№ 3’07

К Л И Н И Ц И С ТН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

в ы х о д и т р а з в д в а м е с я ц а

Г И П Е Р Т Р О Ф И Ч Е С К А Я

К А Р Д И О М И О П АТ И Я –

Д И А Г Н О С Т И К А И Л Е Ч Е Н И Е

П Р И О Б Р Е Т Е Н Н Ы Е П О Р О К И

С Е Р Д Ц А – ТА К Т И К А В Е Д Е Н И Я

П О С Т М Е Н О П А У З А Л Ь Н Ы Й

О С Т Е О П О Р О З В П РА К Т И К Е

К Л И Н И Ц И С ТА

С И Н Д Р О М

Д И А Б Е Т И Ч Е С К О Й С Т О П Ы

Л Е Ч Е Н И Е

Э У Т И Р Е О И Д Н О Г О З О Б А

ISSN 1818-8338

№ 3’07

КЛИНИЦИСТН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

K L I N I T S I S T ( T H E C L I N I C I A N )

Адрес редакции: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24,

Институт канцерогенеза, 3-й этажтел.: (495) 252-96-19

факс: (495) 629-78-25e-mail: pavlova@abvpress.ruОтветственный секретарь:

тел.: (495) 236-99-20e-mail: kftn@rsmu.ru

Зав. редакцией З.К. ПавловаРедактор Т.Е. Дубинина

Корректор Т.А. АфанасьеваДизайн и верстка А.В. Амаспюр

Журнал зарегистрирован в Федеральнойслужбе по надзору за соблюдением зако-нодательства в сфере массовых комму-никаций и охране культурного наследияПИ № ФС77-21306 от 09 июня 2005 г.

© ООО «АБВ-пресс», 2007abv@abvpress.ruwww.abvgrp.ru

Отпечатано в типографии ЗАО «Д-графикс»Тираж: 7000 экз.

И з д а е т с я с 2 0 0 6 г.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРН.А. Шостак

Заместители главного редактораВ.Н. Анохин

А.И. Синопальников

Ответственный секретарьД.А. Аничков

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯТ.Л. Виноградова (Москва)

П.Р. Камчатнов (Москва)О.М. Лесняк (Екатеринбург)

А.М. Лила (Санкт-Петербург)В.И. Мазуров (Санкт-Петербург)

В.Ю. Мареев (Москва)С.Ю. Марцевич (Москва)

В.Б. Матвеев (Москва)О.Д. Мишнев (Москва)

Н.А. Мухин (Москва)С.Е. Мясоедова (Иваново)

Е.Л. Насонов (Москва)С.И. Овчаренко (Москва)

Р.Г. Оганов (Москва)В.С. Пронин (Москва)А.П. Ребров (Саратов)

М.П. Савенков (Москва)И.С. Стилиди (Москва)

В.П. Тюрин (Москва)И.В. Хамаганова (Москва)

Т.М. Черных (Воронеж)М.В. Шестакова (Москва)

В.Ю. Шило (Москва)С.С. Якушин (Рязань)

Научные редакторыА.Э. Карамова, А.А. Клименко

EDITOR-IN-CHIEFN.A. Shostak

Deputy EditorsV.N. Anokhin A.I. Sinopalnikov

Editorial ManagerD.A. Anichkov

EDITORIAL BOARDT.L. Vinogradova (Moscow)P.R. Kamchatnov (Moscow)O.M. Lesnyak (Yekaterinburg)A.M. Lila (Saint Petersburg)V.I. Mazurov (Saint Petersburg)V.Yu. Mareyev (Moscow)S.Yu. Martsevich (Moscow)V.B. Matveyev (Moscow)O.D. Mishnev (Moscow)N.A. Mukhin (Moscow)S.Ye. Myasoyedova (Ivanovo)Ye.L. Nasonov (Moscow)S.I. Ovcharenko (Moscow)R.G. Oganov (Moscow)V.S. Pronin (Moscow)A.P. Rebrov (Saratov)M.P. Savenkov (Moscow)I.S. Stilidi (Moscow)V.P. Tyurin (Moscow)I.V. Khamaganova (Moscow)T.M. Chernykh (Voronezh)M.V. Shestakova (Moscow)V.Yu. Shilo (Moscow)S.S. Yakushin (Ryazan)

Scientific EditorsA.E. Karamova, A.A. Klimenko

Р Е Д А К Ц И О Н Н А Я С ТАТ Ь Я

Д.А. Аничков, Н.А. Шостак

КОРОНАРНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ У БОЛЬНЫХ

РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ: НОВЫЕ ДАННЫЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

О Б З О Р

С.С. Якушин, Е.В. Филиппов

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ:

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

О Р И Г И Н А Л Ь Н О Е И С С Л Е Д О ВА Н И Е

А.Э. Цориев, О.М. Лесняк, А.Г. Солодовников

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ

С ПОМОЩЬЮ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Л Е К Ц И Я

М.Г. Павлова, М.Ф. Калашникова, Т.В. Гусов, Н.В. Лаврищева

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

А.А. Мурадянц, Н.А. Шостак, А.А. Клименко

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ

В ПРАКТИКЕ КЛИНИЦИСТА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

ФА Р М А К О Т Е РА П И Я

М.Ф.Калашникова

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТФОРМИНА В ЛЕЧЕНИИ

РАЗЛИЧНЫХ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

В.А. Парфенов

БОЛИ В СПИНЕ У ПОЖИЛЫХ: ПРИЧИНЫ, ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Н.А. Шостак, А.А. Клименко

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА — ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

В.В. Фадеев

ЛЕЧЕНИЕ ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н ОЛ О Г И И

А.Н. Сапегин, Ф.П. Ступин, И.Н. Корякина, Н.Г. Правдюк

ОПЫТ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ

ПО ДОРСОПАТИЯМ В ПРАКТИКЕ АВИАЦИОННОГО ВРАЧА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

С О Д Е Р Ж А Н И Е

E D I T O R I A L

D.A. Anichkov, N.A. Shostak

CORONARY ATHEROSCLEROSIS IN PATIENTS

WITH RHEUMATOID ARTHRITIS: NEW FINDINGS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

R E V I E W

S.S. Yakushin, E.V. Filippov

HYPERTROPHIC CARDIOMIOPATHY:

BASES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

O R I G I N A L I N V E S T I G AT I O N

A.E. Tsoriyev, O.M. Lesnyak, A.G. Solodovnikov

NEUROVISUALIZATION CHARACTERISTICS OF THE BRAIN

IN ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME BY MAGNETIC RESONANCE IMAGING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

L E C T U R E

M.G. Pavlova, M.F. Kalashnikova, T.V. Gusov, N.V. Lavrishcheva

CURRENT METHODS FOR DIAGNOSIS

AND TREATMENT OF THE DIABETIC FOOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

A.A. Muradyants, N.A. Shostak, A.A. Klimenko

POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS IN CLINICIAN’S PRACTICE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

P H A R M A C O T H E R A P Y

M.F. Kalashnikova

USE OF METFORMIN IN THE TREATMENT

OF VARIOUS ENDOCRINE DISEASES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

V.A. Parfenov

BACK PAIN IN THE ELDERLY: CAUSES, DIAGNOSIS AND TREATMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

N.A. Shostak, A.A. Klimenko

ACQUIRED HEART DISEASES: MANAGEMENT POLICY

AND PREVENTION OF INFECTIVE ENDOCARDITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

V.V. Fadeyev

TREATMENT FOR EUTHYROID GOITER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

M E D I C A L T E C H N O L O G I E S

A.N. Sapegin, F.P. Stupin, I.N.Koryakina, N.G. Pravdyuk

EXPERIENCE IN SETTING UP AND INTRODUCING A DORSOPATHY

INFORMATION SYSTEM IN AN AIRCRAFT PHYCISIAN’S PRACTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

C O N T E N T S

На сегодняшний день не вызывает сомнения

тот факт, что ведущая причина смерти больных

ревматоидным артритом (РА) — атеросклеротиче-

ские сердечно-сосудистые заболевания [1], прежде

всего ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2].

У больных РА с высокой частотой наблюдаются

бессимптомный инфаркт миокарда и внезапная

смерть; в то же время стенокардия напряжения

встречается существенно реже, чем у лиц, не стра-

дающих РА [3]. Течение острого коронарного син-

дрома при РА отличается склонностью к рецидиви-

рованию, высокой смертностью и атипичной кли-

нической картиной [4]. Важно отметить, что наи-

более высокий риск сердечно-сосудистых событий

наблюдается у молодых пациентов, не имеющих

клинических проявлений сердечно-сосудистых за-

болеваний [5].

Очевидные клинические особенности течения

ИБС у больных РА порождают вопрос: есть ли ка-

кие-либо патоморфологические различия коронар-

ного атеросклероза у больных РА и пациентов, им не

страдающих?

Особенности поражения коронарных артерий при РА: патоморфологические данныеНа поставленный вопрос попытались ответить

исследователи из клиники Mayo в статье, опубли-

кованной в майском (2007 г.) выпуске The Journal of

Rheumatology [6]. Авторы сравнили клинические

данные и результаты патогистологического иссле-

дования коронарных артерий 41 больного РА,

умершего в период с 1985 по 2003 г., с аналогичны-

ми параметрами 82 пациентов, не страдавших РА

и сопоставимых по возрасту, полу, анамнезу сердеч-

но-сосудистых заболеваний и дате аутопсии.

При исследовании коронарных артерий оценивали

тяжесть стеноза (в зависимости от обструкции в по-

перечной плоскости; I степень — 1—25%, II —

26—50%, III — 51—75%, IV — более 75%), а также

изучали структуру репрезентативных стабильных

и «ранимых» бляшек. Средний возраст больных РА

и пациентов контрольной группы составил 79 лет

(женщин — 61%).

Различия между группами по тяжести стеноза

и числу острых повреждений коронарных артерий

не зарегистрированы. Однако среди пациентов с до-

кументированными сердечно-сосудистыми заболе-

ваниями стенозы основного ствола левой коронар-

ной артерии III—IV степени наблюдались только

у 7% больных РА и у 54% пациентов контрольной

группы (p=0,023). В то же время «ранимые» бляшки

в передней нисходящей ветви значительно чаще на-

блюдались у больных РА, чем в контрольной группе

(48 против 22%; p=0,018).

При сравнении выраженности воспаления ко-

ронарных артерий оказалось, что у больных РА ча-

ще, чем у пациентов контрольной группы, наблю-

дались признаки воспаления медии, огибающей

ветви (32 против 11%; p=0,005) и адвентиции ство-

ла левой коронарной артерии (90 против 72%;

p=0,024).

Полученные данные авторы объясняют ключе-

вой ролью воспаления в атерогенезе у больных РА по

сравнению с традиционными факторами, такими

как гиперхолестеринемия. Меньшая выраженность

стенозов коронарных артерий свидетельствует,

по мнению авторов, о более значительной роли не-

стабильности бляшки и воспаления в генезе острых

коронарных событий и внезапной смерти у больных

РА.

Авторы выдвигают предположение, что острые

коронарные события при РА могут быть обусловле-

ны не только и не столько стенозом артерий и ише-

мией, но и другими механизмами, требующими изу-

чения.

Исследование M.C. Aubry и соавт. [6] диктует не-

обходимость не только новых научных исследова-

ний, но и решения практической задачи: с помощью

каких методов исследования клиницист может об-

наружить субклинический коронарный атероскле-

роз и выявить пациентов высокого риска сердечно-

сосудистых осложнений?

4

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007Р

ед

ак

ци

он

на

я

ст

ат

ья

КОРОНАРНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ: НОВЫЕ ДАННЫЕ

Д.А. Аничков, Н.А. ШостакКафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Контакты: Дмитрий Александрович Аничков dmitrii.anichkov@mtu-net.ru

Выявление больных РА с высоким риском острых коронарных событий: возможности и перспективыК сожалению, на сегодняшний день не сущест-

вует диагностического метода, позволяющего точно

предсказать вероятность сердечно-сосудистого со-

бытия у больного РА. Доказанные (так называемые

классические) факторы риска не полностью объяс-

няют высокую смертность больных РА от сердечно-

сосудистых заболеваний [7]. Модели оценки сум-

марного риска сердечно-сосудистых заболеваний

(Фремингемская шкала) или смерти от них (Евро-

пейская шкала SCORE) созданы на основе эпиде-

миологических исследований, проведенных в общей

популяции; их применение может привести к недо-

оценке риска у больных РА. Предлагаемые алгорит-

мы оценки и снижения сердечно-сосудистого риска

у больных РА основаны главным образом на мнени-

ях экспертов [8—10].

Определенную ценность имеют неинвазивные

инструментальные методы оценки субклинического

атеросклероза.

Ультразвуковое исследование сонных артерий

с оценкой толщины комплекса интима — медия ши-

роко применяется как в научных исследованиях, так

и в реальной клинической практике. В большом ко-

личестве работ продемонстрировано увеличение

комплекса интима — медия, расцениваемое как суб-

клинический атеросклероз, у больных РА в сравне-

нии с контрольными лицами [11]. Применение ме-

тода ограничено отсутствием унифицированной ме-

тодологии; кроме того, корреляция степени выра-

женности каротидного и коронарного атеросклероза

весьма умеренная [12].

Электронно-лучевая или мультиспиральная

компьютерная томография (КТ) позволяет оценить

выраженность кальциноза коронарных артерий, что

отражает тяжесть атеросклероза. По данным

C.P. Chung и соавт. [13], у больных РА кальциноз ко-

ронарных артерий наиболее выражен при длитель-

ном течении заболевания. К сожалению, при оценке

выраженности кальциноза невозможно учесть роль

воспаления коронарной артерии и стабильности

бляшек; можно предположить, что предсказатель-

ная ценность электронно-лучевой или мультиспи-

ральной КТ в отношении острых коронарных собы-

тий у больных РА будет невысокой, хотя этот вопрос

требует изучения в проспективных исследованиях.

Кроме того, оба метода не всегда доступны в реаль-

ной практике.

Исследования с применением коронарной ан-

гиографии продемонстрировали, что у больных РА

чаще наблюдается поражение трех коронарных со-

судов, чем у лиц контрольной группы [14, 15]. Коро-

нарная ангиография, «золотой стандарт» диагности-

ки, позволяет выявить атеросклеротические стенозы

коронарных артерий, но неприменима для оценки

состояния микроциркуляторного русла и воспале-

ния артериальной стенки.

K. Raza и соавт. [16] описали случай обратного

развития стрессиндуцированной ишемии миокарда

(по данным сцинтиграфии миокарда) на фоне им-

муносупрессивной терапии у 62-летнего больного

РА, имеющего неизмененные коронарные артерии

по данным ангиографии. Авторы предположили,

что ишемия была обусловлена микроциркуляторны-

ми нарушениями. В единичных исследованиях по-

лучены сходные данные. По данным сцинтиграфии

миокарда с таллием-201, у 50% обследованных боль-

ных РА наблюдаются дефекты перфузии [17]. В ис-

следовании с применением контрастной эхокардио-

графии и сцинтиграфии дефекты перфузии выявле-

ны у 14% больных РА [18]. К сожалению, в обоих ис-

следованиях не было контрольной группы.

Таким образом, сцинтиграфия миокарда — воз-

можный дополнительный метод оценки ишемии

миокарда, требующий, однако, дополнительных ис-

следований у больных РА.

Еще один возможный метод оценки риска ост-

рых сердечно-сосудистых событий у больных РА —

одновременное исследование воспалительных мар-

керов и активности симпатической нервной систе-

мы. По данным популяционного исследования, вы-

сокий уровень С-реактивного белка и низкая вариа-

бельность сердечного ритма (отражающая преобла-

дание симпатической активности) в совокупности

обладают высокой предсказательной ценностью

в отношении инфаркта миокарда и смерти; по от-

дельности предсказательная ценность факторов

снижается [19]. Ранее было показано, что одновре-

менное повышение уровней маркеров воспаления

и нарастание вегетативной дисфункции предшест-

вуют внезапной смерти у больных хронической сер-

дечной недостаточностью [20]. У больных РА на-

блюдается снижение вариабельности сердечного

ритма по сравнению с контрольными лицами [21].

По данным исследования, проведенного на кафедре

факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова

РГМУ, низкая вариабельность сердечного ритма

четко связана с высокой воспалительной активно-

стью заболевания у больных РА [22]. Вариабель-

ность сердечного ритма снижается при прогресси-

ровании коронарного атеросклероза [23] и может

служить предиктором жизнеугрожающих аритмий

[24]. В то же время при РА наблюдается высокая ча-

стота внезапной смерти [3]. Таким образом, одно-

временная оценка воспалительной активности РА

и вариабельности сердечного ритма может быть до-

полнительным методов выявления пациентов с вы-

соким риском сердечно-сосудистых событий. Одна-

ко необходимы дальнейшие проспективные иссле-

дования для подтверждения этого предположения.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

5

Ре

да

кц

ио

нн

ая

с

та

ть

я

6

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007Р

ед

ак

ци

он

на

я

ст

ат

ья

1. Goodson N., Marks J., Lunt M.,

Symmons D. Cardiovascular admissions

and mortality in an inception cohort of

patients with rheumatoid arthritis with

onset in the 1980s and 1990s. Ann Rheum

Dis 2005;64(11):1595—601.

2. Kitas G.D., Erb N. Tackling ischaemic

heart disease in rheumatoid arthritis.

Rheumatology (Oxford) 2003;42(5):607—13.

3. Maradit-Kremers H., Crowson C.S.,

Nicola P.J. et al. Increased unrecognized

coronary heart disease and sudden deaths

in rheumatoid arthritis: a population-based

cohort study. Arthritis Rheum

2005;52:402—11.

4. Douglas K.M., Pace A.V., Treharne G.J.

et al. Excess recurrent cardiac events in

rheumatoid arthritis patients with acute

coronary syndrome. Ann Rheum Dis

2006;65(3):348—53.

5. Solomon D.H., Goodson N.J., Katz J.N.

et al. Patterns of cardiovascular risk in

rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis

2006;65(12):1608—12.

6. Aubry M.C., Maradit-Kremers H.,

Reinalda M.S. et al. Differences in athero-

sclerotic coronary heart disease between

subjects with and without rheumatoid

arthritis. J Rheumatol 2007;34(5):937—42.

7. del Rincon I., Williams K., Stern M.P.

et al. High incidence of cardiovascular

events in a rheumatoid arthritis cohort not

explained by traditional cardiac risk fac-

tors. Arthritis Rheum 2001;44:2737—45.

8. Hall F.C., Dalbeth N. Disease modifi-

cation and cardiovascular risk reduction:

two sides of the same coin? Rheumatology

(Oxford) 2005;44(12):1473—82.

9. Van Doornum S., Jennings G.L.,

Wicks I.P. Reducing the cardiovascular dis-

ease burden in rheumatoid arthritis. Med J

Aust 2006;184(6):287—90.

10. Pham T., Gossec L., Constantin A.

et al. Cardiovascular risk and rheumatoid

arthritis: clinical practice guidelines based

on published evidence and expert opinion.

Joint Bone Spine 2006;73(4):379—87.

11. Gonzalez-Gay M.A.,

Gonzalez-Juanatey C., Miranda-Filloy J.A.

et al. Cardiovascular disease in rheumatoid

arthritis. Biomed Pharmacother

2006;60(10):673—7.

12. Mancini G.B., Dahlof B., Diez J.

Surrogate markers for cardiovascular dis-

ease: structural markers. Circulation

2004;109(25 Suppl 1):IV22—30.

13. Chung C.P., Oeser A., Raggi P. et al.

Increased coronary-artery atherosclerosis in

rheumatoid arthritis: relationship to disease

duration and cardiovascular risk factors.

Arthritis Rheum 2005;52(10):3045—53.

14. Warrington K.J., Kent P.D., Frye R.L.

et al. Rheumatoid arthritis is an independ-

ent risk factor for multi-vessel coronary

artery disease: a case control study.

Arthritis Res Ther 2005;7(5):R984—91.

15. Yalamanchili K., Aronow W.S., Kilaru R.

et al. Coronary artery disease is more severe

in older persons with rheumatoid arthritis

than in older persons without rheumatoid

arthritis. Cardiol Rev 2006;14(2):55—6.

16. Raza K., Banks M., Kitas G.D.

Reversing myocardial microvascular dis-

ease in a patient with rheumatoid arthritis.

J Rheumatol 2005;32(4):754—6.

17. Momose S. Detection of myocardial

lesions by dipyridamole thallium-201 scintig-

raphy in patients with rheumatoid arthritis [in

Japanese]. Ryumachi 1995;35(3):559—65.

18. Espinola Zavaleta N., Alexanderson E.,

Soto M.E. et al. Analysis of the ulsefulnes

of contrast echocardiography and nuclear

medicine in cardiovascular affection due to

autoimmune diseases [in Spanish]. Arch

Cardiol Mex 2005;75(1):42—8.

19. Sajadieh A., Nielsen O.W., Rasmussen V.

et al. C-reactive protein, heart rate vari-

ability and prognosis in community sub-

jects with no apparent heart disease. J

Intern Med 2006;260(4):377—87.

20. Shehab A.M., MacFadyen R.J.,

McLaren M. et al. Sudden unexpected

death in heart failure may be preceded by

short term, intraindividual increases in

inflammation and in autonomic dysfunction:

a pilot study. Heart 2004;90(11):1263—8.

21. Evrengul H., Dursunoglu D.,

Cobankara V. et al. Heart rate variability in

patients with rheumatoid arthritis.

Rheumatol Int 2004;24:198—202.

22. Anichkov D.A., Shostak N.A.,

Ivanov D.S. Heart rate variability is related

to disease activity and smoking in rheuma-

toid arthritis patients. Int J Clin Pract

2007;61(5):777—83.

23. Huikuri H.V., Jokinen V., Syvanne M.

et al. Heart rate variability and progression

of coronary atherosclerosis. Arterioscler

Thromb Vasc Biol 1999;19:1979—85.

24. Hohnloser S.H., Klingenheben T.,

Zabel M., Li Y.G. Heart rate variability

used as an arrhythmia risk stratifier after

myocardial infarction. Pacing Clin

Electrophysiol 1997;20(10 Pt 2):2594—601.

Л И Т Е Р А Т У Р А

Н О В Ы Е К Н И Г И

У В А Ж А Е М Ы Е Ч И Т А Т Е Л И !

В Издательском доме «АБВ-пресс» вышла книга « Р Е В М АТ О И Д Н Ы Й А Р Т Р И Т — Н О В Ы Е Д А Н Н Ы Е О С ТА Р О Й Б О Л Е З Н И » .Авторы — Н.А. Шостак, А.Ю. Потанин, Т.К. Логинова, А.А. Мурадянц,

А.А. Клименко, Д.А. Аничков, В.Т. Тимофеев, Е.Ф. Махнырь.

Ревматоидный артрит – центральная проблема современной ревматологии, что обу-

словлено его значительной распространенностью, тенденцией к неуклонному про-

грессированию и частым инвалидизированием, особенно в молодом, трудоспособ-

ном возрасте. Раннее назначение базисной противовоспалительной терапии способ-

но значительно улучшить исходы заболевания. В книге рассматриваются этиология

и патогенез ревматоидного артрита, вопросы клиники и диагностики, основы совре-

менного лечения, приводятся примеры формулировки клинических диагнозов.

Книга предназначена для ревматологов, неврологов, физиотерапевтов и терапевтов

стационаров и поликлиник, аспирантов, ординаторов и студентов старших курсов

медицинских вузов.

Стоимость книги — 150 руб., с почтовыми расходами — 160 руб.

З а к а з а т ь к н и г у м о ж н о н а с а й т е w w w. a b v g r p . r u и п о т е л . ( 4 9 5 ) 2 5 2 - 9 6 - 1 9 .

ВведениеГипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)

впервые описана Teare в 1958 г. и характеризуется ге-

нетическими нарушениями в кардиомиоцитах

и асимметричной гипертрофией левого желудочка

(ГЛЖ) [1—5].

Наиболее распространенным термином, харак-

теризующим данную патологию, до последнего вре-

мени был «идиопатический гипертрофический суб-

аортальный стеноз». Однако в 1988 г. E. Braunwald

писал: «Градиент давления и обструкция выходного

отдела левого желудочка (ВОЛЖ) встречаются не

у всех пациентов, и наиболее характерной особенно-

стью этой патологии является миокардиальная ги-

пертрофия, которая непропорциональна гемодина-

мической нагрузке. Поэтому следует признать, что

термин «идиопатический гипертрофический суб-

аортальный стеноз» не самый удачный, более пра-

вильным является термин «гипертрофическая кар-

диомиопатия».

ГКМП и по сей день остается актуальной проб-

лемой современной кардиологии и терапии. Это

объясняется возможным прогредиентным течени-

ем заболевания и развитием смертельных осложне-

ний (нарушения ритма сердца, внезапная сердеч-

ная смерть — ВСС, хроническая сердечная недос-

таточность — ХСН). Смертность больных в специ-

ализированных центрах, занимающихся данной

патологией, составляет 3—6% в год, в общей попу-

ляции (по данным неспециализированных регио-

нальных центров США и Европы) гораздо ниже

(около 1%) [1, 5—8]. ГКМП остается наиболее час-

той причиной ВСС у молодых людей (включая

спортсменов, у которых ГКМП составляет 50%

всех случаев ВСС) [7—14]. ВСС может возникать

у лиц всех возрастов, в том числе пожилого и стар-

ческого [6, 15—17].

Распространенность ГКМП, по данным эпиде-

миологических исследований (например,

CARDIA — The Coronary Artery Risk Development in

Young Adults), в популяции составляет 1:500, т.е.

для России заболеваемость может достигать 285 000

случаев. Кроме того, следует отметить значительную

частоту поздней диагностики данной патологии, что

в основном связано с недостаточным уровнем зна-

ний практическими врачами диагностических

и особенно лечебных аспектов заболевания, несмот-

ря на то что в 2003 г. был опубликован международ-

ный экспертный консенсусный документ по ГКМП

(ACC/АНА/ESC). Трудности диагностики ГКМП

могут частично объясняться существующим мнени-

ем о том, что данная патология не может сочетаться

с другими кардиологическими заболеваниями, так-

же сопровождающимися ГЛЖ.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

7

Об

зо

р

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ:ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

С.С. Якушин, Е.В.ФилипповРязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY: BASES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT

S.S. Yakushin, E.V. Filippov Acad. I. P. Pavlov Ryazan State Medical University, Ryazan

The present article is devoted to the most urgent and important problems of clinical diagnostics and treatment of

hypertrophic cardiomyopathy from position of evidence cardiology. It contains management of patients with con-

comitant pathology and asymptomatic patients, characteristics of therapy of patients with chronic heart failure.

Key words: hypertrophic cardiomyopathy, drug therapy, management, sudden cardiac death

Контакты: Евгений Владимирович Филиппов philpoiuy@yandex.ru

Статья посвящена наиболее актуальным и важным проблемам клинической диагностики и лечения гипер-

трофической кардиомиопатии с позиций доказательной кардиологии. Представлена тактика ведения паци-

ентов с сопутствующей патологией, а также бессимптомных пациентов. Приведены особенности лечения

пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия, лекарственная терапия, тактика ведения, внезапная

сердечная смерть

Генетические и гистологические аспекты ГКМПГКМП наследуется как аутосомный доминант-

ный признак и вызвана мутациями в одном из 10 ге-

нов, каждый из которых кодирует компоненты про-

теина кардиального саркомера. Три из мутантных

генов, вызывающих ГКМП, преобладают по часто-

те — ген тяжелых цепей бета-миозина (был иденти-

фицирован первым, встречаемость до 20% в популя-

ции), миозинсвязывающего протеина С (15% всех

случаев ГКМП) и кардиального тропонина Т. Эти

гены в настоящее время встречаются более чем у по-

ловины пациентов [2, 18—23].

Клинические признаки ГКМП имеются не у всех

лиц с генетическими дефектами. Фактически нет ни-

какого минимума утолщения стенки левого желудоч-

ка (ЛЖ), при котором можно было бы достоверно го-

ворить о ГКМП-мутации гена. Довольно часто суще-

ственное ремоделирование ЛЖ со спонтанным раз-

витием ГЛЖ начинается в период ускоренного роста

тела и созревания и завершается обычно по достиже-

нии физической зрелости (около 17—18 лет). При се-

мейной форме ГКМП необходимо проведение скри-

нинга у ближайших родственников пациентов.

Клинический скрининг ГКМП у родственни-

ков первой степени и других членов семьи включа-

ет в себя сбор анамнеза (в том числе наследствен-

ного), физикальное обследование, регистрацию

ЭКГ (12 отведений), двухмерную эхокардиографию

(ЭхоКГ) с ежегодной оценкой в течение всего пу-

бертатного периода (с 12 до 18 лет).

Из-за возможности позднего начала развития

ГЛЖ необходимо рекомендовать взрослым родст-

венникам с нормальной эхокардиограммой или ли-

цам старше 18 лет проведение ЭхоКГ каждые 5 лет.

ДНК-анализ мутантных генов является наиболее

точным методом верификации диагноза ГКМП.

На аутопсии может отмечаться асимметричная

ГЛЖ как межжелудочковой перегородки, так и зад-

ней стенки ЛЖ, в терминальных случаях достигаю-

щая значительных величин (толщина межжелудоч-

ковой перегородки 30—40 мм); в ряде случаев

у умерших больных при явлениях систолической

сердечной недостаточности обнаруживается увели-

чение полостей желудочков и уменьшение степени

гипертрофии (так называемая дилатационная фаза).

Характерным признаком ГКМП при гистологи-

ческом исследовании является феномен «disarray» —

разволокнение миокарда с беспорядочным располо-

жением кардиомиоцитов и развитием фиброза. Оно

ведет к развитию жизнеугрожающих нарушений

ритма при длительно существующей патологии.

Клиническая картинаСледует выделять обструктивные и необструк-

тивные формы ГКМП. Классификация данной па-

тологии определяется уровнем систолического гра-

диента в ВОЛЖ.

ГКМП может манифестировать в любом возрас-

те; клиническая картина обычно вариабельна, и па-

циенты могут оставаться стабильными длительное

время: так, до 25% лиц с ГКМП достигают пожило-

го и старческого возраста (75 лет и старше).

Развитие клинической картины при ГКМП мо-

жет пойти по одному или нескольким путям, кото-

рые и будут определять лечебную и профилактиче-

скую тактику [1, 3, 5, 24—26]:

• ВСС;

• прогрессирование симптомов — обычно одыш-

ки, боли в груди (как типичной стенокардитической,

так и нетипичной) и нарушения сознания, включая

синкопы, пресинкопы, околосинкопы (т.е. неполная

потеря сознания с периодами его просветления) —

при сохраненной систолической функции ЛЖ;

• прогрессирование ХСН (терминальная фаза

ГКМП) с ремоделированием и систолической дис-

функцией ЛЖ;

• осложнения в виде фибрилляции предсердий

(ФП) и тромбоэмболии.

Наиболее частыми симптомами у пациентов

с ГКМП являются одышка, слабость, боль в грудной

клетке, реже встречаются синкопальные и пресин-

копальные состояния.

Одышка и слабость (часто сопутствующие боли

в груди), головокружения, синкопальные и пресин-

копальные состояния обычно встречаются при со-

храненной систолической функции и недилатиро-

ванном ЛЖ. Эти признаки появляются при наличии

значительной диастолической дисфункции с пло-

хим наполнением ЛЖ вследствие нарушения его ре-

лаксации и увеличения жесткости миокарда, повы-

шения левопредсердного и левожелудочкового ко-

нечного диастолического давления, застоя в легких

[3—5, 24—29]. Патофизиология головокружений,

синкопальных и пресинкопальных состояний связа-

на не только с возникновением диастолической сер-

дечной недостаточности, но и с другими важными

механизмами, такими как миокардиальная ишемия,

обструкция с сопутствующей митральной регургита-

цией и ФП.

Боль в грудной клетке при отсутствии атероскле-

ротического поражения коронарных сосудов может

носить как типичный для стенокардии, так и атипич-

ный характер. Миокардиальная ишемия может воз-

никать из-за нарушения микроциркуляции, т.е. из-за

утолщения стенки (медиальная гипертрофия)

и уменьшения просвета интрамуральных коронар-

ных артерий, и/или из-за несоответствия между зна-

чительным увеличением массы ЛЖ и коронарным

кровотоком. Поскольку типичная ангинозная боль

может быть частью симптомокомплекса ГКМП, со-

путствующее атеросклеротическое поражение коро-

нарных сосудов (которое может отягощать клиниче-

скую картину) у этих пациентов часто не диагности-

8

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007О

бз

ор

руется [14, 30]. Следовательно, проведение коронар-

ной ангиографии требуется при постоянных загру-

динных болях у пациентов старше 40 лет; моложе

40 лет, но имеющих факторы риска ИБС — I класс

рекомендаций (уровень доказательности C) Амери-

канской коллегии кардиологов (АСС) и Американ-

ской кардиологической ассоциации (АНА) по прове-

дению коронарографии; у лиц с установленным ди-

агнозом ИБС перед инвазивным вмешательством,

таким как септальная миоэктомия, или алкогольная

септальная аблация (класс IВ) [19].

В настоящее время остается дискутабельным во-

прос о мышечных мостиках как механизме ишемии

при ГКМП. Мышечные мостики встречаются у 15%

детей с ГКМП и являются следствием ГЛЖ. Счита-

ется, что они могут приводить к нарушению мио-

кардиальной перфузии (особенно если находятся на

ветвях левой коронарной артерии), но не являются

ведущим механизмом развития ишемии и не увели-

чивают риск развития жизнеугрожающих аритмий

и ВСС [30]. К тем же выводам пришла и группа уче-

ных из Клиники Мейо [31]. Исследование, прове-

денное P. Soraja и соавт. [32] у 425 пациентов

с ГКМП, продемонстрировало отсутствие различий

в продолжительности жизни у пациентов с мышеч-

ными мостиками и без них. Однако обследование 36

детей с ГКМП и мышечными мостиками показало,

что их наличие является предиктором развития бо-

лей в грудной клетке, желудочковых тахикардий

и остановки сердца [33].

Клинический диагноз ГКМП наиболее легко

и надежно позволяет установить двухмерная ЭхоКГ,

которая показывает наличие ГЛЖ (обычно асиммет-

ричной и характеризующейся сегментарным или

диффузным утолщением стенки ЛЖ). ГЛЖ сопро-

вождается уменьшением его полости (часто с систо-

лической полостной облитерацией) в отсутствие

других кардиальных или системных заболеваний —

артериальной гипертензии или аортального стеноза,

способных привести к выраженной ГЛЖ, а в послед-

нем случае и обструкции ВОЛЖ [1, 27—29, 34, 35].

Хотя обычно клиническим диагностическим крите-

рием ГКМП является утолщение стенки ЛЖ, 15 мм

и более, фактически любая толщина стенки (вклю-

чая и ее нормальные значения) совместима с нали-

чием ГКМП-мутантного гена [18, 19, 24]. Неболь-

шая гипертрофия стенки ЛЖ (13—14 мм) может го-

ворить о возможной ГКМП, если исключена экстре-

мальная ГЛЖ («атлетическое сердце») [34—36].

Другими важными эхокардиографическими

признаками ГКМП являются обструкция ВОЛЖ

и переднесистолическое движение створок митраль-

ного клапана — так называемый SAM-феномен.

Обструкция ВОЛЖ является сильным независи-

мым предиктором прогрессирования болезни с раз-

витием ВСС (относительный риск по сравнению

с необструктивными формами равен 2,0) или появ-

лением тяжелых симптомов ХСН (III или IV функ-

ционального класса), смерти вследствие развития

острой или декомпенсации ХСН (относительный

риск 4,4). Однако вероятность появления серьезных

симптомов и смерти при обструкции увеличивается

лишь при градиенте давления выше 30 мм рт. ст. [37,

38]. Поэтому рекомендуется классифицировать па-

циентов с ГКМП по следующим формам:

— обструктивная — градиент в покое 30 мм рт. ст.

и более;

— латентная (провокационная) обструктивная —

градиент менее 30 мм рт. ст. в покое и 30 мм рт. ст.

и выше при провокации;

— необструктивная — градиент менее 30 мм рт. ст.

в покое и при провокации.

Для определения латентной обструкции исполь-

зуются различные провокационные пробы, но наи-

более физиологичными считаются тредмил и вело-

эргометрия [1].

Американская кардиологическая ассоциация

(АНА) рекомендует проводить ЭхоКГ у пациентов

с ГКМП в том случае, если имеется подозрение на

ГКМП, основанное на данных физикального обсле-

дования, ЭКГ или наследственного анамнеза,

или если необходима переоценка левожелудочковой

функции у пациентов с установленной ГКМП, когда

документированы изменения в клиническом статусе

или планируется начинать медикаментозную тера-

пию (I класс). Проведение рутинной ЭхоКГ у кли-

нически стабильных пациентов, у которых не пла-

нируется менять тактику лечения, относится к III

классу рекомендаций [39].

Дифференциальная диагностика ГКМПДифференциальная диагностика ГКМП должна

проводиться в двух направлениях:

— исключение заболеваний, сопровождающих-

ся ГЛЖ, — аортальный стеноз, артериальная гипер-

тония и т.д.;

— выявление диагностических критериев

ГКМП (генотипирование, асимметричная ГЛЖ, об-

струкция ВОЛЖ, переднесистолическое движение

створок митрального клапана).

Однако не следует забывать, что ГКМП может

сочетаться с другой сердечно-сосудистой патологи-

ей, в том числе и с заболеваниями, характеризующи-

мися гипертрофией ЛЖ. Наиболее часто среди всей

сопутствующей патологии при ГКМП встречаются

ИБС, артериальная гипертония, ХСН.

С другой стороны, при наличии ангинозных бо-

лей у пациентов с ГКМП нередко устанавливается

диагноз ИБС. Ряд пациентов, даже с выраженной

ГЛЖ, продолжают наблюдаться врачами как паци-

енты с ИБС (при этом активно используются высо-

кие дозы мононитратов, что ведет к ухудшению сим-

птоматики заболевания); ЭКГ-признаки расценива-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

9

Об

зо

р

ются часто как мелкоочаговый инфаркт миокарда

(рис. 1) либо как выраженная тропонинотрицатель-

ная ишемия миокарда (даже при отсутствии болей).

ИБС и гемодинамическая стенокардия являются

важными предикторами неблагоприятного прогноза

у пациентов с ГКМП. У пациентов с окклюзией ко-

ронарных артерий выживаемость за 10 лет составля-

ет 47% (вероятность возникновения ВСС в 2,12 раза

больше, чем при отсутствии ИБС). При наличии ге-

модинамической стенокардии смертность на 20%

выше, чем в группе без ангинозных болей [32].

По нашим данным, наличие ИБС ведет к развитию

ВСС (более половины пациентов, умерших внезап-

но, имели ИБС) [51].

При наличии типичных ангинозных болей и ЭКГ-

динамики у пациентов с ГКМП необходимо проведе-

ние биохимической диагностики для исключения

острого инфаркта миокарда. Наиболее чувствитель-

ным критерием с наибольшей предсказательной цен-

ностью явля-

ется определе-

ние в крови

тропонинов

T/I. Осталь-

ные фермен-

ты (КФК, МВ

КФК) могут

давать ложно-

положитель-

ные реакции,

что, по всей

в и д и м о с т и ,

связано с вы-

раженностью

ГЛЖ и фено-

меном disarray.

Своевременная диагностика и лечение (эндова-

скулярные вмешательства на коронарных артериях

или вмешательства на открытом сердце) позволяют

повысить выживаемость и качество жизни пациен-

тов с ГКМП и ИБС, а в ряде случаев предотвратить

инфаркт миокарда (рис. 2).

Не менее важной проблемой в кардиологии яв-

ляется сочетание ГКМП и артериальной гипертен-

зии. Такое сочетание двух кардиологических патоло-

гий, по нашим данным, встречается приблизительно

в 23,5% случаев [51]. Часто поставить диагноз ГКМП

у пациентов с ГЛЖ и артериальной гипертензией

очень трудно, особенно при толщине стенки ЛЖ ме-

нее 20 мм и отсутствии переднесистолического дви-

жения передней створки митрального клапана.

Диагностические ошибки при таком сочетании

объясняются тем, что в ряде случаев у пациентов

с артериальной гипертензией наличие значительной

ГЛЖ не расценивается как диагностический при-

знак ГКМП. Длительное применение ряда антиги-

пертензивных препаратов у пациентов с ГКМП (ди-

гидропиридиновые антагонисты кальция, α-адре-

ноблокаторы) ведет к ухудшению прогноза и сим-

птоматики (развитие синкопальных состояний).

