2

АНОТАЦІЯ

Стельмах Г.О. Реабілітаційні технології забезпечення наступності

у відновному лікуванні пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом. –

Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за

спеціальністю 14.01.33 «Медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія»

(22 – Охорона здоров’я). – Державний вищий навчальний заклад

«Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського

МОЗ України», Національна медична академія післядипломної освіти імені

П. Л. Шупика, МОЗ України, Тернопіль, Київ, 2019.

Дисертацію присвячено науковому обґрунтуванню, розробці та реалізації

удосконалених програм реабілітації для пацієнтів похилого віку з первинним

гонартрозом (ПГА) із врахуванням наступності застосування реабілітаційних

заходів на основі визначення особливості перебігу, адаптаційного потенціалу та

застосування інформаційних систем.

На сьогоднішній день потребує вдосконалення програма реабілітації

пацієнтів з ПГА в похилому віці, враховуючи часту локалізацію цього процесу,

його різноманітні варіанти перебігу, наявність супутніх захворювань та вікові

особливості пацієнтів. Тому питання індивідуалізації реабілітаційних впливів, як

і об'єктивної оцінки результатів реабілітації пацієнтів з остеоартрозом є

актуальною проблемою фізичної та реабілітаційної медицини.

У дисертаційній роботі запропоновано нове вирішення актуального

наукового завдання в медичній реабілітації, що полягає в дотриманні принципу

наступності при проведенні реабілітаційних заходів з обгрунтуванням

доцільності застосування інформаційних систем, які дають можливість

здійснювати регулярний моніторинг клініко-інструментальних симптомів,

3

функціонального стану організму, якості життя та вирішують завдання

комплексного відновлення здоров’я.

Для виконання поставленої мети проведено рандомізоване, контрольоване

дослідження за методами доказової медицини в лікарні реабілітації та в

санаторно-курортному закладі. В дослідження включено 112 пацієнтів з ПГА,

(середній вік (65,2 ± 3,1 років). Тривалість захворювання обстежених пацієнтів

складала від 3 до 18 років (в середньому (9,7±0,6) років). 54 пацієнти

знаходились на амбулаторному етапі реабілітації, 58 пацієнтів проходили

санаторно-курортний етап реабілітації.

На основі аналізу вивчення клінічного перебігу захворювання, стану

суглобової та м’язової тканин за даними рентгенологічного,

артросонографічного, реовазографічного методів обстеження, а також

функціональних м’язових тестів, встановлено, що у формуванні стійко

вираженого больового синдрому у пацієнтів похилого віку з ПГА має значення

наявність синовіту та м’язової дисфункції. У хворих похилого віку з ПГА

виявлений прямий середній кореляційний зв’язок між рівнем болю за ВАШ та

шириною верхнього завороту (r=0,58±0,03) та прямий середній кореляційний

зв’язок між рівнем болю за ВАШ та сумарним індексом WOMAC (r=0,40±0,02).

При вивченні порівняльної ефективності застосування реабілітаційних

комплексів на амбулаторному етапі реабілітації дослідження проводилось в

трьох групах: контрольній (І – n=17) та основній (ІІ – n=18, ІІІ – n=19). Базовий

реабілітаційний комплекс у всіх групах включав масаж, ЛФК, магніто-

лазеротерапію. При застосуванні у пацієнтів основної групи реабілітаційних

комплексів, які відрізнялися від І групи включенням Інтерференцтерапії (ІІ

група) та комбінованого застосування двох фізіотерапевтичних методів: магніто-

лазерної терапії та Інтерференцтерапії (ІІІ група) встановлено, що у всіх групах

спостерігалося статистично достовірне (р<0,05) покращення всіх показників

артрологічного статусу. В групах, де застосовувалась Інтерференцтерапія був

більше виражений протибольовий ефект та покращення функції суглобів:

4

достовірне зменшення ВАШ та WOMAC (р<0,05). Однак при поєднаному

застосуванні вищевказаних фізіотерапевтичних методів відмічено ще і

статистично значущу різницю (р<0,05) тесту Ловетта, що свідчило про переваги

застосування в реабілітаційному комплексі одночасно двох фізіотерапевтичних

методів різноспрямованої дії, які не тільки впливають на структури з яких

поширюється ноцицептивна імпульсація але і активують сухожилково-мʼязовий

комплекс відновлюючи силу мʼязів.

В дисертації обгрунтовано застосування оцінки адаптаційного потенціалу

(АП) та визначення його за індексом функціональних змін: нижче 2,59 бала –

задовільна адаптація (АП І); 2,60–3,09 бала – напруга механізмів адаптації (АП

ІІ); 3,10–3,49 бала – незадовільна адаптація (АП ІІІ). Після проведених

реабілітаційних заходів в амбулаторних умовах у (52,4±2,5) % АП ІІ змінився до

рівня АП І; у (30,1±1,5) % пацієнтів рівень АП ІІІ змінився до рівня АП ІІ. Після

проведених реабілітаційних заходів в санаторно-курортних умовах у

(69,6±3,6) % АП ІІ змінився до рівня АП І; у (41,7±2,0) % пацієнтів рівень АП ІІІ

змінився до рівня АП ІІ. Адаптаційний потенціал можна використовувати як

прогностичний чинник клінічного перебігу захворювання та як метод контролю

ефективності проведених реабілітаційних заходів.

Запропоновано диференційований підхід в призначенні реабілітаційних

програм у пацієнтів похилого віку з ПГА на основі схем та маршрутів

реабілітації, які визначають зміст, організацію і проведення реабілітації.

Реалізація розроблених схем та маршрутів може здійснюватися у веб-

орієнтованій інформаційній системі медичної реабілітації

http://projects.tdmu.edu.ua/InfSysPhyReh/ і дозволяє уніфікувати діяльність різних

закладів медичної реабілітації, забезпечує безперервність і наступність етапів

реабілітації.

Застосування запропонованих інформаційних систем дасть можливість

удосконалити процес медичної реабілітації хворих на первинний гонартроз

у похилому віці, допоможе ефективніше спланувати діагностичний,

5

реабілітаційний та профілактичний процес, а також дозволить оптимізувати

медичну реабілітацію на всіх етапах і в міжреабілітаційний період.

Ключові слова: медична реабілітація, первинний гонартроз, похилий вік,

синовіт, м’язова дисфункція, реабілітаційні технології, інформаційні системи.

ANNOTATION

Stelmakh H.O. Rehabilitation technologies for providing continuity of

rehabilitation treatment at elderly patients with primary gonarthrosis. – A qualifying

scientific work printed as a manuscript.

Dissertation for the degree of a Candidate of Medical Sciences (PhD) on

specialty 14.01.33 «Medical Rehabilitation, Physiotherapy and Health Resort

Medicine» (22 – Healthcare). – The State Higher Educational Institution

«I. Horbachevsky Ternopil State Medical University of the Ministry of Healthcare of

Ukraine», The Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education,

Ministry of Health Care of Ukraine, Ternopil, Kyiv, 2019.

The dissertation is devoted to the scientific substantiation, development and

implementation of advanced rehabilitation programmes, taking into account the

continuity of rehabilitation measures on the basis of determining the peculiarities of

the course, adaptive potential and application of information systems of elderly

patients with primary gonarthrosis (PGA).

Today, the program for rehabilitation of patients with PGA in the elderly needs

to be improved, taking into account the frequent localization of this process, various

options variants, the presence of concomitant diseases and age characteristics of

patients. Therefore, the question of individualization of rehabilitation influences, as

well as objective evaluation of the results of rehabilitation of patients with

osteoarthritis, is an actual problem of Physical medicine and rehabilitation (PM&R).

6

In the dissertation the new solution of the actual scientific problem in medical

rehabilitation is offered, which is to adhere to the principle of continuity during

carrying out of rehabilitation measures, with the justification of expediency of the use

of information systems that enable to carry out regular monitoring of clinical and

instrumental symptoms, functional state of an organism, quality of life and solve

problems of comprehensive health recovery.

In order to achieve this goal, a randomized, controlled trial using evidence-

based medicine in a rehabilitation hospital and a sanatorium-resort institution was

conducted. The study included 112 patients with PGA at an average age of (65.2±3.1)

years. Duration of the disease of the examined patients was from 3 to 18 years (on

average (9.7±0.6) years). 54 patients were in the outpatient stage of rehabilitation, 58

patients were undergoing sanatorium-resort stage of rehabilitation.

According to the analysis of the study of the clinical course of the disease, the

state of articular and muscular tissue due to X-ray, arthosonographic, reovasographic

methods of examination, as well as functional muscle tests, it was established that in

the formation of persistent pain syndrome in the outpatient and sanatorium-resort

stages of rehabilitation it is essential to have synovitis and muscular disfunction.

Elderly patients with PGA, a direct correlation between the pain level for the WAS

and the width of the upper spin (r=0.58±0.03) and the direct mean correlation between

the pain level for the WASH and the total index WOMAC (r=0.40±0.02) was

detected.

In studying the comparative effectiveness of rehabilitation complexes at the

outpatient stage of rehabilitation, the study was conducted in three groups: control (I –

n=17) and primary (II – n=18, III – n=19). The basic rehabilitation complex in all

groups included massage, exercise therapy, magneto-laser therapy. When applied to

patients in the main group of rehabilitation complexes that differed from Group I by

the inclusion of Interferential Therapy (Group II) and the combined application of two

physiotherapeutic methods: magnetic laser therapy and Interferential Therapy (Group

III), it was found that all groups had statistically significant (p<0.05) improvement of

7

all indicators of arthrological status. In groups where Interferential therapy was used,

there was a more pronounced analgesic effect and improved joint function: a

significant decrease in VAS and WOMAC (p<0.05). However, with the combined

application of the above physiotherapeutic methods, a statistically significant

difference (p<0.05) of the Lovetta test was noted, indicating the benefits of

simultaneously applying two physiotherapeutic methods of multi-directional action in

the rehabilitation complex that not only affect the structures from which the

nociceptive impulse propagates but also activate the tendon-muscle complex by

restoring muscle strength.

The application of estimation of adaptive potential (AP) and its definition

according to the index of functional changes is substantiated in the dissertation: lower

than 2.59 points – satisfactory adaptation (AP I); 2.60–3.09 points – voltage of

adaptation mechanisms (AP II); 3.10–3.49 points – unsatisfactory adaptation (AP III).

After carried out rehabilitation measures in ambulatory conditions in (52.4±2.5) % AP

II changed into level AP I; in (30.1±1.5) % of patients the level of AP III changed into

level AP II. After carried out rehabilitation measures in sanatorium-resort conditions

in (69.6±3.6) % AP II changed into level AP I; in (41.7±2.0) % of patients, the level of

AP III changed into the level of AP II. Adaptation potential can be used as a

prognostic factor in the clinical course of the disease and as a method for controlling

the effectiveness of rehabilitation measures.

A differentiated approach was offered in the appointment of rehabilitation

programmes for elderly patients with PGA based on an algorithm that defines the

content, organization and rehabilitation. Realization of the developed algorithms can

be carried out in the web-oriented information system of physical rehabilitation

http://projects.tdmu.edu.ua/InfSysPhyReh/ and allows unifying the activities of

various medical rehabilitation establishments, ensures the continuity and

uninterruption of the rehabilitation stages.

Application of the offered information technologies will make it possible to

improve the process of medical rehabilitation at elderly patients with PGA, will help to

8

plan the diagnostic, rehabilitation and preventive process more effectively, and will

also allow to optimize the medical rehabilitation at all stages and in the inter-

rehabilitation period.

Key words: medical rehabilitation, primary gonarthrosis, elderly patients,

synovitis, muscular dуsfunction, rehabilitation technologies, information systems.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗДОБУВАЧА

Наукові праці, в яких опубліковано основні результати дисертації:

1. Сірант Г. О. Стратегія проведення реабілітаційних заходів

у пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом / Г. О. Сірант // Вісник

соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2017. – № 3. –

С. 42–46.

2. Інформаційні технології в реалізації реабілітаційних програм

у пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом / О. П. Мінцер,

Д. В. Вакуленко, Г. О. Сірант та ін. // Медична інформатика та інженерія. – 2017.

– № 4. – С. 71–76. (Здобувачем проведено аналіз закордонних і вітчизняних

джерел літератури, відібрано групи пацієнтів ).

3. Сірант Г. О. Визначення ефективності застосування реабілітаційних

програм відновного лікування у пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом /

Г. О. Сірант // Вісник наукових досліджень. – 2017. – № 4. – С. 37–39. 4. Сірант Г. О. Нові підходи до призначення фізіотерапевтичних

методів у хворих первинним гонартрозом з коморбідною патологією / Г. О.

Сірант, Т. Г. Бакалюк // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. –

2017. – № 4. – С. 83–87. (Здобувачем відібрано групи пацієнтів, застосовано нові

методики фізіотерапевтичного лікування хворих і проведено аналіз

ефективності лікування).

5. Суглобовий біль при первинному гонартрозі у людей похилого віку:

шляхи підвищення ефективності реабілітації / Т. Г. Бакалюк, І. Р. Мисула,

Г. О. Сірант та ін. // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2018.

9

– № 2. – С. 29–33. (Здобувачем проаналізовано дані літератури, підібрано групи

хворих).

6. Організація реабілітаційної допомоги людям похилого віку в умовах

обласної фізіотерапевтичної лікарні реабілітації / І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк,

Г. О. Сірант та ін. // Реабілітація та паліативна медицина. – 2018. – № 1(7). –

С. 13–17. (Здобувачем підібрано групи хворих і розроблено методики

реабілітації).

Опубліковані праці апробаційного характеру:

7. Вплив дієтичної корекції на якість життя у пацієнтів похилого віку на

остеоартроз після санаторно-курортного етапу реабілітації / В. І. Мартинюк,

Т. Г. Бакалюк, І. Р. Мисула, О. С. Островська, Г. О. Сірант, М. В. Фарина //

Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Курортологія: досягнення

сучасної відновної медицини та перспективи» 8-9 жовтня, 2014 р., санаторій «Медобори».

Додаток до журналу «Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія». – 2014. – № 3. – С.

65–67. (Здобувачем підібрано групи хворих і проведено аналіз ефективності

лікування).

8. Дослідження ефективності застосування методів фізичної реабілітації в

санаторних умовах у хворих на остеоартроз колінних суглобів із зниженою щільністю

кісткової тканини / В. І. Мартинюк, І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк, В. Б. Коваль, В. В.

Вахновський, Г. О. Сірант, І. М. Салайда // Матеріали науково-практичної конференції

з міжнародною участю «Курортологія: досягнення сучасної відновної медицини та

перспективи» 8–9 жовтня, 2014 р., санаторій «Медобори» . Додаток до журналу «Медична

реабілітація, курортологія, фізіотерапія». – 2014. – № 3. – С. 70–74. (Здобувачем

проаналізовано дані літератури, підібрано групи хворих та проведено аналіз

ефективності лікування).

9. Застосування гірудотерапії у хворих з остеоартрозом колінних

суглобів на санаторно-курортному етапі реабілітації / В. І. Мартинюк,

Т. Г. Бакалюк, Є. Є. Вахновська, Г. О. Сірант, І. М. Салайда, О. Ю. Лоза //

Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2015. – № 4 (Додаток). –

10

С. 96–97. (Здобувачем підібрано групи хворих і проведено аналіз ефективності

лікування).

10. Шляхи оптимізації реабілітації хворих на остеоартроз в санаторних

умовах / В. І. Мартинюк, І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк, Г. О. Сірант, Л. В.

Левицька, В. Б. Коваль, О. С. Квасніцька // Медична реабілітація, курортологія,

фізіотерапія. – 2015. – № 4 (Додаток). – С. 91–92. (Здобувачем проведено аналіз

ефективності санаторно-курортного етапу реабілітації).

11. Профілактика та корекція м’язевої дисфункції у хворих на

остеоартроз в санаторних умовах / В. І. Мартинюк, Т. Г. Бакалюк,

В. В. Вахновський, В. М. Мартинюк, М. В. Фарина, Г. О. Сірант,

О. Ф. Шиманська // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2015. –

№ 4 (Додаток). – С. 94–96. (Здобувачем підібрано групи хворих і проведено аналіз

ефективності використання методів фізіотерапії).

12. Реабілітаційні можливості низькотемпературної пелоїдотерапії у

хворих на остеоартроз зі зниженою щільністю кісткової тканини / Т. Г. Бакалюк,

І. Р. Мисула, А. О. Голяченко, О. С. Квасніцька, Г. О. Сірант, Є. Є. Вахновська //

Проблеми остеології. – 2015. – № 4 – С. 64–65. (Здобувачем проаналізовано дані

літератури, проведено аналіз ефективності використання

низькотемпературної пелоїдотерапії).

13. Застосування методів фізичної реабілітації для профілактики та

реабілітації вікозалежної патології опорно-рухового апарату – остеоартрозу та

остеопорозу / І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк, Г. О. Сірант, В. В. Вахновський,

О. Я. Зятковська, Ю. В. Завіднюк // Матеріали ХVІ міжнародної науково-

практичної конференції «Сучасний стан та шляхи розбудови фізичної

реабілітаційної медицини в Україні згідно світових стандартів». – 2016. – С. 94.

(Здобувачем підібрано групи хворих і проведено аналіз ефективності

використання фізичних чинників).

14. Ефективність відновного лікування на поліклінічному та санаторно-

курортному етапі реабілітації у пацієнтів первинним гонартрозом / І. Р. Мисула,

11

Т. Г. Бакалюк, Н. Б. Жеворонко, О. В. Снігур, В. М. Мартинюк, Є. Є.

Вахновська, Г. О. Сірант, О. Я. Зятковська // Матеріали Всеукраїнської науково-

практичної конференції «Перспективи розвитку медичної та фізичної

реабілітації на різних рівнях надання медичної допомоги». Здобутки клінічної та

експериментальної медицини. – 2016. – № 4 – С. 175. (Здобувачем проведено

аналіз ефективності реабілітації).

15. Особливості реабілітаційної тактики в санаторних умовах у хворих

на остеоартроз з коморбідною патологією / В. І. Мартинюк, Т. Г. Бакалюк,

В. В. Вахновський, Г. О. Сірант, М. В. Фарина, О. Ю. Лоза, Ю. В. Завіднюк //

Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Перспективи

розвитку медичної та фізичної реабілітації на різних рівнях надання медичної

допомоги». Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2016. – № 4 –

С. 175. (Здобувачем підібрано групи хворих і проведено аналіз ефективності

реабілітації).

16. Алгоритмічний підхід при створенні реабілітаційних програм для

пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом / І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк,

Г. О. Сірант, О. Я. Зятковська, Ю. В. Завіднюк // Матеріали конференції

«Здобутки кафедри фізіотерапії, курортології та відновлювальної медицини та її

роль в становленні і розвитку реабілітаційної медицини». Східноєвропейський

журнал внутрішньої та сімейної медицини. – 2017. – № 3. – С. 125. (Здобувачем

проведено аналіз ефективності застосування реабілітаційних програм).

17. Шляхи реалізації реабілітаційних програм для пацієнтів похилого

віку з первинним гонартрозом / Т. Г. Бакалюк, Г. О. Сірант, Н. Б. Жеворонко,

О. В. Снігур, В. М. Мартинюк, М. В. Фарина // Актуальні питання медичної та

фізичної реабілітації : наук.-практ. конф. з міжнародною участю, 19–20 жовтня

2017 р. : Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. –

2017. – № 3. – С. 84–85. (Здобувачем опрацьовані дані літератури і проведено

аналіз ефективності лікування).

18. Реабілітаційні технології у хворих на первинний гонартроз в похилому віці /

І. Р. Мисула, В. І. Мартинюк, Т. Г. Бакалюк, Г. О. Сірант, В. В. Вахновський, О. Ю. Лоза, О. Я.

12

Зятковська // Актуальні питання медичної та фізичної реабілітації : наук.-практ. конф. з

міжнародною участю, 19–20 жовтня 2017 р. : Вісник соціальної гігієни та

організації охорони здоров’я України. – 2017. – № 3. – С. 91–92. (Здобувачем

підібрано групи хворих і проведено аналіз ефективності лікування).

19. Особливості застосування методів фізичної реабілітації у пацієнтів

похилого віку з первинним гонартрозом / Т. Г. Бакалюк, І. Р. Мисула, Г. О. Сірант,

Н. Б. Жеворонко, О. Я. Зятковська, Ю. В. Завіднюк // Матеріали ХVII

міжнародної науково-практичної конференції «Реорганізація фізичної

реабілітаційної медицини в Україні згідно світових стандартів: гострий

підгострий і довготривалий етапи реабілітації» 14–15 грудня 2017 р. – С. 10.

(Здобувачем підібрано групи хворих і розроблено методики реабілітації).

13

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ……….……………………….….…… 16

ВСТУП …………………………………………………………………....…..... 17

РОЗДІЛ 1. СТАН ТА ПЕРСПЕКТИВИ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

У ПАЦІЄНТІВ ПОХИЛОГО ВІКУ З ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛІННИХ

СУГЛОБІВ .……………………………………………………………………..

25

1.1. Фактори ризику прогресування остеоартрозу колінних суглобів у

людей похилого віку ………………………………………………..………….

25

1.2. Особливості формування клінічних проявів у пацієнтів з

остеоартрозом колінних суглобів в похилому віці …………………………..

29

1.3. Сучасні методи діагностики остеоартрозу колінних суглобів ………… 33

1.4. Реабілітаційні методи у відновному лікуванні пацієнтів похилого віку

з остеоартрозом колінних суглобів……………..………………………….….

37

1.5. Перспективи фізичної та реабілітаційної медицини та важливість

реабілітаційних досліджень……………………………………………………

43

Висновки до розділу …………………………………………….………….…. 46

РОЗДІЛ 2. ДИЗАЙН ДОСЛІДЖЕННЯ 47

2.1. Загальноклінічні методи обстеження ………………….………………… 47

2.1.1. Клініко-інструментальні методи обстеження ………………...........…. 48

2.1.2. Клініко-функціональні методи обстеження …………………………... 49

2.2. Методи анкетування ……………………………..……..………………… 51

2.3. Оцінка адаптаційного потенціалу та визначення толерантності

до навантаження ……...…………………………………..………………...….

52

2.4. Методи статистичної обробки отриманих даних …………………….… 53

2.5. Методи реабілітації обстежених пацієнтів з первинним гонартрозом… 54

2.5.1. Природні методи реабілітації ………………………………………….. 54

2.5.2. Фізіотерапевтичні методи реабілітації ………..………….…................ 55

2.5.3. Методи фізичної реабілітації …………………………………………... 56

14

Висновки до розділу …………………………………………….………….…. 58

РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ПАЦІЄНТІВ

ПОХИЛОГО ВІКУ З ПЕРВИННИМ ГОНАРТРОЗОМ НА ПОЧАТКУ

ДОСЛІДЖЕННЯ …………………………………………………………..…...

59

3.1. Дизайн дослідження та загальна характеристика обстежених

пацієнтів з первинним гонартрозом …………………………….………….…

59

3.2. Результати клініко-інструментальних методів обстеження пацієнтів

похилого віку з первинним гонартрозом .………………………..….........…..

65

3.2.1. Ультразвукове дослідження колінних суглобів ………..…………...… 65

3.2.2. Реовазографічне дослідження нижніх кінцівок .…………...………… 69

3.3. Кореляційні звʼязки ...………………………….….………………...…….

3.4. Оцінка адаптаційного потенціалу ...……………..…………………….....

3.5. Створення реабілітаційних програм та алгоритмічне моделювання

проведення реабілітації у пацієнтів похилого віку з первинним

гонартрозом ………………….....…………………………………………...….

Висновки до розділу …………………………………………….………….….

РОЗДІЛ 4. КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ РЕАБІЛІТАЦІЙНИХ МЕТОДІВ

У ПАЦІЄНТІВ ПОХИЛОГО ВІКУ З ПЕРВИННИМ ГОНАРТРОЗОМ НА

АМБУЛАТОРНОМУ ТА САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЕТАПАХ

РЕАБІЛІТАЦІЇ ……………………………………………………………...….

4.1. Порівняльна оцінка результатів застосування програм реабілітації у

пацієнтів похилого віку на ПГА при проходженні амбулаторного етапу

реабілітації. ……………………………………………………………..……....

4.2. Порівняльна оцінка результатів застосування програм реабілітації у

пацієнтів похилого віку на ПГА при проходженні санаторно-курортного

етапу реабілітації …………………………………….…………………….…..

4.3. Оцінка ефективності амбулаторного та санаторно-курортного етапів

реабілітації у пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом ………….

Висновки до розділу …………………………………………….…………..…

71

71

72

77

78

78

84

88

93

15

РОЗДІЛ 5. ПАТОБІОМЕХАНІЧНІ ПОРУШЕННЯ ТА МЕТОДИ

КОРЕКЦІЇ ПРИ ПЕРВИННОМУ ГОНАРТРОЗІ У ПАЦІЄНТІВ

ПОХИЛОГО ВІКУ………………………………………………………..….…

5.1. Результати проведення візуальної діагностики ……..…………………..

5.2. Методи корекції патобіомеханічних порушень …………………………

Висновки до розділу …………………………………………….…………..…

РОЗДІЛ 6. РЕЗУЛЬТАТИ РЕАЛІЗАЦІЇ РЕАБІЛІТАЦІЙНИХ ПРОГРАМ

У ПАЦІЄНТІВ ПОХИЛОГО ВІКУ З ПЕРВИННИМ ГОНАРТРОЗОМ…...

94

94

96

100

101

6.1. Вибір оптимальної тактики реабілітаційних заходів для пацієнтів

похилого віку з первинним гонартрозом та визначення ефективності

застосування реабілітаційних програм …………………………………….....

101

6.2. Застосування інформаційних систем в реалізації реабілітаційних

програм та забезпечення наступності етапів реабілітації у пацієнтів

похилого віку з первинним гонартрозом …………………………….…….…

105

Висновки до розділу …………………………………………….…………..… 113

РОЗДІЛ 7. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

ДОСЛІДЖЕННЯ …………………………………………..…..…………….…

114

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ …………….…………………………...….... 136

ВИСНОВКИ …………………………………………………………………… 138

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ………….………………………….. 142

ДОДАТКИ ………………………………………………………………….….. 172

16

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АП – адаптаційний потенціал

АСГ – артросонографія

АТ – артеріальний тиск

ВАШ – візуальна аналогова шкала

ДІ – дикротичний індекс

ІМТ – індекс маси тіла

ІФТ – інтерференцтерапія

ЛГ – лікувальна гімнастика

МКФ – Міжнародна класифікація функціонування

МЛТ – магнітолазерна терапія

ММТ – мануальне мʼязове тестування

МОЗ – Міністерство охорони здоровʼя

ОА – остеоартроз

ОПП – обʼємний пневмопресінг

ПВВ – показник венозного відтоку

ПГА – первинний гонартроз

ПІР – постізометрична релаксація

ПТК – показник тонусу артерій великого калібру

РВГ – реовазографія

РСІ – систолічний індекс

УЗД – ультразвукове дослідження

ФР – фізична реабілітація

ФРМ – фізична та реабілітаційна медицина

ЧПР – час підйому реограми

ЧСС – частота серцевих скорочень

ЧШК – час швидкого кровонаповнення

HAQ – Health Assessment Questionnaire

WOMAC – Western Ontario & McMaster Universities osteoarthritis index

17

ВСТУП

Актуальність теми. Сучасна демографічна ситуація в країні та дані

статистичних прогнозів свідчать про збільшення кількості людей похилого та

старечого віку в загальній чисельності населення. За даними Державної служби

статистики населення України в 2017 році становило 42 414 905 осіб. Із них

старші понад 65 років становили 16,2 % населення – 6 867 534 особи (2 298 280

чоловіків і 4 569 254 жінок). В осіб старшої вікової групи остеоартроз (ОА) є

одним із найбільш поширених захворювань опорно-рухового апарату (у кожної

третьої літньої людини, досягаючи 70 % серед осіб, старших 65 років)

(Казимирко В. К., 2011; Коваленко В. М., 2012; Шуба Н. М., 2013;

Поворознюк В. В., 2015). В осіб похилого та старечого віку проблема ОА

набуває особливого значення в зв’язку з супутніми захворюваннями та

інволютивними змінами в організмі, тому поширеність цього захворювання

після 60 років збільшується, в порівнянні з частотою його розвитку в людей

середнього віку, вдвічі, в звʼязку з чим ріст чисельності літнього населення

асоціюється зі збільшенням поширеності цього захворювання. ОА відносять до

захворювань з високим рівнем коморбідності, також встановлено, що у пацієнтів

із ОА значно вищий розвиток коморбідних станів, ніж у пацієнтів, що на нього

не хворіють (Супрун Є. В., 2013, Мендель О. И., 2010).

У менеджменті ОА на перший план виступають нефармакологічні методи

(фізичні навантаження, фізіотерапевтичні методи, мануальна терапія, масаж,

засоби ортопедичної корекції), при недостатній ефективності яких застосовують

медикаментозні засоби (Коваленко В. М., 2013). Ізольоване застосування

лікарських речовин не забезпечує стійкого результату, тому що не створює умов

для полегшення функціонування колінного суглоба.

Перспективною технологією відновлення здоров’я для пацієнтів похилого

віку є медична реабілітація, що є розділом відновної медицини, та спрямована на

вторинну профілактику захворювання, компенсацію порушених функцій і

18

покращення дієздатності (ВООЗ, 2015). На сьогоднішній день потребує

вдосконалення програма реабілітації пацієнтів із первинним гонартрозом (ПГА)

у похилому віці, враховуючи часту локалізацію цього процесу, його різноманітні

варіанти перебігу, наявність супутніх захворювань та вікові особливості

пацієнтів. Тому питання індивідуалізації реабілітаційних впливів, як і

об’єктивної оцінки результатів реабілітації пацієнтів із ОА є актуальною

проблемою відновного лікування.

Сучасна реабілітація як комплексна мультидисциплінарна стратегія

впливу на організм свідчить про необхідність розгляду пацієнта в рамках

складної біопсихосоціальної системи, що взаємодіє з навколишнім середовищем.

Така модель покладена в основу широко використовуваної сьогодні в світовій

медицині Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності

та здоров’я (МКФ). Прямим наслідком даної моделі є комплексне використання

різних засобів реабілітації, що впливають не на окремий орган або систему, а на

організм в цілому. Однак на практиці дуже часто реабілітація являє собою

просте поєднання методів, кожен із яких здатний відновити окрему функцію або

діяльність. Тому саме координоване застосування реабілітаційних технологій,

метою яких є відновлення попередньої або навіть нової життєвої активності,

бажаної пацієнтом, буде головним пріоритетом (Біла книга з ФРМ в Європі,

2018).

Також для вдосконалення медичної реабілітації необхідне широке

впровадження в клінічну практику апробованих засобів і методів інформаційно-

технічного впливу, що відповідають таким вимогам, як безпека та простота їх

використання, висока ефективність застосування, наступність тощо (Мінцер

О. П., Панченко О. А., 2013). Оскільки систематичне використання підібраних

засобів реабілітації може значно прискорити процес відновлення здоров’я

пацієнта (Золотарева Т. А., 2012), саме сучасні інформаційні системи дають

можливість створити основу для вдосконалення процесу реабілітації, що

сприятиме швидшому відновленню здоров’я (Олар О. І., 2013).

19

Проблема ефективного лікування та реабілітації пацієнтів із ОА має не

тільки медико-соціальне, але й економічне значення. Тому необхідні нові

підходи для організації реабілітаційних заходів пацієнтів із ОА особливо

в похилому віці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана в рамках міжкафедральної науково-дослідної

роботи ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені

І. Я. Горбачевського МОЗ України»: 2013–1017 рр. “Коморбідні стани в клініці

внутрішніх хвороб та практиці сімейного лікаря: предиктори розвитку, рання

діагностика, профілактика і лікування” (номер державної реєстрації

0113U001244) та науково-дослідної роботи кафедри медичної реабілітації ДВНЗ

«Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського

МОЗ України»: 2016–1018 рр. «Клінічне обґрунтування використання

болюсотерапії, пунктурної фізіотерапії та ЛФК у відновному лікуванні

поперекового остеохондрозу» (№ держреєстрації 0116U005130).

Мета та завдання дослідження. Мета дисертаційної роботи – підвищення

ефективності застосування реабілітаційних технологій шляхом розробки

удосконалених програм реабілітації для пацієнтів похилого віку з первинним

гонартрозом.

Для досягнення поставленої в дисертаційній роботі мети вирішували такі

завдання:

1. Виявити особливості перебігу первинного гонартрозу у пацієнтів

похилого віку при проходженні реабілітації для забезпечення наступності

призначення реабілітаційних заходів.

2. Вивчити порівняльну ефективність реабілітаційних комплексів для

людей похилого віку з первинним гонартрозом при проходженні амбулаторного

етапу реабілітації.

20

3. Дослідити ефективність реабілітаційних комплексів для людей похилого

віку з первинним гонартрозом при проходженні санаторно-курортного етапу

реабілітації.

4. Обґрунтувати проведення корекції патобіомеханічних порушень у

пацієнтів на первинний гонартроз в похилому віці при складанні програм

реабілітації.

5. Обґрунтувати визначення адаптаційного потенціалу у пацієнтів

похилого віку з первинним гонартрозом при складанні індивідуальних програм

реабілітації в межах одного етапу реабілітації та при переході до наступного

етапу реабілітації.

6. Розробити схему тактики реабілітації та маршрути для проведення

реабілітаційних заходів і оцінювання їх ефективності на амбулаторному та

санаторно-курортному етапах реабілітації, дослідити переваги використання

інформаційних систем для забезпечення наступності етапів реабілітації та

застосування реабілітаційних технологій у пацієнтів похилого віку з первинним

гонартрозом.

7. Запропонувати реабілітаційні технології з урахуванням наступності

застосування реабілітаційних заходів.

Об’єкт дослідження: реабілітаційні технології у відновному лікуванні

пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом.

Предмет дослідження: особливості перебігу первинного гонартрозу,

реабілітаційні програми на різних етапах реабілітації, інформаційні системи для

забезпечення наступності етапів реабілітації.

Методи дослідження. Клінічні, функціональні та інструментальні методи.

Наявність симптомів ПГА оцінювали відповідно до рекомендацій Європейської

антиревматичної ліги (EULAR) за стандартами артрологічного статусу: оцінка

болю в спокої та при рухах за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ),

альгофункціональний індекс WOMAC (Western Ontario & McMaster Universities

osteoarthritis index) та анкета оцінки здоров’я HAQ.

21

Статистичну обробку результатів виконували з застосуванням програми

Statistika 10.0. Математичний аналіз включав методи варіаційної та

альтернативної статистики, а також кореляційний аналіз. У роботі

використовували непараметричні методи. Для порівняння середніх показників

між декількома групами використовували непараметричні критерії Манна-Уїтні,

Крускала-Уолліса, Вілкоксона. Для виявлення взаємозв’язку між змінними

застосовували ранговий коефіцієнт кореляції Спірмена. Вірогідним вважалися

відмінності при ступені ймовірності безпомилкового прогнозу (р) 95 % (р <0,05).

Дослідження виконували на амбулаторному етапі реабілітації

у Тернопільській міській комунальній лікарні № 3, санаторно-курортному етапі

– в санаторії «Медобори» (с. Конопківка Теребовлянського району

Тернопільської області) протягом 2015-2017 рр.

Наукова новизна одержаних результатів полягає у вирішенні завдання

забезпечення наступності застосування реабілітаційних заходів на основі

систематизації знань про особливості перебігу первинного гонартрозу у

пацієнтів похилого віку та використання інформаційних систем.

Дисертантом вперше:

– впроваджено комбіновану методику обʼємного пневмопресінгу для

корекції патобіомеханічних рухових порушень у пацієнтів похилого віку з

первинним гонартрозом при проведенні реабілітації;

– на основі аналізу безпосередніх і віддалених результатів обґрунтовано

доцільність визначення адаптаційного потенціалу у пацієнтів похилого віку

з первинним гонартрозом при проведенні індивідуальних програм реабілітації

в межах одного етапу реабілітації та при переході до наступного етапу;

– запропоновано нові підходи до складання програм реабілітації для

пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом при проходженні

амбулаторного та санаторно-курортного етапів реабілітації, які враховували

ступінь вираження больового синдрому і величину адаптаційного потенціалу

при застосуванні реабілітаційних методів;

22

– обґрунтовано та впроваджено проведення візуальної діагностики та

мануального мʼязового тестування при виявленні патобіомеханічних рухових

порушень у пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом.

Набуло подальшого розвитку: вдосконалення програми реабілітації для

пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом при проходженні санаторно-

курортного етапу реабілітації; уточнення даних про особливості перебігу

первинного гонартрозу у хворих похилого віку при проходженні реабілітації та

обґрунтування застосування реабілітаційних програм залежно від ступеня

вираженності больового синдрому; вдосконалення та застосування

реабілітаційних технологій на основі інформаційних систем для забезпечення

наступності призначення реабілітаційних заходів у пацієнтів похилого віку

з первинним гонартрозом.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено, що

впровадження схеми обстеження пацієнтів похилого віку з ПГА на

амбулаторному та санаторно-курортному етапах реабілітації дозволяє

встановити генез больового синдрому, визначити наявний супутній синовіт,

м’язову дисфункцію, коморбідну патологію, функціональний стан суглобів і

толерантність до фізичного навантаження.

Розроблені диференційовані програми реабілітації пацієнтів із первинним

гонартрозом залежно від вираженності больового синдрому та адаптаційного

потенціалу дозволили покращити якість життя у (36,2±1,6) % пацієнтів відразу

після проходження амбулаторного етапу реабілітації та у (61,2±2,9) % пацієнтів

після санаторно-курортного етапу реабілітації.

На підставі проведених досліджень на амбулаторному та санаторно-

курортному етапах реабілітації, моніторингу досліджуваних показників (рівень

болю за ВАШ, індекси WOMAC, HAQ, даних артросонографії, реовазографії,

мануального мʼязового тестування, адаптаційного потенціалу) під час

проходження реабілітації та в міжреабілітаційний період обґрунтовано

23

реабілітаційну тактику, наступність етапів реабілітації, методи профілактики

ускладнень.

Результати дослідження впроваджено в клінічну практику стаціонарних і

поліклінічних фізіотерапевтичних відділень на рівні обласних та районних

лікувальних закладів Тернопільської, Хмельницької, Вінницької, Львівської

областей України.

Основні положення та результати дисертаційної роботи, зокрема

проведення медичної реабілітації у пацієнтів зі суглобовою патологією,

впроваджено в навчальний процес кафедри медичної реабілітації ДВНЗ

«Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського

МОЗ України» при викладанні предмету «Фізична терапія в геріатрії» для

магістрів із спеціальності «Фізична терапія. Ерготерапія».

Розробки та впровадження підтверджено відповідними актами.

Особистий внесок здобувача. Всі положення, що виносяться на захист,

отримано автором особисто. Дисертація є самостійною науковою роботою.

Автором визначено напрями досліджень, сформульовані мета та завдання

дослідження; проведено огляд та аналіз літератури, визначено методологічні

підходи; особисто здійснено курацію всіх пацієнтів, які брали участь у

дослідженні, сформовано групи відповідно до мети та завдань дослідження.

Автором особисто виконано оцінювання та інтерпретацію отриманих даних

клініко-лабораторних, ультразвукових, реовазографічних та рентгенологічних

досліджень; створено електронну базу обстежених пацієнтів.

Дисертантом проведено аналіз і статистичне оброблення одержаних

результатів, узагальнення даних, обґрунтування наукових висновків,

розроблення положень для практичного впровадження результатів, а також

написано всі розділи та висновки дисертаційної роботи.

У наукових працях, опублікованих за темою дисертації у співавторстві,

роль автора визначальна та полягає в зборі матеріалу, відборі й обстеженні

пацієнтів, проведенні інструментальних досліджень, формуванні бази даних,

24

аналізі отриманих результатів, їх інтерпретації, підготовці публікацій до друку.

Здобувачем не використовувалися ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні положення та

практичні результати дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на

конференціях, форумах і виставках: науковій конференції «Здобутки клінічної та

експериментальної медицини» (Тернопіль, 2015-2018); науково-практичній

конференції з міжнародною участю «Курортологія: досягнення сучасної

відновної медицини та перспективи» (Тернопільська область, 2014); ХVІ

міжнародній науково-практичній конференції «Сучасний стан та шляхи

розбудови фізичної реабілітаційної медицини в Україні згідно світових

стандартів» (Київ, 2016), Всеукраїнській науково-практичній конференції

«Перспективи розвитку медичної та фізичної реабілітації на різних рівнях

надання медичної допомоги» (Тернопіль, 2016), міжнародній науково-

практичній конференції «Здобутки кафедри фізіотерапії, курортології та

відновлювальної медицини та її роль в становленні і розвитку реабілітаційної

медицини» (Харків, 2017); науково-практичній конференції з міжнародною

участю «Актуальні питання медичної та фізичної реабілітації» (Тернопіль,

2017); ХVII міжнародній науково-практичній конференції «Реорганізація

фізичної реабілітаційної медицини в Україні згідно світових стандартів: гострий,

підгострий і довготривалий етапи реабілітації» (Київ, 2017).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 19 наукових

праць, у тому числі, 6 статей у наукометричних фахових виданнях, 13 тез

доповідей у матеріалах з’їздів, конгресів, конференцій і симпозіумів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на

192 сторінках (основний текст подано на 123 сторінках), складається зі вступу,

7 розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій, списку

використаних джерел, 5 додатків. Робота ілюстрована 19 рисунками та 12

таблицями. Список використаних джерел включає 253 найменування, в тому

числі 116 латиницею.

