici
conseguenti alle situazioni conflittuali vissute che spesso hanno portato
anche alla dissoluzione dei nuclei familiari.
Una particolare attenzione è da rivolgere ai disturbi della relazione madre-
bambino, disturbi tipici dei gruppi che sono stati sottoposti a stress violenti.
Le maggiori problematiche di carattere psicologico riscontrabili nei
richiedenti asilo sono: traumi legati a tortura, violenze sessuali, persecuzioni
politiche e religiose subite nei Paesi di origine o durante il viaggio, disturbi
d’ansia, disturbo post-traumatico da stress (PTSD), disturbi dell’umore.
Queste sintomatologie sono spesso causate o esacerbate dall’incertezza per
l’avvenire nel Paese ospite. L’impatto di tali disturbi può variare a seconda
del sesso o dell’età, oltre che dal fatto di essere soli o accompagnati da
familiari. Particolarmente serie possono essere inoltre, le implicazioni per la
salute mentale dei richiedenti asilo nei Paesi nei quali questi subiscono la
detenzione in strutture specifiche 32 . Nei minori, i sintomi più
frequentemente osservati in relazione al PTSD sono stati: l’ansia da
31 Martin Knapp, David McDaid, Elias Mossialos, Graham Thornicroft, Mental Health
policy and practice across Europe. Open University Press. New York, United States,
2007. Pag. 356
32 Robjant K, Hassan R, Katona C. Mental health implications of detaining asylum
seekers: systematic review. The British Journal of Psychiatry, 2009
58
separazione, gli atti dimostrativi, i comportamenti oppositivo-provocatori,
l’enuresi notturna, i disturbi del sonno, le difficoltà di apprendimento, il
mutismo, il rifiuto di mangiare e bere e i comportamenti stereotipati. A
seconda delle esigenze, dei bisogni e della motivazione degli ospiti, essi
vengono seguiti dagli psicologi con colloqui individuali, di coppia o familiari,
svolti con cadenza settimanale o bisettimanale.
La possibilità di conoscere, e aiutare l’altro, è data dalla capacità
dell’operatore, in questo caso medico e psicologo in sinergia, di affacciarsi
nel mondo dell’ospite, vedendo dalla sua cornice di riferimento, rispettando
e seguendo le valutazioni diagnostiche, ma allo stesso tempo sapendole
utilizzare come punto di partenza inserendole nell’ampio spettro del
contesto culturale.
Lo schema, o cornice, di riferimento interno è l’insieme di esperienze,
sensazioni, percezioni, significati, ricordi disponibili alla coscienza della
persona in un determinato momento e rappresenta il mondo soggettivo
dell’individuo e nasce dall’insieme dei costrutti di una persona, dal concetto
di sé che si incontra con l’esperienza.
Ai fini di una efficace accoglienza e cura dell’ospite è utile capire e
rimandare il suo mondo interno33, in questo modo egli si sentirà compreso e
in quel clima di sicurezza che potrà probabilmente facilitare il difficile e
delicato processo di inserimento sociale.
33 C.R. Rogers, psicoterapeuta, fondatore dell’Approccio Centrato sulla Persona, già
nel 1947, nel discorso di presidente uscente dell’A.P.A. diceva: “Se studiassimo
costantemente ogni individuo dalla sua cornice di riferimento, dall’interno del suo
campo percettivo, sembra probabile che troveremmo categorizzazioni e principi
operativi, ma possiamo star certi che sarebbero di ordine diverso da quelli basati su
giudizi esterni.” Carl R. Rogers, 1947, trad.it. Valeria Vaccari, 2000
59
5. BUONE PRATICHE DI GESTIONE CLINICA
Questa sezione analizza le buone pratiche nella gestione clinica dei pazienti
afferenti al presidio sanitario del C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto.
Attraverso l’uso di schede tecniche vengono riportati casi clinici, selezionati
sulla base della loro rilevanza clinica o sociale nell’ambito del C.A.R.A., che
rappresentano esempi di buona pratica. In alcune viene messo in evidenza il
precoce intervento di prevenzione e di diagnosi, altre riportano dei casi di
patologie rare o sono riferite a pazienti in cui è stata fatta diagnosi di
malattie misconosciute grazie ad un precoce intervento di prevenzione e
screening offerto dal centro C.A.R.A.
Sebbene questa sezione sia certamente più orientata ad un target di esperti
in ambito sanitario, gli autori hanno cercato di rendere il materiale fruibile
anche da persone non competenti in materia. In tutte le schede tecniche di
seguito riportate si è tentato di dare una visione pragmatica e chiara dei casi
affrontati, in particolar modo delle risoluzioni adottate. Inoltre, tutte le
60
schede sono state scritte in maniera semplice e comprensibile in modo da
poter essere facilmente utilizzabili come schemi riassuntivi riportando nel
dettaglio il caso clinico, le procedure adottate, le problematiche emerse e
affrontate e le soluzioni adottate. Uno spazio specifico è dedicato al
coordinamento con altre attività e operatori sia interni che esterni al centro
ed alle lessons learned che si vogliono mettere in evidenza. Sono inoltre
stati inseriti box esplicativi per particolari forme morbose a coadiuvare la
lettura di schede tecniche su casi più specialistici.
Attività clinica in un
ambulatorio
Sebbene sia comune
immaginare che persone
richiedenti asilo debbano
soffrire principalmente di
patologie causate da agenti
infettivi, questo non è stato
chiaramente dimostrato da
studi comparativi con
popolazioni residenti34. Inoltre
il mancato accesso a servizi di
prevenzione, diagnosi precoce
e trattamento espone queste
persone anche a maggiore morbilità ed esiti da patologie non infettive35. Di
seguito vengono riportati casi emblematici di condizioni di malessere acuto
in pazienti richiedenti asilo causate da patologie croniche mal gestite o
34 Clark RC, Mytton J Estimating infectious disease in UK asylum seekers and
refugees: a systematic review of prevalence studies Journal of Public Health 2007
29(4):420-428
35 Gushulak BD, MacPherson DW The basic principles of migration health: Population
mobility and gaps in disease prevalence Emerging Themes in Epidemiology 2006, 3:3
61
trascurate e come la loro valutazione e gestione si sia potuta svolgere
all’interno del network sanitario del C.A.R.A.
CASE STUDY 1: INSUFFICIENZA MITRALICA SOTTOPOSTA A SOSTITUZIONE
VALVOLARE
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività sanitaria
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario C.A.R.A., personale sanitario cardiologia e cardiochirurgia ospedale Sant’Andrea
Descrizione dell’utente e del caso
Uomo di 23 anni proveniente dall’ Etiopia, riferiva in anamnesi cardiopatia non meglio specificata.
Procedura adottata
Il paziente giungeva all’osservazione del medico di guardia del C.A.R.A. riferendo dispnea a riposo. In seguito all’esame obiettivo si è reso necessario l’invio presso il PS ospedaliero per il riscontro di aritmia associata a soffio sistolico 4-5/6. Successivamente veniva ricoverato presso la cardiochirurgia dell’ Ospedale Sant’Andrea dove, riscontrata una grave insufficienza mitralica, veniva sottoposto ad intervento di sostituzione di valvolare con bioprotesi.
Problematiche emerse
Il paziente veniva successivamente dimesso con terapia anticoagulante orale per cui si rendeva necessario prelievo con cadenza di 4-5 gg per determinazione del valore di INR e conseguente aggiustamento terapeutico del dosaggio quotidiano di warfarin. Non è stato possibile inserire il nominativo del pz presso un centro antitrombosi per sovrannumero.
Soluzioni adottate Vista la necessità di monitorare il dosaggio del warfarin, è stato contattato un laboratorio privato. Il paziente è stato sottoposto a prelievo per determinazione INR ogni 5 giorni, il laboratorio provvedeva a comunicare al medico di guardia del C.A.R.A. il valore in base al quale, attenendosi al range terapeutico, veniva di volta in volta aggiustato il dosaggio di warfarin. Solo dopo ripetuti contatti con la Direzione dell’Ospedale Sant’Andrea è stato possibile inserire il nominativo del paziente nella lista dell’ambulatorio per terapia anticoagulante.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A. e i colleghi cardiologi, cardiochirurghi dell’ospedale Sant’Andrea, il medico analista del laboratorio privato e
62
direzione sanitaria.
Lesson Learned Cercare sempre il contatto con la struttura ospedaliera dove il paziente ha effettuato le terapie in urgenza per garantire la continuità terapeutica in modo ottimale attraverso personale sanitario che ben conosce l’anamnesi prossima del paziente.
CASE STUDY 2: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA SU CRONICA
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività sanitaria
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario del C.A.R.A.
Descrizione dell’utente e del caso
Uomo di 22 anni proveniente dal Ghana, affetto da insufficienza renale acuta su insufficienza renale cronica. In anamnesi non riferita alcuna patologia.
Procedura adottata Il paziente è giunto all’osservazione dell’ambulatorio medico con intensa cefalea. Durante la visita si è avuto il riscontro di ipertensione arteriosa non responsiva a terapia antipertensiva, è stato necessario quindi inviare il paziente presso un Pronto Soccorso ospedaliero dove è stato disposto ricovero per gli accertamenti e le cure del caso. Durante la degenza per il riscontro di grave insufficienza renale si è reso necessario iniziare trattamento emodialitico con cadenza trisettimanale.
Problematiche emerse
Al rientro presso il C.A.R.A. è stato necessario organizzare l’invio del paziente con cadenza trisettimanale presso il centro emodialitico di riferimento. Questa problematica è stata superata poiché il centro emodialitico ha messo a disposizione un servizio di trasporto dedicato per il paziente che viene prelevato e riaccompagnato dagli operatori del servizio stesso nei giorni di seduta emodialitica. Successivamente il paziente è stato dichiarato dagli specialisti nefrologi eleggibile ad un trapianto renale. Il soggetto in seguito non è stato ritenuto idoneo alla domanda di richiesta di asilo politico.
Soluzioni adottate Viste le condizioni di salute del paziente è stata inviata alla prefettura una relazione sulle sue condizioni di salute e sulla necessità del proseguimento dell’iter sanitario. Alla luce di tali motivazioni gli è stato concesso il permesso di soggiorno per motivi umanitari.
Coordinamento con Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario
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altre attività/operatori
del C.A.R.A. e i colleghi nefrologi del servizio emodialisi di riferimento. Collaborazione diretta tra operatori sanitari, psicologi e servizio socio-assistenziale del C.A.R.A..
Lesson Learned Non sottovalutare alcun sintomo clinico (es. cefalea) nel paziente giovane perché potrebbe sottendere a patologie gravi misconosciute
CASE STUDY 3: INFEZIONE DEI MEZZI DI SINTESI POSIZIONATI A CARICO DEL
BRACCIO DESTRO PER FRATTURA RADIALE SCOMPOSTA
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e
descrizione
Attività sanitaria del C.A.R.A.
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario
Descrizione dell’utente e del caso
Uomo di 24 anni proveniente dal Ghana. Il paziente presentava tumefazione con intenso dolore ed impotenza funzionale a carico del braccio destro dal quale si vedevano sporgere mezzi di sintesi che erano stati posizionati nel paese d’origine alcuni mesi prima
per trattare una frattura radiale scomposta ed esposta.
Procedura adottata I medici del C.A.R.A., specialisti in malattie infettive, ipotizzando in prima analisi un’infezione a carico dei mezzi di sintesi hanno impostato un trattamento antibiotico empirico, terapia antalgica
ed inviato il paziente presso un ambulatorio ortopedico per valutare la possibilità di rimuovere i mezzi di sintesi e per escludere a mezzo di esami radiologici la possibilità di un’osteomielite.
Problematiche emerse
Sebbene sia stata esclusa un’infezione ossea, non è stato possibile sottoporre subito il paziente ad intervento di rimozione dei mezzi di osteosintesi per cui è stata effettuata una terapia
antibiotica con controlli periodici. La maggiore difficoltà è stata far comprendere al paziente la necessità di un trattamento antibiotico di lunga durata. Dopo 5 mesi è stato possibile sottoporre il paziente ad intervento di rimozione dei mezzi di osteosintesi.
Soluzioni adottate Il trattamento è stato somministrato sotto osservazione del personale sanitario (Direct Observation Treatment – DOT) per garantire la compliance del paziente. Il controllo sull’assunzione
regolare e continua dell’antibiotico terapia ha permesso il controllo dell’infezione scongiurando una ben più temibile osteomielite.
Coordinamento con
altre attività/operatori
Collaborazione diretta con i colleghi ortopedici della struttura
sanitaria.
Lesson learned 1 Il successo terapeutico si è avuto grazie alla DOT e al continuo e
costante impegno del personale medico, infermieristico, socio
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assistenziale e di supporto psicologico che ha seguito il pz sia per
la compliance terapeutica che per fornire supporto durante l’anno di trattamento.
Lesson Learned 2 Pazienti che devono seguire trattamenti di lunga durata e presentano difficoltà di comunicazione con il personale sanitario, non devono essere lasciati soli nella gestione della terapia fino a quando non si è certi della loro capacità di garantire massima compliance terapeutica.
CASE STUDY 4: SOSPETTA OSTEOMIELITE GAMBA SINISTRA SU PREGRESSA
FERITA ARMA DA FUOCO
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività sanitaria
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario C.A.R.A.
Descrizione dell’utente e del caso
Uomo di 20 anni proveniente dalla Somalia con ferita da arma da fuoco alla gamba sinistra e sospetta osteomielite.
Procedura adottata
Il paziente è giunto all’osservazione dell’ambulatorio medico per dolore gamba sinistra con segni obiettivi di infiammazione e tramite fistoloso in corrispondenza cicatrice arma da fuoco della gamba sinistra.
Problematiche emerse
Organizzare visita presso il Day Hospital di malattie infettive del Policlinico Umberto I e consulenza con un chirurgo plastico per valutazione del caso clinico. Prevedere, in caso di necessità, un intervento di chirurgia plastica
Soluzioni adottate Lavoro di frequente consultazione con i colleghi del Policlinico Umberto I per l’organizzazione dell’iter diagnostico-terapeutico.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A. e i colleghi delle Malattie Infettive e della Chirurgia Plastica. Collaborazione diretta tra operatori sanitari, psicologi e servizio socio-assistenziale del C.A.R.A.
Lesson learned 1 Approfondire con accertamenti strumentali la presenza di osteomielite ed effettuare eventuali procedure diagnostiche del caso.
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Lesson learned 2 Evitare l’errore di trattare il paziente con sola terapia antibiotica senza approfondire il caso clinico.
CASE STUDY 5: PAZIENTE PSICHIATRICO CRONICO CON NUCLEO FAMILIARE
ASSOCIATO
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività sanitaria, psicologica e psichiatrica
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario C.A.R.A. personale ufficio socio-assistenziale, psichiatra di riferimento (Ospedale Britannico, Roma), neuropsichiatra di riferimento (Ospedale san Gallicano, Roma).
Descrizione dell’utente e del caso
Uomo di 41 anni proveniente dalla Croazia, capofamiglia di un nucleo familiare composto dalla moglie e da sei figli dai 3 ai 14 anni.
Procedura adottata
Il paziente giungeva all’osservazione del medico di guardia del C.A.R.A. riferendo di soffrire di crisi di ansia legate a traumi di guerra vissuti nel paese di origine; per tale motivo assumeva benzodiazepine giornalmente e senza una specifica posologia. Veniva immediatamente attivato supporto psicologico con l’aiuto dei professionisti dell’ufficio socio-assistenziale presente al C.A.R.A. Appariva immediatamente chiaro che il problema non poteva essere affrontato come quello di un singolo, essendo il nucleo familiare interamente coinvolto. Durante la permanenza presso il centro C.A.R.A, a causa di diversi episodi di aggressività evidenziati dal paziente, è stato necessario inviarlo per visita psichiatrica in regime di urgenza. Il paziente ha seguito il piano terapeutico in modo ossessivo; solo a fasi alterne si è reso disponibile anche per dei colloqui psicologici individuali. Dallo psichiatra di riferimento veniva posta diagnosi di disturbo post-traumatico da stress e di disturbo della personalità di tipo antisociale. Veniva iniziata terapia con antidepressivi e benzodiazepine anche al bisogno. Durante la permanenza al centro è stato possibile notare la complicità del paziente con la moglie: entrambi hanno cercato di esporre il meno possibile i bambini ai numerosi episodi di collera del padre, facendoli stare con il padre solo quando l’umore di quest’ultimo era contenuto.
Problematiche emerse
A seguito del comportamento aggressivo del capofamiglia, già prima dell’ inserimento presso il C.A.R.A, il Tribunale dei
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Minori aveva iniziato un procedimento per valutare se il padre potesse effettivamente occuparsi dei suoi figli. In seguito all’ennesimo episodio di violenza che ha visto protagonista il capofamiglia ed una ospite del centro, la famiglia è stata trasferita dalla Prefettura di Roma al centro C.A.R.A. di Bari. Le documentazioni cliniche e legali, relative anche alla Protezione Umanitaria che hanno ricevuto dalla Commissione territoriale, sono state inviate a questo nuovo centro; i nuovi operatori sono stati opportunamente informati della particolare situazione della famiglia e sono stati presi contatti specifici con medici, psicologi, psichiatri ed assistenti sociali,
Soluzioni adottate Il paziente è stato fin da subito seguito da un numeroso gruppo di esperti; dopo aver contattato per una visita urgente lo psichiatra di riferimento che ha seguito il paziente per tutta la permanenza presso il C.A.R.A., si decideva di approcciarsi al paziente creando delle relazioni privilegiate con gli operatori del centro; un solo medico ha avuto l’incarico di rispondere alle domande sulla terapia farmacologica o su altri interrogativi di ordine sanitario; gli appuntamenti importanti, sia i controlli sanitari che gli spostamenti in Questura, venivano comunicati da uno degli psicologi personalmente all’ospite; gli spostamenti fuori dal centro venivano effettuati con un mezzo specifico dedicato al trasporto del paziente. Uno degli psicologi coinvolti nel caso, con l’aiuto dell’Assistente Sociale del centro, ha mantenuto i contatti con il Tribunale, informando costantemente il Giudice della condotta del paziente nel centro, in modo da garantire alla famiglia il sostegno sanitario e socio-assitenziale di cui hanno giovato nel centro C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A., i colleghi psicologi dell’ufficio socio-assistenziale, lo psichiatra di riferimento, il neuropsichiatra infantile di riferimento.
Lesson Learned 1 L’ aderenza alla terapia sia farmacologica che psicologica si è avuto grazie al coordinamento di un pool di esperti (medici, psicologi, psichiatri, assistenti sociali) che da subito si è relazionato non solo con il paziente, ma anche con il nucleo famigliare correlato. Tutte le figure assistenziali si sono relazionate giornalmente tra loro al fine di non passare messaggi contrastanti.
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CASE STUDY 5 BIS: LA FAMIGLIA DEL PAZIENTE IN SCHEDA 5
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività sanitaria, psicologica e psichiatrica
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario C.A.R.A. personale ufficio socio-assistenziale, psichiatra di riferimento (Ospedale Britannico, Roma), neuropsichiatra di riferimento (Ospedale San Gallicano, Roma).
Descrizione dell’utente e del caso
Nucleo familiare, del paziente in scheda 5 bis, composto dalla moglie e da sei figli dai 3 ai 14 anni.
