Título original: “Urgencias traumatológicas y psiquiátricas”.

Coordinador general: Dr. Emilio Ildefonso García Criado.Centro de Salud de la Fuensanta (Córdoba).

Coordinador del módulo: Dr. Francisco J Fonseca del Pozo. Consultorio de Pedro Abad (Córdoba).

Autores: Dr. Francisco J Fonseca del Pozo. Consultorio de Pedro Abad (Córdoba).Dr. Gabriel Jiménez Moral. Empresa pública de emergencias 061 (Córdoba).Dr. Pedro Carpintero Benítez. FEA Traumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Profesor titular. Jefede departamento de especialidades médico-quirúrgicas. Facultad de Medicina Universidad de Córdoba.Dr. Juan Luis Prados Ojeda. FEA de Psiquiatría. Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba).Dr. Fernando Ayuso Baptista. Empresa pública de emergencias 061 (Córdoba).

© Copyright, 2007. E.U.R.O.M.E.D.I.C.E., Ediciones Médicas, S.L.Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2º 1ª08917 Badalonaeuromedice@euromedice.netwww.euromedice.net

Edición patrocinada por Abbott.

Depósito legal: B-39.203-2007ISBN obra completa: 978-84-96727-01-4ISBN de este volumen: 978-84-96727-25-0

Reservados todos los derechos de la edición. Prohibida la reproducción total o parcial de este material,fotografías y tablas de los contenidos, ya sea mecánicamente, por fotocopia o cualquier otro sistemade reproducción sin autorización expresa del propietario del copyright.

Urgencias traumatológicas y psiquiátricas

Índice

Asistencia inicial al politraumatizado

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Evaluación primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Evaluación secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Fracturas y luxaciones de extremidades: atención inicial

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Aproximación a la lesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Manejo inicial de las lesiones de miembros . . . . . . . . . . . . . . 15

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Dolor lumbar

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Exploración física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Exploración complementaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Paciente suicida. Pautas de actuación

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Manejo del paciente suicida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Actuación ante un paciente con tentativa o ideación de suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2

Grado de estructuración del pensamiento suicida . . . . . . . . . 35

Alta a domicilio y seguimiento psiquiátrico ambulatorio . . . . . 37

Derivación inmediata para valoración por especialista . . . . . . 38

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Manejo de la intoxicación etílica aguda en urgencias. Sindrome de abstinencia

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Criterios de ingreso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Síndrome de abstinencia alcohólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Manejo urgente del paciente con adicción

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Opiáceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Cocaína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Benzodiazepinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Anfetaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Drogas de síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Alucinógenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Derivados del cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Asistencia inicial al politraumatizado

Introducción

Se denomina politraumatizado o traumatizado grave al pacienteque presenta lesiones, de las cuales, al menos una es potencial-mente vital. Son la primera causa de muerte en menores de 45años, y la tercera causa de muerte global tras las enfermedadescardiovasculares y el cáncer. En la asistencia al politraumatizadohemos de tener en cuenta:

1. Realizar una rápida exploración de las lesiones, siguiendo unmétodo sistemático: evaluación primaria y secundaria.

2. No pasar de una evaluación a otra sin haber resuelto, o por lomenos haber iniciado, las medidas encaminadas a solucio-nar el problema detectado.

3. No olvidar una reevaluación periódica de la vía aérea, venti-lación circulación, así como de las medidas adoptadas.

4. En ocasiones, la reanimación y la estabilización del paciente,con frecuencia precederá al diagnóstico definitivo y al tra-tamiento de la enfermedad subyacente.

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

3

Evaluación primaria

En esta evaluación debemos garantizar un aporte adecuado de oxí-geno a los órganos vitales, para ello seguiremos una secuenciade acciones establecidas que nos permitirán identificar y tratar deinmediato lesiones que pueden poner en peligro la vida (obstrucciónde la vía aérea, shock hipovolémico, neumotórax a tensión, etc.).

Acciones de la evaluación primaria: la función de los equiposde atención prehospitalaria consistiría en realizar una evaluación rá-pida para identificar situaciones que amenazan la vida y realizar in-tervenciones al menos correctoras:

• Permeabilidad de la vía aérea con control cervical. Taponamien-to de hemorragias exanguinantes.

• Asegurar una correcta ventilación / oxigenación, administrar oxí-geno a alto flujo.

• Control de la circulación.• Exploración neurológica (escala de Glasgow, simetría y tamaño

pupilar).• Exposición del paciente (desnudar al paciente-prevenir hipoter-

mia) / sedación y analgesia.

Los pacientes con lesiones críticas deben llevarse al hospital enlos diez minutos siguientes a la llegada de los equipos de asisten-cia prehospitalaria al lugar del suceso (a excepción de extricaciónprolongada o de que el lugar del accidente que no sea seguro).

Permeabilidad de la vía aérea con control cervical. Taponamientode hemorragias exanguinantes:

Debemos considerar que “todo paciente politraumatizado tiene unalesión cervical mientras no se demuestre lo contrario”. Por otro lado,todo paciente inconsciente presenta inestabilidad de la vía aérea, con

4

el consiguiente riesgo de obstrucción de la vía aérea, por la caída ha-cia atrás de la lengua, además, por la pérdida del tono muscular, pre-senta un aumento del riesgo de broncoaspiración. Para controlar lahemorragia, haremos una compresión directa con gasas estériles.

Asegurar una correcta ventilación / oxigenación:

Descartaremos lesiones como neumotórax a tensión, herida abiertade tórax, tórax inestable por contusión, etc. Hemos de observar la si-metría de los movimientos respiratorios, la profundidad y frecuencia delos movimientos respiratorios, “la taquipnea es el indicador específicomás importante de enfermedad crítica”, intentaremos identificar retrac-ciones o desplazamientos supraesternales, supraclaviculares, inter-costales o laríngeos hacia el tórax durante la inspiración, valoraremosla integridad de la caja torácica (una herida abierta con movimiento pa-radójico, se suele asociar a contusión pulmonar, dolor e hipoxemia).

En el neumotórax a tensión, el aire está a presión en el espaciopleural, causando compromiso hemodinámico y disfunción pulmo-nar. El diagnóstico del neumotórax es clínico y nunca se debeesperar a la confirmación radiológica para iniciar el trata-miento. Podemos diagnosticarlo por:

1. Ausencia de ruidos en la auscultación.2. Dificultad respiratoria.3. Distensión yugular.4. Compromiso cardiovascular.5. Tráquea y mediastino desviados al lado contralateral.6. Timpanismo a la percusión.

El tratamiento consiste en el drenaje mediante punción (con angio-catéter del número 14), en el 2o espacio intercostal del hemitóraxafectado, línea medio clavicular, al que se puede conectar una vál-vula de Heimlich o similar. El tratamiento definitivo consistirá en la

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

5

colocación de un tubo torácico de drenaje en el 5o espacio inter-costal (altura de la mamila), línea medio-axilar. Posteriormente, seconectará a una fuente de aspiración a una presión aproximada-mente de 20 centímetros de agua.

Nos podremos plantear la intubación orotraqueal cuando:

1. La frecuencia respiratoria sea <10 respiraciones por minuto(rpm) o >35 rpm.

2. El paciente presenta un trauma facial grave con hemorragiamasiva en cavidad oral.

3. Exista una quemadura inhalatoria.4. Ante un paciente con incapacidad de mantener una adecua-

da oxigenación, a pesar de administrar oxígeno a alto flujo conbolsa-mascarilla.

5. Ante la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow<9 puntos o deterioro brusco del mismo.

6. Paciente en apnea.7. Signos típicos que hagan sospechar fractura traqueal.

Valoración de la circulación y control de la hemorragia

Considerar que toda hipotensión tras un traumatismo se debe auna hipovolemia, mientras no se demuestre lo contrario. Cinco ele-mentos nos dan la información clave: por un lado el nivel de con-ciencia, el color de la piel (la palidez de la piel aparece con pérdi-da de volumen sanguíneo de al menos un 30%), el pulso, lapresencia de hemorragia externa y el tiempo de relleno capilar (seencuentra enlentecido, si tarda más de dos segundos, en rellenarel lecho ungueal, como ocurre en el shock hipovolémico).

Para controlar la hemorragia, haremos una compresión directa congasas estériles; otras opciones son la elevación de la extremidad yla aplicación de presión en puntos concretos. Se canalizará, al me-

6

nos, una vía venosa periférica, a través de la cual administraremossoluciones cristaloides (suero fisiológico). Se debe colocar una son-da urinaria para controlar diuresis como parámetro de la función re-nal. Si, tras la infusión de líquido, realizando cargas de 300 cc deSF, hasta completar 2.000 ml, el paciente no responde, podremossospechar: la pérdida persistente de sangre, que nos encontramosante un shock neurogénico (piel rosada), estemos delante de untaponamiento cardiaco (ingurgitación yugular, hipotensión, tonosapagados), o la existencia de un neumotórax a tensión.

Valoración neurológica

Exploraremos el nivel de conciencia (escala de Glasgow, ver tabla1), así como la simetría, el tamaño y la reacción pupilar a la luz.Posteriormente, investigaremos la existencia de hipertensión intra-craneal. El resto de la exploración neurológica corresponde a laevaluación secundaria.

1. Si un paciente presenta una puntuación en la escala de Glasgow>8 puntos y no tiene signos de herniación cerebral, se ventilará,evitando hipoventilación (oxígeno al 50%), con un adecuado so-porte hemodinámico para evitar hipotensiones y evitando so-breinfusión. Se le facilitará analgesia.