При отсутствии генотипирования ГКМП при

сочетании с артериальной гипертензией следует

считать доказанной в следующих случаях:

• явная диспропорциональность при оценке

ГЛЖ и уровня артериального давления;

• необычная (например, асимметричная) ГЛЖ,

характерная для ГКМП (следует отметить, что для

артериальной гипертензии характерна концентри-

ческая ГЛЖ);

• обструкция ВОЛЖ в покое;

• переднесистолическое движение передней

створки митрального клапана.

10

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Рис. 2. Коронарная ангиограмма

пациента с ангинозными болями и ГКМП

(стрелкой обозначен стеноз

коронарной артерии; собственные данные)

Рис. 1. ЭКГ пациента с ГКМП без ИБС (отрицательные зубцы Т — признак выраженной гипертрофии ЛЖ; собственные данные)

I II III aVR aVL aVF

V1 V2 V3 V4 V5 V6

Об

зо

р

Сложным остается также вопрос сочетания ХСН

и ГКМП, поскольку в ряде случаев ХСН может быть

результатом прогрессирования ГКМП до конечной

стадии, когда на первое место уже выходит не ГЛЖ,

а снижение фракции выброса и дилатация камер

сердца. Диастолическая и систолическая сердечная

недостаточность является наиболее частым ослож-

нением ГКМП (до 51%, по нашим данным) [52]. Вы-

живаемость пациентов с обструкцией ВОЛЖ и ХСН

II функционального класса за 10 лет составляет око-

ло 30% [39]. По нашим данным, ХСН также вносит

основной вклад в смертность пациентов с ГКМП (до

12,7% случаев).

Медикаментозная терапия ГКМПФундаментальная цель лечения ГКМП — умень-

шение и предупреждение симптомов сердечной не-

достаточности [1, 40]. Лекарственные препараты —

часто единственный выбор, доступный многим паци-

ентам без обструкции ВОЛЖ в условиях покоя и про-

вокации. Некоторые препараты (β-блокаторы, вера-

памил, дизопирамид) могут снижать градиент об-

струкции, однако это их положительное действие не

доказано рандомизированными исследованиями [1].

Следует помнить, что приводимые ниже три группы

препаратов имеют свои особенности назначения.

ββ-блокаторы — препараты первой линии в лече-

нии пациентов с обструктивной и необструктивной

формами (эффективны у 30—60% пациентов) [24].

Имеется много сообщений о субъективном улучше-

нии и повышении трудоспособности при использо-

вании препаратов этой группы у пациентов с об-

струкцией и без [1, 3, 5, 24].

Из группы β-блокаторов приоритет отдается как

неселективным (пропранолол, пропранолол ретард),

так и селективным препаратам (метопролол, атено-

лол), которые подтвердили свою эффективность

в большинстве исследований [1, 37—40]. При лече-

нии используются средние и высокие дозы этих пре-

паратов, однако для пропранолола указываемая ма-

ксимальная доза составляет 480 мг.

Верапамил. В 1979 г. верапамил был представлен

как препарат для лечения ГКМП, широко используе-

мый эмпирически у пациентов с обструкцией и без

нее и полезный у больных с болью в грудной клетке

[41, 42]. Верапамил в дозе до 480 мг/сут оказывает бла-

гоприятное влияние на симптомы за счет улучшения

желудочкового расслабления и наполнения, а также

за счет уменьшения миокардиальной ишемии и со-

кратимости ЛЖ [42—44]. Однако верапамил может

также приводить к неблагоприятным последствиям.

Так, имеются сообщения о нескольких случаях смерти

пациентов с симптомами тяжелых нарушений (ортоп-

ноэ и пароксизмальная ночная одышка) и заметно по-

вышенным легочным артериальным давлением на

фоне обструкции ВОЛЖ принимающих верапамил.

Из-за этого данный препарат должен применяться

с осторожностью у пациентов с обструкцией в покое

и тяжелыми лимитирующими симптомами.

Дизопирамид, относящийся к антиаритмикам IC-

класса, уменьшает обструкцию и степень митраль-

ной регургитации (улучшение симптоматики насту-

пает при приеме в дозе 300—600 мг/сут) [24, 45—47].

Поскольку дизопирамид может вызывать ускорение

атриовентрикулярного узлового проведения и увели-

чивать, таким образом, частоту сердечных сокраще-

ний, при ФП рекомендуется дополнительное назна-

чение β-блокаторов в небольших дозах, с помощью

которых достигалась бы нормальная частота сердеч-

ных сокращений. Препарат имеет те же побочные

эффекты, что и вся группа антиаритмиков IC-класса.

Другие препараты. Диуретики могут быть добав-

лены к кардиоактивному препарату при документи-

рованном отсутствии обструкции. Поскольку боль-

шинство пациентов имеют диастолическую дис-

функцию и требуется относительно высокое давле-

ние заполнения для достижения адекватного желу-

дочкового наполнения, диуретики следует приме-

нять с осторожностью. Нифедипин из-за особенно

мощного вазодилатирующего эффекта может быть

вреден, особенно у пациентов с обструкцией. При-

менение нитроглицерина, ингибиторов ангиотен-

зинпревращающего фермента (АПФ) или дигитали-

са противопоказано при наличии градиента об-

струкции в покое и при провокации. Комбиниро-

ванной терапии дизопирамидом и амиодароном

(или соталолом) необходимо избегать из-за опасно-

сти проаритмического эффекта. У пациентов с тяже-

лой сердечной недостаточностью, рефрактерной

к другим медикаментам, следует быть осторожным

при применении амиодарона в высоких дозах (400

мг/сут и более). Вопрос о применении соталола

окончательно не решен, необходимо проведение до-

полнительных исследований с целью изучения его

влияния на пациентов с ГКМП [1].

Достаточно сложными и до конца не решенны-

ми остаются вопросы фармакотерапии ГКМП в со-

четании с другой кардиологической патологией.

В частности, препаратами для лечения ИБС при

ГКМП являются:

• β-блокаторы, верапамил (доказано их безус-

ловное положительное влияние как на ГКМП, так

и на ИБС);

• в режиме «разумно-предпочтительного» на-

значения могут использоваться статины и антиагре-

ганты (их применение с точки зрения профилактики

ИБС, безусловно, оправдано, но эффективность при

ГКМП не изучена, есть отдельные данные о поло-

жительном влиянии на ГЛЖ статинов).

Недостаточно данных для использования дилти-

азема, ингибиторов АПФ (препараты могут ухуд-

шать прогноз у пациентов с ГКМП, снижая предна-

грузку и уменьшая общее периферическое сосуди-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

11

Об

зо

р

стое сопротивление; требуется проведение дополни-

тельных исследований).

Противопоказаны нитраты (увеличивают об-

струкцию, провоцируют развитие синкопальных со-

стояний, ухудшают прогноз пациентов с ГКМП),

могут быть использованы для купирования острых

ситуаций.

При ГКМП в сочетании с артериальной гипер-

тензией могут быть назначены:

• β-блокаторы, верапамил (доказано их безус-

ловное положительное влияние как на ГКМП, так

и на снижение АД);

• в «разумно-предпочтительном» режиме — ди-

уретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов

ангиотензина II (их эффективность при ГКМП изу-

чена недостаточно, могут ухудшать прогноз у паци-

ентов с ГКМП, применяются при ХСН).

Недостаточно данных для использования дилти-

азема, агонистов имидазолиновых рецепторов (нет

данных по влиянию препаратов на ГКМП).

Противопоказаны дигидропиридиновые антаго-

нисты кальция, α-адреноблокаторы (увеличивают

обструкцию, провоцируют развитие синкопальных

состояний, ухудшают прогноз пациентов с ГКМП).

Препараты терминальной стадии. У 5% пациентов

ГКМП эволюционирует в терминальную («дилата-

ционную») фазу. При развитии ХСН при ГКМП сле-

дует начинать терапию согласно российским и меж-

дународным рекомендациям по лечению пациентов

с ХСН. Медикаментозная стратегия у таких пациен-

тов включает препараты, уменьшающие постнагруз-

ку (т.е. ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ан-

гиотензина II, диуретики, сердечные гликозиды, β-

блокаторы и спиронолактон) [1, 5, 48-50]. Нет убе-

дительных доказательств высокой эффективности

и улучшения прогноза при применении β-блокато-

ров у больных ХСН при ГКМП.

Хирургическое лечение ГКМПОколо 5% всех пациентов с ГКМП, включая не-

обследованных лиц (и до 30% обследованных специ-

алистами), являются кандидатами для хирургиче-

ской коррекции. За прошедшие 40 лет на основании

опыта центров всего мира было установлено, что

вентрикулярная септальная миэктомия (операция

Morrow) является «золотым стандартом» лечения

у взрослых и детей с обструктивной ГКМП и тяже-

лыми рефрактерными симптомами. Данные ретро-

спективных нерандомизированных исследований

позволяют заключить, что хирургическая коррекция

обструкции у тяжелых больных уменьшает отдален-

ную смертность и, возможно, частоту ВСС. Следует

подчеркнуть, что в результате хирургического вме-

шательства не наступает полного излечения пациен-

та, но оно значительно улучшает качество жизни

и трудоспособность [53—55, 56]. Суть операции за-

ключается в иссечении гипертрофированной части

МЖП через аортальный доступ.

В Российской Федерации наряду с септальной

миэктомией все активнее используется метод хирур-

гической коррекции обструктивной ГКМП, разра-

ботанный Л.А. Бокерия, К.В. Борисовым, А.Ф. Си-

невым в НЦССХ им. А.Н. Бакулева [57—59] (рис. 3).

Данный метод дает значительно меньше осложне-

ний, так как доступ производится через правый же-

лудочек. Это позволяет избежать повреждения про-

водящей системы сердца и кровотечения. Суть опе-

рации заключается в рассечении или иссечении ги-

пертрофированной межжелудочковой перегородки.

Два метода могут рассматриваться как потенци-

альная альтернатива кардиохирургическому вмеша-

тельству у пациентов с теми же клиническими кри-

териями, что и у кандидатов на миэктомию: двухка-

мерная стимуляция (DDD) [60] и чрескожная алко-

гольная септальная аблация [61, 62].

За 5 лет наблюдения в нашей клинике 9 боль-

ных были оперированы в НЦССХ им. А.Н. Бакуле-

ва РАМН по методике Л.А. Бокерия, К.В. Борисо-

ва, А.Ф. Синева и 3 больных - по методике Morrow.

У 7,7% наших пациентов с выраженными симпто-

мами обструкции была выявлена рефрактерность

к медикаментозной терапии, что является показа-

нием к оперативному вмешательству.

ВСС у больных ГКМПВедение пациентов с высоким риском должно

осуществляться согласно национальным рекомен-

дациям по профилактике ВСС. Большинство лечеб-

ных стратегий по профилактике ВСС основано на

применении β-адреноблокаторов, верапамила и ан-

тиаритмических препаратов у пациентов с высоким

риском [63]. Однако нет доказательств, что их при-

менение для снижения риска у асимптоматических

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Рис. 3. Методы хирургического лечения обструктивной ГКМП

(в модификации С.С. Якушина, Е.В. Филиппова):

а — миэктомия по Morrow;

б — модификация миэктомии по Л.А. Бокерия, К.В. Борисову

(миотомия доступом через правый желудочек)

а б

Об

зо

р

12

пациентов эффективно, и эти стратегии кажутся ус-

таревшими при наличии доступных в настоящее вре-

мя более эффективных методов профилактики, та-

ких как имплантация кардиовертера-дефибриллято-

ра (ИКД) [53—56]. Рекомендации ACC/AHA/NASPE

2002 обозначили необходимость ИКД для первичной

профилактики как класс IIb и для вторичной профи-

лактики (после остановки сердца) как класс I [56].

Молодые пациенты с ГКМП должны ограни-

чить интенсивные занятия спортом, чтобы умень-

шить риск ВСС. Была обнаружена связь между ВСС

и интенсивностью тренировок спортсменов с карди-

оваскулярной патологией и предшествующей ВСС.

Однако нет серьезных оснований для ограничения

обычной физической активности как у пациентов

с ГКМП, так и у спортсменов [1, 13, 64].

ЗаключениеГКМП следует расценивать как сложную в диаг-

ностическом, лечебном и прогностическом плане

болезнь, которая может у ряда пациентов привести

к серьезным клиническим последствиям и прежде-

временной смерти. С другой стороны, бо’льшая

часть пациентов имеют нормальную продолжитель-

ность жизни без значительного снижения работо-

способности, что не требует значительного терапев-

тического вмешательства.

За последние 10 лет мы существенно приумно-

жили знания по этой патологии, и одно лишь ис-

пользование текущих рекомендаций ESC/ACC

Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic

Cardiomyopathy (2003) может повысить выживае-

мость и качество жизни таких пациентов.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

13

Об

зо

р

1. Maron B.J., McKenna W.J. et al.

American College of Cardiology/ European

Society of Cardiology Clinical Expert

Consensus Document on Hypertrophic

Cardiomyopathy. A report of the American

College of Cardiology Foundation Task

Force on Clinical Expert Consensus

Documents and the European Society of

Cardiology Committee for Practice

Guidelines. Eur Heart J 2003;42:1—27.

2. Priori S.G., Barhanin J., Hauer R.N.

et al. Genetic and molecular basis of car-

diac arrhythmias, impact on clinical man-

agement. Study group on molecular basis

of arrhythmias of the working group on

arrhythmias of the european society of car-

diology. Eur Heart J 1999;20:174—95.

3. Spirito P., Seidman C.E.,

McKenna W.J., Maron B.J. The manage-

ment of hypertrophic cardiomyopathy. N

Engl J Med 1997;336:775—85.

4. Kyriakidis M., Triposkiadis F.,

Anastasakis A. et al. Hypertrophic car-

diomyopathy in Greece: clinical course

and outcome. Chest 1998;114:1091—6.

5. Teare D. Asymmetrical hypertrophy of

the heart in young adults. Br Heart J

1958;20:1—18.

6. Maron B.J., Casey S.A., Poliac L.C.

et al. Clinical course of hypertrophic car-

diomyopathy in a regional United States

cohort. JAMA 1999; 281:650—5.

7. Maron B.J., Spirito P. Impact of patient

selection biases on the perception of

hypertrophic cardiomyopathy and its natu-

ral history. Am J Cardiol 1993;72:970—2.

8. McKenna W., Deanfield J., Faruqui A.

et al. Prognosis in hypertrophic cardiomy-

opathy: role of age and clinical, electrocar-

diographic and hemodynamic features. Am

J Cardiol 1981;47:532—8.

9. Elliott P.M., Poloniecki J., Dickie S.

et al. Sudden death in hypertrophic car-

diomyopathy: identification of high risk

patients. J Am Coll Cardiol 2000;36:2212—8.

10. Elliott P.M., Gimeno B. Jr.,

Mahon N.G. et al. Relation between

severity of left ventricular hypertrophy and

prognosis in patients with hypertrophic

cardiomyopathy. Lancet 2001;357:420—4.

11. Maron B.J., Shirani J., Poliac L.C.

et al. Sudden death in young competitive

athletes. Clinical, demographic, and

pathological profiles. JAMA

1996;276:199—204.

12. Elliott P.M., Gimeno Blanes J.R.,

Mahon N.G. et al. Relation between the

severity of left ventricular hypertrophy and

prognosis in patients with hypertrophic

cardiomyopathy. Lancet 2001;357:420—4.

13. Maki S., Ikeda H., Muro A. et al.

Predictors of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy. Am J

Cardiol 1998;82:774—8.

14. Firoozi S., Sharma S., McKenna W.J.

Risk of competitive sport in young athletes

with heart desease. Heart 2003;89:710—4.

15. Cannan C.R., Reeder G.S.,

Bailey K.R. et al. Natural history of hyper-

trophic cardiomyopathy. A population-

based study, 1976 through 1990.

Circulation 1995;92:2488—95.

16. Eriksson M.J., Sonnenberg B., Woo A.

et al. Long-term outcome in patients with

apical hypertrophic cardiomyopathy. J Am

Coll Cardiol 2002;39:638—45.

17. Fay W.P., Taliercio C.P., Ilstrup D.M.

et al. Natural history of hypertrophic car-

diomyopathy in the elderly. J Am Coll

Cardiol 1990;16:821—6.

18. Мелентьев А.С., Гасилин В.С.,

Гусев Е.И. и др. Гериатрические

аспекты внутренних болезней. М.,

УРСС; 1995.

19. Schwartz K., Carrier L., Guicheney P.,

Komajda M. Molecular basis of familial

cardiomyopathies. Circulation

1995;91:532—40.

20. Maron B.J., Niimura H., Casey S.A.

et al. Development of left ventricular

hypertrophy in adults in hypertrophic car-

diomyopathy caused by cardiac myosin-

binding protein C gene mutations. J Am

Coll Cardiol 2001;38:315—21.

21. Sato Y., Taniguchi R., Nagai K. et al.

Measurements of cardiac troponin T in

patients with hypertrophic cardiomyopa-

thy. Heart 2003;89:659—60.

22. Моисеев В.С. Кардиомиопатии

и миокардиты (достижения

и перспективы). Кардиология

1996;36(8):74—80.

23. Моисеев В.С. Генетика

кардиомиопатий. Кардиология

2003;43(3):85—9.

24. Sachdev B., Takenaka T., Teraguchi H.

et al. Prevalence of Anderson-Fabry dis-

ease in male patients with late onset hyper-

trophic cardiomyopathy. Circulation

2002;105:1407—11.

25. Spirito P., Bellone P., Harris K.M.

et al. Magnitude of left ventricular hyper-

trophy and risk of sudden death in hyper-

trophic cardiomyopathy. N Engl J Med

2000;342:1778—85.

26. Гудкова А.Я., Шляхто Е.В.,

Рыбакова М.Г. и др. Течение

заболевания и тактика ведения

больной с семейной обструктивной

гипертрофической кардиомиопатией.

Вест аритмол 2001;(23):71—6.

27. Bonne G., Carrier L., Richard P. et al.

Familial hypertrophic cardiomyopathy:

from mutation to functional defects. Circ

Res 1998;83:580—93.

28. Varnava A.M., Elliott P.M., Mahon N.

et al. Relation between myocyte disarray

and outcome in hypertrophic cardiomy-

opathy. Am J Cardiol 2001;88(3):275—9.

29. Wigle E.D., Rakowski H., Kimball B.P.,

Williams W.G. Hypertrophic cardiomyopa-

thy. Clinical spectrum and treatment.

Circulation 1995;92:1680—92.

30. Mohiddin S.A., Begley D., Shih J.,

Fananapazir L. Myocardial bridging does

Л И Т Е Р А Т У Р А

14

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007О

бз

ор

not predict sudden death in children with

hypertrophic cardiomyopathy but is asso-

ciated with more severe cardiac disease. J

Am Coll Cardiol 2000;36;2270—8.

31. Alegria J.R., Herrmann J.,

Holmes D.R. Jr. et al. Myocardial bridg-

ing. Eur Heart J 2005;26:1159—68.

32. Soraja P., Ommen S.R., Nishimura R.A.

et al. Myocardial bridging in adult patients

with hypertrophic cardiomyopathy. J Am

Coll Cardiol 2003;42:889—94.

33. Yetman A.T., McCrindle B.W.,

MacDonald C. et al. Myocardial bridging

in children with hypertrophic cardiomy-

opathy - a risk factor for sudden death. N

Engl J Med 2004;339:1201—9.

34. Scanlon P.J., Faxon D.P., Audet A.M.

et al. ACC/AHA guidelines for coronary

angiography. A report of the American

College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on practice guide-

lines (Committee on Coronary

Angiography). Developed in collaboration

with the Society for Cardiac Angiography

and Interventions. J Am Coll Cardiol

1999;33(6):1756—816.

35. Maron B.J., Pelliccia A., Spirito P.

Cardiac disease in young trained athletes.

Insights into methods for distinguishing

athlete's heart from structural heart dis-

ease, with particular emphasis on hyper-

trophic cardiomyopathy. Circulation

1995;91:1596—601.

36. Pelliccia A., Maron B.J., Spataro A.

et al. The upper limit of physiologic cardiac

hypertrophy in highly trained elite athletes.

N Engl J Med 1991;324:295—301.

37. Skinner J.R., Manzoor A., Hayes A.M.

et al. A regional study of presentation and

outcome of hypertrophic cardiomyopathy

in infants. Heart 1997;77:229—33.

38. Palka P., Lange A., Fleming A.D.

et al. Differences in myocardial velocity

gradient measured throughout the cardiac

cycle in patients with hypertrophic car-

diomyopathy, athletes and patients with

left ventricular hypertrophy due to hyper-

tension. J Am Coll Cardiol 1997;30:

760—8.

39. Maron M.S., Olivotto I., Betocchi S.

et al. Effect of left ventricular outflow tract

obstruction on clinical outcome in hyper-

trophic cardiomyopathy. N Engl J Med

2003;348:295—303.

40. Kofflard M.J., ten Cate F.J.,

van der Lee C., van Domburg

R.T. Hypertrophic cardiomyopathy in a

large community-based population: clini-

cal outcome and identification of risk fac-

tors for sudden cardiac death and clinical

deterioration. J Am Coll Cardiol

2003;41:987—93.

41. Cheitlin M.D., Armstrong W.F.,

Aurigemma G.P. et al. ACC/AHA/ASE

2003 guideline update for the clinical

application of echocardiography: summary

article: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association

Task Force on Practice Guidelines

(ACC/AHA/ASE Committee to Update

the 1997 Guidelines for the Clinical

Application of Echocardiography).

Circulation 2003;108:1146—62.

42. Maron B.J., Gottdiener J.S.,

Epstein S.E. Patterns and significance of

distribution of left ventricular hypertrophy

in hypertrophic cardiomyopathy. A wide

angle, two dimensional echocardiographic

study of 125 patients. Am J Cardiol

1981;48:418—28.

43. Klues H.G., Schiffers A., Maron B.J.

Phenotypic spectrum and patterns of left

ventricular hypertrophy in hypertrophic

cardiomyopathy: morphologic observations

and significance as assessed by twodimen-

sional echocardiography in 600 patients. J

Am Coll Cardiol 1995;26:1699—708.

44. Кушаковский М.С. Хроническая

застойная сердечная недостаточность.

Идиопатические кардиомиопатии. С.-

Пб., Фолиант; 1998.

45. Гуревич М.А. Принципы

консервативной терапии

гипертрофической кардиомиопатии.

Consilium medicum 2002;(3):497—9.

46. Ostman-Smith I., Wettrell G.,

Riesenfeld T. A cohort study of childhood

hypertrophic cardiomyopathy: improved

survival following high-dose beta-adreno-

ceptor antagonist treatment. J Am Coll

Cardiol 1999;34:1813—22.

47. Kaltenbach M., Hopf R., Kober G.

et al. Treatment of hypertrophic obstruc-

tive cardiomyopathy with verapamil. Br

Heart J 1979;42:35—42.

48. Rosing D.R., Condit J.R., Maron B.J.

et al. Verapamil therapy: a new approach

to the pharmacologic treatment of hyper-

trophic cardiomyopathy: III. Effects of

long-term administration. Am J Cardiol

1981;48:545—53.

49. Gistri R., Cecchi F., Choudhury L.

et al. Effect of verapamil on absolute

myocardial blood flow in hypertrophic car-

diomyopathy. Am J Cardiol 1994;74:

363—8.

50. Matsubara H., Nakatani S., Nagata S.

et al. Salutary effect of disopyramide on

left ventricular diastolic function in hyper-

trophic obstructive cardiomyopathy. J Am

Coll Cardiol 1995;26:768—75.

51. Pollick C. Muscular subaortic stenosis:

hemodynamic and clinical improvement

after disopyramide. N Engl J Med

1982;307:997—9.

52. Pollick C., Kimball B., Henderson M.,

Wigle E.D. Disopyramide in hypertrophic

cardiomyopathy. I. Hemodynamic assess-

ment after intravenous administration. Am

J Cardiol 1988;62:1248—51.

53. Бокерия Л.А., Борисов К.В.

Обструктивная гипертрофическая

кардиомиопатия: методы

хирургической коррекции. Грудная

и сердечно-сосудистая хирургия

1997;(1):61—5.

54. Бокерия Л.А., Борисов К.В.,

Синев А.Ф. Оригинальный способ

хирургического лечения

гипертрофической обструктивной

кардиомиопатии. Грудная и сердечно-

сосудистая хирургия 1998;(2):4—10.

55. Бокерия Л.А., Борисов К.В.,

Синев А.Ф. Улучшение диастолической

функции левого и правого желудочков

сердца после хирургической коррекции

гипертрофической обструктивной

кардиомиопатии при помощи

оригинального способа. Грудная

и сердечно-сосудистая хирургия

1999;(4):4—10.

56. Faber L., Meissner A., Ziemssen P.,

Seggewiss H. Percutaneous transluminal

septal myocardial ablation for hypertrophic

obstructive cardiomyopathy: long term fol-

low up of the first series of 25 patients.

Heart 2000;83:326—31.

57. Solomon H., Man J.W., Jackson G.

Erectile dysfunction and the cardiovascular

patient: endothelial dysfunction is the com-

mon denominator. Heart 2003;89:251—3.

58. Maron B.J., Spirito P. Implications of

left ventricular remodeling in hypertrophic

cardiomyopathy. Am J Cardiol

1998;81:1339—44.

59. Якушин С.С., Филиппов Е.В.

Гипертрофическая кардиомиопатия

и сочетанная кардиологическая

патология: особенности диагностики

и лечения. «Человек и лекарство —

2006». Лекции для практикующих

врачей. М., ЧиЛ; 2007 (в печати).

60. Maron B.J. Contemporary considera-

tion for risk stratification, sudden death

and prevention in hypertrophic cardiomy-

opathy. Heart 2003;89:977—8.

61. Fananapazir L., Epstein N.D.,

Curiel R.V. et al. Long-term results of

dual-chamber (DDD) pacing in obstruc-

tive hypertrophic cardiomyopathy.

Evidence for progressive symptomatic and

hemodynamic improvement and reduction

of left ventricular hypertrophy. Circulation

1994;90:2731—42.

62. Priori S.G., Aliot E.,

Blomstrom-Lundqvist C. et al. The guide-

lines on sudden cardiac death of the

European Society of Cardiology. Eur Heart

J 2001;22(16):1374—450.

63. Якушин С.С., Филиппов Е.В.

Гипертрофическая кардиомиопатия:

результаты пятилетнего наблюдения.

Болезни сердца и сосудов 2006;(2):

34—8.

64. Gietzen F.H., Leuner C.J.,

Raute-Kreinsen U. et al. Acute and long-

term results after transcoronary ablation of

septal hypertrophy (TASH). Catheter

interventional treatment for hypertrophic

obstructive cardiomyopathy. Eur Heart J

1999;20:1342—54.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

15

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

NEUROVISUALIZATION CHARACTERISTICS OF THE BRAIN IN ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME BY MAGNETIC RESONANCE IMAGING

A.E. Tsoriyev, O.M. Lesnyak, A.G. Solodovnikov Regional Clinical Hospital No. 1; Department of Familial Medicine, Urals State Medical Academy, Yekaterinburg

Objective: to study the specific features of brain lesion in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) and

antiphospholipid syndrome (APS).

Subjects and methods. Clinical and neuroimaging studies were performed in 44 patients (11 with primary APS, 18 with

secondary APS in the presence of SLE, and 15 with SLE without APS) and healthy individuals (a control group).

Results. Brain magnetic resonance imaging (MRI) revealed changes in 38 of the 44 patients: in all with primary APS,

16 with secondary APS, and 11 with SLE without APS. Neurological symptoms were observed in 26 (89,7%) of the 29 patients

with APS and in 6 (40%) of the 15 patients with SLE without APS (p<0,05). In patients with primary and secondary APS,

there were no differences in the detection rates of stroke. MRI revealed 32 infarctions in patients with primary APS, 61 in

those with secondary APS, and 5 in those with SLE without APS. There were no differences in the nature and magnitude

of cerebral structural changes between the groups of primary and secondary APS (p>0,05). Recurrent non-lacunar infarc-

tions were observed in 60 and 100% of cases in the groups of primary and secondary APS, respectively. In all the patient

groups, the degree of cerebral atrophy was higher than that in the control group. The severity of MRI-verified brain lesion

was associated with atrophy and the number of lacunar infarctions determined the degree of central cerebral atrophy.

Conclusion: In APS, there is a higher frequency of non-lacunar cerebral infarctions (as evidenced by MRI) than in

SLE without APS (p=0,01). Asymptomatic cerebral infarctions detected only by MRI are seen in both APS and SLE

without APS, these being more common in APS (p<0,05). In APS and SLE without APS, cerebral atrophy manifests

equally and occurs more frequently than in the control group.

Key words: antiphospholipid syndrome, systemic lupus erythematosus, cerebral stroke, cerebral atrophy, magnetic resonance imaging

Контакты: Ольга Михайловна Лесняк lesnyak@sky.ru

Цель исследования. Изучить особенности поражения головного мозга у больных системной красной волчан-

кой (СКВ) и антифосфолипидным синдромом (АФС).

Материалы и методы. Проведено клинико-нейровизуализационное обследование 44 пациентов (11 с пер-

вичным, 18 с вторичным АФС на фоне СКВ и 15 с СКВ без АФС) и здоровых лиц (контрольная группа).

Результаты. Изменения при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга были выявлены

у 38 из 44 пациентов: у всех с первичным АФС, у 16 — с вторичным и у 11 — с СКВ без АФС. Неврологиче-

ская симптоматика отмечалась у 26 (89,7%) из 29 пациентов с АФС и у 6 (40%) из 15 пациентов с СКВ без

АФС (p<0,05). У больных первичным и вторичным АФС отсутствовали различия в частоте выявления ин-

сультов. МРТ у больных с первичным АФС выявила 32 инфаркта, при вторичном АФС — 61, при СКВ без

АФС — 5. По характеру и выраженности структурных изменений мозга между группами первичного и вто-

ричного АФС различий не было (p>0,05). Повторные нелакунарные инфаркты в группе первичного АФС

наблюдались в 60% случаев, в группе вторичного — в 100%. Выраженность церебральной атрофии во всех

группах была выше, чем в контрольной. Степень видимого на МРТ повреждения мозга оказалась связана

с атрофией, а количество лакунарных инфарктов определило степень центральной церебральной атрофии.

Выводы. При АФС наблюдается бо’льшая частота нелакунарных церебральных инфарктов (по данным

МРТ), чем при СКВ без АФС (p=0,01). Как при АФС, так и при СКВ без АФС отмечаются бессимптомные

церебральные инфаркты, выявляемые только на МРТ, причем чаще при АФС (p<0,05). Церебральная атро-

фия при АФС и СКВ без АФС выражена одинаково и встречается чаще, чем в контрольной группе.

Ключевые слова: антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка, церебральный инсульт, церебраль-

ная атрофия, магнитно-резонансная томография

Н Е Й Р О В И З У А Л И З А Ц И О Н Н А Я Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕС ПОМОЩЬЮ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

А.Э. Цориев, О.М. Лесняк, А.Г. СолодовниковОбластная клиническая больница №1; кафедра семейной медицины

Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург

Магнитно-резонансные томография (МРТ)

и ангиография (МРА) — методы визуализации, поз-

воляющие получить изображение головного мозга

и его сосудов с высокими контрастностью и разре-

шающей способностью. МРТ и МРА при антифос-

фолипидном синдроме (АФС) дают возможность

визуализировать все виды поражения головного

мозга, установить их локализацию, выраженность

и проследить развитие, оценить влияние лечения на

восстановление: уменьшение зоны обратимого по-

вреждения при ишемии, прекращение и обратное

развитие отека, реканализацию тромбов сосудов.

Однако имеющиеся данные о поражении головного

мозга при АФС (выявляемом при МРТ) разрознен-

ны, так как в разных исследованиях были разнород-

ные группы пациентов, применялись разные подхо-

ды к оценке результатов МРТ. Кроме того, в иссле-

дованиях с применением МРТ ставились неодина-

ковые цели: дифференциальная диагностика с дру-

гими заболеваниями, связь изменений с наличием

антифосфолипидных антител при отсутствии кли-

ники АФС, отличие синдрома Снеддона и АФС и др.

[1—11]. Сравнение данных МРТ головного мозга

у больных с первичным, вторичным АФС и систем-

ной красной волчанкой (СКВ) без АФС проведено

лишь в одном недавно опубликованном исследова-

нии [11]. Изменения на МРТ с высокой частотой об-

наруживались у больных АФС — в 81% случаев,

в том числе у 30,5% лиц без очагового неврологиче-

ского дефицита; выявлена связь когнитивных нару-

шений с очаговыми изменениями мозга и его атро-

фией. Обнаружена зависимость между числом кор-

ковых инфарктов и наличием антител к протромби-

ну и β2-гликопротеину-1. Взаимосвязь между кон-

центрацией циркулирующих антифосфолипидных

антител и атрофией и мелкоочаговыми изменения-

ми белого вещества не выявлена [11].

Цель исследования — изучить клинико-нейро-

визуализационные особенности поражения голов-

ного мозга у больных АФС в сравнении с таковыми

у больных СКВ без АФС.

Материалы и методыОбследованы 44 пациента: 4 (9,1%) мужчины

и 40 (91,9%) женщин. У 29 пациентов был АФС (из

них у 11 первичный и у 18 вторичный, на фоне СКВ)

и у 15 больных — СКВ без АФС. Возраст больных со-

ставлял от 15 до 58 лет (средний возраст — 34,7±10

лет). Группы были сопоставимы по полу, возрасту,

длительности заболевания, активности и клиниче-

скому течению СКВ (р>0,05). Контрольную группу

составили 50 здоровых лиц; по половозрастному со-

ставу эта группа не отличалась от основной.

Диагноз АФС ставили на основании предвари-

тельных критериев 1999 г. [12]; диагноз СКВ — на

основании критериев Американской коллегии рев-

матологов [13]. Критерий исключения — стойкое

повышение артериального давления с необходимо-

стью постоянной антигипертензивной терапии.

МРТ и МРА головного мозга проводили на маг-

нитно-резонансном томографе с напряженностью

магнитного поля 0,5 Т Т1 (Т1-ВИ), Т2-взвешенными

(T2-ВИ) и взвешенными по протонной плотности

изображениями (ПП-ВИ), изображениями FLAIR

(fluid attenuated inversion recovery — аттенуированны-

ми по жидкости изображениями в режиме инвер-

сия — восстановление) в сагиттальной и аксиальной

плоскостях. МРА магистральных артерий головы

и шеи выполняли на этом же томографе фазово-кон-

трастным и времяпролетным методами. Регистрацию

МРА проводили на реконструированных изображе-

ниях с последующим подтверждением правильности

оценки при помощи анализа исходных срезов.

На магнитно-резонансных томограммах оцени-

вали структурные изменения головного мозга: пери-

вентрикулярные полосовидные изменения; число

очагов в каждой из 13 анатомических зон (очаги

в подкорковых структурах, таламусе, стволе и моз-

жечке учитывались как лакунарные инфаркты [14]);

объем супратенториальных очагов; объем субтенто-

риальных очагов; число отдельных корковых ин-

фарктов. Объемы очагов рассчитывали после ручно-

го обведения их контуров (с использованием про-

граммного обеспечения томографа). Кроме того,

вычисляли объем головного мозга и ликворосодер-

жащих пространств. Оценивали степень расшире-

ния субарахноидальных пространств в соответствии

с эталонными изображениями (0 — отсутствие рас-

ширения; 1, 2 и 3 — степени расширения) по моди-

фицированному методу F. Pasquier [15] с последую-

щим суммированием баллов для представления сте-

пени кортикальной атрофии. Рассчитывали также

объемы мозгового черепа (ОМЧ), субарахноидаль-

ных пространств (ОСАП), желудочковой системы

головного мозга.

Индекс кортикальной атрофии определяли как

отношение ОСАП к ОМЧ; индекс центральной ат-

рофии — как отношение объема желудочковой сис-

темы к ОМЧ; индекс генерализованной церебраль-

ной атрофии — как отношение объема интракрани-

альной цереброспинальной жидкости к ОМЧ.

На магнитно-резонансных ангиограммах оцени-

вали наличие или отсутствие сужения просвета арте-

рий и/или их окклюзии.

При оценке воспроизводимости максимальная

разница при повторном измерении параметра соста-

вила 6,51% (ОСАП), минимальная — 0,23% (битем-

поральный размер). Среднее значение разницы по

всем параметрам составило 2,32±2,02%, что свиде-

тельствовало о высокой воспроизводимости резуль-

татов измерений.

Для обработки данных были использованы таб-

личный процессор Microsoft Excel 2002 и программа

16

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007О

ри

ги

на

ль

но

е

ис

сл

ед

ов

ан

ие

NCSS&PASS 2001. Для количественных признаков

была проверена нормальность распределения (соот-

ветствие Гауссовому распределению) по методу Ша-

пиро — Уилка. Для сравнения двух групп по количе-

ственному признаку использован непараметриче-

ский критерий Манна — Уитни, для сравнения

нескольких групп по количественному признаку —

непараметрический дисперсионный анализ по Кру-

скалу — Уоллису с применением критерия множест-

венных сравнений Z, для выявления корреляцион-

ных связей между двумя количественными призна-

ками — ранговый коэффициент корреляции Спир-

мена, для сравнения двух групп по качественному

признаку — точный критерий Фишера (при неболь-

шом числе наблюдений) или критерий χ2 (при боль-

шом числе наблюдений). Критерий χ2 также исполь-

зован для сравнения нескольких групп по качест-

венному признаку. Все выявленные различия и свя-

зи считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждениеИшемические инсульты в анамнезе чаще встре-

чались у пациентов с первичным АФС, чем с вторич-

ным (27,3 против 16,7%; р>0,05). У пациентов с СКВ

без АФС инсультов в анамнезе не было. В группе

первичного АФС повторные инсульты не регистри-

ровались, в то время как у одного больного вторич-

ным АФС из трех отмечены повторные инсульты.

Неврологическая симптоматика отмечалась у 26

(89,7%) пациентов с АФС (первичным и вторичным)

и у 6 (40%) пациентов с СКВ без АФС (р<0,05).

У больных с первичным и вторичным АФС частота

выявления неврологического дефицита была сход-

ной. У пациентов с АФС в клинической картине

преобладали мнестические, чувствительные рас-

стройства, нарушения функции черепных нервов;

частота этих нарушений была статистически значи-

мо выше, чем при СКВ без АФС (р<0,05; табл. 1).

Выявлена бо’льшая частота тяжелой неврологиче-

ской симптоматики (центральные гемипарез и гипе-

стезия, выраженные парезы черепных нервов, дип-

лопия, явное нарушение памяти и интеллекта, зна-

чительная статическая атаксия с падением в позе

Ромберга) в группах с АФС по сравнению с пациен-

тами СКВ без АФС (р<0,05). Так, выраженная сим-

птоматика в группе первичного

АФС имелась у 45,5% пациен-

тов, в группе вторичного АФС —

у 22,2%, а при СКВ без АФС от-

сутствовала.

Изменения головного мозга

при проведении МРТ были вы-

явлены у 38 из 44 пациентов:

у всех 11 с первичным АФС, у 16

с вторичным и у 11 с СКВ без

АФС (р>0,05). Отмечались при-

знаки церебральных инфарктов

и их исходов; диффузное перивентрикулярное изме-

нение структуры белого вещества (перивентрику-

лярный лейкоареоз); мелкие неспецифические оча-

ги в белом веществе головного мозга; церебральная

атрофия — кортикальная, центральная или генера-

лизованная (см. рисунок).

Очаги инфаркта при проведении МРТ (см. рису-

нок, а) обнаружены у 32 больных первичным АФС,

у 67 больных вторичным АФС и у 5 больных СКВ без

АФС. Данные литературы по этому вопросу разно-

речивы: некоторые авторы обнаруживают до 9,1 по-

вторного эпизода тромбоза на 100 пациентов/лет

[16, 17], что согласуется с нашими данными, другие

авторы этого не подтверждают [18, 19]. В нашем ис-

следовании выявлена высокая частота повторных

инфарктов и клинически асимптомных («немых»)

инфарктов при АФС. Имеющиеся противоречия

с данными литературы можно объяснить разным ди-

зайном исследований. Так, в исследованиях, упомя-

нутых выше, либо не принимали в расчет наличие

множественности инфарктных очагов, либо подкор-

ковые очаги не относили к инфарктным. В отличие

от нашей выборки в анализ включали пациентов,

получающих длительную антикоагулянтную и анти-

агрегантную терапию.