Problematiche emerse
Questa famiglia croata rappresenta un sottogruppo particolare di richiedenti asilo politico; da 15 anni infatti praticano un vero e proprio “nomadismo” che li ha esposti a diverse problematiche: 1) dovendo cambiare spesso abitazione e spostandosi in tutta Italia, hanno dovuto adattarsi a situazioni estreme, come dormire in macchina, 2) I componenti della famiglia che hanno risentito molto dello stile di vita condotto sono stati i figli, perdendo diversi anni scolastici proprio a causa dei continui spostamenti, 3) In particolare veniva notato dagli operatori del Centro il disagio della figlia maggiore, tanto che si riteneva necessario richiedere un intervento neuropsichiatrico infantile per la bambina, in aggiunta a quello psicologico, prestato nel centro.
Soluzioni adottate Tutti i figli sono stati inseriti a scuola, con risultato positivo per tutti: i bambini hanno riferito di trovarsi bene sia con i compagni di classe che con le maestre, cosa confermata anche dalle maestre stesse. La figlia maggiore non ha voluto sottoporsi a visita neuropsichiatrica infantile oltre il primo colloquio. La neuropsichiatra infantile che l’ha incontrata, una volta informata della reticenza della bambina ad incontrarla, ha proposto un periodo di osservazione con gli psicologi presenti nel centro. La madre ha appoggiato qualunque decisione della figlia. Successivamente la ragazza si è mostrata collaborativa e soddisfatta dell'avere la possibilità di uno spazio a sua disposizione con i colloqui psicologici. E stato ritenuto opportuno inoltre seguire dal punto di vista psicologico anche la moglie; questa è sempre apparsa la persona forte della famiglia, il catalizzatore delle frustrazioni
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di tutti i membri e quindi, in quanto tale, bisognosa di un supporto; sono stati pertanto effettuati dei colloqui psicologici settimanali. Ella nei colloqui è apparsa lucida, ancorata alla realtà, ma di umore tendente al polo depressivo. La forza e le energie le derivano dal rapporto coi figli dei quali si prende cura con amorevole severità e assertività. Durante la sua permanenza nel centro ha fatto due lavori: pulizie presso una famiglia e commessa presso una tabaccheria, dimostrando una capacità di adattamento fuori dal comune.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A., gli psicologi dell’ufficio socio-assistenziale, lo psichiatra di riferimento, il neuropsichiatra infantile di riferimento.
Lesson Learned 1 Nel caso delle famiglie di pazienti psichiatrici, come quello su descritto, occorre che l’intero nucleo familiare riceva le cure e l’attenzione del personale specializzato.
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CASE STUDY 6: USTIONE III GRADO ARTI INFERIORI IN SEGUITO AD
INCIDENTE DOMESTICO
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività sanitaria
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario del C.A.R.A.
Descrizione dell’utente e del caso
Uomo di 30 anni proveniente dalla Somalia, ad Aprile 2009 presenta ustioni II grado profondo e III grado in seguito ad incidente domestico; durante la permanenza al C.A.R.A diagnosi di Diabete Mellito tipo 2.
Procedura adottata
Il paziente è giunto all’osservazione dell’ambulatorio medico per ustioni profonde agli arti inferiori. Ricoverato presso l’Ospedale S. Eugenio di Roma per eseguire escarectomia ed innesto dermo-epidermico autologo. Ha effettuato fino ad Ottobre u.s. medicazioni per ferite difficili. Veniva sottoposto ad accertamenti ematici che mettevano in evidenza valori elevati di glicemia. Veniva in seguito posta diagnosi di Diabete Mellito di tipo 2.
Problematiche emerse
Al rientro presso il C.A.R.A. è stato necessario organizzare l’invio del paziente con cadenza trisettimanale presso il centro ustioni di riferimento per la medicazione agli arti inferiori. Per la patologia diabetica è stato necessario monitorare i valori di glicemia domiciliare (Self-Monitoring Of Blood Glucose - SMBG).
Soluzioni adottate La prima problematica è stata superata mettendo a disposizione tutto il materiale occorrente per effettuare le medicazioni presso il presidio ambulatoriale del C.A.R.A. Il paziente è stato reso autosufficiente nel monitoraggio della glicemia grazie al personale del presidio sanitario.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A. e i colleghi della Chirurgia Plastica dell’ Ospedale S. Eugenio. Collaborazione diretta tra operatori sanitari, psicologi e servizio socio-assistenziale del C.A.R.A..
Lesson learned 1 Effettuare medicazioni di ustioni agli arti inferiori presso il presidio medico presente al C.A.R.A. ha facilitato la gestione del paziente.
Lesson learned 2 Rendere autonomo il paziente nella gestione della patologia diabetica, che potrà essere tranquillamente gestita a domicilio anche quando il paziente non sarà più nostro ospite, con visite di controllo trimestrali presso una struttura dedicata.
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CASE STUDY 7: PAZIENTE AFFETTO DA DIABETE MELLITO DI TIPO 1
SOTTOPOSTO A TERAPIA INSULINICA
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività sanitaria
Tipologia operatori coinvolti
Personale C.A.R.A, Diabetologia Policlinico Umberto I
Descrizione dell’utente e del caso
Uomo di 27 anni proveniente dalla Somalia; da circa 10 anni diagnosi di Diabete Mellito tipo 2 in terapia insulinica.
Procedura adottata Il paziente è giunto all’osservazione dell’ambulatorio medico poiché diabetico in terapia insulinica; da molti anni non era seguito da alcun diabetologo. Sono stati presi contatti con il centro Diabetologico del Policlinico Umberto I, dove il paziente sarà seguito in maniera continuativa.
Problematiche emerse
Rendere il paziente autosufficiente nel monitoraggio dei valori di glicemia domiciliare (SMBG), procedura indispensabile per pazienti in terapia insulinica.
Soluzioni adottate Si è proceduto all’ottenimento dell’esenzione per patologia al fine di ottenere apparecchio per monitoraggio glicemico domiciliare; il paziente è stato reso autosufficiente nella gestione della propria patologia e della terapia insulinica.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A. e i colleghi della Diabetologia dell’ Ospedale Umberto I di Roma. Collaborazione diretta tra operatori sanitari, psicologi e servizio socio-assistenziale del C.A.R.A..
Lesson learned Rendere il paziente consapevole della propria patologia cronica e auto-sufficiente nella gestione della terapia.
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CASE STUDY 8: PAZIENTE CON OSTEOMIELITE CRONICA E NUOVA DIAGNOSI
DI NEOPLASIA POLMONARE
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività sanitaria
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario C.A.R.A., personale sanitario DH malattie infettive Policlinico Umberto I
Descrizione dell’utente e del caso
Donna di etnia ROM di 61 anni proveniente dalla Bosnia Erzegovina, in Italia dal 1970.
Procedura adottata
La paziente giunge all’osservazione del medico di guardia del C.A.R.A. riferendo secrezione purulenta in corrispondenza dell’articolazione coxo-femorale sinistra. In sede di anamnesi riferiva circa 10 anni prima, a seguito di trauma con corpo contundente (violenza domestica da parte del marito), riportava frattura del femore sinistro per cui veniva sottoposta ad intervento chirurgico di osteo-sintesi. Da allora riferisce la comparsa di fistola cutanea con secrezione purulenta che veniva trattata con cicli di terapia antibiotica e parziale risoluzione del caso clinico. Veniva posta diagnosi clinica di sospetta osteomielite cronica e la paziente veniva inviata presso il Day Hospital di malattie infettive del Policlinico Umberto I per le cure e gli accertamenti del caso. Confermata la diagnosi veniva posta l’indicazione ad intervento chirurgico di rimozione della protesi infetta. La paziente rifiutava di sottoporsi nuovamente ad intervento chirurgico pertanto veniva instaurata terapia antibiotica del caso.
Problematiche emerse
La paziente, pur stando in Italia da molti anni non aveva mai effettuato l’iscrizione al SSN; per la sua patologia aveva effettuato solo accessi occasionali presso Pronto Soccorso, pertanto la sua patologia cronica quindi non era mai stata affrontata in maniera organica e sistematica. Durante gli accertamenti del caso veniva eseguito RX torace suggestivo di patologia neoplastica; veniva eseguita TC torace con mezzo di contrasto che confermava tale diagnosi.
Soluzioni adottate
La paziente veniva iscritta al SSN in modo da rendere possibile un iter diagnostico-terapeutico completo. Nonostante la diagnosi radiologica di patologia neoplastica (referto TC torace) sia stato disponibile solo successivamente all’uscita dell’ospite dal centro C.A.R.A., grazie alla fitta rete di rapporti che si costruiscono con i pazienti e alla fiducia creata
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tra medico e paziente, l’ospite continuerà ad essere seguita dal personale medico del centro C.A.R.A., per gli accertamenti e le cure che si renderanno necessari.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A. ed i colleghi del Policlinico Umberto I di Roma.
Lesson Learned 1 Il successo terapeutico si è avuto grazie alla relazione di fiducia instauratasi tra il personale medico del C.A.R.A. e la paziente; per la prima volta si è provveduto a dare una continuità delle cure mediche ed a seguire un progetto terapeutico nel tempo.
Lesson Learned 2 L’iscrizione al SSN risulta necessaria e fondamentale per seguire un paziente nell’ iter diagnostico-terapeutico. Accessi disordinati presso strutture di emergenza infatti non sono altrettanto efficaci.
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CASE STUDY 9: OTITI RICORRENTI IN BAMBINA SORDOMUTA DALLA
NASCITA
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività sanitaria
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario C.A.R.A.
Descrizione dell’utente e del caso
Bambina di 5 anni di età proveniente dalla Siria, ritenuta sordomuta dalla nascita. Ricorrenti otiti purulente orecchio destro.
Procedura adottata
La paziente è giunta all’osservazione dell’ambulatorio medico del C.A.R.A. per dolore all’orecchio destro con associata otorrea e sospetta perforazione del timpano. Eseguiva terapia antibiotica del caso. Il fratello della paziente (anche lui minore) riferiva che la paziente in realtà riusciva a percepire i suoni attraverso le vibrazioni emesse da fonti sonore. Si decideva pertanto di procedere a visita otorinolaringoiatrica (ORL) e si contattava un logopedista per la valutazione del caso.
Problematiche emerse
1) Organizzare visita ORL urgente con esame della funzionalità audio-vestibolare; 2) Riuscire a comunicare con la bambina (anche la madre è sordomuta dall’infanzia) in maniera efficace; 3) Coordinare le varie figure (specialista ORL, logopedista, figure socio-assistenziali) al fine di gestire al meglio sia le problematiche sanitarie che quelle relative alla gestione dei presidi acustici.
Soluzioni adottate 1) Visita ORL urgente per iniziare eventuale terapia antibiotica del caso con esame audiometrico per valutare le varie possibilità terapeutiche; 2) la paziente veniva valutata idonea per il posizionamento di protesi acustica. Collaborazione con gli psicologi e il servizio assistenziale per facilitare l’integrazione.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A. ed i colleghi Otorinolaringoiatri. Collaborazione diretta tra operatori sanitari, psicologi e servizio socio-assistenziale del C.A.R.A.
Lesson learned 1 Avere approfondito l’osservazione della paziente ha permesso di iniziare l’iter diagnostico-terapeutico che ha portato al posizionamento della protesi acustica che ne migliorerà la vita di relazione.
Lesson learned 2 Non è detto che informazioni relative ad un paziente riferite da terze persone minori, il fratello della paziente, non siano degne di attenzione da parte del medico.
74
Lo screening infettivologico volontario
Il razionale relativo alla proposta di uno screening volontario (attivo) si deve
basare essenzialmente su un criterio epidemiologico relativo all’area di
provenienza geografica degli ospiti del C.A.R.A.36 ,37 , 38 ,, 39 , nonché sulla
possibilità di offrire un percorso terapeutico idoneo in caso di riscontro di
positività ai test eseguiti.
Nello specifico al C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto, sulla base delle
considerazioni di cui sopra, si è provveduto ad un’offerta di screening attivo
per infezioni sessualmente trasmesse (infezione da HIV, sifilide) e per
infezioni da virus epatitici (HBV, HCV). La realizzazione degli esami di
laboratorio è stata supervisionata da specialisti infettivologi che hanno
assicurato la corretta impostazione e gestione di tutto l’iter diagnostico e
terapeutico, sia interno alla struttura stessa, che esterno per ciò che
concerne la presa in carico dei malati sul territorio.
Le malattie sessualmente trasmesse sono universalmente diffuse e in
continua crescita anche nei paesi sviluppati e i dati epidemiologici mostrano
nei paesi occidentali un panorama molto esteso e complesso. L’incidenza di
malattie veneree classiche, quali la sifilide e la gonorrea, è aumentata
nell'ultimo decennio mentre le infezioni virali (i condilomi acuminati,
l'herpes genitale, le infezioni da chlamydia, le vaginiti batteriche) sono
36 Goldstein ST, Zhou F, Hadler SC, Bell BP, Mast EE, Margolis HS. A mathematical
model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact.
International Journal of Epidemiology 2005; 34: 1329-1339
37 Feld JJ, Ocama P, Ronald A. The liver in HIV in Africa. Antiviral Therapy.
2005;10(8):953-65
38 Madhava V, Burgess C, Drucker E. Epidemiology of chronic hepatitis C virus
infection in sub-Saharan Africa. Lancet Infectious Diseases. 2002 May; 2(5) :293-302
39 UNAIDS Progress Report 2008
75
attualmente le malattie più frequentemente diagnosticate. Anche le
infezioni da HIV, dopo l'importante flessione registrata nell'ultimo decennio,
sono nuovamente in aumento. Va pertanto considerato il rischio che
persone richiedenti asilo possano contrarre patologie sessualmente
trasmissibili anche nei paesi ospitanti.
Tale rischio può essere ridotto mediante interventi ripetuti di “hygiene
promotion” e corsi di formazione su determinate malattie. Gli interventi di
riduzione del rischio infatti dovrebbero aumentare la consapevolezza e
incentivare la prevenzione in popolazioni che non abbiano avuto una
formazione specifica sulle patologie sessualmente trasmesse e che per tale
ragione risultino più esposte.
Lo screening per HIV e Malattie Sessualmente Trasmesse (MST) è offerto a
tutta la popolazione sessualmente attiva presente nel C.A.R.A., tuttavia in
caso di anamnesi positiva per comportamenti a rischio (ad es. rapporti non
protetti, esposizione a trasfusioni in paesi senza un controllo certo dei
donatori, interventi chirurgici) sono state seguite le tempistiche previste
dalle linee guida internazionali che prevedono la ripetizione del test a 3 e 6
mesi dall’ultimo contatto potenzialmente infettante. Lo screening è stato
anche un’occasione per approfondire con gli ospiti tematiche relative alla
consapevolezza del rischio correlato alle malattie trasmissibili per via
sessuale e alla salute riproduttiva e promuovere temi di educazione
sanitaria.
Per quanto riguarda la TB polmonare, pur non esistendo una razionale
prassi condivisa da parte della comunità scientifica nazionale ed
internazionale in relazione ad eventuale screening di cittadini provenienti
da aree endemiche per tubercolosi e, pur non essendoci i presupposti di
allarme sanitario in relazione a forme attive in seno alla comunità degli
ospiti, è stato avviato un programma di screening volontario per la con lo
scopo di valutare le condizioni di salute attuale e per informare riguardo
eventuali programmi di prevenzione e rischio futuro.
L’identificazione e la cura dei casi infetti ed il follow-up costituisce l’unico
presidio sanitario in grado di garantire il controllo della diffusione della
patologia tubercolare. Lo screening rappresenta inoltre un’occasione di
76
educazione sanitaria per gli ospiti e un’irripetibile opportunità di informare
correttamente e adeguatamente sui rischi connessi con la patologia. Lo
screening per patologia tubercolare è stato condotto mediante i seguenti
strumenti clinico-diagnostici allo scopo di escludere la presenza di casi di
tubercolosi polmonare attiva :
Anamnesi specifica per pregressa vaccinazione antitubercolare nel paese di provenienza e/o pregressa malattia tubercolare,
Anamnesi per presenza di sintomi respiratori,
Esame obiettivo,
Intradermoreazione di Mantoux,
Radiografia del torace in caso di positività del test di Mantoux (in tutti i soggetti HIV positivi indipendentemente dal diametro e nei soggetti HIV negativi con diametro superiore ai 10 mm).
Secondo tale metodologia è possibile effettuare una valutazione della
prevalenza di infezione tubercolare latente al momento dell’ingresso del
nostro paese.
Il protocollo seguito dal Centro C.A.R.A. prevedeva che gli ospiti che
presentavano sintomi potenzialmente sospetti di patologia respiratoria
polmonare contagiosa per la comunità fossero sottoposti al protocollo
clinico-radiologico e a ricerca del del Bacillo di Kock nell’espettorato. I casi
confermati con quadro clinico respiratorio compromesso e/o emottisi
particolarmente sospetti per patologia tubercolare venivano prontamente
ospedalizzati. Si è provveduto anche ad effettuare la ricerca e la profilassi
dei contatti secondo livelli concentrici di contatto al fine di limitare il
contagio ad altri ospiti.
77
Figura 3 – Algoritmo metodologico per lo screening della TB adottato presso
il C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto40
40 Tradotto da L.E. Pacifici, F. Riccardo, G. Russo,G. A. Miccoli, V. Vullo The C.A.R.A.
experience in screening for tuberculosis (TB) among asylum seekers in central Italy
Positivo
(≥ 10 mm)
Storia e esame clinico raccolti
nel corso della prima visita
dell’ospite al presidio
sanitario del C.A.R.A.
Tosse persostente e
sintomi sistemici
Sì No
Test intradermico
di Mantoux
Positivo
(≥ 10 mm)RX torace
Chemio-profilassi
offertaTrattamento anti-tubercolare offerto e iniziata attiva ricerca
dei contatti in casi di TB polmonare attiva con esame
dell’espettorato positivo confermato da esame colutirale
positivo per bacillo tubercolare
RX torace normale
o non suggestivo
per TB attiva
TX torace non normale
Test di
Mantoux
- Test intradermico di Mantoux +
- Test microbiologico per il bacillo
tubercolare (esame diretto e
colturale) +
- Altri esami di laboratorio
aspecifici
Esame
dell’espettorato
Positivo
78
Nonostante gli ospiti spesso provengano da Paesi ad elevata endemia
tubercolare, non è stato riscontrato alcun focolaio di tubercolosi attiva a
rischio per la comunità durante il periodo di attività della CRI al C.A.R.A.
Effettuare screening antitubercolare presso il Centro di accoglienza
rappresenta una “best practice” per molteplici ragioni:
È uno strumento di sorveglianza attiva con ricerca dei casi di TB attiva ed identificazione e profilassi dei contatti,
Permette l’ Identificazione di casi di infezione tubercolare latente con indicazione all’effettuazione di chemioprofilassi preventiva,
È un’occasione per offrire elementi di educazione sanitaria ed informare riguardo tale patologia ed altre patologie infettive.
Qualunque sia la patologia ricercata, la popolazione oggetto di screening
non deve esser selezionata in alcun modo al fine di evitare una percezione
di obbligatorietà dello stesso che rischia di inficiarne profondamente
l’impatto complessivo sui beneficiari. Infatti, la realizzazione di un esame di
screening infettivologico, deve poter determinare degli effetti utili sia in
caso di negatività relativamente alla necessità di indurre un cambiamento di
comportamento individuale, sia in caso di positività relativamente
all’accettazione della malattia e al conseguente miglioramento della
compliance terapeutica.
