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REVISTA EPROCAD.
AÑO 2016, No 1.
Editorial.
Area de diabetes
Diabetes doble.
Guías prácticas cuidado de la diabetes en la práctica clínica 2015. American Asociation of clín
endocrinólogos.
Consenso sobre detección y manejo de la prediabetes. Grupo de trabajo de la Sociedad Española
de Diabetes. Revista Clínica Española 215: 117, 2015.
Actualización sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en diabéticos tipo 2. Un
documento de la Asociación de Corazón de USA y la Asociación Americana de Diabetes.
Terapia de combinación en el tratamiento temprano de la diabetes: medicamentos nuevos costo.
Edwin Torres y Joel Zonszein. USA.
Prevención de la enfermedad cardiovascular en adultos con diabetes 2. Fox CS, y col.
Síndrome metabólico en la infancia Dra. Valeria Hirschler
Estandares de cuidadio de la diabetes. ADA, 2016.
Hiperinsulinemia (y resistencia a la insulina). Catherine A.P y col. Diabetes 1: 34, 2015.
Diagnóstico y tatamiento de la hiperglucemia hiperosmolar. Consenso gobierno de México.
Area de nutrición.
Nutrición artificial y pancreatitis aguda: revisión y actualización. Gento Peña, E y col.
Pautas de prevención y manejo de la obesidad por Pediatras. Pediatric 136, July 2015.
Determinantes fisiológicos y culturales de la conducta alimentaria. Denis Richard Fuente: Nature
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Guías prácticas para una alimentación saludable para la prevención y tratamiento de las
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Campos, J, M y col. Endocrine practice 19 (suppl 3). Septiembre, octubre 2013.
Grupo de trabajo del síndrome cardiometabólico. Sperling, L y col. J Am Coll Cardiol 66: 1050,
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Actividad física y fibrilación auricular
Consumo excesivo de alcohol en adolescentes. Lorena Siqueira, Vincent C. Smith, Pediatrics
2015; 136; e718
Consenso para mejorar la salud cerebral. John E. Morley y col. JAMDA 16 (2015) 731e739
Riesgos cardiometabólicos y obesidad. Asheley C. Skinner, y col.
Herramientos para un manejo del peso exitoso en atención primaria. Turer, C.
Cirugía bariátrica. Oskrochei, Y. BMJ 351, 30 July 2015.
Mantenimiento del descenso de peso. Solemani, T y col.
La falsedad sobre la que se basan las recomendaciones nutricionales en los EE.UU. Archer, e y
col.
Valorando los eventos cardiovasculares. Harrington, R.
Guía Nice de Demencia. Octubre 2915.
Area de pie diabéticos.
Prevencion y tratamiento de las complicaciones del pie asociadas con la diabetes. Bowling, f y
col.
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Neuropatía periférica: enfoque práctico. Watson JC, Dyck
Manejo del pie diabético. Mini revisión Cocharne. Carter, M.
Guías de consenso grupo de pie diabético internacional (IWGDF)
Informes de congresos.
Resúmenes revista.
Educación sanitaria.
Casos Clínicos.
Imágenes.
Tablas Manual Merck.
Informaciones.
AREA DE DIABETES.
LA DIABETES DOBLE EN JÓVENES Y SU TRATAMIENTO
En la mayoría de países de todo el mundo ha habido un aumento del número de niños y jóvenes
con diabetes. Mientras que, por lo general, es relativamente fácil distinguir si un niño o un adolescente
tiene diabetes tipo 1 ó 2, en algunos casos los jóvenes tienen elementos propios de ambos tipos de
afección. Este nuevo fenómeno se ha etiquetado como ―diabetes doble‖. Francine Kaufman nos habla de
la existencia de diabetes doble y las implicaciones de esta afección para la categorización inicial y el
tratamiento de los jóvenes diagnosticados con diabetes.
La incidencia tanto de diabetes tipo 1 como de tipo 2 se halla en aumento entre niños y
adolescentes. De hecho, la diabetes tipo 1 está creciendo particularmente entre los muy jóvenes. Datos
recientes procedentes de múltiples países del estudio EURODIAB indican que la preva-lencia general de
diabetes tipo 1 entre personas de menos de 15 años crece en más de un 3 % anual, y en más de un 6 %
anual en niños de hasta cuatro años. Durante la última década y me-dia, ha habido un aumento de la
incidencia de diabetes tipo 2 inducida por la obesidad entre los jóvenes en países de todo el mundo.
Antes de los 90, era raro que a los centros pediátricos de EEUU acudiesen jóvenes con diabetes
tipo 2. pero ya en 1994, en las áreas urbanas de EEUU, los niños con diabetes tipo 2 representan hasta el
16 % de los casos nuevos en niños y, en 1999, esta cifra ya había alcanzado el 45 % en algunas áreas. De
manera similar, el aumento de la incidencia de diabetes tipo 2 se ha multiplicado por cuatro entre niños de
entre seis y 15 años en Japón.
Mientras que, en la mayoría de los casos, es fácil determinar qué tipo de diabetes tiene un niño o
un adolescente, en otros no resulta tan claro. Yo misma, como médico del Hospital Infantil de Los
Ángeles (EEUU), me he encontrado recientemente con dos casos que ilustraban las posibles dificultades a
la hora de determinar el tipo de diabetes.
¿Diabetes tipo 2?
El primer caso era una niña de 13 años con obesidad, que presentaba síntomas de diabetes desde
hacía unos tres meses. Sus niveles de glucosa en sangre eran de 17,8 mmol/l (322 mg/dl).
Afortunadamente, no tenía cetonas en la orina ni en la sangre, pero sus niveles de colesterol en sangre
eran muy altos y había oscurecimiento de la piel alrededor del cuello (deno-minada acantosis nigricans).
El cuadro clínico era el aparentemente típico de una persona con diabetes tipo 2.
Sin embargo, mostraba un rasgo distintivo de la diabetes tipo 1: muy altos niveles de anticuerpos
contra las células beta pancreáticas, productoras de insulina.
¿Diabetes tipo 1?
La diabetes tipo 1 está aumentando en todo el mundo, especialmente entre los niños más
pequeños.
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El otro caso era otra niña de 13 años a quien se había diagnosticado diabetes tipo 1 a los cuatro
años. Cuando llegó a la pubertad (tras utilizar insulina durante nueve años) había ganado peso en exceso y
su cuerpo había desarrollado insensibilidad a la insulina. Necesitaba adminis-trarse más de 150 unidades
de insulina al día; desarrolló niveles elevados de colesterol en sangre y acantosis nigricans. Sr añadió a su
régimen medicación oral (metformina), lo cual mejoró su control diabético con una dosis bastante menos
de insulina.
Doble diabetes
Como mencionamos anteriormente, el sello distintivo de la diabetes tipo 1 es la presen-cia de
anticuerpos que atacan a las células pancreáticas productoras de insulina, síntomas debido a que la
diabetes tipo 1 es un trastorno autoinmune. La autoinmunidad lleva a la destrucción de la masa de células
beta que tiene como resultado una profunda deficiencia insulínica. El sello distintivo de la diabetes tipo 2
es la combinación de insensibilidad a la insulina y la continua-ción de la capacidad de fabricar la
hormona, aunque no lo suficiente como para superar la insensibilidad del organismo ante la acción de la
insulina.
La diabetes doble sugiere que elementos tanto de la diabetes tipo 1 como de la tipo 2 coexisten en
la misma persona: personas con diabetes tipo 1 que tienen insensibilidad a la insulina y que suele ir
asociada a la obesidad; personas con diabetes con diabetes tipo 2 con anticuerpos que atacan las células
beta pancreáticas. Para complicar aún más el panorama, está el hecho de que hay personas con diabetes
tipo 1 con familiares que tienen diabetes tipo 2 y viceversa. Esto significa que un número considerable de
personas podrían correr un riesgo genético de desarrollar ambos tipo de diabetes.
La diabetes auntoinmune latente del adulto (LADA) podría ser una forma de diabetes doble.
Jóvenes adultos con LADA tienen anticuerpos que atacan a las células beta productoras de insulina. Al
principio, estos jóvenes pueden tratarse con medicación diabética oral, después necesitan un tratamiento
con insulina antes que la mayoría de personas con diabetes tipo 2.
El ensayo SEARCH de EEUU identificó a un número de niños con diabetes doble. Este estudio,
diseñado para determinar la incidencia y prevalencia de diabetes infantil en EEUU ha demostrado que una
proporción relativamente grande de los jóvenes a quienes se les ha diagnos-ticado diabetes siguen
produciendo insulina y tienen anticuerpos que atacan a las células beta.
La hipótesis del acelerador
La hipótesis del acelerador del desarrollo de diabetes sugiere que un aumento excesivo de peso
(un problema importante y creciente en todo el mundo) tiene como resultado la insen-sibilidad a la
insulina.
Esta insensibilidad a la insulina coloca a las células beta bajo estrés al obligarlas a fabricar más
insulina. Las células beta estresadas son más susceptibles de ser atacadas por el sistema autoinmune, lo
cual puede generar su destrucción.
La hipótesis del acelerador predice que los niños de más peso desarrollarán diabetes tipo 1. Esto
es similar en la diabetes tipo 2: los niños de más peso también son los que desarrollan diabetes tipo 2. el
aumento general de insensibilidad a la insulina debido a la obesidad está oscureciendo la línea que separa
la diabetes tipo 1 de la tipo 2.
Evaluación diagnóstica y tratamiento
En el momento del diagnóstico de diabetes en niños y adolescentes, el profesional sanitario
debería, por supuesto, intentar determinar qué tipo de diabetes está presente. La Tabla I muestra los
En algunos casos, hay jóvenes que tienen a la vez elementos de diabetes tipo 1 y
diabetes tipo 2
Muchas personas podrían correr un riesgo genético de desarrollar ambos tipos de
diabetes.
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rasgos clínicos que pueden ayudar a diferenciar el tipo de diabetes. En niños jóvenes en su peso, es
probablemente correcto asumir que el paciente tiene diabetes tipo 1. Sin embargo, en adolescentes con
sobrepeso, podría ser difícil diferenciar la diabetes tipo 1 de la tipo 2. Medir los anticuerpos que actúan
contra las células beta pancreáticas puede resultar de ayuda, también puede evaluar la producción de
insulina evaluando los niveles de péptidos C.
Cualquiera que tenga diabetes tipo 1 necesita terapia de insulina. Si se ha determinado que una
persona tiene diabetes tipo 2, se pueden iniciar intervenciones que afecten al estilo de vida o una
medicación oral, si los niveles de glucosa en sangre no son excesivamente elevados y si no hay una
deshidratación importante o acidosis. Si el tipo de diabetes no se puede determinar, el joven debe
comenzar a utilizar terapia de insulina mientras espera los resultados de los análisis, que con suerte
aclararán la situación. En el caso de personas con diabetes doble, es probable que necesiten tanto insulina
como medicamentos contra la diabetes por vía oral para mejorar la sensibilidad a la insulina. Sin
embargo, es necesario realizar estudios que evalúen los beneficios de un enfoque dual que reemplace la
insulina a la vez que aumenta la sensibilidad a la misma.
Conclusiones
Es importante determinar quién tiene diabetes doble, ya que esto ayudará a dictar qué diagnóstico
y enfoques terapéuticos deberían adoptarse. Sin embargo, necesitamos aprender más sobre esta afección
que se ha reconocido hace relativamente poco. Ya que la aparición de diabe-tes doble parece ir vinculada
a la epidemia de obesidad en jóvenes, deberíamos centrarnos en cómo prevenir la obesidad infantil como
principal medio de reducir la emergencia de esta afección potencialmente devastadora.
GUIAS PRACTICAS DEL CUIDADO COMPRENSIVO DE LA DIABETES. 2015.
American Association of clinical endocrinogist and American Collegue of endocrinogy.
Handelsman, Y y col. Endocrine Practice 21 (suppl ) 1, 2015.
Deberíamos centrarnos en cómo prevenir la obesidad infantil.
Tabla 1: Diagnóstico diferencial – diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 en niños y adolescentes
Trayectoria clínica típica Aparición normalmente rápida Aparición lenta
Peso Principalmente delgados El 80 % - 90 % son obesos
Cetoacidosis diabética 35 % - 40 % 5 % - 25 %
Antecedentes familiares El 5 % tiene un pariente con
diabetes tipo 1
Hasta el 20 % podría tener un
familiar con diabetes tipo 2
El 74 % - 100 % tiene un
pariente con diabetes tipo 2
Afecciones comórbidas Trastornos tiroideos y/o
adrenalínicos
Vitiligo
Enfermedad Celíaca
Síndrome del ovario poliquistico
Acantosis nigricans
Peptide C Niveles normalmente reducidos
pero que se pueden preservar
tras el diagnóstico
Siempre presentes
Presencia de anticuerpos que
atacan a los islotes
85 % 15 %
Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1
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Recomendaciones:
R1. Como buscar y diagnosticar la diabetes: hay un riesgo continuo de progresión de la toleran-cia
normal de la glucosa a una diabetes tipo 2. La búsqueda debe considerarse en la presencia de factores
de riesgo para la diabetes. Los individuos con valores normales de glucosa, deben ser evaluados cada
3 años, considerando la búsqueda anual, para los que tengan 2 ó más factores de riesgo
Factores de riesgo para prediabetes y diabetes tipo 2. Criterios para búsqueda de la diabetes en adultos
asintomáticos.
Mayores de 45 años, sin otros factores de riesgo.
Enfermedad cardiovascular ó historia familiar de diabetes tipo 2.
Sobrepeso u obesidad.
Estilo de vida sedentario.
Raza de riesgo.
HDL menor de 35 mg y /o T garriga de 250 mg.
Glucemia en ayunas alterada, intolerancia oral a la glucosa y/o síndrome metabólico.
Ovario poliquístico, acantosis nigricans, esteatosis hepática.
Hipertensión ó en tratamiento.
Antecedentes de diabetes gestacional ó hijos con más de 4 kg al nacer.
Tratamiento con antisicóticos para esquizofrenia ó enfermedad bipolar.
Exposición crónica a glucocorticoides.
Trastornos del sueño, con Hb A1 C mayor de 5.7 %, ó alteraciones glucosa en ayunas ó
postprandial.
R2. Deben usarse los siguientes criterios para diagnostica la diabetes.
Glucemias en ayunas luego de 8 ó más horas de no ingesta.
Glucemias mayores de 200 mg a las dos horas de una carga de 75 gramos de glucosa por vía oral
a la mañana, luego de un ayuno nocturno de al menos de 8 horas.
Síntomas de hiperglucemia (poliurea, polidipsia, polifagia) y una glucemia casual sin ayuno de
200 mg ó más.
Hemoglobina glicosilada superior a 6.5 %.
Se prefiere la sobrecarga oral a la glucosa para el diagnóstico. El mismo test, ó la hemoglo-bina
glicosilada, debé ser repetidos en diferente día para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, una glucemia
al azar superior a 200 mg, con síntomas inequívocos de hiperglucemia hace el diagnóstico.
R 3. La prediabetes puede ser identificada por la presencia de alteración de la tolerancia a la glucosa
(glucemias entre 140 a 199 mg a las dos horas de una carga de 75 gramos de glucosa) y/o una glucemia
alterada en ayuna (glcuemais entre 100 y 125 mg; ó un nivel de hemboglobina glicosilada entre 5.5 y 6.4
%. En presencia de esto debe hacerse otros esudios.
Para prediabetes, la hemoglobina glicosilada debe hacerse solo para screning, debiendo medir la
glucemia en ayuna ó la glucemia a las dos horas de una carga, para hacer el diagnóstico definitivo. La
existencia de síndrome metabólico debe ser consideradó un equivalente de prediabetes.
R4. Las mujeres embarazadas con riesgo de diabetes, deben ser analizadas en la primera visita, por una
diabetes no diagnostica, usando los criterios estándar. A las 24 a 28 semanas de gestación todas las
embarazadas debé descartarse una diabetes gestación con una curva de tolerancia oral a la glucosa, con 75
gramos de carga. Se diagnostica diabetes gestacional con estos valores: glucemia en ayunas mayor de 92
mg, glucemia a la hora de la carga superior a 180 mg y la glucemia a las dos horas de la carga superior a
153 mg.
R5. La diabetes representa un grupo de desordenes metabólicos heterogéneos, cuando la secreción de
insulina es insuficiente para mantener los niveles de glucosa normales. La diabetes tipo 2 es la forma más
común, aconteciendo casi el 90 % de los casos, y es típicamente identificada cuando el paciente tiene
sobrepeso u obesidad y tiene historia familiar de diabetes, ó de diabetes gestacional, ó tiene síndrome
metabólico. Una vez que se estableció los criterios de diabetes, debe diagnosticarse la diabetes tipo 2, por
la historia del paciente, el fenotipo y la falta de anticuerpos característico de la diabetes tipo 1. La mayoría
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de los diabéticos tipo 2 tienen evidencia de resistencia a la insulina (elevación de la insulina en ayunas o
postprandial, elevación péptido C), triglicéridos altos y bajo HDL.
R6. La diabetes tipo 1 usualmente se caracteriza por la deficiencia absoluta de insulina y debe ser
confirmada por la presencia de auto anticuerpos anti GAD, células beta islotes pancréaticos (tirosina
fosfatasa Ia.2), zinc transportador (ZnT8) y/o insulina. Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen
evidencia de autoinmunidad y han sido denominadas idiopáticas. La diabetes tipo 1 puede también ocurrir
en gente con sobrepeso u obesidad. De este modo documentar los niveles de insulina y péptido C y la
presencia ó ausencia de marcadores inmunes además de la presentación clínica puede establecer el
diagnóstico correcto, para distinguir la diabetes tipo 1 de la tipo 2 en chicos ó adultos y determinar el
tratamiento apropiado.
R7. Cualquier chico ó adulto joven con una presentación atípica, ó respuesta inadecuada al tratamiento
debe ser evaluado para una diabetes monogénica (MODY), un diagnóstico probable si hay historia
familiar en 3 generaciones sugiriendo una herencia autosómica dominante.
Como manejar la prediabetes.
R8. La diabetes tipo 2 puede ser prevenida, ó al menos retrasada manejando los prediabéticos. Debe
medirse frecuentemente la glucemia en ayunas y postprandial para ver la evolución. Debe manejar-se los
factores de riesgo cardiovasculares (especialmente la presión arterial y/o la dislipemia) y el exceso de
peso, y monitorear el riesgo con frecuencia.
R9. Los prediabéticos deben modificar su estilo de vida, intentando una pérdida del 5 al 10 % del peso
corporal si tiene sobrepeso u obesidad, y participar en actividad física moderada (caminar al menos 150
minutos por semana). Los médicos deben recomendar que los pacientes participen en programas
organizados para el cambio del estilo de vida, apoyando el beneficio de la pérdida de peso.
R10. Además del cambio del estilo de vida, incluir medicación: metformina, acarbose ó glitazonas debe
considerarse en lo pacientes con riesgo moderado a alto para desarrollar diabetes, como los que tienen
parientes de primer grado con diabetes.
Cuales son los objetivos de tratamiento de la glucemia en la diabetes.
Objetivos de glucemia para pacientes ambulatorias no embarazadas.
R11. Los objetivos deben ser individualizados teniendo en cuenta, la expectativa de vida, la duración de
la enfermedad, presencia ó ausencia d complicaciones micro y macrovasculares, factores de riesgo
cardiovasculares, comorbilidades y riesgo de hipoglucemias, así como el estado psicológico y cognitivos
de los pacientes. En general el objetivo de tratamiento es lograr Hb A1c de 6.5 % en todos los adultos no
embarazados, si pude lograrse sin riesgo. Para lograr estos niveles de hemo-globina la glucemia en ayunas
debe ser menor de 110 mg y la glucemia a las 2 horas menor de 140 mg.
En adultos con una diabetes tipo 2 recientes y no alteraciones vasculares clínicas, el objetivo de
glucemia debe ser lograr los niveles más cercadnos a lo normal, sin riesgo de hipoglucemia, ni otros
efectos adversos. Un control no tan estricto debe ser considerado (Hb A1 C 7 a8 %) en pacientes con
antecedentes de hipoglucemia severas, poca expectativa de vida, enfermedad renal ó complicaciones
macrovasculares, muchas comorbilidades, diabetes de larga duración, en los cuáles el objetivo de Hb A1 c
es difícil de alcanzar a pesar de los esfuerzos. En ellos evitar la polidpisia, poliuria, polifagia y otros
síntomas asociados a la hiperglucemia.
Objetivo de tratamiento para adultos no embarazados internados.
R12. Para la mayoría de los pacientes internados con hiperglucemia en la unidad de cuidados intensivos,
se recomienda un rango de glucemias de 140 a 180 mg, siempre que pueda alcanzase sin efectos
colaterales. Para enfermos en salas generales y cirugía, no en unidad de cuidados, se reco-mienda
glucemia antes de las comidas menores a 140 mg y glucemias al azar menores de 180 mg.
Objetivo de control para mujeres embarazadas ambulatorias.
R13. Para mujeres con diabetes gestacional, debe considerarse los siguientes niveles de glucosa:
preprandial o menor de 95 mg, una hora después de comer menor de 140 mg y dos horas menor de 120
mg. Para las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 ó 2 que se embarazan deben lograrse estos niveles
(siempre que se pueda sin riesgo), antes de la comida, antes de dormir y a al noche valores entre 60 y 99
mg, un pico postprandial entre 100 y 129 mg y un valor de Hb A1c menor de 6.
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Como lograr los objetivos de glucemia en la diabetes tipo 2.
Cambios en el estilo de vida.
R14. Se recomienda el manejo nutricional de todos los prediabéticos y diabéticos, tipo 1 ó 2, u otras
formas menos comunes. El manejo nutricional debe ser individualizado, guíado y enseñado por una
nutricionista entrenada y un profesional conocedor de nutrición. El objetivo del manejo nutricional es
mejorar la salud general, enseñando al paciente comer una dieta conteniendo variedad de ali-mentos, en
una cantidad suficientes para mantener un peso saludable, controlar la glucemia, los llpidos y la presión
arterial. Las recomendaciones nutricionales deben tener en cuenta las prefe-rencias personales y
culturales, así como el conocimiento individual en nutrición, estimulando a cambiar los hábitos y ver las
barreras para el cambio. Para los que reciben insulina, debe haber una coordinación entre a insulina y
conteo de hidratos de carbono.
R15. Estimular a los pacientes a realizar al menos 150 minutos por semana, de ejercicios de mode-rada
intensidad, como caminatas (15 a 20 minutos la milla) o sus equivalentes. Los diabéticos tipo 2 debe
incorporar ejercicios de flexibilidad y fuerza. Los pacientes deben ser evaluados inicialmente para ver
contraindicaciones y/o limitaciones para la actividad física. Así, el ejercicio debe ser prescripto de
acuerdo a cada paciente, según su objetivo y sus limitaciones. La actividad física debe comenzarse
gradualmente, e ir incrementando paulatinamente.
Los diabéticos tipo 1 deben hacer ejercicio regularmente, sin embargo los que reciben insulina
deben ser educados de los efectos agudos y crónicas del ejercicio sobre la glucosa; apren-diendo a regular
la dosis de insulina, la alimentación, las colaciones, para evitar las hiper y las hipoglucemias
Antihiperglucemiantes en la diabetes tipo 2.
R16. Los fármacos para los diabéticos tipo 2deben ser prescriptos de acuerdo a la utilidad individual de
cada paciente. Cada fármaco varia su impacto sobre la glucemia en ayunas, la postprandial, el peso, la
secreción de insulina ó la sensibilidad, así como la posibilidad de ocacionar hipoglucemia y otros efectos
adversos. La elección inicial de un fármaco es luego de valorar adecuadamente al pacientes, analizar sus
monitoreos y las cifras de Hb A1c. Debe minimizarse el riesgo de hipoglucemia y la ganancia de peso
Objetivos de tratamiento.
Hb A1c: Individualizar de acuerdo a la edad, comorbildiades, duración de la enfermedad En
general menor de 6.5 % para las mayoría de los diabéticos sanos, menos estricto en los que
tengan más patolog´lais.
Glucemia en ayunas menor de 110 mg.
Glucemia postpradial menos de 140 mg.
Glucemia en pacientes internados: 140-180 mg.
Presión arterial sistólica: menor de 130.
Presión arterial diastólica menor de 80 mg.
Colesterol LDL: menor de 100 en los de moderado riesgo, y menor de 70 mg en los de alto
riesgo.
Colesterol No HDL: menor de 130 en riesgo moderado y menor de 100 en los de alto riesgo.
Triglicéridos: menor de 150 mg.
Relación colesterol total/col HDL: menor de 3.5 en moderado riesgo. Menor de 3 en los de alto
riesgo.
ApoB: menor de 90 mg en los de moderado riesgo y menor de 80 en los de alto riesgo.
Partículas LDL. Menos de 1200 en moderado riesgo y menos de 1000 en alto riesgo.
Peso: reducir el peso al menos un 5 a 10 %, evitando la gancia de peso.
Aspirina: para prevención secundaria de enfermedad cardiovascular y prevención primaria para
los de muy alto riesgo.
Recomendaciones nutricionales.
Hábitos generales
Comer regularmente comidas y colaciones, evitando el ayuno para perder peso. Consumir una
dieta basada en vegetales (alta en fibra, baja en calorías/índice glucémico y alta en fitoquimicos
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antioxidantes. Entender las etiquetas. Discutir las creencias y los hábitos culturales. Use técnicas de
cocción al vapor y con pocas temperaturas. Charle con los profesionales sobre los alimentos.
Hidratos de carbono
Explique las tres clases de hidratos: azúcares, almidones y polisacáridos, y fibra y sus efectos
sobre la salud de cada tipo. Especfique los hidratos saludables (frutas frescas y vegetales, le-gumbres,
granos integrales) con un objetivo de 7 a 10 porciones por día.
Baje el índice glucémico de los hidratos (menor de 55). Panes integrales, avena integral,
legumbres, manzana, lentejas, porotos, arroz marrón).
Grasa.
Enseñe cuáles son grasas saludables (baja en contaminantes de mercurio los peces, nueces, ciertos
aceites vegetales).
Limitar la grasa saturada: manteca, carnes rojas, aceites de plantas tropoicales, fast food) y los
ácidos grasos trans.
Elegir productos lácteos sin grasa ó bajos en gras.
Proteínas.
Consumir alimentos proteicos bajos en grasa saturada (pescado, clara huevo, leguminosas).
No hay necesidad de evitar las proteínas animales.
Evite ó limite las carnes procesadas.
Micronutrientes.
La suplementación rutinaria no es necesaria en una alimentación saludable.
Especificamente no se recomienda para el control glucémico cromo, vanadio, magnesio, vitamina
A, C y E, coenzima Q10.
Los suplementos vitaminicos son recomendados a los pacientes con alimentación insufi-ciente o
deficiente.
R17. Las recomendaciones detalladas para el tratamiento faramacológico de la diabetes tipo 2 ha sido
planteado por la Asociación Americana de Diabetes y otras instituciones, planteándose que se comience
el tratamiento con metformina y otras opciones son agonistoa del GLP1, un inhibidor de la DPP4, un
inhibidor de la DPP4, y un inhibido del SGLT2. Otras opciones con glitazonas, glinidas y sulfanilurea.
R18. Debe considerarse el uso de insulina cuando no se consigue el control con otros antidiabéticos, ó un
pacientes virgen de tratamiento con síntomas evidentes de hiperglucemia.
R19. La intensificación del tratamiento requiere el monitoreo glucémico y ajuste de la medicación.
Como debe manejarse la glucemia en los diabéticos tipo 1. El tratamiento es la insulina y es mejor un tratamiento intensificado, pudiendo llegar a la infusión
continua de la insulina, y el futuro desarrollo del páncreas artificial.
Como manejar la hipoglucemia.
Debe usarse glusosa por vía oral, cuando esta disponible la misma y las cifras de glucemia son
menores de 70 mg.
Cuando no esta la via oral disponible debe administrarse glucosa por vía intravenosa ó glucagon.
CONSENSO SOBRE LA DETECCIÓN Y EL MANEJO DE LA PREDIABETES. GRUPO DE
TRABAJO DE CONSENSOS Y GUÍAS CLÍNICAS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
DIABETES
Mata-Cases, M y col. Rev. Clin Esp 215: 117, 2015.
Resumen En España, según datos del estudio diabetes, es, un 13,8% de la población adulta
padece diabetes y un 14,8% algún tipo de prediabetes (intolerancia a la glucosa, glucemia basal
alterada o ambas). Puesto que la detección precoz de la prediabetes puede facilitar la puesta
en marcha de medidas terapéuticas que eviten su progresión a diabetes, consideramos que las
estrategias de prevención en las consultas de atención primaria y especializada deberían con-
sensuarse. La detección de diabetes y prediabetes mediante un cuestionario específico (test de
FINDRISC) y/o la determinación de la glucemia basal en pacientes de riesgo permiten detectar
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los pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad y es necesario considerar cómo debe ser su manejo
clínico. La intervención sobre los estilos de vida puede reducir la progresión a diabetes o hacer retroceder
un estado pre diabético a la normalidad y es una intervención coste-efectiva. Algunos fármacos, como la
metformina, también se han mostrado eficaces en reducir la progresión a diabetes aunque no son
superiores a las intervenciones no farmacológicas. Finalmente, aunque no hay pruebas sólidas que apoyen
la eficacia del cribado en términos de morbimortalidad, sí que se ha observado una mejora de los factores
de riesgo cardiovascular.
Introducción: concepto y definición.
El término de «prediabetes», también llamado «hiperglucemia intermedia» o «disglicemia»,
incluye la presencia de una glucemia basal alterada (GBA), de una intolerancia a la glucosa (ITG) o de
ambas condiciones a la vez (GBA+ITG), situaciones todas ellas que implican un riesgo elevado de
desarrollar diabetes tipo 2 (DM2) y de sufrir complicaciones cardiovasculares. La GBA, definida entre los
márgenes de 110-125 mg/ dl, según la OMS- y de 100-125 mg/dl según la American Diabetes Association
-ADA- es una situación intermedia entre la glucemia basal (GB) normal y
la diabetes. La ITG se define como una glucemia plasmática en sangre venosa entre 140 mg/ dl y 199 mg/
dl a las dos horas del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) de 75 g. Actualmente no existe una
denominación de consenso para la prediabetes en función de la hemoglobina glucosilada
(HbA1c): la ADA considera como prediabetes un valor de HbA1c entre 5,7 y 6,4%, mientras que el
National Institute for Health and Care Excellence (NICE)' propone el intervalo de 6 a 6,4%.
La prediabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar DM2 pero la progresión es evitable. Más de la
mitad de los europeos mantiene una situación de GBA o ITG hasta el final de su vida. El riesgo promedio
de desarrollar DM2 aumenta un 0,7% por año en las personas con niveles normales de glucosa, y entre el
5-10% por año, en las que tienen GBA o ITG. Aquellos con GBA e ITG simul-táneamente presentan el
doble de probabilidades de desarrollar DM2, que quienes tienen solo una de las dos situaciones. Sin
embargo, es posible retroceder de un estado prediabético a la normalidad. Se ha demostrado que durante
un período de 3-5 años, alrededor del 25% de los individuos progresan a DM2, el 25% retornan a un
estado normal de tolerancia a la glucosa y el 50% perma-nece en el estado pre diabético'.
En España, según datos del estudio Diabetes, es, un 14,8% de la población adulta estudiada
padece algún tipo de prediabetes: GBA (110-125 mg/dl) 3,4%; ITG 9,2% y ambas 2,2%, después de
ajustarlas por edad y sexo.
El grupo de trabajo ha realizado una revisión narrativa de las guías de práctica clínica y publi-
caciones relacionadas con la detección de prediabetes y su tratamiento para prevenir la diabetes, de 2008
a marzo 2014.
Detección de prediabetes.
Estrategias de cribado de diabetes y prediabetes. Existen varias estrategias para el cribado de la diabetes que permiten detectar situaciones de
prediabetes:
a) El cribado oportunista, mediante la realización de glucemia sobre poblaciones que presentan un
mayor riesgo de padecer prediabetes ó diabetes tipo 2 (por ejemplo a partir de una edad ó un
IMC). Esta estrategia permite conocer una situación de prediabetes prevalente, así como una
diabetes no diagnosticada.
b) La utilización de reglas de predicción clínica para la detección de personas con riesgo de diabetes
tipo 2 y prediabetes a través de registros de bases de datos ó historia clínica infor-matizada
(alertas).
c) El uso de «escalas de riesgo o cuestionarios» para la detección de prediabetes y DM2 como
sistemas de detección primaria para identificar subgrupos de la población en los que, en una
segunda etapa, la prueba de glucemia puede ser realizada de manera más eficiente,
Efectividad del cribado.
Hasta ahora, la supuesta eficacia del cribado se ha basado en modelos matemáticos que estima-
ban la disminución de mortalidad y de complicaciones relacionada con la DM2 . Sin embargo, la mejor
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evidencia la proporcionan los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), en los que se evalúa el cribado como
intervención y las variables de resultado son la disminución de la morbimortalidad atribuida a la condi-
ción que se quiere tribar. Recientemente se han publicado 2 estudios de cohortes" y un ECA" que evalúan
la eficacia del cribado y en los que no se han mostrado redu-cciones significativas en la morbirmortali-
dad. Además, la evidencia disponible no permite confirmar ni descartar posibles efectos perjudiciales del
cribado..
En nuestro medio la estrategia de cribado habitual (oportunista, con determinación de la GB en
función de la edad y de otros factores de riesgo) no ha sido evaluada mediante ECA. Un estudio
observacional" sobre los indicadores de calidad asistencial en las personas con DM2 en atención pri
maria entre 1996 y 2007, con datos de 335 centros de salud, de los que se eligieron aleatoriamente las
historias de 33.506 pacientes, muestra que el control de los factores de riesgo cardiovascular ha mejorado
mucho, incluyendo la media de hemoglobina glucosilada (HbA1c); asimismo, se ha reducido de forma
significativa la prevalencia de complicaciones, sobre todo microvasculares pero también macrovascu-
lares.
Estos datos, junto con la existencia de intervenciones efectivas tanto en prediabetes como en
DM2, pueden constituir una evidencia indirecta que justifique la necesidad de seguir haciendo el cribado
oportunistico, especialmente en personas con factores de riesgo.
En conclusión, no hay pruebas sólidas que apoyen la eficacia del cribado de DM2 en términos de
morbimortalidad, al menos en poblaciones con bajo riesgo de desarrollar DM2, pero no puede descartarse
su eficacia en poblaciones de mayor riesgo o con diferentes prevalencias de DM2, por lo que en un
reciente documento del National Screening Committee Norteamericano se recomienda mantener el
cribado oportunistico dentro del contexto de la valoración del riesgo car-diovascular.
Estrategias de cribado de prediabetes y diabetes.
Cribado oportunista actual dentro del contexto de cribado de otros factores de
riesgo cardiovascular:
-_Cribado de prediabetes y DM2 cada 4 años, mediante GB, a partir de los 45 años
.Cribado de DM2 anual mediante GB en personas de riesgo, definidas por antecedentes
familiares de primer grado, hipertensión, hiperlipemia, obesidad, esteatosis hepática no
alcohólica, tratamientos con fármacos hiperglucemiantes (antipsicóticos, corticoides, etc.),
diabetes gestacional o patología obstétrica previas, GBA o ITG, hiperandrogenismo
funcional ovárico o etnias de riesgo
.Si existe GB 110-125mg/dl, realizar una HbA1c (o TTOG)
.Si existe diabetes: tratamiento de DM2 y seguimiento clínico
Cribado en dos etapas mediante el test FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años, y entre 105 25-
39 años si existen factores de riesgo de DM2, y realizando la GB en segundo término
< 15 puntos: repetir FINDRISC a los 4 años
Más de 15 puntos: realizar GB:
a) Si no hay DM2 ni prediabetes: FINDRISC cada año y si es ::>. 15 realizar GB
b) Si hay prediabetes: HbA1c (o TTOG) y control anual con GB y HbA1c
c) Si existe diabetes: tratamiento de DM2 y seguimiento clínico
GB: glucemia basal (mg/dl); GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia oral a la Glucosa;
TTOG: test
de tolerancia oral a la glucosa.
Validez de reglas de predicción clínica (RPC) y test de FINDRISC
Con el fin de mejorar la identificación de individuos con riesgo de padecer diabetes sin necesidad de
someterlos sistemáticamente a pruebas de laboratorio (TTOG, HbA 1 c o GB), se han publicado multitud
de estudios de validación de RPC. Hemos encontrado varias revisiones sistemáticas de diferentes RPC y
de distintas estrategias de cribado, algunas de ellas en 2 etapas. Resulta imposible hacer una valoración
comparativa entre ellas y dar un estimador común, por su variabilidad en numerosos aspectos. Todas
coinciden en afirmar que las RPC han- de validarse en el contexto en que se vayan a aplicar, pero parece
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que la balanza se inclina a considerar el test de FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score), disponible en
la web) como el de mejor rendimiento diagnóstico. El cuestionario FINDRISC, basado en los resultados
en la incidencia de DM2 durante el seguimiento prospectivo de una cohorte de base poblacional durante
10 años fue desarrollado para identificar los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Se
trata de un test de 8 ítems que puede ser autoadministrado y que permite detectar sujetos de alto riesgo en
la población general y en la práctica clínica habitual con el fin de posteriormente identificar DM2 no
detectada, intolerancia a la glucosa y síndrome metabólico. Se trata de una alternativa al TTOG que se
considera un procedi-miento de cribado invasivo, costoso y que consume mucho tiempo.
En los estudios de validación del FINDRISC realizados en España existe cierta controversia
acerca de cuál es el mejor punto de corte. El punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad del
FINDRISC en el estudio Pizarra fue de 9 puntos, con un valor predictivo positivo de 22,2% y un valor
predictivo negativo del 95,1%. En cambio, en el ensayo clínico DE-PLAN de prevención de la diabetes,
el punto de corte de riego elevado utilizado fue de 15 que es el recomendado por las guías europeas a
propuesta de los autores del test y por tanto el recomendado en este documento.
En el estudio DE-PLAN el área bajo la curva ROC determinó el valor igual o superior a 14 como
el mejor para detectar diabetes con una sensibilidad del 75,9% Y una especificidad del 52,3% y para la
prediabetes del 65,8 y 56,7%, respectivamente. El valor predictivo negativo para diabetes fue del 95,5 y
del 78,4% para la prediabetes.
Una gran limitación para el uso del FINDRISC es que el paciente no sabe calcular su propio IMC
y que la medición del perímetro de cintura no se realiza habitualmente en nuestro medio. En nuestro
medio el cribado de la diabetes se realiza habitualmente mediante la determinación de la GB en el
contexto de la detección o seguimiento de otros factores de riesgo cardiovascular.
Recomendaciones de cribado.
El NICEl recomienda realizar el cálculo de riesgo mediante el test de FINDRISC al menos cada
3-5 años en personas a partir de los 40 años, y también entre los 25-39 años, en caso de presencia de
factores de riesgo de DM2 o raza china o negra. El Canadian Task Force on Preventive Health Care'
recomienda también cribado mediante una RPC validada como el FINDRISC cada 3-5 años, con una
frecuencia anual en personas con alto riesgo de DM2 y recomienda la utilización de HbA 1 c como
prueba diagnóstica tras el FINDRISe. En cambio la ADA, recomienda la GB cada cuatro años en
pacientes mayores de 45 años y anual en los que tengan alguna glucemia previa alterada o riesgo elevado
de diabetes.
Tras sopesar las ventajas e inconvenientes de ambas opciones, el grupo de trabajo recomienda
una periodicidad de cribado de DM2 cada 4 años en personas a partir de 40-45 años y una frecuencia
anual en personas con alto riesgo de padecer DM2. Hasta que se disponga de los resultados de nuevos
estudios que aporten evidencia de mayor calidad, se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado
oportunista con GB cada cuatro años en mayores de 45 años, dentro del contexto de detección de otros
factores de riesgo cardiovascular o bien el cribado en dos etapas mediante el test de FINDRISC cada 4
años a partir de los 40 años y la GB cuando la puntuación obtenida sea mayor o igual a 15, en función de
las características de los servicios asistenciales o el lugar en que se realiza el cribado.
DIAGNOSTICO Y CONTROL DE LA PREDIABETES.
Métodos diagnósticos.
La hiperglucemia puede evaluarse mediante la glucemia basal (en ayunas), la glucemia a las dos
horas de un TTOG con 75 g de glucosa y / o mediante determinación de HbA 1 c. Cada prueba tiene sus
ventajas y sus desventajas en términos de conveniencia, coste y reproducibilidad. La HbA1c fue incluida
por la ADA1 en el 2009 para el diagnóstico de diabetes y prediabetes y ha mostrado algunas ventajas: no
precisa de ayuno previo, tiene una mayor estabilidad preanalítica y ausencia de alteraciones día a día en
periodos de enfermedad o estrés, La HbA 1 c además, es mejor predictor de eventos cardiovasculares que
la glucemia basal.
Entre las desventajas se encuentran su coste, el difícil acceso a la prueba en determinadas áreas
del mundo y la correlación inadecuada con la glucemia media en algunos individuos que presentan
alteraciones en la vida media eritrocitaria o más discutido, en algunas etnias, Algunos autores recomien-
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dan la realización del TTOG en sujetos con GBA porque un tercio de dichos individuos serán diagnos-
ticados de diabetes y porque la glucemia postprandial determinada por TTOG se ha correlacionado
también con la enfermedad cardiovascular" , Sin embargo su coste elevado, el tiempo consumido por
profesionales y pacientes y su gran variabilidad, la han relegado en la práctica clínica habitual y ha sido
desplazada por la GB y la HbA1c. Finalmente, debemos señalar que la GBA, la ITG y la HbA 1 c
identifican poblaciones diferentes. También en pacientes tras un evento coronario agudo el TTOG
permite detectar un mayor número de pacientes con diabetes que la GB o la HbA 1 c ,por lo que cuando
los valores de GB y HbA 1 c no son concluyentes o normales sería recomendable realizar el TTOG en
este grupo de pacientes ,
Los criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes se muestran en la tabla.
Criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes.
Diabetes tipo 2.
o Hb A1 superior a 6.5 %.
o Glucemia basal en ayunas igual ó superior a 126 mg.
o Glucemia a las dos horas de TTOG igual ó superior a 200 mg.
o Dos terminaciones en días distintos con cualquiera de los 3 criterios anteriores permite
establecer el diagnostico.
o Glucemia en plasma venoso al azar igual o mayor a 200 mg, con síntomas típicos.
Prediabetes.
o Hemoglobina glicosiladas entre 6 y 6.4 k%
o Glucemia basal en ayunas entre 110 y 125 mg.
o Glucemia a las 2 horas del TTOG 140.199 mg %.
o La Ada recomienda un valor de 5.7 % para el diagnóstico de prediabetes y 100 mg como
el límite de la glucemia en ayunas.
A pesar de que la ADA recomienda valores de HbA1c 5,7% y GB 100 mg/dl para el diagnóstico
de prediabetes, el grupo de trabajo ha optado por los valores de GB de 110 mg/ dl (criterio de la OMS
2006). Y
de HbA 1 c del 6% (límite superior de la normalidad según el método DCCT /NGSP) tal como propone el
NICE'. La OMS en su informe de 2011 no ha aceptado un valor de diagnóstico de HbA 1 c para la
prediabetes por no haber suficientes evidencias para recomendar uno u otro punto de corte. Al igual que
la OMS en su informe de 2006 un grupo de trabajo de la EASD, también recomendó mantener el valor
de 110mg/dl como límite superior de la normalidad.
Evaluación de otros factores de riesgo
Los mismos factores de riesgo asociados a la diabetes están asociados a la prediabetes, la obesi-
dad (especialmente visceral o abdominal), la dislipemia con triglicéridos elevados y / o colesterol-HDL
reducido y la hipertensión arterial. Debemos controlar:
Peso: debe determinarse en cada visita y calcular el IMC. También se recomienda medir el perímetro de
la cintura, pues la obesidad central es un predictor de riesgo cardiovascular elevado y de riesgo de
diabetes, En general se considera un valor de riesgo elevado 102 cm en los varones y 88 cm en las
mujeres, excepto en personas de origen asiático que se reduce a 90 y 80cm, respectivamente (criterios
de obesidad central del ATP-ll, 2005). En nuestro país estos criterios han sido asumidos por la estrate-
gia NAOS (estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad, que establece dos
niveles de riesgo:
Riesgo aumentado: hombres: > 95 cm y mujeres: > 82 cm.
Riesgo muy aumentado: hombres: > 102 cm y mujeres: > 88cm,
Además de la intervención dietética individualizada, en pacientes con un IMC mayor de 35 kg/m2
debe considerarse la posibilidad de la cirugía bariátrica. La prescripción de fármacos antiobesidad como
el Orlistat, puede ser una ayuda para algunos pacientes, aunque su eficacia es limitada a largo plazo.
Presión arterial: las recomendaciones no difieren de las de los pacientes con diabetes, con un
13
objetivo de presión arterial menor de 140/90 mm Hg, según el JNC8, aunque las Socie-dades
europeas de cardiología y diabetes mantienen el corte en 140/85 y la ADA 140/80 mm Hg.
Dislipemia: se recomienda un perfil lipídico anual. Las sociedades científicas proponen la
utilización del colesterol LDL como objetivo principal para el tratamiento de la dislipemia,
quedando el colesterol no-HDL como objetivo secundario y el límite dependerá de si se trata de
prevención primaria o secundaria, sin que haya ninguna indicación específica para los pacientes
con prediabetes, por lo que hemos asumido los criterios aplicados a los pacientes con DM2. Así,
la ADA' y las sociedades europeas de cardiología y diabetes proponen para la DM2 un objetivo
general de colesterol LDL < 100 mgl dl y, opcionalmente, < 70 mg/dl en pacientes con
enfermedad cardiovascular o bien una reducción del LDL del 30-40% (ADA) o incluso superior
al 50%' respecto del valor inicial si no se consigue el objetivo mencionado con el
tratamiento con estatinas. Aunque las estatinas se han asociado a un aumento del riesgo de
diabetes en población no diabética, los beneficios del tratamiento superan con creces este
inconveniente en pacientes de riesgo cardiovascular elevado-'".
Tabaquismo: debe registrarse en la historia clínica de todos los pacientes y ofrecer al paciente un
programa activo para dejar de fumar.
Riesgo cardiovascular: se recomienda realizar el cálculo de riesgo de enfermedad cardiovascular
a los 10 años. En nuestro medio se utilizan las escalas de Framingham, Regicor (Framingham
calibrada en la provincia de Girona) y SCORE calibrada para España. Estas últimas son las
recomendadas por la SEH-LELHA y la Sociedad Europea de Hipertensión, mientras que las
Regicor son las utilizadas
por la historia informatizada en Cataluña y otras comunidades autónomas.
Hábitos nutricionales: debe incluir la ingesta calórica total diaria y la frecuencia de consumo de
los distintos grupos de alimentos .
Actividad física: debe recogerse el nivel de actividad física en todos los individuos con
prediabetes, utilizando cuestionarios sencillos o mediante podómetros.
Algoritmo de detección de prediabetes y diabetes. Cribado basado en la glucemia en ayunas.
GB: glucemia en ayuna. GBa: glucemia basal alterada. ITG: intolerancia a la glucosa. TTOG
Test de tolerancia oral a la glucosa. Repetir cada cuatro años si la edad es menor de 45 años y GB es
menor de 110 y anualmente si riesgo de diabetes.
Considerar el TTOG especialmente en pacientes que han sufrido recientemente un evento coronario
agudo.
Repetir gB y Hb A1C dada años si prediabetes.
Confirmar en dos ocasiones.
Cribado oportunista:
A. Edad mayor de 45 años.
B. Riesgo de Diabetes.
Glucemia en ayunas basal:
Menor de 110 mg: repetir cada 4 años si edad es menor de 45 años y cada año si hay riesgo
de diabetes.
Si es entre 110 y 125 mg
o Pensar en TTOG en pacientes que han sufrido recientemente un evento coronario
agudo. Resultados a las dos horas:
o Menor de 140: glucemia en ayunas alterada (GBA).
o 140-199 mg ITG (intolerancia oral glucosa).
o Más de 200: diabetes
Si es entre 110 y 125 y no había situación anterior, medir Hb A1C:
o Menor de 6.5 % prediabetes.
o Mayor de 6.5 %: diabetes.
Si glucemia es mayor de 125 mg: diabetes.
14
Algoritmo de detección de prediabetes y diabetes. Cribado en dos etapas.
Edad mayor de 40 años ó riesgo de diabetes.
Test de FINDRISC.
Menos de 15: Repetir cada 4 años.
Mayor de 15. Hacer glucemia basal en plasma.
o Menor de 110: Repetir Findrisc cada año.
o Entre 110 y 125 mg.
Pensar en TTOG cuando el paciente ha sufrido un evento coronario agudo.
Menor de 140 mg a las dos horas: Glucemia basal alterada.
140-199 mg a las dos horas. Intolerancia oral glucosa.
Más de 200 mg: diabetes.
o Entre 110-125 mg sin antecedentes infarto, pedir Hb A1C.
Menor 6.5 %: prediabetes.
Más de 6.5 %: diabetes.
o Glucemia superior a 125 mg: diabetes.
Tratamiento de la prediabetes.
El objetivo general es intentar revertir la condición de prediabetes y evitar que evolucione a
diabetes. Los objetivos específicos son:
Conseguir una reducción de un 5-10% de peso.
Que el sujeto realice una actividad física de moderada
intensidad (30min/día), al menos 5 días a la semana.
Tener una glucemia basal < 110 mgl dl.
Medidas no farmacológicas.
La pérdida de peso y el ejercicio mejoran la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa
en sujetos diabéticos y no díabétícos. Varios estudios prospectivos írnportantes y revisiones sistemáticas
concluyen que la conversión de ITG a DM2 puede retrasarse o evitarse mediante un régimen de trata-
miento basado en la dieta y el ejercicio, obteniéndose reducciones del riesgo de diabetes que van desde el
28% en el «Indian Study»:" hasta el 67% en el «Japanese study..
La pérdida de peso es el factor determinante en la prevención de la diabetes", aunque en el
estudio PREDIMED se concluye que la dieta mediterránea reduce la aparición de DM2 hasta un 40%, sin
necesidad de reducción de peso (efecto cualitativo de la dieta).
Un metaanálisis publicado recientemente" .incluyó un total de 22 estudios con desenlaces
evaluados al menos tras 12 meses de una intervención clasificada como prevención primaria no
farmacológica y dio como resultado una pérdida de 2,71 kg de peso (1C:95% - 4,22 a 1,19) en el grupo de
intervención respecto al grupo control. Traducido en términos de prevención, según los resultados del
estudio DPP, cada Kg de peso reducido se traslada a una reducción de un 16% en la incidencia de
diabetes.
PREDIMED
En cuanto a los costes económicos, las intervenciones sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio)
se han mostrado clínicamente efectivas y coste-efectivas en frenar la progresión a diabetes, tal como se
determinó en la evaluación económica del Health Technology Assessment Programme británico. Más
recientemente, se ha publicado el análisis de coste-efectividad del estudio DE-PLAN-CAT_PREDICE en
Cataluña que también lo corrobora. En este estudio, con una reducción de la incidencia de diabetes del
36,5% la intervención intensiva fue coste-efectiva, siendo el incremento del coste por participante frente a
la intervención estándar de 106 € en la intervención individual y de solo 10 € en la intervención grupal.
Finalmente, la intervención intensiva comportó un sobrecoste de 3.243 € por año de vida ganado ajustado
por calidad.
En relación a la reducción de complicaciones crónicas de la diabetes, en el estudio Da Qing, en
población china, la intervención dietética durante 6 años en pacientes con ITG, Y seguidos durante 20
15
años una vez finalizado el ensayo clínico, supuso una reducción del 47% de la retino-patía diabética, del
29% en la mortalidad cardiovascular y del 41% en la mortalidad por todas las causas . Se trata del primer
estudio que ha reportado beneficios en términos de eventos mayores y, aunque al tratarse de población
china sus resultados pueden ser difíciles de extrapolar a otras poblaciones, refuerzan la necesidad de
promover los cambios de estilo de vida en los pacientes con prediabetes.
Modificación de los estilos de vida.
Los bajos índices de cumplimiento terapéutico impulsan a plantear abordajes distintos, en los que
se intenta transferir gradualmente la responsabilidad del cuidado de la diabetes a la persona afectada.
Este proceso recibe el nombre de empoderamiento (empowerment) y básicamente consiste en darle la
información y las habilidades necesarias al sujeto afecto para que se convierta en su propio gestor,
involucrándole plenamente en el proceso terapéutico.
La educación terapéutica continuada y sistemática tiene por objetivo formar a los pacientes
mediante programas educativos adecuados en la autogestión, en la adaptación del tratamiento a su propia
enfermedad y a permitirle realizar su vida cotidiana. Asimismo, contribuye a reducir los cos-tes de la
atención sanitaria de larga duración para los pacientes y la sociedad.
Reducción de peso en personas con sobrepeso u obesidad.
Para perder peso son necesarias dietas con restricción calórica, ya sean bajas en hidratos de
carbono, bajas en grasas con restricción de hidratos de carbono o la dieta mediterránea. Esta última es
más equilibrada, aporta ácidos grasos omega - 3 y fibra y tiene numerosos beneficios metabólicos .
La pérdida de peso efectiva y duradera es aquella que se produce lentamente y de forma
progresiva. Es la que permite disminuir el porcentaje de grasa corporal, manteniendo la masa muscular y
debe adaptarse al tipo de vida del individuo. Tras la consecución del peso adecuado es necesario su
mantenimiento mediante un adecuado equilibrio ingesta/ ejercicio, que constituye con toda seguridad la
mayor dificultad. Es fundamental conseguir cambios en la conducta alimentaria y en la práctica de
ejercicio y reforzarlos periódicamente.
Alimentación.
La recomendación general es realizar una alimentación equilibrada y cardiosaludable que aporte
todos los nutrientes y la energía necesaria para evitar carencias. La dieta mediterránea es un buen modelo
a seguir. La principal característica de la alimentación en el paciente con prediabetes es el control de la
cantidad de hidratos de carbono de absorción rápida (azúcar, dulces, zumos, etc.) y la limitación de las
grasas saturadas (carnes rojas, embutidos, bollería, etc.).
Se debe estimular el consumo de frutas, vegetales, legumbres, cereales integrales y lácteos
desnatados El aceite de oliva, preferiblemente virgen extra, debería ser la principal fuente de grasa por su
calidad nutricional, pero también son recomendables los frutos secos ó las aceitunas.
Ejercicio físico.
Se debe hacer una prescripción individualizada de ejercicio estableciendo las características
generales del ejercicio aeróbico: a. Nivel de intensidad: debe estar entre el 60- 75% de lo que se denomina
el nivel de reserva cardiaca.
Para calcular este nivel el Colegio Americano de Medicina del Deporte recomienda utili-zar la
fórmula de Karvonen. Esta fórmula tiene en cuenta el ritmo cardiaco en reposo, lo que per-mite ajustar la
intensidad conforme mejora la forma física de la persona.
Así para un ejercicio a una intensidad del 60% sería:
REE = RR + 0,6 (FCmax - RR). Siendo REE: ritmo estimado en esfuerzo; FC max: frecuencia
cardiaca máxima (220-edad); RR: ritmo en reposo.
Otra forma más simple pero menos exacta para calcular la intensidad del ejercicio es usar el
«Talking test". En este caso se trata de hacer ejercicio con una intensidad suficiente como para que la
persona tenga dificultad para mantener una conversación. b. Frecuencia y progresión: el ejerci-cio debe
realizarse de forma continuada. c. Duración: se recomienda un mínimo de 30 minutos al día de ejercicio
aeróbico moderado, realizado al menos 5 días a la semana o bien, 90 minutos a la semana de ejercicio de
alta intensidad . También puede realizarse una combinación de ejercicio aeróbico y ejercicio de
resistencia.
16
Tratamiento farmacológico.
Actualmente en Europa, ningún fármaco incluye en su ficha técnica la indicación de prevén-ción de
la diabetes, a pesar de que en las recomendaciones de la ADA se justifica el uso de metformina en
pacientes con prediabetes de riesgo muy elevado: obesidad grave (IMC más 35 kg/rn),
historia de diabetes gestacional y edad menor de 60 años. Para otros fármacos, la ADA considera que
hasta la fecha no hay argumentos suficientes para recomendar su uso en pacientes con prediabetes, debido
a sus costes, sus efectos secundarios o su efecto no persistente".
En el metaanálisis de Phung et al.se analiza la eficacia de los antidiabéticos orales para revertir la
hiperglucemia a normoglucemia. Incluye 13 estudios con 11.600 pacientes y muestra que el uso de
fármacos antidiabéticos multiplica por dos la probabilidad de que los pacientes con prediabetes regresen a
la normalidad en comparación con el placebo/control. En concreto las glitazonas y los inhibidores de alfa-
glucosidasas aumentaron individualmente en 2 veces dicha probabilidad, mientras que biguanidas y sulfo-
nilureas no alcanzan la significación estadística en la regresión a normoglucemia, pero se observó un
efecto favorable sobre la glucemia para cada uno de estos antidiabéticos. Sin embargo, se debe ser cauto
al comparar o extrapolar los resultados de estos ensayos clínicos, ya que muchas de las intervenciones se
han hecho en pacientes con intolerancia a la gluco-sa y no se pueden aplicar estrictamente a otros tipos de
pacientes con prediabetes definidos por la GB o la HbA1c. Finalmente se debe recordar que estaríamos
tratando una entidad asintomática con fármacos que pueden producir efectos adversos graves (glitazonas)
o molestos (acarbosa y metfor-mina) y que, como se ha dicho previamente, ninguno de ellos está
autorizado en esta indicación en Europa.
La prediabetes en el niño y adolescente.
En la década de los 90 se observó un incremento notable del diagnóstico de DM2 entre niños y
adolescentes obesos en población americana, hasta el punto de etiquetar esta situación de epidemia.
Diversos estudios posteriores pusieron de manifiesto que la DM2 constituía entre un 20 y 30% de los
nuevos diagnósticos de diabetes entre niños en edad escolar y adolescentes americanos. Los factores de
riesgo que se relacionaron con esta enfermedad fueron: la presencia de una obesidad exógena, la edad
puberal, una raza no caucásica, la existencia de antecedentes familiares de DM2 y la aparición de datos
clínicos de insulinoresistencia (acantosis nigricans o síndrome de ovario poliquístico).
La ADA en el año 2000 estableció unas indicaciones para hacer una detección precoz de DM2 en
población infantojuvenil asintomática. Proponía descartarla mediante una determinación basal de glucosa
o un TTOG, practicado cada dos años en aquellos niños y adolescentes obesos que asociara, además, 2 de
los factores de riesgo anteriormente citados.
Los datos del estudio epidemiológico americano STOPP- TD2 fueron realmente alarmantes.
Mostraron que en el año 2006 el 50% de los niños en edad escolar padecía sobrepeso u obesidad. Al
realizar un TTOG, un 41% de los niños y adolescentes estaban en situación de prediabetes, hecho que
tenía una mayor prevalencia a mayor proporción de obesidad' y entre minorías raciales.
En la última década numerosos autores han estudiado la presencia de una DM2 mediante TTOG
en niños y adolescentes europeos, obesos, de raza caucásica sin que asociaran otros factores de riesgo
añadido. El resultado global de estos trabajos muestra una muy baja prevalencia de alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado en este grupo de pacientes que se sitúa globalmente en torno al 10% y, en
general, se trata de una intolerancia hidrocarbonada o elevación de la glucemia basal, siendo el diag-
nóstico de DM2 anecdótico . Aguayo et al, en 2013 mostraron que en un grupo de 150 niños y adoles-
centes obesos de raza caucásica solo un 3% tenía prediabetes y ninguno DM2. Sí, es un hecho reseñable y
común en muchos de estos trabajos demostrar la presencia de una insulinoresistencia entre estos pacientes
y su asociación a factores de riesgo cardiovascular, entre otros hipertensión y dislipemia.
Existen pocos datos en relación con el desarrollo de DM2 en pacientes pediátricos obesos con
prediabetes. Weiss et al. en 2003 mostraron que la cuarta parte de pacientes obesos con intolerancia a los
hidratos de carbono en dos años desarrollaba una DM2, progresión similar a la objetizada en la población
adulta. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de diabetes fueron de nuevo, la raza no caucásica, el
mayor IMC basal y el aumento de peso en el tiempo de estudio, a pesar del tratamiento instaurado.
La ADA en el 2014 ha establecido las recomendaciones actuales para descartar una DM2 con un
17
grado de recomendación E (basado en la opinión de expertos), en la población menor de 19 años. Propone
iniciar la detección a partir de los 10 años de edad o en el inicio de la pubertad, mediante la determinación
de una HbA 1 C (glucemia basal o TTOG como alternativas en situa-iones concretas de hemoglobinopa-
tías o fibrosis quística) y repetir la determinación cada 3 años, si se cumplen los supuestos planteados en
la tabla. Para la estimación del sobrepeso u obesidad se recomienda utilizar las tablas de peso y talla en
población infantil española".
Dentro del planteamiento terapéutico en pacientes en edad pediátrica, obesos, con resistencia
insulínica, prediabetes o DM2, el tratamiento inicial se basa en modificar los hábitos de vida para reducir
la obesidad a través de incentivar una alimentación más saludable, con un contenido calórico adecuado
para cada edad y un incremento de la práctica de ejercicio físico. Este tipo de recomendaciones generales
son similares a las descritas en el apartado 4 de este documento. No existen datos concluyentes en rela-
ción con la idoneidad de una terapia dietética concreta en población pediátrica. Es importante señalar
algunos aspectos específicos para niños y adolescentes:
Las modificaciones de vida se han de realizar en el conjunto del núcleo familiar.
Un niño no debe recibir una alimentación con un contenido calórico inferior al adecuado para su
edad, salvo en situaciones excepcionales y bajo un control médico estrecho.
Durante la edad pediátrica y, dado que los niños están en crecimiento, mantener el peso corporal
en muchas ocasiones significa disminuir el grado de obesidad y, por lo tanto mejorar.
Como objetivo a medio plazo se pretende que el IMC de los pacientes se sitúe por debajo del
rango de sobrepeso (IMC < percentil 85).
El ejercicio físico en los niños ha de ser incorporado a su vida habitual y cuando se pro-grame,
elegir uno que le resulte atractivo y, a ser posible lo pueda realizar en-grupo.
Han de plantearse metas alcanzables a medio plazo y de forma consensuada, especialmente con
los adolescentes.
La metformina es el único antidiabético oral aprobado para pacientes con DM2 de edad superior
a 10 años. Sin embargo, no existen datos que hayan valorado la eficacia de dicho fármaco en la
prevención del desarrollo de DM2 en pacientes pediátricos obesos con prediabetes y no está
autorizada con esta indicación.
Para finalizar, Imperatore et al. estiman que la prevalencia de DM2 en población americana de
edad inferior a 20 años se cuadriplicará en el año 2050 respecto a 2010 (22.820
casos en 2010 y 84.136 en 2050), según las cifras existentes y la evolución de la obesidad exógena en su
población La estimación más optimista augura un incremento notable de personas jóvenes afectas de
DM2 y por lo tanto, su prevención ha de seguir siendo una prioridad de salud pública. Para ello se han de
establecer estrategias de prevención de la obesidad infantil y de intervención primaria en niños y
adolescentes obesos con riesgo de desarrollar una DM2.
Conclusiones.
La prediabetes afecta a un porcentaje elevado de la población y se asocia con un riesgo
incrementado de desarrollar DM2. Sin embargo, es posible retroceder de un estado prediabético a los
valores normales de glucosa en sangre.
El cribado oportunista en grupos de riesgo o bien en dos etapas, mediante el test FINDRISC,
aunque no ha demostrado beneficios en términos de morbimortalidad, puede
contribuir a detectar casos de prediabetes y a prevenir la DM2 y probablemente sus complicaciones
crónicas. La detección y tratamiento precoz con cambios en los estilos de vida puede prevenir la
aparición de DM2 y es una intervención coste-efectiva. En situaciones de riesgo muy elevado
(IMC =:: 35 Kg/m2 y edad < 60 años) podría ser útil el tratamiento farmacológico coadyuvante con
metformina, aunque ningún fármaco tiene aprobada esta indicación.
ACTUALIZACION SOBRE LA PREVENCION DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
EN ADULTOS CON DIABETES TIPO 2.
Un documento de la Asociación Americana de Corazón y la Asociación Americana de Diabetes.
18
Fox, C y col. Circulation 132:DoI 10.1261, 2015.
Resumen de recomendaciones.
Criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes.
o Hb A1c: Diabetes mayor de 6.5. Prediabetes: 5.7-6.4
o Glucemia ayunas: diabetes mayor 126 mg ― ― 100-125.
o Glucemia 2 horas carga 75 g glucosa: más 200 ― 140-199
o Glucemia al azar con síntomas clásicos de diabetes: mayor de 200 mg.
Ventajas y limitaciones del uso de la hemoglobina glicosilada para el diagnóstico de diabetes.
Ventajas:
Refleja la hiperglucemia crónica, proveyendo un índice global de la exposición glucemia.
Menos variabilidad biológica (día a día), comparado con una simple glucemia en ayunas ó 2
horas postprandial.
No necesita ayuno ó horario para las muestras.
No afectada por enfermedad aguda ó una actividad reciente (ej: ejercicio físico)
Ya usada como una guía del tratamiento de la diabetes.
Los métodos de laboratorio son bien estandarizados en USA y mayoría países.
Un más robusto predictor de las complicaciones de la diabetes, que glucemias en ayuno.
Desventajas:
Ciertas condiciones interfieren con interpretación resultados, incluyen anomalías hemoglobinas,
alteración en recambio glóbulos rojos (transfusión reciente, anemia hemolítica, embarazo, pér-
dida de sangre).
Falta de estandarización en la mayor parte del mundo.
Costo y falta de disponibilidad en áreas con pobres recursos.
Recomendaciones para el manejo de los factores de riesgo en la diabetes tipo 2.
Nutrición.
- Reducción del ingreso energético en pacientes con sobrepeso u obesos.
- Tratamiento médico nutricional individualizado para todos los diabéticos.
- El monitoreo de los hidratos de carbono es una estrategia importante para el control.
- Consumir frutas, legumbres, vegetales, granos enteros y lácteos en lugar de otros hidratos.
- Una dieta similar a la meditérranea puede mejorar el control glucémico y los factores de riesgo
cardiovasculares.
- Limitar el sodio a menos de 2300 mg por día, similar a la población general.
Obesidad.
- Los individuos con sobrepeso u obesidad, deben ser aconsejados para el cambio del estilo de vida,
para lograr un descenso de peso del 3 al 5 %, que debe ser mantenido en el tiempo. Esto se asocia
con importantes beneficios en la salud.
- Para los individuos con un IMC a 40 ó IMC mayor de 35 con comorbilidades, que deseen bajar de
peso, pero que no responden al tratamiento del cambio del estilo de vida con ó sin tratamiento
farmacológico, la cirugía bariátrica puede mejorar la salud.
Glucosa sanguínea.
- Bajar la Hb A1c a menos de 7 % en mayoría de los pacientes para reducir la incidencia de las
complicaciones microvasculares. Esto puede ser alcanzado con un promedio de glucemias
menores de 150-160 mg %. Lo ideal es mantener la glucemia en ayunas y preprandal menor de
130 mg y la postprandial menor de 180 mg.
- Un objetivo de control más estricto (Hb A1c menor de 6.5 %) debe ser considerado en pacientes
seleccionados (diabetes de corta evolución, larga expectativa de vida y sin enfermedad cardio-
vascular significativa) si esto puede ser logrado sin hipoglucemias significativas u otros efectos
adversos.
19
- Un control no tan estricto (Hb A1 c menor de 8 % ó aún ligeramente más alto) es apropiado para
pacientes con antecedentes de hipoglucemias severas, poca expectativa de vida, com-plicaciones
avanzadas, alteraciones cognitivas y muchas comorbilidades, y aquellos en los que el objetivo de
mejor control es difícil de alcanzar, a pesar de la educación intensiva en el automanejo, consejos
repetidos y un tratamiento farmacológico u insulina intensivos.
Presión arterial.
- Para la mayoría de los diabéticos alcanzar un objetivo de menor de 140/90 mm Hg. Un objetivo
menor puede ser apropiado para algunos individuos.
- El tratamiento farmacológico debe incluir un régimen con inhibidor de la ECA ó un antagonista
de los receptores. Si no se tolera una clase, usar de la otra.
- Para los pacientes con enfermedad renal, el tratamiento antihipertensivo debe incluir un inhibidor
de enzima convertidora óantagonistas de lo receptores.
- Un objetivo menor de 140 mm Hg en la presión sistólica puede ser apropiado para pacientes más
jóvenes, y si puede ser logrado sin grandes efectos colaterales.
Colesterol.
- Los diabéticos entre 40 y 75 años de edad, con un LDL entre 70 y 189 mg %, deben ser tratados
con estatinas de moderada intensidad.
- El tratamiento con estatinas de alta intensidad debe ser suministrado a diabéticos de 40 a 75 años
de edad, con un riesgo de mortalidad cardiovascular mayor de 7 .5 %.
- Los diabéticos con una edad menor de 45 ó mayores de 75, deben evaluarse bien el bene-ficio y
el riesgo del tratamiento con estatinas.
- Evaluar y tratar a los pacientes con triglicéridos mayores de 500 mg %.
Drogas aprobadas por la FDA para la pérdida de peso.
- Inhibidor de la lipasa: 120 mg tres veces por día, antes de las comidas
o El de venta libre, 60 mg tres veces por día antes de las comidas.
- Agonista del receptor de serotonina 2C. Lorcaserin (Belviq), 10 mg dos veces por día.
- Combinación de fentermina- topiramato. 3.75 /23 mg; 7.5/46 mg; 15/92 mg.
- Drogas noradrenérgisa para usa por poco tiempo (ideal menos de 12 semanas).
o Dietilpropion: 25 mg, 3 veces por día.
o Fentermina: 15.30 mg por día.
o Benzphetamina: 25-50 mg, tres veces por día.
o Fendietrazina: 17.5-70 mg 3 veces por día.
Complicaciones cirugía bariatrica.
Complicación Frecuencia y resultados.
- Sepsis por pérdida en anastomosis 1-2 %.
- Hemorraguias 1-4 %.
- Enfermedad tromboembólica 0.34
- Complicaciones tardías de la banda gástrica. Deslizamiento banda: 15 %, pérdida 2.5 %. Erosión:
1 a 2 %.
- Complicaciones tardías by pass.: estrechez anastomsis 1-5 %, úlceras marginales: 1-5 %.
Obstrucciones intestinales: 1-2 %.
- Déficit de micronutrientes y macronutientes 2 a 3 años después de cirugía para bypass gástrico:
o Deficiencia hierro: 45-52 %.
o Deficiencia vitamina b12: 8-37 %.
o Deficiencia calcio: 10 %.
o Deficiencia vitamina D: 51 %.
o Deficiencia vitaminas lipo solubles (A, D, E, K) y malnutrición calórica.proteica en
bypass biliopancreaticos y desviaciones del duodeno: 1-5 %.
Recomendaciones para aspirina.
- Una dosis baja de aspirina (75-162 mg) es razonable entre los diabéticos con un riego a 10 años
del al menos del 10 % y sin riesgo de sangrado.
20
- Es razonable el uso de aspirina en baja dosis en diabéitcos con un riesgo a 10 años intermedio (5-
10 %) .
Test de búsqueda de la enfermedad cardiaca asintomática en diabéticos.
ECG
- En el estudio UKPDs, 1 de cada 6 paciente con diabetes tipo 2 recientemente diagnósticada tienen
evidencia de infarto silente.. Se considera que el ECG es razonable para valorar el riesgo en dia-
béticos con hipertensión arterial,asintomáticos.
- La prevalencia de anormalidades del ECG en diabéticos sin enfermedad cardiovascular conocida,
fue mayor en otros estudios, cerca del 20 5.
- Los datos del UKPD indican que un ECG anormal es un factor de riesgo independiente de todas
las causas de mortalidad y de infarto de miocardio en diabéticos.
- Anormalidades específicas asociadas con un aumento del riesgo de eventos cardíacos en diversos
estudios, incluye onda Q patológicas, hipertrofia ventricular izquierda (especialmente si se
acompaña de trastornos de la repolarización), prolongación del QRS, depresión del segmento ST
e inversiones patológicas de la onda T.
- Los hallazgos anormales del ECG han demostrado predecir una isquemia inducible.
Indice tobillo brazo.
- Una revisión sistemática del índice tobillo brazo como predictor de futuros eventos cardio-
vasculares han demostrado una gran especificidad (93 %) pero muy baja sensibilidad (16 %), asi
limita su utilidad como un test de búsqueda de la enfermedad cardíaca. Las conclusiones son que
la medición del índice tobillo brazo es razonable para valorar el riesgo cardiovascular en adultos
asintomáticos con un riesgo intermedio.
Test de perfusión del miocardio con estrés.
- Se usa el trazador radiactivo, su captación antes y después del estrés. Puede hacerse el estrés
farmacológico.
- El estudio de Milan sobre aterosclerosis y diabetes en 925 diabéticos tipo 2 que le hicieron un test
de ECG de estrés, los que le dieron positivo ó dudosos le hicieron un test de estrés de perfusión
con talio.
o La prevalencia de enfermedad cardiaca silente fue del 12.5 % en ecg de ejercicio anormal
y 6.4 % para ambas anormalidad el ECG y tests de perfusión.
o Una scintigrafía anormal predice los eventos cardíacaosa 5 años.
o Consideran que el test de imágenes de perfusión de miocardio de estrés puede ser
considerado para evaluar el riesgo cardiovascular en diabéticos adultos asintomáticos , ó
adultos generales con fuerte historia familiar de enfermedad cardiovascular, ó cuando
una valoración previa del riesgo sugiere un alto riesgo de enfer-medad cardiovascular.
- El estudio DIAD: detección de isquemia en diabéticos asintomáticos.
o Se tomaron 1123 pacientes con diabetes tipo 2, de varios centros (diabetes con una
antigüedad promedio de 8.5 años), 522 fueron randomizados a un SPECT con adenosina
sestamibi y 561 sirvieron de control, y fueron randomizados para seguir-los. La
prevalencia de isquemia silente fue de 21.5 %.
o A los 5 años de seguimiento no había diferencia en el objetivo primario, los infartos no
fatales y muerte cardíaca, entre los que se hizo el screening ó no.
o No había diferencia de los objetivos secundarios entre los grupos (angina inestable,
insuficiencia cardíaca, ACV, revascularización coronaria.
o Concluyen que no hay beneficio, que MPI (miocardial perfusión imaging) no esta
indicado para la valoración del riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos con riesgo
bajo ó intermedio.
- Estudio DYNAMIT (do you need toassess myocardial ischemia en type 2 diabetes)
o Un estudio prospéctivo, randomizado, doble ciego, multicéntrico hecho en Francia
21
o Se randomizaron 631 pacientes para hacer el screening de enfermedad vascular ó con un
test de ejercicios con estrés ó un estudio de imagen de perfusión de miocardio SPECT
con dipiridamol, comparado con un seguimiento sin ningún screening.
o Se paro el estudio prematuramente, por que no se vio diferencia en los resultados
cardíacos entre los grupos que se hizo el screening ó no.
Score de calcio coronario.
Es la cuantificación del calcio depositado en las arterias coronarias, como un marcador de
aterosclerosis, medido con una tomografía computada. Menos de 100 bajo riesgo, 100 a 400 riesgo
moderado, más de 400 alto riesgo.
Hay una relación lineal entre el calcio coronario y los eventos cardiacos en los individuos con ó
sin diabetes.
Los diabéticos tienen más prevalencia y extención del calcio coronario que los no diabéticos.
El significado pronóstico de la elevación del calcio coronario, de predecir eventos cardíacos es
mayor en diabéticos que no diabéticos.
No hay ensayos randomizados que la detección de afección cardíaca subclínica por el calcio
coronario, conduzca a menor cantidad de eventos. Esto es un área importante de futura in-
vestigaciones.
Concluyen que en adultos con diabetes mayores de 40 años, la medición del calcio coronario es
razonable para medir el riesgo cardiovascular.
Areas para futuras investigaciones.
El tratamiento antihiperglucemico, en intensidad y la estrategia de drogas y su efecto en reducir
los eventos cardiovasculares, es poco entendido. No se conoce si hay una droga que pueda tener
un gran avance en este sentido.
La cirugía bariátrica es un efectivo tratamiento para bajar de peso. Es importante entender la
durabilidad de la remisión de la diabetes y los otros factores de riesgo cardiovasculares en un
seguimiento a largo plazo.
La hipoglucemia es una complicación frecuente del tratamiento antidiabético. Debe definirse bien
su prevalencia y su riesgo, especialmente cardiovascular.
Debe compararse los tratamientos antihipertensivos, ver el nivel de presión a lograr, los objetivos
en los individuos de alto riesgo de ACV y si un nivel más bajo de presión es de utilidad en
diabéticos.
La mayoría de las guías indican el beneficio de las estatinas. Debe establecerse la necesidad del
tratamiento de la hipertriglicerdidemia con ó sin HD bajo. Debe definirse la necesidad de
tratamiento de los triglicéridos. Las guías de tratamiento indican bajar el colesterol en los
individuos entre 40 y 75 años, debiendo definirse que se hace fuera de esos rangos de edad.
Debe definirse bien la detección de los diabéticos asintomáticos, con que método (calcio
coronario ó biomarcadores como la troponina altamente sensible.
TERAPIA DE COMBINACIÓN EN EL TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA DIABETES:
MEDICAMENTOS NUEVOS COSTO
Edwin Torres y Joel Zonszein. Montefiore Medical Center, Hospital Universitario de la Escuela de
Medicina de Albert Einstein, Bronx, Nueva York, EE.UU.
RESUMEN: Introducción: La duración de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) sin un control efectivo afecta negati-
vamente y conduce a complicaciones cardiovasculares, así como enfermedades de vasos pequeños que
conduce a daño renal, retinopatía diabética, neuropatía y úlceras del pie. A menudo es difícil determinar
la duración del estado hiperglucémico antes de establecer el diagnóstico. El diagnóstico temprano y la
terapia agresiva son esenciales para evitar estas complicaciones. Tenemos evidencia que mejorar la dieta,
hacer más ejercicio y tratamiento de monoterapia como el uso de la metformina, no es suficiente y resulta
22
en una deterioración de la función del islote beta y contribuye al progreso de la hiperglicemia. Los
medicamentos nuevos ayudan hoy en día a bajar la azúcar sin hipoglicemia y sin subida de peso.
Combinaciones de medicamentos antihiperglucémiantes son ofrecidos hoy en día en una sola píldora
(CUSP) para facilitar y mejorar los problemas de adherencia y optimizar resultados clínicos. Desde luego
estos medicamentos son nuevos y aunque frecuentemente mezclados con metformina, son sumamente
caros en los EE.UU.
Objetivo: Revisar los nuevos medicamentos antidiabéticos, el uso de la terapia de combinación inicial,
ventajas específicas de CUSP, en particular empagliflozin/linagliptina y pioglitazoina/alogliptina dos
medicamentos que se pueden añadir a la metformina. Los precios de los medicamentos nuevos se enseñan
para estimar su costo en los EE.UU.
Resultados: Los pacientes tratados con tratamiento de combinación demuestran reducciones estadística-
mente significativas en la HbA1c en comparación con individuos tratados con monoterapia. El uso de
linagliptina y empagliflozin en combinación con metformina reduce significativamente el peso corporal
en relación a la monoterapia sin hipoglucemia. Similarmente el uso de pioglitazona/aloglitina es suma-
mente efectiva en pacientes con resistencia a la insulina. Implicaciones del costo de este tipo de combi-
naciones son demostradas en este artículo.
Conclusión: La evidencia clínica hasta la fecha ha demostrado que CUSP como la empagliflozin /
linagliptina o pioglitazone/alogliptina añadidos a la metformina son bien tolerados, logran un buen control
de la glucemia, no causan hipoglucemia y puede reducir el peso corporal en el caso de empagliflozin.
Aunque más caros este tipo de terapia es efectiva en prevención de complicaciones y probablemente
económicamente efectiva en el tratamiento de la diabetes donde el costo mayor es debido a las compli-
caciones.
INTRODUCCIÓN Durante las últimas décadas, el panorama de la diabetes ha sido transformado completamente ya
que existe un mejor entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad y ha habido un desarrollo
importante en la farmacoterapia. La diabetes sigue siendo una enfermedad generalizada de inmensas
consecuencias para la salud pública, con el aumento de su prevalencia especialmente la diabetes mellitus
tipo 2 (DM2).A pesar del número de opciones de tratamiento, la hiperglucemia se mantiene todavía bajo
un control pobre, reflejando las limitaciones inherentes a las opciones de tratamiento que incluye cambios
en el estilo de vida y el use limitado de farmacoterapia. Durante la última década el tratamiento de la
hiperglucemia en DM2 ha cambiado radicalmente, sin embargo, la mayoría de los pacientes siguen siendo
tratadas con medicinas del siglo pasado. El tratamiento del siglo XX para la DM2 enfoca en la ―intensi-
ficación lenta" que es cambio de vida y el uso de monoterapia que poco a poco se aumenta a dosis
efectivas. Siguiendo este paradigma, no es sorpresa que esperar largos periodos de tiempo después de
recetar cambios de estilo de vida terapéuticos, seguido por titulación de la monoterapia, a menudo
metformina, y finalmente, el uso de combinación añadiendo medicamentos del siglo XX como son las
sulfonilureas (SU) y o insulina, resulta en un estado de hiperglicemia progresivo con danos a órganos
vitales. Este tipo de terapia aunque barata, es común y no efectiva, y lo más triste es que resulta en una
progresión de la enfermedad y sus complicaciones ―a pesar del tratamiento‖ en la gran mayoría.
Varios estudios clínicos subrayan la importancia de un tratamiento temprano agresivo para
evitar complicaciones, particularmente daños cardiovasculares después del inicio del tratamiento. Un
tratamiento agresivo inicialmente en la enfermedad resulta en un ―efecto de herencia‖ con menos compli-
caciones y mejores resultados clínicos. Tratamiento agresivo puede llevarse a cabo con cambios de estilo
de vida junto con farmacoterapia, pero el tipo de farmacoterapia usado es crítico. Los medicamen-tos
hipoglucemiantes comúnmente usados como los son las SU o insulinas, resultan en un aumento de peso e
hipoglucemia, efectos comunes y no deseados particularmente en la gente de edad.8 El tratamiento debe
hacer hincapié en cambios de estilo de vida combinado en la enfermedad temprana con medicamen-tos
que no causen hipoglicemia. El manejo farmacológico se ha facilitado con nuevos agentes y el uso de
una sola píldora (CUSP) como lo es la empagliflozin / linagliptina (Glyxambi®) 9, una combinación
recientemente aprobado por la Food and Drug Administration (FDA).
Las personas con DM2 corren un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y necesitan un
23
tratamiento agresivo, que también incluye el manejo de otros factores de riesgo como la obesidad, la
hipertensión y la dislipidemia.0Además, los pacientes con DM2 y enfermedad renal crónica (ERC) se
encuentran a riesgo de hipoglicemia usando agentes hipoglucemiantes1 y en estos pacientes el uso de la
metformina es prohibitivo por el riesgo de acidosis láctica particularmente cuando el filtrado glomerular
es menos de <30 ml / min.12
En el futuroel porcentaje de la población diagnosticada con DM2 de edades>
65 años seguirá creciendo y la ERC será una consideración para la mayoría de los pacientes. El uso en
estos pacientes de pioglitazona / linogliptina es efectiva pero se debe ajustar la dosis de linogliptina de
acuerdo a la función renal. En el tratamiento de la hiperglicemia el medico siempre debe de considerar
cada paciente en particular considerando la edad, comorbidades, y otros medicamentos. El uso de la
terapia de combinación cuando no hay daño a órganos vitales es preferible y más efectivo, en vez de
esperar meses o años para realizarse que la monoterapia no fue efectiva. Sabemos por estudios de
monoterapia que el control glucémico a largo plazo falla en la mayoría (ADOPT).13
FISIOPATOLOGÍA
La diabetes tipo 2 es una enfermedad compleja con múltiples componentes fisiopatológicos
(Figura 1). La hiperglicemia no sólo representa el fracaso de producción de suficienteinsulina, sino
también la relación con el grado de resistencia a la insulina que esta entrelazada con muchas otras
anormalidades metabólicas y hormonales. Los defectos de la función de las células β en la secreción de la
insulina es un sello distintivodel desarrollo de hiperglucemia en DM2 pero está relacionada con otras
disfunciones metabólicas. La célula pancreática-α produce en pacientes con prediabetes o DM2 una
secreción inapropiadamente excesiva de glucagón a pesar de la hiperglucemia e hiperinsulinemia, dos
factores principales que disminuyen la secreción de glucagón y la producción de glucosa endógena. La
producción de glucosa endógena inapropiada en DM2 es responsable de la hiperglucemia no solo en el
estado de ayuno, pero también contribuye a la hiperglucemia prandial.
El adipocito también juega un papel importante en obesidad y DM2. El exceso de grasa, sobre
todo grasa central que es metabólicamente inefectiva y perjudicial para el sistema cardiovascular (Figura
2) a convertido la obesidad en una calamidad que afecta hoy en día una población más jóvenes.Los
adipocitos de estos individuos son ineficaces en el almacenamiento de energía, dando como resultado la
deposición de grasa ectópica, alrededor de órganos vitales, por ejemplo el hígado resultando es esteatosis
hepática. Esta anormalidad provoca más resistencia a la insulina a través de aumento de lipólisis y un
flujo alto de ácidos grasos libres; el adipocito anormal junto con una cantidad alta de macrófagos que
prevalecen en obesidad central, producen adipoquininas y citoquininas que exacerban la resistencia a la
insulina y contribuyen al proceso inflamatorio cardiovascular que es común en estos individuas,y que
resulta en una morbilidad y mortalidad alta y prematura.
El tracto gastrointestinal también tiene un papel importante en la diabetes y consiste en dos
diferentes mecanismos, el papel que tiene la flora intestinal en diabetes y obesidad, y la producción de
incretinas. La microbiota o "la comunidad ecológica de microorganismos simbióticos y patógenos que
comparten espacio intestinal‖ juegan un papel importante en el desarrollo de la obesidad y regulación de
la glucosa. Varios artículos científicos describen como el microbiota, un "órgano olvidado", no se
encuentra aislado en el intestino, sino se comunica constantemente con el cuerpo humano teniendo un
papel en enfermedades autoinmunes y metabólicas. Esta simbiosis es importante y causado estimulación
para investigación que puede llegar a desarrollar medicamentos, pero que no es todavía parte de la farma-
coterapia y por esto no se discute en este artículo. En DM2 existe una anormalidad en incretinas que
tienen un efecto importante en la regulación de la glucemia. Los dos péptidos que juegan una función
importante son el glucagón-like-peptide 1 (GLP-1) y el glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP).
Estas dos hormonas representan el 90% del efecto de las incretinas en el mantenimiento de la homeostasis
normal de la glucosa. Tanto GLP-1 y GIP aumentan la secreción de insulina, y GLP-1 también inhibe la
secreción de glucagón. Aunque algunos estudios han demostrado un defecto modesto en la secreción de
GLP-1 en DM2, otros han documentado una secreción normal o aumentada,16
y la resistencia al efecto
estimulador de GLP-1 en células beta ha sido más consistente. Sin lugar a duda una disfunción de los dos
GIP y GLP-1 contribuyen a la disglucemia que se encuentra a DM2.
Los riñones juegan un papel central en la homeostasis de la glucosa por la reabsorción de la
24
totalidad de la glucosa filtrada, un mecanismo adaptativo que ―garantiza suficiente energía‖ durante
períodos de ayuna o deficiencia de alimentación. El cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) es una
proteína de baja afinidad que reabsorbe el 90% de la glucosa filtrada, mientras que la alta afinidad,
transportador SGLT1 reabsorbe el 10% restante. En DM2 se encuentra una maladaptación con un
aumento de la expresión y actividad del SGLT2 en el túbulo proximal del riñón. Como resultado, la
reabsorción de glucosa aumenta hasta un 20% un fenómeno que contribuye a la hiperglucemia. Hasta
hace poco tiempo, el exceso de reabsorción renal de glucosa no se consideraba como un trastorno
fisiopatológico importante contribuyendo al desarrollo y complejidad de DM2. Esto ha cambiado y ha
causado el desarrollo de medicamentos para tratamiento.18
Individuos con DM2 tienen una resistencia a la insulina y leptina dos importantes hormonas
que regulan la cesación de comida y el apetito. Por ende, individuos con DM2 sufren de una disfunción
de neurotransmisores en el cerebro, un órgano que es el regulador de otras hormonas y combustibles
energéticos.Por lo tanto, el sistema nervioso central también juega un papel crítico en la desregulación de
la glucosa, no sólo en el sistema gastrointestinal sino también en otros órganos. Por ende, la hiper-
glucemia es causada por una combinación compleja de anormalidades fisiopatológicas múltiples que
implican varios órganos, hormonas y combustibles.
Usando esta perspectiva, no es de extrañar que la monoterapia por sí sola no es suficiente para
alcanzar o mantener los objetivos glucémicos. Es evidente que es necesario un enfoque a varios niveles
para el tratamiento adecuado de la DM2
TRATAMIENTO En el tratamiento de la DM2, una enfermedad crónica, es necesario proveer educación al pa-
ciente aún antes de recetar medicamentos. Es necesario que las personas con DM2 aprendan y entiendan
que es la enfermedad y las consecuencias de no tratarla y por qué cambios sanos en la vida con medi-
camentos adecuados son importantes para prevenir complicaciones. La educación debe de ser estruc-
turada con el objetivo de ayudar al paciente a hacer decisiones y colaborar con el equipo de salud para
mejorar la calidad de vida y resultados clínicos.Explicación del objetivo y frecuencia de monitoreo de
glucosa y otros marcadores como la hemoglobina glicosilada (HbA1c), lípidos e o niveles de presión
arterial, debe de discutirse y decidir las metas del tratamiento individualmente. El tratamiento de la DM2
no debe ser "glucocéntrico", sino más bien en el contexto de la evaluación del factor de riesgo cardiovas-
cular. El tratamiento de los factores de riesgo en la enfermedad cardiovascular, la principal causa de
morbilidad y mortalidad prematura debe ser discutida con cada paciente ya que estas complicaciones
contribuyen a los costos directos e indirectos en DM2.24
Varios estudios han demostrado la eficacia del
control de los factores de riesgo cardiovasculares para prevenir o reducir los eventos cardiovasculares.25,26
Al mismo tiempo, estudios clínicos a largo plazo han demostrado que un tratamiento agresivo de la
glucemia también beneficia complicaciones cardiovasculares años después del inicio.
Intervenciones de estilo de vida como la dieta y el ejercicio siguen siendo la base en el trata-
miento, pero estos cambios sin medicamento adecuados en una enfermedad agresiva como las es la DM2,
no reducen eventos cardiovasculares. Es necesario combinar cambios de vida con farmacoterapia para
poder reducir el riesgo de eventos cardiovasculares como se demostró en el estudio Look AHEAD.
Tenemos la fortuna de tener un mejor entendimiento de la enfermedad y como tratarla. Contamos
con varios medicamentos para mejorar la glucemia. La insulina, SU‘s y biguanidas son agentes efectivos
y los únicos agentes en nuestro arsenal por muchos años. Recientemente varias clases de medicamentos
están a nuestra disposición (Tabla 1). A diferencia de la insulina y las SU‘s que causan el aumento de
peso e hipoglucemia, muchos de los agentes nuevos son neutrales en cuanto a peso, o pueden ayudar a
perder el peso. Los agentes más nuevos no causan hipoglucemia a menos que se combinen con agentes
hipoglucemiantes. El tratamiento temprano y comprensivo de los factores de riesgo disminuye las com-
plicaciones macrovasculares y microvasculares.Esto se ha demostrado claramente en varios estudios
como los son el DCCT / EDIC, en pacientes con diabetes tipo 1, o en al Estudio UKPDS en pacientes con
DM2, y más recientemente en el estudio VADT con una reducción de eventos cardio-vasculares años
después de que el estudio fue concluido. Los estudios ACCORD, ADVANCE y VADTn nos enseñaron
que el control intensivo de la glucosa 8-12 años después de que la enfermedad ha sido diagnosticada y
25
tratada pobremente, no es efectivo. Hemos aprendido que el control glucémico precoz y eficaz es
importante para la prevención de complicaciones.
TERAPIA DE COMBINACIÓN El objetivo de la terapia DM2 es prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad y sus compli-
caciones. El manejo óptimo debe incluir la iniciación temprana de la terapia de combinación usando
drogas que se complementen con diferentes mecanismos de acción. Idealmente estos agentes deben de ser
eficaces en la reducción de los niveles de azúcar en la sangre sin causar hipoglucemia o aumento de peso.
No se discutirá en este papel el uso de terapias inyectables, tales como insulinas (tanto de acción rápida y
de acción prolongada preparaciones), agonistas del receptor de GLP-1, y análogos de amilina, ya que nos
concentramos en los agentes orales y terapia temprana de la enfermedad. Sin embargo, el costo de estos
medicamentos como lo es el costo de monitoreo de la glucosa es sumamente caro, así que incluimos el
costo de las insulinas y los GLP-1 análogos en la Tabla 4. Debe tenerse en cuenta que tratamiento con
insulina es crítico para aquellos que son deficiente de insulina, y la combinación de metformina con insu-
lina basal y GLP-1 agonistas ha sido una modalidad de combinación muy eficaz en aquellos que no
responden a agentes orales.
El tratamiento de monoterapia no es efectivo en la mayoría ya que el control falla a menudo en la
mayoría, y mientras el paciente vive con hiperglucemia, no sólo se predispone a complicaciones, pero
también contribuyente a la disminución progresiva de la función de las células β causando apoptosis. La
mayoría de los pacientes requieren terapia de combinación con agentes que tienen mecanismos de acción
complementarios. La idea de "intensificación", comenzando con los cambios de estilo de vida, seguida
con monoterapia y, finalmente combinación, necesita cambiar. Hemos aprendido que este tipo de
tratamiento que se sigue usando, no es eficaz, y resulta que cerca de la mitad de la población tratada en
los EU siga con un control de la glucemia inadecuado.3 Además de un mal control de la glucemia, pacien-
tes tratados con agentes del siglo XX como lo son la insulina y las SU‘s tienen una incidencia alta de
hospitalizaciones por hipoglucemia.Tratamiento con hipoglucemiantes como los son la insulina y las
SU‘s limita normalizar la HbA1c debido a la hipoglucemia, el factor limitante en el tratamiento. Además,
el permitir que el paciente viva con glucemias elevadas, o perseguir -―corretear‖ a los niveles altos de
HbA1c causa un control metabólico pobre y por lo tanto aumento de la incidencia de complicaciones. La
idea usando medicamentos nuevos (del Siglo XXI), es normalizar los niveles de glucosa, con menos o sin
hipoglucemia, y sin aumento de peso.
Las guías de tratamiento desarrollado por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la
Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), así como por la Asociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos (AACE) y el Colegio Americano de Endocrinología (ACE), recomiendan terapia
de combinación sólo en pacientes con niveles muy altos de HbA1c al momento del diagnóstico o después
de 3 meses de monoterapia (a menudo metformina) si las metas de la HbA1c no se logran.0Un obstá-culo
importante por lo que la terapia de combinación inicial no se puede recomendar, es la falta de estu-dios de
combinación a largo plazo. Por fin, después de los desabastos de esta enfermedad común, el estudio
GRADE41
se aprobó donde se van a comparan combinaciones de cuatro medicamentos (insulina SU,
sitagliptina y liraglutida) con la metformina. Aunque el estudio es necesario, parece que es un poco tarde
ya que la mayoría de los endocrinólogos ya usan terapia de combinación temprana. Además, en el
estudio GRADE limita la combinación de metformina con incretinas - dipeptidil peptidasa un-4 (DPP-4)
inhibidor o un agonista de GLP-1 receptor - en comparación con una insulina de acción prolongada o SU,
pero no se comparan en el estudio otras combinaciones de uso común como tiazolidinedionas o los
inhibidores del SGLT2. Los resultados del ensayo GRADEestarán listos para el 2020. Tenemos dos
estudios a largo plazo (ambos a 5 años) que se han publicado comparando dos regímenes de combinación.
En primero es el estudio BARI 2D, donde se compararon dos estrategias diferentes, proveedores de insu-
lina (SU‘s e insulina) o sensibilizadores de la insulina (metformina y rosiglitazona). El estudio mostró que
la estrategia de sensibilizadores logro un mejor control de la glucemia con menos hipoglucemia y con
menos subida de peso. En el segundo ensayo RECORD los pacientes fueron randomisados a la met-
formina y SU‘s o la la metformina y la rosiglitazona; En este estudio también se encontró un mejor
control glucémico con la combinación de rosiglitazona y metformina, y no se demostró efectos cardio-
26
vasculares adversos.Estos son los únicos estudios clínicos proactivos randomisados a largo plazo con los
que contamos, nos enseñan que diferentes combinaciones tienen diferencias substanciales y que el trata-
miento debe de ser individualizado y adaptado a cada paciente de acuerdo a la condición y fenotipo.
La metformina es el medicamento más comúnmente utilizado para el manejo temprano en la
DM2, y basada en el estudio DPP, la metformina se recomienda para personas sin diabetes pero a riesgo
alto para la diabetes.45
La metformina es eficaz, no causa hipoglucemia, es neutra en cuanto a peso, se ha
usado por años, es genérica y no es cara. Generalmente es tolerada aunque muchos tienen efectos gastro-
intestinales significantes y no pueden tolerarla, además está contraindicada en pacientes con función renal
pobre. Se ha encontrado que puede reducir el riesgo cardiovascular.
Las recomendación actual de utilizar la metformina en combinación sólo en aquellos con niveles
de glucosa en sangre sumamente elevados -HbA1c ≥9%, o que no lograr control en más de 3 meses,1 no
conducen a un tratamiento efectivo y dan lugar al ―correteo de la HbA1c.‖ El tratamiento siempre debe
ser individual y con enfoque considerando la eficacia, el costo, los efectos secundarios, el peso, las
comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia, y las preferencias del paciente. No tenemos estudios de
comparación en cuanto a la eficacia de cada medicamento, pero estudios de meta-análisis sugieren que, en
general, cada nueva clase de agentes añadido al tratamiento inicial reduce los niveles de HbA1c alrededor
de 0.9-1.1%.46
Es importante estresar que en la práctica clínica existe una enorme variabilidad entre
pacientes. Cada medicamento trabaja a niveles diferentes y con diferentes órganos. Por ejemplo, las
SU‘s aumentarán la secreción de insulina si la célula β es viable, pero debido a que no es un efecto
regulado, hipoglucemia es común. La administración exógena de insulina complementará la deficiencia /
resistencia de la insulina en la mayoría, pero dosis altas son necesarias y el uso de insulinas concentradas
tales como la insulina Regula U-500 se utilizan con más frecuencia. En cuanto a practicalidades clínicas
hay que recordar que los regímenes de insulina son fáciles de recetar, pero desventajas incluyen la necesi-
dad de la titulación adecuada, monitoreo de sangre frecuente, aumento de peso e hipoglucemia. En pa-
cientes con resistencia a la insulina, el uso de tiazolidinedionas en combinación con la metformina es más
efectivo que administrando dosis altas de insulina, ya que esta combinación mejoran la sensibilidad de la
insulina a través de transformación del tejido graso. En aquellos pacientes con resistencia a la insulina
tratados con metformina con HbA1c alta (>7%) o con dosis altas de insulina pueden responder mucho
mejor con una sola píldora. Una forma práctica de saber quién es resistente a la insulina es el uso de los
niveles de los triglicéridos y la lipoproteína de densidad alta (HDL).El añadir una sola píldora que
contenga pioglitazona y alogliptina es más efectivo que dosis altas de insulina.
