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NeuropsychologicalfunctionsinpatientswithbipolarIandbipolarIIdisorder

ARTICLEinBIPOLARDISORDERS·SEPTEMBER2009

ImpactFactor:4.97·DOI:10.1111/j.1399-5618.2009.00723.x·Source:PubMed

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11AUTHORS,INCLUDING:

Sheng-YuLee

VGHKSKaohsiungVeteransGeneralHospital

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YiHuiLee

NationalChengKungUniversity

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TzungLiehYeh

NationalChengKungUniversity

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Ru-BandLu

NationalChengKungUniversity

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Availablefrom:Ru-BandLu

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國立成功大學醫學院 行為醫學研究所 碩士論文

第一型與第二型雙極症患者之

神經心理功能

Neuropsychological Functions in Patients

with Bipolar I and Bipolar II Disorder

研 究 生：蕭逸琳

指導教授：陸汝斌

中華民國九十八年七月二日

I

摘要

研究背景

過去研究發現，雙極症患者即使在緩解之後仍然有持續的神經心理功能缺損，且

大多研究認為雙極症患者的心理社會及職業失能與神經心理功能損傷有關。第一型雙

極症與第二型雙極症為雙極症中較常見且嚴重的兩種亞型，由於兩者具許多不同病理

特性，實務上應針對兩種亞型的神經心理障礙之差異分別設計治療或復健計劃才能達

到較佳療效。然而由於第二型雙極症在臨床上不易偵測且易被誤診，因此過去研究大

多針對第一型雙極症，目前對於第二型雙極症的瞭解仍較為不足。本研究目的在比較

第一型雙極症與第二型雙極症患者及健康控制組之神經心理功能差異，以作為往後臨

床實務之參考。

研究方法

共收集 67名症狀穩定之雙極症患者（第一型雙極症 30人，第二型雙極症 37

人），另有22名健康受試者。進行記憶力、心理運動速度、執行功能等一系列的神經

心理學功能測驗。

研究結果

第一型雙極症相較於第二型雙極症與健康控制組有較差的語文記憶、心理運動速

度、執行功能。兩組亞型皆比健康控制組有較差的工作記憶與心理運動速度，在心理

速度方面第二型雙極症表現優於第一型雙極症。兩組亞型的視覺記憶表現未顯著發現

低於健康控制組。

II

研究結論

第一型雙極症有較差的語文記憶、工作記憶、心理運動速度、執行功能；第二型

雙極症僅發現有工作記憶與心理運動速度的缺損。顯示認知功能缺損皆存在於不同的

雙極症亞型，且第一型雙極症較為嚴重。因此復健計畫應考慮這些差異針對不同的亞

型設計不同的治療與認知復健計畫。

關鍵詞：雙極症、第一型雙極症、第二型雙極症、神經心理功能、記憶、心理運動速

度、執行功能

III

Abstract

Background

The literature reports persistent cognitive impairments in patients with bipolar

disorder even after prolonged remission. However, a majority of studies have focused only

on bipolar I disorder (BP-I), primarily because bipolar II disorder (BP-II) is often

underdiagnosed or misdiagnosed. More attention should be paid to the differences between

BP-I and BP-II, especially the aspects of neuropsychological functioning. We examined the

different neuropsychological functions in BP-I and BP-II patients and compared them with

those of healthy controls.

Methods

The study included 67 patient s with inter-episode bipolar disorder (BP-I: n = 30,

BP-II: n = 37), and 22 healthy controls compared using a battery of neuropsychological

tests that assessed memory, psychomotor speed and certain aspects of frontal executive

function.

IV

Results

The BP-I group performed poorly on verbal memory, psychomotor speed, and

executive function compared to the BP-II and control groups. Both bipolar groups

performed significantly less well than the control group on measures of working memory

and psychomotor speed, while the BP-II group showed an intermediate level of

performance in psychomotor speed compared to the BP-I and control groups. There was no

difference between the groups on visual memory.

Conclusions

BP-I was characterized by reduced performance in verbal memory, working memory,

psychomotor speed, and executive function, while BP-II showed a reduction only in

working memory and psychomotor speed. Cognitive impairment existed in both subtypes

of bipolar disorder, and was greater in BP-I patients. Rehabilitation interventions should

take into account potential cognitive differences between these bipolar subtypes.

Key words: bipolar disorder, bipolar-I disorder, bipolar-II disorder, neuropsychological

function, memory, psychomotor speed, executive function.

V

誌謝

結束即是開始

論文口試結束那一天，心中百感交集。最後一年的臨床實習與投稿雙重壓力，壓

得幾乎讓人喘不過氣，直到口試結束那一刻，肩上的重擔瞬間輕了，隨之而來的，卻

是考執照與踏入社會職場的不安感。

學生身份，是那樣的特殊而優越。在大學校園的保溫箱裡被保護了八年，中間雖

經歷許多難熬痛苦的時刻，但終能走過且嚐到苦盡甘來的喜悅。面對未來令人徬徨，

即將離開校園才發覺自己還是有很多的不足，但在包溫箱待久了終究要離開學會獨

立，我謹記著師長們的教誨與叮嚀，謹守臨床心理師的專業與精神，勇敢向前進。

一路走來，心中有太多的感謝⋯⋯

首先謝謝我的指導老師陸教授，即使您年歲已高，對研究仍然全年無休，不分晝

夜地努力與堅持，真是讓學生望塵莫及自嘆不如啊。多少夜與您挑燈夜戰，頂著白天

實習晚上寫文章的壓力，一字一字緩緩地打下智慧結晶，回首來時路，雖然辛苦卻也

值得。很榮幸參與您的研究團隊，讓學生有機會到丹麥參加研討會，見識國際學術活

動與最新的雙極症研究趨勢。在您的督促之下也讓學生的研究能在國際期刊上露臉。

一直很感謝，因為您的積極指導與豐富的研究資源，才能讓學生在研究所期間能有豐

富的學術經驗。

謝謝我的父母，因為你們，讓我不必為了經濟與生活苦惱，讓我可毫無後顧之憂

盡情地享受學生生活。求學路上我一直像個叛逆的小孩有很多自己的意見，但因為有

你們的情感支持與鼓勵讓我能照自己的方式做自己喜歡做的事情。

謝謝研究上的好姊妹張婷婷醫師，身為 lab裡唯二的學生，讓我更加珍惜與妳相處的點點滴滴，妳無論在精神、研究、實習上都幫助我很多，妳的二話不說情義相挺

總是讓我覺得窩心與感動，真的很謝謝妳的陪伴才讓我能夠走至今。 謝謝靜宜、千蕙、琇惠、民憲、羿諠等學長姐，很懷念與你們一起打拼收案、一起被罵的日子，能夠當你們的學妹是進到研究所最幸福的事情，雖然你們已畢業一

