Е.В. Шапаренко, А. І. Сагалевіч, Е.В. Шапаренко, А. І. Сагалевіч, І.А. Деркач, Ю.Ю. Малінін, О. В. Черніков, І.А. Деркач, Ю.Ю. Малінін, О. В. Черніков,

А.Е. Лоскутов, П.С. СернякА.Е. Лоскутов, П.С. Серняк

Профілактика та шляхи усунення Профілактика та шляхи усунення ускладнень під час ускладнень під час

нефроскопічних втручань з нефроскопічних втручань з приводу уролітіазуприводу уролітіазу

Донецький державний медичний університет ім. М. ГорькогоДонецьке обласне клінічне територіальне медичне об'єднання

АктуальністьАктуальність проблемипроблемиВперше пункційний доступ до нирки описаний у 1953 році. Про перше видалення каменя нирки по нефростомі згадується у 1976 році. З появою рентген- та ендоскопічної апаратури відмічено значний прогрес у перкутанній хірургії уролітіазу. Однак і сьогодні ЧНЛТ не є абсолютно безпечним методом позбавлення хворого від каменя, оскільки інколи виникають доволі загрозливі ускладнення

МЕТА РОБОТИ МЕТА РОБОТИ - аналіз ускладнень під час

нефроскопічних втручань;

- аналіз шляхів усунення діагностованих ускладнень;

- розробка засобів профілактики появи ускладнень під час перкутанної хірургії уролітіазу.

КЛІНІЧНИЙ МАТЕРІАЛ ЗА ПЕРІОД З 1996 по 2007 рр.

Вік хворих

18 – 83 роки

Чоловіків – 56%

Жінок – 44%

КНЛТ 566(88%)

АКНУЛТ 74(12%)

640 операцій

596 хворим

Єдина (єдина функціонуюча) нирка – 40 (7%) хворих

Одноетапне двобічне втручання - 91 (14%) хворих

Ренефроскопії – 21 (3%)

Наявність ускладнень 9.6%Наявність ускладнень 9.6%

Ускладнення що потребували

відкритої хірургічної корекції – 6 (1%)

Методи обстеженняМетоди обстеження• Загальнокліничні та біохімічні аналізи

• Сонографічні дослідження

• Рентгенологічні (оглядова та екскреторна урографія)

• Радіоізотопні (рено- та сцинтіграфія)

• Бактеріологічні (посів сечі на флору з вивченням чутливості флори до антибактеріальних препаратів)

Передопераційна підготовкаПередопераційна підготовкаВсі оперативні втручання виконувались

тільки у плановому терміні

У 90 хворих на доопераційному етапі виконана ЧПНС (з метою санації та

вивчення функціонального стану нирки)

Для мінімізації інфекційних ускладнень всім хворіим проводилась

імуностимулююча (Тімалін 1мл в/м 1 р/д) та антибактеріальна терапія

(Флемоклав двічі по 500мг на добу)

Технічні засобиТехнічні засоби-літотріптори «Lithostar 2 Plus» і « Multiline» фірми Siemens (Німеччина) з ультразвуковою приставкою Sonoline – 250 і Sonoline – Adara

- ендоскопічний інструментарій фірми Каr1 Stortz (Німеччина)

- ультразвуковий контактний літотріптор «Calcuson» фірми Каr1 Stortz (Німеччина).

-- одноразові набори для пер-кутанної нефростомії (7 – 12 Fr )

-одноразові набори для JJ-стентування (6 – 9 Fr )

ІНТРАОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯІНТРАОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯУскладнення Кількість Шляхи усунення

Перфорація сечоводу

Ретрогоадна

Антеградна

3

5

2 –УЛТ, НС, 1- JJ-стентування

5 - JJ-стентування (ретро, - антеградне)

Втрата пункційного каналу під час доступу

6 Повторна пункція

Кровотеча (гемодінамічно значуща, або що унеможливлює проведення операції)

25 3 – ПЛТ, НС

22 – застосуванняохолодженої промивної рідини, штучна тампонада нирки

Втрата пункційного каналу під час основного етапу операції

5 2 – ЧПНС, 3 - JJ-стентування

Перфорація миски 8 Дренування нирки

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ

Ускладнення Кількість Шляхи усунення

Загострення пієлонефриту

32 Регулювання положеня та фіксації нефростоми, АБ терапія,

Непланована втрата нефростоми

23 3 - JJ-стентування

Кровотеча 8 1 – нефректомія; 7 – регуляція нефростоми, гемостатична та АБ терапія

Незакриття ниркової нориці

4 JJ-стентування

Етапи операції Етапи операції Цистоскопія й ретроградна катетеризація сечоводу

- виконується під візуальним та Ro-контролем;

- виявляє анатомічні особливості ВСШ;

