Jaarcongres NVMT 2002 1

VERSLAGLEGGING: uitgangspunt voor ‘Evidence

Based Manual Therapy’

drs. O.C.M.W. van der Zanden Prof.dr. R.A.B. Oostendorp

Jaarcongres NVMT 2002 2

Inhoud

Wat is EB-MT ?Hoe te komen tot EB-MT ?Welke elementen zijn belangrijk ?Actueel paradigma EB-MT ?EB-MT in de toekomst ?

Jaarcongres NVMT 2002 3

Evidence-based Medicine

‘The integration of best research evidence with clinical expertise and patient values’

(Sackett et al, 2000)

Jaarcongres NVMT 2002 4

Evidence Based Manual Therapy

1. Klinische expertise manueeltherapeut 2. Voorkeuren, wensen en verwachtingen

van de patiënt 3. Beste externe evidentie

(Sackett et al., 2000; Offringa et al., 2000)

Jaarcongres NVMT 2002 5

1 Klinische expertise MT

‘the ability to use our clinical skills and past experience to rapidly identify each patient’s unique health state and diagnosis, their individual risks and benefits of potential interventions, and their personal values and expectations’

(Sackett et al. 2000)

Jaarcongres NVMT 2002 6

Kenmerken van praktijkkennis

Eigen - vaak impliciete - opvattingen over toegepaste zorg Belangrijke kennisbron in EBMTUitdaging om praktijkkennis te expliciteren en te systematiseren Toetsing aan externe wetenschappelijke kennis / evidentie niet dominant aanwezig

Jaarcongres NVMT 2002 7

Klinische expertise

Op individueel niveauMethodisch Handelen & VaardighedenKennis & ErvaringIdentificatie van:

GezondheidstoestandRisico’s en nut van potentiële interventiesPersoonlijke voorkeuren en verwachtingen

Jaarcongres NVMT 2002 8

Manueeltherapeut

Jaarcongres NVMT 2002 9

Van Impliciet naar Expliciet Methodisch Handelen

Aanmelding + hulpvraag patiëntAnamnese……

(KNGF, NPi 1997)

Jaarcongres NVMT 2002 10

Jaarcongres NVMT 2002 11

Jaarcongres NVMT 2002 12

Aanmelding + hulpvraag patiëntAnamneseManueeltherapeutisch onderzoek……

(KNGF, NPi 1997)

Van Impliciet naar Expliciet Methodisch Handelen

Jaarcongres NVMT 2002 13

Jaarcongres NVMT 2002 14

Aanmelding + hulpvraag patiëntAnamneseManueeltherapeutisch onderzoekAnalyseren gegevens + formuleren conclusieNiet behandelen ? Waarom ?Opstellen behandelplan + doelstellingenBehandeling + evaluatieAfsluiting (KNGF, NPi 1997)

Van Impliciet naar Expliciet Methodisch Handelen

Jaarcongres NVMT 2002 15

Beslissingen in het diagnostische en therapeutische proces worden gevormd door de verwevenheid

van ratio, emotie en intuïtie

(Hamburg, 1999)

Clinical reasoning

Jaarcongres NVMT 2002 16

VerrichtingenBevragenOnderzoeken (inspecteren, palperen, testen,…)

Manuele technieken (teweegbrengen beweging)

FIEZOefenen en sturen (functies en vaardigheden)

Begeleiden (informeren/adviseren/steunen)

Instrumenntele technieken…… (CVPB, 1994)

Jaarcongres NVMT 2002 17

Praktijkkennis & -ervaringGeaccumuleerde en geïntegreerde kennis, opvattingen en waarden met betrekking tot beroepsuitoefening op basis van persoonlijke en professionele ervaringenProfessie-, persoons-, context- en reflectie-gebonden kennisNiet-geëxpliciteerde kennisWeinig systematische verslaglegging

(Higgs & Titchen, 2001; Jensen et al., 1999)

Jaarcongres NVMT 2002 18

Kenmerken van kennis over de praktijk

Incidentie en prevalentieRelevante classificatiesNatuurlijk beloopVeranderde en veranderende paradigma’sKlinisch-epidemiologische gegevensMethodisch MT handelen

Jaarcongres NVMT 2002 19

Op welke wijze kan de klinische expertise van de MT en de kennis over de praktijk bijdragen aan EB-MT ?

