Revisión de los parámetros estéticos claves para el diseño

Caso clínico

108 © labor dental clínica • Vol. 19 • nº 2 4-6/2018

Revisión de los parámetros estéticosclaves para el diseño digital de lasonrisa en implanto-prótesis

Introducción

Tradicionalmente, el éxito enimplantología se midió por oste-ointegración, ausencia de infeccióny funcionalidad (1). Albrektsson etal. en 1986 determinaron que laestética era un aspecto secundario(2), pero en las sociedades delbienestar la demanda de trata-mientos de impacto en la estéticaestá creciendo exponencialmente ypara satisfacer esta demanda esnecesario dotarnos de métodos quenos permitan conseguir un resulta-do predecible, reproducible y satis-factorio estéticamente, desde el

punto de vista del paciente y delclínico debe ser hoy en día uno delos objetivos para la medición deléxito (3).

En la planificación estética odon-tológica, lo primero es tener claroel enfoque y la armonía que que-remos conseguir en una sonrisa.En el año 2008, el Dr ChristianCoachman hizo una de las contri-buciones claves en la odontologíaestética facilitando el diagnostico,planificación y ejecución de nues-tros tratamientos cosméticos, a tra-vés del procedimiento denominadoDigital SmileDesign (DSD), (4).

Dr. Alberto García LópezMaster en Implanto-prótesis de laUniversidad de Salamanca 2016Práctica Privada en [email protected]

Prof. Javier MonteroProfesor Titular de PrótesisEstomatológica y Director del Master enImplanto-prótesis. Universidad [email protected]

CorrespondenciaAlberto García López [email protected]

Resumen

Antecedentes: Hoy en día el clínico debería manejar ciertas herra-mientas digitales que le ayuden a planificar y cuantificar el resulta-do estético de su restauración.Objetivo: Describir una metodología simplificada de Digital SmileDesign en implanto-prótesis, así como los principales parámetrosestéticos.Material y métodos: Se realizó un búsqueda en Pubmed sobreDigital Smile Design, digital workflow, cad/cam, aesthetic dentalparameters y guidedsurgery, para poder hacer una revisión narrativade los distintos parámetros estéticos de interés en implanto-prótesis.Resultados: Para cuantificar la estética conviene aplicar el índicePES&WES que se centrará en la estética rosa y blanca de la sonrisarespectivamente. El conocimiento de los parámetros clave de lasonrisa (forma y proporción dental, exposición gingival…) así comoel manejo de las técnicas de diseño de sonrisa digital, nos permiti-ráelevar nuestra capacidad diagnóstica, mejorar la comunicacióncon el paciente y el técnico del laboratorio e incluso aumentar lapredictibilidad de los tratamientos.Conclusiones: El Digital Smile Design facilita el diagnostico y pla-nificación de los tratamientos de implanto-prótesis.

Gracias a los avances tecnológicosen las distintas fases de la planifi-cación digital, tales como latomografía computarizada de hazde cono (CBCT), los escáneresintraorales, los softwares de plani-ficación implantológica, los siste-mas de CAD-CAM (Cerec®,Exocad®, 3Shape® y otros simila-res), videos, y fotografías,o inclu-so programas como Keynote® oPowerpoint®, somos capaces derealizar planificaciones totalmentedigitales, facilitando la comunica-

ción con el paciente y con ellaboratorio individualizando eldiseño de prótesis tanto provisio-nales como definitivas, a partir deunos registros sencillos y de bajocoste.Con todo lo anterior pode-mos conseguir que el tratamientoquirúrgico se base en el diseño dela sonrisa y la planificación proté-sica (5-6) que tanto el clínicocomo el paciente han validadoantes de iniciarlo.

Fue el Dr.Coachman quién aplicó

exitosamente esta técnica de pla-nificación DSD en distintas áreasde la odontología estética: estéti-ca facial, estética gingival, micro-estética y macro- estética (4).