2. En cambio, la actitud terapéutica en un paciente que tiene unapuntuación en la escala de Glasgow <8 puntos o que presen-ta un rápido deterioro será: 2a Intubación orotraqueal, con hiperventilación para manteneruna saturación superior al 95%, en caso de persistir la hipoxia,aspirar la vía aérea o descartar neumotórax o ambos. 2b Añadir manitol, si presenta signos de hipertensión intra-craneal. Se pasan 175-350 ml en unos 20 minutos. Se con-traindica en caso de shock hipovolémico. 2c Control hemodinámico para mantener unas cifras de pre-sión arterial sistólica alrededor de 90-100 mmHg. En caso de

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

7

pacientes críticos, mantener las cifras de sistólica alrededor de80-90 mmHg.2d. Si no existe shock hipovolémico, elevar la cabecera de lacama 30º.

Sospecharemos hipertensión intracraneal cuando se esté anteun paciente que tenga antecedentes de traumatismos y presente:

1. Cefalea de predominio generalizado que se agrava con Valsal-va o cambios bruscos de cabeza.

2. Vómitos. Cuando se deben a presión intracraneal no suelentener náuseas (muy variable).

3. Edema de papila. 4. Paresia del VI par craneal.5. Disminución del nivel de conciencia. 6. Alteraciones de la presión arterial media y bradicardia.7. Alteraciones respiratorias irregular, periódica o con patrón de

Cheyne-Stokes. La mayoría de las ocasiones es lenta, profun-da y ruidosa.

Exposición del paciente / sedación y analgesia

Al final de la evaluación primaria, debe procederse a la reevalua-ción de los pasos A, B, C y D. Posteriormente, se debe desnudar

Apertura ocularEspontánea 4Orden verbal 3Estímulo doloroso 2Ninguna 1

8

Respuesta verbalOrientado 5Confuso 4Palabras inapropiadas 3Palabras incomprensibles 2Sin respuesta 1

Tabla 1. Escala de Glasgow

Respuesta motoraObedece a órdenes 6Localiza el dolor 5Retirada del dolor 4Flexión al dolor 3Extensión al dolor 2Sin respuesta 1

al paciente, previniendo la hipotermia (la coagulación de la sangredepende de reacciones enzimáticas que a su vez dependen de latemperatura). La tabla 2 muestra un resumen de las diferentes si-tuaciones que se pueden dar ante un paciente politraumatizado yqué fármacos sedantes y analgésicos se deben utilizar.

Evaluación secundaria

Se realiza para detectar lesiones, potencialmente vitales, en el pa-ciente politraumatizado, que pasaron inadvertidas o bien que apa-recen después. Tras la misma, se realizará el estudio radiológico(las proyecciones que consideramos obligatorias serían lateral decolumna cervical, antero-posterior de tórax y de pelvis con cade-ras comparadas). Recogeremos datos referentes a la hora del ac-cidente, identidad de la víctima, salud previa, tóxicos drogas, fár-macos, origen del accidente, relato de los testigos, ingesta dealimentos previa, alergias conocidas. Se explorará:

Cabeza y cuello: detectar scalp, otorragia, hematoma en anteo-jos o en región mastoidea (signo de Battle), etc.

Cara: explorar los ojos antes de que aparezca un edema y nos loimpida, buscar cuerpos extraños, lentillas, signos de lesión pene-trante y alteraciones del campo visual.

Cuello: comprobar la situación medial de la tráquea, existencia deingurgitación yugular (neumotórax a tensión, taponamiento cardia-co). Palpar pulso carotídeo, existencia de enfisema subcutáneo(neumotórax o rotura traqueal), palpar las apófisis espinosas.

Tórax: vigilar signos de obstrucción de la vía aérea, asimetría demovimientos, signo de lesión del volante en el tórax. Habrá quepalpar el tórax en busca de enfisema, crepitación. Se percutirá yse realizará una auscultación en ambos hemitórax.

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

9

10

Abdomen: se sospechará sangrado intraabdominal si hay fractu-ras costales de la 5a a la 11a (hepática o esplénica). El abdomensuele ser invalorable, sobre todo cuando se encuentran en estadode shock, alteración del nivel de conciencia, lesión medular o into-xicación aguda.

Pelvis: suele ser causa de shock muy grave, produciendo a ve-ces un hematoma perineal y genital en las primeras 24-48 horasdel trauma.

Genitales: si observamos sangre en el meato, hematoma escro-tal y desplazamiento de la próstata cuando se realiza el tacto rec-tal (rotura uretral), no se realizará sondaje vesical.

Tacto rectal: la pérdida de tono del esfínter anal nos puede indi-car lesión medular.

Extremidades: buscaremos hematomas, heridas y deformidades.En caso de existir fractura desplazada que no afecte a la articulacióny que exista afectación neurovascular, se debe alinear traccionandosobre su eje longitudinal hasta que se detecte pulso distal. Cuandoaparece el pulso, se debe inmovilizar y realizar radiología de la zonaafectada. En caso de fracturas abiertas cubrir con paños estériles.

Tabla 2. Fármacos analgésicos y sedantes empleados en pacientes politraumatizados

Procedimiento Secuencia recomendada

Inducción para la intubación en paciente Hemodinámicamente (HD) estable

Shock hipovolémico(p. ej. trauma grave)

TCE grave

Inducción

MantenimientoInducción

Mantenimiento

Midazolam + etomidato

Midazolam (+/- ketamina)+ etomidato + succinilcolinaMidazolam + opiáceo + vecuronioManiobra de Sellicketomidato + succinilcolinaMidazolam + opiáceo + vecuronio

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

11

Espalda: si existe evidencia de lesión medular no se debe movili-zar al paciente. Se deberá estar muy atento a los “signos de aler-ta de lesión medular” que serían insensibilidad en miembros o im-posibilidad de movilizar alguna extremidad en presencia de doloren algún punto de la columna, priapismo, hipotensión arterial conbradicardia relativa, suele ocurrir en traumatismos por encima dela 6a vértebra dorsal, disminución del tono del esfínter anal, íleo pa-ralítico, dilatación gástrica aguda, retención urinaria.

Bibliografía

1 Fonseca del Pozo FJ, Ildefonso García Criado E, Martín Riobioó E, AbizandaGonzález M. Abordaje integral del dolor en Atención Primaria “Dolor enUrgencias” módulo 9. Madrid: Im & csa, 2005.

2 Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial. 2ª edición. Sociedad deMedicina Crítica. Buenos Aires 2003.

3 Manual de procedimientos de SAMUR Protección Civil. 3ª edición.Ayuntamiento de Madrid. Manual del Curso de Atención Inicial al Traumatizadopara Médicos. Grupo de Trabajo en Trauma de SEMES-Andalucía.

4 Montero Pérez FJ, Roig García JJ, Jimenez Murillo L. Atención inicial al pacientepolitraumatizado. En Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina deUrgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3ªedición. Madrid: Elsevier, 2004; 734-46.

5 NAEMT. Soporte Vital Básico y Avanzado en el trauma prehospitalario (PHTLS).5ª edición. Madrid: Elsevier, 2004.

12

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

13

Fracturas y luxaciones de extremidades: atención inicial

Introducción

Las personas accidentadas portadoras de fracturas o esguincesen extremidades no suelen presentar compromiso vital inmediato,aunque existen situaciones en las que la pérdida sanguínea (frac-turas de grandes huesos o con secciones de trayectos vascula-res importantes), o bien por la intensidad del dolor, podemos en-contrarnos al paciente en situación de shock. Por todo ello, estosaccidentados deben ser evaluados siguiendo el mismo procedi-miento de todo politraumatizado, priorizando el tratamiento de laslesiones que ponen en peligro la vida, sin permitir que una lesiónmuy llamativa centre nuestra atención por su aparatosidad y noshaga olvidar la valoración de la vía aérea, ventilación y estado he-modinámico. Recordar:

Salvar la vida → Salvar la extremidad →Salvar la función → Salvar la estética

En resumen, las fracturas y los esguinces de extremidades debenvalorarse en la evaluación secundaria, salvo que sean causa deun sangrado activo importante, en cuyo caso se atenderá en laevaluación primaria.

14

Aproximación a la lesión

En el examen de las extremidades, debemos realizar una inspec-ción, palpación y movilización, evitando las movilizaciones innece-sarias del miembro afectado.

• Inspección: descubrir la extremidad en su totalidad, evitandorealizar movimientos innecesarios (preferible cortar ropa o calza-do o ambos): - Buscar heridas, hematomas, puntos sangrantes, deformida-des, existencia de objetos clavados, etc.- Fijarse en coloración y movimientos activos.

• Palpación: no olvidar retirar anillos, pulseras y todos aque-llos objetos que puedan comprometer la circulación de la ex-tremidad. - Evaluación de perfusión: pulsos distales, relleno capilar,temperatura.- Crepitación: cada día más en discusión, existiendo unanimi-dad que una vez palpado un posible foco de fractura en el quedetectemos crepitación debemos evitar palpaciones siguientes,ya que produciríamos dolor innecesariamente.- Búsqueda de lesiones neurológicas, buscando alteracionesde sensibilidad, motilidad y fuerza.

• Movilidad: si el enfermo puede colaborar solicitaremos que re-alice una movilización activa siempre que no se reproduzca do-lor intenso. En caso de no ser posible realizaremos una movili-zación pasiva mínima que nos refuerce o descarte la sospechade fracturas luxaciones.

• En hospital podremos confirmar o descartar nuestras sospe-chas mediante estudios radiológicos o ECO-dopler.

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

15

Manejo inicial de las lesiones de miembros

Nuestra actuación dependerá del tipo de lesión y de la zona afec-tada y siempre debemos realizar la aproximación antes menciona-da. El manejo inicial se basa en los siguientes pilares básicos:

• Analgesia: el procedimiento que mayor analgesia aporta al pa-ciente es el alineamiento (nunca reducción) de los fragmentosde fractura.

• Tratamiento de complicaciones: hemorragias, compromisoscirculatorios o neurológicos.

• Inmovilización.• Valoración continua de dolor, sensibilidad, signos de perfusión.