Jaarcongres NVMT 2002 20

Door verslaglegging !

Jaarcongres NVMT 2002 21

Expliciet

Impliciet

Operationaliseren

Jaarcongres NVMT 2002 22

Dimensies profiel patiënt

functies en structuren

Activiteiten Participatie

Omgevingsfactoren Persoonsgebonden

factoren

Ziekte - Aandoening ICD Medisch

ICF Paramedisch

Jaarcongres NVMT 2002 23

ICF1. Stoornissen in lichaamsfuncties2. Stoornissen in lichaamsstructuren3. Beperkingen in Activiteiten4. Vermindering van Participatie

(vermogen & uitvoering)

5. Omgevingsgeboden factoren6. Persoonsgebonden factoren

(WHO, 2001)

Jaarcongres NVMT 2002 24

Gezondheidsprofiel – 1 Persoonsgegevens & Verwijsgegevens

Demografische gegevensCo-morbiditeitReden van verwijzingVerwachtingen patiënt en verwijzerVerwijsgegevens

Jaarcongres NVMT 2002 25

Gezondheidsprofiel – 2 Beloop van de klachten in de tijd

Inventarisatie van klachtenPositioneren klachten op tijdlijnBeloop in relatie tot nivo van activiteitenBeloop in relatie tot mate van participatieResultaat interventiesProvocerende en reducerende factorenType en ernst ICF-componenten

Jaarcongres NVMT 2002 26

Gezondheidsprofiel – 3 Onderlinge relaties ICF-componenten

Samennhang tussen stoornissenSamenhang tussen beperkingenSamenhang tussen participatieproblemenSamenhang omgevingsgebonden factorenSamenhang persoonlijke factorenSamenhang ICF-componenten onderling

Jaarcongres NVMT 2002 27

Gezondheidsprofiel – 4 Inschatting prognostische factoren

Nivo activiteiten en participatieNegatief & positief prognostische factorenInvloed actueel bevorderende factorenInvloed actueel belemmerende factorenBalans belasting-belastbaarheidLokaal & algemeen adaptief vermogenPersoonlijke controlesystemen ?Copingstrategie

Jaarcongres NVMT 2002 28

Jaarcongres NVMT 2002 29

Voorkeuren, wensen en verwachtingen patiënt‘The unique preferences, concerns and expectations each patient brings to a clinical encouter and which must be integrated into clinical decicions if they are to serve the patient’

2

(Sackett et al. 2000)

Jaarcongres NVMT 2002 30

De patiëntVoorkeurenBezorgdheid (reëel ? angst ?)

Wensen (hulpvragen)

Verwachtingen (reëel ?)

Referentiekader (ideeën en percepties)

Cognitief vermogen Bereidheid en therapietrouw

Jaarcongres NVMT 2002 31

Op welke wijze kunnen de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt in het diagnostische en therapeutische proces bijdragen tot EB-MT ?

Jaarcongres NVMT 2002 32

Door verslaglegging !

Jaarcongres NVMT 2002 33

3 Best External Evidence‘Clinically relevant research, often from the basic sciences of medicine, but especially from patient-centered clinical research into the accuracy and precision of diagnostic tests (including the clinical examination), the power of prognostic markers, and the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative and preventive regimes. New evidence from clinical research both invalidates previously accepted diagnostic tests and treatments and replaces them with new ones that are more powerful, more accurate, more efficacious and safer’ (Sackett et al. 2000)

Jaarcongres NVMT 2002 34

Beste Externe Evidentie

Klinisch relevantPatiënt-georiënteerdGericht op:

Diagnostische tests (valide, betrouwbaar,…)

Invloed/sterkte van prognostische tekensEffectiviteit en veiligheid van interventies

Jaarcongres NVMT 2002 35

Jaarcongres NVMT 2002 36

Hindernissen - 1Onvoorstelbare hoeveelheid bronnenUp-to-date blijven ? (19 artikels per dag !!)

