Уральский кардиологический журнал №2 2008

1

УРАЛЬСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 2/2008

С О Д Е РЖ А Н И Е

Применение тропонина I для диагностики острого инфаркта миокарда.Фрейдлин М.С., Ослина В.П., Солина Ю.В.ГУЗ СО Клинико-Диагностический Центр «Кардиология» г.Екатеринбург .............................. 3

САРТАНЫ: ЗА И ПРОТИВНовоселова О.О., Фрейдлина М.С.ГУЗ СО КДЦ «Кардиология», г. Екатеринбург ............................................................................... 5

Изменение агрегационной активности тромбоцитов после стентирования коронарных артерий у пациентов со стабильной стенокардией.Габинский Я.Л., Кузнецова Н.В., Ослина В.П., Гофман Е.А.ГУЗ СО КДЦ «Кардиология» г.Екатеринбург ................................................................................. 17

Фотометрическая нанодеструкция атеросклеротической бляшки на модели атеросклероза у трансгенной свиньи с использованием микровезикул и хореонических стволовых-прогениторных клеток для доставки силико-золотых наночастиц.Харламов А.Н., Мурс С.Департамент хирургии Медицинского центра Государственного университета Гронингена, Гронинген, Нидерланды ..................................................................... 22

Ишемическая болезнь сердца и кардиалгии у молодых женщинНикифорова О.В.ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, Россия ............ 37

Физиобальнеотерапия при асбестозе и пылевом бронхите в сочетании с кардиоваскулярной патологией.Бугаева И.В.ФГУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, Екатеринбург, Россия .............................................. 40

2/2008УРАЛЬСКИЙ

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙЖУРНАЛ

2


Описание клинического случая диагностики гигантской люмбокостальной грыжи у пациента с инфарктом миокарда.Порезанова А. В., Малишевский Г. Е., Бабич Н. Н., Шаркова О. В.ГУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Кардиология» г.Екатеринбург .............................. 44

Практические рекомендации

Принципы лабораторной диагностики инфаркта миокарда.

Ослина В.П. ГУЗ СО Клинико-Диагностический Центр «Кардиология» г.Екатеринбург........49

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклерозаРоссийские рекомендации III пересмотр 2007 годРазработаны экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (Секция атеросклероза) Краткая версия подготовлена Фрейдлиной М.С., Габинским Я.Л.ГУЗ СО Клинико-Диагностический Центр «Кардиология» г.Екатеринбург .............................. 53

История, итоги и перспективы работы научного общества молодых ученых и студентов по кардиологии при кафедре внутренних болезней №3 Уральской Государственной Медицинской АакадемииА.Н. Харламов, В.С. ВеселоваКафедра внутренних болезней №3 Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург, Россия ....................................................................................................................... 72

A Bridge to Nowhere — The Story of Australian Medical Oncologist about Russian Foreign Medical GraduatesRanjana Srivastava1, F.R.A.C.P., Alexander N. Kharlamov2, M.Sc., Willem A.Parrish3, M.D.1Melbourne General Hospital, Melbourne, Australia, 2CDC “Cardiology”, Yekaterinburg, Russia, 3University Medical Center Groningen, Groningen, the Netherlands ................................................. 81

МОСТ В НИКУДА – ИСТОРИЯ О ПРОБЛЕМАХ МИГРИРУЮЩИХ ВРАЧЕЙ ЗА ГРАНИЦЕЙР. Сривастава, F.R.A.C.P., А.Н. Харламов, В.А. ПерришГоспиталь Мельбурна, Мельбурн, Австралия; ГУЗ СО КДЦ «Кардиология», Екатеринбург, РоссияПеревод с английского Харламова А.Н. ........................................................................................... 85

Рецензия на монографию Калининой С. Г., Габинского Я. Л. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда: теория и практика.- Екатеринбург: Издательство АМБ, 2008; 220с.Профессор И. Е. ОранскийУральская Государственная Медицинская академия г.Екатеринбург ........................................ 90

3


Применение тропонина I для диагностики острого инфаркта иокарда.

Фрейдлин М.С., Ослина В.П., Солина Ю.В.ГУЗ СО Клинико-Диагностический Центр «Кардиология» г.Екатеринбург

Цель работы: изучение степени по-вышения тропонина I при ОИМ.Материалы и методы. В исследова-

ние включили 490 пациентов (212 муж-чин, 278 женщин в возрасте 70±12 лет), поступивших не позднее 8 часов, после ангинозного приступа с подозрением на развитие ОИМ. Исследовали тропонин I в динамике иммуноферментным мето-дом на анализаторе «Vitros EСi» (США) при поступлении и через 12 - 24 часа. Граница, характерная для обширного повреждения миокарда, в соответствии с методикой определения тропонина I выше 1,0 нг/мл. В зависимости от ре-зультатов исследования тропонина I пациентов разделили на группы: первая – 347 пациентов (70,5%) с уровнем тро-понина I от 10 до 100 нг/мл; вторая груп-па – 124 пациента (25,3%), тропонин I ниже 0,1 нг/мл; третья - 19 пациентов (3,9%) тропонин I от 1,4 до 8,8 нг/мл. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием t-крите-рия Стьюдента с помощью программы STATISTICA.Результаты и обсуждение. У пациен-

тов первой группы диагноз ОИМ с Q не вызывал сомнений, основывался на на-личии типичного ангинозного приступа

и изменениями на электрокардиограмме (повышением ST с последующим фор-мированием зубца Q), повышением тро-понина I от 10,2 до 100 нг/мл, в среднем 42,6 нг/мл (превышение нормы для здо-рового человека в 426 раз). Пациентам второй группы диагноз

ОИМ был снят: отсутствовали измене-ния на электрокардиограмме, тропонин I ниже 0.1 нг/мл.

Наибольший интерес представляет третья группа с повышением тропони-на I от 1,4 до 8,8 нг/мл, в среднем до 4,38 нг/мл, что больше нормы в 43,8 раз. У 6 пациентов наблюдалась мер-цательная аритмия, у 7 - желудочковая экстрасистолия, у 8 – полная блокада левой ножки пучка Гиса. Двое паци-ентов (10,5 %) этой группы умерли, после вскрытия данных за ОИМ не по-лучено: у одного пациента обнаружен рак кардиального отдела желудка с ме-тастазами в региональные лимфоузлы, у второго - тромбоэмболия легочной артерии. У 57 % пациентов проведена коронароангиография. Выявлены раз-личные стенозы коронарных артерий до 80 % без окклюзии. Мы считаем, что у больных с ише-

мической болезнью сердца, имеющих

4


стенозы различной степени, острые на-рушения ритма, прогрессирующую сер-дечную недостаточность и другие тяже-лые заболевания (рак, тромбоэмболия) наблюдается гибель миоцитов, что при-водит к умеренному повышению тропо-нина I. Выводы. Тропонин I – чувствитель-

ный и специфичный тест. При ОИМ с Q наблюдается значительное повыше-

ние тропонина I в 426 раз (минимальное повышение – в 102раза). При умерен-ном повышении тропонина I до 8,8 нг/мл для верификации ОИМ необходимы дополнительные исследования: коро-нароангиография, сцинтиграфия, ком-пьютерная томография. Для улучшения диагностических критериев тропонина I необходимо выведение норм отдельно для каждой лаборатории, региона.

5


Произошедшее в последней четверти минувшего века повышение эффектив-ности лечения сердечно-сосудистых заболеваний, которое без преувеличе-ния можно определить, как революци-онное, в значительной степени связано с внедрением в практику препаратов, снижающих активность ренин-анги-отензин-альдостероновой системы (РААС), ключевым элементом которой, является ангиотензин II (АТ II), опи-санный в 1940 г., как циркулирующий в крови гормон с сосудосуживающими свойствами. РААС играет центральную роль в сердечно-сосудистом (СС) кон-тинууме [1].Выполнявшиеся в течение почти 50

лет работы позволили установить, что АТ II индуцирует вазоконстрикцию, высвобождение альдостерона, задерж-ку натрия и воды и играет важнейшую роль в регуляции уровня артериального давления (АД) и водно-солевого обмена. Также накоплено много данных о том, что, помимо циркулирующей РААС, во многих тканях существуют локальные РААС [2]. В связи с этим блокада РААС в лечении и профилактике CC заболе-ваний и событий является патогенети-чески оправданной и перспективной. В сравнении с ингибиторами ангиотен-зин-превращающего фермента (иАПФ),

САРТАНЫ: ЗА И ПРОТИВНовоселова О.О., Фрейдлина М.С.

ГУЗ СО КДЦ «Кардиология», г. Екатеринбург

которые ингибируют синтез АТ II, сар-таны конкурентно и селективно блоки-руют АТ-I рецепторы, предотвращая тем самым их активацию АТ II. В частности, данный механизм способен уменьшить сосудистое сопротивление и высвобож-дение альдостерона, что в свою очередь способствует уменьшению постнагруз-ки и предотвращает задержку соли и воды. Основываясь на этом, еще до про-ведения крупных исследований, были выдвинуты предположения о том, что сартаны будут обеспечивать аналогич-ные, если ни более превосходные сис-темные эффекты, нежели результаты от использования иАПФ, т.к. блокада АТ-I рецепторов способствует более полной ингибиции РААС [14].Сартаны в действительности облада-

ют теми же клиническими эффектами, что и иАПФ. Тем не менее, несмотря на сходства, становится ясно, что эти два класса препаратов имеют и значимые различия. Большинство исследований по сартанам у пациентов высокого риска до сих пор демонстрировали практичес-ки полное отсутствие снижения риска инфаркта миокарда (ИМ) и смертнос-ти, несмотря на значимое снижение АД. Удивительно, но в ряде исследований, уровни смертности даже повышались на терапии сартанами, это наводит на

6


мысль о том, что иАПФ и сартаны мо-гут оказывать различные эффекты, как на коронарный кровоток, так и на ста-бильность бляшки [14]. Такое неожиданное взаимоотноше-

ние между сартанами и ИМ может быть охарактеризовано, как “сартановый па-радокс”, впервые описанный в 2004г. Публикация основывалась на 19% уве-личении ИМ на терапии валсартаном в сравнении с амлодипином в исследова-нии VALUE на 15 245 пациентах [3]. В первую очередь, следует отметить,

что существуют биологические пред-посылки этого феномена. Вследствие блокады АТ-I рецепторов сартанами, по принципу отрицательной обратной свя-зи увеличивается уровень самого АТ II, в несколько раз превышающий исход-ные значения. Увеличение циркулирую-щего АТ II приводит к стимуляции не-защищенных и экспрессируемых АТ-II рецепторов. Существовала версия, что АТ-II рецепторы опосредуют вазодила-тацию и увеличение оксида азота (NO), и что одновременная стимуляция АТ-II рецепторов и блокада АТ-I рецепторов сартанами будет проявляться двойным результатом (антагонизмом к АТ II и увеличением NO) [4]. К сожалению, современные данные

наводят на мысль о том, что стимуляция АТ-II рецепторов не так благоприятна, как думалось ранее, и даже может обла-дать повреждающим действием посредс-

твом фиброза, гипертрофии, проатеро-генных и провоспалительных эффектов [4]. По данным американских исследо-вателей у трансгенной мыши постоян-ная гиперэкспрессия АТ-II рецепторов является потенциальной причиной кон-трактильной дисфункции кардиомиоци-тов. АТ- II рецептор дефицитная мышь защищена от гипертрофии миокарда [5]. Benndorf R. четко продемонстриро-вал, что АТ-II рецепторы ингибируют эндотелиальный фактор ангиогенеза в эндотелиоцитах - критичный адаптаци-онный ответ в условиях хронической ишемии миокарда. У детей стимуляция АТ-II рецепторов индуцирует воспале-ние клубочков. Недавние исследования человеческих кардиомиоцитов свиде-тельствуют о том, что АТ II способен АТ-II рецептор зависимо провоцировать разрыв бляшки за счет увеличения в матриксе металлопротеиназы-1, подав-ления роста в сосудах гладкомышечных клеток, уменьшения депонирования коллагена [6]. Также следует отметить, что наряду с АТ-I и АТ-II рецепторами, существуют и другие типы АТ рецепто-ров, такие как АТ-III и АТ-IV. Их роль мало изучена, но известно, что функция АТ-IV рецепторов связана с высвобож-дением ингибитора активатора плазми-ногена - 1 (ИАП-1). ИАП-1 важнейший ингибитор фибринолиза и сильней-ший независимый предиктор смерти от трансмурального ИМ. Несмотря на

7


одинаково эффективное снижение АД, иАПФ в большей степени, нежели сар-таны, снижают ИАП-1 у инсулинрезис-тентных гипертоников. Тот факт, что сартаны увеличивают ИАП-1, может указывать на повреждающее действие этого фактора на атероматозную бляш-ку [7]. Другим уникальным качеством иАПФ, не проявляющимся у сартанов, является их влияние на увеличение бра-дикининовой биодоступности. Брадики-нин ингибирует и агрегацию тромбоци-тов, и уровень циркулирующего ИАП-1, и является одним из сильнейших сти-муляторов тканевого активатора плаз-миногена (ТАП). Брадикинин способс-твует вазодилатации через увеличение простациклина, NO, эндотелий зависи-мого фактора гиперплазии. Брадикинин также является ключевым медиатором ишемического прекондиционирования - это уникальный цитопротективный феномен, который позволяет кардиоми-оцитам противостоять ишемии. Ишеми-ческое прекондиционирование может ограничить и зону инфаркта, и индуци-рованные ишемией желудочковые арит-мии. Недостаточное воздействие сарта-нов на брадикинин может лимитировать вышеперечисленные положительные эффекты [8, 9]. Каковы же результаты многочислен-

ных исследований сартанов?В исследовании LIFE (n=9193) тера-

пия лозартаном была сопряжена с 5%

статистически незначимым увеличением ИМ в сравнении с атенололом, несмотря на большее (на 1,7 мм рт.ст.) снижение пульсового АД и большее снижение ин-сультов [10]. Кандесартан был ассоции-рован с 10% статистически незначимым увеличением фатальных и нефатальных ИМ в исследовании SCOPE (n=4937), несмотря на большее (3,2/1,6 мм рт.ст.) снижение АД, чем в группе контроля [11]. В исследовании VALUE (n=15245) терапия валсартаном в дозе 160 мг была ассоциирована со статистически досто-верным (19%, Р=0,02) повышением со-вокупного ИМ (фатального и нефаталь-ного), в сравнении с 10 мг амлодипина. Важно то, что в это исследование вклю-чались гипертоники высокого риска, 80% из которых имели клинику сосудис-тых заболеваний [3]. Ранее проведенные исследования по

сердечной недостаточности (СН) свиде-тельствуют о потенциально жизнеугро-жающей терапии сартанами. В пилотном исследовании RESOLVD (n=768) пре-имущества кандесартана 16 мг на пер-вичные конечные точки качества жизни, переносимость, функцию левого же-лудочка и толерантность к физической нагрузке были сопоставимы с эналапри-лом 20 мг. Тем не менее, исследование было остановлено через 6 недель от на-чала после получения данных комитета по мониторингу безопасности о том, что терапия кандесартаном была ассоцииро-

8


вана как с возросшей частотой смертей (6,1% против 3,7%), так и с возросшей частотой госпитализаций по поводу СН (10,7% против 3,7%, Р=0,048), тем не ме-нее, формально в исследование не были включены столь неожиданные конечные точки [12]. В исследовании ELITE II (n=3152) лозартан 50 мг сравнивался с каптоприлом 50 мг 3 раза в день, общая смертность была статистически незна-чима: увеличение смертности на 13% у группы лозартана (280 против 250 ле-тальных случаев). Кроме того, лозартан сопряжен с 30% статистически незна-чимым увеличением случаев вторичной конечной точки - внезапной сердечной смерти [13]. Поскольку акцент был сме-щен в пользу низкодозовой терапии для лозартана, ряд исследователей делали предположения, что двойная доза лозар-тана могла бы дать более сопоставимый с каптоприлом эффект, но также можно согласиться и с тем, что удвоение дозы потенциально может усилить тенден-цию к повреждению, наблюдаемую на терапии лозартаном в сравнении с кап-топрилом [14]. Программа CHARM (n=7599) состо-

ит из 3 параллельных исследований по сравнению кандесартана в дозе 32 мг с плацебо у пациентов с симптомати-ческой СН. Кандесартан снизил смерт-ность от всех причин, но преимущества в лечении отчасти имели место лишь на первом году терапии [15]. Исследование

CHARM-Preserved [16] сравнивало кан-десартан с плацебо у пациентов с СН и ФВ от 40 до 60%. CHARM-Preserved изучало популяцию высокого риска, очень схожую с таковой в исследовании HOPE [17], включавшую сахарный диа-бет (с.д.), ишемическую болезнь сердца (ИБС), реваскуляризацию, предшест-вующий инсульт либо периферический атеросклероз, уровень смертности в 11%, в сравнении с 8% в HOPE. Несмот-ря на тот факт, что продолжительность исследования CHARM-Preserved соста-вила всего 3 года в сравнении с 5 годами НОРЕ, и, несмотря на то, что снижение показателей АД было в пользу канде-сартана (7/3 мм рт.ст.), не было ни од-ной жизни, спасенной на кандесартане (244 летальных исхода на кандесартане против 237 на плацебо). Тем не менее, реанализ CHARM позволяет предполо-жить, что кандесартан снижает частоту композитных исходов от СС смерти или нефатального ИМ [14], все пациенты в CHARM-Аdded [18], и часть из них в CHARM-Preserved, были на сопутству-ющей терапии иАПФ, что вполне может маскировать возможные потенциально опасные эффекты от активации АТ-II ре-цепторов. Исследователи CHARM так-же установили, что уровень смертности пациентов на терапии кандесартаном ничем не отличался от пациентов груп-пы плацебо, это позволило утверждать, что в исследовании CHARM эффектив-

9


ность кандесартана сопоставима с пла-цебо [14]. Исследования OPTIMAAL [19] и

VALIANT [20] сравнивали лозартан 50 мг и валсартан 160 мг дважды в день, соответственно, с каптоприлом 50 мг 3 раза в день у пациентов с явлениями за-стойной СН в течение 10 дней от ИМ. Исследование VALIANT продолжалось 2 года, различий по первичным конеч-ным точкам в смертности не было. Ис-следование OPTIMAAL, лозартан про-тив каптоприла, было ассоциировано со значимым увеличением СС смерт-ности спустя 2,7 года. В исследовании OPTIMAAL не удалось получить до-казательств того, что у больных, пере-несших ИМ, блокатор АТ-I рецепторов лозартан сравним по эффективности с иАПФ каптоприлом [14]. Если говорить об эффектах блокато-

ров АТ-I рецепторов в популяции боль-ных сахарным диабетом (с.д.), то в ис-следовании IDNT [21] у 30% пациентов с с.д. 2 типа было по меньшей мере 1 СС событие за 2,6 года. Общий уровень СС смерти и нефатального ИМ на те-рапии плацебо 15,3% (СС смерть 8,1%, нефатальный ИМ 7,2%), на терапии ирбесартаном 15,7% (СС смерть 9,0%, нефатальный ИМ 6,7%,) и на терапии амлодипином 10,9% (СС смерть 6,5%, нефатальный ИМ 4,4%) . Ирбесартан, к удивлению, имел полное отсутствие эф-фекта на комбинированную конечную

точку от ИМ и СС смерти сопостави-мую с плацебо (15,7% против 15,3%), несмотря на снижение АД на 4/3 мм рт.ст. В исследовании RENAAL [22], где также изучались пациенты с диа-бетической нефропатией у пациентов с c.д. 2 типа, лозартан снижал частоту развития терминальной ХПН и смерти на 20% и удлинял додиализный период до 40 дней. В действительности, иссле-дование RENAAL было закончено пре-ждевременно [14].Повышают ли блокаторы АТ-I рецеп-

торов риск ИМ?Этот вопрос дебатировался достаточ-

но долго и обоснованно. Любой новый антигипертензивный препарат должен подтвердить свое право на существова-ние, доказав, что он не только способен снижать АД в не меньшей мере, чем уже испытанные и применяющиеся препа-раты, и быть не менее безопасным, но и предотвращать поражение органов-ми-шеней АГ, улучшать прогноз и снижать смертность. Вся эта информация может быть получена только в результате конт-ролируемых клинических исследований и, самое главное, правильного анализа полученных данных. Исследование LIFE [10] стало одним

из крупнейших событий 2002г. В кар-диологии. В проспективное рандоми-зированное двойное слепое исследова-ние LIFE было включено 9193 больных в возрасте 55-80 лет с диастолическим

10


АД 95–115 мм рт.ст. и/или систоличес-ким АД 160–200 мм рт.ст. и ЭКГ–кри-териями гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Средняя продолжи-тельность наблюдения составила 4,8 года. Больные были рандомизированы на две сопоставимые по клинико-демог-рафическим показателям группы для приема лозартана 50 мг/сут либо атено-лола 50 мг/сут. Целевым АД считались значения менее 140/90 мм рт.ст. При недостаточной эффективности старто-вой терапии добавляли гидрохлортиа-зид 12,5 мг, а затем увеличивали дозы сравниваемых препаратов до суточной дозы 100 мг. В последующем считалось возможным добавление третьего препа-рата, за исключением иАПФ, сартанов и b-адреноблокаторов. В течение после-дующего почти 5–летнего наблюдения у лозартан–леченых больных по сравне-нию с группой атенолола наблюдалось 13% снижение основных сердечно–со-судистых событий (первичная конечная точка) без различий в риске развития инфаркта миокарда, но с 25% различи-ем в частоте инсультов. Эти данные [23] были получены на фоне более выражен-ной регрессии ГЛЖ по данным ЭКГ в группе, получавших лозартан. Результа-ты исследования показали, что терапия больных АГ, основанная на лозартане, не только была сравнимой со “старым” антигипертензивным препаратом, но по некоторым показателям превосходила

по эффективности терапию, основой ко-торой был атенолол. Были показаны до-стоверные различия (в пользу лозартана) в суммарной частоте смерти от сердеч-но-сосудистых причин, инфаркта и ин-сульта. Особенно значительным пред-ставляется различие частоты развития инсульта (при расчете на 1000 человеко-лет наблюдения: 10,8 в группе лозарта-на и 14,5 в группе атенолола). Различия между группами было более значимыми у больных сахарным диабетом 2 типа, у которых было отмечено снижение не только суммарного риска неблагоприят-ных исходов, но и сердечно-сосудистой и общей смертности. Интересным ре-зультатом [23] исследования LIFE яви-лось снижение риска развития сахарно-го диабета при лечении лозартаном (на 25% в сравнении с группой атенолола). Этот эффект может быть объяснен, ве-роятно, более благоприятным влиянием лозартана на инсулинорезистентность, а также увеличением риска развития сахарного диабета под действием b-ад-реноблокатора. Таким образом, можно говорить о доказанности кардио- и це-ребропротективных свойств препарата класса БРА лозартана. Одно из самых крупных исследо-

ваний – VALUE [3] - международное проспективное двойное слепое иссле-дование влияния длительного лечения валсартаном или амлодипином боль-ных артериальной гипертонией (АГ) с

11


дополнительными факторами риска на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Для участия в исследо-вании было рандомизировано 15 245 пациентов из 31 страны. Группы на-блюдения были сопоставимы по основ-ным клинико–демографическим пока-зателям. Средняя продолжительность наблюдения в исследовании составила 4,2 года. В исследовании VALUE у па-циентов с АГ высокого риска проверяли гипотезу об АД–независимых преиму-ществах валсартана перед амлодипином для кардиопротекции. Основным и не-обходимым условием для ответа на пос-тавленный вопрос, было достижение одинакового уровня АД в обеих группах наблюдения. Результаты исследования свидетельствуют о том, что базовое тре-бование для проверки основной гипо-тезы не удовлетворено [24]. Неожидан-ным оказался факт, что именно разница в достигнутом АД между группами вал-сартана (снижение на 15,2/8,2 мм рт.ст.) и амлодипина (снижение на 17,3/9,9 мм рт.ст.) будет столь значимой. В группе амлодипина контроль АД был лучшим на протяжении всего периода наблю-дения. Особенно значимые различия в значениях АД отмечены в первые 6 ме-сяцев наблюдения. Несмотря на разни-цу в уровне АД в пользу амлодипина, группы наблюдения не отличались по показателю первичной комбинирован-ной точки, представленной сердечной

заболеваемостью и летальностью. По вторичным конечным точкам отмечено два достоверно различных исхода меж-ду группами. Относительный риск ИМ был на 19% (p=0,02) ниже в группе амло-дипина, а риск развития новых случаев с.д. на 23% (p<0,0001) меньше в группе валсартана. Как уже неоднократно отме-чалось, разный контроль АД в группах наблюдения VALUE не позволяет трак-товать оригинальную гипотезу исследо-вания. Для дальнейшего изучения влия-ния используемого препарата на исходы был использован компьютерный статис-тический метод серийного соответству-ющего подбора (Serial Median Matching) для стандартизации различий АД [24]. Для этого по результатам 6–месячного наблюдения из каждой группы были по-добраны соответствующие пары. Про-грамма отбирала пациента с учетом до-стигнутого САД из группы валсартана, затем подбиралась соответствующая пара из группы амлодипина. Соответс-твие определялось параметрами САД (±2 мм рт.ст.), возрастом, полом, нали-чием или отсутствием предшествующей ИБС, инсульта или диабета. Серийной анализ предполагал отбор всех возмож-ных пар и создание новой базы данных. Различий по комбинированному показа-телю сердечных исходов, инсультам, ле-тальности и инфаркту миокарда в груп-пах лечения не было. Единственным достоверным различием была меньшая

12


частота госпитализаций по поводу СН, что в некоторой степени подтверждает гипотезу об АД-независимом кардио-протективном потенциале валсартана. Полученные результаты дали ценные уроки по методологии организации и анализа последующих исследований по АГ. В частности, стало очевидным, что даже несущественные различия в уровне АД существенно влияют на сер-дечные исходы. Поэтому непреложным требованием будущих сравнительных исследований антигипертензивных препаратов будет одинаковый контроль АД [24].По результатам ряда завершившихся

исследований некоторыми специалис-тами [14, 25] было сделано утвержде-ние о том, что блокаторы ангиотензи-новых рецепторов менее эффективны в профилактике ИМ, чем другие анти-гипертензивные препараты. Однако эта позиция не получила подтверждения в данных всестороннего мета–анализа BPLTTC. В BPLTTC (Сотрудничест-во Исследователей Снижения АД) [26] проведен ретроспективный анализ ре-зультатов таких клинических исследо-ваний, как RENAАL, LIFE, SCOPE и IDNT. По сравнению с контрольными схемами лечения, прием сартанов со-провождался достоверным уменьше-нием сердечной недостаточности и ос-новных сердечно-сосудистых событий

и, что наиболее впечатляет, снижением на 21% риска развития инсульта. Мета-анализ подтвердил предположение о том, что помимо антигипертензивного действия сартаны обладают протектив-ными свойствами. Таким образом, бло-каторы ангиотензиновых рецепторов имеют ровно такие же связанные со снижением АД благоприятные эффек-ты на коронарные события, как и инги-биторы АПФ, однако последние могут иметь небольшое, не связанное с АД, благоприятное влияние. [26, 27] Неоднозначные результаты примене-

ния сартанов у пациентов, перенесших ИМ в протоколе VALIANT (изучалась монотерапия валсартаном и каптопри-лом, а также комбинации этих препара-тов у пациентов с явлениями застойной СН в течение 10 дней от ИМ) могут быть объяснены тем, что [28] в исследовании VALIANT ингибитор АПФ и сартан в группе с комбинированным лечением назначались одновременно, в то время как при исследовании ХСН больные на-чинали принимать сартан после того, как они уже какое-то время принимали иАПФ. Известно, что при длительном лечении ингибиторами АПФ происхо-дит ускользание эффекта и уровень ан-гиотензина II в крови вновь увеличива-ется. В этот момент при добавлении к терапии сартана возможно улучшение. Доктора Pfeffer M.A. и McMurray J.V.