В нашем исследовании инфаркты у больных

с СКВ без АФС наблюдались редко. По данным ли-

тературы, частота инфарктов мозга, сопровождаю-

щихся неврологической симптоматикой, при СКВ

(без уточнения наличия АФС) составляет от 2—6%

[20, 21] до 15% [22], а по данным МРТ — до 22—25%

[23, 24]. У больных СКВ (без АФС) инсульты не на-

блюдались, однако при проведении МРТ в 13,2%

случаев выявлены бессимптомные инфаркты. Таким

образом, наше исследование подтверждает факт на-

личия «немых» инфарктов головного мозга у боль-

ных СКВ. Были выявлены различия по суммарному

количеству нелакунарных инфарктов между группа-

ми АФС (первичного и вторичного) и группой СКВ

без АФС. Группа первичного АФС и группа СКВ без

АФС различались по количеству лакунарных ин-

фарктов, а группы вторичного АФС и СКВ без

АФС — по встречаемости перивентрикулярного

лейкоареоза и лакунарных инфарктов в мозжечке

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

17

Таблица 1. Н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а у п а ц и е н т о в с п е р в и ч н ы м , в т о р и ч н ы м А Ф С и С К В б е з А Ф С

СимптомАФС

СКВ (n=15)первичный (n=11) вторичный (n=18)

Чувствительные расстройства 4 (36,4) 2 (11,1) 0 (0)*

Нарушение памяти 8 (72,7) 9 (50) 3 (20)*

Патология черепно-мозговых нервов 8 (72,7) 8 (44,4) 1 (6,7)**,#

Примечание. * p=0,02, ** p=0,001 по сравнению с первичным АФС; # p=0,02 по сравнениюс вторичным АФС. Даннные представлены как число больных (в скобках — процент).

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

(табл. 2). Основной вывод — частота инфарктов при

АФС значительно выше, чем при его отсутствии.

Этот факт может свидетельствовать о преимущест-

венном вкладе АФС в возникновение цереброваску-

лярных проявлений у пациентов с СКВ. В то же вре-

мя неспецифические мелкоочаговые изменения

встречаются одинаково часто, что может отражать

их мультифакторное происхождение. Подобные ре-

зультаты, детализирующие различия между первич-

ным, вторичным АФС и СКВ без АФС, нами в лите-

ратуре не обнаружены, хотя известен факт большей

частоты церебральных инфарктов при АФС в срав-

нении с СКВ без АФС [8, 10, 11]. По характеру и вы-

раженности структурных изменений мозга между

группами первичного и вторичного АФС различий

не было (р>0,05).

Обращает на себя внимание выявление нелаку-

нарных ишемических инфарктов (по данным МРТ)

у обследованных больных. В группах с АФС количе-

ство бессимптомных инфарктов головного мозга в 3

и более раз превышало количество известных из

анамнеза инсультов. Повторные нелакунарные ин-

фаркты на МРТ в группе первичного АФС наблюда-

лись у 3 (60%) пациентов из 5, а в группе вторичного

АФС — в 100% случаев. Из 9 пациентов с АФС, как

с первичным, так и со вторичным, перенесших

транзиторные ишемические атаки (ТИА), нелаку-

нарные инфаркты на МРТ были у семи. Вместе с тем

по одному пациенту из каждой группы с АФС, кото-

рые перенесли ТИА, не имели признаков инфаркта

на МРТ. В литературе имеются описания «бессим-

птомных церебральных инфарктов», однако среди

их причин АФС и СКВ не упоминаются [25]. Таким

образом, в данном исследовании впервые зарегист-

рированы бессимптомные инфаркты при АФС

и/или СКВ.

Неспецифические мелко-

очаговые изменения во всех трех

группах были выражены одина-

ково и встречались часто (66—

94% пациентов), что соответст-

вует данным литературы, хотя

имеется указание на преоблада-

ние мелкоочаговых изменений

у пациентов со вторичным АФС

на фоне СКВ [4]. Перивентрику-

лярный лейкоареоз (см. рису-

нок, б) чаще наблюдался в груп-

пе с вторичным АФС, чем

в группе с СКВ без АФС, разли-

чия между группами первичного

АФС и СКВ без АФС не выявле-

ны. В литературе мало данных

о частоте лейкоареоза при АФС.

Так, V. Fetoni и соавт. [3] обсле-

довали 11 пациентов с АФС и 9

пациентов с синдромом Снеддо-

на; лейкоареоз у больных АФС

не выявлен. Как и E. Hachulla

и соавт. [4], мы не обнаружили

разницы в частоте лейкоареоза

при первичном АФС и СКВ.

Сравнение выраженности дан-

ного симптома в группах с вто-

ричным АФС и СКВ без АФС

этими исследователями не про-

водилось.

Рассчитанные (по данным

МРТ) объемы мозговых желу-

дочков и ОСАП представлены

в табл. 3. Во всех группах паци-

ентов отмечалось значимое уве-

личение объемов интракрани-

ального ликвора и ОСАП по

18

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Поражения головного мозга при АФС и СКВ, выявляемые на магнитно-резонансных томограммах:

а — субклинические корковые инфаркты при вторичном АФС; б — перивентрикулярный

лейкоареоз при первичном АФС; в — мелкие субкортикальные очаги при первичном АФС;

г — генерализованная мозговая атрофия при СКВ без АФС

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

а б

гв

сравнению с таковыми в контрольной группе.

В группе вторичного АФС степень всех видов мозго-

вой атрофии оказалась достоверно повышенной.

Выраженность кортикальной и генерализованной

атрофии у пациентов с СКВ без АФС и с первичным

АФС была достоверно выше, чем в контрольной

группе. Индекс центральной атрофии в группах

СКВ и первичного АФС не отличался от такового

в контрольной. Различия в степени мозговой атро-

фии в трех группах пациентов не выявлены. Мы по-

лагаем, что кортикальная атрофия развивается рань-

ше атрофии белого вещества. Возможно, имеется

прямое воздействие как аутоиммунного, так и сосу-

дистого процессов на кору с уменьшением ее объема

без видимых структурных изменений.

Мы также рассчитали корреляции между индек-

сами церебральной атрофии и количеством очагов,

числом нелакунарных, лакунарных инфарктов, сум-

марного количества инфарктов. Индекс генерализо-

ванной атрофии коррелировал с числом нелакунар-

ных инфарктов (р=0,007) и их общим количеством

(R=0,40—0,41; р=0,006). Наблюдалась умеренная

корреляция индекса центральной атрофии с количе-

ством нелакунарных (R=0,38; р=0,01) и лакунарных

(R=0,37; р=0,01) инфарктов, а также с их общим ко-

личеством (R=0,40; р=0,007). Выявлена умеренная

взаимосвязь индекса кортикальной атрофии с коли-

чеством нелакунарных инфарктов (R=0,36; р=0,02)

и общим количеством инфарктов (R=0,40; р=0,008).

Степень видимого на МРТ повреждения связана

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

19

Таблица 2. С у м м а р н о е к о л и ч е с т в о о ч а г о в п о р а ж е н и я г о л о в н о г о м о з г а ( п о д а н н ы м М РТ ) у о б с л е д о в а н н ы х п а ц и е н т о в

Локализация и характер очагаАФС

СКВ (n=15)первичный (n=11) вторичный (n=18)

Cубкортикальные очаги 105 273 146

Перивентрикулярный лейкоареоз 7 11 5

Перивентрикулярные очаги 23 48 16

Нелакунарные инфаркты 15 23 2

Очаги в белом веществе, всего 129 324 166

Подкорковые (лакунарные инфаркты) — 6 —

В базальных ганглиях (лакунарные инфаркты) 7 9 2

В таламусах (лакунарные инфаркты) 3 1 —

В белом веществе височных долей 1 4 4

В сером веществе височных долей 1 2 —

В стволе (лакунарные инфаркты) 2 2 —

В мозжечке (лакунарные инфаркты) 2 20 1

Таблица 3. О б ъ е м ы л и к в о р о с о д е р ж а щ и х п р о с т р а н с т в и в ы р а ж е н н о с т ь а т р о ф и и у б о л ь н ы х и л и ц к о н т р о л ь н о й г р у п п ы ( M ± m )

Показатель Контроль (n=50) СКВ (n=15)АФС

первичный (n=11) вторичный (n=17)

Объем III желудочка, мл 2,4±0,1 3,3±0,5 2,8±0,3 2,9±0,2

Объем IV желудочка, мл 2,6±0,1 2,9±0,2 2,5±0,2 2,9±0,2

Объем боковых желудочков, мл 24,0±0,4 33,1±5,5 28,1±2,5 30,6±2,5

ОСАП, мл 136,0±4,0 165,6±11,1** 203,9±24,2*** 195,3±17,0**

Суммарный объем ликвора, мл 165,02±4,37 203,5±14,8** 236,8±26,3** 231,7±18,3***

Индекс центральной атрофии 0,021±0,0003 0,028±0,004 0,025±0,002* 0,025±0,002

Индекс кортикальной атрофии 0,099±0,0028 0,12±0,008** 0,15±0,019** 0,13±0,011**

Индекс генерализованной атрофии 0,120±0,0031 0,15±0,011** 0,18±0,021** 0,16±0,011**

Примечание. * p<0,05; ** p<0,01; *** p=0,001 по сравнению с контролем.

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

с выраженностью атрофических изменений, а коли-

чество лакунарных инфарктов определяет степень

центральной церебральной атрофии.

Методом МРА в группах АФС было выявлено

по 2 стеноза, в группе СКВ без АФС обнаружен

один стеноз правой средней мозговой артерии, ко-

торый не проявлялся клинически и был случайной

находкой. В целом при МРА бессимптомные изме-

нения артерий отмечались редко. При наличии

у больных АФС стенозов артерий, выявляемых при

МРА, всегда наблюдались инсульты в анамнезе

и инфаркты при проведении МРТ головного мозга.

Следует, однако, отметить, что мелкие артерии при

помощи МРА визуализируются плохо, изменения

в них этим методом чаще не видны, их выявление

требует применения рентгеновской церебральной

ангиографии [6].

ЗаключениеНаше исследование показало, что очаговые по-

ражения головного мозга, выявляемые при прове-

дении МРТ, чаще встречаются при СКВ и АФС,

чем у здоровых лиц, а при вторичном АФС — чаще,

чем при СКВ. Наиболее отчетливо это прослежи-

вается при оценке частоты нелакунарных инфарк-

тов. Выраженность неспецифических изменений,

таких как мелкие очаги в белом веществе и корти-

кальная церебральная атрофия, не зависит от на-

личия АФС. Более частое выявление нелакунар-

ных инфарктов при первичном и вторичном АФС

в сравнении с неосложненной СКВ, возможно, яв-

ляется причиной большей выраженности цент-

ральной атрофии, так как инфаркты приводят

к дополнительному уменьшению объема головно-

го мозга. Вероятно, в развитие данного феномена

аутоиммунный и сосудистый процессы вносят

и совместный вклад. При проведении МРА боль-

ным АФС и СКВ стенозы выявляются редко, что

позволяет предположить преимущественное пора-

жение мелких сосудов, визуализировать которые

МРА не позволяет.

20

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007О

ри

ги

на

ль

но

е

ис

сл

ед

ов

ан

ие

1. Спирин Н.Н., Пыжова Н.В.,

Степанов И.О. Антифосфолипидный

синдром и рассеянный склероз:

дифференциально-диагностические

аспекты. Журн неврол психиатр

им. С.С. Корсакова 2002; (Прил):42—5.

2. Cuadrado M.J., Khamashta M.A.,

Ballesteros A. et al. Can neurological man-

ifestations of Hughes (antiphospholipid)

syndrome be distinguished from multiple

sclerosis? Analysis of 27 patients and

review of the literature. Medicine

(Baltimore) 2000;79:57—68.

3. Fetoni V., Grisoli M., Salmaggi A. et al.

Clinical and neuroradiological aspects of

Sneddon's syndrome and primary antiphos-

pholipid antibody syndrome. A follow-up

study. Neurol Sci 2000;21:157—64.

4. Hachulla E., Michon-Pasturel U., Leys D.

et al. Cerebral magnetic resonance imaging

in patients with or without antiphospho-

lipid antibodies. Lupus 1998;7:124—31.

5. Kim J.H., Choi C.G., Choi S.J. et al.

Primary antiphospholipid antibody syn-

drome: neuroradiologic findings in 11

patients. Korean J Radiol 2000;1:5—10.

6. Provenzale J.M., Barboriak D.P.,

Allen N.B., Ortel T.L. Antiphospholipid

antibodies: findings at arteriography.

AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:611—6.

7. Provenzale J.M., Barboriak D.P.,

Allen N.B., Ortel T.L. Patients with

antiphospholipid antibodies: CT and MR

findings of the brain. AJR Am J

Roentgenol 1996;167:1573—8.

8. Provenzale J.M., Heinz E.R., Ortel T.L.

et al. Antiphospholipid antibodies in

patients without systemic lupus erythe-

matosus: neuroradiologic findings.

Radiology 1994;192:531—7.

9. Scott T.F., Hess D., Brillman J.

Antiphospholipid antibody syndrome

mimicking multiple sclerosis clinically and

by magnetic resonance imaging. Arch

Intern Med 1994;154:917—20.

10. Weingarten K., Filippi C., Barbut D.,

Zimmerman R.D. The neuroimaging fea-

tures of the cardiolipin antibody syndrome.

Clin Imaging 1997;21:6—12.

11. Bernardino J.I., Mora M., Novo S. et al.

Cerebral magnetic resonance imaging (MRI)

in patients with SLE and APS. Proceedings

of the 10th International congress on

Antiphospholipid Antibodies; 2002 Sept 29

- Oct 3; 2002; Giardini Naxos, Taormina,

Sicily, Italy;p.276—7. Available from: URL:

http://www.kenes.com/aps/abstracts/276.doc

12. Wilson W.A. Classification criteria for

antiphospholipid syndrome. Rheum Dis

Clin North Am 2001;27:499—505.

13. Hochberg M.C. Updating the American

College of Rheumatology revised criteria

for the classification of systemic lupus ery-

thematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725.

14. Mohr J.P. Lacunes. Neurol Clin

1983;1:201—21.

15. Pasquier F., Leys D., Weerts J.G. et al.

Inter- and intraobserver reproducibility of

cerebral atrophy assessment on MRI scans

with hemispheric infarcts. Eur Neurol

1996;36:268—72.

16. Ruiz-Irastorza G., Khamashta M.A.,

Hunt B.J. et al. Bleeding and recurrent

thrombosis in definite antiphospholipid

syndrome: analysis of a series of 66 patients

treated with oral anticoagulation to a target

international normalized ratio of 3.5. Arch

Intern Med 2002;162(10):1164—9.

17. Tohgi H., Takahashi H., Kashiwaya M.

et al. The anticardiolipin antibody in elderly

stroke patients: its effects on stroke types,

recurrence,and the coagulation-fibrinolysis

system. Acta Neurol Scand 1994;90:86—90.

18. van Goor M.P., Alblas C.L., Leebeek F.W.

et al. Do antiphospholipid antibodies

increase the long-term risk of thrombotic

complications in young patients with a

recent TIA or ischemic stroke? Acta

Neurol Scand 2004;109(6):410—5.

19. Levine S.R., Brey R.L., Tilley B.C. et

al. APASS Investigators Antiphospholipid

antibodies and subsequent thrombo-occlu-

sive events in patients with ischemic stroke.

JAMA 2004;291(5):576—84.

20. Brey R.L., Holliday S.L., Saklad A.R.

et al. Neuropsychiatric syndromes in

lupus: prevalence using standardized defi-

nitions. Neurology 2002;58:1214—20.

21. Sanchez-Caballero F.M., Marenco J.L.,

Sanchez-Burson J. et al. Cerebral infarct

in systemic lupus erythematosus. Rev

Neurol 1999;29(10):985-90.

22. Futrell N., Millikan C. Frequency, eti-

ology, and prevention of stroke in patients

with systemic lupus erythematosus. Stroke

1989;20:583—91.

23. Csepany T., Bereczki D., Kollar J. et al.

MRI findings in central nervous system sys-

temic lupus erythematosus are associated with

immunoserological parameters and hyper-

tension. J Neurol 2003;250(11):1348—54.

24. Jennings J.E., Sundgren P.C., Attwood J.

et al. Value of MRI of the brain in patients

with systemic lupus erythematosus and

neurologic disturbance. Neuroradiology

2004; 46(1):15—21.

25. Loeb C., Gandolfo C., Del Sette M. et

al. Asymptomatic cerebral infarctions in

patients with ischemic stroke. Eur Neurol

1996;36(6):343—7.

Л И Т Е Р А Т У Р А

ВведениеСахарный диабет (СД) — это глобальная пробле-

ма, являющаяся причиной огромных человеческих

и социально-экономических потерь. ВОЗ определя-

ет СД как эпидемию неинфекционного характера.

Сегодня более 200 млн человек в мире страдают СД,

и ежегодно их число увеличивается на 6 млн. Учиты-

вая насущную потребность укрепления систем здра-

воохранения во всем мире и изменения тактики ока-

зания медицинской помощи больным СД, на 61-й

генеральной ассамблее ООН в 2006 г. была принята

резолюция, которая поставила проблему СД в ранг

международной. Мировое сообщество надеется, что

это повысит осведомленность населения о проблеме

диабета, увеличит количество и качество мер про-

филактики этого заболевания в группах риска, по-

может реализовать на практике эффективные и эко-

номически выгодные стратегии лечения заболева-

ния и его осложнений, увеличить объем исследова-

ний в области разработки средств лечения и диагно-

стики.

Уровень накопленных знаний за последние

15—20 лет позволяет успешно проводить профилак-

тику, диагностировать и лечить поздние осложне-

ния СД, но только активное, согласованное, преем-

ственное внедрение квалифицированной, многофа-

кторной медицинской помощи поможет сущест-

венно снизить частоту ранней инвалидизации па-

циентов и повысить продолжительность и качество

их жизни [1, 2].

Одним из наиболее грозных, приводящих

к ранней инвалидизации осложнений является

синдром диабетической стопы (СДС). Междуна-

родной рабочей группой по диабетической стопе

было сформулировано следующее определение

данной патологии: «Синдром диабетической сто-

пы — инфекция, язва и/или деструкция глубоких

тканей, связанная с нарушением нервной системы

и снижением магистрального кровотока в артери-

ях нижних конечностей различной степени тяже-

сти» [3].

На ранних этапах диагностики с данной пато-

логией может столкнуться врач любой специально-

сти. При лечении данной категории пациентов не-

редко возникает необходимость командного подхо-

да, основанного на активном взаимодействии эн-

докринолога, подиатра, гнойного хирурга и орто-

педа. Настоящая статья посвящена современным

представлениям о классификации, методах диагно-

стики и лечения СДС, и авторы надеются, что лек-

ция станет важным дополнением к знаниям любо-

го клинициста.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

21

Ле

кц

ия

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

М.Г. Павлова, М.Ф. Калашникова, Т.В. Гусов, Н.В. ЛаврищеваКафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова ГОУ ВПО Росздрава

CURRENT METHODS FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE DIABETIC FOOT

M.G. Pavlova, M.F. Kalashnikova, T.V. Gusov, N.V. Lavrishcheva Department of Endocrinology, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Ministry of Health, Moscow

The diabetic foot is a serious sociomedical problem requiring a comprehensive mutifactorial approach to its diagnosis

and treatment. The purpose of this paper is to cover current classifications and approaches to diagnosing, treating,

and preventing this complication of diabetes mellitus.

Key words: diabetes mellitus, diabetic foot, macroangiopathy, diabetic neuropathy, ulcerative defect, medicinal bandages.

Контакты: Лаврищева Надежда Викторовна lavnai@mail.ru

Синдром диабетической стопы — серьезная медико-социальная проблема, требующая комплексного мно-

гофакторного подхода к диагностике и лечению. Целью данной статьи является освещение современных

классификаций, подходов к диагностике, лечению и профилактике данного осложнения сахарного диабета.

Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, макроангиопатия, диабетическая нейропа-

тия, язвенный дефект, лечебные повязки

ЭпидемиологияИсследования показывают, что при СД язвен-

ные дефекты стоп выявляют у 6—10% пациентов,

а частота больших ампутаций ног в индустриально

развитых странах колеблется от 0,06 до 3,86 на

10 тыс. больных СД. В России этот показатель соста-

вляет в среднем 6,4 ампутации на 1000 больных [4].

Даже у пациентов с нарушенной толерантностью

к глюкозе высок риск развития поражения нижних

конечностей (в 25% случаев) [1], поэтому уже при

постановке диагноза СД 2-го типа необходимо тща-

тельное обследование пациентов с целью выявления

факторов риска развития СДС, принятия мер про-

филактики и обучения пациентов.

Классификация СДСМногими клиницистами, специалистами

в области подиатрии были предприняты попытки

создания классификаций СДС, которые бы иде-

ально отражали как форму поражения с точки

зрения патогенеза, так и фазу патологического

процесса. Четкая общепринятая классификация

необходима для постановки своевременного, пра-

вильного диагноза, для реализации квалифици-

рованной помощи и оценки прогноза заболева-

ния; кроме того, она позволяет обеспечить преем-

ственность на всех этапах оказания медицинской

помощи.

В зависимости от преобладания того или иного

патогенетического фактора выделяют следующие

формы СДС: нейропатическую, ишемическую

и смешанную (нейроишемическую; рис. 1). Наибо-

лее часто встречается нейропатическая форма

СДС — около 60—70% случаев, на втором месте

нейроишемическая форма — 20—30%. Истинная

ишемическая форма, без признаков нейропатии,

встречается относительно редко, в 5—10% случаев

[1, 3]. В силу особенностей поражения стоп при ди-

абетической остеоартропатии (ДОАП) предложено

выделять отдельную нейроар-

тропатическую форму СДС [2].

Проведенные в последнее

время исследования позволили

развеять существовавший дол-

гие годы миф о том, что основ-

ной причиной поражения стоп

при СД является атеросклероз

артерий нижних конечностей.

Клинически значимое снижение

кровотока в артериях ног выяв-

ляется менее чем у 50% больных

с СДС, в то время как у большей

части пациентов с нейропатиче-

ской формой СДС пульсация на

артериях стоп сохранена.

Ниже представлена приня-

тая в международной практике

и наиболее распространенная

в России валидизированная

классификация язвенных дефе-

ктов по Wagner [5].

Классификация язвенных де-фектов по глубине поражения(F.M. Wagner, 1979):

— 0 стадия — нарушения це-

лостности кожи нет, могут быть

целлюлит и/или деформации;

— I стадия — поверхност-

ный язвенный дефект;

— II стадия — глубокая язва,

проникающая до сухожилия или

капсулы сустава;

— III стадия — глубокая яз-

ва, осложненная абсцедирова-

нием, остеомиелитом или гной-

ным артритом;

22

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Рис. 1. Нейропатическая (а), нейроишемическая (б) и ишемическая (в) формы СДС

Ле

кц

ия

в

б

а

— IV стадия — ограниченная гангрена (в преде-

лах переднего отдела стопы и пяточной области);

— V стадия — распространенная гангрена или

некроз, требующий проведения большой ампутации.

Однако классификация Wagner не позволяет

наиболее полно отразить характеристику язвы: па-

тогенетический фактор развития, ее глубину, нали-

чие инфекции и/или ишемии. В связи с этим была

создана классификация Техасского университета

(табл. 1) [6].

Этиология и патогенез СДСВ основе патогенеза СДС лежит изолированное

или сочетанное поражение периферической нерв-

ной системы, артериального и микроциркуляторно-

го русла. На сегодняшний день подтверждена веду-

щая роль в развитии данных изменений хрониче-

ской недостаточности инсулина и гипергликемии.

Диабетическая полинейропатия (ДПН)Патогенез ДПН сложен и является результатом

взаимодействия многочисленных метаболических,

средовых и генетических факторов. В настоящее

время наиболее распространены следующие теории

патогенеза поражения нервов при СД: полиол-сор-

битолового шунта; недостаточности миоинозитола;

эндоневральной микроангиопатии; оксидативного

стресса и прямого глюкозотоксического действия [1,

2, 7, 8]. Негативное влияние гипергликемии на нер-

вную ткань проявляется нарушением внутриаксо-

нального транспорта и передачи нервного импульса,

нормального течения биохимических реакций

в клетках, развитием ишемии нервных стволов, де-

генерацией нейронов и аксонопатией.

Основную роль в патогенезе СДС играет дис-

тальная ДПН. Сенсорная дистальная полинейропа-

тия приводит к постепенной утрате тактильной,

температурной и болевой чувствительности, что ли-

шает пациента возможности адекватно оценивать

опасность повреждающего фактора (инородного

предмета, высокой температуры, тесной обуви). Ча-

сто это приводит к незамеченным ожогам, травмам,

микротрещинам. В связи с замедленным заживле-

нием ран при СД, постоянной механической нагруз-

кой на рану при ходьбе, снижением иммунных сил

организма на фоне гипергликемии травматизация

приводит к образованию хронических язв.

Моторная дистальная полинейропатия способ-

ствует атрофии межкостных мышц, нарушению ба-

ланса между флексорами и экстензорами. В резуль-

тате появляется характерная деформация стопы

и пальцев с формированием «патологических» уча-

стков избыточного давления — зон, где в норме по-

вышенного давления при ходьбе быть не должно

(верхушки пальцев, тыльная поверхность межфа-

ланговых суставов, проекции головок плюсневых

костей). В ответ на избыточное постоянное давле-

ние в этих местах образуются гиперкератозы (мозо-

ли), которые сами являются «инородными телами»

для нижележащих слоев кожи и могут приводить

к образованию гематом, аутолизу и инфицирова-

нию [9]. Доказательством этого служит проведен-

ное отечественными специалистами 5-летнее про-

спективное исследование, включавшее 356 боль-

ных, которое показало, что наибольший риск раз-

вития рецидивных язвенных дефектов связан имен-

но с наличием деформаций стопы, при этом макро-

ангиопатия не влияла на риск развития и рецидиви-

рования язв [10].

Автономная (вегетативная) нейропатия ведет

к уменьшению потоотделения и, как следствие,

к выраженной сухости кожи. При ходьбе в этом слу-

чае могут образовываться повреждения (трещины),

которые легко инфицируются и превращаются

в трофические язвы [9]. Кроме того, автономная

нейропатия является причиной развития ДОАП

(стопа Шарко), приводящей к тяжелой деформации

стопы и образованию трофических язв в местах из-

быточного патологического давления [1].

Диабетическая ангиопатияПри СД патогенетическими компонентами по-

ражения сердечно-сосудистой системы являются

микро- и макроангиопатия. Микроангиопатия про-

является повышением проницаемости сосудистой

стенки, нарушением реактивности и ауторегуляции

в артериолах и капиллярах. Убедительных данных за

то, что микроангиопатия участвует в образовании яз-

венно-некротических дефектов стоп, на сегодня нет.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

23

Таблица 1. К л а с с и ф и к а ц и я С Д С Те х а с с к о г о у н и в е р с и т е т а [ 6 ]

СтепеньСтадия

0 I II III

А Пред- или постъязвенные Поверхностная язва, Язва, дном которой Язва, дном которойизменения кожи не затрагивающая сухожилие, является сухожилие является кость или сустав

после ее эпителизации капсулу сустава или кость или капсула сустава

B + Инфекция + Инфекция + Инфекция + Инфекция

C + Ишемия + Ишемия + Ишемия + Ишемия

D + Инфекция, ишемия + Инфекция, ишемия + Инфекция, ишемия + Инфекция, ишемия

Ле

кц

ия

Одной из причин развития хронических язвен-

ных поражений и некроза мягких тканей является

макроангиопатия, в основе которой лежит атеро-

склеротическое поражение периферических сосудов

нижних конечностей. При СД атеросклероз артерий

имеет ряд особенностей: развивается в более моло-

дом возрасте, быстро прогрессирует, поражение, как

правило, симметричное, захватывающее несколько

уровней (бедренно-подколенный сегмент, артерии

голени, стопы). Частота возникновения атероскле-

ротического поражения сосудов нижних конечно-

стей у мужчин и женщин сопоставима, в то время как

у лиц без СД облитерирующий атеросклероз встреча-

ется преимущественно у мужчин. Современные ис-

следователи не рассматривают макроангиопатию как

основную причину СДС, тем не менее значимость

атеросклероза нельзя недооценивать. Классифика-

ция Фонтейна — Лериша — Покровского отражает

стадийность в развитии недостаточности артериаль-

ного кровообращения в результате атеросклероза

и определяет тактику ведения пациента [11].

Классификация артериальной недостаточностиФонтейна — Лериша — Покровского:

— I стадия — атеросклеротическое поражение

артерий нижних конечностей, характеризующееся

бессимптомной или слабо выраженной клинической

картиной (зябкость в стопах, бледность кожных по-

кровов, боль при преодолении расстояния свыше 1

км), при ультразвуковом исследовании выявляются

признаки стенозирования просвета артерии > 60%

(лодыжечно-плечевой индекс — ЛПИ ≥0,9);

— II стадия — артериальная недостаточность,

возникающая при функциональной нагрузке (пере-

межающаяся хромота):

— пациент преодолевает дистанцию от 200

до 1000 м, после чего отмечает незначи-

тельные боли, чаще в икроножных мыш-

цах, но это не ограничивает темпа ходьбы.

Больной продолжает ходьбу с прежней

скоростью, боли самостоятельно купиру-

ются. При ультразвуковом исследовании

выявляются признаки редукции просвета

артерии более 70% (ЛПИ = 0,7—0,9);

— у больных возникают боли при ходьбе на

расстояние менее 200 м, снижается темп

ходьбы, остановка приводит к исчезнове-

нию болей; при ультразвуковом исследо-

вании выявляются признаки редукции

просвета артерии более 70% (ЛПИ < 0,7);

— III стадия — артериальная недостаточность

в покое (ишемия покоя), отмечаются онемение,

зябкость стоп, уменьшение мышечной силы и гипо-

трофия; при ультразвуковом исследовании выявля-

ются признаки редукции просвета артерии более

70%, лодыжечное давление менее 50 мм рт. ст. (ЛПИ

= 0,4—0,6);

— IV стадия характеризуется язвенно-некроти-

ческими поражениями конечности.

Выделяют также группу пациентов с «критиче-

ской ишемией», которым без выполнения реваску-

ляризующей операции в ближайшее время грозит

развитие массивного некроза тканей с последующей

ампутацией нижней конечности [12, 13]. Данное со-

стояние обусловлено недостаточностью артериаль-

ного кровообращения III и IV стадий по классифи-

кации Фонтейна — Лериша — Покровского.

Клиническая диагностика СДСДля определения клинической формы СДС и та-

ктики ведения пациента необходимы:

• тщательный сбор анамнеза;

• осмотр ног;

• инструментальная оценка ДПН;

• инструментальная оценка макроангиопатии;

• оценка состояния костных структур нижних

конечностей;

• бактериологическое исследование отделяемо-

го из раны.

При сборе анамнеза следует обращать внима-

ние на тип СД, длительность заболевания, трофи-

ческие язвы и ампутации в анамнезе, проводимое

ранее лечение, наличие снижения зрения. Все это

имеет важное прогностическое значение в разви-

тии новых поражений стоп. При наличии у паци-

ента болей следует уточнять время их появления

(чаще в покое или при ходьбе), характер, способы

купирования, расстояние безболевой ходьбы. Так,

для нейропатической формы СДС характерны но-

ющие жгучие боли преимущественно в ночное

время. Пациент отмечает онемение, парестезии,

судороги в икроножных мышцах, уменьшающиеся

или полностью исчезающие при ходьбе. При ише-

мической форме боли, как правило, развиваются

во время физической нагрузки, однако при III

и IV стадиях недостаточности артериального кро-

вообращения болевой синдром присутствует

и в покое, уменьшаясь при свешивании ног с края

постели [1, 7].

Основным методом выявления поражений стоп,

доступным каждому врачу, является осмотр ног, ко-

торый рекомендуется проводить при каждом визите

пациента. Необходимо обязательно осматривать обе

ноги, а не только «больную». Особое внимание уде-

ляется цвету кожи, состоянию ногтей, наличию де-

формаций (плоскостопие, предшествующие ампута-

ции, стопа Шарко, hallux valgus, клювовидная, мо-

лоткообразная деформация пальцев), отеков, гипер-

кератозов и трещин. Для первоначальной оценки

состояния кровотока следует провести пальпацию

периферических артерий (aa.dorsalis pedis, aa.tibialis

posterior, aa.poplitea). В табл. 2 и 3 приведены основ-

ные дифференциально-диагностические признаки

различных форм СДС.

24

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007Л

ек

ци

я

Следует помнить, что в подавляющем большин-

стве случаев образование язвенных дефектов проис-

ходит под воздействием внешних травмирующих

факторов. Поэтому обязательно необходимо осмот-

реть обувь пациента, оценить соответствие ее пол-

ноты и размера стопе больного. В случае наличия

грубых деформаций, язв и ампутаций в анамнезе по-

казано обязательное постоянное ношение индиви-

дуальной ортопедической обуви.

Инструментальная диагностика ДПНДля пациента с СД наиболее важным является

сохранность «защитных» видов чувствительности,

поэтому в комплекс обследований входят:

— оценка субъективных симптомов (характер

болей, снижение чувствительности, ощущения по-

калывания, жжения, зябкость стоп и др.);

— оценка объективных симптомов — мышеч-

ной силы, сухожильных рефлексов (ахилловых, ко-

ленных), чувствительности и выраженности сим-

птомов нейропатии (вибрационная, температурная,

тактильная, болевая чувствительность);

— оценка результатов электронейромиографии

(ЭНМГ).

Для диабетической нейропатии характерно сни-

жение чувствительности, в первую очередь в дис-

тальных участках нижних конечностей. При прове-

дении исследования специалист должен ориентиро-

ваться на возрастные нормы, поскольку порог чув-

ствительности с возрастом снижается.

Многие авторы расценивают снижение вибра-

ционной чувствительности на стопах больных как

наиболее важный параметр при скрининге лиц, вхо-

дящих в группу риска развития СДС. По данным

ЭНЦ РАМН, при обследовании 2150 пациентов

с СД 1-го и 2-го типов более чем у 85% отмечено

снижение порога вибрационной чувствительности

спустя 5 лет от начала заболевания. Эти изменения,

как правило, остаются не замеченными пациента-

ми, что значительно повышает риск развития язвен-

ных дефектов стоп [1, 7, 9].

Ослабление или отсутствие

ахилловых и коленных рефлек-

сов наблюдается у 70% больных

СД с диабетической нейропати-

ей. Ахиллов рефлекс нарушается

чаще, чем коленный. Эти рефле-

ксы имеют наибольшее прогно-

стическое значение для развития

язвенно-некротического пора-

жения стоп, поэтому необходи-

мо проводить количественную

оценку неврологических нару-

шений на этом уровне.

«Золотым стандартом» оцен-

ки функции периферической

нервной системы является

ЭНМГ, которая позволяет определить скорость про-

ведения импульса по нервному волокну. Такой ме-

тод диагностики особенно важен для выявления

бессимптомной нейропатии.

Инструментальная диагностика диабетической макроангиопатииДля оценки магистрального кровотока в насто-

ящее время используются ультразвуковое дуплекс-

ное сканирование сосудов нижних конечностей

(УЗДС), рентгеноконтрастная ангиография. УЗДС

позволяет в В-режиме визуализировать кровенос-

ный сосуд, внутрисосудистые образования, сосу-

дистую стенку и периваскулярные ткани, в режиме

реального времени наблюдать распределение по-

тока в сосуде. Необходимо особо отметить, что

клинически значимым, требующим активной так-

тики ведения стенозом артерии является сужение

ее просвета более чем на 60%. По данным Между-

народной рабочей группы по диабетической стопе,

среди всех пациентов с СД частота клинически

значимого атеросклероза составляет 10—20%.

В дополнение к УЗДС применяется оценка ЛПИ

[11]. Методика измерения ЛПИ включает измере-

ние у пациента систолического АД в положении

лежа с помощью тонометра и ультразвукового дат-

чика на плечевых артериях и тыльной артерии сто-

пы или задней большеберцовой артерии. Измере-

ние проводится с обеих сторон, ЛПИ рассчитыва-

ют по формуле:

АД сист. (артерия голени)________________________= 0,9—1,1 (норма).

АД сист. (плечевая артерия)

Значения ЛПИ ниже 0,6 свидетельствуют о кри-

тической ишемии конечности. Следует помнить,

что в связи с наличием у многих больных артерио-

склероза Менкеберга артерии имеют ригидную

стенку, АД искажается, что приводит к завышению

ЛПИ и его недостоверности.

Рентгеноконтрастная ангиография является ос-

новным методом оценки поражения сосудистого

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

25

Таблица 2. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а н е й р о п а т и ч е с к о й и и ш е м и ч е с к о й ф о р м С Д С

Нейропатическая Ишемическая

Сухая кожа, участки гиперкератоза в зонах избыточного давления

Характерная деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов (специфична)

Пульсация на артериях стоп сохранена

Безболезненные язвенные дефекты в точках избыточного давления

Отсутствие субъективной симптоматики или симптомы, характерные для ДПН

Цвет кожи бледный или цианотичный, кожа атрофична

Деформация стопы, пальцев не носит специфичный характер

Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует

Акральные некрозы, резко болезненны

Перемежающаяся хромота или боли покоя

Ле

кц

ия

русла у пациентов, которым планируется проведе-

ние реконструктивной операции. Ангиография поз-

воляет с максимальной точностью определить выра-

женность и протяженность поражения артериально-

го русла и оценить возможности и методы реваску-

ляризации.

Определение чрескожного напряжения О2 поз-

воляет оценить тяжесть нарушений кровотока, уро-

вень ниже 20 мм рт. ст. характерен для критической

ишемии [1, 9].

Оценка состояния костных структур нижних конечностейВ клинической практике методом оценки состо-

яния костной ткани до сегодняшнего дня остается

рентгенография, которая позволяет определить ха-

рактерные признаки диабетической остеоартропа-

тии, ранние признаки остеопороза и остеолиза в зо-

нах предплюсны и плюсны, спонтанные переломы,

гиперостозы, параоссальные обызвествления, выви-

хи и подвывихи суставов, инородные тела в тканях

стопы. При возникновении сомнений, например,

при диагностике остеомиелита или стопы Шарко,

возможно использование таких методов исследова-

ния, как магнитно-резонансная томография и сцин-

тиграфия кости.

Бактериологическое исследование раневого отделяемогоПосев отделяемого из раны имеет первостепен-

ное значение при подборе адекватной антибактери-

альной терапии. Известно, что назначение препара-

та «вслепую» эффективно только в 50% случаев.

При оценке микробной контаминации критическим

уровнем принято считать значение 105—106 микроб-

ных клеток на 1 г ткани. Выявлены особенности ми-

кробного пейзажа при различных формах СДС. Так,

при нейропатической форме наиболее часто выде-

ляется золотистый стафилококк (в 73%), нередки

микробные ассоциации с Klebsiella pneumoniae,

Enterococcus faecalis. В случае недостаточности арте-

риального кровообращения чаще встречается гра-

мотрицательная флора (52%) — энтеробактерии,

протей, синегнойная и кишечная палочки.

Лечение различных форм СДСПринципы лечения язвенных дефектов у паци-

ентов с СД можно разделить на общие и частные.

Общие принципы лечения одинаковы для всех яз-

венных дефектов, частные характерны только для

определенной формы СДС.

Общие принципы лечения СДСК общим принципам лечения СДС относится

адекватная антибактериальная терапия, которая по-

казана больным с инфицированной раной, длитель-

но существующим язвенным дефектом, а также ра-

ной большого размера. Появление на фоне терапии

болезненности, неприятного запаха, обильного от-

деляемого, кровоточивости грануляционной ткани,

снижение скорости заживления свидетельствуют

о реинфицировании. Выбор препарата базируется

на результатах бактериологического исследования

раневого отделяемого. Ex juvantibus обычно назнача-

ют бактерицидные средства широкого спектра дей-

ствия (фторхинолоны, цефалоспорины, защищен-

ные пенициллины). При наличии признаков остео-

миелита к терапии добавляют остеотропные анти-

биотики (линкозамиды — линкомицин или клинда-

мицин). Макролиды оказывают достаточно слабое

воздействие на гноеродную флору. Следует помнить,

что препараты ряда аминогликозидов обладают

нефротоксичностью, поэтому у пациентов с нефро-

патией должны применяться с осторожностью.

Длительность антибактериальной терапии у па-

циентов с СДС, как правило, превышает средние ре-

комендуемые курсы, что связано с изменением кро-

вотока, снижением общего и местного иммунитета.

При наличии признаков остеомиелита терапия про-

должается не менее 6 нед. В остальных случаях дли-

тельность лечения зависит от размера язвенного де-

фекта и составляет в среднем 4—8 нед (со сменой

препарата один раз в 10—14 дней под контролем по-

сева раневого отделяемого) [1].

