1

СОФИЙСКИ УНИВЕРСИТЕТ „СВ. КЛИМЕНТ ОХРИДСКИ”

ФИЛОСОФСКИ ФАКУЛТЕТ

ПРОБЛЕМИ НА АВТОНОМИЯТА

В БИОЕТИКАТА

София, 2011

2

СОФИЙСКИ УНИВЕРСИТЕТ „СВ. КЛИМЕНТ ОХРИДСКИ”

ФИЛОСОФСКИ ФАКУЛТЕТ

Доклади от конференцията

ПРОБЛЕМИ НА АВТОНОМИЯТА В БИОЕТИКАТА

София, 9 декември 2010 г.

В рамките на проект АВТОНОМИЯ И ГРАНИЦИ НА АВТОНОМИЯТА В

БИОЕТИКАТА на Фонда за научни изследвания към СУ „Св. Климент

Охридски”, 2010

Валентина Кънева, редакция

София, 2011

3

СЪДЪРЖАНИЕ

Христо П. Тодоров Авторитетът в условията на автономия…………………………………………… 4

Томас Сьорен Хофман

Към актуалността на Кантовото понятие за автономия в биоетиката……… 8

Стилиян Йотов

Автономия и достойнство…………………………………………………………… 18

Валентина Кънева

Принципът на автономията в биоетиката………………………………………… 24

Стоян Ставру

Правен режим на съгласието за лечение…………………………………………….. 32

Станка Христова

Вземане на етични решения при ограничена автономия на пациента…………….. 50

Ралица Георгиева

Практиките на погребване на ембриони, правото на (не)информираност и

принципът на автономията…………………………………....................................... 55

Ирина Георгиева

Трансплантационна медицина и етика: проблемът за комерсиализацията на

донорството…………………………………………………………………………… 60

Лена Н. Тодорова

Индиферентността – логическо основание за донорство…………………………. 66

Ася Асенова

Сурогатно майчинство - нови идентичности в ерата на модерните

биотехнологии………………………………………………………………………… 71

4

АВТОРИТЕТЪТ В УСЛОВИЯТА НА АВТОНОМИЯ

Христо П. Тодоров

Едва ли някой ще оспори, че идеята за автономия, състояща се в изискването

човек да се подчинява само на онези норми, които сам си дава или най-малкото приема

за правилни, тоест за разумно обосновани, представлява най-важният морален

ориентир в модерната епоха. Обществен идеал на модерността е учредяването на

такива отношения, при които всеки ще бъде в състояние да упражнява своята

автономия без да е принуден да се подчинява на наложени от други без неговото

собствено съгласие норми. Доколкото обаче категорията „авторитет” в обичайния

смисъл на нейната употреба изразява отношение не на самоопределение, а тъкмо на

определяне на волята от друг, тя изразява такъв вид отношение, което от гледна точка

на автономията трябва да бъде преодоляно. Намерението ми сега е да поставя на

обсъждане въпросът, има ли авторитетът все пак място и днес в условията на приетата

като нормативен идеал автономия и ако да, какво може да бъде то.

Централната идея на обществено-политическия проект на Просвещението е

идеята за отхвърлянето на всички авторитети. За мисленето на Просвещението

следването на авторитети е равносилно на сляпо подчинение на чужда воля, на

ограниченост и на ирационалност. Недвусмислен израз на тази идея дава Кант в

прочутата си статия Отговор на въпроса „Що е Просвещение?”: „Просвещение е

изходът на човека от непълнолетието, което той сам си е причинил. Непълнолетие е

невъзможността да се ползваш от разсъдъка си без ръководството на някой друг.

Самопричинено е това непълнолетие, когато причината му не лежи в недостиг на

разсъдък, а в липсата на решителност и смелост да се ползваш от него без

ръководството на другиго. Sapеre aude! Имай смелост да си служиш със собствения си

разсъдък! – ето това е девизът на Просвещението.” (Кант 1983). Крайната цел на

Просвещението според Кант е преодоляването на несвободата, на която човек е

обречен, подчинявайки се на авторитети. Освобождаването от авторитета, от

„невъзможността да се ползваш от разсъдъка си без ръководството на някой друг”,

става в името на индивидуалната свободата и автономия. Следването на авторитети

според Кант е равносилно на слепота и неразумност. Две са основните причини за тази

слепота – мързел и малодушие. Не е трудно да се разбере защо тъкмо мързелът и

малодушието са в основата на неразумността и несвободата. Мързелът – защото

използването на собствения разум за формиране на собствени преценки изисква

постоянна будност и една често обременителна интелектуална активност, каквато

хората не са готови да проявяват постоянно. Малодушието – защото нерядко

самостоятелните ни и независими преценки се конфронтират със съжденията и

преценките на другите и особено с тези на силните и овластените, а това създава грижи

и неприятности. Макар да си е давал ясна сметка, че преодоляването на мързела и

малодушието не е лесно, Кант очевидно не се съмнява, че стремежът към свобода и

независимост е достатъчно силен мотив за всеки човек да положи нужните усилия за

еманципация от авторитетите. Аксиома не само на Кантовата критика на авторитета, но

и на цялата философия на Просвещението, е разбирането, че разумът и авторитетът са

взаимно изключващи се противоположности.

Какво обаче по-точно представлява авторитетът? В начина, по който говорим на

всекидневен език за авторитета, има нещо подвеждащо. Когато казваме, че някой „има”

или „притежава” авторитет, ние като че ли негласно допускаме, че авторитетът е или

5

качество, или вещ. Този начин на говорене прикрива обаче релационния характер на

авторитета, това, че под „авторитет” разбираме преди всичко отношение между хора.

Даден човек има авторитет само дотолкова, доколкото други са готови доброволно да

признаят това. Следователно признаването на авторитет е конститутивно за

притежаването на авторитет. Психологически въпросното признаване може да варира

по степен в широкия диапазон от възторженото възхищение до сдържаното уважение.

Не по-малко конститутивна за авторитета е доброволността на това признаване.

Хана Арент е напълно права когато настоява, че авторитетът е съществено различен от

принудата и господството (Arendt 2000a: 160). Човек може да бъде принуден със сила

да изпълнява чужди инструкции, но това съвсем не означава, че той признава

правилността на тези инструкции или пък правото на онзи, който ги издава, да прави

това. Авторитет е налице само там, където по вътрешно убеждение сме готови да

приемем чужди мнения за истинни и чужди преценки за правилни.

Въпросните мнения и преценки винаги се отнасят до определено нещо. Ето защо

някой може да има авторитет пред други хора само в определено отношение. Лекарят

има авторитет за пациентите, що се отнася до лечението, професорът има авторитет за

студентите, що се отнася до преподаването на неговата специалност, съдията има

авторитет в очите на обществото, що се отнася до правосъдието и т. н.

Авторитет могат да имат или отделни личности, или институции като доверието,

което се инвестира в хора или институции, може да има различни източници. С оглед

разбирането на главните източници на авторитета е полезно да се възприеме едно

разграничение, предложено от Йозеф Бохенски – разграничението между

„епистемичен” и „деонтичен” авторитет (Bochenski 1974). Епистемичният авторитет се

основава на знание, а деонтичният – на социална роля. В първия случай признаваме

авторитет на някого, защото той самият притежава специализирано знание, а във

втория, защото заема такава позиция в институционалния ред на обществото, която му

дава право на компетентни изказвания1.

Двата типа авторитет функционират по различен начин и имат различна

обвързваща сила. Това личи ясно в случаите на оспорване. Ако доверието ни в

специализираното знание на даден авторитет се разколебае и той в известен смисъл

престане да бъде авторитет за нас, от това не следва никаква значима санкция за

непризнаването на авторитета освен може би упрек в недостатъчна компетентност.

Решим ли например по някакви причини да не се съобразяваме с предписанията на

лекаря, най-много можем да се конфронтираме с обвинението, че ние самите не

разбираме достатъчно от медицина, за да си позволим да отхвърляме тези предписания.

Ако обаче демонстрираме незачитане на съдия и особено на съдийски решения, при

1 В живота тези два типа нерядко се срещат в смесен вид и далеч не винаги могат да бъдат разграничени

строго. Типично затруднение в това отношение предлага случаят с авторитета на учителя. На какво се

дължи той? Дали на специфичната компетентност на учителя да преподава даден предмет или на самата

му социална роля? Със сигурност и на двете. По отношение на своите ученици учителят по начало (би

трябвало да) се отличава с по-голяма от тяхната компетентност. И в същото време съществува

изискването учителският авторитет да се признава и зачита дори тогава, когато учениците вече са се

убедили, че знанията на техния учител не отговарят на очакванията им – те могат да правят разлика

между добър и лош учител. Това изискване произтича единствено и само от социалната роля. По

подобен начин стоят нещата с държавника – дори когато сме загубили уважението си към него по

епистемични причини, ние все пак сме длъжни да признаваме авторитета му, идващ от неговата

социална роля.

6

определени условия можем да бъдем наказани. Неуважението към съдията и неговите

решения представлява неуважение към самата институция на съда. Непризнаването на

епистемичен авторитет следователно е въпрос единствено на наша преценка за

мненията на други като свободата ни да правим и изразяваме такава преценка е

неограничена. Непризнаването на деонтичен авторитет обаче е същевременно и

непризнаване на институционалния ред, на който се крепи този авторитет. Тук

свободата е ограничена от правилата, въведени със същия този ред. Ясно е, че

ограничението на свободата във втория случай няма епистемичен характер. Напълно

мислимо е да смятаме дадено съдийско решение за некомпетентно или несправедливо.

Свободата за такава преценка не може да ни отнеме никой. Същественото обаче е, че

по силата на споменатите институционални причини, ние сме длъжни да приемем

решението такова, каквото е и да го спазваме.

Противопоставянето на разум и авторитет е било поставено под съмнение още в

самата Кантова епоха. Още тогава се осъзнава, че следването на авторитет не е по

необходимост неразумно, а отхвърлянето му не е непременно разумно. Едмънд Бърк е

авторът, който в своите Размисли за революцията във Франция (1790) развива идеята,

че следването на традицията и авторитета не само не е отрицание на разума, а тъкмо

напротив – проява на разумност, доколкото приемането им не бива да се смята за сляпо

и безоснователно, а за резултат от разумна преценка на тяхната полезност.

Критикувайки разрушителния порив на Френската революция, Бърк пише: „Затова

безкрайно предпазлив трябва да бъде всеки, който се осмелява да разруши сградата от

вярвания и традиции, която от векове доста успешно е отговаряла на общите социални

цели или пък се опитва отново да я съгради, без да има пред очите си моделите и

образците на доказаната полезност.” (Бърк 1999: 51) Идеята за взаимовръзката между

разум и авторитет намира своите поддръжници и в нашата епоха. В своята

аргументация в полза на реабилитирането на авторитета и традицията Ханс-Георг

Гадамер формулира тази идея съвсем недвусмислено: „Ала авторитетът на личността

няма своето последно основание в един акт на подчинение и абдикация на разума, а

най-вече в един акт на признание и познание, именно познанието, че един надделява

някак в разсъждението и осъзнаването и че тъкмо затова неговото съждение предхожда,

т. е. превъзхожда собственото ми в това отношение. С това е свързано и положението,

че авторитетът не се заема, а се извоюва ... Така разбираният правилен смисъл на

авторитета няма нищо общо със сляпото подчинение на заповеди. Нещо повече,

авторитетът няма нищо общо с послушанието, а преди всичко е свързан с познанието.”

(Гадамер 1997: 384) Спорът за отношението между разум и авторитет има далеч не

само историческа стойност.

Критиката на просветителската критика на авторитета всъщност утвърждава

едно важно за разбирането на авторитета прозрение, а именно, че самият разум може да

бъде източник на авторитет. Дали обаче разумът винаги е източник на авторитет? Да се

твърди подобно нещо би било погрешно, защото авторитетът може както да бъде

признаван, така и да бъде отхвърлян на разумни основания. Щом авторитетът, както

отбелязва Гадамер, може да се придобива, то той трябва да може и да се губи. Той

може да се извоюва, но може и да се проиграва. Както можем на разумна основа и на

базата на минал опит да приемем основателността на чужди мнения и преценки като

авторитетни, без да ги проверяваме, така можем и да отхвърлим тези мнения и

преценки, ако след като сме ги подложили на проверка, сме установили тяхната

погрешност. Най-важното е, че няма нищо, което да ни пречи да решим да се доверим

или да решим да не се доверим на авторитета. Признаването на авторитета, както и

критиката на авторитета и неговото отхвърляне са винаги възможни. Ето защо,

7

доколкото ги има, всички авторитети трябва да бъдат приемани за винаги оспорими и

винаги временни.

Спорът между просветителската критика на авторитета и критиката на тази

критика се отнася преди всичко за епистемичните авторитети. Имаме ли обаче право по

аналогия да направим и за деонтичните авторитети заключението, че те също са

оспорими и временни? Отговорът на този въпрос според мен е еднозначно

положителен. Поне в нашата епоха – епоха, която се е простила с убеждението, че е

възможен един единствен институционален ред и че съществува такъв идеален

институционален ред, който да съответства най-пълно на човешката природа, всички

институционални редове с всички произтичащи от тях авторитети са принципно

критикуеми. Критиката се е превърнала в неотменна и съществена част от мисленето

ни за човешките дела2. В съвременните общества за нея няма защитени пространства.

Тя е в правата си да оспорва авторитетите на всички обществени институции – на

църквата и училището, на науката и художествената култура, на армията и

правосъдието, на икономиката и държавното управление. Именно по тази причина в

наши дни правото на критика, правото на оспорване на статуквото е едно от най-

важните права, на чието накърняване реагираме най-енергично.

И накрая една кратка бележка, отнасяща се до този проблематичен, тоест

временен и оспорим характер на авторитета, в модерната медицина. Медицината днес

също не е защитена от публична критика зона. По тази причина както отделните

лекари, така и медицинските институции не могат да разчитат по силата на своята

особена професионална компетентност на предпоставен безусловен авторитет. Ако

искат да имат авторитет, какъвто им е необходим именно с оглед на доброто

упражняване на тяхната професия, те трябва да го заслужат.

Литература

Бърк, Е. 1999. „Размисли за революцията във Франция”. В: Малинов, С. (съст.)

Консерватизмът т. 1. София. Център за социални практики НБУ.

Гадамер, Х.–Г. 1997. Истина и метод. Основни черти на една философска херменевтика.

Плевен: ЕА.

Кант, И. 1994. Критика на чистия разум. София: Издателство на БАН.

Кант, И. 1983. Отговор на въпроса „Що е Просвещение?”. Философска мисъл, 12.

Arendt, H. 2000a. Zwischen Vergangenheit und Zukunft. München–Zürich: Piper.

Bochenski, J. 1974. Was ist Autorität? Einführung in die Logik der Autorität. Freiburg–München:

Alber.

2 Още в края на XVIII в. Кант отбелязва, че възходът на критичното мислене е общо определение на

епохата: „Нашият век е истински и същински век на критиката, на която всичко трябва да се подчини.

Религията чрез своята святост и законодателството чрез своето величие обикновено искат да отбягнат

от нея. Но в такъв случай те възбуждат справедливо подозрение срещу себе си и не могат да претендират

за онова безусловно уважение, което разумът отдава само на това, което е успяло да устои на свободната

му и открита проверка.” (Кант 1992: 43)

8

КЪМ АКТУАЛНОСТТА НА КАНТОВОТО ПОНЯТИЕ ЗА АВТОНОМИЯ В

БИОЕТИКАТА

Томас Сьорен Хофман (Хаген)

Без никакво съмнение думата „автономия” е едно от великите основни понятия

на новоевропейската етика. Това е така доколкото в понятието „автономия” в

концентрирана форма намира израз изискването за свобода на Новото време.

Новоевропейската етика решително не мисли подобно на Платон и основаната от него

традиция, изхождайки от едно универсално добро, в светлината на което трябва да се

разглеждат човешките отношения. Тя също така не мисли и подобно на Аристотел като

изхожда от един предпоставен етос, в който, ако не доброто изобщо, то поне едно или

друго добро вече е осъществено. Тя не взема за своя мяра, както е в естественото право,

и един метафизически обоснован „ordo universalis“ или пък някакъв идеал за

съвършенство, според който би искала да ориентира нашето действие. Не,

новоевропейската етика е етика на осъществяващата себе си свобода, на

интензифицирането на свободата, в която човекът, както и човешката общност,

разбират себе си в своята субективност, или с други думи, като определени да бъдат

свободни. Но понятието „автономия” се отнася именно до самосъзнанието за

определеност единствено от свободата.

И в биоетиката принципът на автономията се числи към носещите опори на

етическото ориентиране3. Може дори да се каже, че потребността от „автономия” е

била един от решаващите мотиви при възникването на биоетиката в средата на ХХ в:

не на последно място тук става дума да се направи пробив в „хетерономни” отношения,

било в смисъл на медицински патернализъм или в смисъл на сляп сциентизъм и на една

изведена от него, разпространена в цялото общество, чисто утилитаристка практика на

отнасяне към човека и да не се забравя както изискването на индивида да бъде чуван,

когато става дума за него самия, така и изискванията на едни всеобхватни безусловни

норми и те да намерят отражение в практиката4. А и в конкретното приложение, както

ясно показа и Софийският проект, изглежда материалът за прилагане на принципа на

автономията в биоетиката съвсем не се е изчерпил: нови и нови актуални въпроси

засягат например медицинските интервенции в началото и в края на човешкия живот и

особено що се отнася до активното унищожаване на живот, когато става дума за

изследвания в полза на други, извършвани върху лица, неспособни да дадат своето

съгласие или що се отнася до предварителните указания за лечение, особено в онези

случаи, в които засегнатият пациент е заявил, но може би само привидно е променил

своята воля5. Тук трябва да споменем също така, че и в дебата върху клонирането на

3 За едно основно ориентиране срв. Annemarie Pieper, Art. „Autonomie”, in: Wilhelm Korff/ Ludwog Beck/

Paul Mikat (edd.), Lexikon der Bioethik, Göttingen 2000, Bd. 1, 289-293, особено 291 и сл. 4 Що се отнася до англосаксонската дискусия, срв. James Stacey Taylor, Practical Autonomy and Bioethics,

New York 2009. Конференцията е една от инициативите в рамките на проекта “Автономия и граници на автономията в

биоетиката” към Философския факултет на СУ “Св. Климент Охридски”. (Б. ред.)

5 От по-новата литература по разглежданите тук въпроси си струва да се споменат поне следните

заглавия: Elisabeth Hildt, Autonomie in der biomedizinischen Ethik. Genetische Diagnostik und selbstbestimmte

Lebensgestaltung, Frankfurt / Main 2006; Arnd T. May, Autonomie und Fremdbestimmung bei medizinischen

Entscheidungen für Nichteinwilligungsfähige, Münster 2000; Johann Platzer, Autonomie und Lebensende.

Reichweite und Grenzen von Patientenverfügungen, Würzburg 2010; Thomas Runkel, Enhancement und

Identität. Die Idee einer biomedizinischen Verbesserung des Menschen als normative Herausforderung,

9

хора постоянно е било обръщано внимание върху това, че създаването на нов човешки

индивид като копие на вече съществуващ индивид засяга и автономията на така

създадения индивид, който трябва да схваща себе си вече не от гледна точка на своето

собствено начало, а от гледна точка на едно по същество определение от страна на

друг6.

Въпреки тази непреставаща актуалност на принципа на автономията в

биоетиката обаче, междувременно вече има и редица настойчиви питания, които могат

да се отправят към самия този принцип. Ако решим да започнем с по-скоро

екзотеричните питания, бихме могли 1) да поставим например въпросът, дали

„автономията” наистина би могла да бъде задължителен за всички култури, значи

универсален, биоетически принцип. Изглежда, че „автономията” не просто е

новоевропейско, но че е и чисто „европейско” „изобретение” и всеки, който знае на

каква съпротива се натъква изискването за „информираното съгласие” в медицинската

етика в някои извъневропейски, преди всичко азиатски страни, той познава и силата на

съответните културно-релативистични аргументи, които обикновено биват

мобилизирани тук. 2) Едно друго питане идва от проблемното поле на самата биоетика,

която в своята предистория не се е основавала единствено на принципа на автономията.

В биоетиката винаги е съществувала и една традиция, която със самото название

„биоетика” формулира програмното изискване тъкмо за изоставяне на

„антропоцентричната” гледна точка и отварянето към една „физиоцентрична” гледна

точка; в тази традиция бихме могли да стигнем назад чак до Алберт Швайцер, но,

разбира се, можем тук да посочим и други известни автори като Ван Ранселер Потър

или Ханс Йонас, да не говорим за други теоретични проекти. Въпросът, който се

поставя тук, гласи: има ли наистина аспекти на една отнесена към bios, тоест към

живота като цяло етика, които да говорят в полза на изоставянето на принципа на

автономията и на привилегированото положение на понятието „свобода”, както учи

новоевропейската етика. Дали пък дори в лицето на биоетиката тук си нямаме работа

със смяна на парадигмите, която става в етиката и която обезсмисля ориентациите на

досегашните етики? 3) Има обаче и един немаловажен въпрос, който стои тъкмо пред

„стандартната биоетика”, а именно въпросът дали понятието „автономия” тук

действително се използва в достатъчно ясно определен смисъл. Някои по-скорошни

автори често разбират под „автономия” не нещо друго, а, както обикновено се казва,

„ценността” на личното „самоопределение”, която впрочем си остава по-скоро неясна7.

Tübingen 2010; Marco Stier, Ethische Probleme in der Neuromedizin : Identität und Autonomie in Forschung,

Diagnostik und Therapie, Frankfurt/Main 2006. 6 Така се прави например под лозунга за едно телесно обвързана „способност да бъдеш себе си” в

прочутия дискусионен текст на Юрген Хабермас Бъдещето на човешката природа (Jürgen Habermas, Die

Zukunft der menschlichen Natur. Auf dem Weg zu einer liberalen Eugenik? Frankfurt/ Main 2001, особено 80 и

сл. Както и 93 и сл.). 7 Това е например решаващият слаб пункт в сборника статии на Михаел Кванте Човешко достойнство и

лична автономия. Демократичните ценности в контекста на науките за живота (Michael Quante,

Menschenwürde und personale Autonomie. Demokratische Werte im Kontext der Lebenswissenschaften,

Hamburg 2010). – Що се отнася до „стандартната биоетика”, разбира се, преди всичко трябва да се

спомене книгата на Том Л. Бийчъм и Джеймс Ф. Чайлдрес Принципи на биомедицинската етика (Tom

L. Beauchamp/ James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 5. Aufl. Oxford 2001, 58), където

„автономията” се разбира въз основа на една минимална дефиниция като „саморегулиране, свободно

както от контролиращи намеси от страна на други, така и от ограничения, каквото е неадекватното

разбиране, което пречи на разумния избор”. Като критика на този възглед – срв. тук само Richard Dean,

The Value of Humanity in Kant’s Moral Theory, Oxford 2006, 197 и сл. Nikolaus Knoepffler, Menschenwürde

in der Bioethik, Berlin/ Heidelberg/ New York 2004, 205 и сл. прибързано прави разграничение между

„кантианска” и „медико-етическа” употреба на понятието „автономия”. Обстоятелството, че тук (въпреки

10

На това място става ясно, че в днешния биоетически дискурс понятието „автономия”

съществено се е отдалечило от онази принципна дефиниция, която то е намерило във

философската етика у истинския създател на това понятие Имануел Кант. И наистина,

погледнато обобщено, днес се конкурират две понятия за автономия, от които едното

искам да нарека формално, а другото – съдържателно определено като второто е

понятието, което се свързва с Кант и може да му бъде приписано без ограничения.

По-нататък ще процедирам така, че най-напред ще се заема с третото питане

към употребата на понятието автономия в биоетиката като ще се опитам да изясня,

какъв точно смисъл може да се придаде на Кантовото понятие за автономия и какво

означава това именно за биоетиката (I). В този случай ще се натъкнем и на няколко

примера, при които решенията на Кант са съвсем различни от тези, които предлагат

някои съвременни биоетици, облягащи се на формален принцип на автономията. При

следващата стъпка ще се обърна към първото от изброените от мен питания и ще

покажа, че поне Кантовият принцип на автономията може да претендира за

универсалност и във всеки случай не може да стане жертва на културно-

релативистична рефлексия (II). На трето място на-сетне искам да изясня, дали

наистина не трябва да се вземат под внимание такива биоетически аспекти, които биха

могли да водят със себе си релативизиране на принципа на автономията. Ще видим, че

такива аспекти действително има, но и че едно „помирение” между иманентната

етичност на живота и етиката на свободата не е немислимо (III). Нека обаче

започнем с погледа към Кант!

I) Автономията у Кант

Както вече стана дума, Кант е истинският учител, изковал понятието автономия

така, както то е било възприето в новоевропейската етика8. Преди Кант „автономия” е

понятие от политическата сфера и политическата философия, благодарение на него

обаче то се премества в центъра на философската етика9 – нека изясним накратко в

какво значение!

Основната идея, за която става дума тук, е, че в Кантовото разбиране за

„автономия” тя не може да означава само негативна свобода и произволно решение.

„Автономията” не е дадена чисто и просто там, където в играта влиза liberum arbitrium

на индивида; „автономията” по-скоро е налице, както казва още и самата дума, само

там, където има истинско „законодателство” – това е мостът между Кантовата и

предкантовата употреба на думата автономия. Впрочем Кант въвежда и понятието

„човешко достойнство” – нещо, което невинаги се забелязва – така, че придава на

човека онова „достойнство”, което е присъщо на „законодателя”; това показва, че

според Кант човешко достойнство и автономия са тясно взаимосвързани понятия,

докато и тук в днешния дебат се предприемат често проблематични разграничения и

двете неща се дефинират да речем като „ценности”, които при определени условия

че Кант е автор на понятието) във всеки от двата случая става дума за нещо „напълно различно” (с. 40),

Кньопфлер явно не смята, че се нуждае от обосноваване. 8 Относно прилагането на Кантовото понятие за автономия конкретно по отношение на биоетически

въпроси тук си струва да се посочи Ruth Baumann-Hölzle, Autonomie und Freiheit in der Medizin-Ethik.

Immanuel Kant und Karl Barth, Freiburg/ Br. 1999. По въпроса за значението на Кант за биоетиката срв. eter

Baumann, Kant und die Bioethik, Würzburg 2004, както и (под формата на обзор) Thomas Sören Hoffmann,

„Zur Aktualität Kants für die Bioethik“, in: Synthesis philosophica 39 (2005), 151-163. 9 У Кристиан Волф „autonomia” все още има отдавна познатото значение на самоопределение: срв. R.

Pohlmann, Art. ‚Autonomie‟, in: Historisches Wörterbuch der Philosophie, Bd. I, Basel/ Darmstadt 1971, 707.

11

трябва да могат да бъдат претегляни една срещу друга10

(като пример тук може да се

посочи, че според някои автори макар „достойнството” на едно неродено дете да не

може да се оспори, това „достойнство” обаче може да се релативизира с оглед

„автономията” на бременната жена – това е една конструкция, която поне според Кант

в много отношения и най-вече от гледна точка на двете понятия, не би била

приемлива). Кантовото понятие за автономия надхвърля понятието човешко

достойнство, което на първо място ни задължава да гледаме на човека като на субект, а

не като на определен по един или друг начин обект, но и като на определен за разум и

свобода субект, тоест като теоретично, но и практически законодаващ, дотолкова,

доколкото то се фокусира върху конкретното осъществяване на свободата на индивида

като морален субект. „Автономно” според Кант, както казах, не е просто произволното

решение като такова, а обвързаното с принципите на практическия разум решение,

тоест само нравственото решение. Докато в един некантов формален смисъл

„автономно” може да бъде наречено всяко посегателство върху човешкото

достойнство, върху собственото, както и върху чуждото, „автономно” в един ограничен

смисъл е само такова решение, което отговаря на закона на свободата, на нравствения

закон, респ. на царството на нравствените цели и за което съответно може да се носи

отговорност. Тогава „автономно” не е решението или действието, което следва само от

пресмятане на цели, а само такова действие, което е съобразено със самоцелността на

разума и не ѝ противоречи. За пояснение и като един вид биоетическо приложение тук

може да се отбележи, че често дискутираното в дебатите върху принципа на

„информираното съгласие” разграничение между „индивидуално” и „общностно

съгласие”11

от гледна точка на автономията не може да бъде противоположност

дотолкова, доколкото индивидът и членовете на общността са разумни същества, а

само дотолкова, доколкото могат да бъдат възможни две съвместими с разума решения

по един и същи въпрос. Обръщам внимание на това най-малкото за да покажа, че в

обичайната дискусия върху принципа на информираното съгласие се работи по-скоро с

едно понятие за автономия, което взима за отправна точка негативната свобода.

