2004/9/172004/9/17 11

暫時性缺血發作的預後─以醫院登錄為基礎的世代研究

奇美醫院 神經內科奇美醫院 神經內科

林慧娟林慧娟2004-9-172004-9-17

2004/9/172004/9/17 22

暫時性缺血發作（ TIA ）的定義

因因腦部血管腦部血管的原因導致的原因導致局部腦缺血局部腦缺血而產生而產生突發性的局部神經學症狀，其持續時間突發性的局部神經學症狀，其持續時間少少於於 2424 小時小時者。者。

需排除其他非血管因素所造成，症狀與暫需排除其他非血管因素所造成，症狀與暫時性腦缺血發作類似的原因，如局部癲癇時性腦缺血發作類似的原因，如局部癲癇發作、複雜性偏頭痛、腫瘤、硬腦膜下腔發作、複雜性偏頭痛、腫瘤、硬腦膜下腔出血、血糖過高或過低等。出血、血糖過高或過低等。

2004/9/172004/9/17 33

TIA TIA 的症狀的症狀

突發性單肢或單側突發性單肢或單側肢體無力肢體無力

突發性單側肢體感突發性單側肢體感覺異常覺異常

突發性說話困難突發性說話困難 突發性視野缺損突發性視野缺損 突發性單眼失明突發性單眼失明

突發性複視突發性複視 突發性眩暈突發性眩暈 突發性吞嚥困難突發性吞嚥困難 突發性小腦失衡突發性小腦失衡 突發性跌倒突發性跌倒 其它其它

2004/9/172004/9/17 44

TIA TIA 發生的機轉發生的機轉

大動脈粥狀硬化大動脈粥狀硬化 小動脈阻塞小動脈阻塞 心源性栓塞心源性栓塞 其他原因其他原因

2004/9/172004/9/17 55

大動脈粥狀硬化血栓大動脈粥狀硬化血栓

粥狀硬化斑塊

血栓

動脈血管壁

2004/9/172004/9/17 66

栓塞栓塞

動脈血管壁

栓子

2004/9/172004/9/17 77

小動脈阻塞小動脈阻塞

穿透小動脈

中大腦動脈

2004/9/172004/9/17 88

其他原因其他原因

血管炎血管炎 外傷致血管傷害外傷致血管傷害 血液凝固系統障礙血液凝固系統障礙 藥物藥物

2004/9/172004/9/17 99

TIA TIA 有別於中風嗎？有別於中風嗎？ 假設：假設： TIA TIA 缺血時間短暫，不會造成永久缺血時間短暫，不會造成永久的腦細胞組織傷害的腦細胞組織傷害

一般認為一般認為 TIA TIA 不會留下殘障，預後良好，不會留下殘障，預後良好，是良性疾病是良性疾病

TIA TIA 與輕度中風在中風危險因子的分佈、與輕度中風在中風危險因子的分佈、發生原因、及預後等方面類似發生原因、及預後等方面類似

2004/9/172004/9/17 1010

研究目的研究目的1.1. 瞭解暫時性腦缺血發作之中風危險因子瞭解暫時性腦缺血發作之中風危險因子

分佈和致病機轉分佈和致病機轉2.2. 瞭解暫時性腦缺血發作再發血管疾病的瞭解暫時性腦缺血發作再發血管疾病的

危險幅度，及其決定的因素危險幅度，及其決定的因素3.3. 比較比較 TIA TIA 與輕度中風臨床特性和預後，與輕度中風臨床特性和預後，

闡明區分此二者的臨床意義闡明區分此二者的臨床意義

2004/9/172004/9/17 1111

研究方法研究方法

前瞻性世代研究前瞻性世代研究

2004/9/172004/9/17 1212

研究對象研究對象 TIATIA 病患 病患

20032003 年年 11 月至月至 20042004 年年 77 月月 於奇美醫院門診或住院，經過神經內科醫師診斷於奇美醫院門診或住院，經過神經內科醫師診斷為為 TIATIA

過去未曾發生腦中風過去未曾發生腦中風 輕度中風病患輕度中風病患

20022002 年年 1010 月至月至 20042004 年年 77 月月 首度缺血性中風首度缺血性中風 發生後發生後 77 天內住院天內住院 出院時出院時 modified Rankin Scale modified Rankin Scale 為為 00 或或 11 級 級

