AS *a,a4 r'o\ A1 lQ. e<.B;9..

Jp.e-

oSwhDczENrE MATATKoWE

w6jta, zastQpcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika iednostki

orsanr net gmrny, osoby zarzqdzajqcej i czlonka organu zarzqdzajqcego gminnq osobq

prawnQ oraz osoby wydajacej deryzje administracyjne w imieniu w6jta1

#ot d nra .-29...Qk...*i*-^. r.

(miejscowo6d)

Uwaga:

1. Osoba sktadajqca oSwiadczenie obowilrana iest do z€odnego z prawdq, starannego

i rupelnego wypelnienia kaidej z rubryt.2. ,eteli poszczeg6{ne rubryki nie znalduje w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wplsad .nle

dotyczf.3. osoba skladaiqca oSwiadczenie obowiqzana iest okreJli( przynaleinoSt poszczeg6lnych skladnikdw

malatkowych, dochod6w i zobowiqzai do majatku odrebnego i maJetku obiqtego malie6skewsp6lno6cia maietkowe,

4. OSwiadczenie majetkowe dotyczy majetku w kaiu i za granica.

5. OSwiadczeniemaietkoweobeimuier6wnieiwierzytelnoscipieniqine.6. w czqfci A oJwiadczenia zawafte sa informacje ,awne, w czeici B zaS informacje nieiawne dotyaece

adresu zamieszkania skladajlcego oiwiadczenie oraz miejsc. poloienia nieruchomo6ci.

czEsc A

Ja, niiej podpisany(a), ..F..i{.e..ur,.ff.e...iJe6DA}AnA...ImxJ *.1

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .45.,.q.1",{3?4. ....... w...6DSXSI{J.............

....znabE:t&.....,,?.ii.ciqtfftz.,/.....3J.e.e|{.rpn....?*p..8?a......cD.....b?.#.,..2atst.

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub fu nkcja)

po zapoznaniu siq z pnepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 7997 r. o ograniczeniuprowadzenia dziatalnoici gospodarczej przez osoby pelnilce funkcje publiczne (Dz. U. z

2Ot7 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z

2AL1 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oSwiadczam, 2e posiadam wchodzqce

w sklad matiefiskiej wsp6lno5ci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odrqbny:

t.

Zasoby pieniqine:

- 6rodki pieniqine zgromadzone w walucie polskiej:

....ai.1t.:Qe:';.ray

y.,q

1 Niew{afuiwe skre6lid

- 6rodki pieniqine zgromadzone w walucie obcej . N )t- .s2

-papiery wartosciowe: ..KlE.P.q).9?y

na kwotq:

!t.

1. Dom o powierzchni: ...1,3I.................... m2 , o wartosci: BCa..sC.o..... tytul prawny:

.. Ksr.zf,c{.rg.A... Assfu At .6ilasc...R$€nror(e2. Mieszkanie o powiezchnilttE..Ds..U.q) m2 , o wartosci tytul prawny:

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ...t(r€.... f;r}i.r;l....................., powiezchnia

o warto6cirodzaj zabudowy:

tytut prawny:

Z tego tl/tulu osiagnQlem(elam) w roku ubiegtym pnych6d i doch6d w wysoko5ci:

4. lnne nieruchomoici:

powierzchnia: .13.9.e...n'3....mr(ta*a...3.sD...D.4i1

o wartoici: .....i.o.Q,r.Q.4..Q....*,

tytur prawny: ....!.(.3t af,ri.$*.fl....d.SP..v9i{+.6.5ilpsc....x4}AIup.da.........J5lll.

Posiadam udzialy w spolkach handlowych - naleiy podad liczbe i emitenta udzial6w:..r[ tE"..?.es i.s.? 4.rr....- -. -. -. -. -

udziaty te stanowiQ pakiet wiqkszy nii 10% udzial6w w spolce:

Z tego tytulu osiqgnqlem(qtam) w roku ubiegtym doch6d w wysokoSci

akcje te stanowiq pakiet wiqkszy nii 10% akcji w sp6tce

Z tego tytutu osiqgnqlem(qlam) w roku ubiegtym doch6d w wysoko5ci

V

Nabylem(am) (nabyl m6j malionek, z wylqczeniem mienia pzynale2nego do jego

majqtku odrqbnego) od Skarbu Padstwa, innej pafistwowej osoby prawnej, jednostek

samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w, komunalnej osoby prawnej lub zwi4zku

metropolitalnego nastepujEce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze pzetargu -naleiy poda6 opis mienia i date nabycia, od kogo:

.$r,t...Pc-ry..€)r.

vt.