Tegenstelling met gangbare praktijkNoodzakelijke randvoorwaarden:

Kennis van en toegang tot relevante bronnenErvaring zoekstrategieënMogelijkheid van aanvragen artikelsKennis van richtlijnen en competenties MTDoorbreken gewoonten en faciliteitenKennis onderzoeksmethodologie

Jaarcongres NVMT 2002 37

Hindernissen - 2Soms tegenstrijdige adviezenNiet altijd praktijkgerichtSpecifieke bronnen zijn vaak duurGeneraliseerbaarheid / toepasbaarheid ?Motivatie voor nascholingSlechte ervaringen bij één patiëntWensen, voorkeuren en verwachtingen van de patiënt

(Cabana et al., 1999; Offringa et al., 2000)

Jaarcongres NVMT 2002 38

Jaarcongres NVMT 2002 39

Evidence bij LBPTulder et al., Cochrane Review 2001, Oefentherapie bij LBP

4 databases (39 RCT’s; 41% hoge kwaliteit)

Heterogeniteit onderzoekspopulatiesDiverse interventies Kenmerken en perspectief patiënten ?Ervaring / Klinische expertise therapeut ?Inhoud en duur behandeling ?Uitkomstmaten ? Welk domein ?

Jaarcongres NVMT 2002 40

Evidence bij LBPHilde & Bo, Physical Therapy Reviews 1998, Type en dosering van oefentherapie

2 databases (6 RCT’s + 3 Trials; lage interne validiteit)

Heterogeniteit onderzoekspopulatiesDiverse interventies Kenmerken en perspectief patiënten ?Ervaring / Klinische expertise therapeut ?Inhoud en duur behandeling ?Uitkomstmaten ? Welk domein ?

Jaarcongres NVMT 2002 41

Evidence bij LBPFaas, Spine 1996, Oefentherapie: effectiviteit, welke patiënten en wanneer ?

1 database (22 RCT’s; lage kwaliteit)Heterogeniteit onderzoekspopulatiesDiverse interventies Kenmerken en perspectief patiënten ?Ervaring / Klinische expertise therapeut ?Inhoud en duur behandeling ?Uitkomstmaten ? Welk domein ?

Jaarcongres NVMT 2002 42

Evidence bij LBPKoes et al., Spine 1996, Manipulaties bij LBP, updated systematic review of RCT’s

1 database (79 RCT’s; lage kwaliteit)Prognostische indicatoren + classificatieHeterogeniteit onderzoekspopulatiesDiverse interventies Kenmerken en perspectief patiënten ?Ervaring / Klinische expertise therapeut ?Inhoud en duur behandeling ?Uitkomstmaten ? Welk domein ?

Jaarcongres NVMT 2002 43

Welke problemen doen zich voor bij het implementeren van de beste externe evidentie in de dagelijkse praktijk ?

Jaarcongres NVMT 2002 44

Bemerkingen onderzoek Actueel paradigma

1. Theoretische achtergrond behandeling2. Hulpvraag patiënt 3. Persoonsgebonden kenmerken patiënten4. Indicatie voor de interventie ?5. Ervaring en expertise therapeut 6. Verrichtingen7. Effectmodificatoren (Zielhuis, 2000)

8. Uitkomstmaten

Jaarcongres NVMT 2002 45

Wetenschappelijk onderzoek

Patiënt Therapeut?

??

??

Richtlijnen

Praktijk

Jaarcongres NVMT 2002 46

Jaarcongres NVMT 2002 47

Hoe nu verder ?

1. Verbeteren transparantie praktijkPraktijkkennisKennis over de praktijkPerspectief van de patiënt

2. Praktijk toetsen aan externe evidentie3. Praktijk beschrijvend onderzoek4. Gecontroleerd onderzoek

Jaarcongres NVMT 2002 48

ConcreetOperationalisering gezondheidsprofiel in meetbare elementenVerslaglegging:

PatiëntenkaartElektronisch patiëntendossier

Gesloten registratiesysteemGegevens cumulerenDatabank opbouwenData analyseKennis over de praktijkUitgangspunt voor EB-MT

Jaarcongres NVMT 2002 49

Dank voor uw aandacht !