TRAUMA DE CUELLO

Anatomía: Fascias o comparti/s: pueden contener el sangrado, pero un

hematoma grande puede obstruir la VA.o Superficial: capa de tej SC, está debajo de la dermis y

contiene el m. platisma. Las heridas que no penetran el platisma son

superficiales y no se need + investigación.o Profunda: tiene 3 capas.

Revestí/: rodea todo el cuello, cubre el trapecio,m. infrahiodeos, omohioideo y ECM, lo atraviesa lav. yugular ant.

Pretraqueal: cubre tráquea, tiroides y esófago,tiene los m. infrahioideos.

Se continúa con la fascia bucofaríngea en laparte post.

Se une al pericardio en la cavidad torácica. Prevertebral: cubre los m. prevertebrales, la a.

subclavia, el plexo braquial y los n. cervicalesinf. Luego se vuelve vaina axilar.

Vaina carotídea: condensación de la fascia prof,contiene la a. carótida int y primitiva, v.yugular int y n. vago.

Espacio retrofaríngeo: espacio interfascial + grande delcuello, entre la fascia cervical prof y la bucofaríngea.Cerrado por arriba por la base del cráneo y por los lados porlas v. carotídeas.

Triángulos: según el ECM.o Anterior: las lesiones tienen > probabilidad de ser

significativas comparadas con las del post. Límites:

Anterior: línea ½a del cuello Posterior: borde ant del ECM Superior: borde inf de la mandíbula Vértice: escotadura yugular (supraesternal) Techo: tej SC y platisma Suelo: faringe, laringe y tiroides

Se divide en triángulos (por el omohioideo ydigástrico):

Submentoniano: ganglios linfáticossubmentonianos.

Submandibular (digástrico): glándulasubmandibular, ganglios submandibulares, n.hipogloso y a. y v. facial.

Carotídeo: vaina carotídea, n. hipogloso.o Omohiodideo (sup), digástrico (post),

ECM (ant). Muscular (omotraqueal): tiroides,

paratiroides, m. esternohioideo yesternotiroideo.

o Posterior: Límites:

Anterior: borde post del ECM Posterior: borde ant del trapecio Inferior: 1/3 medio de la clavícula (entre

trapecio y ECM) Techo: fascia cervical prof Suelo: musc que cubre la capa prevertebral de

la fascia cervical prof Se divide en triángulos (por el omohioideo):

Supraclavicular: a. subcalvia (3ra parte), a.supraescapular, ganglios supraclaviculares.

Occipital: v. yugular ext, ramas del plexonervioso cervical, n. accesorio, plexobraquial y ganglios cervicales.

Vasos:o A. carótida primitiva: encima del cartílago tiroides →

A. carótida int: entra a la porción petrosa deltemporal. Se lesiona por hiperextensión del cuelloo rotación excesiva.

A. carótida ext: A. tiroidea sup: tiroides, m. tirohioideo,

cricotiroideo y ECM. Va hacia adelante y ↓. A. faríngea ↑te: sube entre la carótida int y

la faringe. Irriga m. faríngeos, paladar,amígdalas, trompa auditiva y meninges.

A. lingual: lengua, amígdala palatina,paladar blando, suelo de la boca y glándulasublingual.

A. facial A. occipital A. auricular post A. temporal superficial A. maxilar

o A. subclavia: luego continúa como axilar. A. v/bral: es la 1ra rama.

1ª parte: desde la subclavia hasta pasar porel foramen transverso de C6.

2ª parte: por los forámenes transversos desdeC6 hasta C1.

3ª parte: trayecto por C1. 4ª parte: de C1 para arriba.

Tronco tirocervical A. mamaria int A. costocervical

o V. yugulares: Ext: se forma detrás del ángulo de la mandíbula al

unirse la v. auricular post + v. retromandibular(v. temporal superf y maxilar).

Va por delante del ECM, lo cruza diagonal/para irse al triángulo post, donde atraviesala fascia de revestí/ para ir a la v.subclavia.

Recibe ramas de la v. cervical transversa,supraescapular y yugular ant.

Ant: drena el cuello ant. Va por encima delhioides y la línea ½a, perfora la fascia derevestí/ para ir a la v. subclavia; se comunicanpor el arco venoso yugular en la escotadurasupraesternal.

Int: inicia como una dilatación del seno sigmoideo(cráneo, c/bro, cara y cuello), pasa por elagujero yugular junto al IX, X y XI.

Al unirse a la v. subclavia → la v.braquiocefálica.

Recibe la v. facial, lingual, faríngea,occipital, tiroidea sup y ½a.