年，各自在不同的地方打拼，但過去的回憶總是迴盪在腦中不斷被想起。 謝謝最後一年的實習督導郁雯、蔡老師、葉老師，因為妳們的傾囊相授讓我對臨

床心理師的專業有很多的體悟與成長。謝謝我的同學與實習伙伴筱媛、小毛、倍儀、

紀萱等，最後半年的成人精神科生活有你們一起互相支持、切磋學習是很棒的回憶與

經驗。謝謝阿布貓咪在實習的最後一個月裡，總在一旁睡覺陪我渡過報告打不完的日

子，我會永遠記得你那熟睡時的小臉是多麼的惹人喜愛。 最後謝謝家銘，從大學以來一路上給我許多的建議與支持，不斷地容忍我的任性

與脾氣，謝謝你陪我走過人生中許多快樂與不快樂的時刻。 謝謝你們，讓我能夠朝著「更好的自己」努力與邁進！

逸琳 於台南 2009.7.6

VI

目錄

中文摘要… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… ..… .. Ⅰ

英文摘要… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… ..… .. Ⅲ

誌謝… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… ..… … … .. Ⅴ

目錄… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… ..… … … .. Ⅵ

表目錄… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… ..… … .. Ⅷ

圖目錄… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… ..… … .. Ⅸ

附錄… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… ..… … … .. Ⅹ

第一章 研究背景… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 1

第一節 雙極症研究的重要性… .… … … … … … … … … … … … … … … … 1

第二節 雙極症的神經心理功能… .… … … … … … … … … … … … … … … 8

第三節 過去研究缺失… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … 12

第四節 研究目的與研究假設… .… … … … … … … … … … … … … … … … 14

第二章 研究方法… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 15

第一節 研究對象… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 15

第二節 研究工具… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 18

第三節 研究流程… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 23

第四節 統計分析… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 24

VII

第三章 研究結果… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 25

第一節 人口學變項與臨床特性的資料分析… .… … … … … … … … … … 25

第二節 三組受試者在神經心理學測驗表現上的差異… .… … … … … … 26

第四章 討論… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 28

第一節 第一型與第二型雙極症的人口學變項與臨床特性… .… … … … 28

第二節 第一型和第二型雙極症在神經心理學測驗表現… .… … … … … 29

第三節 研究結果對雙極症患者復健計畫的意義… .… … … … … … … … 33

第四節 研究限制及未來研究方向… .… … … … … … … … … … … .… … ... 34

參考文獻… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… ..… ... 35

VIII

表目錄

表一 三組受試者在人口學變項及臨床特性之比較… .… … … … … … … … .. 44

表二 三組受試者在神經心理學測驗表現之比較… .… … … … … … … … … .. 45

表三 三組受試者在魏氏記憶量表（第三版）分測驗表現之比較… … … … 46

IX

圖目錄

圖一 三組受試者在魏氏記憶量表（第三版）分測驗之量表分數… .… … … 47

X

附錄

附錄一 楊氏躁症量表… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 48

附錄二 漢氏憂鬱量表… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 49

- 1 -

第一章 研究背景

第一節 雙極症研究的重要性

雙極症是一種嚴重且失能的精神疾病，涵蓋了廣泛的臨床表現，主要特徵包括：

情緒失調、特定的冒險行為、衝動行為、人際關係障礙及憂鬱症狀。National Depressive

and Manic-Depressive Association針對雙極症進行的研究顯示，有 23%的病人會在症

狀出現後的六個月內尋求專業協助，26%的病人在症狀出現後的六個月到五年內就

醫，但是有超過 50%的病人在經歷第一次發作後的五年內未曾尋求任何醫療協助

（Lish et al., 1994），因此雙極症病人普遍存有延誤就醫的現象。

以往的研究皆一致性地發現自殺死亡者中有極高的比例（約 90%）罹患精神疾

病，特別是情感性疾患（單極型憂鬱症與雙極症）（Tanney, 2000; Tondo et al., 2003;

Zheng et al., 1997）。雙極症病人的自殺企圖（suicide attempt）終生盛行率可高達 25%

至 50%，且有 10%至 15%的病人在沒有接受治療的情況下會因自殺而身亡（Leverich

et al., 2003; Michaelis et al., 2003）。

Ghaemi等人（1999）認為系列雙極症（bipolar spectrum disorder）患者的錯誤診

斷與不當治療相當常見，其中一個原因可能是大部分病人先有憂鬱發作而被診斷為憂

鬱症之後才出現輕躁症或躁症症狀，使得憂鬱症的診斷後來才被改為雙極症。另外一

個原因是來自於雙極症病人的病識感不佳，只有極少數的病人會覺察到自己的躁期或

輕躁（情緒亢奮）期（Akiskal, 2002）。躁症或輕躁症病人很少為他們的症狀，如：精

- 2 -

力、活動力及睡眠型態的轉變感到痛苦而進一步求醫，反而將這些症狀視為相當正向

的經驗，因此病人只有在憂鬱症狀發作時才會尋求治療（Ghaemi et al., 1995;

Michalakeas et al., 1994），但是病人常會忽略輕躁症或躁症發作的病史，或是對臨床

上的躁症症狀認知有差異因而被誤診為憂鬱症。因此，增加臨床上對雙極症的瞭解有

其實質上的重要性。

一、雙極症的定義與診斷分類

在美國精神疾病診斷統計手冊第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders fourth edition, DSM-IV）（孔繁鐘等譯，1996）中，將情緒疾患分為雙極症

和憂鬱症兩種不同類別的疾病；此外又將雙極症分為四類：第一型雙極症（Bipolar I

Disorder）、第二型雙極症（Bipolar II Disorder）、循環性情感疾患（Cyclothymic Disorder）

以及其他未註明之情感性疾患（Bipolar Not Otherwise Specified Disorders）。近二十年

來，雙極症的診斷已有實質上的變化，有學者提出了「系列雙極症」（Bipolar Spectrum）

的概念。Akiskal與 Pinto（1999）認為系列雙極症中包含第一型雙極症（躁症，bipolar

I，mania）、第一又二分之一型雙極症（重鬱症合併有長期的輕躁症病史，bipolar I1/2）、

第二型雙極症（重鬱症合併有輕躁症病史，bipolar II）、第二又二分之一型雙極症（重

鬱症合併有循環性情感疾患之病史，bipolar II1/2）、第三型雙極症（和抗憂鬱劑有關

之輕躁症病史，bipolar III）、第三又二分之一型雙極症（因中樞興奮性物質濫用而難

以區分或突顯的雙極症狀病史，bipolar III 1/2）以及第四型雙極症（重鬱症合併有輕

- 3 -

躁氣質，bipolar IV）。目前已有一些研究支持系列雙極症的概念（Akiskal et al., 2000;

