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PROPRIETE INTELECTUELLE Dr Sophia TITOUAMANE

LES PRINCIPES DES DIFFERENTS TRAITEMENTS DE LA

PRESBYTIE PAR LE LASIK

J-D . GUEIRARD

Depuis une quinzaine d’années, de nombreuses méthodes ont été proposées pour compenser chirurgicalement la

presbytie en agissant sur les différents éléments optiques de l’œil ou sur la sclére.

La mise au point d’un traitement de la presbytie par tant d’équipe de recherche sur des procédés aussi variés

traduit l’importance des enjeux économiques projetés, car en effet, 23 % de la population dans le monde en est

atteint, soit un milliard et demi de patients presbytes potentiels.

En l’absence de vraie restauration de la mécanique accommodative actuellement proposée, ce ne sont que des

approches palliatives avec la mono-vision, la bi-focalité, la multifocalité, l’effet sténopéique.

Celles ci donnent un résultat satisfaisant sur le plan de l’acuité quantitative, avec une optimisation progressive de

la qualité visuelle.

Il existe ainsi trois niveaux d’intégration qui participent de façon imbriquée à l’expérience visuelle du patient:

- niveau optique objectif.

- niveau sensoriel subjectif.

- niveau fonctionnel relationnel ou aptitude à interagir avec l’environnement, du fait de l’intégration

neurosensorielle et cognitive supérieure de l’information des deux yeux.

Ceci explique que, pour une qualité optique donnée, les résultats fonctionnels puissent être différents selon le

patient, voir même chez un même patient au cours de la journée, du fait d’une adaptation neuronale continuelle.

Actuellement, l’évaluation clinique de la qualité visuelle est fondée sur l’analyse de la qualité optique de l’œil et sur

l’acuité visuelle mais devra progressivement intégrer les niveaux sensoriel et relationnel.

Il existe actuellement cinq grands principes optiques ou mécaniques pour la compensation chirurgicale de la

presbytie mais, malgré une efficacité fonctionnelle quantitative similaire, les résultats sont parfois très différents en

termes de qualité de vision :

1) Le principe de la mono-vision, plus communément appelé bascule. Elle répartit les tâches visuelles de

près et de loin sur les deux yeux : l’œil directeur ou fixateur est corrigé pour la vision de loin et l’œil

controlatéral, non directeur pour la vision de près de 33 cm à 90 cm en fonction des besoins visuel du

patient. Cependant, il faut remarquer que l’œil directeur n’est pas forcément l’œil dominant dans

l’intégration neurosensorielle; il est donc nécessaire de vérifier le rendu sensoriel de la pénalisation en

prenant le sens qui ne donne le meilleur compromis. En cas d’inconfort constant, la mono-vision est alors

impossible et il faut opter pour la multifocalité sans dissociation visuelle.

2) Le principe de la multifocalité est de partager le faisceau lumineux qui pénètre par la pupille entre le foyer

de près et le foyer de loin, soit de façon stricte avec la bifocalité, soit de façon transitionnelle avec une

multifocalité réelle, ce qui permet une réelle vision intermédiaire.

3) Le principe de l’effet sténopéique augmente la profondeur de champ en éliminant par un diaphragme

étroit les rayons lumineux correspondant à la partie défocalisée de l’image. Cette méthode est réalisée par

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un implant intrastromal cornéen centré sur la pupille réelle, comme avec l’implant KAMRA® récemment mis

sur le marché français (il existe aussi des implants intra oculaires expérimentaux et interférentiels par

masque mais non commercialisés actuellement).

4) Le principe de la pseudo-accommodation à l’aide d’un cristallin artificiel accommodatif chez le patient

opéré de cataracte résulte soit d’une variation de puissance optique par modification de sa position soit

de sa forme par la contraction relâchement de trois muscles ciliaire mis en jeu lors du phénomène

accommodatif; celui ci s’accompagne d’un mouvement de poussée vers l’avant du vitré et d’une relaxation

capsulaire au niveau de la zonule. Cette méthode vise à reproduire l’accommodation naturelle préservant

ainsi une qualité visuelle.

5) Le principe de la restauration de l’accommodation proprement dite fait l’objet de deux approches

distinctes :

- Une modification du diamètre scléral et ainsi, de l’action du muscle ciliaire; en effet deux paramètres

contredisent l’accommodation : le grossissement du cristallin de 20µ par an et le durcissement du

cristallin du fait de son vieillissement. L’expansion sclérale ou lift scléral supra ciliaire s effectue par la

pose d’anneaux dans la profondeur sclérale, en vue d’augmenter localement le diamètre de l’œil au niveau

de corps ciliaire. Hélas, si sur l’instant le procédé donnait des résultats intéressants, l’efficacité clinique

dans le temps n’a pas montré de résultats probants, certainement du à la plasticité de la sclére, de plus,

certains patients supportent mal cette prothèse

- La modification mécanique du cristallin naturel avait déjà été une approche notamment dans les années 80

avec l’idée de remplacer le noyau capsulaire par un gel stable ; mais le problème de l’étanchéité n’ayant

jamais été résolu, notamment en cas de cataracte secondaire, la technique est restée à l’état de théorie et

d’expérimentation. Aussi aujourd’hui, une nouvelle théorie avec la thermo plastie de la capsule est en train

de voir le jour: des incisions épi-nucléaires à l’aide d’un laser femto seconde.Il ne s’agit que de pure

théorie et de pratiques ex vivo qui soulèvent le problème du risque de cataracte post opératoire.


Mon discours dans la suite de ce document ne se basera que sur les

traitements lasik et que sur ce type de correction.

Pour les autres techniques se référer à mes autres publications.

LES PRINCIPES DE BASE

Pour bien comprendre les méthodologies de la correction de la presbytie, il faut comprendre les

mécanismes qui font que le patient ne peut plus naturellement voir de près avec sa correction de loin.

Les mécanismes de l’accommodation sont régis par l’interaction de trois muscles situés au niveau du

corps ciliaire contractant le cristallin augmentant ainsi sa puissance optique et réalisant un

déplacement vers l’avant déplaçant ainsi son plan focal.