2004/9/172004/9/17 1313

資料收集資料收集 人口學資料人口學資料 與腦血管疾病相關的病史和生活習慣與腦血管疾病相關的病史和生活習慣 TIATIA 的症狀、持續時間、發作時的活動的症狀、持續時間、發作時的活動 實驗室檢查：包含頭部電腦斷層或核磁共振造影實驗室檢查：包含頭部電腦斷層或核磁共振造影

及核磁共振血管攝影，中風危險因子檢驗（空腹及核磁共振血管攝影，中風危險因子檢驗（空腹血糖、血脂肪、心電圖、顱外頸動脈超音波檢血糖、血脂肪、心電圖、顱外頸動脈超音波檢查）及其他相關的檢查查）及其他相關的檢查

發生原因─根據發生原因─根據 TOAST criteriaTOAST criteria

2004/9/172004/9/17 1414

追蹤追蹤

定期門診定期門診 電話訪談電話訪談 家訪家訪

2004/9/172004/9/17 1515

作業流程

個案登錄

病史神經學檢查實驗室檢查

初步診斷

Review Panel

定期追蹤

TIA/Stroke

2004/9/172004/9/17 1616

預後預後 主要終結點 主要終結點 (primary end points)(primary end points) 腦中風腦中風 次要終結點 次要終結點 (secondary end points)(secondary end points)急性心肌梗塞急性心肌梗塞

因血管疾病導致的死亡因血管疾病導致的死亡所有原因的死亡所有原因的死亡

2004/9/172004/9/17 1717

結果結果

第一部份：第一部份： TIATIA 的臨床特性、預後和其相關因子的臨床特性、預後和其相關因子 第二部份：第二部份： TIATIA 世代與輕度中風世代的比較世代與輕度中風世代的比較

2004/9/172004/9/17 1818

TIA TIA 世代世代 20032003 年年 11 月至月至 20042004 年年 77 月月 總人數：總人數： 131131位位 平均追蹤時間：平均追蹤時間： 244 ± 167 244 ± 167 天天

失去追蹤者失去追蹤者 00 人人

2004/9/172004/9/17 1919

輕度中風世代輕度中風世代 20022002 年年 1010 月至月至 20042004 年年 77 月月 總人數：總人數： 198 198 位位 住院住院 NIHNIH 中風量表分數：中風量表分數： 2.4 ± 2.4 2.4 ± 2.4 （（ 0-200-20 ））

出院出院 NIHNIH 中風量表分數：中風量表分數： 0.9 ± 1.0 0.9 ± 1.0 （（ 0-60-6 ））

平均住院日：平均住院日： 3.8 ± 1.7 3.8 ± 1.7 天天 追蹤時間：追蹤時間： 310 ± 201 310 ± 201 天天

失去追蹤者失去追蹤者 44 人人

2004/9/172004/9/17 2020

一、一、 TIA TIA 的臨床特徵的臨床特徵

2004/9/172004/9/17 2121

15.3

24.4

29.0

25.2

6.1

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

%

≤50 >50~≤60 >60~≤70 >70~≤80 >80

年齡（年）

年齡分佈

2004/9/172004/9/17 2222

性別分佈性別分佈

65 35

0 25 50 75 100

男性 女性

％

2004/9/172004/9/17 2323

就醫場所就醫場所

71. 7

8. 4

19. 9

0.0

25.0

50.0

75.0

％

經急診住院 經急診門診 門診

2004/9/172004/9/17 2424

症狀發生至就醫時間

76. 2

14. 3

4. 8 4. 8

0

20

40

60

80

％

≤1天 1～≤3天 3～≤7天 > 7 天

2004/9/172004/9/17 2525

發作時的活動

17.6

65.7

1.5

13.0

1.5 0.80.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

％％

2004/9/172004/9/17 2626

症狀76.3

32.8 32.8

3.8 1.5 2.37.6

2.36.1 7.6

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

％

2004/9/172004/9/17 2727

症狀持續時間

19.1

15.3

12.1

8.4

24.4

12.2

8.4

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

％

≤ 5 min >5~≤15min

>15~≤30min

>30~≤1hr

1~4 hr 4~12 hr 12~24 hr

2004/9/172004/9/17 2828

腦中風危險因子分佈

19.1

7.8

9.2

27.5

56.5

23.9

30.5

27.5

31.3

32.8

55.0

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0

％

高血壓

糖尿病

抽煙

心臟病

先前暫時性腦缺血發作

>240mg/ dL膽固醇

LDL >130mg/ dL膽固醇

>200mg/ dL三酸甘油脂

心房顫動

>50%頸動脈狹窄

>27身體質量指數

2004/9/172004/9/17 2929

影像學檢查顯示腦梗塞比例

13.5

40.5

0

10

20

30

40

50

％

CT (n = 96) MRI (n = 126)