Cassano et al., 2004; Ghaemi et al., 2002）。除了診斷概念的轉變之外，DSM診斷系統

對於輕躁發作的 4天持續準則也備受質疑。若以此轉變的診斷概念來評估雙極症的終

生流行率，在流行病學研究中甚至可高達一般人口的 1%至 5% (Angst, 1998; Akiskal et

al., 2000; Baldessarini, 2000; Judd and Akiskal, 2003)。有關雙極症之診斷概念已有突破

性的改變，但是否要在臨床實用上仔細將雙極症分為七類，目前仍有爭議(Goodwin,

2002)。

無論何種診斷概念，第一型雙極症與第二型雙極症皆被分類為不同的診斷分類，

本研究將著重於第一型雙極症與第二型雙極症此兩種常見的雙極症亞型，並且採用

DSM-IV-TR之診斷概念。

（一）DSM-IV中情感發作的定義

1. 躁狂發作（manic episode）

在一段時間內異常且持續地有高昂、開闊、或易怒的心情，延續至少一週。

此心情障礙需伴隨下列症狀至少三項（若僅具易怒心情則需至少四項）：膨脹的

自尊心或自大狂、睡眠需求減少、無法克制地多話、意念飛躍、注意力分散、增

加目的取向之活動或精神運動性激動、過份參與極可能帶來痛苦後果的娛人活動

（如：無節制的大採購、輕率的性活動、愚昧的商業投資等）。

此心情障礙需嚴重到造成一般社會活動、職業功能、或與他人關係顯著損

- 4 -

害，或必須住院以避免傷害自己或他人，或有精神病症狀（psychotic symptoms）。

此障礙必須不是藥物、電氣痙攣治療、光治療或一般性醫學狀況（如甲狀腺功能

亢進症）的直接生理效應造成。

2. 輕躁狂發作（hypomanic episode）

在一段時間內異常且持續地有高昂、開闊、或易怒的心情，與平日非憂鬱狀

態的一般心情明顯不同，延續至少四天。此心情障礙需伴隨下列症狀至少三項（若

僅具易怒心情則需至少四項）：膨脹的自尊心或自大狂（非妄想性）、睡眠需求減

少、無法克制地多話、意念飛躍、注意力分散、增加目的取向之活動或精神運動

性激動、過份參與極可能帶來痛苦後果的娛人活動（如：無節制的大採購、輕率

的性活動、或愚昧的商業投資）。此障礙必須不是藥物、電氣痙攣治療、光治療

或一般性醫學狀況（如甲狀腺功能亢進症）的直接生理效應造成。

此心情障礙與躁狂發作不同的地方在於，輕躁狂發作未嚴重到造成社會職業

功能的顯著損害，也未嚴重到必須住院治療，且沒有精神病症狀。此障礙必須不

是藥物、電氣痙攣治療、光治療或一般性醫學狀況（如甲狀腺功能亢進症）的直

接生理效應造成。

3. 重鬱發作（depressive episode）

至少在兩週期間內，有憂鬱心情，且幾乎所有活動都失去興趣或喜樂。患者

- 5 -

可能經驗到下列症狀至少五項：食慾增加或減少/體重增加或下降、失眠或嗜睡、

精神運動性激動或遲滯、疲累或失去活力、無價值感或不合宜的罪惡感（可達妄

想程度）、思考能力或專注力減退、反覆想到死亡或有自殺意念與計畫。此情緒

症狀造成臨床上痛苦或損害社會、職業、其他重要領域之功能。此障礙並非由於

某種物質使用（如：藥物濫用、臨床用藥）或一般性醫學狀況（如甲狀腺功能亢

進症）的直接生理效應造成。

4. 混合發作（mixed episode）

至少一個星期時期內，幾乎每一天躁狂發作與重鬱發作的準則兩者皆符合。

此心情障礙必須嚴重到造成職業功能、一般社會活動、與他人關係的顯著損害，

或必須住院以避免傷害自己或他人，或有精神病症狀。此障礙必須不是藥物、電

氣痙攣治療、光治療或一般性醫學狀況（如甲狀腺功能亢進症）的直接生理效應

造成。

（二）DSM-IV中的雙極症疾患分類

第一型雙極症是指病人符合一次或多次躁狂發作（manic episode）或混合發作

（mixed epiosde）的診斷指標，且不論該病人過去是否曾經有重鬱發作（depressive

episode）的病史。第二型雙極症是指病人過去曾經歷一次或多次的重鬱發作，同時符

合一次的輕躁狂發作（hypomanic episode），但不符合躁狂或混合發作。

- 6 -

雖然第一型雙極症與第二型雙極症具有診斷上之差異，但第二型雙極症過去被認

為僅是「症狀較輕微的第一型雙極症」，因此過去針對雙極症的研究多著重於第一型

雙極症，或未將此兩種診斷區分開來。隨著家族遺傳（Coryell et al., 1984 ; Sadovnick

et al., 1994）、生物學（Kato et al., 1994）、臨床特徵（Cassano et al., 1992; Menchón et

al., 1993; Von Zerssen et al., 1994）、藥物學（Akiskal et al., 1994）等方面的研究出現，

證實第一型雙極症與第二型雙極症具有不同的病理特性，才開始有學者提出這兩種疾

病應視為「兩種不同疾病」的概念（Hadjipavlou et al., 2004）。

二、 雙極症的臨床特徵之相關研究

過去對雙極症的研究發現，雙極症患者的憂鬱期相較於躁期更為常見，而且持續

時間更長（67%症狀期屬於憂鬱期）（Judd et al., 2002），在憂鬱期的自殺風險也比在

躁期時高很多（Kupfer et al., 2002）。研究發現，第二型雙極症患者雖呈現較少的精神

病症狀（psychotic symptoms）與住院次數（Vieta et al., 1997），但比第一型雙極症患

者有較長的發病時期、更容易產生快速週期特性（rapid cycling, 30% vs. 6%)

（Baldessarini et al., 2000），其病程也較為慢性且更常發作憂鬱期（Judd et al.,

2003a）。此外，第二型雙極症患者常合併極高的自殺風險與自殺成功率（Rihmer and

Pestality, 1999; Rihmer and Kiss, 2002），其對社會心理功能產生損害、所消耗的心理

衛生資源不亞於第一型雙極症患者（Judd et al., 2003b; Tondo et al., 1998）。由此可見，

第二型雙極症患者的症狀嚴重度並非全然比第一型雙極症患者輕微，「第二型雙極症

- 7 -

是症狀較輕微的第一型雙極症」此種概念不僅是錯誤的，更是一種誤導（Vieta and

Suppes, 2008）。

然而就目前的臨床情境而言，雙極症的錯誤診斷與不當治療極為常見（Judd and

Akiskal, 2003; Vieta and Suppes, 2008），特別是第二型雙極症。因此臨床工作者應將第

一型與第二型雙極症視為不同的疾病，瞭解此兩種亞型的不同臨床特性，早期偵測並

針對兩種不同臨床特性進行介入，以達到最佳治療效果。

- 8 -

第二節 雙極症的神經心理功能

過去已廣泛研究得知雙極症在急性症狀期（憂鬱、躁症/輕躁期）會呈現出嚴重

且十分廣泛性的神經心理功能受損，如：記憶力、注意力、執行功能、心理運動速度⋯⋯

等（Borkowska et al., 2001; Clark et al., 2001; Murphy et al., 2004; Martinez-Aran et al.,