Las incretinas son péptidos gastrointestinales que aumentan la secreción de insulina de las célu-
las pancreáticas-β y suprime glucagón de las células pancreáticas-α de una manera dependiente de la
glucosa, en particular durante el estado prandial. Hay dos clases de agentes que actúan a través de las
incretinas: los inhibidores de la DPP-4 (agentes orales) y los agonistas del receptor de GLP-1 (agentes
inyectables). En la actualidad, cuatro inhibidores de la DPP-4 han sido aprobados en los Estados Unidos
(Tabla 1): la sitagliptina, la saxagliptina, alogliptina y linagliptina; que causan inhibición de la enzima
DPP-4, que degrada tanto GLP-1 y GIP, estas son secretadas con la ingesta de alimentos, los inhibidores
del DPP-4 actúan por prolongar la acción de estos péptidos y por ende tienen una acción prandial impor-
tante, y como la secreción de insulina está regulada, estos agentes a diferencia de las SU‘s tienen una
incidencia baja de hipoglucemia.
En los EU la FDA ha pedido desde el año 2008, que cada medicina aprobada para el tratamiento
de la diabetes tenga estudios de ―seguridad cardiovascular‖ donde demuestren que aunque mejoren la
glucemia en la sangre no cuse daño cardiovascular Estos ensayos clínicos comparan los inhibidores de la
DPP-4 con placebo u otros agentes. Ya existen varias publicaciones, en el SAVOR-TIMI 53que comparó
saxagliptina con placebo en pacientes con DM2 y enfermedad CV establecida (n = 16, 492) durante una
mediana de 2,1 años, los resultados del objetivo primario (muerte CV, infarto de miocardio no mortal
[MI], o un accidente cerebrovascular isquémico) fueron similares entre los dos grupos.49
Sin embargo, la
saxagliptina mostró una mayor tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca (3.5%) en relación con el
placebo (2.8%; relación de riesgos [HR], 1.27; IC del 95%, 1.07-1.51; p = 0.007). En el ensayo
EXAMINE, que investigó alogliptina versus placebo en pacientes con síndrome coronario agudo durante
27
una mediana de 1,5 años, alogliptina no fue inferior al placebo para el objetivo primario (muerte
cardiovascular, IM no mortal o ictus no mortal): HR: 0.96; límite superior del IC unilateral repetida: 1.16;
P <0,001 para no inferioridad, y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca ocurrieron a tasas simi-
lares en ambos grupos.50
El estudio TECOS el estudio evaluó la sitagliptina en relación a placebo con
respecto a los resultados de CV en pacientes ≥ 50 años y con enfermedad cardiovascular.51
Los resultados
demostraron que no había ninguna diferencia en cuanto al riesgo cardiovascular (compuesta CV punto
final de muerte CV, IM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, u hospitalización por angina -(hazard
ratio [HR]: 0.98 [95 % CI 0.88, 1.09]); P <0.001) y no hubo aumento en la hospitalización por insufi-
ciencia cardíaca. En este estudio, el más grande reportado hasta ahora en cuanto a estudios de efectos
cardiovasculares con los medicamentos nuevos, incluyo a 14,671 pacientes con DM2 seguidos con una
mediana de 3,0 años mostraron que la sitagliptina no fue inferior al placebo para el resultado cardiovas-
cular primario compuesto (hazard ratio, 0.98; 95% CI, 0.88 a 1.09; P <0.001), las tasas de hospitalización
por insuficiencia cardíaca no fue diferente entre los dos grupos (razón de riesgo, 1.00; 95% CI, 0.83 a
1.20; P = 0.98), y no se encontró diferencias entre los grupos en las tasas de la pancreatitis aguda (P =
0.07) o el cáncer de páncreas (P = 0.32).51
Otros ensayos clínicos siguen en curso y están evaluando el impacto de la dapagliflozina
inhibidores de SGLT2, canaglifozina y empagliflozin en pacientes con DM2 a riesgo alto de compli-
caciones cardiovasculares (DECLARE-TIMI 58 [NCT01730534], LONA, 52,53 y EMPA-REG
OUTCOMETM 54 respectivamente)
El estudio Carolina es el primero que compara ―cabeza a cabeza‖ un inhibidor de la DDP-4
(linagliptina) y una SU (glimepirida). La población (6.041 tratados) con riesgo cardiovascular alto y
duración de la DM2 de 6,2 años sigue en proceso. CARMELINA es un ensayo a largo plazo para
evaluación de morbilidad y mortalidad cardiovascular, y función renal en pacientes con DM2 con alto
riesgo vascular tratados con linagliptina o placebo.No obstante varios estudios siguen, ya hay suficiente
evidencia a largo plazo de que las ―gliptinas‖ son seguras, no causan enfermedades cardiovasculares y o
pancreatitis, aunque la posibilidad de una incidencia un poco más alta de insuficiencia cardiaca sobre todo
con saxagliptina se sigue estudiando.
Inhibidores de SGLT2 son medicamentos potentes que han demostrado ser eficaces no sólo
para mejorar el control de la glucemia sin causar hipoglucemia, sino también en la disminución de peso y
bajar la presión sistólica. Estos agentes han provocado ya un cambio en las recomendaciones para el
tratamiento de la DM2. Desafortunadamente no fueron incluidos en el estudio GRADE
y por ende no
podremos tener en una forma perspectiva una comparación con incretinas o con pioglitazona.
Tratamiento con inhibidores del SGLT2 proporcionan reducciones importantes de la HbA1c en compa-
ración con placebo. Su mecanismo de acción implica la inhibición de la proteína SGLT2 en la nefrona
(túbulo) proximal, reduciendo con ello el aumento de la reabsorción de la glucosa que existe de manera
inapropiada en DM2. Debido a que esta acción es independiente de la insulina, inhibidores de SGLT2 se
pueden usar en cualquier etapa de la DM2, incluso después de la secreción de insulina ha disminuido de
manera significativa, la pérdida de peso y disminución de la presión arterial sistólica son importantes
ventajas de esta clase de medicamentos. Estos medicamentos, sin embargo, conducen a un aumento del
riesgo de infecciones micóticas genitales, sobre todo en mujeres. Infecciones del tracto urinario también
se han encontrado a ser más común en pacientes tratados con estos medicamentos. El uso de inhibido-res
de SGLT2 también tiene el potencial de hipotensión y otros eventos de depleción de volumen sobre-todo
en pacientes de edad mayor debido a la diuresis osmótica. Reportes recientes de cetoacidosis diabé-tica
sin hiperglucemia severa se han reportado, estos casos son raros pero puede ocurrir en pacientes que están
privados calóricamente teniendo por ende una mayor movilización de la grasa y generación de cuer-pos
cetónicos e hidroxibutaratos. Pacientes tomando inhibidores de SGLT2 deben de saber que esta posi-
bilidad existe sobre todo cuando sufran de una enfermedad aguda con deshidratación y falta de alimento y
la FDA ya ha emitido una advertencia medica. Otra alteración que se ha notado, pero sin consecuencias
clínicas, son pequeños cambios en los niveles de lípidos.2
Cuando se trata al paciente con diabetes, se debe de tratar temprano y con cambios de estilo
de vida y combinación. Esta terapia es tratar con éxito, y no como se ha hecho por años siguiendo una
28
estrategia de escalación ―correteando a la hiperglucemia‖ o "tratar con fracaso." La pregunta de qué
combinación es la mejor con metformina sigue sin contestación. La tendencia sin embargo es usar
combinaciones que no causan hipoglucemia y que no causan subida de peso.
Dado que la metformina es la clara primera opción, pero rara vez se puede lograr un control
óptimo de la glucosa sola, la combinación de medicamentos nuevos en una sola píldora pueden resultar en
facilitar la adherencia y es una opción atractiva.
COMBINACIÓN EN UNA SOLA PÍLDORA (CUSP) (Tabla 2)
Las personas con DM2 a menudo están expuestos a polifarmacia, no sólo por la necesidad de
múltiples agentes para mejorar la glucemia, pero también medicamentos adicionales para el tratamiento
de factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión y la dislipidemia, y otras comorbilidades.70
En
los EU pacientes con DM2 el número medio de medicamentos recetados es 4.2, con 14% de los pacientes
tomando >7 medicamentos. En otros estudios clínicos como el UKPDS35
y BARI2D29,42
el número de
medicamentos utilizados es similar.
El uso de CUSP en DM2 - Mejora la adherencia
El tratamiento con CUSP afecta la adherencia sobre todo en pacientes con polifarmacia. El
número de pastillas necesarias siempre se relaciona con la adherencia. Hay poca literatura relacionada a
resultados clínicos con CUSP, pero hay muchos demostrando que la adherencia a régimen de medica-
mentos disminuye con el número de píldoras. Muchos médicos prefieren recetar CUSP como manteni-
miento de un régimen ya que no existe la flexibilidad de dosis, o si existe algún efecto colateral no se
puede diferenciar cuál de los agentes causo el efecto indeseable. Sin embargo existe una cantidad grande
de CUSP disponibles para tratamiento de la DM273
(Tabla 2). La CUSP con medicamentos antidiabéticos
nuevos son fáciles de tolerar, fácil de recetar, y pocos requieren ajuste de la dosis ya que no están aso-
ciados con la hipoglucemia, y por lo tanto necesitan menos supervisión los niveles de azúcar en la sangre
La eficacia es generalmente comparables entre los CUSP y la terapia de combinación con píldoras sepa-
rada, aunque los datos son limitados por ejemplo, en estudios farmacocinéticos de la metformina XR
[Actoplus Met® XR, KombiglyzeTM XR y Janumet® XR]) se ha demostrado bioequivalencia para cada
uno de estos CUSP con los medicamentos correspondientes separados. En un estudio clínico, la saxa-
gliptina en comparación con placebo como complemento a una dosis estable de metformina XR mos-
traron una mejoría significante. La metformina por ser genérica es el agente más comúnmente encon-trado
en CUSP en los Estados Unidos. Estas combinaciones son eficaces pero algunos pacientes tienen
dificultades gastrointestinales de tolerancia a la metformina. A pesar de estos efectos adversos y contra-
indicaciones, la metformina sigue siendo la CUSP más comúnmente recetada. Tratamiento con CUSP es
particularmente útil cuando se pueden tomar una vez al día, y hay una serie de combinaciones de dosis
fijas que contienen metformina de liberación prolongada (XR o ER) como metformina XR (Actoplus Met
XR [prolongado componente metformina de liberación, Fortamet®], Kombiglyze XR [Glucophage®
XR], o Janumet XR [Glumetza®]).
Una pastilla al día facilita la adherencia y eficacia. Al igual que con metformina, sulfonilureas también se han utilizado ampliamente en terapias
con CUSP, en parte porque han estado disponibles durante muchos años y en parte porque son genéricas y
por lo tanto relativamente barato. La combinación inicial de CUSP fue una combinación de metformina y
SU - una combinación que se comercializa ahora como genéricos, con varias moléculas y varias dosis.
Fue seguido por SU combinada con tiazolidinedionas, ahora también disponibles en forma genérica
(Tabla 2). Estos CUSP se recetan con menos frecuencia porque están asociados con las desventajas de las
SU. El tercer tipo de terapias con CUSP son combinaciones que no contienen ni metformina ni SU; estos
agentes se pueden añadir a la metformina cuando falla la metformina. Sólo hay dos dichos CUSP
aprovados para su suo en EU: pioglitazona / alogliptina (Oseni®) y empagliflozin / linagliptina
(Glyxambi ™)
CUSP sin metformina
El CUSP-empagliflozin linagliptina es el primero en reunir un inhibidor de SGLT2 y un inhi-
bidor de la DPP-4. Una combinación de dapagliflozina y saxagliptina se ha presentado para la revisión de
la FDA, se espera una decisión pronto.79
Los inhibidores de SGLT2 y DPP-4 trabajan a través de meca-
29
nismos de acción complementarios. Ventajas de la combinación incluyen la capacidad para conseguir el
control glucémico objetivo esencialmente sin exceso de hipoglucemia y frecuentemente con pérdida de
peso.
Tanto linagliptina y empagliflozin tienen amplios estudios clínicos que han mostrado que estos
agentes son bien tolerados y eficaces en una gama de combinaciones. Para la CUSP de estos agentes los
ensayos clínicos reportados hasta la fecha han investigado su uso en pacientes con más probabilidades de
recibir esta terapia que son pacientes tratados con metformina sola que no han logrado reducir la HbA1c82
o en pacientes naive (vírgenes) a la terapia. Cuando la metformina no es suficiente, el uso de CUSP
empagliflozin / linagliptina tiene una reducción de la glucemia robusto, y el ensayo clínico ha mostrado
un mejor control de la glucemia, sin un aumento del riesgo de hipoglucemia.
COSTO
El costo de tratar una enfermedad es complicado y varia de país a país y de acuerdo al seguro
médico que el paciente tiene. El costo y afordabilidad de las medicinas entre EU y Argentina es comple-
tamente diferente. Las medicinas en los EU son en general sumamente caras cuando se compara a otros
países con el precio amparado por el costo de producción del medicamento que es sumamente caro, no
sole por el costo de descubrimiento y producción del producto, sino por las regulaciones que existen
particularmente en el costo de estudios clínicos antes de aprobar el medicamento. Más recientemente, el
los EU los medicamentos aprobados para tratar la diabetes requieren estudios de evaluación cardiovascu-
lar que aumenten el costo del medicamento.
El costo al paciente en los EU varía de acuerdo al tipo de seguro que el paciente tiene, pero aun
con seguros médicos, los (co-pays) pagos que el paciente tiene que hacer además de lo que paga el segu-
ro, ha aumentado de una forma dramática. Pacientes con diabetes deben de pagar no solamente por los
fármacos para tratar la glucemia pero además por medicinas para la presiona arterial, el colesterol, etc.
Esto ha resultado que muchos pacientes no tengan recursos económicos para permitir los pagos. La
diabetes es una enfermedad crónica, y los medicamentos deben de proveerse a largo plazo -no es como
curar la hepatitis C con algún medicamento como Sovaldi, que ofrece una cura para la infección crónica
del hígado a un precio cercano a 100,000 Dólares.
El costo de los medicamentos para la diabetes ha aumentado durante los últimos años, y de una
manera más acelerada cuando se comparan los últimos años de 2014 y 2015 de acuerdo con Express
Scripts, uno de los proveedores más grandes de los EU. La cantidad de las recetas para los tratamientos de
la diabetes han progresivamente cambiado de genéricos a no los medicamentos nuevos que no son gené-
ricos. La insulina no es una excepción. El gasto promedio per cápita en el año 2013 para las personas con
diabetes fue $14.999, aproximadamente $10.000 más que el promedio $4,305 en el gasto per cápita para
las personas sin diabetes. El costo promedio de pagos deducibles (costo de bolsillo) aumentó a $1.922 en
promedio en 2013, en comparación con $ 738 para las personas sin diabetes. Aunque esto es el promedio,
muchos pacientes tienen que pagar más, sobre todo si el seguro provee menos pago como lo es el seguro
de Medicare, que es el seguro Federal otorgada a una persona que trabajo toda una vida y se ha (retirado)
pensionado.
Frecuentemente se menciona que en ―el caso de la diabetes, los medicamentos más nuevos no
son necesariamente mejores," sin embargo esto no incluye el gasto de monitoreo y las hospitalizaciones
por hipoglucemia.
El costo de los medicamentos cuando la enfermedad está bien tratada puede ahorrar el costo del
cuidado médico en general ya que el costo de la enfermedad es aún mayor. Modelos de simulación han
puesto precio a los costes médicos directos del tratamiento de la diabetes y sus complicaciones, durante
toda la vida, en los EU. La cifra oscila entre alrededor de $ 55.000 a $ 130.000, dependiendo de la edad al
momento del diagnóstico y el sexo, con un promedio de $ 85,200. En general, las complicaciones diabé-
ticas representan más de la mitad de los gastos médicos, y el tratamiento temprano y propio puede prevé-
nir complicaciones como el tratamiento de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria o diálisis.
El precio de insulina sigue subiendo en lugar de bajar. La insulina se descubrió ya hace casi un siglo. EN
la década de 1970, se desarrolló la tecnología del DNA, produciendo insulina humana de una forma
rápida y menos costosa. La técnica es poner el gen humano de la insulina en bacterias, que luego pro-
30
ducen grandes cantidades de la hormona. Esto debería de bajar el precio, sin embargo el precio ha
aumentado y las insulinas viejas (de animal), en lugar de permanecer en el mercado como una alternativa
más barata, han ―desaparecido‖ del mercado. Las insulinas análogas son sumamente caras,
Las insulinas ―biosimilares" entran al mercado de EU a principios de 2016 con la idea de ali-
viar los altos costos, sin embargo, en lugar de reducir el precio por un 50-80 por ciento o más, parece que
la reducción va a ser solamente de un 20-40 por ciento.
En resumen, el costo de los medicamentos para la diabetes es caro, no solo en los EU, sino en el
mundo entero. Contamos con medicamentos que aunque caros son efectivos, más fáciles de tomar y
cuando usados prudentemente pueden prevenir las complicaciones devastadoras y aun más caras de la
enfermedad. Cuando se selecciona un agente, debe tenerse en cuenta el paciente que se trata, con enfoque
en proveer el mejor medicamento para cada paciente tomando en cuenta la patogénesis o fenotipo de la
enfermedad y los recursos que el paciente tiene.
CONCLUSIONES
El uso de medicamentos nuevos y del CUSP ayuda a la adherencia en pacientes con diabetes,
particularmente en aquellos con polifarmacia. La mayoría de los CUSP contienen metformina o SU y
nuevas combinaciones, como pioglitazona/alogliptina o inhibidorSGLT2 con linagliptina ya están
disponibles, y son medicamentos CUSP excelentes en aquellos que no responden solo a la metformina. El
uso de SU es menos deseable debido a la ganancia de peso, hipoglucemia, y el potencial de riesgo
cardiovascular. Dado que los estudios clínicos han demostrado que la terapia glucémico agresiva y
temprana reduce las complicaciones, el uso de la forma de vida cambia junto con se recomienda la terapia
de combinación inicial. Tenemos ahora una gran selección de agentes efectivos para usar inicialmente con
la metformina, o añadir en aquellos que son tratados con monoterapia. El uso de CUSP que no causan
hipoglicemia aumentan la adherencia, ya que hay un número menor de pastillas necesarias y menos
necesidad de un monitoreo frecuente. También la combinación del inhibidor SGLT2 y linagliptrina puede
ayudar para la pérdida de peso. En pacientes con resistencia severa a la insulina la combinación de
pioglitazona con alogliptina trabaja sumamente bien sin una subida significante en peso y preservando la
función de la célula β, lo que requiere menos medicamentos durante la enfermedad.
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Table 1. Currently available classes of glucose-lowering agents1,40
Class Compounds Physiologic action Hypoglycemia Weight gain
Biguanides Metformin ↓hepatic glucose production Neutral Slight loss
Sulfonylureas Glyburide/glibenclamide
Glipizide
Gliclazide
Glimepiride
↑ Insulin secretion Moderate/severe Gain
Meglitinides Rapaglinide
Nateglinide
↑ Insulin secretion Mild Gain
TZDs Pioglitazone
Rosiglitazone
↑ Insulin sensitivity Neutral Gain
AGIs Acarbose
Miglitol
Slows intestinal
carbohydrate digestion /absorption
Neutral Neutral
DPP- inhibitors Sitagliptin
Vildagliptin
Saxagliptin
Linagliptin
Alogliptin
↑ Insulin secretion (glucose-
dependent)
↓ glucagon secretion
(glucose-dependent)
Neutral Neutral
Bile acid
sequestrants
Colesevelam ↓ hepatic glucose production (?)
↑ Incretin levels (?)
Neutral Neutral
Dopamine-2
agonists
Bromocriptine Modulates hypothalamic regulation of
metabolism
↑ Insulin sensitivity
Neutral Neutral
SGLT2 inhibitors Canagliflozin
Dapagliflozin
Empagliflozin
Blocks glucose reabsorption by the
kidney
↑Glucosuria
Neutral Loss
GLP-1 receptor
agonists
Exenatide BID
Exenatide QW
Liraglutide
Albiglutide
Lixisenatide
Dulaglutide
↑ Insulin secretion (glucose-
dependent)
↓ glucagon secretion
(glucose-dependent)
Slows gastric emptying
↑satiety
Neutral Loss
Amylin mimetics Pramlinitide ↓ glucagon secretion Neutral Loss
37
Slows gastric emptying
↑satiety
Insulins Rapid-actin
Lispro
Aspart
Glulisine
Inhaled insulin
Short-acting
Human regular
Intermediate-acting
Human NPH
Basal insulin analogs
Glargine U-100
Glargine U-300
Detemir
Premixed insulins
↑ glucose disposal
↓ hepatic glucose production
Moderate/severe Gain
Table 2.Single-pill combination therapies available for T2DM in the US
Combination Brandname Dosages, mg/mg Administration
DPP-4 I +
metformin
Saxagliptin + metformin XR
Sitagliptin + metformin
Sitagliptin + metformin XR
Linagliptin+ metformin IR
Alogliptin + metformin
Kombiglyze™ XR
Janumet®
Janumet® XR
Jentadueto™
Kazano®
2.5/1000 ̶ 5/500 – 5/1000
50/500 – 50/1000
50/550 – 50/1000 – 100/1000
2.5/500 – 2.5/850 – 2.5/1000
12.5/500 – 12.5/1000
Once daily
Twice daily
Once daily
Twice daily
Twice daily
SGLT2 I +
metformin
Canagliflozin + metformin
Dapagliflozin + metformin XR
Invokamet™
Xigduo XR™
50/500 – 50/1000 – 150/500 –
150/1000
5/500 – 501000 – 10/500 –
10/1000
Twice daily
Once daily
TZD + metformin Pioglitazone + metformin ER
Pioglitazone + metformin IR
Actoplus Met® XR
Actoplus Met®
15/1000 – 30/1000
15/500 – 15/850
Once daily
Twice daily
SU + metformin Glyburide + metformin IR Glucovance® 1.25/250 – 2.5/500 – 5/500 Twice daily
38
DPP-4 I + TZD Alogliptin + pioglitazone Oseni® 12.5/15 – 12.5/30 – 12.5/45
25/15 – 25/30 – 25/45
Once daily
SGLT2 I + DPP-4 I Empagliflozin + linagliptin Glyxambi® 10/5 – 25/5 Once daily
SU + TZD Pioglitazone +glimepiride Duetact™ 30/2 – 30/4
39
Table 3. Use of current glucose-lowering agents in patients with CKD84,85
(and individual PIs)
CKD Stagesa – eGFR (ml/min/1.73 m
2)
Class Stage 1= ≥90 Stage 2= 60 to <90 Stage 3= 30 to <60 Stage 4= 15 to <30 Stage 5=<15
Biguanides
Metforminb
500-1000 mg qd-
tid
No dose adjustment
max =1.5 g/d
max= 500 mg/d
Contraindicated
Sulfonylureas
Glyburide
Glimepiride
Glipizide
1-8 mg qd
15 mg qd
Avoid use
1mg qd
No dose adjustment
Avoid use
1 mg qd
No dose adjustment
Avoid use
1mg qd
No dose adjustment
Avoid use
Not recommended
No dose adjustment
TZDs
Pioglitazone
15 – 45 mg qd
No dose adjustment
No dose adjustment
No dose adjustment
No dose adjustment
DPP- inhibitors
Saxagliptin
Sitagliptin
Linagliptin
Alogliptin
5 mg qd
100 mg qd
5 mg qd
25 mg qd
No dose adjustment
No dose adjustment
No dose adjustment
No dose adjustment
2.5 mg qd
50 mg qd
No dose adjustment
12.5 mg qd
2.5 mg qd
25 mg qd
No dose adjustment
6.25 mg qd
2.5 mg qd
25 mg qd
No dose adjustment
6.25 mg qd
SGLT2 inhibitors
Dapagliflozin
Canagliflozin
Empagliflozin
5–10 mg qd
100–300 mg, qd
10–25 mg qd
No dose adjustment
No dose adjustment
No dose adjustment
Contraindicated
100 mg qdc
10 mg qdc
Contraindicated
Contraindicated
Contraindicated
Contraindicated
Contraindicated
Contraindicated
Jentadueto
Kombinglyze XR
Janumet IR/ XR
Kazano
Invokamet
Xigduo
Avandame
Actoplus Met/XR
Glucovance
Contraindicated
Glyxambi 10/5 – 25/5 Monitor renal
function
Do not initiate
/discontinuee
Do not initiate
/discontinuee
Do not initiate
/discontinuee
Alo+Pio (Oseni) 25/15 – 25/30 –
25/45
No dose adjustment 12.5/15 – 12.5/30 –
12.5/45
Not recommended Not recommended
Avandaryl 4/1 – 4/2 – 4/4 – No dose adjustment No dose adjustment No dose adjustment No dose adjustment
40
8/4
Duetact 30/2 – 30/4 No dose adjustment No dose adjustment No dose adjustment No dose adjustment
aBased on 2012 KDOQI guidelines
85
bper FDA: do not use if serum creatinine levels ≥1.5 mg/dL for men, ≥1.4 mg/dL for women or abnormal creatinine clearance
cif eGFR 45 to<60;
dCrCl 30-50 mL/min;
eeGFR<45
Tabla 4Precios aproximados de los Medicamentos en EE.UU. ciudad de Nueva York
Classes de Medicamentos Doses Rango de precios
(USD)
Insulina prandial de acción rápida
A) Humalog lispro
B) Novolog aspart
C) Glulisina Apidra
Insulina inhalada
A) Afrezza®
A) 1 carton {Cinco de 3ml kwikpens(lápiz)} 100 units/ml
50 mg
B) 100 unidades/mL (5 flex lápiz precargada jeringas, 3
mL)
Solución inyectable-100 units/mL (5 cartuchos, 3 mL)
Solución inyectable-100 units/mL (1 frasco, 10 mL)
C) Solución inyectable-100 units/mL (5 pluma SoloStar,
3 mL)
Solución inyectable-100 units/mL (1 frasco, 10 mL)
A) 4 unidades 1 kit (90 cartuchos)
4 unidades 1 kit (60 cartuchos) and 8 unidades (30
cartuchos)
A) $436- $580
B) $526- $540
$330
$225
C) $448- $512
$256
A) $233-$259
$260-$289
Insulina de acción corta
A) La insulina regular humana
B) Novolina R
A) 100 unidades/mL (1 frasco, 10 mL)
500 unidades/mL (1 frasco, 20 mL)
B) 100 unidades/mL (1 frasco, 10 mL)
A) $129- $156
$1213- $1342
B) $64-$158
41
Insulina concentrada
A) La insulina regular
B) lispro U-200
A) 500 unidades/mL (1 frasco, 20 mL)
B) 200 unidades/mL (2 pluma, 3 mL)
A) $1213- $1342
B) $66-$70
Insulinas basales-que suprimen la
producción de glucosa endógena
Intermidiate-NPH
A) Humulina N
B) Novolina N
Actuacion Larga
SERES HUMANOS
A) Glargina Lantus
B) Toujeo glargina
C) Levemir detemir
A) 100 unidades/mL (5 lápiz, 3 mL)
B) 100 unidades/mL (5 lápiz, 3 mL)
A) 100 unidades/mL (5 lápiz, 3 mL)
B) 300 unidades/mL (5 lápiz, 1.5 mL)
300 unidades/mL (3 lápiz, 1.5 mL)
C) 100 unidades/mL (5 jeringas precargadas, 3 mL)
A) $390- $425
B) $388-$426
A) $470- $517
B) $618-$626
$343-$442
C) $472-$533
COMBINACIONES fija mixta
A) Humulina 70/30 (NPH/Regular)
B) Novolina 70/30 (NPH/Regular)
ANÁLOGOS
C) Humalog 75/25
D) Humalog 50/50
E) Novolog 70/30
A) 100 unidades/mL (3 lápiz, 3 mL)
B) 100 unidades/mL (1 frasco, 10 mL)
C) 100 unidades/mL (5 lápiz, 3 mL)
D) 100 unidades/mL (5 lápiz, 3 mL)
E) 100 unidades/mL (5 jeringas precargadas, 3 mL)
A) $314- $322
B) $128-$158
C) $438-$511
D) $438-$511
E) $367-$543
PÍLDORAS/TABLETASen
combinación
42
COMBINACIÓN : DPP -4 o
gliptinas + metformina
A) Janumet (sitagliptina +
metformina)
B) Janumet XR (sitagliptin +
metformina)
C) Kombiglyze XR (saxagliptina +
metformina)
D) Jentadueto (linagliptina +
metformina)
E) Kazano (alogliptina +
metformina)
COMBINACIÓN : inhibidores o
gliflozinas SGLT- 2 + metformina
A) Invokamet™ (canagliflozin +
metformin)
B) Xigduo™ (dapagliflozina +
metformin)
A) 50 mg/500 mg (60 tabletas)
50 mg/1000mg (60 tabletas)
B) 100 mg/1000mg (30 tabletas)
50 mg/500mg (30 tabletas)
50 mg/1000 mg (30 tabletas)
C) 2.5 mg/1000mg (60 tabletas)
5 mg/500mg (60 tabletas)
5 mg/1000 mg (60 tabletas)
D) 2.5 mg/1000mg (60 tabletas)
5 mg/500mg (60 tabletas)
5 mg/1000 mg (60 tabletas)
E) 2.5 mg/500mg (60 tabletas)
12.5 mg/1000mg (60 tabletas
A) 50 mg/500mg (60 tabletas)
150 mg/500mg (60 tabletas)
50 mg/1000 mg (60 tabletas)
150 mg/1000mg (60 tabletas)
B) 5mg/500mg (60 tabletas)
10 mg/500mg (60 tabletas)
5 mg/1000 mg (60 tabletas)
10 mg/1000mg (60 tabletas
A) $357- $420
$337-$457
B) $432
$177-$196
$207-$222
C) $332-$418
$657-$774
$657-$836
D) $338-$423
$338-$410
$338-$416
E) $356
$371
A) $370-$405
$380-$405
$379-$438
$425-$477
B) $751-$802
$802-$812
$379-$453
$734-$802
COMBINACIONES SIN
metformina: A) Oseni (alogliptin + pioglitazone)
A) 25 mg/15mg (30 tabletas)
12.5 mg/30mg (30 tabletas)
25 mg/30 mg (30 tabletas)
12.5 mg/15mg (30 tabletas)
A) $409
$371
$404
$316
43
B) Glyxambi
(empagliflozin/linagliptin)
25 mg/45mg (30 tabletas)
B) 10mg/50mg (30 tabletas)
25 mg/5mg (30 tabletas)
$404
B) $568-$633
$516-$633
DPP-4 inhibitors
A) Sitagliptina
B) Saxagliptina
C) Linagliptina
D) Alogliptina
A) 25 mg (30 tabletas)
50 mg (30 tabletas)
100mg (30 tabletas)
B) 2.5 mg (30 tabletas)
5 mg (30 tabletas)
C) 5 mg (30 tabletas)
D) 6.25 mg (30 tabletas)
12.5 mg (30 tabletas)
25mg (30 tabletas)
A) $338- $420
$497- $456
$396-$456
B) $332- $385
$332- $415
C) $397- $457
D) $380- $382
$351- $385
$351-$382
SGLT2 inhibitors
A) Canagliflozina
B) Dapagliflozina
C) Empagliflozina
A) 100 mg (30 tabletas)
300 mg (30 tabletas)
B) 5 mg (30 tabletas)
10 mg (30 tabletas)
C) 5 mg (30 tabletas)
10 mg (30 tabletas)
A) $399- $477
$425- $476
B) $371- $435
$412- $446
C) $371- $450
$371- $450
Glucagon-like Peptide-1 (GLP-1)
A) Byetta –exenatida
B) Victoza –liraglutida
C) Bydureon –exenatida
D) Tanzeum -albiglutida
A) 5 mcg (1 lápiz ea)
10 mcg (1 lápiz ea)
B) 18mg/3mL (1 carton, 3 lápiz, 3ml)
C) 2mg/ lápiz (4 lapis de 2mg)
D) 30mg/ lápiz (4 lápiz de 30mg)
50mg/ lápiz (4 lápiz de 50mg)
A) $524- $621
$524- $680
B) $706- $855
C) $706- $855
D) $408- $469
$408- $452
44
E) Trulicity -dulaglutida E) 1.5mg/0.5ml lápiz (4 lápiz de 30mg)
0.75mg/0.5ml lápiz (4 lápiz de 50mg)
E) $539- $702
$539- $700
45
Figure 1. Pathophysiological abnormalities targeted by currently available antihyperglycemic
medications.
DPP4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HGP,
hepatic glucose production; MET, metformin; SGLT2i, sodium–glucose co-transporter 2 inhibitor;
TZD, thiazolidinedione.
Adopted with permission from: DeFronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the
ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes. Apr
2009;58(4):773-795.
46
Figure 2. Visceral adiposity can worsen several pathological defects responsible for type 2 diabetes
mellitus and cardiovascular disease
FGF21, fibroblast growth factor 21; HDL, high density lipoprotein; VLDL, very low density
lipoprotein; hS–CRP, highly sensitive C-reactive protein
Reproduced with permission from: Goyal A, Nimmakayala KR, Zonszein J. Is there a paradox in
obesity? Cardiol. Rev. Jul-Aug 2014;22(4):163-170.
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ADULTOS CON
DIABETES 2
Fox CS, y col. Diabetes Care publicado en Internet el 5 de agosto de 2015
La enfermedad cardiovascular es la causa de muerte más común entre los adultos con
DMT2, por eso es necesario el tratamiento intensivo de los factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Introducción La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es un factor de riesgo importante de enfermedad cardio-
vascular (ECV). Ésta, a su vez, es la causa de muerte más común entre los adultos con DMT2, lo
que señala la necesidad del tratamiento intensivo de los factores de riesgo de ECV. Desde las
recomendaciones de 2007 de la American Heart Association (AHA) y la American Diabetes
Association (ADA) sobre prevención de la ECV en la DMT2 surgieron varios estudios que
cambiaron el tratamiento de los factores de riesgo de ECV. Dados estos cambios recientes, el
propósito de esta declaración científica es resumir los estudios clínicos más importantes sobre el
tratamiento de los hábitos de vida, la glucemia, la presión arterial y la colesterolemia para la
47
prevención primaria de la ECV.
La pesquisa y el diagnóstico de la DMT2 cambiaron, con la inclusión de la hemoglobina
glucosilada (A1c) ≥ 6,5 % en los criterios diagnósticos para la DMT2 tipo 2 (DMT2). Con este
cambio en los criterios se identificaron subgrupos de pacientes con DMT2 recién diagnosticada
mientras continúa la epidemia global de diabetes con un aumento del 75% en la cantidad de
personas afectadas en todos los grupos etarios entre 1988 y 2010.
Nuevos criterios diagnósticos para la DMT2 y la prediabetes En 2010, la ADA incluyó por primera vez la A1c entre las pruebas diagnósticas reco-
mendadas. Esta recomendación también fue aceptada por la European Association for the Study of
Diabetes y la World Health Organization.
Las recomendaciones actuales de la ADA afirman que un valor de A1c ≥ 6,5% o los
criterios previos para la glucosa en ayunas (≥126 mg/dl) o la glucosa de 2 hs (≥ 200 mg/dl) se
pueden emplear para el diagnóstico de DMT2 (Cuadro 1).
En 2010, la ADA también añadió la HbA1c a las pruebas empleadas para identificar a las
personas con prediabetes, que tienen mayor riesgo de padecer DMT2. Así, junto con una glucemia
en ayunas de 100 - 125 mg/dl o una prueba de tolerancia a la glucosa con glucemia a las 2 -hs de
140 - 199 mg/dl, las personas con A1c de 5,7%.- 6,4% se clasifican dentro de los que tienen mayor
riesgo de sufrir DMT2 (Cuadro 1)
Cuadro 1 - Criterios diagnósticos para la DMT2 y la prediabetes
Criterio DMT2 Prediabetes
HbA1c % ≥ 6,5 5,7 – 6,4
Glucemia en ayunas, mg/ dl ≥126 100 – 125
Glucemia de 2 hs, mg /dl ≥ 200 140 – 199
Glucemia al azar en pacientes con síntomas
clásicos de DMT2 , mg/ dl ≥ 200 N/ A
Modificado de“ Standards of Medical Care in Diabetes-2015”
HbA1c y DMT2 La A1c se vincula con la evolución clínica de la diabetes. Estudios aleatorizados demos-
traron que las mejoras en las cifras de la glucemia reducen el riesgo de complicaciones microvas-
culares. La evidencia para los puntos de corte diagnósticos actuales demuestra asociaciones fuertes
para la glucemia en ayunas, la glucosa de 2 hs y la A1c, con la retinopatía. Estudios recientes tam-
bién comprobaron relaciones sólidas de la A1c con el riesgo futuro de DMT2, enfermedad renal
crónica (ERC) y mortalidad por todas las causas en poblaciones inicialmente no diabéticas.
HbA1c y prediabetes Estudios epidemiológicos indicaron que las personas con A1c de 5,7% - 6,4% tienen alto
riesgo de DMT2 a futuro, lo que avala el empleo de estas cifras para definir la prediabetes. El alto
riesgo, tanto de DMT2 como de ECV, entre las personas con A1c del 5,7% - 6,4% señala la nece-
sidad de mayores esfuerzos para prevenir la ECV y la DMT2 en esta población.
Ventajas y limitaciones del empleo de la HbA1c para el diagnóstico de DMT2 Las ventajas y desventajas del empleo de la HbA 1c se resumen en el cuadro 2
Cuadro 2- Ventajas y limitaciones del empleo de HbA1c en el diagnóstico de DMT2
Ventajas Limitaciones
Es una expresión de
hiperglucemia crónica con
buena fidelidad a lo largo
del tiempo.
Menor variación cotidiana
Algunas situaciones interfieren con la
interpretación de los resultados (variantes
de la hemoglobina, alteraciones del
funcionamiento de los glóbulos rojos:
anemia hemolítica, transfusiones
recientes, embarazo, hemorragias).
48
en relación con las
determinaciones de
glucemia en ayunas o de
glucemia a las 2 hs.
Elimina la necesidad de
determinaciones frecuentes
de glucemia.
No se altera por
enfermedades agudas o el
ejercicio físico.
Sirve como guía para
ajustar el tratamiento.
Los métodos de laboratorio
están bien estandarizados.
Es mejor indicador
pronóstico de
complicaciones que la
glucemia en ayunas
Falta de estandarización adecuada en
algunos países.
Escasa disponibilidad en zonas de muy
baja situación económica-social
En resumen, los criterios diagnósticos actualizados para DMT2 acuerdan con la evidencia actual
que vincula a la HbA1c con complicaciones alejadas. Debido a que las mismas pruebas identifican a
la DMT2 y a la prediabetes, las recomendaciones actuales representan un enfoque conveniente para
identificar a individuos con una u otra. De este modo, los individuos con prediabetes se pueden
tratar para reducir el riesgo de DMT2 y los pacientes con DMT2 pueden recibir tratamiento
intensivo para prevenir el riesgo CV
Tratamiento de los hábitos de vida de la DMT2
El tratamiento de los hábitos de vida es fundamental en el tratamiento de la DMT2.
Actividad física El estudio Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), se efectuó desde 2001 hasta
2012. La intervención tuvo como objetivo disminuir el peso a través de la restricción calórica y el
aumento de la actividad física. Se aleatorizó a 2575 participantes a un grupo de control y a 2570 a
una intervención consistente en actividad física de 50 min/semana inicialmente, aumentando a ≥175
min/semana de actividad física moderadamente intensa al llegar a la semana 26. También se
intervino sobre las actividades cotidianas.
El estudio reveló que el aumento de la actividad física y las mejoras en la alimentación
generan descenso de peso y menor necesidad de medicación para los factores de riesgo de ECV, sin
aumento del riesgo de episodios cardiovasculares.
El tipo de ejercicio también podría influir en los resultados, según ilustra el siguiente
estudio aleatorizado, controlado de 262 pacientes sedentarios con DMT2. El entrenamiento de
resistencia junto con entrenamiento aeróbico se asoció con menores niveles de A1c (disminución
media 0,34%; P = 0,03).
Alimentación Las recomendaciones alimentarias se centran en el consumo de frutas, verduras, pocas
grasas saturadas y productos lácteos descremados. También consiste en la modificación de la
ingesta de macronutrientes a fin de acomodar las necesidades individuales para la distribución de
las calorías y los hidratos de carbono durante el día. Estas dietas son eficaces para normalizar la
glucemia y bajar los factores de riesgo de ECV.
El estudio Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) demostró que la dieta
mediterránea puede promover la disminución del riesgo de ECV en pacientes con DMT2.
49
Dado que las personas con DMT2 en general tienen triglicéridos altos y colesterol HDL bajo, es
importante optimizar la alimentación, con consumo de alcohol moderado, sustitución de las grasas
saturadas y las grasas trans por grasas saludables (ácidos grasos monoinsaturados o polinsaturados),
limitar los azúcares agregados, realizar actividad física regularmente y bajar de peso cuando sea
necesario. Estos cambios pueden disminuir los triglicéridos en un 20% - 50%.
Recomendaciones alimentarias La ADA emitió recientemente una declaración sobre recomendaciones alimentarias para
adultos con DMT2. Los objetivos del tratamiento nutricional para adultos con diabetes son lograr
metas glucémicas, lipídicas y tensionales individualizadas; alcanzar y mantener un peso saludable;
prevenir y retrasar las complicaciones de la DMT2 y proporcionar a los pacientes con diabetes
herramientas para planificar sus comidas.
Tratamiento del peso
Hábitos de vida El enfoque principal para el tratamiento del peso es el de los hábitos de vida y que tiene
tres componentes:
1. restricción calórica
2. actividad física diaria
3. actividad aeróbica regular 3 - 5 días/semana
Numerosos estudios determinaron la eficacia de este enfoque. Un estudio muy importante
es el Look AHEAD. El componente alimentario del estudio fue un objetivo calórico de 1200 - 1500
kcal/día para los que pesaban < 114 kg y 1500 – 1.800 para los que pesaban ≥ 114 kg.
El componente de actividad física ya se describió. El tercer componente fue la modi-
ficación de la conducta mediante sesiones grupales, donde la estrategia más importante enseñada
fue el automonitoreo, con registro del consumo alimentario y la actividad física. A 4 años, los
participantes de la rama de intervención intensiva de los hábitos de vida perdieron el 4,7% de su
peso inicial, mientras que los del grupo de tratamiento estándar perdieron el 1,1%, pero no se
redujeron los factores de riesgo de ECV.
La asociación del cese del tabaquismo una importante estrategia de prevención de la
ECV, con aumento del peso, que aumentaría el riesgo de ECV, merece una mención específica. Un
estudio de observación reciente halló que, a pesar del aumento medio de peso de 3,6 kg para
quienes dejaron de fumar en los últimos 4 años, el cese del tabaquismo continuó asociado con
disminución del riesgo de ECV.
Tratamiento farmacológico Cuando las intervenciones para el descenso de peso no logran los objetivos deseados, se
pueden considerar otras alternativas, como medicamentos o cirugía, que casi siempre producen
mejores resultados. Según las nuevas recomendaciones de AHA/ACC/The Obesity Society, el
tratamiento farmacológico está indicado para personas con un IMC de 25 - 30 kg/m2 con enfer-
medades concomitantes o un IMC >.30 kg/m2 con enfermedades concomitantes o sin ellas.
El primer paso antes de medicar es asegurarse de que el paciente no esté tomando
fármacos que producen aumento de peso, como ciertos antidiabéticos, antidepresivos y anti-
epilépticos.
Varios fármacos están autorizados por la U.S. Food and Drug Administration para tratar
al paciente con obesidad, algunos para empleo de corto plazo (habitualmente 12 semanas) y tres,
orlistat, lorcaserin y topiramato/fentermina de liberación prolongada para empleo más prolongado.
También la fentermina, el dietilpropión, la benzfetamina y la fendimetrazina están autorizados para
empleo de corto plazo. Junto con el fármaco, el paciente debe recibir apoyo para adoptar hábitos de
vida para adelgazar. Se lo debe evaluar con regularidad y, si no perdió el 5% del peso tras tres
meses de tratamiento, será necesario implementar un nuevo plan.
Para los pacientes obesos con DMT2, se debe conocer el efecto sobre el peso de algunos
hipoglucemiantes. Por ejemplo, las tiazolidinedionas, la insulina, las glinidas y las sulfonilureas
producen aumento del peso; los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 son neutrales en lo que se
50
refiere al peso y la metformina, la pramlintida, la exenatida, la liraglutida y los inhibidores del
cotransportador-2 de sodio–glucosa producen descenso de peso
Procedimientos quirúrgicos para la obesidad grave y la enfermedad metabólica La cirugía bariátrica, también llamada cirugía metabólica, es el tratamiento más eficaz
para lograr un descenso de peso significativo y duradero en pacientes muy obesos. Los proce-
dimientos más frecuentes son la derivación gástrica Roux-en-Y (49%), la manga gástrica (30%), la
gastroplastia con banda gástrica ajustable (19%) y la derivación biliopancreática (2%). En la
actualidad todos ellos se efectúan por vía laparoscópica, lo que disminuye la morbimortalidad
perioperatoria.
Las nuevas recomendaciones de AHA/ACC/The Obesity Society aconsejan que se consi-
dere derivar a un cirujano bariátrico a los adultos con IMC ≥35 kg/m2 y alguna enfermedad rela-
cionada con la obesidad, como la DMT2.
Efecto de la cirugía sobre el descenso de peso Los mejores datos a largo plazo son los del estudio Swedish Obese Subjects (SOS), que
evaluó los efectos a largo plazo de la cirugía bariátrica en relación con el tratamiento no quirúrgico
de pacientes muy obesos. A 15 años, el descenso de peso (proporción del peso corporal total) fue
del 27 ± 12% para la derivación gástrica, 18 ± 11% para la gastroplastia con banda vertical y del 13
± 14% para la banda gástrica. En cambio, el descenso de peso no quirúrgico raras veces sobrepasó
el 8%.
Efecto de la cirugía sobre la normalización de la glucemia, los factores de riesgo y la evolución
de la ECV Datos de observación. Una revisión sistemática de reducción de factores de riesgo
cardiovascular a largo plazo tras la cirugía bariátrica, con 73 estudios y 19543 pacientes indicó que
a los 57,8 meses, el promedio de descenso del exceso de peso para todos los procedimientos fue del
54% y la remisión/mejoría fue del 63% para la hipertensión, 73% para la DMT2 y del 65% para la
hiperlipidemia.
Entre 12 estudios de cirugía bariátrica en relación con controles no quirúrgicos, el estudio
SOS tiene el mayor tiempo de seguimiento (mediana de 14,7 años). La mortalidad por ECV en el
grupo quirúrgico fue menor que para los pacientes del grupo control.
Datos de estudios aleatorizados controlados (EAC) . Cuatro EAC con control de 1-2 años
compararon la cirugía bariátrica con el tratamiento médico de la DMT2. En todos los estudios la
cirugía fue bien tolerada, con pocas complicaciones importantes. El control de la glucemia fue
mejor y también mejoraron los factores de riesgo de ECV en relación con el tratamiento médico
solo en un seguimiento de hasta 24 meses.
Complicaciones de la cirugía. Un metanálisis de datos publicados sobre mortalidad tras la cirugía
bariátrica informó una mortalidad global posoperatoria a 30 días del 0,28% entre 84931 pacientes y
una mortalidad total desde los 30 días hasta los 2 años del 0,35% entre 19928 pacientes. El estudio
Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) informó resultados similares. Las tasas de
morbilidad inmediata y alejada para la cirugía bariátrica son menores de lo que cabría esperar para
esta población con comorbilidades. Sin embargo, algunas de las complicaciones de la cirugía
bariátrica pueden ser mortales, como la hemorragia, la sepsis y la tromboembolia.
La cirugía bariátrica puede revertir o mejorar muchos trastornos relacionados con la
obesidad. Puede ser especialmente adecuada para pacientes con DMT2 y obesidad grave (IMC≥35
kg/m2) porque mejora las enfermedades asociadas y la hiperglucemia en mayor grado que el
tratamiento médico solo, produce descenso de peso, mejoría de la A1c y del riesgo de ECV.
Tratamiento con aspirina
Este tema es muy discutido. Durante 2012, siete metanálisis sintetizaron datos sobre los
efectos de la aspirina para pacientes con DMT2. El análisis de estos estudios sugiere a lo sumo una
reducción relativa modesta (≈9%) para el riesgo de episodios de ECV y un riesgo ≥ doble de
hemorragia, en especial del tubo digestivo. El efecto neto de la aspirina depende de los riesgos
basales de episodios de ECV y de hemorragia digestiva.
51
A continuación se resumen las recomendaciones actuales para la administración de aspi-
rina en adultos con DMT2 y sin ECV prexistente.
1. La aspirina en dosis bajas (75–162 mg/día) es razonable entre aquellos con riesgo CV a 10 años
de por lo menos el 10% y sin aumento del riesgo de hemorragia.
2. La aspirina en dosis bajas es razonable en adultos con DMT2 con riesgo intermedio (riesgo CV a
10 años del 5–10%)
Objetivos para la HbA1C en la DMT2
Datos de observación En un gran estudio multiétnico, tras ajustar para otros factores de riesgo de ECV, el
aumento de la HbA1c del 1% se asoció con aumento del riesgo de episodios CV del 18%, de infarto
de miocardio (IM) del 19% y de mortalidad por todas las causas del 12% - 14%. Sin embargo, la
relación entre hiperglucemia y enfermedad microvascular es mucho más fuerte que aquella para
enfermedadmacrovascular, ya que un 37% de aumento del riesgo de retinopatía o insuficiencia
renal se asocia con un aumento del 1% de la A1c.
Estudios aleatorizados sobre nivel de HbA1c y casos nuevos de ECV La evidencia de que el descenso intensivo de la glucemia reduce el riesgo de ECV es
limitada si se la compara con el riesgo bien demostrado de reducción de las complicaciones
microvasculares y neuropáticas.
Los estudios Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS) hallaron reducciones muy significativas, del 25% al 70%, en diversas
mediciones de las complicaciones microvasculares y neuropáticas con el descenso más intensivo de
la glucemia en la DMT2 tipo 1 y tipo 2, respectivamente. Sin embargo, ninguno de los dos estudios
pudo demostrar reducción significativa del riesgo CV durante el tiempo de la intervención.
Tres grandes estudios investigaron la continua incertidumbre acerca de los efectos del des-
censo más intensivo aún de la glucemia sobre los resultados CV y publicaron sus resultados en
2008: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and
Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE) y
Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Ninguno de los tres pudo demostrar una reducción signi-
ficativa de los criterios de valoración cardiovasculares.
Un metanálisis de estudios de descenso intensivo de la glucemia sugiere que este descenso
puede producir una disminución modesta, pero estadísticamente significativa, de los principales
parámetros de ECV, principalmente del IM no mortal, pero ningún efecto significativo sobre la
mortalidad.
Recomendaciones sobre los objetivos terapéuticos para la HbA1c a fin de reducir los episodios
de ECV
Análisis de los diversos estudios sugieren que los posibles riesgos del descenso intensivo
de la glucemia pueden sobrepasar sus beneficios en ciertos individuos, como aquellos con diabetes
de larga duración, antecedentes de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada y tiempo de vida
limitado debido a edad avanzada o enfermedades asociadas.
Las recomendaciones actuales sobre los objetivos para la HbA1c son disminuir la HbA1c
a ≤7, 0% para reducir la incidencia de enfermedad microvascular. Esto se puede lograr con una
glucemia de ≈8, 3–8,9 mmol/ l (≈150–160 mg/dl); idealmente, la glucemia en ayunas y previa a las
comidas se debe mantener en <7,2 mmol/l (< 130 mg/dl) y la glucemia postprandial en <10 mmol/l
(< 180 mg/dl) .
Se pueden considerar objetivos más estrictos para la A1c (< 6,5%) en determinados
pacientes (con enfermedad reciente, larga expectativa de vida, ausencia de ECV significativa) si
esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos.
Objetivos menos estrictos (< 8,0% o incluso algo mayor) son apropiados para pacientes
con antecedentes de hipoglucemia grave, expectativa de vida limitada, deterioro cognitivo y
enfermedades asociadas y aquellos en quienes es difícil cumplir el objetivo.
52
Elección del hipoglucemiante para la reducción del riesgo de ECV La metformina es el hipoglucemiante de primera elección porque no causa aumento de
peso ni hipoglucemia y puede mejorar los resultados CV. Varios estudios pequeños mostraron
evidencia de beneficio CV con la metformina. Metanálisis también hallaron evidencia de dismi-
nución de ECV con el tratamiento con metformina.
Existen pocos datos sobre la eficacia comparativa de los restantes hipoglucemiantes, salvo
los dos estudios siguientes.
La pioglitazona agregada a los hipoglucemiantes comunes en el estudio Prospective
Pioglitazone Clinical Trial inMacrovascular Events (PROactive), no mostró utilidad sobre el criterio
principal de valoración, que incluyó episodios cardiovasculares. Un criterio de valoración secun-
dario (IAM, accidente cerebrovascular [ACV] y mortalidad cardiovascular) disminuyó
modestamente en un 16%, aunque se observó aumento de la insuficiencia cardíaca.
Otra tiazolidinediona, la rosiglitazona, no tiene este efecto, pero queda la duda de que
pueda aumentar el riesgo de IAM.
Por último, en el Study To Prevent Non-insulin- Dependent DMT2 (STOPNIDDM), el
inhibidor de la a-glucosidasa acarbosa se asoció con una reducción relativa del 49% de episodios
cardiovasculares en pacientes con intolerancia a la glucosa.
Nuevos medicamentos hipoglucemiantes y riesgo de ECV La FDA actualmente exige evidencia de que los nuevos hipoglucemiantes no se asocien
con aumento del riesgo CV en pacientes con DMT2. Dos publicaciones sobre la seguridad cardio-
vascular de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 son el resultado de esta exigencia de la FDA.
Uno de los estudios es sobre la saxagliptina. En un seguimiento de 2,1 años, las tasas de episodios
isquémicos fueron similares con saxagliptina y placebo, pero la hospitalización por insuficiencia
cardíaca fue significativamente mayor (3,5% versus 2,8%). En el otro estudio, con alogliptina,
también las tasas de episodios CV fueron similares en las ramas tratamiento y placebo.
Hasta la fecha, no hay datos que sugieran que cualquier tipo de tratamiento hipogluce-
miante sea más útil que otro, salvo quizás la metformina.
La hipoglucemia como factor de riesgo de ECV en la DMT2
Incidencia de hipoglucemia La incidencia de hipoglucemia aumenta con la duración del tratamiento con insulina.
Datos prospectivos indican que la incidencia de hipoglucemia en la DMT2 tratada con insulina es
aproximadamente un tercio de la de la DMT2 tipo 1. La hipoglucemia puede ser también un efecto
colateral de los secretagogos de insulina, como la sulfonilurea y las glinidas.
Mecanismos de la hipoglucemia y ECV A medida que la glucemia se acerca a ≈70 mg/dl, la secreción endógena de insulina cesa.
Con una glucemia inferior a 70 mg/dl, se liberan hormonas contrarreguladoras y se produce la
activación neurovegetativa. Aparecen síntomas como temblor, sudoración, taquicardia, ansiedad,
hambre y cefalea. La neuroglucopenia puede alterar la conducta y disminuir la cognición, el juicio
y la realización de tareas físicas.
La hipoglucemia podría favorecer episodios cardiovasculares adversos en personas de
alto riesgo por varios mecanismos. Los cambios hemodinámicos tras la activación neurovegetativa
inducida por la hipoglucemia incluyen aumentos de la frecuencia cardíaca, la presión sistólica, la
contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco. Estos efectos pueden empeorar la isquemia en pacien-
tes con enfermedad coronaria (EC) oclusiva.
Asimismo, la hipoglucemia induce cambios isquémicos en el ECG y arritmias durante
episodios graves. También se la asoció con prolongación del intervalo QT. La interacción de
alteraciones de la repolarización cardíaca inducidas por la hipoglucemia con neuropatía neuro-
vegetativa, una complicación de la DMT2 de larga data, puede contribuir a las arritmias y al riesgo
de muerte súbita en pacientes con DMT2.
53
Por último, se halló que la hipoglucemia tiene efectos deletéreos sobre la función endo-
telial, la reactividad plaquetaria y la coagulación, aumenta los mediadores inflamatorios y la vis-
cosidad de la sangre y disminuye los valores de potasio.
Hipoglucemia y episodios de ECV Juntos, los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT aleatorizaron a casi 24000 pacien-
tes a descenso intensivo de la glucemia versus tratamiento estándar, con seguimiento de 3,4 a 5,6
años. Las tasas de hipoglucemia grave fueron mucho más altas en los pacientes con tratamiento
intensivo. Tanto en ADVANCE como en ACCORD, la hipoglucemia grave fue un factor de riesgo
de mortalidad, pero la mortalidad anual entre pacientes que sufrieron hipoglucemia grave fue
mayor en el grupo de tratamiento estándar que en el de tratamiento intensivo.
En resumen, la hipoglucemia es una complicación frecuente y grave del tratamiento de la
DMT2 y se asocia con episodios CV y mortalidad. Evitarla es un objetivo importante del trata-
miento de la DMT2.
Descenso de la presión arterial en la DMT2 La hipertensión contribuye al mayor riesgo de episodios CV en la DMT2. El 70%-80% de
los pacientes sufren hipertensión. Ésta aumenta el riesgo de IM, ACV, y mortalidad por todas las
causas. Además, la coexistencia de ambas enfermedades aumenta el riesgo de insuficiencia cardía-
ca, nefropatía y otros episodios microvasculares.
Algunos de los primeros EAC intervencionistas (UKPDS e Hypertension Optimal
Treatment [HOT]) demostraron la utilidad de la reducción intensiva de la presión arterial para
disminuir el riesgo de episodios macrovasculares y microvasculares.
Datos de EAC recientes sobre la reducción intensiva de la PA en la DT2 Varios estudios para reducir la PA sistólica a 130 mm Hg, no produjeron beneficio sustan-
cial en la reducción del IM mortal y no mortal. Un ejemplo fue el estudio ACCORD de 12 meses de
duración en 4733 pacientes. A su término, la presión arterial sistólica fue de 119 mm Hg en la rama
de descenso tensional intensivo y de 133 mm Hg en la rama de tratamiento estándar. Sin embargo,
no se redujo el criterio de valoración principal compuesto, de IM no mortal, ACV no mortal o
muerte por ECV. El mismo resultado se halló para la muerte por todas las causas. El único dato
significativo fue la reducción del ACV, un criterio de valoración secundario.
Similar resultado se obtuvo con el estudio ADVANCE sobre 11140 pacientes y 4,3 años
de seguimiento.
Por último, un metanálisis que incorporó a 37.736 pacientes, tampoco pudo demostrar
mayor utilidad del tratamiento antihipertensivo intensivo para la prevención de problemas cardio-
vasculares, renales y retinianos en relación con el tratamiento antihipertensivo estándar en pacientes
con DMT2 o alteración de la glucemia en ayunas. Sin embargo aquí también se observó reducción
del riesgo de ACV.
En contrapartida, con estos tratamientos intensivos que emplean múltiples fármacos,
aumentó la incidencia de episodios adversos graves, entre ellos hipotensión, síncope y empeo-
ramiento de la función renal.
Actualmente, sobre la base de estos resultados, el Eighth Joint National Committee
recomienda una presión sistólica de 140/90 mm Hg. De todas maneras, este umbral varía según el
paciente ya que si existe riesgo de ACV, puede ser conveniente reducir la PA a 130/80 mm Hg sin
afectar al paciente.
En conjunto, los datos de los estudios recientes no sugieren que el descenso intensivo de la
presión arterial en la DMT2 se deba implementar como recomendación universal.
Colesterol y lipoproteina y riesgo cardiovascular en la DMT2
Alteraciones de las lipoproteínas en la DMT2 En los pacientes con DMT2, los triglicéridos están aumentados con frecuencia, el HD L-
C está disminuido y el LDL-C puede estar aumentado, con cifras limítrofes o normal. Las partícu-
las de LDL son pequeñas y densas y pueden ser más aterogénicas de lo que cabría esperar por su
54
concentración debido a que estudios in vitro y de cultivo de células sugieren que se pueden oxidar y
glucosilar con más rapidez.
Descenso del LDL-C en la DMT2 Estudios controlados mostraron que el descenso del LDL-C con estatinas disminuye el
riesgo de episodios importantes de ECV en pacientes con DM o sin ella. Además, datos de 18686
pacientes con DM (1466 con tipo 1 y 17220 con tipo 2) durante una media de seguimiento de 4,3
años demostraron una reducción proporcional del 21% de episodios vasculares importantes por cada
mmol/l (39 mg/dl) de disminución del LDL -C en personas con DM. Los beneficios observados son
independientes del valor inicial de C-LDL.
Triglicéridos La hipertrigliceridemia es frecuente en la DMT2 y las National Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel III guidelines, recomiendan tratar a los pacientes con triglicéridos
en ayunas > 500 mg/dl para prevenir la pancreatitis.
Los fibratos son los fármacos más selectivos para disminuir los triglicéridos. La ADA no
recomienda el tratamiento combinado con estatina/fibrato y estatina/niacina y sí el de estatinas
como monoterapia para reducir el riesgo cardiovascular.
"Todos los pacientes con DMT2 y C-LDL de 70 - 189 mg/dl deben recibir estatinas"
Recomendaciones para el tratamiento de los lípidos en la DMT2 En los pacientes con DMT2 se deben efectuar determinaciones anuales del perfil lipídico.
Las modificaciones de los hábitos de vida (dieta y ejercicio físico, con especial reducción del
consumo de grasas trans y saturadas) son prioritarias en los pacientes con DM.
En los pacientes > 40 años sin evidencia de enfermedad cardiovascular, las nuevas guías
ACC/AHA sobre colesterol recomiendan el tratamiento de intensidad moderada con estatinas . En
los pacientes de alto riesgo recomiendan tratamiento intensivo con estatinas. En resumen, entre los
40 y 75 años, todos los pacientes con DMT2 y C-LDL de 70 - 189 mg/dl deben recibir estatinas.
No está demostrado que una estatina asociada con fibratos en pacientes con triglicéridos >
200 mg/dl, pueda reducir el riesgo cardiovascular.
Pesquisa de complicaciones renales y cardiovasculares
Enfermedad renal en la DMT2 En los pacientes con DMT2 la enfermedad renal crónica es frecuente (≈ 34%) y se asocia
con evolución desfavorable.
Las manifestaciones clínicas de la nefropatía diabética son: albuminuria y deterioro de la
filtración glomerular. La relación albúmina creatinina es ≥ 30 mg/g. Estos hallazgos, independiente-
mente de la existencia de diabetes, se asosian con aumento del riesgo de enfermedad renal terminal,
episodios cardiovasculares y muerte.
Evidencia reciente sugiere que la presencia de nefropatía diabética identifica a un sub-
conjunto de personas con DMT2 que tienen considerable riesgo de aumento de la mortalidad.
Basada sobre estas consideraciones, la ADA recomienda la pesquisa anual de enfermedad
renal en los pacientes con DMT2 a partir del diagnóstico de la misma.
Los resultados de estudios aleatorizados controlados sugieren que estos pacientes deben ser
tratados con algún inhibidor del sistema renina angiotensina. En esta población, dichos fármacos
disminuyen el riesgo de progresión de la enfermedad renal a nefropatía terminal, de episodios CV y
de muerte. No se recomienda la combinación de dos antihipertensivos que actúan sobre el mismo
sistema (ej.: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina junto con bloqueante de los
receptores de angiotensina) porque aumentan el riesgo de deterioro de la función renal y de
hipopotasiemia.
Es necesario tener en cuenta que la insuficiencia renal puede alterar el margen de seguridad
de los fármacos que se eliminan por el riñón. En especial, con la nefropatía diabética los efectos
tóxicos de algunos medicamentos pueden aumentar por la insuficiente depuración renal de los
fármacos y la presencia de enfermedades simultáneas más frecuentes y graves.
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Por ejemplo, en el estudio ACCORD se demostró que la tasa de episodios de hipoglucemia
es mayor en pacientes con insuficiencia renal crónica debido a la menor eliminación del fármaco
hipoglucemiante. Por lo tanto, la presencia de nefropatía diabética avanzada puede favorecer el
control menos intensivo de la glucemia.
Evaluación de la enfermedad coronaria subclínica Identificar la EC asintomática puede ser la oportunidad para intervenciones más intensivas
sobre los hábitos de vida o farmacológicas para prevenir episodios clínicos y, cuando la enfermedad
es avanzada, efectuar la revascularización.
Existe controversia sobre la utilidad de la pesquisa de EC en el paciente asintomático con
DT2. La pesquisa sistemática para la EC asintomática en la DM no se recomienda. De todas mane-
ras, dado el bajo costo del electrocardiograma, se recomienda efectuarlo periódicamente. Aunque la
sensibilidad y la especificidad de las alteraciones del ECG en pacientes con DMT2 han sido cues-
tionadas y su valor adicional sobre los factores de riesgo conocidos de EC es marginal, datos del
estudio UKPDS indican que la alteración del ECG es un factor de riesgo independiente de morta-
lidad por todas las causas y de IM mortal en pacientes con DMT2.
En vista de la gran disponibilidad y el bajo costo de los ECG, la alta prevalencia de datos
anormales en el ECG en pacientes con DMT2 y su asociación con cuadros patológicos, el empleo
del ECG para la estratificación de riesgo en pacientes con DMT2 parece razonable. Las sociedades
profesionales apoyan la ejecución de más pruebas en los pacientes con DMT2 y alteraciones del
ECG, en busca de isquemia inducible.
Otras pruebas de pesquisa son el ECG con prueba de tolerancia al ejercicio, la gammagrafía
de perfusión miocárdica de esfuerzo (o farmacológica) y el ecocardiograma de estrés.
La puntuación de calcio de la arteria coronaria (CAC) por tomografía computarizada se
emplea para detectar evidencia de aterosclerosis. Los datos indican una relación lineal entre el CAC
y los episodios clínicos de EC entre personas con DM o sin ella. Sin embargo, los pacientes con
DM tienen mayor prevalencia y extensión de la calcificación coronaria que aquellos sin DM.
Varios estudios sugieren que la mayoría de los pacientes asintomáticos con DMT2 tienen calcifi-
cación coronaria y casi el 20% tienen CAC muy alto. Además, la significación pronóstica del
aumento del CAC para episodios adversos parece ser mayor en pacientes con DM que en los que no
sufren DM.
Varios estudios muestran que el CAC anormal se relaciona con isquemia del miocardio
demostrable y pronostica futuros episodios de ECV.
La ausencia de calcio coronario augura un pronóstico muy favorable a pesar de la presencia
de DM A mayores puntuaciones de CAC, mayores son las tasas de muerte entre pacientes con
DMT2, como se demuestra en varios estudios prospectivos. La ausencia de calcio coronario augura
un pronóstico muy favorable a pesar de la presencia de DM, donde el 0% de los pacientes expe-
rimenta episodios adversos durante el seguimiento a 5 años. Por estos motivos, las recomendaciones
actuales de la ACC/AHA consideran que determinar el CAC es razonable para evaluar el riesgo
cardiovascular en pacientes asintomáticos con DMT2 ≥40 años.
Temas de discusión e investigación a futuro
Los siguientes son los temas de discusión que exigen nuevas investigaciones para poder
avanzar en la prevención de la ECV en la DMT2:
1. Tratamiento hipoglucemiante. No se conoce a ciencia cierta la importancia específica del
tratamiento hipoglucemiante para reducir los episodios CV en la DMT2.
2. Cirugía bariátrica, Es esencial conocer la durabilidad de la remisión de la DM y otros factores de
riesgo de ECV en seguimientos más prolongados y con EAC rigurosos.
3. Hipoglucemia. Debido a que a veces es difícil identificar esta complicación del tratamiento, es
posible que la verdadera prevalencia esté subestimada. Es importante conocer cuál es la carga de
hipoglucemia y sus riesgos sobre el sistema CV.
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4. Disminución de la presión arterial. Es necesario investigar si en poblaciones de alto riesgo de
ACV lograr una presión arterial más baja es útil en esta subpoblación de pacientes con DM.
5. Disminución del colesterol. Es necesario un estudio de disminución de los triglicéridos entre
pacientes con DMT2 y triglicéridos aumentados, con HDL-C bajo o sin él, que reciban estatinas.
Faltan investigaciones para determinar si el descenso de los triglicéridos en esta subpoblación puede
disminuir los episodios CV en pacientes con DMT2. Además, las recomendaciones de descenso del
colesterol son para pacientes de 40 - 75 años. Habría que investigar cuáles son las mejores
recomendaciones para los que están fuera de este rango etario.
6. Estudios por imágenes para la evaluación de la ECV subclínica.
Son necesarios grandes estudios aleatorizados para determinar si la pesquisa de EC
subclínica puede reducir los episodios de CVD en pacientes con DM.
Resumen: A pesar de los mejoras en los factores de riesgo de ECV, persisten los daños CV pro-
gresivos asociados con la DMT2. Es necesario mejorar nuestros conocimientos sobre cómo prevenir
más eficazmente la ECV en pacientes con DMT2.
El propósito de este trabajo fue actualizar el estado de la ciencia con respecto a la normali-
zación de los factores de riesgo CV y la pesquisa renal y de EC subclínica.
Asimismo, se resumieron las recomendaciones sobre la prevención de la ECV que concier-
nen a la DMT2.
Por último, se destacaron temas clave de discusión que exigen más estudios para permitir-
nos avanzar en la disminución de la ECV en esta población de alto riesgo. El objetivo es mejor pre-
vención primaria de la ECV en todos los pacientes con DMT2.
SÍNDROME METABÓLICO EN LA INFANCIA
Dra. Valeria Hirschler
La obesidad se ha convertido en las últimas décadas en un problema de dimensiones
epidémicas, aumentando en forma alarmante aún en la infancia. ¿Cuáles son los criterios de
evaluación del síndrome metabólico en niños?
Introducción La obesidad se asocia a diferentes problemas de salud en la edad pediátrica y es un factor de
morbi-mortalidad en la edad adulta (1). Los niveles elevados de índice de masa corporal (kg/m2) en
los niños y adolescentes están asociados a niveles alterados de lípidos, insulina y tensión arterial,
todos ellos componentes del síndrome metabólico.
Estudios realizados en autopsias han confirmado la asociación del síndrome metabólico y de
sus componentes con arterioesclerosis en la infancia (2,3). Diferentes definiciones de síndrome
metabólico en la infancia han sido propuestas (4). Sin embargo estas definiciones no se basan en
eventos cardiovasculares, sino en opiniones de expertos (4). Por lo tanto, existe la necesidad de
definir los puntos de corte adecuados de los componentes así como una definición para el síndrome
metabólico en la infancia. Estudios prospectivos a largo plazo y aleatorizados nos ayudaran a
obtener una definición adecuada a fin de prevenir una prematura enfermedad cardiovascular.
¿Screening Universal? La epidemia mundial de obesidad, promovida por los cambios en los hábitos de vida que se
caracterizan por una disminución de la actividad física y una mayor ingesta calórica, contribuyeron
a la creación de una nueva condición dónde la mayoría de individuos sobrealimentados sobrepasa-
rán al número de desnutridos como la principal causa de muerte en comunidades bajos recursos (5).
Por lo tanto la obesidad se ha convertido en las últimas décadas en un problema de dimen-
siones epidémicas, aumentando en forma alarmante aún en la infancia, lo que ha jerarquizado su rol
en la problemática de la salud pública en distintos países del mundo (6).
En la República Argentina se ha demostrado que la prevalencia del sobrepeso y obesidad
(34%) en la infancia es muy similar a la observada en países desarrollados (7). Estudios epidemioló-
gicos en niños establecieron una estrecha asociación entre la obesidad infantil y dislipemia (8).
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Freedman y colaboradores observaron que la obesidad en la infancia se asocia con factores de
riesgo cardiovasculares que aceleran el proceso de arterioesclerosis (4).
Dado que una gran variedad de estudios longitudinales demostraron que la dislipemia en la
infancia persiste en la edad adulta (2,3) el screening universal de lípidos se ha incrementado en los
últimos años en la edad pediátrica (9).
Un estudio reciente demostró que el screening selectivo de lípidos que incluía solo a niños
con antecedentes familiares de dislipemia, resulto en la perdida de la oportunidad de realizar el
diagnóstico y tratamiento precoz de una proporción importante de niños con dislipemias pero sin
antecedentes familiares (9). Los autores concluyeron que el screening universal en la infancia y por
lo tanto el diagnóstico y tratamiento precoz, resultaría en la prevención y disminución de enferme-
dad cardiovascular prematura (9).
Por otro lado, un estudio realizado por nuestro grupo describió una alta prevalencia de
dislipemia en niños escolares indígenas de bajos recursos y con un índice de masa corporal adec-
uado y que vivían en la pre-cordillera, a 3700 m de altura (10). Por lo tanto describimos una pobla-
ción vulnerable con una alta prevalencia de dislipemia. En esta población de bajos recursos si el
screening no hubiera sido universal el diagnostico de dislipemia no se hubiera realizado ya que se
desconocían los antecedentes familiares y era una población con baja prevalencia de obesidad (10).
Por lo tanto, el screening universal parecerían estar justificados en esta población indígena. Sin
embargo será el tiempo que dirá si el gasto invertido en el screening estará justificado por los
resultados obtenidos a largo plazo (11). Por lo tanto la actual tendencia es realizar el screening
universal por lo menos una vez durante la infancia. Sin embargo, estudios prospectivos de larga
duración y aleatorizados deberán realizarse para confirmar estos hallazgos.
¿Qué debemos hacer? Todos los niños obesos o que presentan síndrome metabólico deben ser aconsejados hacer-
ca de cambios del estilo de vida. La nutrición adecuada para la edad incluye una ingesta de 3-5 por-
ciones de frutas y vegetales por día, una porción de carne de cortes magros o pollo o pescado por
día, evitar los jugos y gaseosas, evitar la ingesta de comidas ricas en grasas saturadas e ingerir
comida chatarra en forma ocasional (12). Además se debe asegurar un mínimo de 30 minutos de
actividad física competitiva y de 60 minutos de actividad física en forma de juego por día.
Los métodos conductuales suelen ser efectivos en los niños. Se sugiere: ofrecer por-
ciones adecuadas al niño ya que muchos padres tienen una imagen distorsionada de la porción que
el niño debe ingerir; permitir al niño decidir cuando tiene saciedad y no insistir para que termine el
plato; establecer rutinas de horarios, comida en familia; respetar la comida delante de la mesa con la
silla adecuada, los cubiertos adecuados sin el TV prendido. Las comidas no deben durar más de 20
o 30 minutos. Las comidas disponibles en la casa deben ser apropiadas para el consumo diario.
Evitar comidas chatarras disponibles en la casa. Salvo cuando duermen, los niños no deben ser
sedentarios más que una hora por día. Elegir juguetes que estimulen la actividad física.
Planear la actividad física diaria en familia. Limitar las horas de TV diarias. Estimular al
niño que juegue afuera. Como el tratamiento de la obesidad suele ser efectivo en el corto plazo pero
el éxito a largo plazo es limitado, la prevención y el diagnostico temprano es fundamental en este
grupo etario. Estas deben ser recomendaciones para la totalidad de la población, aunque debe ser
enfatizada especialmente en chicos con síndrome metabólico.
Cabe agregar que el tratamiento farmacológico temprano de las patologías asociadas
ayuda a prevenir la enfermedad cardiovascular prematura. No hay una sola droga para el trata-
miento del síndrome metabólico. El tratamiento del síndrome metabólico esta basado en el
tratamiento de cada componente del mismo. Por ejemplo: el tratamiento con estatinas de los niños
obesos con dislipemia es más frecuente que en los niños no obesos 3.1% vs 0.6% (11).
Por lo tanto, el tratamiento de la obesidad y síndrome metabólico incluye una alimen-
tación sana, actividad física, cambios en la conducta, tratamiento farmacológico y posible cirugía.
Basados en el éxito limitado en los cambios del estilo de vida de la obesidad mórbida, los pediatras
deben considerar medidas mas agresivas como la cirugía bariática. (13). En adolescentes con un
58
índice de masa corporal > 40 kg/m2 y con serias comorbilidades (ej, apnea del sueño obstructiva) o
con índice de masa corporal > 50 kg/m2 estaría indicada la cirugía.
Debe aclararse que todas estas indicaciones son luego de intentar infructuosamente el
tratamiento médico durante un periodo de un año (10-14 meses) en un centro pediátrico especia-
lizado (13,14). Los adolescentes que fueron sometidos cirugía bariática no solo se observó una
reducción significativa de la masa corporal sino que además disminuyeron en forma significativa el
colesterol, los triglicéridos, la glucemia y la insulinemia basal, todos estos componentes del síndro-
me metabólico (13). Por lo tanto el diagnostico y tratamiento temprano de la obesidad y del síndro-
me metabólico gracias al screening universal beneficiarían a este grupo etario. Más aun, la menor
prevalencia de síndrome metabólico al entrar a la edad adulta, gracias al diagnóstico temprano,
beneficiaria a los niños evitando la prematura enfermedad cardiovascular e incrementando la
longevidad de estos individuos.
¿Qué definición debemos usar? Como dijéramos previamente distintas definiciones han sido propuestas para el síndrome
metabólico en la infancia (4). Sin embargo, el riesgo absoluto y la prevalencia del mismo difiere
según la definición que utilizamos. Estas definiciones están basadas en la opinión de expertos y no
en los eventos cardiovasculares. Por lo tanto no podremos saber cual es la definición adecuada hasta
que estudios prospectivos de larga duración con una metodología adecuada sean ejecutados (15).
Para poder determinar que definición es la adecuada los estudios deberían tener una duración de
aproximadamente 60 años. Dada esta situación como podemos decir cual es la definición mas
adecuada?
Sin embargo, ante la falta de una sola definición se podría considerar el síndrome meta-
bólico y sus componentes como factores de riesgo de enfermedad cardiovascular prematura. Mas
aun, como los puntos de corte adecuados para los componentes del síndrome metabólico dependen
de su distribución en la población, estos pueden no ser adecuados en todas las poblaciones. Estudios
longitudinales, que se extiendan más allá de la vida de los investigadores, ayudaran a dilucidar la
definición adecuada del síndrome metabólico así como los puntos de corte de sus componentes en
diferentes poblaciones.
ESTANDARES DE CUIDADO DE LA DIABETES.
Asociación Americana de Diabetes. Diabetes CAre 34: 1, 2016
Debe hacer un tratamiento de la diabetes, centrado en el paciente, de acuerdo a sus
preferen-cias, cultura, educación y barreras. Cuando es posible es mejor el tratamiento con un
equipo espe-cializado, debiendo evaluarse el riesgo cardiovascular.
Inseguridad alimentaria.
Debe evaluar la hiperglucemia y la hipoglucemia en el contexto de la inseguridad alimen-
taria.
Reconocer los homlees, los poco educados y lo pobres, valorando la inseguridad alimentaria
y ver los recursos para cubrir las necesidades de la diabetes.
Alteraciones cognitivas.
En individuos con alteración cognitiva e hipolgucmeia severa, los objetivos de glucemia
deben establecerse apra evitar las hipoglucemia.
En diabéticos con alto riesgo cardiovascular, el beneficio de las estatinas sobre el riesgo
cardiovascular, sobrepesa el riesgo de la disfunción cognitiva.
Si se prescribe antipsicóticos de segunda generación, debe monitoriarse los cambios
del peso, del control glucémico y los niveles de colesterol, y según ello reemplan-
tear el tratamiento.
Busqueda de diabetes y prediabetes.
Debe hacerse en todos los adultos a cualquier edad si tiene sobrepeso u obesidad,
con algún factor de reisgo adicional para la diabetes.
59
A todos los individuos, tenganó no factores de riesgo a los 45 años de edad.
Si los test dan normal repetir cada 3 años, ó más frecuente, según circunstancias del
paciente.
En diabéticos ó prediabéticos, buscar y tratar los factroes de riesgo cardiovasculares
En mujeres con diabetes gestacina, realizar una prueba de tolerancia a la glucosa a
las 6 a 12 semans del posparto.
Descartar prediabetes y diabetes tipo 2 3n chicos y adolescenes obesos ó con
sobrepeso.
Evaluación médica
Edad y caracteristic aparción de diabetes.
Modelo alimentación, etado de nutrición, curva peso, hábitos de actividad física, educación
nutricional.
Presencia de comorbildiades, problemas psicosociales y enfermedad dental.
Descartar depresión.
Antecedentes de tabaco, consumo alcohol y abuso drogas.
Educación diabetologica, auto manejo, apoyo y necesidades tratameinto.
Tratamientos previos y respuesta.
Monitoreo glucémico y uso paciente de los datos.
Frecuencia de cetoacidosis, severidad y causa.
Episodios de hipoglcuemia, falta reconociiento, frecuenci ay causas.
Antecedentes de hipertensión, hiperlipeia y tabaquismo.
Complicaciones microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensitiva, pie diabé-
tico, autonómica, disfunción sexual y gastroparesia.
Complicaciones macrovasculaes: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y
vasculopatía periféica.
Examen físico.
Altura, peso, IMC, curva crecimiento y desarrollo puberal.
Toma presión, ver ortatismo.
Examen fondo de ojo.
Palpación tiroides.
Piel: acantosis nigricans, inyeccioesn insulina ó sitos de inserción.
Examen pie: inspección, palpación pulsos, reflejo aquiliano, propicepción, vibración y
monofilamento.
Evaluación laboratorio.
Hb A1c, sino se hizo en 3 meses anteriores.
Si no se realizó en año anterior:
o Perfil lípidico (colesterol total LDL, HDl y triglicéridos)
o Test función hepática.
o Relación albumina a creatinina, en muestra aislada de orina.
o Creatininemia y filtrado glomerular.
o TSH en diabéticos tipo 1 ó dislipidemia ó mujeres de más de 50 años.
Educación en el auto manejo
Todos los pacientes deben participar en la educación para adquirir los conocimientos y
habilidades en el automanejo de la diabetes.
La educación debe centralizarse en el paciente.
La educación debe ser pagada por los prestadores
Tratamiento nutricional.
Es preferible un plan individual con una nutricionsita registrada.
60
Los diabéticos tipo 1 ó 2 con isnulina optimizada deben usar el conteo de hidratos.
Con insulina fija, hay que tener una dieta constante en tiempo, composición y energía.
Elegir alimentos saludables y manejar las porciones en los diabéticos tipo 2.
Se recomienda una baja de peso, con la modificación del estilo de vida en diabéticos con
sobrepeso u obesidad.
No hay un modelo ideal de proporción de principio nutritiovs y de calorías, siempre que se
respete la dieta hipocalórica y los objetivos metabólicos.
Es mejor los hidratos de carmono de cereales inegrales, vegetales, frutas, legumbres y altos
en fibras y bajos en carga glucémica.
Evitar bebidas azúcaradas.
No usar fuentes de hidratos altos en proteínas para tratar la hipoglucmia.
Bajar grasa, siendo de utilidad la monoisaturada, con un estilo de dieta Mediterránea.
Comen más omega 3.
No se necesita suplementos de vitaminas, minerales, hierbas ó especies.
Usar alcohol con moderación
Limitar sodio a menos de 2300 mg por día, necesitándose mayor restricción en hipertensos.
Actividad física.
Los chicos con diabetes ó prediabetes deben hacer al menos 60 minutos por día de actividad
física.
Los adultos con diabetes deben hacer al menos 150 minutos por semana de actividad física
moderada a activa (50-70 % de frecuencia cardíaca máxima), al menos 3 días por semanas
con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio.
Todos los individuos, incluso los diabéticos, deben ser estimulados a reducir el tiempo de
sedentarismo, interrumpiendo el tiempo de estar sentado (no más de 90 minutos).
En la ausencia de complicaciones, los adultos con diabetes tipo 2 deben estimularse para
realizar ejercicios de resistencia al menos dos veces por semana.
Tabaco:
Aconsejar a todos los diabéticos a no usar cigarrillos, otros productos del tabaco ó e
cigarrillos.
Incluir consejo de dejar de fumar y otras formas de tratamiento como una rutina de
tratamiento del cuidado de la diabetes.
Inmunizaciones.
Todos los chicos y adultos diabéticos deben cumplir con el plan de vacunación como todos
los individuos.
Suministrar la vacunacion contra la hepatitis B a todos los diabéticos de 19 a 59 años y
valore la misma para los mayore de 60, no vacunados.
Prevención ó retraso de la diabetes tipo 2
Los pacientes con prediabetes deben ser enviados para un cambio de conducta, con dieta
intensiva, actividad física para logran un objetico de perdida del 7 % del peso corporal.
Considerar el uso de metformina, especialmente con IMC mayor de 35 y una edad menor de
60 y en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional.
Monitorear anualmente a todos los prediabéticos para descartar la diabetes.
Buscar y tratar todos los factores de riesgo cardiovasculares.
Monitoreo glucémico.
Los pacientes con múltiples dosis de insulina ó bomba de insulina debe realizar el monito-
reo antes de las comidas y las colaciones, antes de acostarse, antes de hacer ejercicios,
cuando sospechan hipoglucemia, y antes de manejar.
En otras cincrunstacias debe adaptarse el monitoreo de acuerdo a las características de cada
paciente y su tratamiento.
61
Hemoglobina glicosilada.
Realizar un análisis al menos dos veces por año en lo pacientes que han logrado los
objetivos y que tienen un control estable de la glucemia.
Realice un análisis cada cuatro meses en los que no han logrado el objetivo de control.
Use los análisis para establecer la oportunidad para más cambios terapéuticos.
Un objetivo razonable para los adultos no embarazadaos es un valor menos de 7 %.
Puede ser más estricto, meno de 6.5 % en individuos selectos, sin riesgo de hipoglucemia,
corta duración de la diabetes, diabéticos tipo 2 tratados con estilo de vida ó metformina
solamente, gran expectativa de vida y sin alteraciones vasculares significativas.
Un control menos estricto, menor de 8 %, puede ser para individuos con antecedentes de
hipoglucemias severas, poca expectativa de vida, complicaciones microvasculaes y macro-
vasculares avanzadas, otras comorbilidades, diabetes de larga evolución.
Hipoglucemia.
Los individuos con riesgo para las hipoglucemias deben ser interrogados en cada visita sobre
hipoglucemais sintomáticas ó asintomáticas.
El tratamiento preferido de un episodio de hipoglucemia en un individuo concientes es 15 a
20 gramos de glucosa, pero pueden usarse otros hidratos conteniendo glucosa. –a los 15
minutos debe verse respuesta y según monitoreo repetir procedimeintos. Una vez que la
glucemia a retornada a niveles norales, debe consumirse una comida ó una colación para
prevenir la recurrencia de la hipoglucemia.
En todos los individuos con hipoglucemias severas, se prefiere la aplicación de glucagón, el
cuál debe ser explicado a familiares y cuidadores del paciente.
La falta de los síntomas de alarma de la hipoglucemia, ó varios episodios de hipoglucemia
severa debe evaluarse bien el tratamiento y el objetivo a lograr.
Los diabéticos tratados con insulina, con falta de los síntomas de alarma ó varios episodios de
hipoglucemia severa debe incrementarse el nivel de glucemias a lograr.
Debe valorarse la función cognitiva, especialmente en los pacientes con hipoglucemia.
Manejo de la obesidad en los diabéticos tipo 2.
A todos los pacientes debe realizarse el IMC y la medición de la cintura.
Debe indicarse dieta, actividad física y cambio de conducta, a todos los pacientes con
sobrepeso u obesidad, para lograr un descenso de peso, el almenos del 5 %.
Debe indicarse 16 sesiones en 6 ese de actividad física y un plan alimetnario para alcanzar un
déficit de energía de 500 a750 kcal por día
Las dietas con igual cantidad de calorías, pero diferente proporción de proteínas, hidratos ó
grasas son igual de efectivas para lograr el descenso de peso.
Para los pacientes que bajan de peso, debe establecerse un plan, para lograr mantener el
descenso de peso, y si es posible lograr un mayor descenso. Deben verse a los enfermos
por lo menos una vez por mes, y que monitoreen el peso semanalmentes.
Para lograr un descenso de peso mayor al 5 %, en 3 meses, debe indicarse dietas muy bajas
en calorías (menos de 800 calorías por días; reemplazo de comidas y mayor actividad
física.
Debe analizarse medicación antidiabética, para evitar las que incrementen peso. Igual las
drogas para las comorbilidades
Puede indicarse medicación para la obesidad además del cambio de conducta, la dieta y la
actividad física para los diabéticos tipo 2, que no logren bajar de peso y con muchas co-
morbilidades.
Si la respuesta al descenso de peso es menor del 5 % a tres meses, ó hay algún efecto
colateral, debe discontinuarse la medicación y considerar otros tratamiento.
Cirugía bariátrica.
62
Considerar la mima en diabéticos adultos con un IMC superior a 35, especialmentes si tienen
comorbilidades, y dificultad de controlar el peso con el estilo vida y los fármacos.
Los diabéticos tipo 2 a los que se realizó cirugía bariátrica necesitan apoyo nutricional toda la
vida, y una valoración completa al menos anualmente.
No hay evidencia suficiente para recomendar la cirugía bariátrica a los diabéticos on un IMC
menor a 35.
Tratamiento farmacológico de los diabéticos tipo 1.
La mayoría de los diabéticos tipo1 deben ser tratados con inyecciones múltiples de insulina
(tres ó cuatro inyeddciones por día de insulina basal y preprandial) ó infusión continua de
insulina.
Educar a los pacientes en el conteo de hidratos.
Tratamiento farmacológico de los diabéticos tipo 2.
Si no esta contraindicado y es tolerada, la primera elección es la metformina.
Considerar usar insulina (con ó sin el agregado de antidiabéticos) en diabéticos tipo 2 recien-
temente diagnósticados, que son muy sintomáticos y/o tiene niveles muy elevados de glu-
cemia.
Si la monoterapia con antidiabéticos a la dosis máxima tolerada no se lograr alcanzar el
objetivo de Hb A1 c a los tres meses, debre agregarse un segundo antidiabéitco oral, un
agonista del GLP 1 ó insulina basal.
Debe usarse un manejo centrado en el paciente, para elegir el antidiabético.
Los diabéticos tipo 2, que no logran el control con la asociación de antidiabéticos orales, debe
pensarse en pasar a insulinoterapia
Control de la presión arterial.
El objetivo de presión arterial es una presión sistólica menor de 140 mg, ó menor de 140/90
mm Hg.
Presiones más bajas puede ser apropiado para diabéicos más jóvenes, lo que tienen albumi-
nuria y/o hipertensión con otros factores de riesgo cardiovascuales.
Los pacientes con cifras de presión superior a 120/80 mm Hg, deben ser aconsejandos sobre
el cambio de conducta para reducir la presión arterial.
Los que tienen cifras superioresa 140/90 mm Hg confirmadas, además del estilo de vida,
debe indicarse medicación para lograr el objetivo tensional.
No se recomienda en gerontes el tratamiento farmacológico para lograr cifras de menor de
130/70 mm Hg. No se ha visto beneficio de bajar la presión sistólica a menos de 130 mm
Hg. Tratar una presión diastólica menor de 70 mm Hg puede incrementar la mortalidad.
El tratamiento farmacológico de la hipertensión en el diabético, debe incluir un inhibidor de
enzima convertidora ó un bloqueante de los receptores de angiotensina. Si una clase no es
tolerada, debe cambiarse a la otra.
No debe asociarse inhibidores de la enzima convertidora y antagonista de los receptores.
A veces es necesario varias drogas, entre ellas un diurético tiazidico.
Si se usan inhibidores enzima convertidora, antagonista de los receptores y diuréticos tiazí-
dicos debe medirse la creatinina, el filtrado glomerular y el potasio.
Manejo de los lípidos.
Dosar un perfil lípido al inicio de la estatina, y luego periódicamente para ver respuesta y
adherencia.
Recomendar modificación del estilo de vida, orientado en bajar de peso, reducir grasa satu-
rada, grasa trans y colesterol. Aumentar la ingesta de omega tres, fibras solubles y esteroles
y estanoles vegetales.
Indique un cambio del estilo de vida intensivo, y optimización del control glucémico para los
que tengan elevación de los triglicéridos, mayor de 150 mg, y /o una disminución del
colesterol de HDl de menos de 40 en los hombres y de 50 en las mujeres.
63
Los que tengan triglicéridos supiores a 500 mg, evaluar causas secundarias de hipertrigli-
ceridemia y pensar en medicación para evitar pancreatitis.
No se ha observado mejoría con la combinación de estatinas y fibratos para mejorar las alte-
raciones vasculares. Puede pensarse en asociación estatinas con fenofibrato en hombres con
triglicéridos superiores a 204 mg y colesterol de HDL menor de 34 mg.
La combinación estatina/niacina no mejora el riesgo cardiovascular.
Antiplaquetarios.
Considere la aspirina como prevención primaria en diabéticos tipo 1 ó 2 con riesgo a 10 años
superior al 10 %. Incluyen hombres y mujeres mayores de 50 años con un ó más factores de
riesgo vascular y sin incremento del riesgo de sangrado.
No recomendar aspirina para prevención cadiovascular en los que tengan un riesgo menor del
5 %.
En individuos menores de 50 años con un riesgo cardiovascular entre 5 y 10 % se debe
valorar bien si es necesaria.
Usar aspirina en todos los pacientes con prevención secundaria.
Los que tengan alergia a la aspirina usar clopidogrel.
Es razonable usar terapia combinada luego de un episodio vascular, hasta el año del episodio
Enfermedad renal.
Valorar albuminuria (relación albúmina urinaria/creatinina) en muestra aislada de orina una
vez por año en diabéticos tipo 1 luego de 5 años de evolución de la enfermedad, en todos
los diabéticos tipo 2 ó con hipertensión.
Optimice el control glucémico para evitar progresión de enfermedad renal.
Retinopatía diabética.
Optimice el control glucémico para reducir el riesgo ó enlentecer progresión de retinopatía
diabética.
Optimice control presión y lípidos.
Los diabéticos tipo 1 deben tener un examen completo de ojo, luego de dilatación, después de
5 años de evolución de la enfermedad; y los diabéticos tipo 2 de entrada.
Si no hay signos de retinopatía, evaluar cada 2 años. Si hay signos, evaluar frecuentemente.
Neuropatía.
Valora la neuropatía periférica al diagnóstico en los diabéticos tipo 2 y luego de 5 años en los
diabéticos tipo 1. Repetir examen anualmente.
Valorar la neuropatia autonómica en pacientes con complicaciones microvasculares y neuro-
páticas.
Optimizar control diabetes para prevenir ó dilatar el desarrollo de neuropatía.
Los test clínicos para detectar la neuropatia periférica incluyen valorar sensación al dolor, la
vibración y al monofilamento.
Cuidado pies.
Realizar un examen exhaustivo de miembros inferiores para ver factores de riesgo de úlceras
y amputaciones.
El examen debe incluir inspección piel, ver deformabilidades pie, examen neurológico y
vascular de miembros inferiores
Gerontes.
Todos los individuos mayores de 65 años, con la capacidad física y cognitiva intacta deben
recibir igual tratamiento y objetivo que adultos menores.
Valorar estado médico, funcional, mental y social.
Controlar reisgo de hiperglucemia aguda en todos los gerontes.
El objetivo glucémico puede ser más laxo en gerontes con comorbilidades u alteraciones
cognitivas
64
Evitar hipoglucemia.
Valorar bien, gerontes internados en geriátricos para ver objetivo a lograr de la glucemia.
Tratar otros factors de riesgo cardiovasculares.
La hipertensión debe ser tratada en todos los gerontes, no siendo tan estricto en aquellos en
cuidados paliativos.
Buscar complicaciones, especialmente aquellas que alteren estado funcional.
Buscar sindromes geriaricos, viendo limitación de la movilidad y el automanejo.
Son de alta prioridad, para detectar depresión.
Educar a los cuidadores en el manejo del geronte.
Chicos y adolescentes.
Control glucémico.
En mayoría se recomienda niveles de hemoblogina glicosilada menores de 7.5 %.
Hipertensión.
Medir la presión en cada visita, y considerar que hay presión normal alta arriba del
percentilo 90 e hiperensión arriba del percentilo 95, de acuerdo a edad, sexo y altura.
Confirmar hipertensión en tres oportunidades.
Dislipidemia.
Mediar perfil lipidico en ayunas luego de los 10 años de edad, luego que se controlo la
glucosa.
Si los lípidos son anormales, valorar anualmente, sino cada 3 a 5 años.
Cuidado de la diabetes en hospitales y geriátricos.
Hacer una Hb A1c a todos los diabéticos ó con hiperglucemia internados, si no se había
realizado ninguna en tres meses.
Iniciar tratamiento con insulinaa todas las hiperglucemias superiores a 180 mg, siendo el
objetivo de lograr glucemia entre 140 y 180 mg.
Un control más estricto, glucemias entre 110 y 140 puede ser apropiado para enfermos
críticos seleccionados, siempre y cuando no se ocasionen hipoglucemias.
Administrar insulina intravenosa, de acuerdo a protocolos validados, ajustando dosis según
resultados.
Para enfermos no críticos se prefiere un esquema de basal y bolos.
Se desaconseja el esquema de la escala.
Debe manejar hipoglucemias, docomentando las mismas, y hacer protocolos para evitar las
mismas.
Se define hiperglucemia con glucemias superiores a 140 mg, hipoglucemia si es menor de
70 e hipoglucemia severa si es menor de 40 mg.
Una hemoglobina glicosilada al ingreso superior a 6.5 % sugiere una diabees preexistente.
OBJETIVOS GLUCEMICOS.
ADA. Diabetes Care 39 (Supl 1) S39.46, 2016.
El automonitoreo, como parte de una educación más completa, ayuda a la toma de decisio-
nes y al automanejo de los enfermos.
Si se indica el automonitoreo glucémico, debe recibir adecuada instrucción y una evalua-
ción frecuente de los resultados y la habilidad para ajustar el tratamiento.
Los pacientes con dosis múltiples de insulina, ó bomba de infusión, deben hacer monitoreo
antes de las comidas y colaciones, a veces postprandial y antes de dormir, antes del ejerci-
cio y si sospechan una hipoglucemia y luego del tratamiento de la mismas.
El monitoreo continuo de la glucosa, junto con el tratamiento insulinico intensivoes usado
en pacientes seleccionados, menores de 25 años, con diabetes tipo 1.
65
Aunque la evidencia de bajar la Hb A1c en chicos, adolescentes y jóvenes no es muy evi-
dente su beneficio, puede ser de utilidad, y mejorar adherencia.
El monitoreo continuo de glucosa, puede se un suplemento del automonitoreo glucémico en
pacientes con hipoglucemia sin síntomas de alarma, ó muy frecuentes
Realizar al menos dos dosajes de hemoglobina A1 ce al año, en aquellos pacientes que
logran los objetivos.
Hacer cada cuatro meses en los que no cumplan los objetivos.
