UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE ENFERMERIA

ROTACIÓN:

ENFERMERIA CLÍNICO - QUIRÚRGICO

PRESENTACIÓN DE ESTUDIO DE CASO DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 + INSUFICIENCIA

RENAL EN HOSPITAL BÁSICO “EL EMPALME”.

Responsable

Josué Córdova Gallo

Docente: Lic. Myriam Muñoz

Curso: 4º Año – Séptimo semestre

AÑO LECTIVO

2016 – 2017

Guayaquil - Ecuador

MARCO TEORICO

Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 es una enfermedad que dura toda la vida (crónica) en la cual hay altos niveles de azúcar (glucosa) en la sangre. La diabetes tipo 2 es la forma más común de esta enfermedad.

Causas

La insulina es una hormona producida en el páncreas por células especiales, llamadas células beta. El páncreas está detrás del estómago. La insulina es necesaria para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células. Allí, ésta se almacena y se utiliza posteriormente como fuente de energía.

Cuando usted tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hígado y las células musculares no responden de manera correcta a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado de esto, el azúcar de la sangre no entra en las células con el fin de ser almacenado como fuente de energía

Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumulan niveles anormalmente altos de éste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia.

Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La mayoría de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso en el momento del diagnóstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta.

La diabetes tipo 2 puede presentarse también en personas delgadas y es más común en los ancianos.

Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo alrededor de la cintura aumentan el riesgo de que se presente esta enfermedad.

Síntomas

Las personas con diabetes tipo 2 generalmente no presentan síntoma alguno al principio y es posible que no tengan síntomas durante muchos años.

Los síntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar:

Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más frecuentes o sanan lentamente

Fatiga

Hambre

Aumento de la sed

Aumento de la micción

El primer síntoma también puede ser:

Visión borrosa

Disfunción eréctil

Dolor o entumecimiento en los pies o las manos

Pruebas y exámenes

El médico puede sospechar que usted tiene diabetes si su azúcar en la sangre es superior a 200 mg/dL. Para confirmar el diagnóstico, se deben hacer uno o más de los siguientes exámenes:

Exámenes de sangre para la diabetes:

Nivel de glucemia en ayunas. Se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126 mg/dL en dos oportunidades.

Examen de hemoglobina A1c. Se diagnostica diabetes si el resultado del examen es 6.5% o superior.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL 2 horas después de ingerir una bebida especial azucarada.

Las pruebas de detección para diabetes se recomiendan para:

Niños obesos que tengan otros factores de riesgo de diabetes, a partir de los 10 años y repitiendo cada dos años.

Adultos con sobrepeso (IMC superior a 25) que tengan otros factores de riesgo.

Adultos de más de 45 años cada tres años.

Si a usted le han diagnosticado diabetes tipo 2, debe trabajar de la mano con su médico. Es probable que deba ver a su médico cada 3 meses. En estas consultas, usted puede esperar que:

Le revise la presión arterial.

Le revise la piel y los huesos en los pies y las piernas.

Revise si sus pies se están entumeciendo.

Le examine la parte posterior del ojo con un instrumento especial con luz.

Los siguientes exámenes ayudarán a que usted y su médico vigilen su diabetes y prevengan problemas:

Hacerse revisar la presión arterial al menos cada año (la presión arterial ideal debe ser de 140/80 mm/Hg o más baja).

Hacerse revisar la A1c (hemoglobina A1c) cada 6 meses si la diabetes está bien controlada; de lo contrario, cada 3 meses.

Hacerse revisar los niveles de colesterol y triglicéridos anualmente.

Hacerse exámenes anuales para verificar que los riñones estén trabajando bien (microalbuminuria y creatinina en suero).

Visitar al oftalmólogo al menos una vez al año o con mayor frecuencia si tiene signos de retinopatía diabética.

Visitar al odontólogo cada 6 meses para una limpieza y examen dental completos. Asegúrese de que el odontólogo y el higienista sepan que usted padece diabetes.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento al principio es bajar los altos niveles de azúcar en la sangre. Los objetivos a largo plazo son prevenir problemas relacionados con la diabetes.

La manera más importante de tratar y manejar la diabetes tipo 2 es la actividad y la nutrición.

Aprenda estas habilidades

El hecho de aprender habilidades para el manejo de la diabetes le ayudará a vivir bien con la enfermedad. Estas habilidades ayudan a evitar problemas de salud y la necesidad de atención médica. Estas habilidades abarcan:

Cómo evaluar y registrar la glucemia.

Qué comer y cuándo.

Cómo tomar los medicamentos, si se necesitan.

Cómo reconocer y tratar los niveles altos y bajos de glucemia.

Cómo manejar los días en que se está enfermo.

Dónde comprar los suministros para la diabetes y cómo almacenarlos.