Един друг пример се отнася до използването на автономията в дебата върху

евтаназията, като тук специално трябва да се обърне внимание на Роналд Дворкин. Тук

вземам като пример само говоренето за „право на собствена смърт” или

„самоопределеното умиране”, което според Дворкин и други автори трябва да бъде

изведено от правото на „автономни” преценки за качеството на живота12

. От гледна

точка на тази позиция при дадено решение за евтаназия в последна сметка имаме

работа с едно съвсем единично решение на индивида, което не трябва да бъде

оправдавано пред никоя друга инстанция, включително и пред практическия разум.

Кант обаче, който разбира под „автономия” самозаконодателството на практическия

10

Срв. например следния пасаж от Кантовото произведение Основи на метафизика на нравите: „Самото

законодателство обаче, което определя всяка стойност, тъкмо поради това трябва да има достойнство, т.

е. безусловна, несравнима стойност, за която единствено думата уважение дава подходящ израз на

преценката, която едно разумно същество следва да даде за него. Автономия е следователно основанието

за достойнството на човешката и на всяка разумна природа.” (цит. по Имануел Кант. Основи на

метафизика на нравите. София 1974, с. 93-94, прев. Валентина Топузова), а що се отнася до

достойнството на политическия законодател срв. Metaphysik der Sitten. Rechtslehre, § 48, AA VI, 316. 11

Така например до това противопоставяне се прибягва в дебата за „азиатски” срещу „западни

ценности”. 12

За реабилитиране на „оценяването на качеството на живота” се застъпва и Кванте в цитирания по-горе

сборник статии. По самата тема за евтаназията и относно решението за нея от Кантова гледна точка срв.

моята статия „Töten auf Verlangen – eine Wohltat?“, in: Georg Kaster (ed.), Sterben – an der oder durch die

Hand des Menschen?, Münster 2009, 60-81.

12

разум и който в този смисъл се интересува в етиката тъкмо от преодоляването на

произволния характер на нашите максими за действие чрез тяхното привеждане в обща

и необходима, разбирай закономерна форма, никога не би признал такова решение за

„автономно” взето и винаги би го определил като хетерономно. В един вътрешен и

определен смисъл решението да посегнеш на себе си, както казва Кант, никога не е

автономно, тъй като при него става дума тъкмо за това „да унищожиш субекта на

нравствеността в собствената си личност”, да премахнеш от света себе си като морален

законодател (а с това и самия морал), да избягаш същевременно от „всяка обвързаност”

с морални закони, това обаче вече означава да разполагаш със себе си като „просто

средство за ... произволни цели”, което става под впечатлението на една „могъща

свръхсила” на „сетивните подбуди”, но не и на единствено повеляващото уважение

безусловно съзнание за дълг13

. Това може да се обобщи малко по-просто като в духа на

Кант се каже, че практическият разум не може без да противоречи на себе си да

повелява неговото съществуване в мое лице да бъде унищожено. Самоубиецът свежда

себе си, казано по друг начин, до това да бъде чиста материя, което според Кант е

„унижаване” на човечеството в неговата личност и е противоположно на автономията.

В същия смисъл според Кант никога не може да бъде „автономно” действие, с което се

отговаря на желанието за евтаназия, например като се упражнява активна евтаназия или

пък се помага на някого да се самоубие. То не може да бъде автономно, защото не може

да има практически закон, който да повелява унищожението на една разумна

инстанция, тоест на едно притежаващо достойнството на разумното

самозаконодателство същество, без самопротиворечие на разума. Който убива, според

Кант винаги ще го прави на основания, които са в основата си ирационални, тоест

хетерономни.

Един друг, днес също така актуален пример за значението на разграничението

между формална и съдържателно определена автономия се проявява, когато се обърнем

към въпроса за предварителните указания за лечение. Тук за формалното разбиране за

автономия възникват цял ред апории, защото от една страна привържениците на

формалната автономия по правило подкрепят признаването на предварителните

указания за лечение, защото виждат в тях институционална подкрепа на правата на

автономия така, както те ги разбират. От друга страна обаче тук възниква проблемът, че

едно „автономно решение” или предпочитание в момента на съставянето на

предварителните указания за лечение може да влезе в конкуренция с други решения

или предпочитания, които същото лице може да има или да изрази по друго време. Част

от проблема тук се състои в това, че никой не може да предвиди с окончателна

сигурност, какво решение той би взел в ситуацията, за която се отнасят

предварителните указания за лечение, друга част от проблема се състои в това, че в

конкретната ситуация съответното лице може и да изяви волята си недвусмислено, но

това изявление не може да има същата тежест като по-рано дадените предварителни

указания за лечение, защото лицето междувременно е ограничено например в умствено

или комуникативно отношение. Възможно е също при пациент, който за определен

случай е решил в полза на преустановяването на подаването на храна, точно в този

случай да доловим „естествената воля” да се храни, когато да речем този пациент се

опитва да измоли храна от друг пациент. Кое в такъв случай има задължаваща сила?

Дали артикулираната в пълно съзнание, но от дистанция спрямо действителната

ситуация воля? Или изявената сега, макар и наистина не съвсем съзнателна „естествена

13

Срв. Kant, Metaphysik der Sitten. Tugendlehre, § 6, AA VI, 423.

13

воля”, която всеки може да възприеме?14

Апории от този вид впрочем са нерешими във

всеки случай на базата на едно чисто формално разбиране за автономията. Тук си

имаме работа със случай, при който едно квалифицирано като произволно решение

изявление на волята трябва да придобие силата на закон, тоест всеобща

задължителност за трети лица, както и за самият засегнат по различно време. Само че

според Кант, респ. според едно понятие за съдържателно определена автономия, е

абсурдно да се придава законова сила на произволни съдържания. Първото изискване

към предварителните указания за лечение тогава ще бъде, те да бъдат достъпни за

съдържателен контрол. Те наистина могат да се отнасят само за предмети, които

подлежат на произволни решения, защото тук става дума за въпроси чисто и просто на

мнение. Така например никой не бива да бъде лишаван от възможността и в едни

предварителни указания за лечение да откаже да се прилагат върху него определени

форми на лечение, при които успехът е несигурен, а страничните ефекти – значителни.

Само че също така трябва да е възможно да бъдат отхвърляни съдържателно

безразсъдни предварителни указания за лечение, както и безнравствени такива, които

влизат в конфликт със съдържателно определената автономия. Онзи, който,

позовавайки се на предварителни указания за лечение отпреди десет години, остави

пациентка със старческа деменция, въпреки нейното разпознаваемо желание за

приемане на храна, да умре от глад, той показва, че явно неговото уважение пред

бюрократичните документи е значително по-голямо от уважението му към

достойнството на човека.

II) Кантовото понятие за автономия и културно-релативистичният аргумент

Така стигаме до нашия втори въпрос, а именно въпросът, доколко Кантовото

понятие за автономия не следва в края на краищата да се разбира „културно-релативно”

– като израз на определена култура – и следователно в известен смисъл винаги вече е

опровергано от „други култури”. На това място искам най-напред да отбележа няколко

неща по проблема за културата и за срещата между културите, които могат да ни

помогнат да отговорим и на въпроса, който ни интересува тук.

В съвременните дебати понятието култура най-често е един вид наследник на

старото понятие „обективен дух”. Целта тук е да се постигне една цялост на жизнения

свят, едно конкретно, исторически осезаемо смислово пространство, в което човешкото

съществуване се осъществява на плоскостта на надиндивидуални задължителности. Все

пак обаче трябва да се пазим да разглеждаме определени култури като също толкова

определени „затвори”, в които ориентацията на индивида, както и тази на общността са

трайно „заключени”. И от историческа гледна точка е така, че една определена

„култура” всъщност съществува само в модуса на спора с определена другояче култура

и че културната идентичност не може да се срещне като някакво абстрактно траене, или

че културите, ако изобщо са „монадични”, тоест могат да се мислят като индивидуални

единства, във всеки случай са Лайбницови монади, значи такива реални единства, които

по някакъв начин рефлектират в себе си и многообразието, в това число и

многообразието на другите единства. В този именно смисъл културите имат опит една

14

Един много широко известен в Германия пример за описаната тук ситуация е междувременно

заболелия от старческа деменция известен Тюбингенски професор по реторика Валтер Йенс, който в

едни по-рано дадени предварителни указания за лечение се произнася против прилагането на

медицински мерки, които „да му попречат да умре”, сега обаче моли да не бъде „умъртвяван” (Die

Berliner Literaturkritik, 21. 9. 2009).

14

за друга не просто като абстрактно чужди, а се срещат помежду си така, че

възприемането на чуждото е и възприемане на своето, а това на несъизмеримото е и

възприемане на аналогичното. Така че по начало не съществува никакъв повод за

принципен скептицизъм по отношение на разбирателството отвъд границите на

културите, какъвто отвреме-навреме се пропагандира от страна на културалистите, а

пък особено що се отнася до елементарните биоетически въпроси, които винаги са

въпроси, засягащи простото физическо просъществуване, по начало никак не е

изключено да се установи разбирателство най-малкото по основните координати. Това

дори е толкова по-лесно, колкото повече актуалните днес въпроси на биоетиката се

явяват като резултат от отношението към технически добре съоръженият медицинско-

индустриален комплекс, чиято собствена вътрешна структурна логика по цял свят е

една и съща. По-скоро по цял свят във връзка с този комплекс се поставя въпросът за

шансовете за самосъхранение на определените не от техниката, автентични и

„регионални” култури, в които исторически са съхранени смисловите хоризонти,

интегриращи се в етическите и в биоетическите оценки. Без тези смислови хоризонти

на особените култури медицинско-индустриалният комплекс не би си задавал никакви

други въпроси освен тези за своето (техническо) усъвършенстване, за повишаването на

своята „функционалност” – и именно така на страната на човека би изчезнала всяка

„автономия”, както формалната, така и съдържателно определената.

Имайки предвид това, можем да направим още една крачка по-нататък и да

кажем, че една кантиански разбрана автономия при всички положения не може да се

разглежда като „собственост” на определена култура, а трябва да се схваща като

„трансцендираща културите”. Защото Кантовото понятие за автономия се състои тъкмо

в това да се изключи определена „културност” като достатъчно легитимационно

основание за етически максими и „европейската” култура не е изключение в това

отношение. Разбира се, тук може да се каже, че именно едно такова отрицание на

собствената културност е нещо „специфично европейско”; но, именно като се признае

тази отричаща културата линия в Кантовата аргументация, няма да е възможно да се

отрече, че тук е налице едно точно определено предложение да се утвърди в етиката

един изначален универсализъм – универсализъм, който означава много повече от

образуването само на едно „сечение на множество” от така или иначе вкоренените в

някаква култура максими. Кант е смятал, че едва с принципа на автономията (така

както той самият го разбира) етиката ще престане да бъде единствено самопознание на

конкретния непосредствено предпоставен етос и ще започне да се издига до ранга на

наука. Тази претенция за научност при това е обвързана с условието, че в нея са

възможни практически съждения, които имат за свое съдържание нещо повече от

случайност и произвол. Точно такъв е случаят с автономните съждения в съдържателно

определения смисъл15

.

И един заключителен пункт! Видяхме вече, че у Кант принципът на „човешкото

достойнство” и принципът на „автономията” не могат да бъдат противопоставени един

на друг. Те са две страни на една и съща монета. Онзи, който, следвайки Кант, се

застъпва за един изпълнен със съдържание принцип на автономията в медицинската

етика, се застъпва винаги и за признаването на принципа на „човешкото достойнство”.

Този принцип обаче не може от своя страна да се разбира като налагане на определена

15

Относно тази взаимовръзка и ролята на Кант срв. също Thomas Sören Hoffmann, „Kultur – Ethik – Recht.

Eine Skizze im Blick auf den globalen Antagonismus von Normkultur und Nutzenkultur“, in: Thomas Sören

Hoffmann / Walter Schweidler (edd.), Normkultur vs. Nutzenkultur. Über kulturelle Kontexte von Bioethik und

Biorecht, Berlin / New York 2006, 29-54.

15

„културна идентичност”. Тъкмо „човешкото достойнство” не е присъщо на човека,

доколкото е представител на определена култура; то му е присъщо така да се каже

преди всяка културна дейност и дори прави възможно тази дейност да се разбира като

произтичаща от неговото достойнство. Не може, както си мисля, да има съмнение в

това, че една практика на човешкото достойнство може да се обясни на всяка култура,

и което е по-важно, на всеки един човек, съвършено независимо от това, как изглежда

„теорията” за него. На равнището на теорията обаче на закоравелия „културалист”

трябва да бъде зададен въпросът, какво той изобщо има предвид, когато търси една

етика например за сферата на медицината. С названието „етика” не е възможно никога

да се свързва голото утвърждаване на предразсъдъци, в това число и на културно

здраво закотвени предразсъдъци. Ето защо, всеки който се заеме с това да нормира

действието в сферата на био- и на медицинската етика, вече се е захванал с това да

отговори на потребността на практическия разум, за чиято валидност именно става

дума при Кантовото понятие за автономия.

III) Автономия и живот като целеви понятия на биоетиката

Днес биоетиката е една многолика, за някои и по начало неясна дисциплина,

която се поражда от острата нужда от легитимация за действията на науката по

отношение на живото, и особено по отношение на живия човек. По-горе вече

направихме определени разграничения на основните ориентации в биоетиката:

противостоят си, грубо казано, една ориентирана съобразно понятието автономия

биоетика, от една страна, и една „физиоцентрично” ориентирана биоетика, от друга.

Въпросът, който трябва да се постави тук, гласи: дали няма добри основания за това,

„ориентираната съобразно автономията” биоетика да бъде релативизирана най-малкото

с оглед на противоположния на нея модел – модела на една всеобхватна, насочена към

иманентната етичност на живота биоетика? Едно такова основание би било това, че

например казваме: „биоетиката” ни отвори очите, че ние не сме само абстрактни

субекти, които се разхождат по земята „безплътни” и се занимават с „логиката” на

автономното действие; тя ни припомни, че сме живи същества и затова сме винаги част

от една взаимовръзка на живота, която е много по-голяма от нас като индивиди и

заедно с това е от най-голямо значение за нашето действие. Или пък, с аргументи от

една друга страна: не е ли така, че тъкмо биоетиката ни отвори очите за това, че

човекът в много отношения е страдащ, patiens, а не е просто автономен16

? Ембрионът,

пациентът в кома, тежко болният – всички те ни показват човека не толкова в неговата

„роля” като самоопределящ се субект, те ни го показват като пасивна телесност, като

крайна телесност, също и като застрашена идентичност.

Нека си припомним за онази биоетика, чиято концепция е свързана с имена като

тези на Ван Ранселър Потер, Ханс Йонас или на отново почитания Алберт Швайцер и в

която не на последно място става дума за ново осмисляне на онази огромна величина

„природата” като хоризонт на човешкото действие, преди всичко обаче и за едно ново

осъзнаване на живота като интегративен фактор на нашето съществуване, а с това и за

един нов тип наука. Тук става дума не толкова за ново припомняне на императива на

Франсис Бейкън за изграждане на „regnum hominis“, колкото за една нова

чувствителност за интегралността на живота в неговата пасивна и активна, в неговата

всеобхватна и неговата индивидуална страна. Онова, което по-конкретно е позволено и

забранено да се прави, трябва да се получи като резултат от демонстрирането на това,

16

Срв. по този въпрос съображенията на Теда Реебок в Theda Rehbock, Personsein in Grenzsituationen. Zur

Kritik der Ethik medizinischen Handelns, Paderborn 2005.

16

че съответната практика на Bios като цяло, респ. като интегративна цялост, може да се

обхване от рефлексията и да се легитимира пред него, а не само пред по същината си

партикуларно разбраните човешки цели – пък било то и пред целта за съхраняване на

автономията. Представителите на това направление най-сетне се стремят към

основаването на един вкоренен в жизнения свят Ethos, който трябва да обхваща и

автономното действие и да му придаде такова измерение, което то не може да има като

непосредствен израз на една съзнаваща своята свобода субективност. Или с други думи

– тук е ставало и става дума за модел на биоетиката, който да се разбира вместо от

позицията на самосъзнателната субективност като модел, в който изобщо има място и

за други изисквания освен тези на самосъзнателната свобода – именно за изискванията

на живота изобщо – все едно в какъв смисъл с него могат да бъдат свързани етически

постулати. Как обаче може да се въведе и да се обоснове един такъв алтернативен

модел на биоетиката, който вижда в своята предметна област не само поле на

приложение, но същевременно и ориентираща величина и определяне на цел?

Пътят към отговора на този въпрос може да се прокара, ако най-напред осъзнаем

факта, че „предметната област” на биоетиката, тоест областта на феномените на живота

и на живото, доколкото са обекти на човешки действия, действително се разкрива пред

нас не просто като обикновена „фактичност” или като конституираща се едва в науката

„обективност”. Наистина ние можем да схванем и живота като „обективен факт”, което

става когато го опредметяваме да речем в биохимичния анализ или да речем в

таксономиите на ботаниката или зоологията. Разбира се, още тук е в сила това, че ние

развиваме самите обективни понятия за живот отново само в определени жизнени

взаимовръзки и от гледна точка на техните цели, както разбира се науката винаги

представя определени жизнени светове, от които нейните теоретични резултати просто

не могат да бъдат изолирани във всяко едно отношение – животът живее и в науката, а

битието на нашето знание е, както можем да кажем напомняйки за Фихте, само е

живот. Но в биоетиката ние не можем да знаем, какъв е смисълът на „живота” и оттам

какво е определението на целта на нашето действие по отношение на него, ако заемем

позицията на научното обективиране на живота; за този смисъл ние знаем по-скоро

само – в съгласие с онова, което намираме у Хегел – от вътрешната перспектива на

самия живот. Ние знаем за него като живи, като участващи в живота, тоест като такива,

за които „предметът” на тяхното знание винаги е както нещо вътрешно, така и нещо

външно, както нещо мислено, така и нещо пространствено, както значение, така и

битие. Това ни връща към факта, че за разглежданите от нас автори в понятието живот

вече е предпоставено точно онова рефлексивно единство на форма и съдържание, на

което трябва да се опре онзи, който иска да осъществи смяна на парадигмите,

напускайки приложния модел и движейки се по посока на една етика, която иска да

черпи своята ориентация – и това е наистина решаващият мотив на всички биоетици от

посочения по-горе втори модел – от онази максимално интегративна взаимворъзка като

каквато разбираме живота като опосредяване на единство и множественост, респ. като

континуум на субект и обект. Доколкото изобщо етиката е изправена пред

интегративна задача, като биоетика тя е изправена непосредствено и пред

непосредствената сила на интегративното, към което тя самата се проявява като

задължена да издири инстанции на интегритета и се опита да изтъкне границите на

дезинтегриращите действия. Една такава инстанция на интегритета се намира

например още в човешкото тяло, а не едва в самосъзнателната субективност, ние се

докосваме до интегритета на едно лице не като например му противоречим, а като

ограничаваме или дори отнемаме неговите възможности за физическо съществуване.

Като материална биоетическа категория „интегритетът” впрочем може да се отнесе и

17

към някои извънличностни аспекти, да речем към аспекта на многообразието на

видовете на една свободна природа или изобщо към достойното оценяване на

виталността – последното впрочем би трябвало да става без при това да се подкрепя

витализма, доколкото един витализъм може да се получи като резултат само от едно

емпирично, респ. обективистки стеснено разбиране за живота, което не знае нищо за

последното тъждество между живот и познание, а с това и между живот и свобода така,

както то е било развивано от Фихте и Хегел. Но както и да е, една ориентирана по

посочения начин към идеята за интегритет биоетика ще се отличава от модела на

биоетиката като приложна етика не на последно място и по това, че тя по начало

допуска вътрешна множественост на перспективите, която отговаря на

самодиференцирането на живота в множествеността на жизнените светове – например

на множествеността на исторически и културно диференцираните жизнени светове,

тоест тя и формално ще бъде „интегративна” биоетика17

. Наистина като етика тя си

остава изобщо ориентирана към самопознанието на свободата, към автономията в

силния Кантов смисъл на думата, а в действително живяната свобода тя намира своя

телос. Като етика, отнесена към измерението на Bios тя е в състояние да вземе под

внимание и формите на сама по себе си съществуващата, все още скрита за самата себе

си свобода – тя е в състояние да тематизира условията на възможност именно на

живяната свобода. Може би в епохата на науките за живота точно това е действително

най-необходимото нещо – животът да се мисли в неговото съответствие със свободата,

а не само като нещо, което трябва да се овладее чрез науката. Една биоетика, която в

представения смисъл разбира себе си като участваща в Bios, чиято рефлексия тя е,

представлява изследователска програма, чието осъществяване в голямата си част все

още е пред философската етика, все пак обаче при полагането на нейните основи може

винаги да се прибегне до използването на вече изпробваните в Кантовия контекст

мисловни фигури. При всички положения тук философските понятия от минали

столетия могат да се окажат всичко друго, но не и антиквирани. Напротив, те могат да

се проявят като предпоставки за една живяна също така и в бъдещето хуманност.

Превод от немски: Христо П. Тодоров

17

Редица програмни приноси към проекта за една „интегративна биоетика” и в смисъла на

методологическия „плуриперспективизъм” могат да се намерят в: Thomas Sören Hoffmann / Ante Čović

(Hg.), Integrative Bioethik. Beiträge des 1. Südosteuropäischen Bioethik-Forums, Mali Lošinj 2005 / Integrative

Bioethics. Proceedings of the 1. Southeast European Bioethics Forum, Mali Lošinj 2005, St. Augustin 2007.

18

АВТОНОМИЯ И ДОСТОЙНСТВО

Стилиян Йотов

Всички етики, но особено тестът в етиката на Кант, показва, че изходното

деление между нормите на поведение е на позволителни и забранителни т.е. (възможни

vs. невъзможни за универсализиране); заповедите едва вторично превръщат

позволеното и в задължение. Но има ли самото най-абстрактно разделение в

отношението ни към света някакво макар и минимално морално значение? Да, защото

модалностите на практическия разум не са същите като на теоретическия. Ако се

окаже, че едно действие е възможно и наред с това нарушава една забрана, с това

забраната не се превръща в позволение; нейната валидност се запазва противно на

фактите. Именно това контрафактическо съхраняване на разделителната линия между

позволено и забранено е първичният и незаличим смисъл на морала, възможността да

приписваме (в най-широк и първичен смисъл) морален статус (или поне нормативен

статус) на предметите на нашето действие и отношение. Все пак, това макар да е

необходимо, съвсем не е достатъчно условие за понятието ни за морал.

Защото моралът изисква в поведението си да се отнасяме към околните не само с

оглед нас, но и спрямо самите тях. Да зачетеш нещо морално, означава да го направиш

и заради самото него. Реципрочността в отношенията се оказва неизбежно условие, за

да говорим за морал. Ето защо ние можем да приписваме морално значение на една

забрана, валидна напр. за природния парк “Витоша”, но това морално значение се пада

не на самия парк, а евентуално на същества, за които запазването му е важно.

Да припишем значение на нещо заради самото него ни изправя пред

необходимостта да различим вътрешно-присъща от инструментална ценност. Във

връзка с този проблем не са малко опитите за дефиниране на морала като отношение

именно към неща, притежаващи вътрешна ценност. От тук следва, че напр.

“хуманното” отношение към животните (може да) е такова не заради самите животни, а

заради нас, хората. Ние не преставаме да третираме животните инструментално, а се

вълнуваме единствено дали инструментализмът не се пренася върху отношенията

между хората и в разбирането ни за нас самите. В този случай вътрешно-присъщата

ценност се оказва наша собствена, човешка привилегия. Но тъкмо по този въпрос

Роналд Дуоркин обръща внимание на някои неясноти в самото понятие за “вътрешно-

присъща” ценност. По повод отношението ни към човешките ембриони той подчертава

онези моменти, в които ценността на плода се оказва свързана не толкова пряко със

същността му, колкото с историята му, в която обаче изключителната роля се пада... на

Бог. От което Дуоркин заключава основателно, че и в дадения случай също имаме

работа с “външна” ценност.

Ако обаче приемем казаното от Дуоркин, няма ли с това да заличим разликата

“вътрешно-присъщо vs. инструментално”. Тук, струва ми се, трябва да потърсим помощ

при Кристин Корсгард. Именно тя сред кантианците най-последователно защитава

идеята за “инструментализъм с човешко лице”. Според нея за морала е важна не

толкова разликата “вътрешно-присъщо vs. инструментално” по отношение на

ценността, а дали инструментализмът е „чист” или “насочен към крайна цел”. В нейния

прочит изпъкват думите на Кант “не само като средство”. В един по-общ план за

морала по-важни се оказват целите, отколкото ценностите. Тази по-слаба версия на

ценностното детерминиране запазва възможността ценността да изпадне или да се

19

прахоса и премахва нуждата от дирене на повече или по-малко абсолютни ценности.

Като краен резултат в морала се ръководим и по ценности, които обаче при някакви

условия биха могли да бъдат “надцакани”.

Какво е предимството от това, нека го наречем “по-реалистично” схващане за

ценностите? С негова помощ можем да диференцираме въпроса за моралната

реципрочност, третирането на другото заради самото него. Нека сравним две неща,

отвъд границите на човешкия род – стенописите на Боянската църква и кучето, за което

пее Васко Кръпката, кучето от крайния квартал. И двете неща за застрашени,

заплашени са от унищожение. И в двата случая имаме добри основания да искаме да ги

спасим и съхраним. Но нима искаме да запазим стенописите заради самите тях?

Доброто, което ръководи в случая действието ни, не е добро за художественото

произведение, а е добро за зрителите му. Това е “моралният” аспект в спасението на

Боянската църква. За разлика от това, спасението на дръгливото куче не би трябвало да

е само заради нас, а и заради него, в името на това да не претърпява определен вид

вреди. Защото колкото и да е голяма разликата помежду ни, кучето е същество, което

само има усет за това, че някои неща са му от полза, а други са му вредни. Не само

хората, но и други живи същества разбират, че могат да са облагодетелствани или

потърпевши. Във връзка с казаното малко по-горе възниква въпросът: Винаги ли

съществата, спрямо които можем да се отнасяме заради самите тях, заслужават по-

специална защита от другите, които имат ценност вън от себе си? Може ли

съхраняването на Боянската църква или на морените в Парка “Витоша”, т.е. важността

на един художествен или на един природен предмет, да бъде предпочетена – при

дадени условия – пред живота на кучето от Подуяне? Струва ми се, че тъкмо ревизията,

предложена от Корсгард, позволява да допускаме изключения, т.е. външни,

инструментални ценности (понякога) да имат превес над вътрешни, дори над такива,

които могат да изразяват смисъла на отнасянето към нещо заради самото него. Как

обаче да си обясним това? В най-общ план – заради принципите на антропоцентризма

във всяка етика ние, хората, имаме право да нареждаме предметите в света по важност

и да прокарваме граници на релевантност именно спрямо нас; а в частност – заради

уникалността на църквата или на парка, от една страна, и, от друга страна, фактът, че

въпросното куче, поне според текста на песента, няма име, по-скоро го прави

представител на нещо по-общо. Но да се върнем към морала и се насочим към

сърцевината му, към отношението към хората.