Veamos la actuación según el tipo de lesión a la que nos enfren-tamos:

1. Heridas no complicadas: (sin afectación vásculo-nerviosa nide tendones) procederemos a la limpieza y la sutura de lasmismas. Realizaremos cobertura antitetánica y antibiótica siprocede.

2. Heridas complicadas: tras analgesia y valoración debemosrealizar lavado por arrastre y cubrirlas con apósito estéril, paraque sean valoradas por traumatólogo. Realizaremos coberturaantitetánica y antibiótica si procede.

3. Fracturas cerradas de huesos cortos: procederemos ainspección e inmovilización de la zona (en ocasiones es pre-ciso realizar tracción en sentido de eje longitudinal, para ali-near los fragmentos). Retirar anillos y pulseras del miembroafectado. La analgesia en estos casos suele ser suficiente porvía oral con Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE), dipirona

magnésica o intramuscular (dipirona magnésica 2g o ketoro-laco 30 mg) o uso de anestésicos locales.

4. Fracturas cerradas de huesos largos: inspección y explora-ción de la extremidad, previa exposición completa de la misma.a. Canalizar vía venosa periferia, las fracturas de huesos largosse acompañan de importantes pérdidas sanguíneas. De lamisma forma, utilizaremos este acceso venoso para sedo-analgesiar adecuadamente al accidentado.b. Analgesia: administrar analgésicos intravenosos siempreque exista dolor. Nos guiaremos por el grado de dolor que re-fiera el paciente, pudiéndose administrar desde AINE (ketoro-laco 30 mg cada 6-8 h, metimazol 2 g cada 6-8 h), opiáceos(3-4 mg cloruro mórfico cada 20 minutos o meperidina 50 mgcada 60 min o fentanilo 0,05 a 0,1 mg cada 4-6 h) hasta queceda el dolor.

Podemos realizar anestesia local (20 cc bupivacaína) en el foco defractura, con extremada asepsia.

c. Ante fracturas anguladas o desplazadas procederemos a laalineación de los fragmentos, NO reducción, mediante unatracción suave en sentido longitudinal (las fracturas no despla-zadas sólo precisan inmovilización sin necesidad de tracción).Con esto evitaremos que las extremidades del foco de fractu-ra dañen los tejidos circundantes, al tiempo que disminuire-mos el dolor.

Previo y tras la alineación palparemos el pulso distal. Si con lamaniobra realizada perdemos el pulso, volveremos a la posicióninicial:

“más vale una fractura en posición anómala con pulso que en anatómica sin él”

16

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

17

d. Inmovilización con férulas o tracción gentil o ambas encaso de fracturas. La inmovilización de huesos largos debeincluir la articulación proximal y distal al foco de fractura. Lainadecuada inmovilización de una extremidad aumenta el do-lor, puede producir lesiones vasculares, nerviosas y de teji-dos blandos, pudiendo contribuir a la aparición de emboliagrasa.e. Traslado con la extremidad elevada para facilitar el retorno ve-noso, evaluando continuamente perfusión y sensibilidad.

5. Fracturas abiertas (huesos cortos o largos): toda fracturaabierta se considera contaminada mientras no se demuestre locontrario. Realizar los pasos indicados en las fracturas cerradas,cohibiendo hemorragias mediante compresión directa con apó-sitos estériles y prestando especial atención a la herida, queconsideraremos complicada y, por ende, NO se sutura (salvopuntos de aproximación para cohibir la hemorragia).

Una vez valorada la herida con la mayor asepsia posible y limpia-da mediante “lavado por arrastre”, realizaremos un vendaje com-presivo de la zona. Si los apósitos y vendaje no controlan la he-morragia, debemos colocar apósitos nuevos sin retirar los quehemos colocado y continuar con vendaje compresivo o bien reali-zar compresión selectiva de la arteria que irriga la zona afectada,para lo cual localizaremos la arteria responsable y realizaremos pre-sión digital sobre la misma. Otra forma es realizar transitoriamenteun torniquete utilizando el manguito del tensiómetro, elevando lapresión hasta niveles que controlen al sangrado pero que permi-tan que palpemos pulso distal. Pensar siempre en la posibilidadde tétano ante heridas contaminadas, profundas y de más de seishoras de evolución.

6. Luxaciones: valoración de la misma al igual que las fracturas,presentando la misma clínica que éstas. Las sospecharemos

18

porque la lesión incluya una articulación. En el ámbito prehos-pitalario nunca se reducirán, debiéndose inmovilizar la articula-ción tal y como la encontremos, ya que está formalmenteCONTRAINDICADA la reducción de la misma, incluso en loscasos que no se detecte pulso distal (valorar distancia de tras-lado), debiéndose realizar siempre una radiografía previa y re-ducción posterior por traumatólogo.

La inmovilización no suele poder realizarse con las férulas neumá-ticas o rígidas habituales, ya que vienen con una forma determina-da, debiéndose realizar una inmovilización con vendaje y acolcha-do adecuado.

Tener vía venosa canalizada para analgesia y posible aporte defluidos.

Es muy importante la analgesia y la sedación superficial del pacien-te. Aquí más que nunca, la mayor analgesia se consigue con unaadecuada inmovilización que impida el más mínimo movimiento dela zona afectada. Durante la inmovilización, que como hemos co-mentado normalmente se realiza con vendaje, debemos prestaratención a no dejar huecos libres que permitan movimientos du-rante el traslado (por ejemplo, si se trata de luxación de hombro,rellenar el hueco que quede entre región axilar con una sábana omanta doblada).

7. Una complicación grave y relativamente frecuente de las frac-turas es “El síndrome compartimental”. El compartimientoque se afecta con mayor frecuencia es el anterior en el miem-bro inferior. Se produce por aumento de la presión de un com-partimiento o espacio intrafascial, secundario a hemorragia,edema, extravasación de los fluidos que estamos administran-do, o en los pacientes que hemos limitado la expansión de lostejidos debido a la colocación de un vendaje compresivo o un

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

19

yeso, en los cuales se puede producir en zonas donde noexisten fascias importantes, sino que se debe a la existenciade un vendaje o una férula. En los músculos lesionados, la pre-sión intramuscular compite con la presión de perfusión de lostejidos, dando lugar a isquemia.

Este síndrome se diagnostica mediante un elevado índice desospecha y una valoración continuada de la función vascu-lar y nerviosa de las extremidades afectadas. Lo primero quese suele ver afectado es la sensibilidad, apareciendo parestesiasque van evolucionando hacia un dolor intenso y desproporciona-do, y éste se hace más manifiesto al movilizar la zona afectada y alexplorar el miembro que parece turgente, hinchado. El pulso arte-rial es lo último que se ve afectado, ya que se precisa de presio-nes muy elevadas para su compromiso.

Rara vez aparece de forma temprana, por lo que en asistenciasprehospitalarias dificilmente lo veremos, aunque en caso de quelos sospechemos, liberaremos la extremidad afectada (retirar ven-daje o yeso) y elevar el miembro.

8. Amputacion traumática: todas las amputaciones debenconsiderarse inicialmente como reimplantables. La mayoría deellas, excepto las más distales, representan una amenaza parala vida del paciente y para la viabilidad del resto de la extremi-dad. Es importante reconocer que algunas fracturas abiertasgraves representan amputaciones incompletas. La posibilidadde reimplante depende del tratamiento dado a la parte ampu-tada, el tiempo transcurrido tras la lesión y la existencia de le-siones prioritarias.

Las partes amputadas deben ser limpiadas con suero fisiológicoestéril, colocadas en una bolsa de plástico seca que se cerrará, e

20

introduciremos en un recipiente con agua y hielo picado (4º C). Siasí lo hacemos, se han descrito casos exitosos de reimplante demiembros hasta 18 horas tras la amputación.

Las partes amputadas no deben ser empapadas o colocadasdirectamente en agua. No deben cubrirse con gasas o toallasmojadas y, por último, no deben colocarse directamente enhielo, ya que ello puede condicionar congelación de la parteamputada.

La búsqueda de partes amputadas no debe ser motivo de retrasoen el inicio de la evacuación del paciente grave. Si éstas no sonfácilmente encontradas, debe encargarse su búsqueda a la poli-cía o a otros responsables, dejando bien claro a qué hospital va aser llevado el paciente y cómo debe transportarse dicha parte alhospital cuando sea encontrada. Si la parte amputada es encon-trada, debe comunicarse inmediatamente al Servicio de Urgenciasdel hospital donde fue traslado el paciente y debe ser inmediata-mente trasladada a dicho centro.

En cuanto a la zona proximal del miembro amputado (muñón),debemos: • Detener la hemorragia mediante vendajes compresivos, o si es

preciso mediante torniquete con manguito neumático (evitar lostorniquetes tipo “garrote” realizados con cuerdas u otros mate-riales, ya que son causa frecuente de lesiones nerviosas irrecu-perables).

• Inmovilizar las fracturas existentes.• Canalizar vía venosa para reponer pérdidas de volumen y reali-

zar sedo-analgesia.• Debemos evitar aplicar antiséptico tanto en el segmento ampu-

tado como en el muñón.

Trasladar a un centro útil, informando del tipo de amputación,estado del paciente, situación del muñón y segmento amputa-do, así como del tiempo transcurrido desde que se produjo laamputación.

8. Síndrome de aplastamiento: situación que se producecuando un paciente permanece atrapado por una extremidadaprisionada. Ello produce el paso de sustancias tóxicas de de-gradación metabólica de los tejidos lesionados de la extremidadatrapada a circulación sistémica, una vez liberada ésta. Estastoxinas producen lesiones cardiacas y renales que deberán pre-venirse con fluidoterapia agresiva (cargas repetidas de 300 cc,hasta 4.000-5.000 ml/día), bicarbonato sódico 1M (0,5 mE/k) ymanitol 20% 250 cc carga iv.