A questo scopo nel caso specifico, lo screening attivo è stato proposto
individualmente ai soggetti che sono entrati a contatto, per motivi diversi,
con il personale sanitario del C.A.R.A. nel corso del loro soggiorno presso la
struttura. Peraltro, lo screening infettivologico attivo è stato proposto solo
agli ospiti per i quali il servizio di assistenza psicologica non avesse espresso
Giornale Italiano di Medicina Tropicale, January-June 2010; 14( 1-4) accettato per la
pubblicazione
79
eccezioni di opportunità relativamente alla condizione psicologica
individuale.
In sintesi, le lessons learned maturata dall’esperienza dell’attività di
screening nel C.A.R.A. di Castelnuovo di Posto sono le seguenti:
Uno strumento utile nella tutela della salute delle popolazioni
migranti può essere l’offerta di programmi di screening indirizzati a
quelle patologie che epidemiologicamente presentano un’elevata
prevalenza nei Paesi di provenienza.
E’ importante monitorare in modo continuativo sia gli ospiti che il
personale che ne è a contatto poiché l’identificazione e la cura dei
casi infetti con successivo follow-up costituiscono l’unico presidio
sanitario che può garantire il controllo della diffusione della
patologia tubercolare.
La proposta di screening attivo, nonché la discussione dei risultati
dello stesso, rappresentano un momento fondamentale per la
realizzazione di counseling pre- e post-test da attuare con un
approccio di mediazione interculturale rispettoso delle specificità
non solo culturali, ma anche psicologiche degli ospiti.
E’ importante che l’accettazione o il rifiuto alla realizzazione degli
esami di screening sia formalizzato mediante firma o sigla sul
modulo di consenso informato. Tale modulo deve essere elaborato
in più lingue , secondo le nazionalità presenti, risultare
comprensibile anche per gli ospiti con minore scolarizzazione.
Da non sottovalutare, infine, sia l’elemento di rispetto della
privacy, sia l’elemento organizzativo che deve vedere coinvolti,
oltre agli attori prettamente sanitari (medici, infermieri, tecnici di
laboratorio), anche le figure di mediazione culturale e di assistenza
psicologica che devono costituire i nodi di un’unica rete operativa e
che tale deve essere percepita dal beneficiario al fine di ottimizzare
l’impatto dell’attività di screening infettivologico in un’ottica di
promozione globale della salute, sia essa individuale che collettiva.
80
Diagnosi e terapia delle delle malattie infettive
Considerando alcuni aspetti come alta endemia per alcune condizioni nei
paesi di origine degli ospiti del C.A.R.A. e le condizioni sfavorevoli di viaggio,
sono sembrati particolarmente rilevanti gli aspetti inerenti la sorveglianza
ed il controllo delle malattie infettive. A seguito di tali considerazioni è stata
svolta presso l’ambulatorio un’intensa diagnosi, cura e controllo delle
principali malattie trasmissibili fra cui TB, HIV, parassiti intestinali e diarrea.
Le schede che seguono riportano esempi di gestione clinica coadiuvati da
box epidemiologici.
Box 8 – HIV/AIDS, note epidemiologiche
Secondo le stime dell'UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) alla
fine del 2007 erano circa 33,2 milioni le persone nel mondo affette da infezione da
HIV. In molti Paesi in via di sviluppo, tra cui soprattutto quelli della regione sub-
Sahariana, l’incidenza della malattia appare particolarmente rilevante: alla fine del
2007 infatti circa i due terzi di tutte le persone affette da HIV/AIDS risiedevano in
quest’area. Tuttavia anche in Asia la diffusione dell’infezione da HIV ha raggiunto
livelli critici: le stime disponibili segnalavano 4,9 milioni di persone infettate nel
2007, di cui più della metà in India. Le prevalenze maggiori erano osservate nel
Sudest asiatico, e principalmente in Indonesia e Vietnam.
In Europa orientale e Asia centrale invece l'epidemia da HIV ha iniziato a diffondersi
in modo esponenziale solo a seguito della destabilizzazione politica e sociale seguita
al crollo del regime sovietico. Il numero di persone infette appare attualmente in
netta crescita e l'UNAIDS stima che alla fine del 2007 vi fossero circa 1,6 milioni di
persone HIV positive in quest’area. I paesi maggiormente colpiti erano la
Federazione Russa, l'Ucraina e gli Stati baltici.
Nella maggioranza dei paesi in via di sviluppo la trasmissione dell'HIV avviene
principalmente tramite rapporti eterosessuali tuttavia non sono rare, soprattutto
nell’est Europa i casi a trasmissione per via ematica tra soggetti tossicodipendenti.
81
CASE STUDY 10: PAZIENTE HIV IN GRAVIDANZA
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività sanitaria
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario C.A.R.A., Day Hospital di malattie infettive Policlinico Umberto I
Descrizione dell’utente e del caso
Donna di 23 anni nigeriana, richiedente asilo come vittima scontri etnici; in gravidanza al 6° mese con buon controllo della gestazione.
Procedura adottata
Giunge all'osservazione del presidio medico del CARA, per dolori addominali intensi e assenza dei movimenti fetali da alcune ore. Viene inviata presso il Pronto Soccorso di zona per un controllo ecografico. All'esame si evidenziano indici di accrescimento al di sotto della curva attesa in base all'età gestazionale e agli esami ematici anemia marcata. In considerazione del quadro clinico la paziente viene ricoverata. Nel corso degli accertamenti il test HIV della paziente risulta positivo: Pertanto alla dimissione viene indirizzata al presidio sanitario con l’indicazione di eseguire terapia marziale e di procedere a rivalutazione infettivologica- Al suo ritorno presso il centro la paziente nel corso di un colloquio di inquadramento della sua situazione clinica ammette per la prima volta di essere già a conoscenza della sua sieropositività e di essere in cura presso un centro clinico di Roma. La terapia che riferisce di assumere ormai da circa 2 mesi, basata su lopinavir/ritonavir e zidovudina/lamivudina, appare essere la più probabile causa della sua anemia e, infatti, la successiva modifica del regime terapeutico ripristina la normale concetrazione emoglobinica.
Problematiche emerse
La mancata comunicazione della diagnosi, verificatasi per il timore di non poter usufruire dei benefici legali come richiedente asilo, si è tradotta nella mancata diagnosi di un'anemia iatrogena con grave rischio per la salute della paziente.
Soluzioni adottate
Supporto psicologico da parte del personale specializzato presente al C.A.R.A. e creazione di un rapporto medico-paziente basato sulla fiducia.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A. ed i colleghi infettivologi del Policlinico Umberto I di Roma.
82
Lesson Learned 1 Il take home message di questo case report è quello di non sottovalutare l'utilità di un approccio multidisciplinare nella gestione dell'infezione da HIV a cui concorra, nell'ambito della tutela della privacy, non solo il medico ma anche lo psicologo transculturale, il mediatore culturale e l'assistente sociale.
Lesson Learned 2 L’approccio multidisciplinare deve essere attuato preventivamente fornendo in anticipo agli ospiti, gli strumenti per affrontare in modo costruttivo un'eventuale malattia da HIV.
83
Box 9 - Tubercolosi, note epidemiologiche
Secondo l’ultimo rapporto del WHO “Global Tuberculosis Control 2009”
complessivamente, sono 9.270.000 i nuovi casi di tubercolosi (TB) registrati
nel 2007. La concentrazione di casi è maggiore in Asia (55%) e Africa (31%).
Minori sono le percentuali riscontrate nella regione WHO del mediterraneo
orientale (6%), nella regione europea (5%) e nella regione delle americhe
(3%). I primi cinque Paesi al mondo in termini di numero totale di casi sono:
India (2 milioni), Cina (1.300.000), Indonesia (530.000), Nigeria (460.000) e
Sud Africa (460.000). Si stima che i casi prevalenti di tubercolosi siano scesi
rispetto al 2006 di 200.000 unità, attestandosi sui 13.700.000 nel 2007.
Per quanto riguarda i dati relativi all’Europa si può fare riferimento anche al
primo rapporto congiunto ECDC-WHO Europa sulla sorveglianza della
tubercolosi (dati riferiti all’anno 2007). In Europa la situazione in merito alle
notifiche di tubercolosi è molto variegata (diminuite in molti Paesi ma in
aumento nei Paesi della Federazione Russo per l’espansione della copertura
del sistema di notifica e il miglioramento dell’accesso dei pazienti alle cure).
In generale appare preoccupante il costante aumento nel mondo della
correlazione tra HIV e TB. Sempre secondo il WHO, nel mondo una morte di
tubercolosi su 4 riguarda pazienti affetti da HIV, rivelando che la coinfezione
tra tubercolosi e HIV è più mortale di quanto finora calcolato, di almeno il
doppio. Altra grave problematica sono le forme farmaco-resistenti della
tubercolosi: si stima che nel 2007, 500.000 persone erano affette da
tubercolosi multi-resistente (MDR-TB), ma di queste, meno dell’1% riceveva
trattamenti basati su standard raccomandati dal WHO.
84
CASE STUDY 11: MORBO DI POTT CON CROLLO VERTEBRALE SOTTOPOSTO A
STABILIZZAZIONE DELLA COLONNA
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività sanitaria
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario C.A.R.A., personale sanitario malattie infettive ospedale Sant’Andrea
Descrizione dell’utente e del caso
Uomo di 24 anni proveniente dall’ Eritrea
Procedura adottata Il paziente giungeva all’osservazione del medico di guardia del C.A.R.A. riferendo rachialgia dorso-lombare con irradiazione al fianco sinistro e limitazione funzionale. Tale sintomatologia risultava scarsamente responsiva a terapie sintomatiche e/o antinfiammatorie. Successivamente per l’esacerbarsi della sintomatologia il paziente è stato ricoverato presso il Dipartimento di Malattie Infettive dell’ospedale Sant’Andrea dove veniva posta diagnosi di morbo di Pott e crollo vertebrale per cui si è reso necessario un intervento di stabilizzazione della colonna. Il paziente veniva poi dimesso con terapia specifica e con busto M-Z.
Problematiche emerse
E’ stato necessario istituire una DOT therapy per il paziente per aumentare la compliance terapeutica onde evitare fallimento o insorgenza di resistenze. Ciò si è reso necessario perché la maggior parte dei richiedenti protezione internazionale hanno una scarsa esperienza di ricoveri ospedalieri e spesso non comprendono la necessità delle terapie a lungo termine né la necessità di massima aderenza ai trattamenti farmacologici.
Soluzioni adottate DOT therapy e presenza costante di interprete tigrigno, presenza di personale che accompagnava il paziente alle visite di controllo presso il Day Hospital infettivologico dell’Ospedale Sant’Andrea.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A. e i colleghi infettivologi dell’ospedale Sant’Andrea.
Lesson Learned 1 Il successo terapeutico si è avuto grazie alla DOT e al continuo e costante impegno del personale medico, infermieristico, socio assistenziale e di supporto psicologico che hanno seguito il paziente sia per la compliance terapeutica che nel supporto durante l’anno di
85
trattamento.
Lesson Learned 2 Pazienti che devono seguire trattamenti di lunga durata e presentano difficoltà di comunicazione con il personale sanitario, non devono essere lasciati soli nella gestione della terapia fino a quando non si è certi della loro capacità di garantire massima compliance terapeutica.
La gestione di disturbi dermatologici
Tutti gli ospiti dei centri di accoglienza devono poter ricevere una “speciale
e dedicata” assistenza dermatologica e tenendo presente il contesto di
lavoro, sarà altamente probabile che il dermatologo debba assistere
soggetti di pelle scura. In particolare in questi casi, bisogna tener presente
le tendenze morfologiche che caratterizzano tale tipo di pelle rispetto a
quella più chiara, sia in condizioni fisiologiche che patologiche. Ad esempio
bisogna fare attenzione alla forma che può assumere una dermatosi su un
soggetto di pelle nera oppure alla diversa reazione che uno stesso processo
patologico può provocare su questa, a differenza da quanto avviene per la
pelle chiara.
Sempre in relazione allo specifico contesto dato da un centro d’accoglienza
per richiedenti asilo, è di comune riscontro un elevato numero di disturbi da
prurito sine materia e neurodermiti, con frequenza sicuramente superiore a
quella della popolazione generale in una fascia d'età giovane (come sono in
genere gli ospiti dei Centri). Tale osservazione è solo parzialmente
riconducibile al cambiamento climatico ed alla condizione igienico-sanitaria.
Si ritiene, spesso, che tali manifestazioni possano essere una spia di
malessere psicofisico: ansia, angoscia, solitudine e depressione.
Altro elemento da tenere in attenta considerazione è la presenza di
alterazioni pigmentarie fisiologiche della cute scura. E' importante
distinguere le manifestazioni fisiologiche dalle lesioni di natura patologica.
86
Tra le prime, comunemente definite "nuances della pelle nera" possiamo
osservare:
Linee di demarcazione pigmentaria,
Pigmentazione ungueale,
Macule melanotiche volari,
Iperpigmentazione palmoplantare,
Pits palmoplantari,
Leucoedema,
Pigmentazione orale.
Esistono inoltre alcune patologie di più frequente riscontro sulla pelle scura,
come la Dermatosi papulosa nigra, l’Infundibulofolliculite, la Papular
eruption of blacks, l’Acne cheloidea della nuca, l’Alopecia da trazione,
l’Alopecia hot comb, l’Alopecia da prodotti chimici e l’Acne da cosmetici. Si
tratta di dermatosi che è bene conoscere per poter porre una corretta
diagnosi etiologica.
87
CASE STUDY 12: CONDILOMATOSI GENITALE SOTTOPOSTA A
DIATERMOCOAGULAZIONE
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Dermatologia
Tipologia operatori coinvolti
medici presidio C.A.R.A.
Descrizione dell’utente e del caso
Uomo di 23 aa proveniente dalla Nigeria con condilomatosi genitale
Procedura adottata Il pz giunge all’osservazione dell’ambulatorio dermatologico per la presenza di lesioni esofitiche ipercheratosiche localizzate sul solco balano-prepuziale ed alla base dell’asta. Per tale motivo si inviava presso ambulatorio di terapia fisica della Clinica Dermatologica del Policlinico Umberto I per effettuare diatermocoagulazione delle lesioni.
Problematiche emerse
Indirizzare il paziente verso struttura Ospedaliera: il paziente non si è presentato all’appuntamento precedentemente fissato per effettuere la terapia diatermocoagulativa. Difficoltosa comunicazione (dovuta prevalentemente ad incomprensione linguistica) riguardante le norme igieniche concernenti il comportamento sessuale al fine di evitare la trasmissione dell’infezione all’interno della comunità .
Soluzioni adottate Nuovo appuntamento per effettuare la terapia precedentemente menzionata.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A. e i colleghi Dermatolgi.
Lesson learned 1 Visitare sempre il paziente globalmente, facendogli togliere tutti i vestiti anche di fronte ad una resistenza iniziale. Effettuare una adeguata anamnesi relativa alle patologie concomitanti (es. stato immunodepressivo). Indagare su eventuali rapporti sessuali a rischio.
Lesson learned 2 Non credere all’assenza di patologie dermatologiche localizzate a livello degli organi sessuali primari e secondari. Molto spesso i pazienti negano per pudore patologie localizzate a livello degli organi sessuali primari e secondari.
88
6. BUONE PRATICHE PER LA SALUTE DELLE DONNE E
MATERNO INFANTILE
Le donne, qualora la situazione lo richieda (controlli ginecologici periodici,
monitoraggi in gravidanza, Interruzione volontaria di gravidanza - IVG)
possono essere assistite dai medici dei Centri ginecologici ambulatoriali
degli ospedali limitrofi. Per quanto concerne le donne affette da Mutilazioni
Genitali Femminili - MGF41
si è provveduto secondo le linee guida regionali
sono state indirizzate al Centro regionale per le MGF presso l’Ospedale
S.Camillo- Forlanini di Roma.
41 Mutilazioni Genitali femminili. A volte è possibile trovare anche la dicitura Modificazione dei Genitali Femminili. Si veda Morrone A. e Vulpiani P., Corpi e Simboli, Armando Editore, 2004
.
89
Box 10 - Mutilazioni Genitali Femminili
Nel 1996 l’ Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), ha definito le Mutilazioni
Genitali Femminili (MGF) come «tutte le pratiche che comportano la rimozione
parziale o totale degli organi genitali femminili esterni o altri danni agli organi genitali
femminili, compiute per motivazioni culturali o altre motivazioni non terapeutiche».
Tale definizione appare alquanto generica e sotto questa sono state ricondotte una
serie di pratiche molto diverse tra loro, così classificate dal WHO:
I tipo: escissione del prepuzio, con o senza escissione parziale o totale del
clitoride, tradizionalmente denominata “sunna”;
II tipo: escissione del prepuzio e del clitoride, con escissione parziale o totale
delle piccole labbra;
III tipo: escissione di parte o della totalità dei genitali esterni con cucitura o
restringimento del canale vaginale (cd. “infibulazione”);
IV tipo: non classificato, comprende pratiche consistenti nel forare (pricking),
trapassare (piercing), incidere il clitoride e/o le labbra o nel produrre il loro
stiramento; nel cauterizzare mediante ustione il clitoride ed i tessuti
circostanti; nel raschiare i tessuti attorno all’orifizio vaginale (tagli “ad
anguria”) o nell’incidere la vagina (tagli “gishiri”); nell’introdurre nella
vagina sostanze corrosive per causarne il sanguinamento o erbe per serrarla
o restringerla.
La conoscenza da parte della cultura occidentale del fenomeno delle MGF,
estraneo a essa, è stato una delle conseguenze non secondarie dell’immigrazione
in Europa. Negli ultimi anni si sono sviluppati numerosi studi sul tema e in
particolare si sono adottati in molti Paesi provvedimenti legislativi volti a
disciplinare il fenomeno e a metterlo al bando (Svezia, Gran Bretagna, Norvegia),
in altri Stati le MGF integrano fattispecie di reati diversi. In generale la pratica
delle MGF è decisamente contrastata in molti Paesi europei, con dichiarazioni
politiche e interpretazioni normative, sia per le sue conseguenze sulla salute fisica
e psichica della donna, che come violazione della sua dignità. Per quanto riguarda
il rapporto tra MGF e diritto d’asilo in Europa si veda la Risoluzione del
Parlamento europeo del 24 marzo 2009 sulla lotta contro le mutilazioni sessuali
femminili praticate nell'UE nella quale il Parlamento, rivolto agli Stati Membri:
“insiste sulla necessità di esaminare, caso per caso, ogni domanda di asilo
presentata da genitori a motivo del fatto che essi subiscono minacce nel loro
paese di origine per aver rifiutato di acconsentire a che la loro figlia subisse una
MGF e di assicurare che dette domande siano sostenute da un insieme di elementi
che tengano conto della qualità della domanda, della personalità e della
credibilità del richiedente asilo, nonché della validità dei motivi che sottendono
tale domanda”.