2004a）。近年來有許多研究指出雙極症患者即使在症狀緩解之後，其神經心理功能損

傷仍然持續存在。van Gorp等人（1998）發現症狀穩定（漢氏憂鬱量表分數小於 7

分，楊氏躁症量表分數小於 6分，持續三個月）之雙極症病患有語言記憶上的缺損。

Martinez-Aran等人（2004a, 2004b）發現症狀緩解（漢氏憂鬱量表分數小於 8分，楊

氏躁症量表分數小於 6分，持續六個月）之雙極症病患不僅有語言記憶損傷，另有執

行功能之損傷。Robinson等人（2006）綜合 1981-2005年的整合分析研究發現，緩解

期（remission stage）雙極症病患之神經心理功能缺損包括：立即（immediate）及延

宕（delay）的語文記憶、執行功能—規則轉換（executive function - set shifting）、持

續性注意力（sustained attention）、心理運動速度（psychomotor speed）、衝動抑制

（impulse control）等，但此研究並未將視覺空間能力納入分析。

綜合上述，雙極症患者之神經心理功能損傷並非侷限於急性症狀期，即使症狀緩

解後仍然有部分認知功能缺損，然而上述研究皆未特別將第一型與第二型雙極症患者

區分開來或者僅針對第一型雙極症患者。

- 9 -

一、神經心理學功能與心理社會及職業功能損害之關連

Martinez-Aran等人（2004b）研究發現，雙極症患者之神經心理功能表現，如：

工作記憶、語文記憶，與其心理社會功能表現（General Assessment of Functioning,

GAF）有顯著正相關，也就是症狀緩解之雙極症患者在日常生活及職業上的失能與認

知功能障礙有顯著關聯。此外認知功能缺損也可能為患者帶來情緒上的挫折（Zubieta

et al., 2001），進而導致較差的社會心理功能，抑或認知功能缺損可能會阻礙病人的服

藥順從性以及從心理治療或心理衛生教育獲益的機會，進而限制其治療上的進步

（Simonsen et al., 2008）。綜合上述，神經心理功能受損可能是患者在症狀緩解後生

活適應障礙的重要因素之一。因此，加強不同雙極症患者神經心理功能缺損的研究，

可幫助了解不同雙極症患者的認知功能缺損型態，進行不同的神經心理功能評估與訓

練，進而協助病患在日常生活及職業功能之適應。

二、第一型與第二型雙極症之神經心理功能研究現況

過去針對神經心理功能的研究多著重於第一型雙極症，或者未區分出不同雙極

症亞型，而是合併稱之為雙極症組，因此過去多數的研究結論無法區分第一型與第二

型雙極症的表現差異。近年來隨著學者對第一型與第二型雙極症為不同疾病觀念的重

視，這兩種雙極症亞型的神經心理功能表現差異也逐漸受到重視，然而截至目前為

止，相關的研究數量仍然相當稀少，僅發現四篇研究：

- 10 -

1. Harkavy-Friedman等人（2006）收集非處於症狀穩定期之第一型雙極症 32人、第

二型雙極症患者 19人，這些雙極症患者過去皆有自殺意圖，且未將藥物及酒精濫

用/成癮患者排除。研究結果發現兩組雙極症患者皆比健康受試者有較差的工作記

憶、心理運動速度、與衝動控制功能。而第二型雙極症相對於健康受試者與第一

型雙極症患者有較差的動作功能和注意力。

2. Summers等人（2006）收集非處於症狀穩定期之第一型雙極症 25人、第二型雙極

症患者 11人，其中排除物質濫用/成癮患者，且將兩組病人之住院次數進行配對，

因此兩組病人住院次數未達顯著差異。研究結果發現第二型雙極症患者比第一型

雙極症患者有較差的智力、記憶力、執行功能表現。

3. Torrent等人（2006）針對處於症狀緩解期之第一型雙極症 38名、第二型雙極症

患者 33名，其中排除物質濫用/成癮患者。研究結果發現兩組雙極症患者比健康

受試者有較差的工作記憶、注意力、語文記憶、與執行功能，而第一型雙極症患

者比第二型雙極症患者有較差的語文記憶與執行功能。

4. Simonsen等人（2008）針對非處於症狀穩定期之第一型雙極症 42人、第二型雙

極症患者 31人，也未將藥物及酒精濫用/成癮患者排除。其研究結果為第一型雙

極症比健康受試者與第二型雙極症患者有較嚴重的認知功能缺損，如：記憶力、

注意力、與執行功能。

整理上述四篇研究結果發現，不同研究有不同的收案標準、混淆變項（如：症狀

嚴重度、是否酒精濫用/成癮、有自殺意念等）、及不同的測驗工具。Harkavy-Friedman

- 11 -

等人（2006）與 Summers等人（2006）的研究傾向認為第二型雙極症相對於第一型

雙極症有較差的神經心理功能。而 Torrent等人（2006）及 Simonsen等人（2008）的

研究則反之，發現第一型雙極症相對於第二型雙極症有較廣泛且嚴重的神經心理功能

缺損。

- 12 -

第三節 過去研究缺失

根據上一節的文獻回顧，發現目前僅存的四篇研究呈現不一致的現象，可能源自

於下列研究方法學上的爭議：

1. 情緒症狀的嚴重度可能會影響神經心理功能表現。有研究指出症狀嚴重度對神經

心理功能有負向的影響（Bennazzi, 2001; Martinez-Aran et al., 2004a），因此需要控

制個案的症狀嚴重程度，以減輕情緒症狀對心理功能評估的影響。然而

Harkavy-Friedman等人（2006）、Summers等人（2006）、Simonsen等人（2008）

之研究皆未針對症狀嚴重度做控制。

2. 選取之個案不具代表性。Summers 等人（2006）將第一型和第二型雙極症患者的

住院次數進行配對，然而第二型雙極症之臨床特徵相較於第一型有較少的住院次

數（Vieta et al., 1997），因此 Summers 等人（2006）可能收集到較嚴重的第二型

雙極症患者，或是嚴重度較輕的第一型雙極症患者，而非在臨床上看到之典型第

一型與第二型雙極症個案。此外，Harkavy-Friedman等人（2006）的研究為針對

有自殺意圖之患者，然而研究發現有自殺行為之病人可能有較差的認知功能，如

注意力、心理運動速度、語言流暢度等（LeGris and van Reekum, 2006），因此神

經心理功能差異可能來自於自殺症狀嚴重度，而非診斷上之不同。

3. 未排除藥酒癮個案。目前已知藥酒癮會對神經心理功能造成影響，然而

Harkavy-Friedman等人（2006）與 Simonsen等人（2008）未將這些個案排除，因

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此神經心理功能評估之結果可能受到干擾。

4. 評估記憶的研究工具不夠適當與完整。過去的四篇研究中，僅有 Torrent等人

（2006）的研究未有上列三項方法學上的爭議：症狀穩定、排除藥酒癮、未侷限

於有自殺企圖之病患、且未進行住院次數之配對。然而此研究在語言記憶的測量

僅使用 CVLT（California Verbal Learning Test）（Delis et al., 1987）此一字詞列表

記憶測驗。有研究指出單純使用字詞列表記憶測驗而未搭配故事性記憶測驗來輔

助語言記憶的測量，對語言記憶的了解可能不夠充分。CVLT的記憶材料為兩個

單字列表，每個列表中有 16種物品（如：葡萄、版手、胡椒⋯⋯等），這 16種物

品在語意上可以分為四種類別（如：水果、工具、調味料）。若受試者可在記憶過

程中主動將這些物品分成四種類別會有較好的記憶表現。然而單獨使用 CVLT作

為語言記憶的測量工具，將會難以分辨受試者表現差是來自於記憶能力缺損或是

組織策略能力不足，因此若能加入具組織的故事性記憶測驗可有助於語言記憶之

評估（Tremont et al., 2000）。此外，記憶力可透過不同的材料呈現方式而有不同的

表現，進而區分成不同能力（如：聽覺記憶、視覺記憶），不同能力可能對應至大

腦中不同部位。然而此研究僅評估記憶中以聽覺文字方式呈現的語文記憶，未針

對視覺空間記憶進行評估，在記憶能力上的評估不夠完整。

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第四節 研究目的與研究假設

研究目的

綜合前面的討論，本研究目的為進一步了解第一型、第二型雙極症與健康受試者

的神經心理功能差異，以作為臨床實務上治療與介入之參考，並且透過證實這兩種雙

極症亞型有不同的缺損程度與形式，進一步支持第一型與第二型雙極症為不同的兩種

疾病。

本研究將針對上一節所述之研究缺失進行修正，在方法上採用結構式晤談工具協

助確定診斷，選取症狀穩定、排除藥酒癮、符合臨床特徵代表性的個案。

根據前面的文獻回顧，記憶力表現與日常生活功能表現有顯著的關係，因此本研

究將神經心理功能測驗之重點放在記憶力的評估，也將進行較完整的記憶力評估，以

減少過去類似研究可能造成的偏誤。

研究假設

根據文獻回顧， Torrent等人（2006）所選取之樣本經適當的篩選與控制，因此

本研究將採用其研究假設：第一型雙極症在語文記憶、執行功能、心理運動速度相較

於第二型雙極症有較差的表現。然而根據「第二型雙極症並非症狀較輕微的第一型雙

極症」，而是「兩種不同疾病」的概念，本研究進一步假設第一型與第二型雙極症會

呈現出不同形式的神經心理功能損傷。

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第二章 研究方法

第一節 研究對象

門診樣本

在台南成功大學附設醫院精神科門診收取 18至 65歲的受試者。將之分成兩組：

一組為曾經罹患過第一型雙極症之患者，共收集 30人，另一組為曾經罹患過第二型

雙極症之患者，共收集 37人。每位受試者皆先經過精神科專科醫師之晤談，接著由

訓練良好的臨床心理師以修正版的中文化終生精神疾病之診斷結構晤談版（Schedule

for Affective and Schizophrenia-Lifetime version, SADS-L）（Endicott & Spitzer, 1978；

Merikangas et al ., 1998；柯慧貞等人，1999；Huang et al., 2004）進行診斷，以作為本

研究的診斷標準，並蒐集疾病史、藥物濫用史及家族史以協助雙極症亞型之分類。

此研究將第一型和第二型雙極症病患做明顯的區分，對於第一型雙極症的診斷，採用

DSM-IV區分躁期與輕躁時期的兩個明確標準：在躁期發作時必須合併有精神病性特

質（psychosis）或是症狀嚴重到必須住院，另一項造成社會或職業功能顯著損害的準

則，由於輕躁期也可能有社會或職業功能的損害，使得這項標準不適宜明確區分躁期

與輕躁期發作，因此不予採用。對於第二型雙極症的診斷，由於 DSM-IV的最少維持

四天的診斷標準缺乏實證資料上的驗證（Dunner, 1998），因此改用已有研究支持的兩

天的輕躁期作為第二型雙極症的診斷標準（Perugi et al., 1998；Judd et al., 2003b;）。

診斷分類之後，會對每位受試者施測「中文版漢氏憂鬱量表」或「中文版楊氏躁

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症量表」以評估受試者的憂鬱症狀及躁症症狀嚴重度。此外也將蒐集每位受試者的精

神疾病史（是否出現過精神病症狀）、發病年齡以及患病時間等變項。蒐集方式為病

患本人自陳或親人陳述。過去出現精神病症狀的定義為過去是否曾經出現妄想或幻

覺。發病年齡的定義是個案第一次出現情感發作（如躁狂發作、輕躁狂發作、重鬱發

作）的年齡。患病時間為個案第一次出現情感發作至今經歷的年數。

排除條款

排除標準包括精神分裂症（schizophrenia）或其他重大精神疾病（other major

psychiatric disorders）、有顯著的身體與神經疾病、神經退化性疾病、最近 12個月內

有藥物濫用或藥物依賴之物質關連疾患（substance-related disorders）、臨床上顯著之

一般內外科重大疾患與其他認知疾患（cognitive disorder）如智能不足、失智症等則

不被納入研究中。

健康受試者

本研究除收集雙極症病患，另收集健康的志願者作為健康控制組，目前共收集

21人。收集來源為熟識者及朋友介紹，皆與病人組進行年齡及教育年數之配對。健

康受試者皆經過 SADS-L之晤談，確定無精神疾病之病史。排除條款包括：有顯著之

精神疾患、神經學疾病、酒精及藥物濫用及一等親患精神疾病者。健康受試者的職業

包括了學生、公司主管、工人、家庭主婦等。

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此研究經過成功大學人體試驗委員會審查核准後執行。進行研究之前會對受試者

詳細解釋研究流程，徵得受試者同意參與研究後，由受試者或其法律監護人簽署研究

同意書（informed consent）始開始進行研究。

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第二節 研究工具

1. 診斷與症狀測量工具

（1） 診斷晤談工具— 終身精神疾病之診斷結構晤談版（SADS-L）

此診斷量表是由 Endicott與 Spitzer（1978）發展出來，可用來診斷個人終生所罹

患的精神疾病，後來由Merikangas et al.,（1998）修訂，柯慧貞等人（1999）修訂翻

譯為中文版。本量表具有良好的評分者間信度（inter-rater reliability），不同精神疾病

之間的診斷一致性很高，Kappa係數達 1.00。本量表和臨床診斷間也具有相當高的一

致性，不同精神疾病的一致性係數介於 0.71至 0.95之間（憂鬱症：0.79、雙極症：

0.71、焦慮性疾患：0.86、精神分裂症：0.95、酒精濫用/依賴：1.00、物質濫用/依賴：

0.82）。

（2） 症狀量表

由於病人處於憂鬱期或是躁期、輕躁期會嚴重的影響其認知功能，因此待病人達

到症狀穩定期（inter-episode）才施測神經心理學測驗。病人每一次的回診會給予症

狀量表評估其症狀嚴重度。本研究採用十七題版的中文化漢氏憂鬱症量表（17-item

Hamilton Depression Rating Scale, HDRS；Hamilton 1960, 1967）評估憂鬱症狀嚴重度，

以楊氏躁症量表（Young Mania Rating Scale, YMRS；Young et al., 1978）評估躁症嚴

重程度。所有的雙極症病人 HDRS分數低於 7分且 YMRS分數低於 6分（van Gorp et

al., 1999），認定為達到情緒與症狀穩定之標準，以進行神經心理學測驗評估。

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中文版漢氏憂鬱量表

漢氏憂鬱量表是目前最被廣泛使用評估憂鬱症狀之量表（胡海國，1999），此量

表被驗證具有良好的內部一致性信度（Cronbach’s alpha = 0.714），評分者間信度達

0.92（Zheng et al., 1988）。本研究採用十七個項目的中文化版本，項目包括：憂鬱情

緒、罪惡感、自殺、早期型失眠、中期型失眠、晚期型失眠、工作及活動狀況、遲緩

現象、激躁、精神焦慮、身體性焦慮、腸胃道身體症狀、一般身體症狀、生殖器相關

症狀（如性慾降低、月經失調）、慮病現象、體重減輕、病識感。

中文版楊氏躁症量表

本研究採用修訂自楊氏躁症量表之中文版楊氏躁症量表，用來評估躁症症狀之嚴

重程度，此量表可應用於任何躁症狀態之評量（胡海國，1999）。包含十一個項目：

情緒高昂、活動量及精力增加、性的興趣、睡眠、容易生氣、言談（速度和量）、言

語-思考障礙、思考內容、干擾性-攻擊性行為、儀表、病識感。

2. 神經心理學評估

所有的受試者皆經過一系列的神經心理測驗，包括：記憶力、心理運動速度

以及執行功能。這些測驗皆經由標準施測程序，全程需花大約 90分鐘完成。

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（一）記憶

使用「魏氏記憶量表第三版（中文版）」（Wechsler Memory Scale-III, WMS-III;