UN objetivo razonable de Hb A1c para todos los adultos, fuera del embarazo, es de menos
de 7 %.
Un control más estricto (menos de 6.5 %) puede alcanzarse sin hipoglucemia en individuos
con diabetes de corta duración, sin complicaciones y si si están tratados solo con estilo de
vida y con metformina.
Un control menos estricto (menor de 8 %) en pacientes con antecedentes de hipogluce-
mias severas, poca expectativa de vida, alteraciones cognitivas y complicaciones.
COMPLICACIOENS MICROVASCULARES Y CUIDADO DE LOS PIES
ADA. Diabetes Care 39 (suppl 1) S72, 2016.
Enfermedad renal:
Al menos una vez por año, valorar albúmina urinaria (muestra aislada de orina, con relación
albúmina/creatinina) y filtado glomerular. En diabéticos tipo 1 luego de 5 años de evolución
de la enfermedad, y en diabéticos tipo 2 de entrada, igual que los que tienen hipertensión.
Optimice el control de la diabetes para reducir y enlentecer la progresión de la enfermedad
renal.
Para los que no estan con diàlisis, la ingesta de proteinas debe ser 0.8 gramos/kilo/día. En
díalisis la ingesta debe ser mayor.
Se recomienda un inhibidor de la Eca ó antagonista de los receptores para la elevación de la
proteinuria.
Debe analizarse frecuentemente la creatinina y el potasio cuando se usen inhibidores de la
ECA, antagonistas de los recepotres ó diuréticos.
No se recomienda inhibidores de la ECA ó antagonistas de los receptores en diabéticos con
presión normal, y proteinuria y cleareance normal.
Cuando el filtrado es menor de 60 ml, evaluar y manejar complicaciones de la enfermedad
renal.
Si el clerance es menos de 30 consultar con un especialita de riñón.
Retinopatía diabética.
Optimice el control glucémico para reducir el riesgo ó enlentecer la progresión de la
retinopatía.
Controle la presión arterial y los lipidos para reducir el riesgo ó enlentecer la progresión de
la retinopatía.
Los adultos con diabetes tipo 1 deben tener un examen inicial y exhausivo del ojo por un
oftamológo luego de 5 años de aparición de la diabetes.
Los diabéticos tipo 2 deben tener un examen de entrada al diagnosticarse la enfermedad.
Si no hay evidencia de retinopatía, en uno ó más examen, evaluar cada dos años.
Si se encuentra cualuqier grado de retinopatía, control anualmente, y si progresa con más
frecuencia.
La fotografía de la retina puede servir como screening, pero no sustituye el examen anual.
Examinar el ojo antes de concebir ó en el primer trimestre. Luego monitorear evolucion
mensualmente y luego del parto.
66
Derivar al oculista, cualquier nivel de edema macula, retinopatía noproliferativa severa, y
cualquier grado de retinopatía proliferativa.
Indicar láser en retinopatía proliferativa y algunos casos de no proliferativa.
La presencia de retinopatía no es contraindicación para el uso de aspirina, como
cardioprotección.
Neuropatía.
Todos los pacientes deben ser examinados por la neuropatía periférica al comienzo de la
diabetes tipo 2 y luego de 5 años en la diabetes tipo 1. Luego anualmente.
La valoración incluye la historia clínica completa, el filamento de 10 gramos al menos uno
de estos test: pinprick, temperatura ó vibración.
Debe valorase los signos y síntomas de la neuropatía autonómica en los pacientes con
complicaciones microvasculares y neuropática.
Optimizar el tratamiento de la diabetes para prevenir o retrasar el desarrollo de la neu-
ropatía.
Valore y trate los pacientes para reducir el dolor de la neuropatìa periférica y los síntomas
de la neuropatía autonómica, para mejorar la calidad de vida.
Para el diagnóstico:
o Pequeñas fibras: pinprick y sensación termica.
o Largar fibras: vibración, monofilamento de 10 gramos y reflejo aquiliano.
o Sensación protectora: filamento de 10 gramos.
Cuidado del pie.
Realizar un examen exhaustivo cada año para ver factores riesgo de úlcera y amputación.
Antecedentes de úlcera, amputación, pie de Charcot, angioplastia ó bypass, tabaquismo,
enfermedad renal, retinopatía.
Valorar síntomas neuropatía (dolor, ardor, sensación quemazón, hormigueos) y vasculares
(fatiga piernas, claudicación).
Ver piel, deformaciones, examen neurològico que incluya monofilamento de 10 gramos,
test de pinprick o vibración, reflejo aquiliano, pulsos piernas y pies.
Los pacientes con antecedentes de úlceras ó amputación, deformaciones pie, pies insensible,
ó vasculopatía periférica, tienen gran riesgo de desarrollar úlceras pie y debe examinarse el
pie en cada visita.
Los enfermos con síntomas de claudicación ó disminución de los pulsos pedios, deben ser
enviados para realizar el índice tobillo/brazo y una evaluación vascular mayor.
Se recomienda un manejo multidisciplinario para los individuos con ùlceras de pie y los de
alto riesgo (diálisis, charcot, úlceras previas ó amputación previa).
Derivar pacientes fumadores ó que tengan antecedentes de una complicación previa de
miembros inferiores, tengan pérdida de la sensibilidad protectora, alteraciones biodi-
námica, ó vasculopatía periférica, a un equipo especializado de cuidado de los pies y
control períòdico.
INDICE GLUCEMIAO, CARGA GLCEMIA Y RESPUESTA GLUCEMIA
Augustin, L y col. Nutriation, Metabolism & cardiovascular diseases 25: 795, 2015.
Recomendaciones del Consorcio Internaccional Carbohydrate Quality.
1. Los carbohidratos presentes en diferente alimentos tienen efectos fisiológicos distintos,
incluídos los efectos sobre la glucemia postprandial, también conocida como respuesta
glucémica, con diferentes implicaciones para la salud.
2. La reduccion de la glucemia posprandial es reconocida que tienen efectos fisiológicos
beneficiosos.
67
3. Los mecanismos para reducir la hiperglucemia postprandial incluye el enletencimiento de la
absorción de los hidratos de carbono por consumir alimentos con bajo índice glucémico y
baja carga glucémica para reducir el índice glucémico y la carga glucemia de la dieta.
4. La metodología del índice glucérmico es un método suficientemente válido y reproducible
para diferenciar los alimenos basado en su respuesta glucemia.
5. Los índices glucérmicos cuantifica especificamente las propiedades fisiológicas de los hi-
dratos de carbono contenido en los alimentos, como son influenciados por la matrix de los
alimentos. Estas características van más alla de la composición quimica de alimentos, e
incluye el retraso de la evacuación gástrica y la reducción del grado de digestión del
intestino delgado.
6. Cuando consideramos la composición de macronutientes, la carga glucémica/1000 Kj (el
producto de la carga glucémica y el contenido de hidratos de carbono disponibles) es el
predictor aislado mejor de la respuesta glucémica de los alimentos.
7. Hay evidencia convincente de meta análisis, en estudios prospéctivos que una dieta baja en
Indice glucémico y carga glucérmcia, mejora el control de la diabetes tipo 2 y tipo 1.
8. Hay evidencia convincente de metaanálisis de estudios poblacionanes prospéctivo que una
dieta bajas en índice glucemico y carga glucémirca reduce el riesgo de la diabetes tipo 2.
9. Hay evidencias de estudios prospectivos de población que una dieta baja en indice glucé-
mico y carga glucémica reduce el riesgo de la enfermedad coronaria.
10. La prueba del pricipio que enlentecer la absorción de hidratos por el uso de inhibidores de
la alfa glucosiada (acarbose y similares) reduce la progresión a la diabetes tipo 2 y la enfer-
medad arterias coronarias.
11. La calidad de los alimentos ricos en hidratos de carbono, definido por el índice glucémico y
la carga glucémica es particularmente importante en individuos que son sedentarios, con
sobrepeso y riesgo aumentado para la diabetes tipo 2.
12. El mecanismo potencial para la reducción de la diabetes tipo, incluye la evidencia de un
bajo índice glucémico y carga glucémica, que mejora la sensibilidad a la insulina y la
función de la célula beta en los diabéticos tipo 2 y en aquellos con riesgo a la diabetes tipo
2.
13. El mecanismo potencial para disminución de la enfermeda coronaria incluye la evidencia
que una dieta baja en indice glucémico y carga glucémica, mejora los lípidos y los marca-
dores inflamatorios, incluyendo la PCR reactiva.
14. Existe evidencia probable que las dietas bajas en índice glucémico y carga glucèmica
reduce la masa grasa total y el manejo del peso.
15. Son complementos del índice glucémico, el contenido de fibra y granos integrales.
16. Debe considerarse en una dieta saludable, el índice glucemíco y la carga glucémica.
17. Dado el incremento rápido de la diabetes y la obesidad, hay necesidad de informar sobre el
índice glucérmcico y carga glucérmica al público en general, y al personal de salud.
18. Debe apoyarse la inclusión del índice glucémico y la carga glucémica en las guías dietéticas
alimementarias y en las tablas de composición de alimentos.
19. Además, las etiquetas de los alimentos y los simbolos de índice glucémico y carga glucémia
en los alimentos saludables deben ser considerados.
20. Se necesitan tablas desarrolladas con alimentos de alta calidad, que destaque el índice
glucémico y la carga glucémica.
HIPERINSULINEMIA (Y RESISTENCIA A LA INSULINA)
Catherine A.P y col. Diabetes 1: 34, 2015.
Las causas físicas, biológicas y epidemiológicas que vinculan la hiperinsulinemia con la
enfermedad metabólica y vascular. Fisiopatología y diagnóstico de la hiperinsulinemia.
La alteración de la homeostasis de la insulina abarca tanto a la hiperinsulinemia como a la
hipoinsulinemia. Aunque esta última está bien reconocida como diabetes tipo 1, hay poca literatura
68
sobre la primera, a pesar de ser la que primero recibió una hipótesis a principios de la década de
1920. Actualmente, una aproximación cercana a la investigación que se llevó a cabo sobre la hiper-
insulinemia es la resistencia a la insulina. Está bien establecido que la resistencia a la insulina
subyace en muchas condiciones de salud crónicas importantes como:
diabetes tipo 2
síndrome metabólico
enfermedades cardiovasculares
algunos tipos de cáncer
enfermedad de Alzheimer.
Esta resistencia a la insulina se acompaña invariablemente de una mayor demanda de
insulina para que el cuerpo pueda mantener la euglucemia. En este trabajo los autores sostienen que
la hiperinsulinemia junto con la resistencia a la insulina debe ser considerada como un riesgo de
salud independiente importante. Se excluyó a la hiperinsulinemia aislada, como la causada por un
insulinoma.
"la hiperinsulinemia precede a la hiperglucemia hasta en 24 años" Es bien sabido que la detección precoz de cualquier estado de la enfermedad permite obte-
ner los mejores resultados posibles. Se acuerda que la hiperinsulinemia precede a la hiperglucemia
hasta en 24 años. Hay un argumento fuerte a favor de que la hiperglucemia indica el agotamiento de
las células β del páncreas; esencialmente en la etapa final del órgano.
Los autores sostienen que la falta de reconocimiento de la hiperinsulinemia es un pro-
blema clínico importante porque no hay valores de referencia estándar para su diagnóstico. Se
diagnostica con mayor precisión midiendo la glucemia y haciendo la prueba dinámica a la insulina;
tiene pocas opciones de tratamiento (farmacológico).
La primera vez que se teorizó sobre la hiperinsulinemia fue en 19241, pero no fue hasta la
década de 1960 que las mediciones directas de la insulina fueron posibles. Desde entonces ha
habido una gran cantidad de investigación en el campo de la resistencia a la insulina, pero poca
sobre la hiperinsulinemia. Por lo tanto, se destacan los estados de enfermedad que se asocian
directamente y/o indirectamente con la hiperinsulinemia. En este trabajo también se discute la
disponibilidad y las limitaciones de los métodos de diagnóstico actuales para la hiperinsulinemia y
por qué se necesitan más investigaciones.
Definición de hiperinsulinemia No existe una definición precisa de la hiperinsulinemia. A menudo se describe como "más
insulina de lo normal para lograr la euglucemia”; esencialmente es la misma que la de la resisten-
cia a la insulina. Cuando se dispone de un rango de referencia, normalmente se basa en los niveles
en ayunas: 5-13 µU/ml, ≤ 30 µU/ml y 18 a 173 pmol/l (3-28 µU/ ml).
Sin embargo, hay muy pocos estudios en los que un "nivel normal de insulina‖ se define
como muchos estudios definen a la hiperinsulinemia, basada en cuartiles. Algunos estudios han sido
más específicos. Se han propuesto 2 valores: insulinemia en ayunas ≥12,2 2 µU/ml en presencia de
euglucemia y, un rango de 8-11 µU/ml "entre las comidas," y hasta 60 µU/ml "posprandial‖.
También hay cuestiones de la práctica, metodológicas en cuanto a la determinación de la resistencia
a la insulina según las condiciones de la OMS.
Etiología Hasta el momento, la etiología de la hiperinsulinemia no ha quedado establecida por com-
pleto. Aunque existen varias teorías, es probable que las investigaciones muestren una patología
multimodal. Lo que se puede deducir de los principios fisiológicos es:
1) las células sanas son sometidas a la hiperglucemia aguda
2) aunque muchas células pueden absorber la glucosa sin necesidad de utilizar la insulina (trans-
porte GLUT1), la hiperglucemia provoca la liberación de insulina de las células pancreáticas para
facilitar esa absorción, especialmente en las células musculares y adiposas (transporte GLUT 4)
69
3) la insulina se une a los receptores celulares de insulina y facilita la translocación de GLUT4 a la
superficie celular. Durante este proceso, la insulina y su receptor son absorbidos por la célula para
ser reemplazados por el conjunto de receptores de insulina internos.
4) esta resistencia aguda a la insulina no tiene ninguna consecuencia, siempre y cuando la célula
tenga GLUT4 viable en la superficie celular. Sin embargo, GLUT4 tiene una vida media relati-
vamente corta.
5) si la hiperglucemia persiste, el páncreas mantiene la secreción de insulina. Esto puede agotar los
receptores de insulina más rápido de lo que pueden ser reemplazados.
6) durante este período, en el cual los receptores celulares de insulina son reemplazados, la hiper-
glucemia moderada (como la que se halla inmediatamente después de una comida normal) puede
necesitar niveles de insulina ligeramente superiores a los normales para retornar la glucemia a su
valor normal. Esta hiperinsulinemia moderada puede retrasar el restablecimiento de la función
normal del receptor de insulina (resistencia a la insulina aguda).
7) este estado de resistencia a la insulina debido a la regulación a la baja de los receptores de insu-
lina es reversible si la persona no se somete a nuevos episodios de hiperglucemia. No importa si
esto es a través de las elevaciones marcadas pero agudas de la glucemia o a las elevaciones mode-
radamente elevadas durante lapso prolongado. La alteración prolongada de la señalización de la
insulina impide la translocación de GLUT4 a la superficie celular alterando la absorción de la
glucosa y prolongando la hiperglucemia, dando lugar a un ciclo de retroalimentación positivo. Esto
tanto agrava como prolonga la resistencia a la insulina, lo que podría convertir al mencionado
estado transitorio en estado persistente o crónico.
La complejidad de la regulación del receptor de insulina combinado con la disponibilidad
de los transportadores de glucosa (GLUT) y los factores que influyen en la secreción de insulina
significa que es imposible generalizar si la resistencia a la insulina precede o sigue a la hiper-
insulinemia. Es más admisible que diferentes personas tengan diferentes factores desencadenantes
en el ciclo. Estos desencadenantes pueden ser factores genéticos, exceso de carbohidratos, corti-
costeroides (endógenos o exógenos), ácidos grasos libres, leptina o ciertos medicamentos.
Fructosa: La fructosa se metaboliza en el hígado en ATP y/o triglicéridos, en un proceso com-
petitivo, preferentemente con la glucosa. Si se consume fructosa en exceso, la glucosa no se meta-
boliza causando hiperglucemia y la posterior hiperinsulinemia. La fructosa excesiva también resulta
en hiperuricemia que se asocia con la reducción del óxido nítrico endotelial, provocando vasocons-
tricción, disfunción endotelial y resistencia a la insulina.
70
Hiperglucemia: la hiperglucemia por sí sola también puede agravar aún más la resistencia a la
insulina. Junto con la ingesta excesiva de hidratos de carbono, intervienen otros mecanismos de
resistencia a la insulina hepática. El aumento de la insulina plasmática disminuye la gluconeo-
génesis hepática, pero este proceso puede verse afectado por la resistencia a la insulina hepática que
conduce a la hiperglucemia periférica y a más secreción de insulina.
Corticosteroides: se sabe que los corticosteroides, especialmente el cortisol endógeno, causan una
regulación a la baja de los receptores de GLUT4, evitando así la absorción de glucosa y provocando
hiperinsulinemia en presencia de hiperglucemia. Los cursos prolongados de corticosteroides exó-
genos, como la prednisona, provocan la diabetes tipo 2 'inducida por fármacos, que puede resol-
verse al suspender el medicamento. No todos los pacientes tratados con corticosteroides a largo
plazo desarrollan diabetes inducida por el fármaco. Por lo tanto, es posible que el grado de resis-
tencia inicial a la insulina influya en el desarrollo y la progresión de la enfermedad. Dado que el
estrés aumenta el nivel de cortisol, también es posible que el estrés prolongado sea otra causa de
hiperinsulinemia.
Leptina: El control del apetito está mediado por el hipotálamo en respuesta al equilibrio entre la
leptina y la expresión del neuropéptido Y que controla la insulina. Se cree que este equilibrio es
importante para el manejo de la ingesta calórica durante lapsos más prolongados, cuando las comi-
das pueden variar en cantidad, frecuencia y composición. La secreción de leptina cambia lenta-
mente, ya sea por la influencia de la masa total de grasa corporal o la ingesta calórica total, mientras
que la secreción de insulina es muy sensible al consumo de alimentos y cambia rápidamente con
cada comida. La leptina también está muy influenciada por la insulina, ya que se libera de las reser-
vas de grasa, a través de mecanismos que parecen depender del flujo de glucosa: La evidencia
experimental muestra que la reducción de la secreción de insulina reduce la resistencia a la leptina,
lo que sugiere una relación entre la hiperinsulinemia y la hiperleptinemia. Aún no está claro si
71
la hiperleptinemia causa hiperinsulinemia, aparte de su asociación con la obesidad y el aumento en
los ácidos grasos libres.
Inducida por medicamentos: Hay una serie de medicamentos que son conocidos o sospechosos de
causar hiperinsulinemia y/o que contribuyen a la resistencia a la insulina. Se han examinado los
mecanismos de acción de los corticosteroides exógenos (prednisona), la insulina exógena y los
secretagogos de insulina (sulfonilureas), así como los antipsicóticos (por ej., la clozapina) y las
estatinas. Actualmente, se desconocen los mecanismos por los que estos medicamentos causan
hiperinsulinemia.
Debido a la naturaleza de la regulación del receptor de insulina, también es plausible que se
pueda restaurar la sensibilidad celular a la insulina. Esto requeriría la ausencia tanto de hiperinsu-
linemia como de hiperglucemia.
Los estudios de casos indican que una dieta restringida en carbohidratos puede facilitar
este efecto. En general, se debe reconocer que la hiperinsulinemia es independiente de la resistencia
a la insulina: la hiperinsulinemia es la secreción excesiva de insulina, mientras que la resistencia a
la insulina es la absorción alterada de la glucosa.
Esta revisión investiga la evidencia de causas físicas y biológicas y la evidencia epidemio-
lógica que relaciona la hiperinsulinemia con las enfermedades metabólicas. Aunque hay investí-
gaciones de buena calidad que relacionan las causas físicas y biológicas de la hiperinsulinemia con
las patologías posteriores, la evidencia epidemiológica es escasa y de baja calidad. Dada la natu-
raleza entrelazada entre la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, se puede suponer que la
mayoría de las personas con resistencia a la insulina también tienen hiperinsulinemia. Por lo tanto,
al no haber datos epidemiológicos disponibles, esta revisión utilizó la investigación epidemiológica
de la resistencia a la insulina como una aproximación para la hiperinsulinemia.
Efectos directos de la hiperinsulinemia La hiperinsulinemia puede estar relacionada epidemiolólgicamente y por sus causas físicas y
biológicas con el síndrome metabólico, la diabetes gestacional y la diabetes 2 y, por lo tanto, con las
enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades con mayor prevalencia en los pacientes con
síndrome metabólico. Este también es un factor de riesgo independiente de una serie de condiciones
como la obesidad inducida por la dieta, la artrosis, ciertos tipos de cáncer, especialmente de mama y
de colon y recto y, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
Otras condiciones que pueden estar asociadas a la hiperinsulinemia son la gota, el tinnitus, la
esquizofrenia, y el autismo. Se necesita más investigación para confirmar estas asociaciones.
Mecanismos fisiopatológicos La hiperinsulinemia afecta al cuerpo a través de 5 mecanismos principales:
1. aumento de las especies oxidativas reactivas y productos finales de la glicación avanzada
2. aumento del factor de crecimiento símil insulina 1 (IGF-1)
3. hiperglucemia
4. aumento de la /producción de ácidos grasos y triglicéridos
5. afectación de diferentes hormonas y citocinas.
Especies oxidativas reactivas Especies reactivas de oxígeno es un término colectivo que incluye tanto a los radicales de
oxígeno como a los agentes oxidantes no radicales como el peróxido de hidrógeno. Las especies
oxidativas reactivas también se producen y participan en muchos procesos metabólicos, como las
reacciones enzimáticas, la expresión génica y la señal de transducción. Generalmente, las acciones
de los agentes reductores intracelulares como los antioxidantes previenen el daño mediado por las
especies oxidativas reactivas. Sin embargo, una serie de factores puede contribuir a la producción
excesiva de especies oxidativas reactivas incluyendo el consumo excesivo de calorías y la presencia
de diversos mediadores proinflamatorios, como el factor de necrosis tumoral α.
Una vez producidas, las especies oxidativas reactivas pueden interactuar con numerosos
componentes celulares como el ADN, los lípidos y los aminoácidos. Es probable que el daño al
72
ADN sea el mecanismo subyacente para que las especies oxidativas reactivas se asocien con el
cáncer y el envejecimiento precoz.
Los ácidos grasos poliinsaturados se consideran muy susceptibles al daño de las especies
oxidativas reactivas, lo que provoca la peroxidación lipídica, que puede afectar la fluidez y la inte-
gridad de la membrana celular, siendo el mecanismo potencial del daño endotelial. Los aminoácidos
como la cisteína y la metionina son muy susceptibles al daño de las especies oxidativas reactivas.
Los cambios en estos aminoácidos intervienen en el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.
La hiperinsulinemia se asocia con un aumento de las especies oxidativas reactivas, aunque el
mecanismo exacto todavía está en discusión. La hiperinsulinemia está vinculada a la hiperglucemia
y a los ácidos grasos libres. Cualquier sustrato puede causar un aumento de la producción de espe-
cies oxidativas reactivas. También se ha demostrado que la insulina tiene algunos efectos inhibi-
dores sobre la producción de especies oxidativas reactivas, que pueden ser independientes de sus
efectos sobre la glucosa en sangre. Sin embargo, también se cree que la reducción de la absorción
de nutrientes estimulada por la insulina en la célula disminuiría la producción de especies oxidativas
reactivas. Se requiere más investigación para entender mejor estos mecanismos.
También se cree que el exceso de nutrición es responsable de la formación de productos fina-
les de la glicación avanzada a través de la glicación no enzimática y del proceso de glucooxidación.
La excreción renal defectuosa de los productos finales de la glicación avanzada, como sucede en la
nefropatía diabética, y el consumo de productos finales exógenos de la glicación avanzada aumen-
tan el nivel de los productos plasmáticos finales de la glicación avanzada. Se cree que los productos
finales de la glicación avanzada favorecen los cambios en los sistemas microvasculares y promue-
ven alteraciones inflamatorios, oxidativas, y otros procesos degenerativos de varias enfermedades
crónicas, incluyendo las neuropatías.
Factores de crecimiento (IGF, factor de crecimiento endotelial vascular)
La insulina, el IGF-1 y otras sustancias como el factor de crecimiento endotelial vascular
pueden estimular el crecimiento y la división de muchas células. La insulina puede mediar la
división celular, pero también puede estimular la proliferación de células cancerosas y metás-
tasis. Más importante es que la insulina aumenta la biodisponibilidad del IGF-1, por lo que la
insulina está implicada indirectamente en todos los procesos mediados por el IGF-1. Estos procesos
incluyen alteraciones en las estructuras vasculares, aumento de la división celular y prevención de
la apoptosis.
Hiperglucemia La hiperglucemia comúnmente sigue a la hiperinsulinemia pero hay poca información que
indique si la glucosa en ayunas, los picos de glucosa o el área bajo la curva (AUC) tienen un impac-
to más perjudicial para la salud. Las células cancerosas tienen una absorción elevada de la glucosa
en forma continua, lo que favorece el crecimiento y la proliferación celular; la hiperglucemia
aumenta este proceso. La hiperglucemia permite que el IGF-1 estimule la proliferación del músculo
liso vascular, un sello distintivo del cáncer y la aterosclerosis. La coagulabilidad de la sangre tam-
bién se incrementa con la hiperglucemia, independientemente del nivel de insulina.
Aumento de los ácidos grasos y los triglicéridos La hiperinsulinemia influye en la producción de los ácidos grasos libres y los triglicéridos.
Si bien los procesos que ocurren durante la lipogénesis hepática de novo no están en disputa,
existe debate acerca de si preceden a la hiperinsulinemia o son una consecuencia del hígado graso.
Sin embargo, los niveles elevados de triglicéridos son un componente clave del síndrome meta-
bólico mientras que el hígado graso puede ser considerado una manifestación hepática del mismo
síndrome, pudiendo progresar a la cirrosis o el cáncer. Los niveles elevados de triglicéridos hepa-
tocelulares también pueden deteriorar aún más la resistencia a la leptina.
Producción de hormonas y citocinas (hormonas sexuales, inflamación, obesidad)
La hiperinsulinemia está involucrada en la adiposidad a través de aumento del apetito y la
producción de triglicéridos, aumentando así la adiposidad. En la actualidad, está bien establecido
que el tejido adiposo es un órgano endócrino y produce las hormonas y citocinas que se utilizan
73
para la comunicación celular. Los tejidos adiposos hipertróficos activan las vías inflamatorias y el
estrés, y disminuyen la respuesta a la insulina. Esto se traduce en un aumento de la producción de
citocinas incluyendo el TNF-α, el factor de crecimiento endotelial vascular y la leptina, mientras
que la expresión de adiponectina está disminuida. Estas acciones favorecen la disminución de la
glucosa y la captación de lípidos, lo que lleva a una mayor reducción de la secreción de adiponec-
tina y a la adipogénesis; también se produce una mayor resistencia a la insulina. La disminución de
la absorción de glucosa significa que hay menos glicerol dentro del adipocito para esterificar los
ácidos grasos libres, lo que les permite infiltrase y acumularse en otros tejidos.
La adiponectina disminuye la proliferación de tipos de células como los adipocitos, las
células endoteliales y las células cancerosas. El papel de la leptina aún no se conoce por completo,
pero se acepta que la hiperinsulinemia y la hiperleptinemia dan lugar a la resistencia a la leptina
central, y al consiguiente impedimento de la supresión del apetito, con la promoción de más
obesidad. También está relacionada con el aumento de las citocinas inflamatorias, los cambios en el
óxido nítrico y otras lesiones endoteliales.
Asimismo se cree que la hiperinsulinemia eleva los niveles del inhibidor del activador del
plasminógeno tipo 1, con el consiguiente aumento de la fibrinólisis y el mayor riesgo de trombo-
sis. Combinada con la hipercoagulabilidad de la hiperglucemia podría explicarse por qué más del
80% de las personas con diabetes tipo 2 muere por episodios trombóticos.
Diagnóstico
"Se recomienda que si se solicita la insulinemia en ayunas se utilice la media de 3 muestras
tomadas con intervalos de 5 minutos" El diagnóstico de hiperinsulinemia es muy difícil, en parte debido a los efectos combinados
de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia sobre la salud. Al interpretar la literatura dispo-
nible surgen otros desafíos.
Como se mencionó anteriormente, los niveles de insulina en ayunas se han evaluado como
medio de diagnóstico de la hiperinsulinemia con diferentes resultados. Pero lo problemático es
evaluar el nivel de insulina. Cómo y cuándo se efectúa el muestreo también hará que los resultados
varíen. Los niveles de insulina son más elevados en el suero que en el plasma lo que significa que
los estudios que informaron a la insulina en el suero no pueden ser comparados directamente con
los estudios que utilizaron la insulinemia plasmática.
La secreción de insulina es pulsátil y genera niveles importantes de insulina plasmática en
un corto lapso. Se recomienda que si se solicita la insulinemia en ayunas se utilice la media de 3
muestras tomadas con intervalos de 5 minutos. Sin embargo, ésto rara vez se hace en la práctica.
Las muestras individuales de insulina en ayunas pueden tener un coeficiente de variación del 25 al
50%. Esta variación disminuye la sensibilidad de las pruebas y quizás por eso no se recomien-
da medir la insulinemia en ayunas en la práctica clínica.
Se desconoce si las pruebas de resistencia a la insulina pueden ser utilizadas para diag-
nosticar la hiperinsulinemia. El estándar de oro para medir la resistencia a la insulina es la prueba de
la pinza hiperinsulinémica euglucémica.
El cuartil más bajo de la tasa de captación de glucosa define la resistencia a la insulina para
la población en estudio. Las cifras de este cuartil inferior han oscilado entre <4,7 mg/kg/minuto
para ≤ 6,3M mU-1 L-1, sin embargo las diferencias en los tipos de insulina para infusión, los cálcu-
los de la tasa de eliminación de la glucosa y los antecedentes de las poblaciones bajo investigación
son limitaciones que impiden generalizar estos resultados.
Por otra parte, dada la complejidad del procedimiento, la prueba de la pinza hiperinsu-
linémica euglucémica tiene poca o ninguna aplicación clínica. Una complicación adicional del uso
de la prueba de la pinza para evaluar la hiperinsulinemia es que la infusión de dosis elevadas de
insulina confunde cualquier efecto de la secreción de insulina endógena. Como se teorizó antes, el
daño asociado a la hiperinsulinemia se debería a la acción continua de la insulina en los tejidos. La
cantidad de insulina normalmente presente en los tejidos no se puede medir durante el proceso de
74
fijación. Se desconoce si las tasas de captación de glucosa se correlacionan con la secreción de
insulina.
Se han desarrollado una serie de pruebas que se validan con la pinza hiperinsulinémica
euglucémica, que tienen una aplicabilidad más clínica.
Las basadas en la insulina en ayunas incluyen un modelo de evaluación homeostásico
(HOMA u HOMA2), el Índice McAuley y el índice cuantitativo de sensibilidad a la insulina
(QUICKI). Aunque HOMA se ha perfeccionado hasta llegar al modelo HOMA2, ambos son
modelos que combinan la insulinemia en ayunas con la glucemia en ayunas. La prueba HOMA
original tiene una especificidad del 89% y una sensibilidad del 67% comparada con el test de la
pinza hiperinsulinémica euglucémica. El índice McAuley se calcula a partir de la insulinemia en
ayunas y los niveles de triglicéridos en ayunas, con 61% de sensibilidad y 85% de especificidad.
Otra prueba de resistencia a la insulina, el índice de sensibilidad a la glucosa oral (ISGO), se
calcula sobre los resultados derivados del test de tolerancia a la glucosa oral (TTGO). El ISGO
utiliza tanto los niveles de insulina en sangre como los de glucosa, al inicio del estudio, a los 120
min y a los 180 min. El ISGO se valida mediante las evaluaciones de la pinza hiperinsulinémica
euglucémica para la resistencia a la insulina, pero como se dijo antes, la generalización de esa
prueba es limitada.
Tanto el ISGO como las pruebas basadas en los niveles de insulina en ayunas tienen más
aplicación clínica para evaluar la resistencia a la insulina que la prueba de la pinza hiperinsuliné-
mica euglucémica. Sin embargo, las pruebas de resistencia a la insulina no se han traducido en
mejoras en los cálculos del riesgo de enfermedades.
La definición de la OMS para la resistencia a la insulina resulta en que 1 de cada 4 personas
podría recibir el diagnóstico de resistencia a la insulina; una cifra que puede no estar relacionada
con los riesgos de salud actuales. El análisis de Women´s Health Initiative Biomarkers mostró que a
pesar de que HOMA-IR se asoció positivamente con el riesgo cardiovascular, pasó a ser no signi-
ficativa luego del ajuste por otros factores de riesgo como el colesterol HDL. Se sostiene que para
evaluar la resistencia a la insulina se debe usar el HOMA-IR combinado con el HOMA-%B.
Nuevas investigaciones indican que los patrones de respuesta a la insulina después de una carga
oral de glucosa pueden determinar el estado de hiperinsulinemia. Kraft demostró la variabilidad de
la respuesta de la insulina a una carga de 100 g de glucosa en 3-5 horas, especialmente con respecto
al tiempo y la magnitud del pico de insulina y la tasa de disminución de la respuesta. Se han identi-
ficado claramente 5 patrones principales de respuesta a la insulina, correspondiendo el patrón I a la
tolerancia a la insulina normal.
En su investigación, Kraft concluyó que el modo más preciso para evaluar la hiperinsuli-
nemia es una prueba de TTGO de 3 horas, evaluando los niveles de insulina al comienzo y como
mínimo, a los 30, 60, 120 y 180 minutos, pero también podría considerarse la insulinemia a los 240
y los 300 minutos. Este estudio fue transversal y no hay resultados a largo plazo.
Hayashi y col. han demostrado que el patrón insulinémico establecido a partir de las
muestras tomadas cada 30 minutos durante la TTGO de 2 horas puede predecir el desarrollo de
diabetes tipo 2. Tanto en el patrón de Kraft como en el de Hayashi, es común la asociación de
un pico de insulina retardado más allá de los 60 minutos acompañando a un estado de salud más
deteriorado. Se necesita más investigación para entender cómo aplicar estas pautas a la práctica
clínica.
En conjunto, estos estudios muestran que hay escasez de investigación para el diagnóstico
de hiperinsulinemia. La mayoría de los estudios se centra en las pruebas de resistencia a la insulina,
pero se desconoce si la resistencia a la insulina se correlaciona con la secreción de insulina.
Observaciones finales Esta revisión demuestra claramente que no solo la hiperinsulinemia está involucrada en la
etiología de todos los síntomas del síndrome metabólico sino que también está implicada en muchas
otras condiciones, algunas de las cuales han sido previamente consideradas como idiopáticas, como
el tinnitus. Esto plantea muchas preguntas con implicancias clínicas y de investigación.
75
En primer lugar, ¿cuál es la prevalencia de la hiperinsulinemia? Dada su asociación con el
síndrome metabólico y la esteatosis hepática se justifica su investigación. ¿Podría la detección
precoz y el manejo cuidadoso de la hiperinsulinemia disminuir la necesidad de intervenciones
médicas más tarde en la vida? ¿Podría el manejo de la hiperinsulinemia mejorar la cantidad y la
calidad de vida?
Sin embargo, en la actualidad hay muchas preguntas con respecto al diagnóstico. Esperar un
resultado fiable y repetible cuando se muestrea la insulina todavía sigue siendo una tarea difícil. No
existe acuerdo sobre el rango de referencia y no solo respecto de las asociaciones entre los cuartiles
y el riesgo de enfermedad en curso.
El patrón de respuesta a la insulina puede responder algunas de estas preguntas, pero esta-
blecer ese patrón requiere más recursos que el nivel de insulina en ayunas. Dadas las preocupa-
ciones mundiales acerca de la "epidemia" de enfermedades metabólicas, este tema necesita una
urgente investigación.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SINDROME HIPERGLUCEMIO HIPEROSMO-
LAR EN ADULTOS TIPO 2.
Documento del Ministerio de Salud de México.
La hiperglucemia hiperosmolar es una de los complicaciones agudas más serias de la diabe-
tes, con una mortalidad del 5 al 20 %. Ocurre principalmente en diabéticos tipo 2, y en aproxi-
madamente 30 a 40 % de los casos constituye la primera manifestación de la enfermedad.
La mortalidad hospitalaria es de menos del 1 % en el grupo etario de 20 a49 años y se
incrementa hasta 16 % en mayores de 75 años. La mortalidad se debe a las causas precipitantes:
infecciones, enfermedad vscular cerebral, infarto de miocardio, y a las complicaciones como: el
desequilibrio hidroelectrolítico (especialmente hipopotasemia) y edema cerebral. Alrededor del
50 % de las murtes ocurre en las 48 a 72 horas posteriores a los primeros síntomas. El pronóstico
empeora en los extremos de la vida y en presencia de coma, hipotensión y comorbilidades
graves.
Definición:
Es una complicación aguda de la diabees no controlada, es definida por un estado mental
alterado causado por la hiperosmolaridad, dshidratación profunda e hiperglukcemia severa sin
cetoacidosis significativa.
La patogenia no está muy bien dilucidada, pero está conformado por mayor grado de
deshidratación y existe una diferencia en la disponibilidad de insulina que la distingue de la cetoaci-
dosis diabética, donde la secreción es nula. En la hiperglucemia hipersomolar hay una deficiencia
relativa de insulina, pero no nula, por lo que se observa cieto grado de secreción endógena de
insulina (reflejado por los niveles de péptido C), inadecuada para faciliar la utilización de glucosa
por tejidos sensibles a insulina, pero adecuada para prevenir la lipolisis y subsecuentemente, la ceto-
génesis.
Se caracteriza Por:
Glucosa plasmático superior a 600 mg 5.
Cetonuria ó cetonemia leve ó ausente.
Bicarbonato mayor de 15 mEq/l.
Niveles séricos de pH maor de 7.30.
Anión gap variable.
Osmolaridad sérica efectiva igual ó mayor a 320 mOsm/kg
Deshidratación grave (pérdida de agua de 9 litros aproximadamente)
Indice de nitrogeno ureico/creatininas elevado en sangre.
Alteración en el estado mental variable.
76
La hiperosmolaridad es una característica del síndrome hiperglucemio hiperosmolar (SHH) y ocurre
frecuentemente en diabetes tipo 2, pero también se ha observado en pacientes con diabees mellitus
tipo 1 con cetoacidosis diabética.
Prevención secundaria. Diagnóstico
Evidencia y recomendación.
El desarrollo del SHH ocurren en forma insidiosa durante días a semanas, los síntomas
asociados a hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, malestar en
aumento, mareo ortostático y mucosas secas.
El SHH puede presentar signos neurológicos de focalización, así como convulsiones (foca-
les ó generalizadas).
Los factores precipitantes del SHH son:
o Infecciones: síndrome virales, infección de vías urinarias, enfermedad pélvia
inflamatoria, neumonía, mucormicosis, otitis externa maligna (Pseudomonas
aeroginosa), absceso periodontal, infección dental, entre otras.
o Afectaciones del sistema nervioso central: evento vascular cerebral, hematoma
subdural.
o Enfermedades endocrinas: acromegalia, tirotoxicosis, síndrome de Cushing.
o Fármacos: betabloqueantes, bloqueantes canales calcio, clorpomazina, clortalidona,
cimetidina, loxapina, olanzapina, entdine, fenotína, estroides, alfa asparginasa,
ácido etacrínico.
o Infarto de miocardio.
o Pancreatitis aguda.
o Tromboemobolia pulmonar.
o Obstrucción intestinal.
o Falla renal.
o Hipotrmia.
o Quemaduras graves.
o Rabdomiolisis.
o Nutrición parenteral total.
o Debut de diabetes mellitus.
La evaluación de estudios de laboroatorio inicial del SHH incluye:
o Determinación de glucosa plasmática.
o Nitrógenos ureico en sangres.
o Creatinina sérica.
o Electrolítos séricos (con cálculo de anión gap).
o Osmolaridad sérica.
o Cetonas séricas y urianarias.
o Examen general de orina.
o Niveles de gases arteriales.
o Biometría hemática (con cuenta diferencial).
o Electrocardiograma.
o Radiografía de tórax.
o Cultivos (orina, esputo y sangres).
Otros:
o Fosfato y lactato séricos.
o Prueba de embarazo (en mujeres con edad fértil).
o Marcadores cardíacos (en pacients ancianos o de alta sospecha).
o Tamizaje de drogas.
o Niveles séricos de alcohol, ácido acetil salicílico y acetaminofén).
En los pacientes con sospecha de SHH se recomienda realizar un interrogatorio
intencionado en búsqueda de sínotmas relacionados con diabetes mellitus (que incluya
77
estado mental), ingesta de fármacos recientes, factores desencadenantes como infecciones,
comorbilidades y estudios de laboratorio para confirmarlos.
Se recomienda realizar diagnósticos diferenciales para crisis hiperglucémics
incluyen las 5 ―I‖.
o Infección.
o Infarto.
o Infante (embarazo).
o Indiscreción (incluye ingesta de cocaína=.
o Insulina (apego ó uso inapropiado de dosis de insulina).
Se recomienda como parte de la valoración inicial colocar al paciente un monitor
oxígeno, tomar signos vitales, glucometría capilar, colocar acceso intravenoso y tomar un
ECG para evaluar la presencia de arritmias y signos de hiper ó hipopotasemia.
Existe una sobreposisición entre cetoacidosis diabética y SHH reportada en más de
un tercio de los pacientes, aunque aquéllos con SHH prsenta al momento de su adminición
pH menor de 7.30 y bicarbonato sérico menor de 18 mEq/l y cetonemia moderada.
Una de las caracterísicas que diferencias al SHH de la cetoacidosis es que el SHH
presenta hiperglucemia severa, deshidratación, alteración mental y ausencia de acidosis, así
como menor cetosis y mayor hiperglucemia que la cetoacidosi.
Se recomienda hacer diagnostico diferencial con cetoacidosis diabética, clínico y
bioquímico en los pacientes diabéticos con hiperglucemia y sospecha de SHH.
En pacientes con SHH se han reportado cambios mentales tempranos con osmolari-
dad sérica superior a 320 mmol/g, mientras que concentaciones mayores de 340 mmol/kg
resultan en obnubilación y coma.
En pacientes diabéticos con estupor ó coma y ausencia de osmolaidad elevada
(mayor de 320 mOsm/kg) se recomeinda considerar otras causas de alteración menta
En pacients con hiperglucemia severa se recomienda realizar de forma inmediata
valoración y estabilización de la vía aérea y estado hemodinámico. En caso de requerir
intubaicon no se recomienda el uso de succinilcolina si se sospecha de hiperpotasemia, ya
que su uso puede elevar más el nivel de potasio.
Se recomienda en los pacients con hiperglucemia y alteración del estado mental el
uso de nalozona para reducir la posibles sobredosis de opiodes.
Se recomeina el uso de tiamina como tratamiento de encefolopatía de Wernicke en
pacientes con signos de malnutrición.
En los pacientes con SHH la deshidratación y la disminución de sodio son resultado
de la diuresis osmótica. Se estima una pérdia de agua de 100 a 200 ml/kg.
Correguir la intensa deshidratación en la piedra angular del tratamiento. La meta es
rponer la mitad del déficit de líquidos en las primeras 8 hora sy el resto en las próxias 16 a
24 horas. El éxito en la reposición de liquidos debe ser valorado con el monitoreos
hemodinamico básico (monitorear presión venosa centrasl (PVC), mejora de la presión
arterial, gasto urinario, saturación venosa central de oxígeno (SVO2), el balnace hídrico y
examen clínico.
La meta es reponer la mitad del défict de líquidos en las primeras 8 hora y el resto
en las próximas 16 a 24 horas, ó bien, reponer la mitad del défict de líquidos en las primeras
12-24 horas y el resto en los días subsiguientes.
Los cambios inducidos en la osmolaridad sérica no deben exceder de 3 mOsm/kg
H2O/hora.
Para restituir el volumen intravascular es importante considerar factores como la
edad, el grado de deshidratación y comorbilidades (cardiopatía, insuficiencia renal)
En pacientex con hipovolemia severa y en ausencia de compromiso cardíaco la
reposición inicial (durante la primera hoa) de líquidos se debe realizar con solución salina
(cloruro de sodio al 0.9 5) y una velocidad de infusión de 15 a 20 ml/kg/horas ó 1 a 1.5 l
78
durante la primera hora, y considerar reducción de la velocidad de esta infusión en pacien-
tes con cardiopatía, ancianos ó insuficiencia renal.
En pacientes con deshidratación leve ó moderada se recomeinda infundir la
solución a 7 ml/kg/hora
Durante la administración de volumen con solución salina es importante monito-
rizar el estado hemodinamico, hidratación, niveles de sodio sérico y gasto uinario, con la
finalidad de ajustar el tipo de solución salina a administrar.
Se recomienda posterior a la reposición de la primera hora, continuar con solución
de cloruro de sodio al 0.9 %, si el sodio correguido es menor de 145 mEq/l, continuar con
solución ClNa al 0.9 % a velocidad de infusión de 4 a 14 ml/kg/hora ó 250 a 500 ml de esta
solución.
Se recomienda cambiar a soluciones de NaCl al 0.45 % , si el sodio correguido es
mayor de 145 mEq/l, ´a una velocidad de infusión de 4 a 14 ml/kg/hora ó 250 a 500 ml de
esta solución.
En el manejo del SHH es necesario monitorear los niveles séricos de glucosa para
decidir en que momento se realiza cambio de la solución inicial (solución NaCl al 0.9 % ó
ClNa al 0.45 %) a soluciones glucosadas, ó mixtas, una vez que la glucosa disminuye
alrededor de 250 mg/dl.
Se recomienda el cambio a solución glucosada o mixta cuando la glucosa se
encuentra en nivel de 250 mg I/% (12 a 14 mmol/l).
Recomendamos vigilancia constante del estado metnal, monotreo cardíaco y renal
para evitar la sobrecarga de líquidos durante la fluidoterapia.
Tratamiento con insuklina.
En pacientes con SHH la administración de un bolo de insulina no es necesario si se
da la dosis adecuada de insulina rápida (0.14 U/kg/hora), ya que no demostrado ningún
beneficio adicional.
No recomendamos en pacients con SHH aplicar un bolo inicial de insulina rápida.
En pacientes con SHH se logran los mismo objetivos de control glucémico por las
diferents vías de administración de insulina intravenosa (IV), subcutáneas (SC) ó intramus-
cular (IM); sin embargo se prefiere la infusión intravenosa continua debido a su vida media
corta y fácidl dosificación, aunado a un descenso de glucosa mayor en las primeras dos
horas de tratamiento.
Recomendamos para el control glucémico en el SHH administrar la insulina IV en
infusión continua de primera intesnción, de nos er posible, se puede administrar en forma
Sc ó IM.
Se recomienda la infusión de insulina dosis de 0.14 U/kg/horas para disminuir los
niveles de glucosa a una velocidad de 50 a 75 mg/dl por hora, ó 20 5 del valor inicial.
Si no se logra esta meta, administrar un bolo de 0.14 U/kg/h ó incrementar las dosis
cada hora hasta alcanzar el valor objetivo.
Alcanzado el valor objetivo (300 mg /dl), disminuir la dosis de la infusión de
insulinaa 0.02 a 0.05 U/kg/h y ajustar soluciones, apra mantener la glucosa entre 250 a 300
mg/dl ahsta la resolución del SHH.
En pacienes con SHH, el tratamiento con insulina rápida, lispro ó aspart no muestra
ninguna diferencia en relación con:
o La cantidad de insulina utilizada.
o El riesgo de hipoglucemia.
o El tiempo de resolución del problema.
Recomendamo esl uso del insulina ráida en el tratamiento del SHH.
Reposición de potasio.
Parte del abordaje diagnóstico y terapéutico del SHH es la vigilancia de los niveles
séricos de potasio, para evaluar tanto el inicio de insulina como de potasio.
79
La insulinoterapia, corrección de la acidosis y reanimacióon hídrica disminuye la
concentración de potasio, por lo que es esencial el monitoreo de los niveles séricos de
potasio, electrocardiográfico y de gasto urinario.
La hiperpotasemia leve ó moderada puede presentarse en estos pacientes a pesar de
la disminución de potasio corporal total, por lo que se rquiere de monitoreo electrocardio-
gráfico continuo.
Recomendamos inicial la reposición de potasio cuando su concentraicón sérica sea
menor de 3.3 mEq/l, antes de iniciar la terapia con insulina siempre y cuando la diuresis se
mayor de 50 ml/horas, si es posible, se debe utilizar monitor electrocardiográfico.
Cuando los niveles de potasio sérico excedenlos 5.5 mEq/l se debe omitir el aporte
de potasio en las soluciones, ya que al iniciar tratamiento con potasio sin conoce el compro-
miso de la funcion renal puede ser delétero.
Para prevenir la hipopotasemia, el reemplazo de potasio sérico se inicia después de
que los niveles séricos se encunetran debajo del límite sukperior normal 5.0-5.2 mEl,
corroborando la función renal, tomando como referencia una diuresis adecuada (más de 50
ml/hora).
Se recomienda aportar de 20 a30 mEq/l de potasio por litro de solución para mante-
ner los niveles sericos de potasio dentro de su valor normal.
Los requerimientos posteriores deben basarse en los niveles de potasio séridos y
flujos urinarios.
El propósito es mantener la concentración de potasio sérico en 4 a 4 mEq/I.
El uso rutinario de fosfato de potasio no ha demostrado benficios clínicos, y sólo
está indicado en pacientes con una concentración sérica de fósforo de menos de 1 mg/dl, y
que tengan disfunción cardíaca, anemia ó depresión respiratoria.
Recomendamos administrar de 20 a 30 mEq de fosfato de potasio durante la
reanimación. La tasa máxima de infusión de manera segura para el manejo de la
hipofostaemia grave es de 4.5 mmol/h (1.5 ml/kg/h de fosfato de potasio).
Pacientes con concentraciones séricas iniciales de potasio menores de 3.3 mEq/l
tienen riesgo de padecer arritmias cardíacas y debilidad muscular, por lo que es importan-te
infundir potasio IV a una velocidad que no rebse los 40 mEq/l por hora.
Recomendamos en pacientes con niveles iniciales de potasio menor de 3.3 mEq/l
infundir potasio intravenso, a una velocidad que no rebase los 40 mEq/l por hora (en
promedio de 20 a 30 mEq/hora).
En caso de hiperpotasemia severa (más de 6 mE/l) al momento de la admisión
tomar ECG y si hay cambios electrocardiográficos compatibles con hiperpotasemia se
deberá administrar bicarbonato.
Tromboprofilaxis y complicaciones.
En un estudio se evaluó la incidencia de trombosis venosa en pacients con SHH, se
detectó un mayor riesgo en estos pacientes, comprado con diabetes no complicada. Los
pacientes con SHH presentaron mayor riesgo de trombosis venosa comparado con los casos
de cetoacidosis.
Se recomienda que los pacientes hospitalizados por SHH deben recibir tromboprofi-
laxis.
La rabdomiolisis subclínina puede ser una complicación del SHH y sus manifesta-
ciones son moderadas ó ausentes.
Se recomienda buscar de forma intencionada rabdomiolisis en pacientes con SHH, e
iniciar tratamiento precoz.
Algoritmos de líqudos en SHH.
Determinar el estado de hidratación.
o Choque hipovolémico: administrar ClNa 0.9 5 a 15 a 20 ml/kf/horas (1-1.5 l/hora) ó
expansores del plasma.
80
o Choque cardiogénico: monitorización hemodinámica.
o Deshidratación leve: administrar ClNa 0.9 % a 7 ml/kg/hora.
o Evaluar sódio sérico correguido.
Na sérico normal: ClNa 0.45 % (4 a 14 ml/kg/hora) dependiendo
estado hidratación.
Na sércio alterado.
Bajo: Cloruo de Na 0.9 5 84 a 14 ml/kg/hora, dependiendo
del estado de nutricion.
o Glucos sérica menor 250 mg/dl.
No continaur con fluidoterapia.
Si: acambiar soluciones (cuadro 1).
Na Sérico alto: ClNa 0.45 % (4ª 14 ml/kg/hora)
dependiendo del estado de nutrición.
o Glucosa sérica menor de 250 mg: cambiar las
soluciones (cuadro 1).
o Glucosa mayor 250 mg: continuar con
fluidoterapia.
Líquidos cuando glucosa sea menor de 250 mg %.
Cambiar a solución glucosada al 5 5, con ClNa 0.45 %, 150 a 250 m/ora con
insulina (0.05-0.1 U/kg/h en infusión Iv ó 5 UI SC cada 2 horas ) para mantener la glucosa
sérica entre 150-200 mg/dl hasta lograr un control metabólico adecuado.
Manejo insulina en SHH.
Luego de proceso reanimación hídrica inicial:
Evaluar niveles de K sérico.
o Niveles de potasio menores de 3.3 mEq/lt. Posponer administración de insulina. Ini-
ciaar reposición de K (20-30 mEq/h hasta obtener K mayor de 3.3 mEq/l.
o Si potasio no es bajo inicial administración insulina.
o Si la glucosa baja 50 a75 mg/Idl/hora en la primera hora, continuar administración
de insulina.
o Si no baja en esa proporción duplicar la infusión de insulina cada hora hasta ue la
glucos disminuya de 50 a70 mg/dl/hora. Valorar necesidad de bolo de 0.15 U/kg.
o Si baja la glucosa, disminuir infusión de insulina a 0.02-0.05 U/kg/hora. Cambiar
las soluciones. Mantener la glucosa sérica en niveles de 200ª a300 mg %.
o Resolución del SHH inicial vía oral y suspender infusión de insulina 1.2 h después
de iniciar la administración de insulina a 0.5-0.8 U/kg/día.
Vía de administración y dosis de insulian regular:
A) Infusión intravenosa (elección):
a. Dosis sin bolo: 0.14 u/kg/horas.
i. Dosis con bolo: 0.1 U7kg en bolo y continaur con 0.1 U/kg/hora en
infusión.
1. Preaparación infusión: solución de ClNa 0.9 % 100 cc más 100 U
de insulina regular (1 ml igual 1 unidad).
B) Subcutánea:ó intramuscular:
a. Dosis inicial: insulina regualr 04 U/kg. La mitad en bolo y la mitad Sc ó IM.
b. Dosis subsecuente: isnulina regualr 0.1 u/K/hora Sc ó Im.
Manejo del potasio en SHH.
Evaluar función renal (diuresis mayor de 50 ml/hora).
Requiere reposición de K:
No: K maor de 5.2 mEq/l. no administrar potasio. Evaluar potasio sérico cada 2 horas.
81
Si requiere reposición:
K: menor de 3.3 mEqI/l: suspender insulina. Administar 20-30 mEq/hora hasta
obtener niveles de K superior a 3.3 mEq/l.
K entre 3.3 a 5.2 mEq/L. administrar 20-30 mEq de potasio por cada litro de
solución para mantener K ma´s de 4-5 mEq/l.
AREA DE NUTRICION.
NUTRICIÓN ARTIFICIAL Y PANCREATITIS AGUDA: REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN
Gento Peña y col. Revista de la asociación Médica Argentina, vol 16, No 4, 2013.
Resumen:
La mayoría de los casos de pancreatitis aguda se presentan como formas leves, en las que no
se recomienda el soporte nutricional, a no ser que los pacientes no puedan reanudar su alimentación
oral normal después de 5-7 días. Por el contrario, la pancreatitis grave cursa con estrés metabólico, y
precisa de soporte nutricional precoz.
En estos casos, se recomienda nutrición enteral, que debe complementarse con nutrición
parenteral si es preciso. Estudios recientes indican que la nutrición enteral puede mejorar la evolución
de la pancreatitis aguda grave, reducir las complicaciones y favorecer una recuperación más rápida de
la enfermedad. La mayoría de los pacientes toleran una nutrición enteral oli-
gomérica administrada en infusión continua distalmente al ángulo de Treitz. Estudios recientes
apuntan, sin embargo, que la perfusión intragástrica es segura y puede ser una buena opción
terapéutica en determinados pacientes con pancreatitis aguda grave. Además, agentes específi-
cos añadidos a la nutrición (inmunomoduladores y probióticos) parecen reducir la estancia hospi-
talaria y las complicaciones infecciosas y no infecciosas de la pancreatitis aguda.
Introducción,
El manejo de la pancreatitis aguda varía dependiendo de su gravedad. De acuerdo con
los criterios de Atlanta el 75% aproximadamente de los episodios son formas leves, con una
mortalidad inferior al 1 %. Por el contrario, la mortalidad alcanza el 20-40% en las formas
graves necrotizantes, que cursan con un importante síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica y pueden progresar a un fallomultíorganico.
Los pacientes con pancreatitis aguda grave, con curso complicado y prolongado, desarrollan con
frecuencia deficiencias nutricionales. Además, el 30% aproximadamente de los pacientes con pan-
creatitis aguda, especialmente los casos de etiología etílica, están ya desnutridos en el momento del
brote agudo. Hasta fechas recientes se había creído que la alimentación oral o enteral podría tener un
efecto negativo en la evolución de la pancreatitis aguda, al estimular la secreción pancreática exocrina
y, en consecuencia, los procesos autodigestivos del páncreas. Por el contrario, hoy en día existe una
con-ciencia cada vez mayor de la necesidad de administrar soporte nutricional a los pacientes con
pan-creatitis aguda grave. A pesar de ello, y del creciente conocimiento en el metabolismo y en la
nutrición clínica, todavía existen temas de controversia en el manejo nutricional de estos pacientes.
El propósito de este artículo es realizar una revisión del metabolismo y de las alteraciones
nutricionales presentes en la pancreatitis aguda, y proponer un adecuado enfoque nutricional de este
grupo de pacientes.
Fisiopatología de la nutrición en la pancreatitis
La malnutrición grave es un factor de riesgo de morbilidad eiÍ entidades diferentes a la pancreatitis.
Se cree también que la malnutrición probablemente afecta de forma negativa a la evolución de la pancrea-
titis aguda, aunque esto no está claramente demostrado. Por otra parte, se sabe que el 30-40% de los casos
de pancreatitis se deben a consumo etílico excesivo, y que el 50-80% de los alcohólicos crónicos están
malnutridos. También se conoce que el sobrepeso es un factor de mal pronóstico en la pancreatitis aguda.
La pancreatitis aguda leve tiene escaso efecto sobre el estado nutricional y el metabolismo
de los pacientes, que habitualmente pueden reiniciar la alimentación oral en pocos días. Por el con-
82
trario, en la pancreatitis aguda grave se producen importantes cambios metabólicos. El dolor y los
mediadores inflamatorios favorecen un estado catabólico, que se observa en el 80% de los pacientes
con pancreatitis aguda necrotizante. En estos pacientes se produce un aumento del gasto energético
en reposo, de la gluconeogénesis endógena y del catabolismo proteico, y las pérdidas netas de
nitrógeno pueden alcanzar los 20-40 g/día.
El balance de nitrógeno negativo se ha relacionado con un aumento de la mortalidad. Así,
Sitzmann, en un estudio prospectivo no aleatorizado, observó que los pacientes con balances de
nitrógeno persistentemente negativos, a pesar del soporte nutricional, tenían una mortalidad 10
veces superior a aquellos con balances positivos. Esta conclusión debe ser interpretada con cautela,
puesto que no se ha realizado ningún estudio en este sentido estratificando según la gravedad de la
pancreatitis, y la relación entre el balance nitrogenado y la mortalidad puede reflejar únicamente
la gravedad de la enfermedad".
La malnutrición y catabolismo proteico en la pancreatitis aguda pueden ser también
consecuencia de períodos prolongados de ayuno o de ingestión oral inadecuada. Se ha demostrado
que 5 días de ayuno son suficientes para producir una malnutrición grave en los pacientes con
pancreatitis aguda severa previamente sanos, que resulta en un descenso del compartimento
proteico y consecuentemente en retención de agua y alteración de la función muscular". El ayuno
de más de 7 días cursa, por tanto, con mal nutrición y probablemente con peor pronóstico, por lo
que debe evitarse en todos los casos de pancreatitis.
Metabolismo de sustratos en la pancreatitis aguda.
Lípidos.
Algunos pacientes con pancreatitis aguda presentan altas concentraciones séricas de trigli-
céridos, de colesterol y de ácidos grasos libres. No está claro si la hiperlipemia constituye un factor
etiológico o si es una consecuencia de la enfermedad pancreática, pareciendo más bien que se debe
a una combinación de ambos factores, pudiendo existir también una alteración del metabolismo
graso secundaria a la sepsis y a los tratamientos establecidos, La hiperlipemia asociada a la fase
aguda de la pancreatitis se resuelve frecuentemente durante la fase de recuperación de la en-
fermedad'.
La hipertrigliceridemia por-sí sola puede ser causa de pancreatitis aguda, aunque esto es
infrecuente, a no ser que las concentraciones séricas superen los 1.000 mg/dl. En estos casos, las
dietas pobres en grasas, que disminuyen los triglicéridos séricos, pueden reducir la frecuencia de los
brotes de pancreatitis agudas.
La administración intravenosa de lípidos no parece aumentar la secreción pancreática exo-
crina según apuntan los estudios realizados en humanos. Por ello, en la mayoría de los pacientes
que reciben nutrición parenteral (NP) puede administrarse una cantidad normal de lípidos, en torno
al 30% de las calorías no proteicas. Las emulsiones de lípidos intravenosos se toleran bien, habién-
dose descrito reacciones adversas a su infusión en menos del 5% de los casos. 'Son especialmente
útiles en los pacientes con intolerancia a la glucosa, al proporcionar una menor cantidad de calorías
en forma de hidratos de carbono. Sin embargo, se han notificado varios casos de pancreatitis agu-
da tras la infusión intravenosa de emulsiones de grasas. Desafortunadamente, estos casos no han
quedado bien documentados, al no notificarse los niveles de triglicéridos y otros lípidos séricos en
casi todos ellos, y existir tratamientos farmacológicos y enfermedades asociadas. Por tanto, puede
decirse que no existe una relación causal probada entre la infusión de grasas y el desarrollo de pan-
creatitis, y no existen evidencias para contraindicar el uso de triglicéridos de cadena larga ni de otros
lípidos en los pacientes con pancreatitis aguda, siempre que se monitoricen las concentraciones de
triglicéridos séricos y se mantengan en cifras inferiores a 400 mg/dls, No se aconseja la administra-
ción de NP sin emulsiones de lípidos durante más de 2 semanas, por el riesgo de desarrollar una
deficiencia de ácidos grasos esenciales.
La perfusión de lípidos en el duodeno es un estímulo potente para la secreción enzimática
pancreática, mientras que su perfusión en el yeyuno sólo produce una mínima estimulación, que no
es específica para las grasas, sino que puede observarse tras la administración yeyunal de cualquier
83
alimento. El hecho de que la nutrición yeyunal induzca menos respuestas secretoras pancreáticas
que la perfusión gástrica o duodenal proporciona un fundamento teórico para la administración
yeyunal de nutrientes en los pacientes con pancreatitis aguda. Por el momento, se desconoce si la
administración yeyunal de nutrientes consigue menor estimulación de la secreción enzimática pan-
creática que su administración parenteral.
Los ácidos grasas de cadena media son absorbidos directamente en la vena porta y no esti-
mulan la secreción pancreática, por lo que pueden constituir la fuente principal de lípidos en las
fórmulas de nutrición enteral (NE) utilizadas en el manejo de la pancreatitis aguda. No obstante, se
aconseja administrar también un pequeño porcentaje de lípidos en forma de ácidos grasas de cadena
larga, que aportan ácidos grasas esenciales y vehiculizan las vitaminas liposolubles.
Proteínas y aminoácidos.
Uno de los principales objetivos de la nutrición en los pacientes con pancreatitis aguda
grave es minimizar la pérdida de proteínas puesto que, tal como se ha apuntado, el balance de
nitrógeno negativo se ha relacionado con un mal pronóstico. El propio páncreas requiere un sumi-
nistro adecuado de aminoácidos, ya que sintetiza cantidades significativas de proteínas. Mientras
que en un sujeto sano un 10-12% de las calorías provienen del aporte proteico, precisando 0,7-1 g
de proteínas/kg de peso/día, en la pancreatitis aguda grave este aporte se incrementa hasta un 15-
22%. En la mayoría de los casos será suficiente con administrar 1-1,5 g de proteínas/kg de peso y
día. Las necesidades proteicas pueden calcularse fácilmente cuantificando la eliminación de nitró-
geno ureico en orina.
La perfusión yeyunal de proteínas no estimula la secreción pancreática exocrina, mientras
que su perfusión gástrica o duodenal constituye un potente estímulo. Diversos estudios han mostra-
do que las dietas elementales producen una menor estimulación de la secreción enzimática
pancreática. La administración intravenosa de hidrolizados de proteínas inhibe las respuestas
secretoras pancreáticas exocrinas o no tiene ningún efecto sobre las mismas. Sin embargo, los
aminoácidos administrados por vía intravenosa estimulan la secreción de ácido gástrico, lo que
puede estimular a su vez la secreción pancreática.
Hidratos de carbono.
Los hidratos de carbono son la fuente de energía preferida en la pancreatitis aguda por
diversas razones: su administración es sencilla; el suministro de hidratos de carbono en vez de
lípidos como fuente principal de calorías reduce la incidencia de hiperlipemia; el aporte de glucosa
puede reducir, según algunos autores, la gluconeogénesis derivada del catabolismo proteico. Sin
embargo, existe un máximo fisiológico de velocidad de oxidación de la glucosa, en torno a 4
mg/kg/min, por lo que un suministro mayor de la glucosa, además de no aportar ningún beneficio,
puede favorecer la aparición de hiperglucemia e hipercapnia, potencialmente peligrosas. En los
últimos años se ha demostrado, además, que gran parte de las complicaciones de la NP han sido
frecuentemente consecuencia de la hiperalimentación. Entre ellas cabe mencionar la sepsis por
catéter, favorecida por las alteraciones en la adhesión, quimiotaxis y fagocitosis de los macrófa-
gas asociadas a la hiperglucemia.
La administración intravenosa de glucosa, de forma similar a lo que ocurre con los lípidos y
las proteínas, no estimula la secreción pancreática exocrina. Su perfusión yeyunal consigue una
menor respuesta secretora pancreática exocrina que su administración intragástrica o intraduo-
denal, pero no existen estudios concluyentes que la comparen con la administración intravenosa.
En general, los hidratos de carbono constituirán en torno al 50% de la energía administrada
en los casos de pancreatitis, si bien la aparición de hiperglucemia puede ser un factor limitante para
su administración. Este hecho es relativamente frecuente en la pancreatitis aguda, principalmente
cuando se utiliza la NP, con la que se observan mayores necesidades de insulina que con la NE. La
hiperglucemia en la pancreatitis aguda está favorecida por existir una resistencia a la insulina y, en
ocasiones, una alteración en la liberación de insulina secundaria a lesión de las células de los islotes
pancreáticos',
Van den Berghe y cols. demostraron que el control de la hiperglucemia con insulina reduce
84
la mortalidad en los pacientes graves, independientemente de la vía de nutrición artificial que se
utilice. Por ello, se aconseja realizar controles glucémicos periódicos (cada 24 horas, o cada 6-8
horas en caso de pacientes con hiperglucemia) y evitar la misma, bien reduciendo el aporte de
hidratos de carbono o añadiendo suplementos de insulina', El beneficio de la administración exó-
gena de insulina parece relacionado únicamente con el control de la glucemia-. La insulina puede
administrarse por vía subcutánea cada 6-8 horas, por vía intravenosa conjuntamente con la solución
de NP, o combinando ambas técnicas. También puede perfundirse de forma continua, con bomba de
infusión, en determinadas circunstancias. Existen además soluciones de NE con perfil más apto'para
diabéticos.
Alteraciones hidroelectrolíticas en la pancreatisis aguda. Vitaminas y oligoelementos.
En las primeras horas de la pancreatitis aguda grave existen alteraciones hidroelectrolíticas,
y disminución de la volemia (secuestro de líquidos en el tercer espacio, disminución de la ingesta,
vómitos, aspiración nasogástrica). La reposición rápida de la volemia, generalmente con control de
la presión venosa central, permite correguir la hemoconcentración y evitar la hipoperfusión, que
podrían agravar la lesión pancréatica.
En situación más estable, las necesidades de líquidos en los pacientes con pancreatitis
aguda vienen dadas por la suma de las pérdidas habituales (diuresis, pérdidas insensibles) y las no
habituales (drenajes, vómitos ... ), y oscilan habitualmente entre 2.500-3.000 ml/día. El aporte de
electrolitos debe tener en cuenta el ionograma del paciente, y diversas circunstancias patológicas
(insuficiencia cardíaca, renal, cirrosis, etcétera).
La hipocalcemia es la deficiencia de micronutrientes más frecuente en la pancreatitis aguda.
Generalmente se produce a expensas del calcio no ionizado debido a la hipoalbuminemia, no se
acompaña de síntomas y no requiere tratamiento. En los alcohólicos es frecuente la carencia de
tiamina y folato, que deben suplementarse'. Además, en los casos en los que se instaure una
nutrición artificial deben administrarse los suplementos diarios recomendados de vitaminas y
oligoelementos.
Los antioxidantes (entre los que se incluyen selenio, vitamina A, vitamina C, vitamina E, y
metionina) parecen disminuir, según algunos estudios, la inflamación pancreática y el dolor, y
pueden administrarse dentro de la NP, vía oral o a través de la sonda enteral. En un estudio, los
pacientes con pancreatitis aguda grave y déficit de selenio presentaron una mejor evolución cuando
recibieron suplementos de este oligoelemento. Se precisa, sin embargo, de estudios más amplios
que confirmen esta observación.
El soporte nutricional en la pancreatitis aguda.
Uno de los objetivos principales del tratamiento de la pancreatitis aguda es limitar la secre-
ción pancreática. Esto condujo a la creencia generalizada de que el "reposo intestinal" podría ser
útil como tratamiento.
Esta medida disminuye el dolor en los pacientes con pancreatitis aguda, pero no existen
ensayos clínicos que hayan mostrado que disminuya la morbi-mortalidad de la enfermedad. La
opinión de que el "reposo pancreático" es beneficioso explica, probablemente porqué el ayuno
constituyó durante muchos años el pilar del tratamiento de la pancreatitis aguda. No existían en-
tonces estudios controlados que demostraran los beneficios del soporte nutricional establecido de
forma temprana, y se conocían las potenciales complicaciones de la nutrición artificial. Es de
destacar un ensayo clínico de Sax y cols. en el que compararon la NP frente al ayuno en la pancrea-
titis aguda leve o moderada, observando que la NP, administrada en las primeras 24 horas, prolon-
gaba la estancia hospitalaria y tendía a aumentar los días necesarios para iniciar la alimentación
oral.
Estudios posteriores mostraron un aumento en la morbi-mortalidad cuando la respuesta
inflamatoria sistémica se prolonga y combina con malnutrición. La NP se convirtió entonces en la
vía preferida para la administración de nutrientes en los pacientes con pancreatitis aguda, como
método para evitar la estimulación pancreática. Recientemente, Xian-Li y cols. han comparado la
NP frente al ayuno en pacientes con pancreatitis grave, en los que la NP se iniciaba a las 24-48
85
horas de conseguir una adecuada reposición de la volemia. En este estudio, la NP mejoró de forma
significativa la evolución de los pacientes, reduciendo el número de complicaciones totales, la
estancia hospitalaria y la mortalidad.
Ensayos clínicos recientes han sugerido que la NE, frente a la NP, mantiene la integridad
de la barrera intestinal y modula la respuesta inmune sistémica, influyendo de forma favorable en la
evolución de la pancreatitis,
Indicaciones de la nutrición artificial en la pancreatitis aguda.
Los objetivos que persigue hoy en día la nutrición artificial en la pancreatitis aguda son:
disminuir la secreción pancreática ("reposo pancreático")
tratar la mal nutrición asociada y/o prevenir la malnutrición en una situación de necesidades nu
tricionales aumentadas
modular la respuesta inflamatoria
prevenir el desarrollo de infecciones sistémicas.
El estado nutricional y la gravedad del episodio de pancreatitis condicionan el tipo de
nutrición a utilizar, así como el momento de su inicio. Para evaluar el estado nutricional de los
pacientes se utilizan diversas escalas, como el SGA (Subjetive Global Assessment)", mientras que
la gravedad de la pancreatitis aguda se define según los criterios de la Conferencia de Atlanta de
1992.
La mayoría de los casos de pancreatitis aguda son leves y autolimitados, con recuperación de la
actividad enzimática normal en 2-4 días. Es infrecuente la aparición de complicaciones en este
grupo de pacientes, que habitualmente puede reiniciar la alimentación oral en 3-7 días. En estos
casos, se aconseja un breve periodo de ayuno, hasta que cesa el dolor y descienden los valores de
amilasa y lipasa, durante el que se administran fluidos y electrolitos por vía parentera. Una vez que
ha cedido el dolor, se aconseja una dieta rica en hidrato s de carbono y pobre en grasas (menos del
30% de las calorías totales), siendo además preferibles las de origen vegetal. No existen, sin embar-
go, ensayos clínicos aleatorizados que apoyen esta recomendación. Puede incrementarse progre-
sivamente la dieta si se tolera adecuadamente.
La presencia de complicaciones, o la incapacidad de conseguir una adecuada ingesta de
nutrientes (al menos el 50% de los requerimientos) en la primera semana de ingreso, serían motivos
para comenzar la nutrición artificial. También los pacientes malnutridos previamente, y que no van
a poder iniciar una dieta oral en los días siguientes al ingreso podrían beneficiarse del soporte
nutricional.
En los pacientes con pancreatitis aguda grave hay que iniciar el tratamiento nutricional
precozmente, dentro de las primeras 72 horas de ingreso según la mayoría de los autores.
Vía de soporte nutricional. Existe una tendencia creciente, sobre la base de los últimos estudios publicados, a adminis-
trar NE de forma precoz en los brotes graves de pancreatitis. No obstante, cada una de las vías de
acceso tiene sus ventajas e inconvenientes (tabla I). Debe tenerse en cuenta que la NE y la NP no
son técnicas excluyentes y, en muchas ocasiones, pueden ser complementarias. Así, se puede
iniciar el tratamiento con NP en aquellos casos en los que la NE no sea posible (aumento del dolor
abdominal, elevación significativa de las enzimas pancreáticas o íleo paralítico). La NE podrá ini-
ciarse conforme estos eventos se resuelven, retirando simultánea y progresivamente la NP.
Nutrición enteral.
Indicaciones.
Puesto que no existen contraindicaciones específicas conocidas para la NE, y al no existir estudios
prospectivos, se aconseja intentar siempre la NE en los pacientes con pancreatitis aguda que
precisan soporte nutricional'. La NE puede incluso utilizarse en presencia de complicaciones de la
pancreatitis grave, como fístulas, pseudoquistes o ascitis de origen pancreático. No hay estudios
controlados que comparen las distintas vías de nutrición artificial en pacientes con pancreatitis
aguda y obstrucción gástrica, por lo que no pueden darse recomendaciones generales, aunque
habitualmente se aconseja la NE a través de una sonda de alimentación colocada distalmente a la
86
obstrucción. En el caso de distensión gástrica pueden ser útiles las sondas de doble luz, que permi-
ten la infusión yeyunal de nutrientes y aspiración simultánea del contenido gástrico, lo que facilita
la tolerancia a la NE en algunos pacientes. La presencia de íleo parcial, limitado al estómago e
intestino grueso, es frecuente en los pacientes graves, en los que puede mantenerse, sin embargo, la
capacidad funcional del intestino delgado, permitiendo el uso de la NE. Por lo tanto, la ausencia de
auscultación de ruidos peristálticos no contraindica por sí sola la aplicación de NE. No obstante, la
administración de NE en los pacientes con pancreatitis grave debe ser-cautelosa, debiendo realizar-
se una estrecha vigilancia que permita detectar signos de intolerancia a la dieta ó complicaciones.
Los estudios prospectivos indican que la NE es factible en la mayoría de los casos de pan-
creatitis grave. Sin embargo, estudios más generales, con grupos más amplios de pacientes, no
muestran los mismos resultados. Por ejemplo, Oleynikow y cols. comunicaron no haber podido
administrar NE a 25 de 26 pacientes con pancreatitis aguda grave, en la mayoría de los casos
debido a la existencia de importantes cambios inflamatorios retroperitoneales.
Los grupos de expertos aconsejan iniciar la NE lo más precozmente posible, principalmente
en los casos de etiología etílica, que se asocian frecuentemente a malnutrición. Inicialmente se ad-
ministrán fluídos, electrolítos y micronutrientes por via intravenosa, que se reducirán gradualmente
según se aumenta la NE:
Tabla: ventajas e inconvenientes de la NE y NP.
Nutrición enteral Nutrición parenteral.
Ventajas.
Menor coste Mínima estimuación pancreática
Menos complicaciones infecciosa Infusión rápida calorías requeridas.
Menos alteraciones metabólicas buena tolerancia.
Mejor utilización de los sustratos administrados Facilidad para obtener vía entrada
Protege de la traslocacion bacteriana.
Reduce la estancia hospitalaria.
Inconvenientes.
Riesgo de aspiración Mayor coste
Obstrucción de la sonda Riesgo de sepsis de catéter.
Dificultad de colocación de sonda en yeyuno
Migración proximal de la sonda (riesgo de estimulación pancreática)
Posible intolerancia en caso de íleo, etc.
Modo de administración de la NE
En general, se recomienda la administración de NE con infusión continua, y sonda yeyunal,
aunque la evidencia para esta recomendación es escasa. Cuatro estudios prospectivos han demos-
trado que la NE yeyunal es posible en la mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda. Habi-
tualmente se administra a través de una sonda naso-yeyunal, situada distalmente al ligamento de
Treitz, y colocada de forma ciega o mediante endoscopia o con control fluoroscópico. Algunos
autores han señalado también la utilidad de la ecografía. Los procinéticos, como la metoclopramida
o la eritromicina, pueden ayudar a la progresión de la sonda. En los pacientes que precisen inter-
vención quirúrgica y se prevea una convalecencia prolongada, puede ser recomendable aprovechar
el acto operatorio para colocar un catéter de yeyunostomía que sirva para la administración de
nutrientes. Es recomendable comprobar siempre la correcta colocación de la sonda en yeyuno con
una radiografía simple de abdomen. Raramente, la migración proximal de la sonda, y la estimula-
ción pancreática secundaria, pueden agravar la pancreatitis aguda.
La administración de la NE de modo continuo durante 24 horas, mediante bomba de
infusión, asegura una mayor tolerancia. El paciente debe permanecer sentado o con la cabecera de
la cama elevada 30°, para reducir el riesgo de aspiración. Es aconsejable iniciar la NE a un ritmo de
perfusión lento (20 ml/h), aumentándolo progresivamente hasta conseguir, en un máximo de 72
87
horas, la velocidad necesaria para aportar sus requerimientos nutricionales. En caso de que la NE no
consiga mantener los requerimientos nutricionales del paciente es conveniente combinarla con NP,
pero se aconseja intentar mantener siempre un escaso volumen de NE por su efecto beneficioso
sobre el trofismo y la inmunomodulación de la mucosa intestinal'>'.
Por el momento solo se dispone de dos estudios que hayan investigado el inicio de la dieta
oral. En el estudio de Levy y cols, el 21 % de los pacientes experimentó nuevo episodio de dolor
durante el primer y segundo día de la alimentación oral. Las concentraciones de lipasa por encima
de 3 veces su valor normal, y una mayor puntuación en la escala de Balthazar en el momento del
inicio de la alimentación oral fueron identificados como factores de riesgo para la recidiva del
dolor. En general, se aconseja iniciar la alimentación oral de forma gradual y, en lo posible, precoz,
siempre teniendo en cuenta la situación clínica del paciente y la evolución de su enfermedad'. Una
vez que la ingestión oral alcanza unas 800 calorías se puede pasar a una NE cíclica nocturna, que se
suspenderá definitivamente cuando la dieta oral sea suficiente nutrición,
Recientemente se ha comunicado que la administración intragástrica de la NE es una alter-
nativa válida a la administración yeyunal en la pancreatitis aguda grave. Apoya esta medida un es-
tudio de Eatock y cols., en que randomizaron a un grupo de pacientes con pancreatitis grave para
recibir NE por sonda nasogástrica o nasoyeyunal, en las primeras 72 horas de ingreso. Los re-
querimientos nutricionales debían quedar cubiertos a las 36 horas de iniciada la alimentación. Se
observó que solo 2 pacientes del grupo con sonda nasogástrica tuvieron dolor, y ninguno del grupo
con sonda nasoyeyunal. No se observaron diferencias en la mortalidad, necesidad de UCI, tiempo
de estancia hospitalaria, reducción del dolor o evolución clínica entre los 2 grupos de pacientes. A
la vista de estos resultados, y ante la sorprendente tolerancia de la NE administrada por sonda
nasogástrica, estos autores recomiendan su utilización incluso en pacientes con pancreatitis aguda
grave. Sin embargo, posteriormente se ha mencionado que los casos incluídos no serían de mucha
gravedad, si se mantuvo un adecuado vaciamiento gástrico.
Elección de la fórmula de NE.
Un tema de controversia es la elección de la fórmula de NE. La mayoría de los estudios en
humanos y animales se han llevado a cabo con dietas elementales o sernielementales, que pueden
ser, por tanto, recomendadas en la pancreatitis aguda. Las dietas oligoméricas son igualmente
absorbidas que las elementales, y tienen la ventaja de una menor carga osmótica y una mejor tole-
rancia.
Recientemente, varios autores propugnan el empleo de dietas poliméricas en la pancreatitis
aguda, que parecen conseguir mayor tolerancia que las oligoméricas. En fecha posterior, un ensayo
clínico aleatorizado realizado en este sentido, sobre 30 pacientes con pancreatitis aguda, concluye
que ambas dietas son bien toleradas, aunque los pacientes en los que se utilizó la fórmula oligomé-
ica tuvieron una menor estancia hospitalaria y menor pérdida de peso, lo que apoya la hipótesis de
un mejor curso clínico con este tipo de dietas que con las poliméricas". No obstante, se requieren
nuevos ensayos clínicos con mayor número de pacientes para poder establecer conclusiones defi-
nitivas sobre si las fórmulas estándar pueden utilizarse con seguridad en la pancreatitis aguda grave.
Mientras tanto, a la luz de los estudios existentes, en nuestra opinión continúan siendo de elección
las dietas peptídicas en los pacientes con pancreatitis aguda, si bien las fórmulas estándar pueden
ser una alternativa válida en determinadas circunstancias.
Seguimiento de la NE. Complicaciones
La administración de NE a un paciente grave obliga a una vigilancia estrecha, que permita
detectar precozmente la intolerancia a la misma (distensión abdominal, aumento de la amilasa) o el
desarrollo de complicaciones (shock, aumento de la presión intraabdominal que puedan hacer reco-
mendable su suspensión transitoria.
Tabla 2. Control pacientes con nutrición artificial.
Nutrición enteral. Nutrición parenteral.
Controles metabólicos.
Registro diario de peso.
88
Balance de líquidos.
Análisis basales y semanales: glucosa, iones, enzimas hepáticas, perfil nutricional.
Glucemia cada 6 horas en caso de hiperglucemia ó diabéticos.
Controles mecánicos.
Cabecera de la cama elevada 30 a 45 o Revisar catéter y conexiones.
Comprobar la posición de la sonda.
Controlar la velocidad de alimentación (introducción progresiva).
Lavados de la sonda cada 6 horas.
Vigilar lesiones por decúbito
Medir periódicamente la presión intraabdominal.
Tabla 3. Complicaciones de la nutrición.
Nutrición enteral Nutrición parenteral.
Mecánicas.
Obstrucción de la sonda Neumotórax al insertar catéter
Flebitis.
Trombosis
Infecciosas
Neumonías por aspiración Colonización de conexiones.
Metabólicas Hiperglucemia/hipoglucemias.
Deshidratación/sobrecarga hídrica.
Hipercalcemia/hipocalcemia, etc.
Gastrointetinales Hepatobiliares.
Diarrea Alteración de las pruebas de función hepática.
Distensión/dolor abdominal Colecistitis.
Reagudizaciión de la pancreatitis Colelitiasis.
La nutrición parenteral..
Se considera actualmente que la NP debe utilizarse en los pacientes con pancreatitis aguda
en los que está indicada la nutrición artificial y que no toleran la NE. Puede ser de utilidad en las
siguientes circunstancias:
cuando la NE aumenta el dolor, la ascitis o el débito de una fístula pancreática"
en los casos en que no se tolera la NE por existir complicaciones de la pancreatitis aguda,
como
los pseudoquistes y abscesos pancreáticos y las fístulas intestinales y pancreáticas.
ante la existencia de un íleo prolongado, que imposibilite la NE.
cuando no sea posible administrar NE por la existencia de una obstrucción gástrica o mal
vacia-
miento gástrico, al no haberse conseguido progresar una sonda de alimentación distalmente
al
lugar de la obstrucción.
cuando la NE no consigue cubrir las necesidades calóricas del paciente, en cuyo caso se
utilizarán de forma complementaria la NE y la NP, como una "nutrición mixta"".
Seguimiento de la NP. Complicaciones
Los pacientes con NP precisan una vigilancia estrecha del estado metabólico y nutricional,
así como de las vías de acceso para evitar potenciales complicaciones (tablas II y'III).
Nutrición enteral ó parenteral.
Recientemente se han publicado al menos tres metaanálisis que comparan la NE con la NP
en la pancreatitis aguda. El realizado por Al Omran, publicado por la biblioteca Cochrane, incluye 2
89
ensayos clínicos aleatorizados, con un total de 70 pacientes con pancreatitis aguda moderada o
grave. En él se demuestra que la NE consigue una reducción de la estancia hospitalaria y una
tendencia a la reducción de la mortalidad, de las infecciones sistémicas y de las complicaciones lo-
cales, infecciosas o no,
Marik y Zaloga incluyeron en un meta-análisis 6 ensayos clínicos aleatorizados que compa-
raban ambos tipos de nutrición, con un total de 263 pacientes incluidos. El meta-análisis demuestra
que la NE reduce las complicaciones infecciosas y la necesidad de cirugía (necesaria para controlar
la infección pancreática), y reduce la estancia hospitalaria. También parece reducir las complica-
ciones no infecciosas (distress respiratorio, fallo multiorgánico, formación de pseudoquistes y
fístulas pancreáticas), y la mortalidad, si bien estas dos últimas variables no alcanzaron la significa-
ción estadística.
Un meta-análisis más reciente, de McClave y cols., en el que se incluyeron 7 ensayos
clínicos aleatorizados, llega a conclusiones similares sobre el efecto beneficioso de la NE sobre las
complicaciones infecciosas, que se reducen hasta en el 54%, y la estancia hospitalaria en la pan-
creatitis aguda. Existe también tendencia a disminuir la incidencia del fallo multiorgánico.
Los efectos beneficiosos de la NE parecen, en parte debidos a su capacidad para modular la
respuesta inflamatoria sistémica. En un modelo experimental de pancreatitis la NE, comparada con
la NP, redujo las endotoxinas plasmáticas, y la tras locación de bacterias al sistema venoso portal y
sistérnico, a los ganglios mesentéricos, y al páncreas y pulmón. Estudios en pacientes graves han
mostrado que la NE consigue reducir las complicaciones sépticas, ayuda a mantener la barrera
mucosa y limita la absorción de endotoxinas citoquinas desde la luz intestina. Sin embargo, no se
ha demostrado fehacientemente que la NE evite la traslocación bacteriana en la pancreatitis aguda.
Varios grupos de trabajo, como el de Windsor o el de Louie, han encontrado menores
niveles de proteína C reactiva y menor producción de citoquinas esplácnicas en los pacientes con
pancreatitis aguda tratados con NE. La NE consigue una resolución más rápida del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, y permite iniciar más precozmente la alimentación oral. Todos
estos hechos sugieren que el uso de la NE puede reducir el periodo de convalecencia y atenuar la
gravedad de la pancreatitis aguda. Además, el coste de la NE es 2-7 veces menor que el de la NP..
Algunos autores han mencionado que el inicio precoz de la NP, en las primeras 24-48 horas
del ingreso, puede empeorar el curso de la pancreatitis, y no supone ningún beneficio frente a la
abstención terapéutica; más bien al contrario, prolongaría la estancia hospitalaria y el tiempo
necesario para iniciar la alimentación oral, sobre todo en pacientes con pancreatitis aguda leve o
moderada. En la pancreatitis aguda grave existen resultados contradictorios. Como ya se mencio-nó
previamente, Xian-Li encontró que el inicio de la NP a las 24-48 horas de conseguido el control
hemodinámico reducía las complicaciones, la estancia hospitalaria y la mortalidad. A pesar de ello,
existen autores que recomiendan retrasar el inicio de la NP durante al menos 5 días, hasta que se
haya superado el síndrome de respuesta inflamatoria sistérnica, en los pacientes con pancreatitis
grave en que no pueda iniciarse la NE.
Dieta inmunomoduladoras y probióticos.
En los últimos años asistimos a un gran interés por las fórmulas de nutrición enteral inmu-
nomoduladoras, que contienen glutamina, arginina, nucleótidos y ácidos grasos poliinsaturados
omega 3 (n-3). Estas fórmulas han demostrado ciertos beneficios en los pacientes graves. La gluta-
mina es uno de los principales nutrientes de los enterocitos y colonocitos. Su concentración en el
plasma y en la mucosa colónica se encuentra frecuentemente disminuida en los pacientes graves y
malnutridos. La depleción de glutamina en la mucosa intestinal conduce a su atrofia y favorece la
traslocación bacteriana. La arginina, por su parte, tiene efectos inrnunotróficos y participa en la
regeneración de la mucosa intestinal en animales gravemente enfermos. Algunos de los efectos
beneficiosos de la glutamina se han atribuido a este aminoácido, ya que parte de la primera es
transformada por el intestino en citrulina, que a su vez es transformada en arginina en el riñón. A
pesar de ello, algunos autores apuntan que la arginina no debe administrarse en la pancreatitis
aguda, por su potencial riesgo de lesión pancreática.
90
Tres estudios han evaluado la adición de glutamina a la NP estándar. En el realizado por
Ockenga y cols., se incluyeron 28 pacientes con pancreatitis aguda moderada o grave. El grupo de
pacientes tratados con NP enriquecida con glutamina presentó menor estancia hospitalaria y niveles
mayores de proteínas totales y de albúmina y transferrina". Aunque el coste de la NP enriquecida
fue mayor que el de la NP estándar, el coste total de la nutrición artificial fue significativamente
menor en el grupo de intervención, al acortarse el tiempo de tratamiento con NP. De Beaux observó
un descenso en la liberación de interleuquina 8 en el grupo tratado con la NP enriquecida con
glutarnina, pero no se observaron diferencias en el desarrollo de complicaciones pancreáticas
mayores (necrosis, pseudoquiste o absceso). En otro estudio, llevado a cabo por Xian-Li y cols.
sobre 41 pacientes, la adición de glutamina a la'NP se asoció a un menor número de complica-
ciones totales y de infección pancreática.
Un meta-análisis de los tres estudios mencionados ha encontrado una tendencia a la redu-
cción de la estancia hospitalaria con los suplementos de glutamina, aunque los resultados no son
concluyentes, y se precisa, por tanto, de más estudios sobre el efecto de estas dietas sobre la modu-
lación de la respuesta inflamatoria, sobre las complicaciones infecciosas y sobre la evolución
general de los cuadros de pancreatitis aguda.
También se han publicado estudios sobre la administración de dietas inmunomoduladoras
por vía enteral. Hallay y cols. evaluaron en un pequeño grupo de pacientes el efecto de una dieta
rica en fibra enriquecida con 13 gil de glutamina y 8 g/l de arginina, frente a una NE estándar rica
en fibra, administrada por vía yeyunal, en las primeras 24 horas del ingreso. Se observó una menor
incidencia de neumonía, fallo multiorgánico y necrosis intestinal, así como una menor estancia
hospitalaria y en UCI. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas,
En otro estudio, Pearce y cols. evaluaron un prototipo de dieta inmunomoduladora, que
contenía glutamina, arginina y ácidos grasos n-3, vitaminas C, E y (3-carotenos, además de zinc,
selenio y cromo, comparada con una dieta isocalórica e isonitrogenada control, en 31 pacientes con
pancreatitis aguda. En este estudio, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en
la estancia en UCI, estancia hospitalaria, días transcurridos hasta el inicio de la alimentación oral y
necesidad de cirugía y mortalidad.
Lasztity diseñó un estudio para evaluar si los ácidos grasos poliinsaturados n-3 (aceite de
pescado) pueden alterar el curso de la pancreatitis aguda modificando la síntesis de eicosanoides",
Se observó que el hecho de suplementar la NE con 3,3 g/día de n-3 durante 7 días resultó en una
disminución de la estancia hospitalaria y de la duración del tratamiento nutricional. Las com-
plicaciones totales (sepsis, colangitis, fallo multiorgánico, pseudoquistes) fueron menos frecuentes
en el grupo tratado con n-3, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. La
actividad de la superóxido dismutasa, enzima con capacidad antioxidante, fue significativamente
mayor al tercer día en el grupo tratado con n-3.
A pesar de todos estos resultados alentadores, los estudios son aún escasos como para poder
recomendar el uso rutinario de estas fórmulas por vía enteral en los pacientes con pancreatitis. Debe
tenerse en cuenta, además, que su coste es muy superior al de las fórmulas convencionales.
Existen también estudios experimentales en los que se ha evaluado el papel de los pro-
bióticos administrados por vía enteral en la pancreatitis aguda, observando una menor lesión de las
células acinares y ductales, menor necrosis parenquimatosa y menor infiltrado inflamatorio local.
Olah evaluó el efecto de los probióticos administrados por vía enteral en pacientes con pancreatitis
aguda grave. Los 22 pacientes del grupo de intervención recibieron una NE con suplementos
de fibra y Lactobacillus plantarum 299, en una preparación que contenía 109 microorganismos/ml
durante 7 días. Los 23 pacientes del grupo control recibieron la misma preparación, pero los
microorganismos eran inactivados con calor. En el grupo tratado con probióticos activos sólo un
paciente, frente a 7 del grupo control, requirió cirugía por complicaciones sépticas pancreáticas, y
la estancia hospitalaria fue 7 días más corta.
Estas observaciones son muy prometedoras, si bien en el momento actual no es posible
recomendar estas dietas debido al escaso número de pacientes analizados. Se requiere de estudios
91
más amplios que confirmen estos resultados'.
Aplicabilidad en la práctica clínica.
La respuesta inflamatoria asociada con la pancreatitis aguda puede conducir a un espectro de
lesión pancreática que oscila desde el edema leve hasta la necrosis, que a su vez predispone a la
sobreinfección. Una vez que un paciente acude a un centro hospitalario y se diagnostica de pancrea-
titis aguda, el objetivo inmediato es clasificaría como leve o grave, puesto que el manejo y la evolu-
ción del episodio dependerán de la identificación temprana de la necrosis pancreática. El soporte
intensivo de la pancreatitis aguda grave ha demostrado influir positivamente en la reducción de la
mortalidad. El manejo inicial se centra fundamentalmente en el control hemodinámico. Inmediata-
mente después deben establecerse otras medidas, entre las que es prioritario el soporte nutricional.
También debe administrarse nutrición artificial a los pacientes con brotes leves de pancreatitis
previamente malnutridos, o aquellos en los que se prevé un período prolongado de ayuno.
La gravedad de la pancreatitis aguda se define según los criterios de la Conferencia de
Atlanta de 1992. Se considera pancreatitis aguda grave aquella que se asocia a fallo orgánico o
sistémico (shock, in- suficiencia respiratoria, insuficiencia renal o hemorragia digestiva), cursa con
complicaciones locales (necrosis pancreática, formación de abscesos o pseudo-quistes), o aquella
que tiene signos pronósticos tempranos desfavorables (más de 3 criterios de Ranson y más 8 puntos de
la escala APACHE-U). Se consideran criterios de gravedad radio lógica de la pancreatitis aguda la
existencia de necrosis pancreática y/o la existencia de colecciones líquidas agudas extrapancreáti-
cas (grados D y E de la clasificación por tomografía computerizada de Balthazar).
Para la valoración del estado nutricional en nuestro centro se utilizan los criterios clási-
cos, que permiten conocer el estado de los compartimentos corporales, y definir si existe o no
malnutrición, grado y tipo de la misma. La valoración nutricional debe incluir una historia clínica,
una encuesta dietética retrospectiva, índices antropométricos y parámetros bioquímicos.
Para el cálculo de las necesidades energéticas utilizamos, al igual que la mayoría de los
centros, la ecuación de Harris-Benedict, que debe multiplicarse por un factor de estrés de 1,2-1,5.
Somos conscientes, sin embargo, de la limitación de esta fórmula matemática, que no ha demostra-
do estimar adecuadamente el gasto energético en la pancreatitis aguda. Aunque diversos autores
recomiendan recurrir por ello a la calorimetría indirecta siempre que sea posible, nuestro centro no
dispone de esta técnica. Por otra parte, se sabe que los resultados de la calorimetría deben ser inter-
pretados con cautela.
Desde hace más de 15 años, y de acuerdo con la mayoría de los autores, utilizamos rutina-
riamente la NE yeyunal en los pacientes con pancreatitis aguda que precisan soporte nutricional, de
acuerdo con los criterios de gravedad y de estado nutricional expuestos. En las pancreatitis graves
intentamos suplir los requerimientos nutricionales del paciente con NE en las primeras 72 horas. En
caso de no ser posible, recurrimos a la NP, que instauramos también de forma precoz, una vez
conseguida la estabilidad hemodinámica del paciente.
Para la NE utilizamos habitualmente sondas de poliuretano de 10 Fr, esperando que progre-
sen espontneamente hasta el yeyuno, recurriendo al control fluoroscópico, o a la ayuda de la endos-
copia únicamente en los casos en los que existen dificultades su progresión a través del píloro. Los
procinéticos, como la metoclopramida y la eritromicina son, en nuestra experiencia, de escasa uti-
lidad.
Una vez que comprobamos radiológicamente la correcta colocación de la sonda, iniciamos
la NE con una fórmula oligomérica isocalórica, pobre en grasas (1,7 g/100 mi), el 50% de las cua-
les corresponden a triglicéridos de cadena media. Suplementamos de forma sistemática esta fórmu-
la con una pequeña cantidad de bicarbonato (1 g de bicarbonato 1 Molar/1000 ml de nutrición
enteral), con lo que se eleva el pH de la solución desde 3 a 4. Desestimamos alcalinizar más la
fórmula puesto que para conseguir un pH de 5 necesitaríamos añadir 7 g de bicarbonato sódico, lo
que supondría un aporte de sodio excesivo. Con esta medida pretendemos conseguir elevar el pH
duodenal y producir una menor respuesta de la secreción pancreática. Esta última actitud queda, en
nuestra opinión, respaldada por un estudio realizado por Ragins y cols., según el cual la
92
administración yeyunal de aminoácidos a pH neutro no estimula la secreción pancreática exo-
crina, mientras que la misma solución administrada a pH ácido es un potente estímulo de la
secreción. Este hecho se debe probablemente a que la presencia de ácido en el duodeno estimula la
liberación de secretina, que a su vez estimula por vía hormonal la secreción enzimática pancreá-
tica.