-У разі наявності перегибів сечоводу доповнюється проведенням додаткової струни

Етапи операціїЕтапи операції

Балонна інтубація сечоводу:

- сприяє штучній дилятації нирки;

- Запобігає міграції уламків каменя під час літотрипсіїї у дистальному напрямку;

- Є запорукою усунення ниркової кровотечі у разі виникнення останньої

Етапи операціїЕтапи операціїПункція нирки- виконується під

соногафічним та рентгенологічним контролем

- У “безсудинній” зоні- Напрям пункції має

бути близьким до осі пунктуємої чашки

- При камені в/третини сечоводу виконується пункція середньої чашки

Етапи операціїЕтапи операціїБужування нефроскопічного каналу

• виконується під рентгенологічним контролем

• Важлива постійна фіксація руки оперуючого хірурга та інструменту в одному положенні

• У разі ризику втрати нефростомічного каналу використовується додаткова струна

Етапи операціїЕтапи операціїЛітотрипсія

• виконується під візуальним з додатковим рентгеноскопічним контролем

• видаляються уламки за допомогою щипців, або методом “відмивання”

• для проведення нефроскопу через вузьку шійку чашки використовується дилятатор Ампляц

Етапи операціїЕтапи операціїДренування нирки- Заключний етап операції

– по струні - провіднику у нирку вводиться дренаж на жорсткій основі

- Виконується регуляція глибини стояння дренажу з роздуттям балона нефростоми – запобігає втраті нефростоми та усуває кровотечу з травмованої паренхіми нирки

Травма сечоводуТравма сечоводуРетроградне пошкодження стінки сечоводу катетером – 1Профілактика: - Виконання ретроградної уретеропієлографії;- Поступове, рентгенологічно контролюєме проведення катетера у

сечовід;- Використання додаткової сечовідної струни.Лікування:- JJ – стентування.

Ретроградне пошкодження стінки сечоводу балоном інтубатором – 2 (під час виконання АКНУЛТ)

Профілактика: - Використання в якості інтубатора сечовідного бужа відповідного діаметруЛікування:- УЛТ, нефростомія, інтраопераційне стентування сечоводу.

Травма сечоводуТравма сечоводуДефект сечоводу під час виконання АКНУЛТ

констатовано у 5 випадкахПричина:- Трофічні порушення стінки сечоводу зумовлені

тривалим стоянням каменя;- Манипуляція хірургічним інструментарієм у зоні

пошкодженої каменем ділянки сечоводу.

Профілактика та лікування:- Руйнація каменя на дрібні уламки;- Вимивання уламків ретроградним током рідини;- Уникнення захвату щипцями каменя разом із слизовою сечоводу;- Дренування нирки методом нефростомії + JJ – стентування

(антеградне, ретроградне)

Травма мискиТравма мискиДіагностовано у 8 випадках - Не є важким ускладненням,

якщо немає пошкодження сусідніх органів, або судин;

- Звичайно виникає на етапі доступу;

- Ознаки перфорації при антеградній пієлографії не виявляються вже через 24 години при адекватному дренуванні нирки;

- Дренується нирка методом нефростомії, та у трьох хворих - додатково JJ-стентуванням.

Інтраопераційна кровотечаІнтраопераційна кровотечаДжерело кровотечі:- Травмовані судини паренхіми нирки при доступі;- Травмована шійка бокалу;- Форнікальні судини;- Запалена стінка порожнинної системи нирки.

Профілактика кровотечі:- Доопераційне дренування нирки методом ЧПНС з

курсом АБ терапії.

Боротьба з кровотечею:- Дренування нирки з штучною тампонадою НМС;- Використання охолодженої промивної рідини;- Відкрите хірургічне втручання.

ППісляопераційна кровотечаісляопераційна кровотечаВиникає після видалення рідини з фіксуючого балону нефростоми

Лікування:- Регулювання положення нефростоми; - Повторне роздуття балону нефростоми у проєкції травмованих сосудів (на 4-

5 діб);- АБ, гемостатична терапія;- Емболізація ниркової артерії;- Відкрите хірургічне втручання.

Загострення пієлонефритуЗагострення пієлонефритуПроявляється підвищенням Т до 38

наступного дня після операції

Причина:

- Неадекватне дренування бокалу нирки у якому встановлено нефростомічний дренаж

Лікування:

- Зменшення кількості рідини у фіксуючому балоні нефростоми;

- АБ терапія

ВисновкиВисновки• Ендоскопічна хірургія є

перспекимвним напрямком лікування уролітіазу.

• Ефективнисть одноетапного ендоскопічного лікування складає понад 90%.

• Кількість ускладнень залежить від опита хірурга, а також від якості використовуємого обладнання.

ДЯКУЄМО ЗА УВАГУДЯКУЄМО ЗА УВАГУ