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LE PRINCIPE AU NIVEAU NEURONAL

Au niveau neuronal, il y a une liaison entre l’image floue, l’accommodation et le diamètre pupillaire.

Cette interaction fait que l’accommodation n’est mise en jeu que si l’image rétinienne est floue même

si le patient converge (la liaison accommodation convergence est rompue), ce qui explique que les

porteurs de lunettes, n’ayant pas la perception du flou par leur parfaite correction de loin comme de

près, aient une accommodation inférieure à l’accommodation théorique résiduelle, le feedback

neuronal ne se mettant pas en marche.

Mouvement et déformation du cristallin Chemin d’analyse neuronal et feedback

Schéma de la relation flou / accommodation / myosis et son feedback


Le schéma ci-dessus nous montre la relation entre l’accommodation et l’interaction de la convergence

sur le myosis pupillaire visant à diminuer de façon mécanique le flou visuel pour la vision de près.

Nous avons ainsi tous appris durant nos études, la relation étroite entre la liaison accommodation /

convergence et ce que cela impliquait dans le confort visuel du patient.

Toute modification de cette liaison induit un stress visuel amenant l’inconfort, qui ne peut être retiré

que par une addition optique pour la vision de près, qui peut être calculée par un diagramme.

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Relation entre vergence/accommodation/D pupillaire Zone de confort vergence/accommodation

De là, il est évident que tout traitement de la correction visuelle de loin dynamise l’accommodation

résiduelle. Il est alors possible de l’utiliser pour augmenter l’efficacité du traitement de la presbytie.

Accommodation résiduelle avec l’âge de 1.00 à 1.50 dioptries à 60 ans

Cependant, cette relation n’est valide que pour les patients qui ne portent pas de façon régulière leur

correction de loin ou de près et donc qui utilisent pleinement leur potentiel accommodatif ; la non

utilisation de l'effort accommodatif du patient limite de façon importante son accommodation, comme

le sportif qui arrête son entrainement journalier.

Ainsi, une" presbytie " à quarante ans, suggère plutôt une hypermétropie non corrigée ou une myopie

sur corrigée, qu il est nécessaire de diagnostiquer sous dilatation.

Les études récentes nous montrent ainsi que la réponse accommodative est bien en dessous des

stimuli visuels, d où la sur estimation de l’importance de la presbytie et de sa correction.

Dés lors il n est pas rare de voir des presbytes de 50 ans avec déjà des corrections de + 2.50

d’addition et hypermétropes de loin avec leur correction (myopes et hypermétropes confondus)


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Courbe de réponse aux stimuli accommodatif sur les patients de plus de 40 ans

Ce shift accommodatif a bien été expliqué dans l’étude publiée dans Vision par Research, de Zadnik K,

Mutti DO, Kim HS, Jones LA, Qiu PH & Moeschberget ML. En 1999 et définit un tonus accommodatif de

l’ordre de 1.00 à 1.50 dioptries chez l’adulte et de 1.50 à 3.00 dioptries chez l’enfant.

De là certains diront de réaliser l’examen visuel systématiquement sous cyclopégique ce qui est en

mon sens une erreur sans en être totalement une.

Je m’explique : plus haut je rappelle que lors de l’accommodation le cristallin a un mouvement vers

l’avant et se déforme.

En se déplaçant, il appuie sur l’iris qui lui oppose une résistance mécanique: or, sous l’effet du

cyclopégique, il n’y a plus cette résistance induisant une valeur erronée de la véritable correction du

patient soit une sous correction de la myopie et une sur correction pour l’hypermétropie.

Ce test n’est intéressant que lorsque le patient a une variabilité dans le temps de sa correction.

Nous y reviendrons dans le paragraphe sur l’examen visuel pur plus loin…

Accommodation moyenne induite pour les myopies

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Tonus accommodatif en fonction de la correction

Pour finir sur le problème réfractif des patients à opérer de la presbytie, je me rapporterais sur les

travaux récents du Pr M Yoshida de TOKIO et l’analyse de la réponse fonctionnelle aux stimuli visuel

avec l’IRM FONCTIONNELLLE.



Son étude comparée entre les différentes corrections montre que les aires corticales utilisées n’ont pas

la même importance en fonction de la correction.

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Ainsi, un fort myope semble avoir de moindres besoins corticaux pour obtenir un certain confort

visuel.

Dans la correction de la presbytie, il faudra donc tenir compte de cet élément et il n’existe pas une

méthode corrective mais une méthode pour chaque correction visuelle de loin.

Etude comparative des zones corticales en œuvre en vision de loin.

LES MODIFICATIONS AU NIVEAU OPTIQUE

Le cristallin, qui grossit de 20µ par ans, a pour résultat de diminuer progressivement sa puissance

(hypermétropisation physiologique) et modifie par là même son asphéricité diminuant ainsi sa

profondeur de champ naturel.

On considère classiquement que le cristallin atténue une partie des aberrations sphériques positives

restantes, grâce à sa géométrie asphérique et son gradient d’indice réfractif; en effet l’indice de

réfraction du cristallin est plus élevé au centre qu’en sa surface; cette indice a tendance à augmenter

en vieillissant et son facteur d’asphéricité tend vers 0, soit la sphère, ce qui induit des aberrations.

Il faut donc rechercher à restaurer cette asphéricité perdue, afin de conserver la meilleure qualité

visuelle ou en améliorer les caractéristiques.

Notre étude sur le facteur d’asphéricité théorique optimal nous a montré que pour un œil canon, ce

facteur se doit d’avoir une valeur Q cornéen de – 0.32.

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Cependant, ce calcul est multifactoriel: en effet, il faut intégrer dans le calcul pas moins de 24

paramètres différents comme le indice des différents milieux, la longueur axiale, les épaisseurs des

éléments optiques ……

Nous nous sommes efforcés de trouver ainsi une méthode simplifiée de calculs, un nomogramme, basé

sur les paramètres les plus importants .