13


[28] полагают, что это происходит при хронической сердечной недостаточнос-ти, но не может произойти при инфаркте миокарда. Еще одно возможное объяс-нение связано с дозировкой препаратов в группе комбинированной терапии [20, 28]. Поскольку дозировка валсартана в группе комбинированной терапии со-ставляла 80 мг, а не 160 мг дважды в день, как в группе, принимавшей только валсартан, повышение дозировки вал-сартана при комбинированной терапии способствовало бы снижению количес-тва сердечно-сосудистых событий. Так как не было доказано ни преимущество валсартана перед каптоприлом, ни об-ратное, был проведен анализ, показав-ший, что валсартан может считаться таким же эффективным препаратом, как и каптоприл. По этой оценке эффектив-ность валсартана составляет 99,6% эф-фективности каптоприла [28].Поскольку сравнительные иссле-

дования клинической эффективности (влияние на отдаленный прогноз) ин-гибиторов АПФ и блокаторов ангио-тензиновых рецепторов в настоящее время не проводятся, большой интерес представляют результаты завершающе-гося в 2008г. исследования ONTARGET [29], в котором будут изучаться влия-ния рамиприла и телмисартана. Будут изучены больные от 55 лет с патоло-

гией коронарных артерий, инсультом, кратковременным приступом ишемии, болезнями периферических сосудов, а также больные диабетом. Результаты исследования до настоящего времени не известны.На основании изученных мета-ана-

лизов проведенных клинических ис-следований, можно сделать вывод, что сартаны являются эффективным и бе-зопасным классом лекарственных пре-паратов. Тем не менее, они требуют дальнейшего углубленного изучения. В рекомендациях Европейского Об-

щества Кардиологов 2007г. сообщается о состояниях, при которых предпочти-тельно назначение класса блокаторов АТ-I рецепторов: сердечная недостаточ-ность, перенесенный ИМ, диабетичес-кая нефропатия, протеинурия/микро-альбуминурия, гипертрофия миокарда левого желудочка, фибрилляция пред-сердий, метаболический синдром, ка-шель на иАПФ. Благодаря выигрышно-му сочетанию хорошей переносимости, органопротекции, благоприятного ме-таболического профиля и доказанного в клинических исследованиях снижения риска развития осложнений этот класс антигипертензивных препаратов следу-ет рассматривать как средства первого выбора для многих больных с СС забо-леваниями [30].

14


Список литературы:1. Page IH. Hypertension mechanisms. New York: Grune & Stratton, Inc. 1987;

1102p. 2. Millan MA, Aguilera G. Angiotensin II receptors in testes. Endocrinology. 1988;122

(5):1984 1990.3. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, Hua T,

Laragh J, McInnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork A, Smith B, Zanchetti A. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004; 363: 2022–2031.

4. Levy BI. Can angiotensin II type 2 receptors have deleterious effects in cardiovascular disease? Implications for therapeutic blockade of the renin-angiotensin system. Circulation. 2004; 109: 8–13.

5. Nakayama M, Yan X, Price RL, Borg TK, Ito K, Sanbe A, Robbins J, Lorell BH. Chronic ventricular myocyte-specifi c overexpression of angiotensin II type 2 receptor results in intrinsic myocyte contractile dysfunction. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005; 288: H317–H327.

6. Kim MP, Zhou M, Wahl LM. Angiotensin II increases human monocyte matrix metalloproteinase-1 through the AT2 receptor and prostaglandin E2: implications for atherosclerotic plaque rupture. J Leukoc Biol. 2005; 78: 195–201.

7. Brown NJ, Kumar S, Painter CA, Vaughan DE. ACE inhibition versus angiotensin type 1 receptor antagonism: differential effects on PAI-1 over time. Hypertension. 2002; 40: 859–865.

8. Witherow FN, Dawson P, Ludlam CA, Fox KA, Newby DE. Marked bradykinin-induced tissue plasminogen activator release in patients with heart failure maintained on long-term angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 961–966.

9. Baxter GF, Ebrahim Z. Role of bradykinin in preconditioning and protection of the ischaemic myocardium. Br J Pharmacol. 2002; 135: 843–854.

10. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002; 359: 995–1003.

11. Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B, Trenkwalder P, Zanchetti A. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal

15


results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens. 2003; 21: 875–886

12. McKelvie RS, Yusuf S, Pericak D, Avezum A, Burns RJ, Probstfi eld J, Tsuyuki RT, White M, Rouleau J, Latini R, Maggioni A, Young J, Pogue J; the RESOLVD Pilot Study Investigators. Comparison of candesartan, enalapril, and their combination in congestive heart failure: randomized evaluation of strategies for left ventricular dysfunction (RESOLVD) pilot study. Circulation. 1999; 100: 1056–1064.

13. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ, Konstam MA, Riegger G, Klinger GH, Neaton J, Sharma D, Thiyagarajan B. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial: the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet. 2000; 355: 1582–1587.

14. Martin H. Strauss, MD, FRCPC; Alistair S. Hall, MB ChB, PhD, FRCP(UK) Do angiotensin receptor blockers increase the risk of myocardial infarction? Angiotensin Receptor Blockers May Increase Risk of Myocardial Infarction, Circulation 2006;114:838-854

15. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Yusuf S, Pocock S. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet. 2003; 362: 759–766.

16. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet. 2003; 362: 777–781.

17. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G; the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000; 342: 145–153.

18. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Yusuf S, Pfeffer MA. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet. 2003; 362: 767–771

19. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial: Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet. 2002; 360: 752–760.

16


20. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimberger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003; 349: 1893–1906.

21. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins RC, Rohde R, Raz I. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001; 345: 851–860

22. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001; 345: 861–869.

23. Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. Блока-торы рецепторов ангиотензина II: достижения и перспективы. –Электронные данные – http://cardiosite.ru

24. Кобалава Ж.Д. Ранний, стабильный контроль АД – гарант улучшения про-гноза при артериальной гипертонии высокого риска: результаты мега–исследо-вания VALUE, Русский Медицинский Журнал, 2004г. №15

25. Verma S, Strauss M. Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction. Br Med J 2004; 329: 1248–1249.

26. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Blood pressure dependent and effects of agents that inhibit the renin–angiotensin system. J Hypertens 2007; 23: 951–958.

27. Карпов Ю.А., Талицкий К.А. Клинические исследования и их влияние на сов-ременную стратегию лечения артериальной гипертонии, Русский Медицинский Журнал, 2005г. №19

28. Marc A Pfeffer, MD, PhD, Brigham and Women’s Hospital (Boston, Massachusetts, USA) VALIANT: Valsartan In Acute Myocardial Infarction - Электронные данные – http://medscape.com

29. Unger T. The Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial program. Am J Cardiol. 2003;91(10A):28G-34G.

30. J. Hypertens 2007;6: 1105-1187.

17


Изменение агрегационной активности тромбоцитов после стентирования коронарных артерий у пациентов со стабильной стенокардией.

Габинский Я.Л., Кузнецова Н.В., Ослина В.П., Гофман Е.А.ГУЗ СО КДЦ «Кардиология» г.Екатеринбург

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в начале ХХI века остается актуаль-ной проблемой в большинстве стран мира, в том числе в России. Наиболее частой клинической формой ИБС яв-ляется стабильная стенокардия. По оценке European Task Force, в странах с высокими показателями заболеваемос-ти ИБС распространенность стенокар-дии составляет приблизительно 30000-40000 на 1 млн. населения. Чрескожные коронарные вмешательства (ангиоплас-тика со стентированием коронарных артерий) на протяжении 30 лет являют-ся важнейшими компонентами лечеб-ной стратегии пациентов со стабильной стенокардией. После стентирования коронарных артерий отмечается умень-шение количества приступов стенокар-дии, увеличение толерантности к фи-зической нагрузке, улучшение качества жизни. Однако рестенозы и тромбозы стентов ограничивают эффективность вмешательств на коронарных артериях. В последнее время благодаря активной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии и применения стентов с лекарс-твенным покрытием удалось добиться значительного снижения числа ресте-нозов и тромбозов стентов. Однако, по данным исследования COURAGE, в ре-

васкуляризации целевого сосуда после стентирования нуждается 5-25% паци-ентов. В формировании тромба значительная

роль принадлежит активации тромбо-цитов. При проведении ангиопластики со стентированием тромбоциты взаи-модействуют с участком поврежденной сосудистой стенки и атеросклеротичес-кой бляшкой. Это приводит к активации тромбоцитов и экспрессии на их повер-хности гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa.Цель: исследовать изменение агрега-

ционной активности тромбоцитов у па-циентов со стабильной стенокардией III ф.к. после стентирования коронарных артерий.Материалы и методы. За 7 месяцев в

отделение инвазивной кардиологии /за-ведующий: д.м.н. Е.А.Гофман/ ГУЗ СО КДЦ «Кардиология» г. Екатеринбурга /директор центра: академик РАЕН, про-фессор, д.м.н. Я.Л.Габинский/ для пове-дения плановой коронароангиографии /КАГ/ поступило 520 пациентов с диа-гнозом стабильная стенокардия III ф.к..В исследование включены 60 человек:

17 женщин и 43 мужчины, которым была проведена КАГ на аппарате SIEMENS AXIOM ARTIS /Германия/ по методике

18


Judkins M./1966/ трансфеморальным до-ступом по Сельдингеру и выполнена ан-гиопластика со стентированием коронар-ных артерий /заведующий лабораторией катетеризации сердца М.Г.Перминов/. Возраст обследуемых составил от 41 до 74 лет. Использовался рентгенокон-трастный препарат «Омнипак 350» или «Ультравист 370». Коронарная артерия считалась гемодинамически значимо стенозированной в случае сужения про-света более 60% диаметра. Установлено 74 стента: в правую коронарную арте-рию – 31, в левую коронарную артерию – 20, огибающую артерию – 13. У 48 па-циентов имплантирован 1 стент, у 11- 2 , 1 мужчине установлено 3 стента. Всем пациентам до проведения КАГ

и на 3 день после коронарного стенти-рования проводилось исследование сис-темы гемостаза /заведующая лабора-торным отделением к.м.н. В.П.Ослина/. Для контроля за действием дезагреган-тов использовались маркерные тесты. При назначении аспирина определялась адреналин – индуцируемая агрегация, клопидогреля: АДФ - агрегация. Целе-вым уровнем считалось АДФ – зави-симой агрегации тромбоцитов на 40-60% от нормы /инструкция к препарату «зилт»/.Исследование агрегационной актив-

ности тромбоцитов проводилось в бога-той плазме, содержащей 200-250 тысяч тромбоцитов. Агрегационная активность

тромбоцитов анализировалась на лазер-ном анализаторе агрегации тромбоци-тов «АЛАт2-Биола, модель 230 LA». В качестве стимуляторов агрегации тром-боцитов использовали: 1,25 мкМ АДФ, 20 мкМ АДФ, 10 мкг/мл адреналин. Из показателей агрегатограммы тромбоци-тов оценивали: степень агрегации и де-загрегации. До проведения инвазивного вмеша-

тельства все пациенты получали кишеч-норастворимую форму аспирина – тром-бо асс /фирма LANNACHER, Австрия/ в дозе 100 мг/сут в течение не менее од-ного месяца. Перед ангиопластикой со стентированием в лаборатории катетри-зации сердца давалась нагрузочная доза плавикса 600 мг /фирма «Sanofi aventis», Франция/, внутривенно струйно вво-дился эноксапарин 0,5 мг/кг массы тела /клексан, фирма «Sanofi aventis», Фран-ция/. Со вторых суток после инвазивно-го вмешательства пациенты получали двойную антитромбоцитарную терапию тромбо асс 100 мг и зилт 75 мг /фирма «КRKA»,Венгрия/. Результаты и обсуждение.Динамика изменения показателей

агрегационной активности тромбоци-тов после ангиопластики со стенти-рованием представлены в таблице 1. При сравнении результатов выявлены достоверные различия по сравнению с исходными данными. У 26 пациентов /43,3%/ степень агрегации тромбоци-

19


тов на 20 мкМ АДФ не изменилась, у 4 /6,7%/ пациентов отмечалось повыше-ние степени агрегации тромбоцитов на 22%, у 22 /36,7%/ – регистрировалось планируемое снижение агрегации на

40-60%, у 8 /13,3%/- агрегация тром-боцитов снизилась на 80%. То есть, у 30 пациентов /50%/ подавления АДФ индуцированной агрегации не про-изошло.

Таблица 1Изменения тромбоцитарного гемостаза у больных стабильной стенокардией

после ангиопластики со стентированием на 3 сутки.

ИсследованияПри

поступ-лении

На 3-и сутки госпитализацииДостовер-ность

различий

Нет измене-ний

Повы-шение

Сниже-ние на 40-60%

Сниже-ние

на 80%

Степень агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ, % 51,2 48,5 74,8 ** 27,9** 14,3** P<0.001

Степень агрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ, % 10,6 9,6 19,1** 5,1** 2,1** P<0.001

Степень агрегации тромбоцитов на 10 мкг/мл адреналин, % 11,8 9,3 19,6** - - P<0.001

При использовании низкой концен-трации АДФ в 1,25 мкМ определяется минимальный порог, на который реаги-руют исследуемые тромбоциты. Чем по-рог ниже, тем меньше антиагрегацион-ный потенциал исследуемой системы и тем значительнее склонность тромбоци-тов к тромбообразованию. Кроме того, использование низкой дозы АДФ позво-ляет регистрировать первую и вторую волны агрегации, процесс дезагрегации тромбоцитов.На 1,25 мкМ АДФ так же как и на 20

мкМ АДФ степень агрегации тромбоци-тов у 31 /51,7%/ пациента остался на прежнем уровне, у 7 /11,7 %/ - степень агрегации повысилась в 1,8 раза, целе-

вое снижение агрегации наблюдалось у 11 /18,3%/, снижение более 80 % регис-трировалось у 7 /11,7%/. В данном слу-чае у 42 пациентов /70%/ не произошло снижения агрегационной активности тромбоцитов.При определении агрегационной ак-

тивности тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ дезагрегация отсутствовала у всех пациентов, включенных в исследование /таблица 2/. На фоне приема дезагреган-тов у 18 пациентов /30%/ получена нор-мальная дезагрегация тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ, у 3 /5%/- дезагрегация в 1,5 раза выше нормы, недостаточная дезагрегация – у 2 /3,3%/, не получено дезагрегации у 37 пациентов /61,7%/.

20


Таблица 2Изменения дезагрегационной активности тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ у больных стабильной стенокардией после ангиопластики со стентированием на 3 сутки.

Исследова-ние

При поступ-лении

На 3-и сутки госпитализацииДостовер-ность разли-чий

Нет изменений

Недостаточ-ная дезагре-гация/10-12 %/

Дезагрега-ция в норме/20-40%/

Активная дезагрега-ция более 40%

Дезагрега-ция тром-боцитов на 1,25 мкМ АДФ, %

0 1,05 13,3 28,4 66,6 p<0.001

На фоне приема тромбо асс не полу-чено снижения агрегационной актив-ности тромбоцитов на 10 мкг/мл адре-налина: у 43 пациентов /71,1%/ степень агрегации осталась на прежнем уровне, а у 17 /28,3%/ повысилась в 1,6 раза. Одной из возможных причин недоста-

точного подавления АДФ - индуцируе-мых агрегаций тромбоцитов является небольшой период приема дезагреган-тов – 3 дня.Рядом исследований установлено,

что у 15-40% больных адекватного сни-жения АДФ - индуцируемой агрегации тромбоцитов не происходит. Среди ге-нетических вариантов, которые влияют на эффективность аспирина и клопи-догреля сегодня на первом месте рас-сматривается мутация гена гликопро-теинового рецептора IIIa субъединицы рецептора IIb/IIIa-Leu33Pro /второе на-звание PLA2-полиморфизм/. Плотность гликопротеиновых рецепторов на по-

верхности тромбоцитов повышается при активации тромбоцитов на АДФ у гомозиготных носителей PLAT2 - алле-лей. Кроме того, по данным A.Kastrati и соав. наличие рецепторов PLA2 являет-ся важным предиктором рестеноза пос-ле коронарной ангиопластики. Посколь-ку дезагреганты у значительной части пациентов могут оказаться неэффектив-ными, необходимо мониторирование не только основных показателей коагу-ляции, но и агрегационной активности тромбоцитов на АДФ, адреналин для профилактики тромботических ослож-нений после ангиоплатики со стентиро-ванием. Особого внимания заслуживают па-

циенты с повышенной чувствительнос-тью к клопидогрелю. У этой группы па-циентов /8 человек/ АДФ – зависимые агрегации снизились более чем на 80%, что увеличивает риск кровотечений. Поскольку период пребывания в стацио-

21


наре у пациентов короткий, возможнос-тей детального обследования для вы-явления сопутствующей патологии не было. Анамнестически и из лаборатор-ных анализов выявлено: у 3 пациентов – хронический пиелонефрит, 4-мочека-менная болезнь, 1- синдром Шегрена. У 6 пациентов /75%/ выявлена умеренная нормохромная анемия. Выводы:1. На фоне приема клопидогреля: на-

грузочной дозы плавикса 600 мг с после-дующим приемом 75 зилта у больных со стабильной стенокардией III ф.к. после ангиопластики со стентированием на 3 сутки получено снижение АДФ - зави-симых агрегаций.

2. Перед проведением коронарогра-фии необходимо более полное обследо-вание пациентов для выявления сопутс-твующей патологии, особенно патологии

почек и системных заболеваний соеди-нительной ткани, так как у этой катего-рии пациентов на фоне одновременного приема препаратов «зилт» и «тробо асс» АДФ – зависимые агрегации тромбоци-тов снижаются ниже целевого уровня и риск развития кровотечений возрастает.

3. Пациенты с недостигнутым целе-вым уровнем снижения АДФ – зависи-мых агрегаций на 40-60% и резким сни-жением АДФ агрегации более чем на 80% требуют постоянного амбулаторно-го наблюдения и лабораторного контро-ля для раннего выявления осложнений двойной антитромбоцитарной терапии и риска рестенозов.

4. Мы считаем, что необходимо разра-ботать индивидуальный подход к выбо-ру дезагрегантов у пациентов со стабиль-ной стенокардией III ф.к., подвергшихся ангиопластике со стентированием.

22


Фотометрическая нанодеструкция атеросклеротической бляшки на модели атеросклероза у трнсгенной свиньи с использованием

микровезикул и хореонических стволовых-прогениторных клеток для доставки силико-золотых наночастиц.

Харламов А.Н., Мурс С.Департамент хирургии Медицинского центра Государственного университета

Гронингена, Гронинген, НидерландыAbstract

Photothermic nanodestruction of atherosclerotic plaque in transgenic swines with using of microbubbles and chorionic stem-progenitor cells for delivery of

gold-silica nanoshells, cellular and genetic therapy. A.N. Kharlamov, C.Moers

University Medical Center Groningen, the Netherlands. Department of Surgery

Background. Various angioplasty and atherodestruction techniques have been in use several years. But, unfortunately, these techniques generally just manipulate the form of the plaque and have a relatively high complication rate. We designed this research to examine new optimal nanotechnique of atherodestruction with high effi cacy and safety level.

Methods. A total of 27 white transgenic swines were assigned to the two groups and fi ve subgroups (6-7 swines in each subgroup). ANGUS-system was used for the vessel wall’s mapping. The modifi ed injection system on the basis of AXIOM Artis dFC/dBC Magnetic Navigation angiographic system and Myostar-like catheter-injector with 0,018” diameter were chosen for the aiming injection-to-plaque of nanoparticles (NPs). Drug and genetic therapy (antisense c-myc protooncogene, β-galactosidase, eNOS, VEGF) with the microbubbles’ local delivery system were used for the regeneration management.

Results. A change of the plaque volume (mm3) at immediately after the laser irradiation/ in 12 months in the subgroup with using of chorionic stem-progenitor cells (CSPCs, CSs) (1st subgroup) was 15,1%/ 29,4%, and in the subgroup with NPs and adsorbed antibodies (2nd subgroup) reached 8,6%/ 14,5%, in the 3rd subgroup (injection of SCs) was 57,4%/ 74,8%, and in the 4th one (injection of NPs with antibodies) assessed as 32,9%/ 41,3%. An infl uence over the non-organic part of the plaque was predominated in the groups with SCs’ using (in 3,7 times, p<0.01). The square of the wounded vessel surface was changed at immediately after the procedure in the 1st group from 17,2±5,6 to 74,9±11,2 mm2, in the second one – from 15,1±5,2 to 91,7±8,5 mm2, in the third one – from 18,2±7,1 to 46,8±20,4 mm2, and in the 4th one – from 11,3±8,4

23


to 48,5±18,4 mm2. There were such complications as acute thrombosis (5 cases), acute myocardial infarction (1 patient), hemorrhages and stroke (1 case for each) just in the groups with NPs’ infusion. An acceleration of the reendothelization was marked in the 5th subgroup with genetic therapy. The short stochastic cost-effectiveness analysis was demonstrated that the cost of the medical service and drugs in 4 years after stenting/ thrombolysis, bypass surgery and our nanotechnique might have reached 338,000, 281,000 and 250,000 US dollars accordingly.

Conclusions. The greater effi cacy and safety of the nanophotothermic atherodestruction reached in the subgroup with NPs’ injection-to-plaque and using of SCs, and also genetic therapy. The used technique assisted structural and functional restoration of the vessel wall. The main restrictive factor of the technique was a high degree of the plaque calcifi cation. The technique showed much more high cost-effectiveness as compared the stenting and bypass surgery.

В течение последних 10-15 лет для лечения атеросклероза широко исполь-зуется несколько техник ангиопластики (баллонная ангиопластика и стентиро-вание), которые, к сожалению, направ-лены лишь на изменение формы бляшки путем «вдавливания» или «раздавлива-ния» в сосуде (симптоматическое, а не патофизиологическое лечение атероск-лероза). Кроме того они имеют относи-тельно высокий риск осложнений (сово-купно от 5-10% до 20-40% и выше), в том числе рестеноза, атеротромбоза (ос-трый и стент-тромбоз), тромбоэмболии (например, с развитием микрососудис-той дисфункции миокарда), диссекции и т.д [1-11]. Существует несколько новых альтер-

нативных техник атеродеструкции, ис-пользующих в своей основе энергию тепла, света и плазмы (лазерная техника с «вырезанием» и молекулярно-тепло-

вой деградацией бляшки, электро-хи-рургическое «выжигание» бляшки, ра-диоактивная техника и использование сконцентрированного пучка «холодной» плазмы) [2, 4, 7]. К сожалению, указан-ные методы имеют несколько не прием-лимых для клинической практики мо-ментов, определяющих сопоставимость их эффективности со стентированием, а также низкий уровень их безопасности и экономической эффективности. При этом, мы не нашли в литературе [1-11] упоминания скажем о нанотехнологи-ческом использовании термоплазмы для разрушения бляшки. В тоже время, как известно, данный метод показал боль-шие успехи в медицине, в частности для разрушения тканей в онкологии и мик-роогранизмов в инфектологии [5, 8].Цель работы - определить эффектив-

ность и безопасность нескольких нано-технологичных методик, в первую оче-

24


редь фототермической нанодеструкции атеросклеротической бляшки.При обсуждении вышеуказанных про-

блем мы сформулировали следующие вопросы, которые необходимо непос-редственно решить в данном экспери-ментальном исследовании:

1) Какова эффективность и безопас-ность нанофототермической атеро-деструкции?

2) Каковы преимущества и недостат-ки разных техник доставки наночастиц (сравнение СК и антител; интракоро-нарной инфузии и инъекции в бляшку)?

3) Каково значение трансплантации хориональных стволовых-прогенитор-ных клеток (ХСПК)?

4) Каковы возможности ANGUS/IVUS системы (внутрисосудистый ультразвук и 3D-ангиография), и системы инжек-тирования для диагностики и инъекции наночастиц непосредственно в необхо-димый сегмент бляшки?

5) Какова роль микровезикул как мето-да локальной доставки лекарств и генов, а также диагностики морфологического состояния и целостности эндотелия?