Nuestra experiencia clínica, y varios ensayos clínicos aleatorizados, respaldan la utilización
de las fórmulas oligoméricas en la pancreatitis aguda. Bien es cierto que existen estudios prelimi-
nares según los cuales las fórmulas poliméricas serían también adecuadas. A pesar de ello, consi-
deramos que se precisa todavía de más estudios antes de poder recomendar la utilización sistema-
tica de las fórmulas poliméricas en la pancreatitis aguda grave.
Habitualmente iniciamos la perfusión de NE a 20 ml/h, aumentándola de forma progresiva
según la tolerancia del paciente. Es relativamente habitual que no consigamos suministrar todos los
requerimientos nutricionales por vía enteral, sobre todo en los primeros días de ingreso hospitala-
rio, en cuyo caso combinamos la NE con una NP. Posteriormente, cuando lo permite la situación
clínica del paciente, iniciamos una dieta oral pobre en grasas, incrementando de forma progresiva
la misma, de acuerdo con la tolerancia del paciente. Cuando la dieta oral supone unas 800 ca-
lorías pasamos a administrar la NE únicamente por la noche, retirándola unos pocos días después,
cuando el paciente realiza una dieta oral adecuada.
Por otra parte, consideramos que, al menos desde el punto de vista empírico, resulta más
adecuada la administración yeyunal de nutrientes, que consigue una menor estimulación pancreá-
tica que su administración gástrica o duodenal. Es posible, no obstante, que la aparición de nuevos
estudios apoyen estas nuevas opciones terapéuticas.
Conclusiones.
1. Los pacientes con pancreatitis aguda precisan una valoración precoz. En las primeras horas
es prioritario conseguir la estabilidad hemodinámica y valorar adecuadamente el estado
nutricional y la gravedad del episodio, que condicionarán la necesidad de soporte
nutricional.
2. El soporte nutricional no debe usarse rutinariamente en los pacientes con pancreatitis aguda
leve o moderada.
3. La revisión de la literatura apoya el uso de la NE frente a la NP en la pancreatitis aguda grave,
por su menor número de complicaciones y su posible efecto beneficioso sobre el curso de la enfer-
medad. Se aconseja el inicio precoz de la NE, en las primeras 72 horas.
4. La evidencia científica apoya el uso de fórmulas oligoméricas en la pancreatitis aguda grave.
Estudios preliminares indican que las dietas poliméricas pueden ser una alternativa.
5. Las dietas inmunomoduladoras y probióticos parecen modular la respuesta inmune, reducir las
complicaciones infecciosas y mejorar el curso de la pancreatitis aguda. Sin embargo, su coste es
muy superior al de las fórmulas convencionales y sus beneficios no han quedado claramente
establecidos. Se necesitan más ensayos clínicos para establecer conclusiones definitivas.
6. La NE yeyunal produce un menor estímulo de la secreción pancreática exocrina que su
administración más proximal y su utilización en la pancreatitis aguda grave está avalada por una
amplia experiencia en la literatura médica. Puede considerarse la administración de nutrición por
sonda nasogástrica en determinadas circunstancias, como son una menor duración del episodio
doloroso y la necrosis pancreática poco extensa.
7. En caso de que no sea posible administrar NE, se recomienda recurrir a la NP. En cuanto al
momento de su inicio, existen resultados discordantes, y algunos autores recomiendan retrasarla
unos 5 días.
PAUTAS PARA PEDIATRAS PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA OBESIDAD.
Pediatrics 136, July 2015.
Principios generales de prevención.
Valore y monitoree el crecimiento del nacimiento a los cinco años.
93
o Riesgo cuando el IMC alcanza los percentilos 85 y 95.
o Más riesgo cuando los padres tienen sobrepeso u obesidad.
Ayudar a los adultos a incrementar la actividad física, disminuyendo la conducta sedentaria
en los chicos.
o Aconsejar padres y cuidadores no permitir televisión u otros medios digitales en los
dormitorios de los chicos, comedor ú otras áreas de dormir.
Ayudar a los adultos a incrementar la alimentación saludable en los chicos.
Fomentar y apoyar la lactancia materna durante la infancia por 6 meses, y continuar la
misma con alimentación complementaria hasta el año de edad.
Grupos específicaos de edad.
Período prenatal: la predisposición genética puede acontecer por el 40 a 70 % de la obe-
sidad. La obesidad materna es uno de los más fuertes y más consistentes predictores de la
obesidad en la infancia.
o Excesiva ganancia de peso durante el embarazo se asocia con obesidad en el recién
nacido.
o El tabaquismo durante el embarazo es un factor de riesgo de obesidad temprana en
los chicos.
o La prevención de la obesidad en mujeres en edades fértiles, es importante por las
complicaciones que produce la obesidad en las madres.
o Fomentar una alimentación saludable y balanceada en el embarazo y en el parto.
Temprana infancia: Hay mas obesidad en chicos alimentados con mamadera que con
lactancia materna
o Rápida ganancia de peso durante la infancia se ha asociado con mayor riesgo de
obesidad en etapas más tardías de la vida.
o Debe monitorearse frecuentemente la ganancia de peso de los infantes, y el patrón
de alimentación, evitando la ganancia excesiva de peso.
o No introducir otros alimentos fuera de la leche materna ó artificial hasta los 6
meses.
Período luego del destete y preescolar. Este período de transición es importante para el
desarrollo de la obesidad a largo plazo. Este tiempo ocurre entre los 9 y 24 meses. Al fin de
ese tiempo los chicos generalmente comienzan a comer lo que harán el resto de su vida.
Debe evitarse los alimentos ricos en calorías bajo cociente gramo/calorías. Fomentar ali-
mentos bajos en calorías y en grasas,
o Combinar la alimentación materna, con leche de fórmula, introduciendo recién la
leche de vaca después del año de edad. Aconsejandose las leches bajas en grasas
o Tener cuidado con otras bebidas, especialmente las bebidas azúcaradas, y los jugos
de fruta.
o Se prefiere la fruta que el jugo de fruta.
o La bebida más recomendable es el agua.
o Un modelo saludable de comida incluye frutas, vegetales, granos integrales, carnes
bajas en grasa, lácteos desgrasados y pescado.
o Una nueva comida debe ser ofrecida de 15 a 20 veces antes de ser aceptada y no
concluir muy rápido que el chico no le gusta esa comida.
o Crear un ambiente de alimentación saludable.
o Los padres deben entender la importancia de una alimentación saludable, de la acti-
vidad física y de evitar el sedentarismo.
o No sobrecontrolar la alimentación.
o Fomentar la actividad física familiar.
Edad escolar: todo lo comentado anteriormente debe continuar en esta etapa.
o Supervisar la alimentación en la escuela y los kioscos escolares
94
o Debe limitarse las comidas no saludables en celebraciones escolares, ó de amigos.
o La edad escolar, se forma la alimentación, la actividad física y el sedentarismo.
o Los padres deben extremar esfuerzos para dar un modelo saludable.
o En esta etapa tienen mucha participación los compañeros, por lo que hay que con-
trolar el comportamiento con los mismos, en sus salidas y encuentros.
Adolescencia y adultez temprana. Todo lo anterior tiene validez y hay que resaltar, para que
en su independencia adopte hábitos saludables. Evitar la rebelión contra los consejos
saludables. Debe evitarse la disminución de la actividad física.
o En este período están más propensos a trastornos de la conducta alimentaria
o Tener cuidado a la suspensión de la actividad física al entrar en la adultez temprana
Resumen de evidencias.
1. La adopción y mantenimiento de un estilo de vida saludable debe ser enfatizado sobre
la base de la prevención de la obesidad y otras enfermedades crónicas no transmisibles.
2. La prevención de la obesidad en la infancia es una prioridad de Salud Pública, pues la
obesidad en la enfermedad crónica no transmisible más común en pediatría
3. Los pediatras deben estar compenetrados de la importancia de la obesidad y capacitarse
en su diagnóstico, su prevención y su tratamiento.
4. Debe establecerse una estrategia de prevención de la obesidad.
5. Las medidas de prevención son para todos lo chicos, pero hay que priorizar los grupos
de riesgo, las características de las familiar, el estado cultural, socioeconómico y
cultural.
6. Los pediatrás tiene el papel de medir el IMC, en cada visita, y destacar el riesgo,
implantando medidas de alimentación y de actividad física.
7. La educación y los consejos, no son suficientes en la prevención de la obesidad. Por
ello los pediatras deben implantar otras formas de prevención: cambios de conducta,
control ambiental y fomento capacitación padres.
8. Debe limitarse las bebidas azucaradas, suprimiéndolas de la dieta de los chicos. Lo
ideal es el agua, y los lácteos desgrasados. Mejor la fruta que el jugo de fruta
9. Promover una dieta rica en alimentos con bajo contenido calórico, con alto cociente
gramo calorías (vegetales, frutas, granos integrales, lácteos desgrasados; bajando
alimentos altos en calorìas y grasas (fritos, carnes grasosas y procesadas, dulces,
quesos, salsas basadas en aceite ó grasas.
10. Disminuir todos las entretenciones sedentarias, incluída la televión, los juegoe electro-
nicos, teléfonos , etc. Deben ser excluídas a los menores de 2 años y limitados a 2
horas por día a los mayores de esa edad.
11. Promover juegos activos con la familia y los deportes, por lo menos 60 minutos por
día.
12. La prevención de la obesidad debe comenzar antes de los 2 años, comenzando con la
salud materna, dejar de fumar, ganancia de peso y l lactancia materna.
DETERMINANTES FISIOLÓGICOS Y CULTURALES DE LA CONDUCTA ALIMEN-
TARIA
Denis Richard Fuente: Nature Reviews Endocrinol 2015;11:489-501
Determinantes cognitivos y autonómicos en la obesidad. Esta revisión se centra sobre los
determinantes de la homeostasis de la energía, como factores importantes para la obesidad, se basa
sobre el control del consumo y del gasto de energía.
Resumen La obesidad es el resultado del desequilibrio entre el consumo y el gasto de energía. Con-
tribuye a ello una sociedad que promueve los alimentos poco saludables y el sedentarismo. La
homeostasis energética se basa sobre el control del consumo y del gasto de energía, determinado
en parte por la termogénesis en el tejido adiposo pardo y mediado por el sistema nervioso simpá-
95
tico. También contribuyen a la homeostasis energética varias regiones cerebrales que forman los
sistemas cognitivo y neurovegetativo, que constituyen redes que participan en el control del apetito
y la termogénesis. (el circuito dopaminérgico mesolímbico, así como los sistemas opioide,
endocanabinoide y la melanocortina).
Glosario AGAB: ácido gama aminobutírico
CCA: corteza cingulada anterior
CPF: corteza prefrontal
CVD: complejo vagal dorsal
F1E: factor 1 esteroide génico
HEM: hormonas estimulantes de melanocitos
NA: núcleo arqueado
NAc: núcleo accumbens
NHPV: núcleo hipotalámico paraventricular
NHDM: núcleo hipotalámico dorsomedial
NIL: núcleo intermedio lateral
NPI: neuropéptido Y
NPP: núcleo protuberancial parabraquial
PaV: pálido ventral
POMC: pro opiomelanocortina
Pr Ag: Péptido r agouti
RDD2: receptor D2 de dopamina
R4MC: receptor 4 de la melanocortina
RSHC: receptor secretagogo de la hormona de crecimiento
SN: sustancia negra
SNC: sistema nervioso central
TAP: tejido adiposo pardo
ZPO: zona preóptica
ZTV: zona segmental ventral
Introducción
"Un medio obesogénico puede dejar huella en los circuitos neuronales" La obesidad se produce por desequilibrio entre el consumo y el gasto energético. Aunque el
gasto de energía ha sido menos investigado que el consumo de la misma, su importancia para man-
tener el equilibrio energético sin embargo, es considerable. El gasto energético se evalúa general-
mente en términos del gasto energético en reposo, el efecto termogénico de los alimentos y el gasto
producido por la actividad física.
El gasto energético es parcialmente controlado por el sistema nervioso cognitivo- por
ejemplo, la decisión de efectuar actividad física es volitiva. También participan mecanismos
autonómicos, por ejemplo, en el control de la termogénesis en el tejido adiposo pardo (TAP), que
regula el gasto energético en reposo, el efecto térmico de los alimentos y posiblemente también el
gasto energético durante la actividad. Este efecto podría impactar considerablemente sobre el
equilibrio energético, dado el notable potencial productor de calor de los adipocitos pardos,
regulados por varias regiones cerebrales que participan en la homeostasis de la energía.
La obesidad es el resultado de interacciones entre los genes y el ambiente. Por ejemplo, se
estimó que la posibilidad de heredar el exceso de depósitos de grasa es del 40 - 70% y que la predis-
posición a la obesidad es poligénica.
Además, actualmente vivimos en un medio „obesogénico‟, que promueve la comercia-
lización y la provisión de comidas hipercalóricas y los hábitos de vida sedentarios y genera así
riesgo de obesidad. Nuestros hábitos de vida actuales también producen efectos epigenéticos que
contribuyen a la obesidad. Un medio obesogénico puede dejar huella en los circuitos neuronales que
participan en la regulación del equilibrio energético.
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Consumir alimentos poco saludables puede llevar a cambios neuroplásticos desfavorables
(neurogénesis, plasticidad sináptica y arborización dendrítica). Estos cambios se pueden producir
durante momentos críticos del desarrollo, así como en la adultez y alterar desfavorablemente la
regulación del equilibrio energético. Por último, el medio obesogénico puede alterar la composición
de la microbiota intestinal, donde influye sobre el equilibrio energético y cuando es disfuncional
se asocia con complicaciones metabólicas.
Para poder comprender la fisiopatología de la obesidad, necesitamos conocer los circuitos
del sistema nervioso central (SNC) involucrados en la regulación del equilibrio energético (es decir
la homeostasis energética) y la relación entre estos circuitos y las señales homeostáticas, que infor-
man al cerebro sobre el equilibrio energético y el estado nutricional.
La noción de que el cerebro regula el equilibrio energético recibió apoyo de un impresio-
nante estudio genético en el que el análisis del enriquecimiento de grupos de genes para las asocia-
ciones con el índice de masa corporal (IMC) revelaron que 27 de 31 tejidos enriquecidos estaban en
el SNC y comprenden, junto con el hipotálamo, zonas dedicadas al aprendizaje, la cognición, la
emoción y la memoria.
En esta revisión, se proporcionan nociones generales sobre los determinantes de la regula-
ción de la homeostasis energética por el SNC a la luz de los últimos progresos en el campo de la
investigación sobre obesidad.
El cerebro en el equilibrio energético El control del consumo alimentario y del gasto de energía se logra a través de un sistema de
comunicación sumamente coordinado entre los circuitos cerebrales ejecutivo, de gratificación y
neurovegetativo y las señales homeostáticas circulantes.
Los circuitos del SNC vinculan la corteza prefrontal (CPF), la corteza cingulada anterior
(CCA), la ínsula, los núcleos estriados, el pálido ventral (VPa), la amígdala, el hipocampo, la sus-
tancia negra (SN), la zona ventral tegmental (ZVT), el hipotálamo, el tronco encefálico y la médula
espinal para constituir las redes del apetito y de la termogénesis. Estas redes incluyen neuronas que
expresan receptores o producen mediadores químicos que contribuyen a las respuestas anabóli-
cas (promoción del depósito de grasas) o catabólicas (reducción de los depósitos de grasas).
Estos mediadores y receptores son, entre otros, el ácido γ-aminobutírico (AGAB), el gluta-
mato, la dopamina, los opioides, los endocanabinoides, la pro-opiomelanocortina (POMC), el neu-
ropéptido Y (NPY), el péptido r-agoutie (PrAg), el factor 1 esteroidogénico (F1E) y el receptor 4 de
la melanocortina (R4MC). Señales ambientales o señales endógenas o interoceptivas pueden influir
sobre el consumo de alimentos y el gasto de energía en respuesta a cambios del equilibrio energé-
tico y a la vez regular la actividad de las redes cerebrales que controlan el apetito y la termogénesis.
Circuitos ejecutivos corticales La decisión de comer o realizar actividad física es controlada por la CPF y la CCA y las
conexiones del prosencéfalo asociadas. La integridad de estas estructuras para lograr la auto-
disciplina adecuada en relación con el consumo de alimentos y la actividad física parece necesaria
para mantener un equilibrio energético saludable. La CPF, la CCA o la conectividad alterada o
disfuncional entre los circuitos ejecutivos y de gratificación debilita la auto-disciplina para
conductas que previenen la obesidad.
La importancia de la integridad del prosencéfalo en el desarrollo de la obesidad se corro-
bora por la asociación entre obesidad y pérdida de sustancia gris en estas zonas corticales. La
obesidad, al menos en su forma visceral, podría inducir adelgazamiento cortical, que sería secun-
dario a procesos inflamatorios. Sin embargo, aún falta corroborar si el adelgazamiento cortical
inducido por la obesidad puede generar la pérdida de control en la alimentación (comedor impul-
sivo).
La autodisciplina inducida por la CPF y la CCA para el control alimentario es especial-
mente importante en un medio obesogénico donde las respuestas a los estímulos asociados con las
comidas, motivadas por la gratificación, están aumentadas. El medio obesogénico puede aumentar
las ansias de comer en individuos obesos, en especial aquellos que refieren ser impulsivos. Las
97
personas impulsivas y obesas parecen detectar rápidamente las comidas sabrosas, lo que aumenta el
riesgo de una alimentación poco saludable. Asimismo, las personas que restringen su consumo
calórico a fin de adelgazar son más proclives a comer en exceso si su carácter es impulsivo.
Circuitos de gratificación Los circuitos de gratificación comprenden las neuronas de la ínsula, el núcleo estriado, el
PaV, la amígdala, el hipocampo, la ZTV, la SN, e hipotálamo y el tronco encefálico. Estos circuitos
se mencionan como integrantes de los atributos de la importancia del incentivo (es decir, ‗desear‘)
yhedonistas (es decir ‗gustar‘).
La importancia del incentivo se puede definir como la representación cerebral del valor
(por ejemplo, en términos de la atención y la motivación) de una señal de ratificación. Hedonista se
refiere a las reacciones o sensaciones placenteras generadas por las conductas motivadas por la gra-
tificación.
La ínsula y la amígdala, que son muy sensibles a las señales ambientales que inducen
gratificación, proporcionan a la CPF (en especial la corteza orbitofrontal) y la CCA información
neuronal que regula el valor global de los alimentos. La CPF, la CCA, la ínsula y la amígdala, junto
con el cuerpo estriado, el PaV, la ZTV, la SN, el hipotálamo y el tronco encefálico, funcionan en
conjunto para determinar el valor subjetivo de las señales asociadas con los alimentos y determinar
la importancia del incentivo para estas señales.
La ínsula recibe proyecciones de la cavidad oral, alberga las neuronas del gusto, regula la
interocepción y es sensible a las señales relacionadas con el intestino, así como a la sensación de
hambre. El cuerpo estriado ventral, en especial una parte del núcleo accumbens (NAc), representa
una importante entidad que opera sobre los componentes ‘gustar’ y ‘desear’ de las conductas
motivadas por la gratificación.
El circuito de la gratificación está continuamente estimulado en un medio obesogénico que
crea y publicita alimentos muy sabrosos y enérgeticos al mismo tiempo que contribuye a reducir la
obligación de realizar actividad física. Los hábitos de vida modernos también incluyen episodios
estresantes, que motivar conductas para obtener gratificación que promueven la obesidad al mismo
tiempo que debilitan la autorregulación.
El circuito dopaminérgico mesocorticolímbico
"El aumento de la actividad dopaminérgica induce al organismo a realizar acciones
gratificantes" Un aporte esencial a la CPF, la CCA, la ínsula, el cuerpo estriado, la amígdala y el hipo-
campo son las neuronas dopaminérgicas de la ZTV y la SN, que constituyen el circuito mesocor-
ticolímbico dopaminérgico y codifican el ‘deseo’ de consumir alimentos.
El aumento de la actividad dopaminérgica induce al organismo a realizar acciones grati-
ficantes. También inicia el deseo de transformar los estímulos neutrales en estímulos condicionados
y refuerza la conducta. Una experiencia de comida gratificante activa el circuito mesocortico-
límbico mediado por la dopamina, que a su vez permite que las señales relacionadas con el con-
sumo de alimentos (sabor, olor, aspectos, propaganda) se condicionen a los estímulos que auguran
una gratificación alimentaria. La exposición repetida a señales asociadas con la gratificación
conduce al aumento gradual de la respuesta dopaminérgica a los estímulos condicionados, que
refuerza la importancia del incentivo para los alimentos.
La obesidad y la sobrealimentación se asociaron con reducción de la expresión y las
señales del receptor de dopamina D2 (RDD2), por ejemplo, con el polimorfismo del alelo Taq1A
A1. Aún no se sabe del todo cómo el descenso de las señales del DRD2 contribuye a la obesidad,
pero este descenso no sólo afecta la motivación, sino que también aumenta la impulsividad. Si se
presume que la sobrealimentación es una conducta impulsiva, se podría pensar que los bajos niveles
de DRD2 favorecen la sobrealimentación.
98
Regulación homeostática del balance energético
Los sistemas opioide y endocanabinoide Los sistemas opioide y endocanabinoide participan en la homeostasis de la energía. El
sistema opioide produce endorfinas, encefalinas, dinorfinas, endomorfinas e incluye neuronas que
expresan los receptores opioides. El sistema endocanabinoide libera endocanabinoides, entre ellos
anandamida y 2-araquidonoilglicerol. Ambos sistemas son sistemas anabólicos que promueven el
depósito de energía al aumentar el consumo de comida y probablemente aumentando la
termogénesis en el TAP. Estos agentes pueden modular la actividad del circuito de gratificación,
influyendo sobre los componentes ―gustar‖ y ―desear‖.
Los sistemas opioide y endocananbinoide son también circuitos clave en las conductas
motivadas por la gratificación asociadas con la obesidad.
Regulación neurovegetativa del equilibrio energético Los circuitos neurovegetativos del cerebro pueden regular la actividad del SNC en la red
del apetito del prosencéfalo anterior y controlar el gasto energético a través de la termogénesis. Los
circuitos de regulación neurovegetativa del equilibrio energético comprenden los núcleos hipota-
lámicos y del tronco encefálico que contienen neuronas sensibles a las señales que informan al CNS
sobre el equilibrio de energía y el estado nutricional.
Un punto de investigación importante es el núcleo arqueado (NA), una pequeña estructura
del hipotálamo mediobasal ubicada a los lados del tercer ventrículo. Neuronas del NA envían pro-
yecciones a diversos núcleos, entre ellos el núcleo hipotalámico paraventricular (NHPV), respon-
99
sable de las principales funciones neuroendócrinas y del control neurovegetativo del SNC. El NA y
el NHPV regulan juntos el equilibrio energético.
El tronco encefálico tiene varios núcleos que participan en la regulación del equilibrio
energético. El núcleo del tracto solitario, el área postrema y el núcleo motor dorsal del nervio vago,
que forman el complejo vagal dorsal (CVD) son estructuras clave que integran las señales homeos-
táticas de los mediadores periféricos para informar al prosencéfalo sobre el equilibrio de la energía.
Además, el tronco encefálico incluye núcleos como el núcleo protuberancial parabraquial (NPP) el
rafe pálido, la sustancia gris periacueductal, los núcleos reticulares protuberanciales y el núcleo
paragigantocelular lateral, todos ellos asociados con la termogénesis TAP mediada por el SNS.
Estos núcleos son parte de circuitos que vinculan el hipotálamo con la columna celular interme-
diolateral de la médula espinal (el núcleo intermediolateral o NIL). El NPP vincula el, CVD con la
red de apetito del prosencéfalo.
El sistema melanocortina El sistema cerebral melanocortina comprende neuronas del NA que producen POMC o
PrAg y células que expresan el R3MC y el R4MC. Las neuronas POMC también expresan el
transcrito relacionado con cocaína y anfetamina y se proyectan a varias estructuras de la red
cerebral de control del apetito.
La activación neuronal de POMC es catabólica y su deficiencia en estas neuronas produce
obesidad. El efecto catabólico de las neuronas POMC se produce por liberación de las hormonas
estimulantes de los melanocitos (HEM), que son fragmentos liberados del clivaje de POMC y que
con el ACTH forman las melanocortinas. α HEM y β HEM son melanocortinas catabólicas. En el
cerebro, las HEM se unen al 3RMC y el R4MC. Se cree que la el R4MC controla el consumo y el
gasto energético y este concepto está avalado por estudios fisiológicos y fármacológicos en los que
agonistas del R4MC pueden reducir el consumo de alimentos y estimular el gasto de energía a
través de la termogénesis en el TAP mediada por el SNS.
Aún resta determinar la función del R3MC en la homeostasis de la energía. Los productos
de POMC también incluyen a la β endorfina, cuya producción puede aumentar a través de una
acción mediada por CB1 que paradójicamente vincula la estimulación de las neuronas POMC con el
aumento del consumo de comida.
La actividad neuronal de POMC está regulada negativamente por las células AgRP, que es
un agonista inverso endógeno del R4MC. El PR Ag, como un péptido anabólico, se opone a la
acción catabólica mediada por el R4MC. Al igual que los antagonistas del receptor de melano-
cortina sintético, el PR Ag produce aumento del consumo de alimentos y limita el gasto energético
Las zonas de acción de la melanocortina sobre el consumo alimentario y el gasto energético se
conocen parcialmente.
Control de la termogénesis en el TAP por el sistema nervioso simpático En una respuesta termogénica del TAP inducida por el frío, la información sobre la tempe-
ratura es transmitida a la zona preóptica (ZPO), que procesa parte de la información del estímulo
frío. Esta respuesta neuronal es transmitida a través de una vía eferente que se conecta con las
células pregangliónicas del SNS que inervan el TAP.
Específicamente, la respuesta termorregulatoria es iniciada por la estimulación de las
neuronas AGAB del núcleo preóptico mediano, que a su vez inhibe las neuronas AGAB ubicadas
en la ZPO medial adyacente para finalmente atenuar la inhibición de las neuronas glutamatérgicas
del NHDM que se proyectan en el tronco encefálico. Estas neuronas estimulan las neuronas pre
motoras del SNS del rafe pálido rostral y zonas adyacentes, que se proyectan a la médula espinal y
hacen sinapsis con las neuronas pregangliónicas del SNS que salen del NIL.
El sistema de la melanocortina controla la termogénesis en el TAP a través del R4MC. Se
propusieron dos circuitos cerebrales, que incluyen las neuronas POMC, para controlar la termo-
génesis en el TAP. En uno participan las proyecciones neuronales POMC al NHPV, donde gran
proporción de neuronas que se conectan con el TAP expresan a R4MC. El segundo circuito invo-
100
lucra a las proyecciones neuronales POMC a la ZPO, que posiblemente alberga la segunda mayor
proporción hipotalámica de neuronas R4MC conectadas al TAP.
Otro importante circuito neurovegetativo que participa en el control del equilibrio ener-
gético está impulsado por las neuronas F1E en el hipotálamo ventromedial.
Percepción y señalización homeostática La homeostasis energética está sometida a mecanismos regulatorios. Cambios en los depó-
sitos de energía- por ejemplo, por privación de comida, sobrealimentación o exceso de actividad
física- generan adaptaciones en los controles de ingesta y gasto energético que se oponen a ellos.
Estos cambios dependen de señales de hormonas periféricas, como la leptina y la grelina a los
circuitos de gratificación y del SNS autónomo.
Por ejemplo, la leptina puede iniciar sus acciones centrales a través del hipotálamo y la
ZTV. Asimismo, la grelina, sobre la que también influye el estado nutricional, puede actuar sobre
el hipotálamo, la ZTV y e, CVD. Estos procesos reguladores parecen especialmente eficaces para
prevenir la disminución de las reservas de energía y grasa. Esta disminución genera respuestas
reguladoras que promueven el consumo y reducen el gasto de energía.
Circuitos cerebrales regulados por la leptina La leptina es una señal homeostática a largo plazo y un mediador catabólico circulante que
puede limitar el depósito de energía mediante la reducción del consumo de alimentos y el estímulo
del gasto energético. La secreción de leptina es paralela a la masa grasa y llega al cerebro cruzando
la barrera hematoencefálica.
En el cerebro, la leptina actúa sobre el consumo de comida y el gasto de energía a diversos
niveles y ejerciendo influencia en los principales circuitos del equilibrio energético. La unión de la
leptina a su receptor de forma larga LepRb conduce a la fosforilación mediada por la tirosina-
proteína cinasa JAK2 de su dominio de señalización intracelular, que activa al STAT3, fosfoinositol
3-cinasa y las vías de señales mTOR.
La leptina funciona en el NA como una señal trófica temprana y aumenta la actividad del
sistema de la melanocortina cerebral. Las neuronas AgRP y POMC expresan LepRb, que es tam-
bién expresada en las neuronas GABA carentes de AgRP y NPY, pero que podría controlar el tono
neuronal POMC. No obstante, la leptina puede actuar también a nivel del NHDM para regular el
gasto energético y ejercer efectos a nivel del hipotálamo lateral para modular el circuito corticome-
solímbico dopaminérgico por estimulación de las neuronas neurotensina, que conectan con las
células dopaminérgicas de la ZTV que llegan al cuerpo estriado ventral.
La deficiencia de leptina o de su receptor conduce a la obesidad. El tratamiento de reem-
plazo de leptina puede prevenir o revertir el exceso de depósito graso a través de la disminución del
consumo de alimentos y el estímulo del gasto energético. En personas con carencia de leptina, su
reemplazo puede aumentar la densidad neuronal del prosencéfalo y la actividad de las regiones
prefrontales de la red del apetito vinculada con la saciedad. Sin embargo, en personas que no tienen
deficiencia de esta hormona, la leptina muestra acción antiobesidad leve, ya que la pérdida de sen-
sibilidad o la resistencia a la leptina se desarrolla debido a sobrexposición sostenida a la misma.
Debido a esta resistencia, el empleo de leptina para tratar la obesidad ha sido ineficaz.
Circuitos cerebrales regulados por la grelina Las hormonas del tubo digestivo son señales episódicas que reflejan los cambios homeos-
táticos agudos. La grelina ha surgido como una hormona homeostática clave que altera el consumo
de alimentos y el gasto energético a la vez que informa al SNC sobre el estado nutricional.
Otras hormonas gastrointestinales, como el péptido tipo glucagón, la oxintomodulina y el
péptido tirosina-tirosina también podrían participar en la homeostasis de la energía a través de
acciones mediadas por el cerebro sobre el consumo de alimentos y el gasto de energía. La grelina se
segrega en las células endócrinas gástricas y actúa selectivamente sobre el receptor secretagogo tipo
1A de la hormona de crecimiento (RSHC). Es la única hormona gastrointestinal que aumenta el
consumo de comida y atenúa el gasto energético. La deficiencia de grelina o de RSHC puede pre-
venir la obesidad inducida por la alimentación grasa.
101
El RSHC se expresa ampliamente en el cerebro y permite que la grelina influya sobre el
apetito y las redes termogénicas para ejercer sus efectos anabólicos. A niveles circulantes bajos, la
grelina lega al NA, donde se liga con el RSHC, aparentemente en las neuronas PR Ag. El RSHC se
expresa en varias zonas cerebrales asociadas con las redes de gratificación, entre ellas la ZTV y el
NAc, sobre los que la grelina puede actuar directamente para iniciar la alimentación. Estudios por
imágenes del cerebro revelaron que el tratamiento con grelina puede regular la actividad neuronal
en la amígdala, la corteza orbitofrontal, la ínsula anterior y el cuerpo estriado, en respuesta a señales
relacionadas con la comida.
Complejos mTOR mTOR es una serina/treonina cinasa que transmite señales hormonales para influir sobre la
homeostasis de la energía y es la unidad catalítica de dos complejos mTOR: mTORC1 y mTORC2.
mTORC1 ha sido hasta ahora el más estudiado en relación con el equilibrio energético. La S6
cinasa 1 (S6K1), un efector posterior de mTORC1, participa en la homeostasis energética. La
actividad de mTORC1, disminuye con el ayuno y es estimulada por la leptina, efecto que es blo-
queado por el inhibidor de mTOR rapamicina. Además, los efectos hemodinámicos y sobre el SNS
de la leptina necesitan la actividad de mTORC1 hipotalámico. Así como la leptina estimula la
termogénesis en el TAP mediada por el SNC, es probable que mTORC1también participe en esta
acción. La grelina también puede ejercer acción anabólica al inhibir las señales de mTORC1.
También se informó sobre la participación de mTORC2 en el equilibrio energético, por
complejos mecanismos.
Conclusiones El consumo y el gasto energético, junto con todos los circuitos, sistemas y mecanismos
neuronales que participan en la homeostasis de la energía han surgido como un concepto central en
la producción de la obesidad.
La termogénesis mediada por el SNS en el TAP- y las regiones cerebrales que participan
en su control- también podrían contribuir al mantenimiento de un equilibrio energético óptimo. Al
conocer la interacción entre los diferentes componentes de las redes cerebrales del apetito y la
termogénesis, hemos comenzado a desenredar los complejos vínculos entre los circuitoscognitivos
y neurovegetativos que regulan la homeostasis de la energía, especialmente en un ambiente obe-
sogénico.
GUIAS PRACTICAS PARA UNA ALIMENTACION SALUDABLE PARA LA PREVEN-
CIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS EN ADULTOS.
Coesponsoreada por Asociación americana de endocrinólogos, el colegio americano de
endocrinólogos y la sociedad de Obesidad.
Gonzalez Campos, J, M y col. Endocrine practice 19 (suppl 3). Septiembre, octubre 2013.
Las enfermedades crónicas no transmisibles necesitan tratamiento, pero es muy importante
la prevención primaria, secundaria y terciaria, siendo para ello muy importante el cambio de con-
ducta alimentaria y mejor estilo de vida.
No hay una buena guía de la alimentación saludable, por eso esta guía.
En general le falta preparación a los médicos en el manejo de la nutrición, con los siguien-
tes obstáculos para una alimentación saludable:
Falta de reconocer la importancia de la promoción de la salud y el bienestar general en la
población para prevenir las enfermedades, incluyendo las metabólicas y endocrinas.
Poca enseñanza en las escuelas, universidades, instituciones educativas y lugar de trabajo,
de los principios de alimentación saludable y de salud.
Relativa escases y costo de los alimentos saludables.
El fácil acceso, bajo costo y palatibilidad de los alimentos menos saludables.
Marketing masivo de la alimentación con bajo valor nutricional.
Falta de una política sobre la alimentación saludable.
102
La conservación de alimentos.
Variabilidad de la interacción nutrientes y genes (Nutrigénomicos y nutrigenética)
Factores transculturales, incluyendo religiosos, sociales, étnicos, y factores económicos, así
como preferencias de alimentos del individuos, estilo culinarios y creencias.
Resumen de recomendaciones.
1. Que es comer saludable.
2. Recomendaciones generales para una alimentación saludable y prevención de la
enfermedad
a. Todos los pacientes deben ser instruidos sobre una alimentación saludable y la
planificación de su alimentación, por profesionales capacitados. Deben elegirse loa
alimentos que suministren cantidad adecuada de macronutrientes, micronutrientes,
fibra y agua. Deben enseñarse un modelo sano de alimentación. Los macronutrien-
tes deben recomendarse en un modelo de controlar las calorías, para lograr un peso
razonable. A todos los pacientes debe recomendare una actividad física regular
(mínimo 150 minutos por semana), evitar el sedentarismo, dormir de 6 ó más horas
por noche, y tener tiempo para recreación, juegos , reducción del estrés y alegría
b. Ingreso macronutrientes. Los hidratos de carbono deben ser 45 a 65 % de las
calorías, limitando azúcares simples y los de alto índice glucémico. Además de la
mezcla de macronutrientes, el ingreso calórico debe ser adecuado para el manejo de
un peso razonable. Los pacientes debe consumir de 6 a8 porciones de hidratos por
día (cada porción son 15 gramos de hidratos), con al menos la mitad (3 a 4 porcio-
nes que sean altos en fibra, y cereales y leguminosas). Debe consumir futas y
vegetales preferiblemente crudos, más de 4.5 tazas por día. Instruir de usar cereales
y granos integrales.
c. Las proteínas: deben ser de ambos fuentes animal y vegetal, remplazándolas por
grasa saturada e hidratos de carbono refinados. El plan de alimentación debe incluir
un máximo de 6 onzas por día de proteínas de origen animal reducidas en grasas
para aumentar el cociente nutriente calorías. Debe recomendarse lácteos desgrasado
(2 a 3 porciones por día) para los pacientes que no son intolerantes a la lactosa,
porque ayuda a bajar la presión y ayuda a bajar de peso, y provee importantes
micronutrientes. Las proteínas vegetales (habas, sojas, lentejas, frutas secas y
ciertos vegetales debe estimularse su consumo. Demás son de utilidad el brócoli,
espinacas, repollo, cebolla, ajo.
d. Grasa no saturada: debe estimularse consumir grasas no saturada de aceites
vegetales, semillas, frutas secas y pescados. Se aconseja 25 a 35 % de las calorías
para reducir el riesgo cardiovascular. Debe recomendarse el consumo de aceite de
oliva y dos porciones de peces de agua frías (salmón, arenque).
e. Micronutrientes: salvo que exista un estado de desnutrición y el embarazo, no se
necesita suplementación. No se recomienda la suplementación de vitamina E para
prevenir los episodios cardiovasculares y cáncer. Debe seguirse regularmente a los
pacientes con problemas de malabsorción para detectar y tratar las deficiencias de
vitaminas y minerales.
f. Niveles de vitamina B12: deben medirse periódicamente en gerontes tratamos con
metformina. Tratar parenteral u oral, los que tengan síntomas neurológicos, anemia
perniciosa, cirugía bariátrica malabsortiva.
g. Vitamina D. Debe medirse en población de riesgo, especialmente en gerontes en
geriátricos, individuos con piel hiperpigmentada y obesos. En estos casos aumentar
la ingesta de vitamina D en alimentos fortificados ó dar suplementos de al menos
800 a 1000 unidades por día.
Que recomendaciones nutricionales son apropiadas para el manejo del peso.
Manejo del paciente con sobrepeso u obeso.
103
Deben ser manejados como una enfermedad crónica, por un equipo multidisciplinario. Debe
aconsejarse manejar el exceso de grasa y las alteraciones del tejido adiposo (adiposopatía). Debe
incluirse la familia para un cambio de la conducta alimentaria.
Los consejos nutricionales deben ser adaptados a las condiciones culturales, educacionales
y las necesidades individuales.
El objetivo a lograr del peso es 5 a 10 % menos en los próximos 6 a 12 meses. Este objetivo
es permanente hasta que se alcance un aceptable IMC.
Un tratamiento combinado con una dieta baja en calorías, incremento de la actividad física,
cambio de conducta, farmacoterapia es recomendado como base y adjunto a la cirugía bariátrica.
Cambio conducta.
Debe ser alcanzado para manejar el sobrepeso y la obesidad. Debe recomendare el registro
de la alimentación y la actividad física para tomar conciencia y lograr mejores resultados. La educa-
ción grupal y los cambios de conducta son costo efectivo.
El uso de paquetes de comidas con porciones controladas es un medio para bajar el conte-
nido calórico
Planes alimentario bajos en calorías.
Cuando trate un enfermo con sobrepeso u obesidad, se debe enfatizar en un plan de ali-
mentación saludable evitando alimentos chatarra, e incluyendo alimentos de todos los
grupos. Debe haber un déficit de 500 a 1000 calorías, para lograr un descenso de peso de
una 1 a 2 libras por semana (el cuál puede incluir pérdida de masa magra, así como masa
grasa). Toda alimentación de menos de 1200 calorías por día debe seleccionar adecuada-
mente los nutrientes, para cubrir requerimiento. Si se restringe un grupo de alimentos en
forma significativa, debe usarse suplementos para cubrir requerimientos.
Planes alimentarios muy bajos en calorías. Son los menores de 800 calorías por día, o de
6 a 10 kcal/kg, las cuales pueden producir una pérdida de peso de hasta 1.5 a 2.5 kg por
semana y hasta 20 kg en 12 a 16 semanas. Estas son recomendadas para pacientes con
IMC superior a 30 kg/m2 quienes tengan comorbilidades significativas, ó que hayan
fallado en otros intentos de bajar de peso. Las dietas muy bajas en calorías requieren su-
plementación nutricional y monitoreo médico por las complicaciones, incluyendo balance
electrolítico, transaminasas hepáticas y formación de cálculos. La duración de este trata-
miento no debe durar más de 12 a 16 semanas.
Que recomendaciones nutricionales son apropiadas para la salud cardiovascular.
Estrategia para el exceso de masa grasa y la adiposopatía. Todos los pacients con
riesgo cardiovascular, debe recibir una alimentación saludable, que provea un control
de las calorías, nutrientes adecuados, muchos antioxidantes, que resulte una pérdida de
peso y su mantenimiento. Deben comer alimentos con alto cociente gramo caloría.
Deben ser aconsejados a realizar al menos 150 minutos de actividad física moderada
por semana (caminar) ó i75 minutos de actividad más intensa por semana (correr). Una
pérdida exitosa de peso y su mantenimiento para lograr la disminución del riesgo
cardiovascular debe incluir un cambio en el plan de la alimentación y de la actividad
física.
Estrategia para la dislipemia. El plan alimentario debe incluir alimentos con fibra y
los esteroles vegetales. Un modelo de dieta mediterránea, con un total de 30 a 35 % de
grasa total, enfatizando en los ácidos grasos mono y poliinsaturados.
Estrategia para la hipertensión. Lograr un peso saludable, debiendo los pacientes con
sobrepeso u obesos bajar un 10 % del peso. Todos los pacientes deben ser aconsejados
adherir a una dieta DASH, la cual es alta en fruta, vegetales, granos integrales y lácteos
desgrasados. El ingreso de sodio debe mantenerse en menos de 2300 mg por día, y la
ingesta de potasio debe aumentarse a más de 4700 mg por día. El ingreso de sodio debe
reducirse más de 1500 mg por día ó 3800 mg por día de sal, para individuos de 51 ó
104
más años, a los afro americanos y los que tienen hipertensión, diabetes y enfermedad
cardiovascular.
Que nutrientes hay que limitar para la salud cardiovascular?. Debe limitarse el
agregado de azúcar a menos de 100 calorías por día a las mujeres y menos de 150 calo-
rías a os hombres. Debe reducirse en forma significativa las bebidas azucaradas. La gra-
sa saturada debe ser menor del 7 %. Se aconseja limitar la ingesta de carne procesada a
menos de 2 porciones por semana y consumir carne muy desgrasada, y carnes blancas.
Deben sustituirse los granos y cereales, por los integrales, alcanzando que la mitad de
las porciones de cereales y grano sea integrales.
Que alimentos son recomendables para la diabetes.
Educación nutricional pacientes. Debe indicarse una educación nutricional por personal
capacitado. Los diabéticos que tengan dificultad en lograr un adecuado control glucémico
deben tener un registro diario de su alimentación.
Ingreso de calorías y proteínas. Deben consumir una cantidad de calorías adecuada para
lograr y mantener un IMC entre 18.5 y 24.9. Generalmente necesitan de 15 a 30 kcal por
día, dependiendo de su actividad física. Deben consumir una cantidad de proteínas entre 0.8
a 1 g/kg/día, y las proteínas debe ser entre 15 a 35 % del total de calorías por día.
Ingreso de hidratos de carbono. Deben controlar los alimentos para lograr niveles adecua-
dos de hemoglobina glicosilada y de glucemia. Deben ser del 45 a 65 % del total de calo-
rías, incluyendo lácteos desgrasados y azúcar. Los hidratos de carbono deben ser no
procesados, incluyendo 8 a 10 porciones por día de vegetales (particularmente crudos),
frutas y legumbres, limitando los hidratos simples con alto índice glucémico. Fuera de la
mezcla de macronutrientes, el ingreso total de calorías debe ser adecuado para lograr y
mantener un peso saludable. Debe consumirse 20 a 35 gramos de fibra de vegetales crudos
y de granos integrales (ó 14 gramos de fibra por cada 1000 calorías ingeridas). Los diabéti-
cos tipo 1 y los diabéticos tipo 2 con insulinoterapia, deben sincronizar la ingesta de hidra-
tos con la insulina. Los diabéticos tipo 2 tratados con nateglinida y repaglinida, deben sin-
cronizar los hidratos con la administración de estos medicamentos. Los diabéticos pueden
consumir edulcorantes artificiales, sin inconvenientes, cumpliendo los requerimientos.
Ingreso de grasa. El ingreso de grasa debe ser el 30 % de las calorías y menos del 7 % de
grasa saturada y la gras poliinsaturada del 10 5. Debe incluir aceites vegetales, margarina
untable, condimentos de ensalada, mayonesa, futas secas y semillas. Se recomienda dos ó
más porciones de pescados por semana. La grasa monoinsaturada debe ser del 15 al 20 %
del total de calorías. El colesterol debe ser menor de 200 mg por día y debe evitarse el
consumo de ácidos grasos trans.
Otras recomendaciones. Hay poca evidencia de recomendar un plan alimentario con bajo
índice glucémico, indicar antioxidantes, cromo, magnesio y/o vanadio en diabéticos. Deben
limitar el alcohol a 2 porciones por día los hombres y una porción pro día las mujeres. No
debe aumentarse el consumo de alcohol, por ningún propósito.
Prevención de la diabetes. No hay evidencia para apoyar cambios específicos de la ali-
mentación para prevenir la diabetes tipo 1. Sin embargo las mujeres con antecedentes
familiares de diabetes tipo 1, quienes tengan HLA DR3 y DR4, deberían aconsejarse de
acuerdo a la evidencia de vida. Los pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
deben implementar un cambio del estilo de vida para lograr, seguido del mantenimiento de
la pérdida y la realización de 150 minutos de actividad física por semana
Que recomendaciones son apropiadas para pacientes con enfermedad renal crónica.
Deben tener un plan bajo en proteínas, sodio, potasio y fósforo, lo cuál retrasa la progresión
de la insuficiencia renal. Todos los pacientes con insuficiencia renal, deben recibir educa-
ción nutricional, por un profesional capacitado.
105
Requerimientos de proteínas: en los estadios 1, 2 y 3 de la insuficiencia renal, la ingesta
de proteínas debe limitarse al 12 a 15 % del valor calórico total, ó 0.8 gramos de proteínas
de alto valor biológico, por kilo por día. En el estadio 4, el ingreso de proteínas debe redu-
cirse al 10 % del VCT ó 0.6 gramos por kilo por día, con proteínas de alto valor biológico
que suministren los aminoácidos esenciales. Para pacientes con insuficiencia renal no dia-
lizados con un filtrado glomerular menor de 25 ml, debe darse 0.6 gramos de proteínas por
día, siendo el 50 % de alto valor biológico para asegurar un adecuado suministró de amino-
ácidos esenciales. Para pacientes con un grado de insuficiencia renal 5, que estén con reem-
plazo renal, deben recibir 1.3 g de proteína por kilo/día si están en diálisis peritoneal, ó 1.2
g/kg/día se están en hemodiálisis. La pérdida de proteínas en el síndrome nefrótico debe ser
reemplazada y recomendar un ingreso de proteínas de 0.8 a 1 gramos de proteínas por kilo
día.
Los pacientes con insuficiencia renal gado 1, 2 y 3 debe recibir una cantidad de caloría de
34 kcal/kg/día para mantener un balance nitrogenado neutro y prevenir el catabolismo de
las proteínas de depósito para cubrir la necesidad de calorías. Los que tienen una insuficien-
cia renal con un filtrado menor de 25 ml/min debe ingerir al menos 35 kcal por días si son
más jóvenes de 60 años ó 30.35 calorías/kg/día si son mayores de 60 años.
Electrolitos. Todos los pacientes con insuficiencia renal, no importa el gado que estén,
deben limitar el ingreso de sodio a menos de 2 gramos por día. Cuando el potasio esta
elevado, debe limitarse su ingreso (incluso en sustitutos de la sal) a 2 a 3 gramos por día.
Cuando hay diarrea ó vómitos debe liberarse la ingesta de potasio, y suministrarlo con
alimentos con variedad de frutas, vegetales y granos.
El ingreso de fosforo. Debe limitarse a 800 mg/día en los estadios 3, 4 ó 5. Todos los
pacientes con insuficiencia renal y hiperfosfatemia, deben darse 2000 mg/día de calcio
(pastillas y en los alimentos).
Todos los pacientes con insuficiencia renal y hiperfosfatemia, con hiperparatiroidismo
secundario, deben ser tratados con vitamina D, para lleva la misma un nivel mayor de 30
nanogramos de 25 OH vitamina D. Si la hormona paratiroidea permanece elevada a pesar
de este tratamiento, debe indicarse un tratamiento con forma activa de vitamina D.
Los pacientes con insuficiencia renal grado 3, 4 y 5 deben recibir sulfato ferroso por boca,
325 mg tres veces por día, para mantener niveles de saturación de transferrina mayores del
20 % y una ferritina sérica mayor de 100 nanogramos/ml.
Tratamiento en el reemplazo renal. Los pacientes con insuficiencia renal terminal, con
remplazo renal, debe limitarse el potasio a 3 a 4 gramos por día, los que estén con diálisis
peritoneal y a 2 a 3 gramos día para la hemodiálisis. Los diabéticos con insuficiencia renal
y remplazo renal deben medir frecuentemente la glucemia, cumplir bien su alimentación,
evitando la frecuencia y la severidad de las hipoglucemias.
Recomendaciones nutricionales para una apropiada salud de los huesos.
Calcio: debe ingerirse 1000 mg por día a las mujeres premenopáusicas y hombres; y 1200 a 1500
mg por día para mujeres postmenopáusicas, preferentemente de fuentes alimentarias. Cantidades
excesivas de calcio, en el rango de 2000 mg por día, pueden aumentar el riesgo de cálculos renales
y otros efectos colaterales, por lo que debe contraindicarse activamente. Un ingreso de calcio mayor
de 1500 mg por día se asocia con un aumento de riesgo de cáncer de próstata avanzado, por lo que
debe ser evitado. Hay que suministrar suplementos de calcio, cuando no se puede cubrir los requerí-
mientos con la alimentación. Debe recomendarse el citrato de calcio en vez de carbonato de calcio,
para los pacientes con aclorhidria, antecedentes de cirugía abdominal y los tratados con inhibidores
de la bomba de protones H2 receptores. Para una mejor absorción, los suplementos de calcio deben
limitarse a no más de 500 mg de calcio elemental por dosis, pues disminuye la absorción con dosis
más altas. Debe medir el calcio urinario de 24 horas, en pacientes con osteoporosis ó con riesgo de
pérdida ósea, para ver hipercalciuria o malabsorción.
106
Vitamina D: Debe mediré la 5 HD D vitamina en suero en individuos con riesgo de deficiencia de
vitamina D (gerontes, internados, o malnutridos) y en aquellos con osteopenia conocida ó osteopo-
rosis. Debe suplementarse con vitamina D para mantener niveles plasmáticos de 25 (OH) D mayo-
res de 30 ng/ml. Para la mayoría de los pacientes, un ingreso diario de al menos de 1000 a 2000 U
de ergocalciferol (D2) ó cholecaciferol (D3) serían adecuadas. Para los pacientes con insuficiencia
renal avanzada en quienes la activación de la vitamina D esta alterada, el calcitriol debe ser dosifi-
cado para permitir una adecuada absorción de calcio por el intestino.
Que nutrientes se recomiendan para un embarazo y lactancia apropias.
Planear embarazo. Debe estimularse lograr un peso aceptable antes del embarazo. La
elevación de la glucemia antes del embarazo debe descartarse la diabetes, y promover una
alimentación saludable y cambio en el estilo de vida. Cualquier enfermedad crónica, incluí-
da la diabetes, los desórdenes tiroideos y reumáticos deben ser controlados adecuadamente
antes de la concepción, insistiendo en una nutrición apropiada y la actividad física.
Embarazo: debe calcularse el ingreso calórico de acuerdo al IMC antes del embarazo y el
actual. Las mujeres vegetarianas deben enviarse a una nutricionista para lograr una ali-
mentación adecuada y ver necesidad de suplementos. Todas las embarazadas deben con-
sumir al menos 1.1 gramos de proteínas por día, en el segundo y tercer trimestre. Durante el
embarazo menos del 10 % de las calorías debe derivar de grasas saturadas, y un 10 % de las
grasas polinsaturadas, prefiriendo las monoinsaturadas. Deben evitarse los ácidos grasos
trans, pues tienen efectos adversos en el feto.
Deben ingerir adecuadas vitaminas. Se recomienda la ingesta de un suplemento de vita-
mina prenatal diaria, con 400 microgramos de ácido fólico, ajustándose a veces a 600
microgramos. La ingestión de vitamina A, en dosis superiores a 10000 unidades por día es
teratogénica, debiendo evitase su suplementación. Todas las embarazadas debe recibir un
mínimo de 250 microgramos de yodo por día.
Las embarazadas con diabetes ó insulino resistencia, deben ajustar el consumo de hidratos,
para un adecuado control glucémico. La mujeres con diabetes gestacional deben cumplir
con las recomendaciones de una alimentación saludable para todas las embarazadas, logran-
do una adecuada ganancia de peso (2 a 5 libras el primer trimestre, y 0.5 a 1 libras por se-
mana después. Debe además evitar azucares concentrados y fast food. Se aconseja comer
alimentos en pequeña cantidad, frecuentemente y con proteínas. Tener cereales con el de-
sayuno y elegir alimentos altos en fibra y bajos en grasa.
Deben consumir menos de 300 mg por día de cafeína (3 tazas de café) pues la misma puede
aumentar el riesgo de pérdidas y problemas con el feto, cuando se consumen en largas can-
tidades.
Lactancia: cuando sea posible tener lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. Debe
ajustarse su plan de alimentación para cubrir requerimientos nutricionales. Deben ingerir un
mínimo de 250 microgramos de yodo por día. Durante la lactancia los requerimientos de
insulina basal disminuyen. Las mujeres lactantes deben ser advertidas de bajar dosis de
insulina basal ó consumir una colación con hidratos antes de amamantar.
Que nutrientes recomiendan a los gerontes. Alimentación saludable para lograr un peso ideal. Deben ingerir una cantidad de calorías
para lograr y mantener un peso razonable, recordando que el sobrepeso y la obesidad aumentan
la morbi mortalidad. En el gerente con sarcopenia y disminución del metabolismo basal, incluir
alimentos que eviten la ganancia de grasa. Hay que asegurar un consumo adecuado de micronu-
trientes, con alimentos bajos en calorías y grasas, pero rico en proteínas de alto valor biológico,
con aminoácidos esenciales y ácidos grasos esenciales, y ricos en fibra.
Los alimentos saludables. Altos en proteínas, minerales y vitaminas pero bajos en grasas
saturadas, colesterol y ácidos graso trans (carne magra, pescado, pollo, huegos, legumbres y
frutas secas) deben recomendarse para los gerontes con sobrepeso y obesidad. Deben consumir
mas granos integrales y cereales fortificados para cubrir la necesidad de hidratos. El consumo
107
de almidones refinados, papas procesadas, pan blanco, pastas y otros productos comerciales de
harina refinada deben ser limitados. La deshidratación es una condición muy prevalente en los
gerontes, por lo que debe ingerir mucho líquido por día (un mínimo de dos litros por día)
Suplementos: Deben recomendarse a los desnutridos, y a los frágiles, mejorando el peso y los
resultados clínicos. Debe extremarse el cuidado de la seguridad de los alimentos.
Prevenir déficit de micronutrientes. Mezclar frutas y verduras. Las pastillas no deben ser
usadas en reemplazo de los alimentos. Deben consumir por lo menos 3 porciones por día de
alimentos ricos en calcio. Es frecuente la deficiencia de vitamina D. Es razonable dar un multi-
vitaminico diario a los gerontes que no puedan cumplir con los requerimientos, debiendo super-
visarse su toxicidad.
Aimentación saludable para el gerente con problemas (frágiles). Ver de programas de asis-
tencia alimentaria en la casa. Debe valorase las barreras para una alimentación saludable en los
gerontes, y ver la necesidad de asistencia. Es importante en depresión, en los asilos y los inter-
nados, los con problemas dentales, los que viven solos. Debe reducirse el número de medica-
mentos para lograr una mayor adherencia.
Principios generales de nutrición.
Alimentos completos que incorporen vitaminas, minerales y micronutrientes.
Alimentos fortificados.
Alimentos enriquecidos.
Fibra
Es importante para la digestión y prevención de enfermedades.
La fibra soluble: habas, leguminosas, frutas, vegetales y algunos granos.
Fibra insoluble: granos integrales y algunas frutas y vegetales.
Fitoquímicos/flavonoides:
No nutrientes sintetizados por las plantas. Los flavonoides es un fitoquímico que puede
funcionar como antioxidantes.
Tiene un papel en prevención de enfermedades y aumenta la desintoxicación de carcinogé-
nos de los alimentos, y previene el daño de las células que conduce al cáncer.
Se encuentran en mucha plantas, incluidos los granos integrales, las legumbre, frutas seca,
frutas (especial berries) y vegetales cruciféros (brócoli, repollo, coliflor, repollito de Bruselas,
etc.).
Antioxidantes.
Protege contra los radicales libres.
Son el licopeno, beta carotenos, caratenoides, vitamina a, C y E.
Alimentos conteniendo antioxidantes: tomate (licopeno) berris (vitamina C, ácilo el
Componentes naturales en los alimentos para mantener la salud.
llagico, antocianina), zanahoria (beta caroteno), espinacas (cartoenos, luteína, y zeazantina), y
otros vegetales de hoja oscura, granos integrales (ligandos, saponinas), lino, semisllas sésamo.
Ejemplo de modelo de alimentación con guías de asociación americana de corazón.
Alimentos Cambios estilo vida Dash Meditérranea Ejemplo porciones.
Vegetales 4-5 porciones/día 5 por/día Comer diario. 1 taza de vegetales crudos
½ taza vegetales cocidos
1 taza jugo vegetales.
Frutas 4-5 porciones/días 4 por/día Comer diario 1 fruta media. ¼ taza fruta
Seca. ½ taza fruta fresca,
Congelada, en lata.
½ taza jugo fruta.
Granos 6-8 porciones día 7 por/día Comer diario 1 rebanada de pan. 1 onza de
Cereales. ½ taza de arroz o
108
Pasta cocinada.
Lácteos 2-3 porciones/día 2-3 por/día Comer diario 1 taza leche, 1 taza yogur
Desgrasados más queso y 1/5 onza de queso.
Yogur.
Carne magra menos 6 onza día menos 5 Pescado y pollo 1 onza cocinada.
Pollo, pescado dos veces por semana Servir 3 onza cocinada.
- Menos 7 huevos por semana.
Frutas secas, 4-4 porciones/día Lo ponen en Comer diario 1/3 taza, 2 cucharadas de
Semillas, legumbres vegetales manteca de peanut, ó semi-
Pulses llas ½ taza de leguminosas
Secas ó peas.
Grasas y aceites 2-3 por/día Cantidad depende aceite oliva Una cucharada de te de mar-
De calorías diaria grina untable. 1 cucharada de
Té de aceite vegetal 2 cu-
Charadas de aderezo ensa
Dulces y azúcar menos 5 por/semana No recomienda 1 cucharada sopera de azúcar
Añadido Menos 2 mermelada o miel
Dulces/semana ½ taza sorbete, 1 taza de
Limonada.
Recomendaciones para la ingesta de omega 3 para la prevención cardiovascular.
Población Recomendación.
Pacientes sin enfermedad cardiovascular Comer una variedad (preferibles graso) de pescado al
menos dos veces por semana con un promedio de 500 mg por día de ácido eixosapentanoico ó
Dexoxipendatonico Incluya aceites y alimentos ricos en ácido alfa linoleico (lino, canola, soja,
frutas secas).
Pacientes con enfermedad cardiovascular Consumir 1 gramo de EPA mas DHa por día,
preferible de aceite de pescado. Considere con el médico de suplementar con ácidos omega 3
Pacientes para bajar triglicéridos (más de 500 mg/día). 2-4 gramos de EPA más DHA por día
suministrado con cápsulas, bajo control médico.
Riesgo de deficiencia de vitamina D.
Disminución ingreso.
Malnutrición (inadecuado ingreso oral.
Disminución exposición al sol.
Aumento adiposidad.
Malabsorción gastrointestinal (síndrome intestino corto, pancreatitis, enfermedad inflama-
toria intestina, amiloidosis, enfermedad celíaca, procedimientos de cirugía bariátrica mal-
absortivos.
Hepática.
Algunas medicaciones antiepilépticas.
Enfermedad hepática severa.
Renal
Edad
Insuficiencia renal.
Síndrome nefrótico.
109
Ingresos de referencia para calcio y vitamina D.
Grupo edad Calcio.
Requerimiento promedio (mg dia RDA UL
RDA: recomendado ingreso diario.
UL. Límite superior
Infantes 0 a 6 meses 200 mg por día 200 mg día 1000 mg.
― 6 a 12 meses ― ― 1500 mg.
1-3 años 500 mg día 700 2500 mg
4-8 años 800 mg dia 1000 2500
9-18 años 1100 mg día 1300 3000
19-50 años 800 1000 2500
51-70 años 1000 1200 2000
Más de 70 1000 1200 2000
14-18 años 1100 1300 3000
Embarazada o lactando.
19-50 años embarazada 800 1000 2500
Vitamina D
Infantes 0 a 6 meses 400 unidades 400 1000
Infantes 6 a 12 meses 400 unidades 400 1500
1-3 años 400 600 2500
4-8 años 400 600 3000
9-18 400 600 4000
19-50 años 400 600 4000
51-70 400 600 4000
Más de 70 años 400 800 4000
14.18 años embarazada ó
Lactando 400 600 4000
19-50 años embrazada ó lactando 400 600 4000
Tratamiento apropiado según los niveles de IMC con diversas comorbilidades.
IMC 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35.39.9 Más de cuarenta
Riesgo compli bajo Leve Moderado alto Extremo.
Caciones
Dieta x x x x x
Actividad física x x x x x Modificación x x x x x Conducta Fármacos x x x x Cirugía Banda gástrica x (todas x Calorías según edad y sexo, basado según actividad física.
Rango de calorías.
Sedentarios Activos.
Chicos.
2 a 3 años 1000 1400
Mujeres
4 a 8 años 1200 1800
110
9-13 años 1600 2200
14-18 años 1800 2400
19-30 años 2000 2400
31-50 años 1800 2200
51 y más 1600 2200
Hombres.
4 a 8 años 1400 2000
9 a 13 años 1800 2600
14-18 años 2200 3200
19-30 años 2400 3000
31-50 años 2200 3000
51 y más años 2000 2800
Sedentario: no hace actividad física, salvo ligera actividad para la vida diaria.
Activo: caminar por más de 3 millas por día y la actividad física de la vida diaria.
Recomendaciones nutricionales para los pacientes en hemodiálisis.
Proteínas: 1.2 a 1.5 g/kg de peso por día, con 50 % de alto valor biológico.
Energía: 35 calorías/kg de peso.
Sodio: 2 a 3 gramos por día.
Potasio: 2 a 3 gramos por día ó 40 mg/kg de peso ideal.
Fosforo: 0.8 a 1.2 gramo/día po menor 17 mg/día de peso ideal.
Vitamina C: 60 mg, no exceder de 200 mg/día.
Líquido: 750 a 1000 ml/día más cantidad de orina
Recomendaciones nutricionales para pacientes en diálisis peritoneal.
Proteínas 1.2 a 1.5 gramos/kg de peso por día, con 50 % de proteínas de alto valor
biológico.
Energía: 35 kcal/kg de peso.
Sodio: 2 a 3 gramos por día.
Potasio: 2 a 3 gramos por día ó 40 mg/kg de peso ideal.
Fosforo: 08.12 gramo día o menos de 17i mg/día de peso ideal.
Medicación e interacción con calcio alimentario.
Hormonas tiroideas: reduce la absorción de calcio. El suplemento de calcio y los alimentos
ricos en calcio debe ser tomados 4 horas ó más después de ingerir las hormonas tiroideas.
Inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes de los receptores de histamina 2: dismi-
nuye la absorción de carbonato de calcio. Se prefiere el citrato de calcio y debe ser tomado
con las comidas.
Bifosfonatos. El calcio y muchas otras sustancias pueden prevenir la absorción de los bifos-
fonatos. Los bifosfonatos deben ser tomados con agua al menos 30-60 minutos (depen-
diente de cada droga en particular) antes de tomar algunas otra cosa, excepto agua.
Antibióticos quinolónicos: El calcio disminuye absorción y deben ser tomados varias horas
antes ó después de la medicación.
Anticonvulsivants: muchos, especialmente la hidantoinadtos y fenobarbital pueden causar
una disminución significativa de los niveles de 25 (OH) D y de este modo alterar la absor-
ción del calcio.
Corticoides: Aún bajas dosis pueden ser asociadas con pérdida de hueso y menor absorción
de calcio.
Digoxina: la hipercalcemia puede ocasionar toxicidad y la dosis de calcio y los niveles
deben ser cuidadosamente monitoreados.
111
Diuréticos tiazídicos: disminuyen la pérdida renal de calcio y puede predisponer a la
hipercalcemia en el hiperparatiroidismo primario moderado. El calcio y a menudo la hor-
mona paratiroidea debe ser medida periódicamente. Las tiazidas pueden tener un valor tera-
péutico en la hipercalciuria idiopática, especialmente cuando está asociada a cálculos
renales.
Fibra: puede disminuir la absorción de calcio por la formación de fitatos.
Cafeína: puede incrementar la pérdida de calcio, con altas ingestas.
Sodio: puede aumentar el calcio urinario a altos niveles. Debe ser medido en orina de 24
horas junto con la creatinina y calcio.
Criterios diagnósticos de diabetes gestacional usando una sobrecarga oral a la glucosa de 75
gramos
Ayunas: mayor de 90
1 hora: mayor de 162.
2 horas mayor de 126 mg.
Debe haber dos ó más valores patológicos para el diagnóstico.
Recomendaciones de ganancia de peso durante el embarazo de acuerdo a IMC pre embarazo
IMC antes embarazo Embarazo único Embarazo gemelar
Bajo peso (IMC menor 18.5) 12.5-19 kg No hay información
Peso normal (18.5 a 24.9) 11.4-16 kg 17-25 kg.
Sobrepeso: (25-29.9) 7-11.5 kg 14-23 kg.
Obeso (más de 30) 5-9 kg 11-19 kg.
Recomendación de ingesta calórica diaria para embarazadas.
IMC pre gestación Calorías/kilo/día.
Bajo peso 36-40
Peso normal 30
Sobrepeso 24
Obesa 12
GRUPO DE TRABAJO SOBRE ACTUALIZACIÓN SINDROME CARDIO
METABOLICO.
Sperling, L y col. J Am Coll Cardiol 66: 1050, 2015.
Resumen recomendaciones:
1. El síndrome metabólico es un estado progresivo fisiopatológico asociado con incremento
sustancial del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
2. El síndrome metabólico se manifiesta clínicamente por un mosaico de factores de riesgo
que son causalmente integrado (no agregados por chance).
3. El riesgo de resultados adversos para la salud aumenta sustancialmente con la acumulación
de componentes del síndrome metabólico. El reconocimiento a tiempo de los factores de
riesgo metabólico ayuda a identificar a los individuos de alto riesgo para enfermedad car-
diovascular y diabetes tipo 2, y así iniciar una estrategia de prevención de las lesiones de
los órganos blancos.
4. La obesidad es un factor de riesgo que es imperfectamente medido por el IMC y/o la cintu-
ra, y es modulado por la distribución de los adipocitos, el tamaño, la función, la raza, el
estilo de vida. El exceso de grasa ectópica y/o visceral es fundamental a la fisiopatología
del síndrome metabólico.
112
5. El tratamiento del síndrome metabólico debe priorizar los cambios del estilo de vida, inclu-
yendo una dieta saludable y actividad física regular, para controlar todos los factores de
riesgo. El tratamiento debe continuar focalizado en intervencíones específicas de cada
componente del síndrome metabólico.
6. Debe usarse el término síndrome metabólico, a los términos anteriores: síndrome
cardiometabólico, síndrome resistencia a la insulina, síndrome x u otros.
7. El síndrome metabólico debe ser clasificado por subtipos y etapas, para un manejo mejor de
las complicaciones.
8. Debe mejorarse la definición de obesidad de alto riesgo, incluyendo la medición de la
cintura, la composición corporal, imágenes de grasa ectópica y/o tejido adiposo visceral, sin
excluir otras medidas.
9. Debe hacerse una intervención estructural sobre cambio del estilo de vida para la reducción
del riesgo residual. Debe investigarse como mejorar la educación en mejora del estilo de
vida.
10. Debe mejorarse la participación del equipo de salud, evitando la disparidad, integrando los
diversos estamentos, participando la comunidad.
11. Hay que establecer nuevo modelos de cuidados, centrado en el paciente, con manejo domi-
ciliario, y la incorporación de nueva tecnología de registro electrónico.
Afirmaciones comité.
1. El síndrome metabólico es un mosaico de factores de riesgo, formalmente definidos y
menos bien reconocidos que aumentan el riesgo de ciertas enfermedades.
2. La presencia de grasa ectópica y/o grasa visceral es crítico en la patogenia del síndrome
metabólico y puede explicar algo de la variabilidad fenotípica de la presentación en las
distintas razas.
3. Un nuevo modelo de cuidado para los pacientes con síndrome metabólico es esencial y debe
incluir la pezquiza, la estratificación del riesgo y algoritmo de manejo de los pacientes, de
acuerdo al subtipo específico y la etapa.
4. Una intervención estructural sobre el estilo de vida es requerida para un adecuado trata-
miento del síndrome metabólico y el riesgo residual de enfermedad cardiovascular.
5. La implementación de un nuevo modelo de tratamiento debe focalizarse en la integración
del cuidado, estrategia de reintegro y educación, con optimo uso de los fármacos, del trata-
miento combinado y si es apropiado considerar la cirugía.
CONSENSO PARA MEJORAR LA SALUD CEREBRAL
John E. Morley y col. JAMDA 16 (2015) 731e739
Se debería evaluar la función cognitiva (subjetiva y objetiva) a todas las personas ≥70 años
que visitan a su médico, al menos una vez al año.
Introducción La cognición (la capacidad de aprender, resolver problemas, recordar, y utilizar apropia-
damente la información almacenada) es fundamental para una buena salud y envejecimiento.
Diversas condiciones, muchas de ellas asociadas a la edad, afectan adversamente a la cognición.
Numerosos estudios muestran que después de los 70 años, casi el 16% de las personas presenta
deterioro cognitivo leve (DCL) y el 14% experimentan demencia. Aproximadamente dos tercios de
las personas con demencia identificados en estudios de población sufren la enfermedad de
Alzheimer (EA), ya sea sola o combinada con otras enfermedades.
Debido a la importancia del mantenimiento de la salud cognitiva o la salud del cerebro,
tanto para el individuo como para la sociedad, la Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG)
(Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría) y su Global Aging Research Network
(GARN) (Red de Investigación del Envejecimiento Global) convocó a un panel de consenso de
expertos para:
113
1) Determinar el papel del cribado y/o el hallazgo de casos para la identificación temprana del
deterioro cognitivo.
2) Establecer el conjunto mínimo de estudios/consejos que los prestadores deben brindar a una
persona con deterioro cognitivo inicial.
3) Explorar si el manejo de las personas con deterioro cognitivo subjetivo debe ser diferente del
manejo de las personas con deterioro cognitivo objetivo.
4) Decidir si la fragilidad cognitiva (una mezcla de fragilidad mental y física) es un concepto útil
para la investigación y la atención clínica.
En marzo de 2015, en St Louis, Missouri, se reunió un panel de expertos que incluyó
neurólogos, psiquiatras, geriatras, trabajadores sociales y psicólogos. Metodológicamente, se siguió
el enfoque de Delphi modificado, que fuera utilizado anteriormente para arribar a un consenso.
Antes de la conferencia, los panelistas fueron encuestados usando una serie de preguntas relacio-
nadas con los objetivos. Durante la reunión del grupo, los resultados de la encuesta fueron puestos a
disposición de los participantes, junto con los resultados de los grupos destinados a las personas con
demencia (n = 6), colaboradores en la atención (n = 8) y el personal y voluntarios (n = 9).
El panel discutió en detalle varias áreas clave:
a) la terminología preferida para el deterioro cognitivo temprano;
b) la distinción entre la detección y el hallazgo de casos;
c) los instrumentos para el cribado;
d) las recomendaciones para después del cribado, incluida la función de los fármacos antidemencia
y el tratamiento de los componentes potencialmente remediables del deterioro cognitivo; ,
e) las intervenciones nutricionales y los ejercicios posibles (físicos y cognitivos);
f) la utilidad de los biomarcadores para el diagnóstico etiológico; g) la interacción entre el deterioro
físico y el cognitivo y.
h) los próximos pasos posibles.
Se desarrolló el borrador de un proyecto que fue distribuido y revisado hasta que los
panelistas arribaron a un consenso sobre su contenido.
La cognición es fundamental para la buena salud El deterioro cognitivo se clasifica en sindrómico (por ej., DCL, deterioro cognitivo
subjetivo, trastorno neurocognitivo leve o fragilidad cognitiva) o etiológico (por ej., EA
prodrómica o sintomática temprana).
Los resultados de la encuesta previa mostraron que el 60% de los participantes prefirió el
término DCL, pero los miembros del panel reconocieron la importancia de enmarcar el tema en el
término más positivo como "salud cognitiva (cerebro)" para reducir los temores del público que
pueden impedir la detección temprana del deterioro y al mismo tiempo fomentar las medidas
positivas para preservar la función cognitiva durante toda la vida.
En Estados Unidos se han proporcionado guías para el reconocimiento y el manejo de la
salud cognitiva junto con la creación de un nuevo beneficio de Medicare, la Annual Wellness Visit
(AWV) (Visita Anual para el Bienestar) bajo la Potection and Affordable Care Act of 2010 (Ley de
Protección y Atención Asequible de 2010).
Entre los componentes reembolsables de la AWV está la detección de cualquier deterio-
ro cognitivo. En un estudio de 1996, los médicos de la Mayo Clinic de Minnesota que evaluaron el
procedimiento en 4.000 personas de 60 a 102 años hallaron que fue de poco valor desde el punto
del médico.
Por otro lado, en el sur de Francia, los médicos de familia comprobaron que un cribado
muy breve realizado en atención primaria y en el entrono comunitario en pacientes con problemas
de memoria y debilidad física, es muy útil para decidir la derivación al especialista (en lugares don-
de existen clínicas especializadas) para su posterior evaluación y detección del deterioro cognitivo.
En más de la mitad de los pacientes atendidos en atención primaria que tienen deterioro
cognitivo y demencia, estas condiciones no son reconocidas, o bien, son reconocidas pero no
documentados.
114
Una revisión sistemática realizada en EE. UU. por la Preventive Services Task Force
determinó que "no hay evidencia empírica de que el cribado mejore la toma de decisiones". Los
autores destacan que esta conclusión está basada en estudios limitados que informaron los
resultados de salud en personas con demencia.
La Gerontological Society of America (GSA) ha publicado los 9 beneficios potenciales
del diagnóstico precoz de la demencia y también proporcionó un método de 4 pasos para el
diagnóstico y el tratamiento del deterioro cognitivo y/o la demencia, pero admite que el enfoque aún
requiere ser validado.
El panel reconoció la importancia de que la salud pública distinga el cribado de la dete-
cción de casos. Por definición, el cribado es universal y consiste en una evaluación breve de todos
los individuos dentro de una determinada categoría (por ejemplo, todos los pacientes de una cierta
edad). Ha quedado bien establecido que el factor de riesgo más importante para la EA y otras
demencias es la edad.
Aunque el panel estuvo dividido en cuanto a si se debe realizar la evaluación universal,
muchos miembros estuvieron de acuerdo en que la edad de 70 años es apropiada como umbral del
cribado. Los grupos de discusión (personas con demencia, colaboradores en la atención y personal
para la práctica directa y voluntarios) generalmente fueron un apoyo para el cribado universal, con
varias advertencias, incluyendo la necesidad de estandarizar las herramientas de detección y la
formación adecuada para el correcto uso de la herramienta de detección.
Curiosamente, dicen los autores, los grupos de discusión creían que la detección a los 70
años era demasiado tardía y abogaron por el comienzo temprano (55 años).
En contraste con el cribado, la detección de casos es la evaluación de un subgrupo de
individuos identificados por los factores de riesgo conocidos (por ej., problemas cognitivos
subjetivos o antecedentes familiares de demencia) que serán realizados por médicos y otros
profesionales de la salud.
Aplicación de la OMS (Criterios de Wilson)
Criterios para el cribado del deterioro cognitivo y la
demencia
Deterioro
cognitivo Demencia
1. La condición debe ser un problema de salud importante Si Si
2. Debe haber un tratamiento para la condición Algunos Deterioro
lento
3. Deben existir servicios para el diagnóstico y tratamiento Algunos Algunos
4. Habría una etapa latente de la enfermedad Incierto SI
5. Debe haber una prueba o examen un para la condición SI SI
6. La prueba debe ser aceptable para la población SI SI
7. se debe comprender adecuadamente la historia natural de
la enfermedad Posiblemente SI
8. Debe haber un acuerdo sobre la política para la terapéutica Posiblemente SI
9. El costo total para la detección de un caso debe estar
equilibrado económicamente SI SI
10. La detección de casos debe ser un proceso continuo y no
solo dedicarse una sola vez a la detección SI SI
115
El panel de la IAGG apoya firmemente que son los estudios internacionales los que
deben determinar el método más rentable para la identificación y el tratamiento del deterioro
cognitivo en diferentes contextos y poblaciones. Sin embargo, al igual que la GSA, el panel
determinó que, como mínimo, la detección de casos por los médicos y otros profesionales de la
salud es importante para mejorar la salud cerebral en todo el mundo.
Instrumentos de detección Más de la mitad de los panelistas cree que un instrumento de examen ideal debería
insumir menos de 5 minutos, aunque para la selección también se consideró que 5 a 7 minutos
también es razonable. Existen varios instrumentos de detección validados De éstos, el Ascertain
Dementia 8 (AD8) (Comprobación de la Demencia 8) es una herramienta de detección basada en el
informante, que también puede ser útil en los pacientes con DCL.
Los ítems del AD8 están dirigidos a la memoria, la orientación temporal, el juicio y la
función. Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 92%. El relato del informante se
asocia mejor con la enfermedad que el informe del propio paciente. El AD8 ha sido validado en
Corea, Brasil, España, Japón, China y Taiwan. También existe una serie de pruebas de evaluación
objetivas.
El MiniCog cumple con el criterio de insumir <3 minutos. El Rapid Cognitive Screen
(RCS) (Cribado Cognitivo Rápido) también toma <3 minutos y ha sido validado en 2 estudios. El
SLUMS tiene excelentes curvas de funcionamiento del receptor, y distingue el DCL como la
demencia. Desde una perspectiva internacional, el SLUMS está disponible en 24 idiomas. La
―prueba de las 5 palabras" ha sido validada para la EA (especificidad 87%). Tiene un valor
predictivo positivo del 83% y un valor predictivo negativo del 93%.
Lleva 2 minutos realizarla y es muy utilizada en Francia. El panel estuvo de acuerdo en
que todas estas herramientas, así como otras, son aceptables para el cribado, y su selección queda a
criterio del prestador. Para la utilización del instrumento se deben incluir la formación de los
médicos y otros profesionales de la salud, y la preparación adecuada del paciente y/o el informante
y, el seguimiento inmediato y posterior.
Para identificar a los pacientes que requieren un estudio diagnóstico más completo por
un médico especialista, habitualmente el cribado se realiza mediante una prueba simple con una
única anotación en el tiempo, en un solo punto. El rendimiento del individuo en un solo punto en el
tiempo no proporciona información sobre la evolución de su funcionamiento cognitivo en el tiempo.
Instrumentos potenciales para la detección del deterioro cognitivo temprano
Ascertain Dementia 8 (AD8)*
MiniCog
The 5 Words
Rapid Cognitive Screen (RCS)
Memory Impairment Screen General Practitioners† Assessment of Cognition
Kokmen Short Test of Mental Status
St Louis University Mental Status Examination (SLUMS)
7-Minute Screen (7MS)
Mini-Mental Status Exam (MMSE)
Telephone Interview for Cognitive Status
Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (Short IQCODE)*
Addenbrook‘s Cognitive Exam
Interviene un informante
† Interviene el paciente y/o un informante
7; 8; 9 y 10 insumen más de 7 minutos (hasta 15)
116
El diagnóstico de las demencias progresivas, como la probable EA, depende del paciente que
experimenta el deterioro cognitivo en el tiempo. En la evaluación inicial, esta información se
obtiene típicamente a partir de la historia cognitiva. Idealmente, la disminución cognitiva debe ser
identificada mediante evaluaciones seriadas (pruebas cognitivas repetidas) a lo largo del tiempo.
El médico puede comparar el desempeño real de un paciente determinado utilizando una prueba
cognitiva bien validada con valores normativos establecidos para una amplia gama de grupos de
edad y nivel de educación, incluso en una sola ocasión, con los valores esperados para una persona
de la misma edad y nivel educativo. Si la eficacia de la prueba es inferior al rango esperado sugiere
fuertemente que se ha producido un deterioro.
Un ejemplo de un enfoque de evaluación óptimo de 2 frentes podría incluir la realización de una
prueba objetiva para el paciente y la contestación de un cuestionario (como el AD8) para el
cuidador o el informante. En general, una herramienta de detección "ideal" debe ser breve, no debe
tener costo de derechos de autor y debe poder ser realizada en cualquier lugar y por cualquier
individuo debidamente capacitado.
Muchas herramientas de detección tienen limitaciones para las personas de bajo nivel de educación
o analfabetas. Por otra parte, se necesitan instrumentos culturalmente adaptados. El uso de
biomarcadores para el diagnóstico etiológico fomenta nuestro conocimiento acerca de la evolución
de la enfermedad, pero están reservados para los especialistas después de una extensa evaluación.
Esta área de interés emergente ha dado lugar a diferentes opiniones del National Institute on Aging,
la Alzheimer‘s Association y el International Working Group sobre el papel de los biomarcadores
en la evaluación clínica de los pacientes.
Beneficios potenciales del diagnóstico precoz del deterioro cognitivo Cuando el cribado o el hallazgo de casos revela el deterioro cognitivo, el profesional de la salud
puede tomar las medidas apropiadas para el diagnóstico y el tratamiento. Cuando la prueba no
detecta deterioro cognitivo, las personas pueden tranquilizarse acerca de su "salud cerebral." Un
cribado negativo puede traer alivio a las personas mayores que temen que sus cambios cognitivos
normales, relacionados con la edad, representen el comienzos de la EA.
Se informe o no la detección del deterioro cognitivo a los paciente y sus familiares, los
médicos y otros profesionales de la salud deben saber que su paciente presenta deterioro cognitivo.
Para obtener los mejores resultados en el manejo de las enfermedades crónicas, el paciente debe
estar activamente relacionado con los profesionales de la salud.
Además de no tomar sus medicamentos, los pacientes con deterioro cognitivo no logran
cumplir otras instrucciones sencillas impartidas por sus médicos. Es posible que estos pacientes no
comprendan las explicaciones de sus médicos. Lo mismo puede decirse de los miembros de la fami-
lia que están presentes cuando el diagnóstico es informado. Por lo tanto, el clínico que informa el
diagnóstico debe comprobar que fue comprendido, tanto por el paciente como por sus familiares.
También hay numerosas causas potencialmente reversibles del deterioro cognitivo, como algunas
que son claramente tratables cuando el diagnóstico es realizado a tiempo. Esas causas incluyen:
Medicamentos anticolinérgicos
Polifarmacia
Depresión
Enfermedades metabólicas como el hipotiroidismo y la hipercalcemia
Hidrocefalia de presión normal
Lesiones cerebrales ocupantes de espacio
Infecciones y trastornos por apnea del sueño.
Las alteraciones visuales y auditivas pueden generar malos resultados en el cribado
cognitivo
El aislamiento sensorial prolongado puede provocar deterioro cognitivo.
Las imágenes de hiperintensidad de la sustancia blanca en la resonancia magnética que
sugieren daño cerebral isquémico pueden estar causadas por afecciones tratables, de modo que
cuando son controladas podría retardarse un mayor daño cerebral isquémico y, posiblemente, el
117
desarrollo de la EA. Entre ellas se incluyen la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia, el
tabaquismo y la fibrilación auricular.
Tanto la insuficiencia cardíaca como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se
asocian con mayor riesgo de deterioro cognitivo. Esto indica que el tratamiento precoz y la mejor
oxigenación pueden retardar el desarrollo del deterioro cognitivo.
Las personas con diabetes mellitus sufren precozmente el deterioro cognitivo y tienen
mayor probabilidad de desarrollar demencia. En los seres humanos y los animales, la hipergluce-
mia se ha asociado con deterioro cognitivo reversible. Hay evidencia de que algunos cambios en el
estilo de vida pueden retrasar el deterioro cognitivo. Los estudios epidemiológicos muestran que las
personas que siguen una dieta de estilo mediterráneo son menos propensas a tener deterioro cogni-
tivo.
Por otra parte, el estudio PREDIMED-NAVARRA mostró que una dieta mediterránea
retrasó el desarrollo del deterioro cognitivo después de 6,5 años en comparación con una dieta
hipograsa. El aceite de oliva extravirgen mejora la memoria y reduce el daño oxidativo en el ratón
SAMP8. En el PREDIMED-NAVARRA, el aceite de oliva extravirgen fue ligeramente mejor que
los frutos secos en la mejoría de la cognición. La dieta mediterránea incluye frutas y verduras,
pescado 2 veces por semana, aceite de oliva, frutos secos, legumbres y cereales integrales.
La dieta MIND (sigla de Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative
Delay) que incorpora elementos de la dieta mediterránea y la "dieta ―DASH" (siglas de Dietary
Approaches to Stop Hypertension) se han relacionado con un riesgo más bajo de deterioro cognitivo
y desarrollo de EA. Pero la presencia de esa asociación en los estudios epidemiológicos no prueba
causalidad.
Los estudios FINGER y PREDIMED-NAVARRA fueron estudios de intervención
controlados que ayudaron a confirmar la causalidad. Aunque los estudios epidemiológicos han
comprobado que los alimentos ricos en vitaminas antioxidantes reducen el riesgo de EA, los
estudios de intervención con vitaminas antioxidantes han sido decepcionantes, aunque el zheimer‘s
Disease Co-operative Study y el Activities of Daily Living Inventory mostraron que la
administración de 2.000 UI/día de vitamina E logró una ligera disminución de la declinación en la
EA, pero significativamente menor.
Del mismo modo, la suplementación con vitamina B no ha sido efectiva, excepto en los
casos de una clara deficiencia de esa vitamina o en los países donde el pan no está fortificada con
folato. Los estudios preclínicos han demostrado que una combinación de los nutrientes que
intervienen en la vía de Kennedy para la biosíntesis de las membranas neuronales (incluyendo el
monofosfato de uridina, la colina y los fosfolípidos) aumentó los marcadores indirectos de la
formación de sinapsis.
Por otra parte, los estudios in vivo mostraron que el enriquecimiento de la dieta con
estos nutrientes mejora la neurotransmisión, el aprendizaje y la memoria. Se ha demostrado que los
pacientes con EA pueden tener una deficiencia parcial de algunos de estos nutrientes esenciales.
Esto llevó al desarrollo de una combinación de nutrientes específicos (Souvenaid®) que ha sido
probada en los seres humanos. Aunque los resultados fueron negativos en las personas con
demencia establecida, en los pacientes con deterioro cognitivo temprano se obtuvo una mejoría
inmediata del déficit verbal y la memoria, la que se sostuvo durante un período de 12 meses sin
presentar ningún problema de seguridad.
Un estudio de la Unión Europea, el Lipidiet Consortium examina los efectos en las
personas con EA prodrómica. Los triglicéridos de cadena mediana (Axona), que se metabolizan a
cuerpos cetónicos, tienen un efecto pequeño sobre la memoria en los individuos APOE4-negativos,
pero se necesitan más estudios. En general, el grupo de consenso llegó a la conclusión de que una
dieta de tipo mediterráneo es una recomendación razonable para las personas con disfunción
cognitiva temprana, mientras que espera más evidencia para la enfermedad de Alzheimer y el
deterioro cognitivo leve. Son necesarios más estudios para proporcionar evidencia de la eficacia de
formulaciones dietéticas especiales.
118
Un análisis de población halló que el riesgo de EA en EE. UU. Europa y Reino Unido
fue más elevado debido a la inactividad física. Un metaanálisis de estudios prospectivos de perso-
nas sin demencia (n = 33.816) halló que el ejercicio físico protegió de la declinación cognitiva. Un
metanálisis de Cochrane indica que el ejercicio físico modificó la memoria a largo plazo y la
atención auditiva.
Otro metaanálisis de 14 ensayos controlados y aleatorizados halló que el ejercicio tuvo
solamente un efecto significativo muy pequeño en la mejoría de la fluidez verbal. Wang et al.
hallaron un efecto del ejercicio sobre la función cognitiva global. Muchos de estos estudios fueron
realizados durante períodos relativamente cortos. Un estudio del entrenamiento en ejercicios
aeróbicos de un año de duración en adultos mayores mostró mejoría de la memoria y del volumen
del hipocampo. Sin embargo, en otro estudio más pequeño de 1 años de duración, los investigadores
no hallaron ningún efecto sobre la cognición.
En otro estudio del entrenamiento de la resistencia de personas con DCL mostró una mejo-
ría significativa en la función cognitiva global y el mantenimiento de la función ejecutiva a lo largo
de 18 meses. En el estudio Fitness for Aging Brain, la actividad física mejoró los puntajes cogni-
tivos, en comparación con un programa educativo aplicado durante los 18 meses de seguimiento.
Un metaanálisis de 2.533 participantes halló que el Tai Chi mejoró la función ejecutiva y la función
cognitiva global, lo que fue confirmado por un estudio reciente. A pesar de la fuerte evidencia
epidemiológica de una relación entre la aptitud física y la cognición, los estudios de intervención no
han mostrado grandes efectos y ninguno ha demostrado una acción protectora sobre la base de los
marcadores de enfermedades neurodegenerativas, incluyendo la EA.
Por otra parte, ninguno de los estudios mostró que los efectos cognitivos positivos se
reflejen en la vida cotidiana; es decir, los efectos no fueron clínicamente significativos. Como el
ejercicio físico tiene muchos beneficios para las personas mayores y en general es recomendado, el
panel hizo suya esta recomendación para las personas con deterioro cognitivo.
Epidemiológicamente, hay menos deterioro cognitivo en las personas que tienen mayor
nivel de participación en la actividad intelectual, ejecución de un instrumento musical o la danza.
El Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE) (Entrenamiento
Cognitivo Avanzado para una Vejez Vital e Independiente) planificó ejercicios 1 vez/semana
durante 10 semanas para 2.832 personas mayores. Con estos ejercicios, los participantes mostraron
una mejoría en la memoria, el razonamiento y el procesamiento de datos, incluso después de 5 años
de seguimiento, aunque todavía no se ha establecido si los beneficios del entrenamiento se traducen
en una mejoría en las actividades del mundo real.
En las personas con demencia leve a moderada, la terapia de estimulación cognitiva ha
demostrado que mejora la cognición. Esta terapia también mejoró la calidad de vida y es al menos
tan eficaz como los inhibidores de la colinesterasa en las personas con tratamiento para la demencia.
La terapia de reminiscencia ha demostrado que tiene un pequeño efecto en la cognición y posible-
mente en la calidad de vida. La combinación de entrenamiento cognitivo y ejercicios puede mejorar
la función cognitiva y el estado funcional en los adultos mayores, pero se requieren más estudios.
En los adultos mayores, el entrenamiento en videojuegos produce efectos positivos sobre
la cognición global, la memoria, el tiempo de reacción y la atención. La Agency for Healthcare
Research and Quality (Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención de la Salud) hizo un
metaanálisis que examinó los factores asociados a la declinación cognitiva.
En general, la evidencia sugiere que las actividades físicas y cognitivas se asociaron con
menor deterioro cognitivo en el envejecimiento. Sin embargo, no hay evidencia de una relación
causal, y la National Institute on Aging State-of-the-Science Conference (Conferencia del Instituto
Naciconal sobre el Estado de la Ciencia en el Envejecimiento) no pudo hacer recomendaciones
seguras para preservar la salud cognitiva sobre la base de la evidencia existente.
Teniendo en cuenta que el deterioro cognitivo y la demencia / EA son trastornos multi-
factoriales, para lograr un efecto preventivo óptimo puede ser necesario apuntar simultáneamente a
varios factores de riesgo.
119
El estudio Finnish Geriatric Intervention (Intervención Geriátrica Finlandesa) para la
prevención del deterioro cognitivo y la discapacidad (FINGER) es el primer estudio prolongado
importante, aleatorizado y controlado, y muestra que la intervención en múltiples dominios del
estilo de vida puede mantener la función cognitiva y reducir el deterioro cognitivo en los individuos
mayores en situación de riesgo.
En este estudio de 1.260 personas de 60 a 77 años se utilizó el Puntaje de Riesgo de
Demencia. La mitad fue asignada al azar al grupo de intervención multidominio (que consiste en
ejercicios físicos, dieta saludable, dieta cognitiva y seguimiento del riesgo vascular) y la otra mitad
a un grupo control que recibió solamente asesoramiento regular acerca de su salud. Después de 2
años, el grupo de intervención mejoró significativamente el puntaje de la batería de pruebas
neuropsicológicas (resultado primario) y disminuyó el riesgo de deterioro cognitivo, en compa-
ración con los controles. Se está realizando un seguimiento prolongado (hasta 7 años) para
determinar el efecto sobre la incidencia de la demencia y la EA, otros resultados de salud y, la
adhesión a largo plazo de la intervención del estilo de vida.
En Europa hay otros 2 ensayos controlados y aleatorizaados grandes multidominio cuyo
objetivo es prevenir el deterioro cognitivo y la demencia: el estudio MAPT en Francia, y el estudio
pre-DIVA en Holanda. Se está a la espera de sus resultados. Los grupos de investigación de estos 3
ensayos (FINGER, MAPT, pre-DIVA) han establecido la European Dementia Prevention Initiative
(Iniciativa Europea de Prevención de la Demencia: EDP) con el objetivo de mejorar el uso de los
datos disponibles.
A través del análisis de datos combinados (un total de >6.000 participantes) y el inter-
cambio de experiencias sobre cuestiones metodológicas, la EDPI pretende mejorar las estrategias
preventivas multidominio que pueden ser probadas en estudios más amplios. Los panelistas de
AGG reconocieron la escasez de ensayos aleatorizados de alta calidad para hacer recomendaciones,
pero en general estuvieron de acuerdo en recomendar que todas las personas con deterioro cognitivo
temprano hagan los cambios del estilo de vida propuestos por el FINGER.
Los inhibidores de la colinesterasa no mejoran la cognición en las personas con DCL
(con la posible excepción de la EA prodrómica). La memantina no debe utilizarse en la EA de
reciente comienzo. El deterioro cognitivo de cualquier nivel de gravedad crea problemas
importantes a las personas y sus familiares. El reconocimiento precoz sienta las bases para la
participación continua de los pacientes, familiares y médicos centrados en la persona, que en
conjunto pueden optimizar los resultados médicos y psicosociales a lo largo del tiempo.
El reconocimiento precoz del deterioro cognitivo permite a la persona replantearse sus
objetivos de vida y anticipar directivas para la salud, cuestiones legales y asuntos financieros, según
sus preferencias. Esto también permite a la persona trabajar con su familia para identificar y evitar
riesgos potenciales mayores (por ej., susceptibilidad al robo; vagabundeo; uso inseguro de
herramientas, electrodomésticos y armas de fuego y, la conducción de automotores).
El reconocimiento temprano también permite educar a la persona y la familia sobre los
efectos del deterioro cognitivo y participar en las actividades que mitigan el estrés. Por último, la
detección temprana brinda a los individuos la oportunidad de tomar sus propias decisiones infor-
madas y participar en la investigación.
Recomendaciones para el manejo del deterioro cognitivo temprano
• Pasar bastante tiempo con el paciente y, cuando es apropiado, con la familia, para asegurar la
comprensión máxima de la condición y la atención recomendada. Proporcionar instrucciones
escritas. Cuando sea necesario, incorporar un colaborador en la atención para ayudar a llevar a cabo
las recomendaciones.
• Identificar todas las causas potencialmente reversibles de deterioro cognitivo.
• Asesorar sobre las prácticas del estilo de vida y hacer el seguimiento de su aplicación:
i. Dieta mediterránea o similar incluyendo el aceite de oliva.
ii. Ejercicio físico.
iii. Actividades Intelectuales.
120
iv. Terapia de estimulación cognitiva para personas con EA precoz o moderada.
• Discutir el uso potencial de inhibidores de la colinesterasa en personas con EA.
• Animar al paciente a planificar directivas avanzadas para la salud, cuestiones legales y asuntos
financieros: Hacer el seguimiento para verificar su cumplimiento.
• Educar al paciente y su familia mediante especializadas reconocidas (por ej., la Alzheimer´s
Association en EE.UU.).
• Tomar medidas para evitar los riesgos principales asociados con el deterioro cognitivo (por ej.,
manejo del dinero, pulsera "retorno seguro", disposición apropiada de las herramientas y las armas
peligrosas, conducción de automotores).
• Fomentar la identificación y el uso de servicios de apoyo (por ej., grupos de apoyo, familiares y
amigos comprometidos en las actividades).Proponer la posible participación en la investigación y
ayudar a la persona a tomar sus propias decisiones informadas.
Fragilidad cognitiva Fragilidad cognitiva es un término que ha surgido recientemente en la literatura
geriátrica, inspirado en posibles vínculos paralelos y posibles mecanismos subyacentes comunes
con el síndrome de fragilidad física. La fragilidad física se ha definido como "un síndrome médico
con múltiples causas y contribuyentes que se caracteriza por disminución de la fuerza, la resisten-
cia y la función fisiológica, aumentando la vulnerabilidad de una persona para desarrollar una
mayor dependencia y/o morir."
Recientemente se ha reconocido que un subgrupo de personas con deterioro cognitivo
tiene menor capacidad de recuperación y deterioro funcional que interactúan con la fragilidad física.
Las pruebas afines sugieren que el estado cognitivo representa una parte importante del síndrome de
fragilidad. Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la fragilidad y el
deterioro cognitivo en la vejez, la incidencia del DCL y la EA y, las demencias no-EA.
Se ha propuesto definir a la fragilidad cognitiva como: la disminución de la función
cognitiva (puntaje de calificación de demencia clínica = 0,5) con deterioro cognitivo derivado de la
enfermedad física o cerebral, o el envejecimiento acelerado del cerebro en ausencia de evidente
enfermedad cerebral. Para evocar el término de fragilidad cognitiva tiene que coexistir la fragilidad
física.
Se manifiesta comúnmente por la disfunción ejecutiva (corteza frontal) y menos por
defectos amnésicos puros (corteza temporal mesial). Otros han sugerido que las deficiencias de la
función ejecutiva y la memoria en los pacientes frágiles o prefrágiles pueden ser de similar magni-
tud.
Existe algunas pruebas de que, incluso en el envejecimiento normal, tanto el deterioro
cognitivo como la fragilidad física suelen coexistir. Estudios de sección transversal hallaron un
elevado nivel de coexistencia entre las tasas del deterioro cognitivo y la demencia y la fragilidad
física. En estudios longitudinales, la fragilidad predijo el deterioro cognitivo y la incidencia de
demencia, mientras que el deterioro cognitivo predijo la fragilidad. La pérdida de la función
ejecutiva y la mala atención están particularmente asociadas a la marcha lenta.