25

РОЗДІЛ 1

СТАН ТА ПЕРСПЕКТИВИ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ У ПАЦІЄНТІВ

ПОХИЛОГО ВІКУ З ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ

1.1. Фактори ризику прогресування остеоартрозу колінних суглобів

у людей похилого віку

На початку ХХІ століття у світі склалася нова демографічна ситуація, що

характеризується збільшенням у світовій популяції абсолютної чисельності й

частки осіб старшого віку. Це супроводжується зростанням числа захворювань,

які асоціюються з процесом старіння. Одним із таких захворювань є остеоартроз

(ОА), відомий як дегенеративне захворювання суглобів, первинний ОА, або

артрит пов’язаний з віком, і є одним з найбільш поширених захворювань

опорно-рухового апарату в усьому світі. ОА є причиною інвалідності та

головним чинником втрати незалежності серед літніх людей. Згідно з

прогнозами ВООЗ, до 2010 року на ОА може хворіти біля 71 % людей віком

старших 65 років. І хоча дані літератури свідчать про широкі коливання рівня

захворюваності на ПГА, що пов’язано з різними методичними підходами до

організації епідеміологічних досліджень, критеріїв діагностики, тенденція до

збільшення його частоти та «помолодіння» – незаперечний факт [80, 174, 189].

Захворюваність на ОА в Україні становить 497,1, поширеність – 2200,6 на

100 тисяч населення [29, 30, 57], і, не дивлячись на застосування комплексних

консервативних і оперативних методів лікування, ця патологія у 60–65 %

пацієнтів знижує працездатність, а в 11,5 % випадків призводить до інвалідності

[71, 82].

Старіння організму як загальнобіологічний філогенетичний процес

супроводжується структурними змінами у тканинах і органах, зниженням

активності функціональних систем, втратою еастичності сполучних тканин і

26

обмеженням рухливості скелета, що визначає фізичний стан і якість життя

людей похилого й старечого віку [18, 40, 51, 120].

Взаємозв’язок між інволютивними змінами і ОА добре відомий, але

механізми того, як старіння спричиняє розвиток ОА, досі не повністю зрозумілі.

Зміни як внутрішніх, так і зовнішніх (наприклад, саркопенія, зміна

ремоделювання кістки і зменшення пропріорецепції) сприяють розвитку ОА.

Поняття, що старіння сприяє, але безпосередньо не викликає ОА, відповідає

багатофакторному характеру цього стану і невідповідності, в якому найчастіше

страждають суглоби [68, 120, 127, 208].

Однією з особливостей пацієнтів похилого віку є поліморбідність –

наявності низки захворювань, кожне з яких має свої специфічні прояви,

особливості перебігу, ускладнення, різний вплив на якість життя і потребує

індивідуальних підходів до лікування [18, 120, 124]. Мультиморбідність

пов’язана з підвищеним ризиком смерті, інвалідності, поганого функціонального

стану, поганої якості життя та несприятливих подій.

Інволютивні зміни в опорно-руховій системі сприяють розвитку ОА,

роблячи суглоб більш чутливим до впливу інших факторів ризику ОА, які

включають аномальну біомеханіку, травмування суглобів, генетику та ожиріння.

Вікова саркопенія і зниження мінеральної щільності кісткової тканини також

можуть сприяти розвитку ОА [99, 100, 204, 214, 216, 218].

Серед причин і чинників розвитку ОА особливе значення має надмірна

маса тіла. З’ясовано, що ожиріння достовірно асоціюється з генералізованим ОА

і гонартрозом, меншою мірою — з дегенеративними змінами п’ястково-

фалангових суглобів та коксартрозом [25, 60]. Роль надмірної маси тіла в

розвитку ОА може відзначатися як механічними, так і метаболічними впливами

[25, 229, 249]. Підвищення індексу маси тіла понад 25–27 ум. од. збільшує ризик

розвитку артрозу на 15 % [92, 103]. Тобто ожиріння може мати місцеві ефекти

внаслідок збільшення навантаження на суглоби і системних ефектів, зумовлених

27

виробництвом адипокінів і цитокінів жировою тканиною, що може сприяти

розвитку ОА.

В даний час відомо, що частота остеоартрозу великих суглобів

(коксартрозу, гонартрозу), а також суглобів кисті прогресивно зростає у жінок

після настання менопаузи [93, 94], тобто на фактори ризику колінного ОА

впливають гормони. Вплив репродуктивного та гормонального факторів на

виникнення ОА може бути збільшено за рахунок ожиріння.

Іншими віковими факторами, які сприяють розвитку ОА, є зниження

м’язової сили, втрата пропріоцепції, дегенеративні зміни в меніску і суглобових

зв’язках, підвищення кісткової резорбції, а також кальцифікації суглобових

тканин [109, 196, 199, 220].

Сила м’язів нижньої кінцівки і аферентна сенсорна дисфункція, такі як

знижена пропріоцепція, є потенційно змінюваними передбачуваними факторами

ризику для ОА колінного суглобу. Результати нинішніх досліджень дозволяють

припустити, що м’язова слабкість є предиктором початку OA колінних суглобів,

в той час як існують суперечливі докази щодо ролі м’язової слабкості в

прогресуванні ОА. Інші дані літератури припускають роль аферентної сенсорної

дисфункції в прогресії ОА, але не обов’язково на початку виникнення ОА [179].

ОА колінного суглоба зазвичай асоціюється з дисфункцією

чотириголового м’яза, що сприяє зміні рухової активності. Основні нервово-

м’язові механізми дисфункції м’язів до кінця не вивчені. Численними

дослідженнями доведено, що слабкість чотириголового м’яза виявляється у

пацієнтів з ОА колінного суглоба [171, 198, 199]. Існують докази, які свідчать

про те, що знижена сила чотириголового м’язу відіграє значну роль у частоті

рентгенологічного ОА колінного суглоба [187, 198]. Крім того, більша сила

чотириголового м’яза пов’язана з меншим ризиком прогресування звуження

суглобової щілини і втрати хряща у жінок [198, 199]. Клінічно важливим

висновком цього дослідження є те, що як у жінок, так і у чоловіків підтримка

28

більш високої сили чотириголового м’яза може бути одним із найбільш

ефективних методів профілактики рентгенологічного ОА колінного суглобу.

У кількох дослідженнях повідомлялося, що більша кількість жирових

відкладень стегна пов’язана з меншою силою, гіршою рухливістю і гіршими

профілями ліпопротеїнів у літніх людей [143], що може приховати зв’язок між

м’язовою силою і масою в нижніх кінцівках. Дане дослідження також показало,

що м’язова сила, а не м’язова маса нижніх кінцівок була пов’язана з болем у

коліні, а попередні дослідження показали, що сила м’язів нижньої кінцівки, але

не м’язова маса, була пов’язана з якістю життя. Збільшення надлишкової маси

тіла і порушення нервово-м’язової функції можуть також приховати зв’язок

м’язової маси з болем у коліні [199].

Судинна недостатність внаслідок наявності гіпертонічної хвороби,

атеросклерозу судин, цукрового діабету, як патогенетична основа розвитку

суглобової патології в осіб похилого віку, теж визнається однією із важливих

причин виникнення ОА [96, 120].

Дослідження останніх років виявили ряд складних взаємозв’язків між

кістковими та хрящовими структурами суглоба, що формують єдиний

остеохондральний комплекс [135, 147, 192, 237, 238]. Ряд досліджень вважають,

що остеоартроз і остеопороз взаємовиключають одне одного, оскільки в

результаті остеоартрозу посилюється утворення кісткової тканини і розвивається

тільки навколосуглобовий остеопороз, а при остеопорозі сповільнюється

ремоделювання кісткової тканини і виникає системний остеопороз [169, 173,

195, 120]. Однак штучність цього поділу спростовується епідеміологічними

даними, особливо серед літніх людей [67, 68, 120]. За даними епідеміологічних

досліджень, остеоартроз вражає до 97 % людей старше 60 років. У той же час

остеопороз і остеопенія вражають до 46 % хворих старше 70 років за даними

ультразвукової денситометрії та до 65 % за даними двухенергетіческой

рентгенівської денситометрії. Число переломів стегна зростає в 19 разів у віковій

29

групі 70–79 років у порівнянні з популяцією 40–49-річних людей, а до 80–

89 років – в 47 разів.

Отже, вік є основним фактором ризику розвитку ОА, ймовірно, через

явища старіння в клітинах і тканинах, які роблять суглоб більш чутливим до

ушкоджень і менш здатні підтримувати гомеостаз. Серед усіх перерахованих

факторів ризику виникнення ОА колінних суглобів у осіб похилого віку

вкажемо провідні: вік [51, 170], стать [28, 99], маса тіла пацієнтів [103, 206, 209],

зменшення мʼязової сили [60, 213].

1.2. Особливості формування клінічних проявів у пацієнтів із

остеоартрозом колінних суглобів в похилому віці

Характерною клінічною ознакою ОА колінних суглобів у осіб похилого

віку є біль. Джерелом болю можуть як внутрішньосуглобові структури, так і

периартикулярні тканини [61, 90, 99, 100, 116].

Часто виявляється невідповідність між клінічними та рентгенологічними

проявами захворювання, що пояснюється особливостями формування та

іррадіації болю при ОА [60, 61, 234, 242]. Залучення в патологічний процес не

тільки внутрішньо-суглобових і периартикулярних тканин, але і кістково-

м’язового апарату всієї нижньої кінцівки обумовлюють багатофакторність

формування больового синдрому і необхідність комплексного підходу до

складання програм реабілітації [17, 35, 53].

Біль в суглобах є одним із ключових симптомів при ОА. Хоча ОА

характеризується повільно прогресуючим перебігом захворювання, гострі

спалахи, епізоди сильного болю і значні коливання інтенсивності больового

синдрому є частиною перебігу захворювання [61, 90, 95]. Невідповідність між

повідомленнями пацієнтів про біль та їх рентгенологічними даними можна

частково пояснити тим, що частина болю походить від міофасциальних

тригерних точок, розташованих у навколишніх м’язах [159]. Також в цьому

30

дослідженні було висловлено припущення, що міофасциальний біль і

присутність тригерних точок можуть відігравати певну роль у виникненні болю

та зниженні функції колінного суглобу, тому що лікувальні впливи на тригерні

точки ефективно знижують біль і покращують функцію суглобів.

Біль у коліні не тільки є наслідком структурного погіршення ОА, але

також сприяє структурному прогресуванню. Дослідження Wang Y. et al. [181]

продемонструвало, що стійкі болі в колінах протягом 1 року срияли збільшенню

втрати обсягу хряща і частоти рентгенологічних змін у людей без рентген-ознак

ОА і збільшення втрати обсягу хряща і прогресування рентгенологічних змін у

осіб з рентген-ознаками OA протягом 4 років. Це дослідження свідчить про те,

що біль у коліні є важливим предиктором прогресування структурних

захворювань у осіб на основі популяції, що мають або не мають ОА колінного

суглоба і що боротьба з больовим синдромом у колінних суглобах на початку

хвороби, а також з часом націлювання на основні механізми розвитку цього

захворювання може бути важливою для збереження структури коліннного

суглобу.

При первинному ОА дегенеративні інволюційні зміни розвиваються не

тільки в хрящі, але і в навколосуглобових мʼяких тканинах, які можуть

усугублюватись реактивним синовітом, тому що у випадку синовіту запальний

процес із суглобу поширюється на периартикулярні тканини. Синовіт може

розпочинатися на ранній стадії захворювання з помірно вираженою

проліферативною та ексудативною запальними реакціями з переходом в склероз

та ліпоматоз [35, 51, 140, 221]. Більшість досліджень доводять, що наявність

синовіту у пацієнтів з ОА пов’язана з більш сильними болями і дисфункціями

суглобів [61]. Крім того, при наявності синовіту можуть відбуватися більш

швидкі темпи втрати хряща у певних популяціях пацієнтів [217, 241, 253].

Незважаючи на різні підходи, що застосовуються для виявлення синовіту

(наприклад, візуалізація або гістологічна оцінка), опубліковані дослідження

свідчать про кореляцію між синовіальним запаленням і такими симптомами, як

31

біль, у пацієнтів з ОА колінного суглоба [51, 56, 58]. Дані досліджень [59, 246],

які використовували магнітно-резонансну томографію (МРТ), свідчать про те,

що біль при ОА пов’язана з низкою структурних факторів, включаючи наявність

уражень кісткового мозку, а також синовіту. Torres L. et al. [239] досліджували

взаємозв’язок між болем в коліні і специфічною патологією суглоба, виявленого

методом МРТ у пацієнтів з ОА колінного суглоба. Вони відзначили, що синовіт

або випіт, а також зміни меніска і ураження кісткового мозку були серед

результатів, які найкраще корелювали з болем у коліні, виміряним за візуальною

аналоговою шкалою.

Наявність синовіту при ОА посилює деградацію і дегенерацію суглобового

хряща і субхондральної кістки, кардинально змінює больовий синдром при ОА,

роблячи його хронічним, що різко погіршує якість життя пацієнта [92, 129, 130].

Існують дані про зміни в структурі нервів, а також підвищена чутливість

периферичної і центральної нервової системи можуть сприяти виникненню

нейропатичного болю у пацієнтів з ОА, який характеризується частковою чи

повною сомато-сенсорною зміною іннервованої ділянки поверхні і

парадоксальним розвитком болю і феномену гіперчутливості в денервованій зоні

та прилеглій поверхні [83, 131, 168].

В міру посилення больового синдрому відбувається обмеження рухомості

в суглобі (больова, міогенна, артрогенна контрактура), зміни в

параартикулярних мʼязах (спазм мʼязів, гіпотрофія, зниження сили). При

прогресуванні ОА колінних суглобів відбуваються зміни вісі кінцівки (варусна

деформація кінцівки, порушення статики хребта) [37, 250].

Відзначимо ще одну особливість перебігу ПГА у осіб похилого віку. У них

ПГА досить часто супроводжується м’язевою дисфункцією, що призводить до

виникнення больового синдрому та обмеження рухливості суглоба [64, 119].

М’язова слабкість є однією з найбільш ранніх і частих знахідок у пацієнтів з

ПГА у цій віковій градації і більшим предиктором інвалідності, ніж навіть

звуження суглобової щілини або наявність больового синдрому [213]. Слабкість

32

м’язів розгиначів коліна пов’язана з підвищеним ризиком розвитку остеоартриту

коліна як у чоловіків, так і у жінок [179].

Слабкість чотириголового м’яза може бути присутньою у пацієнтів з ОА,

але біль в колінному суглобі або атрофія м’язів будуть відсутніми, це свідчить

про те, що слабкість мʼяза може бути викликана м’язовою дисфункцією. Також

рухова і сенсорна дисфункція м’язів є важливими факторами в патогенезі

суглобового пошкодження, а не просто наслідком пошкодження суглобів. М’язи

є відносно пластичною тканиною, і тому покращення сили і тонусу м’язів може

затримати або запобігти настанню ОА, а методи реабілітації, які скасовують

м’язову сенсомоторну дисфункцію, можуть поліпшити стан пацієнтів з ОА

[50, 171].

За даними багатьох досліджень чутливість до болю в суглобі,

психологічний дистрес, рентгенографічна тяжкість, індекс маси тіла, сила м’язів,

запалення і супутні захворювання пов’язані з клінічно різними фенотипами.

Гендерні особливості, ожиріння та інші порушення обміну речовин,

пошкодження хряща і запалення можуть бути залучені до розмежування різних

структурних фенотипів. В дослідженні [151] були оцінені чотири клінічні

характеристики пацієнта з ОА колінного суглобу: сила м’язів гомілки, індекс

маси тіла, рентгенографічна тяжкість і депресивний настрій (анкета лікарняної

тривоги та депресії). Кластерний аналіз виявив п’ять фенотипів хворих на ОА

колінного суглоба: «мінімальний фенотип суглобових захворювань», «сильний

м’язовий фенотип», «важкий рентгенологічний фенотип ОА», «фенотип

ожиріння» і «депресивний фенотип настрою». Ці фенотипи є клінічно

значущими для подальшого лікування і реабілітації.

Як видно із вищевикладеного матеріалу, суглобовий больовий синдром за

ПГА у пацієнтів похилого віку обумовлений порушеннями багатьох ланок

регуляції, що приймають участь у підтриманні нормального стану

функціонування структур колінного суглоба, що призводить до торпідного

перебігу хвороби та ригідності до лікувальних заходів. Визначення причин болю

33

у окремого пацієнта може бути корисним, допомагаючи поліпшити цільове

лікування за допомогою відповідної терапії, щоб допомогти зменшити їх

симптоми та поліпшити функцію уражених суглобів.

1.3. Сучасні методи діагностики остеоартрозу колінних суглобів

Натепер для уточнення діагнозу «Остеоартроз», його стадії, оцінки

варіанту перебігу та визначення ефективності лікування використовують цілий

блок інструментальних та лабораторно-клінічних методик.

Серед інструментальних методів найбільш поширеним є рентгенографія

суглобів [145]. Для визначення рентгенологічної стадії використовуються

класифікація ОА (за J. Kellgren & J. Lawrence, 1957) [177]. Однак лише близько

половини людей з рентгенологічно діагностованим ОА мають виражені

симптоми цього захворювання. Також не всі літні люди з симптомами болю в

суглобах мають рентгенологічні зміни, що підтверджують ОА в ураженому

суглобі.

На рентгенограмі досить добре видно зміни форми суглоба і кісткові

деформації, помітні остеофіти, можна зафіксувати ширину суглобової щілини

[118]. При ураженні колінного суглоба рентгенологічне дослідження найчастіше

спочатку виявляє зміни в медіальній частині тібіо-феморального з’єднання і

пателло-феморальній ділянці суглобу [60]. Остеофіти на рентгенограмі

найкраще виявляються в пателлофеморальній ділянці, значно важче їх виявити

на задній поверхні медіального виростка стегна, тому що вони зазвичай

перекриваються сусідніми кістковими структурами спереду і ззаду [177].

Утворення субхондральних кіст, частіше в медіальному відділі суглоба, іноді

супроводжується витонченням хряща. Вони можуть бути не діагностовані через

локальну остеопенію або наявність рідинних трабекул [80, 174]. У ряді робіт

зазначено відсутність чіткої кореляції між клінічними і рентгенографічними

параметрами прогресуванням ПГА [150, 152, 177, 202]. Однак традиційна

34

рентгенографія не може задовольняти потреби ранньої діагностики, так як в

більшості випадків зміни, які визначаються на рентгенограмі, дозволяють

визначити ураження колінного суглоба при залученні в патологічний процес

кісткових елементів, і часто ці зміни вже незворотні і важкі для лікування.

Незважаючи на значний прогрес інструментальної діагностики, до

теперішнього часу основним методом виявлення патології колінного суглоба

залишається повноцінне клінічне обстеження. Однак умовність клініко-

морфологічних паралелей при різних пошкодженнях та захворюваннях м’яких

тканин обумовлює значні труднощі в розпізнаванні характеру патологічного

процесу, а також в оцінці його тяжкості. Тому немає нічого дивного, що питома

вага діагностичних помилок при даній патології досягає 76–83 % [59, 180].

У зв’язку з розвитком сучасних медичних технологій діагностичний

арсенал поповнився комплексом таких високоінформативних інструментальних

методів, як КТ, МРТ, УЗД тощо. Кожен з них має свої переваги і недоліки. Для

отримання повної інформації про пошкодження м’яких тканин опорно-рухового

апарату був потрібний цілий комплекс методик, часом неприємних та дорогих, а

іноді і небезпечних для хворого [161, 174, 202].

В даний час перевага віддається тим методам дослідження, які, крім

високої інформативності, володіють такими якостями, як неінвазивний,

нешкідливість, а також характеризуються простотою у виконанні і трактуванні

результатів, відтворюваністю і не великою вартістю дослідження. На

сьогоднішній день артросонографія (АСГ) з високою роздільною здатністю в

режимі реального часу відповідає більшості з перерахованих вище вимог [1, 7,

15, 59, 62, 110, 245].

АСГ зазвичай використовується для оцінки стану м’яких тканин і

діагностики синовіту, але цей метод дозволяє візуалізувати також стан хряща і

поверхні кістки [180, 232, 245]. Метод АСГ високоінформативний у діагностиці

зв’язкового-сухожильного апарату, дозволяє виявляти і контролювати динаміку

запальних змін в тканинах [161, 232]. Методика АСГ дозволяє виявляти різницю

35

між нормальним і дегенеративним хрящем і навіть в деяких випадках виявити

втрату протеогліканів і колагену [56, 59, 118].

На сьогоднішній день магнітно-резонансна томографія, комп’ютерна

томографія, позитронноемісійна томографія є додатковими методами

дослідження в ревматології і можуть використовуватися після проведення

стандартних досліджень за прямими показаннями [59, 166, 244, 246].

Для виявлення остеопорозу, як частого коморбідного стану за ПГА у

пацієнтів похилого віку, проводять рентгенденситометрію DEXA

(двохенергетична абсорбціометрія) [51, 173, 195, 205, 227, 230]. Це сучасний,

високоінформативний та точний метод визначення стану кісткової тканини в

різних ділянках скелету (поперековий відділ хребта, стегнова кістка,

передпліччя та все тіло). Спеціалізовані програми роботи апарату дозволяють

визначити стан кісткової тканини як у дорослих, так і у дітей, а також проводити

рентгеноморфометричний аналіз грудного та поперекового відділів хребта з

визначенням стану МЩКТ, розмірів хребців, їх деформацій та наявності

субклінічних переломів.

Дослідження Sudhakar T. et al. [158] продемонструвало потенціал маркерів

гладкості хрящів в медіальному тібіофеморальному відділенні виявлених

магнітно-резонансною томографією для діагностики помірної рентгенологічної

cтадії ОА. Крім того, кореляція між гладкістю,величиною болю і втратами

хряща підтримували зв’язок з прогресуванням ОА. Отже, маркери гладкості

поверхні суглобового хряща можуть дозволити виявляти і здійснювати

моніторинг ОА та бути діагностичним маркером ОА.

Отже, основною метою променевої інструментальної діагностики ОА є

підтвердження діагнозу ОА, проведення диференціальної діагностики,

виявлення характерних симптомів і рання діагностика захворювання.

Місцеве пошкодження синовіальної оболонки передбачає появу

специфічних біомаркерів у синовіальній рідині, які можуть бути одночасно

виявлені в системі крові шляхом механічного стиснення / декомпресії хряща або

36

після транспортування через лімфатичну систему. Запальний процес в

синовіальній мембрані викликає генерацію окислювальних і нітрозативних

діючих речовин, що може призвести до подальшої деградації суглобового

хряща. Виходячи з кореляції між ступенем запалення і радіологічними

показниками для ОА за Kellgren-Lawrence, 3-нітротірозин і 8-ізопростан F2α

представляються новими біомаркерами-кандидатами для ОА [166, 240].

До серологічних «маркерів» ОА відносяться продукти деградації ПГ

(кератин-сульфат, хондроїтин-сульфат, глікозаміноглікани (ГАГ), фрагменти

ПГ), стромелізин, проколаген ІІ типа, остеокальцин, продукти метаболізму

синовіоцитів (цитокіни, білки), кристали (кальцій, апатити, пірофосфати). При

остеоартрозі переважають процеси катаболізму, при цьому макромолекули

(передусім матрикса суглобового хряща) або їх фрагменти потрапляють у

синовіальну рідину, кров та сечу, де їх можливо визначити. Також маркерами

метаболізму суглобового хряща та синовіальної оболонки можуть бути

специфічні клітинні фермети та цитокіни, що потрапляють у тканинну рідину

при запаленні [203, 212].

При здійсненні реабілітаційних заходів, окрім рентгенологічної стадії

прийнято визначати ступінь порушення статодинамічної функції і стадію її

компенсації [31, 37, 72]. В реабілітаційній практиці виникає необхідність

формулювання функціонального або реабілітаційного діагнозу. На сьогоднішній

день у світовій медицині широко використовується Міжнародна класифікація

функціонування , обмеження життєдіяльності і здоровʼя (МКФ). Формулюючи

функціональний діагноз на відміну від клінічного, вказується не тільки

уражений суглоб, але і описуються функціональні зміни в сегменті кінцівки або

всієї кінцівки, характер контрактури, стан мʼязевого тонуса та мʼязевої сили,

порушення трофіки та чутливості, ступінь вираженності болю, здатність до

самообслуговування та пересування [176, 251]. Правильно сформульований

функціональний діагноз дозволяє не тільки правильно підібрати медикаментозне

лікування, але і визначити основні цілі і завдання реабілітації: створення умов

37

компенсації порушеної статодинамічної функції, покращення умов кровообігу в

кінцівці, максимально можливе розвантаження суглобу тощо.

Застосування сучасних методів діагностики, зокрема УЗД, МРТ,

денситометрії, ряду лабораторних методик збільшує можливості ранньої

діагностики ОА ізольовано або у поєднанні з іншими коморбідними станами,

однак для проведення реабілітації виникає необхідність в дотриманні

реабілітаційного діагнозу, хоча інструментальні методи діагностики також

можна використовувати для об’єктивізації оцінки ефективності лікувальних та

реабілітаційних програм.

Отже, реабілітаційний діагноз – це список проблем пацієнта

сформульований в категоріях МКФ, який відображає всі актуальні аспекти

функціонування пацієнта – покликаний на своїй основі сформулювати мету,

завдання і виробити стратегію реабілітації. У реабілітаційний діагноз

включаються тільки ті виявлені проблеми пацієнта, які впливають або

відображають його функціонування [251]. Оскільки реабілітаційний діагноз

заснований на МКФ, це може забезпечити спільну мову для опису

функціонування людини і, отже, полегшує міждисциплінарну діяльність,

відповідальність та координація втручань.

1.4. Реабілітаційні методи у відновному лікуванні пацієнтів похилого віку

з остеоартрозом колінних суглобів

Оптимальне лікування ОА передбачає комбінацію немедикаментозних і

медикаментозних методів. Рекомендації EULAR з лікування остеоартрозу

колінних і кульшових суглобів включають навчання необхідних навичок,

ініціювання змін у способі життя. 11 рекомендацій містять вказівки щодо

надання немедикаментозних втручань людям з ОА [26, 141, 146, 167].

Згідно з OARSI для надання рекомендацій особам з ОА колінного суглобу

з різноманітними профілями здоров’я та навантаженням рекомендації щодо

38

лікування були розбиті на чотири клінічні субфенотипи [190, 191]. Лікування

рекомендувалося як відповідне, невизначене або невідповідне для кожного з

чотирьох клінічних субфенотипів і супроводжувалися оцінками ризику та

користі. Відповідні методи лікування для всіх осіб з ОА колінного суглобу

включали біомеханічні втручання, внутрішньосуглобові кортикостероїди,

фізичні вправи (в т.ч. у воді), навчання пацієнта, силові тренування та

управління вагою. Лікування, яке підходить для конкретних клінічних

субфенотипів, включало ацетамінофен (парацетамол), бальнеотерапію,

капсаїцин, тростину, дулоксетин, пероральні нестероїдні протизапальні засоби

(НПЗП; селективні та неселективні). Лікування невизначеної відповідності для

конкретних клінічних субфенотипів включало акупунктуру, хондроїтин, милиці,

діацереїн, глюкозамін, внутрішньосуглобову гіалуронову кислоту, опіоїди

(перорально і трансдермально), ультразвук. Лікування невідповідне включало

ризедронат і електротерапію (нервово-м’язову електростимуляцію). Ці

консенсусні рекомендації, засновані на фактах, надають рекомендації пацієнтам

і персоналу щодо методів лікування, які застосовуються до всіх осіб з ОА

колінного суглоба, а також реабілітації, яку можна розглядати відповідно до

індивідуальних потреб та переваг пацієнта.

Що стосується пацієнтів похилого віку з ОА – наявність поліморбідності,

порушення фармакодинаміки та фармакокінетики медикаментозних препаратів,

а також високий ризик ускладнень при прийомі медикаментів потребують

пошуку нових методів лікування та реабілітації.

Існує чимало доказів того, що серед осіб, в яких розвиваються ОА,

помірне і регулярне фізичне навантаження може зменшити біль і інвалідність

[65, 84]. Не існує твердих доказів того, що будь-який особливий режим фізичних

вправ (наприклад, аеробні тренування, вправи з опором) є більш ефективним,

ніж інший для зменшення болю і інвалідності у пацієнтів з ОА, але деякі

дослідження показують, що вправи повинні бути протягом усього життя і

проводитися принаймні тричі на тиждень для оптимальних ефектів.

39

У пацієнтів з ОА колінного суглобу в похилому віці також спостерігається

гіпотрофія або атрофію м’язів навколо колінного суглоба. Низка досліджень

показали, що вправи спрямовані на зміцнення чотириголового м’яза стегна, які

використовувались в програмі реабілітації у пацієнтів з ОА колінних суглобів

впливали на зменшення болю та поліпшення функції колінних суглобів [149,

162, 172, 219].

Основними засобами корекції елементів перенапруги, які виникають в

мʼязово-сухожилковому комплексі колінного суглобу є спеціальні вправи, що

усувають м’язовий дисбаланс, сформовані на основі традиційних поглядів на

організацію руху, і профілактично-відновлювальні заходи [12, 37, 102, 136, 175].

Гідрокінезіотерапія часто рекомендується як варіант лікування у літньому

віці, головним чином тому, що вона виконується в більш безпечному середовищі

з меншим ризиком падіння, ніж звичайні вправи. Пацієнти з ОА показують

більш високі рівні прихильності до реабілітації при гідрокінезіотерапії, ніж інші

форми консервативного лікування [172]. Проведенні дослідження

демонструють, що гідрокінезіотерапія має додаткові фізіологічні та біомеханічні

переваги в порівнянні з іншими видами вправ, а також прискорює раннє

динамічне посилення м’язів і активну мобілізацію пацієнтів навіть при наявності

сильного болю. Крім того, заняття у воді зменшують спазм в мʼязово-

сухожилковому комплексі [162]. В останні роки методи фізіотерапії набувають

все більшого значення в лікуванні хворих різного віку, в тому числі похилого і

старечого. Застосування саме цих методів сприяє покращенню функціонального

стану різних органів і систем організму, нормалізації їх роботи, не викликає

побічних ефектів, зменшує необхідність медикаментозного навантаження,

особливо при алергічних реакціях на лікарські препарати [120, 130, 155, 200, 201,

210, 222, 231]. Метою фізіотерапії є збільшення функціональних можливостей і

працездатності уцілілих, збережених елементів нервової і м’язової систем,

розвиток компенсаторних можливостей, симптоматичний вплив на такі прояви

захворювання, як біль, набряк та ін. У сучасній фізіотерапії та курортології

40

немає верхніх вікових бар’єрів, які були б протипоказаннями для реабілітації

[11, 14, 87, 125].

Орієнтація при реабілітації пацієнтів похилого віку на специфічність дії

фізичних факторів, вплив на невеликі локальні і сегментарні зони, дає

можливість значно зменшити навантаження на серцево-судинну і нервову

системи пацієнтів [8, 12, 13, 58]. Знання про вікові зміни в організмі при старінні

дають можливість цілеспрямовано проводити комплексне лікування

медикаментозними засобами [6, 98, 121, 128, 223, 224, 247], природними та

преформованими методами фізіотерапії, кінезіотерапії, масажу [2, 16, 55, 63,

127].

Фізичні фактори при правильному призначенні активно впливають на

вегетативно-трофічну функцію нервової системи, нервово-ендокринну

регуляцію, процеси мікроциркуляції та обміну в органах і тканинах, на стан

імунокомпетентних систем, розвиток і регуляцію аутоімунних процесів та ін.

[36, 76, 77, 126, 160, 165].

Використання низькоінтенсивних фізичних факторів призводить до

нормалізації гомеостазу і, на відміну від багатьох фармакологічних препаратів,

не викликає побічної дії [75]. Низькоінтенсивні методи фізіотерапії в адекватно

підібраних дозах підвищують енергетичні ресурси організму, а також захисні та

компенсаторно-відновні можливості організму та сприяють нормалізації або

покращенню функціонального стану різних органів і систем [18, 77, 123, 125].

Однак при призначенні і проведені апаратної фізіотерапії у людей похилого віку

потрібно враховувати не тільки клініко-патогенетичні варіанти перебігу ОА, але

і неспецифічні вікові зміни старіючого організму [2, 16].

Вік не є протипоказанням для застосування фізіотерапевтичних методів в

геріатрії, але призначення їх людям похилого та старечого віку має свої

особливості. На найважливіші із них вказують більшість авторів [36, 37, 87]. В

зв’язку з недосконалістю регуляторних та пристосувальних механізмів у людей

похилого віку застосування фізіотерапевтичних методів вимагає нових підходів

41

до вибору лікувальних методик і дозування впливів, так як традиційні методи

фізіотерапії не завжди можуть бути використані через високу ймовірність

виникнення у хворих неадекватної або спотвореної реакції на фізіотерапевтичні

процедури, тому тривалість, інтенсивність, площа впливу процедури

розраховується відповідно з індивідуальним станом здоров’я пацієнта.

Обов’язковим правилом у фізіотерапії при лікуванні осіб похилого віку є

зменшення інтенсивності впливу (сила струму, потужність опромінення,

температура), тривалості процедури, а також збільшення кількості процедур на

курс лікування, оскільки процес відновлення порушених функцій в старіючому

організмі проходить більш повільно [216].

Зважаючи на гетерогенність структур і механізмів, залучених у процес

формування больового синдрому, впливати фізичними чинниками доцільно на

різних рівнях формування болю [16, 75]. При цьому в комплекс протибольової

терапії слід включати як чинники, що викликають пригнічення різних ланок

ноцицептивної системи, так і методи, які активують антиноцицептивну систему

організму. Правильне комбінування таких фізичних методів забезпечить успіх у

знеболенні [33, 52, 75].

Аналізуючи дані літератури про застосування преформованих фізичних

чинників в лікуванні ОА можна зробити висновок про те, що виділення

найбільш ефективних методів фізіотерапії при даному захворюванні не є

можливим, так як у дослідників різна методологія оцінки результатів лікування і

відсутні єдині підходи до формування критеріїв ефективності.

В разі недостатньої ефективності нефармакологічих засобів

рекомендується включати в програму лікування пацієнтів з остеоартрозом

медикаментозної терапії [69, 70, 73, 81, 106, 137, 146, 188, 191]. Прості

анальгетики, найбільш часто використовувані при ОА, проте, малоприйнятні,

так як не діють на патогенетичні ланки синовіту, що нівелює їх ефект. Крім того,

прості і опіоїдні анальгетики викликають феномен «анальгетичною

особистості»: хворий, не відчуваючи болю, надмірно підвищує свою рухову

42

активність, що посилює як вторинне запалення, так і клініку хвороби [193, 194].

Призначення міорелаксантів при ОА, патогенетично обумовлене, загрожує у

літніх хворих погіршенням координації рухів [134].

В останніх рекомендаціях з лікування ОА, які були підготовлені

експертами Європейського товариства з клінічними та економічними аспектами

остеоартрозу і остеопорозу (ESCEO), починати медикаментозну терапію

пропонується з призначення повільно діючих симптоматичних засобів –

глюкозаміну (ГКА) і хондроїтину сульфату (ХС) [146]. Для пацієнтів з ОА або

ризиком ОА, застосування глюкозаміну і хондроїтинсульфату може служити

неоперативним засобом для захисту суглобового хряща і затримки

прогресування остеоартриту. Результати досліджень у цьому аспекті були

узагальнені в численних оглядах і мета-аналізах [117, 138, 163, 184].

Щодо застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), то

призначення їх при остеоартрозі можливо, а нерідко навіть необхідно [5, 47, 51],

однак слід пам’ятати про те, що вони відносяться до тих лікувальних засобів, які

не слід призначати особам похилого та старечого віку без вагомих підстав,

особливо протягом тривалого періоду [67, 68], оскільки тривале застосування

таких препаратів становить серйозну клінічну проблему з точки зору не тільки

вибору оптимального препарату, його дозування, але і забезпечення безпеки

[21].

На сьогоднішній день є дослідження про позитивний вплив різних класів

антиостеопоротичних препаратів на перебіг ОА [101, 203, 225, 226].

Упровадження в клінічну практику препаратів гіалуронової кислоти

розглядається як новий якісний стрибок в лікуванні ОА, хоча

внутрішньосуглобові ін’єкції гіалуронової кислоти показали змінну

ефективність [211].

Таким чином, одним з найважливіших завдань сучасної фармакотерапії

остеоартрозу у пацієнтів геронтологічного профілю є вибір ефективних і

43

безпечних підходів до індивідуальної раціональної медикаментозної терапії з

урахуванням вікових особливостей старіючого організму.

Численні дослідження показують, що на сприятливий прогноз у

реабілітації пацієнтів похилого віку впливає освіта хворого і рівень його

інтелекту. Розуміння того, що з хворим суглобом треба якісно жити, що з

захворюванням треба рахуватися, має призвести до зміни способу життя

хворого, в якому висока рухова активність повинна розумно поєднуватися із

режимом розвантаження суглоба. Необхідність пробудження мотивації до

рухової активності, до здорового способу життя, виховання необхідних рухових

якостей, навчання пацієнта методикам кінезіотерапії для самостійного

застосування піднесе проведення реабілітації на якісно новий рівень [167, 183].

1.5. Перспективи фізичної та реабілітаційної медицини та важливість

реабілітаційних досліджень

Сучасний розвиток фізичної та реабілітаційної медицини (ФРМ) в Україні

характеризується наявністю трьох періодів надання реабілітаційної допомоги:

гострий період, підгострий та період довготривалої реабілітації. В гострому

періоді реабілітація відбувається лише в умовах стаціонару (стаціонарний етап

реабілітації), тоді як в підгострому періоді та в період довготривалої реабілітації

проведення реабілітаційних заходів можливе і на амбулаторному і на санаторно-

курортному етапах реабілітації.

Сучасна реабілітація як комплексна мультидисциплінарна стратегія

впливу на організм засвідчує про необхідність розгляду пацієнта в рамках

складної біопсихосоціальної системи, яка взаємодіє з навколишнім

середовищем. Така модель покладена в основу широко використовуваної

сьогодні в світовій медицині Міжнанародної класифікації функціонування,

обмежень життєдіяльності та здоров’я (МКФ) [176]. Прямим наслідком даної

моделі є комплексне використання різних засобів реабілітаціі, що впливають не

44

на окремий орган або систему, а на організм в цілому. Протягом останнього

десятиріччя у всьому світі почалося активне використання вищевказаної

класифікації для побудови реабілітаційного діагнозу. Тоді як на практиці дуже

часто реабілітація представляє собою просте поєднання методів, кожен з яких

здатний відновити окрему функцію або діяльність. Однак саме координоване

застосування цих технологій, метою якого є відновлення попередньої або навіть

нової життєвої активності, бажаної пацієнтом, буде головним пріоритетом.

Дієвим інструментом реалізації реабілітації може виступити МКФ, в категоріях

якої встановлюється реабілітаційний діагноз.

МКФ покликана допомогти уніфікувати встановлення реабілітаційного

діагнозу, визначити мету та завдання фізичної терапії, оцінити ефективність

реабілітації. Аналізуючи МКФ та дані наукової літератури, можна зробити

висновок, що її на сьогодні використовують як базову для побудови

реабілітаційного діагнозу в процесі фізичної реабілітації осіб із порушенням

опорно-рухового апарату, нервової системи та з психологічними порушеннями

[49].

Новим в сучасній реабілітації є мультидисциплінарна команда —

організаційно оформлена, функціонально відокремлена група фахівців, які

об’єднані спільними цілями реабілітаційного процесу, проводять реабілітацію

високої інтенсивності в закладах охорони здоров’я стаціонарного й

амбулаторного типів у гострому, підгострому та довгостроковому

реабілітаційних періодах. Формою роботи мультидисциплінарної команди є

збори, на яких після обговорення результатів реабілітаційного обстеження,

визначається індивідуальна програма реабілітації, розглядаються показники

моніторингу й оцінки виконання програми та здійснюється її коригування.

Індивідуальна програма реабілітації та зміни до неї затверджуються фахівцем

реабілітації, який очолює команду [251].

Визначення цілей реабілітації та розподілення відповідальності між

різними фахівця реабілітаційної бригади дозволяють, з одного боку, незалежно

45

виконувати свою роботу, з іншого – робити внесок у формування нового

функціонального статусу пацієнта з точною координацією своїх дій з іншими

фахівцями, з третій – документувати процес реабілітації.

