Upload
miranda-harvey
View
37
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ПРИНЦИПИ МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ТЕРАПИЈЕ АКУТНОГ ПАНКРЕАТИТИСА. проф. др Слободан Јанковић , Медицински факултет Крагујевац. Фаза 1: терапија подршке. Пратити виталне знаке на свака 4 сата и сатурацију хемоглобина, да би се на време открили дехидратација и хипоксија - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
ПРИНЦИПИ МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ТЕРАПИЈЕ АКУТНОГ ПАНКРЕАТИТИСА
проф. др Слободан Јанковић, Медицински факултет
Крагујевац
Фаза 1: терапија подршке
• Пратити виталне знаке на свака 4 сата и сатурацију хемоглобина, да би се на време открили дехидратација и хипоксија
• Кисеоник давати прва 2 дана (28% кисеоник, 4-6 литара на минут)
• Агресивна надокнада течности; није неопходно мерење централног венског притиска, већ треба процењивати адекватност надокнаде течности према виталним знацима, диурези и снижењу хематокрита после 12 и 24 сата од пријема
Фаза 1: терапија подршке
• Ако дође до хиповолемије, настаје исхемија црева, што доводи до транслокације бактерија и њихобих токсина у крв
• Последице су појачање запаљења и инфекција панкреаса
• Бол лечити ОПИОИДИМА!!!
Лечење акутне болести
• Прекид уноса хране и течности на уста• Мировање у постељи• Назогастрична сукција• Бол сузбијати меперидином (Долантин-
ом), до 100 – 150 мг и.м., на 4 сата, према потреби– избегавати морфин због могућности да
изазиве спазам Одијевог сфинктера• Агресивна надокнада течности
интравенским путем
Фаза 2: трансфер у јединицу интензивне неге
• Лечење је обавезно у јединици интензивне неге, ако постоји:– Дисфункција органа– Упорна хипоксемија– Хипотензија рефрактерна на инфузије
кристалоида– Гојазност (БМИ већи од 30)– Тахикардија изнад 120/минут– Олигурија (мање од 50 мл/сат)– Растући захтеви за наркотицима
Фаза 3: нутритивна подршка
• Применити ентералну исхрану ако је икако могуће, јер она спречава транслокацију бактерија и колонизацију горњих делова гастроинтестиналног тракта
• Код благог панкреатитиса није потребна нутритивна подршка, већ се узимање хране почиње после 3-7 дана; пацијенту са некрозама панкреаса треба прописати панкреасне ензиме и блокатор протонске пумпе (јер панкреас не ствара довољно бикарбоната)
• Код тешког панкреатитиса, са нутритивном подршком се почиње онда када постане јасно да пацијент неће моћи да узима сам храну неколико недеља
Фаза 3: нутритивна подршка
• Ентерална исхрана се спроводи преко назојејуналне сонде
• Постоји студија која тврди да исхрана преко назогастричне сонде није гора од претходне опције
Фаза 4: антибиотска профилакса
• Не препоручује се профилактичка примена антибиотика код пацијената са некротичним панкреатитисом
• Ако пацијент има леукоцитозу, високу температуру или инсуфицијенцију органа, антибиотици се могу дати док не стигну релевантни брисеви и културе (укључујући аспирацију панкреасне некрозе фином иглом); ако је резултат култура негативан, прекинути примену антибиотика
Фаза 4: антибиотска профилакса
• Профилактичка примена антибиотика само повећава учесталост гљивичне инфекције (од 5 до 30%, најчешће око 9%)
Фаза 5: лечење инфициране некрозе
• Инфекција некрозе се јавља код 33% полесника, после 10 дана од почетка болести
• Када се сумња на инфекцију панкреасне некрозе, треба урадити ЦТ-вођену аспирацију фином иглом уз бојење по граму и културу добијеног садржаја
• Лечење избора инфициране некрозе је хируршки дебридман
Фаза 5: лечење инфициране некрозе
• На инфекцију некрозе се може посумњати ако се на ЦТ-у примете мехурићи ваздуха у ретроперитонеуму
• Леукоцитоза, висока температура и инсуфицијенција органа су присутни и код стерилне некрозе
• Мора се урадити ЦТ-вођена аспирација, први пут током 2. или 3. недеље, па ако је негативна, понавља се на 5-7 дана
Фаза 5: лечење инфициране некрозе
• Ако се аспирацијом нађу грам негативне бактерије, терапија избора је карбипенем или хинолон+метронидазол или цефалоспорин 3. генерације+метронидазол
• Ако се нађу грам позитивне бактерије, лек избора је ванкомицин
Фаза 5: лечење инфициране некрозе
• Када урадити хирушки дебридман није решено:– Има студија које указују да је најбоље
одмах– Друге студије су показале да је боље
лечити антибиотицима око 3 недеље, па тек онда урадити дебридман