26

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Таблица 3. К л и н и ч е с к и е о с о б е н н о с т и н е й р о п а т и ч е с к о й и и ш е м и ч е с к о й я з в ы

Признак Нейропатическая язва Ишемическая язва

Локализация Зоны повышенной механической нагрузки Зоны наихудшего кровоснабжения (акральные):(проекции головок плюсневых костей, пальцы, пятка, боковая поверхность

дистальные фаланги пальцев) I, V плюснефаланговых суставов, лодыжки

Дно Обнажено или покрыто Покрыто черным мягким фибринозным налетом или коричневым струпом

Количество экссудата Значительное Скудное (сухой некроз кожи) при отсутствии инфекции

Болезненность Нехарактерна Выраженная(появляется при активной раневой инфекции)

Окружающая кожа Часто гиперкератоз Атрофична, истончена; гиперкератоз нехарактерен, возможны отложения фибрина вокруг язвы

Ле

кц

ия

Еще одним общим принципом терапии СДС яв-

ляется использование антисептиков. Для местной

обработки язвенного дефекта применяют только

водные их растворы (диоксидин 1%, хлоргексидин

0,02%, йодопирон 1%). Растворы на спиртовой ос-

нове, а также растворы бриллиантового зеленого,

перманганата калия сильно высушивают ткани, что

значительно снижает скорость заживления. Приме-

нение перекиси водорода ограничено в связи с ток-

сичным действием на грануляционную ткань [1].

В остальном лечение язвенных дефектов при

СДС будет различным.

Терапия ишемических и нейроишемических язвенных дефектовНаиболее прогностически важной для скорости

и вероятности наступления полного заживления

ишемического или нейроишемического язвенного

дефекта является степень нарушения (стеноз/окк-

люзия) артериального кровотока.

Отмечено, что при СД атеросклеротическое по-

ражение артерий развивается преимущественно

в дистальных отделах русла (артерии голени и сто-

пы). Такая особенность значительно затрудняет хи-

рургическое лечение ишемии нижних конечностей.

Терапевтические мероприятия по улучшению

кровотока у пациентов с критической ишемией,

к сожалению, малоэффективны. Исследования по-

следних лет, посвященные применению различных

доз препаратов группы пентоксифиллина, показали

не только его неэффективность, но и значительное

увеличение вероятности ретинальных кровотече-

ний [12].

На прогноз хронической артериальной недоста-

точности III—IV стадии (классификация Фонтей-

на — Покровского — Лериша) могут влиять только

препараты простагландинов Е1, назначаемые в аде-

кватных дозах. Однако данные препараты способны

улучшить только коллатеральный кровоток, поэто-

му малоэффективны в случаях клинически значи-

мого стеноза и критической ишемии нижней ко-

нечности.

Таким образом, в последние годы методом выбо-

ра лечения критической ишемии стали хирургиче-

ские, такие как стентирование или баллонирование

артерий. Разработки последних лет позволяют вос-

станавливать кровоток почти на всех уровнях пора-

жения, вплоть до артерий стопы. Однако небольшое

количество центров сосудистой хирургии становит-

ся преградой доступности этого метода терапии.

Назначение антибактериальной терапии базиру-

ется на общих принципах, однако исследования по-

следних лет показали, что все ишемические дефекты

колонизированы анаэробными микроорганизмами.

Целесообразно добавление к антибактериальной те-

рапии препаратов метронидазола в средних терапев-

тических дозах.

Цель местной терапии — попытка удержания

увеличения размеров дефекта путем высушивания

ишемической язвы. На первый план выходит при-

менение перевязочных материалов с использовани-

ем водного раствора йода. Применение альгинатных,гидроколлоидных, гидрогелевых, гидроцеллюлярных по-вязок, гелей и мазей противопоказано (!). Местная хи-

рургическая обработка нецелесообразна и в боль-

шинстве случаев приводит к увеличению язвенного

дефекта.

Лечение нейропатического язвенного дефектаКрайне важным звеном в лечении язвенных де-

фектов стоп у больных с СД является разгрузка по-

раженной конечности (или части конечности). Но-

шение ортопедической обуви даже очень высокого

качества не дает ожидаемого эффекта и противопо-

казано при наличии язвенного дефекта.

Если язва расположена в передней части сто-

пы (пальцы, в проекции головок плюсневых кос-

тей), используется разгрузочный «полубашмак»

(рис. 2, а). Его конструкция позволяет пациенту

передвигаться на пораженной конечности,

при этом нагрузка с передней части стопы перено-

сится на пяточную область.

При расположении язвенного дефекта на пяточ-

ной области или в средней части стопы ношение

разгрузочного башмака не представляется возмож-

ным. Разгрузку пораженной конечности осуществ-

ляют с помощью костылей и колясок. Однако при

ходьбе на костылях усиливается нагрузка на другую

конечность, что в свою очередь может привести

к появлению язвенного дефекта. Современным спо-

собом разгрузки является индивидуальная иммоби-

лизующая повязка (ИИП; см. рис. 2, б) [14, 15].

Благодаря ИИП давление с язвенного дефекта

распределяется на всю поверхность стопы и частич-

но переносится на голень. Повязка имеет массу дос-

тоинств (легкость, влагостойкость, прочность), что

позволяет широко использовать ее в лечении нейро-

патических язвенных дефектов и ДОАП [15].

Длительность ношения ИИП различна.

При ДОАП она составляет около 6 мес, при лечении

нейропатических язвенных дефектов зависит от раз-

мера и расположения язвенного дефекта (в среднем

около 4—6 нед). Для ИИП изготавливается специ-

альная обувь, что делает ее ношение практически

незаметным для окружающих.

Местная терапия нейропатического язвенного

дефекта заключается в первую очередь в хирургиче-

ской обработке язвенного дефекта: удаление некро-

тизированных тканей, фибринозных наложений,

участков гиперкератоза. Выполняют исследование

дна язвы с помощью пуговчатого зонда для исклю-

чения гнойных затеков. Язву промывают раствором

антисептика, накладывают адекватную повязку со-

ответственно этапу раневого процесса.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

27

Ле

кц

ия

Использование стандартных перевязочных

средств (например, мазей и марлевых повязкок) не

дает желаемого результата. Мазевые повязки неспо-

собны адсорбировать отделяемое раны, скорее на-

оборот, значительно затрудняют его отток. Кроме

того, марлевые перевязочные материалы прилипают

к грануляционной ткани, что значительно травми-

рует ее при смене повязки. Перечисленные факторы

удлиняют сроки заживления, поэтому у больных СД

с язвенными дефектами стоп используют атравма-

тичные повязки.

Среди современных клиницистов существует

мнение о значительном повышении затрат на лече-

ние язвенных дефектов при использовании совре-

менных лечебных перевязочных средств. Это мне-

ние часто используется как аргумент в пользу отказа

от их применения. Однако при анализе расходов от-

мечено, что стоимость лечебных повязок не намно-

го (всего на 12—15%) превышает стоимость стериль-

ных бинтов и салфеток [16]. Известно, что на прак-

тике применяются относительно недорогие лечеб-

ные повязки (как импортные, так и отечественные)

в основном из группы атравматичных, при исполь-

зовании которых минимален риск побочных эффек-

тов от неправильного применения пациентами в ус-

ловиях амбулаторного лечения.

На сегодняшний день при выборе повязки руко-

водствуются принципом влажного заживления яз-

венных дефектов. Это подразумевает активную ад-

сорбцию раневого отделяемого одновременно с под-

держанием в ране влажной среды, благоприятной

для заживления [17].

Адсорбционные способности перевязочных ма-

териалов различны. Наибольшим объемом адсорб-

ции обладают кальциальгинатные повязки. Описа-

ны их бактериостатический и гемостатический эф-

фекты, чаще всего их применяют для тампонирова-

ния полостных раневых дефектов.

Гидроцеллюлярные повязки применяются для

лечения поверхностных язв [18].

Гидроколлоидные повязки обладают небольшой

адсорбирующей способностью, увлажняют язву

и стимулирут очищение (аутолиз). Гидрогелевые по-

вязки и гидрогели обладают схожими свойствами,

но более выраженным увлажняющим эффектом. Их

целесообразно использовать при лечении дефектов

с некротическим струпом.

Существуют адсорбирующие повязки на основе

активированного угля, которые применяются в ра-

нах с массивным зловонным отделяемым.

Современный перевязочный материал должен

быть атравматичен к ране и окружающей его здоро-

вой коже, обладать адсорбирующей активностью,

обеспечивать газо- и теплообменные процессы, пре-

пятствовать вторичному инфицированию.

ЗаключениеХотелось бы еще раз подчеркнуть, что несмотря

на успешное внедрение в клиническую практику со-

временных методов диагностики и лечения, СДС

остается серьезной медико-социальной проблемой,

приводящей к длительной утрате трудоспособности

и инвалидизации пациентов. Поэтому основная за-

дача как эндокринологов, так и врачей других спе-

циальностей — профилактика этого грозного ос-

ложнения. В первую очередь необходимы достиже-

ние компенсации углеводного обмена, контроль

массы тела, АД и уровня липидов крови, обучение

всех больных СД правилам ухода за ногами, еже-

дневному осмотру стоп, мерам

профилактики повреждений

нижних конечностей. В случае

выраженной деформации стопы

или язв в анамнезе пациенту по-

казано постоянное пожизнен-

ное ношение индивидуально из-

готовленной ортопедической

обуви. При несоблюдении этой

рекомендации в 80% случаев

развивается рецидив [1]. Только

активное внедрение мер профи-

лактики, согласованные дейст-

вия врачей разных специально-

стей, а также своевременное об-

ращение пациентов в специали-

зированные центры и кабинеты

«Диабетическая стопа» позволят

добиться успеха в лечении яз-

венных дефектов стоп у больных

СД и свести к минимуму число

ампутаций.

28

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Рис. 2. Методы разгрузки пораженной нижней конечности:

а — разгрузочный «полубашмак», б — индивидуальная иммобилизующая повязка

а б

Ле

кц

ия

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

29

1. Дедов И.И., Удовиченко О.В.,

Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. М.;

2005.

2. Shaw K.M. Diabetic complication.

London, Wiley and Sons; 1996.

3. Международное соглашение по

диабетической стопе. Составлено

Международной рабочей группой по

диабетической стопе. М.; 2000.

4. Галстян Г.Р. Современные

принципы ведения больных

с синдромом диабетической стопы.

Материалы VII Всероссийской

конференции «Отдаленные

результаты лечения больных

с хирургической инфекцией». М.;

2006. с. 181—97.

5. Wagner F.M. A classification and

treatment program for diabetic, neuro-

pathic and dysvascular foot problems. In:

American Academy of Ortopaedic

Surgeons instructional course lectures.

St. Louis, Mosby; 1979. p. 143—65.

6. Armstrong D.G. The University of

Texas Diabetic Foot Classification

System. Ostomy Wound Manage

1996;42:60—1.

7. Boulton A., Connor H., Cavanagh P.

The foot in diabetes. Wiley&Sons; 2002.

8. Зеленов М.А., Коков Л.С.,

Ерошкин И.А. Эндоваскулярное

лечение поражений артерий нижних

конечностей у больных с синдромом

диабетической стопы. Материалы VII

Всероссийской конференции

«Отдаленные результаты лечения

больных с хирургической

инфекцией». М.; 2006. с. 216—22.

9. Бреговский В.Б., Зайцев А.А.,

Залевская А.Г. и др. Поражение

нижних конечностей при сахарном

диабете. Методическое пособие для

врачей. СПб.; 2004.

10. Бреговский В.Б., Карпова И.А.

Факторы риска рецидивов

трофических язв стоп у больных

сахарным диабетом: результаты

5-летнего проспективного

исследования. Материалы VII

Всероссийской конференции

«Отдаленные результаты лечения

больных с хирургической

инфекцией». М.; 2006. с. 161—3.

11. Лелюк В.Г, Лелюк С.Э.

Ультразвуковая ангиология. М.; 2003.

12. Graziani L., Pacilli P. Extensive use

of the angioplasty revascularization tech-

niques in the treatment of ischemic foot

ulcers: a multicentric study. In: Materials

of the 2nd EASD Diabtic Foot Study

Group Meeting (Crieff, Great Britain,

2001). 2001. p. 34.

13. Loosemore T.M., Chamers T.C.,

Domandy J.A. A meta-analysis of ran-

domized placebo control trials in

Fontaine stages III and IV peripheral

occlusive arterial disease. Int Angiol

1994;13:133—42.

14. Удовиченко О.В., Галстян Г.Р.

Иммобилизирующая разгрузочная

повязка (Total Contact Cast) в лечении

трофических язв у больных сахарным

диабетом. Сахарный диабет

2003;(3):29—34.

15. Павлова М.Г., Гусов Т.В.,

Лаврищева Н.В. Опыт использования

индивидуальной разгрузочной

повязки в лечении больных

с синдромом диабетической стопы.

Материалы международного

симпозиума «Диабетическая стопа».

М.; 2005. с. 101.

16. Лаврищева Н.В., Иванова Е.А.,

Гусов Т.В. и др. Лечение пациентов

с синдромом диабетической стопы

(фармакоэкономический анализ).

Материалы V Всероссийского

конгресса эндокринологов. М.; 2006.

с. 164.

17. Храмилин В.Н. Современные

аспекты местного лечения

хронических ран нижних конечностей

у больных сахарным диабетом.

Сахарный диабет 2005;(4):20—4.

18. Adamietz I.A., Mose S., Haberl A.

et al. Effect of self-adhesive, silicone-

coated polyamide net dressing on irradi-

ated human skin. Radiat Oncol Investig

1995;2:277—82.

Л И Т Е Р А Т У Р А

Ле

кц

ия

На очередной сессии РАМН ее действительным членом избран

заместитель директора по науке ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН,

директор НИИ детской онкологии и гематологии, руководитель

Клиники общей онкологии НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ

им. Н.Н. Блохина РАМН докт. мед. наук профессор

Мамед Джавадович АЛИЕВ.

Заслуги Мамеда Джавадовича перед отечественной медицинской

наукой отмечены Государственной премией РФ и премией Прави-

тельства РФ в области науки и техники, он удостоен звания заслу-

женный деятель науки РФ.

Избрание М.Д. Алиева академиком РАМН – закономерный

результат его многолетней плодотворной деятельности на благо

отечественной медицины. Символично, что избрание руководителя

НИИ детской онкологии и гематологии действительным членом

Академии произошло именно в 2007 году, объявленном в нашей

стране Годом ребенка. Сердечно поздравляем Мамеда Джавадовича

и желаем ему успехов на новом поприще.

П О З Д Р А В Л Я Е М

ОпределениеОстеопороз (ОП) — многофакторное метабо-

лическое заболевание скелета, характеризующееся

снижением минеральной плотности кости и нару-

шением ее микроархитектоники, приводящее

к ухудшению прочности кости и высокому риску

переломов. В настоящее время ОП считается од-

ной из главных причин инвалидности, снижения

качества жизни и преждевременной смертности

пожилых людей. По данным российских эпиде-

миологических исследований, около 30,5—33,1%

женщин в возрасте 50 лет и старше страдают ОП,

а у 24% из них наблюдается по крайней мере один

клинически выраженный перелом [1, 2]. В США

примерно 1,5 млн людей ежегодно переносят ос-

теопоротические переломы костей. Экономиче-

ские затраты на их лечение составляют около

18 млрд. долл. в год [3].

Постменопаузальный остеопороз (ПМО) — наи-

более распространенная форма заболевания,

при котором прогрессирующее снижение прочности

кости ассоциировано с наступлением менопаузы

(естественной или хирургической). Согласно меж-

дународной классификации, ПМО относится к пер-

вичному ОП I типа и характеризуется высоким кост-

ным обменом с интенсивными процессами костной

резорбции при нормальном или повышенном косте-

образовании. Отличительная особенность ПМО —

преимущественное поражение трабекулярной кост-

ной ткани. В связи с этим наиболее уязвимыми об-

ластями являются позвоночник, состоящий на 95%

из трабекулярной кости, и дистальный отдел луче-

вой кости.

Менопауза — сложный физиологический пери-

од в жизни женщины, часто сопровождающийся

развитием широкого спектра вазомоторно-вегета-

30

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007Л

ек

ци

я

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ В ПРАКТИКЕ КЛИНИЦИСТА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

А.А. Мурадянц, Н.А. Шостак, А.А. КлименкоКафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS IN CLINICIAN’S PRACTICE

A.A. Muradyants, N.A. Shostak, A.A. Klimenko Acad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, Russian State Medical University,

Russian Agency for Health Care, Moscow

Postmenopasal osteoporosis (PMO) is the most common disease in which progressive bone density diminution is

associated with the onset of menopause. The development of PMO is determined by the level of peak bone mass and

by the influence of environmental and intrinsic risk factors. Its diagnosis comprises the assessment of risk factors for

osteoporosis and fractures, dual energy X-ray absorbiometry, X-ray morphometric determination of possible vertebral

fractures, and exclusion of other metabolic opsteopathies, and secondary osteoporosis. Antiresorptive agents from a

group of bisphosphonates are currently recognized to be the gold standard in the therapy of PMO.

Key words: postmenopausal osteoporosis, risk factors, diagnosis, treatment, bisphosphonates

Контакты: Мурадянц Анаида Арсентьевна, elitarsoft@list.ru

Постменопаузальный остеопороз (ПМО) — наиболее распространенная форма заболевания, при котором

прогрессирующее снижение прочности кости ассоциировано с наступлением менопаузы. Развитие ПМО

определяется уровнем пиковой костной массы, а также воздействием внешних и внутренних факторов

риска. Диагностика ПМО включает оценку факторов риска остеопороза и переломов, проведение двух-

энергетической рентгеновской абсорбциометрии, выявление возможных переломов позвонков методом

рентгеноморфометрии, а также исключение других метаболических остеопатий и вторичного остеопоро-

за. «Золотым стандартом» в терапии ПМО в настоящее время признаны антирезорбтивные препараты из

группы бисфосфонатов.

Ключевые слова: постменопаузальный остеопороз, факторы риска, диагностика, лечение, бисфосфонаты

тивных, урогенитальных и метаболических нару-

шений. ОП относится к поздним постменопаузаль-

ным осложнениям, основной причиной которых

является недостаточный синтез эстрогенов. Как

известно, эстрогены являются мощными систем-

ными факторами, подавляющими костную резорб-

цию. Дефицит эстрогенов приводит к уменьшению

ингибирующего влияния на остеокласты и сниже-

нию активности остеобластов, повышению чувст-

вительности костных клеток к действию парати-

реоидного гормона, прорезорбтивных цитокинов

(ИЛ-1, -6, -11, ФНО-α и др.), что способствует ус-

корению и разобщению процессов костного ремо-

делирования [4].

ПМО — междисциплинарная проблема, с кото-

рой сталкиваются врачи разных специальностей,

но главным образом эндокринологи, ревматологи

и травматологи. По МКБ 10-го пересмотра ОП отне-

сен к классу XIII «Болезни костно-мышечной систе-

мы и соединительной ткани» (табл. 1).

История вопроса (цитируется по [5])

• 1770 г. — английский хирург John Hunter был

первым, кто указал на то, что в костной ткани посто-

янно происходят процессы обновления (образова-

ния) и разрушения костной ткани.

• 1830 г. — французский патолог Jean Martin

Lobstein впервые ввел термин «остеопороз» при опи-

сании кости с выраженной порозностью.

• 1930—1940 гг. — американ-

ский врач-эндокринолог Fuller

Albright впервые описал ПМО

как самостоятельное заболева-

ние, указав на его связь с мено-

паузой и эстрогенной недоста-

точностью [6]. F. Albright первым

указал на взаимосвязь между пе-

реломами, возникающими

у женщин в постменопаузе, по-

вышенным уровнем кальция

и фосфора в крови и моче и раз-

витием ОП. Он был первым, кто

попытался лечить ПМО, ис-

пользуя для этих целей инъек-

ции эстрогенов.

Процессы костного ремоделирования в разные возрастные периодыРемоделирование кости яв-

ляется динамическим возрастза-

висимым процессом. В пубер-

татном и постпубертатном пе-

риоде костная масса активно

увеличивается, достигая своего

максимального значения (пи-

ка) в среднем к 20—30 годам.

Затем наступает период неко-

торого равновесия, когда плотность кости остает-

ся постоянной. Пиковая костная масса — один из

главных факторов, определяющих темпы возрастно-

го снижения костной массы. Ее вариабельность

зависит от многих причин, включая генетиче-

ские, гормональные, особенности питания, фи-

зической активности и различные средовые фак-

торы. Физиологическое снижение костной массы

начинается с 35 лет и резко возрастает в первые

5—10 лет после наступления менопаузы, достигая

2—3% в год. С 65—70 лет темпы потери костной

массы снижаются, составляя всего 0,3—0,5% в год

[7]. К 80 годам костная ткань у женщин уменьша-

ется в среднем на 30% [8]. Таким образом, струк-

турно-функциональное состояние костной ткани

в постменопаузальный период определяется уров-

нем пиковой костной массы, достигнутым в мо-

лодые годы, а также воздействием внешних и вну-

тренних факторов, способствующих чрезмерной

ее потере (табл. 2). Определенное влияние на со-

стояние костной ткани оказывают факторы, свя-

занные с репродуктивной функцией женщин

(табл. 3). Однако их значение в развитие ПМО ос-

тается до конца не выясненным.

Одним из главных вопросов является своевре-

менная диагностика ОП и остеопении с целью про-

филактики развития таких грозных осложнений,

как переломы.

Таблица 1. К о д и р о в к и О П п о М К Б 1 0

Код Описание

М80—М85 Нарушение плотности и структуры кости

М80 ОП с патологическим переломом

М81 ОП без патологического перелома

М82 ОП при болезнях, классифицированных в других рубриках

Таблица 2. Д о к а з а н н ы е ф а к т о р ы р и с к а О П

Немодифицируемые Модифицируемые

Возраст старше 65 лет Индекс массы тела менее 20 кг/м2

или масса тела менее 57 кг

Женский пол Курение

Европеоидная (белая) раса Злоупотребление алкоголем

Семейный анамнез ОП Недостаточное потребление кальцияи/или низкотравматичных переломов

Гипогонадизм Дефицит витамина D

Ранняя менопауза Системный прием (в том числе хирургическая) глюкокортикостероидов более 3 мес

Хронические воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Крона и др.)

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

31

Ле

кц

ия

Этапы диагностики постменопаузального остеопорозаI этап. У всех женщин в постменопаузе необхо-

димо оценить факторы риска ОП (см. табл. 2) и пе-

реломов (табл. 4) [9]. Выделить пациентов, нужда-

ющихся в проведении остеоденситометрии

(табл. 5).

II этап. Определить минеральную плотность ко-

сти (МПК) поясничного отдела позвоночника

и проксимального отдела бедра, используя метод

двухэнергетической рентгеновской абсорбциомет-

рии.

III этап. Провести боковую рентгенографию

грудного и поясничного отделов позвоночника с по-

следующим морфометрическим анализом для выяв-

ления возможных остеопоротических переломов по-

звонков.

IV этап. Оценить уровень костного метаболиз-

ма с целью определения типа нарушений костно-

го ремоделирования и оценки эффективности

проводимой в дальнейшем антирезорбтивной те-

рапии.

V этап. Дифференцировать ОП от других форм

метаболических остеопатий, исключить вторичный

характер патологии.

Клинические проявленияБессимптомное течение характерно для 50%

случаев ОП. Зачастую первыми клиническими

проявлениями заболевания бывают его осложне-

ния — позвоночные и внепозвоночные переломы.

Типичными для ОП считаются переломы шейки

бедра, позвонков и дистального отдела предпле-

чья. Характерной особенностью является то, что

происходят они спонтанно или при минимальной

травме (при падении с высоты не выше собствен-

ного роста).

Клиническими проявлениями возможных ос-

теопоротических переломов позвонков могут быть

следующие признаки [1]:

• хроническая боль в спине (возможно, острая

при случившемся переломе);

• увеличение грудного кифоза;

• снижение роста более чем на 2,5 см за год или

на 4 см за жизнь.

Клинические симптомы неспецифичны и по-

зволяют лишь заподозрить ОП или связанные

с ним переломы позвоночника. Для уточнения

диагноза необходимо проведение рентгеногра-

фического и денситометрического исследова-

ний.

Рентгенологическая диагностикаОсновные функции рентге-

нографического метода в диаг-

ностике ПМО — выявление

предшествующих или сущест-

вующих позвоночных и внепо-

звоночных переломов, динами-

ческое наблюдение за появле-

нием новых переломов и диф-

ференциальная диагностика ос-

теопоротических переломов от

других типов деформаций по-

звоночника. Для этого проводят

латеральную рентгенографию

поясничного (L1—L4) и грудно-

го (Th4—Th12) отделов позво-

ночника. Снижение высоты по-

звонка более чем на 20% (или 4 мм)

при латеральной рентгенографии

позвоночника позволяет заподоз-

рить позвоночный перелом [1].

Проведение рентгеноморфо-

метрического исследования по-

зволяет оценить характер, глу-

бину и распространенность де-

формационных изменений тел

позвонков.

Недостатки стандартной

рентгенографии:

• метод непригоден для ран-

ней диагностики ПМО, так как

32

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Таблица 4. Ф а к т о р ы р и с к а о с т е о п о р о т и ч е с к и х п е р е л о м о в

Возраст

Низкая МПК

Предшествующие переломы при минимальной травме, особенно после 45 лет

Семейный анамнез остеопоротических переломов

Повышенный риск падений, связанный с нарушением зрения, вестибулярными и неврологическими расстройствами, снижением слуха, низкой мышечной силой и т.д.

Таблица 5. П о к а з а н и я д л я о п р е д е л е н и я М П К у ж е н щ и н в п о с т м е н о п а у з е

Все женщины старше 65 лет вне зависимости от факторов риска

Женщины моложе 65 лет, имеющие один и более фактор риска

Женщины, перенесшие перелом любой локализации после 45 лет

Мониторинг эффективности лечения ОП

Таблица 3. Ф а к т о р ы р и с к а с н и ж е н и я М П К , с в я з а н н ы е с р е п р о д у к т и в н ы м а н а м н е з о м ж е н щ и н

Первичное бесплодие

Патология становления оварио-менструальной функции в анамнезе (позднее менархе — старше 15 лет, олиго- и аменорея, ановуляция)

Значительная продолжительность периода лактации (более 6 мес)

Ранняя менопауза (до 45 лет)

Ле

кц

ия

выявляет признаки ОП при снижении костной мас-

сы не менее чем на 30 %;

• не позволяет оценить динамику изменений

в костной ткани на фоне терапии.

ДенситометрияСуществуют различные методы определения ко-

стной плотности, однако «золотым стандартом»

в определении МПК является двухэнергетическая

рентгеновская абсорбциометрия (Dual Energy X-ray

Absorbtiometry, DXA). Исследование МПК позволя-

ет установить диагноз ОП, оценить его тяжесть

и риск переломов.

Для оценки МПК используются проксимальный

отдел бедра (Neck — шейка бедренной кости,

Wards — область Варда, Troch — большой вертел,

Тоtаl — суммарный показатель) и поясничный отдел

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

33

Примеры протоколов денситометрии проксимального отдела правой бедренной кости (а) и поясничного отдела позвоночника (б) методом

денситометрии (метод DXA). 1 — график референсной базы данных и результатов исследования пациента (отмечено квадратиком);

2 — таблица сравнительной оценки МПК по T- и Z-критериям, на основании которой формулируется заключительный диагноз

Ле

кц

ия

ОбластьМПК, Young-Adult Age-Matchedг/см2 % T-критерий % Z-критерий

Neck 0,633 65 -2,9 82 -1,1

Upper Neck 0,462 56 -3,0 76 -1,2

Wards 0,426 47 -3,7 70 -1,4

Troch 0,336 43 -4,1 50 -3,0

Shaft 0,682 — — — —

Total 0,563 56 -3,6 69 -2,1

1,24

1,12

1,00

0,88

0,76

0,64

0,52

0,40

20 30 40 50 60 70 80 90 100

Возраст, годы

2

1

0

-1

-2

-3

-4

-5

Норма

Остеопения

Остеопороз

Шейка бедра

Малый трохантер

Большой

трохантер

Треугольник

Варда

a Reference: Total

МПК, г/см2 T-критерий

1

б Reference: L2—L4

МПК, г/см2 T-критерий1,44

1,32

1,20

1,08

0,96

0,84

0,72

0,60

2

1

0

-1

-2

-3

-4

-520 30 40 50 60 70 80 90 100

Возраст, годы

1

2

ОбластьМПК, Young-Adult Age-Matchedг/см2 % T-критерий % Z-критерий

L1 0,697 62 -3,6 81 -1,4

L2 0,774 65 -3,5 83 -1,3

L3 0,789 66 -3,4 85 -1,2

L4 0,841 70 -3,0 90 -0,7

L4—L5 0,802 67 -3,3 86 -1,1

2

Норма

Остеопения

Остеопороз

позвоночника L1—L4 (см. рисунок). Результаты ис-

следования выражаются в граммах минерала на еди-

ницу площади сканирования (г/см2). Наряду с абсо-

лютными показателями плотности кости в результа-

тах денситометрии автоматически вычисляются Т-

и Z- критерии в процентах и величинах стандартно-

го отклонения (SD). Т-критерий представляет собой

количество стандартных отклонений от среднего

значения МПК здоровых лиц в возрасте 20—40 лет.

Z-критерий оценивается в сравнении со средними

значениями, нормативными для данного возраста

и пола. По рекомендациям ВОЗ, диагноз ОП устана-

вливается на основании результатов исследования

МПК методом DXA с использованием Т-критерия

(табл. 6) [10].

Биохимические маркеры костного метаболизмаОб уровне костного метаболизма можно судить

по биохимическим маркерам, определяемым в сы-

воротке крови и моче (табл. 7). При ПМО наблю-

дается увеличение содержания маркеров резорб-

ции при повышенном или нормальном уровне по-

казателей костеобразования. Исследование кост-

ных маркеров не имеет самостоятельной диагно-

стической ценности и в основном используется

для мониторинга эффективности антирезорбтив-

ной терапии. Так, если оценка изменений МПК

в ответ на терапию возможна не ранее чем через 1 год,

то снижение биохимических показателей резорб-

ции можно выявить уже через 3 мес, а изменение

маркеров костеобразования — через 6 мес от нача-

ла лечения [11]. Кроме того, установлено, что по-

вышение уровня костного метаболизма может яв-

ляться независимым фактором риска костных пе-

реломов [12].

Дифференциальный диагноз После установления у пациента диагноза остео-

пенического синдрома важным этапом диагностики

ПМО является исключение вторичного ОП и других

метаболических остеопатий (табл. 8).

Заболевания, с которыми необходимо дифференци-

ровать ОП:

— остеомаляция;

— первичный и вторичный гиперпаратиреоз

(ПГПТ и ВГПТ);

— злокачественное ново-

образование или костные мета-

стазы;

— болезнь Педжета;

— миеломная болезнь.

С этой целью необходимо

провести биохимическое иссле-

дование кальций-фосфорного

обмена, определить уровень па-

ратгормона (ПТГ), общей ще-

лочной фосфатазы (ОЩФ),

25-гидроксивитамина D (по по-

казаниям) [13].

Примеры формулировок диагноза • Постменопаузальный ос-

теопороз без переломов с преи-

мущественной потерей массы

кости в позвонках (Т-критерий -

2,8).

34

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Таблица 6. К р и т е р и и с н и ж е н и я М П К у ж е н щ и н в п о с т м е н о п а у з е ( В О З )

Категория Значение Т-индекса

Норма > -1

Остеопения < -1 и > -2,5

ОП ≤ -2,5

ОП (тяжелый) ≤ -2,5 + 1 и более переломов костей

Таблица 7. М а р к е р ы к о с т н о г о р е м о д е л и р о в а н и я

Костное формирование Костная резорбция

Костная щелочная фосфатаза N- и С-концевой телопептиды коллагена в сыворотке крови I типа (NTx и CTx) в крови

Остеокальцин NTx, пиридинолин и дезоксипиридинолин в моче

Таблица 8. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з м е т а б о л и ч е с к и х о с т е о п а т и й п о б и о х и м и ч е с к и м п о к а з а т е л я м

Остеопатии Кальций крови Кальций мочи Фосфор крови ПТГ 25-OH-D3 ОЩФ крови

ПМО Н/↑ Н/↑ Н Н/↓ Н/↓ Н/↑

ПГПТ ↑↑ ↑↑ ↓↓ ↑↑ ↑ ↑↑

ВГПТ Н/↓ ↓ ↑ ↑↑ ↓ Н/↑↑

Остеомаляция Н/↓ Н/↓ Н/↓ Н/↑ ↓ ↑

Костные метастазы Н/↑ Н/↑ Н/↑ Н/↓ Н/↓ ↑

Миеломная болезнь Н/↑ Н/↑ Н/↑ Н/↓ Н ↑

Примечание. Н — норма; ↑ — повышен; ↑↑ — резко повышен; ↓ — понижен.

Ле

кц

ия

• Постменопаузальный остеопороз, тяжелая

форма с компрессионным переломом тела Тh12 по-

звонка средней степени, переломом шейки бедра

в анамнезе, Т-критерий -3,5.

Фармакотерапия остеопорозаОсновные задачи терапии ОП — повышение

прочности кости, увеличение или стабилизация

МПК для снижения частоты переломов и улучше-

ния качества жизни пациентов.

Показания для начала фармакотерапии ОП у жен-

щин в менопаузе (The North American Menopause

Society, 2006) [8]:

• наличие остеопоротических переломов позво-

ночника;

• значения МПК, соответствующие ОП (т.е.

Т-критерий ≤-2,5);

• T-критерий от -2,0 до -2,5 при наличии по

крайней мере одного из следующих факторов ри-

ска: низкая масса тела, наличие в анамнезе спон-

танных переломов (за исключением переломов

костей черепа, фаланг пальцев конечностей, го-

леностопного сустава) и переломов бедра у роди-

телей.

Для подбора адекватной антиостеопоротической

терапии клиницисту необходимо решить следующие

вопросы.

1. Какой препарат является оптимальным для

данного больного по соотношению пользы и риска

терапии?

2. Какова оптимальная длительность терапии?

3. Насколько больной готов выполнять предпи-

сания врача?

Выбор антиостеопоротического препарата бази-

руется на доказанности его эффективности в пре-

дотвращении новых переломов в течение 3—5 лет.

К таким препаратам относятся:

• бисфосфонаты;

• препараты для заместительной гормональной

терапии (ЗГТ);

• селективные модуляторы

эстрогенных рецепторов

(СМЭР);

• кальцитонин;

• ПТГ.

Схемы терапии представле-

ны в табл. 9.

Препараты кальция (1000—

1500 мг/сут) и витамина D (400—

800 МЕ/сут) являются обяза-

тельным компонентом любой

схемы лечения ОП.

Основным показанием к на-

значению ЗГТ для лечения ПМО

является наличие климактери-

ческого синдрома у женщин

в постменопаузе [13]. В настоя-

щее время при проведении ЗГТ назначают моноте-

рапию эстрогенами и комбинацию эстрогенов

с прогестагенами. Множественные системные по-

бочные эффекты ЗГТ значительно ограничивают их

использование в терапии ОП.

Ралоксифен (препарат из группы СМЭР) являет-

ся препаратом первой линии для профилактики ОП

и второй линии для лечения ПМО. В отличие от

ЗГТ он не оказывает пролиферативного действия на

эндометрий матки и молочные железы. Доказано,

что ралоксифен снижает частоту возникновения эс-

трогензависимого инвазивного рака молочной же-

лезы, не увеличивает риск возникновения гипер-

плазии или рака эндометрия (уровень доказатель-

ности А) [1].

Терипаратид рекомендуется использовать для

лечения тяжелых форм ПМО (Т-критерий менее -3,0,

наличие предшествующих остеопоротических пере-

ломов), а также при неэффективности или плохой

переносимости бисфосфонатов (уровень доказа-

тельности А) [1].

Кальцитонин относится к препаратам второй ли-

нии, используемым в лечении ПМО. Имеются дока-

зательства его эффективности в отношении сниже-

ния риска переломов позвоночника, но не внепо-

звоночных переломов.

«Золотым стандартом» в терапии ПМО в на-

стоящее время признаны бисфосфонаты. Основ-

ным фармакологическим эффектом бисфосфо-

натов является выраженное угнетение костной

резорбции. Препараты данной группы ингибиру-

ют активность остеокластов, блокируют их свя-

зывание с костной тканью [14]. Их назначение

сопровождается клинически значимым снижени-

ем риска позвоночных и внепозвоночных пере-

ломов, включая переломы проксимального отде-

ла бедра.

Одним из наиболее активных бисфосфонатов

является ибандронат (Бонвива; «Ф. Хоффманн-Ля

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

35

Таблица 9. С х е м ы т е р а п и и О ПЛ

ек

ци

яБисфосфонаты

• Алендронат внутрь по 10 мг 1 р/сут за 30 мин до еды или 70 мг 1 раз в неделю• Ризедронат по 5 мг ежедневно или 35 мг 1 раз в неделю• Ибандронат (Бонвива) внутрь по 150 мг (1 таблетка) 1 раз в месяц

Кальцитонин интраназально по 200 МЕ ежедневно или в/м 100 МЕ через день в течение 2 мес, затем 2—3 мес перерыв

ЗГТ:• Эстрадиол/дидрогестерон внутрь 1 мг/5 мг 1 раз в сутки ежедневно• Эстрадиол/норэтистерон внутрь 2 мг/1 мг 1 раз в сутки ежедневно• Тиболон внутрь 2,5 мг 1 раз в сутки ежедневно

СМЭР:• Ралоксифен внутрь 60 мг 1 раз в сутки

ПТГ:• Терипаратид (подкожные инъекции 20 мкг 1 раз в сутки ежедневно)

Рош Лтд.»). Бонвива является азотсодержащим

бисфосфонатом третьего поколения с уникаль-

ным режимом приема — 1 раз в месяц. Его антире-

зорбтивная активность в 2 раза выше, чем у ризедро-

ната и в 10 раз выше, чем у алендроната [15]. Уста-

новлено, что на фоне приема Бонвивы у пациен-

ток с ПМО риск переломов позвонков снижается

на 62%, что значительно больше аналогичного по-

казателя при назначении других бисфосфонатов

[16]. Ибандронат, принятый натощак, достаточно

быстро абсорбируется в желудочно-кишечном

тракте (ЖКТ), достигая в среднем через 1 ч макси-

мальной концентрации в плазме крови [17]. Док-

линические исследования показали, что 40—50%

дозы Бонвивы, находящейся в циркуляции, свя-

зывается с костной тканью и накапливается в ней,

что соответствует концепции о высоком сродстве

препарата с минералами кости [18]. Биотрансфор-

мации препарата в печени не происходит, и он

в неизмененном виде экскретируется с мочой. Ре-

зультаты многоцентрового рандомизированного

исследования MOBILE (the Monthly Oral

Ibandronate in Ladies), в котором приняли участие

1609 женщин, свидетельствуют о том, что препа-

рат, принимаемый 1 раз в месяц, так же эффекти-

вен, как и при ежедневном приеме. Более того,

было показано, что применение Бонвивы 1 раз

в месяц приводит к более выраженному увеличе-

нию МПК на уровне поясничного отдела позво-

ночника по сравнению с ежедневным приемом

препарата [16]. В многоцентровом исследовании

BALTO, в котором проводилась сравнительная

оценка приверженности пациентов лечению, бы-

ло продемонстрировано, что 66,1% женщин

с ПМО предпочитают ежемесячный прием 150 мг

Бонвивы еженедельному приему 70 мг алендроно-

вой кислоты [19].

При назначении антиостеопоротической те-

рапии помимо определенных показаний не менее

важно учитывать возможный спектр побочных

эффектов (табл. 10). С целью обеспечения безо-

пасности терапии необходимо регулярное (1 раз

в 3—6 мес) мониторирование биохимических по-

казателей (мочевина, креатинин, билирубин,

аминотрансферазы, ОЩФ, общий белок, альбу-

мин, общий и ионизированный кальций), коагу-

лограммы (при назначении ЗГТ, СМЭР).

Для уменьшения возможных нежелательных яв-

лений со стороны верхних отделов ЖКТследует

рекомендовать пациентам принимать перораль-

ные бисфосфонаты только в вертикальном поло-

жении и не ложиться в ближайший час. Таблетки

следует запивать только простой водой (не менее

180 мл) и не принимать других препаратов и пищи

в течение 1 ч.

Критерии эффективности антиостеопоротиче-

ской (антирезорбтивной) терапии:

• отсутствие новых переломов костей при мини-

мальной травме;

• стабилизация или прирост МПК через 12 мес;

• снижение показателей костной резорбции че-

рез 3—6 мес терапии.