Реабілітаційні технології є однією з найважливіших і перспективних сфер

досліджень сьогодні і в майбутньому. Тканинна інженерія та інші сучасні

технології сприяють цій сфері. ФРМ спрямована на посилення інтересу і

залучення до досліджень з реабілітації, оскільки дослідження є необхідними для

розуміння фундаментальних процесів реабілітації. Дослідження можуть також

визначати захворюваність та поширеність обмежень життєдіяльності та станів,

що призводять до обмежень життєдіяльності, а також нові технології

реабілітації, що зʼявляються та повинні бути адаптовані для використання

особами з обмеженнями життєдіяльності [45, 148, 251].

Для вдосконалення фізичної та реабілітаційної медицини необхідне

широке впровадження в клінічну практику апробованих засобів і методів

інформаційно-технічного впливу, що відповідають таким вимогам, як безпека та

простота їх використання, висока ефективність застосування, наступність тощо

[111, 122, 157]. Використання сучасних інформаційних технологій для

інформаційної, системно-аналітичної та експертної підтримки прийняття рішень

економічно виправдане в усіх сферах медицини [78, 79, 97].

Стрімкі досягнення в галузі медичних технологій всесвітньої системи

реабілітації використовуються на сьогодні для пацієнтів після тяжких операцій,

хронічних больових синдромів, втрати чутливості, інсульту, складних аварій,

травм головного мозку, при хворобі Паркінсона, психічних розладах,

спортивних травмах [157, 178].

Систематичне застосування оптимально підібраних засобів реабілітації

може значно прискорити процес відновлення здоров’я пацієнта [45, 76, 97].

Сучасні інформаційні системи дають можливість контролювати процес

реабілітації пацієнтів, що може сприяти швидшому відновленню здоров’я.

Отримало значне поширення включення в реабілітаційні інформаційні системи

46

додатків отримання (наприклад біосенсори для реєстрації ЕЕГ, ЕКГ,

пульсограми тощо) та аналізу біосигналів [79, 97, 178].

Цей напрям відповідає актуальній для України проблемі формування

сучасного інформаційного простору, про що зазначено в Законі України «Про

Основні засади розвитку інформаційного суспільства в Україні на 2007–

2015 роки» [42], а також узгоджується з сьогоднішнім розумінням концепції

інформатизації охорони здоров’я, де основними завданнями вважаються:

створення галузевого інформаційного простору, економічно виправдане

використання сучасних інформаційних технологій для інформаційної, системно-

аналітичної та експертної підтримки прийняття рішень у всіх сферах медицини

[45, 79]. Тобто, на сьогоднішній день, інформаційні технології – це саме той

резерв, котрий дозволяє підвищити рівень реабілітаційної допомоги за рахунок

впровадження нових організаційних методів, нових засобів та способів

реабілітації [97].

Висновки до розділу:

1. Не дивлячись на досягнуті успіхи в лікуванні та реабілітації пацієнтів

похилого віку з ОА, і дотепер залишаються актуальними питання вдосконалення

реабілітаційних технологій для пацієнтів вказаного профілю з дотриманням

основних принципів реабілітації: комплексності, безперервності та наступності.

2. Зусилля автора спрямовано на розроблення вдосконалених програм

реабілітації для пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом на основі

забезпечення наступності застосування реабілітаційних заходів із

використанням інформаційних систем.

Основні положення розділу 1 опубліковані в наукових працях автора

[46, 85, 107, 108, 119].

47

РОЗДІЛ 2

ДИЗАЙН ДОСЛІДЖЕННЯ

Обстеження пацієнтів та дослідження ефективності реабілітаційних

програм на амбулаторному етапі реабілітації проводили у Тернопільській

міській комунальній лікарні № 3, а санаторно-курортного етапу реабілітації – в

санаторії «Медобори» (с. Конопківка Теребовлянського району Тернопільської

області) у 2015–2017 рр. Пацієнти, які перебували на санаторно-курортному

етапі реабілітації, попередньо пройшли амбулаторний або стаціонарний етапи

реабілітації.

2.1. Загальноклінічні методи обстеження

Загальноклінічне обстеження включало в себе визначення ряду

антропометричних показників (зріст, вага, індекс маси тіла), визначення рівня

артеріального тиску та числа серцевих скорочень. Антропометричні показники

визначали за допомогою підлогових ваг і зростоміра. Індекс маси тіла (ІМТ,

кг/м2) підраховували за формулою: вага (кг)/зріст2(м).

Загальноклінічні методи включали також збір анамнезу (вивчення скарг

пацієнта щодо характеру, локалізації болю, часу його появи, тривалості,

інтенсивності, провокуючих факторів; наявність супутніх захворювань

внутрішніх органів та станів організму).

Клінічне обстеження функціонального стану колінних суглобів включало

в себе оцінку ходи, стану інших суглобів, зокрема кульшових та

гомілковостопних, виявлення деформацій, набряку в ділянці суглобів; крепітації

в суглобах при пальпації та рухах, болючості, наявності локальної гіпертермії,

виконання активних і пасивних рухів у суглобах; динамічну оцінку паттернів

руху, виникнення або посилення больового синдрому; наявність гіпотонусу,

48

нормотонусу чи гіпертонусу м’язів, які приймають участь в русі колінного

суглобу; оцінку балансу хребта; оцінку причини дисфункції м’язів.

Оцінку наявності симптомів ПГА проводили згідно з рекомендаціями

Європейської антиревматичної ліги (EULAR) зі стандартів оцінки

артрологічного статусу: оцінка болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ),

альгофункціональний індекс WOMAC, анкета оцінки здоров’я HAQ.

2.1.1. Клініко-інструментальні методи обстеження

Рентгенологічне дослідження колінних суглобів проводили на етапі

встановлення діагнозу. Оцінювали наявність остеосклерозу, остеофітозу,

вимірювали ширину суглобової щілини.

Ультразвукове дослідження колінних суглобів – артросонографію (АСГ)

проводили на початку дослідження всім пацієнтам, включеним в дослідження,

на апараті з лінійним мультичастотним датчиком 5-7,5-10 МГц за

стандартизованою методикою з чотирьох доступів: переднього, медіального,

латерального і заднього. Дослідження суглоба проводили поліпозиційно,

поліпроекційно за стандартними методиками.

Методом АСГ оцінювали стан м’яких тканин, товщину синовіальної

оболонки у верхньому завороті, товщину суглобового хряща медіального і

латерального виростків стегна, наявність остеофітів, цілісність менісків і

періартикулярних (внутрішньої і зовнішньої колатеральних зв’язок, сухожилка

чотириголового м’яза стегна і власної зв’язки надколінка) структур, а також

наявність кісти Бейкера в підколінній ділянці.

Периферійну гемодинаміку досліджували методом тетраполярної

реовазографії (РВГ) нижніх кінцівок, яку реєстрували за допомогою

комп’ютерної установки ML-2570-SferaV 4.9 використовуючи циркулярні

електроди. Дослідження проводили у стані спокою тільки на ураженій кінцівці

за її горизонтального положення. Були проаналізовані наступні показники:

49

реографічний систолічний індекс (РСІ), час підйому реограми (ЧПР), час

швидкого кровонаповнення (ЧШК), показник тонусу артерій великого калібру

(ПТК), дикротичний індекс (ДІ), систоло-діастолічний показник венозного

відтоку (ПВВ).

2.1.2. Клініко-функціональні методи обстеження

Для визначення функціональної сили м’язів нижньої кінцівки

застосовували мануальний м’язовий тест Ловетта [75], який ґрунтується на

ручній методиці, коли рух виконує один м’яз, який відповідає за цей рух. За цим

тестом, розрізняють такі ступені м’язової сили: 0 – повна відсутність ознак

напруження м’язів під час спроби довільного руху, хворий намагається рухати

кінцівкою, але пальпаторно скорочення м’язів не відчувається (0 %); 1 – відчуття

напруження під час спроби довільного руху, пальпується скорочення м’яза, але

рух не виконується (10 %); 2 – рухи у повному обсязі за умови розвантаження,

пацієнт здатний виконати рух без допомоги реабілітолога, але не може подолати

сили тяжіння (25 %); 3 – повна амплітуда руху проти сили тяжіння, м’яз

пересилює силу тяжіння і виконує при цьому повний або частковий обсяг руху,

сила м’язів збережена на 50 %; 4 – рухи у повному обсязі при дії сили тяжіння і

невеликій протидії, м’яз може пересилити опір, але не здатний розвинути

максимальне зусилля (75 %); 5 – повна амплітуда рухів при дії сили тяжіння з

максимальною зовнішньою протидією опором (100 %). Сила м’язів виражалася

у відсотках.

Для визначення сили м’язів-згиначів колінного суглоба

(напівсухожилкового м’яза, напівперетинчастого м’яза, двоголового м’яза) тест

проводили у вихідному положенні пацієнта сидячи або лежачи на животі; нога

зігнута в коліні під кутом 90°. Реабілітолог намагається розігнути ногу у

колінному суглобі, натискаючи на задню поверхню гомілки.

50

Визначення сили розгинача колінного суглоба – чотириголового м’яза

стегна, проводили у вихідному положенні пацієнта сидячи (нога зігнута в коліні

під кутом 30°), натискаючи на тильну поверхню гомілки робили спробу зігнути

ногу в колінному суглобі за одночасного опору пацієнта.

У всіх досліджуваних пацієнтів визначали також і тонус м’язів, що

відповідають за рух у колінному суглобі: m.rectus femoris, m.biceps femoris,

m. gastrocnemius lateralis, m. tibialis anterior. Дослідження м’язового тонусу в

обстежених пацієнтів з ПГА проводили в умовах повного розслаблення м’язів, в

горизонтальному положенні досліджуваного на твердій кушетці. Тонус м’язів-

згиначів колінного суглоба визначали у положенні пацієнта на животі, тонус

м’язів-розгиначів – у положенні на спині. Для оцінки м’язового тонусу

використовували метод визначення поперечної твердості (резистентності) м’язів

і глибини занурення (втиснення) пальців у м’яз. Дослідження поперечної

твердості м’язів проводили шляхом охоплення великим та вказівним пальцями

розслабленого м’яза та його наступного обережного стискання, оцінювали опір

стисненню і глибину занурення пальців.

Об’єм активних та пасивних рухів у колінному суглобі та поперековому

відділі хребта оцінювали у градусах за допомогою кутоміра за нуль-прохідним

методом. При цьому всі рухи в суглобі та хребті вимірювали від визначеного

вихідного нульового (анатомічного) положення ноги або спини і виражали в

балах: 0 – обмеження амплітуди рухів відсутнє; 1 – мінімальне обмеження рухів

у межах 5–15°; 2 – помірне обмеження рухів у межах 15–30°; 3 – значне

обмеження рухів у межах 30° та більше. З метою об’єктивізації неврологічного

статусу визначали симптом Ласега, згинання та розгинання в поперековому

відділі хребта; пробу Шобера використовували для виявлення обмеження

рухливості в поперековому відділі хребта: від LV відкладали вгору 10 см і

робили позначку (за максимального нахилу вперед у здорових осіб ця відстань

збільшується на 4–5 см, а при ураженні поперекового відділу хребта вона

практично не змінюється).

51

2.2. Методи анкетування

Загалом методи анкетування при патології суглобів є важливим

доповненням до загальноклінічного обстеження пацієнтів з патологією суглобів.

У наших дослідженнях для оцінки ступеня вираження больового синдрому

використана візуальна аналогова шкала болю (ВАШ, Хаскісон [60, 61, 75]). Вона

являє собою вертикальну або горизонтальну пряму лінію завдовжки 100 мм з

наступними пороговими значеннями: 0 мм – немає болю, 100 мм – максимально

виражений біль. Кожен пацієнт самостійно зазначав ступінь вираження болю в

колінному суглобі при ході. Візуальна аналогова шкала наведена в додатках

(Додаток Ґ, рис. Ґ.1).

Альгофункціональний індекс остеоартриту WOMAC (1988) [252] – це

також опитувальник для самостійного заповнення пацієнтом (дод. Ґ, табл. Ґ.1).

Тест складається з 24 питань, які характеризують ступінь вираження болю

(5 питань), скутість (2 питання) і функціональну спроможність (17 питань). На

кожне питання пацієнт повинен дати відповідь у відповідності з 10-бальною

градацією: 0–1 бал – без труднощів; 2–5 балів – з деякими труднощами; 6–9

балів – з великими труднощами; 10 балів – виконати не можу. Підрахунок балів

проводили окремо за кожною з субшкал (біль, скутість і функції), а також

вираховували сумарний показник індексу WOMAC.

Для оцінки якості життя використовували анкету оцінки здоров’я HAQ

(Health Assessment Questionnaire – «Стенфордська анкета» (дод. Г, табл. Г.2)).

Питання в анкеті поділені на 2 категорії: самообслуговування (одягтися, встати з

ліжка, особиста гігієна тощо) і пересування. Всього в анкеті 20 питань. Відповіді

на ці питання оцінювали в балах: «Легко» – 0, «З труднощами» – 1, «З великими

труднощами» – 2, «Не можу» – 3. Крім того, дві додаткові групи питань

стосуються допоміжних предметів, якими користується хворий (наприклад,

тростина, ходунки, сидіння у ванній тощо), а також необхідність допомоги

інших людей. Позитивну відповідь на будь-яке з цих питань оцінювали у 2 бали.

52

Остаточні максимальні оцінки залежно від отриманої суми балів інтерпретували

наступним чином: від 1 до 20 балів – функціональна здатність збережена; від 20

до 40 балів – функціональна здатність знижена, від 41 до 60 балів –

функціональна здатність утрачена.

2.3. Оцінка адаптаційного потенціалу та визначення толерантності до

навантаження

Як прогностичний чинник клінічного перебігу захворювання та

можливостей медичної реабілітації, а також як метод контролю ефективності

проведених реабілітаційних заходів вивчали можливість застосування оцінки

адаптаційного потенціалу (АП) системи кровообігу. АП – це здатність

адаптуватись до діючого чинника без порушення гемодинамічної рівноваги.

Як провідний кількісний показник використовували індекс

функціональних змін (ІФЗ), що розраховується за формулою А. П. Берсенєвої:

ІФЗ=0,011×ЧСС+0,014×САТ+0,008×ДАТ+0,014ХВ–0,009×МТ–0,009×Р–0,27,

де САТ – систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.; ДАТ – діастолічний

артеріальний тиск, мм рт. ст.; В – вік, роки; МТ – маса тіла, кг; Р – зріст, см. ІФЗ

визначали в умовних одиницях – балах (табл. 2.1).

Таблиця 2.1

Параметри адаптаційного потенціалу за індексом функціональних змін

Адаптаційний потенціал ІФЗ, бали

АП І – задовільна адаптація До 2,59

АП ІІ – напруга механізмів адаптації 2,6–3,09

АП ІІІ – незадовільна адаптація 3,1–3,49

АП ІV – зрив адаптації 3,5 і більше

Для визначення толерантності до навантаження був застосований тест

Наваккі: обстежуваному пропонували виконати вихідне велоергометричне

53

навантаження, ступінь якого визначався залежно від маси тіла. Оскільки в

дослідженні брали участь люди похилого віку початкове навантаження складало

0,25 Вт на кілограм маси тіла (з розрахунку на нормальну щодо віку масу тіла).

Після виконання роботи указаної потужності впродовж 2 хвилин, не

припиняючи педалювання, пацієнту збільшували навантаження на 25 Вт (за

рекомендацією ВООЗ). Навантаження кожні 2 хвилини збільшували на указану

величину доти, доки досліджуваний зміг виконувати роботу. Фізичну

працездатність оцінювали за максимально досягнутою потужністю та

утриманням її упродовж 2 хвилин. Нормальною працездатністю у нетренованих

осіб вважається навантаження 3 Вт/кг, яке утримується протягом 2 хв, що

відповідає максимальному споживанню кисню (МСК) 42–44 мл/хв.

Усі зазначені клініко-функціональні обстеження проведені в перші дні

перебування пацієнта на амбулаторному або санаторно-курортному етапах

реабілітації, повторні – в кінці реабілітаційного етапу, частина із них – через

12 місяців.

2.4. Методи статистичної обробки отриманих даних

Статистичну обробку результатів виконували із застосуванням

програмного пакета Statistika 10.0. Математичний аналіз включав методи

варіаційної та альтернативної статистики, а також кореляційний аналіз. У роботі

використовували непараметричні методи. Для порівняння середніх показників

між декількома групами використовували непараметричні критерії Манна-Уїтні,

Крускала-Уолліса, Вілкоксона. Для виявлення взаємозв’язку між змінними

застосовували ранговий коефіцієнт кореляції Спірмена. Вірогідним вважалися

відмінності при ступені ймовірності безпомилкового прогнозу (р) 95 % (р <0,05).

54

2.5. Методи реабілітації обстежених пацієнтів з первинним гонартрозом

2.5.1. Природні методи реабілітації

У дослідженнях застосовано такі курортні методи:

– для традиційної сірководневої бальнеотерапії використовували

мінеральну сірководневу cульфатно-кальцієву слабомінералізовану нейтральну

воду наступного складу (H2S 0,017–0,065 M 0,76–0,8 pH = 6,8–7,2):

.

Підігріту до 37–38 °С воду подавали водогоном зі свердловини

безпосередньо у ванну з концентрацією сірководню 55–75 мг/л. Час перебування

пацієнта у ванні – 10 хвилин. Ванни відпускали через день, на курс лікування 8–

10 процедур.

– для проведення гальванопелоїдотерапії (ГПТ) використовували торф’яне

болото із вмістом сірководневих сполук з наступною фізичною

характеристикою: густина – 1,13, води – 69,3 %, органічних речовин, у тому

числі гумінових, у сирому торфі – 92,8 %, у сухому – 41,7 %. Зола, в тому числі

пісок, становить 17,9 %. Хімічна формула грязьового розчину:

.

Тривалість процедури складала 15–20 хвилин. Процедури ГПТ виконували

із застосуванням апарату для гальванізації «Поток-1». Для проведення методики

ГПТ торф’яне болото не нагрівали, температура аплікації становила 18–20 °С.

Необхідну кількість торфоболота (200–250 мл) поміщали в мішечок-прокладку з

товщиною болота 1–2 см. Два мішечки розміром 15×20 см розміщували

поперечно на колінні суглоби. Поверх них накладали електроди, покривали

цератою і фіксували (полярність електродів чергували через процедуру).

Щільність струму становила 0,01–0,05 мА/см2, а тривалість процедури –

15 хв.

55

2.5.2. Фізіотерапевтичні методи реабілітації

У дослідженнях застосовано такі фізіотерапевтичні методики:

– магнітолазерна терапія (МЛТ): комбінована дія постійного магнітного

поля з величиною індукції 25 мТл та інфрачервоного лазерного випромінювання

з довжиною хвилі 0,89 мкм (апарат МІТ-11), розміщення випромінювачів

поперечне на проекцію верхнього завороту та підколінну ямку, методика

контактна, стабільна, загальний час впливу – 10 хв;

– електроміостимуляція (ЕМС): проводили синусоїдальним модульованим

струмом (апарат Ампліпульс-5), активний електрод фіксували в зоні проекції

рухової точки m. quadriceps, а пасивний – на дистальній ділянці цього м’яза.

Використовували змінний режим, рід роботи II, ІІІ, частота модуляції – 75 Гц,

глибину модуляції в процесі лікування збільшували від 25 до 100 %, силу

струму – від помірних до виражених безболісних скорочень м’яза, по 10 хвилин

на кожну кінцівку, курс лікування – 8–10 процедур;

– інтерференцтерапія (ІФТ) – застосування змінних синусоїдальних

струмів з частотою від 3000–5000 Гц. Частота одного струму постійна, а частота

іншого відрізнялася від частоти першого в межах від 1–200 Гц. ІФТ проводили

апаратом Інтердін за допомогою двох пар електродів, які розміщували на

проекції зв’язок і сухожилків колінного суглоба (пластинчасті електроди

розміром 5×15 см розташовували на гідрофільних прокладках на бокових

поверхнях). Параметри струму: частота – 30–50 Гц, силу струму доводили до

безболісної вібрації, тривалість процедури становила 15 хв).

2.5.3. Методи фізичної реабілітації

На амбулаторному етапі реабілітації використовували наступні спеціальні

вправи: активні динамічні вправи для великих мʼязевих груп здорових кінцівок;

вільні динамічні вправи для здорових суглобів хворої ноги; полегшенні рухи у

56

хворому суглобі (рух в горизонтальній площині); короткочасна (2–3 секунди)

ізометрична напруга навколосуглобових мʼязів.

Всі вправи виконуються в повільному темпі, амплітуда до виникнення

болю. Кількість повторів кожного руху 5–6 разів при чергуванні рухів хворої та

здорової кінцівки, спеціальні загальнотонізуючі вправи (1:3) з довгими паузами

відпочинку і розслаблення між вправами. Заняття лікувальною гімнастикою

(ЛГ) проводилисяся індивідуально. Тривалість процедури ЛГ складала 15–20 хв.

При побудові процедури ЛГ дотримувалися всі основні дидактичні принципи:

чергування спеціальних вправ із загальнотонізуючими та дихальними вправами,

поступове залучення в роботу різних мʼязевих груп від дрібних до великих,

чергування вправ для різних мʼязевих груп між собою. Спеціальні і

загальнотонізуючі вправи виконувались у співвідношенні 1:1.

Основним вихідним положенням для виконання вправ при ОА колінних

суглобів було: положення лежачи на спині, лежачи на боку, лежачи на животі,

стоячи рачки, тому що в таких позиціях мʼязи звільняються від напруги,

повʼязаної з утриманням тіла у вертикальному положенні.

Для правильного виконання вправ в ізометричному режимі визначали

оптимальну силу мʼязового скорочення, тривалість скорочення, кількість

повторів скорочення і паузу розслаблення.

При виконанні вправ пацієнтами похилого віку з ПГА основний акцент

робився на укріплення чотириголового мʼязу стегна, так як його слабість

викликає перенавантаження капсульних і звʼязкових структур, приводить до

збільшеня навантаження на суглобові поверхні, є однією з причин згинального

положення гомілки. Починають укріплювати цей мʼяз, розгинаючи гомілку і

утримуючи пряму ногу у висячому положенні сидячі на стільці, стоячи на

здоровій нозі (притримучись руками за поручень), потім в положенні лежачи на

спині.

57

Також включають тренування під час ходи, під час якого навчають

пацієнта активному переміщенню вперед проекції центра тяжіння тіла відносно

вісі згинання в колінному суглобі.

Темп виконання рухів повільний, що дозволяє уникнути різкого підйому

внутрішньосглобового тиску, амплітуда рухів – до виникнення болю.

Для визначення функціональних резервів серцево-судинної та дихальної

систем організму з метою призначення хворим адекватних реабілітаційних

методів проводили пробу з фізичним навантаженням (тест Наваккі).

На санаторно-курортному етапі реабілітації із загальнорийнятих методів

проводили щоденні лікувальну та ранкову гімнастику, прогулянки.

Кінезіотерапію призначали за щадною методикою в режимі розвантаження

суглобів з диференційованою розробкою ослаблених м’язів, чергуванням

активних рухів з ізометричним скороченням м’язів, навчанням хворого

розслабленню м’язів. Лікувальний масаж призначали на реґіонарні м’язи

уражених суглобів і на рефлекторно-сегментарні зони хребта. Заняття груповим

методом проводили під постійним медичним контролем і включали вступну,

основну і заключну частини. Використовували динамічні і дихальні фізичні

вправи, переважно у вихідних положеннях сидячи та лежачи. Режим рухового

навантаження передбачав розвантаження хворих суглобів: пацієнтам з ПГА

забороняли тривалу ходу.

Лікувальну гімнастику проводили щодня груповим методом. Час занять

призначали таким чином, щоб фізіотерапевтичні процедури і масаж передували

заняттям, а прийом ванн проводився після фізичного навантаження.

Лікувальна гімнастика при явищах синовіту мала щадний характер: об’єм

фізичного навантаження був нижчий, порівняно з навантаженням для хворих на

ПГА без синовіту. Темп вправ – середній і повільний, амплітуда рухів – не до

різкого болю. Переважали вправи на розслаблення, які сприяли розтягуванню

м’язів. Вихідні положення вибирали з метою розвантаження уражених суглобів,

були виключені вихідні положення стоячи, в присіданні, на колінах.

58

У дослідженнях із методів фізичної реабілітації додатково використано

такі:

– постізометрична релаксація м’язів (ПІР). Техніка виконання ПІР на

спазмованих м’язах включала в себе дві фази: І фаза – скорочення, ІІ фаза –

розслаблення. Спочатку спазмований м’яз розтягують по його довжині

наскільки можливо, з урахуванням того, що розтягнення викликає біль і спазм

м’яза. Потім змушували м’яз працювати в ізометричному режимі, тобто не

змінюючи його довжину, для чого пацієнт перешкоджав здійсненню

відповідного руху з відносно невеликим зусиллям приблизно впродовж

8 секунд. Одночасно пацієнт робив вдих, після чого розслаблювався і робив

повільний видих. Кожну вправу повторювали 3–5 разів. Основні правила

проведення постізометричної релаксації м’язів наведено в додатку С. Взірець

рекомендованого комплексу вправ постізометричної релаксації м’язів для

хворих на остеоартроз колінних суглобів подано в додатку (дод. Д, табл. Д.1);

– вправи з еспандером (гумовим амортизатором). Застосовували силові

вправи для колінних суглобів з різними видами фіксації еспандера тривалістю

20 хвилин через день (дод. Д, табл. Д.2).

Висновки до розділу:

Застосування запропонованого обʼєму обстеження для пацієнтів похилого

віку з первинним гонартрозом під час проходження реабілітації, як на

амбулаторному, так і на санаторно-курортному етапі реабілітації забезпечує

виявлення особливостей перебігу даного захворювання, супутньої патології,

адаптаційних можливостей організму та контроль за проведенням

реабілітаційних заходів.

Основні положення розділу 2 опубліковані в таких друкованих працях:

[34, 89, 113].

59

РОЗДІЛ 3

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ПАЦІЄНТІВ З ПЕРВИННИМ

ГОНАРТРОЗОМ НА ПОЧАТКУ ДОСЛІДЖЕННЯ

3.1. Дизайн дослідження та загальна характеристика обстежених

пацієнтів з первинним гонартрозом

Для виконання поставленої мети проведено рандомізоване, контрольоване

дослідження за методами доказової медицини на базах Тернопільської міської

комунальної лікарні № 3 та санаторію «Медобори» Тернопільської області. В

дослідження включено 112 пацієнтів з ПГА, із них 32 чоловіків (28,6 %) та 80

жінок (71,4 %) у віці 61–75 років (середній вік 65,2±3,1 років). 54 пацієнти

знаходились на амбулаторному етапі реабілітації, 58 пацієнтів проходили

санаторно-курортний етап реабілітації.

Комісією з біомедичної етики Тернопільського державного медичного

університету імені І. Я. Горбачевського (протокол № 14 від 18.10.2017 р.)

встановлено, що дисертаційні дослідження виконані з дотриманням основних

положень та норм біоетики.

Діагноз ПГА верифікувався згідно з рекомендаціями ЕULAR (2010) та

Наказом МОЗ України від 12.10.2006 р. № 676 «Клінічний протокол надання

медичної допомоги хворим ревматологічного профілю»; коморбідні

захворювання – згідно з відповідними протоколами МОЗ України та

підтвердженими відповідними профільними фахівцями на попередніх етапах

реабілітації.

Критеріями включення пацієнтів з ПГА в дослідження були такі: рівень

болю за ВАШ не менше 35 мм; рентгенологічно підтверджений діагноз ПГА у

стадіях І, ІІ, ІІІ (за Kellgren J. N. і Lawrence J. S., 1957) [177]; ступінь

функціональної недостатності суглобів не вище ІІ ст.; рівень індексу WOMAC

не менше 35 балів; показники РОЕ та С-реактивного білка в межах норми.

60

У дослідження не включали пацієнтів зі станом після оперативного

лікування (остеотомії, синовектомії); з вираженими деформаціями суглобів; з

різко вираженими порушеннями функції суглоба (нездатність до самостійного

пересування); зі суглобовим синдромом на ґрунті дифузних захворювань

сполучної тканини; пацієнтів, яким проводилася системна і/або

внутрішньосуглобова (у досліджуваний суглоб) терапія кортикостероїдами

упродовж останніх 6 місяців, а також пацієнтів зі супутньою патологією, яка

загалом протипоказана для даного етапу реабілітації.

Клінічне дослідження та оцінку артрологічного статусу виконували на

початку обстеження, після закінчення курсу лікування та через 6 місяців.

Тривалість захворювання обстежених пацієнтів складала від 3 до 18 років

(в середньому (9,7±0,6) років). Вікова характеристика обстежених пацієнтів

відповідно до класифікації віку (ВООЗ) наведена в табл. 3.1.

Таблиця 3.1

Розподіл обстежених пацієнтів з ПГА за віком і статтю

Стать

Вік обстежених пацієнтів з ПГА, років

Всього 60–70

n (%)

71 і більше

n (%)

Жінки 67 (83,7) 13 (16,3) 80

Чоловіки 23 (71,9) 9 (28,1) 32

Разом 90 (80,4) 22 (19,6) 112

За даними табл. 3.1, жінки становили більшість 71,4 %, що вказує на

переважання ПГА у осіб жіночої статі в похилому віці.

Розподіл обстежених пацієнтів за тривалістю захворювання наведено на

рис. 3.1. За тривалістю захворювання, як видно на рис. 3.1, у 96 (85,7±4,1) %)

пацієнтів захворювання триває понад 5 років, що є свідченням хронічного

перебігу захворювання.

61

Рис. 3.1. Розподіл обстежених пацієнтів за тривалістю захворювання

Розподіл обстежених пацієнтів за рентгенологічною стадією захворювання

та функціональною недостатністю суглобів наведено на рис. 3.2. та рис. 3.3.

Рис. 3.2. Розподіл обстежених пацієнтів за рентгенологічною стадією

захворювання

62

Рис. 3.3. Розподіл обстежених пацієнтів з ПГА за ступенем функціональної

недостатності суглобів

Розподіл обстежених пацієнтів залежно від індексу маси тіла (ІМТ)

наведено на рис. 3.4.

Рис. 3.4. Розподіл обстежених пацієнтів залежно від індексу маси тіла

(ІМТ)

63

Абсолютну більшість (98 осіб, 87,5 %), як це видно із даних рис. 3.2,

склали пацієнти з ІІ та ІІІ рентгенологічною стадією захворювання.

Дані рис. 3.3 вказують на те, що переважну більшість обстежених склали

пацієнти на ПГА з І ((64,2±3,1) %), дещо меншу ((21,4±1,7) %) – з ІІ ступенем

функціональної недостатності суглобів.

Надлишкова маса тіла була виявлена у 62 пацієнтів (рис. 3.4). Як бачимо,

у 55,3 % ІМТ перевищував 30.

До інших факторів ризику, виявлених нами у обстежених пацієнтів,

належали: неповноцінне (кількісно та якісно) харчування (78 осіб, 69,6 %), рання

менопауза у жінок ((44,3±0,7) років у 57 жінок), гіподинамія (64 особи, 57,1 %),

інтенсивне навантаження на суглоби (36 осіб, 32,1 %), шкідливі звички

(вживання алкоголю, паління, зловживання кавою (23 особи, 20,5 %).

Супутні захворювання, виявлені у досліджуваних пацієнтів, представлено

в табл. 3.2, з якої бачимо, що у обстежених нами пацієнтів з ПГА найчастіше

реєстрували супутню патологію хребта (78,5 %), ожиріння (55,3 %), хронічний

холецистит (48,2 %), дещо рідше – патологію щитоподібної залози, серцево-

судинної та сечовидільної систем.

Вихідні показники артрологічного статусу у обстежених пацієнтів з ПГА

представлено в табл. 3.3 (де a – різниця показників статистично значуща (р<0,05)

при порівнянні І та ІІ стадій; b – різниця показників статистично значуща

(р<0,05) при порівнянні ІІ та ІІІ стадій). Бачимо, що у міру збільшення клініко-

рентгенологічної стадії ПГА наростали статистично значущі зміни рівня болю за

критерієм ВАШ, зменшувався обʼєм рухів в суглобах та погіршувалась якість

життя у пацієнтів похилого віку з ПГА. Больовий синдром за ВАШ мав на

33,5 % більш виражений характер у пацієнтів з ІІІ клініко-рентгенологічною

стадією порівняно з пацієнтами І стадії. Обʼєм рухів в суглобах був на 32,8 %

зменшений у пацієнтів ІІІ стадії порівняно з пацієнтами І стадії. Такаж тенденція

була з показником якості життя за індексом HAQ – на 21,6 % була знижена

порівняно з пацієнтами похилого віку на ПГА І клініко-рентгенологічної стадії.

64

Таблиця 3.2

Супутні захворювання у досліджених пацієнтів з ПГА на амбулаторному та

санаторно-курортному етапах реабілітації

Супутня патологія

Кількість обстежених

пацієнтів

абс. %

Гіпертонічна хвороба 38 33,9

Ішемічна хвороба серця 34 30,3

Ожиріння 62 55,3

Гіпотіреоз 39 34,8

Цукровий діабет ІІ типу 42 20,2

Хронічний холецистит 54 48,2

Хронічний панкреатит 32 28,5

Виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки 29 25,8

Дорсопатія хребта 88 78,5

Хронічний пієлонефрит 37 33,0

Сечокам’яна хвороба 35 31,2

Варикозна хвороба 14 12,5

Таблиця 3.3

Показники артрологічного статусу в обстежених пацієнтів з ПГА залежно

від клініко-рентгенологічної стадії

Показник

Клініко-рентгенологічна стадія

І

(n=14)

ІІ

(n=89)

ІІІ

(n=9)

Біль в суглобах за ВАШ, мм 46,14±0,67 53,75±0,86a 61,61±1,19b

Індекс WOМАС, сумарний бал 56,66±0,53 61,22±1,22a 63,82±0,92

Об’єм рухів у суглобах, град. 130,80±6,70 126,70±7,60 87,80±8,20b

Індекс HAQ, бали 16,54±0,20 17,52±0,28a 20,12±0,55b

65

3.2. Результати клініко-інструментальних методів обстеження пацієнтів

похилого віку з первинним гонартрозом

3.2.1. Ультразвукове дослідження колінних суглобів

Ультразвукове дослідження колінних суглобів (артросонографія, АСГ) за

стандартною методикою проведено усім 112 пацієнтам з ПГА та 30 особам

контрольної групи (аналогічного вікового цензу без клінічно вираженої

суглобової патології). Отримані дані наведені в табл. 3.4.

Таблиця 3.4

Дані артросонографії колінних суглобів у обстежених пацієнтів з ПГА

Ультразвукова ознака

Кількість обстежених

пацієнтів

абс. %

Розширений верхній заворот 74 66,1

Потовщення синовіальної оболонки (>3 мм) 66 58,9

Кіста Бейкера 35 31,2

Крайові остеофіти 107 95,5

Дегенеративні зміни меніска 92 82,1

Лігаментит 36 32,1

Ентезопатія 43 38,4

Тендиніт 82 73,2

Наявність хондромних тіл 48 42,8

Зменшення товщини суглобового хряща

медіального виростка стегна

104 92,8

Зменшення товщини суглобового хряща

латерального виростка стегна

91 81,2

Звуження суглобової щілини 102 91,0

66

Як видно із даних, наведених у табл. 3.4, в обстежених пацієнтів з ПГА за

даними АСГ найчастіше виявляли звуження суглобової щілини (102 пацієнти,

91,0 %), крайові остеофіти (107 пацієнтів, 95,5 %), зменшення товщини

суглобового хряща медіального виростка стегна (104 пацієнти, 92,8 %) та

зменшення товщини суглобового хряща латерального виростка стегна (91

пацієнт, 81,2 %), а також розширений верхній заворот (76 пацієнтів, 67,8 %).

Зазначимо, що структурні зміни суглобових поверхонь реєструвалися уже

в першій клініко-рентгенологічній стадії ПГА у вигляді нерівності

кортикального шару, а також у формуванні крайових остеофітів. Останні при

АСГ виявлялися з такою ж частотою, як і зміни товщини суглобового хряща.

Випіт у суглобі був виявлений у 74 (66,1 %) пацієнтів. Його кількість була

різною (4–30 мл), він переважно локалізувався у верхньому завороті. Випіт мав

анехогенну структуру, за більшої тривалості захворювання його ехощільність

змінювалася – виникала негомогенність за рахунок різних включень.

Потовщення синовіальної оболонки у верхньому завороті зустрічалося

достовірно рідше; ця ознака виявлена у 66 (58,9 %) пацієнтів. Товщина

синовіальної оболонки за наявності випоту збільшувалася і варіювала в межах

3,5–5,0 мм. У 35 (31,2 %) пацієнтів виявлена кіста Бейкера в підколінній ділянці,

при цьому у 18 (16,0 %) обстежених вона була АСГ-знахідкою.

Залежність змін товщини гіалінового хряща від клініко-рентгенологічної

стадії у обстежених пацієнтів з ПГА показана на рис. 3.5.

Як видно з рис. 3.5, у обстежених нами пацієнтів товщина гіалінового

хряща зменшувалася від І до ІІІ стадії ПГА, що негативним чином впливало на

ступінь вираження больового синдрому за даної форми патології.

Як уже вказувалося, у нашому дослідженні товщину суглобового

гіалінового хряща оцінювали окремо на медіальному і латеральному виростках

стегнової кістки.

67

Рис. 3.5. Зміни товщини гіалінового хряща залежно від клініко-

рентгенологічної стадії у обстежених пацієнтів з ПГА (* – різниця показника

товщини гіалінового хряща порівняно з І стадією ПГА достовірна (р<0,05))

Відмічено, що загалом у обстежених пацієнтів товщина хряща

(в контрольній групі – (2,3±0,2) мм) коливалася від 0,8 до 2,0 мм на медіальному

виростку (у середньому (1,5±0,2) мм) і від 1,2 до 2,1 мм (в середньому

(1,7±0,3) мм) на латеральному виростку. Зменшення товщини суглобового

хряща достовірно частіше спостерігали на медіальному виростку стегна, ніж на

латеральному: (68,7±1,8) % і (23,2±2,4) % відповідно (р<0,001), тому в

дослідженнях динаміку товщини гіалінового хряща ми оцінювали лише на

медіальному виростку стегнової кістки. Залежність змін товщини гіалінового

хряща залежно від ступеня функціональної недостатності суглобів у обстежених

пацієнтів з ПГА наведена на рис. 3.6. З рис. 3.6 можна встановити, що з

наростанням ступеня функціональної недостатності суглобів товщина

гіалінового хряща достовірно зменшувалася.

Зміни товщини гіалінового хряща у обстежених пацієнтів з ПГА залежно

від ІМТ наведено на рис. 3.7, з якого можна зробити висновок, що на товщину

гіалінового хряща негативно впливає як зменшена, так і збільшена маса тіла.

68

Рис. 3.6. Зміни товщини гіалінового хряща залежно від ступеня

функціональної недостатності суглобів у обстежених пацієнтів з ПГА (* –

різниця показника товщини гіалінового хряща порівняно з І ступенем

функціональної недостатності суглобів у обстежених пацієнтів із ПГА

достовірна ( р<0,05))

Рис. 3.7. Зміни товщини гіалінового хряща у обстежених пацієнтів залежно

від ІМТ (* – різниця показника товщини гіалінового хряща між ІМТ <25 та ІМТ

понад 30,0 у обстежених пацієнтів з ПГА достовірна ( р<0,05))

69

Підсумовуючи дані АСГ дослідження, зазначимо, що у обстежених нами

пацієнтів ПГА проявлявся нерівномірним звуженням суглобової щілини,

частіше медіального сегмента, крайовими розростаннями, а також змінами

внутрішньосуглобових та навколосуглобових структур, таких як синовіальна

сумка, меніск, зв’язки, сухожилля тощо.

3.2.2. Реовазографічне дослідження нижніх кінцівок

Усім досліджуваним оцінку стану кровообігу нижніх кінцівок методом

реовазографії (РВГ) проводили двічі – до та після амбулаторного або санаторно-

курортного етапів реабілітації. Також реовазографія була проведена 15 особам

похилого віку без суглобової та судинної патології для порівняння показників.

Проаналізовано такі показники: реографічний систолічний індекс (РСІ) –

відображав кровонаповнення тканин; час підйому реограми (ЧПР) – період

максимального систолічного наповнення судин, показник, який відображає

еластико-тонічні властивості великих артеріальних судин; час швидкого

кровонаповнення (ЧШК); показник тонусу артерій великого калібру (ПТК);

дикротичний індекс (ДІ) – показник, який відображає переважно стан артеріол;

систоло-діастолічний показник венозного відтоку (ПВВ).

Динаміка показників РВГ у обстежених пацієнтів з ПГА залежно від

клініко-рентгенологічної стадії наведена в табл. 3.5.