El registro de la morfología facialy muscular, muy variables entrepacientes, deben ser tomadomediante el análisis de fotografíay video, determinando la dinámi-ca labial y de tejidos blandos endiferentes posiciones de habla,sonrisa o reposo (7).

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Por otro lado, para registrar elmarco estético del paciente seránecesaria la configuración de unabuena apariencia gingival, comola textura gingival, la simetría delas líneas gingivales, las papilasy cenits (7-8).

El tercer aspecto es la micro-estética que involucra elementosque hacen a los dientes parecer-se a dientes. La anatomía denta-ria de los dientes anteriores esespecífica para cada uno deellos. Los patrones de transluci-dez incisal, desarrollo lobular, yformación de halo incisal sonclaves y el prostodoncista debeesforzarse por replicar estosaspectos en las restauracionesdentarias (7-8-9).

Por último la macro-estética, secentra en conformar armoniosa-mente los tamaños y formasacordes con sus tejidos blandoscircundantes y las característicasfaciales (7-10).

La inmensa mayoría de los casosa los que nos enfrentamos hoyen día debemos catalogarloscomo multidisciplinares, y para

su correcta resolución es impres-cindible la integración facial,para aplicar una OdontologíaGlobal Facialmente Guiada, tér-mino acuñado por el DoctorJacobo Somoza (Jacobo SomozaInstitute).

La prostodoncia es una de lasespecialidades odontológicas quemás se ha beneficiado de laincorporación de estos recursosdiagnósticos en las últimas déca-das, sin embargo, no todos losclínicos rehabilitadores son cons-cientes de ella, porque piensanque es una técnica engorrosa ensu aplicación diaria.

Los diseñadores de software sonconscientes de las posibilidadescomerciales del diseño digital dela sonrisa en prostodoncia, y porello han creado funciones comoRealView de 3Shape®, o la deNemotec®, que permite la inte-gración del 2d (fotografía) con el3d (escanéres intraorales y facia-les) visualizando todo nuestroestudio sobre la cara de unpaciente, observando y corrigien-do el futuro tratamiento (Figuras1 y 2).

1 2

Fig. 1Diseño y planificación con el softwareNemotec®Fig. 2Solapamiento del encerado virtual sobrela planificación implanto-protésica con elsoftware Nemotec®

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SmileDesignAND digital work-flow], [DigitalSmileDesignANDcad/cam],[Digital SmileDesignAND aesthe-tic dental parameters] y [DigitalSmileDesignANDguidedsurgery].De los artículos encontrados seleyeron todos los abstract y sedescartaron los artículos sobredentición natural, salvo para losparámetros estéticos. Se comple-mentó esta búsqueda con publi-caciones monográficas y revistasde divulgación no indexada de laeditorial Quintessence que que secentraban en esta línea de inves-tigación.

La búsqueda se restringió a losúltimos 15 años y también seexcluyeron aquellos estudios deparámetros estéticos que nocorrespondieran a raza caucásica;y aquellos artículos de nuevastecnologías y cad/cam no asocia-dos a prostodoncia sobre implan-tes.

Esta revisión bibliográfica hapermitido sintetizar el conoci-miento del DSD en implanto-pró-tesis y presentarlo en distintosapartados de interés didácticopara el clínico.

Resultados y discusión

¿Cómo cuantificar la estéticade forma objetiva?

En la literatura se han desarrolla-do en los últimos años variosíndices que permiten evaluar laestética de las rehabilitacionesprotésicas, entre los que destacanel Implant Crown Esthetic Index(ICAI) (14), Pink Esthetic Score(PES) (Fürhauser et al. 2005)(15),Pink Esthetic Score & WhiteEsthetic Score (PES/WES) (Belseret al. 2009(16) y el ComplexEsthetic Index (CEI) (Juodzbalys &Wang 2010) (17).

Quizás uno de los índices másextendidos hoy en día por su sen-cillez de evaluación y computa-ción de la estética sea elPES&WES de Belser (16) tal ycomo se muestra en la Tabla 1.