6) Какова экономическая эффектив-ность этой дорогостоящей нанотехники? Материалы и методы исследованияДля исследования были взяты 27

крупных белых племенных свиней (поставщик - группа «Легион», Фран-ция), одной трансгенной линии (ApoE, ApoAI, печеночная липаза, лецитин-

ацилтрансфераза холестерина, ангио-тензин II, ангиотензин-превращающий фермент), весом от 70 до 100 кг и в воз-расте от 1 года до 3-х лет. Трансгенная модель атеросклероза и артериальной гипертензии была стимулирована дие-той с избытком холестерина и соли, а также гиподинамией.Свиньи разделены на 2 группы: (1)

группа с интракоронарной инфузией на-ночастиц (опытная группа, 13 свиней), и (2) группа с инъекцией наночастиц в бляшку (группа сравнения, 14 свиней). В каждой группе выделены по 2 под-группы: подгруппа с инфузией ХСПК (ИнфузСК, 6 свиней), подгруппа с ин-фузией наночастиц с адсорбированны-ми антителами (ИнфузАА, 7 свиней), подгруппа с инъекцией ХСПК в бляшку (ИнъекцСК, 7 свиней), подгруппа с инъ-екцией наночастиц с адсорбированными антителами в бляшку (ИнъекцАА, 7 сви-ней). В подгруппе ИнъекцСК выделена субгруппа из 5 свиней с использовани-ем микровезикул для доставки генов и лекарств к месту повреждения для сти-муляции регенерации. При выполнении экспериментальной модели технических неудач или осложнений не было.Техника операции состояла из следу-

ющих этапов:- производство (синтез) золотых на-

ночастиц;- адсорбция антител на 50% получен-

ных наночастиц;

25


- получение ХСПК методом холодо-вой трипсинизации и их культивирова-ние (до 4-6 пассажей) в среде с наночас-тицами (109/mL) без дополнительной сортировки клеток;

- начало исследования – подготовка и обследование животных (1-е сутки);

- ANGUS-картирование второго сег-мента передней нисходящей артерии (1-е сутки);

- катетеризация коронарных артерий с инфузией/ инъекцией в бляшку нано-частиц с адсорбированными антитела-ми или ХСПК (1-е сутки);

- облучение лазером (820 nm, 5 W/cm2) в течение 6-7 минут (на 10-14-е сутки).Синтез золотых наночастиц прово-

дился по стандартной методике – крем-ниевое ядро (диоксид кремния) сфабри-ковано по методу Stober (1968), золотое напыление получено с использованием метода Duff (1993). Наночастицы имели кремниевое ядро с радиусом в 60 нм и оболочку, толщиной 10 нм с максимум абсорбции энергии при длине волны в 815 нм.При конъюгации антител адсорбиро-

вались как неспецифические IgG, так и специфические антитела (0,67 мг/мл) с использованием полимеров для фикса-ции антител. Использовалась разнород-ная группа антител к типичным антиге-нам сосудистой стенки и атеросклероза: к макрофагам (MCP-1, M-CSF, MIF); Т

клеткам = Th1-клеткам (IFN-γ и TNF-α), Th2 (IL-4, IL-5, и IL-10 ), Th3, Tr1 CD4+CD25+ (IL-4, 10), NK1.1+ CD4+, CD4+CD8+, γδT CD3+CD4–CD8–клет-кам; антиген-презентирующим клет-кам; мезенхимальным СК; ГМК; «пе-нистым» клеткам, дендритным клеткам и фибробластам. Для ANGUS-картирования (внутрисо-

судистый ультразвук и 3D-ангиография, Philips) выбран второй сегмент пере-дней нисходящей артерии в связи с ти-пичностью и наибольшей встречаемос-тью атеросклеротического поражения, а также хорошей «просматриваемостью» этого сегмента в различных позициях ангиорентгенографа.Для инъекции наночастиц в бляшку

использована специально разработан-ная модифицированная система инжек-тирования с ангиографом AXIOM Artis dFC/dBC Magnetic Navigation system (Siemens) и управляемым мягким, гиб-ким, вращающимся проводником-ин-жектором с политетрафторэтиленовым и силиконовым покрытием, диаметром 0,018” (обеспечивает контролируе-мый доступ и инжектирование в точно определенное место, Myostar-подобная система). В связи с наличием множест-ва плотных структур (депозитов соеди-нений кальция) в бляшке, недоступных для металлической иглы, в процессе кар-тирования определялось наиболее под-ходящее место для вкола иглы, то есть

26


сегмент бляшки с минимумом неорга-нических структур и как можно ближе к атероматозному ядру бляшки. В качестве СК нами выбраны хори-

ональные стволовые-прогениторные клетки (СПК) (CD34+CD45+ плюри- и мультипотентные СК, клетки-проге-неторы трофобласта и эндодермы), ко-торые представляют особый интерес, связанный с возможностью аллогенной трансплантации без риска отторжения (из-за HLA-иммунонейтральности пла-центы) и высокой степенью потентнос-ти-пластичности таких СК. Кроме того, хориональные СПК относительно легко выделяются методом холодовой трип-синизации, имеют высокую степень вы-живаемости (до 97%) и метаболической активности (синтезируют прогестерон, хориональный гонадотропин, кортизол, тестостерон, ИЛ-1 бета, ИЛ-4, ИЛ-6, альфа-ФНО и другие факторы).В связи с агрессивностью среды (ме-

таболической, физической и т.п.), СК (2х107/мл) трансплантированы методом ультразвуковой (УЗ) деградации альбу-мин-покрытых газовых микровезикул (1 МГц, 2Вт/см2, 30 сек). СК помещались в глико-альбуминовую среду (метод Reisner, 1989), после чего производи-лось «пузырение» среды с образованием микровезикул (СК оказывались внутри этих альбуминовых пузырьков; защита от агрессивной среды и предупрежде-ние лизиса клеток). Далее при инфузии/

инъекции раствора, содержащего мик-ровезикулы проводилось УЗ-облучение в проекции необходимого сосуда, что приводило к разрушению микровезикул и высвобождению СК непосредственно в бляшке (отсутствовал контакт с искус-ственными материалами и минималь-ное взаимодействие с биологическими жидкостями). Кроме того, среди причин выбора данного метода доставки можно также указать возможность локальной доставки СК, лекарств или генов; УЗ-метод способствует усилению крово-обращения в месте облучения; эффект сжатия/ растяжения жидкости приводит к своебразному массажу биологических мембран и увеличению их текучести; кроме того, альбумин-покрытые микро-везикулы способны адсорбироваться на коллаген- и фибриноген-подобных бел-ках, то есть обеспечивать доставку пря-мо к месту повреждения ткани, «миг-рируя» из кровотока. Метод применим как для диагностики (например, площа-ди поврежденной поверхности сосуда), так и для лечения, в том числе достав-ки СК. Для подгруппы свиней с целью управления регенерацией посредством микровезикул осуществлена доставка (2,1±0,5x108 микровезикул/мл) следу-ющих биологически-активных веществ и генов: antisense c-myc протоонкоген, β-галактозидаза, eNOS (эндотелиальная синтетаза оксида азота), VEGF (сосу-дистый эндотелиальный фактор роста).

27


В связи с соотносимостью антропо-метрических показателей свиней со сред-ним человеком для медикаментозной терапии подобраны дозы, используемые в медицинской практике из расчета на 1 кг массы тела. В качестве антитромбо-тической терапии использовались аспи-рин (325 мг болюсом в первый день, 125 мг ежедневно 12 месяцев), клопидогрел (300 мг болюсом, 75 мг ежедневно 6 ме-сяцев), бивалирудин (1 мг/кг болюсом, 2,5 мг/кг/час 5 дней) и эптифибатид (180 мкг/кг 2 болюса через 10 мин, 2 мкг/кг/мин 24 часа после операции). Для пре-дупреждения атероматозного эмболиз-ма использован фильтр-ловушка (по типу «зонтика») (SolidWorks, University of Pittsburgh, USA). Указанная система вводилась перед облучением бляшки лазером дистальнее места вмешатель-ства, атероматозные массы попадали в «зонтик», далее горловина ловушки стя-гивалась, и фильтр выводился с провод-ником из артерии.Для контроля липидного спектра (ста-

бильности бляшки) и гемодинамики (снижения нагрузки на стенку сосуда) использовали в течение 12 месяцев: ро-зувастатин 40 мг ежедневно, эзетимиб 10 мг ежедневно, микронизированный фе-нофибрат 200 мг ежедневно, гидрохлор-тиазид 12,5 мг, валсартан 80-160 мг, мето-пролола сукцинат 50-200 мг ежедневно.С целью стабилизации клеточных мем-

бран, противовоспалительного эффекта (в месте атеродеструкции), антипроли-феративного, противоаллергического и проадаптивного эффектов вводился де-

ксаметазон из расчета 0,1 мг/кг (непос-редственно после операции), 6 мг внут-ривенно на 3 приема (3+2+1 мг) в сутки в течение 4 недель. Учитывались такие нежелательные эффекты глюкокорти-костероидов как протромбогенность и подавление регенерации. Общая продолжительность исследо-

вания составила 2 года. Контроль (лабо-раторный, ANGUS) осуществлялся че-рез 1, 3 и 12 месяцев после операции.Статистическая обработка проводи-

лась с использованием критерия Стью-дента и Манна-Уитни. Использована статистическая программа «Фотон» (УрО РАН) и Excel (Offi ce, Microsoft).Результаты исследованияДанные магнитно-резонансного кар-

тирования температуры, отражающие изменение температуры в бляшке с мо-мента начала процедуры показали, что выделение плазмы привело к повыше-нию локальной температуры в бляшках c 37,6±0,9 до 39,5±1,3 градусов, при чем максимальный эффект достигнут в тре-тьей подгруппе (p<0,05) с инъекцией в бляшку СК (повышение с 37,0±0,6 до 41,9±0,7 градуса). Как можно видеть из графика (см.

рис.1), изменение объема бляшки (в мм3) непосредственно после окончания лазерного облучения в первой подгруп-пе достигло 15,1%, во второй – 8,6%, в третьей – 57,4% и в четвертой – 32,9%. Через 12 месяцев можно отметить на-илучшие результаты в тех подгруппах, где использовались СК, что говорит об определенном преимуществе СК.

28


Рис. 1. ANGUS-результаты динамики объема бляшки

в течение исследования (мм3).

100

200

300

400

500

600

700

12

Кроме того, мы проанализировали из-менение структурного состава бляшки при воздействии плазмы, а также учас-тия ХСПК (рис. 2). Данные графика по-казывают, что в тех группах, где исполь-зовались СК, более выражена (p<0,05) деградация неорганической части бляш-ки, что также является преимуществом данного метода. Кроме того, в группах, где использовались СК, отмечено разрас-тание vasa vasorum (процессы неоваску-ляризации с разрастанием сосудов по направлениям от медии к адвентиции и интиме), резорбция ядра бляшки и не-оангиогенез интрамуральных коронар-ных сосудов. Учитывая, что воздействие термоплазмы приводило к коагуляцион-ному некрозу ткани, при использовании СК (по сравнению с другими методами) отмечена минимальная выраженность воспалительной реакции и процессов разрастания соединительной ткани.

Следует также заострить внимание на продолжительности некоторых морфо-логических процессов в ткани. Макси-мальный риск тромбоза отмечен в тече-ние первых 7 дней, продолжительность реакции воспаления, клеточной мигра-ции и пролиферации составила пример-но 4 недели. Процесс реэндотелизации занял не менее 8-12 недель, а образова-ние рубцовой ткани – до 6-8 недель.

Одним из наиболее немаловажных вопросов в данной методике является площадь раневой поверхности сосуда, ко-торая определяет, в первую очередь, риск тромбообразования. Изменение площади раневой поверхности непосредственно после операции произошло в подгруппе ИнфузСК с 17,2±5,6 до 74,9±11,2 мм2, в ИнфузАА – с 15,1±5,2 до 91,7±8,5 мм2, в ИнъекСК – с 18,2±7,1 до 46,8±20,4 мм2, в Инъек АА – с 11,3±8,4 до 48,5±18,4 мм2. В итоге, наиболее негативные последствия воздействия плазмы отмечены во второй

29


Рис. 2. Динамика структурных параметров бляшки.

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

-

подгруппе с инфузией наночастиц с ад-сорбированными антителами, что вполне естественно, так при использовании СК и методики инъекции наночастицы по-падают непосредственно в бляшку. При использовании же антител, которые по своей сути являются перекрестными для разных тканей и клеток сосуда и бляш-ки, наночастицы достаточно равномерно распределяются по поверхности сосуда, что и ведет к увеличению раневой повер-хности, однако не приводит к необходи-мому нам эффекту атеродеструкции.Если мы обратим наше с Вами вни-

мание на рис.3, то сможем увидеть, что наиболее опасными периодами в плане

тромбообразования являются первые 3-5 дней после операции и конец первого ме-сяца, причем, в первые дни площадь ране-вой поверхности велика, а уровень фибри-ногена остается высоким, даже с учетом комбинированной антитромботической терапии. Опасным также является период после отмены дексаметазона (через 4 не-дели после операции), в связи с усилением провоспалительной активности, однако к этому времени площадь раневой повер-хности уже мала и уровень фибриногена достаточно низкий, а наличие «двойной терапии» клопидогрелем и аспирином те-оретически поддерживает на необходимом уровне антитромботическую активность.

30


Рис. 3. Динамика площади раневой поверхности (мм2),

маркеров воспаления и тромбообразования.

При анализе субгруппы (с микрове-зикулами) было выявлено достоверное ускорение (в 1,7 раза, p<0,01) процессов реэндотелизации раневой поверхности по сравнению со средними показателями ос-

тальных подгрупп, причем статистически достоверная разница (p<0,05) стала ощу-тимой через 5 суток после операции.Осложнения процедуры (спектр безо-

пасности) представлены в таблице 1.

Таблица 1. Осложнения фототермической нанодеструкции атеросклеротической

бляшки второго сегмента передней нисходящей артерии.Осложнение ИнфузСК

(n=6)ИнфузАА

(n=7)ИнъекСК

(n=7)ИнъекАА

(n=7)Острый тромбоз 2 3 нет нетИнфаркт миокарда нет 1 нет нетКоронарная микроваскулярная дисфункция 1 2 нет 1Рестеноз (через 12 меясцев) нет 2 1 1Летальность нет нет нет нетГеморрагии (кожная гематома, нос, десны, желудок, и другие)

4 6 4 4

Инсульт 1 нет нет нетДиссекция сосуда нет 1 1 1Перфорация сосуда нет нет нет нет

31


Далее хотелось бы также обратить внимание на эффективность использо-ванной медикаментозной терапии. В час-тности, использование комбинации ги-полипидемических препаратов привело к снижению уровня общего холестерина уже через 1 месяц на 46%, липопротеидов низкой плотности – на 42%, триглицери-дов – на 48% и повышению уровня хо-лестерина липопротеидов высокой плот-ности на 86%, достигнув целевых цифр (p<0,01). Комбинированная антигипер-тензивная терапия способствовала также возвращению артериального давления к целевым цифрам. Систолическое АД сни-зилось на 33% до уровня 118-120 мм рт.ст., диастолическое – на 32% до уровня 75-77 мм рт.ст. и пульсовое – на 46% до уровня 38-42 мм рт.ст.И в конце, хотелось бы привести дан-

ные короткого стохастического анализа экономической эффективности данной техники в ценах США. Нами сравнива-лись 3 технологии: чрезкожные коро-нарные вмешательства/ тромболизис, сосудистая хирургия сердца и наша на-нотехнология. Стоимость первых 6 ме-сяцев терапии в группах соответствен-но их упоминанию составляла 62,000, 107,000 и 142,000 долларов США, од-нако через 12 месяцев пропорция была несколько другой – 141,000, 147,000 и 169,000 долларов США соответствен-но. Через 4 года при сохранении той же пропорции и динамики увеличения рас-

ходов себестоимость в сравниваемых группах, по нашим расчетам, достигнет – 338,000, 281,000 и 250,000 долларов США соответственно, то есть, при по-казателе экономической эффективнос-ти почти в 90-95%, предлагаемая нами нанотехнология оказывается более эко-номически дешевой в сравнении с дру-гими методами. Такую динамику можно объяснить тем, что, несмотря на высо-кую себестоимость каждого из методов, используемых в данной технике, наша разработка приводит к фактическому «излечению» от хронической ИБС и ате-росклероза и в дальнейшем такой паци-ент требует лишь симптоматической те-рапии. Если говорить о других методах, то, скажем, стентирование и АКШ тре-буют длительного наблюдения, возмож-но – повторных госпитализаций и дли-тельной дорогостоящей терапии, кроме того эти методы зачастую не решают проблему радикально. В том числе, эти мысли подтверждают цифры средней стоимости года полноценного качества жизни пациента. В частности, такой год полноценной жизни в США при эконо-мической эффективности 90-95% при стентировании/тромболизисе составля-ет 150-160 тысяч долларов США (на-пример, при 50% - это 50-60 тысяч, а при 75% - 90-95 тысяч долларов США), при АКШ – 170 тысяч долларов (при 50% - 80-90 тысяч, а при 75% - около 100 тысяч долларов США), а при нашей

32


нанотехнике – 115-120 тысяч долларов США (при 50% - около 90 тысяч, при 75% - около 100 тысяч долларов США). ОбсуждениеСитуация с широко используемыми

сегодня техниками ангиопластики и ате-родеструкции, которые, к сожалению, направлены лишь на изменение формы бляшки в сосуде и имеют относительно высокий риск осложнений (до 20-40%), создает необходимость поиска новых оптимальных методов «разрушения» бляшки с достаточно высоким уровнем эффективности и безопасности. Существует несколько новых альтер-

нативных техник атеродеструкции, ис-пользующих в своей основе энергию тепла, света и плазмы. К сожалению, несмотря на высокую эффективность, проявляющуюся восстановлением кро-вотока, «новые» методики фактически обладают несколькими негативными для клинической практики моментами. Во-первых, это риск осложнений свя-занных с перфорацией и диссекцией стенки сосуда, а во-вторых – высокий риск тромбообразования, в том числе по причине наличия в месте вмешательства большого количества коллагена, оплав-ленных и обожженных тканей, лоскутов и фрагментов тканей стенки сосуда, тур-булентных токов крови. Кроме того, для таких методик характерна фиброзная перестройка стенки сосуда с локальной утратой функциональных свойств сосу-

да и эндотелия. Важным моментом так-же является то, что данные методы уда-ляют лишь часть бляшки, выступающую непосредственно в просвет сосуда. Когда мы задумывались о данном эк-

сперименте, то полагали, что данная методика, по нашему мнению, может быть перспективной в связи с адекват-ным атеродеструктивным действием, связанным с молекулярно-тепловой де-градацией и прямым цитолитическим эффектом на ткани бляшки, а главное, минимальными рисками осложнений, связанными, главным образом, только с возможностью разрыва покрышки бляш-ки во время процедуры, то есть риском острого тромбоза, который не выше, чем при стентировании. Кроме того, данная методика могла бы позволить разру-шить всю массу бляшки, а не только ее выступающую часть. Одним из негатив-ных моментов, который рассматривался нами до начала эксперимента, был воп-рос об экономической эффективности и наличия реальной возможности внедре-ния столь дорогостоящей и наукоемкой технологии в широкую клиническую практику.Итак, в процессе исследования ХСПК

показали свои преимущества как средс-тво доставки, а также свои положитель-ные эффекты, связанные с метаболичес-кой активностью и неоваскуляризацией, что проявилось, в частности в деграда-ции как органической, так и неоргани-

33


ческой части бляшки (что недоступно для плазменного воздействия), а также ускорении процессов регенерации (осо-бенно в третьей подгруппе где выявле-но максимальное уменьшение объема бляшки и локальное увеличение темпе-ратуры). К сожалению, при сохранении методики в данном варианте эффект СК является не продолжительным, всего в течение 14 дней, так как после этого тер-моплазма разрушает СК с высвобожде-нием в ткань значительного количества биологически-активных веществ, что, правда, исходя из наших результатов, имеет также положительное влияние на течение процессов в бляшке.Определенные преимущества выяв-

лены при инъекционном методе достав-ки СК в бляшку, который обеспечивает максимум концентрации наночастиц в атеросклеротическом очаге и минимум побочных реакций. Однако, у инфузион-ного метода есть свои перспективы, свя-занные с атеросклерозом сосудов малого калибра (недоступных для проводника), а также при распространенном, протя-женном и циркулярном атеросклерозе, в том числе при технических трудностях для инъекции. Следует также помнить, что инфузионная техника способству-ет увеличению раневой поверхности сосуда, а значит, влияет на более высо-кий уровень осложнений и риск острого тромбоза на фоне более низкой эффек-тивности.

Наиболее «проблемной», как видно из таблицы 1, являлась вторая подгруппа, а более безопасной оказалась третья под-группа с инъекцией СК. В целом мож-но сделать вывод, о большей опасности метода инфузии по риску осложнений на фоне более низкой эффективнос-ти этого метода. При более подробном рассмотрении осложнений выяснилось, что единственный случай инфаркта ми-окарда наблюдался сразу после отмены «тяжелой артиллерии» антитромботи-ческих препаратов (гирудинов и анта-гонистов рецепторов IIb/IIIa) на одном из пиков фибриногена и снижения час-тичного тромбопластинового времени, а также на фоне еще достаточно боль-шой раневой поверхности артерии. Два случая тромбоза наблюдались через 2-5 дней после случая инфаркта миокарда, и, по всей видимости, их можно связать также с отменой некоторых антитром-ботиков. Последний случай тромбоза, а также единственный инсульт произош-ли сразу (через несколько дней) после отмены дексаметазона. Диагностическая система ANGUS/

IVUS и модифицированная инжекторная система показали необходимый уровень эффективности в решении определен-ных экспериментальных и клиничес-ких задач. При выраженном кальцинозе бляшки, а также в случаях малого про-света сосуда, то есть при технических проблемах инъецирования наночастиц с

34


использованием проводника-инжектора, кроме инфузионного метода, возможна комбинация со стентированием или с использованием пучка холодной плазмы (через специальный проводник). Конеч-но же, при небольшом поперечном сече-нии просвета сосуда возможен вкол иглы непосредственно в доступную ткань бляшки, однако это, несомненно, может уменьшить эффективность метода. Кроме того, метод УЗ-деградации

микровезикул оказался очень полезным и перспективным для диагностики и це-левой локальной доставки лекарствен-ных средств и генов. Использованная генная терапия способствовала ускоре-нию процессов регенерации более чем на 50%, что является очень полезным свойством при наличии необходимости быстрой реэндотелизации без гиперпла-зии ткани.Несмотря на то, что анализ эффек-

тивности использованной комбиниро-ванной медикаментозной терапии не входил в основные задачи исследования хотелось бы отметить достижение це-левых цифр артериального давления и липидного спектра у всех животных на фоне отсутствия побочных реакций, то есть высокой безопасности.При стохастическом анализе эконо-

мической эффективности оказалось, что во многом потенциальные траты госу-дарства, скажем на АКШ и предлагае-мую нанотехнику вполне экономически

сопоставимы. А непосредственные тех-нические и клинические преимущества нанотехники очевидны. В частности, АКШ – достаточно дорогостоящая, тех-нически сложная операция с большим риском операционной летальности и ос-ложнений, требующая длительного пос-леоперационного наблюдения, правда, это пока, чуть ли не единственный ме-тод помощи больным с протяженными окклюзионными распространенными поражениями артерий, в том числе при атеросклерозе более поздней стадии с выраженным кальцинозом. В то же са-мое время, например, главным минусом стентирования является значительное механическое повреждение стенки со-суда (с утратой функции), достаточно высокий риск интра- и послеоперацион-ных осложнений и недолговременность положительных изменений в сосуде. К сожалению, предлагаемый метод

не показал абсолютной универсальнос-ти и возможности применения при лю-бых особенностях строения, размерах и формы бляшки. В частности, данная ме-тодика более адекватна для атероскле-ротических бляшек фибромускулярного строения, то есть более ранней стадии развития. Фактически главным ограни-чивающим фактором является степень кальцификации бляшки. Однако среди основных преимуществ использованной техники следует назвать:

- высокая эффективность атеро-деструкции (как органической, так и не-органической части бляшки);

35


- отсутствие инородного тела и значи-тельного механического повреждения стен-ки сосуда (в отличие от стентирования);

- перестройка, метаболические и структурные изменения стенки сосуда (при использовании генной или клеточ-ной терапии) – профилактика прогрес-сирования атеросклероза и сохранение функциональных свойств сосуда (дол-госрочность изменений);

- высокая безопасность и минимум ос-ложнений – степень риска значительно ниже, чем при стентировании, а также ла-зерных и электро-хирургических методах;

- возможность как локальной достав-ки в бляшку наночастиц, так и проведе-ния лекарственной, генной или клеточ-ной терапии атеросклероза;

- принципиальная возможность ис-пользования нанотехники в неотложной кардиологии;

- хорошая («выгодная») экономичес-кая эффективность.ЗаключениеИспользованная техника в целом про-

демонстрировала высокую эффектив-ность и безопасность, а также подтверди-ла свою экономическую выгодность по сравнению с другими, используемыми сегодня технологиями в кардиологии. В частности, наибольшая эффективность и безопасность нанофототермической атеродеструкции наблюдается при инъ-екции наночастиц в бляшку, а также использовании ХСПК и генной тера-

пии. Исследуемая техника способствует структурному и функциональному вос-становлению стенки сосуда. Главным ограничивающим фактором методики является высокая степень кальцифика-ции бляшки. Метод показал более высо-кую экономическую эффективность по сравнению со стентированием и АКШ. ПерспективыГлавным направлением дальнейших

разработок является решение главной проблемы данной техники – образова-ния раневой поверхности в сосуде, то есть потенциального источника тромбо-образования и «извращения» процессов физиологической регенерации и реэндо-телизации. Достаточно открытым вопро-сом является также метод доставки на-ночастиц (лучше – инъекция в бляшку) и тип используемых СК (аутологичная, или аллогенная трансплантация с ис-пользованием либо инкапсуляции либо иммунонейтральных тканей). Важным моментом является подбор адекватной комбинированной медикаментозной, а также генной терапии без риска увели-чения побочных реакций (в первую оче-редь, кровотечений при использовании антитромботических средств), в том числе, направленная на регенерацию и реэндотелизацию сосуда. В целом предлагаемая методика имеет большие перспективы для внедрения в широкую клиническую практику в связи с опти-мальной эффективностью, безопаснос-тью и экономической «выгодностью».

36


Литература1. Aslan K., et al. Plasmon light scattering in biology and medicine: new sensing

approaches, visions and perspectives. Plasmonics 2006; 1: 53-59. 2. Bhalla A., et al. Renovascular Hypertension – Its Evaluation and Management.

JIACM 2003; 4(3): 139-46.3. Duffi eld JS., et al. Stem cells in cardiology. JCI 2005; 115: 1743-1755.4. Fritzsche W. Preparation and Optical Characterization of Core-Shell Bimetal

Nanoparticles. Plasmonics 2006;1:3.5. Krause D., et al. Regeneration of tissues. J Clin Invest 2005; 115: 1705-1708.6. Lacowicz JR, et al. Nanophotonics in plasmonics. Plasmonics 2006;1: 5-33.7. Loo C, et al. Targeted Gold Nanoparticles for Imaging and Therapy. Plasmonics

2006;1:34-54.8. Mahler F., et al. Stenting of coronary arteries. Schweiz Med Wochenschr 1999;

129: 399-409. 9. Oliver J.A., et al. Mesenchymal stem cells. J Clin Invest 2004; 114: 795-804.10. Safi an RD, et al. Brachytherapy and nanotechnologies in cardiology. NEJM 2001;

6: 431-441. 11. Zharov VP, et al. Photothermal Nanotherapeutics and Nanodiagnostics for

Selective Killing of Bacteria Targeted with Gold Nanoparticles. Biophysical Journal 2006;90: 619-627.

37


Ишемическая болезнь сердца и кардиалгии у молодых женщинНикифорова О.В.

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, Россия

До недавнего времени ишемическая болезнь сердца считалась прерогативой мужчин, но в последние годы стали уде-лять много внимания изучению данной проблемы у женщин.В отечественной литературе отмечено,

что женщины чаще мужчин обращаются к врачу по поводу болевых ощущений в грудной клетке, но им гораздо реже вы-полняется ЭКГ и нагрузочные пробы. Диагностика стенокардии у женщин час-

то представляет трудности. На сегодняш-ний день причиной отличия клинической картины, течения заболевания и результа-тов исследований объясняют следующими факторами: особенностями функциони-рования вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции, меньшим диа-метром коронарных сосудов и меньшими размерами сердца, более высоким уровнем фибриногена, применение пероральных контрацептивов (особенно препаратов пер-вого поколения), а также эндотелиальной дисфункцией. Также факторами, значитель-но затрудняющими постановку диагноза у женщин, является наличие большого коли-чества различных болевых ощущений, их яркая эмоциональная окраска, провоциру-ющиеся психоэмциональными моментами, сопровождающиеся вегетативными прояв-лениями, сниженная физическая работос-пособность.

Целью нашего исследования было изучить особенности кардиалгии и ише-мической болезни сердца у женщин ра-ботоспособного возраста, работающих в сфере обработки информации и выявить корреляционные связи в основных пока-зателях клиники, эрготропных функций сердца и коронарного кровотока.Объектом исследования явились 30

женщин работоспособного возраста (30-55 лет), с проявлениями ишемической болезни сердца и кардиалгии, с сохра-ненной менструальной функцией, без эндокринной патологии. Группу сравне-ния составили здоровые женщины (10) той же возрастной группы без жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. Исследование проводилось у женщин, спецификой работы которых является ис-пользование персонального компьютера, малоподвижный сидячий рабочий день, необходимость выраженной сосредото-ченности, внимания и ответственности (бухгалтеры, экономисты, менеджеры, диспетчера). Методами распознавания функционального состояния и резерв-ных возможностей коронарной систе-мы явились велоэргометрические пробы (ВЭП), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), вариабельность сердеч-ного ритма, коронароангиография (КАГ), липидный спектр. Также проведено ис-

38


следование качества жизни у данной ка-тегории пациентов.