Wechsler, 1997; 花茂棽等人，2005），包含五個指數分數：聽覺立即、聽覺延宕、

視覺立即、視覺延宕、聽覺延宕再認。聽覺立即由「邏輯記憶I」分測驗與「字詞

配對記憶I」分測驗組成；聽覺延宕由「邏輯記憶II」分測驗與「字詞配對記憶II」

分測驗組成；聽覺延宕再認總分由「邏輯記憶再認」分測驗與「字詞配對再認」

分測驗分數加總；視覺立即由「臉孔記憶I」分測驗與「家庭圖片」I分測驗組成；

視覺延宕由「臉孔記憶II」分測驗與「家庭圖片II」分測驗組成。此外又可形成三

個組合分數：立即記憶、綜合記憶、工作記憶。立即記憶由聽覺立即及視覺立即

組成；綜合記憶由聽覺延宕與視覺延宕組成；工作記憶由數字記憶廣度分測驗與

空間記憶廣度分測驗組成。指數分數與組合分數皆由智商分數呈現（平均數100，

標準差15）。

WMS-III中文版的主要指數折半信度係數介於0.74至0.96之間，中數為0.90。

再測信度研究以70位受試者為樣本，分成兩個年齡範圍：16-34歲組（N=38）和

35-84歲組（N=32），前後兩次施測時距約為3至11週，平均重測間隔時間是36.57

天，主要指數分數的平均再測信度係數介於0.47至0.83之間，中數是0.71（花茂棽

等人，2005）。WMS-III與WAIS-III的相關研究發現，WMS-III聽覺指數與WAIS-III

語言理解指數，以及WMS-III視覺指數與WAIS-III知覺組織指數之間有顯著相關，

可印證輻合及區別效度。

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（二）心理運動速度

1. 「魏氏成人智力量表第三版（中文版）」（Wechsler Adult Intelligence Scale-III;

WAIS-III; Wechsler, 1997; 陳榮華等人，2002）中的「數符替代分測驗」

（digit-symbol sub test）。受試者需在兩分鐘內將測驗紙上方數字所對應的符

號填進空白中。分數為計算正確填寫的個數，轉換後以量表分數（平均數 10，

標準差 3）呈現，得分越高代表心理運動速度越快。數符替代分測驗中文版

之再測信度研究樣本數共 73人，分成兩大年齡組：16-34歲組（N=35）和

35-84歲組（N=38），前後兩次施測時間約為 2至 11週，平均時距是 38.8天，

所有年齡組的平均再測信度為 0.80（陳榮華等人， 2002）。

2. 路徑描繪測驗（Trail Making Test, TMT; Reitan, 1958）— A部分（TMT-A），

是由 25個數目字（由 1至 25）的圓圈組成，圓圈任意地散佈在紙面上，受

試者要以最快的速度用鉛筆將圓圈按數目字的先後次序串聯起來。測驗內容

是串聯 25個圓圈所需要的時間（以秒為單位）。大多數研究結果顯示 TMT

的再測信度在.60以上，少數達到.90，大多數在.80 （Lezak, 1995; Spreen &

Strauss, 1998）。A部分在測量在排序（sequencing）、動作速度（motor speed），

臨床上被用來測量心理運動速度（psychomotor speed）。

（三）額葉執行功能— 規則轉換（set-shifting）

路徑描繪測驗— B部分（TMT-B）亦有 25個圓圈，其中 13個是數目字（由

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1至 13），12個是英文字母（由 A至 L），數字與英文字皆無規則地印在紙上。受試

者需依照數字與英文字母交替的方式串聯，且數字與英文字母皆必須按各自的次序，

即按照 1-A-2-B-3-C⋯的順序串聯。測驗內容是串聯 25個圓圈所需要的時間（以秒為

單位）。而 B部分被用來測量受試者的轉換注意力和變換策略的能力（Reitan, 1958），

在臨床上被作為測量部分執行功能（Martinez-Aran et al., 2004b）。

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第三節 研究流程

經過人體試驗委員會同意後，自精神科門診收集第一型、第二型雙極症患者，所

有受試者填寫同意書之後才開始接受資料之蒐集。受試者均先接受精神疾病診斷晤談

確定其雙極症診斷，確定診斷並符合條件後正式收案。確定所有的受試者從最近一次

的發作恢復，處症狀穩定期，且 HDRS分數小於 7分、YMRS分數小於 6分至少一

週以上，邀請受試者進行認知神經心理測驗。正常受試者在經過診斷晤談確定符合收

案標準者，進一步邀請進行認知神經心理測驗。

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第四節 統計分析

一、 第一型、第二型雙極症和健康控制組在人口學變項和臨床特性的比較

1. 使用 one-way ANOVA 比較各組在年齡、教育年數、發病年齡、患病時間、住院

次數、漢氏憂鬱量表、楊氏躁症量表是否有差異。

2. 使用卡方檢定比較各組在性別比例、過去出現精神症狀比例上是否有差異。

二、 第一型、第二型雙極症和健康控制組在神經心理功能表現上之比較

1. 使用 one-way ANOVA 比較各組在記憶、心理運動速度、執行功能上是否有差

異。為顧及兩組間進行比較會增加第一型錯誤（type I error），因此統計顯著值

經 Bonferroni公式調整後設為 p<0.005。

2. 若達顯著進一步使用 LSD（Least Significant Difference）進行事後比較。

3. 計算每次比較的 Cohen's d value作為效果量指標。

三、 第一型、第二型雙極症和健康控制組在魏氏記憶量表分測驗表現之比較

1. 使用 one-way ANOVA 比較各組在各分測驗是否有差異。

2. 若達顯著進一步使用 LSD（Least Significant Difference）進行事後比較。

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第三章 研究結果

第一節 人口學變項與臨床特性的資料分析

參與本研究的受試者共 89名，其中第一型雙極症患者 30人，第二型雙極症患者

37人，健康控制組 22名。其中在雙極症病人方面，有 15名受試者在未完成所有測

驗前退出研究（第一型雙極症 5人、第二型雙極症 10人），約佔研究總人數 22.4%。

受試者在年齡、教育年數、發病年齡、患病時間、漢氏憂鬱量表得分、楊氏躁症

量表得分皆未達顯著差異。然而發現第一型雙極症病人出現精神症狀的比例顯著多於

第二型雙極症病人（χ2 = 27.31, p < .001）且第一型雙極症病人住院次數顯著多於第二

型雙極症病人（F = 11.52, p = .001）（見表一）。

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第二節 三組受試者在神經心理學測驗表現上的差異

（一）記憶

魏氏記憶力量表方面（WMS-III），表二呈現為指數分數（平均數 100，標準差

15），根據表二，聽覺記憶之三個向度皆達顯著差異，如：聽覺立即（F = 7.09, p =

0.002）、聽覺延宕（F = 6.93, p = 0.002）、聽覺延宕再認（F = 7.10, p = 0.002）。此

外組合分數如立即記憶（F = 4.76, p = 0.011）、綜合記憶（F = 8.38, p = 0.001）、工

作記憶（F = 9.25, p = <.001）三組皆達到顯著差異。根據事後比較，大部分的記憶指

數（聽覺記憶、立即記憶、聽覺延宕、聽覺延宕再認、綜合記憶）第一型雙極症表現

皆比第二型雙極症及健康控制組表現來得差，第二型雙極症及健康控制組未達顯著差

異。在工作記憶方面，第一型雙極症與第二型雙極症顯著比健康控制組表現來得差，

第一型雙極症與第二型雙極症之間無顯著差異。第一型雙極症顯著比第二型雙極症表

現較差的皆是以聽覺形式呈現的語文記憶，視覺記憶之各向度（視覺立即、視覺延宕）

皆未達顯著差異。

由於各指數分數為不同分測驗所組成，為避免三組受試者在指數分數內之分測驗

差異過大，導致指數分數不具代表性，因此進一步檢視三組受試者在各分測驗的表

現，結果呈現於表三及圖一。根據圖一，發現第一型雙極症病人在各分測驗的表現皆

低於第二型雙極症與健康控制組。根據表三，各語文記憶相關的分測驗（如：邏輯記

憶 I、字詞配對記憶 I、邏輯記憶 II、字詞配對記憶 II）、工作記憶分測驗（數字記憶

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廣度、空間記憶廣度）皆達到顯著差異。然而與視覺記憶相關之分測驗（臉孔記憶 I、