С целью достижения оптимальных и стойких

результатов длительность терапии ПМО должна со-

ставлять не менее трех лет. В связи с этим особую

актуальность приобретает вопрос приверженности

пациентов лечению. Соблюдение режима приема

препаратов во многом определяет эффективность

терапии. Установлено, что после первого года лече-

ния только 25% больных продолжают принимать

назначенные препараты [20]. Приверженность ле-

чению определяется эффективностью взаимодей-

ствия врача и пациента, уровнем информирован-

ности пациента, доступностью и адекватностью

36

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Таблица 10. П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы а н т и о с т е о п о р о т и ч е с к о й т е р а п и и ( а д а п т и р о в а н о и з [ 1 3 ] )

Препарат Побочные эффекты Комментарий

Ле

кц

ия

Бисфосфонаты Эзофагит, гастрит, язва желудка, эрозии и язвы ЖКТ Наблюдаются в 14—15% случаев

Кальцитонин Раздражение слизистой оболочки носа, При использовании назального спреятошнота, рвота, приливы жара к лицу побочные эффекты встречаются в 1,5 раза реже

ЗГТ (эстрогены и эстроген- Повышенный риск тромбоэмболий, рака Риск нежелательных явлений возрастаетгестагенные препараты) молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний при применении ЗГТ более 3 лет

СМЭР (Ралоксифен) Приливы жара к лицу, судороги в икроножных мышцах, Противопоказан при наличии в анамнезеповышение риска венозных тромбоэмболий венозных тромбозов и тромбоэмболий

ПТГ (Терипаратид) Ортостатическая гипотензия, судороги Гиперкальциемия обычно наблюдаетсяв ногах, тошнота, гиперкальциемия в первые 6 мес лечения

Кальций, Метеоризм, запоры, боли в эпигастральной области Гиперкальциемия при дозе кальция >200мг/сут

Витамин D3 Гиперкальцийурия, гиперкальциемия Контроль уровня кальция в крови и моче через 2 и 6 мес от начала терапии

предоставленной врачом информации. При подбо-

ре оптимального препарата следует учитывать фор-

му назначения, частоту и удобство приема препара-

та для каждого пациента. Около 80% пожилых лю-

дей страдают одним или несколькими хронически-

ми заболеваниями, что приводит к увеличению ко-

личества принимаемых ими лекарственных препа-

ратов [21]. С учетом этого снижение частоты прие-

ма препаратов является важным фактором, способ-

ным значительно повысить приверженность паци-

ентов терапии.

Практические рекомендации• У всех женщин в постменопаузе должна про-

водиться оценка факторов риска развития ОП и свя-

занных с ним переломов.

• При осмотре женщин в постменопаузе долж-

ны ежегодно оцениваться рост, масса тела, боль

в спине и выраженность кифоза.

• Всем женщинам в постменопаузе, имею-

щим хотя бы один фактор риска ОП, должно

быть проведено денситометрическое исследова-

ние (DXA) проксимального отдела бедра и позво-

ночника.

• Бисфосфонаты — препараты первого ряда

в лечении ПМО.

• Ибандронат натрия (Бонвива) — новый высо-

коактивный препарат из группы бисфосфонатов

с однократным ежемесячным приемом, характери-

зующийся высоким уровнем эффективности и при-

верженности лечению.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

37

Ле

кц

ия

1. Клинические рекомендации.

Остеопороз: диагностика,

профилактика и лечение. Под ред.

Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. М.,

ГЭОТАР-Медиа; 2005.

2. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И.,

Мылов Н.М. Распространенность

переломов позвоночника

в популяционной выборке лиц 50 лет

и старше. Вестн травматол и ортопедии

им. Н.Н. Приорова 1997;(3):20—7.

3. Gabriel S.E., Tosteson A.N.,

Leibson C.L. et al. Direct medical costs

attributable to osteoporotic fractures.

Osteoporos Int 2002;13:323—30.

4. Raisz L.G. Pathogenesis of osteoporo-

sis: concepts, conflicts, and prospects. J

Clin Invest 2005;115(12):3318—25.

5. Bone Builders: The discoveries behind

preventing and treating osteoporosis.

Breakthroughs in Bioscience, 2001.

Available from:

http://opa.faseb.org/pdf/bone_break.pdf

6. Albright F., Bloomberg E., Smith P.H.

Post-menopausal osteoporosis. Trans

Assoc Am Physicians 1940;55(4):298—305.

7. Рожинская Л.Я. Системный

остеопороз. М., Издатель Мокеев; 2000.

8. North American Menopause Society.

Management of osteoporosis in post-

menopausal women: 2006 position state-

ment of The North American Menopause

Society. Menopause 2006;13(3):340—67.

9. National Osteoporosis Foundation.

Physician's Guide to Prevention and

Treatment of Osteoporosis. Washington

DC: National Osteoporosis Foundation,

2003. Available from:

http://www.nof.org/physguide/

10. Assessment of fracture risk and its

application to screening for post-

menopausal osteoporosis. Report of a

WHO Study Group. World Health Organ

Tech Rep Ser 1994;843:1—129.

11. Bahlous A., Kalai E., Hadj Salah M.

et al. Biochemical markers of bone remod-

eling: recent data of their applications in

managing postmenopausal osteoporosis.

Tunis Med 2006;84(11):751—7.

12. Garnero P., Hausherr E., Chapuy M.C.

et al. Markers of bone resorption predict

hip fracture in elderly women: the EPI-

DOS Prospective Study. J Bone Miner Res

1996;11(10):1531—8.

13. Рациональная фармакотерапия

заболеваний эндокринной системы

и нарушений обмена веществ:

Руководство для практикующих

врачей. Под общ. ред. И.И. Дедова,

Г.А. Мельниченко. М., Литтерра; 2006.

14. Rogers M.J. New insights into molec-

ular mechanisms of action of bisphospho-

nates. Curr Pharm Des 2003;9:2643—58.

15. Chesnut C.H., Ettinger M.P.,

Miller P.D. et al. Ibandronate produces

significant, similar antifracture efficacy in

North American and European Women:

new clinical findings from BONE. Curr

Med Res Opin 2005;21:391—401.

16. Reginster J.-Y., Adami S., Lakatos P.

et al. Efficacy and tolerability of once-

monthly oral ibandronate in post-

menopausal osteoporosis. Ann Rheum Dis

2006;65:654—61.

17. Barrett J., Worth E., Bauss F., Epstein S.

Ibandronate: a clinical pharmacological

and pharmacokinetic update. J Clin

Pharmacol 2004;44:951—65.

18. Bauss F., Russel R.G. Ibandronate in

osteoporosis: preclinical data and rationale

for intermittent dosing. Osteoporos Int

2004;15:423—33.

19. Emkey R., Koltun W., Beusterien K.

et al. Patient preference for once-monthly

ibandronate versus once-weekly alen-

dronate in a randomized, open-label,

cross-over trial: the Boniva Alendronate

Trial in Osteoporosis (BALTO). Curr Med

Res Opin 2005;21(12):1895—903.

20. McCombs J.S., Thiebaud P.,

McLaughlin-Miley C., Shi J. Compliance

with drug therapies for the treatment and

prevention of osteoporosis. Maturitas

2004;48:271—87.

21. Zazove P., Mehr D., Ruffin M.T. et al.

A criterion-based review of preventive

health care in the elderly. Part 2. A geri-

atric health maintenance program. J Fam

Pract 1992;34(3):320—47.

Л И Т Е Р А Т У Р А

Метформин (оригинальный препарат —

Глюкофаж, «Никомед») — гипогликемическое сред-

ство для перорального применения, относится

к классу бигуанидов. Два других представителя этой

группы, фенформин и буформин, запрещены для

использования в связи с высоким риском развития

лактатацидоза. Многочисленные исследования,

проведенные в течение последних 20 лет, подтверди-

ли высокую эффективность и абсолютную безопас-

ность применения метформина при его назначении

с учетом противопоказаний. В настоящее время во

всем мире это один из самых популярных сахарос-

нижающих препаратов для лечения сахарного диа-

бета (СД) 2-го типа, особенно на фоне ожирения

и инсулинорезистентности. В последние годы мет-

формин привлекает все большее внимание клини-

цистов не только как эффективное сахароснижаю-

щее средство, но и как уникальный препарат для ле-

чения различных заболеваний, связанных с развити-

ем феномена инсулинорезистентности, в частности

для лечения метаболического синдрома, ожирения,

синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), неал-

когольного стеатогепатоза и др.

История вопроса Своему происхождению препарат обязан фран-

цузской сирени (Galega officinalis) — растению, кото-

рое применяли для лечения симптомов СД с 1900 г.

Первые научные публикации о клиническом приме-

нении метформина появились в 1957 г. [1], однако

с 1970 г. применение бигуанидов было запрещено

в связи с выявленным высоким риском развития ла-

ктатацидоза. Впоследствии было доказано, что раз-

витие этого осложнения было связано с применени-

ем других бигуанидов — фенформина и буформина.

Метформин был реабилитирован в Европе с 1979 г.,

в США с 1994 г.

С 1977 г. начато многоцентровое британское ис-

следование UKPDS (United Kingdom Prospective

Diabetes Study), в котором впервые были оценены

недостатки и преимущества различных вариантов

38

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТФОРМИНА В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ

ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

М.Ф. КалашниковаКафедра эндокринологии ФН и НПК ММА им И.М.Сеченова ГОУ ВПО Росздрава

USE OF METFORMIN IN THE TREATMENT OF VARIOUS ENDOCRINE DISEASES

M.F. Kalashnikova Department of Endocrinology, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Russian Agency for Public Health Care, Moscow

Metformin is a current safe and effective drug that is used not only in the treatment of hyperglycemia, but also in the

combined treatment of metabolic syndrome, obesity, polycystic ovary syndrome. This is a first-line agent in the early

treatment of type 2 diabetes mellitus, whose action may be supplemented by its combination with other oral antidia-

betic drugs. The safety of metformin has been verified by a large number of controlled studies provided that con-

traindications are taken into account.

Key words: metformin, type 2 diabetes mellitus, obesity, risk for cardiovascular diseases, metabolic syndrome, polycystic

ovary syndrome.

Контакты: Марина Федоровна Калашникова marina_kalash@mail.ru

Метформин является современным безопасным и эффективным препаратом, применяемым не только для

лечения гипергликемии, но и в комплексной терапии метаболического синдрома, ожирения, синдрома по-

ликистозных яичников. Это препарат первой линии на начальном этапе лечения сахарного диабета 2-го ти-

па, действие которого может дополняться путем его комбинирования с другими пероральными сахаросни-

жающими препаратами. Безопасность метформина (при условии учета противопоказаний) доказана боль-

шим числом контролируемых исследований.

Ключевые слова: метформин, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, риск сердечно-сосудистых заболеваний,

метаболический синдром, синдром поликистозных яичников

монотерапии СД путем рандомизации пациентов.

В 1998 г. были опубликованы результаты этого клас-

сического исследования, которое показало, что мет-

формин дает значительный эффект в отношении

профилактики инфаркта миокарда, снижения об-

щей смертности, смертности от СД [2].

В 2006 г. экспертами Американской диабетиче-

ской ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации

изучения диабета (EASD) был принят консенсус по

лечению СД 2-го типа, согласно которому для дос-

тижения компенсации СД наряду с изменением ди-

еты и образа жизни метформин рассматривается как

препарат первой линии. Приоритет метформина на

начальном этапе лечения СД связан с рядом неоспо-

римых преимуществ данного препарата, в том числе

с эффективным гликемическим контролем, низкой

стоимостью, отсутствием риска гипогликемии, от-

сутствием набора массы тела, профилактикой сер-

дечно-сосудистых осложнений.

В настоящее время спектр терапевтического

применения метформина расширяется. Будущие ис-

следования, проводимые в соответствии с принци-

пами доказательной медицины, призваны подтвер-

дить целесообразность использования метформина

в лечении других эндокринных заболеваний, меха-

низм развития которых напрямую связан с инсули-

норезистентностью.

ФармакокинетикаОснова молекулы бигуанидов представдена гуа-

нидином — азотосодержащим органическим веще-

ством (рис. 1). Абсолютная биодоступность метфор-

мина (принятого натощак в дозе 500 мг) составляет

50—60%. Прием пищи несколько замедляет всасы-

вание метформина. Препарат практически не свя-

зывается с белками плазмы крови в отличие от про-

изводных сульфонилмочевины, на 90% находящих-

ся в связанном с белками состоянии. Использование

метформина в обычных терапевтических дозах

(1500—2000 мг/сут) позволяет достичь устойчивой

концентрации в плазме через 24—48 ч и в целом со-

ставляет менее 1 мкг/мл. Препарат на 100% выво-

дится через почки путем активной секреции в про-

ксимальных отделах почечных канальцев и путем

клубочковой фильтрации. При развитии почечной

недостаточности скорость выведения метформина

снижается пропорционально уменьшению клирен-

са креатинина. Период полужизни составляет 6,2 ч.

Кумуляция метформина при нарушении печеноч-

ного гидроксилирования отсутствует.

Механизм действия метформинаДействие метформина на углеводный обмен ре-

ализуется посредством нескольких механизмов, на-

прямую не влияющих на выброс инсулина β-клет-

ками (рис. 2). Метформин подавляет продукцию

глюкозы печенью (преимущественно за счет подав-

ления глюконеогенеза и в меньшей степени — гли-

когенолиза) [3]. Поскольку печеночный синтез глю-

козы у больных СД 2-го типа усилен примерно в 2 раза

по сравнению со здоровыми людьми, метформин

является единственным таблетированным сахарос-

нижающим препаратом, способствующим нормали-

зации уровня гликемии натощак.

Кроме того, метформин до 50% повышает чувст-

вительность к инсулину периферических тканей

(инсулинстимулированный захват глюкозы скелет-

ными мышцами и адипоцитами) [4]. В инсулинчув-

ствительных тканях метформин улучшает транспорт

глюкозы путем повышения активности тирозинки-

назы в инсулиновых рецепторах, а также улучшает

транспорт глюкозы белками-переносчиками —

GLUT-1 в плазматической мембране и GLUT-4 во

внутриклеточных мембранах. Пострецепторное дей-

ствие метформина проявляется в стимуляции не-

окислительного пути обмена глюкозы (синтез гли-

когена, превращение глюкозы в лактат и триглице-

риды). Таким образом, метформин оказывает мета-

болический эффект на инсулинчувствительные тка-

ни, что приводит к снижению уровня гликемии.

В ряде ис-

с л е д о в а н и й

было показа-

но, что мет-

формин дает

слабый ано-

рексигенный

эффект, обу-

словленный

прямым кон-

тактом пре-

парата со

с л и з и с т о й

ж е л у д о ч н о -

к и ш е ч н о г о

тракта. Сни-

жение аппе-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

39

Рис. 1. Метформин (С4Н11N5)

N

NH NH

NH2

H

N

Рис. 2. Механизм действия метформина

Печень

Увеличение

продукции

глюкозы

МетформинМышцы

Снижение

продукции

глюкозы

Гипергликемия

Чувствительность к инсулину ↑

Поджелудочная

железа

Относительный

дефицит

инсулина

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

тита приводит к уменьшению поступления глюкозы

с пищей, постепенному снижению массы тела

и в конечном итоге способствует уменьшению ин-

сулинорезистентности. Также метформин замедля-

ет всасывание углеводов в кишечнике, что ведет

к сглаживанию постпрандиальных гликемических

пиков. Считается, что это связано с уменьшением

моторики тонкой кишки и скорости опорожнения

желудка.

Метформин снижает окисление свободных жир-

ных кислот (СЖК) на 10—30% [5]. Повышение

уровня СЖК часто наблюдается при диабете и ожи-

рении, и эти факторы вносят свой вклад в повыше-

ние продукции глюкозы печенью и развитие инсу-

линорезистентности [6]. Повышенное окисление

СЖК подавляет активность ключевых ферментов

гликолиза путем накопления ацетилкоэнзима

А и цитрата. Повышение содержания глюкозо-6-

фосфата, в свою очередь, подавляет гексокиназу, что

приводит к снижению захвата глюкозы и ее окисле-

ния. И, наконец, СЖК независимо подавляют ак-

тивность субстрат-1-ассоциированную Р13-киназ-

ную активность в системе инсулинового рецептора

и последовательно ослабляют трансмембранный

транспорт глюкозы. Метформин, снижая уровень

СЖК, не только улучшает чувствительность тканей

к инсулину, но и может опосредованно улучшать се-

крецию инсулина β-клетками, снижая глюкозоток-

сичность.

Еще одним важным свойством метформина яв-

ляется его положительное влияние на систему гемо-

стаза. Препарат ускоряет тромболизис, снижает

концентрацию фибриногена и повышает фибрино-

литическую активность, увеличивает концентрацию

тканевого активатора плазминогена и подавляет ак-

тивность ингибитора активатора плазминогена.

Таким образом, метформин оказывает комп-

лексное действие при СД 2-го типа, подавляя про-

дукцию глюкозы печенью и повышая чувствитель-

ность периферических тканей к инсулину. Дополни-

тельно метформин снижает скорость всасывания

глюкозы в кишечнике, подавляет аппетит, препятст-

вует набору массы тела и способствует ее снижению,

а также снижает глюкозотоксичность и уровень

СЖК.

Побочные эффекты и противопоказания к назначению метформинаЛактатацидоз — наиболее грозное осложнение,

угрожающее жизни больных, связано со способно-

стью бигуанидов увеличивать содержание лактата

в крови. Именно лактатацидоз стал причиной запре-

щения использования фенформина и буформина

в клинической практике. В то же время назначение

метформина в качестве монотерапии или в сочета-

нии с другими препаратами не приводит к возник-

новению лактатацидоза при условии строгого учета

противопоказаний у каждого конкретного пациента.

Крайне низкий риск развития лактатацидоза на фо-

не лечения метформином обусловлен особенностя-

ми его фармакокинетики и химической структуры.

В отличие от других бигуанидов метформин не нака-

пливается в мышцах, практически не связывается

с биологическими мембранами и белками. При со-

хранной функции почек препарат полностью выво-

дится из организма.

В 2003 г. впервые был проведен систематический

обзор и метаанализ 194 проспективных сравнитель-

ных и обсервационных когортных исследований,

в которых оценивался риск возникновения лактата-

цидоза среди 35 000 пациентов, длительно прини-

мавших метформин [7]. В связи с тем что данное со-

стояние не наблюдалось ни у одного пациента, авто-

ры делают вывод, что метформин в терапевтических

дозах (0,5—3 мг) не является фактором развития ла-

ктатацидоза. Выполненный в 2006 г. Кокрановский

обзор еще раз подтвердил абсолютную безопасность

метформина в отношении возникновения лактата-

цидоза или повышения уровня лактата в крови при

строгом учете противопоказаний [8].

Метформин не рекомендуется назначать при

любых состояниях, которые способны повысить

риск возникновения лактатацидоза, включая хрони-

ческую сердечную недостаточность, хроническую

почечную недостаточность, тяжелые заболевания

печени, хронический алкоголизм и частое употреб-

ление алкоголя, острый период инфаркта миокарда,

состояние кетоацидоза и комы, дефицит витамина

В12, острый инфекционный процесс средней степе-

ни тяжести или тяжелого течения. Н2-блокатор ци-

метидин конкурентно подавляет секрецию метфор-

мина в проксимальных отделах почечных каналь-

цев, значительно снижая его клиренс и повышая его

биодоступность.

У пожилых пациентов доза препарата должна

быть уменьшена, больным старше 80 лет метфор-

мин назначать не рекомендуется. Также в настоя-

щее время препарат не рекомендуется применять

во время беременности и лактации. Препарат сле-

дует отменять за 2 дня до проведения хирургиче-

ских операций, радиоизотопных и рентгенологиче-

ских исследований с применением контрастного

препарата.

В целом переносимость препарата достаточно

хорошая, а из побочных эффектов наиболее часто

наблюдаются желудочно-кишечные расстройства:

метеоризм, тошнота, рвота, «металлический прив-

кус во рту», снижение аппетита, диспепсия, боль

в животе, диарея. Выраженность этих явлений зави-

сит от дозы препарата, чаще они возникают при пер-

вом применении метформина, их интенсивность

снижается при приеме препарата во время или пос-

ле еды, а также при титровании дозы.

40

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

Из других побочных эффектов следует назвать

нарушение всасывания витамина В12 и повышение

уровня гомоцистеина при длительном применении

метформина [9]. Возможны возникновение аллерги-

ческой реакции (кожной сыпи) и индивидуальная

непереносимость.

Метформин — препарат первой линии в лечении СД 2-го типаСД является наиболее распространенным эндо-

кринным заболеванием, число больных катастрофи-

чески растет с каждым годом и удваивается каждые

15—20 лет, что позволяет сегодня говорить о диабете

как о неинфекционной эпидемии. Сегодня очевид-

но, что предварительный прогноз заболеваемости,

опубликованный в 2000 г. (около 300 млн больных

к 2025 г.), недостаточно точен и реальное число

больных превысит эту цифру.

Современный подход к лечению СД имеет це-

лью не только ликвидацию проявлений декомпен-

сации углеводного обмена, но и предупреждение

развития поздних осложнений СД. Европейской

ассоциацией по изучению СД (EASD) в 1999 г.

предложены целевые показатели гликемии, арте-

риального давления, липидов плазмы. Экспертами

было сформулировано и внедрено в практику по-

нятие интенсивной терапии СД. Это подразумевает

не только ликвидацию субъективных симптомов

заболевания, но и достижение целевых значений

гликемии, т.е. уровня гликогемоглобина

HbA1c<6,5%, гликемии натощак менее 5,5—6,0

ммоль/л и постпрандиальной гликемии 7,5—9,0

ммоль/л. В последние 2—3 года происходит уже-

сточение нормы уровня сахара в крови для пациен-

тов с СД. Американская диабетическая ассоциация

(ADA) и Международная федерация по изучению

СД (IDF) в качестве нормы сегодня принимают

уровень глюкозы плазмы крови натощак менее

5,6 ммоль/л, что соответствует около 5,2 ммоль/л

в капиллярной крови.

Изменение диеты и образа жизни — важная

часть комплексного подхода к лечению СД. Однако

выполнение этих, на первый взгляд, понятных реко-

мендаций вызывает большие сложности у пациен-

тов с СД. Поэтому в большинстве случаев наряду

с изменением образа жизни и питания уже в дебюте

заболевания показано назначение пероральной са-

хароснижающей терапии. В 2005 г. в Афинах на кон-

грессе EASD были приняты первые всемирные «Об-

щие рекомендации по лечению СД 2-го типа». Было

указано, что терапию пероральными сахароснижаю-

щими препаратами (ПССП) необходимо начинать

с метформина, который назначают, если изменение

образа жизни не обеспечивает поддержание целевых

значений гликемии.

На конгрессе EASD, состоявшемся в 2006 г.

в Копенгагене, совет клинических экспертов IDF

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

41

Рис. 3. Рекомендации EASD и АDA по ведению пациентов с впервые выявленным СД.

ПСМ — производные сульфонилмочевины, INS — инсулин. * Контролируйте уровень HbA1c каждые 3 мес

до достижения уровня менее 7%, затем по меньшей мере каждые 6 мес

СД 2-го типа

Изменение образа жизни + метформин

HbA1c ≥7% Да*

Добавить базальный INS*

как самый эффективный

Добавить ПСМ

как самый дешевый

Добавить глитазон —

нет гипогликемии

HbA1c ≥7% HbA1c ≥7% HbA1c ≥7%Да* Да* Да*

Да* Да*HbA1c ≥7% HbA1c ≥7%

Добавить базальный или короткодействующий INS*

Инсулинотерапия + метформин ± глитазон

Усилить лечение INS* Добавить глитазон* Добавить ПСМ*Добавить базальный INS*

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

представил свои «Всемирные рекомендации по ле-

чению СД 2-го типа» (рис. 3). Согласно принятому

консенсусу, пероральную терапию следует начинать

с назначения метформина (при условии отсутствия

нарушения почечной функции или риска возникно-

вения такого нарушения). Одновременно у получа-

ющих метформин пациентов проводится монито-

ринг почечной функции и риска ее значительного

ухудшения (до скорости клубочковой фильтрации

ниже 60 мл/мин/1,73 м2). Таким образом, метфор-

мин рассматривается в качестве первой ступенив фармакотерапии СД 2-го типа у лиц с ожирением

или избыточной массой тела.

Метформин снижает уровень HbA1c в среднем на

1,5%. Так как метформин не оказывает прямого

стимулирующего действия на β-клетки поджелу-

дочной железы, терапия не сопровождается риском

возникновения гипогликемических состояний.

Также метформин оказывает положительное влия-

ние на липидный спектр, реологические свойства

крови.

Раньше считалось, что назначать метформин

следует только пациентам с ожирением или избы-

точной массой тела. Однако на последнем конгрессе

EASD были приведены доказательства того, что пре-

парат эффективно работает и у людей с нормальным

индексом массы тела (ИМТ).

Лечение следует начинать с дозы 500—850 мг

в день (предпочтительно в вечернее время) с посте-

пенным еженедельным увеличением на 500—850 мг.

Эффективная средняя терапевтическая доза обычно

составляет 2000—2500 мг в день, увеличение дозы

более 3000 мг не рекомендуется. Разовый прием мет-

формина практически не снижает гипергликемию,

так как антигипергликемический эффект препарата

реализуется через сложные механизмы при условии

постоянного приема [4].

В основе патогенеза СД 2-го типа лежат три эн-

докринных дефекта: резистентность к действию ин-

сулина, нарушение продукции инсулина и нарушен-

ный ответ печени на инсулин, не приводящий к по-

давлению глюконеогенеза. И если на начальных эта-

пах заболевания ведущую роль играет нарушенная

чувствительность к инсулину, то развитие заболева-

ния приводит к все большему угнетению секретор-

ного ответа. Патогенетически это связано со сниже-

нием как массы β-клеток, так и их функции. К сожа-

лению, ни один из существующих на сегодняшний

день ПССП, даже назначаемый в максимальной до-

зе, в качестве монотерапии не способен длительно

удерживать целевой уровень HbA1с (< 6,5—7%). Это

связано с тем, что ни один из этих препаратов не

действует одновременно на оба механизма, лежащих

в основе развития СД. Поэтому сегодня необходимо

говорить о двухкомпонентном управлении течением

СД 2-го типа.

Возникновение на определенном этапе недоста-

точной эффективности монотерапии метформином

требует перехода к комбинированной терапии,

то есть ко второй ступени лечения заболевания (см.

рис. 3). Оптимальная комбинированная терапия —

сочетание метформина с производными сульфо-

нилмочевины. Эти препараты в сравнении с мет-

формином имеют одинаковую и даже несколько

бо’льшую эффективность в плане влияния на пост-

прандиальную гликемию и HbA1с (снижение на

1,5—2% от исходного уровня). В то же время у этой

группы препаратов есть и ряд преимуществ. Их дей-

ствие начинается быстрее, чем у метформина. Эти

препараты идеально воздействуют на синхрониза-

цию инсулинового ответа. С экономической точки

зрения это наиболее дешевая группа препаратов.

В то же время препараты сульфонилмочевины спо-

собствуют прибавке массы тела и могут вызывать

гипогликемию.

Альтернативным вариантом лечения является

комбинация метформина с базальным инсулином,

однако данный вариант терапии требует более тща-

тельного проведения самоконтроля и также может

вызывать гипогликемию.

Наиболее дорогими препаратами являются ти-

азолидиндионы (сенситайзеры) — относительно

новый класс ПССП. Они повышают чувствитель-

ность к инсулину жировой и мышечной тканей,

а также уменьшают продукцию глюкозы печенью.

У этих препаратов также есть ряд недостатков: так,

время ожидания максимального эффекта обычно

составляет 6—8 нед, они противопоказаны при

хронической сердечной недостаточности, боль-

ным с нарушениями функции печени, а также мо-

гут вызывать увеличение массы тела и возникнове-

ние отеков. Но главная проблема заключается

в том, что их эффективность в плане влияния на

уровень HbA1c недостаточно велика и составляет

около 0,5—1,0%.

В исследовании PROACTIVE, в котором участ-

вовали около 20 европейских государств, оценивали

эффект пиоглитазона на развитие макрососудистых

осложнений [13]. Было выявлено снижение первич-

ных конечных точек (общая смертность, инфаркт

миокарда, инсульт, ампутации, острый коронарный

синдром, реваскуляризция) всего на 10% и принци-

пиальных вторичных точек (смертность, инфаркт

миокарда, инсульт) — на 16%.

Относительно низкая эффективность данного

класса ПССП в отношении профилактики макро-

сосудистых осложнений, вероятно, связана с незна-

чительным влиянием на уровень HbA1с (на 0,5%).

Возможно, будущие исследования смогут доказать

либо уникальный кардиопротективный эффект ти-

азолидиндионов, либо их неоспоримые преимуще-

ства в защите β-клеток. Однако в отличие от мет-

42

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

формина в настоящее время они не являются пре-

паратами первой линии в лечении СД, но могут ис-

пользоваться в комбинации с другими классами

ПССП, что положительно повлияет на улучшение

компенсации СД.

Влияние метформина на развитие сердечно-сосудистых осложненийСледует отметить, что СД 2-го типа (прежде все-

го инсулинорезистентность) является составной ча-

стью так называемого метаболического синдрома,

включающего также висцеральное ожирение, дис-

липидемию, артериальную гипертензию. Метаболи-

ческий синдром и СД 2-го типа как одно из его про-

явлений — ведущие причины смертности в развитых

странах Европы и Северной Америки.

Революционным клиническим исследованием

по изучению эффективности различных вариантов

сахароснижающей терапии стало уже упомянутое

многоцентровое проспективное исследование

UKPDS, в котором было показано, что основными

факторами развития поздних осложнений и высо-

кой смертности при СД 2-го типа являются хрони-

ческая гипергликемия и артериальная гипертензия.

Более строгий контроль уровня гликемии приводил

к существенному снижению риска микрососуди-

стых осложнений. В то же время в исследовании

UKPDS 34 было показано, что производные суль-

фонилмочевины и инсулин, оказывая сравнимый

с метформином сахароснижающий эффект, в зна-

чительно меньшей степени влияли на частоту раз-

вития макрососудистых осложнений (снижение ча-

стоты инфаркта миокарда на 21%, общей смертно-

сти и смертности от СД на 7 и 20% соответственно)

[2]. В отличие от производных сульфонилмочеви-

ны и инсулина метформин оказывал более сущест-

венный профилактический эффект (наблюдалось

снижение частоты инфаркта миокарда, общей

смертности и смертности от СД на 39, 36 и 42% со-

ответственно).

В UKPDS 35 риск развития сердечно-сосуди-

стых осложнений, инсульта и общей смертности

был тесно связан с уровнем гликемии у пациентов

[10]. Снижение уровня гликированного гемоглоби-

на на 1% в течение 10-летнего периода наблюдения

приводило к уменьшению частоты инфаркта мио-

карда на 14%, инсульта на 12%, сердечной недоста-

точности на 16%. Тем не менее метформин вновь

был более эффективен по сравнению с монотера-

пией производными сульфонилмочевины и инсу-

лином.

Полученные результаты исследования позволи-

ли сделать вывод, что метформин дает дополнитель-

ный кардиопротективный эффект помимо своего

основного сахароснижающего действия.

Механизмы кардиопротективного действия мет-

формина могут быть связаны с его положительным

влиянием на липидный спектр. Во многих исследо-

ваниях было показано, что на фоне приема метфор-

мина отмечаются достоверное снижение уровня

триглицеридов крови, повышение уровня липопро-

теидов высокой плотности, некоторое снижение

уровня общего холестерина [11, 12]. Метформин

снижает оксидативный стресс при СД 2-го типа

и подавляет окисление СЖК путем нормализации

уровня глюкозы плазмы крови. С другой стороны,

метформин оказывает положительное влияние на

систему гемостаза, улучшая состояние эндотелия,

реологические свойства крови, периферический ка-

пиллярный кровоток.

Таким образом, метформин оказывает благопри-

ятный кардиопротективный эффект.

Метформин в лечении избыточной массы тела и ожиренияПо данным ВОЗ, в конце ХХ века избыточную

массу тела имели около 30% всех жителей нашей

планеты [14]. Избыточная масса тела способству-

ет развитию инсулинорезистентности и компен-

саторной гиперинсулинемии. Ожирение — самый

мощный фактор развития СД 2-го типа. Частыми

спутниками ожирения являются синдром обстру-

ктивного апноэ во сне, остеоартроз, нарушение

менструального цикла и ановуляторное беспло-

дие у женщин; наблюдается высокий риск разви-

тия сердечно-сосудистых и онкологических забо-

леваний.

В последние 3—5 лет в мире проводится все

больше исследований, посвященных эффективно-

сти применения метформина для лечения ожире-

ния [15]. В систематическом обзоре 2005 г. было

проанализировано 57 исследований за период

с 1970 по 1994 г., из них лишь 9 соответствовали

условиям проведения контролируемых клиниче-

ских исследований. К сожалению, большинство

других работ различались по своему дизайну

в оценке динамики массы тела. В исследованиях ис-

пользовались различные дозы метформина, период

наблюдений был крайне непродолжителен и соста-

вил от 15 дней до 3 мес. ИМТ пациентов, вошед-

ших в исследование, составлял от 25 до 34,9 кг/м2,

что соответствует избыточной массе тела и I сте-

пени ожирения. В то же время известно, что более

выраженное влияние на массу тела метформин

может оказывать при ИМТ > 35 кг/м2. Именно по

этим причинам провести метаанализ с целью

оценки эффективности использования метформи-

на для снижения массы тела у взрослых стало не-

возможным. Авторы исследования надеются, что

проведение новых качественных рандомизиро-

ванных контролируемых исследований позволит

в будущем подтвердить версию о том, что метфор-

мин может использоваться в качестве терапии

ожирения.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

43

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

Метформин в лечении СПКЯСПКЯ наблюдается у 5—10% женщин в популя-

ции и у 20—40% женщин, страдающих бесплодием,

обусловленным хронической ановуляцией. Патоге-

нез заболевания до конца не изучен. СПКЯ часто

сочетается с другими эндокринными заболевания-

ми: ожирением, нарушением толерантности к глю-

козе и СД 2-го типа. Согласно принятому в Роттер-

даме в 2003 г. Международному консенсусу объеди-

ненной рабочей группы экспертов Европейского об-

щества репродукции человека и эмбриологии

(ЕSHRE) и Американского общества репродуктив-

ной медицины (ASRM), диагностическими крите-

риями заболевания являются:

— нарушение менструального цикла (олигоме-

норея или хроническая ановуляция);

— клинические и гормональные признаки ги-

перандрогении при отсутствии других причин (ги-

перпролактинемия, врожденная дисфункция коры

надпочечников, болезнь Кушинга, тиреоидная па-

тология, прием лекарственных препаратов);

— наличие признаков поликистозных яичников

по данным УЗИ (наличие 10 и более кистозных фол-

ликулов диаметром от 2 до 8 мм на периферии яич-

ников; в норме — около 5); увеличение объема яич-

ников более 8 мл; гиперплазия и гиперэхогенность

стромы яичника).

Согласно этому консенсусу, наличие хотя бы

двух из трех утвержденных критериев позволяет

после исключения иных состояний верифициро-

вать диагноз.

Этиология и патогенез СПКЯ до конца не изуче-

ны, существует несколько теорий относительно ме-

ханизмов развития заболевания. Помимо централь-

ной и периферической (яичниковой и надпочечни-

ковой) теорий с начала 1980-х годов огромное число

публикаций посвящено так называемой инсулино-

вой теории развития заболевания. При интактной

поджелудочной железе и наличии у женщины гене-

тически обусловленной инсулинорезистентности,

компенсаторно возникает гиперинсулинемия

(рис. 4). Инсулин опосредованно, через рецепторы

различных факторов роста, в основном через инсу-

линоподобный фактор роста-1 (ИФР-1), стимули-

рует продукцию андрогенов яичниками подобно

лютеинизирующему гормону (ЛГ). Гормон роста по-

вышает образование ИФР-1 в клетках гранулезы,

что, в свою очередь, повышает связывание ЛГ те-

кальными клетками и продукцию андрогенов

(рис. 5). Возрастающая концентрация андрогенов

в яичнике под действием инсулина/ИФР-1 вызыва-

ет атрезию фолликулов, что приводит к постепен-

ной элиминации эстроген- и прогестеронпродуци-

рующих клеток гранулезы с последующей гиперпла-

зией текальных клеток и лютеинизацией межуточ-

ной ткани яичника, которые являются местом про-

дукции андрогенов. Этим объясняется тот факт, что

стимуляция яичникового стероидогенеза инсули-

ном проявляется преимущест-

венно в виде гиперандрогении.

Именно поэтому гиперпродук-

ция андрогенов может сочетать-

ся с развитием СД 2-го типа, что

важно учитывать при обследова-

нии и лечении пациенток с сим-

птомами андрогенизации [16].

Новым терапевтическим

подходом в лечении СПКЯ

у женщин с ожирением и инсу-

линорезистентностью стало ис-

пользование препаратов, повы-

шающих чувствительность к ин-

сулину — метформина и тиазо-

лидиндионов. Поскольку пос-

ледние являются достаточно до-

рогими препаратами с рядом по-

бочных эффектов, включающих

набор массы тела, возникнове-

ние отеков, а также выраженное

тератогенное действие, большее

предпочтение клиницисты отда-

ют применению метформина.

В ряде исследований было

показано, что метформин, по-

вышая чувствительность тканей

44

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Рис. 4. Путь формирования инсулинорезистентности и СПКЯ

Генетическая

предрасположенность

Старение

Беременность

Прием лекарственных средств

(например, кортикостероидов,

тиазидных диуретиков) Образ жизни (например,

малоподвижный образ

жизни, курение)

Ожирение в верхнем

отделе брюшной полости

Инсулино-резистентность

Новые

точки приложения

методов лечения

при СПКЯГиперинсулинемия

Повышенное

накопление липидов

Изменение метаболизма

липопротеидов и холестерина

Традиционная

точка приложения

методов лечения

при СПКЯ

Изменение обмена

стероидных гормонов

СПКЯ:

Угри

Гирсутизм

Гиперандрогения (обратная связь, способствующая

повышению резистентности к инсулину)

Бесплодие

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

к инсулину, снижает уровень

инсулина в крови и степень

гиперандрогении у больных

с СПКЯ [17]. Снижение синтеза

андрогенов яичниками приво-

дит к уменьшению гирсутизма,

восстановлению регулярного

менструального цикла, овуля-

ции и способствует наступле-

нию беременности. Будущие ис-

следования призваны опреде-

лить оптимальные дозы препа-

рата, длительность его примене-

ния, возможность использова-

ния метформина во время бере-

менности у женщин с СПКЯ.

Однако уже сейчас очевидно,

что с учетом безопасности, от-

носительно низкой стоимости

и доказанной эффективности

в коррекции инсулинорези-

стентности метформин может

стать препаратом №1 в комп-

лексной патогенетической тера-

пии СПКЯ.

В связи с тем что у пациен-

ток с гиперандрогенией часто

с годами наблюдается развитие

метаболического синдрома и СД

2-го типа, метформин может

стать препаратом для долгосроч-

ной профилактики этих ослож-

нений.

46

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

1. Ungar G., Freedman L., Shapiro S.

Pharmacological studies of a new oral

hypoglycemic drug. Proc Soc Exp Biol

Med 1957;95(1):190—2.

2. UK Prospective Diabetes study Group.

Effect of intensive blood glucose control

with metformin on complications in over-

weight patients with T2 DM (UKPDS 34).

Lancet 1998;352:854—65.

3. Kirpichnikov D., Samy I., Sowers J.S.

Metformin: an update. Ann Intern Med

2002;137(1):25—33.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В.

Сахарный диабет. Руководство для

врачей. М.; 2003.

5. Bailey C.J., Turner R.C. Metformin. N

Engl J Med 1996;334:574—9.

6. Clore J.N., Glickman P.S., Nestler J.E.

et al. In vivo evidence for hepatic autoreg-

ulation during FFAfree fatty acid-stimulat-

ed gluconeogenesis in normal humans. Am

J Physiol 1991:261:E425—9.

7. Salpeter S.R., Greyber E.,

Pasternak G.A., Salpeter E.E. Risk of fatal

and nonfatal lactic acidosis with met-

formin use in type 2 diabetes mellitus: sys-

tematic review and meta-analysis. Arch

Intern Med 2003;163(21):2594—602.

8. Salpeter S., Greyber E., Pastemak G.

et al. Cochrane 2006. Lactat Acidosis

Review, Issue 3.

9. Andres E., Noel E., Goichot B.

Metformin-associated vitamin B12 deficien-

cy. Arch Intern Med 2002;162(19):2251—2.

10. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A.

et al. Association of glycaemia with macrovas-

cular and microvascular complications of

type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective

observational study. BMJ 2000;321:405—12.

11. DeFronzo R.A., Goodman A.M.

Efficacy of metformin in patients with

non-insulin-dependent diabetes mellitus.