También te permite realizar unencerado diagnóstico virtual yjunto a programas de planifica-ción implantológica, crear unflujo de trabajo completamentedigital en los casos de implanto-prótesis, pudiendo comunicar alpaciente un resultado aproximadodel tratamiento que proponemos(maqueta o mock-up)(11).

Conviene definir como “zona esté-tica objetiva” cualquier área delos procesos alveolares que resultavisible durante máxima sonrisa,mientras que desde un punto devista subjetivo comprende cual-quier porción de los procesosalveolares que tiene una impor-tancia estética para el paciente(12). Se define como “prótesisestética” aquellas restauracionesen las que existe armonía con lasestructuras periorales (13). Desdeel punto de vista protésico, lasrestauraciones deben imitar elaspecto natural de los dientesausentes en los aspectos de color,forma, superficie, dimensión, ypropiedades ópticas (10).

Por ello parece pertinente la reali-zación de un trabajo que describauna metodología simplificada deplanificación digital estética parasu aplicación en implanto-prótesisen la clínica diaria.

Objetivo

Describir una metodología simpli-ficada de Digital Smile Design enimplanto-prótesis, así como losprincipales parámetros estéticos.

Material y métodos

Realizamos una revisión biblio-gráfica en Pubmed sobre DigitalSmileDesign, digital workflow,cad/cam, aesthetic dental para-meters y guided surgery, y secombinaron las siguientes estra-tegias de búsqueda: [Digital

Tabla 1 Criterios estéticos del Pink& White Esthetic Score deBelser (16)

PinkEsthetic Score (PES) White Esthetic Score (WES) Puntuación

Papila mesial Forma 0-1-2Papila distal� Volumen 0-1-2Curvatura de mucosa Color 0-1-2vestibularNivel vertical de la mucosa Superficie 0-1-2vestibularColor y superficie de los Translucidez/caracterizaciones 0-1-2tejidos blandos

incisivo lateral superior; es decir,existe un excedente de 2mm en elincisivo central superior en com-paración con el incisivo lateralsuperior. La punta cuspídea cani-na debería encontrarse a la mismaaltura que el borde del incisivocentral superior, al igual que susmárgenes cervicales (18-19).

Existe una revisión de Volchanskisobre todos los estudios de tama-ños dentales (20), que determinaque la longitud de los seis dientessuperiores es en todos los estudios1,7- 2,2 mm más largos queanchos. Ward en 2007 (21) propu-so que existen mejores resultadoscosméticos con proporcionesdeanchura/altura en torno al 75-78% de los incisivos centralessuperiores y una proporción pro-gresiva distal de un 70% delancho dentario en una vista fron-tal, tomando en cuenta que el

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superior, se considera que en unadulto sano la distancia del bordeinferior del labio superior a bordeincisal es de 2 a 3mm, esa distan-cia disminuye con la edad (11).Por lo tanto en una buena planifi-cación debemos realizar un análi-sis labial: longitud y grosor, pues-to que los labios son extremada-mente importantes en la estéticaglobal de la sonrisa, tanto enreposo como en movimiento (11).En reposo, el labio inferior tieneuna exposición del bermellón deun 25% superior al labio superior.La distancia de comisura a comi-sura debe ser igual a la distanciainterpupilar y el ángulo nasolabialdebe ser de 90 a 110 grados.(11)

Parámetros estéticos: tamañodental

Una sonrisa es estética cuando lalínea incisal de los incisivos cen-

trales superiores se encuentra1mm por debajo del borde de losincisivos laterales, y el margencervical en su zona más alta(cenit) se encuentra 1mm porencima del margen cervical del

Su valoración es ordinal de 0(mala estética), 1 (moderada esté-tica) y 2 (buena estética) permiteal clínico computar una serie deparámetros de los dientes (WES) yencías (PES). Este índice realmentese trata de una modificación delPES (15) (Tabla 2), en el cual laparte que evalúa los tejidos blan-dos ha sido simplificada (5 varia-bles en lugar de 7) y se han aña-dido 5 variables más (el WhiteEsthetic Score) para la valoraciónde la estética blanca (dental).