Дані табл. 3.5 демонструють, що у пацієнтів похилого віку з ПГА,

починаючи з І клініко-рентгенологічної стадії, були порушення реґіонарного

кровообігу: час артеріального притоку був сповільнений, кровонаповнення

тканин було знижено, показник венозного відтоку зменшений. ПВВ був

достовірно нижчим, ніж у осіб контрольної групи, на (43,1±2,1) % у І, на

(52,6±2,5) % у ІІ, на (64,2±3,2) % у ІІІ стадіях ПГА.

Показники, які характеризують еластико-тонічні властивості великих

артеріальних судин та стан артеріол, мали достовірні зміни, починаючи з ІІ

70

клініко-рентгенологічної стадії (р<0,05): верхівки основних хвиль заокруглені,

розширені, дикротичні хвилі згладжені. Тобто, ступінь порушення гемодинаміки

був більш значним у хворих з ІІ та ІІІ стадіями ПГА.

Таблиця 3.5

Динаміка показників РВГ у обстежених пацієнтів з ПГА залежно від

клініко-рентгенологічної стадії ПГА

Показник

Контрольна

група

(n=15)

Клініко-рентгенологічна стадія

І ІІ ІІІ

РСІ, відн. од.

(min 0,650)

0,674±0,005 0,535±0,015* 0,512±0,016* 0,487±0,013*

ЧПР, с

(0,090–0,125)

0,121±0,002 0,139±0,001 0,144±0,001* 0,152±0,001*

ЧШК, с

(0,050–0,065)

0,056±0,012 0,065±0,002* 0,075±0,001* 0,076±0,002*

ПТК, од.

(5,2–6,2)

5,910±0,070 6,210±0,020 6,820±0,020* 7,230±0,010*

ДІ, %

(῀60)

62,310±0,320 65,930±0,350 68,780±0,240* 71,210±0,360*

ПВВ, од.

(0,80–0,30)

0,562±0,061 0,383±0,018* 0,324±0,011* 0,292±0,013*

Примітка. * Різниця між показником у пацієнтів з ПГА та аналогічним

показником пацієнтів контрольної групи достовірна (р<0,05)

Отже, отримані результати використаних нами інструментальних методик

у пацієнтів з ПГА на початку дослідження дозволяють стверджувати, що зміни

ряду параметрів за різних стадій розвитку ПГА мають певні закономірності, що

дало можливість використати ці дані для характеристики стадії процесу, ступеня

71

функціональної недостатності суглобів, наявності синовіту на початку

дослідження та оцінки ефективності лікувальної тактики у перспективі.

3.3. Кореляційні зв’язки

На початку дослідження було проведено кореляційний аналіз показників,

які вивчалися, з метою виявлення таких, що тісно корелювали один з одним, з

одночасним обчисленням коефіцієнтів кореляції. Нами відібрано 6 клінічних

(біль в суглобах за ВАШ, індекс WOMAC, індекс HAQ, тест Ловетта, обʼєм

рухів в суглобах, ІМТ) та 12 інструментальних показників (ширина верхнього

завороту, товщина хряща, остеофіти, дегенеративні зміни менісків, звуження

суглобової щілини, зміни звʼязок, РСІ, ЧПР, ЧШН, ПТК, ДІ, ПВВ).

Виявлений прямий середній кореляційний зв’язок між рівнем болю за

ВАШ та шириною верхнього завороту (r=0,58±0,03) та прямий середній

кореляційний зв’язок між рівнем болю за ВАШ та сумарним індексом WOMAC

(r=0,40±0,02).

Проведений кореляційний аналіз дозволив встановити тісний зв’язок між

явищами, що вивчалися. Таким чином, кореляційний аналіз продемонстрував,

що на ступінь вираження больового синдрому у пацієнтів похилого віку

впливали наявність синовіту та порушена функція суглобів, тому для

ефективного проведення реабілітації необхідно враховувати ці фактори,

впливаючи на структури, які задіяні у виникненні больового синдрому та

сприяти відновленню функції адекватними методами реабілітації.

3.4. Оцінка адаптаційного потенціалу

На початку дослідження нами вивчена можливість застосування оцінки

АП системи кровообігу як прогностичного чинника клінічного перебігу

72

захворювання та можливостей медичної реабілітації, а також як методу

контролю ефективності проведених реабілітаційних заходів.

За формулою А. П. Берсенєвої розраховувався ІФЗ для кожного пацієнта.

ІФЗ визначали в умовних одиницях – балах: до 2,6 бала – АП І, задовільна

адаптація; 2,6–3,1 бала – АП ІІ, напруга механізмів адаптації; 3,1–3,5 бала – АП

ІІІ, незадовільна адаптація; 3,5 і більше балів – АП ІV, зрив адаптації. На

амбулаторному та санаторно-курортному етапі реабілтації вихідні показники АП

були різними.

У пацієнтів похилого віку на ПГА задовільна адаптація на початку

дослідження на амбулаторному етапі реабілітації була виявлена у (36,6±1,6) %;

напруга механізмів адаптації – у (52,3±2,4) %; незадовільна адаптація – у

(11,1±0,6) % випадків.

При проведенні санаторно-курортного етапу реабілітації задовільна

адаптація на початку дослідження у пацієнтів похилого віку з ПГА була

виявлена у (42,4±2,1) %; напруга механізмів адаптації – у (51,2±2,3) %;

незадовільна адаптація – у (6,4±0,3) % випадків.

3.5. Створення реабілітаційних програм та алгоритмічне моделювання

проведення реабілітації у пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом

Для успішного вирішення актуального завдання медичної реабілітації

геріатричних хворих із використанням фізичних факторів, необхідний єдиний

принцип побудови програм реабілітації, що включає в себе: ранній початок,

комплексне використання всіх видів реабілітації, індивідуалізація програм,

етапність і спадкоємність між етапами, відповідна координація діяльності

спеціалістів, які здійснюють програму реабілітації.

Для оцінки функціональних можливостей пацієнта при проведенні

реабілітаційних заходів нами розроблена схема діагностичної тактики (рис. 3.8)

з проведенням АСГ, оцінкою функціонального стану суглобів, діагностикою

73

супутньої патології та виконанням функціональних проб і тестів.

При складанні програми ми враховували весь комплекс змін

(морфологічних, фізіологічних, психологічних) і керувалися правилами, які

передбачали: визначення реабілітаційного потенціалу хворого; оцінку

результатів реабілітації і ступеня відновлення; щоденну експрес-діагностику

відповідності адаптивних можливостей організму рівню фізичних і психічних

навантажень; комплексність лікувально-відновних заходів; східчастість

(перехідність) дій, що проводяться (поетапне призначення відновних заходів з

урахуванням динаміки функціонального стану хворого).

Схема діагностичної тактики у пацієнтів похилого віку з ПГА на

амбулаторному та санаторно-курортному етапах реабілітації представлена на

рис. 3.8.

На нашу думку, створення такої схеми має безсумнівне практичне

значення. Воно полягає в тому, що саме комплексна діагностика стану організму

дає можливість визначити функціональні можливості у особи похилого віку і

цим забезпечити індивідуальний підхід до проведення реабілітації.

Наявність кореляційних зв’язків між окремими клініко-функціональними

показниками та параметрами АСГ дозволяє використовувати ці показники для

оцінки динаміки стану структур колінного суглоба при складанні програм

реабілітації.

При складанні реабілітаційних програм для хворих старших вікових груп

враховували особливості старіючого організму. Нами запропоновано

застосовування реабілітаційних методів, які окрім загальновідомих умов (добра

переносимість та відсутність побічних ефектів), повинні були забезпечувати

виражену аналгетичну дію (за ВАШ зменшення не менше 20 мм) та

покращувати функціональні можливості суглобів (за WOMAC зменшення не

менше 20 балів).

74

Рис. 3.8. Діагностична тактика у пацієнтів похилого віку з ПГА при

проходженні реабілітації

75

Найістотнішим моментом при підготовці програми реабілітації є

визначення реабілітаційного потенціалу пацієнта. Воно потребує вирішення

декількох основних завдань:

1. З’ясування характеру порушень і ступеня обмеження функції

пошкодженого органа або системи.

2. Визначення можливості повного або часткового морфологічного і/або

функціонального відновлення у хворого цього пошкодженого органа або

системи.

3. Подальший прогноз розвитку адаптаційних і компенсаторних

можливостей організму хворого при даному захворюванні.

4. Оцінка фізичного стану організму загалом і функціональної здатності

окремих органів і систем з урахуванням визначення переносності різних за

характером, обсягом та інтенсивністю реабілітаційних заходів.

Результати оцінки реабілітаційного потенціалу розглядали в динаміці, що

дало змогу об’єктивно констатувати ефективність програми індивідуальної

медичної реабілітації в цілому та її окремих етапів з метою їх подальшої

корекції.

У реабілітаційній програмі використані різні форми немедикаментозних

впливів: дієтотерапія, кінезіотерапія, фізіотерапія. Лікувальні засоби признача-

лись за показаннями. Завданнями психологічного супроводу медичної

реабілітації являлось вироблення у пацієнта мотивації на участь в

реабілітаційному процесі.

На амбулаторному етапі реабілітації призначали: масаж м’язів, які прий-

мають участь в русі колінного суглобу; магнітолазерну терапію і/або інтерфе-

ренцтерапію (ІФТ); з методів фізичної реабілітації – лікувальну гімнастику.

На санаторно-курортному етапі реабілітації призначали бальнеотерапію,

гальванопелоїдотерапію температурою 18–20 °С, масаж, ІФТ або інтерференц-

терапію й ампліпульстерапію залежно від вираженності больового синдрому, з

фізичних методів реабілітації вправи ПІР та силові вправи.

76

Рис. 3.9. Схема проведення медичної реабілітації у пацієнтів з ПГА на

амбулаторному та санаторно-курортному етапах реабілітації

77

На основі запропонованої програми реабілітації алгоритм проведення

медичної реабілітації у пацієнтів похилого віку на ПГА може бути

представлений у вигляді наступної схеми (рис. 3.9).

Дотримання певної послідовності при застосуванні даного алгоритму,

таким чином, дозволяє не тільки виявити протипоказання для направлення

конкретного пацієнта цього профілю на реабілітаційний етап, але і оцінити

адекватність навантаження на його організм у процесі проведення реабілітації, а

також надати рекомендації для подальшого спостереження з метою подовження

термінів клінічної ремісії.

Висновки до розділу:

1. Практична значимість отриманих даних на початку проведення

реабілітаційних заходів полягає в тому, що комплексне використання

діагностичних методів для оцінки фізичного стану організму загалом та окремо

для суглобів надає можливість більш точно встановити особливість перебігу та

ступінь прогресування захворювання, визначити прогноз для конкретного

пацієнта та спроможність приймати реабілітаційні заходи в певному обʼємі.

2. Реалізація програми реабілітації реабілітації може здіснюватись за

допомогою запропонованого алгоритму, що забезпечить встановлення

реабілітаційного діагнозу та проведення реабілітаційних заходів з врахуванням

вікових можливостей пацієнта, а також залучення інших спеціалістів при

відсутності позитивних результатів реабілітації.

Основні положення розділу 3 опубліковані в наступних друкованих

працях: [4, 89, 91, 108, 112].

78

РОЗДІЛ 4

КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ РЕАБІЛІТАЦІЙНИХ МЕТОДІВ У ПАЦІЄНТІВ

ПОХИЛОГО ВІКУ З ПЕРВИННИМ ГОНАРТРОЗОМ НА АМБУЛАТОРНОМУ

ТА САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЕТАПАХ РЕАБІЛІТАЦІЇ

4.1. Порівняльна оцінка результатів застосування програм реабілітації у

пацієнтів похилого віку на ПГА при проходженні амбулаторного етапу

реабілітації

Клінічні спостереження проведені у 54 пацієнтів з ПГА, які знаходилися

на амбулаторному етапі реабілітації. Серед досліджуваних хворих було 42 жінки

та 12 чоловіків у віці 61–75 років (середній вік (64,7±3,2) років). Тривалість

захворювання з моменту виникнення перших симптомів коливалася від 6 до 14

років (у середньому (8,3±4,1) років).

Із супутньої патології у 18 пацієнтів була артеріальна гіпертензія (середні

цифри артеріального тиску – 155/95 мм рт. ст.), у 17 хворих – компенсований

цукровий діабет ІІ типу, у 19 пацієнтів – ожиріння І-ІІ ст., у 21 пацієнта

спостерігалась патологія з боку шлунково-кишкового тракту, у 8 – патологія

дихальної системи, у 9 – захворювання судин нижніх кінцівок, у 14 –

захворювання сечо-статевої системи, у 21 – патологія хребта. У 47 (87,0 % від

числа усіх обстежених) пацієнтів відмічалось поєднання двох і більше

захворювань.

Методом рандомізації обстежені пацієнти були розподілені на три групи:

контрольну (І – n=17) та дві основні (ІІ – n=18, ІІІ – n=19). Відчутної різниці між

групами по віку, статті, тривалості захворювання, рентгенологічної стадії

процесу не було (р>0,05). Больовий синдром у досліджуваних групах

характеризувався посиленням у період фізичного навантаження та зменшенням

під час відпочинку та в нічний час.

79

Реабілітаційна програма у пацієнтів І групи відповідала «Уніфікованому

клінічному протоколу первинної, вторинної, третинної медичної допомоги та

медичної реабілітації при остеоартрозі» (2016 р.) і включала: масаж м’язів, які

приймають участь у русі колінного суглобу, лікувальну гімнастику та

магнітолазерну терапію (МЛТ) на колінні суглоби № 8. В ІІ групі в

реабілітаційний комплекс було включено інтерференцтерапію (ІФТ) на колінні

суглоби № 8 замість МЛТ. В ІІІ групі застосовувалось два фізіотерапевтичні

методи (МЛТ та ІФТ).

Оцінку ефективності застосування реабілітаційних програм на

амбулаторному етапі реабілітації проводили на основі зіставлення даних,

отриманих в результаті клінічних та функціональних методів дослідження як до,

так і після амбулаторного етапу реабілітації (табл. 4.1, 4.2).

Проаналізувавши дані досліджень, відображені в таблиці 4.1, констатовано

наступне: у всіх групах спостерігалося статистично достовірне (р<0,05)

покращення більшості показників артрологічного статусу. В групах, яких

застосовувалась ІФТ був більше виражений протибольовий ефект, зменшення

ВАШ в І групі на 22,8 %, в ІІ групі на 29,6 %, в ІІІ на 40,5 %. Також покращеня

функції суглобів мало більш виражену позитивну динаміку за індексом WOMAC

в ІІ та ІІІ групах (І – на 14,1 %, ІІ – на 20,6 %, ІІІ – на 27,6 %). Однак при

поєднаному застосуванні вищевказаних фізіотерапевтичних методів відмічено

ще і статистично значущу різницю (р<0,05) показників тесту Ловетта, якої не

спостерігалось в І та ІІ групі, що свідчило про переваги застосування в

реабілітаційному комплексі одночасно двох фізіотерапевтичних методів

різноспрямованої дії, які не тільки зменшують больовий синдром впливаючи на

структури з яких поширюється ноцицептивна імпульсація але і активують

сухожилково-мʼязовий комплекс відновлюючи силу мʼязів.

Показник якості життя HAQ (р<0,05) мав статистично значущу різницю в

ІІ та ІІІ групі, що свідчить про переваги впливу фізіотерапевтичного методу на

сухожилково-звʼязковий комплекс.

80

Примітки: a – різниця показника статистично значуща (р<0,05) після лікування у пацієнтів в межах групи, b –

різниця показника статистично значуща (р<0,05) після лікування порівняно з пацієнтами І групи

Таблиця 4.1

Динаміка функціональних показників у хворих на ПГА при застосуванні реабілітаційних програм

на амбулаторному етапі реабілітації

Показники

І група

(n-17)

ІІ група

(n-18)

ІІІ група

(n-19)

До

реабілітації

Після

реабілітації

До

реабілітації

Після

реабілітації

До

реабілітації

Після

реабілітації

Біль в суглобах за ВАШ

(бали)

56,35±1,33 43,52±1,21 a 54,83±1,72 38,62±1,12 a 55,73±1,62 33,13±0,84 ab

Сумарний індекс

WOMAC (бали)

60,85±1,12 52,27±0,87 a 60,49±1,64 48,00±0,80 a 61,12±1,37 44,26±0,86 ab

Тест Ловетта, % 34,25±1,15 39,87±1,62 35,54±1,23 48,35±2,50 a 34,55±1,35 55,15±2,25 ab

Об’єм рухів у суглобах,

град.

112,33±1,43 125,84±1,96 a 120,43±1,81 134,65±1,12 a 117,67±1,22 142,11±1,31 a

Індекс HAQ, бали 16,13±0,21 15,55±0,48 a 15,92±0,33 13,45±0,38 ab 16,06±0,12 12,78±0,23 ab

81

Таблиця 4.2

Динаміка реографічних показників у хворих на ПГА при застосуванні реабілітаційних програм

на амбулаторному етапі реабілітації

Показник

Контрольна

група

(n=15)

І група

(n=17)

ІІ група

(n=18)

ІІІ група

(n=19)

До

реабілітації

Після

реабілітації

До

реабілітації

Після

реабілітації

До

реабілітації

Після

реабілітації

1 2 3 4 5 6 7 8

РСІ, відн.

од.

(min

0,650)

0,674±0,005 0,570±0,209 0,610±0,011 a 0,564±0,0113 0,641±0,015 a 0,556±0,016 0,658±0,012 ab

ЧПР, с

(0,090–

0,125)

0,121±0,002 0,146±0,001 0,142±0,001 0,143±0,001 0,136±0,001a 0,142±0,001 0,130±0,001a

ЧШН, с.

(0,050–

0,065)

0,056±0,012 0,071±0,001 0,068±0,001 0,070±0,001 0,065±0,001a 0,075±0,001 0,060±0,001ab

82

Продовж. табл. 4.2 1 2 3 4 5 6 7 8

ПТК, од.

(5,2–6,2)

5,900±0,070 6,698±0,040 6,400±0,090a 6,710±0,035 6,295±0,0420a 6,700±0,030 6,214±0,0140a

ДІ, %

(῀60)

62,310±0,320 66,720±0,460 64,947±0,420a 66,713±0,350 63,589±0,320a 66,230±0,310 62,390±0,310ab

ПВВ, од.

(0,80–

0,30)

0,560±0,061 0,352±0,050 0,423±0,010a 0,361±0,021 0,512±0,010a 0,356±0,012 0,530±0,010a

83

Наведені в табл. 4.2 цифрові дані реографічних показників свідчать про

найбільш виражені позитивні зміни реографічних показників в ІІІ групі.

Статистично значущу різницю після лікування у пацієнтів ІІІ групи порівняно з

пацієнтами І групи, виявлено за показниками РСІ (р<0,05), ЧШН (р<0,04) та ДІ

(р<0,05). Отримані результати підтверджують більш значну ефективність

реабілітаційного комплексу, який включає комплексне застосування МЛТ та

ІФТ.

При проведенні ультразвукового дослідження суглобів у 32 пацієнтів було

діагностовано набряк навколосуглобових тканин, а у 18 осіб – випіт в суглобові

сумки та завороти. Після проведених реабілітаційних заходів в групах пацієнтів,

в реабілітаційному комплексі яких застосована МЛТ (І та ІІІ групи обстежених)

спостерігалося зменшення кількості рідини в суглобових сумках та АСГ-ознаки

зменшення набряку сухожиль.

У 29 пацієнтів за даними тесту Ловетта був відмічений гіпотонус м’язів

розгиначів колінного суглобу, у 21 пацієнта – гіпотонус м’язів згиначів. При

завершенні амбулаторного етапу реабілітації в групах із застосуванням методу

ІФТ (ІІ та ІІІ групи) було відмічено зменшення спазму сухожиль і покращення

тонусу м’язів.

Оскільки у 92,5 % досліджуваних пацієнтів спостерігалися одночасно

ознаки запального процесу навколосуглобових тканин та зміна тонусу м’язів, які

приймають участь у русі колінного суглобу, то нами було встановлено, що

поєднане застосування ІФТ та МЛТ в реабілітаційному комплексі на

амбулаторному етапі реабілітації сприяє зменшенню ступеня вираження

больового синдрому та покращенню функції суглобів.

Протягом проведення усього курсу амбулаторного етапу реабілітації за

клінічними ознаками відхилень від норми артеріального тиску та частоти

серцевих скорочень не відмічалося, не спостерігалися також нові патологічні

зміни на ЕКГ, не виявлялося змін зі сторони інших органів або систем. Отже, в

програму реабілітації у пацієнтів з ПГА зі супутньою патологією в

84

реабілітаційний комплекс можуть бути включені два вищевказані методи

фізіотерапії, які позитивно впливатимуть на різні структури суглобу і в

більшому ступені зменшуватимуть больовий синдром.

4.2. Порівняльна оцінка результатів застосування програм реабілітації у

пацієнтів похилого віку на ПГА при проходженні санаторно-курортного етапу

реабілітації

При призначенні програми фізичної реабілітації (ФР) пацієнтам похилого

віку з ПГА на санаторно-курортному етапі реабілітації ми враховували:

Клінічні спостереження для оцінки ефективності фізичних методів

реабілітації проведені нами у 58 пацієнтів похилого віку з ПГА, які знаходились

на санаторно-курортному етапі реабілітації. Серед досліджуваних хворих було

38 жінок та 20 чоловіків віком від 60 до 74 років, середній вік – (65,9±0,7) р.

Тривалість захворювання з моменту виникнення перших симптомів коливалася

від 4 до 18 років, у середньому (9,8±0,5) р.

Методом рандомізації обстежені пацієнти були розподілені на три групи:

контрольну (І – n=18) та дві основні (ІІ – n=19, ІІІ – n=21). Реабілітаційна

програма у пацієнтів І групи відповідала клінічному протоколу санаторно-

курортного лікування гонартрозу, затвердженого наказом МОЗ України № 56

від 06.02.2008 і включала застосування сірководневої бальнеотерапії, аплікації

пелоїдів, масаж, ІФТ на колінні суглоби, лікувальну гімнастику в положенні

розвантаження. В ІІ групі до реабілітаційного комплексу, який застосовували в

контрольній групі додатково було включено щоденне виконання вправ

постізометричної релаксації (ПІР). В ІІІ групі в реабілітаційному комплексі

окрім базових процедур з клінічного протоколу застосовувались два методи

фізичної реабілітації (виконання вправ ПІР щоденно та силові вправи для

колінних суглобів з еластичними стрічками, які виконувались 1 раз в 2 дні).

85

Усім пацієнтам проведена велоергометрична проба, окрім того двічі на

день вимірювали артеріальний тиск і підраховували пульс. За відчуття сильної

м’язової утоми та відчуття пригніченості пацієнтам перевіряли швидкість

відновлення одного із важливих функціональних показників стану організму

після навантажень – часу, за який пульс повертається до норми. Якщо частота

ударів пульсу протягом 10 хвилин після заняття знижувалася на 30–40 %,

навантаження вважали помірним; на 20–30 % – підвищеним; на 10–20 % і менше

– великим. Відповідно до отриманих показників коригували величину фізичного

навантаження.

Програму фізичної реабілітації у вказаних трьох групах розробляли зі

зростаючою інтенсивністю, не викликаючи надмірної втоми пацієнта.

Оцінку ефективності застосування вправ ПІР, та поєднаного застосування

вправ ПІР та силових вправ, проводили на основі комплексного зіставлення

даних, отриманих у результаті клінічних, функціональних та реовазографічних

методів дослідження, як на початку, так і після санаторно-курортного лікування.

Отримані результати відображені в табл. 4.3, 4.4.

Як свідчать дані табл. 4.3, після завершення санаторно-курортного етапу

реабілітації в групах пацієнтів із застосуванням у реабілітаційному комплексі

вправ ПІР та двох методів фізичної реабілітації (порівняно з пацієнтами

контрольної групи) достовірно покращувалася рухова активність та фізична

працездатність, зменшувався ступінь вираження больового синдрому в групі із

застосуванням ПІР, так і в групі із комбінованим застосуванням силових вправ

та вправ ПІР (р<0,05). Покращення якості життя було відмічено у пацієнтів в

усіх трьох досліджуваних групах: на (2,3±0,1) % в І, на (2,7±0,1) % в ІІ та на

(5,3±0,2) % в ІІІ групі.

Після завершення програми реабілітації не було виявлено статистично

значущої різниці показників між трьома досліджуваними групами, окрім даних

велоергометричної проби.

86

Таблиця 4.3

Динаміка функціональних показників у пацієнтів з ПГА при застосуванні реабілітаційних програм

на санаторно-курортному етапі реабілітації

Показник

І група

(n=18)

ІІ група

(n=19)

ІІІ група

(n=21)

до

реабілітації

після

реабілітації

до

реабілітації

після

реабілітації

до

реабілітації

після

реабілітації

Біль в суглобах за ВАШ, бали 41,22±2,31 38,22±1,14 a 43,15±2,22 35,43±1,14 a 44,28±0,82 28,64±1,01 ab

Сумарний індекс WOMAC,

бали

54,16±0,65 36,44±1,23 a 54,43±0,94 34,30±0,69 a 53,75±0,56 31,85±0,45 ab

Тест Ловетта, % 44,00±2,98 60,00±2,50 a 42,39±3,30 64,13±3,07 ab 43,07±2,63 69,39±2,39 ab

Об’єм рухів у суглобах, град. 129,72±1,88 145,84±1,96 a 128,43±1,81 151,65±2,04 ab 127,67±1,51 155,35±1,25 ab

Велоергометрична проба, Вт 69,20±2,52 89,80±1,55a 71,30±2,29 101,95±1,79 ab 72,50±0,50 111,60±1,99 ab

Індекс HAQ, бали 15,28±0,2 13,40±0,26 a 15,21±0,24 12,39±0,35 ab 15,14±0,16 11,89±0,30 ab

87

Таблиця 4.4

Динаміка реографічних показників у пацієнтів на ПГА при застосуванні реабілітаційних програм

на санаторно-курортному етапі реабілітації

Показник

І група

(n=18)

ІІ група

(n=19)

ІІІ група

(n=21)

до

реабілітації

після

реабілітації

до

реабілітації

після

реабілітації

до

реабілітації

після

реабілітації

РСІ, відн. од.

(min 0,650)

0,570±0,209 0,617±0,017a 0,524±0,021 0,643±0,015a 0,551±0,021 0,652±0,015a

ЧПР, с

(0,090–0,125)

0,146±0,001 0,140±0,001a 0,145±0,001 0,135±0,001a 0,142±0,001 0,130±0,001a

ЧШН, с.

(0,050–0,065)

0,074±0,001 0,067±0,001a 0,072±0,001 0,062±0,001ab 0,075±0,001 0,060±0,001ab

ПТК, од.

(5,2–6,2)

6,700±0,040 6,400±0,090a 6,700±0,040 6,280±0,0520a 6,720±0,030 6,200±0,0170a

ДІ, %

(῀60)

66,750±0,460 64,930±0,470a 66,760±0,380 62,590±0,410ab 64,230±0,210 62,420±0,340ab

ПВВ, од.

(0,80–0,30)

0,360±0,050 0,510±0,010a 0,350±0,030 0,520±0,010a 0,354±0,022 0,533±0,010a

88

Підвищення толерантності до фізичного навантаження відмічено у

пацієнтів в усіх трьох групах, причому у пацієнтів в ІІІ групі – зі статистично

значущою різницею (р<0,03), порівняно з аналогічним критерієм у пацієнтів І та

ІІ груп. Це свідчить про те, що зі збільшенням рівня навантаження покращується

толерантність організму до виконання фізичних вправ. Наші дослідження

довели, що перевагу мали програми реабілітації із включенням із методів

фізичної реабілітації силових вправ та вправ ПІР.

За даними табл. 4.4, у пацієнтів похилого віку на ПГА до проведення

лікування спостерігалося порушення реґіонарного кровообігу. Після

застосування програми реабілітації згідно клінічного протоколу, у пацієнтів

контрольної групи спостерігалося лише достовірне зниження тонусу артеріол.

Після проведення реабілітаційних заходів з включенням вправ ПІР та

комбінованого застосування вправ ПІР та силових вправ, статистично значуща

різниця (р<0,05) була за двома показниками: ЧШН та ДІ, тобто спостерігали

достовірні позитивні зміни локального кровотоку – збільшення швидкості

кровонаповнення та зниження периферійного опору судин.

Отже, у програму санаторно-курортного етапу реабілітації для пацієнтів

літнього віку з ПГА повинні бути включені як силові, так і вправи ПІР, причому,

залежно від стану організму, можна застосовувати кожний вид цих вправ як

окремо, так і у поєднанні.

4.3. Порівняльна оцінка ефективності амбулаторного та санаторно-

курортного етапу реабілітації у пацієнтів похилого віку з первинним

гонартрозом

Схема сучасного підходу до реабілітації пацієнтів похилого віку з ПГА

залежить насамперед від стадії захворювання, однак потрібно враховувати й

інші показники: наявність факторів ризику (вік, супутні захворювання,

поліпрагмазія, ожиріння, небажані механічні фактори, підвищена або знижена

фізична активність); ступінь вираження больового синдрому та функціональної

89

недостатності суглобів; наявність ознак запалення (наприклад синовіту,

бурситу); локалізацію і ступінь структурних порушень, тривалість захворювання

тощо.

Амбулаторний етап реабілітації для пацієнтів ПГА забезпечує зменшення

медикаментозного навантаження за рахунок включення в реабілітаційний

комплекс фізіотерапевтичних методів, в той час як санаторно-курортний етап

реабілітації продовжує займати чільне місце у всьому комплексі відновного

лікування, що пов’язано з великою поширеністю і доступністю фізичних і

курортних факторів. Головною перевагою медичної реабілітації в санаторних

умовах є можливість комплексного проведення реабілітаційних заходів з

використанням природних та преформованих фізичних чинників, нетрадиційних

методів лікування та, за необхідності, медикаментозної терапії, здійснювати

контроль за якістю реабілітації за даними лабораторних, клінічних,

функціональних та інших досліджень.

Проводячи дослідження, нами для пацієнтів вказаного профілю в

амбулаторних та санаторних умовах створені алгоритми для індивідуального

підбору реабілітаційних заходів на амбулаторному та санаторно-курортному

етапі реабілітації.

Основні принципи амбулаторного та санаторно-курортного етапів

реабілітації даного контингенту пацієнтів передбачають: розвантаження суглоба,

вплив на кровообіг, на запальний процес при синовіті, покращення функції

ураженого суглоба за допомогою методів фізичної реабілітації, фізіотерапії, за

необхідності застосування медикаментозної терапії.

Результати наших досліджень базуються на проведенні спостережень за

двома групами пацієнтів. В першу групу входилили 54 особи, з ПГА (12

чоловіків та 42 жінки віком 61–74 роки, середній вік – (68,6±0,8) р., з тривалістю

захворювання 4–18 років, середня тривалість – (8,6±0,5) р.), які лікувалися

амбулаторно. І рентгенологічна стадія ПГА зареєстрована у 6, ІІ – 42, ІІІ у 6

пацієнтів. Реабілітаційний комплекс для всіх пацієнтів цієї групи складався з

90

курсу базового лікування та реабілітації, який включав в себе медикаментозне

лікування (згідно з клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим з

ПОА, затвердженим Наказом Міністерства охорони здоров’я України від

12.10.2006 р. № 676), лікувальний масаж, заняття лікувальною гімнастикою та

фізіотерапевтичні методи (МЛТ і/або ІФТ).

В другу групу входило 58 пацієнтів з ПГА (20 чоловіків та 38 жінок віком

60–75 років, середній вік – (66,9±0,7) р., з тривалістю захворювання 4–18 років,

середня тривалість – (8,6±0,5) р.), які перебували на санаторно-курортному етапі

реабілітації в санаторії «Медобори» Тернопільської області. Рентгенологічну

стадію ПГА встановлювали за класифікацією Kellgren J. N. і Lawrence J. S.

(І стадія – 8, ІІ стадія – 47, ІІІ стадія – 3 осіб).

Залежно від вираженності больового синдрому пацієнтам з ПГА на

санаторно-курортному етапі реабілітації призначали бальнеотерапію,

гальванопелоїдотерапію температурою 18–20 °С, масаж, ІФТ застосовували на

сухожилля які кріпляться біля колінного суглобу і/або електростимуляцію на

гіпотонічні м’язи, які беруть участь у русі колінного суглобу; з методів фізичної

реабілітації: лікувальна гімнастика, вправи ПІР і силові вправи.

Відповідно до рекомендацій Асоціації ревматологів України (2004),

критерії якості лікування ПГА включають в себе: відсутність або істотне

зниження проявів суглобового синдрому, відсутність рецидивів синовіту,

уповільнення рентгенологічного прогресування процесу, деструктивних змін

суглобового хряща (за даними ультразвукового дослідження суглобів, МРТ),

поліпшення якості життя пацієнта. Результати динамічного спостереження

наведені в табл. 4.5.

Отримані результати дослідження (цифрові дані табл. 4.5) свідчать про

переваги санаторно-курортного етапу реабілітації. Відмічено позитивний вплив

програм реабілітацій на покращення якості життя пацієнтів як відразу після

закінчення такого лікування, так і через 6 місяців: збільшилася повсякденна

активність, суттєво зменшилися біль в суглобах, почуття тривоги та депресія.

91

Загалом якість життя покращилася після санаторно-курортного етапу

реабілітації у (61,2±2,9) % пацієнтів, через 6 місяців – у (46,3±2,2) %. Стан «без»

змін був зареєстрований у (38,8±1,8) % відразу після санаторно-курортного

лікування і у (53,7±2,2) % через 6 місяців. Погіршення стану після санаторно-

курортного етапу реабілітації не зареєстровано.

Після проведення амбулаторного етапу реабілітації якість життя

покращилася лише у (36,2±1,6) %, а через 3 місяці (59,7±2,8) % пацієнтів

вимушені були повторно звернутися за медичною допомогою. Через 6 місяців

ступінь вираження больового синдрому та порушення функції суглобів

практично повернулися до вихідних значень у (52,3±2,6) %, а у (38,7±1,9) %

пацієнтів вони перевершили ці показники.

Таблиця 4.5

Динаміка індексів WOMAC та HAQ у пацієнтів похилого віку з ПГА

протягом 6 місяців спостереження після амбулаторного та санаторно-

курортного етапів реабілітації

Показник

Пацієнти з ПГА І групи (n=54) Пацієнти з ПГА ІІ групи (n=58)

І дослі-

дження

ІІ (через

2 тижні)

ІІІ (через

6 місяців)

І дослі-

дження

ІІ (через

2 тижні)

ІІІ (через

6 місяців)

Сумарний

індекс

WOMAC,

бали

58,72±0,23 41,22±0,28а 62,14±0,34 49,28±0,31 32,31±0,44а 42,54±0,11а

Індекс

HAQ,

бали

18,42±0,27 16,54±0,19а 19,56±0,23 17,64±0,32 13,26 ±0,13а 15,16 ±0,12а

Примітка. а – різниця статистично значуща (р<0,05) до і після лікування в

межах групи

92

Отже, проведення реабілітаційних заходів на амбулаторному етапі

реабілітації приводить до часткового покращення стану пацієнтів, а

застосування програм реабілітації на санаторно-курортного етапі у пацієнтів з

ПГА забезпечує стабільні віддалені результати та підвищує якість життя таких

пацієнтів.

Також у нашій роботі ми вивчали можливість застосування оцінки

адаптаційного потенціалу (АП) системи кровообігу як прогностичного чинника

клінічного перебігу захворювання та можливостей реабілітації. Також АП

можна використовувати як методу контролю ефективності проведених

реабілітаційних заходів. Після проведених реабілітаційних заходів в

амбулаторних умовах у (52,4±2,5) % АП ІІ змінився до рівня АП І; у

(30,1±1,5) % пацієнтів рівень АП ІІІ змінився до рівня АП ІІ. Після проведених

реабілітаційних заходів в санаторно-курортних умовах у (69,6±3,6) % АП ІІ

змінився до рівня АП І; у (41,7±2,0) % пацієнтів рівень АП ІІІ змінився до рівня

АП ІІ.

Отримані результати свідчать про те, що адаптаційні можливості

організму пацієнтів з ПГА можуть змінюватися під впливом застосування

реабілітаційних програм. Розрахунок АП у динаміці при проведенні

індивідуальної програми реабілітації дозволяє оцінити ефективність, достатність

реабілітаційних заходів і рекомендувати програму реабілітації в

міжреабілітаційний період. Адаптаційний потенціал також можна

використовувати як кількісний компонент реабілітаційного прогнозу.

Практична значимість отриманих результатів полягає в тому, що при

розробці схем реабілітації пацієнтів з ПГА, необхідно обов’язково враховувати

провідні складові клінічного діагнозу (за даними анамнезу, клініки, інших даних

лабораторно-інструментального обстеження) наявність синовіту та м’язової

дисфункції, ізольовано або у поєднанні, а для оптимізації процесу реабілітації

застосовувати індивідуальну комбінацію методів реабілітації.

93

Висновки до розділу:

1. При вивченні порівняльної ефективності застосування реабілітаційних

комплексів для пацієнтів похилого віку з ПГА на амбулаторному етапі

встановлено, що включення методу інтерференцтерапії в реабілітаційні

програми достовірно збільшує протибольовий ефект та сприяє поліпшеню

функціональній можливості суглобів: статистично значуще зменшення ВАШ та

WOMAC (р<0,05). Однак при застосуванні в реабілітаційному комплексі

магніто-лазерної терапії та інтерференцтерапії, відмічено ще і статистично

значущу різницю (р<0,05) тесту Ловетта, що свідчило про переваги застосування

в реабілітаційному комплексі одночасно двох фізіотерапевтичних методів

різноспрямованої дії, які не тільки впливають на структури, з яких поширюється

ноцицептивна імпульсація, але і активують сухожилково-мʼязовий комплекс

відновлюючи силу мʼязів.

2. При дослідженні ефективності реабілітаційних комплексів у людей

похилого віку з ПГА на санаторно-курортному етапі реабілітації, в групах

пацієнтів із застосуванням вправ ПІР (порівняно з пацієнтами контрольної

групи) достовірно покращувалася рухова активність та фізична працездатність,

зменшувався ступінь вираження больового синдрому. Застосування в програмі

реабілітації двох методів фізичної реабілітації, а саме вправ ПІР та силових

вправ сприяло покращенню якості життя та підвищенню толерантності до

фізичного навантаження.

3. Вивчення найближчих і віддалених результатів реабілітаційних заходів

дає змогу планомірно й ефективно вести весь процес реабілітації, визначаючи

основні задачі на кожному з етапів, і шляхом добору комплексу адекватних та

ефективних засобів досягати кращого результату.

Основні положення розділу 4 опубліковані в наступних друкованих

працях: [4, 34, 39, 44, 89, 119].

94

РОЗДІЛ 5

ПАТОБІОМЕХАНІЧНІ ПОРУШЕННЯ ТА МЕТОДИ КОРЕКЦІЇ ПРИ

ПЕРВИННОМУ ГОНАРТРОЗІ У ПАЦІЄНТІВ ПОХИЛОГО ВІКУ

5.1. Результати проведення візуальної діагностики

Сила м’язів нижньої кінцівки та аферентна сенсорна дисфункція, такі як

знижена пропріоцептивна імпульсація, є передбачуваними факторами ризику

для ОА колінного суглобу [88, 213]. Результати сучасних досліджень

дозволяють припустити, що м’язова слабкість є предиктором початку OA, в той

час як існують суперечливі докази щодо ролі м’язової слабкості в прогресуванні

ОА [187]. Інші дані літератури припускають роль аферентної сенсорної

дисфункції в прогресії ОА, але не обов’язково початку ОА [198].

Крім того, патологія колінних суглобів спричиняє зміни функціонування

всього опорно-рухового апарату, в першу чергу хребта. Хребет і нижні кінцівки

є елементами загальної системи опори тіла та його активних рухів, які мають

взаємний структурно-функціональний вплив, загальні центри управління [38].

При патології одного суглоба наявність больового синдрому змушує щадити

кінцівку, що супроводжується гіпотрофією м’язів і перерозподілом їх тонусу

[22].

Основне навантаження в збереженні балансу вертикальної стійки несуть

м’язи гомілки. Відносна біомеханічна нестабільність колінного суглобу при ОА

спричиняє збільшення навантаження на мʼязи гомілки, а можливості

напруження компенсаторних механізмів для утримання вертикальної стійки

визначають резерви м’язів згиначів гомілки і додаткове напруження

чотириголового м’яза стегна [64, 88].

Кістково-хрящові і м’язово-зв’язкові структури хребта і кінцівок мають

тісні функціональні зв’язки, загальну ланку патогенезу (дистрофічний процес в

структурних елементах міжхребцевого диска і суглобового хряща). Деформації

95

суглобів призводять до порушення біомеханіки хребта, а статодинамічне

порушення хребта може бути причиною вторинних нейродистрофических

порушень в м’язах та навколосуглобових тканинах [63].