Aprender estas habilidades puede tomar varios meses. Siga aprendiendo sobre la enfermedad, sus complicaciones y cómo controlarla y convivir con ella. Manténgase actualizado sobre las nuevas investigaciones y tratamientos.

Maneje su azúcar en la sangre

Revisar usted mismo sus niveles de glucemia y anotar los resultados le indicará qué tan bien está manejando su diabetes. Hable con su médico y con el diabetólogo a cerca de la frecuencia de estos chequeos.

Para comprobar su nivel de glucemia, se utiliza un dispositivo llamado glucómetro. Generalmente, se punza el dedo con una aguja pequeña llamada lanceta. Esto le proporciona una pequeña gota de sangre. Se coloca la sangre en una tira reactiva y se pone la tira en el medidor. El medidor suministra una lectura que indica el nivel de azúcar en la sangre.

Un médico o un diabetólogo le ayudarán a programar un horario adecuado para hacerse las pruebas. El médico le ayudará a establecer un rango deseado para sus números del azúcar en la sangre. Tenga en cuenta los siguientes factores:

La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 sólo necesitan revisarse su azúcar en la sangre una o dos veces al día.

Si los niveles de azúcar en la sangre están bajo control, posiblemente sólo necesite verificarlos unas cuantas veces por semana.

Los exámenes pueden hacerse cuando usted se despierta, antes de las comidas y al acostarse.

Se pueden necesitar pruebas más frecuentes cuando usted esté enfermo o bajo estrés.

Mantenga un registro de su azúcar en la sangre para usted mismo y para su médico. Con base en los resultados, es posible que deban hacerse ajustes en las comidas, la actividad física o los medicamentos, con el fin mantener los niveles de azúcar en la sangre en un rango apropiado.

Control de la dieta y el peso

Trabaje de la mano con el médico, el personal de enfermería y un dietista certificado para saber qué cantidades de grasa, proteína y carbohidratos necesita en su dieta. Los planes de comidas deben adaptarse a sus hábitos y estilo de vida diarios y deben incluir alimentos que le gusten.

Es importante controlar el peso y consumir una dieta bien balanceada. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos después de perder peso. Esto no significa que la diabetes está curada; todavía tienen la enfermedad.

Los pacientes muy obesos cuya diabetes no se esté manejando bien con dieta y con medicamentos pueden contemplar la posibilidad de someterse a una cirugía para bajar de peso (bariátrica).

Actividad física regular

Hacer ejercicio en forma regular es importante para todas las personas e incluso más importante cuando usted tiene diabetes. Razones por las cuales el ejercicio es bueno para su salud:

Baja el nivel de azúcar en la sangre sin medicamentos.

Quema el exceso de calorías y grasa, de manera que usted pueda controlar el peso.

Mejora la circulación y la presión arterial.

Aumenta el nivel de energía.

Mejora la capacidad para manejar el estrés.

Pregúntele al médico antes de iniciar un programa de ejercicios. Es posible que las personas con diabetes tipo 2 deban tomar medidas especiales antes, durante y después de la actividad física o el ejercicio.

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal o fallo renal se produce cuando los riñones no son capaces de filtrar adecuadamente las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre. Fisiológicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminución en el índice de filtrado glomerular, lo que se manifiesta en una presencia elevada de creatinina en el suero.

Todavía no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con que se produce la insuficiencia renal o falla en los riñones. Los investigadores todavía se encuentran estudiando el efecto de las proteínas en la alimentación y las concentraciones de colesterol en la sangre para la función renal

Clasificación

La insuficiencia renal se puede dividir ampliamente en dos categorías, insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica.

Insuficiencia renal aguda

Algunos problemas de los riñones ocurren rápidamente, como el caso un accidente en el que la pérdida importante de sangre puede causar insuficiencia renal repentina, o algunos medicamentos o sustancias venenosas que pueden hacer que los riñones dejen de funcionar correctamente. Esta bajada repentina de la función renal se llama insuficiencia renal aguda.

La insuficiencia renal aguda (IRA) es, como su nombre implica, una pérdida rápida y progresiva de la función renal, generalmente caracterizada por la oliguria, una producción disminuida de la orina, (cuantificada como menos de 400 ml por día en adultos,1 menos de 0,5 mL/kg/h en niños, o menos de 1 mL/kg/h en infantes), desequilibrios del agua y de los fluidos corporales, y desorden electrolítico. Una causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso, y la diálisis puede ser necesaria durante el tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales.