A cela, se rajoutent des éléments de type mécanique, que nous exposerons plus tard et qui modifient

le résultat final et régissent la stabilité de la géométrie recherchée, comme la pression des paupières,

la pression intra oculaire et l’épaisseur cornéenne.

Pour exemple, dans les traitements traditionnels des autres équipes de recherche, on ne prend pas en

considération la pression des paupières, qui dans le traitement hypermétropique exercent une

augmentation de la courbure cornéenne dans l’axe 90° – 270° avec une légère asymétrie vers à 270°.

Pour bien corriger le patient, nous sommes donc tenus d’utiliser un nomogramme prédictif, corrigeant

l’astigmatisme direct induit dû à l’ablation périphérique.

Le traitement optimum pour traiter la presbytie est donc un traitement centré avec une vision central

asphérique et une vision de près périphérique à asphéricité variable; ainsi, on peut conserver une

bonne qualité visuelle de loin sans trop de perte de contraste avec une vision de près satisfaisante.


LES NOTIONS D’ASPHERICITE ET DE PROFONDEUR DE CHAMP

La topographie cornéenne nous a permis ces dernières années de mieux appréhender la forme et les

caractéristiques géométriques de la cornée.

La cornée est ainsi caractérisée par son diamètre, son épaisseur, sa courbure, son asphéricité et sa

symétrie.

Dans notre étude sur les facteurs optiques de la face avant de la cornée, l’épaisseur et le diamètre ne

nous intéressent pas ; ces deux paramètres n’entrant que dans le calcul du facteur forme de

l’ensemble optique.

Pour de nombreux auteurs, la courbure de la cornée et l’asphéricité sont liés, et ainsi une cornée très

cambrée serait associée à un facteur forme négatif soit prolate et inversement une cornée plate serait

obligatoirement avec un facteur forme positif oblate.

Dans la réalité, on s’aperçoit que la courbure n’a aucun rapport avec la pente de la cornée car ce sont

deux valeurs sans liaison car le facteur forme est une variable indiquant la tendance en un point

donné et non sur une zone de courbure.

Pour exemple, une sphère parfaite a un facteur d’asphéricité égal à zéro quel que soit son rayon de

courbure.

La variation de pente de deux points proches définit ainsi le facteur Q ; il s’agit là de la variation du

vecteur tangent à la courbe.


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La topographie ci jointe montre ainsi une cornée avec un rayon de courbure standard mais avec un

facteur forme très OBLATE + 0.22.

De même la topographie ci dessous montre ainsi une cornée avec un rayon de courbure plat mais avec

un facteur forme PROLATE - 0.36; on voit ainsi que le facteur Q n’est en rien lié avec la kératométrie

cornéenne.

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Aussi, on peut définir mathématiquement la géométrie, la courbure et la variation de la tangente à la

cornée en un point donné par la formule suivante :

y² = 2 R1 x – ( 1 + Q1 ) x²

De plus, on sait que la mécanique cornéenne induit une modification de la forme cornéenne localisée

due à la modification de l’épaisseur de celle-ci.

Cette modification (déformation) suit la formule ci-dessous et le développement de la géométrie finale

est intimement lié au diamètre de la cornée, la hauteur de la voute, son épaisseur, et son coefficient

d’élasticité.

Df = 0.785 ( d² + 4h² ) / E

PROPRIETE INTELECTUELLE GUEIRARD JEAN DOMINIQUE

Cette définition implique par conséquence deux paramètres importants :

1) La réalisation d'un volet induit une myopisation proportionnelle à l’épaisseur de celui-ci

avec un facteur en rapport avec l’épaisseur de départ /mur résiduel et surtout du

pourcentage de la cornée traitée car l’élasticité est variable dans l’épaisseur cornéenne

(voir plus loin)

2) La géométrie périphérique pour le traitement hypermétropique est elle aussi modifiée, et

c’est la corde de la surface géométrique qui nous donne la géométrie finale.

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Ce principe est l un des plus importants, car toutes les régressions optiques ou les ectasies sont dues

principalement au fait que la géométrie finale n’est pas dans la plage d’une position auto stable.

Il est vrai qu’une étude histologique et biomécanique réalisée en 2006 sur des greffons humains

semble montrer que le stroma antérieur est plus résistant mécaniquement que le stroma antérieur.

La membrane de Bowman aurait une résistance de 50g/mm, que le stroma antérieur (dans les 150µ)

34 g/mm contre seulement 20 g/mm au delà des 300 µ du stroma postérieur.


L’étude histologique montre une répartition et un enchevêtrement plus dense des fibrilles de

collagène dans la partie antérieur du stroma, ce qui confirme une meilleur répartition des forces

mécaniques et la fragilisation due à la découpe du volet.

Il existe ainsi des valeurs typiques du rayon de courbure, d’épaisseur ou d’asphéricité qu’il ne faut

jamais dépasser sous peine de ne pas obtenir une géométrie ou une vision stable

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Par exemple, une cornée ne peut en aucun cas avoir un rayon de courbure stable en dessous de 35

dioptries ou supérieur à 50 dioptries ; de même il est impensable d’imaginer avoir une vision

confortable avec un facteur d’asphéricité supérieur à + 2.14 ou inférieur à – 1.87, les aberrations

optiques dégradant trop la vision de loin et de près pour une vision satisfaisante pour le patient.


L’ASPHERICITE

L'aberration sphérique se caractérise par une focalisation des rayons périphériques qui ne se focalisent

pas tout à fait eu même endroit que la zone de focalisation des rayons passant par le centre de la

cornée. Cela ce manifeste par un flou de l'image.

Pour la meilleure qualité optique donnant le meilleur contraste et résolution

nous n’avons que deux types de géométries optiques :

1) Les surfaces elliptiques

2) Les surfaces asphériques

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On se retrouve ainsi avec deux géométries permettant d’obtenir un résultat optimum. On choisira donc

le géométrie la plus facile à adapter aux capacités du laser excimer utilisé en cherchant à obtenir un

facteur Q final adapté aux caractéristiques de l’œil étudié ; par exemple pour une longueur de 23 mm,

une kératométrie de 43 dioptries le facteur Q optimal serait de – 0.31.