Нами були проведені пацієнтам похилого віку з ПГА візуальна діагностика

та мануальне мʼязове тестування (ММТ) мʼязів поперекового відділу хребта та

мʼязів, які беруть участь у функціонуванні колінного суглобу. Аналіз

особливостей больового синдрому, статичних і динамічних чинників, які

підсилюють і зменшують вираженість больового синдрому в колінних суглобах,

показав існування загальних і різних біомеханічних і м’язово-тонічних

порушень при різній локалізації болю. У 112 досліджуваних пацієнтів

спостерігався дисбаланс м’язів нижніх кінцівок, це призводило до

компенсаторної перебудови осьового скелета та перевантаження м’язів

поперекового відділу хребта. На підставі результатів візуальної діагностики

статичної складової рухового стереотипу встановлено, що 94,6 % досліджуваних

пацієнтів мали рефлекторний постуральний дисбаланс м’язів в ділянці

попереково-крижового відділу хребта. Аналіз патобіомеханічних порушень,

виявлених при візуальній діагностиці, показав, що 88,3 % досліджуваних

пацієнтів з ПГА мали неоптимальний руховий стереотип. У 85,7 % пацієнтів

виявлена асиметрія кінцівок, у 14,3 % пацієнтів довжина кінцівок збережена, але

спостерігався дисбаланс м’язів тазової ділянки. В обох випадках це призводило

до компенсаторної перебудови осьового скелету, перевантаження м’язів

поперекового відділу хребта або м’язів які оточують колінний суглоб. Тобто

патологія колінних суглобів у людей похилого віку спричиня зміни

функціонування всього опорно-рухового апарату.

Наше дослідження показало, що для адекватної діагностики та проведення

правильної реабілітаційної тактики у хворих на ПГА та з неспецифічними

болями в поперековому відділі хребта необхідна візуальна діагностика і

мануальне тестування, що дозволяє виявляти патобіомеханічні рухові

порушення.

96

5.2. Методи корекції патобіомеханічних порушень

Оскільки, проведені дослідження показали, що у пацієнтів похилого віку з

ПГА змінене функціонування не тільки колінних суглобів але і поперекового

відділу хребта виникла необхідність підбору для такого контингенту пацієнтів

реабілітаційних комплексних програм, які дозволять відновити статико-

динамічні властивості кістково-м’язової системи, і будуть мати одночасно

протизапальну, знеболювальну та антиспазмолітичну дію, поліпшать

гемодинаміку та мікроциркуляцію. Медикаментозна терапія ОА істотно

обмежена і включає хондропротектори, нестероїдні протизапальні,

спазмолітичні препарати. Більш ширші можливості фізичних чинників. Їх

застосування не ускладнюється побічною дією, яка властива медикаментозній

терапії [60, 222].

Однак в останні роки кількість оперативних втручань із заміни уражених

остеоартритом суглобів значно збільшилася, що може свідчити про недостатню

ефективність консервативного лікування на ранніх стадіях захворювання [221] і

закономірному збільшенні кількості запущених випадків. Близько 20 %

хірургічних втручань не дають задовільних результатів [188]. Тому пошук

ефективних консервативних методів реабілітації у хворих з гонартрозом, які

дозволять сповільнити прогресування захворювання, поліпшити функціональні

показники і підвищити якість життя пацієнтів, як і раніше залишається

актуальним.

Нами були застосовані методики об’ємного пневмопресінгу (ОПП) на

колінні суглоби та на м’язи поперекового відділу хребта. Клінічні

спостереження проведені у 42 пацієнтів з ПГА, які повторно знаходились на

амбулаторному етапі реабілітації. Серед досліджуваних хворих було 32 жінки та

10 чоловіків у віці 61–77 років (середній вік (65,1±0,3) років). Методом

рандомізації пацієнти були розподілені на дві групи (І група – n=18; ІІ група –

n=24). Відчутної різниці за основними вихідними клініко-функціональними

97

показниками між групами не спостерігалося. Всі пацієнти отримували

реабілітаційний комплекс, який включав: інтерференцтерапію на колінні

суглоби № 8, аплікації гальваноболота температурою 28–30 °С № 8, вправи

постізометричної реалаксації № 8, об’ємний пневмопресінг (ОПП) на колінні

суглоби (методика здійснювалась за допомогою апарату БИО-1, на нижній

кінцівці щільно закріплювали пневмоманжету, режим переміщення пневмохвилі

двухсторонній, тривалість 12 хвилин, курс лікування 8 сеансів). Схема лікування

між групами відрізнялася наявністю в ІІ групі додаткового впливу ОПП на м’язи

поперекового відділу хребта (пацієнт в горизонтальному положенні на спині

розміщувався на пневматичному матраці, режим переміщення пневмохвилі

двухсторонній, тривалість 12 хвилин, курс лікування 8 сеансів).

Для оцінки ступеня вираженості болю в суглобах нами була використана

візуальна аналогова шкала (ВАШ), а для характеристики функціональних

порушень – опитувальник WOMAC [2]. Для визначення функціональної сили

м’язів нижньої кінцівки використано тест Ловетта. Всім пацієнтам, включеним в

дослідження, проводилися клініко-неврологічне дослідження, візуальна та

мануальна діагностика [75], мануальне м’язове тестування (ММТ).

Критеріями оцінки ефективності реабілітації були зменшення

вертебрального та суглобового больового синдромів (за візуальною аналоговою

шкалою (ВАШ)), зменшення ступеню неврологічних та ортопедичних порушень

(за даними стандартних схем вертеброневрологічного обстеження, проби

Шобера), регрес порушень тонусу та сили м’язів спини та нижніх кінцівок

(ММТ, тест Ловетта), зменшення функціональних порушень (опитувальник

WOMAC).

Основними скаргами пацієнтів були біль в колінних суглобах і в

поперековому відділі хребта, які посилювались при ходьбі, скутість в м’язах

попереку, обмеження рухів у поперековому відділі хребта та колінних суглобах.

Аналіз особливостей больового синдрому, статичних і динамічних

чинників, які підсилюють і зменшують вираженість болю, показав існування

98

загальних і різних біомеханічних і м’язово-тонічних порушень при різній

локалізації болю. У всіх пацієнтів спостерігався дисбаланс м’язів нижніх

кінцівок, це призводило до компенсаторної перебудови осьового скелета та

перевантаження м’язів поперекового відділу хребта.

Оцінку ефективності застосування реабілітаційної програми з включенням

методу ОПП локально та комбінованого впливу ОПП на суглоби та м’язи хребта

проводили на основі комплексного зіставлення даних, отриманих в результаті

клінічних та функціональних методів дослідження як до, так і після

амбулаторного етапу реабілітації.

За клінічними ознаками у проведеному дослідженні відхилень від норми

артеріального тиску та частоти серцевих скорочень не відмічалось, не

спостерігались патологічні зміни на ЕКГ, також не виявлено змін зі сторони

інших системи протягом усього курсу амбулаторного етапу реабілітації.

Як видно з даних табл. 5.1 в групі досліджуваних пацієнтів після

отримання реабілітаційного комплексу із застосуванням ОПП на колінні суглоби

спостерігалося зменшення ступеня вираження больового синдрому в колінних

суглобах за даними ВАШ в спокої на 29,4 %, індексу WOMAC на 34 % (р<0,05),

однак в групі із комбінованим впливом ОПП на суглоби і мʼязи хребта

відмічалась більш виражена достовірна позитивна динаміка показників ВАШ

(зменшення на 49,3 %) та WOMAC (зменшення на 39,9 %), а також показників,

які свідчили про зниження ступеня вираженості вертебрального синдромів,

зокрема при проведенні проби Шобера відмічено збільшення показника на

44,29 % (р<0,05), тоді як в групі із застосуванням ОПП на колінні суглоби на

18,7 %. Послідовний надув відсіків пневмоманжети по типу «бігучої хвилі»

викликає покращення стану м’язів хребта (біомеханічну корекцію), активацію

сегментарно-рефлекторних зон та підвищення функціональної активності

пацієнтів. Порівнюючи ефективність лікування в досліджуваних групах можна

констатувати більш виражений клінічний ефект комбінованого впливу ОПП

(р<0,05).

99

Таблиця 5.1

Динаміка суглобового та вертебрального синдромів

у обстежених пацієнтів у процесі лікування

Показник / Група

1 група

(n = 18)

2 група

(n = 24)

До

реабілітації

Після

реабілітації

До

реабілітації

Після

реабілітації

Біль в суглобах за ВАШ

в спокої, мм 51,13±0,76 36,09±0,90 a 52,88±0,77 26,79±0,81 ab

Біль в суглобах за ВАШ

при русі, мм 55,16±0,71 34,62±0,62 a 54,41±0,76 26,53±0,68 ab

Біль в хребті за ВАШ

в спокої, мм 38,17±0,80 36,24±1,71 40,22±0,64 24,15±0,32 ab

Біль в хребті за ВАШ

при русі, мм 46,22±0,84 42,17±0,14 47,21±0,68 32,13±0,15 ab

Сумарний індекс

WOMAC, бали 58,11±0,94 38,30±0,65 a 57,59±0,66 34,71±0,43 ab

Індекс Лекена, бали 7,02±0,11 4,97±0,18 a 6,91±0,11 4,72±0,19 a

Проба Шобера, см 3,47±0,13 4,12±0,16 3,59±0,14 5,18±0,12 ab

Тест Ловетта 42,32±2,30 61,22±2,05 44,41±2,36 66,62±2,12 a

Об’єм рухів у суглобах,

град. 108,18±1,66 128,26±1,78 a 106,32±1,76 148,29±1,86 ab

Примітки: 1. a – різниця показника статистично значуща (р<0,05) до і після

лікування в межах групи; 2. b – різниця показника статистично значуща (р<0,05)

після лікування між групами

100

Отже, включення ОПП в програму відновного лікування гонартрозу з

урахуванням етіопатогенетичних і симптоматичних особливостей розвитку

захворювання дозволить підвищити ефективність реабілітації цієї групи хворих

за допомогою максимально ефективного впливу на задіяні структурно-

функціональні рівні.

Висновки до розділу:

1. Для виявлення патобіомеханічних рухових порушень у пацієнтів

похилого віку з ПГА доцільно проводити візуальну діагностику та мануальне

мʼязове тестування, що допомагатиме у формулювані реабілітаційного діагнозу

та складанні індивідуальної програми реабілітації.

2. Дослідження показало, що супутня патологія поперекового відділу

хребта у пацієнтів похилого віку з ПГА впливає на їх функціональний стан, що

потребує внесення корекції до програм реабілітації.

3. При включенні в програму реабілітації методу обʼємного

пневмопресінгу у пацієнтів похилого віку на ПГА з нейрорефлекторними

проявами дорсопатії поперекового відділу хребта, відбувається покращення не

тільки мʼязово-сухожилкового комплексу суглобу, але і стану м’язів хребта

(біомеханічна корекція), також підвищується функціональна активність суглобів

та хребта.

4. При наявності патобіомеханічних порушень реабілітаційний комплекс із

включенням обʼємного пневмопресінгу впливає не тільки на рівні ураженого

суглоба і навколосуглобових структур, а й на рівні всієї нижньої кінцівки та

рефлекторно-сегментарних зон.

Основні положення розділу 5 опубліковані в наступних друкованих

працях: [89, 108, 119].

101

РОЗДІЛ 6

РЕЗУЛЬТАТИ РЕАЛІЗАЦІЇ РЕАБІЛІТАЦІЙНИХ ПРОГРАМ У ПАЦІЄНТІВ

ПОХИЛОГО ВІКУ З ПЕРВИННИМ ГОНАРТРОЗОМ

6.1. Вибір оптимальної тактики реабілітаційних заходів для пацієнтів

похилого віку з первинним гонартрозом та визначення ефективності

застосування реабілітаційних програм

Набутий досвід етапного лікування пацієнтів вказаного профілю свідчить,

що завдання відновного лікування вирішуються найбільш повно, якщо

здійснюється єдина стратегія та тактика реабілітаційних заходів. На

сьогоднішній день цілковито очевидно, що основними принципами цього

процесу є ранній початок, використання всіх видів реабілітації (медичної,

психологічної, соціальної та ін.), безперервність та наступність між її етапами.

Складність проведення реабілітаційних заходів у пацієнтів похилого віку

полягає в низькій толерантності хворих до навантажень, яка зумовлена

різноманіттям дегенеративних процесів, високій швидкості розвитку втоми,

повільному темпі перебігу реакцій у пацієнтів на здійснені впливи.

Реабілітаційні заходи для осіб похилого віку із суглобовою патологією повинні

проводитися із дотриманням контролю за рівнем функціонального стану і його

зміною в процесі реабілітації за даними моніторингу ЧСС, АТ і реакції на

малонавантажувальні функціональні проби. При проведенні реабілітації у

пацієнтів похилого віку повинні дотримуватись наступність етапів та

індивідуальний підхід у призначенні і зміні рухового режиму та обсягу

навантажень на процедурах кінезіотерапії та протягом повсякденної активності.

На рис. 6.1 зображена схема тактики реабілітації для пацієнтів похилого

віку з остеоартрозом.

102

Рис. 6.1. Тактика проведення реабілітації для пацієнтів похилого віку

з остеоартрозом

103

Як видно на рис. 6.1, реабілітаційна тактика забезпечує індивідуальний

підхід до реабілітації та наступність етапів реабілітації. Також тактика

проведення реабілітації передбачає: а) поточне найближче завдання в

послідовному ланцюгу досягнення результату; б) методи і умови його

досягнення; в) поточний тимчасовий прогноз.

Для правильного проведення реабілітації необхідне знання

закономірностей формування саногенетичних і компенсаторних реакцій.

Оскільки компенсаторні можливості у людей похилого віку обмежені, тому

реабілітаційні програми підбираються індивідуально з врахуванням

патобіомеханічних порушень, типу больового синдрому, наявності синовіту..

В нашому дослідженні реалізація програми реабілітації здійснювалась за

допомогою індивідуальної програми та реабілітаційного маршруту, який

представляє собою послідовність дій, конкретних призначень з урахуванням

наявності коморбідної патології, сумісності процедур та величини адаптаційного

потенціалу кожного пацієнта.

На основі запропонованої програми реабілітації реабілітаційний маршрут

у пацієнтів похилого віку з ПГА на амбулаторному та санаторно-курортному

етапах реабілітації може бути зображений у вигляді схем (рис. 6.2, 6.3).

На представлених (рис. 6.2, 6.3) реабілітаційних маршрутах, обидва

реабілітаційні етапи починаються з комплексної оцінки стану пацієнта,

призначення базового лікувального комплексу з наступною оцінкою

адаптаційного потенціалу та подальшої корекції лікування – оптимізації

лікувальної програми.

104

Рис. 6.2. Реабілітаційний маршрут у пацієнтів похилого віку з первинним

гонартрозом на амбулаторному етапі реабілітації

Рис. 6.3. Реабілітаційний маршрут у пацієнтів похилого віку з первинним

гонартрозом на санаторно-курортному етапі реабілітації

105

6.2. Застосування інформаційних систем в реалізації реабілітаційних

програм та забезпечення наступності етапів реабілітації у пацієнтів похилого

віку з первинним гонартрозом

Для вдосконалення медичної реабілітації необхідне широке впровадження

в клінічну практику апробованих засобів і методів інформаційно-технічного

впливу, що відповідають таким вимогам, як безпека та простота їх

використання, висока ефективність застосування, наступність тощо. Інтеграція у

світовий інформаційний простір за рахунок застосування сучасних

інформаційних технологій, є важливим компонентом удосконалення діяльності

закладів охорони здоровʼя [78, 79, 97].

Загальновизнано, що під час проведення реабілітаційних заходів

поліпшується функціональний стан систем організму, підвищується його

тренованість, опірність до навантажень, і що будь-яка тривала перерва в їх

застосуванні може часткового погіршити стан пацієнтів.

З цих міркувань для підвищення якості реабілітації важливо, щоб при

проведенні реабілітаційних заходів в різні періоди реабілітації і на кожному

етапі реабілітації в електронній (реабілітаційній) карті було відображено, які

методи і засоби реабілітації застосовувалися, яким був функціональний стан

реабілітанта.

Саме цю інформацію може забезпечити інформаційна система з

використанням електронних даних в усі періоди і на усіх етапах реабілітації. Цій

меті може служити реабілітаційнійна карта, сформована в електронному

варіанті, в якій наведені відомості про пацієнта, дані про клініко-

функціональний стан, толерантність до фізичних навантажень, які засоби і

методи реабілітації були застосовані, яка їх ефективність, який прогноз

захворювання тощо.

Для реалізації реабілітаційних програм розроблено блок «Інформаційна

система медичної реабілітації», який призначений для автоматизації і

106

стандартизації процесу обгрунтування та уточнення об’єму заходів медичної

реабілітації для пацієнтів похилого віку ПГА на амбулаторному і санаторно-

курортному етапі та в міжреабілітаційний період.

Блок «Медична реабілітація» для пацієнтів похилого віку з ПГА

забезпечує лікаря фізичної та реабілітаційної медицини (ФРМ) необхідною для

їх потреб інформацією, щодо призначення програми реабілітації, оцінки її

ефективності.

Вищевказаний блок являється складовою інформаційної системи медичної

реабілітації і включає в себе такі основні функції:

– внесення паспортних даних

– внесення і доповнення анамнестичних особливостей пацієнтів похилого

віку;

– оцінка інтегрального стану пацієнта на початку і в процесі проведення

реабілітації пацієнтів похилого віку;

– оцінка структурно-функціональних змін суглобів та хребта;

– вибір та проведення функціональних проб, тестів, адаптаційного

потенціалу;

– складання, доповнення та корегування програми реабілітації залежно від

періоду та етапу реабілітації;

– оцінка ефективності реабілітації.

На рис. 6.4 та 6.5 зображені Інтерфейси блоку Медична реабілітація.

Після заповнення скарг та обʼєктивних ознак захворювання, уточнюють

діагноз, період, важкість протікання захворювання, індивідуальні особливості

пацієнта. До переліку терапевтичних груп в інтерфейсі вікна «анамнез» блоку

Медична реабілітація додано поле супутніх станів. На основі визначення

спроможності пацієнта до проходження реабілітаційних методів та наявності

супутньої патології визначається чи показано проведення реабілітаційних

заходів.

107

Рис. 6.4. Інтерфейс вікна «Анамнез» блоку Медична реабілітація

Рис. 6.5. Інтерфейс вікна «Критерії реабілітації» блоку Медична

реабілітація пацієнтів похилого віку

108

Якщо протипоказання до проведення реабілітації відсутні заповнюється

таблиця для оцінки вихідного стану пацієнта перед призначенням методів

медичної реабілітації. Також оцінюються основні категорії життєдіяльності:

здатність до самообслуговування, здатність до трудової діяльності,

психоемоційний статус та мотивація щодо участі в реабілітаційній програмі.

Користуючись вікном «Критерії реабілітації», є можливість визначити

послідовність періодів та відповідних їм режимів рухової активності в процесі

реабілітації; індивідуально дозувати фізичне навантаження; підібрати вид

масажу і особливості проведення для конкретного пацієнта; вибрати

фізіотерапевтичні методи тощо.

Алгоритм оцінки ефективності реабілітації закладений в компʼютерну

програму і зображений на рис. 6.6.

Рис. 6.6. Інтерфейс вікна «Оцінка ефективності» блоку Медична

реабілітація

109

Оцінка ефективності проведених реабілітаційних заходів здійснювалась

після порівняння змін ЧСС, АТ, автоматичного розрахунку адаптаційного

потенціалу.

Для висновків щодо адекватності навантаження та можливості подальшого

розширення режиму рухової активності пропонується обрати потрібні поля за

результатами проведеного методу фізичної реабілітації та зберегти результати

представлені на рис. 6.7.

Рис. 6.7. Інтерфейс вікна висновків щодо адекватності навантаження та

можливості подальшого розширення режиму рухової активності

При проведенні самостійних занять для пацієнтів похилого віку

пропонується обрати закладку «Самостійні заняття» та ознайомитися з

методичними особливостями проведення самостійних занять залежно від

режиму рухової активності. Інтерфейс представлено на рис. 6.8.

Рис. 6.8. Інтерфейс вікна з методичними особливостями проведення

самостійних занять залежно від режиму рухової активності

За результатами проведених заходів реабілітації складаються висновки

щодо подальшої програми реабілітації (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Інтерфейс вікна щодо подальшої програми реабілітації

110

Підблок «Звіти» забезпечений великим переліком варіантів звітів, що

забезпечить максимально повне відображення результатів різних лабораторно-

інструментальних вимірювань для науковців, медичних працівників, пацієнтів.

Тобто, основними етапами роботи з системою є:

1. Внести паспортні дані про пацієнта, або відшукати його в уже існуючій

базі даних.

2. Внести дані анамнезу хвороби пацієнта або оновити анамнестичну

інформацію про хворого.

3. Визначити чи немає протипоказань для проведення реабілітації.

4. Визначити, на якому режимі (щадний, щадно-тренуючий, тощо)

знаходиться пацієнт.

5. Провести оцінку структурно-функціональних змін суглобів та хребта,

провівши відповідні обстеження, вимірювання, провести запропоновані тести та

функціональні проби.

6. Внести отримані показники в таблиці для автоматичного розрахунку

адаптаційного потенціалу. На основі результатів оцінити ефективність програми

реабілітації та за необхідності уточнити її.

7. Для призначення фізіотерапевтичних процедур скористатися додатком

«Апаратна фізіотерапія» (вибір апаратів, фізіотерапевтичних рецептів, тощо).

8. Для вибору процедур масажу скористатися додатком для призначення

масажу (вибір тривалості, інтенсивності, кількості сеансів, тощо).

9. Для призначення методів фізичної реабілітації скористатися додатком

«Кінезіотерапія» (вибір методик, тривалості та послідовності застосування,

тощо).

10. Всі необхідні результати обстежень, призначення реабілітаційних

заходів, оцінку результатів реабілітації зберегти до історії записів пацієнта та за

потреби – роздрукувати.

На рис. 6.10 зображена загальна схема інформаційної системи медичної

реабілітації.

111

Рис. 6.10. Схема інформаційної системи медичної реабілітації

112

Веб версія інформаційної системи програмне середовище «Інформаційна

система медичної реабілітації» та блок «Медична реабілітація для пацієнтів

похилого віку з ПГА» реалізовано на java (GWT) та Javascript. Середовище –

Еclipse-luna.

Результати використання блоку «Медична реабілітація» у пацієнтів

похилого віку із захворюванням суглобів можуть бути застосовані для

супроводу пацієнтів при проведенні медичної реабілітації, що допоможе

запланувати реабілітаційні заходи та попередити розвиток патологічного

процесу, забезпечити наступність застосування реабілітаційних методів та етапів

реабілітації, що призведе до підвищення рівня здоров’я пацієнтів та значної

економії коштів, при наданні допомоги на етапах реабілітації.

Застосування запропонованої інформаційної системи забезпечує

наступність реабілітаційних заходів як в межах одного етапу, так і при переході

від одного до іншого, дозволяє прогнозувати очікувані результати медичної

реабілітації, фіксувати зміни у стані здоров’я пацієнта похилого віку під час та

після проведеного курсу реабілітаційних заходів, оцінювати за допомогою

комплексних критеріїв ефективність проведеного етапу реабілітації, корегувати

рекомендації для міжреабілітаційного періоду враховуючи зміни толерантності

до навантаження та забезпечувати наступність етапів реабілітації.

В цілому реалізація реабілітаційної програми у пацієнтів похилого віку з

ПГА у веб-орієнтованій інформаційній системі фізичної реабілітації

http://projects.tdmu.edu.ua/InfSysPhyReh/ [А. с. № 59105 Україна], дозволить

уніфікувати діяльність різних закладів медичної реабілітації та забезпечить

безперервність і наступність етапів реабілітації.

Отже, запропоновані інформаційні системи для реалізації програми

медичної реабілітації у пацієнтів похилого віку з ПГА вирішують завдання

комплексного відновлення здоров’я на основі науково-методичного та

методологічного підходу, а також з позицій сучасних вимог дозволяють

113

оптимізувати медичну реабілітацію на всіх етапах і в міжреабілітаційний період.

Висновки до розділу:

1. Розроблена схема тактики реабілітації забезпечує індивідуальний підхід

до реабілітації та наступність етапів реабілітації, а реалізація програми

реабілітації за допомогою індивідуальної програми та реабілітаційного

маршруту з урахуванням наявності коморбідної патології, сумісності процедур

та величини адаптаційного потенціалу забезпечує досягнення поставлених перед

пацієнтом похилого віку з ПГА цілей реабілітації.

2. Використання інформаційних систем медичної реабілітації для

здійснення моніторингу клініко-інструментальних симптомів, функціонального

стану організму, якості життя та вирішення завдань комплексного відновлення

здоров’я дає можливість забезпечувати безперервність та наступність етапів

реабілітації, а також реалізувати програми реабілітації з врахуванням ступеню

вираженності больового синдрому та змін адаптаційних можливостей організму

у пацієнтів похилого віку.

3. Реабілітаційні технології, особливість яких полягає у встановлені

реабілітаційного діагнозу, визначенні адаптаційного потенціалу, складанні та

проведенні індивідуалізованої програми реабілітації, оцінюванні ефективності

проведення реабілітації застосовано в інформаційній системі медичної

реабілітації, що забезпечує наступність застосування реабілітаційних заходів та

їх етапів.

Основні положення розділу 6 опубліковані в наступних друкованих

працях: [4, 46, 85, 91, 114, 108, 133].

114

РОЗДІЛ 7

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Перспективною технологією відновлення здоров’я пацієнтів похилого віку

з ПГА є медична реабілітація, яка являється розділом відновної медицини, і

спрямована на вторинну профілактику захворювання, компенсацію порушених

функцій і покращення дієздатності. Вона представляє закономірний етап

розвитку профілактичного напрямку медицини і завершує роботу багатьох

ланок відновлення здоров’я пацієнта до вихідного рівня морфологічної або

функціональної норми [76, 77].

В контексті Міжнародної класифікації функціонування (МКФ)

реабілітація – це стратегія охорони здоровʼя, яка спрямована на можливість осіб

з обмеженням життєдіяльності досягти оптимального функціонування в процесі

взаємодії з їх середовищем. Ця первинна функція досягається за рахунок самого

процесу реабілітації, але вона базується на реабілітаційному діагнозі [251].

Питаннями медичної реабілітації, як і реабілітації соціальної та

професійної при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях суглобів

опікуються ООН, її численні спеціалізовані підрозділи та близько 50

міжнародних медико-біологічних організацій. Реабілітація відіграє одну з

провідних ролей у досягненні стратегії ВООЗ «Здоров’я для всіх у ХХІ столітті».

В Україні ця проблема стоїть особливо гостро, що пов’язано з декількома

факторами, серед яких можна виділити несприятливу екологічну ситуацію,

зубожіння населення, недостатньо високий рівень надання медичної допомоги

на рівні сімейного лікаря та повільне упровадження досягнень світової медичної

науки у практику охорони здоров’я.

Розвиток реабілітаційних технологій, кінцевою метою яких є забезпечення

високої якості життя пацієнтів похилого віку набуває важливого значення. Саме

якість життя розглядається як кінцевий інтегральний показник ефективності

реабілітації, оскільки включає в себе не тільки показники фізичної

115

працездатності, але і психічного, соціального благополуччя. Особливо

актуальний цей підхід в геріатрії, коли має місце високий ступінь залежності

літньої людини від соціального середовища, а ефективність взаємодії літній

пацієнт - середовище визначається як фізичним, так і психічним станом [54,

127].

Для вдосконалення медичної реабілітації необхідне широке впровадження

в клінічну практику апробованих засобів і методів інформаційно-технічного

впливу, що відповідають таким вимогам, як безпека та простота їх

використання, висока ефективність застосування, наступність тощо.

Реабілітаційні підходи у пацієнтів похилого віку з первинним

остеоартрозом та його найбільш частим різновидом – первинним гонартрозом

(ПГА) залежать насамперед від стадії захворювання, однак потрібно

враховувати й інші показники: наявність факторів ризику (вік, супутні

захворювання, поліпрагмазія, надлишкова вага, знижена фізична активність);

ступінь вираження больового синдрому та наявність синовіту.

Відповідно до літературних даних, основними цілями реабілітації ОА є

зменшення міофасциального і мязово-тонічного больових синдромів,

уповільнення дегенеративно-деструктивних процесів за допомогою стимуляції

мікроциркуляції в субхондральних тканинах і в периартикулярних структурах,

що дозволить підвищити якість життя пацієнтів [115, 154, 156, 215].

Для з’ясування клінічної ефективності реабілітаційних методів при

проведенні амбулаторного та санаторно-курортного етапу реабілітації було

включено в дослідження 112 пацієнтів з ПГА похилого віку, із них 32 чоловіків

(28,6 %) та 80 жінок (71,4 %) у віці 61–75 років (середній вік (65,2±3,1) років).

Тривалість захворювання складала від 3 до 18 років (в середньому (9,7±0,5)

років).

Провідним фактором ризику у обстежених пацієнтів була надлишкова

маса тіла, у 62 пацієнтів (55,3 %), був наявний такий вагомий фактор ризику

ПГА, як ІМТ, що перевищував 30. До інших факторів ризику, виявлених нами у

116

обстежених пацієнтів, належали: рання менопауза у жінок (44,3±0,7) років у

57 жінок), гіподинамія (64 особи, 57,1 %), інтенсивне навантаження на суглоби

(36 осіб, 32,1 %), шкідливі звички (вживання алкоголю, паління, зловживання

кавою (23 особи, 20,5 %), неповноцінне (кількісно та якісно) харчування (78

осіб, 69,6 %).

У обстежених нами пацієнтів з ПГА найчастіше реєстрували супутню

патологію хребта (78,5 %), ожиріння (55,3 %), хронічний холецистит (48,2 %),

дещо рідше – патологію серцево-судинної та сечовидільної систем,

щитоподібної залози.

При порівняні показників артрологічного статусу в обстежених пацієнтів

похилого віку з ПГА залежно від клініко-рентгенологічної стадії було відмічено,

що у міру збільшення рентгенологічної стадії ПГА наростали статистично

значущі зміни рівня болю за критерієм ВАШ, зменшувався обʼєм рухів в

суглобах та погіршувалась якість життя у пацієнтів похилого віку з ПГА. Згідно

з нашими даними, індекс функціональних змін WOMAC, закономірно наростав

у міру збільшення показника рентгенологічної стадії ПГА, що збігається з

даними літератури [153, 252].

Всім досліджуваним пацієнтам була проведена АСГ, що дозволило

виявити звуження суглобової щілини у (91,0±4,5) % пацієнтів, крайові остеофіти

у (95,5±4,7) %, зменшення товщини суглобового хряща медіального виростка

стегна у (92,8±4,6) % та зменшення товщини суглобового хряща латерального

виростка стегна у (81,2±4,1) % пацієнтів .

Розширення верхнього завороту було виявлено у (66,1±3,2) % пацієнтів,

причому за мінімально виявлених рентгенологічних змін при ультразвуковому

дослідженні ця ознака відзначалась у (13,5±0,5) % пацієнтів.

Структурні зміни суглобових поверхонь реєструвалися уже у першій

клініко-рентгенологічній стадії ПГА у вигляді нерівності кортикального шару, а

також у формуванні крайових остеофітів. Останні при АСГ виявлялися з такою

ж частотою, як і зміни товщини суглобового хряща.

117

Нами установлено також, що за даними АСГ, у міру збільшення віку у

пацієнтів похилого віку з ОА на перший план виходили зміна товщини

гіалінового хряща обох виростків стегнової кістки та збільшення розмірів

крайових остеофітів. Одночасно було відмічено зменшення товщини гіалінового

хряща від І до ІІІ клініко-рентгенологічної стадії ПГА у пацієнтів похилого віку,

а також з наростанням ступеня функціональної недостатності суглобів товщина

гіалінового хряща також достовірно зменшувалася.

При досліджені товщини гіалінового хряща залежно від ІМТ, нами був

зроблений висновок, що на товщину гіалінового хряща негативно впливає як

зменшена, так і збільшена маса тіла.

В цілому застосування методу АСГ було інформативним для виявлення

синовіту, стану звʼязок та сухожилків, товщини гіалінового хряща.

За даними РВГ у обстежених пацієнтів похилого віку з ПГА було виявлено

утруднення венозного відтоку, показник ПВВ був достовірно нижчим, ніж у осіб

контрольної групи, на (43,1±2,1) % у І, на (52,6±2,5) % у ІІ, на (64,2±3,2) % у ІІІ

стадіях ПГА. Отримані нами результати підтверджуються даними літератури [9,

20, 32].

В цілому отримані нами РВГ-дані свідчили про те, що у пацієнтів з ПГА

спостерігається суттєве погіршення кровопостачання нижніх кінцівок, що

відбувається за рахунок зниження еластичності, підвищення тонусу артерій та

утруднення венозного відтоку.

Характерним проявом захворювання у досліджуваних пацієнтів похилого

віку з ПГА був больовий синдром, він був різний за характером і походженням.

Наші результати в даному дослідженні показують, що не тільки

рентгенологічні зміни, але й м’язова сила чотириголового м’яза має важливу

роль у виникненні больового синдрому в колінному суглобі. Оскільки

чотириголовий м’яз є головним динамічним стабілізатором колінного суглобу,

тому м’язова слабкість цього м’яза призводить до нестабільності цього суглобу,

що може бути однією з причин больових відчуттів. Наше дослідження із

118

застосуванням методів фізичної реабілітації показало, що болю у колінному

суглобі можна запобігти виконуючи різні види вправ для мʼязів, які приймають

участь у рухові колінного суглобу. Проте, близько 10 % суб’єктів з м’язовою

силою ≥40 кгс мали біль у коліні, що вказує на те, що деякі інші фактори, такі як

синовіт, дегенеративні зміни менісків, звʼязок, також можуть впливати на

виникнення больового синдрому в колінному суглобі [38, 51]. Тому можна

припустити, що у подібних випадках інтенсивність больових відчуттів може

бути пояснена наявністю інших чинників, зокрема, порушеннями

мікроциркуляції, м’язовим спазмом, зниженням порогу больової чутливості,

нейропатичним компонентом та зміною психологічного профілю пацієнта.

Результати наших досліджень підтвердили, що на больовий синдром

впливає пошкодження різних структур. Нами виявлений прямий середній

кореляційний зв’язок між рівнем болю за ВАШ та шириною верхнього завороту

(r=0,58±0,03) та прямий середній кореляційний зв’язок між рівнем болю за ВАШ

та сумарним індексом WOMAC (r=0,40±0,02). Тобто, кореляційний аналіз

продемонстрував, що на ступінь вираження больового синдрому у пацієнтів

похилого віку впливали наявність синовіту та порушеної функції суглобів.

Інтенсивність больового синдрому в колінному суглобі, підвищенний ІМТ,

слабкість м’язів, які приймають участь в рухові колінного суглоба сприяли 60 %

відхилень у оцінці фізичної функції WOMAC.

У досліджуваних пацієнтів похилого віку слабкість м’язів колінного

суглоба, обмеженість згинання в колінному суглобі, інтенсивність болю сприяли

70 % відхилень у показниках фізичної працездатності, що пояснювалися

слабкістю чотириголового мʼязу стегна. Також нами було відмічено, що сила

чотириголового м’яза, а не м’язовий тонус була пов’язана з болем у колінному

суглобі. Після проведення реабілітаційних заходів, збільшення сили мʼязів

сприяло зменшенню больового синдрому. Поріг м’язової сили для виникнення

болю в суглобі був подібним у чоловіків і жінок.

119

Стан мʼязів досліджувався методом АСГ, мануальним мʼязовим

тестуванням та визначенням тонусу мʼязів. Виявлено, що у пацієнтів похилого

віку з ПГА на амбулаторному етапі реабілітації у 76 % спостерігається синовіт, у

82 % мʼязова дисфункція; на санаторно-курортному етапі реабілітації у 57 %

пацієнтів є ознаки синовіту, у 79 % мʼязової дисфункції.

Оцінювання рухової функції необхідне для створення комплексу

спеціальних вправ, строго адекватних рухливим можливостям хворого на цей

момент. У практиці фізичного терапевта застосовується складна система

оцінювання, що визначається різноманітністю проявів рухливих дефектів.

Одним із таких досліджень є тест Ловетта, що досліджує відсоток втрати

м’язової сили. Визначення м’язової сили є одним з основних тестів як в

ортопедії, так і в неврології. Мануальне тестування дозволяє уточнити стан

сухожильно-м’язового і кістково-суглобового апарату.

При складанні реабілітаційних програм для хворих старших вікових груп

враховували особливості старіючого організму, стан мʼязів, наявність синовіту.

Методи реабілітації, які ми застосовували, відповідали низці умов: 1) добре

переносилися хворими; 2) не супроводжувалися побічним шкідливим ефектом;

3) забезпечували виражену аналгетичну дію (за ВАШ зменшення не менше

20 мм); 4) поліпшували функціональні можливості суглобів (за WOMAC

зменшення не менше 20 балів).

На практиці дуже часто реабілітація являє собою просте поєднання

методів, кожен з яких здатний відновити окрему функцію або діяльність. Однак

саме координоване застосування цих технологій, метою якого є відновлення

попередньої або навіть нової життєвої активності, бажаної пацієнтом, буде

головним пріоритетом.

Оскільки програма довготривалого періоду реабілітації включає як

амбулаторний етап реабілітації так і санаторно-курортний, створюється

можливість послідовного вирішення конкретних завдань реабілітації. Так, на

амбулаторному етапі реабілітаційні заходи спрямовані на усунення причин, які

120

сприяють прогресуванню захворювання, зменшення больового синдрому та

вторинних запальних реакцій, відновлення мʼязової сили та функції ураженого

суглобу. Метою амбулаторного етапу реабілітації є вплив на структури з яких

поширюється ноцицептивна імпульсація, покращення кровообігу в суглобі та

покращення функції суглобу.

Для порівняння ефективності застосування реабілітаційних комплексів для

пацієнтів похилого віку з ПГА на амбулаторному етапі реабілітації в

дослідження було включено 54 пацієнти з ПГА, середній вік (64,7±3,2) років.

Тривалість захворювання з моменту виникнення перших симптомів у

середньому (8,3±4,1) років. Методом рандомізації обстежені пацієнти були

розподілені на три групи: контрольну (І – n=17) та дві основні (ІІ – n=18, ІІІ –

n=19). Реабілітаційна програма у пацієнтів І групи відповідала програмі

медичного закладу і включала: масаж м’язів, які приймають участь у русі

колінного суглобу, лікувальну гімнастику та МЛТ на колінні суглоби № 8. В ІІ

групі в реабілітаційний комплекс було включено ІФТ на колінні суглоби № 8

замість МЛТ. В ІІІ групі застосовувалось два фізіотерапевтичні методи (МЛТ та

ІФТ). У всіх групах спостерігалося статистично достовірне (р<0,05) покращення

всіх показників артрологічного статусу. В групах, яких застосовувалась ІФТ був

більше виражений протибольовий ефект, зменшення ВАШ в І групі на 22,8 %, в

ІІ групі на 29,6 %, в ІІІ на 40,5 %. Також покращення функції суглобів мало

більш виражену позитивну динаміку за індексом WOMAC в ІІ та ІІІ групах (І –

на 14,1 %, ІІ – на 20,6 %, ІІІ – на 27,6 %).

Таким чином, на амбулаторному етапі реабілітації створюються

оптимальні умови для розвантаження суглоба від ваги тіла, розслабляються

навколосуглобові мʼязові групи, зменшуються явища синовіту, покращується

кровообіг в кінцівці. Із фізіотерапевтичних методів, як показали наші

дослідження, найбільш ефективним методом є ІФТ, яка за рахунок частоти до

1000 Гц дозволяє впливати на глибоко розміщені тканини: мʼязи, сухожилля,

синовіальні сумки. Метод МЛТ має виражену протинабрякову та протизапальну

121

дію, позитивно впливає на гемодинаміку. Згідно наших досліджень лише

комбінація ІФТ та МЛТ в програмах реабілітації забезпечує виражений

протибольовий ефект. Також при поєднаному застосуванні вищевказаних

фізіотерапевтичних методів відмічено ще і статистично значущу різницю

(р<0,05) тесту Ловетта, якої не спостерігалось в І та ІІ групі, що свідчило про

переваги застосування в реабілітаційному комплексі одночасно двох

фізіотерапевтичних методів різноспрямованої дії, які не тільки зменшують

больовий синдром, впливаючи на структури, з яких поширюється ноцицептивна

імпульсація, але і активують сухожилково-мʼязовий комплекс, відновлюючи

силу мʼязів.

Оскільки основними цілями реабілітації на амбулаторному етапі

реабілітації є збільшення рухової активності, наші дослідження показали, що

застосування в реабілітаційній програмі двох фізіотерапевтичних методів, які

мають знеболююючу, протизапальну дію і також впливають на мʼязово-

сухожилковий комплекс, сприяє досягненню реабілітаційних цілей.