La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la función renal.[cita requerida]

Insuficiencia renal crónica

Artículo principal: Insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica (IRC) es la condición que se produce por el daño permanente e irreversible de la función de los riñones. A nivel mundial, las causas más frecuentes (pero no las únicas) de Enfermedad Renal Crónica son: la diabetes, la hipertensión, las enfermedades obstructivas de las vías urinarias (como cálculos, tumores, etc.).[cita requerida] La insuficiencia renal crónica puede resultar de la complicación de una gran cantidad de enfermedades del riñón, tales como nefropatía por IgA (enfermedad de Berger), enfermedades inflamatorias de los riñones (llamadas en conjunto glomerulonefritis), pielonefritis crónica y retención urinaria, y el uso de medicamentos tóxicos para el riñón (especialmente medios de contraste y algunos antibióticos). La insuficiencia renal terminal (IRT o ESRF) es la última consecuencia, en la cual generalmente la diálisis se requiere hasta que se encuentre un donante para un trasplante renal.

En la mayoría de los casos, la función renal se deteriora lentamente a lo largo de varios años y presenta inicialmente pocos síntomas evidentes, a pesar de estar relacionada con anemia y altos niveles de toxinas en sangre. Cuando el paciente se siente mal, generalmente la enfermedad está muy avanzada y la diálisis es necesaria.

Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero los de más alto riesgo son los diabéticos, los hipertensos y los familiares de personas que sufren de enfermedad renal. Como la enfermedad renal no siempre producen síntomas visibles, las personas en riesgo que mencionamos antes deben hacerse estudios para detectar la enfermedad, los básicos son: creatinina y filtración glomerular.[cita requerida]

Si se detecta la enfermedad en fase temprana puede reducirse la velocidad con la que el daño progresa, retrasando la necesidad de iniciar las terapias de reemplazo de la función renal y preparando mejor al paciente para cuando sea necesario su inicio. Las terapias de reemplazo renal son la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, y el trasplante renal.

Estudio de caso

VALORACIÓN

1. Datos personales y contextualesPaciente Alba Victoria Raymunda Vélez Parraga de 51 años, de sexo femenino, estado civil soltera, es ama de casa, nacida en Guayaquil, pero vive en El Empalme hace 30 años. Tiene antecedentes personales de HTA + DM2.

No tiene antecedentes familiares que ella sepa ya que su mama murió cuando ella era pequeña, y su papá también falleció pero porque tenía una enfermedad hepática.

2.

Genograma y ecomapa

?

?

1963

Alba VictoriaVelez

(Parraga)

51

1990

LeonardoVelez

(Parraga)

24

1999

AngélicaVelez

(Parraga)

15

1938 - 2006

QuerubinVelez

68

1936 - 1965

RosaParraga

29

macrosistema

exosistema

mesosistema

microsistema

3. Patrón disfuncional: Motivo de ConsultaDatos subjetivos:El paciente refiere que presentaba aumento de la sed, que orinaba poco, que se le comenzaron a hinchar las piernas los brazos y luego el abdomen, por lo que no podía caminar bien ya que sentía dolor cuando lo hacía sentía las piernas pesadas, y que se sentía gorda ya que ella era delgada.Datos objetivos:Observación Paciente orientado, dificultad en la marcha, su contextura es delgada aunque está edematizados sus miembros superiores y los inferiores en mayor proporción, incluso sus genitales están edematizados, también se observa eritema en las piernas, costras y piel descamada solo en la pierna izquierda.Vestimenta y aseo personal conservado.Palpación al momento de la valoración se le realizo el signo d godet, la temperatura era proporcional al resto del cuerpo y el dolor era leve.

4. Valoración por dominios1.-Promoción de la SaludEl paciente manifiesta tener una salud regular ya que le diagnosticaron diabetes desde hace 5 años, no tiene antecedentes familiares de diabetes, no realiza ejercicio, toma las medidas de higiene necesarias para mantener su salud. Refiere no ingerir alcohol, ni fuma.Menciona que se le hace un poco difícil seguir el tratamiento en su casa y que no le gusta realizar ejercicios.Examen físico: Aparenta la edad que tiene, es de estatura mediana está acostada decúbito dorsal, viste una bata como la mayoría de los pacientes y de forma higiénica, responde de manera correcta a todas las preguntas.2.- NutriciónSu peso actual es de 56Kg, su talla de 1.52. IMC 24,24kg/m2. Su peso ideal es 63kg. Glicemia: 130 mg/dl.En sus hábitos alimentarios refiere que come todo lo que en el hospital le dan, su dieta es hiposódica y diabética, y hoy se la cambio a renal gástrica con restricción de líquidos. Piel y anexos: el paciente se encuentra físicamente conservada, su cabello negro con canas, llenado capilar 2’, mucosas y piel hidratadas. Cavidad bucal: presenta, lengua, encías y mucosas conservadas. Ausencia de incisivos superiores derechos.3.- Eliminación e intercambio

No tiene problemas con la eliminación intestinal, refiere que realiza las deposiciones 1 o dos veces al día, lo cual pude comprobar. Con lo que respecta a la eliminación urinaria pude darme cuenta que tenía disuria y al realizarle el examen físico pude palpar una protuberancia suprapúbica globo vesical, porque se procedió a la colocarse la sonda luego de comunicarle al médico.