Cada vez hay más evidencia de que las personas con hiperintensidades de la sustancia
blanca tienen problemas del equilibrio, dificultad para recuperarse y bajo rendimiento, lentitud en la
marcha y aumento de las caídas. Las hiperintensidades en la sustancia blanca también predicen la
declinación funcional.
Los panelistas coincidieron en que en las personas con deterioro cognitivo se debe
buscar la fragilidad física y viceversa. Aunque el concepto de fragilidad cognitiva puede eventual-
mente producir ideas útiles y ampliar la previsibilidad de los resultados funcionales y de la enfer-
medad, los panelistas consideraron prematuro incorporar la fragilidad cognitiva en el léxico del
diagnóstico y acordaron que se requieren más estudios sobre la interacción entre las 2 entidades y
su fisiopatología.
Conclusión
121
Se llegó a la conclusión que se debería hacer la evaluación de la función cognitiva (subje-
tiva y objetiva) a todas las personas ≥70 años que visitan a su médico, al menos una vez al año. Los
objetivos de esta evaluación son: identificar la enfermedad tratable, proporcionar orientación sobre
el estilo de vida para tratar de frenar el deterioro cognitivo, establecer el grado de comprensión de
los pacientes, de las instrucciones médicas, y permitir que ellos y sus familias obtengan la adecuada
preparación, si es que están en riesgo de desarrollar demencia.
Aunque este propósito varía según el contexto y las circunstancias, se acordó que los
instrumentos de detección deben poder hacerse en menos de 3 a 7 minutos. Se consideró que un
componente importante para el hallazgo de casos es demostrar el desarrollo del deterioro en el
tiempo, mediante el seguimiento longitudinal del individuo.
El concepto de fragilidad cognitiva fue visto como de interés pero se necesita más inves-
tígación y desarrollo. El panel remarcó la necesidad de un mayor compromiso social para promover
la salud cognitiva. Se sugiere que en la comunicación con el público se utilice el término "salud
cognitiva (cerebral) ", el cual puede ser más aceptable que hablar de deterioro cognitivo o
demencia.
RIESGOS CARDIOMETABÓLICOS Y OBESIDAD
Asheley C. Skinner, Ph.D., Eliana M. Perrin, y cols. N Engl J Med 2015; 373:1307-17.
Análisis de riesgos cardiometabólicos relacionados con la severidad de la obesidad en niños y
adultos jóvenes.
La prevalencia de la obesidad severa entre los niños y adultos jóvenes se incrementó en los
años recientes y ha dado lugar a una mayor conciencia y preocupación por la salud cardiovascular
y metabólica de las personas en este grupo de edad. En 1999-2004, casi el 4% de los niños y adultos
jóvenes en los Estados Unidos de 2 a 19 años fueron clasificados como con obesidad severa, y tan
recientemente como en 2011-2012, la prevalencia de obesidad severa aumentó a aproximadamente
el 6% en este grupo de edad; sin embargo, no es clara la prevalencia de factores de riesgo cardiome-
tabólico que acompaña a la obesidad grave en estos niños y adultos jóvenes.
Los factores de riesgo cardiometabólico son más frecuentes entre los niños y adultos jóve-
nes con sobrepeso u obesidad que entre los de peso saludable. Sin embargo, el uso de una única
categoría para la obesidad no tiene en cuenta la diversa gravedad de la obesidad. La Asociación
Americana del Corazón identificó varios estudios relativamente pequeños que mostraron que las
formas más graves de la obesidad se asocian con un mayor riesgo inmediato de complicaciones
relacionadas con el peso, incluyendo niveles anormales de lípidos y glucosa en sangre y aumento de
los niveles de presión arterial; sin embargo, en estos estudios fueron utilizadas varias definiciones
de obesidad severa.
Los factores de riesgo cardiometabólico son más frecuentes entre los niños y adultos jóvenes
con sobrepeso u obesidad que entre los de peso saludable. Ahora existen guías claras para definir la obesidad severa como el 120% del percentil 95
del índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en
metros) y para definir la obesidad notablemente severa como el 140% del percentil 95. Para los
niños cerca de la edad adulta, estas curvas de percentil alto aproximan un IMC de al menos 35 para
la obesidad severa (obesidad clase II) y un IMC de al menos 40 para la obesidad marcadamente
severa (obesidad clase III). Para mejorar la comprensión de la distribución de los factores de riesgo
cardiometabólicos, los autores examinaron la prevalencia de múltiples factores de riesgo cardiome-
tabólico según la severidad de la obesidad usando datos representativos a nivel nacional.
Métodos:
Fuente de datos y diseño del estudio Se obtuvieron datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES en inglés,
1999-2012). El NHANES incluye una muestra estratificada, de múltiples etapas probabilísticas de
la población civil, no institucionalizada de los EE.UU... Los datos obtenidos incluyeron respuestas a
una entrevista en el hogar de una variedad de variables demográficas y temas de salud, hallazgos de
122
un examen físico realizado en un centro de exámenes móvil que incluyó talla y peso, y análisis de
laboratorio. El Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS en inglés) diseñó la NHANES y
recogió los datos después de la obtención del consentimiento informado por escrito de los parti-
cipantes o sus padres o tutores y el asentimiento de los menores de edad; la mayoría de los com-
ponentes de la NHANES, incluyendo los utilizados en el presente estudio, están públicamente
disponibles. El primer autor diseñó y realizó los análisis, sin entrada en la NCHS, y asume la
responsabilidad del análisis. La junta de revisión institucional de la Universidad de Carolina del
Norte en Chapel Hill, de conformidad con el Código de Regulaciones Federales, considera que este
estudio está exento de revisión adicional y de la obligación de obtener el consentimiento informado
por escrito, ya que sólo utilizó datos secundarios desprovistos de identificación.
Muestra del estudio La muestra del estudio incluyó a participantes de la NHANES que tenían de 3 a 19 años en
el momento del examen. Los autores excluyeron 513 niños y adultos jóvenes en los que faltaban
los valores de IMC. Debido a que el enfoque de los autores era sobre la obesidad, se excluyeron 807
participantes que tenían bajo peso y 15469 participantes que tenían un peso saludable (es decir,
todos los participantes que tenían un percentil de IMC por debajo de 85 para la edad y sexo espe-
cífico, como se define a continuación). Por lo tanto, la muestra final fue de 8579 niños y adultos
jóvenes. Debido a que ciertas medidas NHANES tienen un marco de muestreo más específico (por
ejemplo, limitado a edades específicas), medidas reportadas específicas tenían diferentes tamaños
de muestra.
Estado del peso Los autores clasificaron el estado del peso utilizando las mediciones de altura y peso
obtenidas en el momento del examen físico realizado por la NHANES para calcular el IMC y para
determinar el percentil de IMC, que derivaron de las tablas de crecimiento de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC en inglés) utilizando el código SAS que fue desa-
rrollado para este propósito. En 2011-2012, la NHANES informó la edad en años para los niños y
adultos jóvenes de 2 a 19 años, en lugar de edad en meses como en versiones anteriores; la edad en
meses se informó sólo para los niños desde el nacimiento hasta los 2 años. Para estimar la prevalen-
cia de la obesidad consistentemente a través del período de estudio, los autores utilizaron los puntos
medios de las edades de los niños en todos los cálculos (por ejemplo, un niño de 11 años, fue consi-
derado como de 11,5 años). Este método de cálculo rindió las tasas de prevalencia que eran simi-
lares a los cálculos basados en la edad en meses, con diferencias de 0,1 a 0,2 puntos porcentuales, y
fue utilizado para todos los ciclos de la NHANES de 2 años para garantizar la coherencia en las
determinaciones de la condición de peso.
Las categorías de peso de acuerdo a los percentiles de IMC específicos por edad y sexo que
se utilizaron en el presente estudio fueron los siguientes: sobrepeso (percentil ≥ 85 a <95), obesidad
clase I (percentil ≥95 a <120 del percentil 95), obesidad clase II (≥120% a <140% del percentil 95,
o IMC ≥35, lo que fuera inferior), y obesidad clase III (≥140% del percentil 95, o IMC ≥40, lo que
fuera más bajo). Las definiciones de peso saludable, sobrepeso, y obesidad se basan en las reco-
mendaciones del CDC, y la definición de obesidad clase II se basó en la recomendación de la
Asociación Americana del Corazón. Los autores utilizaron el rango de 120% a menos de 140% del
percentil 95 para definir obesidad clase II en lugar del percentil 99 o superior, ya que la primera
definición se ha demostrado que tiene una mayor estabilidad en los procedimientos de estimación.
Los autores utilizaron el 140% del percentil 95 para definir obesidad clase III porque se aproxima a
un IMC de 40 a finales de la adolescencia, la misma edad en la que el 120% del percentil 95 se
aproxima a un IMC de 35. Entre los adultos, las personas con estos rangos de IMC son conside-
rados de mayor riesgo de muerte precoz. Los percentiles de IMC en el presente estudio no fueron
derivados de la muestra del estudio que los autores evaluaron pero fueron definidos por las tablas de
crecimiento del CDC que utilizaron una muestra histórica; esto permitió una categorización consis-
tente de la condición del peso a lo largo de toda la muestra del estudio.
123
Factores de riesgo cardiometabólico Debido a que se evaluaron niños y adultos jóvenes, los autores examinaron las variables que
se asocian con riesgo cardiometabólico conocido en lugar de puntos finales duros de eventos
cardiovasculares. Se midieron los niveles de colesterol total y la lipoproteína de alta densidad (HDL
en inglés) en la muestra completa del estudio en los rangos de edad específicos, mientras que las
mediciones de lipoproteína de baja densidad (LDL) y los niveles de triglicéridos se limitaron a un
subgrupo de los participantes que se sometieron a un examen matutino como parte de los procedi-
mientos del estudio NHANES. Los tiempos de ayuno variaron entre los participantes en los que se
realizaron los estudios de laboratorio en ayunas. Los autores utilizaron valores de corte estándar
para los niveles de colesterol total (≥200 mg por decilitro [> 5,18 mmol por litro]), colesterol HDL
(<35 mg por decilitro [<0,9 mmol por litro]), colesterol LDL (≥130 mg por decilitro [≥3,4 mmol
por litro]), y triglicéridos (≥150 mg por decilitro [> 1,7 mmol por litro]) para definir valores anor-
males; cuando las recomendaciones para los valores de corte eran inconsistentes, eligieron la
definición más conservadora.
La presión sanguínea se registró como el valor medio de hasta tres mediciones o como
una sola medida (86% de los niños y adultos jóvenes tenían tres mediciones, 8% tenía dos, y 6%
tenía una). Para los niños menores de 18 años, los autores utilizaron tablas estandarizadas de pre-
sión arterial en las que se determinaron valores anormales de acuerdo a la edad, sexo y altura; se
define valor anormal como cualquier valor que estaba en al menos el percentil 95 en aquellas tablas.
Para los adultos jóvenes de 18 y 19 años, se utilizaron puntos de corte de 140 mmHg para la presión
arterial sistólica y de 90 mmHg para la presión diastólica.
Se midieron los niveles de hemoglobina glicosilada en todos los participantes de 12 años
o mayores, como parte de las mediciones estándar de laboratorio de la NHANES; un valor mayor
de 5,7% se definió como anormal. La glucosa en ayunas se midió en el subgrupo de los partici-
pantes de NHANES que asistieron a la consulta por la mañana; se definió un valor de 100 mg por
decilitro o mayor (≥5,6 mmol por litro) como anormal. Las definiciones de valores anormales para
la hemoglobina glicosilada y la glucosa en ayunas se basaron en las recomendaciones de la Aso-
ciación Americana de Diabetes para la identificación de personas en alto riesgo de diabetes.
La información detallada sobre la recolección y los procedimientos de medición de la
NHANES pueden encontrarse en el Manual de Procedimientos de Laboratorio NHANES. Las me-
didas específicas obtenidas y el grupo de edad para el que se obtuvieron varían por ciclo de
NHANES. El marco de muestreo para cada medida de laboratorio se detalla en el contenido del
catálogo NHANES. Los autores no limitaron los valores de lípidos a los medidos cuando los parti-
cipantes estaban en ayunas porque las investigaciones anteriores demostraron que las diferencias en
los valores de acuerdo a la condición de ayuno son mínimas.
Análisis estadístico Los resultados primarios del análisis bivariado son presentados como valores medios
para las variables cardiometabólicas y para la prevalencia de los factores de riesgo cardiometabó-
lico, de acuerdo con el estado del peso. Todas las diferencias fueron examinadas utilizando la
prueba de Wald ajustada. Los autores sólo presentaron los resultados de las pruebas de Wald
articuladas de las diferencias entre las cuatro categorías de peso e incluyeron los intervalos de
confianza del 95% para permitir una mayor interpretación de las diferencias entre grupos espe-
cíficos (por ejemplo, la obesidad de clase II en comparación con la obesidad clase III). Los autores
presentaron valores medios para todos los niños y adultos jóvenes, así como para los hombres y
mujeres participantes por separado. Debido a que la cuantificación del riesgo es fundamental para el
desarrollo de políticas, los autores informaron los resultados de un nuevo examen de la prevalencia
de factores de riesgo cardiometabólico por categoría de peso de acuerdo a los subgrupos definidos
por edad, sexo, y raza o grupo étnico. Las categorías de edad, sexo y raza o grupo étnico se especifi-
caron antes del análisis, y los autores reportaron todos los factores de riesgo cardiometabólico para
cada uno. Los autores informan los tamaños de la muestra a lo largo de sus resultados como referen-
cia, pero todos los valores promedio, porcentajes, valores de prevalencia y resultados de pruebas
124
estadísticas reportados se ponderan para representar a la población de E.E.U.U.
Los análisis multivariables se realizaron utilizando modelos lineales generalizados con un
enlace logarítmico. Se utilizó la exponenciación de los coeficientes para reportar los cocientes de
riesgos para el efecto de la gravedad de la obesidad en los riesgos cardiometabólicos. Todos los
análisis se ajustaron para los estratos, las unidades de muestreo, y los pesos de probabilidad utili-
zados en el diseño de la encuesta compleja del NHANES y se llevaron a cabo utilizando las rutinas
de estimación de la encuesta en el software Stata, versión 13.1 (StataCorp). Se agruparon todos los
años y ajustaron el peso de probabilidad en consecuencia, según las indicaciones del NCHS. Debido
a que el interés primario de los autores era la relación entre la obesidad severa y los riesgos cardio-
metabólicos y debido a que la prevalencia de la obesidad cambió mínimamente durante el marco de
tiempo del estudio, los autores no realizaron ningún análisis de tendencias temporales en este estu-
dio. Se consideraron valores de p menores a 0,05 para indicar importancia estadística, aunque las
diferencias entre los grupos están mejor representadas por los intervalos de confianza, y los autores
creen que el enfoque debe estar en la importancia clínica de las estimaciones en lugar de en la
significación estadística. Por último, los datos faltantes se debieron principalmente al diseño de la
NHANES, y por lo tanto no se realizó imputación adicional de los datos.
Resultados:
Entre los 8579 niños y adultos jóvenes con un IMC en el percentil 85 o superior, el
46,9% tenían sobrepeso, el 36,4% tenía obesidad clase I, el 11,9% tenía obesidad clase II, y
el 4,8% tenía obesidad clase III. Con pocas excepciones, tanto en los participantes masculinos
como femeninos, los valores medios de las variables cardiometabólicas fueron mayores con la
mayor gravedad de la obesidad; para el colesterol HDL, los valores medios fueron menores con una
mayor severidad de la obesidad.
Como ocurrió con los valores medios de las variables cardiometabólicas, la prevalencia de
valores anormales fue mayor con una mayor severidad de la obesidad. Los autores presentan sus
resultados para todos los grupos de edad; sin embargo, el tamaño de la muestra para niños de 3 a 5
años era muy pequeño, y las estimaciones puntuales asociadas con estos participantes deben inter-
pretarse con cautela. Entre los participantes de 12 a 19 años, la prevalencia de todos los factores de
riesgo, con excepción del colesterol LDL, aumenta por categoría de peso, y la mayoría de los facto-
res de riesgo se incrementaron por categoría de peso entre los niños de 6 y 11 años.
En modelos que controlaban por edad, raza o grupo étnico, y sexo, los riesgos de bajo nivel
de colesterol HDL, presión arterial sistólica alta, presión arterial diastólica alta, alto nivel de
triglicéridos, y alto nivel de hemoglobina glicosilada fueron mayores entre los niños y adultos
jóvenes con obesidad clase III que entre aquellos con obesidad clase I. Hubo pocas diferencias
significativas en estas variables de acuerdo con la categoría de peso entre las mujeres participantes,
pero todas las diferencias siguieron siendo significativas entre los participantes masculinos. Como
era de esperar, los niños y adultos jóvenes con sobrepeso tenían un menor riesgo de la mayoría de
los factores de riesgo que aquellos con obesidad clase I.
Discusión:
La obesidad severa en niños y adultos jóvenes se asocia con una alta prevalencia de niveles
anormales de las variables cardiometabólicas. Una alta prevalencia de valores anormales de ciertas
variables entre los niños y adultos jóvenes con obesidad clase II o III puede proporcionar infor-
mación importante más allá de la identificada con el uso de clasificaciones estándar de obesidad,
especialmente para los niños y los hombres jóvenes. La mayor prevalencia entre los participantes de
12 a 19 años es consistente con un informe previo de la población total de los niños y adolescentes
de E.E.U.U..
La determinación de la gravedad de la obesidad puede ayudar a identificar a los niños y
adultos jóvenes que corren mayor riesgo de efectos negativos para la salud asociados con la obesi-
dad. Las guías actuales para pesquisa no diferencian entre los niveles de obesidad. Aunque la pre-
valencia de valores anormales no aumenta con la severidad de la obesidad en el caso de todas las
variables de factores de riesgo, los hallazgos de los autores de mayores riesgos con niveles anor-
125
males de colesterol HDL, presión arterial sistólica, y del metabolismo de la glucosa apoyan la
estratificación de riesgo en base a las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón
para la clasificación de un mayor nivel de obesidad en el 120% del percentil 95.
Los hallazgos de los autores del riesgo adicional de niveles anormales de triglicéridos y de
hemoglobina glicosilada proporcionan apoyo inicial para una mayor estratificación de riesgo con-
forme al 140% del percentil 95.
Son notables las diferencias entre los participantes hombres y mujeres de este estudio; la
obesidad severa se asocia con una mayor prevalencia de niveles anormales de presión arterial
sistólica, triglicéridos y hemoglobina glicosilada entre los varones participantes que entre las
mujeres participantes. Es posible que los factores de riesgo cardiometabólico se desarrollen más
temprano en los niños que en las niñas. Alternativamente, el uso de las mismas definiciones de la
obesidad para las niñas y los niños no puede determinar el riesgo equivalente. Los hallazgos de los
autores difieren de los de otros informes que utilizaron sólo definiciones estándar y mostraron
diferencias mínimas entre niños y niñas.
"La obesidad severa se asocia con una mayor prevalencia de niveles anormales de presión
arterial sistólica, triglicéridos y hemoglobina glicosilada entre los varones participantes que
entre las mujeres participantes" La obesidad durante la infancia aumenta el riesgo de obesidad a largo plazo, así como los
riesgos de complicaciones importantes y muerte en la edad adulta. La obesidad severa durante la
adolescencia está asociada con riesgos significativamente mayores de complicaciones. Aunque la
prevención sigue siendo el objetivo principal en el tratamiento de la obesidad, la atención se despla-
zó también a identificar y tratar complicaciones asociadas con la obesidad. Clasificar la obesidad en
tres categorías proporciona un mayor enfoque afinado para la identificación de pacientes con el
mayor riesgo de complicaciones potenciales y de muerte.
El tratamiento de la obesidad infantil es tanto recomendado como efectivo; sin embargo,
los tratamientos intensivos, como el reemplazo de la comida bajo supervisión médica, el tratamiento
farmacológico, y la cirugía bariátrica, confieren ciertos riesgos y son a menudo costosos. Además,
los recursos son demasiado limitados para atender adecuadamente a todos los niños con obesidad
porque la mayoría de los tratamientos clínicos y programas están concentrados dentro de los hospi-
tales pediátricos de atención terciaria. La confluencia de riesgos y recursos limitados deja a muchos
niños con obesidad severa y factores de riesgo cardiometabólicos establecidos sin opciones efecto-
vas. La aplicación de una clasificación más compleja de la obesidad, si identifica a los que están en
mayor riesgo, puede permitir intervenciones específicas que podrían disminuir la morbilidad y la
mortalidad y también pueden ser costo efectivas.
Una clasificación precisa de los niños con obesidad marcada puede mejorar la atención
de esta población de pacientes. El costo de tratar complicaciones relacionadas con la obesidad en
adultos se estima que es tan alto como $147 billones y probablemente seguirá aumentando. Los
niños con obesidad tienen mayores gastos de atención de salud en forma ambulatoria que aquellos
con peso normal, con el aumento de los costos que se cree que derivan de la evaluación y el trata-
miento de condiciones coexistentes; una estimación mejorada del riesgo que se basa en la gravedad
de la obesidad podría reducir los costos de la evaluación sin dar lugar a diagnósticos equivocados de
condiciones coexistentes. Los niños con obesidad severa ya tienen riesgo cardiometabólico aumen-
tado, que puede predecir la aparición precoz de enfermedades graves tales como la hipertensión y la
diabetes.
Como adolescentes mayores en transición a la edad adulta temprana, es importante el
reconocimiento de que los adolescentes con obesidad tienen riesgo cardiometabólico aumentando.
Los enfoques de tratamiento actuales no son tan eficaces en los niveles más altos de obesidad como
en los niveles más bajos de obesidad. Los hallazgos en este estudio, cuando se consideran en el
contexto del efecto negativo que estos factores de riesgo tienen en la calidad de vida posterior,
implicarían la necesidad de identificar en forma temprana el aumento anormal de peso, la prevén-
ción primaria y secundaria de la obesidad, y los cambios de políticas en todo el sistema en la eva-
126
luación y el manejo de la obesidad en los servicios de salud.
Los autores examinaron una gama de variables de factores de riesgo cardiometabólico en
una población amplia y representativa a nivel nacional; sin embargo, el estudio de los autores tiene
ciertas limitaciones metodológicas. En primer lugar, porque este es un estudio transversal, no podría
mostramos causalidad entre la obesidad y los factores de riesgo. Segundo, aunque los autores utili-
zaron las definiciones estándar de valores anormales para las variables de factores de riesgo, el
diseño de corte transversal no permite que se examinen los efectos de estos valores anormales en la
morbilidad o la mortalidad futura. Por último, el tamaño de la muestra fue pequeño en ciertos sub-
grupos, particularmente en el subgrupo de niños pequeños, lo que dio lugar a intervalos de confían-
za amplios y estimaciones puntuales que deben interpretarse con cautela.
En conclusión, la obesidad grave en niños y adultos jóvenes se asocia con una alta
prevalencia de niveles anormales de variables de factores de riesgo cardiometabólico. La preva-
lencia de estos valores anormales entre los niños y adultos jóvenes parece ser dependiente tanto de
la edad como de la severidad de la obesidad. La inclusión de la obesidad de clase II en la clasifi-
cación estándar de la obesidad puede ayudar en la identificación de los niños que podrían estar en
mayor riesgo de niveles anormales de colesterol HDL, presión arterial sistólica, y glucosa, y la in-
clusión de la obesidad de clase III en la clasificación estándar de la obesidad puede ayudar en la
identificación de los que están en mayor riesgo de niveles anormales de triglicéridos, presión
arterial diastólica y hemoglobina glicosilada.
Comentario: La obesidad en la niñez, adolescencia y adultez temprana es un grave problema de
salud pública en muchos países que se ha incrementado en los últimos años. El presente estudio
poblacional de corte transversal evalúa variables de factores de riesgo cardiometabólico según una
encuesta nacional estadounidense en una población de niños y adultos jóvenes. Determinó que
aquellos individuos con obesidad severa son los que se encuentran en mayor riesgo, aunque debido
a las limitaciones metodológicas del estudio no se puede mostrar causalidad. Se enfatiza la nece-
sidad de políticas de prevención de la obesidad en edad tempranas de la vida como medida costo
efectiva.
HACIENDO FRENTE AL ESTIGMA Y LA EXPERIENCIA VIVENCIADA DE LA
OBESIDAD
Andrea E. Bombak. Health Sociology Review, 2015; 1 DOI: 10.1080/14461242.2015.1045919
La forma en que las personas obesas se sienten con respecto a sí mismas tiene mucho que
ver con la forma en que experimentan el estigma social y puede cambiar en el transcurso del
tiempo, ha revelado un nuevo estudio publicado en Health Sociology Review.
Andrea E. Bombak de la Universidad de Manitoba llevó a cabo entrevistas detalladas repe-
tidas con personas obesas o ex obesas para ver cómo el lidiar con su peso excesivo – sea tratar de
reducirlo o de aceptarlo – afectaba a sus identidades en el curso del tiempo.
Fue clave para la investigación de Bombak comprender la «experiencia vivenciada de la
obesidad» en sus participantes en un mundo en el que siempre están presentes los mensajes para
adelgazar. Para hacerlo, concibió cuatro diferentes tipos de «obesidades» basados en las expe-
riencias de sus participantes. Cada tipo reflejaba un enfoque específico en el peso corporal y el
adelgazamiento, cómo se pudo haber estigmatizado a los individuos así como sus esperanzas y
temores.
El primer «tipo ideal esperanzado» comprendió individuos que trataban de bajar de peso a
través de dieta y ejercicio y que tenían la esperanza de hacer un cambio permanente a través de su
fuerza de voluntad. Estos individuos pudieron minimizar el estigma que experimentaron y fueron
los más aceptados públicamente.
En segundo lugar, el «tipo ideal desesperado». Estos individuos sabían que no se adaptaban
a las normas de la sociedad con respecto al peso corporal y se culpaban a sí mismo por su consti-
tución; también veían el adelgazamiento como una posibilidad remota para otras personas más
disciplinadas.
127
Los individuos del tercero «tipo ideal resignado», abandonaron la meta de bajar de peso a
favor de otras metas en salud; también eran estigmatizados, pero se mostraban más indignados al
respecto.
El tipo cuarto y final fue el «aceptador ideal», estos individuos no aceptaban la noción de
la obesidad como no saludable y más bien adoptaban la postura de «salud en todo tamaño».
A través de extensas entrevistas, Bombak descubrió que los puntos de vista de sus parti-
cipantes en torno a sus cuerpos estaban intrincadamente vinculados a sus experiencias vivenciadas.
Señala: «Habían vivido la mayor parte de sus vidas en cuerpos tratados como objeto, estigmatizados
y despreciables por una comunidad «saludista» «tallista». Por consiguiente, aunque algunos desa-
rrollaron la autoaceptación y la discriminación opuesta, a algunos sus experiencias vivenciadas les
dificultaban «simplemente cambiar su manera de pensar en torno a sus cuerpos».
La investigación de Bombak amplía el punto de vista tradicional de la obesidad desde un
«estado estático, autoimpuesto y patológico» a un estado dinámico que puede cambiar con el tiem-
po. Demuestra cómo los individuos obesos deben negociar constantemente con respecto a sus pro-
pias identidades, basándose en la «fobia constante hacia los obesos» por parte de la sociedad y su
estado de peso actual.
A través de sus tipologías y ejemplos detallados, el trabajo de Bombak ayudará a médicos y
a las autoridades sanitarias a comprender y comparar las experiencias de individuos obesos o ex
obesos y a tratarlos de manera más eficaz. También puede ayudar a crear un enfoque en la obesidad
menos estigmatizante que tome más en cuenta el conocimiento, las dificultades y las prioridades de
los propios individuos.
HERRAMIENTO PARA UN EXITOSSO DESCENSO DE PESO EN ATENCIÓN
PRIMARIA.
Turer, C. Am J of Medical Sciences0:1, 2015
El primer paso es identificar quien tiene sobrepeso, siendo lo más práctico determinar el
IMC, considerando sobrepso entre 25 y 30 y obeso arriba de 30. En adicción a ello es la determina-
ción de la cintura, a nivel de la cresta íliaca (más de 88 cm para la mujer y 102 para los hombres).
Cuando se identifica el paciente con sobrepeso u obeso, hay que ver la historia familiar,
personal y el examen físico, para ver factores de riesgo y afectación cardiovascular. Ver apnea del
sueño y esteatosis hepática.
Analizar riesgo beneficio de bajar de peso.
Un 5 a 10 % de reducción del peso puede mejora la calidad de vida, reducir los dolores y
mejora el reisgo cardiovascular (hipertensión, colesterol y glucemia).
Cambios en la dieta, aunque no baja en peso, puede prevenir la evolución de prediabetes y
diabetes, normalizando la refulación de la glucosa
Mejora con el descenso de peso la enfermedad renal, la fibrilación auricular, la estaeatosis
hepática, el síndrome de ovario poliquístico, la incontinencia urinaria y la disfunción ereticl.
Tratamiento.
Comunicación con el paciente acerca el manejo del peso, estableciendo una comunicación
centrada en el enfermo, interrogar que piensa sobre el peso y su manejo. Debe establecerse objeti-
vos en conjunto y motivar al paciente en su tratamiento
Valorar drogas que incrementen peso y cambiar por otras.:
-Migraña: Propranolol.
-Triciclicos: aminotriptilina, imipramina, socepina
-Inhibidores de la captación de la serotonina.
- Mirtazapina.
- Olanzapina, rispiridona, quetiapina, thioridazina,
- Litio.
- Gabapentin.
- Valproato.
128
- Carbamazepina.
- Beta bloqueantes.
El algoritmo de manejo del paciente con sobrepeso u obeso, consiste en tres pasos:
-Paso 1: determinar el IMC, presencia de problemas cardiometabólicos o biomecánicos y su
severidad. Los que tienen sobrepeso sin problemas relacionados con el peso, solo se indica la modi-
ficación de la conducta.
-Paso 2.Los objetivos de tratamiento, la modalidad y la intensidad son seleccioandos basado en
IMC y severidad de problemas relacionados con el peso.
En todos los pacientes, ver que medicación puede contribuir a ganancia de peso e indicar
modificación de la conducta.
Para pacientes con IMC superior a 27 y problemas relacionados con el peso, además de los
cambios de conducta, se indica medicación y la cirugía para aquellos con IMC superior a 35 con
problemas relacionados al peso, con IMC superior a 40.
Seleccionar la intensidad de bajar de peso de acuerdo a la severidad de los problemas relacio-
nados con el peso.
-Paso 3: revalora si los objetivos de pérdida de peso y las comorbilidades han mejorado.
Drogas para la diabetes que incrementa de peso y por que cambiar.
Insulina: más ganancia de peso con los de corata acción. Agregar ó usar metformina.
Sulfanilureas: metformina ó inhibidores SGLT2.
Glitazonas: cambiar por agonistas de incretinas.
Meglitinidas: cambiar por inhibidores alfa glicosidasa, ó inhibidores DPPR.
Modificación de la conducta.
Es la base fundamental del tratamiento del sobrepeso y la obesidad. El objetivo de esta es
modificar la dieta y la actividad física, para lograr un balance de energía negativo.
La recomendación dietética puede ser alguno de estos tres criterios:
1. 1200 a 1500 calorías para mujeres ó 1500 a 1800 calorías para los hombres.
2. Un déficit de 500 a 750 calorías de la ingesta habitual.
3. Indicar una dieta que restringa un deterinado tipo de alimentos y lleve a un déficit de
energía.
Las recomendaiones de actividad física es un objertivo de ejercicios moderados a vigoroso
30 minutos por día la mayoría de los día de la semana (150 minutos mínimo por semana)
Medicación.
Las drogas aprobadas por la FDA son:
Orlistat.
Lorcaserin.
Fentermina/topiramato de liberación lenta.
Liragrlutide.
Aminas simpaicomimeticas.
Se elige medicación cuando ha fallado alcanzar objertivos de pérdida de peso, con el cam-
bio del estilo de vida sola, tener un IMC superior a 30 ó mayor de 27 con uno ó más factores de
riesgo, no estar embarazada ó lactando.
Se mide el éxito del tratamiento medicamentoso cuando baja más de 1 libra por semana en
el primer mes, más del 5 % del peso en 3 a 6 meses y mejora en los factores de riesgo.
CIRUGIA BARIATRICA.
OSkrochi, Y. BMJ 351: 2015. 30 July.
Pasos a realizar.
Que preguntar.
Que tratamiento ha realizado, si ha modificado su dieta y la actividad física.
Vea fechas prescripción drogas.
Vea consultas anteriores y futuras al servicio de bajar de peso.
Valoe beneficio clínico
129
o Mejora IMC, cintura, control glucémico y de presión.
o Mejoría subjetiva: niveles energía, movilidad, salud general ó sensación de salud.
Analizar criterios de selección de cirugía.
o IMc más de 35 con coomorbildidades.
o IMC más de 40.
Valorar comobildiades, incluyento enfermedad cardíaca, respiratoria, riñón o hígado.
Ver que no tenga dependencia al alcohol ó drogas.
Que hacer.
Analizae opciones cirugía laparoscópicas: restrictiva ó malabortivas
Las opciones más comunes son gastrectomía sleeve (restrictiva), la banda gátrica (restric-
tiva) y bypass gástrico (combinación de restrictiva y malabsorción).
Cirugía puede requerir una internación de varios días.
Cada cirugía tiene sus propias complicaciones, que hay que explicar al paciente.
Discuta beneficios cirugía:
o Descenso de peso: en promedio un 25 % (bypass 30 y banda un 18 %. La pérdida
de peso puede ser transitoria, con alguna ganancia de peso a los 2 años.
o Pueden disminuir comorbilidades, pero no es inevitable. Diabetes tipo 2, apnea del
sueño, perfil lípidico e hipertensión.
o Menor mortalidad: 29 a 40 % más bajo riesgo de muerte de cualquier causa com-
parado con no cirugía.
o Mejor calidad de vida: funcionamiento físico y estado mental.
Discuta los riesgos postoperatorios al corto tiempo.
o Mortalidad menor de 0.35 dependiento de operación (más en bypass) y comorbili-
dades del paciente y la edad.
o Complicaciones (4-25 %) y reoperación (22-26 %), variando según operación y fac-
tores de paciente (tromboembolismo, apnea del sueño, IMC muy elevado, altera-
ción del estado funcional
Discuta la complicaciones posoperatorias a largo plazo:
o Deficiencia de hierro, viamina D y ácido fólico.
o Los pacientes no puede comer la misma cantidad y calidad de alimentos que antes.
o La falla de la banda gástrica es del 3 a 50 %.
o Pued producirse el síndrome de dumping con el by pass.
o Exceso de piel.
Destaque la necesidad de un seguimiento a largo plazo, viendo peso, concentraciones de
vitaminas y minerales, analizando necesidad de reemplazos
Si el paciente es candidato a la cirugía, enviar al cirujano.
Suministre información escrita.
MANTENIMIENTO DEL PESO, DESAFIOS, HERRAMIENAS Y ESTRATEGIA PARA
EL MEDICO DE ATENCION PRIMARIA.
Soleymani, T y col. Obesity reviews 17: 81, 2016.
Componente de un programa de estilo de vida para el mantenimeinto del peso de probada
eficacia en ensayos clínicos.
Dieta.
Individualice los objetivos de calorías, bassado en los deseos de los enfermos para mantener
o perder peso.
Use remplazos de alimentos para uno ó más menues o colaciones por día.
Planee comidas por anticipada.
Individualice un plan de comidas saludables que se adapte a las preferencias de alimentos
de acuerdo a preferencias y cultura personal.
130
Automonitoree la ingestsa da alimento y de calorías.
Ejercicio.
Alcanzar altos niveles de actividad física de 175 minutos por semana y avence a 200
minutos por semana.
Luego de perder peso, la actividad física para el mantenimeinto del peso es de 200 a 300
minutos por semana.
Debe hacer el automonitoreo de la actividad física.
Cambio de conducta.
Tener una sesión mensual de consejo del cambio del estilo de vida de 20 a 30 minutos,
focalizada en necesidad individuales específica, seguidas por contactos telefónicos ó por e
mail cada 2 semanas.
Una sesión grupal mensual de modificación del estilo de vida.
Monitoree el paciente el peso semanalmente ó más frecuente.
Modelo de guía para el médico de atención primara para el manejo de la obesidad.
Centrado en el IMC.
Evalue y ponga nivel de IMC, decidiendo la necesidad de tratamiento, y explique los
posibles beneficios.
Comience con una mejoría del estilo de vida para alcanzar un descenso de peso del 5 al 10
%.
Considere medicación, si no se perdió un 5 a 10 % del peso con el cambio de estilo de vida
en 6 meses.
Se considera indicada los fármacos con IMC superior a 30, ó IMC entre 27 y 29.9 kg m2,
con comorbilidades.
Enfatice el efecto del descenso de peso sobre los factores de riesgo cardiovasculares.
Continue aconsejando los pacientes sobre el estilo de vida, la alimentación y la actividad
física.
Considere la cirugía bariátrica, en los pacienes con un IMC superior a 35 con comorbili-
dades ó más de 40, quienes estén motivados a bajar de peso, y no respondan al cambio del
estilo de vida, el plan alimentario y la actividad física.
Centrado en las complicaciones.
Evalue y determine el riesgo de los pacientes de acuerdo a las complicaciones de la obesi-
dad, además del IMC, según alteraciones cardiometabólicas, mecánicas y funcionales.
Inicie un programa de pérdida de peso con intensidad suficiente para alcanzar los objetivos
de pérdida de peso (tratamiento primario).
Prevenir posterior ganancia de peso y aparición de complicaciones (tratamiento secundario
ó prevención).
Tratar complicaciones existentes relacionadas con el peso (tratamiento terciario).
Emplear la intervención sobre el estilo de vida, con ó sin medicación, como neceario para
alcanzar pérdida de peso, requerido como objetivo terapéutico. Mande los pacientes sele-
ccionados para la cirugía bariátrica.
Valore el grado de mejoría de las complicaciones luego de haber alcanzado una pérdida de
peso, y mantenido en el tiempo. Vea la necesidad de medicaicón especìfica para las com-
plicaciones si no se logra el objetivo.
Medicación aprobada por FDA.
Fentermina topiramato de liberación prolongada. Comenzar con 3.75 mg de fentermina más
23 mg de topiramato por 14 días, entonces aumentar a 7.5 mg de fentermina y 46 mg de
topiramato por día.
o Es un supresor del apetito. Otas acciones sobre el sistema nervio central , con mejo-
ría de alteraciones metabólicas.
o Pierden peso más del 10 5 vs placebo (1.6 %) luego de 56 semanas.
131
o Tiene efectos colaterales: parestesia, mareos, mal gusto, boca seca, cosntipación.
Lorcaserin: 10 mg dos veces por día. Es un agonista selectivo del receptor de serotonina 2
D. Aumenta la saciedad.
o Un descenso de peso de menos 4.5 a 5.6 % vs placebo de menos 1.5 a 2.5 %) en
obesos con ó sin diabetes luego de un año.
o Los efectos colaterales: cefalea, mareos, fatiga, náuseas, boca seca, constipación En
los diabéticos hipoglucemia, cefalea, dolor de espalda, tos y fatiga.
Naltrexone/bupropion Duración prolongada. 8 mg de nalterexone con 90 mg de bupropion.
Se aumenta dosis semanalmente.
o Es un agonista de los opiodes inhibidor de la captación de adrenalina y dopamina;
con acción dual. Reduce al apetito y aumenta el control sobre la conducta
alimentaria.
o Hay un descenso de menos 5 a 9.3 % vs placebo (menos 1.2 a 5.1 5( luego de 56
semanas.
o Los efectos colaterales: náusea, constipación, dolor de cabeza, vómitos, mareos,
imsomnio, boca seca, diarrea.
Orlistat. 120 mg tres veces por día.
o Es un hibidor de la lipasa gastrointestinal, induciendo malabsorción de grasa.
o Menos 5.8 kg vs 3 g con placebo, luego de 4 años.
o Los efectos colateales son gastrointestinales con frecuencia. Gotas de grasa en
materia fecal, meteorismo con descarga, urgencia de evacuación intestinal.
Materias fecales grasosas, aumento defecación e incontinencia fecal.
Liraglutide: 3 mg una vez por día. Bajas dosis de liraglutides 1.2 a 1.8 mg una vez por día
produce pérdida de peso y esta aprobada para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
o Es un análogo del GLP-1 que estimula la secreción de insulina e inhibe del gluca-
gón, en una manera dependiente de los niveles de azúcar. Enlentece la evacuación
gástrica y promueve la saciedad disminuyendo el apetito.
o Baja 6.2 a 8 %, comparado con placebo 0.2 a 2.6 % luego de 56 semanas.
o El efecto colateral son náuseas, hipoglucemia, diarrea, constipación, vómito,
cefalea, disminución del apetito, dispepsia, fatiga, mareso, dolor abdominal y
aumento de la lipasa.
LA FALSEDAD SOBRE LA QUE SE BASAN LAS RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES EN LOS EE.UU.
Archer, E y col. Mayo Clin Procceding, June 2015.
Las recomendaciones y las políticas públicas sobre alimentación no se pueden basar sobre
datos que confían en la memoria de los individuos. Las razones que explican porqué son inválidos
los datos recopilados durante décadas.
Resumen El informe científico del 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee se basó principal-
mente sobre métodos de evaluación de la alimentación recogidos a través de la memoria de los
participantes, (M-BM por la siglas del inglés), como entrevistas y relevamientos. La dependencia de
los M-B M para idear las políticas públicas sobre alimentación continúa a pesar de décadas de evi-
dencia indiscutible de que los datos de los M-BM tienen poca relación con el consumo real de
calorías y nutrientes.
La fe acrítica en la validez y el valor de los M-BM es el mayor impedimento para el
progreso científico en las investigaciones sobre obesidad y nutrición. Los autores presentan
evidencia de que los M-BM tienen importantes defectos.
Su conclusión es que los datos de los M-BM no se pueden emplear como base para las
recomendaciones alimentarias y que continuar subsidiando los M-BM es poco científico y es em-
plear incorrectamente los fondos para la investigación.
132
Fracasos y confusión en las investigaciones sobre nutrición Durante el último siglo, el estado de nutrición de los ciudadanos de los EEUU mejoró como
nunca antes en la historia de la humanidad. A principios del siglo XX, enfermedades como la pela-
gra, el beriberi, el raquitismo y el bocio eran importantes problemas de salud pública. Sin embargo,
en 2013, el Centers for Disease Control and Prevention‘s Second National Report on Biochemical
Indicators of Diet and Nutrition informó que casi el 80% de los habitantes de los EEUU (≥6 años)
no tenían riesgo de deficiencias vitamínicas. Además, aproximadamente el 90% de las mujeres en
edad fértil no tenían riesgo de anemia ferropénica y las cifras de folatos habían aumentado en apro-
ximadamente el 50% desde el informe nacional previo.
No obstante, a pesar de los importantes hitos del siglo pasado en la alimentación, las inves-
tigaciones sobre nutrición humana han sido cada vez más criticadas. El origen de estas críticas es la
enorme cantidad de afirmaciones muy publicitadas derivadas de estudios epidemiológicos que no se
pudieron sostener cuando se las analizó con estudios objetivos. Estos y otros resultados sugieren
que la mitad de las veces, cuando las afirmaciones epidemiología de la nutrición se someten a
prueba con métodos de investigación objetivos, los resultados son no concluyentes.
Un paradigma de investigación fracasado Los estudios epidemiológicos sugieren que casi cualquier nutriente se puede asociar con
infinidad de resultados. No sorprende entonces que el público esté confundido o sea incrédulo. En
tanto que proporcionar recomendaciones alimenticias claras y coherentes para el público consu-
midor es un objetivo de la epidemiología nutricional, ha fracasado en responder la sencilla pre-
gunta: ―¿Qué debemos comer?‖.
Cinco décadas de controversia alrededor de las recomendaciones básicas sobre alimen-
tación y nutrición constituyen un reconocimiento público del fracaso de un paradigma de inves-
tigación. La notable incongruencia entre las mejoras del estado nutricional de la población de los
EEUU y el actual estado de confusión, controversia y fracaso de la investigación de la epidemio-
logía nutricional es evidente y hace necesario analizar la validez y el valor de la investigación en
nutrición epidemiológica.
Objetivo de esta revisión Los métodos de evaluación alimenticia basados sobre la memoria (M-BM) (entrevistas,
cuestionarios y relevamientos) son los protocolos dominantes de recolección de datos en los rele-
vamientos nacionales de nutrición y las investigaciones sobre epidemiología de la nutrición y
obesidad subvencionadas por el gobierno. Los datos de los M-BM se emplean para las políticas
alimenticias nacionales y las recomendaciones alimenticias.
Aunque décadas de evidencia demuestran que las estimaciones indirectas provenientes de
los M-BM tienen poca relación con el consumo real de calorías o nutrientes, los supuestos subya-
centes sobre la validez de la memoria humana para la evaluación alimenticia no han sido cues-
tionados. Los autores de este trabajo afirman que el fracaso de la investigación en epidemiología de
la nutrición se explica por su dependencia de los M-BM. La fe acrítica en la validez y el valor de los
M-BM constituye el mayor impedimento al progreso científico real en los estudios sobre obesidad y
nutrición.
El propósito de esta revisión es relevar el fracaso explicativo y pronóstico de la epidemio-
logía de la nutrición, centrándose en los datos de WWEIA-NHANES (National Health and
Nutrition Examination Survey) y su componente sobre alimentos, What We Eat in America
[WWEIA]) y sostener que estos fracasos se deben a la dependencia de los M-BM. Los autores:
1- Presentan evidencia de que los datos anecdóticos producidos con el M-BM tienen escasa relación
con el consumo calórico (CC) o el consumo real de nutrientes.
2- Proporcionan evidencia interdisciplinaria de que la memoria humana es una amalgama de proce-
sos constructivos y reconstructivos que hacen que el modelo de archivo de la memoria humana y la
suposición de que el recuerdo proporciona reproducciones exactas de episodios del pasado sean
indiscutiblemente falsos.
133
3- Indican que los M-BM exigen que los que responden sean sometidos a protocolos y sus conduc-
tas imiten procedimientos que se sabe que inducen falsos recuerdos.
4- Señalan que los fenómenos mentales subjetivos de los que provienen los datos de los M-BM no
están sujetos a observación, cuantificación o verificación; como tales. Los datos de los M-BM son
pseudocientíficos e inadmisibles en la investigación científica.
5- Afirman que el fracaso para medir y controlar con precisión y objetividad la actividad física,
(AF), el estado cardiorrespiratorio (ECR) y otros factores de confusión obvios anula las inferencias
sobre las relaciones entre alimentación y salud.
Los M-BM de la epidemiología nutricional
Consumo alimenticio referido por el encuestado Los principales métodos de recolección de datos para la investigación epidemiológica en
nutrición (WWEIANHANES) son los M-BM (recuerdos alimentarios de 24-horas [24HR] y
cuestionarios de frecuencia de la alimentación [FFQ]). Estos métodos no miden en forma directa ni
objetiva el CC o el consumo de nutrientes, así como tampoco el consumo de alimentos y bebidas.
Los datos provenientes de los M-BM son a priori valores numéricos de bases de datos de nutrientes
que son asignados a los informes de los participantes sobre los recuerdos de sus conductas alimen-
tarias pasadas. En otras palabras, los investigadores en nutrición designan valores numéricos a lo
que quienes responden quieren o pueden recordar sobre lo que piensan (o quieren que el investiga-
dor piense) que consumieron durante el tiempo del estudio.
Debido a la naturaleza indirecta, pseudocuantitativa generación de números) de los M-BM
y el hecho de que los recuerdos de quienes responden están sujetos a factores de distorsión volun-
tarios o involuntarios ( errores de de percepción, codificación y recuperación; falsas memorias y
omisiones), no es sorprendente que la mayoría de las conclusiones de estos protocolos generadores
de números no se sostengan cuando se las examina rigurosamente.
La inverosimilitud de los M-BM en la evaluación de la alimentación La investigación sobre los informes de los M-BM señala una serie de CC que no son fisio-
lógicamente admisibles (son incompatibles con la supervivencia) y no cuantifican con exactitud los
alimentos y nutrientes consumidos. Mediante diversos métodos los autores hallaron que los datos de
NHANES y WWEIANHANES de 1971 a 2010 tienen tantos sesgos sistemáticos que son absoluta-
mente defectuosos. La conclusión es que estos datos no son válidos para ninguna inferencia sobre el
CC y la etiología de la epidemia de obesidad. Un editorial reciente del British Medical Journal
afirmó que los datos sobre alimentación del NHANES son ―incompatibles con la vida.‖
Surgen entonces 4 interrogantes: (1) ¿Cuál es el valor de los datos de WWEIA-NHANES M-BM si el 70% - 80% del CC informado
por las mujeres obesas es fisiológicamente inverosímil y por lo tanto, incompatible con la vida?
(2) Dados los datos objetivos vigentes sobre el estado de nutrición de los habitantes de los EEUU,
¿porqué el Dietary Guidelines Advisory Committee (DGAC) confía en los datos subjetivos de los
M-BM?
(3) ¿Cuál es la utilidad de estos datos cuando en todos los subgrupos se demuestran sobre notifi-
cación inverosímil y sub notificación inverosímil?
(4) ¿Puede la alquimia estadística transformar estos datos inverosímiles en estimaciones válidas del
consumo alimentario o continuará generando búsquedas de maquinaciones que generan números
con mejores correlaciones mientras ignora la falta de validez?
La ubicuidad de los resultados inverosímiles Las conclusiones de este estudio y el editorial reciente del British Medical Journal están
avalados por muchas décadas de evidencia que demuestran que los M-BM tienen graves sesgos que
tornan inverosímiles y por lo tanto no válidos a los datos.
Investigaciones demostraron que el consumo alimentario informado por los consumidores era
significativamente inexacto. Contrariamente a la afirmación tan repetida de que más autoinformes
mejoran la precisión y la exactitud, la segunda administración del 24HR mostró mayor subnoti-
ficación. Estos resultados concuerdan con los análisis del NHANES efectuados por los autores de
134
este trabajo en los que la segunda estimación del 24HR en todos los informes NHANES del 2001 a
2010 mostró niveles significativos de subnotificación que la primera.
El fenómeno de informar incorrectamente no se limita a los EEUU. La ubicuidad de los infor-
mes inexactos y la coherencia de los resultados de las investigaciones durante muchas décadas y a
través de múltiples poblaciones, cohortes y países, proporcionan fuerte apoyo al concepto de que las
mediciones de los M-BM tienen fallas importantes y por lo tanto, las inferencias sobre salud y ali-
mentación que provienen de estudios que emplean los M-BMs no tienen sentido.
Análisis de patrones alimentarios a través de los M-BM Es bien sabido que los macronutrientes específicos, los alimentos, las bebidas y los grupos de
alimentos (proteínas, grasas, hidratos de carbono, alcohol, azúcar y verduras) están sujetos a infor-
maciones diferenciales incorrectas que afectan significativamente las estimaciones ulteriores del
CC. Debido a que el CC es la base del consumo alimentario y todos los nutrientes se deben con-
sumir dentro de la cantidad de alimentos y bebidas necesarias para cumplir con los demandas de
energía mínimas, es una verdad lógica y analítica que los patrones alimentarios son informados
erróneamente de manera diferencial e impredecible cuando el CC total informado es fisiológica-
mente inverosímil.
Por ejemplo, la composición de los macronutrientes y los micronutrientes está signifi-
cativamente alterada en los que subinforman, con un consumo de grasas e hidratos de carbono a
menudo inferior y de proteínas, frutas y verduras superior. Es decir, que los participantes informan
mal cualitativamente y cuantitativamente debido a factores tanto involuntarios ( olvidos y falsos
recuerdos) y voluntarios (percepciones relacionadas con la salud). Esto demuestra que la suposición
de que los datos de los M-BM se pueden emplear para analizar los patrones alimentarios o la com-
posición de la alimentación no tiene validez lógica.
La validez de la memoria y los recuerdos como instrumentos para generar datos científicos El empleo de los M-BM exige fe en la creencia de que la percepción, la memoria y el recuer-
do son instrumentos exactos y fiables para generar datos científicos. Sin embargo, más de 80 años
de investigaciones demuestran que esta creencia es falsa. Las limitaciones de los recuerdos se
reconocen ampliamente en disciplinas fuera de la nutrición y la obesidad. Las investigaciones
demostraron claramente que la codificación de los recuerdos depende de procesos constructivos y
reconstructivos (ej, la imaginación) que son susceptibles a errores, distorsiones, omisiones, inven-
ciones, falsos informes e ilusiones.
Los recuerdos informados, como los presentados en 24HR y FFQ, se pueden definir como
simples atribuciones basadas sobre experiencias mentales fuertemente influidas por las cualidades
idiosincráticas de quien responde, recuerdos anteriores e información, conocimientos y creencias,
motivos, objetivos, conducta habitual y el contexto social en el que se informan los recuerdos.
La subsecciones siguientes proporcionan un relevamiento de la evidencia que apoya la opinión de
que los datos sólo pueden ser tan válidos como la exactitud del instrumento empleado para su
obtención y que la memoria y los recuerdos no son instrumentos válidos para generar datos que se
emplearán en la formulación científica de las recomendaciones sobre nutrición.
Las ciencias sociales Numerosos estudios, desde hace más de 50 años, informaron que existe poca o ninguna
relación entre la conducta autoinformada y la conducta real. Bernard et al repasaron la validez de
los datos autoreferidos y llegaron a la conclusión de que, en promedio, la mitad de lo que los
informantes indican es probablemente incorrecto. Señalan que a pesar de la evidencia, el factor
básico de la inexactitud de los informantes sigue siendo un problema fugitivo y un secreto bien
guardado. Dada la considerable financiación de los M-BM cada año, pareciera que este comentario
de hace 30 años también se aplica a las investigaciones sobre nutrición y obesidad.
Además, cuando los sucesos o las conductas son comunes y corrientes (ej, el consumo de
alimentos y bebidas), las experiencias previas y no la verdadera percepción de la conducta determi-
narán lo que está codificado en la memoria.
135
Bernard et al lamentaron dos problemas comunes de los datos de las ciencias sociales: (1)
la falta de una teoría formal explícita sobre la conducta humana y (2) la evidencia objetiva de la
cual comprobar la verosimilitud de los datos autoinformados. Sin embargo, los epidemiólogos de la
nutrición tienen tanto una teoría formal (el metabolismo humano y las necesidades calóricas básicas
de la vida humana) como voluminosos datos objetivos con los cuales probar la validez de los M-
BM.
Neurociencia Cognitiva La neurociencia cognitiva apoya la hipótesis de que la memoria humana es una amalgama de
procesos constructivos y reconstructivos dinámicos. Por ejemplo, la codificación no es un proceso
que comienza de nuevo con cada percepción. La codificación es el resultado de juntar la limitada
cantidad de información disponible a la percepción en cualquier momento dado para formar
recuerdos con diversos grados de exactitud y sujetos a las influencias distorsionantes de de los
conocimientos actuales, las creencias y la experiencia previa.
Recientemente, el proceso de reconsolidación (ie, la reconstrucción y la recodificación de
los recuerdos después de traerlos a la memoria) se demostró en roedores y la evidencia en seres
humanos lo apoya. La reconsolidación implica los mismos procesos neurales que la codificación del
recuerdo original. Por lo tanto, cada vez que un recuerdo es traído a la memoria, está cambiado
irrecuperablemente, de modo que el recuerdo original ya no existe y ha sido reemplazado por un
nuevo recuerdo de error incuantificable.
Falsos informes: una característica inherente a los M-BM
Falsos informes y FFQ Los falsos informes son el recuerdo de un suceso o de detalles de un suceso que en realidad
no ocurrió. Los falsos recuerdos se pueden producir en múltiples contextos (ej, durante las investí-
gaciones, la psicoterapia y las entrevistas para investigar un delito). El paradigma de Deese-
Roediger y McDermott (DRM) se emplea en investigaciones para obtener falsos recuerdos. Se
presenta a los participantes un listado de palabras relacionadas semánticamente (ej, desayuno,
panceta, salchichas, jugo de naranja y cereal). Tras un intervalo de minutos a días, se pide a los
participantes que indiquen las palabras que recuerdan. La presentación de estos listados induce
niveles muy altos ( >75%) de falsos informes sobre palabras relacionadas, pero no presentadas.
Por su diseño, los FFQ imitan el protocolo DRM, presentando listados de palabras relacionadas
semánticamente (comidas y bebidas) y los participantes deben responder. No hay duda de que los
FFQ inducen informes falsos. Tanto los investigadores como los participantes desconocen la
validez o la fiabilidad del consumo de comidas y bebidas informado y tampoco pueden cuantificar
el error inducido a través de informes falsos.
La incapacidad de los diseños actuales de investigación epidemiológica en nutrición para
falsificar o confirmar los datos de los M-BM vuelve incuantificable el error debido a falsos infor-
mes y por lo tanto inadmisibles como datos científicos.
Falsos informes y el WWEIA-NHANES 24HR El trabajo de Bernstein y Loftus determina que es relativamente sencillo ―implantar creencias
y recuerdos falsos acerca de diversas experiencias de la primera infancia relacionadas con la comi-
da.‖ Los autores de este artículo afirman que el protocolo de la entrevista NHANES induce falsos
recuerdos. Muchos de los factores que aumentan los falsos recuerdos se mencionan explícitamente
en el manual de capacitación para el personal investigador que dirige el NHANES 24HR.
El uso de las buenas relaciones con los participantes, los silencios, las imágenes, las pregun-
tas reiteradas, el contacto ocular y ―las miradas expectantes, para motivar respuestas más comple-
tas‖, son explícitos y notables en el manual de capacitación. Además se indica al personal de
NHANES que soliciten a los participantes que ―imaginen,‖ y ―piensen‖ sobre su consumo de
alimentos y que ―estimulen‖ y se aseguren que los participantes estén ―convencidos de la impor-
tancia del relevamiento.‖
La literatura científica sobre los falsos recuerdos apoya con fuerza la opinión de que el
NHANESM-BM genera falsos informes. Dado que se sabe que la imaginación y las técnicas
136
coercitivas (ej, el uso del silencio) aumentan la probabilidad de recuerdos falsos, podría ser que la
mayor parte de los datos de 24HR fueran falsos. Esta premisa explica con apoyo empírico porqué la
mayoría de los datos del M-BM son inverosímiles y guardan poca relación con la realidad. No
obstante, sin corroboración objetiva es imposible cuantificar qué proporción de las comidas y
bebidas recordadas es completamente falsa, extremadamente inexacta o algo congruente con el
consumo real.
La falsedad de los datos del M-BM
Criterios para la investigación científica: observable, medible y refutable Aunque los términos ciencia e investigación se emplean de manera intercambiable, no son
sinónimos. La ciencia es más que la simple recolección de datos; es un intento de descubrir un
orden, un proceso que puede ser autocorregido, explicativo y pronóstico, que demuestra relaciones
legítimas (ej, la alimentación rica en vitamina C previene el escorbuto). En cambio la investigación
es el proceso de recolectar información y muchas formas de investigación no tienen el rigor nece-
sario para que los resultados sean científicos. Hay una larga historia de esfuerzos para demarcar los
datos científicos de los pseudocientíficos, el más famoso de los cuales puede ser el criterio de
refutabilidad de Popper.
Los autores extienden el criterio de Popper y proponen como principio que para que los
resultados de la investigación sean científicos, se deben poder replicar. Para lograrlo, los datos
deben ser (1) observables independientemente (ie, accesibles a otros), (2) medibles, (3) refutables,
(4) válidos y (5) fiables. Los primeros 3 criterios definen los fenómenos que son del dominio de la
ciencia (ie, validez y fiabilidad). Juntos, los 5 principios básicos distinguen la investigación
científica de la simple recolección de datos y la pseudociencia.
Por ejemplo, si alguien está comiendo una manzana, esa conducta puede ser observada
independientemente, medida y verificada o refutada. Pero si cuenta que en algún momento pasado
comió una manzana, (ej, igual que con un FFQ o 24HR), ni su conducta pasada ni las asociaciones
neurológicas de la memoria de esa conducta son observables independientemente o cuantificables y
sin otra información, su afirmación no puede ser refutada ni confirmada.
Es obvio que quien responde es la única persona que tiene acceso a los datos brutos de los
M-BM (sus recuerdos del consumo). Así, los investigadores no pueden analizar la validez del
recuerdo y basan los resultados de los M-BM sobre su fe en el informe verbal. Sin embargo, la fe es
un principio básico de la religión, no de la ciencia. La confluencia de estos factores y el fracaso bien
documentado del autoinforme del CC para responder con exactitud a la realidad, demuestran que la
memoria y el consiguiente recuerdo del consumo alimentario no corresponden al campo de la
investigación científica sobre nutrición y obesidad.
La pseudociencia de la epidemiología de la nutrición Cuando se analizan los M-BM desde la perspectiva de los principios básicos de la ciencia,
el motivo del fracaso explicativo y pronóstico de la investigación en epidemiología de la nutrición
resulta obvio. Primero y principal, no se pueden obtener conclusiones científicas a partir de datos no
empíricos o subjetivos que no se pueden someter a observación independiente, cuantificación y re-
futación. Es así como los M-BM no reúnen los requisitos básicos del método científico y por defi-
nición, son pseudocientíficos cuando se los presenta como estimaciones reales de consumo calórico
o alimentario.
Es difícil determinar las consecuencias empíricas de los M-BM porque los datos primarios
no reúnen los requisitos básicos del método científico. Si ni los investigadores ni los participantes
pueden cuantificar qué proporción de las comidas y bebidas recordadas son informes completa-
mente falsos, inexactos o algo congruentes con el consumo real, es imposible saber la validez y el
error asociados con cada informe.
Dado lo anterior, los datos provenientes de los M-BM son inadmisibles y constituyen una
amenaza para las investigaciones sobre nutrición y obesidad y para las recomendaciones alimen-
tarias nacionales (de los EEUU),porque el mayor obstáculo al progreso científico no es la igno-
rancia, sino la ilusión de saber creada por datos pseudocientíficos. Como resultado no se practica ni
137
se enseña ciencia rigurosa en la investigación epidemiológica sobre nutrición y obesidad.
Relevamiento nutricional nacional y datos económicos sobre disponibilidad alimentaria
del USDA Si los 2 componentes principales de la vigilancia nutricional nacional de los EEUU son
válidos (los datos NHANES M-BM y los datos económicos de disponibilidad alimentaria del US
Department of Agriculture (USDA), las estimaciones de esas herramientas deberían ir paralelas y
proporcionar independientemente aproximaciones a nivel demográfico de las tendencias en el
consumo o el uso de alimentos.
Sin embargo, históricamente esto no es así. Las estimaciones del consumo de macronutrientes
de los relevamientos epidemiológicos de la población (los M-BM) mostraron tendencias estadís-
ticamente significativas opuestas a los datos económicos del USDA para las grasas, los hidratos de
carbono, las proteínas y las calorías desde la década de 1960 hasta fines de la década de 1980.
Es obvio que los habitantes de los EUU no pueden estar consumiendo simultáneamente más y
menos grasas, proteínas, hidratos de carbono y calorías. Las características contradictorias y la
notable falta de correspondencia entre las dos principales herramientas de vigilancia de la nutrición
de los EEUU sugieren que uno, o más probablemente, ambos protocolos no son válidos. Esas
contradicciones no se limitan a los EEUU, sino que ocurren en muchos otros países. Esto es otra
evidencia de que los datos del M-BM son defectuosos y por lo tanto las inferencias sobre la salud y
la alimentación no tienen sentido.
Actividad física y estado cardiorrespiratorio: Elementos esenciales en las investigaciones
sobre nutrición, obesidad y salud La falta de poder explicativo y pronóstico de las investigaciones sobre epidemiología de la
nutrición se puede explicar también por el reconocimiento limitado de los determinantes no nutri-
cionales de la salud y la enfermedad, como la evolución no genética, la actividad física (AF),el
ECR, entre otros. Por ejemplo, hace más de 50 años la Food and Agriculture Organization de
Naciones Unidas y la World Health Organization determinaron que las necesidades calóricas se
debían estimar mediante el gasto calórico total (GCT) y que la PA y el gasto calórico basal eran los
determinantes principales. Sin embargo, la mayor parte de las investigaciones en nutrición no miden
ninguna forma de gasto calórico ni cuantifican objetivamente la AF.
Esto es desafortunado, ya que el 80% de los habitantes de los EEUU no tienen riesgo de
deficiencias nutricionales, pero el 95% están en riesgo debido a la deficiencia de AF y no cumplen
con las recomendaciones de 30 minutos por día de ejercicio de moderado a intenso. Dado que la AF
y el ECR son determinantes principales de la salud y que la AF es el único determinante modifi-
cable importante del GCT y del destino metabólico de los alimentos que consumimos, es evidente
que la AF y el CR se deben medir objetivamente si se quiere analizar con exactitud los efectos de
cualquier intervención alimentaria sobre la salud.
Sin embargo, como los cuestionarios sobre la AF son susceptibles a muchos de los mismos
sesgos sistemáticos y las cuestiones de inadmisibilidad que los M-BM, la falta de mediciones
objetivas de la AF hace que las inferencias sanitarias de estudios epidemiológicos previos sean
discutibles e irrelevantes. Afortunadamente, existen herramientas objetivas para medir la AF y, a
pesar de sus limitaciones, se las debe emplear en lugar de los relevamientos y cuestionarios para
cuantificar la AF.
Resumen e indicaciones a futuro Esta revisión crítica proporciona evidencia empírica y analítica que apoya los siguientes
conceptos:
(1) las estimaciones de los M-BM del CC y el consumo de nutrientes tienen escasa relación con
los verdaderos CC y consumo de nutrientes.
(2) la suposición de que la memoria y los recuerdos proporcionan reproducciones literales, exactas
o precisas de la conducta alimentaria pasada es indiscutiblemente falsa.
(3) los M-BM exigen que los participantes entreguen protocolos que imitan procedimientos que,
según se sabe, inducen recuerdos falsos.
138
(4) los fenómenos mentales subjetivos (recuerdos) de los que provienen los datos de los M-BM no
están sujetos a observación independiente, cuantificación o refutación; por lo tanto estos datos son
pseudocientíficos e inadmisibles en la investigación científica.
(5) no poder medir objetivamente la AF y el ECR vuelve discutibles e irrelevantes a la mayor parte
de las inferencias acerca de las relaciones entre alimentación y salud.
Dada la abrumadora evidencia en apoyo de estas hipótesis, los autores llegan a la
conclusión de que los datos del M-BM no se pueden emplear como insumo para las recomen-
daciones sobre alimentación y que continuar subsidiando los M-BM constituye un uso incorrecto y
poco científico de los recursos para la investigación.
Además, dado que existen datos objetivos sobre el estado de salud de los estadounidenses en
relación con la nutrición, la confianza del DGAC en los M-BM no tiene ningún soporte científico.
Los autores de este trabajo piensan que las recomendaciones alimentarias de su país no se deben
basar sobre los pseudocientíficos M-BM, y piden que se proporcione evidencia empírica en lugar de
retórica para sostener sus posiciones. Sin evidencia válida, la defensa dogmática de conocimientos
ilusorios y del status quo en las investigaciones sobre nutrición y obesidad es un impedimento al
progreso científico y a las políticas públicas sobre nutrición y obesidad.
Esta revisión crítica comenzó con evidencia de que el estado nutritivo de los ciudadanos de
los EEUU ha mejorado a un nivel nunca antes visto. Dada esta realidad y los trabajos recientes
sobre la transmisión intergeneracional de la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2, los autores
plantean que la alimentación en los EEUU ya no es un factor de riesgo significativo para la mayoría
de las personas. Afirman que las investigaciones y los recursos deberían ser para la enfermedad por
deficiencia más frecuente del siglo XXI: la inactividad (la falta de AF y la gran frecuencia del
sedentarismo).
Conclusión En esta revisión crítica, los autores sostienen que la esencia de la ciencia es la capacidad
para diferenciar los hechos de la ficción y presentan evidencia de múltiples campos que apoyan la
posición de que los datos generados por los relevamientos y los cuestionarios epidemiológicos
sobre nutrición no son refutables.
Estos datos son pseudocientíficos e inadmisibles en la investigación científica. Por lo tan-to, estos
protocolos y los datos resultantes no se deben emplear como base de las recomendaciones
alimentarias nacionales o de las políticas de salud pública, y subvencionar estos métodos constituye
un uso incorrecto y poco científico de los recursos para la investigación.
VALORANDO LOS EVENTOS CARDIOVASCULARES.
Harrington, R.
El objetivo es revisar los últimos estudios clínicos de los agentes que bajan el colesterol de
LDL, incluyendo los subanálisis del estudio IMPROVE-IT.
Valorar las implicaciones clínicas de los últimos datos sobre la reducción del colesterol de
LDL, en el tratamiento de los pacientes con desordenes de los lípidos, asi como en la prevención
secundaria de los eventos cardiovasculares.
El IMPROVE-IT (improved reduction of outcomes: vytorin efficacy international trial) es
un estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado para establecer el beneficio clínico y la
seguridad del ezetimibe/simvastatina vs simvastatin monoterapia en pacientes de alto riesgo
presentados con un síndrome coronario agudo.
Las bases biológicas para bajar el colesterol de LDL:
Los recién nacidos tienen un colesterol de LDL de 30 mg %, durante el primer año de vida.
Luego de consumo leche vaca ó grasa saturada, el colesterol de LDL, se duplica a 60 mg %.
El nivel de colesterol de LDL, debería mantenerse durante toda la vida.
La hipótesis del colesterol de LDL según los estudios, es suficiente bajar el LDL, ó tiene
importancia el agente que se use:
139
Estudio HPS2.-THRIVe: niacina más laropipriant, vs placebo. No encontraron un reducción
en los eventos mayores (13.2 5 vs 13.7 %).
Estudio AIM.HIGH: niacina, mas simvastatina/ezetimebe, vs placebo más simvastatina
/ezetimibe. No había reducción en eventos cardiovasculares, terminando el estudio a los 3
años por falta de eficacia (16.4 k% vs. 16.2 %)
Estudio ASCOT-LLA. Atorvastatin vs. Placebo. El atorvastatin reduce el riesgo de infarto
de miocardio no fatal, y los eventos cardiovasculares fatales (100 vs 154)
Determinantes de la aterosclerosis:
Estilo de vida: dieta inadecuada, falta de actividad física, tabaco.
Otros: medio ambiente, genética.
Lipoproteínas: elevación C-LDL, bajo C-HDL, altos triglicéridos, defectos apo B.
Comorbilidades: obesidad, hipertensión, Diabetes.
El metaanálisis de la reducción de los eventos mayores cardiovasculares vs la
reducción absoluta del colesterol de LDL; se encontró un 22 % de la reducción del riesgo por
cada 1 mmol /39 mg % de disminución.
Se ve en la figura el diseño del estudio.
El objetivo del estudio IMPROVE-IT es ver si bajar el colesterol de LDL con ezetimibe,
reduce los eventos cardíacos, ó es mejor bajar el colesterol de LDL. Cuan bajo debería ser el coles-
terol de LDL. Es el ezetimibe seguro.
La estatina sirvió como placebo. El porcentaje de eventos no fue tan alto como debería
haber sido en el estudio de placebo; por eso más pacientes y mayor duración son necesarias.
El colesterol de LDL fue más bajo en los que se combino el ezetimibe con la estatina, vs
esta en forma aislada; y los eventos fueron menores con esta combinación (32.7 vs 34.7 %). Los
efectos colaterales fueron similares con la estatina sola ó combinada con el ezetimibe.
También se vió seguridad con el inhibidor PCSK9 y el agregado de niacina a la combina-
ción de sinvastatina, ezetimibe. No se alteró el ácido úrico, ni los niveles de glucosa.
En varios abstracts se vio la reducción de los eventos cardiovasculares primero y
recurrentes con la asociación de Ezetimebe/simvastatina comparado con simvastarina sola, luego
del evento coronario agudo.
Plantean la hipótesis que la combinación ezetimibe /simbatinas puede reducir los eventos
totales (primero y recurrentes) comparado con la simvastatina sola, en un seguimiento promedio de
6 años, luego de síndrome coronario agudo.
Luego de estos resultados se destaca la hipótesis, que cuando más bajo el colesterol de LDL
es mejor. El objetivo de tratamiento debe ser razonable, adaptando la intensidad del tratamiento de
acuerdo al riesgo absoluto.
140
Conclusión.
El tratamiento hipolipemiante con ezetimibe/simvastarina mejora la eficacia clínica con
reducción de los eventos primarios totales comparado con la simvastatina sola. Hay reducción del
infarto de miocardio, el ACV y las revascularizaciones urgentes.
Teniendo en cuenta la totalidad de eventos, el número de eventos prevenidos con la
combinación de ezetimibe/simvastatina, fue el doble.
Estos datos proveen un apoyo del beneficio de continuar la combinació intensica luego de
un evento cardiovascualr recurrente.
El análisis de los eventos recurrentes son importantes, como el total de eventos, tiene
implicaciones en morbilidad paciente, necesidad de hospitalización recurrente, el costo. Estas
consideraciones no son siempre tenidas en cuenta cuando se analiza el primer evento solamente.
GUIA NICE DE DEMENCIA, DISABILIDAD Y FRAGILIDAD EN LA MITAD Y EN
ETAPAS TARDIA DE LA VIDA. FORMA DE DILATAR Ó PREVENIR LA APARICION.
Estas patologáis pueden ser determinda a veces por factores que no pueden ser cambiado,
como la herencia y la injuria, pero pueden reducirse varios factors y especialmente el estilo de vida,
para evitarlas.
Para dilatar la apración de demencia y pérdida de la capacida física y psiquíca debe insistir-
se en que la gente deje de fumar, sea más activa, reduzca el consumo de alcohol, mejore su dieta y
si es necario que baje y manteja un peso saludable.
Debe reducirse la incidencia de otras enfermedades crónicas no comunicables, que pueden
contribuir a estas patologías.
Incentiva a la gente a mejora su problemas emocionales y sociales.
Recomendaciones.
Promover un estilo de vida saludable.
Desarrollar y apoyar la iniciativas respecto a la población para reducir el riesgo de
demencia, discapacidad y fragilidad etimular dejar de fumar, ser más activos, reducir el
consumo de alcohol, adoptar una dieta saludable, ancanzar y mantener un peso saludable.s
Debe analizarse las opciones locales y las medidas legales para aumentarel resultado de
estas medidas y la redución del riesgo. Muy útil los medios sociales e internet
Hacer actividad física, adoptar una dieta saludable y alcanzar y mantener un peso saludable
debe ser el objetivo principal.
Integrar las políticas de reducción del riesgo de demencia.
Integrar la demencia en la estrategia para alcanzar una prevención y control de las enfer-
medades crónicas no trasmisibles (enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, ACV y enfermedad
crónica pulmonar.
Resaltar que muchos comportamientos no saludables pueden aumentar el riesgo de
demencia.
Difundir que los programas para prevenir las enfermedades crónicas no ransmisibles, son de
valor para disminuir la demencia y la discapacidad.
Incrementar la conciencia sobre la demencia, la incpacidad y la fragilidad.
Hacer planes de salud.
Usar las campañas para mandar mensajes, especialmente en los gerontes.
Resaltar que la demencia y la incapcidad puede ser prevenida y la importancia del tabaco,
inactividad física, el control de la obesidad, y disminución del alcohol.
Cuanto más precoz se implante un estilo de vida saludable es de mejor resultados
Prover información para disminuir el riesgo:
o Dejar de fumar.
o Como se puede evitar el sedentarismo, haciendo pequeñas actividades en el hogar y
en el tiempo libre.
141
o Reducir risgo de caídas.
o Estimula las relaciones con la familia y los amigos.
o Explicar el riesgo del consumo exagerado de alcohol.
o Aconsjar el consumo regular de alimentos, evitando los ricos en sal, grasa y azúcar.
o Enseñe que una dieta basada en vegetales, frutas, leguminosas, granos integrale y
pescado estiulan la salud.
o Estimular lograr un peso razonable.
Explicar y hacer programas para dejar de fumar
Mejore el medio ambiente para promover la actividad física.
Los gobiernos deben favorecer un medio que facilite la actividad física, con elementos y
con seguridad.
Hay eue reducir el riesgo del alcohol, prohibiendo la venta a los jóvenes y educar a la
población con el riesgo del consumo exagerado del mismo.
Fomentar y apoyar el consumo de una dieta saludable
Reducir la disponibilidad de alimentos no saludable (lugares de venta, maquinas, kioskos
escolares).
Ayudar a la gente a conocer los alimentos saludables y los perjudiciales.
Mejorar el acceso yj el precio a los alimentos saludables.
Estimular a supermercados y otros lugares de venta de promoción venta de frutas y
vegetales.
Promover programas de cambio de conducta y la prevención de las enfermedades crónicas
no transmisibles.
_______________________________________________________________________________
AREA DE PIE DIABETICO.
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL PIE ASOCIADAS
CON LA DIABETES.
Bowling, F y col. Nat Rev. Endocrinol advances. On Line publications 18 Agosto 2015.
Aunque los problemas del pie son prevenibles, 2 a 3 % de los diabéticos tienen una úlcera
activa del pie, y la posibilidad de desarrollar una úlcera en su vida es del 25 %,. Esto ocasiona un
gran gasto en Salud, siendo el mismo en Gran Bretaña en el año 2011 de 580 millones de libras.
Además del costo y la prevalencia, está asociado a una gran morbi mortalidad. Las heridas
y las amputaciones son de peor resultado que muchas formas de cáncer.
La mortalidad es muy importante en los pacientes con enfermedad rena y que han sido
amputados.
El riesgo de lesiones en el pie aumenta con la edad y la antiguedad de la diabetes. Los hom-
bres tiene 1.6 veces más riesgo de desarrollar úlceras del pie, que las mujeres. Hay más reisgo en
algunas razas, y hay que tener en cuenta el riesgo que tienen los pacientes que han tenido una úlcera
ó amputación anterior.
Es importante un examen exhaustivo del pie para la prevención y manejo de las
complicaciones del pie en lo diabéticos.
La neuropatía periférica está presente en el 90 % de las úlceras y es un contribuyente mayor
para el desarrollo de las úlceras de pie.
Muchos pacientes diabéticos tienen vasculopatía periférica asintomática, no dándose cuenta
hasta que tienen una lesión en el pie.
La presencia de isquemia aumenta el riesgo de amputación, por lo cuál es muy necesario en
muchos casos la revascularización. Esta puede ser realizada por vía endovascular ó cirugía abierta,
ó una combinación de ambos.
142
La descarga, los debridamientos, los antibióticos cuando hay infección, el óptimo control de
la diabetes y un equipo multidisciplinario son fundamentales para el tratamiento efectivo de las
complicaciones del pie.
Factores de riesgo para las complicaciones del pie.
Las principales son la neuropatía, la vasculopatía, las alteraciones del apoyo, antecedentes
de amputación y de úlceras. Además la edad, antigüedad de la diabetes, mal control de la enferme-
dad, alteraciones de la nutrición, insuficiencia hepática, renal, hepáticas, retinopatía.
NEUROPATÍA PERIFÉRICA: ENFOQUE PRÁCTICO
Watson JC, Dyck PJB Mayo Clin Proc 2015;90:940-951.
¿Cómo determinar, entre los pacientes con neuropatía periférica, quienes necesitan una consulta
neurológica? ¿Cómo tratar los síntomas de la neuropatía periférica? Una revisión en profundidad
orientada al médico práctico.
Resumen La neuropatía periférica es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes. Es más
común entre los pacientes con diabetes mellitus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y
trastornos disproteinémicos y en los que reciben quimioterapia. Se clasifica según la distribución de
los síntomas (dependiente de la longitud, independiente de la longitud o multifocal) o según la
modalidad clínica afectada (motora, sensitiva, neurovegetativa o alguna combinación).
En esta revisión se verá:
1. Cómo efectuar una pesquisa eficiente en el paciente asintomático que padece de alguna enfer-
medad en la que la neuropatía periférica es frecuente.
2. Cómo estratificar clínicamente a los pacientes con síntomas de neuropatía para determinar
quién necesita una consulta neurológica y qué pruebas efectuar en los que no necesitan una consulta
especializada.
3. Cómo tratar los síntomas de la neuropatía periférica.
Introducción Los síntomas de enfermedad neurológica crónica son uno de los motivos de consulta más
frecuentes en adultos y la evaluación de problemas sensitivos, entre ellos la neuropatía periférica
(NP), es uno de los 5 motivos más comunes de consulta neurológica. La NP es más frecuente entre
los pacientes con diabetes mellitus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y trastornos
disproteinémicos y en los que reciben quimioterapia. La NP sensitivomotora dependiente de la
longitud del nervio, por ejemplo es evidente en el 8% de los pacientes con diabetes en el momento
del diagnóstico, pero su frecuencia aumenta con la duración de la enfermedad al 30% - 66%, según
que la neuropatía se defina por criterios clínicos o electrofisiológicos.
El médico de atención primaria enfrenta 3 desafíos en la atención de pacientes con NP:
1- Cómo efectuar de manera eficiente y eficaz, en menos de 2 minutos, la pesquisa de neuropatía
periférica en un paciente asintomático cuando sufre una enfermedad en la que ésta es muy frecuente
(por ejemplo diabetes mellitus).
2- Cómo estratificar clínicamente a los pacientes que consultan por síntomas de neuropatía para
determinar quién se beneficiaría con una consulta de la especialidad y qué prueba es apropiada para
aquéllos que no necesitan una consulta.
3- Cómo tratar los síntomas de NP dolorosa.
PESQUISA DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA Se recomienda la pesquisa anual de NP en pacientes diabéticos. La mayoría de las reco-
mendaciones para la pesquisa de neuropatía en el consultorio emplean la sensibilidad táctil al
monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g, la sensibilidad a la vibración con un diapasón de
128-Hz, la percepción del dolor superficial (pinchazo) o la prueba del reflejo aquiliano. La Anam-
nesis sola es insuficiente para reconocer la enfermedad. Aunque la mayoría de los pacientes con
evidencia objetiva de NP diabética dependiente de la longitud de fibra son asintomáticos, tienen
riesgo de lesión de los pies, que carecen de sensibilidad.
143
Si se emplea una sola modalidad de pesquisa, el tacto fino del monofilamento o la prueba de
la vibración parecen ser más sensibles y específicos que el dolor superficial (pinchazo) o la prueba
del reflejo aquiliano. Debido a que las NP pueden afectar diferentes tipos de fibras nerviosas en dis-
tintos grados, la prueba con modalidad única puede pasar por alto al 25% - 50% de aquéllos con
neuropatía diabética. En cohortes diabéticas, la combinación de la prueba de la vibración más la
prueba con el monofilamento de 10 gr constituye una pesquisa eficaz (menos de 2 minutos),
sensible (90%) y específica (85%-89%) para la NP diabética.
La sensación de vibración disminuye con la edad y casi un cuarto de los mayores de 65
años y un tercio de los mayores de 75 años carecen de sensación de vibración en el examen físico.
La sensación de vibración disminuida o ausente aislada no se debe sobreinterpretar en pacientes
ancianos y debe impulsar a profundizar la anamnesis y considerar otras modalidades sensoriales
para determinar su importancia.
La pesquisa es insuficiente para caracterizar la neuropatía o indicar la necesidad de otras
pruebas diagnósticas o consultas especializadas. En los pacientes con un resultado de pesquisa
positivo (por ejemplo, signos clínicos de probable neuropatía) es necesario profundizar en la
anamnesis y el examen físico y se los puede evaluar de la misma manera que a un paciente que
consulta por síntomas clínicos que podrían deberse a una neuropatía.
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES QUE LLEGAN A LA CONSULTA CON SIGNOS O
SÍNTOMAS QUE SUGIEREN NEUROPATÍA PERIFÉRICA
Estratificación clínica de los pacientes con neuropatía periférica Los síntomas sensitivos (adormecimiento, hormigueo), la debilidad, los síntomas neuro-
vegetativos (saciedad precoz, impotencia, hipotensión ortostática, alteraciones de la sudoración) o el
dolor neuropático (urente, lancinante, eléctrico) pueden sugerir la presencia de una NP. Ante esta
sospecha, la anamnesis y el examen físico minucioso (que incluya la fuerza, la sensibilidad, los
reflejos y la marcha) permiten clasificar la neuropatía según la distribución de los síntomas (depen-
diente de la longitud, independiente de la longitud o multifocal) o según qué modalidad clínica está
afectada (motora, sensitiva, neurovegetativa o alguna combinación).
La más frecuente es la NP dependiente de la longitud. Esta forma es simétrica y los sínto-
mas comienzan en las terminales de los nervios más largos (por ejemplo, el pie). Los síntomas sen-
sitivos negativos (falta de sensibilidad) o positivos (cosquilleo, hormigueo, ardor) habitualmente
preceden a la debilidad motora. Los síntomas ascienden insidiosamente por la pierna, y en las ma-
nos se hacen evidentes alrededor del momento en que los síntomas de la pierna se aproximan a la
rodilla. La aparición de síntomas en manos y pies al mismo tiempo es atípica en la neuropatía diabé-
tica dependiente de la longitud y puede indicar síndrome del túnel carpiano simultáneo u otra causa
de neuropatía.
En las neuropatías dependientes de la longitud de leves a moderadas, la propriocepción sólo
se afecta a medida que la gravedad de la neuropatía progresa. En los pacientes con deficiencias pro-
prioceptivas notablemente tempranas (marcha atáxica, falta de equilibrio al cerrar los ojos) se debe
evaluar una enfermedad de los cordones posteriores de la médula espinal ease (ej, deficiencia de
vitamina B12) o para disfunción de las células sensitivas (una ganglionopatía sensitiva como la del
síndrome de Sjögren o un trastorno paraneoplásico). En las neuropatías dependientes de la longitud,
a medida que los signos y síntomas sensitivos aparecen, la debilidad y las alteraciones de los refle-
jos se desarrollan distalmente.
La mayoría de las neuropatías periféricas son dependientes de la longitud, predominante-
mente sensitivas y de leves a moderadas, sin limitaciones funcionales importantes. A menudo se
pueden evaluar y tratar sin consultar a especialistas. Síntomas sensitivos y/o motores más difusos,
independientes de la longitud, con un patrón más difuso, (abarcan la parte proximal y distal de los
miembros) sugieren una polirradiculoneuropatía. Aunque estas neuropatías son predominantemente
sensitivas, las manifestaciones motoras suelen ser más evidentes que en las neuropatías dependien-
tes de la longitud.
144
Los reflejos suelen estar disminuidos o ausentes. Pocos pacientes llegan a la consulta con
síntomas multifocales (caída de la muñeca, seguida de caída de un pie). A media que los procesos
mutifocales progresan, se acumulan otras deficiencias neurológicas y el proceso puede comenzar a
parecer más difuso.
Las polirradiculoneuropatías y las neuropatías multifocales tienen un diagnóstico diferencial
distinto del de las neuropatías dependientes de la longitud. Las etiologías comprenden sarcoidosis,
amiloidosis y causas neoplásicas, paraneoplásicas, vasculíticas, infecciosas e inflamatorias media-
das por inmunidad (como la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica). En estos
pacientes se justifica una consulta con especialistas.
Cuadro 1. Neuropatías en las que la consulta neurológica puede ser útil
Independientemente de las características clínicas o la modalidad afectada: • De comienzo agudo o subagudo
• Rápidamente progresiva
• Grave, funcionalmente limitante
Además: • Independiente de la longitud (polirradiculoneuropatía)
• Multifocal
• Predominantemente motora
• Asociada con disautonomía grave
Evaluación de las neuropatías periféricas que dependen de la longitud del nervio La combinación de la anamnesis (incluidos los antecedentes familiares), el examen físico,
los estudios complementarios y la evaluación serológica indica que se trata de una neuropatía peri-
férica que depende de la longitud en la gran mayoría de los casos. Aunque la etiología del 20% -
25% de estas neuropatías es incierta, progresan lentamente y es poco probable que causen inca-
pacidad grave.
Evaluación serológica. El cuadro 2 es una evaluación práctica para la neuropatía periférica crónica
dependiente de la longitud del nervio.
Cuadro 2. Evaluación para la neuropatía periférica crónica dependiente de la longitud del
nervio
• Hemograma completo
• Función renal
• Pruebas de function hepática
• Eritrosedimentación (antígeno nuclear extraible cuando hay sequedad de ojos/boca y neuropatía
sensitiva)
• Glucemia en ayunas o hemoglobina A1c
• Tirotrofina
• Proteína monoclonal
• Vitamina B12 (con ácido metilmalónico 9%)
• Infecciosa (si hay factores de riesgo o zona endémica): enfermedad de Lyme, VIH
• Antecedentes familiares de neuropatía periférica, pie cavo, dedos en martillo.
Neuropatía diabética La diabetes mellitus es la causa más común de neuropatía periférica en occidente. Su pre-
valencia es de hasta el 30% - 66% de los pacientes diabéticos, según que la neuropatía se defina por
criterios clínicos o electrofisiológicos. Sólo el 10% - 15% de los pacientes con neuropatía diabética
tienen síntomas neurológicos (de disfunción motora, sensitiva o neurovegetativa), mientras que el
11% - 26% sufren dolor neuropático.
Aunque muchos pacientes con evidencia objetiva de neuropatía diabética son asinto-
máticos, están en riesgo de lesión por insensibilidad de los pies. En todos los pacientes con signos o
síntomas de neuropatía periférica se debe indicar una glucemia en ayunas o una hemoglobina A1c.
145
El riesgo de neuropatía diabética y otras complicaciones microvasculares tardías de la diabetes
mellitus se puede reducir con el control estricto de la glucemia.
La neuropatía diabética tiene muchas formas. La más común es una neuropatía crónica
sensitivo motriz, dependiente de la longitud. Habitualmente se produce junto con otras compli-
caciones microvasculares tardías de la diabetes, como la retinopatía y la nefropatía. Esta asociación
es tan fuerte que si no hay evidencia clínica de retinopatía o nefropatía en un paciente con presunta
neuropatía diabética, se deben considerar otras etiologías. Hasta en el 10% del los pacientes diabé-
ticos los problemas neurológicos se pueden atribuir a otra causa, siendo la más común la neuropatía
hereditaria.
La diabetes puede causar otras formas de neuropatía, entre ellas mono -neuropatías,
radiculopatía torácica, una polirradiculoneuropatía independiente de la longitud y la neuropatía
diabética del plexo lumbosacro (también llamada amiotrofia diabética).
Intolerancia a la glucosa Se observó que la intolerancia a la glucosa (IG) es más frecuente en aquéllos con neuropatía
idiopática que en controles. La prueba de tolerancia a la glucosa es más sensible para identificar la
IG que la glucemia en ayunas o la hemoglobina A1c y muchos la aconsejan como pesquisa en las
neuropatías dependientes de la longitud inexplicadas.
Un gran estudio controlado reciente investigó este tema. En pacientes con diabetes melli-
tus de comienzo reciente o IG y en controles sanos se buscó evidencia de neuropatía periférica de
fibra larga o pequeña, así como nefropatía y retinopatía. Aunque, como cabía esperar, los pacientes
con diabetes tipo 2 de comienzo reciente tuvieron mayor prevalencia de neuropatía periférica, reti-
nopatía y nefropatía que los controles sanos o los pacientes con IG, no se halló diferencia en la pre-
valencia de neuropatía periférica, retinopatía, o nefropatía entre la cohorte con IG y la cohorte de
control sana. Este estudio desafía el concepto de que la IG causa neuropatía periférica o es una cau-
sa frecuente de neuropatías idiopáticas.
Deficiencia de vitamina B12 En el sistema nervioso, la vitamina B12 es esencial para el desarrollo inicial de la mielina y
su mantenimiento. La deficiencia de vitamina B12 puede causar la degeneración combinada sub-
aguda clásica o una neuropatía periférica aislada sin afectación del sistema nervioso central. En
pacientes que consultan con neuropatía periférica dependiente de la longitud, se debe medir la
concentración sanguínea de B12.
Entre los pacientes con valores en el límite inferior de la normalidad (200-500 pg/ml), el
5% - 10% tendrá aumento del ácido metilmalónico que indica deficiencia celular de B12 .Si se
agrega ácido metilmalónico (con homocisteína o sin ella) a una pesquisa de vitamina B12 en sangre
aumenta la posibilidad de identificar la deficiencia celular de B12 como causa de neuropatía.
Disproteinemias Hasta el 10% de las NP se asocian con disproteinemias, siendo la mayoría gammapatías
monoclonales de significación indeterminada.
La electroforesis de las proteínas séricas con inmunofijación (EPSIF) es más sensible para
identificar esta disproteinemia que la electroforesis de las proteínas séricas (EPS). La proteína
monoclonal más frecuentemente asociada con NP es la IgM. El hallazgo de una proteína mono-
clonal exige una mayor evaluación y posiblemente una evaluación hematológica para excluir
afecciones como amiloidosis, mieloma múltiple, mieloma osteosclerótico (Síndrome de POEMS),
linfoma, macroglobulinema de Waldenström o crioglobulinemia.
La mayoría de las neuropatías por gammapatías monoclonales de significación indetermi-
nada se producen dentro de las paraproteinemias IgM, IgG, o IgA, siendo la primera la más
frecuente y producen neuropatías axónicas sensitivomotoras dependientes de la longitud.
Dos tercios de los pacientes con neuropatía desmielinizante distal adquirida tienen
anticuerpos antiglucoproteínas asociados a la antimielina. Este síndrome puede responder a
tratamientos inmunomodulatorios.
146
La NP asociada con mieloma osteosclerótico es una polirradiculoneuropatía mixta
desmielinizante e independiente de la longitud del axón dentro de una paraproteinemia IgG o IgA.
Otros análisis El hipotiroidismo es una causa poco frecuente de NP dependiente de la longitud, pero en
los pacientes con NP se lo debe descartar, ya que es una afección frecuente y tratable.
En zonas geográficas donde prevalece la enfermedad de Lyme o en poblaciones con
factores de riesgo de infección por VIH, se efectuarán los estudios correspondientes como parte de
la evaluación de NP.
La enfermedad celíaca es responsable del 2,5% de las NP y estos pacientes se carac-
terizan por sufrir una neuropatía predominantemente sensitiva, cuyos síntomas pueden preceder a
los gastrointestinales. El diagnóstico más específico es la biopsia de intestino delgado, que se debe
obtener antes de atribuir la neuropatía a enfermedad celíaca.
La deficiencia de cobre puede simular el déficit de vitamina B12 y se la debe considerar
en personas con antecedentes de cirugía bariátrica o deficiencias nutricionales múltiples o que
tienen alta exposición al zinc.
Neuropatías tóxicas Muchas neuropatías son el resultado de los efectos tóxicos de medicamentos recetados. Si
bien los agentes más tóxicos producen cuadros reversibles, algunos, como la quimioterapia con
platino, pueden permanecer activos durante semanas o meses después de su interrupción y por lo
tanto la recuperación de la NP es más tardía.
El alcoholismo crónico puede causar NP, especialmente si se asocia a deficiencias
nutricionales como la falta de tiamina. El consumo prolongado de alcohol también puede tener
efecto neurotóxico directo.
Neuropatías hereditarias Constituyen la etiología más frecuente de NP y habitualmente son subdiagnosticadas. La
forma más común es la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, que se clasifica en axónica y des-
mielinizante.
Clínicamente, la neuropatía hereditaria tiene un comienzo insidioso y progresa con len-
titud. Las manifestaciones motoras predominan sobre las sensitivas, se asocian con deformidades
estructurales del pie y del tobillo y los pacientes presentan antecedentes familiares de NP.
En las neuropatías hereditarias el comienzo de los síntomas es insidioso y el curso es de
progreso lento, los síntomas predominantes son distales, más motores que sensitivos y carecen de
síntomas sensitivos positivos (disestesias, dolor urente). Estos pacientes tienen deformidad estruc-
tural de pies y piernas (pie cavo, dedos de los pies en martillo y piernas en forma de botella de
champagne invertida con tobillos muy finos) y antecedentes familiares de neuropatía. Es frecuente
que los miembros de la familia no tengan consciencia de antecedentes familiares, aún cuando éstos
estén presentes.
Se crearon algoritmos para indicar pruebas genéticas secuenciales en casos presuntos de
neuropatía hereditaria, ya que las pesquisas serológicas indiscriminadas son caras y de poco
rendimiento.
Otras pruebas diagnósticas
Estudios de conducción nerviosa y electromiografía La electromiografía (EMG) y los estudios de conducción nerviosa (ECN) son útiles para
confirmar el diagnóstico, excluir enfermedades que imitan una NP (radiculopatías de S1 en el pa-
ciente con síntomas del pie, o síndrome del túnel carpiano en el paciente con parestesias de la
mano), ubicar el proceso (dependiente de la longitud, independiente de la longitud, multifocal),
confirmar las modalidades afectadas (sensitiva, motora), definir si la neuropatía es secundaria a
pérdidas axónicas, desmielinización o ambas y definir la gravedad de la misma.
La EMG y los ECN son esenciales para evaluar casos en los que hay incertidumbre diag-
nóstica, procesos independientes de la longitud o procesos multifocales, neuropatías funcionalmente
147
limitantes o cualquier neuropatía lo suficientemente grave como para necesitar una consulta
neurológica.
La EMG/NCS evalúa la función y la integridad de las fibras nerviosas A beta mielini-
zadas, pero no las fibras nerviosas pequeñas (fibra C y A delta pequeña mielinizada). Es decir que
los datos normales del EMG no excluyen una neuropatía periférica de fibras pequeñas (que clíni-
camente se manifiesta con dolor, pérdida sensitiva y disautonomia).
Prueba de la función de las fibras nerviosas pequeñas Al igual que las vías periféricas del dolor, el sistema neurovegetativo está controlado por
fibras pequeñas poco mielinizadas y no mielinizadas. Las pruebas de la función sudorípara, la
variabilidad de la frecuencia cardíaca con la respiración y la maniobra de Valsalva, la presión
arterial y la respuesta de la frecuencia cardíaca a la inclinación (hipotensión ortostática) pueden
identificar objetivamente la disfunción de las pequeñas fibras. Estas pruebas son más útiles en las
neuropatías con gran alteración neurovegetativa. Todas estas pruebas pueden ser alteradas por
medicamentos, afectando adversamente su especificidad.
La biopsia de piel es una técnica validada para determinar la densidad de las fibras ner-
viosas intraepidérmicas (las terminaciones nerviosas somáticas no mielinizadas de las fibras C). Su
sensibilidad es del 90% para diagnosticar una neuropatía de pequeñas fibras, con especificidad del
95% - 97%.
Las pruebas sensitivas cuantitativas son aplicaciones controladas de sensaciones de las
fibras grandes y pequeñas a la piel para determinar el umbral de detección. En las neuropatías de
pequeñas fibras, la respuesta a estímulos térmicos (calor y frío) es la más pertinente, y el umbral
calor-dolor tiene muy buena sensibilidad para esta clase de neuropatía.
Biopsia nerviosa La biopsia nerviosa puede ser útil para evaluar las neuropatías posiblemente inducidas por
inflamación (vasculitis, sarcoidosis, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica),
algunas neuropatías infecciosas (lepra) o infiltrativas (carcinoma, linfoma, amiloidosis, cuerpos
poliglucosanos). Se debe efectuar una consulta neurológica antes de la biopsia nerviosa. El nervio
safeno externo es el que se biopsia con mayor frecuencia, aunque el nervio elegido para la biopsia
debe estar afectado. Es importante saber que la biopsia del nervio safeno externo no se debe indicar
sólo porque la neuropatía sea idiopática e inexplicada por los exámenes complementarios.