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

21

22

Bibliografía

1 Martínez López N, Sánchez Ropero E. Socorrismo avanzado: actuación antefracturas de extremidades. Puesta al día en urgencias emergencias ycatástrofes. ARAN ediciones 2000;1(3):174-9.

2 Roig García JJ, Jiménez Sánchez C, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L.Fracturas y Luxaciones (I, II, III): Generalidades. En Jiménez Murillo L, MonteroPérez FJ. Medicina de Urgencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación.Ediciones Harcourt 2000.

3 González Rodríguez-Villasonte P, Fernández Cubero JM. Traumatismo deExtremidades. En Rodríguez Rodríguez JC, Domínguez Picón FM. ElTraumatizado en Urgencias. Fotocomposición Crisol 1995;135-42.

4 Jenkins JL, Loscalzo J. Manual de Medicina de Urgencias, Diagnóstico ytratamiento. Salvat Editores 1989;285-92;339-73.

5 Delgado Rodríguez D, Valverde Herreros ML, Escribano Villanueva E.Traumatología: Fracturas. En Moya Mir, MS: Actuación en Urgencias deAtención Primaria 1995;581-3.

6 Casafont Morencos JI. Material y técnicas en trauma de extremidades.Principales indicaciones y comentarios. En Grupo de Trabajo de AsistenciaInicial Al Paciente Traumático de la Sociedad Española de Medicina deUrgencias y Emergencias (SEMES): Recomendaciones Asistenciales enTrauma Grave. Edicomplet 1999.

7 Gorriz, G. Heridas de la mano y miembro superior. Amputaciones yarrancamientos traumáticos. En Marco Garde P, Azaldegui Berroeta F, GarcíaUrra F, Arcega Fernández I, Artaetxeberria Zuazo JJ. Máster de Urgencias yEmergencias Medico-Quirúrgicas. Universidad del País Vasco. Jarpyo Editores1997:250-9.

8 Placeres, V. Síndrome Compartimental. En Marco Garde P, Azaldegui BerroetaF, García Urra F, Arcega Fernández I, Artaetxeberria Zuazo JJ. Máster deUrgencias y Emergencias Medico-Quirúrgicas. Universidad del País Vasco.Jarpyo Editores 1997:261-2.

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

23

Dolor lumbar

Introducción

La lumbalgia se define como el dolor de espalda referido a la regiónlumbar, que se suele acompañar en un mayor o menor grado de im-potencia funcional, irradiación a miembros inferiores, contracturamuscular, etc., y su etiología es diversa (tabla 1). Se considera agu-da cuando la duración desde su inicio es menor a los tres meses, ycrónica cuando la duración es mayor que este periodo de tiempo.

Es una entidad muy frecuente en la clínica, siendo la segunda cau-sa de consulta en Atención Primaria después del resfriado común.La mayor parte de la población (70-85%) va a padecer a lo largode su vida una lumbalgia, que le hará consultar a su médico. Laincidencia anual se estima entre el 15 y el 45%. Afecta por igual aambos sexos, y es una de las causas más frecuentes de consul-ta por dolor.

Aunque la etiología exacta de la lumbalgia no se identifica en un 85%de los pacientes, en la mayoría de los casos, se piensa que es se-cundaria a problemas musculo-ligamentosos o articulares, que sue-len ser procesos autolimitantes, que no ponen en peligro la vida delpaciente que la padece. Hay muchos factores que pueden favore-

24

cer la aparición de este tipo de lumbalgia, como la obesidad, el ta-baquismo, una mala condición física, mala postura en el trabajo o aldormir, y suele ser desencadenada por un esfuerzo físico. Pero enotras ocasiones, el dolor lumbar puede ser secundario a enferme-dades mas graves, ya sean de origen vértebro-medular como pue-den ser tumores, tanto raquídeos como medulares, osteomielitis,compresiones medulares, etc, o se trata de un dolor referido de al-guna estructura visceral abdominal, que a veces pueden compro-meter la vida del paciente (aneurisma de la aorta abdominal, trastor-nos renales, ginecológicos, etc.). Por ello, el principal desafíodiagnóstico es distinguir el 95% de los pacientes que padecen unalumbalgia simple y benigna, del 5% en los que es secundaria a pro-cesos sistémicos, o presentan un déficit neurológico.

Para diferenciarlas es muy importante conocer los antecedentesclínicos del paciente y las características y duración del dolor, me-diante los cuales podemos conocer algunos síntomas de alarmaque nos puedan hacer sospechar un problema de fondo de gra-vedad, causante del dolor lumbar.

Localizadas (Frecuentes)

Musculoesquelética (no complicada)Herniación discalEstenosis de canalArtrosisTraumáticaFractura osteoporótica

Localizadas (Raras) InfecciónTumor (metástasisprimitivo, mieloma múlti-ple, tumor intradural)

ReferidasAneurisma disecante deaortaTrastornos ginecológicosTrastornos digestivosTrastornos renalesProstatitisFuncionalesSomatizaciónDepresiónFibrositisNeurosis de renta

Tabla 1. Diferentes etiologías de las lumbalgias

Pediátricas Espondilolistesis agudaEnfermedad de ScheuermannReumatológicasEspondiloartropatías Polimialgia reumáticaVascular Malformaciones AV de lamédula espinalHematoma epidural

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

25

Estos síntomas de forma resumida son:

1. Dolor irradiado por debajo de la rodilla (sugiere una radicu-lopatía).

2. Dificultad en la micción o defecación, o disestesia en el periné(posibilidad de síndrome de la cola de caballo).

3. Debilidad en los miembros inferiores (radiculopatia o com-presión).

4. El dolor dura más de seis semanas (puede ser algo más queuna lumbalgia banal).

5. El paciente es menor de 18 años, o mayor de 50 (descartarinfección o tumor).

6. Historia previa de cáncer o pérdida de peso (posibilidad demetástasis).

7. El dolor aumenta por la noche (tumor o infección).8. Existencia de fiebre o antecedentes de inmunodeficiencia o

adicción a drogas por vía parenteral (infección).9. Tratamiento con corticoides u osteoporosis (fractura por insufi-

ciencia).

Anamnesis

Tenemos que preguntar por la historia del dolor, investigando su for-ma de comienzo, la relación que tiene con los movimientos o deter-minadas posturas, si han existido episodios previos, qué ritmo tiene,qué sintomatología le acompaña, y qué grado de discapacidad pro-duce. Tener en cuenta los datos demográficos como son la edad,el género y el tipo de trabajo que desarrolla el paciente, y de los an-tecedentes familiares y personales, incidiendo en trastornos previosde la columna, enfermedades reumáticas personales o familiares, oantecedentes tumorales u osteoporóticos.

Como se ha comentado anteriormente, las características del dolornos pueden ayudar a presumir la causa de la lumbalgia, así, un dolor

26

de comienzo súbito ocurre habitualmente en aquellas de origen mus-culoesquelético, y no en aquellas secundarias a un dolor referido vis-ceral, que suelen tener un comienzo insidioso. Si el dolor es irradiadohacia los miembros inferiores, habla a favor de una compresión radi-cular. Si se alivia con el reposo o con determinadas posturas, la cau-sa probablemente sea mecánica mientras que si es visceral no sue-le modificarse ante esas circunstancias.

Exploración física

Hay que explorar la región lumbar, las extremidades inferiores y elsistema nervioso. En aquellos casos en los que exista la posibili-dad de que se trate de un dolor referido, hay que explorar los ór-ganos abdominales. Para ello, la palpación y percusión de la mus-culatura paravertebral y de las apófisis espinosas nos puedemostrar un dolor localizado, sugestivo de infección, tumor o frac-tura. Es interesante realizar una exploración neurológica; para ello,son útiles las maniobras de Lasegue (elevación del miembro infe-rior con el paciente en decúbito supino y la rodilla extendida) o Bra-gard (misma maniobra, más hiperflexión dorsal del pie). Si estasmaniobras despiertan un dolor a lo largo del miembro inferior, nosindicará que probablemente estemos ante un problema radicular,aunque no de una forma segura, ya que estas maniobras, aunquemuy sensibles, son poco específicas. Por lo que habría que com-pletar el estudio con una exploración de la sensibilidad superficialdel miembro inferior para localizar la dermatoma afectada, así comoexploración de los reflejos osteotendinosos (rotuliano y aquíleo),para ver si se encuentran afectados, y exploración de la fuerzamuscular. Como la mayoría de las hernias discales (95%), apare-cen en los niveles L-4, L-5 y S-1, conviene explorar las áreas sen-sitivas, motoras y reflejos correspondientes:

L-4 Motora: presentan un déficit del psoas ilíaco, del cuádri-ceps y del tibial anterior.

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

27

Sensitiva: alteración de la sensibilidad en la cara anterome-dial del muslo, y en la cara interna de la pierna hasta el ma-leolo interno.Reflejos: hay un déficit en el reflejo rotuliano.

L-5 Motora: déficit de los extensores del pie y de los peroneos,con lo que el paciente es incapaz de andar “de talones” Sensitiva: cara anterointerna de la pierna y del pie afectan-do la sensibilidad del primer dedo.Reflejos: no se afecta ningún reflejo osteotendinoso.

S-1 Motora: déficit del soleo y gemelos, por lo que el paciente pre-senta un déficit en la flexión plantar del pie (andar de puntillas).Sensitiva: trastornos en cara posterior de la pantorrilla y caraexterna del pie.Reflejos: déficit del reflejo aquíleo.

En la exploración física también existen algunos síntomas que notienen que alertar hacia un problema más grave que sea causantede la lumbalgia.

1. Masa abdominal pulsátil (aneurisma disecante de aorta).2. Pérdida de tono en el esfínter anal (síndrome de la cola de ca-

ballo).3. Déficit motor en miembros inferiores (compresión neurológica).4. Dolor lumbar localizado y fiebre (espondilitis infecciosa).