4.-Actividad/reposo

No realiza ejercicios, y actualmente por su condición solo le levanta al baño con ayuda.Campos pulmonares claros.Ruidos cardiacos normales.Menciona que un día anterior no pudo dormir ya que tenía mucha calor y las luces estaban encendidas por lo que pidió la ayudara a bañarse, pero el resto de los días duerme normalmente.5.- Percepción/cogniciónPaciente consciente y orientado, sin dolor. Reacción pupilar y reflejos superficiales y profundos conservados. No tiene dificultades para ver, ni oír.6.- AutopercepciónComenta que se considera una buena madre y que ayuda a las demás personas, capaz de lograr todo lo que se proponga. 7.- Rol relacionesFamilia funcional. Considera no tener problemas con los miembros de su familia existe una comunicación adecuada, apoyo intrafamiliar y comunitario ya que se lleva bien con sus vecinas.Sus hijos están pendiente de su mamá todo el tiempo especialmente su hijo mayor que siempre va a visitarla y es el que está pendiente de cualquier procedimiento.8.-SexualidadMenciona que su menarquia fue a los 12 años, que su primer hijo lo tuvo por parto normal, y a que su hija fue cesárea.En el examen físico de mamas flácidas y simétricas, la vulva está edematizada, enrojecida.9.- Afrontamiento/ tolerancia al estrésEnfrenta las situaciones de conflicto positivamente, considera no tiene un buen estado emocional y que se siente optimista que pronto va a mejorar y va a poderse ir a su casa.10.- Principios vitales

El paciente menciona que es católico, y que va frecuentemente a la iglesia, y que tiene fe en Dios el cual es su principal fortaleza para seguir adelante con su tratamiento y así recuperarse.

11.- Seguridad/Protección

Tiene hematomas en las extremidades superiores por canalizaciones anteriores, y presenta una cicatriz de una operación en el pie izquierdo, refiere que se le hizo una lesión que se infectó y luego hubo que operar.

12.- Confort

Manifiesta sentirse bien en el hospital.

13.- Crecimiento/desarrollo

No tiene ningún problema de crecimiento ni desarrollo

5. Exámenes de laboratorio

6. Diagnósticos enfermeros Dominio 2: nutriciónClase 5: hidratación

Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos reguladores E/P edema, disnea, cambios de la densidad de la orina, cambios de la presión arterial.

Dominio 3: Eliminación/IntercambioClase: 1 función urinaria

Retención urinaria R/C alta presión uretral E/P distensión vesical, disuria, sensación de repleción vesical, micciones en poca cantidad.

Dominio 4 Actividad/ReposoClase 1: sueño/reposo

Trastorno del patrón del sueño R/C temperatura ambiental, iluminación M/P insatisfacción con el sueño.

Dominio 4: Actividad/ReposoClase 2: actividad/ejercicio

Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la resistencia, dolor, E/P cambios en la marcha, disnea de esfuerzo.

DIAGNÓS

M E T A S

INDICADORESESCALA: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta ninguno.

 Equilibrio de la ingesta de liquidos

Creatinina serológicaClase F: eliminación

Dominio 2: Salud FisiológicaResultados que describen el funcionamiento orgánico

E/P distención vesical, sensación de repleción vesical, micciones en poca cantidad.

R/C compromiso de los mecanismos reguladores

Retención urinaria

BIBLIOGRAFÍA

BRUNNER y SUDDARTH (2005). Enfermería Medico Quirúrgica. Volumen II.

Mc Graw Hill. México 10mo Edición.

Olobut Salud (2013). Colecistografía. Recuperado de

http://o.elobot.es/tratamientos/colecistografia

ASCOFAME (2014). Guías prácticas basado en evidencia – Colelitiasis.

Recuperado de

http://www.1.ascofame.org.co/images/GUIAS/COLELITIASIS.pdf

M E T A S

INDICADORESESCALA: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta ninguno.

 Equilibrio de la ingesta de liquidos

Creatinina serológica

NANDA Internacional (2015). Diagnostico Enfermera 4ta Edición. Madrid:

ELSEVIER

MOORTHEAD, S JOHNSON, M. L. MAAS. M., SWANSON,

E.2014calsificacion De Los Resultados De Enfermería. Barcelona: ELSEVIER.

Bulechek. G. M., Butcher, H. K., McCloskey Dochterman, J. (2015)

clasificación De Enfermería. Madrid: ELSEVIER.