Orden de las estructuras: hioides – cartílago tiroides – membcricotiroidea – cartílago cricoides – glándula tiroides –tráquea (6 anillos, laringe C6-C7).

Trauma de cuello: lesión desde la base del cráneo hasta C7 en laparte post y desde los ángulos mandibulares hasta la horquillaesternal en la parte ant.

Penetrante: si pasa el m. platisma. Transcervical: pasa la línea ½a del cuello.

TRAUMA PENETRANTE

Clasificación: Zona I: requiere resección de segmento clavicular o

esternotomía.o Desde la horquilla esternal hasta el cartílago

cricoides.o Las lesiones tienen gran mortalidad por los grandes

vasos.o Contenido:

Vasos: subclavios, a. carótida común, a. v/bral,v. yugular int, ext y ant, innominados.

Tráquea, vértices pulmonares Esófago Médula espinal cervical Conducto torácico Paratiroides inf Porción caudal de tiroides Plexo braquial

Zona II: la de + fácil acceso Qx.o Desde el cartílago cricoides hasta el ángulo mandibular.o Contenido:

Vasos: v. yugulares, a. v/brales, a. carótidacomún, int y ext

Tráquea, laringe Esófago Tiroides y paratiroides Médula espinal cervical N. laríngeo recurrente

Zona III: requiere disección ósea de la base del cráneo odesarticulación temporomandibular.

o Desde los angulos mandibulares hasta la base del cráneo.o Contenido:

Vasos: v. yugulares, a. v/brales (es lo que + selesiona →do lesiones neurológicas) y a. carótidaint

Faringe Epidemiología:

Causas: HPAF 44%, HACP 40%. Las HPAF se asocian + con grandes hematomas en el cuello, ↓xn

de la PA, lesiones vasc y aerodigestivas que las HACP. Zonas lesionadas: I 18%, II 47%, III 19%. Hay daño aereodigestivo en 10% de las heridas.

Generalidades: Las lesiones por trauma penetrante son las + severas. ↑ mortalidad por compromiso de la VA y hemorragia = la

prioridad es buscar control de VA y lesiones vasc. Penetrante: cuando atraviesa el platisma, NUNCA hacer

exploración digital para ver si es penetrante porque facilitala liberación de coágulos que están conteniendo el sangrado.

Siempre considerar que hay lesión de columna cervical hastademostrar lo contrario, SIEMPRE inmovilizar el cuello.

Signos:o Duros: patognomónicos de la lesión.o Blandos: sospechosos pero no Dx.

Tipos de daño: Vasc: la ligadura ↑ la mortalidad en un 35%.

SIGNOS DE TRAUMA VASCDUROS BLANDOS

Hematoma grande, pulsátil oexpansivo

Hematomas peq-moderado, estables

Ausencia de pulsos temporales Historia de choque o sangradomasivo

Thrill palpable o soplo audible Compromiso neurológico:hemiparesia, parestesias MsSs,Horner

Sangrado profuso por la herida Trayecto vascDisminución de pulsos temporales

o A. carótida: la lesión + común es la disección de laíntima.

5% de los daños arteriales, ppal/ por heridapenetrante (50% HPAF).

Dx = angiografía: gold standard para pteneurológica/ estable.

Tto: En coma: expectante u observación = ligar o

revascularizar. Neurológica/ intacto: anticoagular,

revascularización por:o Cx abierta: gold standardo Stent

Complicaciones: pseudoaneurismas y fistulas.o A. v/bral: gral/ se lesiona por trauma en la zona I. El

tto es Qx si:

Es bilat y hay compromiso de a. c/velar post-inf. Hemorragia activa o pseudoaneurismas y fistulas AV

no embolizables.o A. subclavia: se lesiona ppal/ por trauma penetrante.

Mortalidad 66% antes de llegar a urgencias. Gral/se acompaña de lesión de vena lo que ↑ lamortalidad porque sangran +.

Dx: índice tobillo-braquial, si <0.9 = Dx o ↑/sospechoso de lesión vasc.

1/3 se asocia a lesión del plexo braquial. Tto:

Estable: eco doppler, si no es satisfactorioangioTAC.

Inestable: Cx. Poner el catéter en el brazo contralat y

controlar la PA.o Venoso:

Yugular int: sangrado ext excesivo y hematomas quecomprimen la VA.

Hemodinámica/ estable: venorrafia lat (patchvenoplasty o resección segmentaria conanastomosis 1ª son aceptables).

Shock o difícil reparación: ligar. Por cualquier método la trombosis es común.