Parámetros estéticos labiales

La mucosa interna labial seencuentra en contacto intimo conla dentición, y nuestra rehabilita-ción, siendo de vital importanciael soporte labial. La separacióninterlabial en reposo es un valorimportantísimo para situar nues-tro borde del incisivo central

Tabla 2: Cristerios estéticos del PinkEsthetic Score según Fürhauser (15)

ZONA VALORACION PUNTUACIÓN0 1 2

1. Papila mesial Comparación con el No formada Formación Formacióndiente correspondiente incompleta completa

2. Papila distal Comparación con el No formada Formación Formacióndiente correspondiente incompleta completa

3. Altura del contorno Comparación con el Mayor a 2mm 1-2 mm Dentro de 1mmdiente correspondiente

4. Recorrido del contorno Simetría con el diente Recorrido no Recorrido natural Recorrido naturalde los tejidos blandos correspondiente, naturalidad natural moderado

5. Déficit óseo Colapso del proceso alveolar Claramente Poco reconocible No reconociblepor encima de la corona reconocibleimplantaria

6. Color del tejido Comparación con el diente Claramente Con No diferenteperiimplantario correspondiente diferente diferenciación

7. Textura del tejido Comparación con el diente Claramente Con diferenciación No diferenteperiimplantario correspondiente diferente

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incisivo central tiene a su vez unaproporción del ancho/largo coro-nario determinada (78%). SegúnRosentiel(22) se recomienda partirde una proporción ancho/largodel incisivo central de 80% endientes pequeños y del 74% endientes muy largos. Ésta razónmatemática Recurring EstheticDental Proportion, “RED” toma encuenta otros factores no evalua-dos en los anteriores estudios, alincluir variabilidad individual yfactores proporcionales faciales ydentarios (21-22). La anchura pro-medio de los incisivos centrales esde 8,1 a 9,1mm, mientras que ellargo varía entre 10,4 y 11,2mm.Los incisivos laterales son meno-res en su ancho de 1,5 a 3mm ylos caninos son más anchos quelos laterales de 1 a 1,5 milímetros(22-24).Con esto obtendremos quela medida mesio-distal promedioen milímetros de los dientes ante-ro superiores es:Incisivo Central8,34 mm, Incisivo Lateral 6,57mm, Canino 7,6 mm(25)

La longitud de los incisivos supe-riores no puede determinarse úni-camente por la estética, ya queestos dientes también juegan unimportante papel en la guía ante-rior y en la fonética. Shillingburg

considera que sería correcta lalongitud cuando el paciente pro-nuncia la “F” y coloca los rebor-des incisales superiores contra elreborde interno del bermellón dellabio inferior(26).

Aunque conviene tener en cuentala proporción aurea de los incisi-vos, que no es más que una fór-mula matemática que nos ayuda amantener unas proporciones esté-ticas, es decir, armónicas segúntodos los autores (21-28). La pro-porción aurea en odontología nosdetermina que la relación enanchura entre el incisivo central ylateral es 1.618:1; entre incisivolateral y canino es de 1:0.618.

Parámetros estéticos: Líneade sonrisa

Definida como la posición delborde inferior del labio superiordurante máxima sonrisa(29). Elestudio de la visibilidad de la cres-ta residual en el momento que elpaciente hace su máxima sonrisasin retractor debe ser analizadapara determinar en qué medidaestán expuestos los tejidos gingi-vales. Jensen en 1999 (30) distin-guió así 4 tipos de exposi-ción:desde ninguna a máximaexposición de tejidos blandos. Enlas situaciones en las que la máxi-ma sonrisa del paciente muestrauna cantidad mínima de tejidogingival o directamente esta expo-sición es nula, los autores (30)recomiendan implementar un dise-

ño tradicional de prótesis sobreimplantes, sin necesidad de añadirmaterial de color gingival, siemprey cuando existe soporte labial yespacio protético.(Figura 3).

