มผลบงคบใช 31 พฤษภาคม 2554 ฝง..01

แบบส ำรวจขอมลกำรฝกงำนในสถำนประกอบกำร ปกำรศกษำ 2556 สำขำวชำเทคโนโลยสถำปตยกรรม สำขำวชำสถำปตยกรรมภำยใน

สำขำสถำปตยกรรม คณะศลปกรรมและสถำปตยกรรมศำสตร มหำวทยำลยเทคโนโลยรำชมงคลลำนนำ ภำคพำยพ เชยงใหม

1. ชอหนวยงำน/สถำนประกอบกำร …………..……………………………..……………………………………..……………………..………...…… เลขท ……………………………. อาคาร …………………………….…………..……………… ชนท ………..…………… หมท ……………..………. ถนน …………………………………………………ซอย ………………………………….….…… ต าบล/แขวง ………..…..………….………………... อ าเภอ/เขต ……………………………..……..……. จงหวด ……………….……………..………… รหสไปรษณย ………………..…..…….……… โทรศพท …………………………….….. โทรสาร …………………………………. อเมล ………………………………………………………………….

2. ผมอ ำนำจในกำรรบนกศกษำเขำฝกงำน (นาย/นาง/นางสาว) ……………………………….….…………………………………….……. ต าแหนง .......................................................... โทร. …………….………......... เลขทใบประกอบวชาชพ (ถาม) ….………….……….

3. ผดแลรบผดชอบกำรฝกงำนของนกศกษำ (นาย/นาง/นางสาว) ……………………………….….………………………..………..……. ต าแหนง .......................................................... โทร. …………….………......... เลขทใบประกอบวชาชพ (ถาม) ….………….……….

4. ลกษณะกำรใหบรกำรทเกยวของกบวชำชพสถำปตยกรรมของสถำนประกอบกำร (ระบไดหลายขอ) งานศกษาโครงการ งานออกแบบ งานบรหารและอ านวยการกอสราง งานตรวจสอบอาคาร งานใหค าปรกษา งานทศนยภาพและหนจ าลอง อนๆ(ระบ) ………………………………………………………..…… อนๆ(ระบ) ………………………….……………………………

5. นกศกษำฝกงำน นาย/นางสาว…………………..……..……………… สกล ……………………….……………………………………………….. รหสประจ าตวนกศกษา …………………………………..……………ชนปท ……………………….… โทร. …………..……………………………… นกศกษำฝกงำน นาย/นางสาว…………………..……..……………… สกล ……………………….……………………………………………….. รหสประจ าตวนกศกษา …………………………………..……………ชนปท ……………………….… โทร. …………..……………………………… นกศกษำฝกงำน นาย/นางสาว…………………..……..……………… สกล ……………………….……………………………………………….. รหสประจ าตวนกศกษา …………………………………..……………ชนปท ……………………….… โทร. …………..………………………………

แผนทสงเขป แสดงต ำแหนงทตงของสถำนประกอบกำร (ใหระบถนนและสถำนทส ำคญบรเวณใกลเคยงอยำงชดเจน)

ลงชอ ............................................................ ผตรวจสอบ ลงชอ .................................................................. อาจารยทปรกษา ชนปท …………………………………. หวหนาสาขาวชา …………………………………………….