Yugular ext: se puede ligar sin secuelas. Cuidado con embolismos aéreos masivos en heridas

>res. Laringotraqueal: puede ser

o Supraglótica: Depresión de la escotadura sup del cartílago

tiroides con Fx vertical del mismo. Ruptura del liga/ tiroepliglótico, retracción de

la glotis y herniación de tej blandos a laringe.o Glótica:

Fx del cartílago tiroides y conminución de laescotadura.

Ruptura m. aritenoides, cuerdas verdaderas, Vlos ypliegues aritenoepliglóticos.

o Subglótica: Si no hay Fx del cricoides: tos, hemoptisis y

enfisema cervical. Trauma directo subcricoideo: separación

cricotraqueal + retracción traqueal hacia la parte

inf, → compromiso rápido de VA = Cx de emergencia(anastomosis cabo a cabo o traqueostomía temporaly cierre de 1 capa).

o Complicaciones: Fístulas traqueoesofágicas o traqueoarteriales Daño arterial por lo drenes Estenosis laringotraqueal Mediastinitis y sepsis

SIGNOS DE LESIÓN LARINGOTRAQUEALDUROS (Cx inmediata) BLANDOS (evaluar)

Herida cervical soplante DisfoníaDisnea intensa EstridorHemoptisis severa Enfisema SC

Hemoptisis leve

Faringoesofágica: gral/ por trauma penetrante.o Hacer Dx temprano y control de VA.

SIGNOS DE LESIÓN FARINGOESOFÁGICADUROS (no patognomónicos) BLANDOS

Salida de saliva por la herida DisfagiaSangrado rutilante por boca Enfisema SC

Hematemesis

o Tto: Debridar, cerrar 2 capas, poner drenes y

esofagografía POP antes de retirarlos. Herida grande que no permite cierre 1rio o Dx

tardío y ↑ contaminación: fistula con dren oesofagostomía.

Dar NPT o yeyunostomía. Nada NO mínimo por 7 días AB venosos RX de esófago con contraste para descartar

perforación antes de iniciar VOo Complicaciones: mediastinitis, neumomediastino y

absceso. De sist nervioso: 10% de las heridas penetrantes tienen daño

espinal o del plexo braquial. El manejo con metilprednisolonay naloxona las primeras 8 horas no ha demostrado ventajas.

o Glasgow: alterado por isquemia 2ria a lesión carotidea

o Signos de focalizacióno Pupilaso Pares craneales: VII, IX, XIIo Lesión de médula: por arriba de T4 tiene ↑ mortalidad.o Plexo braquial: mediano, ulnar, radial, axilar y musc-

cutáneoso N. frénicoo Cadena simpática: Horner (ptosis, miosis, anhidrosis)

Manejo: ABCD:

o Vía aérea: O2 por cánula nasal, máscara o intubar. Parasalvarla se puede hacer cricotiroidotomía (se need en el6% de las heridas penetrantes).

Salida de burbujas por la herida del cuello =patognomónico de lesión laringotraqueal:compresión manual con gasa para ↓ la salida deaire y mejorar la oxigenación. La intubación puedeser peligrosa, sólo hacerla en:

SDR severo o paro cardiaco inminente Trauma penetrante Intubación precoz Cx inmediata a herida penetrante de VA Evidencia de sangrado activo Hematoma en expansión Shock + herida en zona I HPAF

o Collar cervical, vigilar que no se esté formando unhematoma

o Control del sangrado: Posición de Trendelemburg para evitar embolismos

de aire. No poner catéter en el lado ipsilat. Hacer P externa en el sitio del sangrado: gral/

funciona. Hacer P interna con el dedo o un Foley (compresión

con el balón) si hay sangrado de vasosretroclaviculares, cerca de la base del cráneo ode la a. v/bral.

Hemorragia periclavicular: el sangrado puede serintratorácico o externo, meter el Foley hasta eltórax, inflarlo y jalar hasta que haya resistenciapara comprimir los vasos contra la 1ra costilla.

Hemorragia de vasos subclavios izq: se puedenclampar por toracotomía.

o LEV y hemoderivados Evaluación inicial: buscar condiciones que ponen en riesgo la

vida.o Obstrucción de VA por trauma laringotraqueal o

compresión ext por hematomao Neumotórax a tensión o Sangrado > activo externo o a tórax o Lesión de médula espinal o c/bral isquémica por daño

carotideo Evaluación 2ria:

o Lesión vasc ocultao Lesión laringotraqueal ocultao Lesión faringoesofágicao Lesiones de nervios craneales o periféricoso Neumotórax pequeño

Indicaciones de Cx urgente (sin exámenes):o Signos duros vasc: si son en la zona III puedo hacer

angioTAC 1ro.o Signos duros laringotraquealeso Inestable

Definir si es penetrante y la zona del trauma:o Zona I: tiene parte vascular, pulmonar y digestiva.