– Има и мањих студија које су показале добре резултате само продужене антибиотске терапије
Фаза 6: лечење стерилне некрозе
• Лечи се супортивном терапијом прве 2-3 недеље
• Потом се ради дренажа, ако пацијент има болове који спречавају унос хране или продужене високе температуре и инсуфицијенције органа
Фаза 7: ЕРЦП и сфинтеротомија у лечењу билијарног
панкреатитиса• ЕРЦП ради одстрањења жучних
каменаца у холедоху је индикована код:– Тешког панкреатитиса– Холангитиса– Пацијената којима је одстрањена
жучна кеса– Код перзистентне билијарне
опструкције
Лечење акутне болести
• Калцијум глуконат интравенски, ако постоји хипокалцемија
• свеже замрзнута плазма, ако постоји коагулопатија
• албумини, ако постоји хипоалбуминемија– УПОЗОРЕЊЕ: када се користе колоидни
раствори, већи је ризик од настанка АРДС-а• Парентерална исхрана се укључује само
код болесника са тешким обликом болести и илеусом, који неће моћи да уносе храну бар 7-10 дана– сачекати да се смири акутна фаза болести
Лечење акутне болести
• Антибиотике не примењивати профилактички
• Примена октреотида није ефикасна• Примена соматостатина није ефикасна
Соматостатин и октреотид
• Физиолошки ефекат ових лекова је да смањују секрецију ензима у панкреасу
• Међутим, нема клиничке потврде да су ови лекови ефикасни
» Већина клиничких студија су мале или лоше дизајниране
» Највећа је немачка студија, мултицентрична и проспективна са 302 болесника из 32 болнице са умереним до тешким акутним панкреатитисом, где су пацијенти били рандомизирани на плацебо или октреотид
» Није било значајне разлике у морталитету, проценту операција, трајању болничког лечења или компликацијама
– Uhl W, Buchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G,Gaus W. A randomised, double blind, multicentre trial oftreotide in moderate to severe acute pancreatitis. Gut 1999;45: 97-104
Лечење акутне болести
• Унос течности и хране оралним путем се може отпочети када болесник више нема бол и када се појаве ветрови
• Пошто се пацијент опорави од акутног билијарног панкреатитиса, треба урадити лапароскопску холецистектомију
• Ризик од панкреатитиса после ЕРЦП-а се може смањити профилактичком применом алопуринола.
Преглед резултата студија
Ulrich Christian Bang, Synne Semb, Camilla Nøjgaard, Flemming Bendtsen. Pharmacological approach to acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2008 May 21; 14(19): 2968-2976
Инхибитор протеазе – габексат месилат
• Интраћелијска активација протеаза је обавезан корак у развоју акутног панкреатитиса, па би блокада протеаза теоретски била од користи
• За раније коришћени инхибитор протеаза апротинин је показано да нема терапијску ефикасност
• За габексат месилат су студија Чена и сарадника (на 52 пацијента) и једна мета-анализа показали значајно смањење морталитета (са 33% на 8%)
• Регистрован је за лечење панкреатитиса у Италији и Јапану
Превенција акутног панкреатитиса после ЕРЦП-а
Ulrich Christian Bang, Synne Semb, Camilla Nøjgaard, Flemming Bendtsen. Pharmacological approach to acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2008 May 21; 14(19): 2968-2976
Соматостатин и октреотид у превенцији панкреатитиса
после ЕРЦП-а• Више студија је потврдило смањену
учесталост ак. панкреатитиса после примене соматостатина или отреотида пре ЕРЦП-а:
• Соматостатин у болус ињекцији одмах после ЕРЦП-а (4.4% vs13.3%, P = 0.01),
• Соматостатин као 12-часовна континуирана инфузија почевши 30 минута пре ЕРЦП-а (1.7% vs 9.8%, P < 0.05)
• Октреотид у поновљеним ињекцијама почевши 24 сата пре ЕРЦП-а (2% vs 8.9%, P = 0.03)
Нежељена дејства октреотида и ланреотида
• Постпрандијална хипер или хипогликемија
• Дужа примена доводи до настанка жучних каменаца
• Нагли престанак примене поткожног октреотида може провоцирати билијарну колику или акутни панкреатитис
• Ретко, панкреатитис
Потенцијал НСАИЛ у превенцији панкреатитиса
• Само једна студија на 220 пацијената је дала позитиван резултат са НСАИЛ, и то са диклофенаком
• Пацијенти су примили или плацебо или чепић са 100 mg диклофенака одмах после ЕРЦП-а. Панкреатитис се јавио ређе код оних који су примили диклофенак (6% vs 15%,P < 0.05)
Murray B, Carter R, Imrie C, Evans S, O'Suilleabhain C. Diclofenac reduces the incidence of acute pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 2003; 124: 1786-1791