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第 4 章 健康保險支付制度
Part 1
pp.75-99 pp.104-108
※pp.99-103 & pp.108-112 為期末考範圍
前言
p.76
• 有兩種– 核退制( reimbursement ):
• 醫療服務提供者直接向被保險人收費,再由被保險人向保險機構請求退還費用。
– 支付制( payment ):• 直接由保險單位付費給醫療院所。• eg. 全民健保• 行政成本較低、較容易落實政策目標
• 支付制度的重要性
健康保險的付費方式
支付基準( Unit of Payment )
p.77
支付基準• 意義:
– 亦即保險人支付費用給醫療院所時使用的支付單位。• 種類:
1. 論服務計酬 / 論量計酬 (itemized fee for service)• 依實際的醫療服務量支付費用• 事後付費• 適用於門診及住院診療• 優點• 缺點
– 「氣球效應」
支付基準
2. 論日計酬 (per diem)• 依據醫院之總住院人日數乘以論日計酬標準• 以前一年的資料為基礎• 適用於住院給付• 優點• 缺點
支付基準3. 論病例計酬 (case payment)
• 依病例組合分類預先訂定付費標準– 例如自然產及剖腹產– 將病人依照某些特質加以分類為同質性的組群
• 疾病診斷關聯群 (Diagnosis Related Groups; DRGs)– 依病人的特質來定義病例– 分類方法:
» 主要診斷類別(疾病器官系統)» 是否進行手術(內科系統、外科系統)» 病人之年齡、手術類別、疾病種類、合併症或併發症
支付基準
– 三大類 DRGs :» HCFA 版 DRGs (老人及殘障者)» APDRGs/ 全民版 DRGs (各年齡層人口群)» 全民精緻版 DRGs /APRDRGs (涵括疾病嚴重度)
• 論病例計酬的優點• 論病例計酬的缺點• 「稻草人效應」
支付基準
4. 論人計酬 (capitation)• 依據被保險人的人數及其醫療需要,計算總醫療
費用• 事前付費• 優點• 缺點• 針對缺點所發展出來的措施:
– 風險校正 (risk adjustment)– 外包模式( carve out )
支付基準
5. 總額預算制 (global budgeting)• 保險人或政府在年度開始前,預先與某醫院或某機構
協定其年度之預算,以涵蓋該機構一年內所提供醫療服務之費用。
• 優點• 缺點• 必須搭配 DRGs 或相關分類系統,或「區域預算」之
分配,才可使醫療服務漸趨於合理。
支付基準
6. 薪水制 (salary)• 亦即按固定時間支付一定報酬• 優點• 缺點
小結• 論日計酬主要實施於住院部門,其餘支付基準在
門診與住院皆可適用• 門診方面
– 論人計酬或論服務計酬配合總額預算制• 住院方面
– DRGs 或以 DRGs 為基準的總額預算制• 支付基準影響醫療服務之效率及品質甚鉅
– 當支付基準的分類單位愈小時– 當支付基準的分類單位愈大時
支付標準( Rate of Payment )
p.92
支付標準• 根據「訂定的時間點」來分 --
– 前瞻性支付制度( prospective payment system, PPS )
• 在會計年度開始之前,預先訂定各項服務之支付標準• 不論醫療院所實際盈虧、診療模式等均預先支付• 優點:醫療院所有較高的誘因減少不必要的服務• 如:論病例計酬、醫院總額預算
– 回溯性支付制度( retrospective payment system, RPS )
• 事後依據醫療院所實際發生之成本支付費用• 如:論量計酬
支付標準表訂定的方法
• 由醫療院所自訂– 如:美國 1992 年之前的醫師
費• 由醫事團體與政府(保險
人)共同擬定– 如:加拿大的醫師費、台灣全
民健保的總額支付制度• 由政府主導
– 如:台灣過去的勞保
支付標準之訂定• 可能依據醫院成本、市場價格、個別院所
收費標準、協商或相對值表• 「相對值表」依據較為嚴謹
– 以相對點數反映各項服務之相對成本
支付標準的相對點值• 以資源耗用為基準之相對值表( Resource-B
ased Relative Value Scales, RBRVS )– 反映醫師執行各項醫療服務所耗用之資源– 分為三部分:
• 醫師執行一項服務之投入• 執業成本• 專業訓練之機會服務成本
– 貢獻:• 鼓勵醫師從事較多評估管理性質的服務,而不需靠檢驗手術等增加收入
醫療費用總額支付制度(Global budget)
醫療費用總額支付制度• 意義:就健康保險特定範圍的服務,於年