%

2004/9/172004/9/17 3030

91位兼有 CT 和 MRI 檢查

CT (-)CT (+)

MRI (-)

MRI (+)

35

7

47

20

10

20

30

40

50

N

2004/9/172004/9/17 3131

發生機轉

小動脈阻塞15%

無法決定41%

其他2%

心源性栓塞11%

大動脈粥狀硬化31%

2004/9/172004/9/17 3232

結果事件 （人數）結果事件 （人數）

缺血性中風 16

出血性中風 1

急性心肌梗塞 1

因血管疾病死亡 1

其他死亡 4

2004/9/172004/9/17 3333

預測因素預測因素－－多變數分析多變數分析

變數 危險度比 95% 信賴區間 P

男性 5.791.23-27.2

0.026

發生原因為大動脈粥狀硬化 4.81

1.70-13.5

0.003

高血壓 2.480.85-7.20

0.096

症狀持續時間＞ 30分鐘 2.67

0.92-7.73

0.069

2004/9/172004/9/17 3434

二、二、 TIA TIA 與輕度中風與輕度中風

2004/9/172004/9/17 3535

基本臨床特徵（基本臨床特徵（ 11 ）） 變數 TIA

(N=131)Stroke (N=198)

P

平均年齡 64.0±11.9 62.8±12.4 0.40

男性％ 65 63 0.75

高血壓 ％ 55 62 0.23

糖尿病 ％ 33 36 0.51

吸菸 ％ 31 36 0.39

心臟疾病 ％ 27 18 0.03

先前 TIA % 31 5 ＜ 0.01顱外頸動脈狹窄>50% ％ 8 4 0.16

2004/9/172004/9/17 3636

基本臨床特徵（基本臨床特徵（ 22 ））變數 TIA Stroke P

心房顫動 % 9 8 0.61

膽固醇 >240mg/dl % 23 13 0.02

低密度膽固醇 >130 mg/dl % 56 41 0.01

MRI 急性梗塞影像 % 36 84<0.001

機轉 % 小血管阻塞 大動脈粥狀硬化 心源性栓塞 其它 無法決定

153111241

47218025

<0.001

2004/9/172004/9/17 3737

結果事件 （人數）結果事件 （人數）

TIA Stroke

缺血性中風 16 9

出血性中風 1 3

急性心肌梗塞 1 2

因血管疾病死亡 1 1

其他死亡 4 2

2004/9/172004/9/17 3838

Kaplan-Meier Curves of Stroke-free in Kaplan-Meier Curves of Stroke-free in

131 TIA and 198 minor strokes131 TIA and 198 minor strokes 0.

000.

250.

500.

751.

00

0 30 90 180 360Time(days)

TIA Stroke

Pro

babi

lity

of f

ree

of e

vent

Logrank P=0.009

2004/9/172004/9/17 3939

腦中風的累積發生率腦中風的累積發生率時間 累積發生率 ,％ (95 ％信賴區間 )

TIA Stroke

2 天 5.3 (2.6-10.9) 0

7 天 9.2 (5.3-15.6) 0

30 天 10.0 (5.9-16.6)

1.0 (0.3-4.1)

90 天 12.1 (7.4-25.2)

2.2 (0.8-5.7)

360 天 13.5 (8.4-21.4)

6.8 (3.7-12.4)

2004/9/172004/9/17 4040

腦中風預測因素腦中風預測因素－－多變數分析多變數分析

變數 危險度比 95% 信賴區間 P

TIA vs. Stroke 2.1 1.0-4.6 0.05

發生原因為大動脈粥狀硬化 vs. 其他 3.4 1.6-7.2

0.001

顱外頸動脈狹窄＞ 50％ 2.6 0.9-6.8 0.07

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結論（ 1 ） TIATIA 病人在發作後病人在發作後 77 天內有顯著的中風危險性，天內有顯著的中風危險性，