家庭圖片 I、臉孔記憶 II、家庭圖片 II）三組皆未達顯著。此結果與指數分數之比較

結果一致，顯示由分測驗組成之指數分數具代表性與參考價值。

（二）心理運動速度

數符替代方面，表二呈現為量表分數（平均數 10，標準差 3），三組達顯著差異

（F = 8.91, p < .001），根據事後比較，第一型雙極症表現顯著比第二型雙極症及健

康控制組表現來得差，第二型雙極症又顯著比健康控制組表現來得差。

路徑描繪測驗 A部分，表二呈現為完成之秒數，三組在 TMT-A的表現未達到顯

著差異。

（三）額葉執行功能— 規則轉換（set-shifting）

路徑描繪測驗 B部分，表四呈現為完成之秒數，三組的表現達到顯著差異（F =

5.87, p = 0.004）。事後比較發現第一型雙極症表現比第二型雙極症及健康控制組表現

來得差（完成測驗所花的時間較多），第二型雙極症及健康控制組未達顯著差異。

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第四章 討論

第一節 第一型與第二型雙極症的人口學變項與臨床特性

本研究之樣本特性支持過去的研究，發現第一型與第二型雙極症患者之發病年

齡無顯著差異（Benazzi, 1999?，然而第二型雙極症可能有發病年齡較早且患病時間

較長的趨勢。本研究結果顯示第一型雙極症有較多的住院次數與出現精神症狀，此與

過去研究相符合（Benazzi, 2001; Judd et al., 2005）。顯示本研究之第一型與第二型雙

極症患者具臨床上之代表性。

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第二節 第一型和第二型雙極症在神經心理學測驗表現

本研究的主要發現為即使在症狀穩定期，第一型與第二型雙極症仍存有認知功

能缺損，且第一型雙極症相對於第二型雙極症有較嚴重的認知功能缺損。此研究結果

與 Torrent等人（2006）及 Simonsen等人（2008）的研究一致，但與 Harkavy-Friedman

等人（2006）與 Summers等人（2006）的研究結果相反。本研究也發現第一型雙極

症相對於健康控制組有較差的語文記憶、工作記憶、心理運動速度、執行功能。然而

第二型雙極症僅發現在工作記憶與心理運動速度表現低於健康控制組。因此第一型雙

極症不僅有較第二型雙極症嚴重的神經心理功能缺損，也似乎顯現出不同的神經心理

功能缺損形式。第一型雙極症於大部分認知領域皆有缺損情況（除視覺記憶），而第

二型雙極症並未出現語文記憶之缺損，此與過去研究結果一致（Simonsen et

al.,2008），因此本研究可支持兩種雙極症亞型有不同的神經心理功能缺損形式。

本研究發現第一型雙極症的心理功能缺損表現在語文記憶缺損，然而並未表現

在非語文記憶（視覺記憶）。過去有許多研究皆同意雙極症與基因遺傳的高相關性。

Kieseppä等人（2005）針對患第一型雙極症的同卵雙胞胎手足研究，發現未罹患第一

型雙極症的同卵雙胞胎手足也會呈現出語文學習與記憶的缺損，因此語文記憶缺損可

能是第一型雙極症基因的特質指標（trait marker）。Squire（1987）指出記憶歷程如

編碼（encode）、固化（consolidate）、提取（retrieve）與額葉（frontal lobe）、顳業—

海馬迴（temporal-hippocampal）等大腦部位有關，而第一型雙極症在語文方面的記憶

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歷程（如編碼、固化、提取）皆出現缺損，代表可能有額葉、顳業—海馬迴等功能問

題牽涉其中，然而此方面仍須進一步的腦影像學證實。根據上述，可支持第一型與第

二型雙極症可能俱有不同神經生物學（neurobiological）與生理機制的差別，因此可

支持第一型與第二型雙極症為不同類別的疾病。

可能的混淆變項

1. 精神症狀病史（history of psychotic symptoms）

根據表一，第一型雙極症比第二型雙極症出現較高的「過去出現精神症狀比例」，

因此「精神症狀病史」可能會是導致第一型雙極症比第二型雙極症有較嚴重的神經心

理功能缺損的混淆變項。出現精神症狀是第一型雙極症診斷準則之一，因此第一型雙

極症此診斷即可能有較高的比例過去曾出現精神症狀；而 Selva等人（2007）的研究

未發現認知功能缺損與過去出現精神症狀之間的相關性，因此可排除精神症狀病史為

認知功能的混淆變項之可能性。

2. 抗精神藥物（antipsychotics）

由於第一型雙極症有較高的比例過去曾出現精神症狀，因此使用抗精神藥物

（antipsychotics）的機會也比第二型雙極症來得高。有一些研究認為抗精神藥物與認

知功能缺損的相關性比精神症狀來得顯著（Donaldson et al., 2003?。然而藥物的使用

與影響性在臨床上較難控制及評估。此外，本研究的樣本數相對較小，因此較難評估

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抗精神藥物對認知功能的影響。有研究發現認知功能缺損也出現在雙極症患者的一等

