Миома на матката

д-р П. Игнатов, Втора САГБАЛ “Шейново” ЕАД

Генетични фактори

При 40-50% се доказват генетични аномалии в хромозоми 6, 7, 12, 14 и 15.

Известни са над 145 гена, които експресират различни растежни и супресивни фактори, детерминиращи развитието на миомата.

В преобладаващата част от миомните възли се наблюдава повишена експресия на гените CTGF и CYR61 (промотори на ангионеогенезата), докато нивото на COL4A2 е повишено (прекурсор на ангиогененния инхибитор canstatin).

Не се наблюдава промяна в експресията на гените, кодиращи хормонални рецептори и рецепторни кофактори.

Според водещите съвременни автори миомния фенотип не е директно свързан с

хормонални фактори, а с нарушения в регулацията на гените, кодиращи продукцията на екстрацелуларния

матрикс.

Растежни фактори

Базален фибробластен РФЕпидермален РФСъдов ендотелен РФТромбоцитен РФТумор некрозис факторСупресорен протеин р-53 Други

Хормонални фактори

За Против

Развиват се в продуктивна възраст

Протективно влияние на бременността

Постменопаузален регрес Липса на редукция в размера при поставена LNG-IUS

Нарастване по време на бременност и ХЗТ

Ненарастване по време на бременност

Намаляване на размера по време на лечение с GnRH агонисти

Хормонални фактори

Основна роля в пери- и постменопаузата игрят не циркулиращите естрогени (Е), а in loco синтезата на Е в миомните възли.

Това се дължи на високото съдържание в миомните клетки на ензима ароматаза, която катализира интерконверсията андростендион–тестостерон-естрон–естрадиол.

В менопаузата нивото на плазмения андростендион е достатъчно за да активира ароматазата, поради което локалната продукция е осигурена за дълъг период от време.

Ранно менархе (преди 11 години), както и брой години от

менархе до менопауза Възраст по време на първото раждане и

години след последното раждане до менопаузата

Брой бременности и особено раждания (поради активното тъканно ремоделиране в

пуерпералния период)Дългогодишна употреба на орална

контрацепцияХЗТ Жени с повишено тегло, хипертония, диабетЖители на добре развити страни

Интрамурални

Субсерозни ИнтраабдоминалниИнтралигаментарниПедикулизирани

СубмукозниИнтракавитарни Педикулизирани

Атрофични (регрес след бременност или в периода на менопаузата)

Хиалинна дистрофия Кистична дистрофия (pseudocystoma oedematosum,

myoma lymphagiectaticum, myoma teleangiectaticum и др.)Калцификация (предимно при субсерозните възли)

Некроза (резултат от остри циркулаторни нарушения – торзия на педикулизиран възел, тромбоза на хранещи съдове)

Възпалителни промени (най-често при субмукозни възли, след вътрематочни манипулации)

Малигнена трансформация (риск от развитие на лейомиосарком – 21/1 000 000)

По-малко от 25% се манифестират клинично, но маточната миома се характеризира със значими здравни, социално-психологически и икономически последици.

Симптоми:

Менорагии (най-вече при интрамуралните възли. Основен проблем при тази локализация е наличието на широки съдови анастомози между съдовете в миомния възел и подлежащия ендометриум).

ДисменореяЧесто срещан симптом при интрамурални и субмукозни възли, поради необходимостта от по-силни и продължителни контракции за евакуиране на вътрематочното съдържимо.

Тазов дискомфорт, тежест, болка в кръста

Характерен при миоми с размери ~ 12-14г.с., разтягащи утеринните лигаменти и при наличие на венозен тазов застой.

Остра абдоминална болкаПочти винаги е белег на сериозно усложнение. Най-често съпътства торзия на педикулизиран възел. Болката има два компонента:

Първичен (неврален)Вторичен (съдов) – при торзия на 90-1200 от

венозен застой, а при > 1800 от блокаж на артериален съд и некроза

Болка ниско в коремната областМоже да наподобява маточни контракции и е свързана предимно с наличие на “израждащ” се педикулизиран субмукозен миомен възел

Анамнеза и бимануална палпацияЕхографияКомпютърна томографияЯдрено-магнитен резонанс (ЯМР)Пробно сепарирано абразиоХистероскопияЛапароскопияТранскутанна и/или трансцервикална

тънкоиглена биопсия

Медикаментозно лечениеНСПВ средстваНеспецифични хемостатици и утеростоници

опасност от некротизиране на миомния възелОрални контрацептивиАндрогени

главно в исторически аспект (анти-Е ефект, с което се намалява менорагията, но водят до поява на акне, засилване на окосмяването, нарушения в липидния профил и хиперкоагулубилитет)

Прогестинипод формата на LNG-IUS се постига аменорея в

40% от случаите, редукция в размера на възлите. Алтернатива на хирургично лечение в перименопаузата при водещ симптом менометрорагия и анемия.