22 天內為天內為 5.35.3％，％， 77 天內為天內為 9.29.2％。％。 男性及發生機轉為大動脈粥狀硬化是有意義預男性及發生機轉為大動脈粥狀硬化是有意義預測發生中風的因子，分別有約測發生中風的因子，分別有約 55倍的危險；高倍的危險；高血壓病史、發作症狀持續時間大於血壓病史、發作症狀持續時間大於 3030 分鐘則各分鐘則各有約有約 2.52.5倍的危險度，趨近統計意義。倍的危險度，趨近統計意義。

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結論（ 2 ） 腦中風危險因子的分佈，腦中風危險因子的分佈， TIATIA 的病人比輕度中的病人比輕度中

風的病人有較高的比例患有心臟疾病、高血膽風的病人有較高的比例患有心臟疾病、高血膽固醇症（總量及固醇症（總量及 LDLLDL膽固醇），以及有反覆的膽固醇），以及有反覆的TIATIA 。其他大部分的危險因子分佈則類似。。其他大部分的危險因子分佈則類似。

影像檢查顯示急性梗塞，中風組比影像檢查顯示急性梗塞，中風組比 TIATIA 組容易組容易出現。出現。 TIATIA 病人在病人在 MR─DWIMR─DWI 檢查也有高達檢查也有高達 3636％顯示急性腦梗塞。％顯示急性腦梗塞。

2004/9/172004/9/17 4343

結論（ 3 ） TIATIA 的病人比輕度腦中風的病人有較高發的病人比輕度腦中風的病人有較高發

生中風的危險，此差別主要是由於生中風的危險，此差別主要是由於 TIATIA 病病人在人在 77 天內發生中風的高危險所致。天內發生中風的高危險所致。

TIATIA 是獨立的預測中風因子，相對於輕度是獨立的預測中風因子，相對於輕度中風有大約中風有大約 22倍的危險。倍的危險。

發生原因為大動脈粥狀硬化者比其他原因發生原因為大動脈粥狀硬化者比其他原因有有 3.43.4倍的危險會復發中風。倍的危險會復發中風。

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建議 （ 1 ） 中風危險因素在暫時性腦缺血發作的病人相當中風危險因素在暫時性腦缺血發作的病人相當普遍，以高血壓、糖尿病、抽煙、心臟疾病、普遍，以高血壓、糖尿病、抽煙、心臟疾病、高血膽固醇最常見，這些因素都是可以被改善高血膽固醇最常見，這些因素都是可以被改善的，腦中風防治計畫應將短暫性腦缺血發作一的，腦中風防治計畫應將短暫性腦缺血發作一併列入防治重點。併列入防治重點。

在一般民眾宣導教育上，應強調提高警覺，第在一般民眾宣導教育上，應強調提高警覺，第一次發作即立刻就醫，並宣導第一線診療醫師一次發作即立刻就醫，並宣導第一線診療醫師辨認高危險群，所有病人應即時轉診給專科醫辨認高危險群，所有病人應即時轉診給專科醫師進一步檢查處置。師進一步檢查處置。

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建議（建議（ 22 ）） 為短暫性腦缺血發作病人安排的專科檢查應能為短暫性腦缺血發作病人安排的專科檢查應能夠迅速確立發作的原因，以擬定特定性的治療夠迅速確立發作的原因，以擬定特定性的治療策略。緊急策略。緊急 MR DWIMR DWI 掃瞄和掃瞄和 MRAMRA是最理想的影像是最理想的影像檢查。如果沒有核磁共振掃瞄設備，除了緊急檢查。如果沒有核磁共振掃瞄設備，除了緊急電腦斷層掃瞄外，應安排非侵襲性檢查如穿顱電腦斷層掃瞄外，應安排非侵襲性檢查如穿顱超音波檢查以探查顱內血管病變。這些醫療處超音波檢查以探查顱內血管病變。這些醫療處置，若無法於短時間在門診完成，應安排住院，置，若無法於短時間在門診完成，應安排住院，尤其是在發作後的一星期內以及高危險群。尤其是在發作後的一星期內以及高危險群。

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