Cependant il faut se rappeler aussi que "la coma" est aussi pour beaucoup dans la

qualité visuelle; il ne faut plus penser en objet ponctuel dans l’axe optique; on

recherchera alors a réaliser une optique des plus ‘propre’ possible.


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LA PROFONDEUR DE CHAMP

Pour un réglage et une utilisation donnée d'un système optique, la profondeur de champ correspond à

la zone de l'espace dans laquelle doit se trouver un objet pour que l'on puisse en obtenir une image

sur la rétine que le cerveau considèrera comme nette.

L'étendue de cette zone dépend de paramètres, comme notamment de la distance de mise au point, de

l'ouverture de l’iris et des dimensions de la surface des récepteurs.

La connaissance de la profondeur de champ est nécessaire à la maîtrise et de la création d’une

géométrie la plus cohérente pour le traitement de la presbytie.

Il nous est donc nécessaire de comprendre tous les paramètres variables à tenir compte dans l’examen

visuel, pour optimiser le traitement à utiliser et ainsi de déterminer quelles sont les variables

importantes non modifiables et celles qui peuvent être normalisées.

En condition de vision normale ou photopique, l’acuité visuelle d'un œil emmétrope, ou d'un œil

parfaitement corrigé sur le plan optique, est limitée par la capacité d'échantillonnage de la rétine

centrale où la densité des cellules photo réceptrices " les cônes" est maximale (jusqu'à 200 000 cellules

par mm2). Dans ces conditions, l'acuité visuelle maximale théorique peut atteindre 20/10. En condition

de vision nocturne, conditions dites scotopiques, l’acuité visuelle chute en raison de la réduction de

l'éclairage rétinien, les cônes sont moins stimulés que les bâtonnets, dont la densité spatiale est

moindre. La dilatation de la pupille induit des aberrations optiques périphériques diminuant son

pouvoir de résolution .

LA MONO VISION

A ce jour, il existe non pas une mais trois types de mono vision.

La première et la plus classique est la mono vision pure, avec une vision de loin et une vision de près

uniquement, laissant un « trou » visuel en vision intermédiaire.

De nos jour, un mixte avec le presbylasik bifocal ou progressif sur l’œil pénalisé est généralement la

solution la plus adaptée.


http://fr.wikipedia.org/wiki/Image

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La mono vision de base

Cette méthode est utilisée depuis de très nombreuses années avec l’avènement des lentilles de contact

souples dans les années 80.

La constatation faite que certains patients possédaient naturellement cette configuration d’un œil

parfait de loin et l’autre parfait de près, sans plaintes visuelles, a amené les adaptateurs de lentilles à

« reproduire » cet état sur leur patients avec les lentilles.

Ce principe est cependant plus efficace chez les myopes et hélas demandant plus d’effort chez les

hypermétropes nécessitant parfois des séances d’orthoptie pour rééduquer la vision binoculaire, qui se

trouve alors dissociée avec des phories latentes.

Il est a noter qu’il y a 7 % (statistiques) des patients qui ne supportent pas cette dissociation; il est

donc impératif de réaliser un essai lentilles pendant plusieurs jours pour pouvoir évaluer parfaitement

la qualité du résultat final.

Du fait d’une zone inconfortable en vision intermédiaire, le patient ne voyant ni de loin ni de près, sa

vision est floue dans les fortes additions avec l’âge.

L’inconfort est marqué quand le patient veut regarder un prix dans une vitrine par exemple ou pour le

travail sur ordinateur, l’écran étant souvent placé à 90 cm.

Il est à noter de plus que ce principe diminue de façon notable la vision des reliefs.


La pseudo mono vision

Les progrès techniques nous permettent de réaliser des surfaces multifocales qui peuvent nous

redonner une qualité visuelle en partant d’un principe de la mono vision.

Le but étant de combler la zone intermédiaire qui reste floue surtout dans les fortes additions pour

corriger la presbytie, mais aussi pour diminuer la différence de perception visuelle entre l’œil directeur

et ou dominant et l’œil pénalisé.

Pour se faire, on utilisera l’une des 5 méthodes existantes pour réaliser un presbylasik sur l’œil

dominé.

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Les cinq types de géométries réalisables sont :

1) La surface asphérique ou elliptique centrée vision de près centrale

2) La surface asphérique ou elliptique centrée vision de loin centrale

3) La surface bifocale : loin centrale et de près périphérique

4) La surface bifocale : loin périphérique et de près centrale décentrée

5) La surface bifocale : loin périphérique et de près centrale centrée

6) Une surface asphérique décentrée (mais qui n’est pas physiologiquement réalisable

induisant trop d’aberrations de coma)

Pour ceux qui veulent connaître comment réaliser les différentes géométries le sujet est développé

dans un chapitre entier un peu plus loin.

Le principe de base sera donc de traiter l’œil directeur ou dominant en vision de loin pour récupérer

une parfaite vision à distance rapidement et de corriger l’œil controlatéral pour la vision de près avec

une zone progressive afin de combler la zone visuel intermédiaire.

Le résultat donne une différence de vision de loin de deux lignes seulement avec un œil à 10/10 l’autre

entre 7 et 8/10 ce qui représente une correction en vision de loin pour cet œil d’une myopie de l’ordre

de – 0.50 dioptries donnant une vision intermédiaire de deux mètres parfaitement nette pour le

patient.

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Ce type de méthodologie trouve son intérêt dans la correction du parfait emmétrope qui ne veut pas

perdre la qualité visuelle qu’il possède naturellement sans correction en lui redonnant un certain

confort en vision de près.

De plus dans certains cas, comme les fortes hypermétropies avec une kératométrie importante, c’est la

seule correction permettant de ne pas dépasser les 50 dioptries finales.

Je rappelle que la kératométrie finale est la somme de la kératométrie initiale plus la correction affichée

sur le laser; ainsi un hypermétrope de + 3.00 avec une addition de + 1.75 donne en mono vision pure

+ 4.75 ce qui impose une kératométrie initiale inférieure à 45.25 dioptries.