Parámetros estéticos: Puntosde contacto

La presencia de los “triángulosnegros” es un elemento percibidocomo muy antiestético tanto parael paciente como para el clínico(31). La situación de los puntos decontacto en prostodoncia debe serde unos 2mm2 (6) y situarse máspróximo al margen gingival que enrestauraciones dento-soportadas.De esta manera se consigue formarpapilas, pero nunca similares a lasconseguidas en prótesis dento-soportada, pudiendo esperar unaaltura de papila de 3-4mm entreimplantes (Figuras 4 y 5) (32).

3 4

Fig. 3Criterios estéticos de Jensen para la reali-zación de prótesis fija en el sector ante-rior.Fig. 4Tamaño máximo de papila entre dosimplantes correctamente posicionadossegún Tarnow&Salama.(30)

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En los casos de exposición míni-ma de los tejidos blandos, en losque el paciente muestra solamentelas papilas o triángulos negros enmáxima sonrisa, pero la encíaadherida vestibular no es visible,estaría indicado usar cerámicarosa, ya que en la futura prótesissolo serán visibles las papilas arti-ficiales y el éxito estará aseguradotan solo imitando un color perfec-to a las papilas vecinas (30).

Cuando existe una exposiciónmoderada (<2mm de encía adheri-da) se recomienda alargar lascoronas anatómicas de la futuraprótesis en dirección apical ytransformarla en el tipo anterior(30). Sin embargo cuando la encíaadherida se expone completamen-te con el paciente en máximasonrisa, observándose más de 2mm desde el cénit cervical de losdientes anteriores, será un desafíoclínico cuyo reto principal se ubi-cará en la unión entre la cerámicay la mucosa alveolar.

Parámetros estéticos: Formae inclinación dental

Es un parámetro utilizado para laselección de las piezas centralesmaxilares en pacientes desdenta-dos. Las tres morfologías típicasson cuadrado, cónico y ovoide.Actualmente, Paolucci yCoachman estudian la teoría delvisagismo consistente en determi-nar la forma dentaria a partir delas personalidades, descritas porHipócrates, determinando cuatrotipos de personalidad y sus res-pectivas formas asociadas (33).Respecto a la inclinación axial siatendemos a lo expuesto porPascal Magné, la corona clínicade los incisivos y caninos, debenseguir la dirección de la raíz dedichos dientes antero-superiores ylos cenit deben encontrarse dista-lizados (8).

Con respecto a la forma de lospónticos, dependiendo de lacresta y de las necesidades higié-

nicas , lo idóneo son los pónti-cos ovoides o "picos de flauta",evitando "sillas de montar". Endeterminadas ocasiones tenemosla necesidad de reponer conencía rosa los pónticos por loque la forma del póntico quedaen un segundo plano (31-34).

Parámetros estéticos: formade la cresta ósea

La situación de la cresta ósea amenudo supone un desafíoimportante cuando afrontamos laplanificación de cualquier caso(35). La regeneración en altura eshoy un problema sin resolver.Los últimos estudios con plasmarico enfactores de crecimiento(PRGF) demuestran la posibilidadde esta regeneración (36). Lapreparación obtenida de PRGFpuede ser combinada con cual-quier material de injerto concapacidad osteoinductora u oste-oconductora, mejorando así laconsistencia y el manejo delmismo.(37-39).

El uso de encía rosa es una prác-tica muy habitual para recubrirdefectos (32, 39-42). Las Figuras6 y 7 muestran los cambios esté-ticos que pueden generar el usode cerámicas rosas.

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Fig. 6Prótesis definitiva con falta de estética ysin cumplir parámetros de PES/WES.(16)

Fig. 5Tamaño máximode la papila entrediente e implantecorrectamenteposicionadossegún Tarnow &Salama.(30)

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da. El segundo tipo de DSD es lacombinación de software y foto-grafía, 2d/3d, mediante escánerintraoral traspasamos la informa-ción al ordenador y con el soft-ware diseñamos pudiendo actuarsobre dimensión vertical y planosoclusales, usando articulador vir-tual. El tercer tipo es el DSD digi-tal puro, integración facialmediante el escaneo de la cara delpaciente y el escaneo intraoral, sedispone de toda la información yse diseña en la cara del pacienteen 3 dimensiones (43). Hoy en díaparece ser la mejor forma de con-seguir resultados estéticos enimplantología.