Полученные результаты отражены в таблице:

ТаблицаСравнительная хараткеристика клиники и диагностики

у обследуемых женщин

Характер боле-вого синдрома в грудной клетке

Результаты ВЭП

Ишемичес-кое смеще-ние сегмен-та ST при ХМ ЭКГ

Данные КАГ

Типич-ная

атипич-ная

отрица-тельная

Поло-жи-

тельная

Сомни-тельная прервана

6

(проведена у 7) 1 гемоди-намически-незначимый стеноз ПНА

Группа пациен-ток (28 чел)

7 21 10 1 3 14

Здо-ровые женщи-ны

нет нет 9 - - 1 0 Не проведена

Таким образом, из таблицы видно, что болевой синдром у 21 человек (75%) но-сил атипичный характер, у 7 (25%) типич-ный для ишемической болезни сердца.Всем пациенткам проведены ВЭП и 24

часовое ХМ ЭКГ. У 35,7% (10 чел) ВЭП отрицательная, у 1 положительная, у 3 пациенток – сомнительная у 14 прервана из-за усталости.ХМ ЭКГ выявило достоверное смеще-

ние сегмента SТ у 21,4%; у 78,6% гемо-динамическизначимого изменения сег-мента SТ не зарегистрировано.Патологические нарушения ритма при

проведении ВЭП и ХМ не выявлены.У 25% пациенток проведена КАГ; 86%

из них не имели патологию коронарных артерий.

У 6 пациенток, имеющих характерный для ишемической болезни сердца боле-вой синдром, коронарное русло было без патологии.У 2 пациенток без патологии коронар-

ных артерий показатели ВЭП были от-рицательные, у 3 (50%) сомнительные, у 1 пациентки пробу пришлось прервать из-за усталости. У пациентки с типичной клиникой ИБС и положительной ВЭМ пробе при КАГ обнаружен гемодина-мически незначимый диффузный стеноз в ПНА.В группе здоровых женщин отрица-

тельные показатели пробы получены у 90% (9) обследуемых, 1 прервана. При ХМ ЭКГ регистрировалось допусти-мое количество наджелудочковых и

39


желудочковых единичных экстрасис-тол, эпизоды нерегулярного синусово-го ритма.Выводы: У женщин работоспособ-

ного возраста, занятых переработкой

информации, с диагнозом кардиалгии подтверждение нарушения коронарного кровотока за счет атеросклеротического процесса регистрируется только в 3,5% случаев.

40


Физиобальнеотерапия при асбестозе и пылевом бронхите в сочетании с кардиоваскулярной патологией.

Бугаева И.В.ФГУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, Екатеринбург, Россия

Заболевания сердца и сосудов зани-мают ведущее место (47%) среди всей сопутствующей патологии у лиц, заня-тых на добыче и обогащении хризотил – асбеста. Наибольший удельный вес в структуре сердечно–сосудистой патоло-гии имеют артериальная гипертензия, коронарная болезнь и нарушения сер-дечного ритмаПатологические изменения, возника-

ющие при асбестозе и пылевом брон-хите, сопровождаются явлениями тка-невой гипоксии вследствие нарушения окислительно – восстановительных ре-акций. Закономерное вовлечение кар-диоваскулярной системы в патологи-ческий процесс усугубляется наличием сопутствующих сердечно – сосудистых заболеваний. При выборе лечебных ме-роприятий у данной категории больных необходимо подобрать методы, воздейс-твующие комплексно на различные зве-нья патологического процесса, коррек-тирующие имеющиеся изменения как в респираторной, так и в кардиоваскуляр-ной системахПерспективным и патогенетически

обоснованным методом немедикамен-тозной терапии при хронических забо-леваниях сердечно сосудистой системы и органов дыхания могут быть комплек-сы физиотерапевтического лечения.

Первый лечебный комплекс включает внутривенную озонотерапию, магнито-лазерную терапию (МЛТ) и хлоридно – натриевые йодобромные ванны.Применением озонированного фи-

зиологического раствора достигает-ся противовоспалительный, иммуно-модулирующий и антигипоксический эффекты. Магнитолазерное излучение в сочетании с бром-йодными ваннами используются как факторы, обладаю-щие антиаритмическим, антигипокси-ческим, седативным и гипотензивным действием. Второй лечебный комплекс включает

внутривенную озонотерапию, МЛТ и галоаэрозольную терапию.Использование галотерапии позво-

ляет уменьшить выраженность брон-хообструктивного и воспалительного синдромов у больных с обострением хронического обструктивного бронхита, благодаря бактериостатическому и му-колитическому действию сухого высоко-дисперсного аэрозоля хлорида натрия. Всего было обследовано 52 пациен-

та в возрасте от 24 до 50 лет. Средний возраст по группе составил 54,23 ± 0,83 года, мужчин было 43 (82.6%) человека. Эффективность лечения оценива-

лась клинически, а также по измене-

41


нию показателей гемодинамики, функ-ции внешнего дыхания, толерантности к физической нагрузке и электрической стабильности миокарда. Всем больным проводилась допплерэхокардиография на аппарате «Sim 5000», фотогемокси-метрия на аппарате «Spirovit SP – 100», (Швейцария), исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на аппарате «Pneumoscop» (Германия), определялось бронхиальное сопротивление, проводи-лось суточное ЭКГ – мониторирование (Кардиотехника - 2000, Россия). Для статистических расчетов применялся пакет прикладных программ SPSS (вер-сия 11). Для определения уровня досто-верности полученных результатов ис-пользовались коэффициенты Стьюдента и Пирсона.Часть больных (7 человек – 13,5%),

получавших до поступления в клинику ЕМНЦ базовую терапию по поводу ар-териальной гипертензии, продолжали принимать назначенные гипотензивные препараты в период прохождения курса физиотерапевтического лечения. Первый лечебный комплекс приме-

нялся у 24 больных. В группе 12 паци-ентов (50%) страдали асбестозом, у 16 (66,7%) диагностирован хронический обструктивный бронхит, легочное сер-дце в фазе компенсации выявлено у 1 больного (4,2%). Клиническое улучшение в виде

уменьшения интенсивности кашля, вы-

раженности одышки, облегчения от-хождения мокроты и улучшения обще-го самочувствия было отмечено в 75% случаев. Достоверных изменений пока-зателей ФВД у обследованных больных выявить не удалось, однако оксигенация крови, измеренная у 20 человек, возрос-ла у 72,2% пациентов и в среднем по группе увеличилась с 96,31 ± 0,35% до 97,56 ± 0,27% (р=0,004). Положитель-ные сдвиги отмечены в гемодинамике малого круга кровообращения: сниже-ние систолического и диастолического давления в легочной артерии (р=0,009 и 0,008 соответственно). Стабилизация цифр артериального

давления произошла у 83,3% из чис-ла пациентов с исходно повышенным уровнем АД. Толерантность к физичес-кой нагрузке (по пробе с 6 – минутной ходьбой) в среднем по группе возросла с 441,3 ± 25,6 м до 484,8 ±33,0 м (р = 0,043). По данным биохимического ис-следования крови, проведенного у 20 больных, наблюдалось снижение исход-но повышенного уровня общего холес-терина с 5,9 ± 0,2 до 5,2 ± 0,2 ммоль/л (р = 0,014).По данным холтеровского монитори-

рования, проведенного у 24 пациентов данной группы, после лечения досто-верно реже регистрировались пароксиз-мы тахикардии и тахиаритмии в виде эпизодов суправентрикулярного уско-ренного ритма, пароксизмов неустойчи-

42


вой желудочковой тахикардии и супра-вентрикулярной тахикардии (χ² = 4,00; р = 0,046). Из 54% больных (13 человек), имевших одиночную суправентрикуляр-ную экстрасистолию, после курса лече-ния этот вид аритмии сохранился только у 25% пациентов (χ² = 4,27; р = 0,039). Значимо меньше наблюдались парные суправентрикулярные экстрасистолы. Из 9 исходных наблюдений этот вид арит-мий не регистрировался у 6 больных. Существенно реже наблюдались АВ бло-кады 1 ст и 2 ст типа Мебиц 1 (χ² = 3,20; р = 0,706). Хотя и недостоверную, но бла-гоприятную динамику к концу лечебного курса имели такие нарушения сердечного ритма как одиночная желудочковая экс-трасистолия и брадикардия. Уменьши-лось число случаев, хотя и незначимо, недостаточного снижения ЧСС в ночное время. У одного пациента, имевшего за время наблюдения до 1339 желудочко-вых парасистол, при контрольном иссле-довании они не регистрировались. Второй лечебный комплекс был ап-

робирован у 28 больных, имеющих про-тивопоказания для назначения йодоб-ромных ванн. В группе асбестоз был установлен 17 больным (60%), хрони-ческим обструктивным бронхитом стра-дали 26 пациентов (92,9%), хроническое легочное сердце было диагностировано 2 больным (7,1%).После лечения клиническое улучше-

ние отмечено у 82% больных. Динамику

показателей ФВД и УЗИ сердца удалось отследить у 21 больного. Жизненная ем-кость легких (ЖЕЛ) в среднем по груп-пе возросла с 65,9 ± 4,2% до 71,4 ± 3,2% (р=0,05), а объем форсированного вы-доха за первую секунду (ОФВ1) увели-чился с 64,55 ± 4,50% до 70,79 ± 3,97% (р = 0,05). Среднее гемодинамическое давление в легочной артерии в среднем по группе снизилось с 15,0 ±0,49 мм рт. ст. до 14,15 ± 0,35 мм рт. ст. (р = 0,011). Повышенное АД нормализовалось у 64,3% пациентов.По данным холтеровского монито-

рирования, проведенного у всех 28 па-циентов данной группы, после лечения достоверно реже регистрировались па-роксизмы тахикардии и тахиаритмии в виде эпизодов предсердного ускорен-ного ритма, пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии и суправен-трикулярной тахикардии, а также па-роксизмов мерцания-трепетания пред-сердий (χ² = 3,73; р = 0,053). Из 18 больных (64,3%), имевших одиночную суправентрикулярную экстрасистолию, непосредственно после курса лечения без динамики сохранилась она только у 21,4% пациентов (χ² = 10,50; р = 0,001). Значимо меньше отмечались парные суправентрикулярные экстрасистолы. Из 11 исходных наблюдений после лече-ния у 8 пациентов этот вид аритмий не регистрировался (χ² = 8,11; р = 0,004). Существенно реже регистрировались

43


триплеты из суправентрикулярных и желудочковой экстрасистол (..χ² = 3,17; р = 0,075). Хотя и недостоверную, но благоприятную динамику к концу курса имели такие нарушения сердечного рит-ма, как одиночная желудочковая экс-трасистолия и брадикардия. Уменьши-лось число случаев, хотя и незначимо, недостаточного снижения ЧСС в ночное время. У одного пациента, имевшего за время наблюдения до 7333 пар желудоч-ковых экстрасистол, при контрольном исследовании было зарегистрировано 61 пара. Таким образом, оба предложенных

комплекса вызывают улучшение функ-

циональных показателей дыхательной и сердечно – сосудистой систем и могут быть использованы для немедикамен-тозной терапии больных с сочетанной бронхолегочной и кардиоваскулярной патологией. Первый комплекс показан больным асбестозом, в том числе ослож-ненным хроническим обструктивным бронхитом в фазе ремиссии, имеющим выраженную электрическую нестабиль-ность миокарда. Второй лечебный комп-лекс может быть назначен больным хро-ническим обструктивным бронхитом в фазе обострения, с признаками хрони-ческого легочного сердца и сопутствую-щей сердечной дисритмией.

Литература1. Масленникова О.В., Конторщикова К.Н. Практическая озонотерапия. Посо-

бие. - Н.Новгород: Изд-во «Вектор-ТиС», 2003.- 52 с.2. Милишникова В.В. Современные проблемы оценки состояния здоровья лиц,

подвергавшихся профессиональному воздействию аэрозолей хризотилового асбес-та // Безопасность и здоровье при производстве и использовании асбеста и дру-гих волокнистых материалов: Тез. докл.- Екатеринбург, 2002.- С.33-35.

3. Физиобальнеотерапия профессиональных заболеваний / Коллективная мо-нография. - Екатеринбург: Изд-во «СВ-96», 2001 / Под ред. Оранского И.Е., Дом-нина С.Г., Щеколдина П.И..- 264с.

4. Червинская А.В. Научное обоснование и перспективы практического при-менения галоаэрозольной терапии //Курортология и физиотерапия.- 2000.- №1.- С.21-24.

5. Лихачева Е.И., Кашанский С.В., Домнин С.Г., Будкарь Л.Н., Обухова Т.Ю. Асбестообусловленная и общая патология у рабочих комбината «Ураласбест» // Вопросы медицины труда и промышленной экологии/ Сб.науч.тр.- Екатерин-бург,2001.- С.12-17.

44


Описание клинического случая диагностики гигантской люмбокостальной грыжи у пациента с инфарктом миокарда.Порезанова А. В., Малишевский Г. Е., Бабич Н. Н., Шаркова О. В.

ГУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Кардиология» г.Екатеринбург

Пациент С. , 67л. был доставлен в КДЦ «Кардиология» 29.03.08г с жало-бами на интенсивные давящие боли за грудиной, иррадиирующие в область левого плечевого сустава, сопровожда-ющиеся чувством нехватки воздуха. Бо-левой приступ длился около 1,5 часов, что и послужило причиной вызова бри-гады СМП и госпитализации в кардио-центр.

Из истории заболевания выяснилось, что в течение 5 лет периодически при умеренной физической нагрузке паци-ент испытывал 1-2-х минутные присту-пы боли в левой половине грудной клет-ки с распространением в область левого плечевого сустава. Наряду с этим отме-чает эпизоды повышения артериального давления до 180/100 мм. рт. ст. За меди-цинской помощью не обращался. Курит в течение 40 лет по 1 пачке в день. Рост 1,82 м, вес 107,0 кг. При осмотре: состояние тяжелое, со-

знание ясное, положение активное. Со-храняются интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в область ле-вого плечевого сустава.

Кожный покров и видимые слизис-тые физиологической окраски.

Система органов дыхания: груд-ная клетка симметрична, правильной

формы, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. Тип дыхания брюшной. При сравнительной перкус-сии легких отмечается притупление ле-гочного звука ниже III-го ребра слева. При аускультации легких: дыхание ве-зикулярное, ослаблено в нижних отде-лах слева, проводится до угла лопатки. Побочных дыхательных шумов не выяв-лено.

Система органов кровообращения: грудная клетка в области сердца не из-менена. Границы сердца перкуторно расширены влево на 2 см. Тоны сердца ритмичные. Обращает на себя внима-ние глухость тонов во всех стандартных точках аускультации сердца. ЧСС-88 уд в мин. АД 122/70 мм. рт. ст.

Пульсация периферических артерий конечностей сохранена.

Система органов пищеварения: жи-вот умеренно увеличен в размерах (за счет развития подкожно-жировой клет-чатки), асимметричнен, в результате смещения левой половины латерально. При пальпации - мягкий, безболезнен-ный. Печень выступает из - под ребер-ной дуги на 3 см., край острый, безбо-лезненный при пальпации.

Система органов мочевыделения: поясничная область не изменена, при

45


пальпации безболезненна. Симптом «поколачивания» отрицательный с обе-их сторон. Мочеиспускание безболез-ненно.

Болевой синдром был расценен как проявление острого инфаркта миокарда, что подтверждалось результатами лабо-раторных и инструментальных исследо-ваний, проведенных в экспресс режиме:

- лейкоцитоз – 12,2 *10^9 - гликемия - 7,5 моль/л - КФК – 2200- МВ-КФК- 230- тропониновый тест положительный ЭКГ: ритм синусовый, 86 в мин. В

отведениях I, avl, V2-V6: Qr, подъем сегмента ST на 4 мм. Дискордантная де-прессия ST во II, III, avf.

С основным диагнозом: ИБС: пер-вичный острый инфаркт миокарда с зубцом Q передне - боковой локализа-ции пациенту была начата комплексная терапия, в том числе реперфузионная стрептокиназой 1,5 млн. единиц (через 2,5 часа от начала болевого приступа) с положительной динамикой ЭКГ.

Через 10 часов после поступления 29.03.08 проведена коронароангиогра-фия, где выявлены стенозы: в передней нисходящей артерии – 80% в 1-ом сег-менте, в огибающей артерии – 60 % в среднем сегменте, в правой коронарной артерии - 90 % в 1 -2-ом сегменте. В дистальный отдел ПНА имплантирован стент DRIVER 3/18 мм в 1-й сегмент. В

дистальный отдел ПКА, в 1-2-й сегмен-ты внахлест имплантировано 3 стента BIOTRONIK PRO KINETIK 4/20 мм. Проходимость инфаркт - зависимой ар-терии восстановлена (ТIMI III).

Эхо КГ проводилась на вторые сутки госпитализации. В связи с отсутствием у пациента парастернального и апикаль-ного доступов, все измерения и оценка сегментарной сократимости миокарда левого желудочка проводились из суб-костального доступа. Выявлена гипо-кинезия апикального сегмента межже-лудочковой перегородки, собственно верхушечной области и апикального сегмента боковой стенки. Внутрисер-дечную гемодинамику оценить не пред-ставлялось возможным.Повтоное Эхо КГ- ое исследование

было проведено через 10 дней, также из субкостального доступа: аорта - 3,65 см; левое предсердие - 4,12 см. Расхождение аортальных створок - 1,95 см. Левый же-лудочек: КДР - 6,23 см, КСР - 4,71 см. Т. м. ж. п. - 0,90 см. Т. з. с. л. ж. - 0,90 см. Систолическая функция: 47%. Сегмен-тарная сократимость: МЖП средн.1/3 и апикальн., апик. - боковой. Диастоли-ческая функция: трансмитральный по-ток Е<А, vАо= 1,36 m/s , TTg= 32 mmHG p СДЛА до 37 mmHG. Признаки склероза корня аорты. Уве-

личение размеров левых камер сердца. Снижение локальной сократимости мио-карда левого желудочка по межжелудоч-

46


ковой перегородке (средней 1/3 и апикаль-ной), верхушечно-боковой и собственно верхушки левого желудочка. Митральная регургитация 1 степени, трикуспидальная регургитация 2 степени, признаки легоч-ной гипертензии 1 степени.

Со вторых суток наблюдения больной активно жалоб не предъявлял, состо-яние расценивалось как относительно удовлетворительное. Комплекс медика-ментозной терапии соответствовал сов-ременным стандартам. В то же время не

ясными и тревожными оставались сим-птомы одностороннего патологического процесса в легких, так как при проведе-нии рентгенологического исследования в отделении реанимации было обнару-жено интенсивное затемнение левого легочного поля от III- го ребра, слива-ющееся с тенью сердца (рис.1). В свя-зи с чем на 10 сутки госпитализации с целью исключения онкопроцесса слева было проведено углубленное рентгено-логическое исследование легких.

Рис.1. Рентгенография легких на месте (прямая проекция в горизонтальном положении )

Рентгенологическое исследование легких в 4-х проекциях + латерография от 08.04.08 представлены на рис.2-3. Справа без очаговых и инфильтратив-ных изменений. Средостение смещено вправо. Слева купол диафрагмы на уров-

не IV-го ребра. Под куполом диафрагмы определяются петли толстой кишки. Заключение: Левосторонняя диафраг-

мальная грыжа. Левосторонний гидро-торакс, адгезивный плеврит. Начат пас-саж бария.

47


Рис.2. Рентгенография легких больного С. (прямая проекция)

Рис.3. Рентгенография легких больного С. (левая боковая проекция)

Рентгенологическое исследование лег-ких и брюшной полости с контрасти-рованием желудка и толстой кишки от 09.04.08. представлены на рис.4-5. Слева в плевральной полости большая диафраг-мальная люмбокостальная грыжа, содер-жимым которой являются петли толстой

кишки. Левый синус запаян, в левой плев-ральной полости - небольшое количество жидкости. Анатомическое положение же-лудка и пищевода не изменено.Заключение: Левосторонняя диафраг-

мальная люмбокостальная грыжа. Лево-сторонний гидроторакс.

48


Рис.4. Рентгенография легких и брюшной полости с контрастированием желудка и толстой

кишки (прямая проекция)

Рис.5. Рентгенография легких и брюшной полости с контрастированием

толстой кишки (левая боковая проекция)

Таким образом, больших размеров диафрагмальная грыжа, содержимым которой являлись петли толстой киш-ки, представила определенный интерес и трудности в дифференциальной диа-

гностике. Данные результаты исследо-вания оказались настолько неожидан-ными и редкими для нас, что мы сочли интересным поделиться ими с коллега-ми на страницах печати.

49


Независимо от уровня лечебно-го учреждения и оснащения клинико – диагностических лабораторий при исследовании кардиальных маркеров необходимо следовать «принципам» диагностики ОИМ.К ним относятся:1.Учет временных интервалов.При диагностике ОИМ необходимо

учитывать время после развития ан-гинозного приступа. Это обусловлено тем, что от момента гибели миоцита до появления в крови маркеров проходит от 3 до 6 часов. Скорость повышения миокардиальных маркеров зависит от длительности ишемии и времени река-нализации тромбированной коронарной артерии и реперфузии инфарцированно-го миокарда. Прежде всего повышается содержание миоглобина (наблюдается через 4 часа), тропонина T и тропонина I, креатининкиназы (креатининфосфо-киназа – КФК) и ее изофермента КК МВ (наблюдается через 4-7 часов), аспарта-таминотрансфераза (АСТ, наблюдается через 6-8 часов), и существенно позже наблюдается повышение уровня изо-фермента ЛДГ 1 (на 3 сутки). Данные об активности кардиоспецифичных фер-

Практические рекомендацииПринципы лабораторной диагностики

инфаркта миокарда. Ослина В.П.

ГУЗ СО Клинико-Диагностический Центр «Кардиология» г.Екатеринбург

ментов в сроки менее 4-6 часов после ангинозного приступа могут приводить к диагностическим ошибкам. Например, диагностическая достоверность опреде-ления в первые 3-4 часа после ангиноз-ного приступа КК МВ составляет 25-45 %, АСТ-49%, миоглобина –15 %.

2. Динамика концентрации маркеров.Второй особенностью выхода в кровь

маркеров гибели только кардиомиоци-тов является характерная динамика на-растания и убывания их концентрации. Однократное исследование кардиоспе-цифичных маркеров обладает низкой клинической специфичностью - 66 %. Необходимы исследования маркеров в динамике. Например: Схема диагностики инфар-

кта миокарда с помощью тропонина I:- при поступлении в отделение; -через 8-12 часов после поступления;-через 24 часа после поступления.3. Выбор маркеров для диагности-

ки ИМ.Биохимические маркеры поврежде-

ния миокарда можно разделить на 3 группы.Первая группа - «Основные марке-

ры», которая включает «Современные

50


тест-программы» и «Традиоционные тест-программы».К «Современным тест-програм-

мам» относятся: тропонин I, тропонин Т, изофермент КК МВ (масса), миогло-бин (Мг), изофермент ЛДГ-1, креатин-киназа (КК), соотношение КК - МВ/КК.К «Традиционным тест - програм-

мам» относятся: лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аспарагиновая аминотрансфера-за (АСТ), креатининкиназа (КК), соот-ношение ЛДГ –1/ЛДГ –2, изофермент КК МВ (активность), миоглобин.Вторая группа - «Дополнительные

маркеры»: изоформы изофермента КК МВ, миозин (легкие и тяжелые цепи), гли-когенфосфорилаза, карбоангидраза III.Третья группа - ”Разрабатываемые

маркеры”: белок, связывающий жирные кислоты, и альфа - актин.Все “Традиоционные маркеры” об-

ладают выраженной диагностической чувствительностью, то есть их повы-шенная активность выявляется у пре-обладающего большинства больных 90-98% с документированным ОИМ. Их можно разделить на ранние индикато-ры развивающегося ОИМ (Мг) и более поздние (все ферментные показатели). Диагностическая эффективность того или иного маркера зависит от периода времени и степени увеличения “пато-логических” значений маркера и анали-тического метода определения. Наибо-лее уязвимым местом в биохимической

диагностике ОИМ в рамках применения традиционных тестов является их не-удовлетворительная диагностическая специфичность.АСТ, ЛДГ, КК – высокочувствитель-

ные показатели ОИМ, но их повыше-ние не является специфичным пара-метром, т.к. оно регистрируется и при заболеваниях и повреждениях скелет-ной мускулатуры, заболеваниях печени и кроветворной системы, оперативных вмешательствах и гемотрансфузиях, шоке, гипоксии, алкогольной интокси-кации и др. В связи с этим оба теста в биохимической диагностике не исполь-зуются.Соотношение ЛДГ 1/ЛДГ 2 является

кардиоспецифичным, но метод его оп-ределения трудоемок и не используется в ранней диагностике ИМ из-за высого содержания ЛДГ 1 в эритроцитах (боль-шая вероятность ложноположительных результатов).Изофермент КК МВ - является высо-

коспецифичным и высокочувствитель-ным тестом. Но кардиоспецифичность изофермента не абсолютна. Кроме ИМ КК МВ повышается при: воспалитель-ных и некротических процессах в ске-летной мускулатуре, обширных трав-мах мышц, шоке, гипоксии, некоторых онкологических заболеваниях, передо-зировке или длительном применении амитриптилина и салицилатов, уремии, иногда при гипотериозе. Определение

51


активности КК МВ электрофорезом, хроматографией, иммуноингибирова-нием в ряде случаев приводит к лож-ноположительным результатам. Вычис-ление процентного содержания КК МВ относительно общей КК (5-6%) лишь несколько улучшает диагностическую специфичность теста.Миоглобин – обладает высокой чувс-

твительностью на самых ранних ста-диях развития ОИМ, но имеет низкую диагностическую специфичность и не-большой период диагностической зна-чимости (20-24 часа). Его повышение наблюдается при дистрофических и воспалительных процессах в скелетных мышцах, любых оперативных вмеша-тельствах, травмах, ушибах, ранени-ях, гипоксиях, шоке, внутримышечных иньекциях и т.д. Определение Мг долж-но проводится строго количественными иммунохимическими методами.

“Современная диагностическая программа” включает определение со-кратительных белков - тропонинов I и Т, они абсолютно специфичны для ми-окардиальной ткани и используются в диагностике не только ИМ, но и «неин-фарктных» повреждений. Метод определения – иммунохими-

ческое тестирование с помощью мо-ноклональных антител. Увеличение их концентрации происходит через 6 часов от начала ангинозного приступа, пик максимальных значений приходится на

14-24 часа при кратности возрастания 100-250 и приходит к норме к 7-12 сут-кам. Таким образом, определение тро-понина - уникальная возможность как ранней так и поздней диагностики ИМ.Введение иммунохимического ме-

тода определения массы КК МВ улуч-шает клиническую значимость теста, что приводит к сопоставимости КК МВ с тропонинами по диагностической чувствительности на различных этапах ОИМ за исключением периода после 65-80 часов, когда показатели КК МВ нормализуются. Кроме того, манифес-тность проявления КК МВ (кратность возрастания) существенно ниже, чем у тропонинов.

4.Комплексный подход к биохими-ческой диагностике ОИМ.Необходимо одновременное определе-

ние как минимум двух маркеров: ранне-го (например Мг) и маркера подтвержде-ния, являющегося более специфичным (одного из тропонинов или КК МВ). В таблице 1 представлена комплек-

сная сравнительная характеристика миокардиальных маркеров сыворотки крови, позволяющая оценить чувстви-тельность маркера, его специфичность и характерные времена максимальных изменений. Данная таблица позволяет врачу-лаборанту совместно с кардиоло-гом провести грамотный выбор миокар-диальных маркеров для эффективной диагностики ОИМ.