90
Sia le donne in gravidanza che le neomamme ricevono una “speciale”
assistenza fornita in collaborazione con Associazioni che si occupano di
sostenerle nelle situazioni complesse (Figura 2). Lo scopo della creazione di
un modello di assistenza sanitaria per le donne in gravidanza all’interno dei
centri di accoglienza è quello di garantire un’assistenza costante prima,
durante e post-partum, al fine di ridurre il rischio di eventi negativi
perinatali e l’incidenza di patologie concomitanti, di assicurare alle gestanti
un clima sereno e familiare attraverso la presenza di figure specialistiche di
supporto e di ridurre il numero di interruzioni di gravidanza attraverso
programmi di informazione.
Il modello di assistenza sanitaria per una corretta gestione delle donne in
gravidanza nei centri centri di accoglienza richiedenti asilo deve prevedere:
Assistenza sanitaria costante,
Esecuzione di test di screening, analisi e indagini diagnostiche
durante tutto il periodo gestazionale,
Prescrizione di una dieta adeguata e correzione di eventuali
carenze vitaminiche e/o proteiche,
Presenza di figure specialistiche di supporto quali assistenti sociali,
psicologici e mediatori culturali,
Corsi di formazione sui temi della salute riproduttiva, della
contraccezione e delle malattie sessualmente trasmesse.
In questa sezione del manuale ciascun punto verrà descritto nella sua
applicazione specifica alla realtà del C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto.
Assistenza sanitaria costante
Nel C.A.R.A. è stato garantito un servizio di assistenza h 24 per promuovere
la salute della donna in gravidanza e della donna che decide di effettuare
un’interruzione della gravidanza. Tale servizio comprende l’assistenza
ginecologica e la prevenzione e la diagnosi dei tumori dell'apparato genitale
femminile tutto nel rispetto della cultura del paese di origine. L’assistenza
sanitaria, effettuata da un medico ed infermiere si è svolta direttamente
presso il centro con la collaborazione di operatori sanitari, coadiuvata da
servizi aggiuntivi disponibili presso strutture esterne di riferimento.
91
Test di Screening e Follow Up Donne in Gravidanza
Durante il periodo gestazionale ciascun’ospite effettua presso il centro e/o
in strutture di riferimento, gli esami ematici e le indagini strumentali
previste in gravidanza (esame urine, emocromo, glucosio, transaminasi,
ricerca virus della rosolia, citomegalovirus, toxoplasmosi, TPHA-VDRL,
markers epatitici, test HIV, gruppo sanguigno, test di coombs indiretto,
ormoni tiroidei, visita ginecologica, oculistica, odontoiatrica ed ecografia
morfologica).
Nutrizione e Gravidanza
Le donne immigrate spesso giungono presso i centri di accoglienza in
condizioni di malnutrizione con carenze vitaminiche e/o proteiche. Il feto è
molto sensibile a squilibri nutrizionali nei primi mesi della gravidanza,
essendo questo il suo momento di più rapido sviluppo. In gravidanza,
pertanto, mantenere una alimentazione completa e bilanciata è di vitale
importanza e l’offerta deve tener conto delle variazioni di umore, attività e
appetito che si manifestano nel corso della gestazione. Il modello sanitario
del C.A.R.A. di Catelnuovo di Porto prevede la prescrizione di una dieta con
un apporto di nutrienti idoneo al trimestre di gravidanza in atto (in termini
di liquidi, proteine, glicidi, lipidi, ferro, calcio, vitamina D, folato, vitamina
B12), cercando di rispettare le abitudini alimentari del paese di origine e
delle necessità inidividuali, se necessario con aggiunta di supplementi
vitaminici e minerali.
Figure Specialistiche di Supporto
Sono molti i disagi che vive la donna straniera, ed in particolare una persona
richiedente asilo, in stato di gravidanza. Il primo è il disorientamento di non
sapere a quali strutture rivolgersi per effettuare esami, dei quali non
sempre comprende il significato e la necessità. Un altro aspetto da
considerare è certamente la solitudine. Non c’è una famiglia accanto a lei,
una figura femminile di riferimento come la madre o la levatrice
tradizionale. Infine si manifesta un senso di abbandono, specialmente se
non ha una persona accanto in ospedale, se trova difficile comunicare con il
92
personale che la segue che non la informa o non è in grado di informarla sul
suo stato di salute e se non comprende ciò che le accade intorno a causa
della barriera linguistica.
Per tale motivo presso i centri di accoglienza sono di fondamentale
importanza figure di supporto quali assistenti sociali, psicologici e mediatori
culturali che, insieme ai medici specialisti e agli infermieri del centro,
assistino e guidino le ospiti durante tutto il periodo gestazionale.
Interruzione Volontaria di Gravidanza (IVG)
Le donne immigrate presentano un tasso di abortività circa tre-quattro volte
più alto rispetto a quello delle italiane42
. Oggi in Italia qualsiasi donna può
richiedere l'interruzione volontaria di gravidanza (IVG) entro i primi 90
giorni di gestazione per motivi di salute, economici, sociali o familiari. L'IVG
può essere praticata dopo i primi 90 giorni soltanto quando la gravidanza o
il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna, oppure
quando siano state accertate gravi anomalie del feto che potrebbero
danneggiare la salute psicofisica della donna. In entrambi i casi, lo stato
patologico deve essere accertato e documentato da un medico del servizio
ostetrico e ginecologico che pratica l'intervento, che può avvalersi della
collaborazione di specialisti.
Le donne che richiedono un aborto volontario presentano tre caratteristiche:
sono sessualmente attive, hanno dimostrato la loro determinazione a non
volere figli in quel momento, hanno di fronte la concreta possibilità di nuove
gravidanze indesiderate.La continuità della cura rappresenta un elemento
importante nell'assistenza della donna che affronta una IVG.
42 Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute -
EpiCentro Interruzioni Volontarie di Gravidanza aspetti epidemiologici
(http://www.epicentro.iss.it/problemi/ivg/epid.asp ultimo accesso 2/5/2010)
93
L’assistenza sanitaria presso un C.A.R.A. della donna straniera che affronta
una IVG deve prevedere:
Counseling per identificare e rispondere ai bisogni delle donne sia
in termini di salute fisica che psichica: supporto emotivo con
risposte chiare e comprensibili sullo stato di salute contingente,
sulle possibili complicanze e sulla sua futura salute riproduttiva;
Assistenza psicologica;
Accesso ai servizi di salute riproduttiva, nella stessa struttura o
tramite invio ad altre strutture della rete sanitaria con percorsi
facilitati, per interventi riguardanti lo screening, la diagnosi e il
trattamento dei tumori e delle malattie sessualmente trasmesse;
Accesso all’ambulatorio medico 24 ore al giorno per un
trattamento tempestivo delle complicanze di aborti incompleti o
non eseguiti in condizioni di sicurezza;
Accesso ai metodi contraccettivi, inclusa la contraccezione
d'emergenza, per la prevenzione di gravidanze indesiderate, fornita
all'interno dello stesso servizio.
94
CASE STUDY 12: PARTO CESAREO IN URGENZA PER FETO IN POSIZIONE
TRASVERSALE IN OSPITE APPENA GIUNTA IN ITALIA DALLA PAESE DI
ORIGINE
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività socio-sanitaria
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario C.A.R.A., medici Ginecologia Monterotondo, psicologi, assistenti sociali, mediatori culturali.
Descrizione dell’utente e del caso
Donna di 29 anni alla 39 settimana di gestazione. Giunta dalla Nigeria sette giorni prima. Non aveva effettuato alcun accertamento del caso.
Procedura adottata La paziente giunge alla osservazione dell’ambulatorio medico per controllo in paziente in gravidanza. Riferisce ultima mestruazione in data 25/02/2009 e risulta essere alla 39 settimana di gestazione (a termine). Si prendono contatti con il reparto di Ginecologia di Monterotondo per eseguire urgentemente controlli ematici ed ecografia fetale.
Problematiche emerse
Necessità di eseguire al più presto controlli ematologici ed ecografia del caso, in modo da rendere il parto sicuro. La paziente non avendo effettuato alcuno screening ematologico e/o ecografico potrebbe avere una gravidanza a rischio senza saperlo.
Soluzioni adottate Si è contattato il reparto di ginecologia di Monterotondo chiedendo di effettuare immediatamente controlli ginecologici del caso. Al controllo ginecologico veniva evidenziato feto in posizione trasversale; la paziente veniva pertanto sottoposta a cesareo in urgenza dando alla luce una neonata sana.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A. e i colleghi della Ginecologia dell’ Ospedale di Monterotondo. Collaborazione diretta tra operatori sanitari, psicologi e servizio socio-assistenziale del C.A.R.A..
Lesson learned 1 Riconoscere la gravità del caso e coordinare celermente le varie strutture al fine di sottoporre la paziente a tutti i controlli del caso.
Lesson learned 2 Non ritardare i controlli in attesa di una regolarizzare della parte burocratica.
95
CASE STUDY 13: RICHIESTA DI INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA
IN GIOVANE DONNA
SHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Attività socio-sanitaria
Tipologia operatori coinvolti
Personale sanitario C.A.R.A., assistenti sociali
Descrizione dell’utente e del caso
Donna di 19 anni proveniente dalla Nigeria, test di gravidanza rapido positivo.
Procedura adottata La paziente giunge all’osservazione dell’ambulatorio medico per eseguire test di gravidanza rapido. Il test risultava positivo. La paziente faceva subito presente al personale sanitario di non voler portare avanti la gravidanza.
Problematiche emerse Indirizzare la paziente verso colloquio psicologico al fine di valutare attentamente e capire in modo approfondito le motivazioni della eventuale decisione di interruzione di gravidanza. Organizzare velocemente esami ematici di conferma ed eventuale visita ginecologica urgente al fine di evitare il superamento dei tre mesi di gestazione in cui è possibile eseguire IVG.
Soluzioni adottate Colloquio psicologico, visita ginecologica urgente per programmare eventuale IVG. Collaborazione con gli psicologi e il servizio assistenziale per assistere la paziente nell’iter decisionale.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i medici del presidio sanitario del C.A.R.A. e i colleghi Ginecologi. Collaborazione diretta tra operatori sanitari, psicologi e servizio socio-assistenziale del C.A.R.A..
Lesson learned 1 Approfondire con colloqui psicologici le motivazioni della paziente, facendole capire che in caso prendesse la decisione di portare aventi la gravidanza, troverebbe l’appoggio e l’aiuto necessari per portare avanti tale decisione.
Lesson learned 2 Non sottovalutare la decisione della paziente di effettuare l’IVG esponendola al rischio di effettuare procedure pericolose per interrompere la gravidanza.
96
7. BUONE PRATICHE PER LA SALUTE DEL BAMBINO
In ambito pediatrico, si effettuano le cure primarie che hanno come
obiettivo principale oltre alla gestione delle patologie acute e croniche
che non necessitano di ospedalizzazione, l’attività di prevenzione
(screening, bilanci di salute, vaccinazioni, valutazione dello sviluppo
psicofisico) e l’educazione alla salute (linee guida anticipatorie,
indicazione dei rischi per l’età, consigli sulle problematiche alimentari e
nutrizionali, ecc.) al fine di assicurare uno sviluppo del bambino
fisiologico.
Secondo la circolare del Ministero della Salute n. 8 del 23 marzo 1993,
quando per qualunque bambino non sia noto lo stato vaccinale, è
necessario procedere alla rivaccinazione totale.
Data la difficoltà di reperimento dei certificati vaccinali si è ritenuto
“buona pratica” eseguire il titolo anticorpale per tutte le malattie
prevenibili con vaccino, prima di effettuare rivaccinazioni.
Tutti i bambini del C.A.R.A. hanno effettuato o stanno completando le
vaccinazioni obbligatori e facoltative rispettando il calendario
nazionale.
Un altro aspetto essenziale nella gestione della salute del bambino è la
sua crescita e nutrizione. La crescita di ciascun bambino è monitorata
con il confronto tra misure e peso e standard internazionali disponibili
per età. Parlando con le mamme è possibile inoltre individuare con
queste ultime una corretta strategia nutrizionale condivisa. Per
facilitare la nutrizione e lo svezzamento dei più piccoli tra gli ospiti del
C.A.R.A., è stato implementato un progetto denominato mensa “baby”:
una “piccola”mensa per i neonati, fino ai due anni di età in
collaborazione con l’ Associazione “I Diritti Civili nel 2000” .
Gli obiettivi del progetto erano i seguenti:
Obiettivo Principale: garantire il corretto svezzamento dei
bambini ospitati presso il C.A.R.A.,
97
Obiettivi Secondari: promuovere l’apprendimento delle norme
igieniche alimentari da adottare nel setting familiare e favorire
la socializzazione tra mamme di culture diverse.
Lo svezzamento è un passo psicologico in quanto il piccolo deve
imparare ad essere autonomo: deve passare dal seno materno o dal
biberon alle minestrine e dalle braccia della mamma al seggiolone (Box
11). Per far si che lo svezzamento avvenga nel modo più sereno
possibile, mamme e bambini hanno bisogno di uno spazio piacevole e
familiare ed è importante per i piccoli che siano i familiari a preparare i
loro pasti:
per avviarli alle norme igieniche,
per insegnare loro la cultura degli alimenti,
per far si che si integrino con gli altri genitori anche di diverse
culture.
Nell’orario della “piccola” mensa i familiari dei bambini sono assistiti
durante il processo di apprendimento delle procedure dal personale
socio-assistenziale del centro, basandosi sulle indicazioni sanitarie dei
medici ed in particolare della pediatra, che segue le fasi di svezzamento
dei bambini stessi. Le attività della mensa sono le seguenti:
preparazione dei pasti di svezzamento,
promozione dell’ igiene del bambino,
integrazione tra le varie comunità del campo,
gestione domestica, che comprende:
o assicurarsi che ogni giorno la mensa sia provvista di tutto il necessario per la preparazione dei vari pasti dei bambini;
o sapere come scegliere gli alimenti adatti e la quantità necessaria;
o assicurarsi che gli alimenti siano in ottimo stato e sapere che esistono alimenti che vanno riposti in frigorifero e altri che non devono assolutamente esservi riposti;
o aprire e chiudere gli alimenti in modo da conservarli in maniera ottimale.
98
Box 11 – Tecniche di svezzamento introdotte attravrso il progetto
mensa “Baby”
L'ora del pasto rappresenta per il neonato, per il lattante e per il divezzo un momento particolarmente delicato, non solo dal punto di vista nutrizionale, ma anche per l’accrescimento psicofisico che comporta. E' fondamentale dunque, che l’ora del pasto sia un momento piacevole e familiare. Con il termine svezzamento o divezzamento s'intende il graduale, progressivo passaggio da un'alimentazione con solo latte ad una a base di cibi solidi. Il periodo ideale per iniziare lo svezzamento è dopo il 4°- 5° mese, quando gli enzimi gastrointestinali sono in grado di assimilare i nuovi alimenti. Oltre il 6° mese il solo latte non è più grado di coprire il fabbisogno calorico e di ferro, rame e di altri minerali. Il lattante passerà dall’esperienza di succhiare il seno o il biberon a deglutire il cibo solido scoprendo gusti diversi (dolce, salato), colori diversi, consistenze diverse (liquido , solido, cremoso) fino anche a gradire o rifiutare gli alimenti proposti. Tutte queste esperienze non solo favoriscono la maturazione neurosensoriale del piccolo ma rimangono ben impresse nella sua memoria; il divezzamento infatti è uno dei primi passi che il bambino compie nella maturazione della propria personalità. Partecipa attivamente esprimendo i propri gusti ed è fondamentale quindi che l’ora del pasto sia un momento piacevole e familiare. E’ un momento di relazione e comunicazione; la persona che si occupa del pasto dovrebbe essere rilassata e godersi questo momento particolare. Il pasto si somministra al bambino possibilmente seduto nell’infan-set o nel seggiolone con il cucchiaino, oppure se lo rifiuta con il biberon. E’ importante porre attenzione ai segnali di fame o di sazietà. All’inizio non sa coordinare la deglutizione pertanto una piccola parte del cibo fuoriesce dalla bocca facendo erroneamente ritenere che quell’alimento non sia di gradimento. Poiché il cibo non deve essere imposto, di fronte ad un rifiuto ostinato del nuovo alimento conviene soprassedere e tornare alla dieta già accettata. Pertanto i cibi nuovi dovranno essere proposti al piccolo in modo estremamente graduale, anche attraverso tentativi successivi (non imposti), evitando una alimentazione forzata che può generare nel bambino uno stato di conflitto e diffidenza nei confronti del cibo e talvolta anche degli stessi genitori. Lo svezzamento prevede un cambiamento di dieta ogni 5 giorni, per non accavallare l’introduzione di nuovi alimenti e dare così al piccolo il tempo per adattarsi; in questo modo sarà inoltre più facile individuare eventuali intolleranze alimentari.
99
CASE STUDY 14: MENSA BABY MADRE-FIGLIO CON PROBLEMATICHE DI
CARATTERE PSICOLOGICO
SCHEDA TECNICA
Nome servizio C.A.R.A. CRI
Nome attività e descrizione
Mensa Baby
Tipologia operatori coinvolti
Psicologi, assistenti sociali, mediatori culturali, istruttori sull’alimentazione dei neonati dell’Associazione “I Diritti Civili nel 2000. Salvamamme-Salvabebé”
Descrizione dell’utente e del caso
Bambino di 4 mesi nato in Italia. Genitori Eritrei.
Procedura adottata
Il bambino giungeva alla Mensa Baby nel marzo 2009; durante i primi giorni mostrava problemi sia motori che affettivi; la madre manifestava qualche difficoltà nelle relazioni interpersonali sia rispetto alle altre mamme che rispetto al proprio bambino.
Problematiche emerse
1) Osservazioni relative all’evidenza di una alimentazione forzata: durante il momento del pasto il bambino veniva legato dalla madre quasi disteso sul seggiolone, privato della libertà di movimento; l'immagine era quella di un bambino soggetto ad alimentazione forzata. 2) Osservazioni relative alla misura di controllo del sistema motorio e affettivo: il bambino ha cominciato a manifestare segni di “flat affect” e di mancanza di risposta agli stimoli. E’ apparsa evidente qualche difficoltà motoria specie nella capacità di tenere fermo il proprio capo, nel controllo della lingua e della bocca in generale; è possibile che tali disturbi possano essere legati alla suddetta alimentazione forzata. 3) Osservazioni in merito al comportamento della madre: la madre ha presentato segni di fragilità ed instabilità psicologiche con caratteristiche di personalità insicura. Il suo linguaggio corporeo estremamente rigido ha messo in evidenza degli aspetti passivo-aggressivi, evidenti soprattutto verso il bambino. 4) Osservazioni in merito alle relazione madre-bambino: è probabile che col tempo tale relazione assuma la forma classica di rapporto di evitamento. Non è difficile ritenere che alcuni dei sintomi motori e affettivi del bambino possano avere la loro fonte nella fragilità psicologica della madre e nel suo comportamento come “primary care giver”.
Soluzioni adottate 1) Invitare un neuropsichiatra infantile per esaminare i sintomi presentati dal bambino. 2) Potenziare l'avanzamento della madre in un programma di
100
empowerment attraverso un corso di lingua italiana applicato alla mensa; dopo circa un mese si sono rilevati alcuni sottili miglioramenti nel comportamento della coppia madre-bambino; la madre ha creato relazioni di natura positiva con alcuni dei membri del personale della mensa ed ha dimostrato impegno nelle lezioni di lingua italiana. 3) Continuare l'osservazione del comportamento sia della madre che del bambino, nonché lo sviluppo del carattere delle loro relazioni inter-personali.