TRATAMIETNO SINTOMÁTICO DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA El objetivo principal de la evaluación de la neuropatía es identificar la etiología y de ser
posible tratar la causa subyacente. Aunque la etiología de la neuropatía sea tratable (diabetes melli-
tus, deficiencia de vitamina B12, o exposición tóxica), el tratamiento previene la progresión de los
síntomas. Los síntomas presentes al inicio del tratamiento o cuando se elimina un agente tóxico
pueden mejorar y ocasionalmente desaparecer.
Sin embargo, es más frecuente que los pacientes continúen con síntomas persistentes
debidos a la lesión neurogénica previa al tratamiento. En estos casos y cuando la neuropatía es
idiopática o intratable, el tratamiento es sintomático.
Debido a que la mayoría de los pacientes con una neuropatía dependiente de la longitud
tienen síntomas predominantemente sensitivos, se debe aconsejar a los pacientes sobre la importan-
cia del cuidado de los pies y el calzado cómodo. Los pacientes deben controlar la aparición de
signos precoces de úlceras o lesiones que la pérdida sensitiva puede enmascarar.
Uno de los síntomas más limitantes de la neuropatía periférica es el dolor neuropático.
Entre los pacientes diabéticos con neuropatía, el 11% - 26% sufren dolor neuropático. (sensación
urente, pinchazos, electricidad o puntadas). La alodinia (dolor por un estímulo no doloroso, como
el toque ligero de la ropa) o la hiperalgesia (respuesta de dolor excesivo a un estímulo normal-
mente doloroso, como un pinchazo) son muy específicas para el dolor neuropático, pero son in-
frecuentes.
148
Como con cualquier estado de dolor crónico, la depresión, la ansiedad y los problemas
del sueño asociados son frecuentes y se producen en hasta la mitad de aquéllos con una neuropatía
dolorosa.
Existen varios algoritmos para el tratamiento del dolor neuropático crónico. Los fárma-
cos de primera línea son los anticonvulsivos que bloquean el ligando a2-d del canal de calcio
presináptico (pregabalina o gabapentina) y de este modo disminuyen la transmisión nociceptiva, los
antidepresivos tricíclicos (las aminas secundarias, como la nortriptilina y la desipramina tienen
menores efectos adversos que las aminas terciarias, como la amitriptilina) o los inhibidores
selectivos de la recaptación de la serotonina-noradrenalina (duloxetina). La elección de estos
fármacos se basa sobre las enfermedades asociadas del paciente.
Por ejemplo, los pacientes con depresión asociada se benefician con la duloxetina, con la
que es posible tratar tanto la depresión como el dolor neuropático con la misma dosis, mientras que
la dosis eficaz de antidepresivos tricíclicos para el dolor neuropático suele ser insuficiente para el
tratamiento de la depresión o la ansiedad. Igualmente, los antidepresivos tricíclicos, duloxetina, o
pregabalina pueden ser buenos fármacos de primera línea en pacientes con fibromialgia asociada,
mientras que los pacientes con migraña crónica asociada se benefician con la gabapentina o un
antidepresivo tricíclico.
Las enfermedades asociadas también pueden ser una contraindicación relativa para algún
fármaco en especial. Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos se deben evitar o emplear con cui-
dado en pacientes con hipotensión ortostática, arritmia cardíaca, o dificultad para iniciar la micción.
Los pacientes con zonas pequeñas de dolor localizado se pueden tratar con agentes tópicos.
El tratamiento con varios medicamentos con mecanismos de acción diferentes para el do-
lor neuropátco es más eficaz que el tratamiento con un solo fármaco. Si un fármaco de primera línea
fracasa, se lo debe disminuir progresivamente y probar con otro de primera línea. Los analgésicos
opioides, que son fármacos de segunda o tercera línea ,son eficaces para el dolor neuropático, pero
tienen mayor riesgo y sólo se deben emplear en pacientes escogidos cuidadosamente.
CONCLUSIÓN La neuropatía periférica es frecuente en el ámbito de la atención primaria. En pacientes con
una enfermedad sistémica, como la diabetes mellitus, la neuropatía periférica se puede identificar o
descartar mediante la pesquisa con una combinación de pruebas de vibración y tacto fino. Las ma-
yoría de las neuropatías periféricas dependen de la longitud, son predominantemente sensitivas y de
leves a moderadas, sin limitaciones funcionales notables.
Se pueden investigar y tratar eficientemente sin necesidad de consulta neurológica. La
pesquisa con mayores resultados es para la diabetes mellitus, la vitamina B12 con ácido metil-
malónico, la EPSIF y los antecedentes familiares que sugieren una neuropatía hereditaria. Las
neuropatías independientes de la longitud (polirradiculoneuropatías), multifocales, graves, fun-
cionalmente limitantes o rápidamente progresivas justifican la consulta neurológica. El dolor
neuropático se puede tratar con éxito con un enfoque algorítmico.
ALGOGRITMO PARA LA EVALUACIÓN DE LA POLINEUROPATÍA DISTAL
SIMÉTICA POR EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA.
JAMa: 314, 2172, 2015.
Historia clínica completa que incluya: cuando comenzaron síntomas, como cambio los
síntomas con el tiempo, como fue su progresión, hay alguna diferencia de un pie al otro. Si
los síntomas son el mano, como se afectaron piernas. Hay debilidad y síntomas atonomicos.
Hay antecedentes de uso de alcohol. Hay miembros de la familia con problemas similares.
Que otros problemas médicos están presentes.
Examen neurológico.
o Sentitivo:
Sensación de pinchar en dedos pies comaprado con rodilla. Es pequeñas
fibras. Puede ser única manifestación de neuropatía pequeñas fibras.
149
Sensación fibratoria y dr presión y propioceptiva de los dedos de los pies es
de fibras largas
o Reflejos tendinosos profundos: aquiliano y rotuliano.
o Motor: fuerza extensión dedo gordo, dorso flexión del tobillo, caminar en talones.
o Balance y marza: teste de romberg, marcha.
No exista asimetría, no dependencia del largo, no predomino motor, no aparición aguda o
subaguda, no alteración autonómica predominantes. En caso de ser positivo estos hechos es
conveniente la consulta con neurológo.
No existencia de una causa conocida de polineuropatía simétrica (diabetes, alcoholismo,
quimioterapía. Si existe la misma, es conveniente un estudio metabólico.
Si no hay causa conocidad, es conveniente un estudio electromiografico con velocidad de
conducción, análisis de sangre completa, proteinograma electroforético con inmonofijación,
medición de vitamina B12
Los que tienen una causa conocida de neuropatía no requieren otros estudios.
Los sín causa conocida no necesitan muchos estudios salvo que haya hechos atípicos.
Debe resaltarse que la resonacia magnética del cerebro y la columna raramente están
indicadas.
MANEJO DEL PIE DIABETICO. MINI REVISION COCHRANE.
Carter, M.
El objetivo fue describir la evidencia que existe en manejo del pie diabético (prevención y
trataminto y cuáless son las recomendaciones actuales.
Se tomaron 6 revisiones sistemática de Cochrane y todas las no Cochranes.
Toma de la temperatura como predictor de úlcera del pie. Se concluye que el monitoreo de
la temperatura es un predictor de la ulceras y puede reducir la incidencia de las úlceras.
Test Nuroppad: como diagnóstico de la polineuropatía. Es una indicador adhesivo, con una
sensibilidad del 86 % y una especificiíada del 65 %. Es de una sensibilidad razonable apra
predecir un pie de riesgo. No debe usarse como un estándar aislado, muy alta hetrogenidad.
PET para el dagnostico de la osteomielitis. Se realiza con F18 fluordeoxiglucos a PET para
la osteomielidis del pie: Tiene una sensibilidad del 74 % y una especificidad del 91 %, un
relación positiva de 5.56 y negatia de 0.37 El Or diagnóstico es de 16.96. Es una técnica
útil en conjunción con la resonancia magnética aunque la bibliografía es limitada.
Zapatos para prevenr ó reducir los factores de riesgo biomecánicos de las úlcera del pie.
Hay resultados conflictivos de la efectividad de los zapatos para prevenir las ulceras de pie.
Las suelas rocker y las plantillas a medida muestran una reducción de las presiones
plantares, pero los estudios longitudinales son necesarios para confirmar el beneficio. Debe
hacerse una mejor estandarización de medidas, descrición de los zapatos, cumplimiento y
actividad de los pacientes. Son necesario estudios randomizados.
Efecto del la neuropatía periférica en el ciclo de la marcha, la actividad muscular y las
presiones plantares. Varios estudios y el metaanálisis muestran que el largo del paso es
menor en la neuropatía, el pico de presión e mayor en el retropié, el medio pie y el antepíe.
La neuropatía produce una mayor presión plantar y un mayor duración en fase apoyo.
Es útil el tiempo de presión integral, además del pico de presión. Los resultados de la revi-
sión sistemática muestran que debe usar e pico de presión y que el tiempo integral de pre-
sión sería redundante.
Se concluye que el monitoreo de la temperatura es una buena ideada, y una gran evidencia
que es mejor que otros medios diagnósticos para valorar el riesgo de desarrollar úlceras del
pie.
Es PET es un método útil adjunto a la resonancia para el diagnóstico de osteomilitis.
150
El análisis de la biodinámica puede ser útil apra valorar el pie neuropático, no necesitándose
el tiempo integral de presión.
Debe investigarse más en el desarrollo del pie.
ES EL OXIGENO HIPERBARICO UTIL Ó NO PARA LAS ULCERAS DEL PIE.
Sesión cientifica de la Asociación Americana de Diabetes. Boston, USA. Junio 2015.
Hubo dos expositores, uno a favor y otro en contra, concluyendo ambos que es necesario
más y mejores datos.
Se esta haciendo el estudio DAMOCLES para examinar costo efectividad de la cámara
hiperbárica.
A favor Magnus L, menciona dos estudios controlados randomizados que apoyan el uso de
la cámara hiperbárica en el tratamiento de las ulceras crónicas del pie.
La cámara hiperbárica es un tratamiento consume tiempo (habitualmente 40 sesiones de 90
minutos por día, y con un costo alto,
NEUROPATIA DIABETICA. NUEVOS EXAMENES.
Klein, C.
La neuropatía es la enfermedad de los nervios periféricos resultando la pérdida de la
función ó anormalidades de la función de las fibras. Hay varias presentaciones de la neuropatía
periférica.
Existen las fibras: a) largas mielizadas de 10 micrones (motoras, senstivo posición, tacto
ligero. b) fibras mielinizadas pequeñas. De 2 a micrones (dolor, temperatura). C) fibras no mieli-
nizadas, menor de 2 micrones (dolor, función autonómica.
La polineuropatía es común y aumenta con la edad. Los pacientes con polineuropatía tienen
muchas comorbilidades, en un promedio de 5.
Se encuentra: enfermedad pulmonar, diabetes insuficiencia renal, vasculopatía periférica,
IAM, insuficiencia cardíaca, ACV, demencia, enfermedad hepática, úlcera péptica, enfermedad
reumatológica, Sida, cáncer.
Las variedades de polineuropatias son polineuropatía idiopática con ó sin afectación del
sistema autonómico, diabética con ó sin afectación autonómica, polineuropatía inflamatoria, heredi-
taria, tóxica, otras causas.
La polineuropatía incrementa las ulceras de pierna, las amputaciones, las deformaciones y
las alteraciones del tobillo, el dolor con necesidad del uso de medicación para el dolor, y la discapa-
cidad comunicada por los pacientes.
La identificación de la etiología y el etratameinto a menudo ayuda a prevenir la progresión
de la incapacidad, incluyento la amputación.
Los test diagnósticos son: estudios de la conducción nerviosa y electromiografía, valoración
de los reflejos autonómicos, test del sudor termoregulatorios, test sensitivos cuantitativos, biopsia
de la piel, biopsia del nervio.
Provee una información única que no puede ser determinada con certeza de la historia y del
examen. Sirve para detrminar bien la alteración del axón vs la dismielinización, la cronicidad y la
actividad, puede servir para el pronóstico.
Si hay una neuropatía con desmielinización primaria, los diagnósticos diferenciales son con
la neuropatía hereditaria, hematológica ó inmunológica.
La velocidad de conducción y el electromiograma son normales en una neuropatía de pe-
queñas fibras (dolor y temperatura) y enfermedad del sistema nervioso central.
Las fallas de la velocidad de conducción son una técnica con pobre estimulación, extremi-
dades frías ó calientes, registro impropio; y del EMG técnica impropia y su interpretación.
Paa valorar la neuropatía autonómica, tenemos las pruebas de Ewig simpáticas y parasimpá-
ticas. Son de utilidad los test del sudor, el de valsalva y los cambios del ritmo cardíaco con los
151
cambios de posición. Para el componete simpático, la respuesta de la presión arterial al cambio de
posición y al ejercicio isométrico.
Para la sensibilidad son de utilidad la sensibilidad táctil con filamentos de diverso grosor.
La biopsia de piel es de utilidad para el diagnóstico de la neuropatía de pequeñas fibras.
Puede establecer la cuasa de la neuropatia, pero limitado al amilode.
Tiene su utilidad, la biopsia del nervio y el estudio de la cornea.
En resumen: la neuropatía es común y frecuente acompañaad por úlceras. Los pacientes
están afectados por varias comorbildiades, La afectación de las pequeñas fibras son importantes en
el desarrollo de las úlceras. Diversos test ayudan al diagnóstico y ayudan en el tratamiento. La
predisposición genética puede ser significativa.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ULCERAS DEL PIE INFECTADAS.
Zimszer, K
Se analiza la regla nemotécnica TIME en ingles (TIBoL en castellano), la importancia de un
equipo de manejo del pie, y la estratificación del riesgo de la úlceras del pie.
Alrededor del 25 % de los diabéticos desarrollaran una úlcera de pie, en su vida. Se calcula
que cada 2 segundos se amputa una pierna por las complicaciones de la diabetes.
La mortalidad siguiendo la amputación aumenta con el nivel de amputación, incrementán-
dose al 50-68 % a los 5 años, lo cuál es comparable ó peor que los cánceres más malignos.
Regla nemotécnica TIME (TIBoL)
T: tejido. Su manejo: debridamiento, remover, visualizar, repetir evaluación.
I: Inflamación, control infección: clasifique las úlceras, como leve, moderadas ó severas. Vea la
necesidad de antibióticos, no use los mismos como profilaxis. Use antimicrobianos tópicos solo
cuando son necesarios.
M. humedad (L: liquido). Ver la úlcera y seleccionar el apósito apropiado según el tipo de úlcera.
Valore la misma, con frecuencia.
E: epidelio, avance del borde (Bo: borde). Mida evolución de curación.
Pasos para evitar la amputación, valorando el riesgo. ABCD.
A. Diagnóstico de la diabetes. Objetivo prevenir el desarrollo de úlcera implementando un
cuidado preventivo del pie, multidisciplinario. Realizar un examen anual del pie, revisando
regularmente el pie y proveer la educación del paciente.
B. Si se produce una úlcera, el objetivo es la tratar la misma y prevenir la infección.
C. Desarrollo de enfermedad vascular. Prevenga las complicaciones asociadas con la isquemia.
D. Desarrollo de infección en una úlcera: prevenga las complicaciones amenazantes de la vida
y de la pierna
Guías cuando la amputación no es evitable.
Tratamiento activo de la úlcera y de las comorbilidades para prevenir la amputación.
Implemente un plan de cuidado de la piel y de la úlcera para optimizar la curación.
Revise regularmente e implement un plan de prevención para reducir el risgo de recidiva y
de desarrollo de úlcera posteriores ó en el miembro contralateral.
Es importante el tratamiento con un equipo multidisciplinario y la educación de los
pacientes.
El resultado de la curación de las ulceras esta influenciado directamente por tres factores:
A. El conocimiento de los pacientes sobre su estado médico.
B. La habiliad para curar sus úlceras.
C. Concordancia con el tratamiento.
ANALISIS DE LA MARCHA Y LA OPCION APROPIADA PARA EL PIE INSENSIBLE.
Wendland, D.
El objetivo es entender la importancia de valorar la marcha en los pacientes con neuropatía
periférica. Entender la importancia de la actividad física en los diabéticos. Reconocer los cambios
152
típicos que ocurren en la marcha de los diabéticos con ó sin neuropatía periférica. Seleccionar la
opción apropiada para una caminata segura, y para un actividad física en los pacientes con
neuropatía.
Porque valorar la marcha en los diabéticos: riesgo caídas, riesgos lesiones piel, necesidad de
actividad física.
Hay factores múltiples que contribuyen a aumentar el riesgo a las caídas: daño nervios, pro-
blemas de visión, déficit vestibulares, debilidad muscular, disminución de la movilidad articular.
El estándar del cuidado de la diabetes, son las medidas higiénico dietéticas y no apoyar las
úlceras.
La actividad física debería ser al menos 150 mintos de actividad de moderada intensidad (5
a 70 % de frecuencia cardíaca máxima), repartida en al menos 3 días por semana, no mas de 2 días
consecutivos sin ejercicios. Para los diabéticos tipo 2 realizar ejercicios de resistencia al menos dos
días por semana, si no esta containdicado.
Los chicos deben hacer 60 minutos al día de actividad física.
Los pacientes con neuropatía pueden hacer ejercicios de intensidad moderada, debiendo
tener un zapato adecuado y examinar sus pies diariamente para detectar precozmente una lesión.
Todo paciente con una herida del pie, debe restringuir la actividad física que implique un apoyo de
la lesión.
La actividad física no influye en las lesiones de la piel. Una moderada actividad, tiene
menos ruptura de la piel. Realizar actividad no significa que se incremente la ruptura de la piel,
existiendo variabilidad de la actividad y la resistencia de la piel.
En la neuropatía hay cambios en la marcha: disminuye la velocidad, aumenta al doble el
tiempo de apoyo, disminuye el largo del paso y la cadencia. Se incrementa la flexion de la cadera
más que la flexión plantar. Aumenta la movilidad en el plano frontal del tobillo, Hay mas actividad
de los músculos, con disminución del tiempo de reacción. Hay incremnto de la variabildiad de la
marcha.
En los pacientes con neuropatía periférica hay cambios en la marcha: disminución del largo
del paso, disminución de la velocidad, aumento ancho paso, variabilidad en el ancho del paso y
variabilidad en el tiempo del paso.
La consideración para la valoración: medios estándares ó con dificultad, similitud del
ambiente a la vida real, velocidad de la marcha durante la valoración.
En la marcha y la actividad física, monitoree la piel, la glucemia, controlar la progresión
incluyendo la modificación de estrés. Use la tecnología para monitorear la progresión y supervise
de cerca a los pacientes.
RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS.
Salcido R.
Hay 2.5 millones de infecciones anuales en el mundo, con 2000 muertes por año. Los super
bacilos pueden sobrevivir por varios días y semanas en una superficie.
Cada antibiótico nuevo eventualmente altera el DNA de la bacteria, aumentando la resisten-
cia. El sobre uso de comunes antisépticos favorece la resistencia.
Para reducir el riesgo de infección: supervisión cuidadosa al ingreso, evite los contactos
directos, higiene rigurosa (jabón, agua y desinfectantes en base de 62 % de alcohol. Friccione
meticulosamente por lo menos por 15 segundos y seque bien.
Usar máscara, delantal, guantes, gasas apósitos esteriles. Cubrir las excoriaciones.
No comparta lockers, zapatos, medias, toallas, ropas gimnasio, afeitadoras.
No coloque camas cerca.
Limpieza regular de superficiees de alto riesgo.
Cuartos privados.
Remover devices invasivos en forma estéril.
153
Las heridas tienen estos pasos. Contaminación, colonización, colonización crítica, infección
local y sistémica.
Se defiene infección: la presencia de microorganismo replicando en una herida con injuria
subsecuente del huésped: infección de la úlcera es por lejos menos común que la colonización y la
contaminación.
Contaminación herida: presencia de un organismo no replicante en la herida. Todas las úlceras
crónicas están contaminadas. Todos los diabéticos con úlceras de los pies son contaminados.
Muchas de estas heridas comienzan a ser críticamente colonizadas con una alta carga de bacterias,
con más de 10 a la 5 de microorganismos por gramo de tejido.
Estos contaminantes vienen de la microflora indígena y/o del medio ambiente.
Colonización herida: Presencia de microorganismos replicanes adherentes a la herida, con la injuria al huespéd ó
la respuesta del huespéd. La mayoría de estos microorganismos son la flora normal de la piel:
estafilococous epidermidis, otros estafilococos coagalsa negativos, cornebacterium sp,
brevibacetrium sp, propionibacterium acnés, ptirosporum sp.
Infección herida.
La presencia de microorganismos replicantes en una herida, los cuáles causan injuria del
huespéd manifestada por respueta local ó sistémica. Los microorganismos más frecuentes son:
estafilococus aureous, streptocococos beta hemolítoc (S pyogenes, s agalactiaes), E coli, proteous,
klebsiella, pseudomonas, acinetobacter, stenotrphomonas (xanthormonas), anaerobios.
Preencia de infección.
Los clásisicos signos: eritema (rubor), calor, tensión, drenaje de pues, dolor y tumor.
Los signos secundarios son: retraso en curación de las heridas, friabilidad y descoloración
del tejido de granulación, bolsillos en la base de la herida, mal olor, ruptura de la piel, aumento del
drenaje y aumento del dolor.
Otros signos: induración, ampollas, crepitación, abscesos, fascitis, osteomielitis.
Signos clínicos de colonización crítica de la herida.
Dilatación de la curación, aumento del drenaje (seroso ó purulento), mal olor (anaerobios ó
gram negativos), tejdos amarillo u oscuro, tejido de granukalción hipertrófico.
Preparación del lecheo de la herida: TIME (TIBoL).
T: manejo del tejido.
o Remoción de todo tejido no viable. Neutralizar metaaloproinas.
I Control de la infección y de la inflamación.
o Restablecer balnce bacterias, debridar, antisépticos tópico, medicación sistémica,
control glucemia.
M: balance de la humedad (L: líquido).
o Control humedad,hidratar, bombas de vacío, controla edema, elevación pierna,
compresión.
E: borde: no debe ser hipequeratosico, ni despegado.
o Promover migración epitelio del borde, contración herida, restablecer función pie.
Debridamiento.
Remover todo tejido no viable. Disminuir bioburden y biofilms. Disminjye olor, promueve
epitelización, promueve absorción de agentes tópicos. Permite una valoración cuidadosa del lecho
de la herida. Limita la fase de inflamación del proceso de curación
Los métodos de debridamiento son: a) autolítico: promueve un medio húmedo apara el
tejido no viable. B) Mecánico: alternar apósitos humedos y secos. Es rápido pero doloroso. C)
quírúgico, para emover tejido no viable. D) Químico: usa agenes enzimáticos, antimicrobianos
tópicos, miel, larvas esteriles.
Antisépticos:
Antiséptico: agente que inhibe el crecimiento bacteriano, incluye desinfectantes.
Antibacteriano: agente que suprime ó destruye bacterias.
154
Desinfectantes: agente que estruye microorganismos (usad en objetos inanimados).
Acido hipocloroso.
Producida endogenamene por polimorfonucleares durante peroxidación para destrucción de
las bacterias. Bactericida a 2.6 ppm con una exposición a 5 minutos. No tóxico a concentraciones
terapéuicas, efectividad en amplio espectro.
Acido acético.
Baja pH, es activo contra psudomonas, causa localmente sensación de quemadura ó
picazón, puede ser útil en estafilococo aureus. Es antiséptico.
Yodo povidona
Solución acuosa al 10 %, liberando 0.9 % de iodo en leche herida. Tiene un amplio espec-
tro: anaerobios, hongos y virus. Es tóxico con uso a largo tiempo sobre grandes áreas. Posiblemente
tóxico para la tiroides, Disminuye la actividad en presencia de exudado ó pus. Puede ser usado con
debridamiento enzimático y en condiciones con infectación importante. El yodo cadexomero es de
liberación lenta. Aniséptico, antimicrobiano.
Polihexamida biguanida (PHMB)
Desinfectante y antiséptico. Usada en la irrigación interoperatoria, en la desinfección d epiel
y mucosas pre y posoperatorias, como apósito de la piel, úlcera del pie diabético, antiséptico de
uritina, desinfección de superficie. Soluciones al 2 % de alcohol ó 0.5 % acudosa. Baja toxicidad
del tejido. Se habisto una reducción de 5.3 a 5.8 log reducción de pseudomona aeroginosa, e Coli,
MRSA, acinotobacter baumanni, VRE.
Metilene Blue.
Es un antimicrobiano de amplio espectro, baja toxicidad del tejido con la forma de libe-
ración lenta. Puede ser usada con agentes debridantes para prevenir la infección bacteriana secun-
daria.
Miel Manuka.
Antibacteriana. De abejas que se alimentan del árbol Leptospermum scoparim, conteniendo
H‖O2 y metilglioxal. Alta viscosidad, pH ácido . Acción antiinflamatoria, Efectiva contra MRSA.
Sulfadiazina de plata.
Antimicrobiana. Suspensiones al 1 % en crema ó acuosa, limitada penetración con baja
solubilidad, Un exudado aséptico puede formarse sobre la superficieie de la herida, con sensación
transitoria de dolor ó quemazón. Puede causar discoloración de la piel e inhibir la tripsina. La
revisión de Cochrane del 2010 dice: evidencia insuficiente para establecer si los apósitos conte-
niendo plata ó agentes tópicos puede promover la curación de las heridas ó prevenir las infecciones
de las heridas.
Unguentos.
Bacitracina: un péptido que rompe paredes bacterias gram positiva ó negativa, y es efeciva
contra estreptococo piógeno.
Neosporina: clínicamente eficacia dudosa, puede aumentar resistencia de bacterias a los
antibióticos
Polimixina: para bacterias gram negativas resisenes (excepto proteus). Tiene una acción
surfactante.
Cuando consultar con un infectologo.
Con infecciones locales ó sistémicas en un paciente complejo. Con infecciones locales ó
sistémicas involucrando bacterias compleja
CREAN UNA NAMOMEDICINA QUE REGENERA EL TEJIDO ÚLCERADO DEL PIE
DIABETICO. Cientificos de Barcelona y la Havana, han producido la unión de factores de crecimiento en
nanoparticulas, que se pueden inyectar ó colocar en forma tópica en las úlceras de pie, acelerando la
regeneración del tejido.
Se esta valorando en mayor número de pacientes.
155
¿EL TRATAMIENTO CON FACTORES DE CRECIMIENTO FACILITA LA CURACIÓN
DE LAS ÚLCERAS DE PIES EN PACIENTES DIABÉTICOS?
Martí-Carvajal AJ, y col. Cochrane Database Syst Rev. 2015; N° 10: CD008548.
En los pacientes diabéticos, las lesiones de los pies constituyen una complicación seria, que
a menudo obliga a la amputación. Los factores de crecimiento, al inducir el desarrollo de nuevas
células, podrían contribuir eficazmente a la cicatrización de heridas, como las úlceras de extremi-
dades inferiores. Esta nueva revisión Cochrane tiene por fin recopilar información sobre el uso de
factores de crecimiento derivados de plaquetas, endotelio o macrófagos, en cuanto recurso útil para
la curación de las úlceras de pies en individuos con diabetes mellitus 1 o 2.
Se identificaron estudios mediante búsqueda a marzo de 2015 en las bases de
datos MEDLINE, EMBASE y CINAHL, en la Biblioteca Cochrane (Nº 3, 2015) y en el registro
especializado del Cochrane Wounds Group. También fueron examinados los sitios web de
organizaciones de farmacovigilancia de Gran Bretaña, Estados Unidos y la Unión Europea, de
diversas asociaciones médicas y de otros organismos, entre ellos la plataforma ICTRP de la
Organización Mundial de la Salud. Complementariamente, se recabó información de las listas de
referencias bibliográficas de los artículos recuperados.
Fueron seleccionados ensayos aleatorizados en cualquier idioma y de cualquier caracte-
rística, que incluyeran a pacientes diabéticos que requirieran Tratamiento por úlceras en los pies. Se
elegirían trabajos que compararan el suministro de un determinado factor de crecimiento con la
atención más habitual en estos casos (por ejemplo desbridamiento, antibioterapia o uso de apósitos),
con la administración de placebo o con la de otros factores de crecimiento.
Se extrajeron los datos demográficos y clínicos pertinentes. Los aspectos de evolución más
significativos serían 1) la necesidad de amputación parcial o total (como mínimo, un dedo), 2) la
curación completa de la úlcera, y 3) el tiempo requerido para alcanzar curación completa. Com-
plementariamente se determinaría el número de días sin úlceras abiertas, la calidad de vida de los
pacientes y los efectos adversos.
PRINCIPALES RESULTADOS
Se han identificado 28 trabajos provenientes de diez países, que reunían un total de 2365
participantes. Ninguno de estos estudios definía con suficiente claridad la causa (neurológica,
vascular o neurológica-vascular) de las úlceras de pie. En total, se evaluaban once diferentes
factores de crecimiento en un total de treinta comparaciones. La forma de administración más
frecuente era tópica. Ninguno de los trabajos demostraba poseer potencial estadístico suficiente, y
el riesgo de sesgos resultaba también elevado. Cabe señalar asimismo que el 50% de los estudios
era patrocinado por la industria farmacéutica. A continuación se indican los principales hallazgos,
obtenidos a partir de evidencia de baja o muy baja calidad.
-- En comparación con el suministro de placebo o con otro tratamiento de distinta índole, el empleo
de factores de crecimiento se relacionó con mayor número de casos de cicatrización completa:
52,51%, contra 34,64%, El riesgo relativo [RR] es de 1,51, con Intervalo de confianza (IC) del 95%
entre 1,31 y 1,73. Los datos provienen de 12 estudios, con significati-va heterogeneidad entre
trabajos (I al cuadrado [I2] = 51%).
-- En los estudios que aportaban datos exhaustivos de los productos empleados, los más efectivos
eran un preparado cicatrizador basado en factores de crecimiento derivados de plaquetas (64,28%
de cicatrización completa, contra 25,92% en el grupo Placebo; RRde 2,45, con IC entre 1,27 y 4,74;
sin Heterogeneidad, I2 = 0%; dos ensayos), y un fármaco basado en otro factor de crecimiento
derivado de plaquetas, la becaplermina (efectividad de 47,89%, contra 32,53% del Placebo; RR de
1,47, con IC entre 1,23 y 1,76; alta heterogeneidad, I2 = 74%; cinco ensayos).
-- Respecto de las amputaciones no hay evidencia clara de diferencias entre algún factor de
crecimiento y el placebo o los tratamientos de otra índole. En dos ensayos se observa 12,66% de
casos de amputaciones de al menos un dedo del pie en el grupo de tratamiento, y 17,39% en el
de control. El RR es de 0,74, con IC entre 0,39 y 1,39; no hay Heterogeneidad entre estudios, I2 =
156
0%.
-- Al comparar el número de días sin presencia de úlceras de pies, un ensayo con 55 participantes no
mostraba evidencia clara de diferencias entre el suministro de factores de crecimiento recombi-
nantes humanos endoteliales y el Placebo: RR de 0,64, con ICentre 0,14 y 2,94; valor de P, 0,56.
-- Once de los estudios comunicaban el tiempo requerido para la cicatrización completa de las
úlceras. Sin embargo, no ha sido posible desarrollar un metaanálisis por la carencia de datos claros
y la elevada deserción de pacientes.
-- No se han comunicado datos sobre calidad de vida.
-- Los efectos adversos eran ligeramente más frecuentes en los grupos tratados. En 8 ensayos, los
sufrieron el 51,20% de los pacientes que recibían tratamiento con factores de crecimiento, y el
50,90% de los controles. El RR es de 0,83, con IC entre 0,72 y 0,96, y la heterogeneidad (I2)
alcanza al 48%. De todos modos, los datos sobre seguridad de los tratamientos son escasos, y puede
que haya existido subestimación de su real importancia.
CONCLUSIÓN
En la evaluación de un conjunto heterogéneo de estudios en los que se procuraba determinar
la importancia del suministro de factores de crecimiento como medio de favorecer la cicatrización
de las úlceras de pies en sujetos con diabetes mellitus de los tipos 1 y 2, esta revisión sistemática
encuentra que en general tales tratamientos resultan efectivos para mejorar la cicatrización y la
curación completa. Sin embargo, los ensayos aleatorizados incluidos en la muestra son de baja o
muy baja calidad, y omiten o restringen la información sobre aspectos tan importantes como
la calidad de vida de los pacientes o los perfiles de seguridad de los diferentes fármacos empleados.
Los responsables de la revisión sugieren que en futuros trabajos de investigación se apliquen las
recomendaciones que organizaciones de prestigio formulan para la mejor recolección de infor-
mación y para la más ajustada exposición de los datos obtenidos (criterios CONSORT y SPIRIT,
Foundation of Patient-Centered Outcomes Research)
ALTERACIONES DEL APOYO DEL PIE Y ULCERAS EN EL PIE DEL
DIABÉTICO.
Prof. Dr. Adolfo V. Zavala. Doctor en Medicina. Presidente de Fuedin.
Ex Director carrera de Médicos especializados en Nutrición.
Ex Jefe División Nutrición y Cátedra de Nutrición. Facultad de Medicina de la Universidad
de Buenos Aires.
Coordinador consultorio especializado en Pie diabético. Hospital de Clínicas ―José de San
Martín‖. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
Las alteraciones del apoyo, son una de las causas mayores de producción de úlceras
del pie, que no curen ó recidiven las mismas.
Muchas alteraciones no son por la diabetes, pero en presencia de la misma son un
factor de riesgo de la producción de una úlcera del pie, aunque la tenga de nacimiento.
La diabetes por la neuropatía motora, la osteoartropatía y por las amputaciones
pueden ocasionar alteraciones biodinámicas del pie.
Las alteraciones del apoyo, interrelacionándose con la vasculopatía y las neuropatías
favorecen el desencadenamiento de una úlcera.
Las deformaciones no se producen de un día para otro, por eso es importante la
prevención primaria, secundaria y terciaria.
Deben examinarse los pies de los diabéticos anualmente después de los 35 años, ó
después de 10 años de evolución de la enfermedad. Se detectan las causas predisponentes y
se deben indicar medidas correctoras de los hallazgos, para evitar deformaciones, y el de-
sencadenamiento de úlceras y amputaciones.
157
Un enfermo con alteraciones de la alineación del pie es un individuo de alto riesgo
de desarrollar úlcera del pie; por lo cual además de indicar las maniobras correctoras hay
que controlarlo cada 3 meses.
Prevención primaria. Que no se produzcan las alteraciones del apoyo. Para ello es fun-
damental el uso de calzado y ortesis adecuada. Valorar la fuerza muscular de los dedos y el
pie, y hacer ejercicios de resistencia si hay alteraciones.
Hay que examinar en salud a todos los diabéticos mayores de 35 años ó con más de
10 años de antigüedad de la enfermedad, y si la conformación del pie es normal se repite
cada 3 años.
Si se encuentran alteración de la biodinámica del pie, se indican diverso tipo de
ortesis, según las deformaciones,
Debe valorarse que se corrijan las alteraciones y proteger la piel. Evitar las hiper-
queratosis, con el uso frecuente de cremas hidratantes (no la Goycochea).
Hay que usar un zapato extraancho y profundo, con suela de goma. La capellada
alta más de 3 cm, y el talón más de 6 cm. Se considera desde donde comienza el apoya del
pie en el zapato.
Debe ser de un buen cuero, con suela de goma flexible y sin taco.
Si el paciente tiene deformaciones y necesita plantillas y ortesis debe comprar un
zapato a última hora, poniéndose esos elementos y probando si calza bien, tocando con los
dedos.
Prevención secundaria: si el paciente ya ha tenido una úlcera ó una amputación ya no
puede usar un zapato común comprado, debe ser un zapato a medida, de acuerdo a las de-
formaciones que presente el enfermo, y usando las plantillas y ortesis indicadas.
En caso de lesiones del ante pie, los zapatos deben ser extra anchos, profundos,
capellada y talón altos, suela de goma de goma flexible, sin taco, y tipo roller ó rocket.
En casos de lesiones de todo el pie, el retropié, ó el pie de Charcot, se indica una
bota de descarga patelar. Es un molde que apoya en los platillos tibiales y va en un zapato
con suela de goma flexible.
Se protege los maléolos y las prominencias óseas. También para evita las irrita-
ciones se colocan cremas con oxido de zinc.
Es muy útil aliviar el apoyo con un bastón.
Seguimiento
Los pacientes con riesgo de desarrollar úlcera del pie (vasculopatía periférica,
neuropatía, vasculopatía periférica, alteración de apoyo, antecedentes de ulcera ó de
amputación deben indicarse las maniobras protectoras y correctoras para evitar la
producción y progreso de las úlceras, y deben ser examinados cada tres meses.
Conclusión.
Las alteraciones del apoyo del pie son causa común de úlceras del pie, que no curen
las mismas y que recidiven.
Deben buscarse las alteraciones del apoyo, prevenir su aparición y progresión. Su
tratamiento es una práctica médica, lo cual ocasiona un gran ahorro de dinero.
Recordar ese aforismo que dice: ―ponga cualquier cosa en la úlcera de un diabético
menos el peso del cuerpo‖.
OSTEOTOMIA DISTAL PERCUTANEA DE LOS METATARSIANOS COMO METODO
TERAPEUTICO PARA ULCERAS DEL ANTEPIE.
Saponiski, C y col.
158
Las úlceras de pie diabético tienen como factor etiológico la neuropatía diabético y el factor
mecánico. Como traumatólogos tenemos la manera de modificar el segundo factor mecánico, me-
diante osteotomías correctivas y descargas quirúrgicas.
En la actualidad disponemos de nuevas tecnologías para efectuar las mencionadas osteoteo-
mías y son las cirugías percutáneas o minimamente invasivas.
Propósito:
Demostrar que la osteotomía distal de los metatarsianos acortan los tiempos para resolver
úlceras diabéticas, ya que se logra descarga del decúbito y mejor distribución de cargas.
Exponer a la cirugía percutáneas como práctica con menor morbimortalidad (por la mini-
invasividad) y con la curva de aprendizaje concluída, es una técnica rápida y sencilla.
Criterios de inclusión: úlceras refractarias a tratamiento habitual, diabéticos tipo 1 y 2, existencia
de úlcera previa curada, hasta estadío 3 de Wagner incluído.
Criterios de exclusión: vasculopatía severa, amputación de más de 1 dedo, osteomielitis activa,
Wagner mayor de 4.
Material y métodos: se siguieron un total de 32 pies con úlceras. Grupo A, con tratamiento con-
servador y desbridamiento (total 19 pies). Grupo B: osteotomía distal con técnica mínimamente
invasiva. Total 13 pies
Diseño de metodología: descriptivo, prospáctivo, obsrvacional, comparativo, experimenal.
La evaluación previa fue con radiografías de frente, perfil y oblicuas, medimos ángulos inter-
metatarsianos, metatarso falángicos y parábola metatarsal. Nos basamos en la clasificaicón de
Wagner y la escala AOFAS (American Orthopaedic foot and ankle society).
Resultados
Se evaluaron 32 pies, teniendo como promedio de puntaje AOFAS en grpo a pretratamiento
45, 421 puntos y postratamiento 70,631 puntos,lo cual da una diferencia en cuanto a la mejoría de
70,631 puntos.
Respecto al gurpo b pretratamiento promedio 51,384 puntos y posterior al tratamiento
80,076 puntos, dando como mejoría 28.692 puntos.
Si bien el número frío de 3482 puntos de diferencia a favor del grupo b es poco, lo cierto es
que hay ya tendencia favorable en el resultado final.
Sumado a ello destacamos un tiempo promedio en el tratamiento del grupo a de 6,98 mess
vesus el grupo b de 2,769 meses, significandto una diferencia de 4.121 meses en el tratamiento de
las úlceras.
Discusión y conclusiones.
De acuerdo a la experiencia de otros autores y la nuestra, se sugiere el uso de la cirugía
correcctiva minimamente invasiva en las úlceras crónicas con alteraciones importantes del apoyo.
GUIAS DE CONSENSO GRUPO DE PIE DIABETICO INTERNACIONAL (IWGDF
Resumen Prof. Dr. Adolfo V. Zavala
El grupo internacional, dentro de sus muchas actividades realiza guías de manejo de
diversos tópicos del diagnóstico y tratamiento del pie diabético.
Un grupo de expertos analiza toda la bibliografía publicada, valora su metodología, los
resultados y discutiéndose la evidencia. Luego se estudia por el grupo y se establece las guías.
Estas se van actualizando periódicamente, siendo esta presentación, de lo expuesto en la
reunión de mayo del 2015. Se expone un resumen de las guías.
Guía para aumentar curación de las heridas crónicas.
1. Limpie regularmente con agua ó solución salina.
1. Debride.
2. Cubra con apósito adecuado de acuerdo a humedad y proteger.
159
2. Remueva detritos, tejido necrótico y el borde, en general con debridamiento quirúrgico,
salvo isquemia severa.
1. Fuera del quirúrgico, son de utilidad hidrogeles.
2. Enzimático y larvas, falta evidencia
3. Elija el apósito de acuerdo a control exudado, confort y estado herida.
4. No usar apósitos antimicrobianos con el objetivo de mejorar la curación ó prevenir
infección secundaria.
1. Evidencias de apósitos es poca.
2. No significación con la miel.
3. Considere el uso de cámara hiperbárica, aunque no hay evidencia suficiente y en
que casos conviene usarla. Un estudio multicentrico se vio que no parece prevenir
la amputación y mejorar la curación. Otros estudios no encuentran evidencias, hay
que ver más trabajos.
4. El tratamiento con presión negativa local debe considerarse en heridas postpera-
torias:
1. Presión negativa debe evaluarse su efectividad y el costo-beneficio.
2. Parece estimular granulación y contracción herida, aumentando perfusión.
3. No resulta en epitelización completa.
4. Se vio los siguientes efectos colaterales: maceración, retención de apósitos,
e infección herida.
5. Se han referido otros efectos colaterales.
6. Es una técnica compleja y requiere capacitación y organización.
5. Hay lugar para otros agentes tópicos?.
1. No seleccionan agentes referidos mejorar la curación de las úlceras,
alterando la biología de las heridas, incluyendo los factores de crecimiento,
los derivados de la piel por ingeniería genética y gases, comparado con el
tratamiento estándar.
2. No se vio efecto significativo con varios apósitos.
3. Es necesario nuevos estudios
6. Concentración de plaquetas y factores de crecimiento derivado de las mismas pare-
ce mejorar ritmo curación.
1. El factor de crecimiento recombinante necesita más estudios de su
efectividad, y costo beneficio.
2. Los datos son conflictivos del factor de crecimiento fibroblasto (bFGF),
factor crecimiento epidérmico (E.GF) y factor de crecimiento de endotelio
vascular.
3. Inyección intramuscular de un plasmido conteniendo el gen del factor de
crecimiento vascular endotelial, dio buenos resultados pero necesita
confirmación.
4. A la fecha hay muy poca evidencia que un solo factor de crecimiento pueda
manejar las úlceras que no curan.
5. Los cultivos de células deben ser confirmados, debiendo solucionarse el
costo, y la compleja aplicación.
7. Hay lugar a otras terapias locales para mejorar curación?
1. No se encontró agentes que mejoren curación, incluidos electricidad, el
magnetismo, ultrasonido y onda choque.
Hay lugar para otro tratamiento sistémico como cámara hiperbárica, drogas y hierbas?
160
8.No hay agentes reportados mejoren la curación, alterando la biología de la herida, incluidos los
factores de crecimiento, los pro-ductos derivados de la piel por bioingeniería y gases vs el trata-
miento estándar de buena calidad.
9. No hay drogas ó hierbas que mejoren curación respecto al tratamiento estándar. Heparina de bajo
peso molecular, infusión de iloprost parece ayudar a la curación, pero los estudios son de poca
calidad.
Consideraciones:
Aunque no se encontró beneficio con muchos de los productos, ello puede ser debido a la
complejidad de las úlceras.
Es importante un tratamiento integral y una descarga adecuada. Se necesitan estudios de
mejor diseño.
Debridamiento quirúrgico y larva ó hidroterapia. Se ha encontrado evidencia de mejoría con
debridamiento quirúrgico, no se encontró beneficio con larvas.
• No hay un estudio adecuado del beneficio de Hidroterapia (Versajet).
• Se encontró beneficio con ungüento de colagenasa, pero necesita evidencia.
Preparación lecho herida con apósitos con antisépticos u otros productos
En estudio de buena calidad, no se encontró beneficio del iodo cadexomero, hidrofibra de
carboximetilcelulosa y un antiséptico de superficie.
NO hay evidencia de la miel.
Se necesita más confirmación con solución superoxidada (Dermacyn) y ungüento
Tobramicina
Debe estudiarse la efectividad de apósitos de alginatos, carboximetilceulosa y de plata.
Hidrogeles mejoran la curación.
Resección úlceras crónicas.
La revisión incluye 3 estudios que muestran que resección de la úlcera plantar con ó sin
sacar hueso subyacente, reduce el tiempo de curación.
Oxígeno y otros gases: al presente, la evidencia de 3 estudios no apoya el uso de oxigeno
tópico para mejorar curación úlceras. Sigue en discusión la utilidad de la cámara hiperbárica.
Un estudio del medicare y Medicaid concluye que la cámara no pare-ce ser útil para la
prevención de la amputación y mejorar la curación de la herida.
No se vio diferencia en la curación con el uso de ozono local.
Compresión:
La disminución del edema ayuda a la curación. Bomba de compresión de vacío: la
evidencia parece que mejora la curación. La revisión actual concluye que se necesitan más estudios.
Piel por bioingeniería e injertos de piel.
Cultivos fibroblastos dérmicos: mejora curación, pero necesita más estudios.Co cultivo de
fibroblastos/keratinocitos.Se vió más curación de úlceras y en menor tiempo.
Otras opciones son queratinocitos cultivados, injerto de piel y membrana amniótica. Todos
muestras más curación y más rápido, pero son necesarios más estudios.
Estimulación electrica: no ha podido demostrarse eficacia, con resultados opuestos.
Terapia de choque: no se pudo demostrar efectividad.
Hay pocos estudios de terapia normotérmica, magnetismo y láser.
Otros tratamientos sistémicos: heparina de bajo peso molecular, infusión de iloprost,
preparaciones de hierbas
161
Conclusión.
Hay pocos estudios de buena calidad para ver efectividad de los tratamientos GUIA NO 2:
Prevención de las úlceras en diabéticos con alto riesgo.
Bus, S y col. (IWGDF).
• Recomendación No. 1.
Para identificar a diabéticos con riesgo de úlcera de pie, examinar pie anualmente para ver
signos ó síntomas de: vasculopatía ó neuropatía periférica.
• Recomendación No 2.
En diabético con neuropatía periférica, busque antecedentes de úlcera ó amputación, vas-
culopatía periférica, deformaciones pie, lesiones pre ulcerativas, pobre higiene pie, e inadecuados
zapatos y ortesis.
• Recomendación No 3.
Tratar cualquier lesión preulcerativa (remoción callo, proteger pequeñas ampollas, drenar
larga ampollas, tratar alteración ungueales, y tratar micosis.
Recomendación No 4. Proteja pie, instruya a los pies de alto riesgo no andar descalzo, en
medias ó pantuflas en su casa y ningún lugar
Recomendación No 5. Instruir pacientes de alto riesgo de examinar diariamente sus pies y
adentro zapatos, lavar pies cuidadosamente y secar especialmente entre los dedos. Evitar
callicidas. Usar cremas hidratantes y cortar uñas en forma horizontal.
Recomendación No 6. Instruir pacientes alto riesgo de usar zapatos y plantillas adecuadas
para prevenir úlceras ó su repetición. Si hay deformaciones pie, ó lesiones pre ulcerativas
indique plantilla, ortesis y zapatos adecuados.
Recomendación No 7. Para prevenir recidiva úlcera, prescriba al paciente de alto riesgo un
zapato que reduzca la presión plantar.
Recomendación No 8. Para prevenir úlcera pacientes alto riesgo hacer educación cuidado
pies, cambio conducta y apoyar adherencia.
Recomendación No 9. Para prevenir recurrencia úlceras, integrar a paciente en un pro-
grama integral de tratamiento: profesional especializado en pie, uso adecuado de zapatos,
medias y ortesis; educación y control de uno a tres meses.
Recomendación No 10. Instruir paciente alto riesgo medir temperatura con termómetro
infrarrojo en su casa para prevenir úlcera ó su recurrencia. Debe detectarse precozmente
cambios y consultar equipo.
Recomendación No 11. Pensar en tenectomía flexor plantar para prevenir úlceras dedo,
cuando fallo tratamiento conservador (en dedos en martillo, pre úlceras ó úlceras de dedo
Recomendación No 12 piense en elongación tendón de Aquiles, artroplastia, resección de
una o varias cabezas metatarsianos cuando fallo tratamiento conservador.
Recomendación No 13. No realizar descompresión del nervio en afán prevenir el desarrollo
de úlcera de pie en paciente alto riesgo.
Generalidades. No todos los diabéticos tienen riesgo de ulcera pie. Riesgo principal son:
neuropatía periférica, deformaciones pie, antecedentes úlcera ó amputación.
Clasificación riesgo IWGDF
0: no neuropatía periférica: verla una vez por año.
Neuropatía periféricas. Control cada 6 meses.
Neuropatía más vasculopatía y/o deformación pie: ver cada 3-6 meses.
162
Neuropatía periférica con antecedentes de úlceras ó amputación: control cada 1 a 3 meses.
Conclusiión.
No hay datos sólidos de cómo, cuando y cómo buscar a pacientes con alto riesgo de úlceras
pie.
No hay estudios de costo y costo efectividad de distintas medidas.
Mayoría estudios destacan una sola intervención, siendo la prevención y tratamiento del pie
diabético una medida múltiples.
Crucial la adherencia resaltándose conveniencia consulta semanal en caso úlceras, y los que
ya curaron, de alto riesgo cada uno a tres meses.
Debe evaluarme más la cirugía profiláctica.
Neuropatía periférica es el riesgo más importante de úlceras.
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RESUMENES DE REVISTAS.
Científicos de la Universidad de Columbia Británica han descubierto un gen que podría ser
una causa importante de obesidad.
Gareth E. Lim et al, 14-3-3δ coordinates adipogenesis of visceral fat. Nature Communications,
2015; 6: 7671 DOI: 10.1038/ncomms8671
El gen, que codifica la síntesis de una proteína llamada 14-3-3zeta, está presente en toda
célula del organismo. Sin embargo, cuando los científicos suprimieron el gen en ratones, esto dio
lugar a una reducción de un 50% en la cantidad de una clase específica de «tejido blanco» no salu-
dable: el tipo que se relaciona con obesidad, cardiopatía o diabetes. Los ratones que fueron ali-
mentados para tener mayores concentraciones de la proteína 14-3—3zeta notablemente fueron más
grandes y más redondos, teniendo un promedio de 22% más de tejido adiposo blanco cuando se
alimentaron con una dieta rica en calorías.
Antes este año, un consorcio de científicos descubrió más de 100 regiones en el genoma
humano que se correlacionan con la obesidad, posiblemente a través de la regulación de la per-
cepción del hambre en el cerebro y la distribución del tejido adiposo en todo el cuerpo. Sin embar-
go, ese estudio no identificó el gen que codifica a la 14-3-3zeta, la cual controla la producción de
los adipocitos (conocida como adipogénesis) y el crecimiento de esas células.
El descubrimiento de este vínculo directo entre una proteína y la producción de lípidos,
descrito en Nature Communications, apunta el camino hacia una posible farmacoterapia. Los
científicos plantean la teoría de que al suprimir el gen o bloquear la proteína, podrían evitar la acu-
mulación de lípidos en las personas preobesas o que están en camino a convertirse en obesas.
«Las personas adquieren tejido adiposo de dos maneras: a través de la multiplicación de sus
adipocitos y a través de la expansión de adipocitos individuales», dijo Gareth Lim, un investigador
posdoctoral en el Instituto de Ciencias Biológicas de la UVS. «Está proteína afecta tanto al número
de células como a su magnitud, al desempeñar un papel en el ciclo de crecimiento de estas células».
Lim y James Johnson, profesor de ciencias celulares y fisiológicas, comenzaron a investigar la fa-
milia de proteínas de 14-3-3 hace 4 años ya que a menudo aparece en el tejido adiposo no sano de
personas obesas. Este estudio no sólo identificó zeta como la proteína operativa, sino demostró una
causa y efecto claros entre 14-3-3zeta y la acumulación de tejido adiposo.
«Hasta ahora no sabíamos cómo este gen alteraba la obesidad», dijo Johnson. «Este estudio
muestra cómo la investigación fundamental puede abordar problemas de salud importantes y abrir
nuevos caminos para el descubrimiento de fármacos».
La obesidad está vinculada a un incremento del riesgo de diabetes, cardiopatía y algunas
formas de cáncer. A nivel mundial, la obesidad tiene costos para la sociedad de 2 billones de dóla-
163
res cada año. Más de uno de cada cuatro canadienses son obesos y esta cifra sigue creciendo según
Statistics Canada. Es alarmante que la tasa de obesidad también esté aumentando en los niños.
No hemos dilucidado del todo cómo se producen los adipocitos, y está claro que esta información
sería útil en las iniciativas para evitar la obesidad.
Comer alimentos especiados se relaciona con una reducción del riesgo de muerte
Un estudio chino publicado en ―The BMJ‖ indica que las personas que comen alimentos
especiados pueden vivir más tiempo. El estudio halló una relación entre el consumo regular de ali-
mentos especiados y la reducción del riesgo de mortalidad.
Un grupo de científicos bajo la dirección de la Academia China de Ciencias Médicas
(Pekín, China) analizó los datos de 487.375 personas con edades comprendidas entre los 30 y los
79 años. Los participantes se incorporaron entre 2004 y 2008 y su seguimiento en relación con sus
enfermedades y muerte se realizó durante una media de 7,2 años. Todos los participantes respondie-
ron cuestionarios acerca de su salud en general, sus medidas físicas y los hábitos alimentarios.
Durante el período completo del estudio se produjeron 20.224 muertes. Los análisis mos-
traron que las personas que consumían alimentos especiados una o dos veces por semana presen-
taban un diez por ciento menos de riesgo de muerte en comparación con las que lo hacían menos de
una vez a la semana. Las personas que tomaban alimentos especiados de tres a cinco días, o incluso
de seis a siete días, a la semana presentaban un 14 % de reducción del riesgo de muerte.
La asociación era similar en hombres y mujeres, pero era más robusta en las personas que
no consumían alcohol. Consumir alimentos especiados no solo se relacionó con una reducción
general del riesgo de muerte sino también, en particular, con un menor riesgo de muerte por cáncer,
cardiopatías isquémicas y diabetes.
Los investigadores explicaron esta asociación con los ingredientes bioactivos que se en-
cuentran en los pimientos picantes (chile), los cuales contienen capsaicina, vitamina C y otros
nutrientes. Algunos estudios anteriores ya habían hallado efectos antioxidantes, antiinflamatorios,
además de antineoplásicos y antiobesidad en la capsaicina.
Desarrollan un biomarcador para la enfermedad de Alzheimer
Canuet L. et al, Network Disruption and Cerebrospinal Fluid Amyloid-Beta and Phospho-Tau levels
in Mild Cognitive Impairment. Journal of Neuroscience, 2015 Jul 15;35(28):10325-30. doi:
10.1523/JNEUROSCI.0704-15.2015. PMID: 26180207
La búsqueda de nuevos marcadores para el alzhéimer es un reto fundamental para esta-
blecer de forma temprana un diagnóstico preciso de la enfermedad. Este diagnóstico temprano
podría llevar a un tratamiento más eficaz cuando todavía el córtex cerebral está menos dañado.
Investigadores del Laboratorio de Neurociencia Cognitiva y Computacional (UCM-UPM) del
Centro de Tecnología Biomédica (CTB) de la Universidad Politécnica de Madrid (UPM), en
colaboración con Guillermo García-Ribas, médico del Servicio de Neurología y Radiología del
Hospital Ramón y Cajal, han conseguido demostrar que las alteraciones de las redes funcionales,
medidas mediante magnetoencefalografía (MEG), correlacionan con el nivel de las proteínas beta
amilode y fosfotau en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con deterioro cognitivo leve
(DCL).
Estas dos proteínas son esenciales para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, y
determinados valores en LCR son predictores para el paso a etapas subsiguientes de este trastorno
neurodegenerativo.
Este hallazgo supone que con una metodología completamente no invasiva como la MEG y
en una fase inicial de la enfermedad, ya se puede observar cómo las redes funcionales están alte-
radas como causa del daño provocado por la acumulación de amilode en el cerebro y la fosfori-
lación de la proteína tau. Esto permitirá realizar un diagnóstico temprano del alzhéimer con técnicas
no invasivas.
Predicción del desarrollo de alzhéimer
164
Los resultados del trabajo de estos investigadores se han publicado en el último número del
Journal of Neuroscience. En este artículo indican que aquellos pacientes con DCL prodrómico que
convertían a alzhéimer eran los que presentaban unos valores más alterados en la conectividad
funcional. Además, el daño en la integridad de la sustancia blanca en regiones mediales del lóbulo
temporal, en particular del cíngulo del hipocampo, correlacionaba con el grado de alteración de las
redes funcionales, estableciendo un vínculo entre conectividad anatómica y funcional en esta
enfermedad.
La consecuencia esencial de este estudio es demostrar que una metodología no invasiva, que
puede describir el daño temprano de la estructura de conexiones funcionales, puede servir comor-
biomarcador temprano de la enfermedad y predecir el progresivo deterioro cognitivo en estos
pacientes. Futuros ensayos clínicos podrían utilizar la MEG como monitor de los cambios pro-
ducidos a nivel de las redes funcionales como efecto de la terapia farmacológica o cognitiva
Un tratamiento randomizado de control de la presión arterial intensiva vs el control estándar.
Wright, J y col. N Eng J Med, Nov 9, 2015.
Se vio en individuos de alto riesgo de eventos cardiovasculares, sin diabetes que un control
de la presión arterial a menos de 120 mm Hg vs uno de 140 mm hg, ocasionaba menos eventos y
muertes fatales y no fatales cardiovasculares y muerte de cualquier causa, sin mayores efectos
adversos.
Adherencia al tratamiento de la diabetes.
El 50 % de pacientes no adhiere al tratamiento en las enfermedades crónicas.
En Europa, el costo de la no adherenciaes de 125 billones de euros y contribuye a 200.000
muertes por año.
3 de cada 10 pacientes suspenden su medicación antes del primer control.
El 25 % toma menos droga de la recomendada.
33 % no llena la prescripción que se les da.
Correlación de edad e IMC con función renal y mortalidad
La obesidad está asociada a una rápida pérdida de la función renal y a una elevada morta-
lidad
En comparación con el peso normal, la obesidad podría estar asociada a peores resultados
clínicos, que incluyen enfermedad renal crónica. No se sabe si la edad modifica esta asociación.
Investigamos la relación del IMC con la pérdida progresiva de la función renal y la mortalidad por
cualquier causa en excombatientes estadounidenses.
En una cohorte nacional de 3.376.187 de excombatientes estadounidenses, con un índice de
filtración glomerular (eGFR) superior a 60 ml/min por 1,73 m², evaluamos la relación del IMC en
pacientes de diferentes edades (< 40 años, de 40 a < 50 años, de 50 a < 60 años, de 60 a < 70 años,
de 70 a < 80 años y ≥ 80 años) con la pérdida de la función renal y la mortalidad por cualquier
causa en modelos de regresión logística y modelos de riesgos proporcionales de Cox ajustados para
el origen étnico, el sexo, las enfermedades concurrentes, los medicamentos y el eGFR inicial.
Resultados 274.764 (8,1 %) de los 3.376.187 excombatientes experimentaron un descenso rápido de la función
renal (descenso en pendiente de >5 ml/min por 1,73 m²). El menor riesgo de pérdida de la función
renal se observó en los pacientes con un IMC de al menos 25 kg/m², pero inferior a 30 kg/m². Se
detectó una asociación en forma de U, en general sistemática, entre el IMC y la pérdida rápida de la
función renal que era más evidente a medida que aumentaba la edad, excepto en los pacientes me-
nores de 40 años, en quienes el IMC no parecía predictivo del deterioro de la función renal. 672.341
excombatientes murieron (28,7 por 1000 años-paciente, IC del 95 % 28,6–28,7) durante el segui-
miento de 6,8 años de mediana (IIC 6,5–7,7). Además, el IMC mostró una asociación en forma de
U con la mortalidad, que fue parecida en todos los grupos de edad.
165
Interpretación Un IMC de 30 kg/m² o más está asociado a una pérdida rápida de la función renal en los
pacientes con eGFR de al menos 60 ml/min por 1,73 kg/m², asociación que se acentúa en los
pacientes de edad avanzada. Un IMC de 35 kg/m² o más está asociado a una alta mortalidad. El
IMC asociado a los mejores resultados clínicos se sitúa entre 25 kg/m² y 30 kg
Se descubre un potencial biomarcador para la prediabetes
Louise D. Zheng et al, Clinical Epigenetics, 2015; 7 (1) DOI: 10.1186/s13148-015-0093-1
Investigadores han identificado en individuos prediabéticos un biomarcador que podría
ayudar a evitarles que presenten diabetes de tipo II.
La investigación fue publicada en Clinical Epigenetics y en ella se descubrió que las
personas prediabéticas que se consideraban resistentes a la insulina ―que no podían responder
eficazmente a la hormona insulina― también tenían alteraciones del DNA mitocondrial.
Los investigadores hicieron la conexión al analizar muestras de sangre obtenidas de 40
participantes que se alistaron el programa diaBEAT-it, un estudio a largo plazo realizado por
múltiples investigadores del Centro de Investigación Transferible en Obesidad Fralin y financiado
por una beca del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK).
Los participantes no tenían diabetes o enfermedades cardiovasculares, pero eran predia-
béticos y mostraron signos de resistencia a la insulina. Las muestras de sangre revelaron que los
participantes tenían menores cantidades de DNA mitocondrial con un mayor grado de metilación
―un proceso que puede modificar la expresión de genes y los números de copias mitocondriales en
la células― que las personas sanas.
La mitocondria interviene en la conversión de la energía química de los alimentos en ener-
gía que las células pueden utilizar.
«Si el cuerpo es resistente a la insulina o no puede responder adecuadamente a esta hormo-
na, podría afectar la función mitocondrial de una persona y los grados de energía en general», dijo
Zhiyong Cheng, profesor asistente de nutrición humana, alimentos y ejercicio en el Colegio de
Agricultura y Ciencias de la Vida y Afiliado al Instituto de Ciencias de la Vida Fralin. «Las
alteraciones mitocondriales previamente se han observado en individuos obesos, pero esta es la
primera vez que hemos identificado el vínculo molecular entre la resistencia a la insulina y los
cambios en el DNA mitocondrial».
Cheng y su colaborador Fabio Almeida, profesor asistente de nutrición humana, alimentos y
ejercicio del Colegio de Agricultura y Ciencias de la Vida y Afiliado al Instituto de Ciencias de la
Vida Fralin, considera que vínculo podría ser importante para tratar a individuos prediabéticos a fin
de evitar la diabetes de tipo II.
Según el NIDDK, más de 2 a 3 adultos se consideran preobesos y más de 1 de cada 3
adultos se consideran obesos. La epidemia creciente de obesidad en gran parte se atribuye al
consumo excesivo de energía: tomar más calorías alimentarias que las que el cuerpo consume a
través de la actividad física.
«No hay un tratamiento curativo conocido para la diabetes de tipo 2 y el diagnóstico y la
intervención en etapa temprana son decisivos para evitar la enfermedad», dijo Almeida. «El descu-
brimiento del biomarcador en individuos prediabéticos obesos avanza nuestro conocimiento de
cómo se genera la diabetes y brinda pruebas importantes para el diagnóstico y la intervención en un
futuro».
El agregado de ezetimibe a atorvastatina obtuvo regresión de placa: Estudio randomizado
multicéntrico PRECISE-IVUS
Impacto de la estrategia de descenso dual de lípidos con atorvastatina y ezetimibe en la
regresión de placa coronaria en pacientes con intervención coronaria percutánea. Ensayo controlado
multicéntrico randomizado PRECISE_IVUS.
Tsujita K, y col. J Am Coll Cardiol 2015;66:495–507.
166
Diversos ensayos clínicos a gran escala han demostrado que las estatinas son fármacos
eficaces para prevenir eventos cardiovasculares a través de la reducción de las lipoproteínas ate-
rogénicas (en particular, el colesterol LDL), y al estado del arte actual se consideran fármacos
claramente indicados en todos los pacientes con enfermedad vascular establecida sintomática.
Por otro lado, el agregado de ezetimibe a una estatina produce una reducción adicional del
colesterol LDL, dado que actúa por un mecanismo diferente (reducción de la absorción intestinal
del colesterol), lo cual podría ser de utilidad clínica. El estudio IMPROVE-IT, recientemente publi-
cado, demostró que el agregado de ezetimibe 10 mg diarios al tratamiento con simvastatina en
pacientes con enfermedad coronaria redujo eventos cardiovasculares (combinación de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, rehospitalización por angina
inestable o revascularización coronaria). En esta línea de hipótesis, es de utilidad conocer el efecto
del ezetimibe acerca de la progresión de placa ateromatosa, elemento fisiopatológico intermedio
entre la elevación del colesterol LDL y la aparición del evento vascular.
El objetivo del estudio PRECISE-IVUS (Plaque Regression With Cholesterol Absorption
Inhibitor OR Synthesis Inhibitor Evaluated by Intravascular Ultrasound) fue evaluar los efectos de
ezetimibe añadido a atorvastatina, en comparación con la monoterapia con atorvastatina, en la
regresión de la placa coronaria y el perfil lipidico en pacientes con enfermedad coronaria.
DISEÑO
Ensayo controlado randomizado, multicéntrico, con evaluación ciega de puntos finales. Fase IV.
CONTEXTO
Ensayo (clínico) controlado multicéntrico realizado en 17 centros cardiológicos de Japón.
PACIENTES
Se incluyeron pacientes de 30 a 85 años de edad a los que se realizó angioplastia coronaria
a raíz de síndrome coronario agudo o angina crónica estable y que tenían colesterol LDL >100 mg /
dl; principales criterios de exclusión fueron tratamiento previo con ezetimibe o fibratos, hiperco-
lesterolemia familiar o insuficiencia renal (creatinina >2,0 mg/dl o en diálisis crónica).
INTERVENCIÓN
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en proporción 1:1 para recibir atorvastatina
o atorvastatina más ezetimibe 10 mg/día. La dosis de atorvastatina se fue incrementando en ambos
grupos por titulación dentro del rango de dosis habitual intentando obtener una meta de trata-
miento de colesterol-LDL <70 mg / dl, hasta una dosis máxima de atorvastatina 20 mg/d僘 (que es
la dosis más elevada aprobada por el Ministerio de Salud de Japón).
MEDIDAS DE EVOLUCIÓN
Los puntos finales de eficacia angiográficos fueron el cambio absoluto en el volumen
porcentual de ateroma (punto final primario) y el cambio porcentual normalizado en el volumen
total de ateroma (punto final secundario) desde el inicio del estudio hasta el final del seguimien-
to (9-12 meses), los que en ambos casos se calcularon considerando la magnitud de extensión de la
placa de ateroma del segmento coronario seleccionado desde el lumen hasta la membrana elástica
externa, que se tomó como el límite exterior que define el área de corte total de la arteria.
Estas mediciones fueron realizadas en un segmento de arteria coronaria (perteneciente a la
arteria angioplastiada u otra, seleccionada por el cardiólogo intervencionista por ser el segmento
apropiado más largo y menos angulado) por medio de ecografía intravascular efectuada por dos
observadores experimentados independientes, los que no tenían conocimiento de la asignación del
tratamiento ni de la secuencia temporal de las imágenes. Se consideró que tenían regresión de placa
todos los pacientes mostraron un descenso en el volumen porcentual de ateroma, de cualquier
magnitud.
En relación al análisis del punto final primario, PRECISE-IVUS fue planteado estadís-
ticamente como un estudio de no-inferioridad, para lo cual se tomó como margen de no inferioridad
un 3% de cambio absoluto en el volumen porcentual de ateroma, valor que se tomó para el cálculo
del tamaño muestral. Secundariamente se estableció un objetivo de superioridad, consistente en
determinar si la combinación de atorvastatina/ezetimibe fue superior a la monoterapia con atorvas-
167
tatina con respecto al citado punto final primario.
Hubo además puntos finales secundarios bioquímicos, consistentes en cambios absolutos y
porcentuales (durante el período de estudio) en lípidos, glucemia y marcadores inflamatorios:
colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos, colesterol HDL, HDL2, y HDL3, colesterol LDL
modificado por malondialdehido, lipoproteína a remanente, colesterol LDL pequeñas y denso,
ácidos grasos libres, apolipoproteínas AI, B, C-II y C-III, lipoproteína A, insulinemia en ayunas,
hemoglobina glucosilada, adiponectina, latosterol, colestanol, sitosterol, campesterol, y proteína C
reactiva de alta sensibilidad.
PRINCIPALES RESULTADOS
Entre el 21 de junio de 2010 y el 22 de abril de 2013, 246 pacientes (50% angioplastiados
por síndrome coronario agudo, 50% por angina crónica estable) fueron reclutados y asignados a
recibir atorvastatina más ezetimibe 10 mg/día (n = 122) o atorvastatina sola (n = 124), de los cuales
202 pacientes (82%) pudieron ser analizados al final de 9 a 12 meses de tratamiento, siendo la causa
de pérdida de los restantes pacientes la no realización de la angiografía de control para la medición
de placa coronaria. No hubo diferencias significativas en las características basales entre los dos
grupos de tratamiento (edad media 66 años, sexo masculino 78%, diabetes 30%, uso previo de
estatinas 47%, infarto de miocardio previo 14%), excepto para la historia de accidente cerebrovas-
cular (1% grupo atorvastatina, 10% grupo atorvastatina más ezetimibe).
En relación a los valores de colesterol LDL, la reducción fue mayor en el grupo atorvas-
tatina más ezetimibe (basal 109,8 +- _25,4 mg/dl, al final del tratamiento 63,2 +- 16,3 mg/dl,
cambio porcentual ・40% +-_ 18) que en el grupo atorvastatina (basal 108,3 +-_ 26,3 mg/dl, al
final del tratamiento 73,3 +-_ 20,3 mg/dl, cambio porcentual -29% +-_ 24; p < 0,001 para la
comparación entre ambos grupos). Los marcadores de absorción del colesterol (campesterol,
sitosterol, cociente campesterol - colesterol, cociente sitosterol - colesterol, y cociente campesterol -
latosterol) mostraron disminución significativa en el grupo atorvastatina más ezetimibe, mientras
que se incrementaron en el grupo atorvastatina, como cabía esperar por los mecanismos de acción
de estos fármacos hipolipemiantes. Por otro lado, no hubo diferencias entre los dos grupos en las
restantes mediciones bioquímicas, con excepción del colesterol total y la apolipropoteína B, que
disminuyeron en mayor proporción en el grupo con tratamiento dual en comparación con la
monoterapia con atorvastatina, en la que con la reducción citada del colesterol LDL.
Acerca del punto final primario, la diferencia media de los efectos de la adición de ezetimibe
sobre el cambio absoluto del volumen porcentual de ateroma fue -1,538% (IC 95% -3,079% a
0,003%), lo cual demuestra la no inferioridad del esquema de tratamiento dual (criterio de valora-
ción principal), dado que el límite superior del IC 95% no superó el margen de no inferioridad
predefinido de 3%.
Se efectuó además el análisis de superioridad del punto final primario: el cambio absoluto
promedio en volumen porcentual de ateroma fue -1,4% (IC 95%: -3,4% a -0,1%) en el grupo
atorvastatina y ezemitibe, y -0,3% (-1,9% a 0,9%) en el grupo atorvastatina (p = 0,001 para la
comparación entre grupos). Mostraron regresión de placa coronaria 78% de los pacientes
en tratamiento dual versus 58% en el grupo monoterapia con atorvastatina (p = 0,004).
Sobre el punto final secundario angiográfico (cambio porcentual en el volumen total de
ateroma normalizado), el efecto fue más favorable en el grupo atorvastatina más ezetimibe que en
el grupo atorvastatina (-6,6%; IC 95%: -12,6% a 0,2% versus -1,4%; IC 95%: -6,7% al 4,4%; p
<0,001 de comparación entre grupos de tratamiento).
CONCLUSIÓN
En este grupo de pacientes japoneses que habían recibido angioplastia coronaria, la redu-
cción de lípidos agresiva con doble inhibición de la síntesis de colesterol y de su absorción se
asoció con una regresión de la placa coronaria más marcada que la obtenida con la terapia exclusiva
con inhibición de la vía biosintética del colesterol mediante una estatina.
Los autores sugieren que la terapia de combinación de estatina más ezetimibe es una opción
168
prometedora de reducción de lípidos para ser aplicada en pacientes con enfermedad vascular
establecida.
El consumo de yerba mate podría reducir el riesgo de desarrollar enfermedad de Parkinson?
Gatto EM, y col. J Neurol Sci 2015; 356:163-7.
La etiología de la enfermedad de Parkinson es desconocida, habiendo sido propuestos
factores genéticos, ambientales y de estilo de vida. Dentro de los factores dietéticos postulados, se
ha encontrado una asociación inversa entre el consumo de cafeína y la presencia de esta enferme-
dad, lo que podría estar mediado por una inhibición de los receptores de adenosina debida a la
cafeína.
En Argentina, Uruguay, Paraguay y Brasil, gran parte de la población general consume
infusiones en base a yerba mate, las que son fuente de cafeína, así como de otros componentes
biológicamente activos de potencial interés médico. Dichas infusiones de yerba mate se toman de
dos maneras principales: una de ellas en taza, de modo similar al té o al café, y la otra es vertiendo
agua en un recipiente con yerba mate (―cebar‖ mate), la que luego se toma por medio de una
bombilla.
El objetivo de este estudio fue investigar si existe asociación entre el consumo de yerba
mate y el riesgo de enfermedad de Parkinson, en un diseño caso – control.
Estudio de casos y controles.
Se realizó entre abril 2011 y junio 2013 en 6 hospitales de Argentina (3 hospitales
universitarios, 2 hospitales privados, y el hospital central nacional del ejército).
PACIENTES
Los casos fueron pacientes de ambos sexos > 40 años con diagnóstico de enfermedad de
Parkinson idiopática de acuerdo a los criterios de London Brain Bank efectuado por un neurólogo
especialista en movimientos involuntarios, con al menos un año del inicio de la enfermedad (consi-
derado como el momento en el que el primer síntoma cardinal de la enfermedad fue detectado por el
paciente o un profesional de la salud), y capacidad de responder un cuestionario.
Los controles fueron pacientes ambulatorios del mismo hospital en donde se reclutaba el
caso, que no tuvieran historia personal (ni en sus familiares de primer grado) de enfermedad
neurodegenerativa.
INTERVENCIÓN
No hubo intervención clínica, Estudio observacional.
MEDIDAS DE EVOLUCIÓN
La medida de resultado primaria fue la asociación entre la presencia de enfermedad de
Parkinson y el consumo de yerba mate como infusión en taza o como mate cebado con bombilla, el
que fue estimado por medio del cuestionario específico YMCPD (Yerba Mate Consumption
questionnaire in Parkinson´s Disease); dicho cuestionario no ha sido validado, y también interroga
sobre el consumo de té, café, y tabaco.
PRINCIPALES RESULTADOS
Se incluyeron 223 casos (edad media 68,0 años, sexo masculino 58,7%) y 406 controles
(edad media 66,2 años, sexo masculino 41,9%).
En el análisis univariado se observó asociación inversa entre el consumo de las tres infu-
siones consideradas y la presencia de enfermedad de Parkinson: consumo de mate cebado, por cada
litro / día: OR 0,63 (IC 95% 0,53 –0,76; p=0,00001); consumo de café, por cada taza / día: OR 0,50
(IC 95% 0,35 –0,72; p= 0.0002); consumo de té, por cada taza / día: OR 0,60 (IC 95% 0,42 –0,85;
p=0,004). El análisis del consumo de yerba mate en infusión no lcanzó asociación estadísticamente
significativa, aunque sí una tendencia en el mismo sentido (OR por cada taza / día: 1,04, IC 95%
0,76 -1,44, p = 0,08).
En el modelo de regresión logística múltiple ajustado por edad, sexo, tabaquismo y
consumo de alcohol, las tres bebidas con cafeína analizadas mostraron relación inversa con
enfermedad de Parkinson: consumo de mate cebado (OR por cada litro/día 0,63, IC95% 0,52 -0,76,
169
p < 0,0001), consumo de café (OR por cada taza/ día 0,50; IC 95% 0,35 -0,72, p = 0,0002),
consumo de té (OR por cada taza / día 0,60, IC 95 %: 0,42 -0,85, p = 0,004),
La duración del consumo de estas bebidas mostró resultados en la misma línea,
observándose que el OR para enfermedad de Parkinson por cada década de consumo de mate
cebado fue 0,83 (IC 95% 0,73 -0,94; p=0,003), por cada década de consumo de café fue 0,73
(IC 95% 0,66 -0,85; p=0,0005), y por cada década de consumo de té fue 0,86 (IC 95% 0,75 -0,98;
p=0,022).
CONCLUSIÓN
Este estudio caso – control en población argentina demostró una asociación inversa entre
grado de consumo actual o duración de consumo previo de mate cebado, café o té, con la presencia
de enfermedad de Parkinson.
Esta asociación y la presencia de un gradiente dosis – respuesta (a mayor consumo actual y
mayor antigüedad del consumo, mayor efecto protector) sugieren la existencia de mecanismos
protectores vinculados al consumo de mate u otras infusiones. Son necesarios mayores estudios
sobre este tópico, de potencial gran relevancia a nivel poblacional.
Comparacion de la citotoxicidad y efecto sobre curación de la heridas, del hialuronan,
carbomer y alginato en células de la piel in vitro.
Guo, X y col. Adv kSkin Wound Care 28: 410, 2015
Se compare la citotoxicidad y eficacia del hialuronan, el carmomer y el alginato. Se evaluó
la toxicidad en fibroblasto y la habilidad de repararar en los queratinocitos.
El hyaluronan con diferentes pesos moleculare no tenia toxicidad, ni a concentraciones
altas, mientras que el carbomel y el alginatos mostraron citocidad leve y moderadas cuando su
concentración superaba a los 0.1 %.
La viabilidad de las células y la densidad de las células a la injuria térmica de los queratino-
citos cuando se trataba con hialuronan a cualquier concentración aumentaba significativamente
comparando con los controles; mientras que el carbomel aumentaba la injuria, y el alginato tenía un
efecto neutro.
El hialuronan promueve la migración de células en forma significativa con mayor densidad
de las células en área de raspado, mientras que el carbomel y el alginato la inhibian.
Se concluye que el hialuronan puede reparar la injuria celular y promover la migración de
células y la proliferación. El es también biocompatible.
El carbomel y alginatos son inferiores, al hyaluronal como una matrix de hidrogel.
Prevalencia de diabetes y glucosa en ayunas alterada en Perú: reporte del estudio Perudiab.
Seclen, S y col. BMJ open diabetes research and care 2015: 3: e000110.doi:10.1136
En este estudio en diversas zonas de Perú, encuentran una prevancia de diabetes del 7 5,
más en zona metropolitana de Lima.
Fue más baja en zonas altas y la selva, igual en áreas suburbanas
Más prevalencia la mediana edad, y gente de bajos recursos y educación.
10 años de predicción de la enfermedad coronaria usando el calcio arterias coronarias y los
factores de riesgo tradicionales.
McClelland, R y col. J Am Coll Cardiolog 66: 1643, 2015.
El objetivo de esté estudio fue derivar y validar la utilidad de estimar el riesgo de enferme-
dad coronario usando el calcio coronario y los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales.
El algoritmo se realizo en el estudio MESA (Multi. Ethnic Stukdy of Atheroscerosis), un
estudio prospectivo con 6814 participantes de 45 a 84 años, que fueron libres de enfermedad
coronaria al comienzo, y se los siguió por 10 años.
La inclusión del calcio coronario ofreció una ventaja significativa en la predicción del risgo
de enfermedad coronaria.
170
Actividad física y fibrilación auricular
En el presente estudio, la actividad física intensa y el ejercicio total intencional no se
asociaron con mayor riesgo de FA.
Introducción Los estudios que analizaron la relación entre la actividad física y la aparición de fibrilación
auricular (FA) mostraron resultados discordantes; sin embargo, la información en conjunto sugiere
que en los atletas de elite y en las personas que realizan actividad física intensa, el riesgo de FA
sería mayor. De hecho, se sabe que la actividad física se asocia con diversos cambios fisiológicos
que podrían favorecer la aparición de FA.
En cambio, algunas investigaciones mostraron un menor riesgo de FA entre los sujetos
que practican actividad física de intensidad leve a moderada, y en un metanálisis reciente de cuatro
estudios prospectivos no se observó ninguna asociación entre la actividad física regular y el riesgo
de FA, en sujetos no atletas.
El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre la actividad física y la
FA, en el contexto del Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).
Pacientes y métodos Entre 2000 y 2002 fueron reclutados 6814 hombres y mujeres de 45 a 84 años sin ante-
cedentes cardiovasculares, residentes en seis ciudades de los Estados Unidos. Los participantes
completaron un cuestionario que permitió conocer el tipo, la duración y la intensidad de la actividad
física que realizaban. Se excluyeron los pacientes que refirieron tener FA.
Los sujetos fueron contactados cada nueve meses; la información acerca de las inter-
naciones en los intervalos entre los contactos se obtuvo a partir de las historias clínicas. La inci-
dencia de FA se estableció a partir de los diagnósticos al momento del alta, según la International
Classification of Diseases, Ninth Revision, y a partir de los datos de Medicare. Para el presente
estudio se incluyeron 5793 sujetos que completaron todos los cuestionarios.
Se tuvieron en cuenta los datos demográficos, el hábito de fumar, las comorbilidades, los
fármacos utilizados, el peso, la talla, los valores de la presión arterial sistólica y diastólica y los
niveles séricos de la glucosa y los lípidos; el diagnóstico de hiperglucemia en ayunas y de diabetes
se basó en los criterios de la American Diabetes Association. La enfermedad coronaria (EC) de
aparición durante el seguimiento se estableció en los pacientes que sufrieron infarto agudo de
miocardio (IAM), angina de pecho o paro cardíaco con resucitación exitosa y en los sujetos que
fallecieron por eventos cardiovasculares.
La actividad física durante una semana típica, en el mes previo, se conoció con el MESA
Typical Week Physical Activity Survey (TWPAS) de 28 secciones y nueve categorías de actividad
física. Los enfermos respondieron el número promedio de días por semana y las horas por día para
cada una de esas categorías. La actividad física pudo ser intensa, moderada o leve; se calcularon los
equivalentes metabólicos (MET).
Para el presente estudio se consideraron dos variables obtenidas a partir del MESA
TWPAS: el ejercicio intencional total, según las áreas recomendadas por las guías del US
Department of Health and Human Services (sumatoria del ejercicio en forma de caminatas, baile,
deportes y acondicionamiento) y la actividad física intensa, en MET-minutos/semana (tareas
domésticas, trabajo en jardinería o granjas, ocupación y acondicionamiento).
Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de lat y de chi al cua-
drado; mediante modelos proporcionales de Cox se determinaron las asociaciones entre ambas
categorías de actividad física y la incidencia de FA; se aplicaron tres modelos de regresión con
distintas variables de ajuste en cada caso (en el tercer modelo se incorporó la EC incidente). Se
consideró la realización de actividad física intensa y la ausencia de ésta y se calcularon tercilos de
ejercicio físico intencional.
Resultados En total, 5793 de los 6814 participantes del estudio MESA completaron el TWPAS; en
171
forma global, 199 pacientes (3.4%) presentaron FA durante el seguimiento promedio de 7.7 años. El
22.4% de los participantes (n = 1300) refirió no realizar ejercicio intencional.
El ejercicio intencional total fue de 1567 MET-minuto/semana, en promedio, y de 2007
MET-minuto/semana en las personas que refirieron algún tipo de ejercicio físico intencional.
La edad promedio en la totalidad de la cohorte fue de 62 años; el 47% era de sexo mas-
culino. El 32.2% (n = 1866) del total de la cohorte y el 35.9% (n = 1612) de los pacientes que
realizaban ejercicio físico intencional refirieron participar en algún tipo de actividad física intensa.
Estos últimos eran de menor edad y por lo general hombres; además, eran étnicamente diferentes,
en comparación con los que no realizaban actividad física intensa.
Los sujetos que refirieron participar en alguna actividad física intensa tuvieron menor fre-
cuencia cardíaca y presión arterial sistólica, niveles más altos de lipoproteínas de baja densidad y
más bajos de lipoproteínas de alta densidad e índice de masa corporal (IMC) más bajo. En ellos, la
prevalencia de hipertensión arterial y diabetes fue más baja.
No se encontraron asociaciones entre la actividad física intensa y el riesgo de FA, incluso
al considerar diversos factores de confusión y la aparición de EC. Asimismo, la actividad física
intensa, clasificada en tercilos, respecto del grupo sin actividad física intensa, no se vinculó con el
riesgo de FA. No se observaron interacciones entre la actividad física intensa y la edad, el sexo, la
etnia y el riesgo de FA.
En la totalidad de la cohorte no se encontraron asociaciones entre el ejercicio total inten-
cional (en cuatro niveles) y la aparición de FA. Tampoco se observaron interacciones entre el
ejercicio total intencional y la edad, el sexo, la etnia y el riesgo de FA.
Entre los participantes que no realizaban actividad física intensa, el ejercicio total inten-
cional no se asoció con la incidencia de FA en el segundo modelo de regresión (hazard ratio [HR] =
0.984; p = 0.89), como tampoco después de incluir la EC incidente en el tercer modelo (HR = 1.0; p
= 0.99).
La clasificación del ejercicio total intencional en cuatro niveles no generó cambios
sustanciales en los resultados. No se encontraron interacciones con el sexo o la etnia, pero se
observó una interacción significativa con la edad (p para la interacción = 0.04). En particular, en el
segundo cuartilo de edad (53 a 60 años), respecto del resto de la cohorte, el mayor ejercicio total
intencional se vinculó negativamente con la aparición de FA (HR = 0.84; p = 0.03).
Entre los participantes que refirieron realizar actividad física intensa se comprobó una
asociación inversa significativa entre el ejercicio total intencional (considerado como variable
continua) y la incidencia de FA (modelo 2: HR = 0.654; p = 0.013), la cual persistió luego de la
incorporación de la EC incidente (HR = 0.679; p = 0.020).
En este subgrupo de sujetos, el HR para la FA disminuyó en la medida en que el ejercicio
intencional total se incrementó. Al considerar las cuatro categorías de ejercicio total intencional, en
los dos tercilos superiores (respecto del grupo de ejercicio intencional total cero), el riesgo de FA
tendió a ser más bajo. No se observaron interacciones entre el ejercicio intencional total y la edad,
el sexo o la etnia.
Discusión En el presente estudio, la actividad física intensa y el ejercicio total intencional no se
asociaron con mayor riesgo de FA. Sin embargo, entre los participantes que realizaban algún tipo
de actividad física intensa, el ejercicio intencional total se vinculó, de manera inversa, con el riesgo
de FA. Los hallazgos son clínicamente muy relevantes ya que avalan la seguridad y los beneficios
de la actividad física, en términos de la salud cardiovascular.
Numerosos trabajos, incluso el MESA, demostraron que la actividad física se asocia
conremodelado cardíaco, es decir con aumento de la masa y el volumen del ventrículo derecho y
del ventrículo izquierdo. El ―corazón de atleta‖ reflejaría un efecto fisiológico, no patológico, de la
actividad física, tal como lo sugieren, también, los hallazgos del presente estudio.
Asimismo, las observaciones encontradas en esta ocasión coinciden con los resultados de un trabajo
de 2013 en el cual se comprobó el efecto protector de caminar y correr sobre el riesgo de FA. Por su
172
parte, en un análisis del Cardiovascular Health Study,la actividad física recreativa y el ejercicio de
intensidad leve a moderada confirieron protección contra la aparición de FA. Un análisis reciente
del Henry Ford Exercise Testing Project reveló una relación negativa entre el rendimiento
cardiorrespiratorio y el riesgo de FA. Los resultados del presente trabajo avalan este concepto.
En cambio, los hallazgos difieren de los referidos por diversos grupos quienes
encontraron un mayor riesgo de FA entre los atletas y en los sujetos que realizan actividad física
intensa. En esos trabajos se incluyeron atletas de competición; en uno de ellos se evaluaron indivi-
duos con gasto energético promedio de más de 4000 MET-minuto/semana, muy superior al de los
participantes del MESA.
Además, la edad promedio de los participantes del presente estudio fue de 62 años, en
general más alta que la de los atletas en quienes se observó un aumento del riesgo de FA. Se
considera que la actividad vagal participa en la aparición de FA asociada con el ejercicio; debido a
que el tono vagal se reduce en relación con la edad, éste no sería un mecanismo determinante del
riesgo de FA en la población analizada en esta oportunidad. De hecho, en un estudio, el riesgo de
FA inducida por la actividad física intensa desapareció en los sujetos de más de 50 años. En el
Cardiovascular Health Study se incluyeron pacientes de 65 años o más.
La posibilidad de FA asintomática, particularmente frecuente en los sujetos de más de 75
años, fue una limitación del presente trabajo, ya que los resultados podrían haber subestimado el
riesgo de FA. El sesgo asociado con factores residuales de confusión también debe ser tenido en
cuenta.
En conclusión, los resultados en conjunto confirman los beneficios de la actividad física
sobre la salud cardiovascular.
Consumo excesivo de alcohol en adolescentes
Lorena Siqueira, Vincent C. Smith, Pediatrics 2015; 136; e718
El alcohol es la sustancia más utilizada por los niños y adolescentes en los Estados
Unidos, y su uso en la juventud se asocia con las causas de muerte predominantes y las lesiones
graves a esta edad.
La adolescencia es un tiempo de exploración y prueba de límites; por lo tanto, no es una
coincidencia que este sea el principal período para iniciar el consumo de sustancias. El alcohol es la
sustancia más utilizada por los niños y adolescentes en los Estados Unidos, y su uso en la juventud
se asocia con las causas de muerte predominantes y las lesiones graves a esta edad (es decir, los
accidentes de vehículos de motor, homicidios y suicidios).
Los niveles de bebidas alcohólicas que pueden causar pocos o ningún problema para los
adultos pueden ser peligrosos para los adolescentes. Estudios recientes indican que el consumo de
alcohol durante este período de crecimiento puede interrumpir procesos claves de desarrollo del
cerebro, que pueden dar lugar a deterioro cognitivo y a un riesgo elevado de desarrollar un trastorno
crónico de consumo de alcohol.
El 21% de los jóvenes reconocen haber tomado más de un trago de alcohol antes de los
13 años, y la mayoría (79%) lo hicieron en séptimo grado. Entre los jóvenes que beben, la propor-
ción de los que beben en exceso es más alta que entre los bebedores adultos, pasando de aproxi-
madamente el 50% entre los de 12 a 14 años al 72% entre los de 18 a 20 años.
La definición original de consumo excesivo de alcohol (5 bebidas en 2 horas) se basó
en el tamaño y la composición corporal de los hombres. Una bebida estándar ha sido definida por el
Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo (INAAA) como una que contiene 14 g
de alcohol puro (alrededor de 0,6 onzas de líquido o 1,2 cucharadas), como se encuentra en una
cerveza de 12 onzas, una copa de 5 onzas de vino, o un trago de 1,5 onzas de bebidas destiladas.
El INAAA ha definido el consumo excesivo de alcohol como el patrón de bebida que lleva a una
concentración de alcohol en sangre (CAS) de una persona a 0,08% o más, lo que lleva a concentra-
ciones por conducir ebrio a personas de 21 años o más (el grado de intoxicación legal para los
adultos en los 50 estados de los Estados Unidos).
173
"...el consumo de alcohol durante este período de crecimiento puede interrumpir procesos claves de
desarrollo del cerebro, que pueden dar lugar a deterioro cognitivo y a un riesgo elevado de
desarrollar un trastorno crónico de consumo de alcohol."
Una definición cuantitativa del consumo de alcohol hace que los resultados sean compa-
rables entre estudios y también es importante desde un punto de vista clínico, porque los bebedores
de alcohol en exceso son más propensos a experimentar problemas relacionados con el alcohol que
los bebedores que no beben compulsivamente.
En los adultos, el consumo excesivo de alcohol se refiere al consumo de 5 o más bebidas
alcohólicas de una vez en hombres y 4 o más bebidas seguidas en las mujeres, en un período de 2
horas. En promedio, las mujeres pesan menos que los hombres y tienen un menor porcentaje de
agua corporal; por lo tanto, llegan a CASs más altas que los hombres con un consumo de cantida-
des similares de alcohol. El período de tiempo utilizado en encuestas para registrar episodios
pasados varía de una o más veces en las últimas 2 semanas a una o más veces en los últimos 30
días.
Los bebedores compulsivos han sido caracterizados en los estudios por la frecuencia de los
episodios de ingesta compulsiva y por la cantidad consumida por encima del límite de 4 a 5 bebidas
para correlacionar mejor el patrón de consumo con los resultados.
Los bebedores frecuentes son aquellos que tienen este comportamiento 3 o más veces en
el período estudiado (generalmente las 2 semanas anteriores), y los bebedores ocasionales son
aquellos que beben de esta manera menos de 3 veces en las 2 semanas previas.
Los bebedores compulsivos son significativamente más propensos a tener una menor
calidad de vida y trastornos mentales. También son más propensos a desarrollar desórdenes por
consumo de alcohol y de sustancias. Los estudios también han definido a los bebedores com-
pulsivos extremos como los que consumen niveles peligrosamente altos de alcohol en una ocasión,
con umbrales de ≥10 bebidas y ≥15 bebidas.
Los estudios en la juventud pueden subestimar el daño resultante, debido a que las defi-
niciones utilizadas para las ingestas excesivas no son consistentes. Debido a que los jóvenes suelen
pesar menos que los adultos, es probable que lleguen a una CAS muy superior al 0,08% con 5
bebidas en un período de 2 horas. Los puntos de corte más bajos para definir consumo excesivo de
alcohol por edad y género en la juventud que se han sugerido son:
para las niñas de 9 a 17 años, el punto de corte sugerido es ≥3 bebidas
para niños de 9 a 13 años, el punto de corte sugerido es ≥3 bebidas
para chicos de 14 a 15 años, el punto de corte sugerido es ≥4 bebidas
y para los chicos de 16 a 17 años, el punto de corte sugerido es ≥5 bebidas
Estos puntos de corte en los varones reflejan su mayor masa muscular y el contenido total
de agua corporal. Sin embargo, menos bebidas de las que fueron sugeridas en estos puntos de corte
no deben considerarse seguras. De nuevo, usar las definiciones de consumo excesivo de alcohol en
adultos dará lugar a que se pierdan niños más pequeños que se encuentran en riesgo sustancial de
pobres resultados.
Epidemiología del consumo excesivo de alcohol:
El consumo excesivo de alcohol es un problema común. En un informe de 2013, el 22,9%
(60,1 millones) de los estadounidenses encuestados de 12 años o mayores informaron consumo
excesivo de alcohol en los 30 días anteriores a la encuesta. Entre los de 12 y 20 años, el 14,2% (5,4
millones) registraron un consumo excesivo de alcohol. El desglose adicional por edad reveló que el
0,8% de los de 12 a 13 años y el 4,5% de los de 14 a 15 años reportó consumo excesivo.
La escuela secundaria es un momento en el que las tasas de consumo de bebidas aumen-
tan drásticamente:
Entre el 36% y el 50% de los estudiantes de secundaria actualmente beben alcohol, y el
28% al 60% de ellos informan consumo excesivo.
Casi dos tercios de estos estudiantes reportaron un consumo excesivo en más de una
ocasión en los últimos 30 días.
174
Uno de cada 10 estudiantes de último año de la escuela secundaria informa que beben 10
o más bebidas de una vez, y el 5,6% de los estudiantes de último año de secundaria reportan que
consumen 15 o más bebidas de una vez.
Las tasas de consumo de alcohol y consumo excesivo de alcohol en niñas y mujeres
jóvenes han ido en aumento, pero siguen siendo menores que entre los varones y los hombres
jóvenes. En 2013, los hombres y mujeres encuestados de 12 a 20 años tuvieron tasas similares de
consumo de alcohol en el último mes (23% y 22,5%, respectivamente), pero los hombres encues-
tados fueron más propensos a informar consumo excesivo de alcohol (15,8% y 12,4%, respecti-
vamente).
Entre los estudiantes de la escuela secundaria, los varones (24,7%) tenían más proba-
bilidades que las niñas (15%) de participar en todos los niveles de consumo excesivo de alcohol.
Las tendencias en el consumo excesivo de alcohol entre los jóvenes también varían según
la raza o el origen étnico y la geografía. El consumo excesivo de alcohol fue mucho más común
entre los estudiantes blancos de la escuela secundaria (23,8%) que entre los estudiantes negros de
la escuela secundaria (7,6%).
Las mujeres blancas hispanas (22,4%) y no hispanas (21,7%) de la escuela secundaria
tenían una mayor prevalencia de consumo excesivo de alcohol que las niñas de raza negra no
hispanas (10,3%).
Los hombres jóvenes, estudiantes de zonas más rurales, y los jóvenes de raza o etnia blanca
tuvieron tasas particularmente altas de consumo excesivo de alcohol. Las tasas de consumo exce-
sivo de alcohol varían dentro y entre los estados en los Estados Unidos. Las regiones con las ma-
yores tasas de consumo excesivo de alcohol por menores de edad se encuentran en Massachusetts,
New Hampshire, Rhode Island, Vermont, Distrito de Columbia, Florida, West Virginia, Indiana,
Dakota del Norte, Ohio, y Wyoming.
Los adolescentes del Medio Oeste eran más propensos que los de otras regiones geográ-
ficas a informar consumo extremo de alcohol. El nivel socioeconómico fue un predictor menos
consistente del comportamiento de consumo excesivo de alcohol.
Los jóvenes de mayor nivel socioeconómico están en mayor riesgo de consumo excesivo
de alcohol pero en menor riesgo de consumo extremo de alcohol; sin embargo, los jóvenes de
menor situación socioeconómica y de las zonas rurales pueden tener un mayor riesgo de consumo
de alcohol muy extremo (es decir, ≥15 bebidas en una ocasión).
Las lesbianas, gays, bisexuales y transgénero (LGBT) se encuentran en elevado riesgo de
uso indebido de alcohol, con patrones de consumo que aumentan linealmente con el tiempo de
manera significativa, más rápidamente entre los varones en comparación con las jóvenes LGBT
femeninas. Sin embargo, el patrón general de los resultados y correlatos del uso de alcohol son
sorprendentemente similares a los de los jóvenes no LGBT.
Las tasas de consumo de alcohol fueron significativamente menores en los jóvenes LGBT
afroamericanos que en los de todos los demás grupos étnicos. Además, el consumo de alcohol en
estos jóvenes se ha asociado con su experiencia de victimización, amenazas o violencia y por el
estrés crónico asociado con la estigmatización social.