52


Маркер Время подъема (ч)

Пик макс. значений (ч)

Снижение до уровня нормы (ч)

Степень Чувствитель-ность через 0-6 ч. после приступа (%)

Специфич-ность через 0-6 ч. после приступа (%)

Миоглобин (Мг) 0,5-2 5-12 18-30 5-20 50-100 77-95Аспартатами-нотрансфераза (АСТ)

6-8 20-24 72 3-5 50-70

Креатининкиназа (КК)

3-8 10-36 72-96 5-25 50-75 80-98

Изофермент КК МВ

3-8 9-30 48-72 5-20 17-62 92-100

Изоформы МВ 1-4 4-8 12-24 3-5 92-96 94-1008-18 24-72 6-10 дней 3-5 Нет

сообщенийНет сообщений

ЛДГ-1 8-18 24-72 6-10 дней 5-10 Нет сообщений

Нет сообщений

Тропонин Т (Тн Т)

3-6 10-24 10-15 дней 30-250 50-59 74-96

Тропонин I (Тн I ) 3-6 14-20 5-7 дней 20-50 6-44 96-99

Сравнительная характеристика миокардиальных маркеров сыворотки крови.

53


Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Российские рекомендации III пересмотр 2007 годРазработаны экспертами Всероссийского научного общества кардиологов

Секция атеросклерозаКраткая версия подготовлена Фрейдлиной М.С., Габинским Я.Л.

ГУЗ СО Клинико-Диагностический Центр «Кардиология» г.Екатеринбург

В настоящее время под эгидой Все-российского общества кардиологов раз-рабатываются и внедряются стандарты диагностики и лечения различных сер-дечно-сосудистых заболеваний.Цель этих рекомендаций, интегрирую-

щих мировой опыт клинических иссле-дований, предоставить практическому врачу доступную информацию о совре-менных принципах диагностики и веде-ния больных. Известно, что важнейшим фактором риска развития и прогрессиро-вания различных заболеваний, связанных с атеросклерозом, служат нарушения ли-пидного обмена. Своевременная и пра-вильная диагностика и интерпретация измененного липидного профиля, оценка сопутствующих факторов риска развития — необходимые условия организации ра-циональной и эффективной профилактики основных сердечно-сосудистых заболева-ний. Представленные рекомендации — результат длительной совместной работы известных российских специалистов по проблеме атеросклероза из всех регионов России. В них кратко и доступно изложе-ны современные подходы к диагностике и лечению нарушений липидного обмена.

Мы очень надеемся, что использова-ние настоящих рекомендаций в повсед-невной клинической работе поможет не только улучшить диагностику и лечение нарушений липидного обмена, но в ко-нечном итоге, снизить сердечно-сосу-дистую заболеваемость и смертность у жителей Уральского региона.Список сокращений и условных обоз-

начений, используемых в рекомендаци-яхАГ – артериальная гипертонияАД – артериальное давлениеАЛТ – аланиновая трансаминазаАпо А,В,С,Е – аполипопротеин

А,В,С,ЕАСТ – аспарагиновая трансаминазаВС – внезапная смертьГЛП – гиперлипидемияГМГ-КоА – гидроксиметил глутарил

коэнзим АГТГ – гипертриглицеридемияГХС – гиперхолестеринемияДЛП – дислипидемияЖК – жирные кислотыИБС – ишемическая болезнь сердцаИМ – инфаркт миокардаИМТ – индекс массы тела

54


КФК – креатинфосфокиназаЛВП – липопротеиды высокой плот-

ностиЛНП – липопротеиды низкой плот-

ностиЛОНП – липопротеиды очень низкой

плотностиЛП – липопротеидыЛп(а) – липопротеид(а)ЛПП – липопротеиды промежуточной

плотностиМИ – мозговой инсультМН ЖК – мононенасыщенные жир-

ные кислотыМС – метаболический синдромНЖК – насыщенные жирные кислотыОКС – острый коронарный синдромОХС – общий холестеринПН ЖК – полиненасыщенные жирные

кислотыСАД – систолическое артериальное

давлениеСД – сахарный диабетССЗ – сердечно-сосудистые заболеванияТГ – триглицеридыФЛ – фосфолипидыФН – физическая нагрузкаФР – факторы рискаХМ – хиломикроныХС – холестеринЧСС – частота сердечных сокращенийγГТП – гамма-глутарилтранспептидазаВведениеЕжегодно в России от сердечно-сосу-

дистых заболеваний (ССЗ) умирает бо-

лее 1 млн. человек (700 человек на 100 тыс. населения). Это гораздо выше, чем в развитых странах мира. Среди ССЗ ве-дущее место занимают ишемическая бо-лезнь сердца (ИБС) и мозговой инсульт (МИ). В масштабных эпидемиологичес-ких исследованиях была показана отчет-ливая корреляция между концентрацией холестерина (ХС) в крови и уровнем смертности от ИБС. Дальнейшие ис-следования доказали, что не только ги-перхолестеринемия (ГХС), но и другие нарушения липидного обмена играют важную роль в развитии атеросклеро-за. Коррекция этих нарушений является важным фактором первичной и вторич-ной профилактики атеросклероза.Основные липиды и липопротеидыЛипидами плазмы крови человека яв-

ляются ХС, триглицериды (ТГ), фосфо-липиды (ФЛ) и жирные кислоты (ЖК).Холестерин выполняет важные био-

химические функции в человеческом организме. ХС бывает свободным и эте-рифицированным. Свободный ХС необ-ходим для синтеза стероидных гормонов и образования желчных кислот, он вхо-дит в состав нервной ткани и всех кле-точных мембран организма человека; этерифицированный ХС – соединение ХС с ЖК, преобладает в клетках коры надпочечников, в плазме, в атероскле-ротических бляшках.Триглицериды – эфиры ЖК и спирта

глицерина, которые входят в состав раз-

55


личных липопротеидов (ЛП), но преоб-ладают в хиломикронах и липопротеидах очень низкой плотности (ЛОНП). После приема жирной пищи концентрация ТГ в крови быстро повышается, но в норме че-рез 10-12 часов возвращается к исходному уровню. У больных сахарным диабетом (СД) с метаболическим синдромом (МС), ожирением концентрация ТГ длительное время (> 12 часов) остается повышенной.Жирные кислоты синтезируются в ор-

ганизме из продуктов распада углеводов и поступают с пищей. ЖК играют важ-ную роль в липидном обмене, этерифици-руя ХС и глицерин. Выделяют основные насыщенные жирные кислоты (НЖК) – пальмитиновую, стеариновую, мононе-насыщенные жирные кислоты (МНЖК) – олеиновую и полиненасыщенные жир-ные кислоты (ПНЖК) – линолевую, ара-хидоновую, эйкозапентаеновую, докоза-гексаеновую ЖК. Степень насыщенности зависит от числа двойных связей в соста-ве ЖК. Линолевая кислота является неза-менимой ЖК, и, следовательно, должна поступать в организм человека в составе пищевых продуктов. НЖК преоблада-ют в жирах животного происхождения, МНЖК и ПНЖК – в растительных мас-лах и рыбьем жире. В плазме крови ЖК в этерифицированном состоянии находятся в ТГ, эфирах ХС и ФЛ и транспортируют-ся липопротеидами; в неэтерифицирован-ном виде ЖК переносятся в комплексе с альбумином.

Фосфолипиды являются важным структурным компонентом клеточных мембран. Однако их содержание в кро-ви никак не связано с риском ИБС, поэ-тому ФЛ также как и ЖК в крови не оп-ределяются.Липопротеиды представляют собой

специфические липидно-белковые об-разования, состоящие из апобелков, ХС, ТГ и ФЛ и предназначены для транспор-та липидов в кровотоке. Основными ЛП в зависимости от их плотности, разме-ров и состава входящих в них липидов и апобелков являются: хиломикроны (ХМ), ЛОНП, липопротеиды промежу-точной плотности (ЛПП), липопроте-иды низкой плотности (ЛНП), липоп-ротеиды высокой плотности (ЛВП). Физико-химические характеристики основных классов ЛП представлены на рисунке 1. В клинической практике наибольшее значение в развитии сосу-дистой патологии играют ЛНП (атеро-генные ЛП) и ЛВП (антиатерогенные ЛП). ЛНП имеют удельную плотность 1,019-1,063 г/мл. Они состоят в основ-ном из эфиров ХС, их функциональным апопротеином является белок апоВ-100. Повышенное содержание в плазме ЛНП отчетливо связано с развитием коронар-ного атеросклероза. Однако для того, чтобы ЛНП стали атерогенными, они должны подвергнуться модификации, чаще всего перекисному окислению. Окисленные ЛНП являются активными

56


раздражителями для моноцитов, которые проникают в субэндотелиальное про-странство сосуда, превращаясь в макро-фаги, и затем, по мере накопления в них модифицированных ЛНП, в пенистые клетки. Именно ХС ЛНП, учитывая его важную роль в формировании атероскле-ротической бляшки, является главной мишенью гиполипидемической терапии.ЛВП осуществляют обратный транс-

порт ХС из сосудистой стенки и макро-фагов в печень. Концентрация ХС ЛВП

в плазме имеет обратную связь с разви-тием атеросклероза.Классификация гиперлипидемийФенотип ГЛП определяют по класси-

фикации ВОЗ.Для этого необходимо определить

концентрацию в крови общего холес-терина (ОХС), ТГ, ХС ЛВП и ХС ЛНП. Приведенная классификация позволяет врачу судить о характере нарушений ли-пидного обмена и степени их атероген-ности (таблица 1).

Таблица 1. Классификация гиперлипидемий ВОЗ.

Фено-тип ОХС ХС ЛНП ТГ Изменения

ЛПАтероген-ность

I Повышен Понижен или в норме

Повышены или в норме ↑ХМ Неатерогенен

II a Повышен Повышен В норме ↑ЛНП Высокая

II b Повышен Повышен Повышены ↑ЛНП и ЛОНП Высокая

III Повышен Понижен или в норме Повышены ↑ЛПП Высокая

IV Чаще в норме В норме Повышены ↑ЛОНП Умеренная*

V Повышен В норме Повышены ↑ХМ и ЛОНП Низкая

Примечание: ↑ - повышение концентрации; * – IV фенотип является атерогенным, если ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛВП, а также другие метаболические нарушения (ги-пергликемия, инсулинорезистентность, нарушенная толерантность к глюкозе).

У больных ИБС, атеросклерозом моз-говых и периферических артерий чаще всего имеют место следующие особен-ности нарушений липидного спектра крови: ОХС умеренно повышен, ХС ЛНП повышен значительно, но даже если это повышение незначительно, то при спе-

циальном биохимическом исследовании обнаруживают мелкие, плотные, легко окисляющиеся частицы ЛНП типа В. Эти частицы легко проникают в субэндоте-лиальное пространство, активно захва-тываются макрофагами и таким образом инициируют атеросклеротический про-

57


цесс. Содержание ТГ чаще нормальное или умеренно повышенное, ХС ЛВП на-ходится на нижней границе нормы или снижен. Таким образом, у больных ИБС преобладают фенотипы IIa и IIb.У больных с МС, СД 2 типа чаще на-

блюдаются нарушения липидного об-мена, характеризующиеся повышением уровней ТГ и снижением концентрации ХС ЛВП. Вместе с тем, нередки случаи повышенной концентрации ХС ЛНП. По классификации ВОЗ – это IIb и/или IV фенотипы.Перечисленные фенотипы – IIa, IIb,

IV, являются атерогенными и требуют незамедлительного начала медикамен-

тозной коррекции.Оптимальные значения липидных па-

раметровЛучшие значения липидных парамет-

ров, принятые в соответствии с Евро-пейскими рекомендациями по профи-лактике ССЗ в клинической практике представлены в таблице 2. Эти значения оптимальны для лиц взрослой популя-ции стран Европы, однако для больных ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой брюш-ного отдела аорты, а также с диабетом – уровни ОХС, ХС ЛНП должны быть <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) соответственно.

Таблица 2. Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови.

Липидные параметры ммоль/л мг/длОХС ≤5,0 <190ХС ЛНП ≤3,0 <115ХС ЛВП ≥1,0 (у муж.), 1,2 (у жен.) ≥40 (у муж.), 46 (у жен.)ТГ <1,7 <150

Таблица 3. Факторы риска развития и прогрессирования ИБС*.

Возраст Мужчины >45 летЖенщины >55 лет или с ранней менопаузойРаннее начало ИБС у ближайших родственников

ИМ или ВСу мужчин <55 лет,у женщин <65 лет

Курение сигарет Вне зависимости от количества

Факторы риска сердечно сосудистых заболеванийНаряду с липидными ФР в таблице 3 представлены другие факторы, способс-

твующие развитию и прогрессированию ССЗ, в первую очередь ИБС.

58


АГ АД >140/90 мм рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов

ГХС ОХС >5 ммоль/л (190мг/дл) ХС ЛНП ≥3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

ГТГ, Низкий уровень ХС ЛВП ТГ ≥2 ммоль/л (180мг/дл)ХС ЛВП <1 ммоль/л (40 мг/дл)

СД Глюкоза натощак ≥7 ммоль/л (125 мг/дл)Абдоминальное ожирение Окружность талии:у мужчин >102 см, у женщин >88 см

Примечание: * – Европейские рекомендации 1988 г.

Категории рискаУ всех обратившихся к врачу пациентов необходимо определить степень (катего-

рию) риска. Категории риска, предложенные Европейскими рекомендациями по про-филактике ССЗ, представлены в таблице 4.

Таблица 4. Категории риска смерти от ССЗ

Категории риска развития фатальных

осложнений.

Характеристика пациентов

Категория очень высокого риска

Больные с ОКСБольные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных и переферических сосудах и брюшной аорте Больные с наличием нескольких ФР

Категория высокого риска

Больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, периферического атеросклероза и атеросклероза мозговых артерий;Лица без клинических проявлений перечисленных выше заболеваний, но имеющие нескольких ФР, при оценке которых по таблице SCORE 10-лет-ний риск фатального исхода заболевания ≥5%;Больные, страдающие СД 1-2 типов в особенности в комбинации с микро-альбуминурией.

категория умеренного риска

Лица, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, но у которых существует риск развития атеросклероза сосудов вследствие: - наличия нескольких ФР (≥2) даже если при оценке по таблице SCORE 10-летний риск фатального исхода заболевания не <5%;- выраженного повышения одного из ФР, например – ОХС ≥8 ммоль/л (320 мг/дл), или ХС ЛНП ≥6 моль/л (240 мг/дл), или АД ≥180/110 мм рт.ст.

категория низкого риска

Лица без клинических проявлений ССЗ с одним умеренно выраженным ФР, например – ОХС >5 ммоль/л (190 мг/дл), но <8 ммоль/л (320 мг/дл) или ХСЛНП ≥3 ммоль/л (115 мг/дл), но <6 ммоль/л (240 мг/дл) – в преде-лах 140/90-160/100 мм рт.ст.;Лица с отягощенным семейным анамнезом; начало ИБС или другого со-судистого заболевания у ближайших родственников больного по мужской линии < 55 лет, по женской < 65 лет.

59


Оценка индивидуального фатального риска развития ССЗ. Индивидуальная оценка фатального

риска, т. е. возможность умереть от ИБС, периферического атеросклероза и ате-росклероза мозговых артерий у лиц без клинических проявлений перечислен-ных заболеваний в ближайшие 10 лет, проводится по таблице SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation). Эта таблица была разработана на основании резуль-татов 12 эпидемиологических исследо-ваний, проведенных в Европе и России, с участием 205178 человек. По шкале SCORE оценка риска производится в зависимости от пола, возраста, статуса курения, САД и концентрации ОХС. В настоящее время разработана аналогич-ная таблица для Российской популяции с учетом данных национальной статис-тики и особенностей распространения ФР ССЗ в России. Риск считается очень высоким, если при проекции данных па-циента на карту SCORE он > 10%, вы-соким – если располагается в пределах 5-10% и низким, если <5%. Естественно, что в случаях высокого и очень высокого риска пациент нуждается в проведении активных профилактических и лечеб-ных мероприятий, направленных на ус-транение и коррекцию ФР. Как осущест-вляется скрининг ГЛП? Рекомендуется у каждого пациента > 20 лет, обративше-

гося в лечебное учреждение по любому поводу, определить концентрацию ОХС. Если концентрация ОХС >5 ммоль/л (190 мг/дл), необходимо определить раз-вернутый липидный профиль (ОХС, ТГ, ХС ЛВП, ХС ЛНП), риск фатального ос-ложнения по таблице “SCORE” и дейс-твовать в соответствии с алгоритмом, представленным в таблице 5.Желательно, чтобы во всех случа-

ях концентрация ТГ не превышала 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).У больных ИБС и другими ССЗ, т.е.

высокой категории риска, в обязатель-ном порядке определяется развернутый липидный профиль и при наличии ГЛП (ОХС ≥5 ммоль/л) одновременно с не-медикаментозными мерами назначается медикаментозная липид-коррегирующая терапия.К средствам, нормализующим липид-

ный обмен, относятся:- ингибиторы фермента ГМК-КоА ре-

дуктазы (статины);- секвестранты желчных кислот (смо-

лы);- производные фиброевой кислоты

(фибраты);- никотиновая кислота (ниацин, энду-

рацин);- ингибитор абсорбции ХС в кишеч-

нике (эзетимиб);- ПНЖС – ω-3 ПНЖК (Омакор®).

60


Таблица 5. Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена

у больных без клинических проявлений ИБС.

Примечание: провести оценку фатального риска ССЗ по таблице SCORE. При оценке нарушений липидного обмена ориентироваться на уровень ОХС.

Статины являются основными препа-ратами в лечении ГЛП IIa, IIb фенотипов. В рандомизированных, клинических ис-следованиях была продемонстрирована их высокая эффективность по снижению ОХС и ХС ЛНП. В этих же исследова-ниях наблюдали снижение частоты пов-торных осложнений ИБС – ИМ, неста-бильней стенокардии, ВС, более чем на 25-40%. Снижалась смертность и от всех других причин.В настоящее время в России имеются

следующие препараты из группы ста-тинов: симваста- тин (Зокор®), атор-

вастатин (Липримар®), правастатин (Липостат®), флувастатин (Лескол®), розувастатин (Крестор®), ловастатин (Мевакор®). Первые статины (симвас-татин, правастатин и ловастатин) были выделены из культуры пенициллиновых грибов и грибов Aspergillus terrens; флу-вастатин и аторвастатин – синтетические препараты. Статины различаются по сво-им физико-химическим и фармакологи-ческим свойствам: симвастатин и ловас-татин более липофильны; аторвастатин, розувастатин и правастатин более гид-рофильны; флувастатин относительно

61


гидрофилен. Эти свойства обеспечива-ют различную проходимость препаратов через клеточные мембраны, в частности печеночных клеток. Период полувыве-дения статинов не превышает 2 часов, за исключением аторвастатина, и розувас-татина период полувыведения которых превышает 14 часов, что, вероятно, объ-ясняет их более высокую эффективность по снижению ХС и ХС ЛНП.Механизм действия. Статины явля-

ются ингибиторами фермента ГМГ-КоА редуктазы, ключевого фермента синте-за ХС. В результате снижения внутрик-леточного содержания ХС, печеночная клетка увеличивает количество мембран-ных рецепторов к ЛНП на своей поверх-ности, которые связывают и выводят из кровотока ЛНП, таким образом снижая концентрацию ХС в крови. Наряду с ги-полипидемическим действием, статины обладают плейотропными эффектами т.е. улучшают функцию эндотелия, сни-жают содержание С-реактивного бел-ка, подавляют агрегацию тромбоцитов, пролиферативную активность гладко-мышечных клеток.Назначение и дозировка. Как правило,

статины назначают однократно, в вечер-нее время, после ужина, ввиду того, что синтез ХС наиболее интенсивно проис-ходит в ночное время. Все статины про-изводятся и применяются в таблетиро-ванной форме.

Симвастатин – начальная доза 10-20 мг; целевый уровень обычно достигает-ся при 40 мг; симвастатин назначается 1 раз в сутки в вечернее время; макси-мальная доза – 80 мг.Аторвастатин – терапию начинают с

дозы 10 -20 мг; при отсутствии эффек-та для достижения целевого уровня дозу можно увеличить до 40-80 мг.Правастатин – начальная доза 40 мг

в любое время дня; максимальная доза – 80 мг/сут.Флувастатин – начальная доза 20-40

мг/сут.; 40 мг дважды в сутки или 80 мг (форма медленного высвобождения) – на один прием в вечернее время.Розувастатин – начальная доза 10 мг/

сут.; максимальная доза – 40 мг/сут.Ловастатин – начальная доза 20 мг

один раз в вечернее время; максималь-ная доза – 80 мг один раз или по 40 мг два раза в сутки.К назначению максимальной суточ-

ной дозы статинов обычно прибегают в случаях высоких значений ХС, главным образом у больных с семейной ГХС, не забывая о том, что прием высокой дозы статина опасен более частым развитием серьезных побочных эффектов (миопа-тия, рабдомиолиз).Статины снижают ХС ЛНП на 20-

60%, ТГ на 10-40% и повышают уровень ХС ЛВП на 5-15%. Длительное приме-нение статинов, не менее 5 лет, снижает

62


частоту смертельных исходов при ИБС и других ССЗ на 25-40%.В настоящее время широко применя-

ют статины-генерики (таблица 6). Эти

препараты зарегистрированы в РФ, про-шли пострегистрационные испытания, и разрешены Фармакологическим комите-том к клиническому применению.

Таблица 6. Статины, зарегистрированные в России.

Международное название Торговое названиеСредняя терапевтическая доза (мг/сут.) позволяющая снизить уровень ХС ЛНП на 30-40%

Симвастатин

Зокор®ВазилипСимгалСимвакардСимвакардСимворСимлоВеро-симвастатин и др.

20-40

Аторвастатин

Липримар®АторисТулипЛиптонормЗорстат

10-20

Правастатин Липостат® 20-40Флувастатин Лескол®

Лескол XL®20-40

80Розувастатин Крестор® 5-10

ЛовастатинМевакор®ХолетарМедостат

40

Побочные эффекты. Статины хоро-шо переносятся, однако их прием мо-жет сопровождаться болями в животе, метеоризмом, запорами. Повышение уровня печеночных ферментов АЛТ, АСТ, наблюдается у 1-5% больных при приеме статинов. Если уровень хотя бы одного из перечисленных ферментов при двух последовательных измерени-ях превышает в 3 раза верхние пределы

нормальных значений, прием статина следует прекратить. В случаях более умеренного повышения содержания ферментов достаточно ограничиться снижением дозы препарата. Обычно в течение короткого времени показатели ферментов возвращаются к норме, и лечение можно возобновить либо тем же препаратом в меньшей дозе, либо другим статином.

63


Редко (0,1-0,5%) при приеме статинов наблюдаются миопатия и миалгия, кото-рые проявляются болью и слабостью в мышцах, сопровождаются повышением уровня КФК более чем в 5 раз и требуют отмены препарата. Наиболее опасное осложнение терапии статинами – раб-домиолиз или распад мышечной ткани с возможным повреждением почечных канальцев. Осложнение сопровождает-ся повышением уров ня КФК более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. В случае рабдоми-олиза прием статинов необходимо не-медленно прекратить. В особо тяжелых случаях рабдомиолиза (почечная недо-статочность) для его лечения применя-ют экстракорпоральные методы очист-ки крови – плазмаферез и гемодиализ. Рабдомиолиз чаще наблюдается при одновременном назначении статинов с фибратами, цитостатиками, антиби-отиками-макролидами; в этих случаях больные должны находиться под тща-тельным, интенсивным наблюдением врача с контролем всех перечисленных ферментов не реже 1 раза в месяц.В обычной практике применения каж-

дого из статинов в монотерапии первый контроль активности ферментов назна-чают через 3 месяца от начала лечения, а затем каждые 6 месяцев.Секвестранты желчных кислотСеквестранты желчных кислот (ионо-

обменные смолы) применяют в качестве гиполипидемических средств >30 лет. В

клинических исследованиях была до-казана их эффективность по снижению коронарных осложнений и смертельных случаев от ИМ. Сегодня, в России эти препараты исчезли с аптечных прилав-ков и представленные в настоящем ру-ководстве сведения носят главным об-разом общий характер.Механизм действия. Ионнообмен-

ные смолы связывают желчные кисло-ты – продукты обмена ХС, в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию с фекалиями синтез ЛОНП увеличивается. Ионообменные смолы назначают больным со IIа фенотипом ГЛП. Представителями смол являются холестирамин и колестипол.Назначение и дозировка. Холести-

рамин назначают в дозе 8-24 г/сут., колестипол – 5-30 г/сут. в виде порош-ка, который растворяют в жидкости (чай, кисель). Секвестранты снижают концентрации ОХС и ХС ЛНП на 15-30%, но могут повышать уровень ТГ; одновременно они повышают содер-жание ХС ЛВП на 5%. Они противо-показаны при III типе семейной ГЛП, когда концентрация ТГ > 5,6 ммоль/л (500 мг/дл).В настоящее время в связи с появле-

нием более эффективных гиполипиде-мических средств, секвестранты жел-чных кислот в основном используются как дополнительные средства к основ-ной терапии в случаях выраженной ГХС (например, при семейной ГХС).

64


Побочные эффекты. Ионообменные смолы нередко вызывают запоры, ме-теоризм и диспепсию; многие больные отказываются их принимать из-за не-приятных вкусовых ощущений. Если пациенты лечатся дигоксином, варфари-ном, тиазидными диуретиками и β-адре-ноблокаторами, ионнообменные смолы назначают за 1-2 часа до или 4 часа пос-ле приема перечисленных средств, что-бы избежать снижения их всасывания.Производные фиброевой кислоты

(фибраты)К фибратам, используемым в насто-

ящее время относятся клофибрат, гем-фиброзил, безафибрат, ципрофибрат (Липанор®) и фенофибрат (Липантил® 200 М).Механизм действия. Фибраты явля-

ются агонистами подкласса ядерных рецепторов, активируемых пролифера-тором пироксисом (РРАRs), внутрикле-точных компонентов, содержащих набор ферментов, активация которых усилива-ет процессы в ядре клетки, в частности регулирующие метаболизм ЛП, синтез апобелков, окисление ЖК. Реализация этих механизмов приводит к актива-ции липопротеидлипаз плазмы и пече-ни, ферментов, регулирующих гидролиз ХМ, ЛОНП, ЛПП, что, в свою очередь, снижает их уровень в плазме крови. Те-рапия фибратами сопровождается от-четливым повышением концентрации ХС ЛВП вследствие усиления синтеза апо А-I и А-II.