Coordinamento con altre attività/operatori
Collaborazione diretta tra i vari membri dello staff della Mensa Baby.
Lesson Learned Rilevare una problematica in fase iniziale è il miglior modo per poter intervenire precocemente e modificare un eventuale percorso patologico.
101
8. BUONE PRATICHE NELLE ATTIVITÀ DI FORMAZIONE E
COMUNICAZIONE
Il modello di
assistenza volto alla
promozione della
salute degli ospiti del
C.A.R.A. di
Castelnuovo di Porto,
comprende attività di
formazione su temi di
salute riproduttiva,
contraccezione e
prevenzione delle
malattie
sessualmente
trasmesse, nonché su
igiene, alimentazione
e conservazione dei cibi. Vengono realizzati anche moduli su temi specifici
inerenti ad alcune malattie trasmissibili ed in particolare sull’infezione da
HIV/AIDS.
La finalità dell’educazione sanitaria in un centro di accoglienza è quella di
produrre un cambiamento di comportamenti che pongono l’ospite a rischio
di patologie/gravidanze indesiderate e di supportarlo rispetto alle difficoltà
connesse alla fase di disagio che sta attraversando. Il raggiungimento degli
obiettivi preposti è finalizzato a produrre quei cambiamenti sul piano
affettivo (atteggiamenti, opinioni, emozioni,) che possono poi favorire
l’assunzione dei comportamenti desiderati. L’apprendimento è facilitato
quando l’assistito/a partecipa responsabilmente al processo educativo,
sceglie le direzioni in cui muoversi, formula quesiti e problemi, è
impegnato/a nella ricerca rispetto alle tematiche ritenute più rilevanti.
102
Il programma di educazione alla salute del C.A.R.A. comprende una parte
teorica e una parte pratica di lavoro di gruppo fra i medici e gli ospiti. I
seminari, sulle diverse tematiche sono stati elaborati basandosi sugli schemi
ben definiti e già collaudati a livello internazionale43
e sull’esperienza
metodologica maturata dalla Croce Rossa Italiana in Sri Lanka nel 200544.
Nell’organizzare i corsi è stato necessario suddividere gli ospiti in gruppi
linguistici omogenei e in base agli argomenti anche per sesso per rispettare
usanze culturali e favorire la discussione aperta dei problemi tra i
partecipanti. I gruppi erano di non più di 30 persone. Una delle difficoltà
organizzative è stata determina dalla presenza non continua degli ospiti al
corso.
Esempi di corsi effettuati al C.A.R.A. durante in periodo di gestione della
CRI:
“Community hygiene” e « Hygiene promotion »
“Personal Hygiene for women”
“AIDS e malattie sessusalmente trasmissibili”
La durata dei corsi generalmente è di un giorno con una sessione la mattina
e una il pomeriggio. Gli ospiti vengono informati in anticipo e trovano un
interprete idoneo qualora l’istruttore non fosse in grado di comunicare nella
loro lingua. Il materiale didattico (dispense e presentazioni) è tradotto per
ciascun gruppo linguistico e distributo durante le attività formative. Dati di
valutazione (numero partecipanti e risultati del pre-test e del post-test)
sono raccolti ed analizzati alla fine di ogni corso e tutti i partecipanti che
43Si veda, come esempio, “Behaviour change communication (BCC) for community-
based volunteers .Trainer’s manual” della Federazione Internazionale della Croce
Rossa e Mezza Luna Rossa
44 L.E. Pacifici Changing priorities in the management of early and late phase
emergency response. Case studies from recent complex emercencies managed by
the Red Cross (http://www.mvcr.cz/soubor/laura-e-pacifici-pdf.aspx ultmo accesso
2/5/2010)
103
hanno superato con successo il test di verifica ricevono un attestato di
partecipazione e di buon esito.
L’esperienza pluriennale di formazione sanitaria nel C.A.R.A. ha portato alla
definizione del seguente schema didattico in 7 fasi come ottimale nella
gestione delle lezioni:
1. Presentazione del corso agli ospiti (chi lo ha organizzato e
come si sviluppa);
2. Somministrazione del pre-test, nelle diverse lingue, a cui i
partecipanti rispondono (si consideri che tale fase può
durare un periodo variabile a seconda del livello di
comprensione delle domande da parte degli ospiti, è
consigliato comunque dedicare a questa fase tutto il
tempo necessario, data la sua importanza per la
valutazione complessiva del corso);
3. Indentificazione da parte degli ospiti dei problemi sanitari
legati all’argomento trattato (brainstorming);
4. Proiezione di diapositive esplicative;
5. Breve simulazione dei problemi e delle soluzioni
adottabili;
6. Domande e chiarimenti o dibattito;
7. Valutazione dei risultati ottenuti attraverso un post-test
identico al pre-test.
104
Box 12 – Lezioni sul Servizio Sanitario Nazionale
Nome attività: lezioni sul servizio sanitario nazionale.
Destinatari: tutti gli ospiti del C.A.R.A. divisi in gruppi secondo le lingue
d’origine.
Obiettivi: Fornire ai destinatari un pacchetto informativo riguarda il SSN in
Italia e favorire la conoscenza da parte degli ospiti del C.A.R.A. del diritto alla
salute, nel senso inteso dalla Costituzione: “sia come fondamentale diritto
dell’individuo” sia come “ interesse della collettività” e per questo tutelato
dalla Repubblica Italiana. Spiegare agli ospiti del C.A.R.A. la procedure di
registrazione nel SSN e l’ottenimento della tessera sanitaria e la tessera
TEAM.
Strumenti di studio: è stato realizzato un depliant (opuscolo) informativo -
riportato in Appendice - semplice e pratico sul funzionamento del Servizio
Sanitario Nazionale e modalità di accesso da parte dei richiedenti asilo.
Lezioni realizzate
Giorno 22/03 24/03 29/03 07/04
Numero partecipanti
14 ospiti
Lingua
inglese
12 ospiti
Lingua
inglese
15 ospiti
Lingua
inglese
10 ospiti
Lingua
inglese
105
9. BUONE PRATICHE NELLA GESTIONE DI UNA
FARMACIA INTERNA
Per allestire la farmacia interna al C.A.R.A. ci si è basati sulle linee guida
presenti nella farmacopea. La farmacopea è un codice farmaceutico, cioè un
complesso di disposizioni tecniche e amministrative rivolte a permettere il
controllo della qualità dei medicamenti, sostanze e/o preparati finali,
mediante l'indicazione di metodi di verifica analitica e tecnologica delle
specifiche di qualità, dei metodi di preparazione o della formulazione. La
"farmacopea ufficiale" è il testo normativo compilato da organismi statali di
controllo dei vari Paesi (che si basano, a loro volta, sulle ricerche e sui
giudizi di istituti universitari accreditati) che descrive i requisiti di qualità
delle sostanze ad uso farmaceutico, le caratteristiche che i medicinali
preparati, suddivisi per categorie, debbono avere ed elenca composizione
qualitativa e, a volte, quantitativa, nonché, in alcuni casi, il metodo di
preparazione di ogni farmaco galenico che le farmacie sono autorizzate a
preparare. Affinché svolga con efficacia il suo ruolo di riferimento, la
farmacopea ufficiale deve comprendere tutte le sostanze importanti dal
punto di vista delle terapie. Ogni Stato ha una propria farmacopea ufficiale.
Molto autorevoli, ad esempio, sono considerate la BP (British
pharmacopoeia) inglese, la DAB (Deutsches Arzneibuch) tedesca e la USP
(United States pharmacopoeia) statunitense.
Il WHO ha invece il compito di formulare la farmacopea internazionale (PhI).
Questa è stata pubblicata nell’ultima edizione nel 198045. Per allestire una
farmacia che sia utile ad al Centro di accoglienza e a norma di legge è
opportuno prima di tutto seguire, quando esistenti, le linee guida dettate
nel Paese in cui ci si trova ad operare. Qualora il Centro di accoglienza sia
gestito da una Società di Croce Rossa (come avviene nel caso del C.A.R.A. di
Castelnuovo di Porto) è possibile utilizzare il prontuario farmaci prodotto
45 Sempre il WHO ha pubblicato nel 2005 un documento dal titolo: Good distribution
practices (GDP) for pharmaceutical products.
106
dalla Società Nazionale46. Per organizzare la farmacia interna al C.A.R.A. si è
provveduto all’individuazione di un luogo adatto e al suo allestimento come
scaffali, scrivania, cancelleria. Esiste sia un registro cartaceo che un foglio
elettronico con funzione di registro per i farmaci in entrata ed in uscita. La
responsabile coopera in stretta collaborazione con i medici del presidio
sanitario ottimizzando l’uso razionale dei farmaci ed effettuando insieme al
Direttore Sanitario l’analisi mensile delle prescrizioni dei medici del C.A.R.A .
Inoltre la responsabile della farmacia interna partecipa al lavoro quotidiano
del Presidio Sanitario del C.A.R.A. attraverso:
il controllo delle ricette
la corretta conservazione e le scadenze dei singoli farmaci
dispensazione di medicinali secondo prescrizione al presidio
sanitario
46 In Italia proprio nell'ottica di una migliore e funzionale organizzazione della
Farmacia Centrale CRI è stato delineato ed approvato il prontuario farmaci ed il
prontuario dei dispositivi sanitari,con l'intento di garantire la disponibilità del
materiale in condizioni ordinarie e in emergenza per tutte le unità CRI operanti sul
territorio nazionale. Il prontuario viene periodicamente rivisto per adeguarlo ad
esigenze normative/operative. Dal primo gennaio 2006 le unità CRI regionali
possono richiedere i farmaci compresi nel prontuario indicando principio attivo,
dosaggio e confezionamento; per quanto riguarda il materiale sanitario sarà
garantita la disponibilità dei dispositivi medici di maggior uso e gradualmente di tutti
gli articoli previsti dal prontuario. Le unità che si approvvigionano dalla Farmacia
Centrale ricevono insieme alla merce una nota di debito con indicato il valore
complessivo della fornitura. Lo stesso importo dovrà essere corrisposto al comitato
centrale che provvederà al reintegro del capitolo di spesa della Farmacia.
107
CONCLUSIONI
A conclusione di quanto si è scritto, è importante ricordare che: allo stesso
modo in cui l’attività svolta dal personale sanitario può influire
positivamente sulla vita e il benessere complessivo degli ospiti, così sono
molte le variabili che possono depotenziare gli sforzi. Le condizioni di
alloggio presso la struttura di accoglienza sono determinanti a tal proposito.
Tra le variabili più importanti da considerare in questo ambito: la
disponibilità di spazio adeguato, la pulizia degli alloggi, l’utilizzo di acqua
calda e la qualità del cibo. Per questo la Direzione Sanitaria di un Centro di
Accoglienza per Richiedenti Asilo ha il compito anche di farsi promotrice
iniziative volte al miglioramento delle condizioni abitative e di alloggio degli
ospiti, al fine di non rendere vana l’azione sanitaria intrapresa.
Pur tenendo conto del ruolo dei determinanti sociali a cui sono esposti gli
ospiti dei C.A.R.A. prima e dopo l’arrivo, le modalità e le tipologie di
prestazioni sanitarie offerte hanno un ruolo importante nel mantenere e
migliorare il loro bagaglio di salute. Si è ritenuto pertanto opportuno
cercare di delineare i principi che devono guidare l’azione di chi opera per
la cura di richiedenti asilo, nonostante le condizioni di stress e forte
pressione, le situazioni di emergenza a cui sono costantemente soggetti. E’ il
caso, ad esempio, dell’arrivo di nuovi ospiti, spesso segnalato solo poche
ore prima del suo realizzarsi. È opportuno quindi che gli operatori sanitari
siano in grado di mantenere il controllo della situazione e di rispondere
adeguatamente alle esigenze del momento e , se necessario, predisporre in
anticipo degli adeguati piani di gestione delle emergenze.
In particolare, i ripetuti trasferimenti degli ospiti o l’abbandono del centro
da parte di altri, costringono a rivalutare spesso la situazione e ridefinire
obiettivi sanitari e strategie. Nella attività del team sanitario presente
presso il C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto, quest’ultimo aspetto si è
manifestato come un ”effetto fisarmonica” e lo sforzo degli operatori è
stato di cercare di costruire, attraverso il rapporto medico-paziente, una
relazione che possa essere d’aiuto alla stabilizzazione della comunità al
momento presente.
108
I modelli di gestione sanitaria per un centro di accoglienza proposti in
questo manuale, nascono dal lavoro di una squadra di tecnici con una
rilevante esperienza in progetti di cooperazione internazionale e che hanno
formulato linee di priorità gestionale e lessons learned di pratica clinica
individuale seguendo concetti più legati alla progettazione in ambito di
soccorso e sviluppo che a quelli della gestione sanitaria di tipo
imprenditoriale. È stato proprio questo approccio caratteristico della Croce
Rossa Italiana, fondato sui suoi “Sette principi fondamentali” a permettere
la realizzazione di questo testo nella speranza che rappresenti l’inizio di un
dibattito costruttivo volto a migliorare, anche a livello europeo, le
condizioni di vita degli ospiti nei centri di accoglienza.
La costante raccolta di dati, l’utilizzo di strumenti di elaborazione e la
condivisione dei risultati nelle banche dati internazionali sono insieme
tappe e strumenti di questo dibattito.
Certamente un dibattito per essere utile deve fornire nuovi agomenti e
confutarne i vecchi. Analogamente anche i modelli proposti qui andranno
rivalutati e aggiornati periodicamente con l’aiuto di esperti tenendo conto
dei specifici problemi gestionali nei differenti centri di accoglienza per
richiedenti asilo. Ci si augura con la pubblicazione di questo manuale che
esso possa diventare uno strumento mediazione sanitaria ed di advocacy
che porti alla definizione di regole più chiare e più certe dei servizi sanitari
offerti nei centri di accoglienza ed ad un maggiore legame tra questi ultimi
e i sistemi sanitari nei paesi ospiti.
109
PARTE TERZA: LE APPENDICI
LA CARTA DEI SERVIZI REALIZZATA PER IL CENTRO DI
CASTENUOVO DI PORTO PER RICHIEDENTI ASILO
Il Centro Accoglienza Richiedenti Asilo di Castelnuovo di Porto ha scelto di
adottare una propria Carta dei Servizi intesa sia come strumento di
informazione per le persone che usufruiscono del Centro e sia come
interfaccia verso l’esterno - Istituzioni e gli Enti Pubblici e Privati - e per
rendere maggiormente visibili i servizi offerti dal C.A.R.A. in linea col il
D.P.C.M 19 Maggio 1995 che disciplina le carte dei servizi.
La presenza della Carta dei Servizi offre al C.A.R.A. l’occasione per stabilire
un patto tra i propri utenti, gli operatori e gli amministratori che consente di
realizzare un servizio sempre più attento alle esigenze di “tutte le parti
interessate”.
Il patrimonio di salute in dotazione ai migranti più o meno rapidamente si
depaupera a causa della continua esposizione ai fattori di rischio presenti
nel Paese ospite determinando il c.d. effetto migrante esausto. Uno dei più
importanti fattori di rischio è rappresentato dalla difficoltà di accesso ai
servizi sociosanitari, la Carta dei Servizi vuole offrire quindi, oltre le
informazioni, anche il supporto necessario alla tutela della salute del
migrante nell’ottica di una vera e propria promozione della salute.
Di seguito viene riportata e spiegata la struttura della Carta dei Servizi nelle
sue componenti essenziali, essa costituisce sia un sunto dei servizi offerti dal
C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto, ampiamente descritti nel presente
Manuale di Buone Pratiche, sia uno strumento di facile fruibilità per il
lettore.
110
PRINCIPI FONDAMENTALI
I principi che il D.P.C.M 19 Maggio 1995 stabilisce come fondanti di una
carta dei servizi, sono: Eguaglianza, Imparzialità, Continuità, Diritto di scelta,
Partecipazione, Efficienza ed Efficacia. A questi si aggiungono quelli propri
del Movimento Internazionale di Croce Rossa, che ne costituiscono lo spirito
e l’etica: Umanità, Imparzialità, Neutralità, Indipendenza, Volontariato,
Unità e Universalità47
.
E’ risultato di fondamentale importanza inserire nei Principi fondamentali
della Carta dei Servizi quelli della Croce Rossa per un’utile integrazione di
obiettivi e di intenti. L'Associazione Italiana della Croce Rossa, ente di diritto
pubblico non economico con prerogative di carattere internazionale, ha per
scopo l'assistenza sanitaria e sociale sia in tempo di pace che in tempo di
conflitto. Ente di alto rilievo, è posta sotto l'alto patronato del Presidente
della Repubblica, sottoposta alla vigilanza dello Stato e sotto il controllo del
Ministero del Lavoro, Salute e Politiche Sociali, del Ministero dell'Economia
e della Difesa per quanto di competenza, pur mantenendo forte la sua
natura di organizzazione di volontariato. La C.R.I. fa parte del Movimento
Internazionale della Croce Rossa. Nelle sue azioni a livello internazionale si
coordina con il Comitato Internazionale della Croce Rossa, nei Paesi in
conflitto, e con la Federazione Internazionale di Croce Rossa e Mezzaluna
Rossa per gli altri interventi48. Croce Rossa Italiana realizza molteplici attività
47 Adottati nella 20a Conferenza Internazionale della Croce Rossa, svoltasi a Vienna
nell'ottobre del 1965, i Principi Fondamentali sono garanti dell'azione del
Movimento, ma anche della CRI e di ogni suo singolo volontario.
48 Il Movimento Internazionale della Croce Rossa è un'organizzazione internazionale
non governativa istituzionalizzata nel 1928 dalla XIII Conferenza Internazionale
dell'Aja e coordina numerosi membri: il Comitato Internazionale della Croce Rossa,
la Federazione Internazionale delle Società Nazionali di Croce Rossa e di Mezzaluna
Rossa e le Società Nazionali. Il Comitato Internazionale della Croce Rossa ha sede a
Ginevra, è una organizzazione neutrale e indipendente che assicura aiuto umanitario
e protezione alle vittime delle guerre e delle violenze armate; nei conflitti armati il
CICR è responsabile delle attività internazionali di soccorso di tutto il Movimento. Le
111
umanitarie in favore della popolazione migrante in risposta ai bisogni che,
differentemente, si manifestano sul territorio nazionale. Le azioni sviluppate
dalla CRI sono dirette all'accoglienza ed all'assistenza primaria, alla tutela
delle categorie protette ed al supporto all'integrazione.
Attraverso la gestione dei Centri di Accoglienza, attraverso i servizi di
orientamento e informazione, di assistenza sanitaria, di mediazione
culturale e formazione linguistica, attraverso il sostegno al rimpatrio ed ai
ricongiungimenti famigliari ed attraverso le numerose attività con le quali
Croce Rossa garantisce aiuto e umanità, la nostra associazione si impegna
sul territorio a sviluppare progetti finalizzati a sostenere un percorso di
accoglienza ed integrazione, nel rispetto della dignità umana e favorendo la
convivenza e l'inserimento sociale.