При цьому підкреслимо, що реабілітація пацієнтів похилого віку з ПГА –

тривалий процес. Їхнє лікування не повинно закінчуватися з ліквідацією

больового синдрому, у таких пацієнтів і надалі пріоритетними залишаються

питання біомеханічної корекції патологічно зміненого рухового стереотипу,

виконання індивідуально підібраних комплексів кінезіотерапії.

Окремо слід охарактеризувати роль фізичного навантаження в підвищенні

ефективності реабілітаційних комплексів та подовженні клінічної ремісії.

В численних дослідженнях доведено, що фізична активність зменшує біль

у суглобах у літніх людей з ОА і допомагає їм підтримувати або покращувати

функціонування [142, 144]. Незважаючи на те, що фізична активність є

потенційно корисною для здоров’я, більшість людей похилого віку з ОА

недостатньо фізично активні [179]. Крім страху продовження або погіршення

змін в суглобі, було висловлено припущення, що найважливішою причиною для

122

літніх людей з ОА, щоб уникнути фізичних навантажень, є біль, пов’язаний з

ініціюванням діяльності [186, 187].

Основними засобами корекції елементів перенапруги мʼязово-

сухожилкового комплексу є спеціальні вправи, що усувають м’язовий

дисбаланс, сформовані на основі традиційних поглядів на організацію руху, і

профілактично-відновлювальні заходи [175, 182].

Отже, саме на санаторно-курортному етапі реабілітації є можливість

впливати на мʼязово-сухожилковий комплекс, оскільки больовий синдром після

амбулаторного етапу реабілітації зменшується, тому метою реабілітації на цьому

етапі буде покращення функції суглобу або формування компенсації порушеної

функції суглобу, створення оптимальних умов для стабілізації дегенеративно-

дистрофічного процесу [10, 27, 48, 74]. Реабілітаційними методами на цьому

етапі впливали на такі функціональні порушення: гіпотрофію мʼязів, порушення

функції суглобу, нестабільність суглобу, збільшення навантаження на суглоб,

порушення самообслуговування, порушення функції опори. На основі

приведених даних формуються завдання санаторно-курортного етапу

реабілітації.

Основним засобом в реалізації компенсації функціональних порушень при

ОА в санаторних умовах є лікувальна гімнастика. Основним завданням ЛГ на

санаторно-курортному етапі реабілітації є створення умов для розвантаження

суглобу за рахунок підвищення сили і витривалості активних стабілізаторів

суглобу, тобто навколосуглобових мʼязових груп. Вибір спеціальних вправ для

тренування мʼязів повинен відповідати основним вимогам: укріплюючи мʼязи,

не можна здійснювати навантаження на суглобові поверхні і різко підвищувати

внутрішньосуглобовий тиск. В комплексах ЛГ використовуються традиційні

прийоми збільшення навантаження на мʼязи у вигляді додаткового обтяження

або опору руху.

Для порівняння ефективності реабілітаційних програм для людей

похилого віку з первинним гонартрозом на санаторно-курортному етапі

123

реабілітації було задіяно 58 пацієнтів з ПГА, середній вік (65,9±0,7) років,

тривалість захворювання у середньому (9,8±0,5) років. Методом рандомізації

обстежені пацієнти були розподілені на три групи: контрольну (І – n=18) та дві

основні (ІІ – n=19, ІІІ – n=21). Реабілітаційна програма у пацієнтів І групи

відповідала клінічному протоколу санаторно-курортного лікування гонартрозу

затвердженого наказом МОЗ України № 56 від 06.02.2008 і включала

застосування сірководневої бальнеотерапії, аплікації пелоїдів, масаж,

інтерференцтерапію на суглоби, лікувальну гімнастику в положенні

розвантаження. В ІІ групі до реабілітаційного комплексу, який застосовували в

контрольній групі додатково було включено вправи ПІР. В ІІІ групі в

реабілітаційному комплексі окрім базових процедур з клінічного протоколу

застосовувались два методи фізичної реабілітації (вправи ПІР та силові вправи).

По завершенні санаторно-курортного етапу реабілітації в групах пацієнтів

із застосуванням в програмі реабілітації вправ ПІР та двох методів фізичної

реабілітації (порівняно з пацієнтами контрольної групи) достовірно зменшувався

ступінь вираження больового синдрому, покращувалася рухова активність та

фізична працездатність в групі із застосуванням ПІР, так і в групі із

комбінуванням силових вправ та вправ ПІР (р<0,05). Покращення якості життя

було відмічено у пацієнтів в усіх трьох досліджуваних групах: на (2,3±0,1) % в І,

на (2,7±0,1) % в ІІ та на (5,3±0,2) % в ІІІ групі. За даними РВГ збільшувались

кровонаповнення тканин та венозний відтік, покращувались еластико-тонічні

властивості як великих артеріальних судин, так і артеріол у всіх групах

дослідження. Однак за даними ММТ в ІІІ групі відмічено збільшення сили

чотириголового мʼязу на 24,7 % порівняно з І групою та на 9,8 % порівняно з ІІ

групою. Толерантність до фізичного навантаження в ІІІ групі підвищилась із

статистично значущою різницею (р<0,03) порівняно із пацієнтами І та ІІ груп.

Ізометричний режим тренування мʼязів у пацієнтів ОА колінних суглобів

може використовуватись при виникненні больового синдрому при динамічних

вправах, особливо у випадку обмеження рухомості в суглобі в результаті

124

дегенеративних змін; можливість чіткого дозування навантаження; переважне

збільшення мʼязової сили, маси і витривалості порівняно з іншими видами

тренування; незначне збільшення контактного тиску між елементами суглобу

при виконанні ізометричної вправи, порівняно з динамічними режимами роботи,

що доказано в роботах [233, 235, 236] і продемонстровано в нашому

дослідженні.

Для укріплення мʼязів стабілізаторів суглобу в ізометричному режимі

інтенсивність скорочення була до 50 % від максимального, а тривалість не

більше 5 сек., пауза для відпочинку 5 сек. Так як величина ізометричної сили

змінюється в залежності від кута в суглобі, при якому відбувається тренування,

вправи ПІР проводили при різних вихідних положеннях в суглобі.

Ізометрична робота мʼязів повинна застосовуватись в комплексі вправ для

відновлення мʼязової сили чергуючи з динамічною роботою, яка буде формувати

якість витривалості і дозволить уникнути втоми.

Після завершення програми реабілітації між трьома досліджуваними

групами не було виявлено статистично значущої різниці показників,

виключення склали лише дані велоергометричної проби. Підвищення

толерантності до фізичного навантаження відмічено у пацієнтів в усіх трьох

групах, причому у пацієнтів в ІІІ групі – зі статистично значущою різницею

(р<0,03), порівняно з аналогічним критерієм у пацієнтів І та ІІ груп. Це свідчить

про те, що зі збільшенням рівня навантаження покращується толерантність

організму до виконання фізичних вправ. Наші дослідження довели, що перевагу

мали програми реабілітації із включенням в індивідуальну програму реабілітації

силових вправ та вправ ПІР.

Отже, реабілітація пацієнтів похилого віку з ПГА в санаторних умовах

повинна зосередитися на збільшенні м’язової сили чотириголового м’яза і

витривалості обох нижніх кінцівок. Включення в програму реабілітації вправ

ПІР м’язів та силових вправ сприяє підвищенню ефективності реабілітації, за

рахунок зменшення клінічних проявів м’язової дисфункції та підвищує

125

толерантність пацієнтів похилого віку до виконання фізичного навантаження.

Отримані нами дані узгоджуються результатами інших досліджень [164, 182], в

яких відмічено, що розслаблюючий ефект ПІР практично не впливає на клінічно

здорові м’язи, що виключає побічну дію методики [196, 197, 198], також цей вид

вправ ефективний у больовий період.

Щодо вправ в динамічному режимі мʼязового скорочення, відомо, що для

підвищення витривалості і сили мʼязів, динамічні вправи виконуються до втоми,

тобто з великою кількістю повторів або з додатковим обтяженням (гантелі,

обтяжуючі манжети, резинові джгути та ін.) [37]. При динамічному тренуванні

максимальна мʼязова напруга розвивається тільки під певним кутом руху в

суглобі, так як плече сили тяжіння для більшості мʼязів максимально в середній

третині амплітуди рухів. В інших положеннях мʼяз розвиває незначну напругу.

Тому для підвищення ефективності динамічної роботи з лікувальною метою

використовується додатковий опір в різні фази руху. Однак при ОА

застосування додаткових обтяжень в деяких випадках протипоказано в звʼязку з

встановленим фактом підвищення внутрішньосуглобового тиску в суглобах.

Тому динамічні вправи з обтяженням рекомендується виконувати тільки для

ослаблених мʼязових груп з метою корекції контрактури в полегшених вихідних

положеннях і з мінімальною швидкістю.

Отже, реабілітаційна програма з включенням вправ ПІР та силових вправ

обгрунтовано підходить для реабілітації пацієнтів ПГА в похилому віці,

особливо в санаторних умовах.

При порівнянні тривалості ефективності санаторно-курортного та

амбулаторного етапів реабілітації за сумарним індексом WOMAC та індексом

якості життя HAQ отримані результати дослідження свідчать про позитивний

вплив програм реабілітації на покращення функції суглобів та якості життя,

однак тривалість ефективності проведених реабілітаційних програм була різною

і залежала від етапу реабілітації. Загалом якість життя покращилася після

санаторно-курортного етапу реабілітації у (61,2±2,9) % пацієнтів, через 6 місяців

126

– у (46,3±2,2) %. Стан «без змін» був зареєстрований у (38,8±1,8) % відразу після

завершення реабілітації в санаторії і у (53,7±2,2) % через 6 місяців. Погіршення

стану пацієнтів похилого віку після санаторно-курортного лікування не

зареєстровано. Водночас після проведення амбулаторного етапу реабілітації

якість життя покращилася лише у (36,2±1,6) %, а через 3 місяці (59,7±2,8) %

пацієнтів вимушені були повторно звернутися за медичною допомогою. Через 6

місяців ступінь вираження больового синдрому та порушення функції суглобів

практично повернулися до вихідних значень у (52,3±2,6) %, а у (38,7±1,9) %

пацієнтів вони перевершили ці показники.

Таким чином, проведення реабілітаційних заходів на амбулаторному етапі

реабілітації приводить до часткового покращення стану пацієнтів, а

застосування програм реабілітації на санаторно-курортного етапі у пацієнтів з

ПГА забезпечує стабільні віддалені результати та підвищує якість життя таких

пацієнтів.

Стан фізіологічних функцій є важливими для визначення адаптаційного

потенціалу серцево-судинної системи за методикою Р. М. Баєвського.

Визначення АП доцільно проводити як метод контролю ефективності

проведених реабілітаційних заходів. Нами відмічено поліпшення показника АП

після санаторно-курортного етапу реабілітації: (69,6±3,6) % АП ІІ змінився до

рівня АП І; у (41,7±2,0) % пацієнтів рівень АП ІІІ змінився до рівня АП ІІ. При

проведенні реабілітації в амбулаторних умовах також відбувались зміні АП: у

(52,4±2,5) % АП ІІ змінився до рівня АП І; у (30,1±1,5) % пацієнтів рівень АП ІІІ

змінився до рівня АП ІІ.

Отримані результати свідчать про те, що адаптаційні можливості

організму пацієнтів похилого віку з ПГА можуть змінюватися під впливом

застосування комплексних реабілітаційних програм. Розрахунок АП у динаміці

при проведенні індивідуальної програми реабілітації дозволяє оцінити

ефективність, достатність реабілітаційних заходів і рекомендувати програму

реабілітації в міжреабілітаційний період.

127

Оскільки патологія колінних суглобів спричиняє зміни функціонування

всього опорно-рухового апарату, в першу чергу хребта, аналіз особливостей

больового синдрому, статичних і динамічних чинників, які підсилюють і

зменшують вираженість болю, показав існування загальних і окремих

біомеханічних і м’язово-тонічних порушень при різній локалізації болю. У 112

досліджуваних пацієнтів спостерігався дисбаланс м’язів нижніх кінцівок, це

призводило до компенсаторної перебудови осьового скелета та перевантаження

м’язів поперекового відділу хребта. На підставі результатів візуальної

діагностики статичної складової рухового стереотипу встановлено, що 94,6 %

досліджуваних пацієнтів мали рефлекторний постуральний дисбаланс м’язів в

ділянці попереково-крижового відділу хребта. Аналіз патобіомеханічних

порушень, виявлених при візуальній діагностиці, показав, що 88,3 %

досліджуваних пацієнтів з ПГА мали неоптимальний руховий стереотип. У 85,7

% пацієнтів виявлена асиметрія кінцівок, у 14,3 % пацієнтів довжина кінцівок

збережена, але спостерігався дисбаланс м’язів тазової ділянки. В обох випадках

це призводило до компенсаторної перебудови осьового скелету, перевантаження

м’язів поперекового відділу хребта або м’язів які оточують колінний суглоб.

Нами застосовані методики об’ємного пневмопресінгу (ОПП) [41] на

колінні суглоби (методика здійснювалась за допомогою апарату БИО-1, на

нижній кінцівці щільно закріплювали пневмоманжету, режим переміщення

пневмохвилі двухсторонній, тривалість 12 хвилин) та на м’язи поперекового

відділу хребта (пацієнт в горизонтальному положенні на спині розміщувався на

пневматичному матраці, режим переміщення пневмохвилі двухсторонній,

тривалість 12 хвилин). Клінічні спостереження проведені у 42 пацієнтів з ПГА,

які повторно знаходились на амбулаторному етапі реабілітації. Серед

досліджуваних хворих було 32 жінки та 10 чоловіків у віці 61–77 років (середній

вік (65,1±0,3) років). У 18 пацієнтів ОПП застосовувався лише на колінні

суглоби, у 24 пацієнтів на колінні суглоби і поперековий відділ хребта. За

клінічними ознаками у проведеному дослідженні відхилень від норми

128

артеріального тиску та частоти серцевих скорочень не відмічалось, не

спостерігались патологічні зміни на ЕКГ, також не виявлено змін зі сторони

інших системи протягом усього курсу реабілітації із застосуванням методики

ОПП. В групі досліджуваних пацієнтів після отримання реабілітаційного

комплексу із застосуванням ОПП на колінні суглоби спостерігалося зменшення

ступеня вираження больового синдрому в колінних суглобах за даними ВАШ в

спокої на 29,4 %, індексу WOMAC на 34 % (р<0,05), однак в групі із

комбінованим впливом ОПП на суглоби і мʼязи хребта відмічалась більш

виражена достовірна позитивна динаміка показників ВАШ (зменшення на 49,3

%) та WOMAC (зменшення на 39,9 %), а також показників, які свідчили про

зниження ступеня вираженості вертебрального синдромів, зокрема при

проведенні проби Шобера відмічено збільшення показника на 44,29 % (р<0,05),

тоді як в групі із застосуванням ОПП лише на колінні суглоби на 18,7 %.

Послідовний надув відсіків пневмоманжети по типу «бігучої хвилі» викликає

покращення стану м’язів хребта (біомеханічну корекцію), активацію

сегментарно-рефлекторних зон та підвищення функціональної активності

пацієнтів. Порівнюючи ефективність лікування в досліджуваних групах можна

констатувати більш виражений клінічний ефект комбінованого впливу ОПП

(р<0,05).

Наші дослідження довели, що для адекватної діагностики та проведення

правильної реабілітаційної тактики у хворих на ПГА та з неспецифічними

болями в поперековому відділі хребта необхідна візуальна діагностика і

мануальне тестування, що дозволяє виявляти патобіомеханічні рухові

порушення.

Багатофакторність механізму формування суглобного болю обумовлює

необхідність визначення взаємозв’язку больового синдрому з причиною його

появи. Безпосередній вплив на домінантне больове вогнище (симптоматична

терапія) не завжди призводить до полегшення, тому реалізація реабілітаційного

впливу з урахуванням етіопатогенетичного та симптоматичного підходів

129

повинна здійснюватися не тільки на рівні ураженого суглоба і

навколосуглобових структур, а й на рівні всієї нижньої кінцівки та рефлекторно-

сегментарних зон.

Включення обʼємного пневмопресінгу в програму відновного лікування

первинного гонартрозу з урахуванням етіопатогенетичних і симптоматичних

особливостей розвитку захворювання дозволить підвищити ефективність

реабілітації цієї групи хворих за допомогою максимально ефективного впливу

на задіяні структурні та функціональні порушення.

Розроблена нами схема тактики реабілітації дає можливість після

оцінювання структурно-функціонального стану суглобів та хребта, визначення

адаптаційного потенціалу призначити обʼєм реабілітаційних заходів для

пацієнтів похилого віку з остеоартрозом та дотримуватись наступності

застосування реабілітаційних заходів.

В нашому дослідженні реалізація програми реабілітації здійснювалась за

допомогою індивідуальної програми та реабілітаційного маршруту, який

представляє собою послідовність дій, конкретних призначень з урахуванням

наявності коморбідної патології, сумісності процедур та величини адаптаційного

потенціалу кожного пацієнта.

Програмну реалізацію розроблених маршрутів на амбулаторному та

санаторно-курортних етапах реабілітації виконано у веб-орієнтованій

інформаційній системі медичної реабілітації

http://projects.tdmu.edu.ua/InfSysPhyReh/ [1]. Використання інформаційної

системи дає змогу здійснювати процес планування, проведення та оцінювання

ефективності реабілітаційних заходів.

Сучасні інформаційні системи дають можливість контролювати процес

реабілітації пацієнтів, що може сприяти швидшому відновленню здоров’я.

Широке впровадження інформаційних технологій у лікувальний та

діагностичний процес, інтеграція у світовий інформаційний простір за рахунок

130

застосування сучасних інформаційних технологій, є важливим компонентом

удосконалення діяльності закладів охорони здоровʼя [78, 97].

Згідно «Білої книги з фізичної та реабілітаційної медицини в Європі» [251]

медична спеціальність фізичної та реабілітаційної медицини (ФРМ) прийняла

МКФ [49, 176], розроблену Всесвітньою організацією охорони здоровʼя. Ця

класифікація включає новий підхід до людей з обмеженнями життєдіяльності,

що спирається на багатовимірний підхід. Прикладом застосування такого

підходу є ідентифікація ураження (етіології); оцінювання різних структур та

функцій організму з використанням клінічного огляду та вибраних шкал

оцінювання; оцінювання обмежень активності; оцінювання соціальних наслідків

хвороби. Лікар ФРМ оцінює результати діагностики і пропонує методи

реабілітації, які можуть сприяти пластичності та регенерації; вимірює тяжкість

порушення та визначає точне співвідношення між порушеннями та основними

пошкодженнями; оцінює залишкові здібності осіб з обмеженням

життєдіяльності.

МКФ також є гарною моделлю для реабілітаційних стратегій. Виміри

МКФ також можуть посилатися на чіткі цілі або вимірювання результатів

реабілітації. Застосування інформаційної системи медичної реабілітації надасть

можливість лікарям ФРМ оцінювати, призначати та контролювати процес

реабілітації, а також дотримуватись наступності в призначенні реабілітаційних

заходів. Міністерство охорони здоров’я України розпочало впровадження

Міжнародної класифікації функціонування, що забезпечить перехід від

апаратної до фізичної терапії, від пасивної до активної реабілітації, а також

дозволить оцінювати кожен етап процесу реабілітації пацієнта.

Оскільки реабілітаційний діагноз заснований на МКФ, це може

забезпечити спільну мову для опису функціонування людини і, отже, полегшує

міждисциплінарну діяльність, відповідальність та координація втручань.

МКФ покликана допомогти уніфікувати встановлення реабілітаційного

діагнозу, визначення мети та завдань фізичної терапії, оцінювання ефективності

131

реабілітації. Базові набори МКФ і формування категоріального профілю

забезпечують повний, комплексний, всебічний опис функціонування пацієнта,

дозволяють провести оцінку реабілітаційного потенціалу. Такий опис дає

повноцінну картину функціонування організму з урахуванням клінічної ситуації,

факторів зовнішнього середовища, персональних чинників. Допомогу в

проведенні реабілітації згідно концепції МКФ можуть інформаційні системи.

Слід зазначити при цьому, що інформатизація реабілітаційної медицини в

Україні на сьогодні далека від досконалості, і у багатьох випадках доречно

говорити не про реальні результати, а про плани та перспективи їх досягнення,

або про результати наукових досліджень. Питання використання інформаційних

технологій для вирішення проблем реабілітації в своїх наукових працях

розглядали В. І. Козявкін, О. О. Качмар, В. А. Качмар, В. І. Лисович,

І. А. Маргосюк, О. А. Панченко та ін. [97]. Проте потреба в аналізі та

дослідженні шляхів розвитку, науково-технічних розробок зі створення

подібних систем залишається важливою.

Цей напрямок відповідає актуальній для України проблемі формування

сучасного інформаційного простору, а також узгоджується з сьогоднішнім

розумінням концепції інформатизації охорони здоров’я, де основними

завданнями вважаються: створення галузевого інформаційного простору,

економічно виправдане використання сучасних інформаційних технологій для

інформаційної, системно-аналітичної та експертної підтримки прийняття рішень

у всіх сферах медицини [45]. Тобто інформаційні технології – це саме той

резерв, котрий дозволяє підвищити рівень реабілітаційної допомоги за рахунок

впровадження нових організаційних методів, нових засобів та способів

реабілітації [78].

Аналіз літературних джерел дав можливість дійти висновку, що найбільш

повне узагальнення основних напрямів удосконалення цього процесу

запропоновано Панченком О. А., Мінцером О. П., 2013. До них належать:

1) обґрунтування методологічних принципів побудови концептуальних

132

положень комплексної реабілітаційної допомоги; 2) впровадження

організаційно-функціональних принципів інформаційного забезпечення

реабілітаційних установ сучасними технологіями реабілітації та створення для

цього необхідної матеріально-технічної бази; 3) забезпечення гарантії якості і

необхідного обсягу реабілітаційної допомоги; 4) підвищення рівня мотивації,

теоретичної та практичної підготовки всіх фахівців, причетних до реабілітації.

Однак для вдосконалення процесу медичної реабілітації необхідне широке

впровадження в клінічну практику апробованих засобів і методів інформаційно-

технічного впливу, що відповідають таким вимогам, як безпека та простота їх

використання, висока ефективність застосування, наступність тощо [78, 79].

Використання сучасних інформаційних технологій для інформаційної, системно-

аналітичної та експертної підтримки прийняття рішень економічно виправдане в

усіх сферах медицини [97].

В нашій роботі було проведено реалізацію реабілітаційної програми у

пацієнтів похилого віку з ПГА на основі алгоритму, який визначає зміст,

організацію і проведення реабілітації та застосування інформаційних технологій.

Застосування в реабілітаційній практиці розроблених схем-алгоритмів дозволить

уніфікувати діяльність різних закладів медичної реабілітації, забезпечити

безперервність і наступність етапів реабілітації та реалізувати представлені

алгоритми у веб-орієнтованій інформаційній системі медичної реабілітації

http://projects.tdmu.edu.ua/InfSysPhyReh/ [1], використано мову програмування

Javascript за допомогою SWFObject для використання Flash-технологій.

Реалізацію програми реабілітації ми провели за результатами

організаційного експерименту під час медичної реабілітації 112 пацієнтів

похилого віку з ПГА на базі лікарні реабілітації та санаторію «Медобори»

Тернопільської області. Були використані дані клініко-реабілітаційної

характеристики пацієнтів похилого віку. Проаналізовано організаційна

діяльність санаторію та лікарні реабілітації, запропоновані інформаційні

системи при реалізації реабілітаційних програм.

133

У контексті ефективності допомоги пацієнтам похилого віку саме

командний підхід у реалізації реабілітаційних заходів найбільше сприятиме

одужанню. При цьому команда фахівців, об’єднаних спільною метою і

загальним підходом до виконання завдань, повинна складатися з невеликої

кількості спеціалістів з комплементарними навичками. Для реалізації визначеної

мети групі спеціалістів належить не тільки скоординувати власні дії, спрямовані

на ефективність медико-соціального супроводу хворого, а й чітко дотримуватися

тактики єдності та взаємної відповідальності під час роботи.

У сучасній практиці існують три основні моделі командних дій:

мультидисциплінарна, міждисциплінарна та трансдисциплінарна.

Мультидисциплінарна модель передбачає, що члени команди

представляють різні дисципліни і працюють безпосередньо з пацієнтом або його

родиною незалежно один від одного, виконуючи свою роль та обов’язки

практично без взаємодії і перетину професійних кордонів. Слабкою стороною

такого підходу вважається відсутність спільних спостережень, недостатня

взаємодія і, як наслідок, неповне використання можливостей професіоналів.

Робота міждисциплінарної команди спрямована на спільну розробку

індивідуальних програм реабілітації, орієнтованих на потреби і можливості

кожного конкретного пацієнта і його сім’ї. Тому, у разі використання цієї моделі

робота більш ефективна і дозволяє задовольняти специфічні потреби пацієнтів

та їхніх сімей. Проте недоліком такого підходу можна вважати велику кількість

цілей, які фахівці різного профілю формують відповідно до своєї спеціалізації,

хоча й діють у рамках єдиного плану.

Принципова відмінність трансдисциплінарної моделі від інших моделей

полягає в тому, що в даному випадку існують лише одна програма і одна мета, і

вони формулюються з урахуванням індивідуальних особливостей конкретного

пацієнта, з яким працює команда. При цьому також обов’язково враховується

середовищний та соціальний (в тому числі – сімейний) контекст [65].

134

Під час перебування людини похилого віку в лікарні реабілітації двоє

фахівців (це лікуючий лікар та фізичний реабілітолог), у процесі роботи з

пацієнтом весь час взаємодіють як один з одним, так і з іншими членами

команди (це можуть бути фахівці з різних спеціальностей залежно від супутньої

патології). При налагодженні взаємодії фахівців різного профілю за типом

трансдисциплінарної моделі командного підходу під час проведення медичної

реабілітації розробляється індивідуальна програма реабілітації, в основу якої

покладений принцип багатофакторного впливу на організм хворого та

використовуються взаємодоповнюючі засоби і методи медикаментозного та

немедикаментозного впливу, в тому числі прораховуються ризики формування

неблагоприємних наслідків захворювання.

Проведене дослідження свідчить, що реалізація програми реабілітації

хворих похилого віку може успішно здійснюватись в умовах лікарні реабілітації,

за допомогою індивідуальної програми реабілітації, яку розробляють і

контролюють шляхом трансдисциплінарного підходу з врахуванням коморбідної

патології, сумісності процедур та адаптаційного потенціалу. Це дозволяє лікарю

прогнозувати очікувані результати медичної реабілітації, які відображають

позитивні зміни в стані здоров’я пацієнта після проведеного курсу

реабілітаційних заходів і оцінювати за допомогою комплексних критеріїв на

рівні клінічних проявів, оздоровчого ефекту.

Досягнення успішної реабілітації потребує численних фахівців охорони

здоровʼя з широким спектром клінічних навичок та досвіду. Вони повинні

працювати разом гармонійно, а також ефективно, як команда задля досягнення

цілей реабілітації для пацієнтів та їх родин. Цей стиль мульти-професійної

командної роботи, відрізняє спеціалістів ФРМ від багатьох інших

спеціальностей. Обʼєднана групова активність ефективної команди повинна

забезпечувати синергію і призводити до кращих результатів, ніж сума

результатів роботи кожної окремої людини, що працює поодинці [251].

135

В заключення відмітимо, що запропоновані та апробовані нами на

практиці інформаційні технології для реалізації програми медичної реабілітації

пацієнтів похилого віку з ПГА вирішують завдання комплексного відновлення

здоров’я на основі науково-методичного та методологічного підходу, а також з

позицій сучасних вимог дозволяють не тільки оптимізувати медичну

реабілітацію на амбулаторному та санаторно-курортному етапах реабілітації, але

і в міжреабілітаційному періоді.

Тобто, основними принципами реабілітації пацієнтів з ОА є:

1. Комплексне застосування засобів реабілітації з врахуванням

механізмів їх терапевтичного впливу і патогенетичної спрямованості.

2. Послідовне вирішення реабілітаційних завдань у відповідності з

періодом реабілітації (зменшення больового синдрому, усунення явищ синовіту,

розслаблення навколосуглобових мʼязів і покращення умов кровообігу в

гострому і підгострому періоді реабілітації; збільшення сили в

наколосуглобових мʼязах, стабілізація суглобу та покращення опороздатності

нижньої кінцівки в довготривалому періоді реабілітації).

3. Диференційоване використання реабілітаційних засобів залежно від

періоду, етапу реабілітації, стадії ОА та ступені статодинамічних порушень.

4. Поєднання реабілітаційних заходів з раціональним режимом

розвантаження суглобу і контролем за масою тіла, як в період реабілітації, так і

протягом всього життя.

5. Регулярність реабілітації незалежно від вираженності больового

синдрому.

6. Наступність застосування реабілітаційних заходів.

Досягнення оптимального результату реабілітації можливе тільки при

обгрунтованому виборі реабілітаційних методів, у відповідності з розробленою

програмою реабілітації.

136

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для вибору максимально ефективних реабілітаційних програм на

амбулаторному та санаторно-курортному етапах реабілітації пацієнтам із

первинним гонартрозом похилого віку рекомендовано проведення

ультразвукового дослідження суглобів для уточнення ґенезу больового

синдрому та для виявлення ураження периартикулярних тканин, наявності та

ступеня вираження запальної реакції синовіальної оболонки, виявлення

пошкоджень менісків, зв’язок, сухожиль та мʼязів.

2. З метою визначення патобіомеханічних рухових порушень, тонусу та

сили м’язів пацієнтам похилого віку з первинним гонартрозом слід проводити

попередню візуальну діагностику, функціональні проби та мануальне м’язове

тестування.

3. Для комплексного впливу на больовий синдром у пацієнтів із

первинним гонартрозом у похилому віці рекомендовано застосування

фізіотерапевтичних методів залежно від вираженності больового синдрому за

ВАШ: при больовому синдромі за ВАШ більше 50 мм – магніто-лазер 25 мТл на

ділянки запалення та інтерференцтерапія 100 Гц, 15 хв. на білатеральні поверхні;

при больовому синдромі за ВАШ менше 50 мм – інтерференцтерапія 100 Гц 15

хв. на сухожилково-зв’язковий комплекс колінного суглоба. Для забезпечення

наступності призначення реабілітаційних технологій в реабілітаційній карті або

електронній карті фіксуються параметри призначених процедур.

4. У програмах профілактики та реабілітації пацієнтів похилого віку із

первинним гонартрозом патогенетично обґрунтованим є застосування таких

методів фізичної реабілітації як силові вправи та вправи постізометричної

релаксації. Вони можуть знайти застосування у запропонованих варіантах

реабілітаційних комплексів як в умовах оздоровниць, так і у закладах

загальномедичного спрямування.

137

5. При наявності патобіомеханічних рухових порушень у пацієнтів похилого

віку з первинним гонартрозом рекомендовано застосування комбінованої методики

обʼємного пневмопресінгу локально на колінні суглоби та на м’язи спини, що

сприятиме розтяжінню мʼязово-сухожилкового комплексу колінних суглобів та

хребта.

6. Використання інформаційної системи медичної реабілітації дозволить

проводити моніторинг стану пацієнта: реєструвати діагностичні зміни,

результати проведених функціональних проб та адаптаційного потенціалу в

різний період реабілітації, порівнювати ефективність реабілітації на різних

етапах та дотримуватись наступності призначення реабілітаційних технологій у

пацієнтів похилого віку з остеоартрозом.

138

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі викладено вирішення актуального науково-

практичного завдання сучасної медичної реабілітації – підвищення ефективності

застосування реабілітаційних технологій шляхом розробки удосконалених

програм реабілітації для пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом на

основі систематизації знань про особливості перебігу первинного гонартрозу,

забезпеченні наступності застосування реабілітаційних заходів із використанням

інформаційних систем.

1. Серед виявлених особливостей перебігу ПГА у хворих похилого

віку: на амбулаторному етапі виявлені наявність м’язової дисфункції (82 %

пацієнтів) та синовіту (76 % пацієнтів); на санаторно-курортному етапі

реабілітації у 57 % пацієнтів було діагностовано торпідний перебіг синовіту, у

79 % пацієнтів – мʼязова дисфункція. Виявлений прямий середній кореляційний

зв’язок між рівнем болю за ВАШ та шириною верхнього завороту (r=0,58±0,03)

та прямий середній кореляційний зв’язок між рівнем болю за ВАШ та сумарним

індексом WOMAC (r=0,40±0,02). Наявність синовіту і мʼязової дисфункції у

пацієнтів похилого віку з ПГА сприяють виникненню стійко вираженого

больового синдрому.

2. При вивченні порівняльної ефективності застосування

реабілітаційних комплексів на амбулаторному етапі реабілітації встановлено, що

у всіх групах спостерігалося статистично вірогідно (р<0,05) покращення всіх

показників артрологічного статусу. В групах, в яких із фізіотерапевтичних

методів застосовувалась інтерференцтерапія був більше виражений

протибольовий ефект та покращення функції суглобів: достовірне зменшення

ВАШ та WOMAC (р<0,05). Однак при поєднаному застосуванні магніто-

лазерної терапії та інтерференцтерапії відмічено ще і статистично значущу

різницю (р<0,05) тесту Ловетта, що свідчило про переваги застосування в

реабілітаційному комплексі одночасно двох фізіотерапевтичних методів

139

різноспрямованої дії, які не тільки впливають на структури, з яких поширюється

ноцицептивна імпульсація, але і активують сухожилково-мʼязовий комплекс

відновлюючи силу мʼязів.

3. При дослідженні ефективності реабілітаційних комплексів у людей

похилого віку з первинним гонартрозом на санаторно-курортному етапі

реабілітації, після його завершення в групах пацієнтів із застосуванням вправ

ПІР та двох методів фізичної реабілітації (порівняно з пацієнтами контрольної

групи) достовірно покращувалася рухова активність та фізична працездатність,

зменшувався ступінь вираження больового синдрому, однак в ІІІ групі ці

показники мали статистично значущу різницю (р<0,05). Покращення якості

життя було відмічено у пацієнтів усіх трьох досліджуваних груп: на (2,3±0,1) %

в І, на (2,7±0,1) % в ІІ та на (5,3±0,2) % в ІІІ групі. Після завершення санаторно-

курортного етапу реабілітації у пацієнтів в ІІІ групі виявлено підвищення

толерантності до фізичного навантаження зі статистично значущою різницею

(р<0,03), порівняно з аналогічним критерієм у пацієнтів І та ІІ груп, це свідчить,

що зі збільшенням рівня навантаження покращується толерантність організму до

виконання фізичних вправ. Проведене дослідження показало, що додаткове

застосування в реабілітаційному комплексі вправ ПІР та силових вправ сприяє

удосконаленню програми реабілітації і збільшує толерантність до навантаження

у даної категорії пацієнтів.

4. Встановлено, що супутня патологія поперекового відділу хребта у

пацієнтів похилого віку впливає на їх функціональний стан, що потребує

внесення корекції до комплексів реабілітації. Так, у хворих з

нейрорефлекторними проявами дорсопатії поперекового відділу хребта в

програму реабілітації було включено обʼємний пневмопресінг. Запропонований

комплексний підхід з корекцією патобіомеханічних порушень впливає не тільки

на суглоби але і на мʼязи тулуба та кінцівок, що сприяє достовірному

зменшенню больового синдрому (р<0,05) порівняно з пацієнтами, яким не

проводилось дане втручання. Для виявлення патобіомеханічних рухових

140

порушень у пацієнтів похилого віку з ПГА доцільно проводити візуальну

діагностику та мануальне мʼязове тестування. При наявності патобіомеханічних

порушень реабілітаційний комплекс із включенням обʼємного пневмопресінгу

впливає не тільки на рівні ураженого суглоба і навколосуглобових структур, а й

на рівні всієї нижньої кінцівки та рефлекторно-сегментарних зон.

5. Обґрунтовано застосування оцінки адаптаційного потенціалу (АП).

Після застосування розроблених програм реабілітації: на амбулаторному етапі

реабілітації у (52,4±2,5) % АП ІІ змінився до рівня АП І, у (30,1±1,5) % пацієнтів

рівень АП ІІІ змінився до рівня АП ІІ; на санаторно-курортному етапі

реабілітації у (69,6±3,6) % АП ІІ змінився до рівня АП І, у (41,7±2,0) % пацієнтів

рівень АП ІІІ змінився до рівня АП ІІ. Показано, що адаптаційний потенціал

доцільно використовувати як прогностичний чинник клінічного перебігу

захворювання та як метод контролю ефективності проведених реабілітаційних

заходів.

6. Для реалізації програми реабілітації у пацієнтів похилого віку з ПГА

запропоновано використання інформаційних систем для здійснення моніторингу

клініко-інструментальних симптомів, функціонального стану організму, якості

життя та вирішення завдань комплексного відновлення здоров’я. Застосування

веб-орієнтованої інформаційної системи медичної реабілітації довело

можливість забезпечення безперервності та наступності етапів реабілітації, а

також забезпечило реалізацію програми реабілітації з врахуванням ступеню

вираженності больового синдрому та зміни адаптаційних можливостей

організму у пацієнтів похилого віку на основі розроблених схем тактики

реабілітації та маршрутів на амбулаторному та санаторно-курортному етапах

реабілітації.

7. Запропоновано реабілітаційні технології, особливість яких полягає у

встановлені реабілітаційного діагнозу, визначенні адаптаційного потенціалу,

складанні та проведенні індивідуалізованої програми реабілітації, оцінюванні

ефективності проведення реабілітації. При переході з одного медичного закладу

141

до іншого для забезпечення наступності у реабілітаційному процесі необхідно

враховувати динаміку симптоматики основного та супутніх захворювань, стан

організму та результати застосованих реабілітаційних програм. Показана

ефективність впровадження запропонованої реабілітаційної технології в

інформаційній системі медичної реабілітації, що забезпечує наступність

застосування реабілітаційних заходів та їх етапів.

142

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. А. с. № 59105 Україна. Комп’ютерна програма «Інформаційна

система медичної (фізичної) реабілітації» / Вакуленко Д. В., Марценюк В. П. ;

дата реєстрації 01.04.15.

2. Абрамович С.Г. Основы физиотерапии в гериатрии: учеб. пособие –

Иркутск: РИО ИГИУВа. – 2008. – 190 с.

3. Аврунин Е. С. Проблема дифференциальной (механизменной) и

интегральной (системной) оценки организма / Е. М. Аврунин, Р. М. Тихилов,

К. С. Егоров // Гений ортопедии. – 2004. – № 4. – С. 110–117.

4. Алгоритмічний підхід при створенні реабілітаційних програм для

пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом / І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк,

Г. О. Сірант, О. Я. Зятковська, Ю. В. Завіднюк // Матеріали конференції

«Здобутки кафедри фізіотерапії, курортології та відновлювальної медицини та її

роль в становленні і розвитку реабілітаційної медицини». Східноєвропейський

журнал внутрішньої та сімейної медицини. – 2017. – № 3. – С. 125.

5. Алексеева Л. И. Рекомендации по ведению больных остеоартрозом

коленных суставов в реальной клинической практике / Л. И. Алексеева //

Лечащий врач. – 2015. – № 1. – С. 64–69.

6. Алексеева Л. И. Препараты замедленного действия в лечении

остеоартроза / Л. И. Алексеева // Русский медицинский журнал: ревматология. –

2012. – № 7. – С. 389–393.

7. Алешкевич А. И. Ультразвуковая диагностика поражений коленного

сустава / А. И. Алешкевич // Новости лучевой диагностики. – 2002. – № 1–2. –

С. 48–51.

8. Андрійчук О. Я. Теоретико-методичні основи фізичної реабілітації

хворих на гонартроз : автореф. дис. на здобуття наукового ступеня д-ра мед.

наук : 24.00.03 / О. Я. Андрійчук. – Львів, 2013. – 42 с.

143

9. Атаман Ю. О. Стан периферійного кровообігу у хворих на гонартроз

ранніх стадій / Ю. О. Атаман // Вісник СумДУ. Серія Медицина. – 2010. – № 1. –

С. 48–51.

10. Бакалюк Т. Г. Вплив санаторно-курортного лікування на якість життя

хворих похилого віку з остеоартрозом // Вісник соціальної гігієни та організації

охорони здоров’я. – 2014. – № 2. – С. 69–73.

11. Бакалюк Т. Г. Клінічна ефективність застосування комплексних

реабілітаційних програм у пацієнтів із первинним гонартрозом зі зниженою

мінеральною щільністю кісткової тканини / Т. Г. Бакалюк // Вісник наукових

досліджень. – 2016. – № 1. – С. 28–31.

12. Бакалюк Т. Г. Особливості застосування методів фізичної реабілітації у

хворих з остеоартрозом колінних суглобів із зниженою щільністю кісткової

тканини в санаторних умовах / Т. Г. Бакалюк // Здобутки клінічної і

експериментальної медицини. – 2013. – № 1. – С. 178.

13. Балабанова Р. М. Новый подход к лечению остеоартроза как

хронического воспалительного заболевания / Р. М. Балабанова // Современная

ревматология. – 2013. – № 2. – С. 95–98.