В рандомизированных, клиничес-ких исследованиях фибраты сокращали смертность от ССЗ, однако данные не столь обширные, как для статины.Назначение и дозировка. Фибраты на-

значают в следующих дозах: гемфибро-зил 600 мг 2 раза/сутки, безафибрат 200 мг 2-3 раза/сутки, ципрофибрат 100 мг 1-2 раза/сутки, фенофибрат М-200 мг 1 раз в сутки. Фибраты лучше принимать одновременно во время утреннего при-ема пищи, т.к. синтез ЛП богатых ТГ, происходит более интенсивно в утрен-ние часы.Фибраты снижают уровень ТГ на 30-

50%, ХС ЛНП – на 10-15% и повышают содержание ХС ЛВП на 10-20%.Их целесообразно назначать больным

с изолированной ГТГ (фенотипы IV) в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП, а также при комбинированной ГЛП (фе-нотип IIb, III). Как и статины, фибраты обладают плейотропным действием, в частности они подавляют агрегацию тромбоцитов, улучшают функцию эндо-телия, снижают уровень фибриногена.Побочные эффекты. Фибраты хорошо

переносятся, однако у 5-10% больных возможны побочные эффекты в виде бо-лей в животе, запоров, диареи, метеориз-ма, а также сыпи, зуда, головных болей, бессонницы. Эти явления не носят тяже-лого характера и не требуют прерыва-ния терапии. Фибраты при длительном приеме могут повышать литогенность желчи, поэтому их не рекомендуется на-

65


значать больным с желчекаменной болез-нью. Возможно повышение печеночных ферментов, однако АСТ и АЛТ щелочная фосфатаза нередко снижается. При соче-тании фибратов со статинами возрастает риск повышения печеночных ферментов и развития миалгии, миопатии. В таком случае необходимо контролировать по-казатели печеночных ферментов и КФК не реже 1 раза в месяц.Никотиновая кислотаНикотиновая кислота (ниацин) отно-

сится к витаминам группы В, однако в более высоких дозах (2-4 г/сут.) она об-ладает гиполипидемическим действием, снижая содержание ХС и ТГ и повышая при этом ХС ЛВП.Механизм действия. Никотиновая кис-

лота сокращают синтез ЛОНП в печени и частично блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани, создавая их де-фицит в плазме. В длительном исследо-вании Coronary Drug Project (CDP) было показано, что только в группе больных, принимавших никотиновую кислоту, в отдаленном периоде смертность от всех причин была на 11% ниже по сравнению с группой плацебо.Назначение и дозировка. Никоти-

новая кислота назначается в дозе 2-4 г/сут. (в 2-3 приема) и уменьшает кон-центрацию ТГ на 20-40%, ХС ЛНП на 10-20%, повышает ХС ЛВП на 15-30%. В России есть пролонгированная форма никотиновой кислоты – эндурацин, в ко-торой активное вещество фиксировано

на восковой матрице, обеспечивающей медленное высвобождение препарата в кровь. Эндурацин назначают в дозе 1,5 г/сут. в три приема (0,5 х 3 раза/сут.).Основное показание для применения

никотиновой кислоты – комбинирован-ная ГЛП (фенотип IIb), а также ГТГ в сочетании с низким содержанием ХС ЛВП.Побочные эффекты. Прием никоти-

новой кислоты часто сопровождается побочными явлениями в виде резкого покраснения лица и верхней половины туловища с чувством жара и приливов. Реакция обусловлена активным высво-бождением простагландинов под вли-янием никотиновой кислоты. Побоч-ные эффекты могут быть существенно ослаблены назначением 0,5 г аспирина за полчаса до приема никотиновой кис-лоты и постепенным титрованием ее дозы. Принимать никотиновую кисло-ту рекомендуется одновременно с при-емом пищи. При назначении эндураци-на побочные реакции возникают реже. Из других побочных явлений возможны боли в животе, на которые жалуются до 5% больных и которые могут быть связаны с обострением гастрита. Одна-ко наиболее грозным, но, вместе с тем редким осложнением, является разви-тие печеночной недостаточности. Пе-ченочная недостаточность проявляет-ся внезапным падением концентрации ХС, выраженным повышением уровней печеночных ферментов и клиникой пе-

66


ченочной комы. Лучшая профилактика печеночной недостаточности – периоди-ческий контроль ферментов АЛТ, АСТ и γГТП. Не рекомендуется без перерыва переходить с кристаллической формы никотиновой кислоты на форму замед-ленного высвобождения и наоборот. Следует соблюдать осторожность при комбинировании никотиновой кислоты со статинами или фибратами. У 5-10% больных с подагрой возможно обостре-ние основного заболевания, у них сле-дует избегать назначения любых форм никотиновой кислоты. Ингибитор абсорбции холесте-

рина – эзетимиб.Эзетимиб (Эзетрол) недавно заре-

гистрирован в России и относится к принципиально новому классу гиполи-пидемических средств, избирательно блокирующих процесс абсорбции ХС в эпителии тонкого кишечника. В насто-ящее время препарат зарегистрирован во многих странах в качестве средства дополнительной терапии к статинам для снижения ОХС, ХС ЛНП, и апо В у боль-ных со II a, II b фенотипами.Сейчас препарат проходит длитель-

ные кли- нические испытания с оценкой по конечным точкам.Механизм действия. Эзетимиб селек-

тивно ингибирует абсорбцию пищевого ХС и ХС желчи в щеточной кайме ворси-нок тонкого кишечника, что ведет к сни-жению поступления ХС из ки- шечника в печень, содержания ХС в печеночных

клетках и повышению клиренса ХС из плазмы крови.Назначение и дозировка. Эзетимиб на-

значается в таблетках в дозе 10 мг. один раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Эзетимиб желательно комбини-ровать со статинами, которые исполь-зуют в этих случаях в невысоких дозах (10-20 мг.). Такая комбинация помогает достичь более выраженного гиполипи-демического эффекта, чем монотерапия статинами; при этом эффективность комбинации (эзетимиб + 10 мг статина) сопоставима с максимальной дозой од-ного статина (80мг.).Побочные эффекты. Эзетимиб хорошо

переносится. Прием препарата может со-провождаться повышением сывороточ-ных трансаминаз, особенно при сочетан-ном назначении со статинами. Эзетимиб не рекомендуется применять и сочетать со статинами у больных с содержанием печеночных ферментов, в 3 раза превы-шающем верхние границы нормы, и в ос-тром периоде заболеваний печени. Одно-временный прием циклоспорина может существенно повысить концентрацию Эзетимиба в плазме, поэтому лучше к такой комбинации не прибегать.Полиненасыщенные ω-3 ЖК (Ома-

кор®)Омега - 3 ПНЖК в больших дозах

(2-4 г/ сутки) применяют для лечения ГТГ (IIb - V фенотипы гиперлипиде-мии). В настоящее время в России зарегистрирован препарат Омакор,

67


состоящий из высокоочищенных и вы-сококонцентрированных ω-3 ПНЖК (около 90%) по показаниям: вторич-ная профилактика ИМ и ГТГ. В 1997 году были опубликованы результаты исследования, свидетельствующие о том, что Омакор в дозе 2-4 г/сут-ки снижает уровень ТГ в крови на 45% (р<0,0001). В 1999 году резуль-таты многоцентрового исследования GISSIPrevenzione показали положи-тельное влияние высокоочищенных ω-3 ПНЖК, на клинические исходы у больных, перенесших инфаркт ми-окарда. Результаты свидетельствуют, что применение высокоочищенных ω-3 ПНЖК (Омакор) в дозе 1000 мг/ день в сочетании со стандартной те-рапией достоверно снижает концент-рацию ТГ на 4,6%, общую смертность на 21% и риск внезапной смерти на

45% у постинфарктных пациентов по сравнению с группой контроля.Назначать другие вещества, содер-

жащие ω-3 ПНЖК, которые в нашей аптечной сети продаются как пищевые добавки, не рекомендуется из-за невоз-можности точной дозировки, малоизу-ченных вопросов о взаимодействии с другими препаратами, в особенности с дезагрегантами и пероральными анти-коагулянтами.Цели терапииРазграничение пациентов по категории

риска – необходимый элемент для опре-деления тактики липид-коррегирующей терапии и целевых значений липидов и ЛП. Целевые уровни ХС ЛПНП, которые рекомендуется достичь при лечении, а также уровни ХС ЛНП, при которых нужно начинать медикаментозную тера-пию, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Уровни ХС ЛНП (ммоль/л), при которых следует начинать терапию и целевые

уровни ХС ЛНП у больных в зависимости от категории риска.

Категория риска

Уровень ХС ЛНП для начала немедикаментозной терапии

Уровень ХС ЛНП для начала применения лекарств

Целевой уровень общего ХС

Целевой ХС ЛНП ммоль/л

Очень высокий риск

>2.0 >2.0 <4.0 <2.0

Высокий риск >2.5 >2.5 <4.5 <2.5Умеренный риск

>3.0 >3.5 <5.0 <3.0

Низкий риск >3.5 >4.0 <5.0 <3.0Примечание: у пациентов с низким и умеренным риском медикаментозную терапию необходимо назначать, если немедикаментозная терапия в течение трех месяцев неэффективна. У пациентов с очень высоким и высоким риском медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной.

68


Сегодня все более широко применя-ется комбинированная терапия, которая позволяет лучше, эффективнее доби-ваться намеченных целей (таблица 8),

но она требует более внимательного на-блюдения за больным и более частого анализа трансаминаз и КФК

Таблица 8. Выбор гиполипидемических препаратов и комбинированная

терапия в зависимости от вида ГЛП.

ГЛП Препараты первого ряда

Препараты второго ряда

Комбинации препратов

ГХС Статины Фибраты, Эзетимиб, Эндурацин

Статин+эзетимибСтатин+фибрат*

Комбинированная ГЛП (ХС↑, ТГ↑)

Статины, фибраты Эндурацин Статин+фибратСтатин+эндурацин†Фибрат+эндураци‡

ГТГ Фибраты, эндурацин Статины Фибрат+СтатинФибрат+Эндурацин

Особенности коррекции нарушений липидного обмена в отдельных груп-пах населенияМолодые женщиныЖенщины до 45-50 лет имеют мень-

ший риск развития атеросклероза по сравнению с мужчинами, что объясня-ется свойствами эстрогенов поддержи-вать концентрацию липидов в пределах оптимальных значений. Однако у мо-лодых женщин, страдающих семейной ГХС или другими заболеваниями с вы-раженными нарушениями липидного обмена, гиполипидемическая терапия необходима. В случае, если женщина страдает СД, польза статинов очевидна. Некоторые исследования показали, что применение симвастатина в дозе 40 мг/

Примечание:* Комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии. † Комбинация статинов с эндурацином повышает риск миопатии и печеночной недостаточности. ‡ Комбинация фибрата и эндурацина может вызвать выраженное нарушение печеночной функции.

сут. у женщин с СД привело к сниже-нию риска тяжелых сосудистых ослож-нений на 26% по сравнению с группой плацебо (HPS – Heart Protection Study). Статины не рекомендуется назначать женщинам, планирующим рождение ребенка, и в случае беременности. В период постменопаузы терапия ГЛП у женщин не отличается от таковой у мужчин. В настоящее время отсутству-ют убедительные данные о пользе гор-мональной заместительной терапии для профилактики ИБС и ее осложнений. Более того, известно, что гормональ-ная заместительная терапия чревата такими осложнениями, как рак матки и грудной железы, тромбоэмболия легоч-ной артерии, МИ.

69


Пожилые больные (старше 70 лет)В клинической практике нарушения

липидного обмена у пожилых больных недооцениваются врачами, и они редко назначают адекватную гиполипидеми-ческую терапию, хотя накоплен доста-точный опыт. Многоцентровые клини-ческие исследования (PROSPER, HPS) доказывают эффективность терапии статинами для первичной, вторичной профилактики ИБС и ее осложнений. Однако необходимо отметить, что по-жилые пациенты подвержены больше-му риску побочных явлений при приеме гиполипидемических средств, поэтому начинать нормализацию нарушений ли-пидного обмена у них следует с неме-дикаментозных мер, уделив особое вни-мание диете, рациональной физической активности, коррекции других ФР. При безуспешности перечисленных мероп-риятий, по крайней мере в течение 3 месяцев, начинают медикаментозную терапию с минимальных доз с посте-пенным их титрованием, контролируя содержание печеночных ферментов не реже одного раза в месяц.Дети и подросткиТерапия нарушений липидного обме-

на у детей и подростков имеет свои осо-бенности:

- в частности, липидный профиль оценивают у детей, родители которых имели раннее начало ИБС, у детей с подозрением на наследственные нару-шениями липидного обмена, а также у детей больных СД;

- не рекомендуется начинать дието-терапию или лекарственную терапию у детей <2 лет;

- в случаях семейной ГХС и при вы-соком риске развития ИБС, решение о

медикаментозной терапии принимается после обследования ребенка в специа-лизированной клинике с проведением генетического анализа;

- у детей >10 лет с семейной ГХС по-казано проведение регулярного плазма-фереза или иммуносорбции ЛНП в ком-бинации с приемом статинов.Метаболический синдром, сахар-

ный диабетМС и СД всегда протекают с нару-

шениями липидного обмена и харак-теризуются высоким риском развития ССЗ. Часто при этих заболеваниях не наблюдается выраженной ГХС, однако частицы ЛНП имеют меньший размер, большую плотность, более высокую склонность к окислению, что в конеч-ном итоге ведет к повреждению инти-мы артериальных сосудов. У больных с МС и СД 2 типа чаще встречается ГТГ и низкое содержание ХС ЛВП. Выбор ги-полипидемических препаратов зависит от конкретной ситуации. В большинстве случаев показана терапия статинами в силу их не только гиполипидемических, но и плейотропных эффектов. Однако, в случаях выраженной ГТГ (≥400 мг/дл) в сочетании с низкой концентрацией ХС ЛВП (<35 мг/дл) показано назначение фибратов, которые эффективно снижа-ют содержание ТГ и повышают ХС ЛВП плазмы. Адекватный контроль гиперг-ликемии, ГЛП, АД – основные компо-ненты терапии СД для предупреждения развития ССЗ.Острый коронарный синдромВ международных исследованиях

убедительно продемонстриованы пре-имущества агрессивной гиполипидеми-ческой терапии (аторвастатин 80 мг) по сравнению с общепринятой терапией

70


умеренными дозами гиполипидемичес-ких средств в улучшении прогноза этой тяжелой категории больных: снижение частоты коронарной смерти, фатальных и нефатальных ИМ, МИ, инвазивных вмешательств на коронарных артери-ях. Учитывая определенные проблемы в назначении высоких доз статинов в России, у всех без исключения больных с ОКС рекомендуется определить ли-пидный профиль в течение первых дней пребывания в стационаре, и если кон-центрация ХС ЛНП ≥2,5 ммоль/л (100 мг/дл) больному целесообразно назна-чить один из статинов. Доза препарата в дальнейшем титруется в зависимости от концентрации ХС ЛНП и других липид-ных параметров таким образом, чтобы достичь рекомендуемых целевых значе-ний (таблица 6).Больные с артериальной гипертониейНедавно завершившееся крупное

исследование ASCOT (The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trials-Lipid Lowering Arm) по первичной профилактике ИБС у пациентов с АГ и нормальным или умеренно повышен-ным содержанием ХС (6,5 ммоль/л) про-демонстрировало уменьшение случаев ИМ и смертности от ИБС на 36%, слу-чаев МИ – на 27% в группе, принимав-шей 10 мг аторвастатина, по сравнению с группой плацебо. Эти данные, а также результаты других исследований дают основание рекомендовать более широ-кое назначение статинов больным АГ и умеренной ГХС для профилактики сер-дечно-сосудистых осложнений.Наследственные нарушения липидно-

го обменаНаиболее распространенными забо-

леваниями этой группы являются: се-

мейная ГХС, полигенная ГХС, семейная комбинированная ГЛП, семейная ГТГ. Семейная ГХС характеризуется очень высоким содержанием ХС и быстрым прогрессированием атеросклероза ко-ронарных артерий. Больные с семейной ГХС нуждаются в постоянной, нередко комбинированной, гиполипидемичес-кой терапии, с привлечением экстракор-поральных методов. Важным методом в диагностике семейной ГХС является ге-нетический анализ, который позволяет четко прогнозировать течение заболева-ния и выбирать рациональную терапию. Больные с семейной ГТГ подвержены риску не только сосудистых осложне-ний, но и опасности острого панкреати-та, поэтому у них также важна терапия, нормализующая концентрацию ТГ.Первичные (наследственные, генети-

ческие) нарушения липидного обмена нередко приходится дифференцировать с вторичными (приобретенными обычно в связи с другими заболеваниями) ГЛП.Наиболее часто распространены пер-

вичные ГЛП – семейная комбинирован-ная ГЛП, полигенная ГХС, семейная ГХС, семейная ГТГ.Чаще причинами вторичной ГЛП

служат диетические погрешности с из-быточным потреблением насыщенных жиров и/или алкоголя, ожирение, СД 2 типа, гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, нефротический син-дром; прием некоторых медикаментов, например гормональных препаратов, цитостатиков, тиазидных диуретиков и неселективных β-адреноблокаторов.Рефрактерность ГЛП к лекарствен-

ной терапии нередко свидетельствует в пользу наследственного характера забо-левания. Во всех сомнительных случа-

71


ях необходимо обследовать ближайших родственников больного: выявление у них различных вариантов ГЛП говорит в пользу наследственных нарушений липидного обмена. В сложных, сомни-тельных случаях необходимо назначить больному генетический анализ в специ-ализированной клинике.ЗаключениеНарушения липидного обмена яв-

ляются важным ФР развития и про-грессирования ССЗ. Своевременная и правильная диагностика ГЛП, оценка сопутствующих ФР развития ССЗ явля-ются необходимыми условиями органи-зации их рациональной профилактики и терапии.Объектом особого внимания служат

больные ИБС, атеросклерозом мозговых и периферических артерий. У таких па-циентов следует добиться оптимизации липидного профиля, в первую очередь показателей ХС ЛНП и ХС ЛВП. У этой категории больных не имеет смысла ог-раничиваться только немедикаментоз-ной терапией, в большинстве случаев необходимо сразу начать и гиполипи-демическое медикаментозное лечение. Цель терапии – снизить содержание ХС ЛНП < 2,5 ммоль/ л (100 мг/дл) и повы-сить ХС ЛВП > 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у жен-щин. Уровень ТГ < 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) считается оптимальным во всех слу-чаях. У больных СД 2 типа риск разви-тия сосудистых осложнений сопоставим

с таковым у пациентов с ИБС, поэтому они также требуют активной коррекции липидных нарушений. Статины являют-ся препаратами первой линии, посколь-ку они наиболее эффективно снижают частоту различных сердечно-сосудис-тых осложнений. Однако, в случаях вы-раженной ГТГ и гипоальфалипопротеи-демии, препаратами выбора могут быть фибраты.Важным аспектом профилактики ССЗ

и атеросклероза является выявление лиц с нарушенным липидным обменом без клинических проявлений ИБС. У них уровень фатального риска оценивается по таблице “SCORE”.Женщины в период менопаузы, пожи-

лые люди, больные с МС и вторичны-ми ГЛП представляют большую группу населения, в которой часто недооцени-вается необходимость адекватной ги-полипидемической терапии. Сегодня существуют убедительные данные до-казательной медицины о необходимости целенаправленного лечения этих кате-горий пациентов. Проводя гиполипиде-мическую терапию, ни в коей мере не-льзя забывать о коррекции всех других ФР: прекращение курения, оптимизация веса и АД, нормализация уровня глюко-зы, регулярное выполнение физических упражнений – все это обязательные и необходимые компоненты современной терапии, направленной на снижение риска и предупреждение развития ос-новных ССЗ.

72


История, итоги и перспективы работы научного общества молодых ученых и студентов по кардиологии при кафедре внутренних болезней №3 Уральской

Государственной Медицинской АакадемииА.Н. Харламов, В.С. Веселова

Кафедра внутренних болезней №3 Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург, Россия

РезюмеВ статье представлена история кафедры внутренних болезней №3 УГМА, а также молодежной науки в области кардиологии. Проведен анализ деятельности СНО за последние 10 лет, определены перспективы дальнейшей работы.

THE HISTORY, ACTIVITY RESULTS AND PERSPECTIVES OF THE SCIENTIF-IC SOCIETY OF YOUNG SCIENTISTS AND STUDENTS ON CARDIOLOGY AT DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE №3 OF THE URALS STATE MEDI-

CAL ACADEMYA.N. Kharlamov, V.S. Veselova

Department of internal medicine №3 of the Urals State Medical Academy, Yekaterinburg, Russia

AbstractThe history of the Department of internal medicine №3 (USMA) and the youth science

in cardiology are presented this article. There was analysis of the Students Scientifi c Soci-ety activity for the last ten years, and formulated perspectives of the further work.

«Они (профессии) могут осчастли-вить того, кто имеет к ним призвание, но они обрекают на гибель того, кто принялся за них поспешно, необдуман-но, поддавшись моменту».

Карл Маркс

Студенческое научное общество на ка-федре внутренних болезней №3 сущес-твует с момента ее основания. Кафедра факультетской терапии была основана в 1934 году выдающимся ученым и вра-чом Б.П. Кушелевским (1890 - 1976). В 1941-1945 годах основные направления научной работы были связаны с лече-нием пневмонии и дизентерии новыми сульфаниламидными препаратами. Кро-ме того, получили развитие новые пред-

ставления о происхождении и течении заболеваний внутренних органов, свя-занных с закрытой черепно-мозговой травмой. Научные исследования мирно-го времени были посвящены вопросам клиники артритов, ревматизма, сердеч-ной и легочно-сердечной недостаточ-ности, тромбозам и эмболиям легочной артерии. Борис Павлович – «пионер» антикоагулянтной терапии инфарктов миокарда и стенокардии, являлся осно-

73


вателем Уральской школы кардиологов, членом Правления Всесоюзного науч-ного общества терапевтов-кардиологов, членом редакционных советов несколь-ких журналов. Из Кружка, руководимом Борисом Павловичем, выросло более 50 ученых; его ученики руководили кафед-рами как тогда еще в Свердловском го-сударственном медицинском институте, так и в других городах. Среди учеников Б.П. Кушелевского можно было бы на-звать почетного профессора УГМА С.С. Бараца, профессора О.И. Ясакову, к.м.н. Н.К. Светлакову, профессора, члена-кор-респондента РАЕН А.Н. Кокосова, про-фессора, члена-корреспондента РАЕН Е.Д. Рождественскую, профессора В.С. Волкова, к.м.н. Н.К. Валейко, к.м.н. Л.П. Ястребову, профессора, академика АПМ и АМТН РФ Э.К. Николаева, профес-сора, академика РАЕН И.Е. Оранского, к.б.н. Е.К. Богомолову, к.м.н. В.И. Бе-локриницкого, врача высшей категории Э.А. Николаеву, д.м.н. Т.И. Казак, к.м.н. Ф.А. Абрамову, к.м.н. В.А. Фиалко и других. В книге воспоминаний профес-сора Е.Д. Рождественской «Жизнь, от-данная людям» (2001) автор описывает Б.П. Кушелевского как великолепного учителя, сила которого заключалась не в блеске броских лекционных фраз, а в непостижимой способности клиницис-та-«волшебника» раскрыть суть самой тяжелой и «головоломной» болезни. С 1968 и до 1998 года кафедру воз-

главлял профессор, заслуженный де-ятель науки РСФСР, действительный член Нью-Йоркской академии наук С.С. Барац. Основными научными интереса-ми были вопросы лечения гипертони-ческой болезни. В частности тема кан-дидатской диссертации была связана с

клиникой тромбоза и атеросклеротичес-кого стеноза главных почечных артерий. Докторская диссертация была посвяще-на клиническому и эпидемиологическо-му изучению гипертонической болезни и коронарного атеросклероза, а также мероприятиям по борьбе с ними в ус-ловиях крупных промышленных пред-приятий. Его учениками являются бо-лее 40 человек, среди них сегодняшний руководитель СНО к.м.н. В.С. Весело-ва. Профессор С.С. Барац – инициатор и активный участник создания в стране первой специализированной этапной кардиологической службы в системе медсанчастей крупных промышленных предприятий. Более 20 лет был главным кардиологом Свердловской области, на-учным руководителем Свердловского областного кардиологического центра. В течение многих лет - член научного совета по сердечно-сосудистым забо-леваниям при президиуме Академии медицинских наук СССР, член правле-ния и президиума всесоюзных и все-российских научных обществ терапев-тов и кардиологов, активный участник всемирных и всероссийских конгрес-сов. Составитель и научный редактор единственной в России «Настольной библиотеки кардиолога» (14 книг, 1995-1999 годы). Семен Самуилович в тече-ние многих лет лично руководил СНО. Именно при его заведовании кафедрой из стен Кардиоцентра вышли такие блистательные ученые и врачи как про-фессор С.А. Шардин, профессор О.Г. Смоленская, профессор А.Н. Андреев, к.м.н. Н.Н. Бабич, д.м.н. М.С. Фрейдли-на, профессор Я.Л. Габинский, профес-сор В.Л. Габинский, к.м.н. В.С. Весело-ва, к.м.н. С.И. Плотникова, к.м.н. Л.И.

74


Леванто и многие другие. Основные на-правления деятельности СНО были пос-вящены проблемам острого инфаркта миокарда и гипертонической болезни, а также проблемам отечественной эхокар-диографии. Среди новых научных раз-работок на кафедре, в том числе в рам-ках СНО, следует назвать лабораторный тест кристаллогенных свойств липид-ной фракции сыворотки крови (В.С. Веселова), работа по установлению возможности влияния квантовой гемо-терапии на показатели кристаллогенных свойств липидной фракции сыворотки (А.Н. Андреев). Новизной обладают ре-зультаты применения у обследованных больных препарата «эссенциале форте» (Н.Н. Бабич), оказывающего определен-ное нормализующее влияние на про-цессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), пуриновый и липидный обмен (О.Г. Смоленская), исследования роли гендера в возникновении атеросклеро-за и ИБС (С.А. Шардин, М.С. Фрейдли-на), значения гиполипидемической те-рапии (Е.А. Столина, О.Г. Смоленская, И.В. Жданова), вопросы использования половых гормонов при стенокардии у мужчин (С.А. Иорданиди, Л.П. Маре-нич) и многие другие. В течение многих лет СНО руководили профессор И.М. Хейнонен и доцент кафедры, к.м.н. Н.Н. Бабич.При воспоминании о профессоре И.М.