MODALITA’ DI ACCESSO
Nella Carta dei Servizi si legge: “L’ospite del C.A.R.A. è una persona che ha
fatto domanda di protezione internazionale in Italia. I richiedenti asilo
vanno accolti – come previsto dalle direttive europee sull'asilo - per il
periodo necessario alle Commissioni territoriali per il riconoscimento dello
status di rifugiato”
I C.A.R.A. sono strutture nelle quali viene inviato e ospitato per un periodo
variabile di 20 o 35 giorni lo straniero richiedente asilo privo di documenti di
riconoscimento o che si è sottratto al controllo di frontiera, per consentire
Società Nazionali di Croce Rossa e Mezzaluna Rossa create in origine per soccorrere i
soldati feriti o malati affiancando i servizi sanitari delle Forze Armate, le Società
nazionali svolgono ora numerose attività sia in tempo di pace che in tempo di guerra
come ausiliarie dei poteri pubblici. In base al principio di Universalità tutte le Società
Nazionali hanno uguali diritti ed il dovere di aiutarsi reciprocamente. Il rapporto tra
società nazionali consorelle è paritario e prioritario, pertanto qualsiasi operazione in
un paese estero deve necessariamente avere l'accordo della Croce Rossa o
Mezzaluna Rossa locale.
112
l’identificazione o la definizione della procedura di riconoscimento dello
status di rifugiato. All'interno dei tali Centri la C.R.I. svolge un servizio di
assistenza sanitaria, socio-psicologica, di consulenza giuridica e di
orientamento ai servizi sul territorio, fornisce vestiario, materiale igienico
sanitario e beni di prima necessità.
Dal giugno 2008, la CRI gestisce la struttura d’accoglienza per richiedenti
asilo (C.A.R.A) nel Comune di Castelnuovo di Porto, vicino Roma. Il Centro è
stato ricavato da una costruzione, di proprietà del Ministero dell’Interno,
prima adibita a diverse funzioni (Centro Congressi, Seggio di voto, concorsi,
ecc ). La disponibilità di posti (in stanze da 4-5 persone) è fino a 600
persone. Le dimensioni della struttura permettono di evitare una delle
critiche più comuni ai Centri di accoglienza e trattenimento: quella
dell’inadeguatezza degli spazi e il rapido collasso delle strutture per
sovraffollamento.
SERVIZI OFFERTI
La Croce Rossa presso il C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto si occupa della
prima accoglienza per i richiedenti asilo giunti in italia e qui ospitati.
Organizzare la prima accoglienza all’interno di un C.A.R.A. significa garantire
la fruibilità di una serie di servizi (l’ambulatorio medico, la mensa, la scuola
di italiano, ecc.) e la fornitura di alcuni beni di prima necessità e non
(sigarette e giornali). I servizi offerti, in particolare, devono essere in grado
di rispondere alle necessità di una vasta gamma di utenti con bisogni diversi
tra loro. Molti degli ospiti del centro, vanno considerati come soggetti
vulnerabili (donne, bambini e malati) che necessitano di speciali cure. La
Croce Rossa Italiana ha provveduto quindi a garantire tutto ciò con uno
spirito di umanità verso i soggetti ospiti cercando di rispondere
adeguatamente e tempestivamente, sia alle esigenze generali di tutti i
richiedenti asilo, sia a quelle particolari di alcuni ospiti. Tutto ciò al fine di
garantire una permanenza dignitosa fino al termine della procedura per la
richiesta d’asilo.
Gli ospiti che si presentano al C.A.R.A. con attestato nominativo di
Richiedente Asilo ricevono accoglienza dal Presidio militare in ingresso,
dove vengono forniti di un tesserino con ID e foto. Viene poi assegnata
113
all’ospite la stanza che viene scelta in base al sesso e alla nazionalità. Il
passaggio successivo dell’Accoglienza si svolge nell’ufficio socio-assistenziale
dove viene compilata insieme agli operatori la Scheda di Accoglienza che
permette una prima conoscenza dell’ospite e l’eventuale invio agli operatori
specialistici interni o esterni al Centro. Al Presidio Sanitario infine viene fatta
una prima visita di screening nel corso della quale viene aperta la cartella
clinica che raccoglie le informazioni sanitarie dell’ospite e mette in risalto le
necessità per il raggiungimento e/o il mantenimento dello stato di salute.
ATTIVITA’ DEL CENTRO
Nel Centro di accoglienza sotto la Direzione del Servizio 2° Interventi
Emergenza della Croce Rossa Italiana, quotidianamente lavorano insieme
per assistere gli ospiti nel miglior modo possibile 72 operatori:
CRI ( logistici, volontari, medico D.S.);
Personale sanitario,
operatori socio assistenziali (psicologi, mediatori culturali
e linguistici, assistenti sociali, educatori)
Attività svolte nel C.A.R.A. in collaborazione e accordo col personale militare
e sanitario: compilazione scheda accoglienza, assegnazione camera,
consegna Kit di accoglienza, inserimento in lista di attesa per vestiario,
distribuzione vestiario, richiesta C.F., richiesta tessera S.S.N., sostegno
psicologico, sostegno socio assistenziale, invio ai servizi sociali, raccordo e
rete con strutture esterne sanitarie, legali e assistenziali, supporto nei
momenti dei pasti, sostegno dal punto di vista legale, insegnamento della
lingua italiana, corsi di promozione dell’igiene, ricerca centri di seconda
accoglienza e richiesta per ricongiungimenti e per rimpatrii volontari.
114
Gli operatori della CRI svolgono le seguenti attività di base stabilite nella
Convenzione:
Primo ascolto e accoglienza,
Supporto psicologico individuale e di gruppo delle
categorie vulnerabili,
Assistenza sociale (“ricongiungimento” di familiari che si
trovano in altri centri di accoglienza, segnalazione degli
ospiti alla seconda accoglienza, iscrizione dei neonati
all’anagrafe, etc …),
Mediazione linguistica e culturale a supporto
dell’amministrazione, della direzione, della mensa, del
presidio sanitario,
Orientamento legale (informazioni sulle qualifiche e le
procedure per ottenere il riconoscimento della protezione
internazionale, assistenza nell’elaborazione della memoria
integrativa), e
Attività di formazione.
In seguito al prolungarsi dei tempi di permanenza, nel corso dei circa due
anni di vita del C.A.R.A. di Castelnuovo di Porto, gli operatori hanno avviato
le seguenti attività che non erano previste dalla Convenzione:
Seminari informativi sul contesto sociale, culturale e
lavorativo italiano,
Attività ludico-ricreative per i bambini all’interno del
Centro in collaborazione con i pionieri della CRI di
Morlupo e presso il Centro ricreativo del Comune di
Castelnuovo in collaborazione con la cooperativa sociale
“Myosotis m. m.”,
Attività sportive per gli adulti in collaborazione con la
società sportiva “Castelnuovese calcio” e l’Associazione
culturale “Le Pleiadi”, e
Cineforum sull’intercultura.
Sono state avviate attività di empowerment degli ospiti:
Laboratori di cucina e sartoria,
115
Orientamento al lavoro (valutazione e bilancio delle
competenze, elaborazione CV),
Seminari sui diritti e i doveri dei richiedenti protezione
internazionale,
Sui servizi offerti dal territorio e le relative modalità di
accesso e fruizione, e
Si sta costruendo una rete di enti, associazioni e società
locali che funga da supporto all’inclusione sociale e
lavorativa degli ospiti.
Tenendo in considerazione la prospettiva di genere e la particolare
vulnerabilità delle donne e delle mamme sono stati organizzati:
Incontri in collaborazione con il Presidio sanitario e con
l’associazione “I diritti civili nel 2000 – Salvabebè /
Salvamamme” per il sostegno alla genitorialità,
Festa della donna,
Incontri sulle materie di genere (Mutilazioni Genitali
Femminili, Diritti delle donne e delle madri) in
collaborazione con l’associazione “I Nostri Diritti - NO.DI.”,
La sensibilizzazione del territorio sui richiedenti
protezione internazionale attraverso l’incontro e lo
scambio culturale è stata realizzata mediante:
o La partecipazione a convegni organizzati presso il
Comune di Castelnuovo di Porto,
o La realizzazione di progetti individuali di
integrazione dei bambini stranieri iscritti presso
la scuola elementare di Castelnuovo di Porto in
collaborazione con le insegnanti,
o Il supporto all’organizzazione del concerto della
compagnia “La Castelluzza” organizzato dal
Comune di Castelnuovo di Porto,
o Organizzazione di un convegno di
sensibilizzazione dei cittadini italiani dei Comuni
di Castelnuovo di Porto, Fiano Romano, Riano,
116
Capena e Monterotondo sulle condizioni dei
richiedenti protezione internazionale.
Per quanto riguarda la procedura di riconoscimento della protezione
internazionale, la Direzione ha ritenuto indispensabile avvalersi della
collaborazione di alcune specifiche figure professionali:
Legale per l’assistenza dei diniegati nel ricorso avverso alla
decisione della Commissione territoriale e per la raccolta
della storia,
Medico legale per l’accertamento e la certificazione di
torture e violenze subite dai richiedenti protezione
internazionale,
Psichiatra esperto in patologie post-traumatiche dei
richiedenti protezione internazionale per la supervisione
degli operatori dell’ufficio socio assistenziale ed in
particolare degli psicologi.
Il personale sanitario del C.A.R.A. è organizzato in turni di dodici ore che
permettono di realizzare una copertura sanitaria h.24. L’ambulatorio è
aperto h.24 per quanto concerne le emergenze mentre le consultazioni
hanno luogo dalle ore 8:00 alle ore 19:00. Le attività sono coadiuvate da un
militare dipendente di Croce Rossa e un’infermiera volontaria.
Oltre alle visite mediche, le attività principalmente svolte dal Presidio
medico, in collaboazone con la Direzione e l’Ufficio Socio-Assistenziale sono:
Prenotazioni visite mediche specialistiche esterne alla
struttura;
Coordinamento trasporti ospiti;
Informatizzazione e salvataggio dati dell’area sanitaria;
Predisposizione modulistica ambulatoriale;
Supporto linguistico alle attività ambulatoriali ove
necessario o richiesto;
Approvvigionamento farmaci e gestione farmacia;
Rapporti con medici di base;
117
Riproduzione cartelle cliniche e consegna delle stesse agli
ospiti dimessi;
Iscrizione ospiti al Servizio Sanitario Nazionale.
LA STRUTTURA DEL C.A.R.A.
Le componenti essenziali del Centro di Accoglienza Richiedenti Asilo sono la
Direzione, il Presidio Sanitario e l’Ufficio Socio-Assistenziale che collaborano
e si coordinano tra loro per un continuo ed efficiente servizio di supporto ai
propri ospiti.
Direzione
Presidio Sanitario
Ufficio socio-
assistenziale
118
COME RAGGIUNGERE IL CENTRO
E’ ritenuto necessario in una Carta dei Servizi, infine, l’introduzione della
raggiungibilità del luogo.
L’indirizzo del C.A.R.A. gestito dalla Croce Rossa Italiana di Castelnuovo di
Porto è: Via della Protezione Civile snc – 00060 -Castelnuovo di Porto
(RM). Esso è raggiungibile tramite pullman Cotral S.p.A. da Piazzale Saxa
Rubra di Roma. E’ inoltre vicino alla stazione ferroviaria di Monterotondo
che si trova sulla linea Fr1 Orte - Fiumicino.
119
MATERIALE INFORMATIVO PRODOTTO AL C.A.R.A.
I DETERMINANTI SOCIALI DELLA SALUTE
120
IL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
121
Lingua Araba
122
Farsi
123
LA CARTA DEI SERVIDI DEL C.A.R.A.
124
INFORMAZIONI SU PATOLOGIE SPECIFICHE
125
126
127
GLOSSARIO
ACCESSIBILITÀ
L’accessibilità è intesa come la possibilità del singolo utente (o di un gruppo
omogeneo di utenti) di usufruire dei servizi sanitari di cui ha bisogno nel
tempo e nel luogo più opportuno, in modo efficace, efficiente e
appropriato. L’accessibilità può essere misurata da molti indicatori come, ad
esempio, il numero di ore di apertura di un ambulatorio di medicina
generale o specialistico, la proporzione di persone che riescono a prenotare
una prestazione per telefono, il tasso di vaccinazione infantile nei diversi
gruppi di popolazione, i tassi di disassuefazione dal tabacco tra le diverse
classi sociali o il numero di gradini da fare per raggiungere un ambulatorio.
ACCETTABILITÀ
Indica il livello di condivisione tra un’organizzazione e le sue parti
interessate rispetto a questioni che le riguardano e dipende dai diversi
valori di riferimento (etici, culturali, economici, professionali, sociali, ecc.).
La consultazione, la negoziazione e altre forme di comunicazione possono
favorire la convergenza sulle scelte di un’organizzazione da parte del
maggior numero possibile delle sue parti interessate.
ACCOGLIENZA PER RICHIEDENTI ASILO
L'orientamento e l’assistenza, il sostegno all'inserimento sociale, in
particolare nella ricerca di soluzioni abitative e lavorative, sono alcune
azioni dell’amministrazione pubblica, in sinergia con il privato sociale, per
attuare il piano di accoglienza dei richiedenti asilo.
ACCORDI CONTRATTUALI
Nel contesto dell’accreditamento istituzionale italiano, sono gli accordi di
fornitura di prestazioni che possono essere stipulati con i soggetti
accreditati. In tali accordi devono essere indicati: a) gli obiettivi di salute e i
programmi di integrazione dei servizi; b) il volume massimo di prestazioni
erogabili; c) i requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo ad
accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e
128
continuità assistenziale; d) il corrispettivo preventivato; e) il debito
informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi
pattuiti e le procedure che dovranno essere seguite per il controllo esterno
della appropriatezza e della qualità della assistenza prestata e delle
prestazioni rese.
ACCORDO DI INTEGRAZIONE
Previsto dalla legge 94/2009 è un documento articolato per crediti che
contiene l'impegno a sottoscrivere specifici obiettivi di integrazione da
conseguire nel periodo di validità del permesso di soggiorno. La stipula
dell'accordo è essenziale per il rilascio del permesso di soggiorno. La perdita
dei crediti comporta la revoca del permesso di soggiorno e l'espulsione del
cittadino straniero ad eccezione dei titolari di permesso di soggiorno per
asilo, protezione sussidiaria, motivi umanitari, motivi familiari, permesso di
soggiorno CE per lungo soggiornanti, carta di soggiorno per parente di
cittadino UE, nonché dello straniero titolare di altro permesso di soggiorno
che ha esercitato il diritto all’unità familiare.
ACCREDITAMENTO
Per accreditamento istituzionale si intende l’atto con il quale si riconosce ai
soggetti già autorizzati all’esercizio di attività sanitarie lo status di potenziali
erogatori di prestazioni nell’ambito e per conto del Servizio Sanitario
Nazionale.
I requisiti specifici, oltre che di tipo strutturale, tecnologico ed
organizzativo, prevedono l’adeguatezza delle competenze professionali
necessarie, ai servizi che possono essere acquisiti e l’attivazione del
monitoraggio di percorsi critici individuati per ciascuna disciplina.
ACCREDITAMENTO DEI SERVIZI SANITARI
L’accreditamento dei servizi sanitari è l’insieme delle attività di
autovalutazione e di revisione esterna tra pari che le organizzazioni sanitarie
possono utilizzare per valutare i loro risultati rispetto a standard prestabiliti
e per migliorare continuamente l’assistenza erogata. L’accreditamento dei
servizi sanitari è articolato in una serie di programmi nei quali agenzie
strutturate e riconosciute come indipendenti definiscono in modo condiviso
129
gli standard di qualità e controllano il loro rispetto nelle strutture che lo
richiedono; quando si vuole sottolineare l’importanza che questi programmi
riservano alla componente clinico - professionale e alla partecipazione
volontaria, vengono spesso indicati con l’espressione di accreditamento
professionale e volontario. L’accreditamento dei servizi sanitari sta
assumendo sempre più i caratteri di uno strumento politico di
regolamentazione in quanto costituisce un elemento di miglioramento delle
prestazioni erogate e di garanzia per gli utenti e per i finanziatori (lo stato, le
assicurazioni, le mutue, ecc.). In diversi paesi la partecipazione ai programmi
di accreditamento è perciò diventata un requisito obbligatorio per poter
erogare prestazioni nell’ambito dei servizi sanitari pubblici. In tali contesti,
viene a volte usata l’espressione accreditamento istituzionale quando i
programmi di accreditamento sono direttamente gestiti da organismi
istituzionali.
ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE
Questa espressione viene spesso usata quando si vuole enfatizzare
l’importanza che alcuni programmi di accreditamento dei servizi sanitari
danno alla componente clinico - professionale piuttosto che alle
componenti organizzativa e strutturale. Spesso l’espressione viene utilizzata
per indicare i programmi di miglioramento professionale promossi dalle
Società scientifiche o dagli Ordini professionali, di natura volontaria e
autogestiti, che utilizzano come strumento principale la revisione tra pari (a
volte definiti anche accreditamento tra pari). Per differenziarlo
ulteriormente dall’accreditamento istituzionale, a volte l’accreditamento
professionale viene definito, impropriamente, come accreditamento di
eccellenza.
AMBIENTI FAVOREVOLI ALLA SALUTE
Sono quegli ambienti che proteggono le persone e le comunità dalle
minacce alla loro salute e che favoriscono la crescita delle loro capacità,
delle loro competenze e della fiducia in se stesse. Il concetto di ambiente è
vasto: non si tratta solo di contesti fisici e strutturali, ma anche sociali,
culturali, economici e di altro tipo, tutti in grado comunque di influenzare la
salute. La realizzazione di ambienti favorevoli alla salute è una delle aree
130
prioritarie d’azione della promozione della salute. L’azione per creare
ambienti favorevoli alla salute è di carattere politico, economico, educativo
e sociale.
AMBULATORIO PER IMMIGRATI
Specifico ambulatorio medico rivolto agli immigrati dove si è informati
anche sul funzionamento del Sistema Nazionale Sanitario. ES, (Policlinico
Umberto I , SAMIFO, Caritas, ecc).
APPROPRIATEZZA
Dal punto di vista clinico, l’appropriatezza è l’utilizzo di specifici interventi
preventivi, diagnostici, terapeutici e riabilitativi solo nei pazienti che, per le
loro specifiche caratteristiche cliniche, ne possono effettivamente trarre
beneficio. Dal punto di vista organizzativo, l’appropriatezza corrisponde
all’erogazione di una prestazione sanitaria nel contesto assistenziale che
consente il migliore utilizzo delle risorse (ad esempio, in ricovero ordinario o
day hospital, in ambulatorio, a domicilio). L’appropriatezza è uno dei
principi guida del Piano sanitario nazionale 1998-2000.
ASILO COSTITUZIONALE
È la protezione riconosciuta si sensi dell’articolo 10 comma3 della
Costituzione italiana che statuisce che “lo straniero al quale sia impedito nel
suo paese l’effettivo esercizio delle libertà democratiche garantite dalla
costituzione italiana ha diritto d’asilo nel territorio della Repubblica”. L’asilo
ai sensi della costituzione viene riconosciuto generalmente a seguito di
sentenza del giudice civile e per prassi garantisce gli stessi diritti riconosciuti
ai rifugiati ai sensi della Convenzione di Ginevra del 1951.
ASILO POLITICO
È l'accoglimento, da parte di uno Stato, di individui che siano entrati per
sfuggire a situazioni di persecuzione da parte dello Stato di cui sono
cittadini. Quando si è scelto di accordare questa forma di protezione non si
131
procede con eventuali richieste di estradizione (ossia di espulsione e/o di
consegna) provenienti dallo stato di provenienza.