Exploración complementaria

Laboratorio

Un análisis de sangre convencional no suele ser demasiado útil enla mayoría de los pacientes que padecen una lumbalgia. No obs-tante, en determinados casos, puede ofrecer una ayuda para sudiagnóstico etiológico. Una leucocitosis, velocidad de sedimenta-ción elevada y anemia, son marcadores inespecíficos de una po-

28

sible infección, enfermedad neoplásica o espondiloartropatía deorigen inflamatorio. Una inmunoelectroforesis puede corroborar lasospecha de un mieloma múltiple. Alteraciones en el calcio sérico,fosfatos y fosfatasas alcalinas indican que puede existir una enfer-medad metabólica ósea subyacente. Y, en el caso de una sospe-cha de una espondiloartropatía ante la exploración clínica y radio-grafía de las articulaciones sacroilíacas, la determinación del HLAB-27, es determinante.

Radiología simple

Aunque hay cierta controversia sobre la utilidad de la radiografíasimple en el examen de urgencia en un paciente con dolor lum-bar, puesto que no es lo suficientemente sensible ni específica,ya que en la mayoría de los casos, no vamos a encontrar ningúnhallazgo patológico, y, otras veces, podemos apreciar signos dedegeneración artrósica, espina bífida oculta u otras anomalías detransición, que son frecuentes en la población general y que nojustifican el dolor. Así, se ha establecido que la mayoría de las per-sonas mayores de 50 años presentan anomalías radiográficas enla columna lumbosacra, sin presentar clínica. Sin embargo, pue-de ser muy útil para realizar un diagnóstico diferencial con deter-minadas patologías que pueden ocasionar una lumbalgia y quese pueden diagnosticar, o, por lo menos, ponernos sobre avisomediante una radiografía simple, como son las fracturas, espon-dilitis, procesos tumorales primarios o secundarios de la columnalumbar, o determinados procesos inflamatorios o degenerativos(reumatismos inflamatorios, espondilosis o espondilolistesis). Lasindicaciones para realizar una radiografía lumbosacra en un pa-ciente con lumbalgia pueden ser: paciente mayor de 50 años (po-sibilidad de dolor irradiado visceral), antecedentes de un trauma-tismo importante, antecedentes de enfermedad oncológica,persistencia del dolor lumbar en reposo, pérdida inexplicada depeso, antecedentes de alcoholismo o de adicción a drogas por

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

29

vía parenteral, tratamiento previo con corticoides, fiebre por enci-ma de 38º C, sospecha de espondilitis, y déficit neuromotor pre-sente. En el resto de los casos, la radiografía estaría indicada, sila lumbalgia no mejora en tres o cuatro semanas, sin aparecertrastornos neurológicos.

Otras exploraciones complementarias interesantes de conocer,aunque habitualmente no se realizen de urgencia en el pacientecon lumbalgia son:

• La Gammagrafía ósea: es más sensible que la radiografía sim-ple, aunque su especificidad es baja; tiene interés para deter-minar lesiones metastásicas en el ráquis, espondilodiscitis, ypara el diagnóstico de la espondilolisis asociadas con espondi-lolistesis ístmica.

• Tomografía Axial Computarizada / Resonancia MagnéticaNuclear: ambas técnicas diagnósticas han demostrado sermás útiles que las mielografías que se realizaban hace años.Hoy día se considera que la Resonancia Magnética, es la prue-ba con mayor especificidad y sensibilidad en pacientes que pre-sentan una lumbalgia con trastornos neurológicos, o con sos-pecha de un trastorno tumoral o infección en el ráquis. Noobstante, la Tomografía Axial Computarizada es de elección enpacientes que han padecido un traumatismo raquídeo y existeuna sospecha de fractura. Los motivos de esta superioridad dela Resonancia Magnética sobre la Tomografía Axial Computari-zada son, que con la primera, conseguimos imágenes de ma-yor resolución, que además podemos realizar reconstruccionessagitales, permitiendo la exploración de diferentes niveles de lacolumna vertebral, y, que además, es una exploración en la queel paciente no recibe radiaciones, a diferencia de lo que ocurrecon la Tomografía Axial Computarizada, en la que recibe una do-sis importante.

30

Tratamiento

El tratamiento de la lumbalgia aguda, donde no existe evidenciade enfermedad sistémica ni de compromiso neurológico, debecomenzar con la información al paciente de que se trata de uncuadro de buen pronóstico, y en el que no merece la pena reali-zar exploraciones complementarias complejas, ya que la mayoríade los pacientes, incluso aquellos con radiculopatías, mejoran enun plazo de cuatro semanas, simplemente con un tratamiento sin-tomático y reposo.

El tratamiento inmediato debe consistir en analgésicos o antiinfla-matorios no esteroideos o ambos, de forma reglada (ibuprofeno,metamizol, tramadol, diclofenaco, etc.), aunque no todos los mé-dicos están de acuerdo con la administración conjunta de rela-jantes musculares. Si se decide administrarlos (diazepam, tetra-zepam, etc.), no se debe exceder de una semana o diez días detratamiento.

También existe controversia sobre la necesidad de que realicen unreposo absoluto en cama los pacientes que padezcan una lum-balgia no complicada, ya que parece ser que el ejercicio físico mo-derado, mejora el cuadro clínico, como se ha podido comprobaren estudios clínicos controlados y aleatorios. No obstante, en casode radiculalgias, sí se recomienda el reposo.

Después de seis semanas de tratamiento sintomático, y si no hadesaparecido el dolor, hay que reevaluar al paciente y realizarleslas exploraciones que se crean pertinentes.

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

31

Bibliografía

1 Roig García JJ, García Criado EJ, Torres Trillo M. Lumbalgia y lumbociática aguda.Su manejo como urgencia en Atención Primaria. Semergen 1997;8:487-92.

2 Andersson G. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet1999;354:581-5.

3 Deveraux MW. Low back pain Primary Care: Clinics in Office Practice2004;31:33-51.

4 Atlas SJ, Deyo RA. Evaluating and managing acute low back pain in the primarycare setting J Gen Intern Med 2002;137:586-95.

5 Rodríguez E, Césaro JA. Lumbalgia: Evaluación, diagnóstico y tratamiento en elservicio de urgencias. www.reeme.arizona.edu.

6 Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 5th ed.,Mosby; 2002.

7 Noble J, ed. Textbook of Primary Care Medicine. 3rd Ed. St. Louis, MO: Mosby;2001.

8 Malmivaara A, et al. The treatment of acute low back pain-bed rest, exercises, orordinary activity? N Engl J Med 1995;332:351–5.

32

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

33

Paciente suicida. Pautas de actuación

Introducción

La conducta suicida es causa frecuente de utilización de los servi-cios de urgencias, por lo que es necesario que todos los médicosadquieran las habilidades necesarias para su evaluación, manejoy tratamiento. La mayoría de los suicidios son previsibles.

Factores de riesgo

El más importante es la presencia de patología psiquiátrica, espe-cialmente los trastornos depresivos, así como la presencia de ten-tativas previas y los antecedentes familiares. En la tabla 1 se mues-tran los diferentes factores de riesgo.

Manejo del paciente suicida

• Hay que tomar en serio todas las amenazas de suicidio.• Interrogar a todos los pacientes con trastornos psiquiátricos ma-

yores, acerca de la ideación suicida y particularmente a los pa-cientes depresivos.

• Preguntar a los pacientes que presenten enfermedad terminal odolor crónico.

34

• Preguntar a los pacientes que dan una impresión de desespe-ranza.

• Evaluar a los pacientes deprimidos que mejoran repentinamen-te, dicha mejoría puede deberse a que han resuelto sus proble-mas, decidiendo suicidarse.

• Si el paciente se niega a dar información sobre ideas suicidas,recabar información de los acompañantes, sobre la conductadel paciente durante las últimas semanas.

Errores más comunes al valorar el riesgo suicida:

1. No interrogar sobre ideas autolíticas por miedo a desencade-narlas.

2. Preguntar de forma abrupta o invasiva. 3. Pensar que los que hablan de suicidio no lo llevan a cabo. 4. No dar importancia a múltiples conductas parasuicidas previas. 5. Discutir con el paciente o adoptar actitud crítica o moralizante. 6. No obtener información de familiares o acompañantes.

Actuación ante un paciente con tentativa o ideación de suicidio

Lo primero que debemos realizar es descartar la existencia de ries-go vital con una exploración física rigurosa, atendiendo especial-mente, a aquellos indicios que nos hagan sospechar la ingestiónvoluntaria de medicamentos. Los pacientes con ideación o tentati-va suicida, en el contexto de una intoxicación por alcohol u otrassustancias, deben ingresar en una unidad de observación hospi-talaria, hasta el cese del cuadro, ya que en esas circunstancias,no se puede realizar una exploración psicopatológica fiable.

En cuanto a la exploración psicopatológica, lo principal esabordar al paciente desde una actitud empática, receptiva y deconfianza, permaneciendo el médico tranquilo y acrítico. Debe-

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

35

mos intentar que el paciente exprese sus ideas y sentimientosde forma abierta, no hay que ser compasivo ni tratar de consolaral paciente.

Se debe avanzar en la entrevista paso a paso, comenzando porpreguntas más generales, para realizar posteriormente otras másespecíficas. No hay que evitar preguntar sobre las ideas de suici-dio, muy por el contrario, muchos pacientes se sienten aliviados alpoder expresar sus pensamientos sobre el tema. Debemos inte-rrogar sobre: diagnósticos y antecedentes psiquiátricos, en espe-cial trastornos depresivos, consumos y abusos de sustancias,pensamiento suicida e intención suicida, entendiendo por tal elgrado en que el paciente pretende llevar a cabo sus ideas.