Медикаментозно лечение – продължение

Антипрогестини (напр. Mifepristone)в доза 5-50 мг./24ч., в продължение на 3 до 6

месеца, при симптомни пациенти:- обемът на матката намалява с до 27-49%- обемът на миомата намалява с до 26-74%- аменорея при 63-100% от пациентите- не нонижава костната плътност- ендометриална хиперплазия в до 28%

Селективни прогестерон-рецепторни модулатори (напр. Asoprisnil)

Медикаментозно лечение – продължениеСелективни естроген-рецепторни

модулатори - SERM (напр. Raloxifene)в доза 60 мг/24ч. има мощен анти-Е ефект върху

ендо- и миометриума.- обемът на миомата намалява с до 50-84%- не нонижава костната плътност- може да влоши вазомоторните симптоми

GnRG агонистинай-добре проучени. Прилагат се при:

- перименопаузални пациенти с контраиндикация за оперативна намеса, с FSH > 25mUI/ml в ранната пролиферативна фаза

- предоперативно третиране с цел намаляване на времетраенето на манипулацията и редукция на кръвозагубата

Медикаментозно лечение – продължение

GnRH антагонисти (напр. Cetrorelix)директно блокират GnRH-рецепторите, имат

бързо действиеPerfenidone

прилага се за блокиране на продукцията на фиброидна тъкан

Interferon намалява серумните нива на фибробластния РФ,

блокира ангионеогенезата, намалява размера на миомата и ограничава кървенето

Ароматазни инхибитори (напр. Fadrozole, Letrozole)

Хирургично лечение

Според последните препоръки на ACOG от 2008г., критериите за оперативно лечение при миома са следните:асимптомни М, палпиращи се през корема

(дискусионен)ексцесивни кръвотечения, водещи до вторична

анемиятазов дискомфорт и/или болка, каузално

свързани с миома на маткатасимптоми от притискане на съседни органи

Минимално инвазивна хирургия

Екстирпация на “израждащ” се миомен възел

Оперативна хистероскопияпри субмукозни възли с размери < 6см. и/или

тежки менорагии- бърз, ефективен, амбулаторен метод, икономически

изгоден- усложненията са предимно локални термични

травми (0.3%), перфорация (1.5%), значимо кървене (2.4%)

Минимално инвазивна хирургияЛапароскопия

Класическа лапароскопска миомектомияпоказани са субсерозни или интрамурални възли с

размери до 8-10 см. Роботизирана миомектомия

Предимства Недостатъци

По-малко усложнения Продължителност и сложност на операцията

По-малко адхезии По-трудно сутуриране

Намален болничен престой

Повишен риск от руптура в областта на цикатрикса

По-бързо възстановяване Опасност от дисеминиране на процеса при морселация (в случаите с малигнизация)


ЛапароскопияМиолиза – използват се различни видове

енергия за деструкция на възела:

биполярна коагулациялазерна миолизарадиофреквентна аблациякриодеструкция

Методът не се препоръчва при жени с репродуктивни намерения поради опасност от руптура на матката в областта на третирания локус

Постига се в 60-70% пълна, в 20% частична редукция на симптомите;Миомните възли намаляват размера си с 50-57% до 6-я месец


Лапароскопиябиполярна оклузия на утеринните съдове

освен ствола на a. uterinaсе коагулират и овариал-но-утеринните анасто-мози. 6 месеца след ин-тервенцията обемът на матката е редуциран с 37%, на възела с 36% а субективните оплакванияс 50%


Емболизация на утеринните артерии (UAE)Индикации:

При желание за запазване на матката Наличие на контраиндикация за оперативно лечение Неефективни предшестващи оперативни интервенции

Абсолютни контраиндикации: Тазова инфекция Бременност

Относителни контраиндикации: Педикулизирани миомни възли Миоми с диаметър > 15 см Репродуктивни намерения Предшестваща лъчетерапия в областта на малкия таз Активен васкулит Бъбречна недостатъчност и др.


Емболизация на утеринните артерии (UAE)Постига се пълна оклузия на кръвотока в a. uterina посредством емболни партикули, стаза и тромбоза в съдовете на миометриума с резултат мощна исхемия и вторична контрактура на миометриума.

Няколко часа по-късно започва процес на тромболиза и възстановяване на маточната перфузия.

Поради специфичната си ангиоархитектоника миомните възли изпадат в остра и трайна исхемия, водеща до необратими дегенеративни клетъчни изменения.


Процедури изпълнявани под MRI контрол:

Лазерна термоаблация на миомен възел перкутанно се аплицират 4 игли, през които се въвеждат

оптични фибри за провеждане на лазерния лъч. С помощта на термично картографиране се следи за достигането на необходимата за деструкция температура от 550

Криоаблация на миомен възел същата техника с използване на сонда, охладена до

температура -1800

Инвазивна хирургия

МиомектомияАбдоминална хистеректомия

тоталнасупрацервикалнааднексектомия (?)

Вагинална хистеректомияЛапароскопска хистеректомия

тотална лапароскопска хистеректомиясупрацервикална лапароскопска хистеректомиявагинално-асистирана лапароскопска

хистеректомияроботизирана лапароскопска хистеректомия

Неинвазивна хирургия

Аблация с високоинтензивен фокусиран ултразвукИзвънтелесно генериране на високочестотна

ултразвукова вълна, която транскутанно преминава в тялото и се фокусира прецизно в таргетната зона, като предизвиква локално клетъчна смърт чрез тъканни вибрации. Извършва се под контрола на ЯМР, в реално време и амбулаторни условия.

В момента технологията се прилага в 16 центъра по света, в различен етап на клинично проучване. Според докладваните данни ~ 70% от пациентите съобщават за статистически значимо подобрение в свързаната с М симптоматика.

“Изкуството на прецизния оператор включва не само перфектни технически

умения, но и правилен подбор на пациенти, точен избор на индикации и на най-

подходящия за всеки конкретен случаи оперативен подход”.

Литература:

1.“Избрани глави от гинекологичната практика”, II-ри том, ИК “Фотон & АЯ”, 2007 2.“Management of uterine fibroids”, Agency for Healthcare & Quality, Jan 20013.“Clinical recommendations on the use of uterine artery embolisation in the management of fibroids”, Royal College of Radiologists & Royal college of Obstetricians and Gynecologists, 2000

За подготовката на този материал са използвани и други литературни източници, които могат да бъдат предоставени при поискване.

Documents

Миома на матката