И така, моралното отношение е това, при което задълженията да извършим

дадено действие или да се въздържим от дадено действие се определят не просто по

отношение на адресата, а заради самия адресат. Което изобщо не изключва

възможността заедно с това да се отнасяме към него и инструментално. Нека

подхванем историята с ембриона, който вече споменахме. Неговият статус е особен

защото съдържа потенциал за развитие. В този смисъл няма нищо морално осъдително,

ако кажем – стига да сме в състояние да го установим – че даден ембрион има по-голям

потенциал за развитие от друг. Това е преценка на инструменталната стойност на двата.

Морално осъдително отношението ни би станало тогава, когато се задоволим само с

преценка на този потенциал за инструментална пригодност или когато си позволим

произволно отношение към ембрионите, използването им в името на каквато и да е

цел.

Предложената интерпретация има предимството, че включва по някакъв начин в

кръга на обектите, заслужаващо морално отношение, и онези нечовешки животни, на

които приписваме “добро за самите тях”. Но каква е тогава разликата (ако има такава)

20

между нас, хората, и тях? Тук добра насока за решение предлага Томас Скенлън с

идеята, че при определени случаи или в измерението на особени отношения ние

“дължим нещо конкретно на конкретен адресат”, бил той индивидуален или

колективен. Ето как задълженията (duties, Verpflichtungen), които следват от моралното

ни отношение и към животните, от третирането им заради самите тях, се разкриват като

нещо, което не им дължим (don’t owe to them, schulden ihnen nicht). За разлика от това,

спрямо хората ние имаме не само общи, но и конкретни задължения; някои ги наричат

“директни”. Да се отнасяме към другите хора с уважение и като зачитаме

достойнството им, е част именно от този двоен аспект на моралното отношение.

Това позволява да видим още нещо в нагласата ни към ембрионите. От една

страна, ние сме морално задължени – заради собственото им благо и по силата на това,

че ние сме ги създали (без да ги питаме, както казва Кант) и затова им дължим

осигуряване на шансове за разгръщане на потенциалите им – да ги третираме като

самите нас. От друга, за съжаление сред тях има и такива, чийто потенциал е от такова

естество, че въпреки усилията ни той няма да може да се развие; те няма да имат шанса

да преживеят благото заради самите себе си. Но и в този случай ние не можем да ги

изключим от кръга на онези, на които дължим определено отношение – уважение и

зачитане на достойнството. Това наше поведение няма да се ръководи от интереса на

засегнатите, а от представата за ценности, които не искаме да изоставим.

Предложената схема разкрива съдържанието на моралния статус, който си

приписваме един на друг, без да се позовава на фактори от природата на развитите

животни или на хората – т.е. без съобразяване със способността за страдание или без

признаването на налични разумни способности. “Осигуряване на нечие благо в името

на този, комуто това благо е осигурено” и “директните задължения” са функционални

особености, с които се разкриват моралните задължения. От своя страна, самият

проблем за задълженията налага да обърнем внимание и на въпроса дали онези, спрямо

които сме задължени, са (винаги) носители и на права.

Общата теза за корелативността между права и задължения налага това сякаш по

принцип. Но не бива да пропуснем една особеност. За нея говори най-ясно Хърбърт

Л.А. Харт: в междучовешките отношения е възможно адресатите на благото

(бенефициентите) да не са носители на права. Ако задължа някого да се грижи за майка

ми, тя ще бъде бенефициент от задълженията, а аз ще съм носител на правата,

корелиращи със задълженията. Тъкмо тази асиметрия позволява да кажем, че

ембрионите могат и трябва да са бенифициенти, но това съвсем не значи, че трябва да

им припишем (още в това им състояние) права. Затова пък, макар и те самите да не са

носители на права, заслужават уважение и ни задължават да зачитаме достойнството

им.

Тази схема на разсъждение ми трябва, за да осветля и заглавието на доклада ми –

връзката между автономия и достойнство. Повечето теории на морала, разискващи и

застъпващи се за автономията, са подложени на упрека, че в тях се имат предвид

субекти изцяло и пълноценно ползващи или можещи да ползват разума и волята си. Че

макар и да предлагат версии – в тази връзка е особено силна концепцията на Ролс – в

които случайностите на ситуацията, склонностите на участващите, наличното

разпределение на силите могат да се преодолеят, условието за разумно участие си

остава нещо неизбежно. Това обаче поражда проблема с “адвокатските дискурси”,

нуждата правилата да се изграждат от онези, които могат, за да са в името и на онези,

които не могат. Този специфичен дефицит се опитват да покрият теории, залагащи на

21

понятието достойнство. Ала и при тях не е изключено достойнството да се окаже

съдържателно определено от конкретни характеристики, изтъкващи превъзходство или

изключителност (най-вече) на хората спрямо останалите живи същества.

Идеята ми е, че приписването на човешко достойнство допълва принципите и

правилата, реализирани по смисъла на автономията, като ни задължава да третираме по

определен начин, да поемаме директни задължения и към лица, които не са преки –

актуално и потенциално – субекти в моралната употребата на разума, т.е. които не

могат да поемат и понесат отговорност. При това: нито за вредата, нито за благото,

което предизвикват. Това налага (и оправдава) въвеждането на разликата между

морални агенти и морални пациенти (moral agents & moral patients) – терминологията

заимствам от Том Риган, при който тя се отнася до правата на животните. В моята

версия няма нужда от приписване на права на животните, защото това не е

задължително да става навсякъде дори по отношение на хората. Което не означава нито

заличаване на задълженията изобщо, нито на корелативността им с права по принцип.

Затова моралните пациенти са бенифициенти от задълженията ни, без да са

носители на права. И това е тъкмо заради уважението, което им дължим, и заради

достойнството, което им приписваме и признаваме.

Може би неочаквано, но теорията на Кант предлага възможност за

интерпретация в полза на хипотезата ми. Най-често на Кант се приписва позицията, че

при него достойнството било следствие от забраната за инструментализиране, т.е.

следствие от втората формулировка на категоричния императив в Основи на

метафизика на нравите. Но това дори текстуално не съответства на нещата.

Достойнството при Кант се появява във връзка с третата формулировка на

категоричния императив, тази за автономията. Самата автономия обаче означава да

преживяваме себе си не просто като свободни или независими, а като законодатели,

като автори на собствените си закони. В този случай достойнството е тъкмо това

“превъзходство”, че можем да се подчиняване единствено на закони, които самите ние

сме си дали. Автономията и достойнство препращат едно към друго; разликата

помежду им е, че първото е действие – разгърната способност, второто – потенциал.

Затова способните за действие трябва имат предвид потенциала и на бездействащите, а

бездействащите не могат да го загубят от това, че не действат или не могат да действат.

От тук: определена неспособност не значи липса на достойнство, а признаването на

достойнство не значи нещо безусловно, в което изобщо няма степени, а по-скоро

сърцевина.

Проблемът с Кантовото разбиране е, че концепцията за законодателство при

него е чисто морална и в степен, включваща представа за субекти, изчистени от мотиви

и интереси, живеещи, така да се каже, извън живота. Една по-реалистична версия не би

трябвало да изтърва от поглед живота, телесната и социална въплътеност на моралните

субекти, а пък, ако иска да е кантианска – да се опитва да предложи условия за човешки

достоен живот.

Уроците на Кант ни задължават да тръгнем от автономията. Така достойнството

не би могло да се окаже нещо предзададено, абсолютно не-релационно и до-

политическо, не е източник, от чието съдържание дедуцираме и извличаме принципи и

норми за правния си ред. Достойнството “изгрява” в светлината на автономията чрез

осъзнаването на въпроса: Кой е кръгът на засегнатите, кои са онези, на които дължим

конкретно “човешко” отнасяне заради самите тях? То е заветният смисъл, който се

разкрива в хода на упражняването на автономията: какво в крайна сметка постигаме,

22

искайки и опитвайки се да сме автономни? Казано най-пряко – повдигайки въпроса за

достойнството, искаме да разберем, кой заслужава да го наричаме “човек”? Ако

достойнството е нещо предпоставено, названието “човек” би се отнасяло за нещо

природно определено или божествено зададено, а самото достойнство би трябвало да

зависи от определени способности. Ако обаче е степен на осмисляне, при това на

многообразието от способности, които заварваме и създаваме в себе си,

достойнството ще е по същество политическа характеристика. То е взаимното

приписване на статус, с който индивидът е защитен чрез бронята на неотнимаеми права

и полагащи му се насрещни задължения.

Тази интерпретация на „достойнството” при Кант може да се намери там, където

сякаш я няма – в Метафизика на нравите. В първата й част – Учение за правото –

наистина не може да се открие търсената дума. Но в самото начало на аргументацията

(Деление на правото, Einteilung der Rechtslehre) Кант си позволява, при това

единствено там в творчеството си, да формулира категоричния императив

саморефлексивно: вместо „отнасяй се към другите…” „не бъди за другите…”.

Изграждането на правен статус е пряко следствие от морално задължение, което

донякъде напомня класическата версия на Кристиян Волф – задължението за

самоусъвършенстване, но е различно по цел – създаване на защитен режим чрез

субективни права. И тъкмо на това място Кант, посягайки към формулите на Улпиян,

не без доза възвишеност формулира тази морална повеля като honeste vive, живей с

чест, „съхрани ценността си като човек в отношението си с другите хора”;

предусещайки сякаш нещо, което Хегел по-късно ще дефинира като „гражданска чест”.

В Учение за добродетелите Кант се докосва само на две, но много ключови места, до

проблемите на достойнството, в §11-12 и §38. В първия случай, при раболепието и при

коленопреклонението, унижаваме себе си като не просто се подчиняваме (на анонимни

правила), но правим това в полза на друг човек, полагаме волята си под игото на нечий

чужд произвол. Във втория случай, при прехода от задължения от човеколюбие към

задължения от уважение, Кант повдига въпроса, че определено нарушаване на първите

влече със себе си пренебрегване и на вторите; отказът, дори въздържането от

благотворителност, може да се окаже (на практика) и радикално неуважение,

абсолютно незачитане на нуждаещите се. Не е трудно, струва ми се, да се види, че не

само в сферата на правото, но и на добродетелите, достойнството се представя

съдържателно като пределна защита на индивида. В първия случай – пледираща за

субективни права, във втория – за най-силно обосновани задължения към себе си или

към другите.

Когато пренесем това разбиране обратно към темата за ембриона, се вижда, че

принципите на автономията ни карат да законодателстваме така, че всеки потенциално

да би се чувствал не само адресат на нормите, но и техен автор, че зачитаме

достойнството му така, сякаш той е един от нас. Естествено, че от казаното не следва

абсолютна защита, но пък не се допуска какъвто и да е произвол.

Което ще рече, че е достатъчно да го уважаваме, като оставим на самия него

перспективата на себеуважението (насочеността му навътре към себе си) и себеизявата

(насочеността му навън от себе си). Това е зачитане именно на потенциала, спазване на

граница, отвъд която сърцевината на този потенциал остава незасегната; но също така

не е забрана пред преценката за наличието на разгърнат или неразгърнат потенциал, т.е.

все пак и за някакво градиране на достойнството при запазване на предела, забраняващ

недостойно отнасяне.

23

Накрая, една защита срещу възможно възражение. Възражението е: Що за

потенциал е този, който се предпоставя реверсивно, едва в хода на използването му?

Ще си послужа с една добре позната схема: “пари – стока – пари прим”. При Кант

бихме могли да я открием като движение: “свобода – автономия – права”. С крайните

членове на тази верига – свободата и правата – може да се има предвид достойнството;

първоначално, като изходно условие, а накрая – като резултат, в който условието се

сдобива със защита, независимо колко и дали е влязло, или изобщо може да влезе в

употреба. Достойнството е потенциалът на свободата, благодарение на който можем да

сме автономни и да си гарантираме права и насрещни задължения, така че да запазим

потенциала и по отношение на онези, които не могат актуално да са автономни. И ако в

автономията изпъква особеността ни, че сме и лица, и личности – все пак за това са

необходими роли – то достойнството запазва правно-политически членството ни в

човешкия род.

24

ПРИНЦИПЪТ НА АВТОНОМИЯТА В БИОЕТИКАТА

Валентина Кънева

Принципът за уважение към автономността като етически и правен принцип има

важна роля в хода на повече от 40-годишното развитие на биоетиката. Утвърждаването

му като принцип е обвързано с определен обществен и политически контекст в Европа

и Америка, с повишена обществена активност и чувствителност към проблемите в

областта на медицината и медицинските изследвания, със загриженост за отношението

към личността и съхраняването на човешкото достойнство във времето на високо

развитата в технологично отношение медицина.

Понятието за автономия е основно понятие в етиката на Новото време. За

определението на понятието и обосноваването на принципа в моралната философия

основна роля има етиката на Кант и конструираната там връзка между автономия и

достойнство.18

Въпреки нестихващите спорове около тези понятия, именно

признаването на достойнството на всяко човешко същество като свободно същество и

на правото му на самоопределение, както и на телесен интегритет като персонално-

телесно същество, е основен нормативен ориентир в съвременните общества, а също и

по отношение изясняването на нормативните основания на медицинската етика.

(Pöltner 2002: 48-63) Това признание изисква уважение към достойнството и подлежи

на защита с основните човешки права. Преамбюлът на Всеобща декларация за правата

на човека от 1948 г. започва с формулирането именно на това основно нравствено

убеждение за “достойнството, присъщо на всички членове на човешкия род, на техните

равни и неотменими права”, а известният Член 1 гласи: “Всички хора се раждат

свободни и равни по достойнство и права”.

В медицински контекст принципът е формулиран най-напред във връзка с

медицинските експерименти с човешки същества. Той цели защитата на участниците в

експерименти и изисква категорично изразеното им съгласие при ясни условия и

информираност. Съгласието е основно изискване, формулирано в Нюрнбергския

кодекс, последвал съдебните процеси от 1947 г. срещу престъпленията на медици по

времето на Втората световна война. От областта на медицинските изследвания

принципът и свързаното с него изискване за информирано съгласие са пренесени в

следващите десетилетия в медицинската практика като акцентът постепенно се

измества от защитата срещу причиняване на вреда на участващите в експерименти към

разширяване на сферата на автономния избор и пространството на самоопределение на

пациентите. Приемането на принципа за уважение към автономността на пациента като

основен принцип в медицинската етика съществено преобразува медицинската

практика и отношенията между лекар и пациент. То води до отслабване на

патерналистичния модел в медицината и преход към модела на информираното

съгласие. Този модел предполага активен диалог между лекар и пациент, в който

волята и убежденията на пациента имат много съществена роля що се отнася до

провеждането на лечение и определянето на вида лечение.

В рамките на този доклад ще фокусирам вниманието си върху принципа, така

както той е представен във влиятелното и смятано за меродавно в биоетиката

18

Вж. докладите на Томас С. Хофман “Към актуалността на Кантовото понятие за автономия в

биоетиката” и Стилиян Йотов “Автономия и достойнство” в настоящото издание.

25

изследване на Том Бийчъм и Джеймс Чилдрес Принципи на биомедицинската етика.

Първото издание на книгата е от 1979 г., а всяко следващо издание е допълнено и

съществено преработено. Ще цитирам по последното шесто издание от 2009 г. като при

необходимост ще се връщам към по-ранни издания. Ще анализирам определението на

автономията и трудностите, с които е обвързано едно твърде индивидуалистично

разбиране за лична автономия. По-нататък ще проследя основни възражения,

отправени към теорията за четирите принципа. Ще откроя важността на подходи, които

акцентират върху грижата и доверието и насочват вниманието към отношения като по

този начин дават възможност за излаз от индивидуалистичната перспектива, както и

проясняват важни аспекти на самото терапевтично отношение. Тезата ми е, че

проблематизирането на индивидуалната автономия прави неизбежен въпроса за

границите на т. нар. автономни избори и за видовете аргументи, които биха могли да

стоят зад ограничаването им. Особено важен в това отношение е въпросът, как при

доминиращото индивидуалистично разбиране за автономия е възможно да мислим или

конструираме връзката и обвързаността, които самото понятие за автономия

предполага. В заключение ще разгледам накратко позицията на Онора Онийл, която

дава един възможен отговор на този въпрос.

Обсъждането на автономията в биоетиката и медицинската етика е свързано с

определена специфика, която е важно да бъде откроена. Преди всичко в медицински

контекст не става въпрос за морална автономия и автономия на разума, така както те са

проблематизирани в Кантовата философия, а за лична автономия, разбирана в широк

смисъл като способност за вземане на самостоятелни решения при оформянето на

собствения живот, самоопределение и контрол върху собствения живот. В различните

дефиниции автономността е обвързвана със способност за избор сред налични

алтернативи, способност за вземане на самостоятелни решения, с липса на външна

принуда при вземане на решения, с интегритет на личността и личностна идентичност.

Разликите във възприетите дефиниции в голяма степен отразяват разногласията във

философията и етиката по въпроса за съдържанието и обсега на понятието за

автономия, както и по отношение на разбирането за личността. В медицински контекст

отчитаме едно неизбежно операционализиране на понятието, свързано с

необходимостта от точно формулиране в конкретни ситуации, обвързването му със

преценка на способности и компетенции или с удовлетворяване на процедурни

изисквания що се отнася до процеса на вземане на решения. Ясно е, че при това не

става въпрос за идеална автономия, а по-скоро за удовлетворяване на минимални

изисквания, при които определени решения да бъдат зачетени като автономни, а

автономността е отнесена преди всичко към конкретни избори.

Ще илюстрирам това, което в тезисен вид формулирах дотук, в изследването на

Том Бийчъм и Джеймс Чилдрес.

Бийчъм и Чилдрес формулират четири основни принципа в биомедицинската

етика: принципът за уважение към автономията, не вреди, прави добро и принципът на

справедливостта. Общите принципи са само един вид морални норми в полето на

медицинската практика: принципите са съпътствани от множество по-конкретни

правила (като това за информираното съгласие, пряко изведено от принципа), някои от

които свързани с определяне на авторитети или процедури. Нито един от принципите

няма преимущество пред останали в първоначалната схема, всеки един от тях може да

вземе превес в конкретен контекст.

26

До формулирането на тези принципи според описанието на авторите се стига в

хода на работата на Националната комисия за защита на човешките субекти в

биомедицински и поведенчески изследвания, създадена от Американския Конгрес през

1974 г. Целите на комисията са да идентифицира основни принципи за научните

изследвания и да разработи препоръки, които да осигурят следването на принципите.

Три такива принципа са формулирани в известния Белмонтски доклад (Belmont Report)

на комисията за етическите принципи и указания за защита на хората, участващи в

изследвания, в това число поведенчески и социални експерименти: те се отнасят до

уважението към личността, благодеянието и справедливостта. Принципът на

автономията е пряко обвързан с изискването за информирано съгласие, както и със

защитата на хора с ограничена автономия.

Що се отнася до тълкуването на автономията, Бийчъм и Чилдрес подчертават

най-напред, че в центъра на вниманието им са въпроси, свързани с вземането на

решения в сферата на здравните грижи и медицинските изследвания от страна на

индивидите като пациенти, като субекти или участници. В самата дефиницията на

личната автономия те се придържат към основно политическо значение на термина,

свързано със самоуправлението: “Личната автономия обхваща като минимум

самоуправлението, свободно както от външна намеса, така и от определени

ограничения като например неадекватното разбиране, което възпрепятства смисления

избор. Автономният индивид действа свободно в съгласие с избран от него план по

начин аналогичен на този, по който едно независимо правителство управлява своите

територии и постановява свои политики.” (Beauchamp, Childress 2009: 99) Показателни

за разбирането на автономията са и следните дефиниции: “Вместо да описваме един

идеал…, анализът ни е фокусиран върху не-идеални условия, които удовлетворяват

моралното изискване за уважение към автономията. Ние анализираме автономните

действия на нормални индивиди, които действат (1) водени от определени намерения,

(2) с разбиране..., и (3) без контролиращи влияния, които определят действията им.”

(Beauchamp, Childress 2009: 101); “Да зачиташ автономните деятели означава да

признаваш правото им да имат възгледи, да правят избори и предприемат действия,

основани на личните им ценности и убеждения.” (Beauchamp, Childress 2009: 103)

Фокусът в това разбиране е върху избора, а не върху общи способности, умения

или черти на личността, като се признава, че в определени ситуации иначе автономни

личности правят неавтономни избори, и че някои неавтономни пациенти понякога са

способни да правят избор, който би трябвало да признаем за автономен. От принципа

следват негативно задължение, според което автономните действия трябва да

изключват контролиращата намеса на другите, и позитивно задължение за зачитането

на автономията, което изисква уважително отношение що се отнася до разкриването на

информация и действия, насърчаващи вземането на автономни решения. От принципа

се извеждат по-нататък специфични правила като това да се казва истината, да се

уважава личното пространство на другите и се запазва поверителността на

информацията. Авторите се интересуват от способността за автономен избор или

компетентността като по отношение на нея разграничават дефиниция и стандарт за

компетентност – не както ги задава високата философска теория, а за определяне на

едно прагово ниво на способността или компетентността, което изисква изборът да

бъде зачетен. По-нататък изложението им е обвързано с информираното съгласие, с

вземане на решения от пациента и процедури за вземане на сурогатни решения. По

отношение на информираното съгласие е подчертан правния му смисъл, свързан с

упълномощаването на лекаря от пациента да предприеме определени действия, както и

смисъла му в общността с оглед съблюдаването на социалните правила за съгласие.

27

При обосноваването на принципа Бийчъм и Чилдрес се позовават на Кант и

Мил: на уважението към личността, което в Кантовата философия изисква да не се

превръща човешкото същество в средство за постигане на чужди за съществуването му

цели, както и на периметъра на индивидуалната свобода, очертан във философията на

Мил и ограничен единствено от принципа за вредата. Макар и в по-ранните издания на

книгата Бийчъм и Чилдрес да отделят внимание на двата основни типа нормативни

теории, представени в биоетиката - утилитарни и деонтологични, те подчертават, че не

обвързват принципите с конкретна теория, а по-скоро ги представят като prima facie

принципи, формулирани с оглед на практиката. (Beauchamp, Childress 1983: 19-43)

В последното издание обаче е отделено по-специално внимание на четири

морални теории и детайлно е проследено, какво от тях е приемливо и може да бъде

усвоено с оглед на практиката и кое не, както и на съображения на авторите да не

развиват теория с един единствен принцип. Тези теории са утилитаризмът, Кантовата

етика (не само идеите на Кант, но и на съвременни автори, които, следвайки Ролс,

конструктивно доразвиват теорията), теорията за човешките права и комунитарната

теория. Що се отнася до принципа на автономията, авторите подчертават, че имат

предвид зачитане на самоопределението в много по-широк смисъл, а не на моралното

самоопределение, както при Кант. Те заявяват ясно, че принципът е много близък до

втората формулировка на категоричния императив у Кант, но в същото време се

дистанцират от тълкуването му като категоричен, най-вече заради проблемите при

конфликти на различни задължения, които биха останали нерешени. (Beauchamp,

Childress 2009: 346)

С оглед на възраженията срещу твърде индивидуалистичното разбиране на

автономията19

и в предговора на книгата, и в съответната част, посветена на принципа

на автономията, авторите подчертават, че според тяхното разбиране принципът не е

индивидуалистичен или такъв, който пренебрегва социалната природа на индивидите

или влиянието, което имат индивидуалните избори върху другите, не е свързан

изключително и само с разумните решения, в този смисъл - не омаловажава ролята на

емоциите, и не е преди всичко правен принцип, който говори само за права и

недооценява ролята на социалните практики и отговорности. (Beauchamp, Childress

2009: 99)

Бийчъм и Чилдрес подчертават, че принципът на автономията няма предимство

пред другите принципи и индивидуалните избори могат да бъдат ограничавани, когато

превес вземат конкурентни морални съображения. Примерите им са свързани с избори,

които са заплаха за общественото здраве, могат да навредят на невинни или изискват

ограничени ресурси, които не могат да бъдат осигурени. Макар и да признават, че това

19

Сред тях съществена роля имат комунитарни възражения срещу понякога крайните позиции за

индивидуалната свобода, отстоявани в либералната политическа философия. Според защитниците на

комунитарни възгледи подобни позиции не оценяват подобаващо социалността, социалната

обусловеност на индивидите и връзките между тях. Силни са възраженията и от страна на феминистката

етика на грижата, в която са откроени аспекти на зависимостта и на грижата, а срещу настояването за

автономни избори, акцентът е поставен върху човешките взаимоотношения и споделените решения. В

последните години се води интензивна дискусия по отношение на културния и социален контекст, с

който принципът за зачитане на автономията е обвързан, както и относно пригодността му към друг тип

общества и култури с различни ценности. Проблематизира се и обвързаността му в американски

контекст с езика на правата и разпространението и налагането на един легалистки, “западен” подход в

медицинската практика.

28

е спорно, авторите привеждат като пример и спестяването на определена информация

на пациента за негово добро в някои случаи, при което се отдава предимство на

принципа на благодеянието пред изискването да се казва истината, което произтича от

принципа на уважение към автономността. Те подчертават и ограниченията на

принципа при пациенти, които не са способни на автономни избори поради

непълнолетие, увреждане, некомпетентност, насилие и др., както и по-особените

случаи на суицидни или наркозависими пациенти. (Beauchamp, Childress 2009: 105)

Сред възраженията към теорията за четирите принципа, станала известна под

наименованието principlism, важна роля имат най-напред тези на т. нар.

контекстуализъм. Според застъпниците на контекстуализма така формулираните

принципи са твърде общи и абстрактни, за да ръководят действията в конкретни

ситуации. Вместо това те залагат на претегляне на специфични обстоятелства и

отсъждане с оглед на конкретния случай. Възраженията на контекстуализма са

насочени по-общо срещу един модел за вземане на решения, който извежда

конкретните решения от принципи по пътя на дедукцията. Този модел според тях не

може да разреши случаи, в които са налице конфликти между принципи.

Сред основните критици на теорията за четирите принципа са Бърнард Гърт и

Данър Клузър, които изтъкват най-напред като недостатък на теорията факта, че

принципите са изведени неявно от различни теории без връзката между тях да е

пояснена. (Gert, Culver, Closer 2006: 99-127) Според Гърт и Клузър Бийчъм и Чилдрес

не са пояснили в достатъчна степен и въпросите за природата на моралността и

основанията на етиката. Това, което те предлагат, е систематичен подход, зад който

стои убеждението за предимството на единна морална теория, която би предоставила

единна, ясна и кохерентна процедура за вземане на решения, както и една концепция за

общата моралност (common morality).

По отношение на принципа за уважение към автономността Гърт и Клузър

смятат, че той би бил по-ясен, ако е сведен до правило като “Не лишавай никого от

свобода”, което би било достатъчно, за да защитава от патерналистични намеси.

Принципът според формулировката на Бийчъм и Чилдрес изисква да не се ограничават

автономните решения и избори, без да отговаря на фундаменталия въпрос, кои избори и

решения са автономни и кои не. Нещо повече, принципът изисква автономните

решения и избори да се насърчават, при което според авторите е заличена една разлика

между морално правило и морален идеал, между това, което моралността изисква и

това, което с оглед на моралността следва да се насърчава. Вместо към изборите да се

прикрепя твърде неясното “метафизично” определение “автономни”, Гърт и Клузър

предлагат да се използва далеч по-простото деление “разумни”- “неразумни” избори.

В изданието от 2009 г. всъщност е отделено голямо внимание на тези въпроси и

теорията е разширена така, че да отговори на критиките и предложи решения на

проблемите. Когато са налице конфликти, Бийчъмп и Чилдрес обсъждат два модела за

връзка между принципите и конкретните случаи, свързани с тяхната спецификация и

балансиране. (Beauchamp, Childress 2009: 16-24) В процеса на специфицирането

всъщност става въпрос за по-нататъчно конкретно формулиране на принципа и за

очертаване на обсега му посредством очертаването на случаите, към които се отнася.