親屬（Clark et al., 2005; Ferrier et al., 2004），而這些一等親屬未曾使用過抗精神藥物，

因此我們質疑雙極症患者的認知功能缺損完全是由抗精神藥物或其他藥物造成，而可

能是此疾病之特性，然而此疑問仍待未來進行良好控制的研究進一步的證實。

3. 測驗工具的不同

本研究未發現第二型雙極症有語言記憶的缺損，此研究結果與 Torrent等人

（2006）的研究結果有所不同，可能的原因是不同的記憶測驗工具所導致。Torrent

等人（2006）使用 CVLT作為語言學習與記憶的指標，本研究則是使用WMS-III中

的邏輯記憶分測驗。Tremont等人（2000）認為單獨使用 CVLT作為語言記憶的測量

工具，將會難以分辨受試者的表現差是來自於記憶能力缺損或是組織策略能力不足，

因此無法區分較差的 CVLT表現是來自於間接的額葉功能（如：組織策略）還是直接

的記憶功能缺失。本研究發現第二型雙極症有工作記憶的缺損，此結果暗示第二型雙

極症患者可能有額葉缺損或額葉-皮質下（frontal-subcortical）或間邊緣區迴路

（mesolimbic circuitry）的阻斷（Ferrier et al., 1999）。因此我們推論 Torrent等人（2006）

發現第二型雙極症有語言記憶的缺損可能反應了部分的額葉執行功能缺損，而非完全

為記憶功能缺損。

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4. 酒精依賴及濫用

雙極症通常與酒精濫用及依賴有很高的共病（comorbidity）（Regier et al., 1990）。

酒精的使用可能會影響認知功能，然而漢族（Han Chinese）相對於其他民族共病酒

癮的機率較低（Chen et al., 1996; Lee et al., 1999），因此本研究與其他國家研究比起來

更易收集到無酒精影響認知功能的雙極症患者。

認知功能缺損可能會透過影響服藥順從性以及從心理治療和心理衛生教育

（psychoeducation）中獲益的能力中進而影響預後。因此應根據不同類型的神經心理

功能缺陷，設計不同的認知復健與處遇計畫，以達到更好的治療預後。然而必須謹記，

第一型雙極症與第二型雙極症的認知表現在統計上與健康控制組有所不同，但並非所

有雙極症患者都有同樣的認知功能缺損。

結論

本研究結果支持過去文獻發現雙極症患者即使在症狀穩定期仍有認知功能缺

損。第一型與第二型雙極症患者在症狀穩定期有不同型態的認知功能缺損，如第一型

雙極症有語文記憶的缺損，而第二型雙極症並未發現，心理運動速度與工作記憶則有

不同程度的缺損，因此可支持第一型與第二型雙極症為不同之疾病。建議雙極症患者

需定期進行認知功能評估，且復健計畫需將病患的認知功能差異納入考量，以提供最

適合病患的治療計畫。

- 33 -

第三節 研究結果對雙極症患者復健計畫的意義

針對症狀緩解的第一型與第二型雙極症患者進行治療或介入時，首先應評估個

案的認知功能缺損對日常生活、職業功能及治療預後的障礙影響性有多大，並且讓病

患對於自己的認知功能缺損有所覺察（awareness）及病識感（insight）。

第一型雙極症患者在語言記憶上有編碼、儲存、提取方面的障礙，可能會導致有

較差的醫療順從性或降低心理治療的效果，因此第一型雙極症患者需要加強記憶策略

的使用，以加深語言記憶編碼階段的深度處理，必要時也需要協助患者使用額外的記

憶輔助，如：備忘錄、計時鬧鐘等，以協助病患減少語言記憶障礙對生活的影響。

此外第一型雙極症患者有較差的規則轉換（set-shifting）能力，因此需加強其認

知彈性度，讓個案的行為、活動、語言反應能符合不同情境的要求。

第一型雙極症與第二型雙極症有工作記憶與心理運動速度方面的缺損，可加強病

患的專注力，使用一些補償策略加強其表現，或是改變環境對病患的要求，如給病患

多一些時間彈性與機會。

- 34 -

第四節 研究限制及未來研究方向

本研究之限制為橫斷式研究，無法比較兩組亞型的病識感及神經心理功能的長

期變化。參與本研究的病人皆是在發病後接受神經心理測驗，無法確定兩組亞型的差

異是否在發病前即已存在。若要更進一步驗證需考慮使用縱貫式的研究設計方法來驗

證。

本研究之樣本數較小，若能增加樣本數可具備更強的統計考驗力，且或許可更清

楚地區分不同雙極症亞型及健康控制組。

本研究僅使用 TMT-B作為執行功能的指標，然而此測驗相當簡短且僅能測到部

分的執行功能，因此未來研究可考慮較為全面性且完整的執行功能評估工具，如威斯

康辛卡片分類測驗（WCST）。此外，未來研究可進一步評估除了記憶力、心理運動

速度之外，其他更全面及完整的神經心理功能評估，如：每位受試者病前及目前的智

力、注意力等。

藥物可能對神經心理功能表現造成影響，因此較理想的方式是選取未服用過藥物

（drug-naïve）的穩定病患作為研究對象，然而收集未服用過藥物的穩定病患有實際

運作上的困難。

由於資料收集上的難度，本研究未呈現病患過去情感發作的次數。然而受試者過

去的發作次數對受試者的認知功能受損程度可能有所影響。

- 35 -

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- 44 -

表一 三組受試者在人口學變項及臨床特性之比較

第一型雙極症

Mean ± SD

第二型雙極症

Mean ± SD

健康控制組

Mean ± SD P-value

人數 30 37 22

性別 （男%） 40% 48.6% 50% χ2 = 0.68 .712

年齡（年數） 36.37 ± 11.65 35.46 ± 10.45 33.23 ± 12.22 F = 0.50 .606

教育程度（年數） 13.67 ± 2.84 14.43 ± 3.93 15.05 ± 2.75 F = 2.08 .130

發病年齡（年數） 25.33 ± 9.33 22.38 ± 10.22 F = 2.67 .107

患病時間（年數） 11.03 ± 9.69 13.08 ± 9.29 F = 2.67 .107

過去出現精神病症狀 (%) 73.3% 16.2% χ2 = 27.31 <.001

漢氏憂鬱量表 3.87 ± 2.30 4.65 ± 2.03 F = 2.18 .145

楊氏躁症量表 1.90 ± 1.88 2.68 ± 1.86 F = 2.86 .096

住院次數（次） 4.27 ± 7.37 0.24 ± 0.72 F = 11.52 .001

P <.005（Bonferroni公式調整後）。

- 45 -

表二 三組受試者在神經心理學測驗表現之比較

第一型雙極症 第二型雙極症 健康控制組

Mean ± SD (n) ES Mean ± SD (n) ES Mean ± SD(n) df

ANOVA

F P-value

Post Hoc Tests

(LSD)

聽覺記憶 (WMS-III) 聽覺立即 97.72 ±11.07 (25) -1.07 106.22 ± 13.53 (27) -0.43 112.64 ± 16.21(22) 2,71 7.09 .002 BPI<BPII, C

聽覺延宕 97.56 ± 13.79 (25) -1.10 107.29 ± 14.43 (27) -0.34 111.86 ± 12.15(22) 2,71 6.93 .002 BPI<BPII, C

聽覺延宕再認 96.40 ± 9.84 (25) -1.13 103.52 ± 11.99 (27) -0.43 108.64 ± 11.67(22) 2,71 7.10 .002 BPI<BPII, C

視覺記憶 (WMS-III) 視覺立即 102.12 ±14.72 (25) -0.35 108.41 ± 14.56 (27) 0.03 107.59 ± 16.19(22) 2,71 1.29 .282

視覺延宕 100.00 ± 14.85(25) -0.69 108.07 ± 14.78 (27) -0.17 110.68 ± 16.04(22) 2,71 3.25 .045

立即記憶 (WMS-III) 99.80±11.77 (25) -0.87 108.52 ± 14.21 (27) -0.21 111.68 ± 15.45(22) 2,71 4.76 .011 BPI<BPII, C

綜合記憶 (WMS-III) 97.56±12.37 (25) -1.18 108.11 ± 13.84 (27) -0.35 113.09 ± 13.93(22) 2,71 8.38 .001 BPI<BPII, C

工作記憶 (WMS-III) 工作記憶 97.24 ± 12.52(25) -1.26 103.74 ± 12.86 (27) -0.74 113.23 ± 12.87(22) 2,71 9.25 <.001 BPI, BPII<C

心理運動速度

數符替代 70.10 ± 14.09 (30) -1.23 79.14 ± 18.53 (37) -0.62 90.59 ± 18.39(22) 2,86 8.91 <.001 BPI<BPII<C

路徑描繪測驗A部分（TMT-A） 36.37 ± 13.61 (27) 0.61 30.89 ± 9.26 (29) 0.23 28.23 ± 13.21 (22) 2,75 2.98 .057

執行功能— 規則轉換（set shifting）

路徑描繪測驗B部分（TMT-B） 90.33 ± 48.30(27) 0.79 66.72 ± 18.68 (29) 0.33 58.45 ± 29.50 (22) 2,75 5.87 .004 BPI<BPII, C

ES：effect size, 效果量；WMS-III：Wechsler Memory Scale – third edition, 魏氏記憶測驗第三版；BPI：第一型雙極症；BPII：第二型雙極症；C：健康控制組。

P <.005（Bonferroni公式調整後）。

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表三 三組受試者在魏氏記憶量表（第三版）分測驗表現之比較

第一型雙極症 (n = 25)

Mean ± SD

第二型雙極症 (n = 27)

Mean ± SD

健康控制組 (n = 22)

Mean ± SD

ANOVA

F P-value

Post Hoc Tests

(LSD)

聽覺立即

邏輯記憶 I 9.28 ±2.07 11.11 ± 2.62 12.05 ± 3.71 5.88 .004 BPI<BPII, C

字詞配對記憶 I 9.92 ± 2.55 11.11 ± 2.59 12.27 ± 2.73 4.73 .012 BPI<C

聽覺延宕

邏輯記憶 II 9.08 ± 2.77 10.81 ± 2.69 11.82 ± 2.82 6.01 .004 BPI<BPII, C

字詞配對記憶 II 10.08 ± 3.21 11.67 ± 3.06 12.18 ± 1.94 3.60 .032 BPI<BPII, C

聽覺延宕再認

聽覺延宕再認總分 9.28 ± 1.97 10.70 ± 2.39 11.73 ± 2.33 7.10 .002 BPI, BPII<C

視覺立即

臉孔記憶 I 11.16 ± 3.09 11.70 ± 2.54 11.23 ± 3.80 0.23 .795

家庭圖片 I 9.56 ± 3.58 11.00 ± 2.96 11.18 ± 3.54 1.72 .186

視覺延宕

臉孔記憶 II 10.56 ± 3.11 11.74 ± 3.13 12.00 ± 3.68 1.31 .274

家庭圖片 II 9.48 ± 3.37 10.85 ± 2.98 11.32 ± 3.30 2.13 .126

工作記憶

數字記憶廣度 9.96 ± 3.26 10.74 ± 2.12 12.90 ± 3.12 6.65 .002 BPI, BPII<C

空間記憶廣度 9.12 ± 2.57 10.26 ± 2.49 11.55 ± 3.02 4.78 .011 BPI<C

BPI：第一型雙極症；BPII：第二型雙極症；C：健康控制組。

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圖一 三組受試者在魏氏記憶量表（第三版）分測驗之量表分數

BPI：第一型雙極症；BPII：第二型雙極症；Control：健康控制組； 邏輯 I：邏輯記憶 I；字詞 I：字詞配對記憶 I；臉孔 I：臉孔記憶 I；家庭 I：家庭圖片 I；邏輯 II：邏輯記憶 II； 家庭 II：家庭圖片 II；數字：數字記憶廣度；空間：空間記憶廣度；視覺再認：視覺延宕再認總分。