Grado de estructuración del pensamiento suicida

1. ¿Tiene planes detallados?2. ¿Dispone el paciente de los medios planeados?3. ¿Son letales los medios planeados?4. ¿Ha pensado en la posibilidad de que lo rescaten?5. ¿Tiene planes de futuro?6. ¿Son realistas?7. ¿Ha puesto en orden sus asuntos?IÓN DEL RIESGO DE SUICIDIOAnte una tentativa de suicidio valorar:

1. La letalidad del método empleado.2. La convicción del paciente sobre la eficacia del método, ¿está

sorprendido de estar vivo? ¿qué probabilidades tenía de serdescubierto?

3. Indagar si ha sido algo premeditado o consecuencia de un im-pulso.

4. Hay que preguntar por sus sentimientos actuales, ¿se alegrade haber sido descubierto?

36

Tabla 1. Evaluación del riesgo de Suicidio Modificado de Kaplan HI, Sadock BJ.

VARIABLES ALTO RIESGO BAJO RIESGO

PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO: · Edad · Sexo · E. civil · Situación laboral · Relaciones

interpersonales · Medio familiar

· Más de 45 años · Varón · Divorciado o viudo · Desempleado · Conflictivas

· Caótico o conflictivo

· Menos de 45 años · Mujer · Casado · Con puesto de trabajo · Estable

· Estable

RECURSOS:· Personales · Sociales

· Escasos logros· Escasa introspección· Vida afectiva escasa o

poco controlada· Malas relaciones· Aislamiento social· Escaso apoyo familiar

· Buenos logros· Capacidad de intros-

pección· Afectividad adecuada y

bien controlada· Buenas relaciones· Integración social· Apoyo familiar

SALUD:· Física· Mental

· Enfermedad crónica· Hipocondría· Consumo excesivo

de sustancias· Depresión grave· Psicosis· Trastorno de la perso-

nalidad grave· Abuso de sustancias· desesperanza

· Buena salud· Se siente sano· Escaso consumo de

sustancias· Depresión leve· Neurosis· Personalidad normal· Bebedor social· Optimismo

ACTIVIDAD SUICIDA:· Ideación suicida· Tentativa suicida

· Frecuente, intensa,prolongada

· Intentos múltiples· Planificación· Salvación improbable· Deseo inequívoco de

morir· Internalización (auto-

culpa)· Método letal y eficaz

· Infrecuente, de baja in-tensidad, transitoria

· Primera tentativa· Impulsiva· Salvación inevitable· Deseo principal: cambiar· Exteriorización: cólera· Método de baja letali-

dad o ineficaz

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

37

5. Intentos previos. Los intentos previos son un factor de riesgoaun mayor que el diagnóstico psiquiátrico. Entre el 25 y el 50%de los suicidas ha tenido intentos previos. El riesgo de una se-gunda tentativa es mayor en los tres primeros meses despuésdel primer intento.

Alta a domicilio y seguimiento psiquiátrico ambulatorio

Es el tratamiento de elección en aquellos casos con riesgo bajo-medio suicida, en los que no existe, o no se detecta patología psi-quiátrica, siempre y cuando exista buen soporte familiar, con capa-cidad de supervisión y control, tanto del paciente como de lamedicación pautada en su caso. En estos casos, debemos objeti-var implicación familiar que garantice el seguimiento de las indica-ciones pautadas, que debe quedar reflejado en la historia clínica.

En casos con bajo potencial suicida que acuden solos a la con-sulta de urgencias, hay que conseguir que se persone en el dis-positivo algún familiar responsable. En los casos de alta a domici-lio, se deben poner en marcha los recursos que permitan nuevavaloración por psiquiatra en un plazo no superior a las 72 horas.

Se debe alcanzar un “contrato de no suicidio” con el paciente. Setrata de un acuerdo en el que se compromete a no realizar un nue-vo intento y, se compromete a llamar o acudir a urgencias si per-sisten las ideas autolíticas, o piensa que no va a poder controlarlos impulsos. Por nuestra parte, implica la obligación de atender alpaciente siempre que lo solicite. El “contrato de no suicidio” nosólo es un recurso terapéutico por sí mismo, también nos da in-formación sobre la intención suicida del paciente.

Desde el mismo servicio de urgencias podemos plantearnos ini-ciar tratamiento farmacológico con antidepresivos: no debemosusar antidepresivos tricíclicos dada su potencial letalidad. Usare-

38

mos fundamentalmente ISRS, cuyo perfil de seguridad ante unaingesta es mucho mayor. De entre ellos se recomiendan por suscaracterísticas sedativas: paroxetina, fluvoxamina o citalopram, co-menzando a mitad de dosis.

Benzodiazepinas: las usaremos en casos con presencia de an-siedad y, preferiblemente, a bajas dosis. Lorazepam, alprazolam,clorazepato dipotásico o diazepam.

Antipsicóticos: en principio no estaría recomendado su uso des-de los servicios de urgencia sin la valoración por parte de psiquiatra.

La familia debe responsabilizarse de su control y administración,siendo preferible el uso de monodosis. Es importante tener siem-pre presente que hay implicaciones legales en la atención al pa-ciente suicida, por lo que toda nuestra actuación debe estar biendocumentada en la historia clínica.

Derivación inmediata para valoración por especialista

• Aquellos casos en que detectemos alto potencial suicida (idea-ción autolítica estructurada y consistente, intentos previos o ac-tuales grave, falta de soporte externo, diagnósticos psiquiátri-cos predictores de riesgo, etc.).

• Pacientes que se niegan a seguir las recomendaciones pautadas.• Pacientes de difícil manejo y exploración: aquellos que han in-

tentado huir de la consulta, negativistas, mutistas, de baja fiabi-lidad.

• Pacientes cuyo medio sociofamiliar actúa como desencadenan-te de los impulsos suicidas.

• Pacientes que, aunque a nuestro juicio presentan bajo poten-cial suicida, no disponen de soporte ni de controles externosque garanticen su seguridad.

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

39

Bibliografía

1 Bobes J, G-Portilla MG, Bascarán MY, Sáiz PA, Bousoño M. Banco deinstrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. 3ª ed. Barcelona:Ars Médica, 2003.

2 Bobes J, Sáiz PA, González MP, Bousoño M. Conducta suicida en los trastornosdel humor. En: Roca M, Cervera S, Baca E, Leal C, Vallejo J, Cuenca E.Trastornos del humor. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1999; 729-58.

3 Bulbena A, Martín-Santos. Urgencias psiquiátricas. Vallejo J. Introducción a lapsicopatología y la psiquiatría. 5ª ed. Barcelona: Masson, 2003; 849-60.

4 Corbera M, Sarasa MD. Manejo del paciente suicida en urgencias. En: Civeira J,Pérez A, Corbera M. Urgencias en psiquiatría. Madrid: Grafimac, 2003; 67-78.

5 García E. Braquehais MD. El paciente suicida. En: Chinchila A, Correas J,Quintero FJ, Vega M. Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Masson,2003; 123-148.

6 Hyman SE. El paciente suicida. En: Hyman SE, Tesar GE. Manual de urgenciaspsiquiátricas. 3ª ed. Barcelona: Masson, 1996; 23-30.

7 Kaplan HI, Sadock BJ; Sinopsis de psiquiatría, 9ª ed. Barcelona: WaverlyHispánica; 2004.

8 Mardomingo MJ. Suicidio y tentativas autolíticas. En: Gutiérrez JR, Rey F.Planificación terapéutica de los Trastornos psiquiátricos del niño y deladolescente. Madrid: 2000; 1195-231.

9 Miró E. Suicidio. En: Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 5ªed. Barcelona: Masson, 2003; 299-309.

40

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

41

Manejo de la intoxicación etílica aguda en urgencias. Síndrome de abstinencia

Introducción

El alcohol es una sustancia psicotropa socializada depresora delSNC, que se potencia cuando se consume junto a fármacos sedan-tes, anticonvulsivantes, antidepresivos, opiáceos o neurolépticos.

Debemos tener presente que el etanol produce tolerancia y, a la lar-ga, es capaz de inducir con frecuencia hipoglucemias, hepatopatí-as, alteraciones cardiacas y musculares, así como desnutrición.

Existe una creciente precocidad en el comienzo de su consumo,de forma que en España existe un consumo diario en menores de14 años y casi un 4% de niños con 11 años lo han probado algu-na vez. Nuestro país ocupa el primer lugar de la Unión Europea encuanto a oferta y accesibilidad al consumo de bebidas alcohólicas.

El alcohol es responsable directo de más de la mitad de los acci-dentes de tráfico (primera causa de muerte en menores de 30años).

La cantidad de alcohol ingerida con una bebida depende delgrado alcohólico y del volumen ingerido, absorbiéndose rápida-

42

mente en la mucosa gástrica y primer tramo del intestino delga-do. Se metaboliza en el hígado con mayor rapidez en consumi-dores crónicos.

Sus niveles pueden objetivarse al medir su concentración en aireespirado, así como calculando sus niveles en plasma.

Niveles en sangre de 20-30 mg/dl afectan al tiempo de reacción,con 300 mg/dl aparece coma con hipotensión y por encima delos 400 mg/dl ya hay riesgo de muerte por depresión bulbar. Lamuerte también puede sobrevenir por aspiración de vómito, por loque debe disponerse en posición lateral de seguridad.

Gramos alcohol ingerido = ml x graduación alcohólica x 0,8 / 100.

Niveles de alcoholemia de diferentes bebidas:

• Cerveza 4º• Vino 10º• Coñac y licores 39º• Whisky 43º

Clínica

Su consumo suele asociarse a cambios conductuales, irritabilidady agresividad, verborrea, euforia, por fenómenos desinhibitorios,así como a labilidad emocional, amnesia, lenguaje confuso, dificul-tad en la marcha.