Toutes les mono visions présenteront les avantages et les inconvénients qui

suivent :

AVANTAGES :

- Facilité de mise en œuvre

- Rapidité de la récupération (12 à 24 heures)

- Prédictible et sûre

- Vision non dépendante de l’éclairage

- Facilité de correction complémentaire chirurgicale en cas d’insatisfaction

- Facilité d’adaptation d’une correction complémentaire occasionnelle de loin (conduite de nuit)

ou de près (travaux de précision demandant un effet grossissant)

- Reprise rapide de toutes les activités habituelles de loin et de près

INCONVENIENTS :

- Anisométropie et limitation de la perception des reliefs

- Difficulté voir impossibilité d’obtenir une correction complémentaire en verres progressifs

- Signe d’intolérance : blépharite

- Fatigue visuelle pour des travaux intensifs en fin de journée

- Réticence psychologique du patient à l’idée de la pénalisation de loin de l’un des deux yeux


LE PRESBYLASIK

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Le PRESBYLASIK BI FOCAL

Avant l’arrivée des lasers excimer pouvant réaliser des surfaces asphériques pour la correction et les

surfaces à géométrie variable, il n’était possible de réaliser facilement que des géométries bifocales et

un seul type de géométrie asphérique pour les hypermétropes, en jouant sur les anomalies de

traitement des lasers.

Je vais vous présenter dans un premier temps comment réaliser des géométries bifocales et vous

expliquer comment obtenir une géométrie asphérique progressive avec des géométries sphérique en

prenant l’exemple du laser 217 z 100.

Il existe trois type de géométries bifocales réalisables :

1. Une bifocalité vision de près centrale

2. Une bifocalité vision de près périphérique

3. Une bifocalité vision de près péricentrale décentrée

1) Le PRESBYLASIK vision de près central HYPERMETROPIQUE

Ce type de traitement se réalise par la succession de deux traitements positifs centrés sur la pupille.

Le premier traitement se doit d’être le traitement le plus central car nécessitant la plus grande

précision quand à son centrage.

Il est en effet plus difficile de centrer un traitement quand la cornée a déjà subi ne forte augmentation

de cambrure.

Le traitement sera donc de + 1.25 dioptrie pour une zone optique de 3.20 mm.

Le traitement suivant sera la correction en vision de loin avec le même centrage c'est-à-dire que l’on

réalisera le même décentrement que pour le premier traitement (il faut penser à noter le décentrement

réalisé lors de la première phase)

Ce deuxième traitement sera de 6.00 voir 6.50 mm en fonction du diamètre du volet car tout

traitement hors volet induira un astigmatisme irrégulier.

Il est a noter que la réalisation du deuxième traitement lissera naturellement les flans du premier

traitement limitant l’induction d’images parasites (cf. schéma)

Pourquoi ces valeurs ?

Le calcul est simple : En prenant une zone optique de 3.20 mm pour avoir pour une parfaite vision de

près, 60 % de la pupille se doit d’être dans la zone optique de près ce qui fait une pupille la plus

grande considérée de 5.33 mm.

Le diamètre moyen de la pupille étant de l’ordre de 6.00 mm sans accommodation, la vision de loin est

ainsi donc conservée.

L’accommodation, s’accompagne d’un phénomène d’un myosis de la pupille de l’ordre de 1 à 1.5 mm

soit une pupille de 5.00 voir 4.50 mm de diamètre, ce qui permet au cortex cérébral de se fixer sur la

vision de près.

L’inconvénient de ce procédé en bilatéral vient quand le patient se trouve en plein soleil; il est alors

très ébloui et voit trouble puisque voyant avec sa vision de près.

Par contre, il n’aura pas d’éblouissement pour la conduite nocturne du fait de la mydriase naturelle.

LE PRESBYLASIK

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2) Le PRESBYLASIK vision de près périphérique

Ce type de traitement permet de traiter aussi bien les hypermétropes que les myopes afin de redonner

une vision de loin et de près.

Il se réalise par deux traitements successifs; un hypermétropique suivi d’un traitement myopique.

En effet, le premier traitement vise a rendre myope le patient de – 1.50 dioptrie par la réalisation d’un

traitement hypermétropique sur une zone de 6.50 mm.

Dans le cas d’une myopie, on réalise un traitement de + 1.50 dioptries, ce qui rend le patient plus

myope de - 1.50 dioptries.

On réalise ensuite un traitement "dé myopisant "de la correction totale obtenue

Exemple : Myopie de – 3.00 => traitement de + 1.50 dioptries le patient devient myope de – 4.50

dioptries.

On réalise alors un traitement de – 4.50 dioptries.

Dans le cas de l’hypermétrope + 3.00 dioptries, le premier traitement devient + 4.50 dioptries et le

second traitement de – 1.50 dioptries.

La puissance périphérique est ainsi myopisée de – 1.50 dioptries.

Le PRESBYLASIK vision de loin central HYPERMETROPIQUE

Ce principe reprend la méthodologie du traitement centré avec seulement la zone optique de près plus

grande. On aura alors une zone de 3.75 mm et le décentrement sera alors à 1.25 mm à 225° afin de

suivre le mouvement naturel du centre pupillaire lors de l’accommodation.

LE PRESBYLASIK

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Modification du centre pupillaire en myosis

La valeur de 60 % de la zone pupillaire est ainsi plus facilement atteinte sans trop gêner la vision de

loin.

Le défaut principal de ce type de méthode est donc la nécessité de mettre en jeu une addition plus

forte que nécessaire et d’induire, du fait du croisement des géométries , des astigmatismes irréguliers

pouvant créer des images fantômes éventuelles.


LE PRESBYLASIK ASPHERIQUE A FACTEUR D’ASPHERICITE NEGATIVE


Nous allons aborder maintenant la partie qui me semble être la voie la plus prometteuse pour la

compensation de la presbytie.

En effet, la méthode permet de coller littéralement aux demandes du patient tant cette méthode est

flexible.