The Multicenter Metformin Study Group.

N Engl J Med 1995;333:541—9.

12. Robinson A.C., Burke J.,

Robinson S. et al. The effects of met-

formin on glycemic control and serum

lipids in insulin-treated NIDDM patients

with suboptimal metabolic control.

Diabetes Care 1998;21:701—5.

13. Freemantle N. How well does the evi-

dence on pioglitazone back up researches’

claims for reduction in macrovascular

events. BMJ 2005;331:836—8.

14. Ожирение: этиология, патогенез,

клинические аспекты. Руководство для

врачей. Под ред. И.И. Дедова,

Г.А. Мельниченко. М.; 2004.

15. Levri K. M., Slaymaker E., Last A.

Metformin as treatment for overweight and

obese adults: a systematic review. Ann Fam

Med 2005;3(5):457—61.

16. Rosenfield R.L. Polycystic ovary syn-

drome and insulin-resistant hyperinsuline-

mia. J Am Acad Dermatol 2001;45(3

Suppl):S95—104.

17. Norman R.J., Kidson W.J., Cuneo R.C.,

Zacharin M.R. Metformin and intervention in

polycystic ovary syndrome. Endocrine Society

of Australia, the Australian Diabetes Society

and the Australian Paediatric Endocrine

Group. Med J Aust 2001;174(11):580—3.

Л И Т Е Р А Т У Р А

Рис. 5. Патогенез СПКЯ.

ГнРГ —гонадотропин-рилизинг-гормон, ГР — гормон роста,

ИФРСП-1 — инсулиноподобный фактор роста-1, связанный с протеинамиФа

рм

ак

от

ер

ап

ия

Нарушение цикличности ГнРГ

СПКЯ

Переход андрогенов

в эстрогены

в жировой ткани

Пациентки

с нормальной массой тела

Пациентки

с повышенной массой тела

Относительное

увеличение ГР

Относительное

увеличение ЛГ

Инсулинорезистентность,

гиперинсулинемия

Стимуляция ИФР-1

в гранулезных

клетках

Увеличение

продукции

яичниковых ИФР-1

Снижение уровня

ИФРСП-1,

увеличение уровня

свободного ИФР-1

Усиление эффекта ЛГ

и ИФР-1 на текальные клетки

Усиление

активности цитохрома P-450

Увеличение

секреции андрогена

Паракринный

эффект ИФР-1

на текальные клетки

ВведениеБоли в спине являются одним из наиболее рас-

пространенных страданий современного человека

и занимают одно из ведущих мест среди причин обра-

щаемости к врачу. Пожилые люди значительно чаще

обращаются за медицинской помощью, чем люди мо-

лодого возраста, при этом одной из частых их жалоб

становятся боли в спине. В нашей стране традицион-

но при болях в спине обращаются к неврологу, ревма-

тологу или специалисту по мануальной терапии, од-

нако с развитием семейной медицины увеличивается

доля пациентов, которые по поводу болей в спине об-

следуются и лечатся у врачей общей практики.

Основные причины болей в спинеБоли в спине часто вызваны рефлекторными

(мышечно-тоническими) синдромами вследствие

остеохондроза и спондилоартроза либо миофасци-

альными болями [1—4]. Остеохондроз поясничного

отдела позвоночника включает дегенеративные по-

ражения хряща межпозвонкового диска и реактив-

ные изменения тел смежных позвонков. Спондило-

артроз представляет собой патологию межпозвонко-

вых (фасеточных) суставов, вызванную дегенератив-

но-дистрофическими изменениями или их функци-

ональным блокированием синовиальной оболочкой.

Миофасциальные боли возникают под влиянием

мышечного напряжения, интенсивной физической

активности, что приводит к напряжению параверте-

бральных мышц, к надрывам мышечных и соедини-

тельнотканных волокон, особенно в местах прикреп-

ления мышц. Реже боли в спине обусловлены ком-

прессией спинномозгового корешка и его сосудов

(радикулопатия) вследствие грыжи межпозвоночно-

го диска в заднем и заднебоковом направлении, раз-

вития спондилоартроза с гипертрофией межпозвон-

ковых суставов и образованием остеофитов.

Причиной болей в спине могут быть врожденные

или приобретенные деформации (кифоз, сколиоз),

смещения тел позвонков (спондилолистез), позво-

ночный стеноз, нестабильность позвоночника.

Перечисленные выше причины, которые в лите-

ратуре обычно расцениваются как механические,

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

47

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

БОЛИ В СПИНЕ У ПОЖИЛЫХ: ПРИЧИНЫ, ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ

В.А. Парфенов Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

BACK PAIN IN THE ELDERLY: CAUSES, DIAGNOSIS AND TREATMENT

V.A. Parfenov I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

The paper describes the principal causes of back pain in the elderly, among which reflex myotonic (due to osteochon-

drosis and spondylarthrosis) and myofascial syndromes are most common. In back pain, a diagnosis is established on

the basis of somatic, neurological, manual, and orthopedic studies; instrumental diagnostic methods are also used, if

indicated. Osteoporosis is observed to be involved in the chronic course of back pain. Nonsteroidal anti-inflammatory

drugs and myorelaxants are effective in relieving back pain; in case of osteoporosis, it is advisable to use agents con-

taining calcium and vitamin D. The avoidance of the lifting of heavy things and static overloads, as well as walking,

and therapeutic exercises are recommended to prevent recurrent back pain.

Key words: back pain, osteoporosis, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, myorelaxants, Calcium-D3 Nycomed

Контакты: (495) 245-47-70 Владимир Анатольевич Парфенов

У людей пожилого возраста наиболее частыми причинами болей в спине являются рефлекторные мышечно-

тонические (вследствие остеохондроза и спондилоартроза) и миофасциальные синдромы. Диагноз при болях

в спине устанавливается на основании соматического, неврологического, мануального и ортопедического

обследований, при показаниях используются инструментальные методы диагностики. При болях в спине

эффективны нестероидные противовоспалительные средства и миорелаксанты. Одной из частых причин бо-

лей в спине является остеопороз. В случае остеопороза целесообразно использование препаратов, содержа-

щих кальций и витамин D. Для предупреждения повтора болей в спине рекомендуется избегать подъема зна-

чительных тяжестей и статических перегрузок, показаны пешие прогулки, лечебная гимнастика.

Ключевые слова: боли в спине, остеопороз, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты,

Кальций-Д3 Никомед

обусловливают примерно 90% всех случаев болей

в спине у пожилых людей [1—4].

Одной из частых немеханических причин болей

в спине у лиц пожилого возраста является остеопороз,

который в возрасте старше 50 лет выявляется пример-

но в 20—30% случаев [5]. Остеопороз, остеохондроз

и остеоартроз — часто встречающиеся заболевания,

сочетанное развитие которых существенно снижает

качество, а вероятно, и продолжительность жизни лиц

пожилого возраста [5, 6]. Наличие остеопороза увели-

чивает риск развития переломов позвоночника

и шейки бедра, которые снижают качество жизни по-

жилых людей и уменьшают ее продолжительность.

Неврологические проявления остеопорозаОдной из основных жалоб больных при остеопо-

розе является боль в спине, чаще в грудном и пояснич-

ном отделах позвоночника. По характеру и темпу фор-

мирования болевых ощущений выделяют два варианта

течения заболевания: с острым и медленным началом.

Острый вариант характеризуется возникновением

интенсивной боли в позвоночнике на фоне полного

здоровья; он связан со свежими компрессионными пе-

реломами одного или нескольких позвонков.Часто по-

явление боли совпадает с подъемом тяжести, тряской

ездой в городском транспорте, неловким движением

или другими факторами, которые приводят к резкой

нагрузке на позвоночный столб. Иногда больному до-

статочно споткнуться или оступиться, чтобы спрово-

цировать появление боли. Боль часто носит опоясыва-

ющий характер, может симулировать острую патоло-

гию грудной (инфаркт миокарда) или брюшной поло-

сти (почечная или печеночная колика, тромбоз сосу-

дов тонкого кишечника и т.п.), что обусловлено ирри-

тацией вегетативных структур спинного мозга. Боль

усиливается при кашле, в вертикальном положении

тела, уменьшается при переходе в горизонтальное по-

ложение. В некоторых случаях интенсивность болевых

ощущений может увеличиваться в течение 1—3 дней.

Компрессия позвонков часто приводит к уменьше-

нию межреберных отверстий и может сопровождаться

формированием корешковых синдромов. Чаще всего

компрессии подвергаются корешки нижнегрудного

и верхнепоясничного отделов позвоночника. Подоб-

ная локализация корешкового синдрома нехарактерна

для остеохондроза позвоночника, и ее возникновение,

в особенности у людей пожилого возраста, предполага-

ет возможность остеопоротического процесса. Клини-

ческие проявления остеопороза с корешковым синдро-

мом мало отличаются от радикулярной симптоматики

при дегенеративно-дистрофических процессах в по-

звоночнике, однако в совокупности с другими клини-

ческими синдромами, которые сопровождают течение

остеопороза, позволяют правильно поставить диагноз.

Крайним вариантом компрессионных процессов явля-

ется возникновение компрессии спинного мозга при

остеопоротическом переломе тела позвонка.

Другой вариант течения остеопороза характери-

зуется постепенным формированием болевых ощу-

щений в позвоночнике, которые со временем при-

обретают постоянный характер, с низким эффектом

от приема анальгетиков. Кроме болевых ощущений

большинство больных предъявляют жалобы на об-

щую слабость, повышенную утомляемость, сниже-

ние трудоспособности. Характерно уменьшение ро-

ста на 2—3 см после каждой болевой атаки, связан-

ное с компрессией тел позвонков.

Чрезмерное поступление в кровь кальция из кост-

ной ткани способствует формированию целого ряда

симптомокомплексов, обусловленных нарушением

функционирования разных отделов нервной системы.

Часто эти симптомы являются клиническим дебютом

заболевания и намного опережают появление боли

и рентгенологических изменений. Наиболее чувстви-

тельна к изменению минерального обмена вегетатив-

ная нервная система, которая одной из первых реаги-

рует на смену концентрации кальция в сыворотке кро-

ви. В частности, происходит активация симпатическо-

го ее отдела. Клинически это проявляется склонно-

стью к тахикардии, повышением артериального давле-

ния, кардиалгиями, онемением и парестезиями дис-

тальных отделов конечностей, легким возникновени-

ем ангиоспастических состояний (судорожное сведе-

ние мышц голеней, преимущественно ночью — крам-

пи), формированием синдрома Рейно. У части боль-

ных чрезмерная симпатическая активация приводит

к развитию вегетативных симпатоадреналовых кризов:

характерны возникновение беспокойства, чувства тре-

воги, страха смерти, ощущение сжатия в груди, внут-

ренней дрожи, озноба; повышается артериальное дав-

ление, учащается пульс, холодеют и немеют кисти,

возникают частые позывы к мочеиспусканию; продол-

жительность приступа, который называют «паниче-

ской атакой», от 10—15 до 30—50 мин; заканчивается

приступ обильным мочеиспусканием светлой мочой.

При осмотре больных выявляют повышенную

чувствительность остистых отростков позвонков

при перкуссии и пальпации.

В более редких случаях боли в спине вызваны но-

вообразованием, затрагивающим позвоночник (пер-

вичные и метастатические опухоли позвоночника, ми-

еломная болезнь), сирингомиелией, деструкцией по-

звонков и поражением нервных корешков вследствие

инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит),

дисметаболических нарушений (гиперпаратиреоз, бо-

лезнь Педжета), переломами позвоночника и некото-

рыми другими заболеваниями. Боли в нижней части

спины возможны при различных соматических забо-

леваниях (поджелудочной железы, почек, органов ма-

лого таза) по механизму отраженных болей.

Диагностика болей в спине Для установления причины болей в спине необхо-

димо тщательное обследование больного, включаю-

48

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

щее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое,

неврологическое, а в ряде случаев и дополнительные

исследования [1—4]. Большое значение имеют ману-

альное и ортопедическое обследования, при которых

определяются подвижность в различных отделах по-

звоночника, объем движений нижних конечностей,

наличие локальной болезненности в спине и конеч-

ностях, напряжение мышц и болезненность при их

пальпации. Специальные пробы позволяют выявить

дисфункцию различных мышц, функциональные

блокады суставов позвоночника. Соматическое об-

следование направлено на выявление злокачествен-

ных новообразований, инфекционных процессов

и заболеваний внутренних органов, которые могут

проявляться болью в спине. При неврологическом об-

следовании следует оценить эмоциональное состоя-

ние больного, определить, имеются ли парезы, рас-

стройства чувствительности и выпадение рефлексов.

В большинстве случаев диагноз болей в спине ус-

танавливается на основании неврологического, ману-

ального и ортопедического обследований, когда вы-

является типичная клиническая картина рефлектор-

ного мышечно-тонического синдрома или радикуло-

патии либо миофасциального синдрома и нет симпто-

мов «опасности» — признаков соматического, онко-

логического или воспалительного заболевания [4].

При деструктивном поражении поясничного от-

дела позвоночника (травматические переломы, пер-

вичная опухоль, метастазирование в позвоночник

и другие причины), его врожденных или приобретен-

ных деформациях, деформирующем спондилоартри-

те часто наблюдается локальная болезненность, диаг-

ноз устанавливают на основании результатов рентге-

нографии и/или компьютерной (КТ) или магнитно-

резонансной томографии (МРТ) позвоночника.

В процессе установления диагноза остеопороза

кроме оценки жалоб больного и данных клиниче-

ского осмотра должны решаться следующие задачи:

— определение характера и степени снижения

плотности костной ткани, вовлечение в этот про-

цесс разных отделов скелета;

— оценка уровня метаболизма костной ткани

с использованием биохимических, иммунофермент-

ных, морфологических методов;

— установление причин, которые привели

к развитию остеопороза;

— дифференциальная диагностика остеопороза

с другими формами метаболических остеопатий.

Наиболее широкое признание в диагностике ос-

теопороза получила двухэнергетическая рентгенов-

ская абсорбциометрия (DXA). Денситометрия цент-

рального скелета (позвоночника и проксимальных от-

делов бедренных костей) является стандартным мето-

дом диагностики остеопороза, поскольку во многих

исследованиях была доказана эффективность этого

метода в оценке риска переломов в основном у жен-

щин в постменопаузе. При соматических заболевани-

ях отраженная поясничная боль в спине обычно соче-

тается с другими проявлениями заболевания, не со-

провождается напряжением мышц спины и обычно

не усиливается при движениях в позвоночнике.

В Европейских рекомендациях по обследованию

пациентов с острой болью в спине отмечается, что

в большинстве случаев, когда имеется типичная кли-

ническая картина рефлекторных мышечно-тониче-

ских проявлений остеохондроза, спондилоартроза ли-

бо миофасциальных болей и нет симптомов «опасно-

сти», не требуется дополнительных методов обследо-

вания [4]. Большое значение имеет оценка психосо-

циальных факторов, особенно у пациентов с частыми

повторными эпизодами болей в нижней части спины.

В тех ситуациях, когда имеются симптомы «опас-

ности», необходимы дополнительные исследования,

провести которые в большинстве случаев можно в ам-

булаторных условиях. Среди дополнительных методов

исследования при болях в спине наиболее часто ис-

пользуются рентгенография позвоночника в несколь-

ких проекциях, общий анализ крови и мочи, рентге-

новская КТ или МРТ позвоночника, денситометрия,

сцинтиграфия костей таза и позвоночника [1—4].

Рентгенография позвоночника выявляет врож-

денные аномалии и деформации, переломы позвон-

ков, остеопороз (в 20—30% случаев), спондилоли-

стез, воспалительные заболевания (спондилиты),

первичные и метастатические опухоли, а также дру-

гие изменения. Важно отметить, что наличие остео-

хондроза и/или спондилоартроза обнаруживается

у большинства пожилых пациентов и не исключает

других причин болей в спине, т.е. не может быть ос-

новой клинического диагноза.

Рентгеновская КТ или МРТ позвоночника обна-

руживают грыжи межпозвонковых дисков (их раз-

меры, локализацию), сужение позвоночного канала,

опухоли спинного мозга или конского хвоста и дру-

гие изменения. Необходимо отметить, что неболь-

шие грыжи межпозвонковых дисков выявляются

у большинства пожилых пациентов, их обнаружение

не исключает другие причины болей в спине и также

не может быть основой клинического диагноза.

В большинстве случаев острые боли (продолжи-

тельностью не более 12 нед) в спине неспецифиче-

ского характера (мышечно-тонические синдромы

вследствие остеохондроза и спондилоартроза, мио-

фасциальные синдромы) проходят в течение не-

скольких дней или 2—4 нед, радикулопатии — в те-

чение месяцев, но в части случаев они принимают

хроническое течение на годы. Хроническому тече-

нию болей в спине могут способствовать неадекват-

ное лечение острой боли, чрезмерное ограничение

физических нагрузок, «болевой» тип личности, по-

ниженный фон настроения, в части случаев заинте-

ресованность пациента в длительной нетрудоспо-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

49

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

собности, аггравация имеющихся симптомов или

«рентное» отношение к болезни. У пожилых людей

хроническому течению болей в спине может способ-

ствовать развитие остеопороза позвоночника.

Лечение болей в спинеЛечение болей в спине основывается на терапии

основного заболевания. Врачебная тактика при не-

специфических болях в спине (мышечно-тонический

синдром вследствие остеохондроза или спондилоар-

троза, миофасциальный синдром, дискогенная ради-

кулопатия) заключается, с одной стороны, в ослабле-

нии боли и как можно более быстром возвращении

пациента к активному образу жизни и, с другой сто-

роны, в предупреждении повторных обострений

и хронического течения болевого синдрома [1—4].

В таких случаях следует рассказать пациенту о добро-

качественном характере его заболевания и высокой

вероятности его быстрого разрешения, рекомендо-

вать избегать перенапряжения и чрезмерных нагру-

зок на позвоночник и мышцы (например, длительная

сидячая работа). Постельный режим не рекомендует-

ся, он замедляет выздоровление и отрицательно

влияет на процесс реабилитации пациента [3].

При острых болях в спине не рекомендуется ши-

рокое использование массажа мышц спины, мето-

дов лечения ультразвуком, электролечения, вытяже-

ния, поскольку их эффективность не доказана, а их

назначение может способствовать формированию

«болевой» личности, хроническому течению болей

[3, 4]. При ослаблении болей рекомендуют посте-

пенное увеличение двигательной активности, уп-

ражнения на укрепление мышц спины.

В качестве лекарственных средств при болях

в спине эффективны нестероидные противовоспа-

лительные средства (НПВС) и миорелаксанты [1—4].

При болях в спине часто применяют НПВС, ко-

торые обладают хорошим обезболивающим эффек-

том и выраженным противовоспалительным дейст-

вием. В качестве НПВС применяются Лорноксикам

(ксефокам), диклофенак, индометацин, пирокси-

кам, напроксен, ибупрофен и другие лекарственные

средства. Средние терапевтические дозы ксефокама

для приема внутрь составляют 8—16 мг, для дости-

жения быстрого эффекта используется внутримы-

шечное введение препарата.

Применение миорелаксантов обосновано тем,

что возникающий в большинстве случаев мышечный

спазм усиливает боли в спине [4]. Боль различного ге-

неза (вследствие поражения межпозвонковых дис-

ков, фасеточных суставов позвоночника, самих

мышц и других причин) повышает активность двига-

тельных нейронов спинного мозга, что приводит

к мышечному спазму, который, в свою очередь, игра-

ет значительную роль в поддержании самой боли. Ле-

чение миорелаксантами начинают с обычной тера-

певтической дозы и продолжают все время, пока со-

храняется болевой синдром; как правило, курс лече-

ния составляет несколько недель. При боли в спине

добавление к стандартной терапии (НПВС) миорела-

ксантов приводит к более быстрому регрессу боли,

мышечного напряжения и улучшению подвижности

позвоночника [4]. В качестве миорелаксантов при бо-

лях в спине в нашей стране чаще применяют сирда-

луд и мидокалм, реже — баклофен и транквилизатор

диазепам (седуксен) в индивидуально подобранной

дозе. Миорелаксанты обычно не комбинируют.

При лечении остеопороза у пациентов, страдаю-

щих болями в спине, используются разные подходы

с назначением одного препарата или нескольких с це-

лью влияния на разные звенья патогенеза заболева-

ния. В наше время ни одна схема лечения остеопоро-

за не обходится без назначения препаратов кальция

и витамина D. К выбору препаратов кальция необхо-

димо подходить с точки зрения доказательной меди-

цины. На сегодняшний день препарат Кальций-Д3

Никомед доказал свою эффективность в профилак-

тике и комплексном лечении остеопороза [6, 7]. Этот

лекарственный препарат содержит 1250 мг карбоната

кальция (что эквивалентно 500 мг кальция) и 200 МЕ

витамина D (холекальциферола) и выпускается

в удобной для употребления форме в виде жеватель-

ных таблеток с апельсиновым вкусом. Кальций-Д3

Никомед применяется при дефиците кальция и вита-

мина D3 в организме, в том числе для профилактики

и комплексной терапии остеопороза (менопаузаль-

ного, сенильного, стероидного, идиопатического)

и его осложнений. Прием двух таблеток препарата

обеспечивает суточную потребность организма

в кальции и витамине D [6]. У женщин пожилого воз-

раста, страдающих остеопенией, длительное приме-

нение Кальций-Д3 Никомед снижает выраженность

болевого синдрома [7]. Пациентам старше 50 лет

с болями в спине следует рекомендовать Кальций-Д3

Никомед Форте, содержащий 500 мг кальция

и 400 МЕ витамина D, так как это усиленная вита-

мином D форма препарата специально создана для

профилактики и комплексного лечения остеопороза,

а также профилактики переломов. В тех случаях, ко-

гда у пациентов с болями в спине выявляются остеопо-

ротические переломы, следует назначать Кальций-Д3

Никомед Форте, который является базовым препа-

ратом в лечении остеопороза и может сочетаться

с другими антиостеопоретическими средствами [5].

Хирургическое лечение (удаление грыжи меж-

позвоночного диска) необходимо в тех случаях, ко-

гда возникает компрессия корешков конского хво-

ста. Хирургическое лечение обычно рекомендуется

при шейной миелопатии и дискогенной радикуло-

патии, сопровождающейся выраженным парезом,

а также при длительном (более 3—4 мес) отсутствии

эффекта от консервативного лечения и наличии

большой грыжи межпозвоночного диска [1—4].

50

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

ВведениеДоля клапанной патологии различной этиологии

среди всех заболеваний сердечно-сосудистой систе-

мы составляет от 7 до 10%. Несмотря на то что в пос-

ледние десятилетия отмечается снижение заболевае-

мости ревматической лихорадкой (РЛ) в странах Ев-

ропы и Северной Америки, она остается существен-

ной проблемой в развивающихся странах, где рас-

пространенность РЛ среди всех пациентов с кардио-

логической патологией колеблется от 12 до 65%,

а смертность составляет от 0,9 до 8 на 100 000 населе-

ния [1—4]. В РФ за последние 30 лет заболеваемость

РЛ снизилась до 0,045 случая на 1000 населения,

а смертность составила 5,1 случая на 100 000 населе-

В качестве профилактики обострений остеохон-

дроза и спондилоартроза, миофасциальных болей

рекомендуют избегать провоцирующих факторов

(подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки

в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно за-

ниматься лечебной гимнастикой [1—4].

ЗаключениеОстрые боли в спине чаще всего вызваны реф-

лекторными мышечно-тоническими (вследствие

остеохондроза и спондилоартроза) и миофасциаль-

ными синдромами. У пожилых людей в развитии

и хроническом течении болей в спине определен-

ную роль играет остопороз. При острых болях

в спине эффективны НПВС и миорелаксанты,

в случае остеопороза целесообразно использование

препаратов, содержащих кальций и витамин D. Для

предупреждения рецидивов болей в спине рекомен-

дуется избегать подъема значительных тяжестей

и статических перегрузок, показаны пешие прогул-

ки, лечебная гимнастика.

52

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

1. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли

в спине и конечностях. В кн.: Болезни

нервной системы. Руководство для

врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. Т. 2. М.,

Медицина; 2005. с. 306—31.

2. Bogduk N., McGuirk B. Medical man-

agement of acute at chronic low back pain.

Amsterdam, Elsevier; 2002.

3. Waddel G. The back pain revolution.

Churchill Livingstone, 1998.

4. van Tulder M., Becker A., Bekkering T.

et al. Chapter 3. European guidelines for

the management of acute nonspecific low

back pain in primary care. Eur Spine J

2006;15(Suppl 2):169—91.

5. Банникова М.Б., Бондарюк Т.О.,

Верткин А.Л. и др. Остеопороз

и дегенеративные заболевания

позвоночника в общетерапевтической

практике. РМЖ 2006;14(25):1794—9.

6. Насонов Е.Л. Проблемы остеопороза

у мужчин. РМЖ 2003;11(23):1308—11.

7. Торопцова Н.В., Никитинская О.А.,

Демин Н.В. и др. Профилактика

постменопаузального остеопороза:

результаты 3-х годичного наблюдения.

Научно-практич ревматол 2006;(5):25—32.

Л И Т Е Р А Т У Р А

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА —ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКАИ Н Ф Е К Ц И О Н Н О Г О Э Н Д О К А РД И Т А

Н.А. Шостак, А.А. КлименкоКафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

ACQUIRED HEART DISEASES: MANAGEMENT POLICY AND PREVENTION OF INFECTIVE ENDOCARDITIS

N.A. Shostak, A.A. KlimenkoAcad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, Russian State Medical University, Russian Agency for Health Care, Moscow

The lecture deals with the topical problems of diagnosis and management policy in patients with acquired heart dis-

eases. It considers the specific features of prevention of infective endocarditis in this category of patients on the basis

of the guidelines of the European Society of Cardiology and the American Heart Association.

Key words: valvular heart deseases, mitral regurgitation, aortic stenosis, prevention of infective endocarditis, cephalosporins, ceftriaxone.

Контакты: Алеся Александровна Клименко aaklimenko@yandex.ru

Лекция посвящена актуальным вопросам диагностики и тактики ведения больных с приобретенными пороками

сердца. Рассмотрены особенности профилактики инфекционного эндокардита у данной категории больных на

основании рекомендаций Европейского общества кардиологов и Американской кардиологической ассоциации.

Ключевые слова: пороки сердца, митральная регургитация, аортальный стеноз, профилактика инфекционного

эндокардита, цефалоспорины, цефтриаксон

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

53

ния. Однако, по данным ВОЗ, приобретенные поро-

ки сердца — главная причина смерти в мире от сер-

дечно-сосудистой патологии у лиц моложе 40 лет [3].

Во врачебной практике наиболее часто встреча-

ются митральные пороки, особенно митральная ре-

гургитация (МР), и аортальный стеноз (АС).

По данным литературы, более половины случаев

приобретенных пороков сердца приходится на пора-

жение митрального клапана. Данная патология час-

то приводит к инвалидизации и смерти среди паци-

ентов старше 65 лет [2]. К основным причинам

смерти при митральных пороках сердца относят:

прогрессирующую сердечную недостаточность (60—

70%), системные эмболии (20—30%), тромбоэмбо-

лию легочной артерии (10%), инфекционные ос-

ложнения (1—5%) [3]. Учитывая особенности тече-

ния митральных пороков сердца, их длительную

компенсацию, обусловленную податливостью лево-

го предсердия, 10-летняя выживаемость при бес-

симптомном или малосимптомном течении состав-

ляет 80% и резко ухудшается при появлении симпто-

мов прогрессирования заболевания (0—15%) [5].

Митральная регургитацияМР — самое частое клапанное поражение в кли-

нической практике. Согласно международной клас-

сификации, все случаи МР разделяют на 2 группы:

острую и хроническую. Причинами острой МР мо-

гут быть инфаркт миокарда, инфекционный эндо-

кардит (ИЭ), тупая травма сердца, при этом в левом

желудочке (ЛЖ) происходит внезапная перегрузка

объемом. Ввиду «неподготовленности» левых отде-

лов сердца быстро развивается застой в малом круге

кровообращения, что приводит к острой сердечной

недостаточности. Развитие острой МР требует сроч-

ного оперативного вмешательства.

Среди наиболее частых причин развития хрони-

ческой МР можно выделить:

— воспалительные (РЛ, системная красная вол-

чанка и др.);

— дегенеративные (пролапс митрального кла-

пана — ПМК, дисплазия соединительной ткани,

кальциноз);

— инфекционные (ИЭ);

— структурные (разрыв хорд, повреждение со-

сочковых мышц, дилатация митрального кольца

и полости ЛЖ, гипертрофическая кардиомиопатия);

— врожденные аномалии.

Для МР ревматического генеза характерно поя-

вление первых симптомов заболевания (атаки по-

лиартрита, ревмокардита, хореи) в детском/подро-

стковом возрасте; в анамнезе, как правило, имеется

указание на частые тонзиллофарингиты.

При аускультации сердца I тон над верхушкой

ослаблен, выслушиваются интенсивный систоли-

ческий шум, примыкающий к I тону, занимающий

более 1/2 систолы, проводящийся в подмышечную

область (шум лучше всего выслушивается на вер-

хушке сердца в фазу выдоха, особенно в положении

на левом боку после физической нагрузки), а также

акцент II тона над легочной артерией. МР у таких

пациентов часто сочетается с митральным стенозом.

Ревматический генез подтверждается данными эхо-

кардиографического исследования (ЭхоКГ):

— булавовидное краевое утолщение митраль-

ной створки;

— гипокинезия задней митральной створки;

— МР I—III степени;

— преходящий куполообразный диастоличе-

ский изгиб передней митральной створки.

МР в результате миксоматозной дегенерации ство-рок (МДС) чаще встречается у женщин моложе 40 лет,

обычно клинически незначима и, как правило, возни-

кает на фоне дисплазии соединительной ткани. В слу-

чае выявления такой патологии у лиц пожилого воз-

раста высока вероятность разрыва хорд. Клиническая

картина МДС обусловлена ПМК. По этиологии выде-

ляют первичный (или идиопатический) и вторичный

ПМК, ассоциированный с врожденными пороками

сердца, гипертрофической кардиомиопатией, син-

дромом Вольфа — Паркинсона — Вайта, системными

васкулитами и др. В анамнезе у больных могут быть

транзиторные ишемические атаки и приступы страха

(панические атаки). При аускультации — средне- или

позднесистолический щелчок, позднесистолический

шум (отставленный от I тона), иногда — голосистоли-

ческий шум (у молодого пациента). При ЭхоКГ обна-

руживается систолическое смещение митральных

створок в сочетании с МР I—IV степени (табл. 1).

Несмотря на широкое распространение ПМК,

в подавляющем большинстве случаев данная пато-

логия не требует хирургического лечения. Степень

МР при ПМК, так же как при ишемическом повре-

ждении, как правило, остается умеренной, однако

является наиболее частой причиной дилатации же-

лудочков и систолической дисфункции.

МР в результате кальциноза митрального кольцавстречается в 8,5—10% случаев у пациентов старше

50 лет, в 2—3,5 раза чаще у женщин и обычно ассо-

циируется с кальцинированным аортальным стено-

зом, ПМК и сахарным диабетом 2-го типа (табл. 2).

Кальциноз митрального кольца обычно протекает

бессимптомно и чаще всего обнаруживается случайно.

Таблица 1. С т е п е н и т я ж е с т и П М К ( п о д а н н ы м Э х о К Г )

СтепеньПрогиб створки митрального клапана

в полость левого предсердия, мм

I 3—5

II 6—9

III > 9

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

Симптомы появляются при выраженной МР, аритми-

ях или нарушениях проводимости. Так как митральное

кольцо тесно прилегает к пучку Гиса, кальциноз может

затронуть проводящую систему сердца. Блокады но-

жек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады и фиб-

рилляция предсердий наблюдаются у 30% пациентов

с кальцинозом митрального клапана. Заболевание мо-

жет осложниться тромбоэмболией кальцинатами, об-

струкцией митрального клапана и ИЭ.

Другой разновидностью МР неревматического

генеза является ишемическая дисфункция папилляр-ных мышц, которая может осложниться разрывом со-

сочковых мышц при инфаркте миокарда, что в 80—

90% случаев приводит к летальному исходу. Ишеми-

ческая дисфункция папиллярных мышц имеется

у 10% больных с постинфарктным кардиосклерозом

и может быть причиной застойной сердечной недос-

таточности. У таких больных проведение пластики

клапана часто затруднительно, так как сам клапан

обычно сохраняет нормальное анатомическое строе-

ние, а МР является результатом повреждения самих

папиллярных мышц. С другой стороны, выполнение

аортокоронарного шунтирования может улучшить

функцию ЛЖ и уменьшить степень МР.

При ишемической дисфункции папиллярных

мышц I тон над верхушкой сохранен, выслушивает-

ся систолический шум, который, в отличие от МР

ревматического генеза, начинается в середине сис-

толы и нарастает ко II тону, а не убывает и не изме-

няется в отличие от физиологического шума при пе-

ремене положения тела.

Определение причины МР необходимо для про-

гнозирования исхода заболевания, тактики медика-

ментозного лечения, а также решения вопроса о не-

обходимости хирургического вмешательства.

При обследовании больных с хронической МР

наиболее важным показателем служит динамика пе-

реносимости физических нагрузок. ЭКГ и рентгено-

логическое исследование помогут в оценке сердеч-

ного ритма и размеров сердца. ЭхоКГ необходима

для оценки структуры клапанов, расчета объемов

и размеров камер сердца, вычисления фракции вы-

броса, степени регургитации и измерения давления

в легочной артерии (так как признаки легочной ги-

пертензии могут свидетельствовать о выраженном

процессе и неблагоприятном прогнозе). Этот метод

также зачастую позволяет установить причину МР.

Для определения тактики ведения больного необхо-

димо оценить тяжесть МР. Выделяют следующие

клинико-инструментальные признаки тяжести МР:

— систолический шум высоких градаций;

— функциональный класс сердечной недоста-

точности;

— фракция выброса (норма 60%);

— конечно-систолический размер ЛЖ (норма

40 мм).

Катетеризация сердца выполняется для уточне-

ния функции ЛЖ, степени МР, наличия сопутствую-

щей ИБС, пороков других клапанов, вовлечения пра-

вых отделов сердца и степени легочной гипертензии.

Большинству больных с пороками сердца не требует-

ся выполнения катетеризации, однако это исследова-

ние оправдано при выраженном различии в клиниче-

ской и эхокардиографической картине [3]. Основное

показание к катетеризации сердца при МР — запла-

нированное хирургическое вмешательство.

Динамическое наблюдения больных с хрониче-

ской МР проводится с целью выявления изменений

фракции выброса ЛЖ и переносимости физических

нагрузок, которые могут наблюдаться при отсутствии

клинических изменений. Больные с бессимптомным

течением МР легкой и умеренной степени при отсут-

ствии данных за расширение и снижение сократимо-

сти ЛЖ могут обследоваться раз в год; их следует пре-

дупредить о необходимости обращения к врачу в слу-

чае прогрессирования клинической симптоматики.

У больных с бессимптомным течением тяжелой МР

обследование проводится 1 раз в 6—12 мес.

Необходимо помнить, что контроль функции

ЛЖ может быть неточен при использовании показа-

теля фракции выброса ЛЖ, так как перегрузка объе-

мом иногда приводит к его псевдонормальному зна-

чению. Тем не менее, согласно последним междуна-

родным клиническим исследованиям, предопераци-

онный показатель фракции выброса является важ-

ным предиктором послеоперационной выживаемо-

сти у больных с МР [3]. Как прогностический пока-

затель послеоперационной летальности может быть

взят также показатель конечного систолического

размера ЛЖ. Этот размер в меньшей степени, чем

фракция выброса, зависит от нагрузки. Благоприят-

ным перед оперативным вмешательством считается

конечный систолический размер менее 45 мм.

Аортальный стенозАС — это самый частый порок у пожилых боль-

ных. Его распространенность, по данным разных ав-

торов, колеблется от 3—4 до 7% [3]. С возрастом ча-

стота выявления данного порока увеличивается, со-

ставляя 15—20% у лиц старше 80 лет. Преобладаю-

щий пол мужской (2,4:1), однако в подгруппе с се-

нильным АС преобладают женщины.

54

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Таблица 2. С т е п е н и к а л ь ц и н о з а м и т р а л ь н о г о к л а п а н а

Степень Описание

I Очаговое отложение солей кальция в фиброзном кольце митрального клапана

II Начальное обызвествление створок митрального клапана, кальциноз фиброзного кольца

III Массивное обызвествление створок, фиброзного кольца и окружающих структур

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

55

Основными причинами АС являются:

— кальцинированный трехстворчатый аорталь-

ный клапан — 35%;

— кальциноз и стеноз врожденного двустворча-

того клапана — 30%;

— ревматический клапанный стеноз — сраще-

ние и кальцификация по краям створок — 17%;

— сочетанное поражение (стеноз и недостаточ-

ность клапана) неуточненной этиологии — 18%.

В течении АС у взрослых существует длительный

латентный период, когда происходит постепенное

увеличение обструкции и перегрузки давлением ми-

окарда левого желудочка, при полном отсутствии

каких-либо симптомов. Клинические проявления

приобретенного АС возникают обычно на пятом

или шестом десятилетии жизни и представлены

в виде стенокардии, обмороков, одышки, развивает-

ся также сердечная недостаточность.

Стенокардия наблюдается приблизительно у 2/3

пациентов с критическим АС, около половины из ко-

торых имеют выраженную обструкцию коронарных

сосудов. Обычно похожа на стенокардию, наблюдае-

мую у пациентов с ИБС, т.е. вызывается физической

нагрузкой и проходит в покое. У пациентов без коро-

нарной болезни сердца стенокардия развивается из-

за комбинации увеличенного потребления кислорода

гипертрофированным миокардом и снижения посту-

пления кислорода из-за чрезмерного пережатия ко-

ронарных сосудов. Редко стенокардия развивается

при эмболии кальцием коронарного русла.

Обморок является следствием снижения мозговой

перфузии, возникает, как правило, во время физиче-

ской нагрузки. При этом артериальное давление сни-

жается из-за системной вазодилатации на фоне фик-

сированного сердечного выброса. Появление обморо-

ков также связывается с разбалансировкой барорецеп-

торного механизма при выраженном АС и с особенно-

стями вазодепрессорной реакции на критическое уве-

личение систолического давления в ЛЖ, при физиче-

ской нагрузке. Предостерегающие признаки обморока

возникают довольно часто. Гипотензия при нагрузке

может проявляться приступами «внезапной бледности

с пепельным оттенком» или головокружения на высо-

те нагрузки. В настоящее время наиболее распростра-

ненным механизмом патогенеза нагрузочных обморо-

ков является активация барорецепторов ЛЖ с сопутст-

вующей артериальной гипотензи-

ей и последующей брадикардией.

Этот феномен назван рефлексом

Бецольда — Яриша. Наиболее ве-

роятной причиной обмороков,

возникающих вне физической

нагрузки, являются желудочко-

вые аритмии или транзиторные

нарушения проводимости, при-

чем последние упоминаются чаще

по причине анатомической близости кальцинирован-

ных структур и проводящих путей. Рефлекторная ги-

потензия и брадикардия могут приводить к значитель-

ному уменьшению коронарной перфузии с последую-

щим развитием фатальных ишемических желудочко-

вых аритмий, как при инфаркте миокарда, даже без

значимого стеноза коронарных артерий.

Одышка при физической нагрузке с ортопное, паро-ксизмальная ночная одышка, отек легких — проявления

различных стадий легочной венозной гипертензии. Это

относительно поздние признаки у пациентов с АС, и их

присутствие в течение более чем 5 лет скорее говорит

в пользу наличия поражения митрального клапана.

Поскольку сердечный выброс у пациентов с выра-

женным АС обычно сохраняется на достаточном уров-

не в течение многих лет, такие симптомы, как утомля-

емость, слабость, периферический цианоз и другие

клинические проявления низкого сердечного выбро-

са, обычно не выражены до поздних стадий болезни.

Допплеровская ЭхоКГ позволяет вычислить лево-

желудочковый — аортальный градиент давления, ис-

пользуя модифицированное уравнение Бернулли. Точ-

ность градиентов, определенных этим неинвазивным

методом, хорошо коррелирует с точностью определен-

ных путем катетеризации левых отделов сердца (табл. 3).

У пациентов с первоначальной пиковой скоро-

стью потока через аортальный клапан не менее 2,5 м/с

наблюдается ее ежегодное увеличение в среднем на0,3 м/с наряду со средним уменьшением площади аор-тального клапана на 0,1 см2 и увеличением среднего гради-ента на аортальном клапане на 7 мм рт. ст. ежегодно [3].