Балансирането е свързано с определянето, кой принцип натежава или на кой принцип

да се отдаде предимство в конкретната ситуация.

В последната глава на книгата отново са обсъдени проблемите с метода и е

даден отговор на основни възражения срещу принципния подход. Тук отново са

29

изтъкнати предимствата и недостатъците на различни модели: на т.н. top-down модели,

които тръгват от най-общи принципи и достигат до конкретните случаи, както и

bottom-up модели, които тръгват от анализ на конкретни случаи и търсене на аналогии

между случаи и наблягат върху отсъждането в конкретния случай. Собственият модел

авторите описват като интегриран модел, в който известна гъвкавост при заемане на

конкретни позиции осигурява възприемането на т. нар. “рефлектирано равновесие” от

теорията на Ролс по отношение на проверката на морални вярвания, принципи и

правила и тяхната вътрешна съгласуваност. (Beauchamp, Childress 2009: 381-387)

Що се отнася до собствената им теория и използваната методология Бийчъм и

Чилдрес поясняват, че в нея действително има само моменти от една обхватна обща

теория и че тя е мислена с оглед на биомедицинската етика. Все пак в най-новото

издание е отделено доста голямо внимание на едно разбиране за обща моралност

(common morality), към което авторите се придържат както що се отнася до стандартите

за действие и конкретните правила, свързани с определяне на задължения, така и по

отношение на определението на качествата на характера или добродетелите. Тази обща

моралност е универсална за разлика от т. н. particular moralities, към които спадат не

само културно обусловените, но и професионалните такива. В последната глава от

книгата е подчертано, че етическата теория трябва да се съгласува с предтеоретичните

морални ценности на тази обща моралност и че предимството на собствената им теория

е в това, че тя не се обвързва с един принцип и така в по-голяма степен е способна да

отговори на многообразието на възгледи и нагласи в т. нар. обща моралност.

(Beauchamp, Childress 2009: 387-389)

Това обръщане към общата моралност според други изследователи обаче не

зачита в достатъчна степен спецификата на отношенията в медицината. Розамонд Роудс

се противопоставя както на твърденията, че в медицинската етика става въпрос за

приложение на традиционните етически теории към проблемите в областта на

медицината, така и на един подход, който обвързва вземането на решения в

медицински контекст с принципите на т. н. обща моралност. (Rhodes 2007: 71-88) Роудс

също фокусира вниманието си върху въпросите за вземане на решения в сферата на

медицината: индивидуални решения, както и законодателни решения, свързани с

въвеждане на регламенти и социални политики. Това деление следва делението на Ролс

на принципи, които произтичат от личните възгледи и са в сферата на личната

моралност, и принципи, които определят решенията в политическата сфера при ясния

ангажимент на демократичното общество към два основни такива: свободата и

справедливостта. Що се отнася до професионалните решения в медицината обаче,

Роудс настоява, че принципите, които ги ръководят, са различни както от тези при

личните решения, така и от политическите. Те са обвързани с по-особената роля, която

има медицината като част от социалната структура, с доверителната отговорност, с

която са натоварени представителите на професията и с един професионален етически

стандарт на грижата за пациента, нормите в който обаче в голяма степен се различават

от тези във всекидневните междуличностни отношения.

Що се отнася до неяснотата по отношение на автономните избори, до която води

твърде индивидуалистичното разбиране за автономия, важна е критическата позиция на

Онора Онийл, намерила израз в книгата й Автономия и доверие в биоетиката.

Изследването на Онийл започва с признанието, че никоя друга тема не е толкова

централна за биоетиката, колкото зачитането на индивидуалната автономия и

индивидуалните права, но е провокирано от странната връзка между възхода на

автономията и рушенето на доверието в различни сфери на обществения живот, в това

30

число и в сферата на медицината и здравните грижи. (O‟Neill 2002: 17) Що се отнася до

наблягането единствено на информираното съгласие, Онийл твърди, че то съвсем не е

достатъчно, за да гарантира етиката в практиката и е не повече от една правна гаранция

срещу измама и заблуда. Абсурдите около твърде индивидуалистичното разбиране за

автономия и насърчаването на произволни решения, до което то може да доведе, Онийл

демонстрира във възгледите на няколко доста влиятелни автори по отношение на

репродуктивната автономия. Връщайки се към Кантовото определение, Онийл твърди,

че автономни са само онези избори, които са съобразени с морални принципи.

Индивидуалистичното тълкуване на автономията като начин на мислене не е

освобождаващо, а е само една удовлетворяваща желания или чувства фантазия, която

според Онийл обрича на некохерентност и изолация.

В изследването Онийл прави опит за възстановяване на едно понятие за

принципна автономия от Кантовата философия. Идеята за автономия на принципите е

обвързана в нейния текст с тълкуването на човешките права и обосноваването им

посредством задължения, като в това отношение е подчертана връзката между

признаването на право и конституиране на задължение. Онийл настоява за

обвързването на правата със задължения, но и с конкретни действия, а също и за

съобразяване с възможностите на деятели и институции, за да бъдат те изпълними. По

този начин тя демонстрира важно обръщане от един индивидуалистичен начин на

мислене към взаимоотношенията между тези, които имат права и тези, които имат

задължения, и връщането на дневен ред на важни въпроси за доверието на всички нива.

(O‟Neill 2002: 82)

Онийл откроява ясно един често пренебрегван аспект на Кантовото разбиране за

автономията, а именно, че то не е индивидуалистично. Кант не говори за автономни

индивиди, а за автономия на разума и автономия на волята, която се припокрива с

практическия разум, когато индивидът действа според морални принципи. Така

автономията е обвързана с действия според принципи и е всъщност нова форма на

обвързване. Самата автономия е тълкувана от Кант като фундаментален принцип на

разума и сила да се съди автономно. Онийл настоява за важността на това съдене

според принципи, които не са предзададени, а трябва тепърва да бъдат

идентифицирани. Това означава според нея съденето да не бъде обвързано с

предпоставени стандарти или стандарти, наложени отвън или от някакъв авторитет, но

и, от друга страна, че то е невъзможно при липсата на стандарти или аномия. Подобен

подход не дава наистина възможност за пълно изложение на принципи, права или

задължения или на институционални принципи - задачата е да се идентифицират

начини за придържане към такива общи принципи в конкретни обстоятелства.

Въпросите, които смятам за особено важни днес, са свързани именно с

осъзнаването на границите на личната автономия. Задачата за прокарване на такива

граници по отношение на индивидуалните решения в конкретни контексти е сложна и

съвсем не е само теоретическа - става въпрос и за проверка на аргументите в полза на

или срещу личните решения и избори в определени случаи, а също и за проверка на

аргументите и принципите, които стоят зад приемането на регламенти и политики в

областта на медицината. Ограниченията биха могли да произтичат от разбирането за

отговорностите на лекарската професия, но биха могли да бъдат обвързани и със

съображения за обществен интерес, вреда, както и с гарантирането на справедливостта

и солидарността в общността. Индивидуалистичният фокус би трябвало да бъде

съчетаван със зачитането на общностни перспективи и интересите на уязвими групи. За

тази цел бихме могли, струва ми се, да разчитаме на публичното упражняване на

31

разума, на което наблягат както Кант, така и Ролс, и Онийл, и на обединяване около

морални принципи при отсъждането не само по отношение на отделни действия, но и

по отношение на определени практики в съвременните общества, които са твърде

спорни.

Литература

Beauchamp, T.L., Childress, J. F., Principles of Biomedical Ethics. OUP, Second Edition,

1983.

Beauchamp, T.L., Childress, J. F. Principles of Biomedical Ethics. OUP, Sixth Edition, 2009.

Gert, B., Culver, C.M., Closer, K. Danner. Bioethics: A systematic Approach. OUP, 2006.

O‟Neill, O. Autonomy and Trust in Bioethics. CUP, 2002.

Pöltner, G. Grundkurs Medizin-Ethik. Wien: Facultas, 2002.

Rhodes, R. “The Professional Responsibilities of Medicine”. – In: Rhodes, R., Francis, L.P.,

Silvers, A. (Ed.) The Blackwell Guide of Medical Ethics. 2007.

32

ПРАВЕН РЕЖИМ НА СЪГЛАСИЕТО ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Стоян Ставру

Съгласието има централно значение сред въпросите на оказването на

медицинска помощ. Такова е необходимо както при прилагането на различните методи

за диагностициране и лечение (чл. 87, ал. 1 ЗЗ), така и при донорството на органи,

тъкани и клетки за трансплантация приживе (чл. 24, ал. 1 ЗТОТК). Съгласие е

необходимо и при осъществяването на медицински научни изследвания (чл. 199, ал. 1

ЗЗ), при извършването на клинични изпитвания (чл. 96, ал. 1, т. 3 ЗЛПХМ), както и при

прилагане на неконвенционални методи за благоприятно въздействие върху

индивидуалното здраве (чл. чл. 3, ал. 1, т. 4 от Наредба № 7 от 1 март 2005 г. за

изискванията към дейността на лицата, които упражняват неконвенционални методи за

благоприятно въздействие върху индивидуалното здраве). Предмет на настоящото

изложение ще бъде единствено съгласието за лечение по чл. 87, ал. 1 ЗЗ.

1. Правно значение на съгласието в медицинското право

1.1. Правомерност на медицинската интервенция

Получаването на съгласие от страна на пациента е предпоставката, която

превръща медицинската интервенция във форма на упражняване на една от най-

хуманните професии. При липсата на съгласие тази интервенция би представлявала

форма на принуда (чл. 143, ал. 1 НК), а в някои случаи ще реализира и престъпния

състав на причиняване на телесна повреда (чл. 128 НК, чл. 129 НК и чл. 130, ал. 1 и ал.

2 НК). Ако в резултат от така извършената интервенция за пациента настъпят

определени неблагоприятни последици – имуществени или неимуществени, той ще има

право на имуществено обезщетение чрез предявяването на иск за непозволено

увреждане.

Изискването за получаване на съгласие е израз на правото на всеки човек да

взема сам решенията относно своето тяло20

. Всяко въздействие върху тялото – от най-

незначителното (докосване, преглед, изследване и пр.) до най-сериозното (операция

чрез проникване в телесни кухини, ампутиране на крайник, отстраняване на вътрешен

орган и пр.), ще представлява нарушение на личната неприкосновеност и на правото

на свобода на пациента, освен ако не се извършва с неговото предварително

доброволно и информирано съгласие. Съгласието превръща въздействието върху

човешкото тяло от престъпно посегателство в лечение, от обществено опасно

поведение в правно регламентирана професия, съдържаща в себе си сериозен риск,

който обаче е поеман с оглед постигането на висша обществена цел – съхраняването и

възстановяването на здравето на хората.

Именно изразеното от лицето съгласие за лечение го превръща в пациент,

спрямо когото се прилагат определени форми на въздействие (чл. 84, ал. 2 ЗЗ). Чрез

съгласието пациентът придава правомерен характер на осъществяваната спрямо него

медицинска интервенция и поема рисковете, които произтичат от правилното

осъществяване на приетото от него лечение.

20

Вж. Лисаев, П. Деонтологично-правни въпроси на медицинската практика. Плевен. 2008, с. 76, 81.

33

1.2. Граници на съгласието

За да говорим за съгласие за лечение, преди всичко трябва да е налице лечение –

т. е. дейност, насочена към преследването на характерната за лечението цел:

поддържане и/или подобряване на здравословното състояние на лицето.

Съгласието за поставянето на татуировка, за жигосване на тялото, за

поставянето на обици или други “украшения” чрез пробождане на определени части на

тялото, за вграждане на “естетически” импланти и пр. не представлява съгласие за

лечение, тъй като осъществяваното въздействие има за своя цел постигането на

специфична телесна модификация, а не преодоляването на определено болестно

състояние. Значението на съгласието, освен в рамките на процеса по диагностика и

лечение, се запазва и при предоставянето на посочените по-горе услуги. Последните

обаче не представляват форма на лечение, поради което поискалото ги лице не може да

се третира като пациент. Те се извършват извън системата на здравното осигуряване,

срещу заплащане по договаряне и от лица, които много често не притежават лекарска

правоспособност.

Не е налице лечение и в случаите на телесните въздействия, свързани с

осъществяването на определени културни традиции и обичаи. Пример за такова

въздействие е практиката за изглаждане на гърдите в Камерун, при която майката или

бабата на момичето се опитват да забавят половото съзряване на своята дъщеря или

внучка, като задържат развитието на появяващите се вторичните полови белези чрез

притискане, удряне и гладене на гърдите на момичето с камък, дърво или метал в

продължение на половин час, веднъж на всеки две седмици, в продължения на няколко

месеца. Аналогична е и традицията на т. нар. „дълговрати“ при жените от племето

Каян, които от 3-4 годишна възраст си поставят месингови гривни за гърло, които са

изключително тежки и разраняват техните рамене. Те правят това обаче водени от

съзнанието, че стават по-привлекателни и отговарят на социалните очаквания на

останалите членове на тяхната общност. Макар и посочените социални практики да

будят съмнение относно тяхната хуманност и относно наличието на действително

съгласие от страна на практикуващите ги лица – поради тяхната възраст и поради

упражнявания спрямо тях културен натиск, изразеното при тях съгласие за извършване

на телесна модификация следва да се отграничава от съгласието за лечение, тъй като в

разглежданите случаи липсва лечение. Целите на подобни практики, свързани в

конкретно дадените примери с предпазване на момичето от нежелана ранна бременност

и принудителен брак (при изглаждане на гърдите) или с постигането на физическа

привлекателност при жените (при поставянето на месингови спирали с цел

“удължаване” на шията), се разминават с предназначението на лечението: поддържане

и/или подобряване на здравословното състояние на лицето.

Следващата предпоставка, превръщаща съгласието за определена интервенция

спрямо човешкото тяло в съгласие за лечение, е свързана с естеството и възможните

последици от тази интервенция. Абсолютната граница, след която въздействието върху

човешкото тяло представлява форма на неправомерно посегателство, независимо от

наличието на съгласие от страна на съответното лице, е наличието на обществено

неприемлива вреда.

Правомерността на въздействието при наличието на съгласие се определя от

това доколко то е насочено към установяването, запазването или възстановяването

на здравето на лицето. Именно медицинските показания за извършването на

интервенцията и преследваната от нея цел – установяване, запазване и възстановяване

34

на здравословното състояние на лицето, я правят социално приемлива и допустима от

законодателя. Всяко съгласие за извършването на въздействие, което не преследва

посочената цел или е извършено при липсата на медицински индикации за това, е

правно ирелевантно и не може да изключи отговорността на извършилото тази

интервенция лице. Така например, ампутацията на крайник при липсата на медицински

показания за наличието на определено заболяване, чието лечение изисква подобна

интервенция, ще представлява причиняване на тежка телесна повреда и ще се

квалифицира като престъпление (чл. 128, ал. 2 НК). По същата причина, тъй като е

свързано с причиняване на вреда, без това да е насочено към подобряване на

здравословното състояние на пациента, съгласието за евтаназия е правно ирелевантно

за българския законодател. Всеки, подпомогнал по какъвто и да е начин друго лице да

постави край на живота си, ще носи наказателна отговорност въз основа на чл. 127, ал.

1 НК.

В резултат на посоченото по-горе може да се обобщи, че съгласието за

осъществяване на въздействие върху телесния интегритет може да бъде обособено,

най-общо казано, в две групи от случаи: съгласие за осъществяване на профилактика,

диагностика и лечение – дотолкова, доколкото въздействието върху човешкото тяло е

необходимо за установяването, запазването и възстановяването на здравословното

състояние на пациента, и съгласие за определени форми на допустима телесна

модификация, обусловена от естетически или културно-исторически фактори –

дотолкова, доколкото осъществяването им не води до причиняване на недопустима от

закона телесна повреда. Съгласието придава правомерен характер на интервенцията

спрямо човешкото тяло само ако тя отговаря на утвърдените изисквания и стандарти за

диагностика и лечение (в случаите, когато интервенцията е част от процеса на лечение)

или не представлява престъпление от общ характер, каквото например според

българското законодателство е причиняването на тежка или средна телесна повреда (в

случаите, когато интервенцията е вид услуга). По-долу в настоящото изложение ще

бъде разгледана само първата хипотеза на правно релевантно съгласие за оказването на

въздействие върху човешкото тяло – съгласието за лечение.

1.3. Правна същност на съгласието за лечение

Съгласието за лечение се разглежда като оттегляема едностранна правна

сделка, извършена от пациента или от посочено от закона лице и адресирана до

лекуващия лекар21

. То може да бъде изразено изрично или чрез осъществяването на

конклудентни действия – действия, при осъществяването на които при конкретните

обстоятелства следва недвусмислен извод за наличието на съгласие за осъществяване

на съответната форма на въздействие. Така например запретването на ръкава и

предоставянето на ръката за поставяне на инжекция в лекарския кабинет, след като

лекуващия лекар е обяснил нуждата и последиците от провеждането на лечение чрез

инжектиране на определени лекарства, представляват действия, които недвусмислено

изразяват съгласието на пациента за извършване на предложеното му лечение.

Съгласието за лечение по правило е неформална сделка. Законодателят

предвижда изискване за форма с оглед валидността на съгласието само в определени

случаи: при хирургически интервенции, обща анестезия, инвазивни и други

диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и

здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му (чл. 89, ал. 1 ЗЗ).

21

Вж. Голева, П., Цв. Панов. Съгласието на пациента и задължението на лекаря за неговото

информиране. – Съвременно право, 2003, № 4, с. 30.

35

Поради характера на посочените медицински действия законодателят предвижда

засилена грижа за защита на личната неприкосновеност на пациента като изисква

квалифицирана форма за действителност не само на информираното съгласие, но и на

предоставянето на информацията, която медицинският специалист дължи по силата на

чл. 88 ЗЗ.

2. Субект на съгласието за лечение

2.1. Лично изразено съгласие от пациента

Съгласието за лечение трябва да бъде дадено от пациента, т. е. от лицето, което

е потърсило или на което се оказва медицинска помощ (чл. 87, ал. 1 ЗЗ във връзка с чл.

84, ал. 1 ЗЗ). Тъй като именно спрямо това лице ще се осъществява съответното

въздействие, неговото съгласие е определящо за правната квалификация на последното.

Установеният от законодателя принцип е, че всеки човек е свободен сам да определя и

допуска различните форми на интервенция спрямо телесния си интегритет с оглед

установяването, запазването или възстановяването на своето здравословно състояние.

За това обаче е необходимо пациентът да разполага със способността за преценява

свойството и значението на така изразеното от него съгласие, както и да контролира

процеса на неговото даване.

2.2. Заместващо съгласие

Когато пациентът е неспособен да изрази лично съгласие за лечение,

законодателят изисква получаване на такова съгласие от други правни субекти.

Отсъствието на способност за изразяване на съгласие от страна на пациента не

превръща всяка медицинска интервенция в правомерна и допустима. В тези случаи се

търси заместващото съгласие на лица, намиращи се в определени правни отношения с

пациента. Законодателната уредба е различна при различните хипотези.

Когато пациентът е непълнолетен или е поставен под ограничено запрещение, за

извършване на медицински дейности е необходимо освен неговото информирано

съгласие и съгласието на негов родител или попечител (чл. 87, ал. 2 ЗЗ). За

правомерността на медицинската интервенция към волеизявлението на ограничено

дееспособния пациент трябва да се добави още едно – попечителското съдействие на

негов родител или попечител22

. Необходимо е кумулативното наличие на съгласие от

страна на пациента и съгласие от страна на негов родител или попечител. От текста на

закона става ясно, че е достатъчно съгласието на един от родителите, за да е налице

правомерност на осъществяваното лечение. Този извод следва да бъде валиден и в

случаите, когато другият родител не е уведомен за, не е изразил своето отношение към

или не е съгласен с провежданото лечение. Аргумент за това е и обстоятелството, че

определяща за осъществяването на лечението е волята на самия пациент и целта на

самото лечение, като допълнителното потвърждение от страна на негов родител

осигурява възможността за една втора преценка, която е достатъчно да бъде извършена

само от един от неговите родители. Лечението е насочено към запазването на здравето

и живота на пациента, които по правило се възприемат като едни от най-значимите

човешки блага. Поради това защитата им следва да се ползва с приоритет пред

22

Съществува и становище, според което при разминаване между желанията на родителя и детето е

желателно да се даде възможност на детето да прави свой избор до степен, отговаряща на неговото

развитие. Вж. Раданов, Ст. Медицинска деонтология. С. ИК Сиела, 2004, с. 193.

36

преценката на един от родителите, изразяващ несъгласие с провежданото лечение. След

като самият пациент е изразило съгласието си за пристъпване към съответната

медицинска интервенция, като е получило и съгласието на един от своите родители, то

противопоставянето на другия родител не би трябвало да възпрепятства лечението.

Когато пациентът е малолетен или недееспособен, информираното съгласие се

изразява от негов родител или настойник, освен в случаите, предвидени със закон

(чл. 87, ал. 3 ЗЗ). Отново достатъчно е съгласието на единия от родителите на

малолетното лице. При прилагането на посоченото правило обаче следва да се

съобразяват и разпоредбите на Закона за закрила на детето. Така например

законодателят изрично е предвидил правото на закрила на детето срещу нарушаващите

неговото достойнство форми на въздействие, противоречащи на неговите интереси (чл.

11, ал. 2 от Закона за закрила на детето – ЗЗДт). Сред тези форми на въздействие могат

да попадат и някои медицински интервенции. В полза на децата съществуват и редица

конкретни права, които са от значение при провеждане на лечението. Такива са правото

на детето свободно да изразява мнение по всички въпроси от негов интерес, като може

да търси съдействие от органите и лицата, на които е възложена закрилата му (чл. 12

ЗЗДт), както и правото да бъде информирано и консултирано от органа за закрила на

детето и без знанието на родителите му или на лицата, които полагат грижи за

отглеждането и възпитанието му, ако това е необходимо с оглед защита по най-добър

начин на неговите интереси и уведомяването им би засегнало тези интереси (чл. 13

ЗЗДт). В зависимост от неговата възраст са предвидени и различни форми на участие на

детето в административните или съдебни производства, по които се засягат негови

права или интереси. В тези производство, ако е навършило 10-годишна възраст, дете

задължително се изслушва, освен ако по преценка на ръководещия производството

орган това би навредило на неговите интереси (чл. 15, ал. 1 ЗЗДт). Ако не е навършило

10-годишна възраст, то може да бъде изслушано в зависимост от степента на неговото

развитие, като решението за изслушване се мотивира от ръководещия производството

орган (чл. 15, ал. 2 ЗЗДт). De lege ferenda правото на изслушване следва да бъде

предвидено не само в рамките на административни и съдебни производства, по които

се засягат правата или интересите на детето, но и при определени форми на лечение –

дейност, която засяга едно от основните права на всеки човек – правото му на лична

неприкосновеност и телесен интегритет.

Специфични въпроси поставя хипотезата за неоснователен отказ от лечение от

страна на законен представител. Отказът на законният представител се определя като

недобросъвестен, когато е „твърде озадачаващ, неясен, немотивиран, мъгляв и

неразумен, когато случаят е ясен и от медицинска, и от житейска гледна точка и всеки

човек би се съгласил да се извърши едно належащо медицинско вмешателство, а

законният представител най-неочаквано отказва да даде съгласието си23

”. Посоченото

понятие за недобросъвестен отказ обаче не се подкрепя от конкретна разпоредба в

действащото българско законодателство. Евентуалната защита на пациента може да се

търси по реда на ЗЗДт, когато пациентът е малолетен или непълнолетен, или чрез

спиране на действията на настойника и предписване извършването на действия въз

основа на чл. 125 СК, съответно – чрез замяна на настойника от органа по

настойничество и попечителство по реда на чл. 113, ал. 1 СК, когато пациентът е

поставен под запрещение.

23

Вж. Голева, П., Цв. Панов. Цит. съч., с. 33.

37

При формално дееспособни лица с психични разстройства и установена

неспособност за изразяване на информирано съгласие то се изразява от назначено от

съда лице от кръга на близките на болния (чл. 87, ал. 4 ЗЗ във връзка с чл. 162, ал. 3 ЗЗ).

Компетентен е районният съд по настоящия адрес на лицето, като при конфликт на

интереси или при липса на близки съдът назначава представител на общинската служба

по здравеопазване или определено от кмета на общината лице по седалището на

лечебното заведение, което да изразява информирано съгласие за лечението на лицето.

За прилагането на разпоредбата на чл. 87, ал. 4 ЗЗ трябва да са налице кумулативно

посочените от законодателя предпоставки: наличие на психично разстройство и

установена от съда неспособност за изразяване на информирано съгласие. Преценката

за наличието им се извършва към момента на провеждане на лечението, когато е

възникнала и необходимостта от получаване на съгласието на пациента. И двете

предпоставки следва да бъдат установени в рамките на съдебното производство чрез

назначаване на съдебно психиатрична експертиза24

. Както психичното разтройство,

така и неспособността за изразяване на информирано съгласие могат да имат както

временен, така и траен характер. В последния случай би трябвало да се пристъпи към

назначаване на попечител или настойник на лекуваното лице.

2.3. Съгласие, изразено от здравен представител

Макар и да не е посочено изрично в ЗЗ лечението за съгласие може да бъде

дадено и чрез здравен представител. Ако законодателят ограничаваше възможността

информирано съгласие да се дава чрез представител, той би използвал думата „лично“ в

разпоредбата на чл. 87, ал. 1 ЗЗ: „Медицинските дейности се осъществяват след

изразено (лично) информирано съгласие от пациента“. След като липсва изрично

законодателно ограничение, възможността за изразяване на съгласието за лечение чрез

представител следва да бъде допусната, но de lege ferenda тя би следвало да бъде

уредена по-подробно, като се отчетат спецификите на даването на съгласие за лечение,

включително като се предвиди изискване за личен характер на съгласието за

извършване на определени форми на медицинска интервенция (например тези по чл.

89, ал. 1 ЗЗ). При липса на друга правна уредба следва да се приеме, че всяко лице може

да посочи дееспособно лице, което да дава от негово име съгласие за провеждане на

различни форми на лечение. Разбира се, тази едностранна правна сделка не задължава

посоченото лице да взема решенията, необходими при осъществяването на лечението и

да дава съгласието си за предлаганите медицински интервенции.

Здравният представител може да бъде посочен както от дееспособен пациент,

така и от лице, което е непълнолетно или е поставено под ограничено запрещение. Във

втория случай обаче за възникването на представителната власт ще е необходимо и

второ волеизявление като попечителско съдействие от страна на родител или попечител

на пациента. Веднъж направено това добавъчно волеизявление заедно с

волеизявлението на пациента ще доведе до възникването на представителна власт в

полза на здравния представител, посочен от ограничено дееспособния пациент, която

няма да може да бъде оттеглена едностранно както от ограничено запретения, така и от

неговия родител, съответно – попечител25

. Здравен представител може да бъде посочен

24

За необходимостта от въвеждане на специална бърза съдебна или административна процедура за

установяване на фактическата недееспособност вж. Зиновиева, Д. Права на пациента – анализ на

действащото законодателство и особени хипотези. – Медицинско право, 2008, № 1, с. 48. 25

За валидността на всяко волеизявление, включително волеизявлението за оттегляне на направено от

ограничено дееспособно лице упълномощаване, е необходимо кумулативното наличие на волеизявление

на самото ограничено дееспособно лице и потвърждаващо волеизявление на неговия попечител.

38

и от законния представител на недееспособен пациент, но не и от лицата, които са

назначени от съда по реда на чл. 162, ал. 3 ЗЗ във връзка с чл. 87, ал. 4 ЗЗ. Този извод

следва от обстоятелството, че посочените лица са натоварени от съда с определени

отговорности било то поради своите лични качества, било поради близките си

отношения с пациента (когато е назначено близко лице), било поради своите

обществени функции (когато е назначен представител на общинската служба по

здравеопазване или определено от кмета на общината лице по седалището на лечебното

заведение). Във всяка една от посочените хипотези съгласието за лечение трябва да

бъде изразено лично от назначеното лице.

