миома матки

ГБОУ ВПО ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени Красноярский государственный медицинский университет имени

профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития РФМинистерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра акушерства и гинекологии ИПОКафедра акушерства и гинекологии ИПО

МИОМА МАТКИ. ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Лекция для врачей курсантов по специальности 04.01.01 Акушерство и гинекология

к.м.н. Шагеев Т.А.Красноярск 2014

План лекции:

План лекции: Распространенность патологии Этиопатогенез Классификация Клиника миомы матки в зависимости от типа узлов и их

локализации Основные осложнения Традиционные методы терапии Современная терапия миомы матки Заключение

АктуальностьАктуальность

Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10–27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1–2,5% женщин.

В гинекологических хирургических стационарах оперативное вмешательство по поводу миомы матки проводятся более чем у 50% больных.

Миома матки

Миома маткиМиома матки


ОпределениеОпределение

Миома матки – доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, относится к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани.


ЭНДОМЕТРИОЗЭНДОМЕТРИОЗМИОМАМИОМАМАТКИМАТКИ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Гинекологических заболеваний

II I III

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯЗАБОЛЕВАНИЯ


ЭтиологияЭтиология

Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен.

Патогенез миомы матки остается спорным и вызывает много вопросов.



До настоящего времени существует традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миом. Уменьшение объемов миоматозных узлов и значительное снижение содержания рецепторов эстрогенов в миометрии и тканях миомы после длительного лечения агонистами гонадолиберина подтверждают это мнение.



Развитие и рост миомы во многом обуславливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушение рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный).



В генезе миомы матки играют роль изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции.


Гипореактивность иммунной системы можно рассматривать как один из факторов развития

гиперпластических заболеваний

репродуктивной системы женщин.


ЖалобыЖалобы

Жалобы больных зависят от многих факторов: локализации и величины опухоли, вторичных изменений в миоматозных узлах, продолжительности заболевания, наличия сопутствующих изменений в половых органах и т.д.


ЖалобыЖалобы

Меноррагии у больных с миомой матки могут быть обусловлены увеличением внутренний поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации, неполноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном слое, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолитической активности.


СимптомыСимптомы

Важную роль в клинике миом матки играют нарушения функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки), которые чаще наблюдается при межсвязочном, подбрюшинном, шеечном расположении узлов, иногда при больших размерах опухоли. Рост узла кпереди нередко способствует нарушению мочеиспускания, подшеечные миомы вызывают нарушение акта дефекации.


ЛокализацияЛокализация

Чаще всего миомы матки бывают множественными. Миоматозные узлы чаще располагаются в теле матки (95%) и гораздо реже (5%) в шейке.

По локализации фиброматозных узлов различаются: подбрюшинные (субсерозные); межмышечные (интерстициальные); подслизистые (субмукозные).



Тела матки •95%

Шеечная •5%



Подслизистая •24%Субсерозная

•18%

Интерстициальная •58%


СуСуббмукозная миомамукозная миома

А– на узком основании Б– на широком основании


Субсерозная миома маткиСубсерозная миома матки

.

.

.





Множественная миома маткиМножественная миома матки



Нередко основным и наиболее ранним симптомом миомы матки является нарушение менструальной функции – маточные кровотечения в виде мено- и метроррагий или скудные продолжительные мажущие кровянистые выделения.



Наряду с маточными кровотечениями в клинике миом матки часто отмечается симптом боли. Боли имеют различное происхождение и характер. Как правило, они локализуются в нижних отделах живота, пояснице и связаны с растяжением брюшины, покрывающей эти узлы, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. Нередко выраженные длительные боли обусловлены быстрым ростом опухоли.



Схваткообразные боли во время менструации характерны для подслизистой локализации опухоли. Аналогичного характера боли возникают при рождении подслизистого (субмукозного) узла.