La aparición de la clínica se relaciona con la rapidez de la ingesta,si se ha tomado alimentos y de qué tipo (alimentos azucarados re-trasan la absorción), si se ha asociado a medicamentos o si el con-sumo es crónico. De la misma manera influye el peso y el sexo delpaciente .

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

43

A veces nos encontramos ante complicaciones graves como laacidosis láctica (respiración de Kussmaul) que suele responder aoxígeno, suero salino y glucosa iv, pudiendo precisar bicarbonatosi el pH es menor de 7,2; acidosis respiratoria secundaria a de-presión respiratoria y encefalopatía de Wernicke en alcohólicoscrónicos por ausencia de tiamina.

Si el paciente es bebedor crónico, aparecen estigmas como rubi-cundez facial, nariz rojiza, anillo corneal, arañas teleangiectásicasfaciales, eritema palmar, anorexia, hepatomegalia, deterioro cogni-tivo, pérdida de fuerza, inmunodepresión, circulación colateral ab-dominal, ascitis, etc. Suele asociarse a una alta incidencia de pa-tología traumática e infecciosa (TBC).

Diagnóstico

Antes de nada deben descartarse otras causas realizándose diag-nóstico diferencial con hipoglucemia, TCE, hipotermia, shock, hi-poxia, intoxicaciones medicamentosas, encefalopatías metabóli-cas, sepsis, etc.

A todo paciente afectado de intoxicación etílica debe realizárseleun control de glucemia capilar, así como valoración de la satura-ción de O2 y control de la presión arterial.

Debe realizarse un hemograma, así como parámetros bioquímicosque nos muestren la función renal y hepática. Debemos valorar la co-agulación en busca de coagulopatía secundaria al daño hepático.

Tratamiento

El paciente afectado de intoxicación etílica aguda debe permane-cer vigilado en cualquier centro sanitario y estar acompañado aldarle el alta médica.

44

No existen antídotos para este tipo de intoxicación, es erróneopensar en la utilidad del flumazenilo. Tampoco es útil el carbón ac-tivado ni el lavado gástrico por su rápida absorción, ni administrarcafé con sal ni la vitamina B6, ni forzar la diuresis del enfermo.

En caso de hipoglucemia objetivada con tira reactiva se adminis-trará una ampolla de tiamina o vitamina B1 (Benerva) im previa aglucosa hipertónica al 50% (una ampolla de Glucosmón R-50). Lavitamina B6 (Benadón) no ha mostrado evidencia científica de sueficacia, aunque suele ser habitual su administración.

En caso de agitación suele utilizarse TIAPRIDA (tiaprizal) o LEVO-MEPROMACINA (sinogán) una ampolla im o iv.

Si la intoxicación es grave y el paciente se encuentra inconscien-te, debemos estar vigilantes aportando soporte ventilatorio y he-modinámico si fuese preciso.

En ingestas masivas de alcohol puede ser necesario medidas dedepuración extrarrenal.

Ante todo paciente con intoxicación etílica, debe hacerse parte delesiones al juzgado de guardia, informando a la policía en caso deque haya ocurrido un accidente para que realice un atestado.

Criterios de ingreso

• Paciente con intoxicación etílica y antecedentes de insuficienciacardiaca, insuficiencia respiratoria, hepática o renal.

• Intoxicación etílica en niños.• Delirium tremens.• Trastorno psiquiátrico grave (psicosis, depresión, intento autolisis).• Asociación a medicamentos depresores del SNC. • Ingesta asociada a hipotermia o a golpe de calor.

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

45

• Trastornos hidroelectrolíticos.• Asociación a patologías que requieran ingreso por sí mismas

(neumonía, pancreatitis, HDA, etc).

Siempre que un paciente con intoxicación etílica aguda en el queexista concomitancia con un trauma craneal, debe ser dado dealta tras explicársele con términos asequibles que debe volver antela aparición de vómitos, cefalea, pérdida de conciencia, convulsio-nes o visión borrosa. Estas normas deben entregarse por escrito yse deben constatar en la historia clínica.

Síndrome de abstinencia alcohólica

Es un cuadro tembloroso, alucinatorio, epiléptico y delirante.

El alcohol etílico ingerido de forma habitual puede dar lugar a síndro-me de abstinencia cuando se disminuye la cantidad ingerida o sehace de forma no continuada. Debuta en enfermos que han ingeri-do alcohol al menos en los tres últimos meses o que han consumi-do grandes cantidades en las últimas semanas. Suele ocurrir cuan-do el paciente es ingresado en un hospital, a las 8-12 horas tras laúltima ingesta y desaparece al realizarse una nueva consumición.

Es un cuadro en el que predominan los síntomas producidos pordescarga adrenérgica, como taquicardia, temblor, midriasis, con-vulsiones (25-35%), HTA, hiperventilación, fiebre, hiperreflexia, alu-cinaciones (más del 25%) auditivas y visuales, y delirio. La grave-dad de los síntomas es dosis dependiente.

Las expresiones clínicas más graves son el estatus epiléptico (3%de las convulsiones del síndrome) que nos hacen investigar otrascausas (TCE, epilepsia, meningoencefalitis) y el delirium tremens,que aparece tras 48 horas sin ingerir alcohol con una alteracióngrave del sensorio y trastornos neurovegetativos graves.

46

El paciente debe permanecer ingresado con soporte ventilatorio yhemodinámica si precisara. Se deberá realizar tratamiento sinto-mático si presenta convulsiones, hipertensión, hipoglucemia, etc.

La agitación se tratará con benzodiazepina de vida media cortacomo el midazolam por vía intravenosa (0,1 mg/kg) y si no fueseposible intramuscular o nasal. Los neurolépticos (haloperidol) pue-den ser útiles usados de forma concomitante. Si la taquicardia ehipertensión fuesen importantes, sería útil el uso de betabloquean-tes como el labetalol (trandate).

Ante la frecuencia de déficit de magnesio en estos enfermos, po-demos administrar sulfato de magnesio de manera profiláctica queademás tiene un importante lugar en la prevención de convulsio-nes y trastornos del ritmo (administrar una ampolla diluida en 100cc de SF).

El clásico distraneurine (clometiazol) se sigue administrando víaoral, aunque se ha descatalogado por vía intravenosa. En las pri-meras 24 horas se administrarán 10-12 cápsulas divididas en 3-4tomas. Los siguientes días la dosis se irá reduciendo de formapaulatina, sin superarse los 10 días de tratamiento. Inicialmente, siestá instaurado el síndrome, se deben administrar hasta 4 cápsu-las, y, si fuese necesario, a las dos horas otras dos más (vigilarfunción respiratoria). En hepatopatía deberemos reducir la dosis.

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

47

Bibliografía

1 Roldan J, et al. Intoxicación por alcoholes. www.cfnavarra.es/SALUD/ANALES/textos/vol26/sup1

2 García Criado EI, et al. Intoxicación etílica aguda. Manejo en Urgencias.SEMERGEN 1999;25(1):34-9.

3 Montero Pérez FJ, et al. Intoxicaciones agudas. Jiménez Murillo L. Protocolos deActuación en Medicina de Urgencias. Elsevier, 2005.

4 Sainz R, et al. Pharmacotherapies for alcohol abuse. Withdrawal and treatment.Med Clin North Am 1997;81(4):881-907.

5 Laguna del Estal P. Síndrome de abstinencia alcohólica. Moya Mir MS. Guías deactuación en urgencias. Madrid: Mc Graw–Hill Interamericana, 2000; 302-4.

48

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

49

Manejo urgente del paciente con adicción

Introducción

Las consultas relacionadas con el consumo de sustancias siguensiendo parte importante de las demandas en los servicios de ur-gencias. A continuación veremos la clínica, tanto de la intoxicaciónaguda, como de los cuadros de abstinencia de los principales tó-xicos y recomendaciones de tratamiento.

Opiáceos

• IntoxicaciónLa clínica se caracteriza por: miosis puntiforme, depresión res-piratoria, bradicardia, hipotensión, hipotermia, edema agudo depulmón, hipo o hiperreflexia, convulsiones y disminución del ni-vel de conciencia que puede llegar al coma.

El cuadro representa una auténtica emergencia médica, quedebe ser atendida de forma inmediata, con ingreso hospitalarioposterior en observación.

• TratamientoMantener vía aérea permeable y, en caso de compromiso res-piratorio (pulsioximetría menor 90%), o signos clínicos como cia-nosis, ventilar con balón de resucitación autoinfable (ambú) oaplicar ventimask al 50%.

50

Medidas específicas: administrar naloxona, preferiblemente porvía intravenosa en forma de bolo, una ampolla (contiene 0,4 mg)que puede repetirse cada 3-4 minutos, hasta recuperar funciónrespiratoria y nivel de conciencia. Si no conseguimos los efec-tos deseados tras administrar cuatro ampollas, hay que replan-tearse el diagnóstico etiológico.

La vida media de la naloxona es inferior a la de la heroína, porlo que una vez revertido el cuadro, es necesario mantener unaperfusión continua al menos seis horas, o repetir la dosis cadados horas. Si la intoxicación es por metadona, hay que mante-ner la perfusión al menos 24 horas. Si no obtenemos respues-ta, debemos pensar en la posibilidad de asociación con benzo-diazepinas y administraremos 0,2 mg de flumazenil (Anexate®

1/2 ampolla) vía iv en 15-30 seg.

• AbstinenciaLa clínica puede aparecer entre 4-96 h, tras el cese del consu-mo, como es el caso de la abstinencia de metadona. Aparecencraving, insomnio, irritabilidad midriasis, náuseas y vómitos, ar-tromialgias, piloerección, sudoración, escalofríos, calambres ab-dominales, rinorrea, lagrimeo, taquipnea, taquicardia, hiperten-sión arterial, enlentecimiento motor e incluso clínica confusional.