При липсата на изрична воля в противен смисъл представителната власт ще

възниква от момента на извършване на упълномощаването, като упълномощеното лице

ще може да изразява съгласието си за лечението на упълномощителя, независимо от

състоянието на последния. Изразената от упълномощителя воля обаче ще има

предимство пред тази на пълномощника.

Възможно е представителната власт да бъде предоставена от пациента и да

възниква единствено в случаите, при които пациентът не може сам да изрази

съгласие за предлаганото лечение. Такава ще е например хипотезата на предварително

упълномощаване от пациент, намиращ се под упойка, при който в резултат от

извършването на планираната операция е открито ново заболяване, което изисква

незабавното осъществяване на допълнителна и несъгласувана с пациента медицинска

интервенция. В пълномощното пациентът може да е посочил, че именно и само в такава

ситуация ще възниква представителната власт на избраното от него лице, както и да е

дал определени инструкции, от които неговият представител е длъжен да се ръководи

при даването на информирано съгласие за лечение. Така например, в него може

изрично да е отбелязано, че пациентът не желае спрямо него да се прилагат средства за

изкуствено поддържане на живота, кръвопреливане и пр. Разбира се, всички тези

указания обвързват здравният представител, съответно лекуващия лекар дотолкова,

доколкото не са налице условията за провеждане на животоспасяващо лечение (чл. 162,

ал. 3 ЗЗ). Възможно е възприемането de lege ferenda на уредба, която позволява здравно

представителство само в случаите, когато пациентът не е в състояние да взема

решенията относно протичането на процеса на лечение.

Представителната власт на здравния представител може да се упражнява само в

интерес на пациента, като в случаите на необоснован отказ от лечение или отказ от

лечение, който се обосновава с личните26

съображения на представителя, в полза на

лекуващия лекар следва да се признае възможността да предприеме действия, насочени

към спасяване на живота на пациента, както и да сезира съда с цел назначаване на лице,

което да изразява информирано съгласие за лечение съгласно чл. 162, ал. 3 ЗЗ.

Упълномощаването може да се отнася за вече започнато, за планирано в

бъдещето или за каквото и да е било бъдещо лечение. То може да обхваща както

лечението в неговата цялост, така и само някои отделни медицински процедури – само

във връзка с диагностицирането на заболяването, само във връзка с неоперативното

лечение и пр. Упълномощаването за даване на съгласие за лечение обаче винаги е

свързано с възникването в полза на представителя и на представителна власт за

получаване на информацията във връзка с лечението, която следва да бъде

26

Така например в сравнително правен план религиозните убеждения на представителя не могат да бъдат

определящи при вземането на решението за лечение на пациента. Вж. Mason, J., R. Smith, G. Laurie. Law

and medical ethics. London, 2002, p. 315.

39

предоставена от лекуващия лекар с оглед даването на съгласието. De lege ferenda може

да се помисли за засилването на личния характер на даването на информирано

съгласие, като се ограничи възможността за възникване на представителна власт само

по отношение на конкретно определено лечение. Причините за това са свързани с

интимния характер на медицинската интервенция и със сериозните последици от

даването на информирано съгласие, съответно – от изразяването на отказ от лечение.

Упълномощено може да бъде всяко дееспособно лице, независимо от това дали е

в родствени или близки отношения с пациента, както и независимо от неговите

познания в областта на медицината.

При липсата на изрична уредба на здравното представителство, спрямо него

следва да намерят съответно приложение правилата на чл. 36 ЗЗД – чл. 43 ЗЗД. Така,

когато съгласието за лечение трябва да бъде дадено в писмена форма, и пълномощното

за това следва да бъде направено в писмена форма (чл. 37 ЗЗД). Струва ми се обаче, че

при упълномощаването за изразяване на информирано съгласие не следва да намира

приложение разпоредбата на чл. 38, ал. 1 ЗЗД, която дава възможност на представителя

договаря от името на представлявания лично със себе си или с друго лице, което той

също представлява, ако представляваният е дал съгласието си за това. На пръв поглед

възможността упълномощеното лице да участва като лекуващ лекар в осъществяването

на съответната медицинска интервенция, за която притежава представителна власт да

даде информирано съгласие от името на пациента, отговаря на целите и същността на

лечението: както пациента (упълномощителят), така и лекуващият лекар

(пълномощникът) имат обща цел – спиране на неблагоприятното развитие на болестта

и излекуване на пациента. Двете страни обаче изпълняват различна роля в процеса на

лечение и прехвърлянето на цялата тежест във връзка с вземането на решенията

относно начина на лечение върху лекаря, би довело до изкривяване на отношението

„лекар-пациент“. Това би превърнало пациента в пасивен участник в процеса на

лечение и би разрушило търсената от закона равнопоставеност между лекаря и

пациента. Лекуващият лекар би следвало да се съсредоточи върху откриването на

всички възможни начини на лечение, представянето на техните предимства и

разкриването на свързаните с тях рискове. Задачата на пациента, съответно – на

неговия представител, е съвсем различна. Той трябва да прецени с оглед на

конкретните обстоятелства какво лечение и какъв риск да поеме. Ефективното

осъществяване на тези две задачи изисква възлагането и осъществяването им от два

отделни правни субекта.

В полза на пациента следва да се признае и възможността да упълномощи

няколко здравни представители, в който случай, ако не е посочено друго, се

предполага, че всеки от упълномощените може да сам да изразява съгласие за лечение

(чл. 39, ал. 2 ЗЗД). Здравният представител може да преупълномощи друго лице само

ако е овластен за това или ако преупълномощаването е станало необходимо за

запазване интересите на упълномощителя (чл. 43, ал. 1 ЗЗД). В последния случай

пълномощникът е длъжен незабавно да извести упълномощителя за

преупълномощаването и да му даде необходимите сведения за преупълномощения, а

преупълномощаването може да бъде оттеглено както от упълномощителя, така и от

преупълномощителя.

40

3. Информираност на съгласието за лечение

3.1. Валидност на съгласието за лечение

За да произведе валидно правните си последици и за да превърне въздействието

върху човешкото тяло от посегателство в правно желано поведение, съгласието за

лечение трябва да бъде дадено от пациента конкретно, доброволно, предварително и

информирано.

Съгласието за лечение ще бъде конкретно, когато се изразява с оглед на точно

определена медицинска интервенция. Общото съгласие за лечение на преживявана от

пациента симптоматика или на вече диагностицирано заболяване не е достатъчно за

прилагането на всички методи на лечение. Приема се, че общото съгласие за лечение

позволява извършването само на определен обем медицински действия – тези, които са

рутинните за вида на лечебното заведение, за характера на заболяването или за

състоянието на пациента и които не застрашават живота му27

. Посоченото

разграничение обаче към настоящия момент не е проведено от законодателя. Ето защо

смятам, че е необходимо пациентът да бъде уведомен конкретно за планираното

лечение и то да бъде съгласувано с него на всеки отделен етап.

Отпадането на задължението за уведомяване е възможно единствено при

наличието на изрично съгласие за това от страна на пациента, дадено в процеса на

конкретното лечение. За да превърне въздействието върху човешкото тяло в

правомерна дейност, изразеното от пациента съгласие за лечение трябва да бъде

съчетано с отказ от правото му да бъде информиран за планираните профилактични,

диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности, както и рисковете, свързани с

тях (чл. 92, ал. 2 ЗЗ).

Съгласието за лечение ще бъде доброволно, когато са налице две предпоставки:

а) изразяващото го лице се намира в състояние, в което е способно да дава

информирано съгласие и б) спрямо него не се оказва каквото и да е било психическо

или физическо въздействие. Съгласието за лечение в много по-голяма степен ще

отговаря на първото от посочените изисквания, ако е изразено преди началото на

самото лечение. С напредването на болестта физическото и психическото състояние на

пациента най-често се влошава и това може да се отрази върху неговата способност за

изразяване на информирано съгласие. Наличието на такава способност се предполага

до момента, в който съдът не установи предпоставките по чл. 87, ал. 4 ЗЗ.

Прилагането на каквато и да е било физическа или психическа принуда ще води

до невалидност на изразеното съгласие за лечение. За да доведе до юридическа

отговорност от страна на лекуващия лекар, принудата трябва да е извършена от него

или той да е знаел, че именно нейното упражняване е довело да изразяването на

съгласието за лечение на пациента. Ако пациентът е изразил съгласието си за лечение

поради отправена му от лекаря заплаха, това не само ще превърне медицинската

интервенция в неправомерно поведение, но и ще бъде основание за търсене на

наказателна отговорност.

27

Вж. Лисаев, П. Деонтологично-правни въпроси на медицинската практика. Плевен. 2008, с. 77.

Авторът разграничава посоченото общо съгласие от т. нар. специално съгласие, необходимо при всички

медицински действия, свързани с някаква опасност или неприятни или болезнени физически,

емоционални и психически усещания, както и при нарушения на телесната цялост. Вж. също Лисаев, П.

Медицинска деонтология и медицинско право (учебно ръководство). С. ИК Сиби, 1996, с. 52.

41

Съгласието за лечение ще бъде предварително, когато е дадено преди

осъществяването на съответната медицинска интервенция, за която се отнася. Това

изискване няма да бъде изпълнено, когато съгласието е дадено по време на самата

интервенция или непосредствено след нея. Евентуално последващо приемане на

резултатите от лечението от страна на пациента би могло да се изрази в извършен от

него отказ от правото му да претендира имуществена отговорност, ако разбира се са

налице предпоставките за нейното реализиране. Следва да се има предвид обаче

обстоятелството, че квалификацията на едно деяние като принуда по смисъла на чл. 134

НК се извършва с оглед волята на пострадалия към момента на извършване на

престъплението.

От изискванията относно съгласието за лечение най-голямо внимание както в

практиката, така и в теорията, се отделя на информираността на съгласието. За

значението на посочената характеристика на съгласието за лечение свидетелства и

подробната законодателна уредба във връзка с информирането на пациента. Именно

предоставянето на информация на пациента за предстоящото лечение прави

възможно конкретността и доброволността на съгласието за лечение. Липсата на

информация относно планираната медицинска интервенция възпрепятства

изразяването на валидно съгласие, тъй като никой не може да се съгласи с нещо, което

не му е обяснено и чийто последици не познава. Информацията е необходима на

пациента, за да може да прецени рисковете от предстоящото лечение като съобрази

поставената диагноза, съществуващите алтернативи, както и квалификацията и

личностните качества на участващите в лечението лица, за да вземе съзнателно и

обосновано решение относно предлаганата му медицинска интервенция.

3.2. Правоимащи и задължени лица

Информацията трябва да бъде предоставена на лицето, което следва да

изрази съгласие за лечение. Това по правило е пациентът. Предоставянето на

информация на други лица, включително на негови близки, според действащото

българско законодателство ще представлява нарушение на задължението за лекарска

тайна. Изключването на неправомерността на подобно поведение от страна на

лекуващия лекар може бъде обосновано с предполагаемото съгласие на пациента. De

lege ferenda би могло да бъде приета изрична законова разпоредба, която да предполага

до доказване на противното наличието на съгласие от страна на пациента

информацията относно провежданото спрямо него лечение да бъде предоставяна и на

определен кръг от неговите близки. Посоченото законово предположение следва да

отпада при изрично изразена от пациента воля в противен смисъл, като пациентът би

могъл да ограничи или да посочи конкретно лицата, на които може да се предоставя

посочената информация. Полезно би било и легалното дефиниране на кръга на

близките на пациента по смисъла на Закона за здравето, особено – като се има предвид

важното значение, което имат близките при осъществяването на лечението.

В случаите, когато има посочен здравен представител, информацията би могла

да се предостави както на самия пациент, ако е в състояние да я възприеме, така и на

неговия представител. За да бъдат спазени изискванията на закона, ще е достатъчно

информацията да бъде предоставена само на здравния представител. Отказът на

последния да упражни възникналата в негова полза представителна власт, обаче, ще

доведе до възстановяване на задължението на лекуващият лекар да информира самия

пациент – ако все още не е направил това и ако състоянието на последния позволява

възприемането на тази информация и изразяването на съгласие за лечение. Когато

42

здравните представители са няколко, достатъчно е информирането на единия от тях,

освен ако те не представляват пациента само заедно (съвместно).

Когато пациентът е ограничено дееспособен, информацията във връзка с

лечението трябва да бъде предоставена както на самия пациент, така и на неговия

родител или попечител. В този случай няма да е налице нарушаване на лекарската

тайна, тъй като самият законодател е предвидил необходимостта от получаване на

попечителско съдействие при осъществяването на съответното лечение28

. За

изразяването на последното родителят, съответно – попечителят, следва да разполагат с

необходимата информация във връзка с лечението. Предоставянето на информация

само на ограничено дееспособния пациент или само на негов родител или попечител,

ще опорочава даденото съгласие за лечение.

Когато пациентът е недееспособен, информацията във връзка с лечението трябва

да бъде предоставена на неговия законен представител, тъй като именно последният е

този, който трябва да вземе решението относно провеждането на предлаганите от

лекуващия лекар форми на медицинско въздействие. Когато обаче детето е над 10

години de lege ferenda би могло да се мисли за възприемане на решение, аналогично на

това по чл. 15, ал. 1 от Закона за закрила на детето: във всяко административно или

съдебно производство, по което се засягат права или интереси на дете, то задължително

се изслушва, ако е навършило 10-годишна възраст, освен ако това би навредило на

неговите интереси. Лечението не отговаря на случаите, посочени в хипотезиса на чл.

15, ал. 1 от Закона за закрила на детето – административно и съдебно производство. То

обаче може да засяга по един безспорен начин правата и интересите на детето, поради

което в полза на лекаря би следвало да се предостави възможност да прецени дали да

изслуша и детето при планирането на необходимото лечение.

Когато по реда на чл. 162, ал. 3 ЗЗ съдът е назначил лице, което да изразява

заместващо съгласие за провеждане на лечението, информацията се предоставя на

посоченото от съда лице.

На правото на посочените лица да получат информацията, необходима им при

изразяването на съгласие за лечение, съответства задължението за предоставяне на тази

информация, съществуващо в тежест на лекуващият лекар. Именно той е длъжен да

установи в конкретната ситуация, кой следва да дава съгласие за лечение и да му

предостави необходимата съгласно закона информация. Всеки медицински специалист

трябва да установи наличието на информирано съгласие за въздействието, което

планира или възнамерява да осъществи по отношение на пациента.

Струва ми се, че с оглед доверителния характер на отношението между лекаря и

пациента, посоченото задължение за информиране трябва да бъде изпълнено лично от

лекуващия лекар29

. Информираността на съгласието за лечение не се изчерпва само с

предоставянето на определени сведения на пациента относно резултатите от

проведените изследвания, относно планираните медицински интервенции и относно

очакваните от тях последици, но включва в себе си и процес на доверителна

комуникация и консултиране. На медицинските специалисти, участващи в процеса на

лечение и подпомагащи дейността на лекуващия лекар, може да бъдат възложени

28

Вж. също Зиновиева, Д. Права на пациента – анализ на действащото законодателство и особени

хипотези. – Медицинско право, 2008, № 1, с. 43. 29

Задължението е intuito personae. Вж. Голева, П., Цв. Панов. Цит. съч., с. 39, както и Лисаев, П.

Медицинска деонтология и медицинско право (учебно ръководство). С. ИК Сиби, 1996, с. 62.

43

действия във връзка с предоставянето на определена информация на пациента.

Извършените въз основа на това възлагане действия обаче не заместват дължимото от

лекуващия лекар поведение.

3.3. Информирано съгласие при лечение, разчитащо на плацебо ефект

Задължението за предоставяне на посочената в чл. 88, ал. 1 ЗЗ информация от

страна на лекуващия лекар съществува и в случаите на лечение, при което се разчита на

т. нар. плацебо ефект. Плацебо ефектът може да се използва както при извършването на

медицински научни изследвания, така и като метод на лечение на конкретно

диагностицирано заболяване. И в двата случая на лицето, изразяващо съгласие за

лечението, ще трябва да бъде съобщено, че спрямо пациента могат да бъдат използвани

медикаменти, при които повлияването върху болестта се дължи на субективното

отношение на пациент, а не на определени биологично активни вещества,

съдържащи се в приеманите лекарства. Предоставяната в случая информация обаче

следва да бъде ограничено с оглед преследвания от лекуващия лекар ефект.

Както при всяка друга медицинска интервенция, така и при лечението,

разчитащо на плацебо ефект, лекарят трябва да получи предварително

информираното съгласие от страна на пациента.

Съгласно чл. 88, ал. 1, т. 2, предл. 2 от Закона за здравето (ЗЗ) за получаване на

информирано съгласие лекуващият лекар уведомява пациента относно естеството на

лечението.

В същия смисъл е и чл. 92, ал. 1, т. 3 ЗЗ, според който лекуващият лекар е

длъжен да информира пациента относно планираните профилактични, диагностични,

лечебни и рехабилитационни дейности.

При провеждането на лечение, което в определена степен разчита и цели т. нар.

плацебо ефект, приложението на двете цитирани по-горе разпоредби изисква

лекуващият лекар да информира пациента за обстоятелството, че спрямо него ще се

прилагат лекарства, които не съдържат активни вещества с медицински доказано

благоприятно въздействие по отношение на диагностицираното заболяване.

До скоро предоставянето на подобна информация се разглеждаше като

подкопаване на същността на лечението, разчитащо на плацебо ефект, тъй като се

очакваше последният да настъпва единствено когато пациентът е убеден, че по

отношение на него се прилага лекарствен продукт, който е доказано ефикасен за

неговото заболяване. Именно това убеждение и очаквания на пациента се посочваха

като основния фактор за благоприятно повлияване на симптомите на съответното

заболяване.

Ето защо, на практика възникваха колебания доколко и как да се уведоми

пациента за обстоятелството, че лечението ще разчита на плацебо ефект и изобщо дали

подобно лечение не представлява заблуждаване на пациента, което не би трябвало да

бъде допустимо извън провеждането на някакви научни опити и изпитвания (разбира се

при прилагане на изискванията за даване на съгласие за участие в подобен тип опити и

изпитвания)?

За да се преодолее противоречието между задължението на лекаря да информира

пациента за естеството на лечението и необходимостта от запазване на очакванията на

пациента за благоприятно повлияване, можеше да се приеме, че пациентът трябва да

44

бъде попитан дали би желал при лечението му да бъдат използвани и методи,

разчитащи на плацебо ефект, в който случай ще бъде ограничен достъпът му до

определена информация – дали даваното му лекарство или извършваната манипулация

са реални или само симулирани. При положителен отговор на пациентът следва да се

приеме, че е налице информирано съгласие. Аргумент в полза на това разрешение, при

което самият пациент се разпорежда с правото си да бъде информиран, може да бъде

почерпан и от разпоредбата на чл. 92, ал. 2 ЗЗ във връзка с чл. 91, ал. 1, т. 3 ЗЗ, според

която пациентът има право да откаже да бъде информиран относно планираните

профилактични, диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности, както и

рисковете, свързани с тях, освен в случаите, когато здравословното му състояние

застрашава здравето на други лица.

Подобен подход представляваше компромис, тъй като у пациента възниква

съмнението дали прилагането спрямо него лечение е симулирано, но от друга страна се

и запазва и очакването, че лечението е най-вероятно реално.

Проучване30

в областта на плацебо ефекта, направено в края на 2010 г., постави

въпросът за информираното съгласие при лечение, разчитащо на плацебо ефект, в

коренно различна рамка. Учените установили, че лечението с бутафорни лекарствени

продукти дава положителен ефект в сравнение с контролната група и в случаите,

когато лицата са знаели, че спрямо тях се прилагат лекарства, които не съдържат

активни вещества. Оказало се, че дори и когато пациентът знае, че лечението му е

симулирано, организмът му също реагира положително на него! Констатираните

резултати могат да бъдат интерпретирани най-малко по два начина:

- самата медицинска процедура има лечебен ефект, независимо от знанието на

лицето, че лечението е симулирано. Достатъчно е пациентът да бъде третиран като

такъв и спрямо него да се извършва формално определена система от действия

(процедура), за да се разчита на благоприятно лечебно въздействие;

- налице е плацебо ефект на самия плацебо ефект (който условно може да се

обозначи като мета плацебо ефект): благоприятното въздействие настъпва, защото

пациентът знае за съществуването на плацебо ефекта и знае, че дори симулираното

лечение е ефикасно благодарение на установения вече в медицинската практика

плацебо ефект. Т. е. пациентът вярва в плацебо ефекта. Тази негова вяра замества

вярата му в ефекта от самото лечение и се явява достатъчен фактор за благоприятно

повлияване.

И двете обяснения разглеждат плацебо ефекта по начин, който не изисква

запазването му в тайна от пациента. Нещо повече т. нар. мета плацебо ефект всъщност

изисква на пациента да се каже, че лечението разчита на плацебо ефект, тъй като

целта е да се мобилизира вярата на пациента в съществуването и проявлението именно

на този плацебо ефект. Безспорното доказване на съществуването на мета плацебо

ефект ще преодолее множеството въпроси, свързани с информираното съгласие при

провеждането на подобно лечение, което към настоящия момент разчита на това

пациентът да бъде заблуден в действието на съответното „лекарство“.

30

Вж. http://www.bloomberg.com/news/2010-12-22/placebos-help-even-when-patients-know-what-they-get-

harvard-study-finds.html (последно разгледан на 29.12.2010 г.).

45

3.4. Съдържание на дължимата информация

Въпросът за съдържанието на информацията, което лекуващият лекар трябва да

предостави на пациента, се разглежда в две, до известна степен дублиращи се, законови

разпоредби – чл. 88, ал. 1 ЗЗ и чл. 92, ал. 1 ЗЗ. Съгласно чл. 88, ал. 1 ЗЗ за получаване на

информирано съгласие лекуващият лекар уведомява пациента, съответно неговия

родител, настойник или попечител, както и лицата по чл. 162, ал. 3 ЗЗ, относно:

1. диагнозата и характера на заболяването;

2. описание на целите и естеството на лечението, разумните алтернативи,

очакваните резултати и прогнозата;

3. потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни

методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и

други неудобства;

4. вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на

други методи на лечение или при отказ от лечение.

От своя страна съгласно чл. 92, ал. 1 ЗЗ лекуващият лекар е длъжен да

информира пациента относно:

1. здравословното му състояние и необходимостта от лечение;

2. заболяването, по повод на което е потърсил здравна помощ, и неговата

прогноза;

3. планираните профилактични, диагностични, лечебни и рехабилитационни

дейности, както и рисковете, свързани с тях;

4. диагностичните и терапевтичните алтернативи;

5. името, длъжността и специалността на лицата, които участват в диагностично-

лечебния процес31

.

Между двете разпоредби съществува разлика както в тяхното приложно поле,

така и в правното им значение. Разпоредбата на чл. 88, ал. 1 ЗЗ проявява своето правно

значение при преценката за наличието на информираност на съгласието за лечение и

предвижда право за получаване на посочената в нея информация в полза на лицето,

което в конкретния случай изразява съгласието за лечение – било то пациентът, негов

родител, настойник, попечител, или назначеното от съда лице по реда на чл. 162, ал. 3

ЗЗ. От друга страна, разпоредбата на чл. 92 ЗЗ урежда самостоятелно право на

информация, признато в полза на самия пациент.

Съдържанието на информацията, която следва да бъде предоставена по чл. 92,

ал. 1 ЗЗ, е по-широко от това по чл. 88, ал. 1 ЗЗ. Така например, чл. 92 ЗЗ изисква на

пациента да бъде предоставена допълнителна информация относно името, длъжността

и специалността на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес. Съгласно

текстът на закона лекуващият лекар не е длъжен да предоставя посочената 31

Към посочените обстоятелства de lege ferenda може да се добави и задължението за информиране на

пациента относно неговите права във връзка с осъществяването на лечението, включително относно

правото му да откаже предлаганото лечение. Вж. Дончев, П. Медицинско право и деонтология. С.,

Медицина и физкултура. 1992, с. 63.

46

допълнителна информация на лица, различни от пациента, дори и в случаите, когато те

трябва да изразят информирано съгласие за неговото лечение. Ако обаче пациентът е

упълномощил здравен представител, последният ще може да упражни правото на своя

упълномощител за получаване на информацията по чл. 92, ал. 1 ЗЗ. Непредоставянето

на информация относно името, длъжността и специалността на лицата, които участват

в диагностично-лечебния процес, не води до опорочаване на съгласието за лечение, ако

е била предоставена информацията по чл. 88, ал. 1 ЗЗ. Законодателят е преценил, че

само част от информацията, която следва да се предостави на пациента, има значение

при преценката на информираността на съгласието за лечение.

Следствие от посочените разлики между двете разпоредби е и различието в

начина на тяхното приложение. Ако задължението за предоставяне на информация по

чл. 92, ал. 1 ЗЗ следва да бъде изпълнявано непрекъснато, при всяко изменение в

посочените обстоятелства, то задължението за предоставяне на информацията по чл.

88, ал. 1 ЗЗ се изпълнява с оглед изразяването на съгласие за прилагането на конкретен

метод за диагностика или лечение. В информираността на съгласието обаче се включва

и уведомяването на пациента за настъпилите след момента на получаване на това

съгласие32

изменения в обстоятелствата по чл. 88, ал. 1 ЗЗ. Предоставянето на тази

текуща информация има значение с оглед изрично признатата от закона възможност за

отказ от продължаване на лечение (чл. 90, ал. 1, предложение ІІ ЗЗ). Веднъж дадено

съгласието за лечение не е неоттегляемо. Напротив, лицето, което го е дало, може по

всяко време и без да обосновава своето решение да откаже продължаването на

лечението. За да да упражнява пълноценно това свое право, в полза на пациента следва

да се признае правото да бъде информиран за измененията в обстоятелствата по чл. 88,

ал. 1 ЗЗ и след даването на съгласието за лечение. Това право следва да се разглежда

като част от съдържанието на изискването за информираност на съгласието за лечение.

Следва да се има предвид обстоятелството, че голяма част от посочената

информация, може да бъде предоставена само с определена степен на вероятност.

Диагнозата, потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни

методи, и вероятността за благоприятно повлияване от лечението не са категорично

дадени обективни величини, а съдържат в себе си определена прогноза, която почива

на утвърдени, макар и не безусловни, медицински стандарти и правила. При преценката

за изпълнение на задължението за даване на информация във връзка с изразяването на

съгласие за лечение следва да се изхожда именно от информацията, с която лекуващият

лекар би разполагал, в случай че беше положил стандартната грижа на добрия лекар от

съответната медицинска специалност. Обстоятелството, че лекуващият лекар не е

разполагал с част от информацията по чл. 88, ал. 1 ЗЗ, но е информирал пациента за

всички релевантни обстоятелства, за които е знаел, само по себе си не придава

информираност на даденото съгласие за лечение. При преценката относно вида на

заболяването, потенциалните рискове от лечението и вероятността от благоприятно

повлияване следва да се прилагат общовалидни и обективни критерии.

Макар, че обстоятелствата, за които пациентът трябва да бъде уведомен по чл.

88, ал. 1 ЗЗ, са изброени в определена последователност, спазването на последната не е

задължително при предоставянето на посочената информация. Това, което е

задължително обаче е информацията да бъде предоставена своевременно (чл. 88, ал. 2

ЗЗ) – след установяване на съответните обстоятелства от лекуващия лекар и при

32

Което се обособява като втори етап при даването на информираното съгласие. Вж. Зиновиева, Д. Права

на пациента – анализ на действащото законодателство и особени хипотези. – Медицинско право, 2008, №

1, с. 45.