Миома - осложненияМиома - осложнения

Атрофия.Дегенерация (hayline-red-cystic-fatty-calcerous)

Некробиоз.Малигнизация (growth after menopause-rapid

enlargement-recurrent fibroid polyp).

Нарушение кровоснабжения (oedema-

lymphangectasia)Инфицирование.


Некроз миоматозного узлаНекроз миоматозного узла


СуСуббмукозная миомамукозная миома

А– в дне матки Б– рождающийся узел


ДиагностикаДиагностика

Жалобы, анамнез.Общее обследование.Гинекологическое

исследование.Дифференциальная

диагностика.



У большинства больных поставить диагноз миомы матки не представляет больших затруднений, так как при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах, подвижная, безболезненная матка плотной консистенции с узловатой поверхностью.



При наличии длительных кровянистых выделений позволяют уточнить диагноз такие дополнительные методы исследования как зондирование матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и слизистой полости матки, гистеросальпингография, гистероскопия. В настоящее время широко используется ультразвуковое сканирование для определения размеров матки, локализации узлов, состояния яичников.


Зондирование маткиЗондирование матки


РДВРДВ


ГистероскопГистероскоп


ГистероскопияГистероскопия


УЗИУЗИ

29.11.2004 75

Челеби

DeptObGyn


Данные УЗИДанные УЗИ


Миома матки - ГСГМиома матки - ГСГ


Миома матки - ГСГМиома матки - ГСГ


LeiomyomaLeiomyoma – гистологическое – гистологическое исследованиеисследование



MR-исследование


Дифференциальная Дифференциальная диагностикадиагностика






Сочетание миомы матки с аденомиозом


Выбор тактики

Клиническиепроявления

ТЕРАПИЯ

УЗИГистероскопия

ЭЛИ-П - Тест

АЛГОРИТМ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Генотип AIAI

1. Женщины с отягощенным семейным анамнезом2. Диспансерная группа (нарушение менструального цикла)

3. ВЗОМТ+соматическая патоология

УЗИГистероскопия

Без измененийлабораторныхпоказателей

Улучшениелабораторныхпоказателей


Лечение миомы маткиЛечение миомы матки

Основой консервативной терапии миомы матки является гормональные препараты. Противоопухолевое действие прогестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста. Прогестагены назначают больным репродуктивного и пременопаузального возраста.


Лечение миомы маткиЛечение миомы матки

В настоящее время применяют агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу (даназол, бусерилин, золадекс, диферелин). Назначение агонистов гонадолиберина уменьшают размер миомы на 55%.


GnRH-aGnRH-a


Хирургическое лечениеХирургическое лечение

Консервативная миомэктомия Эмболизация

Гистерэктомия



Показания для оперативного лечения следующие:

миома матки больших размеров – больше 12 недель беременности;

миома матки с выраженным болевым синдромом, обильными кровотечениями, вызывающими анемию и нарушение трудоспособности больной;



быстрый рост миомы матки; миома матки в сочетании с

эндометриозом;нарушение питания миоматозного узла,

некроз миоматозного узла;



злокачественное перерождение;миома матки с субмукозным

расположением узла, рождающийся субмукозный узел;


ДоступДоступ

ВагинальныйАбдоминальный

ЛАПАРОСКОПИЯ

ЛАПАРОТОМИЯ


ЛАПАРОСКОПИЯ ЛАПАРОТОМИЯ

Выбор хирургического лечения


Миомэктомия Гистерэктомия Patient

Возраст. Паритет.

Fibroid

No

Type

Size Associated

<40 years anxious to have children solitary-few-welldefined subserous (pedunclated) small to moderate no

>40 years complete her family large subserous-submucous and complicated large +ve complications (pressure Symptoms)

Выбор объема хирургического лечения


РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

Консервативная хирургия Консервативная хирургия консервативная миомэктомия (вылущивание одного

или нескольких миоматозных узлов – чаще субсерозных);

высокая ампутация матки; миометроэктомия и реконструктивное восстановление

матки (целью этой операции является не только иссечение миоматозных узлов, разросшихся их сохраненных, свободных от миоматозной ткани подслизисто-мышечно-серозных лоскутов матки, которые могут выполнять менструальную функцию, а нередко и обеспечивать сохранение детородной функции).