Les principaux paramètres à respecter pour obtenir le meilleur résultat sont :

- Age du patient

- Correction

- Addition minimale

- Accommodation résiduelle

- Besoins visuels

- Epaisseur cornéenne

- Elasticité cornéenne

- Diamètre pupillaire scotopique

- Diamètre pupillaire mésopique

- Profondeur de la chambre antérieure

- Diamètre cornéen

LE PRESBYLASIK

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- Diamètre du volet

- Epaisseur du volet

- Angle KAPA

- Asphéricité pré opératoire

- Kératométrie

- Œil directeur

- Œil dominant

- Œil préférentiel

- Œil de visée

- Equilibre binoculaire

- Equilibre bioculaire

- Qualité des larmes

- Qualité optique

- Qualité visuelle

- Zone optique VL désirée

- Valeur du dégagement optique

Nous allons commencer par l’étude des patients hypermétropes et

emmétropes.

1) RAPPELS DES PARAMETRES DU TRAITEMENT

Dans ce type de traitement, le tri cortical est des plus important.

En effet, pour avoir simultanément une vision de loin et de près monoculaire, il faut présenter à la

rétine les images pour chaque distance et c’est le cerveau qui choisira l’image ayant le meilleur

contraste (donc la plus nette).

Il s’agit donc de créer une géométrie progressive centrée sur l’axe optique et présentant une correction

de la vision de loin en central.

Le traitement modifiant le facteur Q de la cornée (facteur d’asphéricité) est a mon sens le meilleur

compromis, car facile à mettre en place et n’ayant pas d’effet interférentiel.

Le laser ecximer d’Alcon est à ce jour le laser permettant de modifier au mieux sur ce facteur et laisse

le plus de liberté de modifications, permettant ainsi de créer un traitement le plus adapté pour chaque

patient.

Les données du problème :

- Nous avons une coque élastico plastique de forme convexe contenant une pression (pression

intra oculaire) ayant un coefficient de résistance variable en fonction de la profondeur des

tissus (voir plus haut).

- Il est réalisé un volet qui ne possède aucun effet mécanique sur l’équilibre final d’une

épaisseur variable.

Le problème principal de la chirurgie cornéenne est l’effet mécanique ressort de la cornée.

En effet pour les hypermétropes, il y a une régression non négligeable de la correction

demandée dans les mois qui suivent l’opération.

LE PRESBYLASIK

22

La cornée se comporte alors comme une coque élastico-plastique et sa mécanique se

rapproche des voiles.

Les forces principales se composent de la pression oculaire de la pression atmosphérique, des

tenseur de courbes et des tenseur de torsion.

- La courbure du ménisque est partiellement homogène et sera considéré comme dont la

géométrie est décrite dans la formule suivante :

y² = 2 R1 x – ( 1 + Q1 ) x²

LE PRESBYLASIK

23

On peut utiliser le principe même de diagonalisation simultanée en prenant le produit scalaire

euclidien, c'est-à-dire en construisant l'intersection de la conique avec un cercle concentrique

: les côtés du rectangle obtenu sont les directions propres de la conique.

Pour trouver l’axe de la conique on recherche

donc quatre points caractéristiques et calcul sa forme son foyer en recherchant les tangentes

en deux points.

Le calcul final de son excentricité est alors calculé par une approche en fonction de ces

tangentes.

On comprendra alors l’imprécision du calcul de l’excentricité en fonction de l’angle de calcul

des tangentes.

L'équation polaire générale d'une conique s'écrit

r = p / (1 + e cos q)

LE PRESBYLASIK

24

(avec p > 0 et e > 0 , e étant le paramètre d'excentricité)

a² = b² + c² c² = a² + b²

p = b² / 2a p = b² / 2a

e = c / a < 1 e = c / a > 1

- Un sillon plus ou moins profond relâche des tentions périphériques induisant une déformation

localisée du ménisque.

Df = 0.785 ( d² + 4h² ) / E

- La géométrie recherchée se doit d’être asphérique avec une valeur finale Q d’asphéricité de

– 0.92 sans trop réduire la zone optique centrale

- l'énergie du faisceau laser est variable en fonction de la position du spot et du rayon de

courbure moyenne de la cornée.

En effet le laser ecximer utilisé modifie l'énergie de son faisceau en fonction de la position du spot

mais aussi en fonction du rayon de courbure de la cornée afin de compenser la perte d'énergie due à la

réflexion partielle du faisceau.

Il est donc essentiel de tenir compte du rayon de courbure de la cornée sans quoi le traitement final

serait erroné.

Le laser augmentant son énergie pour un rayon de courbure important, si on normalisait le rayon de

courbure à 43 dioptries (rayon moyen de l'œil canon), en cas d'une cornée plus plate, le traitement

serait sur correcteur.

Dans le cas d'une cornée plus cambrée, le traitement serait alors sous correcteur.

On comprend donc l'intérêt de réaliser l'étude complète en tenant compte du rayon de courbure de la

cornée afin que le traitement soit optimisée et ne pas avoir de sous ou sur correction.

Vous trouverez ainsi le tableau récapitulatif des ablations et des aberrations induites par la correction

optique de la vision de loin.

TABEAU DES ABLATIONS ET DES ABERATIONS INDUITES Z 400

PROPRIETE INTELECTUELLE GUEIRARD Jean Dominique

LE PRESBYLASIK

25

6,50 -0,25 Z400 0,00 Z400 6,50 -0,25 Z400 0,00 Z400

0,00 0 0 0 0

0,25 3,92 -0,3800 4,07 -0,3941 3,25 53,28 -5,1621 55,48 -5,3691

0,50 7,87 -0,7627 8,17 -0,7913 3,50 57,59 -5,5802 59,99 -5,8054

0,75 11,85 -1,1482 12,31 -1,1914 3,75 61,94 -6,0015 64,53 -6,2452

1,00 15,86 -1,5365 16,47 -1,5947 4,00 66,33 -6,4260 69,12 -6,6887

1,25 19,89 -1,9276 20,67 -2,0010 4,25 70,74 -6,8538 73,74 -7,1358

1,50 23,96 -2,3215 24,90 -2,4105 4,50 75,19 -7,2849 78,40 -7,5867

1,75 28,05 -2,7184 29,17 -2,8232 4,75 79,68 -7,7193 83,10 -8,0413

2,00 32,18 -3,1181 33,46 -3,2392 5,00 84,20 -8,1571 87,85 -8,4997

2,25 36,34 -3,5209 37,80 -3,6584 5,25 88,76 -8,5984 92,63 -8,9620

2,50 40,52 -3,9266 42,16 -4,0810 5,50 93,35 -9,0432 97,45 -9,4282

2,75 44,74 -4,3354 46,57 -4,5069 5,75 97,98 -9,4914 102,31 -9,8983

3,00 48,99 -4,7472 51,00 -4,9363 6,00 102,64 -9,9433 107,22 -10,3725

De plus lors de la modification du facteur Q le traitement devient sous correcteur pour les corrections

positives et sur correcteur pour les corrections négatives.