47

постигането на определена степен на яснота относно диагнозата на заболяването, която

да дава възможност за предвиждане на конкретни методи за лечение. За да е

навременно информирането, то трябва да е направено известно време преди

извършването на съответната медицинска интервенция, за да разполага пациентът с

достатъчно време, през което да обмисли своето решение. Информирането на пациента

непосредствено преди извършването на лечението, когато е съществувала възможност

това да стане в един по-ранен момент, опорочава доброволността на даденото съгласие.

От друга страна обаче, в правната доктрина се посочва33

, че съгласието, което е дадено

дълго преди да се извърши съответното действие, е невалидно, тъй като може да са

настъпили редица обстоятелства, които да са променили решението на лицето. В

последния случай съгласието за лечение трябва да бъде изразено отново, като това

може да стане и непосредствено преди съответната медицинска интервенция.

3.5. Обем на дължимата информация

Освен към съдържанието законодателят поставя определени изисквания и към

обема и формата на предоставяната медицинска информация. Съгласно разпоредбата

на чл. 88, ал. 2 ЗЗ медицинската информация трябва да се предоставя на пациента,

съответно на неговия родител, настойник или попечител, както и на лицата по чл. 162,

ал. 3 ЗЗ, в подходящ обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на

лечение.

Относно обемът на предоставяната информация определящи следва да бъдат

желанията на лицето, което изразява съгласието за лечение. Предоставянето на

информацията по чл. 88, ал. 1 ЗЗ представлява продължителен процес34

на комуникация

между лицето, изразяващо съгласието за лечение, и лекуващия лекар. Той включва в

себе си няколко последователни етапа: предоставяне на основна информация от страна

на лекуващия лекар; възприемане и разбиране на информацията от лицето; проверка от

страна на лекуващия лекар, че предоставената от него информация е възприета и

разбрана; поставяне на допълнителни въпроси от страна на лицето; отговор и

разясняване на така поставените въпроси от страна на лекуващия лекар. Този процес

следва да продължи до момента, в който лицето, изразяващо съгласието за лечение, е

удовлетворено и счита, че разполага с достатъчно информация, за да вземе своето

решение. Определящи са именно потребността на лицето от получаване на информация

във връзка с предлаганото му лечение и неговата субективна преценка относно

достатъчността на така предоставената му информация.

С оглед спешността на някои медицински интервенции и опасността от развитие

на болестта лекуващият лекар следва да посочи степента на спешност на лечението и

възможните последици от евентуалното забавяне на вземането на решението за

лечение35

. Обемът на първоначално предоставената информация от страна на

лекуващия лекар не трябва да надвишава основните данни за посочените

обстоятелства, без да се навлиза в подробности и обяснения. Последните се съобщават

на лицето при изразено от него съгласие.

33

Вж. Голева, П., Цв. Панов. Цит. съч., с. 31. 34

За определянето на информираното съгласие като „процес на последователно информиране на

пациента от лекаря” вж. Раданов, Ст. Медицинска деонтология. С. ИК Сиела, 2004, с. 192. 35

Дори следва да се посочи времето, с което разполага лицето, за да вземе своето решение, след

изтичането на което биха могли да настъпят опасни и необратими последици за неговия живот или

здраве. Вж. Зиновиева, Д. Права на пациента – анализ на действащото законодателство и особени

хипотези. – Медицинско право, 2008, № 1, с. 44.

48

Посочват се само тези рискове, които следват от надлежното провеждане на

планираното лечение36

. Не е необходимо да се предоставя информация относно т. нар.

екстремно редки рискове, вероятността за реализирането на които е нищожно малка,

както и рисковете от погрешно или небрежно лечение37

. Предоставянето на твърде

детайлизирана информация може да породи „ирационална психическа тревога с

негативен ефект върху психичната готовност на пациента за борба с болестта38

”,

поради което трябва да се избягва.

Изключително важна е и формата, в която е предоставена информацията. Тя

трябва да е достъпна за съответното лице като бъде съобразена с неговото състояние,

физически и психически възможности. Употребата на медицинска терминология е

възможно само ако лекуващият лекар се е уверил, че те са разбираеми за лицето. В

изискването за достъпна форма се включва и необходимостта от обсъждане на

информацията, консултирането и разясняването на отделните обстоятелства. Простото

предоставяне на информацията на предварително напечатан от лекуващия лекар лист и

безкритичното й подписване от страна на лицето, изразяващо съгласие за лечение, не

отговаря на изискванията на чл. 88, ал. 2 ЗЗ, тъй като не осигурява възможност за

свобода на избор на лечение.

3.6. Отказ от получаване на информация

Българският законодател не е възприел патерналистичния подход, при който

лекуващият лекар може да прецени с оглед най-добрия интерес на пациента дали и

доколко да му съобщи за определени обстоятелства, които биха могли да се отразят

отрицателно върху неговата психика. В действащото българско законодателство не е

уредено т. нар. право39

на лекаря да щади пациента от информация40

в случаите,

когато прецени, че предоставянето на съответната информация допълнително би

влошило състоянието на пациента. Такава информация например би могла да бъде една

диагноза за неизлечима болест или прогноза за скоропостижна смърт.

Не е възприета от българският законодател и идеята за т. нар. некомпетентен

пациент41

, според която лекарят може да прецени, че в конкретната ситуация

пациентът не е в състояние да понесе определен вид информация и да взема

компетентни решения относно начина на своето лечение. В този случай той разполага с

възможността да проведе считаното от него за най-подходящо лечение, като уведоми

близките на пациента. Подобна възможност не е предвидена в действащия Закон за

здравето и реализирането й ще представлява форма на неправомерно поведение.

Съгласно разпоредбата на чл. 92, ал. 2 ЗЗ спестяването на определена

информация от страна на лекуващия лекар е възможно единствено при наличието на

изричен отказ от информация от страна на пациента. Макар и да урежда

36

Вж. Лисаев, П. Деонтологично-правни въпроси на медицинската практика. Плевен. 2008, с. 77. 37

Вж. Голева, П., Цв. Панов. Цит. съч., с. 41. 38

Вж. Дончев, П. Цит. съч., с. 65. 39

Известно още като „лекарска привилегия”. Вж. Лисаев, П. Медицинска деонтология и медицинско

право (учебно ръководство). С. ИК Сиби, 1996, с. 59. 40

Нещо повече посоченото право дори се разглежда като задължение на лекаря – „ако лекарят е убеден,

че болният се намира в такова психическо състояние, което не му позволява да понесе определена

информация, той е длъжен да не му я съобщава”. Вж Голева, П., Цв. Панов. Цит. съч., с. 38. За

съпоставянето на патерналистичният подход, при който авторитарният лекар „освобождава” пациента си

от тревогата пред неизвестното, и либералната концепция, при която се зачита достойнството на

пациента и правото му на самоопределение, вж. Дончев, П. цит. съч., с. 59. 41

Вж. Herring, J. Op. cit., p. 87.

49

възможността за отказ от получаване на точно определен вид информация,

разпоредбата на чл. 92, ал. 2 ЗЗ не изключва правото на отказ от страна на пациента и

от получаването на другата информация, а само въвежда изискване за писмена форма

за действителност на отказа от получаване на информация за определен вид

обстоятелства: а) за заболяването, по повод на което е потърсил здравна помощ, б) за

неговата прогноза; в) за планираните профилактични, диагностични, лечебни и

рехабилитационни дейности, и г) за рисковете, свързани с тези дейности.отказът може

да се отнася само да част от посочените обстоятелства или до всички от тях

едновременно.

Отказът от информация относно останалите обстоятелства, а именно: а) за

здравословното състояние на пациента; б) за необходимостта от лечение; в) за

диагностичните и терапевтичните алтернативи, и г) за името, длъжността и

специалността на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес, може да

бъде направен и устно, но с оглед на доказването на това волеизявление и неговата

изключителна важност е препоръчително това отново да става в писмена42

форма или в

присъствието на свидетели.

Отказът от информация обаче е оттегляемо волеизявление и в един последващ

момент пациентът може да поиска получаването на определена информация.

Направеният преди това отказ от получаване на информация не освобождава

лекуващия лекар от задължението му да предостави поисканата му от пациента

информация. За обезсилване на отказът от получаване на информация е достатъчно

искането да е направено устно, независимо от обстоятелството, че при извършването на

отказа е спазена предвидената по чл. 92, ал. 2 ЗЗ писмена форма за действителност.

42

Вж. Зиновиева, Д. Права на пациента – анализ на действащото законодателство и особени хипотези. –

Медицинско право, 2008, № 1, с. 44.

50

ВЗЕМАНЕ НА ЕТИЧНИ РЕШЕНИЯ ПРИ ОГРАНИЧЕНА

АВТОНОМИЯ НА ПАЦИЕНТА

Станка Христова

Въпросът за границите на автономията на пациента може да се постави в два

плана.

Първият е за границите на приложение на принципа за уважение към

автономията на пациента. В биоетическата литература той се дискутира в контекста на

две традиции - либералната традиция, свързвана със свободата и правата, и

утилитаристката традиция, свързана с ползата и вредата. В рамките на тези две

традиции се предлагат различни морално и законово оправдани и обосновани

ограничения. Някои от тези ограничения са формулирани като принципи, наречени от

Файнбърг “liberty-limiting principles”, а от Бийчъм - “autonomy-limiting” principles. Те са

съответно The harm principle, The principle of paternalism, The principle of legal moralism

и The offense principle и се отнасят до всички случаи на допустимо ограничаване на

личната автономия.43

Три от тях предполагат наличието на способност за автономен

избор, както и факта на автономния избор. Единствено принципът на патернализма

предполага липса на капацитет и способност за вземане на самостоятелни решения при

деца, хора с ментални увреждания, с психични отклонения, терминално болни в

последна фаза на заболяването, поради което в тези случаи принципът за уважението

към автономията се счита за недопустим.

В медицинската практика принципът не се прилага с цел превенция на:

1. Вредата (физическа и/ли психическа), която автономният избор на пациента

може да причини на другите. Драстичен пример за такава двойна вреда е принудата за

предоставяне на органи за трансплантация от жив донор. Тя може да се изразява както

в криминално осигуряване на органи, така и в склоняване към донорство на близки,

родственици, социално слаби, представители на малцинствени и маргинални групи.

Пример е и репродуктивният избор за пренатални манипулации в плода с цел раждане

на дете с определени физически характеристики. „Човекът, който се смее” може да

бъде създаден чрез генетична или хирургична намеса, за да бъде удовлетворен нечий

автономен избор. Вече има и прецеденти в това отношение. Известен е случаят с

двойката, съвсем обмислено желаеща глухо дете.

2. Вредата, която автономният избор на пациента причинява на самия него. Тя

може да се изразява в отказ от лечение, прекратяване на лечение, настояване за смяна

43

Според Бийчъм те гласят следното: 1. The harm principle - ограничаването на автономията на една

личност е оправдано с цел превенция на вредата, която тази личност може да причини на другите. 2. The

principle of paternalism - ограничаването на автономията на една личност е оправдано с цел превенция на

вредата, която тя самата може да си причини, независимо дали на другите е причинена вреда. 3. The

principle of legal moralism - ограничаването на личната автономия е оправдано с цел превенция на

неморалното поведение на тази личност, независимо дали това поведение е вредно или обидно. 4. The

offense principle - ограничаването на автономията на една личност е оправдано с цел превенция на

болката или обидата (като контрастиращи на вредата или нараняването) на другите, причинено от

поведението на тази личност. Вж. Beauchamp, T.L. Standing on principles. Collective Essays. Oxford

University Press, 2010, p. 102. При пациентската автономия ще използваме модифициран вариант на тези

принципи.

51

на лечението, за неадекватно лечение, самолечение и т.н. Правото на отказ от лечение е

възприето като норма в медицинската деонтология, предотвратяваща възможностите за

злоупотреба. Но това право може да доведе и до вреда за здравето и живота на

пациента. В такива случаи е прието автономният избор на пациента да не бъде

толериран за сметка на избора на лекаря и е допустима някаква форма на

патернализъм, мек или твърд, в зависимост от размера на вредата. В биоетическата

литература се води дискусия дали патернализмът е оправдан в случаите на автономен

избор на ампутация на органи от страна на пациента.44

Съмнително е обаче дали и

доколко изборът на ампутация е автономен в смисъла, който традиционно се влага в

този термин. Обикновено към искане за ампутация прибягват пациенти, изпитващи

непоносима и продължителна болка. В случая става дума за болни от СПИН,

настояващи за ампутация на крайници, тъй като възприемат ампутацията не просто

като по-малкото зло в сравнение с непоносимата болка, а като нещо добро. Болката и

страданието силно ограничават способността за рационален избор. Фактически

пациентът взема решение в състояние на ограничена автономия от гледна точка на

разбирането на автономията като рационален, трезв, информиран и т.н. избор.

3. Нарушаването на автономията на другите. Това може да се тълкува като

причиняване на морална вреда, доколкото става дума за границите на свободата на

личния избор, които се простират до свободата и правата на другите. В медицинската

практика често автономният избор на пациента относно лечението се сблъсква с избора

на лекаря, направен в съответствие с неговите професионална компетентност и етика,

на определен вид интервенция.

4. Нарушаването на етически принципи, които в дадения случай и при дадените

обстоятелства влизат в конфликт с принципа за уважение към автономията. Пациентът

е в правото си да избира най-адекватно и бързо лечение, но в здравната система е

възприета практиката на прилагане на лечение в зависимост от наличните

професионални компетентности, наличната медицинска техника и наличните

медикаменти, както и на т.нар. списък на чакащите. Принципът на справедливостта

допуска преференциално лечение и пренареждане на списъка само в спешни и

животоспасяващи случаи.

Между биоетиците и практиците съществува консенсус по отношение на

неприлагането на принципа за уважение към автономията на пациента в посочените

четири случая. Очевидно е, че при изброените случаи трудностите пред вземането на

етично решение са свързани с предварителното категорично установяване на това дали

автономното решение на пациента нарушава неговите права и правата на другите

и(или) дали причинява вреда на себе си и(ли) на другите.

Практиката показва, че не по-малко трудни от гледна точка на етичните решения

относно приложението или неприложението на принципа за уважение на автономията

са казусите, при които не може да се установи категорична липса на автономия на

пациента. Принципът за уважение към автономията е морален принцип и решението за

неговото спазване или нарушаване е въпрос на морален избор. Изборът на пациента на

лекар, здравно заведение, лечение и т.н. е прагматичен въпрос, който може да е, но

може и да не е въпрос на морален избор. Разглеждането на проблема за ограничията

пред автономията на пациента обаче е необходимо, за да се обосноват границите на

44

Вж. Hellsten, S.K. Global Bioethics and “Erroneous Reason”: Fallacies Across the Borders. In: Arguments

and Analysis in Bioethics. Edited by Matti Häyry, Tuija Takala, Peter Herissone-Kelly and Gardar Árnason.

Amsterdam - New York, NY 2010, p. 19

52

валидност на принципа за уважение към автономията и етическата оправданост за

нарушаването им.

Затова вторият аспект на проблема за границите на автономията на пациента се

отнася не до приложението на принципа за уважение към автономията, а до степента на

личната автономност. Той е свързан с изясняването на ограниченията пред личната

автономия, кога и как се появяват, дали и доколко е възможно приложението на

принципа за уважение на автономията при ограничена лична автономия.

Автономията се разбира като основан на индивидуалната свобода,

рационалността, компетентността, критичната способност, информираността и т.н.

избор, направен самостоятелно, без външна принуда от какъвто и да било характер. В

същото време обаче, доколкото изборът трябва да бъде информиран, компетентен,

добре обмислен чрез преценка на обстоятелствата и възможностите, автономията не

изключва, а дори предполага участието на другите под една или друга форма в процеса

на избора. „Много автономни действия не биха били реалност без съществена

кооперация с другите при предоставянето на възможности за избор. Уважението към

автономията задължава професионалистите в здравеопазването и изследванията,

включващи хора, да предоставят информация, да проучват и осигуряват разбирането и

доброволността, и да благоприятстват адекватното вземане на решение.”45

Пациентът

сам взема окончателното решение, но дали то е напълно автономно при толкова много

„благоприятстващи” го и то компетентно „благоприятстващи” го участници?

Възможността за приложение на принципа за уважение към автономията в такъв

случай се оказва зависима от предварителното установяване на мярата, на степента,

отвъд която пациентът се счита за автономен.

Стои и въпросът за ограничената компетентност, за степента на разбиране,

осмисляне, осъзнатост и преценка на предоставената на пациента информация.

Компетентността на пациента е лаическа, не професионална. Често той не разбира

смисъла на медицинските термини и на фармакологичните названия. Често и самите

лекари му дават недостатъчно разбираема информация. Въпреки изричното изискване

да положат всички усилия за осигуряване на възможности за вземане на автономно

решение, единственото, което го питат, не е дали е съгласен с предписаното лечение, а

дали може да си го позволи.

При някои заболявания способността за разбиране и осмисляне намалява в

процеса на развитие на болестта и дори изчезва. За да не се нарушава принципът за

уважение към автономията и за да се осигури автономността на избора, се препоръчва

изработване на предварителен план за лечението, докато пациентът все още е в

състояние да прави рационален избор.

Съмненията за ограничена автономия се подсилват и от обстоятелството, че в

осигуряването на логистиката на вземане на автономно решение, освен компетентните

медицински лица, участват близки, родственици, приятели, пациентът се информира от

печатни издания, радио и телевизионни програми, реклами, интернет страници, блогове

и други разпространени мрежи за социални контакти и особено мрежи за контакти на

хора с еднакви здравословни проблеми. Изследвания върху способността за избор при

свъхинформация или излишък от информация, идваща от разнородни източници,

регистрират един на пръв поглед парадоксален факт – колкото повече са

възможностите за избор, толкова по-отграничена е способността за избор. Стесняват се

45

Beauchamp, T.L. Standing on principles. Collective Essays. Oxford University Press, 2010, p. 37

53

възможностите за реална и рационална преценка, в резултат на което изборът реферира

към познатото, към личния опит, към авторитета и убедителността на източника, към

споделения опит на другите и дори към необичайното (очакването на чудодейно

изцеление), т.е. не към същността на реалния обект на избора. Би могло да се каже, че

на избора се приписва автономност чрез видимостта на някакъв краен резултат от рода

на изразено под различна форма информирано съгласие, а не чрез процеса на вземане

на решение, който в редица случаи не е автономен в смисъла, влаган в понятието за

автономия. Изборът е автономен само в степента, в която не е принудителен. Тръгвайки

от подобно разбиране, етиката на вземане на решение премества акцента от

автономията на избора към процеса на вземане на решение, който предполага

експертиза и консултиране, т.е. става въпрос за един по същество „асистиран” избор.

Етиката на вземане на решение проблематизира и изискването за рационалност.

Автономията предпоставя някакъв изцяло рационален субект, който или е лишен от

емоции, или въпреки емоциите прави правилния избор. Пациентът обаче едва ли може

да бъде разглеждан като такъв поне по две причини. Първата е болестта. Спорен е

въпросът дали „всяка болест представлява състояние на намалена автономия”, както

твърди Комрад, или „онтологичната атака (assault) на болестта накърнява нашата

способност за автономия по различен начин”, както твърдят Кас и Пелегрино. 46

Факт е

обаче, че видът, характерът, продължителността на заболяването правят хората

уязвими и зависими от другите – преди всичко от лекаря и техните близки, а в крайните

случаи водят до инфантилизация и безпомощност при вземането на решение. Очевидно

загубата на автономия, стесненото съзнание, фокусирането върху болестните симптоми

и усещания са функция на характера и сериозността на заболяването, на перспективите

за изход от болестта и т.н. Изследователи като Комрад твърдят, че поради ограничената

автономия в резултат от болестта, някаква форма на патернализъм не само е оправдана,

но е и препоръчителна в името на уважението не към принципа на автономията, а към

потенциала за бъдеща автономия и неговото максимизиране.47

Очевидно той има

предвид възстановяването на способността за вземане на автономни решения след

възстановяване на здравния статус на пациента.

Втора причина за ограничената рационалност и оттук на ограничената

автономия са емоциите и преживяванията на пациента. Не просто болестта, а

емоционалното й изживяване във формата на стрес, страх, притеснения, неудобство,

опасения, надежди, дискомфорт и т.н. ограничава способността на пациента за

рационален избор. Колкото по-сериозно и с перспективи за неблагоприятен изход е

заболяването, толкова по-ограничена е рационалността за сметка на емоциите. В такива

случаи има две възможности.

Първата, и по-широко разпространена, е - колкото по-силен е стресът, толкова

по-склонен да става пациентът към отказ от избор и предоставянето или делегирането

на правото на избор за лечението на другите – близките и преди всичко лекарите. Той

сам се поставя в зависимост от тяхното решение и го приема на доверие, оставя се „в

46

Вж. Wilson, J. Determining the Limits of Justified Paternalism: Is Maximimizing Autonomy the Key? In:

Arguments and Analysis in Bioethics. Edited by Matti Häyry, Tuija Takala, Peter Herissone-Kelly and Gardar

Árnason. Amsterdam - New York, NY 2010, p. 225 47

Вж. Wilson, J. Determining the Limits of Justified Paternalism: Is Maximimizing Autonomy the Key? In:

Arguments and Analysis in Bioethics. Edited by Matti Häyry, Tuija Takala, Peter Herissone-Kelly and Gardar

Árnason. Amsterdam - New York, NY 2010, p. 225

54

ръцете им”, разчитайки на тяхната грижа, съпричастност и подкрепа. У нас се е

наложил стереотипът за „добрия пациент”, който не се съмнява в и не оспорва

лекарските решения, гледа лекаря с преданост, упование и надежда и именно поради

своята покорност получава по-добра грижа. Изследване на Галъп интернешънъл

показва, че само 18% от българите са склонни да партнират с лекарите в процеса на

лечение, което по същество означава отхвърляне на партньорския в полза на

патерналисткия модел на взаимоотношения лекар-пациент.

Втората е - колкото по-силен е стресът, толкова по-склонен да става пациентът

към вземане на самостоятелно решение, да „се вземе в ръце” с убеждението, че той най-

добре знае кое е добро за него. Проблемът е, че това самостоятелно вземане на решение

става в условията на ограничена рационалност и може да бъде неадекватно, без

задължително да е вредно. Отказът от използване на антибиотици например може да не

причинява вреда, но да изисква по-дълъг период на лечение.

Емоциите обаче могат да съпътстват и един изцяло рационален избор, когато не

внасят „шум” в него, а стимулират прецизното разглеждане на възможностите,

преценката им и решението. Опасенията за здравния статус и страхът от заболяване

мотивират към профилактика. Емоциите подтикват към предпазливост при избор на

лекар, здравно заведение и лечение, както и към пациентски контрол върху лечебния

процес. Неслучайно етиката на вземане на решение настоява за необходимостта от

признаване на емоциите като елемент на автономния избор на пациента.

Принципът за уважение към автономията на пациента, предложен в

Нюрнбергския кодекс и впоследствие възпроизвеждан във всички етически кодекси, е

един от основополагащите принципи в биоетиката. Неговата необходимост за

осигуряване правата на пациента не се подлага на дискусия в биоетическата

литература. Дискутират се условията за максимизиране на приложението му с оглед на

конкретни казуси, един от които е казусът за ограничената пациентска автономия.

55

ПРАКТИКИТЕ НА ПОГРЕБВАНЕ НА ЕМБРИОНИ,

ПРАВОТО НА (НЕ)ИНФОРМИРАНОСТ И ПРИНЦИПЪТ НА АВТОНОМИЯТА

Ралица Георгиева

В европейските практики на погребване на ембриони и работата с тъгуващи

родители в последните години има усилие да бъдат сближени определени стандарти в

препоръки и законови форми, насочени към клиниките и ангажираните лекари.

3000 ембриона в годината на възраст след третия месец, сочат статистики в

Германия, умират в майчиното тяло или малко след раждането. Тази смърт и

страданието на засегнатите близки разполагат по особен начин с „невидимост” в

общественото възприемане, в голяма степен в смисъла и на това, че мъртвото дете „не

притежава реалност” за другите като не-родители. Липсват и представителни

изследвания по тази проблематика. От 70-те години насам обаче се утвърждава

разбирането за случващ се контакт между родителите и детето във времето на

бременността. А новите диагностични техники в полето на пренаталните изследвания

имат тук специален принос48

.

Два момента в дискусиите от последните години, ориентирани към промяна на

съществуващата законова уредба, сочат към необходимостта от интензивно занимание

с тази проблематика – настояването за съществуване на тясна връзка между подходящи

ритуали на сбогуване с мъртвото дете и процеса на справяне в страданието; но заедно с

това и настояването, че липсва подходящ модел за информиране на засегнатите

родители за наличните законови възможности, подкрепящи свободата им за вземане на

решения. Настоява се например за създаване на информационни материали, чрез които

родителите да бъдат консултирани с отложеност във времето, там където

първоначалната шокова среща със загубата възпрепятства способността им за вземане

на решение.

Границата в отношението осведоменост/неосведоменост, знание/незнание в

съвременните (био)медицински практики отправя особено предизвикателство към

принципа на автономията, а разглежданият тук случай на консултиране на страдащи

родители илюстрира с особена яснота дилемата, която поставят именно практики,

стоящи на ръба на институционално утвърденото.

Ще разгледаме тук две законови концепции, свързани с начина на раздяла с

мъртвородените деца и ембриони, утвърдени в две германски провинции, а заедно с

това и начина, по който тези концепции се отнасят към принципа на автономията.

От десетилетие насам постъпателно се прокарва снижаване на границата,

мислена като телесно тегло, която признава на мъртвородени деца и ембриони правото

на включване в граждански регистър. Саксонският закон от 2001 година регулира

въпроса по следния начин: Индивидуално погребване за мъртвородени деца и

абортирани ембриони при минимум 500 грама телесно тегло (1000 грама до този

момент) се предвижда по задължителен начин и засяга като задължение родителите на

48

Вж. Wolf, Jessica und Rosenkranz, Doris, Der Umgang mit Fehl- und Totgeborenen in Deutschland,

Ergebnisse eines Pilotprojekts, в: Das Familienhanbuch des Staatsinstituts für Frühpädagogik, www.

familienhandbuch.de, 2004

56

мъртвородените. При решението за раздялата с деца и ембриони под тази граница стои

алтернатива - индивидуално погребване (при избор от страна на родителите) или

„отстраняване” в смисъла на операционен отпадък. Дванадесетата седмица обаче, като

възрастова граница, задава задължение за анонимно погребване (към ангажираната

институция).

Консултиращият персонал на съответните клинични заведения поема задачата за

информиране на засегнатите родители за възможните процедури на раздяла,

пожелателно включвайки време за размисъл.

Няколко години по-късно Християн-социалистическият съюз в Бавария прави

опит за радикално решение – отмяна на тегловната граница, като се позавава на

представата, че принципът на отстраняване на мъртвородени като отпадъчна тъкан,

заложен в закона, при всички случаи противоречи на принципа за съхраняване на

човешкото достойнство. Опитът не успява, при това актуализирайки аргументите за

едно по-предпазливо регулиране на случая. Също и баварската осъвременена версия

прокарва снижена граница на телесното тегло, изискваща определени процедури на

раздяла с този човешки материал. Точката, която засяга финансовото натоварване и

консултирането на пациента обаче, изглежда по друг начин. При това не с друг

аргумент, а също с този на човешкото достойнство. „За засегнатия родител въпросът

дали желае погребване за своето дете не е на място и засяга неговото достойнство” (д-р

Петер Хаусер, председател на Съюза на гинеколозите в Бавария). И още, „ изискването

за информиране на родителя, че е законово обвързан с една погребална процедура, за

която заедно с това има и финансов ангажимент, е допълнително бреме за родителя и

лекаря едновременно.” (д-р Хелмут Кох, президент на Баварската камара на лекарите).

Въпреки това всяко заявено родителско желание за погребване на „своето” дете е

подкрепено в законовата форма49

.

По този начин принципът на автономията намира утвърждаване и в двете версии

на закона, там където те са ориентирани към правото на самоопределяне на пациента.

Къде обаче двете версии намират една спрямо друга своите граници и доколко

принципът на автономията участва в това разграничаване?