Консервативная миомэктомия - вылущивание миоматозного узла.


Рассечение капсулы узлаРассечение капсулы узла


Вылущивание узлаВылущивание узла


Зашивание ложа узлаЗашивание ложа узла


ЭМА. Сущность операцииЭМА. Сущность операции окклюзия маточных артерий

эмболизирующими материалами которая приводит к прекращению кровотока в миоматозных узлах и наступлению ишемического некроза узлов.

DeptObGynМиома матки

Для эмболизации Для эмболизации необходима пункция необходима пункция бедренной артерии. бедренной артерии.

В сосуд вводится В сосуд вводится катетер, диаметром катетер, диаметром

1,5 мм. и1,5 мм. и провидится в провидится в

маточную артерию. маточную артерию. После установки После установки

катетера через него катетера через него вводится вводится

эмболизирующее эмболизирующее вещество ПВА вещество ПВА

(поливинилалкоголь(поливинилалкоголь) с размером ) с размером

микрочастиц 350-микрочастиц 350-710 нм.710 нм.

DeptObGyn

Показания для проведения Показания для проведения ЭМА.ЭМА.

Миома матки от 14-26 недель. Миома матки, меноррагия. Перешеечное расположение

миоматозных узлов. Неэффективность консервативных

методов лечения.


Осложнения после ЭМА.Осложнения после ЭМА.

Через 6-12 часов после операции развивается «постэмболизационный синдром», который проявляется болями в малом тазу, тошнотой, слабостью, повышением температуры дизурическими явлениями.

Самое серьезное осложнение - это некроз матки и ее воспаление, которое приводит к гистерэктомии менее чем в 1% случаев.


Исходы.Исходы. При УЗИ зарегистрировано снижение перфузии в

маточных артериях на 45-50% от исходных значений. Полная редукция кровотока в миоматозных узлах у части

больных. В отдаленном периоде - восстановление кровотока в

маточных артериях. К 6 месяцу размер миоматозных узлов и объем матки

уменьшается на 40-45%, а к 1 году - на 60-70%. В миоматозных узлах происходит уплотнение структуры,

изменение их топографического расположения. Проиходит миграция миоматозных узлов. При центрипитальном росте миоматозных узлов и

небольших интерстициально - субмукозных миомах - перемещение узлов межмышечно, что привопдит к исчезновению деформации полости матки.

Миоматозные узлы становятся доступными для консервативной миомэктомии.


ЭМАЭМА

ЭМА является альтернативным методом гистерэктомии и консервативной миомэктомии в лечении миомы матки, позволяющим сохранить менструальную и репродуктивную функцию.


К радикальным операциям К радикальным операциям относятся:относятся:

надвлагалищная ампутация матки; надвлагалищная ампутация матки с иссечением слизистой

цервикального канала. Используется при сочетании миомы матки с эндометриозом.

экстирпация матки. Данная операция применяется при сочетании миомы матки с заболеванием шейки матки или при низкорасположенных миоматозных узлах (интралигаментарное расположение узлов), когда технически произвести надвлагалищную ампутацию матки не представляется возможным.


Морцелляция миомы маткиМорцелляция миомы матки


Морцелляция миомы маткиМорцелляция миомы матки


Влагалищная экстирпация маткиВлагалищная экстирпация матки

Перинеология

ЗаключениеЗаключениеВ настоящее время такие операции, как

консервативная миомэктомия или надвлагалищная ампутация матки, производят при помощи лапароскопии. Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки), значительно меньше выражен в последующем спаечный процесс, хороший косметический эффект.


СПАСИБО ЗА

ВНИМАНИЕ!

Education

миома матки