14. Белоусова Т. Е. Восстановительное лечение остеоартроза крупных

суставов и позвоночника методами магнитосветотерапии / Т. Е. Белоусова,

Ж. Ю. Карпова // Современные технологии в медицине. – 2010. – № 3. – С. 48–

52.

15. Беляев Д. В. Ультразвуковая диагностика ранних проявлений

остеоартроза коленного сустава / Д. В. Беляев, П. А. Чижов, А. Н. Сенча //

Медицинская визуализация. – 2011. – № 4. – С. 52–60.

16. Боголюбов В. М. Общая физиотерапия / В. М. Боголюбов,

Г. Н. Пономаренко. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 1999. – 432 с.

17. Боль как один из факторов риска прогрессирования остеоартроза

коленных суставов / Н. Г. Кашеварова, Е. М. Зайцева, А. В. Смирнов,

144

Л. И. Алексеева // Научно-практическая ревматология. – 2013. – № 4. – С. 387–

390.

18. Больові мʼязово-скелетні синдроми в людей старших вікових груп:

патогенез, клініка, терапевтичні засоби / [Джужа Т.В., Федоров С.М., Губенко

В.П. та ін.]. – Тернопіль: Видавництво «Підручники і посібники», 2017. – 254 с.

19. Васильева Л. В. Применение магнитолазеротерапии в комплексном

лечении больных остеоартрозом / Л. В. Васильева, М. Н. Латышева // Вестник

новых медицинских технологий. – 2010. – № 2. – С. 169–170.

20. Верхозина Т. К. Оценка периферической гемодинамики у больных

остеоартрозом коленного сустава III–IV стадии / Т. К. Верхозина,

Е. Г. Ипполитова, В. Ю. Васильев // Сибирский медицинский журнал. – 2010. –

№ 6. – С. 48–50.

21. Викторов А. П. Актуальные вопросы безопасности медикаментозной

терапии остеоартроза у пациентов пожилого и старческого возраста /

А. П. Петров // Український ревматологічний журнал. – 2010. – № 2. – С. 76–79.

22. Вызванная биоэлектрическая активность мышц нижних конечностей у

больных гонартрозом / А. П. Шейн, Т. В. Сизова, Н. К. Чикорина,

В. Д. Макушин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. –

2003. – № 1. – С. 63–65.

23. Вплив дієтичної корекції на якість життя у пацієнтів похилого віку на

остеоартроз після санаторно-курортного етапу реабілітації / В. І. Мартинюк,

Т. Г. Бакалюк, І.Р. Мисула [та ін.] // Матеріали науково-практичної конференції з

міжнародною участю «Курортологія: досягнення сучасної відновної медицини

та перспективи» 8–9 жовтня, 2014 р., санаторій «Медобори». Додаток до

журналу «Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія», 2014, № 3. – С. 65–

67.

24. Гехт Б. М. Теоретическая и клиническая электромиография. – Л.,

Наука. – 1990. – 229 с.

145

25. Головач І. Ю. Остеоартроз і адипокіни: патогенетичні зв’язки, вплив на

суглобовий хрящ та новітні терапевтичні цілі / І. Ю. Головач // Мистецтво

лікування. – 2011. – № 8. – С. 34–38.

26. Головач І. Ю. Фармакологічні і нефармакологічні напрямки сучасної

стратегії профілактики остеопорозу і остеопоротичних переломів кісток /

І. Ю. Головач // Рациональная фармакотерапия. – 2011. – № 1. – С. 27–36.

27. Голяченко А. О. Наукове обгрунтування оптимізації системи медичної

реабілітації в умовах реформування охорони здоров’я в Україні : автореф. дис.

на здобуття наукового ступеня д-ра мед. наук : 14.02.03 / А. О. Голяченко. – К.,

2008. – 32 с.

28. Григор’єва Н. В. Старіння опорно-рухового апарату, розвиток

вікзалежної патології (системного остеопорозу, остеоартрозу великих суглобів)

у пері- й постменопаузальному періодах життя: діагностика, профілактика та

лікування : автореф. дис. на здобуття наукового ступеня д-ра мед. наук : 14.01.21

/ Н. В. Григор’єва. – Х., 2006. – 36 с.

29. Демографія і стан здоров’я народу України: аналітично-статистичний

посібник / Національний науковий центр «Інститут кардіології

ім. М. Д. Стражеска»; підгот.: Корнацький В. М. [та ін.]; за ред.:

В. М. Коваленка, В. М. Корнацького. – К., 2010. – 144 с.

30. Динаміка стану здоров’я народу України та регіональні особливості:

аналітично-статистичний посібник / Національний науковий центр «Інститут

кардіології ім. М. Д. Стражеска»; підгот.: Корнацький В. М. [та ін.]; за ред.:

В. М. Коваленка, В. М. Корнацького. – К., 2012. – 211 с.

31. Динамическая гравиметрическая проба в оценке функции коленных

суставов у ревматологических больных / И. Г. Красивина, С. М. Носков,

А. В. Снегирева [и др.] // Научно-практическая ревматология. – 2001. – № 3. –

С. 58.

32. Долганова Т. И. Оценка периферической гемодинамики у больных с

остеоартрозом коленного сустава II стадии [Электронный ресурс] /

146

Т. И. Долганова, Н. В. Сазонова // Современные наукоемкие технологии. – 2008.

– № 6. – режим доступа: www.rae.ru.

33. Досвід лікування гонартрозу методами рефлексотерапії, гомеосиніатрії

та мануальної терапії / Т. В. Кулемзіна, В. Л. Клімок, Є. Ю. Самора,

Д. М. Ступак // Медицина транспорту України. – 2008. – № 1. – С. 62–64.

34. Дослідження ефективності застосування методів фізичної реабілітації в

санаторних умовах у хворих на остеоартроз колінних суглобів із зниженою

щільністю кісткової тканини / В. І. Мартинюк, І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк,

В. Б. Коваль, В. В. Вахновський, Г. О. Сірант, І. М. Салайда // Матеріали

науково-практичної конференції з міжнародною участю «Курортологія:

досягнення сучасної відновної медицини та перспективи» 8–9 жовтня, 2014 р.,

санаторій «Медобори» . Додаток до журналу «Медична реабілітація,

курортологія, фізіотерапія», 2014, № 3. – С. 70–74.

35. Дядык А. И. Клинические и лабораторно-инструментальные

сопоставления и степень активности воспаления у больных с остеоартрозом

коленных суставов / А. И. Дядык, И. А. Боева, И. И. Здиховская // Український

ревматологічний журнал. – 2008. – № 3. – С. 75–80.

36. Егорова Г. А. Особенности физиотерапии в комплексном лечении

больных пожилого возраста // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. –

2012. – № 1. – С. 39–41.

37. Епифанов В. А. Средства физической реабилитации в терапии

остеоартроза / В. А. Епифанов // Медицинская реабилитация. – 2008. – № 1. –

С. 14–23.

38. Еремеев А. М. Особенности функционирования мышц нижних

конечностей и их спинальных центров при гонартрозах / А. М. Еремеев,

А. А. Трофимова, И. И. Шайхутдинов // Практическая медицина. – 2011. –

№ 7 (55). – С. 64–68.

39. Ефективність відновного лікування на поліклінічному та санаторно-

курортному етапі реабілітації у пацієнтів первинним гонартрозом / І. Р. Мисула,

147

Т. Г. Бакалюк, Н. Б. Жеворонко [та ін.] // Матеріали Всеукраїнської науково-

практичної конференції «Перспективи розвитку медичної та фізичної

реабілітації на різних рівнях надання медичної допомоги». Здобутки клінічної та

експериментальної медицини. – 2016. – № 4. – С. 175.

40. Жеребкин В. В. Возрастные особенности суставного хряща и

субхондральной кости / В. В. Жеребкин, И. Г. Березняков, А. Н. Хвисюк //

Український ревматологічний журнал. – 2007. – № 3–4. – С. 58–61.

41. Зайцев Д. В. Об’ємний пневмопресинг: теорія і практика (огляд

літератури) / Д. В. Зайцев, Г. Ю. Пишнов // Український медичний часопис. –

2014. – № 4. – С. 127–132.

42. Закон України «Про Основні засади розвитку інформаційного

суспільства в Україні на 2007–2015 роки» (Відомості Верховної Ради України

(ВВР), 2007, № 12, ст. 143) // [Електронний ресурс]. – Режим доступу:

http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/537–16.

43. Застосування гірудотерапії у хворих з остеоартрозом колінних суглобів

на санаторно-курортному етапі реабілітації / В. І. Мартинюк, Т. Г. Бакалюк,

Є. Є. Вахновська [та ін.] // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. –

2015. – № 4 (Додаток). – С. 96–97.

44. Застосування методів фізичної реабілітації для профілактики та

реабілітації вікозалежної патології опорно-рухового апарату – остеоартрозу та

остеопорозу / І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк, Г. О. Сірант [та ін.] // Матеріали ХVІ

міжнародної науково-практичної конференції «Сучасний стан та шляхи

розбудови фізичної реабілітаційної медицини в Україні згідно світових

стандартів». – 2016. – С. 94.

45. Інноваційні технології у медицині: стан і перспективи / О. І. Олар,

О. Ю. Микитюк, В. І. Федів [та ін.] // Буковинський медичний вісник. – 2013. –

Т. 17, № 2 (66). – С. 155–160.

46. Інформаційні технології в реалізації реабілітаційних програм у

пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом / О. П. Мінцер,

148

Д. В. Вакуленко, Г. О. Сірант [та ін.] // Медична інформатика та інженерія. –

2017. – № 4. – С. 71–76.

47. Іскра Н. І. Особливості комплексного лікування хворих з

верифікованим діагнозом «Остеоартроз» / Н. І. Іскра, Я. С. Кукуруз,

В. Ю. Кузьмін // Ліки України. – 2011. – № 6. – С. 115–117.

48. Ибадова Г. Д. Системные эффекты применения природных и

преформированных физических факторов при восстановительном лечении

больных остеоартрозом / Г. Д. Ибадова, К. В. Гордон, Х. Ю. Афашагов //

Здоровье. Медицинская экология. Наука. – 2009. – № 4–5. – С. 23–25.

49. Мельникова Е. В. Использование международной классификации

функционирования (МКФ) в амбулаторной и стационарной медицинской

реабилитации: инструкция для специалистов / Е. В. Мельникова, Т. В. Буйлова,

Р. А. Бодрова [и др.] // Вестник Восстановительной медицины. – 2017. – № 6

(82). –С. 2–20.

50. Исследование электрической активности мышц нижних конечностей и

функционального состояния их спинальных центров у больных коксартрозами /

А. М. Еремеев, А. А. Трофимова, И. И. Шайхутдинов, А. А. Еремеев //

Актуальные проблемы медицины. – 2013. – № 1–2 (69). – С. 48–51.

51. Казимирко В. К. Инволюционный остеоартроз и остеопороз /

В. К. Казимирко, В. Н. Коваленко, В. В. Флегонтова. – Донецк : Издатель

Заславский А. Ю., 2011. – 722 c.

52. Канут М.-І. Ефективність магнітолазероультразвукової терапії у

хворих на артроз / М.-І. Канут // Збірник наукових праць співробітників НМАПО

імені П. Л. Шупика. – Вип. 15, кн. 1 – К., 2006. – С. 314–319.

53. Кашеварова Н. Г. Факторы риска прогрессирования остеоартроза

коленных суставов / Н. Г. Кашеварова, Л. И. Алексеева // Научно-практическая

ревматология. – 2014. – № 5. – С. 553–561.

54. К вопросу о медико-социальных аспектах геронтологической помощи

при социально значимой патологии пожилого возраста / В. В. Башук,

149

А. Н. Ильницкий, Г. Н. Совенко [и др.] // Успехи современного естествознания. –

2011. – № 3. – С. 43–48.

55. К вопросу оптимизации параметров ноцицептивной системы:

нелинейные эффекты возбуждения ноцицептивной системы / В. Ю. Гуляев,

В. А. Матвеев, А. В. Матвеев, И. Е. Оранский // Вопросы курортологии,

физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2006. – № 1. – С. 9–11.

56. Клінічні, артросонографічні та біохімічні зіставлення при остеоартрозі

колінних суглобів / І. Ю. Головач, І. П. Семенів, З. М. Митник, В. С. Сулима //

Український ревматологічний журнал. – 2007. – № 1. – С. 61–66.

57. Коваленко В. М. Ревматичні захворювання в Україні: стан проблеми та

шляхи вирішення / В. М. Коваленко // Український ревматологічний журнал. –

2012. – № 3 (49). – С. 84–86.

58. Коваленко В. М. Оптимізація лікування набрякового та запального

синдромів у пацієнтів із ревматичними хворобами суглобів: дані доказової

медицини та досвід застосування в Україні / В. М. Коваленко // Український

ревматологічний журнал. – 2011. – № 2. – С. 43–47.

59. Коваленко В. М. Застосування МРТ і УЗД в діагностиці остеоартрозу /

В. М. Коваленко, О. П. Борткевич // Український ревматологічний журнал. –

2010. – № 39. – С. 55–86.

60. Коваленко В. М. Остеоартроз. Практична настанова : дипломний

проект (робота) / В. М. Коваленко, О. П. Борткевич. – 3-тє вид., допов., зі

змінами. – К. : МОРІОН, 2010. – 608 с.

61. Коваленко В. М. Остеоартроз і біль: стан проблеми // Боль. Суставы.

Позвоночник / В. М. Коваленко, О. П. Борткевич. – 2011. – № 1. – С. 41–44.

62. Колінний суглоб (променева анатомія, методи дослідження, променева

діагностика захворювань і травматичних ушкоджень) / М. І. Спузяк,

О. П. Шармазанова, Р. Я. Абдуллаєв [та ін.]. – Донецьк : Видавець

Заславський О. Ю., 2011. – 208 с.

150

63. Комплексная физиотерапия больных дорсопатиями с сопутствующим

остеоартрозом / Н. Ф. Мирютова, А. А. Зайцев, А. В. Попова, Е. В. Михайлова //

Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2011.

– № 2. – С. 21–24.

64. Королева С. В. Роль миофасциального синдрома в дестабилизации

коленного сустава при остеоартрозе // Современные проблемы науки и

образования / С. В. Королева, С. Е. Львов. – 2007. – № 2. – С. 50–54.

65. Коростій В. І. Робота Центру психосоматики, психотерапії та медико-

психологічної реабілітації в університетській клініці ХНМУ як модель

мультидисциплінарного підходу / В. І. Коростій, Г. В. Паровіна // Український

вісник психоневрології. – 2015. – № 2. – С. 110–113.

66. Лаврухина А. А. Программная лечебная физкультура при хронических

воспалительных заболеваниях суставов / А. А. Лаврухина, А. С. Носкова,

В. А. Маргазин // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной

физкультуры. – 2008. – № 3. – С. 46–48.

67. Лазебник Л. Б. Остеоартроз и остеопороз в пожилом возрасте: их

сочетание и взаимовлияние на клинические проявления, и прогрессирование /

Л. Б. Лазебник, В. Н. Дроздов // Клиническая геронтология. – 2004. – № 7. –

С. 55–58.

68. Лазебник Л. Б. Полиморбидность в гериатрической практике:

количественная и качественная оценка / Л. Б. Лазебник, Ю. В. Конев,

Л. И. Ефремов // Клинич. геронтология. – 2012. – № 1–2. – С. 36–42.

69. Лесняк О. М. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных

и тазобедренных суставов / О. М. Лесняк // Справочник врача общей практики. –

2011. – № 11. – С. 21–57.

70. Лікування остеоартрозу: нові можливості комплексної терапії /

Л. В. Хіміон, О. Б. Ященко, С. В. Данилюк [та ін.] // Ліки України. – 2015. – № 1.

– С. 49–52.

151

71. Лікування остеоартрозу: пірамідний підхід / М. І. Корпан, І. С. Чекман,

О. А. Бур’янов [та ін.] // Літопис травматології та ортопедії. – 2008. – № 1/2. –

С. 47–52.

72. Макушин В. Д. Методика индексной оценки гонартроза и

эффективности его лечения / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Гений ортопедии.

– 2007. – № 2. – С. 9–13.

73. Мальчевский В. А. Симптоматические препараты замедленного

действия в лечении посттравматических остеоартрозов коленных суставов /

В. А. Мальчевский, А. Ю. Евенко // Фундаментальные исследования. – 2011. –

№ 7. – С. 253–255.

74. Медична реабілітація в санаторних умовах / А. О. Голяченко,

В. І. Мартинюк, Т. Г. Бакалюк, В. В. Вахновський // Вісник наукових

досліджень. – 2007. – № 4. – С. 8–9.

75. Медична реабілітація: сучасні стандарти, тести, шкали та критерії

ефективності. Низькоінтенсивна резонансна фізіотерапія і її застосування в

реабілітаційній медицині : навчально-методичний посібник / за ред.

В. П. Лисенюка, І. З. Самосюка, Л. І. Фісенко, І. С. Зозулі. – К. : ВПЦ «Київський

університет», 2007. – 264 с.

76. Медицинская реабилитация / Т. А. Золотарева, К. Д. Бабов,

Б. А. Насибуллин [и др.]. – К. : КИМ, 2012. – 496 с.

77. Медицинская реабилитация : учебник для студентов и врачей / под

общ. ред. В. Н. Сокрута, Н. И. Яблучанского. – Славянск : Ваш имидж, 2015. –

576 с.

78. Мінцер О. П. Засади створення єдиної державної системи

інформаційного забезпечення закладів охорони здоров’я / О. П. Мінцер,

Л. Ю. Бабінцева, М. В. Банчук // Медична інформатика та інженерія. – 2011. –

№ 3. – С. 5–12.

152

79. Мінцер О. П. Інформатизація охорони здоров’я: проблеми, розв’язані

та нерозв’язані. питання впорядкованості та сингулярності / О. П. Мінцер //

Медична інформатика та інженерія. – 2013. – № 2. – С. 5–11.

80. Насонова В. А. Остеоартроз в пожилом возрасте: растущая

медицинская проблема в XXI веке / В. А. Насонова // Consilium medicum. – 2003.

– Т. 5, № 12. – С. 700–704.

81. Наумов А. В. Выбор оптимальной лекарственной формы у пожилых

больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями опорно-двигательного

аппарата / А. В. Наумов, Н. В. Новоселова // Русский медицинский журнал:

ревматология. – 2010. – № 27. – С. 1692–1695.

82. Національний підручник з ревматології / В. М. Коваленко, Н. М. Шуба,

В. К. Казимирко [та ін.] ; за ред. В. М. Коваленка, Н. М. Шуби. – К. : МОРІОН,

2013. – 672 с.

83. Нейропатичний біль у пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів та

ефективність застосування Тебантину / І. Ю. Головач, І. П. Семенів, Т. М. Чіпко

[та ін.] // Ліки України. – 2008. – № 10. – С. 96–102.

84. Носкова А. С. Стратегия применения лечебной физкультуры при

хронических воспалительных заболеваниях суставов с целью локального и

системного воздействия / А. С. Носкова, А. А. Лаврухина // Научно-

практическая ревматология. – 2008. – № 5. – С. 47–50.

85. Ольховик А. В. Діагностика рухових можливостей у практиці

фізичного терапевта: навчальний посібник / А. В. Ольховик. – Суми: – Сумський

державний університет, 2018. – 146 с.

86. Організація реабілітаційної допомоги людям похилого віку в умовах

обласної фізіотерапевтичної лікарні реабілітації / І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк,

Л. В. Синоверський [та ін.] // Реабілітація та паліативна медицина. – 2018. –

№ 1 (7). – С. 13–17.

153

87. Оржешковский В. В. Физиотерапия остеоартроза /

В. В. Оржешковский, В. В. Оржешковский // Вестник физиотерапии и

курортологии. – 2002. – № 2. – С. 12–19.

88. Особенности функционирования мышц нижних конечностей и их

спинальных центров при гонартрозах / А. М. Еремеев, А. А. Трофимова,

И. И. Шайхутдинов [и др.] // Практическая медицина. – 2011. – № 7 (55). – С. 64–

68.

89. Особливості застосування методів фізичної реабілітації у пацієнтів

похилого віку з первинним гонартрозом / Т. Г. Бакалюк, І. Р. Мисула, Г. О.

Сірант [та ін.] // Матеріали ХVII міжнародної науково-практичної конференції

«Реорганізація фізичної реабілітаційної медицини в Україні згідно світових

стандартів: гострий підгострий і довготривалий етапи реабілітації» 14–15 грудня

2017 р. – С. 10.

90. Особливості больового синдрому у хворих похилого віку з

остеоартрозом / Т. Г. Бакалюк, І. Р. Мисула, А. О. Голяченко [та ін.] //

Український ревматологічний журнал. – 2013. – № 3. – С. 103–104.

91. Особливості реабілітаційної тактики в санаторних умовах у хворих на

остеоартроз з коморбідною патологією / В. І. Мартинюк, Т. Г. Бакалюк,

В. В. Вахновський [та ін.] // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної

конференції «Перспективи розвитку медичної та фізичної реабілітації на різних

рівнях надання медичної допомоги». Здобутки клінічної та експериментальної

медицини. – 2016. – № 4. – С. 175.

92. Остеоартроз в практике врача-терапевта / А. Л. Верткин,

Л. И. Алексеева, А. В. Наумов [и др.] // Український медичний часопис. – 2009. –

№ 2. – С. 51–54.

93. Остеоартроз великих суглобів у людей старших вікових груп /

В. В. Поворознюк, О. Б. Шеремет, Н. В. Григор’єва, В. Б. Заєць // Журнал

практичного лікаря. – 2003. – № 3. – С. 20–26.

154

94. Остеоартроз великих суглобів у людей старших вікових груп :

[Продовження] / В. В. Поворознюк, О. Б. Шеремет, Н. В. Григор’єва, В. Б. Заєць

// Журнал практичного лікаря. – 2003. – № 4. – С. 35–42.

95. Остеоартроз: генезис, діагностика, лікування / О. А. Бур’янов,

Т. М. Омельченко, О. Е. Міхневич [та ін.] ; ред.: О. А. Бур’янов,

Т. М. Омельченко. – К. : Ленвіт, 2009. – 203 с. : ил.

96. Остеоартроз как фактор риска кардиоваскулярных катастроф /

О. И. Мендель, А. В. Наумов, Л. И. Алексеева [и др.] // Український

ревматологічний журнал. – 2010. – № 3. – С. 68–73.

97. Панченко О. А. Применение информационных технологий в

cовременной реабилитологии / О. А. Панченко, О. П. Минцер. – К. : КВИЦ,

2013. – 136 с.

98. Пешехонова Л. К. Клиническая эффективность хондропротекторов в

комплексной терапии остеоартроза коленных суставов / Л. К. Пешехонова,

Т. Н. Кузовкина, Д. В. Пешехонов // Русский медицинский журнал:

ревматология. – 2009. – № 21. – С. 1481–1489.

99. Поворознюк В. В. Заболевания костно-мышечной системы и возраст /

В. В. Поворознюк // Проблемы старения и долголетия. – 2008. – № 4. – С. 399–

412.

100. Поворознюк В. В. Захворювання кістково-м’язової системи в людей

різного віку : вибр. лекції, огляди, статті : [у 3-х т.] – Т. 1. – К., 2009. – 480 с. : іл.,

табл.

101. Поворознюк В. В. Новое в лечении больных с остеоартрозом

коленных суставов: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-

контролируемого исследования / В. В. Поворознюк, Н. В. Григорьева // Боль.

Суставы. Позвоночник. – 2012. – № 2. – С. 58–64.

102. Превентивная гериатрическая реабилитация, основанная на

доказательствах / А. В. Резник, А. А. Щекатуров, А. А. Шарова // Современные

155

проблемы науки и образования. – 2017. – № 6.; URL: http://www.science-

education.ru/ru/article/view?id=27041

103. Приступа Л. Н. Роль лептину в патогенезі остеоартрозу при ожирінні

/ Л. Н. Приступа, О. І. Опімах // Український ревматологічний журнал. – 2010. –

№ 3. – С. 64–67.

104. Профілактика та корекція м’язевої дисфункції у хворих на

остеоартроз в санаторних умовах / В. І. Мартинюк, Т. Г. Бакалюк,

В. В. Вахновський [та ін.] // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. –

2015. – № 4. – С. 94-96.

105. Проценко Г. О. Алгоритм діагностики та лікування хворих на

остеоартроз / Г. О. Проценко // Український ревматологічний журнал. – 2009. –

№ 3. – С. 91–95.

106. Пути оптимизации терапии остеоартрита коленных суставов с

учетом степени активности заболевания / А. И. Дядык, И. И. Здиховская,

И. А. Боева [и др.] // Український ревматологічний журнал. – 2009. – № 2. –

С. 40–45.

107. Реабілітаційні можливості низькотемпературної пелоїдотерапії у

хворих на остеоартроз зі зниженою щільністю кісткової тканини / Т. Г. Бакалюк,

І. Р. Мисула, А. О. Голяченко, О. С. Квасніцька, Г. О. Сірант, Є. Є. Вахновська //

Проблеми остеології. – 2015. – № 4. – С. 64–65.

108. Реабілітаційні технології у хворих на первинний гонартроз в

похилому віці / І. Р. Мисула, В. І. Мартинюк, Т. Г. Бакалюк, Г. О. Сірант,

В. В. Вахновський, О. Ю. Лоза, О. Я. Зятковська, Ю. В. Завіднюк // Актуальні

питання медичної та фізичної реабілітації : наук.-практ. конф. з міжнародною

участю, 19-20 жовтня 2017 р.: Вісник соціальної гігієни та організації охорони

здоров’я України. – 2017. – № 3. – С. 91–92.

109. Светлова М. С. Патогенетическое лечение остеоартроза коленных

суставов / М. С. Светлова // Русский медицинский журнал: ревматология. – 2011.

– № 19. – С. 1172–1176.

156

110. Сенча А. Н. Ультразвуковая диагностика. Коленный сустав /

А. Н. Сенча, Д. В. Беляев, П. А. Чижов. – М. : Изд. дом Видар, 2012. – 200 с.

111. Сергієні О. В. Організація та управління системою медичної

реабілітації інвалідів : метод. рекомендації / О. В. Сергієні. – Дніпропетровськ,

2006. – 28 с.

112. Сірант Г. О. Визначення ефективності застосування реабілітаційних

програм відновного лікування у пацієнтів похилого віку з первинним

гонартрозом / Г. О. Сірант // Вісник наукових досліджень. – 2017. – № 4. – С. 37–

39.

113. Сірант Г. О. Нові підходи до призначення фізіотерапевтичних

методів у хворих первинним гонартрозом з коморбідною патологією / Г. О.

Сірант, Т. Г. Бакалюк // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. –

2017. – № 4. – С. 83–87.

114. Сірант Г. О. Стратегія проведення реабілітаційних заходів у

пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом / Г. О. Сірант // Вісник

соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2017. – № 3. – С.

42–46.

115. Система этапного лечения гонартроза 2-3 стадии / А. А. Зыкин,

А. А. Корыткин, Н. А. Тенилин [и др.] // Современные проблемы науки и

образования. – 2015. – № 5.; URL: http://www.science-

education.ru/ru/article/view?id=21682

116. Сміян С. І. Артралгічний синдром у хворих похилого віку:

диференціальний діагноз, особливості перебігу та лікування / С. І. Сміян //

Medix Anti-Aging. – 2008. – № 1. – С. 33–39.

117. Сміян С. І. П’ятирічний моніторинг артралгічного статусу у хворих

на остеоартроз під впливом застосування хондропротектора Структум /

С. І. Сміян, С. Р. Гусак, Н. В. Грималюк // Український ревматологічний журнал.

– 2009. – № 2. – С. 11–14.

157

118. Спузяк М. І. Захворювання суглобів (методики променевого

дослідження, вікова рентгенанатомія, рентгенодіагностика захворювань) /

М. Спузяк, О. Шармазанова. – Х. : Крокус, 2007. – 210 с.

119. Суглобовий біль при первинному гонартрозі у людей похилого віку:

шляхи підвищення ефективності реабілітації / Т. Г. Бакалюк, І. Р. Мисула,

Г. О. Сірант [та ін.] // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. –

2018. – № 2. – С. 29–33.

120. Супрун Э. В. Коморбидность при остеоартрозе у пожилых

пациентов: выбор тактики лечения / Э. В. Супрун // Рациональная

фармакотерапия. – 2013. – № 3. – С. 47–52.

121. Сучасна патогенетична терапія остеоартрозу, що грунтується на

доказах / М. В. Олійник, Л. А. Стаднюк // Мистецтво лікування. – 2010. – № 1. –

С. 27–30.

122. Сучасні стандарти та критерії в галузі реабілітаційної медицини / за

ред. В. П. Лисенюк. – К. : НМУ, 2001. – 70 с.

123. Техника и методики физиотерапевтических процедур : справочник /

В. М. Боголюбов [и др.] ; под ред. В. М. Боголюбова. – 3-е изд., перераб. – М. :

Медицина, 2004. – 405 с.

124. Ткаченко М. В. Патогенетичні механізми розвитку деформівного

остеоартрозу у поєднанні з метаболічним синдромом / М. В. Ткаченко //

Український ревматологічний журнал. – 2009. – № 4. – С. 86–88.

125. Улащик В. С. Физиотерапия. Универсальная медицинская

энциклопедия / В. С. Улащик. – Мн. : Книжный дом, 2008. – 640 с.

126. Федоров А. А. Магнитолазерная терапия в комплексном лечении

остеоартроза у рабочих, подвергающихся воздействию неорганических

соединений фтора / А. А. Федоров, Е. В. Рябко, А. С. Громов // Вопросы

курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2010. – № 4. –

С. 20–22.

158

127. Фролькис В. В. Старение и механизмы трудовой реабилитации /

В. В. Фролькис // Геронтология и гериатрия. – К. : Ин-т геронтологии, 1988. –

С. 15–21.

128. Химич С. Д. Местное применение хондропротекторов в

комплексном лечении гонартроза I–II степени / С. Д. Химич, И. В. Баранова //

Медицина транспорта Украины. – 2010. – № 1. – С. 53–56.

129. Хитров Н. А. Остеоартроз и остеоартрит – патоморфоз названия и

прогресс знаний о болезни / Н. А. Хитров // Русский медицинский журнал:

ревматология. – 2011. – № 25. – С. 1525–1530.

130. Хитров Н.А. Совокупность клинических форм и сопутствующих

заболеваний / Н. А. Хитров // Русский медицинский журнал: ревматология. –

2015. – № 7. – С. 363–369.

131. Частота діагностики нейропатичного компонента больового

синдрому у пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів / І. П Семенів,

І. Ю. Головач, Т. М. Чіпко [та ін.] // Український ревматологічний журнал. –

2012. – № 1. – С. 68–71.

132. Шляхи оптимізації реабілітації хворих на остеоартроз в санаторних

умовах / В. І. Мартинюк, І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк [та ін.] // Медична

реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2015. – № 4 (Додаток). – С. 91–92.

133. Шляхи реалізації реабілітаційних програм для пацієнтів похилого

віку з первинним гонартрозом / Т. Г. Бакалюк, Г. О. Сірант, Н. Б. Жеворонко [та

ін.] // Актуальні питання медичної та фізичної реабілітації : наук.-практ. конф. з

міжнародною участю, 19-20 жовтня 2017 р. : Вісник соціальної гігієни та

організації охорони здоров’я України. – 2017. – № 3. – С. 84–85.

134. Шостак Н. А. Клинические варианты остеоартроза – подходы к

терапии / Н. А. Шостак, Н. Г. Правдюк, А. А. Клименко // Русский медицинский

журнал: медицинское обозрение. – 2011. – № 2. – С. 93–97.

159

135. Шуба Н. М. Особенности клинической симптоматики гонартроза у

больных со сниженной плотностью костной ткани / Н. М. Шуба, Т. Н. Тарасенко

// Український ревматологічний журнал. – 2012. – № 2. – С. 33–36.

136. Яковец Г. В. Исследование влияния остеопатического лечения на

качество жизни пациентов с синдромом хронических болей в пояснице и

нижних конечностях / Г. В. Яковец, С. В. Новосельцев, Д. Б. Вчерашний //

Мануальная терапия. – 2010. – № 3. – С. 22–30.

137. A consensus statement on the European Society for Clinical and

Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the

management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life

setting / O. Bruyиre, C. Cooper, J. P. Pelletier [et al.] // Semin Arthritis Rheum. –

2016. – Vol. 45 (4 Suppl). – P. 3–11.

138. A meta-analysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis /

B. F. Leeb, H. Schweitzer, K. Montag, J. S. Smolen // J. Rheumatol. – 2000. – № 27. –

P. 205–211.

139. A randomized controlled trial on the efficacy of intermittent and

continuous traction for patients with knee osteoarthritis / M. Alpayci, Y. Ozkan,

L. Yazmalar [et al.] // Clin. Rehabil. – 2013. – № 27 (4). – Р. 347–354.

140. Abramson S. B. Inflammation in osteoarthritis / S. B. Abramson // The

Jornal of Reumatology. – 2004. – № 31. – Р. 70–76.

141. ACR 2012 recommendations for the use of nonfarmacologic and

pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee / M. C. Hochberg,

R. D. Altman, K. T. April [et al.] // Arthritis Care Res. (Hoboken). – 2012. – № 64. –

Р. 465–474.

142. Actual everyday physical activity in patients with end-stage hip or knee

osteoarthritis compared with healthy controls / I. B. Groot, J. B. Bussmann,

H. J. Stam, J. A. Verhaar // Osteoarthritis Cartilage. – 2008. – № 16 (4). – Р. 436–442.

143. Adiponectin associates with markers of cartilage degradation in

osteoarthritis and induces production of proinflammatory and catabolic factors through

160

mitogen-activated protein kinase pathways / A. Koskinen, S. Juslin, R. Nieminen [et

al.] // Arthritis Res. Ther. – 2011. – № 13 (6). – Р. 184.

144. Alnahdi A.-H., Muscle Impairments in Patients with Knee Osteoarthritis /

A.-H. Alnahdi, J.-A. Zeni, L. Snyder-Mackler // Sports Health. – 2012. – № 4 (4). –

Р. 284–292.

145. Altman R. D. Criteria for classification of clinical osteoarthritis /

R. D. Altman // J. Rheumatol. – 1991. – № 27. – Р. 10–12.

146. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis

in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for

Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) /

O. Bruyиre, C. Cooper, J.-P. Pelletier [et al.] // Semin. Arthritis Rheum. – 2014. –

Vol. 44 (3). – P. 253–263.

147. Bakalyuk T. G. The rehabilitation programs optimization in sanatorium in

patients with primary gonarthrosis with decreasing of bone mineral density // Journal

of Education, Health and Sport. – 2016. – Vol. 6. – Р. 127–139.

148. Biomedical signal processing and rehabilitation engineering: a review /

O. Majdalawieh, J. Gu, T. Bai, G. Cheng // IEEE Conf on Communications,

Computers and signal Processing. – 2003. – № 2. – Р. 1004–1007.

149. Bosomworth N. J. Exercise and knee osteoarthritis: benefit or hazard? /

N. J. Bosomworth // Can. Fam. Physician. – 2009. – № 55 (9). – P. 871–878.

150. Clinical and ultrasonographic predictors of joint replacement for knee

osteoarthritis: results from a large, 3-year, prospective EULAR study /

P. G. Conaghan, M. A. D’Agostino, M. Le Bars [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2010. –

№ 4. – Р. 644–647.

151. Clinical phenotypes in patients with knee osteoarthritis: a study in the

Amsterdam osteoarthritis cohort / M. Esch, J. Knoop, M. Leeden [et al.] //

Osteoarthritis Cartilage. – 2015. – № 23 (4). – Р. 544–553.

152. Coats A. M. Material properties of subchondral bone from patients with

osteoporosis or osteoarthritis by microindentation testing and electron probe

161

microanalysis / A. M. Coats, P. Zioupos, R. M. Aspden // Calcif. Tissue Int. – 2008. –

Vol. 73, № 1. – P. 66–71.

153. Сomparison of the WOMAC (Western Ontario and McMaster

Universities) osteoarthritis index and a self-report format of the self-administered

Lequesne-Algofunctional index in patients with knee and hip osteoarthritis / G Stucki,

O. Sangha, S. Stucki // Osteoarthritis Cartilage. – 1998. – № 6 (2). – Р. 79–86.

154. Conservative therapy of osteoarthritis / P. Diehl, L. Gerdes-Meyer,

J. Schauwecker [et al.] // Orthopade. – 2013. – № 42 (2). – P. 125–139.

155. Cottrell E. The attitudes, beliefs and behaviours of GPs regarding exercise

for chronic knee pain: a systematic review / E. Cottrell, E. Roddy, N. E. Foster // BMC

Fam. Pract. – 2010. – № 11. – P. 1471–1496.

156. Davis A. M. Osteoarthritis year in review: rehabilitation and outcomes /

A. M. Davis // Osteoarthritis Cartilage. – 2012. – № 20 (3). – Р. 201–206.

157. Design of fine motion assist equipment for disabled hand in robotic

rehabilitation system / S. Ito, H. Kawasaki, Y. Ishigure [et al.] // Journal of the

Franklin Institute. – 2011. – № 348 (1). – Р. 79–89.

158. Diagnosis of Osteoarthritis by Cartilage Surface Smoothness Quantified

Automatically from Knee MRI / T. Sudhakar, A. C. Bay-Jensen, M. A. Karsdal,

E. B. Dam // Cartilage. – 2011. – Vol. 2, № 1. – Р. 50–59.

159. Dor A. A myofascial component of pain in knee osteoarthritis / A. Dor,

L. Kalichman // J Bodyw Mov Ther. – 2017. – Vol. 21, № 3. – Р. 642–647.

160. Durmuє D. Effects of quadriceps electrical stimulation program on

clinical parameters in the patients with knee osteoarthritis / D. Durmuє, G. Alayli,

F. Cantьrk // Clinical Rheumatology. – 2007. – Vol. 26. – Р. 674–678.

161. Efficacy of ultrasound therapy for the management of knee osteoarthritis:

a systematic review with meta-analysis / A. Loyola-Sanchez, J. Richardson, N. J.

MacIntyre // Osteoarthritis Cartilage. – 2010. – Vol. 18, No. 9. – Р. 1117–1126.

162. Effects of a progressive aquatic resistance exercise program on the

biochemical composition and morphology of cartilage in women with mild knee

162

osteoarthritis: protocol for a randomised controlled trial / B. Waller, M. Munukka,

J. Multanen [et al.] // BMC Musculoskelet Disord. – 2013. – № 14. – Р. 82.

163. Effectiveness of two Regimes of Glucosamine and Chondroitin for

treatment of pain syndrome in patient with knee osteoarthritis (13-th International Pain

Clinic Congress, Seoul (Korea), May 29 – June 1, 2008) / V. V. Povoroznyuk,

N. V. Grygoryeva, N. I. Dzerovich, T. A. Karasevskaya // World Society of Pain

Clinicals. – 2008. – P. 137–141.

164. Elboim-Gabyzon М. Quadriceps femoris muscle fatigue in patients with

knee osteoarthritis / М. Elboim-Gabyzon, N. Rozen, Y. Laufer // Clin. Interv. Aging. –

2013. – № 8. – Р. 1071–1077.

165. Electrical stimulation for pain relief in knee osteoarthritis: systematic

review and network metaanalysis / C. Zeng, H. Li, T Yang. [et al.] // Osteoarthritis

Cartilage. – 2015. – Vol. 23, No. 2. – Р. 189–202.

166. EULAR evidence based recommendations for the diagnosis of knee

osteoarthritis / W. Zhang, M. Doherty, G. Peat [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2010. –

№ 69. – Р. 483–489.

167. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management

of hip and knee osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2013. – Vol. 72. – P. 1125–1135.

168. Felson D. T. Osteoarthritis of the knee / D. T. Felson // N. Engl. J. Med. –

2006. – № 354. – P. 841–848.

169. Geusens P. Osteoporosis and osteoarthritis: shared mechanisms and

epidemiology / P. Geusens, J. P. van den Bergh // Curr Opin Rheumatol. – 2016. –

Vol. 28 (2). – P. 97–103.

170. Goldring S. R. Bone and cartilage in osteoarthritis: is what’s best for one

good or bad for the other? / S. R. Goldring, M. B. Goldring // Arthritis Res. Ther. –

2010. – Vol. 12, № 5. – P. 143–147.

171. Hip muscle weakness in individuals with medial knee osteoarthritis /

R. S. Hinman, M. A. Hunt, M. W. Creaby [et al.] // Arthritis Care Res (Hoboken). –

2010. – Vol. 62, № 8. – P. 1190–1193.

163

172. Hydrotherapy improves pain and function in older women with knee

osteoarthritis: a randomized controlled trial / J. Dias, L. Cisneros, R. Dias [et al.] //

Braz. J. Phys. Ther. – 2017. – Vol. 21, № 6. – P. 449 – 456.