• TratamientoEn la mayoría de los casos, el Síndrome de Abstinencia deOpiáceos (SAO) no supone un riesgo para la vida del paciente,por lo que debemos tener claras las actuaciones a realizar, paraevitar situaciones de manipulación por parte de los pacientesen los servicios de urgencias. Siempre es importante conseguirla información y el apoyo de los familiares.

Sólo ante pacientes en desintoxicación que consultan por an-siedad y para evitar nuevo consumo, o ante pacientes que no

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

51

disponen de su dosis de metadona diaria, por diferentes moti-vos (olvido, robo, etc.), podemos emplear benzodiazepinas (clo-razepato 50 mg, diazepam 10-20 mg o clonazepam 2-3 mg,bien oral o intramuscular) o bajas dosis de neurolépticos sedan-tes (levomepromacina 25 mg) o ambos.

En consumidores de heroína que desean seguir consumiendoy, acuden buscando una ayuda hasta conseguir su próxima do-sis, se recomienda descartar patología urgente y no administrartratamiento alguno.

Nunca se dispensarán opiáceos en el servicio de urgencias (enel caso de SAO), y los medicamentos que usemos los emplea-remos como dosis única en urgencias, salvo que existan fami-liares que se responsabilicen del control y la administración dela medicación.

Cocaína

• IntoxicaciónLa clínica se caracteriza por midriasis, taquicardia, sudora-ción, hipertermia, convulsiones, agitación psicomotriz, irritabi-lidad, agresividad y alteración del juicio de realidad con idea-ción paranoide, y presencia de alucinaciones visuales,auditivas y táctiles que pueden derivar en conducta agresiva.Entre las complicaciones que pueden aparecer se encuen-tran la rabdomiolisis, arritmias, infarto agudo de miocardio yaccidentes cerebrovasculares.

• TratamientoEs sintomático, ya que no existe un antagonista específico. Encasos de agitación psicomotriz o síntomas psicóticos, podemosusar benzodiazepinas (cloracepato 50 mg, lorazepam 5 mg, dia-zepam 20 mg) y neurolépticos (haloperidol 5 mg intramuscular)

52

pudiendo ser necesaria la sujeción física. Tener en cuenta queel uso de antipsicóticos puede producir efectos extrapiramida-les importantes, debido a la hipersensibilidad de los receptoresdopaminérgicos en consumidores crónicos de cocaína. Es fun-damental mantener al paciente en lugar sin estímulos y en el quese encuentre seguro y acompañado por familiares.

• AbstinenciaPuede aparecer incluso semanas después de cesar el consu-mo. La clínica es de craving, cefalea, irritabilidad, hipersomnia ysíntomas depresivos.

No precisa tratamiento farmacológico, salvo en casos de in-tensa ansiedad, a fin de evitar nuevos consumos. Podemosemplear benzodiazepinas como diazepam, clorazepato o clo-nazepam, y se debe remitir al paciente a Centro de Drogode-pendencias para su seguimiento, y si existe depresión, debeser valorado por un psiquiatra.

Benzodiazepinas

• IntoxicaciónRaramente es letal. Las Benzodiazepinas (BZD) resultan peligro-sas cuando se combinan con otros depresores del sistema ner-vioso central, como el alcohol.

Aparece somnolencia y marcada relajación muscular, disartria,ataxia, nistagmo, incoordinación motora, estupor y obnubila-ción, o progresa hasta el coma y la depresión respiratoria.Puede aparecer comportamiento agresivo o sexual inapropia-do, labilidad emocional, irritabilidad, locuacidad y deterioro dela capacidad de juicio, sobre todo si se asocia a consumo dealcohol. La alteración de la memoria consiste en una amnesiaanterógrada, muy parecida a la que presentan los alcohólicos.

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

53

Por vía iv rápida pueden provocar hipotensión y depresión res-piratoria.

• TratamientoDebemos monitorizar las constantes vitales, proceder a la aspi-ración o lavado gástrico, si han transcurrido menos de seis ho-ras desde la ingesta y siempre que no exista contraindicación(paciente en coma, ingesta simultánea de cáusticos, etc.).

El tratamiento es la administración de su antagonista específi-co, flumazenil, a dosis de 0,3 mg por vía iv, administrados enperfusión lenta (15-30 seg), que se pueden repetir cada 30 se-gundos, hasta alcanzar 2 mg como máximo.

El paciente debe quedar en observación hasta que cedan lossíntomas, y en casos graves, puede precisar una perfusión ivde flumazenil.

En casos de ingesta voluntaria con fines autolíticos, debemosinterrogar sobre la posibilidad de ingesta de otros fármacos (an-tidepresivos, neurolépticos, etc.), debiéndose realizar una valo-ración por el psiquiatra previa al alta.

• AbstinenciaLa aparición de la clínica dependerá de la semivida media delfármaco. Aparecen irritabilidad, ansiedad, intolerancia a estímu-los, náuseas y contracturas musculares, pudiendo aparecer, encasos graves, convulsiones y delirium.

• TratamientoLo ideal es evitar su aparición, sustituyendo las BZD de vida me-dia corta, por otras de semivida larga, como diazepam, clorazepa-to o clonazepam, hasta proceder a la retirada gradual. Si ya haysíndrome de abstinencia, podemos usar dosis altas por vía oral de

54

éstas últimas, para posteriormente reducir progresivamente la do-sis. En caso de agitación emplearemos la vía intramuscular.

Anfetaminas

• IntoxicaciónClínica similar a la de la intoxicación por cocaína que cursa coneuforia, taquicardia, sudoración, hipertermia, midriasis, hiperten-sión, convulsiones e incluso coma. Aparece exacerbación delos efectos estimulantes centrales, pudiendo hasta llegar a apa-recer crisis psicóticas, paranoides, estados de pánico y apari-ción de alucinaciones.

• TratamientoSintomático al igual que en la intoxicación por cocaína, mante-ner al paciente en ambiente tranquilo y relajado, empleando BZDo neurolépticos (haloperidol) si es necesario. Si han transcurri-do menos de dos horas de la ingesta, emplear lavado gástrico.Se puede acelerar la excreción con diuresis forzada y acidifica-ción urinaria.

Drogas de síntesis

• IntoxicaciónLas complicaciones más frecuentes son la aparición de crisisde angustia recurrentes o ataques de pánico, acompañadas desintomatología vegetativa. En ocasiones se desarrollan síntomasagorafóbicos. Las crisis de angustia suelen responder adecua-damente al tratamiento habitual con BZD.

Se han descrito casos de psicosis inducidas, con alucinacio-nes visuales, auditivas, delirio de contenido paranoide, fenóme-nos de desrealización y flashbacks. Por lo general, tienen uncurso limitado y buena respuesta a los antipsicóticos.

6/6

Urg

enci

astr

aum

ato

lóg

icas

yp

siq

uiát

rica

s

55

Las reacciones adversas graves que se han relacionado con elconsumo de estas drogas son: hipertermia, golpe de calor, altera-ciones cardiovasculares (arritmias, miocardiopatías, accidentes ce-rebrovasculares), hiponatremia e insuficiencia hepática aguda. Lapresencia de estas complicaciones requiere hospitalización.

Alucinógenos

• IntoxicaciónLa intoxicación aguda por alucinógenos se caracteriza por la apa-rición de cambios psicológicos y de comportamientos desadap-tativos, alteraciones del estado de ánimo, del contenido del pen-samiento y, sobre todo de la sensopercepción, junto con signosde taquicardia, hipertensión, midriasis e hipertermia. El efecto ad-verso más frecuente es la reacción disfórica aguda, conocida vul-garmente como “mal viaje”, en la que las alteraciones son vividasde forma terrorífica por el paciente, con la aparición de ansiedadacusada y en ocasiones reacciones de pánico.

El tratamiento de elección son las BZD, aunque también se pue-den emplear neurolépticos a bajas dosis. El paciente debe per-manecer en un lugar seguro, tranquilo, asegurándole que estáprotegido y que su estado mejorara rápidamente. Debe perma-necer incorporado en la cama o paseando y con los ojos abier-tos, ya que al cerrarlos se intensifica el cuadro.

Derivados del cannabis

• IntoxicaciónSe caracteriza por taquicardia leve, vasodilatación conjuntival,sequedad de boca, sedación suave, cambios en el estado deánimo, hiperfagia, desinhibición, dificultad para realizar tareascomplejas y secuenciales y, déficit de memoria inmediata. Con

dosis muy elevadas se ha descrito hiperreflexia, nistagmo eincoordinación motora. Excepcionalmente se han observadoalteraciones sensoperceptivas, como sensación de aumentode la capacidad sensorial, o enlentecimiento en la percepcióndel paso del tiempo, e incluso cuadros psicóticos con idea-ción paranoide.

La intoxicación por THC raramente requiere tratamiento especí-fico. Si aparece un cuadro clínico de ansiedad son suficientesmedidas de apoyo o tratamiento con BZD. Emplearemos halo-peridol 5 mg en caso de cuadro psicótico.

Bibliografía

1 Jiménez L. Correas J. El paciente drogodependiente. En: Chinchilla A, CorreasJ, Quintero FJ, Vega M. Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Masson,2003; 237-55.

2 Pérez A. Urgencias en alcoholismo y drogodependencias. En: Civeira J, Pérez A,Corbera M. Urgencias en psiquiatría. Madrid: Grafimac, 2003; 47-58.

3 Kaplan HI, Sadock BJ; Sinopsis de psiquiatría, 9ª ed. Barcelona: WaverlyHispánica, 2004.

4 Montero F.J. Sánchez C. Intoxicaciones agudas: clínica y tratamiento específico.En: Jiménez L. Montero F.J. Protocolos de actuación en medicina de urgencias.Madrid: Mosby, 1996; 199-219.

5 Ochoa E. Abordaje farmacológico de las toxicomanías. En: Lozano M. RamosJ.A. Utilización de los psicofármacos en psiquiatría de enlace. Barcelona:Masson, 2002; 277-88.

56