Ако поставим въпроса от перспективата на пациента, следните две

формулировки маркират две различни фази от дискусията за разширяване на

практиките на погребване: „Аз искам да знам къде е гробът на моето дете.”50

– и после

(позиция на друга пациентка) – „Погребение в същински смисъл може би не, но

знанието, че детето ми е прибрано под земята е по-добро от представата, че е

отстранено като операционен отпадък. Изпитвам гняв към моя гинеколог, че не е

поставил пред мен въпроса. Вие знаехте ли за подобна възможност (въпрос към други

засегнати родители) и ако не, как са справяте с това незнание?”51

И двете актуализирани версии на закона, саксонската и баварската, отговарят на

първото поставено „искане да знам” – за място, към което да бъде насочено

преживяното страдание. Как обаче те се разминават при второто равнище на случване

или неслучване на осведомяването? Ако правото на самоопределяне зависи от

информираността ни спрямо определени неща и възможности за действие (както е в

49

Вж. Kolbeck, Cornelia, Embryonen müssen beerdigt werden. Druck oder Entlastung für Frauen?, в: Medical

Tribune. 40. Jahrgang, Nr. 21, 27. Mai 2005 50

Вж. Bodwing, Johannes, Kliniken helfen trauernden Eltern, в Saarbrücker Zeitung, 07. 06. 2005, стр. C1 51

Вж. http://forum.gofiminin.de/forum/f117_f3246_f117_Wo-sind-sie-nun-die-Embryos.html

57

разбирането на саксонската версия), има ли начин принципът на неинформиране

(зададен в баварската законова форма) да бъде базиран върху правото за

самоопределяне, да бъде изведен от принципа на автономията52

.

Твърде дълго, казва Цимерман-Аклин, понятието автономия е било едностранно

интерпретирано в смисъла на негативната свобода, по този начин значението на

„съпровождането” и подкрепата от други хора при вземането на решение за себе си при

хронични заболявания, страдание, смърт се е оказало на заден план. Съвременните

медицински практики търсят изход от „безучастното делегиране” на решения към

пациента. Еберхард Шокенхоф формулира осведомяването като „стъпаловиден

процес”.Съобщеното следва да бъде истинно, но без непремерена откритост. Не всеки

един момент допуска разкриването на „цялата истина”, още по-малко натрапването на

отговори на непоставени въпроси53

.

С примера на пренаталната диагностика Дитер Бирнбахер илюстрира

последното така: Обстоятелството, че никой не бива да бъде принуждаван да ползва

средствата на пренаталната диагностика и да му бъде наложено задължение за аборт би

трябвало да се разбира от само себе си така, както и това, че никой не бива да бъде

пряко волята си конфронтиран с информация за генетичния си статус или рисковете за

възможните наследници54

.

Ако обаче родителите в случая на диагностика разполагат с информирана

възможност да се оттеглят от знанието за определени генетични диспозиции, от

ползването на определена техническа услуга, тук (по отношение на новите практики на

погребване) самото заявяване на услугата като опция е поставено като морален

проблем. Ако в съвременната (био)медицина балансираното отношение между

информираност и неинформираност се търси чрез оттегляне от директивното, с

препоръката желаната информация да бъде вместена в контекста на доверен разговор,

който да улесни разбирането и емоционалното преработване, разглежданият случай на

разширяване на практиките на погребване представя сякаш обратно логиката на

описаното отношение. Трудността се появява не в точката на извикване на

съпричастното, а в едно ново изискване за неутралност, всъщност невъзможно

изискване за неутралност. Невъзможността да се направи чиста информираност, без да

се създаде емоционална засегнатост е предизвикателство в ред медицински практики в

отношенията лекар – пациент. Тук обаче става дума за невъзможност да се направи

неутрално осведомяване, без да бъдат провокирани границите на определена морална

чувствителност.

Всъщност аргументите за промени в законовите концепции, уреждащи

практиките на погребване в разглежданите гранични случаи се оттласкват не от

принципа на автономията, а от този на човешкото достойнство. Саксонската версия

свързва понятието с дължимото към самите ембрионални същества, мислени като едни

от нас. Баварската, напротив, обръща понятието към засегнатия родител, разглежда

самата конфронтация с въпроса като нараняваща човешкото достойнство.

52

Срв. Seel, Martin und Birnbacher, Dieter, Zur Autonomie und zum Recht auf Nichtwissen, Diskussion der

Beiträge, в: Schöne-Seifert, Bettina und Krüger, Lorenz, Humangenetik – Ethische Probleme der Beratung,

Diagnostik und Forschung, Gustav Fischer, Stuttgart. Jena. New York, 1993, стр. 49 53

Вж. Zimmermann-Acklin, Tugendethische Ansätze in der Bioethik, в: Düwell, Markus und Steigleder, Klaus,

Bioethik. Eine Einführung, Suhrkamp Verlag, Frankfurt am Main, 2003, стр. 206 - 207 54

Вж. Birnbacher, Dieter, Ethische Probleme der Pränataldiagnostik aus der Sicht eines Philosophen, в:

Schöne-Seifert, Bettina und Krüger, Lorenz, Humangenetik – Ethische Probleme der Beratung, Diagnostik und

Forschung, Gustav Fischer, Stuttgart. Jena. New York, 1993, стр. 43

58

Какво означава това разминаване? И има ли то отношение към противоречието,

че промените в законите едновременно разширяват възможностите за ефективна

свобода на пациента като страдащ родител, в смисъла на принципа на автономията, и

заедно с това заявяват ограничение спрямо този принцип.

В саксонския случай се срещаме с едновременно разширяване и обвързване с

границите на понятието „човешко достойнство”. Засегнатите родители са натоварени

със задължението да се съобразят практически и финансово с определени ритуални

процедури на погребване, независимо от интуитивното им отношение към утвърденото

в закона разтегляне на границите на реалност на другите от нас, а с това и на

представата за определен човешки образ. Баварската версия показва повече респект

към подвижността на границите на този образ, подвижност, която е силно провокирана

тъкмо в отношенията дете - родител в тази гранична предродилна фаза, при това в

ситуация, допълнително усложнена от намесата на новите диагностични техники. Тази

по-нова версия не налага задължение към родителите, а отговаря само на заявено,

непредизвикано желание за определена ритуална раздяла. Родителят тук е подкрепен

във възможността за самоопределяне, но е и едновременно предпазен от натрапената

среща с един напрягащ факт на човешкото себепредставяне.

Ако тук припомним негодуването на тъгуващата майка: Знаехте ли вие за

възможността за погребване на своето дете и как се справяте с това незнание? –

принципът на автономията изглежда, че намира тук своето ограничение чрез принцип

за незнание, който е външен за нея.

Законът в по-новата му форма отчита подвижността на границата на

възприемане на някого като един от нас, като не иска да я провокира. Той не отчита с

това обаче подвижността в процеса на тривиализация на самата практика. Множество

инициативи на засегнати родители например, популяризиращи възможности на

ритуална раздяла със своето дете.

В тази връзка и гневната реакция на тъгуващата майка – „изпитвам гняв към моя

гинеколог, че не е поставил пред мен въпроса”. Но тази ситуация е всъщност ярък

пример за сложната задача на лекаря или консултанта в подобни дилематични

положения в съвременната биомедицина. ”Аз очаквах рано или късно този въпрос”55

, е

отговорът на гинеколога, изправен срещу гнева на неинформираната пациентка. При

това клишето „рано или късно” възвръща тук своята морфологична сила. „В моята

практика аз винаги поемам грижата за тези погребални процедури.” Ангажираният

гинеколог отговаря на нуждата от една „отложена” информираност във формата на

грижа, като смекчава строгата представа, че грижата може да се включи адекватно само

там, където пациентът експлитно или имплицитно се е оттеглил от правото си на

автономно решение. Начинът, по който информираността може да бъде случена като

процес, регулиран отвътре, откъм пациента, определящ темпото на своята

информираност, също и в екстремната тук форма на една ретроспективна

информираност, подкрепя принципа на автономията. Ако и да го прави в смисъла на

често пъти усъмнената идея за една „ситуирана“ автономия, преплитаща автономия и

грижа.

55

Вж. http://forum.gofiminin.de/forum/f117_f3246_f117_Wo-sind-sie-nun-die-Embryos.html

59

ТРАНСПЛАНТАЦИОННА МЕДИЦИНА И ЕТИКА:

ПРОБЛЕМЪТ ЗА КОМЕРСИАЛИЗАЦИЯТА НА ДОНОРСТВОТО

Ирина Георгиева

Биоетиката разглежда човешкия живот като биологичен и като окачествен –

такъв, който се случва в определена форма и етос. Днес ние живеем и се развиваме в

условията на непрекъснат научен и технически прогрес, който налага необходимостта

от етическо регулиране на процеса на интегриране на новите постижения в нашия

живот. Едни от основните проблеми на биоетичните дискусии са свързани с развитието

на биомедицината и биотехнологиите. Тези дискусии се концентрират около моралната

допустимост и оценка на медицинските практики и резултатите – настоящи и бъдещи –

от прилагането им.

Трансплантационната медицина е сред най-бързо и успешно развиващите се

области на медицината. Като основни теми на биоетичната дискусия в контекста на

трансплантациите се оформят проблемите около донорството на органи, тъкани и

клетки. Настоящият текст се концентрира върху проблемите при донорството на

органи, в частност при живото донорство. Това са проблеми с изключителна морална

значимост, свързани с разбирането на фундаментални човешки ценности, каквито са

животът, автономията и човешкото достойнство, както и с разбирането на

солидарността и хуманизма.

С развитието на трансплантационната медицина се увеличават възможностите за

удължаване и подобряване на качеството на живота на голяма част пациенти с

увредени органи. Същевременно се получава разрив между нарастващата

необходимост от органи за трансплантация и възможностите за тяхното набавяне. За

много от съвременните хирурзи и центрове по трансплантация органите от жив донор

са най-добрият вариант, тъй като този вид трансплантации – алотрансплантации – са с

оптимален резултат.56

Въпреки това в някои държави като Ирландия, Австрия, Нова

Зеландия живото донорство е забранено. Днес е възможно жив донор да дари бъбрек и

част от бял и черен дроб. Най-често живите донори са в роднински отношения с

реципиента. Във връзка с увеличаване на броя на живите донори се обсъждат различни

стратегии като т.нар. кръстосано донорство57

, подобряване на международното

сътрудничество, прокарва се и идеята за легализиране на пазара на органи. Нелегалната

търговия с органи е факт, но са налице и опити за нейното легализиране в определени

граници. Дебатът за и против комерсиализацията на живото донорство е преди всичко

академичен дебат. Най-сериозна подкрепа тази идея среща в САЩ. Аргументите в

нейна подкрепа най-общо могат да се нарекат либертариански, утилитарни и

изхождащи от принципите на пазарната икономика. Разбирането на донорството като

безвъзмезден акт на алтруизъм е в основата на аргументите срещу едно възможно

легализиране на търговията с органи.

Забраната за комерсиализация на тялото и неговите части се явява

интернационална норма, валидна по силата на консенсус над социални и културни

различия и прокламирана в международни документи като Становището на СМА

56

Александрова, С., Биоетика, Издателски център на МУ-Плевен, 2010, с. 219 57

Пак там

60

(Световна медицинска асоциация) относно донорството и трансплантацията на

човешки органи, според което58

:

(З. СПРАВЕДЛИВОСТ В ДОСТЪПА ДО ОРГАНИ)

30. Заплащането на органи за донорство и трансплантация трябва да бъде забранено.

Финансовото стимулиране компрометира свободата на избора и алтруистичната основа

на донорството.

Член 21 на биомедицинската Конвенция на Съвета на Европа59

също съдържа подобна

забрана:

„Човешкото тяло като такова не може да се използва с финансови цели”

Чл.3 на Хартата на основните права на Европейския съюз60

забранява:

„…превръщане на човешкото тяло и неговите части в източник на печалба”

В българското законодателство тази забрана е прокламирана в ЗТОТК61

:

Чл.5: Човешките органи, тъкани и клетки не могат да бъдат предмет на възмездна сделка.

Чл.6: Забранява се рекламата за наличие на органи, тъкани и клетки с цел търсене на

материална изгода, както и предлагането на материална облага с цел осигуряване на

органи, тъкани и клетки.

Основният аргумент в критиката на забраната за комерсиализация на донорството

изхожда от моралното изискване за респект към автономията на всеки индивид и правото

му на самоопределяне.62

Това право на свободни решения и избори е легално

гарантирано. В подкрепа на развитието и легализирането на стратегии за получаване на

органи срещу заплащане се акцентира и върху юридическото признаване на човешкото

тяло като собствено и ничие друго. От тази позиция следва, че не идеята за

легализиране на търговията с органи, а нейната забрана има нужда от обосноваване.

Утилитарният аргумент срещу забраната изтъква общата полза от

комерсиализацията на донорството – финансовият стимул ще спомогне за намаляване

недостига на органи за трансплантация. Облекчаването на ситуацията с недостатъчен

ресурс за трансплантации ще е от полза не само за пряко засегнатите пациенти.

Намаляването на разходите в грижата за нуждаещите се от трансплантация – например

пациентите на диализа, ще пренасочи средства към други области на здравеопазването.

Предимствата на пазарния подход към донорството са изтъкнати и във връзка с

ролята на финансовите стимули в здравната политика в глобален план. Така например

при извършването на една трансплантация или в международния обмен на органи

всичко свързано с изпълняването на манипулацията или със съхраняването на органите

58

Становището на СМА е цитирано по: Александрова, С., Биоетика, Издателски център на МУ-Плевен,

2010, с. 229 59

Convention on Human Rights and Biomedicine, http://conventions.coe.int/Treaty/en/Treaties/Html/164.htm 60

Харта на основните права на Европейския съюз,

http://eur-lex.europa.eu/bg/treaties/dat/32007X1214/htm/C2007303BG.01000101.htm 61

Закон за трансплантация на органи, тъкани и клетки,

http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bg-BG&pageid=380&categoryid=2997 62

Blumstein, J.F., Legalizing Payment for Transplantable Cadaveric Organs, In: Singer, P., Kuhse, H.,

Bioethics:An Anthology, Blakwell Pub., Oxford, 1999, p. 393

61

се заплаща с изключение на самия орган. Освен това според поддръжниците на

комерсиализацията на донорството във всяка държава, развиваща се съгласно

принципите на пазарната икономика, би следвало и пазарът на органи да е легитимен. В

условията на пазарна икономика всичко е срещу заплащане, всяка услуга и всеки труд,

който е човешки продукт, респ. на тялото, са финансово компенсирани и въпреки това

алтруизмът в обществото не е унищожен.63

Това обяснение се приема за достатъчно

основание автономният индивид да обективира тялото си до вещ със статута на

собственост и като такава да го профанизира и предлага като стока. А рискът, който

живият донор поема спрямо здравето си, не се разглежда като обществено недопустим,

доколкото обществото толерира много други нива на риска.

Така представените аргументи в подкрепа на идеята за легализиране на пазара

на органи пораждат редица проблеми от морално и социално естество. Критиката,

отправена към забраната за комерсиализация, че потиска личната автономия на

индивидите не е коректна. В сферата на трансплантациите и донорството автономията

и правото на човек да разполага с тялото си намират израз в т.нар. информирано

съгласие. Въпросът за личната автономия в контекста на живото донорство е по-

сложен, тъй като не се ограничава до сферата на индивидуално-етичното, а е значим в

социално-етичен план. По своето определение донорството (донор – от лат. dono

“подарявам”) е свързано с доброволност и изява на волята. То е безвъзмезден

животоспасяващ алтруистичен акт и като такъв оправдава конфликтът, който възниква

при живото донорство, между принципите на благодеяние и ненанасяне на вреда.

Финансовият стимул в търговията с органи компрометира свободата в избора на

автономната личност, явява се като външен стимул за нея. Освен това

комерсализацията на донорството би била само едно прагматично решение за

настоящето на проблема с недостига на ресурс за трансплантации. В подкрепа на тези

твърдения е изследване на Американската медицинска асоциация от 2002 г. на

търговията с органи в Индия. Резултатите от изследването са следните:

- 96% от продалите бъбрека си са мотивирани от желанието да платят дългове

- 74% от тях продължават да имат дългове 6 години по-късно

- 86% от тези хора са с влошено здраве след отстраняването на бъбрека

- 79% от тези хора не биха препоръчали на други да продадат бъбрека си

Хората, продали бъбрека си, не са били ръководени от алтруистични подбуди, а от

крайна бедност. Влошеното здраве и липсата на промяна в социалния им статус са

причина да осъзнаят акта на продаване на бъбрека като безсмислен. Ако тези резултати

се отнесат към мисленето и състоянието на едни потенциални „търгуващи” със своите

органи, то утилитарната теза, че финансовият стимул ще подпомогне осигуряването на

донорски органи, се разбива. И не само – възможното влошаване на здравословното

състояние на донорите ще доведе до увеличаване на разходите в сферата на

здравеопазването.

Критиците на идеята за комерсализация на донорството повдигат и въпроса за

социалната справедливост при разпределянето на органите.64

Липсата на достатъчно

органи за трансплантация повишава тяхното търсене. Едни от основните принципи на

пазарната икономика от съвременен тип са всеобщността на пазара и свободата на

63

Andrews, L., My Body, My Property, In: Life Choices: A Hastings Center Introduction to Bioethics,

Georgtown University Press, Washington DC, 2007, p. 477 64

Kluge, Е. H. W., Organ Donation and Retrieval: Whose Body is it Anyway?, In: Bioethics: An Anthology,

p. 388

62

ценообразуването. Ако търговията с органи трябва да се ръководи от тези принципи, то

неминуемо чакащите трансплантация с по-ниски финансови възможности ще бъдат

поставени в неравностойно положение. От друга страна, легалната търговия с органи

ще е предпоставка по-бедните държави да се превърнат в „ходещи банки за органи”65

,

което ще накърни автономията и човешкото достойнство на хората там.

Комерсиализирането на тялото и негови части е в разрез с разбирането за

човешка личност. Човекът и неговото тяло образуват цялост или, с други думи-

човешкото тяло е и самият човек.66

Разграничаването им може да бъде само понятийно

и аналитично. Човекът, имащ право на самоопределяне, може да рефлектира върху

своята телесност, да се абстрахира от нея и само дотолкова да обективира тялото си. Не

е възможно обаче да се разграничи от живото си тяло, което е мястото на личностната

екзистенция.67

Така човешкото тялото и частите му е възможно да бъдат

комерсиализирани, ако бъдат приемани като вещи или собственост, което от своя

страна е профанизиране на личността. Тялото е не само участник в правата на

личността, но и техен субект. Доколкото са личности и като такива част от морална

общност, човешките същества имат правото на автономия, респект към нея и

ненакърнимост на достойнството. Това положение е признато и в Конституцията на Р.

България, чл.6:

„(1) Всички хора се раждат свободни и равни по достойнство и права.”

Основана върху човешките права, човешкото достойнство и съпричастността,

забраната за комерсализация на тялото, е свързана с осъществяването на баланс между

индивидуалното и общото. В този баланс се намесва отговорността на всеки един,

както и на обществото като цяло, за бъдещите поколения. Не знаем какъв ще е светът

след едно столетие, нито пък имаме възможността да узнаем това. Не знаем какви ще са

бъдещите социални последствия, ако днес подкрепим легализирането на търговията с

органи. Дали това няма да промени възприемането на човешкия живот и разбирането

на алтруизма, автономията и достойнството? Дали няма да се отрази върху разбирането

на човека за самия себе си като морално същество, очакващо от другия/другите

солидарна отговорност и равно уважение?68

Настоящото ниво на развитие на трансплантационната медицина,

биотехнологиите и технологиите изобщо изисква етическа регулация, която да се

ръководи от превантивното мислене и евристиката на страха. Етиката на отговорността,

която Ханс Йонас дефинира като етика на бъдещето, е израз на грижата за бъдещето на

човечеството – във физически и екзистенциален план, както и на света като цяло. В

областта на развитието на биотехнологиите, хуманната биология и медицината не бива

да се позволява прекрачване на допустимите граници, определени от идеята за човешко

достойнство и интегралност на човешката личност. Забраната за комерсиализация на

донорството не е действие срещу личната автономия и правото на избор, а превенция,

насочена срещу възможни порочни практики, които компрометират човешките права и

биха имали неясни последици с оглед на бъдещите поколения. Или – необходимо е да

разбираме себе си на етическия фон на рода. Разбирането ни като отговорни автори на

жизнената си история и взаимното уважение като личности, така твърди Хабермас,

65

Пак там 66

Mieth, D., Das Verbot der Kommerzialisierung des menschlichen Körpers:mehr als Tabu? Ethische Aspekte,

In: Kommerzialisierung des menschlichen Körpers, Taupiz, J. (Hrsg.), Springer, 2007, S. 143 67

Хабермас, Ю., Бъдещето на човешката природа, ИДЕЯ, София, 2004, с. 73 68

Пак там, с.22

63

зависи от това, как разбираме себе си като членове на човешкия род.69

Като хора,

спецификата на съществуването ни се изразява в моралността, чийто израз е усещането

за съпричастност с битието на другите. Това прави и отношението ни към света

двойствено – лично и общо.70

Следователно частната автономия е подплатена с

колективни цели, а човешкото достойнство е свързано със симетричност в

междуличностните отношения. Комерсиализирането на донорството би накърнило тази

симетричност, свеждайки отношенията между донор и реципиент до продаващ и

купуващ. От самото си начало трансплантационната медицина разбира тялото като

ресурс, но актът на доброволно даряване на органите не позволява тялото да се приема

просто като вещ. Пазарът на органи обаче го свежда до стока, т.е. алтруистичният акт

на донорството е изместен от финансовия стимул или парите и възможността на един

човек да плати или да не плати. От морална гледна точка това изопачава тялото и

личността, принизявайки донорството до икономическа транзакция. „За продавача, за

купувача и за наблюдателя на една икономическа транзакция важи едно и също: те вече

не са длъжни да гледат на другия като на индивид”.71

Така комерсиализирането на един

акт като донорството, който по определение е доброволен, заплашва да дехуманизира

хората и да ги сведе до икономически същества.

Защитата на човешките права във връзка с отхвърлянето на идеята за

комерсализация на тялото и неговоте части е защита в името на, без съмнение

вътрешно присъщата, ценност на човешкия живот. На забраната за комерсализация на

донорството не следва да се гледа като на ограничаване на човешкото, а по-скоро като

на призив за повече човечност. Съгласно Кант, човешкото достойнсво е безусловна

ценност, т.е. ценност сама по себе си, която се определя от автономията. Човешката

воля е автономна, действа според универсални закони, чийто автор е самият човек,

доколкото притежава тази разумна воля. Законите, на които тя се подчинява са валидни

за всяка една воля, т.е. за цялото човечество. Следователно защитата на човешкото

достойнство е защита на достойнството на човечеството. Самата идея за човечество,

което включва всяко едно човешко същество, ни задължава да уважаваме и пазим

ненакърнено човешкото достойнство, което изключва овещностяването на живото тяло

или по думите на Хабермас: опредметяването на себе си е ненужно и безсмислено.72

Стратегиите за увеличаване на живото донорство не би следвало да се

съсредоточават върху легализиране на търговията с органи и разбирането на човешкото

тяло като вещ. Усилията за набавяне на необходимите ресурси за трансплантация би

трябвало да се концентрират в осъзнаването на причините за отказ на потенциалните

живи донори от даряване на орган. Отказът може да е провокиран от психологически,

религиозни и естетически причини, от страх и от липсата на информираност.

Преборването на незнанието и предразсъдъците по отношение на трансплантациите

трябва да се ръководи винаги от идеята за съпричастност към общността.

Литература

Александрова, С., Биоетика, Издателски център на МУ-Плевен, 2010

Болц, Н., Консумистически манифест, Критика и хуманизъм, София, 2004

69

Пак там, с.39 70

Минева, С., Постмодерни дискурси на етиката, Фабер, София, 2007, с.28-29 71

Болц, Н., Консумистически манифест, Критика и хуманизъм, София, 2004, с. 76 72

Хабермас, Ю., Цит.съч., с.73

64

Минева, С., Постмодерни дискурси на етиката, Фабер, София, 2007

Хабермас, Ю., Бъдещето на човешката природа, ИДЕЯ, София, 2004

Andrews, L., My Body, My Property, In: Life Choices: A Hastings Center Introduction to Bioethics,

Georgtown University Press, Washington DC, 2007

Blumstein, J.F., Legalizing Payment for Transplantable Cadaveric Organs, In: Singer, P., Kuhse, H.,

Bioethics:An Anthology, Blakwell Pub., Oxford, 1999

Mieth, D., Das Verbot der Kommerzialisierung des menschlichen Körpers:mehr als Tabu? Ethische

Aspekte, In: Kommerzialisierung des menschlichen Körpers, Taupiz, J. (Hrsg.), Springer, 2007

Kluge, Е. H. W., Organ Donation and Retrieval: Whose Body is it Anyway?, In: Singer, P., Kuhse, H.,

Bioethics:An Anthology, Blakwell Pub., Oxford, 1999

Закон за трансплантация на органи, тъкани и клетки,

http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bg-BG&pageid=380&categoryid=2997

Харта на основните права на Европейския съю,

http://eur-lex.europa.eu/bg/treaties/dat/32007X1214/htm/C2007303BG.01000101.htm

The Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to

the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine

http://conventions.coe.int/Treaty/en/Treaties/Html/164.htm

65

ИНДИФЕРЕНТНОСТТА – ЛОГИЧЕСКО ОСНОВАНИЕ ЗА ДОНОРСТВО

Лена Н. Тодорова

От 60-те години на XX век насам трансплантацията на органи се утвърждава

като животоспасяваща или подобряваща качеството на живот медицинска практика.

Бързите темпове на развитие на медицинските технологии в областта на

трансплантацията, осигуряват възможно широко приложение на процедурата, както и

висока степен на ефективност. С това се поставят и ред предизвикателства пред

моралното осмисляне, етическото и нормативно легитимиране на трансплантационните

практики (както по отношение на изискванията на моралността – информираност,

солидарност, доверие и пр.) така и по отношение на правно-нормативната уредба.

Хроничният дефицит на органи за трансплантация се очертава не само като

медицински, но и като един от етичните проблеми в световен мащаб – търсенето

многократно надвишава предлагането, а у нас този дисбаланс придобива относително

големи размери в сравнение с държавите от ЕС. Този факт сам по себе си говори за

определена изостаналост на общественото съзнание по отношение проблематиката на

донорството и неспособността да се отговори адекватно на нуждите на реципиентите.

Това поставя актуалната задача у нас за активизиране на дейността, свързана с

намирането на нови методи и средства за увеличаване на националния донорски фонд.

Тази дейност следва да бъде развивана от една страна в посока търсене и приложение

на ефективни механизми за увеличаване процента на донорите и, от друга – в посока

популяризиране и морално стимулиране респ. целесъобразно обществено признаване

(оценяване) на донорите. Настоящата работа разглежда една възможност за

приложение на вид механизъм за тази цел.

Заплахата и страха от злоупотреби с правата и достойнството на човека в

следствие утвърждаване важността на органите в качеството им на ресурс

едновременно с огромна важност за човешките нужди от донорство и трансплантация и

в състояние на постоянен и силен недостиг73

изисква определянето на ясни етико-

правни принципи и норми, регулиращи трансплантационния процес. В сравнително

правен план по света са се обособили два основни модела за регламентиране на

донорството на органи за трансплантация – система на договорно съглашение (opt-in) и

система на презумирано съгласие (opt-out). Право на всяка държава е да приложи по

своя преценка правен модел и съответно носи отговорност за своя избор.74

Предлаганото тук е съобразено с това като ефектът от евентуалното му възприемане би

внесъл изменения в ефективността както на едната така и на другата от действащите

системи.