173. Im G. I. The relationship between osteoarthritis and osteoporosis /

G. I. Im, M. K. Kim // J. Bone Miner. Metab. – 2014. – Vol. 32 (2). – P. 101–110.

174. Incidence, progression and sequence of development of radiographic knee

osteoarthritis in a symptomatic population / R. Duncan, G. Peat, E. Thomas [et al.] //

Ann. Rheum. Dis. – 2011. – № 70 (11). – P. 1944–1948.

175. Intensity of exercise for the treatment of osteoarthritis / L. Brosseau,

L. MacLeay, V. Robinson [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. – 2013. – № 2. –

CD004259.

176. International classification of functioning, disability and health: children

& youth version: ICF-CY. / World Health Organization, 2007. – 301 р.

177. Kellgren J. Radiologic assessment of osteoarthritis / J. Kellgren,

J. Lawrence // Ann. Rheum. Dis. – 1957. – № 16. – Р. 494–501.

178. Kikuchi T. Development of Force-Measurable Grip and Software for

«PLEMO», Rehabilitation System for Upper Limbs Based on Physical Therapy /

T. Kikuchi, T. Ozawa, K. Fukushima [et al.] // Int Conf on service robotics and

mechatronics – 2010. – Р. 81–86.

179. Knee extensor muscle weakness is a risk factor for development of knee

osteoarthritis. A systematic review and meta-analysis / B. E. Oiestad, C. B. Juhl,

I. Eitzen, J. B. Thorlund // Osteoarthritis Cartilage. – 2014. – № 1. – Р. 1305–1308.

180. Knee osteoarthritis. Efficacy of a new method of contrast–enhanced

musculoskeletal ultrasonography in detection of synovitis in patients with knee

osteoarthritis in comparison with magnetic resonance imaging / I. H. Song,

D. R. Burmester, M. Backhaus [et al.] // Ann. Reum. Dis. – 2008. – № 67. – Р. 19–25.

181. Knee pain as a predictor of structural progression over 4 years: data from

the Osteoarthritis Initiative, a prospective cohort study / Y. Wang, A. Teichtahl,

F. Abram [et al.] // Arthritis Res Ther. – 2018. – № 20. – Р. 250–272.

164

182. Ko T. Manual therapy and exercise for OA knee: effects on muscle

strength, proprioception, and functional performance / T. Ko, S. Lee, D. Lee // Journal

of Physical Therapy Science. – 2009. – № 21 (4). – Р. 293–299.

183. Kon E., Filardo G., Drobnic M., et al. Non-surgical management of early

knee osteoarthritis, Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2012, Vol. 20, pp. 436–

449.

184. Long-term effects of glucosamine sulfateon osteoarthritis progression: a

randomized, placebo-controlled clinical trial / J. Y. Reginster, R. Deroisy, L. C. Rovati

[et al.] // Lancet. – 2011. – № 357. – Р. 251–256.

185. Measurement of synovial tissue volume in knee osteoarthritis using a

semiautomated MRI-based quantitative approach / T. Perry, A. Gait, T. O’Neill [et al.]

// Magn Reson Med. – 2019. – № 81. – Р. 3056–3064.

186. Messier S. P. Strength Training for Arthritis Trial (START): design and

rationale / S. P. Messier, S. L. Mihalko, D. P. Beavers // BMC Musculoskelet Disord.

– 2013. – № 15. – Р. 14.

187. Muscle weakness, afferent sensory dysfunction and exercise in knee

osteoarthritis / E. M. Roos, W. Herzog, J. A. Block, K. L. Bennell // Na. Rev.

Rheumatol. – 2011. – № 7 (1). – Р. 57–63.

188. National Clinical Guideline Centre. Osteoarthritis. Care and management

in adults, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (Clinical

guideline; no. 177), London (UK). – 2014. – 556 p.

189. Neogi T. Epidemiology of osteoarthriti / T. Neogi, Y. Zhang // Rheum.

Dis. Clin. North Am. – 2013. – № 39 (1). – Р. 1–19.

190. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee

Osteoarthritis / T. E. McAlindon, R. R. Bannuru, M. C. Sullivan [et al.] //

Osteoarthritis and Cartilage. – 2014. – Vol. 22 – Р. 363–388.

191. OARSI recommendations for the management of hip and knee

osteoarthritis. Part ІІІ: changes in evidence following systematic cumulative update of

165

research pulished through January 2009 / W. Zhang, G. Nuki, R. W. Moskowitz [et

al.] // Osteoarthritis and Cartilage. – 2010. – Vol. 18. – Р. 476–499.

192. Oddom D. Aging and Bone Loss / D. Oddom, V. Christopher, D. Gustavo

// Ther. Adv. Musculoskel. Dis. – 2012. – № 4 (2). – Р. 61–76.

193. Osteoarthritis. Care and management in adults : NICE сlinical guideline

№ 177 / National Clinical Guideline Centre. – London (UK), 2014 – 556 p.

194. Osteoarthritis, inflammation and degradation: a continuum / Eds.:

J. A. Buckwalter, M. Lotz, J. F. Stoltz. – IOS Press, Amsterdam, Berlin, Oxford,

Tokyo, Washington, DC, 2007. – 299 p.

195. Osteoporosis and osteoarthritis – is there realy an inverse relation? /

P. Drees, J. Decking, N. Breijawi [et al.] // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. – 2005. –

№ 143 (2). – P. 161–169.

196. Physical activity levels, pain and swelling and their relationships with

knee muscle dysfunction in elderly people with osteoarthritis / K. A. M. Zacaron,

J. M. D. Dias, N. S. Abreu, R. C. Dias // Rev. bras. fisioter. – 2006. – № 10. – Р. 279–

284.

197. Physical functioning over three years in knee osteoarthritis: role of

psychosocial, local mechanical, and neuromuscular factors / L. Sharma, S. Cahue,

J. Song [et al.] // Arthritis Rheum. – 2003. – № 48 (12). – Р. 3359–3370.

198. Quadriceps muscle activation and radiographic osteoarthritis following

ACL revision / J. M. Hart, K. A. Turman, D. R. Diduch [et al.] // Knee Surg. Sports

Traumatol. Arthrosc. – 2010. – Vol. 26. – Р. 12–18.

199. Quadriceps muscle strength, radiographic knee

osteoarthritis and knee pain: the ROAD study / S. Muraki, T. Akune, M. Teraquchi [et

al.] // BMC Musculoskelet Disord – 2015. – Vol. 16. – Р. 305–321.

200. Quantifying leisure physical activity and its relation to bone density and

strength / K. M. Shedd, K. B. Hanson, D. L. Alekel [et al.] // Medicine and Science in

Sports and Exercise. – 2007. – Vol. 39, № 12. – P. 2189–2198.

166

201. Reeves N. D. Conservative biomechanical strategies for knee

osteoarthritis / N. D. Reeves, F. L. Bowling // Nat. Rev Rheumatol. – 2011. – № 7 (2).

– Р. 113–135.

202. Relationship between arthroscopic evidence of cartilage damage and

radiographic evidence of joint space narrowing in early osteoarthritis of the knee /

R. S. Fife, K. D. Brandt, E. M. Braunstein [et al.] // Arthr. Rheum. – 1991. – Vol. 34,

№ 4. – P. 377–382.

203. Relationships between biochemical markers of bone and cartilage

degradation with radiological progression in patients with knee osteoarthritis receiving

risedronate: the Knee Osteoarthritis Structural Arthritis randomized clinical trial /

P. Garnero, W. S. Aronstein, S. B. Cohen [et al.] // Osteoarthritis Cartilage. – 2008. –

№ 16. – P. 660–666.

204. Relationship between cartilage glycosaminoglycan content (assessed with

dGEMRIC) and OA risk factors in meniscectomized patients / Y. B. Ericsson,

J. Tjцrnstrand, C. J. Tiderius [et al.] // Osteoarthr. Cartil. – 2009. – № 17. – Р. 565–

570.

205. Relationship of bone mineral density to progression of knee osteoarthritis

/ J. Y. Lee, W. F. Harvey, L. L. Price // Arthritis Rheum. – 2013. – № 65 (6). –

Р. 1541–1547.

206. Richard F. Age-Related Changes in the Musculoskeletal System and the

Development of Osteoarthritis / F. Richard // Clin. Geriatr Med. – 2010. – Vol. 26 (3).

– Р. 371–386.

207. Risk factors associated with the loss of cartilage volume on weight–

bearing areas in knee osteoarthritis patients assessed by quantitative magnetic

resonance imaging: a longitudinal study / J. P. Pelletier, J. P. Raynauld,

M. J. Berthiaume [et al.] // Arthritis Res. Ther. – 2007. – № 9 (4). – Р. 74.

208. Risk factors for early radiographic changes of tibiofemoral osteoarthritis /

S. A. Mazzuka, K. D. Brandt, B. P. Katz [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – № 66.

– Р. 394–399.

167

209. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a

systematic review and meta-analysis / M. Blagojevic, C. Jinks, A. Jeffery [et al.] //

Osteoarthritis and Cartilage. – 2010. – Vol. 18, № 1. – P. 24–33.

210. Roddy E. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of

the knee? A systematic review / E. Roddy, W. Zhang, M. Doherty // Ann. Rheum. Dis.

– 2005. – № 64. – P. 544–548.

211. Rodriguez-Merchan E. C. Intra-articular Injections of Hyaluronic Acid

and Other Drugs in the Knee Joint / E. C. Rodriguez-Merchan // HSS J. – 2013. –

№ 9 (2). – Р. 180–182.

212. Role of interleukin-1 and tumor necrosis factor alpha in matrix

degradadation of human osteoarthritic cartilage / M. Kobayashi, G. R. Squires,

A. Mousa [et al.] // Arthritis Rheum. – 2005. – № 52 (1). – P. 128–135.

213. Role of muscle in the genesis and management of knee osteoarthritis /

K. L. Bennell, M. A. Hunt, T. V. Wrigley [et al.] // Rheum. Dis. Clin. North Am. –

2008. – № 34 (3). – Р. 731–754.

214. Roman-Blas J. A. Targeting subchondral bone in osteoporotic

osteoarthritis / J. A. Roman-Blas, G. Herrero-Beaumont // Arthritis Res Ther. – 2014.

– Vol. 25, № 16 (6). – P. 494.

215. Rosomoff H. L. Quality outcomes in rehabilitation / H. L. Rosomoff. –

12-th World Congress IFPRM : book of abstracts. – Sydney, 1995. – P. 31.

216. Sandinini L. Osteoarthritis associated with faster loss of bone mineral

density / L. Sandinini // J. Rheumatol. – 2005. – № 32. – Р. 1868–1869; 1951–1957.

217. Scanzello C. The Role of Synovitis in Osteoarthritis pathogenesis /

С. Scanzello, S. Goldring // Bone. – 2012. – № 51 (2). – P. 249–257.

218. Seibel M. J. Dynamics of bone and cartilage metabolism / M. J. Seibel,

S. P. Robins, J. P. Bilezikian. – 2-nd edn. – San Diego, 2006. – Р. 919.

219. Sibel E. A comparison of muscle training methods in patients with knee

osteoarthritis / E. A. Sibel // Clin. Rheumatol. – 2004. – № 23 (2). – P. 109–115.

168

220. Simons D. G. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual

/ D. G. Simons, J. G. Travell, L. S. Simons. – Vol. 1 – Wiliams&Wilkins, 1999. –

1038 p.

221. Sofat N. What makes osteoarthritis painful? The evidence for local and

central pain processing, Rheumatology (Oxford). – 2011. – Vol. 50. – Р. 2157–2165.

222. Stemberger R. Osteoarthritis: physical medicine and rehabilitation-

nonpharmacological management / R. Stemberger, K. Kerschan-Schindl // Wien. Med.

Wochenschr. – 2013. – № 163 (9–10). – Р. 228–235.

223. Strontium ranelate inhibits key factors affecting bone remodeling in

human osteoarthritic subchondral bone osteoblasts / S. K. Tat, J. P. Pelletier,

F. Mineau [et al.] // Bone. – 2011. – № 49 (3). – Р. 559–567.

224. Subchondral bone as a key target for osteoarthritis treatment /

S. Castaсeda, J. A. Roman-Blas, R. Largo, G. Herrero-Beaumont // Biochem

Pharmacol. – 2012. – № 83 (3). – P. 315–323.

225. Subtrochanteric fractures after long-term treatment with bisphosphonates:

a European society on clinical and economic aspects of osteoporosis and osteoarthritis,

and International osteoporosis foundation working group report / R. Rizzoli,

K. Akesson, M. Bouxsein, J. A. Kanis // Osteoporos. Int. – 2011. – Vol. 22, № 2. –

P. 373–390.

226. Superiority of a combined treatment of Alendronate and Alfacalcidol

compared to the combination of Alendronate and plain vitamin D or Alfacalcidol

alone in established postmenopausal or male osteoporosis (AAC-Trial) / J. D. Ringe,

P. Farahmand, E. Schacht, A. Rozehnal // Rheumatol. Int. – 2007. – № 27 (5). –

Р. 425–434.

227. Terracciano C. Differential features of muscle fiber atrophy in

osteoporosis and osteoarthritis / C. Terracciano, M. Celi, D. Lecce, J. Baldi //

Osteoporos. Int. – 2012. – Vol. 26, № 4. – P. 175–179.

169

228. The American College of Rheumatology criteria for the classification and

reporting of osteoarthritis of the knee / R. Altman, E. Asch, D. Bloch [et al.] //

Arthritis Rheum. – 1986. – № 29. – Р. 1039–1049.

229. The association between leptin, interleukin-6, and hip radiographic

osteoarthritis in older people: a cross-sectional study / O. Stannus,G. Jones, S. Quinn

[et al.] // Arthritis Res Ther. – 2010. – № 12 (3). – P. 95.

230. The coupling of bone and cartilage turnover in osteoarthritis:

opportunities for bone antiresorptives and anabolics as potential treatments? /

M. A. Karsdal, A. C. Bay-Jensen, R. J. Lories [et al.] // Ann Rheum Dis. – 2014. –

Vol. 73 (2). – P. 336–348.

231. The cross-sectional relationship between fortnightly exercise and knee

cartilage properties in healthy adult women in midlife / F. Hanna, A. J. Teichtahl,

R. Bell [et al.] // Menopause. – 2006. – № 14. – Р. 1–5.

232. The development of a preliminary ultrasonographic scoring system for

features of hand osteoarthritis / H. I. Keen, F. Lavie, R. J. Wakefield [et al.] // Ann.

Reum. Dis. – 2008. – № 67. – Р. 651–655.

233. The effects of a home-based exercise intervention on elderly patients

with knee osteoarthritis: a quasi-experimental study / H. Cnen, X. Zheng, H Huang [et

al.] // BMC Musculoskelet Disord. – 2019. – № 20 (1). – Р. 160.

234. The Effect of Tai Chi on Knee Osteoarthritis Pain in Cognitively

Impaired Elders: Pilot Study / P.-F. Tsai, C. Beck, J. Y. Chang [et al.] // Geriatric

Nursing. – 2009. – Vol. 30, Is. 2. – P. 132–139.

235. The impact of momentary pain and fatigue on physical activity in women

with osteoarthritis / S. L. Murphy, D. M. Smith, D. J. Clauw, N. B. Alexander //

Arthritis Rheum. – 2008. – № 59 (6). – Р. 849–856.

236. The hip and knee book: developing an active management booklet for hip

and knee osteoarthritis / N. H. Williams, E. Amoakwa, K. Burton [et al.] // Br. J. Gen.

Pract. – 2010. – № 60 (571). – P. 64–82.

170

237. The ratio to lateral tibial plateau bone mineral density and compartment-

specific tibiofemoral osteoarthritis / G. H. Lo, Y. Zhang, C. McLennan [et al.] //

Osteoarthritis Cartilage. – 2006. – № 14 (10). – P 984–990.

238. The relationship between knee osteoarthritis and osteoporosis / I. Sezer,

O. G. Illeez, S. D. Tuna, N. Balci // EAJM. – 2010. – № 42. – P. 124–127.

239. The relationship between specific tissue lesions and pain severity in

persons with knee osteoarthritis / L.Torres, D.Dunlop, C. Peterfy [et al.] //

Osteoarthritis Cartilage. – 2006. – № 14 (10). – P 1033–1040.

240. The role of oxidative and nitrosative stress in the pathology of

osteoarthritis: Novel candidate biomarkers for quantification of degenerative changes

in the knee joint / A. Franz, L. Joseph, C. Mayer [et al.] // Orthop Rev (Pavia). – 2018.

– № 10 (2). – P 7460–7467.

241. The synovitis of «non-inflammatory» orthopaedic arthropathies: a

quantitative histological and immunohistochemical analysis / F. Pessler, L. Dai,

C. Diaz-Torne [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – № 67. – Р. 1184–1187.

242. The societal impact of pain in the European Union: health-related quality

of life and healthcare resource utilization / P. Langley, G. Muller-Schwefe,

A. Nicolaou // J. Med. Econ. – 2010. – № 1. – P. 571–581.

243. Torzilli P. A. Mechanical Loading of Articular Cartilage Reduces IL-1-

Induced Enzyme Expression / P. A. Torzilli, M. Bhargava, C. T. Chen // Cartilage. –

2011. – Vol. 2, № 4. – Р. 364–373.

244. Trattnig S. Magnetic resonance imaging of cartilage repair: a review /

S. Trattnig, C. S. Winalski, S. Marlovits // Cartilage. – 2011. – № 2. – Р. 5–26.

245. Ultrasonographic findings in knee osteoarthritis: a comparative study with

clinical and radiographic assessment / E. Naredo, F. Cabero, M. J. Palop [et al.] //

Osteoarthritis Cartilage. – 2005. – № 13 (7). – Р. 568–574.

246. Use magnetic resonance imaging to assess articular cartilage / Y. Wang,

A. E. Wluka, G. Jones [et al.] // Ther. Adv. Musculoskelet. Dis. – 2012. – № 4 (2). –

Р. 77–97.

171

247. Vitamin D status predicts physical performance and its decline in older

persons / I. S. Wicherts, N. M. van Schoor, A. J. Boeke [et al.] // J. Clin. Endocrinol.

Metab. – 2007. – Vol. 92. – P. 2058–2065.

248. Wang M. Recent progress in understanding molecular mechanisms of

cartilage degeneration during osteoarthritis / M. Wang, J. Shen, H. Jin, H. J. Im // Ann.

NY Acad. Sci. – 2011. – Vol. 1240, № 12. – P. 61–69.

249. Weight loss in obese people has structure–modifying effects on medial

but not on lateral knee articular cartilage / A. Anandacoomarasamy, S. Leibman,

G. Smith [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2012. – № 71. – Р. 26–32.

250. Wenham C. Y. Optimising pain control in osteoarthritis / C. Y. Wenham,

P. G. Conaghan // Practitioner. – 2010. – № 254 (1735). – Р. 23–26.

251. White book on physical and rehabilitation medicine in Europe //European

Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. – 2018. – April 54(2). – P. 125–321.

252. Woolacott N. F. The use and reporting of WOMAC in the assessment of

the benefit of physical therapies for the pain of osteoarthritis of the knee: findings

from a systematic review of clinical trials / N. F. Woolacott, M. S. Corbett,

J. C. Stephen // Rheumatology. – 2012. – Vol. 51, Issue 8. – P. 1440–1446.

253. Zhai Y. Basic research progress of knee osteoarthritis / Y. Zhai,

G. D. Gao, S. Y. Xu // Zhongguo Gu Shang. – 2012. – Vol. 25, № 1. – P. 83–87.

172

Додаток А

Наукові праці, в яких опубліковано основні результати дисертації:

1. Сірант Г. О. Стратегія проведення реабілітаційних заходів у

пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом / Г. О. Сірант // Вісник

соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2017. – № 3. – С.

42–46.

2. Інформаційні технології в реалізації реабілітаційних програм у

пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом / О. П. Мінцер,

Д. В. Вакуленко, Г. О. Сірант та ін. // Медична інформатика та інженерія. – 2017.

– № 4. – С. 71–76. (Здобувачем проведено аналіз закордонних і вітчизняних

джерел літератури, відібрано групи пацієнтів).

3. Сірант Г. О. Визначення ефективності застосування реабілітаційних

програм відновного лікування у пацієнтів похилого віку з первинним

гонартрозом / Г. О. Сірант // Вісник наукових досліджень. – 2017. – № 4. – С. 37–

39.

4. Сірант Г. О. Нові підходи до призначення фізіотерапевтичних

методів у хворих первинним гонартрозом з коморбідною патологією / Г. О.

Сірант, Т. Г. Бакалюк // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. –

2017. – № 4. – С. 83–87. (Здобувачем відібрано групи пацієнтів, застосовано нові

методики фізіотерапевтичного лікування хворих і проведено аналіз

ефективності лікування).

5. Суглобовий біль при первинному гонартрозі у людей похилого віку:

шляхи підвищення ефективності реабілітації / Т. Г. Бакалюк, І. Р. Мисула,

Г. О. Сірант та ін. // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2018.

– № 2. – С. 29–33. (Здобувачем проаналізовано дані літератури, підібрано групи

хворих).

173

6. Організація реабілітаційної допомоги людям похилого віку в умовах

обласної фізіотерапевтичної лікарні реабілітації / І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк,

Сірант Г. О. та ін. // Реабілітація та паліативна медицина. – 2018. – № 1(7). –

С. 13–17. (Здобувачем підібрано групи хворих і розроблено методики

реабілітації).

Опубліковані праці апробаційного характеру:

7. Вплив дієтичної корекції на якість життя у пацієнтів похилого віку

на остеоартроз після санаторно-курортного етапу реабілітації / В. І. Мартинюк,

Т. Г. Бакалюк, І. Р. Мисула, О. С. Островська, Г. О. Сірант, М. В. Фарина //

Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю

«Курортологія: досягнення сучасної відновної медицини та перспективи» 8–9

жовтня, 2014 р., санаторій «Медобори». Додаток до журналу «Медична

реабілітація, курортологія, фізіотерапія». – 2014. – № 3. – С. 65–67. (Здобувачем

підібрано групи хворих і проведено аналіз ефективності лікування).

8. Дослідження ефективності застосування методів фізичної

реабілітації в санаторних умовах у хворих на остеоартроз колінних суглобів із

зниженою щільністю кісткової тканини / В. І. Мартинюк, І. Р. Мисула,

Т. Г. Бакалюк, В. Б. Коваль, В. В. Вахновський, Г. О. Сірант, І. М. Салайда //

Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю

«Курортологія: досягнення сучасної відновної медицини та перспективи» 8–9

жовтня, 2014 р., санаторій «Медобори» . Додаток до журналу «Медична

реабілітація, курортологія, фізіотерапія». – 2014. – № 3. – С. 70–74. (Здобувачем

проаналізовано дані літератури, підібрано групи хворих та проведено аналіз

ефективності лікування).

9. Застосування гірудотерапії у хворих з остеоартрозом колінних

суглобів на санаторно-курортному етапі реабілітації / В. І. Мартинюк,

Т. Г. Бакалюк, Є. Є. Вахновська, Г. О. Сірант, І. М. Салайда, О. Ю. Лоза //

Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2015. – № 4 (Додаток). –

174

С. 96–97. (Здобувачем підібрано групи хворих і проведено аналіз ефективності

лікування).

10. Шляхи оптимізації реабілітації хворих на остеоартроз в санаторних

умовах / В. І. Мартинюк, І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк, Г. О. Сірант, Л. В.

Левицька, В. Б. Коваль, О. С. Квасніцька // Медична реабілітація, курортологія,

фізіотерапія. – 2015. – № 4 (Додаток). – С. 91–92. (Здобувачем проведено аналіз

ефективності санаторно-курортного етапу реабілітації).

11. Профілактика та корекція м’язевої дисфункції у хворих на

остеоартроз в санаторних умовах / В. І. Мартинюк, Т. Г. Бакалюк,

В. В. Вахновський, В. М. Мартинюк, М. В. Фарина, Г. О. Сірант,

О. Ф. Шиманська // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2015. –

№ 4 (Додаток). – С. 94–96. (Здобувачем підібрано групи хворих і проведено аналіз

ефективності використання методів фізіотерапії).

12. Реабілітаційні можливості низькотемпературної пелоїдотерапії у

хворих на остеоартроз зі зниженою щільністю кісткової тканини / Т. Г. Бакалюк,

І. Р. Мисула, А. О. Голяченко, О. С. Квасніцька, Г. О. Сірант, Є. Є. Вахновська //

Проблеми остеології. – 2015. – № 4 – С. 64–65. (Здобувачем проаналізовано дані

літератури, проведено аналіз ефективності використання

низькотемпературної пелоїдотерапії).

13. Застосування методів фізичної реабілітації для профілактики та

реабілітації вікозалежної патології опорно-рухового апарату – остеоартрозу та

остеопорозу / І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк, Г. О. Сірант, В. В. Вахновський,

О. Я. Зятковська, Ю. В. Завіднюк // Матеріали ХVІ міжнародної науково-

практичної конференції «Сучасний стан та шляхи розбудови фізичної

реабілітаційної медицини в Україні згідно світових стандартів». – 2016. – С. 94.

(Здобувачем підібрано групи хворих і проведено аналіз ефективності

використання фізичних чинників).

14. Ефективність відновного лікування на поліклінічному та санаторно-

курортному етапі реабілітації у пацієнтів первинним гонартрозом / І. Р. Мисула,

175

Т. Г. Бакалюк, Н. Б. Жеворонко, О. В. Снігур, В. М. Мартинюк, Є. Є.

Вахновська, Г. О. Сірант, О. Я. Зятковська // Матеріали Всеукраїнської науково-

практичної конференції «Перспективи розвитку медичної та фізичної

реабілітації на різних рівнях надання медичної допомоги». Здобутки клінічної та

експериментальної медицини. – 2016. – № 4 – С. 175. (Здобувачем проведено

аналіз ефективності реабілітації).

15. Особливості реабілітаційної тактики в санаторних умовах у хворих

на остеоартроз з коморбідною патологією / В. І. Мартинюк, Т. Г. Бакалюк,

В. В. Вахновський, Г. О. Сірант, М. В. Фарина, О. Ю. Лоза, Ю. В. Завіднюк //

Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Перспективи

розвитку медичної та фізичної реабілітації на різних рівнях надання медичної

допомоги». Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2016. – № 4 –

С. 175. (Здобувачем підібрано групи хворих і проведено аналіз ефективності

реабілітації).

16. Алгоритмічний підхід при створенні реабілітаційних програм для

пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом / І. Р. Мисула, Т. Г. Бакалюк,

Г. О. Сірант, О. Я. Зятковська, Ю. В. Завіднюк // Матеріали конференції

«Здобутки кафедри фізіотерапії, курортології та відновлювальної медицини та її

роль в становленні і розвитку реабілітаційної медицини». Східноєвропейський

журнал внутрішньої та сімейної медицини. – 2017. – № 3. – С. 125. (Здобувачем

проведено аналіз ефективності застосування реабілітаційних програм).

17. Шляхи реалізації реабілітаційних програм для пацієнтів похилого

віку з первинним гонартрозом / Т. Г. Бакалюк, Г. О. Сірант, Н. Б. Жеворонко,

О. В. Снігур, В. М. Мартинюк, М. В. Фарина // Актуальні питання медичної та

фізичної реабілітації : наук.-практ. конф. з міжнародною участю, 19–20 жовтня

2017 р. : Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. –

2017. – № 3. – С. 84–85. (Здобувачем опрацьовані дані літератури і проведено

аналіз ефективності лікування).

176

18. Реабілітаційні технології у хворих на первинний гонартроз в

похилому віці / І. Р. Мисула, В. І. Мартинюк, Т. Г. Бакалюк, Г. О. Сірант,

В. В. Вахновський, О. Ю. Лоза, О. Я. Зятковська // Актуальні питання медичної

та фізичної реабілітації : наук.-практ. конф. з міжнародною участю, 19–

20 жовтня 2017 р. : Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я

України. – 2017. – № 3. – С. 91–92. (Здобувачем підібрано групи хворих і

проведено аналіз ефективності лікування).

19. Особливості застосування методів фізичної реабілітації у пацієнтів

похилого віку з первинним гонартрозом / Т. Г. Бакалюк, І. Р. Мисула,

Г. О. Сірант, Н. Б. Жеворонко, О. Я. Зятковська, Ю. В. Завіднюк // Матеріали

ХVII міжнародної науково-практичної конференції «Реорганізація фізичної

реабілітаційної медицини в Україні згідно світових стандартів: гострий

підгострий і довготривалий етапи реабілітації» 14–15 грудня 2017 р. – С. 10.

(Здобувачем підібрано групи хворих і розроблено методики реабілітації).

177

Додаток Б

Апробація результатів дисертації:

- науково-практична конференція з міжнародною участю

«Курортологія: досягнення сучасної відновної медицини та перспективи»

(м. Тернопіль, 8–9 жовтня 2014 р.) (публікація)

- ХVII міжнародна науково-практична конференція «Реорганізація

фізичної реабілітаційної медицини в Україні згідно світових стандартів: гострий

підгострий і довготривалий етапи реабілітації» (м. Київ, 14–15 грудня 2017 р.)

(стендова доповідь, публікація)

- науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні

питання медичної та фізичної реабілітації» (м. Тернопіль, 19–20 жовтня 2017 р.)

(стендова доповідь, публікація)

- міжнародна науково-практична конференція «Здобутки кафедри

фізіотерапії, курортології та відновлювальної медицини та її роль в становленні і

розвитку реабілітаційної медицини» (м. Харків, 2017) (стендова доповідь,

публікація)

- Всеукраїнська науково-практична конференція «Перспективи

розвитку медичної та фізичної реабілітації на різних рівнях надання медичної

допомоги» (м. Тернопіль, 2016) (доповідь, публікація)

- ХVІ міжнародна науково-практична конференція «Сучасний стан та

шляхи розбудови фізичної реабілітаційної медицини в Україні згідно світових

стандартів» (м. Київ, 2016) (доповідь, публікація)

178

Додаток В

179

180

181

182

183

Додаток Ґ

МЕТОДИ АНКЕТУВАННЯ

Рис. Ґ.1. Візуальна аналогова шкала

Таблиця Ґ.1

Індекс WOMAC

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)

Розділ А Біль

Згадайте про біль, який ви відчували через артрит колінного суглоба протягом останніх двох діб. Позначте вашу відповідь хрестиком «Х» на горизонтальній лінії. ПИТАННЯ: Наскільки боляче вам: 1. Ходити по рівній поверхні Болю немає – 0; легкий біль – 1, помірний біль – 2, сильний біль – 3, дуже сильний біль – 4 2. Підійматися або спускатися сходами? Болю немає – 0; легкий біль – 1, помірний біль – 2, сильний біль – 3, дуже сильний біль – 4 3. Вночі, коли ви лежите у ліжку (мається на увазі біль, який порушує сон)? Болю немає – 0; легкий біль – 1, помірний біль – 2, сильний біль – 3, дуже сильний біль – 4 4. Сидіти або лежати? Болю немає – 0; легкий біль – 1, помірний біль – 2, сильний біль – 3, дуже сильний біль – 4

184

5. Стояти прямо? Болю немає – 0; легкий біль – 1, помірний біль – 2, сильний біль – 3, дуже сильний біль – 4

Розділ Б Обмежена рухливість

Згадайте про обмеження рухливості суглоба (не про біль) через артрит протягом останніх двох діб. Обмеження рухливості суглоба проявляється в утрудненні або обмеженні руху. (Позначте вашу відповідь хрестиком «Х» на горизонтальній лінії.) 6. Наскільки обмеженою є рухливість суглоба вранці, одразу після пробудження? Не обмежена ………………………………………….…………………… Вкрай обмежена 7. Наскільки обмежена рухливість суглоба після того, як ви протягом дня посиділи, полежали, відпочили? Не обмежена ………………………………….…………………………… Вкрай обмежена

Розділ В Труднощі при виконанні повсякденної діяльності

Згадайте про труднощі, які ви відчували через артрит колінного суглоба при виконанні повсякденної роботи протягом останніх двох діб. Під повсякденною роботою вважають можливість рухатися і доглядати за собою. Позначте вашу відповідь хрестиком «Х» на горизонтальній лінії. ПИТАННЯ: Наскільки важко вам: 8. Спускатися сходами? Не важко ………………………………………………………………..…… Дуже важко 9. Підійматися сходами? Не важко .…..…………………………………………………………..…… Дуже важко 10. Уставати з положення сидячи? Не важко ………………………………………………………………..…… Дуже важко

185

11. Стояти? Не важко ………………………………………………………………..…… Дуже важко 12. Підняти з підлоги предмет (ручку і т. д.)? Не важко ………………………………………………………………..…… Дуже важко 13. Ходити по рівній поверхні? Не важко ………………………………………………………………..…… Дуже важко 14. Заходити або виходити з машини або інших видів транспорту? Не важко ……………………………………………………,,..………..…… Дуже важко 15. Ходити за покупками? Не важко ………………………………………………………………..…… Дуже важко 16. Надягати шкарпетки, колготи або панчохи? Не важко ………………………………………………………………..…… Дуже важко 17. Уставати з положення лежачи? Не важко …………………………………………………………..….…..…… Дуже важко 18. Знімати шкарпетки, колготи або панчохи? Не важко …………………………………………………………..….…..…… Дуже важко 19. Лежати в ліжку? Не важко ……………………………………………………………..…....…… Дуже важко 20. Занурюватися в ванну або виходити з неї? Не важко …………………………………………………………………..…… Дуже важко 21. Сидіти?

186

Не важко …………………………………………………………………..…… Дуже важко 22. Сідати на стілець, або вставати з нього? Не важко …………………………………………………………………..…… Дуже важко 23. Виконувати легку домашню роботу? Не важко …………………………………………………………………..…… Дуже важко 24. Перевертася в ліжку? Не важко …………………………………………………………………..…… Дуже важко

Таблиця Ґ.2

Анкета оцінки якості життя HAQ

Чи можете Ви: Легко Важко Дуже важко

Не можу

1 2 3 4 5 Одягатися та доглядати за собою: 1. Самостійно одягнутися, зав’язати шнурки і защепити ґудзики? 2. Помити голову?

Вставати: 1. Встати зі стільця без допомоги ліктів? 2. Лягати і вставати з ліжка?

Прийом їжі: 1. Різати смажене м’ясо на тарілці? 2. Пити з чашки, підносячи її до рота? 3. Відкрити пакет молока?

Прогулянка: 1. Ходити по рівному тротуарі? 2. Піднятися на 5 сходинок?

187

Продовження табл. Ґ.2 1 2 3 4 5

Гігієна: 1. Помитися повністю і витертися рушником? 2. Прийняти ванну? 3. Сісти на унітаз і встати з нього?

Досяжний радіус дії: 1. Дістати 2-х кілограмовий пакет з полиці над головою? 2. Нагнутися, щоб підняти з землі якусь річ?

Робота кісток: 1. Відкрити двері автомобіля? 2. Відкрутити кришку з не щільно закритої банки? 3. Відкрити кран з водою?

Інші види діяльності: 1. Ходити в магазин? 2. Сідати в машину і виходити з неї? 3. Мити посуду, підмітати, пилесосити?

Відмітьте галочкою предмети, якими Ви переважно користуєтесь: 1. Гачок для застібання ґудзиків і блискавки, лопатки для взуття з довгою ручкою 2. Спеціальне крісло, крісло на колесах. 3. Спеціальна кухонне приладдя, приладдя, насадки. 4. Тростина, палиця. 5. Ходунок. 6. Милиці. 7. Високий унітаз або високе сидіння на унітазі. 8. Сидіння у ванній. 9. Перила у ванній 10. Палка з гачком для піднімання предметів з підлоги. 11. Відкривачка для не щільно закритих банок. 12. Інші (вкажіть) Відмітьте галочкою, якщо хтось зазвичай допомагає Вам здійснювати наступні

188

дії: 1. Одягатися, мити голову. 2. Вставати зі стільця, лягати і вставати з ліжка. 3. Їсти. 4. Ходити. 5. Митися, витиратися, приймати ванну, сідати на унітаз і вставати з нього. 6. Діставати предмети з підлоги. 7. Відкривати двері машини, відкривати кран з водою. 8. Ходити в магазини, прибирати вдома.

189

Додаток Д

Таблиця Д.1

Взірець комплексу вправ постізометричної релаксації м’язів для пацієнтів

похилого віку на остеоартроз колінних суглобів

№ з/п

Вихідне положення

Опис вправи Дозування Примітка

1 2 3 4 5 1 Лежачи на

спині, одна нога зігнута, стопа встановлюється до зовнішньої поверхні коліна випрямленої іншої ноги. Протилежна рука захоплює коліно із зовнішнього боку.

Потягнути праву ногу за коліно в напрямку до протилежного плеча. У нормі кут форсованого приведення стегна з даного положення дорівнює 45 °. Зробіти вдих. Зусилля повинне бути малої або середньої інтенсивності і не викликати болю. Утримавши це положення на вдиху протягом 5–7 секунд, розслабте ногу, а рукою потягніть коліно на себе в діагональному напрямку, до протилежного плеча Те саме з лівою ногою

3–5 разів Темп повільний

2 Лежачи на животі, нога зігнута в колінному суглобі, гомілка відхилена в бік

Напружити м’язи в ділянці сідниць, перешкоджаючи повороту стегна, і утримати протягом 5–7 секунд на вдиху, після цього розслабити м’язи, зробити спокійний видих. Кут відхилення в нормі складає 45 °

3–5 разів Темп повільний

190

Продовж. табл. Д.1

1 2 3 4 5 3 Лежачи на

спині, одна нога зігнута в колінному і тазостегновому суглобах, руки зчеплені в замок і фіксуються трохи нижче коліна

Підтягнути руками праве коліно на себе в напрямку однойменного плеча і робити рухи, що гойдають вперед-назад, як би розгойдуючи пружину. Амплітуда рухів повинна бути мінімальною і проходити в діапазоні найбільшого згинання в колінному і кульшовому суглобі. Продовжуйте розгойдування 7–8 секунд і зміщуйте коліно, направляючи його до протилежного плеча. Те саме лівою ногою

3–5 разів Темп повільний

4 Лежачи на спині, одна нога зігнута в колінному і тазостегновому суглобах, руки зчеплені в замок і фіксуються трохи нижче коліна

Напружити м’язи і спробувати відвести коліно від живота, перешкоджаючи цьому руху руками. Зафіксуйте це положення, протягом 5–7 секунд, потім м’язи розслабте

3–5 разів Темп повільний

5 Лежачи на спині, ноги випрямлені

На стопу (біля пальців) накинути довгий рушник. Кінці його утримувати в руках і натягнути на себе. Нога почне підніматися (в нормі на 80–90 °). Спочатку трохи ослабити натяг рушника та встановіть вихідне безболісне положення ноги Потім зробити спокійний вдих і натисніть пальцями стопи на рушник, як на

3–5 разів Темп повільний

191

педаль. Зусилля повинне бути середньої інтенсивності. Затримайте напругу м’язів на 7–15 секунд (бажано затримати і вдих). Видихнути, повільно розслабити м’язи ноги, а руками потягнути рушник на себе

6 Лежачи на животі, одна нога зігнута в колінному суглобі.

На стопу накинути рушник, кінці його затиснути в руках. Підтягнути рушник до себе, при цьому нога зігнеться в колінному суглобі. На вдиху спробувати розігнути ногу в колінному суглобі і зберегти напругу м’язів протягом 12–15 секунд. Після цього видихніть і підтягніть кінці рушника на себе

3–5 разів Темп повільний

Таблиця Д.2

Взірець комплексу вправ з еспандером

(резиновим амортизатором, джгутом) для пацієнтів похилого віку

№ Вихідне положення Рахунок Опис вправи Дозування Примітка

1 Стоячи, ноги на ширині плечей, коліна ледь зігнуті, руки на поясі, ліва стопа фіксує один кінець еспандера, а другий закріплений на гомілково- стопному суглобі правої ноги

1–6

7–8

Підняти праву ногу вперед на 40–60 °, вихідне положення (ВП), те саме з лівою ногою

6–8 разів Темп повільний. Дихання вільне

2 ВП те саме 1–6

7–8

Відвести праву ногу назад на 40–60 °, ВП, те саме лівою ногою

6–8 разів Темп повільний. Дихання вільне

192

Продовж. табл. Д.2

3 Лежачи на животі, руки під головою, еспандер закріплений на гомілково-стопних суглобах

1–6

7–8

Зігнути праву ногу в коліні, випрямити – ВП, те саме лівою ногою

6–8 разів Темп повільний. Дихання вільне

4 Стоячи, ноги на ширині плечей, коліна ледь зігнуті, руки на поясі, ліва стопа фіксує один кінець еспандера, а другий закріплений на гомілково- стопному суглобі правої ноги

1–6

7–8

Відвести праву ногу в бік на 40–60 °, ВП, те саме лівою ногою

6–8 разів Темп повільний. Дихання вільне

5 Лежачи на підлозі на лівому боці, експандер закріплений на гомілково-стопних суглобах

1–6

7–8

Відвести праву ногу на 30–40 °, ВП

6–8 разів Темп повільний. Дихання вільне