ASSISTENZA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA
È il movimento scientifico e culturale secondo il quale le decisioni
assistenziali devono risultare dall’integrazione tra l’esperienza dei
professionisti e le migliori evidenze scientifiche disponibili in quel momento,
tenuto conto anche delle opinioni dei pazienti. I principali frutti di tale
movimento sono le linee guida cliniche e i profili assistenziali. Inizialmente
riferito all’attività medica (Evidence Based Medicine - EBM), il movimento si
è successivamente esteso anche all’attività infermieristica (Evidence-Based
Nursing - EBN) e, più in generale, a tutta l’assistenza sanitaria (Evidence-
Based Health Care - EBHC).
ASSISTENZA DISTRETTUALE
È uno dei tre livelli essenziali di assistenza (LEA) previsti dal Piano sanitario
nazionale 1998-2000. Questo livello è a sua volta articolato in 5 sottolivelli:
a) assistenza sanitaria di base; b) assistenza farmaceutica; c) assistenza
specialistica ambulatoriale; d) assistenza territoriale e semi-residenziale; e)
assistenza residenziale sanitaria. È il livello di assistenza che si identifica con
l’assistenza sanitaria primaria (primary health care), cioè con l’assistenza
essenziale resa accessibile a un costo che una comunità può sostenere e
realizzata con metodi praticabili, scientificamente validi e socialmente
accettabili.
ASSISTENZA OSPEDALIERA
È uno dei tre livelli essenziali di assistenza (LEA) previsti dal Piano sanitario
nazionale 1998-2000. Questo livello è a sua volta articolato in 2 sottolivelli:
a) assistenza per acuti (emergenza, ordinaria, in day hospital); b) assistenza
post-acuzie (riabilitazione ordinaria e in day hospital, lungodegenza).
132
ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA IN AMBIENTE DI VITA E DI
LAVORO
È uno dei tre livelli essenziali di assistenza (LEA) previsti dal Piano sanitario
nazionale 1998-2000. Questo livello è a sua volta articolato in 5 sottolivelli:
a) profilassi delle malattie infettive e diffusive; b) tutela dei rischi connessi
con l’inquinamento ambientale; c) tutela dei rischi connessi con gli
ambienti di vita e di lavoro; d) sanità pubblica veterinaria, e) tutela igienico
sanitaria degli alimenti.
ATTESTATO NOMINATIVO
Disciplinato dall’art. 26 del d.lgs. 25/2008 viene rilasciato ai richiedenti asilo
accolti in un C.A.R.A. o trattenuti in un Cie e certifica la qualità di
richiedente la protezione internazionale presente nella struttura.
AZIENDA SANITARIA LOCALE (ASL)
L'unità territoriale preposta all'erogazione dei servizi sanitari ai cittadini.
Ogni ASL copre una parte del territorio nazionale in alcuni casi coincidente
con la provincia.
AZIENDA SANITARIA PUBBLICA
In termini generali, un’azienda può essere definita come un insieme di
persone, di risorse e di processi coordinati e interdipendenti che vengono
finalizzati al raggiungimento di un determinato scopo. Nel caso delle
aziende sanitarie pubbliche questo scopo è la tutela della salute dei cittadini
che si ottiene attraverso l’erogazione efficiente di prestazioni sanitarie
efficaci e appropriate, secondo quanto previsto dalle leggi e dalla
programmazione nazionale e regionale. Nell’attuale assetto del Servizio
Sanitario Nazionale le aziende sanitarie pubbliche sono dotate di autonomia
gestionale, amministrativa, contabile e patrimoniale e sono tenute al
rispetto dei vincoli di bilancio.
133
BENCHMARKING
Termine inglese di difficile traduzione con un singolo vocabolo italiano. È il
confronto tra processi simili finalizzato al miglioramento continuo della
qualità. Può essere svolto tra processi realizzati all’interno della propria
organizzazione da unità operative che svolgono la stessa funzione o
confrontando i propri processi con quelli di altre organizzazioni. Per
accelerare il processo di miglioramento, è opportuno mettere a confronto i
propri processi con i migliori processi disponibili: ad esempio, per migliorare
il sistema di prenotazione delle prestazioni specialistiche di un ospedale è
meglio confrontarlo con il sistema di prenotazione di una grande compagnia
aerea piuttosto che con quello di un altro ospedale.
BISOGNO
In campo sanitario e sociale, per bisogno si intende lo scarto tra il livello di
salute misurato e il livello di salute considerato accettabile. Una semplice
classificazione distingue i bisogni secondo la valutazione soggettiva della
loro esistenza (percepiti e non percepiti), secondo la manifestazione di una
domanda di intervento (espressi e sottointesi) oppure in base alla capacità
del soggetto di elaborarli autonomamente (indotti e spontanei).
BUONA PRATICA CLINICA
La Buona Pratica Clinica (Good Clinical Practice – GCP) è uno standard
interna- zionale di etica e qualità scientifica per progettare, condurre,
registrare e relazionare gli studi clinici che coinvolgono soggetti umani.
L’aderenza agli standard di Buona Pratica Clinica garantisce pubblicamente
non solo la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti che
partecipano allo studio clinico, in conformità con i principi stabiliti con la
Dichiarazione di Helsinki, ma anche l’attendibilità dei dati relativi. Gli
standard di Buona Pratica Clinica sono stati adottati con il Decreto
Ministeriale 15 luglio 1997, “Recepimento delle linee guida dell’Unione
Europea di buona pratica clinica per l’esecuzione delle sperimentazioni
cliniche dei medicinali” (G.U. 18 agosto 1997, n. 191). I princìpi stabiliti in
queste linee guida devono essere applicati anche nel caso di altre
134
sperimentazioni cliniche che possono avere un impatto sulla sicurezza e sul
benessere di soggetti umani.
C.A.R.A.
Centro di accoglienza per richiedenti asilo. Introdotti dal d.lgs. 25 /2008 in
sostituzione dei centri di identificazione, Cid, i C.A.R.A. sono Centri di
accoglienza per richiedenti la protezione internazionale che vi possono
essere ospitati per: verificare identità o nazionalità (20 giorni), quando il
cittadino straniero è stato fermato per aver eluso o tentato di eludere i
controlli di frontiera (35 giorni); quando ha presentato la domanda di
protezione dopo essere stato fermato in posizione di soggiorno irregolare
(35 giorni).
CARTA DEI SERVIZI
La Carta dei servizi è un documento che tutte le aziende che erogano servizi
pubblici devono predisporre. Si tratta a tutti gli effetti del patto che viene
sancito tra ciascuna struttura e i cittadini per garantire:
l’imparzialità nell’erogazione delle prestazioni e l’uguaglianza del diritto
di accesso ai servizi;
la piena informazione dei cittadini sui servizi offerti e sulle modalità di
erogazione degli stessi;
la definizione di standard e l’assunzione di impegni da parte delle
aziende sanitarie per il miglioramento della qualità del servizio e per la
sua costante valutazione;
l’organizzazione di modalità strutturate per la tutela dei diritti dei
cittadini;
l’ascolto delle opinioni e dei giudizi sulla qualità del servizio, espressi
dai cittadini direttamente o tramite le associazioni che li
rappresentano. Le Carte dei servizi possono assumere la forma di uno o
più documenti cartacei e possono essere rese disponibili anche in
forma elettronica. La loro pubblicazione è prevista per tutti i soggetti
erogatori di servizi pubblici, compresi i privati operanti in regime di
concessione, convenzione o accreditamento.
135
CARTELLA CLINICA
La cartella clinica è un documento pubblico di fede privilegiata che
costituisce lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare le
informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad
un singolo episodio di ricovero. Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve
rappresentare l’intero episodio di ricovero del paziente nell’istituto di cura
e, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del paziente
all’interno dell’ospedale. La compilazione della cartella deve essere
diligente, accurata e tempestiva rispetto alle condizioni cliniche rilevate e
alle prestazioni effettuate, in modo da rappresentare anche una
esplicitazione del ragionamento clinico svolto. Le funzioni della cartella
clinica sono così definite: a) costituire la base per programmare e garantire
la continuità del trattamento del paziente; b) consentire la comunicazione
fra gli operatori sanitari che partecipano alla cura del paziente; c) fornire la
evidenza documentaria del decorso e della gestione di ogni degenza
ospedaliera; d) costituire la fonte dei dati a scopo di ricerca e di educazione
sanitaria; e) costituire la base per la valutazione dell’assistenza sanitaria; f)
consentire la tutela degli interessi legali del paziente, dell’azienda sanitaria
e degli operatori sanitari. La scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
costituisce parte integrante della cartella clinica e ne assume il medesimo
valore medico legale. La copia del verbale di ogni intervento chirurgico,
qualunque siano le modalità di tenuta del registro operatorio, costituisce
parte integrante e rilevante della cartella clinica.
CEDOLINO
È il documento che attesta l'avvenuta richiesta di primo rilascio, rinnovo o
duplicato del permesso di soggiorno che viene rilasciato dalle Questure.
Solitamente il cedolino è l'ulitma parte del modulo di richiesta del permesso
sul quale verrano scritte le generalità del cittadino straniero, verrà apposta
una sua foto in formato tessera e verrà indicato il giorno del ritiro. Poiché
dal 2006 la maggior parte di richeste di rilascio, rinnovo, duplicato dei
peremssi di soggiorno devono essere inviate tramite ufficio postale, il
cittadino straniero in luogo del cedolino avrà la ricevuta della raccomandata
assicurata.
136
C.I.E
Centro di identificazione e espulsione. Sono i Centri di permanenza
temporanea e assistenza – Cpta – che hanno assunto una nuova
denominazione a seguito dell’entrata in vigore del decreto legge 92/2008
convertito nella legge 195/2008. I Cie continuano ad essere regolamentati
dall’art. 14 d.lgs. 286/98 come modificato dalla legge 94/2009. Nei Cie
vengono trattenuti gli stranieri destinatari di un provvedimento di
espulsione quando: non è possibile eseguire con immediatezza l’espulsione
perché occorre procedere al soccorso dello straniero; occorre procedere ad
accertamenti in merito alla sua identità o nazionalità; quando occorre
acquisire documenti di viaggio; non c’è un vettore disponibile. Il
trattenimento deve essere convalidato dal giudice di pace entro 48 ore. Lo
straniero può essere trattenuto per 30 giorni prorogabili dietro convalida
del giudice di pace fino ad un massimo di 180 giorni. Nei Cie sono trattenuti
anche i richiedenti la protezione internazionale che hanno presentato la
domanda di asilo a seguito di provvedimento di espulsione.
CITTÀ SANE
Il Progetto Città sane (Healthy Cities Project) è una iniziativa avviata nella
seconda metà degli anni ’80 dall’Ufficio per l’Europa della Organizzazione
Mondiale della Sanità per applicare i principi della promozione della salute
ai contesti urbani (le grandi città e i piccoli comuni). Il Progetto si è
sviluppato anche in Italia ed è stata creata la Rete italiana delle Città sane.
Nell’ambito della promozione della salute la “città sana” è quella comunità
che migliora continuamente i suoi ambienti fisici e sociali e che favorisce lo
sviluppo delle risorse comunitarie, consentendo ai suoi abitanti di sostenersi
reciprocamente, di realizzare tutte le funzioni della vita e di sviluppare al
massimo il proprio potenziale di salute. Insieme al Progetto delle Scuole per
la promozione della salute e al Progetto degli Ospedali per la promozione
della salute, il Progetto Città sane rappresenta un esempio di sviluppo di
ambienti favorevoli alla salute.
137
CONSENSO INFORMATO
È l’accettazione che il paziente esprime a un trattamento sanitario, in
maniera libera e non mediata dai familiari, dopo essere stato informato
sulle modalità di esecuzione, i benefici, gli effetti collaterali e i rischi
ragionevolmente prevedibili, l’esistenza di valide alternative terapeutiche.
L’informazione costituisce una parte essenziale del progetto terapeutico,
dovendo esistere anche a prescindere dalla finalità di ottenere il consenso.
Nel caso in cui il paziente sia incapace di intendere e volere, l’espressione
del consenso non è necessaria purché si tratti di trattamenti dai quali
dipenda la salvaguardia della vita o che, se rinviati o non eseguiti,
cagionerebbero un danno irreversibile. L’obbligo del consenso informato è
sancito dall’art. 32 della Costituzione, dalla legge 833/1978, dal codice
deontologico medico e della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione
Europea. In particolare HIV.
DAY HOSPITAL
È il regime di ricovero, per acuti o riabilitativo, che si caratterizza per la
presenza di tutte le seguenti condizioni: a) si tratta di un ricovero
programmato alternativo al ricovero ordinario; b) è limitato ad una sola
parte della giornata e non ricopre, quindi, l’intero arco delle 24 ore dal
momento del ricovero; c) fornisce prestazioni multiprofessionali e/o
plurispecialistiche che, per complessità e condizioni cliniche del paziente,
necessitano di un impegno che si discosta in modo netto da quello
necessario per una prestazione ambulatoriale.
DETERMINANTI DELLA SALUTE
Sono le condizioni e i fattori personali, sociali, economici e ambientali che
determinano il livello di salute degli individui e delle popolazioni: ad
esempio, l’istruzione, il reddito, i comportamenti, il patrimonio genetico,
l’appartenenza a un gruppo sociale, le condizioni ambientali, la dotazione di
servizi, il condizionamento ambientale, ecc.
138
DIFESA DELLA SALUTE (ADVOCACY FOR HEALTH)
Traduzione dell’espressione inglese “advocacy for health”. In promozione
della salute è l’insieme delle azioni individuali e collettive realizzate affinché
vengano modificati in senso favorevole i fattori politici, economici, sociali,
culturali, ambientali e comportamentali che hanno influenza sulla salute.
(Nutbeam D. Health Promotion Glossary. WHO Collaborating Centre for
Health Promotion, Department of Public Health and Community Medicine,
University of Sydney, Australia. 1998).
DISABILITÀ
Secondo la classificazione formulata dall'Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS) nel 1980 (International Classification of Disease, Disability and
Handicap, ICDH) si compone di tre livelli, menomazione, disabilità ed
handicap, che vengono così definiti:
per menomazione si intende "qualsiasi perturbazione mentale o
fisica del funzionamento del corpo. Essa è caratterizzata da perdite
o anomalia anatomica, psicologica o fisiologica (a livello di un
tessuto, di un organo, di un sistema funzionale o di una singola
funzione del corpo)";
per disabilità si intende "la riduzione o la perdita di capacità
funzionali o dell'attività conseguente alla menomazione";
l'handicap è lo "svantaggio vissuto a causa della presenza di
menomazione o disabilità. Esso dunque esprime le conseguenze
sociali e ambientali della disabilità o della menomazione".
DISTURBI DELLA PERSONALITÀ Ogni persona presenta sin dall'infanzia e dall'adolescenza tratti stabili di personalità. Quando questi tratti sono rigidi, poco modulati, causano disagio soggettivo o una compromissione dell'adattamento psicosociale e sono considerati abnormi vengono definiti disturbi di personalità.
139
DRGS (DIAGNOSIS RELATED GROUPS) È un sistema di classificazione dei pazienti ospedalieri che consente di raggrupparli in categorie che presentano caratteristiche cliniche analoghe e richiedono volumi omogenei di risorse per il trattamento (sistema iso-risorse). Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG è necessario conoscere la diagnosi principale di dimissione, le diagnosi secondarie, gli interventi chirurgici, le principali procedure diagnostiche e terapeutiche, l’età, il sesso e lo stato alla dimissione. A volte sono definiti ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi).
ECCELLENZA
Secondo la Fondazione Europea per la Gestione della Qualità (European
Foundation for Quality Management - EFQM), l’eccellenza è l’eccezionale
capacità di gestire una organizzazione e di conseguire dei risultati sulla base
di otto elementi fondamentali: orientamento ai risultati, attenzione rivolta
al cliente, leadership e coerenza negli obiettivi, gestione in termini di
processi e fatti, coinvolgimento e sviluppo delle persone, apprendimento,
innovazione e miglioramento continuo, sviluppo di alleanze, responsabilità
pubblica. Alla luce di questa definizione, l’utilizzo del termine ‘eccellenza’
appare improprio se viene riferito alle sole competenze clinico -
professionali o alle dotazioni strumentali di una organizzazione sanitaria.
EDUCAZIONE ALLA SALUTE
È l’insieme delle opportunità di apprendimento progettate
consapevolmente per migliorare le conoscenze, le abilità e le motivazioni
che possono influire sui comportamenti individuali e comunitari rilevanti
per la salute. É una modalità di intervento molto importante ed è uno degli
strumenti che, tra gli altri, consente alle persone di avere un maggior
controllo sulla propria salute e di migliorarla. È una strategia di intervento
basata non solo sulla comunicazione o sull’informazione, ma anche sul
rinforzo delle motivazioni e delle abilità. Le attività di educazione sanitaria
rappresentano un elemento della promozione della salute e possono essere
svolte a scuola, nei luoghi di lavoro, nelle strutture sanitarie e nei
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programmi educativi destinati alla comunità; inoltre possono essere
realizzate per modificare le conoscenze e influenzare gli atteggiamenti dei
professionisti e dei decisori politici.
EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA (ECM)
È l’insieme organizzato e controllato di tutte quelle attività formative, sia
teoriche che pratiche, che sono promosse da una pluralità di soggetti
(società scien- tifiche, società professionali, aziende sanitarie, strutture
specificamente dedicata alla formazione in campo sanitario, ecc.) allo scopo
di mantenere elevata e al passo con i tempi la professionalità degli
operatori della sanità. Ai sensi del decreto 229/1999 è stata costituita dal
Ministero della sanità la Commissione nazionale ECM con il compito, tra
l’altro, di “...definire i crediti crediti formativi che devono essere maturati
dagli operatori in un determinato arco di tempo...” e di “...definire i requisiti
per l’accreditamento dei soggetti pubblici e privati che svolgono attività
formative...”. La Commissione ha elaborato uno specifico programma,
suddividendolo in due fasi: una sperimentale e ricognitiva relativa al primo
semestre del 2001, ed una definitiva, ad essa successiva.
EFFICACIA CLINICA
È la capacità degli interventi assistenziali di migliorare gli esiti sulla salute in
una specifica condizione. Può essere osservata in condizioni sperimentali su
casistiche e centri selezionati (efficacia teorica o efficacy) oppure rilevata
nella pratica clinica quotidiana (efficacia nella pratica o effectiveness).
L’efficacia clinica è uno dei principi guida del Piano sanitario nazionale 1998-
2000.
EFFICIENZA
L’efficienza è la relazione che esiste tra le risorse impiegate e i risultati
ottenuti: un processo più efficiente è quello che, a parità di risorse, ottiene
risultati migliori oppure, a parità di risultati, impiega un minor volume di
risorse. Nelle organizzazioni complesse, come le aziende sanitarie, è
importante valutare l'efficienza dell'intero sistema: l'aumentata efficienza di
una unità operativa non deve essere ottenuta a scapito di inefficienze
causate in alti punti dell'organizzazione. Per gli economisti è la capacità di
141
ottenere gli esiti voluti con un risparmio di risorse; nel linguaggio comune, è
la capacità di effettuare più prestazioni con le stesse risorse o le stesse
prestazioni con un minor uso di risorse (tra le risorse non va considerata
solo la componente economica ma anche altre, come ad esempio il tempo).