TRAITEMENT AVEC UN FACTEUR Q CIBLE DE - 0.00 = 24.53 µ / 0.00 CENTRAL

LE PRESBYLASIK

26

TRAITEMENT AVEC UN FACTEUR Q CIBLE DE - 0.60 = 8.31 µ / 0.00 CENTRAL

TRAITEMENT AVEC UN FACTEUR Q CIBLE DE - 0.80 = 11.71 µ / 5.07 µ CENTRAL

LE PRESBYLASIK

27

TRAITEMENT AVEC UN FACTEUR Q CIBLE DE - 1.00 = 17.29 µ / 11.76 µ CENTRAL

Ci dessus, on s'aperçoit que les traitements avec une visée d'un facteur Q plus prolate, le traitement résultant est sous correcteur, il faut donc appliquer une sur correction pour obtenir un traitement corrigeant une vision de loin et une vision de près. De plus, on remarquera que ces traitements limitent la zone optique par rapport au traitement standard. C'est cette limitation de la zone optique qui, en fonction du diamètre pupillaire, est responsable de la difficile récupération d'une vision de loin stable et parfaite.

EXEMPLE DE TRAITEMENT EN TIR REEL AVEC Q VARIABLE

Correction +2.00 Standard / Q - 0.60 / Q - 0.80 / Q - 1.00-1 / Q - 1.00-2

Le tracé réel réalisé montre bien une ablation similaire en périphérie (vision de loin) mais une

géométrie centrale différente (zone progressive) mais avec une réduction bien visible de la zone

optique en vision de loin.

On en déduit le tableau ci dessous des correctifs à réaliser pour la correction voulue en fonction du

facteur Q recherché.

LE PRESBYLASIK

28

TABLEAU DES CORRECTIFS INDUITS

43,00 D -0,60 -0,80 - 1,00

A - 1,00 B

43,00 D -0,60 -0,80

- 1,00 A

- 1,00 B

0,00 0,00

0,25 0,89 1,18 1,61 2,19 0,25 1 1,43 1,87 2,44

0,50 1,24 1,57 1,85 2,19 0,50 1,26 1,69 2,14 2,72

0,75 1,52 1,93 2,27 2,92 0,75 1,51 1,96 2,40 2,99

1,00 1,78 2,23 2,62 3,08 1,00 1,77 2,22 2,67 3,26

1,25 2,04 2,49 2,93 3,45 1,25 2,03 2,48 2,94 3,53

1,50 2,29 2,75 3,22 3,78 1,50 2,29 2,74 3,20 3,81

1,75 2,55 3,01 3,49 4,09 1,75 2,54 3,01 3,47 4,08

2,00 2,81 3,28 3,75 4,38 2,00 2,80 3,27 3,74 4,36

2,25 3,07 3,54 4,02 4,65 2,25 3,06 3,53 4,01 4,63

2,50 3,33 3,80 4,29 4,93 2,50 3,32 3,79 4,27 4,90

2,75 3,58 4,07 4,56 5,21 2,75 3,58 4,06 4,54 5,18

3,00 3,85 4,33 4,82 5,48 3,00 3,83 4,32 4,81 5,45

3,25 4,10 4,60 5,09 5,76 3,25 4,09 4,58 5,08 5,73

3,50 4,36 4,86 8,36 6,03 3,50 4,35 4,85 5,35 6,00

3,75 4,62 5,12 5,63 6,31 3,75 4,61 5,11 5,62 6,28

4,00 4,88 5,39 5,90 6,58 4,00 4,87 5,37 5,88 6,56

4,25 5,14 5,65 6,17 6,86 4,25 5,13 5,64 6,15 6,83

4,50 5,4 5,91 6,44 7,14 4,50 5,39 5,90 6,42 7,13

4,75 5,66 6,18 6,71 7,42 4,75 5,64 6,16 6,69 7,39

5,00 5,92 6,44 6,98 7,69 5,00 5,91 6,43 6,96 7,66

5,25 6,18 6,71 7,25 7,97 5,25 6,17 6,69 7,22 7,94

5,50 6,44 6,97 7,52 8,25 5,50 6,42 6,96 7,50 8,22

5,75 6,7 7,24 7,79 8,53 5,75 6,68 7,22 7,77 8,50

6,00 6,95 7,50 8,06 8,81 6,00 6,94 7,49 8,04 8,78

PROPRIETE INTELECTUELLE GUEIRARD Jean Dominique

Dans ce tableau on s'aperçoit que mis à part de 0 à + 0.75 dioptries le calcul en utilisant l'ablation ou

les aberrations, les résultats sont à 0.02 dioptries près identiques.

C'est par ailleurs les corrections les plus difficiles à calculer et demande en complément l'étude du

traitement en réel afin de déterminer le correctif optimum.

On s'aperçoit aussi par l'étude de la géométrie en fonction du facteur Q visé, qu'une réduction de la

zone optique centrale est induite.

On en déduira donc qu'en fonction du diamètre pupillaire du patient, il faudra en tenir compte pour ne

pas risquer de dégrader trop la vision de loin.

Dans le cas de la presbytie, il ne faut plus penser en puissance dioptrique mais en géométrie induite

comme les diagrammes suivant vont vous le montrer

LE PRESBYLASIK

29


LE TRAITEMENT STANDARD + 2.00 avec conservation de l'asphéricité de départ

Je vais vous présenter maintenant les quatre type de géométries progressives ayant des

caractéristiques visuelles similaire en vision de loin mais des vision de près plus ou moins prononcées.