Бессимптомные пациенты имеют хороший про-

гноз. Внезапная смерть, как и обморк, у пациентов

с выраженным АС может быть вызвана недостаточ-

ной перфузией головного мозга на фоне аритмии.

Хотя выраженный АС — потенциально смертельное

заболевание, смерть (в том числе и внезапная) обыч-

но наблюдается у декомпенсированных пациентов.

Множество авторов, наблюдавших бессимптомных

пациентов с критическим АС, нашли, что внезапная

смерть чрезвычайно редка в этой группе [1].

Основные подходы к лечениюМедикаментозная терапия хронической ревмати-

ческой МР основывается на контроле симптомов по-

рока с помощью сердечных гликозидов, главными

причинами назначения которых служат наличие тахи-

Таблица 3. П о к а з а т е л и т я ж е с т и а о р т а л ь н о г о с т е н о з а

Показатель Легкий Умеренный Тяжелый

Скорость потока через аортальный клапан, м/с <3,0 3—4 >4

Градиент давления, мм рт. ст. <25 25—40 >40

Площадь аортального клапана, см2 >1,5 1,0—1,5 <1,0

Индекс площади аортального клапана, см2/м2 <0,6

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

систолической формы фибрилляции предсердий

и фракция выброса ЛЖ менее 30%, т.е. выраженная

систолическая дисфункция миокарда. При признаках

хронической сердечной недостаточности назначают

диуретики. Эффективность периферических вазоди-

лататоров, в том числе ингибиторов ангиотензин-

превращающего фермента (ИАПФ), не доказана [6].

Медикаментозная терапия хронической ишеми-

ческой МР должна складываться из комплексного

назначения диуретиков, ИАПФ (особенно при нали-

чии артериальной гипертензии, хронической сердеч-

ной недостаточности), бета-адреноблокаторов [5].

Диуретики назначают ежедневно в минималь-

ных дозах для достижения необходимого положи-

тельного диуреза + 200 мл. Начинают подбор тера-

пии с малых доз, например фуросемид с 20—40

мг/сут, увеличивая при необходимости дозу до 40—

80 мг/сут; этакриновая кислота — с 50 до 100 мг/сут.

Консервативная терапия пациентов с АС напра-

влена на замедление скорости прогрессирования

АС, облегчение симптомов заболевания, лечение со-

путствующей патологии.

Лечение симптомов АС весьма проблематично,

так как выбор медикаментозной терапии ограничен

малым размером аортального отверстия [6]. Деком-

пенсированные пациенты с выраженным АС должны

быть направлены на операцию протезирования аор-

тального клапана, поскольку медикаментозная тера-

пия малоэффективна. Однако лекарственная терапия

может быть необходима для пациентов, которые при-

знаны неоперабельными, обычно вследствие сопутст-

вующей патологии. Сердечные гликозиды показаны

при увеличении объема ЛЖ или снижении фракции

выброса до 30% и ниже. Однако они не рекомендуют-

ся при площади аортального клапана менее 1,0 см2 [5].

Хотя мочегонные средства дают положительный

эффект при чрезмерном накоплении жидкости, их

следует использовать с осторожностью, так как гипо-

волемия, уменьшая повышенное конечное диастоли-

ческое давление в ЛЖ, приводит к снижению сердеч-

ного выброса и часто вызывает ортостатическую ги-

потензию. Бета-блокаторы угнетают сократительную

функцию миокарда, усугубляют недостаточность ЛЖ,

поэтому противопоказаны при АС. ИАПФ использу-

ют с большой осторожностью под контролем артери-

ального давления и функции почек. В настоящее вре-

мя изучается возможность применения статинов для

замедления скорости прогрессирования стеноза [6].

Динамическое наблюдение больных пороками

сердца должно включать анализ жалоб пациента

и проведение ЭхоКГ каждые 6—12 мес, профилак-

тику осложнений (ИЭ, тромбоэмболии), решение

вопроса о кардиохирургической коррекции порока.

В настоящее время антикоагулянтная терапия

показана следующим категориям больных пороками

сердца [6, 7]:

— пациентам с ревматическим пороком и фиб-

рилляцией предсердий (или с эмболиями в анамнезе);

— всем пациентам с механическими клапана-

ми — варфарин пожизненно;

— пациентам с биопротезами или после прове-

дения реконструктивных операций на митральном

клапане — варфарин пожизненно при фибрилляции

предсердий, хронической сердечной недостаточно-

сти, систолической дисфункции ЛЖ (фракция вы-

броса менее 30%);

— варфарин в течение первых 3 мес после био-

протезирования или реконструктивных операций на

митральном клапане при отсутствии фибрилляции

предсердий, хронической сердечной недостаточно-

сти с последующим переходом на аспирин.

Профилактика ИЭ включает в себя применение

антибактериальных средств перед предстоящими

медицинскими манипуляциями пациентами, имею-

щими высокий или средний риск развития ИЭ

(табл. 4) [8—11]. В соответствии с рекомендациями

Европейского общества кардиологов, лицами с вы-

сокой степенью риска считаются больные, ранее пе-

ренесшие ИЭ, с ревматическими и врожденными

пороками сердца, коарктацией аорты. Средний риск

имеют пациенты с МР или утолщением створок ми-

трального клапана, с изолированным митральным

стенозом, стенозом легочной артерии, гипертрофи-

ческой кардиомиопатией.

56

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Таблица 4. Г р у п п ы р и с к а р а з в и т и я И Э

Высокий риск Умеренный риск Низкий риск

• Эпизоды ИЭ в анамнезе• Клапанный протез• Врожденные пороки сердца

«синего» типа• Открытый артериальный проток• Пороки митрального и аортального

клапанов с регургитацией• Дефект межжелудочковой перегородки• Коарктация аорты• Ятрогенный аорто-пульмональный шунт• Пациенты, страдающие пороками сердца

с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями

• ПМК с регургитацией• «Чистый» митральный стеноз• Трикуспидальный порок сердца • Пульмональный стеноз• Асимметричная гипертрофия

межжелудочковой перегородки• Пациенты, имеющие бикуспидальный

аортальный клапан или комбинированныйаортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями

• Минимальные резидуальные нарушенияв первые 6 мес после коррекции порокасердца

• ПМК без регургитации• ПМК с регургитацией, определяемой

только инструментальными методами• Высокие изолированные дефекты

межпредсердной перегородки• Ишемическая болезнь сердца• Ревматические поражения сердца

без клапанной дисфункции• Перенесенная операция

аортокоронарного шунтирования• Хирургическая коррекция пороков сердца

с минимальными резидуальными пора-жениями (спустя 6 мес после операции)

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

57

Таблица 5. Рекомендации по профилактике ИЭ при медицинских манипуляциях у больных с пороками сердца

Область манипуляции Исходные условия Антибиотики и схема их применения

Полость рта, пищевод, дыхательные пути Стандартная схема Амоксициллин 2,0 внутрь за 1 ч до процедуры

Желудочно-кишечный Стандартная схема Ампициллин 2,0 в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 30—60 мин или урогенитальный тракт до процедуры; через 6 ч — ампициллин 1,0 в/в,

в/м или амоксициллин 1,0 внутрь

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

Выделяют диагностические и терапевтические

вмешательства, при которых обязательно показано

профилактическое назначение антибиотиков: брон-

хоскопия «жестким» инструментом, цистоскопия на

фоне инфекции мочевых путей, биопсия предста-

тельной железы или мочевыводящих путей, стомато-

логические манипуляции с риском повреждения де-

сен и слизистой оболочки, тонзиллэктомия и адено-

эктомия, дилатация пищевода или склеротерапия,

введение зондов в обтурированные желчные прото-

ки, трансуретральная резекция предстательной же-

лезы, дилатирование уретры, литотрипсия, гинеко-

логические операции в присутствии инфекции.

Наиболее распространенные режимы профила-

ктики ИЭ нативного клапана представлены в табл. 5

[8—10]. Однако даже адекватно проведенная профи-

лактика ИЭ не обеспечивает 100% снижение риска

возникновения новых случаев заболевания [10].

В качестве альтернативы амоксициллину и ампи-

циллину в настоящее время рассматривают назначе-

ние препаратов цефалоспоринового ряда [9]. Цефа-

лоспориновые антибиотики занимают одно из веду-

щих мест при лечении бактериальных инфекций раз-

личного генеза и различной локализации (табл. 6).

Широкий спектр антимикробной активности, хоро-

шие фармакокинетические свойства, низкая токсич-

ность, синергизм с другими антибиотиками делают

цефалоспорины препаратами выбора при многих

инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Группа цефалоспориновых антибиотиков насчи-

тывает около 60 различных препаратов, которые

принято разделять на генерации (или поколения).

Цефалоспорины I поколения проявляли активность

в основном к грамположительным и к некоторым

грамотрицательным бактериям. Они не устойчивы

к гидролитическому действию β-лактамаз, разруша-

ющих β-лактамное кольцо антибиотика, что приво-

дит к потере антимикробной активности. Цефа-

лоспорины II поколения обладают более высокой

чувствительностью в отношении грамотрицатель-

ных бактерий, более широким спектром действия,

но некоторой устойчивостью к действию β-лакта-

маз. К III поколению цефалоспоринов относятся

препараты, имеющие существенные отличия от пре-

дыдущих групп: высокая активность в отношении

семейства Enterobacteriaceae, гемофильной палочки,

гонококков, менингококков и меньшая — в отноше-

нии грамположительных микроорганизмов.

Одним из представителей цефалоспоринов III по-

коления является цефтриаксон (Роцефин;

«Ф. Хоффманн-Ля Рош ЛТД»). Цефтриаксон имеет

более широкий спектр антимикробной активности,

отличается наилучшими фармакокинетическими по-

казателями и самым продолжительным периодом по-

лувыведения из всех известных цефалоспоринов

III поколения. Это позволяет поддерживать терапев-

тические концентрации в течение 24 ч после однократ-

ной инъекции препарата в крови, тканях и биологиче-

ских жидкостях [12—14]. Антибиотик обладает устой-

чивостью к β-лактамазам и высокой проницаемостью

через стенку грамотрицательных микроорганизмов.

Роцефин — цефалоспорин широкого спектра

действия с длительным периодом полувыведения,

что позволяет вводить его внутривенно либо внутри-

мышечно 1 раз в день. Роцефин рекомендуется для

профилактики ИЭ при аллергии к пенициллинам,

при неэффективности пенициллинов, хронической

почечной недостаточности и у больных старше 65 лет.

Учитывая широкий спектр действия, доказан-

ную активность против большинства возбудителей,

высокий индекс пенетрации, двойной компенсатор-

ный путь выведения (не требуется подборки дозы

у пациентов с почечной или печеночной недоста-

точностью), клинически доказанную эффектив-

ность как монотерапии, так и в комбинации с ами-

ногликозидами, Роцефин имеет большое значение

в клинической практике [12—15].

Следует отметить, что в настоящее время обсужда-

ются новые рекомендации по профилактике ИЭ Аме-

риканской кардиологической ассоциации (2007),

в которых необходимость проведения антибиотико-

профилактики сводится лишь к нескольким клиниче-

ским ситуациям (группа наиболее высокого риска не-

благоприятного исхода вследствие развития ИЭ) [16]:

— наличие искусственных клапанов сердца;

— предшествующий ИЭ;

— врожденные пороки сердца:

• некорригированные «синие» пороки серд-

ца, в том числе с наличием паллиативных

шунтов и путей;

• полностью восстановленные дефекты

сердца простетическим материалом или

механическим средством, установленным

хирургическим путем или посредством ка-

тетера, в течение 6 мес после оперативного

вмешательства;

• оперированные пороки сердца с резиду-

альным дефектом в месте или вблизи про-

стетической заплатки или механического

клапана;

— состояния после трансплантации сердца

в случае развития поражения клапанов.

Основанием для пересмотра рекомендаций по

профилактике ИЭ Американской кардиологической

ассоциацией послужили результаты анализа боль-

шого числа клинических исследований, клиниче-

ский опыт ведущих кардиологических учреждений

за последние 20 лет [16]. Установлено, что бактерие-

мия вследствие рутинных ежедневных процедур (пе-

режевывание пищи, чистка зубов, использование

зубочисток и зубных нитей, ирригационных проце-

дур в ротовой полости) вызывает ИЭ с большей ве-

роятностью, чем проведение стоматологических

вмешательств. Выявлено, что проведение антибак-

териальной профилактики способно предотвратить

очень незначительное число случаев ИЭ, даже если

такая профилактика будет обладать 100% эффектив-

ностью. В заключение эксперты Американской кар-

диологической ассоциации выделили ряд ключевых

моментов, касающихся профилактики ИЭ.

1. Проведение антибактериальной профилакти-

ки нельзя обосновать лишь наличием высокого рис-

ка развития ИЭ.

2. Ограничить показания к профилактике ИЭ

перечнем состояний, приведенным выше (группа

наиболее высокого риска).

3. Антибактериальная профилактика более не

рекомендуется пациентам с врожденными пороками

сердца, за исключением отнесенных в группу наибо-

лее высокого риска.

4. Антибиотикопрофилактика рекомендуется

при проведении всех стоматологических процедур,

включающих манипуляции с тканями десен или пе-

риапикальной областью зубов или повреждений

слизистой оболочки полости рта исключительно

у пациентов группы наиболее высокого риска.

(Примечание. Для следующих процедур антибакте-

риальная профилактика ИЭ более не показана: ру-

тинная анестезия через неинфицированные ткани,

проведение рентгенологического исследования зу-

бов, установка или снятие ортодонтических проте-

зов и их подгонка, установка брекетов, снятие «зуб-

ного камня», кровотечение вследствие травмы губ

или слизистой оболочки полости рта.)

5. Антибактериальная профилактика рекоменду-

ется для процедур на дыхательном тракте, коже, кож-

ных структурах, скелетно-мышечной ткани исключи-

тельно у больных группы наиболее высокого риска.

6. Проведение антибактериальной профилакти-

ки исключительно с целью предотвращения ИЭ при

проведении манипуляций на желудочно-кишечном

или мочеполовом трактах не показано.

7. Авторы рекомендаций подчеркивают, что для

состояний, указанных в алгоритмах профилактики

ИЭ от 1997 г. (Американской кардиологической ас-

социации/Американской коллегии кардиологов)

антибактериальная профилактика более не показа-

на, в том числе при прокалывании ушей, пирсинге,

татуаже, при ведении естественных родов и проведе-

нии гистерэктомии.

Таким образом, тактика ведения больного с по-

роками сердца складывается из оценки этиологии

заболевания, наличия нарушений внутрисердечной

гемодинамики и признаков сердечной недостаточ-

ности, а также риска развития тромбоэмболических

осложнений и ИЭ. Именно адекватная профилакти-

ка серьезных осложнений приобретенных пороков

сердца определяет прогноз жизни пациента.

58

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Таблица 6. Г р у п п а ц е ф а л о с п о р и н о в

I поколение II поколение III поколение IV поколение

Парентеральные

Цефазолин Цефуроксим Цефотаксим ЦефепимЦефтриаксонЦефтазидимЦефоперазон

Цефоперазон/сульбактам

Пероральные

Цефалексин Цефуроксим аксетил ЦефиксимЦефадроксил Цефаклор Цефтибутен

Активны в отношении Активны в отношении Str. spp. Активны в отношении Str. spp. Все свойства III поколения;Streptococcus spp. (S. pyogenes, и Staph. spp, пневмококков, и Staph. spp., S. aureus (кроме кроме того, активенS. pneumoniae) и метициллино- Neisseria spp., Haemophilus spp., MRSA), пневмококков, в отношении P. aeruginosa,чувствительных Staph. spp. E. coli, Shigella spp., Salmonella spp., Neisseria spp., менингококков, Enterobacter spp., C. freundii,(МRSA), пневмококков. P. mirabilis, Klebsiella spp., Haemophilus spp., в отношении Serratia spp., M. morganii,Практически не действуют P. vulgaris, C. diversus практически всех представителей P. stuartii, P. rettgeriна грамотрицательную флору семейства Enterobacteriaceae

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

59

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

1. Supino P.G., Borer J.S., Yin A. et al.

The epidemiology of valvular heart dis-

eases: the problem is growing. Adv Cardiol

2004;41:9—15.

2. Segal B.L. Valvular heart disease,

Part 2. Mitral valve disease in older adults.

Geriatrics 2003;58(10):26—31.

3. ACC/AHA 2006 guidelines for the

management of patients with valvular heart

disease: a report of the American College

of Cardiology/American Heart Association

Task Force on Practice Guidelines (writing

committee to revise the 1998 Guidelines

for the Management of Patients With

Valvular Heart Disease): developed in col-

laboration with the Society of

Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed

by the Society for Cardiovascular

Angiography and Interventions and the

Society of Thoracic Surgeons. Circulation

2006;114(5): 84—231.

4. Iung B., Baron G., Butchart E.G. et al.

A prospective survey of patients with valvu-

lar heart disease in Europe: The Euro

Heart Survey on Valvular Heart Disease.

Eur Heart J 2003;24(13):1231—43.

5. Boon N.A., Bloomfield P. The medical

management of valvular heart disease.

Heart 2002;87:395—400.

6. Salem D.N., Stein P.D., Al-Ahmad A.

et al. Antithrombotic therapy in valvular

heart disease--native and prosthetic: the

Seventh ACCP Conference on

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.

Chest 2004;126(3 Suppl):457—82.

7. Kremer R., Samama M. Guidelines for

the prevention of thromboembolic events

in valvular heart disease. Eur Heart J

1995;16:1320—30.

8. Tornos P., Iung B., Permanyer-Miralda G.

et al. Euro heart survey Infective endo-

carditis in Europe: lessons from the Euro

heart survey. Heart 2005;91:571—5.

9. Horstkotte D., Follath F., Gutschik E.

et al. Guidelines on prevention, diagnosis

and treatment of infective endocarditis.

The task force on infective endocarditis of

the European Society of Cardiology. Eur

Heart J 2004;25:267—76.

10. Sanders G.P., Yeon S.B., Grunes J.

Impact of a Specific Echocardiographic

Report Comment Regarding Endocarditis

Prophylaxis on Compliance with American

Heart Association Recommendations.

Circulation 2002;106:300—3.

11. Aguiar-Souto P., Mirelis J.G.,

Silva-Melchor L. et al. Guidelines on the

management of valvular heart disease. The

Task Force on the Management of Valvular

Heart Disease of the European Society of

Cardiology. Eur Heart J 2007;28(2):230—68.

12. Brogden R.N., Ward L. Ceftriaxone:

a reappraisal of its antibacterial activity

and pharmacokinetic properties, and an

update on its therapeutic use ivith par ticu-

lar reference to once-daily administration.

Drugs 1988;35:604—5.

13. Stratton C.W., Anthony L.B.,

Johnston P. A review of ceftriaxone: a long

acting cephalosporin. Am J Med Sci

1988;296:221—2.

14. Woodfield J.C., Van Rij A.M.,

Pettigrew R.A. et al. A comparison of the

efficacy of ceftriaxone and cefotaxime in

abdominal surgery. Am J Sirg

2003;185(1):45—9.

15. Lambert P.A., Conway B.R.

Pharmaceutical quality of ceftriaxone

generic drug products compared with

Rocephin. J Chemother 2003;15(4):357—68.

16. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M.

Prevention of infective endocarditis.

Guidelines From the American Heart

Association. A Guideline From the

American Heart Association Rheumatic

Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease

Committee, Council on Cardiovascular

Disease in the Young, and the Council on

Clinical Cardiology, Council on

Cardiovascular Surgery and Anesthesia,

and the Quality of Care and Outcomes

Research Interdisciplinary Working Group.

Circulation 2007 (publish ahead of print).

Л И Т Е Р А Т У Р А

ЛЕЧЕНИЕ ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА

В.В. ФадеевФГУ Эндокринологический научный центр росмедтехнологий, Москва

TREATMENT FOR EUTHYROID GOITER

V.V. Fadeyev Endocrinology Research Center, Russian Medical Technology Agency, Moscow

The paper briefly summarizes the present views of pathogenetic therapy for euthyroid goiter. It considers the advan-

tages, disadvantages, and potential efficiency of monotherapy with iodines, suppressive therapy with levothyroxine,

and combined therapy with iodines and levothyroxine. The principles of postoperative prevention of recurrent goiter

are described.

Key words: euthyroid goiter, levothyroxine, iodines

Контакты: Валентин Викторович Фадеев walfad@nccom.ru

В статье кратко суммированы современные представления о патогенетической терапии эутиреоидного зоба.

Рассматриваются преимущества, недостатки и потенциальная эффективность монотерапии препаратами

йода, супрессивной терапии препаратами левотироксина и комбинированной терапии препаратами йода

и левотироксина. Описываются принципы послеоперационной профилактики рецидива зоба.

Ключевые слова: эутиреоидный зоб, левотироксин, препараты йода

Определение зоба Зобом обозначается увеличение щитовидной

железы (ЩЖ). В соответствии с принятыми на сего-

дняшний день нормативами увеличенным считается

объем ЩЖ, измеренный при УЗИ, более 18 мл

у женщин и 25 мл у мужчин [1]. Общепринятые кли-

нически адаптированные референтные объемы ЩЖ

для детей на сегодняшний день отсутствуют, по-

скольку предлагаемые ВОЗ нормативы, которые

учитывают площадь поверхности тела ребенка, ре-

комендованы только для эпидемиологических ис-

следований, в которых распространенность зоба

у детей рассматривается как косвенный показатель

напряженности йодного дефицита.

Наиболее частым вариантом зоба является эути-

реоидный зоб, т.е. протекающий на фоне нормаль-

ной функции ЩЖ. В ряде случаев эутиреоидный зоб

обозначается термином «нетоксический», но такое

определение использовать менее предпочтительно.

Этиология и патогенез эутиреоидного зоба Наиболее частой причиной эутиреоидного зоба

является дефицит йода, который определяется на

всей территории России [1]. В эндемичных регионах

с йодным дефицитом связано около 90—95% случа-

ев увеличения ЩЖ; у детей — до 99%. Давид Марин

впервые в начале ХХ века научно обосновал связь

между йодным дефицитом и гиперпластическими

процессами в ЩЖ. Он впервые обнаружил зависи-

мость между объемом ЩЖ и содержанием в ней йо-

да, а также описал гистологические изменения, ха-

рактерные для эндемического зоба.

После того как была описана регуляция ЩЖ ги-

поталамо-гипофизарной системой, в частности от-

рицательная обратная связь между продукцией ТТГ

и Т4, в экспериментах на животных было показано,

что искусственно смоделированный тяжелейший

йодный дефицит приводит к повышению уровня

ТТГ и образованию зоба. В соответствии с этим была

выдвинута теория, согласно которой ТТГ оказывает

не только специфическое стимулирующее воздейст-

вие на ЩЖ, но и обусловливает ее увеличение, а сам

ТТГ стал расцениваться как основной трофический

стимулятор ЩЖ. Тем не менее по данным многих ра-

бот, у лиц, проживающих в регионах с нормальным

йодным обеспечением, а также умеренным и легким

дефицитом йода, уровень ТТГ существенно не отли-

чается; он повышается лишь при тяжелейшем йод-

ном дефиците, который встречается относительно

редко. В связи с этим формирование зоба стали объ-

яснять повышением чувствительности ЩЖ к эффе-

ктам ТТГ в условиях йодного дефицита. Вплоть до

последних 20 лет эта концепция абсолютно домини-

ровала и определяла основной подход к лечению зо-

ба — супрессивную терапию препаратами левотиро-

ксина (L-Т4), направленную на подавление эндоген-

ной продукции ТТГ. Уже первые проспективные

и рандомизированные исследования показали, что

использование для лечения йододефицитного зоба

препаратов йода оказалось сопоставимо по эффек-

тивности, а с другой стороны, по сравнению с су-

прессивной терапией L-Т4 назначение препаратов

йода приводило к значительно более стойкой стаби-

лизации объем ЩЖ [2] (см. таблицу).

Кроме того, эту концепцию подтвердили резуль-

таты ряда исследований in vitro и in vivo, в которых

были получены новые данные об ауторегуляции

ЩЖ йодом и аутокринными ростовыми факторами(АРФ) [3]. По современным представлениям, повы-

шение продукции ТТГ или повышение чувствитель-

ности к нему тироцитов не имеет первостепенного

значения в патогенезе йододефицитного зоба

(рис. 1). Основную роль в этом плане отводят АРФ,

в частности, инсулиноподобному ростовому факто-

ру 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальному ростовому

фактору (ЭРФ) и фактору роста фибробластов

(ФРФ), которые в условиях снижения содержания

йода в ЩЖ оказывают мощное стимулирующее воз-

действие на тироциты. Основным физиологическим

блокатором продукции АРФ является йод, связан-

ный с непредельными жирными кислотами (йодла-

60

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Р е з у л ь т а т ы к л и н и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й , о ц е н и в а ю щ и х р а з л и ч н ы е с х е м ы л е ч е н и я э у т и р е о и д н о г о й о д о д е ф и ц и т н о г о з о б а

Автор (год)Пациенты Дозы, мкг/сут Уменьшение объема ЩЖ, %

n Возраст L-T4 KI L-T4 + KI L-T4 KI L-T4 + KI

P. Schumm (1983) 53 14—35 100 130 100 + 130 20 30

T. Olbricht (1985) 39 18—63 100 500 28 22

B. Leisner (1985) 55 5—17 100 37

P. Pfannenstiel (1988) 74 28,1±7,5 150 100 + 100 25 30

G. Hintze (1989) 166 30—60 150 400 75 + 200 32 38 38

A. Hotze (1989) 82 18—31 100 100 + 100 24 40

D. Einenkel (1992) 30 13—15 100 150 50 + 100 42 52 51

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

ктоны). В экспериментальных работах было пока-

зано, что аутокринная продукция тироцитами

ИРФ-1 может быть полностью блокирована йодом

[3]. Более того, рост изолированных интактных

фолликулов ЩЖ, содержащих достаточное коли-

чество йода, не удается простимулировать введени-

ем ТТГ, а при блокаде рецепторов ИРФ-1 специфи-

ческими антителами ТТГ не способен оказать тро-

фические эффекты на тироциты.

Естественное течение йододефицитного зоба Диффузный эутиреоидный зоб — самое частое,

но при этом самое безобидное и легко излечимое

заболевание ЩЖ. Сам по себе небольшой эутирео-

идный зоб на момент постановки диагноза не несет

никакой опасности. Опасность для здоровья чело-

века диффузного эутиреоидного зоба определяется

риском дальнейшего прогрессирования йододефи-

цитной патологии ЩЖ. Первым этапом прогресси-

рования является диффузное увеличение ЩЖ без

нарушения ее функции. В зависимости от выражен-

ности йодного дефицита диффузный зоб может

формироваться у 10—80% населения. Отдельные

клетки ЩЖ оказываются более чувствительными

к стимуляции АРФ, в результате чего получают пре-

имущественный рост. Так формируется узловой

и многоузловой эутиреоидный зоб. На очередном

этапе описанные компенсаторные процессы приоб-

ретают патологическое значение. В отдельных ак-

тивно делящихся тироцитах начинают запаздывать

репаративные процессы, в результате чего накапли-

ваются мутации, среди которых наибольшее клини-

ческое значение имеют так называемые активирую-

щие; в результате этих мутаций дочерние клетки

приобретают способность автономно, т.е. вне регу-

лирующих эффектов ТТГ, продуцировать тиреоид-

ные гормоны. Конечным этапом естественного мор-

фогенеза йододефицитного зоба является узловойи многоузловой токсический зоб [4]. Этот процесс за-

нимает многие десятилетия, вследствие этого узло-

вой и многоузловой эутиреоидный и токсический

зоб наиболее часто встречается у лиц пожилого воз-

раста. По данным многих эпидемиологических ис-

следований, одной из наиболее серьезных проблем

легкого и умеренного йодного дефицита является

высокая заболеваемость многоузловым и узловым

токсическим зобом в старшей возрастной группе.

Консервативное лечение йододефицитного зоба Супрессивная монотерапия препаратами L-Т4,

по современным патогенетическим представлени-

ям, не является лечением выбора при диффузном

эутиреоидном зобе. На первом этапе лечения

в большинстве случаев целесообразно назначение

йодида калия в дозе 100-200 мкг в день (например,

«Йодбаланс-100» и «Йодбаланс-200»). В контроли-

руемых клинических исследованиях (см. таблицу)

было показано, что на фоне терапии йодидом за

первые 6 мес объем ЩЖ в среднем уменьшается на

30% (рис. 2). Основными преимуществами моноте-

рапии препаратами йода являются ее этиотропный

характер, безопасность, отсутствие необходимости

в подборе дозы и в проведении частых гормональ-

ных исследований [5]. Супрессивная монотерапия

препаратами L-Т4 («Эутирокс»), направленная на

подавление продукции ТТГ (в пределах 0,1—0,4

мМЕ/л, что у взрослых, как правило, требует назна-

чения около 100 мкг L-Т4), весьма эффективна и до-

статочно быстро обусловливает уменьшение объема

ЩЖ (см. рис. 2), тем не менее после ее отмены зача-

стую происходит рецидив зоба (феномен рикошета;

рис. 3). Это объясняется тем, что на фоне монотера-

пии L-T4 ЩЖ обедняется йодом, что показали ис-

следования удаленной ткани ЩЖ у пациентов, по-

лучавших различные варианты лечения зоба (рис. 4).

На фоне терапии препаратами йода этого не проис-

ходит, в связи с чем эффект терапии остается стой-

ким. Назначая терапию L-Т4, всегда следует пом-

нить о том, что в организм вводится активный гор-

мон, оказывающий воздействие на большинство ор-

ганов и тканей, несмотря на то что это назначение

делается с целью воздействия на одну только ЩЖ за

счет подавления продукции ТТГ. В то же время йод

в организме оказывает воздействие практически ис-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

61

Рис. 1. Патогенез и лечение эутиреоидного зоба

Стимуляция Подавление

Рис. 2. Динамика объема ЩЖ на фоне лечения зоба

(P.M. Schumm, 1983)

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

Об

ъем

ЩЖ

, м

л

50

40

30

20

3 6 9 12

Срок наблюдения, мес

100 мкг KI

100 мкг L-T4

Йодтирокс

Препараты йода

Йод

ТТГ

Йодтирокс

Препараты левотироксина

Аутокринные местные тканевые

факторы роста ИРФ-1, ЭРФ, ФРФ

Гиперплазия тироцитов,

увеличение ЩЖ

Синтез тиреоидных гормонов,

гипертрофия тироцитов

Йодированные

липиды

(йодлактон)

ключительно на ЩЖ и в физиологических дозах аб-

солютно безопасен.

Хорошо себя зарекомендовавшей в клинических

исследованиях альтернативой монотерапии L-Т4 яв-

ляется комбинированное назначение йодида и L-T4.

Наиболее просто ее проводить при помощи препара-

тов, одновременно содержащих оба компонента —

и йод, и L-T4 в наиболее распространенных дозах.

Например, «Йодтирокс» в одной таблетке содержит

100 мкг L-T4 и 100 мкг йодида калия. Такой препарат

воздействует сразу на два основных патогенетиче-

ских механизма развития зоба (см. рис. 1). Основны-

ми плюсами комбинированной терапии являются

более быстрое достижение уменьшения объема ЩЖ

(за счет L-Т4) и нивелировка феномена отмены L-Т4

(рецидив зоба) за счет йодида, который предотвра-

щает снижение интратиреоидного содержания йода,

возникающего при монотерапии L-Т4 (см. рис. 4).

В принципе L-Т4 и йодид можно назначать и по-

следовательно: в начале быстрое достижение регрес-

са объема железы на фоне супрессивной терапии L-Т4

с последующим добавлением 100—200 мкг йодида.

Аргументом в пользу последовательного, а не одно-

временного назначения L-Т4 и йодида является тот

факт, что супрессия ТТГ, которая развивается на фо-

не назначения L-Т4, подавляет транспорт в ЩЖ йо-

да (получается, что один компонент терапии как бы

«мешает» другому). Тем не менее, по нашему мне-

нию, этот феномен вряд ли имеет существенное

клиническое значение, о чем свидетельствуют как

экспериментальные работы, изучавшие интрати-

реоидное содержание йода на фоне различных ва-

риантов терапии (см. рис. 4), так и клинические ис-

следования, показавшие высокую и долгосрочную

эффективность весьма популярных во многих стра-

нах фиксированных комбинаций L-Т4 и йодида.

Здесь хотелось бы заметить, что по данным мно-

гих клинических исследований, которые сравнива-

ли эффективность терапии йодидом, L-Т4 и их ком-

бинации, конечное уменьшение ЩЖ (в процентах

от исходного объема) на фоне всех трех схем сущест-

венно не различалось (см. рис. 3). Как уже указыва-

лось, отличался прогноз: с окончанием монотерапии

L-Т4 очень часто развивался рецидив зоба [2, 5].

Таким образом, лечение эутиреоидного зоба мо-

жет быть представлено в виде нескольких этапов.

В начале большинству пациентов необходимо назна-

чить монотерапию препаратами йода или комбини-

рованную терапию препаратами йода и L-T4. Пос-

ледняя, наряду с этим, может быть назначена при не-

эффективности монотерапии (рис. 5). При стойкой

нормализации объема ЩЖ необходимо предпринять

попытку возврата к монотерапии препаратами йода.

При обнаружении в ЩЖ одного или нескольких

пальпируемых и/или превышающих 1 см в диаметре

узловых образований пациенту показаны дополни-

тельные исследования: пункционная биопсия «узла»

и, в большинстве случаев (особенно, если речь идет

о лицах старше 50 лет), сцинтиграфия ЩЖ с целью

исключения функциональной автономии. В послед-

нем случае назначение пациенту препаратов йода не

показано, поскольку оно может вызвать декомпен-

сацию автономии с развитием тиреотоксикоза.

Есть ли ситуации, в которых более предпочти-

тельно назначение монотерапии L-Т4? Вопрос, ко-

торый часто обсуждается в этом контексте — безо-

пасность назначения йодида в ситуации, когда дан-

ные обследования не позволяют исключить у паци-

ента аутоиммунный тиреоидит (АИТ) как причину

увеличения ЩЖ. Сразу хотелось бы оговориться,

что в соответствии с рекомендациями практически

всех без исключения эндокринологических сооб-

ществ сам по себе АИТ в фазе эутиреоза не являет-

ся показанием к назначению какой-либо терапии.

Вопрос о назначении супрессивной терапии может

рассматриваться при АИТ в относительно редких

ситуациях значительного увеличения ЩЖ (гигант-

62

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Рис. 3. Динамика объема ЩЖ на фоне лечения зоба

(G. Hintze, J. Köberling, 1992)

4 8 12

Срок наблюдения, мес

Об

ъем

ЩЖ

, %

0

-10

-20

-30

-40

150 мкг L-T4

400 мкг KI

KI + L-T4

Лечение

Рис. 4. Уровень интратиреоидного йода на фоне лечения зоба

(H.J. Röher, 1986)

100 мкг KI 1114,6

Йодтирокс 942,4

L-T4 559,9

Без лечения 533,3

0 200 400 600 800 1000 1200

Содержание йода в ЩЖ, мкг/г ткани

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

ский зоб Хашимото встречается весьма редко,

и у большинства пациентов к этому времени уже

имеется гипотиреоз, сам по себе требующий замес-

тительной терапии). В целом нужно исходить из то-

го, что в йододефицитных регионах случаи значи-

тельного увеличении ЩЖ без нарушения ее функ-

ции в подавляющем большинстве случаев связаны

с эндемическим зобом. Последнему зачастую сопут-

ствуют те изменения, которые описываются и при

АИТ (умеренное повышение уровня антител к ЩЖ

и снижение ее эхогенности), поэтому обнаружение

последних, особенно порознь, не может быть осно-

ванием для постановки диагноза АИТ. Если диагноз

АИТ представляется весьма вероятным (с абсолют-

ной уверенностью об этом можно говорить только

при наличии гипотиреоза) и при этом у пациента

имеется небольшое увеличение ЩЖ на фоне эути-

реоза, оптимальной тактикой, по нашему представ-

лению, является динамическое наблюдение.

Особенности наблюдения пожилых пациентов По мере увеличения возраста и длительности

проживания в йододефицитном регионе возрастает

объем автономно функционирующей и автономно

пролиферирующей ткани ЩЖ. В связи с этим лече-

ние зоба у пожилых пациентов, как правило, не будет

столь эффективно, как у молодых. Как указывалось,

среди лиц старше 50—60 лет высока распространен-

ность узлового и многоузлового зоба и функцио-

нальной автономии ЩЖ. Это делает нецелесообраз-

ным назначение как препаратов йода, которые могу

привести к декомпенсации автономии и развитию

тиреотоксикоза, так и препаратов L-Т4, которые,

с одной стороны, при функциональной и пролифе-

ративной автономии малоэффективны, а с другой

стороны, в тех дозах, от которых можно ожидать ка-

кого-то эффекта, небезопасны.

Таким образом, у лиц старше 60

лет при зобе небольшого размера

с узловыми изменениями или

без них наиболее оправданной

тактикой следует признать ак-тивное наблюдение, подразумева-

ющее УЗИ и определение уровня

ТТГ с интервалом в 1—2 года.

Если все-таки принято решение

о назначении лечения, нужно

помнить о следующем:

— при наличии узловых об-

разований необходимо надежно

исключить функциональную ав-

тономию ЩЖ; для этого прово-

дится сцинтиграфия, а в идеале

супрессивная сцинтиграфия;

— назначая пожилым паци-

ентам L-Т4, нужно понимать,

что какой-либо эффект от этого

лечения возможен только на фоне назначения ре-

альных супрессивных доз препарата и этот эффект

может быть достигнут со значительно меньшей ве-

роятностью, чем у молодых людей; в связи с этим

назначение пожилым пациентам потенциально не-

эффективных малых доз L-Т4, которое часто аргу-

ментируется возрастом и сопутствующей патологи-

ей, нецелесообразно;

— субклинический тиреотоксикоз, в том числе

на фоне супрессивной терапии L-T4 у женщин в по-

стменопаузе, является доказанным фактором риска

остеопороза и фибрилляции предсердий.

Всем ли показано лечение? В соответствии со сказанным выше очевидно,

что не всем. Об этом наиболее явственно свидетель-

ствует тот факт, что по данным аутопсий распростра-

ненность многоузлового зоба в соответствующей

возрастной группе достигает 40% и более, при этом

эутиреоидный зоб, за исключением казуистических

случаев летального сдавления трахеи гигантским зо-

бом, не является причиной смерти. В связи с этим

влияние многоузлового эутиреоидного зоба неболь-

шого размера на продолжительность и качество

жизни весьма сомнительно, что и определяет наше

отношение к его потенциально небезопасному ак-

тивному лечению у пожилых людей.

При обнаружении зоба у молодых людей такти-

ка, безусловно, должна быть более активной, что оп-

ределяется потенциально большей эффективностью

и безопасностью препаратов йода и супрессивной те-

рапии L-T4. Тем не менее нужно помнить о том, что

описанные выше методы лечения наиболее эффек-

тивны при общем увеличении объема ЩЖ (т.е.

при диффузном и смешанном зобе), чего, к сожале-

нию, нельзя сказать об узловом зобе. Последние ре-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

63

Рис. 5. Схема лечения эутиреоидного зоба

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

Эутиреоидный зоб Йодбаланс-200

УЗИ ЩЖ через 6 месУменьшение или

нормализация объема ЩЖ

Отсутствие уменьшения

или дальнейшее увеличение объема ЩЖ

Йодбаланс-200 + Эутирокс

Йодтирокс

Эутирокс

Стойкая нормализация объема ЩЖ

УЗИ ЩЖ через 6 месУменьшение или

нормализация объема ЩЖ

комендации Американской тиреоидной ассоциации

и Американской ассоциации клинических эндокри-

нологов (AACE) по диагностике и лечению узлового

зоба признают супрессивную терапию препаратами

L-T4 неэффективной и потенциально небезопасной.

Ограничивается ли рекомендация о возможно-

сти активного наблюдения пациентов с эутиреоид-

ным зобом без назначения каких-либо препаратов

только пожилыми людьми? Конечно, нет. Если речь

не идет о зобе большого размера, отсутствие нару-

шения функции ЩЖ позволяет динамически на-

блюдать и молодых пациентов. Особенно ценным

такое динамическое наблюдение оказывается в си-

туациях, когда нет полной уверенности в поставлен-

ном диагнозе. В любом случае, если нет нарушений

функции ЩЖ, а при узловом зобе на основании

тонкоигольной биопсии исключена опухоль, вопрос

о назначении какой-либо терапии может быть без-

болезненно отложен.