度開始之前,由保險人與相關醫事團體預先協定其年度總預算總額,以規範該醫事團體,藉以達成合理控制醫療費用之目的。– 可依「部門別」或分「區域」訂定– 是ㄧ種「宏觀」策略合理調控醫療費用–仍須透過論服務、論日、論病例、論機構或論
人等支付制度,將預算分配給各院所
總額支付制度之財務處理方式• 支出目標制( expenditure target /so
ft budget )– 支付標準之點值固定且預先公告
• 支出上限制( expenditure cap /hard budget )– 支付標準採相對點值,點值是浮動的– 點值=預算 ÷ 服務總點數– 可鼓勵醫事團體透過支付制度及審查制
度之改革以減少浪費
總額支付制度之優點
• 前瞻性支付制度,可藉預算引導醫療服務之提供( budget driven delivery )– 同儕制約–最具成本效益–績效基準支付制度( perfor
mance-based payment system )
總額支付制度之影響• 對醫療費用控制之影響
– OECD國家– 西德– 加拿大
• 對醫療品質之影響– 健康指標– 民眾的滿意度
• 留意:若採個別醫院總額或是支付標準與醫院績效無關,則容易造成效率不彰或病人等候
• 小結:宏觀面的總額支付制度必須以微觀面的支付基準改革為配套
台灣全民健保總額支付制度
pp.104-108
(補充資料) 總額支付制度之現況:法律依據
• 年度醫療費用總額範圍六個月前由主管機關報請行政院核定( §47 )
• 設醫療費用協定委員會協定及分配醫療費用總額( §48 )
• 總額得依地區、住院、門診(醫師、中醫師、牙醫師、藥事服務、藥品費用)設定及分配比例( §49 )
• 藥品費用總額超出一定比例由門診總額扣除( §50 )
• 總額支付制度得分階段實施,日期由主管機關定之( §54 )
總額支付制度之現況:主要策略
• 商議式民主決策模式、權責對等之制度
• 以財務誘因引導醫療行為• 藉資源重新分配提昇資源
配置效率與公平性
總額支付制度之現況:年度協商• 由付費者、特約院所代表、及政府代表各 1/3
(共 27 人),組成醫療費用協定委員會(費協會),負責協商及分配醫療費用。
• 費協會於年度開始三個月前,就現有的給付範圍,考量因保險對象人數、人口結構、物價指數、給付範圍、醫療品質、其他醫療利用 /密集度之改變、以及政策之影響協定之。– 若無法達成協議,則報請主管機關核定。
• 協商程序流程圖
總額支付制度之現況:區域預算之分配
• 依據健保局六個分局分配– 依據校正風險後的論人計酬分
配各分局的預算(依公式計算)
–採漸進方式
(補充資料)醫療給付費用總額設定公式
•年度醫療費用總額 = 年度每人醫療費用 × 實際投保人口數
•年度每人醫療費用 = 基期年每人醫療費用 ×(1 +人口結構改變率
+醫療服務成本指數改變率+協商因素 )
•年度醫療費用總額 = 年度每人醫療費用 × 實際投保人口數
•年度每人醫療費用 = 基期年每人醫療費用 ×(1 +人口結構改變率
+醫療服務成本指數改變率+協商因素 )
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(補充資料)總額設定公式
NHIEt+1 =ΣNHIEP(t+1)i × NHIPt+1
NHIEP(t+1)i= NHIEPti ×(1+ △EMOi+ △PIi+ △IBi+ △OTi)
△ NHIEt+1≦ △WTP
NHIE :全民健康保險醫療給付費用總額t :基期年 ( 實施總額前一年 )NHIEP :全民健康保險每人醫療給付費用i :牙醫門診 (i=1),中醫門診 (i=2),西醫基層 (i=3), 醫院 (i=4), 其他 (i=5)NHIP :全民健康保險實際保險對象人數△EMO :投保人口組成結構改變對醫療給付費用影響率△PI :醫療服務成本指數改變率△IB :保險給付範圍改變對醫療給付費用影響率△OT :其他協商因素△WTP :付費者意願的成長率
i
總額支付制度之現況:醫療費用之控制
• 支出上限、分區預算、分部門預算、支付制度及支付標準改革、審查制度之設計
• 同儕制約
總額支付制度之現況• 共同管理
– 支付制度及審查制度,由健保局與醫事團體共同管理
• 提升效率與專業自主性• 行政審查由健保局執行• 專業審查由健保局委託醫療團體負責
• 品質確保及提升– 品質確保方案
• 將執行績效 (performance)納入預算協定之依據
總額支付制度之現況:部門區分與實施進度
• 民 87 年 7月:牙醫門診• 民 89 年 7月:中醫門診• 民 90 年 7月:西醫基層• 民 91 年 7月:醫院(民 91 年 7月起全面實施)
總額協定與分配
年度醫療給付費用總額範圍
年度醫療給付費用總額
醫院總額
西醫基層 總 額
中醫總額
牙醫總額
其他部門 總 額
行政院 衛生署
費協會