1. Prowadze dzialalnoid gospodarczq2 (naleiy poda6 formq prawnq i przedmiot

dzialalnotui): .l{.tL.. @dt}(4y .. ..... ..... .. . .

- osobiScie

- wsp6lnie z innymi osobami

Z tego t\^ulu osiEgnqlem(qlam) w roku ubiegtym pzych6d i doch5d w wysoko5ci:

2. Zarzqdzam dzialalno3ciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem

takiej dziatalnoici (nale2y poda6 formq prawnq i przedmiot dzialalno6ci):

.. X.tE-..o.<.:r.r.s"l :i......... -.............J-/2 Nie dotyczy dzialalnogci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roglinnej i zwienqcej, w formie izakresie gospodarstwa rodzinnego,

lv.

Posiadam akcje w sp6rlkach handlowych - naleiy podai liczbq i emitenta akcji: ............

- osobi6cie

- wsp6lnie z innymi osobami

Z tego tytutu osiQgnalem(elam) w roku ubiegtym doch6d w wysokoSci

v[.

1. W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba sp6tki):

...r(.rE.:Dc:;r.r*.y .. . . .. ..

- jestem czlonkiem zazqdu (od kiedy):

- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):

- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):

Z tego tltulu osiqgnqtem(qtam) w roku ubiegtym doch6d w wysoko6ci:

2. W sp6tdzielniach:

..K.tE..ac"-

- jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy)

- jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):

- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)

Z tego tytulu osiqgnqlem(qlam) w roku ubiegtym doch6d w wysokoSci:

3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnodd gospodarczq:

.x.ta..o.allQ.y

- jestem czlonkiem zaz4du (od kiedy):

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych

- jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):

- jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):

Z tego tytutu osiagnalem(elam) w roku ubiegtym doch6d w wysoko5ci:

v[t.lnne dochody osiQgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalno6ci zarobkowej lub zajq6,

z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego fftulu: ...................

..:..eift^i....J.o-r.Rr.r.oNl.€.N.rA.....6!.,t;2.L,5.,1..*r....................... 2e5...... G.LT -S A i...A..rY:l.dt.u

.?d*sqr,L.

IX.

Skladniki mienia ruchomego o wartoSci powyzej 10 0O0 zlotych (w pzypadku pojazd6w

mechanicznych naleiy podad markq, model i rok produkcji): ..qt f...Drtr.i.(aY

x.Zobowiqzania pienieine o warto5ci powyiej 10 0O0 zlotych, w tym zaciQgniqte kredytyi po2yczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim

zdazeniem, w jakiej wysoko3ci)

.3i+.p.....9?.....o./..€DaiL$.*;.u*uwL..h).P.a:i.E(e.q(y...pc.as.r..!x,a.Gr*is.?5.1d.I...

...t{a14...Sa4. .o9.Q.an....9;azgz5.6ra6..Dar...spa,n1.1..lAtSl,.tb...(.krLP.iTrtL.............

... z,...sDsrT.l^ax LI.....................

...ugayi.....cdr5.!luorJy...3uo..'ats ..QJ.e.aA{a&...59.,.9.1s-€9.*..r,:oerrCIry......

.*...Jri:ar.....r(a...c.tr.e,LJ....4<'>..t1:.cy....-?.c.zos**ae+.]a...s**r*..5..3...33a..1I.a*..*zaEDy:L..ca6.dus:1!...$.Lr.r:R..Rlc*t...i#.4,-42..$CIBErdd.y...rt...lc.Pr..:......r<.a..oraAr6..-r& II : *). -.. R*a.^S&tr).. *r....*Pr4TJ....Q.7.2t.6.3.?t

.Zsf, y.:|$q2at{u:{.....tlft tEil'a{t[L...

Powy2sze o6wiadczenie skladam 5wiadomy(a), i2 na podstawie art.233 S l Kodekukarnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoSci.

C,K

(miejscowoS( data)

L(........