Оперативное лечение и терапия радиоактивным 131IЕсли речь идет о диффузном эутиреоидном зобе,

операция может быть показана лишь при его гигант-

ском размере и/или при явлениях компрессии окру-

жающих органов. В случае многоузлового и узлового

зоба, в ситуациях, когда при помощи тонкоигольной

биопсии исключена опухолевая природа этих образо-

ваний, показанием для операции опять же является

компрессионный синдром и/или косметический де-

фект. Как в том, так и в другом случае, а также в це-

лом для лечения токсического и эутиреоидного зоба

серьезной альтернативой операции является терапия

радиоактивным йодом. Последний метод, как извест-

но, является лечением выбора при функциональной

автономии ЩЖ, а также в большинстве случаев бо-

лезни Грейвса (диффузного токсического зоба). На-

ряду с этим в последние несколько десятилетий в ми-

ре накоплен большой опыт лечения при помощи ра-

диоактивного 131I эутиреоидного зоба. Метод позво-

ляет неинвазивно буквально в течение нескольких

месяцев достичь уменьшения объема ЩЖ на 30—

50% даже после однократного введения изотопа. По-

является все больше данных об успешном лечении 131I

гигантского зоба с явлениями компрессии. Остается

сожалеть, что этот эффективный, безопасный и де-

шевый метод лечения малодоступен в России.

Послеоперационная профилактика Общая тенденция в хирургии ЩЖ в последние

десятилетия во многих западных странах заключает-

ся в том, что если хирургическая операция на ЩЖ по

поводу эутиреоидного зоба (не говоря уже про бо-

лезнь Грейвса и опухоли ЩЖ) вообще предпринима-

ется, удаляется большая часть органа (тиреоидэкто-

мия). Наряду с этим отсутствие в нашей стране еди-

ных подходов к оперативному лечению заболеваний

ЩЖ приводит к тому, что эндокринологи сталкива-

ются с пациентами, которым в одинаковых клиниче-

ских ситуациях выполняются совершенно разные по

объему операции. Наибольшие возражения вызыва-

ют операции, подразумевающие удаление (энуклеа-

цию) отдельных узловых образований, не может не

тревожить и огромное количество необоснованных

оперативных вмешательств по поводу банального уз-

лового и многоузлового коллоидного зоба.

Разбирая принципы профилактического лечения

после операций по поводу различных вариантов йо-

додефицитного зоба, прежде всего следует отметить,

что такая профилактика необходима. На это указы-

вает тот факт, что риск послеоперационного рециди-

ва зоба достаточно высок и варьирует от 20 до 80%.

Лечение будет зависеть от объема предпринятого

оперативного вмешательства, а точнее от объема ти-

реоидного остатка, который необходимо оценить

при помощи УЗИ. Наиболее прост этот алгоритм

в ситуации удаления большей части ЩЖ, которое

приводит к развитию гипотиреоза: после того как за-

местительная доза L-Т4 подобрана, как правило, не-

обходим лишь ежегодный контроль уровня ТТГ.

Если объем оставленной доли ЩЖ или суммар-

ный объем тиреоидного остатка достаточен для под-

держания эутиреоза (больше 8—10 мл), большинст-

ву пациентов показано назначение профилактиче-

ской монотерапии йодидом в дозе 200 мкг/сут

(«Йодбаланс-200»). Если на фоне монотерапии йо-

дидом по мере наблюдения со временем выявляется

повышение уровня ТТГ (развивается субклиниче-

ский гипотиреоз), лечение дополняется L-T4. Если

объем оставленной после операции ткани ЩЖ не

позволяет поддерживать эутиреоидное состояние,

пациенту наиболее целесообразно назначить комби-

нированную терапию препаратами L-T4 и йода:

L-T4 в этом случае будет замещать дефицит тирео-

идных гормонов, а йод способствовать профилакти-

ке рецидива узлового образования в оставленной

ткани ЩЖ [2]. С этой целью удобно использовать

фиксированные комбинации, содержащие в одной

таблетке йодид и L-T4 («Йодтирокс»).

64

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

1. Герасимов Г.А., Фадеев В.В.,

Свириденко Н.Ю. и др.

Йододефицитные заболевания

в России. Простое решение сложной

проблемы. М., Адамантъ; 2002.

2. Feldkamp J., Röher H., Scherbaum W.

Rezidivprophylaxe und medikamentЪse

Therapiestrategien nach Operationen an

der SchilddrЯse. Deutsches Аrzteblatt

1998;(95):A2324—88.

3. Gäertner R., Dugrillon A. From iodine

deficiency to goiter. Pathophysiology of

iron deficiency goiter [in German].

Internist (Berl) 1998;39(6):566—73.

4. Фадеев В.В. Диагностика и лечение

токсического зоба. РМЖ

2002;10(11):513—6.

5. Hüfner M. Thyroid hormones in the

treatment of iodine deficiency goiter.

Superfluous like goiter? [in German]

MMW Fortschr Med 2002;144(9):26—9.

Л И Т Е Р А Т У Р А

Введение

В последнее время в связи с влиянием возрастающих

статических нагрузок на позвоночник особую актуаль-

ность приобрела проблема болей в спине (БС) среди мо-

лодого взрослого населения. Большинство эпизодов БС

носят механический характер и вызваны мышечно-свя-

зочной дисфункцией, а также дегенеративными заболева-

ниями позвоночника.

Согласно современным представлениям, под дорсопа-

тиями подразумевают группу заболеваний костно-мышеч-

ной системы и соединительной ткани, связанных с патоло-

гией позвоночника, а под дорсалгией — болевые синдромы

в области туловища и конечностей невисцеральной этио-

логии, рассматриваемые в рамках дорсопатий.

Анализ медицинских причин дисквалификации летно-

го состава за последние 5 лет, проведенный в рамках «Кост-

но-мышечной декады» (The Bone and Joint Decade 2000—

2010), объявленной ВОЗ в 1999 г. [1], показал, что на долю

дорсопатии в структуре этих причин приходится более тре-

ти. При этом списание летного состава происходит в наи-

более зрелом в профессиональном отношении возрасте

(26—45 лет — 85%), и возраст дисквалификаций в связи

с БС год от года «молодеет». Кроме того, пилоты предпочи-

тают скрывать эпизоды БС от авиационного врача, что при-

водит к трансформации острого болевого эпизода в хрони-

ческий и чревато снижением безопасности полетов.

Среди основных стратегических задач авиационной

восстановительной медицины приоритетное значение

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

65

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

ОПЫТ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ПО ДОРСОПАТИЯМ

В ПРАКТИКЕ АВИАЦИОННОГО ВРАЧА

А.Н. Сапегин1, Ф.П. Ступин1, И.Н. Корякина1, Н.Г. Правдюк2

1ФГУ 7 ЦВКАГ МО РФ, Москва; 2Кафедра факультетской терапии

им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

EXPERIENCE IN SETTING UP AND INTRODUCING A DORSOPATHY INFORMATION SYSTEM IN AN AIRCRAFT PHYCISIAN’S PRACTICE

A.N. Sapegin1, F.P. Stupin1, I.N.Koryakina1, N.G. Pravdyuk2

17th Central Military Clinical Aviation Hospital of Ministry of Defense, Moscow; 2Acad. A.I. Nesterov Department

of Faculty Therapy, Russian State Medical University, Russian Agency for Health Care, Moscow

Objective: to set up an information system for physicians treating patients with musculoskeletal back pain.

Materials and methods. A list of informational parameters on the topic of studies and the ranges of their values, which

are most common in practice, has been made.

Results. Three major components of an information system: an expert database for the physicians of medical flight

inspection commissions; a knowledge base; and a dorsopathy database for researches, pedagogical and therapeutic-

and-prophylactic work, have been developed and tested.

Conclusion. The devised dorsopathy information system for an air crew may be a valuable means in improving the

mastery of beginning vertebral neurologists and simultaneously a tool for many researches on this problem.

Key words: dorsopathies, knowledge base, database.

Контакты: Анатолий Николаевич Сапегин ansapegin@yandex.ru

Цель. Исследование посвящено разработке информационной системы для врачей, имеющих дело с пациен-

тами со скелетно-мышечными болями в спине.

Материалы и методы. Сформированы перечень информационных параметров по теме исследований и диа-

пазоны их значений, наиболее часто встречающихся в практике.

Результаты. Разработаны и испытаны три основных компонента информационной системы: экспертная ба-

за данных для врачей врачебно-летных комиссий, база знаний и база данных по дорсопатиям для научной,

педагогической и лечебно-профилактической работы.

Выводы. Разработанная информационная система по дорсопатиям у летного состава может стать ценным

средством развития мастерства начинающих неврологов-вертебрологов и одновременно инструментом

многих научных исследований по данной проблеме.

Ключевые слова: дорсопатии, база знаний, база данных

имеют сохранение профессионального здоровья летного

состава и продление летного долголетия; профилактика

заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами

дисквалификации летного состава; восстановительное ле-

чение, медицинская и профессиональная реабилитация

летного состава при этих заболеваниях; снижение риска

возникновения заболеваний, снижающих безопасность

полетов.

Решение этих задач невозможно без накопления

и всестороннего анализа больших объемов информации,

которую можно получить при проведении врачебно-лет-

ной экспертизы (ВЛЭ).

В ходе изучения современного состояния этого воп-

роса выяснилось, что основная часть информации фикси-

руется врачами на бумажных носителях (истории болезни,

протоколы обследований, заключения специалистов

и т.п.), выполненных рукописно или на компьютере с ис-

пользованием текстовых редакторов, а обработка, как

правило, производится вручную, в редких случаях — с ис-

пользованием электронных таблиц прикладных программ

Microsoft Office (Microsoft Word и Microsoft Excel).

До настоящего времени опубликовано недостаточно

работ, посвященных вопросам проектирования, разработ-

ки и внедрения медицинских информационных систем.

В периодической печати имеются отдельные публикации,

посвященные некоторым аспектам медицинских инфор-

мационных систем [2—7], однако целостных завершенных

разработок явно недостаточно. Имеется несколько изда-

ний, посвященных общим вопросам медицинской инфор-

матики или описывающих применение информационных

технологий в медицинских исследованиях [8—10]. Анализ

данных литературы показал, что в авиационной медицине

не разработано ни одной автоматизированной информа-

ционной базы по дорсопатиям у летного состава с исполь-

зованием такого приложения Microsoft Office, как

Microsoft Access.

Разработка и внедрение систем ведения электронной

истории болезни (ЭИБ) по-прежнему остаются уделом

крупных университетских медицинских центров, а их мас-

совому распространению препятствуют отсутствие

средств для создания корпоративных сетей медицинских

учреждений общего и военного здравоохранения, сила

традиций во врачебной практике, недостаточно развитая

стандартизация медицинской терминологии, методов об-

следования и процедур обмена медицинскими данными.

Однако именно ЭИБ рассматривается большинством спе-

циалистов по медицинской информатике и телемедицине

как основа всех остальных решений. Очевидно, что без

ЭИБ нельзя создать ни эффективные системы обеспече-

ния принятия медицинских решений, ни экономически

оправданные телемедицинские технологии. Необходимо

не только улучшить техническую базу, финансирование

разработки и внедрения информационных систем,

но и наладить научно-практическое сотрудничество

с отечественными и зарубежными центрами в такой важ-

нейшей области, как ведение ЭИБ.

Цель нашей работы — оказание помощи клиницистам

и повышение эффективности их деятельности при обсле-

довании и ведении пациентов с дорсопатиями путем стру-

ктурирования и автоматизации сбора информации о па-

циентах.

Материалы и методы

Предмет настоящего исследования — изучение и раз-

работка автоматизированной системы сбора, накопления

и обработки медицинской информации по дорсопатиям

у летного состава. Основным методом изучения был кон-

тент-анализ традиционных видов медицинских и научно-

методических документов по теме исследования. Активно

использовались методы опроса и интервьюирования вра-

чей, имеющих большой клинический и экспертный опыт

ведения пациентов с дорсопатиями. Применялись совре-

менные технологии информационного поиска научно-ме-

тодической литературы по дорсопатиям и медицинским

информационным системам с использованием ресурсов

интернета. В качестве средств автоматизации использо-

вался пакет прикладных программ Microsoft Office

(Microsoft Word и Microsoft Access).

Организация ВЛЭ включает тщательный учет, много-

мерный анализ и составление различных форм отчетно-

сти. Важными показателями эффективности работы вра-

чебно-летных комиссий (ВЛК) являются оперативность,

полнота и достоверность представления данных о резуль-

татах проведения ВЛЭ за определенные временны’е пери-

оды. В решение этих вопросов существенный вклад может

внести создание компьютерных баз данных с возможно-

стями оперативного формирования структурированных

запросов и автоматизированной генерации отчетов.

Для тщательного изучения причин медицинской дис-

квалификации летного состава госпитальной ВЛК на пер-

вом этапе работы нами с привлечением профессиональ-

ных программистов1 разработана экспертная база данных

БД-ВЛК, включающая фактографическую информацию

(т.е. данные, описывающие конкретные факты, имеющие

количественное или логическое выражение).

На втором этапе работы анализировали состояние

проблемы по данным литературы. Изучали вопросы эпи-

демиологии, этиологии, патогенеза, клиники, лечения,

реабилитации, экспертизы и профилактики дорсопатий.

Проведенный информационный поиск, анализ и систе-

матизация литературных данных по дорсопатиям позво-

лили создать электронную базу знаний (БЗ «Дорсопа-

тии» — БЗ-Д).

Для постоянного длительного мониторирования со-

стояния здоровья летного состава, раннего выявления

и отслеживания динамики развития дорсалгий необходи-

ма разработка электронной базы данных по дорсалгиям

у летного состава (БД «Дорсалгии» — БД-Д), что и явилось

задачей третьего этапа работы.

66

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007М

ед

иц

ин

ск

ие

т

ех

но

ло

ги

и

1Программирование в среде C++ Builder 6.0 выполнили на-

чальник вычислительного центра ФГУ 7 ЦВКАГ МО РФ

С.И. Иванищев и программист А.М. Иванов

Результаты и обсуждение

Разработка базы данных ВЛЭРазработанная БД-ВЛК позволяет осуществлять опе-

ративный поиск необходимых данных по различным по-

исковым дескрипторам. Другой существенной возможно-

стью БД-ВЛК является автоматическое формирование

выборки из базы данных по выбранным пользователем

полям. Система позволяет формировать и запоминать как

стандартные (типовые — наиболее часто используемые),

так и произвольные запросы на выборку данных (рис. 1).

БД-ВЛК позволяет автоматически генерировать отчеты

с использованием различных вариантов представления дан-

ных (таблиц, списков, диаграмм). По желанию пользовате-

ля данные можно экспортировать в формат электронных

таблиц Microsoft Office Excel, а диаграмму копировать в бу-

фер обмена или сохранить как файл с расширением bmp.

Таким образом, экспертная база данных БД-ВЛК поз-

воляет:

— протоколировать результаты ВЛЭ госпиталя;

— оперативно просматривать базу данных ВЛК;

— осуществлять быстрый поиск конкретной инфор-

мации;

— формировать различные выборки, адекватные по-

ставленной задаче;

— оперативно формировать (генерировать) широкий

спектр статистических и эвристических отчетов (по инди-

видуально составленной форме);

— анализировать эффективность экспертной работы

отделений госпиталя и т.д.

Накопленные в этой базе данные за 5 лет, с 2002 г. по

настоящее время, подтверждают приоритет дорсопатий

среди основных причин преждевременной дисквалифика-

ции летного состава.

Разработка базы знаний по дор-сопатиям

БЗ-Д выполнена с использова-

нием текстовых и гипертекстовых

возможностей Microsoft Word стан-

дартного пакета прикладных про-

грамм Microsoft Office. Она состоит

из библиографического каталога,

электронной библиотеки и элек-

тронного словаря. Электронная би-

блиотека представляет собой обыч-

ный список литературы, составлен-

ный с учетом требований ГОСТ

7.1-2003 [11], но снабженный гипер-

ссылками на каждый включенный

в этот список литературный источ-

ник. Список позволяет производить

контекстный поиск необходимых

документов по ключевым словам

и выражениям, а гиперссылки дают

возможность быстро открывать лю-

бой источник для ознакомления

и работы с ним. Кроме этого, спи-

сок источников можно использовать при написании раз-

личных научных документов, включающих в себя список

литературы. При этом используется возможность встав-

ки в эти документы перекрестных ссылок, что значи-

тельно облегчает процесс подготовки любых научных

документов.

Таким образом, электронная БЗ-Д включает:

— библиографическую информацию (данные, кото-

рые очень трудно, а порой и невозможно четко структури-

ровать и строго классифицировать);

— отечественные и зарубежные руководства, учебные

пособия, методические материалы, книги и периодику по

дорсопатиям и близкой к ним патологии (около 600 ис-

точников с общим объемом более 50 мегабайт);

— словарь-справочник по дорсопатиям и близкой

к ним патологии (свыше 300 терминов).

Создание системы мониторирования по дорсалгиямАнализ обширной отечественной и зарубежной лите-

ратуры по дорсопатиям и опыт работы врачей Центра ме-

дицинской реабилитации (ЦМР) ФГУ 7 ЦВКАГ МО РФ

позволили нам составить перечень параметров фактогра-

фической диагностической информации, наиболее часто

используемых в лечебно-профилактической работе с па-

циентами этой нозологической группы. Для каждого ин-

формационного параметра был выявлен диапазон воз-

можных изменений значений (показателей) и перечень

качественных и количественных градаций. Затем была

спроектирована логическая структура базы данных.

Под ней понимается та совокупность файлов (электрон-

ных таблиц с фактографической информацией), содержа-

щихся в них полей и связей между ними, которую «видит»

система управления базой данных (СУБД). Исходя из ло-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

67

Рис. 1. Пример автоматического формирования выборки

из базы данных, разработанной БД-ВЛК

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

гической последовательности сбора диагностической ин-

формации и проведения профилактических, восстанови-

тельных и реабилитационных мероприятий была произве-

дена группировка информационных параметров в тради-

ционные для клинической практики группы.

Вначале на стадии предпроектного моделирования

структуры БД-Д были разработаны структурное вертебро-

логическое интервью, протоколы, формы записи в качест-

ве котерапевта в истории болезни о степени болевого син-

дрома, его генезе (спондилогенный или миофасциаль-

ный); функциональном диагнозе и прогнозе с обоснова-

нием экспертного решения, назначений по диагностике,

лечению и реабилитации и т.д.

В БД-Д включали летчиков с дорсопатиями или изме-

нениями функционального состояния позвоночника

и БС, не препятствующими летной работе; учитывали по-

ложительную мотивацию пилотов на продолжение летной

работы. Не включались данные пациентов со специфиче-

скими причинами БС (воспалительные и неопластиче-

ские процессы, висцеральная патология).

Созданная БД-Д представляет собой комплекс иерар-

хически связанных таблиц Microsoft Office Access и соз-

данных на их основе форм ввода данных. Основной набор

форм ввода клинико-физиологических данных («Пациен-

ты», «Летный формуляр», «Анамнез», «Статус», «АМСАТ»,

«Гониометрия», «Лечение» и др.) предназначен для врачей

автономных автоматизированных рабочих мест (АРМ)

при работе в локальной вычислительной сети ЦМР. В раз-

личные формы включены вербальная ранговая и числовая

ранговая шкалы боли, шкала самооценки боли по

Fishman, болевой индекс и другие методы оценки боли.

Кроме этого, разработана серия электронных форм

(анкет, опросников, тестов), заполняемых самим пациен-

том. Для объективизации болевых синдромов и контроля

эффективности лечения в ЦМР используются психологи-

ческие методы количественной оценки боли [12]: визуаль-

но-аналоговая шкала, три модификации болевого опрос-

ника Мак-Гилла [1, 13], комплексный болевой опросник

[14]. Для оценки качества жизни в БД-Д включены разра-

ботанные авторами электронные версии двух вариантов

(10 и 8 вопросов) Освестровского опросника при болях

в нижней части спины и один при болях в шее, двух инде-

ксов Вадделя (хронической нетрудоспособности и нару-

шения физического состояния) и др. [1, 15].

Учитывая возрастающее внимание исследователей

к психосоциальным факторам риска возникновения БС,

в состав БД-Д были также включены специально разрабо-

танные авторами электронные версии психодиагностиче-

ских методик («Шкала тревоги Кови», «Шкала депрессии

Цунга», «Шкала импульсивности Плучика» и др.).

Включенные в единую БД-Д электронные версии ре-

комендованных ВОЗ методов [1] должны позволить комп-

лексно оценить выраженность болевого синдрома и каче-

ство жизни при БС. Многомерная оценка боли с помо-

щью различных методик позволяет, по нашему мнению,

выявить случаи агравации и симуляции болей.

Дополнительные методы исследования включались

в БД-Д по принципу индикаторной диагностики и с при-

влечением разработанных и применяемых в ЦМР мето-

дов экспресс-диагностики функционального состояния

(АМСАТ), подвижности и асимметрии позвоночника,

функциональные позвоночные пробы Томайера, Шобе-

ра, Отта и др.

БД-Д позволяет генерировать результаты инструмен-

тальных методов обследования: рентгенографии, компью-

терной рентгеновской (КТ) или магнитно-резонансной

томографии (МРТ) позвоночника, электроэнцефалогра-

фии, дуплексной сонографии сосудов головы и шеи.

БД-Д использует существующую в Access систему

формирования простых и перекрестных запросов на вы-

борку и генерации отчетов.

Таким образом, электронная БД «Дорсалгии» включа-

ет различные модули:

— паспортные данные пациентов (модуль «Пациен-

ты»);

— формы ввода и регистрации диагностической ин-

формации (жалобы, анамнез жизни и болезни — модуль

«Анамнез», летный анамнез — модуль «Формуляр», объек-

тивный статус — модуль «Статус»; данные инструменталь-

ных и специальных исследований — модуль «Замеры»,

консультации и заключения специалистов, эпикризы, вы-

писки и представления на ВЛК — модуль ВЛК и др.);

— компьютерные тесты, шкалы и опросники, позволя-

ющие оценить уровень боли, качество жизни, психологиче-

ское состояние пациентов, а также получить другие интере-

сующие авиационного врача данные — модули самооценки;

— формы планирования и регистрации лечебно-про-

филактических мероприятий — модуль «Лечение».

Например, модуль «Пациенты» — это форма и соот-

ветствующая таблица, включающие группу основных ин-

формационных параметров, получаемых при регистрации

пациентов, направленных для восстановительного лече-

ния и реабилитации в ЦМР.

Нами разработано 5 форм ввода и регистрации диаг-

ностической информации («Формуляр», «Анамнез», «Ста-

тус», «Замеры» и «ВЛК»).

Форма «Формуляр» включает основные сведения лет-

ного анамнеза, климатогеографическую характеристику

места службы (регион), стаж летной работы, особенности

рабочего места пилота, а также информационные параме-

тры, являющиеся факторами риска развития дорсопатий.

При сборе анамнеза (рис. 2) соответствующая форма

позволяет систематизировать информацию о факторах

риска развития дорсопатий и субъективных характеристи-

ках дорсалгий пациентов.

Форма «Статус» (рис. 3) включает основную клинико-

неврологическую информацию и результаты выполнения

вертебрологических проб и тестов.

Форма, условно названная «Замеры» (рис. 4), систе-

матизирует данные рентгенографии и специальных мето-

дов обследования (гониометрия, тест подвижности позво-

ночника, тест асимметрии позвоночника, АМСАТ и др.).

68

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007М

ед

иц

ин

ск

ие

т

ех

но

ло

ги

и

В качестве еще одной иллюстра-

ции приводится пример заполнения

формы «ВЛК» (рис. 5) при подготов-

ке материалов к заседанию эксперт-

ной комиссии. Эта форма позволяет

систематизировать основную ин-

формацию, необходимую врачу-спе-

циалисту при представлении паци-

ента на ВЛК. В нее включаются све-

дения о консультациях врачей-спе-

циалистов, результаты выполнения

клинико-физиологических и нагру-

зочных проб, заключение психолога,

формулировки выставленных диаг-

нозов. Особое внимание при запол-

нении этой формы уделяется оценке

неврологического и вертебрологиче-

ского статуса, выраженности болево-

го синдрома, степени нарушения

функции опорно-двигательного ап-

парата. Оценка этих информацион-

ных параметров позволяет сформу-

лировать функциональный диагноз

и прогноз развития дорсопатии

у конкретного пациента с учетом имеющегося потенциала

функциональных резервов профессионального здоровья,

степени мотивации пациента на ведение здорового образа

жизни. Завершается заполнение данной формы формули-

ровкой индивидуальных приоритетных мер по профилак-

тике дорсалгий и предложений по экспертному заключе-

нию. Пациенту и его лечащему (авиационному) врачу да-

ются конкретные рекомендации по профилактике и реаби-

литации, отражаемые в выписном эпикризе.

При подготовке материалов к заседанию экспертной

комиссии можно также использовать заложенную

в Microsoft Access функцию автоматической генерации от-

четов, содержащих необходимые данные (по усмотрению

невролога-вертебролога).

При заполнении формы «ВЛК»

учитывается информация, получен-

ная с помощью электронных форм

(анкет, опросников, тестов), запол-

няемых самим пациентом. Приве-

дем их краткое описание.

Нами предложено регистриро-

вать уровень боли с помощью про-

стого компьютерного теста, реализо-

ванного в приложении Microsoft

Word. Визуально-аналоговая шкала

выполнена в виде горизонтальной

линии длиной 100 мм с уплотнением

шрифта на 0,15 пт для того, чтобы

минимальное перемещение курсора

испытуемым на экране монитора со-

ответствовало 1 мм. Значение счи-

тывается экспериментатором в стро-

ке состояния (позиция «Кол») и заносится в форму любого

сокращенного болевого опросника Мак-Гилла.

Аналогичным образом нами реализованы четырехсо-

ставная визуально-аналоговая шкала (Quadruple Visual

Analogue Scale) [16], позволяющая характеризовать «раз-

мах» субъективных болевых ощущений в течение болезни;

шкала лекарственного облегчения боли; популярная шка-

ла самочувствия, активности и настроения (САН) и др.

При заполнении опросников, например, оценки на-

рушения жизнедеятельности при болях в нижней части

спины Освестри (Oswestry Disability Questionnaire), Вадде-

ля автоматически рассчитываются индексы — основные

конечные показатели, что существенно облегчает работу

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

69

Рис. 2. Пример заполненной формы «Анамнез»

Рис. 3. Пример заполненной формы «Статус»

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

врача-исследователя. Кроме этого, нами разработана спе-

циальная анкета для выявления мнений летного состава

о связи дорсалгии с безопасностью полетов. Анкетирова-

ние позволяет также получить информацию о распростра-

ненности дорсалгий у летного состава и о типичных пат-

тернах поведения пилотов с дорсопатиями (информиро-

вание врача, профилактика дорсалгий, занятия спортом

и др.).

Для планирования и регистрации лечебно-профилак-

тических мероприятий разработана отдельная форма «Ле-

чение» (рис. 6), позволяющая как регистрировать данные,

относящиеся к предыдущему лечению, так и планировать

и регистрировать текущие мероприятия лечения и реаби-

литации.

Связи между таблицами позволяют идентифициро-

вать и связывать записи различных таблиц по ключевым

полям и дают возможность наглядного представления

данных в виде связанных подтаблиц.

Таким образом, в разработанной БД-Д каждый паци-

ент описывается большим объемом информационных па-

раметров — в 21 таблице содержится 641 поле, в которых

130 признаков являются непрерывными, а 496 — дискрет-

ными. Медицинская наука пока еще, в основном, остает-

ся эмпирической, описательной, поэтому основным ви-

дом информации в ней являются содержательные данные.

Внедрение в практику разработанной

информационной системы

Испытания разработанной

БД-Д в условиях военного госпита-

ля (ФГУ 7ЦВКАГ МО РФ), военно-

го санатория (ВС «Адлер») и граж-

данских лечебно-профилактиче-

ских учреждений (Кафедра факуль-

тетской терапии им. акад. А.И. Нес-

терова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава,

ГКБ №55, Медицинский центр «Ле-

ди») показали, что БД-Д позволяет

оперативно получать и регистрировать всю необходимую

для диагностики и лечения первичную информацию о па-

циенте, страдающем дорсопатией. При необходимости за-

полнения всех таблиц БД-Д время работы с базой данных

достигает 3 ч. Время работы по заполнению всех форм,

требующих присутствия пациента, составляет около 2 ч.

Доля пропущенных значений при заполнении всех форм

в этом случае не превышает 1%. Но, как правило, заполне-

ния всех альтернативных вариантов опросников (Мак-

Гилла, Освестри и др.) не требуется, поэтому на первую

встречу с пациентом обычно планируется около 1,5 ч. Уп-

рощение и значительное сокращение времени регистра-

ции информации достигается за счет использования рас-

крывающихся списков, столбцов и полей подстановок,

сформированных заранее, исходя из выявленных диапазо-

нов значений информационных параметров.

Созданные программные средства разработаны как

стандартизированное и структурированное диагностиче-

ское интервью для основных вертеброневрологических

заболеваний, сопровождающихся БС. Они не предназна-

чены для использования вместо полного медицинского

обследования квалифицированным врачом, а являются

лишь инструментом для облегчения соответствующего

сбора сведений и оценки симптомов, выявленных опыт-

ным персоналом.

Каждый основной модуль БД-Д

(таблица и форма) заканчивается

примечанием, в которое клини-

цист может ввести любую тексто-

вую информацию, например, вы-

вод о соответствии диагностиче-

ским критериям.

Достоверность и надежность

разработанных программных средств

были оценены путем их сравнения

с традиционными способами сбора

и накопления информации на бу-

мажных носителях (стандартная ис-

тория болезни, специальные бланки

регистрации информации, протоко-

лы замеров и проб, используемые

в ЦМР ФГУ 7 ЦВКАГ МО РФ в тече-

ние десяти лет и положительно себя

зарекомендовавшие). Результаты

70

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

Рис. 4. Пример заполненной формы «Замеры»

Рис. 5. Пример заполненной формы «ВЛК»

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

этих испытаний показали достаточно высокую надежность

БД-Д и ее соответствие клиническим стандартам; кроме то-

го, для ее заполнения требовалось значительно меньше вре-

мени по сравнению с традиционными способами. Клини-

цисты могут использовать БД-Д после предварительного

ознакомления и очень короткой подготовки.

При отсутствии текущего эпизода БС исследуется по-

следний эпизод с наиболее выраженными симптомами

(при этом в специальном поле или в примечании следует

указать дату описанного эпизода).

Наименования полей клинических модулей, записан-

ных в формах «без пробелов» (анамнез, статус, лечение

и др.), интервьюер может формулировать в произвольной

форме, ориентируясь на подсказку в строке состояния

(инструкция клиницисту). Кодировка ответов должна

производиться с учетом клинического суждения интер-

вьюера.

Вопросы тестовых модулей, написанные в «обычном

формате», должны быть зачитаны пациенту так, как они

сформулированы (если пациент не может заполнить тес-

товую форму самостоятельно). Интервьюеру следует зачи-

тывать их пациенту столько раз, сколько необходимо.

Разработанная БД-Д позволяет не только оперативно

собирать и регистрировать разнообразную релевантную

информацию, но и еще более оперативно ее анализиро-

вать с различных позиций путем создания различных за-

просов к базе данных и генерирования широкого спектра

отчетов, сводных статистических таблиц и диаграмм.

При этом могут использоваться как стандартные возмож-

ности Microsoft Office Access, так и автоматизированный

экспорт в другие программы, например Microsoft Office

Excel, а затем в Statistica, SPSS и др.

Microsoft Access является настольной СУБД реляци-

онного типа, которая имеет все необходимые средства

для выполнения перечисленных функций. Достоинством

Access является то, что она имеет очень простой графиче-

ский интерфейс, который позволяет не только создавать

собственную базу данных, но и разрабатывать простые

и сложные приложения. В отличие от других настольных

СУБД Access хранит все данные в одном файле, хотя

и распределяет их по разным таблицам. Можно создать

сколько угодно таблиц; самым важ-

ным правилом, которое необходи-

мо при этом соблюдать, является

то, что в базе данных нужно хра-

нить только необходимую инфор-

мацию и при этом все данные

должны храниться только в одном

месте.

Выводы

1. Разработана информацион-

ная система по дорсопатиям у лет-

ного состава, состоящая из трех от-

крытых постоянно пополняемых

новой информацией автономно ра-

ботающих подсистем:

— экспертная база данных БД-ВЛК;

— электронная база знаний «Дорсопатии» (БЗ-Д);

— электронная база данных «Дорсалгии» (БД-Д).

2. Экспертная база данных БД-ВЛК внедрена

в ФГУ 7 ЦВКАГ МО РФ, эффективно используется

специалистами госпитальной ВЛК и ЦВЛК, а также

врачами-специалистами и учеными госпиталя. С ее по-

мощью оперативно подготавливаются отчеты по ре-

зультатам госпитальной ВЛК, доклады на конференции

и совещания руководящего состава медицинской служ-

бы и других служб ВВС и МО РФ.

3. Испытания электронной БЗ «Дорсопатии» (БЗ-Д)

специалистами ЦМР ФГУ 7 ЦВКАГ МО РФ, кафедры фа-

культетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО

РГМУ Росздрава и военного санатория «Адлер» показали,

что она доступна для самостоятельного ведения даже на-

чинающему пользователю и позволяет:

• осуществлять оперативный поиск информации

в БЗД по ключевым словам (дескрипторам);

• пополнять БЗД новыми документами, исключая

при этом дублирование содержащихся в ней документов;

• служить оперативным источником знаний по дор-

сопатиям;

• быстро «вводить в строй» новых специалистов;

• эффективно использовать информацию базы зна-

ний при подготовке литературных обзоров, статей, науч-

ных докладов, лекций для студентов, врачей и среднего

медицинского персонала;

• оперативно готовить информацию для пациентов

(например, нами подготовлена памятка летному составу

с БС).

4. Электронная БД «Дорсалгии» (БД-Д) постоянно ве-

дется в ЦМР ФГУ 7 ЦВКАГ МО РФ, эффективно исполь-

зуется врачами-специалистами и учеными госпиталя, по-

скольку не требует профессиональных знаний языков

программирования. Она позволяет оперативно регистри-

ровать всю необходимую информацию о пациентах с по-

мощью разработанных стандартных форм, анализировать

накопленную информацию с помощью типовых и специ-

альных запросов к БД-Д и различных видов сводных таб-

лиц и диаграмм, а также оперативно заполнять необходи-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007

71

Рис. 6. Пример заполненной формы «Лечение»

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

мыми данными различные типы отчетов, выписок, эпи-

кризов, справок, дневников и т. п.

5. Анализ записей реальных пациентов в БД-Д может

дать ответ на вопрос о том, в какой степени определенный

набор вмешательств отражает запросы и реалии практики,

насколько он пригоден для профилактики, лечения и реа-

билитации при дорсопатиях.

6. Модификации этой информационной подсистемы

разработаны с нашей помощью врачами, освоившими на-

чальные навыки работы в Microsoft Office Access, и успеш-

но испытаны в области лечения, преподавания и исследо-

вательской практики:

• на кафедре факультетской терапии им. акад.

А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава факультетской

терапии РГМУ в научно-педагогическом процессе и при

клинических испытаниях центральных миорелаксантов

при лечении дорсалгий;

• в военном санатории «Адлер» при санаторно-ку-

рортном лечении летного состава с дорсалгиями;

• в медицинском центре «Леди» при лечении пациен-

тов с БС.

Заключение

Разработанная информационная система по дорсопа-

тиям у летного состава может стать ценным средством раз-

вития мастерства начинающих неврологов-вертебрологов

и одновременно инструментом многих научных исследо-

ваний по данной проблематике. Это сложная задача, но ее

решение стоит затраченных усилий. Данная статья — шаг

к ее решению, заключающийся в выборе и систематиче-

ском изложении описанных в литературе информацион-

ных параметров с последующим их определением и опи-

санием, а также включением их в состав разрабатываемых

баз знаний и баз данных. Возникший в результате данной

работы набор информационных параметров электронных

баз знаний и данных (информационный продукт) не

окончателен. Предстоит осуществить тщательный анализ

литературы по профилактическим и терапевтическим

вмешательствам при дорсопатиях, более четко определить

функции и границы каждого из них, а затем произвести

соответствующие доработки созданной информационной

системы. Это довольно легко сделать, учитывая откры-

тость и гибкость разработанной информационной систе-

мы и простоту управления ею.

Важно отметить, что использованные в данной работе

средства автоматизации стандартного пакета прикладных

программ Microsoft Office (Word и Access) могут быть с ус-

пехом использованы для облегчения работы клиницистов,

специализирующихся и в других областях медицины.

72

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2007М

ед

иц

ин

ск

ие

т

ех

но

ло

ги

и

1. Ehrlich G.E., Khaltaev N.G., the World

Health Organization. Department of

Noncommunicable Disease Management.

Low back pain initiative. Geneva, 1999.

2. Гусев А.В., Романов Ф.А.,

Дуданов И.П. Опыт разработки

медицинской информационной

системы. Медицинский академический

журнал 2001;(1 прил 1):18.

3. Красильников И.А. Ресурсы

информационных технологий в системе

здравоохранения Санкт-Петербурга.

В кн.: И.А. Красильников, Э.Р. Усеинов.

Информационные технологии

в здравоохранении: Доклады VI Санкт-

Петербургской международной

конференции «Региональная

информатика-98». СПб.; 1998. с. 70—2.

4. Кузнецов П.П. Основные

направления развития информатизации

российского здравоохранения. Available

from: http://www.worldbank.org.ru/

5. Рот Г.З., Денисов В.Н., Шульман Е.И.

Проблемы организации и перспективы

внедрения компьютерных технологий

в многопрофильной больнице. Бюлл

СО РАМН 1998;(1):134—40.

6. Эльянов М.М. Медицинские

информационные технологии. Каталог.

Вып. 3. М., Третья медицина; 2002.

7. Эльянов М.М. Медицинские

информационные технологии:

цивилизованный рынок или «зоопарк».

В кн.: Информационные технологии

в медицине-2002: Сборник тезисов. М.,

ВК ВВЦ «Наука и образование»; 2002. с.

54—8.

8. Гусев А.В., Романов Ф.А.,

Дуданов И.П., Воронин А.В.

Медицинские информационные

системы. Петрозаводск, ПетрГУ; 2005.

9. Назаренко Г.И., Гулиев Я.И.,

Ермаков Д.Е. Медицинские

информационные системы: теория

и практика. М., ФИЗМАТЛИТ; 2005.

10. Программные системы: теория

и приложения: Труды международной

конференции «Программные системы:

теория и приложения». ИПС РАН; 2004.

11. Межгосударственный стандарт

ГОСТ 7.1—2003. Библиографическая

запись. Библиографическое описание.

Общие требования и правила

составления. М., ИПК Издательство

стандартов; 2004.

12. Адашинская Г.А., Мейзеров Е.Е.

Методы исследования, измерения

и оценки боли. (Биологические,

психологические и традиционные

подходы). В сб.: Итоги и перспективы

развития традиционной медицины

в России: Сборник материалов Научной

юбилейной конференции, посвященной

25-летию со дня открытия в Москве

ЦНИИ рефлексотерапии (Москва, 1—2

марта 2002 г.). Под ред. А.А. Карпеева

и др. М., ФНКЭЦ Традиционных

методов диагностики и лечения МЗ РФ;

2002. с. 32—43.

13. Кузьменко В.В., Фомин В.А.,

Маттис Э.Р. и др. Психологические

методы количественной оценки боли.

Сов мед 1986;(10):44—8.

14. Kerns R.D., Turk D.S., Rudy T.E.

The West Haven-Yale Multidimensional

Pain Inventory (WHYMPI). Pain

1985;23:345—56.

15. Health Care Guideline: Adult Low

Back Pain. Twelfth Edition/September

2006. Copyright 2006 by Institute for

Clinical Systems Improvement. Available

from: www.icsi.org.

16. Von Koff M., Deyo R.A., Cherkin D.,

Barlow W. Back pain in primary case: out-

comes at 1 year. Spine 1993;18(7):855—62.

17. Borenstein D. Эпидемиология,

этиология, диагностическая оценка

и лечение поясничной боли.

Международ мед журн 2000;35:36—42.

18. Kellgren J.H., Lawrence J.S.

Osteoarthritis and disk degeneration in an

urban population. Ann Rheum Dis

1958;17:388—97.

19. Карих Т.Д. Рандомизированное

исследование сравнительной

эффективности лечебных комплексов

у больных с неврологическими

проявлениями поясничного

остеохондроза. В сб.: Периферическая

нервная система. Вып. 13. Минск; 1990.

с. 234—7.

20. Шкалы, тесты и опросники

в медицинской реабилитации. Под ред.

А.Н. Беловой, О.Н. Шепетовой. М.,

Антидор; 2002.

Р Е К О М Е Н Д У Е М А Я Л И Т Е Р А Т У Р А