Los bebedores menores de edad por lo general obtienen alcohol de los adultos, incluso en
casa de los padres, hermanos u otros parientes, y beben con más frecuencia en su casa o en la de
otros. Un estudio reciente mostró que entre los 13 y 20 años beben licores fuertes, especialmente
vodka, en casi el 44% de sus sesiones de consumo excesivo de alcohol; la cerveza estaba involu-
crada en menos de un tercio de todos los episodios reportados de consumo excesivo de alcohol.
El consumo excesivo de alcohol es un problema costoso. El consumo excesivo de alcohol
en 2006 le costó a los estados una mediana de $2,9 billones ($703 por persona o aproximadamente
$1,91 por bebida), con más del 70% del coste atribuible al consumo excesivo de alcohol. Aunque la
mayoría de estos costos estaban relacionados con el consumo de adultos, el consumo de alcohol en
menores era responsable de una mediana de $361,4 millones en costos económicos.
175
Estos costos incluyen los gastos del cuidado de la salud, la pérdida de productividad del
trabajador, los gastos del sistema judicial, los daños a la propiedad por accidentes automovilísticos e
incendios, y la educación especial que se necesita para los pacientes con trastornos del espectro
alcohólico fetal. Debido a que los costos descritos están relacionados únicamente a los costes impu-
tables directos, es probable que se subestime el verdadero impacto económico del consumo
excesivo de alcohol.
Factores de riesgo del consumo excesivo de alcohol en el contexto del desarrollo adolescente El inicio y la progresión en el consumo de alcohol son influenciados por los cambios del
desarrollo en los niños a medida que entran en la adolescencia. Los estudios epidemiológicos indi-
can claramente que la adolescencia es un período de riesgo crítico para el inicio del consumo de
alcohol, y el inicio más temprano se asocia con un mayor riesgo de desarrollar abuso al alcohol y
dependencia.
Se identificó un número de factores de riesgo individuales para abuso de alcohol, y algu-
nos pueden ser relevantes para la comprensión de la aparición y el curso del consumo excesivo de
alcohol, en particular. Según la Teoría del Aprendizaje Social de Bandura: 2 constructos son
centrales para la iniciación y el mantenimiento de la conducta humana (es decir, expectativas de
resultados y autoeficacia).
Los efectos anticipados de la ingestión de alcohol, conocidos como "expectativas del
alcohol," juegan un papel importante en la toma de decisiones para los niños y adolescentes. Estas
expectativas pueden ser tanto positivas como negativas. Las expectativas positivas son moldeadas a
menudo por la publicidad del alcohol, lo que es ubicuo y retrata su uso como una parte normal de la
vida social del adolescente y del adulto. Como resultado, las expectativas negativas que suelen estar
presentes en los niños son reemplazadas lentamente por expectativas positivas cuando entran en la
adolescencia.
Las mayores expectativas positivas se asociaron con el consumo excesivo de alcohol y se
observaron con mayor frecuencia en los niños y hombres. Entre las niñas y las mujeres, las que tie-
nen un historial de maltrato infantil aprueban la reducción de la tensión continua como una expec-
tativa positiva, y esto está asociado con el consumo excesivo de alcohol después. El segundo cons-
tructo de Bandura se refiere a la negativa de beber y a la autoeficacia; es decir, los jóvenes con
bajas habilidades de resistencia serían más susceptibles a la presión de los pares para alcoholizarse.
"El inicio y la progresión en el consumo de alcohol son influenciados por los cambios del desarrollo
en los niños a medida que entran en la adolescencia."
Similar a las expectativas de resultados, otro factor de riesgo descrito son los "motivos
para beber." Beber para mejorar los estados emocionales positivos (motivos de mejora) se rela-
cionan con el consumo excesivo de alcohol y, a su vez está ligado a ciertas características de
personalidad, tales como búsqueda de sensaciones, bajo control inhibitorio, e impulsividad.
La búsqueda de sensaciones es una característica de la personalidad que indica la nece-
sidad de nuevas experiencias y la voluntad de tomar riesgos físicos y psicológicos para estas expe-
riencias. Se ha establecido la conexión de la búsqueda de sensaciones con el inicio más temprano
del consumo de sustancias entre los adolescentes y adultos jóvenes y los niveles más altos de con-
sumo de sustancias.
Por último, el consumo de los pares es otro factor de riesgo importante. La experiencia
social de beber en grupo ha sido correlacionada con el exceso de consumo de alcohol en la juven-
tud. A diferencia de beber solo, la participación del grupo conduce a una mayor euforia percibida y
también a un mayor consumo.
Como moraleja, los adolescentes que beben solos son un grupo de muy alto riesgo y
necesitan derivarse para tratamiento. Los estudios indican que los estudiantes suelen buscar a otros
para beber, y cuando entran a la universidad esta tendencia puede influir en su elección de vida.
Vivir en los dormitorios se correlaciona con niveles de consumo de alcohol más altos que vivir
afuera.
También se está investigando la base biológica para el consumo excesivo de alcohol. Las
176
etapas de desarrollo durante la adolescencia influyen en los efectos del alcohol y el riesgo de beber
excesivamente. La farmacocinética del alcohol (la forma en que el alcohol se absorbe, distribuye y
es eliminado) varía por género y por edad, con mayores CASs en los más jóvenes en comparación
con los adultos con niveles similares de consumo, como se señaló anteriormente.
Los cambios hormonales durante la pubertad también pueden afectar la sensibilidad al
alcohol, haciendo que los adolescentes sean menos sensibles a los efectos de la intoxicación (es
decir, sedación y pérdida de coordinación). La falta de sensibilidad al alcohol, a su vez, puede estar
relacionada con la inmadurez del desarrollo del sistema de receptor del neurotransmisor en la
juventud.
Una teoría postula que en la fase temprana del consumo de alcohol, los bebedores en
exceso son más sensibles a los efectos subjetivos eufóricos positivos del alcohol que los bebedores
moderados pero son menos sensibles a los efectos sedantes tanto en el aumento temprano como en
la caída de las concentraciones de alcohol.
Los bebedores que no beben en exceso, por el contrario, son más propensos a tener una
mayor sedación en la fase temprana del consumo de alcohol. De este modo, los jóvenes, que son
más sensibles a los efectos eufóricos subjetivos en las primeras fases del consumo de alcohol, son
más propensos a convertirse en bebedores compulsivos.
La pregunta ahora es si existe un factor común que influye tanto en esta respuesta
biológica al alcohol y la personalidad asociada y las variables neurocognitivas. La investigación en
el desarrollo del cerebro en la adolescencia determinó que áreas del cerebro que controlan la cog-
nición, la impulsividad, y la sensibilidad a las recompensas maduran a diferentes velocidades en
diferentes adolescentes, y un retraso en este desarrollo puede contribuir a comportamientos de
externalización, como el inicio del consumo de sustancias.
Neurobiología de la intoxicación, apagón y resaca
La intoxicación es el sentimiento de ebriedad o embriaguez asociado con el consumo de
alcohol. Como el alcohol entra en el torrente sanguíneo, el hígado debe metabolizarlo para la excre-
ción, lo que se produce a una tasa fija. En consecuencia, la intoxicación, que por lo general se pro-
duce a una CAS de 50 a 150 mg/dl, es la consecuencia del alcohol al entrar en el torrente sanguí-
neo más rápido de lo que puede ser metabolizado por el hígado.
Dado que el alcohol cruza fácilmente la barrera hematoencefálica, la concentración de
alcohol en el cerebro es paralela a la concentración en la sangre. Los síntomas de la intoxicación
incluyen euforia inicial seguida de falta de coordinación, desequilibrio, ataxia, somnolencia, pérdida
de inhibiciones sociales, locuacidad, depresión y hostilidad.
"La intoxicación es el sentimiento de ebriedad o embriaguez asociado con el consumo de alcohol."
Cuando la CAS supera los 150 mg/dl, pueden ocurrir más síntomas depresivos, incluyen-
do letargo, bradicardia, hipotensión, y depresión respiratoria. Cuando una persona está en un letargo
inducido por el alcohol, pueden ocurrir vómitos y aspiración pulmonar. La intoxicación por alcohol
puede ocurrir cuando la CAS aumenta más allá del nivel depresor, generalmente alrededor de una
mediana de 450 mg/dL. Las manifestaciones incluyen estupor, coma y muerte por depresión res-
piratoria con acidosis respiratoria e hipotensión.
El consumo excesivo de alcohol puede llevar a un "apagón", o pérdida de la memoria de
hechos ocurridos durante el episodio de ingesta. La pérdida de la memoria suele ser temporal, pero
puede persistir horas a días después del episodio de la ingesta y es probablemente el resultado de la
disfunción aguda del hipocampo. El alcohol específicamente interfiere con la capacidad del
cerebro para hacer recuerdos a largo plazo a partir de los recuerdos y experiencias a corto plazo.
Los apagones se basan en la cantidad de alcohol consumido y son más comunes en los adolescentes
que en los adultos. En promedio, los adolescentes y estudiantes universitarios varones consumen 9
bebidas y las mujeres consumen 5 bebidas antes de un apagón.
Durante un apagón, los bebedores son desinhibidos y pueden participar en comporta-
mientos de alto riesgo o sufrir un resultado adverso, incluyendo tener una relación sexual sin
protección, que puede llevar a un embarazo no planificado.
177
Una "resaca" es una constelación de síntomas que generalmente ocurren dentro de las 6
a 24 horas después de un episodio de ingesta de alcohol muy importante o prolongado. Los sínto-
mas incluyen dolor de cabeza, somnolencia, mareo, inhabilidad de concentración, sequedad de la
boca, molestias gastrointestinales incluyendo náuseas y vómitos, sudoración, hiperexcitabilidad,
debilidad muscular o dolor, temblores, taquicardia, hiperventilación, depresión, irritabilidad y
ansiedad.
El proceso de pensamiento y el aprendizaje están también alterados. La adolescencia es
un período de maduración cerebral en curso que se caracteriza por cambios específicos y ordenados
en la estructura cerebral que perfeccionan el funcionamiento de los circuitos neuronales para conse-
guir un funcionamiento cognitivo, emocional y ejecutivo óptimo de orden superior.
Por lo tanto, el potencial del alcohol para interrumpir los procesos críticos subyacentes a la
maduración del cerebro adolescente es preocupante, dada la acumulación de evidencia científica
que apoya tal efecto. Los estudios indican que el consumo acumulativo de alcohol junto con la
gravedad de la resaca y la retirada de los síntomas predice el funcionamiento cognitivo.
Consumo excesivo de alcohol y alcoholismo:
La investigación actual estima que aproximadamente la mitad del riesgo de alcoholismo
proviene de factores genéticos, y la otra mitad procede de factores de riesgo ambientales. Las
influencias ambientales probablemente tienen más de un papel en la iniciación del consumo de
alcohol, mientras que la genética tiene más de una influencia en el desarrollo de una adicción. Un
estudio en curso para determinar genes candidatos, llamado Estudio Colaborativo sobre la Genética
del Alcoholismo y apoyado por el INAAA, reconoce que no solo un gen explica todas las facetas de
esta condición.
Por el contrario, las variaciones en muchos genes diferentes que interactúan con el medio
ambiente colocan a algunas personas en riesgo significativamente mayor de la enfermedad. Se
encontraron regiones de ADN con genes de susceptibilidad en los cromosomas 1 y 7, y regiones de
ADN con genes protectores en el cromosoma 4.
De gran interés, la región en el cromosoma 4 está en la proximidad general en los genes
de la alcohol deshidrogenasa (ADH). Las enzimas primarias involucradas en el metabolismo del
alcohol en el cuerpo son la ADH y la aldehído deshidrogenasa (ALDH). Ambas enzimas se produ-
cen en varias formas codificadas por diferentes genes e influencian tanto el nivel de consumo y el
riesgo de alcoholismo.
La mayor parte de las numerosas variantes de estos genes implican polimorfismos de
nucleótido únicos. Las moléculas de ADH hacen su trabajo principalmente en el estómago y el
hígado y convierten el alcohol a acetaldehído. La ALDH mitocondrial oxida el acetaldehído a
acetato. Las variantes de alta actividad de ADH aumentan la tasa de generación de acetaldehído, y
las variantes de baja actividad de ALDH2 se asocian con una incapacidad para metabolizar este
compuesto. El efecto fisiopatológico resultante de este metabolismo alterado del alcohol puede ser
mediado por la acumulación de acetaldehído.
Muchos asiáticos del este e indios americanos experimentan un "síndrome rubor"
(flush syndrome en inglés) después del consumo de alcohol, con enrojecimiento facial, taquicardia,
dolores de cabeza, náuseas y vómitos que puede impedir el uso adicional de alcohol.
Esto es similar al efecto disulfiram (un medicamento utilizado para tratar el alcoholis-
mo). También se encontraron variantes similares en la población de raza caucásica y puede influir
en el número máximo de bebidas que puede tomar una persona. La baja tolerancia puede ser de
protección, mientras que la alta tolerancia puede hacer que alguien sea más vulnerable al alco-
holismo.
Hay una búsqueda en curso para determinar si existen genes que influyen específi-
camente en el consumo excesivo de alcohol. Los investigadores han evaluado el papel de los
receptores del ácido ɣ-aminobutírico en el cerebro en modelos de rata y encontraron un papel para
ellos en el consumo excesivo de alcohol. Otro gen candidato es el gen transportador de serotonina
(5-HTT).
178
Los estudios indican que los estudiantes que son homocigotos para su versión corta
están en riesgo de ansiedad y depresión y que también informan mayores niveles de ingesta de
alcohol, lo que sugiere que puedan utilizar el alcohol para la reducción de la tensión. Los que son
heterocigotos consumen un menor número de bebidas en cada episodio. Otros autores han señalado
que estudiantes con este gen beben expresamente con el propósito de emborracharse. Estos estudios
iniciales esperan que se encuentre un factor común subyacente en los diversos factores de riesgo
que influyen en las borracheras y en el posterior desarrollo de la dependencia del alcohol.
Resultados adversos asociados con la ingesta de alcohol
El consumo de alcohol se asocia con numerosos resultados adversos en bebedores meno-
res de edad, y el consumo excesivo de alcohol aumenta estos riesgos. Los adolescentes que se
emborrachan son más propensos a exhibir falta de criterio y a participar en conducir alcoholizados,
subir en un coche con un conductor alcoholizado, pasear en bicicleta sin casco, y otros comporta-
mientos riesgosos.
El consumo de alcohol está involucrado en cada una de las principales causas de la morta-
lidad en adolescentes (es decir, accidentes, suicidios y homicidios). El consumo de alcohol afecta la
capacidad de conducción, y entre los de 15 a 20 años, casi un tercio de todos los accidentes automo-
vilísticos mortales involucran alcohol. El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de suici-
dio e intento de suicidio. El consumo de alcohol también está asociado con un riesgo elevado de
accidentes no automovilísticos con otros resultados potencialmente fatales, incluyendo lesiones
graves y ahogamiento.
En Estados Unidos, el 50% de todas las lesiones en la cabeza en adolescentes se asocian
con el consumo de alcohol. Los bebedores menores de edad son susceptibles a las consecuencias
inmediatas del consumo de alcohol, incluyendo apagones, resacas, e intoxicación alcohólica aguda.
El consumo excesivo de alcohol también puede conducir a la intoxicación fatal por alcohol.
Muchos de estos resultados adversos asociados al alcohol pueden llevar a la hospitalización
o, en casos severos, a la muerte. El consumo excesivo de alcohol en el adolescente también puede
conducir a enfermedad hepática, hipertensión, enfermedades del corazón, accidente cerebrovascular
y cáncer de mama y otros cánceres en el futuro.
Los adolescentes que comienzan a beber antes de los 15 años se encuentran en 4 veces
mayor riesgo de desarrollar dependencia al alcohol que los que empiezan a beber después de los 20
años. El cerebro de los adolescentes en desarrollo es más vulnerable al daño cerebral inducido por
el alcohol y al deterioro cognitivo del cerebro que el cerebro de los adultos.
Los cambios en el cerebro hacen que el adolescente sea más susceptible tanto a la adi-
cción como a la severidad del aumento del uso de la sustancia. Los bebedores compulsivos son tam-
bién más propensos a usar otras sustancias a menor edad. El consumo excesivo de alcohol puede
afectar el rendimiento escolar al menoscabar los hábitos de estudio y puede erosionar el desarrollo
de habilidades de transición a la adultez. De hecho, los adolescentes que informaron un consumo
excesivo de alcohol tienden a tener promedios más bajos.
El consumo excesivo de alcohol se ha asociado con actividad sexual más temprana y
cambios frecuentes de las parejas sexuales. También ha sido asociado con mayores tasas de
embarazo adolescente y no deseado, infecciones de transmisión sexual, e infertilidad. Los adoles-
centes están en mayor riesgo de convertirse en víctimas de actividad sexual no deseada, real o
intento forzado de actividad sexual, y victimización sexual cuando beben en exceso.
Las adolescentes embarazadas que beben en exceso ponen en riesgo a sus fetos en creci-
miento, ya que la exposición al alcohol prenatal causa una amplia gama de efectos adversos en el
desarrollo denominados colectivamente como desórdenes del espectro del alcohol fetal. El consumo
excesivo de alcohol expone a los bebés a mayores CASs en un período de tiempo más corto, y en
estudios en animales era más perjudicial para el feto que patrones de ingesta más continuos, incluso
si la cantidad total de alcohol consumido era menor. Los estudios longitudinales en humanos
mostraron déficits cognitivos y conductuales severos en los niños de madres que eran bebedoras
compulsivas durante el embarazo.
179
Hay evidencia de reducción del volumen cerebral en los adolescentes que son grandes
bebedores. Un estudio longitudinal demostró que 3 áreas en la región frontal del cerebro y de la
materia blanca cerebelosa tenían diferencias de volumen preexistentes en los grandes bebedores y
los no bebedores, y en los siguientes 3 años, aquellos que bebían mostraron mayores reducciones de
volumen en regiones subcorticales y temporales que los no bebedores con desarrollo neuronal
normal.
Las regiones frontales que se encuentran afectadas en este estudio son regiones que parti-
cipan en el control ejecutivo, incluyendo el funcionamiento inhibitorio, la atención, la impulsividad,
y la auto-regulación. Se encontró que el pobre funcionamiento inhibitorio en los que no han utili-
zado sustancias predice el futuro del uso de sustancias y por lo tanto podría explicar la transición al
consumo excesivo de alcohol en los sujetos del estudio. Los cambios que se observaron después de
beber estaban en las regiones del cerebro involucradas en el lenguaje y en las habilidades visuoes-
paciales y pueden dar cuenta de estos déficits que se observaron en los bebedores adolescentes.
Los resultados adversos asociados con el consumo de alcohol incluyen consideraciones
legales para los jóvenes y sus padres. Debido a que la edad legal para beber alcohol en todos los
estados es de 21 años, los menores de edad que son capturados consumiendo o bajo la influencia del
alcohol podrían sufrir multas, servicio comunitario forzado, suspensión de los privilegios de condu-
cir, clases obligatorias de sensibilización sobre el alcohol, o tiempo en la cárcel, dependiendo de las
circunstancias.
Las leyes de responsabilidad social y las leyes de negocios de tragos varían amplia-
mente según el estado, pero los padres de los menores que les suministran alcohol o permiten el
consumo de alcohol en su casa están sujetos a penas civiles y penales. Dicha responsabilidad puede
incluir cargos criminales o civiles, según el estado, y puede incluir costos de policía, bomberos o de
otros servicios de emergencia.
Orientación para pediatras:
Intervenciones preventivas universales
Como con cualquier comportamiento de alto riesgo, la prevención juega un papel más im-
portante que las intervenciones posteriores. Las medidas preventivas son importantes, debido a que
el consumo excesivo de alcohol por menores de edad es difícil de controlar y no puede ser abordado
con éxito mediante la intervención con los jóvenes solamente. En una sociedad en la que el consu-
mo de alcohol es normativo, se cree que una estrategia colectiva es más importante.
Se ha sugerido un enfoque multifacético que incluye una campaña mediática nacional
orientada al adulto, orientación de los medios de publicidad y entretenimiento sobre el alcohol, el
aumento de las intervenciones de la comunidad, limitar el acceso al alcohol, y el aumento de los
impuestos especiales al alcohol.
Los programas de educación para la salud en la escuela deben enseñar habilidades para la
vida además del conocimiento de los peligros del consumo de drogas y debería incluir formación
que promueva alternativas saludables a los comportamientos de riesgo a través de actividades
diseñadas para enseñar a los estudiantes las habilidades necesarias para resistir la presión social
(pares) al cigarrillo, la bebida, y el uso de drogas.
Estos programas de habilidades para la vida también ayudan a los estudiantes a desarrollar
una mayor autoestima y auto-confianza. Los pediatras deberían fomentar que sus escuelas locales
consideren la adopción de este enfoque.
Orientación anticipatoria
En el entorno del consultorio, hay programas diseñados para ayudar a los pediatras a dar
mensajes a los padres. Las encuestas indican que los niños empiezan a pensar de manera positiva en
el alcohol entre los 9 y 13 años. Los más jóvenes están expuestos a la publicidad del alcohol y a la
comercialización, con más probabilidades de beber, y si ya están bebiendo, esta exposición les lleva
a beber más.
Por lo tanto, es muy importante comenzar a hablar con los niños acerca de los peligros de
beber tan temprano como a los 9 años. Uno de estos programas desarrollado por los Servicios de
180
Abuso de Sustancias y de Salud Mental es Talk. They Hear You - en español: Habla. Ellos te
escuchan- (www.underagedrinking.org).
Los recursos disponibles a través de internet incluyen información de fondo, temas de
conversación y otros materiales para distribuir en un consultorio médico. Todo este material puede
ser personalizado para incluir la dirección e información de contacto del pediatra. También se
incluyen simulaciones de rol basadas en internet que se pueden reproducir en un televisor en la sala
de espera.
Los médicos también pueden informar a los padres que el 80% de los adolescentes dicen
que sus padres son la mayor influencia en su decisión de beber. En un estudio de 2013, la comuni-
cación de los padres sobre el consumo de alcohol antes del ingreso a la universidad era más proba-
ble que evitara que los estudiantes que no beben pasen al consumo excesivo de alcohol y también
tuvo 20 veces más probabilidades de reducir los patrones de consumo excesivo entre los que habían
comenzado a beber antes de la entrada de la universidad que entre los estudiantes que no recibieron
este consejo de los padres.
Detección e intervención breve
Durante las visitas al consultorio, debido a que el uso de alcohol es tan común, es impor-
tante que los pediatras pesquisen a cada adolescente para el consumo de alcohol. Usar sólo la im-
presión clínica puede subestimar el consumo de sustancias, y por lo tanto se recomienda el uso de
instrumentos estructurados de detección. Cuando el tiempo no lo permite, las herramientas de
detección de alcohol pueden ser un acercamiento razonable. Una herramienta de detección rápida
desarrollada por el INAAA en colaboración con la Academia Americana de Pediatría puede iden-
tificar rápidamente a los jóvenes en riesgo de problemas relacionados con el alcohol.
Esta herramienta de detección consta de 2 preguntas que pueden variar ligeramente
para pacientes de escuela primaria, secundaria temprana y superior. A los que están en la escuela
primaria (9-11 años), se pregunta sobre "amigos (cualquier bebida)": "¿Tenes amigos que beben
cerveza, vino o cualquier bebida que contenga alcohol en el último año?" y se pregunta al "paciente
(cualquier bebida)" lo siguiente: "¿alguna vez tomaste más que unos pocos sorbos de cerveza, vino,
o cualquier bebida que contiene alcohol?". Para aquellos en la escuela secundaria temprana (11-14
años), después de la misma pregunta sobre "amigos (cualquier bebida)", la pregunta al paciente es:
"¿En el año pasado, cuántos días tomaste más de unos pocos sorbos de cerveza, vino o cualquier
bebida que contenga alcohol?".
Para aquellos en la escuela secundaria superior (14-18 años), pregunte primero al "pacien-
te (cualquier bebida)", seguido por la pregunta "amigos (¿cuánto?)": "Si tus amigos beben, cuántas
bebidas suelen tomar en una ocasión?". Esta muy breve pesquisa puede detectar el riesgo en forma
temprana, está basada empíricamente, y es un buen predictor de consecuencias negativas actuales y
futuras del consumo de alcohol. La pesquisa categoriza a los adolescentes como de bajo, moderado
o alto riesgo en base a sus respuestas a las preguntas, y la guía sugiere diferentes niveles de inter-
vención dependiendo del nivel de riesgo.
Las personas de bajo riesgo reciben asesoramiento breve. Las personas de riesgo moderado
reciben asesoramiento breve y entrevista motivacional, y la categoría de más alto riesgo requiere
entrevista motivacional y posible derivación. La entrevista motivacional es una breve comunicación
centrada en el paciente diseñada para ayudar a que el sujeto considere los beneficios del cambio.
El médico ayuda a resaltar la discrepancia entre el estado actual de la persona y donde él o ella
quiere estar y así lo motiva a él o a ella para cambiar. Las entrevistas motivacionales llevadas a
cabo en 1 o más sesiones y basadas en el cuidado de la salud o en entornos educativos son eficaces
en la reducción de los niveles de consumo y de los daños relacionados con el alcohol. Se necesita
más investigación para estimar el beneficio de estos breves métodos de asesoramiento conductual
en la morbilidad y mortalidad a largo plazo.
El enfoque para la pesquisa del uso de sustancias, la intervención breve, y la derivación
para tratamiento para los pediatras también se han descrito en detalle en una declaración de la
181
Academia Americana de Pediatría. La cuestión del consumo excesivo de alcohol en la universidad
va más allá del alcance de este documento.
Comentario El consumo excesivo de alcohol es un problema creciente en la actualidad. El alcohol es la
sustancia de abuso más comúnmente utilizada por niños y adolescentes y se encuentra asociada a
injurias severas y muerte a esta edad. Es importante tener presente la definición, epidemiología y
factores de riesgo del consumo excesivo de alcohol para incorporar el tema en la consulta pediátrica
y de adolescentes e incorporar herramientas de pesquisa estructuradas del mismo. Este artículo
destaca la importancia de la prevención como una de las medidas más efectivas en el manejo del
consumo de sustancias.
Cuáles son los resultados a 5 años del trasplante de islotes de Langerhans?
Resultados metabólicos, funcionales y de seguridad a 5 años de pacientes con diabetes tipo 1
transplantados con islotes alogénicos dentro de la red suizo-francesa GRAGIL..
Lablanche A, y col. Diabetes Care 2015; 38:1714–1722
INTRODUCCIÓN
Durante la última década, el trasplante de islotes de Langerhans ha emergido como
un Tratamiento prometedor para la diabetes tipo 1; actualmente, se plantea como posibilidad en los
pacientes con diabetes tipo 1 con alta variabilidad de la glucemia (incluyendo episodios hipo-
glucémicos severos) a pesar del tratamiento intensivo de insulina y el uso de tecnologías intensivas
como la monitorización continua de glucosa y bomba subcutánea continua. Por otro lado, el tras-
plante de islotes de Langerhans se asocia con una mejoría en la función del injerto renal y la super-
vivencia en pacientes con diabetes tipo 1 que ya se han sometido a un trasplante de riñón, y así es
una alternativa importante en los pacientes con diabetes tipo 1 con un aloinjerto renal funcional que
no son candidatos para el trasplante de páncreas.
En la evaluación de los resultados del trasplante de islotes a mediano plazo, es de capital
importancia analizar el logro de la independencia de la insulina, que se obtiene con frecuencia pero
tiende a desaparecer con el paso del tiempo. Otros beneficios potenciales del transplante de islotes
son la mejoría en la c de vida, el control metabólico, la prevención de episodios de hipo-glucemia, y
la protección contra la progresión de la microangiopatía diabética. A pesar de estos beneficios a
largo plazo, el trasplante de islotes muestra un éxito variable en función de la experiencia del centro
y los protocolos utilizados, y por otra parte, los efectos metabólicos beneficiosos pueden ser contra-
rrestados por efectos adversos, en especial aquellos debidos al Tratamiento inmunosupresor.
El consorcio GRAGIL es una red suizo - francesa que comprende varios centros de
trasplante (Ginebra, Suiza, y Besançon, Grenoble, Lyon, Montpellier, Nancy, Estrasburgo y
Clermont-Ferrand, Francia), cada uno de los cuales realiza la obtención de páncreas, el recluta-
miento del receptor, la realización de procedimientos de trasplante y Seguimiento clínico, mientras
que el aislamiento de los islotes se lleva a cabo en dos instalaciones que utilizan el mismo proce-
dimiento (Ginebra y Grenoble). En el período 2003-2010, se llevaron a cabo dos ensayos clínicos
no controlados dentro de esta red: GRAGIL-1C, con transplante de islotes después de trasplante
renal, y GRAGIL-2, con trasplante de islotes aislado. El objetivo del presente estudio fue describir
los resultados y el perfil deSeguridad a 5 años del trasplante de islotes en los pacientes con diabetes
tipo 1 incluidos en GRAGIL-1c y GRAGIL-2.
DISEÑO
Estudio de cohortes retrospectivo, consistente en el seguimiento extendido de
la población incluida en dos ensayos clínicos no controlados.
CONTEXTO
Red de siete centros que realizan transplante de islotes de Langerhans en Suiza y Francia.
PACIENTES
El ensayo GRAGIL-2 incluyó pacientes de 18 a 65 años de edad con diabetes tipo 1 C-
péptido-negativos, una duración mínima de la diabetes de 5 años y episodios frecuentes de hipo-
182
glucemia severa a pesar de la terapia intensiva de insulina correctamente realizada. El ensayo
GRAGIL-1C incluyó pacientes con diabetes tipo 1 y un injerto renal funcional. Los principales
criterios de exclusión para ambos ensayos fueron: tasa de filtración glomerular <50 ml/min/1,73
m2, proteinuria >500 mg/24 horas, peso corporal elevado (>70 kg en mujeres y ≥75 kg en los
hombres, o IMC ≥26 kg / m2), requerimiento de dosis de insulina exógena consideradas como
excesivas (0,7 UI/kg/día o 50 UI/día), anomalías hepáticas o de la coagulación, retinopatía diabética
isquémica inestable y mal pronóstico cardiovascular.
INTERVENCIÓN
Todos los pacientes recibieron trasplante de islotes de Langerhans (entre septiembre de
2003 y abril de 2010), por vía intraportal a través de un procedimiento percutáneo transhepático; se
siguió el protocolo de Edmonton. La inmunosupresión se realizó con sirolimus a dosis altas, con
niveles valle objetivo de 12 a 15 mg/litro los primeros 3 meses y 10-12 mg / litro desde entonces,
más bajas dosis de tacrolimus con niveles valle objetivo de 4-6 mg/litro.
MEDIDAS DE EVOLUCIÓN
Se midió la evolución mediante el Control glucémico (nivel de HbA1c y glucemia en
ayunas), requerimiento de insulina exógena, nivel de péptido C, nivel de creatinina, episodios de
hipoglucemia (definiéndose hipoglucemia severa como a aquella hipoglucemia sin posibilidad de
auto-tratamiento).
Se definió fallo completo del injerto como un nivel de péptido C indetectable (<0,3 ng/ml),
e independencia de la insulina como la capacidad para mantener HbA1c <6,5%, glucemia postpran-
dial (a 2 horas) <10 mmol/litro, y una amplitud Media del índice de excursión glicémica <3,33
mmol/litro, sin insulina exógena y con un péptido C en plasma basal ≥ 0,5 ng/ml.
Se registraron los eventos adversos, considerándose Evento adverso grave a cualquier
ocurrencia médica que resulte en la muerte, sea potencialmente mortal, requiera hospitalización o
prolongación de hospitalización, o que ocasione una discapacidad persistente o significativa o
induzca defecto congénita o anomalía de nacimiento, y como evento que amenaza la vida a aquel en
el que el paciente se encontraba en Riesgo real de muerte en el momento del evento.
PRINCIPALES RESULTADOS
Recibieron trasplante de islotes aislado (estudio GRAGIL-2) 24 pacientes (edad Mediana
47, rango intercuartilo 40–56; sexo masculino 45,8%), y transplante de islote posterior a transplante
renal (estudio GRAGIL-1C) 20 pacientes (edad Mediana 46, rango intercuartilo 43–55; sexo
masculino 80,0%).
En comparación con el período previo al transplante, se observó una mejora significativa y
duradera en el control glucémico: los valores de HbA1c (mediana y rango intercuartilo) fueron 8%
(7,6-9) al inicio del estudio, 6,2% (4,6-9,6) a 12 meses, 6,6% (5,5-9,4) a 48 meses y 6,7% (5,4-9,6),
a 60 meses después del trasplante de islotes (p<0,05), sin diferencias significativas en esta mejoría
entre el grupo de transplante de islotes aislado o con injerto renal previo.
La hipoglucemia severa antes del trasplante era especialmente frecuente en el grupo de
trasplante de islotes aislado, con 4,31 eventos/paciente/año versus 0,29 eventos/paciente/año en el
grupo de trasplante asociado a injerto renal previo, y descendió de manera persistente en el tiempo:
a un año, 0,27 eventos/paciente/año en los receptores de transplante de islotes aislado y 0,02
eventos/paciente/año en los receptores de trasplante de islotes tras injerto renal; a 5 años, ningún
caso de hipoglucemia severa en los receptores de transplante de islotes aislado y 0,01 even-
to/paciente/año en los receptores de trasplante de islotes asociado a injerto (p<0,005 vs.
pretransplante).
En relación a la función del injerto, el nivel de péptido C basal (Mediana y rango inter-
cuartilo) fue de 1,43 ng/ml (0-3,95), 1,49 ng / mL (0-3,14), y 1,54 ng / mL (0-3,73) 12, 48, y 60
meses después del trasplante de islotes respectivamente, versus 0,1 ng / mL (0-0,24) al inicio del
estudio (p<0,005). En la población total, 39 de 44 pacientes (89%) tuvieron un nivel de péptido C
basal >0,3 ng / ml (es decir, tenían injerto de islotes funcional) 12 meses después de la infusión de
islotes, con un declive limitado de la función de los islotes en el seguimiento alejado, ya que 75% y
183
74% de los pacientes mantuvieron injerto de islotes funcional a las 48 y 60 meses después del
trasplante.
La dosis de insulina se redujo significativamente tras el transplante (mediana, rango
intercuartilo) en todo la cohorte: 0,15 UI / kg (0-0,47), 0,17 UI / kg (0-0,7), y 0,18 UI / kg (0-0,57) a
los 12, 48, y 60 meses después de trasplante de islotes en comparación con 0,5 UI / kg (0,42- 0,58)
al inicio del estudio (p<0,05).
Cumplieron con los criterios de independencia de la insulina 45%, 40%, 40%, 35% y
31,5% de los receptores de transplante tras injerto renal a los 12, 24, 36, 48 y 60 meses, respec-
tivamente, así como 37,5%, 45,8%, 37,5%, 25% y 14% de los receptores de trasplante de islotes
aislados, en los mismos puntos de tiempo. Considerando toda la cohorte en su conjunto, durante
todo el período deSeguimiento, 33 de 44 pacientes (75%) experimentaron un período de inde-
pendencia de la insulina con una duración Mediana de 19,2 meses (rango intercuartilo 2-58).
No se registraron muertes relacionadas con el trasplante de islotes (dos pacientes murieron como
resultado de un evento cardiovascular a los 55 y 48 meses después del trasplante). Durante el
período de Seguimiento de 5 años 66% de los pacientes experimentaron ≥ 1 Evento adverso; 67%
de dichos eventos fueron serios, y 9% amenazaron la vida. De total de eventos adversos, 33% se
consideraron probablemente relacionados con la inmunosupresión.
Los niveles de creatinina se mantuvieron estables durante el período de seguimiento:
mediana (rango intercuartilo) de creatinina sérica al inicio del estudio (en todo el grupo) 100
mmol/litro (75-111) y a 5 años 102,5 mmol/litro (74,7-139,3).
CONCLUSIÓN
El trasplante de islotes de Langerhans en esta red multicéntrica de Suiza y Francia mostró
beneficios sostenidos en la variabilidad glucémica y la Incidencia de hipoglucemia severa en com-
paración con el momento previo al transplante, con porcentajes significativos de los pacientes
manteniendo funcionalidad del injerto a 5 años e incluso independencia de la insulina.
Sin embargo, los beneficios del transplante de islotes pueden verse atenuados a largo plazo
por la reducción de la independencia de insulina y la aparición de eventos adversos vinculados con
la inmunosupresión.
El aumento en las comidas de elaboración casera puede reducir el riesgo de diabetes de tipo II
Un estudio estadounidense presentado en las sesiones científicas de la American Heart
Association en Orlando (Florida, Estados Unidos) indica que comer predominantemente comidas de
elaboración casera puede reducir ligeramente el riesgo de aparición de diabetes de tipo II.
Un grupo de investigadores de la Harvard University (Boston, Massachusetts) analizó los
datos de casi 58.000 mujeres participantes en el estudio Nurses' Health Study y más de 41.000
hombres incluidos en el estudio Health Professionals Follow-up Study y realizó su seguimiento
hasta durante 26 años. Al inicio del estudio ninguno de los participantes presentaba diabetes,
enfermedad cardiovascular ni cáncer.
La información no fue lo suficientemente exhaustiva como para incluir en el estudio los
patrones de desayuno. Sin embargo, las personas que tomaban aproximadamente dos comidas de
elaboración casera al día (o aproximadamente 11-14 comidas por semana) presentaban una redu-
cción del 13 % en el riesgo de aparición de diabetes de tipo II en comparación con las personas que
comían menos de 6 comidas caseras cada semana.
Los resultados indicaron que comer comidas de elaboración casera se asociaba con un
menor aumento de peso con el tiempo. Cada vez más estudios indican que comer fuera de casa se
asocia con una peor calidad de la alimentación y con un mayor peso corporal en los niños y adultos
jóvenes. Aunque los investigadores no detallan un número específico de comidas de elaboración
casera que deberían tomarse cada semana, el autor del estudio, Geng Zong, indica que ―más podría
ser mejor‖.
184
El humo ambiental del tabaco se relaciona con el aumento del riesgo de caries dental en los
niños pequeños
En un estudio japonés publicado en el ―BMJ‖, las caries en los dientes de leche pueden
relacionarse con el humo ambiental del tabaco. Los niños expuestos al humo del tabaco a los
4 meses de edad presentan el doble de riesgo de presentar caries dental temprana.
Un grupo de investigadores de la Universidad de Kyoto analizaron los datos de 76.920 niños
nacidos entre 2004 y 2010 que se sometieron a revisiones periódicas en el momento del nacimiento,
a los 4, 9 y 18 meses, y a los 3 años de edad. Además, se encuestó a sus madres acerca de su estilo
de vida, higiene bucal y exposición al humo del tabaco.
El 55,3 % de los niños tenía familiares fumadores y el 6,8 % estaba directamente expuesto
al humo del tabaco. Se hallaron incidentes de caries dental en los dientes de leche (al menos un
diente con caries o con empaste, o falta de al menos un diente) en 12.729 participantes.
Cuando se compararon con niños sin fumadores en la familia, los expuestos al humo del
tabaco presentaban el doble de riesgo de caries. Los niños cuyos padres fumaban pero que no los
exponían directamente presentaban un riesgo un 1,5 veces mayor. No se halló ningún efecto clíni-
camente significativo si las madres fumaban durante el embarazo.
Los investigadores subrayaron que, con un estudio observacional, no puede demostrarse
ninguna causalidad. No obstante, existe una asociación entre el humo ambiental del tabaco y la
caries dental en los dientes de leche. Por consiguiente, los autores afirman que la extensión de las
intervenciones para reducir el humo ambiental del tabaco están justificadas.
El principio «de todo con moderación» no es un buen principio sobre el que basar la
alimentación
Los hallazgos de un estudio estadounidense publicado en "PLOS ONE" indican que la di-
versidad alimenticia, interpretada como comer menos alimentos similares, es un principio antiguo y
popular, pero aparentemente no demasiado eficaz, ya que puede estar relacionado con una peor
calidad de la alimentación y una peor salud metabólica. Un grupo de investigadores de la University
of Texas Health Science Center (Houston) y Tufts University (Boston) analizaron los datos de
6814 participantes en el estudio multiétnico sobre la ateroesclerosis (Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis) en el que se evaluaba la diversidad alimenticia por medio de diversas medidas.
Estas incluían el número de alimentos distintos que se toman en una semana, la igualdad (distri-
bución de calorías entre los distintos alimentos) y la diferencia (diferencias en las características
tales como el contenido en fibra, sodio o grasas trans). El equipo evaluó cómo se asociaba la
diversidad alimenticia con el cambio en el perímetro de la cintura 5 años después del inicio del
estudio y con el inicio de diabetes de tipo II 10 años después. No se observó ninguna asociación con
el aumento en el perímetro de la cintura ni con la incidencia de diabetes. En otras palabras: el
aumento de la diversidad en la alimentación no se asociaba con unos mejores resultados. Los
participantes con máxima diferencia entre los alimentos experimentaron en realidad más aumento
de peso central, con un 120 % más de aumento en el perímetro de la cintura que los participantes
con la mínima diferencia entre los alimentos. Al analizar la calidad de los alimentos, los investí-
gadores hallaron que los participantes con mayor diversidad en su alimentación, según la medida
mediante las diferencias, tenían, sorprendentemente, peor calidad en su alimentación. "La autora del
estudio, Marcia C. de Oliveira Otto, "afirmó que, de hecho, comían menos alimentos saludables,
como frutas y verduras, y más alimentos poco saludables, como carnes procesadas, postres y
refrescos. "Esto puede ayudar a explicar la relación entre la mayor diferencia entre los alimentos y
el aumento del perímetro de la cintura." El autor principal, Dariush Mozaffarian, explicó que "los
estadounidenses con la alimentación más sana comen, de hecho, una gama relativamente pequeña
de alimentos saludables." "Estos resultados indican que en la alimentación moderna, comer «de
todo con moderación» es, en realidad, peor que comer un número más reducido de alimentos
sanos."
185
Mòdelos dietéticos y riesgo de litiasis biliar.
Jessri, M y col. Healt Popul Nutr 33: 39, 2015.
La litiasis biliar es una de las afecciones gastrointestinales màs prevalentes, resultando de la
interacción de factores genéticos y ambientales.
Este estudio examina la relación de modelos de alimentación con la litiasis. Fue un estudio
caso control con 1001 mujeres con litiasis y 204 controles.
Despuès de ajustar por varias variables, un modelo de alimentación saludable se asociaba
con menor porcentaje de litiasis.
Una alimentación no saludable aumentaba el riesgo.
Efecto de un programa estructurado de modificación del estilo de vida en adultos severamente
obesos.
Crowe, C y col. BMC endocr Diosr 15: 37, 2915
Un cambio del estilo de vida es fundamental para el tratamiento del paciente obeso. Se
estudio en pacientes con cirugía bariatrica el resultado de un programa estructurado del cambio del
estilo de vida.
Los pacintes que ocmpletaron elprograma de 8 semanas, mejoraba la adiposidad, la capa-
cidad física, el perfil lìpidico, la presión y la glucemia.
Política para reducir la obesidad y la diabetes en Estados Unidos.
Frudenberg, N y col. Prev Chronic Dis 12: 10, 2015.
Politicas y estrategias.
- Información alimentos y nutrición.
o Etiquetas de calorías en menus en restaurants.
o Regulación etiquetado alimentos.
o Regulación marketing alimentos.
o Guías nutricionales. Campañas en medios de educación en salud, incluyendo la lactancia.
o Disponibilidad alimentos y acceso. o Subsidio alimentos, cambiar precios alimentos.
o Mejorar el acceso a los alimentos, creando nuevas negocios, mejorando almacenes
existentes.
o Subsidios agricultura.
o Mercado agricultura.
o Arreglo precios alimentos primera necesidad y jardines.
o Impuestos.
o Políticas agricultua.
o Politicas intercambios internacionales.
o Prohibición/regulación de alimentos no saludables.
o Regulación de avisos /marketing.
o Auto regulación de la industria.
Falla gente a elegir alimentos saludables
Proveer información completa y cierta de los alimentos y de nutrición
a los consumidores en restaurant.
Etiquetado de menues con calorías
en los restaurant y en paquetes alimentos.
Falla gentes acceso a alimentos saludables
Cambiar precio de alimentos para promover alimentación saludable.
dar susbsidios alimentos.
Cambiar disponibilidad alimentos para promover alimentación saludable.
186
Crear nuevos negocios ó mejorar los
existentes
Alimentos no saludables son más accesibles, más baratos y mejor promovidos que alimentos
saludables.
Hacer que alimentos no saludables sen menos accesibles y menos fácil de adquirir
Impuestos a alimentos no saludables.
Cifras de presión habitual y riesgo de aparición de una diabetes.
Análisis de 4.1 milloness de adultos y un metaanálisis de estudios prospéctivos.
Emidin, c y col. J Am coll cardiolog 66: 1552, 2015.
Analizaron la asociación de la presión arterial habitual y el riesgo de diabetes tipo 2.
Vieron una corte de 4.1 millones libre de diabetes e hipertesnsión.
Se complemento con un metaanálisis de estudios prospéctivos
Se encontró que una presión sistólica mayor de 20 mm Hg y una diastólica mayor de10 mm
Hg, se asociaba con un 58 y 62 % de incremento de la apición de diabetes
Se concluye que personas hipertensiasn tenían más riesgo de desarrollar diabetes.
Guía suplementación de calcio en mujer embarazada.
Guía OMS,2015.
Suplementar 1.5 a 2 gramos de calcio elemental por día. 1 g de calcio elemental equivale a
2.5 gramos de carbonato de calcio ó 4 gramos de citrato de calcio
Frecuencia: diaria, con la dosis total dividida en tres tomas, preferiblemente tomas en las
comidas.
Duración de las 20 semanas de la gestación, hasta el fín del embarazo.
Grupo objtivo: todas las mujeres embrazadas, particularmente aquellas con altro riesgo de
hipertensión gestacional. Se considera alto riesgo a desarrollar hipertensión en embarazo y
preeclampsia cuando hay: obesidad, preeclampsia previa, diabetes, hipertensión crónica,
enfermedad renal, enfermedad autoinmune, nulíparas, edad maternal avanzada, embarazo
en adolescentes, y condiciones conduciendo a hiperplacentación y placentas grandes (ej.:
mellizos).
Establecerla en áreas de baja ingesta de calcio
Supervisar estrechamente a estas mujeres.
Suministrar calcio y hierro, en forma separada del tiempo.
Pobre hábito del desayuno en adolescentes predice el síndrome metabólico en adultos.
Wnnberg, M y col. Public Health Nutrition 18: 122, 2015.
Analizaron si un hábito pobre de desayuno en adolescentes predecia el síndrome metabólico
y sus componentes en los adultos.
Hicieron un estudio prospectivo de hábitos desayuno y otros estilos de vida en adolescentes
de 16 años.
Se analizó luego a los 43 años, en 889 individuos.
Se encontró que un pobre hábito de desayuno en adolescentes predice el síndrome meta-
bólico en los adultos.
Consumo de alimentos especiados, y mortalidad total y específica. Un estudio de población.
Lv, J y col. BMJ 351. H3942, 2015.
Examinaron si el consumo regular de alimentos especiados se relaciona con la mortalidad
total y especifica.
187
Es un esudio de población, en China, tomando 199.293 hombres y 288082 mujeres de 30 a
79 años, excluyendo los pacientes con cáncder, enfermedad cardíaca y ACV.
Reportaron los individuos la frecuencia de consumo de alimentos especiados y se valoró la
mortalidad total y específica.
Se encontró una relación inversa entre la mortalidad y el consumo de alimentos especíados,
lo que se conservó al aislar otras variables.
Los que consumen alimentos especiados 6 a7 días a la semana tienen un 14 % de reducción
de la mortalidad total.
Prevalencia de síntomas reportados por los enfermos luego del by pass gástrico.
Gribsholl, SB y col. JAMA Surg 2016; DOI:10:1001.
Cerca del 90 % de los pacientes que recibieron un by pass gástrico experimentan, al menos
un efecto adverso en el año siguiendo la cirugía.
En 2/3 de los pacienes los síntomas fueron de una severidad que promueve el contacto con
el equipo médico. El 29 % experimentan un evento que necestia hospitalización.
Los eventos adversos más comunes fueron: fatiga, dolor abdominal, anemia y síndrome de
Dumping.
Las mujeres, los jóvenes y los fumadores, eran los de mayor riesgo a experimentar efectos
colaterales.
A pesar de la prevalencia de eventos adversos, la mayoría de los pacientes reportaban
sentirme mejor luego de la cirugía.
Llamado a reducir el azúcar en bebidas, disminuye prevalencia de obesidad y la diabetes.
MacGregor, G y col. Lancet Daibetes Endocrinol On Line Januaray 6, 2016.
Un estudio de Gran Bretaña sugiere que una estrategia de bajar el azúcan en las bebidas,
disminuíra la prevalencia de obesidad y diabetes.
Si se baja 40 % del azúcar en 5 años, se estima que habrá un 2 % menos de obesidad, con-
duciendo a una caída de 250.000 casos menos de diabetes.
La reducción del aszúcar, junto con impuestos a las bebidas azúcardas y disminución
avisos, puede tener un gran impacto en la Salud Pública de Gran Bretaña y todo el mundo
Resulta eficaz el yogur para el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños?
Patro-Golab B, y col. Clinical Nutrition 2015; 34:818-824
Yogur, según la definición de la norma internacional del Codex Alimentarius para leches
fermentadas, es una forma de leche fermentada que contiene cultivos simbióticos de Streptococcus
thermophilus y Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus que "deberán ser viables, activos y
abundantes en el producto a la fecha de durabilidad mínima‖. Para ser llamado yogur, un producto
lácteo fermentado debe contener proteínas de leche, grasa de leche, ácido láctico, etanol, micro-
organismos y levaduras en las proporciones adecuadas.
Existen datos que sugieren un posible efecto beneficioso de la toma de yogur en la gastro-
enteritis aguda. Por un lado, el yogur es utilizado como un remedio casero para el manejo de las
diarreas agudas y algunos probióticos reducen la intensidad y duración de los síntomas, y por otro
lado se ha postulado que el yogur puede actuar sobre la salud intestinal mediante la modulación de
la flora gastrointestinal y la respuesta inmune.
El objetivo de la presente revisión sistemática fue evaluar la eficacia del consumo de yogur
para la gestión de la gastroenteritis aguda en los niños.
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en Ovid MEDLINE, EMBASE, la base
de datos Cochrane de revisiones sistemáticas y el Registro Cochrane Central de Ensayos Contro-
lados (CENTRAL) para ensayos publicados hasta julio de 2014, sin restricciones de lenguaje.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y cuasiexperimentales, cuyos participantes
hayan sido niños con gastroenteritis aguda (según la definición que hayan utilizado los autores de
188
los estudios originales), tratados como pacientes ambulatorios u hospitalizados. Se excluyeron los
ensayos que reclutaron niños con diarrea persistente/crónica o con otras causas de diarrea diferentes
a infección gastrointestinal (por ejemplo, diarrea asociada a antibióticos).
La intervención tenía que ser la administración de yogur como se define en la norma del
Codex Alimentarius para leches fermentadas (CODEX STAN 243-2003), en cualquier esquema de
dosificación y duración, el que debía ser administrado por vía oral, y podía indicarse solo o en
combinación con el consumo de cualquier otra sustancia no probiótica. No se incluyeron los estu-
dios en los cuales el yogur era administrado como base para otra sustancia que fuera el foco del
estudio, o enriquecido con probióticos, ni tampoco si la Intervención era leche fermentada, kéfir,
kumys, fórmula fermentada para bebés, leche, o yogur que contenga bacterias distintas de S.
thermophilus y L. delbrueckii subsp. bulgaricus.
Los grupos de control podían recibir placebo, productos lácteos no fermentados, o
ninguna intervención.
Los siguientes datos fueron extraídos de los artículos: autor; año publicación, caracteriscas
basales de los participantes (edad, entorno, país de origen, tamaño de la muestra); tipo de inter-
vención; dosis del producto activo; comparador; duración de la intervención; medidas de resultado
y los resultados.
Las medidas de resultado primarias fueron las siguientes: duración de la diarrea, producción
de heces, duración de diarrea (≥3 días, ≥4 días y ≥7 días) y fracaso del tratamiento.
Las medidas de resultado secundarias fueron la frecuencia de deposiciones, vómitos/duración
de los vómitos, necesidad de hospitalización (cuando los pacientes eran inicialmente ambulatorios),
duración de la estancia hospitalaria (cuando los pacientes eran inicialmente hospitalarios), ganancia
de peso, y eventos adversos. La falta de datos con respecto a alguno de los resultados mencionados
anteriormente no era criterio para la exclusión del estudio.
PRINCIPALES RESULTADOS
Cumplieron los criterios de inclusión cuatro ensayos clínicos, los que reclutaron un total de
448 niños (rango de tamaño de la muestra entre estudios: 80 – 160). Los estudios se realizaron en
Argelia (1), India (1) e Irán (2), todos ellos en pacientes hospitalizados. En todos los estudios se
administraron yogur o fórmulas de yogur o yogur asociados a terapia de rehidratación (solución de
rehidratación oral y/o rehidratación intravenosa); en tres ensayos el control fue placebo y en el otro
fue ausencia de Intervención.
Mediciones primarias de resultado:
a) Producción de heces: sólo fue evaluada en un ensayo. En comparación con el placebo, el uso de
fórmula de yogur no tuvo efecto sobre la producción total de heces (g/kg) durante 0-72 horas
(Media geométrica del grupo placebo 128,8 (IC 95% 103-161,4) versus 110,9 (IC 95% 87-142,2) en
el grupo activo; p = 0,37.
b) Duración de la diarrea; analizada en 3 ensayos, con resultados inconsistentes. Se reali-
zó metaanálisis de 2 ensayos (n = 208), que no mostró diferencias significativas entre los pacientes
tratados con el yogur en comparación con el grupo control (diferencia media de grupo yogur versus
grupo control: - 9,36 horas, IC 95%: -28,14 a 9,41), con heterogeneidad significativa (I2= 73%). El
tercer ensayo clínico no se incluyó en el metaanálisis por no disponerse de datos.
c) Fracaso del tratamiento: metaanálisis de 2 ensayos (n = 208), que informó (RR 0,86; IC 95%:
0,27-2,71), sin evidencia de heterogeneidad (I2= 0%).
d) Ninguno de los ensayos informó sobre duración de la diarrea.
Mediciones secundarias de resultado:
a) Duración de la hospitalización: metaanálisis de 2 ensayos (n = 160), que mostró reducción en la
duración de la hospitalización de los pacientes tratados con yogur en comparación con el
grupo control, con significación estadística marginal (diferencia media: -0,3 días, IC 95%: -0,59 a
0,00); no se encontró heterogeneidad (I2= 0%).
b) Frecuencia de las deposiciones: no pudo efectuarse metaanálisis. Este resultado se informó en 3
ensayos; dos de ellos informaron de una reducción significativa en el número de deposiciones
189
diarreicas.
c) Vómitos: informado sólo en un ensayo, que no reportó beneficio del tratamiento.
d) Ganancia de peso: meta-análisis de 3 ensayos (n = 272), que mostró un aumento en la ganancia
de peso total para los tratados con el yogur en comparación con el
grupo control (diferencia media 51,09 gramos; IC 95%: 12,85-89,33), no se
encontró heterogeneidad significativa (I2=0%).
Ninguno de los ensayos informó datos sobre los efectos adversos.
CONCLUSIÓN
Esta revisión observó que el consumo de yogur, en comparación con placebo o ausencia
de intervención, obtuvo una mayor ganancia de peso pero no tuvo efecto consistente en los
resultados relacionados con la diarrea en niños hospitalizados por gastroenteritis aguda.
Dado el pequeño número de ensayos y participantes, estos resultados deben ser vista con
cautela y no deberían ser extrapolados al ámbito ambulatorio, con casos de menor gravedad.
BUSQUEDA DE LA ESTEATOSIS HEPATICA Y LA FIBROSIS EN DIABETICOS.
Soycheva, I y col. Alimenta Pharmacol Ther 43: 85, 2016.
Analizan la detección de la esteatosis hepática y la fibrosis avanzanda por el uso de la
resonancia magnética y la densidad de la grasa por la resonancia magnética con eslatografìa.
Realizaron el estudio en 100 diabèticos, con estos estudios, exámenes de laboratorio y
examen clìnico.
Vieron la presencia de esteatosis y fibrosis con gran frecuencia en diabèticos, siendo ambos
estudios de gran utilidad para establecer la patología.
________________________________________________________________________
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EDUCACION SANITARIA.
Bajo peso al nacer, estilo de vida y azúcar, implicados en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
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Este estudio y otros publicados en 21 de Julio en BMJ sugiere que la combinación de bajo
peso al nacer, un estilo de vida no saludable y alto consumo de azúcar independiente de la obesidad,
se asocian con más riesgo de diabetes tipo 2.
Los adultos con un peso bajo al nacer y que realizaron un estilo de vdia no saludable tienen
el doble de riesgo de desarrollar diabetes.
Se plantea que la mayoría de los casos de diabetes pueden ser prevenidos si se realiza un
estilo de vida saludable. Deben considerarse factores prenatales y postnatales para la prevención de
la diabetes.
La realización de ejercicio de físico regularmente previene la diabetes.
Los cinco factores del estilo de vida no saludable son dieta, tabaquismo, actividad física,
consumo de alcohol y obesidad.
Un bajo peso al nacer y un estilo de vida no saludble tienen una interacción significativa
para el riesgo de diabetes.
Se considera que en Estados Unidos y Gran Bretaña casi 2 millones de casos de diabetes
tipo 2 en 10 años, pueden relacionarse con el consumo de bebidas azúcarada.
Etapas insuficiencia renal:
G1: Normal ó alto. Filtrado glomerular mayor de 90 ml&minuot 1.73 m2.
G2: Disminución leve: filtrado de 60 a 89.
G3a: Disminución leve a moderada: filtrado de 45 a 59.
G3b: Disminución moderada a severa: filtrado entre 30 y 44.
G4: Disminución severa: filtrado entre 15 y 29.
G5: Insuficiencia renal. Filtrado glomerular menor de 15.
Crece el consumo de alcohol en las Américas: informe de la OPS/OMS
En los últimos cinco años se duplicó en el continente americano el porcentaje de bebedores
con alto consumo, y se triplicó en las mujeres, conforme a un nuevo informe de la OPS/OMS.
La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/ OMS),
publicó el primer informe sobre la situación regional del consumo del alcohol y la salud en las
Américas. Advierte que en los últimos cinco años aumentó el consumo nocivo de las bebidas
alcohólicas, especialmente en los jóvenes. Actualmente, esta región tiene el segundo consumo más
alto per cápita de todas las regiones de la OMS, después de Europa. Y se estima que alrededor del
6% de los habitantes de la región padecen algún trastorno relacionado con el consumo de alcohol.
Según Maristela Monteiro, asesora principal en abuso de sustancias y alcohol de la OPS/OMS, ―el
aumento en el consumo problemático de alcohol puede adjudicarse a la alta disponibilidad del
alcohol en los países americanos, su bajo precio, además de la gran promoción y publicidad de estas
bebidas‖.
Este documento de la OPS/OMS brindas cifras preocupantes. Manifiesta que el porcentaje
de hombres bebedores que tienen consumos fuertes de alcohol en las Américas se incrementó del
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18% a casi el 30% entre 2005 y 2010, y en las mujeres fue del 4,6 al 13%. Además, en la región,
uno de cada cinco bebedores (22%) tiene episodios de consumo alcohólico excesivo, un porcentaje
superior al promedio global (16%). Paraguay, Saint Kitts y Nevis, Dominica, Venezuela y Trinidad
y Tobago tienen las tasas más altas de consumo nocivo de alcohol de la región. Otro de los graves
problemas para controlar su consumo: siete países de la región no restringen la venta de alcohol a
menores de 18 años; casi el 70% no tiene reglamentada la propaganda de bebidas alcohólicas o solo
tiene códigos reglamentarios elaborados por la propia industria; y sólo nueve países tienen impues-
tos al alcohol.
El uso nocivo de alcohol en las Américas contribuyó con la muerte de alrededor de
300.000 personas en 2012, de las cuales, más de 80.000 no habrían fallecido si no hubiese inter-
mediado el alcohol. Asimismo, este consumo incrementó más de 200 enfermedades y lesiones,
incluyendo la cirrosis hepática y algunos tipos de cáncer. También hace que las personas sean más
susceptibles y menos adherentes al tratamiento de enfermedades infecciosas como el VIH y la
tuberculosis, y es, además, el principal factor de riesgo de muerte en adolescentes.
Anselm Hennis, Director del Departamento de Enfermedades no Transmisibles y Salud
Mental de la OPS/OMS, aseveró: ―este costo seguirá aumentando si no se adoptan de inmediato
medidas eficaces para promover, proteger y mejorar la salud y el bienestar de todos sus ciudadanos
por encima de los intereses comerciales‖.
Entre las medidas propuestas por la OPS/OMS figuran el aumento de los impuestos al
alcohol, la imposición de una edad mínima para la compra y venta, y para el consumo de bebidas
alcohólicas, restricciones en los horarios y locales de venta, y la regulación de su comercialización.
Sin embargo, muchos países todavía no han tomado algunas de ellas. La implantación de restri-
cciones a la conducción en estado de ebriedad es otra de las medidas que pueden reducir las lesio-
nes causadas por el consumo de alcohol en siniestros viales. Sin embargo, solo cinco países de las
Américas (Brasil, Chile, Colombia, Ecuador y Uruguay) han fijado un límite legal de menos de 0,04
g/dl para la concentración de alcohol en la sangre.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)
Dislipidemia y cambios cardiovasculares en los niños
Recientemente la Sociedad Argentina de Pediatría publicó en Archivos Argentinos de
Pediatría, un consenso sobre manejo de las dislipidemias en pediatría.
El comité que preparó el artículo, explica que una de las principales causas de muerte en la
población adulta es la enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica; y que si bien las manifes-
taciones clínicas predominan en la edad adulta, la investigación, en los últimos 40 años, ha indicado
que el proceso aterosclerótico comienza en la infancia y es progresivo durante toda la vida.
Los investigadores exponen que si bien existe un componente genético que produce
susceptibilidad, los factores ambientales exacerban e intensifican la progresión de la enfermedad
con el desarrollo, en la adolescencia y en la juventud, de estrías grasas en la pared arterial y la
formación de las placas de ateroma, que se expresan clínicamente en adultos con obstrucción
arterial y ECV.
Por lo que sostienen que la aterosclerosis es un proceso progresivo, que comienza en la
infancia, y depende de la intensidad y persistencia de los factores de riesgo. La identificación
precoz y el control temprano de la dislipidemia reducirán el riesgo cardiovascular en la vida adulta.
Asimismo, una investigación publicada en Current Opinion in Cardiology, estudió el rol que desem-
peña la dislipidemia como un factor detonante en el inicio y en el avance de la disfunción endote-
lial, que se considera la lesión ateroesclerótica más temprana y patente en los niños con factores de
riesgo.
António Pires y cols., sus autores, explican que también analizaron métodos que reflejan la
repercusión de la disfunción endotelial no solo en la rigidez arterial sino también en las caracte-
rísticas morfológicas cardiovasculares, es decir, el espesor de la íntima y la media de la carótida
común y la geometría ventricular.
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En vista de su carga aterógena, la lipoproteína más ampliamente estudiada ha sido el
colesterol de las lipoproteínas de baja densidad. Sin embargo, las partículas de colesterol de lipo-
proteína de baja densidad, más pequeñas y más densas, la fracción de colesterol de lipoproteína no
de alta densidad, parece ser la más aterógena y un marcador de riesgo cardiovascular más sensible.
El equipo indica que los estudios han demostrado que en los niños, los lípidos aterógenos también
se han vinculado a cambios morfológicos cardiovasculares, como el espesor de la íntima y la media
de la carótida común y la geometría ventricular, ambos marcadores de riesgo cardiovascular inde-
pendientes.
Pires y sus colaboradores mencionan que en la lactancia, la ateroesclerosis es un trastorno
preclínico en el cual la dislipidemia desempeña un papel clave. Debido a su repercusión sobre las
estructuras cardiovasculares, la dislipidemia potencialmente reversible durante la infancia debiera
tratarse intensivamente para evitar el avance adicional de la enfermedad que finalmente culmine en
enfermedad cardiaca, una causa principal de mortalidad en adultos.
En México, una de cada 14 muertes es provocada por la diabetes
El rector de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Enrique Graue
Wiechers, afirmó que la diabetes es devastadora en el país, pues esa enfermedad provoca una de
cada 14 muertes, es la primera causa de defunción entre la población de 45 a 64 años de edad y su
incidencia en la población adulta es de 10 a 15%, lo cual representa más del doble del promedio de
las naciones de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).
Graue Wiechers participó en la presentación del portal en español, de Genética de la
Diabetes Mellitus Tipo 2, realizada en el Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM
donde dijo que la prevalencia de ese padecimiento en México aumentó más de 15 veces desde
mediados del siglo pasado.
Paralelamente, resaltó, la tasa de sobrepeso y obesidad se incrementó 62% entre 2000 y
2012, lo que ha derivado en que 71% de la población adulta presenta esa condición y uno de cada
tres de los niños es obeso.
"Esto también es una catástrofe económica, pues los costos atribuibles a esa condición en
2008 fueron de 42 mil millones de pesos, equivalentes a 13% del gasto total en salud, y van en
aumento, expuso el rector de la UNAM.
Con el objetivo de contribuir a la búsqueda de soluciones, destacó la importancia de ese
portal, que es una base de conocimientos resultante de 28 grandes estudios que incluyen
secuenciación de exomas multiétnicos con un total de 96 mil 854 muestras.
Todos los resultados han sido armonizados para que los usuarios puedan obtener informa-
ción simultánea de las bases de datos de cualquier gen, variante o región de interés, señaló Graue
Wiechers.
Explicó que el portal se construyó como parte de un consorcio entre el Instituto Nacional
de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón (NIDDK), el Instituto Nacional de Salud de
Estados Unidos (NIH).
Participan cinco compañías farmacéuticas y tres organizaciones civiles sin fines de lucro.
Incluye a la Iniciativa Slim para Medicina Genómica en las Américas, que apoya en forma signi-
ficativa tanto en aspectos científicos, como económicos.
El sitio www.type2diabetesgenetics.org está abierto a todos los investigadores y público en
general sin costo, contribuirá a la investigación, al tratamiento y prevención de esta enfermedad,
informó el rector de la Máxima Casa de Estudios.
Fue presentado por Eric Lander, director fundador del Broad Institute, Estados Unidos,
considerado como una de las 10 mentes más brillantes y una de las que están dirigiendo al mundo,
según expresó Patricia Ostrosky Shejet, directora del Instituto de Investigaciones Biomédicas de la
UNAM.
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Lander señaló que se trata de un proyecto importante, no sólo para la diabetes, sino que ten-
drá implicaciones para otras enfermedades. Su meta es democratizar la información científica, de
manera que investigadores de todo el mundo puedan acelerar los avances de la medicina.
El peso de la mujer durante el primer embarazo puede repercutir en el segundo niño
El peso de una mujer durante su primer embarazo puede afectar a cómo le vaya a su
segundo lactante, revela una investigación de la Universidad de Saint Louis.
Los médicos por mucho tiempo han reconocido que pueden ocurrir complicaciones cuando
una madre no tiene un peso saludable al embarazarse por primera vez. La investigación de la Uni-
versidad Saint Louis, publicada electrónicamente en el número del 20 de junio de American Journal
of Obstetrics and Gynecology, muestra que estas complicaciones pueden surgir durante un segundo
embarazo, aun cuando no hubiesen ocurrido durante el primero o que la madre tenga un peso salu-
dable al volverse a embarazar por segunda vez.
La mayoría de las mujeres no tienen un peso saludable cuando se embarazan por primera
vez, lo que significa que el índice de masa corporal (IMC) es mayor o menor que el recomendado
por National Institutes of Health. Es más común tener un IMC elevado que uno bajo.
"Si bien las madres que pesan demasiado o muy poco podrían tener embarazos no compli-
cados y dar a luz a lactantes sanos la primera vez, nuestra investigación demuestra que todavía
tienen un mayor riesgo de resultados adversos durante sus segundos embarazos. Este riesgo puede
no desaparecer aun cuando tengan un peso normal al volverse a embarazar
"Lo fundamental para los médicos y las madres por segunda vez es no bajar la guardia, aun
cuando las cosas marchen bien para las madres con un peso no saludable durante el primer emba-
razo, o que las madres alcancen un peso normal cuando se embaracen de nuevo".
Chang dijo que no está claro por qué las mujeres con un peso no saludable pero sin compli-
caciones durante un primer embarazo debieran presentarlas durante un segundo.
"Supongo que nuestro organismo recuerda, pero no sabemos esto con certeza", señaló. "Las
mujeres que tienen pre obesidad o peso subnormal durante su primer embarazo pueden presentar
cambios fisiológicos permanentes que afectan negativamente a su segundo lactante".
Los investigadores analizaron los registros de 121.092 mujeres en el registro de naci-
mientos vinculados a la maternidad de Missouri, de los años 1989 a 2005. Descubrieron que las
mujeres que tenían peso subnormal durante su primer embarazo, tenían un incremento de 20 por
ciento en las probabilidades de dar a luz en una etapa temprana y tenían 40 por ciento más proba-
bilidades de tener un bebé que era pequeño para su edad gestacional en su segundo embarazo, en
comparación con las mujeres con un peso saludable.
Además, las mujeres que eran obesas cuando se embarazaron por primera vez, tuvieron
significativamente más probabilidades que las mujeres con peso normal de presentar complica-
ciones durante su segundo embarazo. En concreto, tuvieron 54 por ciento más probabilidades de
tener un lactante de peso grande para la edad gestacional, 156 por ciento más probabilidades de
presentar preeclampsia y 85 por ciento más probabilidades de nacer por cesárea. Sus lactantes
tuvieron 37 por ciento más probabilidades de morir en los primeros 28 días de vida.
Si bien las muertes neonatales ocurren en casi 4 de cada 1000 nacidos vivos en Estados
Unidos y están disminuyendo, cada año alrededor de 17.000 lactantes mueren en su primer mes.
"Nuestro hallazgo de que las mujeres obesas tienen más riesgo de muerte neonatal en un embarazo
subsiguiente, aun cuando su primer embarazo no hubiese tenido complicaciones, tiene repercu-
siones importantes para la salud pública y justifica mayor investigación".
Los investigadores recomiendan que los profesionales de la salud asesoren a las mujeres en
edad de procrear sobre los posibles problemas que un peso no saludable podría plantear para las
madres embarazadas y los lactantes.
Es mejor que las mujeres en edad de procrear mantengan un peso saludable antes que se
embaracen por primera vez".
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"Las mujeres cuyo índice de masa corporal (IMC) sea demasiado alto o demasiado bajo
durante sus primeros embarazos, se podrían vigilar muy bien durante embarazos subsiguientes. Las
consecuencias a largo plazo para las mujeres que tienen un peso no saludable cuando se embarazan
por primera vez tienen considerables repercusiones en salud pública.
Referencias: Maya Tabet, MS et al. Prepregnancy body mass index in a first uncomplicated pregnancy and
outcomes of a second pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, July 2015 DOI:
10.1016/j.ajog.2015.06.031
El consumo de pescado puede reducir el riesgo de depresión
Un análisis agrupado para Europa, presentado en el «Journal of Epidemiology &
Community Health», demuestra que comer mucho pescado puede reducir el riesgo de depresión.
Varios estudios ya habían indicado que los factores alimentarios pueden influir sobre el riesgo de
depresión. Sin embargo, los hallazgos anteriores no habían sido uniformes. Un grupo de investí-
gadores de la Universidad de Qingdao (China) agrupó los datos de 26 estudios relevantes (con un
total de 150 278 participantes) publicados entre 2001 y 2014. Analizaron la validez de la asociación
entre el consumo de pescado y el riesgo de depresión.
Diez fueron estudios de cohortes y el resto fueron estudios transversales. En diez de ellos
participaron personas de Europa, en siete, de América del Norte y, en el resto, de Asia, Oceanía y
América del Sur.
El análisis mostró que las personas que comían más pescado presentaban un 17 % menos de
riesgo de depresión que las personas que comían menos cantidad. Esto se halló tanto en los estudios
de cohortes como en los transversales, pero únicamente para los europeos. Había una relación más
sólida entre el consumo de pescado elevado y la mitigación del riesgo en los hombres (20 %) en
comparación con las mujeres (16 %).
Los autores del estudio explican que, puesto que se trataba de un estudio observacional, no
puede llegarse a ninguna conclusión en relación con las causas y los efectos. Sin embargo, pueden
existir causas biológicas plausibles para esta asociación.
Los investigadores suponen que el contenido de ácidos grasos Ω 3 del pescado cambia la
microestructura de las membranas cerebrales y modifica la actividad de los neurotransmisores dopa-
mina y serotonina. Además, los autores del estudio afirman que la alta calidad de las proteínas,
vitaminas y minerales que se encuentran en el pescado pueden contribuir a mantener alejada la
depresión.
La distribución de la insulina degludec cesará en Alemania.
La autoridad sanitaria ha determinado que la insulina degludec no tiene grandes ventajas
respecto a las insulinas presentes, por lo cuál no justifica su venta a un precio mucho mas elevado.
Novo Nordisk, no está de acuerdo con el precio, y por esa razón retirará la insulina
Degludec del mercado.
La sociedad Alemana de diabetes no esta de acuerdo con la resolución de la autoridad
sanitaria, destacando que una cuestión de precios no puede ser una causal de no tener ese tipo de
insulina.
La inhalación de cannabis mostró eficacia en el dolor neuropático del diabético
Una nueva investigación comunicada en The Journal of Pain, publicada por la American
Pain Society, muestra que el cannabis inhalado reduce la neuropatía diabética y el efecto analgésico
es dependiente de la dosis.
Investigadores de la Universidad de California en San Diego llevaron a cabo un estudio
aleatorizado, a doble ciego, en que se valora a 16 sujetos a fin de evaluar la eficacia y la tolerabi-
lidad del cannabis inhalado para tratar el dolor causado por la neuropatía periférica diabética
(NPD). Estudiaron los efectos de dosis bajas, medianas y altas de cannabis inhalado sobre el dolor y
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la hiperalgesia por NPD. Los sujetos participaron en cuatro sesiones de tratamiento ambulatorio,
separadas a intervalos de dos semanas, en las cuales recibieron placebo o tres dosis diferentes de
THC en aerosol al 1%, el compuesto más abundante y psicoactivo del cannabis. Como un método
de administración del fármaco para la investigación de la marihuana, se prefiere la inhalación en
virtud de que la farmacocinética de la inhalación es superior a fumarlo, ya que los efectos máximos
ocurren rápidamente y son más fácilmente ajustados.
La NPD ocurre en la mitad de los pacientes con diabetes y 15% presentan dolor, sobre todo
en los pies. Muchos pacientes no lograron alivio satisfactorio de dos tratamientos aprobados por la
FDA. La investigación en animales modelo de dolor neuropático indica que los cannabinoides
pueden ser eficaces para reducir el dolor, pero ningún estudio se ha enfocado específicamente en la
NPD dolorosa.
"Planteamos la hipótesis de que el cannabis inhalado daría lugar a una reducción, depen-
diente de la dosis, en el dolor espontáneo y evocado con un efecto concomitante sobre la función
cognitiva".
Los resultados demostraron que hubo una reducción dependiente de la dosis en la inten-
sidad del dolor por cannabis inhalado que, según observaron los autores, es congruente con los
resultados de otros estudios de la droga para diversos síndromes de dolor neuropático.
"El efecto analgésico dependiente de la dosis fue evidente para el dolor espontáneo y
evocado en sujetos participantes, pero fue más constante sobre el dolor espontáneo".
Los también autores informaron que todos los sujetos presentaron euforia o somnolencia, lo
cual puede limitar la aceptabilidad de cannabis como un analgésico. Sin embargo, al medir la
repercusión del cannabis inhalado sobre la cognición (atención y memoria), identificaron efectos
moderados sin disminuciones o alteraciones espectaculares.
"Estos hallazgos, junto con estudios previos, indican que cannabis podría tener un efecto
analgésico en los síndromes de dolor neuropático, incluida la NPD resistente al tratamiento". .
Referencias: Mark S. Wallace, Thomas D. Marcotte, Anya Umlauf, Ben Gouaux, Joseph H. Atkinson. Efficacy
of Inhaled Cannabis on Painful Diabetic Neuropathy. The Journal of Pain, 2015; 16 (7): 616 DOI:
10.1016/j.jpain.2015.03.008
Síndrome metabólico: Europa se acerca a los niveles estadounidenses.
Se calcula que unos 50 millones de estadounidenses tienen el síndrome metabólico. Los
europeos se enfrentan a un problema cada vez más similar. Un estudio, que analizó los crecientes índices de obesidad en Francia, indica que en Europa
la ―cultura de la comida rápida‖está sustituyendo a los patrones más tradicionales del consumo,
cambiando el carácter del centro de las ciudades y las comidas familiares, así como el perfil sani-
tario del país.
El estudio realizó un seguimiento a un grupo de 3.700 francesas y franceses de peso normal.
Se comprobó, tras seis años, que el 21 % de las personas que habían aumentado 9 Kg. o más había
desarrollado el síndrome metabólico. Los investigadores destacaron la importancia de este aumento
de peso entre personas de peso normal: cuanto más peso ganan estas personas, más aumentan su
riego de desarrollar el síndrome metabólico.
Francia es uno de los países desarrollados con menor prevalencia de obesidad. Pero cada
vez más personas en Francia están adoptando un estilo de vida caracterizado por el consumo de
alimentos procesados y bebidas azucaradas y la disminución o la falta de ejercicio. Francia prohibió
recientemente todas las máquinas expendedoras en las escuelas en un intento de atajar el problema
del sobrepeso y obesidad infantiles, pero l estudio subraya la necesidad de emprender iniciativas
preventivas a gran escala.
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Crece la epidemia cardiovascular en China
Un estudio reveló recientemente que millones de personas en China han desarrollado el síndrome metabólico, incluida la mitad de los residentes ancianos de Beijing. Los hallazgos indican
que, mientras que el dramático cambio de estilo de vida siga provocando el aumento de los índices
de obesidad, especialmente en áreas urbanas, la prevalencia del síndrome seguirá en aumento para
alcanzar a la de las poblaciones occidentales. Los investigadores advirtieron de la amenaza que esto
implica para la salud cardiovascular.
En el estudio participaron alrededor de 2.000 personas de más de 60 años de edad que
vivían en el área metropolitana de Beijing. Entre el 30 % y el 50 % de las mismas tenía el sín-drome
metabólico, según la definición del síndrome utilizada. Según los investigadores, el suyo es el
primer estudio en analizar una población urbana anciana de modo sistemático y en documentar la
prevalencia del síndrome metabólico y su relación con las enfermedades cardiovasculares.
Según la definición del síndrome metabólico del Programa Nacional de Educación sobre el
Colesterol (NCEP) de los EEUU, tan sólo el 30 % delos participantes estaba afectado. Pero la
prevalencia aumentó al 46% cuando se aplicaron los criterios de la Federación Internacional de
Diabetes, en el que se utiliza un valor umbral inferior para determinar la obesidad central.
Los investigadores comentaron que el síndrome metabólico, tal y como lo define la FID,
está más estrechamente correlacionado con las enfermedades cardiovasculares (enfermedad car-
diaca, derrame cerebral y enfermedad arterial periférica) que el síndrome según la definición del
criterio del NCEP. Los hallazgos indican que, con la occidentalización de la economía y el estilo de
vida chinos, la población de los dicho país está desarrollando patrones ―occidentales‖ de riesgo
cardiovascular.
Descenso mundial de la tensión arterial
A pesar de los crecientes niveles de obesidad, la tensión arterial (un marcador del síndrome
metabólico) está descendiendo en todo el mundo. Los investigadores examinaron a más de 100.000 personas de distintas poblaciones,
llegando a la conclusión de que las mejoras podrían no ser explicables tan sólo mediante la
medicación. El equipo de investigadores estudió a 38 poblaciones de 21 países, comparando la
tensión arterial a mediados de los años 80 con las mediciones realizadas a mediados de los 90.
Los investigadores descartaron el papel de la medicación en el declinar de la tensión
arterial, afirmando que es más probable que el cambio de estilo de vida afecte a los niveles de la
misma. Sugirieron que esta mejoría podría ser el resultado de cambios de la dieta, como un
descenso de la ingesta de sal.
La tensión arterial descendió, tanto en personas como hipertensión que podrían estar utili-
zando fármacos como en personas con niveles bajos o medios. Los investigadores llegaron a la
conclusión de que sus hallazgos desafían la extendida falacia que afirma que la tensión arterial es
simplemente un problema médico, y demuestran que ―la sanidad consiste en algo más que en tragar
píldoras‖.
El perímetro de la cintura predice la insensibilidad a la insulina en jóvenes
Investigadores han estudiado recientemente el grado en el que el perímetro de la cintura
refleja la grasa total, abdominal y visceral en niños y adolescentes. También analizaron si el perí-
metro de la cintura predice la insensibilidad la insulina independientemente del índice de masa
corporal (IMC).
Se averiguó que el perímetro de la cintura era un indicador independiente de la grasa cor-
poral, abdominal, visceral y subcutánea abdominal. De hecho, el perímetro dela cintura era consis-
tentemente mejor a la hora de predecir estas variables que la combinación de perímetro de la cintura
e IMC.
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También se descubrió que el perímetro de la cintura predice la insensibilidad a la insulina,
independientemente del IMC, en niños y adolescente. El aumento del perímetro de la cintura y IMC
van asociados a la pérdida de sensibilidad a la insulina y el aumento de los índices de insulina en
ayunas.
Los investigadores concluyeron que la obesidad abdominal es un riesgo para la salud
incluso cuando el IMC no es muy alto. Dijeron que sus hallazgos sugieren que el perímetro de la
cintura podría resultar altamente útil como índice de la adiposidad; para medir el perímetro de la
cintura tan sólo s requiere una medición sencilla, mientras que para calcular el IMC es necesario
medir el peso y la altura y realizar cálculos.
El estrés crónico duplica las probabilidades.
Un estudio reciente demostró que el estrés laboral es un importante factor de riesgo de síndrome metabólico. En un estudio en el que participaron funcionarios que trabajan en Londres
(RU), se halló una asociación dosis-respuesta entre la exposición al estrés laboral y el síndrome
metabólico. Se descubrió que los empleados con estrés laboral y crónico tienen una probabili-dad de
desarrollar el síndrome que duplica con creces la de quienes no tiene estrés laboral.
Se sabe que el estrés laboral está asociado con la enfermedad cardiaca coronaria, aunque los
mecanismos biológicos subyacentes aún no están claros. Este estudio, de 14 años de dura-ción y
realizado en el RU, ofrece pruebas de la plausibilidad biológicas de que los mecanismos de estrés
psicosocial vinculen los factores estresantes de la vida diaria con la enfermedad cardiaca
Ser fumador pasivo aumenta los riesgos
Un estudio reciente ha demostrado claramente el vínculo entre ser fumador pasivo y la
diabetes 2006. Investigadores estadounidenses averiguaron que de 4.600 personas examinadas
durante un período de 15 años, el 22% de los fumadores del grupo desarrolló intolerancia a la
glucosa, mientras que tan sólo el 12 % de los no fumadores que no estuvieron expuestos al humo
ajeno desarrolló la afección.
Cuando los investigadores analizaron a los no fumadores que solían verse expuestos con
regularidad al humo ajeno, averiguaron que el riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa
aumentaban en un 17 %.
Es de destacar que la exposición pasiva al humo del tabaco n personas que nunca fumaron
se identificó como nuevo factor de riesgo de intolerancia a la glucosa.
Los investigadores sugieren que las toxinas presentes en el humo del tabaco tienen efectos
dañinos sobre el páncreas, inhibiendo la producción de insulina. También afirmaron que las toxinas
que dañan el páncreas podrían estar presentes en mayor grado en el humo que aspiran los fumadores
pasivos que en el humo que inhalan los propios fumadores.
Síndrome metabólico: factor de riesgo en algunos transplantes.
Un reciente estudio estadounidense sobre receptores de transplantes de riñón y páncreas ha
identificado un nuevo factor de riesgo para la alteración de la función renal: síndrome meta-bólico.
Investigaciones previas habían demostrado que el síndrome metabólico es un factor de riesgo para
el deterioro crónico de la función renal en receptores de transplantes de riñón. Pero el efecto del
síndrome sobre el resultado de trasplantes simultáneos de riñón y páncreas aún no se había descrito
previamente.
El estudio hizo un seguimiento a 300 personas durante tres años tras un transplante
simultáneo de riñón y páncreas. Los investigadores descubrieron que la prevalencia de síndrome
metabólico descendió, tal y como se esperaba, del 59 % de antes de transplante al 19 % tras un año
de realizarse dicha intervención.
Sin embargo, las personas con síndrome metabólico al año del transplante tenían una
probabilidad 10 veces mayor de ver reducida su función renal tres años después del transplante que
quienes no tenían el síndrome. Los investigadores dijeron que sus hallazgos subrayan la importancia
del control del peso, el azúcar en sangre y el colesterol.
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Prevención
Los cambios de estilo de vida revierten la neuropatía en estado “prediabético”
En personas con diabetes, la neuropatía es irreversible. Las personas con alteración de la tolerancia
a la glucosa, uno de los componentes del síndrome metabólico, también corren un riesgo mayor de
tener este tipo de lesiones nerviosas. Un estudio reciente en personas con neuropatía prediabética ha
demostrado que las fibras nerviosas afectadas pueden repararse mediante pérdida de peso y
ejercicio.
Los investigadores afirmaron que aunque ya se había observado que el control agresivo de
los niveles de glucosa en sangre ralentiza el riesgo de neuropatía, ningún tratamiento había tenido
previamente como resultado la reversión del desarrollo de neuropatía. Como parte del estudio, se
estableció como objetivo una pérdida de peso del 7 %. Para esto se utilizaron 150 minutos de
ejercicio moderado a la semana y sesiones individuales con un nutricionista cada tres meses.
Los investigadores concluyeron que las personas con neuropatía periférica y alteración de la
tolerancia a la glucosa deberían recibir un tratamiento lo más agresivo posible de dieta y ejercicio;
el uso aislado de medicamentos hipoglucemiantes no parece ayudar a que se recuperen las fibras
nerviosas dañadas.
Tres semanas de dieta y ejercicio: reversión del 50 % del síndrome metabólico.
Las personas obesas y con sobrepeso con síndrome metabólico y diabetes tipo 2 mostraron
una importante mejoría de su salud tras tan sólo tres semanas de dieta y ejercicio moderado:
incluso aunque los participantes seguían teniendo sobrepeso, el estudio demostró que el síndrome
metabólico demostró que el síndrome metabólico se puede revertir tan sólo me-diante cambios del
estilo de vida.
Cereales integrales, verduras y frutas fueron cada día la principal fuente de carbohidratos.
Las fuentes de proteína fueron vegetales (como soja, judías y frutos secos), productos lácteos
desnatados, pescados y pollo. Los participantes también realizaron entre 45 y 60 minutos de
ejercicio aeróbico al día. Y perdieron entre 1 Kg. y 1,5 Kg. a la semana, aunque seguían siendo
obesos tras el estudio, de tres semanas de duración.
Los investigadores destacaron que el régimen probablemente no revirtió las lesiones, como
la acumulación de placa en las arterias. Sin embargo, sugirieron la posibilidad de que se haya
minimizado el empeoramiento de las lesiones y que, si continuasen siguiendo un programa de dieta
y ejercicio moderado, conseguirían revertir la aterosclerosis a largo plazo.
Los investigadores recomendaron realizar ensayos fuera de laboratorio para analizar dicho
régimen en la población general. Hicieron una llamada a que se continúe estudiando en más
profundidad para determinar si los cambios a largo plazo del estilo de vida pueden prevenir o
revertir lesiones terminales del organismo en personas con síndrome metabólico o diabetes tipo 2.
TABLAS MANUAL MERCK 2014.
Localización dolor abdominal y posibles causas.
Dolor abdominal difuso: pancreatitis aguda, cetoacidosis diabética, apendicitis temprana,
gastroenteritis, obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, peritonitis (cualquier causa),,
fiebre difoidea.
Dolor en cuadrante superior derecho ó izquierdo: pancreatitis aguda, herpes zóster, neumo-
nía del lóbulo inferior, isquemia miocárdica, radiculitis.
Dolor en cuadrante superior derecho: Colecistitis y cólico biliar, hepatomegalia congestiva,
hepatitis ó absceso hepático, hepatitis ó absceso hepático, úlcera duodenal perforada, apen-
dicitis retrocecal (rara vez=.
Dolor en cuadrante superior izquierdo: gastritis, trastornos esplénicos (absceso, rotura).
Dolor en cuadrante inferior derecho: apendicitis, diverticulitis cecal, diverticulitis de
Meckel, adenitis mesentérica.
200
Dolor en cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis sigmoidea.
Dolor en cuadrante inferior derecho ó izquierdo: absceso abdominal ó del posas, hematoma
de la pared abdominal, cistitis, endometriosis, hernia estrangulada, enfermedad inflamatoria
intestinal, dolor pélvico unilateral intermenstrual, enfermedad pelviana inflamatoria, litiais
renal, rotura de aneurisma de aorta abdominal, rotura de embarazo ectópico, torsión de
quise de ovario ó de testículo.
Causas de malabsorción.
Mecanismo Causa
Mezclado gástrico inadecuado ó vaciado rápido Gastrectomía Billroth II, Fistula gsstrocó-
lica, gastroenterostomía.
Sustancias digestivas insuficientes. Obstrucción biliar, insuficiencia hepática
crónica, pancreatitis crónica, pérdida de
ácidos biliares inducida por colestriramina,
fibross quística, deficiencia de lactasa,
cáncer de páncreas, resección pancréatica,
deficiencia de sacarasa-isomaltasa.
Medio inapropiado. Motilidad anormal secundaria a diabetes,
esclerodermia, hipertiroidismo.
Proliferación bacteriana: asas ciegas
(desconjugación de sales biliares), divertí-
culos.
Síndrome de Zollinger. Ellison (bajo Ph
duodenal.
Alteración epitelial aguda: Infecciones intestinales agudas. Alcohol.
Neomicina.
Alteración epitelial crónica. Amilidosis, enfermedad celíaca, enferme-
dad de Crohn, isquemia, enteritis por radia-
ción, esprué tropical, enfermedad de
Whippe.
Intestino corto. Resección intestinasl (por enfermedad de
Crohn, vólvulo, invaginación ó infarto)
Derivación yeyunoileal por obesidad.
Alteración del transporte. Abetalipoproteinemia, enfermedad de
Addison, bloqueo de vasos quliferos:
linfoma, tuberculosis, linfangiectasia.
Síntomas de malaabsorción.
Anemia hipocromica, microcítrica. Falta de hierro.
Anemia macrocítica Falta B12, ácido fólico.
Hemorragia, hematomas, petequías Vitamina K y C.
Espasmo carpopedal Calcio, mg
Edema Proteínas.
Glositis Vitamina b2 y B12, ácido fólico, niacina,
Fe.
Ceguera nocturna Vitamina A.
Dolor en miembros, huesos, fractoruas patológicas K, mg, Ca, Vitamina D.
Neuropatía periférica Vitaminas B1, B6, B12.
Evaluación sugerida para la malabsorción.
Hallazgos clínicos que sugieren malabsorción (darrea, esteatorrea, pérdida de peso, palidez.
Pruebas de detección:
o Hemograma completo con índice hemtimétricos.
201
o Concentraciones de Ca, Mg, Albúmina, colesterol.
o Tinción con Sudán III materia fecal.
o Si se sopecha anemia, concentraciones de ferritina, vitamina B12 y ácido fólico.
Las pruebas de detección confirma malabsorción. Si
o Los hallazgos clínicos y de laboratorio sugieren una etiología específica. No.
Pruega de absorción de Xilosa.
Normal: hacer prueba de insuficiencia pancreática.
Anoral: esofagogatroduodenoscopia con biopsia yaspiración de intestino
delgado.
Patología mucosa.
Síndrome de proliferación bacteriana.
o Los hallazgos clínicos y de laboratorio sugieren una etiología específica. Si.
Patologia mucosa: esofagogastroduodenoscopia con biopsia intestno
delgado.
Insuficiencia pancréatica: radiografía de abdomen. Tripsinogeno sérico.
Prueba de bentiromida. Prueba de pancreaolauril. Elastasa fecal.
Quimitripsina fecal. Prueba de estimulación se secretina.
Deficiencia de vitamina B12: prueba de Schilling. Prueba de anticuerpos
contra células parietales y factor intrínseco.
Síndrome de proliferacnión bactriana: endoscopia con aspiración de
intestino delgado. Estudios digestivos con contraste variado. Prueba de C14
xilosa en aire espirado.
INDICACIONES DE BIOPSIA HEPATICA.
Trastorno Uso.
Alteraciones en las pruebas hepáticas de causa desconocida. Diagnóstico.
´Hepatopatía alcohólica ó esteatosis no alcohólica. Diagnóstico y estadifica-
ción.
Hepatitis crónica (viral ó autoinmunitaria) ― ― ―
Trastornos por depósito de metales pesados (ej: hemocro- Diagnóstico.
matosis, enfermedad de Wilson).
Sospecha de rechazo u otra complicaicón después del transplante Diagnóstico.
de hígado.
Estado de donante hepático. Evaluación.
Hepatoesplenomegalia de causa desconocidad Diagnóstico.
Colestestasis intrahepática de causa desconocida (en general Diagnóstico
cirrosis biliar primaria ó colangitis esclerosante primaria).
Sospecha de cáncer ó lesiones localizadas de origen desconocido. Diagnóstico.
Enfermedad sistémica de origen desconocido (ej: fiebre de etiología Diagnóstico.
desconocido, trastornos inflamatorios ó granulomatosos.
Uso de fármacos hepatotóxicos (ej: metotrexato) Monitorización.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL LUPUS ERITEMATOSOS SISTEMICO.
Según la American Collegue de rhematology se requieren al menos 4 de los siguientes
criterios para diagnostica LES en un paciente:
Exantema malar.
Exantema discoide.
Fotosensibilidad.
Ulceras bucales.
Artritis.
202
Serositis.
Afección renal.
Leucopenia (menos 4000) linfopenia menos 1500), anemia hemolítica, ó trombocitopenia
(menor de 100.000).
Alteraciones neurológicas
Pruebas positiva de anticuerpos anti DNA; anti Smith ó antifosfolipídicos.
Anticuerpos antinucleares en altos títulos.
DIAGNOSTICO DE ARTRITIS REUMATOIDEA.
Para determinar que un paciente tiene una AR, deben observarse 4 de los siguientes
criterios:
Artritis de más de 3 articulaciones.
Artritis de articulaciones de la mano (muñeca, articulaciones metacarpofalángica só
interfalángicas proximales).
Rigidez matina que dura más de 1 horas.
Nódulos reumatoides.
Factor reumatoideo positivo en suero (positivo en menos del 5 % de los controles norma-
les).
Artritis simétrica.
Cambios en los estudios por la imagen (los cambios típicos de la AR en radiografía de
mano incluyen erosiones o descalcificación ósea inequívoca)
AFECCIONES QUE PUEDEN LLEVAR A UNA ARTORPATIA NEUROGÉNICA.
Otras causas además de la diabetes. En este momento la enfermedad de Charcot es sinómico de la
diabetes, pero hay que pensar que puede haber otra causa, ó asociaciones
Neuropatía amilodea (amiloidosi secundaria)
Malformación de Arnold Chiari.
Insensibilidad congénita al dolor.
Enfermedad espinal degenerativa con compresión de raíces nerviosas
Diabetes mellitus.
Neuropatías hereditarias: polineuropatía amiloidea familia
Disautonomía familiar (síndrome de Riley Day)
Neuropatía sensitiva hereditaria.
Neuropatía intersticial hipertrófica (enfermedad de Dejerine-Sottas).
Atrofia muscular peronea (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth).
Gigantismo con neuropatía hipertrófica.
Lepra.
Espina bífida con mielomeningogele (en niños).
Degeneración cobinada subaguda de la medula espinal.
Siringomielia.
Tabes dorsal
Tumores y lesiones de los nervios periféricos y la médula espinal.
El mundo gasta más de 200 mil millones de dólares para que los países sean más saludables
El mundo invirtió más de 200 mil millones de dólares para mejorar la salud en países con
menos ingresos en los últimos 15 años.
El financiamiento de la salud global se incrementó significativamente después del 2000,
cuando las Naciones Unidas establecieron metas para el desarrollo del milenio, las que incluyeron
un fuerte enfoque en la salud. Esta tendencia en la financiación, recientemente comenzó a modifi-
203
carse, según la nueva investigación realizada por el Instituto para Métrica y Evaluación de la Salud
(IHME) de la Universidad de Washington. El artículo intitulado «Fuentes y foco de la asistencia al
desarrollo de la salud, 1990-2014», fue publicado en Journal of the American Medical Associa-
tion (JAMA).
Después de un crecimiento rápido desde el 2000 hasta el 2010, la financiación de la salud
global se estancó entre 2010 y 2014, ascendiendo a 35.900 millones de dólares en 2014. La finan-
ciación disminuyó 1,6% entre el 2013 y el 2014. Si hubiesen continuado las tasas de crecimiento
rápido de la última década, se habría contado con 38.400 millones de dólares más de financiamiento
en los últimos 4 años para mejorar la salud en países en vías de desarrollo.
Por primera vez, investigadores del IHME hicieron una evaluación del financiamiento de
las enfermedades infecciosas aparte de VIH/SIDA, paludismo y tuberculosis, incluyendo trastornos
como las enfermedades tropicales desatendidas y el Ébola. Los investigadores estiman que se invir-
tió 1100 millones de dólares en el Ébola en el 2014, un total que incluyó ayuda humanitaria. La
asistencia al desarrollo asignada al Ébola, que es una subserie de financiamiento total del Ébola,
ascendió a 652 millones de dólares en el 2014.
«Aun cuando el crecimiento de la financiación se halla detenido en los últimos años, está
claro que la financiación en apoyo a las Metas de Desarrollo para el Milenio específicas crecieron a
un ritmo excepcional durante la última década en que se establecieron las metas», dijo el Dr. Joseph
Dieleman, Profesor Asistente en el IHME y autor principal del estudio. «El seguirle la pista a los
dólares muestra que la epidemia del Ébola también ocupó una financiación sustancial de dona-
dores».
Si bien el dispendio en salud global proveniente de la mayor parte de las fuentes de
financiamiento se mantuvo constante, investigadores del IHME estiman que la financiación de
donadores privados y los gobiernos del Reino Unido, Australia y Japón, aumentaron entre el 2013 y
el 2014. Entre las organizaciones que canalizaron esta financiación, el Banco de Desarrollo
Africano y la UNICEF expandieron su financiación en el 2014, en gran parte en respuesta a la
epidemia del Ébola. Así mismo, la Organización Mundial de la Salud, la Fundación Bill & Melinda
Gates; Gavi, la Alianza para la Vacuna; y la Agencia Suiza para el Desarrollo y la Cooperación
invirtieron más en 2014 de lo que invirtieron en 2013.
Además del artículo de investigación publicado en JAMA, los resultados se presentarán en
la sexta edición anual de la serie de financiación de la salud de IHME, Financiando la Salud Global
2014: cambios en la financiación a medida que se acerca la era de MDG. Los hallazgos se presen-
tarán el 23 de junio por el director de IHME y el coautor del informe Dr. Christopher Murray del
Centro para Estudios Estratégicos e Internacionales (CSIS).