1) Le traitement avec une vision de loin dégagée (grande zone centrale en vision de loin) et une

géométrie progressive donnant une addition de l'ordre de + 0.43 dioptries (le traitement -

0.60).

LE TRAITEMENT -0.60 + 2.00 avec asphéricité de départ de - 0.25


LE PRESBYLASIK

30


2) Un traitement avec une vision de loin satisfaisante (petite limitation de la zone optique de loin

de l'ordre de 5.49 mm) et une zone progressive plus marquée de l'ordre de + 0.78 dioptries (

le traitement - 0.80).


3) Un traitement avec une vision de loin réduite à seulement 4.85 mm mais une zone progressive

de l'ordre de + 0.92 dioptries (le traitement - 1.00 A).


LE PRESBYLASIK

31

4) Pour finir une zone plus réduite de 5.11 mm pour la vision de loin et une zone progressive de

l'ordre de + 1.23 dioptries le traitement - 1.00 B).



Nous pouvons, dès lors, réaliser un panachage de traitements pour d'obtenir un résultat optimum pour

; en choisissant le traitement moins agressif pour l'œil directeur ou dominant, en fonction de celui qui

pénalise le moins la vision binoculaire (un test en mini mono vision peut être utile !), et un traitement

avec une addition plus importante, qui sera plus pénalisant pour la vision de loin mais donnant une

meilleure vision de près sur l'autre œil.

LE PRESBYLASIK

32

Ainsi on peut obtenir un traitement binoculaire donnant au patient le résultat ne pénalisant pas la

vision de loin tout en lui donnant une vision confortable en vision de près.

Il reste quand même, vous me direz, le cas de l'emmétrope ou quasi emmétrope et le cas du patient

qui ne possède pas d'œil dominant ou directeur ou dont la meilleur acuité visuelle baisse si il y a la

moindre différence entre les deux yeux.

Pour les patients ne supportant pas une différence de vision ou n'ayant pas de dominance visuelle, je

traite les deux yeux avec un traitement du même type et plus ou moins soft en fonction des besoins

visuels du patient.

Pour le jeune emmétrope en première intention, je teste une mono vision et si cela lui convient, je

propose une simili mono vision avec l'œil dominé avec un traitement presbylasik soft.

Si le patient est trop exigeant dans ce cas, je n'hésite pas à éventuellement déconseille à ce type de

correction qui demande quand même un minimum de volonté pour accepter une phase de

récupération allant de 3 semaines pour les plus rapides jusqu'à 5 mois pour les plus lents en vision de

loin.

Il faut bien se rappeler que la cicatrisation et le tri cortical vont être les facteurs de cette récupération.


La cicatrisation et la sécheresse transitoire, cela est patient dépendant, l'œil n'ayant jamais vraiment

mal, en cas d'une sensation désagréable lors du clignement de la paupière et son passage sur la

cicatrice du volet, cela se traduit par un "flou" et une fluctuation de la vision durant la journée.

La géométrie réalisée met de plus un certain temps à se stabiliser avec une relative régression optique

de la correction de loin dans les 6 mois suivant la correction avec le laser ecximer induisant de plus

une légère myopisation transitoire.

Pour le tri cortical, il faut penser que la géométrie réalisée projette simultanément sur la rétine quand

le patient regarde de loin une image comme si il regardait de loin avec sa correction de loin aussi

comme si il regardait de loin avec sa correction de près, il s'agit là d'une forme de vision simultanée.

Le cerveau doit alors choisir l'image la plus nette mais aussi la plus contrastée et éliminer les autres.

Celui-ci étant plus habitué à manipuler des images dans les 3 mètres autour de lui, il se fixera plus

facilement sur des images de près et progressivement, comme une bulle visuelle, la vision progressera

vers la vision de loin.

Aussi on se doit d'éliminer tout patient ayant un profil psychologique ne pouvant supporter cette

contrainte, car ce type de correction n'est pas comme chausser une paire de lunette, il faut un

minimum d'implication du patient pour accepter un éventuel compromis.

Lors de l'examen visuel on peut juger de la qualité de la future vision de près en notant l'acuité visuelle

maximale avec la vision de loin et en notant l'adition minimale pour obtenir le Parinaud 2.

On S'aperçoit alors qu'un patient de 50 ans a encore un Parinaud 5 voir 4 avec sa vision de loin et que

très souvent une addition de + 0.75 lui permet de voir un Parinaud 2.

Trop souvent ce type de patient a déjà une addition de + 2.00 ce qui ne pousse pas son organisme a

réalisé un effort accommodatif.

Le traitement réalisé aura ainsi tendance a redynamiser l'effort accommodatif et ainsi récupérer un

potentiel accommodatif non utilisé et mis en valeur avec les IRM fonctionnels.

LE PRESBYLASIK

33

Le calculateur que j'utilise a demandé a mon équipe de réaliser le tableau des quelques 12000 calculs

possibles, car il faut refaire le tableau montré plus haut pour toutes les valeurs de 39 dioptries à 49

dioptries au pas de 0.25 et surtout pour les valeurs Q de départ les plus caractéristiques.

Il me propose alors un traitement en fonction de tous les paramètres rentrés avec une géométrie

progressive et une zone de traitement.

Des paramètres correctifs sont intégrés dans le calcul comme par exemple en tenant compte

notamment de la déformation induite par rapport au sillon réalisé / épaisseur de la cornée (facteur de

résistance variable vu plus haut).

De là j'ai réalisée un calculateur tenant compte de toutes les sont alors calculées automatiquement

Les données à entrer dans le laser

.


Espérant avoir été le plus clair possible dans cette présentation je remercie tous ceux qui m'ont permis

de mieux comprendre les mécanismes complexes de ce type de chirurgie.

Documents

Tapez un texte] LES PRINCIPES DES DIFFERENTS TRAITEMENTS DE LA PRESBYTIE PAR LE LASIK