Exámenes: TAC, esofagograma, endoscopia,arteriografía y RX.

Manejo: Qx casi siempre. Se hace incisión en libroabierto (cervicotomía + esternotomía).

Tubo a tórax si hay lesión pulmonar. Observación mínimo por 24 h.

o Zona II: ↑ riesgo porque tiene sist vascular, endocrinoy respiratorio.

Estable sin signos de lesión de vía aérea,digestiva o vasc: observar por 24 h y alta.

Estable con signos inequívocos de lesión vasc,aérea o digestiva: cervicotomía.

Estable con signos sugestivos: ayudas Dx. Inestables o lesión transcervical: Cx.

o Zona III: es la zona donde más se lesiona la arteriav/bral.

Exámenes: arteriografía (angiografía) cuandosospecho lesión de arterias v/brales.

Manejo: embolizar la arteria por la arteriografía.Observación mínimo por 24 h.

Evaluar pares craneanos:o Disfagia IXo Ronquera Xo Incapacidad para levantar el hombro XIo Paresia de la lengua XII

Exámenes:o Hb, Hto, hemoclasificacióno RX de tórax:

Indicaciones: moderada/ estables + traumapenetrante en zona I.

Neumotórax, hemotórax, Fx, balas, cuerpo extraño,enfisema SC.

Mediastino sup dilatado = herida vasc en laentrada torácica.

o RX de cuello: lesión de columna cervical y balas.o TAC de SNC: ptes con déficit neurológico central

inexplicable.o Vía aérea:

TAC: Indicaciones:

o Examen de elección en pte hemodinámica/estable con HPAF

o Sospecha de trauma cerrado (siempre) Si la trayectoria es lejana a los vasos y vía

aereodigestiva no need + exámenes. Muestra: lesión de médula espinal, fragmentos

en canal medular, hematomas. Broncoscopia: elección. Muestra sangre, edema y

disquinesia de cuerdas vocales. Laringoscopia: cuando hay lesión de VA para ver

los pliegues vocales, el n. laríngeo recurrente,cuerpo extraño o sangre.

o Vasc: AngioTAC: lo que + se usa en sospecha de trauma

vasc. Eco doppler: S 91% y E 98%.

Detecta las lesiones vasc que ameritan ttourgente.

Puede no ver hemorragias <, las cuales noneed tto gral/.

Angiografía: gold standard para lesión vasc.

Indicaciones:o Dx:

TAC o doppler dudoso HPAF Mediastino ensanchad en trauma de

zona Io Terapéutica = stent o embolización:

Soplo en el cuello Pulso periférico disminuido Sangrado < kte que se sospeche de

a. v/bral o ramas de carótida exto Sólo hacerla si hay indicaciones Dx y

terapéuticas específicas, no es unexamen de rutina.

Estudia 4 vasos: 2 carótidas y 2 a. v/brales. Los ptes aSx se deben evaluar 1ro con clínica

y doppler.o Vía digestiva: no se benefician si no tienen signos

duros. Esofagograma contrastado: S 80%, 1ro con ½ de

contraste hidrosoluble, si no encuentro la lesiónque sospecho, se hace con bario.

Esofagoscopia: Rígida: es la mejor pero sólo se hace

intraQx. Flexible: es la que + se usa, sólo en ptes

que no se pueda hacer esofagografía o se haceintraQx.

Las HPAF son las de > requerí/ Qx (+ las que sontranscervicales = pasan línea ½a) pero >80% de las heridasson no Qx.

TRAUMA CERRADO

Epidemiología: Cuando se descartan heridas de la espina cervical, las

heridas a otras estructuras son raras. Las heridas pueden ser:

o Aerodigestivas: trauma directo en cuello ant, raras0.04%.

o Vasc: letales pero raras. El accidente de tránsito es la ppal causa de lesión nerviosa

y vasc.Exámenes:

RX de cuello y tórax:o Examen inicial para la evaluación del trauma cerrado de

cuello.o Enfisema SC:

A nivel cervical = lesión faringoesofágica Mediastinal: lesión laringotraqueal

o Fx que pueden → lesión nerviosa o vasc. TAC y estudios de contraste:

o Ppal imagen Dx, especial/ en lesión laringotraqueal, seprefiere el contraste oral.

o AngioTAC: se puede usar para estudio de carótidas yv/brales a pesar de que la angiografía de 4 vasos sea elgold standard para Dx de lesión c/bro-vasc.

Colorimetría doppler:o Identifica disección, trombosis o pseudoaneurismas de

carótidas y v/brales.o No ve las carótidas distales y unas partes de las

v/brales.