Para poder realizar una correctaplanificación de los casos,mediante DSD es indispensable larealización de fotografías estanda-rizadas, de manera que tengamosla certeza de tener una fotografíafacial frontal, y sepamos que lalínea imaginaria bi-pupilar esparalela al plano al plano”suelo”.Igualmente, para podertrabajar digitalmente, primero

debemos realizar fotografías,modelos de estudio y una graba-ción de video donde el pacientehable y podamos apreciar todoslos movimientos mandibulareshabituales. Se deben realizar unmínimo de 14 fotografías, yestandarizar no sólo los paráme-tros fotográficos sino las distan-cias, y el lugar de realización delas fotografías.

Para la realización de un DigitalSmile Design, el incisivo centralsuperior, su relación tridimensio-nal en la cara, su tamaño y pro-porción, es el punto de partidapara la planificación estética. Enbase a ello y haciendo uso de unabatería de preformas de sonrisasse solapará la composición idealde la sonrisa con arreglo a losparámetros estéticos comentadosen este trabajo para poder visuali-zar y cuantificar los cambiosnecesarios en la sonrisa actual delpaciente. La transmisión de infor-mación a laboratorio y pacienteresulta mucho mas sencilla con eluso de la tecnología digital y elprotocolo DSD.

La aplicación del DSD en 2d enimplanto-prótesis aporta pocainformación y resulta poco útil.Para la aplicación con software 3den implanto prótesis necesitamoslos siguientes recursos:• Fotografía y video.• Planificación interdisciplinar

con software.• Uso de escáneres intraorales,

Algunos autores solucionan losdéficits de cresta y defectos angu-lares con injertos de conectivo einjertos óseos para proporcionar,al menos una estética gingival devolumen adecuada, o simplementeminimizar el defecto al máximoposible y combinarlo con encíarosa en la finalización de loscasos (41, 42).

Secuencia del Digital SmileDesign

Respecto al DSD existen tres for-mas básicas de realizarlo, la pri-mera de ellas es el 2D usandoKeynote o Powerpoint como origi-nalmente el Dr.Coachman (11) ocon Photoshop Smile Design delDoctor Edward A. Mclaren (34).Los principales problemas del usodel 2d derivan de la deformaciónproducida dependiendo de lalente, al igual que la distanciaobjeto cámara, la posición oangulación de las fotografías. Lainformación para cambios endimensión vertical y modificacio-nes en el plano oclusal no es váli-

Fig. 7Repetición del trabajo anterior cumpliendolos requisitos de PES/WES.(16)

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de modelos, y también facia-les.

• Integración facial tanto 2dcomo 3d.

• Wax up virtual asistido porDSD.

• Impresión 3d del wax up:Mock up.

• Archivos Dicom y STL.• Planificación implantológica y

cirugía guiada.• Tecnología Cad/Cam.• Resultados medidos objetiva-

mente con índice estéticoPes/Wes de Belser.

En cuanto a la aplicación de losparámetros estéticos, resulta evi-dente la dificultad de atender atodos y cada uno de los explica-dos anteriormente y no siempre escompatible en los tratamientosimplantológicos, sino se realizantratamientos multidisciplinares.Para realizar DSD en nuestrasrehabilitaciones, tendremos quevalorar cada caso de manera muyindividualizada y valorar la nece-sidad de regeneraciones, injertosóseos o de conectivo, alargamien-tos coronarios, uso de factores decrecimiento, carillas y coronasdentosoportadas en dientes adya-centes (40, 41).

Conclusiones

El Digital Smile Design facilita eldiagnostico y planificación de lostratamientos de implanto-prótesis,resultando una herramienta eficazen la configuración de la sonrisaideal.

El protocolo DSD 3D con integra-ción facial permite obtener resul-tados estéticos óptimos.

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