Хейнонене, как пишет о своем учителе Л.П. Ястребова, невольно оживают в памяти те замечательные человеческие качества, которыми он обладал: добро-та, бескорыстие, доброжелательность, деликатность, необыкновенная скром-ность – и от этого теплее становится в душе. Недаром, в одном из поздравле-

ний с юбилеем к нему были обращены слова: «… и эрудиция, и опыт большим трудом обретены, а доброта и человеч-ность Вам с кровью матери даны». От множества спасенных и излеченных па-циентов, подготовленного с его участи-ем целого поколения студентов и врачей Иван Мартынович получил даже «под-польное» имя – Инфаркт Миокардович, тем более что при этом имело место сов-падение его инициалов. Как пишут его ученики, незабываема и его педагоги-ческая деятельность в деле подготовки молодых врачей. У студентов считалось большой удачей оказаться в группе, ко-торую вел Иван Мартынович. Да и мог-ло ли быть желание иным? Спокойная, доброжелательная обстановка при веде-нии занятий, доступность при объясне-нии самых сложных проблем, терпели-вость в сочетании с большой эрудицией и заботой о студентах снискали ему не только глубокое уважение, но и любовь его учеников. Большая методическая работа на кафедре также осуществля-лась долгие годы под руководством и при очень весомом вкладе в этот раздел Ивана Мартыновича. Проводимые заня-тия со студентами в методическом пла-не являлись школой не только для мо-лодых преподавателей, но и для более опытных, так как содержали много ори-гинальных методических подходов, что далеко не всегда возможно было найти в соответствующей по теме методической литературе. С 1998 года кафедру возглавил про-

фессор, академик РАЕН, главный кар-диолог УрФО, вице-президент ВНОК, директор КДЦ «Кардиология» - Я.Л. Габинский. Основными направлениями научной работы являлись математичес-

75


кие методы анализа сердечного ритма, биоритмология инфаркта миокарда, а в последние годы – проблемы неотложной и интенсивной кардиологии. Ян Льво-вич лично участвует в деятельности СНО и развитии кафедры, а также науч-ного потенциала Кардиоцентра. Основ-ными направлениями развития Кардио-центра Я.Л. Габинский видит развитие кардиохирургии, аритмологии, внедре-ние современных методов диагностики и лечения мирового уровня, улучшение системы безопасности пациента на всех этапах лечения и обследования. Под его руководством в практику Кардиоцентра внедрены уникальные организацион-ные технологии, конвейерный замкну-тый цикл лечения больных инфарктом миокарда, автоматизированная история болезни, биофизические методы кон-троля гемостаза, новая специальность – инвазивный кардиореаниматолог. Ян Львович является вдохновителем СНО на кафедре, новатором, человеком пы-тающимся быть на волне передовых до-стижений мировой науки и медицины, приветствующим креативность и инно-вационный подход в развитии системы здравоохранения. Его сотрудники отли-чаются высоким профессионализмом и полностью соответствуют понятию идеологических соратников, активно участвуя в развитии Кардиоцентра. С 1994 года СНО кафедры руководит

ассистент, к.м.н. В.С. Веселова. Вера Симоновна является духовным и идей-ным продолжателем работы С.С. Бараца и И.М. Хейнонена. Она является «або-ригеном» Кардиоцентра фактически со времени его основания. Почти тридцать лет она занимается виртуозным лечени-ем своих пациентов и воспитанием но-

вых поколений врачей. За время работы она стала «семейным» кардиологом для многих жителей нашего города. Ее имя сегодня символизирует высокий про-фессионализм и искусство врачевания. Будучи человеком с нелегкой судьбой, она отдает всю свою душу и знания сту-дентам. За почти 15 лет своей работы в СНО она смогла стать «мамой» во всех смыслах этого слова для многих своих учеников. Под ее руководством выросло много замечательных врачей, которые работают в различных местах нашей об-ласти, страны и даже мира, и вспомина-ют ее с большим трепетом и любовью. Ее занятия проходят в очень доброжела-тельной атмосфере, она пытается загля-нуть в душу и мысли, помочь каждому своему воспитаннику, способствовать профессиональному и научному разви-тию каждого своего ученика. Ее добро-та, душевность, толерантность и про-фессионализм не знают границ. Современная деятельность Кружка на

прямую зависит и связана с реформи-рованием системы СНО в УГМА. Фак-тически, современный совет НОМУС УГМА существует с 1993 года, когда его возглавил профессор Н.Л. Керне-сюк. Наибольший прогресс в развитии молодежной науки был достигнут при профессоре С.А. Шардине, который возглавлял НОМУС в 2000 – 2003 годах. В настоящее время куратором НОМУС УГМА является профессор Л.А. Соко-лова. Основными направлениями ра-боты Совета НОМУС УГМА являются организация и проведение междисцип-линарных исследований, научно-прак-тических конференций, круглых столов, подготовка студентов и молодых ученых в области общей и специальной методо-

76


логии научных исследований, органи-зация межвузовского и международно-го сотрудничества молодежи в области медицины, здравоохранения и смежных социально значимых дисциплин. Одним из ключевых направлений деятельности является также углубленное изучение английского языка молодыми врачами и студентами, участие в международных студенческих конференциях, програм-мах по обмену студентов («летние ста-жировки»), участие в проектах IFMSA (International Federation of Medical Students Associations) и т.д. Перспектив-ным является участие НОМУС в про-блемах внедрения в России Болонского процесса, а также подтверждения дип-лома на уровне Европейского союза и США. Стратегически важным является развитие фундаментальной медицины УГМА, в частности внедрение широкой практики экспериментальных и транс-ляционных исследований непосредс-твенно в лечебно-профилактических учреждениях соответствующего уров-ня, что требует кардинальной реформы самой системы здравоохранения (по нидерландскому, британскому или аме-риканскому типу) и специального госу-дарственного или венчурного финанси-рования в связи с высокой стоимостью подобных исследований. Наш Кружок принимает непосредственное участие в решении вышеуказанных проблем, кроме того деятельность СНО также направлена на развитие науки в самом КДЦ «Кардиология». С момента основания кафедры, у СНО

было множество старост-студентов. К сожалению, мы не сможем в этой статье упомянуть всех, однако хотелось бы от-метить, что все старосты СНО добились

определенных успехов в своем профес-сиональном развитии, некоторые их них работают и сейчас в Кардиоцентре. Мы приведем анализ деятельности нашего Кружка лишь за последние 10 лет.Молчанов А.Н. – староста СНО с 1996

по 2000 годы. После окончания УГМА проходил обучение на базе Центра сер-дца и сосудов Первой областной кли-нической больницы и в данный момент является одним из ведущих кардиохи-рургов нашего региона.Трошина В.В. – староста СНО с 2000

по 2002 годы; в 2004 году закончила кли-ническую ординатуру по кардиологии на базе КДЦ «Кардиология» и мигриро-вала в Великобританию в связи с изме-нением семейного положения. Основная научная деятельность была посвящена вопросам возрастных особенностей ос-трого инфаркта миокарда. Валерия Вик-торовна внесла большой личный вклад в развитие Кружка и деятельности НО-МУС УГМА. Она поражала прекрасным сочетанием своей неземной красоты, уровнем интеллекта и профессионализ-мом. Является автором нескольких ста-тей в местной и центральной печати. В данный момент Валерия Викторовна проживает в пригороде Лондона, под-твердила свой диплом, сдав оба этапа экзамена PLAB, занимается проблема-ми диетологии и пишет диссертацию по PhD проекту.Хотелось бы упомянуть наиболее ак-

тивных членов СНО, которые продол-жили свою работу в Кардиоцентре. Это – В.А. Котельникова, Н.В. Болотникова, Ю.А. Горбенко, Я.М. Пахомов, И.Э. Ха-нафиева и многие другие. Харламов А.Н. – староста СНО с 2002

года по 2008 год. Окончил лечебно-про-

77


филактический факультет УГМА в 2005 году «с отличием», в 2006-2007 учебном году проходил обучение в клинической интернатуре по терапии на базе КДЦ «Кардиология». В 2007 - 2008 годах по-лучил степень M.Sc. по психотерапии (тревожно-депрессивные расстройства, психосоматика, конфликтология, ген-

дерные проблемы, полоролевая социа-лизация) и эпидемиология внутренних болезней на базе UMCG (Нидерланды). Имеет 21 статью в местной и 24 – в цен-тральной и международной печати. Деятельность СНО с 2003 по 2007

годы хотелось бы представить в виде таблицы.

Таблица 1. Деятельность НОМУС по кардиологии в течение последних 5 лет.

2003 2004 2005 2006 2007Количество заседаний СНО 13 9 11 12 14Количество межкафедральных СНО 2 1 1 2 1Количество студентов (постоянных + периодически посещающих) 41 32 19 21 24

Количество преподавателей 2 4 3 3 4Количество докладов (всего) 34 33 48 62 52Разборы клинических случаев 2 2 1 8 12Научно-практические работы (результаты собственной работы) 3 3 4 3 6

Награды и гранты 2 2 2 2 5Изобретения - - - - 1Теоретические работы (обзоры литературы) 29 28 43 51 34Экскурсии и знакомство с работой отделений, практические навыки 2 2 4 2 3

Участие в местных/ региональных конференциях 4 5 2 2 1Участие во всероссийских конференциях 1 2 2 2 4Участие в международных студенческих и профессиональных конгрессах - 1 1 2 7

Опубликованные статьи/ тезисы в русскоязычной литературе 11 18 14 9 11

Опубликованные статьи/ тезисы в англоязычной литературе - - 2 4 7

Как можно видеть из таблицы поло-жительная динамика «на лицо». В час-тности увеличилось как количество, так и качество проводимых заседаний и работы, возросло количество научно-практических работ, увеличилось вни-мание к клиническому обучению, объем участия в конференциях разного уров-

ня, а также публикаций. Однако тревогу вызывает низкая активность в области изобретений и преобладание теорети-ческих докладов. Вспоминая о традициях проведения

нашего СНО можно с уверенностью сказать, что и в последующем наши заседания будут проходить в теплой,

78


«домашней», дружеской атмосфере. Нашей целевой группой являются не только студенты выпускного курса, но также «подрастающее» поколение, то есть студенты 2-4 курсов, которые должны как можно раньше вникать во все основы и проблемы клинической медицины. И среди именно этой груп-пы можно отметить множество талан-тов, мечтающих связать свою жизнь с тем или иным направлением в кардио-логии. Наша целью в данном случае - оказать всестороннюю помощь таким студентам, а возможно и привлечь их к дальнейшему профессиональному обу-чению в одном из ведущих специализи-рованных учреждений России, то есть в Кардиоцентре. Вера Симоновна, как руководитель Кружка оказывает макси-мально возможную помощь, поддержку и содействие в осуществлении самых грандиозных профессиональных и на-учных планов студентов. К традициям СНО можно также отнести наше же-лание сделать заседания максимально доступными, адекватными и комфорт-ными для каждого члена Кружка. Это касается как времени проведения за-седаний (по обычаю, 1-2 раза в месяц всегда в четверг в 16:30), так и формы изложения материала, представления презентаций (обязательно с демонстра-цией на мультимедиа-проекторе в соот-ветствие с современными требования-ми доказательной медицины), а также атмосферы и «духа» Кружка. Мы всегда открыты для общения и диалога по клю-чевым проблемам. Наиболее важными факторами, привлекающими студентов в СНО, всегда являлись такие моменты как время (возможность приезда пос-ле лекций или практических занятий),

и место проведения (лучше в «шаговой доступности»), наличие интересных тем и дальнейших перспектив («что нам будет при условии участия в СНО»). Мы пытаемся удовлетворить желания наших студентов в возможном объеме, тем самым увеличивая аудиторию как активных инициативных студентов, так и тех кто больше интересуется вопро-сом чисто теоретически («послушать других»). Среди наших проблем хотелось бы

отметить в целом падение интереса к науке в УГМА и на кафедре в том числе, несмотря на предпринимаемые меры. В частности, менее 20% интер-нов и ординаторов, приходящих на базу КДЦ «Кардиология», посещали СНО в студенческие годы, и менее 10% - посе-щают СНО во время прохождения спе-циализации. Фактически только «сила воли» профессора Я.Л. Габинского, до-цента кафедры Н.Н. Бабич и ассистента В.С. Веселовой стимулируют интернов и ординаторов кафедры к научной рабо-те. При этом, абсолютно все ординато-ры и интерны, активно участвовавшие в деятельности СНО, принимались на постоянную работу в Кардиоцентр, так как Ян Львович настроен видеть у себя наиболее перспективную, талантливую, активную и выдающуюся молодежь, со-ответствующую идеологическим и про-фессиональным представлениям адми-нистрации Кардиоцентра. Хотелось бы также отметить, что научное, а значит и во многом духовно-интеллектуальное развитие, является необходимым эле-ментом воспитания любого врача. Тем более что следующим этапом после трудоустройства в Кардиоцентр явля-ется подготовка и написание диссерта-

79


ции. И наше СНО во многом является тем важным звеном, тем мостом, кото-рый соединяет «студенческую скамью» с реальной высокопрофессиональной трудовой жизнью врача-кардиолога. Среди наиболее активных кружков-цев мы могли бы назвать Е.С. Юнкину (2 курс), А.Б. Плетнева (3 курс), И.Д. Шабунину (4 курс), А.Д. Аверкиева (4 курс), Е.С. Епифанову (5 курс), А.А. Самсонову (5 курс), И.В. Лазареву (5 курс), В.В. Войта (6 курс), Е.А. Семе-нову (5 курс), Е.П. Ларичеву (5 курс) и А.А. Пнджаяна (6 курс), З.Д. Боста-нову (5 курс), М.Р. Боташеву (5 курс), Д.С. Кузнецову (5 курс), В.С. Королева (5 курс), Т.Ю. Шмелева (4 курс), Д.А. Алексееву (4 курс), М.А. Шалягина (5 курс), П.А. Саранчина (5 курс) и Е.В. Голубятникову (5 курс), О.О. Новосело-ву (клинический ординатор). Среди направлений дальнейшей де-

ятельности СНО по кардиологии, хо-телось бы назвать решение проблем международного сотрудничества, уве-личение доли междисциплинарных тем на заседаниях СНО (некардиологичес-кие темы сегодня составляют не более 5-10%), увеличение объема научно-исследовательской и клинической де-ятельности, стимуляцию к участию в конференциях разного уровня и созда-нию публикаций, пропаганду изучения английского языка и культуры Западной цивилизации, развитие толерантности, объективности, «клинического мышле-ния» и скептицизма в профессиональ-ной деятельности, а также обсуждение проблем медицинской этики, подде-ржку креативных, новаторских и инно-вационных идей, обучение основам до-казательной медицины и знакомство с

международными медицинскими стан-дартами.Далее хотелось бы перечислить ос-

новные темы научно-исследовательской деятельности СНО, принятые на 2008-2010 годы:

1) Хирургия и эмбриология врож-денных пороков сердца (педиатричес-кий факультет) – совместно с кафедрой гистологии, эмбриологии и цитоло-гии, а также кафедрой кардиохирургии УГМА;

2) Перспективы развития службы трансплантологии в КДЦ «Кардиоло-гия» (оценка потенциального пула асис-толических доноров, роль кардиореа-нимационного отделения, машинной реперфузии, транспортировки органов, и трупных доноров) – совместно с ка-федрой хирургии ФУВ УГМА (служба трансплантологии, 11 х.о. СОКБ№1) и кафедры ОЗЗО УГМА;

3) Эффективность использования внутриаортальной баллонной контр-пульсации у больных острым коронар-ным синдромом, осложненным кардио-генным шоком, в том числе в условиях лаборатории катетеризации сердца по материалам КДЦК;

4) Сравнительная эффективность раз-ных подходов к реваскуляризации (пер-вичная ангиопластика, тромболизис + ЧКВ, тромболизис) при остром коро-нарном синдроме по материалам КДЦК (совместно с д.м.н. Калининой С.Г.);

5) Артериальная гипертензия у бере-менных (доц. к.м.н. Бабич Н.Н.) – сов-местно с кафедрой акушерства и гине-кологии лечебно-профилактического факультета УГМА;

6) Приобретенные пороки сердца и ИБС;

80


7) Проблемы стентирования коронар-ных артерий (Перминов М.Г.) по мате-риалам КДЦК;

8) Внутривенная лазеротерапия в ле-чении больных ИБС (Пирогов Н.С.) по материалам КДЦК;

9) Геронтологические особенности кардиологических больных по материа-лам КДЦК;

10) Совместные проекты с кафедрой кардиохирургии УГМА (Центр сердца и сосудов СОКБ№1)/ кафедрой внутрен-них болезней №1 (ООО Городская боль-ница №41) – современные проблемы хирургии коронарных артерий, пороков сердца, сердечной недостаточности;

11) ВИЧ-инфекция, антиретрови-русная терапия и сердце – совместно с кафедрой инфекционных болезней УГМА;

12) Стволовые клетки в кардиологии (в проекте);

13) Вопросы лечения и диагностики реноваскулярной гипертензии, включая проблемы стентирования почечных ар-терий – совместно с кафедрой кардио-хирургии УГМА (9 х.о. СОКБ№1);

14) Генетика, эпигенетика и фармако-генетика в кардиологии (в проекте);

15) Современная фармакотерапия сер-дечно-сосудистых заболеваний;

16) Гендерные проблемы в кардиоло-гии (д.м.н. Фрейдлин М.С.);

17) Первичная и вторичная профи-лактика ишемической болезни сердца по материалам КДЦК; в рамках темы – профилактика повторного инфарк-та миокарда, обследование студентов на предмет выявления факторов риска/ предикторов, и прогнозирования ИБС;

18) Поражение сердца при инфекци-онных заболеваниях (цитомегаловирус,

ВИЧ, дифтерия, тонзиллит, брюшной тиф, дизентерия, ротавирусная инфек-ция, вирусный гепатит А, хламидиоз и другие) - совместно с кафедрой инфек-ционных болезней;

19) Поражение сердечно-сосудистой системы при профессиональных забо-леваниях (в том числе при силикозах, воздействии радиации, у работников авиации) – совместно с кафедрой про-фессиональных болезней и МСЧ ВЛЭ аэропорта «Кольцово»;

20) Обзоры и презентации, анализ клинических случаев по материалам ан-глоязычного журнала Массачусеттского медицинского общества “New England Journal of Medicine” (США);

21) Междисциплинарные темы с ка-федрами пропедевтики внутренних бо-лезней, внутренних болезней №1, кар-диохирургии, инфекционных болезней, дерматовенерологии, психиатрии, аку-шерства и гинекологии, биологии, пато-физиологии и других;

22) Клинические и клинико-патоло-гоанатомические разборы и мини-кон-ференции по наиболее интересным и сложным случаям (по материалам КДЦК и СОКБ№1, в том числе межкафедраль-ные СНО).Одним из важных направлений даль-

нейшей работы хотелось бы назвать также участие в формировании про-фессиональной личности врача на сов-ременном этапе развития государства. Врач – всегда был своеобразным образ-цом и примером «правильного» образа жизни. Проблемой является то, что врач, независимо от возраста, не решивший своих социальных и внутренних духов-ных проблем не может адекватно лечить людей и «наставлять» их.

81


Что касается роли нашего СНО, то мы пытаемся дать первичные психологи-ческие навыки, научить будущего вра-ча думать самому и понимать других, решать свои и чужие психологические проблемы, то есть способствуем разви-тию гражданственности, гуманности, объективности и культуры, становлению морально и этически крепкой, духовной «здоровой» личности, содействуем раз-витию понятия культа работы, «корпо-

ративной» культуры. И в конце этой статьи хотелось бы

выразить благодарность за ту непости-жимую и крайне необходимую в совре-менных условиях помощь и поддержку, которую оказывает студентам и моло-дым ученым администрация УГМА в лице ректора, профессора С.М. Кутепо-ва, и руководство КДЦ «Кардиология» в лице директора, профессора Я.Л. Га-бинского.

A Bridge to Nowhere — The Story of Australian Medical Oncologist about Russian Foreign Medical Graduates

Ranjana Srivastava1, F.R.A.C.P., Alexander N. Kharlamov2, M.Sc., Willem A.Parrish3, M.D.

1Melbourne General Hospital, Melbourne, Australia, 2CDC “Cardiology”, Yekaterin-burg, Russia, 3University Medical Center Groningen, Groningen, the Netherlands

Резюме.

В данной статье изложена точка зрения на проблемы миграции врача-препода-вателя из Мельбурна, осуществляющую подготовку иностранных врачей для под-тверждения диплома в Австралии, в том числе из России. Она выделяет существую-щие, порой катастрофические, трудности, и подчеркивает возможные опасности, связанные с миграцией (особенно после 35-40 лет, с семьей и детьми), проблемы столкновения цивилизаций и культур, а также низкий уровень медицинских знаний иностранных врачей.

It is a typical day in my Melbourne clinic, with missing files, scans gone astray, and patients overwhelmed by their diagnoses. Though a mountain of dicta-tion remains, the day’s end appears prom-isingly close . . . but for a scheduled tu-torial. Biting into lukewarm leftovers, I am sorely tempted to cancel it. After all, I reason, it is volunteer work, squeezed in among other pressing commitments. The students will surely understand and per-haps even be grateful for the reprieve on a balmy summer evening.

Maybe the time has come to give up the

tutorials, I muse. I have taught since I was a resident. Now, busy workdays added to new motherhood fi ll my plate; many days, the planning and patience required for the tutorial seem beyond my reach. Soon my musings turn to resentment, resentment to self-righteous justifi cation. Surely, it is someone else’s turn to assume the mantle. The hospital is fi lled with doctors — some-one must have spare time. Seizing on this thought, I reach for the phone. But before I fi nish dialing, I receive a page: “Doctor, don’t worry if you are late. We will wait.”

My conscience pricks me. I rush through

82


the dictation and climb the stairs to meet my students, silently rehearsing my fare-well speech.

Six expectant, eager faces greet me. “I’m sorry I’m late.” “That’s OK! We thought we would have

to miss the tutorial altogether, so we are lucky!” There is a nodding of heads, shuf-fl ing of chairs and books as the students get into position.

“What a beautiful day!” I enthuse. “To us, all the days seem the same,” a

glum voice says. “What’s new?” I ask. “No one got a spot for next month’s

exam.” “Oh, I am sorry to hear that. What hap-

pened?” I already know the answer. “There were too many people and too

few spots.” Disappointment and resigna-tion hang in the air.

My students are foreign-trained doctors taking a “bridging” course to earn medi-cal credentials in Australia. Their training, in almost all cases completed in a non-Western country, is not recognized here, so they must pass exams and undertake retraining to enter the system. Every year, hundreds of foreign graduates in Australia slog through thousands of practice ques-tions ranging from internal medicine to gynecology. They must not only relearn the theory, which many of them first stud-ied decades ago, but also master the social and behavioral nuances of being a doctor in the West. Some must do so while sup-porting themselves by driving taxis or picking fruit; others rely on meager per-sonal savings or small government hand-outs. They are driven by the dream of be-coming doctors again, but the reality can be a nightmare.

We begin with Yakov in the doctor’s role. Yakov is a 40-yearold orthopedic surgeon from Russia. His wife works as a secretary while looking after their two children. He discovered very early the impossibility of breaking into the tightly controlled ortho-pedic training program, but it took him a long time to overcome his reservations and fears to enroll in the bridging course with the aim of becoming a family practitioner. Finally, he did it for his children, wishing to set them a good example.

I play the part of a young man with clas-sic coronary risk factors who presents to the ER with myocardial infarction. I make the case as uncomplicated as possible, mindful of Yakov’s background in surgery. Unfortunately, he starts poorly and botches the encounter, as his colleagues nervous-ly avert their eyes from his apparent lack of knowledge and seemingly uncaring at-titude. Sweat trickles down Yakov’s fore-head. Even as I strain to fi nd something constructive to say, my confounded words escape: “I don’t think you even tried.”

Another student shakes his head. “But we just studied it this morning!”

It has taken just 8 minutes for Yakov’s shaming to be complete. His eyes fl ash defi antly, “This is why I am here all day. Because I need to learn!” He buries his head in a well-thumbed Oxford Handbook of Medicine. I walk through the history and management of myocardial infarction, but I know I’ve lost Yakov. What mean-ing should such terms as angioplasty, ab-ciximab, and door-to-balloon time have for this surgeon who always summoned a medical consultant at any whiff of chest pain? I kick myself, but it is too late.

Next is Abbas, an Iraqi thoracic physi-cian, who has spent the past 3 years work-

83


ing as a personal care assistant in a nursing home. One day, a nurse caught him read-ing a patient’s chart. He quickly divulged his background but begged her to keep it a secret lest he lose the sole livelihood for his family of fi ve. After months of her encouragement, he came to see me. With deep longing in his eyes, he said, “There is nothing wrong with being a carer, but all I have ever wanted was to be a doctor.” He wept when I offered to let him to join my tutorial group. “Just to pretend to be a doc-tor again will be so nice,” he exclaimed.

I ask Abbas to demonstrate a knee joint examination. To my surprise, his years of isolation have not affected his capacity for being thorough and pleasant. I commend him on his performance. The others throw in their appreciation, and his face momen-tarily lights up. Then his modesty returns. “I have a long way to go. The examiners will not be as kind.”

Little do I know that his circumstances will force him to put off his journey. After being absent for weeks, he e-mails me to apologize — he cannot afford to cut back on his 60-hour week to attend tutorials. He tells me that the 2 hours he spent with the other doctors were some of the happiest in his recent life, and he asks me to wish the others luck. Abbas would have been an as-set to patients. He has never returned my calls.

We race onward, reviewing various clin-ical scenarios. I play the emphysematous woman and the drug-seeking adolescent, the dying cancer patient and the schoola-voiding teen. I try to praise reasonably and criticize constructively. Between the role-play scenes, there is random conversation. Have I ever met a successful foreign medi-cal graduate who put his life back in order?

(In fact I have — for instance, a physician who left 20 years of factory work behind to become a successful family practice doctor.) Which ward is friendliest to for-eign doctors? Which branches of medicine are both accessible to foreigners and lu-crative? But we rarely follow these prob-ing questions to meaningful conclusions, mindful of the tutorial’s precious academic purpose.

I have observed over the years that most foreign doctors receive little encourage-ment, advice, or collegiality from a medi-cal hierarchy engrossed in its own needs. The professional lives of foreign doctors exist mainly in their imagination, as they face an unpredictable future. Even if they manage to secure steady mentoring and jump the hurdle of costly and competitive exams, many must move to rural areas to nurture a career. This often involves up-rooting a family that may just have found its feet in a new country. Those who get jobs in metropolitan centers often fi nd themselves in a silent second tier of staff members, whose needs are different, di-verse, and largely unmet. Personal lives suffer, as their families face prolonged pe-riods of fi nancial constraints. Most gradu-ates report having left a comfortable life-style in their home countries, despite the social or political upheaval that prompted them to leave. Here, the conditions are reversed, but the resulting reality may be equally unpleasant. Family relationships become testy, fueling doubt about the deci-sion to migrate. The sacrifi ces sometimes seem too great, the end too murky.

The foreign doctors I teach are uniform-ly respectful, diligent, interested, and in-teresting. Armed with uncommon wisdom born of their arduous journeys, they trade

84


me life lessons for my lessons in Western medicine. So why is it that when one group fi nishes, I’m always hesitant about taking on another?

After many groups, I am beginning to see why: their needs are much larger than I had ever imagined or feel equipped to han-dle. I can expound on peptic ulcer disease or the staging of breast cancer, but I feel helpless when I stumble onto the legion of unexplored personal issues. When a doc-tor 20 years my senior is driven to tears of exasperation over the ailments of a mock patient, I feel like crying, too, out of frus-tration with a system that can barely see to adequate medical retraining, let alone psychological assistance. When the group, hungry for help, protests at a truncated tutorial, I am dismayed, even irritated by the needs I cannot fulfi ll. And I can never confi dently deliver a tutorial, knowing that even a casual comment may uncover a se-cret that is beyond my capacity to address effectively.

The colleagues of a Muslim doctor indi-cate that she is being harassed by her hus-band for wanting to step out into Western society. My circuitous attempts to engage her fail miserably. A Chinese doctor feels discriminated against because of his strong accent and is contemplating returning to the factory where he worked unpaid hours but was left alone. The father of another is dying; she can spend her money either flying overseas to see him or saving up for her exam. Beneath their affable smiles lies a private world of doubt, resignation, and impossible choices. They wear their medical degrees like ill-fitting overcoats — too awkward to parade but too warm to discard. Every week I console myself that perhaps if I just help them get through the

exam, the other pieces will gather into place.

The last time I expressed my unease, a colleague retorted that foreign doctors ought to stay in their home countries to serve their own people. Ironically, he and I are both migrants; we were simply fortu-nate that a previous generation undertook the hard work of assimilating into a new society. Certainly, millions of people lack basic health care and resource allocation is a just concern, but just as our parents en-sured our eventual success, these doctors seek opportunity and stability, partly for themselves but largely for their offspring. Who can begrudge them this most funda-mental of life’s quests?