Desde que se establecieron las Metas para el Desarrollo del Milenio (MDG) en el año 2000,
los donadores han invertido 227.900 millones de dólares para ayudar a lograr las MDG relacionadas
con la salud, que están dirigidas a salud materna e infantil, VIH/SIDA, tuberculosis y paludismo.
Sin embargo, la financiación para muchas de estas áreas disminuyó entre 2013 y 2014. La asistencia
para el desarrollo en el caso de la tuberculosis, la salud materna e infantil y el VIH/SIDA descendió
en 9,2%, 2,2% y 2,2%, respectivamente. La asistencia para el desarrollo en el caso del paludismo
aumentó 0,4% durante este periodo.
Los investigadores también determinaron que la salud materna, neonatal e infantil recibe
respaldo financiero de diversos donadores, pero los esfuerzos en VIH/SIDA y paludismo están
financiados dominantemente por el gobierno de Estados Unidos.
«A medida que se acerca la era de las MDG, la mortalidad materna e infantil, el
VIH/SIDA, la tuberculosis y el paludismo siguen siendo las principales amenazas para la salud en
África subsahariana», dijo el Dr. Murray. «Dado que el gobierno de Estados Unidos es el finan-
ciador dominante de la asistencia para el desarrollo en el caso de VIH/SIDA y paludismo, la
financiación para estas enfermedades es más vulnerable a cambios políticos y económicos que la
asistencia para el desarrollo en el caso de la salud materna e infantil, que se beneficia de una base de
donadores más amplia».
204
Dentro de la categoría de asistencia para el desarrollo en salud materna e infantil, los
donadores invirtieron 3200 millones de dólares en vacunas infantiles, 1100 millones en nutrición
infantil y 778 millones de dólares en planificación familiar en el año 2014. En los últimos años la
asistencia para el desarrollo en cuanto a vacunas y nutrición experimentaron aumentos importantes,
pero la financiación para la planificación familiar se mantuvo relativamente estancada.
En comparación, la asistencia al desarrollo para abordar la salud mental y combatir la utilización del
tabaco fue mucho más pequeña, ascendiendo a 164 y 31 millones, respectivamente, en el 2014.
La inversión en salud por los gobiernos de países con bajos y medianos ingresos alcanzó la suma
más alta de todos los tiempos de 711.100 millones de dólares en 2012, creciendo 9,7% entre 2011 y
2012.
Si bien se ha enfocado mucho la atención en los esfuerzos de los donadores para mejorar la
salud de los países en vías de desarrollo, los propios países invierten mucho más dinero», dijo el Dr.
Dieleman. «Por cada dólar que los donadores invierten en salud global, los países en vías de
desarrollo gastan casi 20 dólares. Sin embargo, en algunos países con bajos ingresos, es un dólar de
un donador por cada dólar invertido por el país».
Otros hallazgos importantes del informe son los siguientes:
Estados Unidos siguió siendo la fuente más importante de fondos, proporcionando 12.400 millones
de dólares en el 2014. Aunque Estados Unidos transfirió sumas considerables en asistencia al
desarrollo para la salud (DAH) a otra serie de canales, proporcionó 71,6%, u 8900 millones de
dólares a través de sus propios organismos de ayuda bilateral.
La contribución del Reino Unido aumentó 1,6% en 2014, con DAH del Reino Unido que
ascendió a 3800 millones de dólares. Los organismos del gobierno del Reino Unido recibieron
46,9% de la financiación pública del Reino Unido o 1800 millones de dólares en 2014, una
disminución de 3,3% con respecto a los niveles de 2013.
Las tendencias en la DAH proporcionada a asociaciones públicas-privadas fueron mixtas.
Con el gasto de 1800 millones de dólares en 2014, la financiación de Gavi aumentó 8,2% en
relación con los niveles de 2013. En cambio, la financiación proporcionada por el Fondo Global
para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y el Paludismo descendió 6,9% a 4100 millones en
DAH en el 2014.
En el 2014, la Fundación Bill & Melinda Gates fue la organización privada con mayor
apoyo a la salud global, aportando 2900 millones en DAH. De estos fondos, 55,8% (1600 millones
de dólares), se canalizaron directamente a través de la fundación, un aumento de 5,1% con respecto
al 2013.
La DAH canalizada por organizaciones no gubernamentales creció 3,8% en 2014, con un
dispendio total que ascendió a 5400 millones de dólares en 2014.
África Subsahariana continuó recibiendo la proporción más considerable de la DHA. En el
2012, se proporcionaron 11.800 millones de dólares para la salud en la región, 35,7% de toda la
DAH. Esto contrasta con la proporción de DAH proporcionada a Sudasia (6,9%), Asia Oriental y el
Pacifico (6,8%), Latinoamérica y el Caribe (5,6%) y África del Norte y Oriente Medio (1,7%).
Referencias: Joseph L. Dieleman et al, Sources and Focus of Health Development Assistance, 1990-2014. JAMA,
doi:10.1001/jama.2015.5825, 16 de junio de 2015.
En pacientes crónicos o que sobrellevan enfermedades prolongadas, ¿cuál es la influencia de
las estrategias de planificación personalizada de la atención médica?
Coulter A, y col. Cochrane Database Syst Rev. 2015; N° 3: CD010523.
La planificación personalizada de la atención [PPA] es un proceso de desarrollo conjunto de
actividades que se suele emprender cuando es necesario enfrentar el problema de los pacientes cró-
nicos. Médicos clínicos y pacientes se reúnen entonces para mejorar el manejo de la condición
crónica; identifican los problemas que suscita la cronicidad y los debaten, y finalmente desarrollan
un plan de acción concreto. En lo esencial la PPA es una conversación, o una serie de conversacio-
205
nes, en cuyo transcurso se definen de común acuerdo las metas que se espera alcanzar, y las accio-
nes que deberán realizarse para alcanzarlas. El objetivo de esta Revisión Cochrane, actualizada ya
en anteriores oportunidades, es evaluar los efectos de la PPA en adultos con problemas de salud
crónicos, o con enfermedades de duración presumiblemente muy prolongada. El término de compa-
-ración debía ser la atención habitual, definiendo como tal toda situación en la que no se intentara
dar participación activa a los pacientes en la toma de las decisiones de manejo y Tratamiento, o si se
lo intentaba no se lograban alcanzar esos propósitos.
Se identificaron estudios mediante búsqueda a julio de 2013 en las bases de
datos MEDLINE, EMBASE y PsycINFO, en una base dedicada a disertaciones y tesis de gradua-
ción, en la Biblioteca Cochrane (N° 7, julio 2013), el sitio ClinicalTrials.gov y la plataforma ICTRP
de la Organización Mundial de la Salud. Complementariamente se examinaron las listas de refe-
rencias bibliográficas de los artículos recuperados. No ha habido búsqueda exhaustiva de fuentes de
literatura no convencional, ni se procuraron contactos directos con expertos o búsquedas manuales
en otros registros.
Fueron seleccionados ensayos aleatorizados y controlados, o estudios aleatorizados en
racimo, que evaluaran a adultos con problemas médicos de larga duración o crónicos. Los estudios
deberían estar basados en la realización de reuniones de PPA, dirigidas a la formulación de un plan
concreto. No se aceptarían estudios en los que la participación de los pacientes estuviera restringida
o no fuera admitida.
Se extrajeron los datos pertinentes. Las principales medidas de evolución serían los efectos
de la planificación sobre la salud física de los pacientes, su salud psicológica, su estado subjetivo de
salud y su capacidad de vida Independiente. Secundariamente se evaluarían a) los cambios de con-
ducta en relación con la propia salud que pudieran considerarse surgidos de las planificaciones; b)
los tipos de intervenciones adoptadas; c) el uso de los recursos disponibles y los costes. Pacientes
crónicos con larga experiencia personal participaron del desarrollo de la Revisión en Calidad de
asesores.
PRINCIPALES RESULTADOS
Se incluyeron 19 estudios con un total de 10.856 participantes. Había doce trabajos sobre
diabéticos, tres sobre individuos con problemas de salud mental y tres que se ocupaban respec-
tivamente de pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad renal terminal y asma. Un último
estudio recogía experiencias sobre diversas afecciones crónicas. En todos los trabajos estaba
prevista la implementación de medidas de apoyo al cambio de comportamiento de los pacientes,
tanto en entrevistas personales como a través de apoyo telefónico. Dieciséis procesos de desarrollo
de la PPA habían tenido lugar en centros de atención primaria o en consultorios externos; los otros
tres se desarrollaron en los hospitales mismos. Se teme que haya existido Riesgo concreto de sesgos
en dos o más aspectos, con preponderancia de los sesgos de comunicación e información (por ejem-
plo, ambigüedad o silencio acerca de los métodos utilizados). A continuación se indican los prin-
cipales hallazgos.
SALUD FÍSICA.
-- En 9 estudios que medían los valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) se observaba una
diferencia Media [DM] conjunta de -0,24 en el Grupo de intervención, en comparación con el
de Control. El Intervalo de confianza (IC) del 95% variaba entre -0,35 y -0,14). Estos valores
denotan un ligero efecto positivo en favor de la PPA, en comparación con la atención habitual.
La Calidad de la evidencia reunida era solo Mediana.
-- Seis estudios medían la tensión arterial sistólica, y hallaban una DM conjunta de -2,64 mm Hg
(IC entre -4,47 y -0,82) en favor de la atención personalizada. La evidencia reunida es
de Mediana Calidad.
-- Los resultados combinados de 4 estudios no muestran significativos efectos sobre la tensión
arterial diastólica. La DM es de -0,71 mm Hg (IC entre -2,26 y +0,84).
-- En 5 estudios no se hallan diferencias en los valores de lipoproteínas de baja densidad (colesterol
LDL). La diferencia Media estandarizada (DMP) es de 0,01 (IC entre -0,09 y +0,11).
206
-- En 4 estudios, tampoco se observan diferencias en el índice de masa corporal. La DM es de -0,11
(IC entre -0,35 y +0,13).
-- Un único estudio de personas con asma comunicaba que la PPA puede inducir mejoras en la
función pulmonar y en el grado de Control de la enfermedad asmática.
SALUD PSÍQUICA.
-- Los estudios que evaluaban la depresión eran 6, pero solo ha sido posible combinar los resultados
de cinco. La DMP es de -0,36 en el Grupo de intervención (IC entre -0,52 y -0,20), un efecto
ligeramente favorable a la PPA. La Calidad de la evidencia era Mediana. El sexto estudio se
distingue por evidenciar mayor mejoría en el grupo de Control que en el de Intervención.
-- Otros 4 estudios aplicaban distintas mediciones psicológicas, que por ser conceptualmente
diversas entre sí no han dado pie a combinar los resultados. Tres de esos trabajos encuentran
mejoría más pronunciada en el grupo de PPA, y el restante, por basarse en una muestra pequeña de
pacientes, no tiene potencial suficiente para detectar diferencias.
ESTADO DE SALUD SUBJETIVO.
-- En 10 estudios se empleaban distintas formas de medición por los propios pacientes de su estatus
de salud o de su Calidad de vida en relación con la salud. Solo se han podido combinar datos de tres
trabajos, con aplicación de las escalas SF-36 o SF-12. De estas mediciones no surgen indicios de
mejoría en el grupo de PPA: la DMP es de 0,16, con IC entre -0,05 y +0,38. Para el componente
mental de esas mediciones la DMP es de 0,07, con ICentre -0,15 y +0,28. La evidencia reunida es
de Mediana Calidad.
-- De otros 3 estudios que medían genéricamente el estatus de salud, 2 hallaron mejoría en el grupo
de PPA y el restante no.
-- Cuatro estudios medían el estatus de salud en función de la afección específica sufrida: no se
observa disparidad entre los grupos, y la DMP es de -0,01 (IC entre -0,11 y +0,10). La evidencia es
de Calidad Mediana.
CAPACIDAD DE MANEJARSE EN FORMA Independiente.
-- Nueve estudios estaban dedicados a evaluar los efectos de la PPA sobre la capacidad de desa-
rrollar una vida Independiente, con una serie de mediciones entre las que primaba
la eficacia personal. Se han podido combinar los resultados de 5 de esos trabajos, que encuentran
mayor eficacia personal en el grupo de PPA. La DMP es de 0,25, con IC entre 0,07 y 0,43, y
la calidad de la evidencia reunida es solo moderada.
-- Había otros 5 estudios que medían capacidades aisladas, pero sus resultados eran dispares: mien-
tras que dos trabajos encontraban mejoras con las técnicas de estimulación, otro hallaba buenos
resultados con la atribución de responsabilidades concretas al paciente, y otro encontraba favorable
la autopercepción del paciente de que contaba con apoyo personal en el círculo de quienes lo fre-
cuentaban.
OTROS ASPECTOS.
-- Los datos combinados de 5 estudios sobre ejercicios de distinta intensidad no encuentran efectos
favorables con esta modalidad, pero sí con la asunción de responsabilidades por los pacientes en la
atención de su propia salud. La DMP es de 0,35 (IC entre 0,17 y 0,52).
-- Las distintas formas de PPA no parecen haber generado efectos adversos de ninguna clase.
-- El más efectivo rendimiento de la PPA se observó en aquellos casos en los que se completaban
más etapas del ciclo planificado, en aquellos que mostraban más frecuentes contactos entre enfer-
mos y profesionales de la salud y en las situaciones en que el médico personal del paciente (médico
de cabecera u otro) tomaba parte personalmente en el proceso.
CONCLUSIÓN
En los casos de pacientes crónicos o con enfermedades muy prolongadas, la planificación
personalizada de la atención [PPA], una modalidad de planificación que involucra a médicos y
pacientes en un mismo plano, obtiene algunas considerables mejoras sobre la atención habitual,
tanto en los aspectos físicos como en los psicológicos. También se observa mejora de la capacidad
de los pacientes para manejarse con independencia en la vida diaria. Tomados por separado, los
207
efectos de estas intervenciones no son nunca amplios. Sin embargo, el desarrollo de PPA más
detalladas, con intervenciones mejor integradas en las rutinas habituales de atención médica y con
intenso compromiso con los objetivos formulados dejan por lo general una clara sensación de
considerable mejoría de las condiciones de salud.
El consumo de bebidas azucaradas causa unas 184 mil muertes al año
El consumo de bebidas azucaradas ocasiona cerca de 184 mil muertes de adultos cada año,
según asegura un estudio publicado en la revista Circulation en el que por primera vez se ha
calculado el impacto a escala global de este problema.
―En muchos países se produce un elevado número de muertes debido únicamente al con-
sumo de bebidas azucaradas, por lo que debería ser una prioridad mundial reducir su consumo o
eliminarlas de la dieta‖, asegura Dariush Mozaffarian, epidemiólogo de la Universidad Tufts de
Boston (EE UU), que ha liderado la investigación.
Según los resultados obtenidos por los científicos, en 2010 estos refrescos causaron un total
de 133 mil fallecimientos por diabetes. Además, en este mismo período, provocaron 45 mil muertes
por enfermedades cardiovasculares y 6.540 por cáncer.
Para realizar estas estimaciones, los expertos seleccionaron aquellas sodas, bebidas de
frutas, refrescos deportivos o energéticos, tés helados dulces, y zumos caseros que contenían al
menos 50 kilocalorías por cada 23 centilitros. El equipo midió su consumo con los datos obtenidos
en 62 modelos de encuestas sobre la dieta personal y sobre la disponibilidad de azúcar en 187
países.
Por último, emplearon estudios médicos sobre los efectos en la salud y meta-análisis
estadísticos para calcular el impacto directo en la diabetes, y los efectos indirectos en los problemas
relacionados con la obesidad como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer.
Pese a los resultados obtenidos, ―no es un problema complicado de resolver, ya que estas bebidas no
tienen ningún beneficio para la salud, por lo que simplemente reducir el consumo evitaría decenas
de muertes cada año‖, asegura Mozaffarian.
Latinoamérica y Caribe, los más afectados. La investigación también presenta los resultados
por países y por franja de edad, dos parámetros que generan importantes diferencias. ―Hay ocho
naciones de Latinoamérica y el Caribe entre los 20 países con la mayor tasa de defunción‖, destaca
Gitanjali Singh, bióloga de la Universidad Tufts de Boston (EE UU) y coautora del estudio.
Esto se debe a que en estas zonas, las bebidas azucaradas hechas en casa son muy habituales. Este
consumo se añade al de las marcas comerciales que también son comunes en otros países.
El estudio también revela importantes diferencias en función de la riqueza del país, ya que el 76%
de las muertes se producían en aquellos con una renta media o baja.
Entre los 20 países con mayor población, México tenía la mayor tasa de defunción
provocada por estas bebidas, con casi 405 fallecimientos por cada millón de adultos, 24.000
muertos en total. En segundo lugar, pero con un porcentaje mucho menor se situaba EE UU, con
125 muertos por cada millón de personas, 25.000 en total.
Más grave entre los más jóvenes
Por edades, el porcentaje de muertes y enfermedades crónicas provocadas por estas
bebidas era mayor entre los adultos jóvenes –menores de 45 años– que entre los más viejos,
aquellos que superaban los 65 años.
―Este dato es importante porque en muchos países los jóvenes son una parte importante de
la fuerza de trabajo, con lo que el impacto económico de estas muertes y enfermedades es muy
elevado‖, alerta Singh.
A medida que estos jóvenes envejezcan, los efectos del consumo de estas bebidas se agra-
varán, "lo que provocará una mayor tasa de muertes y minusvalías debido a enfermedades del
corazón o diabetes‖, concluye la investigadora.
Investigadores de la Univesidas de Harvard y el imperial College de Londres calculan que
el consumo de bebida azúcaradas provoca 133.000 muertes por año por diabetes, otras 45000 por
208
enfermedades cardiovasculaes y 6450 por diferentes tipos de cáncer. Pore eso se postula que sean
marcadas con una advertencia para desincentivar su consumo. Una lata de 330 ml, contiene casi
nueve cucharadits de azúcar (35 gramos). La OMS elaciona las bebidas azucaradas con la epidemia
de sobrepeso y obesidad.
Referencias:
Singh G. M., et al. "Estimated global, regional, and national disease burdens related to sugar-
sweetened beverage consumption in 2010." Circulation 29 de junio de 2015.
Etiquetado de peligro puede parar a los padres de comprar bebidas azúcaradas.
Medscape, Jan 14, 2016.
Hicieron un experimento con 2381 padres, que eligieran 12 bebidas azucaradas para los
hijos y 8 con opciones de baja azúcar.
Se pusieron cuadros con advertencias. Antes de la misma el 69 % de los padres elegía
bebidas azúcaradas. Con la advertencia disminuyo el consumo al 40 %.
Deberia combinarse la advertencia con la educación de los padres.
Ventas de bebidas azúcardas cayeron luego de un año de implementar el tax a las mismas.
Colchero, A y col.BMJ, on line, Enero 6u, 2016.
Luego de un año de poner un impuesto a las bebidas azucaradas del 10 %, las ventas
cayeron un 5 %..
Fue más posible, la reducción del consumo en los hogares pobres.
Además del impuesto es necesario otras estrategia, especialmente educar a la población del
beneficio de una dieta saludable.
El consumo regular de bebidas azúcaradas aumenta la obesidad visceral.
El consumo regular de bebidas azucaradas cambia la cantidad y la calidad de grasa visceral
en adultos de mediana edad
Analizaron 1003 participante del estudio Framingham.
El presente estudio apoya las recomendaciones de limitar el consumo de bebidas azúcaradas
Alimentación saludable: clave para la lucha contra la diabetes La diabetes es una carga grande de salud y va en aumento: mientras que 387 millones de
adultos vivían con diabetes en 2014, se espera que esta cifra se dispare hasta cerca de 600 millones
para 2035. Y conforme con el nuevo atlas de la Federación Internacional de la Diabetes, el gasto
mundial sanitario para el tratamiento y el control de las complicaciones de la diabetes fue de USD
612 mil millones en 2014. Sin embargo, aseguran que un 11% del gasto total sanitario en cada país
del mundo se podría ahorrar si se abordaran los factores de riesgo prevenibles de la diabetes tipo 2.
La campaña anual lanzada por el Día Mundial de la Diabetes 2015 está centrada en la ali-
mentación saludable como factor clave en la lucha contra la diabetes, además de ser fundamental
para la salud mundial y el desarrollo sostenible. La Federación Internacional de Diabetes asegura
que hasta un 70% de casos de diabetes tipo 2 se podrían prevenir o retrasar adoptando estilos de
vida saludables, el equivalente a 150 millones de casos para 2035. El objetivo concreto de esta
campaña es involucrar a los grupos de interés para mejorar el acceso a los alimentos saludables,
salvar vidas, reducir la carga de la diabetes y ahorrar miles de millones en costos de productividad y
salud perdidos.
Además, investigadores españoles difundieron este mes un estudio en Diabetes Care que
expresa que la diabetes tipo 2 es un problema de salud con un gran riesgo de desarrollar enfer-
medades cardiovasculares y complicaciones microvasculares, como la retinopatía y la nefropatía. Y
que la dieta es uno de los factores de vida que pueden desempeñar un papel importante en la
prevención y gestión de estas condiciones. Titulado "Mediterranean Diet, Retinopathy,
Nephropathy, and Microvascular Diabetes Complications: A Post Hoc Analysis of a Randomized
209
Trial", sus autores realizaron un análisis post hoc en una cohorte de pacientes con diabetes tipo II
con alto riesgo cardiovascular, que participaron en el estudio PREVENCIÓN con Dieta Mediterrá-
nea (PREDIMED). Estos pacientes, que padecían diabetes tipo 2, estaban libres de complicaciones
microvasculares en la inscripción (n = 3.614, con edades entre 55-80 años), fueron asignados alea-
toriamente a una de tres intervenciones dietéticas: una DietMed suplementada con aceite extra de
oliva (DietMed + AOVE (aceite de oliva extra virgen), complementada con una DietMed mixta más
frutos secos, o una dieta control baja en grasas.
Conforme a sus resultados, esta investigación con seis años de seguimiento sugiere que una
intervención nutricional en base a una DietMed complementada con AOVE reduce la incidencia de
retinopatía diabética en una población mediterránea de edad avanzada con diabetes tipo 2, pero no
protege contra la nefrofatía diabética. En comparación con la dieta control, el HR-multivariable
ajustado para la retinopatía diabética fueron 0,56 (IC del 95%: 0,32 a 0,97) para el DietMed +
AOVE y 0,63 (0,35-1,11) para las DietMed + frutos secos.
Beber agua de dispenser en las escuelas ayuda a los estudiantes a perder peso.
Schwartz, A y col. JAMA Pediatr, On lines, Januaro 18, 2016.
Poner dispenser da gua es una medida económica (1000 dólares por maquina) para
disminuir el consumo de bebidas azúcardas.
Analizaron el consumo de bebidas azúcaradas antes y luego de poner los dispenser.
Incluyeron 1.065.502 estudiantes.
La colocación de los dispenser ocasiono una disminución de 0.025 en el IMC en muchachos
y 0.022 en mujeres.
Los dispenser se asociaban también con menor probabilidad de volverse con sobrepeso u
obesidad.
Había también una disminución del consumo de latas de leches grasas y con chocolate.
Cada 4 minutos se produce un accidente cerebrovascular en el mundo
En el día mundial del ACV, los expertos hacen hincapié en prevenir los factores de riesgo,
la importancia del reconocimiento de los síntomas, y el pronto tratamiento con la terapia antitrom-
bótica apropiada.
Unos 17 millones de personas sufrirán un ACV este año, un tercio de ellos morirá, y otro
tercio padecerá discapacidades permanentes, conforme a la Organización Mundial de la Salud. Y el
riesgo de sufrirlo se duplica cada diez años a partir de los 55 años pese a que también se dan casos
en gente joven. El ataque cerebral más común en los pacientes de todo el mundo es el isquémico,
que se produce en el 92% de los casos, mientras el otro 8% son los hemorrágicos. Además, las
personas que padecen fibrilación auricular tienen 5 veces más probabilidades de padecer un ACV,
sin embargo, actualmente 2 de cada 3 producidos por esta causa pueden ser prevenidos con una
terapia antitrombótica apropiada. Y como novedad sobre tu tratamiento, los expertos en esta
patología han comenzado a recomendar el cateterismo para algunos pacientes seleccionados que ha
demostrado dar buenos resultados.
En el Día Mundial del ACV, que se celebra todos los 29 de octubre, los especialistas
advierten que cada 4 minutos se produce uno en el mundo y que la población está más expuesta a
sufrirlo debido a los altos índices de tabaquismo, hipertensión, diabetes y obesidad. Pero teniendo
en cuenta que en la mayoría de los casos el ACV es prevenible, expresan que es muy importante el
tratamiento de la hipertensión arterial, la diabetes, el colesterol, los triglicéridos altos, el sobrepeso,
y que los profesionales de la salud recomienden a sus pacientes abandonar el sedentarismo, el
cigarrillo y el alcohol.
Por otra parte, es de vital importancia reconocer los síntomas de un ACV: pérdida de
sensibilidad en la cara, alteración del habla, falta de fuerza en un lado del cuerpo, dificultad para
ver, mareo y brusco dolor de cabeza, pérdida del equilibrio, naúseas y vómitos, para que los afec-
tados se dirijan a un centro asistencial lo antes posible para ser tratados con trombolisis. Está
210
demostrado que esta terapéutica aplicada a tiempo logra la rápida recuperación del flujo sanguíneo
de las arterias obstruidas, lo que mejora notablemente el pronóstico del paciente. Y entre las solu-
ciones innovadoras para acelerar el tratamiento se encuentran las unidades móviles de rescate
cerebral, ambulancias especialmente equipadas con tecnología y profesionales para el diagnóstico y
tratamiento inmediato.
La American Heart Association presentó el año pasado la "Guía para la prevención del
accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular o accidente isquémico
transitorio". Dirigida a todos los médicos que administran la prevención secundaria para estos
pacientes, brinda recomendaciones basadas en la evidencia sobre el control de todos los factores de
riesgo, la intervención por obstrucción vascular, tratamiento antitrombótico para cardioembolismo,
y el antiplaquetario para el accidente cerebrovascular no cardioembólico. Asimismo, este documen-
to publicado en la revista Stroke, da directrices precisas para la prevención de la recurrencia del
accidente cerebrovascular en una variedad de circunstancias específicas, incluyendo la ateros-
clerosis arco aórtico, la disección arterial, foramen oval permeable, hiperhomocisteinemia, estados
de hipercoagulabilidad, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, enfermedad de células falcifor-
mes, trombosis cerebral de senos venosos, y durante el embarazo y la lactancia.
Revisión sistemática sobre los beneficios del yoga para el tratamiento de la depresión y la
ansiedad
La depresión unipolar y la ansiedad son la principal fuente de discapacidad en el adulto en
todo el mundo. Conforme a la OMS, en el 2013 aproximadamente 350 millones de personas sufrían
depresión. Pero se ha comprobado que algunos tratamientos actuales: como los medicamentos anti-
depresivos, no son beneficiosos para todos los individuos. Por otra parte, en las últimas décadas ha
crecido la evidencia de que el yoga tendría propiedades que mejoran el estado de ánimo. Sin embar-
go, y a pesar de su creciente popularidad, los mecanismos biológicos a través del cual el yoga ejerce
sus efectos terapéuticos moduladores del estado de ánimo son en gran parte desconocidos.
Ahora, Michaela C. Pascoe y Isabelle E. Bauer, dos expertas en Neurociencias y Fisiología,
publicaron unestudio en Journal of Psychiatric Research que revisó sistemáticamente los estudios
publicados sobre los efectos del yoga en las medidas biológicas relacionadas con el estrés y sus co-
rrelatos neuronales, en el contexto de la sintomatología depresiva y ansiosa. De acuerdo a ellas, la
práctica del yoga está creciendo en el mundo occidental, y muchos médicos la recomiendan como
un método de tratamiento para sus pacientes. Por ejemplo, en los Estados Unidos, cerca del 9,5% de
la población estaba practicando yoga en 2012 (en comparación con 6,1% en 2007); y en 2010, en
Australia, el 3,5% de sus habitantes ejercitaban esta práctica milenaria.
Concretamente, esta revisión titulada "A systematic review of randomised control trials
on the effects of yoga on stress measures and mood", analizó en 25 estudios controlados aleatori-
zados los efectos del yoga en el sistema nervioso simpático y las medidas de regulación del eje
hipotálamo-pituitario-adrenal. Se centraron en aquellas que medían los parámetros fisiológicos co-
mo la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el cortisol, la expresión de citoquinas periférica y/o
medidas cerebrales estructurales y funcionales en regiones involucradas en el estrés y la regulación
del humor.
En general, las investigaciones analizadas brindan evidencia preliminar que sugiere que la
práctica del yoga, incluyendo el hatha yoga y el yoga prenatal, conduce a una mejor regulación del
sistema nervioso simpático y el del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal, así como una disminución en
los síntomas depresivos y de ansiedad en una gama de poblaciones. Igualmente, estas investiga-
doras aclaran que se requieren estudios adicionales con el fin de confirmar estos hallazgos preli-
minares.
La celiaquía, mejor diagnosticada por la presencia de una proteína.
López-Casado MA , y col. Cell Mol Immunol. 2015 septiembre 7. doi: 10.1038
211
Investigadores del grupo Genética Molecular Humana y Animal de la Universidad de
Jaén (UJA) han analizado los mecanismos del sistema inmune implicados en la enfermedad celiaca
y han descubierto la implicación de una molécula, la interleukina 33, en el proceso inflamatorio que
se produce en los celiacos al ingerir gluten. Se trata de la primera vez que se asocia esta proteína
propia del sistema de defensa del organismo con la celiaquía. De esta forma, podría convertirse en
un nuevo marcador para el diagnóstico más preciso de la enfermedad, según los expertos.
El sistema inmune cuenta con las interleukinas para su defensa. Su función es regular los
posibles errores en la activación o proliferación de las células inmunitarias. Para ello, pueden tener
un doble efecto: proinflamatorio o antiinflamatorio. El organismo busca siempre un equilibrio entre
ambos procesos.
Sin embargo, en el caso de la celiaquía se produce una cascada de estas moléculas
proinflamatorias, ya que se considera el gluten como un elemento extraño y el sistema inmune
intenta combatirlo con una reacción de inflamación.
La enfermedad celíaca es la única enfermedad autoinmune en la que se conocen los prin-
cipales factores genéticos y ambientales que la causan: el gen HLA y el gluten de la dieta. ―En los
celiacos el sistema inmune reacciona de forma agresiva a un conjunto de proteínas contenidas
exclusivamente en la harina de los cereales, fundamentalmente el trigo, pero también la cebada, el
centeno y la avena. Nos interesa entender esta reacción descontrolada de su organismo‖, explica
Maribel Torres, de la Universidad de Jaén.
Precisamente, para mejorar la comprensión de los mecanismos inmunológicos de las
personas con celiaquía, los investigadores de la UJA analizaron la actividad de la interleukina 33.
―Estudios anteriores la habían relacionado con enfermedades como la colitis o el Crohn. Nuestra
investigación la asocia por primera vez a la enfermedad celiaca‖, asevera Torres.
Diagnosticar mejor la celiaquía
Esta asociación de la interleukina 33, que media sus efectos biológicos mediante la inter-
acción con el receptor ST2, se describe en el estudio publicado en la revista Cellular & Molecular
Immunology. ―Este eje nos puede servir primero para, a través de su inhibición o activación, ver
cómo se comporta la celiaquía como enfermedad autoinmune. Por otro lado, podríamos utilizarlo
como un potencial marcador, comprobando la eficacia de posibles tratamientos si incidimos sobre
él‖, adelanta.
Los expertos apuntan las posibilidades de este biomarcador en un diagnóstico más certe-
ro de la enfermedad. ―Actualmente, muchos facultativos cuentan con problemas para diferenciar la
celiaquía de otras enfermedades inflamatorias intestinales. En el caso de que un paciente presentara
niveles elevados de IL-33/ST2 se podría considerar como uno de los factores para detectar la
patología‖, precisa.
Los investigadores midieron los niveles de IL-33/ST2 en muestras de suero de pacientes
con la enfermedad celiaca activa y de biopsias intestinales. Los análisis determinaron que los
niveles de IL-33/ST2 fueron significativamente mayores en pacientes con enfermedad celiaca que
en pacientes controles.
Por otra parte, los expertos realizaron ensayos celulares in vitro, donde pusieron en contacto
las células sanguíneas de esos pacientes con péptidos tóxicos derivados del gluten. ―Los cultivos
celulares en contacto con los péptidos producen más IL-33/ST2 que aquellos que están en contacto
con los péptidos tóxicos derivados del gluten. Esto evidencia su relación con la enfermedad‖,
detalla la investigadora.
El siguiente paso del estudio se centrará en analizar el posible papel que tiene el eje IL-
33/ST2 en la enfermedad celíaca refractaria, que no responde al tratamiento de una dieta libre de
gluten.
Este estudio se enmarca en un proyecto motriz de investigación de excelencia financiado
por la Consejería de Economía y Conocimiento de la Junta de Andalucía destinado a conocer los
mecanismos celulares e inmunológicos de la celiaquía. La investigación, que se ha desarrollado en
colaboración con la empresa biotecnológica sevillana Biomedal, se dirige a analizar in vitro la
212
toxicidad de alimentos hidrolizados con contenido en gluten (cervezas y papillas) en un modelo de
epitelio de mucosa intestinal.
QUE PUEDE ALTERAR LOS VALORES DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Enfermedades.
Infección HIV.
Uremia.
Hiperbilirrubinemia.
Dislipidemia.
Cirrosis.
Hipotiroidismo
Tratamientos médicos.
Transfusión sangres.
Hemodiálisis.
Miscélanea.
Grado glicosilación.
Turnover de proteínas.
Raza y etnía.
Método de laboratorio.
Variabilidad glucemias.
Tabaquismo.
Alteraciones mecánics de las valvulas cardíacas.
Testoterona exógena.
Condiciones hematológicas.
Anemia.
Recambio acelerado erotrocitos.
Talasemia.
Enfermedad células Sicle.
Reticocitosis.
Hemolisis. Estados fisiológicos.
Edad.
Embarazo.
Drogas. Medicamentos.
Alcohol.
Opiodes.
Vitamina C.
Vitamina E.
Aspirina.
Eritropoyetina.
Dapsona.
Ribavirina. La recomendación de “comer de todo con moderación” puede dar lugar a una salud
metabólica deficiente
Marcia C. de Oliveira Otto et al, PLOS ONE, 2015; 10 (10): e0141341 DOI:
10.1371/journal.pone.0141341
213
La diversidad de la dieta, según se define por una menor similitud entre los alimentos que
consumen las personas, puede vincularse a una menor calidad de la alimentación y a una peor salud
metabólica, según investigadores del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en
Houston (UTHealth) y la Escuela Friedman de Ciencia Nutricional y Política en la Universidad
Tufts. El estudio fue publicado en PLOS ONE.
"'Comer de todo con moderación' ha sido una recomendación tradicional para la alimen-
tación, pero sin gran evidencia empírica de apoyo en las poblaciones. Queríamos caracterizar
nuevas métricas de diversidad de la alimentación y evaluar su relación con la salud metabólica",
dijo Marcia C. de Oliveira Otto, Ph.D., primera autora y profesora asistente del Departamento de
Epidemiología, Genética Humana y Ciencias Ambientales en la Escuela de Salud Pública de
UTHealth.
Utilizando datos de 6814 participantes en el estudio multiétnico de ateroesclerosis, un
estudio de caucásicos, negros, hispanoamericanos y chinoestadounidenses de Estados Unidos, los
autores midieron la diversidad de la alimentación mediante diferentes criterios. Estos compren-
dieron la cifra total (número de diferentes alimentos consumidos en una semana), uniformidad (la
distribución de las calorías en diferentes alimentos consumidos) y las diferencias en los atributos
alimentarios relevantes para la salud metabólica, como fibra, sodio o contenido de lípidos trans.
Los investigadores evaluaron cómo la diversidad de la alimentación se relacionaba con
cambios en el perímetro de la cintura cinco años después del inicio del estudio y con el inicio de la
diabetes de tipo 2 diez años más tarde. El perímetro de la cintura es un indicador importante de la
adiposidad central y la salud metabólica.
Al evaluar el contenido de alimentos y su uniformidad, no se observaron relaciones con un
incremento en el perímetro de la cintura o la frecuencia de diabetes. En otras palabras, una mayor
diversidad en la alimentación no se vinculó a mejores resultados. Los participantes que tenían la
mayor disimilitud de hecho tuvieron un mayor aumento del peso central, con un incremento de 120
por ciento mayor en el perímetro de la cintura, que los participantes con la disimilitud más baja en
los alimentos.
Para comparar con los resultados observados para la diversidad de la alimentación, los
investigadores también analizaron cómo la calidad de la alimentación se relaciona con la salud
metabólica. Se midió la calidad de la alimentación utilizando las puntuaciones establecidas como la
puntuación de Enfoques Alimentarios para Detener la Hipertensión (DASH) y la puntuación del
Índice de Alimentación Sana Alternativa (AHEI). A los cinco años, la calidad de la alimentación no
se relacionó con el cambio en el perímetro de la cintura.
A los diez años, una mayor calidad de la alimentación se relacionó con una reducción de
casi 25 por ciento en el riesgo de presentación de diabetes de tipo dos.
"Un hallazgo inesperado fue que los participantes con mayor diversidad en sus alimen-
taciones, según se determinó por la disimilitud, de hecho tuvieron una peor calidad en la ali-
mentación. Estaban consumiendo menos alimentos sanos, como frutas y verduras, y más alimentos
no saludables, como carnes procesadas, postres y gaseosas", dijo Otto. "Esto puede ayudar a
explicar la relación entre la mayor disimilitud de los alimentos y el incremento del perímetro de la
cintura".
La diversidad alimentaria según se determina por el recuento de alimentos y la uniformidad,
también se relacionó con mayores ingestas de alimentos, tanto saludables como no saludables.
"Los estadounidenses con los tipos de alimentación más saludables en realidad consumen una gama
relativamente pequeña de alimentos sanos", dijo el Dr. Dariush Mozaffarian, Dr.P.H., autor princi-
pal y decano de la Escuela Friedman de Ciencias y Políticas de la Nutrición en la Universidad Tufts
en Boston. "Estos resultados parecen indicar que en las dietas modernas, el consumo de 'todo con
moderación' realmente es peor que consumir una serie más pequeña de alimentos saludables".
Investigadores descubren una nueva forma de determinar si una persona es prediabética
214
Se ha descubierto un panel de marcadores que ayuda a identificar si una persona es predia-
bética al determinar sus ácidos grasos en su sangre. El descubrimiento realizado por investigadores
del Centro de Cáncer de la Universidad de Hawái puede permitir a los médicos advertir a los pa-
cientes años antes del inicio de diabetes y por tanto permitirles modificar sus patrones de estilo de
vida potencialmente evitando el diagnóstico de una enfermedad crónica.
«En la actualidad no se dispone de pruebas clínicas que indiquen la probabilidad de que se
presente diabetes, solo exámenes que indican, por ejemplo, si alguien que es prediabético tiene con-
centraciones de glucosa o de insulina en sangre relativamente altas», dijo el Dr. Wei Jia director del
Programa de Recursos Compartidos en Metabolómica del Centro de Cáncer de UH. «Saber si hay
probabilidades de adquirir diabetes en el curso de algunos años es un descubrimiento importante.
Cabe esperar que las personas se sometan a pruebas de la enfermedad durante las exploraciones
físicas en un futuro».
Los marcadores de ácidos grasos no saturados recientemente identificados en un estudio
publicado en línea en la revista EbioMedicine pueden señalar si alguien es prediabético mucho antes
de las formas habituales de medir la enfermedad. Las concentraciones de estos ácidos grasos se pue-
den modificar hasta 10 años antes que se diagnostique diabetes a los individuos.
Los marcadores a través de una prueba de muestra de sangre pueden ayudar a prever el
riesgo de presentación de prediabetes y síndrome metabólico, que es un grupo de trastornos como
hipertensión arterial, resistencia a la insulina y concentración elevada de glucosa en la sangre.
«Se presupone habitualmente que si las personas son obesas tienen riesgo de ser prediabéticas. Sin
embargo, a veces las personas que son obesas todavía pueden estar sanas. Si las personas saben que
son específicamente prediabéticas pueden tener una forma más dirigida de tratarla», dijo el Dr. Jia.
La obesidad conlleva el riesgo de que se presente diabetes de tipo 2, esteatosis hepática no
alcohólica, enfermedad cardiovascular y cáncer. Sn embargo, se ha reconocido cada vez más que la
obesidad no es un trastorno homogéneo y casi 25 a 40 por ciento de los individuos obesos pueden
de hecho mantener un estado saludable sin signos evidentes de complicaciones en la salud.
El Dr. Jia y su equipo de investigación llevaron a cabo un estudio de metabolómica en 4
cohortes independientes que contó con la participación de un total de 452 pacientes, en colabora-
ción con científicos del Hospital del Pueblo 6to de Shanghái afiliado a la Universidad Jiao Tong de
Shanghái.
El equipo llevó a cabo un estudio transversal con sujetos metabólicamente sanos y patoló-
gicamente obesos, un estudio longitudinal para observar la aparición de prediabetes durante un
periodo de hasta 10 años y dos estudios para evaluar los efectos terapéuticos en personas que se
sometieron a procedimientos de cirugía bariátrica o que recibieron una dieta muy baja en hidratos
de carbono durante ocho semanas.
Los investigadores tienen como propósito continuar desarrollando la tecnología para las
pruebas de la sangre y con el tiempo ponerla a disposición de los médicos.
Individuos con diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) suelen ser más propensos a presentar el
trastorno neuropatológico relacionado con la enfermedad de Alzheimer, según un estudio
publicado en línea en Neurology.
Velandai Srikanth, un geriatra de la Universidad de Monash en Melbourne, Australia, y sus
colaboradores, basaron sus hallazgos en 124 adultos mayores con DMT2 y 692 sin la enfermedad.
Algunos tenían enfermedad de Alzheimer, otros presentaban alteraciones cognitivas leves y otros
tenían una cognición normal. Todos los participantes en el estudio fueron objeto de resonancia
magnética y casi en la mitad se obtuvieron muestras de su líquido cefalorraquídeo para medir las
concentraciones de β-amiloide y proteínas tau.
En general, los individuos con diabetes tuvieron un espesor de la corteza frontal y parietal
bilateral más delgado. Los pacientes con DMT2 también tuvieron concentraciones más altas de
proteína tau en su líquido cefalorraquídeo.
215
"La DMT2 puede favorecer la neurodegeneración independientemente del diagnóstico de demencia
por enfermedad de Alzheimer y su efecto puede estar impulsado por la fosforilación de tau", seña-
lan los autores. "Los mecanismos a través de los cuales DMT2 pueden favorecer la fosforilación de
tau merecen mayor estudio".
La debilidad física afecta a los corazones de los niños
Los resultados de este estudio PANIC (Physical Activity and Nutrition in Children
Study), realizado por la Universidad de Finlandia Oriental y presentados en el «Scandinavian
Journal of Medicine and Sports» indican que unos niveles bajos de actividad física, un peor estado
físico y unas elevadas concentraciones de grasa corporal pueden provocar la rigidez de las paredes
arteriales y la reducción de la dilatación arterial en niños de tan corta edad como de 6 a 8 años.
Un análisis de los efectos combinados de la actividad física, la debilidad corporal y las
concentraciones elevadas de grasa corporal demostró que únicamente el estado físico se asociaba de
forma independiente con la rigidez arterial. Los niños cuyo estado físico era mejor que el de sus
iguales presentaban mejor dilatación arterial durante la práctica de ejercicio físico.
Además, el estudio demostró que los niños con debilidad física y un porcentaje elevado
de grasa corporal también presentaban las arterias «más rígidas». Se hallaron efectos similares en
relación con los bajos niveles de actividad física y las concentraciones elevadas de grasa corporal.
Los niños con máximos niveles de actividad física presentaban las arterias más «flexibles» y la me-
jor capacidad de dilatación arterial.
Los investigadores afirman que estos resultados indican que una intervención en estilo de
vida en las etapas iniciales de la infancia puede reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares
más tarde en la vida. Además, resaltaron que, junto con un buen estado físico, el ejercicio físico
intenso puede resultar beneficioso para la salud arterial en la infancia.
La falta de sueño aumenta la propensión a las infecciones
Las personas con falta de sueño presentan un riesgo significativamente mayor de contraer
resfriados e infecciones. Este es el resultado de un estudio, realizado por un grupo de investigadores
estadounidenses, publicado en ―Sleep‖. Las personas con falta de sueño presentan un riesgo más de
cuatro veces superior de contraer un resfriado.
En el estudio, realizado por un grupo de investigadores de la University of California (San
Francisco, EE. UU.), se incluyó a 164 adultos. Los investigadores preguntaron a los participantes
acerca de su estilo de vida y, durante un período de una semana, midieron sus conductas de sueño
con sensores. A continuación se infectó a los participantes con un virus del resfriado y se les puso
en cuarentena en un hotel. Se vigiló a los participantes durante otra semana y cada día se obtuvieron
muestras de la mucosa nasal.
Las personas que durmieron menos de seis horas cada noche presentaban 4,2 veces más
probabilidades de contraer un resfriado que las personas que dormían al menos siete horas. Dormir
menos de cinco horas cada día se asociaba con un aumento en 4,5 veces del riesgo de infección. El
líder del estudio, Aric Prather, afirma: ―El sueño parece ser más importante que ningún otro factor.
No importaba la edad de las personas, sus niveles de estrés, su raza, educación o ingresos. No im-
portaba si fumaban o no. La falta de sueño afecta de manera fundamental a la salud física‖.
La obesidad y la diabetes tipo 2 dañan la salud ósea
La obesidad y la diabetes tipo 2 se han vinculado a varios problemas de salud, entre ellos,
un incremento en el riesgo de fracturas óseas. En un nuevo estudio realizado en animales, inves-
tigadores de la Universidad de Missouri analizaron cómo la aparición de la obesidad y la resistencia
a la insulina contribuyen al riesgo de fracturas de huesos y si el ejercicio evita el aumento de peso y
la diabetes y protege a la salud ósea. Determinaron que la obesidad y la diabetes tipo 2 afectaban de
manera negativa al tejido óseo, pero que el ejercicio evitaba el aumento de peso y la diabetes y au-
216
mentaba la fuerza de los huesos. Estos hallazgos podrían aportar información para intervenciones
que mejoren la salud ósea en individuos con obesidad y diabetes tipo 2.
"Los investigadores en un tiempo consideraban que la obesidad protegía a los huesos ya
que, a medida que aumenta la masa corporal, los individuos tienen más masa ósea; una mayor masa
ósea típicamente disminuye el riesgo de osteoporosis y fracturas asociadas", dijo Pam Hinton,
profesora asociada de Departamento de Nutrición y Fisiología del Ejercicio de la Universidad de
Missouri. "De lo que nos hemos llegado a percatar es que el tejido óseo de las personas con obesi-
dad y diabetes tipo 2 no es hueso de calidad satisfactoria. Estos individuos tienen más riesgo de
fracturas, de manera que el peso corporal adicional no confiere un efecto protector".
Hinton y sus colaboradores analizaron cómo la aparición de obesidad y diabetes tipo 2
afecta con el tiempo a la estructura ósea, la formación y la fuerza de los huesos. En concreto, los
investigadores analizaron huesos de ratas que tenían predisposición a consumir exceso de alimento,
lo que hacía que las ratas aumentaran de peso y se volvieran resistentes a la insulina. Este tipo de
tipo 2 en seres humanos, dijo Hinton.
Los investigadores permitieron a la mitad de las ratas consumir exceso de alimento y
ejercitarse a voluntad en ruedas giratorias; las otras ratas programadas para consumir exceso de
alimento permanecieron sedentarias. Los investigadores también tuvieron un grupo de control de
ratas que se sobrealimentaron y que permanecieron sedentarias. Los investigadores estudiaron
huesos de ratas de los tres grupos a diferentes edades, para determinar con cuánta prontitud durante
la aparición de obesidad y diabetes resultaba afectado negativamente el tejido óseo.
"A medida que las ratas siguieron creciendo, todos los grupos aumentaron su masa ósea,
pero las ratas que eran obesas y sedentarias no acumularon tanta masa ósea en relación con su peso
corporal", dijo Hinton. "Así que la disminución de la formación de hueso, la pérdida de masa ósea y
la disminución de la fuerza ósea se presentaron en ratas obesas, diabéticas y sedentarias. Sin
embargo, las ratas que hacían ejercicio no disminuyeron su fuerza ósea. De hecho, las ratas que
corrían en las ruedas giratorias tuvieron huesos más firmes que las ratas de control con peso
normal".
Este estudio no explica cómo el ejercicio aumentó la calidad ósea, dijo Hinton. Los anima-
les en el grupo que se ejercitaba estaban más sanos; no presentaron la misma resistencia a la insu-
lina y diabetes, lo cual podría explicar por qué los huesos de las ratas que se ejercitaban eran más
sanos, dijo Hinton.
"Una vez que podamos identificar por qué los huesos de individuos con obesidad o diabetes
tipo 2 son más débiles y cómo es que se vuelven más débiles, podremos iniciar el desarrollo de más
tratamientos a través de cambios en el estilo de vida y la conducta", dijo Hinton.
La OMS declara cancerígena la carne procesada
La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC, por su sigla en inglés), la
institución especializada en esta enfermedad de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha
evaluado la carcinogenicidad del consumo de carne roja y carne procesada.
Los autores de esta revisión de más de 800 estudios –22 expertos de 10 países diferentes–
clasificaron el consumo de carne roja como ‗probable carcinógeno para humanos‘ (grupo 2A),
basado en la evidencia limitada de que su ingesta provoca cáncer y una fuerte evidencia mecanicista
que apoya dicho efecto carcinógeno.
Por su parte, los datos para la carne procesada son mucho más contundentes, clasificándose
directamente como ‗carcinógena para humanos‘ (grupo 1), basado en la evidencia suficiente de que
su consumo causa cáncer colorrectal en humanos.
Así, los científicos concluyen que cada porción de 50 gramos de carne procesada consu-
mida a diario aumenta el riesgo de cáncer colorrectal en un 18%.
―Para un individuo, el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal por el consumo de carne
procesada sigue siendo pequeño, pero aumenta con la cantidad de carne consumida‖, explica Kurt
Straif, jefe del Programa de Monografías de la IARC.
217
Según la OMS, carne roja es toda la carne muscular de los mamíferos, incluyendo carne de
res, cerdo, cordero, caballo y cabra. Por otro lado, la carne procesada se refiere a la que ha sido
transformada a través de la salazón, el curado, la fermentación, el ahumado, u otros procesos para
mejorar su sabor o conservación.
Ejemplos de carnes procesadas incluyen salchichas, jamón, carne en conserva, cecina o
carne seca, así como carne en lata y preparaciones y salsas a base de carne.
Por qué aumenta el riesgo de cáncer
La carne se compone de varios componentes, como el hierro hemo, que se utiliza para
crear glóbulos rojos. Pero también puede contener sustancias químicas que se forman durante su
procesamiento o su cocción.
Por ejemplo, entre los productos químicos cancerígenos que se crean durante el proce-
samiento de carne se incluyen compuestos N-nitroso e hidrocarburos aromáticos policíclicos.
La cocción de la carne roja o procesada también produce aminas aromáticas heterocíclicas, así
como otros productos químicos que incluyen hidrocarburos aromáticos policíclicos, que además se
encuentran en otros alimentos y en el aire contaminado.
No obstante, a pesar de que algunos de estos productos químicos son carcinógenos cono-
cidos o sospechosos de serlo, los expertos todavía no comprenden completamente cómo se
incrementa el riesgo de cáncer por este tipo de carne.
Problema de salud pública
El consumo de la carne varía mucho entre los países, desde un pequeño porcentaje hasta un
100% de habitantes que ingieren carne roja. Aunque la proporción de consumo de carnes proce-
sadas es menor, Straif añade que su impacto sobre la incidencia del cáncer ―es de importancia para
la salud pública‖.
Pero, ¿debemos dejar de comer carne? Desde la OMS dejan claro que comer carne tiene
beneficios para la salud. Sin embargo, ―muchas de las recomendaciones nacionales aconsejan a las
personas limitar el consumo de carne procesada y carne roja, ya que ambos están vinculados a un
mayor riesgo de muerte por enfermedades del corazón, diabetes y otras patologías‖.
Referencias: Véronique Bouvard et al, Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. The Lancet
Oncology. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00444-1
Preguntas y respuestas sobre la carcinogenicidad del consumo de carne roja y de la carne procesada
P. ¿Qué se considera carne roja?
R. Carne roja es toda la carne muscular de los mamíferos, incluyendo carne de res, ternera, cerdo,
cordero, caballo, y cabra.
P: ¿Qué se considera carne procesada?
R. La carne procesada se refiere a la carne que ha sido transformada a través de la salazón, el cura-
do, la fermentación, el ahumado, u otros procesos para mejorar su sabor o su conservación. La ma-
yoría de las carnes procesadas contienen carne de cerdo o carne de res, pero también pueden con-
tener otras carnes rojas, aves, menudencias o subproductos cárnicos tales como la sangre.
Ejemplos de carnes procesadas incluyen frankfurters (perros calientes/hot dogs/salchichas), jamón,
salchichas, carne en conserva (corned beef), y cecina o carne seca, así como carne en lata, y las
preparaciones y salsas a base de carne.
P. ¿Por qué la IARC eligió para evaluar la carne roja y la carne procesada?
R. Un comité asesor internacional que se reunió en 2014 recomendó que la carne roja y la carne
procesada fueran consideradas de alta prioridad para su evaluación por el Programa de Monografías
de la IARC. Esta recomendación se basó en estudios epidemiológicos que sugerían que los peque-
ños aumentos en el riesgo de varios tipos de cáncer podían estar asociados con un alto consumo de
carne roja o de carne procesada. Aunque estos riesgos son pequeños, para la salud pública podrían
ser importantes dado que muchas personas en el mundo comen carne y el consumo de carne está
aumentando en los países de ingresos bajos y medianos. Pese a que algunas agencias de salud ya
recomiendan limitar la ingesta de carne, estas recomendaciones están dirigidas principalmente a
218
reducir el riesgo de otras enfermedades. Con esto en mente, es importante para la IARC propor-
cionar evidencia científica autorizada sobre los riesgos de cáncer asociados con el consumo de
carne roja y de carne procesada.
P. ¿Los métodos para cocinar la carne modifican el riesgo?
R. Los métodos de cocción a alta temperatura generan compuestos que pueden contribuir al riesgo
cancerígeno, pero su papel no está todavía plenamente entendido.
P. ¿Cuáles son los métodos más seguros para cocinar la carne (por ejemplo, saltear, hervir, asar a la
parrilla o barbacoa)?
R. El cocinar a altas temperaturas o con la comida en contacto directo con una llama o una
superficie caliente, como la barbacoa o el sartén, produce más de ciertos tipos de químicos
cancerígenos (como los hidrocarburos aromáticos policíclicos y las aminas aromáticas
heterocíclicas). Sin embargo, no había suficientes datos para que el Grupo de Trabajo de la IARC
llegara a una conclusión sobre si el modo en que la carne es cocinada afecta el riesgo de cáncer.
P. ¿Comer la carne cruda es más seguro?
R. No había datos para abordar esta pregunta en relación con el riesgo de cáncer. Sin embargo, la
pregunta separada sobre el riesgo de infección por el consumo de carne cruda debe ser tenida en
cuenta.
P. La carne roja ha sido clasificada como Grupo 2A, probablemente cancerígena para los seres
humanos. ¿Qué significa esto?
R. En el caso de la carne roja, la clasificación se basa en evidencia limitada procedente de estudios
epidemiológicos que muestran una asociación positiva entre el consumo de carne roja y el desarro-
llo de cáncer colorrectal, así como una fuerte evidencia mecanicista.
La evidencia limitada significa que una asociación positiva se ha observado entre la exposi-
ción al agente y el cáncer, pero que no se pueden descartar otras explicaciones para las observacio-
nes (denominado técnicamente sesgo o confusión). P. ¿La carne procesada fue clasificada como
Grupo 1, cancerígeno para los seres humanos. ¿Qué significa esto? R. Esta categoría se utiliza
cuando hay suficiente evidencia de carcinogenicidad en humanos. En otras palabras, hay pruebas
convincentes de que el agente causa cáncer. La evaluación se basa generalmente en estudios
epidemiológicos que muestran el desarrollo de cáncer en humanos expuestos.
En el caso de la carne procesada, esta clasificación está basada en evidencia suficiente a
partir de estudios epidemiológicos que muestran que el consumo de carne procesada provoca cáncer
colorrectal. P. ¿La carne procesada fue clasificada como carcinógena para los humanos (Grupo 1).
El consumo de tabaco y el amianto son también clasificados como cancerígenos para los humanos
(Grupo 1). ¿Quiere decir que el consumo de carne procesada es tan cancerígeno como el consumo
de tabaco y el amianto? R. No, se ha clasificado a la carne procesada en la misma categoría que las
causas de cáncer, como el consumo de tabaco y el amianto (IARC Grupo 1, carcinogénico para los
humanos), pero esto NO quiere decir son igualmente peligrosos. Las clasificaciones de la IARC
describen la fuerza de la evidencia científica sobre un agente de ser una causa de cáncer, más que de
evaluar el nivel de riesgo.
P. ¿Qué tipos de cáncer están relacionados o asociados con el consumo de carne roja?
R. La evidencia más fuerte, aunque todavía limitada, de asociación con el consumo de carne roja es
para el cáncer colorrectal. También hay evidencia de enlaces con cáncer de páncreas y cáncer de
próstata.
P. ¿Qué tipos de cáncer están relacionados o asociados con el consumo de carne procesada?
R. El Grupo de Trabajo de la IARC concluyó que el consumo de carne procesada causa cáncer
colorrectal. También se vio una asociación con el cáncer de estómago, pero la evidencia no es
concluyente.
P. ¿Cuántos casos de cáncer anuales pueden atribuirse al consumo de carne procesada y carne roja?
R. De acuerdo con las estimaciones más recientes del Proyecto sobre la Carga Global de
Enfermedad, una organización de investigación académica independiente, cerca de 34.000 muertes
por cáncer al año en todo el mundo son atribuibles a dietas ricas en carne procesada.
219
Comer carne roja aún no se ha establecido como una causa de cáncer. Sin embargo, si se
demostrara que las asociaciones reportadas son causales, el Proyecto sobre la Carga Global de
Enfermedad ha estimado que las dietas ricas en carnes rojas podrían ser responsables de 50.000
muertes por cáncer al año en todo el mundo.
Estas cifras contrastan con el cerca del 1 millón de muertes por cáncer al año en todo el
mundo atribuibles al consumo de tabaco, las 600.000 por año debido al consumo de alcohol, y más
de 200.000 muertes anuales vinculadas con la contaminación del aire.
P. ¿Se puede cuantificar el riesgo de comer carne roja y carne procesada?
R. En los estudios revisados, el consumo de carne procesada se asoció con pequeños aumentos en el
riesgo de cáncer. En esos estudios, el riesgo generalmente aumentó con la cantidad de carne consu-
mida. Un análisis de los datos de 10 estudios estima que cada porción de 50 gramos de carne
procesada consumida diariamente aumenta el riesgo de cáncer colorrectal en aproximadamente un
18%.
El riesgo de cáncer relacionado con el consumo de carne roja es más difícil de estimar de-
bido a que la evidencia de que la carne roja causa cáncer no es tan fuerte. Sin embargo, si se
demostrara que la asociación de la carne roja y el cáncer colorrectal es causal, los datos de los
mismos estudios sugieren que el riesgo de cáncer colorrectal podría aumentar en un 17% por cada
porción de 100 gramos de carne roja consumida diariamente.
P: ¿Es mayor el riesgo en los niños, en los adultos mayores, en las mujeres, o en los hombres? ¿Hay
algunas personas con mayor riesgo?
R. La información disponible no permitió obtener conclusiones sobre si los riesgos difieren entre
los distintos grupos de personas.
P: ¿Qué pasa con las personas que han tenido cáncer de colon? ¿Deberían dejar de consumir carne
roja?
R. La información disponible no permitió obtener conclusiones sobre los riesgos para las personas
que ya han tenido cáncer.
P. ¿Debo dejar de comer carne? R. Se sabe que comer carne tiene beneficios para la salud. Muchas
de las recomendaciones nacionales de salud aconsejan a las personas limitar el consumo de carne
procesada y carne roja, que están vinculados a un mayor riesgo de muerte por enfermedades del
corazón, diabetes y otras enfermedades.
P. ¿Cuánta carne es seguro comer?
R. El riesgo aumenta con la cantidad de carne consumida, pero los datos disponibles para la
evaluación no permitieron concluir si existe un nivel seguro.
P. ¿Qué hace que la carne roja y la carne procesada aumenten el riesgo de cáncer?
R. La carne se compone de varios componentes, como el hierro hemo. La carne también puede
contener sustancias químicas que se forman durante el procesamiento de carne o su cocción. Por
ejemplo, entre productos químicos cancerígenos que se forman durante el procesamiento de carne
se incluyen compuestos N-nitroso e hidrocarburos aromáticos policíclicos. La cocción de la carne
roja o carne procesada también produce aminas aromáticas heterocíclicas, así como otros productos
químicos incluyendo hidrocarburos aromáticos policíclicos, que también se encuentran en otros
alimentos y en la contaminación del aire. Algunos de estos productos químicos son carcinógenos
conocidos o sospechosos, pero pese a este conocimiento todavía no se comprende completamente
cómo se incrementa el riesgo de cáncer por la carne roja o la carne procesada.
P. ¿Se puede comparar el riesgo de comer carne roja con el riesgo de comer carne procesada?
R. Se han estimado riesgos similares para una porción típica, que en promedio es menor para la
carne procesada que para la carne roja. Sin embargo, el consumo de carne roja no se ha establecido
como una causa de cáncer. P. ¿Cuál es la recomendación de salud de la OMS para prevenir el
riesgo de cáncer asociado con el consumo de carne roja y carne procesada? R. La IARC es una
organización de investigación que evalúa la evidencia disponible sobre las causas del cáncer, pero
no hace recomendaciones de salud como tal. Los gobiernos nacionales y la OMS son los responsa-
bles de elaborar las directrices nutricionales. Esta evaluación de la IARC refuerza la recomendación
220
de 2002 de la OMS acerca de que las personas que comen carne deben moderar el consumo de car-
ne procesada para reducir el riesgo de cáncer colorrectal. Algunas otras directrices sobre la dieta
también recomiendan limitar el consumo de carne roja o carne procesada, pero éstas se centran
principalmente en la reducción de la ingesta de grasa y sodio, que son factores de riesgo para las
enfermedades cardiovasculares y la obesidad. Las personas que están preocupadas por el cáncer
podrían considerar reducir su consumo de carne roja o carne procesada hasta que se desarrollen
directrices actualizadas relacionadas específicamente con el cáncer.
P. ¿Hay que comer sólo pollo y pescado?
R. Los riesgos de cáncer asociados con el consumo de aves de corral y el pescado no han sido
evaluados.
P. ¿Deberíamos ser vegetarianos?
R. Las dietas vegetarianas y las dietas que incluyen carne tienen diferentes ventajas y desventajas
para la salud. Sin embargo, esta evaluación no compara directamente los riesgos de salud en los
vegetarianos y en las personas que consumen carne. Ese tipo de comparación es difícil debido a que
estos grupos pueden ser diferentes en otros aspectos además de en su consumo de carne.
P. ¿Hay un tipo de carne roja que sea más seguro?
R. Algunos estudios han investigado los riesgos de cáncer asociados a los diferentes tipos de carne
roja, como la carne de res y cerdo, y con diferentes tipos de carnes procesadas, como el jamón y las
salchichas. Sin embargo, no hay suficiente información para decir si los riesgos más altos o más
bajos del cáncer están relacionados con comer algún tipo de carne roja o de carne procesada en
particular.
P. ¿Podría el método de conservación influir en el riesgo (por ejemplo, la salazón, la congelación, o
la irradiación)?
R. Los diferentes métodos de conservación podría resultar en la formación de carcinógenos (por
ejemplo, compuestos de N-nitroso), pero se desconoce si esto contribuye al riesgo de cáncer y en
qué medida.
P. ¿Cuántos estudios se evaluaron?
R. El Grupo de Trabajo de la IARC consideró más de 800 estudios diferentes sobre el cáncer en los
seres humanos (algunos estudios proporcionaron datos sobre los dos tipos de carne; en total más de
700 estudios epidemiológicos proporcionaron datos sobre la carne roja y más de 400 sobre carne
procesada).
P. ¿Cuántos expertos participaron en la evaluación?
R. El Grupo de Trabajo de la IARC se conformó con 22 expertos procedentes de 10 países (lista de
participantes).
P. ¿Qué acciones considera que deben adoptar los gobiernos en función de estos resultados?
R. La IARC es una organización de investigación que evalúa la evidencia sobre las causas del
cáncer, pero no hace recomendaciones de salud como tal. Sin embargo, las monografías de la IARC
se utilizan a menudo como base para establecer las políticas nacionales e internacionales, las direc-
trices y las recomendaciones para minimizar los riesgos de cáncer. Los gobiernos pueden decidir
incluir esta nueva información sobre el peligro de cáncer de la carne procesada en el contexto de
otros riesgos y beneficios para la salud al actualizar sus recomendaciones dietéticas.
Alzheimer: revisión y meta-análisis sobre sus factores de riesgo modificables
La etiología de la enfermedad de Alzheimer se cree que implica la exposición del medio
ambiente y la susceptibilidad genética. Sin embargo, se ha difundido mucha literatura con conclu-
siones inconsistentes sobre sus factores de riesgo potencialmente modificables, conforme a una
reciente revisión y meta-análisis que identificó los factores médicos, dietéticos, bioquímicos,
psicológicos y de estilo de asociados con el aumento y disminución del riesgo del Alzheimer.
Diez investigadores en neurología, memoria y envejecimiento de la Universidad de
Qingdao, China, autores de este estudio "Meta-analysis of modifiable risk factors for Alzheimer‘s
disease", revisaron 323 estudios prospectivos de cohorte o estudios de casos y controles retros-
221
pectivos que evaluaron 93 factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer y la demencia. Sobre
la base de una población de estudio de más de 5000 participantes, estos expertos hallaron pruebas
de grado I de que cuatro exposiciones médicas: estrógenos, estatinas, medicamentos y fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, así como cuatro exposiciones alimentarias: ácido fólico, vitaminas
E y C, y el café tienen efectos protectores sobre el riesgo de enfermedad de Alzheimer.
Estos autores también develaron una evidencia de grado I de que los factores de estilo de
vida, tales como la baja educación, y el alto y bajo índice de masa corporal en la mediana edad se
relacionaron con un mayor riesgo para esta enfermedad. En contraposición, la actividad cognitiva,
beber en forma ligera a moderada, el estrés y el alto índice de masa corporal en la vejez se vincula-
ron con un menor riesgo. Por otra parte, no se halló ninguna evidencia de asociaciones significati-
vas entre la exposición ocupacional y el desarrollo de esta patología.
Como conclusión, este meta-análisis que se publicó el mes pasado en Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry, hace hincapié en la heterogeneidad de los factores de riesgo modi-
ficables del Alzheimer y la complejidad de su etiología, y señala que las intervenciones efectivas en
la dieta, los medicamentos, las exposiciones bioquímicas, el estado psicológico, la enfermedad pre-
existente y estilo de vida pueden ser opciones prometedoras para las estrategias reventivas. Empero,
estos investigadores chinos aclaran que otros estudios de cohortes de buena calidad y ensayos con-
trolados aleatorizados dirigidos a estos elementos son necesarios para ampliar la evidencia sobre el
tema.
Cáncer de piel: se necesitan esfuerzos continuos de la salud pública para su prevención
El control efectivo del cáncer de piel requiere dos estrategias: la protección regular al sol
para prevenir que se produzcan nuevos casos de cáncer y la detección temprana con la asistencia de
los exámenes periódicos de la piel. Ahora, un nuevo estudio de JAMA Dermatology describió la
prevalencia y los factores predictivos para protegerse del sol y los exámenes de piel de los adul-
tos en Queensland, Australia, que es la jurisdicción con las tasas más altas de cáncer de piel en el
mundo.
Concretamente, los autores australianos de esta investigación titulada "Sun Protection and
Skin Examination Practices in a Setting of High Ambient Solar Radiation A Population-Based
Cohort Study"estaban interesados en conocer si la protección del sol y las prácticas de examen de la
piel difirieron entre aquellos con y sin melanoma, así como el tratamiento entre aquellos a quienes
le confirmaron previamente otras lesiones de piel. Para tal fin, se realizaron análisis transversales de
datos de referencia a partir de una cohorte prospectiva de 40.172 adultos de 40 a 69 años de
Queensland, Australia, que fueron reclutados en 2011. Además, se obtuvieron datos sobre todos los
diagnósticos de melanoma hasta el 2009 en el Registro de Cáncer de Queensland. Se calcularon las
razones de la prevalencia de las prácticas de protección solar y de examen de la piel en tres grupos:
aquellos con antecedentes de melanoma, los que tenían una historia de auto-reporte de las lesiones
actínicas tratadas, y los que no padecían ninguno de los dos antecedentes.
Conforme a Catherine M.Olsen, del Grupo de Control del Cáncer del Hospital de la Mujer,
en Queensland, Australia, y sus coautores, la prevalencia de ambas prácticas de protección solar y
de examen de la piel era generalmente alta en esta cohorte de personas que experimentan altos
niveles de exposición al sol ambiente. Y las personas que habían sido diagnosticadas con un mela-
noma u otra lesión en la piel eran más propensos que los que no lo sufrían a utilizar prácticas de
protección solar: el uso regular de protectores solares y sombreros. El predictor más fuerte de las
prácticas de protección solar era tener un tipo de piel sensible al sol, y el más firme para realizarse
un examen dermatológico era tener muchos lunares y/o antecedentes familiares de melanoma.
Como conclusión, estos investigadores expresan que las personas con antecedentes de
tratamiento de lesiones actínicas (y aquellos con fenotipos de alto riesgo) fueron más propensos a
participar tanto en las prácticas de protección solar y de examen de la piel, lo que sugiere que son
receptivos a mensajes de prevención primaria y secundaria. Por lo tanto, creen que se necesitan
esfuerzos continuos de salud pública para promover la protección del sol y las prácticas de exáme-
222
nes dermatológicos. Asimismo instan a que las investigaciones futuras analicen las actitudes y
creencias con respecto a estos comportamientos, con el fin de que la orientación de la salud pública
sobre este tema se realice de manera efectiva en el mundo entero.
La obesidad es más peligrosa que la falta de aptitud física
Un nuevo estudio, publicado en la revista International Journal of Epidemiology, ha des-
cartado el concepto de "obeso pero apto". En cambio, los resultados del nuevo estudio señalan que
los efectos protectores de una gran aptitud física contra la muerte temprana disminuyen en las
personas obesas.
Aunque se han documentado bien los efectos perjudiciales de una escasa aptitud aeróbica,
esta investigación en gran parte se ha realizado en poblaciones mayores. En escasos estudios se ha
investigado el vínculo directo entre la aptitud aeróbica y la salud en poblaciones más jóvenes. En
este estudio realizado por académicos de Suecia se efectuó seguimiento a 1.317.713 varones
durante un promedio mediano de 29 años para analizar la relación entre la aptitud aeróbica y la
muerte a una edad más avanzada y también cómo la obesidad afectaba estos resultados. La aptitud
aeróbica de los sujetos se evaluó pidiéndoles que se ejercitaran en bicicleta hasta que tuvieran que
detenerse a causa de la fatiga.
Los hombres del quinto más alto de aptitud aeróbica tuvieron una disminución de 48 por
ciento por cualquier causa en comparación con los del quinto más bajo. Se observaron relaciones
más intensas para las muertes relacionadas con suicidio, abuso de alcohol y narcóticos. Inespera-
damente, los autores señalaron una fuerte relación entre la escasa aptitud aeróbica y también las
muertes relacionadas con traumatismo. El coautor Peter Nordström no tiene alguna explicación para
este hallazgo: "Sólo podríamos conjeturar, pero los factores genéticos podrían haber influido en las
relaciones dado que la aptitud aeróbica está sujeta a un fuerte control genético".
En el estudio se evaluó también el concepto de que "la adiposidad pero con aptitud física es
aceptable". Los hombres con un peso normal, independientemente de su grado de aptitud, tuvieron
menos riesgo de muerte en comparación con individuos obesos del cuarto más alto de aptitud
aeróbica. No obstante, las ventajas relativas de la aptitud física considerable pueden ser todavía
mayores en personas obesas. Sin embargo, en este estudio el efecto beneficioso de una gran aptitud
aeróbica se redujo de hecho conforme aumentó la obesidad y en aquellos con obesidad extrema no
hubo ningún efecto significativo.
Con la limitación de que la cohorte del estudio incluyó únicamente a varones y muertes
tempranas relativas, estos datos no respaldan la noción de que la "obesidad pero con aptitud física"
sea un estado benigno.
Referencias: Gabriel Högström et al, Aerobic fitness in late adolescence and the risk of early death: a prospective
cohort study of 1.3 million Swedish men. International Journal of Epidemiology, 2015; dyv321
DOI: 10.1093/ije/dyv321
Seguimiento del control de la glucemia y de los desenlaces cardiovasculares en la diabetes tipo
2
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica que constituye hoy en día uno
de los principales problemas sociosanitarios a nivel mundial. Como señalan Beatriz Pascual de la
Pisa y cols. en su artículo publicado en Atención Primaria, se prevé que en un futuro próximo su
magnitud sea mucho mayor, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida de la pobla-
ción, de los hábitos de vida poco saludables y del aumento de las tasas de obesidad.
Los autores explican que su elevada prevalencia, la asociación a otros factores de riesgo
cardiovasculares y la predisposición al desarrollo de complicaciones tardías conllevan una dismi-
nución de la calidad y esperanza de vida de las personas con diabetes y, por ende, un importante
impacto en los recursos sociosanitarios.
223
Es por eso, que el control óptimo de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovasculares
asociados (hipertensión arterial, dislipidemia) se han mostrado efectivos para reducir la mortalidad
y morbilidad en las personas con diabetes.
Sin embargo, Rodney Hayward y cols. indican en The New England Journal of Medicine,
que el Estudio Diabetes de Veterans Affairs demostró que la reducción intensiva de la glucosa, en
comparación con el tratamiento estándar, no disminuyó significativamente la tasa de complicacio-
nes cardiovasculares graves en 1791 veteranos militares (mediana de seguimiento 5,6 años). Por lo
que informaron el seguimiento extendido de los participantes en el estudio.
El equipo señala que después de concluir el estudio clínico, efectuaron seguimiento a los
participantes utilizando bases de datos centrales para identificar procedimientos, hospitalizaciones y
fallecimientos (cohorte completa, con datos de seguimiento para 92,4% de los participantes).
La mayoría de los participantes estuvo de acuerdo con la recolección adicional de datos por medio
de encuestas anuales y análisis de expedientes periódicos (cohorte de la encuesta, con seguimiento
en 77,7%).
El criterio principal de valoración fue el tiempo transcurrido hasta la primera complicación
cardiovascular grave (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca
congestiva nueva o agravada, amputación por gangrena isquémica o muerte relacionada con
complicaciones cardiovasculares). Los criterios secundarios de valoración fueron la mortalidad de
origen cardiovascular y la mortalidad por todas las causas.
Los investigadores mencionan que la diferencia entre las concentraciones de glucohemo-
globina entre el grupo con tratamiento intensivo y el grupo con tratamiento estándar promedió 1,5
puntos porcentuales durante el estudio (mediana de la concentración 6,9% frente a 8,4%) y
disminuyó a 0,2 - 0,3 puntos porcentuales hacia los tres años después que concluyó el estudio.
En una mediana de seguimiento de 9,8 años, el grupo con tratamiento intensivo tuvo un riesgo
significativamente más bajo de cumplir el criterio principal de valoración que el grupo con
tratamiento estándar (cociente de riesgos instantáneos: 0,83; intervalo de confianza [IC] de 95%,
0,70 a 0,99; p = 0,04), con una reducción absoluta en el riesgo de 8,6 complicaciones cardio-
vasculares graves por mil años-persona, pero no tuvieron una mortalidad cardiovascular reducida
(cociente de riesgos instantáneos: 0,88; IC del 95%: 0,64 a 1,20; p = 0,42). No fue evidente ninguna
reducción de la mortalidad total (cociente de riesgos instantáneos en el grupo con tratamiento
intensivo: 1,05; IC del 95%: 0,89 a 1,25; p = 0,54; mediana de seguimiento: 11,8 años).
En función de lo cual, Hayward y su equipo consideran que después de casi 10 años de
seguimiento, los pacientes con diabetes tipo 2 que se habían asignado de manera aleatoria al control
intensivo de la glucemia durante 5,6 años tuvieron 8,6 menos complicaciones cardiovasculares por
1000 años-persona que los asignados al tratamiento estándar, pero no se observó ninguna mejoría
en la tasa de sobrevida global.
Riesgos en la comunicación del riesgo: el caso de la carne y el cáncer
La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC por sus siglas en inglés)
dio a conocer los resultados del grupo de trabajo sobre carcinogeneidad de la carne roja y de la
carne procesada. En resumen: la carne roja se considera como ―probablemente cancerígena para los
humanos‖ (grupo 2A de su clasificación) y la carne procesada como ―cancerígena para los huma-
nos‖ (grupo 1). Y los titulares, entre sensacionalistas y muy sensacionalistas la mayoría de ellos,
que no todos, empezaron a informar (¿y desinformar?) a nuestra muy carnívora sociedad.
La clave de la cuestión radica en entender no solo qué significa ―cancerígeno para los hu-
manos‖ sino también, y acaso de forma previa, en cómo se hace y en qué se basa esta clasificación.
¿Cómo se hace la clasificación de la IARC?
La IARC ha hecho una síntesis de la evidencia acumulada hasta ahora. Los primeros estu-
dios sobre la asociación de una dieta rica en carne con algunos tipos de cáncer, sobre todo colo-
rrectal, son de hace al menos tres décadas. Por eso, el grupo de trabajo ha revisado cientos de
estudios ya publicados, algunos de ellos recientemente y de gran valor, con grandes muestras de
224
participantes y varias décadas de seguimiento. Estos estudios se han revisado críticamente en un
trabajo de cerca de un año de duración, que culmina con un encuentro presencial de una semana en
la sede de la IARC en Lyon para discutir toda la evidencia revisada y decidir en qué grupo se clasi-
fica el compuesto o agente estudiado. Cabe aclarar que el grupo está compuesto por expertos inter-
nacionales de reconocida trayectoria, con ganas de trabajar gratis: leer docenas de artículos, revisar-
los críticamente, reanalizar y sintetizar los resultados, escribir qué significan; sin conflictos de inte-
reses y, que tras todo el trabajo, estén disponibles para la semana de clausura en Lyon, donde se
acaba redactando la monografía con la clasificación final.
¿En qué se basa la clasificación de la IARC?
La IARC en sus monografías puede evaluar agentes químicos o biológicos, mezclas o una
circunstancia o exposición. Es decir, se evalúa la carcinogenicidad de cosas tan concretas como los
bifenilos policlorados (los PCBs) o el virus del papiloma, o de exposiciones complejas como la
contaminación del aire o el humo del tabaco (monografías 107, 90, 161 y 83, respectivamente). La
clasificación tiene en cuenta tanto las evidencias derivadas de estudios epidemiológicos en humanos
como las derivadas de estudios experimentales en animales. Y lo más importante: la clasificación
solo refleja la fuerza de la evidencia, es decir, cuán seguros estamos de que el agente sea cancerí-
geno, sin referirse a la potencia o al grado de la actividad carcinogénica, ni a los mecanismos
involucrados, ni al impacto del cáncer.
Así, dos factores de riesgo pueden estar en la misma categoría (por ejemplo el tabaco y la
carne procesada, ambos en el grupo 1, ―cancerígeno para los humanos‖) con independencia de la
magnitud del riesgo que confieren: el tabaco aumenta el riesgo de cáncer de pulmón en un 1.000%
(por ejemplo, ser fumador de 10 cigarrillos al día) y la carne procesada aumenta un 18% el riesgo
de cáncer colorrectal (en los consumidores habituales de más de 50 gramos al día).
Tabaco y carne están en el mismo grupo, con independencia también de con cuántos cán-
ceres se relacionan (el tabaco causa 15 tipos de cáncer diferentes, la carne procesada solo se asocia
al cáncer colorrectal); de la proporción de la población expuesta (en España, un 30% de los adultos
españoles fuma a diario pero solo un 10,6% consume carne a diario) o de la magnitud de la enfer-
medad causada (en todo el mundo, el tabaco causa 1.000.000 de muertes al año, mientras que para
la carne procesada son 34.000).
¿Qué significa ―Grupo 1: cancerígeno para humanos‖?
La clasificación de la IARC ―etiqueta‖ el agente o factor de riesgo en grupos atendiendo a
cuán seguros estamos de que sea un carcinógeno. El grupo 1 incluye aquellos agentes o factores
para los que existe suficiente evidencia en humanos de su efecto carcinógeno, o cuando esta eviden-
cia no llega a ser suficiente en humanos pero sí que lo es en animales de experimentación. Es decir,
los estudios en animales y en humanos nos hacen estar muy seguros de que estamos ante un
carcinógeno.
Si el grado de evidencia no es suficiente, los agentes o factores de riesgo se clasifican en
otros grupos. El grupo 2 incluye dos subgrupos: el grupo 2A, en el que se etiqueta al factor como
―probablemente cancerígeno‖ cuando hay evidencia limitada de su efecto cancerígeno en humanos
pero esta evidencia es suficiente en animales; y el grupo 2B, ―posiblemente cancerígeno‖, cuando se
dispone evidencia limitada tanto en humanos como en animales.
En el grupo 3 incluye aquellos factores que no pueden ser clasificados en base a los estudios
existentes, y no podemos decidir si son o no son cancerígenos. La evidencia es inadecuada en
humanos, y asimismo es inadecuada (o también limitada) en animales.
Es en el grupo 4 (―probablemente no cancerígeno‖) en el que se clasifican aquellos factores
cuando la evidencia sugiere falta de carcinogeneidad tanto en humanos como en animales.
Aunque para los científicos pueda ser clara, no se trata de una clasificación fácil, y menos
cuando la finalidad es comunicar a los medios y a la población. Los riesgos en la comunicación del
riesgo son claros. El lunes, en una de las primeras llamadas sobre el tema, me preguntaban directa-
mente sobre ―la alarma de la OMS sobre la carne‖. Pero en la nota de prensa y documentación
acompañante no aparece la palabra ―alarma‖. El comunicado, en efecto, dice literalmente: ―La carne
225
procesada se clasificó como carcinógena para los humanos (Grupo1)‖. En efecto, ese es el resultado
de la evaluación científica.
Pero, sin duda alguna, se trata de una terminología abstrusa para los medios generalistas y
para la ciudadanía, que deriva, en algunos casos, en titulares alarmantes (―La OMS dice que las
salchichas y el bacon son cancerígenos‖) y declaraciones algo esperpénticas (como pedir a la OMS
que se retracte) que son, seguramente, la verdadera causa de la alarma.
Referencias: Esteve Fernández es médico epidemiólogo del Institut Català d‘Oncologia, profesor titular de salud
pública de la Universitat de Barcelona y Presidente de la Sociedad Española de Epidemiología.
226
FRASES A MEDITAR.
Por favor no escriba ningún artículo sobre obesidad en Norte América hasta que usted
explique porque un plato de ensalada vale 7 dólares y una hamburguesa vale un dólar.
Chi Chi Rodriguez.
Que es la patria para los Argentinos? Que es para un argentino la Patria?
Al decir de Leopoldo Díaz:
Patria es la selva, es el oscuro nido,
La cruz del cementerio abandonado,
La voz de los clarines, que has rasgado
Con su flecha de bronce nuestro oído.
Oda a la patria de Jorge luis Borgues.
La Patría, amigos,
Es un acto perpetuo
Como el perpetuo mundo.
Nadie es la patria,
Pero todos debemos
Ser dignos del antiguo juramento
Que prestaron aquellos caballeros
De ser lo que ignoraban,
Argentino,
De ser lo que serían por el hecho de haber jurado en esa vieja casa,
Somos el porvenir de esos varones,
La justificación de aquellos muertos,
Nuestro deber es la gloriosa carga
Que a nuestra sombra legan esas sombras
Y que debemos salvar.‖
227
CASOS CLINICOS.
CASOS A RESOLVER.
Caso T.
Paciente de sexo masculino de 58 años. Sin antecedentes familiares de importancia.
Hipertensión arterial sin tratamiento al momento de la consulta. No fumator.
No práctica acdtivida física.
Peso 78 kg. talla 167. Cintura; 103 cm
TA. 60/90 mm Hg. Frecuencia cardíaca: 78.
Glucemia 76 mg. Urea 29. Creatinina 0.9 mg.
Colesterol toal 248 mg. Col HDL 40. Triglicérdios 280.
Preguntas.
1) Que indice de masa corporal tiene. Que grado de obesidad tiene y como lo corrigue
2) Que importancia tiene el valor de la cintura
3) Como se puede calcular el colesterol de LDL y cuál es el objetivo en este caso.
4) Que diagnóstico tiene el pacientes.
5) Que factores de riesgo tiene el pacientes y cuál es el objetivo a alcanzar con el perfil
lipidicos.
6) Que otros exámenes antropométricos más necesita?.
7) Que estudios de laboratorio y complementarios hay que hacer.
8) Cuál es el tratamiento?
228
CASOS CLINICOS.
No 1: Pie diabético:
Héctor A. 58 años. Jubilado.
Motivo de consulta:
Pie diabético de tres meses de evolución. Comenzó con una lesión en 4to y 5to dedo del pie derecho
que evoluciona hacia una gangrena seca, presentando en este momento dolor de reposo.
Antecedentes personales:
Diabetes de 30 años de evolución, diagnóstico por síntomas cardinales y pérdida de peso. Tratado al
principio con clorpropamida y posterior glibenclamida desde hace 10 años. Refiere realizar
controles médicos frecuentes, pero con glucemias en ayunas solamente, teniendo buenos controles.
Tenía antecedentes de hipercolesterolemia, obesidad (102 kg hace 15 años), seden-tarismo,
tabaquismo (10 cigarrillos por día).
Presentaba una retinopatía, con una vitrectomía en ojo izquierdo hace 10 años y visión bulto
en ojo derecho. Había además antecedentes de neuropatía periférica.
Antecedentes familiares:
Dos tíos paternos diabéticos. El padre falleció a los 70 años por cardiopatía y la madre a los
68 años con hipertensión arterial.
Examen físico:
Peso 62.800. Talla 165. IMC: 23.
Pulsos femorales y poplíteos presentes. Los tibiales posteriores y pedios derechos ausentes y los
izquierdos débiles.
Indice tobillo/brazo: derecho 0.66, izquierdo 0.83.
Biotensiometer en pie derecho superior a 35 mV, en izquierdo oscilan entre 18 y 30 .
Análisis:
Glucemia de 307 y 231 mg %. Los monitoreos glucémicos eran entre 200 y 300 mg %.
Tratamiento:
Se comienza con Insulina NPH 10 a la mañana y 5 a la noche. Se van modificando las dosis
de insulina de acuerdo a los controles del monitoreo glucémicos hasta llegar a una combinación de
insulina NPH y corriente, 16 N y 2 de C a la mañana y 6 de N y 2 de C a la noche, logrando de esta
manera la compensación metabólica.
Evolución cuadro que motiva la internación:
La evolución local del pie es desfavorable, la infección no cede a pesar del trata-miento
antibiótico, haciéndose el dolor de reposo más intolerable a pesar de los analgési-cos. El 7 de
Febrero se realiza amputación transmetatarsiana del pie derecho.
Se lo da de alta el 16 de febrero, pero vuelve a reinternarse una semana posterior por mala
evolución de la cicatriz y secreción purulenta. Se hace nuevo cultivo y nuevo plan de antibióticos.
El 3 de marzo se efectúa by pass femoro-peroneo.
Comentarios:
El paciente tiene 58 años, estando con complicaciones de la diabetes y ya jubilado, lo que
muestra como puede influir la diabetes en la calidad de vida. La diabetes le apareció a edades
jóvenes, debiendo clasificarse en MODY, tipo LADA o tipo 2 con resistencia a la insulina. En este
caso por los antecedentes de obesidad, parece la última clase.
Del punto de vista práctico hay que tener cuidado con las diabetes que aparecen a edades
jóvenes, pues tienen más complicaciones micro, neuro y macroangiopáticas. Hay que destacar que
para valorar el control de la diabetes, no es suficiente las glucemias en ayunas (como en este caso
que decía eran normales), sino ver las glucemias postprandiales o al azar y la hemoglobina glico-
silada.
En estos casos y cuando empiezan a aparecer las complicaciones crónicas de la dia-betes
consideramos de utilidad la insulina sola o combinada con hipoglucemiantes. Debe darse insulina
en todo proceso infeccioso y si hay descenso de peso o un estado catabólico.
229
También es de destacar que para evitar las complicaciones, no es solamente el control
glucémico, sino evitar los factores de riesgo de la aterosclerosis. En este paciente había sedenta-
rismo, obesidad, hiperlipemias y tabaquismo.
Por los antecedentes familiares de hipertensión, el paciente tendría más riesgo de
Nefropatía.
De acuerdo a las normas internacionales, una úlcera de pie que no va mejorando en 4
semanas y no curo en 10 semanas totalmente, debe realizarse una consulta con un equipo de mayor
complejidad. Es de destacar el valor de la consulta precoz.
Si una úlcera de pie no cura hay que ver: a) circulación, b) infección y c) no descarga local
adecuada.
Tenía un pie grado 4 de Wagner, con una isquemia clínica, ante la mala evolución local
habría que haber valorado mejor la isquemia, y haber pensado en el by-pass antes de la amputación
y su primer alta. Es un signo de gravedad el dolor de reposo.
En la cicatrización y evolución de las úlceras tiene un papel el control del estado de
nutrición. Hay que ver la curva de peso, el hemograma y el proteinograma electroforético.
Todo paciente que haya perdido más del 10 % de su peso habitual o más de 1 kilo y medio por
semana puede tener desnutrición proteica, aunque su peso este elevado.
230
PREGUNTAS EXAMENES.
Respuesta a parciales anteriores.
1) En presencia de un signo del rezo patológico son más frecuentes estas patologías,
excepto:
a. Enfermedad de Dupuytren.
b. Accidente cerebro vascular. X
c. Ulceras del pie.
d. Periartritis de hombro.
e. Retinopatía diabética.
2) Existe obesidad grado 2, cuando el IMC está en el rango de (sin correguir)
a. 25 a 29.9.
b. Mayor de 40.
c. Entre 30 y 24.9.
d. Entre 19.9 y 22.9.
e. Entre 35 y 39.9. x
3) La glucemia anormal en ayunas es:
a. Mayor de 90 mg.
b. Mayor de 80 mg.
c. Mayor de 125 mg.
d. Mayor de 100 mg. X
e. Mayor de 130 mg.
4) Es más significativo la falta de pulso pedio que la falta del pulso tibial posterior.
Verdad ó falso x.
5) Diga que índice de masa corporal tiene un paciente con las siguientes medidas. Peso
89 kg. Talla 168 cm.
6) El nivel ideal a conseguir del colesterol de LDL en todos los diabéticos es de:
a. Menor de 200 mg.
b. Menor de 180 mg.
c. Menor de 160 mg.
d. Menor de 130 mg.
e. Menor de 100 mg. X
7) Como hace el relleno venoso, que indica el mismo y cuál es el valor normal. Lo
normal es menos de 10 segundos, indica alteración macroangiopática. Hay que
marcar y vaciar la vena del pie, elevar miembro y luego descendienco pierna y
contar los egundos.
8) La cantidad mínima de pasos diarios a realizar, si no hace otra actividad física es de:
a. 2000 pasos.
b. 5000 pasos.
c. 7500 pasos.x
d. 10000 pasos.
e. 15000 pasos.
9) Que indica la regla nemotécnica VIA, para evaluar las úlceras. V: vascular, I:
infección y A: apoyo.
10) Para la dieta de la hipertensión hay que (señale las incorrectas).
a. Bajar el sodio.
b. Incrementar el potasio.
231
c. Bajar la fibra dietética.
d. Incrementar el calcio.
e. Bajar los ácidos grasos omega 3. X
232
CUESTIONARIO PREGUNTAS.
1) Para la prevención de la diabetes es aconsejable no mirar televisión y juegos
eIectrónicos más de:
a) 1 hora por día.
b) 2 horas por día.
c) 3 horas por día.
d) 4 horas por día.
e) 6 horas por día.
2) Los efectos secundarios de las sulfanilureas son (excepto)
a) Hipoglucemias.
b) Ganancia de peso.
c) Alergia.
d) Acidosis láctica.
e) Trastornos gastrointestinales.
'"-
-
3) Para el diagnóstico de la diabetes lábil es útil, excepto:
a) Monitoreo continuo de la glucemia.
b) Internación y supervisión de comidas y autocontrol.
c) Curva de peso.
d) Prueba de sensibilidad a la insulina.
e) Cuestionario de depresión.
4) La dieta mediterránea incluye los siguientes alimentos excepto:
a) Cereales integrales, pan, arroz, pastas.
b) Frutas, verduras, legumbres y hortalizas.
c) Vino blanco, oporto, licores, cognac.
d) Poco frecuente consumo de carne de vaca, cerdo y cordero.
e) Consumo bajo a moderado de carnes blancas: pescado, aves de corral.
5) Indicaría metformina en loa pacientes prediabéticos:
a) En todos los pacientes.
b) En chicos en la segunda infancia.
c) En diabetes gestacional.
d) En mayores de 40 años con factores de riesgo vasculares.
e) Cuando se asocia la obesidad.
6) El magnesio fisiológicamente activo es:
a) Iónico.
b) Compartimento celular.
c) Mg sérico.
d) Magnesio huesos.
e) Magnesio renal.
233
7) El efecto colateral más importante con el exenatide es: a) Adelgazamiento.
b) Ganancia de peso. c) Pancreatitis. d) Náuseas. e) Cefaleas.
11) Además de la mucormicosis rinocerebral, las otras infecciones comúnmente asociadas y más específiea8 de la diabetes son:
a) Hepatitis. b) Otitis media maligna. c) Neumonía neumococica. d) Gangrena productora de gas, no clostridio. e) Tuberculosis.
12) Señale la opción correcta:
a) En los pacientes que presentan LADA se detectan únicamente anticuerpos anti GAD.
b) La LADA resulta ser más prevalente que la diabetes tipo l.
c) La LADA aparece más ftecuentemente en personas mayores de 50 años.
d) El uso precoz de sulfonilureas en pacientes con LADA puede evitar la necesidad del uso de insulina.
e) El LADA aparece en obesos.
8) Las glinidas tiene los siguientes efectos excepto (varias opciones):
a) Hipoglucemia. b) Ganancia de peso. c) Trastornos gastrointestinales. d) Acción rápida. e) Regulas glucemia según niveles A TP.
9) Indica una hipoglucemia orgánica en ayunas, por mayor consumo de glucosa periférica (excepto) ,
a) Existencia de obesidad.
b) Relación proinsulina a insulina superior a 20.
c) Menor producción hepática de glucosa, con la prueba de glucagon.
d) Índice insulina glucosa superior a 0.5.
e) No supresión de la secreción de insulina, con la inyección de insulina humana.
10) La deficiencia de vitamina A ocasiona: a) Foliculitis hiperquerátosica.
b) Queilitis. c) Caída del cabello. d) Alteraciones en la espermatogénsis. e) Diarrea.
234
13) Señale la opción correcta:
a) La hipertensión arterial tiene menor peso que la hiperglucemia en la progresión de la insuficiencia renal.
b)La presencia de nefropatía en un paciente diabético sin retinopatía es indicación
de biopsia renal.
c) En la nefropatía diabética incipiente es conveniente restringir el aporte proteico a
0~6 g/kg/día para retrasar la progresión de la neuropatía. d) Se recomienda realizar los accesos vasculares en pacientes con nefropatía
diabética a partir de un clearance de creatinina de 30 ml/minuto.
e) Hay que dar vitamina E a todos los pacientes con nefropatía clínica.
14) El corazón diabético se caracteriza por (señale la opción incorrecta):
a) Cardiopatía squémica. b) Neuropatía autonómica que se asocia a otras neuropatías. c) Microangiopatía que siempre se acompaña de macroangiopatía coronaría. d) Miocardiopatía de múltiples causas. e) Microangiopatia con microaneurismas.
16) Señale cuál de las siguientes opciones con respecto a las dislipidemias es incorrecta: a) Para diagnosticar dislipidemia el paciente no debe encontrarse en situación de
estrés agudo. b) Se necesita más de una determinación del perfillipídico para hacer el diag
nóstico de dislipidemia. c) Cada vez que los valores de colesterol total superan los 300 mg/dl debe soli
citarse un lipidograma electroforético. d) La presencia de manifestaciones clínicas específicas de dislipidemias orien-tan
hacia un trastorno genético o familiar. e) Para hacer la determinación de colesterol no es necesario el ayuno.
17) Señale la opción incorrecta:
a) Los insulinosensibilizantes son los fármacos de primera elección en la mayoría
de los diabéticos tipo 2. b) Las tiazolidinedionas generan awnento de la resistina y disminución de la
adiponectina.
c) Las sulfonilureas pueden incrementar el peso corporal.
d) Las tiazolidinedionas pueden activar la regeneración de las células beta y las sulfonilureas pueden favorecer el agotamiento de las mismas.
e) Los inhibidores de la alfa glicosidasa pueden prevenir la diabetes.
15) Señale la opción correcta: a) En los diabéticos tipo 2 el exceso de riesgo cardiovascular se debe más a la
resistencia a la insulina que a la disfunción de las células beta.
b) La adiponectina aumenta la resistencia a la insulina y favorece el desarrollo de la
aterosclerosis. c) El primer objetivo en el tratamiento glucémico de la diabetes es el control de la
glucemia postprandial.
d) La base del tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 en pacientes con
sobrepeso son los secretagogos de la insulina. e) La resistina mejora la resistencia a la insulina.
235
CUESTIONARIO DE RESPUESTAS.
Revista Eprocad, año 2016, No 1.
Nombre de apellido.
1) A b c d e
2) A b c d e
3) A b c d e
4) A b c d e
5) A b c d e
6) A b c d e
7) A b c d e
8) A b c d e
9) A b c d e
10) A b c d e
11) A b c d e
12) A b c d e
13) A b c d e
14) A b c d e
15) A b c d e
16) A b c d e
17) A b c d e
18) A b c d e
19) A b c d e
20) A b c d e
19) la primera manifestación clínica de la nefropatía diabética es:
a) Hipertensión
b) Proteinuria.
c) Urea en sangre elevada.
d) Creatinina elevada.
e) Microalbuminuria.
20) Si el objetivo del colesterol de LDL no se alcanza, que elegiría para reducir más el LDL:
a) Resinas de intercambio.
b) Aumentar dosis de estatÍnas.
c) Agregar ezetimibe.
d) Añadir ácido nicotínico.
e) Agregar estanoles / esteroles vegetales.
18) En los diabéticos descompensados el mecanismo principal que favorece las infecciones es: a) Diapedesis disminuida. b) Fagocitosis disminuída. c) Menor producción de anticuerpos. d) baja de Inmunoglobulinas. e) Hipoproteinemia.