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附錄一 楊氏躁症量表（YMRS）

楊 氏 躁 症 評 估 量 表

1.情緒高昂 7.言語— 思考障礙

0:無 1:詢問時表示輕度或可能的情緒高昂 2:明確地自覺情緒高昂、樂觀、自信、愉悅，情緒表現和言談內容相符

3.情緒過份高昂，語言談內容不符，過份幽默 4:情緒極度高昂，不適切的發笑、唱歌

0:無困難 1:冗言，主題因周事物而分散，思考迅速 2:極易因周圍事物而分散，思考失去目標， 時常變話題，思考速度過快

3:話題變化快、離題、難以聽懂；作詩、仿同言語等

4:語言極度不連貫，無法溝通

2.活動量及精增加 8.恩考內容

0:無 1:自覺增加 2:活潑、手勢和表情增加 3:精力過多，有時活動過度，顯得不安靜(但能安撫靜下來)

4:活動亢奮，持續地過度活動(無法被安撫靜下來)

0:正常 2:特有新計畫或新的興趣主題 4:有特殊的計畫要做；對宗教比平常顯得 過度熱忱

6:有誇大意氣或妄想意志、關係意念 8:任何與誇大相關之妄想或幻覺

3.性的興趣 9.干擾性— 攻擊性的行為

0:正常沒有增加 1:輕度或可能的增加 2:詢問時，明確地自覺增加 3:自發性地談性方面的話題，敘說有關性的事 ，自述性慾的增加

4:有明顯的表達性慾的行為(對病友、工作人 員或會談者）

0:無合作 2:有時候諷刺或挖苦 4:在病房內有過份要求或有威脅性之態度 6:威脅會談者、咆哮，難以會談 8:攻擊或破壞性行為，無法會談

4..睡眠 10.儀表

0:睡眠時間沒有減少 1:睡眠時間比正常量少一小時左右 2:睡眠時間比正常量少一小時以上 3:自述對睡眠的需要減少 4:自認不需要睡眠

0:適切的表著與服飾 1:稍欠梳理，或盛裝 2:缺乏整潔，中度不整潔，或穿著誇張 3:不整潔，穿著部份裸露或虛飾性地打扮 4:極度散亂不整或過度不恰當的盛飾、奇異服飾

5.容易生氣 11.病識感

0:無困擾 2:自覺有增加 4:會談中有時容易生氣，最近有數次動怒或干擾行為

6:會談中常發脾氣，只能允許簡短會談 8:敵視、不合作，無法會談

6.言談(速度和量)

0:具病識感，同意需要治療 1:承認可能有躁症之疾病 2:承認行為確有改變，但不認為有躁症之疾病

3:承認行為可能有改變，但不認為有躁症之疾病

4:不認為有任何行為上的改變

0:沒有增加 2:覺得好說話 4:有時速度或量增加，有時冗贅 6:說話急迫，速度和量持續地增加 8:說話迫速，無法打斷，綿綿不休

Total Score (1-11)：___________

TAIWAN Visit (week ) Visit Date _____/____/___ mm/ dd /yyy

Patient No：

Patient Initials：

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附錄二 漢氏憂鬱量表（HDRS）

漢 氏 憂 鬱 症 狀 評 估 量 表 1、憂鬱情緒（憂愁、無望、無助、無價值感） 9、激燥

∪ 0:無 1:只有問到後，病人才表露出有此憂鬱心情 2:病人主動說出此種心情 3:由非語言的溝通即可明顯察覺出病人有此心情，如由面部表情，身體姿態，音調及想掉眼淚等

4:病人語言及非語言所表達的都是這種心情

∪

0:無 1:病人看起來煩躁不安 2:不只看起來煩躁不安，且會玩弄手，頭髮，衣服等 3:站起來走動，不能安靜坐下 4:緊握雙手，咬指甲，拉扯頭��，咬嘴唇

2、罪惡感 10、精神焦慮

∪

0:無困擾 1:病人一直覺得緊張及煩躁易怒 2:不只緊張煩躁，且會過度擔心各種小事情 3:由表情及說話可看出不安 4:不用問就可以看出病人的害怕

11、身體性焦慮 ∪

0:無 1:自責，覺得因自己做錯事或自己使別人遭遇不幸或拖累別人

2:反覆去想到過去的錯誤行為或罪惡行為，有罪惡感或愧疚感

3:自覺目前的狀況是對自己的一種懲罰(達到罪惡妄想) 4:聽到責難或恐嚇的聽幻覺及(或)經驗到威脅性的視幻覺

3、自殺

∪

0:無 1:覺得活著沒意思或生活沒價值 2:希望自己已死了或有任何自己可能會死的想法，但沒有考慮到死的方法

3:明確自殺意念或做勢要自殺(已想到用什麼方法自殺) 4:自殺企圖(任可自殺企圖均評 4)

∪

生理上的焦慮如 — 腸胃道— 口乾、消化不良、腹瀉、打嗝 — 心臟血管— 心悸、頭痛 — 呼吸— 換氣過度、嘆氣、氣喘 — 頻尿 — 出汗 0:無 1:輕度，有時出現症狀，造成一些不舒服 2:中度，常會出現症狀 3:重度，已明顯影響到日常生活功能，造成病人很不 舒服

4:嚴重到病人無法進行一般日常生活之功能

4、早期失眠(難以入睡) 12、腸胃道身體症狀

∪

0:無入睡的困擾 1:抱怨有時難以入睡(如長於半小時)(至少三天) 2:抱怨幾乎每晚都難以入睡

5、中期型失眠(睡眠中的困擾 )

∪

0:無 1:胃口不好，感到腹部脹；病人仍然進食；不需別人 鼓勵及督促

2:無別人催促時，不願進食，要求通便劑、瀉藥、或 其他的腸胃藥

13、一般的身體症狀

∪

0:無困擾 1:病人抱怨經常夜間睡不安�S及易受干擾(至少三天) 2:經常於半夜醒來(除了是為了上廁所小解或明顯外因素外，任何起床都評 2) ∪

0:無 1:抱怨模糊廣泛的身體不適(四肢、背部及頭部沉重，頭痛、背痛，肌肉酸痛，無力，容易疲倦)

2:抱怨明確部位的身體症狀

6、晚期型失眠(早醒型失眠 ) 14、性器官症狀：如沒有性慾或月經失調

∪

0:無困擾 1:清早很早就醒了，但可以再入睡 2:清早很早就醒了，並且無法再入睡(尤其是因此就起床了)(至少三天)

∪

0:無 1:輕微，(性興趣可能降低或性活動量降低) 2:嚴重，(性興趣明顯降低或已無法進行性生活)

NCKU

(ASIA)TAIWAN.

Protocol( )

Visit (Week )

Visit Date ____/_____/______

姓名： mm / dd / yyyy

Patient No：

Patient Initials：

- 50 -

7、工作及活動 15、慮病症

0:無困擾 1:對從事的工作，活動及嗜好覺得能力不足，疲倦或虛弱

2:對工作，活動及嗜好失去興趣可以直接由病人表達或間接觀察病人的無精打采，猶豫不決或經常改變主意而看出來(病人覺得必須勉強自己才能工作或參加活動)

3:實際參與工作或活動的時間減少(如果病人在住院，每天除了病房日常生活的基本雜事外，參與活動(職能或娛樂嗜好)不足 3小時)

∪

0:無 1:專注在自己身體功能的變化 2:過度關注身體是否健康或擔心有病 3:經常抱怨有許多不舒服，並主動尋找幫助或治療等 4:慮病妄想

16、體重減輕 (評 A或 B)

∪

4:由於目前症狀而停止工作(如果在住院，除了病房日常生活的雜事外，不參加任何活動，或是在無人協助下病人無法完全病房雜事)

8、遲緩(思考及說話緩慢，集中精神的能力不佳，

活動量降低) ∪

A:由病史評估 0:沒有體重減輕 1:體重可能有減輕，且是與目前的病情有關 (非有意減肥等等)

2:確定(由病人得知)因憂鬱而體重減輕 B:若每週實際量體重，則依據實際體重變化來評估 0:於一週內，體重減輕 0.5公斤以下 1:於一週內，體重減輕 0.5到 1公斤之間 2:於一週內，體重減輕 1公斤以上 ∪

0:說話及思考正常 1:會談時有稍許遲緩(如：表情平淡) 2:會談時有明顯遲緩(如：音調非常單調，反應非常遲 緩，傾向坐著不動) 3:與病人進行會談有困難 4:完全靜呆狀態，無法會談

17、病識感

∪

0:知道自己憂鬱或生病了 1:沒有明顯問題或知道自己病了，但找理由去歸因於食物、氣候、太多的工作、病毒而要休息等

2:根本否認自己有病，有問題，或功能有受影響

Total Score (1-17)：_____________

心跳： 用藥： 血壓： 體重：