When foreign graduates ultimately qual-ify as physicians, they go on to serve ably, often working in areas of great need. In-deed, the medical systems of many West-ern countries rely on immigrant doctors to function. It is reasonable to expect foreign medical graduates to comply with local practice standards, but it is incumbent on us to deliver the support and infrastructure they require in the process. Governments may espouse principles and pledge funding to facilitate assimilation, but it is ordinary doctors in the course of everyday work who will guarantee the endeavor’s success. We pride ourselves on our compassion for pa-tients; it is high time we offered the same to our dislocated colleagues.

Finally, the tutorial is over. I think of my original resolve to call it a day.

“Can we please not do the next one on Monday?” a voice pleads softly. “I really don’t like missing these sessions.”

“Sure,” I reply, about to tell them they can work it out with the next tutor. “Thank you,” says the relieved voice.

85


“She has to go the airport to pick up her baby,” someone else feels compelled to add. It takes me a few seconds to register the comment.

“How long has it been since you saw your baby?”

“Two years. My mother has been caring for her since her birth while I try to get the exam.”

I am staggered by her resilience before I realize that everyone else in the group probably has a story to match, if I dared to ask.

I think of my own baby, whom I saw only this morning and feel the urge to re-turn to. I think of my annoyance this af-ternoon at having to fit in this tutorial. I think of all the doctors I have taught, many of whom still await their chance to be doctors again. I swallow hard, unable to raise my guilty eyes. “Can you do Fri-day?” “Absolutely,” they respond eagerly. “See you then.”

No potential confl ict of interest relevant to this article was reported.

МОСТ В НИКУДА – ИСТОРИЯ О ПРОБЛЕМАХ МИГРИРУЮЩИХ ВРАЧЕЙ ЗА ГРАНИЦЕЙ

Р. Сривастава, F.R.A.C.P., А.Н. Харламов, В.А. ПерришГоспиталь Мельбурна, Мельбурн, Австралия;

ГУЗ СО КДЦ «Кардиология», Екатеринбург, Россия

Это был обычный день в моей Мель-бурнской клинике с безвести про-павшими историями болезни, исчез-нувшими снимками и загруженными своими диагнозами пациентами. На столе осталась еще кипа бумаг, ко-нец дня кажется уже многообещающе близким … и необходимо посмотреть собственное расписание. Безразлично заканчивая работу с бумагами меня ис-кушает желание прекратить работать. В конце концов я вспоминаю, что это – волонтерская работа, возлагающая на меня определенные обязательства. Студенты все понимают и возможно даже благодарны за мое опоздание – передышку – в этот благоуханный лет-ний вечер.Я задумалась, может быть, пришло

время заняться изданием собственных учебников. Я учу студентов со времен резидентуры. Сегодня, моя деятель-

ность, мои занятые работой дни запол-няют мою душу и жизнь; много дней планирования и терпения требуется для подготовки к занятиям со студентами. Вскоре мои размышления привели меня к негодованию, чувству обиды по пово-ду попытки оправдать себя. Госпиталь полон докторов – хоть кто-то должен иметь свободное время, чтобы заменить меня. Будучи раздраженной этой мыс-лью я пошла к телефону. Но до того как я окончила набирать номер, я получила сообщение по пейджеру: «Доктор, не волнуйтесь если задерживаетесь. Мы будем ждать». Угрызения совести стали мучить

меня. Я бросилась бежать вверх по лес-тнице на встречу с моими студентами, повторяя мою прощальную речь. Шесть выжидающих, замученных лица встре-тили меня своими взглядами.

«Извините. Я опоздала».

86


«Ничего! Мы думали, что наше заня-тие не состоится, но теперь мы счастли-вы». Кивая головами, отодвигая стулья и открывая книги студенты заняли свои позиции.

«Какой замечательный день!». – вос-торженно сказала я.

«Для нас все дни кажутся одинаковы-ми». – сказал угрюмый голос.

«Что у Вас нового?». – спросила я.«Мы оказались в затруднительном по-

ложении перед экзаменом в следующем месяце».

«О, мне жаль это слышать! Что слу-чилось?» Я уже знала ответ.

«Мы работали со слишком большим количеством людей, но имели слишком мало сложных клинических случаев». Разочарование и смирение повисли в воздухе.Мои студенты – иностранные врачи,

получившие высшее медицинское обра-зование у себя на родине и взявшие ко-роткий курс («мост») для подтверждения своего диплома здесь в Австралии. Они обучались полностью в стране, не при-надлежащей к Западной цивилизации, в связи с чем они вынуждены сдавать эк-замены и обучаться с целью ознакомле-ния с основами национальной системы здравоохранения. Каждый год, сотни иностранных студентов в Австралии проходят через тысячи практических вопросов из разных областей медицины от гинекологии до внутренних болез-ней. Они должны не только заново пов-торить всю теорию, которую они учили очень давно еще на первых курсах, но и полностью владеть всеми социаль-ными и психологическими аспектами жизни Западного человека. Некоторым требуется поддержка в вопросах нало-

гооблажения и прибыли; другим – по проблемам собственной безопасности и государственных дотаций. Они идут к реализации своей мечты стать врачом еще раз, но реальность может оказаться ночным кошмаром.Мы начнем с Якова в роли доктора.

Яков – 40-летний хирург-ортопед из России. Его жена работает секретарем и присматривает за их двумя детьми. Он сразу обнаружил, что программа обучения по его специальности крайне длительна и сложна, что представляет большую проблему по финансовым и семейным обстоятельствам. В связи с чем Яков выбрал короткий бридж-курс обучения на врача общей практики. Я предложила ему в рамках наших за-

нятий молодого человека с классической картиной ишемической болезни сердца/ острым инфарктом миокарда, наличием четких факторов риска. Я предложила наиболее простую историю болезни, помня о том, что Яков хирург. К сожале-нию, он начал рассказывать очень плохо и долго мешкался, видно было что он нервничает и ищет глазами среди своих коллег помощи и подсказки. Демонс-трируя отсутствие знаний по этой про-блеме, он опустил голову. «И вы даже не попытатесь?» Спросила я его.Другой студент помотал головой и

сказал тихо: «Мы же читали это и разби-рали такого больного сегодня утром». Молчание Якова продолжалось 8 ми-

нут. Его глаза были опущены; он смот-рел в пол. «Вот почему я здесь весь день, потому что необходимо учить…». И он уткнулся глазами в Оксфордский меди-цинский справочник. Я пыталась спро-сить его о течении и лечении инфаркта миокарда, но я уже знала, что от Якова

87


я не смогу добиться ни слова. Я хотела узнать значение таких понятий и тер-минов как ангиопластика, абциксимаб, время дверь-баллон, боль в грудной клетке и другие. Я казнила себя за то, что докапывалась до него, ведь он – хи-рург-ортопед.Следующий – Аббас. Он – торакаль-

ный терапевт (кардиолог + пульмонолог) из Ирака, который проработал послед-ние 3 года в службе домашнего стаци-онара в качестве медицинского брата в Австралии. Однажды медсестра пойма-ла его за чтением историй болезни (что запрещено в Австралии для младшего и среднего медицинского персонала). Он просил ее 5-ю душами его семьи сохра-нить это в тайне. Спустя несколько ме-сяцев, он рассказал мне об этом. «Нет ничего страшного пытаться сделать ка-рьеру и стать доктором». Он был очень рад, когда я предложила ему присоеди-ниться к нашему курсу. «Просто не при-творяться а быть снова врачом – это так здорово». – воскликнул он.Я попросила продемонстрировать Аб-

баса методику обследования коленного сустава. К моему удивлению, спустя много лет без врачебной практики, Аб-бас легко справился с моим заданием. Я похвалила его за успехи. Другие также высказали свое восхищение и его лицо залилось светом. Я сказала: «Мне нуж-но было много времени, чтобы постиг-нуть все. Экзаменаторы не будут столь добрыми». Он должен был возвращать-ся домой на родину после 60-часового курса. Его окружение отговаривали его от возвращения назад. Спустя примерно неделю после этого он прислал мне по e-mail свои извинения и благодарность за возможность провести эти 2 часа с

другими врачами. Я больше о нем ниче-го не слышала.Мы продолжали заниматься, отраба-

тывая различные клинические сценарии. Мы разобрали женщину с эмфиземой, наркомана-подростка, пациента, уми-рающего от рака, и подростка, уклоня-ющегося от школы. Я пыталась хвалить по заслугам и критиковать конструктив-но. Между ролевыми играми, мы об-суждали каждую ситуацию. Думала ли я что буду работать с успешными иност-ранными врачами, посвятившими свою жизнь вопросам собственной миграции? К сведению, фактически многим миг-рантам требуется не менее 20 лет, чтобы стать успешными специалистами в сво-ей области. Какое слово наиболее дру-желюбно для иностранного врача? Ка-кое направление медицины может быть как профессионально успешным, так и прибыльным для иностранца? Но мы редко задаем себе эти вопросы с мно-гозначительными ответами, преследуя лишь академические сверхценные цели обучения.Я хотела бы сказать, что за послед-

ние годы иностранные врачи получают незначительное ободрение, мало при-слушиваются к коллегам и их советам, будучи поглощены только своими про-блемами и нуждами. Профессиональная жизнь иностранных врачей существует главным образом только в их воображе-нии, когда они сталкиваются с непред-сказуемым будущим. Даже если они пы-таются развивать себя в медицинском отношении, и пытаются готовиться к эк-заменам, очень редко когда они достига-ют реальных успехов в карьере. Неуда-чи мигрантов часто связаны с наличием семьи, требующей особого внимания.

88


Те кто получают работы в крупных ме-дицинских центрах метрополисов очень часто работают лишь на вторых позици-ях как ассистенты. Кроме того, семейная жизнь также оказывается под ударом из-за очевидных финансовых проблем в первые месяцы и годы миграции. Боль-шинство обучающихся, мигрируя за рубеж, теряют достаточно комфорта-бельную жизнь, вынуждены менять при-вичный образ жизни, приспосабливаться к новому социальному и политическому строю. К сожалению, здесь исход мигра-ции непредсказуем и может закончиться разочарованием и даже – катастрофой. Многие мигранты по истечении многих месяцев начинают сомневаться в пра-вильности своего решения мигрировать за рубеж. Жертвы иногда могут быть слишком велики, а исход – мрачным.Иностранные врачи, которых я учу -

ответственные, надежные, прилежные, усердные, интересующиеся и интерес-ные ученики. Оценивая мои уроки со здравым смыслом они впитывают ос-новы и принципы Западной медицины, давая мне взамен довольно интересные уроки жизни. Вот почему я занимаюсь обучением иностранных врачей. Обучив много групп, я начала пони-

мать, что часто их нужды значительно больше, чем я могла себе представить. Я могу разъяснить все, что необходимо по проблеме пептической язвы желудка или рака молочной железы, но я ощущаю беспомощность, когда я спотыкаюсь на множестве разнообразных личных про-блем. Когда доктор старше меня на лет 20, плачет или кричит из-за насмешек пациента, я тоже начинаю чувствовать себя неудобно из-за определенной фрус-трации и отсутствия в нашей системе

здравоохранения адекватной системы психологической поддержки как паци-ентов так и врачей. Когда группе необ-ходима помощь, имеются возражения и дополнения по учебнику меня раздража-ет то, что я не могу ответить на все воп-росы и исполнить все пожелания, донес-ти до каждого свою идею. И я уверена, что не учебник, а хороший комментарий в нужное время сможет донести до моих учеников все то, что я бы хотела им пе-редать.К примеру, коллеги доктора-мусуль-

манки сообщили мне, что ее изводит муж из-за несоответствия националь-ным традициям и «принятия» культуры Западной цивилизации. Данное обстоя-тельство сделало ее крайне несчастным человеком. Она вынуждена разрывать-ся между мнением и желаниями мужа и действительностью. Доктор из Китая ощущает сильную дискриминацию по отношению к нему из-за выраженного акцента, что стало следствием факти-ческого одиночества. Отец другого вра-ча умер; и он потратил все свои деньги на межконтинентальный перелет туда и обратно и прилетел фактически уже не-посредственно к экзамену. На их лицах можно заметить натянутые улыбки из-за большого количества проблем и препятс-твий, сомнений и жизненных катастроф. Они несут свои медицинские степени как больные и измученные люди «в осеннем пальто» - слишком неуклюжем для пара-да и слишком теплом, что можно выбро-сить за ненадобностью. Каждую неделю я подбадриваю себя, что если я помогу им сдать экзамен, возможно, что и все остальное у них наладится.В последнее время я выражаю своим

коллегам тревогу по поводу того факта,

89


что иностранные врачи у себя на роди-не работали со своими людьми в своей социально-культурной и экономической атмосфере. Здесь им придется работать совершенно с другим обществом. По иронии судьбы я и несколько моих коллег тоже бывшие мигранты. Мы были более удачливыми, чем предыдущие поколе-ния и добились больших успехов здесь. Нам пришлось проделать большую ра-боту, прежде чем нам удалось ассимили-ровать с австралийским обществом. Но наш пример скорее прекрасное исклю-чение. Конечно миллионы людей мигри-руют и теряют свое здоровье, но несом-ненно то, что миграция позволяет дать новое лучшее будущее для своих детей, подарить им новое ощущение стабиль-ности, новые возможности и перспекти-вы. Кто еще сможет позаботиться о бу-дущем наших детей, как не мы сами.Часто, даже если иностранный врач

настроен ультимативно учиться и рабо-тать как терапевт/ врач общей практики, он вынужден трудоустраиваться и доучи-ваться по той специальности, в которой есть реальная потребность у государс-тва. Многие страны настроены на миг-рацию врачей, но речь здесь идет всегда о врачах определенных специальностей и целевых местах. Мигрирующий врач должен владеть национальными меди-цинскими стандартами и содействовать развитию локальной инфраструктуры системы здравоохранения конкретной местности. Правительства могут вкла-дывать свои деньги и использовать со-циальные ресурсы для поддержки миг-рантов, однако сам врач должен быть настроен на выполнение определенной государственной роли и социальной за-дачи. Главное о ком мы должны думать в данной ситуации, так это о наших па-

циентах, ведь мы доверяем их врачам, которые росли и учились совершенно в другой стране.Ну вот и день, и наши занятия подхо-

дят к концу. «Могли бы мы попросить Вас не делать следующее занятие в по-недельник». – умоляюще спросил мяг-кий голос. «Я так не хотел бы пропус-кать эти занятия».

«Конечно». – я ответила, что они могут работать со следующей главой. «Спаси-бо Вам». – сказал благодарный голос.

«Она поедет в аэропорт встретить своего ребенка». – сказал кто-то из сту-дентов. Я быстро уловила смысл.

«Как давно она не видела ребенка?».«Два года». «Моя мама заботилась о

ней до тех пор, пока я не сдам экзамен».Меня пошатывало от ее способности

контролировать свои душевные и физи-ческие силы. Я думаю, что в моей груп-пе есть еще не менее захватывающие истории о которых я еще не осмелилась спросить.В этот момент я думала о своем собс-

твенном ребенке, которого я видела се-годня утром и слышала его недовольс-тво от общения со мной в столь ранний час. Я думала о своей досаде в этот обед, связанной с необходимостью идти на занятия к студентам. Я думала о всех врачах, которых я обучила и которым я дала возможность стать врачами снова. Я ощутила ком в горле и сильное жела-ние заплакать, когда меня спросили:

«Ты сможешь сделать это в пятни-цу?»

«Да конечно». – ответила я стреми-тельно.

«Увидимся».

Перевод с английского языка А.Н. Харламова

90


Рецензия на монографиюКалининой С. Г., Габинского Я. Л.

Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда: теория и практика.- Екатеринбург: Издательство АМБ, 2008; 220с.

Профессор И. Е. ОранскийУральская Государственная Медицинская академия г.Екатеринбург

Актуальность темы монографии обусловлена непреходящей значимос-тью проблемы восстановления коронар-ного кровотока при остром инфаркте миокарда. Только в условиях успеш-ного решения этой задачи открывается возможность достижения конечного ре-зультата лечения, слагаемым которого является ограничение размера инфаркта миокарда, снижение частоты угрожаю-щих жизни аритмий и, наконец, самое главное- снижение смертности этой ка-тегории пациентов. Авторами моногра-фии являются специалисты в области острого инфаркта миокарда, которые в течение многих лет используют тром-болитическую терапию в своей практи-ческой работе.Главная задача монографии– пред-

ставить все современные тромболити-ческие препараты и возможность их ис-пользования, продемонстрировать все аспекты их применения в практической деятельности врача. Монография содер-жит 2 раздела. Первый раздел- теоретический и пос-

вящен современным представлениям о тромболитической терапии острого инфаркта миокарда. Авторы подробно

представили современные представле-ния о патогенезе острого инфаркта ми-окарда, роли коронарного тромбоза в развитии этого грозного заболевания. Рассмотрены классификация, механизм действия тромболитических препара-тов, проведено сравнение различных препаратов тромболитического ряда. Подробно описаны показания и проти-вопоказания к их назначению. Иссле-дованы критерии эффективности тром-болитической терапии (клинические, электрокардиографические, лаборатор-ные, коронарографические). Осложне-ния, с которыми может встретиться врач при применении препаратов данной группы, подробно проанализированы, даны практические рекомендации по их лечению. Рассмотрены характерис-тики, способы применения наиболее часто используемых тромболитических препаратов. Большая роль в моногра-фии отведена вопросам последующей антитромботической терапии. Освеще-но использование различных антитром-боцитарных препаратов и ингибиторов тромбина после введения тромболити-ков. Авторы приводят схемы дозирова-ния нефракционированного гепарина,

91


что является весьма важным для прак-тической работы. Большой интерес представляют таблицы, где четко отра-жены варианты применения различных тромболитиков в сочетании с различны-ми ингибиторами тромбина.Второй раздел монографии является

результатом большой практической ра-боты. Авторы проводят статистическое исследование по применению препара-тов стрептокиназа и альтеплаза в кли-нической практике. На большом клини-ческом материале (2183 истории болезни пациентов с ОИМ) авторы демонстриру-ют большую панораму «событий», с ко-торыми врач- кардиолог сталкивается в процессе лечения больного. Главная за-дача этого раздела монографии- выявить критерии оценки эффективности прово-димого лечения, которое зависит не толь-ко от применяемого «средства воздейс-твия», но и «объекта»- пациент- болезнь. Приобретает большое значение, как на это указывают авторы, время проведения ТЛТ от момента болевого приступа, пол и возраст пациента, локализация инфар-кта миокарда, а также возможные во вре-мя лечения осложнения. Результаты их анализа создают хорошую базу для «час-тных» рекомендаций по применению тромболитической терапии больным в остром периоде инфаркта миокарда.Авторы рецензируемой монографии

точно определили основные направле-ния своих исследований, исходя из их

актуальности и нерешенности. Прежде всего,- это выбор дозировки и способ введения тромболитического препара-та, что остается краеугольным камнем тромболитической терапии. До сих пор традиционно используется предложен-ная R.S.Schreder доза стрептокиназы в 1,5 млн ЕД за час, но авторы впервые доказывают целесообразность приме-нения малых доз стрептокиназы при лечении ОИМ, что подкреплено боль-шим клиническим материалом, резуль-татами коронарографии, ЭКГ- анализа в динамике, показателями осложнений и летальности. Впервые проведенный авторами сравнительный анализ показа-телей гемостаза и фибринолиза при ис-пользовании стандартных и сниженных доз стрептокиназы при лечении боль-ных ОИМ, позволил патогенетически обосновать правомерность предположе-ния о целесообразности использования стрептокиназы в оптимизированном варианте и подвести патофизиологичес-кий базис под рекомендации использо-вать оптимизированный вариант тром-болитической терапии больным ОИМ сниженными дозами. Авторы четко выделили группы больных, где приме-нение низких доз стрептокиназы было наиболее целесообразным. Полученные результаты позволяют прогнозировать развитие геморрагических осложнений и определять тактику дальнейшей анти-тромботической терапии.

92


Новизна результатов проведенных ис-следований тесно связана с их большой практической значимостью. Следует сделать акцент на разработанном алго-ритме работы врача, в котором учтены оптимальный срок введения препарата, показания и противопоказания к прове-дению ТЛТ на основе учета возраста, веса пациента, опасности возникнове-ния геморрагических осложнений.Трудно переоценить итоги проведен-

ного авторами анализа коагуляционно-го гемостаза и фибринолиза, опреде-ляемых в динамике при использовании различных групп тромболитических препаратов с различными свойствами: фибринонеспецифичными (стрептоки-наза) и фибриноспецифичными (альтеп-лаза). У 96 больных, получивших ТЛТ альтеплазой и стрептокиназой, проана-лизированы изменения параметров коа-гуляционного гемостаза и фибринолиза и выявлено, что препараты разных групп влияют на все показатели в динамике, а изменения показателей связаны с фиб-риноспецифичностью препарата.Авторами проведено тщательное,

«пошаговое» исследование коагуляци-онного гемостаза с использованием 6 показателей гемостаза: до начала ТЛТ, через 3 часа после начала ТЛТ, а за-тем на 5, 10, 20 сутки заболевания, что позволяет прийти к выводу, что фибри-носпецифичный препарат альтеплаза

оказывает влияние на все изучаемые параметры, но влияние на фибриноген менее выражено, чем у стрептокиназы, и изменение всех параметров коагуля-ционного гемостаза менее значимо, как и потребление плазминогена, а, следо-вательно, и влияние на фибринолиз.Таким образом, авторы своим иссле-

дованием внесли вклад в дискуссионный вопрос международного масштаба о том, какой препарат из двух тромболитиков более эффективен. Не случайно авторы в заключении пишут: ”В дальнейшем вли-яние на процессы коагуляции стандарт-ных доз альтеплазы может стать основой для поиска новых дозировок и способов введения данного препарата”.Монография изложена четким и по-

нятным языком, снабжена наглядны-ми рисунками, таблицами, графиками. Книга великолепно иллюстрирована, содержит 65 таблиц, 19 графиков, 42 диаграммы. Литературные ссылки (248 авторов) содержат работы последних лет (2004-2007).Монографию Калининой С. Г. и Га-

бинского Я.Л. «Тромболитическая тера-пия острого инфаркта миокарда: теория и практика» можно использовать как практическое руководство и великолеп-ный иллюстрированный материал, и как источник новых данных по тромболити-ческой терапии острого инфаркта мио-карда.

93


Уважаемые коллеги!

Редакция журнала «Уральский кардиологический журнал» приглашает Вас к сотрудничеству для более эффективного обмена научной медицинской информа-цией. Разделы журнала посвящены следующим темам:

- Фундаментальные исследования в кардиологии- Новые медицинские технологии в кардиологии- Неотложная кардиология: догоспитальный и госпитальный этапы- Новые подходы к терапии основных сердечно-сосудистых заболеваний- Проблемы реабилитации кардиологических больных- Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний- Совершенствование организации кардиологической службыТакже в журнале постоянно публикуются литературные обзоры по вышепере-

численным направлениям и уникальные исторические данные. На страницах жур-нала возможна организация дискуссий по наиболее актуальным темам. Статьи в журнале публикуются бесплатно.На все оригинальные работы будут даны рецензии ведущих профессоров – кар-

диологов Уральского Федерального округа.Оригинальные работы, опубликованные в 2008 году будут участвовать в кон-

курсе на самую интересную работу года. Победившая работа будет удостоена де-нежной премии. Журнал выходит ежеквартально. Сейчас формируется портфель статей в №3

2008 года.

Приглашаем Вас принять активное участие в публикации статей.

К сведению авторов, направляющих статьи в редакцию журнала1. Статья должна быть посвящена актуальным вопросам. В статье должна быть

поставлена задача, дано ее обоснование на основе литературных данных, показа-на адекватность методов исследования.

2. Статья и прилагаемые к ней материалы (в том числе рисунки, фотографии, графики и т.п.) должны быть представлены на СО-КОМ или, дискете, или высла-ны по электронной почте на адрес [email protected].

3. Объем статьи не должен превышать 20 стр. машинописного текста, включая список литературы, рисунки, таблицы, резюме, ключевые слова, список обозна-чений. Название статьи, фамилии авторов, резюме и ключевые слова необходимо дать на русском и английском языках.

4. В начале 1-й страницы пишутся: 1) инициалы и фамилии авторов (посере-дине), 2) название статьи, 3) название учреждений, из которых представлена ра-бота, с указанием инициалов и фамилии руководителя учреждения, 4) резюме (не более 0,5 стр.), в котором отражено существо излагаемого вопроса (не описание

94


того, что делалось или сделано, а результаты с качественными или численными оценками), методика исследования, материал, рекомендации, а также ключевые слова.

5. В конце текста статьи должны быть указаны имя, отчество, фамилия, адрес (с индексом), домашний, служебный и мобильный телефоны, адрес электронной почты автора, который будет вести переписку с редакцией журнала.

6. Статья должна быть тщательно проверена авторами. При несоответствии фактического материала, изложенного в тексте и представленного в таблицах или диаграммах, редакция не рассматривает статью и не возвращает материалы авто-рам.

7. Список литературы и указания на нее в тексте выполняются в соответствии с ГОСТом. Фамилии отечественных авторов в тексте пишутся с инициалами, фа-милии зарубежных авторов должны быть даны в иностранной транскрипции. В указателе литературы они также даются в иностранной транскрипции. Библиогра-фические ссылки в тексте даются в квадратных скобках в виде номера в соответс-твии с пристатейным списком литературы. При наличии в статье цитат в сноске указывается источник цитаты (наименование, издание, год, выпуск, стр.).

8. Фотографии должны быть контрастными, рисунки, чертежи и диаграммы - четкими. Рисунки в электронном виде должны быть выполнены качественно и без серого фона. В подписях к микрофотографиям необходимо указать увеличе-ние. Таблицы представляются в электронном полностью оформленные: название таблицы и заголовки граф даются с прописной буквы, подзаголовки - со строчной, сноски, если есть, - под таблицей. При наличии численных показателей необходи-мо привести в таблице или в тексте их, размерности.

9. Все сокращения и условные обозначения в тексте должны быть расшифро-ваны. Желательно дать таблицу сокращений. При наличии количественных пока-зателей необходимо привести их размерности.

10. В конце статьи должен быть приведен библиографический указатель работ (в оригинальных статьях не более 25 источников, в обзорных - не более 50) с соб-людением ГОСТа на библиографическое описание: название источника, где напе-чатана статья, том, номер, страницы Источники приводятся в порядке упоминания в статье.

11. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные ста-тьи.

12. Все статьи рецензируются несколькими анонимными рецензентами.13. Направление в редакцию работ, которые уже напечатаны в других изданиях

или направлены в другие редакции, не допускается.14. Не принятые к печати рукописи не возвращаются.15. Статьи направляются по адресу: 620144 Екатеринбург ул. 8Марта 78А Кли-

нико-диагностический центр «Кардиология». Редакция «Уральского кардиологи-ческого журнала». Адрес электронной почты: [email protected]

95


Учредитель и издательГУЗСО Клинико-диагностический Центр «Кардиология»Свидетельство о регистрации ПИ 11-1106 от 22.05.02 Выдано управлением по делам печати, телерадиовещания и средств массовой информации по Уральскому Федеральному округу

96


Отпечатано в типографииООО «Издательство УМЦ УПИ»

620078, Екатеринбург, ул. Гагарина, 35а, оф. 2.Заказ ???? Тираж 1000 экз.

Documents

Уральский кардиологический журнал №2 2008