Приетата в проблематиката на донорството теза, неизразеното изрично

несъгласие от човек за използване, след клинично установена по съответния законов

ред смърт, на тялото му за трасплантационни цели, да се счита за съгласие, следва да се

постави под въпрос. Тя няма логическо основание и е етически неоправдаема. Това, че

не е изразено изрично несъгласие не означава съгласие. Опитът за опосредствано

оправдаване на тезата с това, че донорството е положително оценяван от обществото

акт, т.е. че то е морално, не е валиден, защото в случая не става дума за донорство –

73

Йотов, Ст. „Не признава ли нуждата закони”, сп. Социологически проблеми 1-2 2006 74 Доклад относно донорството и трансплантацията на органи: политически действия на ниво ЕС –

http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?type=REPORT&reference=A6-2008-0090&language=BG

66

отсъства елементът „даряване” в процедурата, както и този от позициите на

милосърдието в името на репициента.75

Човек може да получи потенциално качеството

„донор” само при дадено приживе съгласие за използване на тялото му след смъртта за

трансплантационни цели. В този смисъл донорството е акт, който „снема” морална

стойност и е в етическо съзвучие с моралните теории и идеологии. В това отношение

подкрепяме становището на Св. Синод на Българската православна църква за

трансплантациите.76

Това, че неизразено несъгласие не е съгласие е логически факт,

който едва ли някой ще оспорва. Казаното само дава основание да запитаме – какво

всъщност е то, неизказаното отношение? Логиката в този случай не е двузначна – човек

е съгласен или не е съгласен да бъде потенциален донор, а е тризначна, т.е. възможно е

той да бъде индиферентен към казуса, да му бъде безразлична „съдбата” на тленността

му. При предпоставка пълна информационна осведоменост за правото на волеизява

относно статуса на тялото след смъртта в случаите на индиферентност е етически

оправдано използването му за трансплантационни цели. Това не е донорски, а е

утилитарносъобразен, социалнополезен и животоспасяващ акт, който по никакъв начин

не наранява нито гражданските права, нито духовните такива на такова индивидуално

съзнание, понеже то в качеството си на самосъзнаващо се, не е достигнало някаква

духовна форма, с която да „снеме” по един или друг начин разглеждания тук въпрос.

Това означава, че индиферентната в разглежданото отношение личност няма каквото и

да е то, най-общо, философско схващане, концептуално казано, за битието, което да го

принуди да вземе решение, относно тленността си. Това явява безразличието, което

рефлектира идеологическа необвързаност от една страна, и липса на добродетел към

нуждаещите се страдащи човешки същества, от друга. Така че, индиферентността е

своеобразна морална позиция, която изказана или не, е форма на волеизява във връзка с

разглежданото.

При условието на предпоставката за пълна информационна осведоменост

индиферентността е позиция, е волеизява, която казва – безразлично ми е не за друго,

а за това дали след смъртта тялото ми ще бъде използвано за трансплантационни нужди

в името на живота. И понеже това е волеизява на информирана осъзнаваща

проблематиката личност, то в тези условия е морално допустима трансплантация,

както в светски, така и в православнохристиянски аспект. Такива случаи разширяват

етическото поле на донорството, нещо с изключителна важност за съвременното

социално битие, особено в България, където броят на извършени трансплантации

спрямо необходимостта е крайно незадоволителен както вече беше отбелязано.

Приемането на изразената теза, както и практическото използване на тази

етически обоснована възможност за донорство, поставя редица въпроси и изисквания,

на които априори следва да бъде отговорено. Основният сред тях е този, отнасящ се до

критерия за установяване на позицията – индиферентен. Едва ли е възможно на този

етап, когато се поставя и обосновава тезата да се изведе и напълно валиден критерий.

Значението на понятието „индиферентен” в разглеждания аспект е: социализиран човек,

информиран по въпросите на донорството, осъзнаващ правото си на волеизява и

познаващ законовата уредба, който няма отношение за статуса на тялото си след

смъртта, т.е. е безразличен към този статус, относно това дали то ще бъде използвано

или не за трансплантационни цели. Тази дефиниция сама по себе си предполага

образованост. Ето защо една възможност е използване именно нивото на образованост

75

Вж., „Донорите”, в. Монитор 5. 10. 2010 г. – http://www.monitor.bg/article?id=263249 76

, „Етика на трансплантациите. Основни тези”, Официален сайт на БПЦ –

http://www.bgpatriarshia.bg/index.php?file=transplantation.xml

67

за „работен”, „начален” критерий. С определена степен на достоверност нивото на

образованост несъмнено дава индикация за индиферентност. Дадено ниво, определено

в един научен дискурс, по наше мнение би било достатъчно етическо оправдание за

приемане позиция, изразяваща индиферентност по разглеждания въпрос. Такъв

критерий „значително” стеснява полето на донорството, но е етически „чист”.

Условието да се „разшири” това поле е мащабна информационно-образователна

дейност по проблемите на донорството и трансплантационните практики. От една

страна това би увеличило процента на донорите, а от друга – този на доказано

индиферентните. Самата позиция „индиферентен” следва да бъде публично „снета” и

обоснована. Това вероятно ще предизвика вземане на отношение, ще се яви като

стимул за волеизява на една от другите две възможности, което би довело до

увеличаване броя на донорите. С други думи, самата постановка „индиферентност”

явява себе си като механизъм за увеличаване на донорството. Дори само резултат от

този ефект оправдава една дейност свързана с предизвикване на социален дискурс по

тезата. Такава е етически обоснованата утилитарна идея на това изложение.

Теоретично възможно е също така индиферентност да бъде дефинирана по

индикации от публично явени схващания на субекта, които опосредствано отразяват

безразличие към тленността изобщо. Напр., убедена материалистическа позиция на

личност публично явена, дава основание за причисляването й в групата на

индиферентните. Често се среща и директно заявено разбиране, относно това.

Независимо от сложността на процедурите, свързани евентуално с използване на такъв

подход и сравнително неголемия брой такива случаи, казваме това именно като

теоретична възможност. Не изключваме намирането на пригодни практически форми за

използването й.

Очакваният ефект от дейности свързани с реализирането на един такъв подход

би довело до увеличаване трансплантационния фонд в условията на действаща система

тип договорно съглашение (оpt-in) като при това незначително би повлияло на

етическата й стойност в посока определено снижение. Такъв, малко по-слаб в етическо

отношение вариант обаче не накърнява морала – както светски, така и духовен. Ето

защо ние считаме, че една система opt-in в съчетание с предложеното допълнение се

явява оптимална в актуалния момент и е в унисон с действителното обществено

съзнание. При внедряване в условията на действаща система за презумирано съгласие

(оpt-out), каквато действа и в България77

би следвало да се очаква ефект, който в

определена степен ще понижи донорския ресурс, но ще повиши значително етическата

й стойност – сам по себе си немаловажен факт.

Още веднъж ще отбележим, че основния ефект, който би следвало да очакваме

от приложението на предлаганият подход е този от стимулиране вземането и

декларирането на решение в полза на една от двете крайни възможности. Затова

приемането на предпоставката за информираност свързваме с необходимостта от

мащабна дейност за търсене на начини и средства за снемане проблематиката на

донорството до възможно най-голям брой хора. Основание за разработване на

разглежданият от нас механизъм дава и това, че в световен мащаб регламентирането на

донорството се основава на разглежданите два модела: на „информираното съгласие” в

САЩ, Великобритания, Ирландия, Холандия, Дания, страните от Латинска Америка и

„съгласие по презумпция” във Франция, Гърция, Италия и др. Практиката показва, че

всеки модел може да е работещ или не в дадена страна. Например моделът на "съгласие

77

ЗТОТК – http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bg-BG&pageid=380&categoryid=2997

68

по презумпция" показва добри резултати във Франция и ниски в Гърция. При

сравнението на резултатите от двата модела става ясно, че броят на извършените

трансплантации не зависи от това как е регламентирано законово дарителството на

органи като акт.78

Като се имат предвид особеностите на морала и духовността на

българския народ, по наше мнение би могло да се предположи, че у нас едно

социологическо проучване би показало подобни резултати. Ето защо очакваме

положителни промени в положението, независимо от действащата законодателна

система. Снемането на дискурс по разглежданите въпроси в тази връзка би

предизвикало интереса и би стимулирало вземането на отношение на основание

културната нагласа на българина. Би могло да се каже, че сам по себе си предлаганият

механизъм „подтиква”, „притиска” и предполага това. С това би се преодоляла в

значителна степен апатията и безразличието към акта на донорство, които

предопределят липсата на ясно изразена и декларирана позиция, без при това да се

нарушават фундаменталните принципи на биоетиката – автономия на индивида,

свобода на волята и избора, информирано съгласие. Остава гарантирано правото на

всеки индивид свободно и доброволно да се включи или съответно изключи от

донорската инициатива.

Тук накратко ще изложим и някои съображения, които касаят случаите, когато

действащата регулираща трансплантационния процес система изисква вземане предвид

и мнението на близките на починалото индифирентно по отношение на донорството

лице. Без да навлизаме в полемиката по въпросите, свързани с „писани и неписани”

правомощия на близките, което не е предмет на тази разработка, само ще отбележим

позицията си, че по принцип подкрепяме становище за регламентирано правомощие.

Но тук, конкретиката, т.е. особените случаи са толкова много, че извеждането на

алгоритъм за някакво регламентиране е сериозна задача. Така, в случаите на

индиферентност и допускане правомощия на близките, това което изисква

предлаганата концепция е свързано преди всичко с разяснително-убеждаваща

колебаещите относно вземане на решение за донорски акт дейност. Тя следва да бъде

извършена от институциализирано лице, напр. в трансплантационните отдели – лекар

или психолог. Разбира се, това най-вече би подхождало на професионално ориентиран

етик. Всъщност, това се очертава като близка перспектива, като се има предвид

развитието на професионалните етики, именно поради тяхната актуална необходимост.

Това лице освен всичко друго, използване като средство за убеждение на близките на

починалия, успешно и ефективно би могло и следва да използва индиферентността на

починалия като важен аргумент в подкрепа на донорския акт. Силата на аргумента е в

това, че индиферентността предполага липсата на каквито и да било приживе душевни

тежнения у починалия, относно собствената си телесност. Това „снема” от съвестта на

близките колебания, във връзка с това дали с акта на донорство те биха с нещо

осквернили духа на починалия, т.е. собствената си светла памет за него. Подходящо

разкрита индиферентност е положителен в разглежданите отношения аргумент с висока

морална стойност, с който предполагаме, биха могли да поемат и значителна част от

близки с идеологически натоварено индивидуално съзнание. Това несъмнено би

увеличило донорството, което е немаловажен предполагаем ефект от приложение на

предлаганата концептуална теза. Разбира се, една такава дейност е свързана с

определено психолого-социална технология, но каквато и да е тя ефективността й

определено зависи от етическия фундамент, на който стои. Етическата аргументация

тук според нас е първичното. Тя премахва опасения относно възможни манипулации.

78

„Без информирано съгласие приживе за донорство на органи” –

http://www.puls.bg/health/news/news_5515.html

69

По този начин етиката от теоретико-нормативна необходимост става и конкретно

практическа такава.

В заключение ще обобщим казаното с това, че направеното логическо

разглеждане на проблематиката, свързана с трансплантационните практики от етическа

позиция обосновава и предлага един възможен модел на регулативна система, която е

относително независима от актуалната морална действителност. Независимо от това,

как е правно регламентирана трансплантационната процедура и какви морални

тежнения й влияят предлаганата концепция, както се опитахме да аргументираме, би

довело до положителен социален ефект респ. допринесло за по-добро задоволяване на

трансплансплантационните потребности. Логически аргументираното тук понятие

„индифирентност” отразява обективно наличие, с което казваме, че изложеното е

реално възможно, а не само хипотетично. Това дава основание за очакване на

практическа приложимост. В хода на един научен и социален дискурс се надяваме

концепцията да бъде конкретизирана, детайлизирана и обогатена, което да я доведе до

съдържание и форма, позволяващи това.

Казаното е добронамерено и се надяваме то да „снеме” благодеяние – така

необходимо не само за страдащите, но и за всички хора.

70

СУРОГАТНО МАЙЧИНСТВО – НОВИ ИДЕНТИЧНОСТИ

В ЕРАТА НА МОДЕРНИТЕ БИОТЕХНОЛОГИИ

Ася Асенова

Понятието сурогатно майчинство крие необятно множество дилеми в личен,

социален, морален и правен аспект. Тук ще набележа няколко фокуса, около които

гравитират част от биоетичните проблеми по отношение на сурогатните практики.

Текстът ще бъде единствено отправна точка към тях, с надеждата да се стартира

обговарянето и задълбочат изследванията в тази насока, в конкретни параметри,

реалност и динамика в България.

Репродуктивните технологии нарастват по обхват и възможности и този факт

поражда значителни морални въпроси, които заслужават общественото внимание и

дебат. В случая със сурогатното майчинство става дума за подсигуряване на заместил,

на „резервна“ майка, която да износи поколението на двойка или индивид. Сурогатната

майка е жена, която износва детето на друга жена, стимулирана от финансови подбуди

или хуманни съображения.

Формално сурогацията може да бъде комерсиална или алтруистична. В първия

случай сурогатните майки подписват споразумение за отказване от родителки права

срещу заплащане. Алтруистичната е частна, обикновено семейна версия на

комерсиалната, при която сурогатната майка износва детето на друга жена без

заплащане. В класическия случай на алтруистична сурогация споразумението включва

съгласие на жената за износване на плода и отказ от родителски права след раждането

на детето в полза на родителите, които са я наели. Поради конфиденциалността на

отношенията доказването при неспазване на поетите задължения са трудно доказуеми

юридически.

Възраженията срещу сурогацията са насочени срещу използването на човешкото

тяло като вещ, средство, инструмент и срещу риска от непълноценно майчинство.

Според католическата доктрина сурогатното майчинство води до липса на задължения

за майчина любов, брачна вярност и отговорно майчинство, както и накърнява

достойнството на детето. Сурогатните споразумения представляват договор между

бъдещите законни, социални родители и жената, която износва плода на тяхното

бъдещо дете.

По повод нарушенията на сурогатните договори възникват множество въпроси:

Кой трябва да носи отговорност за роденото дете при отказ от тези, които са го

поръчали, и нежелание на жената, която го е родила, да се грижи за него? Генетичната

или гестационната майка е истинската? Може ли да бъде задължена сурогатната майка

да износи плода, ако по време на бременността възникнат обстоятелства, налагащи

според нея аборт? По силата на какъв морален закон е принудена тя да води

здравословен начин на живот и не представлява ли тази принуда нарушаване на

нейната автономия?

Репродуктивен пазар

Цената на сурогацията повдига съвсем различен набор от проблеми. Тревожно е,

че „утроба под наем“ могат да си позволят само сравнително заможни семейства. Този

тип женски труд засяга цялата репродуктивна сфера било то мислена в посока на

71

патриархални модели и стереотипи или погледната през призмата на модерните

биотехнологии. Тази финансова страна повдига директно въпроси за експлоатацията в

международен план. Използването на утроби с различна националност – форма на

трафик на хора ли е? Различието в нормативните уредби в световен мащаб и бедността

са основните предпоставки днес за развитие на репродуктивен туризъм.

Репродуктивният пазар изцяло попада сред основните проблеми на една репродуктивна

етика, където консервативната гледна точка традиционно се фокусира върху

неприкосновеността на човешкия живот, а либералната върху правата на човека, в т.ч.

на жените. Излизането от двете полярни позиции ще изведе говоренето за

справедливост, съпричастност, грижа.

Икономически зависими, тези жени прибягват до предоставяне на услуга, която

ще им подсигури сериозно финансово обезпечаване и сигурност. Застъпниците на този

бизнес твърдят, че всички печелят. Бездетните двойки получават така желаните бебета,

а сурогатната майка - финансова обезпеченост. Класически са примерите с индийски

жени, които, на цената на по-добри жилища и образование за децата си, не виждат

децата си в продължение на месеци, докато износят бебетата на богати чужденци.

Съпрузите на тези жени очакват, че те ще послужат отново и ще могат да бъдат наети.

Според Slate много от жените не могат да четат своите договори. Освен това тези от по-

високите касти са платени повече от тези от по-ниските, и на заместителите се заплаща

само, ако те доставят живо дете (вж. Google Baby 2010, Strong 2011).

Всеобщата допустимост ще даде възможност на жени, които са напълно здрави,

да предпочетат утроба под наем и по естетически причини. За тези, които приемат

"традиционните" ценности, сурогацията е морално недопустима, тъй като поражда

противоречия с представата за семейството и връзката между майка и дете. Къде би

трябвало да бъде границата? Къде са противоречията?

Феминистки ракурси

Феминистките противопоставяния имат няколко опорни точки в аргументите си

против сурогатното майчинство:

Контрол върху женското тяло

Сурогатното майчинство превръща жените в стока – машина за бебета в услуга на

финансово стабилни хора и тяхната възможност да наемат утроба. В този случай

жената бива редуцирана до статус на природна способност. Оспорвано е самото

наименование „сурогатна майка“, което поставя на карта противоречивите дискурси

около съвременното майчинство.

Феминизмът се противопоставя на сурогатните практики заради нарушаване на

неразривната връзка между майка и дете и комерсиализация на майчинството.

Феминистките анализи по отношение на сурогацията акцентират върху преследване на

патриархалните интереси, както и невъзможността за рационално изчисляване на

икономическите и репродуктивни функции.

Договорът е между мъжа (генетичен баща) и сурогатната майка. Съпругата и

бъдещата социална майка остават формално и легално невидими в периода на

изпълнение на договора.

72

Форма на проституция

Противниците на сурогатното майчинство задават аналогия между комерсиалната

сурогация и проституцията, където са отчетени подобни форми на експлоатация (вж.

Wamock). Andrea Dworkin заявява, че майчинството се превръща в нов клон на

проституция с помощта на учени, които искат достъп до утробата за експериментиране

и сила/власт. Жените могат да продават репродуктивен капацитет по същия начин,

както проститутките предлагат сексуален.

Prokopijevic отбелязва, че и в двата случая се предлага физическа услуга, и в двата

случая дълбоко лична или емоционална връзка не се изисква, за да бъде извършена

сделката. И в двата случая материална компенсация се предлага за физически услуги,

където се търгува вид физически труд. И именно в този пункт се състои разликата –

това, което отличава женската репродуктивна работна ръка от други форми на труд е

фактът, че продуктът на техния труд не е нещо, а някой. И в същото време

репродуктивният труд е най-неразделната част от женската идентичност. Бременността

в качеството си на репродуктивен труд не е просто физически труд или биохимично

състояние, а е и социално-психологически процес. Предоставяйки услуга на безплодни

двойки, много често с наближаване на доставката/раждане/, жените осъзнават

свързаността си с това дете (вж. Niekerk and Zyl 1995: 345-349).

Експлоатация на маргинализирани групи

Raymond и редица феминистки считат, че различните практики на сурогатно

майчинство насърчава клас на жените, които могат да бъдат купени и продадени. Най-

силните противници на сурогацията подчертават икономическия натиск и отчаяние

като основен мотивация.

Процесът на ин витро и сурогация може да бъде много скъпо и по този начин е

опция само за тези, които са богати. Жените, които избират да бъдат сурогатни майки,

са обикновено в по-ниски доходи (макар и не винаги) и е налице нарастваща тенденция

при използването на заместители на майки в страни като Индия, където сурогацията е

значително по-евтина. Това е поредният случай, в който богати експлоатират тези,

които изпитват финансови нужди. Жените са вече ужасно експлоатирани по света и

последното нещо, което им трябва, е още един начин да бъде използван.

Въпреки това, както сурогатното майчинство започва да се разпространят в Третия

свят, би било разумно да наблюдават именно как тя се развива. Затова е нужно да

разберем как половата йерархия се репродуцира в различни условия и на различни

места (вж. LaBossiere 2008).

Нормативна регулация

Сурогацията е може би в най-голяма степен политически спорен въпрос от

всички репродуктивни технологии. И сурогацията, и осиновяването изискват

посредничеството на юридически държавен апарат. Това е една от причините, която

може би провокира по-голяма враждебност, от която и да е друга технологична или

социална репродуктивна практика, предназначени за разрешаване на безплодието на

двойка или отделен индивид. Сурогацията, подобно на конвенционалното осиновяване,

трябва да бъде публично събитие, дори и с участието на съда, ако това е необходимо.

Правните аспекти са изключително сложни и в голяма степен неуредени.

Комерсиалната сурогация е приета в Индия през 2002 г. и страната е водеща

дестинация по отношение на репродуктивен туризъм. Индийските клиники са все по-

73

конкурентни както по отношение на ценообразуване, така и в наемане и задържане на

индийски жени като сурогатни майки.

От 1996 г. израелското правителство легализира гестационната сурогация и всеки

договор трябва да бъде одобрен от държавата. Но многобройните ограничения в

законодателството карат някои да се обърнат към “утроби под наем” извън страната. От

2002 г. сурогацията, вкл. и в комбинация с донорство, е законна в Украйна.

Аргументът в полза на сурогацията се основава на лична независимост и

възможност за избор. Хората могат да вземат мерки, необходими за постигане на

желанията си, доколкото тези мерки не вредят на други хора. В случай, че се

легализира, е необходимо да бъдат установени строги регулации и контрол в

международен план, за да може нормативната уредба адекватно да защитава

сурогатната майка и новороденото.

Социална перспектива – нови идентичности

Сурогацията е полова практика, която включва жена, желаеща да износи дете, и

двойката, която иска дете, на границите на публично и частно. Сурогацията изнася

репродукцията от традиционно женското частно пространство на дома и нуклеарното

семейство, където никога не е била напълно, и отпраща към икономиката, държавата,

законова рамка в публичното пространство. Сурогацията по този начин се явява

маскулинизация, именно благодарение на опубличностяването на платена работа от

биологичен процес, което жените са правили безплатно, по необходимост, от любов и

т.н. (вж. Farquhar 1996).

В света на новите биотехнологии семейството размива силно и разностранно

своите граници и трудно би могло да се дефинира. Оплождане ин витро дава шанс на

всички, които не могат да бъдат родители, да се сдобият с такава опитност и

идентичност. Това е възможност за цяла категория хора, които до момента са били

„кастрирани под безмилостния диктат на природата” (Колозова 2005: 2).

Желанието за кръвно, генетично собствено дете, заченато чрез изкуствено

осеменяване, е свързано с желанието за родителство, но не съвпада с него. Да станеш

родител означава да искаш за себе си една идентичност. Това е желание за влизане в

идентичностна роля, която да задоволи психологическите и социални очаквания на

желаещия/желаещата дете.

Всяка биологическа майка ли е повече майка? Дали ролята, която играе

природата в процеса на „произвеждането на майчинството”, е дотолкова ключова и за

създаването и признаването на майчината идентичност? (Колозова 2005: 2-3).

Асистираните репродуктивни технологии предизвикват смяна на половите

идентичности и драстични промени в семейството и брака – преосмисляне на

нуклеарното хетеросексуално семейство. Женските атрибути не са експресивни, а

перформативни, а семейството и неговите конституентни идентичности майчинство и

бащинство алтернативни, объркани, застрашени от безпорядъка чрез риска от

повторение и иновация (Butler 1989).

При асистираната репродукция има разделяне на компонентите на женската

репродуктивна функция (при донорство на яйцеклетки и ембриони, при сурогатно

74

майчинство) и фрагментация изобщо на майчинството. Функциите на бащата също се

разделят: генетичен (биологичен) баща (при анонимното донорство на сперма), който

не отглежда детето си и социален, който не е генетичен. Биологичното родителство тук

много се отграничава от социалното. Затова и се появява феноменът

„мултиродителство‟, който продуцира многобройни идентичности и по тази причина

стои в основата на много юридически казуси - новите варианти на майчинство и

бащинство, които стават множествени, благодарение на различни репродуктивни

алтернативи като донорство на сперматозоиди, яйцеклетки или ембриони, както и на

сурогацията. Така вариантите на родителство се мултиплицират многократно (вж.

Macklin 2000: 379-393; Raymond 2000: 395-405; Farquhar 1996; Haker 2006: 167-187;

Butler 1989).

Термините сурогация и майчинство задават идентичностите, които

биотехнологиите ре-конструират и преформулират. Въпросът е доколко са нови и

доколко преекспонират стари и утвърдени стереотипни нагласи по отношение на

понятия с дълга история като родителство, семейство, майчинство, бащинство. Готови

ли сме да поемем всички идентичности, които биотехнологичният бум предлага?

Доколко сме свободни да изберем сурогатното майчинство като възможност за

придобиване на родителска идентичност? Израз на свободен избор и репродуктивни

права ли е тя или път към утвърдения традиционен модел?

По тази причина е необходимо да бъдат проследени случаи, конкретни истории и

желание за сурогатно майчинство, нагласите и мотивите с оглед реалните нови

измерения на семейството и майчинството като неизменна част от женската

идентичност в България, което ще бъде обект на изследване в последващ етап. Доколко

можем да говорим за преформулиране на майчинството и какво според тези жени

включва това понятие? Как технологиите променят или сменят знaчението на

майчинството? Как използвана в миналото репродуктивна практика бива експонирана

във времето по отношение на нормативна регулация и реални практики в динамиката

на решенията (лични и публични) за възпроизводство?

От една страна, понятията за родителство, майчинство и бащинство се размиват

и трудно подлежат на дефиниране. В същото време втвърдяват традиционните

практики. Затова е необходимо да се проучат нагласите по отношение на сурогацията,

реални случаи в исторически контекст и практики на сурогатно майчинство в България,

където законово днес не е прието. Доколко въпросите, свързани с избора на жената,

която ще износи плода, с нейната мотивация, с психическото и физическото й

състояние, с взаимоотношенията й с бъдещите родители, с правото на детето на

информация и пр., широко дебатирани в страните на Запад и там, където сурогацията е

легална, са адекватни за България? На какво са способни да се подложат жените в

името на това да имат дете?

Поддържам мнението на Юлия Панайотова, че въвеждането на репродуктивните

технологии разколебава традиционния модел на нуклеарното семейство, но от друга

страна, именно прилагането им и стремежът на много двойки да го постигнат,

допълнително го втвърдява (Панайотова 2005: 15). Сурогацията е класически пример за

влизане в нова, но съвършено стара идентичност и репродуктивна практика, при което

асистираната репродукция днес се явява модификация на класически gender стереотипи

и традиция с видоизменени средства и начини. Именно в различните дискурси по

отношение на новите биотехнологии се раждат нови идентичности и новите надежди, a

опасенията и конфликтите значително нарастват. В динамиката около проблемите на

75

асистираната репродукция се образуват нови нормативни категории и нови

взаимоотношения. От такава перспектива можем да говорим и за репродуктивна

социална история.

Литература

Колозова 2005. Въведение. Алтера. Пол, език, култура, бр. 9

Панайотова, Ю. 2005. Чие е това дете? Новите репродуктивни технологии и понятията за

семейство и родител. Алтера. Пол, език, култура, бр. 9

Butler, J. 1989. Gender Trouble : Feminist and Subversion of Identity. New York. Routledge

Dickenson D. 2001. Property and Women Allienation from Their Own reproductive Labour.

Bioethics, vol. 15, pp. 205-217

Farquhar, D. 1996. The other machine. Discourse and Reproductive Technologies. New York:

Routledge

Jorgensen, H. K. 2000. Paternalism, Surrogacy, and Exploitation. Kennedy Institute of Ethics Journal,

vol. 10, number 1, pp. 39-58

LaBossiere, M. 2008. The Ethics of Surrogacy http://aphilosopher.wordpress.com/2008/04/13/the-

ethics-of-surrogacy/

Niekerk, A. and Zyl, L. 1995. The ethics of surrogacy: women's

reproductive labour. Journal of medical ethics, 21: 345-349

Strong, K. 2011. Ethics of Surrogacy. http://www.doctors-fertility-help.com/ethics-of-surrogacy.html

Google Baby. HBO. Documentaries. 2010 http://www.hbo.com/documentaries/google-

baby/index.html#/documentaries/google-baby/index.html