EGUAGLIANZA
È uno dei principi fondamentali per l’erogazione dei servizi pubblici. In base
a tale principio, i rapporti tra utenti e servizi pubblici e l’accesso ai servizi
pubblici devono essere uguali per tutti: nessuna distinzione nell’erogazione
del servizio può essere compiuta per motivi riguardanti sesso, razza, lingua,
religione, opinioni politiche e diverse aree geografiche di utenza, anche
quando le stesse non siano agevolmente raggiungibili. L’eguaglianza va
quindi intesa come divieto di ogni ingiustificata discriminazione e non,
invece, quale uniformità delle prestazioni sotto il profilo delle condizioni
personali e sociali.
EMPOWERMENT PER LA SALUTE
Termine inglese di difficile traduzione con un singolo vocabolo italiano.
L’empowerment è il processo generale di rinforzo, crescita e
responsabilizzazione delle persone e delle comunità perché diventino
sempre più capaci di svolgere la loro funzione sociale. Nel contesto della
promozione della salute l’empowerment è il processo sociale, culturale,
psicologico, educativo e politico attraverso il quale gli individui e i gruppi
sociali diventano capaci di riconoscere i propri bisogni di salute, partecipano
ai processi decisionali e realizzano specifiche azioni per soddisfare tali
bisogni .
EQUITÀ NELLA SALUTE
Equità nella salute non significa che tutti devono godere dello stesso livello
di salute, ma che tutti devono avere le stesse opportunità di sviluppare e
mantenere la propria salute attraverso un imparziale e adeguato accesso
agli strumenti che consentono di sviluppare al massimo le proprie
potenzialità. Le differenze di opportunità nella tutela della salute non sono
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evidenti solo nei confronti su larga scala (ad esempio, l’occidente rispetto al
terzo mondo) ma anche all’interno delle singole comunità locali: ad
esempio, l’appartenenza a gruppi sociali svantaggiati, il livello di scolarità o
di reddito, la vicinanza ai luoghi in cui vengono erogate le prestazioni socio-
sanitarie, la disponibilità di strumenti educativi per migliorare i
comportamenti influiscono sulla possibilità di sviluppare il potenziale di
salute di ciascuno. L’equità nella salute è uno dei principi guida del Piano
sanitario nazionale 1998-2000.
ESITI SULLA SALUTE (OUTCOME)
Sono le modificazioni delle condizioni di salute di un individuo, di un gruppo
o di una popolazione attribuibili a uno o più interventi pianificati a vari livelli
(ad esempio, un programma per le vaccinazioni, l’attività di un servizio di
Diagnostica strumentale o un singolo intervento chirurgico). Gli esiti sulla
salute possono derivare anche da interventi non sanitari come, ad esempio,
l’insediamento di uno stabilimento che inquina un quartiere o la costruzione
di un impianto sportivo che favorisce l’attività fisica dei suoi abitanti. A volte
l’esito sulla salute viene definito outcome e va nettamente tenuto distinto
dall’output, cioè dal risultato di uno specifico processo di produzione (ad
esempio, l’esecuzione di un elettrocardiogramma).
EXTRACOMUNITARIO
Persona non in possesso della cittadinanza di uno dei Paesi facenti parte
l'Unione Europea. Ricordiamo che sono extracomunitari anche gli Svizzeri e
gli Statunitensi. Attualmente il termine più corretto da utilizzare è quello di
straniero, poiché a seguito del passaggio dalla Comunità Europea all'Unione
Europea il termine "extracomunitario" è sorpassato.
GOVERNO CLINICO
È l’insieme delle attività che consentono alle strutture sanitarie di
sviluppare continuamente attività di miglioramento dell’assistenza clinica e
di mantenere elevati livelli di prestazione professionale. È caratterizzato
dall’integrazione multidisciplinare tra i professionisti impegnati
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nell’assistenza clinica e nell’attività di gestione, dalla responsabilizzazione
degli operatori e dalla partecipazione degli utenti al processo assistenziale. Il
concetto nasce nel contesto della recente riforma del Servizio Sanitario
Inglese ed è stato accolto anche dal nostro Piano sanitario nazionale 1998-
2000, che sottolinea la necessità di monitorare, indirizzare e regolare le
attività svolte per aumentare l’efficacia degli interventi sanitari e
l’appropriatezza del loro uso.
GUADAGNO DI SALUTE
Nel contesto della promozione della salute, è un modo per esprimere gli
esiti positivi sulla salute che dipendono dagli interventi realizzati.
Sottolineare il guadagno di salute consente da una parte di misurare
l’efficacia dei diversi interventi e, dall’altra, di valutare verso quale settore
della comunità (sanità, urbanistica, economia, tessuto sociale, ambiente,
ecc.) è più opportuno orientare le azioni per ottenere il maggior guadagno
di salute a parità di investimento.
INTERSETTORIALITÀ
È un concetto molto importante nel contesto della promozione della salute.
Si tratta della consapevole relazione che deve essere messa in atto tra i
differenti settori della società (sanità, educazione, economia, cultura,
infrastrutture, fisco, ecc.) per sviluppare iniziative più efficaci, più efficienti e
in modo più sostenibile di quanto potrebbe essere fatto se ciascun settore
lavorasse da solo.
ISCRIZIONE AL SSN
Servizio sanitario nazionale. Consente di scegliere un medico di base e di
usufruire dell’assistenza sanitaria dietro il pagamento di una quota
partecipativa (ticket) o, in caso di indigenza economica, gratuitamente.
L’iscrizione deve effettuarsi alla Asl (Azienda sanitaria locale) del luogo di
residenza o domicilio tramite l’ esibizione del permesso di soggiorno o della
ricevuta della richiesta e il codice fiscale.
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LUOGHI PER LA SALUTE
È un’espressione derivata dall’inglese “setting for health”. Nel contesto
della promozione della salute sta a indicare il luogo fisico o il contesto
sociale nel quale le persone sono impegnate nelle attività quotidiane e nel
quale i fattori personali, organizzativi e ambientali interagiscono per
influenzare la salute e il benessere. Esempi di setting sono gli ospedali, le
scuole, la famiglia, le città, gli ambienti di lavoro, ecc. Le caratteristiche di
un setting non dipendono solo dalla sua componente fisica, ma anche dalle
persone che lo frequentano, dalla sua organizzazione e struttura, dagli
obiettivi che persegue, dai comportamenti e dalle relazioni interpersonali
che vi si svolgono, dalle norme e dai valori che lo regolano, dalle aspettative
che suscita in chi lo frequenta, dal mandato che ha ricevuto dall’intera
comunità: la possibilità di modificare un setting in senso favorevole alla
salute dipende dalla capacità di intervenire su tutte queste caratteristiche.
MALATTIA INFETTIVA
La malattia suscettibile di diffusione per contagio in forma diretta o
indiretta. Le malattie infettive sono raggruppate in cinque classi:
malattie per le quali si richiede segnalazione immediata perché
rivestono particolare interesse;
malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di
interventi di controllo;
malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni;
malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del
medico deve seguire la segnalazione dell'Azienda Sanitaria Locale
solo quando si verificano focolai epidemici;
malattie infettive e diffusive notificate all'Azienda Sanitaria Locale
e non comprese nelle classi precedenti.
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MANUALE DELLA QUALITÀ
Nel contesto delle norme ISO 9000, il manuale della qualità è il documento
che descrive il sistema di gestione per la qualità di una organizzazione. I
manuali della
qualità differiscono tra di loro nei particolari e nel formato, per adattarsi alle
caratteristiche, alla dimensione e alla complessità delle organizzazioni cui
sono riferiti.
NUCLEO FAMILIARE
L’insieme di persone coabitanti che sono legate dal vincolo di coppia
(coniugate o non coniugate) e/o dal vincolo genitore-figlio. Più in particolare
un figlio continua ad essere considerato facente parte del nucleo familiare
dei genitori (o del genitore) solo fino a che non costituisce una nuova coppia
o fino a che non diventa genitore egli stesso, ossia fino a quando non forma
un altro nucleo familiare. Appare evidente che quello di nucleo familiare è
un concetto normalmente più restrittivo rispetto a quello di famiglia; infatti,
nell'ambito di una famiglia possono esistere uno o più nuclei familiari. Può
non esservene nessuno come nel caso ad esempio delle famiglie uni
personali.
OPERATORE SOCIO SANITARIO
Figura professionale deputata a fornire assistenza diretta a persone
ammalate o in condizioni di autonomia limitata.
PIANO SANITARIO NAZIONALE
È il documento che indica gli obiettivi di salute del Servizio Sanitario
Nazionale relativi a un triennio e le strategie per il loro perseguimento;
parallelamente, ogni regione o provincia autonoma adotta un Piano
sanitario regionale o provinciale.
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POLITICA PUBBLICA PER LA SALUTE
È l’insieme delle attività di indirizzo e di governo proprie di una comunità
caratterizzate da una esplicita attenzione alla salute e da una precisa
assunzione di responsabilità da parte di tutti i settori della comunità stessa
nei confronti della salute. L’obiettivo è di creare un ambiente complessivo
(dal punto di vista fisico, sociale, economico, culturale, strutturale, ecc.) che
aiuti le persone a scegliere di vivere in modo sano. La realizzazione di una
politica pubblica per la salute è una delle aree prioritarie d’azione della
promozione della salute.
PRIVACY
È un termine inglese che è entrato nell’uso comune; è traducibile
efficacemente con il termine “riservatezza” e non va confuso con il diritto al
segreto. Il diritto alla privacy nasce alla fine del 1800 nei paesi anglosassoni
e si configura come il diritto di essere lasciato in pace, di non subire
intrusioni indesiderate nella sfera della propria vita privata. In Italia il diritto
alla riservatezza è regolato dalla legge 31 dicembre 1996 n. 675 “Tutela
delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” e
da successive modificazioni e integrazioni, che garantiscono che il
trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà
fondamentali e della dignità, con particolare riferimento alla riservatezza e
all’identità personale.
PROFILO DI SALUTE
Nell’ambito del Progetto Città sane è il documento che consente di valutare
lo stato di salute di una città o di un paese, a partire da una serie di
indicatori che descrivono i fattori sociali, economici, culturali e ambientali
che hanno un impatto sulla salute, la disponibilità di servizi, il profilo della
popolazione, la mortalità e la morbosità.
PROMOZIONE DELLA SALUTE
Secondo la Carta di Ottawa (1986) la promozione della salute “è il processo
che mette in grado le persone di avere un maggior controllo sulla propria
salute e di migliorarla”. La promozione della salute rappresenta da un lato
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un processo globale e, dall’altro, una specifica tecnologia sanitaria. Il
processo globale, attentamente pianificato e gestito, è orientato alla
trasformazione in senso favorevole alla salute delle condizioni sociali,
ambientali, culturali, strutturali ed economiche e al rinforzo delle
conoscenze, delle abilità individuali e dei livelli di autonomia nelle scelte che
hanno un impatto sulla salute. La promozione della salute è anche una
specifica “tecnologia” che deve essere usata nel lavoro quotidiano delle
strutture sanitarie: tutti i professionisti e gli operatori devono infatti
adottare comportamenti professionali, organizzativi e relazionali che
mettano in grado i pazienti, i loro familiari, i dipendenti e la comunità di
aumentare il controllo sui fattori che influenzano la salute e di acquisire il
maggior grado possibile di autonomia. Le tre strategie di fondo della
promozione della salute sono così definite: a) difendere, sostenere la causa
della salute, perché vengano modificati in senso favorevole i fattori politici,
economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali e biologici che
hanno influenza sulla salute (advocacy for health); b) mettere in grado le
persone e le comunità di esprimere al massimo il loro potenziale di salute
(empowerment); c) mediare tra gli interessi contrapposti della società,
perché la salute sia considerata un valore da tutti i settori della società
stessa. La Carta di Ottawa identifica anche cinque aree prioritarie d’azione
per promuovere la salute: costruire una politica pubblica per la salute,
creare ambienti favorevoli alla salute, rafforzare l’azione della comunità,
sviluppare le abilità personali e riorientare i servizi sanitari.
PRONTO SOCCORSO
Unità operativa medica funzionante come primo presidio sanitario per i casi
improvvisi ed urgenti.
PROTEZIONE SUSSIDIARIA
È riconosciuta al cittadino di un paese terzo o apolide che non possiede i
requisiti per essere riconosciuto rifugiato (ai sensi dell’art. 1 della
Convenzione di Ginevra) ma nei cui confronti sussistono fondati motivi di
ritenere che, se ritornasse nel paese di origine o nel caso di un apolide, se
ritornasse nel paese nel quale aveva precedentemente la dimora abituale,
correrebbe un rischio effettivo di subire un danno grave (la condanna a
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morte o all'esecuzione; la tortura o altra forma di pena o trattamento
inumano o degradante ai danni del richiedente nel suo paese di origine; la
minaccia grave e individuale alla vita o alla persona di un civile derivante
dalla violenza indiscriminata in situazioni di conflitto armato interno o
internazionale).
REQUISITI ULTERIORI PER L’ACCREDITAMENTO
Nel contesto del Servizio Sanitario Nazionale, sono i requisiti necessari per
ottenere dalle regioni e dalle province autonome l’accreditamento
istituzionale, cioè il riconoscimento dello status di potenziale fornitore del
Servizio stesso. I requisiti per l’accreditamento sono diversi e aggiuntivi
rispetto a quelli minimi per l’autorizzazione e i soggetti non ancora
autorizzati non possono essere accreditati.
RICOVERO OSPEDALIERO
Ammissione in un istituto di cura, vale a dire in una struttura residenziale
dotata di medici professionisti e di servizi sanitari per l'assistenza medica e
infermieristica, la diagnosi, la cura e la riabilitazione dei degenti.
RICOVERO ORDINARIO
È il regime di ricovero, per acuti o riabilitativo, che comporta la permanenza
del paziente in ospedale nell’intero arco della giornata e che deve essere
utilizzato solo quando le condizioni cliniche del paziente e/o la complessità
delle necessarie prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative non
consentono l’utilizzo di contesti assistenziali diversi quali il day hospital o
l’ambulatorio.
RIORIENTAMENTO DEI SERVIZI SANITARI
Il riorientamento dei servizi sanitari è una delle aree prioritarie d’azione
della promozione della salute ed è auspicato da tutti i documenti
internazionali e nazionali di programmazione sanitaria. È un processo che
porta a dare una nuova direzione alle attività svolte dai sistemi sanitari,
aggiungendo alla tradizionale (e insostituibile) cura delle malattie anche la
prevenzione delle malattie e la promozione della salute, all’interno di un
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quadro di collaborazione intersettoriale tra le strutture sanitarie e le altre
componenti della comunità.
SALUTE
Nel 1948 l'OMS ha definito la salute come "uno stato di completo
benessere fisico, mentale e sociale e non solamente l'assenza di malattia."
Questo significa dunque che la salute non dipende solamente dai servizi
sanitari. In un'ottica medico-sociale moderna, la salute rappresenta invece
un equilibrio , influenzabile sia positivamente, sia negativamente. Anche le
condizioni di vita quali status sociale, formazione, occupazione, reddito,
abitazione e ambiente incidono sulla salute.
SANITÀ PUBBLICA
È la scienza e l’arte di promuovere la salute, prevenire le malattie e
prolungare la vita attraverso gli sforzi organizzati della società. Sarebbe
quindi improprio indicare con il termine di sanità pubblica l’insieme delle
strutture sanitarie pubbliche che, insieme a quelle private, concorrono a
realizzare il Servizio Sanitario Nazionale.
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (SSN): l'organo costituito dal
complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinate
alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e
psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o
sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei
confronti del servizio.
SPRAR
Sistema di protezione per richiedenti asilo e rifugiati. E' stato istituito dalla
Legge 189/2002 in all'art. 32- 1. Viene prevista la possibilità per gli enti locali
che gestiscono servizi di accoglienza dei richiedenti asilo, rifugiati e protetti
di usufruire di un fondo nazionale per le politiche e i servizi dell’asilo. Per
facilitare il coordinamento, a livello nazionale, dei servizi di accoglienza
territoriali, è stato attivato il servizio centrale di informazione,promozione
Consulenza,monitoraggio e supporto tecnico agli enti locali che prestano
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servizi d’accoglienza che fra i suoi compiti deve monitorare la presenza sul
territorio dei richiedenti asilo e dei titolari di protezione internazionale,
creare e mantenere in costante aggiornamento una banca dati degli
interventi realizzati e fornire assistenza tecnica agli Enti locali, anche nella
predisposizione dei servizi di accoglienza.
STP
Stranieri temporaneamente presenti. Disciplinato dall’art. 35 del d.lgs.
286/98 (Tui) è il codice che viene assegnato ai cittadini extracomunitari
irregolari per usufruire delle prestazioni sanitarie. Consta di un codice
alfanumerico, ha validità di 6 mesi rinnovabile su tutto il territorio
nazionale. Può essere rilasciato dalle ASL o dalla struttura sanitaria che
prende in cura il cittadino straniero irregolare, come le Aziende Ospedaliere,
Istituti di ricerca e Cura a Carattere Scientifico e Policlinici Universitari e
riconosce: la tutela della gravidanza e della maternità, la tutela della salute
dei minori, le vaccinazioni nell’ambito di interventi di prevenzione collettiva
gli interventi di profilassi internazionali, la profilassi e la cura delle malattie
infettive.
TEAM
Tessera europea di assicurazione malattia. Dà diritto a beneficiare delle
prestazioni sanitarie nei paesi membri dell'Unione europea ai cittadini
residenti in uno stato membro UE.
TECNOLOGIA SANITARIA
Secondo la Rete internazionale delle agenzie per la valutazione della
tecnologia sanitaria (International Network of Agencies for Health
Technology Assessment - INAHTA), fondata nel 1993 e composta da 34
organizzazioni che nel mondo si occupano di valutazione, la tecnologia
sanitaria comprende le attività di prevenzione e di riabilitazione, i vaccini, i
farmaci, i dispositivi, le procedure mediche e chirurgiche, e i sistemi
all’interno dei quali la salute è protetta e mantenuta. Nelle organizzazioni
sanitarie non si deve considerare quindi solo la “tecnologia hard” come le
attrezzature elettromedicali o i principi attivi farmacologici, ma anche la
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“tecnologia soft“ come le procedure, i modelli organizzativi e gestionali, i
programmi di prevenzione e di promozione della salute.
TESSERA SANITARIA
è una tessera che contiene, oltre ai dati anagrafici e assistenziali, anche il
codice fiscale. E' valida sull’intero territorio nazionale e permette di
ottenere servizi sanitari anche nei paesi dell’Unione Europea, in sostituzione
del modello cartaceo E111.
U.R.P
Ufficio Relazioni con il Pubblico(U.R.P.), la cui istituzione è stata disposta
dall'art. 12 del Decreto Legislativo n. 29 del 3 febbraio 1993.
WELFARE STATE
Detto anche stato di benessere, stato assistenziale o stato sociale il welfare
state organizza le politiche in tre direzioni:
garantisce un reddito minimo agli individui e alle famiglie
indipendentemente dal valore di mercato del loro lavoro;
mette singoli e famiglie in condizione di far fronte a
contingenze sociali (malattie, vecchiaia, disoccupazione)
che li metterebbero in crisi;
assicura che a tutti i cittadini siano offerti gli stessi
standard senza distinzione di status o classe.
